Ie Alang September 2014

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengajuan Klaim Maternal dan Neonatal di Jejaring Puskesmas/Klinik
Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional

Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Banda Aceh
Cq. Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
Di
Banda Aceh

Bersama ini kami mengajukan klaim pelayanan Maternal dan Neonatal di Jejaring Puskesmas Ie alang
bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, Atas Nama Pasien Alawiyah dikk,dengan rincian:

No Bulan/Tahun Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Tindakan
Jumlah Biaya Yang
diajukan
1. Agustus 2014 7 kasus 7 Tindakan Rp.4.200.000

Total 7 Kasus 7 Tindakan Rp.4.200.000

Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut :
1. Asli formulir Pengjuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
2. Asli Rekapitulasi Pelayanan Matenal dan Neonatal di Jejaring Puskesmas/Klinik,rangkap 3 (tiga)
3. Berkas pendukung masing-masing pasien terdiri dari :
a. Foto copy kontrak/perjanjian kerjasama antara puskesmas/klinik dengan Bidan Jejaring (BPS) atau
Fotocopy SK Bides (Pertama Klaim Diajukan)
b. Asli Formulir Pernyataan Peserta terhadap persetujuan pemanfaatan Medical Record
c. Asli Bukti pelayanan yang sudah ditanda tangani oleh pasien dan Nakes penolong, mengetahui
Kepala Puskesmas/Klinik
d. FotoCopy Kartu Identitas (KTP/KK/Kartu JKN)
e. Fotocopy identitas Keluarga (buku KIA Kemenkes RI,HalIV)
f. Foto copy catatan kesehatan ibu hamil menyambut persalinan (buku KIA Kemenkes RI,Hal 13)
g. Tambahan berkas pendukung lain, sesuai dengan pelayanan yang dilakukan seperti :
1) Asli partograf yang ditanda tangani oleh Nakes penolong persalinan, pasien dan mengetahui
kepala puskesmas/klinik
2) Asli surat keterangan tindakan dari Nakes pelaksana mengetahui Kepala Puskesmas/Klinik
3) Foto copy buku KIA Kemenkes RI (14,15,18,19,20,21,22,53)

Kami mengharapkan bantuannya untuk dapat membayar klaim tersebut melalui rekening yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
Terhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut diharapkan dapat disampaikan 1
(satu) berkas) kepada kami melalui :
Email : Puskesmas Ie Alang@yahoo.com
Kontak Persen : dr. Safrida Hanum
Ho. HP : 085260209178
Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Ie Alang



dr. Safrida Hanum
NRPTT. 0110044591

FORMULIR PENGAJUAN KLAIN (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG BANDA ACEH

diisi oleh petugas BPJS
TANGGAL : ..................... TANGGAL TERIMA MPKP : ........................ TANGGAL TERIMA KEU : .....................
NO.REK MASUK : ..................... NO REK KLAIM MPKP : ........................ No. REK KLAIM KEU : .....................


JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF Nama PPK : PUSKESMAS IE ALANG
Kode PPK :
JENIS PELAYANAN : RITP BLN/THN : 08/2014
NAMA PENGAJU : dr. Safrida Hanum KUASA/PESERTA*)
NAMA PENDERITA : ALAWIYAH DKK P/S/t/A*)
NO. KARTU PESERTA : 1106164107820102
ALAMAT : JL.INDRAPURI LAMKABEU
IE ALANG KEC. KUTA COT GLIE
ACEH BESAR
TELEPON/HP :
DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)
No URAIAN/BIAYA

KODE AKUN
JUMLAH
KASUS HR/TINDAKAN BIAYA (RP) KASUS HR/TINDAKAN BIAYA (RP)
1 PERSALINAN NORMAL 7 7 4.200.000








JUMLAH 5 5 2.525.000




Tanggal disetuji BPJS Kesehatan

REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DIJEJARING PUSKESMAS
PUSKESMAS : IE ALANG
BULAN : AGUSTUS 2014


No
NAMA BIDES/ POSKESDES / BPS
NOMOR KONTRAK
/ SK BIDES
TANGGAL
KONTRAK/ SK BIDES
NAMA
PENDERITA
NOMOR IDENTITAS
(NIK/ KARTU JKN)
ALAMAT
GPA (Gravida,
Partus,
Abortus)
TANGGAL
PELAYANAN
JENIS PELAYANAN
MATERNAL DAN
NEONATAL YANG
DIBERIKAN
Besaran
Tarif Paket
Jumlah
Seluruh
Tagihan
1 Inggrid Kharismanita. A.Md. Keb Peg.824/842 23/08/2012 Alawiyah 1106410782002 Maheng 63 P2 A0 11/08/2014 PERSALINAN 600.000 600.000
2 Wardhani, A.Md. Keb Peg.821/1305/2012 19/01/2012 Ferawati 110616281267002 IA. Dayah 67 P6 A0 01/08/2014 PERSALINAN 600.000 600.000
3 Wardhani, A.Md. Keb Peg.821/1305/2012 19/01/2012 Nurhayati 1106165208750002 IA Dayah 68 P7 A0 06/08/2014 PERSALINAN 600.000 600.000
4 Wardhani, A.Md. Keb Peg.821/1305/2012 19/01/2012 Susana 1106164107750099 Lamghui 64 P3 A0 22/08/2014 PERSALINAN 600.000 600.000
5 Wardhani, A.Md. Keb Peg.821/1305/2012 19/01/2012 Zuraida 1106165407810002 Lamghui 64 P3 A0 31/08/2014 PERSALINAN 600.000 600.000
6 Inggrid Kharismanita. A.Md. Keb Peg.824/842 23/08/2012 Marlina 1106166010900002 Maheng 62 P1 A0 27/08/2014 PERSALINAN 600.000 600.000
7 Putri Mariam, A.Md. Keb Peg. 824/842 23/08/2012 Hafnidar 1106164707810001 Lampakuk 63 P2 A0 14/08/2014 PERSALINAN 600.000 600.000
JUMLAH 4.200.000 4.200.000

Menyetujui Ie, Alang September 2014
Kepala Puskesmas Ie Alang Bendahara





Dr, Safrida Hanum Herawati
Nrptt : 01.1.0044591 NIP 1984204152008012001