ENSEIGNEMENT DES ETUDIANTS EN 4 me ANNEE DE MEDECINE
MODULE CARDIOLOGIE LA LECTURE DUNE RADIOGRAPHIE THORACIQUE Prsent par: Dr A.SA Matre-assistante en mdecine interne CHU Benflis Touhami, Batna www.thebma4ever.om Le clich thoracique : examen de base en cardiologie et en pneumo- phtisiologie. Ralisation: simple. Principe:Rayons X. Il est indispensable d'avoir un clich de bonne qualit pour une exploitation maximale.
-Objectifs : Savoir reconnatre la bonne qualit d'un clich thoracique. Savoir dcrire les caractristiques d'un clich thoracique normal. Savoir faire linterprtation dun clich thoracique.
Les incidences : Le clich de face:sujet debout, de face avec des rayons ayant une incidence postro-antrieure : rayon entrant par le dos,face antrieure du thorax contre la plaque ,en inspiration profonde. Le clich de profil les conditions sont les mmes, seule lincidence change devenant latrale (partie gauche contre la plaque).
Pour le clich en OAD, la partie droite du corps est place contre la plaque ralisant un angle de 45avec le rayonnement. Le clich en OAG est symtrique au prcdent.
Les densits radiologiques
Absorption des rayons X de manire plus ou moins importante en fonction des substances traverses. On distingue ainsi 4 densits radiologiques qui sont de la plus absorbante la moins absorbante : osseuse, hydrique, graisseuse et arique. Ainsi les os absorbant les rayons X de manire importante ils apparatront blancs,lair absorbant peu les rayons X apparaitra noir . Opacit : image apparaissant blanche sur le clich. Clart : image noire.
Les critres de bonne qualit dun clich thoracique Tout les composants du thorax doivent tre visibles : Les ctes, les clavicules , les poumons, le cur, les coupoles diaphragmatiques. Le clich doit tre symtrique : Distance sparant le bord interne des clavicules aux pineuses est gale droite et gauche et lpineuse de la 3me vertbre thoracique est centre .
-Sur un clich pris en position debout, il existe un niveau hydro-arique sous la coupole diaphragmatique gauche : cest la poche air gastrique -Le clich doit tre pris en inspiration profonde : Le sixime arc costal antrieur vient croiser le sommet de la coupole diaphragmatique droite. -Le rachis et les vaisseaux sont visibles derrire le cur (ainsi lexposition est correcte). -Les omoplates doivent tre bien dgags.
Linterprtation dun tlthorax Devant un tlthorax on doit : 1-Identifier le tlthorax : nom, prnom, date de prise du clich. 2-Voir si cest un clich face ou profil, debout ou non. 3-Voir si cest une femme ombre des seins ou un homme. 4-Apprcier les critres de qualit.
5-Commencer linterprter : On diffrencie tout dabord le contenant du contenu. Le contenant comprend les principales structures osseuses (clavicules, ctes, omoplates, rachis), les coupoles diaphragmatiques droites et gauches et la poche air gastrique. Le contenu comprend le mdiastin et les poumons.
A-Tlthorax de face : On distingue les 2 champs pulmonaires clairs noir constitus du parenchyme pulmonaire et des hiles. Les poumons : le poumon droit contient trois lobes et deux scissures le poumon gauche deux lobes spars par une scissure. Les poumons sont essentiellement constitus d'air alvolaire et bronchique, c'est--dire que ce qui est visible, dit "trame pulmonaire" correspond en fait la vascularisation du poumon, qu'elle soit artrielle ou veineuse, entoure de tissu de soutien ou interstitium. Si les scissures sont visibles : il y a une scissurite.
Les apex pulmonaires apparaissent plus clairs (noirs) que les bases pulmonaires car ils sont moins vasculariss. La trache : est situe en haut la partie mdiane, elle est claire. Les hiles pulmonaires sont forms de chaque ct du mdiastin par les branches de division artrielles pulmonaires, et les divisions des bronches souches en bronches lobaires. Le hile gauche est souvent plus haut que le hile droit. Entre les deux champs pulmonaires apparat la silhouette cardiaque : opacit avec des bords droit et gauche qui contiennes des arcs.
Au niveau du bord droit : 2 arcs : Larc suprieur droit : rectiligne ou lgrement concave,est constitu du tronc veineux brachiocphalique et de la veine cave suprieure. Larc infrieur droit, convexe, est constitu du bord latral de loreillette droite et de la veine cave infrieure. Au niveau du bord gauche : on dcrit 3 arcs : Larc suprieur gauche correspond lartre sous Clavire gauche et la portion horizontale de la crosse aortique. Larc moyen gauche correspond au tronc de lartre pulmonaire ,et lauricule gauche. Larc infrieur gauche correspond au ventricule gauche.
On mesure sur le clich thoracique de face lindex cardio-thoracique qui correspond au Rapport entre la plus grande largeur de la silhouette cardiaque et la plus grande largeur du thorax. Il est normalement infrieur ou gal 0,50.Sil est suprieur 0,50 il y a une cardiomgalie.
-Modifications physiologiques : 1-Avec le morphotype : Chez le sujet brviligne : le cur apparat largi transversalement. A linverse chez le sujet longiligne, le cur est verticalis plus troit. 2-Avec lge : Chez le sujet g, laorte dborde des arcs suprieurs droit et gauche.
C-Tlthorax de profil : On distingue les structures osseuses suivantes : le sternum , les ctes, les omoplates, le rachis et les ttes humrales. La crosse de l'aorte est plus visible en arrire. La silhouette cardiaque est dlimite en avant et en bas par l'arc antrieur,constitu par le ventricule droit et en arrire, le bord postro- infrieur constitu de haut en bas par les bords postrieurs de l'oreillette gauche et du ventricule gauche.
Principaux aspects radiologiques des pathologies cardiaques 1- Analyse des cavits cardiaques : La dilatation des cavits cardiaques:cardiomgalie (index cardio- thoracique suprieur 0,5). Une dilatation de loreillette droite se traduit par un largissement de larc infrieur droit qui parat plus convexe. Une dilatation du ventricule droit entrane une saillie de larc infrieur gauche avec un aspect arrondi et surlev de la pointe.
Une dilatation de loreillette gauche si elle est importante entrane un aspect de double contour de larc infrieur droit et une saillie de larc moyen gauche. Une dilatation du ventricule gauche entrane une saillie de larc infrieur gauche se rapprochant de la partie latrale du thorax. Une dilatation de lartre pulmonaire entrane une saillie anormale de larc moyen. Une dilatation de laorte entrane une saillie de larc suprieur droit.
2-Calcifications : Le clich thoracique peut permettre de visualiser des calcifications pathologiques qui peuvent toucher les valves cardiaques, le pricarde o la paroi des vaisseaux notamment laorte.
3-Syndrome alvolaire et interstitiel : Ces deux syndromes radiologiques distincts se voient entre autre dans ldme pulmonaire aigue , responsable de la sortie du plasma dans le tissu interstitiel au dbut (dme interstitiel) puis dans les alvoles (dme alvolaire). Ainsi radiologiquement, on distingue plusieurs stades : -Augmentation de la trame vasculaire et une redistribution vers les sommets lie lhyperpression veineuse simple sans extravasation significative dans lespace interstitiel.
-Un syndrome interstitiel : l'interstitium pulmonaire n'est pas visible il ne le devient que lors d'un dme, d'une infiltration cellulaire ou de fibrose. Laspect radiologique est celui dopacits aux limites nettes, non confluentes, sans bronchogramme arien et non systmatises. Dans le cadre de ldme pulmonaire aigu, il est souvent bilatral,constitu dopacits linaires dites lignes de Kerley A ( lapex) et B (aux bases).
-Un syndrome alvolaire: apparaissant sous la forme dopacits floconneuses contours flous, confluentes, avec bronchogramme arien(signe radiologique conscutif la disparition de l'air normalement contenu dans les alvoles pulmonaires, remplac par du liquide plasmatique ; la bronche devient alors visible), Ces images sont principalement bilatrales et prdominant aux hiles dans linsuffisance cardiaque gauche.
-Epanchement pleural : Prsence de liquide dans la cavit pleurale, qui se manifeste sur un clich par une opacit qui comble les culs de sac, il peut tre de faible abondance , de moyenne ou de grande abondance.
Savoir interprter une radiographie thoracique nous permet de dtecter et de confirmer des anomalies dj suspectes lexamen clinique, et de prendre ainsi les mesures thrapeutiques adquates.
Sutures Chirurgicales: Un Manuel Pratique sur les Nœuds Chirurgicaux et les Techniques de Suture Utilisées dans les Premiers Secours, la Chirurgie et la Médecine Générale