FORMAT BAB II

LAPORAN KASUS BAGIAN SARAF

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Status :
No RM :
Tgl masuk RS :

II. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secaratgljam
Keluhan utama


RPS / Kronologis


RPD


RP
Riwayat Pribadi


Riwayat sosial ekonomi


III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tgl. Jam..
Keadaan Umum :
BB :
TB :
Status Gizi :

Vital Sign
TD :
Nadi :
RR :
T :

Status Internus
Thorax
Cor I :
P :
P :
A :
Pulmo I :
P :
P :
A :

Abdomen
I :
A :
P :
P :

Status Neurologik
Kesadaran :
Kuantitatif : GCS.., (EVM)
Kualitatif : tingkah laku :
Perasaan hati :
Orientasi : tempat, waktu.., orang.., sekitar..
Jalan pikiran :.. kecerdasan :.
Daya ingat baru :.. daya ingat lama :.
Kemampuan bicara sikap tubuh :.
Cara berjalan :.. Gerakan abnormal.

Kepala : bentuk nyeri tekan.. bising.
Mata : Ca ../.. , SI ../.. , reflek cahaya ../.. , edem palpebra ../.. ,
pupil isokor ..mm/..mm
Hidung : nafas cuping (..) , deformitas (..) , secret (..)
Telinga : serumen ( ..) , nyeri mastoid (..) , nyeri tragus (..)
Mulut : lembab (..) , sianosis (..)

Leher : limfonodi , tiroid. , JVP N/N+
Sikap.. gerakan.kaku kuduk..
Pulsasi bising karotis (kanan).. (kiri)
Bising subklavia (kanan). (kiri)..
Tes lhermite. Tes nafsiger.
Tes Brudzinski. Tes valsava..

Nervi Cranialis
N I. (OLFAKTORIUS)
Daya pembau (kanan) (kiri).

N II. (OPTIKUS)
Kanan Kiri fundus okuli kanan kiri
Daya penglihatan papil
Pengenalan warna retina
Medan penglihatan arteri/vena
Perdarahan

N III. (OKULOMOTORIUS)
Kanan kiri kanan kiri
Ptosis reflek cahaya langsung
Gerak mata ke atas reflek cahaya konsesuil
Gerak mata ke bawah reflek akomodasi
Gerak mata media
Ukuran pupil strabismus divergen
Bentuk pupil diplopia

N IV. (TROKHLEARIS)
Kanan kiri
Gerak mata lateral bawah
Strabismus konvergen
Diplopia

N V. (TRIGEMINUS)
Kanan kiri kanan kiri
Menggigit reflek kornea
Membuka mulut reflek bersin
Sensibilitas muka atas reflek masseter
Sensibilitas muka tengah reflek zigomatikus
Sensibilitas muka bawah trismus

N VI. (ABDUSEN)
Kanan kiri
Gerak mata ke lateral
Strabismus konvergen
Diplopia

N VII. (FASIALIS)
Kanan kiri kanan kiri
Kerutan kulit dahi tik fasial
Kedipan mata lakrimasi
Lipatan naso-labial daya kecap 2/3 depan
Sudut mulut reflek fisuo-palpebra
Mengerutkan dahi reflek glabella
Mengerutkan alis reflek aurikulo-palpebra
Menutup mata tanda Myerson
Meringis tanda Chovstek

N VIII. (AKUSTIKUS)
Kanan kiri kanan kiri
Mendengar suara berbisik tes Rinne
Mendengar detik arloji tes Weber
Tes Swabach

N IX. (GLOSOFARINGEUS)
Kanan kiri kanan kiri
Arkus faring sengau
Daya kecap 1/3 belakang tersedak
Reflek muntah

N X. (VAGUS)
Kanan kiri kanan kiri
Arkus faring bersuara
Daya kecap 1/3 belakang menelan

N XI. (AKSESORIUS)
Kanan kiri Kanan kiri
Memalingkan kepala mengangkat bahu
Sikap bahu trofi otot bahu

N XII. (HIPOGLOSUS)
Kanan kiri kanan kiri
Sikap lidah kekuatan lidah
Artikulasi trofi otot lidah
Tremor lidah fasikulasi lidah
Menjulurkan lidah

BADAN
Trofi otot punggung..trofi otot dada..
Nyeri membungkukkan badan.palpasi dinding perut
Vertebra : bentuk.. nyeri tekan.
Gerakan..
Sensibilitas (tentukan batas yang jelas pada gambar)
Reflek dinding perut (kanan) (kiri)
Reflek kremaster..

ANGGOTA GERAK ATAS
Kanan kiri kanan kiri
Inspeksi: drop hand claw hand
Pitchers hand kontraktur
Warna kulit
Palpasi (sebut kelainannya)..

Lengan atas lengan bawah tangan
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan . .. . ..
Kekuatan . .. . ..
Tonus . .. . ..
Trofi . .. . ..
Sensibilitas
Nyeri . .. . ..
Termis . .. . ..
Taktil . .. . ..
Diskriminasi . .. . ..
Posisi . .. . ..
vibrasi . .. . ..
Bisep Trisep radius ulna
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Reflek fisiologik .. . . ... .. ..
Perluasan reflek .. . . ... .. ..
Reflek silang .. . . ... .. ..
ANGGOTA GERAK BAWAH
Kanan kiri kanan kiri
Inspeksi: drop foot kontraktur
Palpasi: udem warna kulit

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan . .. . ..
Kekuatan . .. . ..
Tonus . .. . ..
Trofi . .. . ..
Sensibilitas
Nyeri . .. . ..
Termis . .. . ..
Taktil . .. . ..
Diskriminasi . .. . ..
Posisi . .. . ..
vibrasi . .. . ..

Patella Achiles
Kanan kiri kanan Kiri
Reflek fisiologis .. ..
Perluasan reflek .. ..
Reflek silang .. ..

Reflek Patologis
Kanan Kiri Kanan Kiri
Babinski Gonda
Chaddock Bing
Oppenheim Rossolimo
Gordon Mendel-Becterew
Tes Lasegue tes Brudzinski II
Tes OConael tes Guillain
Tes patrik tes Edelmann
Tes kontra patrik tes Kernig
Tes Gaenslen klonus paha
Tes Homan konus kaki

KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN
Cara berjalan.. Tes Romberg
Ataksia disdiadokhokinesis..
Robound fenomen.. nistagmus..
Dismetri : tes telunjuk hidung.
Tes telunjuk telunjuk.
Tes hidung telunjuk hidung

GERAKAN ABNORMAL
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : inkontinentia urin, retensio urin.., anuria.., poliuria.
Defekasi: inkontinentia alvi, retensio alvi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG


DIAGNOSIS BANDING


DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologik

PENATALAKSANAAN


PROGNOSIS
Death
Disease
Disability
Discomfort
Dissatisfaction