ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

S : -
O: - terpasang ventilator dgn
ETT, mode SIMV + PS
- hasil suction sekret
kental dan banyak
- Ronchi (+)
- RR : 23 x/m, SaO2 96 %,
AGD asidosis
respiratorik
PPOK

Gagal Nafas

Intubasi

Peningkatan sekret
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
S : -
O : terpasang ETT
- Sputum kental, banyak
- Suhu 38 C (Axilla)
- Klien banyak keringat
Terapi cefotaxim 3 x 1gr
Leukosis meningkat
Hasil cultur +
Resisten beberapa
antibiotik
Pemasangan ETT


Port D entree kuman



Resiko infeksi
Resiko tinggi
infeksi/resiko bertambah
beratnya infeksi
S : -
O : ascites, odem
ekstremitas atas dan
bawah, diuresis +, x-ray -
cardiomegali dng
bendungan paru,
hipoalbumin,
hiponatremi, ronchi di
kedua lobus paru, Ureum
kreatinin meningkat,
berkeringat banyak,
produksi colocstomy 500
cc/8 jam, produksi drain
100 cc/8 jam, CVP 7-9
Gangguan fungsi
ginjal

Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
berhubungan dng gg
fungsi ginjal
S : -
O :- terpasang ETT,
tumor sigmoid T5N0N0,
hipoalbumin, Hb ,
anemis, fat waste,
penurunan berat badan,
lemah

Terpasang ETT/proses
malignansi

Gangguan kebutuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan
sehubungan dengan
proses
malignansi/terpasang
ETT


S : -
O : - terpasang ventilator
dan ETT
- Pasien tampak cemas
- Pasien difiksasi
Ventilator / ETT

Komplikasi

Resiko trauma/ cedera

Resiko terjadinya trauma/
cedera
S : -
O:-Klien mampu
berbicara tapi suara tidak
terdengar
Selang ETT


Pita suara terganggu

Gangguan Komunikasi
verbal

Gangguan komunikasi
verbal


Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan Prioritas )
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sekret sekunder akibat
pemasangan tracheal Tube.
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan gangguan fungsi
ginjal
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan terpasangnya
ETT, produksi sputum, efek samping obat, kelemahan, dispnea, gangguan absorpsi
usus akibat proses malignansi
4. Kerusakan komunikasi verbal b.d efek intubasi pada kemampuan bicara.
5. Resiko terjadinya trauma/ cedera b.d pemasangan ETT dan ventilator.
6. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d pemasangan elang endotracheal

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sekret
sekunder akibat pemasangan tracheal Tube
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 3 x24 jam diharapkan keefektifan
jalan napas tetap terjaga
Kriteria hasil:
A Bunyi napas terdengar bersih.
A Ronchi tidak terdengar.
A Tracheal tube bebas sumbatan.

Rencana Tindakan Rasionalisasi TTT
Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam
dan kalau diperlukan.
Mengevaluasi keefetifan jalan
napas.


Pantau tanda-tanda hipoksia, WOB Monitor memberikan angka, tetapi
pemantaun keadaan klinis harus
dilakukan untuk memvalidasi
angka yang ditunjukkan monitor.,
agar intervensi yang diberikan
lebih tepat

Lakukan pengisapan bila terdengar
ronchi dengan cara: jelaskan pada
pasien tentang tujuan dari tindakan
pengisapan.

b. Berikan oksigen dengan O2 100 %
sebelum dilakukan pengisapan,
minimal 4 - 5 X pernapasan dng ambu
bag, atau dng membrkan FiO2 100%

c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan
sarung tangan steril, kateter pengisap
steril.
d.
Masukan kateter kedalam selang ET
dalam keadaan tidak mengisap
(ditekuk), lama pengisapan tidak lebih
dari 10 detik.
Dengan mengertinya tujuan
tindakan yang akan dilakukan
pasien bisa berpartisipasi aktif.
b.
Memberi cadangan O2 untuk
menghindari hipoksia.

c.

Mencegah infeksi nosokomial.


d.
Aspirasi lama dapat menimbulkan
hipoksia, karena tindakan
pengisapan akan mengeluarkan
sekret dan O2.



e. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100
- 120 mmHg.

Tekaan negatif yang berlebihan
dapat merusak mukosa jalan
napas.
Pertahankan suhu humidifer tetap
hangat (35 - 37,8
o
C
Membantu mengencerkan sekret
Monitor statur hidrasi pasien Mencegah sekresi menjadi kental
Kaji suara napas sebelum dan sesudah
melakukan tindakan pengisapan.

Menentukan lokasi penumpukan
sekret, mengevaluasi kebersihan
tindakan.

Observasi tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah melakukan tindakan.
Deteksi dini adanya kelainan
Berikan posisi yang nyaman pada
pasien : peninggian kepala tempat
tidur, duduk pada sandaran tempat
tidur.

Memberikan ruang untuk
diafragma naik turun untuk
memberikan tekanan negative saat
inspirasi dan tekanan + pada saat
ekspiras


Pantau hasil AGD, SaO2 Sumbatan pada ETT dapat
mengakibatkan hipoksia



Diagnosa 2 : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
gangguan fungsi ginjal
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 3 x24 jam diharapkan keseimbangan
cairan elektrolit terjaga
Kriteria hasil:
A Hasil lab normal atau menunjukkan perbaikan
A Ronchi berkurang
A I/O balance menunjukkan perbaikan

Rencana Tindakan Rasionalisasi TTT
Pantau I/O Mengevaluasi balance cairan,
mencegah terjadinya odem paru


Pantau nilai CVP Hasil CVP dapat memprediksi
status cairan pasien

Pantau tanda-tanda kekurangan atau
kelebihan cairan (ronchi, odem, dll)
Memberikan gambaran mengenai
keadaan klinis pasien disamping
memantau hasil lab yang terkait.

Pantau hasil lab (elektrolit, ureum
kreatinin, Ht, dll) dan pemeriksaan dx
lainnya (x-ray, echo)
Memberikan data penunjang dari
keadaan klinis pasien.

Pemberian obat diuretik Membantu mengeluarkan cairan
yang berlebih dari tubuh

Pemberian cairan sesuai indikasi Jenis dan jumlah cairan yang
diberikan menentukan status
keseimbangan cairan dan elektrolit
pasien



Diagnosa 3 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
terpasangnya ETT, produksi sputum, efek samping obat, kelemahan, dispnea,
gangguan absorpsi usus akibat proses malignansi
Tujuan : selama perawatan kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil: hasil lab terkait menunjukkan perbaikan (albumin,

Rencana Tindakan Rasionalisasi TT
Evalusi berat badan

Mengetahui status gizi pasien
Auskultasi bunyi usus

Mengetahui apakah pasien dapat
mulai dengan program diet, dan
toleransi terhadap jenis diet yang
diberikan

Berikan perawatan oral

Memberikan rasa nyaman kepada
pasien dan untuk mengurangi mual

Kaji cairan lambung (jumlah, warna)

Mengetahui kemampuan
ambsorbsi saluran pencernaan
terhadap diet yang diberikan

Kaji kepatenan NGT

Mengetahui apakah ujung NGT
masih pada tempatnya, untuk
mencegah terjadinya aspirasi saat
pemberian SF

Pantau adanya tanda-tanda anemia Sebagai data mengenai jumlah diet
dan jenis yang diberikan

Konsul ahli gizi untuk memberikan
diet sesuai dengan indikasi
Agar pasien mendapat diet yang
tepat sesuai dengan keadaan klinis
dan hasil test diagnostic lainnya.

Kaji pemeriksaan laboratorium seperti
albumin, Hb
Sebagai data penunjang mengenai
status gizi pasien dan sebagai data
untuk mengevaluasi intervensi
yang telah diberikan

Berikan vitamin/mineral/elektrolit Menunjang kebutuhan pasien yang
tidak didapat dari nutrisi



Diagnosa 3 : Kerusakan komunikasi verbal b.d efek intubasi pada kemampuan
bicara.
Tujuan : selama perawatan bersama klien komunikasi tetap dapat
dipertahankan
Kriteria hasil: Klien dapat berkomunikasi dgn menggunakan metode alternatif.

Rencana Tindakan Rasionalisasi TT
Kaji kemampuan klien dalam
berkomunikasi
Mengetahui batas kemampuan
klien dalam berkomunikasi

Gunakan beberapa metode alternatif
dalam berkomunikasi , misal :
- menggunakan bahasa isyarat (gerakan
tangan, anggukan kepala kedipan
mata)
- Dengan tulisan, gambar, dll
- Gunakan pertanyaan dengan jawaban
ya/tidak
Komunikasi tetap terjalin dengan
menggunakan metode alternatif
sehingga mempermudah klien
dalam mengemukakan perasaan
dan keluhan

Justifikasi pernyataan/ perkataan yang
dibuat oleh klien
Mencegah terjadinya mispersepsi
sehingga pesan yang disampaikan
jelas dan tepat.

Beri pengertian bahwa suara akan
kembali normal bila ETT sudah
dilepas
Mengurangi kecemasan klien


Diagnosa 3 : Resiko terjadinya trauma/ cedera b.d pemasangan ETT dan ventilator.
Tujuan : Selama dalam perawatan diharapkan klien Bebas dari cedera akibat
ventilasi mekanik.
Kriteria hasil:
Tidak terjadi iritasi pada hidung maupun jalan napas.
Tidak terjadi barotrauma.
Vital sign dalam batas normal ( RR : 16-24 x/m )
Saturasi Oksigen ( > 95 %)
Setting ventilator sesuai advice

Rencana Tindakan Rasionalisasi TTP
Monitor kesuaian setting ventilator
terhadap peningkatan WOB , hasil
AGD secara tajam.

Keadaan pasien bisa berubah tiap
menitnya sehingga keadaan klinis,
monitor dan data penunjang perlu
di pantau untuk menyesuaikan
setting mode ventilator yang
diberikan

Yakinkan napas pasien sesuai dengan
irama ventilator
Napas yang berlawanan dengan
mesin dapat menimbulkan trauma.

cegah terjadinya fighting kalau perlu
kolaborasi dengan dokter untuk
memberi sedasi.
Fighting dapat menimbulkan
barotrauma sehingga perlu
diwaspadai

Observasi tanda dan gejala
barotrauma.
Diteksi dini akan terjadinya
komplikasi

Lakukan pengisapan lendir dengan
hati-hati dan gunakan kateter succion
yang lunak dan ujungnya tidak tajam.
Mencegah iritasi mukosa jalan
napas.


Lakukan restrain / fiksasi bila pasien
gelisah.
Mencegah terekstubasinya ETT
(ekstubasi sendiri)

Atur posisi selang / tubing ventilator
dengan cepat.
Mencegah trauma akibat
penekanan selang ETT.



Diagnosa 4 : Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d pemasangan selang endotracheal
Tujuan : Selama perawatan dengan diharapkan tidak terjadi infeksi saluran napas
Kriteria hasil
A Suhu tubuh normal (36 - 37,5 C)
A Warna sputum jernih.
A Kultur sputum negatif.

Rencana Tindakan Rasionalisasi TTP
Evaluasi warna, jumlah, konsistensi
dan bauh sputum setiap kali
pengisapan.
Indikator untuk menilai adanya
infeksi jalan napas.

Pertahanakan teknik aseptik pada saat
melakukan pengisapan (suction)
Mencegah infeksi nosokomial.


Jaga kebersihan bag & mask.

Lingkungan kotor merupakan
media pertumbuhan kuman.

Lakukan pembersihan mulut, hidung
dan rongga faring setiap shitf.
Mencegah media kuman dalam
saluran nafas atas

Ganti selang / tubing ventilator 24 - 72
jam.

Menjamin selang ventilator tetap
bersih dan steril.

Monitor tanda-tanda vital yang
menunjukan adanya infeksi.
Diteksi dini.terhadap munculnya
infeksi

Lakukan pemeriksaan kultur sputum
dan test sensitifitas sesuai indikasi.
Menentukan jenis kuman dan
sensitifitasnya terhadap antibiotik.

Berikan antibiotik sesuai terapi Antibiotik sebagai pembunuh
bakteri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
2/7-
02
I 08.00
08.15

09.00
09.10

10.00
11.00
11.30
12.00
13.00
1. Mengkaji bunyi nafas
2. melakukan suction / pengisapan
secret.
3. memberikan humidifier
4. Memonitor status hidrasi pasien
(tetesan infus, humidifier)
5. memonitor vital sign
6. Melaksanakan pengisapan lendir
7. Mengatur posisi pasien
8. Mengkaji pasien bunyi nafas pasien
9. Memiringkan pasien

Jam 10.00
S : -
O : Suara nafas bersih,
ronchi (-). TD
130/70, RR 22
x/m.Letak ETT tepat
A : Masalah teratasi
sementara
P : Tetap lanjutkan
tindakan pengisapan
lendit tiap 3 jam.
2-7-
02
II 10.00

10.11

1. Mengkaji kemampuan klien
dalam berkomunikasi
2. Melakukan komunikasi pada
klien u/mengungkapakan
S : Kx
mengungkapkan
perasaan (dg tulisan
tangan) saya sedih,

10.30


12.45


1300


perasaan klien dengan
tulisan tangan
3. Memberikan penjelasan
bahwa klien a/ dpt bicara
setelah selang ETT dilepas.
4. Mengkaji riwayat penyakit
klien dg pertanyaan dg
alternatif jawaban ya dan
tidak
5. memotivasi kx bawah
keluarga akan selalu berdoa
meskipun tdk berada di
samping kx
ingat anak-anak dan
ingin pulang
O : - Klein nampak
khawatir
Kx mampu menulis
Klien mampu
menggunakan
bahasa isyarat
A : Masalah teratasi
P : tetap jalin
komunikasi dengan
metode alternatif
sementara ETT
terpasang.
3/7/02 IV 08.00

11.00
08.00
09.00
09.00
10.00
11.00
11.00
1. Mengkaji keadaan sputum
saat disuntion
2. Melakukan sution dg kateter
steril
3. Melakukan oral hygiene
4. Mencuci bag and mask
5. Memonitor vital sign
6. memberikan injeksi
cefotaxim 1gr IV
7. memonitor vital sign
8. memberikan injeksi
gentamycin 80 mg IV

S : -
O : Sputum kental dan
jernih, banyak, Suhu
37 C, bag and mask
bersih.
A : Masalah tidak
terjadi
P : Tetap lanjutkan
semua tindakan
selama perawatan.
3-7-
02
III 12.00
12.15

13.00

14.00
14.00
- memonitor ventilator sesuai order.
- Mengkaji irama nafas apakah sesuai
dg irama nafas
- Observasi vital sign )terutama RR
dan saturasi Oksigen )
- Melakukan pengisapan dg steril
- Mengatur dan memperbaiki posisi
ETT dan menggan ti plester fiksasi.
S :-
O : Ventilator mode
BIPAP Fio2 30 %,
frek 8 x/m, irama
nafas sesuai mesin,
Letak tubing
ventilator tetap
3-7-
02
08.00
08.15

09.00
09.10

1. Mengkaji bunyi nafas
2. melakukan suction / pengisapan
secret.
3. memberikan humidifier
4. Memonitor status hidrasi pasien
Jam 10.00
S : -
O : Suara nafas bersih,
ronchi (-). TD
130/70, RR 22

10.00
11.00
11.30
12.00
13.00
(tetesan infus, humidifier)
5. memonitor vital sign
6. Melaksanakan pengisapan lendir
10. Mengatur posisi pasien
11. Mengkaji pasien bunyi nafas pasien
12. Memiringkan pasien

x/m.Letak ETT tepat
A : Masalah teratasi
sementara
P : Tetap lanjutkan
tindakan pengisapan
lendit tiap 3 jam.



Tanggal 3 7-02 jam 16.00 sore
pasien pulang APS