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DR.

CASTILLO BAZAN
JEFE DE LA UCI NEONATAL HNHU
HIJO DE MADRE TOXEMICA
Fetopata por Preeclampsia -
eclampsia (FPE)
VIERNES 2014
Teora
1
INTRODUCCION
La preeclampsia o HT inducida x el embarazo, se
presenta despus de 20 s, con aparicin sucesiva de
edema, hipertensin y proteinuria; inicio es sutil, no
se conoce etiologa.
Inc de 8 a 10% de los embarazos con predominio en
primigestas, y en extremos de edad de madres (
muy jvenes o con edad materna avanzada)
Se manifiesta a partir 20 sem, aumenta al avanzar la
EG y mitad de casos en embarazos de trmino.
Formas tempranas a menudo son casos severos.
puede ocurrir preeclampsia-eclampsia grave q se
desarrolle rpidamente, aun sin hipertensin y
proteinuria,
1/3 de casos de eclampsia ocurren en puerperio.
2
DEFINICION
SINONIMIA fetopata por preeclampsia-eclampsia
(FPE)
conjunto de alteraciones observadas en RN de
mujeres con Dx de preeclampsia-eclampsia.
Manifestaciones asociadas a RCIU y PEG y
alteracin de homeostasis en vida fetal, durante
el trabajo de parto, en la etapa neonatal o
presentarse a largo plazo.
Otro factor negativo en RN son los
medicamentos administrados a madres.
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EPIDEMIOLOGIA
Preeclampsia-eclampsia en mundo vara 5-9%.
Es 5 a 6 veces ms frecuente en primigestas.
en 14-20% de las gestaciones mltiples.
en 30% de mujeres con anomalas uterinas graves
25% de embarazadas con hipertensin o nefropata
crnica.
EE. UU. (1979-1986) e Inglaterra (1992) muestran
q ocurre 1 caso x 2,000 embarazadas.
Mujeres q reinciden c/preeclampsiaeclampsia,
puede estar implicado gen recesivo.
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FACTORES DE RIESGO
Hipertensin en el embarazo
Primer embarazo
Embarazo mltiple
Historia previa de preeclampsia
Diabetes pregestacional
Hipertensin crnica
Obesidad
Historia familiar (predisposicin gentica)
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DR CASTILLO BAZAN
JEFE DE LA UCI NEONATAL HNHU
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
EN EL EMBARAZO
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La preeclampsia-eclampsia
Pre eclampsia: Caracterizado x edema, HTA y
proteinuria en gestantes entre la 20 sem hasta 14
das postparto.
Eclampsia: convulsiones, q pueden ser de tan graves
que ocasionan la muerte de la mujer (0.5-17%) o del
nio (10-37%).
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El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa considera
los estados hipertensivos en el embarazo, en sgtes
categoras
a. HTA inducida por el embarazo. HTA en segunda
mitad del embarazo o en primeras 24 hs posparto,
sin edema ni proteinuria, q persiste durante los 10
d. del posparto.
b. Preeclampsia. HTA asociada a proteinuria,
edema o ambos.
c. Eclampsia. Preeclampsia con convulsin.
d. Hipertensin arterial crnica. HTA previa al
embarazo, independientemente de su etiologa.
e. Preeclampsia o eclampsia sobre agregada.
Gestantes c/HTA crnica se agrega preeclampsia o
eclampsia. 8
CLASIFICACIN Hipertensin en el
embarazo
46%
3%
48%
3%
Preeclampsia
(PE)
PE+Hipertensin
crnica
Hipertensin
inducida por el
embarazo
Hipertensin
crnica
NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000
Tomado de: Roberts CL. MJA. 2005
9
el incluir una forma
clnica moderada
motiva retrasos en
la referencia de las
pacientes.
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Hipertensin en el embarazo
Cifra > 140/90 mm Hg
Dos determinaciones diferentes
Mnimo 4 horas de diferencia
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DR CASTILLO BAZAN
ETIOPATOGENIA
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ETIOPATOGENIA
Se desconoce se sabe q el sd slo ocurre en seres
humanos, q el defecto bsico obedece a la invasin
incompleta del trofoblasto en las arterias espirales:
q ocurre al momento de implantacin del zigoto, x lo q
se considera un defecto adquirido.
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La emigracin del trofoblasto a arterias espirales del
tero se hace en 2 fases: desplazndose a la capa del
msculo elstico q al dilatarse las arterias espirales se
transforma de sist de alta resistencia en de baja
resistencia, facilitando el intercambio mximo de
nutrimentos.
La migracin se completa en sem 20 , x lo q la dilatacin
de arterias favorece el bienestar fetal.
La penetracin incompleta evita la denervacin fisiolgica
(de nervios adrenrgicos) q ocurre habitualmente en
embarazo y se acompaa de desequilibrio en el sist del
c araquidnico, ( disminucin de prostaciclinas e
incremento de tromboxano A-2, vasoconstrictor y
proagregante plaquetario: predomina vasoconstriccin
y, como consecuencia, HT arterial.
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FACTORES
INMUNOLGICOS
FACTORES
GENTICOS
POBRE PLACENTACIN
HIPOXIA PERSISTENTE/PERFUSIN
INTERMITENTE
CLULAS DEL
SINCITIOTROFOBLASTO
ESTRS DEL RETCULO
ENDOPLSMICO
OTROS
MEDIADORES
CITOCINAS
INFLAMATORIAS
FACTORES
ANTIANGIOGNICO
S
Disminucin en la
sntesis de
protenas
DISFUNCIN ENDOTELIAL
Respuesta Inflamatoria
Sistmica
DATOS CLNICOS DE
PREECLAMPSIA
RCIU
Estadio I:
Efectos
placentarios
Estadio II:
Efectos
Sistmicos
Borzychowski AM. Semin Fetal Neonatal Med. 2006
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FISIOPATOLOGA
Pre eclampsia Temprana
Cambios patolgicos marcados en las placentas
< Supervivencia fetal
> RCIU
Pre eclampsia Tarda
Cambios no significativos en el crecimiento
placentario y fetal
Rui-qiong MA. Chin Med J. 2010
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FISIOPATOLOGA
Papel del Estrs Oxidativo (EO)
Investigacin original no publicada en Brasil
Papel del EO en pret. hijos de madre con PE
Poblacin: 30 prem (<34s) hijos de madre
preeclmptica y 30 controles pareados por EG
Laboratorio: niveles de glutatin peroxidasa,
glutatin reductasa, malondialdedo y xido ntrico
en tejido placentario, sangre venosa de cordn
umbilical y muestras la sangre perifrica en el 4
da de vida, as como orina en el 1 y 4da
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.
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FISIOPATOLOGA
Papel del Estrs Oxidativo
Outcomes clnicos:
1. Sndrome de dificultad respiratoria
2. Hemorragia intraventricular
3. Leucomalacia periventricular
4. Displasia broncopulmonar
5. Enterocolitis
6. Retinopata
7. Muerte durante la hospitalizacin
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.
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FISIOPATOLOGA
Papel del Estrs Oxidativo
Marcador oxidativo Alteracin
Placenta NO
Cordn umbilical SI
Orina SI
RESULTADOS DE LABORATORIO
CORRELACIN CON OUTCOMES NEONATALES
Glutatin
Malonidealdehdo
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.
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Perfil bioqumico: pronstico del embarazo
Cambios en el FCP (Factor de crecimiento
placentario) y sEng(factor antiangiognico q inhibe
la sealizacin del FCT-) y sFCEV-1 (Factor de
crecimiento vascular endotelial) ocurren antes de
desarrollar PreEclam con incremento en los
factores antiangiognicos en el segundo trim.
RCIU no mostraron cambios en sFCEV-1pero si
elevacin de sEng
FISIOPATOLOGA
Papel de los Factores Angiognicos
Romero R. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008
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PRONSTICO PERINATAL
Mortalidad
Perinatal
Retardo en
el
Crecimiento
Intrauterino
Prematuridad
Insuficiencia
UP
Gravedad de
la
enfermedad
Desprendimient
o de placenta
Prematurida
d
Haddad B. Semin Perinatol. 2009
Shah DM. Semin Pediatr Neurol. 2001
21
PRONSTICO PERINATAL
Proteinuria grave
(+++) se asocia con
inicio temprano y
prematuridad ms
complicaciones
neonatales
No es un marcador
independiente.
Sndrome de HELLP
Incremento en la
mortalidad materna
Altas tasas de
mortalidad perinatal
(200-400/1000)
Desprendimiento de
placenta
Sufrimiento fetal
RCIU
Haddad B. Semin Perinatol. 2009
Shah DM. Semin Pediatr Neurol. 2001
22
PRONSTICO PERINATAL
Mortalidad
Pases desarrollados:
59/1000 RNV
Pases en vas de
desarrollo: 300/1000 RNV
Tomando en cuenta la EG:
Entre las 24 y 34 : >
200/1000 cuando la PE es
grave.
< 24 : > 800/1000
La mortalidad se
incrementa si hay
RCIU o asfixia
Tasa muerte fetal en
muj con PE:9-59/1000
En mujeres con
hipertensin crnica y
PE sobre agregada:
4.4 veces ms riesgo
de bito
Coletta J, Simpson. Clin Obstet Gynecol. 2010
Haddad B. Semin Perinatol. 2009
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PRONSTICO PERINATAL
Mortalidad en Pre Ecl de acuerdo a edad
gestacional
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 24 24-34 > 34
%
24
Del 15 al 50% de los embarazos con PE
Cohorte retrospectiva:
15% de los embarazos con RCIU despus
desarrollaron PE
OMS: PE, hipertensin y RCIU
Condiciones relacionadas.
PE e hipertensin: mismos resultados perinatales
PE y RCIU: similares * pero solo PE aumenta el
riesgo de prematuridad
Entidades independientes.
PRONSTICO PERINATAL
RCIU
Ray JG. Early Hum Dev. 2001
Mitani M. J Obstet Gynacol Res.
2009
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PRONSTICO PERINATAL
RCIU
Incremento en el riesgo de RCIU en mujeres con
PE grave comparado con PE leve
PE Fx de riesgo
independiente
RCIU no es un criterio
Dx de preeclampsia
Srinivas SK. J Perinatol 2009
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Sist de activacin del complemento
Asociado con dao vascular, RCIU y muerte fetal
La activacin promueve la inflamacin, promueve la
permeabilidad vascular, la contraccin del msc
liso
Perfil materno de productos de activacin del
complemento en madres con PE, RCIU y ambos
Prematuridad
Incremento en tasa de nac pretrmino
Pretrmino con PE tienen mayor estrs oxidativo.
La PE tiene consecuencias a largo plazo p los
pacientes con RCIU y prematuridad
PRONSTICO PERINATAL
RCIU
Soto E. J Maternal Fetal Neonatal Med. 2010
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MANEJO DEL RECIN NACIDO
HIJO DE MADRE TOXMICA
La atencin del HMT leve (Grados I o IIA) se
realiza como p cualquier RN normal, salvo
evidencia clnica de compromiso especfico.
La atencin del HMT grave (IIB hasta Eclampsia).
incluye las siguientes actividades:
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Al nacer debe estar presente el neonatlogo o un
pediatra entrenado en reanimacin neonatal, a
veces es necesaria.
Revisar el HCL materna y bsqueda de fx
predisponentes de preeclampsia-eclampsia, los
medicamentos recibidos x la madre con tipo,
tiempo y dosis.
Valoracin de Apgar al min y 5 minutos.
RN de madre con preeclampsia leve y an el de
preeclampsia grave sin repercusiones, q presente
un Apgar satisfactorio y peso > a 2,500 g puede
recibir el manejo habitual del RN normal.
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De acuerdo a condiciones el HMT con preeclampsia-
eclampsia ser colocado en incubadora p mejor control
trmico, con 2 suplementario en caso necesario.
Si hay dificultad respiratoria grave hacer Rx de trax y
AGA p valorar la necesidad de Vent mec y traslado a
UCIN p su manejo.
Vigilar las complicaciones ionicometablicas como:
hipoglucemia, hipocalcemia, hipo o
hipermagnesemia, el grado de acidosis metablica,
hiponatremia e hipocloremia;
Descartar complicaciones hematolgicas: poliglobulia o
anemia y hacer bsqueda de infeccin.
30
Mantener su temperatura adecuada
Dextrostix: al nacimiento 2, 4, 6, 8, 12. y 24 h
del nacimiento y luego por turno
Lavado gstrico empleando agua bicarbonatada,
dejando la centsima parte de su volumen por
peso en mL (ej.: si pesa 2,500 g se dejarn 25
mL)
Vitamina K: 1 mg, IM, dosis nica
Vitamina D 10,000 UI, dosis nica, va oral
Alimentacin precoz
Manejo de las complicaciones
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Pinzamiento precoz del cordn ante el riesgo de
poliglobulia.
Muestra sangunea de mun umbilical proximal a
placenta p laboratorio. se solicitar Cuadro hemtico
(incluir plaquetas, hemoclasificacin y
sedimentacin), proteinemia, relacin A/G, glicemia,
Na, K, Ca, P, CPK MB, Tiempo y concentracin de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
fibringeno y AGA. Tener preparado frascos secos
con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin):
Secado exhaustivo
Estabilizacin acidobsica y respiratoria;
Estabilizacin hemodinmica.
Asistencia y estabilizacin metablica
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DR CASTILLO BAZAN
JEFE DE LA UCI NEONATAL HNHU
DIAGNOSTICO
34
En casos leves no repercusiones significativas p
feto
Si preeclampsia-eclampsia es grave las
consecuencias varan: desde fetos asintomticos,
con crecimiento y desarrollo AEG, hasta ser causa de
bito fetal.
cohorte de 100 casos de FPE, 90 evolucionaron con
dficit de peso; de stos 70 nacieron
prematuramente y 20 lo hicieron a trmino pero
fueron PEG.
La mayora se registraron caractersticas de
disfuncin placentaria: descritas por Clifford, q
integra en tres grados
35
Grado 1 Abundante descamacin de cabello, piel
blanca, expresin despierta y observadora; piel
floja, gruesa y seca, especialmente en muslos y
nalgas; 1/3 cursan con TTRN o edema cerebral.
No parece influir en mortalidad.
Grado 2 Se tie de meconio: L.A, placenta, CU,
piel y vernix caseoso. 2/3 presentan SAM y Mort
perin es 35%. Sobrevivientes pueden tener secuel
neurolgicas.
Grado 3 Uas y piel son de color amarillo brillante
y CU grueso, amarillo verdoso, y friable. Son
sobrevivientes de grado 2: x tener mejor reserva
fetal. Mort perin 15% y tienen <complicaciones.
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Figura 1. A. Fenotipo caracterstico del HMPE: con permetro ceflico
cercano a los normal y caractersticas de la desnutricin in utero.
B. Otra foto muestra caractersticas particulares de la FPE.
C. Se aprecian tambin los genitales, con mayor madures para su edad.
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Periodo neonatal inmediato, el efecto de los
medicamentos administrados a madres:
Hipotermia: por diazepam, Obstruccin nasal: por
alcaloides de rawolfia, y otros.
Hipotermia en 66%, Depresin en 90% y
Mioclonas en 20%. ictericia en 1/3 . 30% se
observ dificultad respiratoria: 20% x pulmn
hmedo y un 10% x SALM: los q deben ser
tratados en UTI Neonatales, x estar a mayor
riesgo de morir por secuelas neurolgicas. Y el
10% de casos, a pesar de condiciones adversas,
tienen una evolucin intrahospitalaria sin
complicaciones serias
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DR CASTILLO BAZAN
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PATOLOGIA DEL HIJO DE
MADRE TOXEMICA
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Morbilidad neonatal
1. Hipoxia crnica con acidosis metablica
secundaria
2. Complicaciones frecuentes en las primeras
horas de vida
A) METABOLICAS
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hipermagnesemia
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B) HEMATOLGICOS
Policitemia
Hiperbilirrubinemia
Trombocitopenia .
Leucopenia
Fibringeno bajo
C) INMUNOLOGIA.
Disminucin de las celulas T: Helper y Killer
D) ELECTROLITICO
Hiponatremia
E) RESPIRATORIOS
La patologa ms frecuente, se asocia al pulmn
hmedo: (SAP Y TTRN)
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3. Reacciones secundarias a los antihipertensivos que
atraviesan la placenta.
Metildopa: Vigilar hipotensin neonatal en las
primeras 48 hrs de vida.
Sulfato de magnesio: Vigilar depresin respiratoria y
debilidad muscular.
4. El futuro cerebral es incierto, la malnutricin crnica
y la anoxia neonatal pueden ocasionar secuelas en la
edad escolar y/o alteraciones de comportamiento
Alteraciones del sueo
Dificultades en el aprendizaje.
Retraso psicomotor.
42
43
Instituto Materno Infantil del Estado
de Mxico (IMIEM),2006 191
pacientes
Los Dx de ingreso fueron: 57.5% RN sanos, 14.2%
con RCIU y 13.2% con sndrome de mala adaptacin
cardiopulmonar, principalmente. Las patologas
asociadas fueron: hiperbilirrubinemia multifactorial en
11.3%, sepsis neonatal tarda en 6.6%, neumotrax
en 2% y enf pulmonar crnica en 1%. Las
alteraciones metablicas, hidroelectrolticas y
hematolgicas fueron: hipocalcemia en 17%,
hipoglucemia en 13.2%, plaquetopenia en 9.4%,
hipermagnesemia en 2.8%. La ventilacin mecnica
asistida se utiliz en un promedio de 4.1 das. La
estancia intrahospitalaria tuvo una media de 10.9
das.
Las condiciones de egreso fueron: supervivencia
91.5% y muerte en 8.5%, siendo las causas de
defuncin la hemorragia pulmonar y sepsis neonatal.
Se reportaron 4 RN bitos, 3.6% del total de madres
con preeclampsiaeclampsia.
44
45
Complicaciones Neonatales
Embarazos con PE
PROBLEMA COMENTARIOS
Sndrome de Dificultad Respiratoria No hay diferencia en incidencia: la
madurez no est incrementada en PE
Trombocitopenia Asociada a LBW y prematuridad:
manifestacin temprana y transitoria
Neutropenia Alta incidencia en las primeras 72
horas asociada con incremento en el
riesgo de infeccin
Enterocolitis Necrosante > Riesgo en pacientes con RCIU
Hemorragia intraventricular
(HIV)/Leucomalacia periventricular
(LMPV)
Incremento en el riesgo de
encefalopata en nios a trmino.
Sin diferencia en el riesgo de HIV o
LMPV en pretrmino
Efecto neuroprotector del sulfato de
magnesio
Tomado de: Suppo LM 2011
La mayora se registraron las caractersticas de
disfuncin placentaria: descritas por Clifford.
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La hipotermia se encontr en 66%.
La depresin en 90%
Las mioclonas en 20%
Ictericia en la tercera parte de los casos.
En 30% se observ dificultad respiratoria
20% de ellos por TTRN y un 10% por SALM
48
hipoglucemia, hipo o hipermagnesemia,
hipocalcemia,
hiperbilirrubinemia,
Sndrome de dificultad respiratoria por deficiencia
del factor surfactante
sndrome de aspiracin de meconio,
encefalopata hipxica
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50
MEDICAMENTOS
En el periodo neonatal inmediato del RN, el
efecto de los medicamentos administrados a las
madres: como la hipotermia: por diacepam, la
obstruccin nasal: por alcaloides de rawolfia, y
otros.
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DR CASTILLO BAZAN
JEFE DE LA UCI NEONATAL HNHU
PREVENCION
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PREVENCION
Principal objetivo en prevencin es evitar q la madre
evolucione hacia formas graves:
El reposo en cama, el internamiento hospitalario,
dieta hiperproteica, suplementacin de 2 gr. da de
calcio, y el uso de c. acetilsaliclico a 80 mg da,
son aprox teraputicas prometedoras.
Dirigida a mujeres q tienen mayor riesgo de
morir a la presentacin de la preeclampsia,
como:
DPP, el uso de anestesia general
El riesgo de mortalidad en los RN de estas mujeres es
ms alto en RN con snd de dificultad respiratoria, el
uso de vent mec, la IRA y la hemorragia pulmonar.
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DR CASTILLO BAZAN
JEFE DE LA UCI NEONATAL HNHU
PRONOSTICO
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PRONOSTICO
La frec de malformaciones graves en FPE es 2%,
es similar a frec en poblacin general.
En FPE grave, con encefalopata hipxica aguda
o con neumona x aspiracin de meconio, son de
mayor riesgo de morir (mortalidad de 2%) o de
secuelas neurolgicas graves (3-4% de casos);
sin embargo, en 95% de casos el pronstico es
favorable. Las secuelas neurolgicas a largo
plazo ocurren en 3-4% de los casos.
55
GRACIAS
56