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Decimosptima Edicin

I N F E C T O L O G I A
C L N I C A
K u ma t i - G u t i r r ei
Onofre Muoz Hernndez
Jos Ignacio Santos Preciado
Fortino Solrzano Santos
Ma. Guadalupe Miranda Novales
MENDEZ
EDITORES
INFECTOLOQA CLNICA
KUMATE-QUTIRREZ
Decimosptima edicin
2013
M n d ez E d i t o r es
Franci sco Mndez Ot eo - Franci sco Mndez Cervant es
Mxi co, D.F
Inf ect ol oga Cl ni ca Kumat e-Gut i rrez
Copyright por los Dres. J ess Kumate, Gonzalo Gutirrez, Onofre Muoz, Ignacio Santos, Fortino
Solrzano y Guadalupe Miranda.
Mndez Edi t ores, S.A. de C.V.
Arquitectura No.33, Col. Copilco-Universidad, Deleg. Coyoacn, C.P. 04360, Mxico, D.F.
Tels.: 5658-9267, 5658-7187. Fax: 5658-7355
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mitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, wit-
hout the prior permission in writing from the authors and the Publisher Mndez Editores, S.A. de C.V.
Edicin preparada por: Calli diseo
ISBN: 968-5328-77-3
IMPRESO EN MXICO / PRINTED IN MEXICO
Primera edicin, 1973
Segunda edicin, 1974
Tercera edicin, 1975
Cuarta edicin, 1976
Quinta edicin, 1977
Sexta edicin, 1978
Reimpresin, 1979
Sptima edicin, 1980
Octava edicin, 1981
Reimpresin, 1982
Novena edicin, 1983
Dcima edicin, 1984
Decimoprimera edicin, 1985
Reimpresin, 1986
Reimpresin, 1987
Reimpresin, 1988
Reimpresin, 1989
Decimosegunda edicin, 1990
Reimpresin, 1991
Decimotercera edicin, 1992
Decimocuarta edicin, 1994
Decimoquinta edicin, 1998
Decimosexta edicin, 2001
Decimosptima edicin, 2008
Reimpresin. 2009
Reimpresin, 2012
Reimpresin, 2013
EDITORES SENIOR
J ess Kumate
Pediatra Infectlogo;
Investigador Nacional Emrito SNI;
Miembro del Colegio Nacional;
Presidente Fundacin IMSS
Gonzalo Gutirrez
Pediatra Infectlogo;
Salubrista;
Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez
EDITORES
Onofre Muoz
Pediatra Infectlogo;
Director de Investigacin Hospital Infantil
de Mxico "Federico Gmez";
Profesor del Programa de Maestra y
Doctorado de Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, UNAM;
Miembro Titular de la Academia
Nacional de Medicina
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
Jos Ignacio Santos Preciado
Pediatra Infectlogo;
Director General del Hospital Infantil de
Mxico "Federico Gmez"; Profesor del
Programa de Maestra y Doctorado en
Ciencias Mdicas, Facultad de
Medicina, UNAM;
Miembro Titular de la
Academia Nacional de Medicina,
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
Fortino Solrzano Santos
Pediatra Infectlogo;
Director Mdico, Hospital de Pediatra,
CMN Siglo XXI, IMSS;
Tutor del Programa de Maestra y
Doctorado de Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, UNAM;
Profesor Titular de Infectologa,
UNAM-IMSS; Investigador
Nacional, SNI-CONACYT
Ma. Guadalupe Miranda Novales
Pediatra Infectloga;
Investigadora Titular "A", Unidad de
Investigacin en Epidemiologa
Hospitalaria, Hospital de Pediatra,
CMN Siglo XXL IMSS;
Tutor del Programa de Maestra y
Doctorado de Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, UNAM;
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
COAUTORES
D. en C. Celia Al puche Aranda
Pediatra-lnfectloga, Instituto Nacional de
Referencia Epidemiolgica, CENAVECE,
Subsecretara de Prevencin y Promocin de la
Salud, Secretara de Salud; Miembro Numerario de
la Academia Nacional de Medicina,
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
M. en C. Antoni o Arbo Sosa
Pediatra Infectlogo; J efe del Departamento de
Pediatra, J efe del Departamento de Investigacin y
Docencia; Instituto de Medicina Tropical;
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de
Asuncin, Paraguay
M. en C. Roberto Cedillo Rivera
Pediatra-lnfectlogo; J efe de la Unidad de
Investigacin Mdica en Epidemiologa Clnica,
Hospital de Gineco-Pediatra "Dr. Carlos Urzai",
IMSS; Profesor de Posgrado, Facultad de Medicina,
UNAM; Investigador Nacional, SNI-CONACYT
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Pediatra Infectloga; J efa de rea de Epidemiologa
Hospitalaria, Coordinacin de UMAEs, IMSS
Dr. Humberto Daz Ponce
Pediatra Infectlogo; J efe de la Divisin de
Pediatra Mdica, UMAE, Hospital de Pediatra
CMN SXXI, IMSS; Profesor de Postgrado UNAM
M. en C. Hctor Guiscafr Gallardo
Pediatra Infectlogo; Investigador Titular "D",
IMSS; Miembro Numerario de la Academia
Nacional de Medicina, Profesor de la Maestra
en Ciencias de la Salud rea de Epidemiologa,
UNAM; Investigador Nacional, SNI-CONACYT
CENAVECE: Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control
de Enfermedades
CIBO.'Centro de Investigaciones Biomdicas de Occidente
CMN: Centro Mdico Nacional
CONACYT: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
M. en C. Ernesto Krug Llamas
Epidemilogo Gerontlogo Social;
Profesor del Curso de
Especializacin en Epidemiologa,
Coordinacin de Programas
Integrados de Salud,
Unidad de Salud Pblica, IMsfe
M. en C. Noris Marlene del S. Pava Ruz
Pediatra-lnfectloga; Profesor Titular "A",
Departamento de Medicina Experimental,
Clnica para nios con VIH/SIDA
Facultad de Medicina,
UNAM
M. en C. Gerardo Perdign Villaseor
Pediatra Maestro en Salud Pblica;
Coordinador Mdico Asistencial,
Hospital Infantil de Mxico
"Federico Gmez"
M. en C. Eduardo Rodrguez Noriega
Internista Infectlogo;
J efe de Infectologa del Hospital Civil de
Guadalajara "Fray Antonio Alcalde";
Profesor Investigador Titular "C", Centro
Universitario Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara;
Miembro Academia
Nacional de Medicina;
Dr. Javier Torres Lpez
Doctor en Ciencias; J efe de la Divisin de
Investigacin Biomdica,
Coordinacin de Investigacin en Salud,
IMSS; Investigador Nacional,
SNI-CONACYT
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social
SNI: Sistema Nacional de Investigadores
UABC:niversidad Autnoma de Baja California
UMAE:Unidad Mdica de Alta Especialidad
UNAM: Universidad Nacional Autnoma de Mxico
COLABORADORES
Dra. Jul ia Dolores Estrada Guzmn
Infectloga; Facultad de Medicina,
UABC, Mexicali,
Baja California
Dr. Eric Moiss Flores Ruiz
Pediatra Infectlogo;
Maestro en Ciencias Mdicas;
J efe del Departamento de Infectologa
de la UMAE, Hospital de Pediatra,
CMN, SXXI
Dr. Carlos Ernesto Franco Paredes
Investigador en Ciencias Mdicas F,
Direccin General Hospital Infantil
de Mxico "Federico Gmez";
Investigador Nacional,
SNI-CONACYT
Dra. Gloria Huerta Garca
Pediatra Infectloga;
Maestra en Ciencias Mdicas;
Adscrita al Departamento de Infectologa
de la UMAE, Hospital de Pediatra,
CMN SXXI
Dr. Eduardo Liausas Magaa
J efe de Servicio del Departamento
de Infectologa, Hospital Peditrico de
Sinaloa Dr. Rigoberto Aguilar
Pico, Culiacn, Sinaloa
Dr. Gerardo Martnez Agui lar
Infectlogo Pediatra; Investigador
Asociado "D", Unidad de Investigacin
Biomdica, IMSS, Durango;
Investigador Nacional,
SNI-CONACYT
Dr. Jorge Mndez Galvn
Mdico Especialista en Enfermedades
Transmitidas por Vectores,
Direccin de Investigacin,
Hospital Infantil de Mxico
"Federico Gmez"
Dra. Rayo Morfn Otero
Directora, Instituto de Patologa
Infecciosa y Experimental, Centro
Universitario Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara; Profesor
Investigador Titular "C^Centro
Universitario Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara.
Infectloga, Hospital Civil de
Guadalajara, "Fray Antonio Alcalde".
Investigador Nacional
SNI-CONACYT
Dra. Margarita Nava Fras
J efa de Departamento de
Infectologa, Hospital Infantil de Mxico
"Federico Gmez"
Dr. en C. Oscar Alberto Newton Snchez
Facultad de Medicina,
Universidad de Colima; Servicio de
Pediatra, Hospital Regional Universitario,
Secretara de Salud,
Colima, Colima
Dr. Leoncio Peregrino Bejarano
Pediatra Infectlogo Adscrito al
Departamento de Infectologa de la
UMAE, Hospital de Pediatra,
CMN, SXXI
Dr. Luis Fernando Prez Gonzlez
Profesor Investigador,
Departamento de Pediatra,
Facultad de Medicina. Universidad Autnoma
de San Luis Potos; J efe del Servicio de
Infectologa Peditrica, Hospital Centra!
Dr. Ignacio Morones Prieto,
San Luis Potos, San Luis Potos
Dr. Victor Manuel Prez Pico
Mdico Adscrito del Departamento de
Infectologa, Hospital Peditrico de
Sinaloa Dr. Rigoberto Aguilar Pico,
Culiacn, Sinaloa
M. en C. Carmen Gorety Soria Rodrguez
Pediatra Infectloga;
Profesor Ordinario de Carrera de
Tiempo Completo Titular Nivel "A",
Facultad de Medicina Mexicali, UABC,
Mexicali, Baja California
D. en C. Alberto Villaseor Sierra
Pediatra Infectlogo; Investigador
Asociado D, CIBO, IMSS,
Guadalajara, J alisco;
Investigador Nacional,
SNI-CONACYT
Dr. Jos Gui llermo Vzquez Rosales
Pediatra Infectlogo; Maestro en Ciencias Mdicas;
Investigador Asociado "C", IMSS; Investigador
Nacional, SNI-CONACYT; Profesor de
Infectologa, UNAM.
M. en C. Rosa Mara Wong Chew
Pediatra Infectloga;
Profesor Asociado "C"
Unidad de Medicina Experimental,
Facultad de Medicina, UNAM
Al Maestro
Federico Gmez
Director Fundador del
Hospital Infantil de Mxico (1943) y del
Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional del IMSS (1963)
PRLOGO
La 17aedicin del Manual de Infectologa Clnica
aparece en 2008 bajo el ttulo de "Infectologa Clnica
Kumate-Gutirrez", cuando surgi la primera edicin en
1973 otras eran las condiciones y las expectativas de
Mxico y del mundo en materia de las enfermedades
infectocontagiosas. Se respiraban aires de gran optimismo,
el Cirujano General de Norteamrica William G. Stewart
haba declarado ante la Cmara de Diputados en 1967:
...lleg el tiempo de cerrar el libro de las enfermedades
i n f e c c i o s a s se crea que la cantera de antibiticos era
inagotable, aparecan nuevas vacunas y las pandemias de
clera, tifo, peste, difteria, tos ferina, sfilis se consideraban
eventos desafortunados del pasado.
La Organizacin Mundial de Salud fundada en 1948 haba
emprendido campaas globales contra el paludismo y la
viruela, as como esfuerzos regionales contra la frambesia,
y promova vigorosamente la cobertura de vacunas en la
primera infancia.
El Mxico de 1973 era menos optimista, la Campaa
Nacional de Erradicacin del Paludismo no haba
conseguido lo programado en 1955. Se cursaba el fin de un
brote epidmico de fiebre tifoidea por S. typhi resistente al
cloramfenicol en el altiplano central con ms de 100,000
enfermos precedido por la aparicin de Shigella dysenteriae
despus de varias dcadas de ausencia. En ese ao
fallecieron Al,112 nios menores de 5 aos por diarreas y
54,033 por neumonas e influenza.
En el lapso 1973-2007 en la situacin epidemiolgica de
Mxico y del mundo hubo cambios substanciales, nuestro
pas culmin la transicin epidemiolgica i. e.: la patologa
crnico degenerativa desplaz a las enfermedades
infecciosas de las primeras causas de muerte. En conjunto
las enfermedades transmisibles, como por ciento de la
mortalidad, pasaron de 57.3% en 1970 a 11.5% en el ao
2006.
En 1973 ocurrieron 71,916 defunciones por neumonas/
influenza (tasa 141.1) y 58,321 por diarreas (tasa 107.0);
en 2006 las cifras fueron 14,055 (tasa 14.3) y 3,914 (tasa
5.7) respectivamente.
Lo acontecido durante el susodicho lapso en la morbilidad
de etiologa infecciosa fue de gran trascendencia, v gr.:
1. Se mantuvo la eliminacin de la viruela desde 1951, y
despus de la erradicacin mundial en 1977, hasta la
fecha.
2. El ltimo caso de poliomielitis paralizante se registr
en octubre de 1990.
3. No hay difteria desde agosto de 1991.
4. Los 17,212 casos de tos ferina en 1973 pasaron a 588
(sndrome coqueluchoide, inclusive) en el 2007.
5. El ttanos con 595 casos en 1973 descendi a 39, (ttanos
neonatal 0) en 2007.
6. El sarampin con 1,971 defunciones de 1973 evolucion
a 28 enfermos sin fallecimientos en 2007.
7. El paludismo cambi de 23,176 casos en 1973 a 2,514
en 2007.
8. No se inform de rabia humana en el ao 2007.
9. En el 2007 cursa una epidemia con 40,569 casos de
dengue y 7,897 cuadros hemorrgicos, el dengue no
figur en las estadsticas vitales en 1973.
Los factores determinantes de la transicin epidemiolgica
durante 1973-2000, fueron los avances en:
I . La mejor condicin nutricional de los nios por subsidios
a maz, leche y aceite, la administracin de megadosis
de vitamina A, amn de programas como Nios en
Solidaridad y Progresa, IMSS-Oportunidades y los
desayunos escolares.
II. El abastecimiento de agua potable de 61% pas a 88%.
III. La extensin del drenaje del 41.5% a 75%.
IV. La reduccin de los pisos de tierra en las habitaciones
de 41.1%) a menos de 10%.
V. La disminucin del analfabetismo de 25.0% a 8.0%
VI. La electrificacin de 98% conseguida en el 2000.
A nivel asistencial destacaron:
a) La mayor atencin al primer nivel de atencin en el
medio rural por el sistema IMSS Coplamar, IMSS
Solidaridad e IMSS Oportunidades.
b) La introduccin/generalizacin de las sales para
hidratacin oral en el manejo de las diarreas.
c) La extensin de la cobertura vacunal, del Programa
Ampliado de Inmunizaciones de la OMS (sarampin,
poliomielitis, difteria, tos ferina ttanos y tuberculosis)
a las que se agregaron las de Haemophilus influenzae
b, hepatitis viral B y la adicin de parotiditis y rubola
a la vacuna del sarampin.
d) Las campaas nacionales contra las enfermedades
transmitidas por vector: paludismo, oncocercosis,
geohelmintiasis, leishmaniosis y Chagas.
e) La disponibilidad gratuita de medicamentos claves en
el tratamiento/prevencin de: lepra (dapsona,
rifampicina, clofazimina), oncocercosis (ivermectina)
y cisticercosis (praziquantel, albendazol).
f) Se dispone de vacunas de rotavirus atenuados, de
papilomavirus con serotipos 6,11,16,18, de varicela
zoster, de hepatitis viral A, pentavalente con DPT, Salk
y Hib.
g) El descubrimiento de la etiologa microbiana en
patologa otrora considerada no microbiana, algunos
ejemplos: carcinoma heptico y HVB, lcera pptica y
Helicobacter pvlori, enfermedades de Whipple y
Tropheryma whippleli, sarcoma de Kaposi y VH8,
linfoma de Burkitt y VH5 (mononucleosis infecciosa),
clamidias en estenosis coronaria y aneurismas de la aorta
y la varicela zoster en la esclerosis mltiple.
Motivo de optimismo es la certeza de contar a mediano
plazo con vacunas contra, los citomegalovirus, un BCG
mejorado y probablemente las primeras vacunas contra el
VIH. A ms largo plazo se avizoran las vacunas contra el
paludismo, el herpes simple y varias micosis.
La transicin epidemiolgica se vio interrumpida por
brotes epidmicos de enfermedades infecciosas nuevas,
emergentes o reemergentes, casi siempre graves: amibiasis
invasora con/sin absceso heptico entre 1970-1985, brotes
de poliomielitis paralizante hasta 1990, aparicin del SIDA
en 1983, sarampin 1989 1991, dengue hemorrgico desde
1992 y cepas microbianas resistentes a uno o mltiples
antibiticos en todos los aos.
En el 2005 la pandemia de SARS contenida en el ao
siguiente a su aparicin en China mediante cuarentena,
vigilancia epidemiolgica, descubrimiento del virus y
desarrollo de una vacuna. En aos subsecuentes hay
evidencias de murcilagos frugvoros como transmisores.
La aparicin de una mutante del virus de la Influenza A
H.N,, de gran virulencia a las aves y en los casos humanos
hasta ahora aislados es una amenaza latente.
Las dos enfermedades infectocontagiosas responsables de
la mayor morbilidad y mortalidad en Mxico: las infecciones
agudas del rbol respiratorio (IAAR) y las gastroenteritis
agudas (GEA) han pasado del primer y segundo lugar al 9o
y al 17 respectivamente en el 2006; siguen siendo la I ay
2acomo causas de morbilidad con 25 y 5millones de casos
anualmente, una subestimacin de por lo menos la mitad.
En la declinacin de la mortalidad por enfermedades
infecciosas la comparacin 1973 y 2006 es ilustrativa de la
aportacin de las IAAR y de las GEA.
Total
IAAR
GEA
1973
76,916
58,321
2006 Diferencia
14,055 62.861
3,941 54,380
Disminucin %
81.7
93.2
La contribucin mayoritaria fue en los menores de 1 y 5
aos.
1973 2006 Diferencia Disminucin %
1 ao
1-4 aos
IAAR 40,790 1,734 39,056 95.7
GEA 31,514 932 30,602 97.0
IAAR 10,802 467 10,355 95.7
GEA 13,241 433 12,808 96.7
En lactantes el decremento en la mortalidad por IAAR
fue responsable del 62.1% de la menor letalidad y del 56.2%
en los GEA. En los preescolares la contribucin fue de 16.4
y 23.2% para IAAR y GEA.
Si bien en las encuestas de prevalencia de GEA el nmero
de episodios de GEA ha disminuido de 56 a 2, en las IAAR
el nmero se mantiene en 6 al ao de donde el mote de
mocosos a los menores de 5 aos.
Un problema adicional ha sido la menor competencia
inmunolgica originada en inmunodeficiencias primarias
antes mortales en los primeros 2 aos de la vida, los efectos
inmunosupresores de coticoesteroides, quimioterpicos y
radioterapia con el surgimiento de cuadros clnicos por
microbios oportunistas.
El siglo XXI plantear problemas de muy diversa ndole
dependientes de: la mayor esperanza de vida y su
consiguiente inmunodepresin, la aparicin de microbios
nuevos resultado de la globalizacin epidemiolgica por la
desaparicin de barreras geogrficas por el comercio, la
industrializacin de alimentos, el turismo y por la tecnologa
diagnstica para encontrar microbios viables pero no
cultivables. Se agregarn las dificultades de la resistencia
antimicrobiana de numerosos patgenos sin muchas
esperanzas de nuevas familias de antibiticos que no
aparecieron en los ltimos 30 aos del siglo XX.
Los romanos abran las puertas del templo de J ano y
volteaban el basto bifronte del dios en tiempo de guerra y
lo cerraban al concertarse la paz. Durante el siglo XXI la
guerra contra las enfermedades infecciosas mantendr
abiertas las salas de enfermos infectantes, de los laboratorios
diagnsticos, de los institutos de investigacin y en activo
al personal responsable de la salud pblica.
La apertura del templo de J ano ser permanente, hace
cerca de 3,000 aos en el libro de J ob se lee: La vida del
hombre en la tierra es milicia y en aos recientes el
profesor R. Krause declaraba en el senado norteamericano
a la pregunta de cul era el futuro de la posible pandemia
de influenza: Slo podemos estar seguros de tres cosas:
vamos a morir, seguiremos pagando impuestos y seguir
habiendo epidemias
Dr. Jess Kumate
Mxico, junio 2008
INTRODUCCIN
La importancia de las enfermedades infecciosas en nuestro
pas es de primera magnitud, a pesar de que han dejado de
ocupar los primeros lugares entre las causas de muerte,
donde ahora aparecen las enfermedades del corazn, los
tumores malignos, la diabetes y los accidentes. Sin embargo
an en el ao de 2003. entre las 20 primeras causas de
muerte figuraban defunciones por neumonas, diarreas,
SIDA y tuberculosis, cifra reveladora del enorme dao que
a la salud ocasionan, aun en la poca actual, de transicin
epidemiolgica.
El SIDA constituye uno de los ms serios problemas
sanitarios y sociales; el clera se extiende por varios pases
del continente americano y cada ao aparecen o se difunden
nuevas enfermedades infecciosas. El paludismo bajo control
en Mxico es una carga muy importante en Centro y
Sudamrica, hay programas a 20 aos para desarrollar una
vacuna efectiva precisamente 100 aos despus del
descubrimiento del vector por Ross en la India.
El empleo de mtodos diagnsticos novedosos con base
en la Biologa Molecular ha mejorado no slo la sensibilidad
y especificidad, sino que ha permitido reconocer microbios
otrora ignorados, v gr.: los priones en las encefalitis
espongiformes, los hantavirus de fiebres hemorrgicas, el
parvovirus B19 en el eritema infeccioso, el virus de la
hepatitis G, el virus del herpes simple 1en la parlisis facial;
el Campvlobacter jejuni en el sndrome de Guillain Barr
o el Coronavirus urbani en el sndrome de insuficiencia
respiratoria aguda (SARS).
Desde 1994 se han presentado epidemias en tres
continentes por alimentos contaminados con Escherichia
coli 0.157 B: 7, se ha calificado a un estreptococo toxignico
como bacteria carnvora y se teme, a mediano plazo, la
extensin a las Amricas de V. cholerae 0139 y una
pandemia de influenza tan grave como la de 1918-1919.
Lo anterior, aunado a la necesidad de conocer y difundir
los numerosos y permanentes avances en el conocimiento,
prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades
infecciosas, nos han impulsado a publicar esta nueva edicin
del Manual de Infectologa, la decimosptima desde 1973,
ao en que apareci la primera, alentados por la favorable
acogida otorgada las ediciones anteriores.
Esta nueva edicin contina teniendo como base adems
del conocimiento universal del tema, la experiencia y las
caractersticas de las enfermedades infecciosas en nuestro
medio. Existen excelentes tratados de tales enfermedades
en lenguas extranjeras o traducidos al espaol, que cubren
el campo en forma autorizada, pero son fruto de
observaciones en pases cuyos problemas infecciosos
difieren fundamentalmente de los nuestros. La experiencia
de dos hospitales de nios, el Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez y el Hospital de Pediatra del Centro
Mdico Nacional del Seguro Social, se agregan ahora las
correspondientes del Hospital Civil de Guadalajara, del
Hospital Universitario de Monterrey y del Instituto Nacional
de la Nutricin Salvador Zubirn los que nos brindaron
la oportunidad de revisar los criterios de trabajo en los
captulos correspondientes a las enfermedades ms
frecuentes en nuestro medio y en particular, el conocimiento
de las caractersticas epidemiolgicas que matizan la
patologa infecciosa en nuestro pas. Para ello fue necesario
agregar otros y revisar o actualizar todos los anteriores.
Nuevos antimicrobianos y cambios en sus indicaciones
por la emergencia de cepas multirresistentes o de efectos
adversos, estn a la orden del da en prcticamente todas
las enfermedades infecciosas. Los inhibidores de proteinasas
en el VI H, el mejor control del CMV, quinolonas,
antiparasitarios, antimicticos y vacunas novedosas son
algunas de las aportaciones ocurridas en los ltimos aos.
Una consecuencia de ste proceso es que el libro ha ido
creciendo, en nmero de pginas y en nmero de captulos,
todava dentro de los lmites de lo que puede considerarse
un manual, til para el estudiante y de fcil consulta para
el mdico general y el pediatra.
En todos los captulos se ha seguido el modelo descriptivo
convencional adoptado en las ediciones anteriores. Sin
embargo siempre que fue posible, el apartado
correspondiente a la prevencin fue tratado con mayor
amplitud que los otros, convencidos de que la solucin de
las enfermedades, y en especial de, las infecciones, no radica
en el tratamiento, sino en su prevencin, basada tanto en
las campaas sanitarias y de vacunacin, como en la
educacin de la poblacin y sobre todo en la mejora de las
condiciones socioeconmicas que permitan una
alimentacin suficiente, una habitacin satisfactoria y
condiciones de convivencia social dignas.
La transicin epidemiolgica se refleja en la nueva
patologa infecciosa, le:, las infecciones de los ancianos,
de los trasplantados, las micosis de los inmunodeprimidos,
rabdovirosis de los habitantes en suburbios arbolados, de
alimentos industrializados contaminados y las causadas por
microbios oportunistas.
Desde la duodcima edicin se han incorporado otros
cinco autores y varios colaboradores pertenecientes a las
nuevas generaciones de pediatras e infectlogos. Con esto,
los dos primeros autores iniciaron el cambio de estafeta
a fin de dar nuevo impulso a este manual y de permitir su
continuidad a travs de las generaciones que les siguen.
En esta decimosptima edicin se hizo una profunda
revisin y actualizacin de todos los captulos y de hecho
algunos se escribieron nuevamente, pero adems se mejor
el diseo editorial, y en esta tarea la participacin de la
diseadora industrial Caridad Miriam Snchez Alvarado,
fue importante, le expresamos nuestro agradecimiento.
En decimocuarta edicin, se decidi cambiar el ttulo
por el de Manual de Infectologa Clnica que describe mejor
su propsito y su contenido. A partir de esta decimosptima
edicin el ttulo ser Infectologa Clnica Kumate-Gutirrez.
Dr. Gonzalo Gutirrez
Junio, 2008
CONTENIDO
SECCIN A: PRINCIPIOS GENERALES
I. RELACIN HUSPED-PARSITO
1. Origen y evolucin de las enfermedades infecciosas..................................................................... 3
2. Microbiota normal............................................................................................................................. 13
3. Mecanismos patognicos................................................................................................................... 23
4. Mecanismos defensivos..................................................................................................................... 33
5. Inmunodefciencias e infecciones...................................................................................................... 47
6. Nutricin, infeccin e inmunidad...................................................................................................... 51
7. Sndrome febril.................................................................................................................................... 63
8. El laboratorio en el diagnstico de enfermedades infecciosas..................................................... 71
SECCIN B: INFECCIONES DE RGANOS Y SISTEMAS
i
II. APARATO RESPIRATORIO
9. Infecciones de las vas respiratorias superiores............................................................................... 83
10. Otitis media......................................................................................................................................... 91
11. Bronquitis aguda y crnica............................................................................................................... 97
12. Neumonas.......................................................................................................................................... 103
13. Tos ferina............................................................................................................................................ 111
14. Difteria.................................................................................................................................................119
15. Tuberculosis e infecciones por micobacterias atpicas.................................................................. 131
16. Infecciones respiratorias nuevas emergentes y reemergentes...................................................... 149
III. APARATO DIGESTIVO
17. Enfermedad diarreica.........................................................................................................................161
18. Hecobacter pylori............................................................................................................................ 175
19. Clera...................................................................................................................................................185
20. Fiebre tifoidea.....................................................................................................................................197
21. Amibiasis.............................................................................................................................................209
22. Parasitosis intestinales........................................................................................................................223
23. Hepatitis viral......................................................................................................................................233
24. Sepsis abdominal.................................................................................................................................265
IV. SISTEMA NERVIOSO
25. Meningoencefalitis bacteriana...........................................................................................................273
26. Meningitis, encefalitis y meningoencefalitis viral...........................................................................285
27. Ttanos.................................................................................................................................................293
28. Poliomielitis......................................................................................................................................... 305
29. Sndrome de Guillain Barr..............................................................................................................317
30. Rabia......................................................................................................................................................325
31. Encefalitis espongiformes transmisibles. Enfermedad por priones..............................................337
V. APARATO GENITOURINARIO
32. Infecciones de vas urinarias............................................................................................................. 345
33. Enfermedades de transmisin sexual...............................................................................................353
VI. APARATO CARDIOVASCULAR
34. Endocarditis infecciosa......................................................................................................................391
35. Miocarditis y pericarditis...................................................................................................................399
Vil. ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMTICA
36. Rubola................................................................................................................................................407
37. Sarampin........................................................................................................................................... 413
3 8. Varicela zoster.....................................................................................................................................421
39. Otras enfermedades exantemticas...................................................................................................433
VIII. INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
40. Enfermedad de Hansen......................................................................................................................445
41. Infecciones de piel y tejidos blandos............................................................................................... 455
42. Micosis superficiales.......................................................................................................................... 469
43. Ectoparasitosis....................................................................................................................................475
IX. INFECCIONES OCULARES
44. Infecciones oculares........................................................................................................................... 487
X. INFECCIONES OSTEOARTICULARES
45. Artritis pigena y artritis reactiva.....................................................................................................495
46. Osteomielitis.......................................................................................................................................503
SECCIN C: INFECCIONES POR MICROORGANISMOS
ESPECFICOS
XI. INFECCIONES BACTERIANAS
47. Infecciones estreptoccicas..............................................................................................................511
48. Infecciones por estafilococos...........................................................................................................519
49. Brucelosis............................................................................................................................................ 535
50. Infecciones por anaerobios............................................................................................................... 543
XII. INFECCIONES POR RICKETTSIAS
51. Rickettsiosis........................................................................................................................................557
XIII. INFECCIONES POR TREPONEMAS
52. Borreliosis........................................................................................................................................... 567
53. Leptospirosis.......................................................................................................................................577
XIV. INFECCIONES VIRALES
54. Influenza.............................................................................................................................................. 583
55. Dengue................................................................................................................................................ 591
56. Infeccin por citomegalovirus..........................................................................................................603
57. Infecciones por herpes virus humanos 1y 2................................................................................... 609
58. Mononucleosis infecciosa..................................................................................................................617
59. Parotiditis............................................................................................................................................ 625
XV. SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
60. Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida........................................................................................633
XVI. ENFERMEDADES MICTICAS
61. Aspergilosis......................................................................................................................................... 655
62. Candidiasis.......................................................................................................................................... 661
63. Coccidioidomicosis............................................................................................................................ 667
64. Histoplasmosis....................................................................................................................................673
65. Mucormicosis......................................................................................................................................681
XVII. INFECCIONES PARASITARIAS
66. Cisticercosis........................................................................................................................................689
67. Leishmaniosis......................................................................................................................................697
68. Oncocercosis.......................................................................................................................................709
69. Paludismo............................................................................................................................................ 717
70. Toxoplasmosis.....................................................................................................................................731
71. Trypanosomosis americana (Enfermedad de Chagas)................................................................... 745
72. Trichinellosis.......................................................................................................................................751
XVIII. INFECCIONES DIVERSAS
73. Fiebres virales hemorrgicas............................................................................................................. 757
74. Infecciones en el adulto mayor........................................................................................................771
75. Infecciones de la cavidad bucal........................................................................................................777
76. Infecciones en ginecoobstetricia.......................................................................................................783
77. Infecciones intrahospitalarias............................................................................................................789
78. Infecciones oportunistas....................................................................................................................797
79. Infecciones en el paciente trasplantado...........................................................................................815
80. Infecciones perinatales.......................................................................................................................831
81. Infecciones del sitio quirrgico y asociadas a prtesis.................................................................. 843
82. Sepsis...................................................................................................................................................863
XIX. INFECCIONES NUEVAS, EMERGENTES Y REEMERGENTES
83. Infecciones nuevas, emergentes y reemergentes............................................................................883
SECCIN D: AGENTES TERAPUTICOS
XX. ANTIMICROBIANOS DE USO COMN: CARACTERSTICAS
PRINCIPALES
84. Antimicrobianos de uso comn: caractersticas principales..........................................................899
SECCIN E: PREVENCIN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
XXI. INMUNOPROFILAXIS Y QUIMIOPROFILAXIS
85. Inmunizaciones y vacunas..................................................................................................................917
ndice alfabtico
NDICE ALFABTICO
931
SECCIN A
PRINCIPIOS GENERALES
I. RELACIN HUSPED-
PARSITO
Ca p tulo 1
ORIGEN Y EVOLUCION
DE LAS ENFERMEDADES
I NFECCI OSAS
Los microbios, en particular las bacterias, fueron las
primeras formas de vida y han poblado la tierra desde hace
ms de 3.8 miles de millones de aos. Habida cuenta de la
actividad cataltica del ARN una posible primera forma de
vida pudo ser un viroide, un ARN con cientos de bases,
circular, con replicacin autnoma. Cmo apareci otra
expresin vital capaz de presentarle capacidad biosinttica
de protenas por ahora es incierto. Desde entonces se han
extendido a todos los hbitats del planeta, la evolucin los
ha transformado de procariotes auxotrficas a prototrficas,
primero quimiosintticas y fotosintticas, luego eucariotes
hace 1.5 miles de millones de aos.
A lo largo de la evolucin que han generado la flora y
fauna actuales, el universo microbiano ha estado presente
en todos los nichos ecolgicos, lo mismo en los casquetes
polares que en las fuentes de agua termales y an en los
gysers, en las profundidades marinas, en los pantanos y en
los altiplanos superiores a los 5,000 metros.
La evolucin en casi 4 mil millones de aos ha resultado
en una versatilidad metablica tan grande que las bacterias
pueden ser anaerobias estrictas, anaerobias facultativas,
microaeroflicas y aerobias. Las hay quimiosintticas,
fotosintticas, auxotrficas y auxotrficas nutricionalmente
fastidiosas.
La capacidad de adaptacin prcticamente ilimitada
permite que los microbios existan en vida libre, que ocupen
un ambiente sin relacin metablica (inquilinismo), que en
ocasiones utilicen fuentes energticas del husped
(comensalismo y saprofitismo), sean socios en la
transduccin energtica con provecho mutuo (simbiontes)
o las variantes de la dependencia energtica total que adoptan
las formas de infecciones asintomticas, latentes, clnicas,
con cursos endmicos, hiperendmicos, epidmicos y
pandmicos.
El gnero Homo aparece hace casi 3 millones de aos, la
especie habilis despus de un Australopithecus boisei
bipedal, la evolucin se asoci a un cambio del hbitat
arbreo y terrqueo restringido, al casi ilimitado del
bipedalismo que cambi la dieta vegetariana a la omnvora,
condicionante del carcter cazador-recolector de nuestros
primeros ancestros.
La organizacin de los homnidos, nmadas por necesidad,
consisti en bandas restringidas en nmero que an despus
del descubrimiento del fuego hace 100,000 aos por el Homo
erectus de Beijing no eran mayores de 50 miembros. En
esos tiempos y ante aquellas condiciones las enfermedades
infecciosas fueron las de sus primates antecesores, por
ejemplo: infecciones con periodos de latencia prolongados
y capacidad de transmisin muy elevada. Las posibilidades
viables son el herpes simple, la varicela-zoster, las
treponematosis y la hepatitis B. En su mayora fueron
asintomticas o benignas permanecan latentes y con
tendencia en algunas a manifestar recurrencias.
Los cambios ambientales en los periodos glaciales, la
aparicin del Homo sapiens y la colonizacin de Australia,
Polinesia y las Amricas, no modificaron substancialmente
la naturaleza de las enfermedades infecciosas de los hombres,
hasta el neoltico posterior a 10,000 aos a.C. La condicin
4 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de los amerindios en la periferia de la cuenca amaznica a
principios de la dcada de los aos sesenta permiti conocer
cules fueron las infecciones padecidas por nuestros
antecesores durante el Pleistoceno desde hace 700,000 aos
hasta la invencin de la agricultura y la domesticacin de
los animales.
Black, en 1975, encontr comunidades de amerindios
amaznicos, sin contacto previo con hombres
contemporneos, aislados por lo menos 200 kilmetros del
poblado ms cercano, sin conocimiento de la agricultura y
el pastoreo. En su sangre se encontraron anticuerpos contra
Herpesvirus simplex, virus de Epstein-Barr, Treponema
pallidum, citomegalovirus y hepatitis B.
Con la domesticacin de los animales hace 12 13 mil
aos se acrecentaron y aparecieron las zoonosis: con los
perros, vinieron la rabia y probablemente el sarampin; los
gatos trajeron la toxoplasmosis; los caballos el muermo y
tal vez los rinovirus; las cabras las brucelosis; los cerdos las
teniosis, algunas salmonelosis y la influenza; los bovinos la
tuberculosis, las teniosis y posiblemente la difteria; del
bfalo de agua se conjetura el origen de la lepra, y de los
pericos la ornitosis. El cuadro 1-1 especifica algunas
diferencias por el tipo de infecciones en el hombre.
La agricultura y el consiguiente almacenamiento de
alimentos atrajeron roedores de toda ndole, vectores, a
travs de sus parsitos (pulgas), de enfermedades infecciosas
como el tifo murino y la peste. Algunas salmonelosis, las
fiebres recurrentes por borrelias y la leptospirosis son otras
zoonosis de origen murino.
En tanto que los asentamientos humanos fueron rurales
como resultado de la agricultura de temporal y el pastoreo,
la poblacin de los ranchos y villorrios no poda ser mayor
de 600 a 800 habitantes. El desarrollo sistemas de irrigacin
en los valles del Indo, Mesopotamia y Egipto dio origen a
las ciudades.
Con el desarrollo urbano y el incremento en la densidad
poblacional se hicieron evidentes las infecciones agudas de
las vas respiratorias y las enfermedades transmisibles por
el aire. El catarro comn, las faringoamigdalitis, las laringitis
y bronquitis, las neumonas y bronconeumonas, la
parotiditis, la viruela, el sarampin, la tuberculosis pulmonar,
la difteria y la tos ferina aumentaron las tasas de morbilidad.
La divisin del trabajo resultado de una organizacin social
ms compleja, cre grupos especializados con riesgos
mayores para ciertas infecciones, v. gr.: los soldados, los
artistas y las prostitutas para las enfermedades de transmisin
sexual, los mineros para la tuberculosis (va silicosis), los
matarifes y los carniceros para las brucelosis y la
toxoplasmosis, los curtidores para el ntrax y la fiebre Q.
Las infecciones de la piel, remate obligado del hacinamiento
y 1apromiscuidad, se hicieron ms manifiestas al aumentar
la magnitud poblacional; la sama, el imptigo. las micosis
cutneas, la erisipela y las dermatitis de origen microbiano
fueron cargas adicionales al advenimiento del urbanismo.
Los canales de rigo fueron factores decisivos en la
aparicin de la esquistosomiasis en Egipto y en China y los
embalses de agua propiciaron el desarrollo del paludismo y
en parte la fasciolosis. El pastoreo favoreci las
trypanosomosis africanas, el quiste hidatdico y las
cisticercosis.
La acumulacin de basura y la carencia o las deficiencias
en el drenaje, un problema frecuente de las ciudades, result
fuente constante de brotes epidmicos por microbios
enteropatgenos.
Al extenderse la colonizacin humana, ya fuera por
conquista, comercio, exploracin o proselitismo religioso,
los visitantes y los visitados experimentaron los efectos de
las floras microbianas indgenas y aliengenas. Los viajeros
al Oriente Medio eran vctimas frecuentes de leishmaniosis,
dracunculosis y paludismo.
Los cruzados padecieron disenteras y peste; los
exploradores de Africa fueron vctimas de esquistosomiasis,
fiebre amarilla y la filariosis; a su vez los viajeros, casi
siempre europeos, introdujeron enfermedades exantemticas.
El descubrimiento de Amrica result en un intercambio
desfavorable para los pobladores originales; a cambio de
recibir el impacto devastador del sarampin, la viruela, el
tifo, la lepra y la fiebre amarilla, en la direccin opuesta
queda la dudosa exportacin de la sfilis.
La fragmentacin del supercontinente Pangea iniciada hace
200 millones de aos al ritmo de pocos centmetros por ao
separ a Eurasia Africa (Gondwana) de lo que sera Amrica.
La deriva continental se llev a los huspedes, parsitos y
microbios existentes para proseguir una evolucin
independiente.
Las leishmaniosis y las trypanosomosis africanas y
americanas actuales derivan de ancestros comunes; la variante
sudamericana de la leishmaniosis denominada uta por los incas
est representada en la cermica precolombina y la enfermedad
de Chagas tiene un origen previo a la colonizacin humana
del continente; hay tripanosomas indistinguibles del parsito
humano T. cruzi en por lo menos siete rdenes animales.
En vetas de arenas bituminosas de Colorado se han
encontrado especmenes de especies del gnero Glossina,
vectores de la trypanosomosis africana. Es posible que haya
existido la enfermedad animal al ocurrir la deriva continental
y que no hubiera las condiciones ambientales para su
continuidad.
La bsqueda de parsitos intestinales en momias
prehistricas en Europa ha revelado la presencia de Ascaris
siempre asociado con especies de Trichuris\ en Amrica
precolombina se han identificado especies de Enterobius,
Trichuris y Ancylostoma. pero nunca Ascaris', se postula que
Ascaris se adapt al hombre despus de los periodos glaciales
durante los cuales se coloniz Amrica a travs del puente
de Bering.
El descubrimiento de la Polinesia y Australia en el siglo
XVIII tuvo consecuencias morbosas en todo semejantes a
lo acontecido en el siglo XVI. En nuestros das al integrarse
a la civilizacin grupos amerindios aislados, el sarampin
hace estragos y la aplicacin de vacunas atenuadas produce
reacciones adversas en mayor proporcin que en las
poblaciones urbanas.
ORIGEN Y EVOLUCIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 5
El dengue se hace presente a principios del siglo XVIII y
tal parece que el vector Aedes aegypti infectado por flavivirus
africano hace la travesa marina y se establece en todo el
litoral atlntico de las Amricas para extenderse despus a
todo el continente. El vector asitico A albopictus lleg por
el Pacfico como resultado del comercio de J apn a EE.UU.
y Brasil.
Si bien las enfermedades infecciosas, an en la forma
epidmica, nunca han amenazado la continuidad de la
existencia humana, existe registro histrico de los episodios
cuyas consecuencias demogrficas fueron en extremo
fimestas. En 1348 se inici en Europa, procedente de Crimea,
una epidemia de peste que se calcula caus la muerte de
25% a 30% de la poblacin. La Muerte Negra asol a todos
los pases europeos y, amn de modificar la gentica de la
poblacin (supervivencia de los resistentes), modific el
modo y concepcin de la vida en el occidente. Entre 1521 y
el trmino del siglo XVI, la poblacin indgena de la Nueva
Espaa fue real y literalmente diezmada por epidemias; de
16 millones a la cada de Tenochtitlan quedaban slo 1.5
millones al inicio del siglo XVII.
Un evento similar en reversa y su consecuencia gentica,
ha sido documentado recientemente; a mediados del siglo
pasado un grupo de emigrantes holandeses lleg al actual
Surinam; en pocos aos casi la mitad haban fallecido por
enfermedades infecciosas, fundamentalmente tifoidea. Dado
que se conocan las comunidades de origen, fue posible
comparar los haplotipos HLA de los descendientes, tanto en
los colonos como de los europeos actuales encontrndose
diferencias en la clase de los antgenos de
histocompatibilidad, evidencia de seleccin por la presin
microbiana ambiental.
El crecimiento de las grandes urbes iniciado con la
Revolucin Industrial en Inglaterra a fines del siglo XVIII y
continuada en los otros pases europeos en el XIX trajo
aparejada condiciones insalubres de vivienda con
hacinamiento, ventilacin inadecuada, alimentacin
insuficiente y drenaje ausente. Los resultados no se hicieron
esperar: tasa elevadsimas de mortalidad infantil (300 por
mil nacidos vivos) por enfermedades infecciosas,
tuberculosis rampante, epidemias mortferas de clera (la
primera pandemia en 1818) y las secuelas de disentera. Las
guerras con la cauda obligada de movimientos humanos,
carencias de alimentos, disrupcin de servicios sanitarios,
dificultades casi insuperables en la higiene personal han
favorecido la aparicin de enfermedades asociadas desde
siempre a los conflictos blicos. Las ms conspicuas:
rickettsiosis, segn Zinsser el tifo defina, hasta la Primera
Guerra Mundial, a los vencedores y vencidos, la hepatitis A
(ictericia de las guerras), el ttanos, las diarreas, disenteras,
las enfermedades de transmisin sexual, amn de la patologa
regional.
Hasta la guerra ruso japonesa en 1904-1905 haba ms
muertos por enfermedad que por heridas; en 1864 el mdico
jefe del Cuerpo Expedicionario Francs escribi: ...en
Mxico se muere de fiebre amarilla en Veracruz, de
disentera en Orizaba, de tifo en la .capital y de paludismo
en la tierra caliente... aunque nos dejaron, va un batalln
sudans acantonado en Chiapas, el problema oncocercoso.
En la segunda mitad del siglo XIX se conjuntan y
contemplan la Revolucin Sanitaria Inglesa de Chadwick y
despus por Simn para impulsar la limpieza y la promocin
del sanitario sello de agua, la Sociomedicina representada
por Virchow y la implantacin de la Seguridad Social en
Alemania, la teora microbiana, la anestesia y la antisepsia,
trajeron consigo mejoras en el saneamiento ambiental,
condiciones de vida ms favorables y servicios mdicos ms
racionales y apropiados. Casi todas las enfermedades
infecciosas declinaron tanto en morbilidad como en letalidad.
Las enfermedades venreas, las septicemias y las neumonas
eran la excepcin con tasas de ataque y de letalidad
elevadsimas.
La patogenicidad microbiana vara desde un cuadro agudo
y grave resultante en inmovilidad/hospitalizacin/muerte del
afectado con supervivencia microbiana limitada o generar
enfermedad benigna, asinlomtico o latente no letales que
facilitan el contagio a otros susceptibles.
El nmero de susceptibles infectados por un enfermo va
desde 4 en la viruela, ~7 en la poliomielitis a > 15 en el
sarampin, explicacin de por qu se erradic la viruela,
estamos en posibilidad de eliminar la poliomielitis
paralizante o tratamos de controlar al sarampin.
Con el advenimiento de las vacunas efectivas contra la
rabia, la disponibilidad de sueros antidiftrico, antitetnico
y antirrbico, y el desarrollo de agentes quimioterpicos, el
inicio del siglo XX prometa el control de las enfermedades
infecciosas. Sin embargo, a fines de 1918 una pandemia de
influenza: la gripe espaola, produjo 40 millones de
fallecimientos, ms muertes que la Primera Guerra Mundial
sin que se conociera el agente causal y en los aos veintes
hizo su aparicin la encefalitis letrgica de Ecnomo que
desapareci sin dejar rastro de su causa. A pesar de tales
contratiempos, el desarrollo de los toxoides, de agentes
quimioterpicos antiparasitarios, las vacunas antipertussis
y de la fiebre amarilla y en especial de las sulfonamidas
(sulfamilagros para algunos clnicos viejos), la dcada de
los aos treinta cierra con optimismo renovado respecto al
dominio de las infecciones.
Las dcadas de los aos cuarenta y cincuenta confirman y
extienden el optimismo precedente: la penicilina, la
estreptomicina, el cloramfenicol, las tetraciclinas y otra
legin de antibiticos, as como el desarrollo de vacunas
con virus atenuados o inactivados, hacen pensar no slo en
el control, sino en la erradicacin de varias enfermedades
infecciosas. Se piensa al trmino de los aos cincuentas que
la viruela, la poliomielitis y el paludismo podrn eliminarse.
Las especialidades de I nfectologa, Venerologa e
I nmunologa se abandonan por ofrecer un porvenir
acadmico y muy escasa aplicacin prctica; el Journal
ofImmunology se transforma durante un ao en Journal o f
ImmunoIog\, Chemotherapy and Virai Diseases, temeroso
de ofrecer material con escaso auditorio.
CUADRO 1-1. La s infeccio nes del ho mbre: a ntro p o no sis, zo o no sis y a ccidentes.
6 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Grupo Contagiosidad Morbilidad Mortalidad
Formas
subcinicas
Formas
crnicas
Portadores
Reservorios
animales
Esp ec fica s del ho mbre (1) +++/+ ++ + ++++ 0 + ++ ++ 0 + +++ 0
Zo o no sis (II) + ++ + +++ + +++ + + + + + 0 + ++++
Accidentes bio lgico s (III) 0 + + ++ +++ 0 0 0 0 +
(I) Virales: p o lio mielitis, hepa titis, ru bo la , sa ra mp in, va rice a -zo ster, pa ro tiditis, mo no nu cleo sis, etc.
Ba cteria na s: infeccio nes p igena s, tu bercu lo sis, fiebre tifo idea , difteria , tifos, etc.
(II) Virales: fiebre a ma rilla , encefa litis, influ enza , fiebres hemo rrgica s, ra bie.
Ba cteria na s: brucelo sis, p este, tu la remia , to xo pla smo sis, ornitosis, mu ermo .
(III) Ttanos, bo tu lismo , ga ngrena ga seo sa , ntra x, ra bia .
Desde mediados de siglo ocurren eventos preocupantes,
la penicilina en pocos aos se inutiliza ante los estafilococos,
el bacilo tuberculoso se toma resistente a la estreptomicina,
las tetraciclinas son inactivas frente a los neumococos y a
principios de los sesentas se descubre resistencia de dos
vectores del paludismo al DDT y de los plasmodios a la
cloroquina.
Se mantienen las tendencias que por una parte crean la
resistencia de los microbios patgenos a los antibiticos y
quimioterpicos, y por otra, la industria farmacutica produce
nuevos agentes antimicrobianos por exploracin, por
semisntesis o por sntesis de novo.
Simultneamente o como resultado de los recursos
antimicrobianos eficaces, la prolongacin de la esperanza
de vida, la aparicin de las inmunodeficiencias primarias y
secundarias aunada a los estados de menor resistencia
consecutivos a ciruga mayor, cancerosos postradio/
quimioterapia o sobrevivientes de politraumatismos otrora
mortales, se toma cada vez ms evidente e importante la
participacin de la flora oportunista que en otros tiempos
y en individuos no debilitados, no pasaran de ser simples
comensales o saprofitos.
Las gangrenas por cl ostridia en diabticos, las
bronconeumonas por Pneumocystis jirovecii en nios
prematuros, leucmicos y enfermos con SIDA, las sepsis
por gramnegativos en pacientes radiados, las neumonas y
bronconeumonas de los ancianos, las infecciones de los
sometidos a corticoterapia prolongada, las neumonas de
los traqueostomizados o las sepsis de cirrticos, asplnicos
o de lactantes esplenectomizados, son ejemplos de
trastornos sin posibilidad de prevencin y menos de
evolucin favorable.
LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y
AVANCES MDICOS
LOS
Los avances en la atencin mdica han pagado un precio
casi siempre de ndole infecciosa; el internamiento
hospitalario con frecuencia en condiciones de hacinamiento
y contacto muy cercano con otros enfermos, propician
infecciones por especies de Pseudomonas o la podredumbre
de hospital y las endemias-epidemias de fiebre puerperal
entre las parturientas que dieron origen a los trabajos
seminales de Semmelweiss en el Hospital General de Viena
a mediados del siglo pasado.
An en nuestros das a las infecciones nosocomiales son
un problema prioritario que prolonga las estancias
intrahospitalarias, que aumenta el gasto en antibiticos y que
ocasiona complicaciones, agrava la evolucin del
padecimiento motivo del internamiento y en no pocas
ocasiones produce la muerte de los pacientes.
Desde principios del siglo hasta la fecha, las transfusiones
de sangre o de sus derivados han sido fuente ocasional, pero
significativa, de infecciones varias: sfilis, salmonelosis,
brucelosis, enfermedad de Chagas, hepatitis B y C,
citomegalovirosis V ms recientemente VIH. La prctica de
VDRL, reacciones febriles, de HB Agso de anticuerpos VIH
son necesidades rutinarias mnimas, condicionadas por el uso
de sangre o sus fracciones.
Las vacunas de microbios vivos atenuados como el BCG, las
vacunas Sabin (poliomielitis), sarampin, parotiditis, rubola,
varicela y de la fiebre amarilla pueden ocasionar diseminacin
microbiana en individuos inmunocomprometidos en forma
primaria o secundaria. Resulta excepcional que la vacuna est
contaminada o mal inactivada con la consiguiente patologa;
un toxoide tetnico insuficientemente destoxificado puede
producir ttanos vacunal.
Las venoclisis y la colocacin de catteres endovenosos
se asocian en proporciones de 1% ms a flebitis local,
bacteremias, sepsis y en ocasiones trombosis. La
alimentacin parenteral se complica en no raras ocasiones
con candidemias.
Las prtesis valvulares del corazn, las derivaciones
ventrculo-peritoneales del lquido cefalorraqudeo y los
marcapasos son blanco de implantacin de bacterias
circulantes en la sangre que en condiciones normales
hubieran sido depuradas por el sistema de fagocitos
tisulares.
Las precauciones para su colocacin y la profilaxis
antimicrobiana se extreman en todos los casos de prtesis
internas.
Algunas prcticas mdicas y quirrgicas necesarias o
recomendables se pueden complicar con infecciones graves
y con frecuencia mortales. Los lentes de contacto pueden
____ muiu*.... .........lliilllimmiHHiu
ORIGEN Y EVOLUCIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
propiciar queratitis por Acantamoeba castellani. El
trasplante de crnea ha producido encefalitis rbica en por
lo menos cuatro casos; los donadores murieron con un
cuadro neurolgico no diagnosticado como rabia. La crnea
trasplantada ha sido tambin fuente de un sndrome de
Creutzfeldt-J akob; esta virosis lenta se ha atribuido en
algunos casos a la inyeccin de hormona de crecimiento
obtenida de hipfisis procedentes de individuos en los que
no se diagnostic en vida la enfermedad.
Los dispositivos intrauterinos en boga creciente entre los
mtodos anticonceptivos eficaces, pueden asociarse a
micosis uterinas o de anexos y facilitar la diseminacin de
los gonococos a las trompas.
Los estilos de la vida moderna han propiciado
enfermedades infecciosas que no se hubieran presentado
de no mediar el confort o las facilidades de la civilizacin
actual.
La industrializacin de los alimentos ha propiciado que
de cuando en cuando crnicos, lacticinios, condimentos o
jugos resulten contaminados con bacterias muy diversas. El
uso de antibiticos en los alimentos balanceados para
engorda de animales ha producido cuadros de salmonelosis
por microbios multirresistentes a los antibiticos. Con el
propsito de aumentar el rendimiento de carne por engorda
en las vacas, los ganaderos ingleses agregaron a la pastura
extractos de hueso y visceras de ovejas algunas de las cuales
eran portadoras de scrapie, una encefalitis producida por
priones, dando origen a la enfermedad de las vacas locas.
El consumo de carne bovina en la fase subclnica lleg a
infectar lentamente a ms de 100 humanos en una variante
clnica de la enfermedad de Creutzfeldt-J akob.
El aire acondicionado producido en torres de enfriamiento
fue el mecanismo causante de la neumona de los legionarios:
Legionella pneumophila, una bacteria atpica con
requerimientos nutricionales mnimos, prolifer en el agua
del sistema y fue esparcida en aerosol en las habitaciones
de los asistentes a la reunin de la Legin Americana
(veteranos de guerra) en donde la edad madura o avanzada
y el alcohol consumido liberalmente se combinaron para
producir cuadros graves de neumona.
Los norteamericanos de clase media superior prefieren
vivir en suburbios que estn en reas rurales boscosas a veces
hasta 80 km. de la ciudad; en tales condiciones entran en
contacto con la fauna silvestre y sus ectoparsitos a travs
de los animales domsticos. La babesiosis y la enfermedad
de Lyme se adquieren de las garrapatas infectadas con
Babesia bigemina y Borrelia burgdorferii de bovinos,
venados o ratones.
La drogadiccin por va endovenosa es causa de
endocarditis tricuspdea, de hepatitis B, de infeccin por
VI H y de ttanos por el uso de agujas y jeringas
contaminadas. Tales infecciones o la localizacin de la
endocarditis en las cavidades del hemicardio derecho, no se
hubieran presentado sin la va parenteral.
Globali zacin y patol oga geogrfi ca
El poblamiento de la tierra a partir de Africa se extiende a
Eurasia, despus Polinesia y Australia 50,000 aos, despus
a las Amricas 30,000 aos. El comercio, la migracin
pacfica o violenta en busca de espacio vital, las
exploraciones, las guerras de conquista y la propagacin de
credos religiosos impusieron movimientos poblacionales de
gran magnitud.
El estudio de las enfermedades infectocontagiosas dej
nombres del origen geogrfico de su descubrimiento la
brucelosis fue la fiebre de Malta, la coccidioidomicosis fiebre
del valle de San Fernando, el tifo manchado se conoci como
fiebre de las montaas rocallosas, persisten denominaciones
como: encefalitis del Oeste delNilo, encefalitis venezolana,
de San Luis, de Nipah, fiebre hemorrgica de Corea entre
otras.
La goblalizacin conducente al libre trnsito de personas,
bienes y servicios ha repartido microbios patgenos a todo
el mundo. Diariamente un milln de personas viajan por va
area, la peregrinacin anual a la Meca moviliza dos millones
de fieles y en Mxico las peregrinaciones a santuarios
catlicos supera anualmente 8 millones.
La patologa geogrfica quedara limitada por la ausencia
de vectores intermediarios, v.g; las esquistosomiasis en
Amrica estn localizadas en los pases al oriente de los
Andes debido a la ausencia de caracoles hospedantes en la
regin occidental.
El cncer de vas biliares seguir endmico en los pases
que atraviesa el Mekong por la existencia exclusiva en esa
rea del parsito Opostorchis viverrini.
Envoi. Prediccin e i gnorancia
La prediccin siempre ha sido un ejercicio proclive a fracasos
e inexactitudes que tratndose de las enfermedades
infecciosas son ms acentuados. Algunos ejemplos:
La Campaa Mundial de Erradicacin del Paludismo
se transform en control que en algunos pases
modestamente trata de evitar defunciones. Se ha
pasado, como dice Martnez Palomo: de la euforia al
desencanto.
En las enfermedades venreas, sfilis y gonococcias a
pesar de contar con antimicrobianos eficaces, inocuos,
de aplicacin simple y baratos, ambas infecciones
estuvieron a la alza hasta principios de los aos noventas
y aunque declinantes se tienen todava tasas muy elevadas,
lejos de un control epidemiolgico siquiera modesto.
Las pandemias de influenza son poco predecibles a pesar
del conocimiento de la variacin y deriva antignicas de
los antgenos H y N de los virus de la influenza A. La
gravedad prevista, anunciada y protegida por la
vacunacin de 50 millones de norteamericanos en 1978,
no materializ.
Las epidemias del dengue con manifestaciones
hemorrgicas no han sido previstas nunca, los casos de
8 NFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Cuba en 1981 y de Venezuela en 1989 fueron rayos en
cielo despejado.
La aparicin del SIDA en 1981 fue totalmente inesperada
y a pesar de los conocimientos acumulados no es posible
determinar razonablemente su curso. Se va desde las
predicciones catastrofistas hasta la negacin de su
existencia como entidad causada por los retrovirus VIH,
pasando por todas las posturas intermedias.
No tenemos explicacin de por qu desapareci la lepra
de Europa muchsimo antes que se dispusiera de la
dapsona (el primer antimicrobiano eficaz).
Las pandemias de clera, la primera en 1817 y la sptima
con inicio en 1970 ha afectado a 90 pases, no ha cesado,
ignoramos cuando desaparecer y no tenemos idea del
inicio de la siguiente. El origen de V cholerae en las aguas
estuarinas del Ganges se ha eliminado al constatar vibrios
toxignicos en el litoral del Golfo de Mxico y en la Baha
de Chesapeake. Cowell ha encontrado formas viables de
V cholerae en aguas estuarios donde la temperatura la
salinidad y el desarrollo de zooplancton pueden mantener
el bacilo del clera durante aos en fase latente pero
factible de crecimiento si cambian las condiciones
ambientales; es una explicacin de la aparicin del brote
de clera en Per en 1991 con propagacin muy rpida
en amplias zonas litorales.
8 No hay explicacin del por qu venturosamente no
ocurren casos de fiebre amarilla en el subcontinente
ndico a pesar de la existencia de especies de Aedes y de
viajeros de zonas endmicas. La exigencia de vacuna
antiamarlica vigente es reciente.
No tenemos la menor idea del porqu en algunas bacterias
toxignicas hasta 10% de sus protenas son toxinas de
las que no conocemos funcin alguna. El que algunas de
esas bacterias estn infectadas por virus en fase lisognica
se presta a especular que se trata de bacterias enfermas
que se comportan atpicamente.
Habida cuenta de la situacin actual y las tendencias
histricas, es posible concluir:
I. La ecumenicidad de las enfermedades infecciosas: N.
gonorrhoeae penicilino-resistentes de origen filipino y
senegals se extendieron prcticamente a todo el mundo.
Los plasmodios resistentes a la cloroquina de Vietnam
pasaron a EE.UU. Los VIH africanos infectaron a todo
el mundo occidental, es de preverse que la Perestroika
pague ese precio. Los epidemilogos estn expectantes
respecto a si la actitud numantina de Cuba la salvar de
la extensin del SIDA
II. Continuarn apareciendo enfermedades infecciosas
nuevas y en otras consideradas no microbianas se
reconocer origen microbiano, v. gr.: la lcera pptica y
Helicobacter pylori, el carcinoma heptico y el virus B
de la hepatitis, el linfoma de Burkitt y el virus de Epstein-
Barr, las leucemis por los HTL-VI y 2. La etiologa
microbiana de la aterosclerosis y de los trastornos
mentales est en el tapete de la discusin.
III.La actividad humana, su inextinguible curiosidad y la
adquisicin de nuevos conocimientos, abrir nuevamente
reas de trabajo, impondr nuevas condiciones de vida y
nos permitir ver ms lejos que las generaciones
precedentes; sin embargo, nunca se llegar a la ltima
Thule.
IV. Las modificaciones ambientales hasta mediados del siglo
pasado transcurrieron a un ritmo parsimonioso de muchos
siglos. A partir de la Revolucin Industrial el consumo
energtico se aceler enormemente, la urbanizacin
concentr en grandes ciudades a inmigrantes de reas rurales
para vivir en habitaciones hacinadas y malas condiciones
higinicas. Consecuencia obligada fueron endemias y
epidemias de enfermedades infectocontagiosas, las de
transmisin sexual entre muchas otras.
La gran plasticidad del genoma microbiano, en particular
el de los virus ARN, origin y mantiene vigente su enorme
e inagotable diversidad. Los mecanismos operantes se
identifican como:
Mutaciones: el cambio de una base modifica un
aminocido del triplete codificante y el nuevo microbio
puede alterar una funcin ligada a virulencia, metabolismo,
resistencia antibitica o adaptacin ambiental. Los virus
atenuados de una vacuna puede tornarse virulentos.
La aparicin del VIH se traza a mutaciones de los SIV en
Africa. Los virus con ARN son cientos de miles o millones
de veces ms mutables que los virus con ADN.
Recombinaciones: el genoma microbiano puede adquirir
o donar segmentos de su cido nucleico a otros microbios o
del husped eucariote. La operacin de transformacin, a
travs del ADN aislado, puede cambiar el serotipo de
microbios promiscuos como los neumococos. En la
transduccin opera la modificacin mediante un virus. La
adquisicin de genes de eucariotes responsables de
capacidades enzimticas nuevas se ha encontrado en el
bacilo diftrico, el vibrin del clera y el virus del herpes
simple entre muchos.
Rearreglos: en los virus con genoma segmentado como
los de la influenza A pueden combinar tramos con uno o
varios genes procedentes de virus originarios de especies
diferentes, v. gr.: aves, equinos, porcinos y humanos,
responsables de las epidemias y pandemias de influenza.
Hibridacin: el virus de la encefalitis equina del oeste
resulta de la fusin del virus de la encefalitis equina del este
y del virus Sindbis. En el laboratorio se han creado virus
que abren posibilidades al bioterrorismo y a la guerra
biolgica.
Cambios antropognicos: son con mucho la causa ms
frecuente de las nuevas expresiones clnicas en las
enfermedades infectocontagiosas. Las modificaciones
ambientales ya sean caminos, presas, desforestacin,
colonizacin de reas vrgenes, pesticidas o introduccin
de animales extraos a la fauna indgena ponen en contacto
a los recin llegados con la flora microbiana residente
dndose la impresin de nuevas enfermedades que lo son
ORIGEN Y EVOLUCIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 9
para los visitantes-emigrantes que aportan sus microbios a
los residentes autctonos.
El estilo de vida, los nuevos cultivos, los hbitos
alimentarios y la explotacin novedosa de los recursos
naturales se conjuntan para la aparicin de patologa
novedosa causada por microbios existentes en el nuevo
hbitat para los aliengenas.
Las enfermedades infecciosas pueden ser controladas,
eliminadas, erradicadas o extinguidas de manera natural o
artificial:
Control: las infecciones tienden naturalmente a su
atenuacin: las epidemias de peste en el siglo XIV, la de
sfilis en el XVI, las de tuberculosis en el XIX y las
pandemias de clera desde 1817 han declinado en morbilidad
y en letalidad debido a la supervivencia de los huspedes
mejor dotados por sus HLA para controlar la agresin
microbiana y tanto por las medidas higinico-
medicamentosas como por las adaptaciones de su genoma
en los agentes causales.
Eliminacin: ocurre cuando se extingue la transmisin del
microbio en una zona y en un tiempo definidos, v. gr.: la
rabia humana en Australia desde 1867, hasta 1999 cuando
se registr un caso por transmisin de murcilago. El clera
desapareci de Amrica Latina desde finales del siglo XIX
hasta 1991. No hay circulacin de poliovirus salvajes en las
Amricas desde 1991.
Erradicacin: se declara cuando no se presentan casos
en todo el orbe, no hay reservarios animales, no ocurren
formas subclnicas ni hay portadores crnicos. Hasta ahora
la nica enfermedad erradicada es la viruela natural en 1977,
dos casos por contagio en un laboratorio de investigacin
en 1978. Existen dos depsitos del virus en Estados Unidos
y Rusia.
Extincin: cuando despus de la erradicacin se destruyen
los cultivos existentes en laboratorios con fines de
investigacin o archivo para la posteridad. Los depsitos
del virus de la viruela se plane destruirlos en junio de 2002.
Dado que se conocen las consecuencias nucleotdicas de
varias cepas virales, es posible preservar la biodiversidad a
base de su clonacin.
Una variante es la desaparicin natural o espontnea, como
en la encefalitis letrgica de Ecnomo presente en los aos
veintes del presente siglo y que no ha vuelto a presentarse
hace ms de 70 aos. Se desconocen las causas, pero puede
postularse si fue un virus con ARN que un evento
hipermutable dominante resultara en un error de catstrofe
con la consiguiente eliminacin de sus capacidades de
adaptacin y la prdida de su identidad.
La mejor esperanza, no prediccin, es que el hombre, en
especial los mdicos, aprendern a convivir con los
microbios tal como se ha logrado con las fermentaciones, la
minera, la agricultura, la biotecnologa y los antibiticos.
Una actitud de convivencia vigilante, de estudio permanente
sobre eluniverso microbiano, del sentido, si lo hay, de sus
mecanismos patognicos y de cmo acrecentar nuestra
capacidad defensiva-inmunitaria. Ya lo escribieron J ob: Vita
hominis super trra militia est y el autor del gnesis, el
hombre fue creado 'ut operaretur
Las relaciones entre microbios, hospederos y el ambiente
definen y matizan la ndole y el espectro de las enfermedades
infecciosas (figura 1-1). Las interacciones son de gran
dinamismo con horizontes cronolgicos muy diferentes en
los tres determinantes, v. gr.: el tiempo de duplicacin
microbiana vara entre minutos y semanas, en la especie
humana puede ser de 20-40 aos, y los cambios climticos
de la tierra llegan a ser de milenios.
La naturaleza procaritica de los microbios los hace
particularmente proclives a mutaciones, recombinaciones y
rearreglos genticos conducentes a una enorme variabilidad
que los hace adaptables a cualquier hbitat, a resistir la accin
de antimicrobianos, anticuerpos o desinfectantes.
El crecimiento del cerebro condujo al H. sapiens desde
15.000 aos al pastoreo, hace 10,000 aos a la agricultura y
desde luego a la creacin de poblados cercanos a mil
habitantes que al introducir la irrigacin controlada
aparecieron las unidades que cuando alcanzaron la masa
crtica de 250,000 habitantes se mantuvo la transmisin
continuada de enfermedades como el sarampin.
Las emigraciones, el vestido, las nuevas tecnologas para
conservar los alimentos, las variantes en las herramientas,
incluso las anuas posibilitaron la colonizacin de todas las
regiones del mundo. Los humanos se pusieron en contacto
con ambientes novedosos del africano original.
Las nuevas ecologas con clima, humedad, fauna, flora, y
vectores diferentes, la naturaleza de los suelos, los cultivos
de granos, la ganadera escogida y el dominio de los metales,
definieron las civilizaciones histricas. De tales interacciones
resulta la geografa mdica o patologa regional. El
comportamiento humano expresado en costumbres, hbitos,
creencias religiosas y creatividad completaron los
ingredientes responsables del espectro clnico de las
infecciones.
La altitud, superior a 2,000 metros limita drsticamente la
transmisin del dengue, los caracoles especficos definen si
habr o no esquistosomiasis, la existencia de Anopheles
transmisores eficientes de P. falciparum para la ocurrencia
del paludismo maligno. Que la existencia de vectores no es
suficiente para la aparicin de oncocercosis, leishmaniasis
o Chagas lo demuestran su ausencia en reas con abundancia
de los parsitos y sus vectores.
Nuestra especie acelera la evolucin al modificar el
ambiente mediante presas, tala de bosques, uso de pesticidas,
antibiticos en cantidades de 40,000 toneladas anuales,
explosin demogrfica, calentamiento y la globalizacin
epidemiolgica.
Los hospedantes de microbios patgenos exhiben gran
variabilidad biolgica manifiesta en el extraordinario
polimorfismo de los sistemas de histocompatibilidad, la
maduracin de los mecanismos defensivos, la respuesta,
inflamatoria inespecfica y su modificacin por citocinas,
las dicotomas coordinadas de las inmunidades humoral y
10 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
a tenu a cin secu la r
mu ta cin: VIH, va cu na s
hibrida cin: EEE*+Sindbis=EEO**
rea rreglo s: influ enza A
erra dica cin: viruela
desa p a ricin: encefa litis Eco no mo
COEVOLUCION
so brevivencia de los a p to s
desp o bl a miento de Amrica SXVI
frica : tu mba del ho mbre bl a nco
interca mbio de infeccio nes:
viru ela , sa ra mp in, dengu e, sfilis
glo ba liza cin ep idemio l gica
a u mento de la esp era nza de vida
mimetismo a ntignico
la tencia , esp o ra s
tra nsfo rma cin, tra nsdu ccin
a u xo tro fismo , to xino gnesis
viro ide, viruso ide,
RNA, DNA virus
a ntibio sis
GEOGRAFA MDICA
Pa ludismo , Cha ga s
o nco cerco sis, leishma nio sis
esqu isto so mia sis
cisticerco sis, hida tido sis
ba rto nelo sis, bo rrelio sis
p into , fra mbesia
dengu e, fiebre a ma rill a
encefa litis equ ina s
* encefa litis equ ina del este
** encefa litis equ ina del o este
INFECCION
ENFERMEDAD
la tente, emergente,
reemergente,
crnica , recu rrente,
ep idemia , endemia , p a ndemia ,
RECUPERACIN,
MALFORMACIONES CONGNITAS,
DISCAPACIDAD,
MUERTE
gentica , recep to res, eda d,
nu tricin, la cta ncia ,
inmu no co mp etencia , va cu na s,
gu a rder a s, estilo de vida , tra ba jo ,
religin, via jes, guerra s,
^iro ga diccin, a sistencia mdica
Hu meda d, temp era tu ra -vecto res-
a ltitu d-la titu d-p H, p o tencia l redo x,
ra dia cio nes-co nta mina cin,
a ntimicro bia no s
efecto inverna dero -ho yo de o zo no ,
^ca mino s-a gricu ltu ra -defo resta cin,j
miner a , presa s-a 'esa stres,
l EI Nio, La Nia , co lo niza cin-
infra estru ctu ra sa nita ria
ADAPTACIN
p igmento s melnico s
hip erglo bu lia de las a ltura s
ha bita t
hbito s higinico s
vestido
so cio eco no m a
exp o sicin a los micro bio s
p ro teccin de los vecto res
uso y a bu so de a ntibitico s
p esticida s
^MBIENfc
FIGURA 1-1. Origen y evo l u cin de la s enfermeda des. Esqu ema co ncep tu a l.
celular, as como las respuestas linfocitarias auxiliares Th,
y Th, se suman a los estados de inmunodeficiencias
primarias, amn de los tratamientos inmunosupresores para
integrar un espectro muy amplio de manifestaciones clnicas
con evolucin y resolucin muy dismbolas.
Un factor modulante del espectro clnico de las infecciones es
la antigedad de la relacin husped microbio; las enfermedades
propias del hombre las antroponosis como el herpes simple, la
varicela-zoster, las citomegalovirosis, la mononucleosis
infecciosa, la hepatitis B y la poliomielitis han acompaado a
nuestra especie muy probablemente desde hace 3 millones
de aos. Se cuenta con vacunas y la letalidad es baja
La domesticacin de los animales propici el contagio de
infecciones extraas al hombre, las zoonosis. El contacto
permanente por el aprovechamiento de sus servicios, sus
productos o su consumo alimentario introdujeron ms de 150
enfermedades desde hace quince mil aos. La reciente
industrializacin de los alimentos es causa frecuente de brotes
epidmicos de gastroenteritis agravadas por el uso rutinario
de antibiticos en los alimentos balanceados generadores
de enterobactericeas con multirresistencia antimicrobiana.
Son infecciones agudas, siempre con manifestaciones clnicas,
con letalidad variable, vulnerables al control sanitario de
alimentos y bebidas, as como a la higiene personal.
ORIGEN Y EVOLUCIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 11
Si los humanos somos diferentes entre s. los microbios
son ms variables, los mdicos, creemos en la individualidad
de bacterias, virus y parsitos por el hecho de haberlos
clasificado binariamente, segn Linneo con un nombre
latino. La variacin se manifest inicialmente por serologa,
v. gr.: tres serotipos de poliovirus, docenas de neumococos,
ms de cien rinoviras, miles de salmonelas, etc. Al conocer
la recombinacin gentica y la frecuencia de las mutaciones,
particularmente en los ARN virus el concepto de especie se
extendi a subespecie, luego a variedad para llegar a
enjambre de mutantes y el ambiguo de <7z/os/-especie. La
simultaneidad de la individualidad gentica del husped
humano y la variabilidad casi ilimitada de los microbios
patgenos hacen inevitable un espectro clnico amplsimo
justificante del dictum mdico: no hay enfermedades, hay
enfermos.
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Ca p tulo 2
MICROBIOTA
NORMAL
INTRODUCCIN
Se ha estimado que el cuerpo de un humano adulto se
compone de aproximadamente 1013clulas propias; mientras
que las diferentes superficies del cuerpo y el canal
gastrointestinal pueden estar colonizados por
aproximadamente 1014clulas microbianas procariticas y
eucariticas. De tal manera que el organismo humano normal
est compuesto de ms de 10'4clulas, de las cuales slo el
10% son clulas propias del hospedero. La gran mayora de
los organismos microbianos reside en algn lugar en el tracto
gastrointestinal, formando verdaderos ecosistemas. Estos
microorganismos influyen de manera significativa en algunos
de nuestros procesos fisiolgicos.
La microbiota del humano se puede dividir en dos
categoras: microbiota autctona, que es aqulla que nos ha
colonizado por mucho tiempo y ha evolucionado con nuestra
especie; y la microbiota alctona que se puede encontrar en
cualquier hbitat y en cualquier sistema y que normalmente
no contribuyen a nuestra fisiologa; no son caractersticos
del hbitat donde se les encuentra y estn presentes en forma
transitoria o latente.
Para entender las funciones y actividades que estos
microorganismos desempean, es necesario primero tener
un sistema descriptivo que nos muestre semejanzas,
diferencias y relaciones entre ellos, lo que conocemos como
un sistema de clasificacin. El sistema utilizado para
ordenar y definir grupos de organismos se conoce como
taxonoma.
CLASIFICACIN
La clasificacin de los organismos se basa en sus similitudes.
Aunque existen varios mtodos para determinar el grado de
similitud, no hay un acuerdo en cunto o cul es la mejor. El
mtodo ms aceptado es un sistema de clasificacin natural
o filogentico, que identifica las relaciones entre los
microorganismos en base a su probable origen. En este
sistema, los organismos con un origen comn, se agrupan
ms estrechamente que aquellos con un origen distinto. El
esquema de un sistema natural semeja la estructura de un
rbol, donde el tronco comn representa el curso principal
de la evolucin, representando el origen de la misma en la
base; mientras que las ramificaciones representan estados
diversos y ms avanzados en el desarrollo evolutivo y las
hojas representan organismos existentes ahora.
Otro mtodo de clasificacin es un sistema donde los
microorganismos se clasifican en base a propiedades ya
descritas en organismos conocidos; este mtodo ofrece una
gua prctica y til para la identificacin de organismos
desconocidos.
De los sistemas de clasificacin utilizados en aos
recientes, el ms aceptado es el sistema de cinco reinos,
propuestos por Robert H. Whittaker en 1969. De acuerdo a
este esquema, el mundo viviente se divide en los cinco reinos:
plantas, animales, protista, hongos y procariotes (monera).
La relacin entre los cinco reinos sugiere que todos los
organismos descienden de un ancestro comn. El sistema
de Whittaker se basa en diferencias bien definidas entre las
formas de vida procariota y eucariota, que incluyen su
14 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
organizacin celular (unicelular, unicelular colonial o
multicelular) y su nutricin (por absorcin, por ingestin,
fotosinttica o combinaciones de stas).
El nombre que recibe cada organismo est dado utilizando
el sistema de nomenclatura propuesto por Carolus Linnaeus
(1735). Bajo este sistema, todos los organismos tienen un
nombre de dos palabras, el primero es el gnero y empieza
con letra mayscula y define a un grupo de organismos
relacionados entre s; el segundo es la especie, no se escribe
con mayscula y define a un grupo de organismos con un
alto porcentaje de similitud.
Las bacterias, que son los organismos a los que ms nos
referimos al describir la flora normal de humanos, estn
consideradas en el reino procariote o monera. Este reino
consiste de microorganismos unicelulares y coloniales que
tiene una organizacin celular procaritica, esto es. que
carecen de organelos celulares como retculo endoplsmico
y mitocondrias y no tienen un ncleo delimitado por
membrana. Este reino incluye una amplia variedad de
bacterias, como organismos azul-verdes, fotosintticos, o
agentes causales de enfermedades como Rickettsia y
Chlamydia, as como muchas otras formas no dainas o an
benficas para el hombre. La mayora de los organismos en
este grupo tienen nutricin por absorcin; aunque algunos
son fotosintticos. Su reproduccin es principalmente
asexual, pero algunas especies se reproducen sexualmente.
En el Manual de Bergey las bacterias estn colocadas en
el reino procariote que comprende cuatro divisiones:
Gracilicutes, aquellos con pared celular tipo gramnegativo;
Firmacutes, los que posean pared celular de grampositivos;
Tenericutes, los organismos que carecen de pared celular
(micoplasmas) y Mendosicutes, las bacterias que tienen pared
celular defectuosa y presumiblemente carecen de
peptidoglican.
Cada divisin es a su vez subdividida en clases. Dentro de
cada clase estn los rdenes y dentro de los rdenes estn
las familias, o si no hay nombre de familia, los grupos
morfolgicos, que despus se subdividen en gnero y especie.
En la clasificacin c identificacin de bacterias se usa
ampliamente la taxonoma numrica. En este mtodo se
utiliza un gran nmero de caractersticas bioqumicas,
morfolgicas y/o de cultivo (usualmente entre 50 y 200) para
determinar el grado de similitud entre organismos. Sin
embargo, todas estas caractersticas estn basadas en fenotipo
y, por lo tanto, sujetas a errores o variaciones dependientes
en gran parte de factores propios del ambiente (mutaciones,
represin enzimtica por substrato, etc.) que no reflejan
necesariamente las caractersticas genticas del
microorganismo. En la actualidad, adems de las
caractersticas fenotpicas, se analiza la similitud en el ADN
considerando 5 parmetros: tamao del genoma, contenido
de guanina+citocina, homologa en ADN bajo condiciones
ptimas de reasocacin, homologa de ADN bajo
condiciones subptimas de reasociacin y estabilidad trmica
de las secuencias de ADN relacionadas.
En bacterias, quiz an ms que en organismos superiores,
una especie generalmente incluye un espectro de organismos
con un lmite relativamente amplio de propiedades. As por
ejemplo, en enterobacterias ocurre mucha recombinacin
gentica en la naturaleza y un gran porcentaje de cepas de la
misma especie presentan propiedades intermedias pero no
idnticas: de tal manera que cada especie representa un grupo
de genotipos o biotipos.
En aos recientes se ha encontrado que la secuencia de
ARN ribosomal es muy heterognea inter-especies, pero muy
consen ada intra-especies, lo que permite su uso para estudiar
relaciones filogenticas entre bacterias. Usando esta tcnica
se ha encontrado que las bacterias pueden dividirse en dos
grandes grupos: eubacterias (o bacterias verdaderas) y en
arquebacterias. En las eubacterias se encuentran la mayora
de las bacterias comunes como las de flora normal; mientras
que en arquebacterias se encuentran bacterias con
metabolismo poco comn, como las metanognicas, las
haloflicas y algunas termoflicas.
La clasificacin de los virus (del latn veneno) ha sido tema
de discusin entre los bilogos por mucho tiempo. El debate
se ha concentrado en el hecho de si stos son formas vivas o
no. La mayora de los virus consisten de un solo tipo de
cidos nucleicos, ya sea desoxirribonucleicos (ADN) o
ribonuclicos (ARN) rodeados de una cubierta proteica. Los
virus invaden clulas vivas y usan su maquinaria gentica y
metablica para producir cientos de nuevas partculas virales.
Son capaces de infectar todo tipo de vida, incluyendo
organismos como bacterias, algas, protozoarios y hongos.
Cabe mencionar que en microbiologa mdica es comn
usar sistemas de clasificacin no taxonmicos, basados ms
en experiencia clnica y que ofrecen un mtodo prctico de
identificacin. As, hablamos de microorganismos que
colonizan o infectan el sistema digestivo, el sistema
respiratorio, vas urinarias o piel; o las dividimos en invasivas
o no-invasivas para separar las que son capaces de atravesar
epitelios. Las separamos de acuerdo a diferentes
caractersticas bioqumicas como: enterobacterias,
fermentadores de lactosa, Staphylococcus coagulasa-
negativa, anaerobios, aerobios o microareoflicos. Tambin
las dividimos de acuerdo a su capacidad de causar
enfermedad en patgenos, oportunistas o de flora normal.
Esta tendencia a usar sistemas prcticos de clasificacin es
el resultado de la necesidad de tener herramientas accesibles
a los laboratorios clnicos para ofrecer una rpida respuesta
al mdico. La mayora de los mtodos usados en el sistema
natural o filogentico requieren de tcnicas especializadas
que solo existen en laboratorios de referencia o de
investigacin. Adems, la microbiologa clnica ha
evolucionado tanto en este sentido, que por un lado el
microbilogo no est entrenado para clasificar
filogenticamente cada microorganismo aislado, ni el clnico
entendera ese tipo de reportes. As que aunque este sistema
arbitrario y sin reglas puede ser criticado por cientficos de
otras ramas, difcilmente ser cambiado porque ha
demostrado su utilidad y porque es el resultado de la
interaccin microbilogo-mdico por mucho tiempo.
MICROBIOTA NORMAL 15
Flora normal
Es importante conocer primero la flora normal de nuestro
cuerpo antes de adjudicar cualquier papel patognico a un
microorganismo desconocido. Los practicantes de medicina,
en cualquiera de sus modalidades (mdico general, cirujano,
pediatra, gineclogo o an dermatlogos y dentistas, etc.)
son afectados de una manera u otra por la naturaleza y la
frecuencia de los microorganismos que componen la flora
normal de cualquier parte del cuerpo.
El origen de estos microorganismos es el ambiente
inmediato del infante. Durante el proceso del parto, la piel,
la nariz, la boca y la conjuntiva se contaminan con
organismos del pasaje genital de la madre, y en pocas horas
despus de nacido, los organismos estn proliferando en el
tracto digestivo.
De los organismos que entran en contacto con el infante,
algunos son incapaces de establecerse; mientras que otros
se adaptan a sitios muy especficos y desarrollan una relacin
tan ntima con el tejido que difcilmente se les puede
desplazar. As por ejemplo, los cocos grampositivos aerobios
prefieren la piel y los coliformes el intestino. Algunos de los
factores propios de cada superficie del husped y que
determinan esta seleccin o tropismo son: presencia o
ausencia de nutrientes especficos, grado de humedad,
temperatura, pH, potencial xido-reduccin; produccin de
sustancias que pueden ejercer una accin estimulante o
inhibitoria sobre el crecimiento de los microorganismos
como: cidos grasos, lisozima de superficies mucosas (jugos
intestinales y gstricos), la acidez del jugo gstrico y de la
orina; as como la presencia de diferentes honnonas. Las
caractersticas del microorganismo tambin definen la
composicin de la flora en diferentes tejidos. As por
ejemplo, la pared celular de grampositivos est compuesta
de una gruesa capa de peptidoglican, lo que les confiere
estabilidad osmtica y les permite colonizar superficies secas
como la piel; por otro lado, las bacterias gramnegativas tienen
una capa muy delgada de peptidoglican y una membrana
externa de lipoprotenas, por lo que son ms susceptibles a
cambios osmticos y solo pueden colonizar ambientes ms
hmedos y ms protegidos, como el intestino. Finalmente,
hay que sealar que la colonizacin y el establecimiento de
flora normal es un proceso continuo que ocurre durante toda
la vida de un individuo, de tal manera que la flora normal
del nio es diferente de la del adolescente y de la del adulto.
Con la edad hay un cambio constante de nuestra dieta,
nuestros hbitos, nuestra vida sexual, nuestros niveles
hormonales y todos estos factores, adems de los expuestos
anteriormente influyen en el tipo de microorganismos que
pueden colonizamos.
Una vez establecida, la flora normal puede considerarse
parte de los mecanismos de defensa del husped, porque
ocupa nichos que de otra manera pudieran ser ocupados por
microorganismos invasores, o porque produce substancias
que inhiben el crecimiento de organismos extraos. Por
ejemplo, Clostridium difficile es una bacteria que causa
diarrea y colitis, slo cuando puede colonizar el intestino
de personas que tienen disminuida su flora intestinal por el
uso de antibiticos. Aunque como lo vamos a sealar ms
adelante, en muchos casos los microorganismos que causan
enfermedad forman parte de la flora normal, que por diversas
circunstancias pueden invadir tejidos estriles. Tambin debe
tomarse en cuenta que ciertas bacterias de flora normal
poseen antgenos que son comunes con organismos
patgenos y estimulan la produccin de los llamados
anticuerpos naturales que hacen ms difcil la interpretacin
de hallazgos serolgicos en pruebas diagnsticas. Por lo
anterior, es importante conocer la diversidad y el hbitat de
los microorganismos que forman parte de nuestra flora
normal.
Antes de describir a la flora normal, es conveniente aclarar
algunos trminos, la interaccin entre microorganismos y
humanos puede terminar en diferentes situaciones:
colonizacin transitoria, o prolongada, o en enfermedad. A
la colonizacin tambin se le denomina infeccin y es la
asociacin de un microorganismo con un husped humano
por un perodo de tiempo sin que resulte en enfermedad;
transitoria o prolongada es slo en base al tiempo que dura
la asociacin (aunque es difcil definirla con ms precisin).
La enfermedad es cuando la interaccin resulta en un proceso
patolgico, que puede derivarse de factores de virulencia
del microorganismo (enzimas, toxinas, LPS) o a una
respuesta inflamatoria o inmune sin regulacin por parte del
husped. De tal manera que la descripcin que a continuacin
se hace de la flora normal en las diferentes regiones del
cuerpo pretende incluir principalmente aquellos
microorganismos que con ms constancia y por perodos
ms prolongados colonizan nuestro cuerpo.
Piel
Los dos metros cuadrados del rea de la piel de un adulto
humano pueden considerarse como un imperio en el que los
contrastes en territorio y clima son tan variados como los de
la tierra misma. Sin embargo, apesar de esta gran diversidad,
slo algunos tipos de microorganismos pertenecientes a unos
cuantos gneros, son capaces de colonizar los diferentes
hbitats. Cuando existen diferencias, stas son ms bien
cuantitativas que cualitativas. Con pocas excepciones, la
densidad de la poblacin microbiana de la piel es baja,
generalmente de cientos o miles por centmetro cuadrado.
Debido a la dificultad tcnica de cuantificar los
microorganismos en la piel y a la gran variedad existente
entre un individuo y otro, es difcil definir el grado de
colonizacin por unidad de rea. Es importante sealar que
existen grandes variaciones en el tamao de poblaciones
cutneas entre cada individuo y an en un mismo individuo
de un da para otro.
Aunque la mayor parte de la flora vive en las capas ms
superficiales de la epidermis (estrato crneo y partes
superiores de folculos pilosos); una proporcin se localiza
tan profundo en los canales foliculares que aproximadamente
16 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
el 20% no son alcanzados por los procesos ordinarios de
desinfeccin. Se supone que este reservorio permite el rpido
restablecimiento de la flora superficial despus de que se
remueve por procedimientos artificiales.
Desde el punto de vista ecolgico, la piel es un ecosistema
balanceado en el que organismos invasores difcilmente
pueden establecerse. Entre los mecanismos de defensa estn
la acidez de la piel y la constante descamacin de las capas
ms externas; aunque el ms importante es el ejercido por la
flora normal por productos de su metabolismo como cidos
grasos insaturados, que inhiben el crecimiento de algunas
bacterias y hongos.
Considerando que la piel est expuesta continuamente al
medio ambiente, es difcil decidir si un organismo que
encontremos sobre sta sea un verdadero residente, capaz
de multiplicarse o slo se trate de un colonizador transitorio.
El grupo dominante de la flora de la piel son las bacterias;
aunque el nmero de especies es limitado. Los organismos
ms abundantes son cocos grampositivos, coagulasa-
negativos y difteroides. Algunas especies de gramnegativos
pueden estar presentes, pero en nmero pequeo; mientras
que micobacterias pueden encontrarse en algunos individuos
pero no en todos.
Staphylococcus aureus puede ser aislado de casi cualquier
rea de la piel en casi cualquier individuo; pero parece que
es verdadero residente solamente de nariz y quiz de piel
perianal, de tal manera que en otras regiones se considera
como colonizador transitorio.
Los difteroides lipoflicos son mucho ms abundantes en
axila, mientras que los no lipoflicos son ms comunes en
piel lampia. C. acns, un difteroide anaerobio, se ha
encontrado en buen nmero en la nuca y en la espalda;
mientras que en la cara est en menor proporcin. En brazos
y piernas se ha encontrado una proporcin mayor de aerobios
que de anaerobios. En un estudio realizado con adultos
masculinos, se encontr la mayor densidad de poblacin en
la axila, con un promedio de 2.4 millones de bacterias por
cm2de epidermis. La cuenta en cuero cabelludo y cara
tambin fue alta (1.46 millones y 200,000 por cm2,
respectivamente). En la espalda hubo dos poblaciones de
individuos, una con un promedio de 4,500 bacterias por cm2
y otra con 105. Estos datos se refieren nicamente a flora
aerobia. Se ha observado que en reas baadas por glndulas
sebceas los anaerobios existen en mayor proporcin que
los aerobios.
La flora de los odos y ojos es en su mayora transitoria y
mucho depende de caractersticas del individuo como: tipo
de contactos, hbitats, profesin, etc. y generalmente refleja
a la flora de la piel.
Los hongos estn representados por un pequeo nmero
de especies; entre ellos dos levaduras lipoflicas,
Pityrosporum ovale que predomina en cuero cabelludo y P.
orbiculare que es ms frecuente en el pecho y la espalda.
Entre las levaduras no lipoflicas, Tontlopsis glabrata y
especies no patgeas de Candida, frecuentemente forman
poblaciones esparcidas en los espacios interdigitales de los
pies.
Es difcil determinar el grado con el que los virus pueden
ser considerados como residentes cutneos. Por ejemplo,
Rhinovirus, el agente causal de los resfriados parece que
permanece en la piel en una fase latente durante perodos
intermitentes y puede, por lo tanto, ser clasificado como
miembro de la flora normal. Sin embargo, como parsitos
de clulas vivas, esperaramos encontrarlos en las capas
cutneas profundas donde hay clulas vivas. Por otro lado,
los virus que parasitan bacterias (bacterifagos) estn
presentes en nmeros significativos, como los que estn en
Staphylococcus aureus y en algunos difteroides.
Slo un animal, Demodex folliculorum, que es un caro
extremadamente pequeo, puede considerarse como un
verdadero residente cutneo; vive en folculos pilosos y
glndulas sebceas, principalmente sobre la cara. Se puede
encontrar en la piel de la mayora de los adultos.
Entre los residentes de la piel sana, hay especies de flora
normal que pueden comportarse como patgenas si el
balance que viven con el husped se rompe. Despus de un
largo perodo de permanecer sin causar dao; un cambio en
el medio ambiente externo o interno puede romper el
equilibrio, y entonces ciertas especies pueden atravesar la
barrera que ha sido alterada y multiplicarse en hbitats que
normalmente son estriles. Un ejemplo es el hongo que causa
pie de atleta; en este caso, factores como migracin a los
trpicos, falla temporal de higiene o cambios en el estado
inmunolgico, permiten la proliferacin del hongo y la
aparicin de la enfermedad. Cuando se rompe la integridad
de la piel, o cuando hay alteraciones inmunolgicas o
metablicas, Staphylococcus aureus puede causar acn,
furnculo o infecciones invasivas ms serias. Entre los
difteroides de flora normal de piel se encuentra
Corynebacterium acns, que vive en las profundidades de
folculo piloso y que tambin puede causar acn.
Se ha dado importancia al estudio de la dispersin de
microorganismos cutneos con la intencin de prevenir
infecciones cruzadas en los hospitales. Se sabe que a cada
momento un individuo est desprendiendo fragmentos de
epidermis que actan como plataformas flotantes que llevan
microorganismos a otros hbitats.
Tracto respiratori o
Los residentes de las fosas nasales son relativamente pocos
y predominan Staphylococcus aureus y coagulasa-negativa,
Coiynebacterium, Peptostreptococcus y Fusobacterium.
Pueden aislarse otros microorganismos, pero estos
representan comnmente organismos en trnsito. En
nasofaringe son comunes los estreptococos y especies de
Neisseria; entre ellos Streptococcus salivaris, Streptococcus
parasanguis y Streptococcus pnumoniae, N. meningitidis,
N. subflava, N. sicca, N. mucosa y N. lactamica. Otros
cocobacilos gramnegativos que tambin se encuentran son
Moraxella catarrhalis y Kingella spp., as como H.
influenzae y Cardiobacterium hominis.
MICROBIOTA NORMAL 17
La orofaringe est compuesta por diversos ecosistemas y
cada uno est colonizado por diferentes poblaciones
microbianas. Predominan los cocos grampositivos y
gramnegativos y la proporcin de anaerobios a aerobios es de
100 a 1. Los anaerobios ms comunes son Peptostreptococcus.
Veillonella, Actinomyces y Fusobaceriwn, mientras que los
aerobios ms comunes son Streptococcus y Neisseria. Los
hongos que colonizan orofaringe son levaduras,
principalmente Candida albicans, aunque tambin puede
encontrarse Ciyptococcus albidus. Los protozoarios que
pueden identificarse son Entamoebagingivalis y Trichomoncis
tenca. Ms adelante se describe en detalle la flora oral. La
colonizacin de vas respiratorias bajas (trquea, laringe,
bronquios y pulmones) es normalmente transitoria y en
nmeros bajos.
Tracto gastrointestinal
La boca no puede ser considerada como un medio ambiente
nico y uniforme, sino que presenta diferentes ecosistemas,
cada una de los cuales puede ser favorable para el crecimiento
de diferentes microorganismos. Adems la naturaleza de
estos microambientes dentro de la boca vara de un tiempo a
otro durante la vida de un individuo.
Las siguientes cuatro reas constituyen ambientes ms o
menos diferentes: labios, mejilla y paladar; lengua; la
superficie de los dientes y la saliva.
En un estudio sobre la flora cultivable de la lengua, se
encontr que Streptococcus salivaras comprenda
aproximadamente el 53% del total de estreptococos
facultativos crecidos anaerbicamente. Estas especies
comprendieron el 8.2% del total de la flora cultivable. No
se encontraron espiroquetas ni Bacteroides melaninogenicus.
Un coco grampositivo abundante en lengua, pero escaso en
otras regiones de la boca es Micrococcus mucilagenosus.
Son tambin abundantes algunos bacilos facultativos
grampositivos y cocos anaerobios gramnegativos y son poco
abundantes los bacilos facultativos gramnegativos. En la
saliva se ha encontrado como grupo predominante a los
estreptococos y entre ellos a Streptococcus salivarius. Otros
microorganismos que se han encontrado en
aproximadamente un 15% de la flora cultivable son: cocos
anaerobios grampositivos, Veillonella sp. y bacilos y
organismos filamentosos grampositivos; tambin aqu son
escasos los bacilos facultativos gramnegativos.
La placa dental consiste esencialmente de bacterias
embebidas en una matriz orgnica compuesta de
glicoprotenas de saliva y de polmeros extracelulares de
origen microbiano; los detritos de alimentos no parecen
contribuir significativamente.
Se ha observado que cuando empieza a formarse la placa,
consiste principalmente de estreptococos, Neisseria y unos
pocos bacilos y filamentos grampositivos. Conforme se va
desarrollando, el nmero de anaerobios y la proporcin de
estreptococos tienden a disminuir. En una placa dental
madura, los dos grupos de bacterias ms abundantes parecen
ser los estreptococos y bacilos y filamentos grampositivos,
la mayora de los cuales son especies de Actinomyces.
Tambin existe en proporcin significativa Veillonella spp.
y Bacteroides spp. Cabe mencionar que existen variaciones
en la flora de la placa de diferentes superficies de un mismo
diente, lo que se supone resulta en una coleccin heterognea
de microcolonias discretas, distribuidas en diferentes sitios.
Esto podra explicar por qu ciertas reas del esmalte
desarrollan lesiones de caries, mientras que otras no son
afectadas.
En salud dental existe un equilibrio entre fuerzas de
retencin y fuerzas de eliminacin y un aumento en la
acumulacin bacteriana generalmente resulta en un cambio
hacia enfermedad. Los principales mecanismos que
favorecen la retencin de microorganismos son la adherencia
selectiva y el estancamiento. Esta ltima condicin puede
estar asociada con dietas de consistencia suave, inadecuada
higiene oral, reduccin en el flujo de saliva, dispositivos
dentales y alteraciones anatmicas. Los mecanismos que
contrarrestan la acumulacin incluyen: tragado, remocin
por friccin con dietas, agregacin de bacterias por factores
de la saliva, o unin a clulas epiteliales en descamacin y
tragado.
En algunas regiones de la boca, existen organismos como
Streptococcus sanguis y Streptococcus mutans que adems
de poseer mecanismos de adherencia especfica, tambin
producen enzimas que le permiten obtener aminocidos
esenciales de protenas de la saliva. Tambin se ha observado
la produccin de polisacridos extracelulares por algunos
microorganismos, que aparte de estar involucrados en
adherencia a superficies, tambin pueden funcionar como
protectores contra los mecanismos de defensa del propio
husped y de otras bacterias. Uno de los principales
substratos para la produccin de estos polisacridos es la
sacarosa, de aqu la importancia de controlarla en la dieta.
La mayora de los organismos causales de enfermedad
dental no son patgenos especficos, sino componentes de
la flora normal que se enriquecen inicialmente por dietas de
consistencia suave, y por un alto contenido de carbohidratos
que favorecen actividades sacarolticas, y acidognicas. Es
claro entonces que la flora residente en cavidad oral
contribuye a la formacin de caries, enfermedad periodontal
y ciertas bacteremias, de tal manera que puede ser una
amenaza a la salud cuando se compromete la integridad de
los tejidos del husped como en desnutricin, enfermedad
sistmica o irradiacin.
Un ejemplo es el desarrollo de gingivitis, inducida por la
falta de higiene bucal, en donde se ha observado que al inicio
la flora consiste de cocos grampositivos y bacilos cortos;
despus de 24 a 48 horas estos organismos aumentan de
nmero, pero ahora acompaados por cocos y bacilos
gramnegativos, mientras que despus de 2 a 4 das aparecen
Fusobacterium y filamentos grampositivos, y
aproximadamente a los 7 das aparecen espirilas y
espiroquetas. El inicio de gingivitis coincide con la aparicin
de organismos gramnegativos, sugiriendo que la endotoxina
18 INFECTOLOGA CLNiCA KUMATE-GUTIRREZ
puede contribuir a la inflamacin gingival, ya que puede
penetrar el epitelio gingival e inducir por esta va una
respuesta inflamatoria.
Los ecosistemas gastrointestinales son unidades abiertas
integradas e interactivas que contienen varios hbitats
microbianos. En el adulto normal, cada uno de estos hbitats
est colonizado por comunidades microbianas autctonas.
En cualquiera de estos hbitats se pueden encontrar
microorganismos alctonos que pueden originarse del
alimento, del agua, del suelo, del aire, o de otros hbitats
como la piel, boca y membranas respiratorias superiores; o
del mismo sistema alimentario, pero de hbitats anteriores o
posteriores (por coprofagia) al lugar donde se les encuentra.
Estudiar la flora del intestino es extremadamente difcil:
tomar muestras de cada sitio es imposible, evitar
contaminacin de otros sitios es muy difcil, la metodologa
usada por diferentes laboratorios es muy variable, tanto en
la obtencin de muestras como en tcnicas de aislamiento.
Se han sugerido los siguientes criterios para distinguir un
organismo autctono de un alctono: un organismo autctono
del tracto gastrointestinal (1) puede crecer anaerbicamente,
(2) se encuentra en la mayora de los adultos normales,
(3) coloniza reas particulares del tracto, (4) coloniza su
hbitat durante el proceso de maduracin de la flora en el
infante, (5) en adultos normales, mantiene niveles constantes
de comunidades bien establecidas, (6) puede asociarse
ntimamente con el epitelio de la mucosa del rea colonizada.
Sin embargo varios de estos criterios pueden no cumplirse
por algunos microorganismos de flora normal.
El tracto gastrointestinal puede dividirse en 5 reas
mayores: esfago, estmago, intestino delgado proximal,
intestino delgado distal, e intestino grueso y cada una de
estas reas puede dividirse en subreas. Los hbitats
microbianos pueden existir en cualquier rea del tracto, ya
sea en el lumen, sobre la superficie epitelial o en la
profundidad de las criptas de Lieberkuhn en la mucosa.
Las especies microbianas aisladas del estmago y la
concentracin en que se encuentran varan mucho,
dependiendo de la dieta, el medio ambiente, los mtodos
microbiolgicos usados y del rea geogrfica en estudio,
entre otros. Los principales factores que regulan el tipo y
cantidad de microorganismos en esta regin son la acidez y
el vaciado del contenido estomacal. Por lo que lo ms comn
es encontrar solo microorganismos cido-tolerantes como
Lactobacillus spp., Streptococcus spp. y Helicobacterpylori.
H. pylori tiene caractersticas genticas que lo hacen muy
apto para colonizar el estmago por muchos aos, y
probablemente evolucion con el humano desde sus
ancestros. Se ha reportado la presencia de los siguientes
organismos en contenido estomacal: estreptococos,
bifdobacterias, clostridia, Veillonella, coliformes y otros,
la mayora de los cuales estn como organismos transitorios.
La flora del intestino delgado vara de acuerdo al rea en
estudio (duodeno, yeyuno o leon). Los niveles de poblacin
son mayores en las reas ms distaies (leon). Nuevamente,
cualquier microorganismo aislado del contenido del intestino
delgado puede ser slo transitorio, que viene con el alimento
en digestin, ya sea de hbitats anteriores o de Hiera del
organismo; en la parte ms baja del ileon podran ser
microbios que pasan del ciego por la vlvula ileocecal. En
cualquier caso, no podran considerarse como flora
autctona. Donde quiz tengan mayor oportunidad de
colonizar es en la regin distal del leon, ya que aqu la
velocidad del flujo del contenido disminuye e inclusive
presenta perodos de estasis, dando oportunidad a que haya
multiplicacin microbiana.
En la parte proximal o superior del intestino delgado se
han reportado cuentas bajas de bacterias (<105organismos/
mi), con predominio de anaerobios como Lactobacillus,
Streptococcus, Peptostreptococcus, Porphyromonas y
Prevotella. Aunque tambin pueden encontrarse aerobios
(estreptococos, estafilococos, levaduras). Es notable la casi
total ausencia de coliformes y Bacteroides. Por otro lado,
en la parte distal las cuentas bacterianas son mucho ms
altas (108-9UFC/ml) y la flora se asemeja ms a la encontrada
en colon, con altas cuentas de coliformes y Bacteroides,
tambin es mucho mayor la cuenta de enterococos que de
estreptococos del grupo viridians.
En la mayora de los estudios existentes, slo se ha
investigado la flora en el contenido del lumen y muy poco
se sabe de organismos asociados a mucosa. En otros
animales, se ha demostrado la presencia de organismos que
indudablemente forman parte de la flora autctona, ya que
por microscopa electrnica se ha observado una ntima
asociacin con la membrana de las clulas epiteliales en
regiones de duodeno e leon. En el humano, por limitaciones
tcnicas, no se ha podido demostrar la presencia de estos
organismos.
El intestino grueso de adultos, incluyendo el ciego y el
colon, albergan una microflora compleja, constituida
indudablemente tanto de organismos alctonos como de
autctonos. La flora alctona, como en casos anteriores,
puede provenir o bien del alimento o de hbitats anteriores;
sin embargo, sus niveles no contribuyen en forma importante
a la poblacin total de esta regin. En el intestino grueso y,
sobre todo en el colon, se pueden desarrollar grandes niveles
de poblacin, ya que en esta rea disminuye la velocidad de
flujo del contenido luminal a niveles inferiores al tiempo de
duplicacin de las bacterias.
La descripcin de la flora normal se basa en gran medida
en estudios hechos con heces (cuadro 2-1). Debemos
considerar que la flora que observamos en esta muestra es el
resultado de un proceso biolgico complejo que se inicia en
el alimento an antes de ser ingerido y que pasa por las
diferentes reas del tracto y por ende, por diferentes
condiciones qumicas y biolgicas; por lo tanto, no siempre
es indicativo de la composicin de comunidades en el tracto
gastrointestinal.
El intestino grueso es el rgano ms densamente poblado
del cuerpo humano y puede tener ms de 108bacterias
aerobias y 1011bacterias anaerobias gr/heces. Las bacterias
ms numerosas incluyen Bifidobacterium, Bacteroides,
CUADRO 2-1. Anlisis cu a ntita tivo y cu a l ita tivo de la co mp o sicin ba cteria na de heces de hu ma no s3.
MICROBIO TA NORMAL 19
Grupo microbiano
% de la poblacin con
aislamiento0para cada
grupo
Nmero promedio de
organismoslg, de peso
seco
Especie ms comn
Clostridium 100 9.8 C. ramosum
Bacteroides 99
1 1 .3
B. thetaiotamicrom
Bifidobacterium 74 1 0.2 B. adolescentis gro u p
Eubacterium 94
1 0.7
E. aerofaciens
Fusobacterium 18 8.4 Va ria ble
Co co s a na ero bio s 94 10.7 Peptostreptococcus productus
Actinomyces 8 9.2 A. naeslundii
Arachnia-Propionibacterium 9 8.9 P. acns
Ana ero bio s fa cu l ta tivo s Gra m
nega tivo s
98 8.7 E. coli
Otro s a na ero bio s fa cu l ta tivo s 93 6.8 Bacilus spp.
Lactobacilus 78 9.6 L. acidophilus
Streptococcus 99 8.9 S. tecalis
Mo difica do de Sa va ge, D.C. MicrobioI ecolog/ ofthe gastrointestinal tract (ver bibl io gra f a )
La ta bl a resu me lo s resu lta do s o btenido s desp u s de a na l iza r la s heces de 141 individu o s.
Eubacterium, Enterococcus, y Escherichia coli. Entre los
Bacteroides se encuentran B. fragilis, B. thetaiotaomicron,
B. capillosus, B. coagulans, B. putredinis y B. ureolyticus.
Los Eubacterium ms comunes son, E. aerofaciens, E.
contortum, E. cylindroides, E. lentum, y E. rectale. Los
Bifidobacterium que ms comnmente se aslan son, B.
bifidum, B. longum, y B. adolescentis. Los Enterococcus
ms frecuentes son, E. faecalis y E. faecium. Escherichia
coli coloniza a casi todos los humanos, aunque representa
slo una pequea proporcin de la flora, aproximadamente
el 1%. Otras bacterias que tambin se han encontrado
colonizando el intestino grueso son, Peptostreptococcus spp.,
Gemella morbillorum, as como los esporulados Bacillus
spp. y Clostridium spp.; tambin son frecuentes otras
enterobacterias como Citrobacter spp., Klebsiella spp..
Enterobacter spp. y Proteus spp. Tambin se han identificado
especies de Treponema no cultivables.
Adems de las bacterias, una variedad de otros
microorganismos son capaces de colonizar el intestino
grueso. Entre ellas las levaduras Candida albicans, Candida
tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei y Candida
glabrata. Tambin se pueden encontrar protozoarios, sobre
todo en pases en vas de desarrollo donde las condiciones
higinicas son deficientes. Entre ellos se han encontrado a,
Blastocystis hominis. Chilomastix mesnili, Endolimax nana,
Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Entamoebapolecki,
Enteromonas hominis, lodamoeba butschlii, Retortamonas
intestinalis y Trichomonas hominis.
Sucesin de colonizacin del i ntestino en i nfantes
La fase de'colonizacin, adaptacin y desarrollo de flora
intestinal ocurre en la infancia. En esta etapa, a diferencia
de lo que ocurre en adultos, cambios mnimos en la dieta
resultan en cambios significativos en la composicin de la
microflora; de aqu que la sucesin microbiana en nios
alimentados de pecho es diferente a la de nios alimentados
con frmula. Los estudios que a continuacin se describen
fueron hechos con heces, suponiendo que como en adultos,
estos reflejan la composicin de la flora intestinal. El perodo
inicial de colonizacin ocurre en aproximadamente dos
semanas y en este tiempo E. coli y Streptococcus casi siempre
alcanzan grandes cantidades (108-1010UFC/g de heces). Se
piensa que el metabolismo de estas bacterias reduce el
ambiente favoreciendo el establecimiento de anaerobios, de
hecho el siguiente microorganismo en colonizar en la mayora
de los nios, es Bifidobacterium que se encuentra en
cantidades de 10s-101! UFC/g entre el cuarto y sptimo da
de edad. En algunas ocasiones, a este tiempo empiezan a
aparecer Clostridium y Bacteroides. Enseguida hay una
marcada disminucin de E. coli y Streptococcus (de 10 a
1000 veces) en nios alimentados de pecho, pero no en
alimentados con frmula, en donde estos dos ltimos
organismos, junto con Clostridium, continan colonizando
en proporcin significativa, aunque no hay disminucin de
Bifidobacterium.
Cuando en la dieta del nio se empieza a introducir
suplementos alimenticios, los cambios ms notables son el
incremento en el aislamiento de Bacteroides, cocos
anaerobios grampositivos como Peptococcus y
Peptostreptococcus; aunque con frecuencia tambin se
observa un aumento de E. coli y Streptococcus.
Cuando el cambio total a dieta slida termina, la flora se
va asemejando ms a la encontrada en adultos. Los
Bacteroides y cocos grampositivos anaerobios continan
incrementndose hasta que en pocos meses alcanzan niveles
similares a Bifidobacterium. A su vez, E. coli y Streptococcus
disminuyen hasta niveles encontrados en adultos: 106- 108
CUADRO 2-2. Co ntribu cio nes bio qu mica s y meta blica s de la micro flo ra intestina l.
2 0 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
S ntesis de vita mina s Pro du cto : tia mina , ribo fla vina , p irido xina , B12, K
Pro du ccin de ga s Pro du cto : C 02, CH4, H2 (y N2 del a ire]
Pro du ccin de o lo r Pro du cto : H2S, NH3, a mina s, indo l, cido bu t rico
Pro du ccin de cido o rgnico Pro du cto : a ctico , p ro p inico , cido s bu t rico s
Fija cin a e nitrgeno Esp ecie: Klebsiella pneumoniae (en hu ma no s co n dieta a l ta en ca rbo hidra to s)
Rea ccin de gl ico sida sa Enzima : -glu cu ro nida sa , -ga ia cto sida sa , -gl u co sida sa
Meta bo lismo s de estero l Pro ceso : Esterifica cin, dehidro xil a cin, o xida cin, rea u ccin, inversin
CUADRO 2-3. Fa cto res qu e p u eden influ encia r la
co mp o sicin de la flo ra intestina l hu ma na .
- Eda d
- Dieta
- Mo vilida d intestina l
- Ano rma l ida des a na tmica s del intestino (o bstru ccin,
divert cu lo , f stula , etc.)
- Ciru g a intestina l
- Enfermeda d intestina l intr nseca (cncer de co l o n,
enfermeda d de Cro hn, etc.)
- Ca trtico s
- Dia rrea
- Tera p ia a ntimicro bia na
- Ingestin "a ccidenta l " de ba cteria s en a limento s, etc.
UFC/g y Clostridium con frecuencia se encuentra en niveles
similares. Aproximadamente en el segundo ao de vida, la
mayor parte de la poblacin microbiana es la que permanece
en adultos.
La presencia de microorganismos como Lactobacillus,
Veillonella, Eubacterium, Staphylococcus aureus y
Staphylococcus epidermidis es menos consistente y en menor
proporcin en infantes.
Hay especies, como Clostridium difficile y probablemente
C. butyricum y C. sartagoformun que se aslan ms
comnmente en infantes que en adultos.
Tracto geni touri nari o
El tracto genitourinario es relativamente estril, con la
excepcin de la uretra y vagina femeninos. En ocasiones
hay migracin de microorganismos, sobre todo de origen
fecal hacia la uretra y la vejiga, pero son eliminados por la
actividad antimicrobiana de las clulas epiteliales, por
anticuerpos y por el chorro de la orina. Sin embargo, en la
uretra femenina se pueden encontrar lactobacilos,
estreptococos y estafilococos coagulasa-negativos.
La microbiota de la vagina, desde la menarca hasta la
menopausia es dominada por Lactobacillus (bacilo de
Dederlein) mientras que las nias pre-menstruales, poco
despus de nacer, y las mujeres post-menopusicas son
colonizadas en esta regin por microflora de la piel. La flora
de la vagina es muy numerosa y diversa, aunque los ms
abundantes son los lactobacilos porque son capaces de
proliferar en un ambiente cido y las especies ms comunes
sonl . acidophilus, L. fermentum, L. casei y L. cellobiosus.
Tambin se encuentran bacterias anaerobias como
Bifidobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas, y
Prevotella. Se ha reportado el aislamiento de Actinomyces
y de Propionibacterium. Entre las bacterias aerobias estn
Staphylococcus (principalmente coagulasa-negativa),
Streptococcus y Corynebacterium. Otras bacterias que
colonizan en menor proporcin son Gardnerella vaginalis,
Neisseria spp.. y Treponema spp. Weeksella virosa se
encuentra en mujeres con vida sexual activa. Las siguientes
bacterias colonizan principalmente el tracto genitourinario
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma
fermentans, Mycoplasma primatum, Mycoplasma
spermatophilum, Mycoplasma penetrans y Ureaplasma
urealyticum.
Tambin se encuentran las levaduras Candida spp.,
principalmente C. albicans y T. glabrata, y aunque en menor
nmero, tambin esta colonizando el flagelado Trichomonas
vaginalis. Bajo ciertas condiciones se presenta la oportunidad
de que alguno de estos microorganismos prolifere en nmeros
mayores a lo normal y cause vaginitis.
Otros fluidos
Es importante sealar que los fluidos corporales sangre,
lquido cerebro-espinal, sinovial, pleural, pericardial y
peritoneal son normalmente estriles, aunque en ocasiones
la flora del tracto gastrointestinal puede invadir torrente
sanguneo (por ejemplo durante el lavado de dientes o
durante movimientos del intestino) pero son rpidamente
eliminados y normalmente no tienen significado clnico. As
que el aislamiento de cualquier microorganismo de estos
fluidos debe considerarse importante, despus de descartar
posible contaminacin durante el proceso de coleccin de
la muestra.
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Ca p tulo 3
MECANI SMOS
PATOGNICOS
La patogenicidad de los microbios se define como su
capacidad para producir enfermedad; segn MacLeod y
Bemheimer se trata de un atributo del gnero o de la especie,
en tanto que la virulencia es el grado de patogenicidad de
un serotipo, de una cepa o de una clona microbiana, en un
husped particular. As, el gnero Salmonella es patgeno
para los vertebrados pero S. typhi lo es nicamente para el
hombre y en l, la cepa Ty2 es moderadamente virulenta
(DL50=107), en tanto que la 0-901 es poco agresiva, pero la
Panam 58 resulta muy virulenta. En el ratn, las DL50
(por va respiratoria) de S. typhi, cepas Ty2, H-901 y Tyl
son 3.8 x 103, 5.85 x 104, y 2.48 x 106, respectivamente.
La patogenicidad se expresa clnicamente en proporcin
variable segn los microbios y el husped, pero la regla es
que hay convivencia pacfica. La experiencia evolutiva ha
conducido a un equilibrio ecolgico en el que los seres vivos
mantienen el status quo con un margen de variacin
relativamente estrecho. Las epidemias y las pandemias son
eventos raros, autolimitantes (nunca llegan a extinguir a la
especie infectada) y dejan inmunidad muchas veces
permanente, lo que da un lapso de seguridad para continuar
la reproduccin de la especie y los nuevos ataques no vuelven
a presentarse hasta que se acumula un porcentaje mnimo de
nuevos susceptibles. Cuando el hombre ha conocido cmo
atacar a los microbios o ha pretendido extinguir una especie
animal por medios microbiolgicos, v.gr.: la mixomatosis
de los conejos en Australia, los intentos de erradicacin han
llevado solo a estadios transitorios de menor incidencia o al
control dentro de lmites aceptables y nunca a la desaparicin
de la amenaza de nuevas infecciones.
El que los mecanismos patognicos lleguen a manifestarse
objetivamente es el resultado de la interaccin de tres
factores, i. e.\ la heterogeneidad de las poblaciones
microbianas, la idiosincrasia o individualidad del husped y
las condiciones ambientales del sistema ecolgico donde se
encuentran los microbios y los huspedes.
HETEROGENEIDAD DE LAS POBLACIONES
MICROBIANAS
Desde el descubrimiento de los fenmenos de sexualidad
bacteriana, la idea simplista de la divisin binaria o asexual
cuya consecuencia era la preservacin del genoma y la
uniformidad de los caracteres de la especie, ha sido relegada
a un papel secundario cuya funcin parece ser la de
proliferacin en condiciones favorables de crecimiento.
El que las bacterias puedan conjugarse y donar o recibir
informacin gentica, el que algunos virus (bacterifagos)
sean capaces de infectar sin provocar bacterilisis (fase
lisognica) y el que algunos DNA puedan transformar a las
bacterias y conferirles nuevas propiedades, ha permitido
visualizar la enorme plasticidad gnica de las bacterias. La
posibilidad de las mutaciones hace realidad la gran diversidad
de cepas, clonas y razas microbianas, as como la ilimitada
versatilidad con que pueden responder ante las variaciones
ecolgicas, ya sean naturales o artificialmente planteadas por
el hombre. As se explica el por qu la virulencia de una
bacteria dentro de la misma especie puede ir desde la cepa
inofensiva, hasta la que ocasiona infecciones fulminantes; de
la sensible a un antibitico a las resistentes y an a las
2 4 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
dependientes (colibacilos y salmonelas que necesitan
estreptomicina para su crecimiento); de las que pueden crecer
en medios mnimos, hasta las extraordinariamente
fastidiosas en sus requerimientos nutricionales; de las
incapaces de transmitir informacin gentica a otros
microbios, a las que se caracterizan por una gran eficiencia
(bacterias con factor F o Ffr), etc. etc.
A continuacin se enuncian algunas de las transformaciones
o variaciones relacionadas con la patogenicidad y la
virulencia microbianas.
Transformacin SR
En los neumococos el proceso se asocia a la presencia (S) y
ausencia (R) de cpsula, caracterstica del grupo serolgico
y cuya existencia es necesaria para expresar la virulencia;
los neumococos no-capsulados son avirulentos.
Variacin V-W
En S. typhi la presencia del antgcno Vi es caracterstica
universal de todos los bacilos tficos aislados en hemocultivo;
las vacunas tifodicas sin antgeno Vi son menos protectoras
que aqullas que lo poseen. En las infecciones en ratones y
en voluntarios humanos, las cepas con antgeno Vi por lo
general han resultado ms virulentas que las carentes de ese
antgeno.
Var i aci n gr avi s, mi t i s e i nt er medi us en
Corynebacterium diphtheriae
El anlisis estadstico de gran nmero de bacilos diftricos
aislados de casos clnicos de difteria ha mostrado que la
variante gravis se asocia a mayor mortalidad.
Capaci dad toxi gnica de C. di phtheriae
La infeccin por el bacterifago beta (fase lisognica) y las
concentraciones de Fe++menores que 7 X 10-6 M, son
necesarias para que se sintetice la toxina diftrica; cuando
dichas cepas se alivian de la infeccin fgica, pierden la
capacidad para producir la toxina.
Contenido del antgeno comn de Escheri chi a coli
La cantidad de antgeno comn en los colibacilos est
gobernada por un episoma, y en el perodo neonatal de los
seres humanos, las cepas con alto contenido del antgeno
comn son inofensivas, en tanto que las cepas con bajo
contenido independientemente del serotipo son
enteropatgenas.
IDIOSINCRASIA DEL HUSPED
La susceptibilidad a las infecciones muestra una gama que
va desde los individos dentro de la misma especie o raza
hasta los miembros de distintos gneros, familias u rdenes
y es en esencia una expresin de la individualidad biolgica;
as, los equinos son resistentes a Mycobacterium
tuberculosis, los roedores, los bovinos y el hombre son
medianamente sensibles, en tanto que los cobayos son
extraordinariamente sensibles. La naturaleza de tales
diferencias es desconocida en la mayora de los casos, en
ciertas condiciones se han descubierto asociaciones, tales
como: la resistencia de individuos con hemoglobinas
anormales a las parasitemias por Plasmodium falciparum o
la presencia de algunos antgenos de histocompatibilidad
(HLA) con la menor frecuencia de infecciones por
Haemophilus influenzae.
En la prctica, la agresin microbiana a una poblacin
humana resulta en expresiones clnicas tan variadas como
infecciones subclnicas, infecciones benignas, infecciones
ordinarias, cuadros graves y episodios fulminantes. En la
gran mayora de los casos no sabemos cules factores
condicionan tal disparidad de efectos y se est en la fase
descriptiva de enumerar influencias como son la edad, el
sexo, la nutricin, el embarazo, la temperatura ambiente,
los factores raciales, las ocupaciones, etc. La raza humana
dista mucho de ser uniforme; aun los grupos con endogamia
de muchos siglos de operacin muestran grandes diferencias
individuales y la diversidad en las respuestas ante una misma
agresin microbiana habla de la heterogeneidad del husped,
que en unin de la heterogeneidad microbiana conduce a
una gama amplsima de situaciones clnicas.
INFLUENCIAS ECOLGICAS
Los microbios tienden a multiplicarse en forma exponencial
cuando existen condiciones nutricionales ptimas; as E. coli
tarda 20 minutos en doblar su nmero, S. aureus 30 minutos
y T. pallidum ocupa 30 horas: de hecho si el crecimiento no
se viera detenido por otros factores, las bacterias agotaran
en pocas horas las fuentes energticas del planeta. Algunos
de los factores limitantes del desarrollo ilimitado son las
mismas bacterias a travs de:
a. Antagonismos de otras bacterias dentro del mismo sistema
ecolgico mediado por antibiticos, generacin de pH o
potenciales redox incompatibles con el crecimiento
microbiano o la competencia por los sustratos nutricios
disponibles.
b. Mecanismos defensivos por parte del husped, que
impiden la proliferacin y an la presencia de los
microbios.
c. Las modificaciones del ambiente mediante la operacin
de potabilizacin, esterilizacin, pasteurizacin,
antibiticos, preservativos, radiaciones, cambios de
temperatura y eliminacin de substancias contaminantes,
cada vez ms numerosas en la vida actual.
La patogenicidad de las bacterias se ejerce a travs de tres
clases fundamentales de acciones: (1) la capacidad para
interferir con la fagocitosis; (2) la produccin de toxinas; y
(3) la resistencia a la digestin fagolisosomal. En muchos
casos los efectos patognicos se ejercen mediante dos o aun
los tres mecanismos en grado variable, segn la bacteria
MECANISMOS PATOGNICOS 2 5
involucrada, por lo que resulta demasiado simple el
visualizar una infeccin determinada como resultante de uno
u otro de los modelos patognicos descritos.
En el caso de las virosis, se haba aceptado que todos los
eventos que conducen a la expresin patognica, salvo la
implantacin inicial en los receptores de la membrana celular,
eran intracelulares; sin embargo, se tiene evidencia sugestiva
que parte del dao tisular puede tener su gnesis en la
respuesta inmunitaria del husped.
MECANISMOS DE ADHERENCIA
La primera interaccin importante entre los microorganismos
patgenos y el husped es la adherencia a la superficie de
clulas eucariticas. Algunos microorganismos se
multiplican y permanecen en la superficie del husped, en
tanto que otros emplean sus mecanismos de adhesividad
como primer paso esencial antes de invadir a la clula.
En su forma ms simple, la adherencia microbiana requiere
la participacin de dos factores: un receptor y una adhesina.
Los receptores habitualmente se componen de residuos
especficos de carbohidratos en la superficie de clulas
eucariticas. Las adhesinas microbianas son protenas que
se encuentran en la superficie celular y que interactan con
los receptores de la clula husped. Las estructuras mejor
estudiadas que intervienen en la adhesividad son los pili o
fimbria tipo I que se encuentran en muchas especies de las
Enterobcicteriaceae, los cuales semejan apndices en forma
de fimbria y que se unen a residuos de d-manosa de clulas
eucariticas a travs de protenas ubicadas en sus extremos.
Algunas cepas de E. coli que causan pielonefritis tienen
fimbrias que reconocen otros carbohidratos como galactosa
y cido silico.
El papel de las fimbrias tipo I en la patognesis de la
infeccin es difcil de valorar, ya que, por ejemplo, las cepas
de Salmonella typhimurium que no tienen fimbrias son tan
virulentas como las que s las tienen cuando se administran
por va oral a ratones.
Los pili de N-metilfenilalanina se encuentran en algunas
bacterias gramnegativas como Pseudomonas, Neisseria,
Moraxella, Bacteroides y Vibrio, y cuando menos en un caso
se ha establecido que estos pili representan factores de
virulencia.
Existen otros tipos de adhesinas que son fimbrias, como
las de 51. pyogenesy S. aureus, que se unen a la fibronectina
de las clulas eucariticas. En este caso, aunque el receptor
es el mismo, la estructura molecular de las adhesinas de
ambos grmenes es diferente. El fenmeno de adherencia
no es exclusivo de las bacterias; se ha observado que este
mecanismo puede ser importante en infecciones por
protozoarios como E. histolytica y G. lamblia.
INTERFERENCIA EN LA FAGOCITOSIS
En general, los microbios que no son patgenos para el
hombre, son destruidos fcilmente por los fagocitos, ya sean
polimorfonucleares o macrfagos. Los microbios que causan
enfermedad tienen mecanismos que interfieren en la
fagocitosis. A continuacin se enuncian algunos de los ms
importantes.
Destruccin de ios fagoci tos
El mecanismo ms eficaz para evitar la fagocitosis es la
destruccin de la clula fagoctica. Algunos microorganismos
se multiplican en los tejidos y liberan sustancias solubles
que son letales para dichas clulas, como en el caso de
estreptococos y estafilococos patgenos. En otros casos la
destruccin del fagocito se efecta despus del contacto con
el microbio; as ocurre con E. histolytica. Otros
microorganismos manifiestan su accin ltica una vez que
han sido fagocitados. liberando sustancias txicas que pasan
al citoplasma de la clula husped, como ocurre con Shigella.
Algunos microorganismos son capaces de replicarse dentro
del macrfago y frecuentemente lo destruyen, como en el
caso de especies patgenas de Mycobacterium, Brucella y
Listeria.
Inhibicin de la quimiotaxi s o de la movili dad de
las cl ulas fagocti cas
Algunas sustancias producidas por 5. aureus inhiben la
locomocin de los polimorfonucleares y de los macrfagos.
Las estreptolisinas estreptoccicas en bajas concentraciones
suprimen la quimiotaxis de los polimorfonucleares. En estos
casos los microorganismos evitan el desplazamiento de los
fagocitos en forma eficiente y como resultado el husped es
menos capaz de congregar polimorfonucleares y macrfagos
en el sitio de la infeccin.
Inhi bi ci n de la fagoci tosis
En algunas ocasiones la resistencia a la fagocitosis se debe a
los componentes de las membranas externas de las bacterias.
Estas sustancias no son txicas per se. Las cpsulas de las
bacterias contienen geles hidroflicos que repelen a las
membranas hidrfobas de ios fagocitos; cuando estas
sustancias son inrnunognicas, los anticuerpos (opsoninas)
resultan protectores. Los ejemplos clsicos de sustancias
antifagocticas presentes en la superficie microbiana incluyen
la protena M de los estreptococos, los polisacridos
capsulares de los neumococos, la fraccin 1de Yersiniapestis
y los polisacridos de Klebsiella pneumoniae, de
Haemophilus influenzae o de los estafilococos. Los pacientes
con agammaglobulinemia pueden tener infecciones
frecuentes por algunos de estas bacterias, especialmente por
estreptococos y estafilococos.
En la cpsula de Bacillus antracis existe un compuesto, el
cido poli-d-glutmico, que es muy poco antignico y cuando
se producen anticuerpos, stos no son protectores. Otros
compuestos que no son antignicos ni txicos, como el cido
hialurnico y la fibrina, interfieren con la fagocitosis de
manera que la respuesta inmunitaria es ineficaz.
2 6 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En las infecciones por neumococos, el tipo III es poco
antignico y los antimicrobianos bacteriostlicos no son
completamente satisfactorios. En el caso de la penicilina,
un antimicrobiano bactericida para el neumococo y sin
aparicin de cepas resistentes, la teraputica deja mucho que
desear en ciertos grupos de enfermos (de edad avanzada,
con cncer, insuficiencia renal o trastornos endocrinos) en
los que se debe realizar la inmunizacin activa que produzca
anticuerpos del tipo opsoninas, para contrarrestar la accin
inactivante de la fagocitosis por los polisacridos capsulares.
En los gonococos se ha encontrado una enzima capaz de
degradar a la I gAl, lo que podra explicar el por qu. en
presencia de anticuerpos secretorios en la uretra, la infeccin
es tan difcil de controlar; sin embargo, en las meningitis
meningocccicas, a pesar de la existencia de la misma enzima
hay desarrollo de inmunidad satisfactoria.
En otros casos los microorganismos evitan la fagocitosis
en forma puramente mecnica, como en el caso de bacterias
mviles y de algunos protozoarios con movimientos
flagelares (Trichomonas vaginalis) o amiboides (Entamoeba
histolytica).
Inhi bi ci n de la fusin de los l i sosomas con el
fagosoma
En algunas ocasiones el microorganismo es fagocitado, pero
no es destruido ya que muchas vacuolas fagocticas
permanecen libres por una falla en la fusin con los lisosomas
y en estos casos el agente patgeno puede sobrevivir e incluso
multiplicarse dentro de los macrfagos. Los ejemplos ms
conocidos son los de Mycobacterinm tuberculosis y
Toxoplasma gondii. La inhibicin de la fusin es un proceso
activo y habitualmente no ocurre cuando los
microorganismos son muertos por calor.
Escape del fagosoma
Algunos microorganismos pueden evitar los procesos
bactericidas de la clula husped escapando del fagosoma
en etapas tempranas y de esta manera pueden llegar al
citoplasma en donde no existen dichos mecanismos.
Resi st enci a a la acci n bact er i ci da de l os
fagol i sosomas
Muchos microorganismos patgenos resisten la accin
bactericida y la digestin en la misma vacuola fagolisosomal
como en el caso de Mycobacterinm lepraemurium, histeria
monocytogenes, Yersinia pestis y las cepas virulentas de
Salmonella typhimurium.
En general, las infecciones que son producidas por
bacterias destruidas por la fagocitosis y que generan
opsoninas en un lapso corto, adoptan un curso agudo, v. gr.:
neumococcias, estreptococcias, infecciones por H. influenzae
y otras. En cambio, fcuando la interferencia de la fagocitosis
es grande y los microorganismos pueden proliferar
intracelularmente como en la tuberculosis, la brucelosis, la
fiebre tifoidea, la toxoplasmosis, la tripanosomiasis, etc., la
enfermedad toma un curso crnico que puede llevar aos o
aun acabar con la vida del paciente. Algunos
microorganismos pueden subvertir los mecanismos
oxidativos de los polimorfonucleares. Legionella
pneumophila inhibe el ciclo hexosa-monofosfato y el
consumo de oxgeno y de esa manera reduce el estallido
respiratorio del leucocito polimorfonuclear (PMN). Los
estafilococos y otros microorganismos producen la enzima
catalasa y as inhiben la accin de perxido de hidrgeno,
mecanismo oxidativo de las clulas PMN para inactivar
microorganismos o bacterias fagocitados.
PRODUCCIN DE EXOTOXINAS
Las exotoxinas son protenas termolbiles, liberadas al
exterior, que pueden inactivarse sin perder la
inmunogenicidad y que muestran una actividad muy
especfica en sus efectos letales. La produccin de las
exotoxinas es un ejemplo del llamado metabolismo
secundario de las bacterias. Se trata de la biosntesis de
sustancias con un rango taxonmico muy restringido, que
acontece despus de haber terminado la divisin celular, que
ocupa un tiempo muy limitado del ciclo vital y que cesa
sbitamente an cuando la bacteria permanezca viable. No
se ha encontrado en la mayora de ellas una funcin razonable
dentro de la especie productora y las condiciones ambientales
necesarias para su produccin no coinciden con las
requeridas para el desarrollo bacteriano ptimo.
La gama de efectos farmacolgicos de las exotoxinas es
muy amplia y en algunas infecciones es suficiente para
explicar todo el cuadro clnico que gira alrededor de la accin
de las exotoxinas. Algunos de los efectos ms frecuentes se
agrupan en los rubros que a continuacin se describen.
Hemolisis
Las toxinas alfa, beta y delta de S. aureus; la alfa y beta de
Clostridiumperfringens; las beta, gamma y zeta de C. novyi;
la tetanolisina de C. tetan i y las estreptolisinas O y S de 5.
pyogenes, son algunos ejemplos de toxinas hemolticas.
Aunque su actividad especfica no es comparable a las
exotoxinas de C. botulinum y C. tetani (tetanoespasmina),
se registr un caso de infeccin mortal por C. perfringens
en el que el valor del hematocrito fue de cero y la sangre-
plasma tena un color vinoso. La lecitinasa de C. welchii
libera lisolecitina de la lecitina y el producto resultante es
hemoltico.
Necrosi s
La exotoxina de Coiynebacterium diphtheriae, las toxinas
alfa de C. perfringens y de C. novyi, las toxinas alfa y gamma
de S. aureus, la de Y. pestis y la dermonecrtica de Bordetella
pertussis, interfieren con la biosntesis de protenas y
producen grados variables de necrosis y degeneracin de
las clulas afectadas.
MECANISMOS PATOGNICOS 27
Leuclisis
S. pyogenes y S. aureus poseen leucolisinas que vuelven
lbil la membrana de los lisosomas y la liberacin de sus
enzimas destruye el citoplasma.
Neurotoxi nas
C. botulinum y S. dysenteriae producen toxinas
paralitgenas; en el caso de la ltima, el efecto es sobre los
endotelios vasculares y sobre las neuronas de las astas
anteriores de la mdula, en las que produce cromatlisis. La
tetanoespasmina de C. tetani es la que origina los espasmos
y contracturas que dominan el cuadro clnico en el ttanos.
Col agenasas
C. welchii posee una colagenasa que destruye el tejido
reticular y es la causa de las miositis observadas en esa
infeccin; la toxina lambda de C. novyi es proteo/tica sin
especificidad para las protenas de la colgena.
Cardi otoxi nas
S- pyogenes produce una enzima que degrada al NAD
(nicotn-adenn-dinucletido) y se le asocia con fenmenos
txicos en el miocardio; la toxina teta de C. novyi produce
efectos cardiotxicos.
Enterotoxi nas
Se han reconocido enteroxinas que producen diarrea copiosa
en las siguientes bacterias: Vibrio cholerae, S. aureus. C.
perfringens. S. dysenteriae, E. coli y V. parahemolvticus.
El modelo mejor estudiado es el clera: la enterotoxina
suele provocar prdida de lquidos por diarrea del orden de
1L/h que, en poco tiempo, lleva a un estado de deshidratacin
grave, colapso vascular por hipovolemia y muerte. La toxina
no produce lesiones histolgicas de la mucosa intestinal,
requiere de un periodo de latencia (30 minutos) y de
receptores especficos (ganglisidos) en la membrana de las
clulas epiteliales del intestino. La fijacin de la toxina es
muy rpida y casi irreversible, ya que un toxoide natural, el
coleragenoide, puede desalojar parcialmente a la
enterotoxina fijada. La prdida de lquido ocurre en las partes
altas del intestino delgado (duodeno y yeyuno) y las
funciones de reabsorcin de agua en el colon no estn
afectadas.
Las enterotoxinas de V. parahemolyticus, y las de E. coli
han sido identificadas como liberadoras de AMPc; no
producen lesiones hsticas y las diferencias con la toxina del
vibrin colrico radican en el menor tiempo de latencia y,
como era de esperarse, en que no son neutralizadas por los
ganglisidos ni por el coleragenoide o la antitoxina de V.
cholerae.
La enterotoxina de S. dysenteriae no activa a la
adenilciclasa y produce lesiones muy graves en la mucosa
intestinal. En el conejo ocasiona edema gelatinoide del ciego
con hemorragias petequiales en la mucosa, y en la rata se
encuentran lesiones vasculares del segmento inferior del
leon, con hemorragias en la submucosa y necrosis
hemorrgica.
La enterotoxina de C. peifringens activa la produccin de
AMPCde la glndula tiroides y en los eritrocitos de rana.
Clostridium difficile, el agente etiolgico de la colitis
pseudomembranosa, produce cuando menos dos toxinas, una
de ellas con actividad de enterotoxina.
La enterotoxina estafilocccica produce lesin
mitocondrial que afecta a la respiracin intracelular; dado
que existe preformada, su accin es muy rpida y la fijacin
y penetracin celulares son casi instantneas. La enterotoxina
F causa el sndrome de choque txico.
TOXIGNESIS
Es difcil en nuestros das proponer una explicacin para el
fenmeno de la toxignesis. Los productos txicos no tienen
una funcin primaria ya que ni forman parte de estructuras
vitales, ni tienen actividades antibiticas o txicas para otras
bacterias. Se ha propuesto que pudieran ser reliquias de la
evolucin microbiana; no parece que as sea, ya que
habitualmente no se conserva informacin intil en el genoma.
La posibilidad de que se trate de productos metablicos
normales no es creble, dado que las toxinas no se producen
de continuo, sino nicamente durante un lapso muy limitado
del ciclo vital. Los estudios metablicos han demostrado que
no se trata de productos degradativos ni son material de
reserva. Woodruff propone que las toxinas y los metabolitos
secundarios son productos que resultan de otros metabolitos
txicos que aparecen al cesar la divisin celular y que en caso
de no disponerse la divisin celular y que en caso de no
disponerse adecuadamente, llevaran a la muerte de la bacteria
Ca ta rro co mn
Hepa titis A
Poliomielitis
Ru bo la
Herpes simp le
i Sa ra mp in
Parotiditis
1Va ricela
Fiebre tifo idea
|Viruela
Clera
Meningitis
ba cteria na
Ttanos
Peste
Ebo la
Ra bia
Priones

] INAPARENTE I ORDINARIA E l GRAVE


J (subcl nica ) [_ J (benigna ) l i l i (co mp lica da )
MORTAL
(fulmina nte)
FIGURA 3-1. Esp ectro cl nico de la s enfermeda des
infeccio sa s del ho mbre.
2 8 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
productora, incapaz de una diferenciacin ulterior; la accin
txica vendra a ser un accidente farmacolgico para el
husped de la bacteria.
Pappenheimer y Gil sugieren que el gen causante de la
toxigenicidad en el fago beta de C. diphtheriae tuvo su origen
en el gen de un organismo eucaritico con el que estuvo
asociado y posteriormente se incorpor al genoma del fago.
La capacidad toxignica no es indispensable para la
replicacin del bacterifago en el bacilo diftrico, pero le
confiere ventaja de supervivencia en una poblacin no
inmunizada contra la difteria. En ciertas cepas de
estreptococo hemoltico asociadas a la escarlatina y en C.
botulinum la toxignesis se acompaa de interacciones
lisognicas con fagos especficos.
La accin de los metales en la toxignesis se explica como
la de correpresores de un RNAm (mensajero) que es
necesario para la biosntesis de la protena txica.
EFECTOS TXICOS NO PRIMARIOS
La toxina eritrognica de S. pyogenes es la que origina las
manifestaciones cutneas eritematosas en la escarlatina, pero
no interviene en la virulencia del estreptococo. En el caso
de Mycobacterinm tuberculosis, los bacilos virulentos crecen
en forma de cordones asociados paralelamente al eje
longitudinal, en tanto que los bacilos atenuados no muestran
ese arreglo. Un glucolpido, el dimicolato de trehalosa, ha
sido identificado como el factor cuerda, pero aunque hay
cepas avirulentas que no sintetizan trehalosa, el factor ha
sido encontrado en un Mycobacterium saprofito M. phlei.
En el caso de las toxinas hemolticas, amn de la anoxia
anmica que puede producir la muerte, como en las
infecciones por C. perfringens, la elevacin de los niveles
sricos de hierro se acompaa de una mayor susceptibilidad
a otras infecciones. En la fase hemoltica de la bartonelosis,
hay propensin a enfermar de salmonelosis no tifodica; en
la anemia de clulas falciformes, la destruccin de eritrocitos
condiciona la aparicin de septicemias salmonelsicas y
cuando se inyecta hierro parenteral, aumenta la excrecin
de leucocitos por la orina en las infecciones renales, lo cual
no ocurre en los testigos.
EFECTOS DE LAS ENDOTOXINAS
Las bacterias gramnegativas y en particular las
enterobactericeas, poseen en la pared celular
lipopolisacridos que reciben el nombre genrico de
endotoxinas. Son sustancias de alto peso molecular,
termoestables, inmunognicas y pirognicas, que no se
liberan al medio exterior y que no son inactivables por los
anticuerpos ni pueden transformarse en toxoides.
A diferencia de las exotoxinas sus efectos farmacolgicos
son iguales para todas, sea cual sea la fuente de origen y su
actividad especfica txica es ms reducida que la
correspondiente a la? exotoxinas.
Todas las endotoxinas estn construidas sobre un modelo
estructural similar, i. e:. un ncleo central formado por cinco
azcares; D-glucosa. D-galactosa, N-acetil glucosamina, una
heptosa fosfato, un cido ceto-octnico y un lpido
denominado lpido A, en el que se encuentra cido
hidroximirstico. Sobre la estructura central se agregan
cadenas laterales en donde se polimeriza la llamada unidad
de repeticin caracterstica de cada endotoxina. En ella
radican los llamados azcares inmunodominantes a los cuales
se debe la identidad inmunolgica (antgenos somticos de
las enterobactericeas, los antgenos O). A continuacin
se describen algunos de los efectos fundamentales de las
endotoxinas.
Efecto letal
Las endotoxinas pueden producir la muerte cuando se
administran por va endovenosa; por va oral son inocuas.
Los animales de laboratorio exhiben grandes diferencias
segn las especies, v. gr:. el conejo es 1,000 veces ms
sensible que los ratones y dentro de la misma especie hay
diferencias segn la edad; as, los conejos recin nacidos
son 50 veces ms resistentes que los adultos y en los
embriones de pollo la susceptibilidad se manifiesta slo entre
el octavo y el duodcimo da de incubacin. La flora
microbiana intestinal parece sensibilizar al efecto letal, ya
que los animales criados libres de microorganismos son ms
resistentes que los alimentados con dietas convencionales.
Efecto pi rogni co
Dosis del orden de 0.005 mg en el conejo y de 0.1 mg en el
hombre pueden inducir un efecto pirognico con las
siguientes caractersticas: perodo de latencia de 15 a 30
minutos, elevacin hasta de 3oC en un lapso de 30 a 45
minutos declinacin transitoria para una segunda elevacin
y normalizacin de la temperatura al cabo de cuatro a cinco
horas.
La administracin repetida de las endotoxinas conlleva un
estado refractario que se extiende a todas las endotoxinas.
Se acepta que el sistema reticuloendotelial (SRE) origina
una depuracin ms acelerada y un menor efecto pirognico,
ya que cuando se bloquea al SRE con dixido de torio
coloidal queda abrogado el estado de resistencia a las
endotoxinas. Sigue siendo vlido el que los anticuerpos no
intervienen en la inactivacin endotxica y que la resistencia
a las endotoxinas no puede transferirse por suero, aunque
hay indicaciones de que ocurre cierta inactivacin mediada
por anticuerpos y que las infusiones del plasma de un animal
tolerante pueden conferir resistencia limitada a las
endotoxinas.
Fenmenos de Sanarelli -Schwartzman
La administracin de endotoxinas en la piel de un conejo,
seguida de una segunda dosis de endotoxina o de un material
de alto peso molecular, v.gr.: una endotoxina diferente,
glucgeno o extractos de bacterias grampositivas, producen
en un lapso de dos a seis horas necrosis hemorrgica en el
MECANISMOS PATOGNICOS
2 9
sitio de aplicacin de la dosis preparadora; al conjunto de
eventos se denomina fenmeno de Schwartzman local.
Si la primera dosis de endotoxina se inyecta por va
endovenosa y 18 a 22 horas despus se administra una
segunda dosis por la misma ruta, la alteracin patolgica
consiste en necrosis cortical bilateral y se habla de fenmeno
de Schwartzman generalizado. Las lesiones consisten en la
oclusin de los capilares glomerulares con un material
amorfo constituido por fibrina. No hay fenmenos
inflamatorios tal como ocurre en la piel del fenmeno local
y la inyeccin desencadenante tiene que ser una endotoxina.
La patogenia del fenmeno general consiste en un estado
de coagulacin intravascular diseminada, que en los conejos
afecta a la corteza renal. Las endotoxinas de la inyeccin
preparadora lesionan a las plaquetas; liberan factores
tromboplsticos que activan a la trombina y se llega a la
produccin de fibrina cuyos agregados son depurados de la
circulacin por el SRE. La dosis desencadenante produce
los mismos efectos, pero el SRE no acta en esta ocasin
con la misma eficiencia. La trombina circula durante un
tiempo ms prolongado y produce mayores cantidades de
fibrina cuyos trombos van a ocluir los capilares de los
pulmones, del hgado, del bazo y muy particularmente de
los glomrulos renales.
Durante el embarazo, en los casos que se han recibido
corticosteroides, en los bloqueos del SRE y en lesiones
placentarias por dietas pobres en vitamina E, la aplicacin
de una sola dosis de endotoxina puede producir el fenmeno
general. La explicacin ms plausible consiste en factores
de la coagulacin que se encuentran en la circulacin en
cantidades mayores que, al ser reforzados por los fosfolpidos
procedentes de las plaquetas lesionadas por la endotoxina.
desencadenan el fenmeno general sin necesidad de una
segunda dosis.
Una variante del fenmeno local es el re forzamiento de la
accin adrenalnica cuando se inyecta en la piel y que produce
una necrosis hemorrgica. El fenmeno no es idntico al de
Schwartzman local ya que la heparina y las mostazas que
protegen contra este ltimo, no evitan la accin necrosante
de la adrenalina y la cortisona. La clorpromazina que bloquea
el efecto de la adrenalina, no interfiere con el fenmeno de
Schwartzman.
Efectos vasculares y hemodinmicos
Las endotoxinas alteran el tono de los capilares provocando
fases de hiperactividad e hipoactividad, que en los casos
letales tienden a ser de hipoactividad con dilatacin de la
microvasculatura; es posible que parte de los trastornos
hemodinmicos del estado de choque sptico tengan esa
gnesis. La necrosis de los tumores de crecimiento rpido
puede tener la misma base, ya que las endotoxinas no son
citotxicas in vitro para las clulas tumorales. El aborto
inducido por las endotoxinas puede ser el resultado de la
accin combinada de un fenmeno de Schwartzman y de
los trastornos hemodinmicos.
Efectos metablicos
Las alteraciones metablicas abarcan todos los ciclos, v. gr.:
hiperglicemia seguida de hipoglucemia que puede ser muy
acentuada en la etapa terminal, disminucin del glucgeno
heptico, aumento del cido lctico, hipoferremia,
disminucin de la ingestin de agua, aumentos de la
triptfano-pirrolasa, de la fosfatasa cida srica, etc.
Efectos i nmunitarios inespecficos
Las endotoxinas inducen la produccin de interfern, tienen
efectos adyuvantes en la produccin de anticuerpos,
aumentan la resistencia contra las infecciones no relacionadas
con la bacteria fuente de la endotoxina y ofrecen un efecto
protector contra las radiaciones.
Efectos citotxicos
Se han descrito efectos citopticos frente a las plaquetas y
las clulas linfoides. La aplicacin intraarticular en la bolsa
suprapatelar de los conejos, produce artritis en dosis de
picogramos.
MIMETISMOS ANTIGNICOS
La materia prima para la biosntesis del material biolgico
es la misma en todos los seres vivos, cuando se la considera
al nivel de las unidades fundamentales, i.e.: monosacridos,
cidos grasos, aminocidos, bases pricas y pirimdicas. Es
natural que resulten compuestos con determinantes
antignicos semejantes o aun idnticos en organismos muy
alejados en la escala filogentica. Esta es la base para la
existencia de los antgenos heterfilos, heterogenticos,
comunes, especficos de rgano, especficos de especie,
isoantgenos y de antgenos idiotpicos.
La ocurrencia de tales coincidencias biolgicas no
pasara del mero inters acadmico o de su utilidad en
pruebas diagnsticas como la de Paul-Bunnell y de la Weil-
Flix, entre otras, si no fuera porque en ese mimetismo
antignico puede alterar la respuesta inmunitaria; en algunos
casos para beneficio del organismo infectado y en otros en
su detrimento.
El que los estreptococos del grupo A y el miocardio
compartan antgenos se ha postulado como base de la carditis
reumtica postestreptocccica. La comunin de
determinantes antignicos entre E. col i 014 y la mucosa
colnica y la mucosa ileal se ha propuesto como determinante
de la patogenia en la colitis ulcerosa inespecfica y de las
diarreas del recin nacido. La similitud antignica entre la
SSS capsular del neumococo XIV y la sustancia del grupo A
en los eritrocitos, podra ser la causa de episodios hemolticos
durante las neumonas por ese serotipo de neumococo.
INFECCIONES VIRALES
Los virus al penetrar al organismo deben encontrar un
alojamiento intracelular, ya que son incapaces de
30 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
proliferacin sin la asistencia de los mecanismos
biosintticos de las clulas vivas. El virus debe reconocer
receptores especficos en la membrana de la clula infectada,
que sern los causantes de los tropismos virales, v.grr. la
zona inedia del lobulillo heptico en la fiebre amarilla, la
neuroglia en la encefalitis equina del Este, las clulas de
Purkinje en el louping ilF, las neuronas motoras perifricas
en la poliomielitis, los epitelios ciliados columnares en al
influenza, etc. Despus de su fijacin en las clulas
especficas, ocurre la penetracin del virin, excluyendo el
capsmero; el cido nucleico (ARN o ADN) sufre la llamada
fase de eclipse, para reaparecer poco tiempo despus en
la fase de replicacin. A partir de este momento, Fenner ha
propuesto una secuencia patognica, que ha sido demostrada
en la ectromelia del ratn, pero que al parecer es aplicable a
la mayora de las virosis, a saber: (1) proliferacin viral en
el sitio de entrada y en los ganglios linfticos regionales; (2)
viremia primaria-los virus circulan en la sangre ya sean libres
o asociados con los leucocitos o las plaquetas-; (3)
multiplicacin en los rganos internos; (4) viremia
secundaria; y (5) trastorno clnico.
Algunos virus como los del herpes simple, los de la
varicela-zoster, los virus pox y los del sarampin circulan
adsorbidos en los leucocitos y son transportados por los
macrfagos circulantes y los linfocitos a los espacios
extravasculares donde pueden infectar a clulas de la dermis
y producir erupciones o exantemas. Otros virus como los
Coxsackie A y los de la aosa, son muy pequeos y pueden
atravesar las paredes capilares al nivel de las uniones
interendoteliales. En cambio, en el caso de otros virus que
se acompaan de exantemas, como los de la mononucleosis,
la rubola y de virus arbo y ECHO, en donde la lesin
fundamental parece no progresar ms all de la infeccin
perivascular, el origen de la erupcin probablemente tenga
un mecanismo alrgico.
Efectos de la infeccin viral
Los efectos de la infeccin viral pueden agruparse en las
siguientes categoras:
a. Ningn cambio o infecciones endosimbiticas.
b. Efectos citopticos: consisten en vacuolacin,
degeneracin balonizante, formacin de sincicios,
fusiones celulares como los paramixovirus y el herpes
(policariocitos).
Hay desplazamiento nuclear, marginacin de la cromatina
nuclear, cuerpos de inclusin intracitoplasmticos como
los de Guarnieri en la vaccinia y los de Negri en la rabia;
intranucleares como los del herpes, la varicela y el
sarampin o mixtos como en la viruela y en la
paravaccinia.
Los cuerpos de inclusin representan acumulos de
material viral no ensamblado, que distorsionan la
estructura normal y la funcin y son causa de la muerte
celular. En otros casos, como en el herpes, los cuerpos de
inclusin eosinfilos representan cicatrices y no contienen
componentes virales.
c. Hiperplasia: Corresponde al efecto de los virus
oncognicos.
d. Alteraciones cromosmicas: Los virus del sarampin, de
la rabia, el herpes, los adenovirus oncognicos, los del
polioma y otros provocan rompimientos y constricciones
o borramientos de los cromosomas en los leucocitos
perifricos, el virus del herpes exhibe regularidad en el
efecto cromosmico y puede considerarse como una
variante de efecto citoptico.
e. Las infecciones por los virus de la rubola y del herpes
simple y por los citomegalovirus durante las primeras 12
semanas del embarazo, se asocian a malformaciones
congnitas de diversa ndole. Otras virosis como la
parotiditis, el sarampin, la influenza, la hepatitis, la
varicela, la viruela, la vaccinia, la encefalitis equina del
Oeste y las producidas por los virus ECHO y Coxsackie,
presentan evidencia teratognica causal menos fuerte que
las tres primeras.
Las alteraciones patolgicas observadas son funcin de
la etapa del desarrollo intrauterino en que ocurre la
infeccin viral. En el primer trimestre pueden registrarse:
abortos, mortinatos, lesiones degenerativas o
malformaciones congnitas. En edades posteriores al
perodo embrionario, es posible registrar alteraciones sui
generis como la hidrocefalia por estenosis del conducto
de Silvio en la parotiditis o simplemente prematurez.
Los mecanismos teratognicos son mltiples y actan
aisladamente o de consuno, i.e.: (1) necrosis como en el
caso de las infecciones por virus del herpes. Coxsackie,
en la varicela, viruela y vaccinia; (2) interferencia en el
crecimiento y desarrollo celular que limitan la capacidad
de reproduccin; (3) las alteraciones cromosmicas ya
descritas en el apartado correspondiente; y (4) vasculitis
en la placenta y en la circulacin cerebral del feto, que si
llega a la estenosis conduce a la destruccin tisular
objetiva por calcificaciones; la coagulacin intravascular
diseminada de etiologa viral agrava el cuadro de hipoxia
y la vasculitis subyacente.
f. Efectos citopticos sin replicacin viral: Se han observado
efectos calificados como txicos sin replicacin viral
completa. En el ratn, la inyeccin intravenosa de grandes
cantidades de ciertos virus (influenza, vaccinia o
parotiditis) causa la muerte en un trmino de 24 horas
con hemorragias y necrosis tisulares, sin multiplicacin
viral muy evidente. Observaciones similares se han
descrito tras la inoculacin intracerebral del virus de la
influenza, y con la inoculacin intranasal del virus de
Newcastle, es posible producir neumona sin
multiplicacin evidente.
g. Una parte de las alteraciones patolgicas en las virosis
no se debe al efecto citopatognico del virin, sino a la
respuesta inmunitaria del husped infectado; as, los
anticuerpos dirigidos contra el virus pueden destruir las
clulas que tengan partculas virales en la superficie; este
mecanismo se ha invocado como causante en parte de las
lesiones en la hepatitis, el dengue, la infeccin por virus
MECANISMOS PATOGNICOS 31
sincicial respiratorio, de la anemia y de la leucopenia
que se presentan en muchas infecciones virales.
h. En otras ocasiones la formacin de complejos antgeno
(virus)/anticuerpo que no se eliminan con eficiencia y
rapidez de la circulacin puede conducir a su depsito
en los endotelios vasculares (glomrulo renal, capilares,
sinovial articular, etc.). La fijacin del complemento es
causa de la infiltracin leucocitaria, del aumento de la
permeabilidad capilar y de las alteraciones en el sistema
de la coagulacin, y acaba por desencadenar estado de
choque. Hay datos indicativos que el dengue, las fiebres
hemorrgicas, la hepatitis por virus B, la mononucleosis
infecciosa, algunas glomerulonefritis no estreptocccicas,
las artritis y los exantemas virales, tienen como base
patognica la formacin y el depsito intravascular de
complejos antgeno/anticuerpo.
i. Desde 1908 von Pirquet describi la anergia tuberculnica
durante el sarampin y la observacin se ha extendido a
otras virosis, Le.: varicela, influenza, parotiditis, vacuna
de poliovirus 2 atenuado, fiebre amarilla, rubola y
mononucleosis infecciosa, entre otras. El efecto
hipoergizante o anergizante es transitorio (cuatro a seis
semanas) y se considera resultado de lesin en los
macrfagos que no efectan la adecuada interaccin con
los linfocitos T (dispepsia de los macrfagos). Las
consecuencias al nivel clnico no se han definido a
satisfaccin, aunque hay indicio que el estado hiporgico
de la inmunidad dependiente del timo favorece el
desarrollo de otras infecciones o bien agrava las
preexistentes, como en la tuberculosis y el sarampin. Se
trata de sinergias negativas, como las descritas en las
infecciones humanas por Trypanosoma gambiense, en
donde ocurre un aumento de la frecuencia de neumonas
lobares agudas, y otras infecciones secundarias o la
registrada por Greemvood en nios con malaria, los que
responden pobremente a la estimulacin antignica con
toxoide tetnico o antgenos O de Salmonella typhi.
Algunas infecciones tienen como efecto la supresin de
la respuesta inmunitaria del husped y lo vuelven ms
vulnerable a otros agentes infecciosos. El mejor ejemplo es
uno de gran actualidad, el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH-I).
El VIH infecta a una subpoblacin de linfocitos, las clulas
T4 cooperadoras. La infeccin de estas clulas y la deplecin
de las mismas va mano a mano con una reduccin en el
nmero de stas y una alteracin de otras funciones en las
inmunitarias que vuelven al husped ms vulnerable a
infecciones oportunistas y a procesos malignos.
INFECCIONES MICROBIANAS LATENTES
Algunos virus como los del herpes, la varicela-zoster y algunos
adenovirus, entre otros, pueden producir una infeccin latente;
los virus peitnanecen en algunas clulas de las mucosas, en
los ganglios linfticos o en los ganglios nerviosos sensoriales.
Despus de una estancia que puede comprender muchos aos,
un estmulo provocador desencadena la enfermedad (recada
o variante clnica diferente, como en el herpes zoster). La
naturaleza del estmulo puede ser muy diversa, v. gr.: la
anafilaxia en los conejos o un fenmeno de Arthus en la
queratitis herptica, el corte de un nervio en la neuralgia del
trigmino para el herpes zoster oftlmico o una infeccin
bacteriana intercurrente.
Las bacterias pueden perder parte o la totalidad de su pared
celular y transformarse en formas bacterianas atpicas con
las siguientes modalidades: (1) protoplastos, que carecen
totalmente de pared celular, son gramnegativos,
osmticamente frgiles, indiferentes a la penicilina, de
tamao uniforme igual o mayor que la bacteria original y
que no se reproducen en serie como protoplastos; (2)
esferoplastos, que en todo son similares a los protoplastos,
salvo que contienen algo de pared celular; y (3) formas L,
las cuales son gramnegativas, osmticamente ms resistentes
que los protoplastos e indiferentes a la penicilina; pueden
reproducirse en serie como clulas no rgidas y las colonias
tienen el aspecto de huevos estrellados.
La importancia patognica de estas transformaciones
estriba en la modificacin de la sensibilidad a los
antimicrobianos que actan sobre la biosntesis de la pared
celular, en la dificultad para cultivarlas en los medios
convencionales en que se desarrollan las bacterias originales,
as como en la posibilidad de acantonarse en regiones de la
economa donde las condiciones de osmolaridad pueden
hacer ms favorable su supervivencia (mdula renal, bilis).
Guerra mi crobiolglca y bi oterrori smo
La etiologa microbiana de las enfermedades contagiosas,
el descubrimiento de la toxinognesis y de los mecanismos
de transmisin posibilitaron combatir a los microbios
patgenos, mediante vacunas, sueros, quimioterpicos,
antibiticos, sueros antitxicos, plaguicidas, antisepsia,
aislamiento, limpieza, el control sanitario de alimentos y
bebidas.
Los colonos ingleses de la actual unin norteamericana
enviaron cobijas usadas por enfermos de viruela a pieles
rojas durante una de las guerras indios en el siglo XVIII.
La repugnancia natural de la comunidad mundial ante el
posible uso en gran escala de agentes biolgicos en conflictos
blicos origin convenciones y acuerdos para prohibir su
uso antes y despus de la II Guerra Mundial. En los aos
cuarentas, Inglaterra ensay en una isla el bombardeo con
ntrax con tanto xito que la isla qued inhabitable por ms
de 30 aos y necesit toneladas de agentes desinfectantes
para eliminar el peligro. J apn y Alemania probaron sistemas
para transmitir agentes microbianos varios. Venturosamente
ninguna de las naciones en guerra recurri a ese recurso.
En la posguerra Estados Unidos y la Unin Sovitica han
organizado unidades ad hoc para desarrollar en escala
industrial microbios y toxinas con fines ofensivos, as como
los medios ms efectivos para su diseminacin/transmisin.
32 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Como era de esperarse los microbios y sus toxinas se
prestan para el bioterrorismo, la secta Aun Shinrikyo en J apn
intent, afortunadamente sin xito, diseminar esporas de
ntrax en el metro de Tokio y la comisin inspectora de la
ONU en Irak informa de instalaciones y produccin con fines
de guerra microbiolgica.
En Sverdlovsk de la URSS el 2 de abril de 1979 un
accidente de la planta industrial productora de esporas de
ntrax provoc la dispersin del material infectante en un
radio de 50 kilmetros. Se diagnosticaron 77 enfermos y
hubo 66 defunciones, es muy probable que hayan sido
afectadas ms de 100 personas.
Se menciona entre las posibilidades y las acciones en
marcha de las superpotencias y de naciones con programas
de guerra microbiolgica/bioterrorismo:
Viruela y aprovechar el que hace 20 aos se ha
suspendido la vacunacin.
Bacterias con genes de multirresistencia a los
antimicrobianos actualmente disponibles.
Combinacin del virus varilico que interfiere a los
linfocitos T y el virus de la encefalitis equina venezolana
que lesiona a los linfocitos B.
Toxina botulnica en los sistemas que distribuyen agua.
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Ca p tulo 4
MECANI SMOS
DEFENSI VOS
Los microbios son parte integral de la vida normal del
hombre y de todos los seres vivos; procedentes del aire, de
los alimentos y bebidas y de la convivencia con otros seres
vivos, colonizan la piel, las mucosas, el rbol respiratorio,
el aparato digestivo y la parte baja de la va genitourinaria.
En las heces fecales existen 102 bacterias g sin que
aparezcan por ello trastornos atribuibles a su presencia. En
el rbol respiratorio se han identificado ms de 20 gneros
diferentes de bacterias y los virus cultivados en el tubo
digestivo y en las vas respiratorias se cuentan por centenares.
Los virus ECHO (Entero Cytopathogenic Human Orphari)
fueron llamados as en virtud de que inicialmente no haba
una entidad clnica reconocida como resultado de su
infeccin
Los microbios de la flora residente se encuentran en
equilibrio dinmico con el husped: los primeros tienden
naturalmente a proliferar hasta el lmite de los recursos
nutricios y a penetrar e invadir los tejidos del husped: ste
por su parte reacciona y pone en juego mecanismos
defensivos que tienden a inactivar o destruir a los agresores.
Mantener el status quo en piel y mucosas e impedir la
tendencia permanente para invadir el medio interno es
funcin de dos sistemas defensivos, uno constitutivo y el
otro adaptativo. El constitutivo es universal en todos los seres
vivos reconoce slo a los microbios patgenos, acta de
inmediato, sus efectores son clulas fagocticas
profesionales, engloban a los invasores, los neutralizan y en
la mayora de los casos los destruyen. No tiene memoria, se
mantiene y se transmite en el genoma.
El adaptativo aparece en los vertebrados, reconoce a toda
clase de epitopos (determinantes antignicos) propios y
extraos, requiere de latencia, sus efectores son anticuerpos,
linfocitos T y linfocinas. Sus efectos antimicrobianos son
semejantes a los del sistema constitutivo, tiene memoria y
su operacin debe aprenderse de nuevo cada vez que hay
una experiencia (contacto) nueva. En condiciones de salud
los microbios pueden invadir los tejidos, circular en la sangre
o persistir en los tejidos durante muchos aos sin producir
manifestaciones clnicas de enfermedad (virus varicela-
zoster, Treponema pallidum, Salmonella typhi y otros). La
respuesta inmune y otros mecanismos generan condiciones
compatibles con la invasin no agresiva de algunos
microorganismos.
Aun en el caso de los grmenes que son capaces de invadir
y provocar lesiones, las tasas de ataque son muy variables
en cada microbio: as no todos los contactos susceptibles de
un caso de difteria contraen la enfermedad, no ms de 30%
de las personas mordidas por un animal rabioso desarrollan
la encefalitis rbica. La ingestin de un inoculo idntico de
S. typhi no produce fiebre tifoidea en todos los voluntarios
que lo ingieren. Parece evidente, por tanto, que existen
mecanismos defensivos responsables de esa proteccin o
inmunidad parcial ante las agresiones microbianas de la vida
diaria.
El estado de inmunidad o efectividad de los mecanismos
defensivos presenta variaciones en funcin de factores tales
como edad, estado nutricional, equilibrios hormonales,
enfermedades energizantes, inmunodeficiencias, procesos
34 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
infecciosos subyacentes, frmacos quimioterpicos o
inmunosupresores que pueden modificar en cualquier sentido
alguno o varios de los factores participantes en las defensas
orgnicas.
Para los fines de esta presentacin se considerarn como
mecanismos defensivos a todos aquellos factores o
condiciones que impiden la implantacin, colonizacin,
penetracin, diseminacin y lesin del husped por un
microbio especfico (cuadro 4-1).
FASE DE COLONIZACIN
La piel y las mucosas son las primeras barreras defensivas,
que impiden no slo la implantacin, sino que mantienen la
colonizacin de microbios comensales residentes dentro de
los lmites aceptables o convenientes.
Integridad de la piel y de las mucosas
La piel intacta constituye una barrera mecnica muy efectiva
a la penetracin microbiana. Excepto algunos
microorganismos que son capaces de penetrar la piel intacta
(p. ej. los papovavirus), stos en general penetran a favor de
algn medio fsico (p. ej. un artrpodo que acta como vector)
o atravs de soluciones de continuidad de la piel, como en
casos de eccema, traumatismos, incisiones quirrgicas,
catteres intravasculares; las presuntas invasiones de
Francisella tularensis y de Brucella abortas a travs de la
piel ntegra no han sido probadas; debe existir una fisura o
excoriacin para que ocurra la invasin. An en el caso de un
virus como el de la rabia, las lameduras sobre la piel intacta
por un perro rabioso no requieren de tratamiento profilctico.
Varios factores de la piel contribuyen a su eficacia
protectora: la relativa sequedad, la acidez, la flora cutnea
normal y la permanente descamacin fisiolgica, los cuales
ayudan a la eliminacin de los microorganismos.
Las mucosas son menos protectoras y ante la misma
exposicin la posibilidad de penetracin es mayor que en la
piel. Sin embargo, tambin ofrecen resistencia mecnica.
CUADRO 4-1
El grosor de los epitelios del rbol respiratorio es factor
decisivo para la colonizacin por Corynebacterium
diphtheriae: cuando se trata de lactantes y de preescolares
la susceptibilidad es mayor; sin embargo, al aumentar el
espesor epitelial en la edad escolar en ausencia de niveles
protectores de antitoxina diftrica la enfermedad resulta
excepcional a partir de ese grupo etario.
Durante el embarazo la placenta protege al embrin y
despus al feto de numerosas agresiones microbianas; la
rubola y la toxoplasmosis son excepciones durante el primer
trimestre del embarazo. Habitualmente no hay invasin por
Treponema paUidum mientras exista la capa de Langhans;
despus de la decimosexta semana gestacional desaparece
esa barrera y pueden encontrarse los treponemas en el feto.
Cuando ocurren lesiones placentarias el paso de grmenes
en menos difcil; se ha descrito el caso de hepatitis neonatal
en un embarazo gemelar bivitelino; la enfermedad afect
slo a uno de los gemelos coincidiendo con lesiones en la
placenta; el gemelo indemne mostr una placenta normal.
Factores mecni cos
La motilidad intestinal es un factor importante para controlar
la flora ya que las bacterias depositadas en la luz intestinal
junto con un marcador no absorbible desaparecen a la misma
velocidad, y en las condiciones clnicas asociadas a
hipomotilidad la administracin de antibiticos tiene efectos
favorables. En los cobayos la forma de tornar invasora la
infeccin por shigelas introducidas por sonda al leon es
administrar el elxir paregrico que inhibe la motilidad
intestinal. I gualmente, la hipomotilidad se asocia a
sobrecrecimiento de las bacterias intestinales en el tubo
digestivo superior.
Las vas respiratorias disponen de un sistema de filtracin
aerodinmico de las partculas inhaladas; por las
caractersticas anatmicas del rbol respiratorio, el flujo del
aire es muy turbulento, lo cual hace que las grandes partculas
impacten contra la superficie mucosa. Los movimientos
Inmunidad Clulas poytlcas Receptores Ligandos Efectores
Inna ta ma crfa go s
mo no cito s
fa go cito s
TLR* <1 03 defensina s, ca tel icidina s
l ectina s, co l ectina s,
C' a l terna o MASP**
qu imio cina s, H5P***
O2 NOO', TNF****
interfero nes
Ada p ta tiva (mu ta cin so mtica ) linfo cito s
T,B
rFc
MHC I, II-
1 018p a ra T
1014p a ra B
a nticu erp o s (Ig)
C1 cl sico , a lterna
MASP, linfo cina s
cito to xicida d
qu imio cina s
* TLR=recep to res Toll; ** MASP=serin p ro tea sa liga nte de ma o sa ; *** H5P=p ro te na s de cho qu e trmico ; **** TNF=fa cto r de necro sis tu mo ra l
MECANISMOS DEFENSIVOS 35
ciliares y la secrecin de moco arrastran mecnicamente las
partculas atrapadas en el moco y constituyen un sistema de
limpieza continuo de los epitelios ciliados. Igualmente la
tos constituye un mecanismo adicional de defensa, ya que
facilita la expulsin de las partculas que penetraron en el
sistema respiratorio. Las alteraciones en el mecanismo
adicional de defensa de la tos (por ejemplo en pacientes
anestesiados o comatosos), as como los trastornos en el flujo
de moco (como en pacientes con tabaquismo crnico,
condiciones de polucin ambiental, obstruccin de las vas
respiratorias, carcinoma bronquial, cuerpos extraos, como
en los pacientes con mucoviscidosis), se asocian a
infecciones frecuentes del rbol respiratorio.
En el suero de pacientes con mucoviscidosis o fbrosis
qustica del pncreas, se encuentra un factor denominado
ciliotxico, de naturaleza polipeptdica, asociado de manera
no-covalente con la I gGp que produce asincrona del
movimiento ciliar en preparaciones de trquea de conejo o
detencin en las branquias de ostras. Los cultivos de
fibroblastos, clulas amniticas o linfocitos de homocigotos
de la mucoviscidosis producen y liberan al medio de cultivo
el factor ciliotxico, en tanto que en las clulas
correspondientes a individuos sin fbrosis qustica, son
inactivas.
El flujo urinario favorece la eliminacin de microbios que
pueden estar presentes en todos los segmentos de la va
urinaria; la estasis a cualquier nivel, la existencia de reflujo
vesicoureteral o las insuficiencias esfinterianas dan como
resultado infecciones crnicas y rebeldes al tratamiento
antimicrobiano hasta que se resuelve el problema obstructivo.
La extensin de la uretra masculina (20 cm en el adulto)
tambin constituye un mecanismo adicional de proteccin, y
las bacterias rara vez alcanzan la vejiga del hombre, a menos
que sean introducidas por instrumentacin (cateterismo). La
uretra femenina mucho ms corta (5 cm en el adulto) ofrece
menos dificultad mecnica a las bacterias, lo cual puede ser
una de las razones que las infecciones urinarias sean mucho
ms frecuentes en la mujer que en el hombre.
La descamacin drmica y epitelial es otro factor de
eliminacin microbiana que impide una penetracin ms
profunda.
En el ojo las lgrimas constituyen un eficaz medio de
defensa. Los diferentes cuerpos extraos que penetran en el
ojo son diluidos y arrastrados por las lgrimas va el conducto
lagrimal a la cavidad nasal.
Factores fi si coqumi cos
pH
El cido clorhdrico del estmago es la barrera que detiene
la mayora de las bacterias presentes en alimentos y bebidas
contaminadas: con pH que flucta alrededor de 2.5, un
inoculo de(10 S. typhi queda inactivado en 30 min. Los
cultivos enjugo gstrico raras veces dan 1.000 bacterias/ml
y en muchas ocasiones resultan estriles. La neutralizacin
de este pH cido por la administracin de inhibidores de la
secrecin de cido gstrico lleva aparejada el incremento
en la colonizacin gstrica y consecuentemente mayor riesgo
de que las aspiraciones de contenido gstrico resulten en
neumona. Helicobacterpylori es una bacteria que prospera
y puede generar patologa gstrica y duodenal como lcera
pptica.
El pH de la piel vara entre 3.0 y 5.0 por lo que resulta
hostil para muchos de los grmenes que se implantan en la
piel. En la vagina de lamujer adulta, los lactobacilos generan
un pH entre 4 y 5 que impide el crecimiento de numerosas
bacterias. La secrecin vaginal de mujeres con vaginitis no
especfica o vaginosis. habitualmente se caracteriza por tener
un pH mayor a 5.
Potenci al de xido-reduccin
Los microorganismos anaerobios requieren de potenciales
redox bajos que solamente es posible obtener en colon y
segmentos terminales del leon, en donde se encuentran
grandes cantidades de Bacteroides, Bifidobacterium,
Peptococcus y Clostridia. Estas bacterias anaerobias
producen cidos grasos de cadena corta que resultan
antimicrobianos para otra flora. En el ratn la supresin de
las bacterias anaerobias reduce la magnitud del inoculo
necesario para infectarlo con Salmonella enteritidis y en los
seres humanos la administracin de estreptomicina hace que
una dosis no infectante de 5. typhi produzca fiebre tifoidea.
La circulacin sangunea y la difusin del oxgeno impiden
la proliferacin de Clostridium tetani en la piel y tejido
celular subcutneo. Cuando los tejidos heridos han sido
traumatizados gravemente y se agrega infeccin por bacterias
anaerobias, el aporte de oxgeno deficiente por el
traumatismo y machacamiento, se agota por el consumo
bacteriano, crendose condiciones de anaerobiosis, lo que
favorece el desarrollo de C. tetani y los Clostridia de la
gangrena gaseosa.
Osmol ari dad
El medio hipertnico constituye un ambiente desfavorable
para muchos microorganismos. En este sentido la mdula
renal, si bien fcilmente es accesible a los microorganismos
ascendentes por las vas urinarias, por su hipertonicidad se
opone a la colonizacin microbiana.
Antibi ticos de superficie
En las secreciones sebceas se encuentran cidos grasos que
exhiben propiedades antibiticas de tipo detergente; los
cidos grasos no saturados resultan bactericidas para los
estreptococos y el cido pelargnico es un antibitico para
los hongos de las tias; est ausente en los nios y aparece
hasta la pubertad lo que explica la susceptibilidad de los
preescolares y escolares a las tias.
En el intestino los lactobacilos producen cidos grasos de
cadena corta (actico, lctico y butrico) que interfieren en
el desarrollo de Clostridia y de Candida albicans.
36 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
La espermina y sus productos de oxidacin son
compuestos con actividad tuberculosttica lo que explica la
relativa inmunidad del rin del cobayo a la infeccin
tuberculosa
Las colicinas son antibiticos producidos por diversas
enterobacterias que inhiben a ciertos tipos de E. coli. La
microcina de Micrococcus varians detiene el desarrollo de
estreptococos y estafilococos
Una de las ms potentes substancias antimicrobianas es la
lisozima, la cual se encuentra presente en las secreciones
lacrimal, nasal y salival. Es una enzima que produce lisis de
las bacterias por degradacin del mucopptido
aminoacetilado de la pared celular de microorganismos,
principalmente grampositivos, como Micrococcus, Sarcina,
Staphylococcus y Bacillus.
Anticuerpos de superficie
El concepto de inmunidad local mediada por anticuerpos
iniciado por Besredka y adelantado por Francis ha sido
aclarado por los trabajos de Tomasi. En las mucosas existe
un sistema inmunitario que produce una clase especial de
IgA, la IgA secretoria (IgAs), la cual muestra una estructura
ms compleja que la IgA srica.
Inicialmente la IgA es sintetizada como un dmero de IgA
por clulas plasmticas de la submucosa. Posteriormente se
une a un receptor presente en las clulas epiteliales y emigra
a la luz del rgano correspondiente a travs de vesculas de
transporte. Al desprenderse de la superficie celular le queda
adherido un fragmento del receptor, que se denomina
componente secretorio (CS) el cual protege a la molcula
de la accin de las proteasas. Las clulas productoras de
IgA emigran a otras mucosas y rganos, lo cual explica por
qu es posible encontrar IgA con la misma especificidad en
secreciones sin aparente relacin anatmica como saliva,
calostro, secreciones bronquiales, lgrimas, bilis y heces.
La IgAspuede transportarse a travs de los epitelios por lo
que su concentracin es alta en casi todas las secreciones lo
que aunado a su mayor resistencia a las enzimas proteolticas
en comparacin con las otras inmunoglobulinas, le permiten
ejercer su accin durante un tiempo mayor en la luz intestinal,
sitio donde las proteasas son ms activas.
Se acepta que la capacidad para impedir la colonizacin y
subsecuente agresin microbiana a nivel de los epitelios
guarda estrecha relacin con los niveles de IgA y muy escasa
con los ttulos de los anticuerpos sricos. El origen de la IgA
es local; clulas plasmticas de la lmina propia y clulas
epiteliales, sin ninguna conexin con las IgA del suero; el
estmulo para su formacin tambin es bsicamente local.
Los coproanticuerpos en el clera y la poliomielitis juegan
un papel clave en la proteccin contra nuevas infecciones y
probablemente en enterobactericeas haya participacin de
este sistema defensivo local.
En el rbol respiratorio los anticuerpos secretorios son los
baluartes contra la infecciones por virus como la influenza,
de la parainfluenza y sincicial respiratorio. Ogra y Karzon
proponen que la mayor susceptibilidad a la poliomielitis
paralizante en los nios amigdalectomizados pueda deberse
a la supresin de la masa de tejido linfoide que produce
IgA, en la faringe ya que tras la amigdalectoma desaparecen
los niveles preexistentes de IgAslocal.
El calostro y la leche humana son extraordinariamente ricos
en IgAg, en las que se localizan casi todos los anticuerpos
presentes en el suero de la mujer. Las lgAsno se absorben a
travs del intestino, pero se ha probado que pueden ejercer
una accin intraluminal intestinal e impiden la colonizacin
de virus silvestres o los de una vacuna con virus atenuados
(poliomielitis)
En las mucosas del tubo digestivo y del rbol respiratorio
se encuentran clulas plasmticas que producen IgE; no est
definida su funcin aunque se ha postulado que la ausencia
simultnea de IgA e IgE en la ataxia-telangiectasia podra
explicar la mayor susceptibilidad a las infecciones
respiratorias en esos enfermos. No es congruente con ese
argumento que la deficiencia selectiva en IgE no se acompae
de un mayor nmero de episodios infecciosos.
Fact or es ant i mi cr obi anos en l os l qui dos
corporales
Las antitoxinas circulantes pueden pasar a la saliva y en el
caso de difteria, neutralizar la toxina producida en las
amgdalas y el paladar.
La bilis destruye a los neumococos y su inactividad frente
a S. typhi explica la propensin del bacilo tfico para
acantonarse en el rbol biliar extrahpatico. Las heces
contienen un factor que neutraliza la toxina alfa de
Clostridium perfringens. pero no afecta el desarrollo de la
bacteria. Similarmente, varias enzimas pancreticas son
eficaces factores antimicrobianos.
La orina y el lquido amnitico ejercen accin
bacteriosttica contra numerosas bacterias. En el lquido
prosttico humano se encuentra una sustancia de bajo peso
molecular, termoestable, resistente a la tripsina que no es
lisozima ni espermina, con accin bactericida sobre
numerosas bacterias grampositivas y gramnegativas. Su
ausencia en la orina de las mujeres estara acorde con su
mayor susceptibilidad a las infecciones de las vas urinarias.
Los hombres con infeccin urinaria recurrente pueden ser
deficientes en ese factor. La protena de Tamm-Horsfall es
una glicoprotena producida por los riones y excretada en
grandes cantidades en la orina (aproximadamente 50 ,ug/ml);
ciertas bacterias se unen vidamente a su matriz, impidiendo
de esta manera que colonicen el tracto urinario.
Equi libri o de la flora
La flora juega un papel importante en la proteccin del
husped frente a la invasin - microbiana por
microorganismos patgenos, mediante varios mecanismos.
Como competencia por los mismos nutrimentos y por los
mismos receptores de la clula del husped, produccin de
substancias que tienen propiedades antibacterianas frente a
MECANISMOS DEFENSIVOS 37
otras especies (bacteriocinas), estimulacin de la produccin
de factores inmunitarios humorales de reactividad cruzada
(anticuerpos naturales) y estimulacin permanente del
sistema inmunitario, de tal forma que las clulas
presentadoras de antgenos (macrfagos y otras clulas
accesorias) se hallan en condiciones ms propicias para
procesar a los mismos.
La eliminacin de la flora indgena normal (por el uso de
antibiticos de amplio espectro) trae como consecuencia que
el husped sea ms fcilmente colonizado por grmenes
patgenos. La flora microbiana normal del husped puede
aislarse de diferentes sitios del organismo. Esta flora
indgena se halla representada principalmente por bacterias
y hongos. Los virus y micoplasmas son menos frecuentes,
al igual que los protozoarios.
Los microbios de las floras residentes guardan entre s un
complejo balance, resultado de numerosos factores algunos
de los cuales ya han sido descritos, v. gr: pH. potencial redox,
antibiticos locales, metabolitos antimicrobianos, motilidad.
dieta, condiciones sanitarias, hbitos higinicos, igualmente
la flora normal est sujeta a la influencia de las hormonas.
Muestra de esto es la variabilidad de la flora vaginal durante
el ciclo menstrual. Por otra parte la proliferacin de la flora
bacteriana indgena se controla por el husped, prueba de
ello es que despus de la muerte, las bacterias en el tubo
digestivo se producen sin control hasta agotar las
posibilidades nutritivas y despus invaden los tejidos
vecinos.
FASE DE PENETRACIN
Los tejidos presentan receptores que permiten la adherencia
selectiva de microorganismos, lo cual va a depender de la
presencia en stos de un ligando complementario o adhesina.
De ah que los organismos tienden a colonizar de preferencia
ciertos tejidos, fenmeno conocido con el nombre de tropismo
tisular. Por ejemplo el virus de la influenza se adhiere
preferencialmente a las clulas del epitelio respiratorio. E.
coli a las clulas intestinales, 5. mutans al esmalte dental. Por
otra parte los receptores en las clulas del husped pueden
cambiar. As existen algunas evidencias que sugieren que
despus de una infeccin respiratoria viral, el rbol respiratorio
es ms fcilmente colonizado por agentes bacterianos.
Una vez realizada la adherencia del microorganismo, el
siguiente paso es la penetracin. La capacidad de penetracin
de los microorganismos o su habilidad para vencer las barreras
de la piel y de las mucosas, guarda una relacin directa con la
patogenicidad; v. gr.: en el caso de las enterobacterias y el
epitelio intestinal, las salmonelas penetran con mayor facilidad
y mayor profundidad que las shigelas, en tanto que los
colibacilos muestran tendencia a permanecer en la luz intestinal
con penetracin muy limitada. Resulta lgico que las
septicemias por salmonela sean ms frecuentes que las
producidas por shigelas y que en los colibacilos la posibilidad
de invasiones septicmicas ocurra con mayor frecuencia en el
periodo neonatal. Los protozoarios patgenos para el hombre
adoptan diferentes caminos para su penetracin: en el caso
de Leishmania, la clula del husped los engloba como si
fuera un proceso de fagocitosis sin que el parsito manifieste
actividad de su parte: una vez incorporado al interior de la
clula, sta la rodea con una membrana que lejos de agredirlo
por la fusin de lisosomas, le provee de elementos nutricios.
En los casos de Toxoplasma y de Plasmodiam, los trofozoitos
y merozoitos respectivamente, disponen de mecanismos de
orientacin y penetracin activos.
En la fase inicial de la penetracin microbiana la accin
de la inmunidad constitutiva es decisiva; diversas lectinas la
ms importante reconoce y se combina con antgenos con
maosa presentes en la mayora de las bacterias patgenas,
acta como opsonina, inicia la fijacin del complemento por
la va alterna (sin anticuerpos) y la inactivacin bacteriana
consecuente.
La inmunidad constitutiva reconoce estructuras qumicas
existentes slo en las bacterias v. gr.: lipopolisacridos,
cidos teicoicos, mananos, glucanos y cidos nucleicos. La
interaccin con gran variedad de receptores y factores
vinculantes e intracelulares conducen a respuestas inmediatas
de inflamacin y fagocitosis.
Los trabajos de Miller han demostrado que el factor
sanguneo Duffy es un determinante fundamental en la
capacidad de penetracin de Plasmodim vivax a los
eritrocitos humanos y la de P. knowlesi en simios: los
individuos con el genotipo Fif (Duffy negativo) son
resistentes a la infeccin experimental con P. vivax o a la
infeccin natural hasta en 70%; los grupos negros africanos
son casi 100% FyFy; en los negros americanos, la ausencia
del grupo Duffy se asocia a inmunidad ante P. vivax. La
resistencia o susceptibilidad a los otros plasmodios humanos
no tiene relacin con el grupo sanguneo Duffy.
Respuesta inmunitaria
La resistencia a las infecciones puede ser de base inespecfica
y no inducible, lo que corresponde a resistencia natural y se
le considera inespecfica porque acta por igual contra una
gran variedad de agentes infecciosos y su intervencin es
inmediata ante la sola presencia de un agente. Ejemplo de
molculas protectoras inespecficas son las mucinas, la
transferrina y lactoferrina, la lisozima, los cidos grasos con
accin micosttica, etc. Como ejemplo de clulas que
participan en esta fase estn las clulas NK (del ingls natural
killer, asesina natural) que destruyen clulas alteradas como
son las infectadas intracelularmente. La proteccin contra
agentes infecciosos tambin puede ser de fase inespecfica
inducible pero sin memoria. En esta fase se activan sistemas
moleculares que habitualmente estn inactivos, como son
los sistemas del complemento, la coagulacin, la fibrinlisis
y otros. Tambin se activan clulas como las clulas cebadas,
macrfagos, polimorfonucleares, clulas NK, etc. y como
resultado de su activacin se liberan molculas, como las
citocinas. que actan directamente sobre el agente infeccioso
o son mediadoras de procesos generales o locales.
38
INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Los mecanismos defensivos en la inmunidad innata se
consideraban primitivos, poco selectivos y dependientes de
la fagocitosis, factores fsico qumicos o antibiticos locales.
En 1986 se descubri que las endotoxinas (lipopolisacridos)
eran ligandos de un receptor TLR-4 que usan las moscas de
vinagre (Drosophila melanogaster) para controlar a los
hongos patgenos.
Se han encontrado 10 receptores TLR: (semejantes a Toll)
sus ligandos son:
1. Triacil lipopptidos, factor soluble de meningococos.
2. L ipopptidos, proteinglicanos, cido teicoico,
arabinomananas, glicolpidos (treponemas y borrelias)
glicosinositol, fosfolpidos (tripanosomas), protenas de
choque trmico 70.
3. RNA de doble cadena (virus de la estomatitis vesiculosa).
4. Endotoxinas, protenas de fusin (virus sincicial
respiratorio), protenas de envoltura, protenas de choque
trmico, cido hialurnico, fibringeno, clamidias.
5. Flagelina.
6. Diacilipopopptidos (micoplasmas)
7. y 8. Compuestos sintticos (imidazoquinolina.
bromopirimina, loxoribina)
9. DNA bacteriano (Cp G no metilado) en Listeria
monocytogenes, Leishmania major
10. Incierto (2003).
Todas las clulas de organismos multicelulares expresan
por lo menos un TL-R, la distribucin vara segn la funcin:
Fagocitos: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,
Monocitos y macrfagos 1,2,4,5,6,7,8,9,10
Dendr ticas
Mieloides: 1,2,4,5,8
Pasmocitoides: 7,9
Mastocitos: 2,4,6,8
Epitelios
Intestinal: 5 (basolateral)
Respiratorio: 4
Renal: 2,4
Corneal: 4
La combinacin del TLR con el receptor celular se sigue
por una cadena compleja de adaptadores, factores de
trascripcin conducente a la fagocitosis del microbio y su
inactivacin/lisis por medio de reacciones generadoras de
radicales reactivas de oxgeno:
O; HO"- HCL, RO - , NO; - pNOO"-
En las que intervienen: NADPH oxidasa, superxido
dismutasa mieloperoxidasa.
Otros efectores incluyen defensinas, catelicidinas,
complemento en sus tres rutas (clsica, alterna y MASP).
TNF, interferones, lectinas, lisozima y transferrina.
La unin del ligando (microbio) con el receptor (TLR)
inicia una cascada de reacciones que llevan a una respuesta
inflamatoria en la que la circulacin se toma ms lenta, los
neutro filos por diapedesis llegan al sitio de flogosis mediante
linfocinas de ndole Varia: autocrino, paracrino y endocrino.
Las molculas efectoras tienen funciones de adaptadores al
TLR, transductores, enzimticas, quimiotcticas, antivirales
(interferones, fijadoras del complemento (C') en sus tres
variantes, interleucinas, inmunomoduladoras, factor de
necrosis tumoral (TNF), entre otras.
Por ltimo, la resistencia a la infeccin puede ser de fase
especfica, inducida y con memoria, lo que corresponde a la
respuesta inmunitaria como tal. Los componentes de esta
fase son los antgenos del agente, que desencadenan la
produccin de anticuerpos especficos; el fenmeno de
citotoxicidad dado por la capacidad de algunas clulas para
destruir a otra: y por la produccin de linfocinas que activan
funciones celulares.
La respuesta inmunitaria adems de ser inducible y
especfica tiene memoria, ya que al contacto subsecuente
con el mismo agente o antgeno, se produce una respuesta
ms rpida y de mayor magnitud. Las clulas ms
importantes de la respuesta inmunitaria son los linfocitos T
(timo dependientes) y los linfocitos B, que tienen receptores
en su membrana que al reconocer a los antgenos procesados
por los macrfagos, se activan y proliferan. Hay dos clases
de linfocitos T: los Th o cooperadores, contribuyen a la
activacin de clulas inmunitarias y los Te o citotxicos,
que destruyen a otras clulas despus de haber reconocido
antgenos de su membrana. Los linfocitos B son los
productores de anticuerpos. Los anticuerpos son
glicoprotenas de la familia de las inmunoglobulinas (Ig),
formadas por tres porciones globulares, dos de ellas son
iguales y cada uno contiene un sitio de unin con el antgeno
y se le conoce como Fab, la tercera porcin no participa en
la reaccin con el antgeno y se le conoce como Fe. Las Ig
comprenden cinco isotipos: IgM, IgG, IgA, IgD e IgE.
Posteriormente se indicarn algunas de las acciones de estos
anticuerpos.
Reacci n infl amatoria
Es caracterstica de todos los metazoarios el responder a la
introduccin de cuerpos extraos viables o inertes con la
movilizacin de clulas fncionalmente capacitadas para
englobar partculas o clulas. En los animales con sistema
circulatorio y en particular en los vertebrados, el conjunto de
operaciones de la reaccin inflamatoria incluye: aumento del
gasto circulatorio en el rea inflamada, aumento de la
permeabilidad vascular (capilar) con salida de protenas
plasmticas al foco de inflamacin y migracin dirigida de
leucocitos polimorfonucleares al sitio de flogosis. Desde el
punto de vista finalista, la inflamacin tiende a destruir o
inactivar in situ a los microbios invasores y a localizar la
agresin mediante la coagulacin del fibringeno extravasado.
Las clulas fagocticas llevan a cabo una serie de
fenmenos en el sitio inflamatorio, como adherencia al
microorganismo para ser ingerido, ingestin, formacin de
la vacuola fagoctica, fagolisosmica, activacin de los
mecanismos microbicidas oxidativos como 0 2, H,0,,
singletes de oxgeno (fenmeno conocido con el nombre
estallido respiratorio) y no oxidativos, lo que conduce
finalmente a la muerte y digestin del microorganismo
MECANISMOS DEFENSIVOS 39
ingerido. La presencia de anticuerpos especficos de tipo
IgG y componentes activados del complemento (C3b, C3bi)
constituyen factores crticos para que el proceso fagoctico
tenga lugar en condiciones ptimas. Estas substancias actan
de manera de puente unindose por una parte al
microorganismo y por otra a la clula fagoctica. la cual
posee receptores especficos para los mismos (FcR. CRI.
CR3 receptores de IgG, C3b, y C3bi. respectivamente)
(figura 4-1). En estudios con PMNs de nios desnutridos
se ha observado que la expresin funcional de estos
receptores se halla disminuida, lo cual podra constituir una
explicacin adicional a la menor capacidad fagoctica de
los neutrfilos en desnutricin y condicionar una mayor
susceptibilidad a las infecciones.
El englobamiento de los microbios depende de la especie
del agresor, del nmero disponible de fagocitos, del tiempo
transcurrido desde el inicio de la invasin y de la existencia
de infecciones anteriores que hayan generado opsoninas. La
resistencia de los microbios fagocitados a la accin
bactericida es muy variable, v.gr.: los neumococos
fagocitados son destruidos casi de inmediato, los
estafilococos exhiben una resistencia intermedia en tanto que
S. typhi, las brcelas y M. tuberculosis son de difcil
inactivacin que se traduce en infecciones crnicas, recadas
y fracasos teraputicos.
Factores fi si coqumi cos
La produccin de las principales exotoxinas, i.e.:diftrica,
tetnica, enterotoxina estafilocccica, la neurotoxina de
Shigella dysenteriae y las piocinas, requieren de
concentraciones crticas de algunos metales (Fe**, Zn++y
Mn'). Si las concentraciones tisulares del catin esencial no
corresponden a los requerimientos ptimos, no ocurre la
produccin de toxinas; por lo tanto, la existencia de
mecanismos reguladores de la concentracin de Fe", como
la transferrina y la lacloferrina, y de otras substancias capaces
de secuestrar hierro, son sistemas defensivos ante la agresin
de bacterias toxignicas.
La temperatura es importante para el desarrollo de microbios
que han vencido las barreras superficiales. Los neumococos
son destruidos a temperaturas de 41 C y la resistencia natural
de las aves a las neumococcias se explica por sus temperaturas
fisiolgicas de 41.5 C. En las infecciones por Neisseria
gonorrhoeae, la fiebre artificial dio resultados alentadores en
el tratamiento de uretritis, artritis y oftalmas. Las infecciones
por virus Coxsackie B en ratones mantenidos a 25 C dan
como resultado pancreatitis y raras veces la muerte del animal,
pero si la temperatura ambiente es de 4oC (que produce I oC
de disminucin en la temperatura rectal), la inoculacin del
virus invariablemente es letal.
Linfo cito
Ma crfa go
Co o p era do r
Clu la
p l a smtica
Linfo cito
Resp u esta
infla ma to ria
Mo no cina s y ' - ' Linfo cina s
Fa cto res L . s
IL-1 ,
TNFa , G-CSF
IFNa , GM-CSF
IL-2, 3, 4, 5,
, 9, 1 0
IFNa
GM-CSF
TNFa , (3
Ant geno
FIGURA 4-1. Co o p era cin de clu la s T, clu la s B y ma crfa go s en la s resp u esta s inmu nita ria e infla ma to ria .
40
INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En los ratones infectados por Ciyptococcus hominis la
inoculacin es siempre mortal cuando se realiza a la
temperatura fisiolgica (38.1 C en el recto), pero si se eleva
a 38.5 C hay inmunidad completa.
Anticuerpos ti sulares
Las inmunoglobulinas que pueden salir de los vasos
sanguneos y estar presentes en los fluidos intersticiales son
las IgG y en menor grado la IgA, las IgM son estrictamente
intravasculares. Las acciones antimicrobianas de las Ig
tisulares pueden describirse en cuatro apartados:
1) Neutralizacin in situ de las toxinas bacterianas: es una
de las operaciones fundamentales de la inmunidad en la
difteria y el ttanos.
2) Inmovilizacin de los microbios: en las neumonas, las
aglutininas inmovilizan a las bacterias en los alvolos y
detienen la diseminacin de la lesin neumnica.
3) Facilitacin de los fagocitos u opsonizacin (del griego
opsono, preparar para comer): los anticuerpos de tipo IgG
y de tipo IgM en presencia de complemento refuerzan la
capacidad fagocitaria de los granulocitos, de los
monocitos y macrfagos, al actuar a manera de puente
entre el microorganismo a ser ingerido y la clula
fagoctica.
4) Destruccin in situ de los microbios: en presencia de
complemento, la reaccin del anticuerpo con los
microbios produce lesiones destructivas de la pared
celular y hay bacteriolisis.
Todas las acciones destructivas implican la presencia de
anticuerpos, resultado de agresiones previas por los mismos
microbios o por lo menos de un germen antignicamente
relacionado. En este ltimo caso se habla de anticuerpos
naturales, los cuales son anticuerpos especficos encontrados
en personas sanas sin historia previa de infeccin compatible.
Estos anticuerpos son de gran importancia en la inmunidad
frente a diversas bacterias, principalmente capsuladas y son
producidas en respuestas a grmenes que colonizan orofaringe,
intestinos u otros sitios del organismo y que comparten
antgenos similares con el microorganismo actualmente
considerado. As, ms de 80% de los nios al ao de edad
tienen anticuerpos contra el neumococo tipo VII, aunque el
porcentaje de portadores a esa edad sea de 1%, la explicacin
parece ser que 90% estn colonizados por Streptococcus
viridans el cual posee un antgeno comn con el neumococo
VIL En sentido estricto no hay anticuerpos naturales, todas
las Ig resultan de una estimulacin inmunognica.
Antgenos de hi stocompatibii idad
El conocimiento de este fenmeno proviene de estudios
experimentales de trasplantes de tejidos. As, si un ratn A
recibe un injerto cutneo B, rechazar el injerto; en este caso
se demostrar en l la presencia de anticuerpos especficos
y clulas citotxicas que puedan destruir a las clulas del
ratn A. Los antgenos de membrana reconocidos por tales
anticuerpos y clulas son codificados por genes que se
encuentran en el cromosoma 17 (en el ratn), en la regin
H-2. Esta regin cromosmica se denomina tambin
Complejo Mayor de Histocompatibiiidad (MHC). En el ser
humano, el MHC comprende varios loci localizados en el
brazo corto del cromosoma 6. Los antgenos codificados
por el MHC se agrupan en dos clases: los antgenos de clase
I que se expresan en prcticamente todos los tipos celulares,
excepto en eritrocitos y el trofoblasto. Los antgenos de clase
II en circunstancias normales se expresan en monocitos,
macrfagos, clulas dendrticas, linfocitos B y linfocitos T;
sin embargo, en condiciones de inflamacin otros tipos
celulares pueden expresarlo.
Los antgenos de MHC, adems de estar implicados en el
rechazo de trasplantes, desempean funciones crticas en el
individuo. As son componentes importantes en la interaccin
celular, paso crucial en el desarrollo de la respuesta
inmunitaria especfica, ya que los antgenos son reconocidos
en la superficie de las clulas presentadoras de antgeno en
conjuncin con los antgenos de la clase II del MHC.
La capacidad de produccin de anticuerpos frente a
diversos antgenos se halla regulada genticamente. As
puede demostrarse en condiciones experimentales que frente
a un mismo antgeno algunas cepas de ratones responden
con ttulos elevados de anticuerpos, en tanto que otras cepas
responden con ttulos bajos. Los genes que regulan ste y
otros aspectos de la respuesta inmunitaria se hallan asociados
a los genes del MHC. De ah la gran importancia actual de
la inmunognetica en el campo de las enfermedades
infecciosas.
Los antgenos del MHC se han observado asociados a
predisposicin a diferentes enfermedades infecciosas y no
infecciosas. As, por ejemplo, la frecuencia de HLA-B8 en
pacientes con lepra tuberculoide es mucho mayor que en la
poblacin general; igualmente, los pacientes con
poliomielitis paralizante exhiben una desproporcionada
frecuencia de HLA-B 16. En Mxico se ha encontrado que
los pacientes con absceso heptico amibiano tienen con
mayor frecuencia HLA-DR3. Wishnant y cois, han
encontrado que en los nios con meningitis por H. influenzae
b se encuentra un doble frecuencia de HLA-A3, HLA-A11
y Te50 comparativamente ala poblacin normal. Los autores
se preguntaron por qu si los anticuerpos confieren
proteccin contra la enfermedad, solamente unos cuantos
padecen meningitis. No ocurren deficiencias en la produccin
de inmunoglobulina ya que durante la convalecencia todos
los pacientes tienen ttulos elevados de anticuerpos. Se
adelanta la hiptesis que en los tejidos del sistema
respiratorio superior haya estructuras qumicas parecidas a
los ribitolfosfatos de H. influenzae b y que eso pudiera
condicionar una respuesta defensiva menos enrgica ante la
penetracin del microbio.
En las virosis, los anticuerpos versus HLA-A2 y HLA_,A7
pueden bloquear la fijacin de los mixovirus, pero no de los
poliovirus. Observaciones similares se han descrito para los
virus de la influenza y el sistema mononuclear de la sangre.
Dado que los virus deben fijarse en las membranas y los
MECANISMOS DEFENSIVOS 41
HLA son antgenos de superficie, es muy probable que
puedan interv enir ya sea como receptores o bien bloqueando
los receptores naturales.
Respuesta de la fase aguda
En respuesta a una agresin microbiana, ya sea local o
sistmica, se desarrolla en el husped una serie de eventos
estereotipados no especficos del antgeno desencadenante,
que en conjunto se denomina respuesta de fase aguda.
Actualmente est demostrado que esta respuesta es mediada
por el incremento en la liberacin de varias citocinas.
principalmente la IL-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF).
La fiebre constituye uno de los componentes ms objetivos
de la respuesta de fase aguda, respuesta a la accin de varias
citocinas, principalmente IL-1, y en menor grado TNF e
interfern alfa sobre el centro termorregulador del hipotlamo.
El incremento en el nmero de neutrfilos circulantes
constituye otro componente objetivo de la respuesta aguda,
fenmeno que tambin es mediado por citocinas. Igualmente,
son componentes de la respuesta de fase aguda la disminucin
de la concentracin srica de hierro y zinc, as como un
incremento en los niveles de ceruloplasmina. La disminucin
de la concentracin de hierro a travs del incremento en la
liberacin de transferrina y del secuestro reticuloendotelial,
puede constituir una respuesta defensiva puesto que varios
microorganismos necesitan de este metal para proliferar.
Se considera que el incremento de ceruloplasma
posiblemente intensifique la oxidacin de catecolaminas y
en esta forma indirectamente afecten la redistribucin de la
sangre a los rganos vitales. Otros cambios que se observan
durante esta respuesta de fase aguda son la disminucin de
la sntesis heptica de albmina aunada, paradjicamente, a
un incremento en la sntesis de otras protenas como son
componentes del complemento haptoglobina, protena C
reactiva e inhibidores de proteasas (alfa-l-antitripsina, alfa-
2-m icroglobulina).
Por otra parte, tambin se producen en esta etapa otros
cambios sistmicos como incremento en la produccin de
diferentes hormonas (hormona estimulante del tiroides,
vasopresina, insulina, glucagon). El catabolismo de protenas
musculares constituye otro aspecto importante de esta
respuesta. Todos estos componentes de la respuesta de fase
aguda se hallan mediados en mayor o menor proporcin por
la liberacin de las diversas citocinas a la que ya nos hemos
referido. En el transcurso del proceso infeccioso, esta
respuesta inicial es posteriormente perfeccionada por el
desarrollo de una respuesta inmunitaria especfica. En
conjunto, puede considerarse a la respuesta de fase aguda
como un eficaz mecanismo de defensa inicial del husped
frente a las agresiones del medio ambiente.
Ci tocinas
El sistema inmunitario est bajo la modulacin de una serie
de mediadores conocidos genricamente con el nombre de
citocinas. las cuales se hallan integradas en un complejo
circuito de retroalimentacin y actan influenciado a otras
clulas, principalmente del sistema linfoide y
hematopoytico.
Las citocinas son un grupo heterogneo de molculas de
naturaleza polipeptdica, de bajo peso molecular y
constituidas por una sola cadena, que se producen durante
la fase inicial de la respuesta del husped a los
microorganismos invasores. Son producidas por diferentes
tipos de clulas, pero sobre todo por linfocitos activados y
los macrfagos (de ah los nombres de linfocinas y
monocinas. respectivamente). Son de composicin qumica
constante, a diferencia de las inmunoglobulinas, e
independientes del antgeno estimulante.
Las citocinas regulan todos los procesos biolgicos
importantes como son la proliferacin, diferenciacin y
activacin celular, inflamacin, inmunidad, reparacin
tisular, fbrosis y morfognesis. Algunas citocinas son
tambin quimitcticas para algunos tipos especiales de
clulas. Una citocina en particular puede interactuar con ms
de un tipo celular, tiene mltiples actividades biolgicas,
puede interactuar con otras (habitualmente ms de una)
citocinas y pueden tener actividades que se superponen a
las de otras.
En respuesta a la agresin microbiana se desencadena lo
que se ha denominado la cascada de las citocinas (figura
4-2), las cuales actan de una manera general incrementando
la resistencia del husped a los microorganismos invasores.
Las propiedades biolgicas de cada una de las citocinas son
mltiples, frecuentemente superpuestas y se mencionan en
el cuadro 4-2. Probablemente la interleucina-1 (IL-1), antes
conocida como pirgeno endgeno, representa el principal
mediador en la respuesta inflamatoria del husped, inducida
por organismos patgenos o procesos autoinmunitarios. En
este sentido; el resultado de la accin de la IL-1 sobre el
centro termorregulador de hipotlamo es la produccin de
fiebre a travs de la induccin del incremento de
prostaglandinas, principalmente la PGE,, lo cual explica el
efecto antipirtico de los inhibidores de prostaglandinas.
Igualmente, la IL-1 acta en otras reas del sistema
nervioso central induce somnolencia, liberacin de
neuropptidos (como las endorfinas), del factor de liberacin
de corticotropina, de ACTH, liberacin de estos ltimos que
aunados al efecto de I L-1en la glndula suprarrenal conlleva
un incremento de los niveles de esteroides en la circulacin.
Por otra parte, una de las respuestas ms espectaculares
inducidas por la IL-1 es el aumento en el nmero de
leucocitos polimorfonucleares circulantes (neutrofilia), as
como la activacin de estas clulas. A nivel del hgado la IL-1
incrementa la sntesis de reactantes de fase aguda y
disminuye la sntesis de albmina; a nivel del tejido
conjuntivo, induce la proliferacin celular y el depsito de
colgeno; a nivel seo incrementa la reabsorcin sea y a
nivel medular desencadena protelisis y liberacin de
aminocidos. La IL-1 ejerce importantes efectos sobre las
clulas linfoides y hematopoyticas. En este sentido, adems
42 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Mdu la sea
Neu tro filia
Neu trfilo s
Activa cin
-
PRODUCTOS DEL MICROORGANISMO
Ag-Ac, linfo cina s, to xina s, da o
infla ma to rio , p ro ceso s a dyu va ntes
Activa cin Mo no cito -Ma crfa go
Pirgeno endgeno , medido r
endgeno de leu co cito s
Fa cto r a ctiva do r de linfo cito s
Fa cto r de clu la s mo no nu clea res
I
Interleu cina - 1
1
Clu la s B
Activa cin,
p ro du ccin Ac
Clu la s T
Activa cin,
p ro du ccin de
linfo cina s IL-2
-v-
Fibro bia sto s
Pro lifera cin
Mscu lo
Libera cin de
a mino cido s
H ga do
Pro te na s de
fa se a gu da
FIGURA 4-2. La "ca sca da de la s cito cina s" (Rep ro du cido co n a u to riza cin de: Dina rello , C. N. Engl. J. Med.
31 7: 940, 1987)
de ser estimulante hemotopoytico, estimula la sntesis de
los factores estimulantes de colonias, citocinas que
incrementan la respuesta de la mdula sea durante la
inflamacin; a nivel del tejido linfoide. es elemento
indispensable para la activacin de los linfocitos T durante
la presentacin de antgenos a los mismos, e induce
simultneamente a la secrecin de linfocinas (como la IL-2)
por estas clulas; por otra parte, acta en asociacin con
otras linfocinas sobre los linfocitos B y da lugar a la
proliferacin y diferenciacin celular, sobre los macrfagos
incrementan su capacidad citotxica.
FASE DE DISEMINACIN
Los estreptococos, los neumococos, el virus de la varicela y
los meningococos, por citar unos cuantos, se implantan y
reproducen inicialmente en la parte alta del aparato
respiratorio. Las manifestaciones clnicas ms objetivas se
localizan en la faringe para los neumococos, en la piel para
el virus de la varicela-zoster y en las meninges para los
meningococos. A la penetracin e invasin sigue una fase
de diseminacin matizada por el tropismo de los microbios.
Las rutas de invasin tisular bsicamente son los linfticos,
los vasos sanguneos y los trayectos nerviosos. A
continuacin, se enuncian algunos de los mecanismos
defensivos en la etapa de diseminacin.
Si st emas de monoci tos f agoct i cos (si st ema
retculoendoteli al)
Est formado por clulas derivadas de la mdula sea que
dan origen a los promonocitos medulares y stos, a su vez
pasan a ser monocitos circulantes en la sangre y macrfagos
tisulares que incluyen a: los hisliocitos del tejido conjuntivo,
a las clulas de Kupffer del hgado, a los macrfagos
alveolares del pulmn, a los macrfagos libres y fijos de los
ganglios linfticos del bazo, a la microglia del sistema nerv ioso
y a los osteoclastos del tejido seo. Este conjunto celular,
difcil de distinguir morfolgicamente de los linfocitos, exhibe
una actividad fagocitaria y pinoctica muy activa, que aumenta
cuando existen anticuerpos contra la partcula o clula extraa,
en cuyo caso se habla de fagocitosis inmunitaria. En ausencia
de anticuerpos opera la llamada fagocitosis en superficie y
en superficie intracelular.
Los rganos ricos en clulas del sistema fagoctico
mononuclear, como el bazo y el hgado, depuran entre 60%
y 95% de las bacterias circulantes de la sangre. La fase de
invasin es seguida de una clarificacin microbiana muy
rpida, independiente del animal, de la bacteria y de la
evolucin ulterior de la bacteremia. La velocidad con la que
procede el fenmeno es diferente en cada caso, v.gr.: los
estafilococos son depurados ms fcilmente que los
neumococos. Cuando se trata de bacterias gramnegativas la
CUADRO 4-2. Pro p ieda des bio lgica s de la s cito cina s.
MECANISMOS DEFENSIVOS 43
Citocina Sinnimo Origen Propiedades biolgicas
Interl eu cina - 1 Pirgeno endgeno Ma crfa go s;
clu la s
ep itelia les,
fibro bla sto s y
o tro s tip o s
celu la res
Pro lifera cin y diferencia cin de linfo cito s Ty B;
fiebre, ca ta bo l ismo tisu la r, a ctiva cin de
neu trfilo s y ma crfa go s; indu ce a resp u esta de
fa se a gu da , su eo y s ntesis de o tra s cito cina s.
Interl eu cina - 2 Fa cto r de crecimiento de Linfo cito s T Co fa cto r de crecimiento y diferencia cin de
linfo cito s T a ctiva do s linfo cito s Ty B; a ctiva cin de linfo cito s T
cifo txico s y clu la s NK.
Interl eu cina - 3 Multi -CSF Linfo cito s T
a ctiva do s
Fa cto r de crecimiento de clu la s
hema to p o y ica s p lu rip o tencia les y ma sto cito s.
Interl eu cina - 4 BCGF
BSF-1
Linfo cito s T Fa cto r de crecimiento de linfo cito s Ty B.
Incrementa exp resin de HLA de cl a se II; a ctiva
ma crfa go s.
Interl eu cina - 5 BCGF-II Linfo cito s T
a ctiva do s
Fa cto r de crecimiento y diferencia cin de
linfo cito s B; diferencia cin de eo sinfilo s.
Interl eu cina - BCDF Ma crfa go s; Diferencia cin de clu la s B; hep a to cito s:
IFN
Fa cto r estimu la nte de
hep a to cito s
fibro bla sto s rea cta ntes de fa se a gu da ; efecto a ntivira l:
dbil.
Interl eu cina - 7 Linfo cito s T Fa cto r de crecimiento y a ctiva cin de linfo cito s
T. Fa cto r de a ctiva cin de ma crfa go s.
Interl eu cina - 8 Qu imlo ta xina s a l fa y beta Ma crfa go s y
clu la s ep itelia les
Qu imio ta xis de neu trfilo s y linfo cito s T.
Interl eu cina - 9 Linfo cito s T Pro lifera cin de linfo cito s T. Estimu la la
eritro p o yesis.
Interl eu cina - 10 Fa cto r inhibido r de s ntesis Linfo cito s T Inhibe la s ntesis de nterfern ga mma , y la
de cito cina s co o p era do res p ro du ccin de IL-1, IL-2, IL-6 y TNF a ifa . Inhibe la
p ro lifera cin de linfo cito s T. Indu ce a la
p ro lifera cin de linfo cito s B.
Interl eu cina - 11 Estro ma de la
mdu l a sea
Estimu la la mega ca rio cito p o yesis y la
eritro p o yesis. Inhibe la a dip o gnesis.
Interl eu cina - 12 Linfo cito s T Inhibe la s ntesis de IgE. Mo du la la p ro lifera cin
de linfo cito s T,
Interl eu cina - 13 Linfo cito s T
co o p era do res
Indu ce a la diferencia cin de mo no cito s y a la
p ro lifera cin de linfo cito s B.
Fa cto r p ro a u cto r de
necro sis tu mo ra l (TNF)
Ca qu ectina Ma crfa go s Necro sis de tu mo res; indu ce a fiebre, a ctiva
ma crfa go s y neu trfilo s; indu ce resp u esta de
fa se a gu da ; media do r en cho qu e sp tico .
Inferiero n a l fa y beta Leu co cito s,
fibro bla sto s
Activida d a ntivira l; indu ce fiebre, ca ta bo l ismo ,
exp resin de HLA de cla se 1, incremento de la
a ctivida d de clu la s NK.
Inferiero n ga mma Linfo cito s T
a ctiva do s
Activa ma crfa go s, clu la s NK, indu ce exp resin
de cla ses 1y II de HLA, ejerce a ctivida d a ntivira l.
Fa cto r estimu la nte de Ma crfa go s; Pro mu eve crecimiento de co lo nia s de
co lo nia s de
gra nu lo cito s (G-CSF)
clu la s
endo telia les
neutrfilo s.
Fa cto r estimu la nte de Linfo cito s T Pro mu eve crecimiento de co lo nia s de neu trfilo s
co lo nia s de a ctiva do s, clu la s eo sinfilo s y mo no cito s; a ctiva neu trfilo s y
gra nu lo cito s y
ma crfa go s (GM-
CSF)
endo telia les ma crfa go s.
Fa cto r estimu la nte de Linfo cito s T Pro mu eve crecimiento de co io nia s de
co lo nia s de
ma crfa gbs (M-CSF)
a ctiva do s ma crfa go s
44 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
adicin de anticuerpos aumenta la velocidad con que las
bacterias inoculadas desaparecen de la sangre. La aparente
inagotabilidad del sistema para depurar bacterias circulantes
obedece a que las dosis letales de bacterias quedan siempre
por debajo de la capacidad mxima del organismo, por tanto,
un animal moribundo por una septicemia fulminante puede
depurar eficientemente un segundo inoculo de la misma o
de una bacteria diferente.
En las bacteriemias por neumococos, los rganos del
sistema no participan muy activamente y son los leucocitos
circulantes los encargados de la depuracin e inactivacin.
Si se trata de bacteriemias estafilocccicas de los conejos,
la fagocitosis de los leucocitos no destruye a las bacterias y
a ello se deben la bacteriemia prolongada y las recadas.
Cuando inoculan animales granulocitopnicos. ladepuracin
definitiva de los estafilococos es ms eficiente que en conejos
con un nmero normal de leucocitos.
La eficacia del sistema puede apreciarse por el hecho de
que en la mayora de los casos, la inoculacin intravenosa
es menos eficiente que las otras. Sin embargo, existen casos
de insuficiencia como los pacientes esplenectomizados,
principalmente lactantes, en quienes las septicemias por
grmenes capsulados, como Streptococcus pneumoniae
ocurren con alta frecuencia. La insuficiencia funcional
esplnica de los enfermos con anemia por clulas falciformes
y las fstulas arteriovenosas del hgado en la cirrosis, al privar
al organismo de la masa tisular fagocitaria ms activa,
condicionan el que haya bacteriemias ms prolongadas y
por tanto mayores oportunidades de infeccin tisular.
En las menngococcemias fulminantes se pueden apreciar
bacterias en los frotis sanguneos; como no hay focos
evidentes, se acepta que han fracasado los sistemas de
depuracin y de fagocitosis perifrico dando como resultado
una multiplicacin bacteriana (figura 4-3).
Anticuerpos circulantes
Opsoninas
Las opsoninas son anticuerpos que favorecen la fagocitosis
de las bacterias circulantes. En las infecciones por
neumococos, estreptococos, o Klebsiella, la virulencia
depende de factores de superficie que contrarresten la
fagocitosis para que una vez ingeridas las bacterias, stas
sean destruidas; la presencia y la correcta funcin de las
opsoninas son decisivas en la defensa antibacteriana. Se
reconocen tres clases de opsoninas:
1) Anticuerpos anticapsulares: son anticuerpos del tipo IgG
que neutralizan las substancias de superficie antifagoctica
y que en ausencia de complemento producen accin
opsonizante.
2) Complemento C3: es la segunda opsonina de mayor
cuanta en el suero y una vez activado es capaz de iniciar
la fagocitosis.
3) Opsoninas termolbiles: son inmunoglobulinas de 7S
anticapsulares inespecficas, que activan el sistema alterno
del complemento.
Anticuerpos neutralizantes
Estos son de la clase IgG y contrarrestan la accin de
exotoxinas circulantes, v. gr.: tetnica, diftrica, botulnica,
etc. En las virosis los anticuerpos circulantes son claves para
prevenir o para terminar la fase virmica.
Los anticuerpos circulantes son cruciales para limitar o evitar
los enterovirus (poliovirus), paramixovirus (sarampin) y
flavivirus (fiebre amarilla). La IgAsson fundamentales para
localizar la agresin de los virus: influenza, parainfluenza,
sincicial respiratorio, rinovirus, etc. La inmunidad celular es
de capital importancia para controlar las agresiones
microbianas por virus como los de viruela, vaccinia, varicela-
zoster. citomegalovirus. herpes simple y el de Epstein-Barr.
Los anticuerpos neutralizantes de los virus y los inhibidores
de la hemoaglutinacin son equivalentes y persisten durante
tiempo ms prolongado que los fijadores de complemento
que desaparecen o disminuyen importantemente al trmino
de seis meses despus de iniciada la infeccin.
Bacteri l i sis
Esta requiere de anticuerpos fijadores del complemento (IgG
e IgM): la destruccin de las enterobactericeas es mediada
por este sistema.
Agl uti nacin intravascul ar
La aglutinacin sin bacterilisis es suficiente para promover
la fagocitosis y la depuracin ms expedita de las bacterias.
Inmunocongl uti ni nas
Son anticuerpos de la clase IgiM y en menor grado de la
clase IgG cuya actividad est dirigida contra determinantes
de C3 que se exponen durante la fijacin del complemento
en complejos antgeno (microbio)-anticuerpo.
Coombs ha demostrado una relacin directa entre la
evolucin hacia la curacin de varias infecciones animales
(tripanosomiasis del ratn) y los niveles elevados de
inmunoconglutininas.
Factores protectores (no inmunoglobuli nas)
Beta Usinas
Constituyen sistemas formados por dos factores que destruyen
a los bacilos grampositivos, v. gr.: Bacillus subtilis, y que
aumentan su actividad durante la fase aguda de las infecciones.
Factor protector del suero
En las infecciones por el virus arbo B no hay correlacin entre
los ttulos de anticuerpos neutralizantes y de interfern con el
grado de inmunidad en los ratones. Thind y Price aislaron una
sustancia que no es anticuerpo ni interfern a laque denominan
factor protector del suero y que puede conferir proteccin
MECANISMOS DEFENSIVOS
45
FIGURA 4-3. Meca nismo s defensivo s.
pasiva en las infecciones por el virus de la encefalitis japonesa,
el virus de Powasan y el de Langat.
Transferrina (si derofi lina)
Protena presente normalmente en el plasma, en donde se
pensaba sus funciones seran nonnalmente en el transporte
de hierro. Existe en concentraciones de 30 mM y puede
combinarse con dos tomos de Fe++. El secuestro de 60 mM
de hierro, elemento necesario para el desarrollo de numerosas
bacterias ptgenas, como por ejemplo estafilococos,
salmonelas, colibacilos, clostridia o Pasteure/lapestis. puede
tener efectos bacteriostticos in vivo.
Properdi na
Es una protena del suero que en unin con otras protenas
constituye un sistema activo en el control de algunas
infecciones como las originadas por Pseudomonas
aeruginosa. La deficiencia se asocia clnicamente a un
aumento de las infecciones y disminucin considerable en
la capacidad opsonizante, quimiotctica y bactericida del
suero.
Protena C reactiva (PCR)
Constituye una importante protena de fase aguda; es una beta-
globulina sintetizada a nivel del hgado, cuyo nombre deriva
............ tiiiuJiiiiiailijiM II
46 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de la demostracin, en el laboratorio, de que reacciona con el
carbohidrato del grupo C de microorganismos como S.
pneumoniae. La PCR es una protena opsnica, que puede
combinarse al igual que los anticuerpos por una parte con
microorganismos y por otra con la clula fagoctica facilitando
de esta manera el proceso fagoctico. De ah que juegue un
papel importante en la respuesta inicial del husped a la
invasin microbiana, antes de la produccin de anticuerpos
especficos.
Fibronectina
Es una glicoprotena de alto peso molecular, que se encuentra
en el plasma y en la matriz de tejido conjuntivo del organismo.
Inicialmente se consider que era una opsonina (es decir, que
mediaba la unin del microorganismo a la clula fagoctica),
facilitando el proceso fagoctico, sin embargo, actualmente
est demostrado que esta substancia acta ms bien
incrementando la capacidad funcional de las clulas fagocticas
en sus diferentes aspectos funcionales, como adherencia,
quimiotaxis, ingestin y estallido respiratorio. El mecanismo
probablemente sea a travs del incremento de la expresin de
receptores celulares que intervienen en las diferentes funciones
mencionadas. De manera similar actuara otra protena
presente en la matriz del tejido conjuntivo y conocida con el
nombre de laminina. Por otra parte, la fibronectina puede
bloquear la adherencia de algunos microorganismos a las
clulas del husped, en este sentido, la mayor frecuencia de
colonizacin de laorofaringe por Pseudomonas aeruginosa
en pacientes graves se ha relacionado con la disminucin de
los niveles de fibronectina en la secrecin de la orofaringe.
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Ca p tulo 5
I NMUNODEFICI ENCI AS
E I NFECCIONES
Las inmunodeficiencias primarias son trastornos genticos
que afectan distintos componentes del sistema inmune
(neutrfilos, macrfagos, clulas dendriticas. protenas del
complemento, clulas NK y linfocitos T y B). Las infecciones
constituyen una de las principales manifestaciones de estas
entidades. Desde la primera descripcin por Bruton en 1952
se han identificado 120 genes distintos que se asocian a 150
formas de inmunodeficiencias primarias.
Epidemiologa
La frecuencia de presentacin vara desde 1:300 de la
deficiencia en IgA, hasta 1:100,000 1:500,000 en la
inmunodeficiencia grave combinada (IDGC) pasando por
1:2,000 en C2, 1:4,000 en el DiGeorge y 1:50,000 en la
agammablogulinemia. Durante la infancia la relacin nio/
nia es de 5:1, en los adultos hay predominio de mujeres 1.4
por cada hombre.
En el Instituto Nacional de Pediatra en Mxico, un centro
de referencia para pacientes con inmunodeficiencia, de enero
de 1970-2001 se confirmaron 171 casos, 26 fueron
inmunodeficiencias combinadas severas, 43 sndromes de
deficiencia de anticuerpos, 62 inmunodeficiencias asociadas,
23 con defectos de fagocitosis y 2 con deficiencias de
complemento. En 1,428 casos registrados en el Grupo Latino
Americano para Enfermedades por Inmunodeficiencias
Primarias se'catalogaron 835 deficiencias de anticuerpos
(58.5%), 256 deficiencias B y T asociadas a otras
anormalidades (17.9%), 122 defectos fagocitarios (8.6%),
110 deficiencias en fagocitos (7.7%), 77 deficiencias B y T
combinadas (5.4%) y 28 localizadas en el complemento
(2.0%).
La prevalencia de las inmunodeficiencias primarias en los
diferentes pases vara dependiendo de los procedimientos
tcnicos empleados, de las clasificaciones utilizadas y de la
inclusin o no de pequeos defectos inmunitarios. En pases
pertenecientes al registro europeo de inmunodeficiencias
como Noruega, la tasa es de 6.82 por 100,000 habitantes.
En pases como Australia que no incluyen dficit de
inmunoglobulina A (IgA) o de produccin de anticuerpos
asintomticos ni dficit de complemento, las tasas bajan a
2.82 por 100,000 habitantes. En el registro espaol 46.5%
son dficit de IgA, 25.1% inmunodeficiencia comn variable,
7.1% inmunodeficiencia severa combinada, 6.2% dficit de
C, inhibidor, 5.8% agammaglobulinemia ligada al
cromosoma X, 5.6% dficit de subclases de IgG y 3.7%
enfermedad granulomatosa crnica. En todas las series el
50-60% del total de las inmunodeficiencias son defectos de
la inmunidad humoral, que dan origen a manifestaciones
fundamentalmente respiratorias.
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
De las 150 formas de inmunodeficiencias descritas, se
destacan algunas por su susceptibilidad a las infecciones de
acuerdo al tipo del defecto. En casos en que estn afectadas
las clulas B y por consiguiente la produccin de anticuerpos,
predominan las infecciones bacterianas graves o recurrentes.
48 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Cuando la deficiencia es combinada (T y B) puede existir
mayor susceptibilidad a infecciones por microorganismos
oportunistas.
La expresin depender del tipo de defecto y el predominio
de las alteraciones en el sistema inmune. Algunas variedades
pueden incluso ser asintomticas.
En los defectos de la disregulacin inmune (sndrome de
Chediak-Higashi, Linfohistocitosis familiar hemofagoctica.
sndrome linfoproliferativo ligado a X, entre otros) la
caracterstica es la respuesta no controlada a infecciones
virales, inflamacin y fiebre.
En los defectos de los fagocitos (cuantitativos, funcionales
o ambos), puede existir periodontitis, o susceptibilidad a
las infecciones por Mycobacterinm y Salmonella spp. En
los defectos de inmunidad innata podemos encontrar
infecciones pigenas, por micobacterias y por los virus de
papiloma humano y herpes simplex.
En los trastornos autoinflamatorios se presenta fiebre
recurrente, exantema, serositis, meningitis crnica, y
osteomielitis.
En las deficiencias del complemento predominan las
infecciones por el gnero Neisseria.
En la gran mayora de los casos, los cuadros infecciosos
se inician despus de los 4-6 meses de vida, inicialmente
responden al tratamiento antimicrobiano, y despus se
documenta la recurrencia con un curso grave, lo que apoya
la sospecha diagnstica, sin embargo pueden diagnosticarse
incluso hasta la edad adulta.
A los cuadros infecciosos se agregan patologas diversas,
e. g.: enfermedades autoinmunes, alrgicas, neoplsicas,
endocrinopatas o malformaciones congnitas de toda ndole.
La herencia puede ser autosmica recesiva o dominante y
ligadas a X.
Algunas inmunodeficiencias primarias que estn
ampliamente descritas son:
Defectos en los fagoci tos
Sndrome de Chediak-Higashi. Las infecciones se localizan
en vas respiratorias, y progresan a sepsis grave. Hay albinismo
culo-cutneo parcial ocasionado por maduracin defectuosa
de los melanosomas. En neutrfilos, clulas de Schvvann, de
Langerhans, neumocitos, tbulos renales, mucosa gstrica,
hepatocitos y clulas de suprarrenales hay lisosomas gigantes
no fusionados con fagosomas.
La observacin original fue hecha por A. Beguez C. en
Cuba 1933, Chediak aprovech los hallazgos del pediatra
cubano y el epnimo incorrecto persiste por haberlo
presentado Chediak en una revista norteamericana; la
denominacin correcta es sndrome de Beguez y la
caracterstica es neutropenia crnica maligna familiar con
granulaciones atpicas de los leucocitos.
Defectos en la adhesividad leueocitaria (DAL). En el
DAL-1 hay retraso en la separacin del cordn umbilical,
onfalitis, dermatitis pigenas, periodontitis, fstulas
intestinales y perianales de cicatrizacin tarda, as como
sepsis con leucocitosis hasta de 100.000/mm3.
En el DAL-2 los cuadros infecciosos son similares al DAL-
1 a las que se agregan estatura baja, retraso mental
importante, fascies caracterstica y fenotipo eritroctico
Bombay (hh). La leucocitosis puede llegar a 150,000/mm3,
pero en las celulitis no hay formacin de pus.
Enfermedad granulomatosa crnica. Se destacan las
infecciones supurativas en pulmn, hgado, tubo digestivo,
piel y nodulos linfticos por bacterias catalasa positivas como
S. aureus, E. coli. 5. marcescens, Nocardia y hongos como
Aspergil/us sp. Las infecciones por bacterias catalasa
negativas v. gr.: estreptococos, neumococos y H. influenzae
son controladas normalmente; en la variante ligada a X la
variante fenotpica Me Leod incluye retinitis pigmentosa y
distrofia muscular tipo Duchenne.
Sndrome de Wiscott-AIdrich. Cursa con disminucin
progresiva de clulas T, disminucin de IgM, anticuerpos
disminuidos contra los polisacridos, aumento de IgA e IgE,
trombocitopenia con plaquetas pequeas, linfoma, trastornos
autoinmunes y mayor susceptibilidad a infecciones
bacterianas y virales.
Ataxia telangiectasia. Disminucin progresiva de clulas
T, IgA, IgE y subclases de IgG. I ncremento en alfa-
fetoprotena. neoplasias, inestabilidad cromosmica.
Sndrome de Bloom. Clulas T y B normales,
inmunoglobulinas disminuidas, hipersensibilidad solar,
neoplasias, falla medular, talla baja.
Sndrome de Nijmegen. Disminucin progresiva de
clulas T, I gA, IgE y subclases de IgG disminuidas
microcefalia, linfomas, inestabilidad cromosmica.
Defectos tmicos-Anomala de DiGeorge. Clulas T
disminuidas o normales, inmunoglobulinas normales o
disminuidas, hipoparatiroidismo, defectos cardiacos, atresia
esofgica, alteraciones faciales, todo debido a
dismorfognesis del 3oy 4oarcos branquiales. Existe delecin
en el cromosoma 22.
Defi ciencias de i nmunoglobuli nas
Agammaglobulinemia: Disminucin de todas las
inmunoglobulinas sricas, pocas o ninguna clula B. Se
acompaan de dermatitis, otitis media, sinusitis, amigdalitis,
neumonas recurrentes por H. influenzae, S. pneumoniae, S.
aureus y Str. pyogenes. Infeccin por G. lamblia y diarrea
crnica.
Deficiencia selectiva de IgA: La ms frecuente de las
inmunodeficiencias primarias; puede ser asintomtica o
cursar con infecciones bacterianas recurrentes. Propensin
a neoplasias y a enfermedades de la colgena.
Inmunodeficiencia comn variable: Cursa con IgA e IgG
baja y con IgM variable. Siempre hay infecciones bacterianas
recurrentes. El fenotpico clnico vara: autoinmune,
linfoproliferativo, enfermedad granulomatosa.
Sndromes hiper-lgE
Sndrome de Job. Las clulas T y B son normales, con IgE
elevada, se asocia a infecciones recurrentes en piel y pulmn
INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES 49
por Staphylococcus aureus, candidiasis, facies caracterstica,
articulaciones hiperflexibles.
Hiper-IgE, con infecciones por micobacterias y virus.
Susceptibilidad a bacterias intracelulares (micobacterias,
Salmonella), hongos, y virus.
Candidiasis mucocutnea crnica. Clulas T, B e
inmunoglobulinas normales. Hipersensibilidad retardada a
antgenos de Candida. Autoinmunidad.
En el cuadro 5-1 se resumen los hallazgos clnicos ms
frecuentes por subgrupo de inmunodeficiencias primarias.
DIAGNSTICO
La sospecha clnica es fundamental para realizar una
investigacin adecuada en un paciente que acude a consulta
por infeccin. Se deben solicitar estudios para descartar
inmunodeficiencia si se presentan ms de 8 episodios de
otitis al ao, dos o ms episodios de sinusitis grave al ao,
dos o ms eventos de neumona en un ao, dos o ms
infecciones profundas o en sitios poco comunes, abscesos
recurrentes e infecciones profundas en piel, necesidad de
tratamiento intravenoso para control de las infecciones,
infecciones con microorganismos poco comunes e historia
familiar de inmunodeficiencia primaria.
Los datos clnicos que se identifican son retraso en el
crecimiento, falla para crecer, ausencia de ganglios linfticos
o amgdalas, telangiectasias, petequias, dermatomiositis,
exantema similar al de lupus, candidiasis oral despus del
ao de edad, ataxia (con telangiectasias) y lceras orales
entre otros.
Debido al nmero, complejidad, avance en el conocimiento
de los mecanismos que ocasionan la deficiencia y el creciente
nmero de alteraciones es imposible mantener una
actualizacin a la par de la evidencia cientfica existente.
Los estudios de laboratorio que deben solicitarse son
biometra hemtica completa con diferencial manual, pruebas
cutneas, niveles de inmunoglobulinas sricas, anticuerpos
especficos a inmungenos administrados, complemento
hemolitico total (CH50), C3 y C4.
Es necesario interpretar los resultados en forma adecuada,
no es infrecuente encontrar dficit selectivo de IgA, (se
encuentran a veces dficit parciales o ausencias totales en los
familiares sanos de los enfermos), y en otras ocasiones la
sintomatologa comn es la alergia, en edades posteriores
pueden aparecer procesos autoinmunes e incluso neoplasias.
Otras deficiencias de anticuerpos, como son los dficit de
subclases de IgG por lo general asociados entre s (IgG,-IgG4)
o con el de IgA, no pueden detectarse en los estudios de rutina.
Los lactantes pueden tener normalmente una
inmunodeficiencia transitoria que no requiere tratamiento
especfico. La ausencia total o casi total de IgE srica se
observa en algunas enfermedades, como la ataxia-
telangiectasia. y su aumento tiene valor para el diagnstico
del sndrome de hiper-IgE, en el que son caractersticas las
infecciones cutneas por Staphylococcus aureus.
El diagnstico definitivo slo puede lograrse en un
laboratorio de referencia. Confirmada la sospecha a travs
de las primeras pruebas de laboratorio, es necesario ampliar
el estudio, dependiendo de la sospecha diagnstica: estudio
de la quimiotaxis (quimioluminiscencia), fagocitosis (prueba
de nitroazul de tetrazolio) y fracciones del complemento,
para la inmunidad inespecfica. La humoral puede precisar
la determinacin de subclases de IgG, investigacin de
anticuerpos frente a antgenos conocidos (polio, sarampin,
Salmonella, difteria), IgA secretora, linfocitos B (CD19-
CD20) y la inmunidad celular se ampliar con el estudio de
las poblaciones linfocitarias T (CD4-CD8), NK, actividad
linfocitaria (estimulacin linfoblstica con antgenos
inespecficos [CoA, PHA, PW], y especficos [candidina,
tuberculina]), bioqumica (adenosindeaminasa, purina-
nuclesido-fosforilasa, transcobalamina-2) y en estadios
posteriores puede ser necesaria la determinacin de diversas
interleucinas u otros factores (ZAP-70, TAP-2, J ak 3, HLA).
TRATAMIENTO
Una de las medidas de mayor utilidad en pacientes con
inmunodeficiencias primarias y secundarias que tienen
CUADRO 5-1. Ha lla zgo s cl nico s ms frecu entes en inmu no deficiencia s p rima ria s
Tipo de defecto Agente infeccioso Edad de inicio Otros datos
Pro du ccin de Ba cteria s ca p su la da s: H. influenzae, A pa rtir de los 6 meses Infeccio nes recurrentes, sinusitis, otitis,
a nticu erp o s neu mo co co s, estrep to co co s, ho ngo s y
p arsito s; Giardia iamblia, Crysptosporidium
sp., Enterovirus.
y ha sta la eda d
a du lta .
bro nqu iecta sia s, ma la bso rcin
intestinal, a u to inmu nida d.
Defecto s mixtos
clu la s Ty B.
Infeccio nes o po rtunista s: esp ecies de
mico ba cteria s, CMV, virus Epstein-Barr,
va ricella -zo ster, entero virus, Candida sp.,
Pneumocystis jirovecii.
Antes de los meses.
Falla p a ra crecer, enfermeda d injerto
co ntra hu sp ed de linfo cito s ma terno s,
dia rrea p ro fusa , BCGosis o p o lio
p a ra l tica p o sva cu na l.
Defecto s de los Staphylococcus aureus, A pa rtir de la eda d de Infeccio nes severas p o r p a tgeno s
fa go cito s
*
Pseudomonas sp, Serratia sp, Klebsiella sp,
Candida sp, Nocardio, Aspergillus sp.
l a cta nte co mu nes. Fo rma cin de gra nu lo ma s y
a bsceso s, p o bre cica triza cin,
infeccio nes en piel, ca vida d o ra l y
a no rrecta les
Defecto s del
co mp l emento
Neisseria spp, (inclu yendo meningo co co y
go no co co )
A cu a lqu ier eda d Trastornos reu ma to ides
50 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
alteracin en la produccin de anticuerpos es la
administracin de gammaglobulina intravenosa. Ya que el
recurso es limitado y de costo elevado, existen
recomendaciones especficas que se fundamentan en la
evidencia disponible. Su beneficio es definitivo para defectos
con ausencia de clulas B, hipogamaglobulinemia e
incapacidad para producir anticuerpos especficos. Puede
ser de utilidad para pacientes con cifras normales de
globulinas, pero alteraciones en la produccin de anticuerpos
especficos. No se ha demostrado beneficio para pacientes
con deficiencias aisladas de IgA, o IgG4.
La administracin se realiza cada 3 a 4 semanas, en dosis
inicial de 0.4 a 0.6 g/kg,para mantener niveles de IgG superiores
a 500 mg/dl en pacientes con agammaglobulinemia. En
pacientes con infecciones de repeticin, sobre todo a nivel
pulmonar, el nivel de IgG recomendado es de 800 mg/dl para
observar mejora.
El trasplante de mdula sea es la nica opcin curativa
en pacientes con inmunodeficiencias celulares, como la
inmunodeficiencia combinada severa, el sndrome de
Wiskott-Aldrich, el sndrome de Di George y puede ser til
en enfermedad granulomatosa crnica. Para otro tipo de
inmunodeficiencias una alternativa en un futuro prximo
es la terapia gnica.
Antimi crobi anos
Es importante el tratamiento adecuado de las infecciones,
solos o en conjunto con la gammaglobulina intravenosa. En
algunas condiciones, como la enfermedad granulomatosa
crnica, se recomienda el uso profilctico de trimetoprim/
sulfametoxazol, ya que reduce la frecuencia de infeccin
en un 50%,
Es importante administrar las inmunizaciones contra
bacterias capsuladas (S. pneumoniae y H. influenzae tipo b).
Precauciones: recordar que las vacunas con
microorganismos vivos estn contraindicadas para pacientes
con diagnstico de inmunodeficiencia, sus contactos
domiciliarios tampoco deben recibir vacuna de polio oral
(Sabin), debido a la excrecin del virus. Idealmente los
pacientes con deficiencias de clulas T deberan recibir
productos sanguneos irradiados negativos a CMV, por el
riesgo de infeccin y de enfermedad injerto contra husped.
Los pacientes con deficiencias de IgA deben tener cuidado
con las reacciones transfusionales, debido a la presencia de
anticuerpos contra IgA.
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Ca p tu lo 6
NUTRICION,
INFECCIN E
INMUNIDAD
DESNUTRICIN
Tanto en los pases en desarrollo como en las zonas
marginadas de ciudades industrializadas las causas de la
desnutricin son similares, cambiando en algunas ocasiones
el orden de frecuencia:
1) La desnutricin primaria por aporte de nutrimentos
inadecuado por ingesta insuficiente, malos hbitos de
alimentacin o restriccin de la misma por costumbres
culturales o religiosas as como trastornos alimenticios.
2) La desnutricin secundaria por la inadecuada utilizacin
de los nutrimentos, por problemas de absorcin deficiente
(fbrosis qustica, enfermedades inflamatorias
gastrointestinales, deficiencias enzimticas). La
desnutricin secundaria tambin obedece al incremento de
la demanda de nutrimentos, que puede ser por efecto
directo, como en el caso de neoplasias, hipertiroidismo,
infecciones agudas o crnicas y situaciones de estrs como
trauma y ciruga. Este incremento de la demanda puede
ser indirecto a causa de enfermedades crnicas que
condicionen, por s mismas o por efecto del tratamiento,
anorexia la cual disminuye la ingesta, o bien, a consecuencia
de infecciones de repeticin o crnicas de difcil control,
como en las neoplasias mismas, o de enfermedades
degenerativas de la colgena, cardiopatas congnitas.
insuficiencia renal crnica, inmunodeficiencias primarias
o adquiridas, incluido el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida por el VIH.
3) Estudios sugieren que el antecedente de bajo peso al nacer
y el impacto que eso tiene sobre la leptina, que acta
como hormona que regula la saciedad y la grelina el
ligando natural para el receptor de la hormona de
crecimiento en la hipfisis vincula la regulacin de grasa
con el sistema inmune es otra circunstancia que se puede
considerar multifactorial como causante de desnutricin.
NUTRICIN-INFECCIN-INMUNIDAD
La trada: nutricin- infeccin- inmunidad se ha descrito a
travs de la historia de la humanidad. La desnutricin aunada
a procesos infecciosos es la principal causa de morbilidad y
mortalidad peditrica en los pases en desarrollo y la
desnutricin primaria causada por la ingesta inadecuada de
macronutrientes como son los carbohidratos, protenas y
lpidos o micronutrientes selectivos (vitamina A, hierro, E,
B, folatos, zinc, cobre y selenio) es la causa principal de
inmunodeficiencia secundaria en el mundo.
Son tres los principios bsicos en la trada de nutricin,
infeccin e inmunidad:
1) Las infecciones alteran el estado nutricional.
2) La respuesta aguda del husped a la infeccin incrementa
la demanda de nutrientes.
3) La alteracin del estado nutricional tiene un efecto
negativo sobre la respuesta inmunolgica e incrementa
la susceptibilidad a la infeccin.
Las infecciones alteran el estado nutri ci onal
El crculo vicioso de infeccin -desnutricin-infeccin y su
impacto sobre crecimiento se ejemplifica en la figura 6- 1.
52 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
U)
<D
Cl
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
BC=Bronquitis
BN=Bro nco neu mo n a
CEL=Celulitis
CONJ =Co njuntivitis
D=Dia rrea
FOD=Fiebre de Origen Desco no cido
l =Imp tigo
S=Sa ra mp in
E=Estomatitis
A=Algo do ncill o
iRA=Infeccin V as Area s Superiores
PESO ESPERADO
i ASCARIS
* E. HISTOLYTICA
GIARDIA
SHIGELLA
* ENTEROPATH. E. COLI
o ADENOVIRUS
ENTEROVIRUS
miiiiiu mu iniiiiiiiiHiiiiiii iiiuiuiii
CONJ
*i
I
12
"T~
15
r~
18 21 24
i
30
1
33
t -
36
Eda d (meses)
FIGURA 6-1. Imp a cto de infeccio nes recu rrentes so bre el p eso de a cu erdo a eda d.
En estudios longitudinales en una poblacin maya en Santa
Mara Cauqu, Leonardo Mata describe como los cuadros
repetitivos de infecciones impactan sobre el crecimiento
ponderal de los nios. Como se puede apreciar en la cun a
de crecimiento de un nio prototipo de esta aldea, el nio
nace con un peso bajo al nacer y mientras es amamantado
hasta los seis meses de edad, cursa con infecciones leves sin
mayor impacto sobre su peso y peso esperado para la
percentil 50. En el momento que inicia con dieta
complementaria, generalmente con atoles u otras dietas ricas
en carbohidratos probablemente preparados con agua no
potable, el nimero y duracin de infecciones por virus,
bacterias y parsitos lo lleva a tener un peso observ ado por
abajo del percentil 3a los 36 meses de edad, dao irreversible
conocido como desmedro.
Esto se debe a que las infecciones repetidas impactan sobre
el estado nutricional y en especfico, las reserv as de protenas,
minerales y vitaminas necesarias tanto para el crecimiento
ponderal de alcance como para poder montar una adecuada
respuesta inmune.
Pero lo ms importante de estas observaciones, es que
sealan que si no s modifica el ambiente insalubre, que va
de la mano con la pobreza, la suplementacin nutricional no
es suficiente para romper o revertir el ciclo.
En trminos generales se puede simplificar el efecto de una
infeccin sobre el estado nutricional, dependiendo del estado
nutricional basal del husped y dependiendo del germen y de
la severidad de la infeccin. Del punto de vista teleolgico,
durante el proceso infeccioso el husped tiene una ingesta
disminuida (anorexia) cuya finalidad podra ser de limitar la
disponibilidad de nutrientes esenciales que tambin son
requeridos para la multiplicacin del agente agresor.
Generalmente existe un incremento en los requerimientos
basales en la presencia de fiebre. En infecciones por
enteropatgenos puede tener prdidas directas por vmitos y
diarrea adems de una absorcin y transporte alterados a
tejidos blancos.
La respuesta metabli ca del husped a la infeccin
La infeccin generalizada, a excepcin de diferencias leves que
dependen del tipo de microorganismo causal, se acompaa de
una serie de respuestas bioqumicas, honnonales y metablicas
muy predecibles; algunas comienzan en el perodo de incubacin
y la gran mayora se desencadenan junto con la fiebre. Beisel y
otros han descrito ampliamente estas respuestas a la infeccin.
La fiebre, por cada grado Fahrenheit que aumenta la
temperatura corporal, incrementa los ndices metablicos
NUTRICIN, INFECCIN E INMUNIDAD 53
celulares en 7% del ndice metablico basal, lo que eleva el
gasto energtico; como consecuencia de la fiebre hay
sudoracin que tambin ocasiona la prdida de nutrimentos.
La anorexia que suele presentarse durante la infeccin
disminuye la ingesta y la captacin de nutrimentos. Las
respuestas hormonales se caracterizan por incremento en la
produccin de leptina, glucocorticoides. mineralocorticoides.
hormonas del crecimiento, glucagon e insulina, entre otros, y
esto se traduce en alteracin del metabolismo de protenas
con catabolia del msculo, para la obtencin de aminocidos
utilizados en la sntesis de nuevas protenas, como enzimas,
protenas reactantes de fase aguda e inmunoglobulinas y la
utilizacin de estos aminocidos como energticos: la
gluconeognesis tambin se incrementa, lo que se traduce en
un balance de nitrgeno negativo.
El metabolismo de carbohidratos tambin se altera. En el
adulto, la reserva calrica con base en carbohidratos es de
slo 1000 Kcal, las cuales se consumen en 12 a 24 horas, de
acuerdo con la demanda metablica de ste, y en un nio, en
un lapso de 8 a 12 horas. Ante un estado de infeccin aguda,
esta fuente ser la primera en consumirse y por lo tanto se
requerirn otros nutrimentos con fines energticos. A esto
cabra agregar la resistencia a la insulina que tiene lugar
durante estados de sepsis.
La mayor reserva energtica del ser humano se encuentra
en forma de lpidos (140,000 Kcal), pero ante un proceso
infeccioso agudo, las alteraciones en su metabolismo difieren
segn el agente causal: en las infecciones por gramnegativos
se describe baja actividad de la lipoprotena lipasa srica
con la consiguiente disminucin de la depuracin de
triglicridos, lo que sugiere, menor utilizacin de las grasas
y mayor catabolia de protenas con fines energticos; en la
sepsis por grampositivos, la actividad de la lipoprotena
lipasa srica puede ser normal, la hipertrigliceridemia es
menor. Durante la infeccin aguda tambin se pierde o se
secuestra hierro, magnesio, potasio, fosfatos, zinc y azufre,
y las vitaminas tienen utilizacin acelerada. Estas prdidas
selectivas o reacomodo temporal de micronutrientes tienen
una razn de ser e indudablemente ocurren con el fin de
sintetizar protenas de fase aguda para poder montar una
adecuada respuesta inmune. En la figura 6-2 se ejemplifica
en forma esquemtica, la respuesta de algunos
micronutrientes selectos a la infeccin, en el caso de hierro
y zinc la baja de concentracin srica puede ser por secuestro
y como requerimiento para la sntesis de protenas de fase
aguda. (Santos, Beisel). Sin embargo, en el caso de vitamina
A, hay una prdida insensible, ya que durante la fase aguda
de la infeccin se excreta en la orina.
Uno de los principales avances en el conocimiento de los
mecanismos de iniciacin y regulacin de la fase aguda en
la respuesta inmune ante la infeccin, es el papel que
desempean los mediadores como interleucina-1(IL-1) y el
factor de necrosis tumoral (TNF). A las pocas horas de inicio
de la infeccin, clulas del sistema fagoctico-mononuclear
estimuladas por diversos agentes, principalmente
endotoxinas, producen una variedad de mediadores
peptdicos de los cuales la IL-1 es el prototipo. Esta
monocina parece modular diversas alteraciones metablicas
Vita mina A Zinc Hierro
Micro nu triente Pro te na s de fa se a gu da
FIGURA 6-2. Resp u esta de fa se a gu da a la infeccin y co ncentra cio nes srica s de tres micro nu trientes.
54 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
asociadas a la infeccin: induce a fiebre; promueve la
liberacin de prostaglandinas que estabilizan el tono y la
permeabilidad vascular, as como la degradacin de protenas
musculares, estimula la produccin y liberacin de protenas
reactantes de fase aguda, de neutrfilos y fibroblastos y
estimula linfocitos T y B; de tal manera que la IL-1 puede
reproducir todos los efectos biolgicos que ocurren en la
respuesta aguda a la infeccin.
El TNF, al igual que la IL-1, es producido por clulas del
sistema fagoctico-mononuclear al ser estimuladas por
endotoxina y por reaccin antgeno-anticuerpo, entre otras.
Esta monocina tiene capacidad para producir fiebre mediante
la liberacin de IL-1, activa la adhesin de leucocitos
polimorfonucleares (PMN) y la hematopoyesis in vitro,
inhibe la depuracin de triglicridos e incrementa la catabolia
de protenas musculares. Esto ltimo, aunado al incremento
en los niveles de caquectina demostrado en pacientes durante
sepsis por gramnegativos, sugiere que la produccin de este
mediador explicara las alteraciones de lpidos y la caquexia
asociadas a infecciones por este tipo de microorganismos;
asimismo, se ha demostrado que este mediador incrementa
la actividad NK de clulas mononucleares y estimula
linfocitos T y B.
Infecci n por VIH y el sndrome de desgaste
El sndrome de desgaste ha sido una caracterstica frecuente
de pacientes con infeccin por VIH avanzado, tanto en
adultos como en nios. El uso de tratamiento antiiTetroviral
altamente activo (HAART) ha tenido un impacto
significativo en la evolucin del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida. El HAART produce
reconstitucin inmunolgica en pacientes con enfermedad
avanzada a travs de su efecto supresivo sobre la replicacin
viral. Sin embargo, el uso de HAART se ha asociado con
efectos importantes de tipo metablico y nutricio incluyendo
el desarrollo de hiperglicemia en un porcentaje elevado de
pacientes que reciben inhibidores de proteasa. En la
composicin corporal total, se han descrito varios sndromes
de acumulacin anormal de grasa como son la formacin
de la giba dorsal, lipomatosis simtrica benigna, aumento
del volumen abdominal y crecimiento mamario.
Desnutri ci n, leptina e i nmuni dad
Como se mencion anteriormente, la desnutricin causa
inmunosupresin a travs de diversos mecanismos
incluyendo leptina y el eje hipotlamomico-pituitario-
adrenal. La leptina juega un papel fundamental entre el estado
nutricional y la respuesta inmune. La leptina es una protena
parecida a las interleuquinas IL-6 y IL-12, es secretada por
tejido adiposo y su funcin es de regular la saciedad, sin
embargo tambin incide sobre la respuesta endocrina y la
respuesta inmune. La leptina estimula a los linfocitos
(CD45RA+) T pero limita la proliferacin de linfocitos
(CD45RO+) T de memoria. Leptina tambin promueve la
secrecin de IFN- 7 por linfocitos T (CD45RO+), e inhibe
la respuesta TH2. Existen receptores para esta hormona en
diferentes extirpes celulares, incluyendo el hipotlamo,
linfocitos y macrfagos. Los niveles de leptina tienen una
relacin directa con la concentracin de grasa corporal y se
reducen rpidamente durante el ayuno.
En el husped eutrfico, las infecciones as como los
procesos inflamatorios incrementan los niveles de leptina
en forma dependiente de IL-1 e incrementan los niveles de
glucocorticoides que a su vez tienen un papel regulatorio en
la inflamacin. Sin embargo, en personas con desnutricin
proteico calrica, los niveles de esta hormona se encuentran
disminuidos y en condiciones de niveles bajos de leptina,
los glucocorticoides impiden la funcin de macrfagos
disminuyendo la translocacin de NF-kB en el ncleo lo
cual altera su capacidad fagoctica as como de producir
citocinas y radicales de oxgeno.
Los niveles de leptina se incrementan durante el proceso
agudo de la infeccin y otros procesos inflamatorios lo cual
hace suponer un papel protector en la respuesta inflamatoria.
En ayuno prolongado o en inanicin, los niveles de leptina
disminuyen, y esta deficiencia de leptina incrementa altera
la regulacin de la produccin de citoquinas y por ende
incrementa la susceptibilidad a la infeccin. La deficiencia
de leptina tambin altera el proceso de hematopoyesis. Sin
embargo, est por verse, si su ministracin en estas
condiciones tiene un papel teraputico.
En conclusin, es evidente que las alteraciones
nutricionales especficas, mixtas, crnicas y agudas, alteran
la respuesta inmune del husped lo cual incrementa la
susceptibilidad a la infeccin.
En resumen, los conceptos mencionados anteriormente
explican la respuesta metablica del husped ante un proceso
infeccioso agudo como un incremento en el gasto energtico
y de nutrimentos, con el fin de montar una adecuada respuesta
inmune ante el agente invasor, y tambin explican la
repercusin del proceso infeccioso agudo en el estado
nutricional de un individuo.
Impact o de la desnut ri ci n y defi ci enci as de
nutri entes especfi cos sobre la respuesta inmune
El husped desnutrido es ms susceptible a la infeccin y
est demostrado que la desnutricin afecta a la mayora de
los mecanismos de defensa, lo que hace considerar al
desnutrido como un husped inmunodeficiente (cuadro
6-1). El estado nutricional tiene un efecto directo sobre el
desarrollo del sistema inmunitario. Una deficiencia
nutricional o un exceso de uno o ms nutrientes puede afectar
la funcin inmune, modificando las funciones de las clulas
del sistema inmunitario o modificando la patogenicidad del
organismo invasor.
La primera barrera contra un microorganismo invasor es
la integridad fsica de la piel y de las mucosas. Las
deficiencias nutricionales producen alteraciones funcionales
y estructurales en el epitelio de recubrimiento respiratorio y
gastrointestinal, lo cual ocasiona dao tisular que disminuye
la resistencia.
NUTRICIN, INFECCIN E INMUNIDAD
CUADRO 6-1. Fu ncin inmu nita ria en el desnu trido .
55
Inmu nida d hu mo ra l Niveles de a nticu erp o s no rma les o eleva do s; resp u esta a ntl gnl ca
esp ec fica va ria ble. Secrecin de IgA deficiente.
Inmu nida d p o r clu la s Disminu cin del nmero de cl u la s T, disminu cin de la resp u esta in
vitro de las cl u la s Ty a nergia cu tnea .
Co mp l emento CH50 disminu ido . Niveles va ria bles de co mp o nentes esp ec fico s.
Clu la s fa go c tica s: PMN, MNM0__________________Disminu cin de la qu imio ta xis, fa go cito sis y ca p a cida d micro bicida .
Fuente: J .l. Santos. Nutrition infectio n a nd immu no co mp etence. Infectious Disease Clinics ofNorth America. Ma rzo 1994.
Respecto a la inmunidad mediada por clulas, segn
estudios histopatolgicos post mortem en nios y adultos,
la desnutricin provoca involucin tmica con atrofia del
sistema timolinftico, deficiencia de linfocitos T y aumento
de la susceptibilidad a infecciones oportunistas y a la
reactivacin de algunas infecciones virales. Desde el punto
de vista funcional, en estudios clnicos y de laboratorio se
ha demostrado disminucin o negativizacin de las pruebas
cutneas de hipersensibilidad retardada; los linfocitos de
nios desnutridos presentan disminucin de la
transformacin blastoide e incorporacin de timidina al ADN
en presencia de mitgenos especficos. As tambin se ha
descrito una subpoblacin anormal de linfocitos T circulantes
en nios desnutridos. Los individuos con desnutricin clnica
son ms susceptibles a infecciones por oportunistas
intracelulares, sepsis por gramnegativos e infecciones
herpticas diseminadas, asociadas al dao de este tipo de
inmunidad.
Tambin se han descrito defectos de la inmunidad mediada
por clulas en deficiencias nutricionales especficas por
piridoxina, cido pantotnico, vitamina Bp, folatos, vitamina
A, vitamina E, hierro, zinc y vitamina B6. Estudios sobre
deficiencia humana de vitamina B han mostrado afeccin
O
de la inmunidad celular y humoral con alteraciones en la
maduracin y diferenciacin de los linfocitos, reduccin en
la respuesta de hipersensibilidad retardada y produccin de
anticuerpos disminuida; esta deficiencia especfica se ha
relacionado con ms alteraciones inmunitarias en los
pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia
humana. Cuando se encuentra deficiencia de vitaminas, del
complejo B y particularmente de vitamina B6, la respuesta
al PPD es negativa.
Los linfocitos T y B. Son las clulas encargadas de la
defensa especfica del sistema inmune; presentan receptores
en su membrana (el TCR en los linfocitos T y los anticuerpos
en los linfocitos B), que les permiten reconocer una enorme
variedad de patgenos. Los linfocitos T tienen diversas
funciones. Algunos interactan con las clulas B y los
fagocitos mononucleares y se denominan clulas T auxiliares
(Th, de helper en ingls); otras destruyen clulas infectadas
por agentes intracelulares y se denominan clulas T
citotxicas (Te). La mayora de los linfocitos T (ms del
90%) son clulas Th. Las clulas TH1 secretan IL-2 e
IFN- 7 y participan en las respuestas celulares ayudando a
macrfagos y clulas citotxicas en la destruccin de
patgenos intracelulares (virus, micobacterias...). Los
linfocitos TH2, sin embargo, cooperan con los linfocitos B
en las respuestas humorales frente a patgenos extracelulares
(bacterias, helmintos...) y secretan IL-4, 5, 10 y 13.
En cuanto a la inmunidad humoral, las concentraciones
sricas de inmunoglobulinas son normales o elevadas en
individuos desnutridos. Aun cuando los niveles sean
normales, hay evidencias de que funcionalmente estas
inmunoglobulinas pueden ser deficientes. Los niveles de IgA
secretoria por lo general estn disminuidos, lo que favorece
el incremento en la prevalencia de infecciones de mucosas
respiratoria, gastrointestinal y urinaria. Los niveles de
complemento hemoltico disminuyen por efecto de la
desnutricin, hay un defecto en la actividad del sistema de
complemento, sobre todo en la va alterna, que se debe a
una disminucin en la sntesis o a un incremento en el
consumo, especficamente de la fraccin C3 y del factor B.
Deficiencias nutricionales especficas de piridoxina, cido
pantotnico, folatos, metionina, colina, zinc y magnesio,
producen dao en la respuesta humoral. El zinc interviene
en la proteccin de infestaciones por algunos parsitos, por
lo que en el desnutrido con deficiencia de este oligoelemento
favorece la reinfestacin parasitaria por helmintos y
protozoarios.
Las clulas fagocticas tienen un papel primordial en la
defensa del husped. En aos recientes ha sido de inters
considerable el esftidio de la funcin de las clulas fagocticas
en varios estados clnicos de inmunodeficiencia, incluida la
desnutricin. Estudios funcionales de leucocitos PMN
realizados en el Hospital Infantil de Mxico y en otros,
demuestran alteracin en la adherencia, actividad
quimiotctica, fagocitosis y capacidad microbicida de estas
clulas en nios desnutridos con o sin infeccin aguda
(cuadros 6-2 y 6-3).
Deficiencias especficas de vitamina Bp y hierro tambin
afectan, disminuyendo la funcin de los PMN. Debido a la
dificultad tcnica para obtener suficiente nmero de clulas
para los ensayos, la informacin sobre la funcin de las
clulas fagocticas del sistema fagocticomononuclear es
limitada y controversial; existe evidencia de disminucin
de la actividad metablica asociada a fagocitosis de
macrfagos y disminucin de depuracin bacteriana por las
clulas de este sistema en modelos experimentales de
desnutricin calricoproteica. En aos recientes, han
cobrado importancia los estudios sobre mediadores de la
respuesta aguda a la infeccin, y en este campo se ha
demostrado disminucin de la sntesis y liberacin de IL-1
por los macrfagos de nios desnutridos, lo que sugiere
posible dao en el desarrollo de toda la cadena para iniciar
56 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 6-2. Fu ncin de neu trfilo s en nio s co n desnu tricin gra ve.
Funcin Nios eutrficos Nios desnutridos Significancia
Adherencia (%) 69.600* 86.2 00 P <0.001
4.1 00 5.600
Qu imio ta xis (jum) 1 01 .000 87.000 P <0.05
5.1 90 6.1 90
Redu ccin NBT (D.O.) 0.463 0.367 P < 0.01
0.02 0 0.030
Ca p a cida d ba ctericida 2 :1 6.00 1 :700 P < 0.05
( ndice de UFC) 0.1 80 0.1 30
*X E
D.O.= Dil u cin p tica
Fu ente: J .l. Sa nto s. Nu tritio n, infectio n a nd immu no co mp etence. Infections Disease Clinics of North America. Ma rzo 1 994
CUADRO 6-3. Activida d fa go c tica de PMN de nio s desnu trido s infecta do s du ra nte la p rimera sema na de
ho sp ita liza cin.
Fagocitosis (% X DE]
Da 0 Da 3 Da 7
Nio s desnu trido s gra do s II y III
(n = 36)
Adu lto s vo lu nta rio s sa no s
(n = 86)
33.45 2 .85
46.73 1 .73*
33.45 2 .2 5 2 8.88 1 .67
*P <0.05
Fu ente: J .l. Sa nto s: Nu tritio n, infectio n a nd immu no co mp etence. Infections Disease Clinics of North America. Ma rzo 1 994.
estudios con ms de 1400 pacientes asignados a recibir
inmunonutricin enteral. Esa revisin mostr que si bien
no hubo un efecto protector sobre mortalidad, se pudo
documentar una disminucin en infecciones nosocomiales,
tiempo con ventilacin asistida y estancia hospitalaria.
cidos grasos no saturados
Los cidos grasos esenciales, linoleco (n-6) y a-linolenico
(n-3) no se pueden sintetizar por clulas de mamferos y
slo se pueden obtener de la dieta. El cido linoleco se
encuentra en aceites de plantas como el (maz, girasol,
crtamo) margarina y grasa animal, mientras que el cido
a-linolenico se encuentra en aceites de linaza, soya, y
cala.
Acidos grasos de cadena larga n-3 PUFA, cido
eicosapentaenoco (EPA), y cido docosahexaenoco (DHA)
se pueden sintetizar de cido a-linolenico en humanos pero
tambin se pueden obtener de aceites de pescado. Estos
lpidos tienen una funcin importante en el desarrollo
neurolgico del nio, en el riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular y cncer. Adems, existe evidencia
contundente que n-3 PUFA, y en particular EPA y DHA
ejercen un efecto importante sobre el sistema inmune. Es
por ello que estos nutrientes han sido objeto de estudio como
inmunomoduladores.
El aporte de cidos grasos esenciales es parte integral de
la alimentacin parenteral de nios prematuros o con
trastornos gastrointestinales, quirrgicos entre otros, que
impiden la alimentacin por va oral; hay algunos informes
de estudios in vitro e in vivo respecto al efecto adverso de la
la defensa ante el microorganismo invasor. Por otra parte,
en un modelo experimental realizado en el Hospital Infantil
deMxico se demostr que la privacin aguda de alimento
por 72 horas que produjo desnutricin aguda con 30% de
dficit ponderal en ratas, increment la letalidad en sepsis
por Salmonella typhimurium a pesar de que los animales
recibieron aporte normal de alimento durante la sepsis. La
bacteremia fue mayor y la respuesta leucocitaria menor en
los animales desnutridos, la evaluacin in vitro de la
actividad quimiotctica, fagoctica, metabolismo asociado
a fagocitosis y capacidad microbicida de macrfagos
peritoneales de los animales desnutridos disminuy. Otros
estudios han demostrado dao en la inmunidad humoral, en
la mediada por clulas y en las funciones de las clulas
fagocticas por efecto de la desnutricin aguda.
MODULACIN NUTRICIONAL DE LA RESPUESTA
INMUNE
En aos recientes ha ido creciendo el inters en el papel que
puede jugar el soporte nutricional en general o especfico,
para incrementar las defensas en pacientes gravemente
enfermos y desde luego en este grupo cobran importancia
aquellos con desnutricin.
Al imentacin enteral
Se han efectuado numerosos estudios para evaluar la
efectividad de nutricin enteral como inmunomodulador y
su impacto sobre mortalidad en pacientes crticamente
enfermos. Beale y cois, realizaron un meta-anlisis de 12
NUTRICIN, INFECCIN E INMUNIDAD 57
administracin de lpidos de esta naturaleza sobre la funcin
de PMN y macrfagos; no obstante las controversias que se
presentan, parece que la va y el ndice de administracin
de estos lpidos es un punto clave para la presentacin de
estos eventos, ya que la alimentacin enteral con cidos
grasos no altera la funcin fagoctica. Recientemente ha
crecido el inters por el efecto de la dieta con cidos grasos
poliinsaturados sobre la funcin inmunitaria. Los
mecanismos por los cuales estas dietas pueden influenciar
la respuesta inmune celular incluyen incorporacin directa
de los mismos dentro de la membrana celular, o la utilizacin
como precursores para los mediadores lipideos
biolgicamente activos conocidos como icosanoides. los
cuales son derivados del cido araquidnico: los icosanoides
comprenden prostaglandinas, tromboxano, prostaciclinas y
leucotrienos; estos ltimos son compuestos muy activos,
mediadores de la respuesta inflamatoria y de reacciones de
hipersensibilidad; el leucotrieno B4 es un potente metabolito
que provoca quimiotaxis, adherencia, agregacin y
desgranulacin de neutrfilos; adems, hay evidencia de que
el leucotrieno B4 es un inductor directo del metabolismo
oxidativo granuloctico y que los monocitos humanos
producen liberacin de cido araquidnico y formacin de
icosanoides tras estmulos de la respuesta inflamatoria.
Sin embargo, tambin se ha demostrado la alteracin de la
biosntesis de tromboxano y prostaglandinas por PMN y
monocitos y la disminucin de la adherencia y migracin de
PMN por efecto de una dieta enriquecida con lpidos derivados
de pescado (cidos icosapentanoico y docosahexanoico); esto
sugiere una posibilidad de manipulacin diettica
disminuyendo la respuesta inflamatoria en los casos en que
sta conlleva ms dao que beneficio.
Modul aci n i nmunol gi ca con supl ementaci n
vitamnica
La teraputica nutricional dirigida para corregir un estado
de deficiencia nutricional especfica clsicamente se ha
relacionado con el uso de minerales y vitaminas. En otras
situaciones, se ha evaluado la capacidad de los nutrimentos
de corregir in vitro los defectos de las clulas fagocticas.
Hay evidencia experimental que demuestra que la deficiencia
de vitamina A se asocia a dao de la fncin de PMN y de
las clulas del sistema fagoctico mononuclear y que la
suplementacin con vitamina A en un modelo experimental
increment la capacidad fagoctica de las clulas de Kupffer
y de los macrfagos de bazo. Shenai y cois demostraron que
la suplementacin con vitamina A nios con bajo peso al
nacer, disminuye la morbilidad asociada a displasia
broncopulmonar.
En las deficiencias vitamnicas son varios los mecanismos
de la respuesta inmune que son afectado y a su vez
susceptibles a corregir mediante suplementacin. Uno de
los temas de estudio ms importantes es el efecto de
vitaminas y otros micronutrientes sobre la regulacin de
linfocitos Th. En el cuadro 6-4 se presenta impacto de
deficiencias de vitaminas y la suplementacin en la respuesta
Thl-Th2.
cido ascrbico
La vitamina C (cido ascrbico) es un compuesto esencial
para todas las clulas. La vitamina C se encuentra en altas
concentraciones en los leucocitos PMN como requerimiento
para prevenir el dao oxidativo a la clula durante el proceso
de fagocitosis y actividad microbicida. Una de las mejores
formas para determinar los niveles de vitamina C es
midiendo su concentracin en leucocitos PMN. Deficiencia
de esta vitamina como en el caso de escorbuto, se asocia a
una alteracin en la respuesta inmune. No obstante, los
estudios sobre su efecto modulador en la prevencin de
infecciones, an no est esclarecido.
Vitamina E
La vitamina E (a-tocoferol) acta en forma sinrgica con el
elemento traza Selenio (Se) (por medio de mecanismos
independientes pero relacionados) actuando para disminuir
el dao a las membranas lipdicos de los tejidos mediante la
formacin de radicales de oxgeno (ROS) durante procesos
infecciosos. Shigeoka y cois, encontraron que el D-alfa-
tocoferol, la vitamina E y el cido 2, 3-dinhidrobenzoico
corrige el estallido respiratorio de PMN, deficiente en
neonatos con estrs. Datos similares se han descrito en PMN
de nios prematuros, suplementados con vitamina E. No
obstante que la suplementacin con vitamina E puede
mejorar la respuesta inmune, altas dosis ministradas por
periodos prolongados se asocia a una disminucin en la
capacidad microbicida de leucocitos polimorfonucleares.
Vitamina A
La vitamina A y los compuestos con actividad de retinol
modulan la diferenciacin celular. Es esencial para todas las
clulas del sistema inmune adems es responsable de los
cambios en clulas epiteliales de rpida divisin. La
CUADRO 6-4. Resu men de va rio s estu dio s so bre el
imp a cto de la su p lementa cin co n vita mina A so bre
mo rta lida d infa ntil.
Estudio Riesgo relativo
P
Aceh, Indo nesia 0.73 0.02 4
Gha na 0.82 0.005
Hydera ba d, India 0.94 0.81 7
J u mla , Nep a l 0.74 0.058
MSG,Indo nesia 0.70 0.001
Sa rla hi, Nep a l 0.71 0.003
Su dn 1 .04 0.756
Ta mil Na du , India 0.50 0.001
Resu men
0.775 3 x 10'9
*Fo o d a nd Nutrition Bulletin Vo lu me 15(1993/1994), Nu mber 4, December 1994
58 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
deficiencia de vitamina A suscita cambios histopatolgicos
en piel y mucosas incluyendo atrofia y alteraciones en la
diferenciacin celular, con un impacto especial en la
inmunidad de mucosas, que representan la barrera ms
importante del husped. Existe suficiente evidencia que
durante procesos infecciosos se excreta en orina, ocasionando
un dficit o agudizndolo ms an en el paciente con
hipovitaminosis. La asociacin entre infecciones virales y
deficiencia de vitamina A ha sido motivo de estudio desde
principios del siglo XX. Existen diferentes estudios sobre el
impacto de suplementacin con vitamina A sobre mortalidad
infantil. En el cuadro 6-5 se resume un meta anlisis de siete
estudios de el impacto de suplementacin con vitamina A de
nios entre 6 meses y 3 aos, sin xeroftalmia, en regiones
con alta prevalencia de hipovitaminosis A (e.g.: Nepal,
Indonesia, India) la suplementacin se asoci a la reduccin
en mortalidad hasta en un 23%.
Ellison y colaboradores, en Sudfrica, y Hussey y Klein,
en el mismo pas, lograron documentar una disminucin
significativa de la mortalidad por sarampin con altas dosis
de vitamina A. Esta observacin dio pie a que la OMS
recomendara la suplementacin peridica conjuntamente
con campaas de vacunacin. Sin embargo, no existe
evidencia de que la suplementacin a nios con niveles
adecuados de vitamina A tienen un efecto benfico y estudios
en modelos de experimentacin sugieren que el exceso
puede suprimir algunas funciones de subpoblaciones de
linfocitos incrementando la susceptibilidad a diferentes
agentes infecciosos.
Durante los primeros aos de la dcada de los 90's ha
habido un debate importante respecto al posible efecto
benfico de la suplementacin de vitamina Apara disminuir
la morbilidad en diarrea e infeccin respiratoria: un estudio
realizado en Ghana mostr que no hubo impacto en la
prevalencia de enfermedades infecciosas y un estudio
reciente en Hait mostr un incremento en la prevalencia de
diarrea e infecciones respiratorias en el grupo de nios que
recibieron megadosis de vitamina A. Por otra parte, existe
un riesgo plenamente demostrado de mayor frecuencia de
complicaciones asociadas a la administracin de dosis
elevadas de vitamina A, con manifestaciones de toxicidad,
lo cual permite sustentar que no deben administrarse
megadosis de vitamina A en poblacin abierta ya que los
resultados podrn ser desfavorables.
Dadas las controversias y la falta de estudios prospectivos
y controlados, investigadores del Hospital Infantil, en
colaboracin con varios grupos nacionales e internacionales
hemos evaluado la administracin de vitamina A sola o en
combinacin con zinc para evaluar su posible efecto
inmunomodulador y especficamente para evaluar su efecto
especifico sobre diferentes agentes infecciosos y en
diferentes condiciones no siempre parece tener el mismo
efecto, inclusive puede tener un electo especifico para
diferentes agentes infecciosos. En un estudio prospectivo
doble ciego aleatorizado por nuestro grupo, 127 nios entre
5 y 15 meses que fueron aleatorizados a recibir
suplementacin con Vitamina A o placebo y evaluados en
forma longitudinal exhibieron diferentes respuestas de
morbilidad en respuesta a infecciones por diferentes
enteropatgenos que el grupo que recibi placebo. Los
niveles elevados de TNF y MCP1 fecales, se asociaron con
la duracin prolongada de EPEC, mientras que niveles
elevados de I L - 6 se asociaron a la prolongacin de
infecciones por ETEC. Concentraciones de IFN- 7 en materia
fecal en relacin a concentraciones de IL-4 y IL-10 se
asociaron a una reduccin en las infecciones por EPEC, pero
un incremento significativo de ETEC. Los nios que
recibieron placebo con elevacin de citocinas fecales Thl/
Th2 o Thl/Treg tuvieron cuadros de ETEC y G. lambia en
comparacin a nios suplementados. Nuestros hallazgos
sugieren que el efecto de la suplementacin con vitamina A
en respuesta clnica es el resultado de su efecto sobre la
respuesta inmune especfica al enteropatgeno (cuadro 6-6).
Defi ciencias de minerales
Se ha documentado que las deficiencias de minerales
incluyendo hierro, selenio y zinc, alteran la respuesta inmune
tanto en modelos de experimentacin animal como en
humanos. Uno de los mecanismos propuestos tiene que ver
con su funcin en mtalo enzimas que son esenciales para la
sntesis de cidos nucleicos y replicacin celular. La
deficiencia de cualquiera de estos minerales representa una
barrera para la respuesta inmediata del husped de clonas
especficas de linfocitos activados ante un antgeno as como
CUADRO 6-5. Imp a cto de deficiencia de vita mina s y la su p lementa cin en la resp u esta Th1 y Th2.
Respuesta Th1 Respuesta Th2
Vitaminas Deficiencia Suplementacin Deficiencia Suplementacin
A + +
------
+ +
D - - +
Bi 2 -
E ++ + - -
C - ++
B
- - + + +
Fo la to -
+Incremento ; - Redu ccin
To ma do de: Lo ng, K. a na Santos J . I. Vita mins a nd the regu la io n o f the immu ne respo nse. Ped Infec Dis J 18:223, 1999.
NUTRICIN, INFECCIN E INMUNIDAD 59
CUADRO 6-6. Imp a cto de vita mina A so bre la frecu encia de dia rrea y fiebre a so cia da s al a isla miento de diferentes
entero p a tgeno s
Vitamina A Placebo
. Patgeno No. episodios1/No. nios 2 No. episodios/No. nios Razn
P
EPEC
Dia rrea 1 0/35 1 7/43 0.41 (0.1 6-1 .00) 0.05
Fiebre 3/35 1 3/43 0.1 5 (0.02 -0.98) 0.03
ETEC
Dia rrea 1 2 /33 9/34/ 1 .44 (0.74-2 .81 ) 0.2 8
Fiebre 7/33 3/34 1.01 (0.31 -3.2 9) 0.97
G. lamblia
Dia rrea 7/30 6/2 3 0.2 5 (0.05-1 .1 7) 0.08
Fiebre 4/30 7/2 3 0.2 7 (0.1 3-0.80) 0.01
Acl a ra cin: La razn fu e ca l cu l a da co n mo delo de regresin; a va ria ble de resu lta do es el nmero de episo dio s, la u nia a d de anlisis es el nmero de
co p ro cu ltivo s po sitivo s
' Nmero to ta l de ep iso dio s de dia rrea o fiebre en u n la p so a e siete d as del co p ro cu itivo po sitivo .
2Nmero de nio s co n a l meno s u n ep iso dio de mo rbilida d.
To ma do de Lo ng K., Santos J .l. et al.
la capacidad de la mdula sea de generar un nmero
adecuado de clulas fagocticas mono y polimorfonucleares.
Hi erro
La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional mas
prevalente en el mundo entero afectando entre el 30 y el
50% de la poblacin. En la ltima Encuesta Nacional de
Salud y Nutricin (ENSANUT) cerca del 50% de los nios
mexicanos menores de cinco aos presentan anemia.
Los efectos fisiolgicos de la deficiencia de hierro inciden
sobre casi todo el organismo humano incluyendo el sistema
inmunolgico. Se sabe que durante el proceso infeccioso el
husped secuestra hierro, en parte porque se requiere en
metaloenzimas para montar la respuesta inflamatoria y por
otro lado al depositarlo en el sistema reticuloendotelial. el
husped limita con ello su disponibilidad para el agente
infeccioso.
La deficiencia de hierro representa uno de los grandes retos
de la salud pblica, sin embargo, la relacin entre deficiencia
de hierro, la suplementacin, las implicaciones que esta
puede tener durante un proceso infeccioso y la respuesta
inmune es demasiado compleja. Basta decir que existen
textos dedicados a este tema as como algunas revisiones
recientes que le pueden permitir al lector profundizar sobre
el tema
Sel enio
El Selenio (Se) es esencial para varias metaloprotenas o
selenioprotenas porque residuos de seleniocystena
contienen los sitios que modulan la actividad de diferentes
enzimas. En manera de ejemplo, glutatin peroxidasa (GPX)
es una selenioproteasa que capta radicales libres de oxgeno
durante la actividad microbicida de los fagocitos,
protegiendo a las clulas de dao oxidativo de peroxidasas.
Al igual que en el caso de Vitamina E, Selenio es esencial
para la respuesta inmune y ambos se utilizan como
suplementos en la crianza de animales. Selenio tiene un
efecto anticancergeno ya que se ha observado que como
suplemento puede amplificar clonas de clulas asesinas NK,
linfocitos citotxicos (CTL) y clulas asesinas dependientes
de linfoquinas, linfocitos LAK.
Zi nc
La deficiencia clnica de Zinc es ms comn en nios que en
adultos pero se estima que la mayora de la poblacin es
susceptible a presentar deficiencia. Dentro de los mecanismos
propuestos de como el Zinc afecta la respuesta inmune, se
incluye la generacin de radicales de oxgeno, maduracin
de los linfocitos, produccin de citoquinas, la regulacin de
apoptosis y la expresin gnica. La deficiencia de en modelo
experimental resulta en alteraciones en la funcin de linfocitos
auxiliadores Th 1y Th2. Adems, la produccin de inlerfern-
7 e interleuquina (IL)-2 (productos de Thl) se vieron
disminuidos mientras que la produccin de IL-4, IL-6, e IL-
10 (productos de Th2) no fueron afectados. Finalmente la
deficiencia de zinc disminuy la actividad ltica de clulas
asesinas NK as como el porcentaje de los precursores de
clulas citolticas T. Derivado de estas y otras observaciones
repolladas en la literatura. Nuestro grupo ha evaluado el
impacto de suplementar a nios con vitamina A y zinc en
forma longitudinal a una cohorte de 740 nios entre 6 y 15
meses de edad en un estudio doble ciego y placebo controlado.
Una de las mediciones, durante el seguimiento de 12 meses
fue de evaluar el impacto de suplementacin sobre la
prevalencia de tres parsitos intestinales frecuentes: Gicirdia
Icimblia, Ascaris lumbricoides y Entamoeba histolytica. El
grupo de estudio fue aleatorizado a cuatro subgrupos: el grupo
de vitamina A que fue suplementado con 45,000 IU cada dos
meses; otro grupo fue suplementado con 20 mg de zinc
metionina cada da; el tercer grupo recibi la combinacin de
vitamina A y zinc, y el cuarto grupo recibi placebo. Una vez
por mes se coleccion material fecal para coprocultivos y
copro-parasitoscpicos, que fueron analizados para E.
60 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 6-7. Imp a cto de vita mina A y zinc en dia rrea s a so cia do s a p a rsito s
Parsito
Tasas de
diarrea,
asociados
a parsito
No. (%)1
RR (95% C1)2
P
Anlisis
factorial
RR (95% C1)2- 3
P
P Por
inter
accin
Entamoeba histolytica
Vi t ami na A 5 (1 9.42 ) 0.71 (0.2 5-2 .2 1 ) 0.53 Vita mina A 0.97 (0.38-2 .43) 0.95
Vi t ami na A-Zi nc (2 8.5) 0.43 (0.1 2 -1 .50) 0.1 8 0.05
Zinc 4 (1 1 .4) 0.2 4 (0.06-1 .01 ) 0.05 Zinc 0.40 (0.1 5-0.97) 0.04
Pl ac ebo 7(33.3) 1
Ascaris lumbricoides
Vi t ami na A 4(7.4) 1 .1 0 (0.58-2 .1 0) 0.75 Vita mina A 0.68 (0.36-1 .2 7) 0.2 3
Vi t ami na A-Zi nc 12 (2 3.5) 0.2 7 (0.08-0.83) 0.02 0,07
Zinc 8 (1 4.8) 0.86 (0.38-1 .93) 0.72 Zinc 0.53 (0.2 6-1 .06) 0.07
Pl acebo 11 (2 5.5) 1
Giardia lamblia
Vi t ami na A 10 (1 3.8) 1 .44 (0.75-2 .74) 0.2 6 Vita mina A 1 .2 4 (0.73-2 .1 0) 0.41
Vi t ami na A-Zi nc 13 (1 6.6) 1 .03 (0.48-2 .1 9) 0.92 0.38
Zinc 19 (2 3.3) 0.93 (0.44-1 .99) 0.86 Zinc 0.82 (0.50-1 .37) 0.46
Pl ac ebo l (2 0.2 ) 1
1 Nmero de cu a dro s dia rreico s desp u s de 7d a s del a isla miento o Identifica cin del germen.
J La ta sa e interva lo s de co nfia nza a l 95% se ca lcu la ro n co n mo delo de regresin de Poisson u tiliza ndo el nmero de cu a dro s dia rreico s.
0Enel anlisis fa cto ria l las ta sa s rep resenta n la co mp a ra cin de los do s gru p o s co n su p lementa cin co n los do s qu e no la recibiero n.
To ma do de Lo ng, Santos et a l. Pedia trics, 2007 Oct; 120 (4); e 846-55
histolytica, A. lumbricoides and G. lamblia. Dos veces por
semana se tom la historia clnica de cada nio y se registr
la morbilidad (cuadro 6-7).
CONCLUSIONES
El estado nutricional de un individuo es un factor
determinante en la susceptibilidad a la infeccin. La
infeccin por s misma es causante de gasto energtico y de
nutrimentos que puede inducir desnutricin, y en el caso
del husped previamente desnutrido, agravar su ya precario
estado nutricional. De tal manera que la interrelacin de los
aspectos nutricin-inmunidad-infeccin puede entrar en un
crculo vicioso a travs de cualquiera de los tres puntos antes
mencionados, y una vez conformado, el conjunto total
repercutir directamente sobre la morbilidad y la mortalidad
en este tipo de husped.
As mismo, existe evidencia de la posibilidad de
modulacin selectiva de la respuesta inmunitaria
(incrementando o disminuyndola) mediante la
administracin o restriccin de nutrimentos especficos de
acuerdo al tipo de infeccin y estado nutricional del husped.
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Ca p tulo 7
SNDROME FEBRIL
La fiebre es el principal motivo de consulta mdica.
Clnicamente, es un sndrome, que se caracteriza por elevacin
regulada de la temperatura corporal, calosfro, malestar
general, anorexia y cefalea; en general, es causada en respuesta
a productos o componentes de agentes infecciosos. Cuando
la fiebre es uno ms de los signos clnicos de entidades
nosolgicas especficas no representa problema diagnstico
para los mdicos. Sin embargo, constituye un reto de
razonamiento clnico cuando es el nico signo de enfermedad.
En este captulo se proporciona informacin acerca de la
fsiopatologa de la fiebre, termometra, fiebre sin signos de
focalizacin y fiebre de origen desconocido.
LA TEMPERATURA CORPORAL
La temperatura corporal es la resultante del calor originado
por las reacciones bioqumicas a nivel celular, entre las que
destaca la fosforilacin oxidativa para convenir el adenosin
difosfato en adenosin trifosfato; y las reacciones bioqumicas
necesarias para mantener la integridad estructural y funcional
de rganos y sistemas. En suma, la serie de fenmenos
bioqumicos necesarios para mantener la vida, en este caso
de los seres humanos, se traduce en generacin de calor;
estos fenmenos suceden de manera coordinada y regulada.
La teora con mayor aceptacin acerca de la termorregulacin
implica la existencia de un centro termorregulador el cual
mantiene la temperatura corporal mediante un proceso de
interconexin neuroendcrina entre estructuras del sistema
nervioso central, hipotlamo, sistema lmbico y tallo cerebral,
hasta mdula espinal y ganglios del simptico. Este centro
termorregulador (neuronas termosensibles del rea preptica
del hipotlamo) mantiene un punto de ajuste de la temperatura
y trabaja por medio de un proceso de integracin e
interpretacin de las seales de entrada procedentes de los
termosensores de la piel y la parte central del cuerpo; si la
temperatura del area preptica es mayor a la del punto de
ajuste de la temperatura (p. ej., al haber exposicin a un medio
ambiente clido) en respuesta se activan los mecanismos de
prdida de calor corporal a fin de retornar al punto de ajuste
del centro termorregulador; por el contrario, si la temperatura
del rea preptica es menor al punto de ajuste de la temperatura
(p. ej., al haber exposicin a medio ambiente fro) se activan
los mecanismos de conservacin de calor. En este proceso
descrito el flujo sanguneo juega un papel importante; as es
que cuando se requiere perder calor, aumenta el flujo
circulatorio en la piel; lo cual permite que se pierda calor
corporal hacia el medio ambiente por conduccin, conveccin,
radiacin y evaporacin. Al requerir de conservacin de calor
hay vasoconstriccin de los vasos sanguneos de la piel y de
esa manera se evita la disipacin de calor corporal hacia el
medio ambiente.
La temperatura corporal sigue un ritmo circadiano, sufre
variaciones influenciadas por la temperatura ambiente,
fenmenos fisiolgicos, actividad fsica, acciones de la vida
cotidiana y caractersticas del vestido, entre otras; de tal
manera que la temperatura corporal normal no corresponde
a una cifra fija, sino a fluctuaciones de temperatura
comprendidos entre ciertos lmites (cuadro 7-1).
64 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 7-1. L mites no rma les de temp era tu ra .
Sitio de Medicin Lmites de temperatura (en cCj
Recta l 36.6 - 38
O do 35.8 - 38
Oral 35.5-37.5
Axilar 34.7 -37.3
El recin nacido tiene en general una temperatura
levemente inferior a la del nio de mayor edad; durante los
dos primeros aos de la vida se registran las temperaturas
ms altas. Por ejemplo, a los 18 meses la temperatura rectal
promedio es de 37.7C y 50% de los nios de esta edad
tienen temperatura de 37.7C a 38.0C, sobre todo durante
las tardes. A medida que aumenta la edad, tiende a disminuir,
estabilizndose en la adolescencia. En la vejez tiende
nuevamente a disminuir.
La temperatura corporal mnima se registra entre las 0 h y
las 6 h y la mxima entre las 14 h y las 19 h. Este ciclo
circadiano no est bien definido durante los primeros aos
de vida, pero se empieza a esbozar desde el tercer mes de
edad, definindose totalmente entre el segundo y el quinto
ao (figura 7.1).
La temperatura corporal se eleva en algunas condiciones
fisiolgicas, particularmente despus de la ingestin de
alimentos y durante la ovulacin; la temperatura ambiental
tambin modifica la corporal, as como algunos estados
emocionales, el llanto en los nios y el ejercicio fsico;
cuando ste es violento puede elevarla hasta 2C durante
periodos cortos. La masticacin de chicle y el tabaquismo
excesivos pueden elevar la temperatura oral.
TERMOMETRA
Con el propsito de obtener la medicin ms cercana a lo
que es la temperatura central del cuerpo, se han realizado
estudios para determinar cules son el sitio e instrumento
ms tiles en el registro de la temperatura corporal.
Los sitios anatmicos para registro de temperatura, que han
sido incluidos en estudios de termometra, son recto, odo,
boca, axila, esfago y arteria temporal. El estndar de oro,
hasta la fecha, es el registro de la temperatura rectal; al
respecto, la complicacin que se menciona en contra de esta
recomendacin, es la posibilidad de perforacin rectal, la cual
se ha estimado que sucede 1 en 2 millones de mediciones.
Aunque la seleccin del sitio anatmico para el registro de la
temperatura depende en gran medida de factores culturales
de pacientes y familiares, entrenamiento y facilidad para
realizar la de registro por parte del personal de salud, existen
recomendaciones acerca de los sitios de primera eleccin y
su alternativa en el registro de la temperatura corporal, con
base en grupos etarios (cuadro 7.2).
En relacin a los instrumentos a utilizar los hay mercuriales
y digitales. Asociaciones peditricas, como la americana y
la canadiense, recomiendan abandonar el uso de instrumentos
mercuriales, por el riesgo ambiental que representa el
mercurio y el peligro potencial de intoxicacin cuando los
pacientes son expuestos al metal por ruptura del termmetro.
37. 6
O
0 37.
c
O
2 37.
o

o
3
O
36.
36.
36.
36. 2
1 0 1 2 1 4
Ho ra s del d a
1 6 1 8 2 0 2 2 2 4
FIGURA 7-1. Variacin diaria de la temperatura rectal promedio en nios de 2 1/2 a 5 aos de edad.
SNDROME FEBRIL 65
CUADRO 7-2. Sitio s a na tmico s reco menda do s p a ra
registro de temp era tu ra co rp o ra l.
Edad
Sitio
recomendado
Alternativa
RN - 2 a o s Recta l Axilar
2 - 5 a o s Recta l Axilar, O do , Arteria Temp o ra l
>5 a o s Oral Axilar, O do , Arteria Tempo ra l
To ma do y mo difica do de: Ca na dia n Task Forc o n Preventive Health Ccre.
New gra des for reco mmenda tio ns fro m the Ca na dia n Task Fo rc o n
Preventive Health Ca re. CMAJ 2 003;! 69: 207-8.
Los aparatos digitales estn diseados para la deteccin de
la radiacin infrarroja proveniente de los vasos sanguneos
de las reas anatmicas seleccionadas. Si se utilizan
termmetros mercuriales es conveniente recordar que el
instrumento debe permanecer 3 minutos en el sitio anatmico
elegido. Los instrumentos digitales deben ser calibrados y
usados siguiendo las instrucciones de los fabricantes.
FIEBRE
En trminos fisiopatolgicos la fiebre es un estado durante
el cual la temperatura central del cuerpo se encuentra elevada
en respuesta, la mayora de las veces, a la invasin de
microorganismos o materia inanimada que son reconocidos
como material extrao, por el sistema inmune. A diferencia
de la hipertermia, la fiebre es un proceso termorregulado.
La hipertermia representa un estado patolgico en el cual se
ha perdido la capacidad termorregulatoria.
Por otra parte, la respuesta febril es un proceso
fisiopatolgico de respuesta a la enfermedad en el que
adems de la elevacin de la temperatura corporal mediada
por citocinas hay incremento en la produccin de reactantes
de fase aguda y activacin de sistemas inmune y endocrino.
La fiebre se genera a partir de la compleja interaccin entre
pirgenos exgenos, pirgenos endgenos y centro
termorregulador. Los pirgenos exgenos son bsicamente
virus, bacterias, toxinas o componentes estructurales de las
bacterias. Los pirgenos endgenos son citocinas producidas
por clulas monocito/macrfago, clulas endoteliales y
astrocitos; las citocinas involucradas en la produccin de
fiebre son interleucina-1(IL-lcx e IL-/3) e interleucina -6
(IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF- a ) factor
neurotrpico ciliar (CNF) e interfern (1FN). En general se
postula que la presencia de pirgenos exgenos estimula a
las clulas productoras de citocinas para posteriormente
inducir cambios en el centro termoregulador; la excepcin
lo constituye el que lipopolisacridos bacterianos inducen
fiebre al interactuar con las clulas de Kupffer e inician
seales pirognicas que son transmitidas va nerviosa a travs
de la rama heptica del vago hasta el rea preptica del
hipotlamo, esto ha sido observado en experimentos con
cobayos.
En suma, para que se produzca fiebre una vez que se ha
desencadenado la produccin de pirgenos endgenos, stos
actan directamente sobre el endotelio del rea preptica
del hipotlamo, producen un incremento en la prostaglandina
E2 y otros metabolitos del cido araquidnico y provocan
con ello que las neuronas termorreguladoras eleven el punto
de ajuste del termostato y por tanto pongan en juego
mecanismos que aumentan produccin de calor y limitan la
prdida. El primero, a travs de las vas eferentes, produce
contracciones musculares (escalofro) y en consecuencia
genera calor. El segundo, a travs del centro vasomotor,
produce vasoconstriccin y por consiguiente conserva el
calor. La interleucina 1. adems de su efecto como pirgeno
endgeno, tiene un efecto directo sobre los linfocitos T para
que stos produzcan interleucina 2, la cual incrementa la
generacin de linfocitos cooperadores. Por este tipo de efecto
se le conoce tambin a la interleucina 1como MEL (mediador
endgeno de leucocitos). La interleucina 1tiene muchos otros
efectos sobre los neutrfilos, el hgado, la mdula sea, el
msculo, los fibroblastos y las clulas sinoviales, por lo que
cada vez se acumulan ms evidencias para considerar a la
fiebre como un mecanismo de defensa y no slo un signo de
alarma (figura 7-2).
De acuerdo a su presentacin clnica cinco patrones de
fiebre han sido descritos:
Continua: cuando las variaciones diarias son menores de
1C.
Intermitente: cuando existen perodos afebriles de menos
de un da.
Recurrente: cuando existen perodos afebriles de varios
das (entre 2 y 5).
Ondulante: fiebre irregular, resultante de la combinacin
de varios tipos.
Hctica o sptica: fiebre intermitente o remitente con
variaciones de 1.4C o ms entre pico y valle.
Aunque alguno de los patrones de fiebre puede ser
orientador de la patologa o el agente etiolgico probable,
un patrn especfico no debe considerarse patognomnico
para un agente infeccioso.
CAUSAS DE FIEBRE
La fiebre es una de las manifestaciones clnicas ms frecuente
de enfennedad. En su gran mayora la fiebre es parte del cuadro
clnico de enfennedades infecciosas; en menor proporcin es
la expresin clnica de otras enfermedades como cncer,
alergias, las mediadas por autoinmunidad o trastornos
endocrinos.
La fi ebre como problema diagnstico
La fiebre como nica manifestacin de enfermedad representa
un reto de diagnstico para los clnicos. Las entidades clnicas
son fiebre sin signos de focalizacin infecciosa (fiebre sin
identificacin de la fuente de origen), fiebre prolongada y
fiebre de origen desconocido.
Fi ebre sin signos de focalizacin infecciosa (FSSFI)
Esta entidad clnica es de presentacin aguda, menos de una
semana de evolucin, en la cual la etiologa de la fiebre
66 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
HIPOTALAMO
- S ntesis de Pg E2
- El eva cin del termo sta to it a t o j
Activa do res
- Infeccin
- To xina s
- Infl a ma cin
- Ag-Ac
PIROGENOS
ENDOGENOS
- Interfern3
- Fa cto r de necro sis
tu mo ra l
- Interl eu cina 1
LAF
Co ntra ccin
mu scu la r
(esca lo fr o )
Pro du ccin
de ca l o r
Centro va so mo to r I
Va so co nstriccin
Co nserva ca l o r
J
# !
Ma crfa go s
Linfo cito s
Cl u l a s
endo tel ia l es
Linfo cina s
Interl eu cina 2
T T
T T T T
Au menta l a genera cin
de l info cito s T
co o p era do res
FIGURA 7-2. Pa to gnesis e inmu no rregu la cin de la fiebre.
(temperatura de al menos 38C) no se identifica mediante
el interrogatorio dirigido y el examen clnico minucioso.
Las causas de FSSFI observadas en pacientes menores a 2
aos de edad son sndromes virales en un 54%, gastroenteritis
no bacteriana en 16%, meningitis asptica en 12%
(bsicamente por virus Herpes 6), bronquiolitis en 5%, entre
otras; en suma, en 87 a 90% de los casos se trata de entidades
clnicas que por historia natural se autolimitan. Pero todos
los clnicos deben estar alertas ante la posibilidad de que los
pacientes con FSSFI puedan cursar con enfermedad invasiva
bacteriana; al respecto, destacan en orden de frecuencia la
pielonefritis aguda (4%), bacteremia oculta (2-3 %)
meningoencefalitis (1.2%) y gastroenteritis por Salmonella
sp (1.2%). Conviene tener en cuenta que con la cobertura
actual de vacunacin han disminuido los casos de bacteremia
oculta y meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo
b y probablemente se observe un impacto epidemiolgico
similar para Streptococcus pneumoniae.
Las recomendaciones para la toma de decisiones estn en
funcin a los antecedentes y edad de los pacientes. Los
antecedentes clnicos considerados factores de riesgo son
prematuridad, antibiticos durante el periodo neonatal,
ictericia inexplicable, hospitalizacin previa, al nacimiento
no haber sido de alta con la madre y enfennedad crnica.
Con respecto a la edad los RN y lactantes menores a 2 meses
tienen mayor riesgo de enfermedad bacteriana invasiva
cuando cursan con FSSFI; en promedio, el 10% de los
lactantes con FSSFI cursan con enfermedad invasiva. Con
el fin de hacer objetiva la diferenciacin entre pacientes con
y sin toxinfeccin se propone la evaluacin clinimtrica
de estos pacientes mediante la Escala de Yale (cuadro 7.3).
La interpretacin clinimtrica implica que una puntuacin
mayor denota un grado ms alto de deterioro clnico; si la
puntuacin es igual o menor a 10 puntos hay slo un 3% de
probabilidad de infeccin bacteriana grave; en los pacientes
que lucen enfermos, la puntuacin es >10 pero =d5 hay un
26% de posibilidades de infeccin grave; en los pacientes
con apariencia de toxicidad la puntuacin alcanzada es >16
y la posibilidad de enfermedad invasiva bacteriana grave es
de 92%. A partir de esta evaluacin cuantitativa se selecciona
a los pacientes candidatos a estudio con exmenes
paraclnicos: protocolo de sepsis; este protocolo incluye
biometra hemtica completa, uroanlisis y urocultivo,
examen de lquido cefalorraqudeo y cultivo del mismo,
telerradiografa de trax y hemocultivos; otros estudios que
han mostrado utilidad en la evaluacin de estos pacientes
son titulacin de protena C reactiva y/o procalcitonia,
deteccin en orina de estearasa leucocitaria y/o nitritos
mediante tira reactiva los valores de normalidad se refieren
en el cuadro 7-4. Este enfoque diagnstico, clnico y
paraclnico, tiene una sensiblidad de 100% en la
identificacin de pacientes con enfermedad bacteriana
invasiva y un valor predictivo negativo de 100%.
SNDROME FEBRIL 67
CUADRO 7-3. Esca la de Yale.
Variables
1
Normal
3
Alteracin moderada
5
Alteracin grave
Ca lida d del lla nto Llanto vigo ro so .
Co ntento
Sollozo Dbil o co n qu ejido
Rea ccin a nte est mulos de los p a dres Interru mp e el lla nto Lla nto ca si co ntinu o Llanto inco ercible
o dif cil mente resp o nde
Esta do de Alerta Si est desp ierto :
p ermcnece desp ierto
Si est do rmido : desp ierta
fcilmente
So mno liento o dificu lta d
p a ra desp erta rlo
No se desp ierta
Co lo r de la piel So nro sa da Palidez en extremida des o
a cro cia no sis
Palidez genera liza da , o p iel
ma rmrea o cia no sis
Esta do de Hidra ta cin Ojos, mu co sa o ra l y piel
no rma les
Bo ca seca Ojos hundido s, mu co sa o ra l
seca . Prdida de la
tu rgencia de la piel
Respuesta so cia l del nio Sonr e Sonr e brevemente o a lerta
brevemente
No sonr e o se mu estra
a nsio so o inexpresivo
CUADRO 7-4. Resu lta do s de la bo ra to rio co nsidera do s
no rma les.
Prueba de laboratorio Resultado normal
Leu co cito s to ta les 5,000 / mm3y <de 1 5,000 / mm3
Rela cin Ba nda s / neutrfilo s: <0.2
Uroanlisis < 10 leu co cito s / o bjetivo de a lto
p o der
Anlisis de LCR <8 leu co cito s / mm3
Nega tivo : Tincin de Gra m
Ra dio gra f a de tra x Sin infiltra do s
Prote na C rea ctiva <5 mg / dL
Pro ca lcito nina <0.5 ng / mL
Con base en lo mencionado en el prrafo anterior las
recomendacin actual es que a todo RN con fiebre o
hipotermia y en todos los pacientes, independientemente de
su edad, con apariencia de toxinfeccin se realizar el
protocolo de sepsis; la puncin lumbar podr diferirse hasta
obtener los resultados de los otros estudios sugeridos, en los
pacientes menores a 2 meses de edad con FSSFI y buen
estado general, o los pacientes mayores de 3 meses de edad
con buen estado general y que lucen enfermos; realizar la
puncin lumbar si la cuenta leucocitaria es anormal. Otra
excepcin en la toma de decisiones es que en los pacientes
mayores a 3 meses de edad la radiografa de trax est
indicada slo si los pacientes presentan signos respiratorios
o cuenta leucocitaria anormal.
Los pacientes con FSSFI menores a 30 das de edad y
aquellos entre 31 das y 60 das de edad con criterios clnicos
y de laboratorio considerados de alto riesgo para enfermedad
bacteriana invasiva deben ser hospitalizados para tratamiento
con antibiticos y seguimiento. Los pacientes de 31 a 60
das de edad que renen criterios de bajo riesgo, podrn ser
manejados de manera ambulatoria, sin antibiticos y sin
necesidad de realizar puncin lumbar.
Iniciar tratamiento con antibiticos por va parenteral en
pacientes recin nacidos, pacientes de 1a 3meses con riesgo
moderado y alto para enfermedad bacteriana invasiva por
calificacin de Yale, y estudios paraclnicos anormales. Los
antibiticos recomendados son Cefotaxima o Ceftriaxona
ms ampicilina. En los pacientes con edad mayor a 3meses,
en los que se decidi la toma de exmenes de laboratorio,
iniciar tratamiento emprico con una cefalosporina de tercera
generacin cuando la cuenta absoluta de neutrfilos es mayor
a 10 000/mm3.
Egresar al paciente si el estado clnico del paciente ha
mejorado, buen estado general y buen apetito, existe orientacin
diagnstica en cuanto a la etiologa y se puede con, si as lo
requiere, continuar el tratamiento con antibiticos de manera
ambulatoria.
Interrumpir el tratamiento con antibiticos si el curso de
la enfermedad febril es consistente con una enfermedad viral
y los cultivos son negativos.
Fiebre prol ongada
El criterio para clasificar un proceso febril como prolongado
no es uniforme. Considerando la patologa ms frecuente
en nuestro medio, se ha definido como tal cuando ese
proceso dura ms de una semana y la exploracin fsica no
revela datos que permitan un diagnstico nosolgico. Las
causas ms frecuentes de fiebre prolongada que han sido
identificadas son:
1) Fiebre prolongada esprea, en sujetos cuya curva trmica
es normal y ha sido interpretada errneamente, tal como
antes se mencion, o bien, en pacientes con infecciones
agudas repetidas, casi siempre respiratorias, que se
confunden con un solo proceso patolgico. Estas
situaciones se observan con ms frecuencia en individuos
ansiosos o en nios con familiares angustiados. Un
interrogatorio correcto casi siempre permite establecer
el diagnstico.
2) Padecimientos infecciosos: Fiebre tifoidea, tuberculosis,
paludismo, neumonas, absceso heptico amibiano.
triquinosis, salmonelosis no tfica, mononucleosis
CUADRO 7-5. Pro to co lo de estu dio en el s ndro me febril de evo lu cin p ro lo nga da .
68 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Ease Exmenes
Primera Obligados
Opcionales
Bio metr a hemtica co mp l eta , inclu ido s Bsqu eda de Plasmodium
reticu l o cito s y p l a qu eta s
Mo no test o Pa ul Burell
Exa men genera l de o rina
Rx de seno s p a ra na sa les
Rea ccio nes febriles
Co p ro cu ltivo
PPD
Uro cu ltivo
Hemo cu ltivo s (3)
LCR (cito qu imico y cu ltivo )
Ra dio gra f a de tra x
BAAR en exp ecto ra cin, ju go gstrico u o rina
ELISA p a ra to xo p l a sma o Sa bin y Felma n
ELISA p a ra VIH
Cu ltivo s esp ecia l es
Segu nda Obligados
Opcionales
Fa cto r reu ma to ide
Exu da do fa r ngeo
Clu la s LE
Antiestrep to lisina s
Anticu erp o s a ntincl eo
Pro te na s srica s p o r electro fo resis
Co mp l emento hemo l tico Inmu no glo bu l ina s
Pro te na C rea ctiva
Urea y crea tinina
Rx co mp a ra tivo s de ma no s
Rx de co l u mna
Tercera Ra dio gra f a de crneo y hu eso s la rgo s
To mo gra f a co mp u ta riza da
Eco gra f a a bdo mina l
Uro gra f a excreto ra
Bio p sia p o r p u ncin de mdu l a sea , h ga do , ga ngl io o p iel
Ga mma gra f a
Reso na ncia ma gntica nu cl ea r
Cu a rta
Si las co ndicio nes del p a ciente so n a decu a da s, a lta s y vigil a ncia estrecha en la
co nsu l ta externa
infecciosa, endocarditis bacteriana, infecciones por virus
ECHO, toxoplasmosis, abscesos de localizacin profunda
y otros menos frecuentes.
3) Colagenopatas.
4) Neoplasias.
5) Otras causas raras (antes descritas).
Para encontrar la causa del sndrome febril de evolucin
prolongada (ms de siete das), lo ms adecuado es internar
al paciente, con objeto de evitar la angustia de los padres y
realizar una historia clnica completa con exploracin fsica
detallada. Esto permitir, adems, aplicar el protocolo de
estudio que se muestra en el cuadro 7.5. Si por edad,
antecedentes, datos epidemiolgicos, datos de exploracin
fsica o algn signo agregado existe una orientacin
etiolgica pueden adelantarse estudios independientemente
de la fase de protocolo que se est realizando.
Fi ebre de origen desconoci do (FUO)
El trmino fiebre de origen desconocido, fue acuado por
Petersdorf y Beeson en 1961. Se define a la fiebre
(temperatura igual o mayor a 38.3C) que se presenta en
varias ocasiones y ha durado ms de tres semanas, cuya
causa permanece incierta despus de una semana de haber
realizado el protocolo paraclnico exhaustivo encaminado
al diagnstico.
Las prevalencias de FUO es de aproximadamente 3%, en
todas las series de casos. Las entidades nosolgicas
identificadas son infecciosas en 28%, inflamatorias en 21 %,
y cncer en 17%; trombosis venosa profunda (3%) y arteritis
temporal (16-17%) en pacientes adultos mayores. El 19%
de los casos permanecen sin diagnstico.
Se cuenta con la evidencia de que aplicando los criterios
de Duke se identifica a los pacientes que cursan con
endocarditis (especificidad de 99%) con el auxilio de
gammagrafa con Te" es factible identificar la causa
(especificidad de 94%) con la biopsia heptica slo se logra
identificar la causa en 17% de los casos; la utilidad de
cultivos de mdula sea en estos casos es pobre. Otros
estudios, sobre todo en los pacientes mayores a 50 aos de
edad, son la bsqueda intencionada de trombosis venosa
profunda con Doppler, o biopsia de arteria temporal.
Considerar la posibilidad de laparotoma exploradora y
biopsia heptica, si el paciente cursa con deterioro clnico.
SNDROME FEBRIL 69
Si el paciente est sin deterioro clnico se ha eliminado la
posibilidad de endocarditis, no existen hallazgos de
enfermedad por tomografa abdominal y/o gammagrafa con
Te", y en los pacientes mayores a 50 aos de edad se han
eliminado las entidades nosolgicas mencionadas para este
grupo etario en particular, lo recomendable es seguimiento
clnico de los pacientes, con revisiones peridicas hasta que
remite la fiebre o aparecen signos y sntomas que permitan
orientar el diagnstico etiolgico; en 51 a 100% de los casos
en que no se encuentra la causa de fiebre, de acuerdo a
distintas series de casos, la fiebre remite. No se aconseja el
uso emprico de antibiticos, antifmicos, ni de
corticoesteroides.
TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LA FIEBRE
Tratamiento de la fi ebre con medios fsicos
La colocacin del paciente en un ambiente fresco y
adecuadamente ventilado, la disminucin de la ropa y la
ingestin de agua, son medidas que ayudan a reducir la
fiebre, sin causar efectos colaterales adversos. Se
desaconseja el uso de compresas fras aplicadas a todo el
cuerpo ya que son poco eficaces, inducen a la
vasoconstriccin perifrica y causan sensacin desagradable;
las fricciones con alcohol-agua tambin producen sensacin
desagradable y en nios pequeos han sido causa de
intoxicacin etlica por absorcin e inhalacin.
Drogas antipirticas
La principal razn para utilizar los agentes antipirticos es
la de disminuir el malestar de los pacientes y la angustia de
los familiares. En un nio con fiebre pero sin malestar no
deben de emplearse. Los medicamentos ms recomendados
son paracetamol e ibuprofeno.
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Ca p tulo 8
EL LABORATORIO
EN EL DIAGNSTICO DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Para el diagnstico de las enfermedades infecciosas se
requiere el empleo de procedimientos con los cuales se pueda
conocer el agente etiolgico involucrado. Con esta
informacin, el clnico puede dirigir o modificar sus
tratamientos en forma especfica. Las enfermedades
bacterianas ocupan el primer lugar dentro de las
enfermedades infecciosas, es por esta razn que en los
laboratorios clnicos las tcnicas para lograr su aislamiento
e identificacin son las ms utilizadas. Algunas de estas
tcnicas permiten la identificacin de hongos y
micobacterias, por lo que cuando son enviados los productos
al laboratorio se puede obtener informacin respecto a estos
grupos de microorganismos. Para lograr una buena
recuperacin de estos agentes se requiere que la muestra
clnica sea seleccionada y tomada adecuadamente, que los
medios utilizados sean los recomendados y que su
transportacin hacia el laboratorio sea en las mejores
condiciones. De manera adicional existen algunas pruebas
rpidas capaces de detectar antgenos no viables de hongos
y bacterias que resultan de gran utilidad sobre todo en los
casos que los pacientes han sido parcialmente tratados.
Para el estudio etiolgico en infecciones virales y
parasitarias, se han desarrollado diferentes ensayos
inmunoenzimticos que permiten la deteccin y medicin
de niveles de anticuerpos, as como la deteccin de
antgenos.,El desarrollo de tcnicas de Biologa Molecular
que utilizan fragmentos de material genmico ha ampliado
la posibilidad de conocer el agente etiolgico a pesar de
que se encuentre escaso material del germen o no est viable
en la muestra clnica. En este captulo se describen los
estudios utilizados con mayor frecuencia, resaltando los
fundamentos, caractersticas y utilidad de stas tcnicas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO
Ti nciones
En toda muestra clnica ya sea de productos habitualmente
estriles o no estriles se recomienda como primer paso el
realizar alguna tincin. La ms utilizada es la tincin de
Gram (cuadro 8-1) que permite por la afinidad de los
colorantes empicados hacia estructuras de la pared celular,
separar en dos grandes grupos bacterianos: bacterias
grampositivas (resisten la decoloracin con etanol/acetona)
y gramnegativas, que en conjunto con la morfologa
bacteriana (coco o bacilo) permiten al clnico una orientacin
inicial, sumada a los hallazgos clnicos e informacin
epidemiolgica. Para la visualizacin de las laminillas
teidas con tcnica de Gram se requiere un microscopio de
luz, el cual est disponible en todos los laboratorios. En
algunas ocasiones cuando en la muestra existe gran cantidad
de detritus o protenas se ha utilizado la tincin con naranja
de acridina, cuya limitacin especial para los laboratorios
es que requiere de un microscopio de luz ultravioleta que
permita ver la fluorescencia de las bacterias. Con esta tcnica
no es posible diferenciar entre bacterias grampositi'
negativas. Tiene la ventaja que puede detectar un
nmero de bacterias.
72 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 8-1. Tincin de Gra m.
1. Ha cer u n extendido de la mu estra so bre u na la minill a y
seca r a l a ire, fija r gentil mente a l ca lo r.
2. Cu brir la la minill a co n crista l vio leta p o r 60 segu ndo s.
Enju a ga r co n a gu a .
3. Cu brir la la minill a co n lu go l (yo do ) p o r 60 segu ndo s.
Enju a ga r co n a gu a .
4. Deco lo ra r co n a l co ho l /a ceto na o eta no i a l 95%
du ra nte 1-5 segu ndo s y enju a ga r co n a gu a .
5. Cu brir la la minill a co n sa fra nina du ra nte 60 segu ndo s.
6. Deja r seca r a l a ire la l a minill a .
7. Exa mina r en micro sco p io de luz._____________________
Cuando se sospecha la presencia de micobacterias o
Nocardia se puede utilizar la tincin alcohol-cida que utiliza
carbol-fucsina y azul de metileno como colorantes. En la
tincin de Ziehl-Neelsen la tincin primaria con carbol-
fucsina requiere que la laminilla sea calentada, mientras que
en la tcnica de Kinyoun no se requiere que la laminilla sea
calentada con el carbol-fucsina, recomendndose
incrementar la concentracin de este colorante. Algunos
laboratorios han substituido la tcnica de Ziehl-Neelsen por
la de Kinyoun. (cuadro 8-2). Tambin puede utilizarse una
tincin fluorescente en la cual se utiliza una mezcla de
auramina O y rodamina B en una base de carbol-glicerol.
para permitir la fluorescencia se utiliza permanganato de
potasio; se requiere de un microscopio de luz ultravioleta.
En la deteccin de hongos puede realizarse observacin
directa de las muestras, resulta til la tincin de Gram, y se
utilizan algunas tinciones especficas como la preparacin
con tinta china (tambin conocida como tinta india) que
facilita la visualizacin del Ciyptococcus neoformans, la
preparacin con hidrxido de potasio que permite ver hongos
filamentosos sobre todo de muestras como pelo, piel. uas.
Utilizando la propiedad del blanco de calcoflor de unirse a
los polisacridos de la pared de los hongos filamentosos y
levaduriformes, se utiliza como una tcnica fluorescente,
con buenos resultados. Se han utilizado diversos anticuerpos
especficos contra estructuras de la pared de las levaduras,
que permiten su visualizacin a travs de la tcnica de
inmuno fluorescencia.
Pruebas rpidas para la deteccin de anti cuerpos
y antgenos
La mayora de estas pruebas tienen como fundamento el
inmunoensayo. Existe variacin en la sensibilidad y
CUADRO 8-2. Tincin de Kinyo u n.
1. Ha cer un extendido de la mu estra so bre u na la minilla y
seca r al a ire, fija r a l ca lo r a 85C p o r 15 minuto s.
2. Cubrir la la minilla co n ca rbo lfu csina p o r 2 minuto s. Enjua ga r
co n a gu a .
3. Deco lo ra r co n a lco ho l cido (95% de eta no i ms 3% de
HCI) ha sta elimina r el co lo ra nte.
4. Cubrir la la minilla Qon azul de metil eno p o r 20 a 30
segu ndo s. Enjua ga r co n a gu a . Seca r a l a ire
5. Exa mina r en micro sco p io de luz. _____
especificidad de cada una de las pruebas, por lo que antes
de utilizarlas es conveniente conocer sus ventajas y
desventajas dependiendo del microorganismo que se
requiera probar. Los mtodos ms utilizados son la
contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia directa o
indirecta, aglutinacin con ltex, coaglutinacin y el ensayo
inmunoenzimtico (ELISA).
La contrainmunoelectroforesis requiere cantidades
pequeas del espcimen clnico (LCR. esputo, orina, suero,
lquido sinovial, etc.) del orden de 50 microlitros, ya que
tiene la capacidad de detectar nanogramos. La tcnica utiliza
una capa delgada de gel de agarosa al 1%, se realizan dos
pequeos pozos paralelos con distancia de 3-4 mm, en un
pozo se coloca el espcimen y en el otro un anticuerpo contra
el antgeno que se desea detectar. Se pasa a travs del gel
una corriente con voltaje constante por 30 a 60 minutos.
Las cargas negativas del antgeno corren hacia el nodo y
las inmunoglobulinas hacia el ctodo, cuando hay antgeno
en la muestra se produce una reaccin antgeno-anticuerpo.
visualizndose una banda de precipitacin entre los dos
pozos. Algunas variantes a esta tcnica son otros ensayos
de inmunoprecipitacin como la realizada en capilar y la
inmunodifsin radial por tcnica pasiva o la doble difusin.
Existen dos variantes de la tcnica de inmunofluorescencia
(IF). una directa y otra indirecta. La IF directa es utilizada
para detectar antgeno y la indirecta tanto antgeno como
anticuerpos. La muestra clnica se coloca en una laminilla
que es secada al aire y fijada con alcohol-acetona o metanol,
se cubre la laminilla con un conjugado del anticuerpo unido
a fluorescena, se enjuaga la laminilla, se seca al aire y es
observada posteriormente en microscopio de luz ultravioleta.
En la IF indirecta la muestra clnica en la laminilla se cubre
con el anticuerpo especfico y en un segundo paso se agrega
un anticuerpo unido a fluorescena especfico contra el
primer anticuerpo.
En la aglutinacin con ltex, se utilizan pequeas partculas
de ltex que son cubiertas con anticuerpos especficos. De
la muestra a probar (lquidos corporales no viscosos o
extractos) se agregan 50 mi en una laminilla de vidrio o una
tarjeta y se mezclan con 25 mi de la suspensin de ltex, se
realizan movimientos rotatorios de la laminilla por 3 a 10
minutos observndose una aglutinacin macroscpica de
las partculas cuando la prueba es positiva.
Los fundamentos de la coaglutinacin son similares a los
descritos en aglutinacin con ltex. La diferencia es que se
utiliza como soporte Staphylococcus aureus ricos
productores de protena A (cepa Cowan) que son cubiertos
por anticuerpos especficos, los cuales se unen por su regin
Fe y dejan libre su regin Fab. Al mezclarse con la muestra
clnica se produce tambin una aglutinacin
macroscpicamente visible. Comercialmente existen
reactivos para detectar Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae y Escherichia coli.
Existen mltiples equipos comerciales para realizar pruebas
de ensayo inmunoenzimtico (ELISA) para detectar antgeno
EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 73
o anticuerpos contra varios microorganismos tanto bacterias,
virus, parsitos y hongos. Los principios bsicos de la prueba
son: sobre una fase slida (membranas de nitrocelulosa, placas
de poliestireno, perlas de plstico o microtubos) son fijados
los anticuerpos, se agrega la muestra clnica pretratada y se
incuba, se realiza un lavado para quitar el material excedente,
se agrega un segundo anticuerpo conjugado con una enzima
(peroxidasa de rbano) dirigido contra el antgeno, se incuba
la muestra y posteriormente se lava, se agrega un sustrato de
la enzima producindose un cambio de color que puede ser
reconocido macroscpicamente o medirse con un
espectrofotmetro. Existen algunas modificaciones que se han
hecho a la tcnica original para mejorar su sensibilidad
utilizando por ejemplo un segundo anticuerpo biotinilado
conjugado a una enzima. Esta es una prueba utilizada en forma
extensa en prcticamente todos los laboratorios.
Existen algunas otras pruebas para la deteccin de
anticueipos, que cada vez son menos utilizadas como la
fijacin del complemento, la inhibicin de la
hemaglutinacin y la neutralizacin.
Cultivos
Para el aislamiento de los microorganismos se utilizan
diversos medios de cultivo (lquidos, slidos) o lneas
celulares que permiten el crecimiento de microorganismos
intraceluares (ej. Chlamydi). Dependiendo del sitio
anatmico donde se sospeche que existe la infeccin, ser
el tipo de muestra a tomar. A continuacin se describen
aquellas que son ms utilizadas.
Hemocultivo (cuadro 8-3)
En diversas enfermedades se producen bacteremias, las
cuales pueden ser continuas, transitorias o intermitentes, por
lo cual se requiere de la toma de varias muestras de sangre.
Es importante que las muestras sanguneas sean tomadas
antes del inicio de los antibiticos siempre que sea posible,
se requiere un mnimo de 2 a 3 muestras para que las
posibilidades de recuperacin bacteriana sean mayores (85
a 90%). Cuando se conoce, es recomendable tomar la
muestra lo ms cerca al perodo de la bacteremia. El volumen
de sangre requerido es variable dependiendo del medio de
cultivo utilizado; en general se recomienda obtener de 5 a
10 mi en adultos y de 1a 2 mi de sangre en nios, volmenes
ms pequeos se han evaluado en recin nacidos
manteniendo siempre la proporcin sangre: medio de 1:10.
Las muestras sanguneas pueden ser inoculadas en medios
de cultivo enriquecidos y suplementados y que contengan
un anticoagulante (polianetolsulfonato de sodio) o bien
medios bifsicos como el medio de Ruiz-Castaeda.
Mi el ocul ti vo
En enfermedades como brucelosis, fiebre tifoidea, etc. la
recuperacin bacteriana es mejor cuando se realiza cultivo
de aspirado de mdula sea.
CUADRO 8-3. Pro cedimiento de to ma de hemo cultivo .
a) Seleccio na r ia vena a p u ncio na r.
b) Rea liza r l imp ieza del rea co n a gu a y ja p n,
p o sterio rmente p u ede u tiliza rse u na so lu cin a ntisp tica
o a l co ho l yo da do .
c) Co n gu a ntes estriles to ma r la jeringa estril y rea l iza r la
p u ncin veno sa .
d) Limp ia r el ta p n del fra sco de hemo cu l tivo co n u na
so lu cin a ntisp tica .
e) Ino cu l a r el co ntenido de sa ngre en el fra sco de
hemo cu l tivo .
f) Mezcla r su a vemente el fra sco .
g) Enviar a i l a bo ra to rio do nde se incu ba r a 37C.
No ta : Ca da hemo cu l tivo deber to ma rse de un
a cceso veno so diferente, co n interva lo de 2 0-30 min.
Habitualmente se recomienda puncionar a nivel de la
espina ilaca posterior. Se utiliza una aguja para aspirado de
mdula sea, el procedimiento de asepsia y antisepsia es
semejante al descrito para hemocultivo. Una vez obtenida
la muestra de aspirado de mdula sea deber inocularse en
frascos destinados para hemocultivos. El procedimiento de
incubacin en el laboratorio es semejante al descrito para
hemocultivos. En caso de sospecha de algunas bacterias de
crecimiento lento se recomienda mantener los frascos o tubos
en incubacin por 14 a 21 das, realizando resiembras
peridicas (cada semana).
Cultivo de lquido cefal orraqudeo
La toma de la muestra debe ser realizada por personal
experimentado. El procedimiento se realiza con el paciente
en decbito lateral o sentado, con flexin de la cabeza y los
muslos hacia el trax. Se efecta el aseo de la regin
lumbosacra utilizando soluciones iodadas (I sodine),
limpiando el exceso con gasa estril del sitio donde se va a
puncionar. Se coloca un campo hendido y se realiza la
puncin con aguja (para raquianestesia) a nivel de L4-L5.
Se debe obtener un volumen aproximado de 3 a 5mi el cual
debe ser fraccionado en varios tubos, enviando una muestra
a realizacin de citoqumico y citolgico, una muestra para
coaglutinacin o aglutinacin con ltex y una muestra para
cultivo. El LCR que se destinar para cultivo puede ser
enviado en un tubo estril y en el laboratorio se inocular
en los medios necesarios o bien inocular un tubo con medio
de cultivo lquido con enriquecimiento, el cual puede
incubarse directamente a 37C.
En el estudio citolgico del LCR se recomienda hacer
tincin de Gram y Ziehl-Neelsen.
Urocultivo
Existen bsicamente cuatro formas de tomar la muestra de
orina: muestra de chorro medio, con sonda transuretral, por
puncin suprapbica y con bolsa colectora. Por la
confiabilidad de resultados al evitar la contaminacin con
microorganismos periuretrales o perineales, la forma ideal
es por puncin suprapbica, sin embargo, sta es una tcnica
74 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
traumtica. En los pacientes que pueden colaborar se realiza
con mayor facilidad la toma de muestra de chorro medio,
que consiste en permitir que se inicie la miccin (para
arrastrar mecnicamente los grmenes que pudiera haber a
nivel uretral) y tomar la muestra de orina a la mitad de la
miccin. En los nios pequeos o personas que no puedan
colaborar la toma debe realizarse usando una sonda. La
tcnica con bolsa colectora es la ms utilizada en la mayora
de hospitales y laboratorios, tiene la desventaja de que se
produzca contaminacin con grmenes que colonizan el rea
perineal. Cuando se utilizan bolsas colectoras se sugiere
cambiar cada hora la bolsa hasta obtener la muestra para
disminuir el riesgo mencionado. Independientemente de
cmo sea tomada la muestra, en todos los casos se debe
realizar aseo amplio con agua y jabn de la zona periuretral
o la regin suprapbica si se realiza puncin. Las muestras
de orina deben ser procesadas dentro de los primeros 30
minutos posteriores a la toma, si se necesita almacenar
temporalmente puede colocarse en refrigeracin a 4C y
transportarse al laboratorio en un recipiente con hielo.
Cuando la muestra de orina es tomada por puncin
suprapbica, sonda o chorro medio puede ser suficiente una
sola muestra positiva para hacer diagnstico de infeccin
urinaria. Las muestras tomadas con bolsa colectora requieren
de confirmacin en tres muestras; una o dos muestras
negativas con este procedimiento eliminan la posibilidad
de infeccin urinaria.
Cultivo de exudado farngeo
En la prctica mdica se abusa de la realizacin de este
procedimiento, tomndose cultivos en formas repetidas a
pacientes que cursan con infecciones recurrentes de las vas
respiratorias superiores. Las muestras del exudado farngeo
no son estriles por lo que habitualmente se reportarn una
serie de microorganismos aislados a ese nivel. Siempre
deber recordarse cules son los grmenes que forman parte
de la flora habitual o transitoria de la faringe. En sentido
prctico los microorganismos que al ser aislados de faringe
tienen un significado clnico son: Streptococcus pyogenes.
Corynebacterium diphtheriae, Neisseria meningitidis,
Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, Listeria
monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae y Moraxella catarrhalis. La investigacin de
Streptococcus pyogenes puede realizarse en pacientes con
antecedentes de amigdalitis purulenta para verificar posible
estado de portador. En los nios que acuden a ncleos
cerrados (guarderas) pudiera realizarse el cultivo para tratar
de detectar aquellos portadores de Haemophilus influenzae
tipo B o Streptococcus pneumoniae. Los otros
microorganismos son sospechados o investigados en
condiciones clnicas especiales.
Las muestras pueden ser tomadas con hisopos estriles e
inocularse en medjos de transporte semislidos como el
Stuart. Para algunos de los patgenos mencionados se
requiere que la muestra deba ser inoculada inmediatamente
despus de ser tomadas y en medios de cultivo especiales
(ej. Thayer-Martin para el aislamiento de Neisseria).
En algunos pacientes cuando se sospecha de presencia de
Bordetella sp; Haemophilus influenzae tipo B y Neisseria
meningitidis se recomienda la toma de muestras
nasofarngeas, para las cuales deben utilizarse hisopos
delgados preferentemente de alginato de calcio.
Cultivo de exudado bronqui al
Puede ser utilizado para el diagnstico etiolgico de
neumona. Cuando los pacientes requieren intubacin
endotraqueal por dificultad respiratoria secundaria a
neumona se sugiere tomar la muestra dentro de las primeras
6 h de realizada la intubacin. En otros casos una muestra
til ser aquella tomada por broncoscopa. La utilidad del
cultivo cuantitativo del aspirado bronquial despus de varios
das de intubacin es muy variable dependiendo del valor
de corte de unidades formadoras de colonias recuperadas
que sea utilizado.
La confiabilidad de los resultados bacteriolgicos tomados
en muestras obtenidas por expectoracin o esputo inducido
es muy baja ya que puede reflejar exclusivamente
microorganismos colonizadores de la nasofaringe y no
necesariamente el germen causal de la neumona. Estas muestras
pueden ser tiles para la bsqueda de Mycobacterium,
Pneumocystis carinii, Aspergillus sp. entre otros.
Coprocul ti vo
Al igual que con el cultivo de exudado farngeo, existe un
gran abuso en la indicacin de coprocultivo. En los casos de
diarrea aguda estar indicada su solicitud en todos los casos
de diarrea con sangre, en diarrea secretoria por la posibilidad
de participacin de Vibrio cholerae, en diarrea del recin
nacido, diarrea en el paciente inmunocomprometido, en
sndrome urmico hemoltico y como parte de estudios
epidemiolgicos. Es de utilidad en la deteccin de
portadores asintomticos de Salmonella typhi y en la etapa
aguda de fiebre tifoidea. Las muestras de materia fecal no
son estriles y por lo tanto pueden recuperarse mltiples
bacterias. Las bacterias de importancia clnica son: Shigella
sp., Salmonella sp., Campylobacter sp., Yersinia sp., Vibrio
cholerae y en casos especiales Escherichia coli. La
participacin de Aeromonas y Plesiomonas en pacientes
inmunocomprometidos tambin ha sido descrita. Las
muestras pueden ser tomadas directamente del recto con un
hisopo, el cual se coloca en medio de transporte de Stuart o
preferentemente en medio Cary-Blair. Algunos laboratorios
solicitan la materia fecal recin emitida en frascos estriles
de boca ancha.
Existen en general tres tipos de medios de cultivo que
pueden ser utilizados en los laboratorios de microbiologa :
1) Medios no selectivos que permiten el crecimiento de una
gran variedad de microorganismos, en corto tiempo,
algunos incluso pueden estar enriquecidos, como
EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 75
ejemplos de ellos estn: Agar sangre de camero al 5%,
Agar chocolate, caldo o Agar Meller-Hinton, caldo o
Agar tripticasa soya
2) Medios selectivos. Contienen substancias o componentes
que buscan inhibir a la mayora de microorganismos,
excepto algunos que por sus caractersticas de crecimiento
y sus requerimientos en el medio pueden crecer en forma
seleccionada. Entre estos se incluye el agar selectivo para
Streptococcus (Ay B), agar sal-manitol (Staphylococcus),
agar MacConkey (bacilos gramnegativos), agar Thayer-
Martin (Neisseria sp)
3) Medios diferenciales: Algunos de los medios descritos
en los incisos anteriores tienen adems la capacidad de
diferenciar algunos grupos bacterianos de acuerdo a sus
caractersticas de crecimiento en el medio, as las bacterias
grampositivas pueden producir en el medio agar sangre
de carnero al 5% un efecto hemoltico que permite
clasificarlos en alfa, beta o no hemolticos. en el agar sal
manitol algunos microorganismos pueden fermentar el
manitol pudiendo separar algunos grupos bacterianos,
en el agar MacConkey los bacilos gramnegativos de
acuerdo a la fermentacin de la lactosa pueden separarse
en bacilos gramnegativos fermentadores y no
termentadores que inician la orientacin de los gneros
bacterianos, en el agar TSI (triple azcar-hierro) se puede
observar la fermentacin de tres azcares (glucosa,
lactosa o sacarosa) dependiendo del sitio y el tiempo
transcurrido para la fermentacin y en el mismo se
observa la produccin de cido sulfdrico caracterstico
de algunas enterobacterias (ej. Salmonella sp), medio
MIO (Movilidad, ornitina, indol) en el se observa la
movilidad de algunas bacterias, la descarboxilacin o
desaminacin de la ornitina y la produccin de indol.
Los medios descritos son utilizados de acuerdo al tipo de
muestra a estudiar, la posibilidad de ser obtenida de un rea
anatmica estril o de un sitio donde se espera crecimiento
polimicrobiano. En general pueden tomarse muestras de
todos los sitios anatmicos del cuerpo, sin embargo, es
conveniente buscar asesora o informacin con el personal
de laboratorio para que tanto la toma de la muestra, su
transporte al laboratorio clnico y la interpretacin de
resultados sea lo ms adecuada posible.
LA BIOLOGA MOLECULAR EN EL DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO
En general el diagnstico microbiolgico se basa en las
caractersticas fenotpicas del microorganismo como
morfologa y propiedades bioqumicas, que a su vez
dependen del aislamiento del patgeno. El cultivo del
microorganismo tiene las desventajas de ser costoso, de
consumir tiempo, o en algunos casos de no ser posible. El
avance logrado por la biologa molecular en laltima dcada,
ofrece ahora una nueva posibilidad de usar la identificacin
genotpica de los microorganismos en el diagnstico
microbiolgico. La utilidad inmediata de estos mtodos ha
sido en el diagnstico de microorganismos de difcil
aislamiento como Mycobacterias y Legionella. El principio
de estos mtodos es la identificacin de secuencias de ADN
especficas de cada patgeno en muestras clnicas, de tal
manera que no es necesario el cultivo. El mtodo ms comn
es la amplificacin de estas secuencias con iniciadores
especficos de genes cuya secuencia es conocida, utilizando
una reaccin en cadena con la enzima ADN polimerasa
(RCP) que a partir de un nmero pequeo de copias del
genoma en la muestra (tericamente de hasta una sola copia)
amplifica millones de copias que pueden ser fcilmente
identificados. En la mayora de los casos estos mtodos
moleculares acortan el tiempo de diagnstico, mejoran la
sensibilidad y aumentan la especificidad del diagnstico.
Cabe sealar que las tcnicas de diagnstico molecular
no se van a aplicar a todas las infecciones y su utilidad se
limita a la deteccin de organismos que no pueden ser
cultivados in vitro, aquellas en donde el cultivo es muy poco
sensible, muy costoso o que consume mucho tiempo. El
diagnstico del virus de la hepatitis C (VHC) es un ejemplo:
la incapacidad de aislarlo y cultivarlo limit el avance del
conocimiento en esta enfermedad. Usando mtodos
moleculares fue posible aislar, clonar y caracterizar genes
del virus. Conociendo la secuencia de estos genes fue posible
desarrollar tcnicas diagnsticas serolgicas. En la
actualidad usando TR-RCP (ver ms adelante) es posible
identificar, cuantificar y analizar secuencias del genoma
del VHC.
Tambin hay que considerar las limitaciones de estos
mtodos; una de ellas es que por la alta sensibilidad de la
RCP, se encuentren falsos positivos causados por ejemplo
por contaminacin en la toma y transporte de muestra, o
durante el procesamiento de ms de una muestra en el
laboratorio. Tambin hay que eliminar la posibilidad de
reaccin cruzada, por ejemplo, el gen 1temprano-inmediato
de citomegalovirus tambin amplifica el rRNA o ADN del
gen 23S de Escherichia coli. Por otro lado, pueden ocurrir
falsos negativos causados por la presencia de inhibidores
de la enzima polimerasa en la muestra clnica.
En las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos
primero se identifica el gen especfico del microorganismo
que nos interesa por hibridacin con segmentos
complementarios diseados a partir de la secuencia conocida
del gen. Estos segmentos pueden ser cortos y funcionar como
iniciadores para una amplificacin (RCP); o bien pueden
ser segmentos grandes que hibridizan una parte mayor del
gene y se conocen como sondas. Finalmente, los productos
de amplificacin o de hibridacin se marcan con una seal
que puede ser enzimtica, radioactiva, quimioluminescente
o fluorescente y que puede ser medida en forma cualitativa
o cuantitativa. Se mejora la sensibilidad de la tcnica
utilizando sistemas que resultan en la multiplicacin de la
seal, y esto se logra amplificando en uno o ms de los pasos
de la reaccin, en la secuencia blanco, en las sondas, o
inclusive en la seal misma. Tericamente, la amplificacin
de la seal tiene la ventaja de reducir el riesgo de falsos
76 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
positivos porque es menos susceptible a los problemas de
contaminacin cuando se amplifican los cidos nucleicos.
Hibridaci n con sondas
Las sondas de cidos nucleicos pueden reconocer secuencias
especficas de ADN o ARN en muestras clnicas o en
cultivos. La sensibilidad de la prueba vara de acuerdo al
tamao y la composicin de la sonda, as como del tipo de
muestra estudiada. La hibridacin puede hacerse con
material nucleico extrado de las muestras o bien in sim
donde generalmente se utilizan clulas o secciones de tejido
fijados en laminillas de microscopio. Es muy comn usar
tejidos fijados en formalina y embebidos en parafina. El
cuadro 8-4 describe algunas de las tcnicas disponibles en
el comercio, usando sondas para hibridacin.
Ampl i f i caci n por r eacci n en cadena de !a
poli merasa (RCP)
La amplificacin de la secuencia blanco con RCP. usando
iniciadores especficos, es el mtodo ms usado. La
amplificacin se logra repitiendo ciclos de tres pasos:
desnaturalizacin de las cadenas de ADN. hibridacin de
los iniciadores y extensin de la secuencia amplificada; los
productos de amplificacin sirven de substrato para el
siguiente ciclo. El ciclo se repite varias veces y el resultado
es la formacin de millones de copias del segmento
CUADRO 8-4. Sistema s mo l ecu l a res disp o nibl es
co mercia lmente p a ra la detencin de cido s nu cleico s
u sa ndo so nda s esp ec fica s.
Aplicacin Organismo
Deteccin Chlamydia trachomatis
directa en Estrep to co co dei gru p o A
mu estra s cl nica s Mycobacterium tuberculosis
Neisseria gonorrhoeae
Pa p ilo ma viru s
Co nfirma cin de Coccidioides immitis
cu ltivo s Haemophilus influenzae
Histoplasma capsulatum
Mycobacterium tuberculosis complex
Listeria monocyfogenes
amplificado. El procedimiento se lleva a cabo en un equipo
especial denominado termociclador. que permite programar
los ciclos trmicos. Existen en el mercado un nmero
considerable de pruebas disponibles para diagnostico,
algunas de ellas han sido inclusive automatizadas (cuadro
8-5). Tambin se han desarrollado pruebas para amplificar
ARN, usando la enzima transcriptasa reversa (TR) que
transforma ARN a ADN, mismo que ahora puede ser
amplificado con RCP. Este mtodo es significativamente
til en el diagnstico de infecciones virales. Uno de los
mtodos que ms rpidamente se ha popularizado en todo
el mundo es el ensayo cuantitativo de TR-RCP para medir
carga viral en pacientes con infeccin por HIV, que ofrece
la posibilidad de monitorear la carga viral en respuesta al
tratamiento. Otra tcnica que tambin mide carga viral en
infeccin por VIH es el NASBA que es una versin de la
tcnica basada en amplificacin de productos de
transcripcin (conocida como TMA). Consiste en hibridar
iniciadores de ADN con ARN en lapresencia de transcriptasa
reversa y de ARNasa, de tal manera que se sintetiza ADN a
partir de ARN y las cadenas de ARN se degradan para dejar
solo ADN; este ADN vuelve a convertirse en ARN con
transcriptasa reversa y el proceso se repite varios ciclos. La
ventaja de este mtodo es que todas las reacciones ocurren
simultneamente en la misma solucin, lo que disminuye
los riesgos de contaminacin cuando se tiene que hacer la
reaccin en varios pasos; adems la reaccin se lleva a cabo
a la misma temperatura, por lo que no se requiere de un
termociclador. El mtodo es muy til para amplificar
organismos de ARN de cadena sencilla sin la necesidad de
extraer el ARN de la muestra clnica, ni de pretratamiento
con ADNasa como en el caso del TR-RCP.
Otro mtodo que todava tiene poca aplicacin clnica es
el RCP anidado, que es una estrategia para aumentar
sensibilidad: consiste en hacer un primer RCP y al producto
de este aplicarle un segundo RCP usando iniciadores
especficos para la secuencia interna del primer producto.
Su principal desventaja es la alta probabilidad de
contaminacin durante la transferencia del tubo de la primera
reaccin al segundo tubo. El RCP-multiplex tambin est
desarrollndose para uso clnico. En este caso, en la reaccin
CUADRO 8-5. Pru eba s de RCP y TR-RCP p a ra dia gnstico cl nico disp o nibles co mercia lmente.
Organismo
Nombre de
la prueba
Mtodo Lmite de deteccin Aplicacin
HIV-1 Amp l ico r RCP <100 co p ia s/ml Prueba co nfirma to ria
HIV-1 Mo nito r RCP cu a ntita tivo 400-750,000 co p ia s/ml Cu a ntifica cin du ra nte tera p ia
HCV Mo nito r RCP cu a ntita tivo 2 00-107co p ia s/ml Cu a ntifica cin du ra nte tera p ia
M, tuberculosis Amp l ico r RCP >20 o rga nismo s/ rea ccin Pa cientes no tra ta do s y
ba cilo sco p ia +
C. trachomatis Amp l ico r RCP 10-20 cu erp o s elementa les/rea ccin Co nfirma cin y mo nito reo
Entero virus Amp l ico r RCP No rep o rta do Co nfirma cin y mo nito reo
Virus de la hep a titis C Qu a ntip lex DNA-ra mifica do 2 00,000-1 20 X 10co p ia s/ml Cu a ntifica cin du ra nte tera p ia
Virus de la hep a titis B Qu a ntip lex DNA-ra mifica do 0.7 x 106-5,000 X 106co p ia s/ml Co nfirma cin y mo nito reo
N. gonorrhoeae LCX LCR No rep o rta da Co nfirma cin y mo nito reo
EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 77
de amplificacin se usan dos o ms juegos de iniciadores
para detectar diferentes organismos en una muestra y en
una reaccin. El diseo de los iniciadores debe ser muy
cuidadoso para evitar temperaturas de hibridacin similares
y que no exista complementariedad entre ellos.
Un sistema que empieza a usarse en infecciones es el
conocido como reaccin en cadena de la ligasa (RCL o LCR)
y se basa en hibridacin con sondas especficas,
amplificacin de las sondas y su posterior ligamiento para
producir cadenas duplicadas; un segundo juego de
iniciadores amplifica estos duplicados y las sondas se
vuelven a ligar para producir nuevos duplicados; esta
reaccin se repite para aumentar exponencialmente el
nmero de duplicados.
Detecci n de los productos de amplificaci n
El mtodo ms comn de deteccin de los productos de
amplificacin es por electroforesis en geles de agarosa y
tincin con bromuro de etidio. Usando marcadores de peso
molecular como referencia, se busca la presencia del
producto con el tamao adecuado. Se han desarrollado
diferentes mtodos para aumentar la sensibilidad de
deteccin; el ms comn es transferir el producto a una
membrana de celulosa o niln y usar una sonda para hibridar
con el producto, la sonda puede estar marcada con
radioactividad, con una enzima o con fluorescencia para su
deteccin. Este mtodo 110 slo amplifica la deteccin sino
que tambin aumenta la especificidad de la reaccin.
Una tcnica que rpidamente se ha extendido es la deteccin
colorimtrica en microplacas de 96 pozos. En este sistema el
producto de RCP es capturado por una sonda especfica que
se ha fijado a los pozos. El hbrido es entonces detectado con
una reaccin colorimtrica; por ejemplo usando iniciadores
biotinilados en la reaccin de RCP y despus de capturarse
con la sonda, se agrega un conjugado estreptavidina-enzima
y se desarrolla color con el substrato adecuado. Con este
mtodo semejante a una ELISA, se tienen las ventajas de que
se aumenta especificidad con la sonda y se aumenta la
sensibilidad con la reaccin enzimtica entre 10 y 100 veces
comparado con la tincin con bromuro de etidio. Otra ventaja
es que se puede hacer un anlisis simultneo de reacciones
mltiples cuando se tiene un termociclador con los
aditamentos para llevar a cabo la reaccin de RCP en
microplacas. Adems el mtodo colorimtrico puede
concluirse en menos de 4 horas, lo que ofrece la posibilidad
de tener resultados rpidos. Otro sistema en microplaca para
la deteccin de productos amplificados por RCP es usar
anticuerpos especficos contra ADN de doble cadena; estos
anticuerpos solo reconocern el producto de hibridacin entre
la sonda y el ADN de la muestra. El anticuerpo esta conjugado
con alguna enzima para desarrollar color. En este sistema
como en el anterior, el paso de hibridacin con la sonda
aumenta la especificidad de la reaccin y el paso enzimtico
aumenta la sensibilidad. Estos sistemas de amplificacin
colorimtrica en microplaca ya se usan en las pruebas
comerciales para medir carga viral de VIH y de hepatitis B.
El mareaje con quimioluminescencia es sin duda la siguiente
generacin, que experimentalmente ya ha demostrado su
bondad sobre los mtodos colorimtricos, ofreciendo
incrementos significativos en sensibilidad. Por otra parte, la
automatizacin de sistemas de microplaca para pruebas de
ELISA o aglutinacin est muy avanzada y esa tecnologa
est siendo transferida a la automatizacin de pruebas de
biologa molecular.
El uso de la genotipifi cacin
Los mtodos de tipificacin molecular son una herramienta
con mucha utilidad en la vigilancia y control de infecciones
intrahospitalarias y en la deteccin de brotes comunitarios.
En ambos casos la identificacin de una fuente comn de
infeccin o la paricin de brotes causados por una sola cepa
debe ser rpida y precisa para tomar las medidas necesarias.
Muchas de las tcnicas de tipificacin se basan en
amplificacin inicial del producto por RCP, seguida de la
generacin de huellas digitales a partir del producto de
amplificacin. Estas huellas se generan tomando como base
la diversidad en la secuencia del gen amplificado entre cepas
de una misma especie. Por ejemplo, la diversidad en la
secuencia de bases puede resultar en una diferente
sensibilidad a enzimas de restriccin que cortan el ADN en
sitios con una composicin muy especfica de bases; el gen
de cada cepa ser cortado por diferentes enzimas dando lugar
a un nmero variable de segmentos de ADN con diferentes
tamaos. Estos productos se analizan por electroforesis en
geles de agarosa y el patrn de bandas ser la huella digital
de cada cepa. Otra posibilidad es secuenciar el producto de
amplificacin y comparar las secuencias originadas a partir
de cada cepa para determinar el grado de heterogeneidad
entre ellas. La nobleza de estas tcnicas es que se pueden
realizar a partir de muestras clnicas, sin la necesidad de
cultivar el microorganismo; se puede amplificar el gen a
partir de las muestras y al producto amplificado se le aplica
anlisis de restriccin o determinacin de la secuencia.
Algunos mtodos generan huellas digitales usando el
genoma sin amplificacin, al que se somete a enzimas de
restriccin y el patrn de bandas generado se analiza por
electroforesis en geles de agarosa, o usando tcnicas ms
sofisticadas como la migracin de las bandas en
electroforesis en campos pulsados, que permite analizar
bandas de tamaos muy diversos, desde muy altos hasta
muy bajos. Estos mtodos, a diferencia de los anteriores, si
requieren del aislamiento del microorganismo.
El futuro i nmediato
Hay diferentes escenarios en donde laboratorios de
investigacin han mostrado la utilidad del diagnstico
molecular y que en un futuro inmediato estarn disponibles
para laboratorios clnicos. Por ejemplo, hay infecciones que
son raras en la comunidad o an en la regin; cuando un
78 NFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
laboratorio pequeo recibe una muestra de alguna de estas
enfermedades se encuentra con que no es costo-efectivo
tener medios de cultivo y condiciones para considerar todas
las posibilidades diagnsticas. Es ms fcil recibir la muestra
y extraer el ADN para enviarlo a un centro regional. Estos
centros pueden tener una batera de iniciadores para la
identificacin de organismos poco frecuentes por RCP.
Estos iniciadores pueden guardarse a -70C por mucho
tiempo, a diferencia de la vida corta de muchos medios de
cultivo.
Un mtodo de anlisis de productos de amplificacin que
se ha desarrollado rpidamente en los ltimos aos es la
secuenciacin. El avance tecnolgico logrado con esta
tcnica que hasta hace poco tiempo era slo una herramienta
de investigacin, ha hecho que ya se empiece a probar en el
diagnstico de algunas enfermedades. La secuenciacin
directa de un producto amplificado a partir de una muestra
clnica ofrece la ventaja no slo de identificar al organismo,
sino la posibilidad de identificar genes de virulencia o cepas
resistentes a antibiticos. Una aplicacin interesante de esta
tcnica es en la secuenciacin del gene 16S rRNA para
identificar patgenos no descritos. Tropheryma whippelii,
el agente causal de enfermedad de Whipple, es un
microorganismo no cultivable que fue identificado
inicialmente por RCP usando iniciadores de amplio espectro
para genes 16S rRNA, seguido de secuenciacin de los
productos. Ahora se han desarrollado mtodos para
diagnstico de manifestaciones extraintestinales de la
enfermedad, como artritis o manifestaciones neurolgicas;
antes de este mtodo, la mayora de estos casos quedaban
sin diagnstico.
El uso de iniciadores de amplio espectro para el gene 16S
rRNA ofrece muchas posibilidades para identificar bacterias
poco usuales. La tcnica se basa en el hecho de que este gen
es muy estable en bacterias y tiene regiones con secuencias
muy conservadas y regiones con secuencias muy especificas
para cada gnero y especie. Se seleccionan iniciadores para
las regiones comunes y el producto amplificado se analiza
para conocer la secuencia de la regin especfica y se
compara con una base de datos que contiene la informacin
de la secuencia de todos los genes 16S conocidos. Esto
permite la identificacin hasta gnero y especie de bacterias
a partir de muestras clnicas.
En muchas enfermedades infecciosas identificar al agente
etiolgico no es suficiente; hay subtipos que son ms
virulentos o ms resistentes al tratamiento. Estas diferencias
entre cepas estn dadas por diversidad en genes asociados
con patogenicidad. La secuenciacin de estos genes tiene
utilidad en el pronstico y tratamiento. Por ejemplo, en la
infeccin por H. pylori, las cepas que tienen el gen CagA
estn ms asociadas con el desarrollo de lcera pptica y
cncer gstrico; el virus sincicial respiratorio del grupo A
causa enfermedad ms severa que el grupo B en infantes;
diferentes genotipos del virus de la hepatitis C tienen perfiles
distintos de patogenicidad, infectividad y respuesta al
tratamiento. Aunque estos estudios ahora estn limitados a
laboratorios de investigacin o a centros de referencia, su
utilidad en microbiologa clnica es ya una realidad.
Las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos es una de
las funciones ms relevantes del laboratorio porque ofrece
informacin para aumentar la probabilidad de xito en el
tratamiento o de corregir esquemas que resultan en falla
teraputica. Las tcnicas moleculares han empezado ya a
influir en esta rea. La meta es que a partir de una muestra
clnica no slo se identifique al patgeno sino que tambin
se tenga informacin de su susceptibilidad antimicrobiana.
Estudiando la presencia del gen mecA en S. aureus es posible
identificar cepas resistentes a meticilina; el anlisis de
mutantes en el gen rpoB de M. tuberculosis permite
identificar cepas resistentes a rifampicina. Se han
desarrollado mtodos para estudiar estas mutaciones a partir
de muestras de esputo, sin la necesidad de aislar a M.
tuberculosis. El mtodo molecular puede realizarse en horas,
mientras que por microbiologa se necesitan das o semanas
para tener un resultado. Un diagnstico rpido aumenta las
probabilidades de xito en el tratamiento, mejora el
pronstico del paciente y disminuye los gastos de
hospitalizacin.
Sin embargo, para realizar este mtodo, un laboratorio tiene
que contar con un termociclador, un secuenciador y el
software necesario para comparar con la informacin que
se conoce de bacterias. En la actualidad, este mtodo no
puede aplicarse en laboratorios clnicos y slo se usa en
laboratorios de investigacin.
Li mitaci ones de los mtodos molecul ares
A pesar de las enormes ventajas que ofrecen los mtodos
moleculares sobre los mtodos tradicionales
microbiolgicos, existe una serie de limitaciones que
habrn de vencerse antes de hacer una realidad su
disponibilidad en laboratorios de rutina. El uso de estas
tcnicas requiere de equipos especializados que implican
una fuerte inversin inicial, como termocicladores y
equipos de secuenciacin, equipos de electroforesis o de
campos pulsados. Adems, para interpretar los resultados
de estos mtodos es necesario contar con equipos de
computacin y programas que permitan el anlisis y
comparacin de secuencias o de huellas digitales, as como
acceso a bases de datos disponibles en internet. Para
minimizar el riesgo de falsos positivos por contaminacin
se requiere de la disponibilidad de reas separadas para
los pasos de pre-amplificacin, de post-amplificacin y
de anlisis de productos. El personal que se dedique a
mtodos moleculares deber ser entrenado en las diferentes
tcnicas y deber conocer los riesgos y las limitaciones de
cada mtodo y ser capaz de establecer y seguir medidas de
control de calidad.
Sin embargo, hay que sealar que consideraciones
similares son vlidas para mtodos de diagnstico
microbiolgicos, con la diferencia de que el personal ya ha
sido educado en su carrera para manejar estos mtodos y el
EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 79
avance tecnolgico ha hecho que exista disponibilidad de
la infraestructura necesaria en la mayora de los laboratorios.
Los laboratorios de investigacin trabajan para desarrollar
mtodos moleculares que se puedan incorporar en la
educacin del profesional del diagnstico, as como en el
desarrollo tecnolgico de infraestructura que pueda ser
disponible a la mayora de los laboratorios.
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Epidemiol., 1997; 18. 426-439.
Wiedbrauk, D.L.: Molecular methods for virus detection.
Lab. Med., 1992; 23: 737-742.
SECCION B
INFECCIONES DE
RGANOS Y SISTEMAS
II. APARATO RESPIRATORIO
C ap tulo 9
INFECCIONES DE LAS
VAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES
Las infecciones del sistema respiratorio constituyen un
captulo importante de la patologa, por la frecuencia con
que se presentan y por la mortalidad elevada que alcanzan.
Su clasificacin etiolgica no es prctica por dos razones
principales: (1) la propiedad que tienen todos los
microorganismos que producen enfermedades respiratorias,
de originar varios cuadros clnicos; y (2) porque un cuadro
clnico puede deberse a diferentes agentes etiolgicos. Por
esta razn se adopt la clasificacin por sndromes clnicos.
En este captulo se considerarn las infecciones de las vas
respiratorias superiores, agrupadas en los siguientes sndromes:
rinofaringitis, sinusitis, faringoamigdalitis, laringotraquetis
y epiglotitis. La otitis media se trata en el captulo siguiente.
ETIOLOGA
Las causas de estas infecciones son diversas y se resumen
en el cuadro 9-1.
Las infecciones de las vas respiratorias superiores en su
mayor parte tienen una causa viral primaria. Algunos autores
consideran que 90% o ms son originalmente virales y slo
10% o menos tienen un origen bacteriano primario.
Los rhinovirus, de los cuales se han podido identificar ms
de 100 serotipos, producen 20% a 40% de las rinofaringitis
en los adultos y 8% a 10% en los nios; suelen originar cuadros
poco graves.
Los coronavims son un grupo descubierto recientemente,
que parece ser causante de una proporcin importante de
infecciones respiratorias, ya que se han encontrado anticuerpos
sricos en 90% de la poblacin estudiada. Se han relacionado
sobre todo con rinofaringitis. Los bocavirus se pueden
encontrar sobre todo en nios pequeos y ocasionan
infecciones respiratorias altas y bajas.
Los virus parainfluenza y sincicial respiratorio pueden
causar en los nios infecciones respiratorias graves como
laringotraqueobronquitis o neumona, en tanto que en el
adulto por lo general producen rinofaringitis. Se conocen
cuatro serotipos de virus parainfluenza y uno de sincicial
respiratorio; todos pueden causar infeccin respiratoria.
De los adenovirus se conocen 31 serotipos, de los cuales
ocho son causantes de infeccin respiratoria y ocasionan
infecciones graves en algunos individuos, en tanto que en
otros slo producen rinofaringitis; estn relacionados con
epidemias en comunidades cerradas, como son internados y
cuarteles.
De los virus influenza se conocen tres serotipos designados
con las letras A, B y C; el grupo A tiene la caracterstica de
variar antignicamente, lo que determina la aparicin de
epidemias cada dos o tres aos; adems de estas variantes
menores, aparecen variantes mayores que en los ltimos
tiempos se han presentado cada 10 aos y han dado lugar a
las grandes epidemias. Las ltimas ocurrieron en 1947 (por
la cepa HI NI ), en 1957 (por la cepa H2N2 conocida como
gripa asitica), en 1968-69 (por la cepa H3N3 o gripa de
Hong Kong) y en 1976 (la gripa de cerdos ocasionada por el
virus de influenza cepa Hsw N1). Las variaciones antignicas
ocurren en el exterior del virin que tiene salientes o espigas
donde se localizan los antgenos, representados por la
hemaglutinina y la neuraminidasa; en estos antgenos V es
CUADRO 9-1. Agentes causales de los s ndromes infecciosos de las v as respiratorias superiores.
84 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Sndrome clnico
Agente etiolgico
Virus Bacterias
Rinofaringitis Rhinovirus Estrep to co co del gru p o A
Influ enza * H. influenzae
C o ro na virus B. pertussis
Pa ra influenza
Sincicia l respira to rio
EC HO
Adeno virus
Reovirus
Herpes simp le
M. pneumoniae**
Sinusitis Rhinovirus S. pneumoniae
Influenza H. influenzae (no tip ifica ble)
Pa ra influenza Moraxella catarrhals
Fa ringo a migda litis
Adeno virus Ana ero bio s (Ba ctero ides, Peptoestreptococcus,
Fusobacterium sp.)
Pu ru lenta -membra no sa Adeno virus, Estrep to co co del gru p o A
Epstein-Barr (mo no nu cleo sis infeccio sa ) C . diphtheriae
Vesicu la r o u lcero sa Herpes virus homins (herp es simple)
C o xsa ckie A
La ringo tra que tis Pa ra influenza
Sincicia l resp ira to rio
Influenza
Adeno virus
EC HO
C o xsa ckie A
x
Epiglotitis
H. influenzae tip o b
* Se inclu ye la influ enza en este s ndro me
** Grupo Mycoplasma
donde ocurren las variaciones, que le dan al virus las
caractersticas necesarias para considerarlo como nuevo
subtipo; el antgeno S, que es un antgeno interno del virin,
es el que lo identifica como serotipo A y ese no sufre
variaciones.
Los virus Coxsackie y ECHO son conocidos como
causantes de meningoencefalitis. miocarditis, enfermedad
exantemtica y otras ms, pero hay por lo menos cuatro
serotipos de Coxsackie y dos de ECHO que producen
principalmente infeccin respiratoria superior, en especial
en los nios.
La importancia de los reovirus como causa de infeccin
respiratoria no est an determinada; se han aislado en nios
con infecciones de intensidad media, pero al ser inoculados
a voluntarios, la mayora no presentaron sntomas.
El virus Coxsackie es una de las causas ms frecuentes de
faringoamigdalitis con vesculas o lceras. Herpes simple
tambin causa lesiones ulcerosas en el paladar y en la faringe;
las lesiones suelen ser ms grandes que las producidas por
Coxsackie. Los principales virus respiratorios tienen
variaciones estacionales a lo largo del ao, que se relacionan
principalmente con los cambios climticos.
Con respecto a las bacterias que causan en forma primaria
10% o menos de las infecciones respiratorias, se reconoce
al estreptococo, especialmente del grupo A, como el ms
frecuente entre ellas; bien sea en forma primaria o
complicando a la infeccin viral, produce rinofaringitis o
faringoamigdalitis purulento membranosa.
H. influenzae tipo b tiene especial importancia por ser
causante de epiglotitis grave, especialmente en nios, la cual
conlleva una alta mortalidad, pero su frecuencia se ha
modificado gracias a la introduccin de la vacuna conjugada.
H. influenzae no tipificable puede producir tambin
rinofaringitis o sinusitis como patgeno primario o agregado
a la infeccin viral.
B. pertussisy C. diphtheriae se describirn en los captulos
correspondientes.
Mycoplasma pneumoniae es el agente causal de la
neumona atpica primaria pero tambin origina cuadros de
infeccin respiratoria superior. Su frecuencia vara en una
misma localidad de un ao a otro, y es mxima en
conglomerados humanos, como internados y cuarteles.
En relacin con la laringotraquetis, la causa ms frecuente
es una infeccin viral. Los virus identificados con mayor
INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES 85
frecuencia son los virus parainfluenzae, principalmente el
tipo 3; virus sincicial respiratorio y adenorims.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones respiratorias agudas tienen una frecuencia
muy elevada en personas de todas las edades y constituyen
el principal motivo de consulta en todos los pases y en todos
los estratos socioeconmicos. Son ms frecuentes en los
nios menores de 5aos, sobre todo en los desnutridos y en
los que viven en malas condiciones sanitarias con
hacinamiento. Su frecuencia tambin es significativamente
mayor cuando el nio ingresa a la escuela o a la guardera.
Diversos estudios epidemiolgicos han sealado que el
nmero de episodios infecciosos respiratorios agudos que
un individuo puede sufrir durante un ao es muy variable,
pero en trminos generales oscila entre dos y seis. Los nios
menores de 1ao de la Ciudad de Mxico que permanecen
en el hogar tienen 6.1 episodios por ao de infeccin
respiratoria aguda, en tanto que en los nios de guardera la
incidencia es de 14.2 episodios de IRA por ao. En los
primeros hay un franco predominio estacional (invierno)
mientras que la de los segundos no lo hay (figura 9-1).
En Mxico se registran cada ao ms de 25,000
defunciones por padecimientos respiratorios agudos y cerca
de 50% ocurren en nios menores de 5 aos.
El hospedero, el reservorio, la fuente y el portador de estas
infecciones es el ser humano. Los objetos slo como excepcin
son causa de la transmisin, ya que es requisito indispensable
que hayan sido contaminados muy recientemente. El
mecanismo de transmisin es fundamentalmente el contacto
directo. El periodo de incubacin vara, de acuerdo con el
agente etiolgico, entre uno y 14 das. El periodo de
contagiosidad es tambin variable y comienza en algunas
ocasiones un da antes de las manifestaciones clnicas y se
prolonga en algunos casos por ms de cinco das. En el caso
especial de la laringotraquetis, es ms frecuente en el sexo
masculino en proporcin hasta de 2:1, y por edad, entre los
12 y 24 meses. La epiglotitis en Mxico, constituye un evento
poco frecuente.
PATOGENIA
La nasofaringe es la puerta de entrada de las infecciones de
las vas respiratorias superiores. El agente patgeno se
implanta directamente sobre la mucosa y produce las
manifestaciones clnicas por accin directa, como en el caso
de los virus, o por medio de toxinas, como ocurre con las
bacterias. La diseminacin es por contigidad.
ANATOMA PATOLGICA
En la rinofaringitis y en la sinusitis los vasos de la mucosa
estn aumentados de calibre y la mucosa en general est
edematosa; hay infiltrado difuso de neutrfilos, con
hiperactividad de las glndulas. Cuando hay infeccin
bacteriana aumenta notablemente el nmero de neutrfilos
en el exudado inflamatorio. Puede haber considerable
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TOTAL
ANUAL
FIGURA 9-1. Incidencia de infecciones respiratorias agudas en nios menores de 1ao de edad en la C iudad de
Mxico. Fuente: Flores y col. 1996 (ver bibliograf a).
86
INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
prdida de clulas ciliadas de la superficie epitelial, pero
sta es muy superficial y las clulas se regeneran con rapidez
una vez que ha cedido la infeccin.
En la faringoamigdalitis hay edema e hiperemia de la
mucosa que se acompaan de aumento en la cantidad de
moco; la formacin de pus, membranas o lceras, depende
generalmente del agente etiolgico; el infiltrado difuso de
neutrfilos vara en intensidad segn los agentes causales y
es ms intenso en la infeccin bacteriana.
En la laringotraquetis o crup viral, la mucosa est
edematosa, hipermica e infiltrada de neutrfilos, el epitelio
puede aparecer necrtico con reas de ulceracin cubiertas
por exudado fibrinopurulento; en algunos casos la necrosis
puede extenderse a los tejidos subyacentes; la obstruccin
es generalmente subgltica. En la epiglotitis la afectacin
es supragltica.
CUADROS CLNICOS
Rinofaringitis
Suele comenzar con estornudos, rinorrea hialina, sensacin
de cosquilleo y dolor en faringe, congestin y edema de
la mucosa nasofarngea, enrojecimiento de conjuntivas y
epfora. Este conjunto de signos y sntomas puede
acompaarse de fiebre, mialgias, artralgias, cefalea y
anorexia. La evolucin natural del padecimiento es hacia la
curacin en un tiempo variable, generalmente de tres a cuatro
das. En ocasiones no hay rinorrea ni obstruccin nasal y
quedan como sntomas principales dolor farngeo o
hiperemia de la mucosa; estos casos con frecuencia se
asocian a conjuntivitis y linfadenitis de las cadenas del
cuello.
Sinusitis
Aproximadamente, un 0.5% de las rinofaringitis se
complican con sinusitis. Se debe sospechar su presencia,
cuando se identifica rinorrea muco-purulenta retrofarngea
y tos de predominio nocturno despus de 7 das de evolucin
de una rinofaringitis. Puede haber fiebre en un 20 a 50% de
los casos y en los escolares y adultos es frecuente que se
presente cefalea y dolor retroocular y en el rea de los senos
afectados.
Faringoamigdalitis
Se caracteriza por fiebre de intensidad variable; sntomas
generales como mialgias, artralgias, anorexia, cefalea;
sensacin de cosquilleo en faringe; y dolor, que puede ser
tan intenso que dificulte o an impida la deglucin. En la
exploracin fsica el aspecto de la faringe es hipermico,
edematoso, con exudado purulento, membranas o lceras
segn la forma clnica; generalmente hay crecimiento de
ganglios linfticos de las cadenas cervicales. Cuando se
forman membranas se sospecha un origen estreptoccico,
son de color blanco/gris y pueden estar circunscritas a la
superficie de las amgdalas o extenderse hasta la faringe. El
aspecto de las membranas es indistinguible de la afeccin
viral por adenovirus, sobre todo en nios menores de 5aos,
ya que la infeccin por estreptococo del grupo A es muy
poco frecuente antes de la edad escolar.
En la forma vesiculosa hay diferencia segn el virus que la
produce. En los casos por herpes se acompaa de
gingivoestomatitis, y se encuentran lceras en faringe, lengua,
enca y mucosa de los carrillos y los labios. En la
faringoamigdalitis por Coxsackie A, las lceras estn
circunscritas a la parte anterior de las fauces, por lo general
a los pilares anteriores. Solo por el aspecto de las lesiones
no es posible distinguir entre las dos causas.
Laringotraquetis o crup
Se inicia generalmente con rinorrea hialina y tos sin carcter
especial; puede haber fiebre elevada y en dos o tres das
aparece disfona, tos traqueal, estridor larngeo, signos de
insuficiencia respiratoria de intensidad variable de acuerdo
con el grado de obstruccin, principalmente aleteo nasal,
tiros supraestemal y supraclavicular, retraccin xifoidea y
disociacin toracoabdominal. El murmullo vesicular est
disminuido en ambos campos pulmonares y esto constituye
uno de los datos ms tiles para valorar la entrada de aire en
los pulmones y por tanto al grado de obstruccin. En los
casos graves aparecen signos de hipoxemia, como cianosis,
ataque al estado general, sudacin y, si aumenta la hipoxemia,
somnolencia que evoluciona a coma, bradicardia, hipotensin
arterial y finalmente muerte del paciente.
Epiglotitis aguda
Mejor llamada supraglotitis, es de inicio muy agudo y se
caracteriza por fiebre alta, faringe hipermica y signos y
sntomas de obstruccin respiratoria. Los nios con
epiglotitis son en general mayores (comparados con el crup)
y presentan un curso rpido y progresivo de obstruccin
supragltica que se ha caracterizado morfolgicamente
como una epiglotis rojo cereza. El paciente se encuentra
inquieto, inclinado hacia adelante con el cuello extendido,
haciendo el mayor esfuerzo para respirar; la disfagia y la
sialorrea son comunes y el estridor puede estar acentuado o
no presentarse. La epiglotitis suele ser una infeccin
bacteriana; Haemophilus influenzae tipo b es el agente
etiolgico en la mayora de los casos y los pacientes
generalmente presentan bacteremia.
COMPLICACIONES
En las infecciones de origen viral, la complicacin ms
frecuente es la infeccin bacteriana. Otras complicaciones
son: otitis, sinusitis, absceso periamigdalino o retrofarngeo,
bronquitis y neumona. En los casos de infeccin por
estreptococo beta hemoltico del grupo A, las complicaciones
tardas son fiebre reumtica y glomerulonefritis
postinfecciosa. En el caso especial de la laringotraquetis y
INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES 87
de la epiglotitis, la principal complicacin por su gravedad
es la obstruccin respiratoria, que puede ocasionar
insuficiencia respiratoria grave que requiere de intubacin
endotraqueal para salvar la vida del enfermo; otra
complicacin es la neumona, en cualquiera de sus formas
anatomoclnicas, siendo la ms frecuente la neumona de
focos mltiples.
DIAGNSTICO
El diagnstico de rinofaringitis es clnico. El cultivo y el
estudio serolgico para investigar infeccin viral se usan
nicamente con fines epidemiolgicos.
El diagnstico de sinusitis se confirma mediante las
radiografas de los senos paranasales. En los nios menores
de un ao de edad esto no es conveniente pues con frecuencia
los senos maxilares poco desarrollados estn opacos,
prestndose el diagnstico a confusiones. En nios mayores
a esta edad, una radiografa lateral de cuello y una nasoplaca
(Waters) son convenientes. En nios escolares y adultos
tambin debe tomarse una frontoplaca (Cadwell) para poder
observar los senos frontales y esfenoidales, ya entonces
desarrollados. Actualmente el diagnstico puede establecerse
con certeza an en lactantes menores con tomografia axial
computada o resonancia magntica, los cuales son costosos
y deben reservarse cuando se sospechen complicaciones. El
cultivo de la secrecin de los senos paranasales slo debe
tomarse por puncin de los mismos en casos especiales, como
infeccin sistmica, fracaso al tratamiento o complicaciones
como la extensin de la infeccin a sitios vecinos: abscesos,
celulitis, meningitis, etc. En ese caso, el material obtenido
debe de sembrarse en medios de cultivo para aerobios y
anaerobios.
En la faringoamigdalitis el diagnstico tambin se basa en
los datos clnicos. El cultivo para pigenos de exudado
farngeo debe restringirse a los casos donde se sospeche
estreptococo del grupo A, o complicaciones como fiebre
reumtica, glomerulonefritis difusa aguda, escarlatina, sepsis
con puerta de entrada por faringe y difteria. La determinacin
de antiestreptolisinas es de utilidad en la convalecencia,
cuando se investiga etiologa estreptoccica. La
identificacin de Streptococcus beta hemoltico por medio
de coaglutinacin o aglutinacin de ltex es una prueba til,
pero en la prctica clnica no ofrece ventajas sobre el criterio
clnico y, en cambio, es costosa. El estudio virolgico debe
quedar para fines epidemiolgicos o casos muy especiales.
Las radiografas son tiles cuando se sospecha alguna
complicacin como neumona, absceso retrofarngeo, etc.
La laringotraquetis o crup se diagnostica por las
manifestaciones clnicas. El cultivo para microorganismos
pigenos est indicado en los casos en que se sospecha
epiglotitis; se toma el exudado directamente de la epiglotis
en el mome'nto de efectuar la laringoscopia. El cultivo y el
estudio serolgico para investigar virus causales queda para
fines epidemiolgicos. Las radiografas son tiles cuando
se sospecha alguna complicacin como neumona o para
ayudar al diagnstico diferencial entre la laringotraquetis
de origen viral y la epiglotitis aguda; en pacientes con esta
ltima, si bien se puede observar en la radiografa lateral de
cuello el engrasamiento de la epiglotis, que no ocurre con
la infeccin viral, si el enfermo se encuentra con
insuficiencia y estridor es mejor no someterlo al estudio, ya
que el retraso puede condicionar o dar lugar a una
obstruccin aguda espontnea en un sitio lejos del quirfano
donde las posibilidades para una intubacin son menos
adecuadas. Las radiografas tambin son tiles en el
diagnstico diferencial con absceso retrofarngeo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Rinofaringitis
Es preciso distinguirla de todos los padecimientos que se
inician con esta entidad (los ms comunes son sarampin,
tos ferina, poliomielitis, sfilis y difteria), y de los trastornos
alrgicos que producen rinitis. Uno de los problemas ms
frecuentes en el diagnstico diferencial de la rinofaringitis
es dilucidar si la causa es viral o bacteriana, ya que de ello
depende el administrar o no antimicrobianos. La evolucin
natural en las infecciones virales generalmente es corta,
benigna y a la curacin espontnea; de tal modo que si el
padecimiento se prolonga ms de lo esperado o aparece fiebre
cuando se espera que est en remisin, debe sospecharse
infeccin bacteriana agregada a un proceso viral.
Sinusitis
Debe hacerse la diferencia entre sinusitis y rinitis alrgica,
cuerpos extraos en cavidad nasal, plipos e infecciones
dentales. Estas ltimas por si mismas pueden ocasionar
sinusitis por extensin directa.
Faringoamigdalitis
En el diagnstico diferencial de la faringoamigdalitis
purulenta-membranosa debe considerarse difteria,
mononucleosis, escarlatina, padecimientos malignos como
leucemia, y agranulocitosis. La forma vesiculosa no
representa problema de diagnstico diferencial.
Laringotraquetis
El diagnstico diferencial de laringotraquetis debe
establecerse fundamentalmente con cuerpo extrao en vas
areas, absceso retrofarngeo y difteria. La diferenciacin
entre un origen viral o bacteriano se basa en cuadro clnico,
datos radiolgicos y laringoscopia. La comprobacin se hace
con el cultivo de exudado tomado directamente de epiglotis;
la biometra hemtica es de ayuda si muestra leucocitosis
con neutroflia. No debe hacerse diagnstico diferencial
basndose nicamente en la frmula blanca porque esto
conlleva errores.
88
INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
TRATAMIENTO
Rinofaringitis, sinusitis y faringoamigdalitis
El tratamiento de estas entidades es el mismo y puede
dividirse en general y especfico.
El tratamiento general consiste en brindar un aporte
suficiente de lquidos y caloras, controlar la fiebre y
mantener permeables las vas areas. En los casos de origen
viral no est justificado el tratamiento profilctico con
antimicrobianos.
El tratamiento especfico se aplica slo en los casos en
que se sospecha una causa bacteriana desde el inicio o
complicando a una infeccin viral.
Cabe sealar que Staphylococcus aureus es un
microorganismo habitual de la microbiota nasofarngea y
que en la actualidad est demostrado que no es un agente
etiolgico de la faringoamigdalitis, por lo que no se justifica
el tratamiento, de hecho, el nico resultado que debe
informarse en un cultivo de exudado farngeo es la presencia
o ausencia de estreptococo del grupo A.
Tambin es importante destacar que la mayora de las
infecciones respiratorias agudas son causadas por agentes
virales y en stas no est indicado el tratamiento antibitico,
ni siquiera como profilctico de infeccin bacteriana
agregada, pues no se ha demostrado su utilidad y en cambio
s se conocen sus mltiples efectos colaterales adversos,
adems de incrementar los costos de atencin mdica y
repercutir en la resistencia encontrada en los patgenos
respiratorios en las ltimas dcadas.
Cuando se considera que existe sinusitis se recomienda
iniciar antimicrobianos, ya que en ms del 90% de los casos,
aunque se haya iniciado con una infeccin viral, ya hay un
componente bacteriano agregado. En la mayora de los casos,
como se puede ver en el cuadro 9-1, las bacterias
involucradas son S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable
y Moraxella catarrhalis, por lo que los antibiticos de
eleccin son la ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/
clavulanato, trimetoprim/sulfametoxazol, o un macrlido
como claritromicina por 7 a 10 das. A pesar de la resistencia
informada en Mxico de Spneumoniae, la mayora de los
estudios no ha demostrado una superioridad de las
cefalosporinas orales o las quinolonas respiratorias en
comparacin con los frmacos de primera eleccin. Sin
embargo si un paciente tiene el antecedente de haber recibido
tratamientos antimicrobianos en forma repetida en los 6
meses previos, se debe considerar el uso de un frmaco con
mayor actividad ya que la probabilidad de resistencia es
mayor.
Laringotraquetis y epiglotitis
El tratamiento de la laringotraquetis y la epiglotitis se puede
dividir en: (1) tratamiento general, (2) tratamiento de la
obstruccin larngea* y (3) tratamiento especfico.
El tratamiento general es el mismo que se mencion para
la rinofaringitis, sinusitis y la faringoamigdalitis.
El tratamiento de la obstruccin larngea consiste en
colocar al paciente en ambiente hmedo con oxgeno, que
en el mayor nmero de los casos de laringotraquetis es
suficiente para disminuirla. En pacientes hospitalizados se
ha utilizado acertadamente epinefrina racmica administrada
mediante presin positiva intermitente para disminuir la
obstruccin aguda de la va area. No es recomendable el
uso de catter nasal porque causa excitacin. La intubacin
endotraqueal merece atencin especial por ser el
procedimiento decisivo para aliviar la obstruccin; la
decisin debe tomarse cuando el paciente todava no presenta
signos de hipoxemia grave y debe hacerse en funcin de la
rapidez con la que progresan los signos de insuficiencia
respiratoria, principalmente la disminucin del murmullo
vesicular, la cianosis, el estridor larngeo, la frecuencia
cardaca y la respiratoria, y el estado de conciencia. En el
caso de la epiglotitis es casi siempre necesario intubar al
paciente. La administracin de sedantes es peligrosa por ser
el estado de conciencia uno de los aspectos ms tiles para
valorar la hipoxia. Los esteroides no han demostrado
utilidad. El tratamiento especfico es aplicable slo a los
casos de origen bacteriano, como la epiglotitis aguda. En
sta el agente etiolgico es H. influenzae tipo b y el
tratamiento es con cefuroxima o cefotaxima.
En la figura 9-2 se seala un abordaje prctico de acuerdo
al tipo de infeccin. En todos los casos es preferible
establecer el diagnstico clnico antes de decidir el uso de
antimicrobianos. Hay que recordar que la fiebre puede
persistir hasta 5a 7 das en algunas infecciones virales, sobre
todo por adenovirus, y que si no existen otros datos agregados
(por ej. signos clnicos de sinusitis) es poco probable que el
tratamiento modifique la evolucin del padecimiento. Se
anotan los principales frmacos, pero la tendencia en la
actualidad es la prescripcin de antimicrobianos por un
menor tiempo, y aparentemente sin diferencia en aquellos
pacientes en los cuales se administra por un periodo mayor,
siempre y cuando no existan condiciones de riesgo que
puedan contribuir a la aparicin de complicaciones.
Otros medicamentos que se utilizan con mucha frecuencia
en estos padecimientos como los antihistamnicos, los
antitusgenos y los descongestionantes nasales tienen un
mnimo beneficio, cuando se comparan contra placebo. Si
van a emplearse, solo deben prescribirse en nios mayores
y adultos. Los esteroides inhalados en caso de sinusitis estn
cobrando importancia por los resultados obtenidos.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Segn se seal en prrafos anteriores, las complicaciones
ms frecuentes son las ocasionadas por infeccin bacteriana
agregada, tales como la otitjs media, el absceso
periamigdalino, la traquetis bacteriana, la bronquitis
bacteriana y la neumona.
El tratamiento de la otitis media y la neumona se describen
en los captulos 10 y 12, respectivamente. Para el absceso
periamigdalino debe darse dosis elevadas de penicilina
INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
89
Tra ta miento de la s infeccio nes resp ira to ria s a gu da s
(<21 d a s) sin insu ficiencia resp ira to ria
Amo xicilina o
TMP/SMZ
Otitis media
Sinusitis
* C o nta do s a p a rtir del inicio de la sinto ma to lo g a co n excep cin de fa ringitis vesicu lo sa en la cu a l la fiebre
p u ede du ra r ha sta siete d a s.
** Indica cio nes p a ra exu da do fa r ngeo : 1) Fa ringo a migda litis p u ru lenta qu e no resp o nde a l tra ta miento co n
p enicilina ; 2) so sp echa dia gnstica de fiebre reu mtica glo meru lo nefritis estrep to ccica o esca rla tina . No est
indica do en infeccio nes resp ira to ria s a gu da s vira les de rep eticin.
*** Utilizar eritro micina p o r 10 d a s slo en ca so s de a l ergia a la p enicilina .
Dosificacin de antibiticos
1. Penicilina p ro ca na ; Meno res de u n a o : 400,000 U.l. y ma yo res de un a o : 800,000 U.l. ca da 24 ho ras.
2. Penicilina benza t nica : Meno res de cu a tro a o s: 600,000 U.l. y ma yo res de cu a tro a o s: 1,200,000 U.l.
3. Eritro micina : Nios: 40 mg/kg/d a ; a du lto s; 500 mg c/8 ho ra s.
4. Amo xicilina : Nios: 40 mg/kg/d a c/12h; a du lto s l g c/8 ho ra s.
5. TMP/SMZ: Nios: 7/35 mg/kg/d a ; a du lto s: 2 ta bl eta s c/12 ho ra s.
FIGURA 9-2. Esquemas teraputicos que se utilizan en las infecciones respiratorias agudas.
sdica o una cefalosporina de segunda generacin y el
drenaje quirrgico. Los pacientes con traquetis bacteriana
suelen requerir aspiracin traqueal peridica. El papel de
los antibiticos no est firmemente establecido; sin embargo,
en la mayora de los casos de traquetis bacteriana se ha
referido el aislamiento de bacterias, generalmente
Staphyloc'occus aureus, en cultivo puro de la secrecin
traqueal. La teraputica antimicrobiana deber dirigirse al
patgeno aislado o identificado en la secrecin traqueal.
PRONSTICO
En general es favorable, excepto en pacientes con
complicaciones y aquellos que presentan hipoxemia grave.
PREVENCIN
Durante la infeccin respiratoria se produce elevacin de
anticuerpos humorales y anticuerpos secretorios locales en
la mucosa. Se ha encontrado que estos ltimos tienen gran
90 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
importancia como mecanismo de defensa, probablemente
mayor que los anticuerpos humorales. Esta es la razn por
la que se ha tratado de producir vacunas que se administren
por la va de entrada natural de la infeccin.
El aislamiento y la cuarentena de estos enfermos es poco
prctico porque empiezan a ser infectantes antes del inicio
de las manifestaciones clnicas. La prevencin debe hacerse,
bsicamente, por medio de la educacin higinica, evitando
aglomeraciones en poca de epidemia y evitando el contacto
hasta donde sea posible, con los enfermos para evitar mayor
diseminacin. Se deben lavar ias manos con frecuencia y
evitar saludar de mano, puesto que este es un mecanismo
importante en la transmisin de las infecciones respiratorias.
La lactancia materna disminuye considerablemente la
frecuencia de las infecciones en los nios menores de 1ao.
Se dispone en el comercio de vacunas antivirales contra
algunos serotipos de virus influenza; hay vacunas
monovalentes, bivalentes, trivalentes y pentavalentes. Cada ao
debe administrarse la vacuna al inicio de la poca de mayor
circulacin del virus (temporada invernal). La vacuna est
indicada a partir de los 6 meses de edad, en poblaciones de
riesgo (trabajadores de la salud), individuos con enfermedades
cardiacas y pulmonares subyacentes y mayores de 65 aos,
aunque ante una posible pandemia las recomendaciones se han
extendido a otras edades y grupos de pacientes. Las vacunas
conjugadas contra H. influenzae tipo b y la de neumococo, que
protege contra 6 serotipos, ambas incluidas en el esquema
nacional de vacunacin, son de gran utilidad para la prevencin
de infecciones invasivas, que por lo general son las responsables
de la mortalidad elevada asociada a las complicaciones en este
tipo de infecciones.
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C ap tulo 10
OTITIS MEDIA
Las infecciones del odo medio constituyen uno de los
motivos ms frecuentes de consulta y sus complicaciones son
causa no rara de hospitalizacin. En la solucin de este
problema participan diversos especialistas, pero primariamente
el mdico general o familiar y el pediatra; de stos depende la
solucin adecuada de la mayora de los casos o su correcta
derivacin de aquellos con alguna complicacin.
ETIOLOGA
Desde un punto de vista prctico ms de la mitad de los
casos de otitis media supurada pueden atribuirse a infeccin
por bacterias patgenas (cuadro 10-1). Sin embargo, aun
utilizando cuidadosas tcnicas microbiolgicas, en
aproximadamente 25% de los pacientes no se logra cultivar
ningn organismo; es posible que en estos casos intervengan
algunos virus o Mycoplasma pneumoniae.
La mayora de los casos de otitis media aguda (OMA) se
deben a infeccin por Streptococcus pneumoniae o
Haemophilus influenzae no capsulado o no tipificable (NT).
Predomina el primero en todas las edades, incluidos los
lactantes, si bien su frecuencia tiende a aumentar conforme
es mayor la edad de los pacientes. Los serotipos de S.
pneumoniae que se aslan con mayor frecuencia son: 1, 3, 6,
7, 14, 18, 19 y 23, lo cual define aquellos utilizados en una
vacuna. Aunque existe una vacuna conjugada con los 7
serotipos ms prevalentes en los Estados Unidos de Amrica,
en breve estar otra disponible con 10 serotipos de neumococo
y con antgenos para H. influenzae no tipificable.
Otros microorganismos causales menos frecuentes son
Streptococcus pyogenes (beta hemoltico del grupo A),
Moraxella catarrhalis. En neonatos con OMA con
antecedentes de haber sido reanimados o invadidos y en los
casos de otitis media crnica, se acompaan de aislamiento
de bacilos gramnegativos, tales como Escherichia coli,
Klebsiel/apneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, especies
de Proteus y de algunos cocos grampositivos como el
Staphylococcus aureus.
Algunos virus se han relacionado con otitis media, ms
que nada como causantes de infecciones respiratorias
predisponentes, y ellos son: el sincicial respiratorio, varios
del grupo: influenza y adenovirus, junto con Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Los virus se han
relacionado con un retardo en la cura clnica y bacteriolgica.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones del odo medio constituyen uno de los motivos
ms frecuentes de consulta peditrica, pues el padecimiento
se presenta fundamentalmente en individuos menores de 8
aos, con predominio entre los 6 y los 24 meses de edad.
Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado que la
mayora de los pacientes han padecido al menos un episodio
de otitis media durante la infancia y que 85% han sufrido dos
o ms. En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Galveston
en Estados Unidos de Amrica, se encontr que la incidencia
anual en menores de 8 aos fue de 55%, la cual aument
hasta 114% en los menores de 2 aos, y que el riesgo de
92 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 10-1. Etiolog a de la otitis media aguda a diferentes edades.
Porcentaje de aislamiento (miringotoma)
< 1 mes 1 mes a 5 aos >5 aos
Streptococcus pneumoniae 20 30-40 35
Haemophilus influenzae (no
tip ifica ble)
15 20-30 30
Moraxella catarrhalis 5 8-18 -
Especies del gnero
Streptococcus
3 4-8 5
Especies del gnero
Staphylococcus
8 1-2 1-2
Entero ba cteria s y Pseudomonas 12-20 - -
Estril 30-40 25-35 20
Otros micro o rga nismo s: Ana ero bio s 5%, virus 20% Oca sio na les: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis. Fuente: Wa ld, E.: Otitis
Media . En Rakel, R.: Current Therapy. W.E. Sa u nders C o mp a ny, Phiia delp hia .
sufrir recadas frecuentes fue mayor cuando el primer episodio
se sufre durante el primer ao de vida. En Mxico, un estudio
de revisin demostr que durante el periodo de 1995-1998 la
tasa de incidencia por 100,000 habitantes para todas las edades
fue de 355-745, mientras que para los lactantes menores de 1
ao fue de 924-1,688. Diversos factores se han invocado para
explicar la mayor incidencia de otitis media en los nios y en
particular en los lactantes, tales como la mayor susceptibilidad
a las infecciones; la mayor abundancia de tejido linfoide
nasofarngeo, lo que puede obstruir la trompa de Eustaquio:
la mayor predisposicin al acumulo de secreciones hacia este
conducto, debido a la posicin supina en general y en especial
durante la alimentacin con bibern: determinadas
caractersticas anatmicas y funcionales, tambin de la trompa
de Eustaquio, con mayor riesgo de colapso y obstruccin.
La otitis media predomina en los individuos del sexo
masculino en una proporcin hasta de 72% en algunos
estudios; asimismo, es ms frecuente en los nios con
familiares que tienen antecedentes del mismo padecimiento,
lo que sugiere factores genticos; por ltimo, la otitis y sus
secuelas tambin predominan en los sujetos de estratos
socioeconmicos bajos, relacionado ello con el
hacinamiento, la desnutricin y la mala calidad de la atencin
mdica por no tener acceso adecuado a sen icios de salud o
por hacer mal uso de ellos, debido a factores culturales.
En algunos grupos especiales, como son los sujetos con
paladar hendido o con sndrome de Down, y algunas razas
como la de los indgenas Navajo y algunos esquimales la
otitis media es tambin es ms frecuente.
En cuanto a la variacin estacional, se ha observ ado una
estrecha correlacin entre la presentacin de infecciones del
odo medio y de infecciones respiratorias superiores (en
especial las debidas a virus sincicial respiratorio), las cuales
predominan durante el invierno, pero se pueden observar
brotes epidmicos a lo largo de todo el ao.
PATOGENIA ,
La mayora de los casos de OMA inician con una disfuncin
de la trompa de Eustaquio (probablemente debida a
afectacin por el virus sincicial respiratorio o procesos
alrgicos crnicos), seguida de obstruccin de la misma,
desarrollo de presin negativa en la caja del tmpano y
aspiracin y proliferacin bacteriana dentro del mismo.
La trompa de Eustaquio conecta el odo medio con la
parte posterior de la faringe; consiste en un tubo con
recubrimiento interior de tipo mucoso ciliado, que nace
en la porcin superior de la pared anterior de la caja
timpnica y cuyo tercio externo est alojado en tejido seo
y los dos tercios internos en tejido cartilaginoso; su orificio
farngeo est regulado por msculos, primordialmente el
tensor del velo del paladar. Tiene tres funciones
primordiales: ventilacin de la caja timpnica, drenaje de
sus secreciones y proteccin contra las secreciones
farngeas. En el nio, algunas caractersticas anatmicas y
funcionales de la trompa de Eustaquio, de la base del crneo
y de la faringe, hacen que las funciones de esta resulten
afectadas con ms frecuencia.
Otros factores intrnsecos asociados al desarrollo de OMA
son la hipertrofia adenoidea y menos frecuentemente los
tumores. Tambin se ha sealado como causa de obstruccin
el inadecuado mecanismo de apertura del orificio farngeo
de la trompa de Eustaquio, debido a disfuncin muscular.
En recin nacidos y lactantes con antecedentes de
maniobras invasivas u hospitalizados, las infecciones del
odo medio pueden llegar por va hematgena,
fundamentalmente de grmenes gramnegativos y algunos
cocos grampositivos.
Las infecciones agudas del odo medio se acompaan de
cambios inflamatorios de su recubrimiento mucoso, de la
trompa de Eustaquio, as como de la membrana timpnica,
la cual puede presentar destruccin en algunas zonas
(perforaciones). Los cambios inflamatorios culminan en
la formacin de pus que en algunos casos drena a travs
de una perforacin por el conducto auditivo externo
(otorrea).
La otitis media serosa es una entidad que se caracteriza
por la presencia de lquido de consistencia espesa en el odo
medio y que a la exploracin se manifiesta por una
membrana timpnica opaca, hipomvil a la neumatoscopa
OTITIS MEDIA 93
y en la que en ocasiones se visualizan burbujas. Aunque no
es bacteriolgicamente estril" (30% a 66% de los casos
es posible aislar bacterias, sobre todo H. influenzae y S.
pneumoniae) no requiere de manejo antibitico.
En las otitis crnicas, los cambios en el odo medio van
desde la hiperplasia de la mucosa y el engrasamiento de la
misma con aumento de las glndulas subepiteales y de las
clulas epiteliales secretorias, hasta la otitis adhesiva, la
formacin de colesteatoma y la destruccin de los
huesecillos.
La progresin de la infeccin del odo medio hacia los
tejidos vecinos puede originar mastoiditis. laberintitis,
absceso cerebral y meningitis.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la otitis media aguda pueden
clasificarse en sistmicas y localizadas. Las primeras suelen
ir asociadas a las de un episodio gripal o de cualquier otra
infeccin de las vas respiratorias superiores. La ms
frecuente es la fiebre; sin embargo, puede no presentarse y
es posible que tambin ocurra anorexia, irritabilidad, letarga
y, en raras ocasiones, diarrea.
Las manifestaciones clnicas localizadas son: la otalgia y
en ocasiones la otorrea, de uno o de ambos odos; la primera
es de gran valor clnico y frecuentemente de aparicin
nocturna, pero difcil de identificar en los nios pequeos
(que en ocasiones slo se frotan un odo); la otorrea
caracterstica puede ser purulenta o de tipo seroso,
dependiendo del agente causal. La exploracin del odo con
el otoneumatoscopio permite establecer el diagnstico al
visualizar una membrana timpnica eritematosa, abombada
y con disminucin de la movilidad (lo que confirma la
presencia de lquido en odo medio), pudiendo visualizarse
adems una pequea perforacin de la misma con otorrea.
Es importante mencionar que la sola colocacin del
otoscopio produce un reflejo de vasodilatacin en el
conducto auditivo y en la porcin marginal de la membrana
timpnica que no debe ser confundido con hiperemia
timpnica secundaria a OMA. En estos casos es primordial
la valoracin del movimiento de la membrana timpnica
(movimiento rpido) con otoneumatoscopio que descarta la
presencia de lquido en el odo medio.
De acuerdo con la evolucin clnica se identifican tres tipos
de otitis media:
Otitis media aguda.
Otitis media aguda recurrente.
Otitis media crnica.
En la forma aguda, los sntomas desaparecen en menos de
dos semanas en 50% de los casos, pero persiste el lquido en
el odo medio hasta por tres meses. La forma recurrente indica
episodios de OMA con periodos intermedios de completa
normalidad del odo medio. La forma crnica se acompaa
de una perforacin importante de la membrana timpnica y
otorrea de ms de 3 semanas de evolucin.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Las complicaciones ms frecuentes son las que ocurren
dentro de la cavidad tica: otitis adhesiva, discontinuidad
osicular y colesteatoma. Otras complicaciones sistmicas
son la mastoiditis, la meningitis y el absceso cerebral.
La disminucin de la agudeza auditiva es con mucho la
complicacin y secuela ms frecuente. Acompaa a todo
tipo de otitis y su magnitud y persistencia van de acuerdo
con la evolucin de la misma. En casos graves y prolongados
podra interferir con las funciones cognoscitivas y
lingsticas y por consiguiente, con el desarrollo
neurolgico.
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico y se establece por medio de la
exploracin fsica del odo. El instrumento ms comnmente
utilizado es el otoscopio simple (sin bombilla neumtica),
el cual slo permite visualizar el conducto auditivo externo
y el tmpano que puede mostrar eritema y abombamiento,
sin poder confirmar la presencia o ausencia de lquido en el
odo medio (que es lo que establece el diagnstico de
certeza). Para lograr la correcta visualizacin de dicha
membrana es necesario que el conducto est libre de
secreciones por lo que en ocasiones es necesario realizar su
limpieza cuidadosa slo si se tiene experiencia y el
instrumental apropiados (de lo contrario debe hacerlo
nicamente el otorrinolaringlogo) para evitar un posible
dao de la membrana timpnica o causar traumatismo en la
cadena osicular. La exploracin con el otoscopio neumtico
permite visualizar tanto las caractersticas de la membrana
timpnica como su movilidad, logrando establecer el
diagnstico de certeza ya que su sensibilidad y especificidad
es muy cercana a la de un estudio de timpanometra o
reflectometra acstica. Su uso debe ser del dominio tanto
del mdico general y familiar como del especialista.
Debido a que es predecible la bacteriologa del odo medio
en casos de OMA y su patrn de susceptibilidad, la
realizacin de la timpanocentesis para el estudio del lquido
del odo medio slo est indicada en los siguientes casos:
Sntomas generales que sugieran enfermedad grave
(septicemia).
Presencia de complicaciones tales como mastoiditis,
meningitis o absceso cerebral.
Paciente con inmunodeficiencia.
Fracaso teraputico despus (72 horas) de la utilizacin
de un esquema antibitico emprico apropiado.
Recin nacidos.
La tcnica de timpanocentesis requiere del aseo del
conducto auditivo externo mediante su llenado con alcohol
al 70% (por 3 minutos), seguido de su aspiracin y toma de
un cultivo para verificar su esterilidad. Posteriormente se
coloca un cabezal quirrgico estril para visualizar la
membrana timpnica y proceder entonces con la puncin
de la misma en el cuadrante inferior y posterior con una
aguja del calibre 18 (para puncin lumbar) en forma de
94
INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
bayoneta, aspirando mediante una jeringa de 3 mi la
secrecin del odo medio. El procedimiento debe ser
realizado por un pediatra debidamente entrenado o un
otorrinolaringlogo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la prctica clnica diaria, una buena historia clnica y la
exploracin cuidadosa del odo mediante otoscopa
neumtica, permiten confirmar o descartar el diagnstico en
la mayora de los casos. Conviene, sin embargo, recordar
que es necesario no confundir los casos iniciales, con los de
la otitis externa (se puede reproducir el dolor al movilizar el
pabelln auricular), ahora tan frecuentes en los nadadores.
Tampoco debe confundirse con la congestin timpnica
producida por la introduccin del otoscopio (no existe
alteracin de la movilidad de la membrana).
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
Debido a que estudios cuidadosos de meta-anlisis de
ensayos clnicos aleatorizados con placebo en nios con otitis
media aguda, han demostrado que un buen nmero de casos
(~80%) evolucionan espontneamente hacia la curacin slo
con el placebo, se tiene un consenso diferente al de aos
recientes respecto a si debe o no incluir antibiticos en el
tratamiento de pacientes con otitis media aguda. Acorde a lo
anterior, los expertos en el rea recomiendan que todos los
casos de otitis media aguda supurada en nios menores de 2
aos, aquellos con inmunocompromiso, en nios mayores
de 2 aos pero con ataque al estado general y aquellos con
OMA recurrente o bilateral, deben recibir tratamiento
antibitico. Por el contrario, nios mayores de 2 aos con
OMA no complicada, unilateral, en poca del ao de baja
incidencia (marzo a agosto), se recomienda utilizar un
antiinflamatorio no esteroideo durante 3 das, e indicar a
los familiares que utilicen un antibitico slo si el cuadro
empeora o no mejora despus de 72 horas de manejo
conservador.
La seleccin del antibitico se hace de manera emprica,
cubriendo las posibilidades de los agentes ms comnmente
implicados en la OMA tales como el S. pneumoniae y el H.
influenzae. Debido a la baja probabilidad (<8%) de fracaso
al tratamiento debido a la presencia de cepas de S.
pneumoniae resistentes a penicilina o de Haemophilus
influenzae productor de (3-lactamasas, la amoxicilina
contina siendo el antibitico de primera eleccin a dosis
de 80 mg/kg/da en 3 tomas durante 7 a 10 das. En los
individuos alrgicos a las penicilinas o como esquemas de
segunda eleccin se recomienda el uso de eritromicina/
sulfisoxazol o una cefalosporina de segunda generacin
como el cefaclor o la acetil cefuroxima, as como el
trimetoprim-sulfametoxazol. En el caso de fracaso
teraputico (mala evolucin clnica despus de 72 horas de
tratamiento) o ante' sospecha de cepas de H. influenzae o M.
catarrhalis productoras de /S-lactamasas, se puede elegir la
amoxicilina/clavulanato.
En el recin nacido con manejo invasivo en la etapa
neonatal temprana, se deben cubrir especies de
enterobacterias y Pseudomonas, para lo cual se recomienda
utilizar una combinacin de cefotaxima ms amikacina.
La miringotoma teraputica fue utilizada en la era pre-
antibitica y actualmente est en desuso. Se sigue realizando
en aquellos casos con alguna complicacin supurativa, si no
hay mejora despus de tratamiento antibitico, o para extraer
secreciones con fines de estudio microbiolgico.
Con respecto al uso de antihistamnicos y vasoconstrictores
sistmicos o locales, es importante sealar que ningn trabajo
ha demostrado su utilidad, mientras que s su toxicidad por
lo que su utilizacin es un gasto no justificado.
Es conveniente evaluar de nuevo al paciente despus de
siete a 10 das de tratamiento. Si los sntomas generales y
locales cedieron en las primeras 72 horas y la membrana
timpnica ya no est hipermica (recordemos que el lquido
del odo medio tarda en algunos casos hasta 3 meses en
eliminarse), se puede suspender el antibitico. La persistencia
del lquido en el odo medio en un nio asintomtico no es
indicacin para continuar el antibitico. Sin embargo,
aquellos que persisten con lquido en el odo medio despus
de tres meses del episodio agudo, se les efectuar audiometra
tonal o potenciales evocados auditivos. Si la hipoacusia es
de ms de 40 decibeles, es recomendable referir al paciente
al especialista para que se valore la conveniencia de practicar
miringotoma, y si tiene OMA recurrente la implantacin de
tubos de ventilacin.
El tratamiento de la otitis media aguda recurrente (ms de
tres episodios en seis meses o ms de cuatro en un ao), de
la otitis media persistente (ms de 2 semanas de evolucin)
se debe de individualizar y puede considerarse la remocin
de las amgdalas y adenoides; tambin se puede considerar
la realizacin de una timpanostoma con colocacin de tubos
de ventilacin por periodos variables. Algunos autores
recomiendan el uso de antibiticos profilcticos:
amoxicilina, 20 mg/kg/da en una sola dosis por la noche o
en alrgicos a pencilina eritromicina 20 mg/kg/da en dos
dosis, ya sea durante el periodo de otoo-invierno o bien
slo durante cada episodio de infeccin aguda de vas areas
superiores. Para las otitis medias crnicas, el tratamiento
debe ser indicado por el otorrinolaringlogo, ya que puede
requerir de un procedimiento quirrgico.
Debido a que ms del 95% de los casos de otitis media por
H. influenzae se deben a cepas no capsuladas (no de tipo b)
o no tipificables, la vacuna conjugada vs. H. influenzae no
tiene impacto en esta entidad. Asimismo, la vacuna conjugada
heptavalente vs. S. pneumoniae tampoco ha demostrado ser
de utilidad en la prevencin de la otitis media aguda ya que
los nios vacunados con esta presentan episodios por
serotipos diferentes a los incluidos en la vacuna (fenmeno
de reemplazo). En breve, se dispondr de una vacuna
conjugada con 10 serotipos de S. pneumoniae y con
antgenos comunes a cepas no tipificables de H. influenzae,
la cual podra tener un real impacto en la prevencin de la
OMA.
OTITIS MEDIA 95
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c
C ap tulo 11
BRONQUITIS
AGUDA Y CRNICA
La inflamacin de la va area es una enfermedad muy
comn. Los factores que contribuyen a la inflamacin aguda
y crnica de la va area son genticos, ambientales e
infecciosos. Clnicamente los sntomas principales son tos y
produccin de esputo.
DEFINICIN
La bronquitis se define como la inflamacin de la mucosa
bronquial. La bronquitis aguda se manifiesta por el desarrollo
de tos, con o sin expectoracin, que tpicamente se presenta
durante el curso de una infeccin viral aguda. Dicha tos se
desarrolla durante la primera semana de la infeccin. Muy
frecuentemente se presenta bronquitis aguda durante la
infeccin por el virus influenza A. La mayora de los pacientes
son tratados con antibiticos durante estos episodios.
La bronquitis crnica se define como una inflamacin del
epitelio bronquial caracterizada por tos productiva con gran
produccin crnica de esputo durante 3 meses o ms por
ao durante al menos 2 aos sucesivos. La bronquitis crnica
se puede presentar durante un perodo largo o recurrir de
manera repetitiva. Algunos de estos pacientes tienen signos
funcionales de obstruccin bronquial por lo que se pueden
agrupar como una categora mayor de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
EPIDEMIOLOGA
La bronquitis crnica afecta a personas de todas las edades,
pero es ms comn en los individuos mayores de 45 aos de
edad. La proporcin hombre:mujer es de 2:1 pero tiende a
incrementar en mujeres que fuman. Se ha ubicado entre las
primeras 10 causas de muerte en pases desarrollados. Se
estima que la bronquitis crnica afecta al 5por ciento de la
poblacin de EE. UU. En la dcada final del siglo XX la
mortalidad en Gran Bretaa y Gales se registr de 91
hombres y 31 mujeres por cada 100 000 habitantes. Del ao
2000 al 2005 en Mxico, en el Instituto Mexicano del Seguro
Social se hospitalizaron anualmente en el pas alrededor de
35 mil derechohabientes.
El humo del cigarrillo es el factor ms comn al que se
asocia la bronquitis crnica, reconocindose otros factores
como la contaminacin atmosfrica, sobre todo urbana
(dixido sulfuroso), los polvos y las emanaciones
industriales (humos, gases y vapores) as como factores
alrgicos. En 1997, Fishwick y col. en personas de 20-44
aos de la poblacin general de cuatro reas geogrficas
de Nueva Zelanda, encontraron que en aquellos que
referan exposicin ocupacional a polvo, humos, gases o
vapores haba un riesgo incrementado de bronquitis crnica
[OR 3.13 (IC 95% 1.07-9.12)] . A menudo las personas no
prestan atencin a la bronquitis crnica hasta que est en
una etapa avanzada, porque creen errneamente que esta
enfermedad no amenaza la vida.
Las exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica, son
un problema de atencin mdica. En los servicios de
urgencias en los Estados Unidos de Amrica entre los aos
1992 y 2000 se detect un incremento del 28%, este
incremento es mayor entre las personas de 55 a 64 aos de
98 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 11-1. Etiolog a infecciosa en bronquitis.
Agentes comunes Virus (rhinovirus, a deno viru s, virus
influ enza A y B, p a ra influ enza e)
Haemophilus influenzae
Haemophilus parainfluenzae
Moraxella catarrhalis
Neisseria spp.
Streptococcus pneumoniae
Poco comunes Chlamydia pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
edad. En el 80% de los casos las exacerbaciones agudas
resultan de infecciones bacterianas o virales.
ETIOLOGA
La bronquitis aguda es ms frecuente asociada a infeccin
del epitelio respiratorio por virus, como rhinovirus,
adenovirus e influenza (cuadro 11-1). Tambin se ha asociado
a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o
Bordetella pertussis, los cuales ocasionan dao directo al
epitelio respiratorio, con liberacin de citocinas
proinflamatorias, incremento en la produccin de secreciones
y alteraciones en la limpieza mucociliar. El papel de las
infecciones bacterianas secundarias en la presentacin de
los sntomas no es claro.
En las exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica, el
papel de bacterias patgenas es controversial, sin embargo se
ha estimado que entre el 50 a 70% de estas exacerbaciones
son de origen bacteriano. Se han identificado como patgenos
frecuentes: las bacterias aerobias (grampositivas y
gramnegativas), los virus respiratorios y las bacterias atpicas.
Las bacterias aerobias se identifican en la mitad de los casos
y los virus en una tercera parte. Las bacterias aerobias
predominantes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis, en pacientes con
exacerbaciones muy graves se han aislado con ms frecuencia
Pseudomonrs aeruginosay otros bacilos gramnegativos. Las
infecciones mixtas ocurren en un porcentaje bajo de los casos.
En un estudio se encontr que en el 64% de las exacerbaciones
exista como antecedente un proceso catarral agudo en las
ltimas 2 semanas, estos pacientes durante el catarro comn
tuvieron mayor disnea, mayores sntomas y tardaron en
recuperarse en promedio 13das, los virus que se asocian con
mas frecuencia son los rinovirus, virus sincicial respiratorio,
coronavirus y virus de la infuenza A. De las bacterias atpicas
la mas frecuente es Chlamydophilapneumoniae y con menor
frecuencia Mycoplasma pneumoniae y Legionella
pneumophila.
FISIOPATOGENIA
La bronquitis crnica se desarrolla como resultado del dao
persistente o recurrente producido por factores como el
tabaquismo, la contaminacin y exposicin a txicos.
Morfolgicamente, se reconocen dos variedades, la catarral y
la mucopurulenta. En la bronquitis crnica catarral se presenta
infiltracin celular inflamatoria, exceso de mucus en las vas
areas con hipertrofia e hiperplasia del aparato mucosecretor
localizadas en la submucosa de las grandes vas respiratorias
cartilaginosas. Los cambios son ms importantes en las vas
respiratorias no cartilaginosas, con hiperplasia de clulas
caliciformes, clulas inflamatorias, edema de la mucosa y
submucosa, fibrosis peribronquial, tapones mucosos
intraluminales e incremento del msculo liso (cuadro 11-2).
Ultraestructuralmente se observan anomalas de los cilios,
como: cilios tumefactos, cilios compuestos, cilios gigantes,
cilios intracitoplasmticos, alteraciones diversas del esqueleto
microtubular y desorden de los corpsculos basales. Estas
anomalas representan un trastorno degenerativo adquirido y
asociado aparentemente a la inflamacin crnica del aparato
respiratorio. Las inflamaciones recidivantes o persistentes
conducen a una bronquitis hipertrfica con engrasamiento
pseudopoliposo de la mucosa. Aparecen focos de metaplasia
epidermoide, infiltracin parietal linfoplasmocitaria y
eosinfila. En muchos pacientes puede coexistir la bronquitis
crnica con enfisema pulmonar lo que puede agregar todos
los cambios anatomopatolgicos del enfisema. En la bronquitis
crnica hay estrechamiento de las vas respiratorias, con
prdida de elasticidad el pulmn (favorecida por el enfisema)
lo que conduce a un aumento en la resistencia y disminucin
de las velocidades mximas de flujo espiratorio, que pudiera
causar en ocasiones colapso dinmico de las vas respiratorias
pequeas intratorcicas durante la espiracin forzada. Las
alteraciones mecnicas de la va respiratoria finalmente alteran
la funcionalidad causando distribucin inadecuada del aire
inspirado y del flujo sanguneo, alterando el intercambio
gaseoso en sangre arterial, en la bronquitis crnica y el
enfisema hay desaprovechamiento de la perfusin y la
ventilacin.
Algunas enfermedades de origen gentico condicionan
mayor dao y alteraciones de los mecanismos de defensa
locales (ej. discinesia ciliar primaria o deficiencia de alfa-1
antitripsina).
CUADR011-2. Principales alteraciones histopatolgicas.
Parnguima Destru ccin de la p a red a lveo la r
pulmonar lo ca liza da a lrededo r del bro nqu io lo
termina l y la zo na centra l del a cino
(enfisema centro lo bu lilla r)
Destru ccin ho mo gnea de to do el
a cino (enfisema p a nlo bu lilla r)
Va area Infiltra cin de linfo cito s TC D8
perifrica Hip ertro fia del mscu lo liso
Fibrosis de la p a red
Destru ccin a lveo la r
Hip erp la sia de las clu la s ca licifo rmes
mu c p a ra s
Va area Infiltra cin de ma crfa go s y linfo cito s T
central C D8
BRONQUITIS AGUDA Y CRNICA 99
La disnea y la disminucin de la capacidad para los
esfuerzos fsicos son caractersticas en la obstruccin
moderada a grave. La mayora de los pacientes tienen
funcionalmente una enfermedad mixta con disnea de esfuerzo
cuando el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1)
es inferior al 50% del previsto y disnea de reposo cuando el
VEF1 es inferior al 25%, con retencin de CO, y cor-
pulmonale.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La aparicin de tos con expectoracin en la bronquitis aguda
est precedida comnmente de faringitis, coriza, febrcula y
malestar general. La disnea es poco comn, si no existe
enfermedad pulmonar subyacente, los sntomas desaparecen
en algunos das, pero la tos puede persistir por semanas
incluso meses. La cantidad de esputo y la frecuencia de la
tos disminuyen con el tiempo y no hay secuelas posteriores.
Los sntomas en individuos con bronquitis crnica son la
tos persistente con expectoracin, sibilancias y disnea de
ejercicio. El paciente est persistentemente tratando de
aclarar o despejar su garganta, durante una conversacin o
al rer se puede precipitar un episodio de tos. Estos sntomas
son insidiosos, y duran aos. Muchos pacientes expectoran
en forma peridica durante el da, aunque la tos y la
expectoracin pueden ser mayores durante la maana. El
esputo es purulento, verde o amarillo y puede tener estras
de sangre. Los volmenes diarios varan de escaso hasta 60
mililitros. Algunos pacientes tienen en forma asociada
obstruccin nasal y halitosis. Los pacientes asisten al mdico
durante las exacerbaciones. Al interrogatorio se refieren los
datos de episodios anteriores similares. La fatiga y disnea
de esfuerzo solamente se presentan durante las
exacerbaciones y al avanzar la enfermedad se vuelven
persistentes lo cual est estrechamente relacionado con el
grado de dao pulmonar existente. El riesgo durante el
periodo agudo depende de la situacin funcional de cada
paciente, que est basado en la FEV1 y en su situacin clnica
(cuadro 11-3).
CUADRO 11-3. C lasificacin del estadio cl nico del
paciente con bronquitis crnica de acuerdo a una
espirometr a (VEF1).
Estadio VEF1 Situacin clnica
Leve 60-79% Asinto mtico o tos ma tu tina y/o
disnea a gra ndes esfuerzos
Mo dera do 40-59% Tos ha bitu a l co n o sin
exp ecto ra cin, disnea a media no s
esfuerzos y discreta s a no ma l a s en
la exp lo ra cin f sica
Gra ve <40% Tos co n exp ecto ra cin ha bitu a l,
disnea a p equ eo s esfuerzos y
no ta bles a no ma l a s en la
exp lo ra cin f sica p u lmo na r o
genera l (edema s, cia no sis o
p o licitemia )
Las exacerbaciones son ms comunes durante el invierno
poca en que se incrementa la produccin de esputo. La
funcin pulmonar puede deteriorarse con cada episodio. Los
pacientes con obstruccin grave de la va area pueden
desarrollar complicaciones como hipoxemia y/o hipercapnia,
hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Los sntomas de
insuficiencia cardiaca derecha se presentan en forma tarda
en la enfermedad. En etapa final los individuos llegan a
insuficiencia respiratoria grave desencadenada por una
exacerbacin, estos eventos ponen en riesgo la vida del
paciente. Los pacientes con peor comportamiento clnico
son aquellos que tienen asociado enfisema.
DIAGNSTICO
Se establece desde el punto de vista clnico. Los antecedentes
como el tabaquismo y enfermedades previas de la va area
(asma) incrementan el riesgo de desarrollo de bronquitis
crnica. A la exploracin fsica se encuentra taquipnea y
sibilancias espiratorias. En pacientes con enfermedad
avanzada hay incremento en el dimetro antero-posterior
del trax y el diafragma est deprimido, con disminucin
de los ruidos respiratorio y cardiaco. En pacientes con exceso
de secreciones se auscultan estertores gruesos y bronquiales.
En casos avanzados se agregan los datos de insuficiencia
cardiaca congestiva derecha (ingurgitacin yugular,
hepatomegalia, disnea, edema perifrico) y cianosis.
De los estudios de laboratorio, puede realizarse estudio
del esputo, cuando durante una exacerbacin, en l se
observa una gran cantidad de clulas inflamatorias, la
posibilidad de que sea por una infeccin bacteriana es muy
elevada. La utilidad de los cultivos en estas condiciones es
muy controversial porque se pueden recuperar diversos
microorganismos del esputo que estn slo colonizando la
va area o corresponden a grmenes que son arrastrados de
la nasofaringe. Los cultivos repetidos de esputo pueden estar
indicados cuando en una exacerbacin aguda no hay
adecuada respuesta al tratamiento, en cuyo casos se buscaran
intencionadamente bacilos gramnegativos aerobios y
grmenes atpicos. La utilizacin de algunos marcadores de
inflamacin como la interleucina-6, interleucina-8, factor
de necrosis tumoral, etc. aunque en estudios de investigacin
han resultado de utilidad, no se recomiendan para uso
rutinario. La radiografa de trax no se recomienda para el
diagnstico de una exacerbacin de la bronquitis crnica y
slo deber solicitarse cuando se sospecha de alguna
complicacin, cuando el comportamiento est siendo atpico
o se sospechan comorbilidades. Las radiografas de trax
muestran atrapamiento de aire y disminucin de la trama
broncovascular. Es importante en la evaluacin clnica
realizar determinacin de gases arteriales para poder definir
si requieren oxgeno suplementario o requerir asistencia
ventilatoria. La gasometra revela acidosis respiratoria con
alcalosis metablica compensatoria. En algunas salas de
urgencias se recomienda la utilizacin de oximetra de pulso
100 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
para la toma de decisiones y modificaciones al tratamiento.
En la biometra hemtica existe incremento de los glbulos
rojos. Es recomendable la realizacin de una espirometra
ya que esto facilitar conocer el riesgo del paciente (cuadro
11-3) y es un procedimiento que en general se puede realizar
en una sala de urgencias, esto permitir conocer el grado de
obstruccin de la va area.
TRATAMIENTO
Para la bronquitis aguda solamente est indicado tratamiento
sintomtico. Los antiinflamatorios no esteroideos y
descongestionantes son tiles para la coriza, sinusitis y
faringitis. Los antibiticos tienen escasa o nula utilidad, como
se demuestra en un metaanlisis reciente, donde se concluye
que el tratamiento con estos frmacos no est justificado.
Conociendo el grado de participacin del tabaquismo en
la bronquitis crnica es vital dejar de fumar como una medida
para evitar la progresin de la misma. Cuando se han
identificado factores del ambiente laboral es preciso cambiar
de ambiente al trabajador y evitar todos los irritantes
respiratorios. No existe cura para la bronquitis crnica por
lo tanto el objetivo del tratamiento es mejorar los sntomas
y prevenir complicaciones.
Los agonistas inhalados betaadrenrgicos y los
anticolinrgicos pueden ser tiles en pacientes con enfermedad
reactiva de la va area demostrada por las pruebas de funcin
pulmonar. Se han propuesto diversos frmacos que en forma
conjunta pueden ser utilizados. Dentro de estos medicamentos
se incluyen los inhalados cuyo objetivo es dilatar las vas
respiratorias y disminuir la inflamacin: los broncodilatadores
(Bromuro de pratropio, Fenoterol, Clenbuterol. Salbutamol)
actan evitando y controlando el broncoespasmo. Los
corticoesteroides inhalados se llegan a asociar por su efecto
an ti inflamatorio y en casos graves se llegan a administrar en
forma sistmica. La teofilina se indica en pacientes con
sntomas nocturnos o hiperinflacin y fatiga respiratoria. Si
bien los corticoesteroides inhalados o sistmicos reducen la
inflamacin de la va area, deber hacerse un balance riesgo-
beneficio, ya que su uso prolongado se asocia a osteoporosis,
obesidad e intolerancia a la glucosa. Los mucolticos y
expectorantes activan el movimiento de los cilios y de esta
manera se mejora la limpieza bronquial, ayudan a que el moco
sea menos espeso y de esta forma se facilita su expulsin. En
una revisin sistemtica reciente se encontr que los
mucolticos orales (N-acetilcistena, S-carboximetilcistena,
bromhexina y ambroxol), en comparacin con el placebo
produjeron una reduccin significativa del nmero de
exacerbaciones por paciente con una disminucin en el nmero
de das de discapacidad (DPP-0.56; intervalo de confianza
del 95%: -0.77, -0.35; p<0.001).
Otra terapia adyuvante es la administracin de oxgeno,
adems de que pueda administrarse por puntas nasales o
mascarilla, si se puede utilizar ventilacin mecnica no
invasiva con presin positiva se pueden lograr mejores efectos.
La intubacin endotraqueal en ocasiones es necesaria cuando
hay hipoxemia grave con un pH srico menor de 7.3.
Los programas de ejercicios fsicos y respiratorios, as
como los de educacin del paciente contribuyen al plan de
tratamiento. Es posible que en casos serios se requiera la
terapia con oxgeno en forma ambulatoria.
El tratamiento con antimicrobianos es controversial. Se
ha aceptado la administracin de antibiticos en las
exacerbaciones agudas, particularmente en los pacientes que
presentan disnea, aumento en el volumen del esputo, esputo
purulento y cuando estn graves, cuando hay franco
incremento en el nmero de polimorfonucleares en esputo o
predominio de una bacteria en cultivo. La susceptibilidad
de S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis a los
antibiticos, ha cambiado en forma dramtica en los ltimos
10 aos. La resistencia de S. pneumoniae a la penicilina, a
los macrlidos, al trimetoprim/sulfametoxazol y a las
cefalosporinas contina en incremento. Para H. influenzae,
la resistencia a ampicilina y trimetoprim/sulfametoxazol es
elevada, mientras que las cepas de M. catarrhalis presentan
una elevada produccin de beta-lactamasas lo que reduce la
posibilidad de uso de antibiticos beta-lactmicos.
La terapia antibitica debe iniciarse adems en los casos
que se tiene documentada historia de bronquitis crnica que
ha experimentado algn evento de exacerbacin aguda. Para
aquellos pacientes en quienes la terapia antimicrobiana est
recomendada existen mltiples antibiticos que pueden ser
prescritos. Para hacer la mejor seleccin deben considerarse
algunas caractersticas de los mismos, se sugiere que sean
bactericidas, con amplio grado de seguridad, que cubran
adecuadamente el espectro de la mayora de los grmenes
involucrados, perfil de resistencia y una adecuada penetracin
traqueobronquial. Las penicilinas y cefalosporinas en general
no penetran en forma adecuada el rbol traqueobronquial, por
otra parte existen problemas de resistencia bacteriana sobre
C UADRO 11-4. Recomendaciones teraputicas en bronquitis aguda
Entidad clnicd Factor subyacente o condicin Tratamiento antimicrobiano recomendado
Bronquitis a gu da Tos y exp ecto ra cin de p resenta cin a gu da Ningu no
Bronquitis crnica
simp le
Exa cerba cin de s nto ma s previo s, disnea , ca ntida d
de exp ecto ra cin, exp ecto ra cin p u ru lenta
Amo xicilina , tetra ciclina , ma crlido s
(cla ritro mlcina , a zitro micina )
Bronquitis crnica
co mp l ica da
Pa cientes co n exa cerba cio nes frecu entes (ms de 4
en los ltimo s 12 meses), >65 a o s, bro nqu itis crnica
p o r ms de 10 a o s
Flu o ro qu ino lo na s (ga tiflo xa cina , levo flo xa cina ,
mo xiflo xa cina , esp a rflo xa cina ) o co mbina cin
de beta l a ctmico co n inhibido r de
beta la cta ma sa s
BRONQUITIS AGUDA Y CRNICA 101
todo de S. pneumoniae y M. catarrhalis. Por otra parte las
fluoroquinolonas y los macrlidos tienen una buena
penetracin a nivel traqueobronquial y ambos tienen una
cobertura antimicrobiana extendida contra las bacterias
atpicas. Para los macrlidos (eritromicina, claritromicina,
azitromicina) existe la desventaja de que a nivel mundial
alrededor del 20% de los Streptococcus pneumoniae son
resistentes. Existen estudios especialmente con azitromicina
que alcanzan una eficacia clnica en exacerbaciones agudas
entre el 80 a 85%.
Para la mayora de las fluoroquinolonas con accin a nivel
respiratorio (gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina,
esparfloxacina) S. pneumoniae, H. influenzae y M.
catarrhalis mantienen aun un bajo nivel de resistencia. Los
estudios clnicos muestran una eficacia alrededor del 90%.
Sin embargo deber vigilarse la posibilidad de resistencia
de Staphylococcus spp. y Enterococcus.
La utilizacin de antibiticos profilcticos es controversial.
sin embargo, en un anlisis sistemtico reciente se incluyeron
nueve ensayos con 1,055 pacientes, pero los estudios fueron
realizados hace varios aos. La probabilidad de sufrir una
exacerbacin en cualquier momento durante el curso del
estudio disminuy con el tratamiento [riesgo relativo 0.91;
intervalos de confianza (IC) del 95%: 0.84 a 0.99). Hubo
una disminucin pequea del nmero de exacerbaciones por
paciente/ao con el uso profilctico de antibiticos, que
no fue estadsticamente significativa y una disminucin
moderada pero significativa de un 22% del nmero de
das de discapacidad por paciente y mes de tratamiento
[DMP-0.95, IC del 95%: -1,89 a -0.01]. Se debe tener cautela
con la administracin de antibiticos profilcticos los cuales
no se recomiendan en forma rutinaria.
EXACERBACIONES DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
La definicin habitualmente utilizada de exacerbacin aguda
de bronquitis crnica es un subjetivo incremento de los
sntomas existentes. Estos sntomas incluyen disnea, tos,
produccin de esputo, esputo purulento y cantidad del esputo.
Anthonisen y cois, proponen una serie de criterios que deben
cumplirse para considerarlo exacerbacin.
El incremento de uno o ms de los siguientes sntomas:
Disnea
Volumen de la expectoracin
Consistencia de la expectoracin (purulenta)
Acompaado de al menos uno de los siguientes:
Infeccin del tracto respiratorio dentro de los cinco das
previos
Incremento en la tos
Incremento en las sibilancias
Incremento en la frecuencia respiratoria o cardiaca, por
arriba del 20% de la medicin basal
Otros trastornos pueden ocasionar incremento de los
sntomas y deben excluirse. Los diagnsticos diferenciales
incluyen neumona, falla cardiaca, isquemia miocrdica,
infeccin respiratoria alta, embolismo pulmonar, aspiracin
recurrente y falta de cumplimiento teraputico. En la mayora
de los casos es posible establecer el diagnstico desde el
punto de vista clnico, ocasionalmente se requiere de Rx de
trax o electrocardiograma. Los estudios del esputo no son
tiles en la mayora de los casos, excepto en episodios
recurrentes, respuesta inadecuada a tratamiento o antes de
iniciar tratamiento con antibiticos profilcticos.
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C ap tulo 12
NEUMONAS
Es el proceso infeccioso que afecta el tracto respiratorio
inferior. Se estima que cuatro de los 14 millones de los nios
menores de 5aos que mueren cada ao en el mundo mueren
por neumona. En nuestro pas la tasa de mortalidad es 19
veces mayor entre los no derechohabientes de un sistema
de salud que los derechohabientes. De los nios menores
de cinco aos de edad que mueren por neumona el 67%
mueren en su domicilio a pesar de que el 61% de ellos recibi
algn tipo de atencin mdica antes del fallecimiento. La
mortalidad es ms acentuada en los estados del sur de
Mxico.
ETIOLOGA
Las neumonas son causadas por una gran variedad de
agentes etiolgicos, siendo los principales los siguientes:
1) Virus: Influenza (A, B), parainfluenza (1,2,3), adenovirus
y sincicial respiratorio.
2) Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, y Legionella entre otras.
3) Otros: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis,
Chlamydophila pneumoniae, Metapneumonovirus,
Toxoplasma gondii, Histoplasma capsulatum, Coccidioidis
immitis, Pneumocystis jiroveciiy Chlamydia trachomatis.
Otros agentes, como los del sarampin, rubola, tifoidea,
etc., pueden producir neumona en forma secundaria.
Los agentes causales ms frecuentes de neumona varan
de acuerdo con la edad, las estaciones del ao, el estado
inmunitario del individuo, el estado nutricional y el estrato
socioeconmico, pero podemos considerar que entre 60% y
70% de los casos de neumona son causados por virus y un
30 a 40% por problemas bacterianos (cuadro 12-1).
En los casos de bronquiolitis y de neumona intersticial,
los virus son casi siempre los agentes etiolgicos,
predominando el virus sincicial respiratorio y el virus
parainfluenza, respectivamente.
Existe gran dificultad para la determinacin de los agentes
etiolgicos de las neumonas, hasta en 24% a 56% de los
casos no se identifica algn agente, sin embargo, virus
sincicial respiratorio y virus influenza parecen ser los agentes
ms frecuentes en nios pequeos. Cuando se considera un
problema bacteriano S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y
S. aureus son las bacterias ms frecuentes, y cuando se trata
de nios escolares M. pneumoniae cobra importancia. Las
enterobacterias son la principal causa de neumonas
bacterianas en la etapa neonatal; sin embargo, en este tipo
de nios es importante considerar otros microorganismos
causantes de sndromes neumnicos generalmente afebriles,
por ejemplo Chlamydia trachomatis y Ureaplasma
urealyticum. En pacientes inmunodeficientes se deben
considerar agentes etiolgicos no comunes como Candida
spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii y Legionella,
entre otros. Si bien antes de la era de la introduccin de las
vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b y
neumococo, ambos eran los agentes etiolgicos ms
frecuentes; en poblaciones marginadas, es posible encontrar
neumonas secundarias por enterobacterias, sobre todo en
nios desnutridos.
C UADRO 12-1. Etiolog a de las neumon as de acuerdo con la edad del paciente.
104 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
<2 semanas 2 semanas-3 meses 4 meses-5 aos > de aos
Bacterias + + + + + + + + + + + +
Virus + T + ++ + + + + +
Myco p la sma + + ~r ++++
C la midia - ++ + - +(?)
Pneumocistis - + - -
Tuberculosis - - ~r +
Hongos
-L
- - -
En adultos los patgenos ms frecuentes en casos de
neumona ambulatoria son S. pneumoniae, M. pneumoniae,
C. pneumoniae y H. influenzae. La infeccin por
Mycoplasma es ms frecuente en menores de 50 aos. En
los pacientes que ingresan a la unidad de cuidado intensivo,
se debe tener presente a Legionella, adems de
enterobacterias, Pseudomonas spp., y S. aureus, que se
suman a los mencionados anteriormente, con una frecuencia
menor para M. pneumoniae y C.pneumoniae (20%).
EPIDEMIOLOGA
Las neumonas junto con la dian'ea y el sarampin, asociados
a la desnutricin, son la primera causa de muerte en los nios
pequeos en los pases en desarrollo, es decir, en cualquier
lugar con bajos niveles de vida, mal saneamiento y
desnutricin prevalente. En 1988, en Mxico, la neumona
fue causa de ms de 19,000 muertes anuales, de las cuales
poco ms de 50% ocurrieron en menores de 5 aos de edad.
J unto con las enfermedades diarreicas, son la causa ms
comn de hospitalizacin en las salas de pediatra de los
hospitales generales. Se observan con ms frecuencia en el
recin nacido y en el lactante, sobre todo en nios
desnutridos. Desde la dcada de los 80s disminuy la
mortalidad por infecciones respiratorias agudas,
principalmente debido a un mayor acceso de la poblacin
latinoamericana a los servicios de atencin a la salud. En
Mxico la reduccin fue en particular significativa, pues la
tasa de mortalidad por 100,000 habitantes se redujo de 172.6
en 1979, a 54.0 en 1980, a 36.1 en 1983, a 23.4 en 1988, a
20.69 en 1998 ya 11.72 en 2004. La disminucin es an
ms evidente para la poblacin de mayor riesgo (menores
de cinco aos y mayores de 60 aos). La tasa para los
pacientes mayores ha sufrido variaciones y se increment a
partir de 2003. En forma similar el nmero de defunciones
registradas en la poblacin derechohabiente del Instituto
Mexicano del Seguro Social mayor de 59 aos increment
en los ltimos dos aos (figuras 12-1 y 12-2). La tasa en la
poblacin derechohabiente es mucho menor que la tasa
registrada en la poblacin general.
La morbilidad de las neumonas an es elevada. Los casos
notificados a la Direccin General de Epidemiologa de la
Secretara de Salud son aproximadamente 170,000 al ao, y
50.9%) de ellos se reportan en nios menores de 5 aos.
La fuente de contagio la constituyen casi siempre las
secreciones nasales o bucales de personas infectadas y el
mecanismo de transmisin es el contacto directo. El periodo
de contagiosidad es muy variable, y depende del agente
etiolgico: casi siempre es menor de siete das, durante el
estadio agudo de la enfermedad, pero puede prolongarse por
varias semanas, como en el caso de Mycoplasma pneumoniae.
Las neumonas nosocomiales en hospitales peditricos de
la ciudad de Mxico, como el Hospital Infantil de Mxico y
el Hospital de Pediatra se encuentran entre los cinco
primeros lugares de infeccin intrahospitalaria.
El programa de vigilancia de infecciones nosocomiales de
los I nstitutos Nacionales de Salud, que analiza las
notificaciones de Hospitales como Cardiologa, Cancerologa,
Enfermedades Respiratorias, Neurologa y Neurociruga, y
Nutricin registra a la neumona en el orden de 9% con una
mortalidad asociada de 7%, lo que es semejante a los informes
internacionales (aproximadamente 10%).
La etiologa para neumona nosocomial vara de acuerdo
con cada hospital, con el rea hospitalaria (terapias intensivas),
uso de dispositivos de terapia inhalatoria (ventilacin
mecnica). Pero las bacterias son diferentes a las de
adquisicin comunitaria, y podemos encontrar a S. aureus, P.
aeruginosa, y enterobacterias como K. pneumoniae y E. coli.
PATOGENIA
Los agentes microbianos pueden llegar a los pulmones
directamente por va area y en este caso hablamos de
neumona primaria. Tambin pueden hacerlo por va
hematgena, linftica o por contigidad y en tal caso se les
llama neumonas secundarias. Es muy probable que la
mayora de ellas sean inicialmente virales y que despus se
superponga la infeccin secundaria con bacterias. En las
neumonas primarias el periodo de incubacin es variable
de acuerdo con el agente etiolgico, oscilando entre uno y
siete das. Son determinantes los mecanismos de defensa
inespecficos y especficos, como la movilidad ciliar, el
moco, la integridad de la mucosa epitelial respiratoria, la
IgA secretoria, la calidad y cantidad de inmunoglobulinas
producidas, la actividad fagoctica de polimorfonucleares y
macrfagos pulmonares, alveolares y pleurales, as como la
actividad citotxica antiviral de los linfocitos T, contra la
invasin por cualquiera de los microorganismos causantes
NEUMONAS 105
Aos
FIGURA 12-1. Mortalidad por neumon as en poblacin general, menores de cinco aos y adultos mayores en
Mxico 1990-2004. Fuente: Anuario de mortalidad.
Defuncio nes
Ao N o c io n a l
2000 1,413
2001 1,29 4
2002 1,428
2003 1,742
2004 1,747
2005 1,911
Aos
Por 100,000 derecho ha bientes ma yo res de 59 a o s adscritos a mdico fa milia r
FIGURA 12-2. Mortalidad por neumon as en adultos mayores de 59 aos en el IMSS, 2000-2005. Fuente:
SISMOR.
de neumona. De tal manera que al fallar cualquiera de estos
mecanismos, se favorece la colonizacin de las vas areas
por estos microorganismos, su adherencia, migracin e
invasin, con la consecuente produccin de la enfermedad.
ANATOMA PATOLGICA
Desde el punto de vista histopatolgico las neumonas se
clasifican en cuatro tipos fundamentales:
106 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Neumona lobulillar o bronconeumona.
Neumona intersticial o bronquiolitis.
Neumona lobar o segmentaria.
Formas especiales.
En trminos generales cada caso clnico corresponde a
uno de estos tipos histopatolgicos, pero con cierta
frecuencia se ven formas mixtas. En la neumona lobulillar
o bronconeumona, las lesiones son mltiples en ambos
pulmones, afectan diferentes lobulillos y la lesin se
caracteriza por infiltrado inflamatorio y exudado dentro de
los alvolos. En la neumona intersticial, hay infiltrado
bronquiolar e intersticial, es decir, en los tabiques
interalveolares; estn libres la mayora de los alvolos y en
ellos tarde o temprano hay trasudado; sin embargo, el virus
sincicial respiratorio, que ocasiona neumona intersticial,
puede producir necrosis bronquiolar masiva. En la neumona
lobar o segmentaria, las lesiones inflamatorias abarcan todo
un lbulo y comprenden todas sus estructuras. A cada una
de estas formas histolgicas corresponde un cuadro clnico
diferente y de ah la utilidad de esta clasificacin. Las formas
especiales no sern descritas en este captulo y son las
relacionadas con infecciones micticas, por Bordetella
pertussis, sarampin, varicela, sfilis, etc.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y COMPLICACIONES
Algunos datos clnicos se pueden encontrar en cualquier
tipo de neumona, como son los correspondientes al
sndrome infeccioso (fiebre, anorexia, vmitos, mal estado
general) al sndrome de insuficiencia respiratoria (disnea,
polipnea, aleteo nasal, tiros, cianosis), as como tos, cuyas
caractersticas varan de acuerdo con el momento evolutivo:
por lo general es seca al principio y posteriormente hmeda.
La intensidad de todos estos signos clnicos variar de
acuerdo con la gravedad del caso. Es importante sealar
que en el recin nacido a menudo no hay fiebre sino
distermias y generalmente no hay tos.
En la mayora de los casos, los datos clnicos permiten
establecer el diagnstico diferencial entre los diversos tipos
de neumonas antes mencionadas. La neumona lobulillar o
bronconeumona generalmente se inicia con fiebre, tos y
rinorrea, y despus se presentan signos de insuficiencia
respiratoria; la exploracin del trax revela estertores
alveolares diseminados. La neumona intersticial o
bronquiolitis tambin se inicia con signos de infeccin
respiratoria superior, pero en una etapa ms temprana
aparecen signos de insuficiencia respiratoria de evolucin
rpida, acompaados de disnea acentuada, trax
enfisematoso, y pocos o ningn estertor alveolar. La
neumona lobar o segmentaria suele iniciarse con fiebre
elevada acompaada de escalofro, dolor torcico, signos
de insuficiencia respiratoria de intensidad muy variable -
los cuales a veces no se presentan- y posteriormente aparece
tos con expectoracin; la exploracin muestra un sndrome
de condensacin pulmonar.
Las complicaciones ms frecuentes de las neumonas se
relacionan con diferentes condiciones fisiopatolgicas; a saber:
Alteraciones hemodinmicas: insuficiencia cardiaca.
Con el mismo proceso infeccioso: sepsis, choque sptico,
empiema, absceso pulmonar.
Obstruccin respiratoria: atelectasia, enfisema,
neumatocele
Ruptura alveolar hacia cavidad vecina: neumotorax,
neumomediastino.
Desequilibrio cido-base: acidosis respiratoria, acidosis
mixta.
DIAGNSTICO
El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico,
los signos que se presentan en ms del 90% de los casos son
tos y fiebre, y a la exploracin fsica, antes de que se presente
dificultad respiratoria se registra un aumento en la frecuencia
respiratoria. La radiografa es de gran valor para precisar el
diagnstico. En la neumona lobulillar se observa el
infiltrado nodular intraalveolar diseminado; en la intersticial
el infiltrado del mismo nombre como una red fina, as como
datos de enfisema; y en la lobar o segmentaria, las opacidades
homogneas que comprenden un lbulo o un segmento. El
cultivo de exudado farngeo no es de utilidad para identificar
el agente etiolgico. Los cultivos de expectoracin se
contaminan con los microorganismos de las vas respiratorias
superiores.
Los cultivos deben efectuarse antes del inicio del
tratamiento antimicrobiano. Si bien el porcentaje de
recuperacin de bacterias en sangre es baja (2-5%), los
resultados son tiles para fines epidemiolgicos. Cuando
existe neumona complicada con derrame pleural, la
toracocentesis es diagnstica tanto como teraputica.
Los estudios deben solicitarse de acuerdo a la edad y tipo
de neumona, por ejemplo, determinacin de crioaglutininas
y /o determinacin de anticuerpos -I gM- para Mycoplasma
pneumoniae (neumona en escolares), lavado nasofarngeo
para bsqueda de virus sincicial respiratorio, influenza,
adenovirus, parainfluenza) en bronquiolitis, neumona
intersticial, Chlamydia trachomatis por inmunofluorescencia
directa en menores de 3 meses, entre otros.
Los procedimientos invasivos, como aspiracin bronquial
por broncoscopia, puncin transtraqueal, biopsia pulmonar,
incrementan la posibilidad de establecer el diagnstico
etiolgico, pero en la mayora de los casos de neumona
comunitaria no son necesarios. En cambio, deben
considerarse en todos los pacientes inmunocomprometidos
en quienes el tratamiento especfico y temprano es primordial
para la sobrevida. En este caso las tinciones rpidas, como
Gram, Giemsa, Groccot y Ziehl-Neelsen, entre otras, pueden
proporcionar evidencia de bacterias grampositivas,
levaduras, hifas, Pneumocystis jirovecii y bacilos cido-
alcohol resistentes.
Para la identificacin viral pueden realizarse cultivos de
clulas Hep-2, KB y fibroblastos de pulmn fetal, inoculando
los especmenes inmediatamente sin congelar. Se observa el
efecto citoptico que produce el virus sincicial respiratorio
sobre estas clulas. Los virus parainfluenza pueden detectarse
NEUMONAS
107
mediante cultivos de tejidos en clulas RMK. Chlamydia
trachomatis tambin puede detectarse en secrecin nasal y
farngea sometida a cultivos de clulas HeLa o McCoy.
La biometra hemtica muestra leucocitosis y neutroflia,
velocidad de sedimentacin globular elevada en neumonas
bacterianas y leucocitosis o leucopenia con linfocitosis en
neumonas virales, pero hay muchas excepciones a esta
norma. En las neumonas graves, es de gran utilidad la
determinacin de pH, electrlitos sricos y la gasometra
arterial, a fin de tratar mejor los desequilibrios cido-base,
hipoxemia e hipercapnia.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha
promovido una serie de estudios para evaluar los datos
clnicos ms sensibles y especficos para detectar neumona.
Con base en estos estudios la OMS ha diseado una carta
descriptiva para la atencin de casos de pases en desarrollo,
donde no existen recursos suficientes. Esta carta descriptiva
no incluye el uso de la radiografa de trax, debido a que en
los lugares con mayor mortalidad por neumona no se cuenta
con este recurso. Nosotros consideramos que la radiografa
de trax, cuando es factible su realizacin, puede ser de
gran ayuda para el mdico, en los casos de difcil diagnstico.
La OMS presenta una carta descriptiva para nios menores
de 2 meses y otra para nios de 2 meses a 5 aos, utilizando
la frecuencia respiratoria como el principal signo diferencial,
con el fin de que pueda ser fcilmente manejada por los
tcnicos en salud. As, se debe considerar como probable
neumona si se identifica taquipnea (ms de 60 x en nios
menores de 2 meses de edad, ms de 50 x en nios de 2
meses a 12 meses y ms de 40 x en nios de 1a 4 aos de
edad). En los cuadros 12-2 a 12-4 mostramos esquemas
modificados que consideramos de ms fcil aplicacin
clnica, pero que en esencia utilizan este mismo criterio.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En los nios se establece el diagnstico diferencial con
bronquitis, laringotraquetis, asma bronquial, acidosis
metablica y cuerpo extrao en bronquios. En los tres
primeros el tipo de estertores y la radiografa de trax ayudan
a establecer el diagnstico. En el caso de la acidosis
metablica, tambin la radiografa de trax, la gasometra
arterial y los electrlitos sricos establecen la diferencia. El
cuerpo extrao en bronquios generalmente da signos de
instauracin rpida y manifestaciones clnicas y
radiogrficas unilaterales.
TRATAMIENTO
Es importante determinar cul paciente con neumona requiere
ingresar a un hospital y cul puede tratarse en forma
ambulatoria. La presentacin clnica de neumona, con o sin
insuficiencia respiratoria leve, permite que un paciente pueda
atenderse sin hospitalizarse, en tanto que la insuficiencia
respiratoria moderada o grave implican tratamiento
hospitalario. Los pacientes inmunodeprimidos (leucemias,
linfomas, con quimioterapia, deficiencias inmunitarias,
desnutridos de tercer grado y pacientes con SIDA, entre otros),
necesitan tratamiento intrahospitalario.
El uso de antibiticos es necesario siempre que se sospeche
un origen bacteriano, lo cual sucede en toda neumona
lobulillar, lobar o segmentaria. Esto no ocurre en la
bronquiolitis, la cual suele ser viral, y solamente est
indicado el tratamiento antibitico cuando existe infeccin
bacteriana agregada. Es posible sospecharla cuando los
signos de insuficiencia respiratoria se prolongan ms de lo
comn en la evolucin natural de la enfermedad (dos o tres
das), o cuando se presenten o aumenten los estertores
CUADRO 12-2. Deteccin temprana y tratamiento de la neumon a grave.
Existen da to s o co ndicio nes de
ma l p ro nstico
C ia no sis, el p a ciente no p u ede beber, co nvu lsio nes, so mno lencia o inso mnio ,
estridor (en repo so ), desnu tricin gra ve, retra ccin interco sta l. Meno res de do s meses
de eda d co n ta qu ip nea ma yo r a 60 p o r minu to , co n fiebre o hip o termia
C la sifica cin
Tra ta miento
(Plan C )
Neu mo n a gra ve
Ho sp ita liza cin
Ox geno
Antibitico s: p enicilina sdica crista lina I.V. Amp icilina ms a mika cina en meno res de
do s meses de eda d.
Trate la fiebre y las sibila ncia s en ca so de existir__________________________________
CUADRO 12-3. Deteccin temprana y tratamiento de la neumon a no grave.
No existen da to s o co ndicio nes
de ma l p ro nstico
C la sifica cin
Tra ta miento
(Plan B)
Hay ta qu ip nea ma yo r de 50 p o r minu to en meno res de 12 meses de eda d; ma yo r de
40 p o r minu to en nios de 12 meses a cinco a o s de eda d
Neu mo n a no gra ve
Ma nejo a mbu la to rio
Antibitico s: TMP-SMX, a mo xicilina , a mp icil ina o p enicilina p ro ca nica
Trate la fiebre y las sibila ncia s en ca so de existir
Reeva le a las 48 horas
Oriente a l fa milia r a cerca de los signos de a la rma e indiqu e qu e a cu a a
reeva lu a cin inmedia ta en ca so de o bserva r emp eo ra miento _____________________
CUADRO 12-4. Deteccin temprana y tratamiento de las infecciones respiratorias graves.
108 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
No existen da to s o co ndicio nes de Slo existen los da to s cl nico s co rresp o ndientes a la infeccin respira to ria
ma l p ro nstico y no ha y ta qu ip nea
C la sifica cin Sin neu mo n a
Infeccin de v as respira to ria s su p erio res*
Tra ta miento Aseo de v as respira to ria s; incremento ingestin de l quidos, tra te la fiebre e insista
(Plan A) en p ro p o rcio na r a limenta cin ha bitu a l
Oriente al fa milia r a cerca de los signos de a la rma e indiqu e qu e a cu da a
__________________________________ reeva lu a cin inmedia ta en ca so de o bserva r emp eo ra miento __________________
* De a cu erdo a los da to s cl nico s debe esta blecerse el dicgnstico esp ec fico .
alveolares, la fiebre y los datos de la biometra hemtica
sugieran problema bacteriano.
El esquema ideal de antibiticos para el tratamiento de las
neumonas es motivo de controversia hasta el momento y
debe basarse en los microorganismos ms frecuentes de
acuerdo con la edad del paciente en cada regin, lo que es
un punto difcil de definir.
En menores de 3 meses el esquema recomendado es
ampicilina 150 mg/kg/da +amikacina 15 mg/kg/da por 14
das; en caso de sospechar Chlamydia trachomatis, agregar
eritromicina 40 mg/kg/da por 14 das, para pacientes
mayores de 3 meses a 5 aos se inicia con penicilina sdica
cristalina a 100 mil U/kg/dosis c/6 h, y como segunda
eleccin cefuroxima 100-150 mg/kg/da; en caso de derrame
pleural este ltimo antimicrobiano es el de eleccin para dar
cobertura a Staphylocuccus aureus y a 5. pneumoniae. En
este ltimo caso no debe olvidarse que una parte esencial
del tratamiento consiste en el drenaje del material purulento
del derrame pleural por medio de una sonda colocada a un
sello de agua.
En el tratamiento ambulatorio de la neumona, con
dificultad para la aplicacin de penicilina intramuscular, se
puede utilizar ampicilina o amoxicilina. Si bien en la carta
descriptiva de la OMS se incluye trimetoprim y
sulfametoxazol, la resistencia para S.pneumoniae en Mxico
es muy elevada, por lo que no se recomienda utilizarlo. En
individuos mayores de 6 aos de edad, S. pneumoniae es la
causa ms frecuente, por lo que el tratamiento de eleccin
contina siendo la penicilina. En los derrames pleurales, es
posible que S. aureus sea el agente causal, lo que implicara
tratamiento con penicilina resistente a penicilinasas
(dicloxacilina). En este grupo de edad, si se sospecha que el
agente causal es M. pneumoniae el tratamiento debe ser a
base de eritromicina o tetraciclinas en nios mayores de 8
aos. Estos mismos antimicrobianos deben de administrarse
en caso de un brote de neumona por Legionella en ancianos.
En los pacientes inmunocomprometidos, los tratamientos
deben incluir frmacos activos contra bacilos aerobios
gramnegativos y Staphylococcus spp., es importante
establecer si el paciente cursa con neutropenia, ya que si no
hay respuesta al. tratamiento inicial, debe considerarse
agregar antimictico en forma oportuna. Con base en los
datos clnicos, radiogrficos, gasomtricos y la bsqueda
intencionada mediante pruebas rpidas de evidencia
microbiolgica, se puede adems iniciar tratamiento con
trimetoprim/sulfametoxazol si se sospecha neumona por
Pneumocystis jirovecii, sobre todo en pacientes con infeccin
por VI H-1. En el cuadro 12-5 se resume el tratamiento de la
neumona con base en su presentacin clnica.
Adems existen recomendaciones especficas para el
tratamiento de la neumona comunitaria en adultos, en los
cuales, se evala el riesgo para presentar complicaciones de
acuerdo a antecedentes y condiciones subyacentes. Si el
paciente no tiene dificultad respiratoria, es previamente sano,
no requiere hospitalizacin, no ha recibido antimicrobianos
en los 3 meses previos, puede iniciar con un macrlido
(azitromicina o claritromicina) y como alternativa doxiciclina.
Si el paciente requiere hospitalizacin o bien existe
comorbilidad (enfermedad pulmonar crnica, cardiopata,
neuropata, neoplasia, tratamiento inmunosupresor,
alcoholismo) se recomienda iniciar con fluoroquinolona
respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina) y como alternativas
un macrlido ms un betalactmico.
Si la condicin del paciente es grave y requiere terapia
intensiva, se inicia una cefalosporina(cefotaxima, cetriaxona)
o ampicilina/sulbactam ms azitromicina o una
fluoroquinolona respiratoria. (En caso de alergia a la penicilina,
aztreonam ms fluoroquinolona).
Hay condiciones especiales, como pacientes en los que se
sospeche de infeccin por Pseudomonas para los cuales se
recomienda una betalactmico con actividad antipseudomonas
(ceftazidima, piperacilina/tazobactam, imipenem,
meropenem) ms ciprofloxacina o levofloxacina y como
esquema alternativo uno de los betalactmicos anteriores ms
aminoglucsido y azitromicina.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
Este comprende los siguientes aspectos:
1) Aspiracin cuidadosa y humectacin de secreciones,
mediante aporte adecuado de lquidos y ambiente hmedo
cuando haya secreciones espesas.
2) Oxigenoterapia solamente cuando haya signos clnicos
de hipoxemia.
3) Asistencia a la respiracin mediante intubacin y
ventilador de presin positiva cuando haya signos clnicos
de hipoxemia, pO, en sangre arterial menor de 30 mmHg
y pCO^mayor de 65 mmHg.
NEUMONAS
CUADRO 12-5. Uso de antimicrobianos en neumon a.
109
Situacin clnica Microorganismo probable Recomendacin
. Eleccin Alternativas
Bro nco neu mo n a
(co mu nita ria )
S. pneumoniae
Streptococcus beta
hemo l tico
H. influenzae tip o b
Penicilina C efu ro xima *
Neu mo n a io ba r o
segmenta ria
S. pneumoniae Penicilina C efu ro xima *
Neu mo n a p o r
a sp ira cin
Micro bio ta de la fa ringe Penicilina
o cl inda micina
Penicilina +
a mino glu csido
(intra ho spita la ria )
Neu mo n a co n
derra me
S. pneumoniae
S. aureus
C efu ro xima C efo ta xima o
va nco micina
Neu mo n a de fo co s
mltip les
S. aureus
Entero ba cteria s
Diclo xa cilina +
a mika cina
Va nco micina o
C efo ta xima ***
Neu mo n a del recin
na cido
Entero ba cteria s
Streptococcus B
Amp icilina +
a mika cina
Imip enem
Neu mo n a
intra ho sp ita la ria
Staphylococcus
Entero ba cteria s
C efa lo tina o
Diclo xa cilina +
a mika cina
Va nco micina +
C efo ta xima
Neu mo n a y
neu tro p enia gra ve**
(< de 500 neutrfilo s p o r mi)
Pseu do mo na s
Entero ba cteria s
Staphylococcus
Pip era cilina /ta zo ba cta m +
a mika cina
Va nco micina +
Imip enem
* En ca so de fa lla cl nica : C efo ta xima o ceftria xo na
** Neu mo n a intersticia l: Eritro micina +TMP/SMZ
*** Indica r so lo tra ta miento de eleccin p a ra micro o rga nismo identifica do
Medidas generales
Estas consisten en:
1) Aporte adecuado de lquidos, electrlitos y caloras.
2) Disminucin de la fiebre por medios fsicos o con
antipirticos.
3) Tratamiento de la acidosis.
4) Tratamiento de las complicaciones.
En general, se recomienda utilizar la venoclisis el menor
tiempo posible, slo mientras la dificultad respiratoria sea
grave. No hay que dejarla para la administracin de
antibiticos; es preferible la administracin de stos por va
oral o intramuscular, si es posible.
Es conveniente evitar el uso prolongado innecesario de
oxgeno o nebulizadores. Estos son medio de cultivo
excelente para microorganismos intrahospitalarios como
especies del gnero Pseudomonas.
PRONSTICO
De las infecciones respiratorias que causan la muerte, 70%
corresponden a neumonas. En pacientes inmunocompetentes
la letalidad por neumona es de 5%, aproximadamente. En
recin nacidos y en inmunocomprometidos la letalidad puede
variar entre 20% y 50%. La mayora de los pacientes con
derrame pleural tratados en forma adecuada se recuperan
ntegramente al cabo de tres a cuatro semanas. Aquellos en
los que se presentan tabicamientos y secuestros pulmonares,
requieren de decorticacin pleural, y la recuperacin es de
varios meses.
PREVENCIN
Medidas especficas
Se dispone ya de vacunas eficaces para la prevencin de
algunas infecciones respiratorias virales (en especial
influenza), estos aspectos son tratados ms ampliamente en
los captulos sobre vacunas. En lo referente a la vacuna
neumoccica que contiene el polisacrido capsular de los
23 serotipos ms frecuentes, se utiliza en individuos mayores
de 18 meses que presentan condiciones de riesgo como son
pacientes con sndrome nefrtico, asplenia funcional o
quirrgica, enfermedad pulmonar crnica, enfermedades
linfoproliferativas o bajo tratamiento inmunosupresor, y en
mayores de 60 aos; y la vacuna conjugada con 7 serotipos
para nios menores, que se introduce al esquema de
vacunacin en nios mexicanos a partir de 2006 (poblacin
marginada) y a nivel nacional a partir de 2007.
Medidas generales
Se refieren fundamentalmente al mejoramiento de la
nutricin, de la higiene de la vivienda y de la contaminacin
110 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
ambiental. Esta ltima y el hacinamiento que se observa en
las grandes ciudades son, sin lugar a duda, aspectos
fundamentales en la epidemiologa de las infecciones
respiratorias.
La lactancia materna es tambin un factor de prevencin
muy importante tanto en la incidencia como en la mortalidad
de esta enfermedad.
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C ap tulo 13
TOS FERINA
INTRODUCCIN
La tos ferina o Coqueluche es una enfermedad respiratoria
producida por Bordetellapertussis, caracterizada por accesos
de tos paroxsticos acompaado de un estridor al final de la
inspiracin. Existe adems un cuadro clnico similar
producido por una gran variedad de microorganismos, entre
ellos: Adenovirus; Virus parainfluenza 1, 2 y 3; Virus
Sincicial Respiratorio, Mycoplasma pneumoniae, Virus
Epstein Barr. Lo que se llama Sndrome Coqueluchoide.
La primera descripcin que se conoce de esta enfermedad
se debe a Guillaume De Baillou quien describi una epidemia
que ocurri en Pars en el ao de 1578 y que afect
predominantemente a nios pequeos.
ETIOLOGA
Bordetella pertussis es un bacilo gramnegativo, aerobio,
pequeo, no mvil y pleomrfico, considerado fastidioso por
los requerimientos especiales para su crecimiento, el medio
originalmente empleado utilizado por Borde y Gengou incluye
agar-sangre glicerina y papa posteriormente adicionado con
penicilina. Dos microorganismos relacionados muy
cercanamente del gnero Bordetella son B. parapertussis y
B. bronchioseptica, que producen un sndrome semejante a
tos ferina en humanos pero de menor intensidad y que afectan
predominantemente a animales domsticos.
Bordetella pertussis presenta un marcado tropismo por las
clulas ciliadas del epitelio respiratorio, es internalizada por
las clulas epiteliales pero no penetra las clulas submucosas
ni invade el torrente sanguneo. Desde hace tiempo se conocen
diversas actividades biolgicas de este microorganismo y se
han reconocido algunos componentes claves que contribuyen
de alguna manera a las manifestaciones clnicas de la
enfermedad y al desarrollo de inmunidad:
Toxina pertussis (TP).- Exotoxina que induce linfocitosis,
sensibilidad a la histamina, activacin de islotes
pancreticos, contribuye a adherencia a las clulas
epiteliales, altamente inmunognica.
Hemaglutinina filamentosa (HFA).- Factor principal para
la adherencia a las clulas del epitelio respiratorio.
Fimbria y aglutingenos.- Promueven la adherencia a las
clulas del epitelio respiratorio.
Pertactina.- Protena de membrana externa que participa
tambin en la adherencia y es altamente inmunognica.
BrkA.- Protena de membrana externa que participa en
adherencia y resistencia al complemento.
Adenil Ciclasa.- (AC) Inhibe funcin fagoctica.
Endotoxina.- Contribuye a fiebre y reaccin local en
animales y probablemente tambin en humanos.
Citotoxina traqueal.- (CT) Produce estasis ciliar y efecto
citoptico en mucosa traqueal.
Toxina dermonecrtica o termolbil.- Produce necrosis
drmica y vasoconstriccin en modelo animal.
EPIDEMIOLOGA
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en la dcada de los 90s globalmente ocurrieron entre 20 y
112 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
40 millones de casos de tos ferina, de los cules alrededor
del 90% se presentaron en pases en desarrollo y causaron
aproximadamente 5 millones de episodios de neumona,
cerca de 400,000 muertes y 50,000 casos con secuelas
neurolgicas, comparado con la dcada previa en que
ocurrieron alrededor de 850,000 muertes por ao.
La transmisin ocurre por va respiratoria al estar en
contacto con gotas de secreciones, es una enfermedad
altamente contagiosa con una tasa de ataque de 80 a 85%
entre contactos susceptibles, el periodo de contagiosidad se
presenta durante el perodo catarral y las primera semanas
del inicio del a fase paroxstica.
Sin duda alguna a partir de la introduccin masiva de
vacuna contra tos ferina en la mitad del siglo pasado en la
mayora de los pases existe una disminucin considerable
de la morbilidad y mortalidad debida a infeccin por B.
pertussis. Sin embargo el nmero absoluto de casos de
pertussis vara ampliamente entre varias regiones, esta
variabilidad refleja entre otros, diferentes criterios de la
definicin de caso, mtodos de diagnstico utilizado, sistema
de vigilancia y reporte, as como la bioevolucin del
microorganismo y la diferentes estrategias de vacunacin
presentes en los diferentes pases. Sin embargo es consenso
general que el subregistro es comn y a pesar de esta situacin
se manifiesta un aumento de la incidencia en los ltimos 15
aos en lugares como Argentina, Australia, Canad, Italia,
J apn, Holanda, Suiza y Estados Unidos de Amrica.
Entre los pases que reportan baja incidencia (casos por
100,000 habitantes) se encuentran J apn con < 1. Espaa
2.3; EUA 2.7; Francia 3.4, Reino Unido 4 comparado con
otros pases como Australia de 22-58 y Suiza 180.
A pesar de altas coberturas de vacunacin en la poblacin
peditrica en muchos pases, la tos ferina permanece
endmica con epidemias cada 2 a 5 aos, probablemente
causada por transmisin continua entre adolescentes y
adultos y posterior paso a nios susceptibles, particularmente
menores de 3 meses de edad.
Incidencia en pacientes peditricos
Entre 1980 y 1989 en los Estados Unidos de Amrica los
Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC)
mostraron un aumento de la incidencia en todos los grupos de
edad con respecto a la dcada previa, particularmente en nios
menores de dos meses. En Canad permanece endmica a
pesar de altas tasas de vacunacin, en 1998 la tasa de incidencia
en el grupo de edad de menores de un ao ie de 199/100,000
habitantes, y desde 1990 existe resurgimiento en todos los
grupos de edad. En Finlandia con una cobertura de vacunacin
de 98%, en el periodo de 1995 a 1999 se report un incremento
hasta de 5veces en los casos de tos ferina en menores de un
ao de edad, particularmente en los menores de 3 meses.
Incidencia en adolescentes y adultos
En los EUA los CDC reportaron un incremento de 100% de
casos de tos ferina en el grupo de edad de 10 a 19 aos
durante el periodo del ao 1996 al 2000 comparado con el
periodo 1990-1993. y aumento de 95% en el grupo mayor
de 20 aos. En Canad se observ un aumento de tos ferina
entre adolescentes al pasar la tasa e incidencia de 10/100,000.
en los 1980s a >30/100,000 en los 1990s. Otros pases
como Australia y Francia muestran tendencia a aumento en
la aparcin de casos de tos ferina entre adolescentes y adultos
jvenes.
Es probable que el incremento de los casos en adolescentes
y adultos se encuentre en relacin con la disminucin de
inmunidad a largo plazo posterior a la vacunacin tanto con
DTwP como con DTaP.
Situacin en Mxico
A pesar de ser una enfermedad de notificacin obligatoria,
al igual que otros pases, existe un subregistro importante,
reportndose tasas de incidencia de 3/100,000 habitantes en
1985 a 0.5 y 1/100,000 en 1993 y 1994.
Datos de una encuesta serolgica llevada a cabo en la
Ciudad de Mxico mostr evidencia de infeccin previa en
12.9%) de la poblacin menor de 16 aos, con variacin de
7.8% en el grupo de <de 1ao, hasta 20% entre los 11y 15
aos de edad.
Los datos de la Direccin General de Epidemiologa (DGE)
y el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia (CENSIA) de la Secretaria de Salud muestran
una reduccin importante de casos, sobre todo en la ultima
dcada (figura 13-1). Sin embargo segn la experiencia de
otros pases seguramente existe un nmero mayor de casos
no identificados, sobre todo en adolescentes y adultos
jvenes con presencia de formas clnicas atpicas.
PATOGENIA
La tos ferina es primariamente una enfermedad mediada por
toxinas, el actual conocimiento de los componentes de B.
pertussis y sus acciones, permite construir una hiptesis
razonable sobre su patogenia.
La fuente de infeccin es la secrecin respiratoria de las
personas infectadas mediante contacto directo. La bacteria
aerolizada, se adhiere y coloniza el epitelio nasofarngeo
donde prolifera y se disemina al epitelio traqueo-bronquial.
El microorganismo se adhiere fuertemente a las clulas
ciliadas mediante varias adhesinas, principalmente
Pertactina, BrkA, y fimbrias, aunque tambin participan TP
y HFA. Bsicamente el resultado es parlisis ciliar e
interferencia con la depuracin de secreciones bronquiales.
B. pertussis no invade el epitelio pero TP acta como una
exotoxina y entra al torrente sanguneo produciendo sus
efectos biolgicos en forma sistmica. Adems TP, AC y
BrkA tienen efecto sobre la funcin inmune. TP tiene efecto
sobre quimiotaxis y fagocitosis. AC induce producin de
AMP cclico en clulas efectoras del sistema inmune
alterando su funcin y BrKA protege a B. pertussis de lisis
mediada por la va clsica del complemento. Finalmente
TOS FERINA
113
o
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ b Aqp ^ j p aoOa ^ ^ r& ^ b
Ao
FIGURA 13-1. C asos notificados de tos ferina en Mxico.
2,500
2,000
"5T

=| 1,500
ir>
O
o 1,000
O
500
CT y toxina termo lbil participan en el dao al epitelio
traqueobronquial caracterstico de esta enfermedad.
Esta secuencia de eventos explican gran parte de las
manifestaciones respiratorias de la enfermedad. Por otro lado
la patogenia de complicaciones como la encefalopata
permanece no del todo explicada, algunos mecanismos
patognicos sugeridos incluyen: hipoxia secundaria a los
paroxismos de tos; alteraciones metablicas como
hipoglucemia y microhemorragias cerebrales.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se trata de una enfermedad que se presenta en forma variable,
fuera de la etapa neonatal y hasta la pubertad se presenta el
cuadro tpico que consta de tres fases bien descritas: catarral,
paroxstica o de estado y convalecencia.
Fase catarral
Posterior a un periodo de incubacin de 7 a 10 das (rango
de 4 a 21), inicia con rinorrea, estornudos, lagrimeo,
generalmente sin fiebre o de poca intensidad, y tos leve que
a travs de los das aumenta en intensidad y frecuencia hasta
que se torna paroxstica, la duracin es entre una y dos
semanas y es el periodo de mayor contagiosidad.
Fase paroxstica o de estado
Es caracterstico de la enfermedad, los accesos de tos son
paroxsticos caractersticamente sin inspiracin y suelen
acompaarse de vmito y cianosis y terminar con un estridor
inspiratorio prolongado, que le da el nombre de tos
coqueluche. El nmero de accesos vara con la gravedad
llegando hasta 15 a 20 por da. Despus del acceso el paciente
suele verse bien, pero si stos son frecuentes puede
presentarse sudacin, lasitud y somnolencia. La mayora de
los accesos son de predominio nocturno y se desencadenan
con cualquier estmulo, aumentan en intensidad y frecuencia
durante una o dos semanas y posteriormente declinan
progresivamente hasta completar una duracin en promedio
de 4 a 6 semanas. Durante este periodo el paciente puede
presentar edema facial y petequias particularmente en
prpados.
Fase de convalecencia
Inicia en el momento que los accesos de tos dejan de ser
espasmdicos y se extiende durante varias semanas, durante
esta fase los accesos pueden exacerbarse si el paciente
presenta infeccin de vas areas superiores intercurrente.
En recin nacidos y lactantes menores de tres meses, la
presentacin clnica puede ser similar a la de nios mayores,
el signo inicial es la presencia de accesos de tos progresiva,
paroxstica, y emetizante, sin embargo el estridor inspiratorio
final suele no presentarse a esta edad. En cuadros ms severos
predominan los datos de dificultad respiratoria, cianosis y
apnea ms que los accesos de tos.
En adolescentes y adultos jvenes se presenta un gran reto
ya que existe la percepcin generalizada de que la tos ferina
es slo una enfermedad de nios. A esta edad se puede
presentar desde una forma asintomtica hasta el cuadro tpico
114 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
descrito en pacientes peditricos, sin embargo lo ms frecuente
es la presencia de tos de larga duracin de varias semanas o
hasta ms de tres meses, en ocasiones emetizante pero sin
estridor inspiratorio lo que fcilmente se confunde y se
diagnostica como bronquitis o asma bronquial. Aun cuando
la enfermedad sea leve o moderada los pacientes infectados
pueden transmitir la enfermedad a personas susceptibles como
son nios no inmunizados o parcialmente inmunizados.
COMPLICACIONES
La ms frecuente y que causa la mayora de las muertes
relacionadas con la tos ferina es la neumona bacteriana
secundaria, los nios pequeos tienen mayor riesgo, en los
datos del CDC del ao 2001 a 2003, la neumona se present
en cerca del 5% de los casos en todas las edades, pero
represent complicacin en el 12% de los casos en menores
de 6 meses de edad. Otras complicaciones se presentan con
mucha menor frecuencia e incluyen: crisis convulsivas en
0.7%) y encefalopata en 0.1%, la necesidad de
hospitalizacin fue del 16%.
Adolescentes y adultos en forma frecuente requieren varias
valoraciones mdicas. De 2,472 casos en Massachussets,
35% de los pacientes requirieron tres o ms visitas mdicas.
En Australia se reportaron un promedio de 3.7 visitas por
paciente y en Qubec 2.5. En cunto a repercusiones
laborales entre el 65 y 78% de los pacientes tuvieron en
promedio entre 10 y 16 das de prdida de das de trabajo
por cada caso. Otras complicaciones reportadas son:
neumona en el 5%, fractura costal 4% y hospitalizacin en
el 3%)., prdida de la conciencia 3-6%, y como reportes
anecdticos: incontinencia urinaria, neumotorax, hernia
inguinal, hemorragias subconjuntival y prdida de peso.
DIAGNSTICO
Debido a la heterogneo de laexpresin clnica de la tos ferina
y a la aparicin frecuente de formas atpicas, el diagnstico
est basado en criterios clnicos y confirmacin por estudios de
laboratorio. En la prctica clnica cotidiana donde es
trascendente una intervencin temprana para reducir la gravedad
de la enfermedad y prevenir diseminacin de la misma, el criterio
diagnstico aplicado debe ser muy sensible, aunque la
especificidad sea comprometida, En cambio en situaciones
diferentes como estudios epidemiolgicos, o ensayos de eficacia
de vacunas se requiere de criterios sensibles as como con alta
especificidad. Con esta intencin se han propuesto tanto por la
OMS como por los CDC en las dos ltimas dcadas diferentes
criterios de definicin de caso (cuadro 13-1).
Existen algunas limitaciones en los mtodos para el
diagnstico de tos ferina, algunos factores afectan su
especificidad, sensibilidad e interpretacin, y que incluyen:
el estadio de la enfermedad, la administracin previa de
antimicrobianos, la calidad de la tcnica utilizada para la
coleccin de muestras, as como las condiciones y experiencia
de cada laboratorio.
CUADRO 13-1. Evolucin de las definiciones de tos ferina desde 1991.
Organizacin y
ao
Objetivos Definicin
OMS, 1991 Eva lu a cin de la
efica cia en va cu na s
de to s ferina a celu la r
Definicin de ca so : Tos p a ro x stica p o r 21 d as o ms y u no o ms de los
siguientes criterios:
1. C u ltivo p o sitivo de B. pertussis
2. Au mento significa tivo en los t tulos e a nticu erp o s esp ec fico s (IgG y
IgA co ntra FHA, AGG 2 y 3 o PT)
3. C o nta cto p ro ba do co n un ca so co n C ultivo po sitivo
C DC , 1997 Vigila ncia tos ferina C a so cl nico : Tos p o r >14 d a s y p o r lo meno s u no e los siguientes
s nto ma s:
1. Tos p a ro x stica
2. Estridor inspira to rio
3. Tos emetiza nte
C a so co nfirma do : C u ltivo p o sitivo o p ru eba p o sitiva de PCR o p a ciente
co n definicin de ca so cl nico de tos ferina ms co nta cto directo co n una
p erso na co n tos ferina co nfirma do p o r la bo ra to rio .
OMS, 2000 Vigila ncia tos ferina Definicin cl nica : C a so dia gno stica do p o r un mdico ; o u na p erso na co n
Tos p o r ms de do s sema na s co n al meno s u no de los siguientes s nto ma s.
1. Tos p a ro x stica
2. Estridor inspira to rio
3. Tos emetiza nte
Definicin de la bo ra to rio : a isla miento de B. pertussis o deteccin de
secu encia s genmica s p o r PCR o sero lo g a p o sitiva en muestra s p a rea a s.
C a so cl nico : ca so qu e cu mp l a co n la definicin cl nica , p ero no est
co nfirma do p o r la bo ra to rio .
C a so co nfirma do p o r la bo ra to rio : un ca so a u e cu mp l a la definicin de ca so
cl nico y co nfirma do p o r la bo ra to rio
TOS FERINA 115
Cultivo
El aislamiento de B. pertussis es 100% especfico, en cambio
la sensibilidad es muy variable, alcanzando de 80 a 90% en
condiciones ptimas, sin embargo en la prctica diaria el
rango vara de 30 a 60% ya que la posibilidad de positividad
declina en forma importante si la muestra se toma despus
de dos o ms semanas del inicio de la sintomatologa, si se
toma posterior al inicio de antimicrobiano o si el paciente se
encontraba parcialmente inmune por vacunacin previa. Tres
semanas posteriores al inicio la sensibilidad del cultivo es
slo de 1-3%) Para la toma de muestra es importante la
utilizacin de torundas con dacrn o, alginato de calcio, no
de algodn, y tomar la muestra de la nasofaringe posterior e
inocular inmediatamente en medios especiales como el de
Bordet-Gengou o de Regan-Lowe. Aunque B. pertussis
puede mostrar crecimiento tan tempranamente como 72 hrs.,
se requiere dejar de una a dos semanas para descartarlo en
forma definitiva como negativo.
Amplificacin de DNA
Mediante reaccin en cadena de polimerasa (PCR por sus
iniciales en ingls) se ha incrementado la sensibilidad pero
hasta ahora no se acepta como mtodo exclusivo y no debe
sustituir al cultivo ya que existen mucha variabilidad en los
resultados y no existe hasta ahora un protocolo estandarizado
y la clasificacin definitiva de un caso PCR positivo y cultivo
negativo no es posible distinguir si es un falso positivo o un
verdadero positivo.
Deteccin de anticuerpos fluorescentes (DAF)
Puede ser de utilidad como una prueba de deteccin rpida
pero la sensibilidad es baja (10-50%) aunque la especificidad
puede ser hasta de 90%, sin embargo la interpretacin de la
prueba es subjetiva y depende mucho de la experiencia del
microbilogo lo que puede resultar en baja especificidad.
Debido a estas limitaciones no se considera como criterio
de confirmacin de laboratorio.
Serologa
Se requiere demostracin de una elevacin sustancial
(4 veces) de los ttulos de anticuerpos contra diferentes
antgenos de B. pertussis, comparando la primera muestra
en la fase aguda (<2 semanas del inicio de los accesos de
tos) y la segunda muestra 4 semanas despus, por lo que el
resultado est disponible tardamente en el curso de la
enfermedad. La determinacin de una sola muestra no se
encuentra estandarizada para diferenciar la respuesta de
anticuerpos a enfermedad actual, enfermedad previa o
vacunacin, por lo que actualmente la serologa tampoco se
considera criterio de confirmacin de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Del 80 a 90% de los pacientes con tos ferina sin tratamiento,
depurarn espontneamente B. pertussis de nasofaringe en
las 3 a 4 semanas del inicio de los accesos de tos. Sin embargo
si se trata de pacientes no vacunados y sin tratamiento puede
permanecer hasta por seis semanas.
El manejo mdico de la tos ferina es principalmente de
soporte aunque el tratamiento antibitico pude tener algn
valor. La eritromicina ha sido considerado durante mucho
tiempo el antibitico de eleccin, preferentemente en forma
de estolato a dosis de 40 mg/kg/da. Uno de los objetivos
que se busca es la erradicacin de la bacteria de las
secreciones respiratorias para disminuir la posibilidad de
transmisin. El segundo objetivo es acortar el curso de la
enfermedad lo que se logra slo si el manejo es iniciado en
forma temprana, es decir en la fase catarral.
Otros antibiticos como la claritromicina durante siete das
han demostrado igual efectividad comparado con 14 das de
eritromicina, con mucho mejor tolerancia. Azitromicina y
sulfametoxazol-trimetoprim parecen producir los mismos
efectos. En pacientes menores de un mes est contraindicada
la utilizacin de eritromicina y claritromicina, por lo que se
recomienda a esta edad la azitromicina.
Manejo de lo accesos de tos
No existen medidas efectivas, el benzonatato por va oral o
rectal a dosis de 8 mg/kg/da puede dar resultados en algunos
pacientes, algunos autores reportan resultados favorables con
broncodilatadores adrenrgicos como salbutamol en
nebulizador.
Los pacientes con tos ferina, sobre todo los menores de seis
meses, pueden cursar con apnea, cianosis y dificultad para la
alimentacin lo que amerita hospitalizacin y manejo de sostn
con lquidos y soporte nutricional, as como monitorizacin
continua, mantenimiento de la va area, administracin de
oxgeno y si es necesario intubacin endotraqueal.
Profilaxis postexposicin
Contactos asintomticos de un caso ndice que se encuentre
dentro de los primeros 21 das del inicio de los accesos de
tos, deber recibir profilaxis para prevenir enfermedad
sintomtica, con los antibiticos descritos para tratamiento.
PREVENCIN
Vacuna de clulas completas
Se trata de una suspensin de clulas de B. pertussis,
inactivada con formalina, y utilizada ampliamente desde la
dcada de los 1940s, en una preparacin combinada con
toxoide tetnico y toxoide diftrico (DPT).
Diferentes estudios de eficacia con series primarias de
cuatro dosis, han mostrado resultados de 70%) a 90% en
prevenir enfermedad grave, la proteccin diminuye con el
tiempo de tal manera que en un periodo de 10 a 12 aos esta
disminuye en un 50%, estos datos son consistentes con los
datos epidemiolgicos que sugieren un aumento en la
incidencia de tos ferina en adolescentes y adultos jvenes.
116 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Existen suficientes evidencias del enorme beneficio de la
utilizacin masiva de esta vacuna: la rpida declinacin de
morbilidad y mortalidad como resultado de implementacin
de programas de vacunacin, la recurrencia de la enfermedad
en lugares donde ha disminuido la cobertura de la vacuna y
la correlacin inversa entre la tasa de ataque de tos ferina y
la proporcin de nios inmunizados en comunidades donde
se presenta una epidemia, adems de la menor tasa de ataque
en nios previamente inmunizados comparada con nios no
inmunizados tanto en condiciones de endemia como
epidemia.
A pesar de sus beneficios es una vacuna en la que se
reconocen frecuentes efectos adversos, prcticamente en la
mitad de los recipientes de la vacuna se presentan reacciones
menores como eritema, edema y dolor en el sitio de la
aplicacin, casi en la misma proporcin se presenta fiebre e
irritabilidad la cul suele ser de poca intensidad y duracin,
estos efectos adversos se presentan hasta en 5 veces ms
frecuentes con la combinacin DPT que con DT. Otros
efectos descritos es la aparicin de somnolencia y raramente
la aparicin de llanto persistente e incontrolable con duracin
de ms de una hora, esto se ha descrito en menos del 3% de
los recipientes de la vacuna y parece ser una respuesta nica
a DPT.
Los efectos colaterales varan en frecuencia entre diferente
manufactura y lotes, existen evidencias que el esquema de
administracin puede tener influencia en la aparicin y
severidad de alguno de estos efectos. En 1990 el esquema
de DPT en el Reino Unido fue cambiado de 3, 5 y 10 meses
de edad, a un esquema de 2, 3 y 4 meses de edad, este nuevo
esquema ha sido asociado a una sustancial disminucin en
la aparicin de fiebre y eritema en el sitio de aplicacin.
Otras manifestaciones adversas reportadas
excepcionalmente incluye: crisis convulsivas febriles,
sndrome de respuesta hipotnica en <0.06% y asociacin
con encefalopata posiblemente en uno de cada 300,000 dosis.
Vacunas acelulares
Se trata de vacunas compuestas de subunidades que
contienen componentes purificados de B. pertussis. Entre
estos se encuentra: TP, FHA Pertactina y Fimbria tipo 2 y
tipo 3. Algunas vacunas contienen los 5 componentes y otras
solo tres o dos. Todas ellas incluyen a TP y FHA. Los estudios
de eficacia muestran rangos de 80 a 85% y parece ser que
ninguna es ms efectiva que otra. La principal ventaja de las
vacunas acelulares sobre la vacuna de clulas completas es
la menor incidencia de aparicin de efectos adversos.
Vacunas acelulares para adolescentes y adultos
Existen dos preparaciones de vacuna acelular disponibles
para estas edades, se trata de preparaciones con una menor
cantidad de antgenos comparada con la preparacin
peditrica, combinada con toxoide tetnico y una reducida
cantidad de toxoide diftrico.
Programa de vacunacin en Mxico y vacuna de
tos ferina
El programa de vacunacin universal en nuestro pas se inici
con seis biolgicos del programa de inmunizacin ampliado
de la OMS (BCG, sarampin, OPV y DPT). A partir de 1999
poco despus de la introduccin de la vacuna triple viral, se
introduce una vacuna pentavalente (DTwP-Hepatitis b-Hib)
en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad, y refuerzos con
DPT a los cuatro aos de edad. A partir de marzo 2007 se
efectu un cambio biolgico a una vacuna pentavalente a
base de vacuna acelular de pertussis (DTaP-IPV-Hib).
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C ap tulo 14
DIFTERIA
La difteria es la expresin clnica de la agresin por
Corynebacterium diphtheriae en la que los sntomas se
localizan en el tracto respiratorio y la piel por la infeccin
superficial de estos dos rganos y puede afectar otros sitios
distantes como resultado de la absorcin y la diseminacin
de la toxina diftrica, lo que origina las manifestaciones
txicas en miocardio, nervios perifricos y algunos pares
craneales; en otros casos causa infecciones sistmicas y
produce bacteriemia, endocarditis y artritis. Las secreciones
infectantes de los enfermos o de portadores asintomticos
son la fuente de contagio; es ms virulenta en los nios y no
deja inmunidad permanente. El pronstico depende de la
oportunidad del tratamiento con la antitoxina. Se dispone
en la actualidad de medios para conferir inmunidad suficiente
a toda la poblacin en riesgo.
El trmino difteria (diphthrite), proveniente de la raz
griega que significa cuero, fue acuado por el
anatomopatlogo y clnico Pierre Bretonneau en 1826, que
posteriormente fue modificado por l mismo a diphthrie en
1855. El trmino describa la membrana farngea dura que
es la caracterstica distintiva de la enfermedad. Durante la
primera mitad del siglo XX la difteria fue un problema de
salud muy importante y al inicio de 1980 se encontraron
evidencias de resurgimiento del problema.
A pesar del extenso uso de inmunizaciones, la difteria
permanece endmica en algunas regiones incluyendo Africa,
India, Bangladesh, Vietnam, los trpicos y reas de Amrica
del Sur incluyendo Brasil. Las razones de esta reemergencia
en pases con programas de vacunacin establecidos donde
inicialmente fue controlada esta enfermedad no son
completamente entendidas pero se ha postulado la aparicin
de algunas cepas de C. diphtheriae toxignica de un nuevo
biotipo en poblaciones con baja cobertura de vacunacin
contra difteria en nios produciendo una gran brecha de
inmunidad en los adultos. Lo anteriormente expuesto,
asociado a malas condiciones de higiene, han contribuido a
un incremento de la difteria en adultos, sin embargo la
magnitud del problema no es como la observada antes del
advenimiento de la vacunacin contra difteria.
ETIOLOGA
Cotynebacterium diphtheriae es un bacilo grampositivo, sin
cpsula y pleomrfico. Su nombre deriva del griego korynee
o en forma de clava y diphthera, que significa cuero por
la membrana farngea de aspecto correoso que produce. Posee
grnulos metacromticos y se agrupa en empalizadas lo que
semejan caracteres cuneiformes o chinos que le diferencian
de otras corinebacterias. Carece de motilidad, de esporas y
no es cido-resistente; mide 2.7 por 0.5 j. de ancho. Es una
bacteria altamente pleomrfica, aun en la misma cepa cultivada
en diferentes condiciones. Se requiere de medios de cultivo
especiales como el de Lffler o de Tindale.
El medio de Lffler contiene una mezcla calentada y
coagulada de 75% de suero y 25% de caldo, adems de
glucosa. El crecimiento de C. diphtheriae puede observarse
a las 12-18 h pues crece ms que el resto de la flora que se
localiza en faringe.
120 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
El medio de Tindale es una base de agar compuesta por
proteosa-peptona, cloruro de sodio, suero bovino, L-cistina,
tiosulfato de sodio y telurito de potasio. La capacidad del C.
diphtheriae para crecer en presencia del telurito. que inhibe
a la mayora de las bacterias, hace a este medio un cultivo
selectivo. Las colonias se observan de color gris negruzco y
contienen telurito reducido. Las colonias negruzcas con halos
se observan en el medio de Tindale y los que contienen
granulos metacromticos en el de Lffler.
Las colonias adoptan tres formas: las rugosas de color gris
y extensas, las lisas de menor extensin y de color ms oscuro
y las ms pequeas que pueden ser rugosas o lisas.
Inicialmente pareci que las cepas rugosas se asociaban a
formas clnicas de difteria ms virulenta y con mayor
letalidad que las lisas, por lo cual se denominaron tipo gra\is
a las rugosas, tipo mitis a las lisas e intermedius a las ms
pequeas; en la actualidad no se ha podido establecer una
correlacin definitiva entre la morfologa y la virulencia,
por lo que resulta ms simple el clasificar a C. diphtheriae
en toxignicas y no toxignicas. Las pruebas bioqumicas
muestran que C. diphtheriae tiene las siguientes
caractersticas: catalasa positivo, ureasa negativo, cistinasa
positivo y pirazinamidasa negativo.
EPIDEMIOLOGA
El contagio de la difteria se realiza por contacto directo con
los enfermos y los portadores. No existen intermediarios o
reservnos animales; los brotes de difteria por la leche los
ocasionan los vaqueros que infectan a las ubres de las vacas
y la leche se contamina secundariamente. El periodo de
contagiosidad es variable, hasta que los bacilos virulentos
desaparecen de las lesiones, habitualmente entre 2 y 4
semanas; el tratamiento antibitico lo reduce. El periodo de
incubacin es de dos a seis das.
Si las madres fueron inmunizadas o padecieron la infeccin
y poseen antitoxina en la circulacin, los recin nacidos
tendrn esos anticuerpos transferidos a travs de la placenta;
los niveles disminuyen de acuerdo con la vida media de las
inmunoglobulinas G (tres semanas), de tal suerte que en un
trmino de tres a cuatro meses no se encuentran niveles
cuantificables de la antitoxina. Las secreciones
nasofarngeas, las secreciones ticas y las cutneas o de las
mucosas son infectantes, aunque se requiere un contacto muy
prximo para que tenga lugar la infeccin; se considera que
el hogar o la escuela son los lugares adecuados para la
transmisin. Los fomites pueden intervenir en la transmisin
pero no se ha aclarado cul puede ser su eficacia relativa
respecto a las secreciones antes mencionadas.
En las encuestas practicadas en poblaciones infantiles, se
encuentran porcentajes variables entre 5% y 50% que exhiben
inmunidad serolgica, ya sea por pruebas de Schick negativas
o por niveles de antitoxina diftrica superiores a 0.01 u/ml, que
no tienen antecedentes de inmunizacin o de haber padecido
la difteria. Se han planteado las posibilidades de que haya
ocurrido una difteria subclnica con un germen toxignico a
edades en las que haba antitoxina de origen materno que atenu
la enfermedad, o que fueron infectados por bacilos diftricos
de baja virulencia, pero que generaron la suficiente antitoxina
para suprimir las manifestaciones clnicas.
La difteria es una enfermedad de los nios; en las series
numerosas o de carcter nacional, 50% se concentra antes
de los 10 aos y 75 % corresponde a la edad peditrica; con
mximos estacionales en invierno y primavera. En los pases
donde se practica rutinariamente la inmunizacin con
toxoide, los casos aislados o los brotes epidmicos aparecen
en la poblacin de nivel socioeconmico bajo y con
programas de vacunacin deficientes o inexistentes.
La difteria, de ser una de las primeras causas de muerte en
los nios (a principios de siglo), ha pasado a ocupar uno de
los ltimos lugares en las causas de fallecimiento. En nuestro
pas, la tasa de ataque ha disminuido de 2.2 por 100,000
habitantes en 1960 a 0.001 en 1989, no habindose notificado
casos desde 1992 (figuras 14-1 y 14-2); en los EE.UU. esta
reduccin ha ido desde 200 por 100,000 en 1920 hasta 0.005
en 1984. En la parte tropical de Amrica del Sur estas cifras
oscilaron entre 1.7 y 2.0 para 1984. La introduccin de
medidas preventivas activas, como las mezclas de toxina-
antitoxina y sobre todo los toxoides, han influido de manera
definitiva en la disminucin en muchos pases con programas
de inmunizacin. Antes de su desaparicin el mayor nmero
de casos afectaba a la poblacin de 5 a 14 aos (figura 14-3)
Sin embargo, es importante sealar que varios pases
sudamericanos han registrado brotes epidmicos a partir de
1994. La mortalidad por difteria en 1982 fue de 0.07 por
100,000 en Chile, de 0 en Canad y de 0.48 por 100,000 en
Paraguay. La mortalidad es mayor en el grupo de lactantes, y
como ejemplo, en Paraguay murieron 1.75 por 100,000 nios
menores de un ao, tasa 3.6 veces mayor que la de la poblacin
general. Entre 1980 y 1989 algunos brotes de difteria se
reportaron en diversas regiones de Brasil como en Piaui,
Cear, Ro Grande do Norte, Amazonas; dichos brotes
ocurrieron tanto en personas susceptibles no vacunadas como
en aquellos que tuvieron historia de vacunacin.
Las formas cutneas de la difteria ocurren principalmente
en adultos jvenes y es frecuente en zonas tropicales donde
la piel es un reservorio importante de C. diphtheriae. En las
zonas no tropicales las formas cutneas constituyen menos
de 1%) del total de los casos clnicos de difteria. La infeccin
cutnea puede resultar de la contaminacin, por va area,
del mismo enfermo o de otro paciente; de una lesin en la
piel del mismo individuo o de otro enfermo; y, finalmente,
la lesin cutnea puede ser la fuente de la infeccin en el
rbol respiratorio. La difteria cutnea puede ser el foco de
inicio de brotes epidmicos en comunidades con niveles
inadecuados de inmunizacin, con pobre higiene y
hacinamiento. La epidemia de difteria en Wlickital,
Washington, es un buen ejemplo de este problema,
habindose identificado 105 casos de difteria cutnea entre
1972 y 1974 y un brote de 24 casos de difteria en el lapso de
un mes, durante 1973, que se inici con cuatro pacientes
que tuvieron difteria cutnea con lesiones similares a
imptigo. En 1986, Noriega en Rio de J aneiro, Brasil, reporta
haberse identificado nios portadores de C. diphtheriae no
DIFTERIA 121
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Aos
FIGURA 14-1. C asos notificados de difteria en Mxico, 1984-2004. Fuente: Anuario de morbilidad, SSA.
Aos
FIGURA 14-2. C asos notificados de difteria en las Amricas, 1974-2002. Fuente: Bolet n epidemiolgico OPS.
toxignica'en piel en el 13.9% y 1.19% con cepas pases tropicales, podra explicarse por la elevada
toxignicas. La ausencia de difteria aun con programas de prevalencia de infecciones cutneas por C. diphtheriae, que
inmunizacin inexistentes o muy deficientes en algunos se transmite de piel a piel, haya o no epidemia.
N

m
e
r
o
122 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Porcentaje de casos segn grupos de edad
19 73
<1 1a 4 5 a l 4 15y mas
Aos de eda d
o
C asos
Ao
PREVENIMSS
I
Va cuna cin Universal
(menores de un ao y
refuerzos a los dos y
cuatro aos)
Refuerzo
(do ce aos)
FIGURA 14-3. CaS'os registrados de difteria en la poblacin derechohabiente del IMSS. 1973-2005.
DIFTERIA 123
Wildfiihr ha encontrado que durante el invierno los niveles
de antitoxina son menores que en las otras estaciones, as
como las respuestas inmunitarias son menos acentuadas, lo
que indica que amn del hacinamiento, las condiciones de
menor reactividad inmunitaria propician el desarrollo de la
difteria en los meses fros.
En los ltimos 10 aos C. diphtheriae se ha encontrado
en sitios anatmicos inusuales tales como odo, conjuntiva
y vagina. Los usuarios de drogas intravenosas,
homosexuales, bisexuales y pacientes con SIDA son
poblaciones con mayor riesgo de adquirir este tipo de
infecciones, hay reportes donde C. diphtheriae se aisl de
esperma y lceras cutneas debidas a Leishmania
brasiliensis. La persistencia de C. diphtheriae en la
poblacin general en Brasil podra producir un potencial
riesgo para pacientes con inmunocompromiso.
PATOGENIA
El bacilo diftrico, para producir la exotoxina que ocasiona
la gravedad clnica, debe estar infectado por el bacterifago
beta en forma de asociacin no virulenta (fase lisognica).
La bacteria sufre la llamada transformacin lisognica,
durante la cual adquiere la capacidad de producir la
exotoxina. El bacterifago adopta la condicin de profago
que controla la nueva propiedad de la bacteria; si se elimina
el fago, hay curacin, o sea, se pierde la capacidad de
producir toxina diftrica.
C. diphtheriae, para producir exotoxina, amn de la
conversin lisognica, debe crecer en presencia de
concentraciones muy especficas de hierro; cualquier desviacin
por abajo o por arriba, da como resultado la detencin en la
biosntesis de la toxina. No estn aclaradas las relaciones entre
la lisogenia y la toxinognesis; se sabe que la toxina diftrica
es una protena que se sintetiza de novo cuando disminuye la
concentracin de hierro y que la clula bacteriana no se destruye
al producirla ni el profago pasa a la fase vegetativa.
La bacteria se aloja en las mucosas del rbol respiratorio
superior y se cree que la produccin de exotoxina facilita las
condiciones para el ulterior desarrollo bacteriano mediante la
produccin de necrosis limitada e inflamacin tambin local.
Se ha postulado la necesidad de un factor de diseminacin,
probablemente la hialuronidasa, que favorecera la propagacin
del germen y de la exotoxina (factor letal). La produccin de la
exotoxina est restringida al sitio de la inoculacin inicial. En
algunos trabajos se ha comunicado la existencia de una fase
bactermica, v. gi:: Paschlau encuentra 71% de hemocultivos
positivos en 405 casos y en la necropsia de 190 casos cultiv
C. diphtheriae en 72%, y en otra serie de 361 pacientes se aisl
el germen en la orina en 28.9%. Los rganos donde se encuentra
con ms frecuencia la bacteria son: los pulmones, los ganglios
cervicales y el miocardio.
En la figura 14-4 se presenta en forma esquemtica la
interaccin de C. diphteriae y el husped susceptible. La
exotoxina diftrica es una protena con peso molecular de
62 000 Daltons y compuesta de dos fragmentos: el fragmento
B, que se une a los receptores especficos de las clulas
susceptibles y el fragmento A que se introduce por
endocitosis dentro de vesculas acdicas; este fragmento es
trastocado hacia el citosol mediante la formacin de canales
de 12 de dimetro en la bicapa de fosfolpidos de la
membrana vesicular. Una vez en el citosol, el fragmento A
inactiva la translocasa del RNA de transferencia, evitando
la interaccin entre el RNA mensajero y el RNA de
transferencia, lo que impide la agregacin de nuevos
aminocidos a la cadena polipeptdica en formacin y
ocasiona la detencin de la biosntesis de protenas. Es decir
el fragmento A cataliza la transferencia covalente de
adenosindifosfato (ADP)-ribosa al factor de elongacin-2
(EF-2), que est implicado en la sntesis proteica. Una nica
molcula de la toxina diftrica puede destruir a una clula
mediante la ribosilacin del ADP, inactivando as a ms de
un milln de molculas de EF-2. Se ha calculado que una
molcula de toxina puede daar irreversiblemente a una
clula HeLa en cultivo.
En el caso de la miocarditis diftrica, en la cual se observa
inflamacin, degeneracin de las fibras e infiltracin
adiposa, Wittels y Bressler han demostrado que ocurre
deplecin de la carnitina miocrdica, un cofactor
indispensable para la movilizacin de los cidos grasos libres
hasta las mitocondrias en donde son metabolizados
(oxidados). La relacin entre los efectos de la exotoxina y
el metabolismo energtico intracelular parecen ser el terreno
donde se efecta la accin txica; sin embargo, el contenido
de ATP (el intermediario universal de las transducciones
energticas) no se encuentra disminuido cuando se aprecian
los efectos txicos en las clulas humanas en cultivos de
tejidos.
La inmunizacin con toxoide diftrico (toxina fijada con
formol) no evita la colonizacin por C. diphtheriae pero protege
a las personas inmunizadas de los efectos letales de la toxina.
ANATOMA PATOLGICA
La pseudomembrana diftrica de la nasofaringe, trquea o
bronquios es la lesin caracterstica; consiste en exudado
inflamatorio en el que la fibrina ha englobado clulas de
infiltracin y detritus celulares. La membrana se adhiere
firmemente, pero en los bronquios y la trquea la aposicin
es ms laxa y puede desprenderse como un molde en el curso
de una expectoracin violenta.
Las lesiones del miocardio consisten en infiltracin
adiposa, inflamacin y degeneracin fibrilar; en caso de
sobrevida quedan seales de fibrosis. Las lesiones del sistema
nervioso afectan fundamentalmente a los nervios y a sus
ncleos; en los nervios perifricos las lesiones consisten en
acumulacin de tejido adiposo en las vainas y degeneracin
de las ramas motoras y sensoriales. Los cambios patolgicos
en los ncleos centrales son irregulares en su presentacin.
Los otros rganos afectados exhiben cambios poco
conspicuos por ejemplo: edema, congestin y ocasionalmente
degeneracin y hemorragias.
124 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
FIGURA 14-4. Actividad de la toxina diftrica en clulas eucariotes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En general la difteria se inicia de manera muy insidiosa;
resulta difcil precisar el principio de la enfermedad. Las
manifestaciones locales y la aparicin de las
pseudomembranas dictan la variedad clnica de la difteria y,
lo que es ms importante, la gravedad.
La localizacin ms frecuente es la amigdalofarngea, ms
de 80% de los casos; en la tercera parte se inicia en las
amgdalas pero se extiende a otras partes, v. gr.: la nariz, la
laringe o la trquea. Las localizaciones aisladas en la nariz,
o la laringe son excepcionales (menos de 5%). En todos los
casos las membranas se encuentran sobre un fondo
inflamatorio muy intenso, los bordes de la pseudomembrana
son sangrantes a menudo y el proceso necrtico genera mal
olor. Los pacientes se encuentran postrados, plidos con
fascies txica. El infarto ganglionar del cuello es un signo
de gravedad que ensombrece el pronstico; adopta en
ocasiones tamaos que le han valido los nombres de cuello
de toro o cuello proconsular. Cuando el proceso es de
localizacin nasal, es frecuente encontrar epistaxis y en la
forma larngea hay disfona y si la reaccin inflamatoria es
muy intensa y las pseudomembranas obstruyen la luz, se llega
a fenmenos asfcticos que requieren la traqueotoma. Las
localizaciones en los labios, en la vulva, en la vagina, en el
esfago o en la conjuntiva son muy raras.
La forma cutnea de la difteria se presenta sobre todo en
las extremidades, evoluciona trpidamente y es propia de
los climas tropicales y de la higiene defectuosa. Las lesiones
consideradas como tpicas, por ejemplo: lceras en
sacabocado con escara adherida o base membranosa no son
las ms comunes y lo frecuente es encontrar lesiones que
semejan imptigo, ectima, pioderma o eccema. La difteria
cutnea puede acompaarse de las mismas complicaciones
que las formas respiratorias.
COMPLICACIONES
Cardiovasculares
Pueden ser centrales (miocarditis) y perifricas (estado de
choque). La frecuencia de su aparicin vara desde 10%
hasta 25%>segn las series; es la causa ms frecuente de
muerte en la difteria. En la serie de 1,433 casos observados
en Los ngeles, California, de 1940 a 1950, el porcentaje
de mortalidad en las difterias complicadas con miocarditis
fue de 52.5%. La mortalidad en el grupo menor de 10 aos
fue de 67.2% vs. 26.9% en los enfermos con edades entre
DIFTERIA 125
10 y 30 aos. El diagnstico se hace por los tonos velados,
bradicardia, cuando hay bloqueos, oliguria, mala perfusin
perifrica (extremidades fras). El dolor precordial y los
vmitos se presentan en los casos muy graves.
La aparicin de la miocarditis ocurre en la tercera semana.
Las alteraciones electrocardiogrficas consisten en
aplanamiento e inversin de la onda T y alargamiento de
los intervalos P-R o Q-T. Cuando aparecen bloqueos
completos o incompletos la mortalidad es mayor que cuando
ocurren alteraciones simples de la conduccin o
modificaciones en la onda T. Si el paciente sobrevive la
recuperacin puede ser completa.
Surez y Hernndez, en San Salvador, al estudiar 112
casos de miocarditis diftrica aguda en nios durante el
lapso 1968-1970, proponen considerar dos situaciones, a
saber: (1) miocarditis benigna, con taquicardia, ruidos
cardiacos y transaminasas normales, sin soplos, sin
insuficiencia cardiaca, ni trastornos de la conduccin
intraventricular (bloqueos), con ondas T negativas de ramas
simtricas de VI aV 5oV 6y mortalidad nula, 2) miocarditis
grave, con ruidos cardiacos apagados, insuficiencia cardiaca,
transaminasas elevadas, bloqueos y mortalidad de 80% ms.
Tahemia, en Irn, ha correlacionado la presencia o ausencia
de miocarditis con los niveles sricos de transaminasas
glutmico-oxalactica (GO) y glutmico-pirvica (GP) en
nios con difteria. En los enfermos sin miocarditis los valores
de las transaminasas fueron normales con promedios de 40
para la GO y 24 para la GP en 25 nios con difteria; en 11
pacientes con miocarditis y con alteraciones muy leves en
el electrocardiograma, los promedios fueron de 114 para
GO y de 56 para GP y en 10 casos con anormalidades en la
formacin y conduccin del impulso, las cifras fueron de
262 y de 143 para GO y GP, respectivamente.
El estado de choque casi siempre es consecuencia de una
miocarditis grave o de lesiones de rganos como las glndulas
suprarrenales o el endotelio vascular; en ocasiones el colapso
vascular aparece en ausencia de miocarditis, casi siempre en
los primeros 10 das de la enfermedad y se acompaa de
hemorragias en la piel, dolor abdominal y vmitos.
Neurolgicas
Adoptan la forma de parlisis, ocurren en 5% y aparecen en
ms de la mitad de los casos despus de los 30 das. El orden
de aparicin es: palatina, ocular, farngea, larngea, de los
msculos respiratorios y perifricos. Las ms frecuentes son
las palatinas y farngeas; el paciente no puede pronunciar
los sonidos labiales, los lquidos no son deglutidos
correctamente y pueden escurrir por la nariz, no se puede
elevar el paladar y la vula se. desva hacia el lado sano.
Aparecen una o dos semanas despus de las palatinas y
pueden prolongarse hasta por cuatro a cinco semanas.
La afeccin de los nervios respiratorios puede poner en
peligro la vida en la fase de convalecencia cuando se ha
superado la fase de toxemia y deben considerarse en la
elaboracin del pronstico. Las parlisis perifricas ocurren
en la sptijua o dcima semana, cuando el enfermo se
encuentra dado de alta en su casa, y en ocasiones se
confunden con debilidad muscular por el reposo prolongado.
CORRELACIN CLNICA- BACTERIOLGICA-
INMUNOLGICA
La diferenciacin morfolgica de C. diphtheriae es til para
juzgar en grupos numerosos la gravedad del cuadro clnico;
en el trabajo clsico de Me Leod, de 1943, en 25,157
aislamientos de bacilo diftrico, la mortalidad en 6,858 casos
de variedad mitis fue de 2.6%; en 6,907 del grupo
intermedius, result de 7.2%, y en 11,492gravis se encontr
8.1%. Dentro de las complicaciones, los fenmenos
hemorrgicos son ms frecuentes en la variante intermedius;
los fenmenos necrticos y las parlisis son ms intensos
en los casos de gravis, en tanto que los casos larngeos
ocurrieron ms comnmente en la variedad mitis. Las tres
variedades de bacilo diftrico ocurren en todas las epidemias
y no existen brotes ocasionados por una sola variante de C.
diphtheriae. Hay bacilos diftricos no toxignicos que
producen necrosis local ms intensa que los productores de
toxina; su virulencia no se neutraliza con antitoxina diftrica
y son los causantes de los cuadros de difteria poco txicos.
Se cree que el efecto patgeno est mediado por las
endotoxinas y que sean los que intervengan en la inmunidad
natural de nios y adultos que son refractarios a la difteria
a pesar de ser Schick positivos.
El nmero de leucocitos y el de neutrfilos guardan una
relacin inversa con la gravedad de la difteria; en el grupo
de 1,433 casos estudiados por Naiditch y Bower, en 274
casos con menos de 10,000 leucocitos por mm3 la mortalidad
fue de 2.9%; en 820 cuyas cifras variaron entre 10,000 y
20,000 la mortalidad fue de 8.3%; cuando los valores
estuvieron entre 20,000 y 30,000 la letalidad de 210
enfermos fue de 10.9% y en 49 pacientes con ms de 30,000
leucocitos, la mortalidad alcanz 34.7%.
La oportunidad con que se administra la antitoxina diftrica
es decisiva para el resultado final de la evolucin clnica de
la difteria; en el cuadro 14-1 se resume la recopilacin de
Russell, en 1943, sobre la evolucin de la difteria en funcin
del da de aplicacin de la antitoxina, la de Naiditch y Bower,
y las observaciones de Paschlau.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la difteria debe hacerse sobre bases clnicas
y epidemiolgicas; nunca debe supeditarse la administracin
de la antitoxina diftrica al aislamiento de C. diphtheriae;
la pseudomembrana, aunque caracterstica, no es
patognomnica, y en la mayora de los casos se plantea el
diagnstico diferencial con angina de Vincent,
faringoamigdalitis estreptoccica, candidiasis oral y
mononucleosis infecciosa. La pseudomembrana diftrica es
blanquecina, sangra al desprenderla, no se localiza
nicamente en las amgdalas; se percibe mal olor en muchos
casos y la adenitis cervical casi siempre es manifiesta.
CUADRO 14-1. D a de la enfermedad en que se inici la aplicacin de antitoxina y mortalidad (%).
126 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
1o
2
3o
4
5o 7o 8o
Ruseil, Ingla terra , 1903-1943
(6,187 ca so s)
0.0 4.2 11.1 17.3 18.7
Na iditch y Bower, Los
Angeles 19 40-19 50 (1,433
ca so s)
4.2 5.2 9.2 10.8 13.4 12.3 12.5 20.2
Brainerd y Bruyn, San
Fra ncisco , 19 42-19 50 (273
ca sos)
0.0 4.0 16.1 17.6 20.0 21.4 29.9
CUADRO 14-2. Formas cl nicas e inmunizacin con C. diphteriae toxignicos en Estados Unidos de Amrica,
1959-1970.
Situacin
inmunitaria
No. de casos Evolucin clnica
Benigna
No. (%)
Ordinaria
No. (%)
Grave
No. (%)
Mortal
No. (%)
Inmu niza cin
a ctu a l iza da *
203 131 (64.5) 60 (29.6) 9 (4.4) 3 (1.5)
Inmu niza cin
inco mp leta o
vencida **
465 253 (54.4) 150 (32.3) 45 (9.7) 17(3.7)
Ningu na
inmu niza cin
1,300 51 7 (39.8) 422 (32.5) 194 (14.9) 167 (12.8)
* Tres o ms dosis.
** Una a do s do sis o sin refu erzo en los ltimo s 10 a o s.
Brooks, G. F., Bennet, J . V. y Feldma n, R. A.: Dip hteria in the United States o f America , 19 59 -19 70. J. Infecs. Dis., 129: 172; 1974.
En la mononucleosis infecciosa el estado general est
poco afectado y ia membrana no se extiende ms all de
las amgdalas. En la candidiasis hay el antecedente de
administracin prolongada de antimicrobianos. En la
faringoamigdalitis estreptoccica el aspecto es pultceo
ms que membranoso y la adenitis cervical casi nunca
alcanza las proporciones de la difteria. En la angina de
Vincentla localizacin no est circunscrita a las amgdalas,
hay extensin a las encas, la garganta es muy dolorosa y
la adenomegalia es muy blanda.
La morfologa del bacilo diftrico es caracterstica a pesar
de su pleomorfismo; la clasificacin de gravis, mitis e
intermedius se basa en la morfologa de las colonias y en
las reacciones bioqumicas. La determinacin de la
capacidad toxignica es ms til para correlacionar la
gravedad del cuadro clnico con la cepa cultivada; sin
embargo, en la prctica la determinacin no es instantnea
y nunca debe esperarse para iniciar la administracin de la
antitoxina.
Prueba de Shick
Shick desarroll en 1913 una prueba intradmiica en la que
la inyeccin de una cantidad conocida de toxina diftrica
provoca una reaccin inflamatoria cuando no existe un nivel
mnimo de antitoxina en la circulacin (0.01 u./ml). La
reaccin de Schick positiva indica falta de inmunidad para
la difteria y es negativa cuando la antitoxina circulante es
capaz de neutralizar el efecto dermotxico, lo cual seala
que en tal caso la persona es inmune a la difteria.
Dado que la toxina se produce en medios de cultivo con
protenas diferentes a la toxina o en el proceso de
purificacin no se pueden eliminar algunos contaminantes
proteicos, queda la posibilidad de que la reaccin cutnea
fuese el resultado de una reaccin de hipersensibilidad a los
contaminantes y no a la toxina diftrica equivalente a 0,02
DML (dosis mnima letal para el cobayo) suspendida en
albmina srica humana. El testigo para las reacciones
alrgicas es de 0.1 mi de toxoide diftrico equivalente a 0.01
L f (unidades de floculacin) suspendido en el mismo
solvente que la toxina. Las reacciones se examinan a las 24-
48 horas y de nuevo al cuarto y al sptimo da. Las
posibilidades reactivas son las siguientes;
Reaccin positiva
En el sitio de aplicacin de la toxina aparece eritema en las
primeras 24 horas, el cual llega al mximo de extensin en
el sptimo da, en que puede tener un dimetro de 3 cm con
induracin moderada y dolorosa a la palpacin. Es frecuente
que el centro del rea eritematosa sea de color rojo ms
oscuro y que descame finamente. En el sitio donde se aplic
el toxoide no hay signos de eritema. La interpretacin de la
prueba positiva es que el sujeto carece de antitoxina
circulante y que es susceptible a la difteria.
DIFTERIA 127
Reaccin negativa
No hay aparicin de eritema en los sitios de inyeccin de la
toxina y del toxoide; se interpreta como prueba de que el
individuo tiene por lo menos 0.01 u./ml de antitoxina
diftrica y que est inmune contra la difteria. Se dan casos
en los que con antecedentes de inmunizacin antidiftrica y
prueba de Schick negativa aparece difteria clnica: en esas
ocasiones se trata de cuadros muy atenuados que en general
exhiben una mortalidad 10 veces menor que en la difteria
en sujetos no inmunizados y no aparecen complicaciones
como miocarditis y parlisis.
Es posible que la separacin entre susceptibles e inmunes
no sea tan definida y que existan individuos con inmunidad
intermedia en quienes la prueba de Schick no discrimine con
exactitud respecto a un estado inmunitario frente a la difteria.
Reaccin falsa
En los sitios donde se aplicaron la toxina y el toxoide aparece
eritema temprano (12 horas) que alcanza el mximo en 48 a
72 horas y desaparece al tiempo en que una reaccin de
Schick positiva estara en el acm. Se trata de sujetos
hipersensibles al toxoide pero que son inmunes a la difteria.
Reaccin combinada
En las primeras 48 a 72 horas evoluciona como la reaccin
falsa, pero en el lugar de inyeccin de la toxina, persiste y
aumenta el rea del eritema tal como en el caso de la reaccin
positiva. Se trata de individuos que son alrgicos al toxoide
y que no tienen antitoxina circulante para impedir el
desarrollo de una reaccin positiva; son personas
susceptibles a la difteria.
TRATAMIENTO
El manejo de la difteria est dirigido a dar tratamiento con
antitoxina diftrica, antibitico y de sostn o sintomtico.
La indicacin teraputica fundamental es la aplicacin de
la antitoxina diftrica lo ms pronto posible, en cantidades
adecuadas y por va intravenosa. Las dosis pueden fundarse
en la extensin y signos concomitantes de gravedad. Si la
antitoxina se aplica en los primeros dos das y las membranas
estn localizadas en las amgdalas, la dosis mnima es de
20,000 U. Si hay membranas en nariz y faringe, el mnimo
son 40,000 U; despus del segundo da, y en particular si
hay cuello proconsular, la dosis mnima debe ser de 80,000
U. La antitoxina se produce en caballos y la IgM (fraccin
T) se refina por tratamiento con pepsina. Existe la posibilidad
de reacciones de hipersensibilidad inmediata, por lo cual se
debe practicar en todos los casos una prueba de sensibilidad
intradrmica con 0.1 mi de antitoxina diluida l: 100 y lectura
del sitio de la reaccin en los siguientes 30 minutos; en caso
de ser positiva es preciso desensibilizar (vase el Captulo
26 Ttanos).
No hay justificacin para administrar por va intramuscular
la antitoxina, ya que en la saliva se encuentra toxina diftrica
que puede adsorberse en las mucosas farngeas e incrementar
el estado txico. La aplicacin intravenosa provee de niveles
antitxicos salivales a los 30 minutos que neutralizan esa
fuente de toxina, en tanto que con la aplicacin intramuscular
el efecto en saliva se observa despus de 24 horas. La
antitoxina inyectada por va intravenosa no se elimina ms
rpidamente que la aplicada por va intramuscular.
Existen formas de difteria hipertxica en las que la
antitoxina, aun cuando se aplique oportunamente, fracasa y
los pacientes mueren en la mayora de los casos. Se piensa
que muchos de los sueros antitxicos carecen de la avidez
necesaria para neutralizar grandes cantidades de toxina en
forma rpida. De acuerdo con una comunicacin, el empleo
de antitoxinas preparadas especialmente para mostrar avidez
elevada, ha podido ofrecer neutralizacin conveniente y
alivio de casos hipertxicos de difteria. Tratndose de
protenas heterlogas, cabe esperar que en todos los sujetos
que reciben antitoxina diftrica se presente la enfermedad
del suero como resultado de la reaccin de la antitoxina
inyectada que acta como antgeno y los anticuerpos
desarrollados en el enfermo ante la introduccin de protenas
extraas. Los complejos antgeno-anticuerpo se depositan
en los endotelios de diversas reas vasculares y producen
los fenmenos clnicos de erupciones eritematosas, artralgias,
fiebre moderada, proteinuria y eosinofilia. Las
manifestaciones aparecen el sptimo da y persisten durante
casi una semana. No adoptan cursos graves y pueden
controlarse con antihistamnicos y corticosteroides. La
refinacin de la antitoxina diftrica hace que la frecuencia
de enfermedad del suero clnica no pase de 10%.
El tratamiento antibitico, que destruye al microorganismo,
tiene tres beneficios: 1) la terminacin de la produccin de
toxina, 2) la mejora de la infeccin local y 3) la prevencin
de la diseminacin del microorganismo a los contactos no
infectados.
Ya que C. diphtheriae es sensible a la penicilina en
concentraciones del orden de 0.01 u./ml, se recomienda
aplicar penicilina con objeto de eliminar a la mayor brevedad
posible la fuente de produccin de exotoxinas, 600,000 U
de penicilina G procanica cada 12 horas durante siete das;
en nios menores de 5 aos la dosis se reduce a 300,000 U.
La alternativa es eritromicina intravenosa (lactobionato) o
intramuscular (etilsuccinato) a 35 mg/kg divididos en tres
dosis al da durante las primeras 72 horas y 1g/da por va
oral (estearato) hasta completar siete das. Los portadores
sanos deben recibir una dosis nica de 600,000 U de
penicilina G benzatnica por va intramuscular; resulta eficaz
en 89%ode los casos. En ningn caso los antibiticos pueden
considerarse sustitutivos o alternativas de la antitoxina.
Todos los enfermos diftricos deben guardar reposo
absoluto en cama durante tres a cuatro semanas, lapso
durante el cual deber vigilarse la funcin cardiaca. Un
electrocardiograma debe practicarse en forma seriada 2 a 3
veces a la semana durante 4 a 6 semanas para detectar en
forma oportuna una miocarditis. En caso de cardiomegalia,
deber establecerse manejo especifico, la digitalizacin es
controversial ya que se ha documentado que el uso de digital
128 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
podra acentuar la lentitud de la conduccin por su accin
estimulante sobre el vago lo cual exacerba la bradicardia
existente. Se debe estar alerta a la aparicin de parlisis o
de obstruccin del rbol respiratorio al nivel larngeo,
traqueal y bronquial. Algunos pediatras recomiendan la
administracin de prednisona o equivalente, a dosis de 1
mg/kg/da durante dos semanas, con la esperanza de
disminuir la miocarditis. La dieta debe ser rica en
carbohidratos y contener suplementos de vitamina C. Los
pacientes con miocarditis deben guardar reposo absoluto y
recibir suero glucosado hipertnico; la prednisona parece
ofrecer ventajas en la sobrevida de cobayos intoxicados. Se
ha propuesto la administracin de D-L camitina a 100 mg/'
k/da, en 2-3 tomas durante 4 das y debe administrarse lo
ms precozmente posible para proteger el miocardio.
La obstruccin de la laringe o la trquea obligan a la
traqueotoma para evitar la asfixia. Tan importantes como la
intervencin quirrgica son: el ambiente hmedo, la
colocacin y el empleo de una cnula adecuada
(especialmente en los nios pequeos) y el cuidado en la
aspiracin de secreciones.
Aislamiento de los enfermos y sus contactos
Los enfermos debern aislarse hasta que los cultivos de
garganta sean negativos para C. diphtheriae al igual que los
contactos no inmunizados; los contactos familiares,
asintomticos pero no inmunizados deben recibir:
1) 600,000 U de penicilina G benzatnica o siete das de
tratamiento con eritromicina por va oral (se prefiere la
penicilina G a la eritromicina).
2) Una dosis de toxoide diftrico (regular o de adulto segn
la edad); y
3) Vigilancia diaria durante una semana para estar alerta a la
posible aparicin de difteria clnica.
En caso de no poder realizar la vigilancia diaria, se debe
administrar antitoxina diftrica (10,000 U).
PREVENCIN
El desarrollo de los toxoides en 1923 por Ramn, ha hecho
posible disponer de un medio eficiente y seguro para inducir
la produccin de antitoxina diftrica en todos los vacunados.
En efecto, la adicin de formol a la toxina diftrica suprime
sus efectos txicos sin disminuir su inmunogenicidad, y
cuando se mezcla el producto destoxificado (anatoxina o
toxoide) con un alumbre, se obtiene una mezcla antignica
muy inmunognica.
Las recomendaciones para la inmunizacin con el toxoide
diftrico son:
1) Iniciar la inmunizacin al segundo mes de vida, despus
que las antitoxinas de origen materno hayan desaparecido,
con tres dosis de 5-10 L f por va intramuscular, a
intervalos de cuatro o seis semanas y una dosis de refuerzo
un ao despus de la ltima aplicacin; se recomienda
un segundo refuerzo antes de ingresar a la escuela y una
dosis de refuerzo con 2.5 L f cada 10 aos.
2) Cuando se trata de inmunizar a un adulto o un nio escolar
mayor, la dosis de toxoide es de 2.5 Lf. Esta dosis para
adulto generalmente se encuentra asociada al toxoide
tetnico (toxoide doble DT). Se recomienda aplicar dos
dosis a intervalos de uno a dos meses, y una tercera dosis
seis a 12 meses despus. Se sugiere una dosis de refuerzo
cada 10 aos. Un estudio realizado en Dinamarca revel
que de 403 personas con vacunacin primaria 25-30 aos
antes, 19% tenan ttulos no protectores de antitoxina
diftrica. En los E.U.A., se estima que 50% de los adultos
mayores de 60 aos carecen de niveles de antitoxina
protectores; en Mxico una encuesta serolgica
practicada en 1995 revel niveles semejantes de
seropositividad a partir de los 15 aos de edad, razn
por la cual se intensific la vacunacin en adolescentes
y adultos.
3) El toxoide debe estar siempre adsorbido con alumbre;
no hay indicacin para los toxoides fluidos. Las
reacciones adversas a la inmunizacin activa de la difteria
se presentan casi exclusivamente en los adultos y son el
resultado de hipersensibilidad a contaminantes del
toxoide. La prctica de la prueba de Schick puede alterar
esas posibilidades en los adultos que van a ser vacunados.
Un paciente con difteria no desarrolla inmunidad contra
el microorganismo, por lo que se requiere inmunizacin
activa despus de la recuperacin.
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C ap tulo 15
TUBERCULOSIS E
INFECCIONES POR
MICOBACTERIAS ATPICAS
Lesiones causadas por microorganismos del gnero
Mycobacterium han sido descritas desde la era precristiana.
Se han descrito lesiones tuberculosas en momias humanas
de Egipto y Mesopotamia. Esta enfermedad se transform
en un problema de salud pblica en la era de la Revolucin
Industrial, asociada a sobrepoblacin, condiciones de
trabajo, desnutricin y diseminacin del alcoholismo. En la
actualidad la infeccin por M. tuberculosis y por las llamadas
micobacterias atpicas contina siendo un serio problema
de salud pblica a nivel mundial a causa de los factores
antes mencionados, adems de un incremento en la sobrevida
de pacientes con enfermedades que producen alteracin del
sistema inmunitario, por ejemplo, enfermos de cncer que
reciben quimioterapia y la aparicin y diseminacin de la
epidemia mundial de SIDA, as como la aparicin de
resistencia a drogas antituberculosas.
ETIOLOGA
El gnero Mycobacterium comprende microorganismos
bacilares, inmviles, no capsulados, aerobios estrictos, que
se tien con dificultad, pero una vez teidos resisten la
decoloracin con cidos fuertes y alcohol. La tincin ms
usada para observarlos es la de Ziehl-Neelsen. El complejo
M. tuberculosis se compone de M. tuberculosis, M. bovis,
M. africanum, M. microti y M. canetti. De ellos los
principales tipos de bacilos tuberculosos patgenos para el
hombre son: M. tuberculosis, que tambin puede infectar a
monos, cerdos, perros, loros y es el agente causal de la
tuberculosis del ser humano en ms de 95% de los casos;
M. bovis, infecta ganado vacuno, cerdos, caballos y
ocasionalmente perros, gatos y ovejas y puede ser causa de
enfermedad para el hombre en las comunidades en donde
no existe control de la tuberculosis bovina; y M. africanum,
que slo se ha encontrado en Africa.
Adems de Mycobacterium tuberculosis, principal agente
etiolgico de la tuberculosis en el hombre, descrito por R.
Koch en 1882, existen otras especies micobacterianas,
algunas de las cuales tambin son patgenas para el hombre.
De stas, M. leprae, M. bovis, M. paratuberculosis y M.
avium, agentes etiolgicos de la lepra humana, la
tuberculosis bovina, la enfermedad de J ohne y la tuberculosis
aviar, respectivamente, son las que se conocen mejor y desde
hace ms tiempo. Menos del 1% de los casos de tuberculosis
humana en los Estados Unidos se han debido a M. bovis;
sin embargo, esta bacteria causa an pequeos brotes en
ganado vacuno con un potencial riesgo de enfermedad
humana mortal a travs del consumo de leche no
pasteurizada principalmente. M. tuberculosis y M. bovis son
consideradas micobacterias no fotocromgenas de
crecimiento lento, ya que la visualizacin de las colonias
requiere de dos a seis semanas.
Hay otras especies que han recibido la denominacin
conjunta de atpicas o no tuberculosas (actualmente se
reconocen ms de 100), si bien este calificativo no es
correcto, ya que cada una de ellas es tpica dentro de su
especie, y en la actualidad se recomienda denominarlas
micobacterias no tuberculosas. Su principal inters radica
en que su morfologa microscpica es indistinguible de M.
132 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
tuberculosis. Algunas de ellas pueden provocar enfermedad
clnica similar a la tuberculosis y en general son resistentes
a los frmacos empleados para este padecimiento. Se les ha
aislado de pulmn, lceras cutneas, huesos, ganglios
linfticos, riones, etc., y en 1959, E. Runyon las clasific
en cuatro grupos de acuerdo con el tiempo de crecimiento y
la pigmentacin de las colonias, mismos que no incluyen
las especies tpicas y no cultivables:
Grupo I. Fotocromgenas de crecimiento lento. Son
colonias no pigmentadas cuando crecen en la oscuridad, pero
adquieren color amarillo al exponerlas a la luz. De este grupo
son potencialmente patgenas para el hombre M. kansasii,
M marinum, M. simiae y M. asiaticum.
Grupo II. Escotocromgenas de crecimiento lento.
Producen colonias pigmentadas aunque se cultiven en la
oscuridad. M. scrofulaceum, M. szulgai y M. xertopi se han
relacionado con enfermedad en el hombre. De este grupo
M. gordonae y M. flavescens se han considerado no
patgenas, aunque la ltima ha sido aislada ocasionalmente
en pacientes inmunosuprimidos o con enfermedad pulmonar
subyacente.
Grupo III. No cromgenas de crecimiento lento. Colonias
generalmente no cromgenas. M. intracellulare (bacilo de
Batey), M. avium, M. malmoense, M. haemophilum y M.
ulcerans, se consideran patgenas para el hombre. M. terrae,
M. gastri y M. triviale son consideradas no patgenas.
Grupo IV. De crecimiento rpido. Las colonias maduras
son visibles en un trmino de menos de siete das. M.
fortuitum, M. chelonei son patgenas potenciales en este
grupo.
En 1974, Runyon public la lista de micobacterias
patgenas para el hombre, algunas de ellas agrupadas en
complejos por la similitud en sus caractersticas
bioqumicas, de crecimiento y de patogenicidad: M. leprae,
M. ulcerans, complejo M. tuberculosis-M. bovis- M.
africanum, M kansasii, M. marinum, M. simiae, M. szulgai,
complejo MAIS (M. avium-M. intracellulare-M.
scrofulaceum), M. xenopi, complejo M. foruitum-M. chelonei.
Recientemente se han descrito otras dos especies que
pueden ser patgenas para el hombre: M. malmoense que
produce enfermedad pulmonar, y M. haemophillum, aislada
de lesiones drmicas.
Entre las micobacterias saprofitas, las especies que
excepcionalmente causan lesiones en el hombre son: M.
gordonae y M. flavescens (Grupo II); M. gastri y complejo
M. terrae (Grupo III); y M. smegmatis, M. phleiy M. vaccae
(Grupo IV).
En Mxico, las especies de micobacterias atpicas aisladas
con ms frecuencia son del complejo M. fortuitum M.
chelonei, M. kansasii y del complejo M. avium M.
intracellullare M. scrofulaceum (MAIS).
EPIDEMIOLOGA
La distribucin de la tuberculosis es mundial. En el 2005 la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS, por sus siglas en
espaol) refiere que hubo 8.8 millones de casos nuevos de
tuberculosis, de los cuales 7.4 millones en Asia y Africa
subsahariana. Esta enfermedad caus la muerte de 1.6
millones de personas, entre ellas 195,000 infectadas con VIH
(WHO Report 2007).
En la figura 15-1 se muestra la magnitud del problema de
la tuberculosis en el mundo para tiempos pasados, en donde
se aprecia que 25% de la poblacin mundial ha sido infectada
en alguna etapa de su vida y cada ao mueren por este
problema 3millones de personas. Es la causa ms frecuente
de mortalidad a nivel mundial producida por un solo agente
FIGURA 15-1. Magnitud y dinmica del problema de la tuberculosis en el mundo (Snider, D.: Research towards
global control and prevention of tuberculosis with an emphasis on vaccine development. Introducction. Rev.
Infect. Dis., (Suppl. 2): S339; 1989).
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS 133
infeccioso. Esto hizo que en 1993 la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) declarara a la tuberculosis como una
emergencia en salud pblica global.
La enfermedad predomina en pases pobres, mal saneados
y con desnutricin prevalente. En ciertas regiones, la
quimioterapia, el mejoramiento de las condiciones de salud
y probablemente la vacunacin con BCG lograron
reducciones significativas en su incidencia, prevalencia y
mortalidad. En Europa y los Estados Unidos la tuberculosis
es una enfermedad principalmente de ancianos, alcohlicos,
drogadictos, inmigrantes de pases con alta prevalencia de
tuberculosis (asiticos, latinos, africanos) y pacientes con
SIDA.
En Mxico para el ao 2005 la tasa de incidencia por
100,000 habitantes para la poblacin general fue mayor para
la forma respiratoria (14.33) en comparacin para las otras
formas (2.31) y la menngea (0.19) manteniendo una
distribucin semejante a aos anteriores (figura 15-2).
Al observar la distribucin de casos nuevos de enfermedad
tuberculosa por grupo de edad, para el mismo ao, se puede
apreciar que la forma respiratoria aumenta conforme lo hace
la edad de la poblacin con relacin a las otras formas y a la
menngea. Hallando como grupo ms afectados, al de edad
productiva, es decir mayores de 15 aos (figura 15-3/A).
En Mxico, la tasa de mortalidad general (tasa por 100,000
habitantes) ha descendido gradualmente en los ltimos
decenios, de 13.15 (1955), 6.43 (1980), 4.62 (1993) hasta
4.45 (2002). Con relacin al lugar que ocupa la tuberculosis
entre las principales causas de mortalidad en edad productiva
(de 15 a 64 aos) nacional en los ltimos cinco aos se
desplaz del lugar dcimo sexto (ao 2000) al vigsimo en
el ao 2005. Probablemente reflejando la intervencin
sostenida del Programa Nacional de Tuberculosis para el
diagnstico oportuno y control de esta enfermedad (figura
15-3/B).
Asimismo al conocer las tasas de mortalidad nacional de
la tuberculosis pulmonar de acuerdo al gnero se observa
que para los dos grupos (hombres y mujeres) desde el ao
2000 al 2005 disminuy. Manteniendo la diferencia inicial
de ser mayor para los hombres con relacin a las mujeres
(figura 15-3/C).
M. tuberculosis es muy infeccioso y puede causar
enfermedad en gente de todas las edades, razas y nivel
socioeconmico. Sin embargo, la razn por la cual solamente
3% a 5% de los adultos expuestos desarrollan enfermedad
pulmonar activa, constituye uno de los aspectos que contina
siendo objeto de investigacin en el campo de la
tuberculosis.
La declinacin en mortalidad y morbilidad de esta
enfermedad obedece a un incremento en la capacidad de
diagnstico oportuno, procedimientos de salud pblica para
prevencin y control de contactos, introduccin de leche
pasteurizada y programas de vacunacin infantil con BCG
(bacilo de Calmette-Guerin). A esto se suma un cambio en
los estndares de vida, como mejor nivel de educacin a
travs de los medios de comunicacin, y mejoras en las
16
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14
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TBmen ngea TBotras fo rma s
Fo rma de la enfermeda d
TBrespiratoria
FIGURA 15-2. C omparacin de tasas de ncidencia/100,000 habitantes para las distintas formas de tuberculosis.
Poblacin general. Fuente: SUIVE/DGE/Secretar a de salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
134 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Eda d
TB men ngea TB o tra s fo rma s TB resp ira to ria
FIGURA 15-3/A. Incidencia de casos nuevos de enfermedad por grupo de edad. Poblacin general.
Fuente: SUIVE/DGE/Secretar a de salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
FIGURA 15-3/B. Posicin de la tuberculosis entre las principales causas de mortalidad en edad reproductiva
(15 a 64 aos). Nacional. Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretar a de
salud. Direccin General de Informacin en Salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS 135
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Mujeres
FIGURA 15-3/C. Distribucin de las tasas de mortalidad nacional de tuberculosis por sexo en los ltimos 6
aos. Tasa por 100,000 habitantes estandarizada por el mtodo directo usando la poblacin mundial estndar
Organizacin Mundial de Salud. Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI /Secretar a
de Salud. Direccin General de Informacin en Salud/Estados Unidos Mexicanos-2005.
medidas de saneamiento ambiental. A pesar de lo anterior
se considera que la tuberculosis causa cerca del 25% de
muertes evitables en el mundo. An en los pases
desarrollados como los Estados Unidos, los CDC (Centros
para Control de Enfermedades) en Atlanta, han comunicado
un inesperado incremento en el nmero de casos de
tuberculosis pulmonar y diseminada desde mediados de
1970, lo cual se debe en parte al incremento de inmigrantes
asiticos donde el ndice de infeccin tuberculosa es alto.
El ms reciente aumento, a partir de mediados de los
ochentas, se debe a la epidemia de SIDA, e involucra a
individuos de raza negra, hispanos, asiticos, alcohlicos,
mendigos y drogadictos.
Se ha observado que un 5% de los individuos infectados
presentar TB primaria progresiva y un 5%>presentar la
enfermedad en estados tardos de su vida (lo que se conoce
como TB de reactivacin o post primaria). A diferencia de
los sujetos con VIH donde se estima que el 50-60% de los
infectados por M. tuberculosis acabar padeciendo TB activa
en algn momento de su vida.
Adicionalmente del 35% a 55% de los pacientes con SIDA
manifiestan alguna forma de infeccin tuberculosa durante
el transcurso de su enfermedad y en stos slo 5% de las
micobacterias aisladas son M. tuberculosis, 90% M. avium
serovar 1, 4 y 8 y menos de 5% son otras especies,
principalmente M. kansasii, M. intracellulare y M.
scrofulaceum. Estas ltimas han sido las especies de
micobacterias aisladas hasta en 45% en otro tipo de pacientes
inmunosuprimidos: los que tienen cncer o los sometidos a
trasplantes.
Estas micobacterias oportunistas existen en forma natural
en el ambiente (agua, polvo, entre otros) y aunque se
consideran no patognicas para adultos no
inmunosuprimidos, pueden colonizar temporalmente las vas
respiratorias superiores y las mucosas intestinales y producir
una linfadenitis autolimitada. La mayora de los aislamientos
de M. tuberculosis en casos de SIDA se han realizado en
individuos expuestos a tuberculosis antes de haberse
detectado positivos al virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Todos los individuos con SIDA originarios de reas
geogrficas con alta incidencia deben considerarse
potencialmente tuberculosos.
El periodo de incubacin es muy variable y parece ms
adecuado expresarlo como el tiempo transcurrido entre la
infeccin y la aparicin de la sensibilidad cutnea a la
tuberculina. Cuando los microorganismos son inoculados
directamente en los tejidos, como ocurre con la vacunacin
con BCG, este periodo es de tres a 12 semanas. En el
accidente de Lbeck, Alemania, cuando se administraron
bacilos tuberculosos viables por va oral a 251 nios, en 72
de los que desarrollaron la enfermedad, el periodo de
incubacin fue de cuatro a ocho semanas, con valores
136 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
extremos de dos a 17 semanas. La informacin sobre el
periodo de incubacin que sigue a la infeccin por vas
respiratorias es menos precisa y vari de uno a tres meses
en dos experiencias europeas de la dcada de 1940, en las
que dos grupos de nuevos estudiantes estuvieron en contacto
estrecho con enfermos de tuberculosis pulmonar.
La mayor parte de los casos de tuberculosis en el hombre
son causados por M. tuberculosis y la infeccin ocurre
como resultado de la inhalacin del microorganismo. Las
gotitas de flitgge que contienen organismos viables son
expulsadas como consecuencia de la tos o el estornudo, se
diseminan a muy corta distancia y son demasiado grandes
para penetrar hasta los pulmones; cuando estas gotas se
evaporan dejan un pequeo residuo: el ncleo de la gota,
que puede permanecer suspendido en el aire durante tiempo
prolongado y es lo suficientemente pequeo para alcanzar
los alvolos pulmonares.
La probabilidad de adquirir una infeccin tuberculosa se
relaciona con la densidad de microorganismos en el ambiente
y est determinada por tres factores:
1) Factores del paciente. La excrecin de microorganismos
al ambiente es mayor en los pacientes con frotis de esputo
positivo, que en los que nicamente tienen cultivo positivo
o que son negativos por ambos mtodos. Se ha calculado
que un caso de baciloscopa positiva no tratado puede
contagiar como promedio a 10-20 personas por ao.
2) Factores ambientales. Los ambientes con ventilacin
inadecuada que impiden la dilucin de las gotas con
microorganismos, tienen un mayor potencial infectante.
3) Factores relacionados con las drogas antituberculosas. El
estado bacteriolgico del esputo antes de la quimioterapia
se correlaciona mejor con la infectividad y una vez
empezado el tratamiento, la presencia de microorganismos
en el frotis disminuye rpidamente en las primeras dos
semanas. El mayor riesgo para los contactos existe antes
del inicio de la quimioterapia, lo que se demuestra por el
hecho de que el desarrollo de tuberculosis en los contactos
es semejante si el paciente es aislado durante un ao o si
contina el tratamiento domiciliario. Otro de los problemas
epidemiolgicos graves es la aparicin de resistencia a las
drogas antituberculosas.
En general, los nios con tuberculosis pulmonar primaria
no progresiva, no deben considerarse contagiosos. Las
enfermedades crnicas y la desnutricin incrementan la
susceptibilidad a este padecimiento. Algunas infecciones
virales como sarampin y varicela, la tos ferina, el estrs
condicionado por procedimientos quirrgicos, la vacunacin
con virus vivos, las infecciones pulmonares virales graves
y el uso de esteroides, favorecen la activacin de un foco
tuberculoso antiguo.
La tecnologa molecular especficamente el anlisis por
epidemiologa molecular como es el caso de determinacin
de huella digital gerrmica por electroforesis por campos
pulsados o anlisis del polimorfismo de fragmentos con
restriccin por endonucleasas, ha sido muy til en la
evaluacin de la diseminacin de cepas por rea geogrfica o
si los pacientes que tienen recadas se deben verdaderamente
a la misma cepa o se trata de una reinfeccin por otra clona.
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA
La lesin primaria ocurre en el parnquima pulmonar en
ms de 95% de los casos, en razn de que la inhalacin es el
principal mecanismo de transmisin; pero puede ocurrir en
cualquier parte del organismo. En el sujeto que se expone
por primera vez al bacilo tuberculoso hay una acumulacin
inicial de polimorfonucleares seguida de proliferacin de
clulas epitelioides y macrfagos que integran el tpico
tubrculo. Aparecen clulas gigantes y toda el rea es
rodeada por linfocitos.
Los bacilos tuberculosos son transportados por ios
macrfagos, a partir del foco primario hacia los ganglios
linfticos regionales, broncopulmonares cuando el foco
primario est en el parnquima pulmonar, y paratraqueales
cuando el foco est en el vrtice pulmonar. El complejo
primario est integrado por la lesin pulmonar (neumonitis)
y la lesin linftica (linfangitis y linfadenitis).
La lesin primaria progresa durante el periodo prealrgico,
que vara de dos a 12 semanas, en el que se desarrolla la
hipersensibilidad de los tejidos al microorganismo. Al aparecer
sta, la reaccin perifocal se acenta y los ganglios linfticos
regionales crecen, pero la lesin tiende a localizarse. La lesin
de la tuberculosis pulmonar primaria evoluciona generalmente
a la curacin, con caseificacin y calcificacin ulterior; sin
embargo, puede haber progresin del foco primario
parenquimatoso. La lesin pulmonar puede continuar
creciendo y ocasionar neumona en el parnquima
circundante, as como extenderse hacia la pleura. El centro
caseoso puede licuarse y vaciarse hacia el bronquio,
determinando la formacin de una caverna (cavitacin
primaria) y de nuevas reas neumnicas. La diseminacin
hematgena ocurre con mayor frecuencia durante la fase de
caseificacin y produce lesiones miliares diseminadas que
pueden afectar ojos, pulmones, huesos, cerebro, rin, hgado
o bazo. Tambin puede haber focos tuberculosos en rganos
aislados como consecuencia de bacilemia antes que se
desarrolle la hipersensibilidad y que pueden diseminarse
directamente o a travs de los ganglios linfticos regionales y
el conducto torcico. Se ha sealado la progresin tarda de
siembras hematgenas previas como el principal mecanismo
patognico en la meningitis tuberculosa como resultado de la
progresin de un tuberculoma contiguo a las meninges.
Los ganglios linfticos regionales .afectados en la lesin
primaria tienen la tendencia a cicatrizar espontneamente,
pero los bacilos tuberculosos pueden persistir durante aos
en las zonas de calcificacin. La lesin ganglionar, por su
localizacin, puede condicionar estados patolgicos
diferentes: compresin bronquial extrnseca con atelectasia;
fistulizacin hacia la luz bronquial que determina
endobronquitis, neumona y atelectasia; obstruccin
bronquial incompleta con mecanismo de vlvula y
atrapamiento de aire.
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS 137
La mayor parte de las complicaciones de la tuberculosis
primaria aparecen durante el primer ao que sigue al inicio
de la infeccin; despus son poco frecuentes y es en la etapa
de la adolescencia o en el adulto joven cuando se presenta
la tuberculosis de tipo adulto o de reinfeccin. Esta es ms
frecuente en las mujeres que en los hombres y probablemente
se deba a la activacin de una lesin primaria que haba
curado aparentemente (reinfeccin endgena) o a una
reinfeccin exgena, ya que la inmunidad que deja una
infeccin tuberculosa no protege por completo al individuo
(figura 15-4). Datos clnicos y anatomopatolgicos en los
pacientes infectados con SIDA e infeccin con complejo de
M. avium sugieren una ruta de infeccin intragstrica y
algunos estudios en modelos animales apoyan esta ruta de
infeccin. En primer lugar la deficiencia de clulas T es
factor determinante para la colonizacin local de la mucosa
intestinal y bronquial. El crecimiento de diferentes serovares
del complejo MAIS en pulmn y bazo de ratones atmicos,
as como su capacidad letal, son sustancialmente mayores
que en ratones inmunocompetentes.
Con el advenimiento de los estudios moleculares en
patogenia se han descrito algunos aspectos importantes sobre
infeccin tuberculosa. Se sabe que la permanencia
intracelular del bacilo tuberculoso en macrfagos es muy
importante para su virulencia. Se ha descrito que esta bacteria
penetra al macrfago a travs de lipoarabinomana y
receptores de maosa as como por CR1/CR3 y una vez en
el interior produce inhibicin de la acidificacin de la
vacuola fagoctica y algunos estudios sugieren que esta
vacuola no tiene una maduracin tpica. Tambin se ha
propuesto que la produccin de amonia por el bacilo
tuberculoso puede disminuir el efecto de los productos
intermedios de nitrgeno y que esto ayude a evitar la fusin
fagolisosmica. Se ha propuesto tambin que adems de
una respuesta pro-inflamatoria M. tuberculosis puede inducir
citocinas inhibitorias y de esta forma suprime una respuesta
de clulas CD4 y esto pudiera contribuir a la progresin de
la enfermedad. El gen conocido como bcg, nrampl o locus
ity codifica para la resistencia natural a infecciones
intracelulares, entre estas M. tuberculosis, en un modelo bien
definido en ratones. Se ha descrito que un homlogo de
este gen en humanos (estudio epidemiolgico en Africa)
puede ser importante para la progresin de la enfermedad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Tuberculosis pulmonar primaria
La tuberculosis primaria incluye el complejo primario o de
Ranke (neumonitis, linfangitis y adenitis) y la progresin
de cualquiera de sus componentes. Es asintomtica en la
mayora de los casos, o bien, la sintomatologa es muy pobre
y se puede confundir con una infeccin de las vas
respiratorias superiores. Cuando hay sntomas, se presenta
fiebre de predominio vespertino de una a dos semanas de
duracin, asociada a signos de infeccin de vas respiratorias
superiores, anorexia y astenia; la exploracin fsica de los
campos pulmonares rara vez revela alteraciones y en
ocasiones se aprecia disminucin de los ruidos respiratorios.
C u ra cin Mu erte
---------------- -A*---------------- 1
Mu erte
--------------c)-------------- ,
Tu bercu lo sis
secu nda ria
o de
reinfeccin
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Mu erte C u ra cin
FIGURA 15-4. Eventos posibles en la infeccin tuberculosa.
138 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En los casos avanzados puede encontrarse neumona,
bronquitis, derrame pleural y atelectasia. La tuberculosis
extrapulmonar inicial es poco frecuente y se adquiere por
ingestin del bacilo tuberculoso bovino, el cual se localiza
en la mucosa bucal o en el intestino. La piel y la conjuntiva
tambin pueden ser sitios de infeccin primaria.
Tuberculosis pulmonar crnica
Es la forma ms frecuente de tuberculosis en el adolescente
y en el adulto. Los mecanismos patognicos ms aceptados
son la reinfeccin endgena a partir de un foco tuberculoso
previamente establecido y la reinfeccin exgena. La
expresin tisular es diferente a la descrita en la forma
primaria ya que ocurre en un sujeto que ha desarrollado
hipersensibilidad; la respuesta inflamatoria tiende a localizar
al bacilo, evitando su diseminacin a travs de los linfticos.
El paciente manifiesta anorexia, prdida de peso, fiebre
vespertina poco importante y tos; el examen clnico de los
campos pulmonares puede ser normal o revelar estertores
alveolares en las zonas apicales. La hemoptisis del adulto
rara vez ocurre en el nio y el adolescente. En la radiografa
de trax se aprecia una pequea zona neumnica apical o
zonas neumnicas lobares o segmentadas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes de la tuberculosis
pulmonar primaria son las inmediatas o tempranas, que
suelen presentarse en los primeros seis meses consecutivos
al inicio de la infeccin: linfadenitis perifrica, derrame
pleural y tuberculosis miliar y menngea. Las complicaciones
tardas son menos frecuentes: tuberculosis sea, renal,
cutnea, peritoneal, ocular, genital, de mastoides y odo
medio. La tuberculosis pulmonar crnica generalmente
permanece localizada como una enfermedad pulmonar.
Tuberculosis miliar
Es una de las complicaciones ms frecuentes y graves de la
tuberculosis primaria; por lo general aparece en los primeros
seis meses que siguen al inicio de la infeccin tuberculosa;
se presenta principalmente en los lactantes y se sospecha en
los casos de tuberculosis con agravamiento sbito,
acompaado de fiebre elevada, sintomatologa respiratoria
y hepatosplenomegalia. A la exploracin fsica se encuentra
ataque al estado general, decaimiento, fiebre y signos
moderados o severos de insuficiencia respiratoria. El
diagnstico oportuno requiere un alto ndice de sospecha.
El antecedente de exposicin a un adulto con tuberculosis
infecciosa es muy importante, la radiografa de trax muestra
un moteado difuso bilateral, la prueba tuberculnica es
positiva solamente en 65% de los casos. Tambin pueden
observarse tubrculos en las coroides y granulomas en la
biopsia de hgado. El cultivo para M. tuberculosis resulta
positivo en 70%>de los casos, segn nuestra experiencia. Se
asocia a meningoencefalitis en 25% de los casos.
Derrame pleural
Se presenta en 5% a 8% de los pacientes con tuberculosis,
principalmente en los escolares y adolescentes y est
determinado por la extensin directa de una lesin
parenquimatosa, si bien, cuando acompaa a la forma miliar
resulta de diseminacin hematgena. El inicio puede ser
insidioso, pero generalmente es agudo, con fiebre elevada,
dolor torcico que se incrementa con los movimientos
respiratorios y en ocasiones dolor abdominal. Al examen
fsico se encuentra sndrome de derrame pleural. La
toracocentesis es til para aliviar los sntomas, as como
para cultivar el bacilo, lo cual se logra en ms del 50%) de
los casos; la biopsia de la pleura parietal muestra tubrculos
en ms de 80% de los casos. El pronstico es bueno en la
mayora de los casos y la decorticacin debe considerarse
en los casos con problemas restrictivos por gran
engrosamiento pleural. Otras pruebas de ayuda diagnstica
son Adenosina desaminasa (ADA) y reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) son tiles en ms del 90% de los casos.
Linfadenitis perifrica
Es la complicacin ms frecuente de la tuberculosis primaria
en los nios. La localizacin ms frecuente es la cervical y se
presenta sobre todo en preescolares y escolares. Se caracteriza
por una tumoracin cervical, principalmente del lado derecho,
que despus se transforma en absceso, se fistuliza, se calcifica
y se acompaa de fiebre moderada; slo en 50% de los casos
se observan lesiones pulmonares. La biopsia ganglionar
proporciona material para estudio histolgico y bacteriolgico,
ya que es necesario diferenciarlo de las lesiones producidas
por bacilo tuberculosis y en ocasiones de la enfermedad de
Hodgkin y la actinomicosis. En algunos casos es
recomendable la extirpacin quirrgica del tejido necrtico y
de los nodulos caseosos junto con el tratamiento especfico,
lo cual permite acortar la duracin del tratamiento y obtener
mejores resultados estticos.
Meningitis tuberculosa
Es la complicacin ms grave de la tuberculosis primaria y la
causa ms frecuente de muerte por tuberculosis en los nios,
sin embargo su incidencia ha disminuido paulatinamente a
travs de los aos (figura 15-5). Se presenta sobre todo en
menores de 4 aos y su letalidad oscila entre 20% y 40%, a
pesar de los recursos teraputicos con los que se cuenta en la
actualidad. Esto se debe ms que nada al diagnstico tardo.
M. tuberculosis puede llegar a las meninges y al cerebro por
va linfohematgena a partir de la infeccin primaria, por
diseminacin hematgena de una lesin primaria situada en
el pulmn o en el abdomen o por extensin directa de
espondilitis u otitis tuberculosa. La teora patognica ms
aceptada es la de Rich y McCordock, quienes sugieren que la
enfermedad se origina al romperse pequeos tubrculos
caseosos en el espacio subaracnoideo, los cuales se implantan
en el cerebro y las meninges, durante la bacilemia temprana
que acompaa a la primoinfeccin respiratoria.
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS 139
120
100
60
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Ao
FIGURA 15-5. C asos de tuberculosis men ngea en Mxico en los ltimos 10 anos. Fuente: Direccin General
de Epidemiolog a.
Los cambios anatomopatolgicos ms importantes se
encuentran en la base del cerebro, en la cual las cisternas
estn llenas de exudado gelatinoso, grisceo y las meninges
se observan turbias, con fenmenos inflamatorios. Hay
adems inflamacin de los plexos coroides, dilatacin
ventricular y, con cierta frecuencia, lesin de los nervios
craneanos y espinales. El exudado gelatinoso de las cisternas
est formado por fibrina, linfocitos, histiocitos y clulas
plasmticas y por los tubrculos con necrosis caseosa central
rodeada de clulas epitelioides y de clulas gigantes tipo
Langhans, que contienen a menudo bacilos tuberculosos.
La angetis incluye todas las capas y puede progresar a la
necrosis caseosa o fibrinoide, acompaada de infarto.
Las manifestaciones clnicas comienzan generalmente en
forma insidiosa, con aumento gradual de la sintomatologa,
pero en los nios menores de 2 aos la signologa puede
aparecer en forma brusca con crisis convulsivas. Para fines
prcticos se divide el cuadro clnico en tres estadios.
El primer estadio o temprano, se caracteriza por fiebre
moderada continua, irritabilidad, anorexia, estreimiento y
vmito ocasional. No hay signos evidentes de ataque al
sistema nervioso central.
En el segundo estadio o intermedio aparecen signos de
irritacin menngea o de hipertensin intracraneana, o de
ambas a la vez, crisis convulsivas, cefalea, vmitos en
proyectil, somnolencia con buena respuesta a estmulos y
signos neurofgicos de localizacin debidos a la aracnoiditis
basal (parlisis de los nervios II, III, IV y VI) o lesiones
cerebrovasculares (parlisis de extremidades).
En el tercer estadio o tardo se observa adems de lo
anterior, prdida de la conciencia, dbil respuesta a
estmulos, movimientos involuntarios y acentuacin de los
signos neurolgicos de localizacin.
En la prctica clnica no siempre se observa la secuencia
antes sealada y no es raro encontrar que del primer estadio
se pase al tercero o que ste aparezca sbitamente.
El diagnstico definitivo se establece por el cultivo de
Mycobacterium tuberculosis en el lquido cefalorraqudeo,
lo cual se logra hasta en 80% de los casos. En la actualidad
se cuenta con un mtodo inmunoenzimtico (ELISA) para
detectar antgeno y anticuerpos contra ste. Ante la
sospecha clnica debe practicarse examen de lquido
cefalorraqudeo, el cual suele ser cristalino, opalino o
xantocrmico, con aumento de las protenas, disminucin
de la glucosa y de los cloruros, as como pleocitosis variable
de 20 a 500 clulas/mm3o ms con predominio de linfocitos.
La investigacin de tuberculosis en los contactos
frecuentemente es positiva. La prueba tuberculnica resulta
positiva en 75% de los casos; cuando es negativa, constituye
un signo de mal pronstico. En 80% hay anormalidades en
la radiografa de trax, fundamentalmente infiltrado de tipo
miliar en los lactantes. En 50% hemos visto separacin de
las suturas en la radiografa de crneo. Tambin pueden verse
tubrculos en las coroides al explorar fondo de ojo. Las
anormalidades en el electroencefalograma son similares a
las de cualquier infeccin meningoenceflica, pero su
recuperacin es ms lenta que en las virales o purulentas.
Es importante destacar la utilidad que tiene la tomografa
140 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
computada para el diagnstico de una de las complicaciones
ms frecuentes: la hidrocefalia por bloqueo de la circulacin
del LCR. Debe efectuarse este estudio ante la presencia,
persistencia o empeoramiento de signos de hipertensin
intracraneana, ya que el diagnstico oportuno de esta
complicacin modificar sustancialmente el pronstico.
El diagnstico diferencial debe establecerse con meningitis
purulenta modificada, encefalitis viral, encefalopata por
plomo, toxoplasmosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis,
criptococosis, cisticercosis, listeriosis, tifoidea, absceso
cerebral y mononucleosis infecciosa principalmente (vanse
captulos correspondientes). En el captulo sobre
meningoencefalitis purulenta se presenta un cuadro de
diagnstico diferencial basado en las caractersticas del
lquido cefalorraqudeo.
El tratamiento es el mismo que para la tuberculosis en
general; sin embargo, en este caso su inicio se debe
considerar como una urgencia, pues el pronstico depende
fundamentalmente de su oportunidad. Ante la simple
sospecha diagnstica, se debe iniciar alguno de los esquemas
recomendados. Para evitar el bloqueo basal se administra
prednisona a razn de 1a 2 mg/kg/da durante 45 a 60 das.
Fase inicial: Dexametasona a dosis de 0.25 mg/kg/dosis cada
8 h luego prednisona de 0.5 a 1mg /kg /da a completar de
3 a 6 semanas. El descenso de la prednisona es paulatino
cada 2 semanas hasta el retiro del medicamento. Si al
momento de hacer el diagnstico ya existe bloqueo basal.
lo que sucede con frecuencia, se efectuar derivacin
quirrgica del lquido cefalorraqudeo al peritoneo. Se debe
instaurar adems tratamiento sintomtico y general que
incluye correccin del desequilibrio hidroelectroltico,
control del edema cerebral con diurticos tipo manitol y
furosemida, tratamiento de las crisis convulsivas con drogas
como difenilhidantoinato sdico y diacepam y tratamiento
de las complicaciones.
El pronstico guarda relacin directa con tres factores
fundamentales:
1) La edad del paciente. A menor edad, mayores son las
secuelas psicomotoras.
2) El estadio evolutivo de la enfermedad en el momento de
iniciar el tratamiento. Cuando se inicia ste en los estadios
iniciales, las secuelas son mnimas, no as cuando se
instaura en etapas avanzadas, ya que en estos casos las
secuelas graves aumentan hasta en 75%.
3) La severidad de la hipertensin intracraneana. La
hipertensin intracraneana ocurre en menor o mayor
grado en todos los casos, y llega a ser grave hasta en
30% de ellos. La mayora de stos requieren derivacin
quirrgica del lquido cefalorraqudeo.
Complicaciones y secuelas
Tempranas
La ms frecuente e inmediata es la aracnoiditis basal obstructiva,
que provoca hipertensin intracraneana e hidrocefalia y que se
puede descubrir tempranamente porque en el lquido
cefalorraqudeo hay elevacin de las protenas en un momento
en que las clulas van disminuyendo (disociacin
albuminocitolgica). Tambin pueden observarse lesiones de
los nervios craneanos y alteraciones motoras o sensoriales
secundarias a la arteritis y al infarto isqumico, tales como
hemiplejas, crisis convulsivas, amaurosis y sordera.
Tardas
Las ms frecuentes son el retraso mental, dficit intelectual
y los trastornos de la conducta. Con menos frecuencia se
presenta diabetes inspida, obesidad y ataxia.
Tuberculosis sea, de articulaciones, piel y tejidos
blandos
La incidencia de tuberculosis sea y de articulaciones ha
descendido en forma impresionante en los ltimos 40 aos.
Sin embargo, en pases donde esta enfermedad es endmica
an pueden detectarse casos aislados. De todos los casos de
tuberculosis sea, 50% a 60% afectan la columna vertebral
y producen espondilitis, aunque puede afectarse cualquier
estructura sea; se han comunicado casos de mastoiditis e
inclusive tuberculosis mandibular. Esta forma de enfermedad
tuberculosa se ha encontrado en momias egipcias, e
Hipcrates fue el primero en describir el sndrome clnico.
En 1790, Percival Pott describi los cambios microscpicos
observados y el primer tratamiento quirrgico asociado a
parapleja secundaria a absceso paravertebral tuberculoso.
En 1911, Albee describi la fusin vertebral como
tratamiento de este padecimiento. El rea de mayor
afectacin es la regin toracolumbar (cuerpos vertebrales).
Las manifestaciones clnicas son predominantemente: dolor
en el rea afectada, un absceso fro, y dependiendo del grado
de avance, se puede encontrar deformidad xifoidea y
sntomas neurolgicos. Entre los casos de artritis tuberculosa
es importante recordar la afectacin de la cadera y la
tenosinovitis de la mano dentro del diagnstico diferencial
de artritis crnica en zonas con alta prevalencia de
tuberculosis.
Otras formas de tuberculosis han sido descritas en piel, la
cual puede presentarse como lceras tuberculosas o como
una rara manifestacin de tuberculosis miliar llamada
tuberculosis cutis milliaris diseminata.
Prcticamente se han descrito infecciones tuberculosas en
cualquier parte anatmica: aparato genitourinario (rin,
prstata, vescula seminal, salpinge), orofaringe, laringe y
ojos, entre otras.
Infecciones por micobacterias no tuberculosas
(micobacteriosis)
Las micobacterias no tuberculosas si bien, en su mayora
han sido aisladas del medio ambiente, pueden provocar
enfermedad en el humano, por lo que para efectuar el
diagnstico de micobacteriosis se deben cumplir los
siguientes requisitos:
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS 141
Obtencin de varios cultivos de la misma cepa de un
mismo sujeto, en ausencia de M. tuberculosis.
Su desarrollo en el cultivo debe ser confluente.
Debe existir enfermedad comprobada.
Mala respuesta al tratamiento antituberculoso convencional.
Obtencin de un cultivo puro a partir de una lesin
cerrada.
A continuacin se enuncian las micobacterias no
tuberculosas que causan enfermedad en el humano.
M. kansasi i
Produce enfermedad indistinguible de la tuberculosis, tanto
clnica como radiogrficamente; tambin puede producir
adenitis cervical en los nios. Aunque la fuente natural de
la infeccin no est bien determinada, se ha logrado aislar
del agua. Es sensible a las drogas antituberculosas primarias.
M. mari num
Produce lceras o nodulos granulomatosos crnicos en la
piel y tejido subcutneo. Se ha descrito principalmente en
nios que sufren excoriaciones en los codos durante su
estancia en balnearios. La lesin se inicia como ppula, que
crece formando un nodulo; varias semanas despus se ulcera
y secreta un lquido viscoso y grumoso. Puede cicatrizar en
forma espontnea o persistir durante uno o dos aos. Es
parcialmente resistente a las drogas primarias y sensibles a
cicloserina y rifampicina.
M. mal moense
Recin reconocida como potencialmente patgena para el
hombre. Se le relaciona con enfermedad pulmonar.
M. szul gai
Produce enfermedad pulmonar, adenitis cervical y bursitis.
M. si mi ae
Se le relaciona con enfermedad pulmonar.
Co mp l ej o MAIS: M. av i u m -i n t r ac el l u l ar e-
scr of ul aceum
Estas tres especies se han agrupado as para fines prcticos,
ya que tienen mucha similitud entre ellas en cuanto a
caractersticas bioqumicas, de crecimiento y de sensibilidad
a drogas, y en muchas ocasiones es difcil diferenciarlas entre
s con los mtodos habituales de laboratorio. M. avium causa
enfermedad en las aves y en ocasiones se le ha relacionado
con enfermedad pulmonar en el hombre. M. intracellulare
causa una enfermedad pulmonar semejante a tuberculosis,
que en Europa corresponde a 1% 2% de los casos. M.
scrofulaceum se relaciona con la adenitis cervical en los nios.
Es ms frecuente en los mayores de 7 aos y afecta sobre
todo los ganglios submaxilares, los que frecuentemente se
fistulizan y drenan al exterior. Tambin se le ha relacionado
con enfermedad pulmonar. Estas micobacterias son resistentes
a la mayor parte de los antifmicos. El tratamiento debe basarse
en las pruebas de sensibilidad in vitro y complementarse con
escisin quirrgica.
Este grupo complejo en la actualidad tiene importancia por
afectar principalmente a individuos inmunocomprometidos
como son los individuos con SIDA, lo que empeora su
pronstico, ya que en general el tratamiento es difcil por su
resistencia a las drogas antituberculosas.
M. xenopi
Est relacionada con enfermedad pulmonar crnica y ms
raramente con enfermedad del aparato genitourinario. Es
resistente a la mayor parte de las drogas antituberculosas.
M. ul cerans (M. burul i )
Causa una ulceracin granulomatosa crnica y extensa en
la piel de las extremidades. El tratamiento con drogas es
poco eficaz y se recomienda la reseccin quirrgica del rea
afectada con colocacin de injertos cutneos.
M. haemophi l l um
Se relaciona con lesiones drmicas en pacientes bajo
tratamiento inmunosupresor.
Compl ej o M. fort ui tum-chel onae
Estas dos especies tambin se han agrupado as por compartir
caractersticas bioqumicas y de crecimiento muy similares.
Existen pruebas especficas para su diferenciacin. Ambas
se han relacionado con enfermedad pulmonar, abscesos,
infecciones de heridas quirrgicas, infecciones de prtesis,
endocarditis, meningitis y osteomielitis. Son resistentes a
los esquemas antituberculosos usuales.
CLASIFICACIN
La clasificacin de la tuberculosis de la Asociacin
Americana de Trax (1984), considera la historia natural
de la enfermedad, registra el tratamiento antituberculoso y
las pruebas bacteriolgicas.
0. Sin exposicin a tuberculosis, sin infeccin, sin historia
de exposicin, PPD negativa o no significativo.
1. Exposicin a tuberculosis (Combe +), sin evidencia de
infeccin. Historia de exposicin, PPD negativa o no
significativo.
2. Infeccin por tuberculosis sin enfermedad. Reaccin
significativa al PPD. Estudios bacteriolgicos negativos
(si fueron realizados), sin evidencia clnicas o
radiolgicas.
Estado de la quimioprofilaxis: ninguna. En
quimioprofilaxis desde (fecha). Quimioprofilaxis
terminada (fecha); completa, incompleta.
kiuu y
lllliiliilil liliiiiiilliii 1iiJiiilili
WfMP i'TPP
142 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
3. Tuberculosis enfermedad activa.
M. tuberculosis por cultivo (si fue hecho), otro mtodo,
PPD significativo; cuadro clnico y examen radiolgico
de la enfermedad actual.
Localizacin de la enfermedad: pulmonar, pleural,
nodulos linfticos, huesos y articulaciones, genito
urinaria, miliar y menngea, peritoneal y otras.
Estado bacteriolgico: positivo por BAAR (fecha),
cultivo (fecha) negativo (fecha), no realizado.
Estado de la quimioterapia: con medicamentos
antituberculosos desde (fecha). Tratamiento incompleto
(fecha).
La siguiente informacin es necesaria en ciertas
circunstancias.
Hallazgos radiolgicos: normal, anormal, cavitado, no
cavitado, estable, empeorado, mejorado.
Estado del PPD: significativo no significativo.
4. Tuberculosis sin enfermedad activa; historia o episodios
previos de tuberculosis o hallazgos radiolgicos en una
radiografa catalogada como estable en la persona con
PPD significativo; estudios bacteriolgicos negativos (si
fueron hechos), sin evidencia clnica o radiolgica de
enfermedad activa.
Estado de la quimioterapia: con tratamiento
antituberculoso desde (fecha), tratamiento terminado
(fecha), completo incompleto.
5. Sospecha de tuberculosis (diagnstico pendiente).
Estado de la quimioterapia: ninguno. En tratamiento
antituberculoso desde (fecha).
Probable tuberculosis. Este trmino puede utilizarse hasta
la terminacin de los estudios diagnsticos, pero no por
ms de tres meses.
DIAGNSTICO
El diagnstico de certeza de tuberculosis slo puede hacerse
mediante el cultivo de M. tuberculosis, utilizando material
biolgico diverso: exudado traqueal, jugo gstrico, lquido
pleural, peritoneal o cefalorraqudeo, orina, mdula sea y
en biopsia de tejidos entre otros. An utilizando el medio
de agar-cido oleico de Middlebrook y una incubadora de
CO se requieren de dos a tres semanas para obtener un
cultivo positivo; este tiempo es mayor si se utiliza el
tradicional medio de Lowenstein-J ensen.
La prueba tuberculnica es el prototipo de la
hipersensibilidad retardada producida por una respuesta
inmunitaria mediada por clulas (alergia tipo IV) y es de
gran ayuda para el diagnstico, ya que una reaccin positiva
indica infeccin tuberculosa.
Existen dos formas de presentacin de PPD (Derivado
Proteico Purificado) adoptadas por la OMS como referencia
internacional. Ellas son PPD-S (Derivado Proteico
Purificado Estndar) y PPD-RT23 (Derivado Proteico
Purificado del Instituto Serolgico de Copenhague) que
presentan la misma,biodisponibilidad entre ellas. La
aplicacin de la prueba es de 0.1 mi, intradrmica en la cara
externa del antebrazo con lectura posterior a las 72 h por
induracin (expresada en mm del dimetro transverso). La
interpretacin general de la prueba propone diferentes puntos
de corte en la interpretacin del resultado del PPD
considerando antecedentes epidemiolgicos y estado inmune
de la persona (CDC, ATS, AAP). En trminos generales se
ha demostrado que el 90% de los individuos con induracin
de 10 mm y prcticamente todos los individuos con
induracin de 15 mm o ms tienen infeccin tuberculosa.
La Norma Mexicana para la Prevencin y Control para la
Tuberculosis define como reactor al PPD en la poblacin
general a toda persona con induracin intradrmica de
10 mm o ms a las 72 horas de aplicacin de PPD 2UT
RT23. En recin nacidos, desnutridos, personas infectadas
por VIH y personas con inmunocompromiso una induracin
de 5 mm o ms del dimetro transverso es aceptada como
reactor. En menores de 5 aos reactores a PPD, se requiere
precisar el diagnstico y de acuerdo con el resultado, decidir
si se administra quimioprofilaxis o tratamiento.
El uso de PPD preparado con los subgrupos de Runyon I,
II, III, y IV es poco til y poco especfico, de tal forma que
slo la identificacin mediante el cultivo proporciona un
diagnstico definitivo.
En 13%) a 19% de los casos con enfermedad tuberculosa,
la prueba tuberculnica puede dar una reaccin falsa
negativa, relacionada principalmente con las formas graves
o diseminadas y con meningitis tuberculosa.
Otras causas reconocidas de reaccin falsa negativa son:
utilizacin de antgeno deteriorado ya que el PPD se absorbe
a la pared de recipientes de vidrio o plstico, por tcnica
defectuosa de aplicacin, desnutricin, sarampin o
vacunacin con virus vivos (antisarampin, varicela,
influenza), mononucleosis infecciosa, neumona atpica
primaria, sarcoidosis, uso de esteroides o lectura inadecuada.
En individuos con SIDA la reactividad a tuberculina
disminuye conforme disminuyen los CD4 y en ellos 5 mm
de induracin es suficiente para iniciar quimioprofilaxis.
Otros datos de ayuda para el diagnstico lo constituyen el
antecedente epidemiolgico de contacto con enfermo
tuberculoso (conocido como estudio de Combe), debindose
realizar el estudio exhaustivo del ncleo familiar; las
manifestaciones clnicas sugestivas de la enfermedad: fiebre
prolongada, dificultad para ganar de peso y sintomatologa
respiratoria; las alteraciones radiogrficas y la baciloscopia
positiva. Los principales datos radiogrficos pulmonares son
los infiltrados neumnicos, las adenopatas mediastinales,
las cavernas, los infiltrados miliares, el derrame pleural, las
calcificaciones y la atelectasia. La inoculacin al cobayo es
una de las pruebas ms sensibles, pero slo se emplea en
casos especiales.
Estn en evaluacin algunas tcnicas serolgicas como el
ensayo inmunoenzimtico (ELISA), por medio del cual es
posible determinar antgeno de M. tuberculosis, as como
anticuerpos contra el mismo, ya sea en suero o en otros
lquidos corporales, como el cefalorraqudeo. Los resultados
hasta el momento son promisorios, especialmente en el caso
de la tuberculosis menngea. En Mxico el 72% de los casos
de infeccin tuberculosa en 1999 y hasta junio del 2000 se
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS 143
diagnosticaron por baciloscopa. Existen mtodos
moleculares para identificacin directa de micobacterias en
muestras clnicas o para identificacin especfica de
aislamientos en cultivo. En Estados Unidos de Amrica se
han aprobado una tcnica de amplificacin de ADN por PCR
que se conoce con el nombre de Amplicor (Roche, Sistema
de Diagnstico) y otro conocido como Prueba Directa de
Amplificacin de M. tuberculosis (GenProbe). Estas pruebas
demuestran una sensibilidad y especificidad >del 95% en
muestras con tincin de ZN positiva pero en las muestras
negativas a la tincin estas pruebas varan en su sensibilidad
y especificidad entre 60 a 90%. No obstante estas pruebas
son un fuerte apoyo diagnstico a tiempo ms corto de lo
que tomara el cultivo.
TRATAMIENTO
Bases de la quimioterapia para la tuberculosis
La tuberculosis se localiza primariamente en el pulmn y la
lesin principal en el adulto son las cavidades pulmonares
(cavernas), que contienen un gran nmero de micobacterias:
alrededor de 100 millones de unidades formadoras de colonias
(UFC). Entre estos organismos, que suelen ser sensibles a las
drogas antituberculosas, aparecen mutantes farmacorresistentes
con una frecuencia de 1en un milln. En la cavidad pulmonar,
un gran nmero de bacilos se localiza en la delgada capa lquida
caseosa que cubre lapared interna de la cavidad. Estos bacilos
son extracelulares y se multiplican con rapidez, ya que la tensin
de oxgeno y la cantidad de nutrimentos son favorables. Adems
de esta gran poblacin bacilar, existen cuando menos otros dos
tipos de poblaciones, una de ellas en el interior de las macrfagos
y laotra en el interior de las lesiones caseosas slidas. En ambas
condiciones, el nmero de los bacilos es pequeo ya que el
ambiente es desfavorable para su desarrollo.
Cuando se da tratamiento con una sola droga, se
seleccionan mutantes resistentes, lo que condiciona fracaso
del tratamiento. Es raro que exista resistencia en forma
natural a ms de un medicamento y es por eso que los
esquemas actuales de tratamiento incluyen ms drogas.
Para que el tratamiento tenga xito, no slo se debe
prevenir la resistencia a las drogas, sino adems emplear
aqullas que sean bactericidas para los microorganismos en
los tres diferentes tipos de poblaciones sealadas, a fin de
evitar las recadas.
La Estreptomicina (S) es activa contra los organismos que
estn en las lesiones abiertas y que se estn multiplicando
rpidamente; la Isoniazida (H) acta en lesiones abiertas y
cerradas; la Pirazinamida (Z) es una droga muy potente,
especialmente contra los organismos que se encuentran en
el interior de los macrfagos, tambin es esterilizante y la
Rifampicina (R) es bactericida para los tres tipos de
poblacin bacilar sealados tambin con accin esterilizante.
Estas cuatro drogas, adems del Etambutol (E)
bacteriosttico intra y extracelular, constituyen la base de
los esquemas de tratamiento ms eficaces en la actualidad y
se les considera como drogas primarias (cuadro 15-1).
Las drogas secundarias de acuerdo a la Norma Oficial
Mexicana: Ofloxacinay Pirazinamida, Amikacina, Kanamicina,
Capreomicina, Ciprofloxacina, Etionamida y Proteonamida.
Estn indicadas cuando se demuestra resistencia del
microorganismo a las drogas primarias, de tal forma que pueda
tratarse con una combinacin adecuada de las drogas
secundarias. En algunos pases se emplea la tiacetazona como
una droga de primera eleccin, pero por razones de costos, ya
que es ms econmica que las otras drogas.
Tratamiento de la tuberculosis
Tratamiento de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana
(NOM-006-SSA2-1993) Para la prevencin y control de la
tuberculosis en la atencin primaria a la salud. Refiere que
el tratamiento se prescribe por el personal de salud para
CUADRO 15-1. Frmacos antituberculosis de primera l nea.
Dosis diaria Dosis intermitentes*
Frmacos Presentacin
Nios
mg/kg
peso
Adultos
mg/kg
peso
Dosis
mxima
/dd
Nios
mg/kg
peso
Adultos
dosis total
mxima
Reacciones adversas
Isoniazida (H) C o mp rimido
100 mg
5-10 5-10 300 mg 15-20 600-800
mg
Neuropat a perifrica
Hepatitis
Rifa mpicina (R) C psulas 300 mg
J a ra be
100 mg x 5 mi
15 10 600 mg 15-20 600 mg Hepatitis
Hipersensibilidad
Interacciones
medica mento sa s
Pirazinamida (Z) C o mp rimido
500 mg
25-30 20-30 1.5 - 2 g 50 2.5 g Go ta
Hepatitis
Estreptomicina
jgj ** ***
Frasco mp u la 1g 20-30 15
i g
18
i g
Vrtigo
Hipoacusia
Dermatosis
Etambutol (E) **** C o mp rimido
400 mg
20-30 15-25 1,200 mg 50 2,400 mg Altera cin a e la visin
* 3 veces por rema na , segn la ta bla de referencia.
** Enfermos co n meno s de 50 kg de peso y mayores de 50 aos, la mita d de la dosis.
*** No utilizar dura nte el emba ra zo.
**** En nios menores de 8 aos, debe ser usado co n p reca u cin, o ca sio na lmente se p u ede a so cia r a neuritis p tica ,
144 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
cualquier tipo de localizacin de la enfermedad. Existen
cuatro tipos de tratamientos:
Primario acortado: es el esquema de tratamiento que se
instituye a todos los casos nuevos. Duracin aproximada
25 semanas, hasta cumplir 105 dosis. Dividido en dos
etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sbado
con HRZE) y fase de sostn: 45 dosis intermitente, (3
veces por semana con HR). Duracin total seis meses.
Retratamiento primario: es el esquema de tratamiento que
se instituye a los pacientes con recada, fracaso o
abandono de un tratamiento primario acortado. Contiene
I soniazida (I), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z),
Etambutol (E) y Estreptomicina (S) hasta completar 150
dosis, dividido en tres fases: fase intensiva 60 dosis (diario
de lunes a sbado con HRZES), fase intermedia 30 dosis
(diario de lunes a sbado con HRZE) y fase de sostn 60
dosis (intermitente tres veces a la semana con HR).
Duracin total ocho meses.
Retratamiento estandarizado: es el esquema de
tratamiento que se instituye a un enfermo con fracaso a
un esquema de retratamiento primario o con tuberculosis
multifarmacorresitente (TBMFR), y es avalado por el
Comit Estatal de Frmaco Resistencia correspondiente.
Duracin total dieciocho meses.
Retratamiento individualizado, es el esquema de
tratamiento que se instituye a un enfermo con TBMFR
multitratado o con fracaso a un esquema de retratamiento
estandarizado, fundamentado en el resultado del estudio
de susceptibilidad antimicrobiana. Comprende la
administracin de un tratamiento con frmaco de segunda
lnea, la combinacin y el nmero de frmacos ser
definido por el grupo de expertos en TBMFR.
El soporte bacteriolgico en usar ms de un medicamento
y del tiempo prolongado de tratamiento radica en que la
asociacin de frmacos evita la seleccin de resistencias y
la segunda caracterstica en permitir que le tratamiento acte
en las diferentes poblaciones bacilares.
Trminos utilizados con referencia a los tipos de
tratamientos en la NOM-OO6-SS A2-1993 para la prevencin
y control de la tuberculosis en la atencin primaria de salud
Abandono: la interrupcin del tratamiento contra la
tuberculosis, durante 30 das o ms.
CUADRO 15-2. Tipos de tratamiento.
Fracaso de tratamiento: a la persistencia de bacilos en la
expectoracin, o en otros especmenes al trmino de
tratamiento confirmado por cultivo, o a quien despus de
un periodo de negativizacin durante el tratamiento, tiene
baciloscopia positiva confirmada por cultivo.
Recada: a la presencia de signos o sntomas con
reaparicin de bacilos en la expectoracin, o en otros
especmenes, despus de haber egresado del tratamiento por
curacin. Cuadro 15-2.
Soporte del tratamiento acortado
Uno de los principales problemas en el control de la
tuberculosis, es el fracaso por abandono del tratamiento, lo
cual se debe, entre otros factores, a que el paciente una vez
que se siente mejor considera innecesario continuar
administrndose los medicamentos. Esta situacin ha
obligado a disear esquemas de ms corta duracin,
igualmente eficaces y que permitan la supervisin directa,
es decir, que el personal de salud verifique la ingestin o
administre el medicamento. El uso inicial de un rgimen
con cuatro drogas se recomienda para prevenir el desarrollo
de tuberculosis multirresistente en reas donde la resistencia
primaria a isoniazida es mayor a 4% o con tasas de abandono
de tratamiento mayores al 5%. En Mxico, la tasa de
abandono del tratamiento en pacientes con tuberculosis
pulmonar para 1995 fue del 12% (Coordinacin de
Vigilancia Epidemiolgica de la SSA). Es importante sealar
que la base de los esquemas cortos es la pirazinamida,
precisamente porque permite eliminar aquellos bacilos que
se encuentran en el interior de los macrfagos (esterilizante).
Una estrategia para asegurar la adherencia al tratamiento
en pacientes ambulatorios es la implementacin de los
programas de tratamiento acortado estrictamente
supervisado (TAES), en donde el personal de salud supervisa
la toma de los antifmicos. Las ventajas de la quimioterapia
de corta duracin son obvias: cuanto menor sea la duracin
del tratamiento, tanto ms conveniente resultar para el
paciente y habr ms probabilidades de que ste coopere;
adems de que conllevan un menor riesgo de toxicidad
crnica, menores necesidades de dinero, instalaciones
teraputicas y personal de salud.
Condicin del paciente Nombre del tratamiento Duracin del tratamiento Tipo de medicamentos
C asos nuevos Primario a co rta do * meses 2HRZE /4H3R3
Aba ndo no , fra ca so o
reca da a tra ta miento
primarlo a co rta do
Retratamlento primario 8 meses 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
Aba ndo no , fra ca so o
reca da a retrata mlento
primario
Aba ndo no , fra ca so o
reca da a retratamiento
estandarizado.
Retrata miento estanda rizao
Retratamiento individualizado
18 meses 30fl ZPth C p /15 Ofl ZPth

3C ip ZPth Kn/15 C ip ZPth


' Excepto formas graves: men ngeas, seas y miliar (diseminada). Enestas formas debe ser de 1ao: Fase Intensiva (2 meses diario de
lunes a sbado HRZE) y Fase de sostn 10 meses (intermitente 3 veces a la semana con HR)
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS 145
Actualmente los esquemas cortos que tienen ms
posibilidades de xito son de seis meses; se han intentado
esquemas de cuatro meses; sin embargo, el porcentaje de
fracasos y recadas con estos esquemas tan cortos an es
muy alto.
El tratamiento en nios y adultos bsicamente es el mismo,
slo ajustando las dosis de acuerdo con el peso corporal; el
tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar se basa en los
mismos esquemas que el de la tuberculosis pulmonar; sin
embargo, en caso de localizacin menngea, miliar y sea,
se recomienda prolongar el tratamiento hasta 12 meses.
Aunque se ha mencionado que el tratamiento
antituberculoso es bsicamente el mismo para nios que para
adultos, son importantes algunas consideraciones al respecto.
Debido a que las muestras de expectoracin son ms difciles
de obtener en los nios, el examen bacteriolgico como
evaluacin de respuesta al tratamiento es poco til en este
grupo de edad, en quienes los datos clnicos y los
radiogrficos son de mayor importancia. El tratamiento debe
iniciarse de manera inmediata, ya que la tuberculosis en la
edad peditrica tiene ms posibilidades de diseminacin.
Un recin nacido de madre tuberculosa con o sin
tratamiento debe ser valorado por un neumlogo pediatra
para identificar si el nio padece o no la enfermedad. Si un
nio nace durante el periodo que su madre recibe el
tratamiento para tuberculosis debe recibir la BCG e
Isoniazida 10 mg/kg/da por 6 meses si no padece la
enfermedad. Si la madre ya recibi el tratamiento en su fase
intensiva no es necesario que se separe al nio de ella. Esta
situacin es diferente para el caso de que la madre curse
con tuberculosis activa sin tratamiento ya que se recomienda
separar al recin nacido de la madre hasta que sta tenga
baciloscopia negativa. En ambas situaciones si se identifica
al recin nacido con enfermedad debe iniciarse tratamiento.
Infecci n y enf ermedad t ubercul osa en los
pacientes con SIDA
Los pacientes infectados con el virus de inmunodefciencia
humano (VIH) presentan mayor posibilidad a padecer
tuberculosis. Se estima que el 50-60% de los infectados
por M. tuberculosis acabar padeciendo TB activa en algn
momento de su vida.
A todo paciente VIH que presente tos con flema debe
investigarse con baciloscopia y cultivo de esputo para
tuberculosis. Asimismo se les debe realizar una prueba de
PPD y evaluarlos de acuerdo al resultado de la misma y su
situacin clnica. Si la PPD es positiva (>5 mm) pero sin
evidencia clnica de tuberculosis activa se le debe administrar
profilaxis con Isoniazida (I) con dosis de 5-10 mg/kg
(mximo 300 mg da) por 12 meses. Si la PPD es negativa
con recuento de CD4 menor de 200 clulas/mm3debe
valorarse clnicamente. Si el paciente presenta enfermedad
tuberculosa debe ser tratado con el mismo tratamiento de
un paciente rio coinfectado
Hay que recordar que los inhibidores de proteasas o
inhibidores de la transcriptasa reversa no nuclesidos tienen
interaccin extensa con rifamicinas y por lo tanto si los
pacientes estn recibiendo antirretrovirales de este tipo no
se podr usar rifampicina en el esquema antituberculoso.
Para infecciones por el complejo M. avium-intracellulare,
an no existe un esquema completamente eficaz; se considera
tratamiento con etambutol y claritromicina o azitromicina, ms
una tercera droga como clofazimina, rifabutina, ciprofloxacina
o amikacina. Las dosis recomendadas son etambutol
15 mg^g en una dosis al da (mximo 2.5 g), claritromicina
15 mg/kg^a en dos dosis, azitromicina 10-12 mg/kg/da en
una dosis, amikacina en dosis de 7.5 mg/kg/da, ciprofloxacina,
750 mg por va oral, dos veces al da.
Para M. kansasii, isoniazida, rifampicina, y etambutol y
como alternativas combinaciones que incluyan
estreptomicina, etionamida, cicloserina y amikacina.
En caso de M. abscessus en la forma pulmonar y
diseminada se puede usar amikacina ms cefoxitina
endovenosa y claritromicina. La forma cutnea localizada
con claritromicina.
M. marinum forma cutnea claritromicina o minociclina
o rifampicina ms etambutol. Se desconoce an el tiempo
ptimo de tratamiento para estas infecciones.
Resistencia a drogas-antituberculosas
Se ha documentado entre los factores de riesgo para
resistencia a drogas antituberculosas el antecedente de
tratamiento para tuberculosis activa con tratamientos
inadecuados (incompletos o incorrectos), contacto con
pacientes infectados con bacterias resistentes, en Estados
Unidos de Amrica se considera tambin ser nativo de pas
extranjero con alta prevalencia y pacientes en quienes la
fuente de contacto contine positivos los cultivos o
baciloscopia luego de 2 meses de tratamiento.
Es importante recordar las definiciones de los distintos
tipos de resistencias:
Resistencia primaria es la que presentan los bacilos en
un paciente que no us medicacin antituberculosa. Incluye
resistencia a cepas salvajes las cuales nunca estuvieron en
contacto con medicacin antituberculosa y la resistencia que
ocurre como resultado de la exposicin de las cepas a drogas
antituberculosas pero en otros pacientes (es decir que estos
pacientes fueron infectados por bacilos resistentes
provenientes de otros pacientes). Este tipo de resistencia
manifiesta deficiencias del tratamiento en el pasado.
Resistencia inicial es la resistencia en un paciente que
refiere no haber tomado nunca medicacin antituberculosa.
Incluye resistencia primaria y resistencia por tratamiento
oculto o desconocido por el paciente.
Resistencia adquirida (secundaria) es la que se desarrolla
debido a la exposicin de las cepas a drogas antituberculosas
con la consecuente seleccin bacilos mutantes resistentes.
Refleja problemas actuales en el tratamiento.
Frmacorresistencia: es el concepto microbiolgico en
el cual un microorganismo del complejo M. tuberculosis,
aislado en un enfermo, no es susceptible a la accin de uno
o varios frmacos antituberculosos.
146 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Multirresistencia es la resistencia simultnea del bacilo
tuberculoso a isoniazida y Rifampicina con o sin resistencia
a otras drogas. A este tipo de resistencia se la conoce en
ingls con las siglas MDR-TB (Multidrug-resistant
tuberculosis) y en espaol TBMFR (Tuberculosis
multifarmacorresistencia). Este tipo de resistencia es crtica
porque hace que el tratamiento del paciente deba efectuarse
con drogas de segunda lnea que lo hacen ms costoso,
prolongado y txico.
Entre las drogas de segunda lnea estn: Amikacina,
Kanamicina, Capreomicina, Ciprofloxacina. Ofloxacina,
Etionamida, Pirazinamida y Protionamida.
Se estima que en el mundo cerca del 3% de los pacientes
con diagnstico nuevo de tuberculosis pueden tener MDR-
TB. Existen referencias de 0% de este tipo de resistencia
(Kenia) a 54.4% en Latvia. Asimismo varios pases en el
mundo han identificado este problema como son: Estonia.
Latvia, Costa de Marfil y Argentina entre otros.
La prevalencia de resistencia adquirida para alguna droga
antituberculosa tiene un rango de 5.3% en Nueva Zelanda y
100%) en Ivanovo Oblast (Federacin Rusa) con una cifra
media del 36%.
La XDR-TB (extensively drug-resistant-tuberculosis) es
un nuevo tipo de resistencia del bacilo tuberculoso a
isoniazida, rifampicina, a alguna fluoroquinolona y al menos
a alguno de los tres siguientes inyectables: capreomicina,
kanamicina y amikacina. Existen publicaciones que refieren
que en Estados Unidos, Repblica de Corea y Latvia
mostraron que 4%, 15% y 19% de los MDR-TB aislados
fueron cepas XDR-TB.
En Mxico se realizaron en los ltimos aos diferentes
tipos de estudios con la intencin de conocer la resistencia
a frmacos tuberculosos. En 1995 un grupo de investigadores
del Instituto Nacional de Nutricin refiri que para pacientes
sin tratamiento previo la tasa de resistencia primaria fue:
isoniazida 9%, rifampicina 6%, estreptomicina 2%
etambutol 2%, PAS 6% y multirresistencia 6%. Para el grupo
de pacientes con tratamiento previo, la tasa de resistencia
secundaria fue: isoniazida 44%, rifampicina 35%,
estreptomicina 24%, etambutol 19%, PAS 12% y
multirresistencia 35%. En 1997 el I nDRE evalu la
sensibilidad a frmacos antituberculosos en muestras de
esputos procedentes de tres estados de la repblica (Baja
California, Oaxaca y Sinaloa). Refiri que los niveles de
resistencia en casos nuevos y de retratamiento para una o
ms de las tres drogas de primera lnea usadas en Mxico
(isoniazida, rifampicina y pirazinamida) fueron del 12.9%
y 50.5%) respectivamente; para el grupo correspondiente a
multifarmacorresistencia en tuberculosis fue de 2.4% y
22.4%). En el 2001, otro grupo de investigadores (Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias) realiz un estudio
comparativo del comportamiento de resistencia revisando
la informacin disponible en dos periodos. Mostr que la
prevalencia de farmacorresistencia para el perodo 1997-
2000 fue del 15.8% mayor a la que se obtuvo durante el
perodo 1994-1996 del 13%.
Otro estudio en el sureste de Mxico se detect una
resistencia global de 28.4% en 238 aislamientos y 10% de
ellos tuvieron multirresistencia. Esto sugiere fuertemente la
necesidad de mayor control en el tratamiento de estos
pacientes y la necesidad de implementar vigilancia del patrn
de susceptibilidad a las drogas antituberculosas en las
diferentes reas geogrficas en nuestro pas. El tratamiento
en estos pacientes se ha descrito previamente.
PREVENCIN
Quimioprofilaxis
El concepto de quimioprofilaxis no est correctamente
aplicado en el caso de la tuberculosis, ya que no se trata de
prevenir la infeccin, sino de evitar el desarrollo de la
enfermedad en los sujetos que han sido infectados. La nica
droga antituberculosa que ha demostrado eficacia en este
tipo de profilaxis es la isoniazida, a la dosis de 10 mg/kg/
da en hasta una dosis mxima de 300 mg/da. En los adultos
la duracin es de 6 meses.
Los grupos de poblacin con mayor riesgo de desarrollar
tuberculosis activa, de acuerdo con los Centros para el
Control de las Enfermedades Infecciosas de los EE.UU. son:
los individuos tuberculina-positivos recientes, con
conversin de la prueba en el ltimo ao (1 en 30); los
contactos domiciliarios tuberculina-positivos de un caso de
tuberculosis recin diagnosticada (1 en 37); los individuos
con tuberculosis previa, cultivo de esputo negativo y
tratamiento inadecuado (1 en 79); los individuos tuberculina-
positivos con radiografa de trax anormal (1 en 125) y los
adolescentes tuberculina-positivos con radiografa de trax
normal o con calcificaciones parenquimatosas (1 en 490).
Los grupos de poblacin con prioridad para recibir
tratamiento preventivo con isoniazida, son los que tienen
mayor riesgo de desarrollar tuberculosis; a saber:
1) Contactos familiares intradomiciliarios y otras personas
que llevan relacin estrecha con un individuo con
enfermedad tuberculosa recin diagnosticada.
2) I ndividuos tuberculina-positivos con alteraciones
radiogrficas sugestivas de enfermedad tuberculosa no
progresiva y en quienes no haya antecedente de
bacteriologa positiva o tratamiento inadecuado.
3) Individuos recin infectados, lo cual se haya determinado
mediante conversin a reaccin positiva a la tuberculina
en el ltimo ao.
4) Personas con reaccin positiva a la tuberculina en
situaciones clnicas especiales: tratamiento prolongado
con esteroides, teraputica inmunosupresora, SIDA,
leucemia, enfermedad de Hodgkin, diabetes mellitus,
silicosis, gastrectomizados, sarampin o vacunacin
contra esta enfermedad.
5) El personal tuberculina-negativo que se expone a
contagio durante sus labores.
La isoniazida a la dosis recomendada para prevencin
puede producir hepatitis; la posibilidad de que esto ocurra
est relacionada con la edad, ya que en los menores de 35
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS 147
aos tiene una frecuencia de 0.3%, en el grupo de 35 a 49
aos, de 1.2%, y en los mayores de 50 aos, de 2.3%.
Tambin guarda relacin con el alcoholismo, con la
asociacin con fenobarbital y con una caracterstica
fenotpica de los individuos, siendo ms frecuente en quienes
la acetilacin de la isoniazida es rpida e hidrolizan la droga
con una mayor formacin de acetilhidrazina. En casos de
resistencia a la isoniazida, la rifampicina es la alternativa.
La Norma Oficial Mexicana (NOM-006-SSA2-1993)
refiere que la quimioprofilaxis se llevar a cabo con el
frmaco isoniazida a dosis de 5 a 10 mg/kg/da, sin exceder
300 mg/da va oral, estrictamente supervisado. Se ofrecern
los siguientes esquemas:
Se administrar durante 6 meses:
A los contactos menores de 5 aos, con o sin antecedentes
de vacunacin con BCG en quienes se haya descartado
tuberculosis.
A los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados
con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis.
Se administrar durante 12 meses:
A los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH
o con otra causa de inmunocompromiso, descartando
previamente tuberculosis.
Vacunacin con BCG
Los investigadores Albert Calmette y Camilla Gurin, en el
siglo pasado, obtuvieron la vacuna contra la tuberculosis a
partir del Mycobacterium bovis aislada de una vaca con
mastitis tuberculosa. Realizaron 227 siembras para conseguir
la cepa atenuada que se conoce como BCG (Bacilo de
Calmette y Gurin). Existen 4 cepas de BCG: Pasteur
1173P2, Danesa 1331, Glaxo 1077 y la Tokio 172.
En Mxico se le aplica a todo recin nacido para favorecer
la proteccin contra las formas graves. Se aplica por va
intradrmica en la parte inferior del msculo deltoides derecho
y por arriba de su insercin inferior. La complicacin ms
comn es la linfadenitis La cobertura de vacunacin en los
menores de 5 aos de edad se mantiene alrededor del 95%.
Existen datos que demuestran que la vacuna es til para
prevenir la forma menngea y miliar entre un 65 y 85% y
50% para la forma pulmonar.
Vacunas a futuro
Recientes avances en tecnologa de ADN recombinante han
hecho posible la clonacin de genes de M. tuberculosis que
intervienen en la produccin de antgenos protectores. Estos
genes pueden ser transferidos a vectores (plsmidos) que se
introducen en bacterias como E. coli o Salmonella atenuadas,
tambin mediante tcnicas de ingeniera gentica, y de esta
manera estos genes son reproducidos dentro de las bacterias
y ms a son acarreados dentro de clulas como
macrfagos, para que estos antgenos sean presentados de
una manera ms apropiada y especfica para el desarrollo
de una inmunidad celular. Esta tecnologa permite utilizar
antgenos especficos en ausencia total del bacilo
tuberculoso. Aun cuando se dispone de una gran cantidad
de evidencia experimental en favor de estas bases
moleculares para el desarrollo de nuevas vacunas, stas
todava no se encuentran al alcance.
Adicionalmente la tecnologa molecular al haber permitido
conocer la secuencia total del genoma permitir entender
las interacciones patgeno-husped, proveer informacin
valiosa para el desarrollo nuevos frmacos antituberculosos,
desarrollo de nuevas vacunas e identificacin rpida de
resistencia al permitir determinar los genes que median esta
resistencia obviado la necesidad es esperar semanas para la
realizacin de pruebas de susceptibilidad por los mtodos
convencionales.
PRONSTICO
Depende del diagnstico y tratamiento oportunos, del tipo de
lesin, localizacin, extensin, aparicin de
farmacorresistencia, de la asociacin con otros padecimientos
infecciosos como sarampin y tos ferina o con padecimientos
que alteran la inmunidad como SIDA, agamaglobulinemia,
linfomas y tratamiento con esteroides e inmunosupresores.
Los pacientes diagnosticados y tratados en forma adecuada
en las etapas iniciales de la enfermedad, prcticamente no
requieren de la ayuda quirrgica. Curan con el tratamiento
mdico 95% a 97% de los casos, aproximadamente, y slo
3% a 5%>requieren intervencin quirrgica por lesiones
residuales. La letalidad es muy baja en los casos tratados,
excepto en la tuberculosis miliar y la menngea.
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C ap tulo 16
INFECCIONES RESPIRATORIAS
NUEVAS EMERGENTES
Y REEMERGENTES
Introduccin
En las ltimas dcadas hemos sido testigos de la emergencia
de varios nuevos virus capaces de producir infeccin de las
vas respiratorias bajas con progresin rpida hacia
insuficiencia respiratoria debido al proceso
necroinflamatorio ocasionado. La historia reciente de la
emergencia de infecciones virales capaces de ocasionar
importante morbilidad y mortalidad al inflingir dao en el
aparato respiratorio en humanos es actualmente considerado
como una prioridad de salud pblica mundial y de
investigacin biomdica.
Quizs el caso ms ilustrativo ha sido el de la influenza
aviar en humanos. Desde 1997 y ms recientemente, la
diseminacin en varias reas del mundo de la cepa H5N1 de
la influenza aviar a travs de ciclos de migracin entre aves
silvestres y la epizoonosis consecuente en aves domsticas.
La aparicin de casos de neumona severa en humanos en
personas que han tenido contacto directo con aves enfermas,
ha demostrado que algunos de los virus causantes de la
influenza aviar tienen la capacidad de brincar la barrera
humana sin la necesidad de desarrollar grandes mutaciones
para infectar y ocasionar enfermedad severa en poblaciones
humanas susceptibles. Sin embargo, el riesgo radica en la
capacidad potencial de estas cepas virales de ocasionar una
pandemia. Este fenmeno puede ocurrir a travs de dos
posibles mecanismos: adaptacin molecular viral al epitelio
respiratorio humano o por recombinacin gentica del virus
H5N1con cepas de influenza que circulan entre humanos
(H3N2) y por lo tanto adquirir la capacidad de ser
transmisible entre humanos. Conviene recordar tambin que
la carga de enfermedad de la influenza estacional en Mxico
y otros pases en Latinoamrica ocasionan ao con ao gran
morbilidad y mortalidad en los grupos de alto riesgo,
independientemente del riesgo potencial de una pandemia
asociada al virus de la influenza aviar. Es por lo anterior,
que la carga de la enfermedad asociada a la influenza debe
medirse en dos grandes reas, el impacto de la influenza
estacional y el riesgo potencial de una posible pandemia.
En forma similar el Sndrome Agudo Respiratorio Severo
(SARS) ocasionado por infeccin por un nuevo Coronavirus
tambin demostr la habilidad de un virus de transmisin
respiratorio de diseminarse a varios continentes en plazo de
unas cuantas horas gracias al fenmeno de la globalizacin. A
pesar que el brote de SARS fue capaz de ocasionar alta
morbilidad y mortalidad, tambin evidenci ser un evento en
la historia de salud pblica mundial que demostr que la
cooperacin internacional es una herramienta fundamental en
el control de enfermedades infecciosas altamente contagiosas.
La investigacin epidemiolgica en combinacin con
nuevas tcnicas moleculares y microbiolgicas desarrolladas
en los ltimos aos, han brindado la oportunidad de la
tipificacin de nuevas cepas virales y de la identificacin de
virus emergentes asociados a entidades nosolgicas
respiratorias. En particular, la alta sensibilidad de nuevas
tcnicas de amplificacin nucleica han permitido un mejor
entendimiento de la importancia de algunas infecciones virales
respiratorias y de la identificacin del Coronavirus causante
del SARS, o de los metaneumovirus humano, los cuales han
150 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
sido recientemente implicados como virus causales de varios
cuadros clnicos respiratorios de trascendencia clnica.
Influenza aviar
Los virus asociados a la influenza humana son tres ARN
virus miembros de la familia Orthomyxoviridae (Influenza
A, B, y C). Los virus de la influenza A se clasifican en
subtipos de acuerdo a dos antgenos de superficie:
Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N). Estudios de
epidemiologa molecular han demostrado que los subtipos
HjNr H,N2, y H3N2son los que han circulado en los ltimos
aos, mientras que el subtipo H2N2circul en humanos en la
dcada de los noventas. Sin embargo, se han aislado subtipos
de influenza A en aves que contienen alguno de los 15
posibles subtipos de hemaglutininas y de los 9 subtipos de
neuraminidasas. Es por lo cual, que las aves constituyen un
reservorio potencial de intercambio gentico para los virus
de la influenza y cuyo impacto a nivel poblacional radica el
riesgo latente de pandemias. Nuevas variantes de los virus
de influenza resultan por cambios antignicos debido a
mutaciones puntuales que ocurren durante la replicacin del
virus en sus dos antgenos de superficie.
Este dinmico proceso de variaciones antignicas asegura
la renovacin constante de huspedes susceptibles en las
poblaciones y constituye tambin la base virolgica para las
epidemias. Esta es la razn para la incorporacin de tres
cepas diferentes en la vacuna correspondiente a cada perodo
de actividad de influenza. La presencia de inmunidad en las
poblaciones a los antgenos de superficie reduce el riesgo
de infeccin y en el caso de que se establezca la infeccin,
disminuye la severidad de la enfermedad. En ocasiones
pueden ocurrir variaciones antignicas mayores o
sustituciones antignicas que implica el cambio total del
antgeno H o el antgeno N, o ambos. Estos cambios dan
lugar a un subtipo de influenza que no ha afectado
previamente a las poblaciones y para el cual no existe
inmunidad poblacional. Estas variaciones mayores se han
asociado a pandemias.
La transmisin entre especies de los virus de la influenza ha
sido documentada y puede ocasionar cuadros graves de
influenza en humanos como la reportada en 1997 con la
transmisin de influenza A (H.N,) en Hong Kong y ms
recientemente por otra cepa de la influenza A (H.N ) desde
principios del 2004 hasta el momento con mltiples casos y
una mortalidad arriba del 50%. La aparicin repentina de esta
variante entre finales del 2003 y principios del 2004 en pollos
y patos que ha continuado hasta principios del 2005, constituye
un evento sin precedente en el sureste asitico.
Sorpresivamente, este virus ha sido capaz de cruzar la barrera
humana y ha dado lugar a ms de 200 casos humanos de
influenza aviaria con una letalidad de ms del 50%. Las
repercusiones econmicas de la infeccin de aves en el sureste
asitico y en Europa Oriental son incalculables, ocasionando
el sacrificio de ms de 200 millones de aves domsticas como
principal medida de control de la epizoonosis.
El riesgo del virus de la influenza aviar radica en su
habilidad para cruzar la barrera de especies y ocasionar casos
en humanos como ya ha ocurrido en los mltiples casos
descritos en esta regin con elevada letalidad. No obstante,
el mayor riesgo reside en el riesgo de que esta cepa viral se
recombine ya con cepas humanas (H3N,) ya sea en el humano
o en un husped intermedio como en los cerdos y genere
hbridos virales con potencial de diseminacin global por
su transmisibilidad de persona a persona y probablemente
con elevada patogenicidad por la ausencia de inmunidad
previa en las poblaciones. Afortunadamente la eficiencia de
la transmisin de humano a humano en los casos descritos
hasta el momento de influenza aviaria, si existe, es mnima.
Sin embargo, el principal temor es la posible generacin de
nuevas variantes hbridas de cepas aviarias (H.N,) con cepas
que circulan entre humanos (H,N,) y lo cual puede ocurrir
en huspedes intermedios como pueden ser los cerdos y/o
algunas aves domsticas. Una vez que se generen y circulen
estas nuevas variantes podran diseminarse a poblaciones
humanas susceptibles mediante la transmisin de persona a
persona. Uno de los factores que se han considerado
relevantes en la generacin de estos brotes ha sido el
incremento poblacional en zonas urbanas y la expansin en
la industria productora de pollos y sus derivados a escala
mundial, principalmente en el sureste asitico.
En los ltimos aos 6 especies de virus de influenza aviar
han afectado a diversas poblaciones humanas desde 1997 y
demuestran la elevada variabilidad gentica de los
reservorios y su potencial latente de afectar a poblaciones
humanas susceptibles:
Hong Kong 1997 (H5N1) que ocasion 18 casos de
enfermedad y 6 muertes.
Hong Kong 1999 (H9N2) que ocasion 2 casos y 0
muertes.
Hong Kong 2003 (H5N1) que ocasion 2 casos y 1
muerte.
Pases Bajos 2003 (H7N7) que ocasion 83 casos y 1
muerte.
Canad 2004 (H7N no definida) que ocasion 2 casos y
0 muertes.
Egipto 2004 (H10N7) que ocasion 2 casos y 0 muertes.
Brote 2004 al presente en el sureste asitico con ms de
220 casos y asocindose a ms de 50% de mortalidad.
Recientemente se ha identificado la secuencia nucleotdica
del virus causante de la pandemia de influenza de 1918 en
tejidos preservados de personal militar de los Estados Unidos
de Amrica y tambin en tejido pulmonar de un cadver
congelado en Alaska. El anlisis filogentico del virus ha
demostrado que deriv completamente de un reservorio aviar
sin la necesidad de sufrir eventos de recombinacin gentica
con cepas previamente existentes. Esto demuestra que el virus
H1N1 se introdujo en la poblacin humana por mecanismos
diferentes a los de los virus causantes de las pandemias de
1957 (H2N2) y de 1968 (H3N2). Ms aun, en estos estudios
INFECCIONES RESPIRATORIAS NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES 151
fue posible identificar que la hemaglutinina del virus H1N1
tiene la capacidad de liberar viriones sin un proceso
enzimtico complejo ocasionando la liberacin de una
elevada concentracin de viriones de una clula epitelial
infectada. En un modelo animal de ratones, el virus produjo
39.000 veces ms viriones en clulas infectadas en
comparacin con otros virus de la influenza y fue capaz de
producir cambios patolgicos severos en pulmn de ratn,
como bronquiolitis necrotizante, edema alveolar severo, as
como importante inflamacin pulmonar.
El virus de la influenza aviar (H5N1) ha cumplido dos de
los tres criterios para potencialmente ocasionar una
pandemia: elevada mortalidad, amplia susceptibilidad de la
poblacin, pero no ha demostrado ser un virus con capacidad
de transmisin de persona a persona afortunadamente hasta
el momento. No obstante, estimaciones actuales del impacto
de una pandemia de influenza en la poblacin civil en E.U.A.
provocara aproximadamente 89,000 a 207,000 muertes,
314.000 a 734,000 hospitalizaciones, 18-42 millones de
visitas mdicas, y 20-47 millones de casos. Estas
predicciones igualan o sobrepasan el impacto de un incidente
de bioteiTorismo con viruela. Los planes de respuesta para
contener una pandemia de influenza abarcan cinco reas
prioritarias: vigilancia epidemiolgica, capacidad
diagnstica de laboratorio, manejo mdico de los casos,
reserva y distribucin de vacuna y comunicacin social. El
impacto econmico que se ha estimado preliminarmente en
E.U.A. por una pandemia de influenza sera de 71 a 150 mil
millones de dlares.
Modelos matemticos recientes que comparan el impacto
que tendran las caractersticas actuales del viaje en
aerolneas en la diseminacin geogrfica de influenza aviar,
como ocurri con el brote de SARS y los resultados que
arrojan estos anlisis son preocupantes: se ha calculado que
el impacto en comparacin con la pandemia de 1968 sera
un 176% mayor y el nmero cumulativo de casos sera de
188%) mayor con una diseminacin norte-sur en
aproximadamente 100 das. Los avisos de la naturaleza son
constantes del riesgo inminente de algunas infecciones
emergentes que tienen el riesgo potencial de diseminarse
mundialmente y tener un impacto a escala mundial
devastadora. Hoy ms que nunca los brotes que han ocurrido
de influenza aviaria en aves y en humanos constituyen un
claro recordatorio para los sistemas de salud pblica de la
importancia de estar preparados para responder a una posible
pandemia de influenza.
Sndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)
El Sndrome Agudo Respiratorio Severo o Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS) por sus siglas en ingls es
una infeccin emergente en la cual se ha identificado a una
nueva variedad del Coronavirus como el agente etiolgico.
Este sndrome se manifiesta clnicamente desde un sndrome
febril asociado a sntomas respiratorios leves hasta una
neumona rpidamente progresiva hacia insuficiencia
respiratoria, asociada a una tasa de letalidad del 3-4%. Esta
epidemia se considera que se origin en la Provincia de
Guandong en el Sur de China y la cual se ha diseminado
hasta el momento a otros pases en Asia, y hacia otros
continentes como Australia, Norteamrica, Sudamrica,
Sudfrica y Europa.
A pesar de que los primeros reportes que recibi la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de este sndrome,
ocurrieron a principios de febrero del 2003, se sabe que los
primeros casos ocurrieron a finales de noviembre en la ciudad
de Guangzhou, Provincia de Guandong, China. El Gobierno
Chino decidi no reportar estos casos a tiempo y por lo cual
se considera que la epidemia se ha expandido a otras regiones
dentro del territorio chino, as como a otros pases. La OMS
que rara vez confronta a sus pases miembros, reclam
oficialmente al gobierno chino por el ocultamiento de los
casos. Debido a estas acciones, el ministro de Salud de China
y el gobernador de Beijing fueron destituidos de sus puestos
a principios de abril. As mismo, el gobierno de Beijing ante
el reclamo de la OMS ha permitido la colaboracin de
miembros de la OMS en hospitales de Guangzhou y en
Beijing, en donde inclusive algunos hospitales han tenido
que cerrar su acceso al pblico. El costo econmico y social
del SARS ha sido muy elevado; se calcula que el crecimiento
econmico de China y la regin asitica puede disminuir
hasta en un 50% en este ao.
Casos de SARS y notas de actualizacin de la epidemia en
el mundo son reportados diariamente. Ms aun, el nmero de
casos en China, Hong Kong, Taiwn y Norteamrica,
incluyendo Canad y Estados Unidos se incrementa da con
da. Hasta finales de mayo, ms de 8,295 casos en ms de 20
pases con 750 muertes descritas entre el primero de febrero
y el 30 de mayo del 2003 han sido reportados a la OMS. En
este momento no se puede predecir el nmero de casos que
ocurrirn, sin embargo, se espera que el nmero se incremente
importantemente y se disemine a otros pases. Es probable
que la transmisin de SARS evolucione para imitar las
pandemias de influenza, para lo cual la ausencia de vacuna
disponible hasta el momento y de caracterizacin
epidemiolgica precisa representa enormes obstculos para
un adecuado control. Por lo anterior, resulta como prioridad
el establecimiento de un plan que contenga medidas de control
para la prevencin e identificacin temprana de casos de SARS
en Mxico y Amrica Latina. Aunado a las medidas de control
epidemiolgico es fundamental el proporcionar informacin
pertinente para el personal de salud para la identificacin
clnica de casos, prevencin de casos secundarios, y el
tratamiento de casos sospechosos y casos probables con
aislamiento respiratorio y tratamiento mdico de apoyo.
El origen de esta epidemia aparentemente comienza en la
provincia de Guandong en el sur de China. Ha habido casos
en China, Hong Kong, Taiwn, Vietnam, Singapur, Canad
y en otros pases descritos ocasionando un total de 8,295
casos con 750 muertes.
Los casos de SARS se han asociado primordialmente a la
transmisin a contactos cercanos (cara a cara). Existe
152 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
evidencia que algunos casos son particularmente infecciosos
y a los cuales se ha denominado super-diseminador. En
Canad los brotes se han caracterizado por afectar a
trabajadores de la salud que han atendido a pacientes con
SARS y en contactos intradomicilarios y transmisin
intrafamiliar; en Taiwn la transmisin se ha limitado a
contactos cercanos sin afectar al personal de salud y en EU
la mayora de los casos han ocurrido en personas que han
viajado a zonas de alto riesgo y sus contactos; y en personal
de salud.
El inicio del brote aparece el 15 de febrero de 2003 un
paciente masculino de 64 aos quien viaja de la Provincia
de Guandong en el sur de China hacia Hong Kong a visitar
a su familia. La cadena de transmisin y los casos se originan
a partir de este caso ndice, quien estuvo alojado como
husped en el Hotel Metropolitan en Hong Kong, y por otro
lado tambin da lugar a la cadena de transmisin en personal
de salud que atendi a este paciente y a los contactos del
hotel. Los casos secundarios identificados como contactos
del caso inicial incluyeron: 4 trabajadores de la salud, 2 de
sus familiares y 12 pacientes que fueron huspedes durante
su estancia en el mismo hotel y 2 huspedes que
permanecieron despus de su salida del hotel. El paciente, y
uno de sus familiares murieron a los pocos das de
insuficiencia respiratoria progresiva. Sin embargo, en
investigaciones epidemiolgicas subsecuentes, mltiples
casos fueron asociados a este brote en Hong Kong. De uno
de los huspedes de ese hotel se originaron aproximadamente
34 casos en trabajadores de la salud y 37 contactos cercanos
en Singapur. Eventos similares ocurrieron en Vietnam,
Canad, I rlanda, y EU de pacientes que tambin se
hospedaron en el mismo hotel. En forma similar, pacientes
de este hotel fueron asociados, epidemiolgicamente a la
diseminacin de casos en diversos hospitales en Hong Kong,
dando origen a mltiples casos en trabajadores de la salud.
Hasta principios de abril, Hong Kong es el segundo pas
despus de China con el mayor nmero de casos y de muertes
asociadas a SARS.
El anlisis inicial de los brotes de SARS descritos en Canad,
Estados Unidos de Amrica (EUA) y en Hong Kong han
sugerido la posibilidad de una variedad nueva de Coronavirus.
Con el cumplimiento de los postulados de Koch en el modelo
animal de primate no humano (Macaca fascicularis) se
considera al Coronavirus como el agente causal definitivo
del SARS. Peiris y colaboradores demostraron la presencia
del Coronavirus en especmenes respiratorios y suero en 45
de 50 pacientes, provenientes de 5 diferentes brotes de SARS
en Hong Kong. Adicionalmente, se aisl el Coronavirus en
dos de estos pacientes a travs de cultivos virales. El grupo
del CDC (Centro para Control de las Enfermedades de
Atlanta, GA, EUA) ha propuesto la utilizacin del nombre
Coronavirus Urbani-SARS para designar a esta nueva
variedad de Coronavirus, en reconocimiento al Dr. Cario
Urbani, infectlogo italiano de la OMS cuyas observaciones
de los casos de Vietnam a fines de febrero y principios de
marzo, permiti describir este sndrome y dimensionar la
importancia de esta aparente, nueva enfermedad.
Lamentablemente, el Dr. Urbani se contagi y falleci de la
enfermedad que l describi y alert sobre su severidad antes
de morir. Se han descrito los genomas virales completos de 5
cepas del Coronavirus que varan nicamente en secuencias
genmicas que codifican para la protena de la nucleocpside,
tres en muestras de Singapur, una por el CDC (Urbani-SARS),
y la ltima por el grupo de Canad (Tor2). La familia
Coronaviridae incluye a los gneros Coronavirus y Toravirus.
Estos son virus ARN que poseen una cubierta y que causan
enfermedades en humanos y en animales.
El mecanismo de transmisin no ha sido totalmente
esclarecido, sin embargo, los reportes de contactos cercanos
de pacientes con SARS sugieren que la diseminacin ocurre
a travs de contacto y/o secreciones respiratorias. As mismo,
la cadena de transmisin que ocurri en un hotel en Hong
Kong a travs de un paciente que viaj de la Provincia de
Guandong a Hong Kong, es quizs, la cadena de transmisin
hasta el momento mejor descrita, la cual sugiere que sta
ocurre a travs de aerosoles respiratorios o por medio de
fomites. Se ha implicado a las civetas, especies de gatos
asiticos, y a ciertas especies de murcilagos, como posibles
hospederos, debido a la identificacin de cepas virales
similares al Coronavirus asociado a SARS en heces fecales
en las civetas y de ciertas especies de murcilagos.
En la descripcin clnica y epidemiolgica de 10 casos de
SARS ocurridos en Hong Kong, el rango de edad vari de
35 a 72 aos, siendo 5 de ellos mujeres y 5 hombres. Las
manifestaciones clnicas en estos pacientes incluyeron:
fiebre, disnea, tos no-productiva, cefalea y escalofros. En
el examen fsico, se describi la presencia de estertores
alveolares y matidez a la percusin. Linfopenia y elevacin
leve de transaminasas hepticas fueron encontrados en los
laboratorios. En todos los pacientes se encontraron infiltrados
neumnicos en placas de trax. Dos de los 10 pacientes
descritos en esta serie de casos de Hong Kong, murieron y
en estudios de autopsia se hall evidencia de hemorragia
alveolar difusa. La primera serie de casos de SARS en
Canad, descritos en las ciudades de Toronto y Vancouver e
identificados a principios de marzo, se encontr que 60%
de los casos ocurrieron en hombres, y el rango de edad de
los pacientes afectados fue de 24 a 78 aos, ningn caso fue
descrito en nios. Los sntomas de presentacin identificados
incluyeron: fiebre, astenia, tos no-productiva y disnea, todos
estos sntomas asociados a la presencia de infiltrados
neumnicos en placa de trax en 100%) de los casos. En
estudios de laboratorio se demostr la presencia de
linfopenia, elevacin de la deshidrogenasa lctica,
transaminasas hepticas y de creatinin-fosfocinasa. Se
requiri de intubacin y ventilacin mecnica por
insuficiencia respiratoria progresiva en 5/10 (50%>) de los
pacientes.
El periodo de incubacin del SARS es tpicamente de
1-10 das con un promedio de 5das. Mientras ms largo es
el periodo de incubacin ms se facilita la transmisin a
casos secundarios antes de la aparicin de sntomas. La
INFECCIONES RESPIRATORIAS NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES 153
enfermedad inicia, generalmente, con un periodo
prodrmieo de fiebre mayor a 38 C. La fiebre es
frecuentemente elevada, en ocasiones asociada a escalofros
y se puede acompaar de cefalea, astenia y mialgias. Algunas
personas presentan sntomas respiratorios al inicio de la
enfermedad. Algunos pacientes pueden presentar diarrea
durante el periodo prodrmieo. Despus de 3 a 7 das,
comienza una fase de sntomas respiratorios con tos seca
no productiva y disnea, que puede progresar a disnea severa
con hipoxemia. En ocasiones la presencia de insuficiencia
respiratoria asociada a la neumona atpica requiere de
intubacin endotraqueal con ventilacin mecnica en 10 a
20% de los casos. En 3 series clnicas diferentes, del 6-20%
de los pacientes presentan atpicamente con diarrea, lo cual
puede asociarse a una mayor transmisibilidad.
La radiografa de trax puede ser normal durante el periodo
prodrmieo e inclusive durante el curso clnico de la
enfermedad. En la mayora de los pacientes, la fase
respiratoria coincide con infiltrados focales intersticiales que
evolucionan a infiltrados intersticiales generalizados. En
fases tardas pueden encontrarse reas de consolidacin
alveolar. En estudios de laboratorio, en fases tempranas se
puede encontrar una disminucin significativa en la cuenta
total de linfocitos, mientras que la cuenta total leucocitaria
es normal o se encuentra disminuida. Coincidiendo con el
pico de la fase de sntomas respiratorios, aproximadamente
50%) de los pacientes desarrollan leucopenia y
trombocitopenia (plaquetas entre 50,000 y 150,000//xL.
Existe tambin elevacin de los niveles de creatinina-
fosfokinasa y de transaminasas hepticas (dos a seis veces
del lmite superior normal).
El algoritmo diagnstico utilizado en casos que pudieran
sugerir SARS, debe incluir radiografa de trax, oximetra
de pulso, hemocultivos, tincin de Gram de muestras de
esputo, pruebas diagnsticas para patgenos virales
(influenza A, virus sincicial respiratorio). Adems de
especmenes clnicos (respiratorios, sangre y suero) deben
de enviarse a laboratorios de referencia como InDRE
(I nstituto Nacional de Diagnstico y Referencia
Epidemiolgica, SSA) en Mxico y otros como el CDC,
para ser evaluados y confirmar el diagnstico.
A la fecha se cuenta con ensayos serolgicos y de
diagnstico molecular (PCR) para la confirmacin
diagnstica en muestras de pacientes con SARS. Las pruebas
de PCR pueden detectar la presencia del Coronavims en
diversos especmenes clnicos (sangre, heces fecales,
secreciones respiratorias y otras secreciones corporales). Las
secuencias genmicas para la realizacin de la prueba de
PCR se encuentran disponibles a travs de la red de
laboratorios de la OMS. Sin embargo, ensayos diagnsticos
con controles positivos y negativos estn tambin
comercialmente disponibles. La tcnica de PCR para la
deteccin del Coronavirus es poco sensible pero muy
especfica, por lo cual una prueba negativa no descarta la
posibilidad de la presencia del virus en muestras clnicas.
Las pruebas serolgicas disponibles para la identificacin
de anticuerpos IgM e IgG producidos en respuesta la
infeccin por Coronavirus se realizan a travs del mtodo
de ELISA y por pruebas de inmunofluorescencia que
detectan IgM en suero despus de diez das de la enfermedad.
Finalmente, el cultivo celular est siendo realizado en los
laboratorios de la red de referencia de la OMS.
La evolucin clnica del sndrome es variable y puede
manifestarse como una forma leve o severa. Muchos
pacientes requieren ser ingresados a las unidades de terapia
intensiva, en 21% de los casos en Toronto, y en 38% en
Hong Kong; y requerir asistencia mecnica ventilatoria en
14%>de los casos en Toronto y en 14 a 38% en Hong Kong.
La tasa de letalidad al principio de la epidemia se consider
nicamente del 3 al 4%. Sin embargo, hasta el 21 de mayo,
la tasa de fatalidad global ha ido incrementndose hasta una
tasa global de 5.6%. No obstante, esta tasa ha variado desde
un 3% hasta un 16%>dependiendo de la regin afectada.
Taiwn, Hong Kong y Toronto se han asociado a las mayores
tasas de letalidad con un 12%), 14.8%), y un 16%,
respectivamente. As mismo, un modelo matemtico reciente
ha sugerido que tomando en cuenta determinantes
epidemiolgicas de la transmisin del Coronavirus, se ha
asociado a diversos cofactores, principalmente la edad, la
cual es quizs, hasta el momento el factor determinante ms
importante asociado a una mayor tasa de letalidad (13.2%
en pacientes menores de 60 aos y de 43.3% en personas
mayores de 60 aos). Se ha observado que el SARS no
solamente ocurre rara vez durante la infancia, sino que llega
a manifestarse clnicamente con cuadros clnicos menos
agresivos que en adultos. Algunos de los contactos cercanos
a casos de SARS desarrollan fiebre sin sntomas respiratorios,
sugiriendo que en muchos de los casos la enfermedad no
progresa hacia la fase de sntomas respiratorios. En una serie
de casos de Hong Kong, recientemente publicada, los
factores de riesgo asociados a mayor morbimortalidad
fueron, la presencia de edad mayor de 50 aos, linfopenia y
elevacin de transaminasas.
Los criterios para la definicin de casos sospechosos se
muestran en el cuadro 16-1.
El tratamiento emprico ha incluido diversos esquemas
con antibiticos de amplio espectro para cubrir agentes que
ocasionan neumonas bacterianas tpicas y atpicas. En
muchas ocasiones se han utilizado, en forma emprica,
agentes antivirales tales como inhibidores de la
neuraminidasa como el oseltamivir y otros agentes como la
ribavirina, asociados a esteroides orales o intravenosos. La
eficacia de estos tratamientos empricos en las series de
Canad y Hong Kong no se ha establecido con precisin.
Hasta el momento no existe un tratamiento especfico para
este sndrome. Sin embargo, Peiris y colaboradores sugieren,
con base a su serie de 50 pacientes en Hong Kong que la
utilizacin de ribavirina y glucocorticoides intravenosos
demostraron cierta eficacia clnica. Sin embargo, debido a
la falta de evidencia clnica y de laboratorio en diversas
series, adems de una elevada toxicidad (en 76% de los casos)
C UADRO 16-1. C riterios para la definicin de casos sospechosos.
154 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
A. Temp era tu ra > 38C
B. Uno o ms de los siguientes s nto ma s y signos respira to rio s: to s, disnea , hip o xia , ra io gra f a de tra x co n ha lla zgo s
ca ra cter stico s de neu mo n a o SIRPA
C . Historia de via je a un rea co nsia era a co mo de riesgo *, co n ca so s so sp echo so s o co nfirma do s de SARS o co n
ca dena s de tra nsmisin lo ca l (exclu yendo ca so s en rea s de ca so s secu nda rio s limita do s a tra ba ja do res de la sa lu d o
co nta cto s cerca no s de ca so s) C entro e los 10 a a s de la a p a ricin e s nto ma s o un co nta cto cerca no dentro de un
ma rco de 10 d a s de a p a ricin de s nto ma s co n un ca so de SARS, co n u na p erso na co n s nto ma s resp ira to rio s gu e
ha ya via ja do a zo na s de a lto riesgo o de ca so s so sp echo so s de SARS____________________________________________
* Ho ng Ko ng, Rep blica Po p u la r de C hina , Taiwn.
No ta : La OMS co nsidera a los ca so s so sp echo so s co mo ca so s p ro ba bles, cu a ndo se cu mp len u no de los sigu ientes 3 criterio s: (1) ca so
so sp echo so co n ha lla zgo s ra dio grfico s de neu mo n a o SIRPA; (2) ca so so sp echo so co n evidencia de SIRPA en necro p sia ; (3) ca so
so sp echo so co n u na o ms p ru eba s de la bo ra to rio p o sitiva s p a ra la p resencia del C o ro na viru s.
las autoridades canadienses no estn recomendando ni
autorizando el empleo de ribavirina. No obstante, la ausencia
de controles en el estudio de Peiris y cois, ante la imposibilidad
de desarrollar ensayos clnicos controlados hasta este
momento, sugerimos que se documente cuidadosamente la
experiencia clnica cuando se decida utilizar empricamente
estos medicamentos para poder trazar conclusiones ms
especficas acerca de la utilizacin clnica de estos
medicamentos.
El tratamiento es fundamentalmente de apoyo
hemodinmico, ventilatorio y de cuidados intensivos
cuando esto se requiera. Reportes recientes en el modelo
animal de infeccin por el Coronavirus causante de
hepatitis en ratones, sugieren que el bloqueo de la protena-
cinasa activadora de mitosis p38, podra resultar un sitio
de bloqueo molecular ideal en el desarrollo de antivirales
efectivos contra el Coronavirus causante del SARS. El
hallazgo molecular de que los salicilatos pueden inducir
la activacin de la MAP-kinasa p38, es evidencia suficiente
para recomendar la no-utilizacin de estas sustancias en
pacientes con SARS. Con base en lo anterior, tambin
consideramos que no obstante que no existe ninguna
evidencia clnica de la posible asociacin entre el uso de
salicilatos en pacientes con SARS y un desenlace ms
severo, sera conveniente evitar el uso de salicilatos en
estos pacientes.
El hallazgo del bloqueo de la replicacin viral a travs del
frmaco AG7088, por medio de reprimir a la proteinasa
principal del virus (3Clpro), ofrece quizs una esperanza
del posible desarrollo cercano de antivirales efectivos contra
el Coronavirus. Se ha descrito recientemente que en estudios
de replicacin in vitro el interfern alfa resulta tambin
altamente efectivo, lo cual no ha sido hasta el momento
probado clnicamente.
El papel de los esteroides en el tratamiento de esta
enfermedad no est bien esclarecido. Sin embargo, su uso
en diversas series se ha asociado a un mejor pronstico,
especialmente cuando han sido utilizados entre los das 6-8
de la enfermedad. Nichols et al. realizaron estudios post
mortem en 6 pacientes que fallecieron debido a SARS, y
encontraron proliferacin hiperplsica epitelial asociada a
hemofagocitosis. La presencia de este fenmeno se ha
asociado clnicamente a una regulacin alterada de la cascada
inflamatoria de las citocinas, lo cual pudiera considerarse
como un marcador que sugiere que la utilizacin clnica de
esteroides pudiera ser de gran importancia.
Las medidas de control de infecciones incluyen:
a) Precauciones estndar (por ejemplo, lavado de manos);
adicionalmente el personal de salud debe utilizar lentes
de proteccin.
b) Precauciones de contacto (por ejemplo, la utilizacin de
batas desechables y guantes).
c) Precauciones respiratorias, si se cuenta con cuartos de
aislamiento respiratorio y la utilizacin de mscaras
protectoras N-95. Si las medidas respiratorias no pueden
aplicarse con estos estndares, los pacientes deben de
colocarse en cuartos individuales no compartidos y todas
las personas que entran al cuarto deben de utilizar
cubrebocas quirrgico. En casos de procedimientos de
alto riesgo, como son aquellos generadores de aerosol
como broncoscopa e intubacin endotraqueal, las
autoridades de salud pblica de Canad han recomendado
la utilizacin de doble guante y mscara respiratoria e
inclusive doble proteccin conjuntival.
Los casos sospechosos de SARS que se encuentren
mdicamente estables y son enviados a domicilio debern
ser instruidos en la utilizacin de cubrebocas quirrgicos
para evitar contagios intra domiciliarios. Las personas que
comparten el mismo domicilio deben de lavarse las manos
frecuentemente. Informacin adicional sobre el tema y sobre
lincamientos de reporte y manejo de caso sospechoso en
todo territorio Nacional se puede consultar en el portal de la
Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de
Salud: http://www.dgepi.salud.gob.mx.
Otros Coronavirus emergentes causantes de infecciones
respiratorias: Un nuevo Coronavirus (HCoVs) ha sido
detectado recientemente en nios con infecciones del tracto
respiratorio bajo. El Coronavirus HCoV-NL63 fue
identificado en Holanda en un nio con bronquiolitis. Este
caso ndice ha demostrado que en realidad existen mltiples
casos de enfermedad respiratoria en nios atribuibles a este
INFECCIONES RESPIRATORIAS NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES 155
Coronavirus a nivel mundial principalmente durante los
meses de invierno. Estudios recientes han reportado que este
Coronavirus ha sido identificado en 2 a 9% de enfermedades
respiratorias agudas en nios y en adultos. Este agente es
capaz de ocasionar bronquiolitis, neumonas, catarros
comunes, pero principalmente cuadros de laringotraquetis
en infantes.
Metaneumovirus
Es bien reconocido que muchas de las infecciones respiratorias
que ocurren en la edad peditrica son causadas por patgenos
virales. En este contexto, el virus sincicial respiratorio es el
virus ms frecuentemente implicado, seguido de los virus de
parainfluenza, ambos virus pertenecientes la familia
Paramyxoviridae. As mismo, varios adenovirus son
responsable de otra importante proporcin de casos de
infecciones virales respiratorios en nios.
En la actualidad tambin se ha reconocido al
metaneumovirus humano como una importante causa de
infecciones respiratorias de origen viral que ocurren durante
la infancia. Este virus fue inicialmente reportado en el 2001
en nios en Holanda que padecan cuadros respiratorias
similar a los inducidos por el virus sincicial respiratorio.
Existe evidencia que este virus tiene una distribucin
mundial, produciendo cuadros respiratorios durante la poca
de invierno y los meses de primavera en los pases con clima
templado.
En cuanto a la virologa, la familia Paramyxoviridae tiene
dos subfamilias que incluye, la subfamilia Pneumovirinae y
Paramyxovirinae. Anlisis filogenticos virales han
demostrado que el metaneumovirus humano pertenece a la
familia Pneumovirinae junto al otro importante miembro de
esta subfamilia, el virus sincicial respiratorio. Es un virus
cubierto con un genoma de ARN con sentido-negativo con
parecido filogentico al metaneumovirus aviar. El genoma
completo del virus ha sido recientemente secuenciado y
actualmente se reconocen que existen dos grupos de
metaneumovirus, el grupo y el grupo B que circulan
concurrentemente en poblaciones humanas. Su transmisin
ocurre por contacto directo o por secreciones contaminadas
e involucra partculas grandes de aerosoles, por gotas, o
fomites. As mismo, se han reportado varias series de casos
de transmisin por gotas a nivel intrahospitalario.
El metaneumovirus humano ha sido implicado como agente
causal de diversos sndromes clnicos en pacientes inmuno-
competetentes que incluyen: resfriado comn; bronquiolitis;
exacerbaciones de asma bronquial, de bronquitis crnica, y
de enfisema bronquial; neumonas, y ocasionalmente
neumonas severas en pacientes con diversos estados de
inmunsupresin como en pacientes transplantados o en
pacientes que reciben tratamientos de inmunosupresin. La
mayora de los casos descritos en la literatura de sndromes
respiratorios asociados a infeccin por el metaneumovirus
humano ocurren en nios menores de 5 aos, aunque pueden
ocurrir a cualquier edad.
En varias series clnicas se ha demostrado que la
coinfeccin por el metaneumovirus humano y el virus
sincicial respiratorio ocasionan cuadros de bronquiolitis
severa o de neumonas severas. Las infecciones por el
metaneumovirus en aquellos pacientes con trasplantes de
malignidades hematolgica o trasplantados de mdula sea
ocasionan cuadros de afectacin de las vas respiratorias
bajas y tambin tienden a padecer infecciones virales mixtas.
Estudios clnicos prospectivos recientes han tambin
demostrado el aislamiento del metaneumovirus o de su
identificacin por PCR en 9 de 26 (35%) de pacientes
hospitalizados receptores de trasplante de pulmn en
muestras obtenidas por lavado bronquioalveolar. En estos
nueve pacientes, cuatro de ellos desarrollaron rechazo del
trasplante, dos ms desarrollaron bronquiolitis obliterante y
otro falleci de falla orgnica mltiple. En comparacin los
otros 17 pacientes trasplantados sin evidencia de infeccin
por el metaneumovirus no se registraron complicaciones o
mortalidad hasta el momento de la publicacin del estudio.
Este y otros estudios han demostrado que el metaneumovirus
se ha considerado como un factor en la aparicin de
fenmenos de rechazo agudo o crnico en pacientes con
transplante de pulmn.
El diagnstico puede realizarse por el aislamiento en
cultivo del virus o tambin puede confirmarse por serologa
(ELISA). Las tcnicas de ELISA han sido desarrolladas
utilizando la nucleoprotena con antgeno. En forma similar,
tambin se puede confirmar el diagnstico por tcnica de
PCR en muestras obtenidas por aspirados traqueales o
lavados bronquioalveolares.
En cuanto al tratamiento, no existe mucha informacin
clnica al respecto, sin embargo, se reconoce que el
metaneumovirus humano, al igual que el virus sincicial
respiratorio, es susceptible a la accin antiviral de la
ribavirina. Sin embargo, no existe una recomendacin oficial
hasta el momento para su utilizacin y el manejo de estos
casos se resume a tratamiento de apoyo como otras
infecciones respiratorias virales. As mismo, no se ha definido
el riesgo del desarrollo de neumonas bacterianas secundarias
posterior a infeccin por metaneumovirus humano, por lo
tanto no se recomienda el uso emprico de agentes
antibacterianos en casos de infeccin por este virus.
Bocavirus humano
En el 2005, se identific una nueva clase de parvovirus
humano aislado del tracto respiratorio de individuos con
manifestaciones clnicas respiratorias. Esta nueva clase de
virus fue descubierta por tcnicas genomitas de secuencias
virales de amplificacin no especfica. Estos virus fueron
clasificados dentro de los Bocavirus (familia Parvoviridae).
Esta familia incluye a parvovirus bovinos o caninos, y por
ello los prefijos Bo (bovino) y Ca (canino) y se ha designado
actualmente como Bocavirus humano (HBoV). Hasta el
momento se encuentran ms de 20 reportes en la literatura
de Europa, Norteamrica, Medio Oriente, y Africa
156 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
documentando la deteccin de HBoV en secreciones
respiratorias de individuos con enfermedades del tracto
respiratorio, principalmente en nios y nias. No se ha
podido documentar la causalidad de estos virus en la
etiologa de enfermedad del tracto respiratorio y su presencia
podra corresponder a su frecuente asociacin a otros virus
patognicos que afectan la va area humana como los
rinovirus o el VSR. Hasta el momento la identificacin de
esta clase de virus y su significancia clnica no ha sido del
todo definida.
Otros nuevos virus
Se han descrito otros virus como el PARV4, otro parvovirus
filogenticamente diferente a los HBoV en pacientes con
infeccin por VIH, o pacientes con hepatitis B crnica, as
como 2 TT (torqueteno) virus en suero humano que pudieran
estar asociados a infecciones respiratorias. De la misma
forma, dos poliomavirus fueron aislados del tracto
respiratorio humano, los cuales se han sugerido pudieran
tener cierta asociacin con neoplasias pulmonares.
En conclusin, varios virus respiratorios humanos han sido
recientemente descritos. Queda claro que los
metaneumovirus humano se asocian causalmente a
enfermedad respiratoria, particularmente en personas en los
extremos de edad y en aquellos individuos con algn grado
de inmunosupresin. El espectro de la enfermedad asociado
con los HboV requiere de ser definido.
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0 ALLS3 IG OlVUVdV III
C ap tulo 17
ENFERMEDAD
DIARREICA
La enfermedad diarreica, tambin denominada
gastroenteritis infecciosa, es una entidad clnica que se
manifiesta por evacuaciones lquidas o acuosas. Desde el
punto de vista fisiopatolgico corresponde a un proceso de
secrecin activa intestinal en el que se conserva la capacidad
de absorcin. La mayor parte de las veces, la enfermedad
diarreica es de origen infeccioso. Es ms frecuente en los
nios menores de 5 aos. La enfermedad casi siempre cede
en forma espontnea y la mortalidad se relaciona con las
complicaciones, de las cuales la ms frecuente es la
deshidratacin.
El tratamiento actual se basa en el uso de la hidratacin
oral, la alimentacin con la dieta habitual y la educacin de
los pacientes o sus familiares sobre el reconocimiento
temprano de los signos de deshidratacin y otros signos de
alarma. Con la atencin eficaz a los pacientes se logra, a un
costo mnimo, evitar ms de 90% de las muertes.
Aunque el clera corresponde tambin a una enfermedad
diarreica, por su importancia epidemiolgica y sus
caractersticas peculiares ser tratado en otro captulo.
ETIOLOGA
Se han identificado diversos microorganismos -virus,
bacterias y parsitos- como causantes de la enfermedad
diarreica. Hasta hace pocos aos, slo se lograba identificar
el agente causante en 25%) de los casos. En la actualidad, en
'.os laboratorios de investigacin, utilizando nuevas tcnicas
de laboratorio y con personal experimentado, es posible
identificar microorganismos patgenos en aproximadamente
ms del 80% de los pacientes que acuden a solicitar atencin
mdica y en alrededor de 50% de los estudios de comunidad.
Sin embargo, como veremos ms adelante, en la mayora de
los casos no es necesario el aislamiento del agente etiolgico
para poder otorgar el tratamiento adecuado a los pacientes.
En el cuadro 17-1 se resumen los resultados de varios
estudios en Estados Unidos, Brasil y Mxico, efectuados en
nios con diarrea aguda. Como se puede observar, en
Mxico, el agente etiolgico que individualmente es la causa
ms frecuente de diarrea en nios menores de dos aos es el
Rotavirus. Otros virus tales como Adenovirus y Norwal k
(incluido en este grupo el virus Mxico, llamado as por haber
sido identificado en nios mexicanos) son responsables de
una proporcin baja de casos. Otros agentes son menos
comunes y se han reportado en algunas poblaciones, como
las cepas: Hawaii y Montgomery, Calicivirus y Astrovirus.
Las bacterias -Escherichia coli toxignica (ETEC),
Escherichia coli enteropatgena (EPEC), Campylobacter
jejun i , Shigella, Salmonella enteritidis y Yersinia
enterocoltica- ocasionan, en conjunto, entre 40 y 50% de
las diarreas; sin embargo, es conveniente hacer nfasis desde
ahora en que, con la excepcin de la shigellosis, las dems
infecciones bacterianas no requieren de tratamiento
antimicrobiano especfico. En nuesTro~m<31 se han
encontrado con poca frecuencia otras bacterias relacionadas
con diarrea, como Escherichia coli enteroinvasora,
Escherichia coli enteroagregativa, Escherichia coli
enterohemorrgica, Edwarsiella tarda, Aeromonas
hydrophila, Plesiomonas shigelloides y Vibrio
162 INFECTOLOGIA CLINICA KUMATE-GUTIERREZ
C UADRO 17-1. Frecuencia relativa (%) de aislamiento de agentes patgenos en nios con diarrea infecciosa
aguda en tres reas geogrficas.
Agente infeccioso EE.UU. Brasil Ciuddd de Mxico
Rotavirus 8-50 5-45 12-20
Virus Norwalk 10-27 1-2 5
Virus Mxico *
Adeno virus 2 5-10 4
ETEC 1-7 7-50 10-22
EPEC
**
4.6 5-10
Campylobacter jejuni 1-7 2-14 12-15
Shigella
1-25 5-16 8-12
Salmonella
2-4 0-15 2-6
Yersinia entero co l tica 1-3 1-3* 1-3
Giardia lamblia 3.7 1-7 2-6
Entamoeba histolytica 0.6 2 1
Cryptosporidium 2.8 4-8 2
* = Frecu encia no esta bl ecida
** = J u ega p a p el imp o rta nte en bro tes ep idmico s du ra nte el p erio do neo na ta l
t = Inclu ye Aeromonas y C . difficile
ETEC =Escherichia coli entero to xignica
EPEC = Escherichia coli entero p a to gnica
parahaemolyticus. Estas infecciones tampoco necesitan de
tratamiento especfico y su identificacin se hace solamente
con fines de investigacin o en casos especiales.
Los parsitos, como causa de diarrea aguda, son mucho
menos frecuentes de lo que suele pensarse. Se identifican
trofozoitos de Entamoeba-Mst&lytica en menos de 2% de
los casos, lo que contrasta con el gran abuso que se hace del
metronidazol en la prctica clnica diaria. As mismo, la
frecuencia de identificacin de trofozoitos de Giardia
lamblia no es mayor que 6% y sobre todo en caso de diarrea
persistente o de brotes epidmicos. La presencia de
Cryptosporidium es rara en reas urbanas. Se encuentra con
ms frecuencia en zonas rurales en donde hay contacto con
animales del campo.
Es importante sealar que algunas cepas de Staphylococcus
aureus. producen una toxina que es causa de diarrea aguda;
habitualmente al cuadro resultante se le identifica como
intotrea-ci-n por-ali-mentos pero en principio debe
considerarse como enfermedad diarreica.
Escherichia coli toxignica es causa de la mayora de los
casos de la llamada diancea-del-turista, as como de una
proporcin importante de las gastroenteritis del adulto.
Los cuadros causados por hongos, principalmente Cndida
albicans, son muy raros y ocurren en sujetos con
inmunocompromiso o tratados con mltiples antibiticos.
Cabe resaltar que los microorganismos patgenos entricos
pueden encontrarse en cerca de 30% de los nios sanos, por
lo cual la identificacin de uno de ellos en un nio con diarrea
no permite asegurar que ste sea realmente el agente causal.
Lo anterior es especialmente importante en los aislamientos
de Escherichia coli y de Campylobacterjejuni. Por otro lado
Shigella y Rotavirus son identificados en nios sanos con
poca frecuencia, por lo que su presencia en un nio con
diarrea s sugiere que ese microorganismo es el causante de
la enfermedad.
EPIDEMIOLOGA
Se calcula que en el mundo cada ao mueren por diarrea
alrededor de cuatro millones de nios menores de 5 aos.
La enfermedad diarreica constituye uno de los principales
problemas de salud en casi todos los pases de Amrica
Latina, sobre todo en los nios del grupo de edad antes
mencionado.
En Mxico, diversas encuestas realizadas en los ltimos
aos han demostrado una franca disminucin en la
mortalidad asociada a los episodios diarreicos en los nios
menores de cinco aos, (figuras 17-1 y 17-2) relacionada
con diversas acciones preventivas, fundamentalmente la
cloracin del agua. Dentro del grupo de menores de 5aos,
la tasa ms alta se encuentra en los nios de 6 a 11meses de
edad y est relacionada con la disminucin de los anticuerpos
maternos, la falta de inmunidad activa, la alimentacin con
frmulas industrializadas en lugar de leche materna y la
introduccin de alimentos diferentes a la frmula que pueden
estar contaminados con enteropatgenos. En algunas
regiones del pas, las tasas an son elevadas. En los pacientes
atendidos en el Instituto Mexicano del Seguro Social, la tasa
de mortalidad para menores de 5 aos fue de 1.1 a 2.0 en los
aos 2000-2005 (figura 17-3). La inmunidad parcial que
producen las infecciones previas, probablemente explique
la disminucin de la frecuencia en los nios mayores y en
los adultos.
ENFERMEDAD DIARREICA 163
Aos
FIGURA 17-1. Mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco aos.Mxico 1990-2004. Fuente:
Anuario de mortalidad, S.S.A.
1990 2004
134.5-282.4 Tasa po r 100,000 menores de cinco aos
FIGURA 17-2. Tasa de mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco aos. C omparacin por
entidades federativas 1990 y 2004. Fuente: Anuario de mortalidad, S.S.A.
164 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
EDAD
EN
AOS
NMERO DE DEFUNCIONES SEGN AO
2000 2001 2002 2003 2004 2005
1 35 32 33 18 20 18
2 8 11 10 5 12 7
3 1 5 3
3
1 3 .
4 0 3 1 5 0 0
TOTAL 44 51 47 31 33 38
FIGURA 17-3. Mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en nios de uno a cuatro aos. IMSS 2000-
2005. Fuente: Sistema de mortalidad del IMSS (SISMOR).
La enfermedad diarreica tiene variaciones estacionales, con
incremento de los episodios de etiologa bacteriana durante
los meses calurosos y lluviosos, y de los de naturaleza viral,
fundamentalmente por rotavirus. durante el invierno. En
Mxico, hasta hace pocos aos el ma