CORDN UMBILICAL

Corte sagital esquemtica a travs de un ombligo, muestra la relacin del

anillo umbilical a la lnea alba, el ligamento redondo, el uraco, y el umbilical
la fascia tranversal. Ntese la ausencia de grasa subcutnea sobre el anillo
umbilical.
LAS VARIACIONES EN LA DISPOSICIN DE LOS
LIGAMENTOS UMBILICALES
Anillo umbilical (UR), el ligamento redondo (RL), el uraco (U), y los
ligamentos umbilicales mediales (MUL).
Las variaciones en la presencia y forma de la insercin
de la fascia umbilical como se ve desde la superficie
posterior (peritoneal) de la pared del cuerpo.
ANATOMA DE LA PARED ABDOMINAL






Las incisiones para ciruga abierta casi siempre se
localizan cerca de los principales sitios quirrgicos.

La orientacin del trayecto de cualquier incisin
depende de:
La calidad de exposicin esperad
Consideraciones para el cierre (esttica)
Evitacin de sitios con incisiones previas
La simple preferencia del cirujano.



A: incisin medial

B: incisin paramediana

C: incisin subcostal derecha

D: incisin subcostal bilateral, con
extensin deMercedes Benz

E: incisin de Rocky-Davis y
extensin
de Weir (lnea punteada)

F: incisin de McBurney

G: incisin transversal y
su extensin a travs de la lnea
media (lnea punteada)

H:n incisin de Pfannenstiel.---*-9
-
En algunos casos pocos frecuentes pueden usarse
combinaciones de los tipos de incisin.
En la actualidad ocupa 10 lugar entre los principales motivos
de consulta de especialidad y el 11 en egresos del Instituto
Mexicano del Seguro Social.
las hernias abdominales han sido siempre objeto
de revisin, evaluacin y comentarios de los cirujanos
generales
del mundo, casi siempre en relacin con la determinacin
de la causa, factores genticos o ambientales relacionados y
las
mltiples opciones quirrgicas para su reparacin.
Las hernias de la pared abdominal
representan todava un reto para
precisar los resultados a largo plazo de
la plastia practicada
Ya que se considera
sobre todo la recidiva de
sta y los resultados
cosmticos, en la
actualidad son factores
para evaluar los
resultados finales.
La palabra hernia procede de un
vocablo latino que significa rotura.
En trminos mdicos y prcticos,
todas las hernias de la pared
abdominal deben tener 3
caractersticas comunes
1. Existencia de un orificio en la
pared abdominal.

2. Presencia de un contenido de
una cavidad que protruye a
travs del orificio de la pared
abdominal.

3. Formacin de un saco
herniario por evaginacin del
peritoneo.
La protrusin de estructuras abdominales a travs
de un orificio de la pared abdominal contenidas en
un saco herniario.
Del abdomen inferior Inguinales, crurales, obturatrices,
citicas, de Spiegel, perineales y
rectales
De la parte superior del abdomen Epigstricas y umbilicales.
Lumbares o posterior Superiores o inferiores
Incisionales o posquirrgicas Diversos factores: tcnica quirrgica
incorrecta, material de sutura
inadecuado, plastia con
tensin, isquemia de los tejidos,
enfermedades concomitantes,
etc.
La hernia umbilical es comn en los adultos, pero
ha recibido poca atencin en comparacin con
otros tipos de hernias de la pared abdominal.
Su primera
descripcin
procede la
primera mitad
del siglo I,
Pero hasta
1740 cuando
William
Cheselden
notific la
primera
reparacin
quirrgica de
este tipo de
hernia.
La hernia
umbilical en
EUA
representa 6%
de todas las
hernias de la
pared
abdominal en
los adultos
Es una de las
causas ms
comunes de
operaciones
de urgencia en
pacientes
mayores de 50
aos.

El ombligo o cicatriz
umbilical es el vestigio
del cordn umbilical,
conformado en la vida
intrauterina por una
vena y dos arterias
umbilicales, el uraco y
el conducto
onfalomesentrico.
En Mxico, la hernia umbilicas represento 30%
de todas las plastias en IMSS
La persistencia del uraco
Salida de orina por el ombligo o heces fecales por el
conducto onfalomesentrico persistente y permeable
Ombligo hmedo por la presencia de epitelio de
estas estructuras que secretan exudado seroso
Por esta razn, en la
cicatriz umbilical pueden
ocurrir
varias entidades
patolgicas.

En la embriognesis, entre 6 y 10 semanas, la
cavidad abdominal an no tiene el espacio
suficiente para contener al hgado y los intestinos
en su sitio
Cuando el cordn umbilical se desprende o
rompe en una parte despus del desarrollo
completo de la pared abdominal, lo que hace
posible la libre comunicacin con la cavidad
abdominal.
El proceso de Gastrosquisis
hernia del cordn umbilical
Se genera
Es frecuente que el recin nacido sufra una hernia
umbilical, que se torna ms evidente cuando llora o puja;
la conducta apropiada incluye slo la vigilancia y el
seguimiento de la oclusin con cierre final total de ese
orificio,

La elevacin crnica de la presin intraabdominal de manera
continua.
La debilidad de las fascias en la cicatriz umbilical
En los adultos la causa de la hernia umbilical es multifactorial, pero
los ms importantes son:
Factores de riesgo relacionados con
el recin nacido
oSndrome de Down
oHipotiroidismo congnito
oSndrome de Beckwih-
Wiedemann
oSndrome de Hurler
oTrisomas 13 y 18
oTos, llanto, estreimiento,
traumatismos.
Factores de riesgo relacionados con
la edad adulta
*Embarazos repetidos
*Obesidad, ascitis
*Tumores intracavitarios
*Estreimiento crnico
*Enfermedad obstructiva crnica
*Prostatismo
*Ejercicios fsicos extremos en
deportistas
*C.C.L. (se relaciona en 30%)
35 a 50 aos
Tres a cinco veces ms frecuentes en
mujeres que en hombres.
Los sntomas de las hernias en general dependen
de su tamao.

Asintomtica
Abultamiento en la cicatriz umbilical
Dolor al esfuerzo fsico


Formacin de
adherencias
stas fijan las
estructuras
intraabdominales al
saco herniario y por
tanto este contenido
permanece atrapado en
el saco y produce dolor
a la palpacin y el
esfuerzo fsico.
Hernia incarcerada
+Trastornos en su
irrigacin.
Se presentan sntomas
de alarma o irritacin
peritoneal, como dolor
clico de intensidad
progresiva, nusea,
vmitos, fiebre, etc.
Obstruccin intestinal.
Hernia incarcerada Hernia estrangulada
Paciente refiere:
bola que sale y entra
en la cicatriz
umbilical.
Exploracin
fsica
Corrobora
Pacientes obesos, el diagnstico puede
confirmarse por tomografa computarizada de
abdomen,


Obstruccin intestinal
Incarceracin
Estrangulacin
Traumatismo de la pared de la hernia.

El tratamiento siempre es quirrgico
En todo caso, la teraputica debe ser electiva para evitar
cualquier riesgo de complicacin (incarceracin,
estrangulacin, obstruccin)
El tratamiento quirrgico es diverso, segn sean el tamao y
los factores de riesgo relacionados (p. ej., ascitis).
Aunque no existe consenso acerca de la mejor tcnica para
reparar la hernia umbilical, s estn disponibles varias
tcnicas:
Reparacin primaria
Tcnica de Mayo
Reparacin con malla (plana o
en cono)
Reparacin laparoscpica.
Reparacin con Prolene Hernia
System (PHS).
La reparacin abierta de la hernia umbilical es el
procedimiento estndar para la mayora de los
cirujanos.

Los mtodos habituales de reparacin en la lnea
media tienen gran incidencia de recidiva.

El cirujano debe ponderar en primer trmino las
condiciones del paciente, as como el riesgo-
beneficio y la relacin costo-efectividad de
cualquiera de las tcnicas quirrgicas.
Consideraciones que no deben pasar por alto en la
decisin quirrgica:

1. Recin nacido con hernia
umbilical hasta de 1.5 cm.
4. Toda hernia de pared
abdominal con diagnstico
establecido, dado que existe la
posibilidad de que crezca y se
complique.
2. Recin nacido con hernia
umbilical mayor de 5 cm de
dimetro.
5. Hernias umbilicales
incarceradas.
3. Lactantes en quienes el
orificio herniario tiende a crecer,
en lugar de obliterarse y
cerrarse.
6. Hernias umbilicales con
diagnstico confirmado, incluso
si hay reduccin del contenido e
indicios de incarceramiento.
Diseccin adecuada y suficiente.
Conservacin de la irrigacin.
Cuidados de los tejidos y hemostasia suficiente.
Evitar la tensin de los tejidos.
Uso de malla protsica en caso necesario.
Quirrgico
paciente
familia mdicos
se deben aplicar
los principios para el resto de las hernias
abdominales
Evaluar el tamao del orificio.
Se resuelven con la sutura quirrgica
sin generar tensin.
Se utiliza una
prtesis de malla.
Representa hasta 10 a 30%
de recurrencia en
comparacin
con la reparacin primaria
(11%) y la modalidad con
malla (3%);
Es mejor opcin la colocacin
de malla protsica en orificios
mayores de 2 cm.
en
consecuencia
En cuanto a la tcnica de Mayo, ha cedido el paso con los aos a otras
tcnicas por su frecuencia de recurrencia.
Complicaciones secundarias a la reparacin de las
hernias son, en orden de aparicin.





Hematoma de la herida.
Seroma.
Infeccin de la herida quirrgica.
Rechazo de la malla.
Recidiva.
Infeccin profunda y tarda.

Seroma. Son acumulaciones lquidas producto de la
diseccin del sitio anatmico, libre de contaminacin, y
en no pocas ocasiones se confunde con la presencia
de infeccin de la herida.

Valoracin:
Ultrasonido si es necesario, la puncin
del seroma despeja el problema; el
anlisis del lquido debe realizarse
siempre para asegurar la ausencia de
contaminacin.

En ocasiones se recomienda ejercer
compresin con vendaje abdominal
por unos das para evitar su formacin.
Es obligacin del cirujano conocer las condiciones de
salud del paciente y ofrecerle todo lo que favorezca su
seguridad, antes, durante y despus de la operacin.
La infeccin de la herida quirrgica, el drenaje de la
coleccin, el uso de antibiticos y el seguimiento son
fundamentales (evitar contaminacin la prtesis de malla)
Como en todas las hernias de la pared abdominal, la
infeccin profunda y tarda es una posibilidad que debe
conocer el paciente.
Las hernias umbilicales y periumbilicales representan
35.1% de las plastias llevadas a cabo en el Seguro Social,
de las cuales el 5 % utiliza malla protsica.
Tras concluir la fase diagnstica se inicia la fase de
preparacin del paciente para la intervencin, que
debe ser electiva y programada en todos los casos.

1. Confirmacin clnica del diagnstico
de hernia.
2. Consentimiento informado: firmado
por el paciente o la familia.
3. Instruccin preoperatoria del
paciente en cuanto a su
diagnstico, tipo de operacin,
atencin ambulatoria y cuidados
posoperatorios.
4. Protocolo de estudio
completo, quirrgico y de la
comorbilidad adjunta:

Laboratorio clnico y estudios de
gabinete: CH, QS, Tiempos de
coagulacin, grupo Rh, ECG.
Valoracin preoperatoria, si es
necesario, por edad o comorbilidad.
Valoracin preanestsica.
1. Edad: lactantes y menores de 70 aos.
2. Se debe proporcionar instruccines acerca de
los cuidados prequirrgicos y posquirrgicos.
3. El procedimiento debe durar en promedio 90
minutos con sangrado mnimo.
4. El riesgo de complicacin debe ser bajo o nulo.
5. Deben observarse las recomendaciones
previstas en la NOM-170-SSA-1-1998, Norma
Oficial Mexicana para la prctica de la anestesia.
1. Indicarle en trminos comprensibles al paciente
y su familiar que se trata de una plastia.
2. Llamar al mdico si existe sangrado en el
posquirrgico inmediato.
3. Acudir a la unidad hospitalaria ms cercana para
revisin en caso de sangrado, fiebre, dolor intenso
o algn otro sntoma o signo anormal.
4. Promover la ambulacin asistida al menos dos
veces al da por l0 minutos.
5. Instituir dieta con abundantes lquidos y fibra.
6 Alertar acerca de datos ominosos en la herida
quirrgica.
7. Mantener la herida limpia y seca.
8. No realizar esfuerzo fsico en un lapso de 30
das, sobre todo en plastias grandes y con malla.
Durante el desarrollo de la cavidad
celmica, la vejiga urinaria y la pared
abdominal presentan una
comunicacin libre a travs del
uraco, la cual es adyacente al
conducto onfalomesentrico.
El primer signo del uraco permeable es la humedad o el flujo de
orina por el ombligo.

Puede haber infeccin urinaria recurrente.

Tal vez el uraco se cierre de manera parcial, con un remanente por
debajo del ombligo en el plano extraperitoneal como un quiste aislado
que puede identificarse con ecografa.
Tratamiento inicial:es el drenaje del quiste
infectado, seguido de la extirpacin en un
procedimiento separado una vez que la inflamacin
desaparezca.

El diagnstico diferencial comprende, granuloma
umbilical, que suele responder a la aplicacin local
de nitrato de plata.

El diagnstico de uraco persistente se confirma
durante la exploracin umbilical. El trayecto del
uraco se elimina y la vejiga se cierra.
Tambin es posible que un conducto vitelino persistente se
manifieste con drenaje umbilical. En este caso, se observa
una comunicacin con el intestino delgado, a menudo en el
sitio de un divertculo de Meckel.
El tratamiento abarca exploracin umbilical con reseccin del
intestino afectado

Se refiere a una malformacin congnita de la pared
abdominal en la cual el intestino y los rganos slidos
estn cubiertos por peritoneo y membrana amnitica .
El cordn umbilical se inserta en el saco.
El dimetro de la anomala de la pared abdominal es 4 cm.
La incidencia del onfalocele se aproxima a 1 en 5 000
neonatos vivos y se relaciona con sndromes especiales
Extrofia de la cloaca (fisura vesicointestinal), el conjunto de
anomalas de Beckwith-Wiedemann (macroglosia, macrosoma,
hipoglucemia, visceromegalia y onfalocele) y la pentaloga de
Cantrell (malformaciones torcicas inferiores [esternn hendido],
ectopia del corazn.
La malformacin puede ser muy
pequea o lo bastante grande para que
contenga la mayor parte de las vsceras
abdominales.

Conlleva una incidencia de 60 a 70% de
anomalas relacionadas, en especial
cardiacas (20 a 40% de los casos) y
alteraciones cromosmicas.

El onfalocele se vincula con premadurez
(10 a 50% de los casos) y restriccin del
crecimiento intrauterino (20%).

Las medidas teraputicas inmediatas de un recin nacido

1: atencin a los signos vitales y mantenimiento de la
temperatura corporal.

2: se cubre con una gasa empapada en solucin salina y el
tronco se envuelve de modo circunferencial.

*No debe aplicarse presin al saco del onfalocele en un intento por
reducir su contenido porque esta maniobra aumenta el riesgo de
rotura del saco y puede interferir con el retorno venoso.
En caso de rotura se administran antibiticos profilcticos.

El tratamiento subsiguiente y el pronstico dependen del
tamao del onfalocele.
A menudo estos pacientes tienen insuficiencia pulmonar
concomitante que puede generar morbilidad y mortalidad
importantes.

La reparacin primaria del onfalocele se practica siempre
que es posible

Comprende : reseccin de la membrana del onfalocele con
cierre de la aponeurosis.

Tal vez se necesite una capa de material protsico para
lograr el cierre.

En neonatos con onfalocele
gigante (malformacin >7
cm de dimetro, hgado
dentro del saco), la
alteracin no puede
cerrarse por primera
intencin porque
simplemente no hay
espacio para reducir las
vsceras en la cavidad
abdominal
Otros neonatos quiz tengan anomalas congnitas que
complican la reparacin quirrgica

El saco del onfalocele se trata con sustancias secantes, como
yodopovidona, sulfadiazina argntica o sulfasalazina.

Pasan 2 o 3 meses antes que la epitelizacin se produzca.

Ulterior a la epitelizacin, debe intentarse el cierre de la pared
abdominal anterior.

Casi siempre requieren medidas extremas para lograr el cierre
de la piel, incluido el uso de materiales biosintticos.

En casos de onfalocele gigante, es tpica la hospitalizacin
prolongada.


Alteracin congnita .

Malformacin en la pared abdominal anterior, a travs del
cual sobresale libremente el intestino.

El tamao de la anomala es mucho menor (<4 cm).





Lquido amnitico es nocivo sobre el intestino expuesto.
En algunos centros, esto llev a considerar el parto
temprano para minimizar el dao intestinal y mejorar el
resultado.
Atresia intestinal.
TRATAMIENTO
Neonatos con gastrosquisis
requieren tratamiento
quirrgico urgente.


Reanimacin vigorosa con
lquidos cercana a 160 a 190
ml/kg/da para restituir las
prdidas de lquido por
evaporacin.
En muchos casos, el intestino puede regresarse a la
cavidad abdominal, y la pared abdominal se cierra de
manera primaria.

Los sujetos con gastrosquisis casi nunca recuperan
la funcin intestinal en varias semanas

Necesitan una lnea central e institucin de TPN para
crecer.
Cerrar en un tiempo menor a 10
das.
Intestino edematizado y necrosado o sin
distencin de la piel abdominal.
Colocar un silo plstico con resorte
sobre el intestino y asegurarlo por
debajo de la fascia.
El silo cubre el intestino y permite la
reduccin gradual diaria conforme
el edema de la pared intestinal
disminuye
Se refiere a un trastorno caracterizado por un conjunto de
sntomas:
Musculatura abdominal
demasiado laxa

Dilatacin del aparato
urinario, incluso la vejiga

Falta de descenso testicular
bilateral.
INCIDENCIA
Mucho ms alta en varones.

Los pacientes presentan diversos trastornos
concomitantes.

Hipoplasia pulmonar, que puede causar la muerte en
los casos ms graves.
Anomalas esquelticas, comprenden luxacin o
displasia de la cadera y trax en embudo.
La principal manifestacin del sndrome de abdomen en
ciruela pasa es la dilatacin ureteral.

Los urteres suelen ser largos y tortuosos, y ms dilatados en
su porcin distal.

Rara vez hay obstruccin ureteral

Dilatacin por disminucin de
msculo liso e incremento en la
colgena de los urteres.

80% reflujo vesicoureteral,
Los factores que se relacionan con la ocurrencia de
insuficiencia renal a largo plazo incluyen la presencia de
riones anmalos en la ecografa o el gammagrama
renal, y pielonefritis persistente.
TRATAMIENTO
Hoy en da no hay sitio para los procedimientos
quirrgicos ureterales a menos que se presente una
obstruccin.

Orquidopexia bilateral

Reconstruccin de pared abdominal a los seis a 12
meses de edad.

Sin fertilidad.
ABDOMINOPLASTIA
Suele requerir una incisin transversal en la parte
inferior del abdomen y que se extiende hasta los
flancos.
Se clasifica a las hernias segn su tamao:
Pequeas (hasta 2 cm.)
Medianas (hasta 7 cm.)
Grandes (hasta 15 cm.)
Gigantes
La anestesia local y la ciruga ambulatoria se usan preferentemente
en las hernias electivas de tamao
pequeo y mediano en pacientes *ASA I y II, no
existiendo en la prctica contraindicaciones para su ejecucin.
*Sistema de clasificacin que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el
riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.
El uso de la anestesia local permite prescindir de una
premedicacin, pero insistimos en dar importancia a la relacin
mdico paciente.

Los enfermos concurren con un perodo de ayuno de
alimentos slidos de 6 horas y de alimentos lquidos de 2
horas, sin interrumpir sus tratamientos tratamientos orales con
excepcin de la aspirina y de los anticoagulantes orales que
se suspenden 3 y diez das antes de la ciruga,
respectivamente.

El rasurado y lavado de la piel se efecta antes del ingreso al
quirfano.
Para mejor resultado
esttico se prefiere la
incisin medio umbilical
longitudinal.

Una vez visualizado el saco se
diseca hasta el cuello, el que una
vez expuesto se despega de sus
adherencias al anillo herniario
(desvirtualizacin) accediendo al
espacio preperitoneal

Primero se seccionan las
trabculas fibrosas que
unen el ombligo a la
aponeurosis
Los sacos mayores son abiertos y explorados.

Si su contenido es epiploico y no hay adherencias se procede a
reducirlo y si las hay se las libera antes de hacerlo.
En oportunidades se hace necesario resecar la masa epiploica.

La sutura del anillo se efecta con puntos separados
irreabsorbibles, colocados a 1 cm de distancia y a 6 - 8 mm del
borde, en forma transversal o longitudinal.
El ombligo puede ser
resecado o no y en caso
que lo sea puede
labrarse un neo ombligo.

Con la necesidad de
eliminar la cavidad
herniaria en las hernias
de tamao mediano y
grande se prefiere la
reseccin de un losange
longitudinal de piel y de
tejido celular subcutneo.
La tcnica de "chaleco sobre pantaln" transversal
de Mayo sigue siendo utilizada
Con sta tcnica ha derivado en un incremento del
uso de tapones y de parches de malla
(Polipropileno) los que son fijados a la aponeurosis.





BIBLIOGRAFA
Tratado de Ciruga general. Asociacin Mexicana
de Ciruga General. 2Edicin. Ed. Manual
Moderno.
Schwartz Principios de ciruga. 9 Edicin. Editorial
Mc Graw Hill. 2009.