UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

FARMACOLOGA CLNICA II

GRUPO 3:
ARTRITIS REUMATOIDE



DATOS DE FILIACIN



Nombre: xxxx
Sexo: femenino
Edad: 41 aos
Estado civil: Casada
Ocupacin: Secretaria
Lugar de nacimiento: Quito
Lugar de residencia: Chillogallo
Instruccin secundaria: completa
Religin: Catlica
Lateralidad: Diestro
Grupo sanguneo: ORH+

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en articulaciones y dedos


Hinchazn en articulaciones
ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente manifiesta que presenta dolor de manos, codos, hombros,
rodillas y pies, acompaado de hinchazn en varias articulaciones
de los dedos, mueca y rodillas, as como rigidez matutina de varias
horas en las manos. Adems, presenta mucha fatiga, malestar
general y anorexia. Su padecimiento actual se inici hace
aproximadamente cuatro meses al presentarse fatiga sin causa
aparente, "hinchazn" y dolor y sensacin de rigidez en las manos al
despertar por las maanas, de una hora de duracin
ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

No refiere.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
Abuelo paterno: Diabetes mellitus II
Ta: Artritis Reumatoidea


ANTECEDENTES QUIRRGICOS

Apendicectoma en su niez.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRAS

Gestas: 2
Abortos: 0
FUM: 18/04/2014



HBITOS

Alimentacin: 3 v/d
Miccional: 4 v/d
Defecatorio: 2 v/d
Tabaco: negativo
Alcohol: negativo.
Drogas: negativo
Medicamentos: negativo
Transfusiones: negativo
Alergias: negativo
EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES
TA: 120/70.
Pulso: 80 x min.
FR: 22 x min
T: 37.3 C
Talla: 1.67 m.
Peso: 60 kg.

EXAMEN FSICO GENERAL

Paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona,
afebril.
PIEL: Hmeda, elstica, hidratada..
CABEZA: Normoceflica, cabello de implantacin normal
segn edad y sexo.
OJOS: Presenta palidez conjuntival discreta.
BOCA: mucosa orales hmedas. Orofaringe: coloracion
rosada y hmeda.
ODOS: no salida de secreciones. CAE permeable.
CUELLO: movilidad activa y pasiva conservada, no
adenomegalias, no ingurgitacin, T 0/A.
TRAX: expansibilidad conservada. Corazn rtmico, no
soplos. Pulmones MV conservado.
ABDOMEN: suave depresible, no doloroso a la palpacin
superficial y profunda, no se palpa masas. RHA normales.



EXAMEN FSICO GENERAL

EXTREMIDADES SUPERIORES:

Hay aumento de volumen y temperatura en el codo derecho cuya
extensin se encuentra limitada en 20 grados.
En las manos hay eritema y aumento de volumen de las articulaciones
metacarpofalngicas (MCF) 2, 3 y 4 de ambas manos. Las
articulaciones interfalngicas proximales 2, 3, 4 de ambas manos se
encuentran hinchadas y dolorosas a la presin.

EXTREMIDADES INFERIORES:

La rodilla derecha presenta gran aumento de volumen con "signo de la
ola" positivo y dolor y limitacin para la flexin. La rodilla izquierda
presenta aumento discreto de volumen y "signo de la tecla" positivo. Los
tobillos duelen al hacer la dorsiflexin del pie.
La exploracin de las caderas y la columna vertebral es normal. El resto
de la exploracin, incluyendo la cardiopulmonar, la neurolgica y la
vascular, es normal.

Lista de problemas
Fatiga
Debilidad
generalizada
Dolor y
rigidez en
dedos
Ede
ma
Anore
xia
DIAGNSTICO PRESUNTIVO

Artritis reumatoide
Poliartritis debido a una
artritis reumatoide
Gota
Espondilitis anquilosante
Fiebre reumtica
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ARTRITIS REUMATOIDE

El comienzo de a A.R es generalmente insidioso y gradual y casi siempre precedido por
sntomas generales como:

Astenia
Anorexia
Fatiga
Prdida de peso
Febrcula
Dolor y Rigidez articular
Edema de Articulaciones
Articulaciones ms frecuentes:
Manos
Pies
Rodillas
Cadera
Columna Cervical
Hombros

GOTA

Dolor articular comienza sbitamente
El orden de frecuencia es:
Dedo gordo del pie
Empeine del pie
Tobillo
Taln
Mueca

Depsito de cristales de urato monosdico llamados
tofos


ESPONDILITIS ALQUILOSANTE
El orden de frecuencia es:
1. Cadera
2. Hombros
3. Rodillas
4. Manos
5. Pies



Sntomas:
Dolor en la parte baja de la espalda que empeora en la noche, en la maana o
despus de un perodo de inactividad.
Cambios anatomopatolgicos que comienzan en las uniones entre hueso y
ligamentos y no en la sinovial.
Afecta ms a las articulaciones sacroiliacas.
Es caracterstico de la espondilitis su curso en brotes, periodo durante el cual
la enfermedad manifiesta una mayor actividad, lo cual es reflejo de los
procesos inflamatorios.

FIEBRE REUMTICA


Fiebre
Dolor articular, artritis migratoria (que
compromete principalmente a las rodillas,
los codos, los tobillos y las muecas)
Inflamacin articular, enrojecimiento y/o
calor
Dolor abdominal
Erupcin de piel
Gnglios en la piel
Epistaxis (hemorragias nasales)
Compromiso cardaco que puede ser
asintomtico o puede ocasionar dificultad
respiratoria o dolor torcico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS


Biometra hemtica
Protena C reactiva
Exmen general de orina
Qumica sangunea
Pruebas de funcin heptica
Pruebas inmunolgicas
Rx de trax





RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS
Biometra hemtica:
Hb: 12 g/dl
Hto 35
CMHB: 36.2
VGM: 88
Leucocitos: 5600/mm3
linfocitos: 31%
neutrfilos: 62%
plaquetas: 530000/mm3
Velocidad de sedimentacin globular (Westergren): 50mm en una hora
Protena C reactiva: 3,5
Examen general de orina: normal.
Qumica sangunea:
Glucosa 84 mg/dl
Creatinina: 0.8 mg/dl
Urea: 20 mg/dl.
Pruebas de funcin heptica: normales.
Pruebas inmunolgicas:
Factor reumatoide: 124U (normal <30)
Anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia indirecta: +
1:160 patrn homogneo.
RX
La tele de trax (AP): normal.
Rx AP y oblicuas de manos: osteopenia yuxta-articular en las MCFs e IFPs
y aumento de volumen de tejidos blandos en las IFPs 2, 3 y 4 bilateral.
La artritis reumatoide es una enfermedad articular inflamatoria crnica de
etiologa desconocida.
Afecta de forma simtrica y centrpeta a las articulaciones sinoviales, aunque
tambin interesa a otros rganos, por lo que se considera una enfermedad
sistmica.
La inflamacin sinovial persistente destruye el cartlago articular, provoca
erosiones en las epfisis seas y en fases avanzadas deforma las articulaciones y
causa impotencia funcional; en algunos casos graves disminuye la esperanza de
vida.
A pesar de su capacidad lesiva articular, la evolucin de la enfermedad es
variable y su espectro clnico muy amplio. Dada su heterogeneidad clnica, se ha
propuesto denominarla mas como un sndrome que como una enfermedad.
CONCEPTO
ARTRITIS


Inflamacin de articulaciones con membrana sinovial
(diartrodiales) Dolor, rubor, calor, tumefaccin e
impotencia funcional
La inflamacin rodea la articulacin y restringe sus
rangos de movilidad normal en todos los planos
Tumefaccin blanda a la palpacin
Diferenciar de celulitis, bursitis, tendinitis, ndulos
artrsicos (duros a la palpacin)

Membrana sinovial
hiperplsica
Prdida de factores
protectores
Lubric
ina
FL
S
MMP-1, 3, 8, 13,
14 y 16
ADAM
TS 5
Inhibidores endgenos de
la enzima: TIMPs
Deprivacin de
condrocitos
Estrechamiento del espacio
Cerebro
Fatiga y
funcin
cognitiva
reducida
Hgado
R/= fase aguda
Anemia
Pulmones
Enf. inflamatoria y fibrtica
Glnd
ulas
exocri
nas
Sx. De Sjogren 2rio
Linftico
Musculo esqueltico
Sarcopenia y
Osteoporosis
(tratamiento
antiinflamatorio)
Riesgo de
Linfoma
Consecuencias sistmicas de la artritis
reumatoidea

Sistema Inmune
R/= fase aguda
Anemia
Riesgo de seleccin clonal
de las clulas B.
Vigilancia inmunolgica
alterada por afectacin de la
actividad de las clulas T
reguladoras.
Alteracin de la funcin de las
clulas natural killer.
Tasa de CA de
pulmn
Neoplasia
Por remodelacin
fibrtica del tejido
pulmonar intersticial
Postulados:
Consecuencias sistmicas de la artritis
reumatoidea


La AR tiene una distribucin universal, la prevalencia global
es del 1%
En Amrica Latina y el Caribe hay gran variabilidad, Spindler comunica
una prevalencia global del 0.2% entre personas mayores de 15 aos, en
Tucumn, Argentina. Cardiel y Rojas-Serrano encuentran una
prevalencia de AR en la ciudad de Mxico del 0.3% entre personas
mayores de 18 aos (10). En Ecuador, un estudio realizado a 1500
pacientes mayores de 18 aos, en una poblacin rural de Quito, la
prevalencia de AR fue de 0.9% (11). En general se ha estimado que la
prevalencia en Amrica Latina es del 0.4% (12).

Dolor
Rigidez matinal
Fatiga intensa
Artritis poliarticular

Paciente de sexo femenino de 55 aos,
inmunocompetente que presenta
artritis simtrica que afecta tobillos,
hombros, articulaciones
metacarpofalngicas e interfalngicas
proximales.

1. Aliviar el dolor
2. Reducir la inflamacin
3. Detener o Retrasar el dao articular
4. Mejorar la calidad de vida.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Ejercicio teraputico

A todos los pacientes se les
debe recomendar, desde el
momento del diagnstico,
un programa de ejercicio
fsico aerbico si no existen
contraindicaciones
generales y el paciente est
motivado.
Ejercicios de flexibilidad o estiramiento
conseguir una elongacin muscular y de tejidos blandos con
el fin de mantener o incrementar, en las articulaciones con
tendencia a la rigidez, su capacidad para moverse a travs
del recorrido articular completo
Ejercicios de entrenamiento contra resistencias
progresivas
mejorar la fuerza, resistencia y potencia muscular
realizando contracciones musculares contra determinadas
resistencias como bandas elsticas, pesas o el propio peso
del paciente.
Ejercicios para mejorar la coordinacin y la destreza
manual
Tratamientos fsicos (modalidades
pasivas)
El lser de baja potencia y el
TENS, de forma aislada e
independiente, son eficaces para
la disminucin del dolor a corto
plazo.


Termoterapia Superficial
(incluyendo parafina)

Estimulacin Elctrica
Nerviosa Transcutnea
(Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation o TENS)
ORTESIS

FRULAS U ORTESIS
En las fases de inflamacin
activa (con el objetivo principal
de evitar el dolor y reducir la
inflamacin) se pueden utilizar
ortesis estticas (al principio
todo el da y despus solamente
de noche).
Si el paciente tiene problemas
funcionales se pueden asociar
durante el da (a tiempo parcial)
ortesis funcionales adaptadas al
problema especfico y al rea
anatmica que interfiere con la
funcin.


Perfil Farmacolgico

Eficacia Seguridad

Conveniencia

Costo/$
AINES

bloquean el primer
paso de la sintesis de
prostaglandinas
unindose e
inhibiendo
reversiblemente la
ciclooxigenasa.
Absorcin: oral
rpida
Distribucin:
difusin pasiva, alta
ligacin a protenas.
Metabolismo:
hepatico
por citocromo
P450 CYP3A, efecto
de primer paso
Excrecion: renal




Efficacy and
Safety of the
Selective
Cyclooxygenase
-2 Inhibitor
Celecoxib in the
Treatment of
Rheumatoid
Arthritis and
Osteoarthritis
in Japan


Sakamoto C.
a
S
oen S

Division of
Gastroenterolog
y, Department
of Internal
Medicine,
Nippon Medical
School, Tokyo,
and
b
Departme
nt of
Orthopedic
Surgery and
Rheumatology,
Nara Hospital,
Kinki University
School of
Medicine, Nara,
Japan
Efectos adversos:
-Ulcera e intoleracia
gastrointestinal
-. Inhibicin de
agregacin
plaquetaria
--inhibicon de
funcion renal
-- cierre del ductus
-- sindrome de reye

Contraindicacin
:
-Hipersensibilida
d
-- ultimo triestre
de embarazo
-- enfermedad
gastrointestinal
previa
-Enfermedad
renal previa
-- HTA
--

PERFIL
FARMACOLOGICO
EFICACIA SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO/$
anti- paldico que inhibe
la liberacin de prosta-
glandinas y enzimas
lisosomales, adems de la
proliferacin linfoctica y
produccin de in-
munoglobulinas,
probablemente va
bloqueo de interleuquina I
y la modificacin del
proce- samiento de
antgenos por las
molculas HLA II
alterando el PH lisosomal..
Aunque no es frecuente,
Efecto secundario es la
toxicidad retiniana, la cual
obliga a controles
oftalmolgicos seriados.
ACCION
Rpida absorcin
gastrointestinal y se
elimina por el rin
Vida :
Empieza la absorcin en
el tracto digestivo,
alcanzando niveles pico
de 2 a 4,5 h con una
media de 3,2 horas
Metabolismo:
Tiene una gran avidez por
los tejidos, especialmente
aquellos que contienen
melanina, fijndose
fuertemente a los mismos.
Tiene un gran volumen de
distribucin

Maternal use
of
hydroxychloro
quine is
associated
with a reduced
risk of
recurrent anti-
SSA/Ro-
antibody-
associated
cardiac
manifestations
of neonatal
lupus.

Efectos adversos:

Dolor de cabeza
(cefalea)
Mareos
Prdida del apetito
Malestar estomacal
Diarrea
Dolor de estmago
Vmitos
Sarpullido
(erupciones en la
piel)

Contraindicacin:

Presencia de
alteraciones de la
agudeza o del
campo visual
Hipersensibilidad
o derivados de 4-
aminoquinolinas
tto. prolongados
en nios.
Embarazo
Lactancia
200- 400 mg/da de
hidroxicloroquina.
HIDROXICLOROQUINA
PERFIL
FARMACOLOGICO
EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO/$

Los corticoides difunden a
travs de las membranas
celulares y forman complejos
con receptores
citoplasmticos especficos;
estos complejos penetran en
el ncleo de la clula, se unen
al ADN(cromatina) y
estimulan la transcripcin
del ARNm y la posterior
sntesis de varias enzimas, que
son las responsables en ltima
instancia de los efectos
sistmicos. Los corticoides
modulan la sntesis de
protenas. Dentro de ellas la
macrocortina que inhibe la
fosfolipasa A2, con lo cual
modulan la liberacin de acido
araquidnico, bloqueando la
produccin de ciclooxigenasa
y lipoxigenasa disminuyendo
asi la sntesis de sustancias
proinflamatorias.
Metabolismo: heptico
Eliminacin: en orina
Reumatol Clin.
2011;7(6):407411
Formacin mdica
continuada
www.reumatologiaclin
ica.org
Glucocorticoides en
artritis reumatoide:
casi siempre o casi
nunca?
Elena Alonso Blanco-
Morales a,, Jos
Mara Bravo-Ferrer
Acosta b, Esteban
Rubio Romeroa,
Eulalia Gil Gonzlez a
y Mara ngeles
Gantes Pedrazaa
a Servicio de
Reumatologa,
Hospital Universitario
Virgen del Roco,
Sevilla, Espaa b
Servicio de Medicina
Interna, Hospital
Universitario Virgen
Macarena, Sevilla,
Espaa


Efectos adversos:


Cataratas
Gastritis
Diabetes
Sndrome
Cushing
Miopatas
Osteoporosis
Hipopotasemia
Acn
Contraindicacin:

SD de Cushing
Ulcera pptica
Enfermedad renal
crnica
Hipersensibilidad
Infecciones
sistmicas

Uso en Embarazo:
Categora C.

Uso en Lactancia:
Se considera
aceptablemente
segura su
administracin
durante la
lactancia


Perfil Farmacolgico Eficacia Seguridad Conveniencia Coste
Estos agentes biolgicos atacan a
los componentes especficos de la
respuesta del sistema
inmunolgico que contribuyen a la
enfermedad mientras que
preservan las funciones
inmunolgicas necesarias
dejndolas intactas.
Etanercept (Enbrel), un
modificador de la respuesta
biolgica, interfiere con la accin
de un factor qumico llamado factor
de necrosis tumoral (FNT), que
juega un papel en el proceso
inflamatorio. Se ha aprobado el
Etanercept para el tratamiento de la
artritis reumatoide (AR), la artritis
idioptica juvenil (AIJ), y la artritis
psorisica.
El Infliximab
(Remicade) tambin bloquea la
accin del FNT para reducir la
inflamacin. Se usa
frecuentemente con el metotrexato
cuando ste no resulta eficaz. Se ha
aprobado para el tratamiento de la
enfermedad de Crohn y para la AR.

ELSEVIER

Sanmart R 1 ,
Gmez-Puerta
JA , Rodrguez-
Cros JR ,
Albaladejo C.

Etanercept in
rheumatoid
arthritis patients
with a poor
therapeutic
response to
infliximab.
Efectos
adversos:
Reacciones locales
en el lugar de la
inyeccin que se
resuelven en
menos de cinco
das.
Cefalea
Diarrea
Nusea
Vmito
Dolor abdominal
Dispepsia

Contraindic
aciones
Hipersensibilida
d
Infecciones
crnicas
Granulomatosis
de Wegener
Antecedentes de
infecciones
recurrentes

Uso en
Embarazo:
Categora C.
Contraindicado
su uso, salvo sea
indispensable
para la madre.

Uso en Lactancia:
Contraindicado
su empleo, o
suspender
lactancia durante
su uso.

Etanercept
Solucin
Inyectable 25
mg y 50
mg
$

Infliximab
Polvo
para
inyeccin 100
mg
$


Perfil Farmacolgico Eficacia Seguridad Conveniencia Coste
V.A Oral
M.A Inhibe competitivamente la DHF,
enzima responsable de convertir el cido
flico a tetrahidrofolato interfiriendo en
procesos de sntesis de ADN, reparacin
y replicacin celular.
Se sabe que el metotrexato acta a nivel
celular sobre las citocinas,sugieriendo
que adems de antiinflamatorios posee
accin inmunosupresora.
FARMACOCINETICA :
-El metotrexato se administra por va
oral, intravenosa o intramuscular .
Cuando se administra por va oral, el
metotrexato se absorbe en el tracto
digestivo mediante un mecanismo de
transporte activo, que puede saturarse si
las dosis del frmaco son muy elevadas.
La administracin conjunta de otros
frmacos del grupo de los AINEs como
el diclofenaco, piroxicam o de
corticosteroides, muy frecuente en los
pacientes con artritis reumatoide, no
modifican la farmacocintica del
metotrexate.
- Eliminacin: Se une 50% a la
albmina. Su va de eliminacin es
dependiente de la dosis y la va de
administracin .

Theodore Pincus,
M.D., Kathryn A.
Gibson, M.D.,
Ph.D., and Isabel
Castrejn, M.D

Update on
Methotrexate as
the Anchor Drug
for
Rheumatoid
Arthritis
Efectos
adversos:
Nuseas
Vmitos
Dolor
abdominal,
inflamacin y
ulceracin de
la membrana
mucosa de la
boca y la
garganta,
estomatitis,
dispepsia,
diarrea
Anemia
megaloblstica
Hepatotoxici
dad progresiva


Contraindic
aciones
Alcoholismo
Enfermedades
hepticas
Discrasias
sanguneas
Insuficiencia
renal

Uso en
Embarazo:
Categora D. Es
teratgeno

Uso en
Lactancia: Se
excreta por
leche materna
en cantidades
bajas
Comprimido
2.5 mg $0,19




A: Son vlidos los resultados del ensayo?
Pregunta Si/No Por qu
Preguntas de eliminacin:
1 Se hizo la revisin sobre
un tema claramente
definido?
Si Ya que el tema que se busc fue tratamiento
para Artritis Reumatoide y el artculo se basa
en la Eficacia de la monoterapia con
metotrexato inicial frente a la terapia de
combinacin con un agente biolgico.
2 Buscaron los autores el
tipo de artculos
adecuados?
Si Este estudio fue desarrollado de acuerdo con
las
Directrices Colaboracin Cochrane, siguieron
un protocolo que especifique la seleccin de
los estudios, criterios de elegibilidad, calidad,
evaluacin, resumen de datos, estadstica y
anlisis.
Merece la pena continuar? Preguntas detalladas
3 Crees que estaban
incluidos los estudios
importantes y relevantes?
Si Se incluyeron a doble ciego, aleatorizado, con
comparador activo, ensayos clnicos controlados
que estudiaron la eficacia de la terapia inicial
(metotrexato ms agente biolgico) en comparacin
con la monoterapia con metotrexato en pacientes
adultos con EAR clnicamente activa, definida con
duracion de 3 aos. Los sujetos tenan ninguna o
mnima exposicin previa al metotrexato ( 4
semanas). El tratamiento previo con
corticosteroides, sulfasalazina o hidroxicloroquina /
cloroquina fue
permitida.
4 Crees que los autores
de la revisin han hecho
lo suficiente para valorar
la calidad de los estudios
incluidos?
Si Se identificaron 2801 estudios que hacan
juego con los trminos de bsqueda, se
excluy a la mayora por no cumplir los
criterios de inclusin. Un total de siete
ensayos se incluy en el anlisis final.
5 Si se han "combinado"
los resultados de la
revisin, era razonable
hacer eso?
Si Los resultados fueron comparados y
combinados en base a la eficacia de la
monoterapia vs la terapia de metotrexato +
agentes biologicos mostrando as cual de ellos
era mas eficaz
B: Cules son los resultados?
Pregunta
6 Cul es el resultado
global de la revisin?
Los ensayos demostraron las estimaciones de
riesgo a favor de la terapia de la combinacin: el
RR combinado para lograr la remisin clnica fue
1.74 (IC del 95%: 1,54 a 1,98) y para no-progresin
radiogrfica fue 1.30 (95% CI 1.01 a 1,68)
7 Cun precisos son
los resultados?

Tiene un nivel de alta evidencia, con una
(p<0.001) lo que lo hace estadsticamente
significativo
C: Son los resultados aplicables en tu medio?
8Se pueden aplicar
los resultados en tu
medio?
Si Por que los pacientes seleccionados en el
estudio cumplen con las condiciones
clnicas de los pacientes con artritis
reumatoide

9Se han considerado
todos los resultados
importantes para tomar
la decisin?
Si Ya que recopila suficiente informacin
sobre sobre la eficacia del metotrexato
inicial monoterapia versus tratamiento
de combinacin (metotrexato y agente
biolgico)
10Los beneficios
merecen la pena frente
a los perjuicios y
costes?
Nose En los estudios analizados utilizaron
grupos farmacolgicos que son eficaces,
seguros, en cuanto a costos los agentes
biolgicos en nuestro pas no son de fcil
disposicin.