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$575,7,6 5(80$72,'($
'DQLHO 3DFKHFR 5RGUtJXH]
I nt roduccin.
La art rit is reum at oidea ( AR) es una enferm edad sist m ica de et iologa
desconocida y de pat ogenia aut oinm une. Es la art rit is m s frecuent e y
clnicam ent e se caract eriza por present ar com prom iso ar t icular erosivo
crnico y un com prom iso ext ra- art icular o sist m ico. I nicialm ent e afect a las
pequeas art iculaciones diart rodiales de m anos y pies pero post eriorm ent e
cualquier ar t iculacin perifr ica puede est ar com prom et ida. Los pacient es
afect ados present an dolor e inflam acin art icular, lim it aciones fsicas y una
dism inucin en las expect at ivas de vida.
Epidem iologa.
La AR se dist ribuye en t odo el m undo y en t odos los grupos t nicos, su
prevalencia es del 1 a 2% en Europa y USA, en Chile hay dat os de ser de
frecuencia un poco m enor. La prevalencia aum ent a sobre los 70 aos. Su
incidencia se calcula en 1 por 1000 habit ant es al ao.
Es una enferm edad m s frecuent e en la m uj er 4: 1 ( diferencia algo m ayor
en pacient es Chilenos) Est a diferencia dism inuye en pacient es adult os
m ayores.
La edad de aparicin de la AR es de rango am plio, concent rndose ent re los
40 a 60 aos, pero puede aparecer en cualquier m om ent o de la v ida.
La AR const it uye un problem a im port ant e de salud pblica ya que se calcula
que aproxim adam ent e el 50% de quienes la padecen deben dej ar de
t rabaj ar, 80% t ienen algn grado de lim it acin fsica y un 5% t iene
invalidez t ot al a los 20 aos de enferm edad.
La m ort alidad en la AR es m ayor que en la poblacin general. Es sim ilar a la
de una enferm edad coronaria de 3 vasos o a la de un linfom a no Hodking;
la pr incipal causa de est o es que present a una at erosclerosis acelerada con
com plicaciones cardiovasculares de frecuencia equivalent e a lo que sucede
en la diabet es m ellit us.
Adem s de lo ant erior, la AR es una enferm edad que provoca grandes
gast os. Los pacient es y la sociedad deben enfrent ar cost os direct os,
indirect os e int angibles onerosos, por lo que desde hace unos aos en Chile
se la incluy ent re las enferm edad con GES.
Et iologa.
Es una enferm edad de et iologa desconocida y de pat ogenia m ult ifact or ial
ent re los que la aut oinm unidad j uega un rol im port ant e. Se han plant eado
una serie de ant genos com o gat illant es. Dent ro de los probables ant genos
induct ores se han propuest o algunos endgenos com o colgeno t ipo I I ,
aut oant genos del cart lago, glicoprot ena gp39 del cart lago et c. y ot ros
exgenos, especialm ent e ant genos de agent es infecciosos; pero la
verdadera et iologa sigue siendo desconocida.
Pat ogenia.
La AR es una enferm edad de pat ogenia m ult ifact orial; ent re los fact ores que
influyen se han descrit o: fact ores psicolgicos, horm onales, am bient ales,
gent icos o heredit arios y fact ores inm unolgicos.

)DFWRUHV SVLFROyJLFRV
No exist e un t erreno psicolgico para la art r it is, pero en ocasiones se
observa una la apar icin o react ivacin de la AR inducida por m ecanism os
afect ivos o t raum at ism o fsico o psquico.
)DFWRUHV KRUPRQDOHV
Hay elem ent os clnicos que sugieren causas endocrinolgicas; por ej em plo,
la enferm edad es de predom inio fem enino, suele aparecer en la et apa
perim enopusica. Los est rgenos podran t ener un afect o a t ravs de su
capacidad de dism inuir la apopt osis de las clulas B perm it iendo una
seleccin de clones aut oreact ivos. Las horm onas pueden t ener un rol en el
balance de VXEVHW de clulas T. En m odelos anim ales de art rit is, la
adm inist racin de est rgenos puede aum ent ar o dism inuir la inm unidad
Th1.
En clnica los ant iconcept ivos orales con est rgenos y/ o progest erona
parecen reducir la sev eridad de la AR.
Tam bin se ha descrit o una desregulacin hipot lam o- hipfisis- suprarenal
caract erizada por una produccin de cort isol inadecuada al est rs con un
rit m o circadiano de cort isol y prolact ina alt erados. Norm alm ent e exist e una
est recha int eraccin del sist em a endocrino con el sist em a inm unit ario que si
est alt erada podr a perm it ir el paso de la AR desde una fase de iniciacin a
la de inflam acin.
)DFWRUHV JHQpWLFRV.
El fondo gent ico influye en la suscept ibilidad a la AR. El r iesgo de
desarrollarla en fam iliares de prim er grado es 1,5 veces m ayor que en la
poblacin general. La concordancia ent re gem elos m onocigot os es de 1215% y en dicigot os solo de 3.5%
El riesgo m s pot ent e est dado por algunos alelos del com plej o m ayor de
hist ocom pat ibilidad ( CMH o HLA) Est udios iniciales report aron m ayor
prevalencia de AR en algunos alelos DR4 en Europa occident al y DR1 en
poblacin espaola e israel. La t ipificacin act ual del HLA puede discr im inar
var iant es allicas a nivel de nuclet ido y ha revelado que una secuencia
am inoacdica est sobrerepresent ada en pacient es con AR. Est a secuencia
est ubicada en la 3 regin hipervar iable de la cadena DR bet a ent re los
am inocidos 70- 74, que corresponde a la zona de present acin del ant geno
por la m olcula DR de la clula present adora. A est a zona se le ha
denom inado ept ope com part ido ( EC) y est form ada por glut am ina,
leucina, arginina, alanit a, alanit a ( QKRAA) y su presencia est asociada
m ayor suscept ibilidad y severidad de la AR. ( Figura 1) El rol del EC podra
ser:
1. Unirse eficient em ent e a ppt idos art r it ognicos endgenos o exgenos.
2. Seleccin de clulas T aut oinm unes en el t im o.
3. Llevar a un nm er o inadecuado de clulas T regulat orias.
4. Convert irse en un blanco para las clulas T debido a sim ilit ud m olecular
ent re QKRAA y pat genos im plicados en la AR.
Una hipt esis recient e sugiere una relacin ent re el EC y la pr oduccin de
algunos ant cuerpos, especialm ent e el ant icuerpo ant i- ppt ido cclico
cit rulinado ( ant i- CCP) Est e m odelo im plica que el ant i- CCP es responsable
de la relacin gent ica, m s que el EC.

El EC le confiere carga posit iva a la zona de unin de ppt idos ( griet a) en el

HLA I I que im pide la unin de ppt idos que cont ienen arginina. La
SHSWLGLODUJLQLQD GHDPLQDVD ( PADI s) conviert e arginina en una cit rulina sin
carga perm it iendo que el ant geno sea adosado dent ro del HLA y present ado
a las clulas aut oreact ivas.
Ot ros fact ores gent icos.
El polim orfism o en varios genes de cit oquinas, quem oquinas y recept ores
puede cont ribuir al desarrollo de AR. Ej em plo: Polim orfism o de WLURVLQ
IRVIDWDVD ( PTPN22) t iene riesgo 2 veces m ayor, porque alt era la seal del
recept or de clulas T y generar aut oinm unidad.
)DFWRUHV DPELHQWDOHV
Tabaco.
El consum o de cigarrillos es uno de los fact ores m ej or ilust rados com o
fact or de riesgo en la AR y posiblem ent e t enga relacin con la generacin
de ant i- CCP. Se ha plant eado que el hum o inhalado provoca inflam acin y
est im ulacin de la inm unidad innat a en la va area que a su vez induce
cit rulacin de ppt idos; en un husped suscept ible, com o los que port an el
EC y t ienen hiperreact ividad inm unolgica; la exposicin crnica a est os
est m ulos nocivos y a ppt idos cit rulinados puede llevar a la produccin de
ant i- CCP y ot ros aut oant icuerpos com o el fact or reum at oideo ( FR) . De t odas
m aneras, la relacin ent re la produccin del ant icuerpo y la enferm edad no
es exact a.
Agent es infecciosos.
Siem pre han sido considerados candidat os en la iniciacin de la AR, aunque
no se ha hallado un agent e especfico.
Se ha localizado DNA de bact erias en el t ej ido sinovial en AR y ot ras art rit is.
Tam bin se han encont rado ot ros com ponent es com o pept idoglicanos
bact erianos parecidos al DNA de procarit icos que pueden act ivar los
recept ores e inducir inm unidad innat a, t ener un rol en la sinov it is y
est im ular la respuest a adapt at iva. Ent re los m icroorganism os im plicados se
incluyen m icobact er ium t uberculoso, echerichia coli, v irus de Epst ein Barr
( VEB) y ret rovirus. Tam bin se ha est udiado prot enas de VKRFN Wrm ico,
superant genos y ot ros.
Los ant genos bact erianos o virales podran t am bin desencadenar AR por
un m ecanism o de sim ilit ud m olecular. Por ej em plo, se ha com probado una
est ruct ura m olecular parecida ent re m icroorganism os con la de ant genos
art iculares y una hom ologa de secuencias am inoacdicas ent re el EC con
prot enas de echerichia coli y con la prot ena gp 110 del VEB.
)DFWRUHV LQPXQROyJLFRV
La AR es una enferm edad aut oinm une en la que ex ist en fenm enos de
aut oinm unidad celular ( LT aut oreact ivos) y hum oral ( aut oant icuerpos)
$XWRLQPXQLGDG KXPRUDO \ DXWRDQWLFXHUSRV
En la AR hay ant icuerpos cont ra aut oant genos sist m icos y art iculares y
t am bin se pueden encont rar form ando com plej os inm unes.
)DFWRU UHXPDWRLGHR.
Son ant icuerpos cont ra la porcin Fc de una I gG. Pueden ser de cualquier
clase de inm unoglobulinas pero en clnica se est udia el fact or reum at oideo

de t ipo I gM ( I gM- FR) que t iene 70% de sensibilidad y 80% de especificidad

para AR. Son inespecficos y pueden aparecer en personas sanas; pueden
ser det ect ados hast a 10 aos ant es del inicio de AR y su presencia y t t ulo
se relacionan con una enferm edad m s erosiva. El FR en la AR puede
form arse localm ent e en la m em brana sinovial y t iene en el dom inio variable
de la cadena liv iana m ut aciones som t icas de alt a afinidad a diferencia del
FR de pacient es sanos.
Cont ribucin a la pat ogenia de AR. Las clulas B port adoras de FR pueden
act uar com o present adoras de ant genos ext raos o propios a la clulas T
que es im port ant e en la m em oria de la respuest a y puede act ivar T4,
llevando a un a un est ado de inm uno est im ulacin crnica.
Por ot ro lado el I gM- FR puede aum ent ar la fij acin de com plem ent o
unindose a los com plej os inm unes ( CI ) present es en el lquido art icular.
Est o puede ser im port ant e para inm unocom plej os con ant icuerpos cont ra
ant genos cart ilaginosos y ot ra prot enas de la ar t iculacin. La act ivacin del
com plem ent o puede cont ribuir a la act iv idad y cronicidad de la enferm edad.
De t odas m aneras no hay evidencias de que el FR sea el event o inicial en la
pat ogenia de la AR.
$QWLFXHUSRV DQWL&&3
Tienen una sensibilidad ent re 80- 90% y es el de m ayor especificidad ( 90% )
para AR y si se com bina con I gM- FR aum ent a a 95% . Tam bin se puede
producir en ot ras enferm edades inflam at or ias y se relaciona con severidad
de la enferm edad. El proceso de cit rulacin consist e en la conversin de
arginina a cit rulina. En la AR ocurre en la sinov ial inflam ada. Hay m uchas
prot enas cit ruladas en la art iculacin, com o por ej em plo fibringeno,
colgeno y fibronect ina. En form a m uy general su rol en la pat ogenia de la
AR es el de un efect o proinflam at or io que induce ext rav asacin de
fibr ingeno, form acin de fibr ina y est im ulacin de clulas T y B.
Exist en ot ros ant icuerpos en la AR: cont ra com ponent es del cart lago
( colgeno) ant genos nucleares, prot enas de est rs, G6FDI , calpast at ina,
et c.
,QPXQLGDG FHOXODU Las clulas han sido im plicadas debido a su presencia
en la sinov ial AR y su asociacin con CMH I I . Las principales son de t ipo
Th1. Ent re est as cit oquinas, se encuent ra en la AR: I NF- gam m a, I L- 2 e I L17 que ha dem ost rado t ener sinergia con I L- 1 y TNF alfa e inducir
cit oquinas inflam at or ias por fibroblast os y m acrfagos y aum ent ar la
act ivacin de ost eoclast os.
&LWRTXLQDV
TNF alfa. En la AR est a cit oquina es producida principalm ent e por los
m acrfagos sinov iales e induce ot ras cit oquinas y m et aloprot easas por los
fibroblast os, decrece la produccin de prot eoglicanos por los condorcit os y
prom ueve la diferenciacin de los m onocit os a ost eoclast os en la presencia
de RANKL. Su inhibicin en el t rat am ient o act ual de la AR con
m edicam ent os ant i TNF, m ej ora los snt om as y signos de la enferm edad y
dism inuye la progresin de las erosiones subcondrales.
I nt erleuquina 1. Los m acrfagos son la pr incipal fuent e de produccin de I L1 que t iene m uchas propiedades que cont ribuyen a la inflam acin en la AR,

ent re las que se incluyen el aum ent o de la snt esis de I L- 6, quem oquinas,
GM- CSF, prost aglandinas, y colagenasa I I .
I nt erleuquina 18. Es uno de los m iem bros de la fam ilia I L1 que induce
inflam acin y dao en la AR.
I nt erleuquina 6. Tiene variados efect os en la AR, produce la inflam acin
sist m ica por su accin sobre la hem at opoyesis y sobre m uchos t ipos de
clulas del sist em a inm une. Es el principal fact or induct or de PCR y ot ros
react ant es de fase aguda por el hgado. En la AR se encuent ran alt os
niveles de I L 6 en el lquido sinov ial; es producida en la sinovial por
sinov iocit os t ipo B. La I L 6 est im plicada en la act ivacin del endot elio y
cont ribuye a la s erosiones est im ulando la m aduracin de los ost eoclast os.
Las cit oquinas Th2 com o I L- 4 e I L- 10est n en niveles baj os en la AR.
Fibroblast os y m acrfagos son la principal fuent e de cit oquinas
proinflam at or ias en la sinov ial, est as pueden part icipar en una red de
cit ok inas que aum ent an y perpet an la inflam acin sinov ial. Las cit oquinas
pro inflam at orias pueden ser cont rabalanceadas por algunas inhibit orias de
la inflam acin, aunque el equilibrio est rot o hacia la inflam acin. ( Figura 2)
,QPXQRSDWRORJtD \ PHFDQLVPRV GH GHVWUXFFLyQ DUWLFXODU
( Figuras 3 y 4)
Se dist inguen var ias fases en el desarrollo de la enferm edad: ,QLFLDFLyQ
UHFOXWDPLHQWR H LQIODPDFLyQ SUROLIHUDFLyQ VLQRYLDO \ GHVWUXFFLyQ DUWLFXODU
 )DVH GH LQLFLDFLyQ. Depende de los fact ores que inducen la enferm edad,
que es de et iologa desconocida ant geno ext erior o am bient al?
aut oant geno? Est e ant geno es reconocido por linfocit os T CD4 en
presencia de una clula present adora de ant geno y en un cont ex t o gent ico
del sist em a HLA clase I I .
 )DVH GH UHFOXWDPLHQWR H LQIODPDFLyQ. Aparece un infilt rado linfocit ario
perivascular de la sinovial con LT CD4 provenient es de la cir culacin que
pasan ent re las clulas endot eliales gracias a m olculas de adhesin ( com o
I CAM- 1 y 1- I AM) Se produce una im port ant e neovascularizacin o
angiognesis de la sinovial, IDFLOLWDGD SRU IDFWRUHV DQJLRJpQLFRV que
perm it e el reclut am ient o de linfocit os, m onocit os y polim orfonucleares en la
sinov ial. Ent re los fact ores que facilit an la angiognesis se incluye la hipox ia
que exist e en la sinovial y sust ancias que est im ulan el crecim ient o de los
vasos sanguneos, com o VEGF, I L 8, angiot ensina 1 y m uchos ot ros.
Los linfocit os B de la sinov ial der ivan a plasm ocit os que liberan FR y ot ros
ant icuerpos. Se produce un desequilibr io ent re las cit oquinas inflam at orias y
las ant iinflam at orias. ( Figura 2) Est as cit oquinas, especialm ent e el TNF alfa
y la I L 1, hacen liberar m et aloprot easas, com o colagenasa y est rom elisina y
prost aglandinas ( PGE2) por las fibroblast os, m acrfagos y clulas
dendrt icas sinov iales. Est o produce dest ruccin de t ej ido cart ilaginoso y
reabsorcin sea y la proliferacin crnica de sinoviocit os. En est a et apa
t am bin se libera I L- 6 que induce react ant es de fase aguda com o la PCR.
 )DVH GH SUROLIHUDFLyQ VLQRYLDO \ GH GHVWUXFFLyQ DUWLFXODU. I nicialm ent e se
produce un crecim ient o o proliferacin de la sinov ial que es dependient e de

cit oquinas, pero en est a fase de est ado los est udios m uest ran que est a
proliferacin es
independient e de linfocit os TCD4 y se debe a las
propiedades int rnsecas de de los sinov iocit os ( clulas A: m acrfagos o
clulas dendrt icas y, clulas B: fibroblast os) En est e m om ent o las clulas
sinov iales siguen pr oliferando y se produce una hiperplasia sinov ial
const it uyendo el denom inado SDQQXV que es caract erst ico de la AR y que
es un t ej ido inv asivo que cont ribuye en la produccin de dao cart ilaginoso
y seo de la art iculacin.
Se ha dem ost rado adem s en la sinov ial AR, la presencia de clulas
sim ilares a fibroblast os ILEUREODVWOLNH FHOOV que t ienen alt eraciones de la
apopt osis y propiedades dest ruct ivas sobre el cart lago.
Las bases celulares y m oleculares de la dest ruccin del cart lago y de la
induccin de las er osiones seas parecen diferent es. Los sinov iocit os,
condorcit os y neut rfilos son m s responsables de la dest ruccin del
cart lago, en cam bio la erosin sea depende m s del ost eoclast o que
deriva de un precursor t ipo m acrfago y se acum ulan en la int erfase
pannus- hueso y en el espacio subcondral. El recept or act ivador de NF- kB
( RANK) y su ligando RANKL form an el m s im port ant e par de
recept or/ ligando que produce erosin en la AR.
 )DVH GH UHSDUDFLyQ. Se produce ciert o grado de fibrosis de la sinov ial que
en ningn caso com pensa el proceso dest ruct ivo.
&XDGUR FOtQLFR
En el 80% de los casos la AR com ienza en form a gradual e insidiosa con
snt om as que se inst alan en var ias sem anas o m eses, m enos
frecuent em ent e ( 20% ) t iene un com ienzo agudo y febr il. Al com ienzo el
pacient e puede referir com prom iso del est ado general, cansancio y fat iga;
sin em bargo el principal snt om a de consult a es el dolor ar t icular ( art ralgia)
Una anam nesis y exam en fsico dirigidos podrn dem ost rar elem ent os
clnicos de una DUWUDOJLD LQIODPDWRULD, es decir con presencia de rigidez
m at inal prolongada, especialm ent e en m anos; y signos inflam at orios com o
aum ent o de volum en art icular y a veces, aum ent o de t em perat ura local.
Frecuent em ent e se aprecia lim it acin funcional a la m ov ilidad art icular
act iva y pasiv a y m uy raram ent e se observa erit em a.
En el 60- 70% de los casos su com ienzo es poliart icular, sim t rico y adit ivo,
en el 20- 30% es ligoart icular y raram ent e es m onoart icular o asim t rico.
Evolucin: Una vez inst alado el cuadro clnico cat egrico, lo que ocurre
dent ro de las pr im eras 6 sem anas, la enferm edad puede evolucionar de
diferent es m aneras. En el 70% de los casos es policclica, es decir alt erna
perodos de act iv idad de sem anas o m eses de duracin, con perodos de
rem isin que pueden ser t ot ales o parciales y que t am bin pueden
perm anecer por t iem pos prolongados. En el 20% la AR t iene una evolucin
progresiva con inflam acin art icular per m anent e y aparicin de dao
art icular persist ent e, caract erizado por erosiones en los bordes art iculares
crecient e y sin rem isin. En el 10% de los casos es m onocclica,
present ando slo un ciclo de act iv idad, seguido de rem isin.
&RPSURPLVR DUWLFXODU

Las
art iculaciones
m s
afect adas
son
las
de
las
m uecas,
m et acarpofalngicas ( MCF)
int erfalngicas prox im ales ( I FP) y las
m et at arsofalngicas ( MTFs) en los pies; las siguen en frecuencia t obillos,
rodillas y codos.
Menos
frecuent em ent e
se
com prom et en
las
art iculaciones
t m porom andibular y at lant oaxoidea.
Casi nunca se present a com prom iso de las art iculaciones int erfalngicas
dist ales que de aparecer debe hacer pensar en ot ro t ipo de art rit is, com o la
art r it is psor it ica.
Cuando la enferm edad se present a en el adult o m ayor es com n el
com prom iso inicial de grandes art iculaciones com o hom bros o caderas, lo
que se present a m s com o art ralgia que art r it is y se acom paa de rigidez;
haciendo necesario hacer el diagnst ico diferencial con la polim ialgia
reum t ica ( ver capt ulo de vasculit is)
En la evaluacin inicial del pacient e, com o se m encion, ot ro snt om a
im port ant e en la AR es la rigidez m at inal ( RM) prolongada ( m s de 1 hora)
especialm ent e de m anos y pies. La RM es una m anifest acin de inflam acin
bast ant e precoz, aparece a veces ant es de que se aprecie la art iculacin
hinchada. Se debe invest igar con una anam nesis dirigida ya que los
pacient es casi nunca la m encionan en form a espont nea.
&XDQGR XQ SDFLHQWH WLHQH DUWUDOJLDV GH PDQRV PXxHFDV X RWUD
DUWLFXODFLyQ \ ULJLGH] PDWLQDO SURORQJDGD GHEH SODQWHDUVH VLHPSUH
XQD DUWULWLV GH UHFLHQWH FRPLHQ]R D~Q VLQ LQIODPDFLyQ HYLGHQWH
Exam en Fsico:
I nicialm ent e, la inflam acin art icular es difcil de apreciar especialm ent e en
los pacient es con sobrepeso. En las m anos, se deben exam inar las
art iculaciones por su cara dorsal buscando con at encin los siguient es
signos: En las art iculaciones MCFs, se pierde la depresin norm al ent re cada
una de ellas; en las I FPs se aprecia aum ent o de volum en de los bordes
lat erales DUWLFXODFLRQHV IXVLIRUPHV lo m ism o sucede en las m uecas.
Con frecuencia el pacient e t iene adem s t endosinovit is que puede
m anifest arse inicialm ent e com o un sndrom e del t nel carpiano con dolor y
parest esias en la m ano, siguiendo el t rayect o del nervio m ediano y/ o GHGRV
HQ JDWLOOR o HQ UHVRUWH por com prom iso de los t endones flexores de la
m ano. Tardam ent e aparecen deform idades art iculares y at rofias
m usculares que son caract erst icas, t ales com o GHVYLDFLyQ FXELWDO GH OD
PDQR por lat eralizacin hacia cubit al a niv el de las MTFs; la deform idad en
FXHOOR GH FLVQH por hiperext ensin de I FP e hiperflexin de I FD y los dedos
en ERXWRQQLqUH con hiperflexin de I FP e hiperext ensin de I FD. Junt o
con lo ant erior son caract erst icas la at rofia de m sculos nt erseos y la
rot ura de t endones dorsales de la m ano.
En la m ueca el com prom iso es casi siem pre bilat eral con lim it acin precoz
de la ext ensin. Ms t ardam ent e aparece subluxacin de la art iculacin
radio cubit al que t om a un aspect o volum inoso HQ WHFOD que m uchas veces
requiere t rat am ient o quirrgico para evit ar dao y rupt ura de los t endones
dorsales de la m ano.

El com prom iso de los codos, cuando aparece, se aprecia por dolor y una
dificult ad en su ext ensin.
En aproxim adam ent e un 30% de los pacient es, aparecen ndulos
subcut neos, denom inados ndulos reum at oides, en la superficie ext ensora
de los codos. Est os ndulos son una m anifest acin ext ra- art icular o
sist m ica de la enferm edad y t ienen relacin con una enferm edad de peor
pronst ico.
El com prom iso del hom bro es variable, pero generalm ent e se ve en AR del
adult o m ayor y se m anifiest a pr incipalm ent e por dolor.
La colum na vert ebral no se afect a en la AR, salvo por el com prom iso at lant o
axoideo. En ese nivel exist e una art iculacin sinov ial ent re el ligam ent o
t ransverso del at las ( C1) y la regin post erior del odont oides ( C2) que
im pide el deslizam ient o ant erior de C1 sobre C2; cuando se com prom et e en
la AR se puede producir una subluxacin at lant oaxoidea. Est a com plicacin
se diagnost ica fcilm ent e con una radiografa cerv ical dinm ica, ya que el
espacio ent re el proceso odont oides y el arco del at las m ide 3m m o m enos.
Si est e espacio m ide m s de 3m m se considera com o una subluxacin
at lant oaxoidea, cuyo riesgo pr incipal es la com presin m edular.
Las caderas se com prom et en con m enos frecuencia, pero cuando lo hacen
se m anifiest a por dolor int enso y lim it acin para sent arse o pararse, que
alt era profundam ent e la calidad de v ida del pacient e. Muchas veces sigue
un curso independient e al de la act iv idad de la enferm edad y necesit a en
m uchos casos la im plant acin de una prt esis de cadera.
El com prom iso de rodillas es frecuent e y por su anat om a, fcilm ent e
evidenciable. Se m anifiest a por dolor y aum ent o de volum en con derram e
art icular y lim it acin. Es el sit io m s adecuado para realizar una puncin
para ext raer lquido art icular para est udio. En ocasiones, puede present arse
con una form acin pseudoqust ica en el hueco poplt eo denom inada quist e
de Baker. Est e pseudoquist e, que no t iene paredes propias; puede
rom perse con ext ravasacin de lquido sinovial hacia la pierna y producir un
cuadro parecido a una t rom boflebit is aguda, con el que se debe hacer el
diagnst ico diferencial.
El com prom iso del ant epi, especialm ent e de las MTFs es m uy frecuent e y
precoz en la AR. Tam bin se aprecia con frecuencia: Hallux valgus y
subluxacin de las cabezas de los m et at arsianos que provocan dolor y
heridas plant ares.
Ot ras art iculaciones que se com prom et en son: art iculacin t m porom andibular que produce dolor y subluxacin m andibular; cr icoarit enoidea,
que provoca disfona y huesesillos del odo que puede provocar hipoacusia.
&RPSURPLVR H[WUD DUWLFXODU ( Figura 5)
El com prom iso ext ra- art icular de la AR corresponde al com prom iso
sist m ico de la enferm edad y puede t ener un m ecanism o fisiopat olgico
asociado a la form acin de com plej os inm unes, diferent e a la fisiopat ologa
del com prom iso art icular.
Aproxim adam ent e el 50% de los pacient es present an com prom iso ext ra
art icular que le confieren m ayor gravedad y peor pronst ico a la AR. Hay
una relacin direct a ent re la presencia de m anifest aciones sist m icas con

una enferm edad art icular m s severa, con m ayor dest ruccin y erosiones,
fact or reum at oideo posit ivo a t t ulo elevado, ant icuerpos ant i- CCP posit ivos
y larga evolucin de la enferm edad.
Ndulos subcut neos: Los ndulos reum at oideos pueden present arse en
superficies de ext ensin de art iculaciones, principalm ent e codos, y t am bin
en ot ros sit ios com o occipucio, palm as, dedos, sacro, t endn de Aquiles. A
veces se encuent ran a la inspeccin, pero en ot ras es necesario buscarlos
palpando est as zonas; son m viles, consist encia m ediana, de diferent es
t am aos ( 0.5- 2cm ) indoloros; en ocasiones se palpan adher idos a planos
profundos. Son m as frecuent es en AR seroposit iva ( Fact or reum at oide + )
donde aparecen en 30% Los ndulos reum at oideos acom paan a la AR
severa. El diagnst ico diferencial m s im port ant e es con los t ofos de la
got a. Tam bin pueden aparecer en rganos com o pulm n y corazn. Su
est ruct ura hist olgica es la de un granulom a con necrosis fibr inoide cent ral,
proliferacin de fibroblast os y clulas gigant es.
Alt eraciones Hem at olgicas: Anem ia, t rom bocit osis y adenopat as.
La anem ia en la AR es de t ipo norm oct ica norm ocrm ica o de inflam acin
crnica con alt eracin del m et abolism o de hierro. Tam bin se puede
present ar una anem ia m icroct ica hipocrm ica por ferropenia secundaria a
hem orragia digest iva probocada por frm acos usados en el t rat am ient o de
la AR com o los ant i- inflam at or ios no esferoidales ( AI NEs) Raram ent e se
puede encont rar anem ia hipoplst ica secundaria a el t rat am ient o con
m et ot rexat o ( MTX) La t rom bocit osis en la AR es un signo de m ayor
act iv idad de la enferm edad, dado que es un signo biolgico de inflam acin
sist m ica.
Las adenopat as son poco frecuent es y a la hist ologa m uest ran cam bios de
inflam acin inespecfica.
Sndrom e de Felt y: Es la presencia de esplenom egalia y leucopenia en un
pacient e con AR. Caract erst icam ent e se present a en pacient es con AR
seroposit iva, con erosiones, nodular , deform ant e y de larga evolucin. Ot ras
m anifest aciones m enos frecuent es son lceras cut neas de ext rem idades
inferiores,
hiperpigm ent acin,
asociacin
con
enferm edades
linfoproliferat ivas, alt a incidencia de infecciones y presencia de ant icuerpos
ant inucleares, t rom bocit openia, y alt eraciones de las pruebas hept icas.
Com prom iso Pulm onar: Es frecuent e aunque clnicam ent e puede ser
inaparent e. Se describen derram e pleural, ndulos pulm onares que por su
apar iencia deben diferenciarse de m et ast asis pulm onares, fibrosis
int erst icial difusa, bronquiolit is oblit erant e ( BOOP) y art erit is pulm onar
aislada. La com binacin de ndulos pulm onares y pneum oconiosis se
denom ina sndrom e de Caplan. El MTX, que es el m edicam ent o m s
ut ilizado en el t rat am ient o de la AR, t am bin puede producir una fibrosis
pulm onar crnica sem ej ant e al de la propia enferm edad. Menos
frecuent em ent e el MTX puede producir una neum onit is int erst icial aguda,
m uy grave, con disnea e insuficiencia respirat or ia, que debe t rat arse
rpidam ent e con suspensin del frm aco y cort icoides por v a endovenosa.

10

Com prom iso Cardiaco: Las t res capas del corazn pueden est ar afect adas
en la AR, su frecuencia depende del m t odo em pleado para el diagnst ico.
Lo m s frecuent e es la pericardit is que generalm ent e es asint om t ica,
t am bin se describe com prom iso de endocardio con engrosam ient o valvular
y m iocardit is.
Com prom iso Ocular: Lo m s frecuent e es la TXHUDWRFRQMXQWLYLWLV VLFFD ( oj o
seco) que se ve en 10- 35% de los pacient es, se m anifiest a por m olest ias
oculares, sensacin de cuerpo ext rao y sequedad ocular. Se pesquisa
m ediant e el WHVW de Schirm er, que consist e en m edir la produccin de
lgrim as m ediant e una t ir a de papel que se ubica det rs del prpado
inferior para que se em pape; t am bin se puede diagnost icar al exam en
dir igido ocular. Menos frecuent em ent e se observa HSLHVFOHULWLV \ HVFOHULWLV.
La esclerit is se correlaciona con vasculit is y puede progresar a
esclerom alacia y a perforacin, sin t rat am ient o. Con m enos frecuencia
puede haber uveit is, nodulosis episcleral y querat it is ulcerat iva.
Sndrom e de Sj gren ( SS) La AR se asocia con frecuencia al SS cuya
caract erst ica es la de present ar com prom iso de las glndulas exocrinas,
especialm ent e las product oras de lgrim as y saliva, aunque t am bin las de
ot ras m ucosas. Se m anifiest a por x eroft alm ia secundaria a una
querat oconj unt ivit is sicca, xerost om a y art r it is. Puede haber com prom iso
ext raglandular com o com prom iso neurolgico, vasculit is, com prom iso
pulm onar y ot ros. Ex ist e un SS pr im ario, cuando no hay asociacin a ot ra
enferm edad y un SS secundario cuando se asocia a ot ra enferm edad,
siendo la m s frecuent e en est e caso la AR. ( Ver capt ulo sndrom e de
Sj gren)
Com prom iso Neurolgico: Las neuropat as perifricas por at ropam ient o de
un nervio son frecuent es. La m s caract erst ica es el sndrom e del t nel
carpiano, por com presin del nerv io m ediano. Se puede present ar
precozm ent e, incluso ant es del diagnst ico de la AR por com presin
provocada por la sinovit is y t endosinovit is en el canal carpiano. Puede ser
uni o bilat eral. Ot ros nervios que pueden com prom et erse son el cubit al en el
codo y la ram a int ersea del radial.
Mielopat a cerv ical: Es secundaria a una subluxacin at lant oaxoidea que
produce una com presin m edular a nivel cervical.
Vasculit is reum at oidea: Es una vasculit is secundaria, de vasos pequeos o
m edianos que puede m anifest arse com o una prpura palpable; t am bin por
lceras en piernas que se asem ej an a lceras varicosas de difcil curacin.
El diagnst ico gener alm ent e se hace por est udio hist olgico que m uest ra
una vasculit is leucocit oclst ica. A veces com prom et e nervios perifricos con
el cuadro de m ononeurit is m lt iple o polineuropat a, rara vez es sist m ica.
/DERUDWRULR
Los exm enes de laborat orio, t al com o en la inm ensa m ay ora de las
enferm edades son solo un com plem ent o para el diagnst ico y pueden ser
de gran ayuda para det erm inar el SURQyVWLFR de la AR.

11

1R H[LVWH XQ H[DPHQ TXH SRU VL VROR KDJD HO GLDJQyVWLFR GH $5 R

GHWHUPLQH GHILQLWLYDPHQWH HO SURQyVWLFR GH OD HQIHUPHGDG
Hem ogram a: En la enferm edad act iva se observa una anem ia norm oct ica
norm ocrm ica t pica de enferm edad crnica y es un signo biolgico de
inflam acin j unt o con la t rom bosit osis, que t am bin puede aparecer. En
casos de enferm edad de Felt y se observa una leucopenia.
La VHS y la PCR se pueden encont rar m oderadam ent e elevadas al inicio de
la enferm edad y su persist encia es un elem ent o predict or de enferm edad
act iva y severa.
Fact or Reum at oideo ( FR) . El FR es un aut oant icuerpo de t ipo I gM, G, A, D
que t iene com o aut oant geno a una I gG aut loga, m s especficam ent e a la
porcin Fc de la I gG y es por lo t ant o una de las m anifest aciones
aut oinm unit ar ias de la enferm edad. En clnica solo se est udia el FR- I gM,
con diversas t cnicas, siendo la del lt ex la m s ut ilizada.
Solo el 70- 80% de los pacient es con AR t ienen FR posit ivo, son
inespecficos. Su posit iv idad y niveles sr icos t ienen valor pronst ico ( peor
pronst ico) pero no hacen el diagnst ico por si solos, ya que pueden
present arse en diversas enferm edades as com o t am bin en personas
sanas, especialm ent e adult os m ayores. ( Figura 6)
Se considera FR posit ivo por t cnica de lt ex si es m ayor o igual a 40 UI / m l.
Ant icuerpos ant ippt ido ct rico cit rulinado ( ant i- CCP) Es un exam en
relat iv am ent e nuevo que ha m ost rado una alt a especificidad en el
diagnst ico de la AR ( 96% ) incluso si es de recient e com ienzo y
seronegat iva para el FR. Tienen im por t ancia en la pat ogenia de la
enferm edad, y j unt o con el FR t ienen im plicancia en la severidad de la AR.
Lquido sinovial ( LS) El est udio del LS sirve para det erm inar si un derram e
art icular es inflam at orio ( t urbio, con filancia dism inuida y con m as de 2000
leucocit os por m m 3) o no inflam at orio. Tam bin ayuda a descart ar ot ras
art r it is com o infecciosas o por crist ales.
I m genes. Radiografa sim ple: Las alt eraciones radiogrficas t picas de la
AR son el aum ent o de volum en de part es blandas per i- art icular, la
ost eoporosis yuxt a- art icular, la dism inucin de espacio int erart icular y
especialm ent e las erosiones art iculares, que aparecen com o sacabocados en
las reas subcondrales. Est as erosiones aparecen precozm ent e en las
apfisis est iloides y despus en las art iculaciones MCFs o I FPs de m anos y
pies. Las erosiones det erm inan el inicio de la dest ruccin art icular y
com ienzan a aparecer dent ro de los prim er os 2 aos de la AR.
RNM: Est a t cnica t iene la vent aj a de pesquisar erosiones precozm ent e,
ant es que la Rx, lo que ayuda t ant o en el diagnst ico com o en el pronst ico
de la AR. Puede ser m uy t il en el diagnst ico precoz de la AR sin em bargo,
por su cost o, su uso en la prct ica clnica habit ual es lim it ada.
Eot om ografa ar t icular: Puede det erm inar presencia de sinov it is ( pannus) y
erosiones con precocidad respect o a la clnica y la radiografa sim ple
repect ivam ent e y cada vez est siendo m s ut ilizada por los clnicos con
est os fines.

12

'LDJQyVWLFR El diagnst ico de la AR es em inent em ent e clnico, puede ser

fcil en una AR t arda con las deform idades caract erst icas pero suele ser
difcil en una AR precoz. En general se usan los crit er ios de clasificacin la
Am erican College of Rheum at ology ( ACR)
CRI TERI OS DE CLASI FI CACI ON DE LA ACR 1987
. 5LJLGH] 0DWLQDO
Al m enos 1 hora de duracin.
 $UWULWLV GH WUHV R PiV JUXSRV DUWLFXODUHV
Por lo m enos 3 de un t ot al de 14 grupos: I FPs, MCFs, m uecas, codos,
rodillas, t obillos, MTFs.
 $UWULWLV GH ODV PDQRV
Com prom iso de por lo m enos un grupo: m uecas, I FPs o MCPs.
 $UWULWLV 6LPpWULFD
Com prom iso sim t r ico de reas art iculares hom nim as, bilat erales.
 1yGXORV 5HXPDWRLGHRV
Ndulos subcut neos sobre em inencias seas o superficies ext ensoras o en
superficies yuxt a- art iculares.
 )DFWRU 5HXPDWRLGH SRVLWLYR
. &DPELRV 5DGLROyJLFRV
Erosiones u ost eopenia yuxt aart icular.
Para propsit os de clasificacin se requieren por lo m enos 4 crit erios y los
crit erios 1- 4 deben est ar present es 6 sem anas o m s.
Es m uy im port ant e t ener claro que est os crit er ios de clasificacin fueron
creados para est udios clnicos, es decir para invest igaciones donde se
necesit a t ener pacient es hom ogneos y com parables; por lo t ant o no
pueden ser aplicados inflex iblem ent e en casos indiv iduales, sin em bargo son
t iles y orient adores.
'LDJQyVWLFR SUHFR] GH $5
Est a denom inacin es relat ivam ent e nueva. Su definicin no est
universalm ent e est ablecida, pero en los dist int os est udios se acept a com o
AR precoz aquella que t iene m enos de 2 aos. Los est udios m s recient es
se refieren a pacient es con m enos de 6 m enos de 3 m eses de
enferm edad. Se sabe que el 70% de los pacient es present an erosiones
seas en los 2 prim eros aos de la AR lo que va produciendo lim it aciones
que llevan a que un 30% pierde su em pleo durant e los prim eros 5 aos de
la enferm edad. Lo im port ant e en el diagnst ico precoz de la AR es que
habra una YHQWDQD WHUDSpXWLFD al inicio de la enferm edad, que perm it ira
con un t rat am ient o precoz det ener la inflam acin, prevenir el dao
est ruct ural y la incapacidad. Sin em bargo, el diagnst ico precoz de AR es
m uy difcil, puest o que los pacient es consult an t ardam ent e, en prom edio 6
m eses desde el inicio de los snt om as y cuando llega al reum at logo han
pasado en prom edio 4 aos, segn est udios en Chile y ot ros pases
Para el diagnst ico precoz de la AR t iene m ucha im port ancia la sospecha
clnica de la enferm edad, el uso cuidadoso de los cr it er ios de clasificacin y
el apoyo con exm enes de laborat orio. Ent re ellos el FR, que an a t t ulos
baj os, en pacient es con un cuadro clnico com pat ible, t iene una

13

especificidad cerca del 90% y un valor predict ivo posit ivo de 86% . ( Sin
cuadro clnico com pat ible el FR pierde t ot alm ent e su ut ilidad)
La presencia de ant i- CCP m uest ra especificidad y valor predict ivo posit ivo
m uy alt os. Un pacient e con art rit is de 3 m s art iculaciones de 3 m eses de
evolucin, con ant i- CCP posit ivo t iene 98% de posibilidades de desarrollar
AR en los aos siguient es. En el m ism o cont ext o un FR posit ivo y ant i- CCP
posit ivo da una especificidad cercana al 100% .
La radiografa de m anos o pies t ienen su m ayor ut ilidad si m uest ra
erosiones, pero en est e caso ya se ha producido dao
'LDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO
No t odas las art r it is son AR.
Art rit is v irales: Parvovirus B19, rubola, hepat it is C.
Art rit is react ivas: Post est rept occicas, int est inales ( art rit is, conj unt ivit is,
diarrea) y las sexualm ent e adquir idas ( art rit is, conj unt iv it is, uret rit is o
vaginit is)
Espondiloart ropat as
seronegat ivas:
Psorit ica,
espondiloart rit is
anquilosant e, asociada a enferm edades int est inales crnicas.
Art rit is por cr ist ales: Got a y pseudogot a.
Ot ras enferm edades del t ej ido conect ivo que se present an con art rit is: LES,
SSJgren, vasculit is, PM/ DM, ESP, et c.
Tam bin debe hacerse el diagnst ico difer encial con Art rosis y Fibrom ialgia
que son enferm edades m ucho m s frecuent es que AR.
Crit erios pronst ico. Exist en algunos fact ores de m al pronst ico en la AR:
Com ienzo poliart icular, lim it acin funcional severa, aparicin de erosiones
seas, m anifest aciones ext ra- art iculares, niveles alt os de PCR, FR posit ivo
a t t ulos alt os ( I gM e I gA) , ant i- CCP posit iv o y HLA- DRB1 04 posit ivo ( DR4) ,
baj o nivel socioeconm ico y educacional, ent re ot ros.
Trat am ient o de la AR.
Los obj et ivos pr incipales del t rat am ient o de la AR son: dism inuir el dolor
prevenir, cont rolar o enlent ecer el dao art icular, prevenir la prdida de
funcin. En la act ualidad el obj et ivo es an m s exigent e, alcanzar y
m ant ener la rem isin de la enferm edad. Para eso se em plean t erapias
farm acolgicas y no farm acolgicas.
Terapia no farm acolgica:
Educacin, t erapia ocupacional, ciruga reparadora y ort opdica ( prt esis
art iculares)
Terapia farm acolgica.
La est rat egia t eraput ica con frm acos consist e en t rat ar al pacient e con
m edicam ent os o drogas m odificadores de la AR ( DMAR) desde que se hace
el diagnst ico de ella, MXQWR FRQ el t rat am ient o sint om t ico del dolor y la
inflam acin.
Dent ro de los m edicam ent os para los snt om as se incluyen los ant iinflam at or ios no est eroidales ( AI NEs) no select ivos, com o el diclofenaco
sdico, ibuprofeno, m eloxican ent re ot ros o select ivos para COX2, com o el
celecoxib; analgsicos puros com o el paracet am ol o el t ram adol y los
cort icoides en dosis baj as, por va oral o inyect ables y de depsit o, que se
usan principalm ent e al inicio de la enferm edad m ient ras que com ienza a

14

funcionar el efect o de los DMAR que son m s lent os. Ent re los cort icoides se
usa la prednisona 5- 10 m g/ da, la m et ilprednisolona 4- 8 m g/ da y los
inyecciones de depsit o, com o el cidot en RL y el depom edrol, ent re ot ros.
Ent re las DMAR se incluye el m et ot rexat o, en dosis de 7,5- 25 m g por
sem ana ( oral o inyect able) la leflunom ida 20m g/ da, cloroquina 250 m g e
hidrox icloroquina 200 m g, azulfidine 2- 3 gr/ da, ent re ot ros. Est os
m edicam ent os se pueden ut ilizar com o m onot erapia o com o t erapia
com binada doble o t riple, segn diferent es esquem as y est n incluidos en el
plan de garant as explcit as de salud ( GES)
En la act ualidad ex ist en una serie de DMAR de gran pot encia denom inados
WHUDSLDV ELROyJLFDV Est as t erapias consist e en la adm inist racin de
frm acos producidos por t cnicas m uy com plej as en cult ivo de clulas y
t cnicas de DNA recom binant e que consist en en ant icuerpos m onoclonales o
m olculas de fusin. Est os m edicam ent os act an bloqueando algunos
procesos biolgicos especficos de m olculas, especialm ent e int erleuquinas,
que producen inflam acin o dao en la fisiopat ologa de la AR o pueden
act uar sobre los linfocit os o en la present acin ant ignica.
Los m s usados en la act ualidad son:
Ant i- TNF
Et anercep: Prot ena de fusin, 100% hum ana, recept or soluble de TNF, que
lo bloquea.
I nflix im ab: Ant icuerpo m onoclonal, quim era, bloquea TNF, 75% hum ana
25% m ur ina.
Adalim um ab: Ant icuerpo m onoclonal, bloquea TNF, 100% hum ano.
Ot ros ( biolgicos no ant i TNF)
Rit ux im ab: Ant i CD20 ( linfocit o B)
Abat acep: I m pide act ivacin de linfocit os T por inhibicin de CD80 y CD86.
Tocilizum ab: Bloqueo del recept or de I L6
Anaquinra: Ant i I L1.
/D $5 HV XQD HQIHUPHGDG TXH UHTXLHUH
GHO HVSHFLDOLVWD

OD HYDOXDFLyQ \ HO PDQHMR

15

Figura 1.

Factores
genticos

&URPRVRPD 
Clase II clase III clase I

&RPSOHMR PD\RU GH
KLVWRFRPSDWLELOLGDG
/RFXV +/$

$OHORV '5 GH ULHVJR

FRQ VXVFHSWLELOLGDG
D OD $5

(StWRSH FRPSDUWLGR
DPLQRDFLGRV HQ SRVLFLyQ 
 UHJLyQ KLSHUYDULDEOH GH FDGHQD '5%

Figura 2

T
IL-18
IL-12


IL-15
GM-CSF
M-CSF
TNF





IL-10
IL-1Ra
sTNF-R

IL-17 IFN g
IL-4 IL-10

FGF
TGF-

IL-1, IL-8
TNF-

M
M

FB
IL-IL-8
GM-CSF

IL-1
TNFM-CSF

OPG


IL-6
RANKL
M-CSF

OC

16

Macrfagos,
fibr oblast os y clulas T y sinov iales producen cit ok inas
proinflam at or ias ( + ) que pueden act ivarse a si m ism as o a ot ras clulas. Tam bin
secret an cit ok inas inhibit or ias ( - ) que suprim en parcialm ent e la inflam acin. Las
cit ok inas t am bin est im ulan los ost eoclast os que pr ov ocan dest r uccin sea.

Figura 3

Fases de Iniciacin y reclutamiento

LT CD4
CD 28 CD 80/86

LB

LT

IL-2

LTa

TNF alfa
IL1

INF g
Mol adhesin

LT

o o o
LT

IL17

CI (FR+IgG)
IL6

1HRYDVFXODUL]DFLyQ
DQJLRJpQHVLV

(Q]LPDV SURWHROtWLFDV
UDGLFDOHV OLEUHV
SURVWDJODQGLQDV

LT: linfocit o T, LTa: LT act ivo, LB: linfocit o B, P: clula plasm t ica, CI : com plej o
inm une,

17

Figura 4

Fase de proliferacin sinovial y destruccin articular

Fase de estado- independiente LT
M

LB

LT
IL-2

LTA
INF g

CI (FR+IgG)
TNF alfa, IL 6, IL 1, IL 17

Mol adhesin

IL-8

&RQGURFLWRV RVWHRFODVWRV
HQ]LPDV SURWHROtWLFDV UDGLFDOHV
OLEUHV SURVWDJODQGLQDV
5$1.5$1./

3DQQXV
GHVWUXFLyQ
DUWLFXODU

Figura 5

&RPSURPLVR

(VWDGR JHQHUDO
0~VFXORV \ WHQGRQHV
VHR
1yGXORV UHXPDWRLGHRV
3OHXURSXOPRQDU
&DUGtDFR
1HXUROyJLFR
2FXODU
9DVFXOLWLV UHXPDWRLGHD
/LQIRDGHQRSDWtDV
&RPSURPLVR UHQDO
6tQGURPH GH 6M|JUHQ
6tQGURPH GH 5D\QDXG
6tQGURPH GH )HOW\




  
  
  


  
  

  
  
  

18

Figur a 6

6XMHWRV QRUPDOHV
6XMHWRV QRUPDOHV ! DxRV
)DPLOLDUHV GH SDFLHQWHV FRQ $5
6tQGURPH GH 6M|JUHQ
2WUDV HQIHUPHGDGHV GHO WHMLGR FRQHFWLYR
(QGRFDUGLWLV LQIHFFLRVD
)LEURVLV SXOPRQDU
6LOLFRVLV
0DFURJOREXOLQHPLD
6tILOLV
,QIHFFLRQHV EDFWHULDQDV
,QIHFFLRQHV YLUDOHV
0RQRQXFOHRVLV LQIHFFLRVD
6DUFRLGRVLV

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

CASO CLI NI CO 1.
Muj er de 41 aos que se present a con dolor vago y progresivo en m anos y
m uecas de 2 m eses de evolucin. Sus m olest ias son m s int ensos en las
m aanas al levant arse y vest irse y se prolongan hast a m edia m aana.
Adem s ella ha not ado hinchazn y horm igueo en am bas m anos. A lo
ant erior se han agregado m olest ias y dolor es en sus pies al cam inar en las
m aanas. No refiere dolor en sus rodillas, pero relat a t ener en ocasiones
aum ent o de volum en en su rodilla derecha. I nt errogada dir igidam ent e, dice
no haber t enido m olest ias ni dolores a nivel vert ebral, hom bros, ni caderas.
Ent re sus ant ecedentes fam iliares dest aca que su abuela ya fallecida t ena
reum at ism o
Al exam en fsico la pacient e est afebr il, no present a lesiones en la piel,
UDVK ni ndulos cut neos. El exam en pulm onar, cardiaco y abdom inal es
norm al. Am bas m anos se ven algo aum ent adas de volum en y al presionar
las ar t iculaciones MCFs e I FPs refiere franco dolor. Al exam en de pies se
aprecian sim ilares signos. No se observan deform idades ni desv iaciones en
m anos ni pies.

19

Pregunt a 1.
Cual diagnst ico sospechara ust ed?
A.
B.
C.
D.
E.

No se puede plant ear un diagnst ico en est a et apa

Lupus erit em at oso sist m ico
Art rit is v iral
Art rit is reum at oidea
Hipot iroidism o

Pregunt a 1. Correct a: D.
Clnicam ent e debe sospecharse AR por el com ienzo progresivo del aum ent o
de volum en art icular que es sensible, es decir duele al presionar la
art iculacin y t ienen acent uacin m at inal. La evolucin del cuadr o es
prolongada, 2 m eses, y no se acom paa de ot ras m anifest aciones
sugerent es de ot ra causa de art rit is.

Pregunt a 2.
Cual o cuales exm enes solicit ar a en est a et apa del est udio?
A.
B.
C.
D.
E.

Fact or reum at oideo, ant icuerpos ant inucleares y ant i DNA

Hem ogram a VHS, Fact or reum at oideo y pruebas t iroideas.
Hem ogram a VHS, Fact or reum at oideo, ant icuerpos ant i CCP
Ant icuerpos I gM e I gG para parvov irus B19
Rx de m anos y Cint igr am a seo

Pregunt a 2. Correct a C.
Debe solicit arse un Hem ogram a VHS y FR sospechando una AR, dado que
no hay elem ent os clnicos que sugieran ot ra enferm edad, com o un LES.
Dado que el cuadro lleva pocos m ese de evolucin, t am bin son m uy
im port ant es los ac ant i CCP, que aparecen precozm ent e. Los ant icuerpos
ant i parvov irus son t iles en art rit is agudas, febr iles. El cint igram a seo no
t iene ut ilidad en el diagnst ico de art r it is.
Pregunt a 3.
Cual t rat am ient o iniciar a ant es de env iar a est e pacient e al especialist a?
A.
B.
C.
D.
E.

Paracet am ol
Paracet am ol
Paracet am ol
Paracet am ol
Paracet am ol

y Prednisona 1 m g/ kg de peso
y Prednisona 0.5 m g/ kg de peso
500 3v/ da
y diclofenaco sdico 50m g/ 3v / da
y Cidot en RL o depom edrol int ram uscular .

Pregunt a 3. Correct a D.

20

Debe com enzar t rat am ient o ant es de ser enviado al especialist a con
paracet am ol y AI NEs, com o diclofenaco sdico u ot ro. No se recom ienda el
uso de cort icoides, or ales o parent erales porque pueden ocult ar la art rit is,
ant es que se haya hecho un diagnst ico definit ivo, con el consiguient e
ret raso en la decisin de iniciar t erapia de fondo.
CASO CLI NI CO 2
Muj er de 45 aos, previam ent e sana, que r efiere desde hace 4 m eses
cansancio general, dolor y ent um ecim ient o de sus m anos al despert ar que
al com ienzo cedan al levant arse, pero ahora persist en hast a casi 2 horas,
t odos los das. Ella es una m uj er que cam ina diariam ent e a su t rabaj o de
asesora de hogar, lo que ant es haca sin dificult ad, pero ahora t iene
grandes dificult ades para lograr lo por apar icin de dolor int enso en sus pies.
Tam bin refiere t em or a perder su t rabaj o porque t iene dificult ades para
hacer sus labores por dolor y t orpeza en sus m anos. La pacient e no ha
t enido fiebre, calofr os, alopecia, sudoracin, t os, ni dolor t orxico o
vert ebral. No relat a conj unt ivit is, m olest ias urinar ias ni diarrea. No es
fum adora. Com o ant ecedent es fam iliares refiere que su m adre t iene
psoriasis. Al exam en t iene leve aum ent o de volum en en m uecas, codos,
MCFs y MTFs en form a sim t r ica, art iculaciones que a la com presin duelen
m oderadam ent e. No se aprecia er it em a ni calor en las art iculaciones
m encionadas. El exam en de su piel es norm al.
Exm enes.
Hem at ocrit o 35%
Leucocit os 7500
Plaquet as 475.000
VHS 45m m / hr
BUN y creat inina norm al
FR posit ivo 1/ 160.
ANA negat ivo
Radiografa de m anos: aum ent o de volum en de part es blandas
periart iculares en m uecas y MCF. Probable erosin en apfisis est iloides
cubit al
Pregunt a 1. Cul diagnst ico plant ear a ust ed?
A.
B.
C.
C.
D.

Art rit is reum at oidea precoz

Art rit is react iva
Art r it is psor it ica
Art rit is reum at oidea t arda
Lupus erit em at oso sist m ico

Com ent ario: Respuest a A. Est a pacient e t iene las claves que orient an a AR,
est as son: com prom iso art icular de m eses de evolucin, con caract erst icas
inflam at or ias ( sensibilidad a la presin y r igidez m at inal) es poliart icular,
sim t rica y com prom et e EESS y EEI I . Adem s es seroposit iva para FR

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Pregunt a 2. Su conduct a ant e est e caso sera?

A. Esperar evolucin par a asegurar diagnost ico, ant es de enviar al
reum at logo
B. Derivar sin t rat am ient o al reum at logo
C. Enviar al Servicio de Urgencia
D. I niciar prednisona en dosis baj as y env iar al reum at logo
E. I niciar AI NEs y derivar al reum at logo
Com ent ario: Respuest a E. Siem pre cuando se sospecha o se t ienen
evidencias de art rit is es necesario que sea evaluado por el reum at logo
para confirm ar el diagnst ico definit ivo. Est a derivacin debe ser precoz, y
solo se recom ienda iniciar analgsicos o AI NEs previam ent e para no ocult ar
el cuadro clnico.
Pregunt a 3. Cm o com plem ent o del est udio ust ed solicit ar a?
A.
B.
C.
D.
E.

Cint igram a seo

Ant i DNA y ant i ENA
ANCA
Ant icuerpos ant i fosfolpidos
Ninguna de las m encionadas

Respuest a E. No hay necesidad de est os exm enes en est e m om ent o ya

que la pacient e no t iene elem ent os clnicos que evoquen vasculit is, LES, o
sndrom e ant i fosfolpido. La cint igrafa es de nula ut ilidad para definir si hay
art r it is por su escasa especificidad.
BI BLI OGRAFI A RECOMENDADA.
1. Jacques Sany. La polyart hr it e reum at oide. Edit ions John Libbey Eurot ext .
2. Jean- Marc Waldburger. Rheum at oid Art hr it is. Epidem iology, pat hology
and pat ognesis. I n Prim er on t he rheum at ic diseases. 13 vEdit ion. Edit or:
Jhon Klippel.
3. Espinoza L. Manej o t eraput ico de la art r it is reum at oidea t em prana.
Revist a Chilena de Reum at ologa 2004; 20( 4) : 177- 179. Se puede obt ener en
www.sochire.cl link con Revist a Chilena de Reum at ologa.
4. ACR Sub com m it t ee on rheum at oid art hrit is guidelines.
Art rit is Rheum 2002; 46: 341.
5. M Alist e. Capt ulo de art rit is reum at oidea en D Pacheco y F Radrign
Edit ores. REUMA: Reum at ologa para m dicos de at encin pr im ar ia.
Tangran ediciones. Sant iago 2002.

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