Manejo no regional del dolor agudo

post operatorio
Dra. Mara Jos Irribarra Gallegos
Becada Anestesiologa USACH
Agosto 2014
Puntos a revisar
Dolormanifestacin subjetiva y origen de
Fisiopatologa del dolor
Desde cundo percibimos dolor?
Particularidades del dolor en nios
Dolor postoperatorio
Generalidades en escalas de evaluacin del dolor
Frmacos especficos:

Analgsicos no opioides:
Paracetamol
AINEs
Ketamina

Analgsicos Opioides





Dolor
Intrauterina
Vejez
DEFINICIN

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a injuria tisular actual o potencial o
descrita en trminos de dicho dao

Difcil de definir, difcil de valorar y de comunicar.
modifica la afectividad y el comportamiento del sujeto
permite una educacin para la proteccin del organismo
origen de alteraciones sicolgicas?
(Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor; IASP Pain
1979;6:249-252)
Fisiopatologa del dolor
NOCICEPTORES
CAUSAS DE
DOLOR
INDUCEN
DAO
TISULAR
PROVOCAN
SUSTANCIAS
ALGOGENAS
PGs
Serotonina
Bradikinina
Histamina
Potasio
Sustancia P
Leukotrienos
INDUCEN
ASTA
DORSAL
MEDULA
ESPINAL


TALAMO


CORTEZA
CEREBRAL
DOLOR
PERCEPCIN
REACCIN
Desde cundo percibimos dolor?
Presente desde las 25 semanas gestacionales
Vias inhibitorias no se desarrollan hasta la mediana infancia
Receptores opioides ampliamente distribuidos en fetos y neonatos
Inadecuada analgesia Memoria al dolor

Intratero
Postoperative analgesia in infants and children
British Journal of Anaesthesia 95 (1): 5968 (2005)
Neurobiologa del desarrollo
Receptores mu-opioides
Farmacologa del desarrollo
Particularidades del dolor en nios
Las estructuras bsicas de dolor en lactantes y nios son similares a los adultos
Sin embargo:
Sensibilizacin central
fibras implicadas: A-C

El acercamiento al tratamiento del dolor agudo postoperatorio en el nio debe ser
mltiple:

Inhibicin de la respuesta inflamatoria tisular perifrica (antiinflamatorios no esteroideos)
el bloqueo de la transmisin de impulsos dolorosos (anestesia regional)
Prevencin de la sensibilizacin central (anestesia regional, antagonistas de los receptores NMDA como la ketamina, antes
del lesin tisular)
Alivio de los impulsos inhibitorios descendentes (opioides, agonistas a 2-adrenrgicos)
Prevencin de la ansiedad pre y postoperatoria (benzodiacepinas)

Recin nacido:
Predominio de receptores Mu2tendencia de los mismos a desarrollar depresin respiratoria en el postoperatorio cuando se
utilizan opiceos

Plataforma de la analgesia para la ciruga de gran envergadura en ausencia de analgesia regional

Asociacin de acetaminofeno con opioides reduce los requerimientos de estos ltimos y con ello sus complicaciones


Efectos del dolor


Alt. relacin V/Q
Inmovilidad diafragmtica
Inmunodepresin
Disminucin de la capacidad funcional
residual
Hipercoagulabilidad
Fibrinlisis
SIADH
Aumento de la secrecin cida gstrica
Retencin de NA y agua libre
Prdida de la autorregulacin cerebral


Taquicardia
HTA
Aumento del gasto cardaco
Disminucin del flujo sanguneo
regional
Alteraciones de la respuesta inmune
Hiperglicemia
Liplisis
Aumento del consumo de oxgeno
Disminucin del volumen corriente
Disminucin de la tos
Objetivos

Alivio del dolor
Satisfaccin del paciente
Maximizar funcin y disminuir trauma quirrgico-anestsico
Atenuar respuesta al stress
Disminuir efectos colaterales
Difcil lograr los 2 primeros objetivos simultneamente en los nios

La analgesia postoperatoria debe realizarse en todos los periodos:

Postoperatorio inmediato (primeras 24 horas).
Postoperatorio mediato (24-72 horas).
Postoperatorio tardo (mayor de 72 horas).
Manejo del dolor agudo postoperatorio




Estrategias:

Prevenir dolor y episodios abruptos

Combinacin de drogas (multimodal)

Infusiones continuas en casos de dolor severo

Ajustar tratamiento del dolor a cada necesidad individual

Limitar efectos colaterales de las drogas

Manejo del dolor agudo postoperatorio

Dolor agudo POP mal controlado es un factor de prediccin para
desarrollo de dolor crnico POP

Dolor crnico: Amputacin miembros, toracotoma, esternotoma,
cx mama, cx vejiga.

Control de dolor POP precoz:

Mejor rehabilitacin POP
Mejora recuperacin a corto y largo plazo
Importancia del dolor agudo postoperatorio
Dolor postoperatorio: factores pronsticos

Evaluacin y Manejo:
Analgesia preventivapreemptive
Objetivos primordiales:


Evitar la sensibilizacin central y perifrica producida por la
lesin quirrgica

Disminuir la hiperactividad de los nociceptores

Evitar la amplificacin del mensaje nociceptivo

Rev. Soc. Esp. Dolor 12: 112-118, 2005 Analgesia multimodal Postoperatoria
Escalas de evaluacin del dolor
La medicin de la intensidad del dolor en nios es compleja y difcil.
Padres juicios muy dismiles al mdico en relacin al dolor














Maduracin de rganos

Composicin acuosa y volmenes de D

Nmero y tipo de receptores

Sistemas de depuracin

Variabilidad de concentracin vs efectos vs edad
Farmacologa del desarrollo
Pain in children: recent advances and ongoing challenges
British Journal of Anaesthesia 101 (1): 10110 (2008)
Frmacos especficos

Analgsicos no opioides:

Paracetamol
AINEs
Ketamina

Analgsicos Opioides

Analgsicos no opioides:
Paracetamol

Efectos:

Inhibicin de la sntesis de prostaglandinas a nivel hipotalmico
antagonismo de la cicloxigenasa-3 (COX)
Efecto marginal sobre la COX perifrica
No presenta los problemas asociados a los dems AINES
Metabolismo heptico
Atencin a sobredosis; metabolito hepatotxico N-acetil-p-
benzocinonimina, potencialmente puede provocar necrosis e
insuficiencia heptica fulminante.

Analgsicos no opioides:
Paracetamol
Efectos:

Potencia relativamente dbil, dolor leve y eventualmente moderado

Combinado con AINEs u opioidestratar o prevenir dolor moderado

Analgsicos no opioides:
AINES
Tratamiento del dolor leve a moderado
Solos o combinados con opioides
Principal ventaja: no producen sedacin ni depresin respiratoria
Efecto antinflamatorio prominente.

Accin: mediante la inhibicin de la ciclooxigenasa (COX) enzima responsable del
metabolismo del cido araquidnico

Cuando este cido graso se libera de las membranas celulares traumatizadas, es
metabolizado por la COX para formar prostaglandinas y tromboxano

Estas substancias son potentes mediadores que van a sensibilizar terminaciones
nerviosas y producir vasodilatacin, generando dolor e inflamacin

Existen dos isoformas de COX:

La COX-1 se considera constitucional y se encuentra presente en todo el organismo
Analgsicos no opioides:
AINES
Las prostaglandinas y tromboxanos funciones corporales
proteccin de la mucosa gstrica
regulacin del flujo renal
agregacin plaquetaria

La inhibicin de esta enzima puede generar efectos indeseables:
ulceracin gstrica
Hemorragia
disfuncin renal
Broncoconstriccin

La COX-2 es de tipo inducible y est presente slo en relacin a clulas traumatizadas y tejido
inflamado.

La mayora de los AINEs son no selectivos, inhibiendo ambas formas de COX
COX-2 selectivas tiene un atractivo evidente, y efecto analgsico y antiinflamatorio similar a
los AINEs no selectivos

menor incidencia de dao gstrico y alteracin plaquetaria in vitro.
La nefropata, sin embargo, parece ser similar a la de los frmacos tradicionales.
Actualmente se desconoce si estos frmacos poseen algn riesgo cardiovascular o trombtico aumentado en nios.
Poseen un efecto analgsico similar al ser usado en dosis equivalentes


No existe evidencia de que los frmacos ms modernos o los COX-2 selectivos sean
ms potentes que agentes ms antiguos como el ibuprofeno o el naproxeno.


Tampoco de que la va endovenosa sea ms efectiva que la va oral.


En protocolos de dolor postoperatorio, muestran un buen efecto analgsico, con
reducciones en el uso de opioides que tpicamente van entre el 30 y 40%, al ser
comparados con placebo.


Analgsicos no opioides:
AINES
Analgsicos no opioides:
AINES
Existen varias reas de controversia en relacin al uso de estas drogas.

Uso en amigdalectomas:

Analgsico que no genera vmitos ni depresin respiratoria en pacientes con grados variables de apnea
obstructiva parece atractivo.

Sin embargo:
mayores riesgos de esta ciruga es el sangrado inmediato o tardo del lecho amigdaliano
amenaza la vida
riesgo que tericamente podra aumentar debido al uso de AINEs
Tema de debate en cada centro

AINEs en la reparacin sea:
Estudios in vitro y en animales
Parece aconsejable limitar el uso de antiinflamatorios a unos pocos das en caso de lesin sea, y evitar
por completo su uso en pacientes con riesgo elevado de falta de fusin o con trastornos de la
osificacin.


Morris JL, et al. Pediatric Drugs 2003


Evidencia < 3 meses, escasa
Recomendacin general en nio
pequeo (< 3-6m), no hay
Postoperative analgesia in infants and children British Journal of Anaesthesia 95 (1): 5968 (2005)
Analgsicos no opioides:
AINES
Ketamina
Agonista NMDA
S enantimero tiene cuatro veces la potencia del R entantiomero.
0,1 a 0,2 mg / kg/ hr como terapia nica o como complemento de la terapia con opioides
Dosis no asociada con alucinaciones y disforia
Para algunos es controvertido en menores de 3 aos
Para otros es una buena alternativa en determinados pacientes
Hay que estar atentos a nueva informacin
No aprobada por la FDA en nios

Dosis:

Bolo 0,5-1 mg/kg IV
4-6 mg/kg VO

Infusin 0,1 0,2 mg/kg/hr
Recent developments in the pharmacological management of pain in children Brian J. Andersona and Greta M.
Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:285292

Opioides
Dolor moderado a severo
Histricamente nios dosis subanalgsicas
Accin presinptico / postsinptico, a travs de receptores especficos: 4 tipos: ,
, y
Inhibicin de las vas neuronales del dolor


Efectos secundarios comunes
dejados a su libre evolucin pueden llegar a ser tanto o ms perturbadores que el dolor
deben ser antici- pados y tratados agresivamente


Neonatos y prematuros: efecto ms prolongado

Sensibilidad aumentada a los efectos depresores respiratorios
Nios <3 meses: dosis menores tanto en bolo como en infusin continua



Recent developments in the pharmacological management of pain in children Brian J. Andersona and Greta M.
Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:285292

I. Morfina
Opioide ms usado

Metabolismo heptico

metabolitos activos responsables del efecto analgsico y de las reacciones adversas

produce liberacin de histamina

[ ] plasmticas necesarias para analgesia son extremadamente variables

Clearace, Volumen de distribucin





Recent developments in the pharmacological management of pain in children Brian J. Andersona and Greta M.
Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:285292

II. Fentanilo III. Metadona
Rpido y potente
Bien estudiado en UCI neonatal
Tolerancia rpida (2 a 3 das)
Metabolizado por CYP3A4 a norfentanil e hidroxifentanil
< efectos colaterales, por corta duracin infusin 2-5 g/kg/hora
Clearance similar a adultos ya en neonatos
Indicacin:
Procedimientos en general
Rpido control del dolor
Evitar agitacin por halogenados

Metadona:
Vida media larga y muy variable (40 hr)
Varias vas de administracin
En nio pequeo estudiada en relacin a tolerancia de otros opioides
0,1 mg/kg IV, SC, IM buena analgesia por 8 a 12 horas (> 6 meses)


Recent developments in the pharmacological management of pain in children Brian J. Andersona and Greta M.
Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:285292

Gracias