Kepada YTH, Tangerang, 8 September 2014

( Dokter Penanggung Jawab Pasien ) Perihal : WARNING COST

Dr. Sondang Zwita Sidabutar, Sp.A
Di ruangan


Dengan Hormat,

Dengan ini kami sampaikan bahwa pasien dengan status BPJS :
Nama : Benjamin
Usia : 16 Tahun
Diagnosa : Dengue Fever
Tgl. Masuk RITL : 4 September 2014

Sudah mencapai LIMIT tarif dari INA CBGS BPJS, maka dengan ini kami sampaikan bahwa tarif RS
sudah mencapai status WARNING COST.
Demikianlah surat WARNING COST ini saya sampaikan agar bisa menjadi bahan pertimbangan untuk dr.
Sondang Zwita Sidabutar, Sp.A sebagai dokter DPJP pasien tersebut diatas dan atas waktunya kami ucapkan
terima kasih.










Hormat kami,
Tim Case Mix BPJS





Kepada YTH, Tangerang, 21 August 2014
( Dokter Penanggung Jawab Pasien ) Perihal : WARNING COST
Dr. Iyano ,Sp.B
Di_ ruangan


Dengan Hormat,
Dengan ini saya sampaikan bahwa pasien dengan status BPJS :
Nama : Ny. Karni
Usia : 40 Thn
Diagnosa : Vulnus Combutio + Septicemia
Tgl. Masuk RITL : August 2014
Sudah mencapai LIMIT tariff dari INA CBGS BPJS dan dengan ini saya sampaikan tariff sudah
mencapai status WARNING COST.
Demikianlah surat WARNING COST ini saya sampaikan agar bisa menjadi bahan pertimbangan dr. Iyano Sp.B
sebagai dokter DPJP pasien tersebut dan atas waktunya saya ucapkan terima kasih.




Hormat saya,
Tim Case Mix BPJS



( dr. Khairul Yulian Zohry )