AMPA ESCOLA PLA DE LES VINYES

Avinguda de la Pau, s/n

08690 Santa Coloma deCervell
ampapladelesvinyes@hotmail.com

FULL DINSCRIPCI ACOLLIDA MAT CURS 2014/2015

DADES DE LALUMNE/S

En/Na _________________________________________________, com a pare/mare/tutor de lalumne/a que inscric a continuaci,
autoritzo al meu/s fills / meva/es filla/es a participar en el servei dacollida de mat del curs 2014-15:

Horaris (**)
Nom i cognoms Curs (*) 7.45 a 9.00h (1h) 8.00 a 9.00h (1h) 8.30 a 9.00h (h)
1r nen
2n nen


3r nen


(*) Indicar el curs i la classe (**)no oblideu assenyalar lhorari dacollida de cadascn dels
nens/nenes)

PREUS. (Es considera servei dacollida fixe ms de 3 dies setmanals)

1hora (7.45 a 9.00h) 1hora (8.00 a 9.00h) 1/2hora (8.30 a 9.00h)
Fixes : 44,00 euros Fixes : 39,00 euros Fixes : 21 euros
Espordics : 4.00 euros Espordics : 3,50 euros Espordics : 2,50 euros

DADES FAMILIARS (en majscules)

Nom i cognoms (pare, mare o tutor) Mbil o altre telfon de contacte


Domicili _____________________________________________________________ Poblaci: ______________________________
Correu electrnic ___________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONS. Anoteu en aquest espai totes aquelles dades que creieu important que estiguin en coneixement dels/les monitors/ monitores
(allrgies, malalties , el que creieu convenient)



DADES BANCRIES. Autoritzaci bancria (recordeu signar-la)

El sotasignant AUTORITZA a lAMPA de lEscola Pla de les Vinyes a que es carregui en el segent nmero de compte bancari limport
corresponent al Servei dAcollida-Mat del curs 2014-2015:

IBAN ENTITAT OFICINA DG NMERO COMPTE (10 dgits)


Nom del titular _________________________________________________________ NIF ____________________________________

Entitat Bancria_____________________________________ Signatura del titular_________________________________

Santa Coloma de Cervell, a _____________________________ d/de __________________________________ de 2014

Nota informativa:
- Els rebuts es passaran mitjanant domiciliaci bancria cada mes (i es cobraran a mes venut, aprox. el dia 10 de cada mes (p.e.: a loctubre es
passar el rebut corresponent a lacollida del mes de setembre... i aix successivament)
- Els rebuts retornats, sense causa justificada, es tornaran a carregar afegint la despesa bancria corresponent.
- Totes les baixes shan de formalitzat per escrit, demaneu el vostre full de baixa al/la monitor/a del servei dacollida de mat (lliurar-la abans del
dia 25 del mes anterior al de la baixa)

Llei de Protecci de Dades: Dacord amb la Llei Orgnica 15/199, de 13 de desembre, sobre protecci de dades de carcter personal, us informem que els dades facilitades
seran registrades en un fitxer automatitzat i que noms seran usades per als fins indicats. Podeu exercir els drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici per escrit al
Registre de: Ampa Pla de les Vinyes, Av. De la Pau, 2, 08690-Santa Coloma de Cervell.
entiteni
LLIURAR A LA MONITORA
ABANS DEL DIJOUS 25 DE SETEMBRE!