FORMAT SURAT PERMOHONAN

KOP SURATLEMBAGA PNF

(PAUD, LKP, PKBM, dll)
Nomor :
Lampiran :
Hal
: Permohonan Akreditasi
Kepada Yth.
Ketua Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Non Formal
d/a Kompleks Ditjen Dikdas dan Dikmen Kemdikbud
Gedung F Lantai 2 Jl.RS Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan
Di Jakarta
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan akreditasi Pendidikan Non Formal pada tahun 20......, maka
dengan ini saya;
Nama
Jabatan
Nama Program
Nama Lembaga

:
:
:
:

(PAUD, LKP, PKBM, dll)

AlamatLembaga

NomorTelepon
NomorFaks
Nomor HP
E-mail
Website

Kode Pos: ..................................

: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................

Mengajukan diri dan siap untuk diakreditasi oleh BAN-PNF pada program dan satuan:
PAUD/ LKP/ PKBM*) (izin operasional terlampir).
Permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapat
diproses lebih lanjut.
,....20...
............................
(Lembaga Pemohon)
Tanda Tangan &
Stempel Lembaga

___________________
Nama Jelas
*) Pilihsalah satu