LAPORAN KASUS

Identitas pasien
Nama : An. D
Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Minang
No MR : 87.24.08
Alloanamnesis : Diberikan oleh Ayah kandung
Seorang pasien laki-laki usia 13 tahun dirawat di bangsal akut anak RSUP
Dr.M. Djamil Padang tanggal 21Juni 2014 dengan
Keluhan Utama :
Tangan dan kaki teraba dingin sejak 1 jam sebelum masuk ke rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Demam berulang sejak 5 hari yang lalu. Demam tinggi, tidak menggigil, dan
tidak berkeringat
Gusi berdarah sejak 3 hari yang lalu, jumlah 3-5 tetes, berhenti sendiri.
Tampak bintik kemerah pada pergelanggan tangan kanan sejak 1 hari yang
lalu dan bertambah pada lengan kiri.
Nyeri perut diulu hati sejak 1 hari yang lalu, hilang timbul
Mual dan muntah tidak ada
Batuk dan pilek tidak ada
Perdarahan ditempat lain tidak ada
BAK terakhir 3 jam yang lalu, jumlah sedikit 30cc, bewarna sangat pekat
BAB terakhir 3 hari yang lalu, warna dan konsistensi biasa
Anak telah dibawa berobat ke mantri 3 hari yang lalu dan mendapatkan obat
Amoxicilin 3x1 tab, Grafadon 3x1 tab, CTM 3x1 tab, karena tidak ada
perbaikan anak dirujuk ke IGD Dr. M. Djamil Padang dan di IGD anak
mendapatkan terapi IVFD RL 700 cc/ 30 Menit (2 line) dan tekanan darah
setelah 30 menit 110/80 mmHg, nadi 100x/menit, pengisian cukup. Hasil
laboratorium Hb: 16,9 g/dl, Ht: 48, leukosit 4900/ mm
3
, trombosit 9000/ mm
3
.

2

Riwayat Penyakit Dahulu :
Anak tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga menderita sakit seperti ini

Riwayat kehamilan Ibu :
Selama ibu hamil tidak pernah menderita sakit berat, tidak mengkonsumsi
obat- obatan, tidak pernah mendapat terapi penyinaran, tidak ada kebiasaan
merokok dan minum alkohol, dan hamil cukup bulan.

Riwayat Persalinan
Lahir spontan ditolong bidan, cukup bulan, berat badan lahir 3900 gram,
panjang badan 51 cm, langsung menangis kuat

Riwayat Makanan dan minuman :
ASI eksklusif sampai usia 6 bulan dilanjutkan ASI+PASI sampai usia 2
tahun. Kualitas dan kuantitas makanan baik.

Riwayat imunisasi
Pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan dan perkembangan pasien dalam batas normal

Riwayat sosial ekonomi :
Pasien anak ke 1 dari 3 bersaudara, ibunya tamatan SMA, ayah tamatan
SMA, pekerjaan ayah wiraswata dan pekerjaan ibu adalah ibu rumah tangga.

Riwayat perumahan:
Rumah permanen kamar 3, isi 5 orang, ventilasi cukup, sumber air minum
dari PAM, sampah ditimbun. MCK baik.

3

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan umum : tampak sakit sedang Sianosis: tidak ada
Kesadaran : Sadar Anemia : tidak ada
Tekanan darah : 110/70 mmHg BB/U : 77,7%
Nadi : 102x /menit TB/U : 93,54%
Nafas : 26x /menit BMI : 16,66
Suhu : 37
o
C Keadaan gizi : Gizi kurang
Tinggi badan : 145 cm Edema: tidak ada
Berat badan : 35 kg Ikterus: tidak ada

Kulit : teraba hangat, tampak pteikie spontan pada ke dua lengan
KGB : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Kepala : bentuk bulat, simetris
Rambut : hitam tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor 2mm/2mm
reflek cahaya +/+ normal
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : bentuk normal, deviasi septum tidak ada, secret tidak ada, nafas
cuping hidung tidak ada
Tenggorok : tonsil T1-T1 normal, faring tidak hiperemis
Gigi dan mulut: mukosa mulut dan bibir basah, karies tidak ada
Leher : JVP 5 2 cmH
2
0
Thorak :
Paru : Inspeksi : normochest, retraksi tidak ada
Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, rhonki tidak ada,wheezing tidak ada
Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung kanan LSD, kiri 1 jari medial LMCS
RIC V, atas RIC II

4

Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada, thrill tidak ada
Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : supel, hepar teraba 1/3- 1/4, pinggir tajam, permukaan
rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Punggung : tidak ditemukan kelainan
Alat kelamin : status pubertas A1 P1 G2
Anus : colok dubur tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak : akral hangat,perfusi baik, refleks fisiologis dan patologis normal
(refleks fisiologis +/+ dan refleks patologis - /- )

Pemeriksaan Laboratorium:
Post syock URINE FESES
Hb : 14,5 g/dl Albumin : (-) Makro: kuning, lunak
Ht : 41 reduksi : (-) Mikro : lendir (-), darah (-)
Leukosit : 3700/mm
3
sedimen : (-) Eritrosit (-)

Trombosit : 9000/ mm
3
leukosit : (-) leukosit (-)

H.J : 0/0/4/34/60/2 Eritrosit : (-) telur cacing (-)
Bil/ Uro : (-)/(+)

Diagnosis kerja :
DHF Grade III dengan syock teratasi

Terapi :
IVFD RL 5 cc/kgBB/jam 58 tts/i makro
Paracetamol 350 mg (T 38.5C) PO
ML 2000 kkal

Rencana pemeriksaan:
Hb. Ht/ 4 jam
Trombosit/ 24 jam

5

Kontrol VS
Balance Cairan

Follow Up
Selasa, 24 Juni 2014
S/ - Demam tidak ada
- Mual dan muntah tidak ada
- Batuk dan sesak tidak ada
- Nafsu makan berkurang
- Anak mengeluh nyeri perut
- Perdarahan tidak ada
- BAK jumlah dan warna biasa
- BAB belum ada
O/ KU KES TD ND NF T
Sedang Sadar 110/70 89 x/i 20x/i 36,6C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor
2mm/2mm reflek cahaya +/+ normal
Thorak :
Paru : Inspeksi : normochest, retraksi tidak ada
Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor di paru kiri, Pekak di paru kanan
Auskultasi : vesikuler, rhonki tidak ada,wheezing tidak ada
Jantung : irama teratur, bising tidak ada, thrill tidak ada
Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : supel, hepar teraba 1/3- 1/4, pinggir tajam, permukaan
rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Punggung : pekak di punggung kiri
Anggota gerak : akral hangat,perfusi baik, refleks fisiologis +/+ dan refleks
patologis - /-


6

Pemeriksaan Laboratorium:
Hb : 13 g/dl Hb : 11,4 g/dl
Ht : 37 Ht : 33
Leukosit : 3700/mm
3
Leukosit : 3700/mm
3

Trombosit : 6000/ mm
3
Trombosit : 9000/ mm
3


Balance cairan:
Po : 2000 cc urin : 4000 cc
Pe : 2520 cc iwl : 700 cc
4520 cc 4700 cc
Balance : - 180 cc
Diuresi : 5 cc/KgBB/jam

Diagnosis kerja :
DHF Grade III dengan syock teratasi
Susp. Efusi Pleura

Terapi :
IVFD RL 3 cc/kgBB/jam 35 tts/i makro
Paracetamol 350 mg (T 38.5C) PO
ML 2000 kkal
Ranitidin 2 x 35 mg IV

Rencana pemeriksaan:
Rongten Thorak AP/Lat


7

ANALISIS MASALAH

Telah dilaporkan seorang pasien anak laki-laki berumur 13 tahun dirawat
di bangsal akut bagian anak RSUP. Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 21 Juni
2014 dengan keluhan utama tangan dan kaki teraba dingin sejak 1 jam yang lalu.
Awalnya anak sudah demam 5 hari yang lalu, gusi berdarah 3 hari yang lalu,
tampak petekie ditangan sejak 1 hari yang lalu dan terasa nyeri di ulu hati. Anak
dicurigai menderita DHF Grade III.
Dengue haemoragic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD)
adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue. Virus dengue yang sampai
sekarang dikenal 4 serotipe (Dengue-1, Dengue-2,Dengue-3 dan Dengue-4),
termasuk dalam group B Arthropod Borne Virus (Arbovirus). Ke-empat serotipe
virus ini telah ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Hasil penelitian di
Indonesia menunjukkan bahwa Dengue-3 sangat berkaitan dengan kasus DBD
berat dan merupakan serotipe yang paling luas distribusinya disusul oleh Dengue-
2, Dengue-1 dan Dengue-4. Cara penularannya melalui gigitan nyamuk Aedes
aegypti meskipun dapat juga ditularkan oleh Aedes albopictus yang biasanya
hidup di kebun-kebun. Nyamuk penular DBD ini terdapat hampir di seluruh
pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat dengan ketinggian lebih dari 1000
meter di atas permukaan laut.
2
Penegakan diagnosis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.Dari anamnesis didapatkan informasi bahwa pada
awalnya anak sudah demam 5 hari yang lalu, gusi berdarah 3 hari yang lalu,
tampak petekie ditangan sejak 1 hari yang lalu dan terasa nyeri di ulu hati, buang
air kecil sedikit sekitar 30 cc, bewarna pekat. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
tangan dan kaki terasa dingin, pembesaran hepar 1/3-1/4 pinggir tajam,
permukaan rata, konsistensi kenyal. Untuk pemeriksaan laboratorium darah
didapatkan trombositopenia. Diagnosis demam berdarah dengue didasarkan pada
gambaran klinis atau gejala sebagai berikut:
13

1. Masa inkubasi biasanya berkisar antara 4 7 hari

8

2. Demam tinggi yang mendadak, terus menerus berlangsung 2 7 hari.
Panas dapat turun pada hari ke-3 yang kemudian naik lagi, dan pada hari
ke-6 atau ke-7 panas mendadak turun.
3. Tanda-tanda perdarahan
Perdarahan ini terjadi di semua organ. Bentuk perdarahan dapat
hanya berupa uji Tourniquet (Rumple Leede) positif atau dalam
bentuk satu atau lebih manifestasi perdarahan sebagai berikut:
Petekie, Purpura, Ekimosis, Perdarahan konjungtiva, Epistaksis,
Pendarahan gusi, Hematemesis, Melena dan Hematuri. Petekie sering
sulit dibedakan dengan bekas gigitan nyamuk.
Untuk membedakannya regangkan kulit, jika hilang maka bukan
petekie. Uji Tourniquet positif sebagai tanda perdarahan ringan, dapat
dinilai sebagai presumptif test (dugaan keras) oleh karena uji
Tourniquet positif pada hari-hari pertama demam terdapat pada
sebagian besar penderita DBD. Namun uji Tourniquet positif dapat
juga dijumpai pada penyakit virus lain (campak, demam
chikungunya), infeksi bakteri (Typhus abdominalis) dan lain-lain. Uji
Tourniquet dinyatakan positif, jika terdapat 10 atau lebih petekie pada
seluas 1 inci persegi (2,52,5 cm) di lengan bawah bagian depan
(volar) dekat lipat siku (fossa cubiti)
4. Pembesaran hati (hepatomegali)
Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan
penyakit
Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit
Nyeri tekan sering ditemukan tanpa disertai ikterus.
5. Renjatan (syok)
Kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari
tangan dan kaki
Penderita menjadi gelisah
Sianosis di sekitar mulut
Nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba

9

Tekanan nadi menurun, sistolik menurun sampai 80 mmHg atau
kurang.
6. Trombositopeni
Jumlah trombosit 100.000/mm
3
biasanya ditemukan diantara hari ke 3
7 sakit
Pemeriksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti bag.
Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit)
Peningkatnya nilai hematokrit (Ht) menggambarakan
hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupakan indikator
yang peka terjadinya perembesan plasma, sehingga dilakukan
pemeriksaan hematokrit secara berkala.
Pada umumnya penurunan trombosit mendahului peningkatan
hematokrit. Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit > 20%
(misalnya 35% menjadi 42%: 35/100 x 42 = 7, 35+7=42),
mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan perembesan
plasma. Perlu mendapat perhatian, bahwa nilai hematokrit
dipengaruhi oleh penggantian cairan atau perdarahan. Penurunan nilai
hematokrit >20% setelah pemberian cairan yang adekuat, nilai Ht
diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.
7. Gejala klinik lain
Gejala klinik lain yang dapat menyertai penderita DBD ialah nyeri
otot, anoreksia, lemah, mual, muntah, sakit perut, diare atau
konstipasi, dan kejang
Pada beberapa kasus terjadi hiperpireksia disertai kejang dan
penurunan kesadaran sehingga sering di diagnosis sebagai ensefalitis
Keluhan sakit perut yang hebat sering kali timbul mendahului
perdarahan gastrointestinal dan renjatan
Penatalaksana demam berdarah dengue
1. Kasus DBD yang diperkenankan berobat jalan
Bila penderita hanya mengeluh panas, tetapi keingingan makan dan
minum masih baik. Untuk mengatasi panas tinggi yang mendadak

10

diperkenankan memberikan obat panas paracetamol 10 15 mg/kg BB setiap 3-
4 jam diulang jika simptom panas masih nyata diatas 38,5
0
C. Obat panas
salisilat tidak dianjurkan karena mempunyai resiko terjadinya penyulit
perdarahan dan asidosis. Sebagian besar kasus DBD yang berobat jalan ini
adalah kasus DBD yang menunjukkan manifestasi panas hari pertama dan hari
kedua tanpa menunjukkan penyulit lainnya. Apabila penderita DBD ini
menunjukkan manifestasi penyulit hipertermi dan konvulsi sebaiknya kasus ini
dianjurkan di rawat inap.
2. Kasus DBD derajat I & II
Pada hari ke 3, 4, dan 5 panas dianjurkan rawat inap karena penderita ini
mempunyai resiko terjadinya syok. Untuk mengantisipasi kejadian syok
tersebut, penderita disarankan diinfus cairan kristaloid dengan tetesan
berdasarkan tatanan 7, 5, 3. Pada saat fase panas penderita dianjurkan banyak
minum air buah atau oralit yang biasa dipakai untuk mengatasi diare. Apabila
hematokrit meningkat lebih dari 20% dari harga normal, merupakan indikator
adanya kebocoran plasma dan ssebaiknya penderita dirawat di ruang observasi di
pusat rehidrasi selama kurun waktu 12-24 jam.
Penderita DBD yang gelisah dengan ujung ekstremitas yang teraba dingin,
nyeri perut dan produksi air kemih yang kurang sebaiknya dianjurkan rawat
inap. Penderita dengan tanda-tanda perdarahan dan hematokrit yang tinggi harus
dirawat di rumah sakit untuk segera memperoleh cairan pengganti. Volume dan
macam cairan pengganti penderita DBD sama dengan seperti yang digunakan
pada kasus diare dengan dehidrasi sedang (6-10% kekurangan cairan) tetapi
tetesan harus hati-hati. Kebutuhan cairan sebaiknya diberikan kembali dalam
waktu 203 jam pertama dan selanjutnya tetesan diatur kembali dalam waktu 24-
48 jam saat kebocoran plasma terjadi. Pemeriksaan hematokrit ecara seri
ditentukan setiap 4-6 jam dan mencatat data vital dianjurkan setiap saat untuk
menentukan atau mengatur agar memperoleh jumlah cairan pengganti yang
cuykup dan cegah pemberian transfusi berulang. Perhitungan secara kasar
sebagai berikut :

11

(ml/jam) = ( tetesan / menit ) x 3

Jumlah cairan yang dibutuhkan adalah volume minimal cairan pengganti yang
cukup untuk mempertahankan sirkulasi secara efektif selama periode
kebocoran (24-48 jam), pemberian cairan yang berlebihan akan menyebabkan
kegagalan faal pernafasan (efusi pleura dan asites), menumpuknya cairan
dalam jaringan paru yang berakhir dengan edema.

Jenis Cairan
(1) Kristaloid
Ringer Laktat
5% Dekstrose di dalam larutan Ringer Laktat
5% Dekstrose di dalam larutan Ringer Ashering
5% Dekstrose di dalam larutan setengah normal garam fisiologi (faali),dan
5% Dekstrose di dalam larutan normal garam fisiologi (faali)

(2) Koloidal
Plasma expander dengan berat molekul rendah (Dekstran 40)
Plasma

Kebutuhan Cairan

Tabel 1. Kebutuhan cairan untuk dehidrasi sedang
Berat waktu masuk (kg) Jumlah cairan ml/kg BB per hari
< 7 220
7 11 165
12 18 132
> 18 88

Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur dan
berat badan pasien serta derajat kehilangan plasma sesuai dengan derajat
hemokonsentrasi yang terjadi. Pada anak yang gemuk, kebutuhan cairan

12

disesuaikan dengan berat badan ideal anak umur yang sama. Kebutuhan cairan
rumatan dapat diperhitungkan dari tabel berikut.

Tabel 2. Kebutuhan cairan rumatan
Berat badan (kg) Jumlah cairan (ml)
10 100 per kg BB
10 20 1000 + 50 x kg (diatas 10 kg)
> 20 15000 x kg (diatas 20 kg)


3. Kasus DBD derajat III & IV
Dengue Shock Syndrome (sindrome renjatan dengue) termasuk kasus
kegawatan yang membutuhkan penanganan secara cepat dan perlu
memperoleh cairan pengganti secara cepat. Biasanya dijumpai kelaian asam
basa dan elektrolit (hiponatremi). Dalam hal ini perlu dipikirkan kemungkinan
dapat terjadi DIC. Terkumpulnya asam dalam darah mendorong terjadinya
DIC yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan hebat dan renjatan yang
sukar diatasi.
Penggantian secara cepat plasma yang hilang digunakan larutan gaam
isotonik (Ringer Laktat, 5% Dekstrose dalam larutan Ringer Laktat atau 5%
Dekstrose dalam larutan Ringer Asetat dan larutan normal garam faali) dengan
jumlah 10-20 ml/kg/1 jam atau pada kasus yang sangat berat (derajat IV)
dapat diberikan bolus 10 ml/kg (1 atau 2x).
Jika syok berlangsung terus dengan hematokrit yang tinggi, larutan
koloidal (dekstran dengan berat molekul 40.000 di dalam larutan normal
garam faal atau plasma) dapat diberikan dengan jumlah 10-20 ml/kg/jam.
Selanjutnya pemberian cairan infus dilanjutkan dengan tetesan yang diatur
sesuai dengan plasma yang hilang dan sebagai petunjuk digunakan harga
hematokrit dan tanda-tanda vital yang ditemukan selama kurun waktu 24-48
jam. Pemasangan cetral venous pressure dan kateter urinal penting untuk
penatalaksanaan penderita DBD yang sangat berat dan sukar diatasi. Cairan

13

koloidal diindikasikan pada kasus dengan kebocoran plasma yang banyak
sekali yang telah memperoleh cairan kristaloid yang cukup banyak.
Pada kasus bayi, dianjurkan 5% dekstrose di dalam setengah larutan normal
garam faali (5% dekstrose NSS) dipakai pada awal memperbaiki keadaan
penderita dan 5% dekstrose di dalam 1/3 larutan normal garam faali boleh
diberikan pada bayi dibawah 1 tahun, jika kadar natrium dalam darah normal.
Infus dapat dihentikan bila hematokrit turun sampai 40% dengan tanda vital
stabil dan normal. Produksi urine baik merupakan indikasi sirkulasi dalam
ginjal cukup baik. Nafsu makan yang meningkat menjadi normal dan produksi
urine yang cukup merupakan tanda penyembuhan.
Pada umumnya 48 jam sesudah terjadi kebocoran atau renjatan tidak lagi
membutuhkan cairan. Reabsorbsi plasma yang telah keluar dari pembuluh
darah membutuhkan waktu 1-2 hari sesudahnya. Jika pemberian cairan
berkelebihan dapat terjadi hipervolemi, kegagalan faal jantung dan edema
baru. Dalam hal ini hematokrit yang menurun pada saat reabsorbsi jangan
diintepretasikan sebagai perdarahan dalam organ. Pada fase reabsorbsi ini
tekanan nadi kuat (20 mmHg) dan produksi urine cukup dengan tanda-tanda
vital yang baik.



14

DAFTAR PUSTAKA

1. Praset Thongcharoen, Chantopongwasi, Pilaipan Puthavathana. Dengue Viruses,
Monograph on Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever. WHO Regional Publication
SEARO New Delhi No. 22, 1993.
2. Suchitra Nimmanitya. Management of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever.
WHO Regional Publication SEARO New Delhi No. 23, 1993.
3. Sri Rezeki, Soegeng Soegijanto, Suharyono W dan Thomas Suroso. Tatalaksana
Demam Dengue / Demam Berdarah Dengue. Sub Direktorat Arbovirosis Dirjen PPM
& PLP Depkes RI, 1998.
4. Scott B. Halstead. Nelson Text Book of Pediatrics; Chapter 260, Dengue
Fever/Dengue Hemorrhagic Fever, Jilid 1 page 1005, 2000.
5. Nelson Text Book of Pediatrics; Acquired Inhibitors of Coagulation, Chapter 488
Jilid 2, page 1519, 2000
6. Tatty Ermin Setiati. Penatalaksanaan Mutakhir Syok Septik Pediatrik. Bagian IKA
FK Undip, RS Dr. Kariadi Semarang.
7. Siripen Kalayanarooj. Standardized Clinical Management. Seminar Sepsis dan DIC,
Jakarta, Oktober 2000; Evidence of Reduction of Dengue Haemorrhagic Fever Case-
Fatality Rate in Thailand; WHO Dengue Bulletin Vol. 23 Desember 1999.
8. Sri Rezeki Hadinegoro, Susetyo H. Purwanto, Firmansyah Chatab. Dengue Shock
Syndrome: Clinical Manifestations, Management and Outcome A Hospital Based
Study in Jakarta, Indonesia. WHO Dengue Bulletin Vol. 23 Desember 1999.
9. Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Demam Berdarah Dengue, Petunjuk
Lengkap. Terjemahan WHO Regional Publication SEARO No. 29. WHO & DEpKes
RI 2000.
10. The First International Conference on Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever,
Abstract Book. Chiang Mai, Thailand 2000.