36 Precop SCP

Histiocitosis
Judith Murcia Gndara, MD
Residente de II ao de pediatra, Uninorte
William Brcenas, MD
Hematoonclogo pediatra (Buenos Aires, Argentina)
Siendo la histiocitosis una enfermedad subesti-
mada, por sus pocos reportes y sus manifesta-
ciones localizadas a piel inicialmente, manejadas
sin preocupacin futura, nos incentiva a hacer
una revisin general del tema, en especial de la
histiocitosis de clulas de Langerhans.
El objetivo es concientizar sobre la existen-
cia de la enfermedad, de tal manera que sea
sospechada dentro de los diagnsticos dife-
renciales brindados por los mdicos generales
y residentes, que son los que en un principio
abordan al paciente.
Sabemos que, para diagnosticar una enfer-
medad, se requiere de persistencia, y de una
sospecha clnica, a fin de poder indicar los
estudios complementarios necesarios, de modo
que se haga diagnstico y tratamiento oportuno y
especializado, evitando as progresin y muerte,
lo que lleva a prolongar la vida y a mejorar su
calidad en los pacientes peditricos.
Definicin
La histiocitosis hace parte de un grupo de
enfermedades que se caracterizan por prolife-
racin, acumulacin e infiltracin localizada
(piel o lesin aislada en hueso) o generalizada
(cualquier rgano o sistema) de clulas del sis-
tema mononuclear fagoctico (SMF) (monocitos,
macrfagos, clulas dendrticas).
Epidemiologa
La incidencia mundial de la histiocitosis de
Langerhans es 4-5,4 por milln de habitantes.
Sin embargo, como muchas lesiones seas y de
piel no pueden ser diagnosticadas como histio-
citosis de Langerhans, esta tasa puede ser una
subestimacin de la enfermedad.
La incidencia estimada de la histiocitosis de
Langerhans neonatal, determinada mediante
el registro poblacional de cncer de la niez
alemana, es de 1-2 por cada milln de recin
nacidos.
Segn el sexo, la relacin hombre-mujer
es de 1,5:1, por lo tanto, con esto se resume
que la enfermedad tiene un predominio global
en el sexo masculino. La afeccin se presenta
en todas las edades, desde recin nacidos a
adultos. Y los picos de incidencia en nios
son de 1-3 aos.
En un estudio realizado por la Universidad
Nacional de Colombia, Hospital La Misericor-
dia, el 33% de los pacientes tuvo histiocitosis
unisistmica (sea, principalmente) y el 67%,
multisistmica (combinaciones de lesiones seas,
pulmonares, gastrointestinales y del SNC, entre
otras). La mortalidad que encontraron en este
grupo de pacientes fue del 19%, frente al 2%
que registra la literatura mdica.
H i s t i o c i t o s i s
CCAP Volumen 11 Nmero 4 37
Judith Murcia Gndara - William Brcenas
momento, estos histiocitos migran a tejidos
donde normalmente no se encuentran, se
reproducen y causan daos a estos tejidos.
A este desorden se le llama histiocitosis de
clulas de Langerhans (HCL).
Etiologa
Las causas de la mayora de la histiocitosis
no son conocidas. Factores implicados son las
infecciones, disfuncin o trastorno de los linfo-
citos y citoquinas. Los mecanismos neoplsicos
tienen un factor gentico y molecular. El herpes
virus tipo 6 se ha hallado en las lesiones de la
HCL, aunque su relevancia en la etiologa se
ha cuestionado.
Las citoquinas juegan un papel funda-
mental en la fisiologa y biologa de las clulas
dendrticas y macrfagos. Las lesiones de la
HCL contienen varias citoquinas. Las grandes
cantidades de citoquinas son producidas por
CD1a+ y por CD3+, incluyendo IL-2, IL-4, IL-5
y TNF-alfa, que se genera exclusivamente por
las clulas de T. IL-1a se deriva de las clulas
de Langerhans.
En resumen, la etiopatogenia de la HCL
se debe fundamentalmente a la disregula-
cin de citoquinas, lo cual es responsable
de la proliferacin y falta de maduracin
de las clulas de Langerhans. Sin embar-
go, an no se sabe cul es la causa de esta
disregulacin; posiblemente se trate de un
defecto inmunolgico, ya sea congnito o
adquirido.
Presentacin clnica
Hay compromiso de los huesos en un 78%
de pacientes con HCL y, a menudo, incluye el
crneo (49%), el fmur (17%), el orbite (11%),
y/o las costillas (8%). Las lesiones de otros
huesos son menos comunes. Esta afectacin
puede inducir fracturas. En los pacientes
con HCL, las lesiones son clnicamente ms
perceptibles en el crneo.
Fisiopatologa
El sistema mononuclear fagoctico (SMF)
incluye todas las clulas derivadas de los
precursores monocticos de la mdula sea
(monoblasto y promonocito), los monocitos de
la sangre perifrica y los macrfagos o histiocitos
de los distintos rganos y tejidos.
El trmino de histiocito se refiere a una
clula del sistema inmune que incluye a
dos tipos de clulas desde el punto de vista
funcional:
1. Los macrfagos: principales clulas procesadoras
de antgenos.
2. Las clulas dendrticas o dendrocitos: presentado-
ras de antgenos a los linfocitos T.
Un histiocito es una clula que todos
tenemos, hace parte del sistema inmunitario
y se encuentra en muchas partes del cuerpo,
especialmente en la mdula sea, sangre, piel,
hgado, pulmones, glndulas linfticas y bazo.
Su funcin es facilitar la destruccin de cuerpos
extraos y combatir infecciones.
Existen varios tipos de histiocitos, los cuales
originan diferentes clases de histiocitosis. El
histiocito maduro tiene su funcin de acuer-
do con el sitio donde se localiza. Ejemplos
de histiocitos son las clulas de Kupffer del
hgado, las clulas de Langerhans en la piel,
los osteoclastos del tejido seo, la microgla
del SNC, los macrfagos alveolares, neumo-
citos y restantes macrfagos distribuidos por
la mdula sea, el bazo o las serosas pleural
y peritoneal.
Una de las clulas dendrticas ms impor-
tantes es la clula de Langerhans (CL), que
tiene su origen en la mdula sea y reside,
en condiciones normales, en la piel, mucosas
malpighianas y pulmn; representa del 1 al
2% de las clulas de la epidermis y es esencial
en la vigilancia y proteccin inmunolgica
cutnea y de las vas respiratorias superio-
res. Por alguna razn desconocida hasta el
38 Precop SCP
Histiocitosis
Figura 3. TAC de crneo
En ventana sea, se observa solucin de continuidad temporal izquierda,
occipital, frontal y parietal bilateral, localizando la lesin de mayor tamao
a nivel parietal izquierdo; a su vez, se observaron lesiones de menor
tamao que comprometen, algunas, la tabla interna y, otras, solamente la
tabla externa de estos mismos huesos.
Figura 1. Rx de crneo simple
Se observan mltiples imgenes lticas de diferentes tamaos, las cuales
comprometen ambos huesos parietales, frontales y occipitales.
Fuente: todas las imgenes son tomadas de expedientes de historias
clnicas previamente autorizadas por familiares.
Figura 2. Gammagrafa sea
Lesin fra en crneo que puede sugerir histiocitosis.
Las lesiones cutneas se presentan en el 50%
de los pacientes, en un tercio de los nios con
HCL. El rash micropapular es una presentacin
comn, y las lesiones superficiales pueden ser
la nica evidencia de la enfermedad o pueden
ser parte de un compromiso sistmico. Pueden
ser el primer sntoma. Las lesiones ms tpicas
son las ppulas difusas y exfoliativas, similares a
dermatitis seborreica, especialmente localizadas
en cuero cabelludo, pliegues y regin perineal.
Figuras 4 y 5. Lesiones cutneas
Figuras 6 y 7. Lesiones cutneas
Fuente: <http://elmercaderdelasalud.blogspot.com/2011/07/dermatosis-
infantiles-iii.html>.
El compromiso mandibular puede ser a nivel
maxilar, provocando lesin ltica o infiltra-
cin de las encas, y generando ulceracin de
CCAP Volumen 11 Nmero 4 39
Judith Murcia Gndara - William Brcenas
mucosas, sangrado e hiperplasia gingival. En
ambos casos, se puede producir cada espon-
tnea de dientes.
Ganglios linfticos: puede haber adenopatas,
generalmente en situaciones diseminadas. La
localizacin ms frecuente es a nivel cervical,
generando conglomerados que fcilmente se
confunden con un linfoma. En algunos casos,
masas mediastinales, por adenopatas hiliares
o por infiltracin del timo.
El compromiso pulmonar se presenta en el
20-40% de los pacientes, produciendo sntomas
respiratorios, tos, taquipnea, disnea y neumo-
trax. Las lesiones iniciales son granulomas
peribronquiales que dan lugar a un patrn
intersticial, que puede regresar o progresar hacia
destruccin alveolar, formacin de microquis-
tes, bullas y neumotrax. En nios pequeos,
la afectacin pulmonar es frecuente en formas
diseminadas.
Las pruebas de funcin pulmonar pueden
revelar la enfermedad pulmonar restrictiva. Y
el lavado broncoalveolar puede demostrar la
presencia del 5% de clulas positivas para CD1a.
La hepatomegalia es muy frecuente en casos
diseminados. Se pueden presentar cuadros de
colestsis prolongada, por fibrosis obstructiva del
conducto biliar, y, finalmente, progresa a colangitis
esclerosante, con cirrosis biliar y falla heptica.
La esplenomegalia es rara. Se observa en el 5%
de casos de enfermedad multisistmica, debe
ser mayor de 2 cm y comprobada por ecografa.
Origina necesidad transfusional.
Compromiso ocular y periorbitario. La mani-
festacin de la enfermedad incluye a menudo
el edema periorbitario. Los estudios imagi-
nolgicos pueden revelar lesiones osteolticas
destructivas. El compromiso orbital puede
causar proptosis. Se debe tener en cuenta como
diagnstico diferencial en paciente con tumores
retrooculares a nivel peditrico.
Se puede presentar otitis media aguda u otitis
crnica, con otorrea persistente, y puede ser difcil
de distinguir de la causa infecciosa. Se informan
secuelas a largo plazo, entre ellas, sordera.
Compromiso del SNC: la alteracin ms carac-
terstica es la diabetes inspida por afectacin
hipotlamo-hipofisiaria (HI), que se manifiesta
en un 24% vs. 40%. Puede aparecer de manera
temprana como tarda, sobre todo en formas
multisistmicas o recidivantes, generando
poliuria y polidipsia.
Y tambin, lesin tumoral con efecto de masa,
por compromiso a nivel del eje HI.
Compromiso hormonal: hipersecrecin de
TSH y ACTH, que genera alteracin de apetito,
patrn del sueo, regulacin de la temperatura,
retraso del crecimiento, alteraciones puberales,
amenorrea.
As mismo, alteracin del parnquima cere-
bral con desmielinizacin y gliosis en RNM.
Figura 8. Ttulo Distensin abdominal secundaria
40 Precop SCP
Histiocitosis
La actual clasificacin de las enfermedades
histiocticas, adaptada del grupo de trabajo de
la OMS y de la Sociedad Histiocitaria, orientada
al origen celular de las enfermedades y su com-
portamiento biolgico, es la siguiente:
Tabla 3. Enfermedades con comportamiento
biolgico variable
Relacionado
con las clulas
dendrticas
Relacionado con
macrfagos
Enfermedades
malignas (de
los monocitos
y clulas
dendrticas)
Histiocitosis
de clulas de
Langerhans
Sndromes
hemofagocticos
primarios.
Leucemia aguda
monoctica (FAB
M5A y B).
Xantogranuloma
juvenil
Sndromes
hemofagocticos
secundarios
(a infeccin, a
neoplasia y a
otras entidades).
Leucemia aguda
mielomonoctica
(FAB M4).
Enfermedad de
Rosai-Dorfman
(histiocitosis sinusal
con linfadenopata
masiva).
Sarcoma
histioctico
de clulas
dendrticas y
macrfagos.
Fuente: Ferrando Barber J, Cruz Martnez O. 2010.
Disponible en: <http://www.histiocytesociety.org>.
La diabetes inspida es muy frecuente en
enfermedad multisistmica (40%) y con lesiones
en huesos craneales y proptosis.
Tabla 1. Cuadro clnico segn el riesgo (HCL III)
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Afectacin
de uno o ms
rganos de
riesgo (hgado,
bazo, pulmn y
MO).
Enfermedad
multisistmica,
pero sin
afectacin
de rgano de
riesgo.
Enfermedad
sea multifocal
o localizaciones
seas nicas
de riesgo.
Fuente: realizado por Judith Murcia, informacin tomada de
<http://www.histiocytesociety.org>
(pgina web de la Sociedad Internacional del Histiocito, 2010).
Clasificacin
De acuerdo con la clasicacin propuesta por
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
estas pueden ser divididas en tres categoras
enumeradas en I, II y III. La Sociedad Inter-
nacional del Histiocito (Histiocyte Society)
las clasica en tres grandes grupos, teniendo
en cuenta criterios anatomopatolgicos, de la
siguiente manera.
Tabla 2. Clasificacin OMS y Sociedad Internacional del Histiocito
OMS Sociedad Internacional del Histiocito (Histiocyte Society)
I Histiocitosis de clulas de Langerhans (HCL)
Histiocitosis de clulas de Langerhans antiguamente denominada histiocitosis X. Conocida
(granuloma eosinfilo, enfermedad de Letterer-Siwe y enfermedad de Hand-Schller-Christian).
II Histiocitosis de fagocitos mononucleares distintos a las clulas de Langerhans
Xantogranuloma juvenil.
Linfohistiocitosis hemofagoctica (familiar y reactiva).
Histiocitosis sinusal con linfadenopata masiva (enfermedad de Rosai-Dorfman).
Reticulohistiocitoma.
III Histiocitosis malignas
Leucemia aguda monoctica (FAB M5).
Histiocitosis maligna.
Linfoma histiocitario verdadero.
Fuente: Histiocytosis syndromes in children. Writing Group of the Histiocyte Society (Chu T, DAngio GJ, Favara B, Ladisch S, Nebit M, Pritchard J).
Lancet 1987;1(8526):208-9.
CCAP Volumen 11 Nmero 4 41
Judith Murcia Gndara - William Brcenas
La estatificacin de la histiocitosis de las
clulas de Langerhans tiene una alta relacin
con el pronstico definitivo de la enfermedad.
Conforme con los estadios anatomopatol-
gicos, se clasifica as:
Tabla 4. Clasificacin segn estadios anatomopatolgicos
Estadio Compromiso
A
Afectacin sea exclusiva o
acompaada de ndulos linfticos
o de tejidos blandos adyacentes.
A1: monosttica.
A2: monosttica con enfermedad
osteolinftica.
A3: monosttica con afectacin de
partes blandas.
A4: poliosttica.
A5: poliosttica con afectacin
osteolinftica.
A6: poliosttica con afectacin de
partes blandas.
B
Afectacin exclusiva de piel o
de mucosas o acompaada de
afectacin ganglionar.
B1: E. nodular: perodo neonatal,
sin afectacin ganglionar.
B2: E. nodular: afectacin
ganglionar en perodo neonatal.
B3: ndulos mltiples sin
afectacin ganglionar.
B4: ndulos mltiples con
afectacin ganglionar.
C
Afectacin exclusiva de partes
blandas y vsceras, excluyendo
los anteriores y la enfermedad
multisistmica.
Especificar tejido afectado
(ejemplo: pulmn, ganglios
linfticos, cerebro, hgado).
D
Enfermedad multisistmica con
cualquier combinacin de los
anteriores. Especificar cada rgano
o tejidos afectados (ejemplo: piel,
hueso, medula sea).
Fuente: Coppes-Zantinga A, Egeler RM. The Langerhans cell histiocytosis X
files revealed. Br J Haematol 2002;116(1):3-9.
Estatificacin
La HCL se clasica segn la extensin de la
enfermedad de la siguiente manera, lo cual nos
permite estadicar la enfermedad y, acorde con
ello, brindar un tratamiento.
Tabla 5. Clasificacin segn la extensin de la enfermedad
Extension de
la enfermedad
Histiocitosis de clulas de
Langerhans
Formas
localizadas
Afectacin cutnea exclusiva.
Lesiones seas nicas, asociadas o
no a diabetes inspida, a afectacin
ganglionar regional o a lesiones
cutneas.
Lesiones seas en varios huesos
o ms de una o dos lesiones en
el mismo hueso, asociadas o no
a diabetes inspida, a afectacin
ganglionar regional o a lesiones
cutneas.
Formas
diseminadas
Afectacin visceral en pulmn,
hgado o sistema hematopoytico,
con o sin disfuncin orgnica. Puede
estar asociada a lesiones seas,
a diabetes inspida, a afectacin
ganglionar regional o a lesiones
cutneas.
Fuente: Ferrando Barber J, Cruz Martnez O. 2010.
Disponible en: <www.histiocytesociety.org>.
Diagnstico
El cuadro clnico generalmente es muy orienta-
tivo, sin embargo, el diagnstico debe corrobo-
rarse por el estudio histopatolgico de las lesiones,
tanto cutneas como sistmicas, si las hubiere.
El estudio histolgico debe incluir la inmuno-
histoqumica, que permite catalogar la etiologa
celular de las lesiones:
Biopsia del tejido comprometido.
Inmunomarcacin (ver tabla 6).
Histopatologa
En las clulas de Langerhans, se halla un inl-
trado denso. Dicho inltrado es epidermotropo
en la piel o invasivo en otros rganos y sistemas.
42 Precop SCP
Histiocitosis
Se evidencian lesiones granulomatosas, que
contienen clulas de Langerhans patolgicas,
linfocitos T, eosinlos, macrfagos y clulas
gigantes multinucleadas. Se observa en el cito-
plasma de dichas clulas los tpicos cuerpos en
raqueta o grnulos de Birbeck.
Tabla 6. Cuadro de inmunohistoqumica
Sndrome Inmunohistoqumica y confirmacin del diagnstico
Histiocitosis de clulas de Langerhans Positiva para la protena S-100 y CD1a. La microscopa
electrnica: grnulos de Birbeck.
Xantogranuloma juvenil Positiva para vimentina, el CD68, f XIIIa. Negativa para S-100
y CD1a, aunque en algunos casos puede ser dbilmente
positiva.
Sndrome hemofagoctico (linfohistocitosis) Positivo para sCD25
Clulas asesinas (natural killer).
Histiocitosis sinusal con linfadenopata masiva (Rosai-
Dorfman)
Positivo para S100, CD14, CD68 y KiM1p.
Marcadores macrofgicos activados: MRP8 y MRP14.
Histiocitosis maligna Positivo para CD68 o la lisozima.
Fuente: realizado por Judith Murcia G.
Diagnstico diferencial
LLA.
LMA.
Anemia crnicas o refractarias que no responden
al tratamiento.
Dematistis atpica.
Craneofaringioma.
Diabetes inspida.
Linfadenopata.
Desrdenes linfoproliferativos.
Mastoiditis.
Linfoma no Hodking.
Osteomielitis.
Otitis media.
Tratamiento
El tratamiento va desde la observacin hasta la
quimioterapia.
La enfermedad localizada puede no requerir
tratamiento alguno y curarse espontneamente.
El seguimiento riguroso y frecuente mediante
pruebas clnicas y radiolgicas es muy impor-
tante en estos casos para controlar su evolucin.
La enfermedad diseminada o multisistmica
requerir tratamiento con quimioterapia o corti-
coides, segn estudios colaborativos multicntricos
promovidos por la Sociedad de Histiocitosis,
los cuales han mejorado las tasas de curacin y
disminuido secuelas y reactivaciones posteriores.
El tratamiento de las histiocitosis de clulas de
Langerhans est protocolizado internacionalmen-
te por la Sociedad Internacional del Histiocito.
Las lesiones osteolticas nicas se tratan
mediante curetaje, con posible inyeccin de
corticoides intralesiones. Por ejemplo, acetato de
metilprednisolona 40 mg/ml, 1,4 ml, depen-
diendo del tamao de lesin.
La radioterapia: administrando 450 Gy
para las lesiones pequeas, 600-900 Gy para
la mayora de las lesiones y 1.500 Gy para las
lesiones grandes.
La afectacin cutnea exclusiva, mediante
conducta expectante con control clnico frecuente.
La afectacin ganglionar nica, por medio
de extirpacin con conducta expectante y con-
trol peridico.
Los pacientes que presentan una afectacin
ms extensa de la enfermedad precisan trata-
miento con quimioterapia.
CCAP Volumen 11 Nmero 4 43
Judith Murcia Gndara - William Brcenas
Tabla 7. Estudios complementarios
Laboratorios Indicacin Seguimiento
Hemograma Evaluar funcin medular. Mensual, cada 6 meses.
Ferritina, hierro y transferrina Como reactante de fase aguda.
Ferritina sintetizada por clulas de
Langerhans.
Cada 6 meses.
CT, TG, HDL, LDH Compromiso heptico vs. disminucin
de protenas transportadoras.
Cada 6 meses, segn evolucin.
LDH Reactante de fase aguda. Mensual, cada 6 meses segn
evolucin.
VSG y PCR Reactante de fase aguda. Cada 6 meses, segn evolucin.
Serologas virales
(CMV, Epstein-Barr, herpes simple I y II,
VDRL, toxoplasma, VIH)
Para descartar causa desencadenante:
infecciosa.
Cada 6 meses, segn evolucin.
C3-C4
Dosaje de inmunoglobulinas
Evaluar compromiso inmunolgico. Cada 6 meses, segn evolucin.
Pruebas de funcin renal Compromiso renal. Mensual, cada 6 meses. De acuerdo
con la sintomatologa y valores
iniciales.
Pruebas de funcin heptica (GOT -
GPT -FA - bilirrubina)
Compromiso heptico, y establecer
pronstico.
Mensual, cada 6 meses. De acuerdo
con la sintomatologa y valores
iniciales.
Electrolitos Compromiso metablico. DI y en caso
de linfohistiocitosis hemofagoctica.
Mensual, cada 6 meses, segn
evolucin clnica.
Pruebas de coagulacin y fibringeno Alteracin de los factores de la
coagulacin por compromiso
heptico.
Mensual o en caso de sangrado.
Protenas totales Establecer pronstico y evaluacin
heptica.
Siempre que sea necesario. Mensual
o cada 6 meses.
Densidad urinaria Funcin renal y descartar DI. Cada 6 meses.
Aspirado de mdula Evaluar infiltracin. Cada 6 meses, segn evolucin
clnica.
Rx de trax AP y lateral
Rx de crneo y huesos largos
Ortopantomografa dental
(panormica)
Evaluar compromiso pulmonar o
compromisos costales.
Lesiones lticas en crneo y
compromiso mandibular.
Cada 6 meses.
Ecografa abdominal total Confirma organomegalias y
adenopatas retroperitoneales.
En cuanto sea necesario.
Gammagrafa sea Compromiso seo. En caso de necesidad.
TAC trax y/o abdomen Evala compromiso pulmonar,
mediastinal y adenopatas
retroperitoneales.
Cuando sea necesario.
RMN cerebral, trax, columna Evaluar compromiso de SNC,
pulmonar y lesiones seas en
columna.
Cuando sea necesario.
Espirometra Ante clnica de compromiso pulmonar. Cada 6 meses. En mayores de 6 aos.
Fuente: realizada por Judith Murcia G.
44 Precop SCP
Histiocitosis
Tabla 8. Protocolo LCH-III
Grupo Compromiso Induccin 6 semanas Mantenimiento 6-12
semanas
Duracin total
Grupo 1 Afectacin de uno
o ms rganos de
riesgo (hgado,
bazo, pulmn y
MO).
Prednisona: 40 mg/m
2
diariamente
en 3 dosis por 4 semanas,
disminuyendo progresivamente las
dosis hasta 2 semanas ms.
Vinblastina: 6 mg/m
2
IV bolo, una
vez por semana por 6 semanas.
Con o sin
Metotrexato: 500 mg/m
2
(infusin
de 24 h) con el cido folnico
(leucovorin), en semanas 1, 3 y
5. El 10% de la dosis como bolo
IV en 30 minutos, seguidos del
resto de dosis en 23,5 horas. Con
hidratacin de 2.000 cc/m
2
.
6-Mercaptopurina:
50 mg/m
2
da hasta
completar 12 meses
del inicio de la terapia.
Prednisona: 40 mg/
m
2
diariamente en 3
dosis en das 1-5 cada
3 semanas.
Vinblastina: IV bolo
6 mg/m
2
una vez
semanal durante 3
semanas, empezando
el da 1 de semana 7.
Metotrexato: 20 mg/
m
2
oral, una vez
semanal, hasta el fin
del mes 12.
12 meses.
Grupo 2 Enfermedad
multisistmica,
pero sin afectacin
de rgano de
riesgo.
Igual que el grupo 1. Prednisona: 40 mg/m
2
.
Vinblastina: IV bolo
6 mg/m
2
una vez
semanal durante 3
semanas, empezando
el da 1 de semana 7
An no
establecida; los
resultados de 12
meses de terapia
son mejores que
los de 6 meses.
Grupo 3 Enfermedad
sea multifocal
o localizaciones
seas nicas de
riesgo.
Igual que el grupo 1. Igual que el grupo 2. Solo 6 meses.
Fuente: Ferrando Barber J, Cruz Martnez O. 2010. Disponible en: <www.histiocitosis.org/index.php?id=40>.
El protocolo ms reciente instaurado por la
Sociedad Internacional del Histiocito es el LCH-
III, del ao 2001, lo cual clasifica la enfermedad
de acuerdo con el riesgo clnico presente en tres
grupos: 1, 2 y 3. El tratamiento consta de una
fase de induccin de 6 semanas y una fase de
mantenimiento de 6 a 12 semanas.
Tratamiento en caso de
enfermedad recurrente y/o
resistente
Recada: respuesta inicial con ausencia de enfer-
medad por un tiempo y reaparicin posterior.
Resistencia: cuando la enfermedad nunca ha
desaparecido, puede haber mejoras momentneas.
No existe un manejo estandarizado, por
tal motivo, no hay alguno que tenga eficacia
demostrada, sin embargo, se recomienda el
uso de la 2-cloro-deoxiadenosina (2 Cda), a
dosis de 5 mg/m
2
/da (infusin de 2 horas) x
5 das, cada 3-4 semanas. Se trata de un an-
logo de las purinas, con capacidad de producir
monocitopenia, por su clara toxicidad para los
monocitos. Otros tratamientos empleados en
casos resistentes, por el trasfondo inmunolgico
de la enfermedad, son la ciclosporina A, con
la esperanza de frenar la actividad celular y la
produccin de citoquinas. En algunos casos,
se usa en combinacin con gammaglobulina
antitimocito y dexametasona. Los resultados
son pobres, con respuestas que oscilan entre
el 4 y 20% de los casos.
CCAP Volumen 11 Nmero 4 45
Judith Murcia Gndara - William Brcenas
Trasplante de medula sea
En los casos refractarios a los frmacos, se pre-
coniza el trasplante alognico de mdula sea, al
disponer de un donante HLA compatible. Se han
publicado casos con remisiones duraderas, a pesar
de que el procedimiento tiene alta mortalidad,
al tener el cuenta que los pacientes sometidos a
este se encuentran con enfermedad activa.
El autotransplante solo se realiza en caso de
que no haya compromiso medular. Los ensayos al
autotrasplante de progenitores hematopoyticos
han tenido escasos resultados. No obstante, estas
ltimas opciones siguen en estudio.
Pronstico y mortalidad
La gravedad depender del comienzo y de la
afectacin visceral: las formas de mayor benig-
nidad es en nios mayores limitadas al hueso.
Al hablar de curacin, se acepta pasados
cinco aos sin recidivas.
Factores por tener en cuenta en el pronstico
y en la estratificacin al incluir una terapia:
Falta de respuesta precoz al tratamiento, o enfer-
medad activa tras seis semanas de tratamiento.
Edad al diagnstico inferior de dos aos. Mor-
talidad 5560%.
Nmero de rganos involucrados:
N de rganos involucrados % de mortalidad
1-2 0%
3-4 35%
5-6 60%
7-8 100%
Otro dato importante que influye en el
pronstico y en el diagnstico suele ser la
disfuncin o falla de rgano. En especial, la
afectacin medular.
rgano disfuncionante % mortalidad
Presente 66%
Ausente 4%
Segn la historia natural de la enfermedad
tras un tratamiento, se tendran en cuenta tres
grupos:
Grupo Descripcin % mortalidad
A No progresin de la
enfermedad despus de
6-12 meses.
0%
B Enfermedad progresiva sin
disfuncin de rgano.
20%
C Disfuncin orgnica
durante el curso de la
enfermedad.
100%
Estos grupos corresponden respectivamente
a los pacientes de bajo, intermedio o alto riesgo,
tenindose en cuenta como criterio clnico para
su pronstico.
Son criterios paraclnicos de mal pronstico:
Alteraciones hepticas Protenas totales < 5,5 g/dl
Albmina < 2,5 g/dl
Bilirrubina total > 1,5 mg/dl
Edema - ascitis
Alteraciones
pulmonares
Taquipnea, disnea, tos,
cianosis ms neumotrax,
derrame pleural en estudios
imaginolgicos.
Alteraciones
hematopoyticas
Hemoglobina < 10 g/dl
Leucocitos < 4.000 mm2
Neutrfilos < 1.500 mm2
Plaquetas < 100.000 mm2
Conforme con la clnica de la histiocitosis de
clulas de Langerhans, basndose en la edad de
presentacin, nmero de rganos involucrados
y disfuncin orgnica presente, sumados a los
paraclnicos comprometidos, nos determina
pronstico de la enfermedad y el inicio del
tratamiento ideal.
Secuelas y complicaciones
Algunos pacientes a pesar del tratamiento
pueden presentar secuelas y complicaciones a
largo plazo, que incluyen:
46 Precop SCP
Histiocitosis
Pulmonares: fibrosis progresiva, quiste pul-
monar, neumotrax crnico, infecciones de vas
respiratorias bajas.
Neuroendocrinas: diabetes inspida, hipoti-
roidismo, panhipopituitarismo.
Neuropsquicas: ataxia, cambios conductuales,
invalidez, sordera.
Viscerales: neuropata crnica, hepatopata
crnica hasta cirrosis, colangitis esclerosante.
Ortopdicas: desviaciones vertebrales, acorta-
miento de extremidades, asimetra de maxilares,
prdida de piezas dentarias.
No hay ninguna terapia eficaz para estas
complicaciones.
Sobrevida
La sobrevida a los tres aos en nios con
compromiso de un rgano es del 100% y, en
aquellos con compromiso multisistmico, es del
70%. Siempre y cuando se realice tratamiento.
Figura 9. Sobrevida
Lecturas recomendadas
1. Pgina web de la Sociedad Internacional del Histiocito, 2010.
Disponible en: <http://www.histiocytesociety.org>.
2. Pgina web de la Asociacin Espaola contra la Histiocitosis.
Disponible en: <http://www.histiocitosis.org/index.
php?id=40>.
3. Larralde M, Abad ME, Gomar B. Histiocitosis de clulas
Langerhans en menores de un ao. Arch Argent Pediatr
2008;106(3).
4. Lanzcousky P. Manual of pediatric hematology and oncology.
4th ed. 2005. Chapter 22 Histiocytosis syndromes, p. 604.
5. Guerrero Vzquez J. Histiocitosis pulmonar. Algeciras (Cdiz,
Espaa): Hospital Punta de Europa; 2009.
6. Pez Torres M. Langerhans, ms mortal en Colombia.
2011;(129):10-37, Universidad Nacional de Colombia,
Unimedios.
7. Snchez L, Toledo Codina SW, Ortega Aramburu IJ. Manual
prctico de hematologa y oncologa peditricas. Madrid:
Arboleda - Majadahonda; 2010. p. 125-35.
8. Coppes-Zantinga A, Egeler RM. The Langerhans cell
histiocytosis X files revealed. Br J Haematol 2002;116(1):3-9.
9. Svarch E, Arteaga R, Pavn Morn V, Gonzlez Otero A. Las
histiocitosis. Instituto de Hematologa e Inmunologa. Rev
Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2001;17(3):151-63.
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Compromiso
de un organo
Compromiso
multisistemico
Sobrevida
Sobrevida
Fuente: realizada por Judith Murcia G., de acuerdo con lo descrito por las
estadsticas.
CCAP Volumen 11 Nmero 4 47
Judith Murcia Gndara - William Brcenas
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26. La incidencia
mundial de la
histiocitosis de clulas de
Langerhans es:
A. 1-1,4 por milln de habitantes
B. 2-3,4 por milln de habitantes
C. 3-4,4 por milln de habitantes
D. 4-5,4 por milln de habitantes
E. 5-6,4 por milln de habitantes
27. El trmino de histiocito
se refiere a una clula del
sistema inmune que incluye
a dos tipos de clulas desde
el punto de vista funcional,
las cuales son:
28. Una de las clulas
dendrticas ms importantes
es la clula de Langerhans
(CL); en relacin con su
localizacin, uno de los
siguientes tems no es verdad:
29. La etiopatogenia
de la HCL se debe
fundamentalmente a:
A. macrfago y clulas dendrticas
B. neumocito
C. microgla
D. Kupffer
E. osteoclastos
A. tiene su origen en la mdula sea
B. se encuentra en la piel
C. se halla en mucosas malpighianas
D. reside en el pulmn
E. representa del 6 al 8% de las clulas
de la epidermis
A. infecciones
B. traumas
C. herencia
D. disregulacin de citoquinas
E. uso del cigarrillo
48 Precop SCP
Histiocitosis
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30. La clasificacin actual
de las enfermedades
histiocticas, adaptada
del grupo de trabajo de
la OMS y de la Sociedad
Histiocitaria, orientada
al origen celular de
las enfermedades y
su comportamiento
biolgico, es:
A. I, II y III
B. riesgo bajo, intermedio y alto
C. relacionada a las clulas dentrticas,
macrfagos y enfermedades malignas
D. histiocitosis de clulas de Langerhans
E. histiocitosis de fagocitos mononucleares
distintos a las clulas de Langerhans
31. Las formas de
mayor benignidad en
la histiocitosis estn
limitadas a:
32. El ms reciente
protocolo instaurado por
la Sociedad Internacional
del Histiocito es el:
33. La sobrevida a los tres
aos en nios a quienes se
les ha realizado tratamiento
con compromiso de un
rgano es del:
A. hgado
B. pulmn
C. cerebro
D. hueso
E. ganglios
A. LCH-III, del ao 2001
B. LCH-II, del ao 2005
C. LCH-III, del ao 2002
D. LCH-I, del ao 2001
E. LCH-II, del ao 2001
A. 100%
B. 10%
C. 40%
D. 50%
E. 70%