BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
II. 1 DEFINISI
Sindrom nefrotik merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis yang
ditandai dengan edema anasarka, proteinuria massif (3,5 g/hari), hipoalbuminemia
(<3,5 g/dl), hiperkolesterolemia dan lipiduria.
1
II. 2 EPIDEMIOLOGI
i klinik (!5"#$%") kasus S& merupakan S& primer (idiopatik). 'ada anak#anak (<
1( tahun) paling sering ditemukan nefropati lesi minimal (!5"#$5") dengan umur
rata#rata ),5 tahun, $%" < ( tahun saat diagnosis dibuat dan laki#laki dua kali lebih
banyak daripada *anita. 'ada orang de*asa paling banyak nefropati membranosa
(3%"#5%"), umur rata#rata 3%#5% tahun dan perbandingan laki#laki dan *anita ) + 1.
,e-adian S& idiopatik )#3 kasus/1%%.%%% anak/tahun sedangkan pada de*asa
3/1%%%.%%%/tahun. Sindrom nefrotik sekunder pada orang de*asa terbanyak
disebabkan oleh diabetes mellitus.
)
Sindrom nefrotik infantil biasanya ter-adi pada usia a*al kanak#kanak dengan rata#
rata usia ),5 tahun untuk .& lesi minimal dan ( tahun untuk glomerulosklerosis fokal
segmental. 'erbandingan antara laki#laki dan perempuan di masa kanak#kanak adalah
3+). .& lesi minimal dan glomerulosklerosis fokal segmental biasanya adalah
kelainan genetik.
!
alam kelompok .& primer, .& lesi minimal (.&/0), glomerulosklerosis fokal
segmental (.S1S), .& membranosa (.&0&) dan .& membranoproliferatif
(.&0') merupakan kelainan histopatologik yang sering ditemukan. ari 3$! biopsi
gin-al pasien S& de*asa yang dikumpulkan di 2akarta antara 133% 4 1333 dan
representatif untuk dilaporkan, .&/0 didapatkan pada 55,!", .&0s' (.&
mesangioproliferatif) pada 15,)", .S1S pada 11,(", .&0' pada $,%" dan .&0&
pada (,5".
1
II. 3 ETIOLOGI
1
'enyebab atau faktor#faktor S& dapat dibagi kepada faktor primer dan faktor
sekunder. S& primer (idiopatik) adalah berhubungan dengan kelainan primer
3
glomerulus dengan sebab tidak diketahui, sedangkan S& sekunder adalah disebabkan
keaadaan atau penyakit tertentu.
1aktor#faktor yang menyebabkan S& primer adalah meliputi +
nefropati lesi minimal (minimal 6hange disease)
nefropati membranosa (membranous nephropathy)
glomerulo#sklerosis fokal segmental (fo6al segmental glomerulos6lerosis)
glomerulonefritis membrano#proliferatif
glomerulonefritis proliferatif lain
Sementara itu, penyebab S& sekunder diantaranya ialah+
7nfeksi yang disebabkan oleh 8irus hepatitis 9 dan :, ;7<, sifilis, malaria,
tuberkulosis, lepra
,eganasan seperti limfoma, leukemia, multipel mieloma, adenokarsinoma
=bat#obatan seperti penisillamin, 6aptopril, heroin, &S>7, probenesid
'enyakit -aringan penghubung (6onne6ti8e tissue disease) seperti S/?, artritis
reumatoid
/ain#lain + 0, amiloidosis, refluks 8esikoureter, pre#eklampsia
II. 4 PATOGENESIS
1,2,8
'emahaman patogenesis dan patofisiologi sangat penting dan merupakan pedoman
pengobatan rasional untuk sebagian besar pasien S&.
1. Proteinri!
'roteinuria merupakan kelainan dasar S&. 'roteinuria (albuminuria) masif merupakan
penyebab utama ter-adinya sindrom nefrotik, namun penyebab ter-adinya proteinuria
belum diketahui benar. Salah satu teori yang dapat men-elaskan adalah hilangnya
muatan negatif yang biasanya terdapat di sepan-ang endotel kapiler glomerulus dan
membran basal. ;ilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang
bermuatan negatif tertarik keluar menembus sa*ar kapiler glomerulus. 'roteinuria
5
sebagian besar berasal dari kebo6oran glomerulus (proteinuria glomerular) dan hanya
sebagian ke6il berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubular). 'erubahan integritas
membrana basalis glomerulus menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus
terhadap protein plasma dan protein utama yang diekskresikan dalam urin adalah
albumin. ;ipoalbuminemia merupakan akibat utama dari proteinuria yang hebat.
era-at proteinuria tidak berhubungan langsung dengan keparahan kerusakan
glomerulus. 'asase protein plasma yang lebih besar dari !% k melalui membrana
basalis glomerulus normalnya dibatasi oleh 6harge sele6ti8e barrier (suatu polyanioni6
gly6osaminogly6an) dan si@e sele6ti8e barrier.
Sebab mun6ul akibat rendahnya kadar albumin serum yang menyebabkan turunnya
tekanan onkotik plasma dengan konsekuensi ter-adi ekstra8asasi 6airan plasma ke
ruang interstitial.

'ada nefropati lesi minimal, proteinuria disebabkan terutama oleh
hilangnya 6harge sele6ti8ity sedangkan pada nefropati membranosa disebabkan
terutama oleh hilangnya si@e sele6ti8ity.

2. "i#o!$%&ine&i!
;ipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan
katabolisme albumin di gin-al. Sintesis protein di hati biasanya meningkat (namun
tidak memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin
normal atau menurun.
;ipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma
intra8askuler. ,eadaan ini menyebabkan ter-adi ekstra8asasi 6airan menembus
dinding kapiler dari ruang intra8askuler ke ruang interstitial yang menyebabkan
edema. 'enurunan 8olume plasma atau 8olume sirkulasi efektif merupakan stimulasi
timbulnya retensi air dan natrium renal. Aetensi natrium dan air ini timbul sebagai
usaha kompensasi tubuh untuk men-aga agar 8olume dan tekanan intra8askuler tetap
normal. Aetensi 6airan selan-utnya mengakibatkan pengen6eran plasma dan dengan
demikian menurunkan tekanan onkotik plasma yang pada akhirnya memper6epat
ekstra8asasi 6airan ke ruang interstitial.
3. "i#er$i#i'e&i!
5
'ada S& hampir semua kadar lemak (kolesterol dan trigliserida) dan lipoprotein
serum meningkat. Sekurang#kurangnya ada dua faktor yang memberikan sebagian
pen-elasan yaitu +
a. ;ipoproteinemia merangsang sintesis protein menyeluruh di dalam hati,
termasuk lipoprotein.
b. ,atabolisme lemak menurun, karena penurunan kadar lipoprotein lipase plasma,
sistim en@im utama yang mengambil lemak dari plasma. >da ahli yang
menyatakan lipoprotein lipase keluar melalui urin, tetapi belum ada kepastian.
;iperlipidemia mun6ul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula oleh
penurunan akti8itas degradasi lemak karena hilangnya B#glikoprotein sebagai
perangsang lipase. >pabila kadar albumin serum kembali normal, baik se6ara spontan
ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali
normal.
,olesterol serum, 8ery lo* density lipoprotein (<//), lo* density lipoprotein
(//), trigliserida meningkat sedangkan high density lipoprotein (;/) dapat
meningkat, normal atau menurun. ;al ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di
hepar dan penurunan katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein,
<//, kilomikron dan intermediate density lipoprotein dari darah). 'eningkatan
sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan penurunan
tekanan onkotik.
4. Li#i'ri
/emak bebas (o8al fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin. Sumber lemak ini
berasal dari filtrat lipoprotein melalui membrana basalis glomerulus yang permeabel.
(. E'e&!
9erkurangnya 8olume intra8askuler merangsang sekresi renin yang memi6u rentetan
akti8itas aksis renin#angiotensin#aldosteron dengan akibat retensi natrium dan air,
sehingga produksi urine men-adi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah.
(
;ipotesis ini dikenal dengan teori underfill. alam teori ini di-elaskan bah*a
peningkatan kadar renin plasma dan aldosteron adalah sekunder karena hipo8olemia.
Cetapi ternyata tidak semua penderita sindrom nefrotik menun-ukkan fenomena
tersebut. 9eberapa penderita sindrom nefrotik -ustru memperlihatkan peningkatan
8olume plasma dan penurunan akti8itas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga
timbullah konsep baru yang disebut teori o8erfill. 0enurut teori ini retensi renal
natrium dan air ter-adi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak tergantung pada
stimulasi sistemik perifer. Aetensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi
8olume plasma dan 6airan ekstraseluler. 'embentukan edema ter-adi sebagai akibat
o8erfilling 6airan ke dalam kompartemen interstitial. Ceori o8erfill ini dapat
menerangkan 8olume plasma yang meningkat dengan kadar renin plasma dan
aldosteron rendah sebagai akibat hiper8olemia.
'embentukan sembab pada sindrom nefrotik merupakan suatu proses yang dinamik
dan mungkin sa-a kedua proses underfill dan o8erfill berlangsung bersamaan atau
pada *aktu berlainan pada indi8idu yang sama, karena patogenesis penyakit
glomerulus mungkin merupakan suatu kombinasi rangsangan yang lebih dari satu.
9eberapa pen-elasan berusaha menggabungkan kedua teori ini, misalnya disebutkan
bah*a pembentukan edema merupakan proses dinamis. idapatkan bah*a 8olume
plasma menurun se6ara bermakna pada saat pembentukan edema dan meningkat
selama fase diuresis.
). "i#er*o!+$!%i$it!,
,eadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (>C) 777, protein S, : dan
plasminogen a6ti8ating fa6tor dalam urin dan meningkatnya faktor <, <77, <777, D,
trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel
serta menurunnya faktor @imogen (faktor 7D, D7).
-. Kerent!n!n Ter.!'!# In/e*,i
'enurunan kadar imunoglobulin 7g . dan 7g > karena kehilangan le*at gin-al,
penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme menyebabkan peningkatan
kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti Strepto6o66us pneumonia,
!
,lebsiella, ;aemophilus. 'ada S& -uga ter-adi gangguan imunitas yang diperantarai
sel C. Sering ter-adi bronkopneumoni dan peritonitis.
II. ( MANIFESTASI 0 GEJALA KLINIS
Sindroma nefrotik ditandai dengan adanya proteinuria (E3.5g/hari), hipoalbuminemia,
hiperlipidemia dan edema. Selain itu -uga terdapat ge-ala#ge-ala lain berupa +
3

Canda yang paling sering adalah pengeluaran 6airan di dalam tubuh. ;al ini
dapat terlihat dalam beberapa bentuk +
# Sembab pada mata, terutama di pagi hari
# ?dema pada kaki, biasanya merupakan pitting edema (meninggalkan
bentuk yang membekas -ika ditekan, dan kembali dalam beberapa
detik)
# :airan di ka8itas pleural yang menyebabkan efusi pleura
# :airan di rongga peritoneal yang menyebabkan asites
;ipertensi (-arang)
9eberapa pasien mengeluhkan adanya ken6ing berbusa, kemungkinan karena
adanya tekanan permukaan akibat adanya proteinuria berat, ;ematuria atau
oliguria adalah keluhan yang -arang, tetapi biasa ditemukan pada sindroma
nefritik.
,emungkinan adanya ge-ala#ge-ala yang timbul dari penyakit yang
mendasarim seperti rash pada kulit yang berhubungan dengan S/? atau
neuropati pada diabetes.
'emeriksaan -uga harus dilakukan untuk memeriksa penyebab adanya edema
lainnya, terutama gangguan pada sistem kardio8askuler dan hepatik.
>papun tipe sindrom nefrotik, manifestasi klinik utama adalah sembab. 'ada fase
a*al sembab sering bersifat intermitenF biasanya a*alnya tampak pada daerah#daerah
$
yang mempunyai resistensi -aringan yang rendah (misal, daerah periorbita, skrotum
atau labia). >khirnya sembab men-adi menyeluruh dan masif (anasarka).
)
Sembab berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai sembab muka
pada pagi hari *aktu bangun tidur, dan kemudian men-adi bengkak pada ekstremitas
ba*ah pada siang harinya. 9engkak bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan
(pitting edema). 'ada penderita dengan sembab hebat, kulit men-adi lebih tipis dan
mengalami oo@ing. Sembab biasanya tampak lebih hebat pada pasien S&,0
dibandingkan pasien#pasien .S1S atau .&0'. ;al tersebut disebabkan karena
proteinuria dan hipoproteinemia lebih hebat pada pasien S&,0
.angguan gastrointestinal sering timbul dalam per-alanan penyakit sindrom nefrotik.
iare sering dialami pasien dengan sembab masif yang disebabkan sembab mukosa
usus. ;epatomegali disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema atau
keduanya. 'ada beberapa pasien, nyeri perut yang kadang#kadang berat, dapat ter-adi
pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh karena sembab dinding perut atau
pembengkakan hati. &afsu makan menurun karena edema. >noreksia dan terbuangnya
protein mengakibatkan malnutrisi berat terutama pada pasien sindrom nefrotik
resisten#steroid. >sites berat dapat menimbulkan hernia umbilikalis dan prolaps ani.
=leh karena adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau tidak, maka
pernapasan sering terganggu, bahkan kadang#kadang men-adi ga*at. ,eadaan ini
dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan diuretik.
;ipertensi dapat di-umpai pada semua tipe sindrom nefrotik. Canda utama sindrom
nefrotik adalah proteinuria yang masif yaitu 3.5 gr/hari. 'asien .&/0 biasanya
mengeluarkan protein yang lebih besar dari pasien#pasien dengan tipe yang lain.
;ipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua. ,adar albumin serum < 3.5 g/d/.
;iperlipidemia merupakan ge-ala umum pada sindrom nefrotik, dan umumnya,
berkorelasi terbalik dengan kadar albumin serum. ,adar kolesterol // dan <//
meningkat, sedangkan kadar kolesterol ;/ menurun. ,adar lipid tetap tinggi sampai
1#3 bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria.
;ematuria mikroskopik kadang#kadang terlihat pada sindrom nefrotik, namun tidak
dapat di-adikan petanda untuk membedakan berbagai tipe sindrom nefrotik.
1ungsi gin-al tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat a*al penyakit.
'enurunan fungsi gin-al yang ter6ermin dari peningkatan kreatinin serum biasanya
ter-adi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan .&/0.
3
Cidak perlu dilakukan pen6itraan se6ara rutin pada pasien sindrom nefrotik. 'ada
pemeriksaan foto toraks, tidak -arang ditemukan adanya efusi pleura dan hal tersebut
berkorelasi se6ara langsung dengan dera-at sembab dan se6ara tidak langsung dengan
kadar albumin serum. Sering pula terlihat gambaran asites. GS. gin-al sering terlihat
normal meskipun kadang#kadang di-umpai pembesaran ringan dari kedua gin-al
dengan ekogenisitas yang normal.
II. ) DIAGNOSIS
9erikut merupakan garis panduan dalam pemeriksaan untuk sindrom nefrotik +
5
Sampel urin menun-ukkan adanya proteinuri (E3.5g/ sehari). Grin -uga diteliti
di ba*ah mikroskop bagi memastikan kehadiran benda#benda asing yang lain
seperti 6ast.
;ipoalbuminemia+ kadar albumin dalam darah < 3%g//
,adar kolesterol yang tinggi atau se6ara spesifiknya peningkatan // serta
<//.
G-i fungsi renal -uga dibuat untuk melihat kadar elektrolit, urea dan 6reatinine
(?G:s).
iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penun-ang.
),5
An!&ne,i,
,eluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di kedua kelopak mata, perut,
tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai -umlah urin yang berkurang. ,eluhan
lain -uga dapat ditemukan seperti urin ber*arna kemerahan.
Pe&eri*,!!n /i,i,
'ada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua kelopak
mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. ,adang#kadang
ditemukan hipertensi.
Pe&eri*,!!n #enn1!n+
1%
'ada urinalisis ditemukan proteinuria masif (E 3,5 g/1,!3 m
)
luas permukaan
tubuh/hari), dapat disertai hematuria. 'ada pemeriksaan darah didapatkan
hipoalbuminemia (< 3,5 g/d/), hiperkolesterolemia, dan la-u endap darah yang
meningkat, rasio albumin/globulin terbalik. ,adar ureum dan kreatinin umumnya
normal ke6uali ada penurunan fungsi gin-al.
'emeriksaan tambahan seperti 8enografi diperlukan untuk menegakkan diagnosis
trombosis 8ena yang dapat ter-adi akibat hiperkoagulabilitas. 'ada S& primer untuk
menentukan -enis kelainan histopatologi gin-al yang menentukan prognosis dan
respon terhadap terapi, diperlukan biopsi gin-al (biasanya tidak dilakukan pada anak#
anak).
Selain itu, autoimun marker -uga bisa diperiksa (>&>, >S=C, :3, 6ryoglobulin,
elektroforesis serum).
3
7ndikasi biopsi gin-al +
!
H Aesisten terhadap steroid.
H .angguan fungsi gin-al dengan 8olume yang normal
H ;ematuria makroskopik
H ;ematuria mikroskopik yang persisten yang berhubungan dengan hipertensi
II. - DIAGNOSIS BANDING
(
1. Sembab non#renal + gagal -antung kongestif, gangguan nutrisi, edema
hepatal.
). .lomerulonefritis akut
3. /upus sistemik eritematosus.
>pabila seseorang datang dengan edema anasarka, penyebab#penyebab yang mungkin
dapat dipikirkan adalah +
1. .agal -antung pasien usia tua dengan ri*ayat sakit -antung. 2<' meningkat
pada pasien ini dan dapat terdengar murmur. 'emeriksaan yang dapat
dilakukan adalah e6ho6ardiogram.
). .agal hati adanya hal#hal yang mendukung hepatitis atau sirosis, seperti
alkoholik, 7< drug user atau kelainan herediter
11
3. ,elebihan 6airan se6ara akut pada gagal gin-al kronis
5. 0etastasis kanker apabila kanker sudah bermetastasis ke paru atau perut
dapat menyebabkan efusi dan akumulasi 6airan yang dapat mengakibatkan
obstruksi limfatik dan 8ena.
II. 8 KOMPLIKASI
3
Crombosis 8ena + ,arena adanya kerusakan pada anti#trombin 3, yang membantu
men6egah trombosis. 9iasanya ter-adi pada 8ena#8ena renalis. 'engobatannya dengan
anti koagulan (heparin tidak efektif digunakan untuk keadaan ini karena heparin
beker-a melalui anti#trombin 3 yang sudah hilang melalui proteinuria).
7nfeksi + ,arena adanya kerusakan pada imunoglobulin, maka bakteri#bakteri seperti
Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumonia dapat menyebabkan infeksi.
.agal gin-al akut dapat ter-adi karena adanya hipo8olemi. ,arena adanya pengeluaran
6airan dalam -aringan, maka akan ter-adi kurangnya 6airan dalam 8askularisasi.
'enurunan aliran darah ke gin-al mengakibatkan fungsi gin-al -adi berkurang.
?dema paru -uga dapat ter-adi karena adanya ketidakseimbangan 6airan, kadang#
kadang ini berpengaruh ke paru sehingga dapat menyebabkan hipoksia dan dispnoe.
.angguan pertumbuhan -uga dapat ter-adi, ke6uali pada tipe 0:&S. 7ni dapat ter-adi
pada kasus kekambuhan atau resistensi pada pengobatan. Iang menyebabkan
ter-adinya gangguan pertumbuhan adalah defisiensi protein (karena banyaknya protein
yang keluar melalui urin), anoreJia (menekan asupan protein) dan terapi steroid
(katabolisme).
7nfeksi adalah komplikasi utama pada S&, komplikasi ini akibat dari meningkatnya
kerentanan terhadap infeksi bakteri. 'en-elasan mengenai ini meliputi penurunan
kadar imunoglobulin, 6airan edema yang berperan sebagai media biakan, defisiensi
protein, penurunan akti8itas bakterisid leukosit , terapi imunosupresif, penurunan
perfusi limpa karena hipo8olemia, kehilangan faktor komplemen (faktor properdin 9)
dalam urin yang mengopsonisasi bakteri tertentu. 9elum -elas mengapa peritonitis
spontan merupakan tipe infeksi yang paling sering ,sepsis, pneumonia, selulitis, dan
1)
infeksi saluran ken6ing dapat ditemukan. =rganisme penyebab peritonitis yang paling
la@im adalah Streptococcus pneumonia, bakteri gram negatif -uga ditemukan. emam
dan temuan#temuan fisik mungkin minimal bila ada terapi kortikosteroid. =leh
karenanya ke6urigaan yang tinggi, pemeriksaan segera (termasuk biakan darah dan
6airan peritonium) dan memulai terapi a*al. ,omplikasi lain dapat meliputi kenaikan
ke6endrungan ter-adinya trombosis arteri dan 8ena (setidak#tidaknya sebagian karena
kenaikan kadar faktor koagulasi tertentu dan inhibitor fibrinolisis plasma, dan
kenaikan agregasi trombosit), defisisensi faktor koagulasi 7D, D7, D77, dan penurunan
kadar 8itamin serum.
II. 2 PENATALAKSANAAN
),5
'enatalaksanaan S& meliputi terapi spesifik untuk kelainan dasar gin-al atau penyakit
penyebab (pada S& sekunder), mengurangi atau menghilangkan proteinuria,
memperbaiki hipoalbuminemi serta men6egah dan mengatasi penyulit. &efropati lesi
minimal dan nefropati membranosa adalah dua kelainan yang memberikan respon
terapi yang baik terhadap steroid. 'eneliti lain menemukan bah*a pada
glomerulosklerosis fokal segmental sampai 5%" pasien memberi respon yang baik
terhadap steroid dengan remisi lengkap. S6hieppati dkk menemukan bah*a pada
kebanyakan pasien nefropati membranosa idiopatik, dengan terapi simptomatik fungsi
gin-alnya lebih baik untuk -angka *aktu lama dan dapat sembuh spontan. =leh karena
itu mereka tidak mendukung pemakaian glukokortikoid dan imunosupresan pada
nefropati -enis ini.
Aegimen penggunaan kortikosteroid pada S& berma6am#ma6am, di antaranya
prednison 1)5 mg setiap ) hari sekali selama ) bulan kemudian dosis dikurangi
bertahap dan dihentikan setelah 1#) bulan -ika relaps, terapi dapat diulangi. Aegimen
lain pada orang de*asa adalah prednison/prednisolon 1#1,5 mg/kg berat badan/hari
selama 5 minggu diikuti 1 mg/kg berat badan selang 1 hari selama 5 minggu. Sampai
3%" pasien akan remisi bila terapi diteruskan sampai )%#)5 minggu namun 5%"
pasien akan mengalami kekambuhan setelah kortikosteroid dihentikan. ;opper
menggunakan dosis 1%% mg per 5$ -am. 2ika tidak ada kema-uan dalam )#5 minggu,
dosis dinaikkan sampai )%% mg per 5$ -am dan dipertahankan sampai proteinuri turun
hingga ) gram atau kurang per )5 -am, atau sampai dianggap terapi ini tidak ada
manfaatnya. 'ada anak#anak diberikan prednison (% mg/m) luas permukaan tubuh
atau ) mg/kg berat badan/hari selama 5 minggu, diikuti 5% mg/m) luas permukaan
13
tubuh setiap ) hari selama 5 minggu. Aespon klinis terhadap kortikosteroid dapat
dibagi men-adi remisi lengkap, remisi parsial dan resisten. ikatakan remisi lengkap
-ika proteinuri minimal (< )%% mg/)5 -am), albumin serum E3 g/dl, kolesterol serum <
3%% mg/dl, diuresis lan6ar dan edema hilang. Aemisi parsial -ika proteinuri <3,5
g/hari, albumin serum E),5 g/dl, kolesterol serum <35% mg/dl, diuresis kurang lan6ar
dan masih edema. ikatakan resisten -ika klinis dan laboratoris tidak memperlihatkan
perubahan atau perbaikan setelah pengobatan 5 bulan dengan kortikosteroid.
'emberian kortikosteroid memberi remisi lengkap pada (!" kasus S& nefropati lesi
minimal, remisi lengkap atau parsial pada 5%" S& nefropati membranosa dan )%"#
5%" pada glomerulosklerosis fokal segmental. 'erlu diperhatikan efek samping
pemakaian kortikosteroid -angka lama di antaranya nekrosis aseptik, katarak,
osteoporosis, hipertensi, diabetes melitus. 'ada pasien yang tidak responsif terhadap
kortikosteroid, untuk mengurangi proteinuri digunakan terapi simptomatik dengan
angiotensin 6on8erting en@yme inhibitor (>:?7), misal kaptopril atau enalapril dosis
rendah, dan dosis ditingkatkan setelah ) minggu, atau obat antiinflamasi non#steroid
(=>7&S), misal indometasin 3J5%mg. >ngiotensin 6on8erting en@yme inhibitor
mengurangi ultrafiltrasi protein glomerulus dengan menurunkan tekanan intrakapiler
glomerulus dan memperbaiki si@e sele6ti8e barrier glomerulus. ?fek antiproteinurik
obat ini berlangsung lama (kurang lebih ) bulan setelah obat dihentikan). >ngiotensin
re6eptor blo6ker (>A9) ternyata -uga dapat memperbaiki proteinuri karena
menghambat inflamasi dan fibrosis interstisium, menghambat pelepasan sitokin,
faktor pertumbuhan, adesi molekul akibat ker-a angiotensin 77 lokal pada gin-al.
,ombinasi >:?7 dan >A9 dilaporkan memberi efek antiproteinuri lebih besar pada
glomerulonefritis primer dibandingkan pemakaian >:?7 atau >A9 sa-a. =bat
antiinflamasi non#steroid dapat digunakan pada pasien nefropati membranosa dan
glomerulosklerosis fokal segmental untuk menurunkan sintesis prostaglandin.;al ini
menyebabkan 8asokonstriksi gin-al, penurunan tekanan kapiler glomerulus, area
permukaan filtrasi dan mengurangi proteinuria sampai !5". Selain itu =>7&S dapat
mengurangi kadar fibrinogen, fibrin#related antigeni6 dan men6egah agregasi
trombosit. &amun demikian perlu diperhatikan bah*a =>7&S menyebabkan
penurunan progresif fungsi gin-al pada sebagian pasien. =bat ini tidak boleh diberikan
bila klirens kreatinin < 5% ml/menit. 'ada pasien yang sering relaps dengan
kortikosteroid atau resisten terhadap kortikosteroid dapat digunakan terapi lain dengan
siklofosfamid atau klorambusil. Siklofosfamid memberi remisi yang lebih lama
15
daripada kortikosteroid (!5" selama ) tahun) dengan dosis )#3 mg/kg bb./hari selama
$ minggu. ?fek samping siklofosfamid adalah depresi sumsum tulang, infeksi,
alopesia, sistitis hemoragik dan infertilitas bila diberikan lebih dari ( bulan.
,lorambusil diberikan dengan dosis %,1#%,) mg/kg bb./hari selama $ minggu. ?fek
samping klorambusil adalah a@oospermia dan agranulositosis.
'onti6elli dkk menemukan bah*a pada nefropati membranosa idiopatik, kombinasi
metilprednisolon dan klorambusil selama ( bulan menginduksi remisi lebih a*al dan
dapat mempertahankan fungsi gin-al dibandingkan dengan metilprednisolon sendiri,
namun perbedaan ini berkurang sesuai dengan *aktu (dalam 5 tahun perbedaan ini
tidak bermakna lagi). Aegimen yang digunakan adalah metilprednisolon 1 g/hari
intra8ena 3 hari, lalu %,5 mg/kg/hari peroral selama )! hari diikuti klorambusil %,)
mg/kg/hari 1 bulan berselang seling. >lternatif lain terapi nefropati membranosa
adalah siklofosfamid ) mg/kg/hari ditambah 3% mg prednisolon tiap ) hari selama
beberapa bulan ( maksimal ( bulan) le8amisol suatu obat 6a6ing, dapat digunakan
untuk terapi S& nefropati lesi minimal pada anak#anak dengan dosis ),5mg/kg bb.
tiap ) hari sekurang#kurangnya 11) hari. ?fek samping yang -arang ter-adi adalah
netropeni, trombositopeni dan skin rash.
Siklosporin > dapat di6oba pada pasien yang relaps setelah diberi siklofosfamid atau
untuk memperpan-ang masa remisi setelah pemberian kortikosteroid. osis 3#5
mg/kg/hari selama ( bulan sampai 1 tahun (setelah ( bulan dosis diturunkan )5"
setiap ) bulan). Siklosporin > dapat -uga digunakan dalam kombinasi dengan
prednisolon pada kasus S& yang gagal dengan kombinasi terapi lain. ?fek samping
obat ini adalah hiperplasi gingi8al, hipertrikosis, hiperurisemi, hipertensi dan
nefrotoksis.
Cerapi lain yang belum terbukti efekti8itasnya adalah a@atioprin )#),5 mg/kg/hari
selama 1) bulan. 'ada kasus S& yang resisten terhadap steroid dan obat
imunospresan, saat ini dapat diberikan suatu imunosupresan baru yaitu
my6ophenolate mofetil (001) yang memiliki efek menghambat proliferasi sel
limfosit 9 dan limfosit C, menghambat produksi antibodi dari sel 9 dan ekspresi
molekul adesi, menghambat proliferasi sel otot polos pembuluh darah. 'enelitian :hoi
dkk pada 5( pasien S& dengan berbagai lesi histopatologi mendapatkan angka remisi
lengkap 15,(" dan remisi parsial 3!,$ ". osis 001 adalah ) J %,5#1 gram. iet
untuk pasien S& adalah 35 kal/kgbb./hari, sebagian besar terdiri dari karbohidrat.
ian-urkan diet protein normal %,$#1 g/kgbb./hari. .iordano dkk memberikan diet
15
protein %,( g/kgbb./hari ditambah dengan -umlah gram protein sesuai -umlah
proteinuri hasilnya proteinuri berkurang, kadar albumin darah meningkat dan kadar
fibrinogen menurun. Gntuk mengurangi edema diberikan diet rendah garam (1#) gram
natrium/hari) disertai diuretik (furosemid 5% mg/hari atau golongan tia@id) dengan
atau tanpa kombinasi dengan potassium sparing diureti6 (spironolakton).
'ada pasien S& dapat ter-adi resistensi terhadap diuretik (5%% mg furosemid dan )%%
mg spironolakton). Aesistensi terhadap diuretik ini bersifat multifaktorial. iduga
hipoalbuminemi menyebabkan berkurangnya transportasi obat ke tempat ker-anya,
sedangkan pengikatan oleh protein urin bukan merupakan mekanisme utama resistensi
ini. 'ada pasien demikian dapat diberikan infus salt#poor human albumin. ikatakan
terapi ini dapat meningkatkan 8olume plasma, meningkatkan la-u filtrasi glomerulus,
aliran urin dan ekskresi natrium. &amun demikian infus albumin ini masih diragukan
efekti8itasnya karena albumin 6epat diekskresi le*at urin, selain itu dapat
meningkatkan tekanan darah dan bahkan edema paru pada pasien hiper8olemi.
;iperlipidemi dalam -angka pan-ang meningkatkan risiko ter-adinya aterosklerosis
dini. Gntuk mengatasi hiperlipidemi dapat digunakan penghambat hidroJymethyl
glutaryl 6o#en@yme > (;0. :o#>) redu6tase yang efektif menurunkan kolesterol
plasma. =bat golongan ini dikatakan paling efektif dengan efek samping minimal.
.emfibro@il, be@afibrat, klofibrat menurunkan se6ara bermakna kadar trigliserid dan
sedikit menurunkan kadar kolesterol. ,lofibrat dapat toksis pada kadar biasa karena
kadar klofibrat bebas yang meningkat menyebabkan kerusakan otot dan gagal gin-al
akut. 'robukol menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol //, tetapi efeknya
minimal terhadap trigliserid. >sam nikotinat (niasin) dapat menurunkan kolesterol dan
lebih efektif -ika dikombinasi dengan gemfibro@il. ,olestiramin dan kolestipol efektif
menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol //, namun obat ini tidak
dian-urkan karena efeknya pada absorbsi 8itamin di usus yang memperburuk
defisiensi 8itamin pada S&.
Gntuk men6egah penyulit hiperkoagulabilitas yaitu tromboemboli yang ter-adi pada
kurang lebih )%" kasus S& (paling sering pada nefropati membranosa), digunakan
dipiridamol (3 J !5 mg) atau aspirin (1%% mg/hari) sebagai anti agregasi trombosit dan
deposisi fibrin/trombus. Selain itu obat#obat ini dapat mengurangi se6ara bermakna
penurunan fungsi gin-al dan ter-adinya gagal gin-al tahap akhir. Cerapi ini diberikan
selama pasien mengalami proteinuri nefrotik, albumin <) g/dl atau keduanya. 2ika
ter-adi tromboemboli, harus diberikan heparin intra8ena/infus selama 5 hari, diikuti
1(
pemberian *arfarin oral sampai 3 bulan atau setelah ter-adi kesembuhan S&.
'emberian heparin dengan pantauan a6ti8ated partial thromboplastin time (>'CC)
1,5#),5 kali kontrol sedangkan efek *arfarin die8aluasi dengan prothrombin time ('C)
yang biasa dinyatakan dengan 7nternational &ormali@ed Aatio (7&A) )#3 kali normal.
9ila ter-adi penyulit infeksi bakterial (pneumonia pneumokokal atau peritonitis)
diberikan antibiotik yang sesuai dan dapat disertai pemberian imunoglobulin .
intra8ena. Gntuk men6egah infeksi digunakan 8aksin pneumokokus. 'emakaian
imunosupresan menimbulkan masalah infeksi 8irus seperti 6ampak, herpes.
'enyulit lain yang dapat ter-adi di antaranya hipertensi, syok hipo8olemik, gagal
gin-al akut, gagal gin-al kronik (setelah 5#15 tahun). 'enanganan sama dengan
penanganan keadaan ini pada umumnya 9ila ter-adi gagal gin-al kronik, selain
hemodialisis, dapat dilakukan transplantasi gin-al.
antal dkk menemukan pada pasien glomerulo#sklerosis fokal segmental yang
men-alani transplantasi gin-al, 15"#55" akan ter-adi S& kembali. Aekurensi mungkin
disebabkan oleh adanya faktor plasma (6ir6ulating fa6tor) atau faktor#faktor yang
meningkatkan permeabilitas glomerulus. 7munoadsorpsi protein plasma >
menurunkan ekskresi protein urin pada pasien S& karena glomerulosklerosis fokal
segmental, nefropati membranosa maupun S& sekunder karena diabetes melitus.3!,3$
iduga imunoadsorpsi melepaskan faktor plasma yang mengubah hemodinamika atau
faktor yang meningkatkan permeabilitas glomerulus.
II. 13 P4OGNOSIS
'rognosis bagi penyakit ini bergantung kepada penyebab ter-adinya sindrom nefrotik.
>nak#anak mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan orang de*asa. 7ni
karena, penyebab utama ter-adinya sindrom nefrotik pada anak#anak adalah &efropati
/esi 0inimal (minimal 6hange disease) yang memberikan respon yang baik apabila
dira*at dengan steroid. &efropati /esi 0inimal -uga tidak akan mengakibatkan
kegagalan renal yang kronik. &amun, faktor#faktor yang lain seperti
glomerulosklerosis fokal segmental biasanya akan mengakibatkan penyakit gin-al
tahap akhir. 1aktor yang berkaitan dengan prognosis yang buruk termasuklah kadar
kehilangan protein (proteinuria), tekanan darah serta kegagalan fungsi gin-al.
1!
'rognosisnya ber8ariasi, tergantung kepada penyebab, usia penderita dan -enis
kerusakan gin-al yang bisa diketahui dari pemeriksaan mikroskopik pada biopsi.
.e-alanya akan hilang seluruhnya -ika penyebabnya adalah penyakit yang dapat
diobati (misalnya infeksi atau kanker) atau obat#obatan.
'rognosis biasanya baik -ika penyebabnya memberikan respon yang baik terhadap
kortikosteroid. >nak#anak yang lahir dengan sindroma ini -arang yang bertahan hidup
sampai usia 1 tahun, beberapa diantaranya bisa bertahan setelah men-alani dialisa atau
pen6angkokan gin-al.
'rognosis yang paling baik ditemukan pada sindroma nefrotik akibat
glomerulonefritis yang ringanF 3%" penderita anak#anak dan de*asa memberikan
respon yang baik terhadap pengobatan. 2arang yang berkembang men-adi gagal gin-al,
meskipun 6enderung bersifat kambuhan. Cetapi setelah 1 tahun bebas ge-ala, -arang
ter-adi kekambuhan.
Sindroma nefrotik akibat glomerulonefritis membranosa terutama ter-adi pada de*asa
dan pada 5%" penderita yang berusia diatas 15 tahun, penyakit ini se6ara perlahan
akan berkembang men-adi gagal gin-al. 5%" penderita lainnya mengalami
kesembuhan atau memiliki proteinuria menetap tetapi dengan fungsi gin-al yang
adekuat. 'ada anak#anak dengan glomerulonefritis membranosa, proteinuria akan
hilang se6ara total dan spontan dalam *aktu 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis.
Sindroma nefrotik familial dan glomerulonefritis membranoproliferatif memberikan
respon yang buruk terhadap pengobatan dan prognosisnya tidak terlalu baik. /ebih
dari separuh penderita sindroma nefrotik familial meninggal dalam *aktu 1% tahun.
'ada )%" penderita prognosisnya lebih buruk, yaitu ter-adi gagal gin-al yang berat
dalam *aktu ) tahun.
'ada 5%" penderita, glomerulonefritis membranoproliferatif berkembang men-adi
gagal gin-al dalam *aktu 1% tahun. 'ada kurang dari 5" penderita, penyakit ini
menun-ukkan perbaikan. Sindroma nefrotik akibat glomerulonefritis proliferatif
mesangial sama sekali tidak memberikan respon terhadap kortikosteroid.
'engobatan pada sindroma nefrotik akibat lupus eritematosus sistemik, amiloidosis
atau ken6ing manis, terutama ditu-ukan untuk mengurangi ge-alanya.
'engobatan terbaru untuk lupus bisa mengurangi ge-ala dan memperbaiki hasil
pemeriksaan yang abnormal, tetapi pada sebagian besar penderita ter-adi gagal gin-al
yang progresif. 'ada penderita ken6ing manis, penyakit gin-al yang berat biasanya
akan timbul dalam *aktu 3#5 tahun.
1$
'rognosis pada sindroma nefrotik akibat infeksi, alergi maupun pemakaian heroin
intra8ena ber8ariasi, tergantung kepada seberapa 6epat dan seberapa efektif
penyebabnya diatasi.
5
13
BAB III
KESIMPULAN
Sindroma &efrotik adalah suatu sindroma (kumpulan ge-ala#ge-ala) yang ter-adi
akibat berbagai penyakit yang menyerang gin-al dan menyebabkan+
proteinuria (protein di dalam air kemih)
hipoalbuminemia
edema anasarka
hiperlipidemia
'emeriksaan penun-ang yang dapat dilakukan antara lain +
1. Grinalisa, bila perlu biakan urin
). 'rotein urin kuantitatif, dapat berupa urin )5 -am.
3. 'emeriksaan darah+
a. arah rutin (;emoglobin, leukosit, hitung -enis, trombosit, hematokrit,
/?)
b. ,adar albumin dan kolesterol plasma
6. ,adar ureum, kreatinin serta kliren kreatinin.
d. ,adar komplemen :3, bila di6urigai lupus eritematosus sistemik
pemeriksaan ditambah dengan komplemen :5, >&> (anti nu6lear
antibody).
,omplikasi yang dapat disebabkan oleh sindrom nefrotik adalah +
Crombosis 8ena
7nfeksi
.agal gin-al akut
?dema paru
Growth retardation
'enatalaksanaan sindrom nefrotik dapat berupa +
1. ietetik
). iuretik
3. >ntibiotik profilaksis
)%
5. ,ortikosteroid
DAFTA4 PUSTAKA
1. 'rod-osud-adi, K. Sindrom Nefrotik. alam + 9uku >-ar 7lmu 'enyakit alam.
2ilid 7. 2akarta + 'usat 'enerbitan 7lmu 'enyakit alam 1,G7. ?disi 7<F )%%!.
p55!#553.
). .una*an, >:. Sindrom &efrotik 'atogenesis dan 'enatalaksanaan. >8ailable
from + http://medlinux.blogspot.com/2007/08/patogenesis-dan-penatalaksanaan-
sindrom.html on 2anuary )%, )%%$.
3. 9renner, 9arry 0. (editor) ()%%5). Brenner & Rector's The Kidney se!enth
edition. K.9. Saunders :ompany. ISBN 0-7216-0164-2. >8ailable from +
http://en.wikipedia.org/wiki/Nephrotic_sndro!e on February 3, )%%$.
5. Cra8is /, )%%). "Nephrotic syndrome#. ?med 2 Lon lineM )%%), 3 + 3 L)%%)
0ar 1$ML()%)+s6reensM. >8ailable
from+"#$:http//www.e!edicine.co!/%&'/topic1(64.ht! on =6tober )(, )%%$.
5. >d@an, &>9. Sindrom Nefrotik. >8ailable from +
http://www.!edicine.)k!.!/wiki/inde*.php/Sindro!_ne+rotik on anuary 20, )%%$.
(. &oer, S0, Soemyarso &. Sindrom &efrotik. >8ailable from+
!"#:http://$$$.pediatrik.com/isi03.php%
page&html'hkategori&pdt'direktori&pdt'(ilepd(&0'pd(&'html&07))0-ebt*2+8.htm on
1ebruari 3, )%%$.
!. Kong, Killiam. .a8in, Aae*yn (ed). Nephrotic Syndrome in $hildhood.
Starship :hildrenNs ;ealth :lini6al .uideline. )%%5.
$. =rth, Stephan. Ait@, 9erhard. The Nephrotic Syndrome.epartment of 7nternal
0edi6ine, Auperto :arola Gni8ersity, .ermany. 0assa6husetts 0edi6al
So6iety. o*nloaded from ***.ne-m.org on 0ar6h (, )%%$ .
3. Silberberg, :harles, =, 'ri8ate 'ra6ti6e spe6iali@ing in &ephrology,
>ffiliated *ith &e* Iork 0edi6al :ollege, i8ision of &ephrology, <alhalla,
&I. Ae8ie* pro8ided by <eri0ed ;ealth6are &et*ork. sour6e +
http://www.n,!.nih.go-/!ed,inep,)s/enc/artic,e/0004.0.ht!. Gpdate + >ug )%%!.
)1