1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Tanda Tangan
Nama Mahasiswa : Theresia Puspita Sari
NIM : 10-2009-118
Dr. Pembimbing : dr. Setiawan Aslim, Sp.OG ........

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. S Jenis Kelamin; Perempuan
Tempat/tanggal lahir: Semarang 9 september
1976
Suku Bangsa: Jawa
Status perkawinan: Menikah Agama: Islam
Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pendidikan terakhir: SMP
Alamat: Jl. Papanggo RT. 15/RW. 01,No.20.
Jakarta Utara
G3P2A0
Tanggal masuk: 22 september 2013, jam 16.40
WIB

IDENTITAS SUAMI
Nama lengkap: Tn. M
Umur: 46 tahun
Pekerjaan: Buruh Pabrik
Alamat: Jl. Papanggo RT. 15/RW. 01,No.20.
Jakarta Utara

A. ANAMNESIS
2

Diambil dari Autoanamnesis, tanggal 27 september 2011 jam 07.30 WIB
Keluhan Utama
Adanya rasa mules dengan keluarnya cairan lendir bercampur darah dari kemaluan sejak
2 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah merasa mules-mules sejak 2 jam SMRS, mules
dirasakan semakin lama semakin sering dan bertambah kuat, tidak mual, tidak muntah, tidak
kembung dan tidak demam. Pasien mengatakan merasa sakit kepala dan tengkuk terasa
pegal, penglihatan kabur. Nyeri dada dan sesak napas tidak ada. BAK 3-4 kali sehari,
berwarna kuning jernih, jumlahnya kurang lebih satu gelas aqua, tidak ada pasir, tidak terasa
panas saat berkemih dan nyeri, tidak perlu mengejan serta urin tidak berwarna merah atau
berdarah disangkal. BAB normal dengan frekuensi sehari sekali dengan konsistensi lunak dan
berwarna kuning ke cokelatan, tidak ada darah, tidak ada lendir dan tidak ada nyeri sewaktu
BAB.
1 hari SMRS, pasien mengatakan tiba-tiba keluar cairan berwarna putih seperti yang
yang ada bercak-bercak putihnya dari kemaluannya, yang berbau amis, tanpa rasa sakit atau
mules, pasien akhirnya ke puskesmas tapi di suruh pulang karena tanda-tanda melahirkan
belum jelas. Cairan yang keluar akan berhenti keluar jika pasien dalam posisi duduk, tetapi
akan keluar jika berdiri. Pada keesokan paginya pasien sudah tidak merasakan cairan keluar
lagi. Kemudian jam 2 siangnya tiba-tiba merasakan mules dan kemudian keluar lendir
bercampur darah, lalu akhirnya di rujuk ke rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa gerakan
janin juga masih dirasakan. Menurut perhitungan pasien, ia sedang dalam masa kehamilan
kurang lebih 38 minggu, kedua kaki tidak bengkak.
Mempunyai riwayat hipertensi, riwayat pernah operasi sesar anak ke dua 3 tahun yang
lalu, tidak mempunyai riwayat infeksi kemaluan, tidak ada riwayat kehamilan kembar, tidak
mempunyai riwayat air ketuban berlebihan. Lalu pasien dibawa ke UGD RSUD Koja.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+), dan bila tidak (-) )
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Sal. Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan
(- ) Tifus abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
3

(+) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh (-) Demam rematik akut
(-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus duodeni (-) Psikosis (+) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu empedu
Lain-lain : (+) Operasi (Operasi Sec) (+) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis
Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Usia tua
Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal Usia tua
Ayah 65 tahun Laki-laki Meninggal
Jatuh dikamar
mandi
Ibu 74tahun Perempuan Meninggal DM
Saudara
(3 orang)
Anak I : 43 tahun
Anak II: 36 tahun
Anak III: 31 tahun
: 1 orang
: 3 orang
Sehat -
Anak
3,5 tahun
16 tahun

: 1 orang
: 1 orang
Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi + - Suami
Asma + - Ibu
Tuberkulosis - +
HIV - +
Hepatitis B - +
Hepatitis C - +
Hipertensi + - Ayah
Cacat bawaan - +
Lain-lain - +
4



ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Katanemia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain
Haid
Haid terakhir 25 Juli 2012, jumlah sekali haid kurang lebih sehari ganti 3 softek,
lamanya 6 hari. Menarche pada usia13 tahun. Haid teratur dan kadang kadang ada rasa
nyeri saat awal haid.
Taksiran partus pada tanggal akhir 30 Maret 2013

Kehamilan
Pasien mengaku sedang dalam masa kehamilan anaknya yang ke 3. Komplikasi kehamilan
terdahulu: yaitu kehamilan anak ke-2 mempunyai riwayat Preeklampsia berat sehingga
harus di sectio caesaria, tidak ada riwayat abortus, tidak ada persalinan prematur dan
kelainan lainnya.

Persalinan
Persalinan ke I : normal
Persalinan ke II : sectio caesaria et causa Preeklampsia berat
Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) Susuk KB
(-) IUD (-) Lain-lain
Saluran Kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguria
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)
5


Ekstremitas
(-) Bengkak pada tungkai (-) Deformitas (-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 43 kg
Berat tertinggi (Kg) : 50 cm
Berat badan sekarang (Kg) : 53 kg
Bila pasien tidak tahu dengan pasti : (-) Tetap (-) Turun (+) Naik

Pendidikan
( - ) SD ( + ) SMP ( - ) SMA
( - ) Sekolah Kejuruan ( - ) Akademi ( - ) Universitas
( - ) Kursus ( - ) Tidak Sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 145 cm
Berat badan : 53 kg
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekuensi nadi : 84x/mnt
Suhu : 36,5
0
C
Frekuensi nafas : 22 x/mnt
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Atleticus
Cara berjalan : Normal
6

Mobilisasi (Aktif/Pasif) : Pasif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Agak cemas.
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : kuning langsat
Jaringan parut : Tidak ada
Suhu raba : afebris
Keringat : Umum
Lapisan lemak : normal
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : Normal, tidak ada varises,
Lembab/kering : Lembab
Turgor : Normal
Ikterus : Negatif
Edema : Negatif
Lain-lain : -

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Normal
Pembuluh darah : Normal
Buah dada : Normal

7

Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, retraksi (-), tidak ada bagian yang
tertinggal pada saat pernapasan -/-
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil normal, sela iga normal
Perkusi : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung
Palpasi ictus kordis: kuat angkat (+), setinggi sela iga 5 linea midklavikularis kiri

Perkusi
Batas atas : setinggi sela iga 2 linea parasternalis kiri
Batas kiri : setinggi sela iga 5 linea midklavikularis kiri
Batas kanan : setinggi sela iga 4 linea parasternalis kanan
Auskultasi :
Katup mitral : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmonal : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Aorta : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Trikuspid : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Perut
Inspeksi : perut tampak membuncit, striae gravidarum positif, linea nigra
positif, spider naevi negatif, caput meduse negatif, sikatrik
negatif, tumor negatif
Palpasi
Tinggi fundus Uteri : 2 jari dibawah procesus xyphoideus
Letak anak : memanjang, presentasi kepala
Letak : punggung kanan, turunnya kepala Hodge II
Auskultasi: Denyut jantung anak 140 x/menit dan teratur.

Genitalia
Inspeksi : vulva: luka( - ), varises ( - ), radang dan tumor ( - ).

Colok vagina
8

Pembukaan 3 cm, ketuban negatif, Kepala Hodge I, portio tebal lunak

Tungkai dan kaki
Luka : negatif
Varises : negatif
Edema : negatif
Lain-lain : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium rutin
Tanggal Pemeriksaan: 22 maret 2013, Pukul : 17: :29
Pemeriksaaan Hasil Nilai normal
Hematologi
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

10,1 mg/dL
18.000 /uL
30 %
194.000 /uL


12,0-16,0
4100-10900
36-46
140000-440000
Fungsi Hati
SGOT/ASAT
SGPT/ALAT

15 U/L
5 U/L

10-31
9-36
Fungsi Ginjal
Kreatinin
Ureum

0,5 mg/dl
15 mg/dl

0,7-1,5
20-40
Diabetes
Glukosa sewaktu

- mg/dl

<180
Elektrolit
Na
K
CL

137mmol/L
3,34 mmol/L
110 mmol/L

135-147
3,5-5,0
96-108

Tanggal Pemriksaan : 23 Maret 2013. Pukul :01:21:35
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
9

Hb
Lekosit
Hematokrit
Trombosit

10,6 mg/dl
26500/ uL
30 %
265000/ uL


12,00-16,00
4100-10900
36-46
140000-440000
GDS 96 mg/dl
Anti HbsAg
LED
-
-



RESUME
Seorang wanita, 36 tahun, hamil kurang lebih 38 minggu datang dengan keluhan perut mules
dan keluar lendir bercampur darah dari kemaluannya sejak 2 jam SMRS. OS mempunyai
riwayat melahirkan sectiocesaria pada kehamilan sebelumnya, kehamilan kedua karena
hipertensi pada ibu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan linea nigra +, striae gravidarum +,
TFU 2 jari dibawah proc. Xyphoideus, letak janin memanjang dengan presentasi kepala,
punggung kanan, turunnya kepala Hodge I dengan DJJ 140 x/menit teratur. Pada pemeriksaan
dalam di dapatkan pembukaan 3 cm, ketuban ( - ), portio tebal dan lunak.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
G3P2A0 gravida 38 minggu, anak tunggal, hidup, letak memanjang, presentasi kepala,
punggung kanan, in partu, dengan preeklampsia berat dan ketuban pecah dini 8 jam sebelum
melahirkan

Dasar diagnosis
10

Pemeriksaan tekanan darah 160/100 dengan proteinuria +4 dan pemeriksaan dalam tidak
didapatkan ketuban, pembukaan 3 cm, portio tebal dan lunak.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
Tidak ada

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Pemeriksaan tanda-tanda vital
Darah rutin : Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, leukosit, Anti HbsAg, GDS
untuk memantau keadaan pasien sebelum proses persalinan

RENCANA PENGELOLAAN
Pemeriksaan darah lengkap 4 jam sebelum proses partus dimulai
Observasi keadaan ibu sambil menunggu hingga terjadi sectiosecaria
Setelah operasi sectiosecaria, ibu dan bayi dirawat inap untuk memonitor keadaan
kesehatan ibu dan bayi.
Pemberian diet yang sesuai dengan kebutuhan ibu.
Terapi obat yang diberikan :
- Infus RL, 20 tetes/menit
- Nifedipin SL 10 mg
- Amoxicilin p.o 3 x 500 mg,

EDUKASI PASIEN
Menjelaskan tentang keadaan pasien dan mempersiapkan pasien untuk proses operasi
sectiosecaria nanti
Menjaga kondisi kesehatan ibu agar tetap stabil, baik fisik maupun psikis

PROGNOSIS
Ibu : dubia ad bonam
Anak : dubia ad malam

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
11

Pasien partus pada tanggal 22 Maret 2013 jam 22.26 WIB. Proses melahirkan ,dilakukan
dengan sectiosecaria. Keadaan umum ibu dan bayi post partum baik. Pasien hanya
mengeluhkan rasa nyeri akibat dari proses persalinan.
Bayi lahir dengan sectiocesaria, BB lahir 2650 gram, PB 47 cm, denyut jantung 120
kali/menit, pernapasan cepat , tonus otot baik, refleks baik, tidak ada sianosis. Sesaat setelah
lahir bayi menangis. APGAR score 6/8.

FOLLOW UP:
Tanggal 25 maret 2013 jam 13.20 WIB
S: OS mengatakan nyeri luka post operasi semakin berkurang, sakit kepala, dan
tengkuk pegal
O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Mata : CA -/-, SI -/-
THT : dalam batas normal
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Napas : 16 x/menit
Suhu : 36
o
C
Baluta luka operasi : tampak kering dan bersih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
Skala nyeri : 2-3
TFU : 2 jari dibawah umbilikus
ASI : +/+
Linea Nigra : +
A: - G3P3A0 3 hari post partum sectiocesaria presentasi belakang kepala
P: - Observasi KU, TTV, Kontraksi otot, Perdarahan, dan luka post operasi
- Edukasi ibu tentang keadaan kesehatannya dan cara-cara perawatan bayi
- Motivasi orang sakit untuk mobilisasi
- Rawat inap selama 4 hari
- Lanjutkan terapi. :
Infus RL, 20 tetes/menit
Nifedipin SL 10 mg
Amoxicilin p.o 3 x 500 mg,
12

Asam mefenamat 3x 500mg
Sulfas ferosus 300 mg 3x1 tab PO.