OUTLINE CAVITY ENTRANCE Oleh : Sabrina Maharani (121610101061) Outline Cavity Entrance adalah proyeksi ruang pulpa ke permukaan gigi di bagian palatal atau lingual untuk gigi anterior atau oklusal untuk gigi posterior. Pembuatan outline bertujuan untuk menfhindari terbuangnya jaringan gigi yang berlebihan pada waktu preparasi cavity entrance. Dalam perawatan endodontik, ada tiga hal yang mempengaruhi kesuksesan dari perawatan yaitu proses pembersihan dan pembentukan, disinfeksi, dan obturasi. Tetapi sebelumnya, terdapat satu tahapan yang tidak boleh diacuhkan dan diremehkan. Tahapan ini adalah cavity entrance, yaitu pembukaan jalan masuk menuju kamar pulpa yang membuat tahapan lain dapat dilakukan (Castelucci, 2004). Menurut Black, dalam tahapan cavity entrance terdapat empat prinsip yang harus diketahui. Prinsip tersebut adalah outline form, convenience form, pengambilan jaringan dentin yang terinfeksi dan restorasi yang rusak dan toilet of cavity. 1. Outline Form Outline form merupakan proyeksi dari ruang pulpa menuju ke permukaan gigi baik di bagian lingual dan palatal (pada gigi anterior) dan bagian oklusal (pada gigi posterior). Outline form harus dibuat dengan tepat baik bentuk dan lokasinya agar orifice dan saluran akar mudah ditemukan, dan tidak membuang terlalu banyak jaringan. Untuk mendapatkan bentuk yang benar, maka dalam membuat outline form haruslah mengetahui anatomi ruang pulpa. Ada tiga faktor tentang kamar pulpa saat membuat outline form yang harus diketahui untuk mendapatkan cavity entrance yang baik, yaitu: a. Ukuran kamar pulpa Pada gigi permanen muda, kamar pulpa berukuran lebih besar dan tanduk pulpanya lebih dekat terhadap tepi insisal. Hal ini menyebabkan outline form yang dibuat lebih meluas agar atap dan tanduk pulpa juga terambil 2
seluruhnya. Selain itu, cavity entrance pada gigi ini juga harus cukup luas karena tahapan preparasi saluran akarnya nanti juga akan membutuhkan instrumen preparasi dan bahan pengisi yang lebih besar. Sedangkan outline form gigi permanen dewasa baik bentuk dan ukurannya tidak meluas karena ada kemungkinan ruang pulpanya sudah mengalami penyempitan akibat reaksi terhadap adanya iritan (karies, penyakit pulpa) atau proses degeneratif. b. Bentuk kamar pulpa Outline form harus mendekati atau sesuai dengan anatomi kamar pulpa gigi yang akan dirawat saluran akarnya. Contohnya, pada gigi premolar RA, anatomi kamar pulpanya lebih memanjang ke arah bukopalatal dan lebih sempit ke arah mesiodistal. Hal ini membuat outline formnya berbentuk oval yang memanjang ke bukolingual. Contoh lainnya adalah gigi molar yang memiliki kamar pulpa berbentuk triangular karena posisi orifice yang jika disatukan akan membentuk bentukan segitiga, maka proyeksi ke permukaan oklusalnya juga harus berbentuk triangular. c. Jumlah, posisi dan pembengkokan akar Untuk dapat melakukan preparasi pada tiap saluran akar dengan efisien dan tanpa gangguan, cavity entrance dapat sedikit diperluas tanpa mengurangi terlalu banyak jaringan gigi yang sehat. Kadang cavity entrance dapat dimodifikasi dan berbeda dari outline form awal jika saluran akar yang seharusnya ada belum ditemukan. Hal ini dilakukan agar preparasi dapat dilakukan dengan lebih mudah dan dengan akses yang lurus (convenience form). 2. Convenience Form Menurut Black prinsip ini didefinisikan sebagai modifikasi dari outline form untuk mendapatkan akses yang tepat dan lurus yang memudahkan tahapan preparasi dan pengisian saluran akar. Adanya modifikasi ini memberikan keuntungan sebelum dilakukannya preparasi saluran akar, contohnya seperti:
3
a. Akses yang tidak terganggu ke orifice Dalam melakukan cavity entrance, hal yang harus diperhatikan adalah adanya jalan masuk yang lurus untuk instrumen preparasi. Tidak boleh ada gangguan dari dinding dentin atau struktur pulpa yang tertinggal. Untuk menghindari hal ini, dinding kavitas yang mengganggu masuknya alat dapat dipreparasi, tetapi struktur mahkota harus dipertahankan sebanyak mungkin untuk menjaga kekuatan gigi. Kegagalan dalam hal ini dapat mempengaruhi kesuksesan perawatan dan dapat memperlama durasi perawatan. b. Kontrol sepenuhnya terhadap instrumen preparasi Jaringan dentin dan pulpa yang tidak terpreparasi dan tertinggal dapat menyebabkan instrumen preparasi seperti K-File bergerak tanpa terkontrol. Gerakan yang tidak terkontrol ini dapat menyebabkan terbentuknya ledge atau step di dalam saluran akar, bahkan dapat menyebabkan patahnya instrumen. Jaringan di sekitar orifice yang dapat mengganggu harus diambil sehingga gerakan instrumen dikontrol hanya oleh dua faktor, yaitu jari operator pada handle instrumen dan dinding saluran akar pada ujung instrumen.
3. Pengambilan jaringan dentin yang terinfeksi dan restorasi yang rusak Pada tahapan cavity entrance juga harus dilakukan pengambilan jaringan dentin yang rusak untuk menghilangkan sebanyak mungkin bakteri dalam kamar pulpa secara mekanis. Jaringan pulpa vital yang sudah dianastesi dan yang nekrotik juga harus diambil seluruhnya agar kavitas bersih dan memudahkan pandangan terhadap orifice. Tahapan ini dapat dibantu dengan menggunakan ekskavator.
4. Toilet of cavity Setelah jaringan nekrotik terambil, dapat dilakukan pembersihan dengan menggunakan larutan irigasi seperti sodium hipoklorit. Larutan ini juga memiliki sifat antibakterial yang baik sehingga dapat membantu pembersihan sisa-sisa 4
bakteri dan jaringan yang tidak terambil secara mekanis. Yang harus diperhatikan dalam melakukan pembersihan dengan larutan irigasi adalah tidak boleh ada tekanan menuju saluran akar karena debris dapat terdorong ke saluran akar (Ingle, 2002).
Sebelum membahas lebih jauh dari anatomi kavitas pulpa atau rongga pulpa pada setiap gigi, akan dibahas anatomi kavitas pulpa atau rongga pulpa secara umum. Kavitas pulpa atau rongga pulpa merupakan kavitas atau rongga sentral di dalam gigi yang seluruhnya tertutup oleh dentin, kecuali foramen apikal. Kavitas pulpa atau rongga pulpa, dapar dibagi menjadi dua bagian, yaitu : (1) bagian korona atau mahkota, adalah kamar pulpa ; (2) bagian radikular, adalah saluran akar (Grossman, 1995). Bagian bagian lain dari kavitas pulpa, antara lain : 1. Kamar pulpa, merupakan rongga yang berada pada bagian tengah korona gigi dan selalu tunggal (Itjiningsih, 1995). 2. Atap pulpa, terdiri dari dentin yang menutup kamar pulpa sebelah oklusal atau insisal. 3. Tanduk pulpa, merupakan perpanjangan ujung-ujung dari atap pulpa yang tepat dibawah cusp, tepi insisal, maupun lobus perkembangan. 4. Saluran akar, merupakan bagian kavitas pulpa yang terdiri dari orifice hingga foramen apikal. Saluran akar terbagi menjadi 3 bagian, yaitu sepertiga korona, sepertiga tengah, dan sepertia apikal. 5. Orifice, merupakan lubang pada dasar kamar pulpa yang berhubungan dengan saluran akar. 6
6. Saluran akar tambahan atau saluran lateral adalah percabangan lateral saluran akar utama yang pada umumnya terjadi pada sepertiga apikal atau daerah furkasi akar. 7. Foramen apikal, merupakan lubang atau celah pada atau dekat apeks akar dimana pembuluh darah dan saraf pulpa masuk atau meninggalkan kavitas pulpa. 8. Foramina aksesori, merupakan lubang atau celah dari saluran akar tambahan dan saluran akar lateral dan terletak juga pada permukaan akar. (Grossman, 1995).
Gambar 1. Anatomi kavitas pulpa (C) Gambar bukal gigi molar pertama rahang atas, (D) Gambar bukal gigi molar pertama rahang bawah
7
1. Outline Cavity Entrance Gigi Insisivus Panjang rata-rata gigi insisivus sentral rahang atas adalah 21.8 mm ; gigi insisivus lateral rahang atas adalah 23.1 mm ; gigi insisivus sentral rahang bawah adalah 20.8 mm ; gigi insisivus lateral rahang bawah adalah 22.6 mm. Kamar pulpa gigi insisivus terletak pada pusat mahkota, serta sama jauhnya dari dinding-dinding dentin. Pada gigi insisivus, kamar pulpa mengikuti kontur mahkota dan mempunyai tanduk pulpa pada tepi insisal, dan sesuai dengan perkembangan mamelon pada gigi muda. Kamar pulpa pada gigi insisivus rahang atas, ovoid ke arah mesiodistal. Sedangkan Kamar pulpa pada gigi insisivus rahang bawah, ovoid ke arah labiolingual. Pada gigi insisivus, pembagian antara saluran akar dan kamar pulpa tidak jelas. Gigi insisivus memiliki satu saluran akar. Saluran akar pada gigi insisivus rahang atas, luas ke arah labiopalatal. Sedangkan saluran akar pada gigi insisivus rahang bawah, luas ke arah labiolingual. Pada potongan melintang saluran akar gigi insisivus, berbentuk ovoid pada sepertiga cervical, ovoid sampai bulat pada sepertiga tengah, dan bulat pada sepertiga apikal. Untuk saluran akar tambahan atau saluran aksesoris, mungkin saja dapat terjadi, namun persentase nya hanya 1% kasus. Foramen apikal terletak pada pusat apeks anatomis (Grossman, 1995).
8
Gambar 2. Anatomi kavitas pulpa gigi insisivus
2. Outline Cavity Entrance Gigi Caninus a. Caninus Rahang Atas
Gambar 3. Outline Cavity Entrance gigi Caninus Panjang gigi caninus rahang atas rata-rata adalah 26 mm, dan merupakan gigi manusia terpanjang. Kamar pulpa gigi caninus rahang atas merupakan kamar pulpa yang terbesar dari semua gigi berakar tunggal. Ke arah labiopalatal kamar 9
pulpanya berbentuk triangular, dengan apeks ke arah cusp tunggal dan suatu dasar yang luas pada sepertiga cervical mahkota. Ke arah mesiodistal sempit, terkadang menyerupai nyala api. Dalam potongan melintang, kamar pulpa berbentuk ovoid, dengan diameter labiopalatal yang lebih besar. Gigi caninus rahang atas hanya memiliki satu tanduk pulpa, sesuai dengan jumlah cuspnya yang hanya satu cusp (Grossman, 1995). Bentuk ruang kamar pulpa dari caninus rahang atas biasanya ellips atau oval. Dimana bentuk dari outline cavity entrancenya mengikuti bentuk kamar pulpa yaitu oval/bulat pada permukaan palatal dan harus di sepertiga tengah gigi, baik mesiodistal dan insiso cervical (Caicedo, 2008). Gigi caninus rahang atas memiliki satu saluran akar, dimana saluran akarnya lebih besar daripada gigi caninus rahang bawah. Lebih lebar dimensi labiopalatal daripada dimensi mesiodistal, dan waktu mencapai sepertiga tengah, berangsur-angsur meruncing menjadi suatu penyempitan apikal (Grossman, 1995). b. Caninus Rahang Bawah Panjang gigi caninus rahang bawah rata-rata adalah 25 mm. Kamar pulpa gigi caninus rahang bawah menyerupai gigi caninus rahang atas, tetapi lebih kecil pada semua dimensi. Kamar pulpa sempit ke arah mesiodistal. Bila dilihat dari arah labiolingual, kamar pulpa meruncing pada sepertiga insisal mahkota, tetapi lebar pada sepertiga cervical. Hanya terdapat satu tanduk pulpa pada gigi dewasa. Pada potongan melintang, kamar pulpa berbentuk ovoid pada sepertiga cervical (Grossman, 1995). Meskipun gigi caninus biasanya mempunyai akar tunggal, terkadang juga dijumpai gigi caninus rahang bawah dengan dua akar. Bila dijumpai satu saluran akar, dilihat dari arah labiolingual akar menunjukkan suatu saluran yang luas pada sepertiga tengah dan meruncing menjadi suatu penyempitan pada sepertiga apikal. Pada potongan melintang bentuknya ovoid pada sepertiga tengah akar dan bulat pada sepertiga apikal. (Grossman, 1995). 10
Gigi ini biasanya memiliki satu akar yang berisi sebuah saluran akar tunggal (87%) (gb.4). Pada 10% kasus, ada dua saluran akar yang bergabung pada apeks (gb.5), dan jarang terjadi (3%) mempunyai dua saluran akar pada akar yang terpisah (gb.6). Terkadang, gigi ini memiliki dua akar. Panjang akarnya bervariasi, tetapi pada saat preparasi saluran akar sangat sering digunakan instrumen dengan panjang 30 mm. (Castellucci, 2004).
Gambar 4. satu akar tunggal Gambar 5. dua saluran akar bergabung pada apeks
Outline cavity entrance berbentuk oval sama seperti caninus rahang atas akan tetapi dengan variasi dimensi anatomik yang lebih kecil (Grossman, 1995).
Gambar 6. dua saluran akar pada akar yang terpisah 11
3. Outline Cavity Entrance Gigi Premolar a. Premolar Satu Rahang Atas Anatomi dari gigi premolar pertama maksila memiliki panjang rata-rata 21,5 mm. Gigi ini memiliki kamar pulpa yang sempit di bagian mesiodistal dan lebar pada bagian bukal palatal sehingga kamar pulpa berbentuk ovoid.. Gigi ini memiliki dua cusp , cusp bukal dan palatal. Pada kedua cusp terdapat tanduk pulpa dimana bagian bukal lebih menonjol daripada bagian palatal.
Gambar 7. Premolar Satu Rahang Atas Gigi ini mempunyai dua orifis saluran yang terletak di sepertiga koronal dibawah servikal. Menurut penelitian, didapatkan 54,6 % memiliki dua saluran akar. 21,9 % diantaranya kedua akarnya terpisah dan 32,7 % lainnya kedua akarnya menyatu. 43% gigi memiliki satu akar dan 2,4% gigi memiliki tiga akar. Saluran palatal ukurannya lebih besar jika dibanding saluran akar bukal. Saluran ini terletak langsung dibawah cusp palatal yang orifisnya bisa langsung ditembus dengan mengikuti dinding palatal. Karena kamar pulpa gigi premolar pertama maksila berbentuk ovoid maka outline cavity entrance dari gigi premolar pertama maksila berbentuk ovoid juga yaitu pada arah bukolingual karena kamar pulpanya memanjang pada arah tersebut dimana pada saat pengeburan untuk preparasi cavity entrance tidak boleh meluas melebihi separuh kecondongan fasial cusp palatal (Grossman, 1995). b. Premolar Dua Rahang Atas Gigi premolar dua rahang atas memiliki panjang gigi rata-rata sebesar 21,6 mm. Kamar pulpanya hampir menyerupai kamar pulpa gigi premolar pertama, yaitu berbentuk ovoid dengan arah bukopalatal. Kamar pulpanya sempit pada arah mesiodistal, namun pada bagian bukopalatal lebih lebar daripada gigi premolar 12
pertama maksiler. Sehingga pada outline cavity entrancenyapun kurang lebih menyerupai gigi premolar pertama rahang atas, yaitu berbentuk ovoid dengan arah bukopalatal (Grossman, 1995).
Gambar 8. Outline Cavity Entrance Premolar Dua Rahang Atas Gigi premolar kedua atas memiliki 2 tanduk pulpa, yaitu pada bagian bukal dan palatal, serta memiliki dasar ruang pulpa yang lebih dalam bila memiliki 2 saluran akar. Dari 90,3% pasien yang diteliti, ternyata memiliki gigi premolar kedua rahang atas dengan 1 akar. 7,7% memiliki 2 akar yang sebagian menyatu. 75% memiliki 1 saluran akar. Apabila memiliki 2 saluran akar, keduanya dapat terpisah secara jelas, atau dapat bertemu sehingga akan keluar pada foramen yang sama. Mayoritas akar gigi premolar kedua rahang atas adalah berakar bengkok, seperti bengkok kearah distal, palatal, dsb. 59,5% saluran lateral dapat dijumpai pada gigi premolar dua atas (Grossman, 1995). Pada potongan melintang, saluran akar premolar kedua rahang atas pada sepertiga servikal berbentuk ovoid. Sedangkan pada sepertiga tengah akan terlihat oval apabila memiliki 1 saluran akar, dan terlihat bulat apabila memiliki 2 saluran akar. Pada sepertiga apical akan terlihat berbentuk bulat dan kecil pada saluran akar yang berjumlah satu atau dua (Grossman, 1995). c. Premolar Pertama Rahang Bawah Panjang rata-rata gigi premolar pertama rahang bawah adalah 21,9 mm. Lebar mesio-distal kamar plpa sempit, sedangkan ke arah buko-lingual, kamar pulpanya lebar. Tanduk pulpa bagian bukal menonjol meluas ke bawah cusp bukal yang berkembang dengan baik, dan pada gigi muda terdapat tanduk pulpa lingual kecil yang dapat hilang seiring pertambahan usia. Cusp bukal yang menonjol dan 13
cusp lingual yang lebih kecil memberikan mahkota premolar pertama kemiringan 30 o . Kemiringan lingual mahkota premolar pertama ini tentunya akan berpengaruh terhadap preparasi cavity entrance dimana untuk mengimbangi kemiringan ini agar tidak terjadi perforasi, enamel ditembus pada 1/3 tengah lereng lingual cusp fasial dan dipusatkan disebelah mesio-distal dan diarahkan sepanjang sumbu panjang akar. Akar gigi ini berbentuk konis dan pendek. Akar ini dapat terbagi pada 1/3 apikal dalam 2 atau 3 akar. Mayoritas akar gigi ini lurus (48%), namun ada juga yang bengkon ke distal (35%), bukal (2%), lingual (7%) bahkan berbentuk S atau Bayonet (7%). Apabila terdapat 1 saluran akar, maka akan berbentuk konis/kerucut dan sederhana. Kearah mesio-distal, saluran akarnya sempit, sedangkan pada arah buko-lingual, saluran akarnya luas dan meruncing ke arah 1/3 apikal. Pada potongan melintang, 1/3 cervical dan 1/3 tengah berbentuk ovoid, sedangkan pada 1/3 apikal berbentuk bulat.
Gambar 9. Anatomi ruang pulpa gigi premolar rahang bawah Anatomi internal kamar pulpa tentu menentukan dari bentuk dan ukuran outline cavity entrance. Sesuai anatomi ruang pulpa gigi premolar pertama, outline cavity entrance dari gigi tersebut adalah oval dari arah bukal-lingual. 14
Gambar 10. Outline Cavity Entrance Premolar Pertama Rahang Bawah
d. Premolar Kedua Rahang Bawah Panjang rata-rata gigi ini adalah 22,5 mm, dengan kamar pulpa sama dengan premolar pertama rahang bawah, kecuali tanduk pulpa yang lebih menonjol di bawah cusp lingual. Dibandingkan gigi premolar pertama rahang bawah, gigi premolar kedua rahang bawah memiliki ukuran keliling akar yang lebih besar dan lebih lebar ke arah buko-lingual. Akar gigi ini biasanya tunggal, namun ada juga yang 2 atau bahkan 3. Biasanya, satu saluran akar akan keluar pada 1 foramen apikal. Namun pada beberapa akar, suatu saluran tunggal mungkin bercabang menjadi 2 dan keluar pada 2 foramen. Pada umumnya, kedua gigi premolar memiliki bentuk outline yang sama yaitu berbentuk oval dala arah bukal lingual, namum terkadang dapat juga berbentk bulat. Namun gigi premolar kedua rahang bawah memiliki outline ovoid yang lebih lebar pada arah mesio- distal. Pada pembukaan jalan masuk gigi ini, penetrasi enamel dimulai pada fossa sentral dan lubang jalan masuk ovoid lebih lebar ke arah mesio-distal (Grossman :1995).
Gambar 11. Outline Cavity Entrance Premolar Kedua Rahang Bawah
15
4. Outline Cavity Entrance Gigi Molar a. Molar Pertama Rahang Atas Molar pertama rahang atas memiliki panjang rata-rata 21 mm dengan volume ruang pulpa rata-rata 68,2 mm 3 . Molar pertama maksila merupakan gigi dengan kamar pulpa terbesar untuk gigi akar ganda dengan empat tanduk pulpa pada mesiobukal, mesiopalatal, distobukal, dan distopalatal. Keempat tanduk pulpa tersebut membentuk rhomboid (jajar genjang) atau trapezium yang menyatu menuju dasar pulpa dimana dinding palatal hampir hilang membentuk triangular. Orifice terletak di tiga sudut dasar pulpa. Orifice pada bagian palatal merupakan yang terbesar dan mudah dicari karena berbentuk corong di dasar kamar pulpa. Saluran akar distobukal terletak lebih palatal dari saluran akar mesiobukal. Lebih dari 60% molar pertama rahang atas memiliki dua saluran akar di akar mesiobukal. Saluran akar mesiobukal minor terletak di garis antara orifice saluran akar palatal dan orifice saluran akar mesiobukal. Dua saluran akar di mesiobukal biasanya berimpit bahkan kadang-kadang menyatu. Saluran akar mesiobukal merupakan yang tersempit, memipih di bagian servikal yang mengarah ke distobukal namun umumnya membulat di apical. Saluran akar distobuckal sempit, lonjong, kadang-kadang memipih pada arah mesiodistal tetapi pada umumnya bulat dalam penampang. Saluran akar palatal memiliki diameter terbesar yang berbentuk bulat segitiga penampang koronal dan menjadi bulat pada apical dan dapat membengkok ke arah bukal pada sepertiga apical. Saluran akar lateral ditemukan 40% pada ketiga saluran akar di daerah apical dan trifurkasi (Garg, 2007). 16
Gambar 12. Outline Cavity Entrance Molar Pertama Rahang Atas Hampir selalu terdapat saluran akar tambahan di bagian mesiobukal pada molar pertama rahang atas yang terletak lebih ke palatal dan mesial dari saluran akar mesiobukal yang pertama. Karena adanya saluran akar mesiobukal yang kedua, maka ouline cavity entrace gigi molar pertama rahang atas memperoleh bentuk romboid dengan sudut yang sesuai dengan orifice saluran akar mesiobukal pertama, mesiobukal kedua, distobukal, dan palatal. (gambar 12) (Garg, 2014). b. Molar Kedua Rahang Atas Panjang rata-rata gigi molar kedua rahang atas adalah 21,7 cm dengan kamar pulpa sama dengan kamar pulpa gigi molar pertama rahang atas, kecuali ke arah mesiodistal lebih sempit karena memang dimensinya lebih sempit (Grossman, 1995) Selain itu ketiga akar dari molar kedua rahang atas lebih berdekatan bahkan ada yang fusi menjadi satu akar. Saluran akar mesiobukal tambahan kurang cenderung hadir dalam molar kedua rahang atas. Tiga saluran akar akan membentuk segitiga bulat dengan alas sejajar pada sisi bukal (Garg, 2014). c. Molar Pertama Rahang Bawah Gigi molar pertama mandibular mempunyai panjang rata-rata gigi sepanjang 21,9 mm. Atap kamar pulpa gigi molar pertama mandibular berbentuk empat persegi panjang dengan empat tanduk pulpa mesiobukal, mesiolingual, 17
distobukal, dan distolingual. Atap kamar pulpa terletak pada sepertiga servikal mahkota tepat diatas serviks gigi dan dengan dasar terletak pada sepertiga servikal akar (gambar 13) (Grossman, 1995). Tiga orifis yang terlihat jelas terletak pada dasar pulpa mesiobukal, mesiolingual, dan distal (gambar 3). Orifis mesiobukal terletak di bawah cusp mesiobukal, dan biasanya sukar ditemukan dan dimasuki bila tidak cukup struktur gigi yang diambil. Orifis mesiolingual terletak pada penurunan yang dibentuk oleh dinding mesial dan lingual. Orifis distal berbentuk oval dengan diameter terlebar arah bukolingual (Grossman, 1995).
Gambar 13. Outline form gigi molar rahang bawah dari pandangan bukal, mesio- distal dan oklusal Gigi molar pertama mandibular terdapat dua akar mesial dan distal. Kedua akar lebar dan datar kearah bukolingual dengan penurunan ditengah-tengah akar arah bukolingual. Meskipun gigi molar pertama mandibular memiliki 2 akar, biasanya terdapat 3 saluran akar, 2 saluran akar mesial dan 1 saluran akar distal. Pada potongan melintang, ketiga saluran ovoid pada sepertiga servikal dan tengah serta bulat pada sepertiga apical. Dua saluran yang terdapat pada akar distal biasanya bulat pada potongan melintang dari sepertiga servikal sampai apical. Namun, terdapat beberapa variasi jumlah saluran akar jumlahnya dapat mencapai empat saluran 2 pada sisi mesial dan 2 pada sisi distal. Umumnya pada molar pertama mandibular bentuk outlinenya berupa triangular dengan alas sejajar mesial atau rhomboid (gambar 14) (Grossman, 1995) . 18
Gambar 14. Molar bawah dengan 3 saluran akar (kiri), 4 saluran akar d. Molar Kedua Rahang Bawah Gigi molar kedua mandibular mempunyai panjang rata-rata gigi sepanjang 22,4 mm. Kamar pulpa gigi molar kedua mandibular lebih kecil daripada kamar pulpa gigi molar pertama mandibular, dan orifis saluran akar lebih kecil dan lebih berdekatan. (Grossman, 1995) Mayoritas akar gigi molar kedua mandibular mempunyai dua akar. Biasanya dijumpai tiga saluran akar pada gigi molar kedua mandibular. Variasi yang paling sering terjadi adalah adanya dua saluran akar. Selain itu, variasi yang jumlah saluran akar menjadikan bentukan khusus dari saluran akar yang disebut c- shaped (gambar 15) (Grossman, 1995).
Gambar 15. Molar bawah dengan bentukan c-shaped Umumnya pada molar kedua mandibular bentuk outlinenya berupa triangular dengan alas sejajar mesial atau rhomboid (Grossman, 1995). e. Molar Ketiga Rahang Bawah Gigi molar ketiga mandibular mempunyai panjang rata-rata gigi sepanjang 18,5 mm. Kamar pulpa molar ketiga mandibular secara anatomis menyerupai kamar pulpa gigi molar pertama dan kedua mandibular. Gigi molar ketiga mandibular biasanya mempunyai dua akar dan satu saluran atau tiga akar dan tiga saluran. Saluran akar biasanya besar dan pendek (Grossman, 1995). 19
PROSEDUR PREPARASI CAVITY ENTRANCE Oleh : 1. Alifah Nur Jannah (121610101046) 2. Ahmad Hanif Nugroho (121610101022) 3. Fadhilla Kurniasari (121610101041) 4. Asti Widaryati (121610101059) 5. Meidi Kurnia A (121610101068)
Preparasi adalah fase paling penting dari aspek teknik perawatan saluran akar. Preparasi merupakan kunci untuk membuka pintu bagi keberhasilan tahap berikutnya yakni, pembersihan, pembentukan dan pengisian. Dalam teknik preparasi perlu adanya pengertian terhadap tiga tujuan penting dari preparasi itu sendiri yakni; (1). Membuka dan membebaskan atap kamar pulpa agar visibilitasnya baik, yakni dapat dimasukkannya baik bahan maupun instrument perawatan saluran akar. (2). Mempertahankan stuktur gigi, yakni tidak terlalu banyak membuang jaringan gigi yang sehat. (3). Kemudian akses harus lurus (Walton, 2008). Prosedur yang ideal adalah melewatkan instrument ke kamar pulpa tanpa menyentuh dindingnya dan dapat lurus ke saluran akar tanpa ada hambatan, tetapi perlu diketahui bahwa kelurusan instrument juga tergantung dari masing-masing gigi sehingga pada gigi-gigi anterior, instrument akan terlihat lurus dari oklusal sampai saluran akar, hanya saja kelurusan instrument akan mulai terganggu pada daerah apical constriction yang terletak pada sepertiga apical kemudian akses lurus pada gigi-gigi posterior juga akan berbeda dengan gigi anterior, jadi yang dimaksud akses lurus pada gigi posterior adalah masuk dan lurusnya instrument hanya sebatas dasar kamar pulpa kearah koronal karena saluran akar gigi posterior berbeda dengan saluran gigi anterior yang memiliki akar yang lurus, jika pada daerah dasar kamar pulpa kearah koronal akses instrument tidak lurus dapat 20
dimungkinkan pembuangan atap pulpa yang kurang bersih sehingga mengurangi akses masuknya instrument. Berikut merupakan teknik Preparasi Cavity Enterence dari masing-masing gigi : 1. Insisivus Rahang Atas dan Rahan Bawah Pada preparasi cavity enterence gigi insisiv sentral maupun lateral pada rahang atas dan rahang bawah pada prinsipnya adalah sama. Perbedaan nya hanya pada outline dari gigi insisiv rahang bawah yang lebih oval dari pada insisiv rahang atas. a. Tahapan yang pertama dilakukan adalah dengan memperhatikan outline cavity entrance yang telah dibuat. b. Kemudian digunakan round bur dengan arah tegak lurus sumbu gigi pada satu titik di cavity entrance sampai dengan menembus enamel
c. Dilanjutkan dengan arah sejajar sumbu gigi dilakuakan pengeburan menggunakan round bur sampai terjadi perforasi (menembus ruang pulpa) ditandai dengan seperti menembus ruang kosong.
d. Orifice dicari dengan menggunakan jarum miller. 21
e. Setelah orifece ditemukan, dapat dilajutkan dengan membersihkan tanduk dan atap pulpa menggunakan round bur yang diarahkan ke arah incisal sampai dengan mendapatkan akses lurus untuk alat pada f. perawatan saluran akar. Fissure bur juga dapat digunakan untuk menghaluskan dan memperluas kavitas.
2. Caninus Rahang Atas dan Rahang Bawah Tahapan yang dilakukan pada preparasi cavity entrance pada gigi caninus rahang atas dan bawah adalah sama dengan preparasi cavity entrance pada gigi insisiv, yaitu dengan menggunakan round bur tegak lurus dengan sumbu gigi pada outline cavity entrance (diatas singulum) sampai menembus permukaan enamel. Lalu dilanjutkan dengan arah sejajar sumbu gigi sampai dengan perforasi, orifice dicari menggunakan jarum miller. Kemudian atap pulpa dan tanduk pulpa dibersihkan menggunakan round bur ke arah incisal sehingga alat preparasi dapat mengakses saluran akar dengan bebas
Gambar 1. Menunjukkan pembebasan jalan masuk gigi kaninus 22
3. Premolar Rahang Atas a. Premolar Pertama Rahang Atas Teknik preparasi untuk gigi premolar satu atas adalah dengan menggunakan round bur. Pertama mata matabur diarahkan sejajar sumbu panjang gigi. Matabur di arahkan pada pusat permukaan oklusal antara cups bukal dan cups palatal. Gigi dibur sampai menembus enaml, dentin dan menembus ruang pulpa. Biasanya ketika matabur menembus kamar pulpa akan dirasakan oleh operator sensasi seperti menembus ruang kosong.
Setelah matabur menembus kamar pulpa, round bur digunakan untuk menghilangkan tanduk pulpa. Matabur harus ditempatkan disamping dinding kamar dan memotong ke arah oklusal dengan cara matabur ditarik ke arah oklusal. Kemudian setelah semua tanduk pulpa hilang, gunakan fissure bur (silinder ataupun tapered) untuk menghilangkan atap pulpa atau sedikit tanduk pulpa yang masih tersisa dan menghaluskan dinding kavitas. 23
Setelah kavitas terbentuk sempurna, gunakan jarum miller untuk mencari orifice dari gigi premolar satu atas ini. Orifice gigi premolar satu atas ini terdapat dua, yaitu orifice bukal terdapat di bawah cusp bukal dan orifice palatal yang berada dibawah cusp palatal. Preparasi kavitas yang sempurna adalah ketika orifice ditemukan, tanduk pulpa hilang dan terbentuk akses yang lurus sehingga alat preparasi saluran akar dapat masuk dengan leluasa ke saluran akar (Grossman, 1995).
b. Premolar Dua Rahang Atas Preparasi cavity entrance premolar kedua rahang atas sama dengan gigi premolar pertama rahang atas, yaitu: 1. Memperhatikan outline cavity entrancenya yang berbentuk ovoid dengan arah bukopalatal lebih lebar daripada mesiodistalnya. 24
2. Dilakukan pengeburan pada bagian permukaan groove di bagian tengah, antara cusp bukal dan cusp palatal dengan menggunakan round bur besar. Pengeburan dilakukan sesuai outline hingga menembus kamar pulpa yang ditandai sensasi seperti menembus ruang kosong. Round bur besar diarahkan sejajar dengan sumbu gigi. 3. Setelah menembus kamar pulpa, orifice dicari dengan menggunakan jarum miller untuk memastikan bahwa saluran akar tidak buntu. Pada premolar dua rahang atas mayoritas memiliki 1 saluran akar. 4. Setelah orifice ditemukan, dilakukan pembersihan tanduk pulpa dengan menggunakan round bur yang diletakkan pada dinding tanduk pulpa, kemudian dilakukan gerakan menarik kearah oklusal. Tanduk pulpa bukal dan palatal, serta atap pulpa harus dibersihkan untuk mencegah adanya diskolorisasi dan reinfeksi pada gigi tersebut. 5. Setelah tanduk pulpa dan atap pulpa dibersihkan, rapikan dinding kavitas dengan menggunakan bur fissure. Pada akhirnya akan didapatkan suatu akses yang lurus sehingga alat dapat masuk dengan leluasa kedalam saluran akar (Grossman, 1995).
4. Premolar Rahang Bawah Berikut merupakan teknik Preparasi Cavity Enterence dari masing-masing gigi : a. Jalan masuk dilakukan dari permukaan oklusal pada gigi geligi posterior. Penetrasi awal dibuat di central groove dari premolar mandibula. Gigi dibur sejajar dengan sumbu gigi. Dengan menggunakan bur fisur pada contra-angle handpiece, ideal untuk melakukan perforasi hingga menembus dentin yang berwarna kuning keemasan. 25
b. Dengan panjang pada umumnya, bur bulat digunakan untuk membuka ruang pulpa secara vertical. Bur akan terasa drop ketika menembus ruang pulpa. Jika ruang pulpa terkalsifikasi sangat baik, penetrasi awal dilanjutkan hingga contra-angle handpiece menyentuh permukaan oklusal. Pada kedalaman 9 mm adalah posisi umum dari orifis yang berada pada level servikal. Pembukaan di permukaan oklusal melebar dengan arah bukolingual yaitu dua kali lebar bur sehingga akan mudah melakukan ekplorasi.
c. Endodontik eksplorer digunakan untuk mencari lokasi saluran akar utama atau orifis. Endodontik eksplorer adalah sonde lurus dengan ujung panjang dan tajam. Selain menggunakan sonde, dapat pula digunakan jarum miller. 26
d. Pembuangan atap pulpa dilakukan dengan menggunakan bur bulat dengan gerakan inside to outside.
e. Untuk menghaluskan dinding kavitas yang telah terbentuk digunakan bur fisur.
27
f. Preparasi akhir berbentuk ovoid yang memanjang arah bukolingual. Hal tersebut merupakan hasil proyeksi dari ruang pulpa gigi premolar mandibula.
5. Molar Rahang Atas a. Pertama-tama, anatomi kamar pulpa sangat menentukan, baik bentuk maupun ukuran dari preparasi yang akan dilakukan, oleh karena itu penting adanya menentukan bentuk dan ukuran kamar pulpa (mengukur perluasan kamar pulpa di sebelah mesial, distal dan koronal) dengan bantuan radiografi. kemudian pengukuran tersebut di terapkan pada gigi sehingga dapat diperkirakan ukuran, bentuk, kedalaman dan lokasi kavitas yang harus di preparasi.
28
b. Menentukan titik awal penetrasi bur
Setelah didapatkan bentukan outline cavity entrance dari gigi molar RA, langkah selanjutnya adalah menentukan titik awal untuk mengebur enamel dengan memperhatikan garis batas mesial dan garis batas distal gigi molar. Batas distal merupakan garis yang menghubungkan cusp mesial, sedangkan batas distal adalah ridge yang terbentuk oleh persatuan antara triangular ridge bukal dan triangular ridge palatal. Titik awal penetrasi bur adalah pada fossa central antara garis batas mesial-distal c. Kemudian pembukaan kavitas dilakukan dengan menggunakan round bur kecil menembus email dari outline yang telah dibuat. Pengeburan diteruskan sampai menembus dentin menuju kamar pulpa; dapat dirasakan suatu penurunan bur ke dalam kamar pulpa.
Gambar 2. Titik awal penetrasi bur 29
d. Jika telah menembus kamar pulpa maka dilakukan dengan pencarian orifice pada masing-masing akar dari gigi molar tersebut. e. Jika masing-masing orifice telah ditemukan maka selanjutnya dengan menggunakan bur fissure silindris untuk menghilangkan atap kamar pulpa yang tersisa.
f. Kemudian dinding-dinding kavitas juga harus dihaluskan dengan bur fissure silindris agar divergen ke arah permukaan oklusal,karena divergensi ini menciptakan suatu tempat yang baik bagi tumpatan sementara dengan mencegah pemindahannya oleh kekuatan oklusal. Ini penting karena dinding-dinding kavitas harus bersatu dengan dinding- dinding kamar pulpa (Grossman, 1995).
30
6. Molar Rahang Bawah a. Gigi Molar Pertama Mandibular Preparasi cavity entrance pada gigi molar pertama mandibula mengikuti ciri-ciri dari anatomi ruang pulpanya. Email dan dentin ditembus dengan menggunakan round bur pada fosa sentral dengan sudut pengeburan ke arah distal yang dimana kamar pulpa distal merupakan kamar pulpa yang terbesar. Lubang cavity entrance pada gigi ini biasanya berbentuk trapezoidal dengan sudut- sudutnya berbentuk bulat atau persegi panjang apabila terdapat saluran distal kedua. Preparasi cavity entrance keluas ke arah cusp mesiobukal untuk menemukan saluran akar dari mesiobukal, ke arah lingul agak melebihi alur sentral dan ke arah distal agak melebihi dari alur bukalnya (Grossman, 1995). Teknik preparasi cavity entrance pada gigi molar pertama pada umumnya hampir sama dengan teknik preparasi cavity entrance pada gigi lainnya, yaitu: 1. Menghilangkan karies dan tumpatan terlebih dahulu apabila didapatkan pada gigi tersebut. 2. Melakukan pengeboran pada bagian oklusal pada fossa sentral diantara bagian mesial dan distalnya. Pengeburan dilakukan dengan sudut pengeburan ke arah distal dan meluas ke arah cusp mesiobukal untuk menemukan saluran akar mesiobukal (gambar 3, C). 3. Apabila kamar pulpa telah terbuka, dapat mencari orifice dengan menggunakan jarum miller. Orifice dari distobukal terletak di pertengahan antara mesiobukal dan orifice bagian palatal. 4. Melakukan pembersihan tanduk pulpa dengan menggunakan round bur kemudian kavitas dibentuk dengan menggunakan fissure bur. 5. Hasil dari preparasi cavity entrance berupa akses yang lurus untuk memungkinkan alat dari preparasi saluran akar dapat masuk tanpa hambatan dan kemudian dilakukan pengecekan dengan menggunakan sonde lurus (Garg, 2008). 31
Gambar 3: langkah-langkah teknik preparasi cavity entrance gigi molar pertama mandibula. b. Gigi Molar Kedua Mandibula Akses cavity entrance pada gigi molar kedua mandibula hampir sama dengan gigi molar pertama mandibula dengan beberapa variasi yaitu: 1. Dinding dari ruang pulpanya lebih kecil dari gigi molar pertama mandibula. 2. Dapat ditemukannya 1, 2 atau lebih saluran akarnya. 3. Orifice dari mesiobukal dan mesiolingual saling berdekatan. 4. Ketika ditemukannya 3 saluran akar, bentuk dari preparasi cavity entrancenya hampir sama dengan preparasi cavity entrance pada gigi molar pertama mandibula, tetapi bentuknya lebih triangular dan sedikit berbentuk rhomboid. 32
5. Ketika ditemukannya 2 orificenya, bentuk dari preparasi cavity entrancenya adalah segi empat, dengan bagian mesio distalnya lebih lebar daripada bagian bukal lingualnya. 6. Karena inklinasi dari bukoaksialnya, kadang-kadang perlu mengurangi sebagian besar dari cusp mesiobukal untuk membersihkan dan membentuk saluran mesiobukal (Garg, 2008).
c. Gigi Molar Ketiga Mandibula Pada preprasi cavity entrance gigi molar ketiga mandibula dibuat seperti gigi molar pertama dan kedua mandibula dengan variasi yang ditentukan oleh struktur anatominya (Grossman, 1995).