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MDULO 5
TEMA 9
TUBERCULOSIS
Docente Responsable: Dr. Carlos Pea Mant inet t i.
Duracin del Tema 9: Desde el 30 de agost o al 12 de sept iembr e
Presentacin Profesional


Dr. Carlos Pea
Licenciado en Medicina y Mdico Cir uj ano de la Universidad de Chile.
Especializacin Br oncopulmonar Hospit al del Trax Universidad de Chile
Per feccionamient o Tuberculosis Research I nt er nat ional Tuberculosis Tr aining
Cent er.
Kiose. Tokio. Japn.
Ayudant e Depart ament o de Medicina Universidad de Chile.
Jefe Pr ograma de Cont r ol de la Tuberculosis SSMC Hospit al Clnico San Borj a
Arr iarn
Miembr o de la Unidad de Salud Respirat or io. MI NSAL.











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GUA DEL ESTUDIANTE
Objetivos generales del tema:
1. Capacit ar al mdico de at encin ambulat or ia para sospechar y conf ir mar la
presencia de t uberculosis en cualquiera de sus present aciones clnicas y
administ rar un t rat amient o normado con los mej ores est ndar es de calidad.
2. Reconocer la import ancia sanit ar ia que repr esent a la t uberculosis en el
mundo, en nuest r o pas y par a el pacient e en part icular.
3. Reconocer la est ruct ura y funciones de un pr ograma nacional de cont rol de
la t uberculosis consolidado y pionero en el mundo.
4. Reconocer las dif icult ades en el diagnst ico y manej o de los casos de
t uberculosis, especialment e los conflict os ocasionados por r eacciones
adversas a la t erapia, casos especiales, prevencin de la enfermedad y
cont r ol de la resist encia a frmacos ant it uberculosos.
Actividad 1:
Ejercicios de Auto evaluacin, Casos Clnicos 1 y 2.
Tuberculosis
Objetivos de
Aprendizaje
1. Diagnst ico de sospecha clnico de
t uberculosis
2. Ut ilidad de bact er iologa en diagnst ico de
t uberculosis
3. Rol de la t erapia empr ica de la t uberculosis
4. Ut ilidad de la radiografa t orcica en formas
pulmonares
5. Reacciones adversas de dif cil diagnst ico
Conceptos Claves 1. Tuberculosis, Tuberculosis pulmonar.
2. Baciloscopa de expect oracin. Radiografa de
t rax. Reacciones adversas a drogas cont ra
TBC
Lecturas Obligatorias Text o complet o del t ema 9: TUBERCULOSI S
Lecturas
Complementarias
1. Manual de organizacin y normas t cnicas de
t uberculosis 2005 del MI NSAL
2. Libr o Tuberculosis de Vict or ino Farga
3. Libr o Enfermedades Respirat or ias de J C
Rodr iguez y A Undur raga Edicin 2004
4. Art culos de la seccin de t uberculosis de la
revist a Chilena de Enfer medades r espirat or ias.
Consult ar en www.serchile.cl
Detalle de la actividad Lea los cont enidos del Tema que se le
present an en est a act ividad.
Acompae su est udio con un cuader no en el
cual ust ed pueda anot ar las dudas que vayan
surgiendo de la lect ura.


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Part icipe del For o preparado para est a
act ividad con sus opiniones, r eflexiones y
dudas que ust ed haya anot ado ant er iorment e.
Revise los casos clnicos de Aut o evaluacin
que se le pr esent an en los cont enidos del
Tema: TUBERCULOSI S
Lea los Casos Clnicos 1 y 2. Trat e de
responder los sin mir ar las r espuest as, ya que
est a es una f orma de evaluar lo que ha
aprendido. Post er iorment e podr coment ar la
act ividad con el docent e en el for o.
Part icipe en el Chat pr ogramado para el da 2
de Septiembre a las 21:00 horas.
Con las dudas que ust ed haya solucionado ya
est pr eparado para realizar los Casos Clnicos
3 y 4, en la siguient e act ividad.
Tiempo requerido 20 horas, aprox.
Escala de evaluacin Est os son ej ercicios de aut oevaluacin, por lo t ant o
no son evaluados con not a.
Fecha de entrega Los Casos Clnicos 1 y 2 son ej ercicios que le servirn
para medir el nivel de aprendizaj e que ir
adquir iendo durant e el curso. Est a act ividad es de
carct er individual, no obst ant e, se sugiere el t rabaj o
colaborat ivo que pueden hacer los alumnos
comunicndose ent r e s y con los docent es,
part icipando act ivament e en los Foros del curso.
Fecha de Realizacin del
Chat
Jueves 2 de Septiembre a las 21:00 horas.












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Actividad 2:
Casos Clnicos 3 y 4 con nota
Objetivos de
Aprendizaje
1. Diagnst ico hist opat olgico de la t uberculosis
2. Reacciones adversas mlt iples y severas
3. Opciones alt ernat ivas de t erapia
4. Diagnst ico dif er encial de formas
ext rapulmonar es
5. Diseo de est udio en formas ext rapulmonar es
6. Dificult ades con micobact erias at picas
7. Las secuelas de la t uber culosis
Conceptos Claves 1. Tuberculosis ext rapulmonar, Hist opat ologa.
2. RAM severas
3. Bact er iologa en t ej idos
4. Frmacos alt er nat ivos
Lecturas Obligatorias Text o complet o del t ema 9: TUBERCULOSI S
Lecturas
Complementarias
1. Manual de organizacin y normas t cnicas de
t uberculosis 2005 del MI NSAL
2. Alfred Fishman. Manual de enf ermedades
Pulmonar es. Edit . Mc Gr aw Hill. Tercera
edicin.2004
3. Pedr o Mart n Escribano, Guillermo Ramos
seisdedos y Joaqun Sanchis Alds. Medicina
Respirat or ia. Aula Mdica Ediciones. Segunda
edicin. Sociedad Espaola de Neumologa y
Ciruga Torcica.2006
4. Tpicos de t uberculosis en: New England
Journal of Medicine, American Review of
Respiratory Disease, JAMA, publicaciones
de WHO y de CDC en Mortality and
Morbidity Weekly Report y la IUATLD.
5. Murray and Nadels. Text book of Respirat or y
Medicine. Quint a edicin.2010
6. Schlossberg. Tuberculosis and nont uberculosis
Mycobact er ial I nfect ions. Edit . Sanders. I V
edicin.1999
Detalle de la actividad Lea los cont enidos que se le pr esent an en est a
act ividad. Acompae su est udio con un
cuaderno en donde ust ed pueda anot ar las
dudas que vayan surgiendo de las lect uras.
Part icipe j unt o a sus compaeros y Prof esor
del For o pr eparado para est a act ividad, con
sus opiniones, r eflexiones y dudas que ust ed
haya anot ado y necesit e r esolver.
Part icipe en el Chat pr ogramado para el da 9
de Septiembre a las 21:00 horas.
Post er iorment e ingrese al icono CASOS


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CLNICOS y resuelva el Caso Clnico N 3
y Caso Clnico N 4.
Recuerde que t iene a disposicin slo 1
int ent o en cada Caso y t iene hast a el 9 de
septiembre hasta las 12:00 medioda para
rendirlo
El lmit e para t oda act ividad siempr e ser a las
12: 00 horas del da especificado en est e
campo. Per o deber t ener present e que si
ust ed ingr esa j ust o a esa hora, no le quedar
t iempo para guardar sus pregunt as y la
plat aforma aut omt icament e no le acept ar el
envo post er ior de sus r espuest as.
Tiempo requerido Apr oximadament e 30 minut os por cada caso
Escala de evaluacin Not a de 1,0 a 7,0
Fecha realizacin del
Chat
Jueves 9 de Septiembre a las 21:00 horas
Fecha lmite de
realizacin de casos
clnicos.
Hast a el da 9 de Septiembre a las 12:00 horas
(Medioda)

Actividad 3:
Encuest a de evaluacin Tema 9
Fecha de realizacin A part ir del 10 de sept iembre
Tipo de evaluacin I ndividual y obligat oria
Detalle de la Actividad
Al finalizar el Tema 9 cont est e la Encuest a
de Evaluacin cor respondient e.
Est a act ividad es sin not a y t iene por
obj et ivo mej orar los cont enidos del
Diploma y el servicio de Medichi.
Nota: Recuerde que los Casos Clnicos 3 y 4 ( evaluados con not a) equivalen al
10% de la not a final del Mdulo.
Cada Caso Clnico contiene 4 preguntas, cuando son realizados dentro de
los plazos y horarios estipulados en el calendario de actividades y gua del
estudiante, sern evaluados de la siguiente manera:
4 punt os, le corresponder un siet e ( 7, 0)
3 punt os, le corresponder un cinco coma cinco ( 5,5)
2 punt os corr esponder a un cuat r o coma cinco ( 4,5)


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1 punt o le corr esponder a un t r es coma cer o ( 3, 0)
0 punt o o la act ividad no r ealizada, le corresponder un uno coma cero ( 1,0)
Cuando los casos clnicos sean realizados dentro de las 24 horas siguientes
a la fecha lmite estipulada en el calendario y gua del estudiante, es decir
fuera de plazo (Punto 4 del Reglamento interno del Diploma), la nota de
aspiracin mxima ser de 5,0 (cinco coma cero) y la escala de evaluacin
ser la siguiente:
4 punt os, le corresponder un cinco coma cero ( 5,0)
3 punt os, corr esponder a un cuat r o coma cer o ( 4,0)
2 punt os, le corresponder un t res coma cer o ( 3,0)
1 punt os, le corresponder un dos coma cero ( 2,0)
0 punt os o la act ividad no r ealizada, le cor r esponder un uno coma cer o ( 1,0)
Cuando los casos clnicos no sean realizados dentro de los plazos
establecidos al inicio y en la gua del estudiante de cada tema, se
calificarn con un 1,0 (uno coma cero) tal como fue publicado al inicio en
el Reglamento del Diploma.

INTRODUCCIN
Est a enfermedad infecciosa crnica necrot izant e afect a difer ent es rganos con
expr esiones clnicas var iables. Es necesar io est ablecer un diagnst ico oport uno con
los element os clnicos y t ecnolgicos act uales para pr oporcionar un t rat amient o
efect ivo. Obj et ivos del mdulo t er ico El alumno debe ser capaz de adquir ir los
conocimient os suficient es para:
1. Reconocer la carga sanit aria de est a enfermedad en el mundo act ual
2. Conocer los indicador es epidemiolgicos ms import ant es en el medio
nacional
3. Conocer e ident if icar las difer ent es formas clnicas que adopt a est a
enfermedad
4. Est ablecer un apropiado diagnst ico ut ilizando los exmenes pert inent es
5. Ut ilizar apropiadament e la bact er iologa para conf ir mar el diagnst ico
6. Conocer los frmacos y esquemas t eraput icos ut ilizados en el t rat amient o
7. I dent if icar las reacciones adversas de los frmacos ant it uberculosos
8. Monit or izar el curso de una t erapia baj o t rat amient o super visado
9. Reconocer el fracaso a la t erapia e ident ificar pr ecozment e la
mult ir esist encia
10. I ndicar adecuadament e la profilaxis farmacolgica cuando se requiere
11. Conocer la est r uct ura y organizacin del programa de cont r ol de la
t uberculosis
12. Conocer las sit uaciones de mayor dif icult ad par a el manej o clnico
TUBERCULOSIS EN EL MUNDO
Es una enfermedad present e desde los albores de la humanidad, segn se aprecia
en los rest os seos humanos dat ados en la prehist or ia. Pr ecede al hombre, es
probable que t enga 15. 000- 20.000 aos de ant iguedad.


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La enf ermedad produj o import ant es epidemias en las sociedades en for macin y
ncleos urbanos segn const a en los regist ros hist r icos, diezmando grandes
conglomerados humanos de Europa y Asia. Post er iorment e la infeccin llega al
nuevo Mundo t rada por navegant es Europeos. En la act ualidad el cont inent e
Afr icano es el que sufre el mayor impact o de la enfermedad por su alt a prevalencia
( t asa sobre 100- 300x 100. 000 habit ant es) or iginada en su pobr e condicin social,
econmica y sanit aria y adems por la asociacin con el virus de la
inmunodeficiencia humana ( VI H) , est imando que la coinfeccin TB- VI H podra ser
hast a un 50% segn el pas.
La sit uacin epidemiolgica se ve af ect ada adems por las poblaciones desplazadas
por la guer ra, desast res nat urales, migraciones y por la falta de control de la
enfermedad debido a la inexist encia de pr ogramas nacionales bien organizados y
est ruct urados.
A cont inuacin se muest ran las t asas de t uber culosis en el mundo, apreciando las
zonas de mayor pr evalencia en color verde ms oscur o:

Carga sanitaria mundial
Se est ima que el 66% de la poblacin mundial se encuentra infectada ( t iene el
bacilo de Koch en su or ganismo) .
Act ualment e exist en cer ca de 20 millones de casos en el mundo y t odos los aos se
agregan 8 millones de nuevos casos.
La let alidad es cercana al 10% a pesar de lo alt ament e efect ivos de los fr macos
act uales y en part e se debe a un diagnst ico t ardo, a la sever idad de las lesiones,


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a pat ologas asociadas ( especialment e VI H, diabet es, dao hept ico y ot r os) y a
una t erapia mal cont rolada.
La carga de la enfermedad a nivel mundial es alt a como se seala a cont inuacin:

TUBERCULOSIS EN CHILE
La enfermedad en el pas est present e desde pocas coloniales y con el desar rollo
de las ciudades sobrevino el hacinamient o asociado a las malas condiciones
sanit arias, lo que se acent u por la migracin del campo a la ciudad. Est o permit i
a la t uberculosis encont rar la sit uacin pr opicia para pr opagarse. A principios del
siglo XX las t asas eran cercanas a 300x100.000 habit ant es.

Los esfuerzos de nuest ro sist ema de salud se vuelcan ent onces a int r oducir los
modelos europeos de aislamient o en sanat or ios y a propender a mej or es
condiciones sanit arias generales como aliment acin y buen air e. Slo en la dcada
del 50 apar ecen los pr imer os frmacos ( est rept omicina y luego isoniazida) y se
organiza un sist ema nacional de salud lo que permit e que en la dcada del 70 se
organice un programa de cont rol nacional de la t uberculosis con t rat amient o
est rict ament e supervisado por personal calificado y acciones bact eriolgicas de
pesquisa ( inicialment e la pesquisa masiva se r ealizaba a t ravs de la radiografa


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t orcica de miniat ura conocida como Abreu) par a lo cual desar r olla una pot ent e red
de laborat orios de alt a calidad super visados por el I nst it ut o de Salud Pblica de
Chile.

Todas las acciones organizadas y r ealizadas por el programa han sido desde el
inicio t ot alment e grat uit as y r espaldadas por t odos los gobier nos. Est o ha permit ido
que con el personal capacit ado ( la capacit acin ot orgada por el programa es
permanent e y en t odos los niveles de salud y est ament os) se produzcan r esult ados
epidemiolgicament e t r ascendent es: una r educcin de las t asas ( expresadas por
100. 000 habit ant es) a la mit ad cada decenio.
La t endencia r egr esiva de la endemia permit i al pas alcanzar la et apa denominada
Et apa inicial del Umbr al de Eliminacin el ao 2000. Est a et apa est definida por
alcanzar una t asa de t uberculosis de 20X100.000 habit ant es y coloca al pas en la
posibilidad ciert a de soar con la erradicacin de la enfermedad.
Sin embargo a pesar de cont inuar con la reduccin de las t asas ( el ao 2009 la t asa
de casos t ot ales es cer cana 13,8 X 100. 000, equivalent e a 2.475 casos not ificados)
la velocidad de descenso est siendo menor debido a mlt iples fact or es:
increment o de adult os mayores los que ya haban sido infect ados en un moment o
hist r ico con mayor r iesgo de infeccin en el pas ( cor respondient e a la et apa
adolescent e) y que ahora desarr ollan la enfermedad, pacient es con
inmunosupr esin en los cuales la enf ermedad puede ser ms fr ecuent e, la llegada
de ext ranj er os pert enecient es a poblaciones provenient es de pases con mayor
endemia, la pesquisa dir igida a cent r os de r eclusin, albergues y cont act os y la
deuda de ar rast re diagnst ico en zonas que han mant enido una baj a pesquisa y
que r et oman las act ividades.






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La siguient e figura muest ra las t asas de TBC del pas ent r e 1989 y 2009:

Hast a ant es del ao 2000 la r educcin anual de las t asas de t uberculosis era mayor
al 7% y a part ir de ent onces es menor de 5%.
Est o plant ea un desafo mayor: sost ener act ividades de lucha int ensas cont ra la
t uberculosis, con part icipacin comunit ar ia en las act ividades de un programa de
cont r ol, incorporando una pesquisa act iva, focalizada y sost enida y un est udio
amplio de los cont act os. Asociado a est o debemos garant izar una alt a eficacia en el
t rat amient o, nica forma de int err umpir la t ransmisin social de la enfermedad.

EL BACILO DE KOCH
Es un microorganismo de 3- 5 de t amao y por lo t ant o visible con microscopa
pt ica, sin embargo no fue ident ificado sino hast a 1882 por Robert o Koch en
Alemania.
Se clasifica como micobact eria, una denominacin que significa hongo- bact eria, por
las caract er st icas morf olgicas. Pert enece al orden t axonmico Actinomycetales y a
la familia Mycobacteriaceae. Exist en muchas familias de micobact er ias ambient ales
no pat genas para el individuo inmunocompet ent e y ot ra familia denominada


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Micobacterium tuberculosis donde est n Micobacterium bovis, Micobacterium
Africanum, Micobacterium microti y Micobacterium tuberculosis variedad humana
( M. TBC) , t odos ellos pat genos product or es de la t uberculosis, con r eservor io
humano.
Est e bacilo es muy peculiar : su cr ecimient o es lent o ( se duplica cada 24- 48 horas)
y r equiere alt as presiones de oxgeno ( super ior es a 140 mm hg) . Present a una
complej a cadena gent ica, pr opiedades met ablicas var iables que le permit en
adopt ar condiciones de inact ividad por largo t iempo y una par ed celular gr uesa, de
lpidos y pr ot enas. Las principales caract er st icas se mencionan en el siguient e
cuadro:

El bacilo se ident ifica luego de un pr oceso de t incin, coloracin y decoloracin en la
que el bacilo mant iene el color de la t incin y permit e su ident ificacin con
microscopio pt ico. Est a r et encin de la t incin se debe a que su pared celular a
difer encia de ot r os microorganismos posee cido miclico. La t incin de Ziehl-
Neelsen es la ms usada y fcil de efect uar: en una lmina port aobj et os se
ext iende la secr ecin de la expect oracin del fluido a evaluar y luego se aplica
fucsina, se somet e a calent amient o y post er iorment e se lava con agua seguido de
lavado con alcohol- cido, post er ior ment e se lava con agua y se aplica azul de
met ileno como cont rast e, lavando nuevament e con agua y dej ando secar. El
proceso demora relat ivament e poco, aunque su lect ura requier e de personal
ent renado a fin de evit ar los falsos posit ivos por t incin de def ect os del port aobj et o,
presencia de hongos, nocardias rest os aliment ar ios y de falsos negat ivos por falt a
de ent renamient o del lect or por inspeccin parcial de los campos micr oscpicos.
La exist encia de escasos bacilos en la muest ra obliga a una inspeccin ms
prolongada y ext endida de los campos del port aobj et o y en caso de observar en
t ot al menos de 3 bacilos se debe ampliar la lect ura a 100 campos.
Para lograr un 50% de probabilidad de obser var un bacilo en 100 campos se
requier e un mnimo de 5.000 bacilos por ml de muest ra.





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Visin de bacilos de Koch por Tincin de Ziehl-Neelsen

Los r esult ados de la lect ur a se inf orman segn una est andar izacin de la
Organizacin Panamer icana de la Salud ( OPS) basados en el r ecuent o promedio de
bacilos encont r ados en la muest ra. Mient ras menos bacilos exist en, ms campos
microscpicos deben observarse. La siguient e t abla muest ra como informar la
baciloscopa y su significado:
INFORMDE DE BK DE LA OPS

La pr obabilidad de encont rar bacilos se encuent ra en relacin con la concent racin
de bacilos en la muest ra como indica la siguient e t abla:



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La posit ividad de la baciloscopa de muest ras de expect oracin en sint omt icos
respirat orios ( personas con t os y expect oracin de ms de 2 semanas) en la
At encin Pr imar ia de salud en Chile t iene una posit ividad de 0. 5- 1%, vale decir,
encont ramos un caso por cada 100- 200 baciloscopas pr ocesadas.
Infeccin Inicial (Primoinfeccin)
La inhalacin de bacilos de koch a t ravs de la va area fr ecuent ement e conduce a
los bacilos hast a los alveolos de los lbulos superior es donde los macr fagos locales
inact ivos los incorporan para su dest ruccin. Est e proceso es asint omt ico y pasa
desapercibido para la persona que adquiere la infeccin, ocasionalment e puede
simular una pequea vir osis respirat oria.
Bast ar an 5- 200 part culas aerosolizadas de 1- 5 con 1- 3 bacilos cada una para
sobrepasar la capacidad de dest r uccin de los bacilos por part e de los macrfagos
inact ivados, logrando una prolifer acin de bacilos dent ro de los macrfagos, sin
difusin al ext erior , lo que se denomina un est ado de simbiosis. Se forma por
consiguient e el tubrculo, que es una est ruct ura de agr upacin celular de
macrfagos y de monocit os pr ovenient es de la circulacin que son at rados y
convert idos en macrfagos locales y si la respuest a inmune especfica es adecuada
el crecimient o de bacilos es inhibido y se pr oduce dest ruccin t isular ( necrosis
caseosa) .
Los macrfagos ent onces inician la produccin de I nt erleukina 12 ( I L- 12) la que
t ransforma a los linfocit os T CD4 en LTh1. Est os linfocit os part icipan de la
respuest a inmune y a su vez producen I nt erfer on gamma ( I FN- ) que estimula a
los macrfagos, gener ando as la inmunidad prot ect ora y la lesin inicial de
granuloma con part icipacin de mlt iples clulas. Los macrfagos pueden
t ransport ar por va linft ica a los bacilos fagocit ados hacia los linfonodos hiliar es
generando una imagen conocida como complej o pr imario de Ghon ( neumonit is
parenquimat osa + ganglio hiliar homolat er al) . La infeccin queda ent onces
cont r olada per o con bacilos durmient es pot encialment e capaces de generar
enfermedad si las condiciones inmunit ar ias se det erioran ( r eact ivacin) .
La infeccin puede generalizarse por paso de bacilos dese los ganglios hiliares y
mediast nicos al conduct o linft ico, desde all a la circulacin pulmonar y al
int erst icio y luego a la circulacin sist mica desde la lesin del inoculo pulmonar
puede exist ir un mayor crecimient o de bacilos dent ro de los macr fagos y escapar
bacilos desde las zonas caseosas hacia macrfagos inact ivados de la per iferia de la
lesin. Hast a aqu t odava sera posible para el organismo mant ener la infeccin
cont r olada por los macrfagos, pero si ocur re licuefaccin de la necr osis caseosa
los bacilos inician un rpido cr ecimient o ext r acelular que a t ravs de product os
t uberculnicos logran dest ruir la par ed br onquiolar diseminando los bacilos por la
va area y formando cavernas en el par nquima pulmonar.
Se sabe que la cant idad de bacilos es significat ivament e mayor en lesiones act ivas
cavit ar ias ( 107- 109) que en las zonas caseosas ( 102- 105) .
Cada ao se est ima que a nivel de poblacin adolescent e es donde ocurr e el mayor
nmero de infecciones t uberculosas, est e hecho se llama riesgo anual de infeccin y
se est ima que par a Chile debe ser cercano a 0, 3%, mient ras que para Afr ica e I ndia
es mayor a 10%.



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Histopatologa de las lesiones tuberculosas
La lesin caract er st ica es el granuloma, una est ruct ura conformada con un cent ro
de dest ruccin t isular caseosa ( en semej anza al queso) r odeadas por clulas locales
( epit eloides, hist iocit os) que se fusionan f ormando las clulas de Langhans
( gigant es mult inucleadas) y una corona per ifr ica de linfocit os. Est a est ruct ura se
ve en cort es de t ej ido ( ndulos similar al mij o grano) en la radiogr afa de t rax.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La forma pulmonar es la ms frecuent e y conocida y r epr esent a el medio de
t ransmisin habit ual desde el suj et o enfermo que a t ravs de las got it as de
flgger expelidas por la t os son inhaladas por un suj et o sano. Son millones de
bacilos los que se eliminan a t ravs de la t os. Un pacient e bacilfero no
diagnost icado cont agia a 10 personas por ao y de est a 1 llega a enfermar. Est o
puede ocurr ir de la misma manera el segundo ao, por lo que cada caso no
diagnost icado genera 2 casos y as se va expandiendo la infeccin en la sociedad.
Luego de ese perodo el pacient e sana espont neament e fallece, con lo que se
t ermina la fuent e de infeccin, per o unos pocos casos persist en como crnicos
cont agiando.
Un caso act ivo de t uberculosis ha sido definido por la OMS como el pacient e con
enfermedad ocasionada por el complej o Micobact erium Tuberculosis que incluye
Micobacterium tuberculosis, Micobacterium Bovis y Micobacterium
Africanum, t odos los cuales son pat ognicos y deben ser t rat ados.
Los pacient es con t uberculosis en et apas t empranas pueden ser asint omt icos,
snt omas const it ucionales, de pr ocesos infecciosos ( neumona bronquiect asias) ,
neoplasia u pat ologas crnicas y agudas:


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MTODOS DIAGNSTICOS
I. Bacteriolgicos:
La Baciloscopa: Mediant e est a t incin se logra det erminar la presencia del bacilo
acido alcohol r esist ent e lo que confirma el diagnst ico con cert eza per o debe
considerarse que las micobact erias at picas t ambin se t ien de la misma manera y
solo la t ipificacin mediant e pr uebas de laborat or io por t cnicas de biologa
molecular permit e dist inguir las. Los bacilos se aprecian como pequeos bast ones
incur vados de color roj o suave sobr e un fondo azulado claro usando 1.000
aument os del micr oscpio ( aceit e de inmersin) .
La sensibilidad de la baciloscopa es de 50- 70% ( baj a) pero su especificidad 98-
100%, con un valor predict ivo negat ivo de 96, 5% y posit ivo de 97, 8%. Ya hemos
coment ado que el r endimient o de la t cnica est a en relacin a la cant idad de bacilos
present es en la muest ra y a la calidad de est a muest ra. Las muest ras de
predominio saliva t ienen una posit ividad de 0,8% mient r as que las secreciones
mucosas t ienen 2% y las secreciones purulent as de esput o t ienen 7,9% de
posit ividad. La muest ra debe ser abundant e, sin cont aminacin visible ( aliment os y
ot r os) . La posit ividad de la muest ra t omada en forma inmediat a a la consult a
puede llegar a un 66,1% de posit ividad mient ras que la muest ra mat inal al da
siguient e luego de limpieza bucal llega a 76,7%. Si agregamos una segunda
muest ra en forma inmediat a podr amos elevar la posit ividad a 76,4% y si
agregamos una segunda muest ra mat inal podr a alcanzar un 83% de posit ividad.
Sin embargo la combinacin de una muest ra inmediat a ms ot ra mat inal puede


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llegar a 83% de posit ividad, por lo que est a opcin de muest reo r esult a ms
convenient e.
Para las muest ras no pulmonares la baciloscopa t iene una sensibilidad de 30,2%,
una especif icidad de 99,8%, un valor pr edict ivo negat ivo de 95,6% y posit ivo de
92,9%.
El t ransport e debe ser cuidadoso sin exponer la a la luz y en recipient e adecuado
para evit ar der rames ( t ermo- cooler pequeo) . En caso de envos ms t ardos al
laborat or io, la muest ra debe ser guardada en medio r efrigerado ( no congelada) ,
envuelt a en mat er ial opaco ( ideal el plst ico de bolsas negras) y debidament e
rot ulada. En est a condicin puede permanecer t il para envo cerca de 4 das para
ser t il para cult ivo y hast a 1 semana si slo r equier e baciloscopa. Una vez cer rada
no abr ir.

El uso de sust ancias como la Auramina ( Rodamina) permit e det ect ar con menos
aument o y ms rpido por la fluorescencia los bacilos ( br illo amarillo) , per o se
deben luego confirmar con Ziehl- Neelsen ( Z- N) los casos posit ivos. Tendr a una
sensibilidad de 61,5% y especificidad de 97,7%. Se ut iliza cuando exist e un gran
nmero de muest ras para baciloscopas en los laborat or ios ( cerca de 100 muest ras
diarias, un t cnico puede observar un mximo de 30 lminas en una j ornada laboral
usando la t incin de Z- N) .
Baciloscopa por fluorescencia con Auramina

El Cultivo de Koch: El crecimient o del bacilo se obt iene t ras la siembr a de 0.01 ml
de la muest ra digerida y descont aminada en un medio slido de huevo
( Lwenstein-Jensen) de Agar ( 7H10 y 7H11 de Middlebrook) . Al present ar un
crecimient o lent o las colonias slo se pueden apreciar a los 30 a 60 das. El aspect o
habit ual son colonias rugosas y amarillent as.


18
La sensibilidad y especificidad del cult ivo est n cercanas al 100%, especialment e
cuando se emplea cult ivo lquido de Middlebrook con det eccin aut omat izada
( MB/ Bact ) que ut iliza sensor colorimt rico par a det ect ar la pr oduccin de CO2 de
las micobact er ias MGI T que ut iliza un indicador de fluor escencia, pudiendo
det ect ar al igual que en los medios slidos la exist encia de 10- 100 bacilos en la
muest ra cult ivada con r esult ados ms rpidos ( 10- 12 das) que los medios slidos
( 30- 60 das) .
El cult ivo permit e diagnost icar casos ms precoces de t uberculosis pulmonar que
an no son bacilfer os ( 10- 20% de casos) y permit e realizar test de
susceptibilidad a frmacos ant it uberculosos para evaluar resist encia de las
micobact er ias. Est os est udios de sensibilidad los realiza el Instituto de Salud
Pblica de Chile y se solicit an en t odos los casos de pacient es con recadas,
sospecha de fracaso, sospecha de mult ir esist encia, VI H y ext ranj eros que proceden
de pases con alt a pr evalencia de t uberculosis.
A cont inuacin se r esume las pr incipales vent aj as de realizar el cult ivo de Koch
para seleccionar en las colonias una muest ra para observar mediant e baciloscopa:

La tipificacin es la ident if icacin del t ipo de micobact er ia y se puede r ealizar
mediant e pruebas bioqumicas por biologa molecular y se ut iliza para las
muest ras de baciloscopa posit iva de or ina ( exist en micobact er ias at picas en or ina
que no son pat genas y se t ien de la misma manera que el bacilo de la
t uberculosis) , muest ras de adenopat as de nios menor es de 2 aos ( difer enciar de
complicaciones por BCG) , en casos de colonias de mor fologa at pica ( colonias lisas
cromgenas) , VI H y en cepas con r esist encia a dr ogas ant it uberculosas ( las
micobact er ias at picas t ienen frecuent ement e resist encia a mlt iples frmacos
ant it uberculosos) .
II. Radiolgicos:
Ant es de la masificacin de los laborat or ios radiolgicos, la bsqueda de la
t uberculosis pulmonar se realizaba mediant e la t cnica de Abreu, que son pequeas
radiogr afas en las que expert os en su lect ura, ms bien t isilogos que radilogos,
ident ificaban las principales lesiones radiolgicas de la t uberculosis act iva inact iva
( lesiones de aspect o secuelar) . Las imgenes se pr esent aban como ndulos,
calcificaciones, cavernas, infilt rados, opacidades, engrosamient os pleurales y
der rame pleural. Especial nfasis se t ena en examinar la zona de los vrt ices
pulmonares donde es ms frecuent e est a enfermedad ( segment o post erior de los
lbulos super ior es) . Act ualment e la radiogr afa t orcica cont ina siendo un
element o de ayuda valioso en el diagnst ico dif er encial, aunque debemos sealar
que no exist e una alt eracin radiolgica pat ognomnica de t uberculosis y que
adems la t uberculosis puede adopt ar difer ent es imgenes radiolgicas
indifer enciables de ot ras et iologas como neumonas y cncer pulmonar.


19
Cul es el rol actual de la radiografa de Trax?


III: Otros Mtodos
a. Mtodos de deteccin indirectos
Test de Tuberculina (PPD)
La infeccin por M. TBC produce sensibilizacin hacia component es ant ignicos del
bacilo. La t uberculina son t uberculopr ot enas obt enidas del cult ivo de bacilos y que
al inyect ar en la piel producen una r espuest a de hipersensibilidad cut nea
ret ardada, demost rada por un halo de induracin medible, en pacient es que est n
sensibilizados por la infeccin t uberculosa previa. El PPD ( derivado prot eico
pur ificado) es el ms ut ilizado per o su medicin r equier e lect or es calificados. No
difer encia infeccin de enfermedad. Su int erpr et acin en nios se ve dist orsionada
por la BCG que despiert a sensibilizacin y por las infecciones de micobact erias
ambient ales. En casos de r esult ados de PPD negat ivos debemos det ect ar algunas
condiciones que r educen la for macin de la reaccin como: uso de cort icoides
inmunosupr esores, insuf iciencia renal cr nica, inf ecciones virales agudas,
vacunacin r ecient e con vir us vivos, desnut r icin, sarcoidosis, neoplasias
( linfomas) , t uberculosis diseminada grave, VI H cuadros f ebriles.

El PPD en algunas personas de mayor edad puede r esult ar negat ivo, pero al repet ir
un segundo PPD a las 1- 3 semanas apar ece una reaccin cut nea. A est o se llama
efect o boost er y no es una conversin por infeccin sino una mayor est imulacin
inmune.




20
Reaccin visible de induracin por PPD

b. Nuevos recursos Tecnlogicos
Amplificacin de ADN
Act ualment e exist en bast ant es lneas de est udio de aplicacin de t cnicas de
amplificacin molecular dest inadas a lograr una mej or pr ecisin del est ado de
inf eccin enfermedad por M. TBC. La amplificacin del ARN r esult a ms
convenient e que la de ADN para muest ras ext rapulmonares que t ienen escaso
bacilos, per o t iene 1- 5% de falsos posit ivos y su sensibilidad es 50- 80%, por lo que
un r esult ado negat ivo no descart a. Los falsos negat ivos ocur r en por la int erf er encia
debido a la presencia de sust ancias inhibidoras de la reaccin de amplificacin.
Ent re las ms difundidas est el Amplicor MTB que es un t est cualit at ivo usando
reaccin de polimerasa en cadena ( PCR) par a det ect ar el gen 16 S r RNA de la
M.TBC mediant e una hibridacin det ect ada con color imet ra. Tiene una sensibilidad
de 78% y especificidad de 98,5% para muest r as pulmonar es.
La ot ra t cnica es el BD Probe Tec ET assay que usa nuclet idos fluorescent es para
det ect ar la secuencia I S 6110 y el gen 16 S rRNA, con una sensibilidad de 86,2% y
especif icidad de 98,3%.
La biologa molecular t ambin puede colabor ar en la det eccin de un gen de
mutacin de las cepas con resist encia a la Rifampicina ( rpo B) que est present e
en ms del 96% de las cepas con resist encias a est e frmaco y en la ident if icacin
de cluster ( familias relacionadas) de cepas ut ilizando RFLP con I S 6110 ( f ragment o
de rest r iccin con esa secuencia de ADN) , lo que permit ir a conocer si los casos de
t uberculosis se encuent ran r elacionados ( pat rn de ADN similar) y cor responden a
inf ecciones recient es ( clust er similares) .




21
En el cuadr o siguient e se det allan los usos de la biologa molecular :

Quantiferon TB Gold
Es ot ro t ipo de t est de diagnst ico por el cual en sangre ext rada de un pacient e se
somet e a est imulo de los linf ocit os ut ilizando ESAT-6 ( Early Secr et ory Ant igen
Target ) y CFP-10 ( Cult ur e Filt rat e Prot ein) que son pr oducidas por M.TB Complex
per o no por Micobact er ias ambient ales except o M. Kansasii. Est as sust ancias
est imulan a los linf ocit os T sensibilizados a pr oducir Interferon gamma ( I FN- ) que
se det ect a por ELI SA. Los result ados no se afect an por la BCG. Sirve para det ect ar
inf eccin TBC.
A cont inuacin se muest ra un cuadr o r esumen con los pr incipales exmenes de
laborat or io de apoyo a la bact er iologa clsica:




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TUBERCULOSIS PULMONAR
Es la localizacin ms frecuent e. Las condiciones de mayor suscept ibilidad a la
enfermedad son: adolescencia, senilidad, desnut r icin, diabet es, embarazo, uso de
cort icoides, silicosis, linfomas, insuficiencia r enal cr nica, uso de inmunosupr esor es,
sarcoidosis y VI H.
Habit ualment e el pacient e present a un cuadr o de tos de duracin var iable. Las
caract erst icas de la expect oracin son inespecficas y varan desde secreciones
mucosas a pur ulent as. La hemopt isis es ms frecuent e en formas cavit ar ias.

Puede exist ir enf laquecimient o y sudoracin fiebre y generalment e el examen
pulmonar no ar roj a alt eraciones semiolgicas.
Puede exist ir eritema nodoso, que son ndulos subcut neos er it emat osos y
dolorosos en la piel de las pier nas debidos a complej os inmunes cir culant es que
daan a los vasos sanguneos.
Eritema nodoso lesiones iniciales









23

Eritema nodoso con 1 mes de evolucin

La radiograf a de t rax muest ra en el 85% alt eraciones en los segment os apicales y
post er ior es de los lbulos super ior es. Las imgenes ms fr ecuent es son los
infiltrados acino nodosos, siembras broncgenas, cavernas de paredes finas y
ndulos. Lesiones en lbulos infer iores son raras except o en VI H, diabt icos,
ancianos y embarazadas.
El diagnst ico de conf ir macin se est ablece por la baciloscopa posit iva cult ivo
con ms de 5 colonias. A cont inuacin imgenes radiolgicas de t uberculosis
pulmonar:
Radiografas de tuberculosis pulmonar
1. Opacidades en lbulos superiores especialmente derecho con
cavitaciones


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2. Opacidad con condensacin y cavitacin en lbulo superior derecho




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3. Proceso fibroretrctil del hemitrax derecho (secuelas)
















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4. Ndulo (granuloma) en lbulo superior izquierdo


TUBERCULOSIS MILIAR
Es una forma de diseminacin hematgena de los bacilos desde un foco,
habit ualment e pulmonar, que ent ra en cont act o con la circulacin sist mica. La
inf ilt racin de rganos por granulomas menores de 2 mm puede ser mlt iple y
clnicament e inapar ent e. Se compr omet en mdula sea, ret ina ( t uberculos
corodeos) , hgado y bazo y especialment e pulmn. Las lesiones pueden ser visibles
radiolgicament e como se aprecia en la siguient e radiografa donde un conj unt o de
microndulos r epresent an granulomas:


27


El compromiso hept ico se manifiest a por ligera hepat omegalia y aument o de
fosfat asas alcalinas, la biopsia hept ica puede most rar granulomas.
El compr omiso de mdula sea puede ocasionar cit openias en la ser ie blanca y/ o
roj a y la puncin de mdula a nivel est er nal puede most rar bacilos.
La mayor a de las veces slo bast a el aspecto radiolgico del trax para est ablecer
un diagnst ico en un pacient e con snt omas suger ent es como compromiso del
est ado general, sudoracin, baj a de peso, a veces pequeas febr culas y disnea.
El diagnstico diferencial de las lesiones micronodular es en la radiogr afa de t rax
incluye sarcoidosis, carcinoma diseminado, micosis y neumonit is por
hipersensibilidad.


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El diagnst ico difer encial clnico ms difcil es con la diseminacin de
micobact er iosis Avium Complex y diseminacin de BCG que adems de most rar
lesiones radiolgicas similar es, t ambin la hist opat ologa es similar ( granulomas) .
Es fr ecuent e el PPD negat ivo ( 50%) .
Las formas graves pueden ocasionar coagulacin int ravascular diseminada y
dist ress r espirat orio.
En el hemograma puede exist ir linfopenia y en el lavado broncoalveolar linfocit osis.
Es fr ecuent e la hiponat r emia.
La Tomografa comput ada se ut iliza para casos con alt a sospecha y radiografa
t orcica normal ( ndulos pueden medir 1- 3 mm) .
La posit ividad de la baciloscopa es de slo 25- 36% y el cult ivo es muy t ardo y slo
da posit ividad hast a un mximo de 70%.
Puede ser t il la biopsia hept ica que muest ra granulomas en 90% la biopsia de
mdula sea que det ect a granulomas en 30- 70%. La baciloscopas en est os
rganos slo da un 25% de posit ividad.
TUBERCULOSIS PLEURAL
Es la forma ext rapulmonar ms frecuent e j unt o con la ganglionar. Los pacient es
pueden cursar con dolor pleurtico agudo simulando un neumot rax una
pleuroneumona.
La radiografa generalment e muest ra derrame pleural en magnit udes var iables,
rarament e masivo.
El est udio del lquido permit e una apr oximacin diagnst ica: frecuent ement e es de
aspect o cet r ino amar illent o, fibr inoso. Cor responde a un exudado ( pr ot enas y
deshidrogenasa lct ica elevadas) , con glucosa menor de 60 mg%, recuent o de
leucocit os menor a 5.000/ L, con pr edominio de mononuclear es ( linfocit os) y con
escasa clulas mesot eliales ( menos de 5%) .
La det erminacin de la enzima adenosindeaminasa ( ADA) en lquido pleural, una
enzima del cat abolismo de las pur inas en el t ej ido linf oide, muest ra valor es
super iores a 40 U/L ( niveles inferiores a 30 descart an y sobr e 60 confirman) . La
sensibilidad y especificidad para derrames pleurales t uberculosos es superior al
95%. Los falsos posit ivos corr esponden a derrames paraneumnicos, empiema,
art r it is r eumat oide, lupus er it emat oso y linfomas.
La baciloscopa es posit iva slo en 7- 10% de casos y el cult ivo en 5- 25%. La
biopsia pleural percut nea con aguj a de Cope muest ra granulomas con necrosis
caseosa y proceso inflamat or io crnico en 40- 80%.





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Derrame pleural derecho

TUBERCULOSIS GANGLIONAR
La localizacin ms f recuent e es cervical ( 90%) , luego mediast ino, hilios
ret roper it oneo. En r egin cer vical apar ecen adenopat as escasament e sensibles,
consist encia elst ica firme y a menudo confluent e y produce fst ulas
( escrofulosis) .

El diagnst ico diferencial incluye linfomas, adenopat as del VI H y araazo de gat o.
Los pacient es, habit ualment e j venes, pueden acusar fiebre var iable, generalment e
poco elevada.
El PPD con frecuencia es posit ivo y la radiografa slo en el 30% muest ra lesiones
suger ent es de secuelas t uberculosas.
La baciloscopa por puncin del ganglio es t il, especialment e en pacient es VI H ( 5-
20% de posit ividad) , per o habit ualment e la biopsia est ablece diagnst ico en 85%
de casos.
Los ganglios cer vicales afect ados pueden evolucionar hacia la f or macin de fist ulas
cervicales, eliminando mat erial caseoso. Los ganglios de mediast ino pueden
comprimir el nervio lar ngeo recur rent e y pr oducir disfona comprimir el ner vio
fr nico produciendo parlisis diafragmt ica y en nios inmunocompromet idos
pueden er osionar la par ed de bronquio y dr enar mat er ial caseoso con bacilos hacia
la va ar ea ( diseminacin br oncgena) .


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TUBERCULOSIS RENAL
Generalment e son cuadros de diagnst ico difcil y t ardo. Corresponde a la
react ivacin de focos previos ( aos de evolucin) con bacilos que llegaron va
hemat gena al r in.
Pueden pr esent arse como: infecciones urinar ias recurr ent es con ur ocult ivo sin
desarr ollo de bact er ias, hemat ur ias dao renal crnico con lesiones renales
( dest r uccin y exclusin, dilat acin pielocaliciaria= dp) , de las vas ur inarias
( dilat aciones y est enosis= e) de la vej iga ( microvej iga) en pielografas y
t omografas.
El r endimient o de baciloscopa y cult ivo de koch es de slo 50%. Puede coexist ir
con epididimit is crnica y salpingit is cr nica ( est erilidad de or igen t ubar io) .
TUBERCULOSIS MENNGEA
Es una forma grave. No siempr e exist e f iebr e. Puede exist ir sndr ome menngeo,
alt eracin sensorial t r ast ornos de conduct a, cefalea, hipert ensin int racraneana
parlisis de nervios craneanos dest acando la diplopia.
Cor r esponde a una diseminacin va hemat gena y puede coexist ir con t uberculosis
miliar en 50%. Su let alidad es alt a ( 10- 50%) y puede dej ar secuelas como
hidr ocefalia hipert ensin int racraneana y compromiso de par es craneanos
( oculomot ores) por lept omeningit is, t rombosis de pequeos vasos con infart os
cerebrales, edema cerebral y t uberculomas abscesos cerebrales.
Las caract er st icas del lquido cefaloraqudeo per mit en el diagnst ico: lquido a
presin, aspect o clar o, con aument o de prot enas ( sobre 50 mg/ dl) , abundant es
clulas polimorfonucleares mononuclear es, baj a glucosa ( menor de 0,5 mg/ dl) y
baj o nivel de Clor o ( menor de 100 mEq/ l) .
El diagnstico diferencial incluye: cr ipt ococco, herpes, linfoma y leucemia.
El ADA mayor de 7 U/L t iene especificidad cercana al 100%, mient ras que el
cult ivo de Koch t iene r endimient o de 40- 80%. Es t il la PCR para M. TBC complex
en LCR.
La t omografa de cerebro puede most rar hidrocefalia ( h) , t uberculomas y
engrosamient o de las meninges ( em) en las zonas basales del cerebr o.


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TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
El compr omiso ms fr ecuent e es la columna vert ebral dorsolumbar( 41%) . La
llegada del bacilo es hemat gena y en el Mal de Pot t ( nombre del compromiso de
columna vert ebral) puede ocur r ir va linft ica. En la columna se produce una
espondilodiscitis ( e= compromiso del disco inicialment e, con indemnidad del
cuerpo vert ebral) . La formacin de caseo alrededor de la lesin adopt a la f orma de
un absceso fr o osifluent e ( ao) en el 91% de los casos de localizacin vert ebral y
que puede invadir el canal raqudeo con compr omiso medular migrar a t ravs de
las vainas del psoas hacia la r egin inguinal. Ot ra forma de compromiso es la
monoart r it is de mueca y de r odillas ( espondilitis) . El diagnst ico se est ablece
mediant e la biopsia y la bact eriologa la PCR para M. TBC complex en el t ej ido
afect ado.



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Puede coexist ir con foco pulmonar en 50% y urogenit al en 20- 45%.
Puede dej ar secuelas deformant es de columna, ost eomielit is crnica y abscesos
fr os de caseo que se calcifican. El compromiso bio- mecnico de columna puede
requerir cir uga con ar t rodesis como forma de pr ot eccin de columna y mdula
espinal.
En sinovit is de art r it is t uberculosa exist e aument o de prot enas, baj a glucosa y la
baciloscopa es posit iva en slo 20%, aunque el cult ivo puede llegar a 80% de
posit ividad.
El diagnstico diferencial de art r it is t uberculosa es con sarcoidosis y art r it is spt ica.
A cont inuacin se muest ra la fr ecuencia de dist ribucin de las formas
ext rapulmonar es que r epresent an cerca del 30% de las formas de t uberculosis:

En el siguient e cuadr o se r esume el rendimient o de las formas de diagnst ico
( microbiolgico convencional e hist opat olgico) de t uberculosis ext rapulmonar:

Por lo ant er ior se puede concluir que en est as formas la conf irmacin del
diagnst ico se logra en menor pr oporcin que en las formas pulmonar es.


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Como r esumen del diagnst ico de t uberculosis se muest ran los siguient es cuadros
dest acando los element os clnicos pr incipales:


El siguient e cuadr o se refier e a las principales formas para est ablecer el diagnst ico
de t uberculosis segn su localizacin compromiso de rganos sist emas:


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FRMACOS ANTITUBERCULOSOS Y ESQUEMAS TERAPUTICOS
El t rat amient o de la t uberculosis t iene las siguient es caractersticas:
1.- Est a conformado por una asociacin de fr macos con el propsit o de cubrir la
event ualidad de cepas resist ent es a frmacos que apar ecen como mut acin
espont nea en poblaciones bacilar es alt as ( millones de bacilos) . La pr obabilidad de
una cepa resist ent e a t odos los fr macos ( 3- 4 medicament os) es muy improbable.
La r esist encia pr imaria nat ural ms alt a es a la Est r ept omicina.
2.- Es un t rat amient o prolongado ( meses) para evit ar recadas. Est o se basa en
que la act ividad bact ericida ocur re en el moment o de duplicacin met abolismo del
bacilo ( duplicacin de mat er ial cr omosmico, snt esis de pared celular, met abolismo
de sust rat os y coenzimas) , pero en algunos per odos el bacilo permanece inact ivo
met ablicament e, no t eniendo ef ect o los frmacos y si en ese moment o
suspendemos la t erapia ocurr ir que cuando el bacilo cont ine creciendo no exist ir
el efect o farmacolgico de inhibicin de int err upcin del ciclo vit al de
micobact er ia.
3.- Es administ rado en un r ecint o de salud por personal capacit ado que super visa la
ingest a de los frmacos y garant iza el cumplimient o de la t erapia, est o se conoce
como DOTS. Est o t ambin permit e r econocer ms precoz y fcilment e una r eaccin
adversa a los frmacos. Para est a modalidad el pacient e debe concur r ir a la unidad
sanit aria ms cercana a su domicilio lugar de t rabaj o. Debemos evit ar la ent r ega
a domicilio que no garant iza el cumplimient o. En caso de pacient es con limit aciones
al desplazamient o el equipo del consult or io concurr e al domicilio para administ rarlo.
El t rat amient o est disponible en t oda la r ed de salud desde las post as rurales
hast a los hospit ales y es complet ament e gratuito. Los frmacos no se encuent ran
disponibles en las Farmacias Pr ivadas lo que ha cont r ibuido a mant ener baj a la
resist encia a est os frmacos por uso inapr opiado.


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4.- Se administ ran en una fase intensiva inicial donde la accin bact ericida
t emprana precoz de los frmacos elimina la mayor cant idad de bacilos en las
primeras semanas de t erapia y as evit a los fr acasos. Luego de la fase int ensiva y
en razn que la t erapia ej erce post eriorment e una import ant e act ividad int racelular
el nivel plasmt ico de los frmacos no es un element o que deba monit orizarse para
asegurar el efect o de los medicament os. Los frmacos deben mant enerse un largo
t iempo en uso para que los bacilos dent ro de los macrfagos alveolares en los
ganglios linft icos se vean afect ados, as como los bacilos durmient es como se
denomina a los bacilos inact ivos met ablicament e.
Los siguient es son los frmacos ut ilizados en el t rat amient o de la t uberculosis:
1.- Isoniazida: es una droga muy bact ericida que difunde a t odos los t ej idos. Se
met aboliza por acet ilacin en el hgado a una velocidad var iable ( acet iladores
rpidos y lent os) . La pr oduccin de cat alasa por el bacilo produce una act ivacin de
est e frmaco. Su mecanismo de accin es el bloqueo de la snt esis de cidos
miclicos de la par ed del bacilo.
2.- Rifampicina: es una droga bact er icida y est er ilizant e y se met aboliza en el
hgado. Se excret a en la bilis ( 60%) y or ina ( 30%) . Es un pot ent e induct or
enzimt ico hept ico del sist ema cit ocromo P450. Su mecanismo de accin es la
inhibicin de la snt esis de ADN bacilar por inact ivacin de la polimerasa RNA
dependient e.
3.- Pirazinamida: es una droga est er ilizant e ( inhibe el cr ecimient o) que se act iva a
pH cido int racelular . Su mecanismo de accin es int er fer ir con el met abolismo de
la nicot inamida a t ravs de un met abolit o producido por hidr lisis ( cido
pirazinoico) .
4.- Etambutol: es una droga bact er iost t ica que ayuda a prevenir la aparicin de
resist encia a las ot ras drogas. Su mecanismo de accin es inhibir la snt esis de la
pared de los bacilos a t ravs de la int erf er encia con los arabinogalact anos
precursor es del cido miclico. No difunde al cerebro ni lquido cefaloraqudeo.
5.- Estreptomicina: es una dr oga bact er icida que act a a nivel ext racelular sobre
bacilos en mult iplicacin. Su mecanismo de accin es int erfer ir la snt esis prot eica a
nivel de ribosomas del bacilo. Se usa va int ramuscular y penet ra las meninges
inf lamadas.
La forma de present acin y las dosis se fij an de acuerdo al peso del pacient e ( en
embarazo usar peso pr evio) y se pueden apr eciar en el siguient e cuadr o:


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CATEGORAS DE TRATAMIENTO
1.- Exist en esquemas de t rat amient o para casos nuevos llamados Virgen a
tratamiento ( VT) con diagnst ico document ado bact er iolgicament e con
gravedad clnica ( esquema Pr imar io) y para casos cuyo diagnst ico ha sido
obt enido por imgenes, exmenes inmunolgicos, qumicos por hist opat ologa
( esquema Pr imar io simplificado) . Los casos en que se obt uvo el diagnst ico por
aislamient o ident ificacin del bacilo ut ilizan 4 frmacos en la fase int ensiva inicial
a f in de lograr mayor cobert ura de cepas silvest res r esist ent es y por ser formas
clnicas ms graves. La t erapia dur a 6 meses.


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2.- Exist en esquemas para pacient es que ant eriorment e han r ecibido t erapia con
frmacos ant it uberculosos Antes tratados ( AT) . Est os esquemas son ms
prolongados y r eciben una dr oga adicional en la fase inicial int ensiva
( Est rept omicina) y en la fase int ermit ent e de consolidacin ( Et ambut ol) . En est a
cat egor a se incluyen pacient es que abandonaron t erapias pr evias y han sido
rescat ados y pacient es que pr esent an una r ecada. La t erapia dura 9 meses.


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3.- Exist en esquemas para casos multiresistentes que ut ilizan ot r as drogas como
Quinolonas fluoradas ( Moxifloxacino) , Et ionamida, Cicloserina, Kanamicina PAS
( cido para- aminosaliclico) . Est os esquemas son indicados por el especialist a
neumlogo refer ent e del servicio de salud y debe solicit ar los frmacos
document ando el caso con est udio de sensibilidad validado por el I nst it ut o de salud
Pblica de Chile.
4.- Exist en esquemas con variacin de frmacos en casos que present an
reacciones adversas que r equieren la sust it ucin de uno ms frmacos.
Habit ualment e son esquemas diseados para sust it uir algn frmaco bact er icida
import ant e como Rifampicina I soniazida. Se usan en caso de hepat it is por
I soniazida Tr ombocit openia por Rifampicina por alergia sever a a alguna de
est os frmacos.












39
Est os esquemas son indicados por el especialist a y se muest ran a cont inuacin:




Terapia con dosis fijas combinadas (DFC)
Se ut iliza la combinacin de los 4 principales frmacos ant it uberculosos
( r ifampicina, isoniazida, pirazinamida y et ambut ol para fase diaria y r if ampicina con
isoniazida para la fase int ermit ent e) incorporados en un comprimido de
present acin blst er, conser vado en condiciones que evit an una t emperat ura mayor


40
de 40c y una humedad super ior de 70% para garant izar su est abilidad. El
propsit o de las DFC es:
1.- Mejorar la adherencia a t ravs de una acept abilidad mayor de la t erapia ( en
fase diar ia 4 compr imidos reemplazan a 16 unidades de frmacos individuales y 4
comprimidos ms 2 comprimidos de isoniazida para fase int ermit ent e reemplazan a
12 unidades individuales de frmacos) .
2.- Evitar la resistencia a los frmacos ant it uberculosos ( especialment e evit ar la
mult ir esist encia) a t ravs de garant izar que no se seleccionen dr ogas individuales
por mal cumplimient o del DOTS ( pacient es que t oman slo algunos fr macos y no
t odos usan menores dosis que las prescr it as. Est o no es t an import ant e en pases
como el nuest ro que t ienen buen grado de aplicacin de DOTS y no ent regan los
frmacos al pacient e con cumplimient o inciert o.
Est os frmacos ya se est n ut ilizando en algunos servicios de salud de la r egin
met r opolit ana en fase de implement acin operacional, porque la eficacia ya f ue
comprobada y compar ada con r espect o al uso de dosis individuales en grandes
ensayos de t erapia mundiales y las DFC muest ran una act ividad bact ericida pr ecoz
similar ( grado de conversin de baciloscopa posit iva en negat iva al final del
segundo mes de t er apia) y un grado de ef icacia de curacin ( t ermino de t erapia con
baciloscopa negat iva) t ambin similar como se muest ra en los cuadr os:




41


La t erapia de la t uberculosis queda simplif icada como se apr ecia en la f igura:

A cont inuacin se muest ra la composicin de los compr imidos de la fase diar ia
observando que la dosis de t ot al de pirazinamida no es de 1500 mg sino de 1600


42
mg y la dosis de et ambut ol de 1100 mg y no 1200 mg, pero no es clnicament e
relevant e.
Debemos consider ar que est a DFC se ut iliza para casos con pesos ent re 40- 70 Kg
sin necesidad de cambios ( t olerancia de dosis) y no se aconsej a su uso en
embarazadas, aunque las dosis individuales no t engan esa rest r iccin.

En la siguient e figura se muest ra la composicin del compr imido para la fase
int ermit ent e, not ando que con 4 compr imidos la dosis de isoniazida r esult a de 600
mg, por lo que hay que adicionar 2 compr imidos de isoniazida de 100 mg cada una
a fin de lograr la dosis de 800 mg.


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REACCIONES ADVERSAS A LA TERAPIA ANTITUBERCULOSA (RAM)
El uso de frmacos par a la t erapia no est exent o de problemas y dist inguimos las
siguient es sit uaciones:
1.- Interaccin de frmacos: las pr incipales se deben a la Rifampicina y a la
I soniazida
a) La isoniazida puede increment ar los niveles en el organismo de algunos frmacos
y por lo t ant o es ms posible que est os lt imos ocasionen efect os indeseables
aparezca un aument o de sus efect os. Ent r e los frmacos afect ados se encuent ran
los frmacos del siguient e cuadro que pueden permanecer ms t iempo en el
cuerpo:




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b) La Rifampicina al ser un induct or enzimt ico del met abolismo hept ico puede
ocasionar r educcin de los niveles de ot ros fr macos y reducir los efect os de est os
medicament os. Se dest acan los siguient es:

2.- Intolerancia: Es la pr esencia de snt omas asociados al uso del frmaco sin
mediar efect o de t oxicidad, sino ms bien de efect o irr it at ivo local, como es el caso
de la int olerancia digest iva que el pacient e percibe como sensacin nauseosa,
plenit ud gst r ica y hast a vmit os. En algunas ocasiones se asocia con r et ardo de la
absorcin, gast rit is pueden no det ect arse anomalas evident es. Es la reaccin ms
fr ecuent e ( hast a 20- 25% de las t erapias pueden manifest arla) y no repr esent a
gravedad per o influye en la adherencia a la t erapia y puede ocasionar abandono por
lo que es necesario evit ar. Habit ualment e se cont rola con el uso de procint icos,
ant icidos y ant iespasmdicos, y ocasionalment e obliga a fraccionar la t erapia por
grupo de frmacos ( administ rar t oda la dosis de un frmaco en un hor ario y el rest o
en difer ent es horar ios, sin reducir fraccionar las dosis) . Si no logramos cont rolar
los snt omas se debe ident ificar el frmaco responsable y sust it uirlo por ot ro
frmaco alt ernat ivo ( aminoglucsido, f luorquinolona) .
3.- Toxicidad: Se deben al efect o direct o del frmaco de sus met abolit os,
especialment e si la cant idad del frmaco en el organismo sobr epasa la capacidad
de eliminacin corpor al se acumulan met abolit os ms t xicos que la droga
precursora. En ocasiones pueden exist ir mecanismos idiosincrt icos con vas
met ablicas accesorias que producen acumulacin t xica de met abolit os,
sit uaciones imprevisibles que obligan a monit orizar con frecuencia la presencia de
t oxicidad celular como por ej emplo enzimas hept icas, muscular es, et c. Ent r e los
efect os de t oxicidad ms t emidos est la hepat it is.
4.- Hipersensibilidad: Aparece en suj et os sin cont act o pr evio al frmaco y se
manifiest a incluso a baj as dosis del frmaco. Suele aparecer pr ecozment e, aunque
exist en casos que se van sensibilizando y apar ecen despus de un t iempo de uso
cuando se administ ra el frmaco en forma int ermit ent e. Las r eacciones ms
comunes son el prur it o simple y las lesiones exant emt icas cut neas, per o t ambin
puede aparecer sndrome gr ipe- smil, angioedema fiebre por drogas.



45
Lesiones cutneas exantemticas por pirazinamida

A cont inuacin se muest ran las r eacciones adversas ms frecuent es segn el
frmaco:

Es necesario conocer los efect os adversos de los frmacos y precisar si est os son
severos no, ya que de eso depende la conduct a post erior . Toda r eaccin que no


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sea int olerancia pr urit o simple debe ser der ivada al nivel I nt ermedio ( programa
de t uberculosis) en el ser vicio de salud correspondient e y si la reaccin es severa
debe derivarse al ser vicio de urgencia con medidas de soport e. El equipo de salud
local del pr ograma est ent r enado para reconocer las r eacciones y conoce el
manej o inicial.
Ant es de la administ racin de los frmacos pregunt an por la exist encia de
reacciones el pacient e informado comunica al equipo alguna reaccin, ya que en
la primera ent revist a con el equipo de salud y previo a recibir los medicament os se
informa del r iesgo de r eacciones y como reconocer las.
A cont inuacin se pr esent an algunos cuadr os que sir ven de or ient acin para
det ect ar RAM por ser bast ant e simples:




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Una vez que det ect amos una RAM debemos reconocer si el manej o r equiere
der ivacin es una ur gencia, para est o agr ego unos cuadr os de or ient acin de
manej o:


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La reaccin t xica ms t emida es la Hepatitis. Puede ser de inicio br usco y fat al
puede simular una int olerancia digest iva y conducir a un dao pr ogr esivo si no se
det iene el frmaco responsable. Hay casos severos con t rasplant e hept ico.
Debemos est ar alert as frent e a snt omas digest ivos severos persist ent es,
t rast or nos de conciencia fiebre con art ralgias ( mecanismo inmune de t oxicidad
hept ica) .
Podemos encont rar cuadros de colestasia simple manifest ada como elevacin de
bilir rubina sin aument o de t ransaminasas y que se debe a compet encia t ransit or ia
del met abolismo de bilirr ubina por la r ifampicina. Se debe suspender t erapia por


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cort o t iempo ya que son t ransit orios y no r eaparece al r einiciar con las mismas
drogas.

El ef ect o t xico hept ico, que ocurr e en menos del 3% de los casos, se ha definido
como un aument o de ms de 3 veces el valor mximo de t ransaminasas y se puede
deber a Isoniazida y Pirazinamida, menos fr ecuent ement e a Rifampicina:



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En caso de manifest aciones alrgicas se debe suspender la t erapia hast a que
desaparezcan las lesiones cut neas y se procede en el nivel I nt ermedio ( programa
de t uberculosis del servicio de salud) a realizar un t est eo ident if icacin de dr ogas
administ rando los frmacos en forma individual baj o una cobert ur a ant ihist amnica.
Se prefiere r escat ar en el t est las drogas principales ( I soniazida y Rifampicina) . No
es necesar io t est eo de t odas las drogas ya que si no se ha producido reaccin con
las pr imeras se asume que ent re las no t est eadas debe est ar la droga responsable
y de acuerdo a la gravedad de la reaccin puede ser desaconsej able usar las si
exist i una reaccin severa y por lo t ant o innecesar io de t est ear . Los cuadros
siguient es r esumen la sit uacin:



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Finalment e present o un cuadro resumen que dest aca los principales pr oblemas que
signif ican las RAM y agr ego un algorit mo gener al para las RAM:



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RESISTENCIA BACTERIOLGICA
La r esist encia a los frmacos ant it uberculosos se debe a una mut acin
cromosmica de algunas micobact er ias ( cepas mut ant es) . Est a mut acin es
espont nea y la pr obabilidad de que exist a se encuent ra en relacin direct a con la
cuant a de la poblacin bacilar . En una cavit acin pulmonar exist en millones de
bacilos y por lo t ant o es probable que apar ezcan cepas r esist ent es a algunos de los
frmacos. Sin embargo la pr obabilidad de una cepa nat uralment e r esist ent e en
for ma simult nea a t odos los frmacos al menos a los 4 ms import ant es en uso,
es muy impr obable, de manera que cuando est o ocurr e pensamos de inmediat o en
una seleccin de cepas resist ent es por pr oblemas en la adherencia a las t erapias,
en el uso inapr opiado de frmacos en dosis, malas asociaciones y mala calidad del
frmaco ut ilizado.
Se han ident ificado mut aciones de genes en la resist encia a frmacos: gen Kat-G
para I soniazida, rpoB para Rifampicina, pncA para Pirazinamida y genes rrs y rpsL
para Est rept omicina.
La resistencia inicial corresponde a la r esist encia pr imar ia nat ur al de or igen
espont neo en las cepas que adquier e un pacient e que r efier e no haber sido nunca
t rat ado por t uberculosis ( virgen a t erapia= VT) y por lo t ant o no t ener cont act o con
est os frmacos. Est e grado de resist encia en la poblacin nos indicar si los
frmacos de un esquema se pueden cont inuar ut ilizando en esa comunidad. En
Chile exist e vigilancia de est as resist encias a nivel del I SP y se puede apreciar que


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el nivel de est a r esist encia inicial no ha aument ado en los lt imos 30 aos
( compar acin 1971 con 2001) como se apr ecia en el siguient e cuadr o:

La r esist encia inicial ms frecuent e es a la Est rept omicina, uno de los primeros
frmacos ut ilizados en el t rat amient o de la t uberculosis y es de 6,8% en 1971, pero
no ha variado ( 6,3% en el 2001) . La r esist encia inicial a Rifampicina es muy baj a
( 0,12 % el 2001) . El det alle por cada frmaco segn el ao se aprecia en el
siguient e cuadro:


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La resistencia adquirida secundaria es la que t ienen los pacient es que han
recibido frmacos par a la t uberculosis ( ant es t rat ados= AT) y que por mal
cumplimient o de t erapia mala pr escripcin de est os frmacos han seleccionado
mut ant es resist ent es. El grado de est a r esist encia es mayor que la resist encia
inicial, per o ha disminuido ent re 1971 ( 48,5%) y el 2004 ( 25,9%) como se muest ra
en la siguient e t abla:


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La r esist encia adquir ida segn frmacos ha sido evaluada ent re 1985 y 2004 y se
mant iene en forma general ent r e 21- 25%, dest acando que la r esist encia a
Est rept omicina t ambin es ms frecuent e que para el rest o de los frmacos y va
ent re 4,6% ( 1999) y 10,9% ( 1995) , mient ras que la resist encia adquir ida a
Rifampicina es baj a slo llegando a un mximo de 3% el 2003.
La mult iresist encia se encuent ra ent re 1 y 2%.


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Segn el grado de resist encia se dist inguen cepas polir esist ent es ( a 2 ms
frmacos except uando la isoniazida y r ifampicina) , mult iresist ent e MDR
( r esist encia a isoniazida y r ifampicina conj unt ament e) , ext ensament e r esist ent e
XDR ( mult ir esist ent e con r esist encia a un aminoglucsido y a una fluor quinolona) y
ext r emadament e r esist ent e XXDR ( r esist encia a t odos los frmacos en uso) .

La MDR ha sido preocupacin import ant e en pases que no garant izan
adecuadament e el cumplimient o del DOTS que no t ienen una organizacin
adecuada para mant ener el abast ecimient o de frmacos. El ao 2004 aparecen
publicaciones en Nort eamr ica sealando que se observ un aument o de la MDR en
New York desde 2,5% el ao 1971 a 16% en 1991 y se logr ident ificar el perfil de
est os pacient es, corr espondiendo a hombres j venes de menos de 40 aos
pert enecient es a et nias raciales minor it ar ias, frecuent ement e sin domicilio ni
t rabaj o est able, con consumo de dr ogas y VI H.


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La OPS informa el ao 1998 que el 1,2% de los nuevos casos de t uberculosis y el
13% de los casos ant es t rat ados son MDR, sealando adems algunos pases con
MDR super ior al 10%, como es el caso de Rusia, Europa del Est e, Argent ina,
Republica Dominicana y Ecuador. En Chile ent r e el ao 1994 y 2002 la MDR t iene
un promedio de slo 0,4% ( el 2006 no r egist ra MDR en casos nuevos y 7% en
casos ant es t rat ados) .
Resistencia Primaria a Frmacos antituberculosos en America Latina 1994-
2002

En Chile el ao 2009 se r egist rar on 18 nuevos casos de MDR ( incidencia) : 5
corr espondier on a ext r anj eros y ot r os 3 casos eran personas con VI H. La regin
met r opolit ana es la que ms casos aport a ( 12) . En t ot al en el pas en est os
moment os exist en en t ot al 24 casos de MDR ( pr evalencia) .
A nivel mundial la OMS indica que apar ecen 500.000 casos de MDR anuales y 40
casos de XDR anuales. Los cambios en la sensibilidad de las cepas se han producido
en el t ranscurso de una dcada ( est udios de biologa molecular) y en el caso de
XDR se piensa que el uso masivo de fluorquinolonas en neumonas en pases con
alt a prevalencia de t uberculosis t uvo algn r ol en la seleccin de cepas mut ant es.
En MDR el t rat amient o es de menor eficacia ( la curacin en MDR es menor del
70% y en XDR menor del 30%) y exist e una mayor t oxicidad a los fr macos.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE MDR Y XDR:
1. Usar t erapia diar ia y no int ermit ent e
2. Usar una combinacin de 4 a 6 drogas a las cuales el bacilo sea sensible por
el plazo de 3 meses iniciales y 3 a 4 drogas sensibles durant e el rest o de la
t erapia
3. Mant ener un mnimo de 18 meses de t erapia diaria en MDR ( mayor en XDR) ,
evaluado con cult ivos de Koch persist ent ement e negat ivos ant es del alt a
4. En XDR agregar Clar it r omicina amoxicilna con cido clavulnico
5. Mant ener un cont rol per manent e de las r eacciones adversas


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En caso de hospit alizacin considerar aislamient o respirat orio est rict o con
ext ract ores que recambien el air e 12 veces por hora y el uso de mascarillas N- 95
por el personal
Los frmacos para el uso en MDR se muest ran en el siguient e cuadr o:

En Chile se dispone de un esquema inicial de t rat amient o para MDR basado en el
uso de Et ambut ol, Pirazinamida, Moxifloxacino, Et hionamida y Kanamicina y un
esquema de ret rat amient o de MDR en el que se adiciona cido paraaminosaliclico y
Cicloserina. Ambos esquemas con una duracin de 18 meses diar ios.
El Et ambut ol y la Pirazinamida se ut ilizan porque t ienen menor probabilidad de
haber generado r esist encia ya que slo f ueron ut ilizados en la fase diaria inicial de
la t erapia. La Amikacina sust it uye a la Est rept omicina ya que est a dr oga es la que
t iene una mayor r esist encia habit ualment e.
De las Quinolonas no se ut iliza el Ciprofloxacino porque est e frmaco muest ra alt a
t asa de recadas y demora ms en negat ivizar los cult ivos. Si apar ece resist encia a
las fluorquinolonas se pueden seguir ut ilizando per o a mayores dosis.
Algunos fenot ipos de bacilos con baj os niveles de r esist encia a I soniazida pueden
ser t rat ados aument ando la dosis de est e frmaco ( 16- 20 mg/ kg/ da) .


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Ot r os frmacos que han sido ut ilizados para t rat ar la MDR se muest ran en est e
cuadro:

El diagnst ico de MDR se basa en los estudios de sensibilidad que se pueden
realizar dir ect ament e en las muest ras con abundant es bacilos en forma indir ect a
cult ivando las muest ras con escasos bacilos para hacerlos crecer y luego r ealizar el
t est de suscept ibilidad a drogas. Los t est ut ilizados pueden ser el mt odo de las
proporciones ( Canet t i y cols. ) , mt odos aut omat izados, mt odos enzimt icos y
t cnicas aceleradas ( visualizando cambios de coloracin, et c. ) como se muest ra en
el siguient e cuadro:


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Ot r o t ipo de est udios de sensibilidad son a t ravs de la biologa molecular
det ect ando las mutaciones del ADN, pero no se conocen t odas las mut aciones
que originan r esist encia a frmacos. Hast a el moment o ofr ecen una sensibilidad de
95% par a det ect ar la r esist encia a Rifampicina y un 75% para la I soniazida.
Para la int erpr et acin de los r esult ados es import ant e considerar la cant idad de
colonias, con menos de 20 colonias no exist e una r epresent acin adecuada de t oda
la poblacin bacilar .
Los result ados son ms confiables a Rifampicina, I soniazida y Quinolonas, mient ras
que la sensibilidad para Est r ept omicina y Et ambut ol es ms imprecisa. La
resist encia a I soniazida es ms frecuent e que a Rifampicina y adems cuando se
det ect a resist encia a Rif ampicina, habit ualment e exist e resist encia a I soniazida.

Es import ant e que el mdico clnico pueda sospechar cuando exist e la posibilidad de
est ar fr ent e a un caso de MDR. Los crit er ios de sospecha se muest ran en las
siguient es t ablas considerando si se t rat a de casos nuevos de casos ant es
t rat ados:


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SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES
1. Embarazo: La nica droga cont raindicada es la est rept omicina por su efect o
en el aparat o audit ivo del fet o
2. Insuficiencia renal: En pacient es sin dilisis aj ust ar isoniazida ( dosis) ,
est rept omicina y et ambut ol ( int ervalos) , vigilando efect o de hiper ur icemia
por pirazinamida y posibilidad de nefr it is int erst icial por r ifampicina. Si est
con dilisis los frmacos no requier en aj ust e mayor pero deben ser
administ rados luego de la dilisis.
3. Silicosis: cursa con dao parenquimat oso pulmonar y alt eracin de
inmunidad inespecfica ( macrfago) que obliga a prolongacin de t erapia.
4. Dao heptico: Se debe evit ar frmacos con alt o pot encial de t oxicidad
hept ica como pirazinamida y si es posible isoniazida.
5. VIH: El pacient e con VI H t iene un r iesgo 100 veces mayor que un
seronegat ivo de cont raer t uberculosis y un pacient e con SI DA 500, por lo
que es muy import ant e en est e t ipo de sit uaciones la det eccin t emprana de
la t uberculosis.
Los pacient es con el VI H present an mayor grado de int eraccin de frmacos, peor
t olerancia a la t erapia de t uberculosis, mayor t oxicidad de dr ogas ant it uberculosas
y menor adher encia a complet ar t erapia de t uberculosis.
Si el diagnst ico de VI H y t uberculosis es simult neo se prefiere tratar primero la
tuberculosis, idealment e por t oda la fase diar ia si el pacient e no est severament e
inmunocompromet ido a fin de no inducir un sndr ome de reconst it ucin inmune:
con CD4 menor de 50 se puede mant ener t erapia de t uberculosis por 2 semanas y
luego iniciar t erapia ant ir r et r oviral, con CD4 mayor de 100 se puede esperar por 1
mes ant es de iniciar t er apia ant ir ret roviral.


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El sndrome de reconstitucin inmune puede present arse ent re el 10- 20% de
casos y aparece en VI H con CD4 menor de 50 que inician t erapia ant ir ret roviral
reduciendo rpidament e el RNA del VI H- 1 como r espuest a a est a t erapia apar ece
en casos de infecciones oportunistas como t uberculosis, micobact eriun avium
int racelular , cript ococo neoformans y cit omegalovir us. Aparece ent re las 2- 12
semanas de t er apia de la t uberculosis expr esndose como un cuadro febr il, con
crecimient o inflamat orio de adenopat as aparicin de infilt rados pulmonares
radiolgicos. Se debe a la recuperacin de la inmunidad con expr esin de
inf lamacin mediada por LT CD8.
Puede acent uar el dao hept ico por hepat it is viral ( virus C y B) preexist ent e
producir mayor det er ior o de una leucoencefalopat a mult ifocal. Se t rat a con
est er oides y no se suspenden los frmacos antituberculosos.
Los efect os de interaccin ent re la t erapia ant iviral y la de la t uberculosis se han
minimizado por el uso de asociacin de inhibidores nuclesidos ( I NTR) y no
nuclesidos de la t ranscript asa ( I NNTR) reversa per o algunos I NTR como
est avudina ( d4T) y Didanosina ( ddI ) increment an el riesgo de neur opat a per ifr ica
por I soniazida y algunos I NNTR ( Nevir apina) present an r iesgo de t oxicidad
hept ica.
Cuando se usa inhibidores de la proteasa la int eraccin es mayor : la rifampicina
baj a los niveles del ant iviral perdiendo su eficacia cont ra el VI H y el ant iviral
increment a los niveles de la r ifampicina elevando la t oxicidad pot encial hept ica del
ant it uberculoso.
Baj o algunas condiciones clnicas puede ser necesar io el t rat amient o empr ico de la
t uberculosis en pacient es muy inmunocompromet idos con cuadr o infeccioso
est udiado per o sin encont rar agent e et iolgico como indica la siguient e figura:

A t odo pacient e con t uberculosis se le debe of recer una consej er a para realizar la
det erminacin de serologa VI H como se indica en el siguient e cuadr o:


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Adems en t odo pacient e con VI H conocido se debe pesquisar t uberculosis
per idicament e y en casos de infect ados ( PPD mayor de 5 mm) sin evidencias de
t uberculosis act iva, se debe pr ot eger de la t uberculosis mediant e quimiopr ofilaxis
con isoniazida oral diar ia, aut oadminist rada por 9 meses.
El cuadro siguient e r esume la conduct a referida:




64
EL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

El objetivo del pr ograma es de t ipo epidemiolgico y consist e en er radicar la
t uberculosis y par a logr ar est o debe reducir la infeccin significat ivament e:

Para lograr el cont r ol de la endemia se est ablecen Metas Sanitarias a t ravs del
t iempo con niveles escalonados de cont rol epidemiolgico. Cada nivel requiere de
un t ipo de est rat egia part icular. Las siguient es son las met as por et apas:

Como t odo pr ograma se han fij ado Objetivos especficos en difer ent es
act ividades pr ogramt icas ( pr evencin, diagnst ico, eficacia t eraput ica y cont rol
epidemiolgico) que se sealan a cont inuacin:


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Estructura del programa
La organizacin del pr ograma est est r uct urada en niveles direct ivos centrales,
intermedios ( con 2 niveles: SEREMI y Servicio de Salud) y locales. Cada uno de
est os niveles t iene funciones especf icas que se det allan en los siguient es cuadros:




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Los equipos de salud de la at encin pr imar ia j uegan un rol import ant simo en el
programa por lo que est imo necesar io describir las principales funciones y
act ividades:
ROL DE APS: FUNCIONES Y ACTIVIDADES POR ESTAMENTO



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El programa ut iliza una ser ie de r egist ros y formular ios para sus principales
act ividades y que se enumeran a cont inuacin:


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El formular io ms conocido es el de la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica
de la t uberculosis ( baciloscopa y cult ivo de Koch) que sir ve para pesquisa y para
cont r ol de t rat amient o de t uberculosis pulmonar bacilfera ( baciloscopa mensual y
al alt a) :

Ot r o de los pr incipales for mular ios que t odos debemos conocer es la Notificacin
de enfermedades obligatorias (ENO) que se debe realizar diar iament e ant e
cada caso que se diagnost ica y que inicia t rat amient o. Est a act ividad es de
complet a responsabilidad del mdico que diagnost ica el caso e inicia t rat amient o.
Se debe enva a la SEREMI del ser vicio de salud correspondient e y una copia al
programa de t uberculosis de ese servicio. A cont inuacin se muest ra el for mat o:


69

Ot r o de los document os de uso habit ual es el tarjetn de tratamiento donde se
regist ran las caract erst icas de la enfer medad, el t ipo de t erapia, las dosis r ecibidas,
el cont r ol bact er iolgico, las reacciones adver sas y que en general nos indica la
sit uacin ms act ualizada del pacient e.
En est e inst rument o se regist ra la administ racin diar ia int ermit ent e del
medicament o por el personal del programa del medio hospit alar io. Adems se
consigna mensualment e el result ado de la baciloscopa de casos pulmonares
bacilferos, el peso mensual, las reacciones adversas, las pat ologas asociadas, los
dat os propios del pacient e y su domicilio y formas de cont act ar lo en caso de
inasist encia. Como se puede apreciar est a es la bit cora del pacient e y permit e
evaluar con precisin la evolucin del caso, su adher encia y t olerancia a la t erapia.
Al r everso t iene los dat os del estudio de contacto del pacient e y una escala de
puntaje de riesgo de abandono para evaluar la necesidad de mant ener est rat egias
de adherencia pr ecoz, como se muest ra en la figura:


70

El cumplimient o de los obj et ivos es permanent ement e evaluado por los niveles
int ermedios y por el nivel cent ral. A cont inuacin most ramos los lt imos result ados
oficiales del pas los que est n indicados por las flechas amar illas:



71

Los result ados que se aprecian indican que la cobert ura de vacunacin BCG es
bast ant e buena y la capacidad de diagnst ico de casos cont agiosos se mant iene en
buen nivel, per o la ef iciencia t eraput ica, la cobert ura del est udio de cont act os y el
rit mo de descenso de la endemia es infer ior a lo deseado.
Factores que impiden el logro completo de los objetivos
1.- La eficiencia del t rat amient o se ve inf luida no por la calidad de los frmacos ya
que el grado de fracaso y mult iresist encia es inferior al 1% sino por los abandonos
y fallecidos. La reduccin de los abandonos se logra a t ravs de las siguient es
est rat egias:





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PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS
La mej or pr evencin es evit ar la exposicin con las fuent es de t ransmisin ( casos
pulmonares bacilfer os) , per o habit ualment e la infeccin ocurr e inadvert idament e
en la comunidad, lo que hace est a medida imposible de ef ect uar universalment e
( los casos cont agiosos se encuent ran dispersos en el medio e indifer enciables, ya
que el snt oma de la t os es un hecho comn en la poblacin y expr esa mlt iples
or genes, generalment e procesos irr it at ivos infecciosos de ot ro or igen) . Una vez
que un caso bacilfero es ident if icado es posible inst aurar medidas de pr ot eccin
como el aislamient o del caso y la prot eccin con bar reras respirat or ias ( mascarillas
para el pacient e evit ando la dispersin de part culas infecciosas con la t os,
mascaras de alt a eficiencia como NP 95 par a el personal de salud que at iende los
aislamient os)
Dist inguimos dos int ervenciones programt icas:
1.-Vacunacin BCG: Consist e en la administ racin de una cepa at enuada del
bacilo llamado Calmet t e- Gur in para simular la infeccin nat ural y mont ar una
respuest a inmune celular de memoria. Est a vacunacin t iene alt a cobert ura en
Chile ( ms de 95%) . I nicialment e se r ealizaban 3 inmunizaciones ( Recin nacido,
preescolar y escolar ) , per o act ualment e solo se circunscribe al recin nacido al
reducirse el r iesgo ambient al de infeccin ( el r iesgo anual de infeccin en Chile
debe ser cercan al 0.5%) . Se vacunan los Recin nacidos de 2 Kg ms, en casos
de peso infer ior se espera que obt engan el peso necesar io. Su uso est
cont raindicado en Recin nacidos con SI DA pero no en por t ador es sin
inmunodeficiencia. Ent re las complicaciones aunque poco habit uales hoy en da
est n la BCGit is ( la fr ecuencia de adenit is en menor de 2 aos es de 0, 1- 4,3%) que
es la r eaccin de adenopat as supurat ivas axilares y fiebre que se t r at an solo con
ant iinflamat or ios.
La infeccin diseminada por BCG es rara ( 0,0001%) al igual que la ost et is
( 0,003%) .
El aislamient o de la primera cepa at enuada la realizo Past eur en 1921. Hoy
sabemos que la vacunacin induce una inmunidad celular a las 3- 8 semanas, lo que
se ver ifica en est udios a t ravs de la posit ividad de la reaccin de t uberculina
( PPD+ ) .
El mecanismo inmunolgico de pr ot eccin no est complet ament e clar o, pero a
pesar de no reducir el r iesgo de inf eccin, si puede prevenir las f ormas severas de
t uberculosis de diseminacin hemat gena como la t uberculosis miliar y menngea
en alrededor de 80%. La prot eccin cont ra meningit is en nios hast a de 7 aos
est ent re 62- 72% en pases con alt a prevalencia de t uberculosis y puede durar la
prot eccin por cerca de 10 aos. El gr ado de pr ot eccin cont ra las formas de
t uberculosis pulmonar bacilf era es var iable ( ent re 0 y 80%) y muy discut ible. En la
siguient e t abla most ramos los porcent aj es de eficacia de los principales est udios
con BCG:


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No hay evidencias claras de que la r evacunacin con una segunda dosis en edades
mayores sea un r eal aport e prevent ivo, slo se recomienda ut ilizar est a est rat egia
en pases con alt as t asas de t uberculosis menngea miliar en personas j venes.
Es import ant e precisar que la ausencia de cicat riz BCG en un vacunado no significa
falt a de prot eccin, el t amao de la cicat riz adems no se cor r elaciona con el grado
de pr ot eccin. Tambin es import ant e r econocer que a pesar que la reaccin de
PPD se vuelve posit iva con la vacunacin, en general el aument o no es super ior a
10 mm.
Act ualment e se est est udiando el uso de vacunas con cepas vivas at enuadas del
bacilo pero que han sido modificadas en su capacidad de vir ulencia dao
mediant e mut agnesis o int ervenciones gent icas.
2.-Quimioprofilaxis: Consist e en la administ racin de un frmaco con act ividad
ant it uberculosa durant e un per odo de t iempo pr eest ablecido. Generalment e se
ut iliza I soniazida a dosis de 5 mg/ Kg ( en adult o est ndar son 300 mg, es decir 3
comprimidos) diar iament e por un plazo de 6 meses ( en personas VI H+ se pr olonga
a 9 meses) . Su uso inicial se document o en exper iencias de pr evencin en
esquimales con eficacia de 90% mant enida hast a por 20 aos, en pacient es con
lesiones inact ivas pulmonar es ( radiolgicas) en Asia y Eur opa del Est e demost rando
una eficacia de 93% con el uso por 12 meses y adher encia mnima del 80% de
dosis.
En los siguient es cuadros se muest ran los principales est udios poblacionales de
quimioprofilaxis:


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Se ut iliza la quimioprofilaxis Primaria ( pr evenir la infeccin) en nios hij os de una
madre bacilfera o de un cont act o familiar y la quimioprofilaxis secundaria en
inf ect ados para evit ar el desarrollo de la enfermedad.
Las indicaciones de pr ofilaxis universalment e acept adas y ms fr ecuent es son:

Tambin son indicaciones pero evaluadas individualment e las siguient es:

Estudio de contactos y quimioprofilaxis
El est udio de cont act os se realiza en t odo caso de t uberculosis pulmonar bacilfera,
casos VIH, casos infantiles y cuando hay ms de un caso intrafamiliar aunque no
sea bacilfer o.
En los Recin Nacidos cuya madr e se encuent ra cursando una t uberculosis, se
debe adopt ar la siguient e conduct a de acuerdo al est ado bact er iolgico de la
madre:
1.- La madre t iene baciloscopas negat ivas al moment o del nacimient o del hij o
cont act o: si el peso del nio lo permit e se debe vacunar con BCG de inmediat o


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2.- La madre t iene baciloscopa posit iva al moment o del nacimient o del hij o: Si el
Recin Nacido es sano debe iniciar de inmediat o quimioprofilaxis con isoniazida y al
t erminar la pr ofilaxis se debe vacunar con BCG
Metodologa de estudio de contactos:
Todos los cont act os det ect ados por visit a domiciliar ia deben ser encuest ados
buscando sntomas respiratorios. Si exist en est os snt omas, se deben r ealizar
baciloscopas con cultivo de Koch. Adems en t odos se efect a radiografa de trax
( en nios con proyeccin lat eral para det ect ar adenopat as hiliar es y mediat inicas) .
A los menor es de 15 aos se les r ealiza PPD.
La quimipr ofilaxis se indica en todos los menores de 5 aos en los que se
descart t uberculosis y en los nios ent r e 5 15 aos con PPD ( + ) mayor de 10 mm.
La encuest a de snt omas respirat or ios, las baciloscopas y la radiogr afa de t rax
idealment e se r epit en al moment o del alt a del caso ndice ( 6 meses) para det ect ar
enfermos manif est ados en el per odo.

Bibliografas recomendadas:
Las siguient es bibliografas corr esponden a t ext os clsicos de amplia difusin y
disponibles en el medio. Exist e abundant e mat erial en I nt er net que puede consult ar
el alumno, pero r ecomiendo las corr espondient es a las r evist a cient f icas:
New England Journal of Medicine, American Review of Respiratory Disease,
JAMA, publicaciones de WHO y de CDC en Mortality and Morbidity Weekly
Report y la IUATLD.
1. Schlossberg. Tuberculosis and nont uberculosis Mycobact er ial I nfect ions.
Edit . Sanders. I V edicin.1999
2. Richard Albert , St ephen Spir o y James Jet t . Trat ado de neumologa. Edit .
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3. Manual de organizacin y normas t cnicas. Pr ograma nacional de cont rol de
la t uberculosis. Minist er io de salud de Chile.2005
4. Jos Caminer o Luna. Gua de la t uberculosis para mdicos especialist as.
Unin I nt er nacional cont ra la Tuberculosis y Enfermedades Respirat orias
( UI CTER) . 2003
5. Juan Car los Rodriguez y Alvaro Undurr aga. Enfermedades Respirat or ias.
Edit . Medit erraneo.2004
6. Alfred Fishman. Manual de enfermedades Pulmonar es. Edit . Mc Graw Hill.
Tercera edicin.2004
7. Bordow, Ries y Morr is. Neumologa. Edit . Marbn.2003
8. Pedr o Mart n Escribano, Guillermo Ramos seisdedos y Joaqun Sanchis Alds.
Medicina Respirat or ia. Aula Mdica Ediciones. Segunda edicin. Sociedad
Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica.2006
9. Guent er Welch. Pulmonary Medicine. Edit or ial Mdica Panamer icana. 1979
10. Vict orino Fargas. Tuberculosis. Edit or ial Medit err aneo. lt ima edicin.
11. Cecilia Seplveda y Alej andro Afani. SI DA. Edit . Medit erraneo. Cuart a
edicin. 2009
12. Murray and Nadels. Text book of Respirat ory Medicine. Quint a edicin.2010