BỘ CÔNG AN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

CỤC QUẢN LÝ X.N.C Độc lập - Tự do – Hạnh phúc

Ảnh 4 x 6 cm
_________ ----------------------------------
mới chụp mắt nhìn
thẳng đầu để trần
TỜ KHAI (2)

ĐỀ NGHỊ CẤP HỘ CHIẾU PHỔ THÔNG (1)

1. Họ và tên (viết chữ in hoa) 2- Nam, nữ

Các tên khác (nếu có)
3- Sinh ngày tháng năm tại
4- Tôn giáo 5- Trình độ văn hoá
6- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: số nhà (xóm, thôn) đường phố
phường (xã, thị trấn) quận (huyện, thị xã) tỉnh (thành phố)
7- Nơi đăng ký tạm trú dài hạn (nếu có thì ghi cụ thể như mục 6 trên)
8- Nghề nghiệp
9- Giấy CMND số Ngày cấp Nơi cấp
10- Đã được cấp hộ chiếu phổ thông số Ngày cấp / /
Nơi cấp có giá trị đến ngày / /
11- Tên và địa chỉ cơ quan làm việc (3)
12- Chức vụ(nếu có) (3)
13- Văn bản của cơ quan chủ quản v/v cử (cho phép) đi nước ngoại số ngày / / (kèm theo)(3)
14- Tóm tắt quá trình hoạt động từ trước điến nay:
Từ năm đến năm Làm gì Ở đâu

15- Thân nhân ở trong nước và nước ngoài (cha, me,vợ, chồng, con, anh chị em ruột):
Quan hệ Họ và tên Năm sinh Nghề nghiệp Địa chỉ cư trú

16- Trẻ em dưới 16 tuổi đi cùng: Ảnh trẻ em

3 x 4 cm
mới chụp mắt
nhìn thẳng đầu
để trần
(2)
 1.Họ và tên Nam, nữ
Sinh ngày tháng năm tại
Quan hệ với người đề nghị cấp hộ chiếu
2. Họ và tên Nam, nữ Ảnh trẻ em
Sinh ngày tháng năm tại 3 x 4 cm
mới chụp mắt
Quan hệ với người đề nghị cấp hộ chiếu nhìn thẳng đầu
để trần
17-Những điều muốn ghi thêm (nếu có) (2)

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên.
Số điện thoại và số FAX liên hệ khi cần
Xác nhận Làm tại ngày
*Thủ trưởng cơ quan chủ quản xác nhận lời khai trên Người đề nghị
là đúng (3). (ký, ghi rõ họ tên)
*Trưởng Công an phường, xã
Xác nhận các mục 1, 3, 6, 7 và 9 khai trên là đúng.
Ngày tháng năm
(Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Xét duyệt nhân sự của Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
(đối với những người không thuộc diện quy định tại điểm a, b, khoản 1
Điều 9 - Nghị định số 05/2000/NĐ-CP ngày 3-3-2000 của Chính Phủ)
1 - Đồng ý cấp hộ chiếu/ không đồng ý cấp hộ chiếu, lý do:

2 -Ý kiến khác:

Ngày tháng năm

(Giám đốc Công an tỉnh, thành phố hoặc người
Được Giám đốc uỷ quyền ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Ghi chú:(1) Tờ khai này dùng cho công dân Việt Nam.
 (2) Dán 01 tấm ảnh vào khung, kèm thêm 03 tấm ảnh để cấp hộ chiếu.
(3) Các mục 11, 12, 13 và phần “xác nhận” của Thủ trưởng cơ quan chủ quản chỉ dành cho những người thuộc biên chế của
cơ quan, doanh nghiệp nhà nước, tổ chức chính trị -xã hội, đơn vị Quân đội nhân dân và Công an nhân dân (kể cả
người
làm công theo chế độ hợp đồng từ một năm trở lên và những người được cơ quan, doanh nghiệp Nhà nước cử sang làm
việc tại các tổ chức xã hội, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh,doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài và tổ chức nước
ngoài tại Việt Nam.)