Actualizacin en sfilis congnita temprana

Mario Moraes
1
, Miguel Estevan
2
Introduccin
La sfilis congnita es una enfermedad que se trasmite
por va sexual, el feto la adquiere por va hematgena.
Es causada por Treponema pallidum. Su tratamiento es
efectivo, de fcil realizacin y bajo costo.
En Uruguay la incidencia aument significativa-
mente en los ltimos aos. En 2006 el porcentaje de em-
barazadas VDRL positivo fue de 2,5%, en 2010 fue
4,2%. El VDRL en sangre de cordn umbilical aument
de 1,2% a 2,6% en el mismo perodo.
En necropsias de bitos fetales realizadas en 2010 en
el Centro Hospitalario Pereira Rossell el 14,5% corres-
pondieron a sfilis congnita
(1)
. En Maldonado la inci-
dencia de sfilis en el embarazo en el ao 2009 fue de
3,5%
(2)
.
Diagnstico
El principal elemento diagnstico para sfilis congnita
es un adecuado diagnstico de la enfermedad materna.
En el adulto y en el embarazo la enfermedad cursa
tres perodos (primario, secundario y terciario) con ma-
nifestaciones clnicas y riesgo de trasmisin diferente en
cada perodo. El perodo secundario se resuelve en for-
ma espontnea dando paso a un perodo asintomtico
denominado perodo latente.
Hasta el primer ao del perodo latente se considera
sfilis temprana y luego sfilis tarda. Este concepto es
importante por el riesgo de pasaje transplacentario.
En el caso del recin nacido, debido a que la infec-
cin se realiza por va hematgena transplacentaria la
enfermedad no presenta el perodo primario comenzan-
do en el secundario.
El diagnstico de certeza es difcil de realizar yse ba-
sa en estudios serolgicos no treponmicos (VDRL,
RPR) y treponmicos (FTA-abs, TPHA). Con VDRL y
RPR se informan resultados cuantitativos proporciona-
les a la actividad de la enfermedad, que descienden con
el tratamiento adecuado.
El Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)
mide anticuerpos contra antgenos de la membrana celu-
lar modificada del Treponema. Pueden informarse re-
sultados falsos positivos debido a enfermedades autoin-
munes, exantemas virales, vacunaciones y drogas intra-
venosas. En estos casos los ttulos son 1/4 o menos. Los
falsos negativos son informados por el efecto prozona
que se debe al exceso de anticuerpos (1% a 2%).
El RPR (reaginas rpidas en plasma) es ms econ-
mico, ms fcil de realizar y de leer. Los ttulos suelen
ser una dilucin mayor que VDRL. Valores de RPR de
1/8 o mayores son considerados signos de actividad de
la enfermedad o contagio reciente. Son positivos en el
75%de los casos sintomticos de sfilis primaria y en ca-
si el 100%de sfilis secundaria. Las pruebas no trepon-
micas deben confirmarse con una prueba treponmica.
Son ms sensibles y especificas, se informan positivas o
negativas. No se negativizan con el tratamiento, por lo
cual no tienen utilidad en el seguimiento y no se
relacionan con la actividad de la enfermedad.
La trasmisin al recin nacido depende del estadio
de la enfermedad en la embarazada y de las semanas de
gestacin. El promedio de complicaciones en las pacien-
tes con tratamientoinadecuado fue de 29,2%de abortos,
13,3%muerte neonatal al trmino y 25%parto prematu-
ro. Un 22% naci con sntomas de sfilis congnita
(3)
.
La sfilis se trasmite generalmente al feto cuando la
embarazada tiene una enfermedad activa (RPR 1/8 o
mayor) con una evolucin de menos de 5 aos sin trata-
miento adecuado
(4,5)
. Cabe consignar que si la infeccin
es reciente y los estudios no treponmicos son negativos
o con ttulos bajos el riesgo de infeccin es alto y puede
pasar desapercibido en algunos casos. El feto se infecta
en 50% de sfilis primaria, 67% de sfilis secundaria y
83% de latente temprana
(6)
. Luego del perodo latente
temprano el riesgo baja al 10%
(7)
.
Actualmente las recomendaciones del CDCson rea-
lizar serologa materna al principio del embarazo y repe-
tir al tercer trimestre en poblacin de riesgo mientras que
Archivos de Pediatra del Uruguay 2012; 83 (1)
Arch Pediatr Urug 2011; 83(1): 35-39
ACTUALIZACION
1. Profesor Agregado de Neonatologa.
2. Profesor Agregado de Imagenologa Peditrica.
Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica
OMS recomienda repetir el estudio no treponmico lue-
go de las 20 semanas. En Uruguay se encuentra vigente
una ley que determina realizar VDRL de cordn umbili-
cal al recin nacido, pero esta prctica es menos efectiva
que la serologa materna en el momento del parto. En
Uruguay con una elevada incidencia de sfilis en el em-
barazo se justifica cambiar la reglamentacin y prctica
actual por la determinacin de la serologa materna para
sfilis al parto abandonando la serologa de cordn
(8,9)
.
Tratamiento en el embarazo
Los estudios clnicos sugieren que la primera dosis de
penicilina trata al feto en el 95%de los casos y las subsi-
guientes dosis a la madre
(10-13)
.
La eficacia del tratamiento depende de la edad gesta-
cional en la cual se realiza. Las guas actuales del CDCy
OMS para tratamiento materno recomiendan una nica
dosis de penicilina benzatnica para el tratamiento de la
sfilis temprana y en el caso de enfermedad con ms de
un ao de duracin o si se desconoce su evolucin, tres
dosis en forma semanal
(14,15)
. Se considera respuesta
apropiada al tratamiento el descenso de 4 veces los ttu-
los luego de 3 meses en sfilis primaria o secundaria y en
6 meses en el caso de latente temprana
(7)
.
Diagnstico en el recin nacido
El diagnstico de sfilis congnita es difcil de confir-
mar por el paso de anticuerpos tipo IgG maternos (tre-
ponmicos y no treponmicos) al feto. La identificacin
de los recin nacidos con riesgo de sfilis connatal se
basa principalmente en la serologa materna. A todos
los recin nacidos hijos de una madre con serologa po-
sitiva se les debe realizar RPR o VDRL en sangre peri-
frica. Los estudios no treponmicos de sangre de cor-
dn umbilical tienen baja sensibilidad y especificidad,
por lo que no es adecuado realizar diagnstico de sfilis
congnita con sus resultados.
El 60%al 78%de los nios con sfilis congnita tem-
prana son asintomticos al nacer y 2/3 tendrn sntomas
entre las 3 y las 8 semanas (tabla 1)
(3, 15)
. Cuando los re-
sultados de VDRL o RPR se deben a pasaje de IgG ma-
terno al recin nacido, los ttulos descienden a los 3 me-
ses y son negativos a los 6 meses.
Hollier, en el caso de sfilis fetal intrauterina confir-
mada en una muestra pequea de 24 fetos, encontr he-
patomegalia en 66%, asociada a ascitis en 12% de ellos.
Las transaminasas hepticas estaban elevadas en 88%
de los estudios de cordocentesis intrauterina, anemia en
26%, trombocitopenia en 35%. Concluyen que las tran-
saminasas se elevan en la infeccin temprana y las alte-
raciones hematolgicas son manifestaciones tardas de
la enfermedad. Esta hiptesis necesita ser confirmada
con estudios que incluyan un nmeromayor de casos
(6)
.
Muerte del recin nacido por sfilis
congnita
Gust analiz 14627 casos de sfilis congnita reporta-
dos en EE.UU. entre 1992-1998. De ellos, 182 nacieron
vivos y murieron posteriormente (1,2%). La mortalidad
se produjo en el 91,8% de los casos antes de los 28 das
y en todos antes de los 3 meses de vida. El 89% de los
que fallecieron tenan menos de 37 semanas de gesta-
cin y 87% pesaban menos de 2500 g al nacer. En
87,4% de los casos las madres no fueron tratadas o el
tratamiento fue inadecuado. En los restantes casos el
tratamiento se realiz en forma adecuada pero los ttu-
los no descendieron 4 veces al nacimiento
(13)
.
Neurosfilis
Es difcil de realizar el diagnstico de compromiso del
SNC y la indicacin de realizacin de puncin lumbar es
36 Actualizacin en sfilis congnita temprana
Archivos de Pediatra del Uruguay 2012; 83 (1)
Tabla 1. Manifestaciones clnicas y de laboratorio
observadas en nios sintomticos con sfilis congnita
temprana
(16,17).
N=139
Manifestaciones clnicas Porcentaje
Hepatoesplenomegalia 71
Lesiones en piel (rash) 68
Fiebre 42
Falla de crecimiento 33
Neurosfilis 23
Neumonitis 17
Pseudoparlisis 15
Rinitis 14
Linfadenopata 14
Ascitis 9
Alteraciones paraclnicas
Leucocitosis 72
Anemia 58
Trombocitopenia 40
Proteinuria, hematuria 16
Radiografa de huesos largos
Periostitis, metafisitis, osteocondritis. 78
discutida en los recin nacidos asintomticos. La inci-
dencia de neurosfilis en recin nacidos sintomticos va-
ra entre 22% a 66%
(18-21)
. Se observan casos de VDRL
en LCR y anlisis citoqumicos falsos negativos
(22)
.
Tambin se reportan casos de VDRLen LCRfalsos posi-
tivos
(23)
. En 92 recin nacidos con diagnstico presunti-
vo de sfilis se practicaron 74 punciones lumbares con un
caso de neurosfilis. La madre tena ttulos de 1/16, en el
cordn los ttulos fueron 1/1, en sangre perifrica 1/32 y
el recin nacido era sintomtico. Con estos hallazgos los
autores proponen reconsiderar la realizacin de PLen re-
cin nacidos asintomticos. Beeramno encontr diferen-
cia en celularidad y protenas en el estudio citoqumico
de una poblacin con diagnstico presuntivo de sfilis y
de un grupo control evaluado por riesgo de infeccin
inespecfica. Solo 2 de 329 pacientes asintomticos
(0,6%) tuvieron VDRLpositivo, los cuales tenan indica-
cin de tratamiento por la historia materna de sfilis no
tratada o tratamiento inadecuado
(19)
.
Los recin nacidos con neurosfilis son generalmen-
te sintomticos. En los casos que no presentaron snto-
mas, la valoracin paraclnica estuvo alterada. Las em-
barazadas en estos casos tuvieron ttulos de RPR o
VDRL iguales o mayores a 1/8, el tratamiento se realiz
en el ltimo mes o no se utiliz penicilina.
La realizacin de puncin lumbar y radiografa de
huesos largos en recin nacidos asintomticos tiene ac-
tualmente escaso rendimiento y su utilidad en la evalua-
cin de sfilis congnita parece limitarse a los nios sin-
tomticos o en la toma de decisin en el caso particular y
no como estndar de evaluacin.
(24)
La presencia de sangre visible en el LCRcon VDRL
maternos bajos o escasa cantidad de sangre en LCR con
ttulos plasmticos elevados, puede alterar el resultado
del VDRL en LCR
(25)
.
Radiografa de huesos largos
No hay evidencia contundente para la indicacin de ra-
diografa como mtodo de evaluacin sistemtica en s-
filis congnita asintomtica. Las lesiones seas se ven
en 65% de recin nacidos sintomticos, en 5,9% asinto-
mticos que nacieron de madres no tratadas o reinfecta-
das y en 0,8% de los que fueron evaluados por riesgo
bajo de sfilis. En un estudio en ningn caso de 853 re-
cin nacidos evaluados con radiografa sta modific la
conducta determinada en base a la historia clnica y el
examen fsico; desaconsejando su realizacin rutinaria
en la evaluacin
(26)
.
Las alteraciones radiogrficas revierten con el trata-
miento, sin dejar secuelas.
La consideracin que una radiografa normal permi-
te la utilizacin de penicilina benzatnica no tiene sus-
tento porque pacientes con diagnstico confirmado de
sfilis congnita tienen radiologa normal
(7)
.
Si un recin nacido se infect en el tero antes de reci-
bir tratamiento, las alteraciones radiogrficas pueden per-
sistir luego del nacimiento a pesar de que el recin nacido
no est infectado
(7,24)
. Brion reporta 20% de alteraciones
en la metfisis de recin nacidos asintomticos con diag-
nstico serolgico de sfilis y concluye que la radiografa
debe considerarse en la evaluacin de la sfilis congnita
temprana asintomtica, pero todos estos pacientes hubie-
ran sido tratados solo considerando las alteraciones sero-
lgicas
(27)
. En un estudio prospectivo de 93 recin naci-
dos conalta probabilidadde sfilis por la serologa ola au-
topsia, el 81% de las radiografas fueron normales. Los
hallazgos ms frecuentes fueron bandas radiolcidas
inespecficas. En 5 los hallazgos fueron ms especficos
pero en todos se hubiera realizado el tratamiento basados
en la historia clnica y la serologa
(28)
.
Las lesiones incluyen osteocondritis, periostitis yos-
tetis; los hallazgos son simtricos y comprometen ml-
tiples huesos, siendo las extremidades inferiores las ms
afectadas.
En la sfilis congnita temprana la osteocondritis
aparece despus de la infeccin reciente (semanas) y la
periostitis implica una afectacin de mayor duracin
(meses), lo que sugiere infeccin iniciada al menos en el
segundo trimestre del embarazo. A nivel de las tibias
pueden observarse alteraciones destructivas u
osteolticas que constituyen el signo de Wimberger.
Se ha descrito la presencia de bandas radiolcidas
metafisiarias, que se consideran actualmente como un
hallazgo no especfico de la sfilis.
En caso de sfilis sintomtica, con dificultad respira-
toria, debe obtenerse una radiografa de trax. La neu-
mona sifiltica es comn en la sfilis congnita y se tra-
duce por un infiltrado pulmonar difuso denominado
neumona alba. No es especfico y consiste en un proce-
so de predominio intersticial caracterizado por
imgenes retculo-nodulares, difusas.
Propuesta de evaluacin y tratamiento
1. Recin nacido sintomtico
Evaluacin:
n Test no treponmico en sangre perifrica.
n Puncin lumbar: VDRL y citoqumico.
n Otros estudios que pueden estar indicados: hemo-
grama, radiografa de huesos largos, funcional he-
ptico, radiografa de trax, examen de orina.
n Control con fondo de ojo en la evolucin.
n Tratamiento: penicilina cristalina 10 das. (Puede
considerarse extender el tratamiento).
Mario Moraes, Miguel Estevan 37
Archivos de Pediatra del Uruguay 2012; 83 (1)
2. Recin nacido asintomtico.
Sfilis materna activa con ttulos iguales o mayores a
1/8 y:
n Madre no tratada, tratamiento inadecuado o no con-
signado, o
n Ttulos maternos no descendieron 4 veces en sfilis
primaria a los 3 meses y en 6 meses en sfilis
secundaria, o
n Tratamiento en el mes previo al nacimiento, o
n Reinfeccin materna con ttulos que aumentaron 4
veces.
n Si la madre se infect recientemente puede tener t-
tulos bajos y el recin nacido alto riesgo de
infeccin.
a) Test no treponmico de sangre periferica. Si cua-
driplica los ttulos maternos pasa a escenario 1.
b) Test no treponmico en sangre perifrica no cua-
driplica ttulos maternos.
- Evaluacin: puncin lumbar (VDRL y citoqu-
mico). Puede considerarse la realizacin de he-
mograma y radiografa de huesos largos pero no
son determinantes del tratamiento.
- Tratamiento: penicilina cristalina 10 das. En
estos casos si se decide realizar penicilina crista-
lina puede optarse por no realizar la puncin
lumbar al nacimiento.
3. Recin nacido asintomtico y madre con
sfilis con ttulos iguales o menores a 1/4, que
recibi tratamiento para sfilis con penicilina
en el embarazo (excepto si fue tratada 4
semanas previas al parto o se diagnostica
infeccin reciente que pasa al escenario 2):
n Sin elementos de reinfeccin.
n Ttulos estables y bajos.
n Recin nacido de trmino.
n VDRL en sangre perifrica no cuadriplica los ttulos
maternos.
No requiere evaluacin y tratamiento.
Seguimiento estricto con VDRL o RPR.
4. Recin nacido asintomtico.
n Madre que recibi tratamiento completo y oportuno
con penicilina benzatnica.
n Descenso de ttulos maternos cuatro veces, en tres
meses en sfilis primaria y en 6 meses en sfilis se-
cundaria o de mayor evolucin.
n Sin riesgo de sfilis congnita, sin evaluacin ni tra-
tamiento.
n Seguimiento clnico y con test no treponmico.
En los casos de recin nacidos asintomticos hay dos
recomendaciones con consideraciones diferentes para el
uso de penicilina benzatnica. La OMS
(29)
en los recin
nacidos asintomticos con bajo riesgo de sfilis propone
no realizar evaluacon paraclnica en el recin nacido y tra-
tar con penicilina benzatnica. Los CDCproponen la reali-
zacin de penicilina benzatnica si la evaluacin del recin
nacido con radiografa de huesos largos, hemograma y
LCR son normales debido al bajo riesgo de neurosfilis.
Tratamiento de la sfilis congnita
El tratamiento se realiza con penicilina cristalina, 50.000
UI/kg de peso por dosis. Se indican dos dosis en la primera
semana de vida y al cumplir siete das de vida se indican 3
dosis, hasta completar 10 das de tratamiento. Otra opcin
es penicilina procanica 50.000 UI por kg en una dosis dia-
ria intramuscular 10 das. En caso de que se pierda un da
de tratamiento, debe reiniciarse el mismo. En los casos que
se indique el uso de penicilina benzatnica, la dosis es de
50.000 UI/kg nica dosis intramuscular.
Actualmente no existe evidencia contundente para
apoyar o rechazar la utilizacin de penicilina benzatni-
ca. Slo dos estudios con escaso nmero de pacientes se
publicaron utilizando este tratamiento
(30,31)
.
Seguimiento
A pesar de extremar los cuidados puede pasar desaper-
cibido un recin nacido infectado cerca de su nacimien-
to, lo cual ser minimizado con controles clnicos antes
de los 7 das de vida, segundo control antes del primer
mes y controles posteriores indicados por el Ministerio
de Salud Pblica en la Repblica Oriental del Uruguay.
Los casos de sfilis congnita confirmada o que pre-
senten alto riesgo se catalogan como riesgo 1 y se con-
trolan en domicilio.
Los recin nacidos con serologa positiva deben te-
ner un seguimiento estricto con realizacin de VDRL
hasta la negativizacin.
Los ttulos de los tests no treponmicos descienden a
los 3 meses y deben negativizarse a los 6 meses si el re-
cin nacido no est infectado.
En los casos de alteraciones en el LCR, debe reiterar-
se la puncin lumbar con estudio citoqumico y VDRL
cada 6 meses, hasta que se normalicen los resultados. Si
se confirma una adecuada evolucin de los ttulos en
plasma y se asegura la curacin se puede no realizar PL.
De presentar VDRL positivo en LCRa los 6 meses debe
reiniciarse el tratamiento.
Prevencin
Ningn recin nacido debe ser dado de alta sin conocer
38 Actualizacin en sfilis congnita temprana
Archivos de Pediatra del Uruguay 2012; 83 (1)
la serologa materna para sfilis. La enfermedad es de
denuncia obligatoria a Divisin Epidemiologa de
MSP.
Referencias bibliogrficas
1. Uruguay. Ministerio de Salud Pblica. Centro Hospitalario
Pereira Rossell. Hospital de la Mujer. Informe de gestin.
Montevideo: MSP, 2010.
2. Blanco B, Fierro P, Moraes M. Incidencia de sfilis materna
y sfilis congnita en Maldonado. Arch Obst Ginecol Urug
2011; 49(1): 3-6.
3. World Health Organization. Department of Reproductive
Health and Research. Investment case for eliminating conge-
nital syphilis : promoting better maternal and child health out-
comes and stronger health systems. Geneva : WHO, 2010.
4. Berman SM. Maternal syphilis : pathophysiology and treat-
ment. Bull World Health Organ 2004; 82 (6): 433-8.
5. Watson-Jones D, Changalucha J, Gumodoka B, Weiss H,
Rusizoka M, Ndeki L, et al. Syphilis in pregnancy in Tanza-
nia : impact of maternal syphilis on outcome of pregnancy. J
Infect Dis 2002; 186 (7):940-7.
6. Hollier LM, Harstad TW, Sanchez PJ, Twickler DM,
Wendel GD. Fetal syphilis: clinical and laboratory characte-
ristics. Obstet Gynecol 2001; 97(6): 947-53.
7. Li Y, Gonik B. Is congenital syphilis really congenital syphi-
lis? Infect Dis Obstet Gynecol 2006; article ID 81629: 1-4.
8. Abarza F, Belmar C, Rioseco A, Parada J, Quiroga T,
Garca P. Pesquisa de sfilis congnita al momento del parto:
Suero materno o sangre de cordn? Rev. Chil Infectol 2008;
25(3): 155-61.
9. Madrigal Diez C, Lozano de la Torre MJ, Madrigal Diez
V. Sfilis congnita en un nio de 7 semanas: se hubiera evi-
tado con otro protocolo? An Pediatr (Barc) 2009; 70 (2):
190-1.
10. Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J,
Wendel GD. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy.
Obstet Gynecol 1999; 93(1): 5-8.
11. Watson-Jones D, Gumodoka B, Weiss H, Changalucha J,
Todd J, Mugeye K, et al. Syphilis in pregnancy in Tanzania.
II. The effectiveness of antenatal syphilis screening and sin-
gle-dose benzathine penicillin treatment for the prevention of
adverse pregnancy outcomes. J Infect Dis 2002; 186 (7):
948-57.
12. Blencowe H, Cousens S, Kamb M, Berman S, Lawn JE.
Lives Saved Tool supplement detection and treatment of
syphilis in pregnancy to reduce syphilis related stillbirths and
neonatal mortality. BMC Public Health 2011; 11 (Suppl 3):
S9.
13. Gust DA, Levine WC, St Louis ME, Braxton J, Berman
SM. Mortality associated with congenital syphilis in the Uni-
ted States, 1992-1998. Pediatrics 2002; 109(5):e79. Obtenido
de: http://www.aapublications.org.cgi/content/abstract/109/
5/e79 [consulta: 9 de Marzo 2012].
14. World Health Organization. Department of Making Preg-
nancy Safer. Prevention of mother-to-child transmission of
syphilis : integrated management of pregnancy and childbirth
(IMPAC). Geneva : WHO, 2006. Obtenido de:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/mater-
nal_perinatal_health/prevention_mtct_syphilis.pdf [consul-
ta: 11 de Marzo 2012]
15. Herremans T, Kortbeek L, Notermans DW. A review of
diagnostic tests for congenital syphilis in newborns. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis 2010; 29(5): 495-501.
16. Woods CR. Syphilis in children: congenital and acquired.
Semin Pediatr Infect Dis 2005;16(4): 245-57.
17. Jensen HB. Congenital Syphilis. Semin Pediatr Infect Dis
1999; 10(3): 183-94.
18. Sarff LD, Platt LH, McCracken GH. Cerebrospinal fluid
evaluation in neonates : comparison of high-risk infants with
and without meningitis. J Pediatr 1976 ; 88 (3): 473-7.
19. BeeramMR, Chopde N, Dawood Y, Siriboe S, Abedin M.
Lumbar puncture in the evaluation of possible asymptomatic
congenital syphilis in neonates. J Pediatr 1996; 128(1):
125-9.
20. Snchez PJ, Wendel GD, Grimprel E, Goldberg M, Hall
M, Arencibia-Mireles O, et al. Evaluation of molecular met-
hodologies and rabbit infectivity testing for the diagnosis of
congenital syphilis and neonatal central nervous systeminva-
sion by Treponema pallidum. J Infect Dis
1993;167(1):148-57.
21. Snchez PJ, Wendel GD, Norgard MV. IgM antibody to
Treponema pallidum in cerebrospinal fluid of infants with
congenital syphilis. Am J Dis Child 1992; 146 (10):1171-5.
22. Michelow IC, Wendel GD, Norgard MV, Zeray F, Leos
NK, Alsaadi R. Central nervous systeminfection in congeni-
tal syphilis. N Engl J Med 2002; 346(23): 1792-8.
23. Thorley JD, Kaplan JM, Holmes RK, McCracken GH,
Sanford JP. Passive transfer of antibodies of maternal origin
from blood to cerebrospinal fluid in infants. Lancet
1975;1(7908): 651-3.
24. Talati AJ, Koneru P. Neonates at risk for congenital syphi-
lis: radiographic and cerebrospinal fluid evaluations. South
Med J 2011; 104(12): 827-30.
25. Izzat NN, Bartruff JK, Glicksman JM, Holder WR, Knox
JM. Validity of the VDRL test on cerebrospinal fluid conta-
minated by blood. Br J Vener Dis 1971; 47(3):162-4.
26. Moyer VA, Schneider V, Yetman R, Garcia-Prats J,
Parks D, Cooper T. Contribution of long-bone radiographs
to the management of congenital syphilis in the newborn in-
fant. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152(4): 353-7.
27. Brion LP, Manuli M, Rai B, Kresch MJ, Pavlov H, Glaser
J. Long-bone radiographic abnormalities as a sign of active
congenital syphilis in asymptomatic newborns. Pediatrics
1991; 88 (5): 1037-40.
28. Greenberg SB, Bernal DV. Are long bone radiographs ne-
cessary in neonates suspected of having congenital syphilis?
Radiology 1992; 182: 637-9.
29. Saloojee H, Velaphi S, Goga Y, Afadapa N, Steen R, Lin-
cetto O. The prevention and management of congenital
syphilis: an overview and recommendations. Bull World
Health Organ 2004; 82(6): 424-30.
30. Radclife M, Meyer M, Roditi D, Malan A. Single-dose
benzathine penicilin in infant at risk of congenital syphilis-
results of a randomised study. S Afr Med J 1997; 87: 62-5.
31. Paryani S, Vaughn A, Crosby M, Lawrence S. Treatment
of asymtomatic congenital syphilis: Benzathine versus pro-
caine penicilin G therapy. J Pediatr 1994; 125: 471-5.
Mario Moraes, Miguel Estevan 39
Archivos de Pediatra del Uruguay 2012; 83 (1)