POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn.R Nama Istri : Ny. T

Umur : 60 tahun Pekerjaan Istri : IRT
BB : 66 Kg Alamat : Ngudi Taang Arg! Kr. "l!s!
TB : #6$ %m
Pekerjaan : &uruh tani
'R( : $$)#0)$0#$ jam $0.** +IB
SUMMARY OF DATA
BASE
CLUE AND CUE
PROBLE
M LIST
INITIAL DX
PLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas :
) Tn.R
) 60 tahun
) BB : 66 Kg
) TB : #6$ %m
) Buruh tani
Keluhan utama :
) (esak
Anamnesis :
RPS:.
) sesak * hari ini
terus menerus
) sesak dirasakan #
tahun kumat$an
) na,as sering
ng!ngsr!ng sudah $
minggu ini
) kaki &engkak sejak
* hari ini- mun%ul
&ersamaan dengan
sesak
) &ila &erjalan #00
' sudah tidak kuat
) saat &erakti.itas
mudah lelah
) tidur selalu
menggunakan $
&antal
) malam hari
) Tn.R
) 60 tahun
) BB : 66 Kg
) TB : #6$ %m
) /is"neu sejak $
mnggu ini terus
menerus
) /is"neu
dirasakan #
tahun kumat$an
) 0edema tungkai
&aah sejak *
hari ini- mun%ul
&ersamaan
dengan di"sneu
) /is"neu an e,,!rt
) 0rth!"n!e
1$&antal2
) Par!3ysmal
N!%turnal
dis"neu
) Riayat
hi"ertensi 142
sudah lama
) Kesan umum
tam"ak sesak
) 56( : 7*6
) Tensi #809#00
) "aru : rh 494
#. /e%!m"
%!rdis
#.# 6:; - <K5
- ;!t! th!ra3
- U(5 th!ra3
- Tes ,aal he"ar
- <lektr!lit
- /=
- U=
- In,us R=
maintenan%e $0
tetes9menit
- ;ur!semid I> #0mg
$ am"ul
- (esak na,as
- 0edema
- elektr!lit
- 0&at diminum rutin-
&ila ha&is segera
k!ntr!l
- /iet rendah garam
- /iet rendah lemak
kadang$ ter&angun
krn sesak
RPD:
) riayat hi"ertensi
142 sudah lama
) saat remaja "ernah
mer!k!k * tahun
RPK: disangkal
Physical examination :
Keadaan umum :
) tam"ak sesak dan
ng!ngsr!ng
Kesadaran:
) 6!m"!s 'entis
) 56( : 7*6
ital si!n :
) Tensi #809#00
) (uhu : ?8-$@6 a3ila
) Nadi : A$ 39menit
) RR: $7 39menit
Ke"ala leher:
) anemis )9)- ikterik
)9) -
) B>P meningkat
#hora$ :
) &entuk simetris
) "aru : rh &asah 494
- h )9)
) suara .esikuler 494-
) &atas jantung kiri
meningkat
) suara ($ meningkat
Abdomen:
) &entuk s!e"el
) :e"ar tidak tera&a-
%$stremitas :
) Akral: hangat
) <dema tungkai
&aah 494
diseluruh la"ang
"aru
) B>P meningkat
) <dema tungkai
&aah 494
) Tn.R
) 60 tahun
) Tensi #809#00
$. :i"erten
si
#.$ :i"ertensi
(tage II
- Ukur tekanan
darah
- Tes ,aal ginjal
- ;ur!semid
- Aml!di"ine - Ukur tekanan
darah
- /iet rendam garam
dan rendah lemak
- Rutin k!ntr!l tekanan
darah
- Rutin k!nsumsi !&at
- 0lah raga ringan- jalan
"agi