Tratamiento de La Diarrea Ops

diarrea
Tratamiento de la
diarrea
Manual
Clnico
para los
Servicios
de Salud
FCH/CH/08.11.E
Tratamiento de la diarrea
Manual Clnico para los Servicios de Salud
Se public tambin en ingls con el ttulo: The treatment of diarrhoea: a manual for physicians
and other senior health workers
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente

Organizacin Panamericana de la Salud
Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud
Washington, D.C.: OPS, 2008

ISBN 978-92-75-32927-6

I. Ttulo

1. DIARREA INFANTIL terapia
2. DIARREA prevencin y control
3. FLUIDOTERAPIA mtodos
4. DISENTERA diagnstico
5. FARMACOEPIDEMIOLOGA educacin
6. SERVICIOS DE SALUD
7. MANUALES

NLM (WS-312)

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para re-
producir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin
debern dirigirse al rea de Publicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, DC, Estados Unidos
de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra,
planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.
Organizacin Panamericana de la Salud, 2008
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de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.
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Las opiniones expresadas en esta publicacin son responsabilidad exclusiva del editor y los autores.
Organizacin Panamericana de la Salud < iii >
La Organizacin Mundial de la Salud agradece las valiosas contribuciones
de los numerosos expertos que participaron en la redaccin del manual ori-
ginal y en sus revisiones, especialmente al profesor M.K. Bhan del Instituto
de Ciencias Mdicas de la India, Nueva Delhi; al doctor D. Mahalanabis
de la Sociedad de Estudios Aplicados, Calcuta; al profesor N.F. Pierce de
la Universidad Johns Hopkins, Baltimore; al doctor N. Rollins de la Uni-
versidad de KwaZulu Natal, Durban (Sudfrica); al profesor D. Sack del
Centro de Investigacin sobre Salud y Poblacin, Dacca (Bangladesh), y al
profesor M. Santosham de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore.
Al doctor Yehuda Benguigui y al Sr. Christopher Drasbek de la Organi-
zacin Panamericana de la Salud en Washington, D.C., por la revisin
tcnica del presente manual en su versin en espaol.
AGRADECIMIENTOS
Organizacin Panamericana de la Salud < v >
Prlogo ........................................................................................................................................ ix
1. Introduccin ....................................................................................................................................... 1
2. Conceptos esenciales relativos a la diarrea ........................................................................ 3
2.1 Denicin de la diarrea ..................................................................................................... 3
2.2 Tipos clnicos de enfermedades diarreicas ......................................................................... 3
2.3 Deshidratacin .................................................................................................................. 4
2.4 Desnutricin ...................................................................................................................... 4
2.5 Cinc ........................................................................................................................... 5
2.6 Uso de antimicrobianos y medicamentos antidiarreicos .................................................. 5
3. Evaluacin del nio con diarrea ................................................................................................. 7
3.1 Anamnesis ......................................................................................................................... 7
3.2 Examen fsico ..................................................................................................................... 7
3.3 Determinar el grado de deshidratacin y elegir un plan de tratamiento ............................ 8
3.3.1 Determinar el grado de deshidratacin ..................................................................... 8
3.3.2 Seleccionar un plan para prevenir o tratar la deshidratacin ..................................... 9
3.3.3 Calcular el dcit hdrico .......................................................................................... 9
3.4 Diagnosticar otros problemas importantes ........................................................................ 9
4. Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre) ...................................................................... 11
4.1 Objetivos ........................................................................................................................... 11
4.2 Plan A: tratamiento en el hogar para prevenir la deshidratacin y la desnutricin ............ 11
4.2.1 Primera regla: dar al nio ms lquido que habitualmente para prevenir
la deshidratacin ....................................................................................................... 13
4.2.2 Segunda regla: administrar suplementos de cinc (10 a 20 mg) al nio todos
los das durante 10 a 14 das ..................................................................................... 13
4.2.3 Tercera regla: seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin ............. 13
4.2.4 Cuarta regla: llevar al nio a la consulta de un profesional sanitario si hay
signos de deshidratacin u otros problemas .............................................................. 15
4.3 Plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios con algn grado de deshidratacin
4.3.1 Cantidad de solucin de SRO necesaria ................................................................... 15
4.3.2 Cmo administrar la solucin de SRO ..................................................................... 16
4.3.3 Seguimiento del tratamiento de rehidratacin oral ................................................... 16
4.3.4 Satisfacer las necesidades normales de lquido .......................................................... 17
4.3.5 Qu hacer si el tratamiento de rehidratacin oral debe interrumpirse ...................... 17
4.3.6 Inecacia o fracaso de la rehidratacin oral ............................................................. 18
NDICE
< vi > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
4.3.7 Administracin de cinc ............................................................................................. 18
4.3.8 Alimentacin ............................................................................................................ 18
4.4 Plan C: tratamiento de los pacientes con deshidratacin grave ......................................... 19
4.4.1 Directrices para la rehidratacin intravenosa ............................................................ 19
4.4.2 Seguimiento de la rehidratacin intravenosa ............................................................ 19
4.4.3 Qu hacer si no se dispones de tratamiento intravenoso .......................................... 20
4.5 Desequilibrios electrolticos ............................................................................................... 21
4.5.1 Hipernatriemia ......................................................................................................... 21
4.5.2 Hiponatriemia .......................................................................................................... 21
4.5.3 Hipopotasiemia ........................................................................................................ 21
5. Tratamiento cuando se sospecha clera ................................................................................ 23
5.1 Cundo se sospecha un caso de clera .............................................................................. 23
5.2 Tratamiento de la deshidratacin ...................................................................................... 23
5.3 Tratamiento con antimicrobianos ...................................................................................... 24
6. Tratamiento de la diarrea aguda sanguinolenta (disentera) ........................................ 25
6.1 Tratamiento inicial y seguimiento ..................................................................................... 25
6.2 Cundo se debe considerar la amibiasis .............................................................................. 27
7. Tratamiento de la diarrea persistente ...................................................................................... 29
7.1 Lugar de tratamiento ......................................................................................................... 29
7.2 Prevenir y tratar la deshidratacin ..................................................................................... 30
7.3 Determinar la existencia de infecciones especcas y tratarlas ........................................... 30
7.3.1 Infecciones extraintestinales ...................................................................................... 30
7.3.2 Infecciones intestinales ............................................................................................. 30
7.3.3 Infecciones nosocomiales ........................................................................................... 31
7.4 Dar una alimentacin nutritiva .......................................................................................... 31
7.4.1 Alimentacin de los pacientes ambulatorios ............................................................. 31
7.4.2 Alimentacin en el hospital ...................................................................................... 31
7.5 Administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios ........................... 32
7.6 Vigilar la respuesta a tratamiento ...................................................................................... 33
7.6.1 Nios con tratamiento ambulatorio .......................................................................... 33
7.6.2 Nios con tratamiento hospitalario .......................................................................... 33
8. Tratamiento de la diarrea con desnutricin grave .............................................................. 35
8.1 Evaluacin de la deshidratacin ......................................................................................... 35
8.2 Tratamiento de la deshidratacin ...................................................................................... 36
8.3 Alimentacin ...................................................................................................................... 36
8.3.1 Dieta inicial ............................................................................................................... 36
8.3.2 Dieta posterior ........................................................................................................... 37
8.3.3 Vitaminas, minerales y sales ...................................................................................... 37
8.4 Uso de antimicrobianos ..................................................................................................... 37
Organizacin Panamericana de la Salud < vii >
9. Otros problemas asociados a la diarrea ................................................................................. 39
9.1 Fiebre ........................................................................................................................... 39
9.2 Convulsiones ...................................................................................................................... 39
9.3 Carencia de vitamina A ..................................................................................................... 40
10. Antimicrobianos y otros medicamentos ................................................................................. 41
10.1 Antimicrobianos ................................................................................................................ 41
10.2 Medicamentos antidiarreicos .......................................................................................... 41
10.3 Otros medicamentos ........................................................................................................... 42
11. Prevencin de la diarrea ................................................................................................................ 43
11.1 Lactancia materna ............................................................................................................... 43
11.2 Mejores prcticas de alimentacin ..................................................................................... 44
11.3 Abastecimiento de agua ..................................................................................................... 45
11.4 Lavado de las manos .......................................................................................................... 45
11.5 Inoucuidad de los alimentos .............................................................................................. 45
11.6 Uso de letrinas y eliminacin higinica de las heces .......................................................... 46
11.7 Vacunacin contra el sarampin ........................................................................................ 46
Anexo 1: Causas infecciosas de diarrea aguda en lactantes y nios ............................................ 47
Anexo 2: Soluciones de rehidratacin oral e intravenosa ........................................................... 52
Anexo 3: Curva de crecimiento ................................................................................................... 58
Anexo 4: Permetro mesobraquial para detectar la desnutricin ............................................... 60
Anexo 5: Comparacin de las clasicaciones anterior y actual de la deshidratacin causada
por la diarrea ................................................................................................................. 61
Anexo 6: Cmo ayudar a una madre a amamantar de nuevo ...................................................... 62
Anexo 7: Antimicrobianos usados para tratar las causas especcas de la diarrea ..................... 63
Anexo 8: Esquema de tratamiento de la diarrea ......................................................................... 64
De las casi 400,000
muertes en menores
de 5 aos ocurridas en
el 2006 en la Regin
de las Amricas, una
de cada cuatro se
debi a alguna de las
enfermedades incluidas
dentro de la estrategia
de Atencin Integrada
a las Enfermedades
Prevalentes de la
Infancia (AIEPI).
< viii > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
Organizacin Panamericana de la Salud < ix >
El Objetivo de
Desarrollo del
Milenio nmero 4
est encaminado a
la reduccin de la
mortalidad en menores
de 5 aos en dos terceras
partes, para el 2015.
PRLOGO
E
n Amrica Latina y el Caribe 5,1% de las muertes en menores de
5 aos son debidas a diarrea y deshidratacin. Sin embargo, en 11
pases de la Regin la proporcin de los nios y nias a esta edad
que mueren por diarrea sigue siendo superior al promedio regional.
De las casi 400,000 muertes en menores de 5 aos ocurridas en el 2006
en la Regin de las Amricas, una de cada cuatro se debi a alguna de las
enfermedades incluidas dentro de la estrategia de Atencin Integrada a
las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Muchas de estas
muertes pudieron ser evitadas mediante acciones sencillas de prevencin,
diagnstico temprano y tratamiento oportuno, tanto en los servicios de
salud como en la comunidad y a un costo razonable.
La Regin de las Amricas aparece como la de mayor inequidad cuando com-
parada con las otras Regiones del mundo. Se considera que la reduccin de la
morbilidad y mortalidad en menores de 5 aos es fundamental para disminuir
las grandes brechas entre pases, reas y grupos humanos, y lograr la equidad
en el acceso a estrategias disponibles para la prevencin y tratamiento de las
enfermedades prevalentes, as como la promocin del crecimiento y desarrollo
saludables de la niez, incluyendo la violencia domstica. El Objetivo de De-
sarrollo del Milenio nmero 4 est encaminado a la reduccin de la mortalidad
en menores de 5 aos en dos terceras partes, para el 2015.
Es importante sealarse que gracias al esfuerzo de los pases de nuestro
hemisferio, la reduccin de la mortalidad por diarrea y deshidratacin ha
sido considerable ya que en la dcada pasada hasta un 30% de los nios y
nias menores de 5 aos moran por esta causa; an as, la proporcin de
nios que mueren por diarrea en los pases de Amrica Latina y el Caribe
sigue siendo cerca de 50 veces mayor que en Amrica del Norte.
A partir de 1996, la estrategia AIEPI asimil el mtodo de evaluacin, cla-
sicacin y tratamiento, que se vena utilizando en el programa de Control
de Enfermedades Diarreicas (CED) y en el de Control de las Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA) y las lecciones aprendidas en esos programas,
fueron bsicas en su diseo e implementacin. Se cambi el enfoque de
programa, que ja la atencin en la enfermedad por un enfoque en el que
< x > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
se parte del nio o nia. En cada consulta se evala sistemticamente la presencia de las enfermedades ms
frecuentes, adems de la revisin del crecimiento y del desarrollo, del estado nutricional y de inmunizacio-
nes, as como la alimentacin y la promocin del buen trato.
La enseanza de AIEPI y del manejo de casos de las enfermedades prevalentes, como es el caso del control
de la diarrea en las ctedras de pediatra de las Facultades de Medicina y de las Escuelas de Enfermera, ha
representado tambin un gran avance en los ltimos 10 aos, lo que ha permitido que las nuevas generacio-
nes de futuros profesionales de la salud estn capacitados en esa importante herramienta de intervencin en
la atencin primaria de salud.
El componente comunitario de AIEPI promueve la aplicacin de las prcticas saludables para la supervi-
vencia, el crecimiento y el desarrollo de los nios y nias, como son la lactancia materna exclusiva durante
los primeros seis meses, la alimentacin complementaria adecuada despus de los seis meses, la suplemen-
tacin con micronutrientes, las prcticas de higiene adecuadas, la alimentacin del nio o nia durante la
enfermedad, la administracin del tratamiento correcto en el hogar con sales de rehidratacin oral, el reco-
nocimiento de los signos de alarma y la planicacin del seguimiento adecuado. Todas estas prcticas estn
relacionadas con la promocin, la prevencin y el tratamiento primario de la diarrea en el hogar.
Los dos avances cientcos importantes recientes en el tratamiento de las enfermedades diarreicas son: el
cambio de la formulacin de las sales de rehidratacin oral en relacin con las utilizadas desde el inicio de
programa por una de ms baja osmolaridad y la administracin de suplementos de zinc a los nios con dia-
rrea, que ha demostrado disminucin en el gasto fecal, la duracin de la diarrea y el riesgo de que los nios
o nias presenten nuevos episodios de diarrea en los meses siguientes al tratamiento.
Aun trabndose de un Manual Clnico para los Servicios de Salud sobre el Tratamiento de la Diarrea, esta
publicacin hace nfasis en el enfoque de atencin integral basada en el estado de salud del nio y nia y
no en la enfermedad, presentando en especial las prcticas comunitarias para el crecimiento, desarrollo y la
supervivencia infantil. Est dirigida a estudiantes y profesionales de medicina, pediatra, nutricin y enfer-
mera, y espera contribuir en la difusin de conocimientos sobre el control de enfermedades diarreicas en el
contexto de la atencin de las enfermedades prevalentes de la infancia.
Asimismo, esta publicacin podr favorecer una mejor comprensin del problema de la diarrea y generar
acciones que ayuden a enfrentarlo, mediante una mejor atencin de los enfermos y acciones de promocin
de la salud y prevencin de la enfermedad.
Es necesario convertir los conocimientos en accin, y de esa forma lograr la meta de disminuir la mortalidad
infantil de los menores de 5 aos segn lo especicado en los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Dr. Yehuda Benguigui
Coordinador, Salud del Recin Nacido, Nio y Joven
Salud Familiar y Comunitaria
OPS/OMS
Organizacin Panamericana de la Salud < 1 >
1. INTRODUCCIN
L
as enfermedades diarreicas son la principal causa de la morbilidad
y mortalidad de menores de 5 aos en los pases en desarrollo, y un
factor importante de desnutricin. En el 2003 murieron aproxi-
madamente 1.870.000 nios menores de 5 aos como consecuencia de
la diarrea. Ocho de cada 10 defunciones se producen en los dos primeros
aos de vida. Los nios menores de 3 aos de los pases en desarrollo pre-
sentan una media de tres episodios diarreicos por ao. En muchos pases
la diarrea, especialmente la de origen colrico, es tambin una importante
causa de morbilidad entre los nios mayores y los adultos.
En los tres ltimos decenios se han descubierto muchas nuevas causas de
diarrea infecciosa. Los laboratorios de investigacin pueden identicar ac-
tualmente los microorganismos que causan diarrea en ms de tres cuar-
tas partes de los nios que acuden a los centros de salud. La informacin
acerca de los agentes patgenos ms importantes productores de diarrea se
encuentra en el anexo 1.
Muchas de las defunciones por diarrea son debidas a la deshidratacin.
Un gran avance ha sido el descubrimiento de que puede tratarse de forma
segura y ecaz la deshidratacin producida por la diarrea aguda por diver-
sas causas y a cualquier edad, excepto cuando es grave. En efecto, ms de
90% de los casos responden a la rehidratacin oral usando un solo lquido.
Se disuelve glucosa y varias sales de una mezcla conocida como sales de
rehidratacin oral (SRO) en agua para formar la solucin de sales de rehi-
dratacin oral (anexo 2). Las sales de rehidratacin oral se absorben en el
intestino delgado aun en casos de diarrea copiosa, reemplazando as el agua
y los electrlitos perdidos en las heces. La solucin de SRO y otros lquidos
tambin pueden usarse para el tratamiento preventivo de la deshidrata-
cin en el hogar. Despus de 20 aos de investigacin, se ha conseguido
una solucin de SRO mejor: la solucin de SRO de osmolaridad reducida
(baja). Al comparar esta nueva solucin con la solucin anterior de SRO de
la OMS se observa que reduce un 33% la necesidad de rehidratacin por
va intravenosa despus de la rehidratacin oral inicial. La nueva solucin
tambin reduce la incidencia de los vmitos un 30% y el volumen de heces
un 20%. Esta nueva solucin de osmolaridad reducida, que contiene 75
mEq/l de sodio y 75 mmol/l de glucosa, es actualmente la frmula de SRO
Los laboratorios de
investigacin pueden
identicar actualmente
los microorganismos que
causan diarrea en ms
de tres cuartas partes de
los nios que acuden a los
centros de salud.
< 2 > Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud
recomendada ocialmente por la OMS y el UNICEF. En este documento revisado, cuando se mencionan
las sales de rehidratacin oral o el tratamiento de rehidratacin oral (TRO), se est haciendo referencia a la
nueva solucin de osmolaridad reducida.
La diarrea sanguinolenta (disentera) y la diarrea persistente acompaada de desnutricin tambin son cau-
sas importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a causar desnutricin y las en-
fermedades diarreicas tienen mayor probabilidad de causar la muerte en nios que estn desnutridos. La
investigacin ha revelado, sin embargo, que los efectos adversos de la diarrea sobre el estado de nutricin de
un nio pueden disminuirse o prevenirse si se le sigue alimentando durante toda la enfermedad.
La morbilidad de origen diarreico es mayor en los nios infectados por el VIH. Sin embargo, el tratamiento
de la diarrea en estos nios es en general el mismo que el administrado a los no infectados, aunque la into-
lerancia a la lactosa y a los monosacridos es ms frecuente en los nios seropositivos.
Los elementos esenciales en el tratamiento de cualquier nio con diarrea son la administracin del trata-
miento de rehidratacin oral y la alimentacin constante; el uso de antimicrobianos se reserva a aquellos
con diarrea sanguinolenta, casos de clera o infecciones extraintestinales graves. Los cuidadores de los nios
pequeos tambin deben recibir formacin sobre la alimentacin y las prcticas de higiene encaminadas a
reducir la morbilidad debida a la diarrea.
En este manual se describen los principios y prcticas para tratar la diarrea infecciosa, especialmente en los
nios pequeos. Est dirigido a mdicos y otros profesionales sanitarios cualicados. Para orientar la capa-
citacin de otro personal sanitario, como los agentes sanitarios de la comunidad, hay otras publicaciones de
la OMS.
1
Esta cuarta revisin del manual reeja la experiencia clnica y los resultados de las investigaciones recientes
en el tratamiento de los casos de diarrea. Comparada con las versiones anteriores, incluye las directrices
revisadas para el tratamiento de la diarrea aguda infantil con la nueva frmula de SRO de osmolaridad re-
ducida y los suplementos de cinc, que se ha comprobado que limitan la duracin y gravedad de los episodios
diarreicos, as como las directrices revisadas para el tratamiento de la diarrea sanguinolenta. Las directrices
del presente manual se basan en la versin revisada del esquema de tratamiento de la OMS que se incluye
al nal de este documento.
1 Directrices para el tratamiento de la diarrea (incluidas las nuevas recomendaciones para el uso de las SRO y los suplementos de
cinc) para los trabajadores de salud de tipo ambulatorio. MOST, OMS, UNICEF , IZiNCG. 2005 (http://www.who.int/child-
adolescent-health/Emergencies/Diarrhoea_guidelines.pdf )
2.1 Denicin de la diarrea
La diarrea es la evacuacin de heces excepcionalmente sueltas o lquidas,
generalmente en un nmero mayor de tres en 24 horas. Sin embargo, la
disminucin de la consistencia es incluso ms importante que la frecuen-
cia. No se considera diarrea a la evacuacin frecuente de heces formes.
Los nios alimentados slo con leche materna a menudo presentan heces
sueltas o pastosas y tampoco en este caso se considera diarrea. Las madres
saben generalmente cuando sus hijos tienen diarrea y pueden proporcionar
deniciones prcticas muy tiles en situaciones concretas.
2.2 Tipos clnicos de enfermedades diarreicas
Es sumamente prctico basar el tratamiento de la diarrea en el tipo clnico
de enfermedad, que se determinar fcilmente la primera vez que se exa-
mina al nio, y sin necesidad de realizar pruebas de laboratorio. Se pueden
reconocer cuatro tipos clnicos de diarrea, que reejan la enfermedad bsi-
ca subyacente y la funcin alterada en cada uno de ellos:
- Diarrea acuosa aguda (como el clera), que dura varias horas o das y
el principal peligro es la deshidratacin; tambin se produce prdida
de peso si no se prosigue la alimentacin.
- Diarrea sanguinolenta aguda, tambin llamada disentera, cuyos prin-
cipales peligros son el dao de la mucosa intestinal, la septicemia y
la desnutricin; tambin pueden presentarse otras complicaciones,
como la deshidratacin.
- Diarrea persistente, que dura 14 das o ms y cuyos principales pe-
ligros son la desnutricin y las infecciones extraintestinales graves;
tambin puede producirse deshidratacin.
- Diarrea con desnutricin grave (marasmo o kwashiorkor), cuyos prin-
cipales peligros son la infeccin diseminada grave, la deshidratacin,
la insuciencia cardaca y las carencias vitamnicas y minerales.
El tratamiento de los distintos tipos de diarrea consiste en prevenir o tratar
los peligros principales que presente cada uno.
Los laboratorios de
investigacin pueden
identicar actualmente
los microorganismos que
causan diarrea en ms
de tres cuartas partes de
los nios que acuden a los
centros de salud.
2. CONCEPTOS ESENCIALES
RELATIVOS A LA DIARREA
2.3 Deshidratacin
La diarrea aumenta la prdida de agua y electrlitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) por las heces lqui-
das. Tambin con los vmitos, el sudor, la orina y la respiracin se pierde agua y electrlitos. La deshidratacin
se produce cuando estas prdidas no se reemplazan adecuadamente y aparece un dcit hidroelectroltico.
El volumen de lquido perdido por las heces en 24 horas puede variar de 5 ml/kg (cerca de lo normal) a
200 ml/kg o ms. En los nios pequeos con deshidratacin grave debida a la diarrea, la concentracin y
cantidad de los electrlitos perdidos tambin son variables. El dcit total de sodio corporal es generalmente
de 70 a 110 milimoles por litro de agua perdida. Las prdidas de potasio y de cloruro son del mismo orden.
Prdidas de esta magnitud se pueden producir en la diarrea aguda de cualquier causa. No obstante, las cau-
sas ms comunes de deshidratacin son las infecciones por rotavirus, Escherichia coli enterotxica y, en las
epidemias, Vibrio cholerae O1 u O139.
El grado de deshidratacin se establece en funcin de los signos y sntomas que reejan la cantidad de l-
quido perdido:
- En las primeras etapas de la deshidratacin, no se produce ningn signo ni sntoma.
- A medida que aumenta la deshidratacin aparecen los signos y sntomas. Inicialmente estos consisten
en: sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la turgencia de la piel, hundimiento de los ojos y
hundimiento de la fontanela (en los lactantes).
- En la deshidratacin grave estos signos se hacen ms pronunciados y el paciente puede presentar mues-
tras de choque hipovolmico, como por ejemplo disminucin de la conciencia, anuria, extremidades
hmedas y fras, pulso rpido y dbil (el pulso radial puede ser imperceptible), presin arterial baja o
indetectable y cianosis perifrica. La muerte se produce enseguida si no se rehidrata rpidamente.
2.4 Desnutricin
2
La diarrea supone, en realidad, tanto una enfermedad nutricional como una prdida de lquidos y electr-
litos. Los nios que mueren a causa de la diarrea, a pesar del tratamiento adecuado de la deshidratacin,
estaban generalmente desnutridos y a menudo en un grado elevado.
Durante la diarrea es frecuente que el reducido consumo de alimentos, la disminucin de la absorcin de
los nutrientes y el aumento de sus necesidades diarias se combinen para producir una prdida de peso y un
retraso en el crecimiento: el estado de nutricin del nio empeora y la posible desnutricin precedente se
agrava. A su vez, la desnutricin contribuye a que la diarrea se haga ms grave, prolongada y potencialmente
ms frecuente en los nios desnutridos. Este crculo vicioso puede romperse:
- si se siguen dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la diarrea;
- si se proporciona una alimentacin nutritiva, apropiada para la edad del nio, cuando el nio est sano.
2 Tratamiento de la malnutricin grave: Manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores, Organizacin Mundial de
la Salud, Ginebra, 1999.
Siguiendo estos pasos se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de muerte en un futuro episodio de dia-
rrea se reduce en gran medida.
2.5 Cinc
La carencia de cinc es muy frecuente en los nios de los pases en desarrollo y se da en la mayor parte de
Amrica Latina, frica, Oriente Medio y Asia Meridional. Se ha demostrado que el cinc tiene una funcin
crucial en las metaloenzimas, en los polirribosomas y en la membrana y funcin celular, lo que lleva a pensar
que tambin desempea una funcin capital en el crecimiento celular y en el funcionamiento del sistema
inmunitario. Aunque durante algn tiempo se han postulado diferentes teoras sobre la posible funcin del
cinc, las pruebas convincentes de su importancia en la salud infantil slo se han obtenido recientemente a
partir de estudios comparativos y aleatorizados de los suplementos de cinc.
Numerosos estudios han revelado que la administracin de suplementos de cinc (10 a 20 mg diarios hasta
la desaparicin de la diarrea) disminuye signicativamente la gravedad y duracin de la diarrea en nios
menores de 5 aos. Otros estudios complementarios han puesto de maniesto que el tratamiento de corta
duracin con suplementos de cinc (10 a 20 mg diarios durante 10 a 14 das) reduce la incidencia de la diarrea
durante los 2 o 3 meses posteriores al tratamiento.
Basndose en estos estudios, actualmente se recomienda administrar cinc (10 a 20 mg/da) durante 10 a 14
das a todos los nios con diarrea.
2.6 Uso de antimicrobianos y medicamentos antidiarreicos
Los antimicrobianos no deben usarse sistemticamente porque, excepto en los casos que se indican ms adelante,
no es posible distinguir clnicamente episodios que podran responder, como la diarrea causada por E. coli
enterotxica, de aquellos causados por agentes que no responden a los antimicrobianos, como los rotavirus
o el gnero Cryptosporidium. Es ms, aun para las infecciones potencialmente sensibles, la seleccin del
antibitico ecaz requiere conocer la posible sensibilidad del agente causal, y esta informacin no suele ob-
tenerse fcilmente. Adems, el uso de antibiticos aumenta el costo del tratamiento, el riesgo de reacciones
adversas y la aparicin de bacterias resistentes.
La utilidad de los antimicrobianos slo es able en nios con diarrea sanguinolenta (shigelosis probable),
sospecha de clera con deshidratacin intensa e infecciones extraintestinales graves como la neumona. Los
medicamentos antiprotozoarios rara vez estn indicados.
Los medicamentos antidiarreicos y antiemticos no tienen ningn benecio prctico para los nios con
diarrea aguda o persistente. No previenen la deshidratacin ni mejoran el estado nutritivo, que deben ser
los objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos e incluso pueden ser
mortales. Estos medicamentos nunca deben administrarse a nios menores de 5 aos.
3

3 Vase tambin: Uso Racional de Medicamentos en el Manejo de la Diarrea Aguda en Nios. Ginebra, Organizacin Mundial de
la Salud, 1990.
Un nio con diarrea debe examinarse para identicar los signos de deshidra-
tacin, la diarrea sanguinolenta, la diarrea persistente, la desnutricin y las
infecciones extraintestinales graves, con objeto de establecer un plan de tra-
tamiento apropiado y ponerlo en prctica sin dilacin. La informacin obte-
nida cuando se evala al nio debe registrarse en un formulario adecuado.
3.1 Anamnesis
u
Interrogar a la madre o a la persona que cuide al nio sobre los puntos
siguientes:
j
presencia de sangre en las heces;
j
duracin de la diarrea;
j
nmero de heces lquidas por da;
j
nmero de vmitos;
j
presencia de ebre, tos u otros problemas importantes (por ejemplo,
convulsiones, sarampin reciente);
j
prcticas de alimentacin antes de la enfermedad;
j
tipo y cantidad de lquidos (incluida la leche materna) y alimentos
tomados durante la enfermedad;
j
medicamentos u otros remedios administrados;
j
vacunas administradas.

3.2 Examen fsico
Primero, comprobar los signos y sntomas de deshidratacin.
u
Observar dichos signos:
j
Estado general: est el nio alerta; intranquilo o irritable; letrgico
o inconsciente?
j
Los ojos estn normales o hundidos?
jCuando se le ofrece agua o solucin de SRO para beber, la toma
normalmente o la rechaza, la toma con avidez o es incapaz de beber
debido al estado de letargia o de coma?
u
Explorar al nio para evaluar:
j
La turgencia cutnea. Cuando se pellizca y se suelta la piel del abdo-
men, se recupera el pliegue cutneo de inmediato, lentamente o muy
lentamente (ms de 2 segundos)?
La informacin
obtenida cuando se
evala al nio debe
registrarse en un
formulario adecuado.
3. EVALUACIN DEL NIO
CON DIARREA
Luego, comprobar si hay signos que indiquen otros problemas importantes.
u
Observar en busca de estos signos:
j
Hay sangre roja en las heces del nio?
j
Est el nio desnutrido? Desnudarlo hasta la cintura para observar los hombros, las extremidades su-
periores, las nalgas y los muslos en busca de indicios de atroa muscular intensa (marasmo). Observar
tambin la presencia de edema en los pies; si presenta edema con atroa muscular indica que el estado
de desnutricin del nio es grave. Cuando sea posible, evaluar el peso con relacin a la edad del nio,
usando una curva de crecimiento (anexo 3), o el peso con relacin a la talla. Otra posibilidad sera medir
el permetro mesobraquial (anexo 4). Vase tambin la nota 4 a pie de pgina.
j
Si el nio tose, mdase la frecuencia respiratoria para determinar si la respiracin es anormalmente rpi-
da y observar la presencia de tiraje torcico.
u
Tomar la temperatura del nio:
j
La ebre puede deberse a una deshidratacin grave o a una infeccin extraintestinal como la malaria o
la neumona.
Evaluacin Peso-edad
a
Peso- talla
a
Permetro
mesobraquial
b

Otros
Desnutricin
moderada
60-75% 70-80%
Franja amarilla
11,0-12,5 cm
Desnutricin
grave
<60% <70%
Franja roja
menos de
11,0 cm
Marasmo patente o
edema con atroa
muscular
a Expresado como porcentaje de los valores medianos proporcionados por el Centro Nacional de Estadsticas Sanitarias de los
Estados Unidos (vase el anexo 3).
b Para nios de 1 a 5 aos (vase el anexo 4).
3.3 Determinar el grado de deshidratacin y elegir un plan de tratamiento
3.3.1 Determinar el grado de deshidratacin
Usar el esquema del cuadro 1 para determinar el grado de deshidratacin y seleccionar el plan adecuado para
tratar o prevenir la deshidratacin. Las caractersticas de los nios que no presentan signos de deshidratacin
estn en la columna A, los signos de algn grado de deshidratacin estn en la columna B y los de la deshidra-
tacin grave estn en la columna C.
Si estn presentes dos o ms signos de la columna C, el nio tiene deshidratacin grave. Si no es el caso,
pero se encuentran dos o ms signos de la columna B (y C), el nio tiene algn grado de deshidratacin. Si
tampoco es el caso, se considera que el nio no presenta signos de deshidratacin. Los signos que pueden
4 Diagnstico de la desnutricin moderada y grave.
requerir una interpretacin especial van acompaados de notas al pie del cuadro 1. En el anexo 5 se explica
cmo estas categoras se relacionan con los trminos no tiene deshidratacin, leve, moderada, grave usados
en algunos libros de texto.
3.3.2 Seleccionar un plan para prevenir o tratar la deshidratacin
Elegir el plan de tratamiento que corresponda al grado de deshidratacin del nio:
j
No presenta signos de deshidratacin: seguir el plan A de tratamiento en el hogar para prevenir la deshidra-
tacin y la desnutricin.
j
Algn grado de deshidratacin: seguir el plan B para tratar la deshidratacin
5
.
j
Deshidratacin grave: seguir el plan C para tratar urgentemente la deshidratacin grave.
3.3.3 Calcular el dcit hdrico
Los nios con algn grado de deshidratacin o con deshidratacin grave deben pesarse sin ropa para facilitar
el clculo de sus necesidades hdricas. Si el pesaje no es posible, puede usarse la edad del nio para calcular
su peso (vase el cuadro 2). Nunca debe postergarse el tratamiento por no disponer de una bscula.
El dcit hdrico de un nio puede calcularse de la siguiente manera:
Evaluacin
Sin signos de deshidratacin
Algn grado de deshidratacin
Deshidratacin grave
Dcit hdrico como
porcentaje del peso corporal
<5%
5-10%
>10%
Dcit hdrico en ml/kg
de peso corporal
<50 ml/kg
50-100 ml/kg
>100 ml/kg
Por ejemplo, un nio que pesa 5 kg y muestra signos de algn grado de deshidratacin tendr un dcit
hdrico de 250 a 500 ml.
3.4 Diagnosticar otros problemas importantes
j
Diagnstico de la disentera: si las heces contienen sangre roja o la madre dice haberla visto.
j
Diagnstico de la diarrea persistente: si la diarrea empez al menos 14 das antes (y los perodos sin
diarrea no excedieron los dos das).
j
Diagnstico de la desnutricin: si el peso con relacin a la talla o el peso con relacin a la edad, usando
el peso del nio despus de la rehidratacin, indican desnutricin moderada o grave; o si presenta
edema con atroa muscular; o si el marasmo es patente en el nio.
5 Una vez tratada la deshidratacin siguiendo el plan B o C, el paciente debe continuar el tratamiento en casa con el plan A.
j
Diagnstico de una infeccin extraintestinal grave: se basa, por ejemplo, en los signos de neumona o
septicemia; en las regiones con malaria por P. falciparum, la ebre o antecedentes de ebre reciente es
suciente para sospechar y tratar la malaria. Cuando se sospeche una septicemia o meningitis, el nio
debe hospitalizarse.
Cuadro 1: Evaluacin de la deshidratacin en pacientes con diarrea
A B C
OBSERVACIN:
ESTADO GENERAL
a
OJOS
b
SED
Normal, alerta
Normales
Bebe normalmente, no
est sediento
Intranquilo, irritable
Hundidos
Sediento, bebe
vidamente
Letrgico o inconsciente
Hundidos
Bebe muy poco o no es
capaz de beber
PLIEGUE CUTNEO
c
Recuperacin
instantnea
Recuperacin lenta Recuperacin muy lenta
DECISIN El paciente NO
presenta SIGNOS DE
DESHIDRATACIN
Si el paciente presenta
dos o ms signos en
B, se clasica como
ALGN GRADO DE
DESHIDRATACIN
Si el paciente presenta dos o
ms signos en C, se clasica
como DESHIDRATACIN
GRAVE
TRATAMIENTO Seguir el tratamiento
del plan A
Pesar al paciente, si
es posible, y seguir el
tratamiento del plan B
Pesar al paciente y seguir
el tratamiento del plan C
URGENTEMENTE
a. La letargia y la somnolencia no son lo mismo. Un nio letrgico no est simplemente adormecido sino que su estado mental est
embotado y no se despierta completamente; el nio parece derivar hacia la inconsciencia.
b. En algunos lactantes y nios los ojos estn normalmente algo hundidos. Es til preguntarle a la madre si los ojos del nio estn
como siempre o ms hundidos de lo normal.
c. El pliegue cutneo tiene menos utilidad en los lactantes o nios con marasmo o kwashiorkor o en los nios obesos. En la seccin
8.1 se describen otros signos que pueden alterarse en los nios con desnutricin grave.
La informacin
obtenida cuando se
evala al nio debe
registrarse en un
formulario adecuado.
4. TRATAMIENTO DE LA DIARREA
AGUDA (SIN SANGRE)
4.1 Objetivos
Los objetivos del tratamiento son:
j
prevenir la deshidratacin, si no hay ningn signo de deshidratacin;
j
tratar la deshidratacin, cuando est presente;
j
prevenir el dao nutricional, mediante la alimentacin del nio du-
rante y despus de la diarrea; y
j
reducir la duracin y gravedad de la diarrea y la aparicin de episodios
futuros, mediante la administracin de suplementos de cinc.
Estos objetivos pueden alcanzarse siguiendo el plan de tratamiento selec-
cionado, tal como se describe ms adelante. En la seccin 5 se describe el
tratamiento cuando se sospecha clera.
4.2 Plan A: tratamiento en el hogar para prevenir la des-
hidratacin y la desnutricin
Los nios con diarrea aunque no presenten signos de deshidratacin nece-
sitan una cantidad de lquidos y sales superior a la normal para reemplazar
las prdidas de agua y electrlitos. Si no se les dan, pueden aparecer signos
de deshidratacin.
Se debe ensear a las madres cmo prevenir la deshidratacin en el hogar
dando al nio ms lquido que habitualmente, cmo prevenir la desnutri-
cin continuando con la alimentacin del nio, y explicarles la importancia
de estas medidas. Las madres tambin deben conocer qu signos indican
que debe llevar al nio a la consulta de un profesional sanitario. Estos pasos
se resumen en las cuatro reglas del plan A para el tratamiento de la diarrea:
4.2.1 Primera regla: dar al nio ms lquido que habitualmen-
te para prevenir la deshidratacin
Qu lquidos hay que dar
En muchos pases hay una serie de lquidos caseros recomendados. Cuando
sea posible, entre estos lquidos se debe incluir al menos uno que contenga sal
normalmente (vase ms adelante). Tambin debe darse agua potable. De-
bern recomendarse otros lquidos que los nios tomen con frecuencia en esa zona y las madres consideren
adecuados para los nios con diarrea, lo que har que estn dispuestas a drselos en mayor cantidad cuando
se les aconseje hacerlo.
Lquidos
6
adecuados
Podrn darse la mayora de los lquidos que normalmente toma un nio. Resulta prctico dividir estos l-
quidos en dos grupos:
Lquidos que normalmente contienen sal, como:
j
solucin de SRO;
j
bebidas saladas (por ejemplo, agua de arroz salada o yogur al que se le ha aadido sal);
j
sopas de verduras y hortalizas o de pollo con sal.
Tambin se puede ensear a las madres a que agreguen sal (aproximadamente 3 g/l) a una bebida o sopa sin
sal durante los episodios de diarrea, pero esto requiere un esfuerzo educativo continuado.
Una solucin de fabricacin casera que contenga 3 g/l de sal de mesa (una cucharadita rasa) y 18 g/l de
azcar comn (sacarosa) es ecaz pero generalmente no se recomienda porque la receta a menudo se olvida,
no se dispone de los ingredientes o se da una cantidad insuciente.
Lquidos que no contienen sal, como por ejemplo:
j
agua simple;
j
agua en la que se han cocido cereales (por ejemplo, agua de arroz sin sal);
j
sopa o caldo sin sal;
j
bebidas a base de yogur, sin sal;
j
agua de coco;
j
t ligero (no endulzado);
j
jugos de fruta fresca no endulzados.
Lquidos inadecuados
Algunos lquidos son potencialmente peligrosos y deben evitarse durante la diarrea. Concretamente, las be-
bidas endulzadas con azcar, que puede causar diarrea osmtica e hipernatriemia. Algunos ejemplos son:
j
bebidas gaseosas comerciales;
j
jugos de fruta comerciales;
j
t endulzado.
6 Vase tambin: The Selection of Fluids and Food for Home Therapy to Prevent Dehydration from Diarrhoea: Guidelines for Developing
a National Policy. Documento de la OMS WHO/CDD/93.44.
Otros lquidos que tambin deben evitarse son los que tienen un efecto estimulante, diurtico o purgante,
por ejemplo:
j
caf
j
algunos tipos de t o infusiones medicinales.
Cunto lquido se administrar
La regla general es dar tanto lquido como el nio o el adulto quiera tomar hasta que desaparezca la diarrea.
A modo de orientacin, despus de cada deposicin de heces sueltas, dar:
j
a los nios menores de 2 aos: de 50 a 100 ml (de un cuarto a media taza grande) de lquido;
j
a los nios de 2 a 10 aos: de 100 a 200 ml (de media a una taza grande);
j
a los nios mayores y adultos: tanto lquido como quieran tomar.
4.2.2 Segunda regla: administrar suplementos de cinc (10 a 20 mg) al nio todos los das
durante 10 a 14 das
El cinc puede presentarse en forma de jarabe o de comprimidos dispersables; se administrar la presentacin
que sea ms fcil de conseguir y ms econmica. La administracin de cinc al comienzo de la diarrea reduce
la duracin y gravedad del episodio as como el riesgo de deshidratacin. Si se continan administrando los
suplementos de cinc durante 10 a 14 das, se recupera completamente el cinc perdido durante la diarrea y el
riesgo de que el nio sufra nuevos episodios en los 2 o 3 meses siguientes disminuye.
4.2.3 Tercera regla: seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y, una vez nalizada esta, debe
aumentarse. Nunca debe retirarse la alimentacin y no deben diluirse los alimentos que el nio toma normalmente.
Siempre se debe continuar la lactancia materna. El objetivo es dar tantos alimentos ricos en nutrientes como
el nio acepte. La mayora de los nios con diarrea acuosa recuperan el apetito una vez corregida la deshidra-
tacin, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a menudo comen mal hasta que desaparece la
enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que reanuden la alimentacin normal cuanto antes.
Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes sucientes para mantener el
crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera la recuperacin de la funcin
intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber diversos nutrientes. Por el contrario, los nios
a los que se les restringe o diluye la alimentacin pierden peso, padecen diarrea durante ms tiempo y tardan
ms en recuperar la funcin intestinal.
Qu alimentos hay que dar
Depende de la edad del nio, de sus preferencias y del tipo de alimentacin antes de la enfermedad; los
hbitos culturales son tambin importantes. En general, los alimentos apropiados para un nio con diarrea son
los mismos que los que habra que dar a un nio sano. A continuacin se expone una serie de recomendaciones
especcas.
Leche
j
Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a menudo como de-
seen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo habitual.
j
Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual (o leche maternizada) al menos
cada tres horas, si fuera posible en taza. Las leches maternizadas comerciales especiales anunciadas
para usar en caso de diarrea son caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia
lctea considerada clnicamente importante rara vez representa un problema.
j
Los lactantes menores de 6 meses que toman leche materna y otros alimentos deben amamantarse con ms
frecuencia. A media que el nio se recupera y aumenta el suministro de leche materna, deben reducir-
se los otros alimentos. (Si se dan otros lquidos adems de la leche materna, se debe usar una taza en
lugar del bibern.) La recuperacin dura generalmente una semana. Cuando sea posible, el lactante
deber amamantarse exclusivamente (vase el anexo 6).
No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces del lactante.
Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin de la lactosa que no es
clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica del nio (por ejemplo, aumento de
peso, mejora general). La intolerancia lctea slo se considera clnicamente importante cuando la alimen-
tacin lctea causa un aumento inmediato del volumen de las heces y un retroceso o empeoramiento de los
signos de deshidratacin, a menudo con prdida del peso.
Otros alimentos
Si el nio tiene al menos 6 meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar cereales, verduras,
hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de 6 meses y todava no recibe estos
alimentos, se empezarn durante el episodio de diarrea o poco despus de su desaparicin.
Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener un alto conteni-
do energtico y proporcionar la cantidad suciente de micronutrientes esenciales. Deben estar bien cocidos,
triturados y molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos fermentados son tambin fciles de
digerir. La leche debe mezclarse con un cereal. Siempre que sea posible, se agregarn de 5 a 10 ml de aceite
vegetal a cada racin de cereales
7
. Si se tiene carne, pescado o huevos, tambin deben darse. Los alimentos
ricos en potasio, como los pltanos, el agua de coco y el jugo de fruta recin hecho resultan beneciosos.
Qu cantidad de alimentos y con qu frecuencia
Ofrezca comida al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da). Las tomas pequeas y frecuentes se tole-
ran mejor que las grandes y ms espaciadas.
Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y sirva una comida ms de lo
acostumbrado cada da durante al menos dos semanas. Si el nio est desnutrido, las comidas extra deben
darse hasta que haya recuperado el peso normal con relacin a la talla.
7 La mayora de los alimentos de primera necesidad no proporcionan sucientes caloras por unidad de peso a los lactantes y nios
pequeos y deben enriquecerse agregando algn aceite vegetal.
4.2.4 Cuarta regla: llevar al nio a la consulta de un profesional sanitario si hay signos
de deshidratacin u otros problemas
La madre debe llevar a su hijo ante un trabajador de salud si:
j
comienzan las deposiciones lquidas con mucha frecuencia;
j
vomita repetidamente;
j
tiene mucha sed;
j
no come ni bebe normalmente;
j
tiene ebre;
j
hay sangre en las heces;
j
el nio no experimenta mejora al tercer da.
4.3 Plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios con algn grado de
deshidratacin
Los nios con algn grado deshidratacin deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral con solucin
SRO en un establecimiento de salud siguiendo el plan B, segn se describe ms adelante. En estos casos
tambin se les debe administrar los suplementos de cinc como se ha descrito anteriormente.
4.3.1 Cantidad de solucin de SRO necesaria
Utilice el cuadro 2 para calcular la cantidad de solucin de SRO que se necesita para la rehidratacin. Si se
conoce el peso del nio, se usar para determinar la cantidad aproximada de solucin necesaria. La cantidad
tambin puede calcularse multiplicando el peso del nio en kilogramos por 75 mililitros. Si no se conoce el
peso del nio, se tomar la cantidad aproximada que corresponda a la edad del nio.
La cantidad exacta de solucin requerida depender del estado de deshidratacin del nio. Los nios con
signos de deshidratacin ms marcados o que continan con deposiciones lquidas frecuentes, necesitarn
ms solucin que aquellos con signos menos marcados o con deposiciones menos frecuentes. Si un nio desea
ms solucin de SRO que la cantidad calculada y no hay ningn signo de sobrehidratacin, se le dar ms.
Los prpados edematosos (hinchados) son un signo de sobrehidratacin. Si esto ocurre, suspenda la admi-
nistracin de la solucin de SRO, pero contine dando leche materna o agua y los alimentos. No administre
diurticos. Una vez que desaparece el edema, se reanuda la administracin de la solucin de SRO o los
lquidos caseros segn se indica en el plan A de tratamiento de la diarrea.
Cuadro 2: Directrices para el tratamiento de nios y adultos con algn grado
de deshidratacin
CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCIN DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS
Edad
a
Menos
de 4 meses
4-11
meses
12-23
meses
2-4
aos
5-14
aos
15 aos
o ms
Peso Menos de
5 kg
5-7,9 kg 8-10,9 kg 11-15,9 kg 16-29,9kg 30 kg
o ms
Mililitros 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000
En medida
local
a
Use la edad del paciente slo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO requerida (en
mililitros) tambin puede calcularse multiplicando por 75 el peso del paciente expresado en kilogramos.
Si el paciente quiere ms solucin de SRO de la indicada, darle ms.
Alentar a la madre a que siga amamantando a su hijo.
En los lactantes menores de 6 meses que no se amamantan, si se usa la solucin original de SRO
de la OMS que contiene 90 mmol/L de sodio habr que darles tambin 100 a 200 ml de agua
potable durante este perodo. Sin embargo, no ser necesario si se usa la nueva solucin de SRO de
osmolaridad reducida que contiene 75 mmol/L de sodio.
NOTA: Durante la fase inicial del tratamiento, cuando todava estn deshidratados, los adultos pueden beber
hasta 750 ml por hora, si es necesario, y los nios hasta 20 ml por kilogramo de peso corporal cada hora.
4.3.2 Cmo administrar la solucin de SRO
Se debe ensear a un miembro de la familia cmo preparar y administrar la solucin de SRO. A los lac-
tantes y nios pequeos se les dar con una cuchara limpia o una taza. Los biberones no deben usarse. Para
los recin nacidos se usar un cuentagotas o una jeringa (sin la aguja) para poner pequeas cantidades de
solucin directamente en la boca. A los nios menores de 2 aos se les debe dar una cucharadita cada 1 o 2
minutos; los nios mayores (y los adultos) tomarn sorbos frecuentes directamente de una taza.
Los vmitos son frecuentes durante la primera o las dos primeras horas de tratamiento, sobre todo si el
nio bebe la solucin demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena rehidratacin ya que la mayor
parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras horas los vmitos generalmente desaparecen. Si el nio
vomita, esperar unos 5 o 10 minutos y volver a darle la solucin de SRO otra vez, pero ms lentamente (por
ejemplo, una cucharada cada 2 o 3 minutos).
4.3.3 Seguimiento del tratamiento de rehidratacin oral
Examinar al nio de vez en cuando durante el proceso de rehidratacin para comprobar que toma bien la
solucin de SRO y que los signos de deshidratacin no empeoran. Si aparecen signos de deshidratacin
grave en el nio, cmbiese al plan C de tratamiento de la diarrea.
A las cuatro horas se debe hacer una evaluacin completa del nio siguiendo las indicaciones del cuadro 1.
Luego se decide qu tratamiento se le dar a continuacin:
j
Si han aparecido signos de deshidratacin grave, deber comenzarse el tratamiento intravenoso (IV)
siguiendo el plan C. No obstante, es muy raro que esto suceda, slo se producir en nios que beban
mal la solucin de SRO y evacuen grandes cantidades de heces lquidas frecuentemente durante el
perodo de rehidratacin.
j
Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin, continuar con el tratamiento de
rehidratacin oral aplicando de nuevo el plan B. Al mismo tiempo comenzar a ofrecerle alimentos,
leche y otros lquidos, segn se describe en el plan A, y seguir examinando al nio con frecuencia.
j
Si no hay ningn signo de deshidratacin, se considerar que el nio est totalmente rehidratado. Cuan-
do la rehidratacin se ha completado:
- el signo del pliegue cutneo es normal;
- la sed cede;
- orina normalmente;
- el nio se tranquiliza, no est ya irritable y a menudo se queda dormido.
Ensear a la madre cmo tratar a su hijo en casa con la solucin de SRO y alimentos siguiendo el plan A.
Darle sucientes sobres de SRO para dos das. Ensearle tambin qu signos indican que debe regresar con
su hijo a la consulta (vase la seccin 4.2.4).
4.3.4 Satisfacer las necesidades normales de lquido
Al tiempo que est en curso el tratamiento para reponer el dcit existente de agua y electrlitos, se deben tam-
bin satisfacer las necesidades diarias normales de lquido del nio. Esto se consigue de la siguiente manera:
j
Lactantes amamantados: seguir amamantando tanto y tan a menudo como quiera el lactante, incluso
durante la rehidratacin oral.
j
Lactantes no amamantados menores de 6 meses: si se usa la solucin original de SRO de la OMS que
contiene 90 mmol/L de sodio habr que darles tambin de 100 a 200 ml de agua potable durante este
perodo. Sin embargo, esto no ser necesario si se usa la nueva solucin de SRO de osmolaridad redu-
cida que contiene 75 mmol/L de sodio. Una vez terminada la rehidratacin, reanudar las tomas lcteas
sin diluir (o la leche maternizada). Dar agua y otros lquidos que generalmente toma el lactante.
j
Nios mayores y adultos: durante el tratamiento de rehidratacin y de mantenimiento, dar tanta agua
como deseen, adems de la solucin de SRO.
4.3.5 Qu hacer si el tratamiento de rehidratacin oral debe interrumpirse
Si la madre y el nio deben irse antes de completar la rehidratacin con la solucin de SRO:
j
Ensear a la madre cunta solucin de SRO debe administrar al nio para terminar el tratamiento de
cuatro horas en casa;
j
Proporcionarle sucientes sobres de SRO para nalizar el tratamiento de cuatro horas y para seguir la
rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica en el plan A;
j
Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO;
j
Explicarle las cuatro reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.
4.3.6 Inecacia o fracaso de la rehidratacin oral
Con la frmula anterior de SRO los signos de deshidratacin persistan o reaparecan durante el tratamiento
de rehidratacin oral en aproximadamente el 5% de los nios. Con la nueva frmula de SRO de osmolaridad
reducida, se calcula que los fracasos en el tratamiento se reducirn a un 3% o incluso menos. Las causas
ms corrientes de estos fracasos son:
j
las prdidas rpidas y continuas en las heces (ms de 15 a 20 ml/kg por hora), como ocurre en algunos
nios con clera;
j
la ingestin insuciente de solucin de SRO debido a la fatiga o a la letargia;
j
los vmitos frecuentes e intensos.
Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o la solucin de lactato de Ringer
(solucin de lactato sdico compuesta) por va intravenosa (75 ml/kg en cuatro horas), generalmente en
un hospital. Se podr reanudar el tratamiento de rehidratacin oral una vez conrmada la mejora con los
signos de deshidratacin.
Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin oral. Pero puede ocurrir en
nios con:
j
distensin abdominal con leo paraltico, que puede ser causado por medicamentos opiceos (por
ejemplo, codena, loperamida) e hipopotasiemia;
j
malabsorcin de glucosa, que se reconoce por un aumento marcado del volumen y la frecuencia de
las deposiciones al administrar la solucin de SRO y ninguna mejora del estado de deshidratacin;
adems aparece una gran cantidad de glucosa en las heces cuando se administra la solucin de SRO.
En estas situaciones, debe administrarse la rehidratacin por va intravenosa hasta que ceda la diarrea; el
tratamiento por va nasogstrica no debe usarse.
4.3.7 Administracin de cinc
Se administrarn los suplementos de cinc, como en el plan A, tan pronto como el nio pueda comer despus
del perodo inicial de rehidratacin de cuatro horas.
4.3.8 Alimentacin
Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas, excepto la leche
materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de cuatro horas deben recibir alguna ali-
mentacin cada tres o cuatro horas segn se describe en el plan A. Todos los nios mayores de 6 meses deben
recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa. Esto ayuda a recalcarle a las madres la importancia
de la alimentacin constante durante la diarrea.
4.4 Plan C: tratamiento de los pacientes con deshidratacin grave
4.4.1 Directrices para la rehidratacin intravenosa
El tratamiento que se preere para los nios con deshidratacin grave es la rehidratacin rpida por va
intravenosa, siguiendo el plan C. Cuando sea posible, se ingresar al nio en un hospital. Las instrucciones
para la rehidratacin intravenosa guran en el cuadro 3.
A los nios que pueden beber, aunque sea con dicultad, se les debe administrar la solucin de SRO por va
oral hasta que se instale el aparato de venoclisis. Por otro lado, todos los nios deben empezar a tomar la so-
lucin de SRO (aproximadamente 5 ml/kg por h) desde el momento en que puedan beber, que ser despus
de tres o cuatro horas para los lactantes y de una a dos horas para los pacientes mayores. Esto proporciona
ms bases y potasio, que podran no ser proporcionados en cantidad suciente por el lquido intravenoso.
Cuadro 3: Pautas para el tratamiento intravenoso en nios y adultos
con deshidratacin grave
Administrar los lquidos intravenosos inmediatamente. Si el paciente puede beber, darle las SRO
por va oral hasta que se instale el gota a gota. Administrar 100 ml/kg
a
de la solucin de lactato de
Ringer repartidos de la siguiente manera:
Edad Primero administrar
30 ml/kg en:
Luego administrar
70 ml/kg en:
Lactantes
(menos de 12 meses)
1 hora
b
5 horas
Pacientes de ms
de 12 meses
30 minutos
b
2 horas
Reevaluar al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no mejora, administre la venoclisis ms
rpido.
Despus de seis horas (en los lactantes) o tres horas (en los pacientes mayores), evaluar el estado del
paciente usando el cuadro de evaluacin. Luego elija el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para
continuar el tratamiento.
a
Si no se dispone de la solucin de lactato de Ringer, puede usarse la solucin salina normal (vase el
anexo 2).
b
Repetirlo una vez si el pulso radial es todava muy dbil o imperceptible.
4.4.2 Seguimiento de la rehidratacin intravenosa
Se debe reevaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte. Posteriormen-
te, se deben reevaluar por lo menos cada hora para conrmar que est mejorando la hidratacin. En caso
contrario, se administrar la venoclisis ms rpidamente.
Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus de tres horas para los pa-
cientes mayores y de seis para los lactantes), se har una evaluacin completa del estado de hidratacin del
nio, como se muestra en el cuadro 1.
Observar y explorar en busca de los signos de deshidratacin:
j
Si los signos de deshidratacin grave persisten, repetir la venoclisis como se describe en el plan C. No
obstante, es muy raro que esto suceda, slo se producir en nios que evacuen grandes cantidades de
heces lquidas con frecuencia durante el perodo de rehidratacin.
Si el nio est mejorando (es capaz de beber) pero todava muestra signos de algn grado de deshidrata-
cin, suspender la venoclisis y dar solucin de SRO durante cuatro horas, como se indica en el plan B.
j
Si no hay ningn signo de deshidratacin, seguir el plan A de tratamiento. Si fuera posible, observar al
nio durante al menos seis horas antes de darlo de alta mientras la madre le da la solucin de SRO
para conrmar que es capaz de mantener al nio hidratado. Recordar que el nio necesitar continuar
el tratamiento con la solucin de SRO hasta que la diarrea desaparezca.
Si el nio no puede permanecer en el centro de tratamiento, ensear a la madre cmo administrar el trata-
miento en casa siguiendo el plan A. Darle sucientes sobres de SRO para dos das y ensearle a reconocer
los signos que indican que debe regresar con su hijo al centro (vase la seccin 4.2.4).
4.4.3 Qu hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso
Si el establecimiento no dispone de aparatos para el tratamiento por va intravenosa, pero puede encontrarse
cerca (es decir, a 30 minutos), enviar al nio de inmediato para administrarle el tratamiento intravenoso. Si el
nio puede beber, darle a la madre la solucin de SRO y ensearle cmo administrarla durante el viaje.
Si tampoco se encuentra un centro para el tratamiento intravenoso cerca, el personal sanitario debidamente
capacitado puede administrar la solucin de SRO con una sonda nasogstrica, a razn de 20 ml/kg de peso
corporal por hora durante seis horas (total, 120 ml/kg de peso corporal). Si el abdomen se hincha, dar la
solucin de SRO ms lentamente hasta que la distensin disminuya.
Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber, dar la solucin de SRO por
va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total, 120 ml/kg de peso corporal).
Si se administra demasiado rpido, el nio puede vomitar reiteradamente. En ese caso, dar la solucin de
SRO ms lentamente hasta que los vmitos cedan.
Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben reevaluarse al menos cada
hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran despus de tres horas, el nio se llevar de inmediato
al establecimiento de salud ms cercano con medios para el tratamiento intravenoso. Por el contrario, si la
rehidratacin est progresando satisfactoriamente, el nio se reevaluar al cabo de seis horas y se tomar una
decisin sobre el tratamiento de continuacin de acuerdo con lo descrito anteriormente para los que reciben
tratamiento intravenoso.
Si no es posible administrar el tratamiento por va oral ni por va nasogstrica, llevar al nio de inmediato
al establecimiento ms cercano en el que se le pueda administrar el tratamiento por va intravenosa o por
sonda nasogstrica.
4.5 Desequilibrios electrolticos
El hecho de conocer la concentracin de los electrlitos sricos rara vez cambia el tratamiento de los nios
con diarrea. Es ms, a menudo se malinterpretan estos valores y se da un tratamiento inapropiado. Por lo
tanto, generalmente es intil determinar la concentracin de los electrlitos sricos. Los desequilibrios des-
critos a continuacin se pueden tratar todos adecuadamente con la solucin de SRO.
4.5.1 Hipernatriemia
La deshidratacin hipernatrimica se produce en algunos nios con diarrea. Esto ocurre especialmente cuan-
do se les dan bebidas hipertnicas, debido al excesivo contenido de azcar (por ejemplo, bebidas gaseosas,
jugos de frutas comerciales, leches maternizadas demasiado concentradas) o de sal. Estas sustancias extraen
agua desde los tejidos y de la sangre hacia el intestino del nio, con lo que se produce un aumento de la
concentracin de sodio en el lquido extracelular. Si el soluto de la bebida no se absorbe plenamente, el agua
queda en el intestino y causa diarrea osmtica.
Los nios con deshidratacin hipernatrimica (Na+ srico >150 mmol/l) tienen una sed desproporcionada
en comparacin con la manifestacin de los otros signos de la deshidratacin. El problema ms grave que
puede ocurrir son las convulsiones, que se producen generalmente cuando la concentracin de sodio srico
excede los 165 mmol/l, y especialmente cuando se administra el tratamiento intravenoso. Las crisis convul-
sivas son mucho menos probables cuando se trata la hipernatriemia con solucin de SRO, que generalmente
conduce a la normalizacin de la concentracin de sodio srico en un plazo de 24 horas.
4.5.2 Hiponatriemia
La hiponatriemia (Na+ srico <130 mmol/l) se puede producir en nios con diarrea que beben principal-
mente agua o bebidas acuosas que contienen poca sal. La hiponatriemia es especialmente frecuente en los
nios con shigelosis y los que estn gravemente desnutridos con edema. La hiponatriemia grave puede
acompaarse de letargia y, ms raramente, de crisis convulsivas. La solucin de SRO constituye un trata-
miento seguro y ecaz para casi todos los nios con hiponatriemia. Una excepcin son los nios con edema
(vase la seccin 8), debido a que la solucin de SRO les proporciona demasiado sodio.
4.5.3 Hipopotasiemia
La reposicin insuciente de las prdidas de potasio durante la diarrea puede conducir a la prdida de po-
tasio e hipopotasiemia (K+ srico <3 mmol/l), sobre todo en los nios con desnutricin. Esto puede causar
debilidad muscular, leo paraltico, deterioro de la funcin renal y arritmia cardaca. La hipopotasiemia em-
peora cuando se dan bases (bicarbonato o lactato) para tratar la acidosis sin proporcionar simultneamente
potasio. La hipopotasiemia puede prevenirse, y el dcit de potasio corregirse, mediante la administracin
de la solucin de SRO para el tratamiento de la rehidratacin y el suministro de alimentos ricos en potasio
durante y despus del episodio diarreico (vase la seccin 4.2).
El clera debe sospecharse
cuando un nio mayor
de cinco aos o un adulto
padece deshidratacin
grave provocada por
una diarrea aguda
acuosa (generalmente
con vmitos), o cuando
un paciente mayor de dos
aos tiene diarrea aguda
acuosa y se sabe que hay
clera en la regin.
5. TRATAMIENTO CUANDO
SE SOSPECHA CLERA
El clera se diferencia de la diarrea aguda de otra causa por tres caracte-
rsticas:
j
Se produce en grandes epidemias que afectan tanto a nios como a
adultos;
j
Puede producirse diarrea lquida profusa, que conduce rpidamente
a la deshidratacin grave con choque hipovolmico;
j
En los casos con deshidratacin grave, los antibiticos adecuados
pueden acortar la duracin de la enfermedad.
5.1 Cundo se sospecha un caso de clera
8
El clera debe sospecharse cuando un nio mayor de 5 aos o un adul-
to padece deshidratacin grave provocada por una diarrea aguda acuosa
(generalmente con vmitos), o cuando un paciente mayor de 2 aos tiene
diarrea aguda acuosa y se sabe que hay clera en la regin. Los nios ms
pequeos tambin contraen el clera, pero suele ser difcil distinguirlo de la
diarrea aguda de otra causa, en particular la producida por los rotavirus.
5.2 Tratamiento de la deshidratacin
En el tratamiento inicial de la deshidratacin producida por el clera se
siguen las pautas dadas anteriormente para los pacientes con algn grado
de deshidratacin o con deshidratacin grave. Para los pacientes con des-
hidratacin grave y choque hipovolmico, la venoclisis inicial debe admi-
nistrarse muy rpidamente para restaurar el volumen sanguneo suciente,
lo que se comprobar por la presin arterial normal y el pulso radial fuerte.
Normalmente, un adulto que pesa 50 kilogramos y presenta deshidratacin
grave tendr un dcit hdrico de 5 litros. Para recuperarlos, se darn 2
litros en 30 minutos, y el resto en las tres horas siguientes.
En el clera, una vez corregida la deshidratacin, se necesitan cantidades
excepcionalmente grandes de solucin de SRO para reponer las prdidas
8 Vase tambin: Brotes epidmicos de clera: evaluar la respuesta y mejorar la prepara-
cin. WHO/CDS/CPE/ZFK/2004.4
continuas y abundantes en las heces lquidas
9
. La cantidad de heces evacuadas es mayor en las 24 primeras
horas de la enfermedad, y es an ms grande en los pacientes que presentan deshidratacin grave. Durante
este perodo, la necesidad promedio de lquidos en dichos pacientes es de 200 ml/kg de peso corporal, aunque
algunos necesitan 350 ml/kg o ms. Los pacientes que estn teniendo prdidas de esa magnitud, o mayor,
generalmente necesitan un tratamiento de mantenimiento intravenoso con solucin de lactato de Ringer
a la que se le habr aadido cloruro de potasio. Tambin puede proporcionrseles potasio adicional con la
solucin de SRO tan pronto como el paciente pueda beber.
Una vez rehidratado, el paciente ser examinado al menos cada hora o dos horas en busca de signos de
deshidratacin, y con mayor frecuencia si sigue presentando diarrea profusa. Si reaparecen los signos de
deshidratacin, deber administrarse la solucin de SRO ms rpido. Si los pacientes se muestran cansados,
vomitan con frecuencia o presentan distensin abdominal, se retirar la solucin de SRO y se continuar la
rehidratacin por va intravenosa con solucin de lactato de Ringer (50 ml/kg en tres horas) a la que se le ha
aadido cloruro de potasio. Despus, normalmente se podr reanudar el tratamiento con solucin de SRO.
Cuando sea posible, los pacientes con sospecha de clera se tratarn y observarn hasta que la diarrea cese o
sea menos frecuente y de pequeo volumen; esto es especialmente importante en los pacientes que presentan
deshidratacin grave.
5.3 Tratamiento con antimicrobianos
Todos los presuntos casos de clera con deshidratacin grave deben tratarse con antibiticos orales cuya e-
cacia frente a las cepas de Vibrio cholerae de la regin est comprobada (anexo 7). Se reducir as el volumen
de las heces evacuadas, cesar la diarrea en un plazo de 48 horas y se acortar el perodo de excrecin fecal
de V. cholerae. La primera dosis debe administrarse tan pronto como desaparezcan los vmitos, lo que suele
ocurrir cuatro o seis horas despus de empezar el tratamiento de rehidratacin.
9 La solucin de SRO a base de arroz es mejor que la SRO estndar para tratar los adultos y nios con clera, y puede usarse en
cualquier lugar donde sea posible su preparacin. Esta solucin a base de arroz se comercializa como sobres que contienen el polvo
de arroz precocido. Se puede tambin mezclar polvo de arroz no cocido con agua hervida durante cinco minutos y enfriada, antes
de agregar las sales en idntica concentracin que para las SRO estndar. Sin embargo, esta solucin no tiene ventajas prcticas
para los nios con diarrea aguda no colrica.
Es muy importante
realizar el antibiograma
para las cepas de
Shigella de la regin, ya
que la resistencia a los
antibiticos es frecuente
y el tipo de resistencia es
impredecible.
AGUDA SANGUINOLENTA
(DISENTERA)
10

6.1 Tratamiento inicial y seguimiento
El tratamiento ambulatorio de la diarrea sanguinolenta en los nios se
resume en la gura 1.
Los nios con diarrea sanguinolenta y desnutricin grave deben enviarse
de inmediato al hospital. Todos los otros nios que tengan diarrea sangui-
nolenta pero que no estn desnutridos se evaluarn, se les administrarn
los lquidos correspondientes para prevenir o tratar la deshidratacin y se
alimentarn de acuerdo con lo descrito en las secciones 3 y 4.
Adems, deben tratarse durante tres das con ciprooxacino, o durante cin-
co das con otro antibitico oral ecaz frente a la mayor parte de las cepas
de Shigella de la regin (anexo 7). Esta recomendacin se debe a que la
shigelosis es la causa de la mayora de los episodios de diarrea sanguino-
lenta infantil, y es la causa de prcticamente todos los casos graves. Es muy
importante realizar el antibiograma para las cepas de Shigella de la regin,
ya que la resistencia a los antibiticos es frecuente y el tipo de resistencia es
impredecible. Los antibiticos inecaces para el tratamiento de la shigelo-
sis, independientemente de la sensibilidad de las cepas locales, guran en
el cuadro 4; estos antibiticos nunca deben administrarse para tratar una
10 Este tema se trata ms a fondo en: El tratamiento de la diarrea sanguinolenta en los nios
pequeos. Documento de la OMS WHO/CDD/94.49 y en las Directrices para la lucha
contra las epidemias producidas por el Tipo 1 de Shigella dysenteriae WHO/FCH/
CAH/05.3
Cuadro 4: Antimicrobianos que son inecaces
para el tratamiento de la shigelosis
metronidazol
estreptomicina
tetraciclinas
cloranfenicol
sulfonamidas
amoxicilina
nitrofuranos (por ejemplo, nitrofurantona,
furazolidona)
aminoglucsidos (por ejemplo, gentamicina,
kanamicina)
cefalosporinas de primera y segunda
generacin (por ejemplo, cefalexina,
cefamandol)
NO
NO
NIO CON HECES SUELTAS
SANGUINOLENTAS
Figura 1: Tratamiento ambulatorio de la diarrea sanguinolenta
en nios menores de 5 aos
a
INICIALMENTE DESHIDRATADO
MENOR DE UN AO
SARAMPIN EN LAS LTIMAS
SEIS SEMANAS
CAMBIAR A OTRO ANTIBITICO
CONRA SHIGELLA
b
MEJORA A LOS DOS DAS?
ENVIAR AL HOSPITAL O DAR
TRATAMIENTO PARA AMIBIASIS
c
GRAVEMENTE MALNUTRIDO?
NO
ADMINISTRAR ANTIBITICOS
CONTRA SHIGELLA
b
NO
MEJORA A LOS DOS DAS?
ENVIAR AL HOSPITAL S
CONTINUAR EL TRATAMIENTO
DURANTE TRES DAS
S
ENVIAR AL HOSPITAL S
CONTINUAR EL TRATAMIENTO
DURANTE TRES DAS
S
a
El tratamiento tambin debe incluir 1) terapia de rehidratacin oral para tratar o prevenir la deshidratacin y 2) alimentacin
frecuente y constante, sin olvidar amamantar.
b
Usar antibiticos orales ecaces frente a las cepas de Shigella de la regin (vase el anexo 7). Proporcionar suciente cantidad de
antibiticos para el tratamiento durante tres o cinco das.
c
Si un tcnico con experiencia observa trofozotos de Entamoeba histolytica en las heces, se administrar un tratamiento para la
amibiasis.
presunta shigelosis. Recientemente se ha recomendado que el cido nalidxico no se utilice en el tratamiento
de la infeccin por Shigella.
11

El nio debe ser examinado nuevamente despus de dos das si:
j
inicialmente estaba deshidratado
j
es menor de un ao
j
tuvo sarampin en las seis ltimas semanas
j
no experimenta mejora
Entre los signos de mejora se pueden citar la desaparicin de la ebre, menos sangre en las heces, disminu-
cin de las deposiciones, aumento del apetito y vuelta a la actividad normal. Si no hay mejora o muy poca
despus de dos das, los nios de las tres primeras categoras mencionadas deben enviarse al hospital porque
tienen mayor riesgo de complicaciones graves o de muerte. El tratamiento del resto de los nios se cambiar
a otro antibitico recomendado para las cepas de Shigella de la regin. Los nios cuyo estado no haya me-
jorado despus de administrar durante dos das el segundo antibitico tambin debern enviarse al hospital.
Si el nio est mejorando, se continuar con el antimicrobiano durante cinco das.
6.2 Cundo se debe considerar la amibiasis
La amibiasis raramente cursa con diarrea sanguinolenta en los nios pequeos; generalmente produce menos
de 3% de los episodios diarreicos. Por esta razn, no se debe administrar sistemticamente un tratamiento para
la amibiasis a los nios pequeos con diarrea sanguinolenta. Slo se debe plantear dicho tratamiento cuando
en el examen microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio able se observen trofozotos de
E. histolytica que contienen eritrocitos fagocitados o cuando, despus de administrar dos antimicrobianos
diferentes habitualmente ecaces frente a las cepas de Shigella de la regin, no se haya producido mejora
clnica, tal como se esquematiza en la gura 1.
11 Antibiticos para el tratamiento de la shigelosis. Boletn epidemiolgico semanal, 2004; Vol. 79, pgs.355 y 356.
2008 CHF International
Es la diarrea, con o sin sangre, de comienzo agudo y que dura al menos
14 das. Se acompaa generalmente de prdida de peso y, a menudo, de
infecciones extraintestinales graves. Muchos nios que tienen diarrea per-
sistente estn desnutridos antes de que comience la diarrea. La diarrea
persistente casi nunca se produce en los lactantes amamantados exclusiva-
mente. Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para
conrmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas
varias veces al da, algo que es normal en los lactantes amamantados.
El objetivo del tratamiento es volver a aumentar de peso y recuperar la
funcin intestinal normal; consiste en dar:
j
lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin;
j
una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea;
j
suplementos vitamnicos y minerales, sin olvidar el cinc durante 10
a 14 das;
j
antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas.
Los nios con diarrea persistente y desnutricin grave deben tratarse en el hospi-
tal como se describe en la seccin 8 (vase la nota 3 de la pgina 10).
El tratamiento de los nios con diarrea persistente que no estn grave-
mente desnutridos se describe a continuacin.
7.1 Lugar de tratamiento
La mayora de los nios con diarrea persistente se pueden tratar en casa
haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que estn mejoran-
do. No obstante, algunos necesitan tratamiento hospitalario, al menos
hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y estn au-
mentando de peso; por ejemplo:
j
los nios con una infeccin sistmica grave, como la neumona o la
septicemia;
j
los nios con signos de deshidratacin;
j
los lactantes menores de 4 meses.
Se deben examinar
cuidadosamente los
antecedentes del nio
para conrmar que
se trata de diarrea y
no de heces blandas o
pastosas repetidas varias
veces al da, algo que es
normal en los lactantes
amamantados.
PERSISTENTE
Dado que el riesgo de deterioro del estado nutritivo y de muerte en estos nios es alto, habr que hacer todo
lo posible para convencer a los padres de que el tratamiento en el hospital es necesario.
7.2 Prevenir y tratar la deshidratacin
Examinar al nio en busca de signos de deshidratacin y darle lquidos siguiendo el plan A, B o C, segn
convenga.
La solucin de SRO es ecaz para la mayora de los nios con diarrea persistente. Sin embargo, en algunos
la absorcin de glucosa est alterada y la solucin de SRO no es tan ecaz como de ordinario. Cuando se
administra la SRO a estos nios, el volumen de las deposiciones aumenta notablemente, la sed es mayor,
aparecen signos de deshidratacin o se agravan y las heces contienen una gran cantidad de glucosa no ab-
sorbida. Estos nios necesitan rehidratacin intravenosa hasta que puedan tomar la solucin de SRO sin
que la diarrea empeore.
7.3 Determinar la existencia de infecciones especcas y tratarlas
El tratamiento sistemtico de la diarrea persistente con antimicrobianos no es ecaz y, por consiguiente no debe ad-
ministrarse. Algunos nios, sin embargo, tienen infecciones extraintestinales (o intestinales) que requieren
un tratamiento con antibiticos especcos. La diarrea persistente de dichos nios no mejorar hasta que no se
hayan diagnosticado y tratado correctamente estas infecciones.
7.3.1 Infecciones extraintestinales
Todos los nios que presenten diarrea persistente deben examinarse en busca de infecciones extraintestinales
como neumona, septicemia, infeccin de las vas urinarias y otitis media. El tratamiento de estas infecciones
con antibiticos debe seguir las pautas establecidas.
7.3.2 Infecciones intestinales
La diarrea persistente con sangre en las heces debe tratarse con un antibitico oral ecaz frente a Shigella,
segn se describe en seccin 6 (y el anexo 7).
El tratamiento de la amibiasis (anexo 7) debe administrarse slo si se cumplen los criterios diagnsticos de
la seccin 6.2.
El tratamiento de la giardiasis (anexo 7) debe administrarse slo si se ven los quistes o los trofozotos de
Giardia duodenalis en las heces.
7.3.3 Infecciones nosocomiales
Las infecciones graves a menudo se contraen en los hospitales; pueden ser, entre otras, la neumona, la dia-
rrea por rotavirus y el clera. Se sospechar una infeccin intrahospitalaria cuando el nio est letrgico y
coma o beba con dicultad (pero no est deshidratado) o cuando presente ebre, tos, empeoramiento de la
diarrea u otros signos de enfermedad grave al menos dos das despus del ingreso en el hospital. El trata-
miento debe seguir las pautas establecidas.
7.4 Dar una alimentacin nutritiva
Este es el tratamiento esencial para todos los nios que tengan diarrea persistente. Dado que la alimentacin
habitual de estos nios es a menudo desequilibrada, este tratamiento brinda una oportunidad magnca para
ensear a las madres cmo deben alimentarlos correctamente. Los pacientes ambulatorios deben recibir un
rgimen alimentario adecuado para su edad, pero con un contenido limitado de lactosa. Los nios tratados
en el hospital precisarn dietas especiales hasta que disminuya la diarrea y empiecen a aumentar de peso. En
cualquiera de los dos casos, el objetivo es un consumo diario de al menos 110 caloras/kg.
7.4.1 Alimentacin de los pacientes ambulatorios
Deben darse las siguientes recomendaciones sobre la alimentacin:
j
Seguir amamantando.
j
Ser preferible el yogur, si se tiene, a cualquier leche de animales que generalmente tome el nio; el
yogur contiene menos lactosa y se tolera mejor. De lo contrario, limite la leche de animales a 50 ml/
kg al da; mayores cantidades pueden agravar la diarrea. Mezcle la leche con los cereales del nio; no
diluya la leche.
j
Dar otros alimentos que sean apropiados para la edad del nio, segn se describe en la seccin 4.2.3.
Dar estos alimentos en cantidad suciente para lograr un aporte energtico suciente. Los lactantes
mayores de 6 meses cuya nica alimentacin ha sido la leche de animales debern empezar a tomar
alimentos slidos.
j
Dar comidas ligeras pero frecuentes, al menos seis veces al da.
7.4.2 Alimentacin en el hospital
Siga amamantando al nio tanto tiempo y tan a menudo como desee. Los otros alimentos deben retirarse
durante cuatro o seis horas mientras se rehidrata a los nios siguiendo el plan B o C.
Lactantes menores de 6 meses
j
Favorecer en exclusiva la lactancia materna hasta los 6 meses. Ayudar a las madres que no estn
amamantando exclusivamente a reestablecer esta forma de lactancia (vase el anexo 6).
j
Si debe darse leche de animales, sustituirla por yogur (utilizando una cuchara). Si esto no es posible,
dar una leche maternizada sin lactosa (utilizando una taza).
Otros lactantes y nios pequeos
Usar dietas tpicas preparadas con los ingredientes locales. A continuacin se describen dos dietas: la pri-
mera contiene poca lactosa; la segunda, para los nios que no mejoran con el primero, no contiene ninguna
lactosa y poca cantidad de almidn.
Primera dieta: con poca lactosa
Debe comenzarse tan pronto como el nio pueda comer y se le dar seis veces al da. No obstante, muchos
nios comern mal en tanto no se haya tratado la posible infeccin grave durante 24 a 48 horas. Estos nios
pueden necesitar inicialmente alimentacin nasogstrica. La dieta debe contener al menos 70 Kcal/100g y
se debe dar leche o yogur como fuente de protena de origen animal, pero sin superar los 3,7 g de lactosa/kg
de peso corporal/da, y proporcionar al menos 10% de las caloras en forma de protena. Ser suciente con
una mezcla de leche de vaca, cereales cocidos, aceite vegetal y azcar de caa. Las dietas tambin pueden
prepararse con los ingredientes locales siguiendo las recomendaciones anteriores. El ejemplo expuesto a
continuacin proporciona 83 Kcal/100g, 3,7 g de lactosa/kg de peso corporal/da y 11% de caloras en forma
de protena:
j
leche entera en polvo, 11 g (o 85 ml de leche entera lquida)
j
arroz, 15 g (arroz crudo)
j
aceite vegetal, 3,5 g
j
azcar de caa, 3,0 g y
j
agua para la preparacin de 200 ml.
Con esta dieta, 130 ml/kg proporcionan 110 Kcal/kg.
Segunda dieta: sin lactosa y con poco almidn
Cerca de 65% de los nios mejorarn con la primera dieta. Ms de la mitad de los que no mejoran con la
primera lo harn cuando se les d la segunda, preparada con huevos, cereales cocidos, aceite vegetal y glu-
cosa, y proporciona al menos 10% de caloras en forma de protena. El siguiente ejemplo proporciona 75
Kcal/100g:
j
huevo completo, 64 g
j
arroz, 3 g
j
aceite vegetal, 4 g
j
glucosa, 3 g y
j
agua para la preparacin de 200 ml.
Con esta dieta, 145 ml/kg proporcionan 110 caloras/kg. Si se usa carne de pollo (12 g) cocida y namente
triturada en lugar de huevo, el rgimen proporcionar 70 Kcal por 100 g.
7.5 Administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios
Todos los nios con diarrea persistente deben recibir preparados multivitamnicos y minerales complementa-
rios diariamente durante dos semanas. Los preparados comerciales que haya en la zona suelen ser apropia-
dos; los comprimidos que pueden triturarse y darse con los alimentos son los menos costosos. Estos deben
proporcionar la mayor variedad de vitaminas y minerales posible, con inclusin al menos de dos asignaciones
diarias recomendadas de folato, vitamina A, cinc, magnesio y cobre. A modo de orientacin se puede con-
siderar que una cantidad diaria recomendada para nios de un ao contiene:
j
folato, 50g
j
cinc, 10 mg
j
vitamina A, 400 g
j
cobre, 1 mg
j
magnesio, 80 mg
7.6 Vigilar la respuesta al tratamiento
7.6.1 Nios con tratamiento ambulatorio
Los nios deben reevaluarse a los siete das, o antes si se agrava la diarrea o aparecen otros problemas. Los
nios que aumentan de peso y cuyo nmero de deposiciones sueltas es inferior a tres por da, pueden reanu-
dar la alimentacin normal para su edad. Los que no han aumentado de peso o cuyas deposiciones diarreicas
no han disminuido deben enviarse al hospital.
7.6.2 Nios con tratamiento hospitalario
Debe medirse y registrarse de forma estandarizada, al menos una vez al da:
a) el peso corporal, b) la temperatura, c) los alimentos tomados, y d) el nmero de deposiciones diarreicas.
El buen resultado del tratamiento con cualquiera de las dietas se caracteriza por:
j
la ingestin suciente de alimentos
j
el aumento de peso
j
menos deposiciones diarreicas
j
ausencia de ebre
Muchos nios perdern peso durante uno o dos das y luego aumentarn de peso de forma regular a medi-
da que se cura la infeccin y cede la diarrea. El aumento de peso debe ser constante durante al menos tres
das consecutivos para concluir que es real; la mayora de los nios pesarn ms al sptimo da que en el
momento del ingreso en el hospital.
La inecacia o fracaso de la dieta se maniesta por:
j
deposiciones ms frecuentes (generalmente ms de 10 deposiciones lquidas por da), a menudo con
reaparicin de los signos de deshidratacin; esto ocurre generalmente poco despus de empezar una
nueva dieta;
j
ganancia de peso diario insuciente en los siete primeros das, como se ha descrito anteriormente.
La primera dieta debe darse durante siete das a menos que se presenten antes signos de fracaso, en cuyo
caso se interrumpir y se dar la segunda, tambin durante siete das.
Los nios que responden satisfactoriamente a cualquiera de las das dietas debern empezar a tomar otras
frutas frescas y verduras bien cocidas tan pronto como se conrme la mejora; despus de siete das de trata-
miento con la dieta ecaz, reanudarn la toma de alimentos adecuados para su edad, sin olvidar la leche, que
proporciona al menos 110 Kcal/kg/da. A veces hay que restringir el consumo de leche durante ms de siete
das. Los nios pueden volver al hogar, pero debe hacerse un seguimiento regular para vericar el aumento
constante de peso y el cumplimiento de las recomendaciones sobre la alimentacin.
La diarrea es peligrosa
y a menudo mortal
en los nios con
desnutricin grave.
Aunque el tratamiento
y la prevencin de
la deshidratacin
son fundamentales,
el cuidado de estos
nios debe centrarse
tambin en la atencin
de la desnutricin y el
tratamiento de otras
infecciones.
CON DESNUTRICIN GRAVE
12 Vase tambin: Tratamiento de los nios con infecciones graves o desnutricin grave.
WHO/FCH/CAH/00. 1
La diarrea es peligrosa y a menudo mortal en los nios con desnutricin
grave. Aunque el tratamiento y la prevencin de la deshidratacin son fun-
damentales, el cuidado de estos nios debe centrarse tambin en la aten-
cin de la desnutricin y el tratamiento de otras infecciones
12
(vase la nota
3 de la pgina 11 sobre diagnstico de la desnutricin grave).
8.1 Evaluacin de la deshidratacin
La evaluacin del estado de hidratacin es difcil en los nios con des-
nutricin porque muchos de los signos que se usan normalmente dejan
de ser ables. La turgencia cutnea es difcil de observar en los nios con
marasmo debido a la ausencia de grasa subcutnea; sus ojos tambin pue-
den estar normalmente hundidos. La prdida de elasticidad cutnea puede
estar oculta por el edema en los nios con kwashiorkor. En ambos tipos de
desnutricin la irritabilidad o la apata del nio dicultan la evaluacin del
estado mental. Los signos que siguen siendo tiles para evaluar el estado
de hidratacin son: la sed intensa (un signo de algn grado de deshidra-
tacin) y la letargia, las extremidades fras y hmedas, el pulso radial dbil
o ausente y la oliguria o anuria (signos de deshidratacin grave). En los
nios con desnutricin grave a menudo es imposible distinguir con certeza
cuando hay algn grado de deshidratacin de la deshidratacin grave.
Igualmente importante y difcil es distinguir la deshidratacin grave del
choque septicmico, ya que ambos estados se maniestan por una hipovo-
lemia y un ujo sanguneo reducido hacia los rganos vitales. Una caracte-
rstica distintiva importante es que en la deshidratacin grave siempre hay
antecedentes de diarrea acuosa. A un nio gravemente desnutrido con signos
que indican una deshidratacin grave pero sin antecedentes de diarrea lquida
debe administrrsele un tratamiento para el choque septicmico.
8.2 Tratamiento de la deshidratacin
La deshidratacin debe tratarse en un hospital y debe ser generalmente por va oral; en los nios que beben con
dicultad se usar una sonda nasogstrica. La venoclisis produce fcilmente sobrehidratacin e insuciencia
cardaca; debe reservarse exclusivamente para el tratamiento del choque.
La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, administrando de 70 a 100 ml/kg en 12 horas. Comenzar
dando unos 10 ml/kg por hora durante las dos primeras horas; seguir a este ritmo o menor en funcin de la
sed del nio y las deposiciones continuas. La acentuacin del edema es un indicio de sobrehidratacin. Los
lquidos que se dan para mantener la hidratacin una vez corregida la deshidratacin deben basarse en la
cantidad perdida en las deposiciones, como se describe en el plan A.
En la rehidratacin oral o nasogstrica la solucin de SRO debe usarse diluida porque proporciona demasiado
sodio y muy poco potasio. Dos mtodos son posibles para obtener una solucin oral apropiada.
Cuando se use la nueva solucin de SRO que contiene 75 mEq/l de sodio:
j
disolver un sobre de SRO en dos litros de agua potable (para obtener dos litros en vez de uno);
j
agregar 45 ml de una solucin de cloruro de potasio (de una solucin madre que contenga 100g
KCl/l), y
j
agregar y disolver 50 g de sacarosa.
Estas soluciones modicadas proporcionan menos sodio (37,5 mmol/l), ms potasio (40 mmol/l) y el azcar
agregado (25 g/l); ambas son apropiadas para los nios gravemente desnutridos con diarrea.
8.3 Alimentacin
Las madres deben permanecer con sus hijos para amamantarlos y para ayudar a dar la otra alimentacin, que
debe empezarse cuanto antes, generalmente dos o tres horas despus de comenzada la rehidratacin. Deben
darse los alimentos cada dos o tres horas, da y noche.
8.3.1 Dieta inicial
La dieta inicial debe administrarse desde el ingreso en el hospital hasta que se normalice el apetito del nio.
Algunos nios comen normalmente desde el momento del ingreso, pero muchos no recuperan el apetito
hasta despus de tres o cuatro das, es decir, cuando se han tratado las infecciones. La dieta contiene 75
Kcal/100 ml y est compuesta de:
j
leche descremada en polvo, 25 g
j
aceite vegetal, 20 g
j
azcar, 60 g
j
arroz en polvo (u otro cereal en polvo), 60 g y
j
agua para la preparacin de 1.000 ml
Mezclar los ingredientes y hervir suavemente durante cinco minutos para cocer el cereal en polvo.
Los nios deben tomar 130 ml/kg por da del rgimen. A los que no beban la cantidad mnima necesaria se
le administrar por sonda nasogstrica dividindola en seis tomas.
8.3.2 Dieta posterior
Una vez recuperado el apetito, los nios deben tomar la siguiente dieta, que contiene 100 Kcal/100ml:
j
leche descremada en polvo, 80 g
j
aceite vegetal, 60 g
j
azcar, 50 g
j
agua para la preparacin de 1.000 ml
Puede usarse leche descremada fresca y ligeramente hervida en lugar de la leche descremada en polvo y el agua.
Dar a los nios tanta cantidad como quieran tomar, teniendo en cuenta que el consumo diario mnimo debe
ser de 120 ml/kg, y deber llegar a 200 ml/kg por da, o ms, a media que aumente el apetito.
8.3.3 Vitaminas, minerales y sales
La siguiente mezcla de sales debe agregarse a cada uno de los dos litros de ambas dietas lquidas descritas
anteriormente.
j
Cloruro potsico (KCl) 3,6 g
j
Citrato tripotsico (K
3
citrato) 1,3 g
j
Cloruro magnsico hidratado (MgCl
2
.6H
2
O) 1,2 g
j
Acetato de cinc hidratado (Zn acetato.2H
2
0) 130 mg
j
Sulfato de cobre hidratado (CuSO
4
.7H
2
O) 22 mg
j
Selenato sdico hidratado (NaSeO
4
.10H
2
O) 0,44 mg
j
Yoduro potsico (KI) 0,20 mg
La vitamina A debe darse segn se describe en la seccin 9.3. Los preparados multivitamnicos que pro-
porcionan al menos el doble de la cantidad diaria recomendada de todas las vitaminas deben agregarse a la
dieta o darse por separado. El hierro suplementario debe darse cuando el aumento de peso est conrmado
(vase tambin la seccin 7.5).
8.4 Uso de antimicrobianos
Todos los nios con desnutricin grave deben recibir tratamiento con antibiticos de amplio espectro, como
la gentamicina y la ampicilina, durante varios das despus de ingresar en el hospital. Esta combinacin u
otra que proporcione proteccin antibitica de amplio espectro tambin se administrar a los nios con
signos de choque septicmico. Los nios se examinarn diariamente para ver si tienen otras infecciones y se
tratarn en caso necesario.
9.1 Fiebre
La ebre en un nio con diarrea puede deberse a otra infeccin (como
neumona, bacteriemia, infeccin de las vas urinarias u otitis media). En
los nios pequeos la ebre puede tambin ser debida a la deshidratacin.
En cualquier caso, la presencia de ebre debe incitar a la bsqueda de otras
infecciones; sobre todo cuando la ebre persiste despus de que el nio est
plenamente rehidratado.
Los nios con ebre (38 C o superior) o con antecedentes de ebre en los
ltimos cinco das y que viven en una regin donde la malaria por Plasmo-
dium falciparum es endmica tambin deben tratarse con un antimalrico o
siguiendo las directrices del programa nacional contra esta enfermedad.
Los nios con ebre alta (39 C o ms) deben ser tratados rpidamente
para bajar la temperatura. Lo mejor es tratar la posible infeccin con los
antibiticos apropiados y administrar a la vez un antipirtico (como para-
cetamol). La disminucin de la ebre tambin mejora el apetito y dismi-
nuye la irritabilidad.
9.2 Convulsiones
Frente a un nio con diarrea y antecedentes de convulsiones durante el
episodio diarreico, habr que tener en cuenta los siguientes diagnsticos y
tratamientos:
j
Convulsiones febriles: se producen generalmente en los lactantes,
especialmente cuando su temperatura es superior a 40 C o aumenta
muy rpidamente. Habr que bajar la ebre con paracetamol o se le
puede pasar una esponja con agua tibia por el cuerpo o abanicarlo si
la temperatura pasa de 39 C. En la exploracin se investigar una
posible meningitis.
j
Hipoglucemia: se produce a veces en los nios con diarrea, debido a
alteraciones de la gluconeognesis. Si se sospecha hipoglucemia en
un nio con crisis convulsivas o coma, administrar 5,0 ml/kg de so-
lucin de glucosa al 10% por va intravenosa durante cinco minutos.
Si la causa era la hipoglucemia, la recuperacin de la conciencia es
En cualquier caso, la
presencia de ebre debe
incitar a la bsqueda de
otras infecciones; sobre
todo cuando la ebre
persiste despus de que
el nio est plenamente
rehidratado.
9. OTROS PROBLEMAS
ASOCIADOS A LA DIARREA
generalmente rpida. En estos casos debe darse solucin de SRO (o agregar glucosa al 5% a la solu-
cin intravenosa) hasta empezar con la alimentacin para evitar que se produzca de nuevo la hipoglu-
cemia sintomtica.
j
Hipernatriemia o hiponatriemia: se tratar la deshidratacin con solucin de SRO, segn se describe
en las secciones 4.5.1. y 4.5.2.
9.3 Carencia de vitamina A
La diarrea reduce la absorcin de vitamina A y aumenta sus necesidades. En las regiones donde las reservas
orgnicas de vitamina A suelen ser bajas, los nios pequeos con diarrea aguda o persistente pueden ma-
nifestar rpidamente lesiones oculares debidas a la carencia de vitamina A (xeroftalma) e incluso quedarse
ciegos. Esto constituye especialmente un problema cuando la diarrea se produce durante el sarampin o
poco despus, o en los nios que ya estn desnutridos.
En dichas regiones, los nios con diarrea deben examinarse peridicamente en busca de opacidad corneal
y lesiones conjuntivales (manchas de Bitot). Si una de estas lesiones est presente, se administrar vitamina
A oral inmediatamente y de nuevo al da siguiente: dosis de 200 000 unidades para los nios de 12 meses
a 5 aos, 100 000 unidades para los de 6 a 12 meses y 50 000 unidades para los menores de 6 meses. Los
nios que no presenten signos oculares pero padezcan desnutricin grave o que hayan tenido el sarampin
en el ltimo mes tambin deben recibir el mismo tratamiento. Por otro lado, se debe ensear a las madres
a que den a sus hijos corrientemente alimentos ricos en caroteno, como son las frutas y hortalizas amarillas
o anaranjadas y las verduras de hoja verde oscuro. Cuando sea posible, tambin les darn huevos, hgado o
leche entera.
Cuando la diarrea
se acompaa de otra
infeccin aguda (por
ejemplo, neumona o
infeccin de las vas
urinarias), esa infeccin
tambin debe tratarse
con un antimicrobiano
especco.
10. ANTIMICROBIANOS
Y OTROS MEDICAMENTOS
10.1 Antimicrobianos
Excepto en los casos citados ms adelante, el tratamiento con antibiticos no se
administrar sistemticamente a los nios con diarrea porque es inecaz y
puede ser peligroso.
Las enfermedades que deben tratarse con antimicrobianos se enumeran
a continuacin (los antibiticos que se preeren para su tratamiento se
presentan en el anexo 7):
j
Casos de diarrea sanguinolenta (disentera). Se deben tratar todos
con un antibitico ecaz frente a las cepas de Shigella de la regin
(vase la seccin 6.1.). A los nios con disentera no se les debe ad-
ministrar tratamiento contra la amibiasis. Las recomendaciones para
el tratamiento de la amibiasis se exponen en la seccin 6.2.
j
Presuntos casos de clera con deshidratacin grave. Se tratarn con
un antibitico oral ecaz frente a Vibrio cholerae 01 y 0139 de la re-
gin (vase la seccin 5.3).
j
Infecciones sintomticas, comprobadas en el laboratorio, por Giardia
duodenalis. Estas infecciones son muy frecuentes y generalmente son asin-
tomticas. El tratamiento de la giardiasis debe administrarse slo cuando
el nio padece diarrea persistente y se observan quistes o trofozotos de
G. duodenalis en las heces o el lquido del intestino delgado. Los nios
con diarrea aguda no deben recibir tratamiento contra la giardiasis.
Cuando la diarrea se acompaa de otra infeccin aguda (por ejemplo, neumo-
na o infeccin de las vas urinarias), esa infeccin tambin debe tratarse con
un antimicrobiano especco.
10.2 Medicamentos antidiarreicos
Estos medicamentos, aunque se usan normalmente, no presentan ningn bene-
cio prctico y nunca estn indicados para el tratamiento de la diarrea aguda
infantil. Algunos son incluso peligrosos. Entre los principios activos in-
cluidos en esta categora se encuentran:
Adsorbentes (por ejemplo, caoln, attapulgita, esmectita, carbn activado,
colestiramina). Estos medicamentos se recomiendan para el tratamiento
de la diarrea por su capacidad para unirse e inactivar las toxinas bacterianas u otras sustancias que causan la
diarrea y por su pretendido efecto protector de la mucosa intestinal. Sin embargo, ninguno ha demostrado
en la prctica su verdadero valor para el tratamiento sistemtico de la diarrea aguda infantil.
Inhibidores de la motilidad intestinal (por ejemplo, clorhidrato de loperamida, difenoxilato con atropina, tintura de
opio, tintura alcanforada de opio, paregrico, codena). Estos medicamentos opiceos u opioides y otros inhibi-
dores de la motilidad intestinal pueden reducir la frecuencia de las deposiciones en los adultos. Sin embargo, no
reducen apreciablemente el volumen de las heces en los nios pequeos. Es ms, pueden causar leo paraltico
grave, el cual puede ser mortal, y prolongar la infeccin debido a que se retrasa la eliminacin de los microorga-
nismos que la originan. Las dosis teraputicas normales pueden producir sedacin y algunos medicamentos de
este grupo farmacolgico resultan txicos para el sistema nervioso central y causan la muerte segn los informes.
No se debe administrar ninguno de estos medicamentos a los lactantes ni a los nios con diarrea.
Subsalicilato de bismuto. Esta sal de bismuto reduce el nmero de deposiciones diarreicas y los sntomas en
los adultos con diarrea del viajero. Administrada cada cuatro horas a nios con diarrea aguda disminuye el
volumen y la frecuencia de las deposiciones aproximadamente un 30%, segn los informes. Sin embargo, la
pauta de tratamiento no suele ser muy factible.
Combinaciones de medicamentos. Muchos preparados combinan adsorbentes, antimicrobianos, inhibidores
de la motilidad y otros medicamentos. Los fabricantes sostienen que estas especialidades farmacuticas
son apropiadas para tratar diversas enfermedades diarreicas; sin embargo, dichas combinaciones son poco
acertadas y su costo y efectos colaterales son considerablemente mayores que los de los medicamentos indi-
viduales. Estn descartados en el tratamiento de la diarrea infantil.
10.3 Otros medicamentos
Antiemticos. Son medicamentos como la proclorperazina y clorpromazina; la sedacin que causan puede
obstaculizar la terapia de rehidratacin oral. Por este motivo, los antiemticos nunca deben administrarse a
los nios con diarrea. Adems, los vmitos desaparecen cuando el nio est rehidratado.
Cardiotnicos. El choque en la enfermedad diarreica aguda se debe a la deshidratacin y la hipovolemia. El
tratamiento correcto es la venoclisis rpida de una solucin equilibrada de electrlitos. Nunca est indicado
el uso de cardiotnicos ni de vasoactivos (por ejemplo, adrenalina, nicotinamida).

Sangre o plasma. La sangre, el plasma o los expansores del plasma articiales nunca estn indicados en los
nios con deshidratacin debida a la diarrea. Los nios con diarrea necesitan que se reponga el agua y los
electrlitos perdidos. No obstante, estos tratamientos se usan para los pacientes con hipovolemia debida al
choque septicmico.
Esteroides. Los esteroides no tienen ningn efecto benecioso y nunca estn indicados.
Purgantes. Estos pueden empeorar la diarrea y la deshidratacin; por lo tanto, nunca deben usarse.
El tratamiento adecuado de las enfermedades diarreicas permite evitar las
muertes, pero no tiene ninguna repercusin sobre la incidencia de la dia-
rrea. El personal sanitario que trabaja en los centros de tratamiento es el
ms indicado para ensear a los miembros de las familias y motivarles para
que adopten medidas preventivas. Las madres de los nios que reciben
tratamiento para la diarrea sern especialmente receptivas a tales ensean-
zas. No obstante, para evitar el saturarlas con demasiada informacin, es
mejor recalcar slo uno o dos de los puntos siguientes, eligiendo el ms
apropiado para esa madre y nio concretos.
11.1 Lactancia materna
Durante los 6 primeros meses de vida, los lactantes deben ser amaman-
tados exclusivamente. Esto signica que el nio sano debe recibir leche
materna y ningn otro alimento ni lquido, como agua, t, jugo, bebidas de
cereales, leche de animales o leche maternizada. La probabilidad de que
los nios amamantados exclusivamente padezcan diarrea o de que mueran
a causa de ella es mucho menor que la de los que no lo son o lo son slo
parcialmente. La lactancia materna tambin protege frente el riesgo de
alergia en la niez, favorece el espaciamiento de los nacimientos y protege
de otras infecciones (por ejemplo, la neumona). La lactancia materna debe
continuarse hasta los 2 aos como mnimo. La mejor manera de favorecer
la lactancia materna es poner al nio al pecho inmediatamente despus de
nacer y no darle ningn otro lquido.
Las ventajas de la lactancia materna se enumeran en el cuadro 5. Se pueden
explicar todas o algunas de ellas a las madres usando un lenguaje sencillo.
Si no es posible amamantar, se dar leche de vaca (modicada si es para
lactantes menores de 6 meses) o leche maternizada con una taza. Esto es
algo que puede hacerse aun con lactantes muy pequeos. Los biberones y
las tetinas no deben usarse porque son muy difciles de limpiar y es muy
probable que alberguen microorganismos que causan diarrea. Se darn ins-
trucciones minuciosas sobre la preparacin higinica de la leche materni-
zada usando agua que se ha hervido brevemente antes.
Durante los 6 primeros
meses de vida, los
lactantes deben
ser amamantados
exclusivamente. Esto
signica que el nio
sano debe recibir leche
materna y ningn otro
alimento ni lquido,
como agua, t, jugo,
bebidas de cereales, leche
de animales o leche
maternizada.
11. PREVENCIN
DE LA DIARREA
Cuadro 5: Ventajas de la lactancia materna
1. La leche materna es un alimento completo que proporciona todos los nutrientes y el agua que necesita
un lactante sano durante los 6 primeros meses de vida, y sigue aportando cerca de la mitad de los
nutrientes necesarios hasta el segundo ao de vida.
2. La composicin de la leche materna siempre es la ideal para el lactante; la leche maternizada o la leche
de vaca puede ser demasiado diluida (lo que reduce su valor nutritivo) o demasiado concentrada (por
lo que no proporcionar suciente agua), y las proporciones de los diferentes nutrientes no son las
ideales.
3. La leche materna tiene propiedades inmunitarias que protegen al lactante de las infecciones,
especialmente las que cursan con diarrea; algo que no ocurre con la leche de animales o la leche
maternizada.
4. La lactancia materna es limpia, no requiere el uso de biberones, tetinas, agua o leche que se
contaminan fcilmente con bacterias que pueden causar diarrea.
5. Amamantar inmediatamente despus del parto favorece la vinculacin afectiva entre la madre y su
hijo, que tiene grandes ventajas emocionales para ambos y ayuda a asegurar el lugar del nio dentro
de la familia.
6. La intolerancia lctea es muy rara en los lactantes que toman slo leche materna.
7. La lactancia materna ayuda al espaciamiento de los nacimientos: las madres que amamantan
generalmente tienen un perodo de esterilidad ms largo despus de dar a luz que las madres que no
amamantan.
11.2 Mejores prcticas de alimentacin
La alimentacin complementaria deber comenzarse normalmente cuando el nio tiene 6 meses. No obs-
tante, puede empezarse en cualquier momento despus de los 4 meses si el nio no crece sucientemente.
Las buenas prcticas de alimentacin implican la seleccin de alimentos nutritivos y el uso de prcticas
higinicas cuando se los prepara. La eleccin de los alimentos complementarios depender de las modalida-
des de alimentacin y de los productos agropecuarios, as como de las creencias y las costumbres existentes.
Adems de la leche materna (o leche de animales), deben darse alimentos blandos en papillas (por ejemplo,
cereales). Cuando sea posible se aadirn huevos, carne, pescado y frutas. Y tambin otros alimentos, como
las legumbres, las verduras y las hortalizas bien cocidas, a las que se les ha agregado aceite vegetal (5 a 10
ml/racin). (Vase la seccin 4.2.)
Para alentar la lactancia materna exclusiva y favorecer las prcticas de alimentacin adecuadas, el personal
sanitario debe estar instruido en el uso regular de las curvas de crecimiento para controlar el peso de los
nios. Antes de que un nio con diarrea salga de un establecimiento de salud, se lo debe pesar y anotar el
peso en su curva de crecimiento (anexo 3).
11.3 Abastecimiento de agua
El riesgo de diarrea puede reducirse usando agua lo ms limpia posible y protegindola de la contamina-
cin. Las familias deben:
j
Recoger agua de la fuente ms limpia que tengan.
j
No permitir baarse, lavar ni defecar cerca de la fuente. Las letrinas deben estar ubicadas a ms de 10
metros y siempre aguas abajo de la fuente.
j
Impedir que los animales se acerquen a las fuentes de agua protegidas.
j
Recoger y almacenar el agua en recipientes limpios; vaciarlos y enjuagarlos todos los das; mantener el
recipiente de almacenamiento cubierto y no permitir que los nios o los animales beban de ellos; sacar
el agua con un cucharn o cazo con mango largo que slo se usar para esta nalidad, de forma que el
agua no se toque con las manos.
j
Si hay algn tipo de combustible, hervir el agua usada para preparar la bebida y comida de los nios
pequeos. El agua tiene que someterse slo a un fuerte hervor (una ebullicin ms enrgica o prolon-
gada es innecesaria y desperdicia combustible).
La cantidad de agua que las familias puedan adquirir tiene tanta repercusin sobre la incidencia de las en-
fermedades diarreicas como su calidad; esto es as porque cuanto mayor sea la cantidad de agua, mejor ser
la higiene. Si hay dos fuentes de agua, se almacenar aparte aquella que tenga mejor calidad y se usar para
beber y para preparar los alimentos.
11.4 Lavado de las manos
Todos los microorganismos patgenos que causan diarrea pueden propagarse por las manos contaminadas
con materia fecal. El riesgo de diarrea se reduce considerablemente cuando los miembros de la familia se la-
van las manos regularmente. Toda la familia debe lavarse las manos muy bien despus de defecar, despus de
limpiar a un nio que ha defecado, despus de eliminar las heces del nio, antes de manipular los alimentos
y antes de comer. El lavado de las manos requiere el uso de jabn o un sustituto local, como las cenizas o la
tierra, y suciente cantidad de agua para enjuagarlas bien.
11.5 Inocuidad de los alimentos
Los alimentos pueden contaminarse con los agentes patgenos que causan diarrea en todas las etapas de la
produccin y manipulacin, incluso durante el cultivo (mediante el uso de abonos humanos), en los lugares
pblicos como los mercados, durante la preparacin en casa o en los restaurantes y cuando no se conservan
refrigerados despus de su preparacin.
Tambin debe hacerse hincapi en las prcticas individuales de higiene de los alimentos. La educacin
sanitaria para la poblacin general debe subrayar los siguientes mensajes clave en cuanto a la preparacin y
consumo de los alimentos:
j
no comer los alimentos crudos, excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan pelado y
comido inmediatamente;
j
lavarse las manos muy bien con jabn despus de defecar y antes de manipular o comer alimentos;
j
cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior;
j
comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer;
j
lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de usados;
j
mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no cocinados y
los utensilios potencialmente contaminados;
j
proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros.
11.6 Uso de letrinas y eliminacin higinica de las heces
Un ambiente insalubre contribuye a la propagacin de los microorganismos patgenos diarreicos. Dado que
los microorganismos que causan diarrea se excretan por las heces de la persona o el animal infectados, la eli-
minacin higinica de las heces puede ayudar a interrumpir la propagacin de la infeccin. La materia fecal
puede contaminar el agua donde juegan los nios, donde las madres lavan ropa y donde recogen agua para
uso domstico. Cada familia debe tener acceso a una letrina limpia y que funcione. Si no es el caso, la familia
debe defecar en un lugar determinado y enterrar las heces de inmediato. Las heces de los nios pequeos
tienen mayor probabilidad de contener microorganismos patgenos diarreicos; deben recogerse despus de
la defecacin y echarlas en una letrina o enterrarlas.
11.7 Vacunacin contra el sarampin
La vacuna contra el sarampin puede disminuir sustancialmente la incidencia y gravedad de las enfermeda-
des diarreicas. Todos los nios deben vacunarse contra el sarampin a la edad recomendada.
ANEXO 1: CAUSAS INFECCIOSAS DE LA DIARREA
AGUDA EN LACTANTES Y NIOS
AGENTE INCIDENCIA PATOGENIA OBSERVACIONES
Virus
1. Rotavirus El rotavirus es la causa de
15 a 25% de los episodios
de diarrea en nios de 6
a 24 meses que acuden a
los centros de tratamiento,
pero slo de 5 a 10% de
los casos que se producen
en la comunidad en el
mismo grupo de edad. Est
extendido por todo el mundo
y la transmisin es por
contaminacin fecal-oral o
posiblemente por gotculas
de transmisin area. La
incidencia mxima de las
enfermedades es en las
estaciones fras y secas.
El rotavirus causa lesiones
irregulares en el epitelio del
intestino delgado, que da
lugar a una atroa de las
vellosidades. La actividad
de la lactasa y otras
disacaridasas disminuye y da
lugar a una mala absorcin
de los carbohidratos, pero
esto no tiene generalmente
ninguna importancia clnica.
La estructura intestinal y la
capacidad de absorcin se
normalizan a las dos o tres
semanas.
El rotavirus produce diarrea
lquida con vmitos y ebre
baja (menos de 38 C). La
enfermedad puede ser una
infeccin asintomtica o
cursar con diarrea aguda y
deshidratacin que puede
ser mortal. Hay cinco
serotipos de rotavirus
epidemiolgicamente
importantes.
Bacterias
1. Escherichia coli E. coli es la causa del
25% de los casos de
diarrea en los pases en
desarrollo. La transmisin
suele ser por el agua y los
alimentos contaminados
(especialmente alimentos de
destete).
Se reconocen cinco grupos
de E. coli: enterotoxignica,
enteroagregativa, de
adherencia difusa,
enteroinvasiva y
enterohemorrgica.
a. E. coli
enterotoxignica
(ECET)
Las cepas de ECET son la
causa principal de diarrea
aguda lquida en nios y
adultos de los pases en
desarrollo, especialmente
durante la estacin clida y
hmeda.
Los dos factores de
virulencia ms importantes
del grupo ECET son: 1) los
factores de colonizacin
que permiten que ECET se
adhiriera a los enterocitos
del intestino delgado, y 2)
las enterotoxinas de dos
tipos, las termolbiles y las
termoestables, que causan
la secrecin de lquidos
y electrlitos, lo que da
lugar a la diarrea acuosa. El
grupo ECET no destruye las
microvellosidades ni invade
la mucosa.
ECET son la causa ms
comn de diarrea en las
personas que viajan de
los pases desarrollados a
los pases en desarrollo.
La diarrea remite
espontneamente.
contina
Bacterias (Cont.)
b. E. coli
enteroagregativa
(ECEA)
En algunas zonas urbanas,
hasta 30% de los casos
de diarrea aguda en los
lactantes se atribuyen
al grupo ECEA. Muchas
infecciones se contraen en
las salas de recin nacidos
de los hospitales.
ECEA se detectan por la
adherencia en parches a
las clulas HeLA o por las
sondas especcas del
gen. Los mecanismos ms
importantes causantes de
la diarrea son la adherencia
a los enterocitos y la
produccin de una potente
citotoxina.
En general, la enfermedad
se cura espontneamente;
pero puede ser grave
(ECEA) o dar lugar a diarrea
persistente, en particular
en lactantes menores de
6 meses alimentados con
leche maternizada.
c. E. coli de
adherencia difusa
(ECAD)
Las cepas de ECAD estn
muy extendidas y causan
un pequeo porcentaje de
episodios de diarrea aguda
en los nios pequeos.
ECAD se detectan por
la adherencia difusa, en
pequeos agregados,
caracterstica a las clulas
de HeLa.
d. E. coli
enteroinvasiva (ECEI)
Las cepas de ECEI son
poco comunes en pases en
desarrollo. Causan brotes
espordicos transmitidos por
los alimentos que afectan
a nios y adultos. Los
sntomas de la enfermedad
son similares a los de la
shigelosis.
ECEI se parecen a Shigella
tanto bioqumica como
serolgicamente. Al igual
que Shigella, ECEI penetra
y se multiplica dentro de las
clulas epiteliales del colon.
Es probable que los
antibiticos contra Shigella
tambin sean ecaces si
las cepas son sensibles,
pero la ecacia no se ha
comprobado en estudios
clnicos comparativos.
e. E. coli
enterohemorrgica
(ECEH)
Las cepas de ECEH se
encuentran en Europa y en
partes de Amrica del Norte
y del Sur, donde los brotes
pueden ser causados a
partir de carne poco cocida.
Recientemente se han
detectado brotes en frica
austral en el agua uvial
contaminada por carcasas
de bovinos.
ECEH producen una
toxina parecida a la toxina
shigelsica, que puede
ser la causa del edema y
la hemorragia difusa en el
colon, as como el sndrome
urmico hemoltico que a
veces se presenta en los
nios.
La enfermedad se caracteriza
por la repentina aparicin
de retortijones, la ebre
baja o inexistente y la
diarrea lquida que puede
convertirse rpidamente en
sanguinolenta. El O157:
H7 es el serotipo ms
comnmente asociado al
sndrome urmico hemoltico.
contina
Bacterias (Cont.)
2. Shigella Shigella produce de 10a
15% de las diarreas agudas
en los nios menores de
5 aos y es la causa ms
comn de diarrea infantil
sanguinolenta. Se trasmite
directamente por contacto
de persona a persona ya
que la dosis infectante
es baja (de 10 a 100
microorganismos). Tambin
se transmite indirectamente
por los alimentos y el agua
contaminados. La incidencia
mxima se produce en las
estaciones ms clidas.
Shigella invade y se
multiplica dentro de las
clulas epiteliales del colon,
lo que causa necrosis celular
y lceras de la mucosa. A
veces invade el torrente
sanguneo. Los factores de
virulencia son: un antgeno
lipopolisacrido de la pared
celular externa, los antgenos
que favorecen la invasin
celular, y la toxina shigelsica
que es citotxica, neurotxica
y tal vez sea la causa de la
diarrea lquida.
Shigella se subdivide en 4
serogrupos: S. exneri, el
serogrupo ms comn en
los pases en desarrollo; S.
sonnei, el ms comn en
los pases desarrollados;
S. dysenteriae de tipo 1,
que causa epidemias de
afeccin grave con elevada
mortalidad; S. boydii, que
es la menos frecuente. La
infeccin por Shigella puede
producir ebre y diarrea
lquida o disentera con
ebre, clicos y tenesmo, as
como deposiciones de poco
volumen sanguinolentas,
mucoides y con muchos
leucocitos. La resistencia
a los antibiticos es
frecuente. La shigelosis es
particularmente grave en
nios desnutridos y lactantes
que no son amamantados.
3. Campylobacter
jejuni
C. jejuni causa de 5 a
15% de las diarreas de
los lactantes en todo el
mundo, pero como tambin
se encuentra en muchos
sin diarrea se desconoce
el verdadero porcentaje de
casos debidos a C. jejuni.
En los pases en desarrollo
la mayora de los nios se
inmunizan a lo largo del
primer ao de vida; el agente
patgeno se encuentra con
frecuencia en las heces de
los nios mayores sanos.
La propagacin es por
conducto de las aves de
corral y otros animales.
La diarrea se produce
probablemente por la
invasin del leon y del
intestino grueso. Se
producen dos tipos de
toxina: una citotoxina y una
enterotoxina termolbil.
La diarrea puede ser lquida,
pero en un tercio de los
casos aparecen heces
disentricas al cabo de uno
o dos das. No es frecuente
que se produzcan vmitos
y la ebre es generalmente
baja.
contina
Bacterias (Cont.)
4. Vibrio cholerae
O1 y O139
El clera es endmico en
muchos pases de frica,
Asia y Amrica Latina, donde
las epidemias anuales son
frecuentes, generalmente
durante la estacin hmeda
y clida. En esas regiones
el clera afecta con mayor
frecuencia a los nios de 2
a 9 aos, y muchos casos
son graves. En las zonas
recientemente afectadas,
los adultos tambin estarn
infectados. La transmisin es
tanto por el agua como por
los alimentos contaminados;
la propagacin de persona a
persona es rara.
V. cholerae se adhiere y
multiplica en la mucosa del
intestino delgado, donde
produce una enterotoxina
que causa la diarrea. La
toxina del clera est
estrechamente relacionada
con la toxina termolbil
del grupo de E. coli
enterotoxignico.
El clera es causado por
V. cholerae O1 y O139. El
V. cholerae O1 tiene dos
biotipos (El Tor y el clsico)
y dos serotipos (Ogawa e
Inaba). El reconocimiento del
biotipo y del serotipo no es
necesario para el tratamiento
y el control de la enfermedad.
En muchos pases han
aparecido cepas de V.
cholerae O1 resistentes a la
tetraciclina.
5. Salmonella
(no tifoidea)
Salmonella es el gnero
responsable de 1a 5% de
los casos de gastroenteritis
en la mayora de los pases
en desarrollo. La infeccin se
produce generalmente por
la ingestin de productos de
origen animal contaminados.
Hay una invasin del epitelio
ileal y la diarrea lquida se
debe a una enterotoxina.
Cuando se produce dao
de la mucosa intestinal, la
diarrea pasa a sanguinolenta.
La bacteriemia puede
conducir a una infeccin
localizada en determinados
tejidos, como los huesos y
las meninges.
Hay unos 2.000 serotipos,
de los cuales entre seis y
10 son los causantes de la
mayora de los episodios de
gastroenteritis por salmonela
en el hombre. Salmonella
causa generalmente
diarrea aguda lquida
con nuseas, retortijones
y ebre. El tratamiento
antimicrobiano puede
prolongar la eliminacin
del agente patgeno por
las heces. Actualmente
se han encontrado
cepas resistentes a la
ampicilina, el cloranfenicol
y el cotrimoxazol en todo el
mundo.
contina
Protozoos
1. Giardia duodenalis G. duodenalis est extendida
por todo el mundo, en
algunas regiones la
prevalencia de la infeccin
en nios pequeos se
acerca a 100%. Los nios
de 1 a 5 aos son los que
estn infectados con mayor
frecuencia.
G. duodenalis infecta
el intestino delgado; el
mecanismo patgeno no se
conoce bien, pero en los
casos graves se observa un
aplanamiento del epitelio
intestinal. Las infecciones por
G. duodenalis se transmiten
por los alimentos, el agua
o por va fecal-oral; esta
ltima es la ms frecuente
en los nios que viven en
condiciones de hacinamiento
o frecuentan guarderas
infantiles.
G. duodenalis puede causar
diarrea aguda o persistente,
a veces malabsorcin
con esteatorrea, dolor
abdominal y timpanismo. Sin
embargo, la gran mayora
de las infecciones son
asintomticas. Esto hace
muy difcil determinar si el
episodio diarreico se debe
realmente a Giardia.
2. Entamoeba
histolytica
La prevalencia de la infeccin
por E. histolytica vara mucho
pero su distribucin es
mundial. La incidencia de la
enfermedad aumenta con
la edad y es ms alta en los
hombres adultos.
E. histolytica invade la
mucosa del intestino grueso,
donde se cree que elabora
sustancias neurohumorales
que causan secrecin y dao
intestinal, lo que origina una
diarrea de tipo inamatorio.
Al menos 90% de
las infecciones son
asintomticas; se deben
a cepas de E. histolytica
que no son patgenas y
no deben ser tratadas.
El diagnstico de la
afeccin invasora requiere
la identicacin de los
trofozotos hematfagos en
las heces o en las lceras
del colon. La amibiasis
sintomtica va desde la
diarrea persistente benigna
hasta la disentera fulminante
con absceso heptico.
3. Cryptosporidium En los pases en desarrollo,
los criptosporidios causan
de 5 a 15% de los casos de
diarrea infantil. La transmisin
es fecal-oral.
Cryptosporidium se adhiere
a las microvellosidades de la
supercie de los enterocitos
y daa la mucosa, lo cual
da lugar a malabsorcin
y secrecin de lquido
intestinal.
La enfermedad se
caracteriza por la diarrea
aguda lquida. La diarrea
persistente es comn en
nios con desnutricin
grave o en adultos y nios
inmunodeprimidos, en
particular los aquejados de
sida. Sin embargo, la diarrea
debida a Cryptosporidium
remite espontneamente
en las personas que no son
inmunodecientes.
contina
ANEXO 2: SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL
E INTRAVENOSA
1. Solucin de sales de rehidratacin oral (SRO)
Con el n de prevenir y tratar la deshidratacin producida por la diarrea, e independientemente de la causa
o del grupo de edad afectado, la OMS y el UNICEF han recomendado durante ms de 25 aos una frmula
de sales de rehidratacin oral (SRO) a base de glucosa. Este preparado ha contribuido en gran medida a
reducir drsticamente la mortalidad a causa de las enfermedades diarreicas en todo el mundo durante este
perodo. A pesar del gran xito, han continuado las investigaciones buscando una frmula mejorada de
SRO que fuera al menos tan inocua y ecaz como la original para prevenir o tratar la deshidratacin produ-
cida por cualquier tipo de diarrea, pero que, adems, disminuyera la cantidad de las deposiciones o tuviera
benecios clnicos importantes. Una propuesta ha consistido en reducir la osmolaridad de la solucin de
SRO para evitar los posibles efectos adversos de la hipertonicidad en la absorcin neta de los lquidos. Para
ello se disminuyeron las concentraciones de glucosa y sal (NaCl) en la solucin.
Los estudios
13
que evaluaron esta propuesta revelaron que la ecacia del tratamiento con solucin de SRO
en los nios con diarrea aguda no producida por el clera aument al reducir la concentracin de sodio a 75
mEq/l, la de glucosa a 75 mmol/l y la osmolaridad total a 245 mOsm/l. La necesidad de terapia intravenosa
suplementaria no programada en nios que recibieron esta solucin se redujo un 33%, en comparacin con
los tratados con la solucin de SRO estndar (311 mOsm/l). En un anlisis combinado de este estudio y
estudios recientes sobre otras soluciones de SRO de osmolaridad reducida (ente 210 y 268 mOsm/l; sodio,
50-75 mEq/l) se constat que la cantidad de las deposiciones disminua tambin cerca de un 20% y la inci-
dencia de vmitos cerca de un 30%. Por otro lado, la solucin de 245 mOsm/l era tan inocua y al menos tan
ecaz como la solucin estndar de SRO en nios enfermos de clera.
Debido a la mayor ecacia de la solucin de SRO de osmolaridad reducida, especialmente en nios con dia-
rrea aguda no producida por el clera, la OMS y el UNICEF recomiendan ahora que los pases produzcan
y utilicen la siguiente frmula para sustituir a la solucin de SRO recomendada anteriormente.
Cuadro A: Composicin de la solucin de SRO de osmolaridad reducida expresada
en peso y concentracin molar
SRO de osmolaridad reducida gramos/litro SRO de osmolaridad reducida mmol/litro
Cloruro sdico 2,6 Sodio 75
Glucosa anhidra 13,5 Cloruro 65
Cloruro potsico 1,5 Glucosa anhidra 75
Citrato trisdico dihidratado 2,9 Potasio 20
Citrato 10
Osmolaridad total 245
13 Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation - A report from a meeting of experts jointly organised by UNICEF and
WHO - UNICEF House, Nueva York, 18 de julio del 2001 (WHO/FCH/CAH/01.22).
Correctamente preparada y administrada, la solucin de SRO proporciona agua y electrlitos sucientes para
corregir las deciencias asociadas a la diarrea aguda. El potasio entra en la composicin de la frmula para
reemplazar las grandes prdidas, especialmente en los lactantes, y de esta forma prevenir una hipopotasiemia
grave; el citrato, para prevenir o corregir la acidosis por falta de bases. La glucosa es fundamental porque cuan-
do se absorbe, promueve la absorcin de sodio y agua en el intestino delgado. Todo esto es cierto independien-
temente de la causa de la diarrea. La solucin de SRO sera inecaz si no tuviera glucosa.
2. Soluciones para la venoclisis
Existen varias soluciones para la venoclisis. No obstante, la mayora no contienen la cantidad suciente de
electrlitos para corregir las deciencias producidas en la diarrea aguda. La administracin inmediata de la
solucin de SRO y la reanudacin de la alimentacin cuanto antes ayudan a lograr la reposicin suciente
de los electrlitos. En el cuadro B se indica la composicin de los lquidos intravenosos que pueden usarse.
Cuadro B: Composicin inica de las soluciones para venoclisis
Solucin Cationes (mmol/l) Aniones (mmol/l)
Na+ K+ Cl- Lactato
a
Glucosa
Preferidas:
Lactato de Ringer
130 4 109 28 0
Lactato de Ringer con
dextrosa al 5%
130 4 109 28 278
Solucin de Dacca 133 13 98 48 140
Solucin de Darrow diluida a
la mitad, con glucosa al 5%
61 17 51 27 278
Aceptables: Solucin salina
normal (0,9% NaCl)
154 0 154 0 0
Inaceptables: soluciones de
glucosa (dextrosa)
0 0 0 0 278
a
El lactato se metaboliza en el hgado a bicarbonato, que es necesario para la correccin de la acidosis por falta de
bases.
La idoneidad de cada una de las soluciones intravenosas se trata a continuacin:
Soluciones preferidas
j
La solucin de lactato de Ringer o, ms correctamente, solucin de lactato sdico compuesta (tambin
llamada solucin de Hartmann para inyectables) es la mejor solucin
14
que puede adquirirse en el merca-
do. Proporciona una concentracin adecuada de sodio y suciente lactato (que se metaboliza a bicarbo-
14 En algunos pases se producen soluciones intravenosas especiales para tratar la deshidratacin debida a la diarrea. Se preferir
siempre que contengan al menos 90 mmol/L de sodio y proporcionen bases y potasio en una proporcin similar a la de la solu-
cin de SRO. Estas soluciones tambin deben contener glucosa para prevenir la hipoglucemia.
nato) para corregir la acidosis. La concentracin de potasio es baja y no contiene glucosa para prevenir la
hipoglucemia. Puede usarse en todos los grupos de edad para el tratamiento inicial de la deshidratacin
grave causada por la diarrea aguda de cualquier causa.
j
La solucin de lactato de Ringer con dextrosa al 5% tiene la ventaja adicional de proporcionar glucosa
para prevenir la hipoglucemia. Si se puede adquirir, es preferible a la solucin de lactato de Ringer sin
dextrosa.
Soluciones aceptables
j
Solucin salina normal (0,9% NaCl; tambin llamada suero siolgico o isotnico) se puede adquirir
fcilmente. No contiene una base para corregir la acidosis ni compensa las prdidas de potasio.
Soluciones inadecuadas
j
Las soluciones que slo contienen glucosa (dextrosa) no deben usarse, ya que no contienen electrlitos
y por lo tanto no corrigen las prdidas de electrlitos ni la acidosis. Tampoco corrigen ecazmente la
hipovolemia.
3. Tcnica de administracin intravenosa
El tratamiento intravenoso slo deben administrarlo las personas capacitadas; algunos de los puntos im-
portantes son los siguientes:
j
Las agujas, tubos, botellas y lquido usados deben ser estriles. Las agujas no deben reutilizarse a me-
nos que estn especcamente diseadas con esa nalidad, y en ese caso slo despus de limpiarlas a
fondo y esterilizarlas de nuevo.
j
El tratamiento intravenoso puede administrarse en cualquier vena que resulte apropiada. Las venas
ms accesibles son las de la parte frontal del codo o, en los lactantes, las del costado del crneo. No
es necesario practicar una incisin para ubicar una vena y ello debe evitarse. En algunos casos de
deshidratacin muy grave, en particular en los adultos, la infusin simultnea en dos venas puede ser
necesaria; una infusin puede suspenderse cuando la rehidratacin est funcionando bien.
j
Es til indicar en la botella del lquido intravenoso los diferentes niveles y la hora a la cual el lquido
deber haber llegado a cada uno de esos niveles, ya que esto facilita el seguimiento de la velocidad de
infusin.
4. Soluciones de rehidratacin oral a base de arroz
a) Evaluacin clnica
Los estudios para evaluar el arroz cocido como sustituto de la glucosa en la solucin de SRO empezaron
en 1980. Al principio, las soluciones se preparaban cociendo arroz en polvo (50-80 g/l) durante al menos
10 minutos y se aadan luego sales en idntica concentracin a las de la frmula de SRO recomendada
por la OMS. Algunos estudios usaron arroz inado en lugar de arroz cocido. En estudios posteriores se
usaron SRO instantneas y precocidas. Esto se impuls concretamente en estrecha colaboracin con una
empresa privada en Suiza.
Se han evaluado otros cereales en polvo cocidos para las frmulas de SRO, como el trigo, el maz, el sorgo
y el mijo. Aunque se han realizado menos estudios, los resultados han sido similares a los obtenidos con
las SRO a base de arroz. Por consiguiente, las conclusiones obtenidas con las SRO a base de arroz pueden
aplicarse a estas otras soluciones de SRO a base de cereales.
Se han realizado 22 ensayos clnicos aleatorizados en adultos y nios con clera (siete ensayos) y en nios
con diarrea aguda no producida por el clera (15 ensayos) en los que se compar la inocuidad y ecacia de
la solucin de SRO a base de arroz con la solucin estndar de SRO. La OMS y el Centro Internacional de
Investigacin de Enfermedades Diarreicas de Bangladesh (ICDDR, B) en una reunin consultiva conjunta
sobre la composicin de las SRO, celebrada en Dacca del 10 al 12 de diciembre de 1994, examinaron los
resultados de estos ensayos y llegaron a las siguientes conclusiones:
j
las soluciones de SRO a base de arroz son mejores que las SRO estndar para los adultos y nios con
clera y pueden usarse para tratar dichos pacientes siempre que su preparacin sea posible;
j
las SRO a base de arroz no son mejores que las SRO estndar para el tratamiento de los nios con dia-
rrea aguda no producida por el clera, especialmente cuando se reanuda la alimentacin rpidamente,
despus de la rehidratacin, tal y como se recomienda para prevenir la desnutricin.
b) Produccin de SRO a base de arroz empaquetadas
Las soluciones de SRO a base de arroz evaluadas en Bangladesh e India se hicieron con harina de arroz de
estos pases, lo que implicaba cocer la solucin, que deba usarse con prontitud una vez preparada. Sin em-
bargo, para los ensayos clnicos se necesitaba un producto similar a las SRO estndar, es decir, que no tuviera
que cocerse y se produjera industrialmente en sobres. Dado que los productos a base de arroz son elaborados
tradicionalmente por los fabricantes de alimentos infantiles, se establecieron contactos con algunas de esas
empresas. Finalmente, en 1989, una empresa suiza que colaboraba con el Programa de Control de las En-
fermedades Diarreicas de OMS impuls un producto que se disolva fcilmente en agua fra y permaneca
en suspensin ms de 24 horas sin que las partculas de arroz sedimentaran.
c) Proceso de fabricacin
La fabricacin de este producto consta de tres etapas: 1) disolver las sales y el arroz en polvo en agua, 2)
calentar la solucin, y 3) secar el producto. El secado puede hacerse en una secadora de lecho uido o en un
cilindro rotatorio. El producto objeto de prueba se elabor con este ltimo sistema, una tecnologa gene-
ralmente usada para los cereales que proporciona buena homogeneidad, gelatinizacin (y en consecuencia
buena digestibilidad) y estabilidad qumica y bacteriolgica. Existen otras tcnicas y queda en manos del
fabricante seleccionar la ms apropiada.
d) Establecimientos de produccin
La industria alimentaria usa diferentes tecnologas para fabricar las SRO a base de arroz. Por consiguiente,
las empresas farmacuticas que normalmente fabrican SRO y quieren elaborar SRO a base de arroz es muy
probable que tengan que adaptar el establecimiento de produccin e instalar el equipo necesario. Puesto que
esto implicar una inversin considerable, quiz slo est justicado cuando se garantice una produccin
regular.
e) Condiciones de fabricacin
Los productos farmacuticos, como las SRO, slo se elaborarn si el fabricante est autorizado. Las instala-
ciones y el proceso de produccin deben cumplir las buenas prcticas de fabricacin de los productos farma-
cuticos establecidas por la OMS. Si las SRO a base de arroz se consideran medicamentos, su produccin
se limitar a los fabricantes que siguen dichas normas.
Las condiciones de fabricacin en la industria alimentaria, como por ejemplo la garanta y el control de
calidad, no cumplen normalmente las buenas prcticas de fabricacin. Aunque las SRO a base de arroz no
se calicaran como medicamentos, sera conveniente jar unas normas mnimas de produccin, basadas en
las buenas prcticas de fabricacin; por ejemplo, la asignacin de un espacio independiente para al menos
los procesos de llenado, dosicacin y sellado. Por otro lado, las concentraciones individuales y totales de las
sustancias presentes en las SRO a base de arroz deberan estar estrictamente dentro de los lmites especi-
cados en las monografas para las sales de rehidratacin oral (BP, USP, IP, etc.), independientemente de que
en este sector de la industria se establezcan unos lmites ms amplios. Adems, es importante que haya con-
troles estrictos de la contaminacin microbiana del arroz y el agua empleados en el proceso de fabricacin.
Todava no existen directrices especcas para la fabricacin de las SRO a base de arroz, pero gran parte de
la informacin necesaria puede encontrarse en el documento Sales de rehidratacin oral, planicacin, esta-
blecimiento y operacin de los establecimientos de produccin (WHO/CDD/SER/85.8).
f) Calicacin de las SRO a base de arroz
La frmula de SRO recomendada por el UNICEF y la OMS est calicada como medicamento y se con-
sidera como tal por las administraciones nacionales de medicamentos en todo el mundo, excepto en los
Estados Unidos , donde se considera un alimento mdico. En vista de que la formulacin de las SRO a
base de arroz contiene idnticas concentraciones individuales y totales de las diversas sales (en mmol/l), pa-
recera apropiado aceptarla como una formulacin alternativa. Hasta la fecha, sin embargo, ni el UNICEF
ni la OMS han adoptado una decisin formal sobre este punto y a continuacin se explican algunas de las
razones.
Dado que el arroz es un producto orgnico natural, es normal que su composicin pueda variar, que con-
tenga impurezas e infestaciones de larvas de insectos. Es probable que haya multiplicacin microbiana si se
almacena el arroz o la harina de arroz en condiciones ambientales con calor y humedad. Tambin es posible
que el arroz haya estado expuesto a contaminantes atmosfricos o productos qumicos y por consiguiente
contenga metales pesados, plaguicidas, etc. no deseados (los lmites mximos de residuos de plaguicidas
guran en el Codex Alimentarius, volumen 2, seccin 1). Por otro lado, el arroz suele tratarse con productos
qumicos contra la oxidacin despus de la cosecha para evitar que se enrancie. Los residuos indeseados no
se extraen ni se eliminan durante el proceso de molienda, excepto en los casos en los que el arroz o la harina
de arroz se tratan o purican con mtodos especiales (calor, gas, radiacin, etc.).
El arroz de la or de arroz en su forma natural no se suele usar en las preparaciones farmacuticas y por
consiguiente no hay normas de calidad pertinentes. El arroz se usa, sin embargo, en forma de almidn, para
el cual se han establecido criterios de calidad aplicables. La calidad del arroz usado en las preparaciones
alimentarias debe cumplir las especicaciones o normas establecidas por la Direccin Federal de Frmacos
y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). Estas se basan normalmente en las directrices elaboradas por la
Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO). Un proyecto de norma
del Codex para el arroz se encuentra en la referencia: ALINORM 95/29, apndice III.
g) Estabilidad de las SRO a base de arroz
Al cabo de un tiempo y en determinadas condiciones, el arroz con alto contenido de grasa puede ponerse
rancio. Por este motivo, el perodo mximo de almacenamiento terico de las SRO a base de arroz se calcula
que es de aproximadamente un ao, similar al de los productos alimenticios para lactantes o nios pequeos
que contienen arroz. No obstante, es muy importante un envasado en condiciones hermticas. Para lograr
la proteccin total frente a la humedad y la contaminacin se debe elegir un aluminio laminado de calidad
apropiada. Las bolsas de polietileno slo deben usarse cuando el producto est destinado a uso inmediato.
h) Envasado de SRO a base de arroz
Las SRO a base de arroz tienen una densidad relativamente baja (alta voluminosidad) y por ello requieren
un sobre mucho ms grande que las SRO estndar. El tamao del sobre que contiene una dosis para un litro
no puede manejarse normalmente en las mquinas de envasado automtico de la industria alimentaria. Por
este motivo las SRO a base de arroz usadas por la OMS en los ensayos clnicos estaban envasadas en dosis
para preparar solamente 500 ml. En cualquier caso, esta cantidad sigue necesitando una bolsa de 125 x 165
mm de tamao, o el equivalente a cuatro veces el material de envase de las SRO estndar. La necesidad de
ms material de envasado es un factor importante por su repercusin en el mayor costo del producto nal.
Una adaptacin o cambio de la dosis de SRO a escala nacional (por ejemplo, de una dosis de un litro a una
dosis para 500 ml) tiene importantes consecuencias operativas y programticas. Por consiguiente, antes de
cualquier cambio en el tamao del envase es importante tratar detenidamente dicha determinacin con las
autoridades correspondientes o con el Director Nacional del Programa Nacional de control de enfermeda-
des diarreicas o el Director de Salud.
i) Costo de las SRO a base de arroz
El precio de las SRO a base de arroz, provistas en lotes de 30 kg para los ensayos clnicos de la OMS, fue de
US$ 2,10 por kilogramo, o aproximadamente US$ 0,13 para una dosis de 57,9 g (cantidad suciente para
preparar una solucin de un litro). Producido a gran escala, un sobre para preparar 500 ml costar alrededor
de US$ 0,10, o unos US$ 0,20 si es para un litro de solucin. Esto es tres veces el precio de las SRO estndar
(US$ 0,07 para un litro).
Nombre _______________________________________
Peso al nacer _______________kg
RAZONES DE ATENCIN ESPECIAL
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Madre
Padre
Espaciamiento de los nacimientos
1 AO
PESO
K
I
L
O
G
R
A
M
O
S
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
J
u
n
J
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
J
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b
M
a
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A
b
r
M
a
y
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
16
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9
8
ANEXO 3: CURVA DE CRECIMIENTO
Se presenta a continuacin un ejemplo de una curva de crecimiento que puede usarse para representar los
cambios en el peso corporal de un lactante o nio pequeo. Del mimo modo que mantener una buena
nutricin es importante para prevenir la diarrea, un episodio de diarrea puede ser el mejor momento para
comenzar a utilizar una curva de crecimiento si no se tiene ya una.
La curva de crecimiento no sirve para determinar el estado de nutricin de un nio en un momento dado.
Ms bien, su principal aplicacin es vigilar el crecimiento a lo largo del tiempo midiendo los cambios de peso
(a continuacin se muestra un ejemplo de la curva de crecimiento de un nio). El lactante o el nio pequeo
se deben pesar a intervalos regulares y cada peso se anotar en la columna vertical correspondiente a su edad.
Si la lnea que une los pesos sucesivos va hacia arriba y paralela a las lneas continuas dibujadas (echas A y
C en el grco), el nio est creciendo adecuadamente. Si la direccin de la lnea es horizontal o hacia abajo
(echa B) indicar un crecimiento deciente debido a una nutricin inadecuada o a una enfermedad. Estos
modelos son especialmente tiles en el primer ao de vida; en los nios mayores suelen producirse leves
uctuaciones en el crecimiento que no indicarn nada anormal.
Las dos curvas dibujadas muestran la forma de las curvas de crecimiento normal. Las curvas de crecimien-
to de la mayora de los nios sanos estarn entre estas dos lneas o por encima de la superior. Si el peso de
un nio est muy por debajo de la lnea de referencia inferior habr que preocuparse. Sin embargo, aun en
este caso es la direccin de la curva de crecimiento del nio lo que es verdaderamente importante.

ANEXO 4: PERMETRO MESOBRAQUIAL
PARA DETECTAR LA DESNUTRICIN
Los nios de cerca de 1 ao suelen tener bastante grasa bajo la piel de los brazos. Cuando el nio tiene 5
aos, hay mucha menos grasa y ms msculo. Por este motivo, el permetro braquial de un nio bien ali-
mentado sigue siendo casi el mismo en edades comprendidas ente 1 y 5 aos. Sin embargo, si el nio est
desnutrido el permetro se reduce porque el brazo adelgaza, lo cual se debe a una disminucin de la cantidad
de msculo y de grasa. Con una cinta mtrica especial colocada alrededor de la parte media del brazo se
puede determinar si un nio de 1 a 5 aos est desnutrido o no.
La cinta tiene tres franjas de color y se parece a este dibujo:
ROJO AMARILLO VERDE
0 cm 11,0 a 12,5 cm
La cinta debe ser de un material que no sea elstico y las marcas en la cinta deben colocarse con exactitud.
Para usar la cinta:
Colocar la cinta alrededor del punto medio del brazo del nio con el codo extendido, sujetar de los dos
extremos rmemente y ver qu color toca la marca de 0 cm de la cinta:
j
si toca la parte verde, el nio est bien nutrido.
j
si toca la parte amarilla, el nio est moderadamente desnutrido.
j
si toca la parte roja, el nio est gravemente desnutrido.
Este mtodo es til para detectar la desnutricin y no precisa una bscula
ni saber la edad del nio. Sin embargo, no es apropiado para hacer un se-
guimiento y determinar si el estado de nutricin del nio est mejorando
o empeorando. Esto se debe a que slo detecta cambios grandes del estado
de nutricin del nio. Este mtodo tampoco es apropiado para evaluar a los
menores de 6 meses.
0 cm 11,5 a 12,5 cm
Hasta 40 cm
OMS91978
ANEXO 5: COMPARACIN DE LAS
CLASIFICACIONES ANTERIOR Y ACTUAL DE LA
DESHIDRATACIN CAUSADA POR LA DIARREA
CLASIFICACIN
ANTERIOR
No tiene deshidratacin
Porcentaje de prdida de peso corporal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0
Deshidratacin leve
Deshidratacin moderada
Deshidratacin grave
ACTUAL
No presenta signos de deshidratacin
Algn grado de deshidratacin
Deshidratacin grave
ANEXO 6: CMO AYUDAR A UNA MADRE
A AMAMANTAR DE NUEVO
15
Explicarle porqu podra ser de ayuda para su hijo amamantarle exclusivamente y lo que necesita hacer para
incrementar la cantidad de su propia leche. Subrayarle que se necesitan paciencia y perseverancia.
j
Reforzar su conanza; ayudarla a sentir que puede producir suciente cantidad de leche para su hijo.
Intentar verla y hablar con ella a menudo, al menos dos veces al da.
j
Comprobar que come y bebe suciente.
j
Animarla a descansar ms, y a intentar relajarse cuando amamanta.
j
Explicarle que debe tener a su hijo cerca de ella, proporcionarle mucho contacto piel con piel, y hacer
por l tanto como sea posible. Las abuelas pueden ayudar si se hacen cargo de otras responsabilidades,
pero no deberan atender al nio en este momento. Ms tarde podrn hacerlo de nuevo.
j
Explicar que lo ms importante es dejar que su hijo mame cuanto ms mejor, al menos 10 veces en 24
horas, o ms si quiere:
puede ofrecerle el pecho cada dos horas;
debera dejarle mamar siempre que parezca interesado;
debera dejarle mamar ms tiempo que antes en cada pecho;
debera tenerlo con ella y amamantarlo por la noche;
a veces es ms fcil dar de mamar a un nio cuando est somnoliento.
j
Hablar de cmo dar otros alimentos lcteos, mientras espera que uya su leche, y cmo reducirlos a
medida que su leche aumenta.
j
Mostrarle cmo dar otros alimentos con una taza, no con bibern. No debe usar chupete.
j
Si su hijo no quiere mamar porque el pecho parece no proporcionarle mucha leche, ayudarla a encontrar
la forma de darle leche mientras succiona el pecho. Por ejemplo, con un cuentagotas o una jeringa.
j
Durante los primeros das, debera dar la cantidad completa de alimento articial recomendada para
un nio de su mismo peso o la misma cantidad que le estaba dando antes. Tan pronto como su leche
empiece a uir, puede comenzar a reducir el total diario en 30 a 60 ml cada da.
j
Comprobar el aumento de peso del nio y la excrecin de orina, para cerciorarse de que est obteniendo
suciente leche:
si no est obteniendo lo sufciente, no disminuir el alimento artifcial durante algunos das;
si fuese necesario, aumentar la cantidad de leche artifcial durante un da o dos. Algunas mujeres pue-
den reducir la cantidad ms de 30 a 60 ml cada da.
j
Si un nio an toma pecho algunas veces, el suministro lcteo aumenta en pocos das. Si un nio ha
dejado por completo la lactancia, puede demorar de 1 a 2 semanas o ms la produccin de una buena
cantidad de leche.
15 Referencia: Cmo ayudar a las madres a amamantar por F. Savage King. Edicin revisada 1992. Fundacin Africana de Medicina
e Investigacin (AMREF), Box 30125, Nairobi, Kenya. Adaptacin India por R.K. Anand, ACASH, P.O. Box 2498, Bombay
400002)
ANEXO 7: ANTIMICROBIANOS USADOS PARA
TRATAR CAUSAS ESPECFICAS DE LA DIARREA
Causa Antibiticos que se preeren
a
Otros antibiticos
Clera
b, c
Doxiciclina
Adultos: 300 mg en una dosis nica

Tetraciclina
Nios: 12,5 mg/kg cuatro veces al
da durante tres das
Adultos: 500 mg cuatro veces al da
durante tres das
Eritromicina
Nios: 12,5 mg/kg cuatro veces al
da durante tres das
durante tres das
Disentera por Shigella
b
Ciprooxacina
Nios: 15 mg/kg dos veces al da
durante tres das
Adultos: 500 mg dos veces al da
durante tres das
Pivmecilinam
Nios: 20 mg/kg cuatro veces al da
durante cinco das
durante cinco das
Ceftriaxona
Nios: 50 a 100 mg/kg una vez al
da por va IM durante dos a cinco
das
Amebiasis Metronidazol
Nios: 10 mg/kg tres veces al da
durante cinco das (10 das para la
enfermedad grave)
Adultos: 750 mg tres veces al da
durante cinco das (10 das para la
enfermedad grave)
Giardiasis Metronidazol
d
Nios: 5 mg/kg tres veces al da
durante cinco das
Adultos: 250 mg tres veces al da
durante cinco das
a
Todas las dosis indicadas son para administrar por va oral. Si no se pueden adquirir las formas farmacuticas lquidas de los medicamentos des-
tinados a los nios pequeos, habr que usar los comprimidos y calcular las dosis segn lo indicado en este cuadro.
b
La eleccin del antimicrobiano debe basarse en la sensibilidad de las cepas de Vibrio cholerae O1 u O139 o Shigella aisladas recientemente en la
regin.
c
Los antimicrobianos se recomiendan para pacientes mayores de 2 aos con sospecha de clera y deshidratacin grave.
d
El tinidazol tambin puede darse en una dosis nica (50 mg/kg por va oral, dosis diaria mxima 2 g). Se puede usar tambin ornidazol segn las
recomendaciones del fabricante.
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Tratamiento de La Diarrea Ops

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