KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : ....................................................................................

Diisi oleh sekolah yang lama
KELUAR
Tanggal

Kelas yang
ditinggalkan

Sebab keluar dan atas

permintaan (tertulis) dari

Tanda Tangan Kepala sekolah,

Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
Orang Tua / wali
.......................................
Kepala Sekolah

(..................................)
NIP..................................
Orang Tua / Wali
( .................................... )
.......................................
Kepala Sekolah

(..................................)
NIP..................................
Orang Tua / Wali
( .................................... )
.......................................
Kepala Sekolah

IDENTITAS SISWA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Siswa
: .......................................................................
Nomor Induk
: ......................................................................
NIS
: .......................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................
Jenis Kelamin
: .......................................................................
Agama
: .......................................................................
Pendidikan Sebelumnya : .......................................................................
Alamat Siswa
: .......................................................................
Nama Orang Tua
a. Ayah
: .......................................................................
b. Ibu
: .......................................................................
10. Pekerjaan Orang Tua : .......................................................................
a. Ayah
: .......................................................................
b. Ibu
: .......................................................................
11. Alamat Orang Tua
a. Ayah
: .......................................................................
:........................................... Telp ...................
b. Ibu
: .......................................................................
:........................................... Telp ...................
12. Wali Siswa
a. Nama
: .......................................................................
b. Pekerjaan
: .......................................................................
c. Alamat
: .......................................................................
: ......................................... Telp ......................
...................................,.............................
Kepala Sekolah

(..................................)
NIP..................................
Orang Tua / Wali
( .................................... )

...........................................
NIP.

Nama Siswa
Nomor Induk
NIS

: .......................................
: ........................................
: ........................................

No.

Kelas
Semester
Tahun Pelajaran

Mata Pelajaran

: ........................
: I ( satu )
: .........................

KKM

Nilai Siswa

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : ....................................................................................
Diisi oleh sekolah yang baru
Rata rata

A.

Muatan Nasional

No
1.

1.

Pendidikan Agama

2.

Nama Sekolah

..............................................

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

3.

Masuk di Sekaolah ini

..............................................

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Seni Budaya dan Ketrampilan

8.

Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan

B.

Muatan Lokal

1.

b. Di Kelas

..............................................

( ................................... )

4.

Tahun Pelajaran

..............................................

NIP. ............................

1.

Nomor Induk

..............................................

...........................,...........

2.

Nama Sekolah

..............................................

Kepala Sekolah

3.

Masuk di Sekaolah ini

..............................................

a. Tanggal

..............................................

b. Di Kelas

..............................................

( ................................... )

4.

Tahun Pelajaran

..............................................

NIP. ............................

1.

Nomor Induk

..............................................

...........................,...........

2.

Nama Sekolah

..............................................

Kepala Sekolah

3.

Masuk di Sekaolah ini

..............................................

4.

Keperibadian

Nilai

Ketidakhadiran

Sikap

Izin

2.

Kerajinan

Sakit

3.

Kebersihan dan Kerapian

Tanpa Keterangan

Hari

Kepala Sekolah

..............................................

3.

No

...........................,...........

a. Tanggal

2.

Jumlah Nilai Prestasi hasil Belajar : ...... (.................................... )

Nomor Induk

MASUK
..............................................

4.

a. Tanggal

..............................................

b. Di Kelas

..............................................

( ................................... )

Tahun Pelajaran

..............................................

NIP. ............................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : ....................................................................................
Diisi oleh sekolah yang lama
KELUAR
Tanggal

Kelas yang
ditinggalkan

Sebab keluar dan atas

permintaan (tertulis) dari

Tanda Tangan Kepala sekolah,

Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
Orang Tua / wali
.......................................
Kepala Sekolah

(..................................)
NIP..................................
Orang Tua / Wali
( .................................... )
.......................................
Kepala Sekolah

(..................................)
NIP..................................
Orang Tua / Wali
( .................................... )
.......................................
Kepala Sekolah

(..................................)
NIP..................................
Orang Tua / Wali
( .................................... )

Nama Siswa
Nomor Induk
NIS

: ........................................
: ........................................
: ........................................

No.

Kelas
Semester
Tahun Pelajaran

Mata Pelajaran

KKM

A.

Muatan Nasional

1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Seni Budaya dan Ketrampilan

8.

Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan

B.

Muatan Lokal

1.

Bahasa Daerah

2.

Bahasa Inggris

3.

PLH

: .........................
: I (satu)
: .........................
Nilai Siswa

Rata Rata

4.
Jumlah Nilai Prestasi hasil Belajar : .....................(..................................................)
No

Keperibadian

Nilai

Ketidakhadiran

Sikap

Izin

2.

Kerajinan

Sakit

3.

Kebersihan dan Kerapian

Tanpa Keterangan

Hari

(..........................................)

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

......................,......................
Orang Tua/Wali

Guru Kelas

(...............................)

(..........................................)

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

Keputusan berdasarkan hasil yang dicapai pada semester I dan II, maka ditetapkan :
Naik ke Kelas
:IV ( empat.)
Tinggal di Kelas : ......................(..........................)
Batok, 22 Juni 2013
Orang Tua/Wali

Kepala Sekolah

Guru Kelas

MARWAN, S.Pd.SD
NIP. 196310261987031005

MOHAMAD RIDWAN
NIP. 19840219201001010