HOJA DE CONSULTA ODONTOESTOMATOLGICA

HC. ____________ / FF. ____________

IDENTIFICACIN: .............................
FECHA: ..

HORA: ..

TELF: ..

DNI N: ..

PESO: ..

TALLA: ..

EDAD: ..

IMC:

Apetito: ..

Sed: ..

Sueo: ..

Estado de nimo: ..

FECHA NAC:

T: ..

P/A: ..

SEXO:

FR: ..

FC: ..

..

Antecedentes personales: ....

Antecedentes familiares: ...
Antecedentes farmacolgicos: .....
Antecedentes de enfermedad actual: ....

MOTIVO DE CONSULTA: ....

...
...
EXAMEN EXTRAORAL:

FORMA DEL CRNEO:

BRAQUI

MESO

DOLICO

SIMETRA:

FORMA DE LA CRA:

BRAQUI

MESO

DOLICO

MUSCULATURA:

NORMAL

ALTERADA

RESPIRACIN:

CONCAVO

RECTO

CONVEXO

FONACIN:
POSTERIOR:

NORMAL

ALTERADA

HBITOS:
POSTERIOR:

P. ANTERO POSTERIOR:

EXAMEN INTRAORAL:

FORMA DE ARCO DENTARIO:

TIPO DE ARCO DENTARIO:

SIMTRICO ASIMETRICO

DEGLUCIN:

NORMAL

ATPICA

NASOBUCAL

BUCAL

AUSENTE

PRESENTE

TRIANGULAR

CUADRANGULAR

OVALADO

MORDIDA ABIERTA:

ANTERIOR

POSTERIOR

ALINEADO

ESPACIADO

APIADO

MORDIDA CRUZADA:

ANTERIOR

POSTERIOR

EXAMEN CLNICO ESPECFICO: .....

...
...
...
...
OBSERVACIONES RELEVANTES: ....
...
...
DIAGNSTICO: (1) .. (
(2) .. (
(3) .. (
(4) .. (

)
)
)
)

TRATAMIENTO: (1) .. (
)
(2) .. (
)
(3) .. (
)
(4) .. (
)
(5) .. (
)
RP/IND.
..
..
..
..
..

____________________________
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
(INCLUYE COLEGIATURA)
CPOD / ceod:
RIESGO ESTOMATOLGICO:
EXPERIENCIA DE CARIES
NDICE DE PLACA
FREC. CONSUMO CARBOHID.

BAJO

MOD

ALTO

Recomendaciones: ....

Exmenes auxiliares: ....

Referencia: .....

ODONTOGRAMA INICIAL:

FECHA: .. /.. /20..

ODONTOGRAMA DE PROCESO

ODONTOGRAMA FINAL

FECHA: .. /.. /20..

FECHA: ..

HORA: ..

TELF: ..

DNI N: ..

PESO: ..

TALLA: ..

EDAD: ..

IMC:

Apetito: ..

Sed: ..

Sueo: ..

Estado de nimo: ..

..

T: ..

P/A: ..

FR: ..

FC: ..

Antecedentes personales: ....

Antecedentes familiares: ...
Antecedentes farmacolgicos: .....
Antecedentes de enfermedad actual: ....

MOTIVO DE CONSULTA: ....

...
...
EXAMEN CLNICO ESPECFICO: .....
...
...
OBSERVACIONES RELEVANTES: ....
...
...
DIAGNSTICO: (1) .. (
(2) .. (

)
)

TRATAMIENTO: (1) .. (
)
(2) .. (
)
RP
..
..
Recomendaciones: ....

Observaciones: .....

FECHA: ..

HORA: ..

TELF: ..

DNI N: ..

PESO: ..

TALLA: ..

EDAD: ..

IMC:

Apetito: ..

Sed: ..

Sueo: ..

Estado de nimo: ..

..

T: ..

P/A: ..

FR: ..

FC: ..

Antecedentes personales: ....

Antecedentes familiares: ...
Antecedentes farmacolgicos: .....
Antecedentes de enfermedad actual: ....

MOTIVO DE CONSULTA: ....

...
...
EXAMEN CLNICO ESPECFICO: .....
...
...
OBSERVACIONES RELEVANTES: ....
...
...
DIAGNSTICO: (1) .. (
(2) .. (

)
)

TRATAMIENTO: (1) .. (
)
(2) .. (
)
RP
..
..
Recomendaciones: ....

Observaciones: .....

FECHA: ..

HORA: ..

TELF: ..

DNI N: ..

PESO: ..

TALLA: ..

EDAD: ..

IMC:

Apetito: ..

Sed: ..

Sueo: ..

Estado de nimo: ..

..

T: ..

P/A: ..

FR: ..

FC: ..

Antecedentes personales: ....

Antecedentes familiares: ...
Antecedentes farmacolgicos: .....
Antecedentes de enfermedad actual: ....

MOTIVO DE CONSULTA: ....

...
...
EXAMEN CLNICO ESPECFICO: .....
...
...
OBSERVACIONES RELEVANTES: ....
...
...
DIAGNSTICO: (1) .. (
(2) .. (

)
)

TRATAMIENTO: (1) .. (
)
(2) .. (
)
RP
..
..
Recomendaciones: ....

Observaciones: .....

FECHA: ..

HORA: ..

TELF: ..

DNI N: ..

PESO: ..

TALLA: ..

EDAD: ..

IMC:

Apetito: ..

Sed: ..

Sueo: ..

Estado de nimo: ..

..

T: ..

P/A: ..

FR: ..

FC: ..

Antecedentes personales: ....

Antecedentes familiares: ...
Antecedentes farmacolgicos: .....
Antecedentes de enfermedad actual: ....

MOTIVO DE CONSULTA: ....

...
...
EXAMEN CLNICO ESPECFICO: .....
...
...
OBSERVACIONES RELEVANTES: ....
...
...
DIAGNSTICO: (1) .. (
(2) .. (

)
)

TRATAMIENTO: (1) .. (
)
(2) .. (
)
RP
..
..
Recomendaciones: ....

Observaciones: .....