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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESTUDIANTILES Y GESTIÓN ESCOLAR PÓLIZA DE SEGURO

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESTUDIANTILES Y GESTIÓN ESCOLAR

PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES ESTUDIANTILES

Matrícula:

Nombre alumno:

Facultad:

Fecha de ingreso

(marque con X)

Agosto 2014Facultad: Fecha de ingreso (marque con X)

Febrero 2015Fecha de ingreso (marque con X) Agosto 2014 En caso de sufrir un accidente estudiantil y

En caso de sufrir un accidente estudiantil y lamentablemente llegue a fallecer, Usted está protegido con un seguro, el cual proporcionará $100,000 pesos M.N. en apoyo a gastos funerarios a su(s) beneficiario(s), distribuidos de acuerdo al porcentaje que indique. Favor de no designar beneficiarios menores de edad.

1.-

2.-

3.-

4.-

B E N E F I C I A R I O S

Nombre(s)

de edad. 1.- 2.- 3.- 4.- B E N E F I C I A R
de edad. 1.- 2.- 3.- 4.- B E N E F I C I A R
de edad. 1.- 2.- 3.- 4.- B E N E F I C I A R
de edad. 1.- 2.- 3.- 4.- B E N E F I C I A R

Firma del alumno

Porcentaje

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*Este documento debe ser llenado y firmado solo por el alumno.

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