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Sndrome Artico Agudo: Cmo debe

efectuarse el diagnstico y manejo inicial?
INTRODUCCIN
El sndrome artico agudo (SAA) describe la presentacin
aguda en los pacientes de un dolor artico caracterstico, el cual
es producido por una de las afecciones potencialmente letales
de la aorta torcica, entre las que se mencionan la diseccin
artica, el hematoma intramural y la lcera aterosclertica
penetrante.
Los avances en el tratamiento y las tcnicas de imagen
han puesto de maniesto la importancia del diagnstico precoz,
al ser crucial para la supervivencia. Sin embargo, a pesar de
lo anterior la mortalidad en la fase aguda sigue siendo alta.
La alta sospecha clnica inicial y la mejora de la experiencia
en los equipos multidisciplinarios son las nicas variables que
han reducido la mortalidad. Una vez superada la fase aguda,
en la mayora de los pacientes permanece afectada la aorta
descendente y un 30% presenta complicaciones a los tres-cinco
aos.
(1)

EPIDEMIOLOGA
El SAA tiene una incidencia de 30 casos por milln de
habitantes/ao, de los cuales el 80% corresponden a diseccin
artica, un 15%, a hematoma intramural y un 5%, a lceras
penetrantes aterosclerticas.
(2, 3)
Segn el registro internacional de diseccin artica (IRAD),
la aorta ascendente est comprometida en el 60% de los casos
(tipo A), predomina en hombres (70%) y tiene una edad media de
presentacin de 60 aos.
(4)

A pesar de que histricamente se ha considerado al
hematoma intramural y la lcera penetrante como variantes
de la diseccin artica, en los ltimos aos la comprensin
siopatolgica de la naturaleza de ambas ha reconocido algunas
caractersticas independientes, que incluso afectan el modo de
enfrentarlas. En todo caso, sern motivo de exhaustiva revisin en
esta revista, por lo que para efectos prcticos para el mdico que
se enfrenta a un SAA en el Servicio de Urgencias, esta revisin se
referir bsicamente a la diseccin artica (Figura 1).
Ernesto Chaigneau C.
Depto. Cardiovascular, Hospital Clnico, Universidad de Chile
DISECCIN ARTICA
En el escenario clsico de la diseccin artica, se requiere
una solucin de continuidad en la capa intima precedida por
la llamada necrosis qustica de la media. En la diseccin pasa
sangre a travs de la ntima, separndola de la capa media,
creando un falso lumen. La progresin del falso lumen de forma
antergrada o retrgrada puede involucrar ramas vasculares,
causando complicaciones como mala perfusin de rganos,
taponamiento cardiaco y/o insuciencia valvular.
(5)


CONSIDERACIONES FISIOPATOLGICAS Y FACTORES
DE RIESGO
Para que se produzca la diseccin artica tienen que
haber condiciones adquiridas o genticas que compartan
un hecho comn. ste es debilitar la capa media de la aorta,
eventualmente aumentar el estrs parietal, inducir dilatacin
o formacin aneurismtica, y de esta forma predisponer la
hemorragia intramural, diseccin o rotura (Tabla 1).
El factor de riesgo mejor reconocido asociado a diseccin es
la exposicin crnica a la hipertensin arterial. En esta condicin,
la generacin de altas presiones en la aorta lleva a engrosamiento
intimal, brosis, calcicacin y depsitos de cidos grasos
extracelulares que degradan la matriz extracelular, con apoptosis
acelerada y elastolisis con disrupcin de la ntima.
(6, 7)
Las condiciones genticas reconocidas como
predisponentes a la diseccin artica, como el sndrome de
Marfn, Ehlers-Danlos, anuloectasia artica y la vlvula artica
Figura 1. Diseccin artica y variantes.
Diseccin
artica
Ulcera penetrante Hematoma
intramural
Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51
45
bicspide, tienen como denominador comn la desdiferenciacin
de las clulas musculares lisas y una elastolisis aumentada, lo
que debilita y compromete la capa ntima, predisponiendo a su
rotura.
(8)

CLASIFICACIN DE LA DISECCIN ARTICA
Sin pretender ser exhaustivo en los diversos sistemas de
clasicacin de la diseccin artica, mencionaremos los dos
principales esquemas de clasicacin.
El primero es la llamada de Stanford y divide la diseccin
en A y B segn el segmento de aorta comprometido; el segundo
es la llamada clasicacin de DeBakey y divide la diseccin en
tres tipos (Figura 2). La importancia de esta clasicacin radica
no slo en una visualizacin anatmica del problema, sino que
determina tanto la gravedad como el modo de enfrentar el
tratamiento.
Hipertensin arterial
Vlvula artica bicspide
Reemplazo de vlvula artica previo
Uso de cocana
Sndrome de Marfn
Sndromes de Ehlers-Danlos, Noonan y Turner
Mutaciones del gen de la fbrilina
Embarazo y periodo periparto (cuestionable).
TABLA 1.
FACTORES DE RIESGO PARA DISECCIN ARTICA
SIGNOS Y SNTOMAS
La sospecha clnica de la presencia de un sndrome artico
agudo debe ser uno de los aspectos ms completos de la formacin
de cualquier mdico que se dedique a la medicina de urgencias. La
forma ms grave de diseccin (tipo A) en su historia natural tiene
un 20% de mortalidad en las primeras 24 horas desde su inicio y
de 62% a los siete das sin tratamiento,
(9, 10)
por lo que la rpida
sospecha y acertado diagnstico, con pronto inicio de medidas
mdicas, es la nica forma de cambiar el curso de instalacin y
el pronstico vital del paciente. Especial atencin debe prestar
el mdico de urgencias frente a determinados predictores de
mortalidad intrahospitalaria, entre otros, mayor de 70 aos,
hipotensin, dcit de pulsos e insuciencia renal
(11)
(Tabla 2).
El sntoma capital de los pacientes con SAA es el dolor
torcico. ste se describe como desgarrante, pulstil, migratorio,
de inicio sbito e intensidad creciente. En la diseccin tipo A
se localiza en la regin torcica anterior y se puede irradiar a
cuello y mandbula, mientras que en la diseccin tipo B se asocia
con dolor interescapular o lumbar. Otras formas comunes de
presentacin incluyen sncope (13% en tipo A) y dolor abdominal
(22% en tipo A y 43% en tipo B).
(4, 12, 13)
La Tabla 3 resume algunas de las caractersticas y
tratamiento de la diseccin artica proximal y distal.
Modelo de variable Tipo A Entre Fallecidos Coeciente de Valor de p OR para muerte
general para muerte sobrevivientes parmetro
% % % (95% IC)
Edad >70 aos 35,2 30 46,1 0,53 .03 1,70 (1,05-2,77)
Mujer 34,5 30,7 42,7 0,32 .20 1,38 (0,85-2,27)
Inicio abrupto del dolor 84,5 82,3 89,0 0,96 0,1 2,60 (1,22-5,54)
ECG anormal 69,6 65,2 79,5 0,57 .03 1,77 (1,06-2,95)
Dcit de pulso 30,1 24,7 41,1 0,71 .004 2,03 (1,25-3,29)
Falla renal 5,6 2,9 11,9 1,56 .002 4.77 (1.80-12.6)
Hipotensin/shock/ 29,0 20,1 47,1 1,09 <.00001 2,97 (1,83-4,81)
taponamiento
Tomado de referencia 11.
TABLA 2.
PREDICTORES INDEPENDIENTES DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA
Adaptado de referencia 6.
Figura 2. Clasicacin. DeBakey (A) basado en el segmento de aorta
comprometido, ascendente, descendente o ambos. Stanford (B) descriptivo
segn relacin proximal o distal con arteria subclavia izquierda.
Sndrome Artico Agudo: Cmo debe efectuarse el diagnstico y manejo inicial?
Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51
A
B
Arteria
braquio-
ceflica
Tipo I Tipo II Tipo III
Proximal
(A)
Distal
(B)
Arteria
cartida
izquierda
Arteria
subclavia
izquierda
46
VARIACIONES DE LA PRESIN ARTERIAL
ste es un aspecto relevante de la clnica del paciente con
SAA; en los servicios de urgencia la adecuada interpretacin de
las variables clnicas es la nica manera de evitar el desastre
que signica el diagnstico incorrecto o el no diagnstico
de esta condicin. Aunque el 70% de los SAA se asocian a
hipertensin arterial, hasta un tercio de las disecciones tipo A
se presentan con hipotensin, la cual es consecuencia de dos
factores: el primero de ellos, el taponamiento pericrdico por
rotura de la aorta ascendente, y el segundo, por la instalacin
sbita de regurgitacin artica por compromiso valvular. La
pseudohipotensin ocurre cuando existe compromiso de los
vasos supraarticos.
La medicin de la presin arterial en las cuatro
extremidades debe ser una rutina en la evaluacin y sospecha
de esta condicin. Independientemente de como est la presin
arterial, la taquicardia suele ser habitual.
La presencia de un soplo de regurgitacin artica se detecta
hasta en un tercio de los casos de disecciones proximales, aunque
ecogrcamente se evidencia este hallazgo en dos tercios de los
pacientes. Las manifestaciones neurolgicas como paraplejia,
coma o accidente vascular se pueden encontrar hasta en un
quinto de los pacientes.
La extensin de la diseccin hasta las arterias coronarias,
tpicamente la ACD, se evidencia en 1% a 2% de los casos,
Localizacin Proximal a la arteria subclavia izquierda Distal a la subclavia izquierda
Caractersticas del dolor Anterior irradiado a cuello Interescapular irradiado a espalda o abdomen
Hipotensin como presentacin 25% < 5%
Complicaciones Infarto del miocardio (compromiso de la ACD), Isquemia renal o mesentrica, compromiso
regurgitacin artica, taponamiento, neurolgico
pericrdico, compromiso neurolgico
Tratamiento agudo Pacientes con hipertensin:
Propranolol, esmolol o labetalol IV
Nitroprusiato slo despus de beta bloqueo
Diltiazem o verapamilo si beta bloqueo est
contraindicado
Pacientes con hipotensin:
Descartar pseudohipotensin
Cristaloides IV
Norepinefrina o fenilefrina
Manejo denitivo Correccin quirrgica Manejo mdico en ausencia de complicacin.

ACD = arteria coronaria derecha
TABLA 3.
CARACTERSTICAS Y TRATAMIENTO DE LA DISECCIN ARTICA PROXIMAL Y DISTAL
dando el cuadro clnico de un infarto inferior. La extensin distal
a las arterias renales se da en 5% de los casos y en un 3%
hacia ramos viscerales mesentricos con el riesgo de isquemia
o infarto.
(12, 14)
MTODOS DIAGNSTICOS
La sospecha diagnstica debe ser el primer paso en el
diagnstico del SAA y los mtodos diagnsticos por imgenes
deben ser racionalmente utilizados. La popularizacin de la
llamada Tomografa de Triple Descarte (tromboembolismo,
diseccin y sndrome coronario agudo) no debe constituirse
en una forma de trabajo habitual. La medicina es ciencia, no
recetas de cocina (nota del autor).
No existe una prueba de eleccin en la evaluacin del SAA;
todas tienen ventajas e inconvenientes; la aplicacin de cada
una depender del contexto clnico y, en no pocas ocasiones, de
aspectos logsticos.
La Tabla 4 resume algunas de las caractersticas distintivas
de cada una. A continuacin detallaremos algunos aspectos
esenciales de las mismas.

ELECTROCARDIOGRAMA
Es normal en la mayora de los casos. En hipertensos puede
evidenciar signos de hipertroa ventricular izquierda. Su mayor
utilidad es descartar la presencia de infarto del miocardio.
Ernesto Chaigneau C.
Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51
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Radiografa de trax
Evidencia diagnstica Ensanchamiento del mediastino
Derrame pleural
Ventajas Barato
Rpidamente disponible
Desventajas 10% de los pacientes con diseccin
tienen Rx normal
Angiografa
Evidencia diagnstica Visualizacin de dos lmenes separados
Ventaja Identica el origen del ap
Desventajas Invasivo
Contraste IV y exposicin radiolgica
Requiere personal altamente entrenado
Tomografa con contraste
Evidencia diagnstica Visualizacin de dos lmenes separados
Ventajas 90% de sensibilidad y especicidad
Ampliamente disponible
Resultados rpidos
Desventajas No identifca con certeza sitio del fap
Exposicin a medio de contraste
Resonancia magntica
Evidencia diagnstica Visualizacin de lmenes separados y sitio
de rotura
Ventajas 98% de sensibilidad y especicidad
Gold standard actual para seguimiento
Sin radiacin ni exposicin a contraste
Desventajas Disponibilidad
Contraindicado en algunos pacientes
(ej: marcapasos)
No se puede monitorizar adecuadamente
al paciente
Consume tiempo la obtencin de imgenes
Ecocardiograma transesofgico
Evidencia diagnstica Visualizacin de lmenes separados con
ujos de sangre diferentes
Visualizacin de la rotura
Ventajas Identica el origen de la diseccin
Diagnostica complicaciones
Sin radiacin ni exposicin a contraste
Resultado rpido
Puede realizarse al lado del enfermo
Desventajas Operador-dependiente
Dicultades para visualizar la diseccin
distal.
TABLA 4.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS MODALIDADES
PRIMARIAS DE IMAGEN

RADIOGRAFA DE TRAX
Slo en el 30% de pacientes existen signos inequvocos de
diseccin. Orienta para las pruebas siguientes y puede ayudar en
el diagnstico diferencial. Los signos radiolgicos que sugieren
diseccin de aorta son: ensanchamiento del mediastino, derrame
pleural (generalmente izquierdo), desviacin de la trquea y el
signo del calcio (distancia mayor de 6 mm entre una calcicacin
intimal y el contorno externo de la pared artica).
(15)
LABORATORIO
Inespecco. Podemos encontrar leucocitosis, descenso
del hematocrito, aumento de la LDH, aumento de los niveles de
creatinina, y niveles elevados de anticuerpos antimiosina, estos
ltimos sin aplicacin en la prctica real.
(16, 17)

ECOCARDIOGRAFA
Se basa en la deteccin del ap que divide la aorta en dos
lmenes, uno verdadero y otro falso (Figura 3). La ecocardiografa
transtorcica tiene una sensibilidad entre el 50% y el 80% y una
especicidad entre el 70% y el 90%.
(18, 19)
Su limitacin est dada
por la necesidad de buena ventana ecogrca y la no adecuada
visualizacin de la aorta descendente.
La ecocardiografa transesofgica tiene una sensibilidad,
especicidad y valores predictivos por encima del 95%.
(20)
Al ser
un mtodo relativamente invasivo, se debe tener cuidado con la
sedacin y la estabilidad hemodinmica del paciente durante su
realizacin.
Figura 3. La ecocardiografa
transesofgica tiene un
95% a 99% de sensibilidad
para diseccin: (A) imagen
longitudinal que muestra el falso
lumen, el ap de diseccin y el
lumen verdadero pequeo, (B)
eje corto de la diseccin, y (C)
Doppler color con ujo en lumen
verdadero.
Sndrome Artico Agudo: Cmo debe efectuarse el diagnstico y manejo inicial?
Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51
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TOMOGRAFA COMPUTADA
Es hoy por hoy el mtodo preferido y ms utilizado en los
servicios de urgencia. Su sensibilidad y especicidad estn
cerca del 100%.
(21)
Est ampliamente disponible y es mucho
menos dependiente del operador que el resto de las tcnicas
(Figura 4).
RESONANCIA MAGNTICA
Es la tcnica ms completa, pues permite una evaluacin
completa de la aorta y sus estructuras. Permite adems el
estudio dinmico de ujos con la tcnica de cine-RM (Figura 5).
Sus grandes limitaciones son la escasa disponibilidad, consume
tiempo para su realizacin y est contraindicada en pacientes con
marcapasos y con desbrilador automtico implantable.
(22, 23)
ANGIOGRAFA
Tiene una sensibilidad del 88%, una especicidad del 94%
y una precisin diagnstica para la diseccin artica del 98%.
La inyeccin de contraste permite el estudio del lumen artico,
ramas, vasos coronarios, vlvula artica y su competencia. Sus
principales inconvenientes son su costo, ser un mtodo invasivo,
requiere de personal altamente entrenado y no est ampliamente
disponible.
TRATAMIENTO
Principios Generales
En general, el manejo de la diseccin artica est
determinado por su localizacin. Las disecciones que
comprometen la aorta ascendente son consideradas
emergencias quirrgicas; en contraste, el compromiso de la
aorta descendente puede recibir tratamiento mdico a menos
que se demuestre alguna complicacin
(24)
(Tabla 5).
El manejo mdico incluye la disminucin de la presin
arterial y de la velocidad de contraccin ventricular izquierda;
logrando esto se disminuye el shear stress artico y se minimiza
la propagacin de la diseccin.
Manejo inicial
En la evaluacin inicial lo fundamental contina siendo
mantener una hemodinamia estable. Para esto es necesario
instalar dos vas venosas, para la administracin de uidos
y medicamentos, y una lnea arterial para monitorizacin
estricta de la presin arterial. Los pacientes con inestabilidad
hemodinmica o con compromiso de la va area deben ser
intubados. El traslado a una unidad de mayor complejidad
debe gestionarse en forma inmediata mientras se estabiliza
al paciente en el servicio de urgencias. El uso de morna est
indicado desde el inicio para el control del dolor. El tratamiento a
seguir en el servicio de urgencia se detalla en la Tabla 6.
(25)

Si el paciente se encuentra hipotenso debe iniciarse
la reposicin de volumen; si la hipotensin persiste, debe
administrarse norepinefrina o fenilefrina. Dopamina no debe
usarse en dosis bajas, ya que aumenta el shear stress de la
pared del vaso.
Figura 5. RM que muestra diseccin artica a nivel del arco artico. TL:
lumen verdadero, FL: lumen falso.
Figura 4. Corte parasagital (A) y axial (B) de diseccin tipo B.
T: lumen verdadero, F: lumen falso.
Quirrgico
Diseccin tipo A
Diseccin tipo B complicada
Extensin retrgrada
Diseccin en Marfn
Desarrollo de aneurisma toraco-abdominal
Endovascular
Diseccin B complicada (mala perfusin)
Conservador
Diseccin B no complicada
Adaptado de referencia 24
TABLA 5.
TRATAMIENTO DE LA DISECCIN ARTICA
Ernesto Chaigneau C.
Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51
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Siempre debe investigarse la causa de la hipotensin. Como
se mencion anteriormente, puede existir pseudohipotensin
por compromiso de la arteria braquioceflica. La presencia de
shock cardiognico por insuciencia artica aguda tambin debe
ser considerada. Causas menos frecuentes de hipotensin son el
taponamiento cardiaco y la rotura artica.
En el caso de que los pacientes se presenten con
hipertensin, medicamentos que la disminuyan deben ser
rpidamente iniciados hasta alcanzar una presin sistlica de
100 -120 mmHg o el menor valor que se tolere.
(26)
Para el control de la presin arterial el manejo inicial
consiste en la administracin de un beta bloqueador intravenoso
hasta alcanzar una frecuencia cardiaca menor de 60 latidos/
minuto. Tanto propranolol como labetalol y esmolol se pueden
usar. Propranolol a 1-10 mg dosis de carga, seguido por 3 mg/
hr; labetalol se puede administrar en bolos (20 mg inicialmente,
seguidos de 20 a 80 mg cada 10 minutos hasta una dosis total
de 300 mg) o en infusin continua (0,5-2 mg/min, titulando hasta
una dosis de 10 mg/min); el esmolol se inicia con un bolo de 500
mcg/kg, seguido de una dosis de 50 mcg/kg/min y hasta una
dosis mxima de 200 mcg/kg/min. En caso de que el paciente
no tolere los beta bloqueadores, se puede indicar verapamilo o
diltiazem.
Si a pesar de esto la presin arterial sistlica se mantiene
sobre 100 mmHg y se tiene una funcin renal adecuada,
el nitropusiato de sodio intravenoso debe adicionarse a la
terapia. La dosis inicial es de 0,25 a 0,5 mcg/kg/min hasta una
dosis mxima de 800 mcg/min. El nitroprusiato nunca debe
administrarse sin el uso concomitante de beta bloqueadores, ya
que el efecto vasodilatador de ste produce taquicardia reeja,
incrementando el shear stress artico.
Otros vasodilatadores directos, como la hidralazina, deben
evitarse, ya que tambin aumentan el shear stress artico y
tienen menor ecacia en el control de la presin arterial.
1. Sospecha Clnica
Historia
Inicio sbito de dolor severo, dorsal, torcico, de hombro o abdominal
Edad mayor a 60 aos, historia de hipertensin, de diseccin o aneurisma artico (o antecedentes familiares),
ciruga cardiaca previa, enfermedades del tejido conectivo (Sd. de Marfn o Ehler-Danlos)
Examen Fsico
Dcit de pulsos, presin arterial diferencial en las extremidades
Dcit neurolgico
Dolor abdominal
2. Medidas Generales
Instalar dos vas venosas
Administracin de oxgeno
Monitorizacin cardiaca
Instalar lnea arterial
ECG, radiografa de trax y sonda Foley
Laboratorio: Hemograma, bioqumico, creatinina, electrolitos plasmticos, coagulacin, CK, troponina, dmero-D, grupo
sanguneo y Rh.
3. Interconsulta a ciruga cardiaca
4. Imgenes
Tomografa computada
Ecocardiograma transesofgico
Resonancia magntica
Angiografa
5. Manejo de la frecuencia cardiaca, presin arterial y dolor
Beta bloqueadores
Antagonistas del calcio
Nitroprusiato de sodio
Metas
Frecuencia cardiaca menor a 60 latidos/min
Presin sistlica menor a 100 mmHg
Morfna para el manejo del dolor
6. Pacientes hemodinmicamente inestables
Intubacin y conexin a ventilacin mecnica
Volemizacin con cristaloides y/o coloides
Ecocardiograma transesofgico en el Servicio de Urgencia
Pericardiocentesis no est recomendada.
TABLA 6.
APROXIMACIN DEL PACIENTE CON DISECCIN ARTICA EN EL SERVICIO DE URGENCIA
Sndrome Artico Agudo: Cmo debe efectuarse el diagnstico y manejo inicial?
Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51
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Diseccin Artica Tipo A
La diseccin artica ascendente es una emergencia
quirrgica dado que existe un alto riesgo de complicaciones que
ponen en riesgo la vida; entre stas, insuciencia artica aguda,
taponamiento cardiaco e infarto al miocardio, con una alta tasa
de mortalidad que alcanza 1% a 2% por cada hora desde el inicio
de los sntomas.
(12)
La mortalidad en las primeras 48 horas de una
diseccin no intervenida quirrgicamente es de aproximadamente
40%. Varios estudios han demostrado una sobrevida a 30 das
de 42% en pacientes manejados mdicamente, mientras que los
pacientes manejados con ciruga alcanzan una sobrevida de
hasta 80%.
El manejo convencional para la diseccin artica tipo A
consiste en la reconstruccin quirrgica de la aorta ascendente
con reseccin parcial o completa del segmento artico disecado.
Algunas recomendaciones se enumeran en la Tabla 7.
(27)

Las contraindicaciones para ciruga incluyen la presencia de
comorbilidad importante (ej: accidente vascular) y edad avanzada
(contraindicacin relativa). La mortalidad quirrgica en centros
experimentados vara entre 7%-36%, muy por debajo del porcentaje
de mortalidad de los pacientes tratados con terapia mdica.
(28)

Entre los factores de mal pronstico operatorio se
incluye la edad mayor de 70 aos, instalacin abrupta de dolor
torcico, hipotensin, shock o taponamiento en la presentacin,
falla renal, electrocardiograma anormal, infarto precoz,
antecedente de reemplazo valvular artico, isquemia visceral,
enfermedad pulmonar subyacente, dcit neurolgico previo,
hemorragia activa, transfusiones masivas de hemoderivados
y tiempo prolongado de clamping. Los primeros seis factores
mencionados son los predictores ms importantes de mortalidad
intrahospitalaria.
(29)
Los pacientes con diseccin artica tienen una incidencia
signicativa de cardiopata coronaria; por este motivo se ha
sugerido realizar estudio angiogrco previo a la ciruga en caso
de ser necesario realizar by pass coronario de estenosis crticas;
sin embargo, esto an es controversial.
(30)
La sobrevida a largo plazo despus de la ciruga de las
disecciones tipo A es relativamente buena, alcanzando a uno y
tres aos el 96% y 91%, respectivamente.
(31)

Una alternativa a la ciruga en pacientes con complicaciones
isqumicas es el uso de stents endovasculares; sin embargo,
la experiencia en disecciones agudas tipo A es limitada y
se requieren mayores estudios para determinar el rol de esta
aproximacin en estos casos.
(26)
Diseccin Artica Tipo B
Los pacientes con diseccin de aorta descendente que
no presentan complicaciones son tratados con terapia mdica,
logrando una sobrevida a 30 das de un 90%, comparado con
75% en los tratados con ciruga.
El tratamiento mdico se enfoca en la monitorizacin
hemodinmica, uso de beta bloqueadores y, en caso de ser
necesario, vasodilatadores para mantener la presin sistlica
menor a 100-120 mmHg.
El manejo del dolor debe realizarse con morna para
atenuar el efecto simptico de las catecolaminas liberadas, con
la consecuente taquicardia e hipertensin.
Una vez estabilizado el paciente se puede realizar paso a
paso terapia oral con beta bloqueadores u otros antihipertensivos,
manteniendo un seguimiento estricto, tanto clnico como
imagenolgico.
La sobrevida a largo plazo de los pacientes tratados
mdicamente es de 60%-80% a los 4-5 aos y de un 45% a los
10 aos.
(27)
En la era actual el tratamiento endovascular o quirrgico
se limita a la prevencin o tratamiento de complicaciones:
entre stas, la rotura artica, isquemia perifrica y de rganos,
hipertensin renal, dolor persistente o recurrente, progresin
de la diseccin, expansin del aneurisma e hipertensin no
controlada.
Varios reportes soportan que el uso de terapia endovascular
sera ms seguro y producira mejores resultados en el tratamiento
de la diseccin artica tipo B que la ciruga (Tabla 8).
(32)
Entre
las complicaciones que produce el tratamiento endovascular se
Recomendacin* Clase I, IIa, IIb, III
Ciruga de urgencia para taponamiento/rotura I
Ciruga preservando vlvula graft tubular si la aorta es de tamao normal y velos indemnes I
Tubo valvulado ante la presencia de aneurisma en aorta proximal I
Preservacin valvular con remodelado de raz de aorta en vlvulas anormales IIa
Preservacin valvular con remodelado de raz de aorta en pacientes con Marfn IIa
*Todas las recomendaciones tienen nivel de evidencia C
Adaptado de referencia 7.
TABLA 7.
TERAPIA QUIRRGICA PARA LA DISECCIN ARTICA TIPO A
Ernesto Chaigneau C.
Cardiologa Clnica 2010; 26(2):44-51
51
encuentran la embolizacin distal y la obstruccin de ramas de
la aorta, lo que llevara a isquemia renal o mesentrica.
Manejo a largo plazo
Hay tres pilares bsicos del manejo a largo plazo de
pacientes que han sobrevivido a la diseccin: tratamiento
mdico para minimizar el estrs sobre la pared artica; control
imagenolgico seriado para detectar complicaciones; y la ciruga
o tratamiento endovascular cuando est indicado.
PRONSTICO
La sobrevida a 10 aos plazo de los pacientes con diseccin
que dejan el hospital es de 30% a 88% en diferentes estudios.
La sobrevida parece ser similar en las disecciones tipo A y tipo
B; esto podra explicarse, ya que las complicaciones como la
diseccin recurrente o la formacin de aneurismas en la aorta
descendente ocurren en ambos tipos de disecciones.
(33)
BIBLIOGRAFA
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1. Benecios del procedimiento
Mnimo acceso
Se puede realizar en pacientes con contraindicacin de ciruga
Tiempo de duracin menor
Mnima prdida de sangre
Menor tiempo de recuperacin
Menor costo
2. Benecios clnicos y tcnicos
Obliteracin del falso lumen
Oclusin del segmento artico comprometido
Disminucin de la isquemia de rganos
Disminucin de la morbilidad y mortalidad comparada con la ciruga.
TABLA 8.
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN DISECCIN
ARTICA TIPO B
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