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HEMATOLOGIA
AUTORA
HEMAT OLOGIA
Coagulopatías congénitas
Capítulo XV. PATOLOGIA DEL SISTEMA MO- Coagulopatías adquiridas
NONUCLEAR FAGOCITICO Hipercoagulabilidad sanguínea
Características generales Tratamiento anticoagulante
Clasificación de los síndromes histiocíticos
Histiocitosis de células de Langerhans Capítulo XXI. HEMOTERAPIA
Principios generales
Capítulo XVI . VIRUS LINFOTROPOS Indicaciones
Virus de Epstein-Barr (VEB) Puntualizaciones sobre almacenamiento y
Citomegalovirus (CMV) transfusión
Retrovirus Complicaciones
HEMAT OPOYESIS:
DESARROLLO DE LAS
CELULAS SANGUINEAS
Indice
Componentes sanguíneos Diferenciación de las células hematopoyéticas
Organización funcional de los tejidos Control de la mielopoyesis y linfopoyesis
hematopoyéticos
1183
HEMATOPOYESIS: DESARROLLO DE LAS CELULAS SANGUINEAS
Célula stem
IL-3 IL-3
Célula linfoide totipotencial
IL-6 (CFU-L)
Célula mieloide totipotencial
(CFU-GEMM)
IL-7 IL-7
Médula Osea
TABLA I
Maduración y supervivencia de las células sanguíneas
1184
HEMATOLOGIA
20
quimales primitivas presentes en el saco vitelino que en la ter-
cera semana de gestación se agregan formando islotes sanguí- 1
neos. ¿En cuál de los siguientes órganos comienza la hematopoyesis en el em-
Estos islotes migran hasta el hígado (principal órgano hema- brión?:
topoyético fetal) y en menor medida a bazo, lugares más im-
1. Médula ósea.
portantes de hematopoyesis del 2.° a 6.° mes (hígado) y 3.° a 2. Saco vitelino.
7.° (bazo). 3. Bazo.
Desde el 6.° mes de gestación, la médula ósea se convierte 4. Hígado.
en el principal órgano hematopoyético. 5. Se inicia simultáneamente en bazo e hígado.
En los dos últimos trimestres de gestación existe una activi-
dad hematopoyética limitada en ganglios linfáticos y timo. 2
Adulto La CFU-GM es la célula a partir de la cual se generan:
1185
1186
TABLA II
Circunstancias que influyen en la producción de células sanguíneas
Aumento Infecciones e Enf. alérgicas SMP ( LMC, PV) Infecciones (TBC Reactivas: Hipoxia Tumores
inflamaciones Enf. autoinmunes Mixedema Leishmania, bru- Víricas, bacteria- Tumores renales, Hemorragias
Fármacos (este- Endocrinopatías Hipersensibilidad cela, paludismo) nas, toxoplasma, hepáticos, heman- Infecciones
roides, histamina, Parasitosis retardada (IV) Hemopatías: hipersensibilidad giomas cerebelo- Inflamaciones
adrenalina) Picaduras ( LMA, LMMC, a drogas sos Ferropenia
Trauma físico Hemopatías Hodgkin) No reactivas: Estrés Esplenectomía
Estrés emocional Neoplasias muco- Colagenosis LLA, LLC, Andrógenos Trauma
Tumores secretoras linfoma Policitemia vera
Idiopáticas Congénitas Familiar
Idiopáticas
HEMATOPOYESIS: DESARROLLO DE LAS CELULAS SANGUINEAS
20
— Factor que influye en el desarrollo de basófilos y mas-
tocitos: IL-4. 6
— Factor que influye en el desarrollo de mastocitos: IL-9.
Respecto a las anemias es falso que:
— Factor que influye en el desarrollo de eosinófilos: IL-5.
— Factor estimulador del crecimiento de colonias granu- 1. Las anemias severas pueden ser causa de retinopatía.
locíticas (G-CSF). 2. En los pacientes con nefrectomía bilateral no hay producción de
— Factor estimulador del crecimiento de colonias mono- Eritropoyetina.
cíticas (M-CSF). 3. Las causas más frecuentes de anemia mieloptísica son los carci-
nomas metastásicos y las neoplasias linfoides.
— Factor que influye en el desarrollo de precursores eri- 4. El esprue no tropical es causa de anemia ferropénica.
troides: EPO, 90% síntesis renal y 10% hepática. 5. Una anemia hemolítica crónica puede ocasionar con el tiempo
— Factores que influyen en el desarrollo de megacarioci- una anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico.
tos.
• EPO. 7
• Trombopoyetina.
El hemograma de un paciente presenta basofilia; de los siguientes proce-
Circunstancias que influyen en la producción de sos pensaría en primer lugar en:
células sanguíneas 1. Colagenosis.
Se encuentran resumidas en la tabla II. 2. Vasculitis.
3. Reacciones de hipersensibilidad.
4. Síndromes mieloproliferativos.
5. 3 y 4.
8
De las siguientes, la causa de eosinofilia más frecuente es:
1. Leucemia mieloide crónica.
2. Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
3. Enfermedades alérgicas.
4. Enfermedades endocrinas.
5. Infecciones bacterianas.
9
Las siguientes circunstancias clínicas pueden cursar con eosinofilia, ex-
cepto:
1. Asma bronquial.
2. Administración de esteroides.
3. Periarteritis nodosa.
4. Enfermedad de Hodgkin.
5. Esquistosomiasis.
10
La causa más frecuente de Eosinofilia en un paciente hospitalizado es:
1. Infestación por helmintos.
2. Alergia a drogas.
3. Afectación por protozoos.
4. Enfermedades del tejido conectivo.
5. Administración de glucocorticoides.
RESPUESTAS: 6: 2; 7: 5; 8: 3; 9: 2; 10: 2.
1187
Capítulo II
TRAST ORNOS DE LA
HEMAT OPOYESIS
Indice
Anemia aplásica Síndromes mielodisplásicos
Aplasia pura de células rojas Diagnóstico diferencial de la pancitopenia
Hemoglobinuria paroxística nocturna
1188
HEMATOLOGIA
20
* Síndromes no hematológicos (Down, Dubo-
vitz). 11
¿Cuáles son los signos físicos que caracterizan a la aplasia medular?:
Incidencia
1. Gran esplenomegalia.
10 casos/106 habitantes por año. Puede ocurrir a cualquier 2. Adenopatías múltiples.
edad (pico máximo 30 años, varones). 3. Hepatomegalia.
4. Deformaciones articulares.
Clínica 5. Ninguno.
Tratamiento
15
Eliminación de los agentes etiológicos sospechados.
El tratamiento de elección en un paciente de 55 años con anemia aplásica
severa es:
Sostén
1. Corticoides.
Supresión hormonal de menstruación, higiene personal, an- 2. Andrógenos.
tibióticos. Evitar inyecciones intramusculares (peligro de gran- 3. Globulina antitimocítica.
des hematomas por trombopenia). 4. Trasplante alogénico de médula ósea.
5. Esplenectomía.
Transfusiones
Evitar donantes familiares por peligro de isoinmunización RESPUESTAS: 11: 5; 12: 4; 13: 3; 14: 3; 15: 3.
en candidatos a trasplante.Transfundir sólo si síndrome anémi-
1189
TRASTORNOS DE LA HEMATOPOYESIS
co (preferiblemente hematíes lavados) o sangrados. Transfu- Transfusiones de hematíes con quelantes del hierro.
siones de leucocitos en infecciones graves que no responden a
antibióticos. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA (HPN)
Estimulantes medulares
Concepto
Oximetalona u otros andrógenos. Efectividad baja.
Alteración clonal caracterizada por una sensibilidad especial
Inmunosupresores de las tres series al complemento que se manifiesta por hemó-
Esteroides a altas dosis o globulina antitimocítica (consiguen lisis crónica con hemoglobinuria. Es adquirida y su etiología
respuestas parciales y tardías en el 40-50% de los enfermos). desconocida.
Tratamiento de elección en pacientes jóvenes, con aplasia Activación del complemento por la vía alternativa, siendo el
medular grave y hermano HLA idéntico (70% de curaciones). agente iniciador desconocido, produciéndose una activación de
Problemas de rechazo (especialmente politransfundidos), EICH C5 y C9 por C3b, lo que ocasiona lisis celular, sobre todo de he-
e infecciones. matíes por dos razones:
En general en aplasias ligeras hay que ser lo menos inter- Aumento de actividad C3 convertasa, produciéndose conver-
vencionista posible y esperar una mejoría espontánea. En apla- sión de C3 a C3b.
sias graves el tratamiento de elección es el trasplante, lo más Reducción de la proteína de membrana eritrocitaria FAD
precoz posible. (factor acelerador del decay), responsable de la inactivación de
C3, por lo que éste se acumula en membrana.
APLASIA PURA DE CELULAS ROJAS El mecanismo de producción de trombosis no está aclarado.
Concepto Clínica
Disminución aislada de células precursoras eritroides en la Afecta principalmente a adultos, entre 25-45 años, ambos
médula ósea por patología a nivel de la célula progenitora uni- sexos.
potencial de la serie roja, causando anemia con cifras norma- Comienzo insidioso con astenia, subictericia, coluria (25%
les de leucocitos y plaquetas. de casos). El aumento de CO2 (infecciones, ejercicio) provoca
crisis de hemólisis con dolor abdominal o lumbar cólico.
Clasificación En ocasiones predominan equimosis o púrpura.
Menos frecuentemente el comienzo es como trombosis ve-
Congénita o de Blackfand-Diamond nosas (mayor causa de morbimortalidad), sobre todo de supra-
Responde favorablemente a esteroides. hepáticas, mesentéricas, renales o cerebrales.
Puede aparecer en la fase de recuperación de una anemia
Adquiridas aplásica y/o evolucionar a una leucemia mieloblástica aguda
(LAM).
Primarias Exploración normal. Puede existir palidez, ictericia y discreta
hepatoesplenomegalia.
Mecanismo inmune por IgG contra eritroblastos o EPO.
Diagnóstico
Secundarias
Tests de provocación de hemólisis por complemento
— Timoma (33%).
— Síndromes linfoproliferativos. Test de Ham: Incubación de hematíes en suero normal acidi-
— Enfermedades autoinmunes. ficado durante 30 minutos a 37°C. Es el más específico. Tam-
— Neoplasias. bién positivo en esferocitosis, mielofibrosis y trastornos dise-
— Sustancias químicas. ritropoyéticos congénitos (HEMPAS).
— Pacientes con hemólisis crónica e infección por Parvo- Test de sucrosa: Incubación de hematíes en medio con su-
virus B19 (crisis transitorias). crosa, con una pequeña cantidad de suero con complemento.
Es más sensible, pero menos específico.
Tratamiento
Hemograma
Descartar timoma (TAC); extirpación si procede.
Inmunosupresores: Esteroides a altas dosis, azatioprina, ci- Pancitopenia o disminución de alguna de las series. La ane-
clofosfamida. mia suele ser inicialmente macrocítica y posteriormente micro-
1190
HEMATOLOGIA
20
cítica por ferropenia. No se afecta la serie linfoide. Reticuloci-
tos discretamente elevados. 16
El tratamiento de elección de la Eritroblastopenia selectiva congénita de
Otros Diamond-Blackfan es:
— Descenso de haptoglobina y complemento. 1. Esplenectomía.
— Descenso de F.A.G. 2. Ciclofosfamida o azatioprina.
— Ferropenia. 3. Acido fólico.
— Hemosidenuria en orina. 4. Vitamina B-6.
5. Corticosteroides.
Tratamiento
En casos severos transfusión de hematíes lavados (evitan
reacciones a anticuerpos (Ac) leucoplaquetarios que activan el
17
complemento).
La terapia con hierro puede potenciar la hemólisis. La aplasia pura de células rojas se asocia con mayor frecuencia con :
Terapia anticoagulante si trombosis. 1. Timoma.
En casos graves anabolizantes, esteroides, globulina antiti- 2. Artritis reumatoide.
mocito o trasplante de médula ósea. 3. Leucemia linfoide crónica B.
4. Leucemia linfoide crónica T.
SINDROMES MIELODISPLASICOS (SMD) 5. Hepatitis viral.
Concepto
Mielodisplasia es un desorden caracterizado por una prolife- 18
ración clonal (neoplásica) de las células stem pluripotenciales
que presentan una maduración incompleta en una o más líneas La Hemoglobinuria Paroxística Nocturna puede dar lugar a todas las si-
guientes manifestaciones, excepto:
celulares, lo que resulta en citopenia(s). Tendencia a evolución
a leucemias agudas (especialmente si hay alteraciones cromo- 1. Trombosis venosas.
sómicas). 2. Anemia ferropénica.
3. Test de Sucrosa positivo.
Etiopatogenia 4. Fosfatasa alcalina leucocitaria elevada.
5. Disminución de acetilcolinesterasa eritrocitaria.
Lesión de la célula stem (tóxicos, quimioterapia, radiación,
alteraciones cromosómicas) y expansión clonal de los precur-
sores. 19
Maduración incorrecta de los precursores, disminución de
Una de las siguientes alteraciones cromosómicas no es común en los
células en fase mitótica y citopenias periféricas.
SMD:
Clínica 1. -7.
2. 5q-.
Sobre todo ancianos, con síndrome de insuficiencia medular 3. Trisomía 8.
(síndromes anémico, hemorrágico y tendencia a presentar in- 4. t (15, 17).
fecciones de repetición). 5. Todas las anteriores son características de los SMD.
A la exploración son evidentes los signos de anemia y trom-
bocitopenia, pero son raras las visceromegalias, excepto en la
leucemia mielomonocítica crónica (LMMC).
20
Clasificación Las principales características de los SMD son:
Resumida en la tabla III. 1. Presencia de citopenias periféricas.
2. Médulas con una celularidad hematopoyética rica.
Diagnóstico 3. Los depósitos de hierro se encuentran habitualmente repletos.
4. 1 y 3.
Hemograma y frotis: Citopenias con dishemopoyesis en una 5. 1, 2 y 3.
o más líneas.
Médula ósea generalmente hipercelular con dismorfia en
las diferentes líneas (diseritropoyesis, disgranulopoyesis, dis- RESPUESTAS: 16: 5; 17: 1; 18: 4; 19: 4; 20: 5.
trombopoyesis).
1191
TRASTORNOS DE LA HEMATOPOYESIS
TABLA III
Clasificación de sindromes mielodisplásicos
AR <5 ≤1 — — — 15 65
ARS <5 ≤1 — — ± 10 70
AREB 5-20 <5 — — ± 30 10
LMMC ≤ 20 <5 — ± ± 30 10
AREB-t 21-30 ≥5 ± ± ± 50 5
AR: anemia refractaria simple; ARS: anemia refractaria sideroblástica: AREB: anemia refractaria con exceso
de blastos; LMMC: leucemia mielomonocítica crónica; AREB-t; anemia refractaria con exceso de blastos en transforma-
ción
1192
Capítulo III
FISIOLOGIA Y
HOMEOSTASIA DE LA
SERIE ROJA
Indice
Estructura, función y valores normales Bioquimica del hematíe
La membrana eritrocitaria Semiología eritrocitaria
Síntesis, estructura y función de la hemoglobina
1193
FISIOLOGIA Y HOMEOSTASIA DE LA SERIE ROJA
ERITROBLASTO
1 Vitamina B6
Protoporfirinógeno III
HEMOGLOBINA
Acido deltaaminolevilínico (ALA)
Coproporfirinógeno III
Acido deltaaminolevulínico
Fig. 2. Ruta biosintética del heme. En la anemia sideroblástica generalmente hay disminución de la síntesis de ALA (1), de la sín-
tesis de heme (2) o de ambas.
1194
HEMATOLOGIA
20
100 21
Los reticulocitos:
1. Son hematíes con alteraciones de la membrana.
4 2. Su presencia en el frotis de sangre periférica es característica de
80
3 las anemias arregenerativas.
3. Expresados en número por 100 hematíes reflejan fielmente la re-
2 generación medular.
% saturación
1195
FISIOLOGIA Y HOMEOSTASIA DE LA SERIE ROJA
Drepanocito o
célula falciforme Eritroblasto Cuerpos de Heinz Gránulos sideróticos
Cuerpo de
Howell-Jolly Reticulocito Punteado basófilo Parásito (malaria)
1196
HEMATOLOGIA
20
Esquistocito (fragmento): Anemia hemolítica microangiopáti-
ca (CID, PTT), hemólisis en válvulas cardíacas, quemados. 26
Eliptocito (oval): Eliptocitosis hereditaria, talasemia, ferrope- Los cuerpos de Heinz se encuentran en las siguientes situaciones, excepto:
nia, anemias mieloptísicas, anemias megaloblásticas.
Drepanocitos (célula falciforme): Enfermedades causadas 1. α-talasemia.
por Hb S. 2. Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
3. Intoxicación por plomo.
Dianocito (diana): Talasemia, Hb S, Hb C, ferropenia, esple- 4. Hemoglobinas inestables.
nectomía, enfermedad hepática obstructiva. 5. Todas las anteriores.
Dacriocito (lágrima): Mielofibrosis, anemias mieloptísicas,
talasemias.
Rouleaux (pilas de monedas): Paraproteínas, artefactos.
27
Contenido El hipoesplenismo o la aesplenia se detecta en el frotis de sangre periféri-
ca por la presencia de:
Reticulocitos (agregados artefactuados de hebras de RNA).
En uno o dos días evolucionan a hematíe maduro. Aumentan 1. Esferocitos.
en hemólisis, sangrados. 2. Cuerpos de Howell-Jolly.
Cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos nucleares): Esplenec- 3. Esquistocitos.
tomía, anemia megaloblástica, anemias hemolíticas. 4. Eritroblastos.
5. Trombocitopenia.
Cuerpos de Heinz (gránulos de hemoglobinas precipitadas):
Déficit de G6PDH, talasemias, síndromes de Hbs inestables,
drepanocitosis.
Anillos de Cabot (microtúbulos remanentes de una mitosis 28
anómala): Casos de anemia severa.
Cuerpos de Pappenheimer (gránulos con hierro): Anemia si- Los esferocitos en el frotis de la sangre periférica pueden observarse en
todas las condiciones siguientes, excepto:
deroblástica, talasemia.
Punteado basófilo (agregados de ribosomas): Saturnismo, 1. Anemia hemolítica autoinmune (AHAI).
talasemias. 2. Anemia ferropénica.
Parásitos (malaria...): Generalmente en forma de anillo azul 3. Microesferocitosis hereditaria.
con un punto rojo. 4. Anemia hemolítica del recién nacido por incompatibilidad ABO.
5. Anemia hemolítica por isosanticuerpos.
29
El fenómeno de rouleaux o formación de pilas de monedas es propio de:
1. Mielodisplasia.
2. Paraproteinemias.
3. Síndrome mieloproliferativos crónicos.
4. Anemia megaloblástica.
5. Inmunohemólisis.
30
La presencia de dacriocitos (hematíes en lágrima) orienta el diagnóstico de
las siguientes enfermedades:
1. Mielofibrosis.
2. Anemia microangiopática.
3. Mieloptisis.
4. 1 y 3.
5. Todas las respuestas son correctas.
1197
Capítulo IV
ANEMIA
Indice
Concepto Clasificación etiopatogénica
Patogenia Clasificación morfológica y evaluación en el labora-
Clínica torio
CONCEPTO CLINICA
Criterios de anemia en adultos: En función del estado general previo del paciente, de la ra-
Mujeres Hombres pidez de instauración del cuadro y de la cuantía del descenso.
Cardiovasculares: Taquicardia, palpitaciones, soplos, pulsos
Hematíes x 1012/L <4,0 <4,5 saltones, angor, insuficiencia cardíaca.
Hemoglobina (gr./dL) <12 <14 Respiratorios: Disnea, taquipnea, ortopnea.
Hematócrito (%) <37 <40 Neuromuscular: Cefalea, vértigo, síncope, cansancio, tinni-
tus, miodesopsias, sensibilidad al frío.
Hay que distinguir las pseudoanemias por hemodilución Dérmicos: Palidez cutáneo-mucosa, retraso en la cicatriza-
(embarazadas, cirrosis, nefrosis, hiperhidratación) y valores fal- ción de heridas.
Gastrointestinales: Anorexia, náuseas, estreñimiento, dia-
samente normales por hemoconcentración (deshidratados, rreas.
grandes quemados). Genitourinario: Amenorrea, anomalías menstruales, reten-
ción hídrica.
PATOGENIA
CLASIFICACION ETIOPATOGENICA
La anemia supone la hipoxia hística y desencadena una se-
rie de mecanismos de compensación: Resumida en la tabla IV.
Aumento del 2-3 DPG intraeritrocitario, con lo que se dismi-
CLASIFICACION MORFOLOGICA Y
nuye la afinidad de la Hb por el O2, favoreciendo la oxigena-
EVALUACION EN EL LABORATORIO
ción tisular.
Aumento de las frecuencias respiratoria y cardíaca, con in- Anemia microcítica (VCM<80) y reticulocitos
cremento del gasto cardíaco. disminuidos
Vasoconstricción con redistribución del flujo sanguíneo.
Diagnóstico diferencial
Aumento en la liberación de eritropoyetina, capaz de incre-
mentar la eritropoyesis en 7 veces. Déficit de hierro.
1198
HEMATOLOGIA
Anemia sideroblástica.
20
Rasgo talasémico. 31
Anemia de enfermedad crónica. El diagnóstico de anemia:
Frotis sanguíneo.
Niveles séricos de vitamina B12 y séricos/eritrocitarios de 33
ácido fólico.
El aspirado medular es superior a la biopsia en el análisis de:
Pruebas de función hepática y tiroidea.
Aspirado medular (rasgos de displasia y/o megaloblásticos). 1. Celularidad medular.
2. Depósitos medulares de hierro.
Anemia con VCM normal y reticulocitos 3. Cambios morfológicos y contaje diferencial de las células en
médula ósea.
disminuidos. 4. Procesos infiltrativos, como tumores, granulomas y fibrosis.
Diagnóstico diferencial 5. Ninguna de las anteriores.
1199
ANEMIA
TABLA IV
Clasificación etiopatogénica de las anemias
Producción disminuida:
Destrucción aumentada:
* Hemorragia
* Hemólisis intravascular
- Defectos hereditarios Membranopatías Esferocitosis, eliptocitosis
Enzimopatías Por déficit G6PDH
Hemoglobinopatías Drepanocitosis
1200
Capítulo V
ANEMIAS MICROCITICAS
Y NORMOCITICAS
Indice
Metabolismo del hierro Anemias sideroblásticas
Anemias ferropénicas Diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas
Anemia de la enfermedad crónica
1201
ANEMIAS MICROCITICAS Y NORMOCITICAS
Aporte
Heme
Fe (+2) Estómago
Fe (+3)
Célula de mucosa
Fe (+3)
Apoferritina
Duodeno Fe (+2) Ferritina
Fe (+3)
Fe (+3)
Apoferritina
Mioglobina Fe (+3)
Hematíes dañados + Hb Hemo
Enzimas Sistema mononuclear Apoferritina Globinas
Otros tejidos fagocítico Hígado Médula ósea
baja (diverticulosis, enfermedad inflamatoria, carcinoma colo- HPN (Hemoglobinuria paroxística nocturna).
rrectal). Síndrome de Lasthénie de Ferjol: Hemorragias autoprovocadas.
Anquilostoma duodenal o Necator americano; lamblias: Ero-
siones en la mucosa intestinal. Clínica
Otros: Epistaxis, hemoptisis.
Síntomas propios de la anemia
Otros
Astenia, cefalea, acúfenos, palpitaciones, etc. La severidad
Crecimiento. de los síntomas depende de la velocidad de instauración y del
Embarazo y lactancia. grado de anemia.
Déficit de aporte Síntomas y signos característicos de la ferropenia
Dietas insuficientes.
Epitelios
Alteración de la absorción: Gastrectomías, aclorhidria, es-
prue. Atrofia de epitelios y mucosas. Estomatitis y glositis. Atrofia
gástrica. Esclerótica azul.
Otras Anillo esofágico postcricoideo; membrana de Schatzki-Gari
Extracciones repetidas de sangre. (en 1/3 inferior de esófago).
1202
HEMATOLOGIA
Tratamiento 38
Tratar la causa de la ferropenia. Los primeros hallazgos cuando existe déficit de hierro en el organismo
consisten en:
Administración de 150-200 mg./día de hierro elemental (200
mg. de sulfato ferroso equivalen a 60 mg. de hierro elemental). 1. Disminución del nivel de ferritina sérica.
Se observa una reticulocitosis en la primera semana de trata- 2. Descenso de sideremia.
miento, debiéndose continuar éste hasta 3 meses después de 3. Aumento de la capacidad de transporte del hierro del suero.
normalizarse a Hb para rellenar los depósitos de hierro. Con- 4. Aparición de microcitosis.
5. Descenso de hemoglobina.
traindicado en ulcus péptico y colitis ulcerosa activos.
Sorbitol ferroso por vía intramuscular si está contraindicada
la vía oral, intolerancia o malabsorción. 39
El hierro dextrano por vía intravenosa no debe administrarse Al realizar una analítica se encuentra: hemoglobina 6 gr./dl., VCM 50 fl,
a menos que sea imposible el uso oral o intramuscular. Fe sérico 30 µg./dl. y CHCM 25%. ¿Cuál de las siguientes entidades
Transfusión sanguínea si existe riesgo vital. no justifica este tipo de anemia?:
1. Hemosiderosis pulmonar primaria.
ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRONICA 2. Hemoglobinuria paroxística noctunra.
3. Esprue no tropical.
Causa más frecuente de anemia después del déficit de hierro. 4. β-Talasemia minor.
5. Menometrorragias crónicas.
Etiología
40
Enfermedades tumorales: Carcinoma, linfoma, sarcoma.
En una mujer con anemia ferropénica crónica bien tolerada (Hb 6,8 g./dL,
Enfermedades inflamatorias crónicas. VCM 60 fl. sideremia 15 µg./100 mL, CTF 458 µg./100 mL, ferritina
— Infecciosas: TBC, neumonía, osteomielitis. sérica < 10 µg./mL) por metrorragias e hipermenorrea. ¿Cuál sería la
— No infecciosas: Artritis reumatoide, LES, enfermedad actitud correcta?:
de Crohn, vasculitis.
1. Iniciar tratamiento con sulfato ferroso oral y valorar respuesta
pasada una semana.
Patogenia 2. Realizar estudio radiológico gastrointestinal.
Disminución en la liberación de hierro de las células del 3. Estudiar hemosiderina en orina antes de iniciar el tratamiento.
4. Realizar antes de tratarla un test de Coombs directo.
SMF del bazo y otros tejidos tras degradar la Hb (mecanismo
5. Proceder como se dice en 1 y simultáneamente enviarla al gine-
desconocido). Fijación de hierro a los depósitos hísticos. cológo para valoración y tratamiento de las metrorragias.
Acortamiento de la vida media del hematíe generalmente
por una vasculitis, con incapacidad de la médula ósea para in-
crementar la eritropoyesis. RESPUESTAS: 36: 5; 37: 1; 38: 1; 39: 4; 40: 5.
Descenso en la producción de eritropoyetina.
1203
ANEMIAS MICROCITICAS Y NORMOCITICAS
TABLA V
Metabolismo del hierro
*10 mg./día 1 mg. día como Fe+2 Transferrina: — Hb: 65%. — 1 mg. por día.
*Forma orgánica en duodeno-yeyuno. — β-globulina hepática. — Ferritina y — Heces, orina,
(heme) e Favorecida por: — T1/2 8-10 días hemosiderina: 30%. piel, uñas,
inorgánica — Acidos: HCl, vit C. — Indice saturación — Mioglobina: 4%. cabellos,
— Ferropenia. 35% en condiciones — Enzimas: 0,5%. menstruación
— Reductores. normales. — Transferrina: 0,1%.
— Azúcares. — Nivel medio
— Aminoácidos. 120 µg./ dl.
Disminuida por: — Aumenta
— Forma Fe+3. en ferropenias.
— Hierro orgánico.
— Alcalis.
— Fosfatos.
— Complejantes.
— Exceso depósito.
— Infecciones.
TABLA VI
Estados de ferropenia
Depósito medular
de Fe +++ + 0 0
Transferrina: µg./dl. 330 360 390 410
Ferritina sérica: µg./L. 100 < 20 10 < 10
Fe plasmático: µg./dl. 115 60 -115 < 60 < 40
Indice saturación
transferrina: % 35 15 - 35 < 15 < 10
% Sideroblastos 50 50 < 10 < 10
Protoporfirina libre
eritrocitaria: µg./dl. 30 30 100 200
Hemoglobina normal normal normal baja
VCM normal normal normal disminuido
1204
HEMATOLOGIA
20
Diagnóstico
Generalmente anemia normocítica-normocrómica (en el 25% 41
de los casos microcítica-hipocroma). Indice reticulocitario bajo. ¿Cuál de las siguientes anemias son habitualmente microcíticas?:
Sideremia baja, transferrina baja, IST normal o discretamen- 1. Talasemias.
te disminuido. Ferritina sérica aumentada. 2. Anemias de hepatopatías crónicas.
Medulograma: Relación mieloeritroide normal (3:1), con dismi- 3. Anemia del hipotiroidismo.
nución de sideroblastos y aumento de hierro en los macrófagos. 4. Anemia aplástica.
5. Todas.
Tratamiento
42
El de la enfermedad de base.
En la anemia de la enfermedad crónica:
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS 1. Existe siempre hemólisis intravascular.
2. Hay siempre déficit de hierro por pérdidas hemorrágicas.
Concepto: Las anemias sideroblásticas son un grupo de tras- 3. Hay déficit de múltiples factores (ácido fólico, vitamina B12,
tornos heterogéneos asociados a hipocromía y en algunos ca- etc.).
4. Se combinan el acortamiento de la vida media de los hematíes
sos también a microcitosis, como resultado de una síntesis
con un fallo de la eritropoyesis.
ineficaz del grupo heme. Se produce asimismo un depósito de 5. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
hierro mitocondrial en los eritroblastos que da lugar a sidero-
blastos en anillo. 43
Los sideroblastos en anillo se pueden vern en cada uno de los siguientes
Patogenia procesos, excepto en:
Ver figura 2. 1. Tratamiento con isoniacida.
(Versión abreviada de la ruta biosintética del heme). 2. Intoxicación alcohólica aguda.
En la anemia sideroblástica generalmente hay una disminu- 3. Saturnismo.
ción de la síntesis de ALA, del heme o de ambos. 4. Síndrome mielodisplásico.
5. Hemocromatosis.
Clasificación
44
Anemias sideroblásticas hereditarias (ligadas al sexo) El tratamiento más eficaz en las anemias sideroblásticas hereditarias es:
Déficit de ALA sintetasa. 1. Tratamiento de soporte con concentrados de hematíes.
Déficit de coproporfirinógeno-oxidasa. 2. Es muy eficaz la combinación de vitamina B6 y ácido fólico.
3. No hay tratamiento eficaz.
Anemias sideroblásticas adquiridas 4. Aproximadamente el 50% de los enfermos responden al trata-
miento con piridoxina.
Primarias: Anemia refractaria sideroblástica (SMD). 5. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
Secundarias:
45
— Hemopatías: Síndromes mieloproliferativos (SMP),
mielomas, leucemias, anemia perniciosa, linfomas. Todas las siguientes afirmaciones acerca de las anemias microcíticas hi-
— Otras enfermedades: Artritis reumatoide, hipo- hiper- pocromas son ciertas, excepto:
tiroidismo, panarteritis nodosa, tumores sólidos, insu- 1. La producción de hematíes pequeños se debe a los niveles ba-
ficiencia renal crónica. jos de hemoglobina, por anomalías en los diferentes estadíos de
— Drogas: Cicloserina, isoniacida, cloranfenicol, pirazi- la síntesis del grupo hemo o de las globinas.
namida, melfalán, azatioprina, mostaza nitrogenada. 2. Las talasemias son el resultado de defectos en la síntesis de las
— Tóxicos: Alcohol, intoxicación por plomo. globinas.
3. Las anemias ferropénicas y las anemias crónicas debidas a una
alteración en la utilización de hierro son indistinguibles.
Diagnóstico 4. Las anemias sideroblástcas pueden ser tanto macrocíticas como
Generalmente el desarrollo de los síntomas es insidioso. microcíticas.
5. En las anemias ferropénicas se puede administrar vitamina C
En la anemia sideroblástica hereditaria, el VCM y la CHCM
oral junto al tratamiento oral con hierro, para aumentar la ab-
están bajos; en el resto generalmente son normales o algo ele- sorción de este último.
vados; en el alcoholismo generalmente están elevados. El índi-
ce de reticulocitos es bajo.
En el saturnismo puede haber un punteado basófilo en san- RESPUESTAS: 41: 1; 42: 4; 43: 5; 44: 4; 45: 3.
gre periférica.
1205
ANEMIAS MICROCITICAS Y NORMOCITICAS
TABLA VII
Diagnóstico diferencial de anemias microcíticas
El hierro sérico está elevado, con aumento del IST. agente causante. En aquellas secundarias a alcoholismo se ha
En la médula ósea hay una hiperplasia eritroide, con aumen- de administrar además ácido fólico.
to de hierro en depósitos y sideroblastos en anillo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
Tratamiento LAS ANEMIAS MICROCITICAS
En alteración de ALA sintetasa: Vitamina B6.
En anemias sideroblásticas secundarias: Eliminación del Ver tabla VII.
1206
Capítulo VI
ANEMIAS MACROCITICAS
Indice
Anemias megaloblásticas Macrocitosis asociadas o no a anemia
Déficit de vitamina B12 megaloblástica
Déficit de ácido fólico
1207
ANEMIAS MACROCITICAS
TABLA VIII
Comparación de aspectos nutricionales de vitamina B12 y ácido fólico
1208
HEMATOLOGIA
20
— Anemia perniciosa infantil tipo II o enfermedad de
Imerslund-Gräsbeck (defecto de absorción de vitamina 46
B12-FI en íleon). En la anemia megaloblástica:
Aporte dietético insuficiente (raro) 1. Existen siempre "macrocitos ovales" en frotis de sangre periféri-
ca.
Vegetarianos estrictos. 2. La "polisegmentación" de los neutrófilos en sangre periférica es
un dato morfológico muy característico.
Utilización celular defectuosa 3. No hay alteración nunca de los leucocitos y plaquetas.
4. Las alteraciones morfológicas de la serie roja sólo son obvias en
Déficit de transcobalamina II. los frotis de médula ósea.
Exposición al óxido nitroso (inhibición de la cobalamina sin- 5. Todos los supuestos anteriores son falsos.
tetasa). 47
¿Qué dato de laboratorio no es característico de las anemias megaloblásti-
Incidencia de la anemia perniciosa cas?:
Se da en 3 mujeres / 2 hombres, con un pico máximo cerca 1. Hipersegmentación de los neutrófilos.
de los 60 años. 2. Macroovalocitos en sangre periférica.
3. Metamielocitos gigantes en médula ósea.
4. Sideroblastos en anillo.
Etiopatogenia de la anemia perniciosa 5. Elevación de la LDH.
Se sugiere una base genética (es común en personas de piel 48
clara, ojos azules y grupo sanguíneo A).
De las situaciones siguientes, señale la que puede producir una anemia me-
La causa más probable es autoinmune: galoblástica exclusivamente por déficit de vitamina B12:
90% de los pacientes tiene Ac contra células parietales.
50% tiene además Ac contra FI. 1. Psoriasis extensa.
2. Cáncer de mama metastásico.
— Tipo I o bloqueantes (más frecuentes): Impide la unión 3. Esprue tropical.
FI- vitamina B12 . 4. Tratamiento con metotrexato.
— Tipo II o precipitante: Inactiva al complejo FI- vitamina 5. Síndrome de asa ciega.
B12, impidiéndose la absorción ileal. 49
En la anemia perniciosa:
Se asocia a otros trastornos inmunes: Hipotiroidismo, vitíli-
go, diabetes, LES. 1. La deficiencia de vitamina B12 se debe a un déficit de factor in-
La inflamación gástrica produce una gastritis crónica atrófi- trínseco gástrico.
ca con aclorhidria. 2. Sólo existen síntomas neurológicos si se asocia un déficit de fo-
latos.
3. No existe deficiencia de vitamina B12 sino un bloqueo en su me-
Clínica de las anemias por déficit de vitamina B12 tabolismo.
Signos y síntomas comunes al resto de anemias megalo- 4. Las manifestaciones hematológicas preceden siempre a las neu-
rológicas.
blásticas. 5. 1 y 3 son verdaderas.
Trastornos neurológicos expresión de la desmielinización.
50
— Degeneración subaguda combinada (20-50%) con
neuritis periférica, afectación de cordones posterio- Todas las siguientes afirmaciones son ciertas de los pacientes con anemia
res, de columna lateral y trastornos mentales. perniciosa, excepto:
— Comienzo agudo con alteraciones mentales: Locura 1. El 90% de los pacientes tienen anticuerpos séricos contra las cé-
megaloblástica. lulas parietales.
2. El 50% de los pacientes tiene anticerpos contra el factor intrín-
Diagnóstico seco.
3. Los vegetarianos estrictos desarrollan anemia perniciosa tras va-
Datos de laboratorio y estudio medular comunes a resto de rios años de desuso de factor intrínseco.
anemias megaloblásticas. 4. La anemia perniciosa se asocia a otros trastornos inmunes, como
Estudio de jugo y mucosa gástricos. el hipotiroidismo o la tiroiditis de Hashimoto.
5. La gastritis crónica conduce a una atrofia de las células gástricas
— Aquilia histaminorresistente.
secretoras.
— Gastroscopia: Atrofia de paredes.
— Biopsia gástrica: Ausencia de células parietales y
principales con infiltración de la pared por linfocitos RESPUESTAS: 46: 2; 47: 4; 48: 5; 49: 1; 50: 3.
(tendencia a evolucionar a carcinoma gástrico).
1209
ANEMIAS MACROCITICAS
5, 10-metilentetrahidrofolato Dihidrofolato
Acido fólico
Tetrahidrofolato
Metionina
Metil B12
5-metiltetrahidrofolato Homocisteína
1210
HEMATOLOGIA
Tratamiento
20
Causal. 51
Acido fólico, 5 mg. al día. Las siguientes manifestaciones clínicas asociadas a la anemia megalo-
blástica son reversibles tras tratamiento con hematínicos, excepto:
MACROCITOSIS ASOCIADAS O NO 1. Daño de la médula espinal.
CON ANEMIAS MEGALOBLASTICAS 2. Neuropatía periférica.
3. Hipersegmentación de neutrófilos.
Alcoholismo 4. Anemia.
5. Trombocitpenia.
Toxicidad directa del alcohol sobre la médula ósea.
Déficit de ácido fólico por aporte insuficiente. 52
Cirrosis, con incapacidad de almacenar vitamina B12 y ácido
fólico en depósito hepático. La causa más frecuente de anemia megaloblástica es:
1. La deficiencia de vitamina B12 por aporte insuficiente.
Hepatopatías 2. La deficiencia de vitamina B12 por defectos metabólicos heredi-
Otros tarios.
3. Las enfermedades autoinmunes con anticuerpos anti factor in-
Mixedema, lo que conlleva un metabolismo disminuido, con trínseco gástrico.
enlentecimiento en el desarrollo de hematíes. 4. El tratamiento con citostáticos que bloquean la acción de la vita-
Mieloma múltiple, leucemias mieloides; competencia por mina B12.
parte de las células tumorales por utilizar el folato y la cobala- 5. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
mina.
Anemias sideroblásticas; síndromes mielodisplásicos. 53
Reticulocitosis, por hemorragias o hemólisis.
Si existe una reserva hepática de 2-5 mg. ¿qué deficiencia de vitamina
ocurrirá si no hay aporte exógeno en un período de 2-12 años?:
1. Vitamina B12.
2. Vitamina B6.
3. Acido fólico.
4. Ninguno.
5. Todos.
54
Todos los siguientes están presentes tanto en el déficit de ácido fólico co-
mo de vitamina B12, excepto:
1. Glositis y estomatitis.
2. Neutrófilos hipersegmentados.
3. Neuropatía periférica.
4. Niveles elevados de láctico deshidrogenasa y bilirrubina indirec-
ta, como resultado de una eritropoyesis ineficaz.
5. Cuerpos de Howell-Jolly y anillos de Cabot en la médula ósea.
55
¿Cuál de los siguientes tipos de anemia no es producida por el alcoholis-
mo?:
1. Anemia por déficit de folato.
2. Anemia con sideroblastos en anillo.
3. Anemia de células falciformes.
4. Esferocitosis hipofosfatémica.
5. Estomatocitosis con anemia hemolítica.
1211
Capítulo VII
ANEMIAS HEMOLITICAS
Indice
Generalidades Anemias hemolíticas inmunes
Enzimopatías Anemias hemolíticas extrínsecas no inmunes
Alteraciones en la membrana del hematíe
GENERALIDADES Adquiridas
Anemias causadas por una destrucción acelerada de los he- — Transfusión de sangre incompatible.
matíes circulantes. Según la localización de la hemólisis se • ABO (IV).
clasifican en: • Rh (EV).
— Eritroblastosis o enfermedad hemolítica del recién na-
— Intravasculares (IV), generalmente de comienzo agudo
cido (EV).
y pronóstico grave.
— Extravasculares (EV) -en hígado y bazo-, más frecuen- — Anemia hemolítica autoinmune.
tes, crónicas y de pronóstico menos grave. • Por anticuerpos calientes (EV).
• Por anticuerpos fríos (EV o IV).
Clasificación de las anemias hemolíticas • Por hemolisinas bifásicas (IV).
1212
HEMATOLOGIA
Manifestaciones clínicas
20
Generales 56
Todas excepto una constituyen complicaciones del síndrome hemolítico
Síndrome anémico. crónico:
Ictericia.
1. Litiasis biliar.
Orinas oscuras. 2. Déficit de ácido fólico.
3. Alteraciones del desarrollo óseo.
Complicaciones de la hemólisis crónica 4. Ferropenia.
(generalmente EV) 5. Crisis aplásticas.
Hemólisis intravascular 60
Disminución de la haptoglobina, al formarse complejos hap- ¿Cuál de las siguientes patologías tiene su origen en un factor externo al
hematíe?:
toglobina-Hb que son eliminados por el SMF.
Disminución de la hemopexina, al unirse al grupo heme. 1. Anemia hemolítica autoinmune.
Presencia de Hb libre en la sangre o hemoglobinemia. 2. Déficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa.
Presencia de Hb libre en la orina o hemoglobinuria. 3. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
4. Estomatocitosis hereditaria.
Presencia de metahemalbuminemia: La Hb plasmática es 5. Déficit de piruvato-kinasa.
captada por los hepatocitos que la oxidan a la forma trivalente
y la liberan de nuevo al torrente sanguíneo. La metahemoglobi-
na se une rápidamente a la albúmina formando la metahemal- RESPUESTAS: 56: 4; 57: 2; 58: 3; 59: 3; 60: 1.
buminemia.
1213
ANEMIAS HEMOLITICAS
ENZIMOPATIAS
61
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa El paciente con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa debe evitar la
toma de todos los siguientes, excepto:
Concepto
1. Quinidina.
Defecto en la vía de las pentosas fosfato con incapacidad 2. Cloroquina.
para mantener el glutatión reducido y para la neutralización de 3. Sulfamidas.
4. Habas.
las sustancias oxidantes, lo que ocasiona la precipitación de 5. Cefalosporinas.
cadenas de globina (cuerpos de Heinz). Estas se unen a la
membrana, causando rigidez y hemólisis.
Es un defecto enzimático muy extendido, afectando a millo- 62
nes de personas. La herencia está ligada al sexo. El más fre- Respecto al déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, es falso que:
cuente es el tipo A (afecta a negros americanos y confiere pro-
tección frente al paludismo). 1. La frecuencia es similar entre hombres y mujeres.
2. Puede desencadenarse tras procesos infecciosos.
3. Los hematíes presentan cuerpos de Heinz en su interior.
Clínica 4. Algunos subtipos ofrecen protección frente al paludismo.
5. No suelen precisar esplenectomía.
Crisis hemolíticas IV asociadas a:
Drogas: antipalúdicos, analgésicos, antibióticos, otros.
Infecciones: virus respiratorios, mononucleosis infecciosa 63
(MNi), hepatitis, septicemia. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con relación a la esple-
Otros: ingesta de habas (favismo), cetoacidosis diabética, nectomía?:
uremia.
1. Suele seguirse de trombocitosis reactiva importante que en al-
Generalmente se trata de cuadros autolimitados.
gunos casos puede ser persistente.
2. Puede beneficiar a cualquier tipo de anemia.
Diagnóstico 3. Es beneficiosa en todos los casos de esferocitosis hereditaria,
hemoglobinopatías y esplenomegalias congestivas.
Tinción para cuerpos de Heinz. 4. Es beneficiosa solo en casos de anemia con esplenomegalia ma-
Medición de la enzima eritrocitaria. siva.
Estudios de oxidación. 5. Ninguna de las respuestas 1, 2, 3 y 4.
Tratamiento
64
Evitar los desencadenantes.
De sostén. Transfusiones si crisis severa. En un paciente esplenectomizado, ¿cuál de los siguientes enunciados es
falso?:
Déficit de piruvato quinasa 1. Susceptibilidad aumentada a infección diseminada por Estrepto-
coco Neumonia.
Concepto 2. Aumento de células rojas nucleadas en sangre periférica.
3. Cuerpos de Howell-Jolly en los hematíes.
Alteración en la vía glicolítica de Embden-Meyerhof, lo que 4. Megaloblastosis.
ocasiona una disminución en la producción de ATP y la pérdida 5. Cuerpos de Heinz en los hematíes.
de integridad de los hematíes, que hemolizan fácilmente.
Al contrario que el defecto anterior, su incidencia es baja,
65
afectando tan sólo a algunos cientos de personas. La herencia
es autosómica recesiva. El aumento de la concentración media corpuscular de hemoglobina en un
paciente con anemia nos debe hacer sospechar:
Clínica 1. Anemia sideroblástica.
2. Anemia megaloblástica por déficit de B12.
Hemólisis EV crónica desde la infancia. Suele existir esple- 3. Esferocitosis hereditaria.
nomegalia. 4. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
5. Talasemia.
Diagnóstico
Equinocitos en frotis de sangre periférica. RESPUESTAS: 61: 5; 62: 1; 63: 1; 64: 4; 65: 3.
Medición de la enzima eritrocitaria.
1214
HEMATOLOGIA
Tratamiento
20
Esplenectomía en mayores de 5 años (por el riesgo tras la 66
intervención de infección por gérmenes G+ está indicada la va- En pacientes con esferocitosis hereditaria, se deben hacer las siguientes
cuna antineumocócica profiláctica). Aunque no resulta curati- recomendaciones, excepto:
vo, alivia muchos de los síntomas severos de este cuadro y dis- 1. Se debe administrar ácido fólico.
minuye los requerimientos transfusionales. 2. Las crisis aplásicas se tratan con terapia de soporte transfusio-
Transfusión de hematíes con quelantes del hierro (desferrio- nal y quelantes del hierro.
xamina). 3. En adultos se debe de llevar a cabo la esplenectomía, indepen-
dientemente del grado de anemia, al ser un procedimiento por lo
ALTERACIONES EN LA MEMBRANA general curativo.
4. La esplenectomía debe evitarse, si es posible, en niños menores
DEL HEMATIE de 10 años por el riesgo de sepsis fulminante.
5. En pacientes con litiasis biliar, se debe realizar a la vez que la
Esferocitosis hereditaria (enfermedad de esplenectomía una colecistectomía, para evitar una mayor for-
Minkowski-Chauffard) mación de litiasis debido a una hemólisis continuada.
67
Concepto
¿Cuál de los siguientes hallazgos no se asocia a la esferocitosis congéni-
Defecto consistente en un déficit de espectrina, lo que oca- ta?:
siona hematíes menos bicóncavos. Además en este desorden
1. Ulceras maleolares crónicas.
la bomba de sodio no funciona correctamente, lo que ocasiona
2. Colelitiasis.
un aumento de la permeabilidad del hematíe al sodio y al 3. Esplenomegalia.
agua. Ambas razones justifican la presencia de microesferoci- 4. “Crisis aplásticas”.
tos circulantes. 5. Todas se asocian (1, 2, 3 y 4).
Es la anemia hemolítica más frecuente en Europa. La heren- 68
cia es autosómica dominante.
En el diagnóstico diferencial entre esferocitosis hereditaria y la acomp-
Clínica ñante a una hemólisis inmune, un dato a favor de este último diag-
nóstico sería:
Tríada típica de hemólisis EV: Anemia, ictericia y espleno- 1. Negatividad del test de Coombs.
megalia. 2. Demostración de un aumento de la autohemólisis que corrige
La severidad del cuadro está en función del nivel de espec- con glucosa.
trina en los hematíes. 3. Demostración de un aumento de la autohemólisis que no corrige
con glucosa.
Diagnóstico 4. Existencia de otros miembros afectos en la familia.
5. Demostración de vida media eritrocitaria acortada.
Sangre periférica: Anemia con VCM disminuido y CHCM au- 69
mentada. Esferocitos en frotis.
Test de fragilidad osmótica positivo. El paciente con anemia hemolítica por autoanticuerpos calientes puede
presentar los siguientes síntomas y hallazgos de laboratorio, excepto:
Tratamiento 1. Esplenomegalia.
2. Ictericia.
Esplenectomía (excepto en ancianos y menores de 5 años). 3. Fenómeno de Raynaud.
De sostén: 4. Esferocitosis.
Administración de ácido fólico. 5. Test de Coombs directo positivo.
Transfusiones de hematíes con quelantes del hierro.
70
Eliptocitosis hereditaria La anemia hemolítica se puede asociar a las siguientes infecciones, ex-
cepto:
Imposibilidad de los dímeros de espectrina para formar te-
trámeros. La herencia es autosómica dominante. 1. Sífilis.
Clínica, datos de laboratorio y tratamiento superponibles a 2. Mononucleosis infecciosa.
3. Plasmodium.
la esferocitosis. 4. Herpes simple.
5. Neumonía por mycoplasma.
ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNES
Son las anemias que resultan de una destrucción prematura RESPUESTAS: 66: 3; 67: 5; 68: 3; 69: 3; 70: 4.
de los hematíes, debidas a una activación del sistema inmune.
1215
ANEMIAS HEMOLITICAS
TABLA IX
Clasificación de las anemias hemolíticas por autoanticuerpos
Tratamiento Corticoides: efectividad 80%. Evitar exposición al frío. Evitar exposición al frío.
Esplenectomía si fallan Plasmaféresis. Transfusiones.
esteroides. Agentes alquilantes, Corticoides y esplenectomía
Inmunosupresores. inmunosupresores. no son útiles.
Transfusiones sólo Corticoides y esplenectomía:
en casos graves. poco útiles.
1216
HEMATOLOGIA
Por aloanticuerpos
20
Igs producidas por el cuerpo contra antígenos (Ags) presen- 71
tes en las células de otros individuos. Las siguientes circunstancias clínicas pueden ser causa de anemia inmu-
no-hemolítica por anticuerpos calientes, excepto:
Tipos 1. Leucemia linfática crónica.
2. Linfoma no-Hodgkin.
Enfermedad hemolítica del recién nacido o eritroblastosis: 3. Lupus eritematoso sistémico.
— Incompatibilidad ABO: Es la más frecuente pero pro- 4. Terapia con alfa-metil dopa.
duce poca clínica (depende de anticuerpos naturales 5. Infección por mycoplasma pneumoniae.
del tipo IgM con dificultad para atravesar la placenta). 72
— Incompatibilidad Rh: Es menos frecuente pero más
grave (15% de las mujeres Rh-; tras transfusión, abor- Un cuadro de anemia hemolítica por drogas puede deberse a:
to o primer parto las IgG anti Rh atraviesan la placen- 1. El desarrollo de anticuerpos frente al medicamento.
ta y destruyen los hematíes fetales Rh+). 2. Existencia previa de déficit enzimático en los hematíes.
3. Existencia previa de una hemoglobinopatía.
Reacción transfusional hemolítica. 4. El desarrollo de anemia hemolítica autoinmune.
5. Todas las respuestas son correctas.
— Reacciones ABO: Reacción intravascular hemolítica
severa por la presencia de anticuerpos naturales. 73
— Reacciones Rh: Reacciones extravasculares, en gene- ¿Cuál debe ser el grupo ABO y Rh de la sangre que usemos para realizar la
ral menos graves, en pacientes previamente sensibili- exanguinotransfusión en un recién nacido grupo B, con enfermedad
zados contra el Ag D. hemolítica ABO, si el grupo de la madre es O?:
1. Grupo Rh negativo.
Clínica 2. Grupo B Rh negativo.
3. Grupo O Rh compatible con el recién nacido.
De la eritroblastosis (variable según gravedad) 4. Grupo O Rh compatible con la madre.
Anemia con eritroblastosis periférica. 5. Grupo B Rh compatible con el niño.
Ictericia maligna con kernicterus. 74
Anasarca o hidrops fetal.
¿En cuál de las siguientes situaciones debe administrarse a la madre pro-
filaxis con inmunoglobulina anti-D en el postparto inmediato?:
De la reacción hemolítica intravascular
1. Madre Rh negativo con recién nacido Rh negativo.
Fiebre, disnea, escalofríos, enrojecimiento facial, hipoten- 2. Madre embarazada de su segundo hijo, en la que hemos detec-
sión, taquicardia, vómitos, dolor en fosas renales, dolor a nivel tado preparto un anticuerpo antiD título 1/8.
de acceso venoso de la transfusión, shock. 3. Madre Rh negativo (primer embarazo) con recién nacido Rh posi-
tivo.
Hallazgos de laboratorio 4. Madre Rh positivo con hijo Rh negativo.
5. En todos los casos descritos es innecesaria la administración de
En la eritroblastosis por incompatibilidad Rh anti-D.
Bilirrubina indirecta normal o discretamente elevada en el 75
nacimiento (hasta entonces la madre metaboliza los hematíes
destruidos). ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa con relación a la enfermedad hemolí-
tica del recién nacido debida a incompatibilidad Rh maternofetal?:
Tras el nacimiento se produce un aumento progresivo de bi-
lirrubina indirecta, al no ser capaz el hígado del neonato de la 1. Se acompaña invariablemente de un test de Coombs directo po-
conjugación de la bilirrubina (los anticuerpos maternos tienen sitivo.
una vida media de 23 días). 2. El nivel de Hemoglobina en la sangre de cordón proporciona un
Test de Coombs directo negativo en células de la madre y buen índice sobre la severidad del proceso hemolítco.
3. Debe administrarse γ Globulina anti Rh a toda mujer Rh negativa
positivo en células del cordón. que da a luz un hijo RH positivo.
Test de Coombs indirecto positivo en suero de la madre. 4. Debe administrarse γ Globulina anti Rh a toda mujer Rh negativa
que tiene un aborto.
En la reacción hemolítica transfusional 5. No se debe administrar γ Globulina anti Rh a una mujer Rh nega-
tiva embarazada antes del parto.
En incompatibilidad ABO: Datos característicos de hemólisis
IV.
En la incompatibilidad Rh: Datos característicos de hemóli- RESPUESTAS: 71: 5; 72: 5; 73: 3; 74: 3; 75: 5.
sis EV.
1217
ANEMIAS HEMOLITICAS
Anemia hemolítica inmune por mecanismo Clostridium welchii, Leishmania donovani, Plasmodium, To-
hapteno, con complemento xoplasma gondii, Vibrio cholerae.
Drogas que se unen a proteínas séricas, actuando también Agentes químicos
como neoantígenos que ocasionan la producción de anticuer-
pos IgG, IgM o ambos contra el complejo. Estos complejos se Químicos industriales: Plomo, TNT, sales de cobre.
depositan sobre la membrana del hematíe y activan el comple- Drogas oxidantes, como la aspirina y antipalúdicos. A altas
mento. dosis actúan sobre la ruta de la G6PDH, siendo los hematíes
La hemólisis es intravascular. no deficitarios en esta enzima potencialmente sensibles a los
Drogas: Antipalúdicos (quinidina, quinina), antibióticos (sul- efectos de estos fármacos.
famidas, isoniacida, rifampicina), analgésicos (fenacetina), hi- Venenos naturales: picaduras de serpiente, arañas o insec-
poglucemiantes (insulina, antidiabéticos orales). tos.
1218
Capítulo VIII
HEMOGLOBINOPATIAS
Indice
Ontogenia de la hemoglobina Drepanocitosis
Clasificación de las hemoglobinopatías Variantes de hemoglobinas asociadas con anemia
y talasemias hemolítica
Síndromes talasémicos
1219
HEMOGLOBINOPATIAS
TABLA X
Caracteristicas de las hemoglobinas humanas
1220
HEMATOLOGIA
1221
HEMOGLOBINOPATIAS
ε Gγ Αγ δ β Cromosoma 11
Cadenas ζ ε Gγ γ δ β α
GoA
GoA
Hemoglobinas ζ2 ε2 ζ2 γ2 α2 ε2 α2 γ2 α 2 δ2 α 2 β2
Suele haber esplenomegalia. ción y polimerización de la misma, adoptando los hematíes for-
Diagnóstico por electroforesis de Hb. ma de hoz.
— En adultos se observa un 5-40% de Hb H (exceso de Un 10% de la población negra americana es portadora del
monómeros de globinas β combinados formando te- gen. Protege frente a las complicaciones de la infección por P.
trámeros). falciparum.
— En neonatos se observa Hb Barts (exceso de cadenas
γ formando tetrámeros). Clínica
Hidropesía fetal o deleción de cuatro genes (—/—) Se manifiesta a los 6 meses de vida (al desaparecer la Hb F).
El síndrome anémico es raro, ya que la Hb S cede más fácil-
Se produce la muerte intraútero o tras el parto por hipoxia. mente O2 a los tejidos que la Hb A.
La única Hb que poseen consiste en Hb Barts con algo de Hb Manifestaciones constitucionales: Retraso del crecimiento y
Portland y Hb H (no fabrican HbA ni Hb F). desarrollo.
Crisis vasculares oclusivas por la falciformación desencade-
Tratamiento de la talasemia α nada por situaciones que cursan con déficit en la oxigenación.
Portadores silentes o de rasgo α-talasémico no precisan Ocasionan dolor y daño tisular, causando infartos tisulares en
tratamiento. bazo, pulmones, corazón, cerebro, riñones, mesenterio y hue-
Las personas con enfermedad de Hb H generalmente toleran sos. También producen úlceras corneales, cutáneas o priapismo.
bien la anemia, sin requerir transfusiones. Estas pueden ser Secuestración esplénica, con dolor y pancitopenia.
necesarias en crisis hemolíticas (ingesta de sustancias oxidan- Infecciones graves (causa más frecuente de muerte), sobre
tes) o en niños para prevenir retraso en crecimiento o mental. todo neumonía por neumococo o Haemophilus influenzae y os-
Esplenectomía. teomielitis por salmonella.
Trasplante de médula ósea. Crisis aplásicas, desencadenadas por infecciones y que po-
nen en peligro la vida.
DREPANOCITOSIS Crisis megaloblásticas, por depleción de folatos.
Crisis hemolíticas.
Concepto
Hallazgos de laboratorio
Enfermedad transmitida de forma autosómica codominante
ocasionada por una sustitución de ácido glutámico por valina Anemia normocítica-normocrómica (Hb 5-9 g./dL). Frotis de
en el 6.° residuo de la cadena β. sangre periférica con células falciformes, poiquilocitos y eritro-
Al deoxigenarse la molécula de Hb se produce la gelifica- blastosis. Cuerpos de Howell-Jolly (hipofunción esplénica).
1222
HEMATOLOGIA
1223
HEMOGLOBINOPATIAS
Síntesis normal de
cadenas α α
α2β2+α α α Cuerpos de inclusión
α en eritroblastos
Disminución de síntesis Precipitados
de cadenas β de globinas α
Precipitados en hematíes
con metabolismo alterado
↓Hb A
Anomalías morfológicas
1224
Capítulo IX
FISIOLOGIA
LEUCOCITARIA
Indice
Estructura, función y valores normales Trastornos cuantitativos de los neutrófilos
de la serie blanca Clasificación de las neoplasias hematológicas
Granulopoyesis y linfopoyesis
ESTRUCTURA, FUNCION Y VALORES síndromes (Hunter, Hurler). Los neutrófilos tan sólo presentan
NORMALES DE LA SERIE BLANCA gránulos primarios.
Anomalía de Chédiak-Higashi: Gránulos secundarios esca-
Estructura sos y gigantes no funcionantes, al ser incapaces de fusionarse
con fagosomas.
Neutrófilos
Elementos de 12-15 µ. de diámetro y núcleo de 3-5 lóbulos. Eosinófilos
Citoplasma con 10-20% de gránulos primarios (mieloperoxi- Similar a los neutrófilos, excepto por:
dasa, fosfatasa ácida, hidrolasa ácidas) y 80-90% de gránulos Núcleo bilobulado.
secundarios (lactoferrina, lisozima, transcobalamina). Grandes gránulos eosinófilos primarios y la mayor parte se-
Variaciones en la estructura: cundarios (contienen peroxidasa y proteínas básicas).
Bandas o cayados: Son neutrófilos juveniles; 2% en condi-
ciones normales. Basófilos
Macrogranulocitos y neutrófilos hipersegmentados: En ane- Núcleo más indentado que el del neutrófilo.
mias megaloblásticas. Abundantes gránulos azules-negros que prácticamente ocu-
Cuerpos de Döhle (restos de citoplasma de promielocitos): pan todo el citoplasma y parecen cubrir el núcleo.
En infecciones severas, quemados, embarazo o cáncer.
Anomalía de Pelger-Huët, hereditaria, no asociada con pato- Monocitos
logía. En heterocigotos los núcleos son bilobulados; en homo- Núcleo indentado en forma de C o S.
cigotos, redondos. Tamaño grande (15-20 µ. de diámetro) con citoplasma de
Anomalía de Alder-Reilly, hereditaria y asociada a diversos apariencia gris-azulada con tinción de Wright.
1225
FISIOLOGIA LEUCOCITARIA
Médula ósea
Células plasmáticas
Célula progenitora linfoide
Linfocitos T Helper
Linfocitos T (CD4+8-TCRαβ+)
inmaduros Linfocitos T
(CD4+8+ TCR-) CD4+8+ TCR+
Linfocitos T nulos
(CD4-8-TCRαβ+)
Timo
Linfocitos T citotóxicos
o supresores
LINFOPOYESIS
(CD4-8+ TCRαβ+)
B. Organos linfoides secundarios
Linfocitos B Linfocito B
Centrocito Centroblasto Inmunoblasto B memoria
en reposo
Célula
plasmática
Linfocito T Inmunoblasto T
en reposo en transformación Inmunoblasto T LTh
LTs y LTc
C. Mielopoyesis
CFU-GM
Segmentado
Célula progenitora
CFU-G
CFU-B Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Cayado - Eosinófilo
CFU-Eos - Basófilo
CFU-M - Neutrófilo
Linfocitos Función
Son los leucocitos más pequeños (10 µ. de diámetro). Neutrófilos
Se reconocen por un núcleo redondo muy teñido con escaso Defensa de primera línea contra bacterias y hongos. Reac-
citoplasma. ción inflamatoria aguda.
1226
HEMATOLOGIA
20
Quimiotactismo, estimulado por productos bacterianos, da-
ño tisular, complemento. 86
Fagocitosis, directa o favorecida por opsoninas (Fc de IgG).
¿Cuál de las siguientes alteraciones morfológicas de los leucocitos de base
Muerte intracelular:
hereditaria se transmite de forma recesiva?:
Mecanismos oxidativos dependientes de H2O2 (por activa-
ción de NADH oxidasa y mieloperoxidasa). 1. Anomalía de Undriz.
Mecanismos no oxidativos (lactoferrina, leucina). 2. Anomalía de Alder-Reilly.
3. Anomalías de Pelger-Huet.
4. Anomalías de May-Hegglin.
Eosinófilos 5. Ninguna de las anteriores.
Destrucción de parásitos: Se trata de una ADCC (citotoxici-
dad celular dependiente de anticuerpos). 87
Reacciones de hipersensibilidad:
Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta:
Su presencia en número bajo inhibe la liberación de sustan-
cias vasoactivas por los mastocitos. 1. Los neutrófilos son las principales células que intervienen en re-
En número elevado contribuye a la liberación de dichas sus- acciones inflamatorias agudas.
2. En un frotis de sangre periférica, los leucocitos más pequeños co-
tancias.
rresponden a monocitos.
3. Las bandas o cayados aumentan en sangre periférica en caso de
Basófilos y mastocitos reacciones inflamatorias agudas.
Papel fundamental en la reacción inflamatoria aguda por la 4. Orienta hacia la recuperación de una neutropenia central la pre-
sencia en sangre periférica de una monocitosis relativa.
liberación de sustancias vasoactivas (histamina, heparina, se-
5. Los eosinófilos intervienen en reacciones de hipersensibilidad.
rotonina).
Intervienen en las reacciones de hipersensibilidad inmediata.
88
Monocitos y macrófagos El síndrome de agranulocitosis aguda consiste en la siguiente triada:
Defensa contra patógenos (fase subaguda). 1. Fiebre, necrosis mucosa y granulopenia absoluta.
Activación de la respuesta inmune específica (adquirida). 2. Granulopenia absoluta, sepsis y púrpura.
Destrucción de células neoplásicas o infectadas. 3. Necrosis cutánea, sepsis y anemia.
Limpieza de células muertas y tejido necrótico. 4. Fiebre, granulopenia absoluta y esplenomegalia.
Producción de monoquinas. 5. Necrosis cutánea, púrpura y granulopenia absoluta.
Linfocitos 89
Inmunidad no específica o innata, por medio de las células ¿En cuál de los siguientes casos diagnosticaría una agranulocitosis?:
natural killer (NK). 1. Paciente que tras la ingesta de fenilbutazona presenta una cifra
Regulación de la respuesta inmune específica o adquirida, de neutrófilos de 2.000/µL.
por medio de linfocitos T colaboradores (Th) y T supresores (Ts). 2. Paciente sin antecedentes de interés con 150 neutrófilos/µL y
Inmunidad celular contra patógenos intracelulares (especial- 45.000 plaquetas/µL.
mente virus) y células neoplásicas por medio de linfocitos T ci- 3. Paciente que tras ser tratado con ciclofosfamida presenta una ci-
totóxicos (Tc). fra de 100 neutrófilos/µL.
Inmunidad humoral contra patógenos extracelulares, por 4. Todos los anteriores.
medio de linfocitos B. 5. Ninguno de los anteriores.
Hipersensibilidad retardada, por medio de linfocitos B y Th.
90
Valores normales ¿Cuál de los siguientes fármacos puede ser responsable de un cuadro de
Adulto 4-11.000/µL agranulocitosis?:
— Neutrófilos 40-75% 1. Indometacina.
— Linfocitos 20-50% 2. Ticlopidina.
— Monocitos 2-10% 3. Cimetidina.
— Eosinófilos <6% 4. Diacepam.
5. Todos ellos.
— Basófilos <1%
-Recién nacidos 10-24.000/µL
-Niños 1-7 años 5-18.000/µL RESPUESTAS: 86: 2; 87: 2; 88: 1; 89: 5; 90: 5.
-Niños 8-12 años 4,5-14.000/µL
1227
FISIOLOGIA LEUCOCITARIA
1228
HEMATOLOGIA
20
dula ósea, pudiendo afectar secundariamente a sangre perifé-
rica y a otros órganosy tejidos. 91
¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada en un paciente con una agra-
Agudas o linfoblásticas nulocitosis aguda de Schulz febril?:
Producción descontrolada de blastos linfoides poco diferen- 1. Retirada inmediata del medicamento.
ciados (linfoblastos primitivos): L1, L2, L3. 2. Antibioterapia precoz, con asociación de antibióticos de amplio
espectro, sin esperar los resultados del estudio microbiológico.
Crónicas 3. Aislamiento del enfermo en un ambiente estéril.
4. Ninguna de ellas.
Infiltración por linfocitos de aspecto maduro. 5. Todas ellas.
— Leucemia linfática crónica.
— Leucemia prolinfocítica. 92
— Leucemia de células peludas. ¿Cuál de las siguientes formas de neutropenia primaria se asocia a insufi-
— Leucemia de células linfosarcomatosas. ciencia pancreática?
95
¿De las siguientes enfermedades puede evolucionar a una leucemia agu-
da,¿ cuál no está causada por una proliferación de células mieloides
neoplásica?:
1. Policitemia vera.
2. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
3. Trombocitemia esencial.
4. Metaplasia mieloide agnogénica.
5. Leucemia mieloide crónica.
1229
Capítulo X
LEUCEMIAS
AGUDAS
Indice
Conceptos generales Reacción leucemoide
Leucemias agudas
1230
HEMATOLOGIA
Factores ambientales
20
Radiaciones ionizantes. 96
Agentes químicos: ¿Cuál de las siguientes entidades se ha asociado con más frecuencia al de-
— Benzol, hidrocarburos aromáticos (LAM). sarrollo de una leucemia aguda?:
— Cloranfenicol, fenilbutazona. 1. Síndrome de Wiskott-Aldrich.
— Alquilantes (melfalán, clorambucil, ciclofosfamida): al- 2. Anemia sideroblástica adquirida.
ta frecuencia de alteraciones en cromosomas 5 y 7. 3. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
4. Enfermedad de Hodgkin.
Alteraciones inmunitarias 5. Trasplantados renales en tratamiento inmunosupresor.
Hereditarias: 97
— Inmunodeficiencia común variable. Es característico de las leucemias agudas:
— Ataxia telangiectasia. 1. Curso agresivo en días o semanas.
2. La clínica hemorrágica es una de las formas más frecuentes de
Adquiridas: debut.
3. En ocasiones pueden estar precedidas de otros procesos onco-
— SIDA. hematológicos.
— Tratamiento inmunosupresor y trasplantes de órga- 4. En sangre periférica existen forma inmaduras con hiato leucémi-
nos. co.
5. Todas las anteriores son ciertas.
Virus
98
Retrovirus
De las siguientes enzimas, la más útil para establecer el origen linfoide de
— HTLV-I. Virus de la leucemia-linfoma T del adulto. los elementos blásticos es:
— HTLV-II. Variante T de leucemia de células peludas.
1. Fosfatasa ácida.
VEB: linfoma de Burkitt. 2. α-naftil-acetato esterasa.
3. Transferasa terminal deoxinucleotídica.
Enfermedades adquiridas asociadas a 4. β-glucoronidasa.
leucemias agudas 5. Peroxidasa.
LEUCEMIAS AGUDAS
100
Incidencia y clasificación El hallazgo de una tumoración mediastínica con expresión leucémica en un
niños de 14 años debe hacernos sospechar:
Incidencia
1. LLA de célula T.
— 1-3 casos/ 100.00 habitantes/ año. 2. Linfoma centrofolicular con expresión leucémica.
— Ligero predominio masculino. 3. LLA Tipo Burkitt.
— LAL es la neoplasia más frecuente en niños. 4. Histiocitosis maligna.
5. Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular.
Distribución
— LAL: 80% de las LA en niños, pico de máxima inciden- RESPUESTAS: 96: 3; 97: 5; 98: 3; 99: 3; 100: 1.
cia 3-5 años.
1231
LEUCEMIAS AGUDAS
TABLA XI
Clasificación de las leucemias agudas
LAL LAM
Morfología
— Bastones de Auer – +
Citoquímica
— Mieloperoxidasa – +
— Sudán negro – +
— Esterasa no específica – + (en monocitos)
— PAS + (en acúmulos) + (gránulos finos)
— Fosfatasa ácida + (LAL–T) –
Inmunología
— TdT + +(5-10%)
TABLA XII
Clasificación morfológica (FAB)
1232
HEMATOLOGIA
102
Clasificación
Una mujer de 40 años, ingresada por neumonía bilateral, presenta en el hemo-
Clasificación morfológica (FAB). grama de rutina una leucocitosis de 140.000/µl., anemia y trombocitopenia
Ver tabla XII: Clasificación morfológica (FAB). severas. Destacaba en el examen físico la presencia de hipertrofia gingival
Clasificación inmunológica. así como de placas cutáneas eritemato-escamosas. ¿Qué hallazgo bioquí-
mico esperaría encontrar?:
Ver tabla XIII: Clasificación inmunológica.
1. Hiperuricemia.
2. Hiperfosfatemia.
Leucemia aguda mieloblástica (LAM) 3. Aumento de la lisozima sérica.
4. Hipomagnisemia.
Más frecuente en adultos. 5. todos ellos.
Se clasifican según la proliferación celular predominante en:
103
Mieloblástica Respecto a la LMA con diferenciación mieloide, señale la respuesta incorrecta:
M.0. Mieloblástica aguda con mínima diferenciación 1. Son frecuentes los bastones de Auer.
2. La alteración cromosómica más frecuente es la traslocación (9;14).
mieloide 3. El componente mieloide debe constituir más del 10% de los elemen-
Blastos similares a la LAL-L2. Indiagnosticable por criterios tos blásticos y el monocítico no superior al 20%.
4. Suele obtenerse la remisión completa con quimioterapia.
morfológicos. 5. Es la variedad de LMA más frecuente.
Mieloperoxidasa (MPO) negativa a nivel óptico; positiva a
nivel ultraestructural. 104
Inmunofenotipo mieloide (CD13 y/o CD33 +). Un paciente de 35 años llega a urgencias sangrando por tubo digestivo, con he-
Mal pronóstico. Edad avanzada. matemesis y melenas. En l hemograma: Hb 8,9 gr./dl., plaquetas 25.000/µl.
y leucocitos 3.500/µl. (60% blastos). El estudio de coagulación mostraba un
M.1. Mieloblástica aguda sin diferenciación TTPA de 70” (c 28”), TP 40” (c20”), fibrinógeno 60 mg./dl. y PDF > 40. ¿Qué
tipo de leucemia sospecharía?:
Infiltración medular por mieloblastos (> 3% MPO o Sudán 1. Leucemia aguda eosinofílica.
Negro positivo). 2. leucemia aguda con diferenciación mieloide.
Cromosoma Philadelphia (Ph´) positivo en el 2%. 3. Eritroleucemia.
4. Leucemia aguda con mínima diferenciación mieloide.
5. leucemia promielocítica.
M.2. Mieloblástica aguda con diferenciación (Variante
de LMA más frecuente) 105
En cuanto a las leucemias agudas, una de las siguientes afirmaciones no es co-
Componentes granulocítico > 10%; monocítico < 20%. rrecta, señale cual:
Frecuentes bastones de Auer.
1. Los blastos de la LMA-M0 son indistinguibles morfológicamente de
Translocación (8;21) en el 18%. los de las LAL, por lo que es necesario recurrir al estudio inmunofeno-
Adultos jóvenes. típico.
Alto porcentaje de pacientes alcanzan remisión completa 2. La translocación (4; 11) es característica de las LAL-T.
3. La variedad M4 con eosinofilia se asocia a alteraciones del cromoso-
(R.C.). ma 16.
4. Los blastos mieloides pueden ser TdT positivos.
Promielocítica M.3. 5. La translocación (15; 17) está asociada a la LMA-M5.
1233
LEUCEMIAS AGUDAS
TABLA XIII
Clasificación inmunológica
1234
HEMATOLOGIA
Eritroleucemia M.6.
20
106
Más de un 30% de mieloblastos, con una cifra de eritroblas-
tos displásicos (PAS +++) mayor del 50%. Las leucemias agudas secundarias se caracterizan por:
Marcador celular: glucoforina A. 1. Alteraciones en los cromosomas 5 y 7.
Edad avanzada y sexo masculino. 2. Antecedentes de tratamiento con agentes alquilantes.
Alteraciones cromosomas 5 y 7 en más del 70%. 3. Diagnóstico previo de síndrome mielodisplásico.
4. 1 y 2 son ciertas.
5. 1, 2 y 3 son ciertas.
Leucemia megacariocítica M.7.
Más del 30% de blastos de estirpe megacariocítica (positivi- 107
dad para peroxidasa plaquetaria y Ac monoclonales contra gli- Las complicaciones más frecuentes en el curso de una leucemia aguda son:
coproteínas plaquetarias). 1. Fracturas óseas por infiltración medular.
Dos picos de incidencia: niños menores de 4 años con sín- 2. Hemorragias e infecciones.
drome de Down y adultos. 3. Infartos esplénicos.
Fibrosis medular. Clínica de mielofibrosis aguda. 4. Fibrosis medular.
Constituyen el 16% de las LMA secundarias. Mal pronóstico. 5. Ninguna de las anteriores.
108
Formas especiales de leucemias agudas
Es cierto en relación a los sarcomas granulocíticos:
LA hipocelular, hipoplásica o pauciblástica
1. Siempre aparecen en pacientes diagnosticados de leucemia mie-
Médula ósea hipocelular pero con más del 30% de blastos y loblástica aguda.
claro hiato leucémico. 2. Clásicamente llamados cloromas por su apetencia tintorial a los
Pocos blastos en sangre periférica (s.p.). Pacientes de avan- colorantes con cloro.
zada edad. 3. Están constituídos por células mieloides y son típicos a nivel de la
órbita.
4. En pacientes no diagnosticados de hemopatías, siempre evolucio-
LA secundarias
nan a LMA.
Antecedentes de quimio-radioterapia previa. Latencia 10-12 5. 3 y 4 son ciertas.
años. 109
Frecuente estado mielodisplásico previo. Más del 80% aso-
ciadas a anomalías de cromosomas 5 y 7. Pobre respuesta te- Señale la afirmación incorrecta:
rapéutica y escasa tasa de supervivencia (T.S.). 1. La glucoforina A es un marcador celular utilizado para la identifi-
cación de la LMA-M6.
Sarcoma granulocítico 2. Las leucemias agudas bilineales son aquellas que los blastos ex-
presan al mismo tiempo marcadores mieloides y linfoides.
Tumor de células mieloides de localización extramedular. 3. Las leucemias agudas secundarias pueden desarrollarse en pa-
Llamados clásicamente cloromas (adquieren color verdoso al cientes con enfermedad de Hodgkin que fueron tratados con qui-
teñirlos con MPO). mioterapia.
Pueden desarrollarse antes, durante y después del diagnós- 4. Las leucemias agudas pauciblásticas son frecuentes en pacientes
tico de una LMA y en la LMC . de edad avanzada y se caracterizan por presentar una médula hi-
pocelular con más de un 30% de blastos.
Un 25% no evolucionan a LMA. 5. La leucemia megacariocítica cursa clinicamente como una mielo-
fibrosis aguda.
LA híbridas
110
Bifenotípicas: una sola población leucémica coexpresa mar-
cadores linfoides y mieloides. En lo referente al diagnóstico de una leucemia aguda, no es cierto:
Bilineales: dos poblaciones muestran por separado caracte- 1. El estudio citogenético no es imprescindible dado que no afecta
rísticas linfoides y mieloides. al pronóstico.
Con cambio fenotípico: conversión del fenotipo mieloide a 2. Es criterio diagnóstico la blastosis > 30% en el frotis medular.
linfoide y viceversa. 3. Es obligado el estudio de LCR para descartar infiltración leucémica.
4. El estudio inmunofenotípico permite la correcta caracterización
de entidades dificilmente identificables por morfología.
Clínica 5. No siempre existen blastos en sangre periférica.
Síndrome de insuficiencia medular (desplazamiento de
la hemopoyesis normal)
RESPUESTAS:106: 5;107: 2;108: 3;109: 2; 110: 1 .
Anemia normocítica arregenerativa: Síndrome anémico.
1235
LEUCEMIAS AGUDAS
TABLA XIV
Factores pronósticos desfavorables
LAL LAM
Granulocitopenia: Infecciones de repetición. — Artritis gotosa e insuficiencia renal aguda (ácido úrico).
Trombocitopenia: Diatésis hemorrágica. — Tubulopatía e hipopotasemia en LMA monocíticas, es-
pecialmente M5 (lisozima).
Infiltración de órganos — Aumento de LDH, hiperfosfatemia, hipomagnesemia y
acidosis láctica .
Dolor óseo (tenderness) por infiltración medular masiva, so-
bre todo en LAL. Diagnóstico
Adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia, sobre todo
en LAL. Exige la demostración de células leucémicas en médula
Masa mediastínica: forma de presentación característica de ósea, sangre periférica o tejidos extramedulares.
la LAL-T.
Infiltración del SNC, frecuente en LAL y algunos tipos de Sangre periférica
LAM (M4 y M5). Anemia y trombocitopenia. Neutropenia constante. La cifra
Infiltración testicular, en LAL. de leucocitos es variable (elevada, normal o disminuida).
Hipertrofia gingival, infiltración cutánea (leucemoides) y úl- Hay formas llamadas aleucémicas (sin blastos en s.p.).
ceras anorrectales en M4 y M5.
Cloromas, muy típicos a nivel de órbita, en LAM . Médula ósea (m.o.)
1236
HEMATOLOGIA
Estudio citogenético.
20
111
Factores pronósticos Respecto a los factores pronóstico en las leucemias agudas es incorrecto:
1. En la LLA, el fenotipo “null” es de peor pronóstico que el “pre-B”.
El factor pronóstico más importante es la respuesta al trata- 2. La hiperleucocitosis es considerada factor pronóstico negativo.
miento. 3. La traslocación (9;22) se asocia a mayor porcentaje de remisiones
completas.
Factores de mal pronóstico: Resumidos en la tabla XIV: Fac- 4. Las leucemias agudas secundarias se asocian a lateraciones en cro-
tores pronósticos desfavorables. mosomas 5 y 7 y tienen una pobre respuesta terapéutica.
5. La edad adulta y el sexo masculino continúan siendo factores desfa-
vorables.
Tratamiento
112
Criterios de remisión completa:
El objetivo del tratamiento de inducción en una leucemia aguda es obtener la
— Médula ósea: Blastosis menor al 5% y celularidad “remisión completa”, definida por:
mayor del 20%, con maduración normal. 1. Ausencia de blastos identificables en sangre periférica.
2. Estudio medular con celularidad hematopoyética > 20%, con madura-
— Sangre periférica: recuentos normales, con ausencia ción normal, donde el componente blástico no supere el 5%.
de blastos. 3. Normalización de los recuentos celulares en el hemograma.
— Clínica: Normalización del estado general y desapari- 4. Ausencia de manifestaciones clínicas atribuíbles a la leucemia.
5. Todas las anteriores son correctas.
ción de megalias.
Tratamiento médico: en la tabla XV. 113
En el tratamiento de las leucemias agudas, es cierto que:
REACCION LEUCEMOIDE 1. El objetivo del tratamiento de intensificación es la erradicación de la
enfermedad mínima residual, utilizando para ello diferentes drogas a
dosis máximas tolerables.
Leucocitosis reactiva (20.000-50.000 leucocitos/µL), con for- 2. La utilización del ácido trans-retinoico ha constituido un avance tera-
mas inmaduras en s.p. péutico en el tratamiento en la LMA-M3, aumentando la tasa de remi-
Médula ósea con hiperplasia granulocítica. siones completas.
3. En la LMA no se ha demostrado eficaz ni la profilaxis neuromeníngea
ni el tratamiento de mantenimiento.
Pueden cursar con anemia y/o trombocitosis. Fosfatasas al- 4. Es posible obtener una remisión completa en la LLA sin utilizar fárma-
cos mielodepresores, no así en la LMA.
calinas granulocíticas (FAG) elevadas. No visceromegalias. 5. Todas las respuestas son correctas.
Exige el diagnóstico diferencial con LA y síndromes mielo-
proliferativos crónicos. 114
Es una forma de respuesta medular ante diversos procesos. Señale la afirmación incorrecta:
1. La combinación de esteroides, vincristina y L-asparraginasa continúan
siendo las drogas más activas en el tratamiento inicial de las LLA.
Reacción leucemoide neutrofílica 2. El trasplante alogénico está indicado en las LMA tras la primera remi-
sión completa y en las LLA tras la segunda si no existen factores de
Infecciones bacterianas, TBC aguda pseudoleucémica (en mal pronóstico asociados.
TBC miliar). 3. El tratamiento de mantenimiento de las LLA con metotrexate y 6-mer-
captopurina ha de mantenerse de por vida.
Anemia hemolítica aguda. 4. En el tratamiento de inducción de las LMA se utilizan combinaciones
Metástasis medulares (neoplasia broncopulmonar, gástrica, de drogas, preferentemente citarabina (Ara-c) y daunorrubicina.
5. Es obligado realizar profilaxis neuromeníngea en las LLA dada la alta
mama, próstata). tasa de recaídas a dicho nivel.
1237
LEUCEMIAS AGUDAS
TABLA XV
Tratamiento médico
LAL LAM
Resultados
RC 70-90% (niños), 35-65% (adultos) 65%
TS (5 años) 60-70% 25%
TMO Niños: tras 2.ª RC (TS 40-50%) 1.ª RC (TS 40-60%)
Adultos: tras 1.ª RC (TS 40%) 2.ª RC (TS 25%)
1238
Capítulo XI
SINDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS
CRONICOS (SMPc
(SMP )
Indice
Concepto y clasificación Policitemia vera (PV)
Características generales Trombocitemia esencial hemorrágica (TE)
Leucemia mieloide crónica (LMC) Metaplasia mieloide agnogénica (MM)
1239
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS (SMPC)
TABLA XVI
Características clínicas generales de los SM Pe
LMC PV TE MM
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC) El material intercambiado incluye dos protooncogenes (c-abl
y c-cis ).
Concepto El resultado es un gen híbrido en el cromosoma 22 (bcr /c-
SMPc caracterizado por: abl) que codifica una proteína anómala, p-210, con actividad ti-
rosinkinasa, implicada en la transformación maligna.
Proliferación medular predominantemente granulopoyética. El cromosoma Ph´ aparece en :
Leucocitosis y formas inmaduras en s.p. (sangre periférica).
Esplenomegalia. LMC
Marcador citogenético: cromosoma Philadelphia (Ph’ ).
— 95% Ph´(+).
Epidemiología Punto de ruptura M-bcr (codifica la proteína p-210).
Es el SMPc más frecuente. Constituye el 15-20% de todas Presente en todas las fases clínicas.
las leucemias humanas. — 5 % Ph´( -).
Incidencia en las 3.a -6.a décadas . Por técnicas de PCR el 4% son Ph ´+, por tanto sólo el
1% son Ph´(-).
Patogenia
Peor pronóstico, mayor leucocitosis y menor espleno-
Modelo patogénico escalonado megalia.
El estímulo neoplásico produce una mutación de una célula Incluye la LMC juvenil, en menores de 5 años, con ori-
pluripotente Ph´+ (Fase asintomática) que lleva a la alteración gen en célula stem fetal (Hb F aumentada). Mala res-
del comportamiento celular con ventaja proliferativa del clon puesta al tratamiento.
Ph´+ e invasión progresiva de médula, hígado y bazo inicial-
mente por elementos maduros (Fase crónica). Nuevas mutacio- Leucemias agudas Ph´(+)
nes conducen a la pérdida de capacidades diferenciativa y ma-
durativa de forma progresiva (Fase acelerada) o abrupta, leuce- Mal pronóstico. Diferente punto de ruptura (m-bcr), que ex-
mia aguda (Crisis blástica). presa otra proteína (p-190).
LAL Ph´(+) son el 5% de las de los niños y el 20% de las de
Cromosoma Philadelphia adultos.
Translocación recíproca: t ( 9;22 ) , ( q34,q11 ). LMA Ph´(+) son el 2%.
1240
HEMATOLOGIA
Fases clínicas
20
Fase crónica (duración 3-4 años) 116
En relación a los síndromes mieloproliferativos crónicos, es cierto que:
Sintomatología
1. Suelen cursar en sangre periférica con recuentos celulares au-
Inicio insidioso; síndrome constitucional. mentados.
Visceromegalias: 2. Su evolución suele ser insidiosa y pueden transformarse en leu-
cemia aguda.
— 80% esplenomegalia gigante (en relación con la leu- 3. La fibrosis medular es un hallazgo constante.
cocitosis). 4. El origen es la célula stem pluripotente.
— 50% hepatomegalia. 5. Todas las anteriores son ciertas.
Síndrome de hiperviscosidad (trombosis cerebrales,
priapismo). 117
Síndrome de hipermetabolismo (gota, cólicos nefríticos). Respecto al cromosoma Philadelphia, no es correcto:
Síndrome anémico y diátesis hemorrágica.
1. Constituye el marcador citogenético característico de la LMC, útil
Raras las adenopatías. en el diagnóstico y control evolutivo de la enfermedad.
2. Puede aparecer en otras enfermedades hematológicas, constitu-
Diagnóstico yendo un factor pronóstico.
3. Consiste en la translocación recíproca 9-22 (q34; q11).
— Clínico de sospecha: esplenomegalia gigante.
4. La forma LMC Ph’(-) suele cursar con menor esplenomegalia, lo
— Analítica: que confiere mejor pronóstico.
Leucocitosis mayor de 50.000/µl, en todos los estadios 5. Todas las respuestas son correctas.
madurativos (sin hiato), con basofilia constante.
Descenso de las FAG, al igual que en hemoglobinuria 118
paroxística nocturna. Un paciente de 30 años consulta en urgencias por dolor en hipocondrio iz-
Aumento de LDH, muraminidasa, ácido úrico y vitami- quierdo, fiebre y deterioro progresivo de su estado general. A la explo-
na B12. ración destacaba una esplenomegalia de 17 cm. y en el hemograma
— Médula ósea: una leucocitosis de 120.000/µl. con desviación izquierda (mielocitos y
Hipercelular, hiperplasia global, a expensas serie gra- metamielocitos), Hb de 11 gr./dl. y 450.000 plaquetas/µl. ¿Cuál sería
nulocítica con desplazamiento de la serie roja (rela- el diagnóstrico más probable?:
ción mielo-eritroide mayor de10). 1. Leucemia mieloblástica aguda.
Basofilia y eosinofilia. 2. Leucemia linfática crónica.
— Citogenética: 3. Tricoleucemia.
Diagnóstico definitivo. Ph´(+) en el 95%. Por técnicas 4. Leucemia mieloide crónica.
de bandeo de alta resolución e hibridación in situ, son 5. Leucemia linfoblástica aguda.
Ph´+ el 99% de LMC.
119
Fase de aceleración (duración de varios meses) En el caso anterior, el tratamiento citorreductor de elección sabiendo que
tiene un hermano gemelo univitelino sería:
Se da en el 40% de los pacientes.
Pérdida del carácter estable de la fase crónica dando lugar a 1. Busulfán.
2. Hidroxiurea.
cambios inexplicables en pacientes con LMC hasta entonces 3. Interferón.
bien controlados: fiebre y/o sudoración nocturnas, esplenome- 4. Mercaptopurina.
galia progresiva resistente al tratamiento, anemia y/o trombo- 5. Abstención terapéutica.
penia no atribuibles al tratamiento, aumento de leucocitosis y
basofilia en s.p., blastosis en m.o. entre 10-20%, fibrosis colá- 120
gena medular.
Marcador más precoz de esta fase: adquisición de nuevas ¿Cuál de las siguientes situaciones nos haría sospechar la transformación
alteraciones cromosómicas (trisomía 8, isocromosoma 17q, du- blástica de una LMC?:
plicación Ph´). 1. El aumento del índice F.A.G.
2. La reaparición de la sintomatología general.
Crisis blástica 3. La refractariedad al tratamiento previo.
4. Blastosis en médula ósea.
Medular, con transformación a leucemias agudas 5. Todas las anteriores son correctas.
LMA 50-60%.
LLA 25%. RESPUESTAS: 116: 5; 117: 4; 118: 4; 119: 2; 120: 5.
Leucemias bifenotípicas 10%.
1241
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS (SMPC)
TABLA XVII
Características biológicas generales de los SMPc
LMC PV TE MM
Sangre periférica
• Hematíes, Hb, Hto. ↓ ↑↑ No↓ No↓
• Leucocitos ↑↑ ↑ ↑ ↑/↓
• Plaquetas ↑ /N ↑ ↑ ↑ /↓
• Eosinofilia y basofilia +++ + + +
• Síndrome leucoeritroblástico
(hematíes en lágrima) – ± – +++
• FAG (fosfatasa ácida
granulocitaria) ↓↓ (=HPN) ↑/N N/↑ ↑/N
• Hipocolesterolemia +++ ± – +++
Estudio medular
• Hiperplasia Granulocítica Eritroide Megacario- Megacariocítica
cítica y fibroblástica
• Dishemopoyesis +++ + ± +++
• Fibrosis medular + ++ ± +++
Citogenética
Alteraciones cariotipo 95% 15% <5% 30%
(Ph'+)
Tratamiento
Extramedular (5-10 %) Respuestas hematológicas, no citogenéticas
Ganglios linfáticos (localización más frecuente). Se ha de rea- Busulfan (agente alquilante)
lizar un diagnóstico diferencial con linfomas. Clásicamente constituía el tratamiento estándar.
Oseo (cloromas). Contraindicado en candidatos a trasplante medular (efecto
Cutáneo. radiomimético).
Se debe suspender su administración cuando la cifra de
leucocitos desciende a 15-20.000/µl, por su efecto acumulati-
Factores pronósticos
vo y toxicidad medular (aplasia medular que puede llegar a ser
Grado de esplenomegalia. irreversible).
Efectos secundarios: Cuadros pseudoaddinsonianos (hiper-
Grado de leucocitosis. pigmentación cutánea y caquexia), fibrosis pulmonar (pulmón
Grado de trombocitosis. busulfánico), azoospermia, amenorrea.
Grado de basofilia en médula ósea y sangre periférica.
Blastosis periférica. Hidroxiurea (bloquea la síntesis de ADN)
Alteraciones citogenéticas adicionales al Ph´. Indicado en candidatos a trasplante medular.
Edad avanzada. Ventajas:
1242
HEMATOLOGIA
Menores 1. P3 2.
2. Hidroxiurea.
— Trombocitosis >400.000/µl. 3. Flebotomías.
— Leucocitosis > 12.000/µl. 4. Abstención terapéutica.
— FAG > 100 en ausencia de fiebre o infección. 5. Interferón.
— Vitamina B12 sérica > 900 pg./ml.
— Capacidad de fijación de la vitamina B12 > 2.200
pg./ml. RESPUESTAS:121: 2; 122: 4; 123: 4; 124: 2; 125: 2.
( Los tres mayores o A+B + 2 menores ).
1243
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS (SMPC)
Neurológicas (60-80%): Accidentes isquémicos transitorios, Flebotomías y sangrías. Constituye el tratamiento de ataque
infartos cerebrales, síndrome de hiperviscosidad (cefaleas, para mantener Hto 40-45. Con el tiempo hay mayor riesgo de
acúfenos). trombosis.
Cardiovasculares: HTA , insuficiencia cardíaca. Mielosupresión: dirigido a la clona maligna, controla la leu-
Enfermedad vascular periférica: Isquemia digital, eritrome- cotrombocitosis, disminuye el tamaño esplénico y el riesgo
lalgia. trombótico. De elección: hidroxiurea. Los alquilantes (busulfán
Hipermetabolismo: pérdida de peso, sudoración profusa, hi- y P32) logran largas remisiones, pero son potencialmente leu-
peruricemia, prurito exacerbado típicamente tras el baño (libe- cemógenos.
ración de histamina sérica por basófilos).
Ulcus péptico (incidencia aumentada respecto a la población Otros
general). Agentes antiplaquetarios (anagrélide, ticlopidina).
Modificadores de la respuesta biológica: Interferon-α.
Complicaciones
Trombosis: Tromboembolismo pulmonar, infartos, trombosis Tratamiento individualizado
de las suprahepáticas (Budd-Chiari ). Pacientes mayores de 70 años: P32 o hidroxiurea con fle-
Hemorragias (por alteración función plaquetar) en cualquier botomías.
territorio. Pacientes de 50-70 años: Flebotomías con/sin hidroxiurea
(valorar riesgo trombótico).
Exploración física Pacientes menores de 50 años: Flebotomías con/sin hidro-
Rubicundez generalizada, inyección conjuntival, esplenome- xiurea (si está indicada mielosupresión), con/sin Interferon-α (
galia (75%) y hepatomegalia (30%). jóvenes con trombocitosis ).
Aumento de las tres series, de la masa eritrocitaria, Hb y Relativas (disminución del volumen plasmático)
Hto y de las FAG; descenso de la EPO; alteración del tiempo de Hemoconcentración: deshidratación, quemaduras, ascenso
sangría y agregación plaquetaria. agudo a grandes altitudes, shock.
Síndrome de Gainsböck, policitemia espúrea o de estrés (va-
Fase gastada (metaplasia mieloide postpolicitémica) rones obesos, hipertensos y fumadores).
Fibrosis medular, hepatoesplenomegalia, cuadro leucoeritro-
blástico y citopenias periféricas. Absolutas (aumento de la masa eritrocitaria)
Primaria (EPO normal o disminuida): Policitemia vera.
Evolución y pronóstico Secundaria ( EPO aumentada).
Supervivencia, con tratamiento, de 10-15 años. — Hipoxia tisular: Disminución de la saturación de 02:
Evolución a LA (15 %), sobre todo LAM, como evento final. grandes altitudes, EPOC, shunts derecha →izquierda,
hipoventilación (alveolar 1.ª , síndrome de Pickwick).
— Aumento de afinidad por 02: Hemoglobinopatías.
— Secreción patológica: Neoplasias: las tres H (hepato-
ma, hipernefroma y hemangioma cerebeloso).
1244
HEMATOLOGIA
1245
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS (SMPC)
te sobre la proliferación megacariocítica) y otros al- brosis reticulínica) y del factor 4 plaquetario que inhibe las co-
quilantes como Melfalán y P32. lagenasas locales (fibrosis colágena).
— Anagrélide: efecto trombocitopénico además de antia- Esto da lugar a la punción blanca (ausencia de grumo en el
gregante. Efectos secundarios cardiovasculares, sobre aspirado medular), lo que obliga para el diagnóstico a realizar
todo hipotensión . una biopsia ósea.
— Antiagregantes: de elección ácido acetilsalicílico a
bajas dosis. Osteosclerosis
— Interferon-α en pacientes jóvenes.
Secundaria al aumento de osteoblastos estimulados por el
Contraindicada la esplenectomía (puede aumentar la
FCDP.
trombocitosis).
Dolores óseos, aumento de fosfatasa alcalina y de densidad
radiológica.
METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA (MM)
Diagnóstico
Concepto
Esplenomegalia gigante, reacción leucoeritroblástica y fibro-
También denominada mielofibrosis idiopática. sis medular.
Se caracteriza por fibrosis medular y hematopoyesis extra-
medular (metaplasia mieloide) en diferentes órganos, sobre to- Pronóstico
do hígado y bazo .
Media de supervivencia 4-5 años.
Poco frecuente. Edad media de aparición 60 años .
Causas de muerte (en orden de frecuencia): Insuficiencia
cardíaca, hemorragias (por trombocitopenia o por varices eso-
Correlación clínico-patogénica
fágicas secundarias a hipertensión portal), transformación
Metaplasia mieloide (hematopoyesis extramedular) blástica (20-30%) e infecciones.
Proceso primario. Fase hipercelular mieloproliferativa (pri-
Tratamiento
mera fase).
Esplenomegalia gigante y hepatomegalia. Dolor en hipocon- Sintomático
drio izquierdo irradiado a escápula secundario a infartos esplé-
Anemia: hemoterapia de soporte, andrógenos, EPO.
nicos. Son raras las adenopatías.
Esplenomegalia dolorosa: esplenectomía o radioterapia.
Focos de metaplasia mieloide en otros tejidos: peritoneales
(ascitis, hipertensión portal), pericárdicos (insuficiencia cardia-
Mielosupresión
co-congestiva).
Trombocitosis: Diátesis hemorrágica y fenómenos trombóti- Busulfán, hidroxiurea, clorambucil. Reducen la esplenome-
cos. galia y el número de células en sangre periférica. No tienen
Reacción leucoeritroblástica (más facilidad de las células efecto sobre la mielofibrosis.
hematopoyéticas inmaduras producidas en sinusoides hepato-
esplénicos en alcanzar la sangre periférica): eritroblastos y he- Interferon-α
matíes en gota de lágrima (dacriocitos) y leucocitosis con des-
Teóricamente el mejor tratamiento por sus efectos:
viación izquierda (metamielocitos y mielocitos).
Antiproliferativo (sobre las células hematopoyéticas).
Antifibrótico (disminuye la proliferación de fibroblastos me-
Mielofibrosis. Síndrome de insuficiencia medular
dulares y la síntesis de colágeno).
(segunda fase)
Respuestas en el 40-60% .
Proceso reactivo, secundario a la producción por los mega-
Trasplante de médula ósea
cariocitos anómalos, del factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (FCDP), que estimula la proliferación fibroblástica (fi- En menores de 40 años con donante HLA compatible.
1246
Capítulo XII
SINDROMES
LINFOPROLIFERATIVOS
Indice
Linfomas no Hodgkin (LNH) Estudio comparativo entre linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin y enfermedad de Hodgkin
1247
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
1248
HEMATOLOGIA
20
Leucemia /linfoma T del adulto
131
Linfadenopatía angioinmunoblástica ¿Cuál de las siguientes alteraciones genéticas es característca de los linfo-
Cuadro agudo de linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y mas foliculares?:
síntomas B. 1. t (8-14): c-myc.
Alteraciones inmunitarias: plasmocitosis, hipergammaglobu- 2. t (14-18): bcl-2.
linemia policlonal, Coombs positivo. 3. p-53.
4. bcl-1.
Linfoma monocitoide 5. Inversión del cromosoma 16.
Alto Grado
RESPUESTAS: 131: 2; 132: 1; 133: 5; 134: 4; 135: 4.
Inmunoblástico: como uno de grado intermedio.
1249
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
TABLA XVIII
Clasificación anatomopatológica de la enfermedad de Hodgkin
(clasificación de Rye)
Linfoblástico: como una LLA incluida profilaxis del SNC. Fiebre > de 38°.
LNH de célula pequeña no hendida, Burkitt y no Burkitt: qui-
mioterapia combinada que incluya ciclofosfamida, citarabina Infecciones
(ARA-C) y profilaxis del SNC con metotrexate. Herpes zoster, TBC, Pneumocystis carinii, hongos.
Anergia cutánea por alteración de la inmunidad celular.
ENFERMEDAD DE HODGKIN
Otros síntomas
Etiología
Fiebre ondulante de Pel Epstein.
Desconocida. Virus de bajo potencial oncógeno (?). Signo de Hoster (adenopatías dolorosas tras la ingesta de
alcohol).
Clínica
Diagnóstico
Forma de presentación
Células de Reed-Sternberg (CRS).
La más frecuente como adenopatías cervicales o supraclavi- Su presencia es imprescindible pero no patognomónica (se
culares. Mediastínicas en más del 60%. observan también en la mononucleosis, carcinoma de mama y
Menos frecuentes: fiebre de origen desconocido, síndrome LNH).
de vena cava superior, compresión de la médula espinal. Variantes morfológicas de la célula de Reed-Sternberg:
1250
HEMATOLOGIA
20
El diagnóstico definitivo se establece por:
Presencia de la CRS (gran tamaño, núcleo multi o bilobula- 136
do, con nucléolos prominentes). Todos los siguientes son criterios pronósticos según el índice pronóstico in-
Entorno histológico pleomorfo. El estudio de extensión y ternacional, excepto:
afectación de otros órganos puede establecerse sin la presen- 1. Edad.
cia de la CRS en un contorno histológico adecuado. 2. Performance status.
Inmunofenotipo. Los antígenos más exclusivos de la CRS 3. β2-microblobulina.
son el CD15 (excepto en la variante predominio linfocítico) y el 4. LDH.
CD30 o Ki -1 (en todos los subtipos y en el LNH anaplásico de 5. Localizaciones extralinfáticas.
células grandes).
Clasificación histológica
137
Clasificación de Rye. Ver tabla XVIII.
Uno de los siguientes no se considera síntoma B:
Laboratorio 1. Sudoración nocturna profusa.
Anemia normocítica-normocrómica. Eosinofilia. Monocitosis. 2. Prurito.
3. Pérdida de más del 10% del peso en los últimos 6 meses.
Aumento de cobre, lisozima, proteína C reactiva y LDH.
4. Fiebre de causa no infecciosa.
La VSG es la mejor prueba de control evolutivo aunque care- 5. Todos los anteriores son síntomas B.
ce de especificidad.
Estadiaje
138
Clasificación de Ann-Arbor
El linfoma de Burkitt está constituido fundamentalmente por linfocitos:
Estadios 1. De célula grande no-hendida.
Estadio I. Afectación de una única región ganglionar o de 2. De célula grande hendida.
una única localización extralinfática. 3. De célula pequeña hendida.
4. De célula pequeña no hendida.
Estadio II. Afectación de dos o más regiones ganglionares al
5. Con núcleo cerebriforme.
mismo lado del diafragma.
Estadio III. Afectación ganglionar a ambos lados del dia-
fragma.
Estadio IV. Afectación diseminada de órganos extralinfáti- 139
cos o afectación de m.o. o hígado.
Todos los siguientes hallazgos de laboratorio son frecuentes encontrar en
Subclasificaciones la enfermedad de Hodgkin, excepto:
Tratamiento
Por estadios
140
Estadio I y II sin masa mediastínica o hiliar mayor de 7 cm.
(masa Bulky): Radioterapia sola (los estadios I- y II-B tienen Todo lo siguiente es cierto sobre la variedad esclerosis nodular en la en-
mayor porcentaje de recaídas). fermedad de Hodgkin EXCEPTO:
Estadio II con masa Bulky: radioterapia y quimioterapia. 1. Es la variante morfológica más frecuente.
Estadio IIIA: poliquimioterapia con o sin radioterapia. 2. El tipo celular más característico es la célula lacunar.
Estadio IIIB o IV: poliquimioterapia. 3. Mayor incidencia en varones jóvenes.
4. Afectación mediastínica característica.
Radioterapia 5. Afectación ósea (osteoblástica).
1251
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
TABLA XIX
Estudio comparativo entre LNH y enfermedad de Hodgkin
LNH Hodgkin
*ID: Inmunodeprimidos.
Campo paraaórtico: sobre las apófisis transversas de ABVD: adriamicina, bleomina, vinblastina y dacarbacina. To-
los cuerpos vertebrales abdominales y bazo. xicidad menor a igual eficacia.
Irradiación pelvica: ganglios ilíacos e inguinales. Tratamiento combinante: MOPP/ABVD.
Campo en Y invertida: Irradiación paraórtica y pélvica.
Tratamiento de rescate
Quimioterapia
Radioterapia en recaídas sobre zonas no irradiadas.
MOPP: mostaza nitrogenada (mecloteramida), vincristina, Recaída antes de 12 meses: ABVD si tratamiento previo con
procarbacina, prednisona. MOPP; MOPP si tratamiento previo con ABVD.
1252
HEMATOLOGIA
20
Recaída después de 12 meses: Se puede rescatar con el es-
quema utilizado la primera vez. Trasplante de médula ósea en 141
enfermedades con mal pronóstico. ¿Qué tratamiento indicaría en un paciente con enfermedad de Hodgkin es-
tadio II, con masa Bulky mediastínica?:
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LNH Y 1. Quimioterapia tipo MOPP.
ENFERMEDAD DE HODGKIN 2. Quimioterapia tipo ABVD.
3. Trasplante autólogo de médula ósea.
Presentado de forma esquemática en la tabla XIX. 4. Quimio y radioterapia combinada.
5. Covaltoterapia en campo de mantle.
142
A cuál de las siguientes se asocia característicamete el linfoma monocitoi-
de?:
1. Síndrome de Sjögren.
2. Panarteritis nodosa.
3. Sarcoidosis.
4. Infección por el virus de Ebstein Barr.
5. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
143
Un paciente afecto de enfermedad de Hodgkin con adenopatías inguinales,
mesentéricas, afectación esplénica y sudoración nocturna presenta un
estadio:
1. II-B.
2. III-B.
3. IV-B.
4. IIS-B.
5. IIE-B.
144
Un paciente de 48 años afecto de enfermedad de Hodgkin estadio III y fie-
bre tumoral al diagnóstico fué tratado con quimioterapia tipo ABVD
alcanzando remisión completa. Dieciséis meses después, se constata
recaída de la enfermedad con reaparición de fiebre no infecciosa.
¿Cuál sería su actitud terapéutica?:
1. Trasplante de médula ósea como primera opción.
2. Irradiación sobre áreas afectas.
3. Quimioterapia tipo ABVD.
4. Quimioterapia tipo MOPP y posteriormente trasplante autólogo
de stem cells.
5. Quimioterapia tipo ABVD y posteriormente trasplante autólogo
de stem cells.
145
Sólo uno de los siguientes enunciados es más característico de la enferme-
dad de Hodgkin que de los linfomas no Hodgkin:
1. Infiltración de médula ósea.
2. Infiltración del sistema nervioso central.
3. Alteración de la inmunidad celular.
4. Hipogammaglobulinemia.
5. Translocaciones cromosómicas.
1253
Capítulo XIII
SINDROMES
LINFOPROLIFERATIVOS
CRONICOS CON
EXPRESION LEUCEMICA
Indice
Concepto y clasificación Otros síndromes linfoproliferativos crónicos con ex-
Leucemia linfática crónica (LLC) presión leucémica
Enfermedades asociadas a adenopatías y espleno-
megalia.
1254
HEMATOLOGIA
20
Curso clínico y evolutivo
146
Asintomáticos en el debut de la enfermedad (sólo linfocito-
Entre los factores enumerados, ¿cuál es el de peor pronóstico en la leuce-
sis): 25%. mia linfática crónica (LLC)?:
Infiltración de órganos hematopoyéticos.
— Adenopatías. 1. Linfocitosis > 30.000/mmc.
2. Adenopatías múltiples.
— Hepatoesplenomegalia. 3. Hepatomegalia.
— Infiltración de médula ósea. Citopenias periféricas se- 4. Anemia (hemoglobina < 10 g/dl).
cundarias tardías. 5. Gammapatía monoclonal asociada.
Evolución a LNH de alto grado de malignidad: Síndrome de
Richter.
Alteraciones en la inmunidad. 147
— Alteración en la autoinmunidad: Anemia hemolítica y Uno de los siguientes datos no concuerda con el estadio III de Rai en la
trombopenia autoinmunes. LLC:
— Trastorno en la secreción de inmunoglobulinas.
1. Hepatomegalia de 6 cm.
— Hipogammaglobulinemia con infecciones de repeti- 2. Esplenomegalia de 3 cm.
ción secundarias. 3. Poliadenopatías axilares.
— Componente monoclonal (generalmente Ig M) discreto. 4. Plaquetas 155.000/mmc.
5. Hemoglobina de 12 g/dl.
Diagnóstico morfológico. Criterios diagnósticos
Linfocitosis en sangre periférica > 15 x 109/L. 148
Linfocitosis medular >30% de la totalidad celular.
La leucemia linfoide crónica se caracteriza desde el punto de vista inmu-
Linfocitos atípicos <10%. nológico por:
Características del frotis de sangre periférica.
— Linfocitosis absoluta por linfocitos maduros, cromati- 1. Poseer inmunoglobulinas de superficie (IgS) muy intensas.
2. Expresar el antígeno B “FMC7”.
na condensada en acúmulos.
3. Expresar el CD25 y CD11c al igual que la tricoleucemia.
— Sombras de Gumprecht (células rotas). 4. Coexpresar el antígeno T (CD5) y B (CD19).
5. Formar rosetas con hematíes de carnero.
Clasificación pronóstica. Estadiaje
Ver tabla XXI. 149
Tratamiento Todos los siguientes son característicos de la LLC, excepto:
1. Linfocitosis medular > 30% de la totalidad celular.
Pacientes asintomáticos
2. Sombras de Gumprecht.
Control periódico. 3. Anemia hemolítica autoinmune y/o trombopenia autoinmune.
4. Hipogammaglobulinemia.
5. Componente monoclonal importante (el más frecuente IgG).
Indicaciones de tratamiento
Síntomas sistémicos (síntomas B).
150
Organomegalias sintomáticas y/o adenopatías deformantes.
Estadio C de Binnet. Un varón asintomático de 59 años, ha sido diagnosticado de una LLC. A la
exploración física presenta poliadenopatías de 1 x 1 cm en todos los
Modalidades terapéuticas territorios ganglionares, polo de bazo y hepatomegalia de 2 cm. ¿Qué
actitud tomaría con esta paciente?:
Monoquimioterapia. 1. Observación y controles periódicos.
— De elección: clorambucil (diario o intermitente). 2. Monoquimioterapia con clorambucil.
— Alternativa: ciclofosfamida. 3. Esteroides en prevención de una anemia autoinmune, frecuente
Poliquimioterapia: ciclos de clorambucil-prednisona. No es en estos pacientes.
más eficaz que clorambucil solo. 4. Ciclos de clorambucil-prednisona.
5. Transplante autólogo de médula ósea, dada la edad del paciente.
Esteroides: anemia hemolítica autoinmune (AHAI) y trombo-
penia autoinmune.
Esplenectomía: En AHAI y trombopenia autoinmune refrac- RESPUESTAS:146: 4; 147: 5; 148: 4; 149: 5; 150: 1.
tarias y en el hiperesplenismo.
1255
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA
TABLA XX
Subtipos de leucemia linfatica crónica según la linea celular
Línea celular B T
Frecuencia 95% 5%
TABLA XXI
Clasificación pronóstica de la leucemia linfática crónica. Estadiaje
1256
HEMATOLOGIA
20
OTROS SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
CON EXPRESION HEMOPERIFERICA 151
La presencia de linfocitos con prolongaciones uni o bipolares es caracte-
Diagnóstico diferencial de los síndromes rístico de:
linfoproliferativos B con expresión hemoperiférica 1. Linfoma no Hodgkin leucemizado.
Ver tabla XXII. 2. Macroglobulinemia.
3. Linfoma esplénico velloso.
4. Leucemia prolinfocítica.
Tricoleucemia 5. Leucemia linfática crónica.
Clínica y diagnóstico
Ver tabla XXII. 152
Pronóstico En cuál de las siguientes neoplasias linfoides B es más característico y
frecuente la mielofibrosis:
Supervivencia del 50% a los 8 años.
1. Mieloma múltiple.
La causa más frecuente de muerte son las infecciones. Es 2. Macroblobulinemia.
frecuente la neumonía por legionella. 3. Leucemia linfática crónica.
4. Tricoleucemia.
Tratamiento 5. Infiltración medular por LNH de alto grado.
Indicaciones
Pancitopenia marcada. 153
Infecciones frecuentes.
Todo lo siguiente es característico de la Tricoleucemia, excepto:
Esplenomegalia masiva.
Progresión rápida. 1. Trombocitosis en sangre periférica.
2. Mielofibrosis.
3., Inmunofenotipo CD25, CD11c y FMC7 positivo.
Modalidades terapéuticas (los alquilantes están
4. Linfocitos fosfatasa ácida tartrato resistente.
contraindicados) 5. Infiltración en bazo sólo de la pulpa roja.
Esplenectomía: si hiperesplenismo.
Interferon-α.
Deoxicoformicina (clásicamente de elección). 154
2-Clorodeoxiadenosina (menor toxicidad que deoxicoformici-
En un varón de 45 años con poliadenopatías, anemia, trombopenia y leu-
na e igual eficacia).
cocitosis a expensas de linfocitos hendidos (CD19+, CD5-), el diag-
nóstico más probable es:
Diagnóstico diferencial de los síndromes
linfoproliferativos T con expresión hemoperiférica 1. Leucemia aguda linfoblástica.
2. Tricoleucemia.
Ver tabla XXIII. 3. Leucemia prolinfocítica.
4. Linfoma esplénico velloso.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A 5. LNH leucemizado.
ADENOPATIAS Y ESPLENOMEGALIA
Enfermedades inmunológicas
RESPUESTAS:151: 3; 152: 4; 153: 1; 154: 5; 155: 3.
Artritis reumatoide, LES, enfermedad del suero.
1257
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA
TABLA XXII
Diagnóstico diferencial de los síndromes linfoproliferativos
crónicos B con expresión hemoperiférica
IF
-RR ++ - - - -/+
-Ig S +/- ++ ++ +/- +++
-Pan B + + + + +
-CD5 + +/- - - -
-CD10 - - - - +
-FMC7 -/+ ++ ++ ++ +
-CD25 - - ++ - -
-CD11c - - ++ +/- -
BAZO Pulpa blanca± Pulpa blanca± SOLO Pulpa blanca± Pulpa blanca±
Pulpa roja Pulpa roja Pulpa roja Pulpa roja Pulpa roja
MO Fibrosis +++
(aspirado seco)
Abreviaturas: LPL: Leucemia prolinfática; LLSC: Leucemia de cél. linfosarcomatosas o LNH leucemizado; SP: sangre periférica; CQ: citoquí-
mica; IF: inmunofenotipo; HA: hidrolasa ácida; RR: rosetas de ratón; Pan B: CD20/19/DR; MO: médula ósea.
1258
HEMATOLOGIA
20
Infecciosas
156
Bacterianas: Endocarditis, tifus, brucelosis, TBC.
Víricas: Mononucleosis infecciosa, CMV, VIH. Ante un varón de 17 años con fiebre de 38° C, poliadenopatías periféri-
cas, linfocitos atípicos en sangre periférica y transaminitis, usted
Parásitos: Toxoplasma, leishmania.
pensaría en:
Hongos: Histoplasma.
1. Mononucleosis infecciosa.
Enfermedades inmunológicas 2. Primoinfección por VIH.
3. Infección por CMV.
Artritis reumatoide, LES, enfermedad del suero. 4. Linfoma.
5. Todos los anteriores.
Enfermedades hematológicas
Neoplásicas: Enfermedad de Hodgkin, LNH, LLC, síndromes
157
mieloproliferativos.
No neoplásicas: anemias hemolíticas crónicas, neutropenia ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es menos probable ante una esple-
y trombopenia autoinmunes. nomegalia gigante?:
1. Metaplasia mieloide.
Enfermedades metabólicas e infiltrativas 2. Hepatopatía crónica.
3. Kala-Azar.
Enfermedad de Gaucher.
4. Paludismo.
Enfermedad de Niemann-Pick. 5. Linfoma esplénico.
Amiloidosis.
Histiocitosis.
158
Otros
Todas las siguientes son indicaciones de la esplenectomía, excepto:
Hamartomas.
Hemangiomas. 1. Organomegalias sintomáticas.
Metástasis. 2. Púrpura trombopénica idiopática.
3. Esferocitosis hereditaria.
Síndrome hemofagocítico.
4. Hiperesplenismo.
5. Leishmaniosis.
159
Todos los siguientes datos son frecuentes en la leucemia-linfoma de célu-
las T del adulto, excepto:
1. Mayor frecuencia en áreas del Japón y Caribe.
2. Se asocia a la infección por el HTLV-I.
3. Clínicamente cursa con infecciones oportunistas, lesiones cutá-
neas y óseas.
4. Hipocalcemia.
5. Linfocitos polilobulados (en margarita).
160
Todos los siguientes tratamientos se han mostrado útiles en el Síndrome
de Sezary, excepto:
1. Puvaterapia.
2. Mostada nitrogenada tópica.
3. Deoxicoformicina.
4. IFN.
5. Metotrexate.
1259
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA
TABLA XXIII
Diagnóstico diferencial de los SLP crónicos T con expresión
hemoperiférica
Citogenética Trisomía 3 y 7
1260
Capítulo XIV
GAMMAPATIAS
MONOCLONALES
Indice
Concepto y clasificación Macroglobulinemia de Waldenström
Principios generales Enfermedad de las cadenas pesadas
Mieloma múltiple Crioglobulinemias monoclonales
Gammapatías monoclonales de significado Amiloidosis
incierto
1261
GAMMAPATIAS MONOCLONALES
TABLA XXIV
Estadiaje del mieloma múltiple
Estadios I II III
TABLA XXV
Diagnostico diferencial entre mieloma multiple y macroglobulinemia de
Waldenström
1262
HEMATOLOGIA
1263
GAMMAPATIAS MONOCLONALES
TABLA XXVI
Enfermedad de las cadenas pesadas
Hepatoesplenomegalia + - +
Electroforesis + - -
(pico M sérico)
Proteinuria de - - + (k)
Bence-Jones
1264
HEMATOLOGIA
Clínica
20
166
— El hallazgo más característico es la retinopatía.
— Son frecuentes las hemorragias. Respecto al síndrome de hiperviscosidad, señale la respuesta CORRECTA:
— Alteraciones neurológicas: cefaleas, vértigo, convul- 1. Es más frecuente en el mieloma múltiple que en la macroglobuli-
siones. nemia de Waldeström.
— Alteraciones cardiovasculares: insuficiencia cardíaco- 2. El componente monoclonal más frecuente es el IgA.
congestiva, trombosis. 3. La retinopatía es un hallazgo infrecuente.
— Alteraciones renales. 4. El tratamiento de elección es la plasmaféresis.
5. Son características las trombosis pero no las hemorragias.
Tratamiento
— Plasmaféresis. 167
El mieloma múltiple que con más frecuencia se leucemiza es el:
Diagnóstico
1. IgA.
Exploraciones complementarias 2. IgG.
Hemograma: 3. IgD.
4. Cadenas ligeras.
5. IgE.
— Anemia normocítica-normocrómica (80%).
— La trombopenia y granulocitopenia son más raras.
168
Coagulación:
El antígeno más característico del mieloma múltiple es el:
— Alteraciones en los factores de coagulación y en el
funcionalismo plaquetario. 1. CD10.
— Predominio de las diátesis hemorrágicas sobre las 2. CD19.
3. CD38.
trombóticas.
4. CD5.
— Marcadores de actividad: aumento de la VSG, β2 mi- 5. HLA DR.
croglobulina y proteína C reactiva.
— Inmunofenotipo: el antígeno más característico y fre-
cuente es el CD38.
169
— Radiología ósea (utilidad mayor que la gammagrafía
ósea): Señale la respuesta incorrecta respecto al plasmocitoma extramedular:
— Lesiones osteolíticas y osteopenia difusa. 1. El plasmocitoma óseo solitario es muy sensible a radioterapia.
2. El plasmocitoma extramedular se acompaña de proteína M en
Proteinograma y electroforesis. Clases de paraproteínas por suero en la mayoría de los casos.
orden de frecuencia: 3. El plasmocitoma extramedular afecta con frecuencia a los senos
paranasales.
— 1.° IgG (60%). Relación kappa/lambda >2/1 o lamb- 4. El plasmocitoma extramedular raramente progresa a mieloma
da/kappa >1/1. múltiple generalizado.
— 2.° IgA (25%).Puede emigrar a la región β en electro- 5. La supervivencia media es superior al mieloma múltiple clásico.
foresis.
— 3.° Cadenas ligeras (20%). Mieloma de Bence-Jones.
Sin banda M en el proteinograma. 170
— 4.° IgD (1%). Sin banda monoclonal en el proteinograma. Respecto a la enfermedad de las cadenas pesadas α señale la respuesta
— 5.° No secretor (1%). FALSA:
— 6.° Ig E (0.01%) Es el que con más frecuencia se leu-
cemiza. 1. La forma más típica de presentación clínica es el síndrome de
malabsorción intestinal.
2. El tratamiento de primera elección son las tetraciclinas.
Criterios diagnósticos (SWOG) 3. La hepatoesplenomegalia no es frecuente.
Criterios mayores 4. Es más frecuente en jóvenes.
5. Se observa una banda M en la región gamma en suero y orina.
I. Plasmocitoma por biopsia.
II. Plasmocitosis medular>30%.
III. Componente monoclonal: IgG>3.5 g./l.; IgA>2 g./l. o pro- RESPUESTAS: 166: 4; 167: 5; 168: 3; 169: 2; 170: 5.
teinuria Bence-Jones>1 g./24 h.
1265
GAMMAPATIAS MONOCLONALES
TABLA XXVII
Clasificación de la amiloidosis
Amiloidosis heredo-familiar:
-Fiebre mediterránea familiar AA SAA
-Tipo portuguesa (herencia AD) o Tipo I AF Prealbúmina
Amiloidosis endocrina
-Carcinoma medular de tiroides. AEt Protiro calcitonina
Amiloidosis senil
-Cardíaca ASc Prealbúmina, ANF
-Cerebro ASb Prealbúmina, β proteína de Alzheimer
1266
HEMATOLOGIA
1267
GAMMAPATIAS MONOCLONALES
1268
Capítulo XV
1269
PATOLOGIA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO
TABLA XXVIII
Histiocitosis de células de Langerhans
Clínica — Huesos planos, sobre todo — Afectación de silla turca. — Fiebre y mal estado
cráneo. Tríada clásica (10%). general.
— Pulmón: Adultos jóvenes • Osteólisis — Erupción
* Varones (4:1) (cráneo geográfico). cutánea maculo-
* Patrón reticulonodular • Diabetes insípida. papular.
bilateral. • Exoftalmos. — Adenopatías.
* Neumotórax (frecuente). — Multiorgánica. — Hepatoesplenomegalia.
— Estado general conservado. • Hepatoesplenomegalia. — Diátesis hemorrágica.
• Pancitopenia. — Infiltración pulmonar.
• Infiltrados, otitis. — Pancitopenia.
Síndromes hemofagocíticos (histiocitosis tipo II) Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva
Síndrome hemofagocítico reactivo (Enfermedad de Rosai-Dorfman)
Virus (CMV, VEB, varicela-zoster, VHS). Clínica: fiebre, afec- Jóvenes de 20 años. Raza negra. Grandes masas adenopáti-
tación del estado general, hepatoesplenomegalia, erupción cu- cas supraclaviculares, laterocervicales y submandibulares
tánea y pancitopenia. (cuello proconsular), de evolución benigna y sin afectación del
Infecciones (micobacterias, brucella, candida, toxoplasma, estado general.
leishmania).
Neoplasias (leucemia/linfoma, SMD, carcinoma).
Otros: fármacos (fenitoína, inmunosupresores), LES. Síndromes histiocíticos malignos
(histiocitosis tipo III)
Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar
Leucemias
Herencia autosómica recesiva. Poco frecuente. Afecta a ni-
ños menores de 7 años. Clínica similar a la asociada a virus, Leucemia aguda monocítica (M4 y M5).
de evolución rápidamente fatal. Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC).
1270
HEMATOLOGIA
20
Histiocitosis maligna
176
Varones (3:1). Cuadro agudo de fiebre, hepatoesplenomega-
Dentro de los síndromes histiocíticos no se incluye:
lia y pancitopenia. Menos frecuentes las adenopatias, ictericia
e infiltración cutánea. Evolución fatal. Tasa de supervivencia 1. Granuloma eosinófilo.
menor a 1 año. 2. Sarcoma granulocítico.
3. Linfoma histiocítico.
4. Enfermedad de Rosai-Dorfman.
Linfoma histiocítico (menos del 1% de los LNH) 5. Todos son síndromes histiocíticos.
Adenomegalias e infiltración extraganglionar frecuente (cu-
tánea, pulmonar), con poca alteración del estado general. Evo- 177
luciona como un LNH de alto grado. Es preciso realizar profila-
xis del SNC, por la elevada frecuencia de recaídas a dicho nivel. En lo referente a los síndromes hemofagocíticos, es cierto que cursan clíni-
camente con:
Reticulocitosis medular histiocítica de 1. Hepatoesplenomegalia.
Scott y Robb-Smith 2. Pancitopenia.
3. Afectación cutánea.
Término en desuso. Formas clínico-patológicas incluidas en 4. 1 y 2 son ciertas.
los síndromes hemofagocíticos reactivos o en histiocitosis ma- 5. Todas son ciertas.
lignas.
178
Histiocitosis acumulativas o tesaurismosis
En la histiocitosis tipo II, señale la respuesta falsa:
Concepto 1. La histiocitosis sinusal cursa con grandes masas adenopáticas.
Enfermedades genéticas caracterizadas por un déficit enzi- 2. La linfohistiocitosis hemofagocítica familiar se transmite con he-
mático, que conduce a la acumulación de sustratos en células rencia autosómica recesiva y es de evolución benigna.
3. Incluye formas reactivas a infecciones víricas, bacterianas o fún-
del SMF, dando lugar a hepatoesplenomegalia, adenopatías,
gicas.
citopenias y vacuolización de células mononucleares. Destaca 4. Ciertas neoplasias, como los carcinomas, pueden dar clínica de
la afectación del SNC y ósea. síndrome hemofagocítico.
Casi todos se transmiten de forma autosómica recesiva, ex- 5. El tratamiento de las formas reactivas es el del proceso de base.
cepto la enfermedad de Fabry y la de Hunter, que lo hacen li-
gados al sexo.
Se engloban en glucogenosis, esfingolipidosis, mucopolisa- 179
caridosis y mucolipidosis. Señale la respuesta correcta:
1. Los linfomas histiocíticos cursan con frecuente afectación extra-
Enfermedades más frecuentes en la práctica clínica ganglionar.
Enfermedad de Gaucher (autosómico recesiva) 2. Las adenomegalias cervicales, que dan el característico “cuello
proconsular”, son típicas de la enfermedad de Rosai-Dorfman.
Déficit de β-glucocerebridasa. 3. Dentro de las histiocitosis tipo II se incluyen leucemias agudas
con componente monocitario.
— Tipo I (99%). Diagnóstico en edad adulta. Esplenome- 4. La histiocitosis maligna suele cursar con menor afectación cutá-
galia gigante, hepatomegalia, pancitopenia y altera- nea.
5. Todas las anteriores son ciertas.
ciones óseas. No afecta SNC .
— Tipo II : Manifestaciones neurológicas graves. Muerte
antes de los 2 años. 180
— Tipo III : Forma juvenil. Inicio tardío, curso prolongado Dentro de la enfermedad de Gaucher, incluida dentro de las histiocitosis
y afectación del SNC. acumulativas, qué forma no afecta al SNC:
1271
PATOLOGIA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO
1272
Capítulo XVI
VIRUS LINFOTROPOS
Indice
Virus de Epstein-Barr (VEB) Retrovirus
Citomegalovirus (CMV)
1273
VIRUS LINFOTROPOS
Lesión característica en enfermos por VIH; se manifiesta Endémico en sudeste de Japón, Caribe, sureste de Estados
como lesiones blanquecinas frondosas en cara lateral lingual y Unidos y Sudamérica.
mucosa vestibular adyacente, en las que se ha evidenciado ge-
noma del VEB. Leucemia-linfoma T del adulto
1274
HEMATOLOGIA
20
Clasificación de la infección por VIH (CDC)
186
Grupo I: Infección aguda; Síndrome mononucleosis-like.
Grupo II: Infección asintomática. Respecto al virus de Epstein-Barr, señale la respuesta correcta:
Grupo III: Linfadenopatía persistente generalizada. 1. Tiene receptores en la superficie de los linfocitos B como el
Grupo IV: SIDA establecido. CD21.
2. Es un virus DNA perteneciente a la familia de los herpes virus, al
igual que el citomegalovirus.
— CRS (complejo relacionado con el SIDA). 3. La linfocitosis atípica en sangre periférica es a expensas de linfo-
— Enfermedad neurológica. citos T estimulados.
— Infecciones oportunistas. 4. La clínica depende de las características del huésped.
— Neoplasias : 5. Todas son ciertas.
1275
VIRUS LINFOTROPOS
Pronóstico 191
Malo. Mediana de supervivencia 5-10 meses . Los retrovirus se caracterizan por:
1. Precisan para replicarse una nucleotidasa.
Virus linfotropo T humano V (HTLV-V) 2. Son virus DNA.
3. Linfotropismo T (CD8).
Asociado a un subgrupo de linfomas cutáneos T. 4. El VIH pertenece a la familia lentivirus.
5. En tejidos afectos presentan las células típicas en “ojo de
buey”.
192
No es cierto respecto a los linfomas asociados a la infección VIH:
1. Suelen ser de alto grado y aparecen cuando el deterioro inmune
es severo.
2. El más frecuente es el inmunoblástico.
3. La translocación (8;22) está asociada al linfoma de Burkitt.
4. Son criterio de Sida establecido.
5. La mayor incidencia se da en el grupo de ADVP.
193
Sólo una de las siguientes afirmaciones es correcta, señale cual:
1. El HTLV-I está asociado a una variante de tricoleucemia de fe-
notipo T.
2. El linfoma de Burkitt africano suele manifestarse en adultos jó-
venes con grandes masas abdominles.
3. Es excepcional la afectación extraganglionar en los linfomas
asociados a la infección por el VIH.
4. El linfoma primario cerebral suele aparecer cuando el deterioro
inmune es severo.
5. La paraparesia espástica tropical se asocia a la infección por el
HTLV-II.
194
Un paciente ADVP activo consulta en un Centro de Salud por fiebre, cefa-
lea fronto-orbitaria y quebrantamiento del estado general. En el exa-
men físico destacaban adenopatías cervicales e inguinales bilatera-
les e ictericia subconjuntival. Señale cuál sería la actitud a seguir:
1. El paciente tiene un linfoma cerebral primario y habría que rea-
lizar un TAC craneal.
2. Un TAC abdominal es obligado para descartar la posibilidad de
un Burkitt.
3. Podemos encontrarnos ante la primoinfección por VIH y sería
aconsejable realizar serología de confirmación.
4. Sólo la 1 es correcta.
5. La 1 y la 2 son correctas.
195
El tratamiento de elección de la infección por CMV en un trasplantado de
médula ósea es:
1. Aciclovir.
2. Ganciclovir.
3. Foscarnet.
4. Rivabirina.
5. Ninguna de las anteriores.
1276
Capítulo XVII
TERAPIA
ANTINEOPLASICA
Y TRASPLANTE DE
MEDULA OSEA
Indice
1277
TERAPIA ANTINEOPLASICA Y TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
TABLA XXIX
Clasificación de los antineoplásicos por grupos
D. Análogos de la adenosina
- Fludarabina LLC, LNH, LMA, LLA, MM, SMP Neuritis óptica/mielitis transversa
- Pentostatina Tricoleucemia, LNHT, LLC-T Depresión del SNC/fiebre/
nefrotoxicidad
1278
HEMATOLOGIA
1279
TERAPIA ANTINEOPLASICA Y TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
TABLA XXIX
Continuación
1280
HEMATOLOGIA
Infecciones
RESPUESTAS: 201: 3; 202: 4; 203: 4; 204: 4; 205: 5.
Enumeradas en tabla XXXI.
1281
TERAPIA ANTINEOPLASICA Y TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
TABLA XXX
Clasificación según la relación con el ciclo celular. Mecanismo de acción
— Cicloespecíficos: Actúan sobre las células del ciclo celular, independientemente de la fase.
• Alquilantes (excepto Estreptozotocina). Mecanismo de acción: Alquilación (enlaces covalentes con
el ADN).
• Epidofilotoxinas (VP16 y VM26): Mecanismo de acción: Rotura del ADN por interacción con la
topoisomerasa II.
• Cisplatino y Carboplatino.
• Procarbacina. Dacarbacina.
1282
HEMATOLOGIA
Profilaxis
20
206
Pretrasplante: Depleción in vitro de linfocitos T medulares
del donante, por métodos físicos, químicos o inmunológicos Clásicamente el tratamiento antibiótico estándar en pacientes con neutro-
penia severa y prolongada, como en los sometidos a TMO, ha sido:
(anticuerpos monoclonales).
Postrasplante: Metotrexate y Ciclosporina A . 1. Vancomicina + Amikacina.
Pronóstico: Mortalidad 20% . 2. Ceftacidima + Amikacina.
3. Anfotericina B si la fiebre no cede tras 5-7 días de antibioticoter-
Enfermedad injerto contra huésped crónica pia empírica.
4. Anfotericina B desde el inicio del síndrome febril.
(EICH-C) 5. 2 y 3 son ciertas.
Incidencia: En el 25-40% de pacientes que sobreviven más
de tres meses postrasplante alogénico (día + 100). La mayoría 207
evolucionan desde EICH-A previa. De novo, 5-10%. Es falso respecto a las indicaciones del TMO:
Clínica: Tejidos diana, el conjuntivo y el inmune. Similar a
una enfermedad autoinmune multisistémica. Organos más 1. En LLA de riesgo estándar en niños está indicado tras la segunda
afectados: piel (100%) como una esclerodermia, hígado (90%), remisión completa.
2. En las LMC en pacientes jóvenes, el trasplante debe postponerse
mucositis y síndrome seco (80%) ... hasta iniciar la fase de aceleración.
Tratamiento: Corticoides con/sin ciclosporina o azatioprina. 3. En las LMA el trasplante puede estar indicado tras primera remi-
sión completa si hay donante histocompatible.
Neumonitis intersticial linfoide 4. En los linfomas está indicado el trasplante autólogo en recaídas
quimiosensibles.
Epidemiología
5. Son candidatos al TMO niños con inmunodeficiencias severas.
Incidencia 10-20 % de alo-TMO, 3% en autólogos, excepcio- 208
nal en singénicos.
Aparece en los días +30 a +60. Mortalidad del 50%. En las aplacias medulares, el resultado que se obtiene tras el TMO viene
condicionado por:
Etiología 1. Edad del paciente.
CMV (causa el 50%). Pese al tratamiento precoz con ganci- 2. Transfusiones previas.
clovir e inmunoglobulinas la mortalidad oscila en torno al 3. Intensidad de aplasia.
40%. 4. 1 y 2 son ciertas.
Otros virus: VHS, varicela-herpes zoster (tratamiento aciclo- 5. 1, 2 y 3 son ciertas.
vir), adenovirus, VSR. Pneumocystis carinii, su frecuencia ha 209
disminuido desde el uso de profilaxis con cotrimoxazol.
Tóxica (quimio-, radioterapia); más frecuente en leucemias En el tratamiento de la EICH-aguda establecida, ¿qué fármaco indicaría?:
agudas (ICT), que en aplasias medulares.
Idiopática. 1. Metotrexate.
2. Ciclosporina A.
3. Esteroides.
Clínica 4. Globulina anti-timocítica.
Fiebre, tos no productiva, insuficiencia respiratoria hipoxé- 5. Anticuerpos monoclonales.
mica y patrón intersticial difuso.
210
Diagnóstico No es cierto respecto al TMO:
Debe ser precoz y exige broncoscopia, lavado broncoalveo- 1. En la aplasia medular el principal problema es el rechazo del in-
jerto.
lar y biopsia transbronquial.
2. En el trasplante singénico es excepcional el desarrollo de una
neumonía intersticial linfoide.
Recidiva de la enfermedad de base 3. El trasplante autólogo se utiliza en el oat-cell pulmonar como tra-
Fracaso en la erradicación del clon neoplásico . tamiento coadyuvante de consolidación.
4. El trasplante autólogo en el mieloma múltiple es el único trata-
El desarrollo de EICH, sobre todo crónica, se relaciona con
miento curativo.
menor riesgo de recidivas (efecto injerto contra leucemia). 5. En la talasemia maior está indicado el trasplante alogénico si
hay donante histocompatible.
INDICACIONES Y RESULTADOS GLOBALES
DEL TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
RESPUESTAS: 206: 5; 207: 2; 208: 5; 209: 3; 210: 4.
Resumidos en tabla XXXII.
1283
TERAPIA ANTINEOPLASICA Y TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
Fase-específicos: Ciclo-específicos:
Alcaloides de Agentes alquilantes
la vinca
Ciclo-inespecíficos:
Antibióticos antitumorales
M G1
Inhibición de la DNA
síntesis proteica: RNA G1
L-asparaginasa intermedia G1 larga G0?
Proteínas
G2
S
Meses
Fig. 10. Clasificación de los antineoplásicos según su relación con el ciclo celular. Mecanismo de acción (Fuente: Pregrado).
TABLA XXXI
Infecciones postrasplante
1284
HEMATOLOGIA
20
211
Los quimioterápicos fase específicos se caracterizan por actuar en una fa-
212
Todos los siguientes antineoplásicos pertenecen al grupo de los alquilan-
tes, excepto uno. Señale cuál:
1. Busulfán.
2. Clorambucil.
3. Melfalán.
4. Thiotepa.
5. Citarabina.
213
¿Con cuál de los siguientes agentes emplearía una profilaxis antiemética
más potente?:
1. Adriamicina.
2. Melfalán.
3. Metotrexate.
4. Thiotepa.
5. Cisplatino.
214
Todos los siguientes quimioterápicos no producen mielotoxicidad o ésta
es mínima excepto uno de ellos. Señálelo:
1. Adriamicina.
2. Bleomicina.
3. Vincristina.
4. L-Asparraginasa.
5. Esteroides.
215
Indique la asociación incorrecta entre quimioterápicos y toxicidad:
1. Ciclofosfamida-SIADH (Secreción inadecuada de ADH).
2. Ifosfamida-Cistitis hemorrágica.
3. Busulfán-Pseudoaddisson.
4. Ara C o Citarabina-Rush cutáneo.
5. Clorambucil-Nefrotoxicidad.
1285
TERAPIA ANTINEOPLASICA Y TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
TABLA XXXII
Indicaciones y resultados globales del trasplante de médula ósea
1286
Capítulo XVIII
FISIOLOGIA DE LA
HEMOSTASIA
Y FIBRINOLISIS
Indice
Concepto Sistema fibrinolítico
Hemostasia primaria: células endoteliales y Sistema de anticoagulación
plaquetas Diagnóstico de los trastornos de la hemostasia
Hemostasia secundaria: Sistema de la coagulación
1287
FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA Y FIBRINOLISIS
Vía Intrínseca
VIII VIIIa
Ca+2
Fosfolípidos
Vía Común
X Xa
XIII
Protrombina Ca+2
(II) Trombina
(IIa)
XIIIa
Polímero Polímero
Fibrinógeno soluble estable
(I) de fibrina de fibrina
(Ia)
una liberación de prostaciclina (PGI2) de la pared vascular, gacariocitos tras 4 a 5 días de maduración. Vida media circu-
ocasionando: lando de 9 a 10 días.
La liberación temprana de plaquetas desde la médula
Vasodilatación.
Inhibición plaquetaria. ósea en caso de necesidad ocasiona un volumen plaquetario
elevado.
Además las células endoteliales intervienen en la síntesis
de determinados factores como factor von Willebrand (FvW) y Estructura
factores de adhesión celular. Membrana
Posee numerosos canalículos que aumentan el área de su-
Plaquetas perficie.
Cinética Contiene glicoproteínas que sirven de receptores a los fac-
tores de la coagulación como la GP Ib/IX (FvW), GP IIb/IIIa (fi-
Células discoides anucleadas (1,5 a 3 µ) procedentes de me- brinógeno).
1288
HEMATOLOGIA
20
Red de microtúbulos
216
Responsable de la actividad contráctil de la célula.
La adhesión plaquetaria se realiza a través de:
Organelas 1. El factor von Willebrand y la glicoproteína Ib.
Gránulos densos: Contienen ADP, ATP, serotonina, fosfato e 2. La trombina y la antitrombina III.
3. El plasminógeno y la fibrina.
iones calcio.
4. El factor VIII y el factor V.
Gránulos α, contienen proteínas que intervienen en la coa- 5. La trombospondina y la glicoproteína IIb-IIIa.
gulación como FvW, FV, FXI, fibrinógeno, proteína S, β trombo-
globulina.
Lisosomas: Contienen enzimas hidrolíticas necesarias para 217
la degradación de proteínas.
Las plaquetas se adhieren a:
Formación del tapón hemostático primario 1. La membrana de la célula endotelial.
Paso I 2. El músculo de la pared vascular.
3. La trombomodulina.
Adhesión plaquetaria. 4. El colágeno subendotelial.
Se produce un puente de unión entre la GP Ib de las plaque- 5. Los fosfolípidos circulantes.
tas y las fibras de colágeno del subendotelio a través del FvW.
Paso II 218
Activación y secreción. Los gránulos densos plaquetarios contienen:
Las plaquetas pierden la forma discoide, volviéndose esféri- 1. Fibronectina.
cas y extendiendo pseudópodos, lo que aumenta la posibilidad 2. ATP, ADP, serotonina y calcio.
de ponerse en contacto con otras plaquetas. 3. β-tromboglobulina.
Se produce un aumento en la superficie de receptores para 4. Enzimas lisosomales.
agonistas (trombina, ADP, colágeno, adrenalina). Al ocuparse 5. Trombospondina.
dichos receptores ocurre una respuesta de liberación de gránu-
los densos (ADP) y la producción de eicosanoides, que incluyen
TxA2 y prostaglandinas (PGE2 y PGF2). 219
De los siguientes factores que intervienen en la cascada de la coagulación,
Paso III ¿cuál se sintetiza a nivel del endotelio capilar?:
Agregación plaquetaria. 1. Factor VII.
Tanto el ADP como el TxA2 actúan como factores de activa- 2. Protrombina.
ción que ocasionan la agregación y la formación de un tapón 3. Antitrombina III.
inestable en el lugar del daño vascular. 4. Proteínas C y S.
5. Factor de von Willebrand.
En pequeñas heridas generalmente ocurre el cese del san-
grado en pocos minutos.
Paso IV 220
Hemostasia secundaria. ¿Cuál de estos enunciados sobre la estructura y función de las plaquetas es
falso?:
Con la exposición de los receptores plaquetarios a las proteí-
nas de la coagulación se activan las enzimas que modifican di- 1. Contienen un potente factor de crecimiento que estimula la multi-
chos factores. plicación de las células musculares lisas y fibroblastos.
2. Son esenciales para la hemostasia primaria.
Se producen hebras de fibrina que conectan con las paredes 3. El test que mejor refleja su función in vivo es el tiempo de hemo-
del vaso. rragia de Ivy.
4. La vida media plaquetaria es de alrededor de 9 días.
Paso V 5. Producen y liberan prostaglandinas, entre ellas la PGI2.
1289
FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA Y FIBRINOLISIS
TABLA XXXIII
Diagnóstico de los trastornos de la hemostasia
Hemostasia primaria
— Fragilidad capilar <6 petequias >6 petequias >6 petequias <6 petequias
(Rumpeld-Leede)
— Tiempo hemorragia
Ivy (antebrazo) <10 minutos >10 minutos >10 minutos <10 minutos
— Aglutinación Normal Normal Anormal en Normal
a ristocetina EvW y S.
Bernard-Soulier
1290
HEMATOLOGIA
20
HEMOSTASIA SECUNDARIA: SISTEMA DE LA
COAGULACION 221
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el tiempo de hemorragia de
Cascada de la coagulación IVY es correcta?:
Ver figura 11. 1. Mide el tiempo de hemorragia de una pequeña incisión en el ló-
bulo de la oreja.
Factores de coagulación 2. Está alargado en los déficits congénitos severos de los factores
Factores sin actividad proteolítica VIII y IX (Hemofilias).
3. Si es repetidamente normal excluye la existencia de una trom-
— Factores. bocitopenia importante o de trombocitopatía clínicamente signi-
FI: Fibrinógeno. ficativa.
FV: Proacelerina. 4. Es habitualmente normal en las coagulopatías de consumo y en-
FVIII: Antihemofílico A. fermedad de Von Willebrand.
FXIII: Estabilizador de fibrina. 5. Todas son correctas.
— Activación en presencia de trombina.
— No se encuentran en suero. 222
— Aumentan con la inflamación, embarazo y con la toma
De las siguientes condiciones, ¿cuál no se asocia con un alargamiento en
de anticonceptivos. el tiempo de hemorragia?:
Factores vitamina K dependientes 1. Uremia.
2. Cirrosis.
— Factores. 3. Mieloma múltiple.
FII: Protrombina. 4. Hemofilia.
FVII: Proconvertina. 5. Enfermedad de von Willebrand.
FIX: Antihemofílico B.
FX: Stuart-Power. 223
— Síntesis hepática.
— Dependientes de vitamina K (se inhiben con cu- La vitamina K se requiere para la síntesis de los siguientes factores de co-
marínicos). agulación, excepto:
— Se adsorben a hidróxido de aluminio y sulfato de bario. 1. Proteína C.
2. Factor II.
Factores pertenecientes al grupo de contacto 3. Factor VIII.
4. Proteína S.
— Factores 5. Factor IX.
FXI: Antecedente tromboplastínico del plasma.
FXII: Hageman.
Kininógeno de alto peso molecular (HMWK): Fitzge- 224
rald. ¿Cuál es el papel del factor VIII en la coagulación?:
Precalicreína: Fletcher.
— Requieren para la activación contacto con una superfi- 1. Activar al factor XII.
cie cargada electronegativamente. 2. Inhibir la agregación plaquetaria.
3. Transportar al factor von Willebrand.
SISTEMA FIBRINOLITICO 4. Actuar como cofactor de la proteína C.
5. Actuar como cofactor en la activación del factor X.
Concepto
Enzimas proteolíticas que destruyen el tapón de fibrina y 225
restablecen la circulación una vez que la lesión en el árbol cir- El déficit congénito severo de fibrinógeno, ¿qué efecto tendría sobre las
culatorio ha sido reparada. plaquetas?:
1291
FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA Y FIBRINOLISIS
Antitrombina III (AT III) Cuando la sangre se expone a una superficie de carga negativa in vitro co-
mienzan una serie de reacciones en las que se ven implicadas cuatro
Inactiva a las serinproteasas: IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. proteínas. Señale la proteína NO implicada:
En presencia de heparina ocurre un cambio conformacional 1. Factor XII.
en la AT III, resultando en una inactivación inmediata de la 2. Factor XIII.
trombina (FIIa). 3. Factor XI.
4. Precalicreína.
Proteína C 5. Quininógeno de alto peso molecular.
Inactiva a los cofactores Va y VIII a.
Se activa por la trombina, en presencia de trombomodulina 228
y proteína S.
Las proteínas C y S son vitamina K dependientes. El plasminógeno puede ser transformado en plasmina por:
1. La urokinasa.
Inhibidor tisular de la vía extrínseca (EPI) 2. La proteína C.
3. El factor VIII.
Inactiva al FVIIa. 4. El factor tisular.
5. El tromboxano A2.
DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA
HEMOSTASIA
229
Resumidos en la tabla XXXIII.
Referida a la proteína C señale la formulación incorrecta:
1. Se activa por la trombina.
2. Estimula la fibrinólisis.
3. Unida a la proteína S desdobla los factores Va y VIIIa.
4. Es un zimógeno independiente de la vitamina K para su activa-
ción.
5. Se activa en conjunción con la trombomodulina.
230
La antitrombina II no inhibe por sí sola una de estas serin-proteasas:
1. Factor II activado.
2. Factor X activado.
3. Factor VII activado.
4. Factor XII activado.
5. Factor IX activado.
1292
Capítulo XIX
TRAST ORNOS DE LA
HEMOSTASIA PRIMARIA
Indice
Generalidades Púrpuras plaquetarias
Púrpuras vasculares
1293
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
TABLA XXXIV
Características diferenciales de las diátesis hemorrágicas
1294
HEMATOLOGIA
20
Púrpuras mecánicas
231
En 1/3 inferior de piernas en relación con el ortostatismo.
También pueden ocurrir en conjuntivas o en SNC en relación Un paciente de 40 años acude por anemia posthemorrágica crónica. En la
con la tos. exploración se comprueba la existencia de máculas rojo vinosas, con
Tratamiento: Vitamina C, vitamina P (citrina), calcio. tamaño variable entre puntiformes y 5 mm., localizadas en pulpejos
de dedos, labios, lengua y mucosa oral. Interrogado intencionada-
mente refiere antecedentes familiares de lesines similares. ¿Cuál se-
Hematoma digital paroxístico rá el diagnóstico más probable?:
Dolor, hematoma y vasoespasmo, espontáneos o en relación 1. Cirrosis hepática.
con mínimos traumatismos a nivel de vénulas digitales. 2. Enfermedad de Rendu-Osler.
3. Enfermedad de Fabry.
Diátesis hemorrágicas en las disproteinemias 4. Pseudoxantoma elástico.
5. Enfermedad de Schönlein-Henoch.
Mecanismos:
Trombopenia, por infiltración medular y secuestro esplénico. 232
Trombopatía, por alteración en el funcionalismo de plaque-
tas recubiertas de inmunoglobulinas. En el mieloma múltiple, un factor que influye en el sangrado es:
Angiopatía, por infiltración de la pared vascular. 1. Hiperviscosidad.
Trastornos de la coagulación, al disminuir el paso de pro- 2. Anomalías en la función plaquetaria.
trombina-trombina y fibrinógeno-fibrina en presencia de la pa- 3. Trombocitopenia.
raproteína. 4. Uremia.
5. Todas.
Púrpura de Schönlein-Henoch
233
Concepto
Ante el hallazgo de una trombopenia aislada en una persona que no toma
Reacción inmunoalérgica caracterizada por inflamación agu- medicación y que carece de historia de sangrados el primer paso a
da de los pequeños vasos de la microcirculación. Se produce dar es:
infiltración vascular por neutrófilos y si el cuadro está desen- 1. Tiempo de hemorragia.
cadenado por fármacos, también por linfocitos. 2. Estudios de agregaciones plaquetarias.
3. Examen de médula ósea.
Incidencia 4. Frotis de sangre periférica.
5. Empezar tratamiento esteroideo.
Mayor incidencia entre los 2-20 años.
Etiología 234
Estímulos endógenos: Conectivopatías, neoplasias. En un paciente afecto de síndrome de Wiskott-Aldrich encontrará todos
Estímulos exógenos: Infecciones por estreptococos grupo A los datos siguientes a excepción de:
o VHB. Drogas (penicilina). Alimentos. 1. Hipogammaglobulinemia.
2. Infecciones recidivantes.
Clínica 3. Púrpura.
4. Plaquetas de pequeño tamaño.
Comienzo brusco con malestar y febrícula. 5. Eczema.
Cutáneo: Petequias, equimosis, pápulas y eritemas circuns-
critos. 235
Abdominal: Dolor de tipo cólico, con diarreas o melenas. La asociación de trombopatía y cuerpos de Döhle en los granulocitos es
Renal: Hematuria que puede evolucionar a síndrome nefróti- característica de:
co o nefrítico. 1. Pelger-Huet.
En la biopsia renal puede aparecer una glomerulonefritis 2. May-Hegglin.
(GN) proliferativa-local o difusa-, GN parcelar o GN lobular. 3. Alder-Reilly.
4. Cheddiak-Higashi.
Tratamiento 5. Síndrome de Job.
Reposo.
En casos graves, prednisona 1 mg./kg./ día. RESPUESTAS: 231: 2; 232: 5; 233: 4; 234: 1; 235: 2.
Prednisona-azatioprina en GN.
1295
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
TABLA XXXV
Púrpura trombocitopénica idiopática
PURPURAS PLAQUETARIAS Fallo medular global o parcial: Inducido por drogas (fenilbu-
tazona, cloranfenicol, tiazidas, etanol, quimioterapia) o por in-
Anomalías cuantitativas (trombopenias) fecciones (CMV, VEB, VIH, parvovirus).
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Producción disminuida Trombopenia cíclica (enfermedad de García).
Fallo medular global: Anemia aplásica, mieloptisis, mielofi-
Trombopenias hereditarias
brosis, radioterapia, anemia de Fanconi, SMD, defectos nutri-
cionales. Plaquetas gigantes (macrotrombia)
Fallo medular parcial (disminución/ausencia de megacarioci- — Síndrome de Bernard Soulier.
tos): Amegacariocitosis simple o asociada a ausencia de ra- Herencia autosómica recesiva.
dios (TAR). Descenso de la GP Ib/IX de la membrana.
1296
HEMATOLOGIA
20
Disminución a la aglutinación a ristocetina.
— Síndrome de Montreal. 236
Herencia autosómica dominante. Ante una pancitopenia periférica, usted sospechará de alguna de las si-
GP Ib normal o reducida. guientes enfermedades, excepto una:
Disminución a la agregación con trombina.
1. Anemia aplásica.
— Anomalía de May-Hegglin. 2. Hiperesplenismo.
Herencia autosómica dominante. 3. Síndrome mielodisplásico.
Cuerpos de Döhle en leucocitos. 4. Síndrome de Evans.
Funcionalismo plaquetario normal. 5. Leucemia aguda oligoblástica.
— Síndrome de Epstein-Fechtner o síndrome de Alport.
Herencia autosómica dominante.
Sordera, nefropatía y plaquetas gigantes. Pueden ha- 237
ber inclusiones leucocitarias.
La púrpura trombopénica idiopática se caracteriza por:
Funcionalismo plaquetario normal.
— Síndrome de la plaqueta gris. 1. No hay megacariocitos en la médula ósea.
Herencia autosómica dominante. 2. La vida media plaquetaria está alargada.
Disminución de gránulos α en plaquetas y megacario- 3. Existe anemia y leucopenia acompañantes.
4. Hay un aumento del consumo de fibrinógeno.
citos. 5. Existen anticuerpos antiplaquetas.
Funcionalismo plaquetario normal.
— Trombocitopenia genética (síndrome de Najean-Le-
compte).
Herencia autosómica dominante. 238
Funcionalismo y microscopia de plaquetas normales. Señale la respuesta incorrecta respecto a la púrpura trombopénica idiopá-
tica:
Plaquetas de tamaño normal (normotrombia) 1. La destrucción plaquetaria se realiza en el bazo.
— Trombocitopenia con ausencia de radio (TAR). 2. Interviene el sistema del complemento.
3. Su forma aguda puede aparecer en los pródromos de infecciones
Herencia autosómica recesiva. víricas.
Megacariocitos disminuidos, pulgares normales, au- 4. La forma aguda es poco frecuente en adultos.
sencia de radio. 5. La mayoría de casos en adultos ocurre en mujeres.
Funcionalismo plaquetario normal.
— Síndrome de Chediak-Higashi.
Herencia autosómica recesiva. 239
Albinismo oculocutáneo, infecciones recurrentes, Uno de los siguientes datos no está presente en la púrpura trombopénica
grandes gránulos en neutrófilos y macrófagos. idiopática:
Alteración en las agregaciones plaquetarias. 1. Disminución de la vida media plaquetar.
— Defecto plaquetario intrínseco (síndrome de Murphy). 2. Aumento de megacariocitos en la médula ósea.
Herencia autosómica dominante. 3. Presencia de anticuerpos antiplaquetarios en el plasma.
Supervivencia plaquetaria acortada. 4. Nacimiento de niños trombocitopénicos en mujeres embaraza-
Funcionalismo normal. das diagnosticadas de PTI.
5. Linfadenopatías.
— Alteración plaquetaria familiar (síndrome de Dowton):
Herencia autosómica dominante.
Asociado con una tendencia aumentada a presentar 240
neoplasias hematológicas.
Alteración en las agregaciones plaquetarias. Uno de los siguientes fármacos puede producir trombopenia:
1. Tratamiento con acenocumarol.
Plaquetas pequeñas (microtrombia) 2. Tratamiento con heparina.
3. Tratramiento con dipiridamol.
— Síndrome de Wiskott-Aldrich 4. Tratamiento con aspirina.
5. Tratamiento con ácido epsilón-aminocaproico.
Herencia ligada al sexo.
Supervivencia plaquetaria disminuida. Infecciones re-
currentes, eczema, déficit inmunitario. RESPUESTAS: 236: 4; 237: 5; 238: 2; 239: 5; 240: 2.
Alteración en las agregaciones plaquetarias.
1297
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
TABLA XXXVI
Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico urémico
1298
HEMATOLOGIA
20
Destrucción y/o secuestro plaquetario aumentado
241
Trombopenias inmunes
¿En cuál de estos procesos se ha descrito la existencia de trombopenias
— Primarias: Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) o de origen inmune?:
enfermedad de Werlhoff (tabla XXXV).
1. La cirrosis hepática.
— Secundarias: 2. Las conectivopatías.
• Infecciones: Víricas, bacterianas, protozoos. 3. La fibrosis quística.
4. La enfermedad de Gaucher.
• Alteraciones autoinmunes
5. La enfermedad de Rendu-osler.
* LES.
* Síndrome de Evans: PTI+anemia hemolítica
autoinmune Coombs positiva. Tratamiento si- 242
milar a PTI. Atendiendo a los mecanismos de produccón de la trombopenia, ¿en cuál
• Neoplasias: Linfoma, enfermedad de Hodgkin, de las situaciones siguientes puede existir trombopenia por destruc-
carcinomatosis. ción acelerada mediada por anticuerpos?:
• Drogas: Heparina (10% de los enfermos desarro- 1. Leucemia linfática-crónica.
llan trombocitopenia; mecanismo doble inmune y 2. Coagulación intravascular diseminada.
por aglutinación plaquetaria) ,cimetidina, sales de 3. Esplenomegalia por hipertensión portal.
oro, digoxina, quinina, ácido valproico, penicilina, 4. Síndrome de Wiskott Aldrich.
5. Carcinoma metastásico.
α-interferon.
• Postransfusión: Afecta a mujeres multíparas que
no poseen el Ag PLA-1. Aparece a los 7-10 días 243
postransfusión y se resuelve solo a los 10-15 Señale la respuesta falsa en relación a la púrpura trombótica trombocito-
dias. pénica:
1299
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
1300
Capítulo XX
TRAST ORNOS DE LA
COAGULACION
Indice
Coagulopatías congénitas Hipercoagulabilidad sanguínea
Coagulopatías adquiridas Tratamiento anticoagulante
COAGULOPATIAS CONGENITAS Herencia ligada al sexo (las mujeres son portadoras, pade-
ciéndola los varones).
Generalidades Clínica
Cuadros clínicos con prevalencia baja que reflejan anomalías — Guarda correlación con los niveles de F VIII:
cuantitativas o cualitativas de proteínas implicadas en siste- FVIII < 1%: Hemofilia A severa.
mas enzimáticos de la coagulación sanguínea. FVIII 1-5%: Hemofilia A moderada.
Las deficiencias congénitas de la mayoría de proteínas im- FVIII: 5-50%: Hemofilia A leve.
plicadas en la fase de contacto (FXII, precalicreína, kininógeno FVIII > 50%: Asintomáticos.
de alto y bajo peso molecular) y gran parte de las alteraciones
del fibrinógeno (hipo- y afibrinogenemia) cursan sin manifesta- Hemartrosis
ciones clínicas.
En el resto de coagulopatías la frecuencia e intensidad del Constituyen el 75% de las complicaciones, siendo las más
cuadro hemorrágico se relacionan con los niveles funcionantes importantes por las secuelas residuales (pueden llegar a an-
de la proteína deficitaria, localizándose por lo general en terri- quilosis).
torios musculares o articulares. Localización: Rodillas, tobillos, codos, hombros, caderas y
El diagnóstico y tipificación exige, además de diferentes muñecas.
pruebas de hemostasia, la determinación de la actividad fun- En el 2% de los pacientes se detectan quistes óseos y pseu-
cional de los factores de coagulación (tablas XXXVII y XXXVIII). dotumores que plantean problemas diagnósticos con auténti-
cas neoplasias.
Hemofilia A
Hemorragias musculares
Concepto
Pueden inducir contracturas, atrofia muscular o parálisis
Expresión de una anomalía congénita del Factor VIII (FVIII). nerviosa.
1301
TRASTORNOS DE LA COAGULACION
TABLA XXXVII
Coagulopatias congénitas
Fibrinógeno
Afibrinogenemia Autosómica recesiva/intermedia. <0,5
Hipofibrinogenemia Autosómica recesiva/dominante. <0,5
Disfibrinogenemia Autosómica dominante/en raros casos ≈1
recesiva.
Protrombina (FII) Autosómica recesiva incompleta. <0,5
Proacelerina (FV) Autosómica recesiva incompleta. <0,5
FVII Autosómica intermedia. <0,5
FVIII Recesivo ligado al sexo. 60-100
FIX Recesivo ligado al sexo. 10-20
FX Autosómica recesiva incompleta. <0,5
FXI Autosómica recesiva incompleta ≈1
FXII Autosómica recesiva. ?
FXIII Autosómica recesiva/recesiva incompleta <0,5
Enf. de Von Willebrand Autosómico dominante/recesiva. 10.000-30.000
Precalicreína Autosómica dominante/recesiva. ?
Kininógenos de alto y
bajo peso molecular Autosómica recesiva. ?
Deficiencias combinadas de factores.
FV + FVIII Autosómica recesiva <0,5
FII + FVII + FIX + FX Autosómica recesiva. <0,5
1302
HEMATOLOGIA
1303
TRASTORNOS DE LA COAGULACION
TABLA XXXVIII
Expresión biológica de las diferentes diátesis hemorrágicas congénitas
Trombopatías P N N N
Hemofilia A N N P N FVIII: P
FvW: N
Enf. Von P N NoP N FVIII: N o P
Willebrand FvW: P
Hemofilia B N N o P* P N FIX: P
FXI N N P N FXI: P
FX N P* P N F: X
FVII N P* N N FVII: P
FV N P P N FV: P
FII N P P N FII: P
FI NoP P P P FI: P
Difibrinogenemia N P P P Discrepancia valor
coagulativo/antigénico
N= Normal; P= Patológico; T.H.= Tiempo de hemorragia; T.P.= Tiempo de protrombina; T.T.P.A.= Tiempo de trombo-
plastina parcial activado; T.T.= Tiempo de trombina.
* Diferente comportamiento dependiendo del tipo de tromboplastina usada.
La utilización de sondas de ADN facilita la identificación de fenómenos tromboembólicos, por lo que los niveles de
portadoras y el diagnóstico prenatal. FIX nunca deben sobrepasar el 60%.
— El uso de DDAVP no tiene ningún valor.
Tratamiento y complicaciones terapéuticas
Enfermedad de von Willebrand
— Concentrados de FIX previamente inactivados para vi-
rus (tratamiento de elección). Concepto
El uso de 25-50 u/kg. es suficiente para alcanzar nive-
les hemostáticos terapéuticos. Es la coagulopatía hereditaria más frecuente. Se debe a
La prevalencia de inhibidores contra el FIX en hemofí- trastornos cualitativos o cuantitativos del FvW.
licos B politransfundidos es solamente del 5%. La función del FvW es doble:
En hemofilias B severas deben administrarse 25-50 — Es una de las principales proteínas adhesivas que me-
u/kg. de FIX dos veces por semana para prevenir el diatizan la unión plaquetaria al subendotelio vascular.
sangrado espontáneo. — Es la proteína transportadora del FVIII, manteniendo
— Concentrados plasmáticos de complejo protrombínico los niveles circulantes de dicho factor.
(FII, FVII, FIX, FX).
Con el uso de estos concentrados se pueden provocar El estudio de la composición multimérica del FvW se usa pa-
1304
HEMATOLOGIA
20
ra clasificar la EvW, habiéndose descrito tres tipos con subva-
riedades diferentes (tabla XL). 256
Tipo I: Corresponde a una reducción de los niveles de FvW En qué situación puede aparecer un anticoagulante circulante:
estructuralmente normal.
1. Enfermedad de Bernard-Soulier.
Tipo II: Engloba a las formas conocidas como variantes de la 2. Púrpura de Schönlein-Henoch.
enfermedad, pudiendo existir valores circulantes de FvW nor- 3. Hemofilia.
males o reducidos. 4. Púrpura senil de Bateman.
Tipo III: Forma severa de la enfermedad, no detectándose 5. Deficiencia de vitamina K.
FvW plasmático.
El gen del FvW se localiza en el cromosoma 12.
257
— La anomalía más frecuente responsable del tipo III
La hemofilia B tiene un modo de herencia:
son importantes deleciones de la secuencia génica.
— Las formas variantes suelen corresponder a mutacio- 1. Ligada al cromosoma X.
nes puntuales de la secuencia del gen. 2. Autosómica dominante.
3. Ligada al cromosoma Y.
4. Autosómica recesiva.
Clínica
5. Ligada a la translocación t (8; 14).
Las manifestaciones hemorrágicas más frecuentes son en
mucosas: epistaxis, gingivorragias y metrorragias.
En el tipo III, correspondiente a la forma clínica más severa, 258
donde tampoco se detecta FVIII, pueden ocurrir hemorragias ¿Cuál de las siguientes complicaciones hemorrágicas es excepcional en
musculares y articulares. la hemofilia B?:
En el tipo II, pese a la posible existencia de niveles elevados 1. Hermartros.
de FvW, al existir una anomalía cualitativa de la molécula, 2. Menorragias.
también se pueden observar graves complicaciones hemorrági- 3. Hemorragias postextracción dental.
cas. 4. Hematuria.
5. Ninguna de ellas es excepcional.
Diagnóstico
Debe establecerse la sospecha de EvW en sujetos con his- 259
toria hemorrágica de localización en mucosas con historia fa-
miliar positiva que afecte a ambos sexos y tiempo de hemo- ¿Cuál de estas combinaciones de hallazgos es correcta con relación a la
hemofilia y enfermedad de Von Willebrand?:
rragia constantemente alargado.
TTPA normal o alargado dependiendo de la tasa circulante 1. Tiempo de hemorragia de Ivy prolongado en ambas.
de FVIII. 2. Tiempo de Ivy prolongado en la enfermedad de Von Willebrand
Las agregaciones plaquetarias (excepto la aglutinación a ris- y normal en la hemofilia.
3. Niveles deFactor VIII muy bajos (<5%) en ambos procesos.
tocetina) son normales.
4. Tiempo de Ivy bajo en la hemofilia y normal en la enfermedad
El FvW: Ag en los tipos I y III es reducido o indetectable. de Von Willebrand.
Debe intentarse clasificar a cada enfermo dentro de los di- 5. Tiempo de Ivy normal en ambas entidades.
ferentes tipos de EvW basado en la estructura multimérica del
FvW, ya que además de facilitar el consejo genético, posibilita
la elección terapéutica correcta.
260
Tratamiento Los siguientes trastornos se heredan con caracter ligado al cromosoma X,
excepto:
— Tipo I:
De elección el DDAVP capaz de liberar FvW de los de- 1. Hemofilia A.
pósitos endoteliales y producir un aumento de FvW y 2. Enfermedad de Von Willebrand.
FVIII que dura varias horas. 3. Hemofilia B.
4. Deficiencia de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa.
— Tipo II: 5. La mayoría de casos de enfermedad granulomatosa crónica de
Administración de crioprecipitados. la infancia.
Contraindicado el DDAVP al inducir trombocitopenia
por desencadenar agregación plaquetaria in vivo.
— Tipo III: RESPUESTAS: 256: 3; 257: 1; 258: 2; 259: 2; 260: 2.
Crioprecipitados con/sin transfusión de plaquetas.
1305
TRASTORNOS DE LA COAGULACION
TABLA XXXIX
Dosis sugeridas de FVIII para el tratamiento de diferentes complicaciones
hemorrágicas en hemofílicos A severos
#Las dosis indicadas de FVIII así como la frecuencia de su administración son orientativas. Deberá valorarse la gravedad y evolu-
ción de la sintomatología en cada enfermo. Estas pautas no tienen validez en hemofílicos con inhibidor.
Afibrinogenemias Generalidades
Son menos frecuentes. Trastorno hemorrágico mucho más frecuente que las coagu-
Puede cursar con graves complicaciones hemorrágicas. lopatías congénitas.
1306
HEMATOLOGIA
20
Clínicamente se suelen manifestar por equimosis y hema-
tomas. 261
El tratamiento de la enfermedad de base mejora la situación El trataiento con 1-desamino 8D arginina vasopresina (DDAVP) es útil en
hemostática. la:
Mecanismos responsables: 1. Enfermedad de Von Willebrand tipo I.
— Trastorno en la síntesis de factores funcionantes de 2. Púrpura trombopénica autoinmune.
coagulación. 3. Anemia refractaria.
4. Anemia sideroblástica.
— Aparición de anticoagulantes circulantes.
5. Púrpura trombótica trombocitopénica.
— Consumo de factores (CID).
Etiología 263
Diagnóstico 264
Enfermedad de base + TP muy alargado + TTPA alargado Juan padece un trastorno hemorrágico con tiempos de coagulación, de
con TT y fibrinógeno normales. trombina y parcial de tromboplastina alargados, nivel de factor VIII
normal, fibrinógeno de 20 mg/100 y 250.000 plaquetas/µL. El diag-
Tratamiento nóstico más probable sería:
1. Coagulación intravascular diseminada.
Vitamina K. Diez mg. parenterales reponen los niveles del 2. Enfermedad hepática.
complejo protrombínico en 8-10 horas. 3. Déficit congénito de fibrinógeno.
Plasma fresco congelado en caso de hemorragia severa. 4. Presencia de sustancias con actividad antitrombínica.
5. Tratamiento con dicumarínicos.
Enfermedad hepatocelular
— Causas de sangrado:
265
Incapacidad para almacenar y utilizar correctamente
la vitamina K. En las hepatopatías no suele encontrarse:
Defecto en la síntesis de fibrinógeno y FV. 1. Descenso del fibrinógeno.
Alteración en el aclaramiento de proteínas implicadas 2. Trombopenia.
en los sistemas fibrinolíticos y protrombínicos (ATIII y 3. Alargamiento del tiempo de protrombina.
proteínas C y S). 4. Deficiencia del factor von Willebrand.
5. Descenso del factor VII.
Hipertensión portal (varices esofágicas y gástricas),
ulcus péptico y trombocitopenia por hiperesplenismo.
— Tratamiento: Plasma fresco congelado con/sin con- RESPUESTAS: 261: 1; 262: 3; 263: 1; 264: 3; 265: 4.
centrados de plaquetas.
1307
1308
TABLA XL
Tipos de enfermedad Von Willebrand
Herencia Tiempo Factor VIII Antígeno FvW Actividad Estructura multimérica FvW
hemorragia cofactor de
ristocetina
Tipo IIC Recesivo Alargado Normal Normal Disminuida Ausencia de multímeros de alto
e intermedio peso molecular en plasma
Tipo III Recesivo Alargado Muy <3% Ausente Generalmente ausente
disminuido
(1-10%)
*Factor VIII: Factor antihemofílico reducido en plasma de pacientes con hemofilia A y EvW. Medición por tests estándares. El FVIII: Ag se determina
mediante inmunoanálisis que emplean Ac mono- o policlonales.
*Ag FvW (vWF:Ag): Determinantes antigénicos del FvW medidos mediante inmunoanálisis que emplean Ac mono- o policlonales.
*Actividad del cofactor de ristocetina: Es la propiedad del FvW de permitir la aglutinación inducida por ristocetina en plaquetas lavadas.
HEMATOLOGIA
20
Anticoagulantes circulantes
266
Tipos
Unos niveles de factor VII disminuidos a un 20% se asocian a:
Congénitos
1. Tiempo de protrombina alargado.
Anticoagulante contra el FXII. 2. Deformidades articulares.
3. Sangrado severo.
Adquiridos (enfermedades que cursan 4. Sangrado por mucosas.
5. Todos ellos.
con disregulación inmune)
Conectivopatías: FVIII, FvW, FX y FXII. 267
Embarazo: FVIII. Un paciente con infección urinaria por Escherichia coli con hemocultivos
Reacciones alérgicas a fármacos: FII, FVII, FIX, FX, FVIII, positivos presenta prolongación del tiempo protrombina, prolongación
FXIII. del tiempo parcial de tromboplastina con disminución del fibrinógeno
Amiloidosis: FX. y elevación de productos de degradación de fibrina es probable que
haya desarrollado:
Síndromes linfoproliferativos B: FVIII, FvW.
Neoplasias: Trombina. 1. Déficit de vitamina K.
Anticoagulante lúpico: Es un anticuerpo antifosfolipídico sin 2. Coagulación intravascular diseminada.
actividad específica contra un factor determinado de la coagu- 3. Púrpura trombopénica autoinmune.
4. Disfibrinogenemia.
lación. 5. Síndrome de Kasabach-Merrit.
Clínica 268
Variable, desde hallazgo casual de laboratorio a graves Respecto a la coagulación intravascular diseminada (CID) es cierto que:
complicaciones hemorrágicas.
1. Un fibrinógeno normal descarta el diagnóstico de CID.
La presencia del anticoagulante lúpico se asocia más a una 2. Hay siempre elevación de factor VIII.
tendencia trombótica que hemorrágica. 3. El cuadro está dominado, en general, por trombosis masivas, ve-
nosas y arteriales.
Diagnóstico (tanto de inhibidores específicos 4. Los PDF (productos de degradación del fibrinógeno/fibrina) retra-
como de inhibidor lúpico) san la polimerización de la fibrina.
5. El tratamiento de la enfermedad subyacente, motivo de la CID,
Incapacidad para corregir el TP y/o TTPA al añadir plasma tiene escasa influencia en el curso de la CID.
normal al plasma problema.
Tratamiento: El de la enfermedad de base con asociación de
269
esteroides o inmunosupresores.
¿En cuál de estos trastornos no es habitual encontrar hallazgos de labora-
Coagulopatía por consumo de factores (CID) torio típicos de coagulación intravascular diseminada?:
Neoplasias mucosecretoras.
Leucemia promielocítica. RESPUESTAS: 266: 1; 267: 2; 268: 4; 269: 2; 270: 5.
Síndrome de Kasabach-Merritt.
1309
TRASTORNOS DE LA COAGULACION
Clínica Profilaxis
CID aguda De los factores predisponentes.
No hay pruebas específicas de laboratorio útiles en profila-
Síndrome hemorrágico severo con hematomas extensos xis.
asociados a manifestaciones purpúricas, hemorragias en mu-
cosas y en zonas de punciones. Diagnóstico
CID crónica Flebo- y arteriografías.
El fibrinógeno-I131 rastrea depósitos de trombos.
Asintomáticos. Hallazgo casual de laboratorio.
Tratamiento
Diagnóstico
— Trombosis venosas:
Alargamiento de TP, TTPA y TT.
Anticoagulantes: Heparina.
Descenso de fibrinógeno, de plaquetas circulantes, de ATIII
Agentes trombolíticos: Estreptoquinasa y urokinasa.
y de factores (sobre todo FVIII y FV).
Incremento del flujo sanguíneo: Movilización, compre-
Aumento de PDF.
Detección en frotis de esquistocitos. sión intermitente, dextrano.
— Trombosis arteriales:
Tratamiento Bypass.
Endarterectomía.
Es fundamental corregir el factor responsable. Embolectomía.
No tratar las alteraciones de laboratorio, sí las complicacio- Angioplastia.
nes. Agentes fibrinolíticos.
En caso de hemorragias debe considerarse el uso de plasma
fresco congelado, crioprecipitados o concentrados de plaque- Estados de hipercoagulabilidad primaria
tas hasta conseguir cifras > 40.000/ µl.
En caso de trombosis, administrar heparina. Déficit de proteína C (PC)
Generalidades
HIPERCOAGULABILIDAD SANGUINEA
Proteína vitamina K dependiente que actúa inactivando a
Generalidades FVa y FVIIIa, requiriendo la presencia de la proteína S, que ac-
túa como cofactor y activándose por la presencia de trombina y
Factores predisponentes a trombosis trombomodulina.
arteriales y venosas
— Trombosis arteriales: Déficit parcial de PC
HTA. La prevalencia del déficit heterocigoto de PC en adultos sa-
Hipercolesterolemia. nos es de 1/200.
Tabaquismo. La mayoría son asintomáticos. Pueden producirse trombosis
Obesidad. recurrentes de carácter familiar, más frecuentes en piernas, de
Sexo masculino. comienzo alrededor de los 30 años.
Edad avanzada. Tratamiento: Heparina y anticoagulantes orales.
Grupo sanguíneo A.
— Trombosis venosas:
Déficit total de PC
Anticonceptivos orales.
Intervenciones quirúrgicas. Cuadro gravísimo en homocigotos que desarrollan un cuadro
Traumatismos. conocido como púrpura neonatal fulminante a las 6-24 horas
1310
HEMATOLOGIA
20
del nacimiento; desarrollan trombosis en la microcirculación y
lesiones ampollosas rojo-violáceas. 271
Tratamiento: Plasma fresco congelado, concentrados de PC, ¿Por cuál de las siguientes características se caracteriza el llamado inhibi-
anticoagulantes orales. dor o anticoagulante del lupus eritematoso?:
1. Es una IgM dirigida contra las proteínas de la membrana plaque-
Déficit de proteína S (PS)
taria.
Trastorno autosómico dominante caracterizado por una dis- 2. Es una IgG dirigida contra el factor VIII de la coagulación.
minución de la forma activa o libre de PS, estando la mayor 3. No prolonga el PTT (tiempo de tromboplastina parcial) y sí el
parte de la proteína ligada a la fracción C4b del complemento tiempo de hemorragia.
4. No provoca diátesis hemorrágica pero sí tendencia a procesos
(forma inactiva), por lo que la PC no actúa correctamente. trombóticos.
Clínica similar a déficit parcial de PC. 5. Ninguna de ellas.
Tratamiento: Anticoagulante. Todavía no se dispone de con-
centrados de PS.
272
Resistencia a la proteína C activada El déficit congénito de proteína S puede producir:
La anomalía corresponde a un FV resistente a la acción de la 1. Episodios repetidos de trombosis.
proteína C activada (Factor V Leiden) consecuencia de la muta- 2. Afibrinogenemia.
ción arginina 506 por glicina. 3. Crisis hemolíticas de repetición.
Constituye el trastorno más frecuente de los estados trom- 4. Hemorragias frecuentes en las articulaciones.
bofílicos. La anomalía está presente en el 3-5% de la pobla- 5. Descenso del número de plaquetas.
ción sana y en el 20-50% de los sujetos con trombosis venosa.
Clínica y tratamiento similar al resto de estados de 273
hipercoagulabilidad primaria.
¿Cuál de las siguientes alteraciones NO se asocia a un riesgo aumentado
Déficit de antitrombina III (ATIII) de trombosis venosas?:
Alfa2-globulina que inhibe los factores IIa, IXa, Xa, XIa y XIIa 1. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
2. Déficit de proteína C y S.
y plasmina; actúa como cofactor de la heparina, a la que po- 3. Presencia de anticoagulante lúpico.
tencia. 4. Déficit del activador de plasminógeno.
Herencia autosómica dominante afectando a 1/2.000 perso- 5. Déficit de Alfa2 antiplasmina.
nas. Para que se produzca clínica los niveles de la proteína es-
tarán por debajo del 50%.
En caso de hepatopatía, CID y toma de anticonceptivos pue- 274
den aparecer déficit secundarios, provocando un descenso de La ausencia de cuál de los siguientes factores de la coagulación puede ser
un 10-20% del factor. responsable de trombofilia hereditaria:
Clínica: Trombosis venosas profundas en extremidades;
1. Kalicreína.
tromboembolismos pulmonares. 2. Proteína S.
Tratamiento: Plasma fresco congelado o concentrados de 3. α2-antiplasmina.
ATIII. 4. Fibrinopéptido A.
5. Factor IX.
Presencia de un plasminógeno anormal
Al no producirse la conversión a plasmina se condiciona la 275
aparición de complicaciones trombóticas.
¿Qué sospecharía Vd. si un paciente de 25 años que va a ser dado de al-
ta con dicumarínicos por un cuadro de trombosis venosa, desarrolla
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE una necrosis cutánea hemorrágica en abdómen y extremidades?:
1311
TRASTORNOS DE LA COAGULACION
1312
HEMATOLOGIA
20
Complicaciones
276
Sangrados si se administran junto a anticoagulantes.
Tienen un efecto antiagregante de 7-10 días de duración. En El defecto genético más frecuentemente asociado a cuadros de trombosis
caso de sangrado hay que transfundir plaquetas. venosas es:
279
Para el control de pacientes en tratamiento con cumarínicos el parámetro
analítico de mayor valor es:
1. Tiempo de coagulación en tubo.
2. Tiempo de recalcificación.
3. Tiempo de tromboplastina parcial.
4. Tiempo de protrombina.
5. Tiempo de trombina.
280
¿Cuál de los siguientes fármacos interacciona con los cumarínicos inhi-
biendo su efecto anticoagulante?:
1. Fenilbutazona.
2. Clofibrato.
3. Contraceptivos orales.
4. Quinina.
5. Sulfonilureas.
1313
Capítulo XXI
HEMOTERAPIA
Indice
Principios generales Puntualizaciones sobre almacenamiento
Indicaciones y transfusión
Complicaciones
1314
HEMATOLOGIA
20
Procesamiento de la sangre
Fraccionamiento sanguíneo: 281
Uno de los siguientes es indicación de hemaféresis:
— Centrifugación de la sangre total a 3.400 rpm.
— Tres capas: 1.° Hemática ; 2.° Leucoplaquetaria; 3.° 1. Trombocitosis sintomática.
Plasma. 2. Síndrome de hiperviscosidad.
3. Apoplejía secundaria a drepanocitosis.
Estudio de la sangre del donante y del receptor. Tanto en
4. Síndrome de Guillain Barré.
donante como receptor: 5. Enfermedad de Goodpasture.
— Grupo ABO, Rh y escrutinio de anticuerpos irregulares.
En donante:
282
— Serologías a VHB, VHC, VIH, Lúes.
Una de las siguientes determinaciones NO es obligatoria en las donacio-
En receptor: nes de sangre:
1315
HEMOTERAPIA
TABLA XLI
Complicaciones transfusionales
- Inmunológicas
a) Hemólisis* (ver abajo)
- Inmediata. Hemólisis intravascular De soporte
- Tardía (> de 5 a 10 días) Hemólisis extravascular Conservador
-No inmunológicas
d) Otras
- Hipotermia Transfusión masiva rápida
- Metabólica: hiperkaliemia Transfusión de sangre vieja
hipocalcemia Toxicidad por citratos
1316
HEMATOLOGIA
Complicaciones
287
Enfermedad injerto contra huésped (EICH); transmisión de
¿Cuál de los siguientes métodos emplearía para prevenir la enfermedad
CMV; aloinmunización y lesión pulmonar. injerto contra huésped asociada a transfusión en un paciente que va
a ser sometido a trasplante de médula ósea?:
Productos desleucotizados
1. Leucaféresis.
— Métodos: 2. Plasmaféresis.
Filtros especiales; aféresis o irradiación gamma (profi- 3. Filtración.
laxis de la EICH). 4. Irradiación gamma.
— Ventajas: 5. Autodonación.
Reducción de reacciones febriles.
Reducción del riesgo de aloinmunización HLA.
288
Disminución del riesgo de refractariedad secundaria a
aloinmunización. La viabilidad de los concentrados de plaquetas es de hasta:
Reducción del riesgo de transmisión de virus (CMV, 1. 3 días.
HTLV I y II). 2. 5 días.
Disminución de reactivaciones de virus latentes en el 3. 7 días.
receptor. 4. 9 días.
Disminución del riesgo de EICH asociada a transfu- 5. 6 semanas.
sión.
Plasma fresco congelado (PFC) Sobre la administración de plasma fresco congelado en una de las si-
guientes situaciones no está indicada:
Contenido: todos los factores de la coagulación que se en- 1. Fallo hepático.
cuentran en el plasma fresco. 2. CID.
3. Sobredosificación por acenocumarol, en paciente con gingivorra-
Indicaciones: gias.
4. Cirrótico sangrante inestable hemodinámicamente.
— Pacientes hemorrágicos con deficiencias múltiples de 5. Sobredosificación por acenocumarol, en paciente con hematoma
factores de la coagulación. de la vaina de los rectos e hipotensión.
• Fallo hepático.
• CID.
• Transfusión masiva. 290
— Déficit de factores de coagulación vitamina K depen- En una de las siguientes enfermedades NO emplearía crioprecipitados:
dientes inducido por warfarina en situaciones de san- 1. Déficit de factor XIII.
grados activos. 2. Enfermedad de Von Willebrand.
3. CID.
Riesgos: transmisión de agentes infecciosos (al igual que el 4. Hipofibrinogenemia.
crioprecipitado). 5. Déficit de factor VII.
Crioprecipitado
RESPUESTAS: 286: 3; 287: 4; 288: 2; 289: 3; 290: 5.
Contenido: Fibrinógeno, FVIII, FvW y FXIII.
1317
HEMOTERAPIA
BIBLIOGRAFIA
BEUTLER, E.; LICHTMAN, M.; COLLER, B.; KIPPS, T.: «Williams PAVLOWSKY, S.; MORALEDA, J. M. Y cols.: «Enciclopedia
Hematology». McGraw-Hill Inc. 1995. Iberoamericana de Hematología». Ediciones Universidad de
H AEN , P. J.: «Principles of Hematology». Wm. C. Brown Salamanca, 1992.
Publishers, 1995. MORALEDA, J. M.; CORRAL, M.; GONZALEZ, R.; TOMAS, J. F.;
H A R R I S O N , T.; B R A U N WA LD , E.; I SSELBACHER , K. J.; VAZQUEZ, L.; RIOS, A.: «Pregrado Hematología». Luzán 5,
PETERSDORF, R. G.; WILSON, J. D.; FAUCI, A. S. Y COLS.: 1990.
«Principios de Medicina Interna». Interamericana-McGraw SANS-SABRAFEN, J.; BESSES, C.; CASTILLO, R.; FLORENSA, L.;
Hill, 1994. PARDO, P.; VIVES, J. L., Y COLS.: «Hematología Clínica».
LOPEZ BORRASCA, A.; AROCHA, C.; CAMPOS, C.; PARREIRA, A.; Mosby-Doyma, 19
1318
Sección 20
INDICE
DE
MATERIAS
1319
INDICE DE MATERIAS
1320
APOYO ICONOGRAFICO
EN HEMATOLOGIA
Tinción de azul cresil brillante. Obsérvese los reticulocitos. Frotis de sangre periférica en el que se aprecian hematíes de
diferentes formas (poiquilocitosis), y contenido.
Tinción azul cresil brillante. Obsérvese los cuerpos de Heinz Punteado basófilo en el interior de los hematíes.
Hematíes en forma de hoz o drepanocitos, en anemia de célu- Nótese las alteraciones fenotípicas del cráneo, facies, columna
las falciformes. y abdomen (hepatoesplenomegalia) en niño con talasemia.
Anemia hemolítica microgiopática. Se observan hematíes Neumonía por Nocardia en un paciente con A. medular.
fragmentados (esquistocitos).
Biopsia ósea de aplasia medular. Se aprecia una médula va- Múltiples absecesos en paciente con enfermedad glanuloma-
cía y un solo islote celular. tosa crónica.
Leucemia aguda linfoblástica tipo L-1. Blastos uniformemente Leucemia aguda linfoblástica tipo L-3. Obsérvese la intensa
pequeños con escaso citoplasma. basofilia y vacuolización citoplasmática.
Frotis de sangre periférica en un paciente con leucemia mie- Trombosis de la vena central de la retina. Se observa edema
loide crónica. de papila, hemorragias y exudados.
Mielofibrosis. Obsérvese un frotis de sangre periférica con Diseritropoyesis. Hematíes con dos y tres núcleos.
un eritroblasto y hematíes en lágrima (dacriocito).
Sideroblastos en anillo: Tinción de Perls. Herpes zoster intercostal en paciente con LLC.
Linfocito granular grande. Célula binucleada de Reed Sternberg.
Herpes zoster oftálmico. E. de Hodgkin. Linfoma difuso. Estructura ganglionar destruida por una in-
filtración en «sabana» de linfocitos neoplásicos.
Infiltración ocular por linfoma no Hodgkin. Obsérvese la Infiltración dérmica por linfoma. Nódulos linfomatosos.
protrusión del ojo.
ICONOGRAFIA HEMATOLOGIA
Plasmocitos y plasmoblastos. Aspirado medular de mieloma Linfocitos T estimulados, propios de la MNI. Nótese el amplio
múltiple. citoplasma adaptado a los hematíes de su entorno.
Sarcoma de Kaposi en mucosa oral. Paciente con SIDA. Células de Guacher en un frotis de médula ósea.
Eplenomegalia gigante extirpada en un paciente con tricoleuce- Necrosis tisular por extravasación de adriamicina.
mia.
Frotis de sangre periférica en el que se observan hematíes y Megacariocitos maduro en la médula ósea. A la derecha se
dos plaquetas. observa un megacariocito inmaduro.
Distribución típica en la púrpura de Schönlin-Henoch. Hematoma tras una caída en niño con hemofilia A severa.
A. CID. Se aprecia púrpura petequial y equimosis. Fenómeos de necrosis dérmica en un paciente con deficien-
cia de proteína C en tratamiento con dicumarínicos.