CKD STAGE V ec

NEFROSKLEROSIS
KHRISNA YUDHA
202.311.087

Pembimbing : Dr.
ISJANTO,Sp.PD
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. F
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
MRS : 18 Februari 2008
II.DATA DASAR
A.ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 3 Maret 2008, pk
16.10
# Keluhan utama :
Lemas sejak 2 minggu yll
#Keluhan tambahan :
Sesak napas, mual, muntah, nafsu
makan berkurang
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke Gadar RSPAD dengan keluhan
utama lemas sejak 2 minggu yang lalu. Lemas di
rasakan terus menerus dan mengganggu sehingga
pasien menurunkan aktivitasnya hingga istirahat di
tempat tidur. Pasien juga mengeluh mual dan muntah
setiap kali makan yang mengakibatkan pasien
mengkonsumsi bubur dan roti saja. Kadang pasien tidak
makan dan hanya minum air saja karena merasa mual.
Muntah berupa cairan berjumlah gelas aqua tanpa
ampas makanan. Pasien juga mengatakan bila malam
hari sering tidak bisa tidur hingga pagi hari dan kadang
suka kencing pada malam hari.
Sebelum dibawa ke Gadar RSPAD, pasien mengeluh
napasnya terasa pendek. BAK normal, batuk-pilek
ada. Pasien mengatakan bahwa sejak 5 tahun yang lalu
sering nyeri pinggang yang hilang timbul, minum air
putih sangat jarang dalam sehari dan lebih menyukai
minum air teh atau kopi. Pasien mengatakan sudah
sering berobat dan dikatakan mempunyai penyakit batu
ginjal namun pasien tidak melanjutkan pengobatan.
Pasien di diagnosa menderita penyakit darah tinggi
sejak tahun 2004 dan rutin meminum obat antihipertensi
captopril 12,5 mg 1x1.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit maag, batu ginjal, hipertensi
Riwayat penyakit keluarga :
Ibu pasien menderita hipertensi
Kakak kandung pasien menderita hipertensi
Adik kandung pasien menderita asma


B. Pemeriksaan fisik
CA+/+,SI-/-,RC+/+,
pupil isokor, papil
edem +/+
edema (+/+)
JVP me
cor: BJ I-II reg,
m(+), G(-)
KU : TSS
KS : CM
TTV : TD: 170/100 mmHg
N : 100x/mnt
RR: 31 x/mnt
S : 36,5
0
C(axilla)
BB : 40kg
TB : 152cm

Paru: Vesikuler, Rh-/-
Wh-/-
NT epigastrium (+)

Turgor menurun
C.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
penunjang
18/02/08 25/02/08 28/02/08 Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 3,9 8,8 13-18 gr/dl
Hematokrit 12 26 40-52%
Eritrosit 1,4 3,0 4,3-6 juta/uL
Leukosit 7700 4500 6000-10.800/u
Trombosit 280.000 288.000 150.000
400.000/uL
MCV 88 88 80 96fl
MCH 28 29 27 32 pg
MCHC 32 34 32 36 g/dl
Kimia darah 18/02/08 25/02/08 28/02/08
Ureum 275 251 148 20 50 mg/dL
Kreatinin 17,9 16,4 12,2 0,5 1,5 mg/dL
Natrium 131 136 132 135 145 mEq/L
Kalium 3,8 3,7 3,3 3,5 5,3 mg/dl
Klorida 97 101 105 97 107 mEq/L
Glukosa Sewaktu 100 <140 mg/dL
AGD 18/02/08 Rujukan
pH 7,241 7,37-7,45
pCO2 11,6 32-46 mmHg
pO2 128,3 71-104 mmHg
HCO3 4,9 21-25 mEq/L
Base Excess -19,4 -2 - +2 mEq/L
Sa02 98,2 94-98 %
LFG menggunakan rumus Kockcroft-
Gault

LFG = (140 - umur) x BB = ml/menit
72 x Kreatinin

LFG = (140-40)x40x(0,85) = 2,337 ml/mnt
72 x 17,9
Hasil USG Abdomen Tgl 21/02/08 :
- Chronic Kidney Disease dgn Contracted Kidney
bilateral
- Hepar, Kd.Empedu, Pancreas, Lien Normal
- V.urinaria, Uterus Normal

Hasil rontgen Thorax cito tgl 18/02/08 :
- Kesan kardiomegali
- CTR > 50 %
RESUME
Ny. F 40 tahun datang keluhan malaise sejak 2 minggu
yll. Dengan keluhan penyerta dyspnea, Intake sulit,
nausea, vomitus, insomnia dan nokturia.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan: KU/Kes : TSS/CM,
Kulit tampak kering, Conjungtiva anemis +/+, Papil edem
+/+. Thorax pulmo dbn, cor S
1-2
reg, M (+), G (-), Abd :
NTE (+), H/L ttb, ballotement (-), Ext : Akral hangat,
edema +/+
Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan : Hb, Ht,
eritrosit , Ureum, Kreatinin, Natrium , AGD : pH, pCO
2
,
HCO
3
. Hasil USG abd : CKD dgn contracted kidney
bilateral. Hasil Ro Thorax : kardiomegali, CTR > 50 %

Daftar masalah
CKD Stage V
Anemia gravis
Hipertensi gr II
Syndrome Dyspepsia
Asidosis metabolik

PENGKAJIAN
CKD stg V ec Nefrosklerosis
anamnesa - riwayat batu ginjal (2003)
PF Papil edem +/+, akral edem +/+
Pmrxn Pnjng - Ur/Cr
- Rasio K
+
/Na
+
me (K normal / Na )
- Pe LFG
- USG abd
Rx : - BNO IVP
- Cek urin lengkap
- Renogram
- konsul PD u/ HD
Tx : - Diet protein 0,6 g/KgBB/hr
- diet rendah kalori 30-35 kal/KgBB/hr
- Cefotaksim 2 x 1g
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
- Folic Acid / CaCO
3
/B
12
( 3x1 tab )
- BicNat 3x1 tab

Anemia Gravis
Anamnesa Malaise, intake sulit, insomnia, nausea &
vomitus
PF KU : TSS, Pernafasan dan nadi cepat, turgor
menurun, CA +/+.
PP - Hb, Ht, Eri

Rx : Cek Darah Lengkap
Tx : - PRC 750 cc hingga Hb 8
- Sulfas ferrosus 3x1 tab
Hipertensi Gr II
Anamnesa Riwayat HT (2004)
Riwayat obat antihipertensi
PF TD : 170/100 mmHg
Thorax cor : bts jnt ki ICS VI LAS
bts jnt ka ICS V LMS
Murmur sistolik (+)
PP Ro Thorax : Kardiomegali

Rx : EKG
Tx : - Diet rendah garam
- Menghindarkan faktor resiko
- Furosemid 40 mg/hr
- Captopril 1 x 12,5 mg
Syndrome Dyspepsia
Anamnesa Nausea, Vomitus
PF Nyeri epigastrium (+)
PP -

Rx : -
Tx : - ranitidine 2 x 1 amp
- Domperidon 3 x 1
Asidosis Metabolik
Anamnesa Dyspneu
PF RR 31 x/m
PP AGD : pH, pCO
2
, HCO
3


Rx : AGD ulang
Tx : - Kanul nasal 4-5 L
- koreksi bicnat 50 100 mEq


Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai penyakit yang sedang
diderita pasien, tindakan yang akan
dilakukan serta kompilasi yang dapat
timbul di kemudian hari.
Tanggal 3 Maret 2008
S : Mual bila telat makan
O : KU : Tampak sakit ringan, kesadaran : compos mentis
Tekanan darah 170/100 mmHg
Suhu 36C
RR 31kali/menit
Nadi 100 kali/menit
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), papil edema +/+
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks Cor : BJ I II reguler , murmur (+), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikular, Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :Masih cembung , bising usus meningkat, hati dan limpa tidak teraba.
Ekstrimitas : Akral hangat, edema pada tungkai bawah (+/+)
A : CKD Stage 5 + anemia + hipertensi grade 2
P :
- Ranitidin 2x 150 mg
- Diet protein 0,6 g/kgbb/hari
- CaCO 3 tab dosis 3 x 650 mg
- Diuretik : Furosemid 40 mg
- Captopril 1 x 12,5 mg
- As. Folat 5 mg/hari
- Rencana Hemodialisa 2 x seminggu

Deskripsi
Batu ginjal dan hipertensi merupakan kausa
terjadinya GGA yang dapat mengarah ke GGK.
Hipertensi berperan dalam progresifitas terjadinya GGK.
Gagal ginjal kronik ( GGK ) adalah penurunan fungsi
ginjal yang bersifat persisten dan irreversible. Gangguan
fungsi ginjal adalah penurunan laju filtrasi glomerulus
yang dapat digolongkan ringan, sedang dan berat.
Diagnosa akhir

CKD stage V ec Nefrosklerosis dengan
hipertensi derajat II

Prognosis

Quo vitam : dubia ad malam
Quo functionam : dubia ad malam
Quo sanationam : dubia ad malam