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Scu, mutuelles : le panier de soins chamboule
tout
Assurance maladie et scurit sociale par Philippe Rollandin le 31-07-201411 raction(s)
Scu, mutuelles : le panier de soins chamboule
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Cinq dcrets ? qui seront publis en juillet et en aot ? changent profondment les rgles du jeu
de la prise en charge des dpenses de sant. Ils instaurent un panier de soins opposable gr
par l?Assurance-maladie complmentaire. Les Mutuelles deviennent un acteur cl du systme, au
dtriment de la Scurit sociale. Elles ont, en effet, la responsabilit d?assurer la couverture
100% des dpenses de sant de l?ensemble des salaris en application de l?Accord national
interprofessionnel conclu en janvier 2013 entre le MEDEF et les syndicats de salaris. Cette
inversion des rapports de force est la consquence d?une vraie rvolution du systme mdico-
conomique.
Le sujet est sur la table depuis plusieurs annes. Il a fait l?objet de plusieurs rapports, mais sa mise en
?uvre semblait repousse aux calendes grecques et mme au del.. Eh bien non, c?est fait?Le panier de
soins, c?est--dire ? selon la dfinition communment admise ? "l?ensemble des produits, services et
prestations de sant auxquels chaque assur social doit pouvoir accder sans barrire financire" va se
mettre en place en 2015. Au 1er avril, prcisment et, en dpit de la date, ce n?est pas une plaisanterie.
La mise en place de ce panier de soins ? qui reprsente une profonde volution, pour ne pas dire
mutation du systme mdico-conomique ? est la consquence d?une srie de 5 dcrets, prsents le
30 juin par la ministre de la Sant, Marisol Touraine et qui seront publis en juillet et en aot. On peut
d?ailleurs s?tonner qu?une rforme aussi majeure et aussi sociale ? 100 % des soins rembourss
toute la population ? passe en catimini, en pleine torpeur estivale alors que le gouvernement n?a pas
beaucoup de mesures "de gauche" annoncer par les temps qui courent. Quels sont les ressorts de cette
rvolution mdico-sociale et quelles en sont les implications ?

Une complmentaire d'entreprise obligatoire

Tout part de l?accord national interprofessionnel (ANI), sign en janvier 2013 entre le MEDEF et plusieurs
syndicats de salaris. Transcrit dans la loi de scurisation de l?emploi de juin 2013, cet accord prvoit
qu?en change d?un assouplissement du march du travail, notamment en matire de licenciement
collectif, les entreprises de toute taille (de la TPE la multinationale) doivent mettre en place une
complmentaire sant pour tous leurs salaris, quel que soit leur statut (temps-plein, temps partiel, CDD,
stagiaire, intrimaire, etc..). Cette complmentaire doit relever d?un contrat solidaire et responsable.
Ces contrats existent depuis 2005. Destins inciter les assurs...[pagebreak]
sociaux souscrire une complmentaire et les entreprises proposer une assurance complmentaire leurs
salaris, ils bnficient d?avantages fiscaux et sociaux :
? Un taux de taxe sur les conventions d?assurance (TCA) de 7 % au lieu de 14 %.
? Pour les contrats collectifs en entreprise, une exemption de cotisations sociales sur la participation de
l?employeur et une dductibilit de l?assiette de l?impt sur le revenu pour la participation du salari ;
? Pour les travailleurs non salaris, une dductibilit de la cotisation de l?assiette de l?impt sur le revenu.
En termes de prise en charge, les contraintes sont faibles. Elles se limitent une interdiction des
questionnaires de sant, une dfinition d?un panier minimal de prise en charge laissant une part de
dpenses la charge de l?assur et l?interdiction de la prise en charge des franchises et de la majoration
de ticket modrateur en l?absence du respect du parcours de soins.
La nouveaut avec l?Accord national interprofessionnel et la loi de juin 2013 est le caractre obligatoire
de la complmentaire d?entreprise. La volont du gouvernement tait qu?en contrepartie des avantages
fiscaux, le contenu des contrats responsables, c?est--dire les obligations de prises en charge, soient
considrablement augmentes. C?est prcisment l?objet d?un des 5 dcrets paraitre.

Les complmentaires, grandes gagnantes

Les contrats responsables devront prendre en charge l?intgralit du ticket modrateur sur les
consultations et les actes mdicaux, sur les mdicaments rembourss 65 %, sur les analyses et
examens en tout genre, sur les frais de transport sanitaire et sur les frais de sjours hospitaliers. Ils
devront aussi prendre en charge le forfait hospitalier.
En ce qui concerne les dpassements d?honoraires des mdecins, les contrats devront rembourser
l?intgralit des dpassements des mdecins ayant souscrit le fameux Contrat d?accs aux soins (CAS)
et 125% en 2015 puis 100% en 2016, les dpassements des mdecins du secteur II n?ayant pas
souscrit le CAS. Enfin, la prise en charge...[pagebreak]
de l?optique ? objet de polmique la suite du rapport de la Cour des Comptes ? est plafonne.
De fait, il s?agit de la prise en charge pour 100 % de la population de 100 % des prestations de sant
considres comme essentielles. C?est exactement la dfinition du panier de soins qui devient la fois
opposable et solvabilis et cela change tout pour 3 raisons :
1-/Les complmentaires ? mutuelles et assurances ? qui jusqu? prsent se battaient sur un march
concurrentiel grands coups de contrats promettant toujours plus de garanties et de niveaux de prises en
charge des dpassements, vont changer de terrain de jeu. Elles vont devoir rpondre des appels
d?offres lancs par les entreprises et les branches professionnelles pour la souscription des contrats
responsables de groupe. La rgle ne sera plus le toujours plus mais le toujours mieux consistant proposer
le contrat responsable au meilleur prix avec une meilleure qualit de services. Certes, elles pourront
toujours proposer des prises en charges suprieures ? des sur complmentaires ? mais ce sera marginal.
2/ Ce panier de soins est slectif et discriminant. Tout ce qui n?est pas l?intrieur du panier n?est pas
considr comme un produit ou une prestation utile et ncessaire. C?est le cas des mdicaments
homopathiques, ce dont les mdecins homopathes se sont mus.
3/ Cette logique du panier de soins redistribue les cartes du pouvoir mdico-conomique et fait des
gagnants et des perdants. Les grands gagnants sont les complmentaires. Non seulement, leur march
s?largit et se stabilise, mais surtout leur pouvoir sur l?ensemble du systme mdico-conomique se
renforce. En effet, ds lors qu?elles ont l?obligation de prendre en charge l?intgralit des tickets
modrateurs, les complmentaires ne peuvent plus tre tenues l?cart des volutions tarifaires et des
niveaux de remboursement de l?Assurance-maladie obligatoire.
Les mutuelles, en particulier, sont appeles devenir l?interlocuteur ? pour ne pas dire le partenaire ?
privilgi de l?Etat en matire d?assurance-maladie. Aucune volution du primtre du panier de soins
ne pourra se faire sans leur accord. Par un mcanique effet de bascule,...[pagebreak]
ce jeu du pouvoir institutionnel, le grand perdant est l?Assurance-maladie obligatoire, la bonne vieille
Scu.. Son champ d?action tait dj restreint et sa souverainet limite.
Mais elle restait matre du jeu dans la relation contractuelle et conventionnelle avec les mdecins et les
professionnels libraux de sant. Avec le panier de soins, elle va devoir partager ce domaine de
comptence avec les complmentaires. Dj, le Contrat d?accs aux soins (CAS) ? si laborieusement
ngoci ? n?a abouti que sur la contrainte tatique et la condition que les complmentaires prennent en
charge les dpassements au titre de ce nouveau secteur d?exercice.

Le Saint-Graal des donnes de sant

Dans leur esprit ? et particulirement dans celui de la FNMF ? il ne s?agissait que d?une premire tape
vers une relation structurellement tripartite : mdecins, assurance-maladie obligatoire, assurance-maladie
complmentaire. L?enjeu de cette lutte de pouvoir porte un nom : l?accs aux donnes de sant de
l?Assurance-maladie obligatoire. Depuis longtemps, la Mutualit enrage de n?tre qu?un payeur
aveugle, contraint de prendre en charge ce que l?AMO ne rembourse pas ou drembourse la faveur
d?une dcision unilatrale de l?Etat. Elle entend devenir un vritable gestionnaire du risque et pour cela,
il lui faut avoir accs aux statistiques de l?Assurance-maladie. Avec le rle majeur qui est dsormais le sien
dans la gestion du panier de soins, ce droit l?information pourra difficilement continuer lui tre refus.
Ce sera l?enjeu ? et sans doute le bras de fer ? des prochains mois et des prochaines annes. A la fin de
cette anne, le mandat de Frdrick Van Roekeghem arrive son terme. Le tout puissant directeur
gnral de l?UNCAM s?est toujours arc-bout sur ces informations qu?il considre tre le trsor de
guerre de l?Assurance-maladie, une sorte de Saint-Graal lui confrant son pouvoir. Son successeur devra
sans doute se montrer plus conciliant et accepter la fois de partager l?information et de copiloter la
relation avec les mdecins?.
La mise en place du panier de soins est donc une rvolution, mais une rvolution inacheve. Il reste, en
effet, mdicaliser ce panier, dterminer les produits et prestations essentiels en fonction de leur
efficience, de la pertinence des actes et du respect des protocoles de soins et non en fonction des taux
administratifs de remboursement. Bref, tel qu?il est, le panier de soins est en ralit un panier de sant?.

Avec l'aimable autorisation de pharmanalyses

Les
complmentaires
grandes
gagnantes
Les
complmentaires
grandes
gagnantes
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