EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM BPJS

KESEHATAN DI FASKES TINGKAT I DAN FASKES

LANJUTAN WILAYAH DKI JAKARTA


BPJS Kesehatan Divisi Regional IV
JL. Raya Pasar Minggu No. 17
Jakarta Selatan 12780
www.bpjs-kesehatan.go.id
dr-iv@bpjs-kesehatan.go.id

JANUARI JUNI 2014
Agenda
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) & BPJS
Manfaat Jaminan Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Faskes Tingkat I
Pelayanan Faskes Lanjutan

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
& BPJS Kesehatan
I
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan
sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102
tahun 1952
Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara
+
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan
Kematian
5 Program
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN
UU SJSN dan UU BPJS
ASKES
2013 2014 - 2019
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
CAKUPAN
SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS
dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA

MANFAAT JAMINAN PELAYANAN
KESEHATAN

II
Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan
pemerintah
Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah
Amanat UU No 40/2004
Terkait dengan Manfaat
Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta yang
bekerjasama dgn BPJS
Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada faskes yang
tidak bekerjasama
Pelayanan rawat inap di kelas standar
Pasal 23
Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan
mencakup: Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
Pasal 22
Pasal 25 & 26
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
(Perpres Nomor 12 Tahun 2013)
Pasal 20 : Manfaat Jaminan Medis dan Non Medis
Pasal 21 : Manfaat Pelayanan Promotif dan Preventif
Pasal 22 : Manfaat Kesehatan yang dijamin
Pasal 23 : Manfaat Akomodasi
Pasal 24 : Akomodasi di kelas yang lebih tinggi
Pasal 25 : Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin
Pasal 26 : Penggunaan Teknologi dalam Manfaat Jaminan Kesehatan
Pasal 27 : Koordinasi Manfaat
Pasal 28 : Ketentuan Tata Cara Koordinasi Manfaat
Perpres 12/2013 pasal 20
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
a. Administrasi pelayanan;
b. Pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
d. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
e. Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
f. Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama;
h. rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi medis
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
(RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan
(RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain
yang ditetapkan oleh Menteri
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik;
c. Tindakan medis spesialistik baik bedah
maupun non bedah;
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan;
f. Rehabilitasi medis;
g. pelayanan darah;
h. pelayanan kedokteran forensik klinik;
i. pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di Fasilitas Kesehatan
j. Perawatan inap non intensif;
k. Perawatan inap di ruang intensif;
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Kelas I dan
II
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Kelas I, II
dan III
Bukan
Pekerja
Kelas I, II
dan III
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak
Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:
Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I
dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan
tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena
pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Rujuk / Rujuk Balik
Emergency
Klaim
BPJS
Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
Kapitasi
1. Prosedur Pelayanan di Faskes tingkat Pertama
a. Peserta yang sakit mendapatkan pelayanan di
faskes tingkat pertama dimana peserta terdaftar
dengan membawa kartu BPJS Kesehatan;
b. Bagi Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/Polri, ex JPK
Jamsostek,KJS Selama kartu BPJS Kesehatan
belum diterima oleh peserta maka Kartu Askes,
KTA, Kartu Jamkesmas, KPK Jamsostek,Kartu KJS
masih tetap berlaku
c. Ketentuan lain merujuk pada ketentuan yang
berlaku.
Lanjutan
2. Prosedur Pelayanan di Faskes tingkat Lanjutan
a. Apabila berdasarkan indikasi medis peserta tidak
dapat dilayani di faskes tingkat pertama, maka
peserta dirujuk ke faskes tingkat lanjutan;
b. Persyaratan yang harus dipenuhi oleh peserta adalah
kartu BPJS Kesehatan dan rujukan dari faskes tingkat
pertama;
c. Bagi Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/Polri, ex JPK
Jamsostek,KJS Selama kartu BPJS Kesehatan belum
diterima oleh peserta maka Kartu Askes, KTA, Kartu
Jamkesmas, KPK Jamsostek, Kartu KJS masih tetap
berlaku
d. Ketentuan lain merujuk pada ketentuan yang
berlaku.
Lanjutan
3. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat
a. Pada kondisi gawat darurat peserta dapat
langsung mendapatkan pelayanan di faskes
terdekat tanpa melihat tingkatannya;
b. Berdasarkan indikasi medis peserta perlu
dirujuk ke faskes lanjutan yang lebih tinggi,
maka tidak diperlukan surat rujukan; dan
c. Ketentuan lain merujuk pada ketentuan yang
berlaku.
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang
ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah; dan
p. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PELAYANAN FASKES TINGKAT I

III
www.bpjs-kesehatan.go.id
DATA FASKES TINGKAT I
KETERSEDIAAN JARINGAN
FASKES BPJS KESEHATAN
24 BPJS Kesehatan
DATA FASKES TINGKAT PERTAMA
KANTOR CABANG WILAYAH DKI JAKARTA
www.bpjs-kesehatan.go.id
DATA PEMBAYARAN KAPITASI JANUARI JUNI 2014
REKAPITULASI PEMBAYARAN KAPITASI WILAYAH DKI JAKARTA
www.bpjs-kesehatan.go.id
DATA PEMBAYARAN KAPITASI PUSKESMAS JANUARI
JUNI 2014 WILAYAH DKI JAKARTA
JUMLAH
PESERTA
BIAYA KAPITASI
1 JAKARTA PUSAT 712.992 18.774.133.000 3.129.022.167
2 JAKARTA SELATAN 966.105 23.863.235.000 3.977.205.833
3 JAKARTA TIMUR 1.406.292 35.298.140.000 5.883.023.333
4 JAKARTA BARAT 969.482 23.397.376.500 3.899.562.750
5 JAKARTA UTARA 852.374 20.256.502.000 3.376.083.667
4.907.245 121.589.386.500 20.264.897.750 TOTAL
TOTAL S/D JUNI 2014 RATA - RATA
KAPITASI
PERBULAN
No KCU/KC
www.bpjs-kesehatan.go.id
PEMANFAATAN P-CARE S/D JUNI 2014
www.bpjs-kesehatan.go.id
PERPRES NO 32 TH 2014 TENTANG PENGELOLAAN DAN
PEMANFAATAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH
1. PENGELOLAAN DANA KAPITASI JKN
PASAL 3 AYAT 3
Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibayarkan langsung oleh BPJS Kesehatan kepada
Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP

www.bpjs-kesehatan.go.id
2. PEMANFATAAN DANA KAPITASI JKN
a. Dana Kapitasi JKN di FKTP dimanfaatkan seluruhnya untuk jasa pelayanan
kesehatan dan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.

b. Jasa Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi jasa
pelayanan kesehatan perorangan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan tenaga
non kesehatan.

c. Dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1)
meliputi biaya obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan dukungan biaya
operasional pelayanan kesehatan lainnya.

d. Jasa Pelayanan Kesehatan di FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sekurang-kurangnya 60% dari total penerimaan dana kapitasi JKN, dan
sisanya dimanfaatkan untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.

e. Ketentuan lebih lanjut mengenai penggunaan jasa pelayanan kesehatan dan
dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012
tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia
Tingkat Kemampuan 4A:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara
mandiri dan tuntas
Tingkat Kemampuan 4A.
Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
144 Jenis Penyakit
Cakupan Pelayanan
1. Permenkes No.
5 th 2014
2. SE Dirjen BUK
No.HK.03.03/11/
0421/2014
PENGUATAN PELAYANAN
PRIMER
Panduan Praktik
Klinik bagi
Dokter di FKTP
www.bpjs-kesehatan.go.id
DATA ANGKA KUNJUNGAN DAN RUJUKAN JAN S/D JUNI 2014
PENGUATAN PELAYANAN
PRIMER
PESERTA
TERDAFTAR
JUMLAH
KUNJUNGAN
JUMLAH
RUJUKAN
RATE
KUNJUNGAN
RATIO
RUJUKAN
1 JAKARTA PUSAT 73 837.658 475.114 35.467 567,19 7,5%
2 JAKARTA SELATAN 122 1.060.109 539.227 91.988 508,65 17,1%
3 JAKARTA TIMUR 160 1.686.479 900.400 142.069 533,89 15,8%
4 JAKARTA BARAT 97 1.059.958 456.408 44.938 430,59 9,8%
5 JAKARTA UTARA 104 967.236 470.791 53.228 486,74 11,3%
556 5.611.440 2.841.940 367.690 506,45 12,9%
TOTAL
JANUARI S/D JUNI
NO KANTOR CABANG
TOTAL
FASKES
First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan
Continuity (Kontinuitas pelayanan)
Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager
Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya
Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif

Faskes Tk Pertama sebagai
GateKeeper

(Starfield B, 1998)
Penguatan Sistem Gate Keeper
www.bpjs-kesehatan.go.id
PENGUATAN PELAYANAN
PRIMER
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
sesuai dengan ayat kesatu pasal 20 yang berbunyi Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi
bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan
pada pelayanan kesehatan tingkat pertama
sesuai dengan ayat kedua pasal 20 yang berbunyi Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi dan Organisasi Profesi bertanggung jawab
atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan
kesehatan tingkat kedua

Tersier
Sekunder
Primer
Cost
Quantity
Gatekeeper
Penanganan
spesialistik

Penanganan
subspesialistik dan
penelitian

RS Tipe D, C dan
B Non Pendidikan
TIPE A
dan B Pendidikan
Sumber: Starfield; 1999
MEKANISME RUJUKAN
DRG/INA CBGS
DRG/INA CBGS
Puskesmas, praktek dokter
umum/gigi, klinik
Tapisan rujukan
144
x

PELAYANAN FASKES LANJUTAN

IV
36 BPJS Kesehatan
DATA FASKES TINGKAT LANJUTAN
37 BPJS Kesehatan
DATA FASKES TINGKAT LANJUTAN
KANTOR CABANG WILAYAH DKI JAKARTA
www.bpjs-kesehatan.go.id
PROSENTASE DATA ABSENSI KLAIM SD BULAN BEBAN JUNI 2014
WILAYAH DKI JAKARTA
PELAYANAN RUJUKAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
PROSENTASE DATA ABSENSI KLAIM SD BULAN BEBAN JUNI 2014 UNTUK RSUD
WILAYAH DKI JAKARTA
PELAYANAN RUJUKAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
DATA PEMBAYARAN KLAIM SD BULAN BEBAN JUNI 2014 WILAYAH DKI JAKARTA
PELAYANAN RUJUKAN
BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik