SOLICITUD Y JUSTIFICACION DEL MEDICO TRATANTE PARA SERVICIO MEDICO O PRESTACION NO POS

Nombres y apellidos del Pacientes

Tipo y nmero de Identificacin

ROSA ELVIRA GUTIERREZ DE PALACIO

CC.21330450
HCL. 650862-1

Servicio mdico o prestacin NO POS solicitado:

Nombre del servicio mdico o prestacin
BOLSA NUTRIFLO

Frecuencia de uso

Cantidad
solicitada
30

DIARIA

Das Tratamiento
30

Servicio mdico o prestacin POS que sustituye o reemplaza con el servicio mdico o prestacin NO POS
Nombre del servicio mdico o prestacin no POS* Frecuencia de uso

Cantidad
solicitada

Das Tratamiento

No EXISTE ANALOGO EN EL POS

* Si no existe sustituto o reemplazo en el POS, justificar (evidencia cientfica y condiciones establecidas por el
mdico tratante):
Justificacin del mdico tratante:
Fecha de la solicitud: Da _31 Mes _08__ Ao _11__ Tratamiento:

Ambulatorio ______ Hospitalario ___X __

Cdigo Diagnostico: G93.4 Descripcin Diagnostico: Encefalopata mixta

Paciente femenina, 85 aos de edad, con dx mdico de ITU por E. coli, Encefalopata mixta, pop traqueostoma quirrgica,
AP de ulcera pptica perforada, estancia en UCI; ahora sin respuesta clara al llamado, con sonda nasogstrica para
nutricin enteral, debido a que la ingesta de alimentos va oral no cubre sus necesidades nutricionales, motivo por el cual
requiere los insumos necesarios para administrar nutricin enteral.
Justificacin del mdico tratante para la solicitud del servicio mdico o prestacin no POS:
Requiere nutricin por sonda debido a posibilidad de ingerir alimentos por va oral, para poder garantizar aportes de macro
y micronutrientes esenciales para la vida y como parte del tratamiento mdico
Servicio mdico o prestacin: nico ____X____ nico con repeticin ________ Sucesivo: _______
Si el servicio mdico o prestacin se debe repetir, explique el motivo de la repeticin:
Nueva evaluacin _______ Complicacin ________ Recurrencia de la afeccin ________ Presunta mala praxis _______
Objetivo del servicio No POS: promocin____ Prevencin _____ Diagnstico ____ Tratamiento y/o rehabilitacin__X_ __
Servicio mdico o prestacin POS que sustituye o reemplaza con el servicio mdico o prestacin NO POS
Nombre Medico Tratante:
FIRMA MEDICO TRATANTE:

Registro mdico: