CENTRO DE CLNICAS / REA AUDIOLOGA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

ANAMNESIS
I. DATOS PERSONALES
Nombre: Edad: ... aos
Ocupacin: Fono: .
RUN: ... Previsin: .
Fecha Evaluacin: ..// Procedencia:
Motivo de Consulta:...
..
Evaluacin Audiolgica previa: S NO
Utiliza Audfonos (VII):
S NO

II. SINTOMATOLOGA
Presenta dificultad al percibir sonido:
SI NO
OD OI Ambos
Presenta acfeno (VIII)
SI NO
OD OI Ambos
Presenta dificultad para or una conversacin:
SI NO
Utiliza Lectura Labiofacial para comprender una conversacin:
SI NO
Presenta dolor de odos:
SI
NO
Ocasional Frecuente OD
OI
Ambos
Le parece tener un odo tapado:
SI NO
OD OI Ambos
Ha presentado Otorrea (Supuracin):
SI NO
OD OI Ambos
Se marea continuamente:
SI NO
Se ha cado sin motivo aparente:
SI NO

III. EVOLUCIN
Desde cundo presenta dificultades?
A qu lo atribuye? ..
El Inicio fue: Abrupto
Paulatino

Ahora est:
Mejor Peor Sin cambios ...

IV. FACTORES EXTERNOS

Exposicin a ruidos: (IX)
SI NO Ocasional.......................
Consumo de medicamentos: SI NO ..

V. HBITOS GENERALES
Expuesto a estrs:
SI NO ....
Se realiza lavados de odo clnicos: SI NO Ocasional...........
Malos Hbitos Higiene Auditiva:
Realizacin tcnicas caseras: ...
Utilizacin cotonitos: SI NO .

VI. ANTECEDENTES MRBIDOS

Antecedentes familiares de problemas de audicin: SI NO Quin...

CENTRO DE CLNICAS / REA AUDIOLOGA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

Perforacin timpnica: SI NO
OD OI Ambos Desde.................
Enfermedad crnica
SI NO
Cul
Intervencin quirrgica: SI NO Cundo: ...././. Por qu
..
Medicamentos que consume con frecuencia: ........
..

VII. PACIENTE USUARIO DE AUDFONOS

Adaptacin:
Monoaural Biaural ..
Fecha Adaptacin: ...... / /

Modelo/ Marca:

Caractersticas audfono:
..
Fecha ltima mantencin: ...... / /

Fecha ltimo control audiolgico: ...... / /

VIII. PACIENTE CON ACFENOS

Fecha ltimo control audiolgico: ...... // ...
Lo presenta desde: ............................................................................................
Lo atribuye a:
Acfeno presente en:
OD OI Ambos

Acfeno es:
Pulstil Continuo
Descripcin del sonido:
..
..
..

IX. PACIENTE CON EXPOSICIN A RUIDO

Fecha ltimo control audiolgico: ...... // ...
Utiliza proteccin auditiva: SI NO Ocasional
Tiempo que se expone el ruido: .
El ruido es: Continuo Pulstil

X. OBSERVACIONES:
..
..
..
..
..
EVALUADOR: .