31/12/2013 .: PERMOHONAN PEMBIAYAAN BAGI PROGRAM MYBRAIN 15:.

1/4
PERMOHONAN PROGRAM PEMBIAYAAN MyMASTER
KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI

A. MAKLUMAT PERIBADI

01. Status Pemohon : ORANG AWAM (TIDAK BEKERJA)
02. Nama : TAN KHYE CHUIN
03. No KP (Baru) : 910210025437
04. Tarikh Lahir : 10 Feb 1991
05. Negeri Lahir : KEDAH
06. Umur : 22 Tahun
07. Jantina : LELAKI
08. Agama : LAIN-LAIN
09. Warganegara : MALAYSIA
10. Taraf Perkahwinan : BUJANG
11. Kecacatan : TIADA
12. No. Kad JKM : -
13. No. Telefon Rumah : -
14. No. Telefon Bimbit : 0125190528
15. No. Faks : -
16. Alamat Tetap : 2459 J LRG TUN SYED SHEH SHAHABUDIN 9/2 TAMAN
LUMBA KUDA
05250
ALOR SETAR
KEDAH
17. Alamat Surat Menyurat : 2459 J LRG TUN SYED SHEH SHAHABUDIN 9/2 TAMAN
LUMBA KUDA
05250
ALOR SETAR
KEDAH

B. MAKLUMAT KECEMASAN

01. Nama : TAN KENG TIONG
02. Hubungan : BAPA - ANAK
03. Alamat : 2459 J LRG TUN SYED SHEH SHAHABUDIN 9/2 TAMAN
LUMBA KUDA
05250
ALOR SETAR
KEDAH
04. No. Telefon : 0124760528


31/12/2013 .: PERMOHONAN PEMBIAYAAN BAGI PROGRAM MYBRAIN 15:.
2/4
C. MAKLUMAT AKADEMIK

01. Status Pengajian Terkini : SEDANG MENGIKUTI PENGAJIAN
02. No. Kad Pelajar : P-HM0088/13
03. Peringkat Pengajian : SARJANA
04. Universiti : UNIVERSITI SAINS MALAYSIA (USM)
05. Fakulti : ILMU KEMANUSIAN
06. Struktur Pengajian : KERJA KURSUS & PENYELIDIKAN
07. Tajuk Penyelidikan : LANGUAGE LEARNING THEORY
08. Bidang Pengajian : SAINS SOSIAL / SASTERA IKHTISAS
09. Bidang Kursus : Humanities (broad programmes)
10.
Nama Kursus (seperti
dalam surat tawaran)
: SARJANA SASTERA
11. Pengkhususan (Major) : LINGUISTIK DAN PENGAJIAN BAHASA ENGGERIS
12. Tarikh Mula Pengajian : 9 Oct 2013
13. Tarikh Tamat Pengajian : 17 Jan 2015
14. Tempoh Pengajian : 1 tahun dan 3 bulan
15. Semester Semasa : 1
16. Baki Semester (bulan) : 14


D. KELAYAKAN AKADEMIK TERTINGGI (DIPLOMA / SARJANA MUDA/ SARJANA)


(Jika permohonan di peringkat PhD, pemohon perlu mengemukakan keputusan/transkrip pengajian di
peringkat Ijazah Sarjana dan Ijazah Sarjana Muda. Jika permohonan di peringkat Sarjana, pemohon perlu
mengemukakan keputusan/transkrip pengajian di peringkat Ijazah Sarjana Muda)


PERINGKAT BIDANG
INSTITUSI /
UNIVERSITI
NEGARA
KELAS /
CGPA
TAHUN
TAMAT
DIPLOMA - - - - -
IJAZAH
SARJANA
MUDA
BACHELOR OF
ARTS (HONS)
ENGLISH
LANGUAGE
UNIVERSITI
TUNKU ABDUL
RAHMAN
DALAM
NEGARA
3.3599 2013
SARJANA - - - - -

E. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

01. Pekerjaan Semasa : -
02. Kategori Organisasi : -
03. Nama Organisasi : -
04. Alamat Organisasi : -
-
31/12/2013 .: PERMOHONAN PEMBIAYAAN BAGI PROGRAM MYBRAIN 15:.
3/4
-
-
-
05. Tarikh Mula Kerja : -
06. Tempoh Kerja : - TAHUN
07. Pegawai Untuk
Dihubungi (Pengurus
Sumber Manusia
Organisasi)
: -
-
-
08. Pendapatan Sebulan : RM -

F. MAKLUMAT KERJA

BIL MAJIKAN JAWATAN
TARIKH
MULA
KERJA
TARIKH
TAMAT
KERJA
TEMPOH
(TAHUN)


G. MAKLUMAT TAJAAN

BIL
JENIS
TAJAAN
NAMA
PENAJA
TARIKH
MULA
TAJAAN
TARIKH
TAMAT
TAJAAN
TEMPOH
TAJAAN(TAHUN)
TARIKH
KONTRAK
TEMPOH
KONTRAK
(TAHUN)

H. PENGAKUAN PEMOHON


Salinan dokumen seperti berikut hendaklah disahkan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan
Profesional (Gred 41 dan ke atas) / Penggawa / Ketua Kampung / Ketua Masyarakat :

01.Salinan kad pengenalan pemohon ; : 910210025437_KP.pdf
02.
Rancangan penyelidikan (proposal) yang disahkan
oleh penyelia ;
: -
03.Salinan transkrip akademik tertinggi ; : 910210025437_TRANSKRIP.pdf
04.
Salinan surat tawaran kemasukan di Institusi /
Universiti.
: 910210025437_SRTTAWAR.pdf
05.Borang pengesahan maklumat pemohon. : 910210025437_PENGESAHAN.pdf



Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa semua pernyataan dan maklumat yang terkandung dalam borang
ini dan dokumen-dokumen lain yang dikepilkan adalah betul dan benar. Saya faham sekiranya Kementerian
Pengajian Tinggi pada bila-bila masa mendapati apa-apa pernyataan dan maklumat yang terkandung dalam
borang ini atau dalam mana-mana dokumen lain yang digunakan untuk tujuan permohonan biasiswa ini tidak
benar, maka Kementerian Pengajian Tinggi berhak untuk menarik balik pembiayaan biasiswa ini dan boleh
menuntut ganti rugi.
31/12/2013 .: PERMOHONAN PEMBIAYAAN BAGI PROGRAM MYBRAIN 15:.
4/4


Saya dengan ini membenarkan Kementerian Pengajian Tinggi atau agennya untuk menghubungi mana-mana
pihak yang berkaitan bagi tujuan permohonan biasiswa ini termasuk majikan saya
terdahulu/KWSP/PERKESO/LHDN bagi mendapatkan sebarang keterangan mengenai diri saya dan
seterusnya saya membenarkan mereka untuk memberi keterangan yang diperlukan oleh Kementerian
Pengajian Tinggi dan mengakujanji tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau tindakan undang-undang
terhadap pemberian dan pelepasan maklumat tersebut.




...........................................................................
TANDATANGAN PEMOHON
NAMA PEMOHON : TAN KHYE CHUIN
NOKP : 910210025437
TARIKH : 29 Nov 2013