Tandem postmortem spektrometri massa pro fi ling untuk mendeteksi infeksi pada kematian

bayi yang tak terduga

Abstrak
Sejumlah hipotesis telah diusulkan untuk menjelaskan penyebab kematian bayi mendadak yang
tak terduga, termasuk infeksi. Sebagai bagian dari otopsi, penyelidikan tambahan rutin
dilakukan, termasuk darah / empedu spektrometri massa tandem (TMS) terutama untuk
mendeteksi penyakit metabolik. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi dan
menilai TMS berasal acylcarnitine pro fi les untuk menentukan apakah kematian menular
dikaitkan dengan karakteristik pro fi les. Sebagai bagian dari studi retrospektif termasuk [2.500
otopsi pediatrik di sebuah pusat spesialis tunggal selama periode 14 tahun, acylcarnitine pro fi
les ditinjau. Menggunakan regresi linier berganda, residu standar yang disiapkan dan temuan fi
dibandingkan antara sebab yang berbeda dari kelompok kematian, termasuk dijelaskan, infeksi
fokal, infeksi mikrobiologi dan cedera disengaja. 415 sampel darah dari otopsi Sudi yang
diidentifikasi. Perbedaan fi kan statistik signifikan di TMS pro fi les yang diidentifikasi antara
mereka meninggal karena infeksi dan kelompok Sudi dijelaskan, termasuk perubahan karnitin
bebas, acylcarnitines rantai pendek dan octanoylcarnitine. Kasus dengan infeksi mikrobiologi
didiagnosis hanya dari budaya postmortem tidak menunjukkan signifikan perbedaan dari
kelompok yang tak dapat dijelaskan. Postmortem TMS pro fi kematian ling identifikasi fi es Sudi
yang berhubungan dengan bukti histologis infeksi, dan acylcarnitine pro fi le menunjukkan
gangguan metabolisme oksidatif. Temuan tersebut meningkatkan kemungkinan bahwa lebih
komprehensif TMS pro fi ling mungkin menawarkan petunjuk diagnostik tambahan di luar
skrining untuk gangguan metabolisme, dan dapat berkontribusi untuk penentuan modus
kematian.

Kata kunci bayi mati? Spektrometri massa tandem? Otopsi? Post-mortem? infeksi

Pendahuluan
Kematian mendadak yang tak terduga pada masa bayi (Sudi) tetap presentasi paling umum
kematian bayi non-neonatal, dan meskipun penelitian yang luas di daerah ini, sekitar dua-
pertiga dari kasus saat ini tetap tak diterangkan berikut otopsi [1, 2]. Kemajuan terbaru telah
menyoroti beberapa mekanisme yang mungkin untuk kematian tersebut, yang mungkin sulit
untuk mendeteksi dengan menggunakan pendekatan diagnostik tradisional, termasuk
tanggapan atipikal terhadap infeksi subklinis [3, 4], racun bakteri [5], polimorfisme sitokin
genetik [6], dan kelainan batang otak atau sistem konduksi jantung [7, 8]. Semua kasus di
wilayah kita diselidiki atas nama Her Majesty (HM) Pemeriksa oleh patolog anak sesuai dengan
protokol otopsi standar, yang mencakup berbagai investigasi tambahan seperti histologi,
radiologi, bakteriologi, virologi dan biokimia [9]. Sampling pada otopsi untuk pemeriksaan
patologi kimia sudah termasuk darah, urin, humor vitreous dan CSF. Sampel tersebut diambil
untuk penilaian berbagai penanda biokimia, termasuk urea, elektrolit, protein dan analisis
glukosa. Namun, pendekatan investigasi yang paling banyak digunakan biokimia dalam
pengaturan klinis adalah bahwa tandem spektrometri massa (TMS), yang juga digunakan untuk
skrining neonatal untuk mendeteksi kelainan metabolik termasuk Medium Chain Asil-Co
dehidrogenase De defisiensi (MCADD) [10] . Sementara deteksi penyakit metabolik yang
mendasari langka di otopsi menggunakan TMS baik yang dilaporkan [11, 12], telah ada
penyelidikan minimal ke dalam aplikasi yang mungkin dari TMS berasal acylcarnitine pro fi les di
Sudi untuk penyebab atau cara kematian lainnya. Deteksi post-mortem kematian menular tetap
sulit tanpa adanya riwayat klinis yang mendukung atau jelas temuan histologis. Interpretasi
hasil mikrobiologi postmortem tetap sebagian subjektif tanpa standar emas [13]. Potensi spidol
telah diusulkan dan telah memasukkan procalcitonin, sitokin dan molekul adhesi selular [14].
Namun tidak ada penelitian skala besar telah menyelidiki penanda tersebut dalam praktek klinis
rutin. Perubahan abnormal pada hasil acylcarnitine telah dijelaskan pada infeksi pada otopsi
tapi spesifik rincian fi c belum dilaporkan [15]. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengevaluasi acylcarnitine pro fi les dalam kaitannya dengan potensi penyebab atau cara
kematian di Sudi, dengan referensi khusus untuk mengidentifikasikan fi kasi kematian menular.
metode
Rumah sakit kami adalah pusat rujukan tersier spesialis yang melakukan lebih dari 300 otopsi
per tahun, kelompok terbesar yang untuk meneliti kematian bayi mendadak atas nama HM
Coroner. Sebagai bagian dari protokol standar kami berdasarkan pedoman yang diterbitkan
oleh The Royal College of Patolog dan The Royal College of Pediatri dan Kesehatan Anak [9],
penyelidikan tambahan rutin dilakukan, yang meliputi Oil Red-O pewarnaan hati beku, ginjal,
dan otot dan analisis darah / empedu oleh TMS jika ada kecurigaan kelainan metabolik ditandai
dengan riwayat klinis dan / atau post-mortem temuan. Darah dan empedu dikumpulkan ke
kertas fi lter menggunakan kartu 'Guthrie', dikeringkan di udara dan selanjutnya diolah dengan
menggunakan TMS electrospray. Hal ini memungkinkan kuantifikasi dari acylcarnitines dengan
pemberian nilai standar termasuk carnitine bebas (FC); acetylcarnitine (C2); propionylcarnitine
(C3); butyrylcarnitine (C4); isovalerylcarnitine (C5); hexanoylcarnitine (C8);
tetradecenoylcarnitine (C14: 1) dan palmitoylcarnitine (C16). Sebagai bagian dari studi
berkelanjutan ke dalam peran penyelidikan post-mortem di Sudi (Tabel 1 [16]), hasil dari semua
tes rutin dilakukan selama periode 14 tahun (1996-2009 inklusif) dicatat dalam database yang
dirancang khusus anonymised . Semua kasus otopsi bayi lahir hidup antara 0 dan 365 hari dari
siapa darah dan / atau empedu sampel telah dikumpulkan dan dianalisis adalah diidentifikasi.
Rincian termasuk jenis kelamin, usia, berat badan, panjang, selang postmortem dan berat hati
dicatat. Interval post-mortem adalah didefinisikan sebagai jumlah hari antara hari kematian dan
hari post-mortem. Laporan TMS yang diidentifikasi dan kasus dikategorikan menjadi baik
'normal' atau 'tidak normal', tergantung pada kesimpulan subjektif disediakan pada saat otopsi
oleh pelapor Scientist Klinis Kepala Sekolah. Normal pro fi les termasuk semua kasus, di mana
hasilnya dilaporkan baik sebagai normal, memberi kesan post-mortem atau perubahan agonal.
Kasus di mana fi temuan TMS yang sugestif dari cacat metabolik yang mendasari mungkin
dikeluarkan. Dari daftar nal fi kasus, jumlah karnitin (TC) tingkat dihitung (dengan meringkas
acylcarnitines tersedia dengan karnitin gratis). Acylcarnitine rasio molar dihitung: rasio AC / FC
(AFR), jumlah dari semua AC diukur dibagi dengan tingkat FC; Indeks rantai pendek (SCI), jumlah
C2, C3, C4 dan C5 dibagi dengan tingkat TC; Indeks rantai menengah (MCI), jumlah C6 dan C8
dibagi dengan tingkat TC; dan indeks rantai panjang (LCI), jumlah C14 dan C16 dibagi dengan
tingkat TC. Seperti dijelaskan sebelumnya [17], variabel independen individu dianalisis untuk
mengidentifikasi hubungan potensial antara nilai-nilai demografi dan hasil acylcarnitine dan
analisis regresi linier berganda (mundur pemodelan) dilakukan untuk membuat model dengan
kriteria eksklusi dari P [0,05 untuk setiap variabel. Statistik Durbin Watson dinilai bersama
dengan variasi faktor asi fl. Residual Standarisasi dihitung untuk setiap kasus menggunakan
masing-masing model regresi acylcarnitine, di mana nilai-nilai diprediksi dihitung untuk setiap
kasus dan kemudian dikurangi dari nilai aktual dan dibagi dengan perkiraan deviasi standar
mereka. Kasus yang diklasifikasikan sesuai dengan presentasi dan penyebab kematian sesuai
dengan kriteria yang diterbitkan tujuan [2]: Sudi dijelaskan (uSUDI); infeksi, didefinisikan
sebagai keberadaan histologis con fi rmed fokus akut peradangan; infeksi mikrobiologi,
didefinisikan sebagai keberadaan signifikan fi organisme bakteri tidak bisa darah, limpa dan /
atau CSF, termasuk Grup B-b hemolitik Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, dan
Staphylococcus Aureus tanpa bukti histologis akut peradangan; dan kecelakaan / luka bukan
karena kecelakaan. Residu dibandingkan antara kelompok dengan menggunakan tes Mann-
Whitney-U ke rekening untuk asumsi non-parametrik. Nilai P dari \ 0,05 dianggap signifikan
secara statistik. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 19.0.0. Studi ini
disetujui oleh Komite Etik Penelitian Lokal.
hasil
Selama masa penelitian, 2.762 otopsi yang dilakukan di pusat termasuk 1,527 dari bayi dan 886,
yang penyebab kematian dijelaskan otopsi berikut 332 (37%); sisanya mewakili uSUDI. Untuk
menjelaskan penyebab Sudi, ada 87 kematian akibat histologi terbukti infeksi, 64 karena infeksi
mikrobiologi berdasarkan hasil kultur saja, dan 57 karena trauma. Secara total, 924
acylcarnitine pro fi les yang tersedia selama periode tersebut, termasuk 744 dari bayi berusia
antara 0 dan 365 hari. Ada 450 (60%) sampel darah dan sampel 293 empedu. Dari jumlah
tersebut, 85 sampel dikeluarkan karena acylcarnitine lengkap pro fi les, kurangnya data
demografi, sampel yang diambil ante-mortem, atau sampel duplikat yang diambil dari pasien
yang sama. Dari 394 sampel darah yang tersisa, 318 (81%) dilaporkan seperti biasa, sedangkan
dari 265 sampel empedu yang tersisa, 227 (86%) yang diklasifikasikan sebagai normal. Residual
Standarisasi dihitung untuk 318 darah dan 227 sampel empedu masing-masing dan kemudian
residual acylcarnitine, AFR, SCI, MCI dan LCI rasio dipisahkan, berdasarkan kohort Sudi
presentasi. Fi nal menganalisis kelompok termasuk 130 sampel darah dan 96 empedu dari kasus
Sudi dijelaskan; 22 darah dan 17 sampel empedu dari orang-orang dengan de fi nite bukti
histologis infeksi; 18 darah dan 15 sampel empedu dari orang-orang dengan infeksi
mikrobiologi pada budaya saja (Tabel 2); dan 16 darah dan 16 sampel empedu dari orang-orang
dengan kematian traumatis (Gbr. 1). Secara statistik perbedaan signifikan fi di TMS pro fi les
dalam darah dan empedu yang ditunjukkan antara mereka dengan infeksi histologis dan Sudi
dijelaskan (uSUDI) untuk: FC, C2 dan C3 di kedua lokasi sampel; C4, C5, C6, C8 dan C16 dalam
darah; dan C14: 1 dalam empedu. Kedua situs darah dan empedu menunjukkan signifikan
perubahan fi kan dalam rasio MCI dan LCI. Tidak ada perbedaan signifikan yang tidak bisa fi
diidentifikasi antara uSUDI dan kelompok infeksi mikrobiologi. Hanya C2 dalam darah dan C3
dan C5 dalam empedu menunjukkan signifikan perbedaan antara uSUDI dan kematian
traumatis. Kedua situs darah dan empedu menunjukkan signifikan perubahan fi kan di LCI rasio
(Tabel 3, Gambar. 2).

diskusi
Temuan-temuan dari studi ini menunjukkan bahwa ada perbedaan yang signifikan dalam
postmortem TMS pro fi le bayi sekarat bukti histologis infeksi dibandingkan dengan mereka di
mana penyebab kematian masih tidak dapat dijelaskan. Perubahan serupa, tetapi kurang
ditandai dicatat pada mereka sekarat trauma dibandingkan dengan uSUDI. Hasil untuk kasus
yang budaya post-mortem yang positif bagi organisme yang berpotensi patogen menunjukkan
tidak ada perbedaan signifikan di TMS pro fi le dibandingkan dengan kelompok Sudi dijelaskan.
Selain peran dijelaskan sebelumnya dalam identifikasi penyakit metabolik langka yang
mendasari, postmortem TMS pro fi ling mungkin karena itu memberikan informasi tambahan
mengenai modus kematian, mewakili penanda perubahan metabolik sistemik terkait dengan
proses patologis spesifik. Secara khusus, perubahan signifikan fi tidak bisa dicatat dalam darah
dan empedu ketika setiap situs sampel dievaluasi secara terpisah. Umur tercatat menjadi
signifikan cantly fi yang berbeda antara kelompok infeksi dan kelompok uSUDI; kasus dengan
infeksi yang sedikit lebih tua. Namun usia dan selang postmortem telah dihapus sebagai faktor
pengganggu melalui pemodelan regresi linier berganda. Evaluasi kaku melalui pemodelan
memperkuat signifikansi dari perubahan ini sebagai dikaitkan dengan infeksi yang bertentangan
dengan perubahan agonal atau post-mortem lainnya, perubahan mengingat khususnya
ditunjukkan pada kedua lokasi sampel. Temuan ini belum dilaporkan sebelumnya, meskipun
perubahan umum dalam metabolisme pro fi le pada infeksi telah diusulkan [15]. Hal ini
melaporkan bahwa olahraga meningkatkan acylcarnitines rantai sedang, khususnya, perbedaan
C8, C10: 1 dan C12. Dalam kelompok kami, kami juga menunjukkan perbedaan yang signifikan
di C8 dalam darah; penyediaan standar C10: 1 dan hasil C12 tidak rutin diberikan. Karena ada
peningkatan signifikan dalam tidak bisa fi C8 setelah latihan, kami menyarankan bahwa temuan
kami dapat menunjukkan bahwa bayi dengan infeksi yang mendasari menjalani signifikan stres
fi kan ditunjukkan oleh perubahan metabolisme oksidatif sebelum kematiannya. Ada
kemungkinan bahwa hasil ini mungkin lebih signifikan dalam pengaturan klinis karena
perbedaan fisiologis bayi dibandingkan dengan orang dewasa yang sehat [18, 19]. Patogenesis
sepsis adalah kompleks, yang melibatkan pengakuan kekebalan tubuh dan aktivasi sistem
kekebalan tubuh bawaan dengan pelepasan sitokin berikutnya [20]. Hal ini diterima secara luas
bahwa ada disfungsi seluler di sepsis [21, 22] khususnya, gangguan fungsi mitokondria pada
tingkat rantai transpor elektron [23]. Mengingat ketergantungan dari asam lemak beta oksidasi
pada fungsi mitokondria, adalah mungkin bahwa gangguan jelas metabolisme asam lemak yang
dilaporkan di sini bisa menjadi sekunder untuk penghambatan rantai transpor elektron
mitokondria. Meskipun perubahan jelas dalam pro fi le yang diidentifikasi dalam kasus dengan
histologis con fi rmed proses infeksi dibandingkan dengan uSUDI, mereka diklasifikasikan
sebagai 'infeksi mikrobiologi', berdasarkan hanya postmortem hasil kultur mikrobiologi
menunjukkan tidak ada perbedaan. Fi Temuan ini memiliki beberapa penjelasan yang mungkin.
Ada kemungkinan bahwa kematian ini tidak pada kenyataannya karena sepsis dan hasil kultur
mikrobiologi postmortem adalah epiphenomena; budaya mikrobiologi positif dengan tidak
adanya temuan histologis tetap of uncertain klinis signifikansi dan saat ini ditafsirkan
berdasarkan empiris diduga penting. Kedua, kematian ini mungkin memang 'infectionrelated'
tetapi mekanisme mungkin tidak melalui jalur respon sepsis khas sistemik. Penanda lain telah
diusulkan dalam kasus-kasus uSUDI, termasuk atipikal sitokin pro fi les dan efek toksin bakteri.
Apakah respon terhadap proses tersebut, jika terjadi, akan menyebabkan perubahan
karakteristik dalam acylcarnitine pro fi le masih belum jelas, temuan kami menunjukkan bahwa
pada tingkat sel, ada perbedaan yang signifikan antara kematian akibat infeksi di mana ada
bukti histologis infeksi (seperti infeksi saluran pernapasan bawah) dan kematian yang
berhubungan dengan tidak ada perubahan histologis tetapi kultur positif bakteriologi
postmortem. Hasil Sepsis di ditingkatkan katabolisme. Meskipun rangsangan yang tepat masih
belum diketahui, beberapa mediator yang diketahui meningkat. Ini termasuk kortisol, epinefrin
dan tumor necrosis factor alpha yang memicu sitokin lain termasuk interleukin-1 dan
interleukin-6 yang akan dirilis. Pada akhirnya hal ini menghasilkan peningkatan pemecahan
protein bersih karena berkurang proses translasi dalam sintesis dan katabolisme ditingkatkan
dan juga peningkatan lipogenesis dengan peningkatan trigliserida dan konsentrasi asam lemak
bebas dengan gangguan ketonuria [24-26]. Penurunan konsentrasi karnitin bebas dan C2
karnitin mungkin karena sel perubahan sebelum kematian pada sepsis yang mengakibatkan
hilangnya karnitin bebas dan C2 karnitin. Konsentrasi Peningkatan C5 karnitin dapat
mencerminkan peningkatan metabolisme asam amino dan pemecahan protein selama sepsis
bertindak sebagai sumber sumber energi dan asam amino untuk sintesis protein fase akut.
Peningkatan ester asam karnitin dapat mencerminkan akumulasi kolam diperluas metabolit
tersebut. Meskipun lipogenesis ditingkatkan dalam sepsis dan fungsi mitokondria terganggu,
telah menunjukkan bahwa bayi dan anak-anak dapat mengoksidasi lipid intravena [27]. Data
dari penelitian ini menunjukkan bahwa kematian bayi yang berhubungan dengan infeksi
histologis con fi rmed menunjukkan signifikan perubahan fi kan di TMS darah postmortem
acylcarnitine pro fi les dibandingkan dengan uSUDI atau kematian akibat penyebab lain seperti
trauma. Ada kemungkinan bahwa penyelidikan postmortem rutin ini dapat memberikan
informasi tambahan untuk menentukan modus dari kematian, jika ada ketidakpastian
mengenai signifikansi dari temuan. Ini mungkin termasuk data tambahan dalam kasus-kasus
medikolegal yang didasarkan pada baik temuan mikrobiologi atau histologis [28]. Pemanfaatan
hasil pengujian yang dilakukan untuk alasan diagnostik lainnya di kematian bayi mungkin
menyarankan diagnosis meskipun pro fi le negatif untuk gangguan metabolisme. Dengan
ketersediaan rutin TMS pro fi ling adalah mungkin bahwa modus lain dari kematian juga dapat
menunjukkan karakteristik pro fi le perubahan dan penelitian lebih lanjut diperlukan di daerah
ini.

Poin Kunci
1 Kasus kematian mendadak yang tak terduga pada bayi dengan bukti histologis infeksi memiliki
secara signifikan acylcarnitine berbeda pro fi les dibandingkan dengan kasus tanpa infeksi.
2 Tidak ada statistik signifikan perubahan fi kan dicatat dalam kasus-kasus dengan histologi
negatif tetapi mikrobiologi positif bagi organisme patogen, menunjukkan mekanisme yang
berbeda dari kematian atau tidak pasti signifikansi dari temuan mikrobiologi.
3 Temuan telah diperhitungkan faktor pembaur seperti selang post-mortem, indeks massa
tubuh dan usia.
4. Acylcarnitine tandem spektrometri massa pro fi ling dapat memberikan bukti pendukung
untuk diagnosis infeksi yang signifikan.
5. Tandem massa spektrometri pro fi ling mungkin menawarkan potensi alat screening
independen untuk diagnosis infeksi pada kasus masa depan.
Tabel 1 Kriteria diagnostik untuk kematian mendadak yang tak terduga pada bayi [16]
Kriteria diagnostik untuk presentasi kematian mendadak yang tak terduga pada bayi
Seorang bayi berusia antara 7 dan 365 hari yang fi ful ls salah satu kriteria berikut:
1 Kematian yang tak terduga dari sejarah klinis, dan tidak dapat dijelaskan di otopsi,
2 Kematian yang terjadi dalam perjalanan penyakit akut yang tidak diakui oleh penjaga dan /
atau profesional kesehatan sebagai berpotensi mengancam nyawa
3 Kematian yang terjadi dalam perjalanan penyakit akut tiba-tiba \ durasi 24 jam 'pada bayi
yang sebelumnya sehat, atau
4. kematian yang terjadi setelah perawatan intensif ini jika dilembagakan dalam waktu 24 jam
dari timbulnya penyakit
5. kematian yang timbul dari kondisi yang sudah ada sebelumnya yang sebelumnya tidak diakui
oleh para profesional perawatan kesehatan
6 Kematian yang dihasilkan dari segala bentuk trauma (kecelakaan atau nonaccidental) atau
keracunan