Formato de Solicitud de Residencias Profesionales Cdigo:ITMER-AC-PO-007-02

Referencia a la Norma ISO 9001:2008 7.5.1 Revisin : 03

Mrida, Yuc. Fecha:
Datos del alumno:
Nombre: No. de matrcula:

Carrera: Ingreso:

Especialidad:
% de avance:


Domicilio:

E-mail: Tel. conv. Tel. celular:

Seguridad Social
IMSS ( ) ISSSTE ( ) OTROS ( )
Num.

Num.

Num.



Nombre del proyecto:



Seleccionado de: Banco de Proyectos
Propuesta propia Trabajo actual


Periodo de residencia:
Nm. de residentes


Horario de la


residencia:


Datos de la empresa:
Nombre:


Giro, Ramo: Industrial ( ) Comercial ( ) Servicios ( )
R.F.C.


Sector:

Pblico ( ) Priva do ( )


Domicilio:


Telfono/fax
Num. de empleados:

Fecha de constitucin:


Titular de la empresa:
Puesto:

Asesor Externo:
Puesto:




_______________________________
Firma del solicitante

Se anexa anteproyecto elaborado de acuerdo a la gua del Departamento Acadmico.

DICTAMEN PARA USO EXCLUSIVO DEL INSTITUTO TECNOLGI CO DE MRIDA



No aprobado
Jefe del Depto de:


Autorizado

Buscar nuevo

Modificar


Nombre:


proyecto


Nombre

Asesor Interno: Firma


12 de Agosto del 2014
Moo Moo Manuel Alberto
E09081501
Ingeniera Electrnica 11
Mecatrnica Industrial
Calle 25-D # 114 entre 8 y 8-A Fracc. Vergel III
oomanu@outlook.com 9832011 9992647371
X
Actualizacin de los sistemas de monitoreo, medicin y control para el proceso de fabricacin
de pelculas delgadas de CdTe/CdS mediante el mtodo de sublimacin en espacio cerrado.
X
Centro de Investigacin y Estudios Avanzados del Instituto Politcnico Nacional, Unidad Mrida
X
CIE6010281U2
Km. 6 Antigua carretera a Progreso Apdo. Postal 73, Cordemex, 97310, Mrida, Yuc., Mxico



INSTRUCTIVO DE LLENADO



Nmer Descripcin
1. Anotar la fecha en que se presenta la solicitud.
2. Anotar el nombre del estudiante que solicita la residencia profesional.
3. Anotar el nmero de matrcula del estudiante.
4. Anotar la carrera que cursa el estudiante.
5. Anotar el ingreso en el que cursar la residenc ia profesional.
6. Anotar la especialidad del estudiante.
7. Anotar el % de avance en crditos del estudiante
8. Anotar el domicilio del estudiante.
9. Anotar el correo electrnico del estudiante.
10. Anotar el nmero de telfono convencional del estudiante.
11. Anotar el nmero de telfono celular del estudiante.
12. Marcar con una X la institucin de Seguridad Social bajo cuya cobertura se encuentra el
candidato a residencia y anotar el nmero de afilia cin correspondiente.
13. Anotar el nombre del proyecto que se presenta.
14. Marcar con una Xsegn corresponda
15. Anotar el periodo en el que se desarrollar la residencia profesional (dd/mm/aaaa-dd/mm/aaaa).
16. Anotar el nmero de residentes que participarn en el desarrollo del proyecto.
17. Anotar el horario en que se desarrollar la re sidencia profesional (da y horario).
18. Anotar el nombre completo de la empresa.
19. Marcar con una Xsegn corresponda el giro ramo o sector de la empresa.
20. Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa.
21. Anotar el domicilio donde se encuentra ubicada la empresa: calle, nmero, colonia, cdigo
postal y ciudad.
22. Anotar el nmero de telfono y de de fax de la empresa, incluir el nmero de la clave lada.
23. Anotar el nmero de empleados de la empresa.
24. Anotar la fecha de constitucin de la empresa.
25. Anotar el nombre del titular de la empresa.
26. Anotar el nombre del puesto de la persona titular de la empresa
27. Anotar el nombre de la persona que fungir com o asesor externo por parte de la empresa.
28. Anotar el puesto de la persona que fungir com o asesor externo.
29. Firma del estudiante.
30. Anexar documento de anteproyecto
31. Anotar el resultado del anlisis por el depart amento acadmico correspondiente.
















ITMER-AC-PO-007-02 Rev. 03

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