Mu s 18-CBH

CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp - T do - Hnh phc
--------------GIY LNH THAY LNG HU, TR CP BO HIM X HI
I. NGI HNG CH BHXH
1. Ngi th nht
- H v tn... Nm sinh: .
- Ni c tr: .. S in thoi: .....
- S s BHXH: .. Loi ch BHXH ang hng:
- Ni ang lnh ch BHXH:
..
- Mi quan h vi ngi lnh thay:

2. NGI LNH THAY

- H v tn:
.
- S CMND: Cp ngy .. Ti: .
- Ni c tr .. S in thoi
..
- Thi hn lnh thay: t ngy . thng . nm n ngy .. thng . nm
.
- Ni lnh:

Chng ti xin chp hnh ng quy nh ca c quan BHXH trong vic lnh tin ch
BHXH. Trong trng hp ngi hng xut cnh tri php, mt tch, chp hnh hnh
pht t nhng khng c hng n treo hoc t trn, ngi lnh thay c trch nhim bo
kp thi cho i din chi tr x hoc BHXH huyn./.
, ngy thng nm

Xc nhn ca chnh
quyn a phng hoc
i s qun Vit Nam
hoc c quan i din
Vit Nam nc ni
ngi hng ang c tr
(K, ghi r h tn v ng
du)

.., ngy thng nm

Ngi hng th nht (K,
ghi r h tn): .................
Ngi hng th hai (K,
ghi r h tn): .................

., ngy thng nm

Ngi lnh thay

(k, ghi r h tn)

Ghi ch:
- Ngi lnh thay khi n nhn tin phi xut trnh Giy lnh thay, chng minh nhn dn
hoc giy t ty thn c nh.