Incapacidad Pgina 2 de 3

Nombre y firma del mdico Matrcula Nombre y firma del mdico que autoriza Matrcula
TU MEDICO. 8 NUM VER EJ. NO APLICA NO
APLICA

COPIA PATRN











http://172.21.228.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 00/00/0000
(FECHA IGUAL QUE LAS DEMAS)
NSS : 0000-00-0000 (TU NUM DE SS) AGREGADO MDICO:
1F1991OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
TU NOMBRE COMPLETO MAYUS
SEXO: FEMENINO(SEXO)
DELEGACIN: (TU ESTADO)
UNIDAD:UMF NO.XX CVE PTAL. 334701252110 (TU CLAVE)
CONSULTORIO: 0 TURNO: MATUTINO (TU TURNO)
DOCUMENTO IDENTIFICACIN DEL ASEGURADO:CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MDICAS
NMERO DE IDENTIFICACIN:000000000 (TU NUM)
DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
Serie y Folio XJ609485 (nunca igual)







El asegurado a quien se entreg copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.

Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminacin del periodo de incapacidad sealado en este documento, el patrn
deber avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Econmicas del Instituto, para que ste efecte los ajustes que procedan en
el pago del subsidio.

Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarn a cargo del patrn

En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deber enterar al Instituto a travs del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Unidad Mdica
Expedidora
UMF No. Xx (Nm de
tu edificio ej. 13)
UMF Adscripcin
UMF No. Xx ( lo
mismo)
Tipo de incapacidad
INICIAL
Ramo de Seguro
Enfermedad general
Probable Riesgo de
Trabajo
NO


Nivel de Atencin
1
Delegacin Adscripcin
(TU estado)
Das Autorizados (letra)
Xxxxx (ej. Cinco, diez,
treinta)

Delegacin Expedidora
Xxxxx (tu estado)
Patrn(es)
Xxxxx (tu razn social ej.
Bimbo sa de cv)
Nmero
xx (Nm de das
justificados)
Control Maternidad
NO
Das Acumulados
0

Certificado de Incapacidad Serie
XJ609485 (folio. Nunca debe ser
igual ver alguno y cambiar slo los
Nm)
Puesto de Trabajo
VENDEDOR (Tu puesto)
A partir del
00/00/0000 (la fecha de inicio)
Expedido el
00/00/0000 (la fecha de inicio)
-Si tienes otra ip en tus hojas anteriores cambiarla tambien
-borrar todos los parentesis
- xxxxx , 00000 significa modificar
-las fechas son slo las del primer da de incapacidad nicamente
-la cantidad de das a justicar se modifica en los otros recuadro
- borrar todo esto y disfrutar de vacaciones :D
-en el apartado de agregado mdico poner el tuyo el que esta es slo un ejemplo

Ojo la justificacin a veces provoca que no te paguen porque el seguro lo debe hacer obviamente con este
papel no podrs reclamar pag alguno, es nicamente para tomarte unos das de descanso sin riesgo de
despido.