You are on page 1of 18

Perbedaan vaksin Gardasil dan Cervarix:

HPV sebenarnya banyak sekali jenisnya, namun secara umum dibagi menjadi 2 yaitu:
1. HPV risiko tinggi (dapat menyebabkan kanker)
Tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58
2. HPV risiko rendah (tidak menyebabkan kanker)
Tipe 6,11, 40, 42, 43, 44, 54

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Diagnosa Kehamilan Ektopik Terganggu
1. Anamnesis : riwayat terlambat haid / amenorrhea, gejala dan tanda kehamilan muda,
dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah.
2. Pemeriksaan fisis : keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk, ada tanda
akut abdomen. Penderita tampak kesakitan dan pucat. Saat pemeriksaan adneksa dengan
vaginal touch, ada nyeri bila porsio digerakkan (nyeri goyang porsio). Pada perdarahan
dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut
bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan.
3. Pemeriksaan penunjang diagnostik : urine B-hCG (+), kuldosentesis (ditemukan darah di
kavum Douglasi), USG. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb rendah, dan
leukositosis.
4. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.

Pemeriksaan penunjang
mendiagnosis ada tidaknya kehamilan dengan pemeriksaan konsentrasi hormon human
chorionic gonadotropin (-hCG) dalam urin atau serum. Tes kehamilan negatif tidak
menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi
dan degenerasi trofoblas menyebabkan human chorionic gonadotropin menurun dan
Gardasil Cervarix
- vaksin kuadrivalen yang dapat mencegah
HPV tipe 6, 11, 16, dan 18
- dapat diberikan baik kepada pria maupun
wanita
- mencegah kanker vagina dan vulva pada
wanita dan kutil genital pada pria dan
wanita.
- Pemberian bulan 0,3, dan 6
- hanya mencegah HPV tipe 16 dan 18
- hanya bisa diberikan pada wanita
- hanya untuk pencegahan kanker
serviks.Cervarix lebih efektif dalam
mencegah terjadinya kanker leher rahim
karena titer antibodi yang dihasilkan lebih
tinggi
- Pemberian bulan 0, 2, dan 6
menyebabkan tes negatif. Selain itu, untuk mengetahui kehamilan ektopik seorang dokter
dapat melakukan:
Laboratorium
Hb/Ht
Tergantung pada populasi dan derajat perdarahan abdominal yang terjadi. Biasanya
disertai anemia.
Sel darah putih
Sangat bervariasi dan tak jarang terlihat adanya leukositosis.
Tes kehamilan
Pada kehamilan ektopik hampir 100% menunjukkan pemeriksaan -hCG positif. Pada
kehamilan intrauterin, peningkatan kadar -hCG meningkat 2 kali lipat setiap dua hari,
2/3 kasus kehamilan ektopik menunjukkan adanya peningkatan titer serial hCG yang
abnormal, dan 1/3 sisanya menunjukkan adanya peningkatan titer hCG yang normal.
Kadar hormon yang rendah menunjukkan adanya suatu masalah seperti kehamilan
ektopik.
Pemeriksaan Penunjang/Khusus
Pemeriksaan ultrosonografi (USG). Pemeriksaan ini dapat menggambarkan isi dari
rahim seorang wanita. Pemeriksaan USG dapat melihat dimana lokasi kehamilan
seseorang, baik di rahim, saluran tuba, indung telur, maupun di tempat lain.
Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan
ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui
prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis
dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya
darah dalam rongga pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi
indikasi untuk dilakukan laparotomi. Peranan laparoskopi untuk menegakkan diagnosa
kehamilan ektopik, sekarang sudah diganti oleh USG.
D & C Dilakukan untuk konfirmasi diagnosa pada kasus dimana pasien tak
menghendaki kehamilan. Bila hasil kuretase hanya menunjukkan desidua, maka
kemungkinan adanya kehamilan ektopik harus ditegakkan.
Laparotomi Harus dilakukan pada kasus kehamilan ektopik terganggu dengan
gangguan hemostasis (tindakan diagnostik dan definitif).
Kuldosintesis Memasukkan jarum kedalam cavum Douglassi transvaginal untuk
menentukan ada atau tidak adanya darah dalam cavum Douglassi. Cara ini sangat
berguna untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosentesis
yaitu :
- Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi.
- Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
- Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian
dilakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior ditampakkan
- Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan dengan semprit 10 ml
dilakukan pengisapan.
Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tdak membeku
atau berupa bekuan-bekuan kecil.
Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa :
- Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium
yang pecah.
- Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks yang
pecah (nanah harus dikultur).
- Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini
berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.
Tindakan ini tak perlu dikerjakan bila diagnosa adanya perdarahan intraabdominal sudah
dapat ditegakkan dengan cara pemeriksaan lain.
Penatalaksanaan KET
Seorang pasien yang terdiagnosis dengan kehamilan tuba dan masih dalam kondisi baik dan
tenang, memiliki 3 pilihan, yaitu penatalaksanaan ekspektasi (expectant management),
penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah.
Penatalaksanaan Ekspektasi
kehamilan ektopik dini dengan kadar beta-hCG yang stabil atau cenderung turun diobservasi
ketat. Oleh sebab itu, tidak semua pasien dengan kehamilan ektopik dapat menjalani
penatalaksanaan seperti ini. Penatalaksanaan ekspektasi dibatasi pada beta -hCG yang
keadaan-keadaan berikut:
1) Kehamilan ektopik dengan kadar menurun
2) Kehamilan tuba
3) Tidak ada perdarahan intraabdominal atau rupture
4) Diameter massa ektopik tidak melebihi 3.5 cm. Sumber beta -hCG awal harus kurang dari
1000 mIU/mL,lain menyebutkan bahwa kadar dan diameter massa ektopik tidak melebihi 3.0
cm. Dikatakan bahwa penatalaksanaan ekspektasi ini efektif pada 47-82% kehamilan tuba.

Penatalaksanaan Medis
digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi. syarat-
syaratnya: keadaan hemodinamik yang stabil, bebas nyeri perut bawah, tidak ada aktivitas
jantung janin, tidak ada cairan bebas dalam rongga abdomen dan kavum Douglas, harus
teratur menjalani terapi, harus menggunakan kontrasepsi yang efektif selama 3-4 bulan
pascaterapi, tidak memiliki penyakit-penyakit penyerta, sedang tidak menyusui, tidak ada
kehamilan intrauterin yang koeksis, memiliki fungsi ginjal, hepar dan profil darah yang
normal, serta tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate.
Methotrexate
Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk
penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel
trofoblas pada kehamilan ektopik, sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut.
Angka kegagalan sebesar 5-10%, dan angka kegagalan meningkat pada usia gestasi di atas 6
minggu atau bila massa hasil konsepsi berdiameter lebih dari 4 cm. Senggama dan konsumsi
asam folat juga dilarang. Tentunya methotrexate menyebabkan beberapa efek samping yang
harus diantisipasi, antara lain gangguan fungsi hepar, stomatitis, gastroenteritis dan depresi
sumsum tulang. Hari pertama setelah dimulainya pemberian methotrexate, 65-75% pasien
akan mengalami nyeri abdomen yang diakibatkan pemisahan hasil konsepsi dari tempat
implantasinya (separation pain), dan hematoma yang meregangkan dinding tuba. Nyeri ini
dapat diatasi dengan analgetik, beta -hCG umumnya tidak terdeteksi lagi dalam 14-21 hari
nonsteroidal. setelah pemberian methotrexate. Pada hari-hari pertama pula massa hasil
konsepsi akan tampak membesar pada pencitraan ultrasonografi akibat edema dan hematoma,
sehingga jangan dianggap sebagai kegagalan terapi.
Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Dosis tunggal yang
diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), sedangkan dosis multipel yang diberikan adalah
sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7. Pada terapi dengan
dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1
mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8. Terapi methotrexate dosis
multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba dibandingkan dengan terapi
methotrexate dosis tunggal. Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per
laparoskopi tepat ke dalam massa hasil konsepsi.
Actinomycin
pemberian actinomycin intravena selama 5 hari berhasil menterminasi kehamilan ektopik
pada pasien-pasien dengan kegagalan terapi methotrexate sebelumnya.
Penatalaksanaan Bedah
Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang
belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Pada dasarnya ada 2 macam pembedahan
untuk menterminasi kehamilan tuba, yaitu pembedahan konservatif, di mana integritas tuba
dipertahankan, dan pembedahan radikal, di mana salpingektomi dilakukan. Pembedahan
konservatif mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi.
Selain itu, macam-macam pembedahan tersebut di atas dapat dilakukan melalui laparotomi
maupun laparoskopi. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok atau tidak stabil, maka tidak ada
tempat bagi pembedahan per laparoskopi.
a. Salpingostomi
Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter
kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi
linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan
antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan
dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan
elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per
sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode
laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu.
Sebuah penelitian membandingkan salpingostomi per laparoskopi dengan injeksi
methotrexate per laparoskopi. Durasi pembedahan pada grup salpingostomi lebih lama
daripada durasi pembedahan pada grup methotrexate, namun grup salpingostomi menjalani
masa rawat inap yang lebih singkat dan insidens aktivitas trofoblastik persisten pada grup ini
lebih rendah. Meskipun demikian angka keberhasilan terminasi kehamilan tuba dan angka
kehamilan intrauterine setelah kehamilan tuba pada kedua grup tidak berbeda secara
bermakna.
b. Salpingotomi
Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi
insisi dijahit kembali. Tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan
perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.
c. Salpingektomi
Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun yang sudah
terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Salpingektomi
diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini:
1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu)
2) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif
3) terjadi kegagalan sterilisasi
4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya
5) pasien meminta dilakukan sterilisasi
6) perdarahan berlanjut pasca salpingotomi
7) kehamilan tuba berulang
8) kehamilan heterotopik, dan massa gestasi berdiameter lebih dari 5cm.
Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan
pars ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab
salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang
sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali dilakukan pula
histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi. Pada salpingektomi, bagian
tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump)
diikat dengan jahitan ligasi. Arteria tuboovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika
dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping.
d. Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi
Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa
melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan dengan alat
aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasinya.
Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak
dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan.
e. Laparatomi
Dengan tindakan laparotomi, meliputi :
1. Memperhatikan kondisi penderita saat itu, lokasi kehamilan ektopik,kondisi anatomik
organ pelvis, kemampuan teknik bedah mikro dokter operator, dan kemampuan teknologi
fertilisasi invitro setempat. Untuk menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada
kehamilan tuba.
2 Apabila kondisi penderita buruk dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi
3 Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampullaris tuba yang belum pecah ditangani dengan
tindakan kemoterapi untuk menghindari pembedahan, dengan kriteria :
a. Kehamilan di pars ampullaris tuba ang belum pecah
b. Diameter kantong gestasi 4 cm
c. Perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml
d. Tanda vital baik dan stabil
e. Obat yang digunakan ialah methotrexate 1 mg/kg IV dan citrovorum factor 0,1 mg/kg 1 M
berselang seling setiap hari selama 8 hari.

ASMA DALAM KEHAMILAN

Penegakan diagnosis serupa dengan asma di luar kehamilan. Dari anamnesa,
umumnya penderita mengeluh sesak nafas kumat-kumatan, dada rasa berat, sukar bernafas
disertai batuk tanpa atau dengan dahak. Kategori ringan, bila gejala kambuh sampai
terjadinya serangan maksimal dua kali / minggu ditambah batuk dan mengi sehabis berlatih
olah raga. Kondisi sedang, bila gejala timbul lebih dari dua kali/minggu. Sementara asma
dikatakan berat, kalau gejala terjadi terus-menerus selama seminggu penuh.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan bentuk dada dapat normal, atau cembung bila
serangan sering kambuh dan serangan belangsung lama. Palpasi dada normal, sela antar iga
normal, perkusi normal. Auskultasi terdengar wheezing akspirasi dan kadang-kadang ada
ronkhi. Gambaran radiologi umumnya normal, bila ada infeksi dapat dijumpai gambaran
konsolidasi.
Pada saat serangan suara nafas berbunyi, posisi penderita duduk membungkuk ke
depan dengan kedua tapak tangan bertumpu pada kursi, wajah berkeringat dan pergerakan
cuping hidung, dan bibir dan ujung jari kebiruan (cyanosis). Tekanan darah dapat bervariasi,
bila tekanan darah meningkat menandakan adanya penurunan pH tanda adanya gagal nafas
disertai penurunan PaO
2
kurang dari 60mmHg dan kenaikan PaCO
2
melebihi 50mmHg.
7

Pada pemeriksaan darah tepi, LED normal, eosinofil meningkat lebih 3% pada hitung
jenis, IgE meningkat (bila asma instrinsik bisa normal yang meningkat kemungkinan IgG).
Pada pemeriksaan dahak (sputum) secara makroskopis suatu mukus jernih atau kekuningan
dan mikroskopis nampak adanya sel radang eosinofil, neutrofil, makrofag, sel epitel mukosa
saluran nafas, spiral dari crhusman dan gerombolan sel radang (Charote-Lyden body).
7

Klasifikasi derajat beratnya asma adalah sebagai berikut:

Ringan Sedang Berat
Aktivitas Dapat berjalan,
dapat berbaring
Jalan terbatas,
lebih suka duduk
Sukar berjalan, duduk
membungkuk ke
depan
Bicara Beberapa kalimat Kalimat terbatas Kata demi kata
Kesadaran Mungkin terganggu Biasanya terganggu Biasanya terganggu
Frekuensi nafas Meningkat Meningkat Sering >30x/menit
Retraksi otot-otot
bantu nafas
Umumnya tidak
ada
Kadang kala ada ada
Mengi Lemah sampai
sedang
Keras Keras
Frekuensi nadi <100 100-120 >120
APE sesudah
bronkodilator
>80% 60-80% <60%
PaCO
2
<45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg
SaO
2
>95% 91-95% <90%

Penatalaksanaan
Untuk mencegah terjadinya serangan hebat selama hamil hendaknya asma diperiksa dan
dipantau sejak awal, termasuk derajat berat-ringannya asma. Yang penting ibu hamil penderita asma
sebaiknya rajin memeriksakan janinnya sejak awal. Pemeriksaan dengan USG dapat dilakukan sejak
usia kehamilan 12-20 minggu untuk mengetahui pertumbuhan janin. USG dapat diulang pada
trimester ke-2 dan ke-3 terutama bila derajat asmanya berada pada tingkat sedang berat.
Pemeriksaan janin juga dapat dilakukan dengan electronic fetal heart rate monitoring untuk
memeriksa detak jantung janin.
Penanganan asma kronis mencakup: penilaian objektif fungsi paru dan kesejahteraan janin;
menghindari/menghilangkan faktor presipitasi lingkungan; terapi farmakologik; edukasi pasien.
Selain pemeriksaan teratur, ibu hamil juga perlu mencermati alergen penyebab tercetusnya
asma seperti binatang piaraan, kasur kapuk, termasuk tempat yang lembab karena tempat yang
lembab mudah ditumbuhi jamur. Alergen pencetus itu merupakan alergen poten yang merangsang
pembentukan zat antibodi IgE. Zat antibodi ini dibentuk untuk menjaga kesehatan tubuh, tetapi
adakalanya merugikan. Pencetus lain bisa berasal dari latihan olah raga yang terlalu dipaksakan,
infeksi saluran pernafasan, perubahan cuaca dan emosi. Kebiasaan merokok juga dapat
memperburuk asma, karena memudahkan terjadinya komplikasi bronkitis serta sinusitis.
Pada serangan asma akut, penanganan sama dengan wanita tidak hamil. Penatalaksanaan pada
asma dibagi menjadi tatalaksana pada ruang gawat darurat (emergency) dan tatalaksanan lanjutan

a. Tatalaksana pada Unit Gawat Darurat (UGD)
1. Langkah pertama yang dilakukan penilaian awal dalam rangka menegakkan diagnosis asma
dan menilai derajat serangan asma pada pasien berdasarkan:
o Anamnesis. Termasuk di dalamnya gejala-gejala, riwayat penyakit, serta faktor resiko
o Pemeriksaan fisik. Termasuk di dalamnya pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan dada.
o Uji fungsi paru (Spirometri). Dalam hal ini pemeriksaan Peak Expiratory Flow (PEF) atau
FEV
1

o Oximetry atau Analisa Gas Darah. Pemeriksaan gas darah dalam hal ini saturasi oksigen.
2. Pengobatan awal dengan
2

agonis melalui nebulisasi. Nebulisasi ini harus disertai dengan
pemberian oksigen bila memungkinkan mengingat pada serangan asma berat, terkait
dengan hipoksia. Selain nebulisasi ada satu cara lagi untuk memasukkan obat-obatan
inhalasi yaitu dengan metered-dose inhaler (MDI), tetapi metode ini kurang efektif untuk
memasukkan obat pada saat serangan asma, alternatif lainnya ialah dengan cara memasang
spacer atau chamber pada metered-dose inhaler sehingga efektivitasnya menjadi sama
dengan nebulisasi.









3. Evaluasi. Evaluasi dinilai tiap 20 menit dan termasuk di dalamnya adalah:
o Pemeriksaan fisik dan tanda vital


o Gejala pada pasien (berkurang atau tidak)
o FEV
1
atau PEF
o Saturasi O
2

4. Apabila respon pasien baik, pasien dapat dipulangkan. Apabila responnya belum lengkap
(incomplete) pasien diobati dan harus diobservasi lebih lanjut. Apabila responnya buruk,
pasien diobati dan dimasukkan ke ruang intensive (ICU).
Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada algoritma dibawah ini.


Berikut adalah obat-obatan yang digunakan dalam penanganan asma pada unit gawat darurat:
Short-acting
2
adrenergic agonist (SABA). Penggunaan
2

agonis merupakan first-line
therapy dan harus diberikan secara langsung dalam penanganan asma pada ruang gawat
darurat.
2

agonis ini diberikan secara inhalasi sehingga secara cepat dapat menurunkan
bronkospasme dengan efek samping yang sedikit.Adapun efek sampungnya adalah tachycardia,
palpitasi, tremor dan hipokalemia
Efek
2
adrenergic agonist pada pernapasan

- Merelaksasi otot polos saluran napas (bronkus)
- Menghambat pengeluaran mediator sel mast
- Menghambat eksudasi dan edema pada saluran napas
- Meningkatkan pembersihan mukosiliar
- Merunkan batuk
- Tidak berpengaruh pada inflamasi kronik
Termasuk dalam golongan
2

agonis adalah:
o Albuterol sulfat (Proventil HFA, Ventolin HFA, ProAir HFA)
Merupakan
2

agonis yang sering digunakan karena tersedia dalam berbagai bentuk
(misalnya solution untuk nebulisasi, meter-dosed inhaler, dan oral solution).
o Levalbulterol (Xopenex)
Merupakan
2

agonis yang efektif dengan hanya setengah dosis dari Albuterol namun
keuntungan klinis yang ada tidak konsisten dibandingkan dengan Albuterol
o Pirbuterol (Maxair Autohaler)
Merupakan
2

agonis yang efektif pada serangan asma ringan dan sedang dengan dosis
yang lebih tinggi dari Albuterol atau Levalbulterol

Perlu diperhatikan bahwa pada pasien yang tidak respon terhadap
2

agonis inhalasi dapat
merespon
2

agonis parenteral seperti Terbutaline 0,25 mg atau 0,3 mg 1:1000 konstentrasi
epinefrin diberikan secara subcutan.

Antikolinergik. Antikolinergik yang digunakan adalah Ipratropium (Atrovent). Namun, karena
onset aksi yang relative lambat, Ipratropium tidak dianjurkan sebagai monoterapi di unit gawat
darurat tetapi dapat dikombinasikan dengan short-acting
2
adrenergic agonist. Kombinasi
antara Ipratropium dan Albuterol (Combivent, DuoNeb) ini mempunyai efek bronkodilator yang
lebih baik dan tahan lama. Efek sampingnya termasuk mulut kering, batuk, dan penglihatan
buram.
Kortikosteroid sistemik. Kortikosteroid sistemik tidak digunakan pada pasien yang memiliki
respon cepat pada terapi awal dengan
2

agonis. Pemakaian kortikosteroid sistemik ini
dibandingkan tidak bila tidak dipakai, dikaitkan dengan perbaikan fungsi paru yang lebih cepat,
kemungkinan rawat inap lebih sedikit, dan menurunkan tingkat kekambuhan setelah keluar dari
unit gawat darurat. Karena perbandingan Prednisone oral dengan kortikosteroid intravena tidak
menunjukkan perbedaan dalam tingkat perbaikan fungsi paru atau lamanya rawat inap, rute
oral lebih disukai untuk pasien dengan status mental normal dan tanpa kondisi yang diharapkan
untuk mengganggu pencernaan.

Obat-obatan untuk pasien asma yang digunakan pada Unit Gawat Darurat

Obat Dosis
SABA
Albuterol
Nebulizer solution (0.63 mg/ 3 mL,
1.25 mg/ 3 mL, 2.5 mg/ 3 mL atau 0.5
mg/mL)

Metered-dose inhaler (90 g/ puff)

Levalbulterol
Nebulizer solution (0.63 mg/ 3 mL,
1.25 mg/ 0.5 mL, atau 1.25 mg/ 3 mL)

Metered-dose inhaler (45 g/ puff)

Pirbuterol
Metered-dose inhaler (200 g/ puff)

Antikolinergik
Ipratropium bromide
Nebulizer solution (0.25 mg/mL)


Metered-dose inhaler (18 g/ puff)



Ipratropium bromida dan Albuterol
Nebulizer solution (tiap 3-mL terdiri
dari 0.5 mg Ipratropium bromide dan
2.5 mg Albuterold)


2.5-5 mg tiap 20 menit satu jam pertama, kemudian 2.5-
10 mg tiap 1-4 jam jika diperlukan atau 10-15 mg/jam
berkelanjutan

4-8 puff tiap 20 menit sampai 4 jam dan 1-4 jam jika
diperlukan

1.25-2.5 mg tiap 20 menit satu jam pertama, kemudian
1.25-5 mg tiap 1-4 jam jika diperlukan


4-8 puff tiap 20 menit sampai 4 jam dan 1-4 jam jika
diperlukan

4-8 puff tiap 20 menit sampai 4 jam dan 1-4 jam jika
diperlukan



0.5 mg tiap 20 menit sampai 1 jam (3 dosis), jika
diperlukan.

8 puff tiap 20 menit sampai 3 jam jika diperlukan




3 mL tiap 20 menit (3 dosis)

Metered-dose inhaler (tiap puff terdiri
dari 18 g Ipratropum bromide dan
90 g Albuterol)

Kortikosteroid Sistemik
Prednison, Prednisolon, dan
Metilprednisolon



8 puff tiap 20 menit sampai 3 jam jika diperlukan




40-80 mg/hari dalam satu dosis atau dibagi 2 dosis,
diberikan sampai PEF > 70% dari prediksi

Indikasi rawat inap tergantung pada evaluasi lanjutan/penilaian kondisi pasien (seperti yang telah
dijelaskan sebelumnya), tetapi dalam pengambilan keputusan rawat inap juga perlu
dipertimbangkan berdasarkan:
Durasi dan derajat asma berat
Beratnya obstruksi
Tingkat keparahan serangan asma sebelumnya
Penggunaan obat-obatan yang membutuhkan akses
Kondisi rumah yang adekuat (memungkinkan perawatan atau tidak)
Adanya penyakit kejiwaan

b. Tatalaksana lanjutan
Tatalaksana lanjutan ini dibagi menjadi medikamentosa dan non-medikamentosa
Medikamentosa
Tatalaksana lanjutan pada kasus asma ialah tatalaksana dimana pasien setelah keluar dari ruang
gawat darurat. Adapun tatalaksananya adalah:
o Melanjutkan Kortikosteroid oral 3-10 hari seperlunya. Jika kurang dari 1 minggu tidak perlu
tapering off. Jika pemakaian 7-10 hari dipertimbangkan tapering off jika sebelumnya pasien
sudah menggunakan kortikosteroid inhalasi untuk controller.
o Pemberian Controller. Controller yaitu obat-obatan yang dipakai setiap hari dengan tujuan
agar gejala asma dapat terkendali termasuk didalamnya adalah Korticosteroid dan Long-
acting
2
adrenergic agonist.
- Kortikosteroid inhaler dengan dosis medium (Contohnya: Beclomethasone [HFA],
240480 g/hari; Budesonide [DPI], 6001200 g/hari;atau Fluticasone [DPI], 300500
g/hari)
- Long-acting
2
adrenergic agonist (LABA) inhaler. Penggunaan ini secara inhalasi dan
yang sudah dikenal yaitu Salmaterol (Serevent) dan Formoterol (Foradil, Performist)
dan ada yang dikombinasi dengan kortikosteroid inhaler mengingat
2

agonis
bukanlah anti-inflamasi.
Kombinasi Kortikosteroid dengan Long-acting
2
adrenergic agonist menunjukkan
efektivitas yang cukup tinggi dibandingkan dengan penggunaan kortikosteroid saja atau
pengunaan Long-acting
2
adrenergic agonist saja.

KONDILOMA DALAM KEHAMILAN
Kondiloma merupakan salah satu manifestasi klinis yang disebabkan oleh infeksi Human
Papillomavirus Virus (HPV), paling sering ditemukan di daerah genital dan jarang di selaput
lendir. Sering terkait dengan HPV 6 dan 11 dengan masa inkubasi 3 minggu sampai 8 bulan

Diagnosis
A. Diagnosis

a. Anamnesis

Partner seksual multipel dan usia coitus yang lebih muda merupakan faktor risiko
kondiloma akuminata.
Umumnya, 2/3 dari individu yang memiliki pasangan kontak seksual dengan kondiloma
akuminata, lesi dapat berkembang dalam waktu 3 bulan.
Keluhan utama biasanya salah satu benjolan nyeri, pruritus atau discharge. Terlibatnya
lebih dari satu area sering terjadi. Riwayat lesi multipel.
Lesi pada mukosa oral, laring atau trakea (tapi jarang) mungkin terjadi karena kontak
oral-genital.
Riwayat hubungan seksual anal baik pada lak-laki maupun perempuan dapat
menyebabkan lesi pada perianal.
Perdarahan uretra atau obstruksi uretra meskipun jarang dapat terjadi, dapat disebabkan
oleh kondiloma yang terdapat di meatus.
Riwayat pasien dengan PMS sebelumnya atau sedang terjadi.
Perdarahan saat koitus dapat terjadi. Perdarahan vagina selama kehamilan terjadi karena
erupsi dari kondiloma.
b. Pemeriksaan Fisik
Erupsi papular single atau multipel dapat diobservasi. Erupsi mungkin muncul mutiara,
filiform, kembang kol (caulifowler) atau plaquelike. Semuanya ini dapat secara halus
(terutama pada penis), verukosa atau lobular. Erupsi ini mungkin tidak berbahaya atau
dapat mengganggu penampilan.
Warna erupsi mungkin sama dengan warna kulit atau dapat juga eritema atau
hiperpigmentasi. Periksa ketidakteraturan dalam bentuk, warna yang mensugesti
melanoma atau keganasan.
Kecenderungan pada glands penis pada pria dan daerah vulvovagina dan serviks pada
perempuan.
Lesi meatus uretra dan mukosa dapat terjadi.
Mencari adanya klinis dari PMS lainnya (misalnya ulserasi, adenopati, vesikelm
discharge).
Melihat lesi perianal, terutama pada pasien dengan riwayat atau risiko dari imunosupresi
atau hubungan seksual secara anal.
c. Pemeriksaan Penunjang
Kolposkopi (Stereoskopi Mikroskopik)
Hal ini sangat berguna untuk mengidentifikasi (sebagian besar) lesi pada serviks, dimana
lebih baik mengidentifikasi dengan menggunakan asam asetat.
Biopsi
Biopsi diindikasikan untuk lesi yang atipikal, rekurent setelah terapi awal berhasil atau
resisten terhadap pengobatan atau pasien dengan risiko tinggi untuk neoplasia atau
imunosupresi. Biopsi tidak diperlukan untuk kutil anogenital yang khas.

Tatalaksana
Banyak metode pengobatan kondiloma akuminata tetapi secara umum dapat dibedakan menjadi
kemoterapi, dan bedah.
1. Kemoterapi
a. Podophyllin
Podophyllin pertama direkomendasikan untuk pengobatan kondiloma oleh Culp dan
Kaplan pada tahun 1942, bahan ini adalah agen sitotoksik yang berasal dari resin
podofilum emodi dan peltatum podofilum yang mengandung senyawa lignin biologis
aktif, termasuk podofilox, yang merupakan komponen paling aktif terhadap kondiloma
akuminata. Podophyllin memiliki keuntungan menjadi mudah digunakan dan sangat
murah. Yang digunakan iaah tingtura podofilin 25%. Kulit disekitarnya dilindungi dengan
vaselin atau pasta agar tidak terjadi iritasi. Jika belum ada penyembuhan dapat diulangi
setelah 3 hari. Setiap kali pemberian jangan melebihi 0,3 cc karena akan diserap dan
bersifat toksik. Gejala toksisitas ialah mual, muntah, nyeri abdomen, gangguan alat
napas, dan keringat yang disertai kulit dingin. Dapat pula terjadi supresi sumsum tulang
yang disertai trombositopenia dan leukopenia. Pada wanita hamil sebaiknya jangan
diberikan karena dapat terjadi kematian fetus.

Beberapa kelemahan, termasuk keterbatasan penggunaan dan toksisitas sistemik.
Podophyllin harus dicuci setelah 6 jam karena sangat mengiritasi kulit normal di
sekitarnya dan menyebabkan reaksi lokal yang parah berupa dermatitis, nekrosis, dan
jaringan parut.


b. Bichloracetic Acid atau Trichloracetic Acid
Bichloracetic Acid adalah keratolitik kuat dan telah berhasil digunakan untuk terapi
kondiloma akuminata. Seperti podophyllin, Bichloracetic Acid atau Trichloracetic Acid
murah dan mudah diterapkan. Namun, juga dapat menyebabkan iritasi kulit lokal dan
seringkali memerlukan kunjungan beberapa kali, umumnya pada interval mingguan.
Dalam sebuah studi oleh Swerdlow dan Salvati, bichloracetic acid dan trichloracetic acid
lebih nyaman digunakan oleh pasien dan memiliki kemungkinan kekambuhan yang
minimal dibandingkan yang lain. Mempunyai efek kaustik dengan menimbulkan
koagulasi dan nekrosis pada jaringan superfisial terutama pada bentuk hiperkeratotik

.

c. 5-fluorourasil
Konsentrasinya antara 1-5% dalam krim. Bersifat sebagai antimetabolit yang dapat
mengganggu sintesis DNA, dipakai terutama pada lesi di meatus uretra. 5-FU krem 1 %
digunakan 2 kali sehari secara periodik selama 2-6 minggu, dan krem 5% digunakan 4 kali
sehari secara. periodik selama 10 minggu. Sebaiknya penderita tidak miksi selam 2 jam
setelah pengobatan.

2. Bedah Terapi
a. Elektrokauterisasi
Elektrokauterisasi adalah cara yang efektif untuk menghancurkan kondiloma
akuminata di anus internal dan eksternal tetapi teknik ini memerlukan anestesi lokal dan
tergantung pada keterampilan operator untuk mengontrol kedalaman dan lebar
kauterisasi tersebut. Mengontrol kedalaman luka penting untuk mencegah jaringan
parut dan luka pada sfingter ani mendasarinya. Luka bakar melingkar harus dihindari
untuk mencegah stenosis ani. Jika penyakit ini sangat luas atau melingkar, upaya-upaya
harus dilakukan untuk mempertahankan kontinuitas kulit.

b. Eksisi bedah
Eksisi bedah telah lama digunakan untuk mengobati kondiloma akuminata dengan
tingkat keberhasilan tinggi.

Kombinasi eksisi dan elektrokauter dianggap sebagai gold
standard untuk pengobatan kondiloma akuminata.

c. Bedah Beku (N
2,
N
2
O cair)
Bedah beku merupakan metode pengobatan umum dermatologist, berbahan dasar
nitrogen atau karbondioksida cair, es beku kering penghancur kulit, penghancur kulit
untuk edema lokal, bertujuan untuk mencapai tujuan pengobatan. Virus kondiloma
akuminata menyebabkan terjadinya hiperplasia prostatik jinak pada kulit dan membran
mukosa. Ini memiliki pembuluh darah lecil dalam jumlah banyak, berproliferasi secara
cepat. Metode dapat menggunakan es beku untuk kondiloma akuminata, membentuk
edema lokal derajat tinggi. Keuntungan yang paling bagus dari bedah beku ini ialah
hanya bersifat lokal tanpa meninggalkan bekas, tingkat keberhasilan pengobatan kira-
kira 70%. Tersedia dalam metode semprot atau kontak langsung, mampu diaplikasikan
pada bentuk kecil. Dapat digunakan dalam 1 minggu sebanyak 2-3 kali. Bedah beku ini
banyak menolong untuk pengobatan kondiloma akuminata pada wanita hamil dengan
lesi yang banyak dan basah.
3. Terapi Laser
Terapi laser karbon dioksida untuk menghancurkan kondiloma pertama kali dilaporkan
oleh Baggish pada tahun 1980. Sebuah tingkat keberhasilan keseluruhan dari 88 sampai 95%
telah dilaporkan. Ini mirip dengan elektrokauter, namun ablasi laser memiliki tingkat
kekambuhan tinggi dan menimbulkan nyeri pasca operasi, keuntunganya luka lebih cepat
sembuh, dan meninggalkan sedikit jaringan parut.

4. Interferon
Dapat diberikan dalam bentuk suntikan (i.m atau intralesi) dan topikal (krim). Interferon
alfa diberikan dengan dosis 4-6 mU. i.m 3 kali seminggu selama 6 minggu atau dengan dosis
1-5 mU i.m selama 6 minggu. Interferon beta diberikan dengan dosis 2x106 unit i.m selama
10 hari berturut-turut.

Interferon tidak direkomendasikan sebagai modalitas pengobatan utama. Diproduksi
secara alami oleh protein dengan antivirus, antitumor dan immunomodulatory actions.
5. Imunoterapi
Pada penderita dengan lesi yang luas dan resisten terhadap pengobatan dapat diberikan
pengobatan bersama imunostimulator.


B. Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:
Tidak ada medikasi yang efektif 100%. Lini primer berupa vaksin quadrivalent. Vaksin HPV
dapat dilakukan dan telah disetujui oleh FDA. The Advisory Committee on Immunization
Practice (ACIP) merekomendasikan vaksinasi rutin untuk perempuan usia 11-12 tahun dan
vaksinasi catch-up untuk perempuan usia 13-26 tahun.
Sexual abstinence
Kondom dapat mencegah terjadinya penularan.