STATUS PASIEN

IDENTITAS
Nama : Tn.R
Jenis kelamin :Laki-laki
Tempat/tanggal lahir: 14 November 1984
Umur : 24 tahun
Alamat : Asrama Yonif 115 Tapak
Tuan, Aceh
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI-AD
Status perkawinan : Belum menikah
Tanggal masuk RS : 1 Juni 2009
No CM : 31-44-31

Anamnesis
Diambil dari Auto dan allo anamnesa Tanggal : 25 Juni 2009 Jam 13.00
Keluhan Utama
Nyeri pada seluruh sendi sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSPAD dengan keluhan nyeri
pada seluruh sendi sejak 5 hari SMRS, nyeri ini
dirasakan terus menerus dan sendi terasa sangat
kaku dan sulit untuk digerakkan, terutama di
daerah kedua tangan dan kaki. Pasien juga
mengeluhkan sariawan sejak 5 hari SMRS, selain itu
pasien mengeluhkan perutnya terasa sakit dan
disertai dengan BAB cair sebanyak 6x/hari. BAK
tidak ada keluhan.

Pasien tidak mengeluhkan adanya sakit kepala (-),
sesak napas (-), nyeri pada dada (-) Pasien
selama ini ( 1 tahun yll) telah didiagnosis SLE
dengan keterlibatan neuropsikiatri dan
muskuloskeletal, rutin minum metilprednison 4-3-3,
tetapi dalam 5 hari terakhir sebelum masuk rumah
sakit pasien tidak minum obat. Pasien juga
mengeluhkan rasa tidak nyaman pada daerah
sacrumnya.
1 tahun SMRS
8 bulan SMRS
sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
SLE : 1 tahun yang lalu.
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Operasi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
SLE : disangkal
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign : T : 120/70 mmHg
: N : 80 x/menit
: R : 20 x/menit
: S : 37
o
C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 45 kg
IMT : BB/TB
2
= 45/(1,6)
2




= 17,57 m
2
Kesan : astenikus

Kulit : Sawo matang, tidak
sianosis dan tidak ikterik
Kepala :Normocephali, rambut
kecoklatan, distribusi
merata, tidak mudah dicabut.
Mata :konjungtiva pucat +/+, sklera
ikterik -/-, refleks cahaya +/+,
gerakan bola mata normal,
oedem palpebra -/-.
Telinga :Bentuk normal, simetris,
serumen padat -/-
Hidung : Deviasi septum -/-, sekret (-)

Mulut : Lidah kotor (+), T
1
-T
1
tenang
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher :Simetris, trakea letak di
tengah, JVP 5-2 cm
KGB : Tidak teraba pembesaran
Thorax
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat
angkat
Perkusi : Batas kanan : ICS IV LPS
dextra, Batas kiri : ICS V LMC
sinistra, Batas pinggang jantung :
ICS II LPS sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop
(-), Mur-mur (-)

Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada ketinggalan
gerak, retraksi supraclavicular,
infrascapular, dan intercostae tidak ada.
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, suara tambahan
Ronkhi -/-. Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : datar, tidak tampak adanya massa atau
benjolan, sikatrik (-),venektasi (-),caput medusa (-),
pada sacrum tampak luka (ulkus).
Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (+), ballotement (-), tes indulasi (-).
Perkusi : Timpani, tes shifting dullness (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, udema pada extremitas
bawah (-).
Pemeriksaan penunjang

Jenis pemeriksaan 01.06.09 02.06.09 04.06.09 10.06.09 15.06.09 18.06.09 23.06.09
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 8.1 9.1 7.4 6.9 9.7
Hematokrit 26 30 23 23 31
Eritrosit 3.1 3.5 2.8 2.6 3.6
Leukosit 4500 3200 7500 5200 3300
Trombosit 171000 165000 206000 240000 139000
MCV 85 86 83 87 85
MCH 26 26 27 26 27
MCHC 31 30 32 31 32
Kimia
Protein total 5.1 5.0
Albumin 1.7 3.0 1.9 2.3
Globulin 3.4 3.1
Bilirubin total 0.6 0.4
Bilirubin
direct
SGPT 81 63
SGOT 250 95
Ureum 45 70 81 53 32
Kreatinin 1.5 1.7 1.7 0.8 1.2
Natrium 136 137 139
Kalium 4.0 4.7 3.2
Klorida 97 104 106
Glukosa sewaktu 98 118
Alkali fosfatase 310
Protein urin
kwantitatif
950
Imuno serologi
HbsAg Rapid Nonreaktif
Anti HCV Rapid Nonreaktif
CRP Semi
Kwantitatif
7.5

04.06.2009
- USG Abdomen
Hasil : kesan USG abdomen normal

05.06.2009
- CT Scan Abdomen tanpa kontras
Kesan :
Massa cairan dengan densitas air H1 s/d H10
mengisi seluruh cavum abdomen/ peritonitis.
Tak tampak tanda-tanda ileus obstruktif/ ileus
paralitik.
Massa cairan sangat mungkin berasal dari
perforasi gaster (densitas air).
Pancreas dalam batas normal.

RINGKASAN
Pasien laki-laki umur 24 tahun, dengan keluhan
nyeri pada seluruh sendi,terutama di daerah
kedua tangan dan kaki, sariawan ,BAB cair
sebanyak 6x/hari. Pasien selama ini ( 1 tahun yll)
telah didiagnosis SLE dengan keterlibatan
neuropsikiatri dan muskuloskeletal, rutin minum
metilprednison 4-3-3, tetapi dalam 5 hari terakhir
sebelum masuk rumah sakit pasien tidak minum
obat. Pasien juga mengeluhkan rasa tidak nyaman
pada daerah sacrumnya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis dengan
tekanan darah 120/70 mmHg, IMT 17,57,
konjungtiva pucat, nyeri tekan epigastrium.
Pada pemeriksaan penunjang ANA (+), Hb
9.7 g/dL, Ht 31%, eritrosit 3.6juta/uL, leukosit
3300/uL,albumin 2.7g/dL, klorida 90 mEq/L.


DAFTAR MASALAH
1. SLE dengan keterlibatan neuropsikiatri,
muskuloskeletal, ginjal, dan hematologi.
2. Gastro enteritis ec.penggunaan steroid
3. Hipoalbuminemia ec. Peningkatan
protein loss dari renal.
4. Ulcus decubitus grade I pada sacrum.


PENGKAJIAN
1. SLE dengan keterlibatan neuropsikiatri, muskuloskeletal, ginjal dan
hematologi
Berdasarkan pada anamnesis pasien mengeluhkan adanya
nyeri pada seluruh sendi terutama pada daerah tangan dan
kakinya, pasien 8 bulan SMRS pernah dirawat di bagian psikiatri
karena adanya keluhan sering mendengar suara-suara yang
menyuruh pasien untuk bunuh diri.
Pemeriksaan fisik : keadaan umum pasien tampak sakit sedang,
kesadarannya compos mentis, gerakan pada ekstremitas ke
segala arah tapi tidak bisa spontan dan cepat.
Laboratorium : Hb 9.7g/dL, Ht 31%, eritrosit 3.6juta/uL trombosit
139000/uL.
Rdx: periksa DL/24 jam, konsul ke bagian psikiatri, tunggu hasil
BMP.
Rth : diet TKTP 2100 kalori + protein 50gr/hari.
IVFD NaCl 0.9% 500cc/8 jam
Prednison tab 8-0-4
Asam folat 3 x 5mg
Omeperazole 1 x 20 mg
Domperidone 3 x 1 tab


2. Gastro enteritis akut ec.penggunaan
steroid
Berdasarkan anamnesis pasien mengeluh
BAB cair 6x/hari, sejak 2 hari yll.
Pada pemeriksaan fisik : NTE (+).
Rdx: kultur feses.
Rth : new diatab 3 x 1 tab (sehabis bab
cair)

3. Hipoalbuminemia ec. Peningkatan protein
loss dari renal
Pada anamnesis : tidak didapatkan
adanya keluhan pada saat BAK.
Pada pemeriksaan fisik : dalam batas
normal.
Labolatorium : protein urin kwantitatif
950mg/24 jam
Rdx : Biopsi ginjal
Rth : UMU balance cairan seimbang/24 jam
Captopril 2 x 6,25 mg
CaCO
3
3 x 1 tab


4. Ulcus decubitus grade I pada sacrum
Berdasarkan pada anamnesa, pasien
mengeluhkan rasa tidak nyaman pada
daerah sacrumnya.
Pada pemeriksaan fisik terlihat pada
daerah sacrum terdapat ulkus.
Terapi : - rawat luka pada sacrum
2x/hari.


KESAN UMUM
Deskripsi
Lupus erimatosus sistemik merupakan penyakit
kronik inflamatif autoimun yang belum
diketahui etiologinya dengan manifestasi klinis
beragam serta berbagai perjalanan klinis dan
prognosisnya
Diagnosa akhir
SLE dengan keterlibatan neuropsikiatri,
muskuloskeletal, ginjal, dan hematologi.

Prognosis
Quo vitam : dubia
Quo functionam : dubia
Quo sanationam : dubia