Recientes publicaciones sustentan evidencia en relacin al rol protagnico que
el rin tendra en la gnesis de la hipertensin arterial, las cuales
discutiremos a continuacin. Se ha postulado que existira un grupo de pacientes hipertensos denominados "No Moduladores" incapaces de mantener el balance de sodio en condiciones normales de presin arterial y en quienes el balance glomrulo tubular estara recalibrado de manera negativa debido a una desadaptacin filogentica del AJG, lo que les impedira mantener una adecuada natriuresis con relacin a las cifras de presin arterial. Esta hiptesis recibe confirmacin experimental a partir de la observacin hecha en ratas espontneamente hipertensas, las cuales al ser comparadas con las normotensas mostraron que frente a una misma oferta de sodio y cloro a la MD las hipertensas contraen prematuramente la arteriola aferente disminuyendo significativamente tanto el flujo plasmtico como la filtracin glomerular y en consecuencia la excrecin de sodio 40-43 . Estudios posteriores han demostrado que en este grupo existe la incapacidad de suprimir totalmente la generacin de AII en respuesta a una sobrecarga de Sodio lo que se traduce en un balance inadecuado entre la ingesta y la excreta de este ion conduciendo a la retencin de sodio, hipervolemia y posteriormente a hipertensin arterial. Una vez establecidas cifras tensionales mayores la excrecin de sodio se incrementa alcanzando el ansiado balance pero al costo de elevar la presin arterial sistmica http://www.clinicalascondes.com/area_academica/Revista_Medica_Abril_2005/ articulo_012.htm
Rol del rin en la hipertensin arterial esencial
En los ltimos aos numerosos estudios han barajado distintas hiptesis para establecer el papel del rin en el desarrollo de hipertensin arterial esencial. Un gran avance para la comprensin de este fenmeno lo estableci Guyton y colaboradores, quienes postularon un defecto patolgico renal que impide la eliminacin de todo el sodio ingerido (3). Para lograrla, debe aumentar la presin arterial con el fin de incrementar la presin de filtracin en los glomrulos y de esta manera, aumentar la carga filtrada y eliminacin urinaria de sodio. Si bien hay pruebas bien consistentes de este mecanismo, las causas del defecto patolgico renal no han sido bien establecidas. Sin embargo, existen algunas evidencias que apuntan a estas causas, las ms relevantes son las siguientes:
Disminucin del nmero de nefronas: El mecanismo de hipertensin se basa en la hiptesis de la hiperfiltracin publicada el ao 1982 por Brenner, Meyer y Hostetter (4). Esta postula cambios hemodinmicos glomerulares en respuesta a la prdida de nefronas y establece el rol protagnico de angiotensina II en ellos. Al disminuir el nmero de nefronas, se produce un aumento de la filtracin glomerular en cada una de las remanentes, para mantener la filtracin glomerular global y la carga filtrada total de sodio. Este efecto se debe a un aumento local de angiotensina 11, la que determina vasoconstriccin eferente, aumento de la presin intraglomerular e hipertensin. El aumento de la presin intraglomerular fomenta el trfico de protenas a travs del glomrulo y del tbulo proximal, contribuyendo al desarrollo de esclerosis glomerular y fibrosis tbulointersticial. Fuera de los efectos hemodinmicos descritos, la angiotensina 11 modula el crecimiento celular renal y su aumento contribuye al desarrollo de glomeruloesclerosis y fibrosis tbulointersticial. El efecto profibrtico ha sido demostrado en numerosos estudios: activa a los fibroblastos aumentando la sntesis de protenas de la matriz extracelular en el intersticio renal, activa las clulas mononucleares y citoquinas proinflamatorias, aumenta la expresin del gen y la sntesis de TGF-beta (transforming growth factor), el que promueve la sntesis de colgeno tipo IV y de CTGF (connective tissue growth factor). Estos dos factores de crecimiento promueven la fibrosis intersticial renal, y son claves en el deterioro progresivo de la funcin renal (5,6). A travs de la mayor liberacin de TGF-beta tambin se estimula la sntesis de matriz mesangial, favoreciendo la esclerosis glomerular. Adems, estimula la produccin de endotelina I y disminuye la sntesis de xido ntrico potenciando su efecto vasoconstrictor. La hipertensin a la vez, determina esclerosis arteriolar aferente con isquemia tubular, inflamacin intersticial y liberacin de angiotensina II, aumentando el deterioro funcional y la fibrosis renal (7). Esta teora se sustenta en varias observaciones clnicas importantes. La hipertensin en la edad adulta se relaciona en algunos casos con bajo peso al nacer, lo que a la vez, traduce un desarrollo fetal renal incompleto con disminucin del nmero de nefronas. La hipertensin se desarrolla frecuentemente en individuos de mayor edad, en los que se ha producido disfuncin endotelial con disminucin del nmero de nefronas. Por ltimo, en un estudio pareado de autopsia de hipertensos esenciales jvenes y un grupo control fallecidos en accidentes, se demostr una reduccin mayor al 50% del nmero de glomrulos en los hipertensos (8).
Aumento de la reabsorcin tubular de sodio: La resistencia a la insulina, caracterstica del sndrome metablico, se asocia a un aumento de la reabsorcin tubular de sodio, determinando una expansin de volumen extracelular que es compensada con hiperfiltracin glomerular, desencadenndose la cascada de eventos fisiopatolgicos enunciados anteriormente. En estos pacientes hay un dficit de factores natriurticos como del pptido intestinal GLP-1 (glucagon like peptide), el cual disminuye la reabsorcin tubular proximal de sodio (9). En diabticos tambin se ha demostrado un aumento de la reabsorcin proximal de sodio acoplada a la mayor reabsorcin de glucosa con hiperfiltracin compensatoria.
Disfuncin endotelial e injuria renal: Esta hiptesis postula el desarrollo de hipertensin a consecuencia de lesiones endoteliales, seguidas de estrechamiento esclertico de las arteriolas aferentes, isquemia tubular y fibrosis intersticial renal. La disfuncin endotelial se debe a diferentes injurias aisladas o en combinacin como la hiperuricemia (7), envejecimiento, uso de tabaco, hiperlipidemia, dieta pobre en potasio, abuso de analgsicos y aumento del tono simptico, documentado en 40% de hipertensos grado 1 (10), por estimulacin directa del sistema renina-angiotensina con algunos medicamentos inmunosupresores de uso frecuente en trasplantes de rganos (ciclosporina A, tacrolimus) (11). Las lesiones estenosantes de las pequeas arterias producen vasoconstriccin renal, isquemia, aumento de angiotensina II, disminucin de xido ntrico y fibrosis intersticial todo lo cual reduce la capacidad renal de excrecin de sodio con expansin del volumen extracelular y cifras ms altas de presin para eliminar el exceso de sodio y agua. En general, como se establece en este corto resumen, la participacin del rin en la hipertensin es mltiple y generalmente hay asociacin de factores desencadenantes como lo han establecido recientemente Johnson y colaboradores, para quienes la combinacin hiperuricemia y disminucin del nmero de nefronas sera determinante (7). Quizs el avance ms importante de los ltimos aos es el reconocimiento de las acciones profibrticas de angiotensina II y del aumento de la filtracin de protenas, lo que ha abierto el camino a un tratamiento especfico de la hipertensin con proteinuria y nefropata mediante la prescripcin de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (TECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA). http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/cardiologia/v23_n3/ri%C3%B1on_hipertension_arte.htm Mecanismos http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v23n2/v23n2a06