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EFECTOS DE LA DESNUTRICION CALORICO-PROTEICA

o Disminucion de la masa muscular magra.
o Alteracion de la mecanica respiratoria.
o Alteracion de la funcion inmune.
o Atrofia intestinal.
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MANIFESTACIONES DE LA DESNUTRICION
>10% = Retraso de cicatrizacion.
> Morbilidad.
PERDIDA
PONDERAL
AGUDA
>20% = >Morbimortalidad.
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OBJETIVOS PRIMARIOS:
o DETECTAR PACIENTES DESNUTRIDOS
o DETECTAR PACIENTES EN RIESGO DE
DESNUTRICION.
(TASA DEL 30 AL 55% DE DESNUTRICION EN PACIENTES HOSPITALIZADOS)
OBJETIVOS SECUNDARIOS:
o ESTABLECER EL ESTADO NUTRIMENTAL DEL
PACIENTE. (PRONOSTICAR POSIBLES RIESGOS).
o DESARROLLAR UN PLAN DE APOYO
NUTRICIONAL.
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A). HISTORIA CLINICA:
FACTORES PREDISPONENTES:
Enfermedades cronicas:
Alcoholismo.
Hepatopatias.
Insuficiencia renal cronica.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Tratamientos cronicos (Esteroides, Antimetabolitos).
Cancer.
Infecciones cronicas (HIV, TB, etc.)
Cirugias previas (gastrectomia, reseccion intestinal, etc.)
Factores socioeconomicos.
Dietas.
MANIFESTACIONES ACTUALES:
Sintomas.
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B). EXPLORACION FISICA GENERAL:
MANIFESTACIONES DE LA DESNUTRICION:
Perdida ponderal.
Cambios en la apariencia: Delgadez, palidez, textura de
piel y cabello, edema, perdida de grasa corporal,
queilosis, glositis, soplos cardiacos, parestesias,
alteraciones de la propiocepcion, etc.
Fuerza muscular.
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C). MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
QUE?
Valorar masa de reservas de protenas somticas.
Valorar reservas de grasa.
COMO?
Peso, talla e indice de masa corporal.
Pliegues Cutaneos:
Triceps, escapular, abdominal, etc.
Absorciometria de energia dual de rayos X.
Circunferencia media del brazo y circunferencia muscular
media del brazo.
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C). MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
PESO:
PESO ACTUAL, PESO IDEAL, PESO HABITUAL.
PORCENTAJE DE PESO HABITUAL (PAX100/PH)
PORCENTAJE DE PESO IDEAL (PAX100/PI)
TALLA
INDICE DE MASA CORPORAL
IMC= PESO (kg) / ALTURA (m)
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C). MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
PLIEGUES CUTANEOS:
Triceps.
Escapular.
Abdominal.
CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO.
Circunferencia media del brazo.
Circunferencia muscular del brazo.
CMB = CB (mm) - [PT (mm) x ]
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PESO
PARAMETRO NORMAL DESN.
LEVE
DESN.
MODERADA
DESN.
SEVERA
% DEL PESOIDEAL 90-110 80-90 70-80 <70
% DEL PESO HABITUAL 95-100 85-95 75-85 <75
PERDIDA DE
PESO/
UNIDAD DE
TIEMPO
1 SEMANA < 2% > 2%
1 MES <5% >5%
3 MESES <7.5% >7.5%
6 MESES <10% >10%
P.C.T. H: 12.5 mm
M: 16.5 mm
80-90% 70-80% <70%
CIRCUNF. MEDIA BRAZO H: 29.3 cm
M: 28.5 cm
80-90% 70-80% <70%
CIRC. MUSCULAR BRAZO H: 25.4 cm
M: 23.3 cm
80-90% 70-80% <70%
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D). LABORATORIO:
VALORACION DE LA RESERVA VICERAL PROTEICA:
ALBUMINA: Vida media de 20 dias.
Mejor en pronostico que valoracion.
PREALBUMINA: Vida media de 2 3 dias.
TRANSFERRINA: Vida media de 8 10 dias.
PROTEINA LIGADA A RETINOL: Vida media de 12 hs.
CUENTA TOTAL DE LINFOCITOS.
PRUEBAS DE ANTIGENOS CUTANEOS.
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NORMAL DESN.
LEVE
DESN.
MODERADA
DESN.
SEVERA
CUENTATOTAL
LINFOCITOS.
2000-4000/L 1200-2000 800-1200 <800
ALBUMINA >3.5 g/dL 2.8-3.2 2.1-2.7 <2.1
TRANSFERRINA >250 mg/dL 200-250 100-200 <100
PREALBUMINA 17-42 mg/dL <17 = MALNUTRICION
PROTEINA LIG.
A RETINOL
4.1-6.1 mg/dL <4.1 = MALNUTRICION
PRUEBAS
CUTANEAS
No. reactivas
No. aplicadas
3-4/4 1-2/4 0/4
ICT 80.100% >80% 60-80% <60%
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D). LABORATORIO:
a) BALANCE NITROGENADO DE 24 HS.
Diferencia entre la sintesis y destruccion de
proteinas.
Diferencia entre ingesta y excreta de proteinas.
Es mas util para valorar la eficacia de la
terapeutica nutricional.
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D) LABORATORIO:
b) INDICE DE CREATININA TALLA:
Excresion urinaria de creatinina en orina del 24 hs /
excresion de creatinina ideal para su peso.
c) FUNCION INMUNE:
Cuenta total de linfocitos.
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D) LABORATORIO:
d) VALORACION GLOBAL SUBJETIVA:
HISTORIA:
Perdida de peso en los ultimos 6 meses.
Dieta.
Sintomas gastrointestinales.
Estado funcional o nivel de energia.
Demandas metabolicas.
EXPLORACION FISICA:
Perdida de grasa subcutanea.
Atrofia muscular.
Edema.
Ascitis.
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D) LABORATORIO:
e) INDICE NUTRICIONAL PRONOSTICO:
INP > 40%, se asocia con un incremento significativo de
complicaciones y mortalidad.
INP = 158 [16.6 x albmina (g)] [0.78 x PCT (mm)]
[0.2 x transferrina (mg/dL)] 5.8 x PRC (0-2)]
f) INDICE DE RIESGO NUTRICIONAL:
Investiga la gravedad de la desnutricin.
IRN = 1519 x albmina (g) + (0.417 x PA/PH) X 100
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DESN. LEVE DESN. MODERADA DESN. SEVERA
I.R.N. 97.5-100% 83.5-97.5% <83.5%
I.C.T. 80-100% 60-80% <60%
GASTO ENERGETICO BASAL:
CALCULADO:
Harris-Benedict:
Hombres: 66.5 + (13.7 x peso kg) + (5 x est. cm) (6.7 x edad aos)
Mujeres: 665.1 + (9.6 x peso kg) + (1.8 x est. cm) 4.7 x edad aos)
DISTRIBUCION:
50% se utilizan en la bomba de iones.
30% se utilizan en el recambio de proteinas.
20% reciclado de Aas, glucosa, lactato, piruvato.
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GASTO ENERGETICO TOTAL:
ESTIMADO:
Perder peso: 25-30 kcal/kg
Mantener peso: 30-35 kcal/kg
Ganar peso: 35-40 kcal/kg
CALCULADO:
Harris-Benedict x F.A. x F.E.
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FACTOR ACTIVIDAD FACTOR ESTRESS
POSTRADO X 1.1 QUIRURGICO X 1.1 a 1.2
AMBULATORIO X 1.2 TRAUMATISMO X 1.1 a 1.3
SEPSIS X 1.5 a 1.8
FIEBRE >37 X 1.3 QUEMADURAS X 1.1 a 2.0
REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES.
PROTEINAS: 0.8 a 2 g / kg / dia.
GRASAS: 0.8 a 1 g / kg / dia.
GLUCOSA: 5 A 7 g / kg / dia.
Se requieren entre 120 a 150 Kcal / g N.
1 g N = 6.25 g proteinas.
Relacion Glucosa /Lipidos= 70/30 a 60/40.
mximo 40/60
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Paciente de 35 aos, 70 kg, y 1.7 m:
HB: 66.5 + ( 13.7x70) + (5x170) 6.7x35)
66.5 + 959 + 850 234.5 = 1641 kcal np
HB x FA x FE: 1641 x 1.2 x 1.1 = 2133 kcal np
Proteinas:
Relacion kcal np / g N = 150/1 = 2133/150 = 14.2 g N
14.2 x 6.25 = 89 g proteinas.
Glucosa / Lipidos:
70/30 = 2133(70%)/2133(30%) = 1493/639
1493 kcal = 439 g Glucosa / 639 kcal = 71 g Lipidos.
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89 g Proteinas
439 g Glucosa.
71 g Lipidos.
1 litroAas 8.5% o 10% = 85 o 100 g
50 ml Glucosa al 50% = 25 g
250 ml Lipidos al 10 o 20% = 25 o 50 g
Formulas:
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Aas 10% 890 ml 1000 ml
Glucosa 50% 878 ml 900 ml
Lipidos 20% 355 ml 350 ml
Total 2123 ml 2250 ml
AYUNO AGUDO
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Ayuno
Nocturno
Glucgeno
Heptico se
acaba
insulina Glucagn
CR = 0.85
Durante el ayuno, el
cuerpo intenta
conservar los sustratos
energticos reciclando
los productos
intermedios del
metabolismo.
El sistema
hematopoytico
utiliza la glucosa en
forma anaerobia,
permitiendo la
produccin de lactato.
El lactato se vuevle a
convertir en glucosa
en el hgado a travs
del ciclo de cori de
glucognesis.
Gluconeogenesis a partir de aminoacidos:
Excrecin de N en orina = 8 12 g / da
Gasto de protrnas = 50 75 g / da
Prdida de tejido magro = 300 350 g / da
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AYUNO CRONICO
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El cuerpo se adapta
al ayuno prolongado
disminuyendo gasto
energtico y
cambiando el
sustrato preferido del
cerebro por cetonas.
Despus de 10 das
de ayuno, el cerebro
se adapta al uso de
lpidos en forma de
cetonas como su
principal
combustible.
CR = 0.70 A 0.73
N (U) = 2-3 g/d
CIRUGIA ELECTIVA
O
TRAUMATISMOS
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CIRUGIA ELECTIVA O TRAUMATISMOS
RMNET
Acelera perdida de tejido
magro
Inhibe la adaptacin
LIPOLISIS
CATABOLISMO (PROTEOLISIS)
DISMINUCION CAPTACION PERIFERICA DE GLUCOSA
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CAMBIOS HORMONALES
Existen varias razones para las distintas
respuestas metablicas observadas despus de
una ciruga electiva vs traumatismo mayor.
La respuesta neuroendocrina es bloqueada
en el quirfano a travs del uso de
analgsicos e inmovilizacin.
En los pacientes sedados no hay
estimulacin cortical hacia el
hipotlamo.
Al manejar los tejido en forma
atraumtica se reduce la liberacin de
citocinas proinflamatorias.
El resultado es que el gasto
energtico en reposo se eleva
solo 10 % en los pacientes pos
operados, en comparacin con
una elevacin de 25 a 30 % en
los pacientes con traumatismo
severo.
N(U): 15 20 g/d
Durante la sepsis los cambios
metablicos difieren de
aquellos observados despus
de traumatismos.
El gasto energtico en reposo se
eleva 50 a 80% por encima de lo
normal y la excrecin de nitrgeno
urinario alcanza los 20 a 30 g/da,
debido a un profundo catabolismo
muscular y a una sntesis
defectuosa.
El catabolismo a esta
velocidad equivale a un
promedio de supervivencia de
10 das sin ingesta de
nutrientes.
La concentracin de glucosa
plasmtica, aminocidos y
cidos grasos libres se
incrementa mas que con los
traumatismos.
Los pacientes spticos tambin
desarrollan un patrn anormal
de aminocidos plasmticos,
similar a la de los pacientes con
insuficiencia heptica.
En cambio con el ayuno simple,
no existe conservacin de
protenas en caso de sepsis.
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