Ap 40

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Captulo 1 Atencin Primaria de Salud

Captulo 2 Los sistemas sanitarios
Captulo 3 Organizacin de las actividades en Atencin Primaria
Captulo 4 El equipo de Atencin Primaria
Captulo 5 Gestin en Atencin Primaria
Captulo 6 Relacin asistencial y modelo biopsicosocial
Captulo 7 Influencias socioculturales en los cuidados de salud. Enfoque familiar en Atencin Primaria
Captulo 8 Instrumentos para el abordaje familiar. Atencin longitudinal: el ciclo vital familiar
Captulo 9 Participacin e intervencin comunitaria
Captulo 10 Docencia en Atencin Primaria y medicina de familia
Captulo 11 Investigacin en Atencin Primaria
Captulo 12 tica y medicina de familia
Captulo 13 La medicina de familia en Espaa y otros pases

Consideraciones sobre la evolucin de los sistemas sanitarios y sus profesionales
Definicin de Atencin Primaria de Salud
Equipo de salud
Centro de salud
Contenidos de la Atencin Primaria de Salud
Elementos conceptuales de la Atencin Primaria de Salud
Asistencia mdica ambulatoria en Espaa
De la asistencia mdica ambulatoria a la Atencin Primaria de Salud
Reforma de la Asistencia Primaria en Espaa
Bibliografa general
Sistemas de salud
Poblacin
Proveedores
Agencias aseguradoras
Gobierno
Relaciones funcionales
Tipos de sistemas sanitarios
Objetivos y resultados de las polticas sanitarias
Accesibilidad adecuada y equitativa
Garanta del nivel de renta
Eficiencia macroeconmica
Eficiencia microeconmica
Satisfaccin de los ciudadanos con sus servicios sanitarios
Resultados en los niveles de salud
Sistema sanitario espaol
Medidas de reforma de los sistemas sanitarios
Bibliografa general
Tipos de actividades en Atencin Primaria
Tipos de estructuras organizativas
Centro de salud
Consultas de Atencin Primaria:tipos de actividades
Atencin domiciliaria
Atencin domiciliaria como objetivo de la Atencin Primaria de Salud
Atencin a la comunidad
Atencin Primaria orientada a la comunidad como modelo de atencin
Actividades de orientacin comunitaria
Integracin de actividades en las consultas de Atencin Primaria
Impacto de los problemas de salud en la organizacin de las actividades
Situacin actual y perspectivas de futuro en Espaa
Bibliografa general
Definiciones, elementos fundamentales
Componentes
Factores que influyen en la composicin del equipo de Atencin Primaria (tabla 4.2)
Criterios
Ncleo bsico
Funciones y actividades
El profesional de enfermera en el equipo de salud
El trabajador social en el equipo de salud
Organizacin
Principios bsicos
Coordinacin
Dependencia
rea urbana y rea rural
Bibliografa general
Servicios de Atencin Primaria dentro del sistema sanitario
Mercado de servicios de salud
Contratos
Mdicos de Atencin Primaria como compradores
Organizacin de las actividades en el centro de salud
Tamao de la organizacin
Continuidad de la asistencia
Organizacin de la labor de enfermera
Diseo de procesos
Relacin entre proveedores asistenciales
Gestin de las personas
Evolucin de los equipos
De la gestin al liderazgo
Motivacin
Grupo de trabajo. Trabajo en equipo
Retribucin de los profesionales
Bibliografa general
Relacin asistencial: niveles de anlisis
Temporalidad de la relacin asistencial
Protagonistas de la relacin asistencial
Relacin asistencial y agencias sanitarias
Modelos relacionales
Modelos relacionales en el sistema sanitario actual
Cmo influye la relacin asistencial
Modelo biopsicosocial
Aplicacin del modelo biopsicosocial a la prctica clnica
Afirmaciones atribuidas al modelo biopsicosocial que deberan evitarse
Bibliografa general
Captulo 7 Influencias socioculturales en los cuidados de salud. Enfoque familiar en Atencin Primaria
Aspectos socioculturales de los cuidados de salud
Concepto sociocultural de enfermedad y dolencia
Etnia y clase social y su relacin con el proceso salud-enfermedad
La relacin mdico-paciente desde la perspectiva sociocultural
Enfoque familiar en Atencin Primaria
Definicin de familia
Abordaje sistmico de la familia
Trabajar con familias
Niveles de atencin familiar
Bibliografa general
Captulo 8 Instrumentos para el abordaje familiar. Atencin longitudinal: el ciclo vital familiar
Instrumentos para el abordaje familiar
Seleccin de casos para un enfoque familiar
Instrumentos para evaluar a las familias
Atencin longitudinal: el ciclo vital familiar
Clasificacin de las familias segn su ciclo vital
Ciclo vital familiar en la prctica mdica
Crisis familiar y ciclo vital familiar
Bibliografa general
Concepto de comunidad
Marco conceptual
Una estrategia de participacin comunitaria en los centros de salud
Mecanismos de participacin comunitaria
Consejos de salud
Contactos con asociaciones y otro tipo de organizaciones
Relaciones con otros sectores sociales
Contactos con las redes sociales y lderes comunitarios
Creacin de grupos de apoyo
Agentes comunitarios de salud
Encuestas de satisfaccin
Sistema de sugerencias y reclamaciones
Personal no sanitario como informadores clave
Marketing y relaciones pblicas
Cultura de orientacin al usuario
Mxima capacidad de eleccin por parte de los pacientes
Otros mecanismos de participacin comunitaria
Participacin social y relacin mdico-paciente
Participacin comunitaria formal en los pases europeos
El programa de actividades comunitarias en Atencin Primaria de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria
Bibliografa general
Docencia pregraduada
Necesidad de la formacin en Atencin Primaria
Panorama internacional
Introduccin de la Atencin Primaria de Salud en el pregrado en Espaa
Docencia posgraduada
La especialidad de medicina de familia y comunitaria
Programa de formacin en Espaa
Formacin continuada
Programas de formacin continuada
Requisitos para la puesta en marcha de un programa
Definicin de prioridades
Obstculos y restricciones para el desarrollo de un programa de formacin continuada
Formacin continuada y desarrollo profesional continuo
Evaluacin de los programas docentes
Bibliografa general
Investigacin en Atencin Primaria de Salud
Caractersticas de la investigacin en Atencin Primaria de Salud
Principios generales de una investigacin
Tipos de error
Grupo control
Factores de confusin
Validez interna y validez externa
Principios ticos
Fases de una investigacin
Definir la pregunta con claridad
Escoger el diseo idneo
Seleccionar la poblacin de estudio adecuada
Medir las variables con precisin y exactitud
Calcular el nmero de sujetos necesarios
Organizar el estudio cuidadosamente
Planear la estrategia de anlisis
Ejecutar el estudio con minuciosidad
Interpretar los resultados con precaucin
Comunicar los resultados con rigor
Bibliografa general
tica y medicina
Nacimiento y desarrollo de la biotica
Nuevas respuestas para nuevas preguntas
Influencia de la biotica norteamericana
Fundamentos filosficos de la biotica
tica clnica en medicina de familia
Un campo con personalidad propia
Cuestiones ticas en la prctica de la medicina familiar
Dilemas ticos y procedimientos para la toma de decisiones
Debate entre los principios y la virtud
Propuesta metodolgica para la toma de decisiones en dilemas de tica clnica
Futuro de la biotica en medicina de familia
Derecho mdico y cuestiones legales en medicina de familia
Funcin del Derecho y su relacin con la tica
Requisitos para el ejercicio de la medicina de familia
Responsabilidad profesional en Atencin Primaria
Documentos en Atencin Primaria
Bibliografa general
Medicina familiar
Teora general de los sistemas
Paradigmas en pugna
Medicina de familia en el mundo
Era de la especializacin
Aparicin de la especialidad de medicina de familia
Evolucin de la especializacin en medicina de familia
Medicina de familia en Espaa
Antecedentes de la especialidad
Aparicin de la especialidad
Perfil profesional y competencias del mdico de familia
Situacin en el contexto de las especialidades mdicas
Organizaciones internacionales y sociedades de mdicos de familia
Futuro de la medicina de familia
Bibliografa general

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CAPITULO-14 Anlisis de la situacin de salud
CAPITULO-15 Programacin en Atencin Primaria
CAPITULO-16 Historia clnica y sistemas de informacin
CAPITULO-17 Entrevista clnica
CAPITULO-18 Recomendaciones para la prctica clnica: protocolos y guas
CAPITULO-19 Pruebas diagnsticas en Atencin Primaria
CAPITULO-20 Utilizacin de los medicamentos
CAPITULO-21 Conceptos de estadstica
CAPITULO-22 Epidemiologa y Atencin Primaria
CAPITULO-23 Mejora de la calidad en Atencin Primaria

CAPITULO-14 Anlisis de la situacin de salud
Objetivos del anlisis
Caractersticas de la estrategia de anlisis
Elementos descriptivos
Situacin sociodemogrfica
Situacin de salud
Servicios
Fuentes de datos
Fuentes de informacin secundaria
Anlisis de la informacin para la identificacin de problemas de salud
Problemas que plantea el anlisis de la situacin de salud
Recogida exclusiva de la informacinde tipo cuantitativo
Recogida indiscriminada de datos
Utilidad de la informacin en reas geogrficas pequeas
Falta de correspondencia con las reas geogrficas de otros registros oficiales
Identificacin de las necesidadesde los grupos marginales
Informacin de la comunidad
Falta de actualizacin
Falta de aplicabilidad
Bibliografa general
CAPITULO-15 Programacin en Atencin Primaria
Planificacin de salud
Orientacin de la planificacin
Identificacin de problemas y necesidades
Extensin y gravedad de los problemas de salud
Eficacia de las intervenciones
Factibilidad
Eficiencia de las intervenciones
Diagnstico comunitario
Planificacin del programa
Formulacin de objetivos
Actividades
Recursos
Sistemas de informacin
Ejecucin del programa de salud
Evaluacin del programa
Evaluacin de las actividades
Evaluacin de los resultados
Bibliografa general
CAPITULO-16 Historia clnica y sistemas de informacin
Historia clnica
Evolucin de los modelos
Estructura
Elementos de soporte
Diseo de la documentacin clnica
Archivo de historias clnicas
Utilidad de la informacin
Misin
Caractersticas
Funciones de un SIS
Presentacin de la informacin
Componentes de un SIS
Grupos de iso-consumo (case-mix)
Confidencialidad de la informacin clnica
Bibliografa general
CAPITULO-17 Entrevista clnica
Entrevista clnica en su dimensin tcnica
Objetivos de la entrevista
Propsitos del profesional
Dificultades para planificarlas metas de la entrevista
Entrevista clnica en su dimensin social y humana
Aspectos cualitativos de una relacin asistencial
Condicionantes externos de la entrevista
Anlisis de la comunicacin no verbal
Apariencia fsica
Proxmica
Quinsica
Paralenguaje
Anlisis tcnico de la entrevista: tareas en la parte exploratoria
Delimitar la demanda
Obtener los datos necesarios para establecer la naturaleza del problema, creencias y expectativas del
paciente
Orientar y acompaar en la exploracin fsica
Elaborar y sintetizar la informacin
Anlisis tcnico de la entrevista: tareas en la parte resolutiva
Transmitir la opinin sobre lo que debe hacerse
Compartir con el paciente un plan de actuacin
Lograr el cumplimiento de las medidas propuestas
Motivar, persuadir y negociar
Verificar la comprensin de las instrucciones proporcionadas
Toma de precauciones
Docencia de la entrevista clnica
Evaluacin de la entrevista clnica
Bibliografa general
CAPITULO-18 Recomendaciones para la prctica clnica: protocolos y guas
Protocolizacin
Definicin
Tipos de protocolos clnicos
Ventajas e inconvenientes de la protocolizacin en Atencin Primaria
Diseo de los protocolos y evaluacin
Guas de prctica clnica
Concepto y justificacin
Diseo de las guas
Atributos
Aplicaciones. Limitaciones
Evaluacin
Consideraciones generales
Guas y protocolos: puntos para el debate. La medicina basada en la evidencia
Estrategias para la implantacin
Protocolizacin y mejora de la calidad
Bibliografa general
CAPITULO-19 Pruebas diagnsticas en Atencin Primaria
Valoracin de las pruebas diagnsticas
Pruebas de laboratorio
Seleccin de las pruebas de laboratorio
Pruebas de microbiologa y citologa
Mtodos diagnsticos de qumica seca
Radiologa y ecografa
Radiologa convencional
Radiologa con contraste
Ecografa diagnstica
Electrocardiograma
Electrocardiografa en la hipertensin arterial
Pacientes con clnica sugestiva de cardiopata isqumica
Pacientes con alteraciones del ritmo cardaco
Pacientes con marcapasos
Pacientes con otras cardiopatas
Exmenes de salud
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometra
Flujo espiratorio mximo
Pruebas de deteccin en salud mental
Pruebas de deteccin de psicopatologa afectiva
Cribado y diagnstico de alcoholismo
Pruebas de deteccin de psicopatologa cognoscitiva
Bibliografa general
CAPITULO-20 Utilizacin de los medicamentos
Peculiaridades de la utilizacin de medicamentos en Atencin Primaria
Oferta de medicamentos
Gasto farmacutico en Espaa
Factores determinantes del empleo de medicamentos
Prctica clnica en Atencin Primaria
Sistemas de medicin del empleo de medicamentos
Anlisis del empleo de medicamentos
Anlisis del resultado de los procedimientos farmacoteraputicos
Mejora de la utilizacin de medicamentos
Contribucin de la administracin sanitaria
Contribucin del profesional sanitario
Contribucin del paciente
Evaluacin del cumplimiento
Bibliografa general
CAPITULO-21 Conceptos de estadstica
Tipos de variables
Descripcin de datos
Descripcin de variables cualitativas
Descripcin de variables cuantitativas
Distribuciones de probabilidad
Distribucin normal
Otras distribuciones de probabilidad
Estimacin de parmetros
Variacin del muestreo
Intervalo de confianza
Contraste de hiptesis
Significacin estadstica
Error alfa y error beta
Significacin estadstica y relevancia clnica
Significacin estadstica e intervalos de confianza
Pruebas unilaterales y pruebas bilaterales
Eleccin de la prueba estadstica
Comparacin de proporciones
Comparacin de dos proporciones independientes
Comparacin de dos proporciones apareadas
Comparacin de ms de dos proporciones
Comparacin de medias
Comparacin de dos medias independientes
Comparacin de dos medias apareadas
Comparacin de ms de dos medias
Comparacin de datos ordinales
Asociacin entre dos variables
Coeficiente de correlacin de Pearson
Coeficiente de correlacin de Spearman
Anlisis de supervivencia
Regresin lineal simple
Anlisis multivariante
Errores frecuentes en el uso de la estadstica
Bibliografa general
CAPITULO-22 Epidemiologa y Atencin Primaria
Anlisis de situacin de salud
Medidas de frecuencia de una enfermedad
Tipos de estudios epidemiolgicos descriptivos
Investigacin etiolgica
Medidas de asociacin e impacto
Estudios de cohortes
Estudios de casos y controles
Evaluacin de la eficacia de las intervenciones
Ensayo clnico aleatorio
Estudios de intervencin sin asignacin aleatoria
Evaluacin de pruebas diagnsticas
Sensibilidad y especificidad
Valor predictivo
Razn de probabilidad
Diseo de un estudio sobre la validez de una medida
Bibliografa general
CAPITULO-23 Mejora de la calidad en Atencin Primaria
Diversos enfoques del concepto de calidad en la atencin sanitaria
Dimensiones de la calidad
Estructura, proceso y resultado
Evaluacin, garanta y mejora continua de la calidad
Evaluacin
Garanta y mejora
Mejora continua
Programas de calidad
Factores clave
Ciclo evaluativo y/o ciclo de mejora
Ciclo evaluativo
Ciclo de mejora
Monitorizacin
Programas de calidad externos.Programas de acreditacin
Situacin actual de los programas de calidad en Atencin Primaria en Espaa
Bibliografa general

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CAPITULO-39 Patologa cardiovascular
CAPITULO-40 Enfermedades respiratorias
CAPITULO-41 Problemas de salud mental
CAPITULO-42 Sexologa
CAPITULO-43 SIDA y enfermedades de transmisin sexual
CAPITULO-44 Problemas ginecolgicos
CAPITULO-45 Cncer en la mujer
CAPITULO-46 Problemas nefrourolgicos
CAPITULO-47 Problemas osteoarticulares
CAPITULO-48 Traumatologa en Atencin Primaria
CAPITULO-49 Rehabilitacin en Atencin Primaria
CAPITULO-50 Problemas neurolgicos
CAPITULO-51 Patologa digestiva
CAPITULO-52 Infecciones frecuentes en Atencin Primaria
CAPITULO-53 Conceptos bsicos en inmunopatologa
CAPITULO-54 Problemas hematolgicos
CAPITULO-55 Disfuncin tiroidea. Alteraciones del calcio
CAPITULO-56 Crecimiento y desarrollo
CAPITULO-57 Patologa dermatolgica bsica
CAPITULO-58 Problemas otorrinolaringolgicos
CAPITULO-59 Patologa oftlmica
CAPITULO-60 Patologa de la cavidad oral
CAPITULO-61 Ciruga en Atencin Primaria
CAPITULO-62 Problemas de salud en la infancia y adolescencia
CAPITULO-63 Atencin de salud en el paciente anciano
CAPITULO-64 Atencin al enfermo terminal
CAPITULO-65 Intoxicaciones y otras situaciones crticas

CAPITULO-39 Patologa cardiovascular
Cardiopata isqumica
Epidemiologa
Estrategias de prevencin de la arteriosclerosis
Formas de presentacin de la cardiopata isqumica
Angina de pecho
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardaca
Epidemiologa
Etiologa y fisiopatologa
Clasificacin y manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardaca
Diagnstico de la insuficiencia cardaca
Tratamiento de la insuficiencia cardaca
Estrategias en el tratamiento de la insuficiencia cardaca
Pronstico de la insuficiencia cardaca
Edema agudo de pulmn
Arritmias
Arritmias hiperactivas
Arritmias hipoactivas
Profilaxis de la endocarditis infecciosa
Prevencin de la fiebre reumtica
Patologa arterial de las extremidades inferiores
Sndrome de isquemia crnica
Sndrome de isquemia aguda
Patologa venosa de las extremidades inferiores
Insuficiencia venosa crnica.Varices y sndrome posflebtico
Tromboflebitis
Bibliografa general
CAPITULO-40 Enfermedades respiratorias
Exploracin funcional respiratoria
Espirometra forzada
Pulsioximetra
Gasometra arterial
Pruebas de esfuerzo
Exploraciones complementarias y radiologa
Hematologa y bioqumica
Radiologa
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Factores de riesgo
Historia natural
Manifestaciones y formas clnicas
Diagnstico diferencial
Valoracin de la gravedad
Tratamiento
Asma bronquial
Prevalencia
Etiopatogenia
Factores implicados en el desarrollo del asma
Factores desencadenantes
Proceso diagnstico
Tratamiento
Educacin sanitaria
Insuficiencia respiratoria crnica
Clnica
Oxigenoterapia domiciliaria
Ventilacin mecnica a domicilio
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Otros problemas neumolgicos
Tos de larga evolucin
Hemoptisis
Sospecha de cncer pulmonar
Bibliografa general
CAPITULO-41 Problemas de salud mental
Epidemiologa bsica
Evaluacin psicopatolgica
Diagnstico DSM-IV
El paciente somatoforme
El paciente deprimido
Situaciones especiales
El paciente ansioso
Trastornos adaptativos
El duelo
Pacientes problemticos por su personalidad
El paciente violento
El paciente con ideacin y/o conducta suicida
Trastornos del sueo
Hipersomnia
Insomnio
Esquizofrenia y otras psicosis
Anorexia y bulimia nerviosas
Bibliografa general
CAPITULO-42 Sexologa
Desarrollo sexual
Perodo prenatal
Perodo posnatal
Edad infantil
Pubertad y adolescencia
Edad adulta
Ancianidad
Ciclo de la respuesta sexual humana
Conducta sexual
Valoracin diagnstica
Aspectos teraputicos generales
Clasificacin de los trastornos sexuales
Disfunciones sexuales
Trastornos del deseo sexual
Trastornos de la excitacin sexual en la mujer
Trastornos de la excitacin en el hombre
Trastorno orgsmico femenino
Trastorno orgsmico masculino
Trastornos sexuales por dolor
Parafilias
Bibliografa general
CAPITULO-43 SIDA y enfermedades de transmisin sexual
Infeccin por VIH. Antecedentes
Aspectos biolgicos del VIH
Mecanismos de transmisin del VIH y bases para su prevencin
Transmisin parenteral
Transmisin sexual
Transmisin vertical
Epidemiologa del VIH y del sida
Historia natural de la infeccin por VIH y sida
Marcadores de progresin
Diagnstico de la infeccin por VIH
Clasificacin de la infeccin por VIH y SIDAy enfermedades indicativas de SIDA
Infecciones oportunistas (77,3%)
Cnceres oportunistas (8,3%)
Otras condiciones (14,4%)
Tratamiento de la enfermedad relacionada con el VIH
Tratamiento antirretrovrico del adulto
Tratamiento y profilaxis de las infeccionesy tumores oportunistas
Vacunaciones en personas infectadas por VIH
Organizacin de la asistencia a los pacientes con enfermedad por VIH
Enfermedades de transmisin sexual
Epidemiologa
Prevencin
Tratamiento
Educacin de los pacientes
Vaginitis
Etiologa
Manejo
Tratamiento
lcera genital
Etiologa
Manejo
Sfilis
Clnica
Diagnstico serolgico
Tratamiento
Seguimiento de los pacientes con sfilis
Herpes genital
Etiologa
Clnica
Tratamiento
Chancro blando
Etiologa
Clnica
Tratamiento
Uretritis
Etiologa
Clnica
Manejo
Tratamiento
Relacin entre virus de la inmunodeficiencia humana y otras enfermedades de transmisin sexual
Epidemiologa de la interrelacin VIH-ETS
Efecto de las ETS en la transmisin del VIH
Efectos de la infeccin por VIHsobre la historia natural y la respuesta al tratamiento en las ETS
Bibliografa general
CAPITULO-44 Problemas ginecolgicos
Amenorrea
Valoracin de la paciente con amenorrea
Sndrome premenstrual
Dismenorrea
Hemorragia uterina anormal
Menopausia
Valoracin de la mujer perimenopusica
Tratamiento
Galactorrea
Valoracin de la paciente con galactorrea
Hirsutismo
Valoracin de la paciente con hirsutismo
Pruebas complementarias
Tratamiento de la paciente con hirsutismo
Enfermedad mamaria benigna
Tratamiento
Infecciones vaginales
Vaginitis bacteriana
Vulvovaginitis candidisica
Vaginitis por Trichomonas
Bibliografa general
CAPITULO-45 Cncer en la mujer
Datos epidemiolgicos bsicos del cncer ginecolgico
Cncer de crvix
Cncer de mama
Cncer de endometrio
Cncer de crvix
Concepto de neoplasia cervical intraepitelial y carcinoma microinvasor e invasor
Clnica
Diagnstico
Valoracin de la extensin local, regionaly a distancia. Estadios clnicos
Pronstico
Tratamiento
Secuelas y complicaciones del tratamiento del cncer de crvix uterino
Cncer de mama
Concepto e historia natural del cncer de mama
Clnica
Tratamiento y seguimiento del cncer de mama
Cncer de tero
Hiperplasia y cncer de endometrio
Clnica
Pronstico
Tratamiento
Papel del equipo de Atencin Primaria
Cncer de crvix
Cncer de mama
Cncer de endometrio
Bibliografa general
CAPITULO-46 Problemas nefrourolgicos
Manejo de la insuficiencia renal crnica leve-moderada
Puntos clave del manejo de la insuficiencia renal por el mdico de familia
Diagnstico
Presentacin clnica
Prevencin y tratamiento de los factores corregibles que pueden agravar la insuficiencia renal crnica
Tratamiento de la insuficiencia renal leve-moderada
Utilizacin de frmacos en la insuficiencia renal leve-moderada
Cundo remitir al nefrlogo un paciente con insuficiencia renal crnica
Educacin del paciente
Urolitiasis
Fisiopatologa
Etiopatogenia
Estudio diagnstico de los pacientes con urolitiasis
Tratamiento del paciente con urolitiasis
Hematuria
Etiologa
Aproximacin diagnstica
Proteinuria
Mtodos de deteccin
Fisiopatologa
Etiopatogenia
Cuadro clnico
Proceso diagnstico
Infeccin del tracto urinario
Papel del mdico de familia en las infecciones del tracto urinario
Factores de riesgo de la infeccin del tracto urinario
Etiologa de las infecciones del tracto urinario
Diagnstico
Formas clnicas y tratamiento
Carcinoma de clulas renales
Factores de riesgo
Presentacin clnica
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
Papel del mdico de familia
Consejos al paciente
Obstruccin o retencin urinaria
Causas
Diagnstico
Retencin urinaria en el hombre
Retencin urinaria en la mujer
Tratamiento
Cambio de sonda uretral
Incontinencia urinaria
Incontinencia de orina transitoria
Incontinencia de orina establecida
Manejo bsico de la incontinencia urinaria
Tratamiento
Tratamiento especializado
Hipertrofia prosttica benigna
Diagnstico
Tratamiento
Cncer de prstata
Epidemiologa
Factores de riesgo
Anatoma patolgica
Presentacin clnica
Diagnstico
Estadificacin del cncer de prstata
Tratamiento
Seguimiento de los pacientes con cncer de prstata
Cncer de vejiga urinaria
Factores de riesgo
Prevencin
Anatoma patolgica
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
Masas escrotales
Historia de la enfermedad y exploracin del escroto
Principales entidades clnicas
Fimosis, parafimosis y balanitis
Bibliografa general
CAPITULO-47 Problemas osteoarticulares
Poliartritis
Diagnstico
Artritis reumatoidea
Monoartritis
Actitud a seguir
Artritis por microcristales
Artritis spticas
Artrosis
Epidemiologa. Costes sociosanitarios
Factores de riesgo
Clasificacin y diagnstico
Caractersticas de la artrosis segn su localizacin
Manejo del paciente artrsico
Tratamiento
Control y seguimiento
Osteoporosis
Concepto y clasificacin
Epidemiologa y costes sociosanitarios
Factores de riesgo
Detecccin y diagnstico del paciente con sospecha de osteoporosis
Tratamiento
Seguimiento y control del paciente con osteoporosis
Bibliografa general
CAPITULO-48 Traumatologa en Atencin Primaria
Posibilidades de actuacin en el centro de salud
Dotacin del centro de salud
Lesiones de partes blandas. Conceptos generales
Esguinces y contusiones
Problemas traumatolgicos de la extremidad superior
Fracturas
Lesiones de partes blandas
Problemas traumatolgicos de la extremidad inferior
Fracturas
Patologa traumtica de la columna vertebral
Lesiones seas
Atencin inicial del politraumatizado
Reanimacin cardiopulmonar bsica
Bibliografa general
CAPITULO-49 Rehabilitacin en Atencin Primaria
Concepto y objetivos de la rehabilitacin
Papel del personal sanitario de los equipos de Atencin Primaria en la rehabilitacin
Actividades y organizacin
Tcnicas de rehabilitacin en Atencin Primaria
Organizacin de las actividades
Patologas susceptibles de rehabilitacin
Enfermedad reumtica
Algias vertebrales
Lesiones del aparato locomotor
Patologa neurolgica: accidente cerebrovascular
Patologa respiratoria: enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Rehabilitacin cardaca
Bibliografa general
CAPITULO-50 Problemas neurolgicos
Cefaleas
Formas clnicas
Tratamiento
Vrtigo
Vrtigos de origen perifrico
Vrtigos de origen central
Tratamiento
Temblor
Temblor esencial
Enfermedad de Parkinson
Otras causas de temblor
Enfermedad cerebrovascular
Factores de riesgo cerebrovascular
Accidente isqumico transitorio como factor de riesgo cerebrovascular
Infarto cerebral
Hemorragia cerebral
Hemorragia subaracnoidea y hematoma subdural
Enfermedad cerebrovascular en el joven
Enfermedad cerebrovascular como proceso crnico
Epilepsia
Clasificacin
Diagnstico
Actitud teraputica
Demencias
Demencias degenerativas
Demencias vasculares
Demencias por hidrocefalia
Demencias infecciosas
Otras clasificaciones
Actitud teraputica
Enfermedades desmielinizantes
Esclerosis mltiple
Sueo
Sueo normal
Patologa del sueo
Patologa neuromuscular
Neuropatas
Radiculopatas
Enfermedades de la motoneurona
Enfermedades de la unin neuromuscular
Miopatas
Bibliografa general
CAPITULO-51 Patologa digestiva
Enfermedades del esfago
Esofagitis. Causas
Trastornos de la motilidad esofgica
Carcinoma de esfago
Hernia de hiato
lcera pptica
Clnica y diagnstico
Tratamiento
Cncer gstrico
Adenocarcinoma
Linfoma gstrico
Tumores benignos del estmago
Estreimiento
Patologa anorrectal
Hemorroides
Fisura anal
Proctalgia fugaz
Prurito anal
Fstula anorrectal
Prolapso rectal
Proctitis y lesiones perianales
Cncer colorrectal
Epidemiologa
Factores de riesgo
Clnica
Diagnstico y pronstico
Tratamiento del cncer colorrectal
Prevencin
Cncer anal
Litiasis biliar
Epidemiologa
Clasificacin y patogenia
Sndromes clnicos
Diagnstico
Tratamiento
Hemorragia digestiva alta
Valoracin clnica
Diagnstico
Tratamiento
Dolor abdominal agudo
Actitud general a seguir
Diagnstico diferencial de casos clnicos
Enfermedades del hgado
Hepatitis vricas
Cirrosis heptica
Bibliografa general
CAPITULO-52 Infecciones frecuentes en Atencin Primaria
Datos epidemiolgicos bsicos
Mtodos de diagnstico
Poltica antibitica en Atencin Primaria
Necesidad de la poltica antimicrobiana
Resistencias bacterianas
Normas generales para el tratamiento antimicrobiano
Quimioprofilaxis
Indicaciones sobre las que existe consenso
Indicaciones controvertidas
Enfermedades infecciosas de declaracin obligatoria
Tuberculosis
Epidemiologa
Patogenia
Diagnstico
Tratamiento
Quimioprofilaxis
Fiebre botonosa mediterrnea
Epidemiologa
Diagnstico
Tratamiento y profilaxis
Gripe
Epidemiologa
Patogenia
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
Mononucleosis infecciosa
Epidemiologa
Clnica
Diagnstico y tratamiento
Neumona adquirida en la comunidad
Epidemiologa
Patogenia
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
Infecciones por Salmonella
Gastroenteritis por Salmonella
Fiebre tifoidea
Brucelosis
Epidemiologa
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
Meningitis
Epidemiologa
Profilaxis
Conducta ante el paciente con shock sptico
Sospecha de shock sptico
Pacientes de riesgo
Conducta ante el portador de sonda urinaria
Bibliografa general
CAPITULO-53 Conceptos bsicos en inmunopatologa
El sistema inmune en el hombre sano
Linfocitos
Inmmunoglobulinas
Sistema del complemento
Sistema HLA (sistema CPH)
Interleucinas (citocinas)
Cirunstancias que afectan el sistema inmunitario
Inmunidad y vejez
Inmunidad e infeccin
Inmunidad frente a otros agentes
Reacciones alrgicas a frmacos y agentes biolgicos
Mecanismos de las reacciones alrgicas a frmacos
Anafilaxia
Enfermedades autoinmunes
Enfermedades sistmicas (conectivopatas)
Aparato respiratorio
Aparato digestivo
Enfermedades cardacas
Enfermedades neurolgicas
Enfermedades inmunohematolgicas
Enfermedades endocrinas
Enfermedades renales
Teraputica inmunolgica
Bibliografa general
CAPITULO-54 Problemas hematolgicos
Conceptos bsicos del sistema hematopoytico
Proceso diagnstico inicial clnico y analtico
Alteraciones de la serie eritrocitaria
Anemias
Policitemias-poliglobulinas
Alteraciones leucocitarias
Leucocitosis
Linfocitosis benignas
Leucopenia
Alteraciones de la serie plaquetaria
Plaquetopenias (trombopenias)
Hiperplaquetosis
Pancitopenias
Etiologa de las alteraciones leucocitarias
Organomegalias
Adenopatas
Esplenomegalia
Hemopatas malignas
Leucemias agudas
Sndromes mielodisplsicos
Sndromes mieloproliferativos
Sndromes linfoproliferativos crnicos
Linfomas
Gammapatas monoclonales
Hemostasia
Hemostasia primaria
Coagulacin
Fibrinlisis
Trastornos de la hemostasia
Trastornos hemorrgicos
Enfermedades trombticas
Transfusiones
Indicaciones
Complicaciones
Bibliografa general
CAPITULO-55 Disfuncin tiroidea. Alteraciones del calcio
Valoracin del paciente con patologa tiroidea
Exploracin del tiroides
Laboratorio
Estudios de imagen
Puncin-biopsia aspirativa con aguja fina
Hipertiroidismo
Epidemiologa
Cuadro clnico
Tratamiento
Seguimiento y pronstico
Hipotiroidismo
Epidemiologa
Cuadro clnico
Exploraciones complementarias
Tratamiento
Hipotiroidismo subclnico (HS)
Tiroiditis
Tiroiditis granulomatosa (De Quervain)
Tiroiditis autoinmunes
Otras tiroiditis
Bocio simple
Bocio endmico
Bocio espordico
Bocio nodular
Bocio multinodular
Ndulo nico tiroideo
Carcinoma tiroideo
Alteraciones del calcio
Hipercalcemia
Clnica
Causas
Tratamiento
Hipocalcemia
Clnica
Causas
Tratamiento
Bibliografa general
CAPITULO-56 Crecimiento y desarrollo
Factores determinantes del crecimiento
Crecimiento normal
Perodo prenatal
Perodo posnatal
Perodo puberal
Valoracin del crecimiento. Maduracin sea
Antropometra auxolgica
Grficas de crecimiento
Valoracin de la maduracin sea (edad sea)
Talla baja. Retraso del crecimiento
Deteccin y valoracin de una talla baja
Causas frecuentes de retraso del crecimiento
Pubertad
Factores genticos
Factores hormonales
Factores ambientales
Pubertad normal. Estadios puberales
Variantes normales de la pubertad
Patologa de la pubertad
Pubertad retrasada
Pubertad precoz
Ginecomastia en el adolescente
Criptorquidia
Bibliografa general
CAPITULO-57 Patologa dermatolgica bsica
Bases para el diagnstico
Normas generales
Historia clnica dermatolgica
Examen fsico
Lesiones elementales
Sntomas cutneos. Prurito
Bases para el tratamiento
Tratamiento tpico
Tratamiento sistmico
Diagnstico diferencial y conducta a seguir en las dermatosis ms frecuentes
Lesiones de contenido lquido
Enfermedades de los anejos cutneos
Alopecias
Enfermedades de las uas
Manifestaciones cutneas asociadas a enfermedades internas
Manifestaciones cutneas de las enfermedades sistmicas: colagenosis y vasculitis
Signos cutneos asociados a trastornos del aparato digestivo
Signos cutneos asociados a enfermedades del sistema nervioso central
Signos cutneos asociados a neoplasia interna
Manifestaciones cutneas de los pacientes VIH positivos
Tumores cutneos
Tumores del color de la piel
Tumores vasculares
Tumores pigmentados
Bibliografa general
CAPITULO-58 Problemas otorrinolaringolgicos
Exploracin bsica otorrinolaringolgica
Examen audiomtrico
Sintomatologa tica
Hipoacusia
Otalgia
Acufenos
Patologa del odo externo
Patologa del odo medio y de la membrana timpnica
Patologa de la faringe
Nasofaringe
Orofaringe
Hipofaringe
Patologa de la laringe
Alteraciones de la voz
Carcinoma de laringe
Patologa de las fosas nasales
Insuficiencia respiratoria nasal
Hiperreactividad nasal
Epistaxis
Rinitis medicamentosa
Sinusitis aguda y crnica
Cuerpos extraos
Bibliografa general
CAPITULO-59 Patologa oftlmica
Diagnstico diferencial del ojo rojo
Presentacin clnica
Exploracin
Esquema diagnstico
Valoracin de las alteraciones visuales
Disminucin de la visin
Prdidas de visin
Fenmenos visuales
Manejo de la retinopata diabtica
Fisiologa y presentacin clnica
Clasificacin
Principios teraputicos
Conducta ante el glaucoma
Epidemiologa y factores de riesgo
Evolucin natural. Efectividad del tratamiento precoz
Mtodos de deteccin
Valoracin de nuevas tcnicas en oftalmologa
Lentes de contacto
Ciruga del cristalino
Ciruga del segmento posterior
Ciruga refractiva
Bibliografa general
CAPITULO-60 Patologa de la cavidad oral
Exploracin bsica
Exploracin radiolgica
Caries dental
Clnica
Tratamiento
Maloclusiones dentales
Diagnstico
Enfermedades periodontales
Periodontitis o enfermedad periodontal
Diagnstico de las enfermedades periodontales
Clasificacin de las enfermedades periodontales
Prevencin de las enfermedades periodontales
Tratamiento de las enfermedades periodontales
Patologa de la articulacin temporomandibular
Tratamiento
Patologa de la mucosa bucal
Alteraciones del color (discromas)
Lesiones mucosas por agentes mecnicos, qumicos y fsicos
Leucoplasia
Liquen plano oral
Eritroplasia
Estomatitis aftosa recidivante
Infecciones de la cavidad oral por el virus del herpes simple
Candidiasis orales
Patologa lingual
Lengua fisurada (escrotal o plegada)
Lengua geogrfica
Lengua vellosa
Lengua dentada
Glositis romboidal media
Glosodinia esencial
Hipertrofia de las papilas foliceas
Patologa de las glndulas salivales
Sialolitiasis
Sialodenitis (fig. 60.8)
Sialoadenosis
Mucocele
Rnula
Tumores de las glndulas salivales
Tumores benignos de la mucosa oral
Fibroma
Papiloma
Granuloma piognico
Cncer oral
Lesiones precancerosas
Prevencin
Tratamiento
Urgencias odontolgicas
Dolor
Infecciones odontgenas
Urgencias postexodoncia
Traumatismos alveolodentarios
Luxacin de la articulacin temporomandibular
Bibliografa general
CAPITULO-61 Ciruga en Atencin Primaria
Ciruga menor en Atencin Primaria
Procedimientos quirrgicos asumibles
Consideraciones mdico-legales
Organizacin de la oferta quirrgica de un equipo de Atencin Primaria
Infraestructura quirrgica en el centro de salud
Escenario quirrgico
Instrumental para la ciruga menor
Materiales de sutura cutnea
Preparativos de la intervencin de ciruga menor
Higiene quirrgica
Anestesia locorregional en ciruga menor
Principios generales del cierre quirrgico de la piel
Hemostasia
Reduccin de tensin en la herida
Ejecucin correcta de la sutura
Tcnicas de sutura
Intervenciones quirrgicas urgentes
Incisin y drenaje de abscesos
Reparacin de laceraciones traumticas
Escisin de lesiones cutneas y subcutneas
Escisiones tangenciales
Escisin cilndrica
Escisin fusiforme
Extirpacin de quistes
Intervenciones ungueales
Hematoma subungueal
Infecciones de la ua y el pulpejo
Avulsin ungueal
Matricectoma
Ciruga destructiva de lesiones superficiales
Criociruga
Electrociruga
Postoperatorio y complicaciones de la ciruga menor
Cuidados postoperatorios
Complicaciones posquirrgicas
Ciruga mayor y Atencin Primaria
Valoracin preoperatoria y preparacin para la ciruga mayor en el centro de salud
Implicaciones de la ciruga mayor de corta estancia y ciruga mayor ambulatoria
Orientacin diagnstica y teraputica de las hernias abdominales
Anatoma y clasificacin de las hernias
Presentacin clnica
Diagnstico
Valoracin de la indicacin quirrgica
Tratamiento quirrgico
Bibliografa general
CAPITULO-62 Problemas de salud en la infancia y adolescencia
Motivos de consulta
El recin nacido
Madurez gestacional
Riesgo perinatal
La primera semana de vida
El lactante y el preescolar
Problemas relacionados con la lactancia
Problemas digestivos
Fiebre
Lactante sospechoso de cardiopata
Dermatitis comunes
Convulsiones
Infecciones agudas y enfermedades exantemticas
Varicela
Exantemas maculopapulosos (tabla 62.11)
Parotiditis
Infecciones agudas de la esfera ORL
Rinofaringitis o catarro comn
Faringoamigdalitis
Laringitis
Sinusitis
Otitis media aguda
Otitis serosa
Infecciones de repeticin
Mononucleosis en la edad peditrica
Manejo del sndrome febril del nio mayor
Parasitosis cutneas
Pediculosis
Escabiosis
Parasitosis intestinales
Oxiuriasis
Giardiasis
Abdominalgia
Dolor abdominal recidivante
Enuresis
Enuresis nocturna primaria
Enuresis diurna primaria
Enuresis secundaria
Tratamiento
Trastornos de la conducta o relacin alimentarias
Desarrollo normal de la conducta alimentaria
Formas clnicas de anorexia infantil
Otras conductas alimentarias infantiles anmalas
Trastornos alimentarios propios de la edad juvenil
Abordaje asistencial de una anorexia
La adolescencia: su patologa especfica
Terminologa
Caractersticas de la etapa
Aspectos psicosociales
Aproximacin a la epidemiologa de la adolescencia
Bibliografa general

CAPITULO-63 Atencin de salud en el paciente anciano
Aspectos demogrficos del envejecimiento
Repercusiones sociosanitarias del envejecimiento
El envejecimiento como proceso vital: nociones bsicas de gerontologa
Problemas de salud en el anciano
Recursos sanitarios y sociales para la atencin a las personas mayores
Medicina familiar y comunitaria, geriatra y Atencin Primaria
Evaluacin geritrica en Atencin Primaria
Valoracin funcional del anciano. Autonoma e incapacidad
Actuacin ante los problemas de salud en el anciano
Cuidados al final de la vida
Bibliografa general
CAPITULO-64 Atencin al enfermo terminal
Situacin de enfermedad terminal
Caractersticas de la situacin de enfermedad terminal
Procesos patolgicos especficos (cncer, geritricos, respiratorio, cerebrovascular, SIDA)
Objetivos y bases teraputicas
Objetivo de bienestar
Bases de la teraputica
Instrumentos bsicos
Control de sntomas
Principios generales
Principios generales del tratamiento farmacolgico
Papel del tratamiento especfico en el control de sntomas
Dolor
Dolor y cncer
Tratamiento del dolor en enfermos terminales de cncer
Sntomas gastrointestinales
Sntomas respiratorios
Sntomas sistmicos: debilidad, anorexia y problemas nutricionales
Los ltimos das: atencin de la agona
Apoyo emocional. Informacin y comunicacin
Atencin a la familia
Factores de riesgo
Organizacin
Funciones del equipo de Atencin Primaria
Relacin con otros niveles asistenciales
Derivacin a otros niveles
Bibliografa general
CAPITULO-65 Intoxicaciones y otras situaciones crticas
Intoxicaciones agudas
Abordaje clnico
Medidas teraputicas generales
Intoxicaciones agudas por alcohol y otras drogas
Intoxicaciones por frmacos
Sedantes e hipnticos
Analgsicos
Otros frmacos
Intoxicacin por productos domsticos e industriales
Mordeduras y picaduras
Anafilaxia
Quemaduras
Lesiones producidas por electricidad
Cuadro clnico
Tratamiento
Ahogamiento
Obstruccin respiratoria por cuerpo extrao
Reanimacin cardiopulmonar
Coma
Valoracin del paciente en coma
Conducta a seguir ante el paciente en coma
Cuadros de agitacin
Causas de agitacin
Conducta ante el paciente agitado
Tratamiento farmacolgico
Malos tratos en la infancia
Agresin sexual
Bibliografa general

A. Martn Zurro y J.F. Cano Prez
Captulo 1
Atencin Primaria de Salud
Los sistemas sanitarios y la prctica de la medicina han tenido tradicionalmente casi como
nico objetivo, an lo tienen hoy, la enfermedad y han dirigido sus esfuerzos hacia el
perfeccionamiento de los medios diagnsticos y teraputicos precisos para el abordaje de las
patologas establecidas, prestando poca o nula atencin a su prevencin y a la conservacin y
promocin de la salud.
Desde hace aos, esta situacin ha comenzado a revisarse amplia y profundamente. Los
sistemas sanitarios han comenzado a girar la brjula de sus objetivos fundamentales desde el
norte de la enfermedad al de la salud. Todos, profesionales sanitarios, planificadores, polticos
y ciudadanos somos conscientes de que la funcin primordial de un sistema sanitario no radica
en exclusiva en garantizar el derecho del enfermo a ser correctamente diagnosticado y tratado,
sino tambin en procurar que no enferme, que se mantenga sano; en definitiva, asegurar su
derecho a la salud, asimilando en cierta medida la enfermedad como un fracaso en el logro de
este objetivo.
Estas consideraciones no son nuevas, muchos las han expuesto y analizado con anterioridad. A
partir de los primeros aos de la dcada de los setenta y, sobre todo, a raz de la conferencia
de la OMS de Alma-Ata (1978), el conjunto del entramado profesional, social y poltico de
gran parte de las naciones ha ido asumiendo la necesidad de reorientar los sistemas sanitarios.
La salud es un derecho fundamental de la persona que para su consecucin necesita la
colaboracin y coordinacin de distintos sectores tcnicos y sociales. Entre ellos, el sistema de
salud tiene un papel relevante pero ha de contar siempre con las aportaciones de otros como,
por ejemplo, educacin, vivienda, comunicacin y agricultura.
Al igual que en otros campos, en el de la salud tambin se hace cada vez ms evidente la
necesidad de una cooperacin internacional efectiva para el abordaje de una parte significativa
de los problemasy para la desaparicin progresiva de las grandes desigualdades existentes en
este mbito entre distintos pases.
Para continuar progresando en la consecucin de un nivel de salud cada vez mejor no basta con
reorientar el sistema sanitario y propiciar la colaboracin intersectorial e internacional. Es
preciso que los gobiernos eleven la prioridad del gasto en salud, lo que, en un contexto de
recursos limitados y, en ocasiones, escasos, significa disminuir los que se dedican a otros
campos socialmente menos justificables.

Parte 1: Principios de la Atencin Primaria de Salud
Captulo 1: Atencin Primaria de Salud
( c ) 1999 Harcourt Brace de Espaa. Todos los derechos reservados

Consideraciones sobre la evolucin de los sistemas sanitarios y sus profesionales
El desarrollo tecnolgico creciente, la subespecializacin y el hospitalocentrismo son tres de
los elementos fundamentales que definen a la medicina de la segunda mitad del siglo XX, la
cual, enfocada como ciencia que estudia los mecanismos por los que se producen las
enfermedades y su diagnstico y tratamiento, ha alcanzado niveles elevados de sofisticacin
cientfico-tcnica. La rapidez en la introduccin de nuevos conocimientos y tecnologas y la
imposibilidad de dominarlos todos estn en el origen de la subespecializacin creciente de los
profesionales sanitarios. El hospital es la institucin donde se desarrollan y aplican los ltimos
avances tecnolgicos.
Todos estos elementos caractersticos de la medicina del siglo XX se han acompaado de un
incremento progresivo de los costes de los sistemas sanitarios; las nuevas tecnologas son
caras y necesitan nuevos especialistas para su proyeccin y ejecucin. Los hospitales crecen y
cada vez se hacen ms complejos, absorbiendo cantidades crecientes de recursos humanos y
materiales, que se emplean para la asistencia de una pequea parte de la totalidad de los
problemas de salud individuales y colectivos. La poblacin demanda cada vez ms y mejores
servicios de salud y los recursos no siguen un crecimiento paralelo que permita cubrir
totalmente las necesidades. Por ello, se hace preciso establecer polticas de salud que
delimiten claramente las prioridades de acuerdo con criterios de equidad, eficacia y eficiencia.
Existen mltiples evidencias cientficas de que el incremento de la complejidad y de los costes
de los sistemas sanitarios tradicionales no se ha visto reflejado en otro paralelo del nivel de
salud de la poblacin atendida. Asumir la necesidad de proseguir con los avances tcnicos en
el campo diagnstico y teraputico no debe hacernos olvidar que estamos en un momento de
inflexin de la curva en que el crecimiento de las inversiones sanitarias segn el modelo previo
no se acompaa de cambios positivos ostensibles en su impacto sobre la salud de la poblacin.
Algunos de los progresos en la disminucin de la morbimortalidad de diversas enfermedades,
que inicialmente podran ser atribuidos a las acciones del sistema sanitario, estn
fundamentalmente en relacin con otros factores medioambientales y de condiciones de vida
ajenos a aqul (fig. 1.1).
Las consideraciones anteriores han de hacer reflexionar sobre tres puntos esenciales: a) la
eficacia y la eficiencia de un sistema sanitario dirigido exclusivamente al diagnstico y
tratamiento de las enfermedades pueden ser bajas en trminos de nivel de salud colectiva
alcanzado; b) la consecucin y el mantenimiento de una determinada situacin de salud no es un
problema que hayan de resolver exclusivamente los profesionales sanitarios y sus tecnologas;
tambin desempean un papel fundamental otros sectores de la actividad social y econmica
relacionados con la calidad de vida general, y c) las medidas de prevencin y promocin de la
salud pueden contribuir de forma efectiva a modificar los hbitos de vida que estn en la base
causal de las enfermedades crnicas, de importancia creciente en las sociedades desarrolladas.
Si es necesario cambiar en profundidad el sistema sanitario, tambin lo es transformar a sus
profesionales. La figura del mdico de cabecera, tan antigua como la propia medicina, ha de
ser potenciada en muchos de sus contenidos y modificada radicalmente en otros para lograr su
plena incorporacin a los nuevos elementos conceptuales, organizativos y funcionales de un
moderno sistema sanitario. Parafraseando a Tudor Hart diramos que necesitamos un nuevo
tipo de mdico de cabecera en el que se anan sus caractersticas tradicionalmente positivas
en los terrenos del conocimiento y contacto profundo con los pacientes a su cargo y de la
continuidad de la asistencia prestada, con otras relacionadas con el cambio de orientacin que
implica pasar del objetivo enfermedad individual al de salud colectiva, al trabajo en equipos
multidisciplinarios en centros de salud y al desarrollo de actividades de promocin y
preventivas. Tambin es necesario potenciar decididamente las capacidades docentes y de
investigacin propias del sistema sanitario y demostrar que existe vida inteligente fuera de
los hospitales. Hay que proceder, en suma, a una transformacin y potenciacin de la figura del
mdico de Atencin Primaria, incrementando su prestigio cientfico y profesional y mejorando
su imagen social.
El profesional de enfermera de la asistencia mdica ambulatoria de muchos pases ha venido
sufriendo desde hace bastantes aos un deterioro tcnico importante, derivado de su utilizacin
principal como encargado de la realizacin de las actividades sistemticas y burocrticas
derivadas de la consulta. Su prestigio y la imagen proyectada sobre la poblacin han ido
difuminndose progresivamente por una actividad profesional centrada en funciones
asistenciales secundarias ordenadas directamente por el mdico. Es preciso que el profesional
de enfermera asuma el papel fundamental que le corresponde en el desarrollo de todas las
facetas de la Atencin Primaria de Salud (APS), incluyendo las de decisin y planificacin de
las actividades asistenciales, docentes y de investigacin.
Para que el sistema sanitario responda de forma precisa a las necesidades de salud de la
poblacin es importante que sta participe activamente en su planificacin y control,
participacin que es consustancial al concepto de Atencin Primaria de Salud. La
representacin ciudadana se produce en primer lugar en el mbito poltico parlamentario y
tambin en los rganos de gobierno local relacionados con los asuntos sanitarios. Hasta aqu lo
que podramos denominar participacin desde fuera del sistema, o sea, a partir de las
estructuras de representacin poltica, pero el salto cualitativo en este terreno ha de producirse
a partir de la participacin desde dentro del propio sistema sanitario, mediante la
consideracin de los ciudadanos como elementos protagonistas en la toma de decisiones y en el
debate de las directrices estratgicas de los programas concretos y de sus resultados.
El sistema de salud, en su perspectiva de organizacin prestadora de servicios, ha de estar
orientado en su concepcin, organizacin y actividades de acuerdo con las demandas tcitas y
expresadas de la poblacin atendida. Tener esta afirmacin siempre presente evitar que los
profesionales sanitarios construyamos un sistema hecho a la medida de nuestros enfoques de
los problemas y que no responda a las necesidades reales de sus usuarios.

Definicin de Atencin Primaria de Salud
La conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata defini la Atencin Primaria de Salud (APS)
como: La asistencia esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad, mediante su plena participacin, y a un coste que la comunidad y el pas puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de
autorresponsabilidad y autodeterminacin. La Atencin Primaria es parte integrante tanto del
Sistema Nacional de Salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como
del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud,
llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las
personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
Esta larga y densa definicin de APS contiene de forma genrica todos los elementos que la
caracterizan y sitan como la pieza fundamental del sistema sanitario para alcanzar un nivel
adecuado de salud de la poblacin, en el seno de la estrategia general de la OMS definida en el
lema Salud para todos en el ao 2000 y contenida en sus 38 objetivos. A pesar de que esta
estrategia y definicin fue aprobada de forma unnime por ms de 140 pases, la realidad es
que los responsables de la poltica sanitaria de muchas naciones desarrolladas no han hecho
los esfuerzos precisos para potenciar la APS. Una primera y superficial lectura de los
contenidos de la definicin expuesta puede llevar a pensar que su aplicacin es prioritaria
solamente para los pases subdesarrollados y que en los restantes ya se cumplen ampliamente
todos o la mayor parte de sus postulados. Sin embargo, en estos ltimos pases, con sistemas
sanitarios de potente infraestructura, tambin es necesario corregir sus desviaciones
conceptuales y organizativas para adaptarlos a las directrices de la APS. Tambin es frecuente
la interpretacin restrictiva de los contenidos de la definicin en el sentido de considerarla
equivalente a la medicina general o familiar (general practice, family medicine) o a la
asistencia mdica ambulatoria o primaria (primary medical care). Los dos primeros trminos
hacen referencia nicamente a la actividad desarrollada por este tipo de profesionales,
destacando en el segundo de ellos la importancia de la estructura familiar como objetivo de
actuacin. La atencin mdica primaria, aunque no en todos los pases, es entendida como la
asistencia de primer contacto que prestan a la poblacin los mdicos y otros profesionales
sanitarios. En la tabla 1.1 se reflejan claramente las diferencias conceptuales y de contenido
entre la asistencia ambulatoria y la APS.
Estas diferencias se ven ampliadas si se considera que las actividades propiamente sanitarias
son slo una parte de las bsicas de la APS.
Las interpretaciones errneas de la APS se extienden tambin a su consideracin como una
asistencia sanitaria de baja calidad: medicina pobre y rudimentaria para pueblos y ciudadanos
pobres.
Estas visiones sesgadas de la APS tienen tambin su origen en anlisis esencialmente
economicistas de los servicios de salud, orientados hacia el recorte de los gastos crecientes
generados por ellos: un sistema basado en un desarrollo importante de la APS, con tecnologas
simples y poco costosas, podra permitir un mayor ahorro de recursos que otro centrado
fundamentalmente en la asistencia hospitalaria. Este planteamiento no considera que la APS
necesita inversiones importantes para alcanzar un grado ptimo de desarrollo. La APS no es
ms barata en trminos cuantitativos que la asistencia mdica ambulatoria ni genera un ahorro
significativo en los gastos totales; lo que s puede inducir la puesta en prctica de esta
estrategia es una racionalizacin de la utilizacin de los recursos, mejorando la equidad,
eficacia y eficiencia del conjunto del sistema.
Cada pas ha de determinar cules son las vas concretas de desarrollo de la APS ms
adecuadas para sus circunstancias socioeconmicas y culturales as como para las
caractersticas de su sistema sanitario. La definicin de los principales problemas sanitarios a
partir de la confeccin y puesta en prctica de un Plan Nacional de Salud que contemple un
abordaje global de ellos, desde la promocin y prevencin a la rehabilitacin, es un primer
paso importante para la puesta en prctica de la estrategia de la APS.
En los pases subdesarrollados o en vas de desarrollo las dificultades para conseguir los
objetivos de la APS tienen un origen mltiple. En muchos casos la pobreza y sus secuelas de
malnutricin, falta de agua potable, inexistencia casi total de infraestructuras sanitarias, etc.,
son obstculos insalvables. A ellos se suma con frecuencia la gestin y utilizacin incorrectas
de los escasos recursos disponibles.
En los pases desarrollados la propia inercia de los potentes sistemas de salud centrados en la
asistencia hospitalaria y especializada puede ser el obstculo principal para la implantacin de
la estrategia de la APS. Los mecanismos de financiacin de los sistemas, la poltica de
recursos humanos y las presiones corporativas y de grupos econmicos son algunos de los
factores que tambin pueden influir de forma negativa en este proceso.
De acuerdo con las afirmaciones contenidas en el documento Primary Care: delivering de
future, presentado al parlamento ingls en diciembre de 1996, la Atencin Primaria del futuro
debera contemplar como aspectos prioritarios los siguientes: flexibilidad para responder a las
diferentes necesidades y circunstancias, priorizacin del desarrollo profesional y del trabajo
en equipo, aceptacin plena del papel cada vez ms importante de la informacin y de sus
tecnologas, fundamentacin en la evidencia de los procesos de toma de decisiones y
capacidad para gestionar recursos en los diferentes niveles y estructuras del sistema.

Equipo de salud
El pilar organizativo en el que se basa el desarrollo de los contenidos sanitarios de la APS es
el trabajo en equipos multidisciplinarios. En captulos posteriores se hablar con mayor
extensin y profundidad de este tema; ahora slo se tratarn algunos aspectos generales
relacionados con su definicin y caractersticas bsicas.
El equipo de salud (de Atencin Primaria) es la estructura organizativa y funcional constituida
por el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que desarrollan de forma continuada
y compartida las funciones y actividades de la APS en el seno de una comunidad determinada.
En el equipo de Atencin Primaria el profesional mdico tiene un papel primordial pero, a
diferencia de lo que sucede en la asistencia mdica ambulatoria desarrollada por un solo
facultativo, no es el nico protagonista de la actividad sanitaria sino que, en todos los niveles
de actuacin, comparte sus responsabilidades y tareas con los otros componentes del equipo.
La constitucin de un verdadero equipo de salud no se logra mediante la mera yuxtaposicin
fsica de sus componentes y actividades; es necesario que asuman unos objetivos comunes y
que se establezcan entre ellos vnculos funcionales que posibiliten un desarrollo armnico y
conjunto de sus tareas, basado en la divisin funcional del trabajo y de las responsabilidades
de acuerdo con la capacitacin tcnica de los profesionales que lo integran y no en una lnea
jerrquica vertical.

Centro de salud
El centro de salud (de Atencin Primaria) es la estructura fsica y funcional en la que se
desarrolla una parte importante de las actividades de la APS, de forma coordinada, integral,
continuada, permanente y con base en el trabajo en equipo de los profesionales que actan en
l. El centro de salud asume como institucin la responsabilidad de la atencin de una
comunidad definida demogrfica y geogrficamente, y en sus actividades han de estar
contemplados tanto los aspectos de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud como
los estrictamente asistenciales curativos.

Contenidos de la Atencin Primaria de Salud
Idealmente la APS ha de estar dirigida hacia la resolucin de las necesidades y problemas de
salud concretos de cada comunidad, que deben ser abordados a partir de actividades
coordinadas de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, potenciando al mismo
tiempo la autorresponsabilidad y la participacin comunitaria.
Siguiendo a Vuri, se pueden analizar los contenidos de la APS desde cuatro perspectivas
diferentes:
1. Como un conjunto de actividades.
2. Como un nivel de asistencia.
3. Como una estrategia.
4. Como una filosofa.
La APS entendida como un conjunto de actividades requiere para poder ser definida como tal
la inclusin de las premisas que se enumeran en la tabla 1.2.
Como se puede apreciar, las actividades de muchos de los actuales sistemas sanitarios son slo
una parte del conjunto de aqullas de la APS y, aunque a primera vista pudiera parecer que en
los pases industrializados muchas de ellas ya estn resueltas de forma satisfactoria, un anlisis
en profundidad revela que en bastantes ocasiones esto no es as: el suministro de agua potable
o el de medicamentos esenciales pueden ser adecuados pero no por ello deja de ser
significativa la contaminacin de los cursos naturales de agua y de las playas o la proliferacin
injustificada de preparados farmaceticos idnticos o el aumento del nmero de intoxicaciones
accidentales y los trastornos por hipernutricin en la infancia. stos y otros datos indican que
la estrategia de la APS no es un proyecto adecuado exclusiva ni principalmente para los pases
subdesarrollados sino que ha de ser asumido tambin por las naciones ricas e industrializadas,
introduciendo los matices lgicos derivados de su situacin concreta respecto a los distintos
grupos de actividades propias de la APS.
La APS entendida como un nivel de asistencia implica su consideracin como primer punto de
contacto individual y comunitario con el sistema de salud, con independencia de las restantes
subdivisiones organizativas establecidas en l. Esta primera toma de contacto ha de ser
mutuamente interactiva, en el sentido de que no se limite el acceso de la persona enferma a los
cuidados proporcionados por el sistema, sino que tambin sea ste el que promueva los
contactos con los componentes sanos y enfermos de la comunidad y potencie el autocuidado y
autorresponsabilizacin respecto a la propia salud, a travs de actividades realizadas en
consultas, domicilios y otras instituciones propias de la comunidad.
Un problema importante en este aspecto es el planteado por las muchas veces difciles y
complejas interrelaciones que existen entre la APS y el nivel hospitalario; estas relaciones
deben estar basadas en intercambios bidireccionales en condiciones de igualdad y en los que
ambas partes aporten su visin de los problemas y colaboren coordinadamente en su
resolucin. El hospital es, sin duda, una institucin clave del sistema pero no por ello ha de
atribursele una importancia superior a la de la APS. En el nivel profesional, el mdico de
Atencin Primaria es considerado muchas veces como de segunda fila respecto al
hospitalario. Se considera falsamente que el profesional brillante y de xito es el del hospital y
que los que no trabajan en l son, en cierto modo, unos fracasados que se han quedado a mitad
de camino en su progresin y a los que no cabe ms remedio que resignarse a un ejercicio
profesional de categora inferior y desprovisto de inters cientfico y tcnico.
El hospital debe permeabilizarse progresivamente respecto a la APS y sus profesionales y ha
de llevarse a cabo en el marco de las estructuras de planificacin, gestin y organizativas de
mbito territorial (reas de salud) de las que forman parte. Para que progresen los cambios de
los distintos niveles del sistema sanitario y se pueda responder correctamente a las
necesidades y demandas de salud de la poblacin es imprescindible que el hospital y la APS
trabajen coordinadamente y participen de todas las fases de los programas asistenciales,
docentes y de investigacin diseados para el conjunto del rea de salud. En esta lnea, es
necesario potenciar los mecanismos institucionales de interrelacin y los contactos
profesionales en la atencin de patologas y pacientes concretos y promover actividades
asistenciales, formativas y de investigacin que impliquen a ambos niveles del sistema de
salud.
La APS como estrategia de organizacin de los servicios sanitarios hace referencia a la
necesidad de que stos estn proyectados y coordinados para poder atender a toda la poblacin
y no slo a una parte de ella, ser accesibles y proporcionar todos los cuidados propios de la
Atencin Primaria. Al mismo tiempo, los servicios sanitarios deben mantener una relacin
adecuada coste-beneficio en sus actuaciones y resultados y estar abiertos a la colaboracin
intersectorial. Potenciar la estrategia de la APS en un pas significa proceder a una adecuada
redistribucin de los recursos totales (humanos, materiales y financieros) empleados en el
sistema sanitario.
La APS como filosofa implica el desarrollo de un sistema sanitario que asuma el derecho a la
salud en el marco de los derechos fundamentales de las personas, que garantice su defensa
prioritaria y responda en todo momento a criterios de justicia e igualdad en el acceso y disfrute
de este derecho por todos los ciudadanos, con independencia de cualquier otro factor.

Elementos conceptuales de la Atencin Primaria de Salud
En los prrafos siguientes se describirn esquemticamente los elementos principales que
caracterizan a la APS (tabla 1.3).
Integral. Considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial. Las esferas
biolgica, psicolgica y social no son independientes o tangenciales sino que se interseccionan
en las personas y sus problemas de salud.
Integrada. Interrelaciona los elementos de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin
y reinsercin social que han de formar parte de las actuaciones desarrolladas. Se integra
funcionalmente con las restantes estructuras y niveles del sistema sanitario.
Continuada y permanente. A lo largo de la vida de las personas, en sus distintos mbitos
(domicilio, escuela, trabajo, etc.) y en cualquier circunstancia (consulta en el centro de salud,
urgencias, seguimiento hospitalario).
Activa. Los profesionales de los equipos no pueden actuar como meros receptores pasivos de
las demandas; han de trabajar activamente en los distintos aspectos de la atencin, resolviendo
las necesidades de salud, aunque stas no sean expresadas, con referencia especial a los
campos de la promocin y la prevencin.
Accesible. Los ciudadanos no deben tener dificultades importantes para poder tomar contacto y
utilizar los recursos sanitarios. La accesibilidad no debe ser entendida exclusivamente con un
criterio geogrfico, ya que ste muchas veces tiene menor relevancia que los econmicos,
burocrticos y discriminativos (p. ej., raciales). La financiacin del sistema de salud y su
carcter pblico, privado o mixto pueden influir de forma decisiva en la accesibilidad al
sistema de las capas sociales ms desfavorecidas. Los criterios de justicia social y equidad
que deben presidir la atencin de salud son de difcil cumplimiento en los sistemas sanitarios
basados exclusiva o principalmente en el pago directo de los actos mdicos por los usuarios y,
por el contrario, se alcanzan con mayor facilidad en los Servicios Nacionales de Salud
financiados mediante la recaudacin impositiva general de cada Estado.
Basada en el trabajo en equipo. Equipos de Salud o de Atencin Primaria integrados por
profesionales sanitarios y no sanitarios.
Comunitaria y participativa. Proporciona atencin de los problemas de salud colectivos y no
slo individuales, mediante la utilizacin de las tcnicas propias de la salud pblica y la
medicina comunitaria. La APS est basada en la participacin activa de la comunidad en todas
las fases del proceso de planificacin, programacin y puesta en prctica de las actuaciones.
Programada y evaluable. Con actuaciones basadas en programas de salud con objetivos,
metas, actividades, recursos y mecanismos de control y evaluacin claramente establecidos.
Docente e investigadora. Desarrolla actividades de docencia pre y posgraduada, as como de
formacin continuada de los profesionales del sistema y de investigacin bsica y aplicada en
las materias propias de su mbito.

Asistencia mdica ambulatoria en Espaa
La asistencia mdica ambulatoria en Espaa, tal como se la conoce todava hoy, tuvo sus
orgenes en la Ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad de 1942 y en la Ley de Bases de la
Sanidad Nacional de 1944. El sistema de Seguridad Social en Espaa estaba hasta hace unos
aos sufragado bsicamente con cargo a las aportaciones de trabajadores y empresarios. En el
momento actual la prctica totalidad de la financiacin del sistema procede de los presupuestos
generales del Estado.
La asistencia ambulatoria fue proyectada para la prestacin de una atencin mdica individual
curativa o reparadora. En una fase posterior se inici la construccin de ambulatorios de
especialidades y de consultorios modulares de medicina general y pediatra (en el mbito
urbano) en los que los mdicos comenzaron a pasar sus consultas, las cuales tenan lugar hasta
entonces en despachos privados. En el medio rural, a los mdicos de asistencia pblica
domiciliaria (APD), se les adscribi la titularidad de las cartillas de la Seguridad Social de
los beneficiarios de su jurisdiccin, los cuales eran visitados en consultas de los ayuntamientos
o de los propios facultativos.
La asistencia mdica urgente en el mbito extrahospitalario se organiz en las ciudades y
pueblos importantes basndose en sistemas paralelos y totalmente independientes del que
presta la asistencia en consulta y domiciliaria. En los pueblos con menor nmero de habitantes
la asistencia urgente corra a cargo de los propios mdicos de cabecera rurales. En los
distintos pases, y dependiendo de si se trata de un mbito rural o urbano, las formas de
organizacin de la asistencia mdica urgente varan sustancialmente, desde los que, como en
Espaa, han formulado subsistemas distintos a aquellos en que son los mismos profesionales
los que llevan a cabo la atencin en las consultas y los que asumen ambos tipos de asistencia.
En la valoracin del modelo organizativo que se adopte se han de considerar los elementos de
continuidad de la asistencia que caracterizan la APS.
Los profesionales mdicos y de enfermera del viejo sistema de asistencia ambulatoria trabajan
aisladamente y sin mantener contactos y actividades conjuntas con los restantes compaeros del
mismo centro. Dadas las condiciones generales en que desarrollan su actividad y la
burocratizacin y masificacin progresiva de las consultas, no es de extraar que el prestigio
profesional y social de la asistencia mdica ambulatoria y de los que trabajan en ella se haya
ido deteriorando de forma progresiva a lo largo de los aos. Tampoco puede sorprender que
los propios profesionales de estos servicios sanitarios consideren su trabajo en ellos como una
actividad carente de inters cientfico y tcnico y que dirijan su atencin y preparacin hacia
otros campos. De esta manera nos encontramos con que una parte importante de los actuales
mdicos generales no son en realidad especialistas de Atencin Primaria sino de otras ramas
de la medicina. En el mbito rural esta situacin es menos frecuente.
Adems de los elementos negativos reseados existen otros muchos entre los que se pueden
destacar los siguientes (fig. 1.2):
La estructura piramidal de la asistencia mdica ambulatoria, segn la cual los mdicos de APS
que integran su base tienen asignado un nmero de cartillas familiares inferior a 988 (en la
prctica se supera ampliamente esta cifra); por cada tres mdicos de cabecera hay un pediatra y
as sucesivamente, para un volumen cada vez mayor de cartillas, se asignan los distintos
especialistas que componen la pirmide.
Los mdicos reciben unos honorarios que dependen en gran parte del nmero de cartillas que
tienen asignadas, lo que lejos de ser un mecanismo positivo de incentivacin y compensacin
por el mayor volumen de trabajo desarrollado, se convierte en una fuente de deterioro de la
calidad asistencial al predominar en muchos casos los intereses econmicos sobre los
profesionales.
La asistencia mdica ambulatoria de la Seguridad Social es incompleta, dejando sin cobertura
necesidades y problemas de salud importantes y no incluye actividades organizadas de
promocin y prevencin.
Las circunstancias anteriores, junto con la masificacin creciente de las consultas, determina
una deficiente calidad de la asistencia prestada, dejando sin resolver una parte significativa de
las demandas de los usuarios.

De la asistencia mdica ambulatoria a la Atencin Primaria de Salud
La transformacin del sistema sanitario en la lnea de la APS implica una serie de cambios
profundos en los objetivos, contenidos y organizacin del sistema sanitario que no pueden ser
introducidos sbitamente sino de forma gradual, aunque no por ello necesariamente lenta. En
este sentido, es importante no perder de vista que la implantacin de una verdadera APS no es
una cuestin que pueda resolverse nicamente mediante disposiciones legales y administrativas
de mayor o menor rango. Alcanzar un desarrollo adecuado de la APS es un objetivo a medio y
largo plazo hacia el que hay que dirigirse introduciendo modificaciones progresivas en los
actuales servicios sanitarios y poniendo especial cuidado en que stas no interfieran en el
camino hacia dicho objetivo, en lugar de aproximarnos a l.
Tambin es necesario considerar que los cambios a introducir en la asistencia mdica
ambulatoria no permitirn redefinir el sistema en la lnea de la APS si no van acompaados de
otros ms generales del sistema que incluyan el nivel hospitalario.
Una vez supuesta la existencia del marco legislativo y explicitada presupuestariamente la
voluntad poltica de redefinir el sistema en la lnea de la APS, es necesario elaborar una
estrategia para su transformacin progresiva en la que se tengan en cuenta, entre otros, los
siguientes aspectos:
1. Potenciar la calidad organizativa, funcional y cientfica de la actual asistencia mdica
ambulatoria.
2. Intensificar el reciclaje y la formacin continuada de los actuales profesionales
sanitarios, introduciendo los elementos conceptuales y organizativos propios de la APS.
3. Mejorar las condiciones econmicas y la consideracin tcnica y social de los
profesionales sanitarios y no sanitarios de la APS, equiparndolos en todos los aspectos a
los hospitalarios.
4. Perfeccionar los mecanismos de participacin ciudadana en el sistema de salud.
5. Desarrollar la colaboracin intersectorial en el terreno de la atencin de salud.
En este marco estratgico, adaptado y complementado de acuerdo con las caractersticas
concretas de cada pas o comunidad, habr que considerar tambin toda una serie de medidas
que, en el seno del rea de salud, permitan una organizacin prctica de la atencin acorde con
los postulados de la APS:
1. La adscripcin de la poblacin a los equipos de salud ha de realizarse de acuerdo con su
organizacin comunitaria concreta para permitir la atencin integrada de las colectividades
con problemas y necesidades de salud similares.
2. Las interrelaciones funcionales que se establezcan entre la APS y el nivel secundario
especializado han de permitir, por un lado, dotar a los equipos de salud del apoyo
tecnolgico necesario y, por otro, establecer cules han de ser las especialidades que han de
tener un grado mayor de colaboracin cotidiana y de interdependencia organizativa con
aqullos.
3. La atencin urgente, a cargo muchas veces de profesionales y estructuras distintos de los
equipos de salud y sin ningn tipo de contacto con ellos, ha de ser asumida por la APS como
nivel del sistema sanitario. En el mbito rural sern los mismos profesionales de los equipos
los encargados de realizarla y en el urbano, si se adoptan otras frmulas organizativas, ha
de procurarse que se establezcan los mecanismos que permitan una vinculacin funcional
estrecha entre los equipos de salud y los de urgencias.
4. Los profesionales de APS han de actuar basndose en planes y programas de salud que
posibiliten la integracin de las actividades de promocin y preventivas con las
asistenciales curativas. La definicin de los problemas de salud ms importantes en su
mbito es el paso previo para el diseo de estos planes y programas, en los que tambin se
han de incluir actuaciones del nivel hospitalario. Este marco general permitir que cada
equipo de salud delimite sus propios objetivos de trabajo y que, en relacin con ellos y con
su grado de consecucin, organice y evale sus actividades.
5. Otro aspecto de suma importancia es el desarrollo de un sistema de informacin y registro
que permita conocer todos los aspectos relevantes de la actividad realizada y sus resultados
y, dentro de l, la implantacin de un modelo unificado de historia clnica ajustado a la
realidad concreta de la APS y de fcil aplicacin.
6. En el seno de la APS han de resolverse ms del 90% de los problemas de salud. Para que
ello sea posible es necesario contar con los recursos necesarios, propios y de apoyo
especializado. Los profesionales de la APS desempean un papel central en todo lo
relacionado con la forma en cmo se utilizan los servicios sanitarios por la poblacin. Su
situacin como puerta de entrada del sistema les proporciona una capacidad importante para
delimitar cunto, cmo y dnde ha de gastarse en la atencin de un problema de salud
determinado y en un paciente concreto. El profesional de Atencin Primaria es tambin un
verdadero consejero y gestor de sus pacientes en su trnsito por las diferentes estructuras y
servicios del sistema de salud, procurando que reciban la atencin necesaria y con el nivel
de calidad adecuado.
7. La gestin de los equipos de salud y el papel que en ella ha de desempear el director o
coordinador son factores cada vez ms valorados por los responsables de los sistemas
sanitarios. La necesidad de planificar estrategias de contencin del gasto en salud y de
inyectar eficiencia en el funcionamiento del conjunto de las estructuras y los agentes
sanitarios estn en la base del problema. Existe una tendencia creciente a separar las
funciones de financiacin, compra y provisin de servicios en el mbito sanitario as como
de descentralizacin de la capacidad de decisin en el campo de la gestin, hacindola
gravitar sobre el equipo de salud. Los movimientos de reforma del Servicio Nacional de
Salud de Gran Bretaa (estrategia working for patients) van en esta lnea: cada mdico o
grupo de mdicos dispone de un presupuesto para la atencin de los pacientes adscritos, que
incluyen los gastos originados por las exploraciones complementarias, los tratamientos
empleados y los ingresos hospitalarios. En definitiva, el mdico de APS participa en la
definicin del consumo de servicios sanitarios realizado por los pacientes y decide a qu
especialistas o instituciones hospitalarias los deriva en caso necesario, actuando como un
comprador de servicios por cuenta del enfermo (relacin de agencia). En esta perspectiva,
los recursos de apoyo especializado de la APS, incluyendo los hospitales, han de competir
entre s (elementos de mercado) para hacer eficiente su oferta asistencial, que ha de ser
comprada por el mdico de APS. Los posibles ahorros presupuestarios obtenidos revertirn
en el propio equipo, que ser el que decida cmo los emplea. Recientemente (1997) el nuevo
gobierno laborista ingls ha modificado de forma sustancial esta estrategia, promoviendo la
creacin de agrupaciones de equipos de Atencin Primaria, bajo la coordinacin de las
autoridades sanitarias locales, con competencias no solamente asistenciales sino tambin
sobre aspectos de salud pblica y medicina comunitaria y estrechamente coordinados con
los servicios sociales. En este nuevo contexto la competencia interhospitalaria para la
captacin de pacientes es sustituida por la colaboracin en el seno de programas integrados
alrededor de las necesidades de los pacientes y no de los grupos o instituciones sanitarias.
En los ltimos aos se han ido introduciendo en Espaa nuevos modelos de financiacin y
gestin de los centros y equipos de salud con los que se pretende potenciar la participacin
activa de los profesionales sanitarios en la planificacin y organizacin de los centros, as
como en la definicin de sus plantillas y en la distribucin presupuestaria. Ya existe algn
centro de salud gestionado por una cooperativa de profesionales que son tambin accionistas y
que asumen, por tanto, un cierto grado de riesgo empresarial. En otros modelos, tambin
experimentados en Catalua, la gestin de la Atencin Primaria se ha encargado a entidades
semipblicas o privadas que hasta entonces actuaban solamente en el mbito hospitalario,
formndose verdaderos oligopolios que controlan tanto la asistencia hospitalaria
especializada como la Atencin Primaria de un determinado territorio. En este modelo parece
evidente el riesgo de que la Atencin Primaria sea tratada de forma secundaria y dependiente
de la hospitalaria.
8. Un aspecto relacionado con lo expuesto previamente es el de los mecanismos de pago e
incentivacin de los profesionales de la APS. stos deben contemplar elementos que permitan
diferenciar las distintas cargas de trabajo soportadas (elemento capitativo), as como
aquellas otras caractersticas de la poblacin, del mbito geogrfico o del tipo de
actividades desarrolladas por los profesionales del equipo. Los mecanismos de
incentivacin deben estar estrechamente relacionados con el grado de consecucin de los
objetivos del equipo y de su grado de concordancia con los del plan de salud establecido
para su mbito, con referencia especial a los aspectos de calidad de la atencin de salud
prestada a la poblacin.

Reforma de la Asistencia Primaria en Espaa
En 1984 se inici legislativamente la reforma de la asistencia mdica ambulatoria en Espaa
con la promulgacin de un Real Decreto sobre Estructuras Bsicas de Salud. En el momento
actual el proceso no est finalizado; en 1997 la poblacin atendida por el modelo reformado se
situaba alrededor de un 80-90%, con variaciones importantes entre distintas partes del Estado.
Las previsiones ms optimistas sealan que la finalizacin de la reforma se producir
alrededor del ao 2000.
Los problemas con los que se ha enfrentado y enfrenta el proceso de reforma de la asistencia
primaria en Espaa son seguramente comunes en gran parte a los acaecidos en otros pases
(tabla 1.4).
Entre ellos estn los siguientes: la escasez relativa de los recursos humanos y materiales
destinados a la reforma, elemento causal de los dficit de infraestructura y dotaciones con los
que se encuentran muchos equipos de salud. Esta escasez de recursos se ve agravada por los
errores tcnicos cometidos en su distribucin, as como por la precipitacin e improvisacin
con la que se han puesto en marcha bastantes centros y equipos. La dificultad para adaptar a
cada realidad concreta las directrices legislativas generales referentes al nmero y el tipo de
profesionales necesarios y a la organizacin de las actividades en cada centro. La falta de
definicin clara de los roles de los profesionales, esencialmente de los mdicos y de
enfermera, y la ausencia de una preparacin formativa y tcnica adecuada para el trabajo en
equipo de cada uno de los grupos mencionados, hace difcil la constitucin de verdaderos
equipos que compartan objetivos y que sean capaces de generar en sus componentes actitudes
de ayuda mutua y de compromiso con los resultados obtenidos. La informacin inadecuada de
la poblacin respecto a los cambios concretos introducidos ha inducido, en ocasiones,
desorientacin y desconfianza, dificultando la instauracin de una nueva cultura de utilizacin
de los servicios de salud por los ciudadanos. La lentitud con la que se lleva a cabo el proceso
de reforma est obligando a una coexistencia demasiado prolongada de las partes reformada y
no reformada del sistema, lo que no deja de ser una fuente importante de problemas tanto desde
la perspectiva profesional como desde la de planificacin, dadas las diferencias relevantes
existentes entre aqullas.
El proceso de reforma de la asistencia primaria en Espaa est introduciendo una serie de
elementos organizativos nuevos entre los que, siguiendo lo sealado en el informe de la
Subcomisin de Asistencia Primaria de la Comisin de Anlisis y Evaluacin del Sistema
Nacional de Salud (1991), se pueden resaltar los siguientes:
1. Mdicos de familia y pediatras a dedicacin completa (40 horas semanales, adems de
guardias).
3. Una enfermera titulada por cada 1.250-2.000 habitantes, con dedicacin completa y
responsabilidad sobre los cuidados globales de atencin en enfermera.
3. Actividades preventivas y curativas proporcionadas por los mismos proveedores
(unificacin de redes).
4. Distribucin de los recursos segn la ordenacin del territorio en zonas de salud (5.000-
25.000 habitantes).
5. Organizacin en equipos de Atencin Primaria (uno por cada zona o rea bsica de salud)
con una ordenacin del trabajo y horario que facilita la interrelacin entre los
profesionales.
6. Desarrollo de servicios de apoyo mixtos (Atencin Primaria-asistencia especializada) a
nivel del rea de salud y para determinadas actividades (orientacin familiar, salud mental,
fisioterapia, trabajo sociosanitario).
7. Pago por salario, o mixto, a todos los profesionales, con diferentes complementos.
Los elementos organizativos no modificados hasta el momento presente por el proceso de
reforma son los siguientes:
1. Cada ciudadano tiene asignado un mdico de familia y un pediatra (cupos de cartillas
sanitarias; cada cartilla sanitaria es parte o toda una unidad familiar). Actualmente est
finalizando la implantacin de la cartilla individual.
2. Atribucin al mdico de familia de la responsabilidad de controlar el proceso de bajas
laborales y la prescripcin farmacutica. En el momento actual se estn proponiendo
frmulas en las que las decisiones sobre la situacin laboral de los pacientes dependan en
todo o en parte de organismos y personas distintos a los propios mdicos de familia.
3. Medicina de familia y pediatra son el primer contacto y filtro para casi toda la asistencia
especializada, con o sin internamiento.
4. Especialistas de referencia definidos y fijos para cada mdico de familia y pediatra.
Adems de estas modificaciones organizativas, el proceso de reforma de la asistencia primaria
debe asumir otros cambios cuantitativos y cualitativos en sus contenidos para aproximarse a la
estrategia de la APS: la orientacin de las actividades hacia el objetivo salud, el desarrollo en
la prctica de trabajo en equipos multidisciplinarios, la programacin y la protocolizacin de
las actividades, su orientacin comunitaria y el enfoque biopsicosocial de la atencin de los
problemas de salud.
An es pronto para poder extraer conclusiones de los primeros datos obtenidos por la parte
reformada del sistema y de su comparacin con los de la no reformada. Con esta salvedad, en
la tabla 1.5 se muestran algunos de los cambios observados en el conjunto de los equipos de
salud de una de las regiones sanitarias de Catalua.
Por otro lado, las encuestas de opinin de los usuarios realizadas en distintas partes del Estado
muestran, en trminos generales, que la poblacin valora positivamente los cambios
introducidos en la asistencia primaria. La opinin menos favorable se produce en el medio
rural, concretamente en aquellos ncleos de poblacin en los que no radica el centro de salud
comarcal y los servicios de urgencia y atencin continuada.
Para que el proceso de reforma de la asistencia primaria en Espaa pueda progresar
cuantitativa y cualitativamente en la lnea de la APS es necesario dar solucin a los problemas
expuestos previamente y abordar aspectos como el de la carrera profesional de los
componentes de los equipos y el de la formacin e investigacin en este mbito. En los ltimos
tiempos, con el resurgir de ciertas propuestas neoliberales, se estn produciendo crticas ms o
menos intensas a los principos bsicos del proceso de reforma de la APS en Espaa,
cuestionando la pertinencia del trabajo en equipo, el sistema de retribucin profesional y otros
aspectos relacionados con la organizacin y gestin de los centros de salud.
Es necesario disponer de recursos humanos en cantidad suficiente y con un nivel de formacin
adecuado para poder asumir las nuevas exigencias conceptuales, organizativas y tcnicas
planteadas. De ah la importancia de potenciar los programas docentes de formacin
posgraduada tanto de los profesionales mdicos como de enfermera. En Espaa, la
especializacin en medicina de familia y comunitaria es uno de los elementos claves a seguir
desarrollando. La introduccin de la enseanza terica y prctica de Atencin Primaria en la
formacin pregraduada de los profesionales sanitarios es una realidad en muchas universidades
de pases europeos y americanos. En Espaa todava nos encontramos en una fase inicial en
este aspecto, pero todo parece indicar que las propuestas de modificacin de los planes de
estudio impulsadas desde los colectivos de mdicos de familia estn comenzando a tener una
cierta acogida en el mbito universitario.
En el campo de la investigacin clnica y epidemiolgica en Atencin Primaria se han
producido avances muy significativos en Espaa en los ltimos 15 aos. Los centros de salud
acreditados para la docencia de la especialidad de medicina de familia y comunitaria han
actuado inicialmente como elementos dinamizadores principales en este campo,
incorporndose tambin a estas actividades un nmero cada vez mayor de equipos y
profesionales de la nueva Atencin Primaria.

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E. de Manuel Keenoy y J.I. Oleaga Usategui
Captulo 2
Los sistemas sanitarios
Los cambios en la estructura y en las relaciones de los sistemas de salud son continuos. En
todos los pases occidentales el sistema sanitario, sus problemas y sus posibles
transformaciones, es uno de los temas prioritarios del debate poltico y social. Adems de las
reformas sanitarias de Espaa, Italia y Portugal que empezaron a finales de los aos setenta y
primera mitad de los ochenta, en Pases Bajos, Alemania, Estados Unidos y Reino Unido se han
introducido medidas que han modificado o modificarn sustancialmente las relaciones de los
ciudadanos con sus servicios de salud. Cules son las cuestiones de actualidad en el debate
poltico-sanitario en Europa? Las ms relevantes son las siguientes:
1. El papel del Estado en el sistema de salud, cul es su responsabilidad? Debe proveer
los servicios por s mismo, debe regular la provisin o se debe limitar a cubrir o compensar
los gastos que la atencin sanitaria ocasione a aquellos que lo necesitan?
2. Cul debe ser la naturaleza de las relaciones entre las instituciones que forman parte del
sistema de salud? Se debate las ventajas y los inconvenientes del grado de
descentralizacin. Lo que supondra una mayor flexibilidad, implica un menor control por
parte de los gobiernos centrales. Es conveniente crear relaciones de competencia entre
proveedores de servicios de salud, mercados internos dentro del sector sanitario pblico o
incluso incorporando a las instituciones privadas en un sistema mixto?
3. Qu papel desempean los destinatarios de los servicios sanitarios? Cada vez tiene ms
importancia el papel de clientes o consumidores que el de meramente pacientes o usuarios.
Se reivindica el derecho a tomar parte en las decisiones ya sea mediante la simple eleccin
de mdico ya sea orientando los flujos monetarios en el sistema.
4. La calidad de la asistencia ha subido tambin puestos en el debate sanitario. Al antiguo
debate sobre las ms adecuadas caractersticas cientificotcnicas de la atencin mdica, se
han incorporado los debates sobre el grado de confortabilidad y personalizacin y los
aspectos de eficiencia econmica.
5. Los continuos avances tecnolgicos y su coste introducen el debate sobre su adecuacin,
cul debe ser su disponibilidad y con qu prioridad.
6. Se proponen modificaciones de las frmulas de financiacin de los servicios y de los
proveedores para buscar una mayor eficiencia en los servicios. En algunos pases se
pretende introducir sistemas de seguros, en otros introducir formas de copago (ticket
moderador) o retribuciones segn rendimiento.
7. El aumento espectacular de algunas enfermedades crnicas o la aparicin de nuevas,
junto a los cambios demogrficos y los patrones epidemiolgicos imponen nuevas y mayores
demandas a las que se exige dar respuesta.
8. Por ltimo, estn en cuestin las interrelaciones con otros sectores como los servicios
sociales y el papel de los cuidados informales no institucionales, sobre todo por su
incidencia en la utilizacin de los servicios sanitarios y la posibilidad de influir sobre ellos
mediante modificacin de las estructuras de incentivos en la que se mueven a la hora de
tomar decisiones o mediante educacin sanitaria.
En este captulo se analizarn cules son las caractersticas principales de los sistemas
sanitarios de los pases desarrollados, cules son sus resultados desde el punto de vista de
polticas sanitarias y cules son los cambios que se estn introduciendo para lograr alcanzar
los objetivos que las sociedades y los gobiernos respectivos consideran deseables.
Una concepcin amplia de sistema de salud debera incluir todos aquellos elementos
institucionales y comunitarios que inciden sobre la salud de toda la poblacin.
Sin embargo, en las siguientes pginas se har referencia casi exclusivamente a aquellos
agentes, instituciones y funciones que tienen que ver con la provisin de servicios sanitarios
incluidos los de promocin de salud, prevencin, curacin y rehabilitacin. El enfoque abarca
el sistema sanitario en su conjunto y, aunque se tratan los temas de Atencin Primaria con
mayor profundidad, quedan fuera todas aquellas polticas, organizaciones y medidas esenciales
para mejorar los niveles de salud de la poblacin, pero que se desarrollan desde otros mbitos.
Captulo 2: Los sistemas sanitarios

Sistemas de salud
Los sistemas sanitarios en los distintos pases son realidades complejas y dinmicas,
compuestas por multitud de elementos relacionados, de forma que un cambio en el estado de
uno induce cambios en los estados de los dems. Su anlisis implica necesariamente la
simplificacin y la prdida de informacin.
Las comparaciones entre pases pueden ser engaosas, ya que el sistema de cada uno es el
resultado de una larga evolucin histrica y de sus propios valores y factores culturales,
sociales, polticos y econmicos. Sin embargo, y con todas estas cautelas, del estudio de las
caractersticas y de las variaciones de los sistemas de salud y de sus resultados, pueden
extraerse lecciones que permitan conocer ms y mejorar la propia situacin.
A menudo, el debate sobre los sistemas de salud se ha reducido a una discusin entre los
partidarios de un sistema sanitario pblico y los que abogan por un mayor protagonismo del
sector privado. Los argumentos utilizados por ambas partes, para demostrar que uno u otro
modelo resuelven mejor los problemas ms importantes de la atencin sanitaria, son
contundentes como muy bien resume Alan Williams (1988).
Los defensores del sistema privado opinan que los individuos son los que mejor saben lo que
necesitan y que muestran sus prioridades a travs de su disposicin a pagar determinados
servicios. La posibilidad de sufrir graves perjuicios por enfermedades imprevistas quedara
resuelta gracias a los sistemas de aseguramiento voluntario. Las desigualdades deben
resolverse a travs de un sistema fiscal adecuado y progresivo.
Por otro lado, el beneficio econmico sera la mejor forma de motivar a los profesionales para
atender las demandas de sus pacientes, incentivando adems la utilizacin de los
procedimientos menos costosos. La competencia entre proveedores asegurara que los precios
reflejaran los costes y se mantuvieran al mnimo posible, ya que unos consumidores bien
informados seleccionaran los ms coste-efectivos.
Los que abogan por el sistema pblico presentan otros argumentos. Las personas, cuando estn
enfermas, son malos jueces de sus necesidades. Las prioridades deben marcarse segn cmo se
definan socialmente las necesidades. Las desigualdades econmicas y las situaciones
imprevistas no suponen ningn problema porque los servicios son gratuitos e independientes
del poder adquisitivo.
Los factores que ms influyen en la motivacin son la propia tica y profesionalidad de los
sanitarios y su afn de superacin y xito. La existencia de un presupuesto predeterminado
logra controlar el despilfarro con procedimientos caros o innecesarios. En todo caso, la
implantacin de sistemas de control de calidad y auditoras mdicas asegura que el sistema sea
coste-efectivo.
Sin embargo, la realidad contradice a ambas partes. Los mdicos actan como agentes-
delegados de los pacientes, y lo que stos utilizan est determinado por las propias reglas y
normas de pago en un caso o por las preferencias o conveniencias del mdico en el otro. Los
seguros privados buscan lgicamente el rendimiento a su inversin y, por tanto, deben valorar
los gastos potenciales de cada individuo, su riesgo de enfermar y actuar en consecuencia ya sea
estableciendo primas ms altas o bien denegando el seguro. Se est distorsionando la voluntad
del usuario y creando bolsas de poblacin sin cobertura sanitaria. Hay un incentivo muy fuerte
para la segmentacin del mercado.
Por otra parte, la ausencia de costes directos y de evaluacin previa de los riesgos favorece la
utilizacin improcedente de servicios por parte de pacientes con procesos triviales o
inadecuados. Se dificulta la asistencia a quien la necesite provocando listas de espera o un
aumento injustificado de los recursos sanitarios. La disociacin entre las decisiones clnicas y
la gestin de los recursos impide un uso ptimo de stos limitados por el presupuesto,
causando tensiones continuas entre sanitarios y gestores.
La motivacin no siempre funciona en la direccin prevista. Lo ms beneficioso para los
pacientes puede que no sea lo que resulta ms ventajoso para los profesionales. Las
prioridades estn marcadas tambin por la disponibilidad del paciente a pagar los servicios
que se le recomiendan. Por otro lado, la ausencia de incentivos econmicos puede desembocar
en el desencanto y desinters al ver que colegas que no se implican o no comparten el trabajo
resultan igual de bien pagados.
Los mecanismos de ajuste frente a variaciones en la demanda tampoco funcionan como
idealmente debieran. Cuando hay una cada de la demanda no es fcil cerrar servicios y los
mdicos se defienden ampliando el nmero de actividades realizadas. La asimetra de
informacin entre ellos y sus pacientes impide a stos reaccionar como en otro tipo de
servicios.
Para entender y mejorar los sistemas sanitarios es necesario, por tanto, utilizar otras categoras
de anlisis que permitan tener en cuenta todas estas cuestiones, sin que por ello se deba
minusvalorar la influencia que los sistemas de valores prevalentes desempean en la
determinacin del sistema sanitario de cada pas y en sus posibilidades de modificacin
(Donabedian, 1971; Roemer, 1977).
Hay esquemas que resultan especialmente tiles para tener una descripcin exhaustiva de los
sistemas sanitarios de cada pas. Sin embargo, no permiten analizar o entender su
funcionamiento, su rendimiento ni sus tendencias. As, por ejemplo, no se ha demostrado una
correlacin entre las variaciones internacionales en gasto sanitario, los ndices de
profesionales sanitarios o camas por poblacin y las variaciones en los niveles de salud.
Por eso resulta ms clarificador centrarse en los principales actores que intervienen en el
sistema sanitario y en las relaciones entre ellos (Evans, 1981). Para ello se utilizar un modelo
sobre el que puedan realizarse las descripciones, las comparaciones y los anlisis que
permitan entender mejor las realidades de cada pas. Incluye tres componentes: los actores o
elementos del sistema, sus interrelaciones y los resultados.
Se pueden identificar cuatro elementos o actores principales: la poblacin, los prestadores
(proveedores) de servicios sanitarios, las agencias aseguradoras y el Gobierno.
Estn relacionados funcionalmente de cuatro maneras: por la regulacin, la financiacin, la
gestin y la provisin de los servicios.
Las caractersticas de los elementos y de sus relaciones funcionales determinan en cada pas
los resultados del sistema, siempre dependiendo del entorno poltico, social, cultural y
econmico en que se desenvuelve (fig. 2.1).
Los resultados de un sistema se pueden clasificar en seis categoras:
1. Equidad y accesibilidad adecuadas.
2. Garanta del nivel de renta de los ciudadanos.
3. Eficiencia macroeconmica.
4. Eficiencia microeconmica.
5. Satisfaccin de los usuarios.
6. Mejoras en el nivel de salud.
Como todo modelo, ste es una simplificacin de una realidad mucho ms compleja. Cada uno
de los elementos conforma en s mismo otros subsistemas con sus propios elementos y
relaciones. As, dentro de los proveedores o prestadores de servicios sanitarios estn los
centros de salud y los hospitales y, dependiendo de los pases, sus relaciones son de
colaboracin, dependencia o competencia.

Poblacin
El trmino poblacin incluye tanto las caractersticas demogrficas y socioeconmicas del pas
como las peculiaridades especficas de sus habitantes (valores, cultura, educacin o
necesidades de salud). El papel que desempean los ciudadanos en el sistema se define por los
valores predominantes en cada sociedad, la utilizacin de los servicios, y el juicio que les
merece, las expectativas y la voluntad de gastar su dinero en ellos. Los sistemas de salud de
pases con un alto porcentaje de poblacin anciana deben prestar ms atencin a enfermedades
crnicas y a los cuidados para asegurar la mxima capacidad de desempear una vida
autnoma y activa. La disponibilidad de fondos para financiar el volumen de gasto sanitario es
mayor en Estados Unidos con un producto interior bruto por persona de 26.148 dlares que en
Espaa son 14.619. La tabla 2.1 presenta algunos indicadores de ocho pases desarrollados.
Adems de las diferencias que puedan existir en la poblacin de diferentes reas, hay
variaciones individuales importantes. La misma persona puede representar en momentos
distintos los papeles de votante, pagador de impuestos, consumidor y paciente. As, mientras
como votante puede rechazar las desigualdades en el sistema, como sujeto pasivo del impuesto
sobre la renta querr que le bajen la tasa de gravamen (los impuestos) dos o tres puntos; como
consumidor exigir la mxima capacidad de eleccin, rapidez y personalizacin en el servicio
y como paciente la mayor eficacia, calidad y fiabilidad sin que haya ningn tipo de barreras
monetarias. Las caractersticas organizativas y financieras de los sistemas de salud que mejor
se adaptan a cada una de esas prioridades son distintas: las alternativas de ordenacin
territorial de los recursos sanitarios, financiar el sistema, retribuir a los mdicos o regular la
provisin de servicios favorecen ms o menos a cada una de ellas. No hay ningn sistema que
d el mximo en todas. Hay que hacer trueques, pues pretender mejorar un objetivo implica ser
ms modesto en otro.

Proveedores
En este apartado se incluye el conjunto de profesionales sanitarios, organizaciones e
instituciones y medios que producen servicios sanitarios, incluidos centros de salud,
ambulatorios, hospitales, laboratorios, institutos de salud pblica o compaas de ambulancias.
Entre los pases desarrollados no hay grandes diferencias en los tipos de profesionales
existentes (mdicos, enfermeras y diversos tcnicos), en su formacin bsica y universitaria, en
las caractersticas principales de los procedimientos diagnsticos, teraputicos y preventivos
disponibles ni en los tipos de instalaciones (consultas individuales, centros de salud,
ambulatorios y hospitales). Las diferencias estn en el nmero y la distribucin de los distintos
profesionales e instituciones, en sus intereses y valores, en su organizacin y distribucin de
funciones, en la formacin de posgrado y tipo de especialistas y en la tecnologa disponible.
As, mientras en Reino Unido hay 14,8 mdicos por cada 10.000 habitantes en Espaa hay 38,2;
y frente a las 12 camas por mil habitantes de Pases Bajos, en Estados Unidos slo hay 5,3 (fig.
2.2).
En 1987 haba tres veces ms unidades por milln de habitantes de litotricia extracorprea por
ondas de choque en Estados Unidos que en Alemania, y cuatro veces ms unidades de
resonancia magntica (Rublee, 1989).
Las diferencias ms importantes se dan en el nivel de Atencin Primaria. En un estudio se han
distribuido 10 pases en una escala de cero a dos, atendiendo a una serie de criterios, como
ordenacin de los servicios, tipo de profesional, papel de puerta de entrada en el sistema,
coordinacin y continuidad de la atencin o el nivel relativo de ingresos de los mdicos de
Atencin Primaria. Los extremos los ocupaban Estados Unidos (0,2) Alemania (0,5) y Blgica
(0,8), por un lado, y Pases Bajos (1,5), Dinamarca (1,5), Finlandia (1,5) y Reino Unido (1,7),
por otro (Starfield, 1991). As, mientras el principal profesional mdico es el generalista en
Reino Unido, Finlandia, Portugal, Holanda y Espaa, los especialistas comparten con aqul la
responsabilidad del nivel primario en Francia, Estados Unidos Italia y Suecia. El 46% de los
mdicos de Reino Unido eran mdicos generales en 1984 frente al 14% en Estados Unidos o al
23% en Suecia (Weiner, 1987). En todo caso, hay una tendencia uniforme hacia la potenciacin
de la figura del mdico general o de familia. La mayora de los pases tiene establecido un
programa especfico de formacin de posgrado de 2 aos como mnimo de duracin, que desde
1995 es obligatorio en todos los pases miembros de la Unin Europea (UE).
La forma de ejercicio o prctica profesional tambin vara. Existen mdicos que trabajan
aisladamente en su propia consulta, grupos de mdicos que trabajan conjuntamente en un mismo
local y mdicos que trabajan junto a otros profesionales de la salud (enfermeras, trabajadores
sociales, psiclogos y otros) en un centro generalmente pblico y con responsabilidad sobre
una poblacin definida (centros de salud). De cualquier forma, la tendencia en todos los pases
es a agruparse para aprovechar las economas de escala tanto a nivel de utilizacin de recursos
y tecnologa como de intercambio cientfico y garanta de calidad.

Agencias aseguradoras
Las agencias aseguradoras realizan una funcin de intermediacin entre los individuos y los
proveedores de servicios. Surgen de la necesidad de garantizar la asistencia sanitaria en caso
de enfermedad, teniendo en cuenta que en la mayora de las ocasiones no es predecible su
aparicin, gravedad o coste y que, a medida que pasan los aos, aumenta el riesgo de enfermar.
Las agencias aseguradoras pueden ser pblicas o privadas, en funcin del grupo de poblacin a
quien cubren riesgos y el tipo de financiacin. Las pblicas son en general de afiliacin
obligatoria para un grupo (p. ej., los trabajadores asalariados o los funcionarios) o para toda la
poblacin (como el sistema de Seguridad Social, hasta finales de los aos ochenta en Espaa,
la cobertura de los grandes riesgos en Pases Bajos o el sistema de Seguridad Social francs).
La financiacin corre a cargo de las cuotas de trabajadores, empresarios y, al menos en parte,
de una contribucin del Estado, que puede o no tener formalmente la titularidad de la agencia.
Las aseguradoras privadas son de dos tipos, en funcin de las caractersticas de su propiedad,
organizaciones sin nimo de lucro y empresas comerciales que buscan un rendimiento al capital
invertido en ellas. Las primeras, que habitualmente proceden de entidades religiosas, cajas de
ayuda mutua o fundaciones benficas, cubren funciones bastante similares a las pblicas.
Normalmente atienden grupos de poblacin que, sin embargo, tienen la opcin de elegir la
compaa que los asegura. La cuota es pagada por la empresa y el trabajador. Es el caso de
Muface en Espaa, de ms de cuarenta aseguradoras que gestionan el seguro social de
enfermedad en Pases Bajos o Blue Cross y Blue Shield en Estados Unidos, que cubren gastos
hospitalarios y mdicos, respectivamente.
Las aseguradoras comerciales normalmente se dirigen a segmentos de la poblacin por encima
de cierto nivel de ingresos, son de carcter voluntario, ofrecen un rango variable de servicios a
cubrir. La cuota depende de qu se contrate y de la estimacin del riesgo individual del
asegurado. En algunos pases pueden competir con las organizaciones sin nimo de lucro por su
cuota de mercado. Ejemplos: Sanitas o Adeslas en Espaa, Bupa en Reino Unido y Kaiser
Permanente o Prudential en Estados Unidos. Las caractersticas organizativas son muy
diferentes. As, mientras algunas tienen su propia estructura de provisin de servicios,
incluidos centros de salud y hospitales, otras se limitan a ejercer exclusivamente de
intermediarios entre los pacientes y los proveedores, a los que pagan mediante reembolso o
por tarifas previamente contratadas las cantidades correspondientes.
En algunos pases y para volmenes variables de poblacin, el papel de las aseguradoras lo
asume directamente el Estado a travs de una organizacin especfica. ste es el caso del
Sistema Nacional de Salud en Espaa, el Servicio Nacional de Salud en Reino Unido o el
Servicio Indio de Salud en Estados Unidos, en los que la financiacin procede
mayoritariamente de los presupuestos generales del Estado.

Gobierno
El Gobierno y otros rganos del Estado cumplen diferentes funciones. En la mayora de los
pases occidentales el Gobierno tiene un papel redistributivo y corrector de las imperfecciones
del mercado sanitario, sustituyndolo en unos casos y regulndolo en otros. Es ejercido a
travs de la poltica fiscal, la promulgacin de normas que regulan los regmenes de seguros
sanitarios o la provisin de determinados servicios. La accin del Gobierno se ejerce mediante
cinco tipos de instrumentos administrativos (Mayntz, 1985).
1. Normas de mandato y de prohibicin, cuyo cumplimiento hay que controlar y cuya
transgresin hay que sancionar, como son las normas de seguridad e higiene, los estndares
de calidad medioambiental o la certificacin de determinados sucesos.
2. Autorizaciones, sujetas a determinadas condiciones, para actividades privadas que estn
prohibidas sin tal autorizacin, como son los ttulos y las licencias profesionales o el
permiso para construir un centro sanitario.
3. Transferencias financieras a los que poseen derecho a ellas, como el reembolso de los
gastos mdicos o de otras prestaciones.
4. Estmulos positivos y negativos, sobre todo subvenciones y gravmenes que se conceden o
imponen para una determinada accin u omisin, como la desgravacin o no de las primas
pagadas por seguros mdicos privados.
5. La provisin directa de bienes y prestaciones de servicios de salud pblica o de asistencia
sanitaria a travs de las administraciones o agencias pblicas.
Las funciones que cubren los gobiernos con estos instrumentos y la extensin y la profundidad
con que los aplican varan entre los pases. As, las normas de higiene medioambiental son ms
estrictas en Estados Unidos que en Espaa o las desgravaciones fiscales de los seguros
mdicos son mayores en Estados Unidos que en Reino Unido. La asignacin de
responsabilidades entre los diversos niveles administrativos tambin vara. En Alemania, la
mayor parte de las funciones administrativas recaen en los Lnder (estados) y en Pases
Bajos o Francia en el Gobierno central. En los pases escandinavos y en Italia, gran parte de la
responsabilidad de provisin de servicios sanitarios recae en la Administracin local. En los
ltimos aos se han dado procesos de descentralizacin administrativa (Reino Unido, 1974 y
1990) y poltica (Italia, 1978 y Espaa a partir de 1981) que han modificado sustancialmente la
distribucin de competencias entre la Administracin central y las regionales. Las directivas de
la Unin Europea sobre temas diversos (licencias y libre circulacin de profesionales y
mercancas, normas fiscales, estndares de calidad comunes, etc.) y el Tratado de Maastricht,
modifican an ms la situacin.

Relaciones funcionales
Regulacin
La regulacin es el conjunto de normas que marcan las reglas del funcionamiento del sistema
sanitario. Incluyen aspectos como quines tienen derecho a ejercer determinadas funciones y
qu requisitos deben cumplir (licencias profesionales), cuntos y/o dnde se deben instalar
nuevos recursos (normas de planificacin), quines tienen derecho a qu prestaciones
sanitarias (cobertura de la asistencia y cartera de servicios), estndares de funcionamiento de
los centros y profesionales, etc. (tabla 2.2).
Las regulaciones las pueden establecer las administraciones, las compaas aseguradoras, las
empresas de servicios y/o las asociaciones profesionales. En el caso de la Administracin
pblica se expresan en normas de diferente rango. En Espaa pueden ser leyes, decretos,
rdenes, resoluciones o circulares de la Administracin central o de las autonmicas. Las
regulaciones de las otras organizaciones pueden expresarse de mltiples maneras como
estatutos de asociaciones, acuerdos de consejos de administracin, instrucciones y, quiz las
ms caractersticas, las estipulaciones de los contratos que vinculan a distintos actores
(aseguradoras y asegurados, mdicos y hospital, etc.).
Las diferencias entre unos pases y otros se dan tanto en el tipo de temas sometidos a
regulacin (es decir, de obligado cumplimiento) como en quin establece esa regulacin. Se
dice que un sistema est muy regulado cuando la mayora de estas normas tiene carcter legal,
por tanto, tienen mbito general y cambiarlas requiere un proceso administrativo habitualmente
largo y complicado. As, en Reino Unido o en Espaa el derecho a la prestacin de servicios
sanitarios est establecido por ley. En cambio, en Estados Unidos la mayor parte de los
ciudadanos tienen que suscribir un contrato (una pliza) con una compaa privada si quieren
ser atendidos por un mdico. La ordenacin territorial de los recursos sanitarios en Espaa
(reas de salud y zonas bsicas de salud) est establecida en la Ley General de Sanidad. En
Pases Bajos cualquier nuevo hospital, ya sea pblico o privado, tiene que ser aprobado por la
Administracin.
Para asegurar una mayor equidad en la distribucin de profesionales, en algunos pases es
necesario solicitar a comits u rganos administrativos un permiso para instalarse (Dinamarca
o Reino Unido). En otros casos, se consigue definiendo los puestos (plazas), a cubrir
(Espaa, Suecia o Finlandia). Aun as, en las zonas remotas y aisladas puede haber escasez de
mdicos (Weiner, 1987).
Financiacin
La financiacin y la asignacin de fondos a los servicios sanitarios son elementos
diferenciadores de los sistemas de salud. Hay cuatro formas de financiacin: impuestos,
contribuciones a seguros sociales obligatorios, suscripcin voluntaria de seguros privados y
pago directo por acto. La mayora de los pases tienen sistemas mixtos. Alemania, Francia y
Pases Bajos se financian principalmente por contribuciones de seguros sociales. Reino Unido,
Espaa e Italia, por impuestos. Estados Unidos, por seguros voluntarios y pago directo. Como
se ver ms adelante, la forma de financiacin tiene repercusiones sobre la equidad, la garanta
del nivel de renta y la eficiencia macroeconmica.
La cantidad de gasto sanitario es bastante variable (tabla 2.3).
Tiene relacin tanto con la forma de financiacin como con la riqueza del pas. El porcentaje
del producto interior bruto (PIB) dedicado a Sanidad es menor en Reino Unido, Espaa e Italia
(financiados por impuestos) y es mayor en Estados Unidos, oscilando entre el 6,99% en Reino
Unido y el 14,27% en Estados Unidos (1996). El gasto por persona en servicios sanitarios es
tres veces y media mayor en Estados Unidos que en Espaa, suponiendo ms de dos veces el
porcentaje del producto nacional bruto. El porcentaje de financiacin pblica es mucho menor
(el 76,3% en Espaa y el 47% en EE.UU.).
Como se aprecia en la figura 2.3 hay una tendencia a incrementar el gasto en salud por
habitante a la medida que crece la renta per capita.
Gestin
En la mayora de los pases occidentales la mayor parte de la provisin de cuidados mdicos y
sanitarios en general han pasado de ser proporcionadas por profesionales individuales a serlo
por organizaciones ms o menos complejas. Incluso los servicios tradicionales del primer
nivel de asistencia (medicina general o de familia y enfermera), son prestados cada vez ms a
travs de grupos profesionales de tamao variado como centros de salud, equipos de mdicos,
centros de urgencias o policlnicas. Pueden ser independientes o vinculados a organizaciones
ms grandes. Este hecho se da tanto en pases con una gran tradicin en los servicios de
Atencin Primaria (Reino Unido o Finlandia) como en otros de gran tradicin liberal e
individualista (EE.UU. o Francia).
La forma en que se gestionan estas organizaciones vara de un pas a otro, e incluso dentro de
cada uno. Precisamente, gran parte del nfasis de las reformas sanitarias en todos estos pases
est puesto en la modificacin de las estructuras y los modos de gestin, en la creencia de que
gran parte de los resultados finales de los sistemas sanitarios dependen de la forma en que
estn gestionados.
Las funciones clsicas de administracin son la planificacin, la organizacin, la direccin y el
control (tabla 2.4).
La planificacin supone decidir qu se va a hacer, cundo, cmo y con qu dinero
(presupuesto); anticipar el futuro a partir del presente. La funcin de organizacin establece las
relaciones de autoridad y responsabilidad, la divisin del trabajo, las caractersticas del
personal y de los puestos y mtodos de trabajo as como los sistemas de coordinacin e
informacin de la organizacin. La direccin busca la induccin a la accin en la organizacin.
Comprende funciones como el liderazgo, la motivacin, la coordinacin, la comunicacin, la
resolucin de conflictos y otras relacionadas con la gestin de los recursos humanos. El control
es la monitorizacin, para en su caso modificarlas, de las actividades de la organizacin, tanto
de la produccin de servicios como las de mantenimiento y las de su propio desarrollo e
innovacin (Rakich, Longest, Darr, 1985).
Los mtodos y tcnicas para ejecutar estas funciones son muy numerosas y cada da se van
perfeccionando y sofisticando ms. Conceptos como planificacin estratgica, marketing,
presupuestos clnicos, calidad total, anlisis de resultados segn case-mix, sistemas de
informacin de gestin, contabilidad de costes, gestin de riesgos o evaluacin econmica de
tecnologas estn ampliamente difundidos.
Las funciones de gestin son ejercidas segn sean las caractersticas del entorno del sistema
sanitario, el nivel de centralizacin de las decisiones, la financiacin o los fines de la
organizacin. Las organizaciones se mueven entre dos extremos, por un lado, aquellas que
forman parte no diferenciada de la tradicional Administracin pblica y, por otro, las
independientes, de titularidad privada, que dependen de la venta de sus servicios en el
mercado para alcanzar sus fines.
Las diferencias estn en la forma de asignacin de los recursos. Las primeras son instituciones
que ofrecen todos sus productos (output total) a cambio de un presupuesto. Las segundas
consiguen su financiacin a travs de la venta de unidades de servicios (output parciales) a
precios de mercado (fig. 2.4). El proceso de toma de decisiones de los gestores en un tipo y
otro de organizacin es distinto.
En las primeras, tambin llamadas burs (Niskanen, 1980), las decisiones sobre los recursos
econmicos, los objetivos, la organizacin y el funcionamiento de los servicios recaen en
organismos diferentes (Parlamento, Departamentos de Hacienda, Sanidad y Administraciones
pblicas). Son tomadas con criterios diferentes (ndices macroeconmicos, leyes reguladoras
de la funcin pblica y de la contratacin del Estado, objetivos sanitarios en funcin de las
necesidades de salud y de las escalas de valores predominantes, etc.). No tienen carcter
lucrativo. Todas las funciones de gestin estn en gran parte predeterminadas. Los directivos
tienen muy poco margen de maniobra.
En una organizacin de este tipo al menos parte de los ingresos peridicos de la organizacin
proviene de subvenciones o asignaciones presupuestarias del Gobierno, es decir, de fuentes
distintas de la venta de sus servicios. Compiten con otras organizaciones para repartirse el
presupuesto disponible, segn criterios de costes en aos previos, necesidad y oportunidad.
Los gestores no perciben ninguna parte de la diferencia entre ingresos y costes como ingresos
personales. Los incentivos personales y organizativos para afinar al mximo la eleccin de las
mejores alternativas en la toma de decisiones son el trabajo bien hecho y el prestigio personal.
La mejora o el empeoramiento de los resultados (adecuacin, volumen, coste, calidad de los
servicios y satisfaccin de los usuarios) no tiene incidencia directa sobre la mejora o el
empeoramiento de la situacin personal de quien toma la decisin ni tampoco de la
organizacin. Dependen ms del cumplimiento correcto de las normas y de la capacidad de
influencia sobre los rganos y personas que deciden la asignacin de recursos que
habitualmente estn situados en un mbito distinto a la propia organizacin del directivo. La
tendencia normal del directivo se dirige a intentar maximizar su presupuesto.
En el caso de las organizaciones que obtienen su financiacin del mercado, la competencia con
otras organizaciones se basa en el volumen, el precio y la calidad percibida por sus servicios.
Los criterios que el directivo tiene en cuenta en la toma de decisiones son diferentes. Cuantos
ms servicios venda, ms recursos obtiene. La definicin de la gama de actividades que se
ofrecen (cartera de servicios), el tipo y la cantidad de profesionales necesarios, la forma de
organizacin y los costes, junto a las demandas de los usuarios y la capacidad de la
competencia, determinan las posibilidades de venta de sus servicios. Los incentivos para que
el directivo elija las mejores alternativas incluyen en este caso no slo su satisfaccin y
prestigio sino tambin el crecimiento de los recursos disponibles para su organizacin.
Los problemas que el mercado puede originar en el sector salud son, sin embargo, muy
conocidos (Ortn, 1990). Lo que aparentemente son resultados eficientes desde el punto de
vista de la gestin de una organizacin individual, pueden no serlo desde la perspectiva de la
sociedad. La incertidumbre respecto a la eficacia de los tratamientos y respecto a la incidencia
de la enfermedad, la informacin asimtrica entre los pacientes y los profesionales sanitarios o
la demanda inducida por los propios proveedores, condicionan significativamente la potencial
eficiencia del mercado si entre los resultados deseados estn incluidas las mejoras de salud, la
equidad y la cobertura universal de los ciudadanos.
Las funciones y las tcnicas de gestin se adaptan a las exigencias del tipo de organizacin. De
todas formas, cada vez hay ms desarrollos en las propias organizaciones pblicas, tipo bur,
y en el propio entorno de regulacin y financiacin de las organizaciones comerciales que
difuminan en parte las diferencias entre unas y otras. De hecho, como se ver ms adelante,
muchas de las formas de organizacin y mtodos de gestin que tradicionalmente se
consideraban privativas de las empresas con nimo de lucro, se estn implantando en sistemas
pblicos con fines exclusivamente sociales con el objetivo de optimizar los recursos invertidos
por la sociedad en la consecucin de sus fines. De todos modos, no se puede olvidar que la
capacidad de decisin de los directivos depende tambin de otras variables como son la
centralizacin y el tamao de sus organizaciones, la regulacin legal, el nivel de desarrollo
econmico y tecnolgico, la agenda poltica y las prioridades sociales (incluido el peso dado a
la equidad y a la solidaridad en una sociedad concreta).
Provisin
La provisin de servicios sanitarios est determinada por las caractersticas de la oferta
(cantidad, calidad, organizacin, distribucin o nivel tecnolgico de los proveedores) y de la
demanda (factores epidemiolgicos, sociodemogrficos y culturales de la poblacin). Como en
cualquier empresa de servicios, los sanitarios no existen en tanto no se consumen. La provisin
(un diagnstico o un tratamiento) es simultneo con la utilizacin. El nmero de consultas
mdicas por persona en diversos pases vara enormemente (fig. 2.5) y no se puede explicar si
no se tiene en cuenta todo un conjunto de factores.
Las diferencias en utilizacin de servicios se explican tanto por variaciones en los ndices de
mdicos por 1.000 habitantes o el nmero de camas de agudos o la disponibilidad de alta
tecnologa como por la percepcin y la interpretacin de los problemas de salud que tiene una
poblacin, sus expectativas de resolverlos, la capacidad econmica individual o general de
afrontar los costes o las caractersticas culturales, demogrficas y epidemiolgicas de una
determinada poblacin (Dever, 1984; Revilla de la, 1991).
La disponibilidad de recursos es la relacin entre cantidad y tipo de servicios prestados y las
necesidades de salud de la poblacin. La oferta de servicios en un rea determinada depende
de multitud de factores, como el nmero, la distribucin y el tipo de profesionales, la
formacin, la capacidad de sustituir unos profesionales por otros, las restricciones legales de
ejercicio profesional, las caractersticas y los fines de las organizaciones sanitarias existentes
y la influencia de factores de mercado y/o planificacin sobre ellas. A mayor nmero de
mdicos generales, mayor nmero de consultas, a ms camas hospitalarias, ms estancias. Los
propios profesionales tienen la capacidad de inducir la demanda de actos mdicos y sanitarios
y, ms o menos directamente, influir sobre el crecimiento y el desarrollo de la oferta de
recursos sanitarios. Diversos estudios demuestran que cuando los proveedores son retribuidos
por acto mdico, el volumen de servicios prestados aumenta. Los patrones de servicios
utilizados tambin varan segn se trate de ejercicio individual o en equipo, de los objetivos de
la organizacin, de la tecnologa disponible y de los intereses y la formacin de los
profesionales.
La accesibilidad geogrfica es la relacin entre la localizacin de la prestacin del servicio y
la localizacin del usuario potencial o la necesidad de salud, expresada en distancia, tiempo o
coste del transporte. La relacin entre accesibilidad geogrfica y utilizacin no es igual para
todos los servicios. As, por ejemplo, la utilizacin de servicios preventivos est ms
fuertemente condicionada que la de los curativos. A mayor gravedad del problema o mayor
especializacin requerida, menor es la relacin. La accesibilidad socioeconmica est definida
por la aceptabilidad de los servicios disponibles para un individuo o un grupo social
determinado y por la existencia o no de barreras econmicas para su utilizacin (precios, ticket
moderador, etc.).
La relacin entre la utilizacin de servicios y los problemas de salud no es directa. En un
estudio clsico realizado por White en Estados Unidos se encontr que en un mes 750 de 1.000
personas, tuvieron algn tipo de problema de salud. De ellos, 250 acudieron a un mdico y slo
9 fueron ingresados en un hospital (White, 1978)(fig. 2.6).
La percepcin de necesidad de cuidados es un factor esencial en la decisin inicial de buscar
atencin sanitaria. Est determinada tanto por el entorno cultural y social como por las propias
caractersticas psicolgicas del individuo. En cualquier caso, la utilizacin posterior est en
gran parte determinada por el profesional sanitario, que ejerce de agente del enfermo
decidiendo qu y cuntos servicios debe utilizar. En un estudio comparativo entre 12 regiones
de 6 pases diferentes se encontr mucha mayor variacin entre el volumen de visitas mdicas
totales que entre el nmero de personas que consultaron a un mdico en 2 semanas (Kohn,
White, 1976).
Los individuos deciden buscar atencin sanitaria dependiendo de cmo perciban su
susceptibilidad a una enfermedad determinada y a sus consecuencias, de su valoracin de las
ventajas de la atencin (factibilidad, eficacia) frente a las desventajas (psicolgicas, coste) y
de la existencia de una seal que les mueva a la accin (sntomas, publicidad, experiencia
previa). Tanto las motivaciones como las percepciones de cada individuo estn influidas por
factores educacionales, sociales y culturales (Freeman, Levine, Reeder, 1979).
La edad tambin est relacionada con la utilizacin de servicios. Los nios y los ancianos
consumen ms servicios que otros grupos de edad, excepto en el caso de la asistencia dental o
para determinados servicios preventivos, en los que el nivel socioeconmico desempea un
papel importante.

Tipos de sistemas sanitarios
Las peculiaridades de los servicios, los valores predominantes y la evolucin histrica definen
las caractersticas del sistema de salud en cada pas.
Las combinaciones de tipos de actores y sus interrelaciones son mltiples. A efectos de estudio
se pueden agrupar en cuatro grandes subsistemas (tabla 2.5):
1. Liberal.
2. Seguros voluntarios.
3. Seguros sociales obligatorios.
4. Servicio Nacional de Salud.
Liberal. Se caracteriza por el pago efectuado directa y voluntariamente por el usuario al
proveedor, sin intermediarios de ningn tipo. La regulacin se limita a establecer unas
condiciones para el ejercicio (licencias profesionales y otras) y la utilizacin de los servicios
se basa en la ley de la oferta y la demanda.
Seguros voluntarios. Los usuarios suscriben una pliza con una compaa privada de su libre
eleccin, con o sin nimo de lucro, para cubrir su asistencia sanitaria. La prima depende de las
prestaciones contratadas y del riesgo individual de enfermar. Habitualmente, el asegurado
puede elegir proveedor (mdico u hospital) libremente o dentro de una lista predefinida. Es
frecuente que tenga que pagar una pequea cantidad cada vez que utilice un servicio (ticket
moderador). Las compaas compiten entre ellas para aumentar sus afiliados.
Seguros sociales obligatorios. Un grupo o toda la poblacin est obligada por ley a tener un
seguro. Puede haber una nica compaa aseguradora para todos ellos o varias, en cuyo caso
las condiciones bsicas son similares para todos los asegurados. La financiacin es a travs de
cuotas proporcionales a los salarios, que son pagadas por los trabajadores y por los patronos.
Habitualmente, hay tambin una aportacin estatal procedente de los presupuestos generales
del Estado. Los proveedores pueden ser privados, retribuidos por acto o a travs de un
contrato preestablecido, o parte de la misma organizacin aseguradora y retribuidos mediante
salario, capitacin o de otras formas, pero dentro de un presupuesto cerrado para toda la
organizacin.
Servicio Nacional de Salud. Se trata de una red integrada de servicios sanitarios que cubre a
toda la poblacin o a una parte especfica de ella (como los veteranos de guerra o los indios en
EE.UU.) financiada mediante el presupuesto general del Estado. Los proveedores normalmente
son empleados del sistema, aunque en determinados casos pueden estar vinculados por un
contrato de servicios, como los mdicos generales en el National Health Service britnico. La
distribucin de los recursos es decidida por los directivos polticos y/o gestores del servicio
con ms o menos criterios de planificacin. La utilizacin total depende del volumen de
recursos ofertados y de la accesibilidad a la poblacin.
Los cuatro subsistemas pueden encontrarse en mayor o menor medida en todos los pases
occidentales (tabla 2.6),
con peculiaridades cambiantes en cada uno de ellos tanto con respecto a los actores como a las
caractersticas de financiacin, regulacin, gestin y utilizacin que se establecen entre ellos.
Por eso, el anlisis de los distintos sistemas de salud exige tener en cuenta tanto el peso de
cada subsistema como las caractersticas de los actores y sus relaciones.

Objetivos y resultados de las polticas sanitarias
Hay que diferenciar poltica de salud de poltica sanitaria. La primera busca mejorar los
niveles de salud y bienestar de los ciudadanos a travs de medidas multisectoriales que
incluyen desde la poltica fiscal a las obras pblicas pasando por la educacin, las polticas
agrcolas y medioambientales o la vivienda. La poltica sanitaria aborda exclusivamente los
objetivos y las actividades relacionadas con los servicios sanitarios. Este anlisis se cie a los
objetivos que se pretenden alcanzar a travs de la accin poltica sectorial catalogada con la
etiqueta de sanitaria.
Los resultados de los sistemas responden a objetivos que pueden haber sido explicitados o no.
Tienen diferente importancia para los distintos partidos polticos y grupos de inters, pudiendo
tambin variar con el tiempo. La situacin en cada pas es diferente y es reflejo, no slo de las
posibilidades materiales, sino tambin de la estructura de preferencias de cada sociedad.
Como veremos ms adelante, las medidas de reforma del sector sanitario que se toman en
distintos pases abordan objetivos distintos (Hurst, 1991). Como se mencionaba anteriormente,
cabe identificar seis grandes objetivos: una accesibilidad adecuada y equitativa, la garanta del
nivel de renta, la eficiencia macroeconmica, la eficiencia microeconmica, la satisfaccin de
los ciudadanos y los resultados sobre el nivel de salud.
El anlisis de los resultados en los distintos pases, su relacin con las caractersticas del
sistema sanitario y la variacin en funcin de las medidas de poltica sanitaria, puede ayudar a
entender mejor la propia situacin y las perspectivas de futuro.

Accesibilidad adecuada y equitativa
La equidad suele definirse de tres formas: a) relacin entre necesidad y tratamiento; b)
igualdad del acceso, y c) igualdad de salud. La primera puede entenderse de dos maneras: las
desigualdades deben tratarse de formas distintas o que todos los que sean iguales sean tratados
de la misma manera. La capacidad de acceder a los cuidados sanitarios vara entre los
diferentes pases y, dentro de ellos, en funcin de caractersticas geogrficas, culturales,
econmicas o de las propias caractersticas de los servicios sanitarios (financiacin,
regulacin, proveedores, etc.). As, el 58% de los americanos que no recibieron asistencia
sanitaria cuando a su juicio la necesitaban lo atribuyeron a carencia de seguro o de dinero para
pagarla, frente al 2% en Reino Unido o al 5% en Espaa. Sin embargo, los largos tiempos de
espera o la imposibilidad de conseguir una cita fueron la causa de falta de asistencia para el
22% en Reino Unido y el 47% en Espaa, siendo en Estados Unidos slo del 10% (Blendon,
Taylor, 1989).
Desde el punto de vista de la financiacin de la asistencia sanitaria, puede analizarse si la
necesidad de pagar es inversamente proporcional a los recursos del individuo. En Estados
Unidos el sistema es regresivo. El grupo menos favorecido econmicamente con el 1,4% del
total de ingresos nacionales, pag el 3% de la asistencia sanitaria. En Pases Bajos hay una
relacin ms o menos proporcional entre ingresos y pagos para la asistencia sanitaria y en
Reino Unido y Canad la relacin es ms progresiva, los grupos econmicamente ms
favorecidos pagan una proporcin mayor que la que supone sus ingresos para financiar el
sistema sanitario (Wagstaff, Van Doorslaer, Paci, 1990).
La equidad definida como igual tratamiento para igual necesidad tambin vara. En general, en
todos los pases las clases socioeconmicamente ms desfavorecidas son las que peores
indicadores de salud tienen. Sin embargo, su consumo de servicios sanitarios no es
directamente proporcional a las necesidades. El grado de inequidad no es igual en todos los
sistemas. Reino Unido es ms equitativo que Pases Bajos y stos ms que Italia. Los grupos
con menores ingresos en Reino Unido contienen el 30,3% de las personas enfermas y realizan
el 34% del gasto sanitario. En Pases Bajos el 24,2% de personas enfermas realiza el 20,3%
del gasto y en Italia el 27,4% realiza el 20,4% del gasto. Son los grupos con mayores ingresos
los que resultan ms favorecidos en los tres pases, sobre todo en Italia, donde el 16,2% de
personas enfermas gastan el 20,9% de los recursos. La desproporcin no es tan grande en los
otros dos pases. El 18,5% y el 15,7% de personas enfermas gastan el 21,8% y el 18,5% en
Reino Unido y en Pases Bajos, respectivamente (fig. 2.7) (Wagstaff, 1990). En Espaa, las
personas del nivel de ingresos ms bajo consultan casi 2,5 veces ms al mdico que las de
renta ms alta, en Estados Unidos esta diferencia es slo de 1,2.

Garanta del nivel de renta
Uno de los problemas ms graves causados por las enfermedades es el quebranto que origina a
la economa domstica de los sujetos que caen enfermos y a sus familias. Las historias de
situaciones de ruina y miseria originadas por la imposibilidad de trabajar y obtener ingresos
estn presentes no slo en la literatura y en la memoria de las personas de ms edad sino que
son el pan nuestro de cada da en algunos pases. La necesidad de proteger el nivel de bienestar
frente a la amenaza de la enfermedad es una constante de las polticas sanitarias. La forma de
financiacin define las caractersticas de la proteccin de la poblacin frente a los riesgos
sanitarios, la relacin entre capacidad de pago y cobertura de salud. La existencia de
mecanismos de redistribucin de fondos pretende disminuir esta vinculacin. Pueden darse en
tres direcciones, de sanos a enfermos, de jvenes a viejos y de ricos a pobres. La primera
supone la disposicin de fondos para cubrir los gastos que la aparicin de una enfermedad no
prevista puede ocasionar. La segunda significa la disposicin de fondos para cubrir los gastos
en que se incurrir inevitablemente en la vejez, perodo en que el peso de las enfermedades es
mayor. La tercera supone la disposicin de fondos por parte de aquellos que ms tienen para
cubrir las necesidades de los menos favorecidos y que, adems, tienen una mayor prevalencia
de enfermedades. El grado de redistribucin vara segn la forma de financiacin (fig. 2.8.)
Cuando el paciente paga en cada momento segn lo que consume (pago por acto) no se produce
ninguna funcin de garanta de renta. Si uno paga una prima en funcin del riesgo que tiene en
cada momento (como ocurre en la mayora de los sistemas de seguros voluntarios de tipo
privado), se est garantizando (asegurando) su propia renta frente a los efectos de posibles
enfermedades futuras, con mayor o menor componente de ahorro (segn las condiciones de la
pliza). En los otros tres supuestos se produce adems un creciente componente de
redistribucin entre diferentes individuos, desde la que tiene lugar entre los miembros de un
determinado grupo (empleados de una empresa, funcionarios) hasta la que sucede en el caso de
la financiacin mediante un sistema fiscal de carcter progresivo. Normalmente, los sistemas
nacionales de salud y los sistemas de seguros obligatorios se financian por impuestos y/o
porcentaje del salario de los trabajadores, aportados por stos y por sus patronos. Los sistemas
de seguro voluntarios de tipo privado se financian por primas calculadas segn el riesgo
individual o colectivo para plizas grupales.
Los modos y la intensidad de cobertura de las tres formas de garantizar los niveles de renta
(aseguramiento, ahorro y redistribucin) frente a la amenaza de la enfermedad en los distintos
pases son diversos.
En Estados Unidos 37 millones de personas carecen de cualquier tipo de seguro mdico y se
estima que cerca de otros 20 millones estn subasegurados, todos ellos pertenecientes a los
niveles ms bajos de renta. En el ao 1987 el porcentaje de la poblacin cubierta frente a los
gastos de la atencin ambulatoria oscilaba entre el 43% en Estados Unidos, el 67% en Pases
Bajos, el 92% en Alemania, el 97% en Espaa y el 100% en Reino Unido (OCDE, 1990).
En la UE el 95,8% de la poblacin tiene cobertura de riesgos sanitarios de carcter pblico,
con variaciones desde el 70% en Pases Bajos al 100% en Reino Unido (Health Policy
Special Issue, 1992). En trminos formales la cobertura es bsicamente similar. Las
diferencias estn en la asistencia dentaria y en los cuidados de media y larga estancia. Mientras
que los ciudadanos de algunos pases tienen que pagar hasta el 85% de los costes de la
atencin dentaria, para otros es gratuita. Tambin hay diferencias en el caso de los
medicamentos o de la fisioterapia.
Para compensar las deficiencias en la cobertura de riesgos, los ciudadanos recurren en muchas
ocasiones a la suscripcin de seguros adicionales a los obligatorios. As, el 5,9% de los
espaoles, el 10% de los britnicos o el 39,7 de los holandeses tienen un seguro voluntario de
tipo privado (Schneider, Dennerlein, Scholtes, 1992). A menudo, lo que buscan es acceso a una
segunda opinin. Frente a lo que pueda parecer a primera vista, la posibilidad de recurrir a una
segunda opinin por parte de los pacientes puede incluso suponer ahorro de costes globales
(Ruchlin, Madelon, McCarthy, 1982).

Eficiencia macroeconmica
Una constante del debate sanitario es lograr que la parte del producto nacional bruto gastado en
los servicios sanitarios sea la adecuada, de forma que resulte suficiente para lograr los
niveles de bienestar acordes con el nivel de desarrollo del pas, pero que al mismo tiempo no
consuma recursos que podran ser ms beneficiosos utilizados en otros sectores.
Independientemente del porcentaje del gasto, en todos ellos se da una tensin creciente entre
necesidades-demandas cada vez mayores y recursos cada vez ms escasos (Schieber, Poullier,
Greenwald, 1991). Incluso en Estados Unidos, los profesionales protestan por las crecientes
restricciones de los recursos disponibles a pesar de ser el pas con mayor porcentaje y ms
rpido crecimiento del gasto sanitario (Reinhardt, 1987).
El problema est en la definicin de adecuado. El gasto sanitario rivaliza con otros por la
utilizacin de recursos (educacin o defensa), y a su vez, el gasto pblico rivaliza con el total
de los recursos disponibles en la economa (Costa, Lpez Casasnovas, 1988). En Estados
Unidos el debate se centra en la disminucin de la competitividad de la industria por culpa de
los altos costes de los gastos sanitarios de las empresas. Un automvil fabricado en Estados
Unidos es de 500 a 700 dlares ms caro que el mismo fabricado en Canad, por culpa de los
gastos de seguros sanitarios de las empresas (Reinhardt, 1989). En Reino Unido, en las
elecciones generales de abril de 1992 uno de los temas estrella de la campaa electoral fue la
supuesta subfinanciacin del Servicio Nacional de Salud. De hecho, slo el 22% de los
britnicos consideraban que era necesaria una reorganizacin del sistema, frente al 72% que
consideraba que lo que haca falta era gastar ms dinero en l (Blendon, Donelan, 1989). En
Espaa, el debate se plantea actualmente en trminos de reducir el dficit pblico para poder
as alcanzar los objetivos del programa de convergencia econmica.
La realidad es que prcticamente todos los pases han adoptado medidas de control del
crecimiento de los gastos sanitarios. Han sido de diversos tipos y han tenido diferente xito,
dependiendo de la prioridad poltica, la distribucin del poder entre los diferentes actores del
sistema (Gobierno, ciudadanos, sindicatos, profesionales, compaas de seguros, industria y
otros), el grado de diversidad de las fuentes de financiacin, las formas de pago a los
proveedores y la centralizacin de la toma de decisiones. As, frente a cifras de crecimiento
porcentual en los aos setenta, en muchos casos superior al 40%, en los aos ochenta el
crecimiento se redujo a menos del 15%. En los aos noventa, pases como Alemania y Reino
Unido han vuelto a aumentar su porcentaje, otros, como Espaa o Italia lo han reducido (tabla
2.7).
La notable excepcin ha sido Estados Unidos, donde se mantuvo un crecimiento durante los
aos setenta y ochenta, del 26 y del 39%, para apreciarse un cambio de tendencia en los aos
noventa con un incremento del 12% en los primeros 6 aos.

Eficiencia microeconmica
La eficiencia microeconmica o productividad pretende optimizar los recursos invertidos en
servicios sanitarios. Se quiere lograr mayores resultados con iguales recursos o bien,
disminuyendo stos, mantener el nivel de resultados. La productividad se considera desde el
punto de vista de los resultados intermedios (nmero de actividades desarrolladas o servicios
prestados).
El margen para la mejora del rendimiento de los sistemas resulta evidente cuando se conocen
las grandes variaciones que se dan en la atencin sanitaria en diferentes pases sin que haya
razones demogrficas o epidemiolgicas evidentes que las justifiquen (Mcpherson, 1990).
La estancia media para intervenciones quirrgicas de diferentes procesos vara entre pases.
As, para una operacin de cataratas, en 1989, era de menos de 2 das en Estados Unidos y de
casi 7 en Pases Bajos, Reino Unido o Espaa. La diferencia en el caso de las hernias
inguinales no era menos (12 das en Alemania, 8 en Espaa y 2 en EE.UU.). Para las
amigdalectomas las diferencias eran de 3 a 1. Las causas son mltiples. Incluyen la rapidez de
introduccin de innovaciones (caso de las cataratas), las formas de pago al hospital (por da de
estancia frente a pago por proceso) o criterios mdicos. De cualquier forma, la eficiencia
global del sistema no la marca la eficiencia en cada proceso. Si lo que se hace es innecesario,
por muy eficiente que sea en un caso concreto, el sistema no lo es.
La tabla 2.8 presenta las tasas de algunos procedimientos quirrgicos. As, la tasa de
amigdalectomas por 100.000 habitantes oscila entre 26 en Reino Unido y 421 en Pases Bajos,
las prostatectomas, entre 48 en Suecia y 308 en Estados Unidos y la reparacin de hernias
inguinales entre 67 en Japn y 238 en Estados Unidos.
Las explicaciones son numerosas, pero entre ellas estn las distintas pautas de diagnstico y
tratamiento de los mdicos (por otra parte, cada vez ms homogneos gracias a la circulacin
de la literatura cientfica) y las diferentes organizaciones y estructuras de incentivos donde
toman sus decisiones los profesionales. La forma de retribucin desempea un papel clave. El
pago por acto induce una mayor actividad, efecto que, aunque en principio puede ser deseable
por lo que supone de mayor utilizacin de los recursos, puede llevar a realizar actos
asistenciales innecesarios o incluso perjudiciales. Por eso, resulta esencial intentar analizar la
eficiencia de los servicios sanitarios ms desde los resultados de salud que sobre los niveles
de actividad.

Satisfaccin de los ciudadanos con sus servicios sanitarios
Cada vez tiene ms importancia la satisfaccin de los ciudadanos como indicador de resultados
de los servicios sanitarios. Las opiniones varan en funcin de que estn desempeando los
papeles de pacientes, consumidores, electores o pagadores de impuestos. Las actitudes frente a
los servicios sanitarios estn determinadas por multitud de circunstancias y estn influidas por
las experiencias personales y las caractersticas psicolgicas.
En general, las encuestas muestran un elevado ndice de satisfaccin en la mayora de pases
desarrollados. Sin embargo, pueden apreciarse diferencias importantes entre pases, aunque es
difcil relacionar el grado de insatisfaccin con el tipo de sistema. En un estudio en 10 pases,
son los americanos y los italianos los ms insatisfechos, y ambos tienen sistemas sanitarios
muy diferentes. Entre los pases con cobertura universal y financiacin pblica, los niveles de
satisfaccin son mejores en aquellos donde hay provisin privada de servicios y mayor
capacidad de eleccin (Canad, Pases Bajos, Alemania y Francia). Los niveles son ms bajos
en aquellos donde la provisin es tambin pblica (Suecia, Reino Unido, Espaa e Italia).
Salvo para Suecia y Estados Unidos, parece que hay una correlacin entre mayor gasto
sanitario per capita y mayor satisfaccin (Blendon, Leitman, Morrison, Donelan, 1991). Puede
haber diferentes razones, como una mejor accesibilidad a los servicios, una hiperutilizacin
inducida por el pago por acto y la necesidad de complacer al cliente en sus demandas o un
mayor acceso a alta tecnologa. De cualquier forma, elementos como la falta de cobertura
sanitaria para una parte importante de la poblacin, laincertidumbre respecto al futuro o la
necesidad de contribuir directamente con una parte del coste por los pacientes, son factores que
influyen en unos niveles bajos de satisfaccin, como lo demuestra el caso de Estados Unidos.
Las implicaciones sobre el sistema no son sencillas tampoco en este caso. No se corresponden
los niveles de satisfaccin con los servicios recibidos ni la visin global del sistema. El
dilema no resuelto es si es necesario establecer un trueque entre contencin del gasto sanitario
y satisfaccin de los ciudadanos. El 40% de los italianos, el 29% de los americanos y el 17%
de los espaoles piensan que su sistema debe ser completamente reformado. Los americanos
son los nicos que estaban tan insatisfechos que una mayora de ellos considerara adoptar el
sistema de otro pas como Canad (Blendon, 1990) (tabla 2.9).
La medicin no es un proceso exclusivamente tcnico sino que est condicionado por el
propsito del estudio (Hulka, Zysanski, 1982). Por tanto, los resultados de las encuestas hay
que analizarlos en funcin de ellos.

Resultados en los niveles de salud
La aportacin de los servicios sanitarios a la mejora del nivel de salud de la poblacin ha sido
muy cuestionada (Illich, 1975; McKeown, 1982; Cochrane, 1985; Evans, Stoddart, 1990). La
mortalidad por tuberculosis descendi de 4.000 por milln a mediados del siglo XIX, a cerca
de 500 a finales de los aos cuarenta, cuando por primera vez se dispuso de un tratamiento
farmacolgico eficaz frente al bacilo de la tuberculosis (McKeown, 1982). La reduccin fue
debida en gran parte a las mejoras de la nutricin y a las condiciones de vida en general.
No hay grandes diferencias en los indicadores de salud entre los pases desarrollados (tabla
2.10).
As, la expectativa de vida al nacer oscila entre 79 y 81 aos para las mujeres, y entre 73 y 75
para los hombres. La tasa de mortalidad infantil entre 7 y 8 muertos menores de un ao por mil
nacidos vivos. Las diferencias aumentan significativamente en el caso de la mortalidad
perinatal (con un abanico de 6 a 10) y en la mortalidad materna (entre 5 y 9 muertos por
100.000 nacidos vivos), indicadores ms sensibles a la intervencin de los servicios
sanitarios.
Los aos potenciales de vida perdidos (APVP) han disminuido significativamente en los
ltimos treinta aos. Las diferencias entre los pases estudiados se han reducido (fig. 2.9).
Analizando los factores que inciden en los ndices de salud, Cochrane et al con los datos de 18
pases demuestran que no hay una relacin entre los mejores indicadores de atencin mdica
(n. de mdicos, enfermeras y camas) y la disminucin de la mortalidad. Las variables que
mejor se relacionan con buenos indicadores de salud son la renta per capita y los niveles bajos
de tabaquismo y de consumo de alcohol y azcar (Cochrane, Leger, Moore, 1978). Algunos
autores atribuyen slo el 11% a los sistemas de cuidados en la reduccin de la mortalidad
frente al 43% de los estilos de vida o al 19% del medio ambiente.
Las relaciones entre las caractersticas del sistema sanitario y los resultados son complejas y
no siempre claras. En el estudio de la Rand Corporation (Brook, Ware, Rogers et al, 1983)
compararon una poblacin cubierta por un sistema gratuito en el momento de la utilizacin con
otras que tenan que compartir los costes. Estas ltimas realizaban un tercio menos de visitas
mdicas y de estancias hospitalarias.
Sin embargo, otros estudios han mostrado una disminucin similar en la utilizacin de servicios
hospitalarios para la poblacin atendida por servicios precontratados de equipos sanitarios,
que no se da en el caso de los mdicos retribuidos por acto (Luft, 1982; Manning, Leibowitz,
Goldberg et al, 1984). Los resultados sobre la salud eran similares en todas las poblaciones,
excepto para los grupos de menores ingresos, en los que aquellos que reciban atencin gratuita
tenan menor riesgo de muerte precoz, debido a un mejor control de la hipertensin arterial.
Las caractersticas organizativas tambin influyen. Las tasas de xito de determinadas
intervenciones quirrgicas como reseccin transuretral de prstata o by-pass coronario estn
asociadas con el nmero total de las realizadas (Luft, Bunker, Enthover, 1979).
En un estudio sobre 10 pases desarrollados, Starfield (1991) relaciona un mayor desarrollo de
determinadas caractersticas de Atencin Primaria con mejores resultados en niveles de
satisfaccin en relacin al gasto y a determinados indicadores de salud. La excepcin es Reino
Unido, en el que los indicadores de salud son peores de lo que se esperara por su desarrollo
de la Atencin Primaria.
Sin embargo, a la hora de evaluar los efectos de los recursos utilizados en servicios sanitarios,
lo que hay que tener en cuenta son los costes y beneficios incrementales o marginales de la
expansin o contraccin de un determinado servicio. Utilizar los costes o beneficios totales
puede inducir a error (Drummond, 1980).
As, por ejemplo, si en 1950 para disminuir la mortalidad por tuberculosis hubiera que haber
escogido entre invertir en estreptomicina o subvencionar determinados alimentos, cul de las
alternativas conseguira el objetivo con menor coste? Haciendo el anlisis sobre los datos
globales del ltimo siglo y medio, la conclusin es que las mejoras en la alimentacin y en las
condiciones de vida en general, son los factores que ms han contribuido a disminuir las
muertes por esta enfermedad. Sin embargo, la aceleracin del descenso de la mortalidad por
tuberculosis tras la comercializacin de los primeros frmacos tuberculostticos parece
confirmar que para esta prestacin mdica, con esas tasas de enfermedad y en ese momento,
probablemente gastar en servicios sanitarios era ms eficiente. Para conseguir los mismos
resultados a travs de mejoras en la nutricin o el medio ambiente se requerira una inversin
mucho mayor. El mismo tipo de razonamiento habra que hacer para el resto de servicios y
actividades sanitarias.
Por ltimo, se necesitan indicadores ms sofisticados que la mortalidad global para medir los
resultados en salud. Los anlisis coste-beneficio o coste-eficacia deben considerar medidas
como los aos potenciales de vida perdidos, la reduccin de la mortalidad evitable y los
niveles de bienestar y/o autonoma alcanzados (Patrick, Bergner, 1990).

Sistema sanitario espaol
El sistema sanitario espaol se ha caracterizado, hasta la Ley General de Sanidad de 1986, por
su fragmentacin, manteniendo una estructura fundamentada en la Ley de las Bases de Sanidad
Nacional de 1944, ley inspirada en un modelo de sanidad liberal, con un Estado benefactor. De
acuerdo con su esquema organizativo, las administraciones pblicas (Estado, Diputacin,
Ayuntamiento) deban ocuparse de los aspectos de salud pblica, dejando al individuo la
responsabilidad de la atencin a su enfermedad. La beneficencia se encargaba de atender las
necesidades de la poblacin sin recursos econmicos. Slo en el caso de algunas enfermedades
consideradas de especial trascendencia social (tuberculosis, lepra y dermatosis, paludismo,
cncer, enfermedades sexuales, enfermedades mentales, etc.), las administraciones pblicas se
ocupaban de su asistencia, a travs de una red de hospitales y dispensarios (Fernndez Cuenca,
1997).
En 1942 se cre el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), dentro del sistema de proteccin
social del Instituto Nacional de Previsin (INP), con una orientacin meramente reparadora de
la salud perdida. En sus orgenes cubra las prestaciones de medicina general, algunas
especialidades quirrgicas y la dispensacin farmacutica, prestaciones que poco a poco
fueron amplindose.
La Seguridad Social se fue generalizando de forma progresiva, con la incorporacin de nuevos
colectivos, fundamentalmente en la etapa 1953-1962, en forma de regmenes especiales. Las
cotizaciones de empresarios y trabajadores constituan la fuente exclusiva de financiacin de
las prestaciones de la Seguridad Social tanto econmicas como asistenciales, y eran las que
conferan el derecho a acceder a estas prestaciones y su cuanta.
En 1978, el Instituto Nacional de Previsin se desdobla en entidades gestoras, correspondiendo
al Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) la gestin de la asistencia sanitaria de la
Seguridad Social (quedando fuera las mutualidades de funcionarios, as como la gestin de la
asistencia a los accidentes de trabajo y enfermedad profesional, que recaera en las mutuas
patronales).
El INSALUD contaba con una importante red asistencial, organizada en tres niveles: la
asistencia primaria, la especializada ambulatoria y la hospitalaria, esta ltima beneficiaria,
desde los aos sesenta, de importantes inversiones materiales y de dotacin de personal. En
1979, gestionaba un dispositivo formado por 175 hospitales con una capacidad de 52.609
camas, en los que trabajaban un total de 89.418 personas, de las que 12.757 eran mdicos,
adems de 300 ambulatorios y 526 consultorios (Fernndez Cuenca, 1997).
Junto al sector pblico, en creciente expansin, el sector privado mantuvo una situacin de
estancamiento. Era un sector excesivamente atomizado, que a nivel hospitalario contaba con un
importante nmero de centros, fundamentalmente quirrgicos, pero de pequeo tamao y con
escasos medios humanos y materiales.
En 1977, se estimaba que el sistema de la Seguridad Social daba cobertura sanitaria al 77% de
la poblacin. Este porcentaje ha crecido hasta llegar a la prctica universalizacin. Casi el 8%
de la poblacin adulta protegida por la Seguridad Social tiene adems otra cobertura sanitaria,
bsicamente seguros mdicos privados. A su vez, el 98% de la poblacin con seguros privados
est cubierta por la Seguridad Social. Slo persiste un 1,8% que puede ser considerado como
cubierto exclusivamente por alguna modalidad privada de seguro.
La Ley General de Sanidad define al Sistema Nacional de Salud como el conjunto de los
servicios de salud de la Administracin del Estado y de los servicios de salud de las
comunidades autnomas.
Siete comunidades autnomas han asumido las competencias del INSALUD: Catalua, 1981;
Andaluca, 1984; Pas Vasco y Comunidad Valenciana, 1988; Galicia y Navarra en 1991 y
Canarias en 1994. En el resto de comunidades sigue siendo el INSALUD el responsable de la
asistencia.
Los servicios de Atencin Primaria constituyen la puerta de entrada del sistema sanitario. A
partir de 1984 se produce la reforma de la estructura de asistencia sanitaria heredada del
Instituto Nacional de Previsin. Las diferencias establecidas en la nueva organizacin estn
marcadas por una dedicacin completa de los mdicos y de los enfermeros/as, la
responsabilidad sobre cuidados de los pacientes, no slo con actividades curativas sino
tambin preventivas, el trabajo en equipo, el pago por salario y la creacin de servicios de
apoyo as como la ordenacin del territorio y la poblacin en zonas de salud, responsabilidad
de los equipos.
Todava coexisten los dos sistemas. En 1994, la cobertura por el modelo nuevo apenas cubra
al 61% de la poblacin, con importantes diferencias entre comunidades autnomas (desde el
87% de Castilla La Mancha al 21% de Galicia).
En los ltimos aos hay una bsqueda de modelos de gestin para mejorar la eficiencia y
proporcionar ms autonoma e incentivos a los profesionales (entes y empresas pblicas,
consorcios o cooperativas de profesionales).
La actividad desarrollada en Atencin Primaria es muy importante. En 1994, el nmero de
consultas de medicina general y pediatra fue de 212.782.000 con una frecuentacin de 5,4
consultas/habitante/ao.
La asistencia especializada ha sufrido tambin una serie de cambios en los ltimos aos,
unificacin de las diversas redes asistenciales pblicas en los servicios de salud regionales e
integracin de toda la asistencia especializada pblica en un nico nivel que abarca tanto la
provisin de servicios ambulatorios especializados como el ingreso hospitalario, teniendo al
hospital como centro de ella dentro del mbito territorial del rea de salud (Fernndez Cuenca,
1997).
Ha habido un incremento continuo de la utilizacin de servicios de hospitalizacin tanto en
trminos globales como en el crecimiento de agudos (11% de las altas por cada 1.000
habitantes en la ltima dcada). Este incremento se produce principalmente a expensas del
sector pblico.
Se ha producido un descenso de la estancia media de 13,6 a 10,5 das y un ligero aumento de la
tasa de ocupacin del 75,2 al 77,7%.

Medidas de reforma de los sistemas sanitarios
De lo comentado en los apartados anteriores, se desprende que la mejora de los sistemas
sanitarios no es una tarea simple ni sencilla. Hay multitud de variables que inciden en los
resultados obtenidos, y en gran nmero de ocasiones no es fcil determinar a qu son debidas
las diferencias. Las medidas tomadas en diversos pases para mejorar la accesibilidad,
garantizar el nivel de renta, contener los costes, mejorar la eficiencia del sistema y aumentar la
satisfaccin de la poblacin son muy diversas. Los propsitos que se buscan varan en funcin
de la situacin de partida, de los valores predominantes, de los objetivos polticos del
Gobierno, de los intereses de los distintos actores y de las condiciones econmicas en cada
momento.
El nfasis de las reformas sanitarias de la ltima dcada, sobre todo en los pases
mediterrneos (Portugal, Italia, Espaa y Grecia) se ha basado en modificar las caractersticas
de los proveedores. Se crearon Servicios Nacionales de Salud integrando a todos los
prestadores de servicios en una sola red organizada regionalmente y financiando el sistema a
travs de los presupuestos generales del Estado.
A partir de la conferencia de Alma-Ata, se potenci sobre todo el nivel de Atencin Primaria
(creacin de centros de salud, dotacin de equipamiento, incorporacin de nuevos
profesionales y mtodos de trabajo, asignacin de responsabilidades de prevencin y de
promocin de la salud, etc.).
Las medidas que recientemente se estn tomando en todos los pases occidentales hacen ms
hincapi en la modificacin de las relaciones funcionales que en el cambio directo de los
actores.
Las propuestas de reformas sanitarias aspiran a conciliar objetivos aparentemente
contrapuestos: control de costes macroeconmicos, eficiencia microeconmica y equidad. La
gama de soluciones propuestas exhibe un cierto grado de coincidencias bsicas, y en todas, el
rediseo del marco de regulacin institucional y las innovaciones organizativas y de gestin
ocupan un lugar central.
El grado de implantacin de las reformas, y muy particularmente, las que afectan la
organizacin y la gestin de los proveedores sanitarios, es muy variable entre pases,
dependiendo de la capacidad de conseguir recursos polticos y sociales para afrontar los
cambios, y de la rigidez estructural institucional de la que se parte histricamente.
La tabla 2.11 muestra algunos ejemplos de medidas tomadas en diversos pases.
En todos los pases estudiados se ha mantenido o aumentado el porcentaje de la poblacin con
derecho a ser atendida por los servicios sanitarios. Sin embargo, las caractersticas de las
prestaciones cubiertas y las condiciones de acceso no son homogneas. As, mientras que en
Espaa la cobertura es hoy casi universal sin prcticamente limitacin de prestaciones, en
Pases Bajos en la reforma se ha propuesto la cobertura universal obligatoria de slo un
paquete determinado de servicios, dejando otros para ser cubiertos por plizas de seguro
voluntarias.
En general, se ha intentado establecer topes presupuestarios al gasto sanitario. Las medidas
incluyen tanto la limitacin de los gastos como las mejoras en la productividad. As, en
Alemania o en Estados Unidos, las aseguradoras pblicas y privadas han pasado en muchos
casos de un sistema basado en el reembolso de los gastos incurridos a uno de contratacin
previa de la asistencia a prestar, con su presupuesto correspondiente.
Otras medidas incluyen la regionalizacin y la limitacin del crecimiento de servicios
(hospitales y alta tecnologa), la autorizacin previa o la acreditacin de nuevos
procedimientos diagnsticos o teraputicos (como hace la Food and Drug Administration en
EE.UU.) y la revisin y eliminacin de algunos (como se realiz en Espaa con el Programa de
Seleccin y Retirada de Medicamentos, Prosereme, a mediados de los aos ochenta).
Otra preocupacin presente en todos los pases es lograr un mejor uso de los recursos y una
mayor productividad (eficiencia microeconmica). Algunos lo han intentado a travs de
medidas puntuales, otros mediante propuestas globales de transformacin de los servicios,
como Reino Unido con las reformas del gobierno conservador (1990), contenidas en el
documento Working for Patients, el Informe Dekker en los Pases Bajos o el informe de la
Comisin Abril Martorell en Espaa. El grado de implantacin de las propuestas ha sido muy
distinto.
Una de las medidas ms conocidas ha sido el intento de separacin de la financiacin de los
servicios de su provisin. Con ella se pretende que unos gestores se preocupen de decidir
cules son las necesidades de una poblacin determinada y cules son los servicios que
necesitan para cubrirlas. Otros se dedican exclusivamente a gestionar esos servicios de la
mejor forma posible para ofrecer los ms adecuados al mejor precio posible. De esta manera,
se posibilita la competencia entre unos servicios y otros, en la creencia de que estimular la
eficiencia.
Se han introducido modificaciones en la estructura de incentivos en las que toman sus
decisiones usuarios y profesionales. En varios pases se ha planteado aumentar la contribucin
del usuario para el pago de los servicios utilizados (ticket moderador) aunque slo ha sido
significativo en la adquisicin de medicamentos. Tambin se ha tratado de incidir alterando la
estructura salarial de los profesionales de forma que se induzcan comportamientos
determinados. As, en Reino Unido ha aumentado el componente capitativo del salario de los
mdicos generales y se compensa econmicamente el logro de objetivos de programas
preventivos preestablecidos.
Otras medidas de mejora de la gestin han sido la creacin de nuevos sistemas de informacin,
la implicacin de los clnicos en la gestin (mediante el establecimiento de presupuestos
clnicos y promoviendo la creacin de programas de control de calidad y de auditoras
mdicas), la modificacin de la estructura jurdica de las organizaciones sanitarias (que en
algunos casos han pasado de regirse por el derecho administrativo al derecho privado) o la
introduccin del marketing de servicios.
En un nivel ms general, la formulacin de polticas de salud intersectoriales ha posibilitado la
valoracin conjunta de la eficiencia relativa de distintas medidas con efectos sobre los niveles
de salud. Siguiendo las indicaciones del proyecto Salud para todos en el ao 2000 de la
OMS, pases como Canad, Estados Unidos, Reino Unido, Finlandia o Espaa han elaborado
documentos de polticas de salud en los que se establecen objetivos cuantificados de salud a
alcanzar entre los diversos departamentos e instituciones y no slo los servicios sanitarios.
El seguimiento y la comparacin de los sistemas sanitarios de estos pases dentro de unos aos
permitir evaluar la adecuacin de las medidas que se han tomado en los ltimos tiempos.
En Espaa, no se han ejecutado gran parte de las propuestas de cambio institucional y
organizativo. El cambio y la innovacin es difcil en el sistema sanitario espaol, sometido a
una fuerte rigidez institucional que dificulta enormemente cualquier intento de transformacin,
por las fuertes resistencias de los grupos de inters internos o externos. Las incertidumbres de
los resultados de ciertas innovaciones organizativas (empresarializacin de los centros
sanitarios pblicos, externalizacin y privatizacin de determinados servicios, incentivacin
econmica de los clnicos, cambios en la regulacin laboral, etc.), la enorme rigidez estructural
institucional heredada, y consecuentemente, los altos costes polticos que el proceso de cambio
implica, son las principales causas del confinamiento de la reforma organizativa e institucional.
Sigue pendiente la transformacin de las enormes burocracias pblicas del INSALUD y del
resto de los Servicios Regionales de Salud (SRS) (Martn, 1997).

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A. Martn Zurro, M. Huguet Recasens y F. Garca Cardona
Captulo 3
Organizacin de las actividades en Atencin Primaria
Los cambios que han experimentado los problemas de salud de las poblaciones y la evolucin
de los sistemas sanitarios han llevado inevitablemente a una transformacin de los servicios
propios de la Atencin Primaria. Para identificar los grupos de actividad bsicos que estos
servicios deberan realizar, se consideran cuatro aspectos:
En primer lugar, los cambios demogrficos y epidemiolgicos, como el proceso de
envejecimiento de las poblaciones, la tendencia a la cronicidad de las enfermedades y el
conocimiento cada vez ms profundo de los factores de riesgo, estn haciendo cambiar las
caractersticas de la demanda asistencial y las oportunidades para la prevencin de las
enfermedades y originan nuevas necesidades de educacin sanitaria individual y poblacional.
En segundo lugar, la tendencia al incremento de la utilizacin de los servicios de salud tanto
hospitalarios como de Atencin Primaria; hecho demostrativo de una tendencia a la
medicalizacin de la vida en las sociedades avanzadas, lo que no siempre se corresponde con
las posibilidades eficaces de atencin mdica.
En tercer lugar, el crecimiento del gasto sanitario por encima de los incrementos anuales de
los Productos Interiores Brutos, principalmente por los costos de la tecnologa necesaria para
el proceso asistencial en el mbito hospitalario, lo que ha inducido a depositar esperanzas en
una contencin del gasto a partir del desarrollo de la Atencin Primaria.
Por ltimo, y en cuarto lugar, la evolucin reciente de la organizacin de los sistemas
sanitarios que, en muchos casos, y a causa de los factores antes citados, ha llevado a analizar
ms profundamente el papel de la Atencin Primaria como reguladora de la puerta de entrada
del sistema (gate-keeper).
Captulo 3: Organizacin de las actividades en Atencin Primaria

Tipos de actividades en Atencin Primaria
El anlisis de las necesidades y situaciones con las que ha de enfrentarse actualmente la
Atencin Primaria permite identificar los grupos de funciones y actividades bsicas que debe
desarrollar (tabla 3.1).
Como primer nivel de acceso el sistema sanitario ha de diagnosticar y tratar las enfermedades
de los pacientes que demandan asistencia, utilizando los instrumentos de apoyo que la moderna
tecnologa mdica pone a disposicin de la Atencin Primaria. Estas actividades de consulta se
estn convirtiendo progresivamente en oportunidades para la prevencin de las enfermedades y
la promocin de la salud a nivel individual. El desarrollo de los equipos de salud y la
utilizacin de la documentacin clnica han permitido comprobar que ms del 90% de la
poblacin consulta con su mdico de cabecera en un perodo de 4 o 5 aos. La estrategia de
case finding tiene esta base y su aplicacin permite realizar actuaciones eficaces sobre
distintos factores y situaciones de riesgo.
Para conseguir proporcionar una asistencia correcta y satisfactoria a la poblacin es necesario
que la asistencia sea continuada, aspecto que la diferencia claramente de la hospitalaria,
basada mucho ms en la intensidad de los servicios. La atencin continuada es un aspecto de
capital importancia pero plantea tambin problemas al implicar un incremento significativo de
la dedicacin horaria de los profesionales. Este dilema se ha de resolver de forma que no salga
perjudicada la personalizacin de la asistencia, elemento clave para garantizar la confianza de
los pacientes. Muy relacionada con la atencin continuada est tambin la asistencia
domiciliaria, la cual, adems de su funcin de atencin de patologas, debe permitir evaluar las
posibilidades y limitaciones del entorno familiar, cultural y econmico con vista a futuras
actuaciones del equipo de salud.
Es preciso tener siempre presente que las posibilidades de prevencin de muchas de las
enfermedades ms importantes radican en la modificacin de factores determinados por el
entorno social y cultural, lo que hace necesario desarrollar actividades preventivas y
educativas en el mbito comunitario; las intervenciones culturales y educativas en la escuela y
para los adolescentes pueden ser de importancia trascendental para la modulacin de
determinados hbitos o actitudes. En esta lnea de contribucin a la promocin de la salud
comunitaria, los servicios de Atencin Primaria han de participar en los mecanismos de
vigilancia epidemiolgica, recogiendo la informacin necesaria para la evaluacin de la
situacin de salud de la comunidad y para actuar en posibles situaciones o brotes epidmicos
limitados, como las intoxicaciones alimentarias.
Un ltimo grupo de actividades propias de la Atencin Primaria es el establecimiento de las
indicaciones de derivacin de pacientes hacia otros niveles asistenciales y la prescripcin de
otras prestaciones sanitarias. Sin duda, la correcta derivacin de los pacientes hacia otros
mbitos, y sin que ello represente en ningn caso el abandono de la responsabilidad de
atencin global del enfermo por el mdico de Atencin Primaria, proporciona una dimensin
trascendente a la actividad de este profesional.

Tipos de estructuras organizativas
Los modelos organizativos que se han estructurado para realizar todas o algunas de las
funciones descritas previamente han sido diversos en funcin de la poca y de la situacin
concreta en que se han desarrollado (tabla 3.2).
De hecho, la primera diferenciacin de prctica asistencial es la que se da entre la realizada en
un marco fsico organizado, con una distribucin funcional del trabajo, y la practicada
individualmente. A pesar del alto valor que dan los mdicos a la prctica independiente, las
posibilidades de ahorro al compartir los gastos de estructura y de personal as como la dura
carga que representa la asistencia continuada y urgente, favorecen la tendencia progresiva
hacia el trabajo en grupo.
El centro de salud integral es la opcin que se adapta mejor conceptualmente al desarrollo de
todas las funciones sealadas con anterioridad, ya que incorpora una masa crtica de
profesionales suficiente para conseguir una correcta distribucin de las tareas a realizar. Sin
embargo, no hay que olvidar que se han estructurado modelos diferentes, como, por ejemplo, en
los pases en vas de desarrollo, en los que han predominado los centros de salud con
funciones esencialmente preventivas y en los que se priorizan programas como los de
vacunaciones o los de higiene y alimentacin. En cambio, en los pases desarrollados, la
organizacin de los centros de salud se ha decantado principalmente hacia las actividades
curativas. En otras ocasiones, la aplicacin de programas sectoriales ha originado la creacin
de centros de salud dedicados exclusivamente a la realizacin de las actividades propias de
dicho programa. Por ltimo, la falta de una red hospitalaria adecuada, bien distribuida y con
niveles de complejidad asistencial diversos, ha propiciado la creacin de centros de salud en
los que se incluyen mltiples especialidades medicoquirrgicas e incluso un cierto nmero para
camas de internamiento. En definitiva, el reto actual consiste en conseguir la puesta en
funcionamiento de centros de salud integrales capaces de dar una respuesta coherente a las
necesidades del sistema de salud y desarrollar el conjunto de funciones y tareas propias de una
moderna Atencin Primaria.

Centro de salud
El centro de salud integral es la estructura funcional y fsica en la que se desarrollan las
actividades propias de la Atencin Primaria de Salud en los terrenos de promocin,
prevencin, asistencia curativa, rehabilitacin y reinsercin social, as como en el de la
participacin comunitaria. Las funciones del centro de salud han de permitir la plasmacin
programada en la prctica diaria de las grandes lneas de actividad descritas (v. cap. 1) y de
aquellas otras necesarias para el anlisis inicial y vigilancia posterior de la situacin de salud
de la comunidad atendida. Por razones de espacio, y para evitar repeticiones con los
contenidos de otros captulos, no se efectuar un anlisis detallado de cada una de estas
funciones y actividades, sino que se sealarn esquemticamente sus grupos principales y el
papel del centro de salud en su desarrollo (tabla 3.3).
Las actividades del centro de salud en los terrenos de promocin y prevencin tienen
caractersticas distintas en razn de cul sea la naturaleza del problema, su extensin o
amplitud y el mbito geogrfico (rural o urbano) que se considere. En muchos casos, es
imprescindible la existencia de una amplia y constante colaboracin institucional entre los
distintos niveles del sistema sanitario, y con otros sectores ajenos a ste para analizar y
solucionar el tema (saneamiento del agua y de los alimentos, salud laboral, etc.). En stos y
otros supuestos el centro de salud puede desempear un papel de coordinacin intersectorial u
otros ms activos, segn las caractersticas concretas del sistema sanitario en sus niveles
estatal, regional y local. En los pases desarrollados, en general, existe la tendencia creciente a
separar organizativa y tcnicamente las actividades de prevencin dirigidas al medio de las
otras que van destinadas a las personas; en el primer caso, las responsabilidades no son
asumidas primordialmente por los servicios sanitarios asistenciales, mientras que en el
segundo s lo son. Incluso sucede que las competencias sobre las actividades dirigidas al
medio no son del sistema sanitario sino de otros sectores gubernamentales y tcnicos
(agricultura, industria, etc.). En razn de lo expuesto, el centro de salud ha de asumir
primordialmente las funciones de promocin y prevencin que hacen referencia a actuaciones
sanitarias programadas sobre individuos o grupos de poblacin especficos o de riesgo
(cribados, vacunaciones, salud dental, etc.), integrndolas con las de carcter puramente
asistencial.
Las funciones y actividades asistenciales curativas y de rehabilitacin y reinsercin social
forman el ncleo bsico sobre el que se asientan las restantes del centro de salud y han de estar
fundamentadas en actuaciones programadas y protocolizadas que impliquen la colaboracin
constante de los distintos individuos que componen los equipos de Atencin Primaria y sus
servicios de apoyo. Han de desarrollarse tanto en las consultas como en los domicilios de los
enfermos y abarcar tambin la asistencia urgente y continuada. Respecto a esta ltima hay que
insistir en la necesidad de que sea asumida por los mismos profesionales que llevan a cabo las
restantes actividades asistenciales, ya que slo de esta forma ser posible mantener la deseable
continuidad de los cuidados, caracterstica esencial de la Atencin Primaria de Salud. La
continuidad de la asistencia debe producirse tanto en el tiempo como en el espacio; en el
primer caso extendiendo el horario de las actividades del centro para garantizar la mxima
accesibilidad posible y razonable de los usuarios, y en el segundo mediante el seguimiento y,
siempre que sea factible, la participacin de los profesionales del centro de salud en las
actividades asistenciales realizadas sobre los pacientes adscritos a ste en otros niveles como
el hospitalario. La programacin asistencial ha de responder a las necesidades y demandas
concretas de la poblacin atendida y esta respuesta no ha de ser pasiva sino que, por el
contrario, ha de implicar la bsqueda activa de los problemas de salud desde una perspectiva
integral que asocie los aspectos biolgicos con los psicolgicos y sociales.
Imbricadas en todas las funciones y actividades descritas previamente, las de educacin para
la salud han de estar dirigidas de forma principal a potenciar la autorresponsabilizacin de las
personas y de la comunidad en el cuidado de la propia salud y no a la mera transmisin de
conocimientos e informacin sobre las caractersticas de las enfermedades. Aunque todas las
actuaciones desarrolladas en el centro de salud han de tener una vertiente educativa, es en las
asistenciales donde se establece un contacto personal y de confianza entre el profesional
sanitario y el paciente para tratar de un problema concreto y donde son mayores las
posibilidades de intervencin positiva y eficaz en este terreno.
El centro de salud es el mbito institucional desde el que debe promoverse la participacin
comunitaria en las tareas del sistema sanitario, para lo cual es preciso potenciar todas las
actividades dirigidas a este objetivo esencial, sin el cual no es posible realizar una verdadera
Atencin Primaria de Salud. En este sentido es importante resaltar que las frmulas de
participacin no deben limitarse a seguir patrones tericos preestablecidos si no que han de
adaptarse a las posibilidades y caractersticas concretas de la comunidad y sus instituciones.
Los consejos de salud no son los nicos instrumentos posibles y, por ello, deben explorarse
otros que pueden llegar a ser ms operativos y sin olvidar los basados en la exploracin del
estado de opinin, satisfaccin y expectativas de los ciudadanos en relacin con los servicios
de salud.
Las funciones y actividades de docencia e investigacin propias de la Atencin Primaria han
de desarrollarse en el centro de salud y responder a programas preestablecidos que contemplen
aspectos de formacin continuada y de pre y posgrado, as como otros de investigacin clnica
y epidemiolgica. Para la puesta en marcha de las actividades docentes en general y
particularmente las dirigidas a pregraduados, es necesaria la existencia de mecanismos de
coordinacin funcional con las correspondientes instituciones acadmicas. En este sentido, y de
forma similar a lo que sucede en los hospitales, es preciso considerar la incorporacin de
determinados centros de salud a la estructura docente universitaria.
El centro de salud como institucin ha de asumir la gestin de los recursos sanitarios
correspondientes al mbito de actuacin en el que opere, as como la coordinacin funcional
con los otros niveles del sistema. Aunque, lgicamente, el centro de salud ha de responder a las
lneas de planificacin y programacin diseadas para el conjunto del rea en la que est
incluido, no por ello ha de dejar de tener un grado importante de autonoma en la gestin de sus
recursos, que le permita dar una respuesta flexible y eficiente a las necesidades concretas de la
comunidad a la que presta atencin y de sus profesionales.
En el terreno de la coordinacin funcional, el centro de salud es el eje alrededor del que han de
canalizarse los flujos de demanda de servicios hacia otras partes del sistema, as como la
conexin de los distintos programas planificados para el conjunto del rea de salud a la que
pertenece, a travs de su presencia activa como institucin en sus mbitos de decisin.
El centro de salud ha de tener una estructura funcional acorde con sus caractersticas fsicas y
recursos concretos, lo que hace imprescindible que las directrices que se establezcan al
respecto desde niveles centrales de decisin sean lo suficientemente flexibles para permitir
esta adaptabilidad, sin la cual ser difcil conseguir que el centro funcione de forma adecuada.
Para el desarrollo de sus actividades es preciso que disponga de la infraestructura necesaria
tanto en lo que se refiere a recursos humanos como a medios complementarios de exploracin y
documentacin. Muchas veces no se valora correctamente la importancia que tiene para un
centro de salud el rea de recepcin y admisin, a travs de la que el usuario entra en contacto
con el equipo y que le proporciona la primera imagen, que si es desfavorable costar
reconvertir. Esta rea ha de estar conectada con las consultas mdicas, de enfermera y de
asistencia social, a las que habr de derivar y de las que recibir pacientes en rgimen de
demanda espontnea o programada, y tambin con los servicios de documentacin y archivo.
La informatizacin progresiva de diversos aspectos de la asistencia ha de conllevar una mayor
agilizacin y eficiencia y en este proceso han de desempear un papel clave las reas de
recepcin y admisin de los centros de salud. Es preciso, por tanto, cuidar al mximo su
calidad, desde la de su estructura fsica a la de sus dotaciones materiales, as como formar
adecuadamente en aspectos como tcnicas de comunicacin e informtica a los profesionales
que van a trabajar en ellas.
Un trato personalizado y amable de las personas que utilizan el centro de salud y unos sistemas
giles y eficaces de citaciones, de informacin y de canalizacin de las reclamaciones o
sugerencias, son bases imprescindibles para el establecimiento de una atencin de calidad.
En Espaa, los centros de salud tienen un tamao e infraestructura variables en relacin con el
volumen de poblacin que tienen adscrito. Concretamente, en el mbito rural muchas
poblaciones de menos de 5.000 habitantes tienen pequeos centros (consultorios locales)
equipados con los elementos necesarios para el desarrollo de las consultas mdicas y de
enfermera y dependen funcionalmente de un centro de salud mayor y ms complejo situado en
el municipio cabecera de comarca o distrito.

Consultas de Atencin Primaria:tipos de actividades
Las consultas de Atencin Primaria son el mbito principal donde ha de producirse la
integracin real de las actividades de promocin, prevencin, asistenciales y de rehabilitacin
y reinsercin social que se desarrollan en el centro de salud. La organizacin de los equipos de
Atencin Primaria ha de permitir poner en prctica una adecuada divisin funcional del trabajo
segn las aptitudes, actitudes y disponibilidades de sus componentes, de forma que las
actividades puedan ser llevadas a cabo de la forma ms adecuada.
Con el fin de lograr una ptima racionalizacin de las actividades y de sus tiempos de
ejecucin se introducen elementos diferenciados de actividad como pueden ser los de la cita
previa, la visita urgente y la programada.
El sistema de cita previa permite a la poblacin que demanda espontneamente (por propia
iniciativa) asistencia acudir a la consulta de su mdico de familia con fecha y hora previamente
concertadas y con ello reducir el tiempo de espera del paciente en el centro y homogeneizar el
volumen asistencial de los diferentes das de la semana. Todo ello debe dar lugar a un
incremento del tiempo medio dedicado a cada visita y, consecuentemente, a una mejora de la
calidad tcnica y poder resolutivo. En las visitas de cita previa las actividades suelen ser
asistenciales curativas, pero no por ello deben dejar de realizarse, siempre que sea posible y
aconsejable, las de tipo preventivo y de rehabilitacin y reinsercin social. Las visitas
urgentes son las realizadas sobre aquellos pacientes que acuden al centro sin haber solicitado
previamente da y hora de consulta. Idealmente deben ser atendidas por el mdico de familia
del enfermo, pero si ello no es posible pueden ser resueltas por otro miembro del equipo
(encargado de dicha actividad en ese da concreto) que utilizar la documentacin clnica
habitual del paciente y comunicar los datos de la visita a su mdico de familia. En este tipo de
consultas a iniciativa del paciente el tiempo medio de duracin de cada una de ellas suele
situarse por debajo de los 10 minutos (en Espaa habitualmente entre 6 y 8), lo que coloca a la
Atencin Primaria espaola en un nivel crtico para conseguir una asistencia de calidad y
satisfactoria para el paciente y para el propio mdico.
Las visitas programadas son las consultas que se conciertan previamente con da y hora, a
iniciativa de los profesionales del equipo y destinadas generalmente al control de pacientes
crnicos, al cumplimiento de un programa de salud o a la realizacin de actividades
preventivas y de promocin de la salud. El nmero de pacientes que visitan con esta modalidad
los mdicos de familia espaoles es muy variable de un lugar a otro, pudiendo oscilar entre 1 y
8 diarios. Los profesionales de enfermera suelen tener su propia consulta para la atencin de
las visitas programadas.
Una parte significativa de las demandas asistenciales pueden ser resueltas o al menos
orientadas mediante la utilizacin de la comunicacin telefnica con los pacientes. En otros
pases ya hay una amplia experiencia en este campo, que confirma la rentabilidad que tiene el
empleo de esta modalidad asistencial en Atencin Primaria como instrumento para evitar
desplazamientos innecesarios de los pacientes a los centros. En Espaa existen diversas
experiencias de evaluacin de la atencin telefnica, aunque todava hay poca tradicin de su
uso en el sistema pblico (no as en el mbito privado) y los enfermos pueden mostrarse al
principio poco dispuestos a aceptarla, por lo que parece prudente aconsejar su introduccin de
forma gradual y asegurando en lo posible dar una respuesta de resultado satisfactorio a la
demanda planteada por el paciente, para evitar generar experiencias iniciales negativas que
dificultaran an ms su implantacin.
Todos estos tipos de actividades del equipo son llevados a cabo por sus componentes mdicos,
de enfermera y de trabajo social. Sin embargo, en el seno de la Atencin Primaria tambin
colaboran otros profesionales que no forman parte directa del equipo de salud, pero que son
necesarios para el conocimiento de problemas concretos que deben ser resueltos en su mayor
parte en este mbito del sistema. Estos profesionales desarrollan el grupo de actividades que
denominaremos de apoyo especializado.
En primer lugar las prestadas por aquellos especialistas cuyo mbito de actuacin ms habitual
es el de la Atencin Primaria y que, en ocasiones, trabajan en el mismo centro de salud,
participando directamente en una parte significativa de sus actividades. Es el caso de los
profesionales de rehabilitacin, atencin a la mujer, odontologa, salud mental y salud pblica
y comunitaria. En segundo trmino las realizadas por aquellos especialistas que actan como
consultores de los equipos de Atencin Primaria pero que generalmente estn adscritos
orgnica y funcionalmente a otros niveles del sistema sanitario. Es el caso de los profesionales
de las distintas especialidades clnicas de base hospitalaria pero que tienen un importante
volumen potencial de trabajo como elementos habituales de referencia de los equipos de salud.
Las funciones y actividades de estos diferentes tipos de profesionales deben estar
adecuadamente coordinadas, de forma que puedan participar conjuntamente en todas las tareas
propias de la Atencin Primaria de Salud tanto en su vertiente clnica como en la comunitaria.
En el campo de la salud mental en Espaa todava nos encontramos en un perodo de cambio
de la organizacin institucional y funcional de la asistencia, lo que origina que en la actualidad
haya situaciones de colaboracin muy diversas entre los equipos de salud y los centros,
consultas y profesionales de este mbito. As, mientras en algunos lugares los elementos de
referencia son centros de salud mental formados por equipos ms o menos completos de
psiquiatras, psiclogos, enfermeros y trabajadores sociales, en otros solamente se cuenta con
consultas aisladas de neuropsiquiatra.
En lo que hace referencia al mbito de la atencin a la mujer la implantacin tambin es
desigual en distintas partes del Estado espaol, aunque hay una red amplia de centros de
planificacin u orientacin familiar con fuertes vnculos de colaboracin con los equipos de
Atencin Primaria. Tambin son diferentes los papeles que desempean los mdicos de familia
espaoles de distintas zonas del pas en lo que hace referencia al control del embarazo de bajo
riesgo. En algunos centros de salud se asumen los controles habituales de estos embarazos,
mientras que en otros las pacientes son remitidas al gineclogo una vez confirmada la
gestacin.
Los servicios de rehabilitacin se estn desarrollando de forma decidida y en conexin con
los equipos de Atencin Primaria, con los que comparten, en ocasiones, los espacios del centro
de salud, facilitando as el dar una respuesta positiva a la necesidad de prestar una atencin
integral a la persona asistida.
La colaboracin de especialistas en salud pblica y en medicina comunitaria con los centros y
equipos de salud es imprescindible para la realizacin de las aportaciones que se requieren en
los temas de epidemiologa, estadstica, planificacin y administracin de servicios, poltica
de calidad y evaluacin. Este apoyo especializado, salvo excepciones relacionadas con la
complejidad o diversidad (docencia pre y posgraduada, investigacin, etc.) de las actividades
de un centro determinado, debe producirse desde el nivel del rea de salud.
Los servicios de laboratorio o radiologa que prestan apoyo especializado a la Atencin
Primaria deben ser planificados tras un anlisis cuidadoso de los recursos de este tipo que
pueda haber funcionando previamente en el rea de salud, independientemente de que estn
radicados en estructuras hospitalarias o de Atencin Primaria, y analizar su grado de
utilizacin, la posible rentabilidad en la derivacin y atencin de los pacientes o el envo de
las muestras, la calidad de sus datos, etc. Estas afirmaciones son obvias pero no por ello
parecen ser menos necesarias a la vista de los frecuentes errores de planificacin de este tipo
de servicios que se cometen. Las recomendaciones de la OMS (informe tcnico 689) y de
distintos organismos oficiales espaoles son claras al propugnar evitar duplicaciones
innecesarias de servicios de laboratorio y radiologa en las reas de salud. Concretamente, en
un documento del Ministerio de Sanidad espaol sobre programacin de centros de Atencin
Primaria, se afirma que como criterio general se programar excepcionalmente laboratorio de
anlisis clnicos en los centros de salud cuando el centro se encuentre a una distancia superior
a una hora por un medio de transporte habitual de un laboratorio ubicado en un centro
hospitalario o ambulatorio con capacidad para realizar los anlisis necesarios. Este mismo
criterio (con una reduccin de la distancia a media hora) se aplica para los servicios de
radiologa.

La atencin en el domicilio constituye una de las actividades bsicas a realizar por los equipos
de Atencin Primaria y en cuyo desarrollo intervienen de forma diferenciada todos sus
componentes, para dar respuesta a necesidades de asistencia creadas por personas que, de
forma temporal o permanente, se encuentran incapacitadas para desplazarse al centro de salud.
Es preciso potenciar esta modalidad de asistencia, injustamente desacreditada sobre todo entre
los mdicos, y analizar en profundidad sus indicaciones concretas en razn de las
caractersticas de la comunidad atendida y de los recursos disponibles para asistir a aquellas
personas con diferentes grados de invalidez que les imposibilitan no solamente acudir al centro
de salud sino tambin, en muchos casos, la realizacin de las actividades cotidianas bsicas.
Los cambios inherentes a los procesos de reforma y potenciacin de la Atencin Primaria han
repercutido de forma directa en el modelo de atencin domiciliaria, que ha pasado de ser una
asistencia puntual con connotaciones exclusivamente sanitarias, a ser parte de un proceso de
atencin continuado, integral y multidisciplinario en el que se realizan funciones y tareas tanto
sanitarias como sociales.
En los ltimos aos, el desarrollo de programas y actividades de atencin domiciliaria ha
pasado a ser uno de los objetivos prioritarios de la Atencin Primaria de Espaa. Los cambios
sociodemogrficos, junto con otros factores como la introduccin de nuevas tcnicas
asistenciales, el crecimiento de los gastos por hospitalizacin o el criterio de que la situacin
idnea de la persona enferma est, siempre que sea posible, en su contexto habitual familiar y
social y no en el hospital, han ido reforzando progresivamente la atencin domiciliaria como
una alternativa ms eficaz y eficiente de asistencia que la hospitalaria, en determinadas
situaciones. A pesar de ello, todava existen graves deficiencias tanto en la planificacin como
en la cantidad de recursos destinados a la atencin domiciliaria.
Aunque en el mbito de la atencin domiciliaria se presta asistencia a cualquier tipo de
enfermo, ya sean nios, adultos o ancianos, las prioridades se dirigen a los grupos de
poblacin ms vulnerables y necesitados, los cuales suelen presentar una serie de
caractersticas comunes como edad avanzada, enfermedades crnicas y evolutivas,
dependencia fsica y/o psquica o situaciones terminales. Un grupo especfico y de importancia
creciente es el constituido por los enfermos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida,
jvenes en su gran mayora.
El anlisis del proceso de atencin domiciliaria es necesariamente complejo, entre otras
razones por las siguientes:
1. No es especfico de una patologa concreta ni de ningn grupo de edad, sino que su
indicacin viene determinada por el grado de necesidad y/o incapacidad del enfermo.
2. Requiere, en muchos casos, la prestacin de servicios o cuidados tanto sanitarios como
sociales, por lo que es necesario que exista una buena conexin entre estos dos mbitos (tablas
3.4 y 3.5).
3. En razn del grado de complejidad de la atencin a prestar puede ser necesaria la
colaboracin habitual de recursos hospitalarios y de Atencin Primaria.
4. La demanda de asistencia no siempre es generada por el enfermo o la familia.
5. Es imprescindible que exista una conexin adecuada con otros elementos y recursos que
complementan la asistencia, tales como hospitales de da y centros sociosanitarios.
6. Para que pueda desarrollarse correctamente, la atencin domiciliaria precisa la
implicacin y el apoyo de los elementos familiares y del entorno comunitario.
En el proceso de atencin domiciliaria se pueden distinguir dos modalidades bsicas de
asistencia:
Atencin domiciliaria espontnea. En algunos casos puede ser de carcter urgente y tener que
ser realizada, generalmente por el mdico, en un corto espacio de tiempo. Hay que evitar
cometer errores en la valoracin, generalmente telefnica, de la gravedad o urgencia de una
demanda asistencial de este tipo y no pretender que el enfermo acuda al centro de salud en
lugar de ir el mdico a su domicilio, excepto en aquellos casos en que exista una clara certeza
de la banalidad del proceso y el propio enfermo acceda a ello sin presiones excesivas por
parte del facultativo.
Atencin domiciliaria programada. Tiene como objetivo fundamental la realizacin de
actividades dirigidas a personas en situaciones de enfermedad o de riesgo sanitario o social e
incluye tareas de tipo curativo y otras centradas en la prevencin, educacin sanitaria,
promocin del autocuidado y rehabilitacin y dirigidas en su conjunto a la mejora de la calidad
de vida. Esta modalidad es la que permite el desarrollo, con el grado mximo de expresin y
amplitud, del concepto de atencin domiciliaria en una perspectiva integral y
multidisciplinaria.

Atencin domiciliaria como objetivo de la Atencin Primaria de Salud
Las caractersticas que definen al equipo de salud permiten desarrollar los elementos bsicos
que definen la atencin domiciliaria. Su carcter multidisciplinario, compuesto por
profesionales sanitarios y no sanitarios, y la integralidad de la asistencia que presta, posibilitan
en la prctica esta modalidad de atencin de salud, que implica una oferta de servicios a
realizar fuera del recinto de la consulta, en el mbito comunitario. Ya se ha comentado
previamente que en este tipo de atencin es necesaria la participacin, no slo de distintos
miembros del equipo sino tambin de otros elementos provenientes del campo social y con
dependencia orgnica y funcional distinta.
Todas estas caractersticas hacen imprescindible la existencia de programas de atencin
domiciliaria y protocolos concretos de actuacin que delimiten las funciones y tareas a
desarrollar por los distintos elementos que intervienen y que establezcan los mecanismos de
coordinacin entre ellos:
Criterios de inclusin y exclusin. Dependern en muchos casos de la capacidad de los
equipos para dar respuesta a las demandas del grupo de poblacin atendida y estarn en
relacin con las prioridades de actuacin decididas.
Deteccin de casos y el circuito de demanda. Son elementos bsicos que han de permitir al
equipo de salud la bsqueda de los grupos de riesgo priorizados y establecer las frmulas
concretas para canalizar las peticiones de asistencia procedentes de distintos mbitos (familia,
hospital, informes sociales, de especialistas, etc.).
Sistemas de coordinacin. Son esenciales para el buen funcionamiento y aprovechamiento de
los recursos de distinto origen que intervienen en estas actividades. En este aspecto hay que
resaltar la importancia de disponer de circuitos claros de derivacin de pacientes.
En los ltimos aos se han puesto en marcha programas de atencin domiciliaria bajo la
denominacin de hospitalizacin a domicilio. En este caso, los pacientes provienen del
hospital y son dados de alta para que pasen en el domicilio el perodo de convalecencia, en
muchos casos tras intervenciones quirrgicas realizadas, en ocasiones, sin haber sido
ingresados (ciruga ambulatoria). La atencin de este tipo de pacientes pone en evidencia la
necesidad del establecimiento de mecanismos estrechos de coordinacin y relacin asistencial
entre el nivel hospitalario y el de Atencin Primaria. En las experiencias realizadas hasta ahora
en este campo, en las que la atencin de estos pacientes ha sido principalmente responsabilidad
de los profesionales de los equipos de Atencin Primaria, se ha comprobado que no se produce
ninguna disminucin de su calidad y que el nivel de satisfaccin de los enfermos es ptimo.

Atencin a la comunidad
La orientacin comunitaria de la Atencin Primaria es uno de sus elementos definitorios
clsicos y supone un cambio cualitativo esencial en los objetivos, las funciones y la
organizacin de los equipos de salud. La atencin individual y la comunitaria no son
contradictorias ni excluyentes sino complementarias. El desarrollo progresivo del mtodo
epidemiolgico ha permitido conocer cada vez con mayor precisin la historia natural de los
problemas de salud, el conjunto de factores que los determinan y los efectos de las distintas
intervenciones. La orientacin comunitaria de la atencin de salud es deudora de este
desarrollo cientfico pero a su vez tambin ha contribuido de forma decisiva a abrir diversas
vas de investigacin que han arrojado nueva luz sobre muchos aspectos de la interrelaciones
clinicoepidemiolgicas presentes en muchos de los problemas de salud ms relevantes en
Atencin Primaria.
Es preciso disear intervenciones que incidan sobre diferentes niveles, desde el medio
ambiente al entorno sociocultural, y que tengan como base al conjunto de la comunidad
atendida por un determinado equipamiento sanitario. La Atencin Primaria de Salud es el
elemento estratgico que debe posibilitar este nuevo enfoque comunitario de las actuaciones
del sistema.

Atencin Primaria orientada a la comunidad como modelo de atencin
El modelo de atencin sanitaria que fue definido por Kark como Atencin Primaria de
orientacin comunitaria (APOC) centra su actuacin en la comunidad y sus subgrupos. Para que
los profesionales sanitarios puedan desenvolverse adecuadamente en este campo es necesario
que tengan unos conocimientos bsicos de epidemiologa aplicada, que proyecten sus
actividades segn programas y que asuman la necesidad de la participacin de la comunidad en
el proceso de atencin.
El proceso de desarrollo de la APOC implica una serie de etapas, sistematizadas por
Abramson en un ciclo secuencial y continuo de retroalimentacin positiva (fig. 3.1):
Examen preliminar. Punto de partida del proceso y en el que la finalidad esencial es la
recogida de la informacin precisa para el anlisis de la situacin de salud de la comunidad y
la identificacin de sus principales necesidades (tabla 3.6).
Diagnstico comunitario. Que permita determinar las necesidades y los tipos de intervencin a
realizar mediante el anlisis completo de la comunidad en su conjunto y de los grupos de
problemas prioritarios.
Planificacin del programa. Que permita poner de acuerdo las prioridades establecidas con
las posibilidades de actuacin con el fin de garantizar la viabilidad del programa.
Vigilancia del desarrollo del programa. Es evidente que es necesario monitorizar
adecuadamente el desarrollo de las actividades propuestas en el programa para conocer y
corregir las posibles desviaciones que se hayan podido introducir en los objetivos.
Evaluacin. Esta etapa junto a la de reexamen, ser la que marque la decisin sobre la
continuidad y las modificaciones a introducir en el programa, de acuerdo con el grado de
cumplimiento de los objetivos prefijados, el impacto que haya tenido sobre el estado de salud
de la comunidad y el anlisis comparativo con la situacin de partida.

Actividades de orientacin comunitaria
Las actuaciones de salud a realizar sobre la comunidad deben complementar las desarrolladas
en el nivel individual. Hay que tener siempre en cuenta que el anlisis de los elementos y
servicios que influyen sobre el estado de salud de una comunidad demuestra que los recursos y
actuaciones sanitarias no son el nico, ni a veces el principal, factor determinante de aqul y
que, adems, la mayor parte de las competencias en materia sanitaria estn fuera del mbito del
centro y del equipo de salud, lo que obliga a colaborar con elementos ajenos al sistema si se
quieren alcanzar los objetivos.
Diversos organismos e instituciones (ayuntamientos, diputaciones, consejos comarcales,
asociaciones, etc.) participan y/o tienen tambin competencias en el campo sanitario en la
perspectiva comunitaria y actan en conjuncin con personas con capacidad de influencia en la
poblacin (periodistas, profesores, polticos, etc.). Todas estas consideraciones conducen a
valorar la necesidad de enfocar muchas de las actuaciones sanitarias en un contexto
multisectorial, en el que los profesionales de la salud no deben pretender asumir el rol
principal o protagonista. Esta multi o intersectorialidad permitir desarrollar una nueva forma
de plantear las actividades, planificndolas para subgrupos concretos de poblacin
clasificados en razn de su edad (infantil, adolescente, anciana), sexo, grado de integracin
social (marginada), lugar de trabajo, etc.
Dependiendo del grupo diana y del tipo de actividad, la estrategia y el grado de participacin
del centro de salud ser diferente. En la actualidad la gran mayora de las actividades de
orientacin comunitaria que se estn desarrollando desde la Atencin Primaria de Salud se
dirigen a campos como la salud infantil y escolar, planificacin familiar, quimioprofilaxis y
atencin a diversas enfermedades crnicas y a las personas ancianas. Las caractersticas
favorables de accesibilidad de la poblacin escolar y el hecho de que se site en unos
intervalos de edad estrechos y comparta factores de riesgo comunes, incentiva el desarrollo de
actividades de prevencin y promocin de la salud en este mbito, con nfasis especial en las
de educacin sanitaria y en las centradas en temas como accidentes infantiles, salud
bucodental, educacin sexual, hbitos alimentarios, vacunaciones y prevencin del consumo de
tabaco y del alcohol. En todas estas actividades es necesario contar con la colaboracin de
profesores, padres, ayuntamientos, etc. La emergencia de problemas como el del SIDA y las
drogodependencias, con marcadas repercusiones sanitarias y sociales, ha puesto en evidencia
la necesidad de emprender acciones especficas en estos campos desde la Atencin Primaria.
Los centros de salud deben actuar coordinadamente con otros recursos ms especializados
(centros de atencin a las drogodependencias, salud mental, etc.) y dirigir sus acciones tanto a
la prevencin del riesgo como a la deteccin de casos y a su seguimiento y reinsercin social.
Dentro de los grupos poblacionales, el de las mujeres es objeto de atencin comunitaria a
travs de la aplicacin de diversos programas dirigidos a la prevencin de los tumores de
mama y crvix y control del embarazo. Hasta el momento actual, en Espaa, los centros de
salud no desempean generalmente papeles importantes en los campos de la salud laboral y
ambiental.
No puede negarse que existen ciertas dificultades para el desarrollo de algunos programas
comunitarios en el seno de la Atencin Primaria espaola, en parte derivadas del hecho de que
ofrecen pocas compensaciones inmediatas en el mbito de la atencin individual, aunque
suelen tener una gran importancia en el contexto poblacional.

Integracin de actividades en las consultas de Atencin Primaria
La propia amplitud y complejidad de las actividades a desarrollar por el equipo de Atencin
Primaria hace difcil su integracin en las consultas del centro de salud si no existen una serie
de condiciones bsicas que lo permitan (tabla 3.7).
La actuacin coordinada de los profesionales mdicos y de enfermera es uno de los elementos
esenciales para posibilitar dicha integracin. Esta conjuncin no se alcanzar con la mera
yuxtaposicin de las tareas a desarrollar por cada uno de ellos sino que, de acuerdo con una
divisin funcional del trabajo, ha de ser el resultado de una asignacin diferenciada, pero con
elementos compartidos y de coordinacin constante, de actividades. La puesta en marcha de
servicios de enfermera para la atencin de patologas o grupos de riesgo concretos (diabetes,
hipertensin arterial, etc.) tuvo su justificacin en la ausencia de una cobertura eficaz de estos
problemas en las consultas de los mdicos de familia, en las que el profesional de enfermera
actuaba como un mero auxiliar dedicado a la realizacin de las numerosas tareas burocrticas
que generaban. Estos servicios de enfermera han de integrar sus actividades en las que debe
desarrollar el equipo de Atencin Primaria.
Un aspecto clave para la integracin de las actividades en las consultas es el que hace
referencia a la atencin de pacientes con patologas crnicas y a los grupos de riesgo. La
creacin de dispensarios o consultas especficas en el seno de los equipos podra ser el origen
de un proceso de fragmentacin especializada de stos y no contribuir positivamente a la
integracin de la asistencia y a la participacin de todos sus componentes. Estas
consideraciones no se contradicen con la asignacin de das y horarios concretos para el
seguimiento de determinados grupos de pacientes. Es necesario introducir progresivamente
elementos estructurales y organizativos que posibiliten la programacin de las consultas,
reduciendo razonablemente el porcentaje de la demanda espontnea. Los equipos deben
realizar el esfuerzo que supone la instauracin de esta modalidad de asistencia con el
convencimiento de que a medio y largo plazo repercutir de forma claramente positiva sobre la
calidad de la atencin prestada. Los sistemas de cita previa requieren, para funcionar
correctamente, la existencia de una infraestructura telefnica y de admisin adecuada y nunca
deben convertirse en instrumentos que dificulten la accesibilidad a los servicios de Atencin
Primaria, como sucede en los casos en que los pacientes no son vistos hasta dos o ms das
despus de haber solicitado consulta. Un problema distinto es el planteado por la
programacin de las visitas de los enfermos crnicos, ya que es pautada por el propio
profesional de acuerdo con normas y protocolos prestablecidos y teniendo en cuenta las
disponibilidades y caractersticas del equipo de salud. Dentro de los espacios de consulta
propios de cada equipo de Atencin Primaria es aconsejable contemplar la existencia de
consultorios polivalentes y de enfermera que, como indica su denominacin, puedan ser
utilizados de forma puntual por cualquier miembro del equipo, pero en los que se desarrolla
preferentemente una parte de la actividad diaria de los profesionales de enfermera. Estos
consultorios no deben ser entendidos exclusivamente como uno o ms espacios fsicos
diferenciados sino, sobre todo, como un nuevo mbito funcional del conjunto del equipo y en el
que se desarrollan las actividades de control de los pacientes con patologas crnicas, de
educacin sanitaria y muchas de las de prevencin. La puesta en marcha de estos consultorios
no ha de significar en ningn caso el abandono por los profesionales de enfermera de las
actividades conjuntas que deben desarrollar con los mdicos tanto en el mbito de la demanda
espontnea como en el de la programada. Dentro del organigrama funcional del equipo y de
acuerdo con las disponibilidades de espacios y horarios, deben establecerse de forma conjunta
los das o tiempos de dedicacin de los profesionales de enfermera a estas consultas.
La protocolizacin de los problemas de salud es esencial para establecer pautas comunes de
actuacin as como para la distribucin funcional de las actividades en el seno del equipo.
Lgicamente, las lneas de protocolizacin que se establezcan han de estar dirigidas hacia los
problemas y necesidades de salud de mayor relevancia para la poblacin atendida.
La integracin de las actividades propias y de apoyo especializado de los equipos de
Atencin Primaria exige la puesta en marcha de mecanismos de coordinacin funcional entre
los distintos profesionales que las desarrollan, con especial referencia a la instauracin de
mbitos comunes de intercambio de informacin y de debate conjunto de las diferentes
actuaciones programadas dentro de los horarios habituales de funcionamiento de los equipos y
el centro de salud.
Para que todos estos elementos organizativos y de integracin funcional de las actividades
puedan implantarse, es imprescindible que la jornada laboral de los profesionales de Atencin
Primaria se site alrededor de las 6-8 horas diarias de trabajo efectivo. El horario destinado
para la cobertura de los turnos de atencin continuada no debe considerarse incluido en el
cmputo anterior. En trminos generales, matizables de acuerdo con la situacin concreta de
cada centro y la importancia de sus responsabilidades docentes, el trabajo asistencial puro
debe suponer entre el 60 y el 75% del horario total y el tiempo restante estar dedicado a las
actividades de coordinacin del equipo y a las docentes y de investigacin. En cualquier caso,
es importante recordar la necesidad de flexibilizar los horarios de trabajo del conjunto del
equipo y de sus distintos componentes, dndoles capacidad de iniciativa para que puedan
mejorar la accesibilidad de sus pacientes y no obligar a que todos tengan que realizar siempre
de forma simultnea los distintos tipos de actividades asistenciales, reservando una serie de
tiempos para las tareas conjuntas del equipo (reuniones, sesiones, etc.). La divisin de la
actividad del centro de salud en dos turnos de trabajo (maana y tarde) puede ser
imprescindible en algunos casos, pero en otros puede ser ms eficaz y satisfactorio para la
poblacin y los profesionales trabajar en un nico turno, con una parte en horario de maana y
otra en horario de tarde. Con una organizacin de estas caractersticas se evitar la creacin en
la prctica de dos subequipos diferenciados en el centro, tal como sucede actualmente en
Espaa, en muchos lugares, en el mbito urbano.
Uno de los problemas ms graves con los que se enfrentan muchos equipos de salud es el del
gran volumen de trabajo burocrtico originado por la dispensacin repetida de medicamentos
y por trmites administrativos de carcter diverso (laborales, citaciones, etc.). Es evidente que
una parte importante de estas actividades burocrticas han de ser asumidas por los
componentes no sanitarios del equipo de salud, que deben contar con una infraestructura
administrativa suficiente y que cubra tambin los aspectos de informacin, recepcin y
distribucin de pacientes, as como la competencia de los archivos de documentacin clnica.
Respecto al problema concreto de la dispensacin repetida de frmacos, puede ser conveniente
la puesta en marcha de un sistema de recetas autorizadas y cartillas de largo tratamiento que,
con la organizacin y control pertinentes y mediante una documentacin de manejo sencillo,
permita realizar esta actividad fuera del mbito propio de la consulta.

Impacto de los problemas de salud en la organizacin de las actividades
Las actividades realizadas directamente por el equipo de Atencin Primaria son llevadas a
cabo en el centro de salud o en el mbito comunitario. Por otro lado, la medida de los
problemas sanitarios de la poblacin ser expresada a travs de la demanda de asistencia o de
las necesidades de salud. La correcta interrelacin entre estos cuatro elementos deber ser el
factor determinante de la distribucin proporcional de dedicacin del equipo de Atencin
Primaria a los distintos tipos de actividades.
La medida cuantitativa de la demanda es la frecuentacin por unidad de habitantes, elemento
que determinar la presin asistencial ejercida sobre el centro y las cargas de trabajo de cada
unidad funcional del equipo (mdico de familia, pediatra, enfermera, etc.), expresadas en
nmero de visitas por consulta y da. Segn datos del Instituto Nacional de la Salud, en 1983, la
frecuentacin en el conjunto del Estado espaol fue de 5,3 visitas por habitante y ao, superior
a la media de los pases de la UE. Este dato expresa la elevada frecuentacin existente antes
del inicio del proceso de reforma de la Atencin Primaria en Espaa. En el momento actual, en
el conjunto de la Atencin Primaria reformada, se est comprobando un descenso significativo
de la frecuentacin de las consultas de medicina de familia y un incremento relativo en las
consultas de pediatra, hecho, este ltimo, que hay que poner en relacin con la amplia
implantacin de programas de control del nio sano y con el aumento de la edad peditrica
desde los 7 hasta los 14 aos. En cuanto a los procesos patolgicos ms habituales atendidos
en Atencin Primaria, o sea, la medida cualitativa de la demanda, parece no haber importantes
diferencias entre la situacin anterior a la reforma y la posterior a ella. As, en los dos casos,
las infecciones de las vas respiratorias altas y la hipertensin arterial determinan ms del 20%
de las visitas.
Respecto a la demanda propia de la Atencin Primaria ser necesario contemplar siempre que
una parte de ella ha de ser atendida de manera inmediata, bien en el propio centro de salud o
en el domicilio. Esta atencin inmediata no suele generar una proporcin significativa de
visitas de seguimiento por el mismo proceso. Las demandas de atencin generadas por los
procesos crnicos son crecientes y deben abordarse principalmente mediante visitas
programadas y basadas en procedimientos totalmente protocolizados y en potentes soportes de
admisiones y citaciones.
Una buena aproximacin a la medida de las necesidades sanitarias de la poblacin es la
obtenida mediante encuestas de salud. Sus resultados permitirn conocer la presencia, tamao
y distribucin de las situaciones y factores de riesgo, las formas de relacin de los ciudadanos
con el sistema sanitario, la proporcin de utilizacin de los servicios pblicos y privados,
datos de morbilidad percibida aguda y crnica, consumo de frmacos, gastos personales
directos en salud, consumos alimentarios, de alcohol, etc. Todos estos datos pueden ser de
suma utilidad para la planificacin y la programacin de los servicios y actividades de la
Atencin Primaria. No es necesario insistir en que no suele ser adecuado repetir una encuesta
de este tipo en zonas o reas de caractersticas similares o vecinas geogrficamente. Como es
fcil deducir, algunos de estos datos aumentan de valor en la medida en que se pueda disponer
de tendencias evolutivas en el tiempo.

Situacin actual y perspectivas de futuro en Espaa
La valoracin de la situacin actual y de los problemas existentes en la organizacin de la
Atencin Primaria espaola se ha de realizar teniendo en cuenta tres aspectos diferenciados: el
proceso de reforma de la Atencin Primaria en Espaa, la evolucin de algunos aspectos de la
utilizacin de los servicios asistenciales y de las necesidades de la poblacin y, por ltimo, las
nuevas orientaciones en la organizacin de los sistemas sanitarios.
El grado de desarrollo del proceso de reforma de la Atencin Primaria evidencia que se ha
profundizado bastante en el cambio de las estructuras organizativas pero que, posiblemente, se
ha hecho poco hincapi en los cambios del modelo asistencial, de forma que los pacientes no
han percibido de forma suficiente las modificaciones introducidas. Parece como si los cambios
se hubieran hecho ms hacia dentro, de cara a los requerimientos de los propios servicios
asistenciales, que como respuesta a las necesidades de los usuarios-clientes del sistema. Se
han mejorado las estructuras fsicas y arquitectnicas, se ha aumentado la proporcin de
consultas programadas y de cita previa, as como las consultas de enfermera, pero el paciente
no lo percibe como una mejora en la accesibilidad o en la personalizacin de la atencin
recibida. A esta situacin ha contribuido tambin el insuficiente desarrollo de actividades de
marketing e informacin dirigidas a los pacientes para evidenciarles los cambios introducidos
y que los entendiesen en toda su amplitud. En definitiva, esta situacin evidencia una
insuficiente orientacin del sistema hacia el usuario-cliente, que es necesario corregir para
conseguir dar respuesta a las expectativas de trato ms personalizado que tiene la poblacin.
En los aspectos de utilizacin de servicios y de necesidades de la poblacin, es preciso tener
en cuenta las tendencias en el consumo de servicios sanitarios de la poblacin mayor de 65
aos, pero sobre todo la del grupo que ya se conoce como de la cuarta edad (mayores de 80-
85 aos), lo que, junto con las proyecciones de crecimiento de la importancia de su porcentaje
dentro del conjunto de la poblacin, hace previsible una fuerte carga asistencial de estos
pacientes ancianos (tablas 3.8 y 3.9), cuyas necesidades no sern tanto de tipo diagnstico
como de cuidados generales.
En esta misma perspectiva, y posiblemente como un mecanismo adicional de contencin del
gasto sanitario, se comienza a conocer el impacto de los programas de reduccin de la estancia
media hospitalaria y de ciruga ambulatoria. En Estados Unidos, durante los aos ochenta, la
estancia media hospitalaria ha pasado de 8 a 6 das y la frecuentacin ha pasado de 175 a 130
ingresos por cada 1.000 habitantes. Estos datos indican que se ingresan menos pacientes y que
se les da el alta ms pronto. En cualquier caso, estas tendencias harn cambiar algunos de los
perfiles de la demanda en los servicios de Atencin Primaria, pero sobre todo producirn un
incremento del grado de responsabilidad continuada del mdico de familia ante un paciente
cada vez ms espordicamente hospitalario.
Las nuevas orientaciones en la organizacin de los sistemas sanitarios tambin aportarn
cambios significativos para la Atencin Primaria. El efecto combinado del incremento continuo
del gasto sanitario y la emergencia, en varios pases desarrollados, de un cierto triunfo del
liberalismo y de una reconsideracin a la baja del estado de bienestar, ha resaltado el debate
sobre nuevas tendencias organizativas que introduzcan una mayor conciencia de los usuarios
respecto a los costes asistenciales, as como ciertos mecanismos, ms o menos disimulados, de
competencia y mercado interno. En este sentido, resulta ilustrativo el esquema sobre posibles
alternativas sugerido por Otter y Saltman (fig. 3.2): plantea fundamentalmente las ventajas de la
separacin de los compradores y proveedores y resalta la importancia de la capacidad de
eleccin por parte de los pacientes.
Aunque estos planteamientos provienen de Estados Unidos, su debate se ha realizado
esencialmente en Europa y ha dado lugar a dos alternativas que se podran denominar como
modelo sueco y modelo britnico, los cuales se diferencian esencialmente por el papel
asignado a la Atencin Primaria. Los dos parten de una financiacin totalmente pblica (de
origen fiscal) pero mientras el sueco enfatiza la libre eleccin por parte del paciente como
mecanismo principal para estimular la calidad del servicio y la excelencia en la satisfaccin
del cliente, el britnico resalta el papel del mdico de familia como derivador de pacientes
hacia el nivel hospitalario para incentivar la mejora de la atencin sanitaria. Finalmente, es
tambin necesario considerar el incremento de credibilidad de la propuesta programtica de la
OMS recogida bajo el lema Salud para todos en el ao 2000, que en Europa fue considerada
inicialmente como ms apropiada para los pases en desarrollo. Esta mayor aceptacin ha
permitido planificar objetivos sanitarios cuantificables y programas ms adecuados, la mayora
de los cuales tienen un componente muy importante de actividades preventivas y educativas,
cuya realizacin recae esencialmente en el mbito de la Atencin Primaria.

Bibliografa general
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A. Martn Zurro
Captulo 4
El equipo de Atencin Primaria
A. Martn Zurro
Los conceptos modernos de organizacin del trabajo estn basados en la actividad grupal o de
equipo. La complejidad cientfica y tecnolgica de los procesos productivos y la necesaria
optimizacin de su eficacia aconsejan la colaboracin de distintas personas, en muchos casos
de origen formativo y perfil profesional diferente. La Atencin Primaria de Salud (APS) no
escapa a este principio general, sobre todo si se tienen en cuenta las mltiples facetas que
abarca.
Captulo 4: El equipo de Atencin Primaria

A. Martn Zurro
Definiciones, elementos fundamentales
La prctica mdica concebida como trabajo individual aislado est tocando a su fin y la
tendencia de los profesionales sanitarios a ejercer sus funciones en grupo es cada vez mayor.
El agrupamiento permite no slo obtener una mayor rentabilidad en la utilizacin de locales,
instrumental o personal auxiliar, sino tambin establecer mecanismos de comunicacin entre
los distintos componentes del grupo respecto a problemas diagnsticos, teraputicos o de otra
ndole que se planteen como resultado de la actividad clnica.
Hechas estas consideraciones es necesario advertir sobre la necesidad de no confundir la
agrupacin mdica con el equipo de APS. As, mientras el grupo mdico tiene generalmente
como objetivo principal el de la atencin de enfermos desde un punto de vista clnico e
individual, mediante actividades exclusiva o fundamentalmente mdicas, el equipo de Atencin
Primaria ha de asumir los objetivos y actividades propios de sta y hacerlo desde una
perspectiva multidisciplinaria, con un enfoque individual y comunitario, con unos contenidos
relevantes preventivos y de promocin de la salud y otros relacionados con aspectos sociales,
econmicos y culturales propios de la poblacin atendida. Un equipo puede ser definido como
aquel grupo de personas que realizan diferentes aportaciones, con una metodologa compartida,
de cara a un objetivo comn. Cada miembro del equipo tiene claramente asumidas sus propias
funciones, as como los intereses comunes del colectivo y todos los componentes comparten la
responsabilidad de los resultados. En la tabla 4.1, modificada de Gilmore, estn sealadas las
caractersticas esenciales que definen el trabajo en equipo.
El trabajo en equipo tiene una serie de ventajas respecto al realizado de forma aislada:
1. La actividad desarrollada por el conjunto es mayor que la suma de las individuales.
2. Las tcnicas poco habituales se utilizan mejor.
3. Los miembros del equipo tienen un mayor grado de satisfaccin profesional.
4. Facilita y potencia el desarrollo de distintas actividades, como, por ejemplo, de
educacin para la salud.
5. El paciente tiene mayores probabilidades de ser mejor atendido y tratado.
Una dinmica correcta de constitucin de un equipo implica la existencia de un perodo previo
de toma de contacto de sus componentes, antes del inicio de las actividades asistenciales. En
este perodo se han de analizar los objetivos, la organizacin y la metodologa de trabajo, as
como la divisin funcional de responsabilidades y tareas. No debera olvidarse que, en muchos
casos, la procedencia formativa y profesional de los miembros del equipo es diferente y que
este hecho hace an ms imprescindible si cabe esta fase previa de puesta en comn, cuya
duracin mnima se ha situado por algunos en 15-30 das.
Para conseguir un desarrollo adecuado del equipo es preciso analizar y responder de forma
ordenada a todos los interrogantes planteados por los distintos aspectos de su funcionamiento,
comenzando por las metas y las tareas y siguiendo por los papeles a desempear, los
procedimientos y las a veces conflictivas relaciones interpersonales.
No se deben ahorrar esfuerzos en la clarificacin de los aspectos mencionados, ya que de este
proceso depender en gran medida la viabilidad futura del propio equipo. En algunos casos
puede ser adecuado considerar la incorporacin temporal de un consultor experto en la
formacin de equipos que pueda realizar un diagnstico de los problemas principales que
dificultan dicho proceso.
Para realizar el amplio abanico de actividades que son propias del equipo de APS es necesario
el concurso de profesionales expertos en distintas reas, con un marco comn de objetivos y
una organizacin del trabajo basada en su divisin funcional, de acuerdo con las capacidades
tcnicas y disponibilidades de cada uno de ellos y no con una rgida y simple asignacin
estamental.
Los profesionales sanitarios no tenemos an demasiada experiencia de trabajo en el seno de
verdaderos equipos multidisciplinarios. Esta afirmacin, vlida tanto para los mdicos como
para los profesionales de enfermera, supone una dificultad aadida para el desarrollo de este
tipo de equipos, en los que las actuaciones han de responder a un proceso previo de
programacin conjunta y tener aspectos compartidos en la prctica por varios de sus
componentes. Que el equipo de salud funcione realmente como tal no es una tarea fcil y
siempre se corre el riesgo de quedarse a mitad de camino, en la simple yuxtaposicin de las
actividades de los distintos profesionales que trabajan en un mismo mbito.
En el seno de las profesiones sanitarias existen an fuertes tendencias hacia el marcaje de
lmites territoriales de actuacin de cada estamento o grupo especializado. Este hecho es
fuente de rigideces y disfuncionalidades importantes a la hora de plantearse el desarrollo de
verdaderos equipos de salud multidisciplinarios, ya que estas demarcaciones de los campos de
actividad se efectan habitualmente en funcin de los intereses de cada grupo profesional y no
de las necesidades de las organizaciones encargadas de la atencin y, menos an, de los
usuarios. En el sector sanitario es muy frecuente que determinadas actividades puedan ser
llevadas a cabo indistintamente por diferentes grupos o categoras profesionales, lo que es
causa de conflictos y dificultades para el trabajo en equipo.
Los equipos funcionan en la medida en que todos sus componentes se sienten partcipes de sus
objetivos, actividades y resultados y pueden realizar aportaciones operativas al respecto. En
esta lnea, tambin es preciso incrementar la motivacin de los profesionales con medidas de
incentivacin positivas directamente relacionadas con los resultados obtenidos con su
actividad y con la del conjunto del equipo.
La formacin de equipos de salud multidisciplinarios es uno de los instrumentos bsicos para
el desarrollo integral de los postulados de la APS, de ah la importancia de abordar acto
seguido los aspectos bsicos que los definen en su composicin, funciones y organizacin.

A. Martn Zurro
Componentes
La composicin de un equipo de Atencin Primaria ha de ajustarse a las caractersticas
concretas del sistema y de la comunidad a la que atiende. Por tanto, no existen modelos
universales que permitan describir una composicin vlida para todos los lugares y
circunstancias. Lo que define un equipo de salud no es el tipo o estamento de los profesionales
que lo constituyen o su relacin cuantitativa respecto a la poblacin, sino la forma organizativa
a travs de la cual su estructura y funcionamiento se integran para la solucin de las
necesidades y problemas de una comunidad.
Las afirmaciones anteriores tienen implicaciones importantes, ya que suponen la necesidad de
flexibilizacin y descentralizacin mximas de las disposiciones legales o de carcter
administrativo que hagan referencia a este tema y no pretender definir rgidamente desde
niveles centralizados la composicin exacta de los equipos de Atencin Primaria. Es preciso
encontrar el punto de equilibrio que permita una adecuada adaptacin del equipo a las
necesidades y disponibilidades concretas de una determinada rea de salud y que ello sea
compatible con el marco legal bsico necesario para posibilitar un desarrollo armnico y
coherente del sistema.

A. Martn Zurro
Factores que influyen en la composicin del equipo de Atencin Primaria (tabla 4.2)
La situacin poltica y econmica, y la infraestructura sanitaria de cada pas es el primer
factor a considerar ya que es el que delimita sus caractersticas globales y, a partir de ellas, las
de todos los elementos del sistema de salud. En aquellos pases con menores grados de
desarrollo econmico hay que tener en cuenta tambin las caractersticas concretas de la
poblacin en cuanto a sus necesidades de salud, forma de organizacin general y sanitaria y
distribucin geogrfica.
Las necesidades de salud marcan la composicin y funciones de los equipos de Atencin
Primaria. En los pases subdesarrollados los problemas fundamentales pueden ser de
saneamiento bsico y suministro de agua y alimentos mientras que en los industrializados lo
sern, por ejemplo, la contaminacin ambiental y los hbitos de vida nocivos.
La disponibilidad de profesionales sanitarios titulados, que suele ser escasa en los pases
subdesarrollados, puede hacer necesario recurrir a profesionales de carcter intermedio y
agentes comunitarios de salud, los cuales, con un adiestramiento previo elemental y una
supervisin peridica, son capaces de enfocar y solucionar los problemas de salud principales
de la poblacin atendida.
La estructura poblacional (pirmide de edad, distribucin geogrfica, organizacin
comunitaria, rural o urbana) es tambin un factor determinante de la composicin de los
equipos de APS.
En este sentido puede afirmarse que aqulla debe ser distinta en cuanto al nmero y tipo de
profesionales; por ejemplo, en comunidades con abundante poblacin infantil respecto a otras
en las que sta sea escasa, o bien en las de mbito urbano, concentradas en un espacio
geogrfico ms reducido y, por tanto, con mejor accesibilidad a los servicios sanitarios que las
comunidades rurales, ms dispersas.
Los objetivos y organizacin general del sistema de salud de un pas y las funciones que en
l se atribuyen a los distintos profesionales de Atencin Primaria condicionan tambin la
composicin de los equipos de salud. En Espaa, la estructura elemental en APS es la zona o
rea bsica (con un volumen poblacional entre 5.000 y 25.000 personas) y sta se corresponde
con el mbito de actuacin de un equipo de salud. En cuanto a las funciones atribuidas a los
componentes de los equipos, sealar que en muchos pases el mdico especialista en Atencin
Primaria (general practitioner, mdico de familia, mdico de medicina de familia y
comunitaria) acta sobre toda la poblacin a su cargo independientemente de la edad de sus
miembros. En otros, entre los que se cuenta Espaa, se ha establecido una divisin de
responsabilidades entre los mdicos que atienden a los adultos y los pediatras, lo que
condiciona la propia composicin de los equipos de APS. Esta divisin puede ser una fuente
de problemas para alcanzar un funcionamiento unitario en muchos equipos y hace necesario
establecer estrechos mecanismos de coordinacin entre ambas partes si se quiere evitar su
compartimentacin estanca, as como formar adecuadamente a los pediatras en los elementos
conceptuales, organizativos y tcnicos propios de la Atencin Primaria.
Las funciones atribuidas al equipo de Atencin Primaria como estructura organizativa abarcan,
adems de las asistenciales directas a las personas, otras relacionadas con la salud comunitaria
que para su desarrollo necesitan la colaboracin de profesionales especializados en materias
como epidemiologa, estadstica, demografa, administracin de salud, etc.

A. Martn Zurro
Criterios
Para establecer el nmero y los tipos de componentes de los equipos de Atencin Primaria en
relacin con la poblacin atendida pueden utilizarse diversas clases de criterios. En Espaa se
ha venido empleando el conocido con el nombre de piramidal, en el que la base es el mdico
general, a partir del que, mediante una serie de razones proporcionales relacionadas con el
nmero de titulares del derecho a la asistencia, se establece el de los pediatras y otros
especialistas, as como el de los profesionales de enfermera de zona. Este criterio se relaciona
parcialmente con el volumen de la poblacin, pero no tiene en cuenta sus caractersticas como
la estructura etaria o la distribucin geogrfica.
Las necesidades de salud de la poblacin constituyen uno de los criterios esenciales que deben
analizarse y, para su aplicacin correcta, requiere el conocimiento de la situacin de salud de
la comunidad a atender y, en consecuencia, el de sus problemas prioritarios.
Habitualmente, para la delimitacin de los componentes de los equipos de APS, se utilizan
criterios mixtos en los que se incluyen elementos de todos los anteriores, aunque, en muchos
casos, se olvidan total o parcialmente las necesidades concretas de salud de la poblacin. A su
vez, todos estos criterios estn influidos por los factores polticos, econmicos y de
disponibilidad de profesionales que se han mencionado con anterioridad.
En lo que hace referencia especfica a los profesionales de enfermera del equipo de APS, es
necesario reconsiderar los criterios empleados hasta ahora para delimitar su nmero, en
relacin proporcional con el de mdicos. Hay que analizar las funciones y tareas de enfermera
y las necesidades de la poblacin respecto a ellas y, entonces, establecer la cantidad y
cualificacin de estos profesionales en Atencin Primaria. Seguir planteando la asignacin del
personal de enfermera en relacin directa con la de los mdicos significa de algn modo partir
una vez ms de la base de que las funciones y actividades de los primeros dependen
exclusivamente de las de stos y olvidar la existencia de su papel especfico en APS.
En Espaa, las disposiciones legales sobre la delimitacin de los componentes de los equipos
de Atencin Primaria incluyen a mdicos de familia, pediatras, enfermeras, matronas,
auxiliares de clnica, farmacuticos, veterinarios, asistentes sociales y personal auxiliar
polivalente, dejando la puerta abierta para la adscripcin posterior de otros profesionales. En
Catalua, la composicin de los equipos es diferente de la sealada e incluye a los
odontlogos-estomatlogos, sita como elementos colaboradores a los farmacuticos y
matronas y no menciona especficamente a los veterinarios. En las dos situaciones la figura del
coordinador del equipo es definida como la del responsable del desarrollo de las funciones y
actividades de este equipo y ha de ser desempeada por uno de sus componentes mdicos.

A. Martn Zurro
Ncleo bsico
El ncleo bsico del equipo de Atencin Primaria es el formado por aquellos profesionales
imprescindibles para el desarrollo de sus funciones esenciales en los terrenos asistencial,
preventivo y de promocin de la salud y sin los que es imposible hablar de un verdadero
equipo. Los mdicos, profesionales de enfermera, los trabajadores sociales y los
administrativos o polivalentes son los elementos constitutivos bsicos y los restantes tcnicos
sanitarios y no sanitarios que pueden integrarlos actan como elementos de infraestructura o de
apoyo especializado. Tal es el caso de los especialistas en salud pblica, de odontologa, salud
mental, obstetricia y ginecologa, laboratorio, radiologa, farmacia y veterinaria (tabla 4.3).
Adems de esta concepcin tcnica del equipo de Atencin Primaria, existen otras basadas
en aspectos ms funcionales. Pritchard distingue lo que denomina equipo intrnseco en el que
sus componentes no estn prefijados y se determinan en razn de la tarea que hay que llevar a
cabo, lo que les da un carcter flexible y transitorio, disolvindose como tal una vez finalizada
la tarea concreta. En estos equipos pueden estar incluidos tambin los propios pacientes y sus
familiares. El mismo autor aade a la categora anterior la de los llamados equipos
funcionales, formados para coordinar determinados temas asistenciales u organizativos, y la
de los equipos completos, formados por todos los profesionales del centro de salud.
L. de la Revilla basa el equipo en lo que denomina Unidades de Atencin Familiar, cuya
estructura triangular est formada por el mdico de familia, el profesional de enfermera y el
propio paciente. Cada unidad atiende a un grupo fijo y determinado de familias
(aproximadamente 500) y en su seno se desarrollan todas las funciones y actividades propias
del equipo de APS.

A. Martn Zurro
Funciones y actividades
Desde la perspectiva de un sistema integral de salud, el equipo de Atencin Primaria ha de
asumir todas aquellas funciones dirigidas a garantizar y mejorar el nivel de salud individual y
colectivo del grupo de poblacin que tiene adscrito. Este concepto, amplio y en cierta manera
ambiguo, es el que delimita el marco propio de actuacin del equipo.
La salud individual y colectiva de la poblacin es un concepto abierto y dinmico que requiere
para su plasmacin de un alto grado de identificacin de los profesionales sanitarios con su
entorno demogrfico, social, geogrfico y epidemiolgico, identificacin sin la cual resultar
muy difcil, sino imposible, una objetivacin clara de los problemas y prioridades en este
marco concreto, cuestionando ya de entrada la eficacia y eficiencia de cualquier actividad a
desarrollar por el equipo.
Desde esta vertiente, la salud de una poblacin est condicionada por un conjunto de
circunstancias muchas de las cuales pueden ser independientes de la actuacin del equipo. Por
esta razn sera irreal y demasiado ambicioso afirmar que un grupo reducido de profesionales
pueden delimitar totalmente el nivel de salud de una poblacin concreta. No obstante, y aunque
estas consideraciones no parezcan muy alentadoras, el equipo tiene una funcin clara y
prioritaria, introductoria de las restantes, y que no es otra que la de promover cambios
cualitativos en las actitudes y hbitos de la poblacin en todos los campos que tienen una
relacin directa o indirecta con la salud. Este punto bsico ha de estar siempre presente en
cada uno de los grandes grupos de funciones y actividades a realizar por el equipo:
1. Asistencia.
2. Promocin de la salud.
3. Prevencin de la enfermedad.
4. Rehabilitacin.
5. Docencia e investigacin.
Todas estas funciones y actividades han de ser desarrolladas en la perspectiva de la APS, de
forma integral e integrada, priorizando en cada momento las ms acordes con las demandas y
las necesidades de la poblacin atendida. La funcin asistencial curativa, dirigida hacia las
personas con procesos patolgicos agudos o crnicos, se llevar a cabo mediante actividades
realizadas en los consultorios y servicios de urgencias del centro de salud y en los domicilios
de los pacientes. Su organizacin bsica responde a tres tipos principales: asistencia a
demanda (con o sin cita previa), programada y urgente. El equilibrio entre la asistencia a
demanda y programada definir en parte la accesibilidad de los servicios sanitarios, y el
acierto en la programacin y protocolizacin de la actividad dirigida principalmente a la
atencin de procesos crnicos, en las consultas y los domicilios, evitar su utilizacin
innecesaria.
Para lograr un desarrollo ptimo de las actividades de prevencin y promocin de la salud es
preciso que los profesionales de enfermera de los equipos de Atencin Primaria se involucren
directa y principalmente en su realizacin, con nfasis especial en las de educacin sanitaria.
Las actividades de rehabilitacin tienen an una importancia secundaria dentro de las propias
de los equipos de salud y, en general, son desarrolladas con base a equipamientos de apoyo
especializado. A pesar de ello, no debe olvidarse que la rehabilitacin no comprende
solamente las tcnicas fisioterpicas complejas, sino que abarca otras ms sencillas asumibles
por los componentes de los equipos y a realizar fundamentalmente en el mbito domiciliario.
Los equipos de APS han de tener un papel protagonista en la formacin pre, posgraduada y
continuada de sus propios miembros. La investigacin clnica y epidemiolgica tambin est
adquiriendo un importante grado de desarrollo. La introduccin progresiva de la enseanza en
el campo de la APS en los programas de pregrado, el crecimiento en cantidad y calidad de los
programas de formacin posgraduada y el nmero cada vez mayor de trabajos originales
publicados en revistas de Atencin Primaria, son datos que reflejan en la prctica las
afirmaciones iniciales.
En el equipo de APS se desarrollan siempre, adems de las anteriores, otra serie de funciones
y actividades, que denominamos de soporte y que comprenden elementos de las de docencia e
investigacin y otros relacionados con las necesidades de organizacin interna del equipo, con
la evaluacin y control de las actividades y sus resultados y con la gestin.
En las fases iniciales de funcionamiento de un equipo de salud, no ser posible poner en
marcha desde el primer da todas y cada una de las funciones y actividades descritas. Es
preciso evitar caer en este error, que puede hipotecar a medio y largo plazo el desarrollo del
propio equipo, diseando un cronograma de implantacin de actividades en el que stas se
vayan introduciendo progresivamente. Un ejemplo de cronograma es el reseado en la tabla
4.5.
No hace falta insistir en que cada equipo ha de construirse su propio cronograma, ya que los
plazos y los tipos de actividades a introducir en cada uno de ellos variarn de acuerdo con las
circunstancias y caractersticas internas y del entorno. Como regla general debe remarcarse la
necesidad de no ser demasiado ambiciosos en la delimitacin de objetivos; en definitiva, ser
realistas para evitar frustraciones de consecuencias negativas para el futuro del equipo. Tener
una experiencia de xitos, aunque sean modestos, siempre es mejor que tener que superar una
de fracasos.
Todo este conjunto de funciones y actividades de los equipos de Atencin Primaria necesitan el
apoyo de un rea de importancia capital en el centro de salud: admisin y atencin al usuario.
En esta rea tiene lugar habitualmente el primer contacto con el centro y equipo y por ello
puede condicionar positiva o negativamente los resultados finales del proceso asistencial. Las
funciones y actividades propias de esta rea son muy variadas, desde el mantenimiento del
sistema de citaciones hasta los registros y las reclamaciones.

A. Martn Zurro
El profesional de enfermera en el equipo de salud
El desarrollo de la Atencin Primaria en Espaa no es viable sin el concurso de profesionales
de enfermera capaces de asumir un papel principal en la imparticin de cuidados de salud
desde una perspectiva integral tanto en el nivel individual como en el comunitario.
Estos nuevos profesionales de enfermera han de surgir a partir de modificaciones importantes
de los curricula formativos de pre y posgrado que proporcionen los elementos conceptuales y
tcnicos precisos para dar respuesta a los requerimientos planteados por el desarrollo de la
APS, bien distintos de los bsicamente burocrticos y subsidiarios del mdico propios de los
sistemas sanitarios clsicos.
El profesional de enfermera de APS ha de ser capaz de asumir funciones y actividades en
todos los campos propios de aqulla, con amplios niveles de responsabilidad y autonoma, en
la medida en que tenga la preparacin tcnica necesaria y no como resultado de una simple
delegacin por parte del mdico. En diversos pases, como Gran Bretaa, los profesionales de
enfermera asumen responsabilidades independientemente de los mdicos generales en el
mbito de la visita domiciliaria y en el de las actividades preventivas y de promocin de la
salud (enfermeras de distrito y visitadora, respectivamente). Las enfermeras que trabajan en las
consultas son independientes de las anteriores, aunque en los ltimos tiempos cada vez es
mayor el nmero de enfermeras comunitarias que tambin colaboran en los consultorios. En el
modelo espaol de Atencin Primaria no se contempla esta separacin de responsabilidades,
sino que son asumidas por el conjunto del equipo de APS. Este hecho es positivo en la
perspectiva de potenciacin de la integralidad de los cuidados prestados pero de hecho tiene
una repercusin negativa en cuanto a la cantidad de recursos humanos (de enfermera) de que
dispone el equipo, menor en este caso, al desarrollar las actividades sealadas los mismos
profesionales que trabajan en las consultas de los centros de salud.
Los profesionales de enfermera de APS participan tambin en grado creciente de las
actividades de docencia y de investigacin desarrolladas en el marco de los equipos de salud,
as como en tareas de salud comunitaria y de coordinacin.
En el terreno de la asistencia curativa, los profesionales de enfermera participan en la
prestacin de cuidados de salud, con especial referencia al seguimiento y control de pacientes
crnicos y la instrumentacin de tcnicas diagnsticas y teraputicas. En la atencin
domiciliaria programada el profesional de enfermera es habitualmente el responsable del
mayor porcentaje de las actividades desarrolladas, quedando el mdico prcticamente como un
elemento consultor. En relacin directa con este campo est el de las actividades comunitarias
que realizan las enfermeras(os) en el seno de las instituciones y servicios propios de la
colectividad, en colaboracin con los trabajadores sociales del equipo. La atencin a
colectivos sanos y en situacin de riesgo (nios, jvenes, embarazadas, ancianos, etc.) tambin
forma parte de su campo de responsabilidades. Si se analiza la evolucin demogrfica y la
planificacin de servicios de salud en los pases desarrollados se puede advertir que una de
las principales lneas de trabajo de los profesionales de enfermera en el futuro se encuentra en
la atencin domiciliaria y en la colaboracin en las tareas de conexin de los recursos
sanitarios y sociales.
En el mbito de la promocin de la salud tienen un papel central, sobre todo en la direccin y
puesta en prctica de las actividades de educacin sanitaria, dirigidas tanto a individuos sanos
como a enfermos o en situacin de riesgo e impartidas a nivel individual o colectivo.
En las actividades preventivas, los profesionales de enfermera tambin desempean un papel
relevante, actuando como verdaderos consejeros de salud y realizando actividades de
programas, como el de vacunaciones, que dependen esencialmente de ellos.
La organizacin de las actividades desarrolladas por los profesionales de enfermera en el
contexto de las del equipo de salud, se basan, como el conjunto de las de ste, en la
programacin y en la protocolizacin de los procedimientos. Para su realizacin, ha de
disponer de espacios fsicos y de tiempo apropiados, incluyendo la posibilidad de concertar
visitas tanto en el centro como en el domicilio. Utilizar la misma documentacin clnica que
los miembros mdicos del equipo, realizando en ella las anotaciones pertinentes sobre los
resultados de sus actuaciones.
En Espaa ha existido una cierta controversia acerca de la implantacin de las llamadas
consultas de enfermera, alimentada por los colectivos profesionales mdicos ante el temor,
confesado a medias, de invasin de un determinado campo de competencias reservado para
ellos. Con el paso del tiempo se ha ido comprobando que estas consultas de enfermera son un
elemento de la mayor utilidad e importancia para el desarrollo de las actividades del conjunto
del equipo y que no son fuente de intrusismos profesionales valorables. En las consultas de
enfermera se llevan a cabo actividades relacionadas esencialmente con el seguimiento de
pacientes crnicos, as como las de promocin de la salud y preventivas antes apuntadas y la
realizacin de maniobras diagnsticas y teraputicas bsicas, englobadas clsicamente bajo el
epgrafe de tcnicas de enfermera: extracciones de sangre, electrocardiogramas, test del
embarazo, determinaciones analticas en la consulta y administracin de inyectables, entre
otras.
El desarrollo de las consultas de enfermera y las actividades en el seno de la comunidad han
llevado, equivocadamente, a algunos de estos profesionales a intentar abandonar total o
parcialmente las consultas compartidas con los mdicos de familia y pediatras, posiblemente
como reaccin a una situacin previa de dependencia y como reafirmacin de su status en el
seno del equipo. La realidad es que sigue siendo necesaria su participacin conjunta en los
mismos espacios de consulta si se quiere que se produzca una intercomunicacin cotidiana
suficiente para que unos y otros adquieran un conocimiento global de la poblacin atendida y
no solamente el parcial que puede proporcionar la atencin de los procesos agudos o crnicos.

A. Martn Zurro
El trabajador social en el equipo de salud
La incorporacin de los trabajadores sociales a los equipos de Atencin Primaria ha sido uno
de los elementos de cambio cualitativo de la asistencia prestada a la poblacin, al mismo
tiempo que ha posibilitado su desarrollo desde la perspectiva social, junto con la biolgica y
psicolgica.
Los trabajadores sociales, con menos experiencia como grupo profesional de actividad en el
campo de la salud, han necesitado un perodo de adaptacin ms prolongado que los
componentes sanitarios del equipo y, en cierta medida, han tenido que irse labrando su puesto
en el seno de ste y eliminar posibles roces y desconfianzas.
Las funciones y actividades de los trabajadores sociales en el seno de la APS giran
esencialmente alrededor de las caractersticas de la comunidad atendida y tienen su base en un
conocimiento profundo de ellas. La estructura socioeconmica, la cultura, los equipamientos y
los servicios, la estructura urbanstica y de las viviendas y las instituciones y asociaciones son,
entre otros, los elementos marco que definirn sus actuaciones comunitarias. El trabajador
social ha der capaz de identificar y definir las demandas y necesidades de la poblacin y de
promover las actuaciones precisas para el tratamiento de los problemas y las emergencias
sociales en los niveles individual, familiar y comunitario. Otro campo de accin importante del
trabajador social es el de la participacin comunitaria, desempeando funciones de elemento
de enlace entre las personas y las entidades y el equipo de salud. Las personas y los grupos en
situacin de riesgo social (alcoholismo, inadaptacin, paro, ancianos, etc.) son su poblacin
diana y hacia ellos tendr que dirigir la mayor parte de sus esfuerzos, siempre dentro de las
lneas de prioridad marcadas por el conjunto del equipo. En este sentido, han de desempear un
papel protagonista en la coordinacin y el desarrollo de los programas sociosanitarios y,
dentro de ellos, de la atencin domiciliaria de pacientes crnicos y de los ancianos.
Los trabajadores sociales que forman parte del equipo de Atencin Primaria han de disponer
de una infraestructura bsica para el desarrollo de sus actividades, con un despacho propio
independiente. Han de mantener contactos peridicos, frecuentes y programados (salvo
emergencias) con los componentes sanitarios del equipo, en forma de reuniones de trabajo
monogrficas para el abordaje conjunto de las necesidades y demandas planteadas. Estos
profesionales tambin han de participar activamente en las tareas docentes y de investigacin
propias del equipo de salud.

A. Martn Zurro
Organizacin

A. Martn Zurro
Principios bsicos
El equipo no ha de entenderse solamente como un conjunto de profesionales que desarrollan
actividades y tienen objetivos comunes, sino tambin como la base de una metodologa
concreta de trabajo, siendo esta ltima perspectiva la que marca la verdadera importancia del
concepto de equipo multidisciplinario, ya que de su aplicacin correcta depender el que
puedan alcanzarse los objetivos marcados.
En el equipo de Atencin Primaria cada profesional ha de desarrollar y responsabilizarse de
unas actividades concretas, algunos de cuyos aspectos pueden, a su vez, ser compartidos por
distintos miembros del equipo, en un contexto de colaboracin y ausencia de conflictos de
competencia entre ellos.
En esta perspectiva, la organizacin del equipo ha de gravitar sobre tres premisas esenciales
(tabla 4.6.):
Trabajo coordinado y no jerarquizado de los distintos profesionales. Este concepto implica
la rotura de la idea de que la propia titulacin lleva consigo un grado de jerarqua. Ninguno de
los grupos profesionales que integran el equipo ha de tener, en principio, una situacin
jerrquica superior o inferior respecto a otros. Las funciones y actividades de cada componente
no han de venir nicamente delimitadas por su techo profesional, sino por la propia
competencia y las necesidades de la poblacin.
Trabajo programado. Con independencia de las actividades individuales inherentes a la
Atencin Primaria, el establecimiento de actuaciones programadas es la metodologa idnea
para el cumplimiento de los objetivos marcados. El trabajo programado no ha de implicar la
parcelacin o compartimentacin estanca de las actividades.
Participacin de todos los componentes del equipo. En la planificacin, ejecucin y
evaluacin de todas las actividades a desarrollar. De esta manera, todos ellos pueden asumir
un grado importante de responsabilidad y tener una visin de conjunto de las tareas,
independientemente de que el papel concreto de cada grupo profesional en las actividades
programadas vare ampliamente; por ejemplo, en lo que hace referencia al de los mdicos en la
atencin de la demanda por procesos agudos y al de los profesionales de enfermera en el de
las actividades preventivas.
La constitucin de comisiones o grupos de trabajo en el seno de los equipos de Atencin
Primaria puede ser un instrumento eficaz para el desarrollo de tareas concretas, en la
perspectiva, sealada previamente, de los equipos intrnsecos de Pritchard.

A. Martn Zurro
Coordinacin
Todo conjunto de personas que asumen un trabajo compartido y unos objetivos comunes ha de
disponer de un elemento que asuma la responsabilidad ltima de la organizacin de las
actividades y de los resultados obtenidos. El equipo de Atencin Primaria no est excluido de
esta premisa.
La figura del coordinador del equipo de salud ha sido y es objeto de controversia en Espaa.
Hay quienes opinan que debe actuar principalmente como portavoz o representante del equipo
ante la administracin, con mnimas competencias ejecutivas. Otros, por el contrario, piensan
que debe ser un verdadero director del equipo, con amplias facultades de decisin en la
planificacin y la gestin de los recursos y, por tanto, con un perfil profesional diferenciado en
estos aspectos del de sus otros miembros. Los recientes movimientos hacia una
descentralizacin importante de la gestin en el mbito de la Atencin Primaria, que pivotara
sobre la zona o rea bsica de salud, parecen apoyar ms esta segunda perspectiva del rol y
perfil del coordinador o responsable del equipo.
En cualquier caso, el coordinador del equipo debe ser capaz de asumir funciones de liderazgo
y ser considerado por sus componentes como un profesional clnico competente. Debe ser
nombrado por la administracin entre aquellos profesionales, propios o ajenos al equipo, con
un perfil en el que se combinen una amplia experiencia clnica y una capacitacin suficiente en
los terrenos de la organizacin y la gestin propios de la Atencin Primaria.
El coordinador debe desarrollar un estilo participativo de direccin del equipo, huyendo de
patrones autoritarios o paternalistas, lo que sin duda facilitar su funcionamiento correcto,
basado en una buena comunicacin y adecuadas interrelaciones personales de sus componentes.
La elaboracin conjunta de los objetivos del equipo en un clima de participacin abierta es,
posiblemente, el punto de referencia ms importante para valorar en la prctica el estilo de
direccin del coordinador.
En la perspectiva de lo expuesto previamente, el coordinador del equipo de Atencin Primaria
debe desarrollar los siguientes grupos de funciones y actividades:
Organizacin. Integrando y armonizando las funciones y actividades de los diferentes
profesionales del equipo. Supervisando el desarrollo de los sistemas de informacin,
documentacin y registro.
Representacin y relacin. Representa al equipo en todos los mbitos. Asegura la
comunicacin del equipo con otros y con el nivel asistencial especializado, as como con la
comunidad atendida y los servicios pblicos relacionados con la salud.
Direccin y gestin. Actuando con la autoridad necesaria para planificar, organizar y delimitar
las actividades asistenciales de los distintos miembros del equipo y del conjunto, as como las
caractersticas principales de los mbitos e instrumentos de informacin, comunicacin y
coordinacin. Gestionando con autonoma los recursos humanos y materiales disponibles y con
capacidad para redistribuir internamente los incentivos de todo tipo que pudieran derivarse del
logro de los objetivos marcados. El coordinador es el responsable de la elaboracin de la
memoria anual del equipo.
Asistencia, docencia e investigacin. Actividades en las que debe participar el coordinador
en igualdad de condiciones que los restantes miembros del equipo. Es necesario delimitar
cuidadosamente el porcentaje de carga asistencial que debe ser retrado al coordinador para
que pueda desarrollar correctamente las funciones propias del cargo.

A. Martn Zurro
Dependencia
El sistema pblico de Atencin Primaria ha de tener una organizacin administrativa coherente
que garantice la adecuada interrelacin de todas sus estructuras y de stas con las del nivel de
atencin especializada. Un buen modelo de organizacin ha de marcar de forma clara una lnea
de interconexin clara y objetiva: en Espaa los equipos de Atencin Primaria forman el
primer escaln del servicio de salud y del buen funcionamiento de ellos depende en gran
medida el del conjunto del sistema. La agrupacin de los equipos (zonas o reas bsicas de
salud) de un territorio geogrfico determinado, delimita el segundo escaln del sistema, que
contiene ya los elementos de atencin especializada, relacionados funcionalmente con el
hospital. Esto se refiere al rea de salud como estructura organizativa capacitada para la
planificacin, programacin y gestin de los recursos de los dos niveles del sistema. El
volumen y otras caractersticas de la poblacin, el nmero y clases de los recursos humanos y
materiales disponibles, son, entre otros, los elementos que van a determinar las diferencias que
puedan existir entre las distintas reas de salud.

A. Martn Zurro
rea urbana y rea rural
Si bien todos estos conceptos sobre filosofa, funciones, actividades, organizacin y
dependencia del equipo de Atencin Primaria son aplicables de forma general, no hay que
olvidar las diferencias importantes existentes entre los mbitos rural y urbano. En la
actualidad, las corrientes migratorias producidas en los pases desarrollados han dado lugar a
una disminucin progresiva del nmero de habitantes de las reas rurales y a un envejecimiento
significativo de su poblacin. Las ciudades, por el contrario, han sufrido un importante
crecimiento y concentracin demogrficos. Estos dos hechos definen las caractersticas
fundamentales de los dos mbitos: poblacin dispersa, ncleos pequeos y aislados, largas
distancias y comunicaciones a veces dificultosas en el mbito rural y grandes concentraciones
de poblacin, distancias cortas y buenas comunicaciones en el urbano.
El factor fundamental que delimita el marco territorial y demogrfico en el que ha de trabajar el
equipo es, en el mbito urbano, la cantidad de poblacin y sus caractersticas intrnsecas,
mientras que las distancias y comunicaciones quedan relegadas a un segundo trmino. Por el
contrario, en los pueblos, estos dos ltimos factores son los primordiales.
Es difcil establecer cifras idneas para cada situacin concreta; no obstante, hay que resear
que en Espaa se ha considerado que el volumen de poblacin a atender por un equipo de salud
no debe ser inferior a 5.000 ni superior a 25.000 personas, con unas isocronas de
desplazamiento que no deben sobrepasar los 30 minutos.
La organizacin del equipo es tambin diferente para los mbitos urbano y rural. En el primero
el espacio fsico ser nico (centro de salud o de Atencin Primaria) y en l se realizarn la
mayora de las actividades, debiendo disponer de una estructura arquitectnica y funcional en
la que se incluyan como mnimo las consultas de los distintos miembros del equipo, reas para
acciones de educacin sanitaria y para el desarrollo de programas de atencin colectiva y
rehabilitacin. Asimismo, ha de contar con servicios de administracin, recepcin e
informacin, archivo de historias clnicas y espacios para el trabajo interno de los
profesionales (sala de reuniones y sesiones, biblioteca, despachos para la coordinacin del
equipo). Algunos centros no disponen de estos elementos y padecen una escasez notoria de
espacio fsico, lo que condiciona muy negativamente el desarrollo de sus actividades.
En el mbito rural el factor comn y delimitante esla dispersin de los ncleos de poblacin en
un territorio no siempre homogneo. Los miembros del equipo de Atencin Primaria tendrn
que realizar una parte de sus actividades asistenciales de forma dispersa o separada, en los
distintos ncleos de poblacin que componen la zona. Este hecho condiciona cuantitativa y
cualitativamente los espacios fsicos, obligando a disponer de varios consultorios locales y de
un centro de salud, generalmente ubicado en la poblacin principal o central de la regin o
comarca. La estructura del centro de salud, que normalmente tambin sirve como consultorio
local de la poblacin donde est ubicado, contendr menos consultorios y espacios para
administracin que otro equivalente del mbito urbano. En esta situacin, el centro de salud
acta como elemento aglutinador para la realizacin de las tareas no estrictamente asistenciales
de la totalidad del equipo.

A. Martn Zurro
Bibliografa general
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J. Gen Badia y J. Duran Navarro
Captulo 5
Gestin en Atencin Primaria
Los romanos construyeron puentes y acueductos que han perdurando hasta nuestros das,
mientras que muchas de las obras diseadas por los ingenieros actuales desapareceran si se
produjera una riada de magnitud superior a la prevista. Obviamente no es que los profesionales
de hoy en da trabajen peor que sus antecesores, sino que la limitacin de recursos ha llevado a
considerar la dimensin econmica de las decisiones tcnicas. En el campo sanitario se
experimenta la misma evolucin. Se ha pasado de un entorno que pensaba que la salud no tena
precio a una situacin en la que los ciudadanos indican cunto estn dispuestos a gastar en
sanidad. Ms an, en los pases desarrollados que gozan de buenos indicadores sanitarios, se
presta ms importancia al servicio que a la salud. Prueba de ello es que a pesar de que los
servicios slo influyen en el 11% de la mortalidad, se les otorga el 90% de los recursos
(Dever, 1976). Esta estructura del gasto, que podra ser considerada totalmente irracional
desde el punto de vista de la medicina comunitaria o de salud pblica, es perfectamente
coherente con el enfoque que aplican los responsables de las polticas de salud. As, la gestin,
que era una actividad marginal a la profesin mdica, relegada a unos tcnicos que se limitaban
a facilitar medios humanos y materiales para que los profesionales pudieran ejercer libremente,
ha pasado a impregnar la mayora de decisiones clnicas y polticas de salud. Los mdicos y
diplomados de enfermera no pueden permanecer ajenos a este nuevo enfoque si desean seguir
ocupando un rol de liderazgo dentro del mbito de trabajo.
La gestin de los servicios de salud de los pases desarrollados sigue unas tendencias
generales que podran sintetizarse en una disminucin de la influencia profesional sobre el
sistema, a expensas de un incremento del poder de las empresas gestoras de servicios y de una
mayor preponderancia de los pacientes. Las entidades gestoras y proveedoras, con distintos
enfoques, tienden a implementar la denominada atencin gestionada (managed care). En
esencia pretenden regular la demanda de servicios as como la forma como se prestan los
cuidados. Ejemplifican estas polticas las HMO norteamericanas, o la reforma britnica de los
mdicos generales gestores de fondos. Los pacientes, por su parte, tambin estn aumentando
su capacidad de influencia tanto porque las polticas de salud se centran cada vez ms en la
opinin pblica y las demandas de los ciudadanos como por el derecho de eleccin que otorga
el pagar de forma directa cada vez ms servicios o prestaciones. Por otro lado, el desarrollo
de las tecnologas de la informacin ha facilitado el acceso al conocimiento mdico,
permitiendo que los pacientes entiendan perfectamente el problema que les afecta.
Captulo 5: Gestin en Atencin Primaria

Servicios de Atencin Primaria dentro del sistema sanitario
Para comprender el papel que desempean los servicios de Atencin Primaria dentro del
sistema sanitario (Hurst, 1991) es preciso revisar primero los objetivos de las polticas de
salud de los pases desarrollados que se resumen en la tabla 5.1.
Como es comprensible no aparecen los indicadores sanitarios y en cambio se enfatizan los
conceptos de equidad, gasto, eficiencia y libertad. Cada pas, atendiendo a su cultura, historia y
tradicin presta un distinto grado de atencin a cada uno de estos objetivos. As, por ejemplo,
Francia, como otros pases que desarrollaron su sistema de salud siguiendo el modelo
Bismarkiano, conceden gran importancia a las libertades de pacientes y profesionales, aunque
esto comporte un mayor gasto sanitario. Por el contrario, pases como Espaa, basados en la
tradicin del modelo de Beveridge, otorgan mucho ms valor a la contencin del gasto que a la
capacidad de eleccin del usuario. A lo largo de los aos los espaoles se han acostumbrado a
no escoger hospital o centro de salud. En un momento en el que la ideologa ha dado paso al
pragmatismo y cuando ha demostrado que los efectos sobre la salud de los distintos modelos
sanitarios muestran diferencias prcticamente imperceptibles (Elola, 1995), este marco
conceptual se convierte en esencial para considerar la idoneidad de las propuestas de cambios
organizativos. Toda nueva iniciativa ser valorada segn el efecto que produzca sobre cada uno
de estos objetivos. En consecuencia, el papel de los medios de comunicacin y la opinin
pblica son decisivos. Seguramente, la asignacin presupuestaria de muchos casos de SIDA o
de algunos tipos de trasplantes cuyo coste/oportunidad no quedaba justificado, se explica por
esta escala de valores. Es posible que el inters que ha despertado la Atencin Primaria de
Salud en los ltimos aos est tambin ligada a esta aproximacin. Fundamentalmente por su
facilidad para ofrecer un servicio satisfactorio, accesible y equitativo a bajo coste. As como
para racionalizar el consumo sanitario global, segn la capacidad del mdico de familia para
influir sobre el consumo de servicios sanitarios, fundamentalmente hospitalarios y de farmacia,
de sus pacientes. La misma Organizacin Mundial de la Salud ha evolucionado su opinin
sobre este nivel del sistema sanitario. Ha pasado de considerar la Atencin Primaria como una
actividad esencialmente no mdica, ofrecida por un equipo de profesionales sanitarios, a
valorar el papel central de la figura del mdico general/de familia dentro del sistema. Esta
perspectiva queda patente en un documento que se encuentra todava en fase de debate y
consenso. Tiene por objeto analizar las condiciones del sistema sanitario que permiten
desarrollar toda la capacidad potencial del mdico de familia (tabla 5.2) (WHO, 1995).

Mercado de servicios de salud
La contencin del gasto a que se han visto forzados los sistemas de salud sometidos a una
limitacin de recursos y a un aumento de la demanda ha desplazado el inters hacia la
eficiencia, cuando en los aos ochenta se haba centrado en la equidad. Este nuevo enfoque es
coherente con el cambio poltico que ha ocurrido en el centro y este del continente. Consiste en
abandonar la asignacin centralizada de recursos basada en la planificacin y el anlisis de
necesidades, para confiar en que el mercado los distribuya de forma ms eficiente. El cambio
llega a finales de los aos ochenta, en Reino Unido, cuando el Profesor Alan Einthoven
buscando un mtodo que hiciera ms eficiente el National Health Service, desarrolla el
concepto de mercado interno planificado. Actualmente esta idea ha madurado y se ha
extendido. Se encuentran proyectos piloto en Finlandia y Suecia, mientras que en Nueva
Zelanda y Australia del Sur ya est plenamente implantando. Dentro de Espaa, Catalua ha
sido la pionera de esta nueva poltica y es previsible que en breve la siga el resto del Estado.
La tcnica se basa esencialmente en separar las funciones de compra de las de provisin de
servicios. En este mercado se identifican los siguientes tipos de actores (Masson, 1995):
Financiadores. Tienen la responsabilidad de conseguir fondos y facilitarlos a los compradores.
En algn aspecto tambin pueden establecer polticas y prioridades, monitorizar la actuacin
de los compradores, as como administrar la regulacin de la relacin entre proveedores y
compradores.
Compradores. Identifican las necesidades de salud y las oportunidades para mejorarla.
Establecen prioridades, desarrollan especificaciones y contratan los servicios con los
proveedores.
Proveedores. Ofrecen servicios bajo un contrato; deben responder ante los compradores de la
cantidad y calidad de la atencin prestada. Pueden ser tanto entidades de titularidad pblica o
privada como organizaciones de voluntariado.
La necesidad de mantener las instituciones pblicas a distancia de quienes tradicionalmente las
han venido financiando ha llevado a crear los denominados propietarios.
Propietarios. Son los responsables de salvaguardar los recursos humanos, materiales y
financieros de los proveedores pblicos, para que se garantice una devolucin de los bienes
estatales. As, por ejemplo, en Nueva Zelanda el Ministerio de la Corona es propietario de
empresas sanitarias, o en Reino Unido los proveedores son los poderosos trusts que
pertenecen al Departamento Central de Salud.
A estos mercados se les apellida planificados, por no cumplir con los criterios de la
competencia perfecta. En primer lugar inducen una situacin monopsmica al existir un nico
financiador y, por otro, implican una imposibilidad material de que exista capacidad de
eleccin entre distintos proveedores. nicamente en las grandes ciudades puede existir el
nmero de servicios necesarios que permita una posibilidad real de eleccin (Kronich, 1993;
Gen, 1993). As, a pesar de que aparezcan proveedores privados en el sistema, en la prctica
la escasez de oferentes de servicios lleva a que en cada territorio especfico se establezcan
situaciones oligopsmicas y oligopolsticas. En Catalua, por ejemplo, estos nicos
proveedores suelen ser empresas tanto pblicas como privadas que brindan simultneamente
servicios de Atencin Primaria y hospitalarios (Pan, 1995). En estos casos, los beneficios del
mercado se limitan a la gestin del contrato y a la capacidad del proveedor de marcar polticas
asistenciales. En Espaa ste suele ser una empresa pblica, pero en Reino Unido son los
mdicos de familia y en otros lugares los propios pacientes.

Contratos
La aparicin del mercado ha generalizado el uso de contratos en el mbito sanitario. Se suelen
firmar entre compradores y vendedores, y a su vez los proveedores pueden establecerlos con
otros servicios sanitarios que les dan soporte, como, por ejemplo, los de radiologa o
laboratorio. Esta tcnica introduce un tipo de relacin que supone un avance considerable
sobre la de los modelos de direccin paternalista de antao, ya que obliga a las partes a
establecer un acuerdo por consenso. Acaba con la filosofa de que los servicios centrales,
habitualmente con poco bagaje asistencial, sealen la forma cmo deben hacerse las cosas, o
sea el proceso del cuidado. Conduce a una situacin en la que los compradores nicamente
marcan el tipo y la calidad de servicio que desean recibir, o sea, el resultado de la asistencia.
Permite que los proveedores, que son quienes mejor conocen el proceso asistencial que
realizan, decidan sobre la mejor forma de alcanzar el resultado deseado.
Las caractersticas de los contratos varan en gran medida segn los pases. Desde los
utilizados en Estados Unidos, cuyo cumplimiento est marcado por ley y son sensibles a los
precios del mercado, hasta los acuerdos anuales sobre el tipo y la naturaleza de los servicios
que se emplean en Reino Unido cuyo precio es equivalente a su coste de produccin. El
contrato en bloque es la forma ms simple de acuerdo, en el que la totalidad de un servicio es
comprado a un precio fijo durante un tiempo determinado. Esta estrategia tiene escasos riesgos,
pero deja escaso margen para los cambios estratgicos. En Estados Unidos estn implantados
unos sistemas ms complejos que ahora tienden a extenderse a otros pases. Se paga una vez
realizado el servicio segn un precio por volumen de actividad y unos procedimientos que han
sido previamente pactados. La mayora de pases permiten que los proveedores fijen los
precios con independencia de sus costes reales y, en consecuencia, les dejan producir
beneficios. Sin embargo, la experiencia muestra que incluso en Estados Unidos raramente
existe una rentabilidad clara en este tipo de mercados.

Mdicos de Atencin Primaria como compradores
Reino Unido ha desarrollado una interesante experiencia al asignar a los mdicos generales
(General Practitioners) un presupuesto fijo que inclua los servicios asistenciales, la gestin,
la prestacin farmacutica y la compra de servicios ambulatorios hospitalarios, los ingresos
para ciruga electiva, las pruebas diagnsticas y los servicios comunitarios de enfermera y
paramdicos. A pesar de que existen escasas evaluaciones rigurosas, parece que esta
innovacin no ha modificado sustancialmente los hbitos de prescripcin ni los ndices de
resolucin. De todas formas, el que la financiacin siguiera a los pacientes ha producido un
cambio radical del mapa hospitalario. Han disminuido el nmero de camas en Londres y en
cambio han crecido y mejorado en el resto del pas (Warren, 1995 ). Parece que la calidad
asistencial no se ha modificado y que tampoco se ha comprobado el temor de que se produjera
una seleccin adversa de pacientes o una situacin de inequidad frente a los no asistidos por
este tipo de servicios. El aspecto ms criticado ha sido el incremento de los costes de
transaccin que ha generado la desagregacin de la compra a grupos poblacionales reducidos
(Coulter, 1995). Por este motivo, las tendencias actuales apuntan a constituir agrupaciones de
consultas para incrementar la eficiencia, o a devolver la capacidad de compra a las
autoridades regionales asesoradas por grupos profesionales.

Organizacin de las actividades en el centro de salud
A pesar de que la administracin sanitaria ha tendido a normativizar y a unificar la
organizacin de los centros de Atencin Primaria, hay que reconocer que algunas de sus
propuestas no han sido plenamente satisfactorias. La uniformidad ha fallado esencialmente
porque no existen modelos de utilidad universal. nicamente existen evidencias de la
adecuacin de algunos aspectos organizativos que deben considerarse a la hora de establecer
el funcionamiento de un equipo especfico basado en sus necesidades.

Tamao de la organizacin
Los equipos de Atencin Primaria en Espaa suelen ser muy grandes, de un tamao que
dificulta el desarrollo de un trabajo en equipo efectivo (Pritchard, 1992). Estas organizaciones
tienden a caer en lo que irnicamente se podra denominar ineficiencia de escala. Como se
muestra en la figura 5.1, el coste por acto asistencial desarrolla una curva en U en relacin al
tamao de la organizacin.
A su vez, la satisfaccin de los usuarios tiende a disminuir a medida que crece el nmero de
personas que trabajan en la empresa sanitaria (Barr, 1995). As, slo por su tamao las
organizaciones tienden a la ineficiencia, la burocratizacin, la atencin despersonalizada y, en
consecuencia, a la insatisfaccin. Parece que el nmero mgico para desarrollar un trabajo en
equipo efectivo se sita alrededor de las 7-8 personas. Si se desea aprovechar los beneficios
de este tipo de trabajo, es preciso dividir para personalizar. Equipos reducidos de mdicos,
enfermeras y personal administrativo destinados a atender un grupo definido de poblacin,
pueden generar una atencin mucho ms satisfactoria tanto para la poblacin como para los
profesionales.

Continuidad de la asistencia
Tanto la definicin de medicina de familia realizada en Leeuwenhorst (Heyrman, 1987), como
la Carta de la Prctica General en Europa (WHO, 1995) sealan la importancia de que exista
una atencin personalizada y continuada. Pero la falta de unidad de criterio en su descripcin
dificulta una evaluacin rigurosa de sus beneficios. Se ha definido clsicamente como la
atencin mdica personalizada a travs del tiempo ofrecida por un profesional de la salud con
independencia del tipo de proceso patolgico por el que consulte el paciente (McWhinney,
1982). Barbara Starfield profundiza ms y establece diferencias entre continuidad y
longitudinalidad. Para esta autora, longitudinalidad sera justamente cuando existe una situacin
contractual explcita o implcita por la que el paciente reconoce a un determinado profesional o
grupo de profesionales como sus proveedores regulares de servicios de salud. Mientras que
continuidad hara simplemente referencia al seguimiento de episodios de enfermedad o tipos de
problemas, sin importar esta relacin personalizada. As, longitudinalidad sera aplicable
nicamente a los servicios de Atencin Primaria y, en cambio, continuidad servira para
cualquier especialidad (Starfield, 1992). Sin embargo, otros autores, como el propio
McWhinney, no aceptan estas diferencias (McWhinney, 1995). Los breves contactos repetidos
que establece el mdico de familia con su paciente a lo largo de los aos, contribuyen a que el
profesional acumule informacin sobre la persona y su entorno, as como a que incremente
paulatinamente su sensacin de responsabilidad sobre el enfermo (Hjortdahl, 1991 y 1992).
Esto facilita que se establezca una relacin de confianza y responsabilidad mutua. Existen
evidencias de que esta continuidad se relaciona con un mayor cumplimiento de las
recomendaciones preventivas o teraputicas, disminuye los abandonos de seguimiento en
pacientes crnicos, reduce la demanda de pruebas complementarias, facilita que se adopten
conductas expectantes, se deriven menos enfermos a urgencias y existan menos ingresos
hospitalarios (Hart, 1992; Ettlinger, 1991; Wasson, 1984) A pesar de que un estudio reciente
parece cuestionar este ltimo aspecto, s que reafirma la slida relacin que existe entre
continuidad y satisfaccin de los usuarios (Weinberger, 1996; Breslau, 1982; Hjortdahl, 1991).
Los anlisis de sistemas tambin hallan esta relacin entre longitudinalidad y buenos resultados
en salud. El conocido trabajo de Brbara Starfield establece que los pases que disponen de un
sistema ms orientado hacia la Atencin Primaria obtienen mejores resultados, entendidos en
trminos de menores costes, inferior consumo de medicamentos, ms satisfaccin y mejores
indicadores sanitarios (Starfield, 1994). Conseguir una continuidad en la asistencia es valorado
positivamente por los pacientes, aunque no todos otorgan la misma importancia a esta
caracterstica. Las evidencias apuntan a que las clases sociales ms acomodadas son las que
ms la apreciaran. Estn ms dispuestas a esperar para poder consultar directamente con su
mdico personal. Por el contrario, las clases sociales ms bajas premian la accesibilidad sobre
la continuidad (Liaw, 1992) Esto comporta serias implicaciones asistenciales. Las personas
con mayores problemas psicosociales son las que por sus propias caractersticas no pueden
esperar hasta recibir una visita programada con su mdico. En consecuencia, son atendidas con
ms frecuencia en servicios de urgencias. Una vez ms se cumple la ley del cuidado inverso.
Las que podran obtener el mximo beneficio de la actuacin psicosocial que facilita la
atencin longitudinal, reciben una asistencia episdica de urgencias que se limita a descartar
problemas biomdicos graves. Se puede concluir que las estrategias organizativas en Atencin
Primaria deben tender a maximizar el beneficio de la continuidad de la asistencia para la labor
de los mdicos de familia. Los modelos basados en la distribucin rotatoria de la atencin
domiciliaria o urgente, pueden ser ms cmodos para los profesionales, pero invariablemente
generarn insatisfaccin a los usuarios y subestimarn el nivel de patologa. Tambin es cierto
que enfatizar excesivamente la continuidad puede llevar a la ineficiencia, como ha ocurrido
quizs al extremar la importancia de la unidad bsica asistencial para organizar la labor de
enfermera.

Organizacin de la labor de enfermera
La labor de los diplomados de enfermera ha evolucionado considerablemente en el mbito de
Atencin Primaria. Su estructura organizativa ha desarrollado tres tendencias generales: por
actividades, por grupos de clientes y por sectorizacin (Rivera, 1997). La organizacin por
actividades es aquella en la que cada diplomado asume unas tareas especficas de un programa
de intervencin. Por ejemplo, la atencin domiciliaria o la de los pacientes diabticos consigue
un alto nivel de especializacin y, en consecuencia, de pericia en el desarrollo de las
actuaciones tcnicas, sin embargo, compromete la motivacin, por su facilidad para caer en la
monotona. Su grado de continuidad asistencial y nivel de satisfaccin pueden tambin ser
bajos, aunque consiguen altos grados de eficiencia. Puede considerarse una estrategia muy
adecuada ante situaciones especficas, como, por ejemplo, un programa de vacunacin
antigripal. La distribucin por pacientes es la que ha promovido el modelo actual de Atencin
Primaria pblico. Un equipo compuesto por un mdico y un diplomado de enfermera atienden
a un grupo de poblacin. Favorece la coordinacin entre los profesionales que atienden a un
mismo paciente, maximiza la continuidad asistencial, pero suele caer en la ineficiencia. Es el
modelo ptimo para el seguimiento de pacientes crnicos. La sectorizacin, inspirada en los
modelos de enfermera comunitaria britnica, consiste en prestar todos los servicios de
enfermera de la poblacin que vive en una zona determinada. Rompe la relacin estrecha que
en el modelo anterior exista con el mdico, y estimula el desarrollo de la labor de enfermera
comunitaria. Facilita enormemente la deteccin de necesidades aunque compromete la
coordinacin con el resto del equipo asistencial. Es un modelo idneo para pases en los que
no existen equipos de Atencin Primaria responsables de un rea determinada. Seguramente es
conveniente organizar la labor de enfermera de una forma mixta, atendiendo a la situacin
especfica de cada centro, con el fin de conseguir el mximo beneficio de cada una de estas
tendencias.

Diseo de procesos
La experiencia ha mostrado que los organigramas o los modelos organizativos clsicos no son
tiles para optimizar la prestacin de servicios sanitarios. Para conseguirlo hay que partir de la
idea bsica de que las organizaciones estn compuestas por personas que realizan actividades
encaminadas a satisfacer las necesiades o expectativas de sus clientes que tambin son otras
personas. El proveeedor, atendiendo a sus posibilidades ha de pactar un servicio especfico
con el cliente y lo realizar siguiendo una serie de procesos. Este esquema tambin se
reproduce dentro de la propia organizacin. Cada individuo acta tanto de cliente como de
proveedor de sus compaeros. La gestin de procesos se basa en reconducir la organizacin
orientndola hacia el cliente externo. Es importante superar la idea de que el jefe debe marcar
las actividades especficas que ha de realizar cada miembro del equipo, para pasar a estimular
un trabajo por procesos. Los miembros del equipo de Atencin Primaria han de comprender
claramente que su supervivencia depende exclusivamente de satisfacer las necesidades de los
clientes y no de cumplir las rdenes de su superior jerrquico. Esencialmente significa otorgar
la responsabilidad de cada proceso a un componente del equipo, indicando quin es el cliente
de su servicio, facilitando que entre ambos se pacten las especificaciones y requerimientos del
producto final, pero otorgando plena libertad para decidir sobre la forma de realizarlo. A modo
de ejemplo, el administrativo pacta con el mdico la hora y el orden en que deben estar las
historias clnicas en la mesa de la consulta, pero no cundo y cmo ha de archivarlas. En toda
organizacin han de diferenciarse los procesos clave, aquellos que facilitan un servicio directo
al paciente, como la visita, de aquellos que son considerados de soporte, para proveer recursos
o bien de los denominados estratgicos que facilitan guas de actuacin. En cada uno de ellos
se debe reconsiderar el propsito, identificar los clientes y los proveedores, sealar el
responsable y finalmente valorar si es posible mejorar su efectividad o eficiencia. Una
evaluacin cuidadosa seguramente hallar muchos procesos intiles y otros que pueden ser
fcilmente reconducidos. Es crucial reconsiderar la buena marcha de los procesos clave,
asegurando que los de soporte aadan valor y no condicionen o comprometan la actividad
esencial.

Relacin entre proveedores asistenciales
Revisando las tendencias de las polticas de salud que hacen referencia a la relacin entre
Atencin Primaria y hospitalaria en Europa, se observa que se centran excesivamente en
aspectos econmicos y en cambio tienen escasa relacin con las mejoras sobre el nivel de
salud de la poblacin. Se evidencia una competencia creciente entre niveles para ofrecer los
mismos servicios a un menor coste. En muchos pases los mdicos de familia atienden
problemas que hasta hace bien poco eran patrimonio de especialistas, al tiempo que algunos
hospitales desarrollan servicios de atencin comunitaria. Existen pocas evidencias del impacto
efectivo de estas polticas. Parece coherente pensar que la asistencia ser de mayor calidad si
existe una actuacin coordinada y complementaria de ambos niveles asistenciales. Los pases
europeos que disponen de sistemas ms eficientes tienen un sistema de derivacin, otorgando al
mdico de Atencin Primaria el papel de puerta de entrada del sistema sanitario (Starfield,
1994). En el mbito anglosajn se denomina gatekeeping a la funcin de actuar como punto de
referencia para las consultas sobre la aparicin de todo nuevo problema de salud. En estos
entornos la poblacin no accede directamente al especialista, sino que consulta en primera
instancia al generalista. Esta poltica persigue que cada problema sea atendido en el nivel del
sistema que le d una respuesta ms efectiva. Est encaminada a prevenir el sobretratamiento,
que es una yatrogenia ms comn en las clases sociales ms acomodadas por su mayor acceso a
los servicios especializados (Franks, 1992). La funcin de contencin no puede entenderse
nicamente como un mtodo de evitar visitas y exploraciones innecesarias. Ha de valorarse
como indispensable para mejorar la efectividad de la labor de los especialistas. El valor
predictivo positivo de un test depende de la prevalencia de la enfermedad. Cuanto mejor sea la
capacidad de filtro del mdico de familia, ms elevado ser el nivel de patologa en la sala de
espera del segundo nivel y, por lo tanto, ms acertados sern los diagnsticos que realice el
especialista. Los mdicos de Atencin Primaria tienen un mtodo propio de tratar los
pacientes, dan ms importancia al hecho de conocer al individuo, a la relacin interpersonal y
al conocimiento de la historia natural de la enfermedad que al uso de las exploraciones
complementarias (Gen, 1995). Saber adoptar una conducta expectante ante la aparicin de
unos sntomas no bien definidos y el considerar el entorno bio-psico-social de la clnica que
muestra el paciente, permiten ofrecer una respuesta no medicalizada y econmica ante la
mayora de consultas, especialmente ante las demandas de cribaje de patologa. Del
antagonismo y la competicin entre niveles se est avanzando hacia el denominado cuidado
compartido. ste aparecera cuando la responsabilidad para la atencin sanitaria de un
paciente es llevada simultneamente por individuos o equipos que forman parte de
organizaciones separadas, o cuando existen importantes barreras organizativas entre ellos
(Pritchard, 1995). La concurrencia en la asistencia entre grupos profesionales es cada vez ms
comn, especialmente en mbitos como los de las patologas crnicas, la atencin domiciliaria
y los cuidados maternales. Trabajar en este entorno requiere fundamentalmente que cada uno de
los equipos funcione de forma efectiva, que comprenda el mbito de actuacin y el papel de su
organizacin, que compartan protocolos asistenciales y que se establezcan sistemas de
comunicacin giles y efectivos (tabla 5.3).
No obstante, actualmente todava son escasas las experiencias basadas en la existencia de una
relacin igualitaria entre el mbito hospitalario y el de Atencin Primaria (Escolar, 1996).

Gestin de las personas
Las organizaciones sanitarias son grupos humanos que comparten un objetivo, en este caso
asistencial, especificado en forma de contrato, estrategia de empresa o inters mercantil. El
equipo organizado se diferencia de los grupos de personas precisamente por compartir las
mismas metas y disponer de un lenguaje comn (Llacuna, 1991). Su implantacin ha sido una
de las aportaciones esenciales del nuevo enfoque en la provisin de servicios de Atencin
Primaria. El factor humano es el principal capital de los servicios de salud y, por este motivo,
el objeto central de la gestin sanitaria. nicamente una direccin adecuada permite conseguir
los objetivos asistenciales. El liderazgo compartido y la interrelacin eficaz entre los
profesionales son la base del xito.

Evolucin de los equipos
Las organizaciones evolucionan siguiendo un ciclo vital, atendiendo a su nivel de desarrollo.
Se descubren cuatro fases fundamentales: nacimiento, desarrollo, madurez y lisis (cambio del
equipo u organizacin). Cada perodo precisa un tipo especfico de lder; a continuacin se
aportan los aspectos bsicos de esta relacin.
Fase inicial, de nacimiento del proyecto o del equipo. Requiere un lder denominado
emprendedor que suele ser carismtico, idealista e innovador. Est acostumbrado al riesgo y a
la resistencia al cambio. Su conducta, que suele ser ejemplar, est dominada por su visin y es
un experto en el contacto humano.
Fase de desarrollo. El liderazgo suele centrarse en aspectos eminentemente tecnolgicos, y
metodolgicamente eficientes. El directivo es uno de los mejores clnicos o de los que ms
publican. Se apoya en sus habilidades, su constancia y su propio prestigio. Se trata del lder
profesional, experto en sistematizacin, planificacin y visin global de la organizacin.
Fase de consolidacin, de madurez. Las organizaciones optan por lderes poco carismticos,
escasamente creativos y muy centrados en la eficiencia. Persiguen mantener la actividad al
menor coste y sin conflictividad. Se les denomina tecnocrticos y sus habilidades se centran en
la gestin del procedimiento o el proceso (Minzberg, 1984).
Fase de crisis. En situaciones de extrema dificultad, con peligro de supervivencia de la propia
empresa, surge un liderazgo muy peculiar. El conductor ha de estar tcnicamente preparado
para tomar decisiones duras como reorientar lneas de servicio, priorizar presupuestos o
gestionar despidos. Sus habilidades son la decisin, la constancia y la profesionalidad
directiva. En este entorno es el propio equipo quien, de forma natural, suele cambiar de
conductor, busca a alguien que visione un nuevo proyecto, que cree nuevas ilusiones y que
innove. Ideas que han surgido en estas situaciones son, por ejemplo, la denominada reforma de
la reforma, la nueva organizacin por procesos, la gestin de la resolucin o la gestin por
valores.

De la gestin al liderazgo
En estos momentos se ha superado la fase de perseguir que el coordinador se limite a ser un
buen gestor, preocupado por conseguir buenos resultados econmicos y asistenciales. Figura
que acostumbraba a tener un comportamiento reactivo centrado en el control y seguridad.
Estaba muy ocupado en proteger su propia parcela de poder y en definir la de los dems. Sola
clasificar a las personas separando las que estaban a favor o en contra de sus posiciones.
Consideraba a las personas del equipo como bienes o recursos, al tiempo que pretenda
conseguir los objetivos pactados por todos los medios. Entenda la relacin con los otros
miembros de la organizacin segn las fuentes de poder que se relacionan a continuacin:
1. Legtimo: visualizado en las instituciones por el cargo.
2. Experto: basado en la autoridad de los conocimientos.
3. Carismtico: el lder de referencia, basado en el atractivo de una persona o un grupo.
4. Premiador: debido a la aptitud del lder para recompensar al equipo.
5. Coercitivo: basado en la facultad de coercir o castigar a los profesionales o al equipo.
6. Retencin: el que ostentan las subordinados al mantenerse en el nivel de incumplimiento
que no es tributario de sancin por desobediencia.
El lder organizacional al que se tiende, tiene una clara orientacin al cliente y su propsito es
superar los objetivos ms que alcanzarlos. Tiene un comportamiento ms proactivo basado en
la experimentacin, el aprendizaje continuo y la asuncin de riesgos. Trabaja en equipo y
transfiere poder a los suyos. Los profesionales del centro son sus propios clientes y, a travs de
una excelente perspectiva organizativa, orienta al equipo con optimismo proyectndolo a cotas
nuevas y desconocidas. La tabla 5.4 resume las diferencias que existen entre gestores y lderes.
Las organizaciones debern sustituir cada vez ms sus gestores por lderes. Los directivos del
futuro han de tener visin, capacidad comunicativa, generar confianza, estar seguros de s
mismos y tener capacidad de riesgo. Es muy posible que el nuevo coordinador deba movilizar
a los profesionales para alcanzar los objetivos derivados de una visin de empresa.
Debilidades del lder
Existen unas debilidades del lder o directivo del equipo que suelen poner en peligro la misma
competitividad de la organizacin:
Actitud individual inadecuada. Suele manifestarse en conductas rutinarias, carentes de
perspectiva organizadora. Ante cualquier dificultad tiende a exportar culpas y
responsabilidades hacia cargos superiores.
Problemas de integracin o rol. Se caracteriza por manifestar sus divergencias entre sus
objetivos personales y los de la empresa.
Escasa capacidad tcnica. Carece de habilidades para poner en prctica los aspectos
esenciales, tiende a la superficialidad y a prestar poca atencin a la gestin del detalle. Suele
deberse a una carencia no admitida de conocimientos.
Pocas habilidades directivas. Le faltan aptitudes de liderazgo. Suele ejercer el poder en
cualquiera de sus formas en lugar de utilizar la autoridad que confiere el liderazgo. Carece de
capacidades de comunicacin, motivacin y de trabajo en equipo.
Ausencia de estrategia. No sabe amoldarse a la realidad cambiante de la organizacin, tiene
escaso inters por la calidad, los clientes y la globalizacin.
Habilidades directivas
El liderazgo del nuevo coordinador de equipos debera estar basado en las siguientes
habilidades directivas:
Diferenciacin. Gestiona prestando poca atencin a las especificaciones y formalidades
burocrticas y en cambio se preocupa por las diferencias individuales dentro del equipo. Pone
nfasis en el dilogo y la comunicacin, en gestionar los rumores y en abandonar los
prejuicios. Atiende las iniciativas individuales y grupales, promovindolas si es necesario. Se
acoge a la flexibilidad normativa, supeditando si cabe la eficiencia a la eficacia (Borrell,
1996).
Integridad. Tiene un comportamiento sistemtico atendiendo a las interdependencias de
organizacin. Hace converger intereses individuales, grupales y de la organizacin, fijando
objetivos de forma participativa. Dispensa una atencin especial a las capacidades
globalizadoras e integradoras ms que a los conocimientos individuales (Handy, 1996).
Direccin del desarrollo personal. El desarrollo de las personas en la organizacin est por
encima del resultado. Entiende que la consecucin de los objetivos de la organizacin depende
de cada una de las personas del equipo, y que se alcanzarn si todos se sienten plenamente
implicados.
Direccin situacional. Dirige segn la situacin del entorno y el grado de madurez del equipo.
Define metas claras y concede libertad a las personas para alcanzarlas, facilitando los
comportamientos deseados, usando sistemas de reconocimiento que los propicien segn los
objetivos de la organizacin y las propias expectativas de los profesionales (Blanchard, 1990).

Motivacin
La satisfaccin de los componentes del equipo es un elemento crucial para gestionar servicios
muy orientados a la tarea profesional. Maslow esquematiza la satisfaccin de las personas en
una pirmide. Se sustenta en el cumplimiento de las necesidades primarias, esencialmente las
econmicas, y deja para un nivel superior la estima social y el reconocimiento. Relega a las
cotas ms altas la autoestima y la autorrealizacin personal (Maslow, 1954). La gestin de los
recursos humanos suele orientarse a cubrir las necesidades y a satisfacer al profesional que es
el cliente interno de la organizacin. La relacin entre aquellos elementos del trabajo que
motivan-satisfacen o desmotivan-insatisfacen est explicada por la relacin entre factores
higinicos y motivacionales (Herzberg , 1968). Los factores higinicos del trabajo estn
relacionados con las condiciones fsicas del puesto de trabajo y de la tarea (horario, salario,
comodidad fsica, desplazamiento). Las modificaciones de los factores motivacionales, en
cambio, generan motivacin y coinciden con las necesidades superiores de Maslow. Los
factores higinicos son requisitos indispensables para la satisfaccin y aunque mejoren no
llegan a motivar. La motivacin se gestiona a partir de instrumentos de realizacin,
reconocimiento, autoestima y relacin. La capacidad deinfluir sobre los aspectos relacionados
con los elementos higinicos es limitada, pero la de modificar la motivacin profesional es
muy superior.

Grupo de trabajo. Trabajo en equipo
Un conjunto de personas trabajando juntas en torno a un proceso constituye un verdadero
equipo de trabajo cuando, adems de establecer una interdependencia entre sus funciones,
consigue ser ms creativo, productivo y resuelve los problemas mejor que si sus miembros
actuaran de forma aislada (Borrell, 1996; Kotter, 1995). Aparece cuando existe una sinergia
que consigue que los resultados del equipo sean superiores a la de la simple suma de sus
resultados individuales. Son caractersticas esenciales del trabajo en equipo efectivo:
Tener un objetivo comn. Compartir una visin constituye el punto de referencia
indispensable para integrar diferentes esfuerzos individuales.
Compartir responsabilidades. La sensacin de poder colectivo fomenta la confianza.
Relacin y comunicacin. La comunicacin fluida y honesta es indispensable para el buen
funcionamiento del equipo.
Flexibilidad. El equipo exitoso tiene capacidad para asumir proyectos cambiantes y adaptarse a
las necesidades del entorno.
ptimos resultados. En un equipo de alto rendimiento existe un grado ptimo de dedicacin
para conseguir buenos resultados y un alto nivel de calidad.
Reconocimiento y aprecio. Los xitos individuales y colectivos deben reconocerse para
mantener el nivel de motivacin.
Orgullo de pertenencia. Debe potenciarse la sensacin de pertenencia al grupo de los
mejores, para fomentar la confianza y autoestima para abordar los retos del futuro.

Retribucin de los profesionales
A pesar de que todos los autores aceptan que la retribucin de los profesionales afecta poco la
motivacin, est plenamente demostrado que las modificaciones en la forma de pago inciden
directamente sobre la actividad asistencial. Casi cada pas o comunidad tiene un modelo
retributivo propio, basado en la tradicin y en evaluaciones de pruebas piloto habitualmente
sesgadas. Con todas las reservas que suponen la escasez de datos objetivos, las caractersticas
de los tres modelos retributivos puros, el pago por acto, el capitativo y el salario, se muestran
en la tabla 5.5 (Sips, 1995; Shimmura, 1988; Safran, 1994).
El pago por acto. Es el modo ms clsico, se retribuye al profesional en base a cada una de las
actividades que realiza. Est ampliamente implantado en los modelos sanitarios de los pases
centroeuropeos, en los que los mdicos de familia carecen de pacientes y no existe un sistema
de derivacin. Acostumbran a ser muy inflacionistas, ya que inducen el consumo sanitario. Por
otro lado, tienden a fidelizar clientes, por lo que a pesar de que el sistema facilite el shoping
sanitario los profesionales premian la continuidad.
El pago capitativo. Es la retribucin basada en el nmero de personas que estn bajo la
responsabilidad de cada mdico de familia. Habitualmente se corrige por indicadores
poblacionales y sociales. Es muypopular en los sistemas como el britnico o el holands, en
los que el mdico es responsable de una lista de pacientes y acta como contenedor de la
demanda de atencin especializada.
El salario. Es el mtodo preferido por los pases europeos dotados de centros de salud
pblicos. Al ser igual para todos y sin relacin con la labor realizada, tiene escaso efecto
medicalizador. Suele generar poca satisfaccin de los usuarios al no incentivar la continuidad
asistencial. Induce a que muchos profesionales centren su inters en actividades alejadas de la
atencin directa a los pacientes.
Actualmente se procura abandonar el pago por acto por su induccin al consumismo y se
desarrollan sistemas mixtos que contemplan una parte capitativa importante, complementada
por retribuciones por acto de aquellas actividades consideradas imprescindibles y poco
desarrolladas, bien por ser poco agradables o no ser demandadas por los pacientes. Sirva de
ejemplo el pago de las visitas domiciliarias nocturnas o de determinadas actividades
preventivas como las vacunas o las citologas.

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F. Borrell Carri y J. Cebri Andreu
Captulo 6
Relacin asistencial y modelo biopsicosocial
En el presente captulo se examina la relacin peculiar que se establece entre un profesional de
la salud y el consultante o paciente, la denominada relacin asistencial. Esta relacin se
configura de manera compleja con cambios e influencias entre sus protagonistas. El modelo
biopsicosocial invita, precisamente, a comprender al ser humano en toda su complejidad, y es
el segundo aspecto abordado en este captulo.
Captulo 6: Relacin asistencial y modelo biopsicosocial

Relacin asistencial: niveles de anlisis
La relacin asistencial en Atencin Primaria de Salud (APS) se configura en una temporalidad
(los distintos encuentros profesional-paciente), unos continentes (los protagonistas de la
relacin) y unos contenidos (las necesidades y demandas de salud) (tabla 6.1).

Temporalidad de la relacin asistencial
La Atencin Primaria de Salud se caracteriza, entre otras cosas, por la continuidad de la
relacin asistencial. Se distinguen, por consiguiente, dos momentos: el momento llamado
diacrnico de la relacin, es decir, la memoria histrica de lo ocurrido, y el momento presente
o actual, llamado momento sincrnico.
En la memoria histrica de la relacin el paciente hace un balance permanente entre ganancias
y prdidas. Es lo que el modelo de interaccin estratgica (Goffman, 1969) llama libro de
contabilidad de la relacin, por el cual se puede tener crdito -que, a efectos de la relacin
asistencial, significa por encima de todo disponer de confianza- o, por el contrario, estar en
nmeros rojos (ausencia de confianza). Cualquier intervencin profesional refuerza en un
sentido o en otro esta confianza, creando un estado de opinin. Los pacientes pueden comentar,
por ejemplo:es muy buen mdico porque atiende fuera del horario. Este equilibrio entre
debe y haber constituye una memoria histrica para cada mdico y paciente, y es un
poderoso componente de las expectativas de ambos.
Otra consecuencia de la continuidad asistencial es el conocimiento personal que el mdico
puede adquirir de sus pacientes. Weyrauch (1995) puntualiza que este conocimiento
personalizado tiene muchos aspectos positivos (tabla 6.2) pero alguno negativo: puede
interferir en el reconocimiento de nuevas enfermedades, en la obtencin de datos y en
peticiones inapropiadas de los pacientes, ms difciles de sortear.
En el momento presente (sincrnico) de la relacin se plantea un problema que debe ser
resuelto, y la relacin gravita sobre dicho problema. Los detalles cobran importancia, y son
posibles acuerdos-desacuerdos o interpretaciones que ms tarde, situado el encuentro en la
memoria histrica, pueden perder todo valor o relativizarse. En este momento presente
(sincrnico) la relacin se basa en la capacidad para influirse mutuamente, la llamada
reciprocidad de la relacin. En la tabla 6.3 se resumen algunos factores que influyen en este
balance de poderes.
Como ejemplo de mximo poder del mdico se puede considerar un profesional pagado por
salario fijo, funcionario o estatutario, con prctica clnica en un partido mdico cerrado, sin
iguala ni consulta particular y con mucho prestigio social y tcnico. Y al revs: un paciente
pagando por acto mdico, con cierto prestigio e influencia en la opinin pblica del pueblo o
comunidad considerada, y adems amigo de otro mdico, sera el prototipo de paciente
poderoso.

Protagonistas de la relacin asistencial
Hay que profundizar algo ms en la compleja relacin que se establece entre paciente y
profesional (tabla 6.4), y cmo se origina la satisfaccin o insatisfaccin final.
Satisfaccin y expectativas
Por lo general, el paciente acude al clnico con una o varias demandas (lo que espera le ser
solventado o proporcionado por el clnico). Al elaborar su demanda el paciente normalmente
habr consultado a familiares o amigos y habr establecido un cierto dilogo interior para
deslindar lo nuevo de lo viejo, lo ideal (encontrarse perfectamente) de lo posible (aliviar
el dolor). Aqu reside la diferencia entre demanda y queja: la demanda como peticin de algo
plausible, que le puede ser dado, y la queja como cancin de fondo de un proceso de
envejecimiento, o achaques crnicos, de imposible resolucin. Esta diferencia es muy aparente
en intervenciones como la siguiente: hoy vengo por este dolor de cabeza, porque de los otros
dolores ya no quiero ni hablar. A la hora de establecer esta frontera entre queja y demanda
influyen muchos factores, entre ellos: lo que cree que puede solventarle su mdico, lo que ha
visto solucionar en personas con semejantes achaques, lo que el propio paciente entiende como
normal (o como proceso de envejecimiento normal), lo que tras probar diferentes mdicos y
tratamientos ha comprobado que no era posible solventar. Las creencias que flotan en su
comunidad tienen gran impacto sobre las expectativas del paciente. Quesada (1995) encontr
que la mayora de los pacientes de una zona suburbial crean que si pido un anlisis mi
mdico debera hacrmelo, y que si no me hacen un anlisis y una radiografa no me quedo
tranquilo, por lo que los mdicos deberan tener una pantalla en su consulta. En conclusin,
se puede decir que sobre la demanda hay una expectativa previa de resultado (expectativa
ausente en la queja), y que en la construccin de esta expectativa han influido creencias y
experiencias personales y tambin comunitarias.
Pero adems de expectativas el paciente acude con unas ansiedades concretas: miedo a tener
algo malo, a que se le haga dao, a que sus problemas sean conocidos por otras personas, a que
su mdico sea competente y acierte con lo que tengo (tabla 6.5).
Tanto mayor sea el nivel de estas ansiedades tanto ms agradecer un trato confidencial,
asertivo, clido y emptico. La relacin asistencial es aqu, ms que nunca, una experiencia
emocional y, consiguientemente, las emociones como las expectativas deben entrar en la
ecuacin explicativa de la satisfaccin del paciente.
El primer modelo de satisfaccin defina sta como el resultado de comparar los resultados del
acto asistencial con las expectativas (es la llamada teora de las expectativas no
confirmadas). Siguiendo esta teora, un joven con acn comednico puede calificar de mal
resultado la presencia de cicatrices residuales, aunque hayan desaparecido las lesiones. Pero
este modelo es incompleto. Anderson (1973) y posteriormente Parasuraman (1991) enfatizaron
dos conceptos: el de asimilacin-contraste y el de zona de tolerancia, respectivamente. El
primero de ellos se refiere al esfuerzo que har un cliente (en este caso un paciente) para
creer que sus expectativas estn siendo confirmadas por la actuacin profesional (esfuerzo de
asimilacin). Sin embargo, si su percepcin final se aleja mucho del resultado esperado,
experimentar una decepcin no lineal, eso es, una decepcin incluso exagerada (contraste).
No hay simplemente una evaluacin entre expectativa y resultado -un juicio de todo o nada-sino
que se establece una zona de tolerancia. Los autores aadimos que el libro de contabilidad de
la relacin ayuda a que se le perdonen al profesional algunas faltas o malos resultados, es
decir, aumentan la zona de tolerancia, o viceversa, la disminuyen. Pero no slo influye el libro
de contabilidad; influye y de manera notoria el clima emocional de la relacin, en mayor
medida que la percepcin de competencia profesional, que en los diferentes estudios no
alcanza a influir ms all del 12% en la variabilidad de la satisfaccin (Thompson, Suol,
1996). En otras palabras: un mdico mediocre, pero afable, obtiene mejor satisfaccin que un
mdico tcnicamente brillante, pero descorts.
Ahora bien, hay otro elemento ms general que limita las cotas de satisfaccin que pueden
alcanzarse en la sanidad pblica: se hace referencia al efecto reactancia. La psicologa social
define reactancia como un estado motivacional dirigido a salvaguardar la libertad (Vander
Zanden, 1986). Cuando se percibe que alguien coarta grados de libertad a los que se tiene
derecho (o se cree tenerlo, es lo mismo), se nota una violencia interior, una rebelda, que
mueve a la oposicin y a valorar negativamente a dicha persona o institucin. Cada vez es ms
frecuente que un ciudadano que asimila la atencin sanitaria como la obtencin de un servicio
personal ms, y que est acostumbrado a una relacin de cliente, nota la violencia de no
escoger los servicios personales de un mdico de cabecera, un mdico que por ende acta en
parte como cancerbero de unas prestaciones a las que deseara acceder sin cortapisas. Cuando
esta percepcin existe en un paciente concreto, aunque se le preste la mejor atencin sanitaria,
siempre se obtendr un resultado pobre en trminos de satisfaccin, a menos que no se
produzca una disociacin perceptiva, y que gracias a esta disociacin el ciudadano considere a
su mdico de cabecera un caso aparte en relacin al conjunto del sistema pblico. Cuando
se le pide al ciudadano un juicio sobre su mdico versus los mdicos del sistema
sanitario, este ltimo obtiene peores calificaciones y, por la misma razn, se valora peor la
comunicacin establecida con los mdicos en general que con mi mdico en particular
(Toro, 1997). Aplicando el argumento en sentido inverso: resulta muy conveniente para un
mdico crear una imagen propia y segregada de su prctica clnica, pues posibilita crear una
imagen no contaminada con los prejuicios que arrastra el sistema sanitario pblico.
Otro factor que no puede ser olvidado es la edad del paciente. Los pacientes jvenes y de nivel
socioeconmico ms elevado son los ms difciles de complacer, no porque tengan un perfil
distinto de expectativas, sino porque su umbral es ms elevado (Toro, 1997). Inversamente:
los ancianos son los ms entusiastas y satisfechos del sistema sanitario. Es posible que influya
aqu el fenmeno de consonancia/disonancia cognitiva segn el cual la persona se conforma
con lo que tiene cuando no se puede imaginar u obtener algo distinto o mejor.
Necesidades y demandas
Hay que examinar la otra perspectiva: la del mdico. Lo que aporta el mdico a la relacin
asistencial es mucho y complejo (tabla 6.6).
Este profesional tcnico y humano se enfrenta a la relacin asistencial tambin con unas
ansiedades (tabla 6.7), y -no hay que olvidar-el reto de resolver problemas (problem
solving), lo que configura un escenario completamente peculiar de la Atencin Primaria de
Salud: hbitos seguidos de dramas, demandas banales y carentes de complejidad seguidas de
casos donde la pericia del mdico tiene que ser extrema.
La carga burocrtica puede crear la ficcin de una prctica profesional basada en recetar,
derivar y resolver resfriados, cuando en realidad el mdico de familia dibuja su vala por las
excepciones que sabe percibir y resolver. No puede extraar la irritacin que experimenta el
mdico cuando se le aaden demandas al final de la consulta (demandas aditivas), cuando
atiende a pacientes somatizadores cerrados a lo psicolgico, cuando afronta polidemandas o
cuando tiene que asimilar datos no esperados a un cuadro clnico que supona resuelto, porque
en todas estas circunstancias debe activar recursos afectivos y tcnicos inusuales. Si el mdico
trabaja bajo el paradigma de una APS basada en solventar problemas sencillos y de manera
expeditiva, facilmente caer en la tentacin de desplazar esta irritacin hacia el propio
paciente, culpable de traerle un problema inapropiado. El mdico de familia tiene que
trabajar con un paradigma distinto: su prctica clnica es percibir la complejidad, lo inusual, lo
que va ms all de la demanda aparente, y entender la relacin asistencial como un proceso
donde los actores van progresando en unos objetivos que a veces son forzosamente modestos.
Slo trabajando desde este paradigma es posible un control emocional sostenido, que permita
la disciplina de hbitos minuciosos y, a la postre, una excelencia clnica, pues el patrimonio de
un clnico se hace en cada uno de los actos asistenciales. Como apunta Epstein (1993), somos
algo as como instrumentos musicales con el reto permanente de calibrarnos y afinarnos,
reconocer nuestros sentimientos, ajustar nuestras actitudes y percibir las desviaciones que el
tiempo introduce en nuestra forma de reaccionar.

Relacin asistencial y agencias sanitarias
La mayor parte de los actos asistenciales se realizan en el contexto de la llamada relacin de
agencia. El rasgo distintivo de una relacin de agencia consiste en que los servicios
asistenciales han sido pagados o se pagan a travs de una empresa intermediaria. Esta
empresa es responsable de contratar a los profesionales y garantizar las prestaciones sanitarias
ofertadas. El Servicio Nacional de la Salud es la agencia ms poderosa, y marca unas reglas de
juego que en sntesis han condicionado:
1. Una atenuacin de las desigualdades en la provisin de la atencin sanitaria.
2. Un fortalecimiento de la relacin de agencia para el conjunto de la sociedad. Los actos
asistenciales directamente pagados por el usuario -y en general el mercado no intervenido
por la Administracin o una mutua-pasan a representar un porcentaje insignificante.
3. Una accin sanitaria de tipo preventivo, comunitario y no meramente individual.
4. La relacin de agencia conlleva una triple lealtad del clnico: debe ser agente defensor
del cliente, como tambin de la agencia contratante y, finalmente, de los intereses sociales
en su conjunto.
En el lado negativo destaca que la relacin de agencia, y notoriamente los Sistemas Nacionales
de Salud, limitan al usuario sus posibilidades de eleccin de mdico, y dan al mdico un gran
poder en la relacin, al no repercutir la satisfaccin y eleccin del usuario sobre su salario.
Gracias a ello el profesional puede negar prestaciones que juzgue incorrectas o inapropiadas y,
sin duda, ello repercute positivamente en la viabilidad de una medicina social, aunque sea a
costa de disminuir la satisfaccin del paciente y apartarse del desideratum de un mdico de
cabecera entendido como abogado del paciente. La relacin de agencia configura tambin un
servicio cuyo precio muchas veces es ignorado por el usuario y el profesional proveedor, o
que, si es tenido en cuenta, lo ser precisamente para sacarle el mximo de rentabilidad. El
impacto de ello se puede ver cada da en las consultas ante demandas tipo doctor-shoping
(ir de tiendas al mdico). A nivel de aseguradoras y mutuas configura la llamada seleccin
negativa (Ortn, 1991), es decir, acuden y se afilian a las mutuas aquellas personas que tienen
en un momento biogrfico determinado un nmero importante de necesidades de salud.

Modelos relacionales
La relacin asistencial, desde una perspectiva histrica, ha sido clasista, asimtrica,
necesitada de controles externos para evitar abusos, profesionalizada y basada en dos
pilares: uno tcnico y otro humano. Ha sido clasista porque los poderosos siempre han
dispuesto de recursos humanos y materiales distintos y superiores a la del resto de la sociedad.
Asimtrica porque es una relacin configurada en torno a una persona que sabe (el
profesional), y otra que no sabe (el paciente). Esta asimetra se da en el plano de los
conocimientos, pero con una clara repercusin sobre el clima emocional: dependencia, con
posibilidad de regresiones afectivas y fcil apelacin al pensamiento mgico, entre otras
caractersticas. Es una relacin profesionalizada y necesitada de fuertes controles: la sociedad
se protege de los charlatanes, pautando mritos acadmicos y levantando tribunales
calificadores. Por otro lado, siempre ha existido una parte de los profesionales con tendencia a
incrementar sus honorarios ms all de lo razonable, por lo que se delega en los propios
colegios profesionales las medidas de control (cdigo deontolgico). Finalmente, es una
relacin a la vez humana y tcnica. A veces curamos, otras cuidamos, pero casi siempre
consolamos, reza una conocida frase de Peabody. Olvidar uno de estos componentes lleva de
inmediato a una prctica clnica fra y distante, o basada en la charlatanera, segn sea el polo
dominante.

Modelos relacionales en el sistema sanitario actual
La relacin asistencial es un tipo de relacin social y, como tal, est sujeta a sus leyes de
conducta, algunas de las cuales son las siguientes: a) toda relacin asistencial se desarrolla
sobre una contractualidad: uno da y el otro recibe para, en un segundo tiempo, invertirse la
relacin en forma de agradecimiento, pago, salario, etc.; b) hay una serie de conductas
(rituales) que hacen previsible lo que deba suceder, por ejemplo, saludo, dilogo,
exploracin fsica, recomendaciones, etc., y c) debe establecerse una relacin de poder que
permita a una parte (clnico) influir sobre la otra (paciente), pero con mrgenes de maniobra
(se trata de una relacin no marcada por la coaccin, sino por la persuasin).
Hay dos maneras de analizar la relacin asistencial: por componentes o por estilos. Si se basa
en la primera estrategia se escoger una serie de rasgos de la relacin -los que se consideren
ms relevantes-, y se dir, por ejemplo, que un determinado profesional es o no es emptico,
asertivo, o respetuoso. Si se analiza la relacin tratando de buscar perfiles o estilos, el enfoque
es ms emprico, y se basar en identificar grupos de profesionales en razn a los efectos y
resultados que provocan en la relacin asistencial. Este enfoque parece ms productivo que el
basado en componentes, pues evita las fluctuaciones conductuales propias de cualquier ser
humano (uno puede ser ms emptico y otro menos) y se orienta a la predictividad (a los
efectos o consecuencias estables sobre la relacin). Han sido bastantes las taxonomas
propuestas, pero los autores prefieren la expresada en la tabla 6.8.
Segn esta clasificacin hay dos maneras bsicas de comportarse en una relacin asistencial:
aplicando un conjunto de habilidades y adaptndose a las necesidades del paciente, o de forma
independiente al paciente, y actuar, como un hbito adquirido, haciendo que sea vlida para
cualquier paciente y situacin.
Posiblemente todos los profesionales creen conducirse de acuerdo a las necesidades de los
pacientes. Sin embargo, los anlisis efectuados por observadores externos no coinciden con
esta observacin. Una primera aproximacin ha consistido en definir el estilo centrado en el
paciente como un conjunto de rasgos conductuales (Putnam, 1995) (tabla 6.9).
A partir de estos rasgos, diferentes autores han llegado a un consenso para definir si una
entrevista tiene una orientacin centrada en el paciente o si se orienta a los objetivos y manera
de hacer del mdico. Entre nosotros, Toro y Garca (1997) estudiaron 248 entrevistas de 16
mdicos, encontrando que en la fase exploratoria de la entrevista el 32,4% de las entrevistas
podan considerarse orientadas al paciente, y el 29,7% en la parte resolutiva. Los pacientes
hablaban en torno a 2,10 minutos (29,2% del tiempo total) por entrevista. Curiosamente, la
mitad de los mdicos perciban como muy importante las caractersticas centradas en el
paciente, pero no ejecutaban las tareas propias de dicho abordaje. Al entender de los autores
esta discrepancia -comn a toda la literatura sobre el tema, sea cual fuere el pas-se debe a que
en las consultas por procesos agudos el mdico automticamente adopta un estilo directivo
(autocentrado) porque es el ms adecuado (Winefield, 1995), e incluso es el ms apreciado por
el paciente en este contexto (Toro, 1997), mientras que reserva un estilo centrado en el
paciente para consultas psicosociales o complejas. Por este motivo preferimos hablar de
orientacin al consultante (enfatizando la idea de dar respuesta a unos retos de salud de una
persona concreta), que centrado en el paciente (pues da a entender una manera de actuar
homognea para cualquier tipo de consulta).
Relacin orientada al consultante. Ha sido formulada por Tizn (1988) y tiene puntos en
comn con la relacin centrada en el paciente, pero no enfatiza los aspectos conductuales sino
los internos, aquello que ocurre dentro del profesional (lo que el autor llama encuadre
interno, en el sentido de manera de enfocar o predisposicin a enfocar los problemas de
determinada manera). Tizn propone tres ejes bsicos para definir este abordaje: a) capacidad
para contener la ansiedad del consultante; b) capacidad para entenderlo de manera global y
ayudarle a entenderse desde esta perspectiva integradora, y c) capacidad del profesional para
observar y observarse observando, eso es, capacidad para verse actuar.
Ampliaremos el modelo con ideas de Gol (1974) y otras propias del modelo centrado en el
paciente y de los autores:
1. El profesional pone en este modelo el conocimiento cientfico y tecnolgico al servicio de
un paciente concreto. Desde esta perspectiva se trata de un acercamiento negociado entre el
criterio cientfico y las expectativas del paciente (Lazare, 1978) donde las metas a alcanzar no
las configura automticamente y por defecto el mdico. El mdico ms bien analiza los grados
de libertad existentes en cada situacin y los expone al servicio del paciente (cuando ello es
apropiado).
2. Realiza un anlisis de la problemtica del paciente en tanto que realidad biolgica y como
persona inserta en una realidad psicolgica y comunitaria concreta, planificando los cuidados y
analizando el progreso clnico no meramente a partir de la satisfaccin del usuario, o de la
presencia/ausencia de demanda, sino desde una perspectiva de salud. En otras palabras, la
desaparicin de una demanda no supone xito de intervencin, ni la persistencia de una
queja el que se haya fracasado. Como tampoco la ausencia de demanda supone ausencia de
necesidades de salud.
3. Tiene en cuenta las variables que determinan la conducta del propio profesional (p. ej., sus
miedos, sus posiciones defensivas frente al padecimiento de los pacientes) y la relacin
asistencial establecida, como elementos que tambin configuran la realidad.
En la relacin orientada al consultante sera perfectamente lcito adoptar momentneamente
rasgos autoritarios o paternalistas, o incluso directivos!, si el anlisis de dicha relacin hace
concluir que tales rasgos van a ser positivamente teraputicos. A diferencia del estilo
autocentrado (o centrado en el profesional), ser el anlisis de cada realidad y persona
concreta lo que tamizar la calidad de las transacciones, as como la dosis de empata y
distancia que se aplicar. En una relacin orientada al consultante no se conduce un coche de
una sola marcha, sino un vehculo en el que resulta posible ajustar cada caracterstica
relacional en funcin de los objetivos de salud perseguidos, para potenciar cotas de mayor
autonoma y aliviar el sufrimiento del paciente, en definitiva, el objetivo fundamental de la
medicina (Cassell, 1991).
Todos los profesionales fluctan entre una orientacin al consultante y un estilo autocentrado,
es decir, un estilo basado en conductas y respuestas que son cmodas y que siguen la ley del
mnimo esfuerzo. El factor clave reside en tener por hbito la escucha emptica, una escucha
que toma en consideracin las emociones del paciente y las propias emociones (las emociones
del profesional), y provoca una conexin afectiva entre ambos. Esta conexin, cuando se da,
convierte la relacin en un autntico puente, un puente que hace ms llevadero el sufrimiento y
permite al paciente contactar con su realidad. A nuestro entender sera una formulacin
actualizada del famoso flash de Balint. Siguiendo a Cassell (1991), una relacin de este tipo
supera la ley de las evidencias blandas, segn la cual las evidencias duras, como son
datos analticos, exploratorios o de exploraciones complementarias, oscurecen, silencian o
ponen en duda las evidencias blandas que llegan de nuestros sentidos y nuestras propias
emociones. Constantemente hay que compensar este sesgo cientifista, no cientfico, con una
escucha emptica que d crdito a lo que proporciona el paciente por la va de las
emociones, porque tambin las emociones son datos de la realidad a veces de la mxima
importancia.

Cmo influye la relacin asistencial
La relacin asistencial -como cualquier relacin humana profundamente significativa-afecta a
sus protagonistas hasta el punto de transformarles. Vase en primer lugar la influencia sobre el
paciente:
Cmo influye en el paciente
Los profesionales realizan tres tipos de actividad sobre las creencias y las emociones de los
consultantes. En primer lugar, dan nombre a las enfermedades, indican la gravedad de los
padecimientos, disparan los botones de alarma, modificando la percepcin de la realidad, y
sealan las vas por las que los pacientes deben perseguir la restauracin o preservacin de su
salud. Todas estas actividades aproximan al profesional a la funcin que realiza una brjula
para un excursionista: orientar y sealar.
Ntese que esta funcin la realiza el profesional tanto a nivel verbal como no verbal. Algunos
pacientes comentarn: de la manera como me lo dijo ya adivin que la cosa no iba bien. Esta
frase evidencia hasta qu punto los pacientes perciben su propia situacin a travs del lenguaje
del profesional.
En segundo lugar, el profesional indica cmo tiene que utilizarse el dispositivo sanitario, lo
que debe o no debe pedirse, cmo los pacientes deben comportarse y tratar al mdico en la
consulta, cules y de qu manera tienen que tomarse las medicinas, etc. No se trata de normas
explcitas, sino de normas de contexto. No se lo digas, que no le gusta hacer las recetas del
mdico de pago, se oir en la sala de espera. Comentario que traduce una influencia
bidireccional: del profesional a la comunidad y de la comunidad al profesional. Se podra
decir, en sntesis, que el profesional instruye y educa, pero que la comunidad tambin educa al
profesional, y en este tira y afloja se llega a equilibrios.
En tercer lugar, el profesional realiza una tarea de maduracin sobre los pacientes,
interviniendo ocasionalmente sobre sus capacidades intelectuales o morales. Dos caminos
pueden conducir a este resultado:
1. Aspectos intrnsecos a la relacin asistencial en su conjunto y a lo largo de un amplio
perodo de tiempo.
2. Aspectos relacionados con el proceso concreto del enfermar.
Veamos el primer punto. Dos son las cualidades de una relacin que a nuestro entender
configuran la tarea madurativa en Atencin Primaria de Salud: la contencin del profesional y
la capacidad de promover la autoestima de sus pacientes.
Tizn (1989) ha definido la contencin como aquella capacidad del profesional por la que:
percibir la ansiedad, propia o ajena, notar que remueve en nosotros estratos, capas o
conflictos ms o menos profundos... pero pudiendo, a nuestra vez, contenernos, no pasar
inmediatamente a la accin esa presin de la ansiedad....
Por qu se afirma que una escucha de este tipo tiene efectos educativos sobre el paciente?
En primer lugar, el paciente aprende una manera nueva de estar frente a sus problemas de
salud. El mdico no da respuestas inmediatas; por el contrario, pregunta y escucha,
mostrndose confiado en sus propias fuerzas, en su capacidad para encontrar una salida
positiva a la situacin. Esta forma de estar frente a los problemas precisa distancia teraputica
(Headigton, 1979), es decir, capacidad para analizar desapasionadamente los problemas del
consultante. En algunos casos -pacientes agresivos, terminales-el profesional deber
ejercitarse en dominar sus propias emociones, y ser precisamente entonces cuando se
evidenciar que la contencin emocional es una virtud que no se improvisa ni puede
falsificarse: quien la demuestra frente a los pacientes es que la posee para l mismo. En la
tabla 6.10 se sintetizan algunas situaciones en las que se evidencia la presencia o ausencia de
contencin emocional.
Por otro lado, existira una caracterstica de fondo, casi inaparente, que podra definirse como
la tarea de promover la autoestima del consultante. Poco se logra con palabras
bienintencionadas o alabanzas desmesuradas. A nuestro entender, el inters mostrado por el
paciente es la variable de mayor relevancia, no en vano la estima que los humanos recibimos
de los dems determina, en buena parte, la estima que sentimos por nosotros mismos. No
tenemos por qu avergonzarnos cuando un paciente abandona el alcohol movido, en alguna
medida, por nuestra peticin y el vnculo que le une a nosotros, ni debemos confundir relacin
solidaria con relacin dependiente o paternalista.
Sobre este fondo emocional el profesional de la salud puede empezar a dibujar la realidad de
cada paciente. Estaramos en la funcin madurativa ligada a la demanda del paciente (tabla
6.11).
Dos son las tareas que entendemos pertenecen genuinamente a la Atencin Primaria: a) mostrar
al paciente de manera integrada y global sus problemas de salud, enmarcndolos en su
evolucin biogrfica, y b) acercar al consultante a sus propias emociones.
Integrar los problemas de salud y situarlos en una perspectiva biogrfica requiere cierto
tiempo. Casi siempre debera iniciarse con una abertura de historia clnica que permitiera un
acercamiento sistemtico. Pero poco se avanza si el profesional no es capaz de saltar a los
elementos biogrficos con preguntas tales como: explqueme de qu manera transcurre un da
normal de trabajo, o bien, cmo era su familia cuando usted era un nio/a?, etc. La lista de
problemas reflejara la capacidad de sntesis de elementos biolgicos y psicosociales, de aqu
que sea lcito el aforismo: mustrame tus listas de problemas, y te dir el tipo de prctica
profesional que realizas. Al enmarcar una determinada dolencia en la biografa del paciente a
menudo se relacionan acontecimientos vitales o, en otros casos, se desdramatizan demandas
expresadas de manera urgente y que, sin embargo, duran desde hace aos. En esta tarea de
aproximar al consultante a su propia realidad el profesional se convierte en brjula, pero
tambin en mapa. Y es aqu donde se puede apreciar la capacidad del profesional para
practicar lo que otros autores han llamado entrevista de integracin (Holt, 1984), es decir,
una sntesis biogrfica que integre los elementos biolgicos y psicosociales para explicar
dnde se encuentra el paciente, pasando de un modelo unicausal y mecanicista a un modelo
multicausal y holstico (tabla 6.12).
Maduracin del clnico
En la relacin asistencial el clnico tambin madura, entendiendo por tal proceso: a) la
capacidad del profesional para ampliar su abanico diagnstico; b) para entender al paciente en
su entorno social y en su realidad biolgica y psquica; c) para adecuar los recursos
diagnsticos y teraputicos a las necesidades de sus pacientes, con una clara sensibilidad
social (recursos disponibles); d) para ir ms all de la demanda aparente que le formulan sus
pacientes y entender sus necesidades de salud; e) para hacerse autnomo de alabanzas o
sanciones venidas de los pacientes o de la organizacin sanitaria y sentirse, por el contrario,
esencialmente premiado por la conviccin interna de realizar bien el trabajo y, finalmente -
pero tal vez lo ms importante-, f) para pulir de manera permanente sus propios rasgos de
carcter -y emociones-para adecuarlos a las caractersticas de una relacin de ayuda.
Definida as la maduracin clnica, hay que convenir que el simple paso del tiempo no asegura
de ninguna manera este proceso. Tambin hay que admitir que pocas personas son conscientes
de la complejidad misma del proceso y, menos an, de cmo lograr una progresin constante.
Hace unos aos se puso de moda el trmino de enfermedad de Toms para describir a los
clnicos carentes de estmulo para su quehacer (Gervs, 1989). Otros autores han enfatizado el
trmino ms frvolo -pero descriptivo-de quemarse para denunciar los peligros a los que las
profesiones de cuidador se ven abocadas (Firth, 1987). Quin cuida del cuidador? y, en
todo caso, hay sndromes propios del cuidador cansado o falto de motivacin o estmulo?
El cuidador debe ser consciente de los peligros que le acechan: a) pensar en los dems en
trminos excesivamente idealistas, arrastrando sacrificios personales que a la larga no podr
sostener; b) tener una visin idealizada de l mismo, verse carente de hostilidad, o por encima
de los desaires que a veces se reciben; c) aceptar la imagen que los dems persiguen en l, por
ejemplo, imgenes de omnipotencia o de dependencia cuando no est preparado para
asumirlas; d) participar de la pena del enfermo sin ninguna distancia emocional, sintindose
herido por el sufrimiento del paciente; e) hacer del paciente un objeto para conseguir
determinados fines, ya sean cientficos, docentes, de investigacin o de lucro personal; f)
utilizar la relacin asistencial como un medio de lograr aplausos y admiracin, es decir, como
un medio para cultivar su narcisismo, y g) utilizar la relacin asistencial como un medio para
expiar sentimientos de culpabilidad.
En cualquiera de estas circunstancias el clnico acabar a la larga con claros sntomas de
fatiga, tedio, aburrimiento o crispacin, sentimientos que proyectar hacia la empresa en la que
trabaje, contra el paciente o contra s mismo. En estas circunstancias nadie podr cuidar de l
si l no empieza a cuidarse a s mismo. Ahora bien, una vez el clnico es consciente del
camino a recorrer y, sobre todo, entiende que su maduracin pasa por elementos tcnicos y
humanos, es posible articular medidas organizativas muy eficaces como complemento a su
voluntad de mejora. Novack (1997) ha estudiado en profundidad diferentes estrategias de
autoconocimiento: grupos Balint, grupos de discusin, grupos orientados al anlisis de la
familia de origen y cmo sta influye en la actuacin profesional, etc. Parece que cada
profesional tiene sus propias preferencias a la hora de verse apoyado en su quehacer clnico
(p. ej., las crticas a los grupos Balint que hace Senz, 1997), pero en todo caso no hay que
olvidar el punto clave: reforzar el ethos colectivo y ayudarnos a madurar como personas en
la medida en que maduramos como profesionales.

Hemos hablado de comprender la realidad del paciente, pero para ello partiremos, lo
queramos o no, de un modelo explicativo. Engel, en 1977, postul la necesidad de un modelo
mdico holstico -que l llam biopsicosocial-como respuesta al modelo biomdico dominante
y prcticamente nico en aquellos momentos en las sociedades industrializadas. El modelo
biomdico, segn este autor, asume que la enfermedad puede explicarse completamente a
partir de la desviacin de la norma de variables biolgicas (somticas) mensurables. De esta
manera, prosigue el autor, el modelo biomdico abraza dos tipos de reduccionismos, el
reduccionismo filosfico, consistente en explicar complejos fenmenos de una sola y primaria
causa, y el dualismo cuerpo-mente, la doctrina que separa lo mental de lo somtico.
Engel admite la productividad de este modelo, pero lo entiende incompleto por las siguientes
razones:
1. Una alteracin bioqumica no siempre se traduce en enfermedad. sta deviene por la
interrelacin de diversas causas, no slo moleculares, sino tambin psicolgicas y sociales.
A la inversa: de alteraciones psicosociales puede derivarse enfermedades o dolencias que
constituyen problemas de salud, incluso a veces con correlato bioqumico.
2. La simple anomala biolgica no arroja ninguna luz sobre la significacin ltima de los
sntomas para el paciente, ni asegura tampoco las actitudes y habilidades del clnico para
recoger la informacin y procesarla de manera adecuada.
3. Las variables de tipo psicosocial suelen ser importantes a la hora de determinar la
susceptibilidad, la severidad y el curso del padecimiento ms biolgico que pudiera
considerarse.
4. La aceptacin del papel de enfermo no est determinada de manera mecnica por la
presencia de una anomala biolgica, sino por la interaccin de aspectos psicosociales,
como: personalidad del paciente, apoyo familiar, imagen social, requerimientos exigidos a
la persona, etc. Muchos de nosotros estaramos enfermos si tuviramos que levantar
diariamente 1.000 kg de peso.
5. El tratamiento biolgico puede tener diversas tasas de xito influido directamente por
variables psicosociales, como queda patente en el llamado efecto placebo, entre otros.
6. Pero, adems, la relacin del profesional de la salud con el paciente tambin influye en el
resultado teraputico final, aunque slo sea por la influencia que pueda tener sobre el
cumplimiento de la terapia.
Contra lo que suele creerse el modelo biopsicosocial no niega ni minusvalora los presupuestos
de la medicina de siempre, sino que pretende ampliar su horizonte. En ningn caso se pone en
duda los diagnsticos en la esfera orgnica, ni los avances espectaculares en todas las
disciplinas de las ciencias de la salud. Este modelo desea una visin ms integradora,
basndose para ello en la teora general de sistemas.
La teora general de sistemas postula que la realidad molecular no resulta totalmente explicable
desde las leyes atmicas, como tampoco la realidad biolgica desde la molecular, o la
psicolgica a partir de los conocimientos que se puedan tener de bioqumica. Cada uno de
estos niveles de agregacin requiere sus propias leyes, pero existen fenmenos que slo podrn
explicarse si se tienen en cuenta las influencias, interrelaciones y jerarquas que se establecen
(Von Bertalanffy, 1968). Habra, por as decirlo, unas leyes de leyes que daran pautas de
relacin entre los diferentes niveles y ayudaran a identificar en cada nivel similitudes
(regularidades) en el comportamiento de las distintas variables, y cmo los diferentes niveles
se comunican entre ellos.
A partir de estas definiciones bsicas empezaron a proliferar nuevas lneas de estudio que, con
mayor coraje (y desigual fortuna), trataban de establecer puentes entre lo biolgico y lo
psicosocial, o explicar la complejidad de enfermar y de sanar. Trabajos que trataban de
correlacionar personalidad con presencia de enfermedades (p. ej., personalidad A y
cardiopata isqumica), acontecimientos vitales y desarrollo de enfermedades orgnicas (sobre
todo de tipo canceroso), influencia de las emociones y creencias sobre el sistema inmunitario
(p. ej., la activacin inmunitaria detectada por el efecto placebo) y muchos otros, entre los que
destacaran los estudios sociolgicos y antropolgicos que intentan averiguar la influencia de
los modelos socioculturales e institucionales sobre el propio curso y aparicin de las
enfermedades (a ttulo de ejemplo y realizado por mdicos de familia: Marn, 1996; Dueas,
1997; Herrera, 1995, entre otros). Todas estas lneas de investigacin han abierto ms
preguntas de las que han sabido contestar (Farr, 1992), pero, al menos, revelan sin
ingenuidades la complejidad de la realidad humana. McWhinney (1995) resume de manera
brillante los estudios donde el soporte social parece influir en la morbimortalidad. Una manera
grfica de visualizar lo que supone la perspectiva biopsicosocial se puede observar en la
figura 6.1.
A veces se contempla a los pacientes en una proyeccin plana, pero los pacientes tienen
volumen. Este volumen puede sospecharse si se ilumina su realidad desde diferentes
ngulos. Sin embargo, este enfoque en diferentes perspectivas en absoluto es el dominante:
por ejemplo, una mayora de pacientes con problemas de ndole psicosocial, reciben una
orientacin biomdica (Robins, 1991).

Aplicacin del modelo biopsicosocial a la prctica clnica
Cuando el clnico toma decisiones no piensa si est aplicando un modelo filosfico
determinado, simplemente discurre y decide. En tal caso, en qu aspectos se distingue un
profesional orientado biopsicosocialmente de otro con una orientacin biomdica? Qu
hbitos tendr integrados este primer tipo de profesional al relacionarse humana y tcnicamente
con un paciente? Trataremos de responder a estas preguntas (tabla 6.13):
1. El clnico orientado al modelo biopsicosocial considera que un objetivo a lograr en la
relacin asistencial es que sta tenga un componente emocional intrnsecamente
teraputico. Por consiguiente, aplicar las estrategias definidas anteriormente en el
apartado Relacin orientada al consultante.
2. El clnico orientado al modelo biopsicosocial admite un amplio abanico de motivos de
consulta. Dowrick (1996) encontr que los mdicos tenan una clara orientacin biomdica
a la hora de legitimar las demandas de sus pacientes como motivos de consulta
apropiados. Parece que los problemas psicosociales tienen que ganar uno por uno carta de
autenticidad para hacerse un sitio, como ha sido el caso de la depresin, la bulimia, el
insomnio o la demencia. Pero subsisten muchos problemas sin credenciales: crisis vitales, de
ciclo familiar, condiciones higinicas de vivienda, etc.
3. El clnico orientado al modelo biopsicosocial distingue entre demanda de salud y
necesidad de salud. Eso le supone a veces priorizar aspectos no valorados por el propio
paciente: usted est preocupado por este resfriado, pero mucho ms debera estarlo por su
presin arterial y por seguir el tratamiento que se le prescribi. Este enfoque supone
tambin el coraje de plantear el origen psicosocial de determinadas somatizaciones,
rompiendo a veces ciclos de medicalizacin crnica y yatrognica, en beneficio de un
abordaje ms racional, aunque tambin ms laborioso.
4. El clnico orientado al modelo biopsicosocial aplica frente a un problema diagnstico de
cierta complejidad una metodologa que evita inicialmente posicionarle hacia hiptesis
diagnsticas exclusivamente biolgicas o psicosociales, es decir, evita focalizarse.
Examinemos qu significa este concepto.
Segn nuestra formacin previa se prioriza hiptesis diagnsticas biolgicas o psicosociales.
Ello es ms evidente frente a quejas inespecficas como mareos o polialgias. El clnico
con tendencia a focalizar en el rea biolgica, frente a la queja de mareos encadenar preguntas
como: tiene sensacin de que las cosas giran a su alrededor?, siente ruidos en los odos?,
etc., en tanto que el profesional de orientacin psicosocial preguntar: est usted ms
nervioso?, cmo es su estado de nimo?, etc. Esta tendencia debe contrarrestarla mediante la
tcnica de la hiptesis inversa: dar credibilidad a que se trate de justamente lo contrario, es
decir, un padecimiento psicosocial cuando hay un empecinamiento en una etiologa orgnica, y
viceversa. La adopcin de esta tcnica ante los casos poco claros suele enriquecer la
prctica profesional y compensar las focalizaciones.
5. Para el clnico de Atencin Primaria de Salud le resulta muy til tener una perspectiva
sociofamiliar de sus pacientes. La familia se comporta como un sistema de comunicacin
donde se persigue un nivel de significado (qu me ocurre?), como de equilibrio (quien me
ayuda?). No abundaremos en esta temtica, a la que ya se dedica un captulo de la presente
obra, pero s queremos insistir en el concepto de vulnerabilidad. Cada uno de nosotros
tenemos unos niveles de tolerancia a los estresores, niveles en parte regulados por nuestro
fenotipo, por nuestro aprendizaje y recursos culturales y tambin por el soporte
sociofamiliar. Superados estos niveles de tolerancia pueden observarse repercusiones en
cualquiera de los tres niveles: somtico, psquico o social.
6. El clnico debe ahondar en los datos crudos que le aporta el paciente y, con
independencia del peso que otorgue inicialmente a sus hiptesis, algunos datos recogidos
(que se llamarn claves de probabilidad o de certeza) obligan a determinadas medidas
teraputicas o diagnsticas directamente, es decir, sin otra confirmacin y por el mero
hecho de su presencia. Por ejemplo: ante una dispepsia que calma con alcalinos, el clnico
est obligado a explorar el tubo digestivo, aunque otros sntomas le indiquen un componente
de malestar psicolgico. Su paciente perfectamente puede ser portador de ambas cosas: un
malestar psicolgico y un ulcus, y sera un grave error atribuir los sntomas disppticos al
malestar psicolgico sin ms. Se ha observado reiteradamente que los mdicos formados en
el modelo biomdico, cuando intentan aplicar el modelo biopsicosocial suelen infravalorar
los diagnsticos biolgicos, cayendo en una focalizacin psicosocial cuando no en errores
de bulto. A este fenmeno se le demonima mdicos en trnsito.
7. La mxima que reza: primero descartar lo orgnico, sigue siendo esencialmente vlida,
a condicin de aadir: pero mientras se descarta o se confirma la etiologa orgnica, es
posible tambin realizar diagnsticos positivos (no simplemente de exclusin) en la esfera
psicolgica y social.
8. El clnico debe acostumbrarse a perodos de incertidumbre en los cuales no ceda a la
tentacin de dar significado a los sntomas a partir de datos no definitivos. Una cefalea que
el propio paciente entiende debida: al humo de tabaco y a la tensin de las ltimas
reuniones, puede excusar al profesional de avanzar en una va inquisitiva, admitiendo de
manera acrtica la sugerencia del paciente. Por consiguiente, debe distinguir su propio
criterio del criterio proveniente del paciente o de otros colegas, y primar su criterio frente
al del entorno, conteniendo el deseo siempre presente de cerrar el caso y quedarse con un
diagnstico fruto de su pereza intelectual. En este sentido, la medicina de familia es
profundamente pragmtica, en base a (y citamos casi literalmente a James, 1984): a)
mostrar la diferencia prctica que tiene una u otra hiptesis diagnstica; b) entender que
las orientaciones diagnsticas (en sentido amplio, incluyendo cmo, p. ej., se concepta una
dinmica familiar) son instrumentos para la accin, no palabras mgicas con las que
descargar la responsabilidad, y c) pasar por alto las demandas aparentes para ir al fondo de
los hechos; del sntoma a la enfermedad; de la queja a las necesidades de salud, y de los
factores de riesgo a los estilos de vida. En otras palabras; se busca la estructura que
subyace a los hechos.
9. No hay caso cerrado. Cada paciente es una realidad en constante evolucin. Si no se le da
la oportunidad de sorprender ahora, igualmente sorprender maana, porque es una realidad
en constante variacin. A veces, un mdico nuevo tiene una ventaja sobre el de toda la
vida, la ventaja de mirar al paciente con ojos crdulos (y dotados de ingenuidad crtica), para
descubrir patologas evidentes agazapadas detrs del vena por lo de siempre... estas
molestias que no se me acaban de quitar. Permanentemente se debe considerar esta aditividad
de los nuevos padecimientos. Tambin hay que ponderar los cambios de intensidad en sntomas
ya conocidos o de toda la vida, trazando una lnea basal y observando cuando superan los
lmites de una fluctuacin normal para requerir una reconsideracin diagnstica o teraputica.
Todo ello adquiere especial relevancia cuando se trata a pacientes a los que se considera
pesados o hiperfrecuentadores. Esta consideracin hay que hacerla extensiva a los nuevos
episodios. Tambin aqu el clnico debe vencer la tendencia a cerrar el caso cuando alcanza
un primer diagnstico ya sea orgnico o psicosocial, sobre todo en pacientes difciles. La
prueba ms evidente de ello es la tendencia a infradiagnosticar a pacientes psiquitricos en
la esfera biolgica. Como resulta aparente, la posicin que se defiende aqu es diametralmente
opuesta a conceptos tan populares como: conozco tanto a mis pacientes que con verles entrar
por la consulta ya s lo que tienen. Tener un perfil de riesgos de cada paciente (a partir de
edad, sexo y otros factores de riesgo) resulta de gran ayuda, pero no debe anular la capacidad
para detectar lo impredecible.
10 . Finalmente, el mdico de Atencin Primaria de Salud debe actuar independientemente
de la enfermedad sobre el paciente en su conjunto. No importa que un cncer no sea
curable: all tiene a un paciente cuyo bienestar psicolgico tal vez pueda mejorarse con un
abordaje apropiado, y tambin este objetivo es de la incumbencia del profesional. De la
misma manera, ante la ausencia de un diagnstico fiable hay que abstenerse del usted no
tiene nada, como salida al no s lo que le pasa. Una vez ms hay que practicar una
modestia radical y desvestirse de toda omnipotencia para comentar francamente la
situacin con el paciente y recomendarle otros profesionales o un tiempo de evolucin, si
ello fuera adecuado. Gol (1974) afirmaba que el mdico tiene derecho a no saber, pero no
tiene derecho a no saber por dnde continuar.
En la tabla 6.14 se sintetizan algunas dificultades a la hora de aplicar el modelo
biopsicosocial.

Afirmaciones atribuidas al modelo biopsicosocial que deberan evitarse
Se ha mencionado en otra parte que bajo el ttulo de biopsicosocial conviven tendencias
dispares. Ello no puede sorprender si se considera la falta de un cuerpo terico, asentado en
evidencias empricas, en la que an se mueve este modelo. En tanto los estudios de campo
avanzan, se impone la prudencia en todas las formulaciones. Desde nuestro punto de vista
incluso sera ms correcto hablar de perspectiva biopsicosocial que de modelo. La falta
de esta prudencia lleva a algunos autores a defender posiciones excesivamente ideolgicas, o
carentes de parsimonia cientfica. Se han seleccionado algunas de ellas:
El clnico debe escuchar al paciente de manera humana, superando la objetualizacin
tcnica.
Comentario. Es difcil adivinar los matices que cada autor da a la palabra humana, pero
entendindola como escucha solidaria y emptica, estaramos de acuerdo en que es un
componente imprescindible de la relacin asistencial. Ahora bien, nunca renunciando a la
escucha tcnica, la escucha semiolgica que capacita para individualizar claves diagnsticas.
Es un grave error contraponer ambos tipos de escucha, o cantar las excelencias de uno para
minusvalorar el otro. La medicina experiment un gran avance cuando inici las autopsias y
cadaveriz al paciente (en expresin de Lan Entralgo, 1964). Para comprender hay que
objetualizar, no en vano se conoce a partir de objetos (unidades discretas). La grandeza del
clnico con vocacin humanista es regresar de la observacin semiolgica al individuo
concreto para restituirle su dignidad de persona (no la de mero portador de una enfermedad),
sin perder en este camino lo que ha aprendido objetualizando al paciente.
El clnico debera prescindir de etiquetas (diagnsticos) pues simplifican la realidad, y
debera simplemente describir lo que les ocurre a sus pacientes.
Comentario. Sera tanto como volver a la medicina medieval. El diagnstico, al nivel que ste
pueda realizarse, es piedra angular de la praxis. Sin diagnstico la prctica mdica y de
enfermera puede ser de ayuda, pero en ningn caso sera ayuda profesional. Y, por lo mismo:
etiquetar, diagnosticar, no minusvalora al paciente. Lo que minusvalora al paciente es el mal
uso que pueda hacerse de ello.
Todo proceso de enfermar es biopsicosocial por igual y, por consiguiente, debera activar
una respuesta en los tres niveles.
Comentario. No forzosamente en el mismo grado ni de la misma forma. Claro que un acn
puede tener repercusiones emocionales, pero normalmente son nimias, y si se resuelven los
aspectos biolgicos del padecimiento, suelen remitir sin ms. Cada paciente en potencia es una
fuente inagotable de actuaciones biopsicosociales, pero de ello no se deduce que se deban
abordar todos los problemas de salud de cada paciente, sino slo los que l mismo no
pueda subsanar, y que tengan cierta gravedad presente o futura.
Antes de tratar a cualquier paciente que debera tener un conocimiento biopsicosocial de
ste.
Comentario. Esta afirmacin resulta alejada de todo posibilismo. Si la creyramos de verdad
acabaramos la jornada laboral agotados y frustrados, pues por lo general slo llegamos a
conocer aspectos de la realidad del paciente. Ahora bien, si son precisamente los aspectos ms
relevantes, pueden ser suficientes para decidir una actuacin correcta, y eso es lo que cuenta.
Habr un momento en que el modelo biopsicosocial superar los diagnsticos biolgicos
clsicos para integrarlos en unos modelos de ndole superior.
Comentario. Cada nivel de conocimiento ser respetado, y los modelos de ndole superior no
tienen por qu ser siempre tiles u operativos a efectos de decisiones o conductas clnicas. El
modelo -o mejor perspectiva-biopsicosocial no supone un nuevo paradigma cientfico, sino una
aplicacin distinta de las evidencias cientficas y un enfoque amplio e integrador de las
variables que influyen en el equilibrio del ser humano con su entorno. Nadie ha demostrado que
el cncer se cure con tratamiento psicolgico, pero un buen estado de nimo es una variable
que colabora con mejores o peores resultados.
Se precisa un nuevo modelo, el biopsicosocial, para dar respuesta a las necesidades
planteadas hoy por la poblacin.
Comentario. Ni este modelo es nuevo, ni las necesidades de la poblacin lo son. En cualquier
perodo histrico previo los buenos profesionales de la salud han tenido una orientacin
holstica. Por otro lado, las necesidades de la humanidad han sido esencialmente las mismas,
aunque sus expectativas varen en funcin de lo que se considere puede ofrecer la ciencia y la
tcnica. Pero, en general, las expectativas de la poblacin no son precisamente hacia un
modelo sanitario integrador, sino hacia un tecnicismo hipervalorado, lo que, por cierto, no
debera apartarnos de nuestras convicciones. El enfoque biopsicosocial es contrario a las
modas de la poblacin, y difcil de comprender por el mismo paciente.
La comprensin profunda del enfermar llevar a la conclusin de que casi todas las
enfermedades son policausales, y en esta policausalidad lo psicosocial tendr al menos un
papel tanto o ms determinante que lo meramente biolgico.
Comentario. Depende; hay que aplicar parsimonia y aceptar slo las evidencias. Algunos
autores se escudan en la bandera de lo biopsicosocial para defender vnculos entre lo
psicosocial y lo biolgico que no han sido verificados cientficamente. Por el momento,
algunas entidades consideradas psicosomticas de siempre se obstinan en demostrar la
calidad exacta de sus vnculos entre lo orgnico y lo psicosocial. Pero el modelo
biopsicosocial no precisa de argumentos del tipo de: los acontecimientos vitales son causas
desencadenantes de cncer, porque se sustenta en una afirmacin ms genrica: el cncer
siempre tendr repercusiones psicosociales que debern ser abordadas. Por otro lado, no
creemos superado el modelo de causalidad epidemiolgica (tabla 6.15); es ms, pensamos que
ste es el modelo ms apropiado para ser aplicado por el mdico de familia.
Lo psicosocial puede ser tan potente que puede directamente producir o curar
padecimientos como el cncer y otros.
Comentario. Aceptemos slo lo autnticamente demostrado para cada circunstancia clnica y
en el grado de demostracin ms plausible, no ms bello.
La causalidad clsica (causa-efecto) est superada por modelos ms complejos, como el
modelo de causalidad circular.
Comentario. Slo pueden desplazar modelos clsicos de causalidad aquellos otros sujetos al
principio de falsacin, y para cada situacin clnica perfectamente definida. De lo contrario, se
da pbulo a afirmaciones tan lamentables (histricamente hablando), como las que en su
momento defendan que arreglando la disfuncin en el patrn comunicativo de las familias con
esquizofrnicos (patrn denominado de doble vnculo) se curaba la esquizofrenia, lo cual
era tanto como confundir los efectos de la esquizofrenia sobre la dinmica familiar con la
causa de ella.
La causalidad circular enfatiza las mutuas relaciones que a veces se establecen entre diferentes
variables, pero algunos usos que se hacen del modelo carecen de base cientfica, y
notoriamente cierran el inters del clnico por profundizar ms en el caso. No creemos que
aplicando el modelo de causalidad circular se hubiera llegado a formular el papel etiolgico,
por ejemplo, de Helicobacter pylori.
Finalmente hay que hacer hincapi en que el principio de falsacin exige, para cualquier teora
que aporte una nueva verdad, definir en qu situaciones dicha teora resultara falsa. Hoy en da
se admite que una teora no falsable es una teora que no aporta conocimientos reales.

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Captulo 7 Influencias socioculturales en los cuidados de salud.
L. de la Revilla Ahumada y L. Fleitas Cochoy
Captulo 7
Influencias socioculturales en los cuidados de salud.
Captulo 7: Influencias socioculturales en los cuidados de salud. Enfoque familiar en Atencin Primaria

Aspectos socioculturales de los cuidados de salud
La conducta de cualquier ser vivo slo puede comprenderse situndola en el ambiente que lo
rodea y condiciona. En el caso del ser humano, este contexto comprende, adems de los
factores fsicos y ambientales que comparte con los dems seres vivos, una dimensin nica,
una caracterstica mucho ms desarrollada en la especie humana que en las dems: la condicin
de ser seres sociales, segn la definicin de Marvin Harris pertenecer a un sistema de
interrelaciones con otros seres humanos que presenta un grado perceptible de regularidad y
permanencia y que comprende elementos de naturaleza simblica. Esta dimensin social hace
que cualquiera de nuestros actos y relaciones, nuestra conducta fsica o mental, abierta u oculta,
incluida la conducta de enfermar y de sanar, est encuadrada en un marco de referencia que le
otorga significados. Este sistema de significados es lo que se denomina genricamente
cultura. Al particularizarse en un momento y en un lugar concretos, la cultura puede definirse
como la manifestacin de un conjunto especfico de adaptaciones que sostienen a una
sociedad concreta en un contexto ambiental concreto. Una cultura se compone de un repertorio
de actuaciones y patrones de conducta compartidos por todos los miembros de un grupo social,
aprendidos y transmitidos a travs de un proceso de socializacin. Suministra al individuo su
identidad social, le da una visin particular de la realidad y de lo que puede esperar de ella.
Las definiciones de cultura y de sociedad son en realidad categoras arbitrarias, fundamentadas
en la existencia de algn grado de institucionalizacin, en el hecho de que sus caractersticas y
manifestaciones se prolonguen al menos durante ms tiempo que el perodo vital de sus
componentes individuales. El desarrollo de esta institucionalizacin es paralelo al surgimiento
de una estructura social determinada, de un sistema de clases. Ni la estructura social ni la
cultura surgen de forma pasiva, sino como consecuencia de un proceso de interaccin y de
conflicto que genera mecanismos reguladores tanto en forma de costumbres como de leyes. Es
importante recordar que el concepto de cultura no implica necesariamente la restriccin a un
espacio geogrfico, como demuestra la existencia de una cultura occidental prcticamente
universal, o la existencia de culturas sin territorio, como la cultura gitana.
El proceso de socializacin, por el cual el individuo aprende a situarse respecto a los dems
en el entramado social, incluye la enculturizacin, la transmisin de los elementos ms
significativos de la cultura que sostiene su grupo social. En la mayora de las sociedades la
institucin que se encarga principalmente de la transmisin y perpetuacin de los contenidos de
su cultura, del proceso de enculturizacin, es la institucin familiar. Probablemente, la razn se
encuentre en que es la institucin perdurable (ms duradera que el perodo vital de sus
miembros) ms prxima al individuo, y en que una de sus principales funciones es ejercer
como filtro entre sus componentes y las dems instituciones sociales.
Los contenidos de la cultura se manifiestan en forma de elementos concretos, contrastables. De
forma esquemtica se pueden dividir en valores sociales, normas sociales y reglas.
Los valores son expresiones genricas que reflejan la actitud que adopta una sociedad ante los
dilemas ms trascendentes. Sirven como criterios, a menudo contradictorios entre s, con ellos
los individuos juzgan el valor moral o las virtudes de una determinada conducta, la cultura a la
que pertenecen se les ofrece como punto de referencia para interpretar la realidad y actuar
frente a ella. Cada grupo social escoge determinados valores y los articula entre s y los utiliza
para crear los denominados sistemas cerrados de pensamiento, que tienen la funcin de
explicar problemas filosficos, religiosos, polticos, psicolgicos, etc. Son cadenas de
razonamientos que explican de forma secuencial la totalidad de los acontecimientos
relacionados con un hecho inexplicable o desconocido, son impermeables a la crtica porque
excluyen en s mismos cualquier argumentacin contraria. Su principal funcin es reafirmar al
individuo frente a la incertidumbre, ofrecerle un sistema coherente de creencias que le permita
responder frente a desgracias, transgresiones morales, infelicidad, etc. Se caracterizan por
tener consistencia interna, ser resistentes al cambio, tener capacidad de absorber informacin
aparentemente contradictoria, y no tolerar el escepticismo. Por ejemplo, la propia medicina
constituye uno de los sistemas cerrados de pensamiento que puede encontrarse en
prcticamente todas las culturas. Igual que cualquier otro, presenta contradicciones evidentes
con la realidad que pretende explicar, como, por ejemplo, el hecho de que su fundamentacin
organicista choque con su incapacidad para explicar desde un punto de vista biologicista gran
parte de las demandas que tiene que satisfacer. Estos sistemas de creencias slo se modifican a
partir de conflictos sociales, cuando diferentes grupos sociales sostienen creencias
contrapuestas y uno domina al otro. Sirvan como ejemplo de discrepancias entre diferentes
grupos sociales de la propia sociedad, las existentes entre los sistemas de valores tanto el
mdico como el legal sobre cuestiones como el aborto, el suicidio, las sociopatas, la
homosexualidad o algunas conductas delictivas.
Los sistemas de creencias se traducen en la prctica como normas sociales, mucho ms
prximas al individuo. Aunque su contenido tambin es genrico, impersonal, se diferencian de
los valores sociales porque poseen carcter punitivo: su transgresin lleva aparejada de forma
explcita o implcita algn tipo de penalizacin. En el entorno ms prximo al individuo,
especialmente en los grupos sociales primarios y en la familia, la norma social se convierte en
un sistema de reglas. La regla es la expresin ms concreta, prctica y personalizada,
traducible en conducta, del sistema de creencias de un individuo. La medicina cientfica se ha
interesado desde sus comienzos por el efecto que ejercen estos sistemas de valores y creencias
sobre la salud y la enfermedad. Destacan las aportaciones de los higienistas del siglo XIX y su
influencia sobre estrategias poblacionales, como la polica mdica de la Alemania de
Bismarck. Al adquirir hegemona el modelo biomdico frente al discurso poltico-social de la
medicina decimonnica (proceso denominado medicalizacin por Foucault), la antropologa
dej de formar parte de las ciencias mdicas bsicas y su contribucin qued reducida a
apoyar la expansin del nuevo modelo mdico biologicista. Para ello, se requera la
aculturizacin de otros modelos, bien de sociedades remotas (coincidiendo histricamente con
el colonialismo), y tambin de amplios estratos sociales de la propia sociedad occidental. En
esta etapa predominan estudios que justifican el abandono de prcticas culturales ancestrales y
su sustitucin por una actitud de aceptacin pasiva y acrtica de los valores de la medicina
biolgica, que se utiliza siempre como patrn de referencia. Sin embargo, pronto comienza a
distinguirse tmidamente entre los componentes mgicos de los modelos culturales
tradicionales, no justificables desde la ptica de la biomedicina, y sus elementos empricos,
que s adquieren valor en la medida que sean asimilables por el modelo dominante de la
biomedicina. Con ello, se genera una visin evolucionista de los modelos culturales ajenos al
de la medicina acadmica, comenzndose a prestar atencin a sus valores y creencias en la
medida que puedan representar estadios previos al de la cultura mdica occidental. Es a
mediados del presente siglo, con el fin del colonialismo formal y bajo la presin de corrientes
crticas surgidas lejos de las antiguas metrpolis, como, por ejemplo, el indigenismo mexicano,
cuando se supera esta visin y comienzan a desarrollarse conceptualizaciones funcionalistas.
El saber mdico de una sociedad deja de disociarse del resto de sus premisas culturales, y se
intenta comprender desde una perspectiva holstica. Esta visin tiene una traduccin prctica
en el desarrollo de programas de intervencin comunitaria que ya no intentan lograr sus
objetivos anulando modelos de creencias arraigados en un colectivo, sino que tratan de
apoyarse en sus propios valores y en agentes procedentes de la propia comunidad. Este
enfoque permite situar el proceso de enfermar y de sanar en un contexto propio, y lleva a
describir las primeras enfermedades culturales (culture-bound syndromes de Rubel), como
el susto o el amok. Posteriormente no ser difcil aplicar el mismo modelo a
enfermedades de la cultura occidental como se ha hecho, por ejemplo, con la anorexia nerviosa
o con enfermedades orgnicas, por ejemplo, en el estudio de Scotch sobre hipertensin. La
evolucin de la antropologa mdica, que vuelve a centrar su mirada en la propia cultura,
coincide con una necesidad cada vez ms sentida por los clnicos. En la prctica,
especialmente en Atencin Primaria, abundan situaciones en las que el mdico percibe la
trascendencia de los factores culturales, y cada vez se hace ms necesario disponer de modelos
tericos que permitan integrarlos. La evolucin de la Atencin Primaria, con su aspiracin de
prestar una atencin integral, requiere analizar el proceso salud-enfermedad desde una
perspectiva cultural y situar la enfermedad (la del enfermo concreto) en un contexto diferente a
los enfoques tradicionales tanto clnicos como epidemiolgicos.
En la tabla 7.1 se exponen posibles contribuciones de la antropologa actual al campo de la
salud (Mahoney, 1960).
En las dos ltimas dcadas, sobre todo en Estados Unidos y en Canad, se ha comenzado a
renunciar a los modelos holsticos del funcionalismo en favor de una antropologa aplicada a la
clnica (clinically applied anthropology). Esta nueva corriente carece de un cuerpo terico
especfico y pretende actuar como aglutinador de los conocimientos antropolgicos aplicables
al trabajo clnico prctico. Desde una ptica acadmica puede criticarse su perspectiva
medicocntrica y su nivel subalterno frente a las solicitudes individualistas y pragmticas que
requiere de ella el modelo mdico, altamente emprico. Sin embargo, su valor para la medicina
clnica es innegable, ya que facilita modelos que ayudan a entender el efecto de variables
socioculturales sobre enfermedades y pacientes especficos. Actualmente, sus contribuciones
intervienen adems de forma decisiva en los estudios de viabilidad de programas comunitarios.

Concepto sociocultural de enfermedad y dolencia
Para el clnico, una de las principales aportaciones de la antropologa aplicada a la clnica es
la descomposicin del proceso patolgico en dos dimensiones (Fbrega, 1972), en funcin de
su significado social y cultural: la enfermedad (disease), asimilable a su componente orgnico,
entendida como trastorno o alteracin fisiolgica objetiva, universal, independiente del
individuo que la padece, como la describen los tratados de medicina. A este concepto se opone
el de dolencia (illness), asimilable al componente intrapsquico del proceso patolgico, que se
define como estado de percepcin individual del trastorno funcional y, por tanto, es subjetiva,
depende de caractersticas psicolgicas y culturales del individuo que la padece. No se refiere
a un rgano impersonal, sino a las respuestas de un individuo ante un problema, a sus
experiencias anteriores, a sus sentimientos, miedos, o a sus fantasas.
Esta distincin, de gran relevancia en el plano individual, al situarse frente al paciente
concreto, no est, sin embargo, exenta de riesgos cuando se aplica a conductas colectivas,
especialmente de culturas ajenas a la propia, al asimilar que slo la biomedicina es capaz de
definir la enfermedad, dejando para el campo antropolgico el estudio de la dolencia. No
obstante, su generalizacin ha conducido a un mayor inters por el estudio de la interaccin
social del enfermo en la propia cultura, como, por ejemplo, en los estudios del rol de enfermo,
atencin sanitaria prestada por profanos (lay referral system), conducta de enfermo (illness
behavior), etc.
Actualmente, en ntima asociacin con la crisis del modelo mdico por su menor eficiencia
frente al nuevo patrn de morbilidad y al cuestionamiento de los enfoques medicocntricos,
estn surgiendo corrientes que analizan la biomedicina, no ya como referente para el resto de
los modelos, sino como una etnomedicina ms (Hahn y Kleinman, 1983). Tratan de abordar
crticamente la aparente neutralidad del modelo mdico y destacan su papel como instrumento
de control social (mishler). Consecuencia de esta visin es el inters por otro componente
diferente del proceso de enfermar que, al contrario de la enfermedad y la dolencia, rebasa la
esfera individual. Es el sickness definido por Young, la dimensin social de la enfermedad, el
proceso de ser definido como enfermo por los dems, generalmente por dificultad o
incapacidad para cumplir las obligaciones sociales. Puede asimilarse en parte al concepto de
discapacidad, que, al igual que la dolencia, es un concepto peculiar de cada cultura, aunque
aborda la enfermedad como entidad sociohistrica y no como entidad natural. Adquiere
importancia la comprensin de la enfermedad, el modelo explicativo del paciente y la
cultura de la que procede (Kleinman, 1980) frente a su explicacin biomdica.
Este componente de la enfermedad no es nuevo, a lo largo de toda su historia la sociedad ha
delegado en la medicina determinadas funciones de elaboracin y de control social. Existen
ejemplos de culturas que interpretan determinadas dolencias como exponente de un trastorno
colectivo (p. ej., la epilepsia) y, en consecuencia, el diagnstico rebasa la esfera individual y
el tratamiento incluye una reordenacin social. La medicina ejerce, junto a su funcin tcnica,
la de validar los trastornos que padecen los individuos, de catalogar las enfermedades y
dolencias como discapacidades. La discapacidad no es una simple consecuencia de la
enfermedad, sino que es el reflejo de un conflicto. El sistema de creencias define un rol, el de
enfermo o de doliente, que contiene elementos estabilizadores para el conjunto del sistema
social. El enfermo acepta este papel porque elimina su responsabilidad individual frente al
malestar, al atribuirlo a fuerzas ajenas a l, que escapan a su control. La sociedad evita su
desestabilizacin asignando al enfermo un rol dependiente de los no enfermos, previene la
difusin de insatisfacciones y se asegura la colaboracin del enfermo en la tarea de sanar.
En consecuencia, el mdico no trata slo enfermedades, sino tambin incertidumbre,
frustracin, miedo, o trastornos sociales derivados de las dolencias. Por otra parte, este
componente social explica la facilidad con que se recurre al modelo mdico para afrontar
dilemas de naturaleza filosfica: el nacimiento y la muerte, la felicidad y el dolor, y que este
modelo se utilice en situaciones totalmente ajenas a su campo de aplicacin.
El papel social de la medicina tiene una repercusin directa sobre el rol del mdico. Nadie
puede ejercer la medicina escogiendo unilateralmente el sistema de valores por el cual regirse.
Su relacin con los pacientes es una fuente permanente de conflicto, en la que existe un marco
de referencia que otorga significados a los actos, que define la situacin de uno frente a otro, y
los roles que debe adoptar cada uno. El mdico (y en las culturas primitivas el curandero) est
investido, independientemente de la actitud que l personalmente adopte, de una autoridad
social, lo que Patterson denomina autoridad escolapia. En la tabla 7.2. se exponen sus
principales componentes.
En resumen, desde un perspectiva sociocultural, la enfermedad debe entenderse como un
proceso que sucede necesariamente en un contexto que ejerce una poderosa influencia sobre
cualquiera de sus componentes. Afecta la propia percepcin de malestar, la interpretacin de
los sntomas, la conducta de bsqueda de ayuda, la relacin mdico-paciente, la adherencia a
los tratamientos y a la propia evaluacin del proceso curativo. No cabe entenderla como una
abstraccin organicista, sino como una escena en la que los actores representan papeles y slo
pueden improvisar dentro de estrechos mrgenes. Todos los implicados, tanto el paciente como
el mdico y la sociedad que los rodea, pueden beneficiarse si comprenden su situacin sobre el
escenario y perciben las reglas del juego.

Etnia y clase social y su relacin con el proceso salud-enfermedad
Desde los orgenes de la epidemiologa se ha considerado que la desigual distribucin de la
enfermedad (y con una visin actual tambin de la dolencia y la discapacidad) es un reflejo de
las desigualdades existentes en la propia estructura social, hasta el punto de que las relaciones
entre clase social y nivel de salud son las mejor establecidas, y desde hace ms tiempo, en
salud pblica (Hall, 1805; Engels, 1842, etc.). La pertenencia a un grupo social determinado
implica una diferente vulnerabilidad frente a los agentes patgenos. El concepto de clase
social, cuantificado tradicionalmente en salud pblica con medidas de nivel socioeconmico,
constituye una herramienta para medir el impacto total de las variables del ambiente social
sobre los individuos (Hart, 1991). Se dispone de evidencias que ponen de relieve la
importancia cuantitativa del ambiente social sobre la prdida de salud (Townsed y Davidson,
1982) y su impacto sobre las enfermedades (Marmot, 1984), sobre la evolucin (Davey-Smith,
1990), sobre la prevalencia de factores de riesgo (R.C.Ph., 1983) y sobre la utilizacin de
servicios (Hart, 1971).
Es importante, sin embargo, tener en cuenta que las relaciones entre el estado de salud y la
clase social no son estticas, sino que estn mediatizadas por factores sociales y culturales.
As, al analizar la evolucin de la mortalidad infantil en las ltimas dcadas, puede observarse
que se ha reducido en un porcentaje mucho mayor en las clases ms bajas que en las ms altas,
aunque persistan diferencias en trminos absolutos (fig. 7.1).
Esto es debido, por una parte, a la reduccin de las barreras socioeconmicas existentes entre
individuos de diferentes clases sociales, pero tambin a la adquisicin por parte de las clases
bajas de determinados valores sociales anteriormente privativos de las clases ms adineradas.
Es decir, que en el seno de la sociedad existen elementos culturales, en este caso, directamente
relacionados con la salud, que pueden alterar el efecto de la clase social sobre el proceso
salud-enfermedad.
Por otra parte, el anlisis de la relacin entre clase social y salud puede verse distorsionado
por las clasificaciones que se emplean para definir ambos parmetros. Dado que se dispone de
innumerables clasificaciones diferentes, los resultados de los estudios muchas veces no son
generalizables. En algunos pases, como en Reino Unido, se logr hace tiempo un consenso
para unificar la clasificacin de clase social en las estadsticas sanitarias, con lo que se ha
facilitado su anlisis y se ha logrado en las ltimas dcadas informacin muy valiosa. La
investigacin existente hasta ahora en Espaa es muy escasa, en gran parte porque no se
dispone de estadsticas sanitarias por clase social. Para paliar esta situacin la Sociedad
Espaola de Epidemiologa cre en 1993 un grupo de trabajo que pretende lograr un acuerdo
estatal sobre este tema con el objetivo de que a largo plazo se traduzca en una mayor
produccin cientfica.
La definicin de salud tampoco es neutra, especialmente si se toma como referencia su aspecto
negativo. Sus tres componentes expuestos anteriormente se relacionan de forma diferente con la
clase social: la enfermedad sera consecuencia de factores fsicos, biolgicos y sociales, la
dolencia se relacionara ms con factores de la personalidad y con el proceso de
enculturizacin, y, por ltimo, la discapacidad estara ms en relacin con factores culturales y
dependientes de la estructura social.
Pese a estas limitaciones, los factores determinantes del estado de salud no pueden analizarse
sin tener en cuenta la clase social. Se correlaciona directamente con las tasas de mortalidad y
morbilidad, con la incidencia y la prevalencia de la inmensa mayora de procesos patolgicos.
Hace aos, cuando los principales agentes patgenos eran de tipo infeccioso, esta correlacin
se deba a las diferentes condiciones ambientales y fsicas en las que se desenvolvan los
individuos dependiendo de su clase social. Hoy en da esto sigue siendo vlido en el caso de
las bolsas de pobreza y los ambientes marginales del mundo industrializado. En las sociedades
avanzadas siguen existiendo grupos sociales marginales con mayor morbimortalidad atribuible
a su carencia de recursos, malas condiciones higinicas, carencias nutricionales, hacinamiento,
etc. En el resto de los grupos sociales sigue mantenindose la correlacin entre salud y clase
social, aunque, dadala evolucin del patrn de morbilidad hacia las enfermedades
degenerativas, su justificacin debe buscarse en diferencias de tipo cultural (manifiestas
claramente en el caso de los accidentes en la infancia, la mortalidad perinatal, la lactancia
materna, la fiebre reumtica, etc.) y en las diferencias ocupacionales (accidentes laborales,
incapacidades, etc.).
Merece especial atencin la mayor prevalencia de enfermedades mentales entre las clases ms
desfavorecidas, descritas en los primeros estudios sobre los efectos de la clase social, ya que
no puede explicarse simplemente por desigualdades en la distribucin de recursos (econmicos
o en forma de apoyo social), sino que depende en parte de factores puramente culturales.
Autores como Seyle han podido demostrar que se relaciona con una mayor exposicin a
acontecimientos vitales estresantes.
Por ltimo, hay que sealar que la desigualdad no siempre se produce a favor de las clases
privilegiadas. Los casos de la cardiopata isqumica, la poliomielitis, o el ulcus pptico
presentan una relacin inversa. Nuevamente son factores de tipo cultural, como la dieta, el
ejercicio, la higiene, el estrs o la personalidad, los que explican la diferencia.
Otro factor que ha sido ampliamente estudiado por su relacin con el proceso salud-
enfermedad es la raza. Las definiciones ms restrictivas de raza proceden de la sociobiologa,
que intenta explicar las creencias, las prcticas, y los valores culturales como forma de
expresin gentica, y que tuvo gran difusin durante el perodo evolucionista de la antropologa
mdica. El desarrollo actual de la gentica pone en evidencia las limitaciones de este modelo:
aunque existan algunos genes aislados exclusivos de algunas razas, la diversidad gentica en el
seno de una misma raza es tal que invalida cualquier inferencia sobre conductas individuales o
de grupos sociales. Adems, este enfoque ignora la existencia de individuos intermedios, que
producen solapamientos entre las categoras raciales, y hacen que los lmites entre ellas sean
arbitrarios.
A pesar de la evidencia, es necesario que surja una nueva corriente dentro de la antropologa,
el particularismo, iniciado por Boas (1966), para que no se establezcan relaciones causales
entre tipos raciales y diferencias culturales o instituciones sociales. No se niega la existencia
de diferencias psicofisiolgicas entre las razas, pero se considera que el papel de la naturaleza
humana como determinante de conducta es insignificante. Metodolgicamente supone
abandonar el reduccionismo biolgico y primar la perspectiva indgena (emic) frente a la
visin exgena (etic) del evolucionismo, convertir el estudio de la cultura en su sentido
universalista en un estudio de las culturas. Una consecuencia trascendente es el concepto de
raza geogrfica, nocin puramente estadstica que describe tipos de poblacin, no de
individuos aislados. La raza, como definen Dobzhansky y Harris, es la expresin de una
diversidad gentica que se manifiesta en forma de variaciones entre individuos de diferentes
poblaciones, pero tambin en el seno de ellas. La aparicin de estos tipos raciales es
consecuencia de diferentes formas de adaptacin de una nica especie, el homo sapiens. Los
ms recientes estudios comparativos del ADN de diferentes razas indican que la diferenciacin
a partir de un ancestro comn es ms reciente de lo que anteriormente se crea, entre 50.000 y
100.000 aos.
La adaptacin de individuos de diferente sustrato racial a la cultura occidental es otro factor
que demuestra que la raza no es un factor determinante de organizacin social ni de cultura.
Segn define la UNESCO: las razas no tienen cultura. En definitiva, las diferencias de
conducta observables entre individuos de razas diferentes slo puede interpretarse desde una
perspectiva puramente cultural.
Es en este punto en el que cabe definir un concepto mucho ms flexible, el de etnicidad. Etnia
se refiere a la herencia cultural compartida por un grupo social, y es slo uno ms entre los
mltiples niveles culturales a los que puede adscribirse un individuo. Las personas de una
misma etnia comparten un conjunto de valores, un sistema de creencias, que obviamente tiene
una repercusin directa sobre cualquier dimensin del proceso salud-enfermedad. Es necesario
llamar la atencin sobre una asociacin indirecta, la de etnicidad y clase social, claramente
manifiesta en sociedades multirraciales como la norteamericana, que distorsiona el efecto de
esta relacin.
En Espaa existe una relativa homogeneidad desde el punto de vista tnico, pudindose
adscribir la mayora de la poblacin al grupo tnico latino. Es decir, consecuencia de un
proceso histrico: durante los ltimos siglos, la estabilidad poltica ha propiciado la
imposicin de un patrn cultural relativamente uniforme a los diferentes grupos tnicos que
pueblan la pennsula ibrica. Persisten, sin embargo, dos importantes subpoblaciones con
problemas de identidad tnica, en las que es probable que los componentes culturales tengan
ms trascendencia para la atencin sanitaria de lo que perciben habitualmente los sanitarios.
Por un lado, la comunidad gitana, constituida por individuos que mantienen una cultura
diferenciada debido a las condiciones de marginalidad, que ha caracterizado durante siglos su
clase frente a los grupos tnicos dominantes, y que tiene repercusiones en su actitud ante la
salud y la enfermedad: entre los miembros de esta comunidad pueden observarse diferencias en
la percepcin de gravedad de determinados sntomas y en la valoracin de actividades de
prevencin y promocin de salud, en el autocuidado de la salud y en el recurso de prcticas
sanitarias ajenas al sistema de salud, un diferente rol de enfermo y una valoracin diferente de
las intervenciones teraputicas y de su seguimiento.
El segundo grupo tnico diferenciado son los inmigrantes, formado principalmente por
poblacin del sur de la pennsula que reside en comunidades cerradas en los cinturones
industriales del norte. No se puede hablar aqu propiamente de una etnicidad diferenciada,
sera ms adecuado referirse a la ideologa tnica de Harwood, perpetuacin de valores
simblicos de la etnia de origen en grupos sociales que han adoptado las normas de conducta y
las pautas culturales de la etnia dominante. Sin embargo, desde nuestro punto de vista s es
importante diferenciar este grupo social, ya que estos valores simblicos de la cultura de
origen repercuten directamente sobre conductas y actitudes relacionadas con la salud, como,
por ejemplo, los valores relacionados con la muerte o la forma de manifestar los sntomas.

La relacin mdico-paciente desde la perspectiva sociocultural
Los conceptos que se han desarrollado hasta ahora permiten plantear el desarrollo de la
relacin mdico-paciente desde una perspectiva ms amplia y comprender la influencia de
factores aparentemente alejados de ella. Se efectuar siguiendo la secuencia de
acontecimientos que suceden desde el comienzo de este proceso hasta su culminacin, en el
mejor de los casos con la curacin del enfermo. En la figura 7.2. se representan sus etapas.
Antecedentes
El proceso se inicia con un individuo sano que percibe un cambio en el estado de salud. Qu
salud? La definicin de la OMS resulta quizs excesivamente optimista, ya que la mayora de
las personas no consiguen estar en un estado de ausencia de malestar fsico, psquico y
social durante perodos prolongados de su vida. La percepcin de cambio se cataloga en el
sistema de creencias como sntoma; es el propio individuo, utilizando su sistema de
creencias, quien se encarga de catalogar la naturaleza del sntoma. Es notoria la gran
variabilidad cultural que existe en este campo; algunas culturas otorgan un gran valor de alarma
a la presencia de sangre, otras otorgan significados religiosos a sntomas como las
convulsiones. Las diferentes reacciones frente al dolor observadas por Zborowsky entre
italianos y judos pueden explicarse como consecuencia de diferentes patrones de creencias.
Segn el valor cultural otorgado al sntoma, el individuo debe escoger una actuacin frente a l.
A pesar de la opinin generalizada entre los mdicos, la tendencia ms comn entre la
poblacin no es acudir al mdico. Antes de tomar esa decisin el paciente utiliza lo que
Pendleton denomina comprensin de la salud, formado por unidades de informacin, mitos,
creencias irracionales, miedos, etc. En la tabla 7.3. se exponen seis preguntas que, segn
Hellman, se plantea todo paciente antes de consultar al mdico.
En caso de que el paciente decida que su problema requiere acudir al mdico se impone un
segundo problema, el de la accesibilidad. En Espaa, con la extensin de la cobertura sanitaria
a toda la poblacin, han desaparecido tericamente las barreras para utilizar el sistema de
salud, salvo en zonas rurales con problemas de accesibilidad geogrfica. Sin embargo, eso no
significa ni mucho menos que hayan desaparecido las barreras culturales. No es necesario
hacer referencia a las dificultades que encuentran determinados grupos sociales, como los
gitanos, para participar en actividades preventivas, especialmente en las inmunizaciones. Las
resistencias que se encuentran entre mdicos y pacientes para realizar las actividades de
diagnstico precoz del cncer de prstata son un claro ejemplo de la pervivencia de barreras
culturales a la hora de acceder a un servicio de salud.
Otro factor que interviene en la decisin de consultar es la disponibilidad de recursos ajenos al
sistema de salud que ofrezcan una posible solucin y que sean culturalmene aceptables. Se hace
referencia aqu al autocuidado de la salud y a las medicinas paralelas. En el primer caso, se ha
podido comprobar en culturas muy dispares el papel preponderante de la madre como
suministrador de cuidados sanitarios a toda la familia, as como su rol de canalizador de la
demanda sanitaria hacia el sistema de salud o hacia las medicinas paralelas. En todos los
pases occidentales persisten prcticas sanitarias tradicionales, utilizadas generalmente por
personas de bajo nivel socioeconmico y pertenecientes al medio rural. En la cultura
mediterrnea estas prcticas suelen estar impregnadas de componentes relacionados con la
religin catlica. Junto a este curanderismo tradicional, puede observarse la proliferacin de
una oferta paramdica enteramente nueva, utilizada por personas de nivel cultural ms elevado.
Son ofertas arropadas por un lenguaje seudocientfico o legitimadas por su aceptacin en
culturas diferentes a la mediterrnea. Su difusin expresa probablemente una mayor
insatisfaccin con las prestaciones de los sistemas de salud. En Espaa es difcil estudiar este
sector y su repercusin sobre la salud, ya que, a diferencia de otros pases del entorno, muchas
de estas prcticas estn ilegalizadas y tienen que desarrollarse en la clandestinidad.
De lo expuesto hasta aqu puede concluirse que el paciente que decide acudir efectivamente al
mdico lo hace tras una valoracin en la que construye una hiptesis sobre su dolencia. Esta
decisin de consultar puede esconder diferentes motivaciones. Good y Good dividen las
demandas de los pacientes en Atencin Primaria en tres categoras: a) demandas biomdicas;
b) demandas psicosociales, y c) demandas relacionadas especficamente con la relacin
mdico-paciente.
Entrevista clnica
La entrevista entre un mdico y un paciente es el momento culminante de la relacin entre
ambos y de la relacin simblica del paciente con la medicina y del mdico con los
pacientes. Ambos desempean su rol en un contexto fijado desde hace siglos, la relacin est
limitada y a la vez facilitada por un cmulo de valores sociales que intervienen en la
interpretacin que ambos hacen de lo que sucede. En la entrevista se confrontan dos formas
diferentes de entender lo que sucede y, por extensin, la propia realidad. El paciente expone
sus sntomas, atenindose a su rol de paciente, y el mdico interpreta la situacin de acuerdo
con su rol de mdico. Ambos aportan a la relacin dos modelos contrapuestos de
comprender la enfermedad, el debate entre ambos modelos es el que conduce a un acuerdo y a
un plan de cuidados. Es imprescindible sealar que este plan siempre es consecuencia de una
negociacin, aunque explcitamente pueda parecer que uno de los dos impone su criterio al
otro.
Consecuencias
Es importante distinguir en este campo entre las consecuencias inmediatas, que tienen una
mayor repercusin sobre el seguimiento de una pauta teraputica, y las consecuencias a largo
plazo, en las que tiene mayor importancia el fenmeno de la extincin del recuerdo y los
problemas relacionados con la adherencia al tratamiento, especialmente en el caso de
conductas como el abandono de hbitos nocivos o la modificacin de hbitos higinicos o
dietticos. En ambos casos, el factor ms decisivo es la implicacin del paciente, relacionada
directamente con su comprensin del modelo propuesto por el mdico y con su participacin en
el desarrollo del plan.
En resumen, la interaccin mdico-paciente, o usuario-sistema de salud puede analizarse como
un sistema inmerso en otros sistemas sociales. Tiene insumos (los antecedentes), un proceso
que se rige por las leyes de la teora de sistemas (circularidad, homeostasia) y produce efectos
(las consecuencias).

El mdico especialista en medicina familiar y comunitaria o en medicina general asume como
objetivos bsicos de su actividad la atencin individual, integral e integrada, y la comunitaria
con un enfoque de prevencin y promocin de la salud, y son pocos los que consideran a la
familia como una unidad de atencin.
Al iniciar el estudio de la atencin familiar conviene que primero se aclaren algunas
confusiones semnticas en torno a los trminos de familia sana o enferma y familia
normofuncional y disfuncional. Con los dos primeros se hace referencia a la salud de la
familia, es decir, a la suma de los estados de salud de los miembros que la conforman y, por
tanto, trata de la prevalencia e incidencia de enfermedades en una familia determinada.
Con el trmino salud familiar se hace referencia al funcionamiento de la familia como agente
social primario, por lo que su buen o mal funcionamiento es un factor dinmico que influye en
la conservacin de la salud o en la aparicin de enfermedad. Cuando la familia enferma, es
decir, se hace ineficaz y no puede ejercer sus funciones, se utiliza el trmino de familia
disfuncional.
En su prctica diaria el mdico de familia conecta con frecuencia con el sistema familiar, si
bien el grado en que realiza un enfoque familiar en el diagnstico y el tratamiento depender de
su experiencia, formacin e inters por este enfoque.

Definicin de familia
Por familia se entiende la unidad biopsicosocial, integrada por un nmero variable de
personas, ligadas por vnculos de consanguinidad, matrimonio y/o unin estable y que viven en
un mismo hogar.
Sin embargo, la concepcion de la familia debe ir ms all de esta definicin tradicional y
fenomenolgica y entenderla como una forma de organizacin grupal intermedia entre la
sociedad y el individuo, pero que responde a la clase social a la que pertenece, esto significa
que la participacin de sus miembros en el proceso productivo responde a la forma de
organizacin social.
La familia cumple funciones vitales que otros grupos no pueden llevar a cabo tan eficazmente.
Dichas funciones comprenden: la relacin sexual, la reproduccin, la educacin y la
subsistencia.
La concepcin sistmica de la institucin familiar la plantea como un subsistema social abierto,
en constante interaccin con el medio natural, cultural y social, y en el que cada uno de sus
integrantes interactan como microgrupo con un entorno familiar donde existen factores
biolgicos, psicolgicos y sociales de alta relevancia en la determinacin del estado de salud
o enfermedad.

Abordaje sistmico de la familia
A partir de la teora general de sistemas de Von Bertalanffy se puede considerar a la familia
como un sistema relacional abierto, regido por reglas de comportamiento, cuyos elementos
estn en constante interaccin entre s y con otros sistemas externos.
Al abordar el estudio sistmico de la familia conviene analizar los elementos y subsistemas
que lo conforman, la homeostasia familiar mantenida a travs delmites, fronteras, normas y
reglas y los sistemas de comunicacin de sus miembros. Tambin es necesario clasificar los
conceptos de unidad, totalidad y causalidad circular.
Elementos y subsistemas familiares
Los miembros de la familia, padres, hermanos, hijos, son los elementos del sistema que se
interrelacionan entre s (fig. 7.3).
Cada uno de ellos asume el papel que le corresponde, realiza sus funciones, se comunica,
acepta normas y reglas y facilita el contacto con su entorno. El sistema familiar desempea sus
funciones a travs de sus subsistemas, stos pueden formarse por intereses, funciones, sexo o
generaciones. Si bien tres son los subsistemas que tienen una significacin especial: conyugal,
parental y fraterno.
El subsistema conyugal se constituye cuando dos adultos de diferente sexo se unen para
constituir una familia. Debern seguir un proceso de acomodacin mutua, de creacin de
nuevas normas y reglas, de marcar lmites con otros subsistemas y el entorno, y poner en
marcha las funciones del grupo familiar.
El subsistema parental se constituye para cumplir la funcin de crianza y socializacin de los
hijos. Suele estar constituido por la madre y/o el padre, pero tambin pueden formar parte de l
otros miembros de la familia, por ejemplo, abuelos, tos, hermanos.
El subsistema fraterno formado por los hermanos permite que los nios se apoyen mutuamente y
aprendan pautas de comportamiento frente a los restantes miembros de la familia y el entorno
extrafamiliar. Como escribe Minuchin el subsistema fraterno es el primer laboratorio social
en el que los nios pueden experimentar relaciones con sus iguales.
Homeostasia familiar y cambio
La familia, que es un sistema en constante transformacin, se ve obligada a adaptarse a los
diversos estadios de desarrollo. En el proceso de continuidad y crecimiento se obliga a
mantener un equilibrio dinmico entre dos funciones que parecen contradictorias, el
mantenimiento de la homeostasis y la capacidad de transformacin.
Por homeostasia familiar se entiende la interaccin entre sus miembros que facilita una
relacin emocional y fsica y promueve el desarrollo individual y familiar, permitiendo los
cambios necesarios sin que se afecte la unin y el equilibrio del sistema familiar.
La homeostasia vara de unas familias a otras, y en el seno de la propia familia de acuerdo con
la etapa del ciclo vital en que se encuentre. Para mantener el equilibrio cada familia utiliza
valores, normas y reglas que condicionan y marcan las relaciones tanto con el medio externo
como el interno.
Frente a comportamientos conflictivos de algn miembro de la familia o ante acontecimientos
vitales estresantes que tengan un efecto desestabilizador se ponen en juego feed-backs
negativos que salvaguarden la homeostasia familiar. Por otra parte, como el sistema familiar no
puede mantenerse de forma indefinida en una misma posicin, sino que tiene que adecuarse a
las nuevas necesidades de sus miembros, a los cambios que condiciona su ciclo vital o a las
demandas de su entorno, tiene que facilitarlos para mantener su estabilidad dando feed-backs
positivos ante los comportamientos nuevos que ponen en cuestin las normas y las reglas
habituales.
Reglas en el autogobierno familiar
Mediante las reglas las familias realizan todas sus funciones, regulan la homeostasis y pautan
los cambios, mediante retroalimentaciones positivas o negativas y ponen lmites entre los
subsistemas y el entorno. Su importancia en el juego relacional familiar es tal que se
comprende que Jackson definiera a la familia como un sistema gobernado por reglas. El
entramado de reglas es el mecanismo regulador interno que sirve de marco para cada uno de
los actos de sus miembros, determinan la posicin de unos con respecto a otros y las relaciones
entre ellos. Es muy importante sealar que estas reglas en la mayora de los casos no son
percibidas como tales por los individuos que se rigen por ellas, es decir, pertenecen a lo que se
podra denominar inconsciente familiar. Por tanto, la regla en la mayora de los casos slo
puede ser inferida a partir del comportamiento del sistema familiar, sin que se pueda contrastar
de forma objetiva. Esta caracterstica no le resta valor como objeto de anlisis ni como base
para el planteamiento de la hiptesis sistmica, de hecho, la modificacin de determinadas
reglas familiares constituye el objetivo de las intervenciones teraputicas sobre la familia.
Lo anterior se refiere a la categora de reglas denominadas implcitas, que constituyen la mayor
proporcin del sistema de reglas. Como ejemplo puede servir la disposicin que adoptan los
miembros de una familia en torno a una mesa, o la asignacin de un determinado rol a uno de
sus miembros. Junto a ellas se encuentran las reglas explcitas, acuerdos o imposiciones
negociados conscientemente, como, por ejemplo, los horarios de las comidas o el reparto de
las tareas domsticas. La propiedad que permite al sistema de reglas tener capacidad ejecutiva,
traducirse en actuaciones, es su relativa inviolabilidad; no se puede transgredir una regla sin
exponerse a una penalizacion. Esto es evidente en el caso de las reglas explcitas, en las que se
han negociado las consecuencias de la transgresin, pero tambin en las implcitas, donde la
penalizacin suele tener un mayor componente afectivo: hay que pensar en la repercusin que
tiene que un miembro de la familia trate de asumir un rol que no le corresponde. Como ejemplo
se pueden citar los conflictos emocionales que surgen al redefinirse el sistema de reglas
durante las crisis familiares, como en el caso de un miembro que abandona el hogar, o cuando
se reparten nuevos roles al quedar incapacitado uno de sus miembros.
Relacin con otros sistemas.Lmites y fronteras
Se entiende la familia como un sistema abierto en interaccin con otros sistemas, el vecindario,
la escuela, el trabajo, etc. Como seala Andolfi las familias mantienen una serie de relaciones
con el entorno social, de tal manera que la familia condiciona a su entorno social y sta a su
vez est condicionada por las normas y los valores de la sociedad circundante.
Las fronteras representan la interface entre la familia y el entorno social, su funcin reside en
proteger la diferenciacin del sistema. Deber ser, a la vez, limitante y permeable, facilitando
los cambios que necesita para su supervivencia. Si los lmites son demasiado permeables se
corre el riesgo de que la familia pierda su integridad, pero si, por el contrario, son muy rgidos
empobrecen el sistema.
Los lmites entre los subsistemas permiten que sus miembros realicen las funciones sin
interferencias, facilitando tambin el contacto entre los subsistemas.
Comunicacin como sistema de interaccin
El funcionamiento del sistema familiar depende de la forma en que se intercomunican sus
miembros. Cada familia tiene un estilo especial de transmitir informacin y afecto, as como
una forma peculiar de utilizar los canales verbal, paraverbal y no verbal. Los padres tienen una
funcin importante en el aprendizaje de los canales de comunicacin de los hijos, modificando
o reafirmando las propuestas que realizan sus hijos.
En toda comunicacin se producen situaciones que expresan el inters, el rechazo o la
confirmacin sobre el tema propuesto; un anlisis sobre la forma de expresarse, quin
participa, o quin interrumpe, qu temas son tabs, permite detectar alteraciones o dificultades
de interrelacin.
Los tipos bsicos de comunicacin son el digital y el analgico, el primero transmite los
datos de la comunicacin, el segundo, cmo debe entenderse dicha comunicacin. Como
escribe Watzlawick: los seres humanos se comunican tanto digital como analgicamente, con
el primero compartimos informacin sobre los objetos, las ideas y el conocimiento, con el
segundo, conseguimos relacionarnos, expresando afectos, emociones, etc.. En la tabla 7.4 se
exponen los distintos canales de comunicacin digitales o analgicos.
Se conocen dos tipos de relacin y comunicacin; el complementario, en el que la conducta de
uno de los participantes complementa la del otro y est basado en la diferencia y la
desigualdad, y el simtrico, que se apoya en la igualdad y en la que se minimizan las
diferencias entre los dos participantes. Se puede decir con Watzlawick que todos los
intercambios comunicacionales son simtricos o complementarios, segn estn basados en la
igualdad o en la diferencia.
Segn las formas que se utilicen para transmitir mensajes se puede observar que la
comunicacin puede ser clara o enmascarada, realizndose de forma directa o indirecta. Se
considera que el tipo de comunicacin ms idneo y adecuado es el claro y directo y el menos
eficaz el enmascarado e indirecto.
La comunicacin permite la transmisin de las normas y reglas que facilitan el comportamiento
de los individuos que configuran el sistema familiar, pero sobre todo sirve para interpretar y
expresar los sentimientos y emociones entre sus miembros. Investigar cmo se expresan las
emociones, afectos y sentimientos de la familia es una tarea bsica para entenderla y es, por
ello, uno de los retos que tiene que afrontar el mdico de familia.
Conceptos bsicos sistmicos.Unidad, totalidad y causalidad circular
Los tres conceptos principales que caracterizan la teora de sistemas: totalidad, unidad y
causalidad circular, cuando se utilizan en el sistema familiar permite entender de una forma
nueva y distinta su papel en el proceso salud-enfermedad.
Por totalidad se entiende que el sistema, la familia, trasciende de las caractersticas
individuales de sus miembros y que es ms que la suma de sus componentes poseyendo una
complejidad y una originalidad propias, por ello, todo cambio en una de las partes afecta todas
las dems, influyendo sobre ellas y haciendo que todo el sistema pase a ser diferente de lo que
era antes. Este nuevo concepto obliga a entender a la familia como un todo y a que se tenga que
estudiar la salud y la enfermedad de la familia, con independencia de la situacin individual de
cada uno de sus miembros.
La familia acta como una unidad, de manera que el comportamiento de sus miembros refleja
las caractersticas y modelos del grupo y no los de cada individuo.
El paso de la causalidad lineal (causa-efecto), que tiene un carcter unidireccional, con un
factor A causando algo sobre un factor B, hacia una causalidad circular donde el efecto de A
sobre B provoca una reaccin que desde B afecta A, y as sucesivamente, o de forma ms
compleja de manera que A acta sobre B, ste sobre C para que vuelva, a partir de C, a actuar
sobre A y as de forma circular, supone un cambio trascendente para entender el origen y los
efectos de numerosos problemas conductuales, somticos, psquicos y sociales (fig. 7.4).
La aceptacin de la causalidad circular en la prctica del mdico de familia supone un
abordaje distinto en el diagnstico, tratamiento, seguimiento y prevencin de las enfermedades,
que no puede limitarse al paciente identificado o demandante, sino que ha de extenderse a la
familia.

Trabajar con familias
El mdico de familia se encuentra en una situacin ideal para anticiparse a los conflictos y a
las enfermedades, diagnosticar precozmente problemas fsicos y psicosociales y comprender al
paciente enfermo a lo largo de su evolucin. Todas estas tareas las cumplir mejor si utiliza
instrumentos y conceptos que le permitan actuar con las familias.
Es frecuente que en el acercamiento a la prctica con familias el mdico considere que su
funcin es realizar actividades de terapia familiar. Creemos que este enfoque es errneo y
puede ser peligroso por frustrante; como seal hace ya tiempo Cristie-Seely, el mdico de
familia no es un terapeuta familiar, aunque utilice algunas de sus tcnicas y estrategias.
Conviene pues diferenciar el trabajo con familias de la terapia familiar (tabla 7.5).
El mdico de familia es un profesional de la Atencin Primaria que conoce y trata a los
distintos componentes de la familia, que ha de responder a cualquier tipo de demanda fsica,
psquica o social dentro de un tiempo limitado de consulta y que puede utilizar conceptos
sistmicos e instrumentos para conocer los problemas y conflictos familiares. Mientras que el
terapeuta familiar forma parte de los niveles secundario o terciario de atencin, tiene un
contacto, especfico y limitado en el tiempo con toda la familia, slo se ocupa de familias
disfuncionales, tiene un tiempo casi ilimitado para usar una tcnica de terapia familiar y
plantea hiptesis complejas sobre la dinmica de las familias.
El trabajo con familias requiere una capacitacin suficiente que le permita al mdico de
Atencin Primaria realizar todas o algunas de las siguientes actividades:
1. Reconocer los problemas psicosociales, utilizando para ello los instrumentos necesarios.
Evaluar la funcin familiar, elaborar hiptesis y poner en marcha los sistemas de
intervencin ms convenientes.
2. Conocer las transiciones del ciclo vital familiar y su importancia en el
desencadenamiento de las crisis de desarrollo. Poner en prctica actividades de
asesoramiento familiar anticipado adecuadas para las distintas etapas del ciclo, planteando
modelos de captacin y asesora.
3. Atender a pacientes crnicos, especialmente con discapacidades fsicas o psquicas, desde
una perspectiva sistmica, reconociendo la importancia de la familia y del cuidador
primara en el tratamiento y manejo de estos enfermos.
4. Aprender a trabajar con familias que tienen pacientes terminales y actuar en el proceso
del duelo.

Niveles de atencin familiar
Como ya se ha comentado, el concepto de familia como unidad de atencin y el importante
papel que tiene la familia en el proceso de salud-enfermedad de sus miembros, son aspectos
poco conocidos y escasamente utilizados en la prctica de la medicina familiar (Asen).
Algunos mdicos generalistas aducen que muchos enfoques familiares forman parte de su
prctica diaria, realizando aproximaciones a la familia cuando cada caso particular as lo
requiera. Aunque esto es cierto, tambin lo es que para realizar una atencin familiar correcta
son necesarios nuevos conocimientos de aspectos estructurales y funcionales de la familia y la
capacidad de manejar instrumentos que permitan acercarse al sistema familiar.
Recientes investigaciones en las que se intentaba conocer las implicaciones que la familia tena
en la prctica del mdico de familia, mostraron resultados poco alentadores, de tal forma que
no se apreci que los generalistas realizaran un abordaje de la familia como unidad asistencial,
aunque s se comprob que atendan a determinados aspectos relacionados con la asistencia
individual en el contexto familiar. Queda claro que, aunque los mdicos de familia se
comunican con familias cada da, no muchos aceptan que determinados conceptos y el uso de
instrumentos relacionados con la atencin familiar faciliten su trabajo en la consulta, o bien que
lo consideren til para el inicio de un diagnstico.
Para conocer el grado de implicacin del clnico en la atencin familiar Doherty y Baird
propusieron cinco niveles de desarrollo y participacin en la asistencia familiar, que pueden
ser utilizados para evaluar el grado en que se adopta un enfoque familiar en la prctica.
Siguiendo esta propuesta hemos elaborado un sistema de valores que puede servir para medir
el nivel que alcanzan los mdicos en la atencin familiar (tabla 7.6).
Nivel uno. Desconoce el papel de la familia en el proceso salud-enfermedad individual. El
mdico, en este nivel, realiza una atencin individualizada, sin preocuparse de la familia a la
que slo recurre en los casos en los que por la ndole del proceso, la gravedad, el contagio,
etc., necesita conversar con los familiares del enfermo.
Nivel dos. Recibe y aporta informacin y da consejos mdicos a la familia. Este nivel se
alcanza cuando el mdico comprende la importancia que tiene la familia en la asistencia
sanitaria del individuo, por lo que se ve obligado a comunicarse con ella, con el fin de obtener
y compartir informacin. Sera el caso de pacientes con mala adherencia al tratamiento o de
sujetos con patologas crnicas o minusvala que necesitan apoyo familiar.
Nivel tres. Aprende a usar instrumentos para abordar familias. Este nivel implica un
conocimiento sistmico de la familia para relacionar los problemas del paciente identificado
con la interaccin familiar. Capacitacin para construir e interpretar genogramas, utilizar
instrumentos para conocer la estructura familiar, y saber las modificaciones conductuales y de
roles que se producen en cada etapa del ciclo vital familiar. Conocer la trascendencia de los
acontecimientos vitales estresantes, es decir, como factores desencadenantes de crisis
familiares, as como su forma de reaccionar ante una situacin de tensin. Adems, el mdico
debe conocer cul es su rol dentro de la familia y cmo su presencia es capaz de variar el
ecosistema familiar.
Nivel cuatro. Se capacita para dar respuesta a problemas familiares y para realizar hiptesis
sistmicas. Se alcanzar este nivel cuando el mdico est capacitado para detectar problemas
psicosociales y situaciones de disfuncin familiar. En este nivel, el mdico evala los
resultados del genograma y otras tcnicas de aproximacin a la familia, est en condiciones de
formular hiptesis sistmicas y de decidir intervenciones de cambio o asesoramiento familiar.
Nivel cinco. Est en condiciones de realizar intervenciones familiares. Cuando se llega a este
nivel, el mdico es capaz de usar las tcnicas de la entrevista familiar, est capacitado para
organizar los apoyos y redes sociales necesarias y est en condiciones de poner en marcha
directivas con el fin de conseguir un cambio importante en el sistema familiar.

Bibliografa general
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Captulo 8 Instrumentos para el abordaje familiar.
Captulo 8
Instrumentos para el abordaje familiar.
Captulo 8: Instrumentos para el abordaj e familiar. Atencin longitudinal: el ciclo vital familiar

Instrumentos para el abordaje familiar
La atencin familiar supone un cambio tctico y estratgico en la prctica del mdico de
familia que se centra en trasladar la accin del marco tradicional individual al del conjunto de
personas que conforman la familia. Hay que tener una formacin adecuada para saber en qu
momento conviene realizar el trnsito de una atencin individual a otra familiar, es decir, tener
la capacidad para detectar problemas psicosociales, que permitan poner en marcha
modificaciones de la conducta y especialmente estrategias de cambio familiar.
Para realizar estas nuevas tareas se necesita contar con instrumentos de trabajo que permitan
acercarse a la familia para conocer su estructura, aprender a analizar sus sistemas de
comunicacin y de relacin, su organizacin interna y las pautas de comportamiento de sus
miembros, saber en qu momento de su intrahistoria se encuentran y a qu acontecimientos
estresantes se han visto sometidos.

Seleccin de casos para un enfoque familiar
En la consulta de Atencin Primaria, donde numerosos pacientes son atendidos por mltiples y
variadas demandas en un corto espacio de tiempo, el mdico tiene dificultades para la toma de
decisiones y muy especialmente para discernir cules son los pacientes que presentan un
problema psicosocial y requerirn un enfoque familiar.
Al igual que Asen, creemos que existen determinados motivos de consulta que pueden sugerir
que detrs del paciente identificado subyace un problema psicosocial en el que est implicada
la familia.
Recomendamos utilizar un enfoque familiar ante las siguientes circunstancias clnicas (tabla
8.1).
Pacientes con sntomas y signos mal definidos. Un nmero importante de pacientes suelen
acudir a la consulta con manifestaciones poco precisas y sin importancia, que tienen un carcter
repetitivo y alternante, pasando la queja de un rgano a otro y respondiendo mal al tratamiento.
La presencia de estos sntomas imprecisos debe hacernos sospechar que estamos ante un
problema psicosocial o una alteracin de la dinmica familiar, como puso de manifiesto De la
Revilla, que constat que el 59% de los pacientes que consultaban con esta clnica padecan
una disfuncin familiar.
Problemas de salud mental. Consultar por ansiedad, depresin, obsesiones o fobias debe
indicar al clnico que el proceso no tiene un origen introspectivo sino interactivo, es decir, que
el enfermo identificado expresa realmente una alteracin de la dinmica familiar. As,
Stefanson y Svenson apreciaron que los pacientes con problemas de salud mental tenan al
mismo tiempo problemas sociales y familiares.
Hiperutilizacin de servicios. El uso excesivo de la consulta debe hacer sospechar que el
paciente presenta un problema familiar. Esto ya se seal cuando indicamos que el uso de los
servicios sanitarios se relacionaba con elementos incluidos en la familia y que denominamos
cultura sanitaria familiar. Tambin ha destacado Schor la importancia de la familia como
subsistema regulador de la utilizacin de consultas en los centros de salud, y De la Revilla
comprob que el 77% de hiperutilizadores tenan una mala percepcin de la funcin familiar.
El mecanismo por el que la disfuncin familiar aumenta las tasas de utilizacin no est
aclarado, pero podra deberse a que el paciente con alteraciones en la dinmica familiar
presenta ms patologas menores o sntomas psquicos que le obligan a consultar ms.
Incumplimiento de la prescripcin. La falta de adhesin al tratamiento en pacientes con
problemas crnicos, EPOC, diabetes mellitus, obesidad, etc., debe considerarse como un signo
de alarma que obligue al mdico a realizar un enfoque familiar, una veces para implicar a la
familia en el control del tratamiento, otras, las ms, para investigar la posible existencia de
alteraciones en su funcin. En ocasiones, el incumplimiento de la prescripcin est motivado
porque el paciente tiene una escasa red familiar y un bajo apoyo social.
Problemas de adiccin. La adiccin a las drogas, el consumo excesivo de alcohol y el abuso
de psicofrmacos son situaciones que el mdico debe considerar para observar a la familia, ya
que el origen del problema puede estar en el hogar. As, Stanon ha sealado la importancia que
tiene la familia de origen en la adiccin a las drogas y Steinglass hace referencia a la familia
alcohlica para expresar cmo el consumo excesivo repercute negativamente en la dinmica
familiar.
Nios con problemas. El nio con problemas clnicos menores que generan un exceso de
demandas o los nios que plantean trastornos de la alimentacin, alteraciones de la conducta,
enuresis o encopresis, deben hacernos sospechar de una alteracin en la funcin familar. Es
bastante frecuente que los conflictos de la pareja se expresen a travs de la enfermedad del
hijo. No obstante, en numerosos centros de salud espaoles el mdico de familia no asiste a
pacientes peditricos y los problemas de salud del hijo le llegan de forma indirecta, bien
porque lo comentan los padres en alguna de sus consultas o porque aparecen a travs de una
comunicacin informal con el pediatra.
Crisis familiar. En momentos de crisis familiar es frecuente que se consulte al mdico de
familia. Un paciente terminal, el fallecimiento del padre, del cnyuge o del hijo, el embarazo
no deseado, el nacimiento de un nio, un intento de suicidio o una rotura familiar traumtica,
generan demandas de forma directa o a travs del paciente identificado, que consulta por
problemas de salud, demandas que realmente estn relacionadas con la crisis. Estos casos
requieren un abordaje familiar.

Instrumentos para evaluar a las familias
Una vez identificado en la consulta al paciente con un problema psicosocial a travs del
sistema de alarma que se ha descrito, es necesario utilizar instrumentos que permitan dar un
salto cualitativo importante, para pasar de un enfoque individual y de causalidad lineal a otro
familiar y sistmico.
Este nuevo enfoque permitir ver y estudiar a la familia como un todo, como un nuevo sujeto de
la accin del mdico. Para elaborar hiptesis, para conocer el juego relacional de los
miembros de la familia y para proponer sistemas de intervencin hay que utilizar otros
instrumentos de trabajo.
Se trata de llegar al problema a travs de una nueva va que implique a todos los componentes
de la familia, que utilice preguntas reflexivas y circulares, es decir, preguntas que hagan que el
paciente reflexione sobre s mismo y sobre los dems, preguntas que generen respuestas que
encadenen otras nuevas preguntas.
Preguntas reflexivas y circulares son y estn en la base de las tcnicas de aproximacin a la
familia, que se comentarn a continuacin.
El genograma es una herramienta imprescindible para tener una informacin de la familia,
permite identificar la estructura familiar, las etapas del ciclo vital, las pautas generacionales
repetitivas, los acontecimientos ms relevantes y, especialmente, mediante el mapa relacional,
los sistemas de comunicacin e interaccin de los componentes de la familia.
La realizacin del genograma puede tambin ayudar al paciente a que se vea como la parte de
un todo, y a reconocer que la familia en su conjunto participa activamente en el proceso de
salud-enfermedad de cada uno de sus miembros.
Los cuestionarios permiten, sin prdida de tiempo, acceder a informacin sobre cuestiones
familiares tan importantes como el nmero, la gravedad y la acumulacin de acontecimientos
vitales estresantes recientes, evaluacin de la red social y definicin de sus dimensiones, como
densidad, composicin, reciprocidad y homogeneidad. Medir el apoyo social tanto global
como afectivo, instrumental, financiero o emocional. Evaluar tambin la funcin familiar y sus
componentes.
Genograma
El genograma es un instrumento clnico prctico que facilita el abordaje sistmico familiar en
la atencin al paciente, proporciona una visin rpida e integrada de los problemas biomdicos
y psicosociales. Tambin ayuda a establecer relaciones con los pacientes y empatizar con
ellos.
Se ha definido el genograma como la representacin grfica del desarrollo de la familia a lo
largo del tiempo, o como la herramienta capaz de incorporar categoras de informacin al
proceso de resolucin de problemas. Tambin se puede considerar como un excelente sistema
de registro, donde no slo se encuentra informacin sobre aspectos demogrficos, como edad,
sexo, tipologa, ciclo vital, acontecimientos vitales, etc., sino que tambin dar noticias acerca
de los miembros que no suelen acudir a la consulta y sobre todo permite relacionar al paciente
con su familia.
Construccin del genograma. La realizacin del genograma es una tarea sencilla, ya que slo
requiere conocer una corta relacin de smbolos, y tiene la gran ventaja de incorporar en un
nico diagrama elementos estructurales y dinmicos o relacionales. En sntesis, este
instrumento se basa en la utilizacin de figuras que representan personas y lneas que describen
sus relaciones. Es necesario que en el genograma estn representadas al menos tres
generaciones.
Pese a que se ha producido una cierta generalizacin del uso de los genogramas por parte de
los mdicos de familia, no existe acuerdo sobre la manera ms correcta de realizarlo tanto en
lo referente al tipo de informacin que debe recogerse como acerca del significado de los
smbolos que se utilizan para conformarlo. Por tanto, es necesario, como propuso Jolly, utilizar
instrucciones y smbolos estandarizados, que permitan universalizar el instrumento para
facilitar su uso, de manera que los datos expuestos en el genograma puedan ser ledos e
interpretados por cualquier mdico. Nosotros recomendamos utilizar los smbolos y
procedimientos propuestos por McGoldrick y Gerson, a los que hemos aadido otros que
permitan objetivar aspectos relacionados con los acontecimientos vitales estresantes, y los
recursos familiares, entre otros.
Los miembros de la familia se representan por un cuadrado o por un crculo, segn su gnero.
Al paciente identificado o persona ndice, alrededor del cual se construye el genograma, se le
reconoce por una doble lnea. El paciente alcohlico y el cuidador primario se reconocern
por los smbolos expuestos en la figura 8.1. Para sealar el fallecimiento de cada miembro de
la familia se colocar una X dentro del smbolo (fig. 8.1). El embarazo, el aborto y el parto de
feto muerto se representarn por los smbolos expuestos en la figura citada.
El matrimonio se reconoce por dos lneas verticales unidas por una horizontal. Sobre la barra
horizontal se indica la fecha del matrimonio. La unin de las parejas de hecho se dibujan con
una lnea discontinua (fig. 8.2).
Para indicar la interrupcin del matrimonio se dibujar sobre la lnea horizontal unas barras
inclinadas, una para la separacin y dos para el divorcio (fig. 8.2).
Cuando la pareja tiene hijos stos se representan unindolos con una lnea vertical a la
horizontal del matrimonio (fig. 8.3). Para representar a los gemelos e hijos adoptivos se
utilizarn los smbolos y las lneas expuestos en la figura citada.
Para sealar las personas que viven en el mismo hogar se trazar una lnea discontinua
alrededor de todas ellas (fig. 8.3).
Otros datos demogrficos: la edad que se colocar dentro del smbolo de cada miembro, la
fecha de nacimiento y la muerte que se situarn encima del smbolo correspondiente y las
ocupaciones o la profesin, que se situar a la derecha de cada smbolo.
Los problemas de salud deben anotarse en el genograma colocando la patologa o el problema
referido a la derecha del smbolo de que se trate. Hay que utilizar las categoras establecidas
en el WONCA o en el DSM-III.
Algunos acontecimientos vitales, como nacimientos y muertes, aparecen incluidos en la
informacin demogrfica, otros como separaciones y divorcios quedan reflejados al anotar las
relaciones de la pareja. Los restantes sucesos familiares crticos, como paro, cambio de
trabajo, migraciones, problemas legales, etc., debern reflejarse igualmente en el genograma.
Para ello, se colocar encima del smbolo correspondiente, la sigla AV seguida de un nmero
de orden cuando se trate de ms de un acontecimiento vital (fig. 8.4).
Al construir el genograma incorporaremos el apoyo y la red social mediante interrogatorio,
informacin sobre a quin recurren los miembros de la familia cuando tienen un problema
econmico, emocional o de otro tipo. Para anotarlo en el genograma se utilizar un asterisco
(*) sobre el smbolo correspondiente, y se sealar con un nmero el puesto que ocupa en la
red social (fig. 8.4).
Es muy importante que estn representadas en el genograma las relaciones entre los miembros
de la familia. Cuando stas sean muy complejas resulta til representarlas en un genograma
aparte. Se utilizan distintas lneas para expresar grficamente los diferentes tipos de relaciones
entre los componentes del sistema familiar. En la figura 8.5 se representan los tipos de lneas
usados para dibujar el mapa relacional.
Entrevista para realizar el genograma. El genograma se construye a travs de una entrevista
individual o familiar que sigue una determinada lnea argumental y que tiene determinadas
claves, previamente establecidas, para facilitar y estimular el relato de aquellos
acontecimientos significativos e incluso traumticos de la historia familiar.
Conviene justificar ante el paciente el motivo por el cual se realiza el genograma ya que, en
ocasiones, el enfermo puede no entender por qu se involucra a la familia en la solucin de su
problema clnico. Se pueden utilizar algunos recursos comunicacionales como los que se
exponen a continuacin:
- Parece que no hemos podido aliviarle de sus molestias hasta ahora, creo que sera oportuno,
si no tiene inconveniente, que estudiemos juntos cmo son los patrones de enfermedad de su
familia.
- Para entender su enfermedad necesito conocer algunas cosas ms de usted y su familia, le
dibujar un genograma que me permitar verlo en su marco familiar.
- Con las exploraciones que hemos realizado no encontramos una explicacin a sus dolores de
cabeza, creo que sera til retroceder y analizar qu enfermedades han padecido en su familia.
A continuacin se expone el orden que habitualmente se sigue para realizar el genograma.
Relacin del problema con la familia. Antes de iniciar el interrogatorio para construir el
genograma, hay que centrarse en analizar el problema que motiv el estudio de la familia.
Porque es en este contexto cuando el problema adquiere una dimensin distinta, puesto que se
trata de conocer el impacto que produce en la familia, las soluciones que se han ofrecido y las
ayudas que se han recibido.
Familia de procreacin y hogar. A continuacin se intenta conocer quin compone la familia y
cuntos de ellos viven en el hogar, interrogando tambin acerca de dnde viven los otros
miembros de la familia. Hay que preguntar el nombre, la edad, el sexo, el nivel educativo, la
situacin laboral y las enfermedades de cada persona que vive en el hogar.
Inmediatamente despus se intenta conocer la etapa del ciclo vital familiar, comenzando por
preguntar la fecha del matrimonio, la existencia de anteriores nupcias, y la de separaciones y
divorcios.
Conviene conocer si se han producido transiciones recientes del ciclo vital, as como cambios
en la familia: nacimientos, casamientos, defunciones, salidas o entradas de familiares.
Familias de origen. Una vez conocidos todos los datos de la familia de procreacin se pasar
a ampliar la informacin investigando sobre otras generaciones, expecialmente acerca de las
familias de origen. Se preguntar sobre la edad, los matrimonios, los divorcios, los
fallecimientos, la actividad laboral, la jubilacin,y los problemas de salud de padres y
hermanos.
Acontecimientos vitales estresantes y red social. Es el momento de interesarse por conocer si
algn miembro de la familia ha sufrido algn acontecimiento estresante, especificando las
caractersticas, la fecha de inicio y la duracin.
Hay que preguntar sobre los acontecimientos graves, a veces dolorosos, que obligarn a tratar
al paciente con mucho tacto, como: alcoholismo, drogas, malos tratos, incesto, suicidio, etc.
Tambin conviene interesarse por las personas a quien la familia recurre cuando necesita
ayuda.
El entorno. Una vez construida la estructura bsica del rbol familiar, hay que conocer sus
relaciones con el medio ambiente inmediato: amigos, vecinos, relaciones laborales, escolares,
etc.
Las relaciones. A medida que transcurre la entrevista se van conociendo las relaciones entre
los miembros presentes, sus afinidades o sus discrepancias, pero ahora es el momento de
abordar un tema tan importante como es el funcionamiento de la familia. Hay que tratar todo lo
concerniente a las relaciones familiares con mucho tacto para no herir susceptibilidades.
Se preguntar, en primer lugar, cmo son las relaciones entre los miembros de la familia de
procreacin y luego las de stos con las correspondientes familias de origen. Tambin
conviene conocer las relaciones entre los miembros de las familias de origen entre s.
Para tener una visin clara de las relaciones conviene preguntar a cada miembro de la familia
cmo ve o percibe la relacin entre otros dos miembros. Por ejemplo, se le preguntar a la hija
que describa las relaciones entre sus padres.
Interpretacin del genograma. En la informacin contenida en el genograma se encuentran
datos de distinta naturaleza y de diferente valor en cada situacin clnica. Su utilidad para
generar y contrastar hiptesis diagnsticas depende de su lectura sistemtica, interpretando y
clasificando secuencialmente diferentes tipos de informacin. La lectura del genograma dede
ser ordenada y metdica inicindose, por ejemplo, con el estudio de la estructura, la tipologa y
el subsistema fraternal, pasando por el ciclo vital de la familia hasta llegar a las pautas
relacionales. Pero no hay que olvidar que esta separacin por categoras se realiza para
facilitar la interpretacin, ya que en la realidad se superponen unas y otras, y es la visin del
conjunto la que permite plantear hiptesis sobre lo que acontece en el sistema familiar.
Es evidente que la interpretacin del genograma est limitada por la calidad de su
construccin. Tambin depende de la experiencia que posea el mdico que lo analiza.
Se comprende que a medida que este instrumento se utilice con mayor asiduidad se estar en
mejores condiciones para interpretarlo correctamente.
A continuacin se evaluarn los distintos aspectos informativos que transmite el genograma,
siguiendo el orden resumido en la tabla 8.2.
Estructura familiar. La lectura del genograma aportar datos sobre la tipologa familiar o
composicin de la familia, las caractersticas de la constelacin fraterna y sobre la
configuracin de familias poco usuales.
Al analizar el genograma el primer dato que se recoge es el de la composicin de la familia, y
se pueden encontrar distintos tipos estructurales.
Familia extensa. Viven ms de dos generaciones en el hogar de los abuelos. Sus miembros
suelen mantener lazos afectivos muy intensos, respetando las decisiones de los abuelos que
dirigen la vida de la familia y ordenan el trabajo del hogar.
Familia nuclear ntegra. Es la estructura familiar ms comn en Espaa, de manera que el
76% de las familias adoptan esta configuracin. Se trata de matrimonios casados en primeras
nupcias y con hijos biolgicos.
Familia nuclear ampliada. En el hogar pueden vivir otras personas, unas veces ligadas por
vnculos consanguneos (madre, tos, sobrinos) y otras no (empleadas del hogar o huspedes).
El mdico deber investigar las relaciones que mantienen los personas que viven en la casa, ya
que dependiendo del papel que desempeen y de sus conexiones, podrn utilizarse como
recursos o ser la causa de conflictos.
Familia monoparental. Es la constituida por un solo cnyuge y sus hijos; tiene su origen en la
muerte, la separacin, el divorcio o el abandono de uno de los cnyuges. Se trata de una
configuracin familiar cada vez mas frecuente. La prdida de uno de los padres es motivo de
serios problemas econmicos, afectivos y de crianza, acompandose de cambios sustanciales
de los roles en todos sus componentes.
Familia reconstituida. Es una familia en la que dos adultos forman una nueva familia en la cual
al menos uno de ellos incorpora un hijo habido de una relacin anterior. Se trata de una
tipologa proclive a la aparicin de crisis por dificultades en las relaciones del cnyuge
custodio y el no custodio, hermanos y hermanastros y los numerosos componentes de las
familias de origen.
Ciclo vital familiar. El segundo paso en la interpretacin del genograma se centra en conocer
en qu etapa del ciclo vital se encuentra la familia estudiada. Tambin se podr averiguar la
adaptabilidad de la familia en las transiciones de las etapas del ciclo, e igualmente si se
aprecia alguna asincrona en alguno de los estadios del ciclo vital.
Repeticin de patrones familiares a lo largo de generaciones. Cuando el mdico analiza el
genograma deber descubrir aquellas situaciones que se repiten a travs de generaciones. As,
hay que estudiar las pautas repetitivas en alcoholismo, suicidio, maltrato e incesto, ya que su
conocimiento no slo permitir ayudar a las familias, sino que tambin posibilitar la puesta en
marcha de acciones para interrumpir estas pautas.
Acontecimientos vitales y apoyo social. Los acontecimientos vitales estresantes (AVE)
pueden afectar de forma negativa el funcionamiento familiar; el genograma que registra fechas
crticas, sucesos de la vida impactantes y recurrencias de acontecimientos estresantes es un
instrumento vlido para el mdico que le permitir conocer, identificar y evaluar su
importancia como causa de crisis y disfuncin familiar.
Merecen especial atencin los acontecimientos relacionados con prdidas (fallecimientos,
abandono, separacin) ya que las familias suelen tener dificultades para reajustarse despus de
este tipo de situaciones. Otro AVE importante para la familia es la muerte de un hijo de corta
edad, no slo para los padres, sino sobre todo para los hermanos, ya que stos, a partir del
fallecimiento, se convierten en algo ms especial para los padres. Los acontecimientos
relacionados con el matrimonio o el embarazo, al obligar a reajustes de roles y tareas,
producen con frecuencia crisis familiares. El estudio del genograma proporciona datos sobre
los recursos familiares. El anlisis de la red y del apoyo social son imprescindibles para
disear estrategias frente a acontecimientos vitales importantes.
Patrones relacionales familiares. El genograma es un instrumento muy til para reconocer las
relaciones del grupo familiar y descubrir determinadas pautas vinculares.
Dadas. El conflicto conyugal es una de las alteraciones de la familia ms frecuentemente
observada y que deber tenerse en cuenta en el momento de interpretar los patrones
relacionales expuestos en el genograma.
Tringulos. El tringulo es una pauta vincular de las familias que Bowen explic como una
configuracin emocional de tres personas en el que el funcionamiento de cada uno depende e
influye en los otros dos. En unas ocasiones dos miembros de la familia se coaligan frente a un
tercero, en otras, la alianza tiene por objeto ayudar al otro miembro del tringulo.
El genograma es un buen instrumento para plantear hiptesis de triangulacin basado en el
anlisis de las relaciones familiares.
En ciertos casos se observan tringulos multigeneracionales, sera el caso, por ejemplo, de un
abuelo que se une al nieto y se enfrenta a los padres. Este tipo de relaciones son ms frecuentes
en familias monoparentales, donde otros miembros de ella asumen un papel de apoyo afectivo y
econmico, constituyndose tringulos entre este familiar, la madre y los hijos.
Las malas relaciones de los padres pueden resolverse mediante alianzas con el hijo, en otras
ocasiones, los padres usan al hijo para resolver sus situaciones conflictivas, cargando en l sus
propias culpas. En otras se originan varios tringulos con alianzas del padre con la hija y de
la madre con el hijo.
Cuestionarios
Antes de describir algunos cuestionarios que se pueden utilizar en el proceso de evaluacin
familiar es conveniente hacer algunas consideraciones. En primer lugar, se debe recordar que
la prctica de la atencin familiar exige desenvolverse en un contexto sistmico en el que el
trmino evaluacin no debe entenderse como un ejercicio de diagnstico o de identificacin de
factores biolgicos, psquicos o sociales determinantes de la manifestacin que se estudia,
como se realiza en una evaluacin clnica clsica. Aqu por evaluacin se entiende un proceso
interreactivo, en el que adems de pretender una identificacin diferencial, individualizada y
precisa de los problemas, de las personas que los presentan y de las situaciones en que se
encuentran es imprescindible incluir las interrelaciones entre ellos.
Debe entenderse, por tanto, que al utilizar un determinado cuestionario para evaluar algn
aspecto deun sistema familiar no se pretende aislar y objetivar un factor determinado, sino ms
bien obtener datos para generar una hiptesis sistmica y al mismo tiempo facilitar una nueva
perspectiva en los contenidos de la relacin con el paciente orientndola hacia factores
relacionales y no hacia factores intrapsquicos. Aparte de su valor clnico, los cuestionarios
son tiles desde el punto de vista poblacional. Permiten conocer la distribucin de
determinados factores estresantes en poblaciones, los recursos y los mecanismos de apoyo
social y la incidencia y la prevalencia de disfunciones entre los familiares. Es posible que si se
generaliza su uso puedan utilizarse tambin como instrumentos de cribado para detectar
familias en riesgo, y anticiparse desde el sistema de salud al desarrollo de disfunciones antes
de que se instauren y sean ms difciles de resolver.
Evaluacin de los acontecimientos vitales estresantes. El estrs est constituido por
acontecimientos ambientales, psquicos o sociales, que causan efectos negativos sobre los
individuos o las familias. Al hablar de acontecimientos vitales estresantes se pretende aislar un
aspecto especfico, definible, dentro del conjunto de inputs estresantes a los que
permanentemente est sometido cualquier organismo. En su definicin hay que destacar dos
elementos: su carcter negativo o no deseable y el hecho de que causen un efecto sobre el
organismo expuesto a l, acompaado de un cambio vital.
Los cuestionarios que se pueden utilizar en clnica para medir la magnitud de los cambios
vitales se caracterizan por evaluar el estrs por sus antecedentes y no por sus efectos. Al ser
escalas de preguntas cerradas tienen el inconveniente de ignorar el componente subjetivo del
estrs. Su principal utilidad es detectar la acumulacin de factores estresantes, ya que cuando
el acontecimiento es muy reciente o muy significativo suele ser el propio paciente quien lo
refiere durante la entrevista clnica.
Nosotros proponemos la escala de reajuste social de Holmes y Rahe. En la tabla 8.3 se expone
su versin adaptada a nuestro medio. Es un cuestionario autoadministrado, el paciente puede
completarlo fuera de la consulta o en su domicilio, aunque es preferible utilizarlo
conjuntamente con el paciente, ya que facilita cambios en las relaciones mdico-paciente,
alejando sus contenidos de la esfera puramente biolgica.
El reajuste social se define como cantidad y duracin del cambio en el patrn de vida usual
del individuo y se expresa en unidades de cambio vital (UCV). Se acepta que si un individuo
presenta ms de 150 UCV en el ltimo ao puede existir afectacin del estado de salud o de la
funcin familiar. En nuestra experiencia valores superiores a 200 UCV/ao se asocian casi
constantemente a manifestaciones de tipo psicosocial.
Evaluacin de los recursos: apoyo social. Siguiendo el modelo expuesto anteriormente para
explicar el efecto de los AVE sobre el sistema familiar, se comprende la necesidad de evaluar
simultneamente los recursos de los que se dispone, ya que sern determinantes para prever la
evolucin de las crisis y guiarn posibles intervenciones.
Cabe distinguir entre el soporte de los recursos, constituido por la red social de cada individuo
y de cada familia y su contenido, compuesto por los recursos que aporta esta red, que
generalmente se denomina apoyo social.
Bowling define la red social como el entramado de relaciones sociales identificables que
rodean a un individuo y las caractersticas de ellas.
El contenido real de los recursos que se pueden obtener a travs de las relaciones externas es
el apoyo social. Bowling lo define como un proceso interactivo por el que el individuo obtiene
ayuda emocional, instrumental o econmica de su red social. El apoyo social tiene dos
componentes claramente diferenciados, por un lado, los cuantitativos o estructurales,
entendidos como cantidad de apoyo que efectivamente se recibe y, por otro, los cualitativos o
funcionales, es decir, la percepcin de la calidad del apoyo que se recibe y la sensacin de
tener apoyo cuando se precisa. Estos ltimos parecen ser los que influyen ms decisivamente
sobre el estado de salud, no tanto el hecho de disponer de recursos, como el de saber que se
puede disponer de ellos. En ambos componentes pueden diferenciarse a su vez varias
categoras. La mayora de los cuestionarios permiten diferenciar algunas de ellas.
El cuestionario MOS expuesto en la tabla 8.4 fue desarrollado por Sherbourne y Stewart para
su utilizacin en pacientes de Atencin Primaria.
Consta de 20 tems, tiene la ventaja de estar ms orientado hacia elementos estructurales del
apoyo social y no solamente funcionales, y de incluir una primera pregunta para informar sobre
el tamao de la red social. Sus tems constituyen cuatro subescalas que miden el apoyo
emocional/informacional (tems 3, 4, 8, 9, 13, 16, 17 y 19); el apoyo instrumental o ayuda
material (2, 3, 12 y 15); la interaccin social positiva o relaciones sociales de ocio y
distraccin (7, 11, 14 y 18) y el apoyo afectivo, referido a expresiones de amor y cario (6, 10
y 20).
Proporciona un ndice global de apoyo social distribuido entre un mximo (94), un valor medio
(57) y un mnimo (19). En las subescalas los valores mximo, medio y mnimo son 40, 24 y 8
para el emocional/informacional; 20, 12 y 4 para el instrumental; 20, 12 y 4 para la interaccin
social positiva y 15, 9 y 3 para el apoyo afectivo.
Evaluacin de la funcin familiar. El concepto de funcin familiar es mltiple, eso hace que la
evaluacin del grado de normofuncin o disfuncin de un sistema familiar sea ms compleja
que la de otros aspectos de ste y que no existan en realidad cuestionarios que permitan
catalogar su funcin de forma absoluta, sino que solamente miden aspectos parciales de su
funcin.
Muchos de los procedimientos que se han propuesto para medir la funcin familiar son
excesivamente prolijos y tienen un coste que no se puede asumir desde la consulta de Atencin
Primaria. Se puede citar como ejemplo la evaluacin basada en el modelo circunflejo de Olsen
o la escala de ambiente familiar (CES) del grupo de Palo Alto de 90 tems agrupados en 20
subescalas. Algo similar ocurre con los estudios observacionales que se han propuesto para
evaluar la funcin familiar, como el Beavers, diseado a partir de comparaciones
experimentales de las soluciones que adoptan diferentes familias ante los mismos problemas o
el modelo propugnado por la McMaster que utiliza un cuestionario como base de una entrevista
semiestructurada, diseada para determinar las necesidades de intervencin teraputica
familiar.
La evaluacin de la funcin familiar tiene en Atencin Primaria caractersticas especficas que
la diferencian de la que puede realizarse en otros niveles, ya que tiene el propsito fundamental
de comprender mejor el contexto en el que se producen los problemas de cada paciente que
acude a la consulta con problemas individuales y permite reorientar su manejo hacia soluciones
distintas a las que se ofrecen tradicionalmente, aportando elementos a la visin biopsicosocial
que caracteriza la atencin en este nivel.
Entre los cuestionarios que ms se han empleado en todo el mundo y de los que se dispone de
versiones validadas en poblaciones espaolas, se encuentra el APGAR familiar (tabla 8.5).
Desarrollado por Smilkstein en 1978, es un cuestionario autoadministrado de slo cinco
preguntas cerradas con el que puede obtenerse de forma rpida y sencilla una evaluacin de la
funcin familiar. Cada pregunta se punta de 0 a 2 sobre una escala de Likert, obtenindose en
total un ndice entre 0 y 10. Se acepta que puntuaciones iguales o superiores a 7 corresponden a
familias normofuncionales, entre 4 y 6 indican disfunciones familiares leves y de 3 o menos,
disfunciones familiares graves.
En nuestra experiencia, para su manejo en Atencin Primaria deben considerarse como
indicativos de disfuncin familiar slo los correspondientes a disfunciones graves, por lo que
al evaluar los resultados las familias se clasificarn en dos categoras, las normofuncionales
con puntuaciones de 4 o ms y las disfuncionales con 3 o menos.
Es importante recordar que este cuestionario no evala realmente la funcin familiar, sino el
grado de satisfacin que tiene el encuestado con respecto al funcionamiento de su familia, es
decir, su percepcin personal. En Atencin Primaria, en la que la presentacin habitual de las
disfunciones es a travs de sntomas individuales, esto no constituye un inconveniente. El
APGAR familiar sirve para poner al mdico sobre la pista de una posible disfuncin familiar,
no para diagnosticarla.

La familia tiene una historia natural que la hace caminar por sucesivas etapas, durante las
cuales sus miembros experimentan cambios y adoptan comportamientos que, de alguna manera,
son previsibles por atenerse a normas conductuales y sociales preestablecidas.
Estas etapas conforman el denominado ciclo vital familiar (CVF) que se ha concebido como la
secuencia de estadios que atraviesa la familia desde su establecimiento hasta su disolucin.
Este ciclo est constituido por etapas de complejidad creciente a las que siguen otras de
simplificacin familiar, variando, adems, las caractersticas sociales y econmicas desde su
formacin hasta su disolucin.
En las familias, tres o cuatro generaciones deben acomodarse simultneamente a las
transiciones del CVF, ya que lo que ocurre en una de ellas tiene efectos en las relaciones y las
conductas en otros niveles. Mientras que, por ejemplo, la pareja, que se est estudiando
atraviesa por diferentes estadios, abuelos, padres, tos, hijos y nietos tambin siguen distintas
secuencias evolutivas, unidas todas ellas por el nexo comn de las relaciones.
Atendiendo a este criterio se puede conceptualizar el ciclo vital de la familia como una espiral
(fig. 8.6) en la que tienen lugar, al mismo tiempo, acontecimientos que afectan distintas
generaciones.
De tal manera que, mientras algunos miembros de la familia entran en la espiral, otros llevan un
cierto trecho recorrido y algunos estn cada vez ms cerca de la salida.
Se comprende que en esta situacin de complejas relaciones intergeneracionales, las
transiciones y la necesidad de cambiar pueden provocar crisis. Las familias cuentan con
sistemas poderosos para mantener la homeostasis, lo que hace difcil en determinadas
circunstancias que se faciliten los cambios.
Es necesaria una negociacin en cada etapa del ciclo vital que permita el normal crecimiento
de la familia, pero esta negociacin, no hay que olvidarlo, requiere llegar a acuerdos con
miembros de otras generaciones.

Clasificacin de las familias segn su ciclo vital
El mdico de familia debe estar en condiciones de identificar el ciclo vital familiar y de
clasificarlo de acuerdo con la etapa en que se encuentre.
Se han propuestos diferentes modelos de CVF atendiendo a distintos criterios y utilizando
distintos referentes para sealar el inicio de cada etapa. Duvall propuso uno de los ms
conocidos y utilizados, especialmente en sociologa, consta de ocho etapas, la primera marca
el comienzo de la familia o nido sin usar y la ltima el de familias ancianas o nido vaco.
Medalie recomienda un modelo dividido en seis fases que tiene la ventaja de su aproximacin
a las peculiaridades de la atencin individualizada y el inconveniente de no fijar claramente
los lmites entre ellas dejndolas muy abiertas.
La OMS define un modelo dividido en seis etapas. Se inicia con la formacin en el momento
del matrimonio, y caracteriza las sucesivas etapas en funcin de fenmenos de incremento
(extensin por el nacimiento de los hijos) o disminucin de los componentes de la familia
(contraccin por emancipacin de los hijos o fallecimiento del cnyuge).
El modelo define bien los lmites de las fases con lo que facilita la clasificacin de la familia
tanto desde el punto de vista clnico como demogrfico.
A la hora de optar por un modelo para estudiar y clasificar el CVF, nos inclinamos por el de la
OMS, ahora bien, para hacerlo ms operativo subdividimos la segunda etapa en dos, segn
tengan o no hijos adolescentes. Pensamos que la presencia de hijos en esta edad crtica plantea
peculiares problemas en el funcionamiento familiar que deben tenerse en cuenta.
De esta forma, la clasificacin propuesta queda establecida de la siguiente forma: una etapa de
formacin, dos de extensin, segn que el primer hijo tenga menos o ms de 11 aos, seguida
de la etapa del final de la extensin, a la que continan la de contraccin, final de la
contraccin y disolucin.
En la primera y la segunda la transicin de las etapas se centra en la posicin del primer hijo;
la tercera, cuarta y quinta en el lugar que ocupa el ltimo hijo en relacin con la familia y la
sexta en el momento del fallecimiento de uno de los cnyuges.
En la tabla 8.6 se expone el modelo completo de la OMS con las modificaciones incorporadas.

Ciclo vital familiar en la prctica mdica
El mdico de familia es el nico especialista que tiene la oportunidad de contemplar el paso
sucesivo de las etapas del ciclo vital de sus clientes y, por ello, est en inmejorable posicin
para prevenir problemas clnicos y psicosociales, para asesorar y potenciar cambios
conductuales y para ayudar en las crisis establecidas.
Morbilidad y ciclo vital familiar
En cada etapa del ciclo se encuentran patalogas determinadas de acuerdo con la edad, las
actividades y los roles que realizan sus miembros. El embarazo, el recin nacido, el
adolescente, el adulto joven y el anciano, que monopolizan determinados estadios en la vida de
la familia, aportan, con su presencia, una morbimortalidad especfica.
Pero es tambin importante recordar que la misma enfermedad diagnosticada en diferentes
etapas del desarrollo tiene distintas implicaciones en lo que respecta a la atencin y al
tratamiento de los aspectos fsico, emocional y social. As, como escriba Medalie,
supongamos que se ha diagnosticado diabetes en una familia e imaginemos lo diferente que ser
la atencin mdica que se requerir si se trata de una recin casada en sus primeros meses de
embarazo, de un adolescente en una familia con pocos hijos o de una viuda de 75 aos. Los
tipos de atencin mdica integral para cada una de estas familias son tan diferentes entre s que
el mdico no dudar en preguntarse si se trata realmente de la misma enfermedad.
Cambios de conducta y adaptacin al ciclo vital familiar
Desde una perspectiva conductual y emocional cada etapa del ciclo implica cambios, crisis de
desarrollo, adaptaciones que afectan la salud de sus miembros y la funcin familiar. A
continuacin, se estudiarn sucintamente estos cambios y necesidades en cada estadio del
ciclo.
Fase de formacin. La adaptacin marital obliga a cambios importantes, puesto que, al perder
parte de la individualidad, se debe potenciar una mejor relacin interpersonal que permita una
aceptacin mutua en lo emocional, cultural y sexual.
Como indica Haley, cuando la pareja casada empieza a convivir debe elaborar una serie de
acuerdos, necesarios para poder avanzar en su vida en comn. As, deber pactar nuevas
formas de relacionarse y comunicarse con sus familias de origen, regular las condiciones y los
cambios prcticos que se produce en su vida en comn, y deber llegar a acuerdos para zanjar
las diferencias que se produzcan entre ellos como personas.
Tendr que encontrar respuestas o improvisar soluciones sobre mltiples cuestiones, muchas de
ellas no previstas antes del matrimonio, como si la esposa trabajar o permanecer en el hogar,
las relaciones con los amigos del otro, quin decide dnde vivir, el papel de la esposa en lo
concerniente al trabajo del marido, y otros muchos, algunos de apariencia trivial, pero que
pueden generar problemas de relacin.
Fase de extensin. El nacimiento del primer hijo supone un cambio sustancial en la vida de la
pareja, que deber adaptarse a los nuevos requerimientos que supone la ampliacin de la
familia, cuando la relacin didica se transforma en una relacin triangular. La madre ocupar
gran parte de su tiempo en atender al nio y tendr que posponer proyectos personales y variar
sus relaciones con los amigos e incluso con su pareja. El padre deber tambin cambiar sus
hbitos, colaborando en el cuidado del nio.
A medida que el nio crece y ya en la edad preescolar comienza el desarrollo de su
personalidad; en esta poca el nio es un explorador sin lmites. Ms tarde, con la entrada del
nio en la escuela aumentan las influencias externas en la familia que se expone a nuevos y
diferentes sistemas de valores.
Cuando el hijo llega a la adolescencia surgen en la familia problemas derivados del desarrollo
emocional del adolescente. Se produce una lucha por el control cuando ste pretende mayores
libertades y privilegios y los padres buscan un equilibrio entre libertad y responsabilidades y
dependencia e independencia.
Fase de contraccin. Se inicia esta etapa con la salida del primer hijo del hogar paterno, por
ello, se la conoce tambin con el nombre de la familia lanzadera o plataforma de
colocacin. El inicio de la contraccin ocasionar modificaciones de roles y tareas en los
miembros que se mantienen en el hogar y los cambios de relaciones con los que se marchan.
Como seala Haley, los problemas con los que se enfrentan las familias durante esta etapa
pueden encontrarse en tres niveles: el interpersonal de la pareja, el de las nuevas relaciones
con los hijos, y el de la generacin ms anciana.
Fases finales de contraccin y disolucin. La etapa de nido vaco centra sus problemas en
dos niveles, uno corresponde a la adaptacin de la pareja a su nueva situacin, en la que
vuelve a estar sola como en sus comienzos, pero sin los estmulos de lucha de aquella poca y
con un progresivo oscurecimiento de sus expectativas futuras. El otro est relacionado con los
problemas de la senectud.
La jubilacin que suele presentarse en esta etapa conlleva prdidas importantes, como
disminucin de ingresos, de nivel social, de compaeros y de ocupacin.
Los fenmenos de envejecimiento con entorpecimiento de los sentidos y disminucin de la
capacidad fsica producen barreras que dificultan su vida en el propio hogar, en los medios
de transporte, en el comercio, etc.

Crisis familiar y ciclo vital familiar
En cada etapa del ciclo vital la familia tiene que cambiar para adaptarse a las modificaciones
estructurales, funcionales y de roles a que da lugar cada etapa. En las familias se generar un
juego entre mantener el anterior nivel, es decir, mantener la homeostasia o transformarse para
capacitarse y responder a las nuevas demandas, es ms, en cada transicin de una etapa a otra,
cuando ya se adivina la necesidad de la transformacin, algn miembro de la familia puede
enfermar, de ah que Haley escriba que el sntoma es una seal de que la familia se enfrenta a
dificultades para superar una etapa del ciclo vital.
Las familias que tienen dificultades de adaptacin en las transiciones de las etapas del ciclo
pueden entrar en crisis, es lo que Pittman denomin crisis de desarrollo, que son universales y
previsibles, y generan alteraciones en la funcin familiar y problemas de salud en algunos de
sus miembros.

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L. de la Revilla Ahumada, M.D. Siles Romn y L.A. Lpez Fernndez
Captulo 9
Participacin e intervencin comunitaria
Las reformas de la Atencin Primaria han supuesto cambios importantes en la forma de
enfrentar la mejora de la salud colectiva desde este nivel del sistema.
En el modelo conceptual que sustenta dichas reformas se considera que tanto la participacin
de la comunidad como las acciones de orientacin comunitaria son un eje fundamental para el
trabajo de los profesionales de salud.
Efectivamente, los servicios sanitarios pblicos, y en especial los de Atencin Primaria,
necesitan estar conectados con su medio social.
Esta conexin es importante, entre otras, por varias razones: a) los servicios pblicos necesitan
legitimarse socialmente; b) la orientacin comunitaria forma parte de la estrategia de Atencin
Primaria; c) las intervenciones sanitarias se producen en un medio social concreto; d) la
participacin social en los servicios pblicos es un derecho consagrado por las leyes; e) los
pacientes de los servicios sanitarios tienen opiniones relevantes con respecto a ellos, y f) la
colaboracin con los sectores no sanitarios es crucial para abordar los problemas de salud
pblica de una manera integral.
Esta lista podra alargarse an ms. Existen, en resumen, serios motivos, unos de carcter
social y otros de ndole tcnica, para desear y articular las relaciones con la comunidad en la
que estamos insertos, ya que aumentan la eficacia de las intervenciones sanitarias y contribuyen
a alcanzar el fin ltimo de toda organizacin sanitaria: elevar los niveles de salud de la
poblacin.
De hecho, los dos documentos que han apadrinado las reformas sanitarias, la Declaracin de
Alma-Ata y la Carta de Ottawa (OMS-UNICEF, 1980 y WHO, 1986), han dado a la
participacin comunitaria un papel crucial. No obstante, hay diferencias entre ambas
propuestas en lo que se refiere a la articulacin de las relaciones con la comunidad.
En la Declaracin de Alma-Ata se habla de la estimulacin de la participacin comunitaria
como uno de los tres pilares bsicos que deben sustentar las estrategias de Atencin Primaria.
En la Carta de Ottawa, documento que sintetiza la visin de promocin de salud y que ampla
el modelo de Atencin Primaria, se analiza el proceso salud/enfermedad considerando todos
los instrumentos (entre ellos los servicios de salud) de que dispone la sociedad para la mejora
de la salud. Uno de estos instrumentos sera el refuerzo de la accin social en salud. sta sera
una categora ms amplia, que engloba la participacin, y que supone el reconocimiento de que
fuera de los servicios ya se estn produciendo acciones que inciden en la salud (Lpez
Fernndez y Aranda, 1994).
Siguiendo las recomendaciones de Alma-Ata, las reformas de la Atencin Primaria han
asignado un papel importante a la participacin comunitaria. Es obvio tambin que se ha
producido un esfuerzo por incorporar a la comunidad como objeto de las intervenciones
sanitarias.
No obstante, pensamos que aunque se han llevado a cabo experiencias de participacin
comunitaria, se ha producido a la vez una confusin terminolgica al entender la participacin
comunitaria como la reclamada al grupo de poblacin objeto de un programa de intervencin.
Analizaremos con ms detalle los tres conceptos siguientes porque tienden a utilizarse a veces
como sinnimos o a confundirse: accin social en salud, participacin comunitaria e
intervencin comunitaria.
La accin social en salud sera el conjunto de actividades que se producen en la sociedad y
que contribuyen a mejorar la salud. Estaran incluidas en esta categora las acciones llevadas a
cabo por individuos, las que se realizan en el seno de la familia, las que promueven las
asociaciones o las actuaciones que emprenden otros sectores y que inciden en la salud de los
ciudadanos (Nutbean, 1986).
Una parte de esta accin comunitaria se produce en relacin con los servicios sanitarios, es lo
que se denomina participacin comunitaria. sta sera, por tanto, aquella parte de la accin
social en salud que es regulada por los servicios a partir de los mecanismos que stos
establecen y articulan (Irigoyen, 1989). Otras definiciones de participacin comunitaria
apuntan hacia el carcter formal o institucional de los mecanismos y a la importancia de
vincularlos a la toma de decisiones de las organizaciones sanitarias.
La participacin comunitaria sera, por tanto, un conjunto de mecanismos que los servicios de
salud ponen en marcha y articulan y que los hacen ms o menos permeables a la influencia del
medio social.
Por ltimo, en los servicios de Atencin Primaria se ha pasado de slo atender enfermos de
forma individual, a realizar actuaciones sobre grupos de poblacin determinados. Estas
acciones es lo que se denomina intervencin comunitaria. Por tanto, seran acciones que los
servicios emprenden sobre la comunidad.
Obviamente, los tres conceptos estn relacionados y se influyen poderosamente. Si se dispone
de unos servicios de salud permeables y sensibles a las necesidades sociales y se articulan
mecanismos eficaces de participacin comunitaria, se estar en ptimas condiciones para
adecuar mejor las intervenciones comunitarias y obtener la colaboracin de determinados
grupos. Las acciones que se planeen tendrn, con toda probabilidad, una mayor pertinencia y
sern ms eficaces. Por otro lado, conocer las acciones que se estn llevando a cabo por parte
de otros grupos o sectores, permitir rentabilizar recursos y obtener apoyos.
Captulo 9: Participacin e intervencin comunitaria

Concepto de comunidad
Se han revisado y definido tres conceptos que hacen referencia a distintos tipos de relacin de
los servicios de salud y la comunidad, ahora bien qu se entiende por comunidad?
La palabra comunidad hace referencia a un grupo de personas (en este caso el conjunto de
poblacin atendida por un centro de salud) que tienen algo en comn: comparten un espacio
social, cultural y geogrfico determinado y una serie de valores e intereses. El concepto, tal y
como se ha venido utilizando, supone tambin que esas personas tienen una determinada
articulacin social, que va edificndose linealmente mediante una serie de lderes
representativos e identificables. Por ltimo, cuando nos referimos a la comunidad, nos
imaginamos un lugar cerrado, donde lo ms importante ocurre dentro y no hay influencias
externas importantes, o al menos no se entran a valorar.
Pues bien, desde el punto de vista sociolgico, este concepto de comunidad no es buen modelo
de anlisis para nuestra realidad social. No slo existen intereses comunes, valores comunes,
culturas comunes, sino que tambin hay profundas desigualdades y diferencias econmicas,
sanitarias y sociales. La articulacin social no es nica y piramidal, sino que es ms un
entramado de redes personales y sociales. El nivel de asociacionismo formal en Espaa, al
igual que en otras culturas mediterrneas, es muy bajo. Las personas no se asocian, o se
asocian muy pocas, y la forma habitual de relacionarse (con los vecinos, los amigos, los
compaeros de trabajo) es de naturaleza informal: comen juntos, van a tomar una copa o llevan
a los nios al parque. De esta forma hay mltiples lugares de encuentro (bares, parques,
tiendas, iglesias o los propios centros de salud), cada uno de los cuales es ms utilizado para
relacionarse por una tipologa determinada de personas (Siles, 1992).
Por ltimo, y tambin desde el punto de vista de la sociologa, las comunidades locales tienden
a disolverse. Se vive en sociedades de masa donde, segn Irigoyen: ... redes de comunicacin
y otros fenomenos sociales globales se superponen al territorio. El territorio donde las
personas viven no es tan determinante para explicar la vida social como se desprende del
modelo terico y tradicional de comunidad.
Parece conveniente adecuar el modelo de participacin comunitaria a este nuevo concepto de
comunidad (que ahora responde ms a la idea de un espacio social que a la idea tradicional
de comunidad, aunque no se proponga un cambio de denominacin). Esto supone, entre otras
cosas, articular mecanismos diversos que respondan a la diversidad social, que vayan de lo
individual a lo colectivo y de lo formalizado a la capacidad de los centros de salud de articular
relaciones informales y fluidas con su medio social.

Marco conceptual
La participacin comunitaria en los servicios de salud se produce cuando se puede detectar
alguna influencia de los actores del medio social en el trabajo que se realiza en los servicios
sanitarios.
Vista de esta forma, la participacin comunitaria se realiza en la interfase entre los servicios y
el medio social y es una cualidad de carcter gradual: hay participacin en mayor o menor
grado, siendo los extremos de esa hipottica graduacin aquellos servicios con una interfase
comunidad-servicios impermeable a la influencia social y en el otro extremo aquellos servicios
sensibles a la influencia comunitaria (Lpez Fernndez y Siles, 1993).
La situacin queda definida en la figura 9.1 donde aparecen el profesional y el paciente en el
centro de un esquema donde cada uno de ellos se relaciona con su entorno ms significativo, el
paciente con su medio social y el profesional con su organizacin, en este caso, el centro de
salud.
El paciente (o usuario, cliente, consumidor o ciudadano, segn las diferentes terminologas en
uso) est en relacin con su familia, vecinos, amigos, en definitiva con su red social, que
provee a los individuos de la poblacin de soporte social para la mejora de su salud. Es
probable que estos apoyos de naturaleza informal sean mucho ms importantes que las ayudas
formales para tener buena salud.
En el medio social tambin existen grupos de autoayuda (Robinson, 1981) y otras asociaciones
que tienen como funcin especfica temas explcitamente relacionados con la salud. Adems,
hay otras asociaciones con otros fines, pero que tienen repercusiones evidentes en la salud de
la colectividad, como pueden ser las de padres de alumnos, de amas de casa, deportivas, y un
largo etctera, que es muy variable de una comunidad a otra.
Otro tipo de asociaciones formales, como pueden ser las de vecinos, los grupos locales de los
partidos polticos, los sindicatos, de carcter religioso y otras, pueden tener preocupaciones
globales por la comunidad en su conjunto, por lo que a veces desean influir, legtimamente,
sobre la atencin a la salud de la poblacin (Escuela Andaluza de Salud Pblica, 1990 y
1996).
Asimismo, como ya se ha sealado, cada comunidad concreta est relacionada estrechamente
con el resto del sistema social; hay que pensar en la influencia del sistema poltico supralocal o
en la de los medios de comunicacin social, que slo en algunos casos tienen rganos
especficos en las localidades concretas que se atienden.
Este conjunto de relaciones forman el entramado en el que se ubican los individuos que forman
parte de las poblaciones que se atienden desde los centros de salud. Dependiendo de cada
medio comunitario, la importancia de cada uno de los elementos de articulacin social es
diferente. As, por ejemplo, en un municipio rural la importancia de la familia extensa puede
ser mucho mayor que en un barrio perifrico de una gran ciudad. Lo mismo se podra decir del
sistema poltico como elemento articulador, que es muy diferente en un pequeo pueblo, donde
sus vecinos se encuentran a diario con su alcalde (y ste con sus vecinos, lo que quiz sea ms
importante), mientras que en una ciudad grande, el alcalde puede ser percibido como un
personaje de los medios de comunicacin.
Volviendo a la figura 9.1, el profesional sanitario se encuentra en el entorno organizativo que es
el centro de salud: cmo se distribuye el trabajo entre los profesionales, el estilo de direccin
del coordinador, los horarios, los servicios concretos que el centro ofrece a la poblacin, la
calidad con que se ofrecen, etc. En concreto, la participacin se est produciendo si el paciente
y todo su entorno social pueden influir en la organizacin, los servicios y el funcionamiento de
cada centro y en el profesional y su forma de trabajar.
Desde este punto de vista se pueden imaginar canales de influencia desde los diferentes
actores del medio social (los pacientes individuales, las familias, las redes sociales, las
asociaciones, etc.) tanto dirigidos hacia los profesionales concretos como hacia su entorno
organizativo (el centro de salud en su conjunto o sus diferentes componentes). Las relaciones
entre el paciente (y su entorno ms inmediato) y el profesional sanitario forman parte del marco
clnico, mientras que las relaciones con el centro de salud afectan fundamentalmente su gestin.
Por otro lado, puede analizarse cules son los mecanismos que canalizan o pueden canalizar
esta influencia de la sociedad en los servicios sanitarios. En nuestro caso se centrar en los
mecanismos que pueden vincular a los centros de salud con sus medios comunitarios
correspondientes, aunque se pueden hacer planteamientos similares para los hospitales, las
reas de salud o los sistemas sanitarios en su conjunto.
Estos mecanismos son instrumentos concretos que posibilitan la participacin comunitaria en
el trabajo de los centros de salud: un sistema de quejas y sugerencias, un consejo de salud o
una cultura de orientacin al usuario entre los trabajadores del centro, son ejemplos de lo que
denominamos mecanismos de participacin (Fundacin para la mejora de las condiciones de
vida y de trabajo, 1991; Irigoyen, 1994).
Utilizando un smil, se pueden considerar estos mecanismos de participacin social como si
fueran unos puentes entre la comunidad y los centros de salud e interesa, entre otros, tres
aspectos: sus anclajes en el medio social y en el servicio de salud, adems de la propia
naturaleza del puente. De la comunidad interesa su forma de articularse socialmente, sus
organizaciones, su o sus culturas, cmo se manifiestan las desigualdades en su seno etc.; del
centro de salud pueden interesar los valores de los colectivos profesionales, su organizacin
formal e informal, los programas de salud en funcionamiento, etc. Respecto a la arquitectura
del mecanismo hay que fijarse especialmente en: el grado de formalizacin, quin es el
promotor y el carcter de instrumento nicamente colectivo o si permite tambin la
participacin individual, adems del grado de poder de influencia que tiene el medio social en
cada mecanismo: qu cantidad de poder est en juego a travs de ese puente concreto?
Respecto a estos ltimos atributos referidos a la naturaleza del puente conviene clarificarlos un
poco ms. Respecto a la formalizacin, tambin es una cualidad gradual; por ejemplo, algunos
consejos de salud se han puesto en marcha de acuerdo a normativas aparecidas en los boletines
oficiales de las comunidades autnomas, lo que supone un grado de formalizacin, en los
aspectos regulados, relativamente alto. Otros mecanismos, como puede ser una actitud de
orientacin al usuario por parte del personal de puerta de los centros, es muy probable que
tengan un grado de formalizacin bajo.
Otro aspecto a tener en cuenta es quin es el promotor del mecanismo: el equipo de Atencin
Primaria, el coordinador del centro, la administracin sanitaria o la municipal, o ha sido una
iniciativa de la sociedad. Todos estos actores han sido promotores alguna vez en las diversas
experiencias de participacin comunitaria que se han ido produciendo (Revilla, 1985; Ribas,
1987).
Los mecanismos de participacin pueden permitir la utilizacin individualizada (aunque sea
por parte de muchas personas) o el uso por colectivos (p. ej., asociaciones) a travs de formas
diversas de representacin.
Cada relacin concreta del centro de salud con su colectividad no canaliza el mismo poder de
influencia de la sociedad sobre el centro, sino que sta ser variable en cada mecanismo de
participacin dependiendo de las diferentes circunstancias. En la figura 9.2, se representa la
llamada escalera de Arnstein que expresa los diferentes grados de poder de influencia desde
la manipulacin (una forma de participacin fraudulenta, donde el poder slo lo tiene quien
manipula) hasta el control social, donde la mayor parte del poder lo tiene la poblacin. En
cada mecanismo de participacin se produce un reparto diferente del poder entre los
colectivos conectados con el centro.
Estos cuatro atributos, el promotor, el grado de formalizacin, el carcter individualizado o
colectivo de su uso y el grado de poder comunitario canalizado, pueden servir para
caracterizar los aspectos ms relevantes de la arquitectura y funcionamiento de los
mecanismos de la participacin social en los centros de salud.

Una estrategia de participacin comunitaria en los centros de salud
Cada centro tiene una situacin peculiar en cuanto a su organizacin, sus profesionales, etc., y
cada colectividad es diferente en cuanto a su cohesin y formas de articulacin. Es necesario
que cada conjunto centro de salud-colectividad atendida se provea de un marco de relaciones
peculiar y propio.
Por otro lado, debe recordarse lo dicho al comienzo de este captulo referente a los conceptos
de intervencin comunitaria y participacin. Son ideas distintas, pero muy conectadas entre s y
que implican una relacin entre la sociedad y los servicios de salud.
Al plantearse la conveniencia de que los centros de salud sean sensibles a las necesidades de
las comunidades atendidas, hay que tener en cuenta que ningn mecanismo por s solo ser
capaz de conectar a todos los colectivos de poblacin atendida por el centro. Cada mecanismo
concreto puede relacionar a los profesionales con determinado tipo de personas o de grupos,
mientras margina a otros. Si se quiere que las diferentes necesidades se manifiesten en el
centro, hay que potenciar una batera de mecanismos de participacin social y abandonar la
idea de que un solo instrumento puede resolver el problema.
Esta batera de mecanismos puede configurar cada estrategia concreta de relaciones entre los
centros de salud y sus comunidades respectivas. Actividades de refuerzo de la accin
comunitaria en salud e intervenciones del equipo sobre la comunidad, deben ir unidas a la
creacin de puentes que permitan hacer or la voz de la sociedad en el trabajo de Atencin
Primaria.
En definitiva, se debe aceptar, si se quiere que se produzca de forma real la participacin
social en los centros de salud, que sta debe ser de naturaleza multiforme y variada, porque
variada es la sociedad con la que se est relacionado y variada es la realidad de los diferentes
centros de salud (Vuori, 1992).

Mecanismos de participacin comunitaria
A continuacin se har una corta revisin de las distintas formas de participacin sobre las que
existe experiencia en Espaa. As, por ejemplo, los consejos de salud han sido considerados
como el paradigma de la participacin comunitaria, el nico mecanismo en el que se pensaba
hace algunos aos cuando se hablaba de participacin. Otros, aunque se han utilizado con
profusin, no han recibido la misma consideracin. En el tabla 9.1, se recogen los que se han
considerado ms relevantes para los centros de salud en Espaa, aunque existen otros, y la
inventiva, tanto de los equipos de Atencin Primaria como de la sociedad, ir abriendo el
abanico de posibilidades de conectar los servicios de Atencin Primaria con sus comunidades.

Consejos de salud
Han sido considerados como la forma de participacin por excelencia.
Un consejo de salud es un rgano donde se renen un grupo de personas que suelen representar
a diferentes colectivos sociales y a varios sectores con repercusiones sobre la salud y tambin
a los profesionales que trabajan en los servicios sanitarios (Revilla, 1987). Se renen para
hablar de la salud de una colectividad. Hasta aqu las semejanzas y, a partir de aqu, se pueden
producir una gran cantidad de diferencias entre unos consejos y otros.
Por ejemplo, varias comunidades autnomas han regulado la composicin y las funciones de
los consejos de salud de zona bsica, mientras que existen muchas experiencias de equipos de
Atencin Primaria que han dinamizado consejos de este tipo. Otras veces han sido los
ayuntamientos los que han propiciado estos rganos.
En general, puede decirse que los integrantes habituales de estos consejos han sido: a)
miembros de la administracin sanitaria, sobre todo en los consejos regulados en normativas
oficiales; b) miembros de los equipos de Atencin Primaria, en especial, el director o
coordinador, el trabajador social y, a veces, otros miembros del equipo, y c) miembros de
asociaciones formales del territorio atendido por el centro, lderes informales de algunos
colectivos sociales y otro tipo de instituciones y asociaciones como ayuntamientos, colegios o
sindicatos.
Interesa remarcar el carcter de los miembros del consejo como representantes de sus
diversos colectivos de procedencia, con los problemas que plantea el reconocimiento y el
ejercicio de la representacin.
En relacin a esta ltima cuestin, sera importante que desde los servicios sanitarios se
facilitara el incremento de la comunicacin entre los representantes comunitarios y la
poblacin (Piette, 1990).
Se ha producido un cierto desencanto sobre este tipo de experiencias, probablemente derivado
de los problemas objetivos que tiene la participacin social, pero tambin por el hecho de
haber confiado en los consejos como nica forma de participacin y de haber depositado sobre
ellos expectativas no realistas.
En el marco del reconocimiento de los problemas y considerndolos un instrumento importante,
pero no nico, tienen un importante papel que cumplir en las estrategias de participacin social
en los servicios.

Contactos con asociaciones y otro tipo de organizaciones
ste es uno de los mecanismos de participacin ms frecuentemente utilizados en Espaa, en
algunos casos mediante la incorporacin de algunas asociaciones a rganos formales como los
consejos de salud y, en otros casos, establecindose contactos directos con asociaciones para
llevar a cabo alguna accin concreta o en el marco de una rutina de relaciones con
asociaciones.
Existen asociaciones de muy diverso tipo, y cada una de ellas nos pondr en relacin con
colectivos diferentes, pero adems hay muchos colectivos con los que no se puede contactar a
travs de asociaciones, entre stos se encuentran frecuentemente las personas con mayores
necesidades sanitarias.
En cuanto a la representabilidad, puede ser til considerar que las asociaciones tienen tres
niveles: el primero formado por los miembros de la direccin, el segundo por un grupo de
afiliados que asumen los fines y participan en los procesos de tomas de decisiones y que se
pueden considerar representados y, por ltimo, el resto de los afiliados (normalmente la
mayora) que simpatizan con los fines generales de la asociacin, pero que normalmente estn
fuera de una participacin activa en la vida asociativa.
Con estas limitaciones, la vinculacin de los centros de salud con las organizaciones formales
puede ser de una enorme utilidad para adaptar el funcionamiento del centro a los pacientes ms
o menos representados. Adems, debe tenerse en cuenta que muchas veces las asociaciones
toman sus propias iniciativas, por lo que mantener un marco de relaciones con las asociaciones
locales debe ser algo casi obligado en la estrategia de participacin social de cualquier centro
de salud.

Relaciones con otros sectores sociales
La Declaracin de Alma-Ata consider la accin intersectorial como otro eje fundamental de
la estrategia de Atencin Primaria (Vuori, 1985).
Efectivamente, abordar el proceso salud/enfermedad desde el nivel primario de atencin
significa trabajar conjuntamente con otros sectores poltico-administrativos como
ayuntamientos, educacin, medio ambiente o servicios sociales.
ste an sigue siendo uno de los mecanismos ms utilizados, se ha conceptualizado ms como
apoyo a las intervenciones planeadas desde los servicios (programas o acciones puntuales),
que como accin conjunta y en plano de igualdad, definiendo funciones y acotando las
responsablidades de cada sector. Ha habido, por decirlo de alguna manera, cierta actitud
dirigista por parte de los servicios de salud a nivel local, que han pedido colaboracin cuando
la necesitaban pero no han asumido su papel fundamental en cuanto a estar presentes de una
forma continua y ser los abogados de la causa de la salud ante los otros sectores.
Hay un aspecto importante a tener en cuenta en la articulacin de relaciones con otros sectores
y es que cada uno de ellos tiene su propia lgica, sus objetivos y una forma de trabajar y de
reconocimiento profesional determinadas y, probablemente, distintas a la del sector salud.
Conocer la lgica de lo poltico es fundamental para trabajar con las corporaciones locales, lo
mismo que conocer las motivaciones que pueden inducir a los maestros a incorporar la
educacin para la salud en el currculum de los escolares o las razones que hacen que un
periodista incluya una noticia o acepte un comunicado de prensa (Bejarano, 1991) .
Cuando reclamamos la participacin, por ejemplo, de un ayuntamiento, no nos dirigimos al
alcalde o al tcnico de salud, sino a una persona determinada que tiene nombre y apellidos y
que le gusta ser reconocido como tal. La importancia de las relaciones informales y del respeto
personal es mucho mayor de lo que se piensa y posibilita el que realmente se produzca un
trabajo conjunto sobre la base de las distintas responsabilidades.
Por ltimo, trabajar con otros sectores significa ceder protagonismo y estar dispuestos a
colaborar con ellos cuando as lo demanden.

Contactos con las redes sociales y lderes comunitarios
El modelo de articulacin social que se ha comentado implica que las personas se relacionan
unas con otras por amistad, por ser vecinos, por acudir a los mismos lugares de encuentro
(parques, bares, parroquias, etc.) o por lazos familiares, y este conjunto de vnculos conforman
alrededor de cada persona una red social. Las redes de los distintos individuos se relacionan
unas con otras y conforman el entramado social a travs del cual se canalizan acciones de tipo
diverso, entre otras el soporte social en salud.
Algunos individuos ocupan lugares especialmente bien comunicados en este conjunto de redes
sociales, lo que los hace muy tiles como fuentes de informacin y como difusores de
mensajes. Estos individuos son los lderes comunitarios.
Trabajar con las redes sociales supone reconocer que existen, identificar a los lderes
informales de la comunidad (que pueden, a veces, coincidir con los formales), acudir a los
lugares donde se relaciona la comunidad y utilizar los momentos y las formas que culturalmente
son aceptados para la comunicacin social y, adems, saber que todas estas cuestiones son
diferentes en los diferentes colectivos de la poblacin.
Probablemente son ms tiles unas pocas horas al mes trabajando con esta perspectiva, que
otras alternativas aparentemente ms serias, pero menos adecuadas para una realidad social
como la espaola, en la que las personas mantienen un nivel de asociacionismo ms bajo que el
habitual de las sociedades occidentales.

Creacin de grupos de apoyo
Se trata de un instrumento de intervencin sobre la comunidad, ms que de un mecanismo de
participacin social. Consiste bsicamente en agrupar a pacientes (sanos o enfermos)
vinculados por una problemtica similar, con la expectativa de que las dinmicas grupales
generadas ayuden a mejorar determinados aspectos de la evolucin de los pacientes. Grupos de
este tipo se han utilizado en la preparacin para el parto, en la hipertensin, la obesidad, el
tabaquismo, etc.
Estos grupos suelen configurarse como una actividad ms de algunos programas de los
servicios de salud y con marcada orientacin educativa. El refuerzo mutuo entre los miembros
y la creacin de espacios para que surja una cierta presin grupal, adems de posibilitar el
intercambio de experiencias entre los participantes, suelen ser los mecanismos de actuacin
ms frecuentemente buscados al dinamizar este tipo de acciones.

Agentes comunitarios de salud
Los agentes de salud son personas de la comunidad que realizan determinado tipo de
actividades beneficiosas para la salud de la colectividad.
Se engloban aqu los cuidados que prestan las madres a sus hijos, los que se prestan a los
ancianos, el apoyo que reciben algunas personas de sus vecinos o conocidos y todo el conjunto
de atenciones sanitarias que se prestan unas personas a otras sin recibir remuneracin
econmica. Supone reconocer que una buena parte del trabajo sanitario real lo realizan los
profanos. La OMS ha calculado que el 80% del trabajo en salud consiste en este tipo de
cuidados, mientras que se ha encontrado que las mujeres prestan, a travs de estos mecanismos,
alrededor del 66% del trabajo sanitario total en Espaa.
Algunas personas tienen un especial reconocimiento en este tipo de cuidados por parte de sus
convecinos y, en ocasiones, los servicios de Atencin Primaria establecen contacto con ellas
para ayudarles a trabajar mejor (en este caso se trata de un ejemplo de refuerzo de la accin
comunitaria). Otras veces para colaborar en determinados programas de los centros, como
puede ser para realizar campaas de vacunacin o encuestas en determinadas colectividades
con peculiaridades culturales.
Otras veces, los centros han articulado programas que reconocen el papel de estas personas y
han reordenado algunas actividades a partir de la informacin y sugerencias de estos agentes de
salud. Esto ltimo permite establecer un puente entre el saber cientfico de los profesionales
de los servicios sanitarios y el sistema de creencias y prcticas del medio social, permitiendo
adaptar el trabajo de los centros a las pautas culturales en salud que existen en las distintas
comunidades, a veces compartidas ampliamente y otras limitadas a determinados colectivos
minoritarios.

Encuestas de satisfaccin
La satisfaccin de los pacientes es uno de los resultados de la atencin sanitaria y adems est
claramente relacionada con algunos aspectos relevantes desde el punto de vista clnico, como
puede ser la adherencia a los tratamientos y las recomendaciones preventivas.
Pero la satisfaccin de los pacientes es importante por s misma, aparte de sus repercusiones
sobre la salud. Quiz no sea el objetivo prioritario, ni debe ser el nico objetivo, pero
plantearse la mejora de la satisfaccin de los consumidores de servicios sanitarios es una
preocupacin que debe incorporarse al sistema de valores de las profesiones sanitarias por ser
una enrgica demanda social (el movimiento consumista es una expresin organizada de esta
demanda).
Existen muchos mtodos al alcance de los equipos de Atencin Primaria para medir o valorar
la satisfaccin (grupos nominales, focales, de discusin, anlisis de las quejas, anlisis de
contenido en medios de comunicacin locales, etc.). Los ms caractersticos son los que
utilizan un cuestionario.
Las personas encuestadas pueden ser los usuarios de un determinado programa, servicio o del
centro en general, pero tambin puede medirse la satisfaccin de la poblacin en general tanto
usuaria como no usuaria. En el cuestionario puede recogerse la opinin de los pacientes o
intentar medir su satisfaccin como actitud. En este ltimo caso se utilizarn escalas de
actitudes como instrumento de medida.
Existen varios cuestionarios para medir satisfaccin publicados en Espaa, que pueden ser
utilizados, tras adaptarlos, segn los fines buscados.
La capacidad de influir de este instrumento en el trabajo del centro depender en su mayor
parte de cmo se utilice la informacin en el centro de salud y de si sus profesionales asumen
que mejorar la satisfaccin de los pacientes forma parte de su trabajo.

Sistema de sugerencias y reclamaciones
Tradicionalmente, se ha enfatizado el carcter sancionador de las reclamaciones; aqu lo
conceptualizaremos como un mecanismo formalizado de participacin individual de los
usuarios de los servicios susceptible de utilizacin con una doble funcin: la obtencin de
informacin directa de los pacientes sobre el funcionamiento de los servicios y la mejora de su
gestin utilizando esa informacin.
Cuando una persona pone una reclamacin no hay que limitarse a responderla y a solucionar
como problema concreto el motivo de la reclamacin. Hay que estudiar las reclamaciones que
se producen como fuente de informacin que permita detectar dnde estn los problemas, los
puntos dbiles de la organizacin y, lo que es ms importante, incorporar esa informacin para
mejorar la gestin del centro de salud.
Los profesionales viven las reclamaciones como un ataque personal, la organizacin como algo
que hay que evitar (no es difcil or frases como quera poner una reclamacin pero lo
arreglamos en el momento y le convenc de que no lo hiciera) y los usuarios como el ltimo
recurso que les queda, pero que se resisten a utilizar, fundamentalmente porque piensan que les
causar problemas si lo hacen y que, adems, no servir para nada.
Para utilizar las reclamaciones como mecanismo de participacin individual con el fin de
mejorar la gestin es necesario: a) realizar un trabajo hacia dentro de la institucin sanitaria,
que permita que todos los profesionales, tanto sanitarios como no sanitarios, dejen de
considerar las reclamaciones como un castigo, y b) que los pacientes pierdan el miedo a
reclamar, sepan qu es lo que pueden exigir y dispongan de un sistema fcil de utilizar. Por
ejemplo, puede haber una persona que ayude a los que no sepan cmo hacerlo o no sepan
escribir, en los pueblos pequeos se puede articular un sistema, en colaboracin con el
municipio que permita a los usuarios reclamar en el mismo Ayuntamiento.

Personal no sanitario como informadores clave
El personal no sanitario es una pieza clave en la poltica de orientacin al usuario de una
institucin sanitaria. Adems, generalmente son personas que proceden de la misma comunidad
en la que est el centro, con lo cual tienen una comunicacin con los pacientes ms directa que
los profesionales sanitarios.
El trabajo de estas personas consiste, fundamentalmente, en recibir al paciente, darle
informacin y facilitarle el acceso a los distintos servicios que se prestan en el centro. Para
ello debern tener en cuenta las caractersticas sociales y culturales de cada paciente. Esto es
especialmente importante, ya que resulta ms fcil tratar con personas que tienen un nivel de
instruccin medio o alto que con personas que no lo tienen, y son precisamente stas las que
ms necesitan los servicios de salud y que, adems, la informacin y los mecanismos
administrativos estn adecuados a su nivel.
Como se ha sealado, la informacin que pueden aportar estos trabajadores es muy importante,
ya que tienen una visin ms cercana a la de los usuarios y menos tcnica que los profesionales
sanitarios. Adems de los problemas que ellos mismos detecten, es importante su
conceptualizacin como informadores clave ya que hay un importante nmero de personas
que pueden atreverse a exponerles a ellos (por verlos ms cercanos) lo que no le diran al
mdico o lo que no pondran por escrito en una reclamacin.
Por tanto, la informacin procedente de este personal debe incorporarse por parte de la
direccin del centro para mejorar los servicios y los canales de comunicacin con el medio
social. Para ello, se debe potenciar que todo el personal pueda aportar, de forma estructurada,
informacin e ideas para mejorar todos los aspectos que redunden en beneficio de los usuarios.

Marketing y relaciones pblicas
Una caracterstica de las intervenciones de orientacin comunitaria es que deben dirigirse de
forma diferenciada segn el grupo de poblacin a la que van dirigidas.
La epidemiologa ayuda a definir las caractersticas de los grupos susceptibles de intervencin
y dota de un potente instrumento, la estrategia de riesgo.
Ahora bien, cmo llegar a esos grupos es otra cuestin. No cabe duda de que la captacin
activa en la consulta es una de las formas que se debe utilizar. Adems hay otro instrumento
procedente de las tcnicas de mercado, el marketing, que puede ser de gran utilidad, mxime si
se tiene en cuenta que no todas las personas utilizan los servicios sanitarios.
El marketing es un instrumento que proviene y se ha utilizado para la venta y que sirve para
conocer las caractersticas de los grupos de poblacin a los que se quiere colocar un
producto determinado.
Algunas de las aplicaciones del marketing en los servicios sanitarios son las siguientes: el
marketing social, aprendiendo a utilizar distintos medios para vender salud; el marketing de
servicios y/o de programas, utilizando las tcnicas de segmentacin de mercado para
implementar programas o poner en marcha una estrategia de riesgo desde el centro de salud y
el marketing interno, como estrategia para implicar a todos los profesionales en los objetivos
de la institucin.
Los profesionales sanitarios y los gestores de Atencin Primaria deben aprender a utilizar estas
tcnicas (que tan buen resultado parecen dar en otros campos, p. ej., en la industria
farmacutica) con el objetivo, no hay que olvidarlo, de mejorar los niveles de salud.
Otros instrumentos a disposicin son las relaciones pblicas, entendidas como un conjunto de
tcnicas de comunicacin que pueden ayudar a desarrollar lneas de actuacin en materia
informativa y de comunicacin institucional con el medio social.
En suma, no hay que despreciar toda una batera de instrumentos que han demostrado su
utilidad para llegar a las personas en una sociedad de masas como la nuestra. De las
experiencias que surgan en este campo se podrn ir extrayendo conclusiones con respecto a su
aplicabilidad, en trminos de mejora de la salud colectiva, a los servicios sanitarios pblicos
(Contreras, 1990).

Cultura de orientacin al usuario
Las personas que utilizan los servicios de salud, o cualquier otro tipo de servicio pblico,
demandan ser objeto de un trato personalizado, no sentirse perdidas dentro de la institucin y
saber dnde dirigirse, tener un horario accesible, no tener que esperar para ser atendidas, etc.
Generalmente, cuando se organiza el horario de las consultas, sean a demanda o programadas,
o cuando se establecen los procedimientos para acceder a los distintos servicios (realizacin
de pruebas complementarias, derivacin al nivel especializado), suele pensarse ms en
cuestiones de organizacin interna y de comodidad de los profesionales, que de bienestar y
accesibilidad para los usuarios.
Orientar el centro de salud al usuario significa tener en cuenta, para cualquier decisin que
afecte a los pacientes, que stos deben ser el centro en torno al cual se articule dicha decisin.
Significa colocarse sistemticamente en el punto de vista del usuario, sujeto activo de su salud,
para servirle mejor, comunicarse con l y conseguir la comprensin mutua usuario/centro de
salud en un plano de igualdad (Amat, 1988).
Adems de una orientacin general que impregne la toma de decisiones, y dentro de las
posibilidades fsicas y econmicas del centro, se pueden tomar una serie de medidas, por
ejemplo, que todo el personal lleve una tarjeta de identificacin, que haya una buena
sealizacin del centro, que las salas de espera sean confortables o habilitar un espacio para
que jueguen los nios. Piezas fundamentales son el personal no sanitario. Estos trabajadores
deben ser los que fundamentalmente se encarguen de facilitar y de hacer agradable la estancia
de los pacientes en los centros de salud. Ser fundamental, por tanto, el que estos trabajadores
tengan una formacin especfica en tcnicas de comunicacin y de atencin al paciente que
haga posible un cambio de actitud y de comportamiento.

Mxima capacidad de eleccin por parte de los pacientes
Se ha comentado en la introduccin de este captulo que los mecanismos de participacin en
los servicios de Atencin Primaria pueden ser utilizables por grupos sociales, pero tambin
pueden tener su buena utilizacin individuo a individuo. Quiz la manifestacin ms genuina
de la influencia de los ciudadanos en los servicios es dotar a aqullos de la mxima capacidad
para elegir entre opciones alternativas de tratamiento, formato de programas o servicios,
horarios y, naturalmente, entre los propios profesionales que van a atenderles. Es evidente que
estos aumentos en potencialidades de eleccin de los propios pacientes pueden chocar, en
ocasiones, con los intereses de los miembros de los equipos o con la inercia de las formas de
organizar los servicios. Tambin es evidente que, a veces, la eficiencia en la prestacin puede
entrar en conflicto con el aumento de las capacidades de eleccin por parte del ciudadano.
Las reformas ofertadas por la mayor parte de los pases en los que se estn planteando tienen
uno de sus ejes fundamentales en la potenciacin de este mecanismo de participacin social
(que el dinero siga a los pacientes) y, adems, es previsible un aumento de la presin social
y poltica hacia la efectividad de este tipo de estrategias.

Otros mecanismos de participacin comunitaria
Como ya se ha sealado, las frmulas para conectar al centro con su poblacin son muchas ms
que las aqu comentadas. Es de esperar que se vayan generando experiencias en este campo,
quiz se estn produciendo iniciativas de este tipo vinculadas al creciente inters por la
orientacin al consumidor de los servicios pblicos, en general, o enmarcadas en las corrientes
de gestin de orientacin al cliente o bien en la tradicin de la salud pblica con nfasis en
los aspectos sociales.
Posibles mecanismos podran ser: a) creacin de defensores de los pacientes otorgando
determinado nivel a personas respetadas de la comunidad; b) poltica de puertas abiertas
hacia colectivos determinados, como trabajadores de factoras, colegios o medios de
comunicacin, y c) dar facilidades para dialogar con el coordinador del equipo, disponiendo
horarios de despacho con personas interesadas.

Participacin social y relacin mdico-paciente
El ncleo del trabajo que se realiza en los centros de salud se basa en la relacin que se
establece entre dos personas: un profesional y un usuario de los servicios sanitarios, para usar
una expresin habitual, la relacin mdico-paciente. La mayor parte del tiempo de trabajo de
los centros se ocupa en este tipo de relaciones, o en actividades de apoyo a stas (sesiones
clnicas, de formacin continuada, de equipo, provisin y archivo de historias, citas y un largo
etctera).
Aunque sea de forma superficial, conviene reflexionar sobre algunas de las implicaciones que
la participacin comunitaria tiene en la relacin mdico-paciente. Volviendo a la figura 9.1,
interesan tanto las que procedan de la influencia del medio social, como las que implican a los
pacientes individualmente.
El medio comunitario se puede dividir en dos bloques en relacin al trabajo clnico: a) el
medio social ms prximo al paciente (su familia y su red de apoyo social, especialmente), y
b) el resto de la comunidad, tal y como se ha conceptualizado.
La enorme importancia que tiene el entorno inmediato del paciente para realizar un eficaz
trabajo clnico est siendo reconocida con claridad por los profesionales de Atencin Primaria
e incorporada al trabajo cotidiano a travs de un importante esfuerzo investigador y de
formacin continuada. Pinsese en la atencin familiar y en la valoracin del apoyo social para
los ancianos, o en el refuerzo de la adherencia a la teraputica y a las medidas preventivas, por
poner slo unos ejemplos. Esta forma de participacin es, probablemente, uno de los campos
de desarrollo ms importantes en el futuro inmediato de la Atencin Primaria (Revilla, 1991).
No est tan claro el tema de cmo influye el medio comunitario global sobre la relacin
mdico-paciente, aunque es evidente que la imagen o prestigio de un profesional en la
localidad o barrio donde trabaja es determinante para la efectividad de su trabajo clnico o
comunitario. Quizs una mayor capacidad de influencia del medio social sobre sus mdicos
podra mejorar la orientacin al paciente del trabajo profesional, y convertirse en una forma
democrtica de interrelacin entre las profesiones sanitarias y la poblacin, ms equitativa que
pagar y ms respetuosa con las tradiciones profesionales que el control burocrtico de los
gestores.
Por ltimo, una reflexin sobre la capacidad de influir de los pacientes, considerados
individualmente en la relacin mdico-paciente. Tradicionalmente, los mdicos han tenido un
considerable poder en relacin con sus pacientes, algo mediatizado cuando los pacientes pagan
directamente el trabajo profesional. La actitud correspondiente a esta situacin era
precisamente la pasividad que denota la palabra paciente. En los ltimos tiempos cada vez
es ms frecuente la figura del paciente activo (Martn, 1978), es decir, una persona que
quiere decidir por s misma sobre su propia salud y exige a su mdico (y si no lo hace, se
cambia) que acte como agente informador, para tomar la ltima decisin sobre qu hacer. El
paciente activo quiere que su mdico le presente un men de opciones, con los pros y contras
de cada una de ellas y tomar las decisiones libremente.
No obstante, los mdicos siguen teniendo una importante proporcin de pacientes que piden
una atencin de carcter tradicional. Quiz sea un reto importante para los profesionales de
Atencin Primaria el ser sensibles a estas diferentes necesidades sociales.

Participacin comunitaria formal en los pases europeos
Las formas que adopta la participacin comunitaria formal en los distintos pases europeos
estn condicionadas fundamentalmente por el sistema de proteccin a la salud que han
adoptado dichos pases (Martnez, 1989) .
En lneas generales, se pueden distinguir dos modelos: Sistemas de Seguro de Enfermedad
Obligatorio, en los que el derecho a la proteccin a la salud est derivado de la relacin con el
mercado de trabajo y Sistemas Nacionales de Salud, basados en la solidaridad y en la
universalidad y en los que el derecho a la proteccin se deriva de la condicin de ciudadana.
Aunque en ambos modelos el Estado ejerce un control sobre la cuanta de las cotizaciones y
sobre el gasto sanitario pblico, hay diferencias importantes en cuanto a la poblacin cubierta,
la financiacin, la gestin y el concepto de salud (tabla 9.2). Estas diferencias tienen su
repercusin en la modalidad y el alcance de los mecanismos de participacin que se
establecen.
La participacin en los pases con Sistemas de Seguro de Enfermedad Obligatorio, se deriva
del hecho histrico de que son los propios trabajadores los que se agrupan, segn sectores de
actividad, y establecen mecanismos de proteccin a la salud en forma de cajas, mutuas, etc.
Existen, por tanto, regmenes distintos aplicables a diferentes categoras de poblacin. La
participacin de los usuarios, o sea de los propios trabajadores asegurados, tiene lugar, en
lneas generales, a travs de los sindicatos en los rganos de gestin de las entidades
aseguradoras.
Hay que hacer notar que existe una separacin clara entre las competencias de salud pblica y
de seguridad social. Estas ltimas (asistencia y prestaciones econmicas por enfermedad) son
gestionadas por las entidades aseguradoras y hacen referencia exclusivamente al nivel de
prestaciones y a las condiciones de acceso a ellas. Es decir, que los trabajadores participan, a
travs de los sindicatos, junto a los empresarios en los rganos de gestin que deciden, con el
margen de maniobra determinado por las cajas centrales y por el Estado, sobre esas cuestiones
y quedan fuera de la toma de decisiones que afectan la salud de una manera global.
En los pases con Sistemas Nacionales de Salud, las formas de articular la participacin
comunitaria son diversas y estn condicionadas por el carcter pblico del ente gestor y del
sistema de financiacin (va impuestos), por ser de cobertura universal y por el hecho de que
no hay una separacin entre las competencias de salud pblica y de asistencia, educacin y
promocin de la salud.
A continuacin se describirn las formas que adopta la participacin comunitaria en estos
pases que, como Espaa, han optado por el modelo de Sistema Nacional de Salud.
En el tabla 9.3 se indican cules son los rganos creados a los distintos niveles (local, regional
y central fundamentalmente), as como el carcter de la participacin y la composicin y
funciones de dichos rganos en algunos pases.

El programa de actividades comunitarias en Atencin Primaria de la Sociedad
Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
La Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria ha apreciado un dficit en el
grado de aplicacin de las habilidades profesionales en relacin con la orientacin comunitaria
en general, tanto de los instrumentos de la participacin comunitaria como de los de
intervencin sobre el medio social, comentados especialmente en este captulo, pero que
aparecen tambin en otros como parte de las competencias profesionales de aplicacin en
Atencin Primaria. Las razones del menor desarrollo prctico de los componentes de
orientacin comunitaria son de muy diverso origen, pero est claro que es preciso un mayor
esfuerzo que el realizado hasta la fecha y que es preciso poner en marcha iniciativas
especficas que fomenten este campo de trabajo.
El programa (Soler, 1996) se plantea la puesta en marcha de un conjunto de iniciativas que
promuevan el intercambio de experiencias entre centros de salud con actividades de
orientacin comunitaria mediante la creacin de una red de actividades comunitarias, la
edicin de una publicacin peridica, la realizacin de encuentros sobre temas especficos, la
publicacin de consensos de expertos sobre metodologa de aplicacin comunitaria, el
fomento, mediante premios y otros instrumentos, de ejemplos de buena prctica en este
campo. As mismo, el desarrollo de este programa (cuyas siglas son PACAP) proveer de una
lnea de formacin, de investigacin y de intercambio internacional en la perspectiva
comunitaria.

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Captulo 10
Docencia en Atencin Primaria y medicina de familia
Durante aos, el profesional de Atencin Primaria, pieza fundamental del sistema sanitario y
responsable de la solucin de la mayora de los problemas de salud de la poblacin, no ha
recibido ningn tipo de formacin especfica.
En muchas ocasiones esta formacin se vea como innecesaria, pues se consideraba que
cualquier mdico poda cubrir esta parcela del quehacer sanitario con los conocimentos, las
habilidades y las actitudes adquiridos durante su curriculum universitario. Esta opinin era la
consecuencia lgica de la escasa importancia que, coincidiendo con la eclosin de los avances
tecnolgicos mdicos, se conceda a los servicios del primer nivel del sistema de salud, al
concebirlos, en muchas ocasiones, como mero punto de paso o de derivacin de enfermos hacia
el especialista.
Los nuevos elementos conceptuales, organizativos y tcnicos inherentes a los procesos de
reforma de los sistemas sanitarios, y en concreto de la Atencin Primaria, han evidenciado
claramente la necesidad de la existencia de programas especficos de formacin dirigidos a
proporcionar los instrumentos y la metodologa propios de este nivel del sistema de salud.
Estos programas han de desarrollarse durante las tres etapas del proceso formativo: pregrado,
posgrado y formacin continuada.
El mdico de familia no es el profesional que sabe un poco de todo sino que ha de poseer
una formacin slida respecto a aquellos problemas de salud que son los ms frecuentes e
importantes en Atencin Primaria. En las especialidades clsicas se profundiza al mximo
solamente en un mbito concreto de la medicina (especializacin vertical), mientras que en el
caso del mdico de familia se hace en problemas que pertenecen a campos diferentes
(especializacin horizontal).
Si en todos los mbitos del aprendizaje tcnico es preciso que los contenidos a ensear
respondan lo ms exactamente posible a las necesidades sociales y al papel que han de
desempear los profesionales, en el caso de la Atencin Primaria lo es ms an, dadas las
grandes variaciones en objetivos, contenidos, organizacin y medios disponibles que se dan
entre distintos tipos de pases y sistemas de salud (fig. 10.1).
En la tabla 10.1, tomada de A. Meja, se exponen las caractersticas esenciales que debera
reunir todo proceso formativo.
En los ltimos aos se ha progresado mucho en el mbito de la docencia en Atencin Primaria
de Salud (APS) en casi todos los pases; la enseanza pregraduada est incorporando, con
mayor o menor rapidez y profundidad segn las universidades, los contenidos propios de la
Atencin Primaria. Los programas de formacin continuada diseados desde la perspectiva y
las necesidades especficas de los profesionales de este mbito tienen cada vez mayor
pertinencia y calidad, y son mejores las oportunidades para acceder a este tipo de actividades
formativas. Este panorama optimista no debe hacer olvidar que se est an en la fase inicial del
desarrollo de la fase acadmica de la Atencin Primaria y de la medicina de familia y que,
precisamente por ello, se ha de seguir trabajando arduamente en este mbito fundamental para
el futuro cientfico, tcnico y social de sus profesionales.
Captulo 10: Docencia en Atencin Primaria y medicina de familia

Docencia pregraduada
A pesar de los cambios que se van introduciendo en la enseanza pregraduada de los
profesionales sanitarios, sigue siendo cierto que est centrada en tres elementos bsicos:
enfermedad, individuo y atencin especializada hospitalaria. Los procesos de reorientacin de
los sistemas sanitarios caminan en la direccin de considerar la salud como el objetivo
esencial del sistema, al individuo como integrante de una comunidad concreta (que acta en
muchos casos como un factor determinante en su enfermar) y al abordaje integral
(biopsicosocial) de los problemas de salud como la estrategia ms adecuada. Esta
contradiccin entre objetivos de la enseanza y las nuevas orientaciones de los sistemas
sanitarios, debe resolverse mediante el planteamiento decidido de reformas profundas de los
planes de estudio de las facultades y escuelas de Medicina, que contemplen la incorporacin
de la Atencin Primaria de Salud como un elemento que ha de impregnar los objetivos y el
contenido del curriculum formativo.

Necesidad de la formacin en Atencin Primaria
Es necesario que los estudiantes de ciencias de la salud puedan acceder a la observacin
directa de la forma en que habitualmente es asistida la poblacin por los servicios sanitarios.
La atencin hospitalaria es episdica y proporciona un aprendizaje sesgado, no representativo,
de los problemas de salud ms frecuentes y relevantes del mbito individual y comunitario. Los
estudiantes deben adquirir experiencia en la teora y en la prctica de un modelo de salud
integrado en el que los problemas se enfoquen desde una ptica globalizadora, no fragmentaria,
y dando la importancia que se merecen a los aspectos preventivos y de promocin de la salud
propios de la actividad sanitaria.
Si bien los principios esenciales de la APS pueden y deben ir siendo asumidos por todos los
profesionales sanitarios independientemente de su lugar de trabajo y, por tanto, debera ser
posible su enseanza al alumno en todas las disciplinas, existen otros aspectos propios de la
actividad en APS que requieren un aprendizaje especfico en las reas clnica y de medicina
comunitaria en temas relacionados con el abordaje individual y colectivo de los procesos
patolgicos ms frecuentes y de los problemas no derivados directamente de una enfermedad,
con la continuidad de los cuidados de salud a lo largo del tiempo, con la relacin profesional
sanitario-paciente, con los aspectos epidemiolgicos bsicos de los problemas de salud y con
el diseo e implantacin de programas y acciones de salud comunitaria, con los problemas
psicolgicos y sociolgicos de la poblacin atendida, etc.
Los estudiantes de ciencias de la salud deben tomar contacto con la APS en el pregrado para
que, al mismo tiempo que comienzan a considerarla en el mismo nivel de respetabilidad
cientfica, tcnica y social que a otros campos de actuacin profesional, tengan la introduccin
terica y prctica necesaria que les permita, en el posgrado, realizar con el mximo grado de
aprovechamiento su formacin especializada.
La participacin de los profesionales de Atencin Primaria en las actividades docentes de la
universidad ha de proporcionar a sta una nueva y enriquecedora fuente de trabajo docente e
investigador, al mismo tiempo que ampliar y abrir sus horizontes de relacin con la
comunidad y sus necesidades de salud.

Panorama internacional
En la actualidad siguen siendo vlidas las recomendaciones de la Universit Laval (Quebec)
emitidas en 1976: Debe producirse una profunda reforma de los planes de estudio para
ensear al estudiante en trminos de salud, capacitndole para: a) asumir la corresponsabilidad
del estado de salud del individuo en su contexto social; b) adaptar su actuacin a las
necesidades de la comunidad, la evolucin de la ciencia y la disponibilidad de recursos; c)
contribuir a la educacin sanitaria de la poblacin, y d) mantener, utilizar y aplicar el mtodo
cientfico para la solucin en equipo de los problemas que se le planteen.
A finales de los aos sesenta, la Universidad de McMaster (Canad) introdujo de forma
decidida el aprendizaje terico y prctico de los estudiantes de medicina en el mbito
ambulatorio y con una perspectiva comunitaria.
En 1974, la Universidad de Maastrich (Holanda) desarrolla una lnea de enseanza semejante a
la de McMaster respecto a la Atencin Primaria, con nfasis especial en la metodologa de
aprendizaje basada en la orientacin a la solucin de problemas. Ms recientemente, han
comenzado a desarrollarse mtodos educativos basados esencialmente en la elaboracin de
proyectos de trabajo por parte del estudiante.
En 1984, el comit de la Asociacin Americana de Escuelas Mdicas public un documento
titulado Mdicos para el siglo XXI, en el que se haca nfasis en las deficiencias de los
curricula en determinadas reas como tica, economa, conducta humana y estilos de vida,
prevencin, promocin de la salud, etc. Todos estos mbitos guardan relacin ms o menos
directa con la Atencin Primaria de Salud.
En Estados Unidos existen departamentos acadmicos de medicina familiar en ms del 80% de
las escuelas mdicas y los estudiantes realizan prcticas en centros de Atencin Primaria
durante perodos de 4 a 12 semanas en los ltimos aos de la licenciatura; en muchas
universidades ya existen ctedras de medicina familiar y es obligatorio superar un examen
especfico en esta materia curricular. En Europa hay varios pases, como Blgica, Dinamarca,
Holanda, Reino Unido y Noruega que tienen departamentos de Atencin Primaria/ medicina de
familia en todas sus facultades, y en la mayora cada vez es ms importante la presencia
curricular de este mbito.
Las recomendaciones de la Conferencia de Edimburgo y de la Reunin de los ministros de
Sanidad y de Educacin de Lisboa (1988) han coincidido en la necesidad de emprender una
reforma en profundidad de los planes de estudio de las facultades de Medicina, de acuerdo con
las siguientes directrices fundamentales:
1. Asegurar que los contenidos de los curricula reflejen las prioridades sanitarias nacionales
y tengan tambin en cuenta la disponibilidad de recursos existente.
2. Involucrar en el proceso educativo a todos los recursos sanitarios y no slo en los
hospitalarios.
3. Incrementar las oportunidades de formacin conjunta de los diferentes profesionales que
intervienen en el campo de la salud como elemento clave en la preparacin para el trabajo
en equipo.
4. Formar a los profesores en las tcnicas educativas.
5. Promover mtodos de aprendizaje ms activos, que enseen al estudiante a autoformarse
y faciliten la continuidad del proceso a lo largo de toda la vida profesional.
6. Integrar los aspectos cientficos y prcticos del proceso educativo, con referencia
especial a la metodologa del case solving y a la tutorizacin del alumnado.
7. Poner en marcha sistemas de evaluacin que permitan conocer el progreso del estudiante,
no slo en el rea de los conocimientos sino tambin en las de habilidades y actitudes, como
forma de aproximacin a la garanta de un grado ptimo de competencia profesional y de
valoracin adecuada de los aspectos ticos, sociolgicos y culturales que implica el
ejercicio mdico.
8. Adoptar polticas de ingreso en las facultades que tiendan a equilibrar el nmero de
estudiantes formados con las necesidades nacionales de profesionales.

Introduccin de la Atencin Primaria de Salud en el pregrado en Espaa
Es evidente que la introduccin de la Atencin Primaria en el pregrado adquiere su pleno
sentido en este contexto de reorientacin de las polticas educativas, lo que no niega la
posibilidad de promover programas de transicin que permitan instaurar de forma gradual,
pero firme, los cambios necesarios.
Hasta ahora slo un cierto nmero de facultades de medicina en Espaa han introducido un
perodo reglado de formacin especfica, terica y prctica en Atencin Primaria. A pesar de
ello, en los ltimos aos hay un proceso de cambio de los planes de estudio, con inclusin de
actividades prcticas en los centros de salud (rotaciones de 1-3 meses), a desarrollar por los
alumnos de los ltimos aos de la licenciatura, bien con carcter obligatorio u opcional. En
algunas facultades se ha avanzado ms y en ellas ya se imparten cursos de Atencin Primaria,
de contenidos y duracin variables, y en unas pocas se ha aceptado la inclusin de la Medicina
de Familia como asignatura optativa. El nmero de mdicos de familia que son profesores
asociados de las facultades de Medicina es cada vez mayor y comienza a adquirir la masa
crtica suficiente como para hacer valer sus opiniones en el seno del colectivo universitario
A pesar de esta evolucin positiva de la situacin de la enseanza pregraduada de la Atencin
Primaria, no puede negarse la persistencia de desconocimientos y resistencias que lastran estos
cambios e incluso los impiden en la prctica.
Otro de los problemas que plantea la introduccin de la APS en el pregrado de las
licenciaturas de ciencias de la salud es decidir la frmula organizativa y la entidad
institucional que debe alcanzar en el seno de la estructura universitaria. Los departamentos de
APS deben incluir tambin a los centros de salud y sus profesionales, lo que a su vez implica la
necesidad de que su cualificacin tcnica y acadmica sea cada vez ms importante para
formar un profesorado propio de la APS y evitar posibles intentos de colonizacin de estas
enseanzas a partir de otras disciplinas acadmicas. Las universidades han de contar con
centros de salud docentes donde los alumnos puedan recibir enseanzas no solamente prcticas
sino tambin tericas sobre los elementos caractersticos de la APS. Los centros de salud
deben ser objeto de un proceso reglado de acreditacin para la docencia y vincularse
institucional y formalmente con las universidades y en un nmero suficiente para poder atender
las progresivamente mayores demandas docentes que se estn produciendo en este mbito a
partir de distintas licenciaturas adems de la de Medicina, como, por ejemplo, las de
enfermera y odontologa, y otras que se irn aadiendo a medio plazo. Por otro lado, a la hora
de valorar las necesidades de centros de salud docentes, no debe olvidarse que la dinmica
asistencial en Atencin Primaria no permite, como en los hospitales, la presencia coincidente
en los actos mdicos de mltiples alumnos, ya que ello desnaturalizara en gran medida las
consultas.
La potenciacin de la medicina de familia en la enseanza pregraduada espaola pasa por el
establecimiento de relaciones cada vez ms intensas entre las unidades docentes que se ocupan
de la formacin posgraduada y las facultades de Medicina, asignando responsabilidades
importantes en este campo a los coordinadores y tutores de aqullas.
Las modificaciones que es necesario introducir en los programas de pregrado no han de
implicar necesariamente sustituciones de las disciplinas actuales sino que han de propugnar la
instauracin de un nuevo equilibrio entre la formacin dirigida hacia el ejercicio hospitalario y
especializado y la propia de la Atencin Primaria de Salud, haciendo que los estudiantes tomen
contacto con las estructuras y actividades asistenciales, docentes y de investigacin de sta, y
que puedan aprender todos sus contenidos sobre el terreno, al igual que ahora lo hacen en los
hospitales.
La APS no debe ser una asignatura, al menos en el sentido clsico que se da a la palabra, sino
una base formativa que ha de impregnar los objetivos y contenidos de toda la formacin
pregraduada, permitiendo reorientar el aprendizaje del alumno hacia las nuevas metas que se
pretende que caractericen a los sistemas sanitarios. ste es el sentido que ha de tener la
introduccin de la APS en los curricula de pregrado de las ciencias de la salud. Un papel
esencial de la APS en el contexto de la enseanza pregraduada ha de ser el de fomentar e
instaurar perodos de aprendizaje interdisciplinario comn de estudiantes de las distintas
vertientes de las ciencias de la salud, como intrumento bsico para lograr que aqullos
adquieran perspectivas, objetivos y elementos tericos y prcticos compartidos que les
permitan constituir verdaderos equipos de trabajo.
En la tabla 10.2 se exponen esquemticamente los contenidos y la situacin en el curriculum de
la licenciatura de medicina de una propuesta inicial para la incorporacin de algunos
elementos bsicos de la APS, propuesta en la que se hace nfasis especial en las rotaciones de
los estudiantes por los centros de salud, que deben iniciarse en los primeros aos de la
licenciatura y cuyos objetivos y contenidos de aprendizaje deben comprender tambin reas de
muchas de las materias, distintas de la APS, incluidas en el pregrado y en las que es preciso
que el estudiante adquiera una perspectiva diferente de la hospitalaria.
Dentro del contexto global de la enseanza de la Atencin Primaria de Salud, la medicina de
familia y comunitaria (MF y C) es la disciplina mdica relacionada con la APS, y a travs de
su aprendizaje pre y posgraduado se han de adquirir los conocimientos, las habilidades y las
actitudes que permitan realizar un abordaje eficaz e integral de los problemas de salud en sus
vertientes individual y comunitaria y desde una perspectiva biopsicosocial. Hay que insistir en
que el objetivo bsico del curriculum de Medicina no es el de formar mdicos generales sino
producir un profesional polivalente que necesariamente ha de iniciar un perodo de formacin
posgraduada antes de poder ejercer sin supervisin.
Un aspecto importante en el proceso de afianzamiento de la enseanza de la APS y de la
medicina de familia y comunitaria en el pregrado es el de la evaluacin. En sintona con los
mecanismos previstos para las otras materias del curriculum, deben establecerse evaluaciones
obligatorias que reflejen el progreso del alumno en las reas de conocimientos, habilidades y
actitudes referentes a este mbito.


Docencia posgraduada
Ya se ha justificado previamente la necesidad de la realizacin de un perodo especfico de
formacin posgraduada previo al ejercicio con plena responsabilidad en APS. Esta necesidad
ha sido asumida por mltiples organismos internacionales y numerosos pases tienen
instaurados programas docentes. En septiembre de 1986 la Comunidad Econmica Europea
(hoy Unin Europea) emiti una directiva de obligado cumplimiento por todos sus miembros en
la que dispuso la obligatoriedad estricta (a partir de enero de 1995) de una formacin
posgraduada especfica, con una duracin mnima de 2 aos, para poder acceder a puestos de
trabajo en el sistema pblico como mdico de familia. En Espaa esta formacin especfica es
la que marca el programa de la especialidad de medicina de familia y comunitaria y as ha sido
reconocido por el Gobierno estatal al establecer esta denominacin para el mencionado
perodo de aprendizaje.

La especialidad de medicina de familia y comunitaria
De acuerdo con McWhinney, la medicina de familia y comunitaria cumple los criterios que
definen una especialidad, ya que posee un mbito propio de actividades, un conjunto definido
de conocimientos, habilidades y actitudes a adquirir, y un rea propia de investigacin. El
mbito propio de actividad es evidentemente el del nivel de Atencin Primaria de Salud; los
conocimientos, habilidades y actitudes abarcan distintas reas clnicas y elementos de medicina
comunitaria. La medicina de familia y comunitaria tiene un rea de docencia e investigacin
aplicada que viene definida por los contenidos de la propia APS. La orientacin hacia el
desarrollo de competencias en el campo de la prevencin y promocin de la salud, el enfoque
epidemiolgico y comunitario de los procesos patolgicos y su tratamiento integrado desde una
perspectiva biopsicosocial y continuada, a lo largo de las distintas etapas vitales del individuo,
as como la capacidad para asumir un papel coordinador de los distintos elementos
institucionales y profesionales que pueden intervenir en la atencin de los pacientes, son bases
caractersticas de la especializacin en medicina de familia. En los ltimos aos se est
produciendo un crecimiento importante, en cantidad y calidad, de las actividades de
investigacin en el mbito de la medicina de familia y, lgicamente, de las publicaciones
cientficas propias de esta rea, las cuales disfrutan de un reconocimiento cada vez mayor por
parte de la comunidad cientfica internacional.
En la actualidad existen programas de formacin posgraduada en medicina familiar en muchos
pases americanos y europeos. En la tabla 10.3 se seala la duracin de los programas en
algunos de ellos. En Estados Unidos, a finales de los aos ochenta, existan 382 programas
docentes de medicina familiar reconocidos y un nmero de residentes que oscilaba entre 2.500
y 3.000 por ao.

Programa de formacin en Espaa
La medicina de familia fue reconocida como especialidad en Espaa en 1978 con la
denominacin de medicina de familia y comunitaria (MFyC) e incluida como tal en el conjunto
de las ofertadas en el programa estatal de formacin posgraduada, el cual supone en el
momento actual casi el 40% del total de las plazas. En la tabla 10.4 est reseada la evolucin
del nmero de plazas docentes de la especialidad en Espaa entre los aos 1979 y 1997.
Ya se ha comentado previamente que los programas formativos deben estar basados en las
necesidades de la comunidad y las competencias esperadas de los profesionales. En Espaa, la
nueva Atencin Primaria est fundamentada en los centros de salud como estructuras fsicas y
funcionales y en los equipos como elementos organizativos. El especialista en MFyC ha de
tener como puntos de referencia estos dos pilares y, por ello, el programa formativo ha de estar
liderado por el centro de salud, actuando el hospital como un importante elemento de apoyo
para el aprendizaje ms eficaz y rpido de determinados aspectos clnicos. En primer lugar, se
debe sealar que son los hospitales comarcales o de segundo nivel, menos complejos
organizativamente y sin gran sofisticacin tecnolgica, los ms adecuados para colaborar en
este programa. El tipo de patologa atendida, el proceso asistencial y las interrelaciones con el
nivel de Atencin Primaria y la comunidad son otras caractersticas positivas de este tipo de
hospitales en el campo de la enseanza de la especialidad.
El objetivo fundamental del programa de la especialidad de MFyC en Espaa es formar unos
profesionales con amplios conocimientos en los aspectos clnicos ms relevantes de la
Atencin Primaria de Salud y con los necesarios para dar una orientacin comunitaria a la
asistencia prestada a la poblacin. Hace hincapi en la necesidad de priorizar adecuadamente
las medidas preventivas y de promocin de la salud y proporcionar los elementos
metodolgicos necesarios para conseguir su integracin con las actividades curativas en la
prctica clnica diaria, sin olvidar la perspectiva intersectorial implcita en una parte
importante de aqullas. Los profesionales de Atencin Primaria deben estar preparados para el
trabajo en equipo y para actuar conjuntamente con los restantes componentes de ste en todas
las fases del proceso salud-enfermedad, detectando los problemas de salud y grupos de riesgo
principales en la comunidad a la que atiende y utilizando de la forma ms eficiente los recursos
disponibles. La formacin posgraduada en MFyC ha de proporcionar al discente la
capacitacin adecuada para saber planificar y programar sus actividades de acuerdo con
objetivos de salud, as como para la evaluacin de los resultados obtenidos.
Por ltimo, tambin es imprescindible inculcar en los residentes los conocimientos, las
habilidades y, primordialmente, las actitudes que les permitan realizar e impulsar cuantitativa y
cualitativamente actividades docentes y de investigacin en los mbitos propios de la Atencin
Primaria de Salud.
El nuevo programa espaol de la especialidad, aprobado en 1993, profundiza en estos
objetivos y seala claramente las distintas reas de aprendizaje (tabla 10.5).
El programa tiene una moderna orientacin hacia la solucin de problemas y enfatiza an ms
que los anteriores el papel nuclear del centro de salud, en el que se desarrolla ms de la mitad
de su duracin total de 3 aos. En las tablas 10.6 y 10.7 se recogen, respectivamente, la
ubicacin en los 3 aos del programa de las distintas reas docentes y la duracin del
aprendizaje en las clnicas.
Como puede observarse, la enseanza clnica se recibe mayoritariamente en el rea mdica,
con un perodo de 9 meses en medicina interna y especialidades mdicas. La formacin en
ciruga y traumatologa se lleva a cabo esencialmente en el rea de urgencias. Las rotaciones
de otorrinolaringologa y oftalmologa tienen una duracin de un mes y se aconseja su
realizacin en consultas ubicadas en el nivel de Atencin Primaria. El aprendizaje en salud
mental tiene una duracin de 2-3 meses y debe llevarse a cabo siempre que sea posible en
centros y servicios con orientacin esencialmente comunitaria. La docencia en obstetricia y
ginecologa se reparte al 50% entre servicios hospitalarios y de Atencin Primaria, con paso
obligatorio por un equipamiento de planificacin familiar. La formacin peditrica tiene una
duracin de 2-3 meses y se aconseja su realizacin total o parcial en las consultas del centro de
salud.
Como ya se ha sealado, la parte nuclear del programa es la rotacin por el centro de salud. El
mdico residente pasa de 2 a 3 meses en ste durante el primer ao y la totalidad del ltimo.
Desde el comienzo del programa se le asigna un tutor en el centro de salud, que ser el
encargado de supervisar la marcha de todo su proceso formativo. El programa establece
objetivos concretos y diferenciados de aprendizaje del mdico residente en sus rotaciones en el
centro en los distintos aos, con una participacin con responsabilidad progresiva en todas las
facetas del proceso asistencial, as como en las actividades docentes y de investigacin, a
medida que avanza el programa.
La formacin en el mbito de las urgencias mdicoquirrgicas es una parte significativa del
programa de la especialidad de MFyC en Espaa. El mdico residente ha de realizar guardias
en las reas de medicina interna, ciruga y traumatologa, pediatra, obstetricia y ginecologa y,
durante el ltimo ao del programa, en servicios de urgencias propios de la Atencin Primaria
de Salud.
La formacin en medicina comunitaria ha de desarrollarse a lo largo de los 3 aos del
programa y se integra siguiendo una distribucin por tareas o grupos de actividades propias del
mdico de familia.
En Espaa el programa formativo se desarrolla segn estructuras denominadas unidades
docentes, con un mbito territorial de competencias determinado y dirigidas por un
coordinador. La unidad docente es la encargada de planificar, organizar, aplicar y evaluarla
enseanza impartida a todos los mdicos residentes adscritos a los hospitales y centros de
salud acreditados comprendidos en su territorio. Cada unidad docente cuenta con la
infraestructura fsica y administrativa imprescindible para el desarrollo de sus funciones. En
cada hospital hay un tutor encargado del control directo de las rotaciones programadas en ste,
y en el centro de salud docente hay un director o coordinador y los tutores de Atencin
Primaria, todos ellos miembros de la plantilla mdica. Tambin colaboran en las actividades
docentes de la unidad otros profesionales como los tcnicos o especialistas de salud pblica y
los de enfermera y asistencia social.
En Espaa existen unas normas oficiales de acreditacin para la docencia mdica posgraduada
que han de cumplir tanto los hospitales como los centros de salud que quieran participar en las
convocatorias estatales. El programa de la especialidad de medicina de familia y comunitaria
delimita los requisitos que han de cumplir para poder ser acreditados los centros de salud y
hospitales, as como los coordinadores y tutores. Tambin est incluida en el programa oficial
la descripcin de los objetivos y caractersticas del sistema de evaluacin bilateral e integrado
de todo el proceso de aprendizaje.

Formacin continuada
La formacin continuada es el tercer escaln del proceso ininterrumpido de aprendizaje que
deben seguir los profesionales sanitarios para mantener un grado ptimo de competencia
profesional (fig. 10.2).
La finalidad ltima de la formacin continuada no es la obtencin de un nuevo ttulo o diploma
sino el mantenimiento o mejora de la competencia profesional (OMS, Dubln, 1976). En 1990,
OMS-Europa define la educacin mdica continuada como el proceso que tiene por finalidad
ayudar a los profesionales a adaptarse y tomar parte activa en los cambios a introducir en los
sistemas, en la medida en que influyen sobre su evolucin personal y econmica y sobre su
prctica cotidiana. Esta ltima visin contempla un papel ms activo del profesional en el
examen crtico de los cambios que se le proponen, as como en la adopcin de las medidas
necesarias para adaptarse a ellos, e incorpora de una forma ms explcita el concepto de
cambio, en cierta medida contrapuesto al de mantenimiento, ms resaltado en la definicin de
1976. Aprender y cambiar son los elementos nucleares de estas nuevas conceptualizaciones de
la formacin mdica continuada y el nexo que ser capaz de unirlos y potenciarlos no es otro
que la motivacin y curiosidad del profesional por adquirir nuevos conocimientos, habilidades
y actitudes aplicables a su trabajo diario.

Programas de formacin continuada
Los programas de formacin continuada han de estar enmarcados en el contexto de la poltica
de recursos humanos del sistema sanitario y, por ello, no pueden ser considerados aisladamente
ni desarrollarse de forma independiente en sus distintos niveles y estructuras. Los responsables
de la planificacin y de la gestin sanitarias han de priorizar de forma suficiente los programas
de formacin continuada, con especial referencia a la Atencin Primaria de Salud, y para ello
es preciso que se valoren en su justa medida los aspectos relacionados con la calidad tcnica
de la actividad desarrollada y los resultados obtenidos. La competencia profesional se debe
vincular a la calidad del trabajo realizado, aunque no hay que olvidar que no guardan entre s
una relacin directamente proporcional, ya que las caractersticas de la estructura del sistema
sanitario y su organizacin son condicionantes previos con gran incidencia sobre las
actividades y sus resultados.
En el caso concreto de la Atencin Primaria, el desarrollo de programas de formacin
continuada adquiere mayor importancia, entre otras razones por las dificultades que en muchos
casos tienen sus profesionales para poder acceder de forma individual a actividades de este
tipo. En este sentido, tampoco podemos olvidar que estamos asistiendo a una redefinicin de
los objetivos, organizacin y contenidos de la Atencin Primaria, lo que implica que los
profesionales han de adquirir o reorientar los conocimientos, las habilidades y las actitudes
que les permitan asumir estos cambios.
De manera semejante a lo sucedido hasta ahora con las otras dos fases previas del proceso
formativo, tambin en el de la formacin continuada la Atencin Primaria ha quedado relegada
a un segundo plano, no tanto en lo que se refiere al reconocimiento de la necesidad de que sus
componentes accedan a esta clase de actividades sino esencialmente en el papel que los
propios profesionales de Atencin Primaria han de jugar en su imparticin. La formacin
continuada ha corrido a cargo esencialmente de los profesionales hospitalarios y, lgicamente,
ha sido realizada bajo esta perspectiva y no con planteamientos adecuados para dar respuesta a
las necesidades concretas de aprendizaje de los de Atencin Primaria. Ello no significa que no
deba producirse una colaboracin importante entre ambos niveles del sistema de salud en este
campo. Lo que s es imprescindible es lograr incrementar su grado de efectividad, acercando
sus objetivos, mtodos y contenidos a las necesidades reales de la Atencin Primaria de Salud.
En los ltimos aos la situacin ha ido evolucionando en la lnea sealada, y cada vez son ms
numerosas las actividades de formacin continuada impulsadas desde las sociedades
cientficas y desde las administraciones que implican de forma principal a los profesionales de
Atencin Primaria en su diseo y realizacin.
En formacin continuada hay que seguir insistiendo en la necesidad de potenciar las
metodologas de aprendizaje de ndole prctica y con participacin activa de los discentes. Los
cursos y cursillos han de ser sustituidos parcialmente por actividades formativas como los
reciclajes y la formacin en servicio. La priorizacin de mtodos activos y globales de
formacin continuada en Atencin Primaria no debe hacer olvidar que su ncleo fundamental
radica en el autoaprendizaje individual. Estimular los hbitos de estudio de los profesionales,
poner a su disposicin en los centros de salud libros y revistas y hacer posible que dispongan
de espacios de tiempo no asistencial son medidas que han de contribuir decisivamente en el
mantenimiento de su competencia en la formacin continuada. Otro elemento cultural que es
preciso potenciar en este mbito es el de la toma de conciencia por parte de los profesionales
de que la principal fuente de formacin es la que tiene su origen en la tarea diaria, en su nivel
de calidad y en las posibilidades de intercambio informativo con los compaeros habituales de
trabajo. La puesta en marcha de los equipos de salud ha posibilitado la realizacin de
actividades conjuntas (sesiones, seminarios, etc.) de sus componentes, actividades que
contribuyen de forma decisiva al proceso formativo en Atencin Primaria.

Requisitos para la puesta en marcha de un programa
La puesta en marcha de un programa de formacin continuada requiere un anlisis previo de
las necesidades y problemas de salud ms relevante, del entorno poblacional y de la
infraestructura existente, para abordarlos se quiere que realmente el programa tenga un grado
de adaptacin suficiente a cada situacin concreta.
Es necesario analizar tambin cules pueden ser los dficit formativos y de competencia ms
relevantes de los profesionales y sus causas, as como sus expectativas de aprendizaje,
implicndolos activamente en el diseo y desarrollo del programa.
Hay que conocer la situacin inicial de la competencia profesional para luego poder valorar el
impacto de las actuaciones del programa sobre aqulla. Este anlisis de la competencia puede
realizarse a travs de diversos mecanismos: evaluacin de la calidad del trabajo efectuado
(segn normas preestablecidas, como protocolos, etc.), realizacin de actividades de
supervisin directa de la actividad de un profesional o centro, mediante auditoras, anlisis de
incidentes crticos, entrevistas, pruebas y exmenes.
Ha de realizarse un inventario de todos los recursos docentes y centros de referencia
existentes en el rea de que se trate y poner en marcha las medidas que hagan posible su
funcionamiento coordinado.

Una vez cumplidos los pasos anteriores se estar en condiciones de poner en marcha un
programa de formacin continuada y, tras su aplicacin durante un perodo determinado de
tiempo, valorar de nuevo la situacin comparndola con la previa e introducir los cambios
necesarios.
Debe definirse una lnea de prioridades en cuanto a los tipos de actividades y colectivos
profesionales a los que hay que facilitar el acceso a ellas. En el caso de la Atencin Primaria
parece evidente que el primer nivel de prioridad han de tenerlo los equipos de salud y sus
componentes sanitarios y no sanitarios y, en cuanto a las actividades, en una primera fase,
aquellas relacionadas con aspectos conceptuales y organizativos de la Atencin Primaria. En
esta perspectiva no debe olvidarse que los profesionales no sanitarios de los equipos de salud,
en la mayora de los casos, no han tenido acceso previo a actividades de formacin continuada
y que por ello deben ser incluidos dentro de las prioridades docentes del equipo.
Los grupos de actividades a priorizar son aquellas que no estn adecuadamente cubiertas por
las actuaciones de los profesionales, las que estn relacionadas directamente con la solucin
de las necesidades de salud prioritarias de la poblacin y para cuyo desarrollo el sistema
dispone de los recursos precisos. Las actividades que responden a estas tres caractersticas son
las que integran lo que podramos denominar rea educacional prioritaria (fig. 10.3).
En cuanto a la priorizacin de las metodologas de enseanza es necesario desarrollar
primordialmente aquellas que tienen su base en la participacin directa y prctica de los
discentes, lo que permitir incidir globalmente sobre las reas de conocimientos, habilidades y
actitudes.
De acuerdo con la lnea de prioridades establecida se elaborarn los objetivos generales y
especficos del programa, objetivos que pueden estar referidos a las propias actividades
docentes, a la participacin en ellas de los distintos colectivos profesionales, a la coordinacin
de los diferentes centros e instituciones que han de intervenir y a la creacin de materiales
pedaggicos bsicos.
Tras la definicin de prioridades y objetivos se estar en condiciones de disear las
actividades del programa, actividades que pueden ser de caractersticas muy diversas y
clasificadas desde distintas perspectivas. El programa de formacin continuada ha de
contemplar una amplia gama y oferta de tipos de actividades para poder cubrir las mltiples
clases de demandas y objetivos docentes. Ya se ha sealado antes, al hablar de las prioridades,
que se debe intentar dar preferencia a aquellas realizadas con metodologas globales. En la
tabla 10.8 se resea una clasificacin de los distintos grupos de actividades de auto y
heteroformacin.
Las actividades de formacin en servicio han de obtener una prioridad elevada en Atencin
Primaria ya que, adems de los beneficios docentes relacionados con la participacin ms
activa de los discentes, inducen otros derivados de la participacin en ellas de la totalidad o
una parte del equipo de salud y del hecho de su realizacin en el propio centro de trabajo y
permiten profundizar en el elemento de pluridisciplinariedad, de gran importancia en las
actividades formativas de Atencin Primaria.
Los reciclajes forman otro de los grupos de actividades que han de merecer una atencin
especial en la priorizacin de un programa de formacin continuada. Tienen ventajas
indudables respecto a otras actividades formativas: proporcionan un aprendizaje basado en la
vivencia directa de la organizacin y las tcnicas de trabajo, permiten una adaptacin de la
enseanza a las necesidades individuales, favorecen el conocimiento y la comunicacin entre el
centro o la institucin de origen del discente y aquella en que realiza el reciclaje y, en
definitiva, permiten incidir de forma equilibrada sobre las reas de conocimientos, habilidades
y actitudes. Tienen tambin algunas desventajas, derivadas de sus costes elevados (al implicar,
en muchos casos, la sustitucin del discente en su lugar de trabajo) y de la consiguiente
limitacin de la accesibilidad a este grupo de actividades. Por otro lado, el reciclaje no deja
de ser un elemento formativo limitado en el tiempo y que necesita ser complementado con otros
de actuacin ms continuada para evitar una prdida rpida de sus efectos beneficiosos.
Diseadas y puestas en prctica las actividades es necesario controlar su desarrollo, cuidar
que su nivel de calidad sea ptimo y que sus contenidos y mtodos se adapten a los previstos
inicialmente. La creacin de un comit de formacin continuada puede ser un instrumento eficaz
para llevar a cabo esta funcin de control.

Obstculos y restricciones para el desarrollo de un programa de formacin continuada
La falta de una implantacin suficiente desde los puntos de vista cuantitativo y cualitativo de
programas de formacin continuada en Espaa es el resultado de diversos factores que inciden
negativamente sobre su desarrollo. Estos factores pueden ser clasificados segn su origen de la
siguiente forma:
Los que provienen del sistema sanitario radican en la ausencia de una poltica definida de
recursos humanos y, por tanto, de unas estrategias y objetivos de formacin bien definidos para
los distintos grupos de profesionales. En muchos casos son solamente las iniciativas
individuales (por otro lado, siempre necesarias) las que impulsan la realizacin de
determinados tipos de actividades formativas. La accesibilidad a la formacin continuada se ve
restringida demasiadas veces por los obstculos que ponen los responsables de la gestin de
los centros o instituciones a los profesionales que pretenden realizarlas.
Faltan tambin elementos definidos de motivacin e incentivacin para la participacin en
estas actividades: no son adecuadamente valoradas en los curricula, no suelen tener una
relacin suficiente con las compensaciones econmicas o de carrera profesional y, en la
mayora de los pases, no se exige el cumplimiento de determinados requisitos de formacin
continuada para poder seguir manteniendo la licencia de ejercicio (recertificacin de la
competencia).
Los centros, sobre todo los de Atencin Primaria, carecen, en ocasiones, de los medios bsicos
para poder desarrollar este tipo de actividades y, cuando los tienen, padecen graves
sobrecargas asistenciales que imposibilitan su realizacin por falta literal de tiempo. Tampoco
es frecuente que existan polticas de calidad que permitan comprobar sobre el terreno la
eficacia de los programas y actividades de formacin continuada.
Los profesionales docentes carecen a menudo de una preparacin pedaggica adecuada para
enfrentar con xito la enseanza de adultos y emplean metodologas educativas incorrectas.
Tampoco son incentivados de forma suficiente tanto desde la perspectiva profesional como
econmica, para mejorar su preparacin tcnica.
Los propios discentes pueden tener otros intereses o prioridades personales que les llevan a no
participar en las actividades de formacin continuada; en muchos casos por falta de tiempo
laboral o extralaboral suficiente, en otros porque las dificultades geogrficas, econmicas o
burocrticas (sobre todo en el mbito rural) son insalvables. Los profesionales se encuentran
tambin con muchas actividades de formacin continuada que no son motivadoras o
interesantes para ellos, ya que no les aportan soluciones para sus problemas cotidianos. Son
actividades que se han programado sin una adecuada estrategia de priorizacin, alejadas de los
problemas y necesidades de salud ms frecuentes. Tambin puede contribuir a la falta de
participacin la dificultad para asumir o para percibir las propias deficiencias conceptuales o
tcnicas.
Para vencer estos obstculos y restricciones que se oponen al desarrollo de los programas de
formacin continuada es necesario suprimir las dificultades administrativas, laborales y
econmicas que impiden que los profesionales de Atencin Primaria puedan participar en
ellos. Tambin es imprescindible poner en marcha programas y actividades de elevada calidad,
desarrollados con metodologas adecuadas a los objetivos docentes y que respondan a las
necesidades reales de salud de la comunidad y con ello a los problemas que han de resolver
cotidianamente los profesionales. Por ltimo, es importante poner en marcha mecanismos de
promocin profesional que tengan en cuenta las actividades de formacin continuada realizadas
y que valoren el grado de aprovechamiento obtenido en ellas. Todas estas consideraciones
indican la importancia y profundidad de los cambios a introducir en los actuales programas de
formacin continuada.

Formacin continuada y desarrollo profesional continuo
De manera tradicional, la formacin continuada se ha centrado en el mbito de la competencia
tcnica directamente relacionada con la aplicacin de la especialidad correspondiente,
olvidando la creciente importancia de las necesidades de informacin y formacin del
profesional sobre las caractersticas conceptuales y organizativas del sistema para el que
trabaja. Cuando la formacin continuada contempla estos aspectos se transforma en lo que se
conoce como desarrollo profesional continuo. En esta perspectiva la formacin continuada no
sera ms que una parte importante del desarrollo profesional continuo, en el que los mdicos y
restantes profesionales de Atencin Primaria tienen un volumen importante de necesidades y
oportunidades.

Evaluacin de los programas docentes
El objetivo final de todo el proceso de formacin es proveer al discente de una serie de
conocimientos, habilidades y actitudes que le capaciten para el desarrollo de sus actuaciones.
Todo programa de docencia debe estar sometido a un proceso continuo de perfeccionamiento
concebido como un sistema de feedback en el que la principal fuente de informacin la
constituya la evaluacin de sus resultados a tres niveles: a) la repercusin del programa sobre
el estado de salud de la poblacin; b) la calidad final de los tcnicos formados (evaluacin
institucional en concursos pblicos y otros tipos de pruebas o exmenes), y c) la calidad del
aprendizaje proporcionado por el sistema docente (evaluacin formativa). Aunque esta
diferenciacin pudiera parecer gratuita a primera vista, basta considerar tres cuestiones: qu
tcnica?, para qu? y cmo se forman? para captar las profundas diferencias que pueden
separar cada tipo de evaluacin e insistir en la necesidad de una ntima imbricacin entre ellos
a fin de que su objetivo inicial no sea otro que la mejora del nivel de salud de la comunidad.
Dicho esto, el tema se centrar nicamente en la consideracin de la necesidad de la puesta en
marcha de un sistema de evaluacin formativa en cada centro docente.
El desarrollo de un sistema de evaluacin que mida y valore los resultados del programa
ejerce una influencia ms profunda y real sobre la calidad del aprendizaje y de los mtodos de
enseanza aplicados a cada centro, que el cambio sistemtico y peridico de los programas de
docencia a imitacin de otras experiencias, no siempre desarrolladas en el mismo ambiente
social y con las mismas posibilidades tcnicas.
Se trata de evaluar no slo al discente sino tambin la enseanza y a quienes la imparten (fig.
10.4), en una perspectiva opuesta a la tradicional concepcin de las evaluaciones (exmenes)
en la enseanza universitaria espaola.
Tampoco se debe suponer ni contemplar como otro obstculo a vencer por el discente en su
camino hacia una prctica profesional autnoma, en el marco de un equipo de trabajo. La
evaluacin debe ser incluida culturalmente en el universo de los procesos de mejora de la
calidad individual y colectiva de los profesionales y centrarse de forma prioritaria en la
valoracin de su competencia para el desempeo de sus responsabilidades.
En definitiva se trata de mantener una informacin continua que permita:
1. Estimar el progreso del discente en la adquisicin de conocimientos, habilidades y
actitudes.
2. Conocer las deficiencias y las virtudes de la enseanza impartida al objeto de poder
introducir las correcciones necesarias y evitar un posible deterioro o desfase del programa.
3. Valorar con objetividad la eficacia de los mtodos de enseanza utilizados, de forma que
la experiencia que se vaya adquiriendo pueda aprovecharse.
4. Estimular el inters por la labor docente del personal encargado de ella.
5. Efectuar las modificaciones necesarias para adaptar el programa a la realidad de cada
centro y a las necesidades asistenciales de la comunidad.
6. Poseer una informacin que permita seguir a largo plazo los resultados del programa y
relacionarlos con su repercusin en la salud de la comunidad.
Una vez completado el proceso de valoracin de discentes y docentes y a la luz de los
resultados obtenidos, debe efectuarse la reconsideracin de los objetivos y mtodos de
enseanza y aplicar las medidas adecuadas para el perfeccionamiento, ajuste y mejora del
programa en s, con lo cual queda cerrado el ciclo.
Lo que indudablemente presenta ms dificultades es la evaluacin del impacto del programa
sobre la calidad de la atencin prestada a la poblacin y su posible repercusin sobre la
situacin de salud. Es evidente que el principal y ms directo resultado de un programa de
formacin continuada ha de ser el mantenimiento y mejora de la competencia profesional, ya
que sobre los restantes aspectos sealados influyen de manera decisiva otros factores,
mencionados anteriormente. Por ello, una de las actividades fundamentales de un Comit de
Formacin Continuada ha de ser el estudio de frmulas viables de evaluacin de la
competencia profesional global o parcial, segn los casos, de aquellos que hayan participado
en el programa. Ya se coment con anterioridad que la mejora en la competencia profesional no
tiene por qu traducirse obligatoriamente en una mayor cantidad y calidad del trabajo
desarrollado; es preciso, por tanto, utilizar indicadores que permitan juzgar este ltimo aspecto
a partir del grado de cumplimiento de los programas y protocolos establecidos, de la calidad
de la prescripcin farmacetica y de la justificacin de las solicitudes de consultas o
exploraciones complementarias, de encuestas de satisfaccin de los usuarios o clientes y de
auditoras sobre la calidad del proceso asistencial y de la documentacin clnica empleada, as
como del anlisis del grado de incorporacin a las actividades diarias normales de cada centro
o equipo de aquellas que hayan sido impartidas y/o aconsejadas en el programa formativo.

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J. Jimnez Villa y J.M. Argimon Palls
Captulo 11
Investigacin en Atencin Primaria
La investigacin debe formar parte de las actividades de un equipo de Atencin Primaria, pero
hasta el momento actual no ha tenido un grado de desarrollo acorde con la importancia de la
Atencin Primaria de Salud (APS) como ncleo principal del sistema sanitario.
Tradicionalmente se ha asumido que el hospital es la nica institucin en la que pueden
realizarse actividades de investigacin en medicina, y a menudo se olvida, e incluso se niega,
el potencial investigador de la APS en aspectos de tanta importancia como los relacionados
con la epidemiologa, la historia natural y las caractersticas clnicas y teraputicas de los
problemas de salud atendidos en su seno (pruebas diagnsticas, pautas teraputicas,
cumplimiento, etc.), las medidas de actuacin comunitaria (deteccin de grupos de riesgo,
educacin sanitaria, actividades preventivas, etc.) o la organizacin de actividades.
Captulo 11: Investigacin en Atencin Primaria

Investigacin en Atencin Primaria de Salud
Investigar es algo ms que recoger y almacenar informacin. La investigacin nace de la
curiosidad e inquietudes personales, de la observacin de hechos sin explicacin lgica
aparente o que contradicen las teoras aceptadas. Pero, en todos los casos, nace de una
hiptesis y con unos objetivos concretos, y utiliza instrumentos de medida precisos y
reproducibles con una metodologa que permita contrastar empricamente dichas hiptesis y
rechazar o aumentar el grado de corroboracin de las teoras aceptadas en ese momento. La
investigacin no es una actividad especialmente difcil, aunque requiere, y tambin ayuda a
desarrollar, la capacidad de pensar con claridad y de una forma organizada. Al contrario de lo
que muchos suelen creer, no requiere un extenso conocimiento de tcnicas experimentales ni
estadsticas, ni la posesin de un amplio vocabulario de jerga especializada.
En Espaa, hasta hace relativamente poco tiempo, no haban podido desarrollarse actividades
de investigacin en el seno de la asistencia mdica ambulatoria por las mismas razones por las
que era imposible realizar una asistencia sanitaria de calidad. La masificacin de las consultas,
la escasa dedicacin horaria de los profesionales mdicos, la burocratizacin del sistema, la
ausencia de trabajo en equipo y una preparacin inadecuada han sido, y en muchos casos
todava son, elementos caractersticos que dificultan, e incluso impiden, la realizacin de este
tipo de actividades. Reflejo de esta situacin es la escasa publicacin de estudios de
investigacin relacionados con la APS en ese perodo.
Afortunadamente, la situacin est cambiando de forma positiva. Las instituciones y los
profesionales de la APS estn en un proceso de cambio progresivo que hace cada vez ms
posible el desarrollo de este tipo de actividades, como lo demuestra el incremento del nmero
de estudios publicados procedentes de este mbito, y especialmente desde 1984, cuando
aparece la revista Atencin Primaria (fig. 11.1).

Caractersticas de la investigacin en Atencin Primaria de Salud
La asistencia, la docencia y la investigacin estn indisolublemente unidas, aunque cada
profesional tenga grados de implicacin diferentes en cada una de dichas actividades. No todos
los profesionales estn obligados a investigar, pero s a conocer los principios y las bases
de los mtodos de investigacin para ser capaces de leer crticamente la literatura biomdica y
aplicar adecuadamente los nuevos avances a su prctica diaria.
Existen todava grandes dificultades para el desarrollo de actividades de investigacin en APS.
Algunas de ellas estn relacionadas con caractersticas del sistema, tales como la ausencia de
presupuestos y de equipamiento, la falta de promocin de los profesionales investigadores, la
incoordinacin y escasa colaboracin entre centros, las trabas para acceder a determinada
informacin o la heterogeneidad de los sistemas de registro.
Tambin existen dificultades relacionadas con los profesionales, especialmente por su
deficiente formacin en las reas relacionadas con la metodologa y la escasez de equipos de
investigacin consolidados y multidisciplinarios, con lneas coherentes a largo plazo.
Asimismo, existen dificultades relacionadas con el tipo de problemas de salud atendidos y los
fenmenos de inters en APS. La indefinicin de los problemas de salud o la coexistencia de
diferentes patologas, los mltiples factores sociales y culturales que pueden actuar como
variables de confusin, o los largos perodos de tiempo que deben transcurrir entre
determinadas intervenciones preventivas y los presuntos efectos son ejemplos de este tipo de
dificultades. La investigacin en APS ha de estar en armona con sus objetivos y contenidos
propios. Es conveniente priorizar adecuadamente los problemas que deben ser investigados,
teniendo en cuenta las necesidades de salud de la poblacin y los intereses del propio equipo
de investigadores, desarrollando lneas de investigacin a medio y largo plazo, y valorando
adecuadamente la pertinencia y viabilidad de los proyectos.
La investigacin en APS ha de estar dirigida a la accin, y debe ser enfocada desde una
perspectiva pragmtica, manteniendo el punto de mira en la utilidad y aplicabilidad de los
resultados a la prctica diaria.
mbitos de investigacin
Las actividades de investigacin realizadas en APS tienen caractersticas comunes, pero
tambin diferencias importantes, con las hospitalarias. En ambos niveles predomina la
investigacin aplicada, pero en APS no se trata de estudiar alteraciones bioqumicas
complejas, de desarrollar complicadas tcnicas diagnsticas, ni de evaluar la eficacia de
nuevos frmacos destinados a tratar enfermedades poco frecuentes. El profesional de APS tiene
otros intereses. Se encuentra en una situacin privilegiada para estudiar la historia natural de
muchas enfermedades y factores de riesgo en la comunidad, ya que los problemas de salud
prioritarios corresponden a su mbito de actuacin. Adems, es necesario desarrollar una
tecnologa propia, lo que permite disponer de un amplio abanico de reas susceptibles de
investigacin e innovacin. Todava es muy poco lo estudiado en estos campos. Tambin
adquiere gran importancia en la APS la investigacin sobre aspectos organizativos de la
asistencia, ya que no tiene una estructuracin tan consolidada como la del hospital, y sobre
estrategias que le permitan adquirir una verdadera perspectiva comunitaria. La informacin
mdica actual proviene casi exclusivamente del hospital, y muchas veces no es directamente
aplicable a la APS ni es de utilidad prctica para los mdicos generales. Hay que trabajar y
crear un cuerpo propio de conocimientos en que basar las actuaciones. Es necesario conseguir
el mayor grado posible de identificacin de las actividades investigadoras con los objetivos,
metodologas y contenidos propios de la APS.
Howie (1989) sugiere un modelo en el que enmarcar las reas de investigacin en APS, en el
que establece tres categoras de factores: los relacionados con la enfermedad (informacin
clnica, categoras diagnsticas, tratamientos o intervenciones sanitarias, etc.); los relacionados
con el paciente (edad, sexo, educacin, cultura, experiencias de enfermedad, creencias y
actitudes ante la salud, etc.); y los relacionados con el profesional, entendiendo ste en una
forma no restrictiva (edad, sexo, trabajo en equipo, comunicacin con el paciente, competencia
profesional, etc.).
Algunas de las reas de investigacin de gran inters en APS son las relacionadas con la
historia natural de muchas enfermedades, sus caractersticas clnicas y su manejo diagnstico y
teraputico, con el cumplimiento de las indicaciones realizadas por los profesionales, o con la
prevencin tanto en relacin con el estudio de los condicionantes del estado de salud y la
identificacin de grupos de riesgo como la eficacia y la efectividad de las diferentes
actividades preventivas y de promocin de la salud.Tambin se requiere una mayor actividad
investigadora relacionada con la entrevista clnica, la relacin profesional sanitario-paciente,
la capacidad de autocuidado y las expectativas de los sujetos respecto a la atencin. No hay
que olvidar la organizacin de la asistencia, especialmente su accesibilidad y continuidad y sus
conexiones con el resto de niveles del sistema sanitario. Del mismo modo, el estudio de las
funciones de los distintos componentes de los equipos de Atencin Primaria puede ayudar a
establecer el perfil tcnico ms adecuado para desarrollar determinadas intervenciones
sanitarias y disear programas y protocolos de actuacin ms coherentes y eficaces.

Principios generales de una investigacin
Una investigacin es un proceso sistemtico, organizado y objetivo, destinado a responder a
una pregunta. La palabra sistemtico significa que se aplica el mtodo cientfico (fig. 11.2), en
el que, a partir de unas observaciones o de los conocimientos existentes sobre un tema, se
formula una hiptesis u objetivo de trabajo, se recogen datos segn un diseo preestablecido y,
una vez analizados e interpretados, se obtienen conclusiones que modificarn o aadirn
nuevos conocimientos a los ya existentes, inicindose entonces un nuevo ciclo.
Por organizado se entiende que todos los miembros de un equipo investigador siguen un mismo
protocolo de estudio y aplican las mismas definiciones y criterios a todos los participantes,
actuando de forma idntica ante cualquier duda. El significado de la palabra objetivo es que las
conclusiones que se obtienen no se basan en impresiones subjetivas, sino en hechos que se han
observado, medido y analizado, y que en su interpretacin se evita cualquier prejuicio que los
responsables del estudio pudieran tener. Esquemticamente, la pregunta o hiptesis que se
formula puede hacer referencia a la frecuencia con que aparece una enfermedad o a la
descripcin de sus caractersticas (estudios descriptivos), o a la estimacin del efecto de un
factor de estudio (una exposicin o una intervencin) sobre una enfermedad o variable de
respuesta (estudios analticos). En todos los casos, el investigador trata de responder a la
pregunta de forma vlida y precisa. En otras palabras, el estudio se disea tratando de evitar
cualquier error en la respuesta al objetivo planteado.

Tipos de error
Los errores que se han de minimizar en cualquier estudio son dos: el aleatorio y el sistemtico.
Error aleatorio
El error aleatorio es debido al azar. Se debe tanto al hecho de que se trabaja con muestras de
individuos, y no con poblaciones enteras, como a la variabilidad inherente al proceso de
medicin de variables, ya sea por el instrumento de medida que se utiliza, por la propia
variabilidad biolgica o por la debida al observador. Supongamos que se desea conocer el
tanto por ciento de historias clnicas en las que estn registrados los antecedentes familiares de
cardiopata isqumica. Para ello, se selecciona una muestra de historias clnicas, determinando
el tanto por ciento de ellas que contienen la informacin de inters, e infiriendo que el
porcentaje observado en la muestra es el mismo que el que se encontrara si se hubieran
analizado todas las historias. Sin embargo, existe la posibilidad de equivocarse, simplemente
porque por azar se ha escogido una muestra de historias que no refleja correctamente el
verdadero tanto por ciento. Esta posibilidad es tanto mayor cuanto menor es el tamao de la
muestra estudiada. Si slo se hubieran seleccionado 10 historias clnicas, y en 4 de ellas
estuvieran registrados los antecedentes familiares de cardiopata isqumica, podra inferirse
que el tanto por ciento de historias en que constan dichos antecedentes es del 40%. Si se
repitiera el estudio seleccionando otra muestra de 10 historias, es muy posible que el tanto por
ciento observado fuera diferente del 40% (una sola historia ms o menos hara variar dicho
porcentaje en el 10% por encima o por debajo). Es decir, existe una gran variabilidad inherente
al muestreo. Esta variabilidad sera menor si, en lugar de 10 historias, se hubieran
seleccionado 100 (una historia hara variar el porcentaje en el 1%), llegando incluso a
desaparecer si se estudiaran todas las historias clnicas. ste es un ejemplo de error aleatorio
debido al hecho de que se trabaja con muestras. La mejor estrategia para reducirlo sera
aumentar el tamao de la muestra.
El error aleatorio tambin puede producirse al medir las variables. Por ejemplo, las cifras de
presin arterial varan a lo largo del da, segn las condiciones en que se miden o segn el
observador o el esfigmomanmetro utilizado. En un estudio que tenga que medir la presin
arterial, algunas estrategias que permitiran disminuir este error aleatorio seran estandarizar
las condiciones de la medicin, entrenar a los observadores o incluso medir la presin arterial
en ms de una ocasin.
El error aleatorio est muy relacionado con el concepto de precisin. Una estimacin o una
medida es tanto ms precisa cuanto menor es el componente de error aleatorio.
Error sistemtico
Un error sistemtico o sesgo es un error en el diseo del estudio, ya sea en la seleccin de los
sujetos (sesgo de seleccin) o en la medicin de las variables (sesgo de informacin), que
conduce a una estimacin incorrecta o no vlida del efecto o parmetro que se estudia.
Los errores sistemticos, ya sean de seleccin o de informacin, a diferencia de lo que ocurre
con el error aleatorio, no se atenan al aumentar el tamao de la muestra. De hecho, aunque se
incluyan ms individuos lo nico que se lograr es perpetuar el sesgo. Adems, un error de
estas caractersticas, una vez introducido, es prcticamente imposible de enmendar en la fase
de anlisis.
El error sistemtico va muy ligado al concepto de validez. As, la estimacin de un parmetro o
de un efecto se considera vlida si representa el verdadero valor del fenmeno que se desea
medir.
Sesgo de seleccin. El sesgo de seleccin puede aparecer al elegir una muestra que no
represente adecuadamente a la poblacin de estudio o un grupo de comparacin inadecuado, o
bien cuando, al formar los grupos que se van a comparar, el proceso se realiza de manera que
los grupos difieren por algunas caractersticas relacionadas con lo que se est estudiando. Los
sesgos de seleccin tambin se pueden producir durante el seguimiento de los participantes. Si
la proporcin de individuos que se pierden durante el seguimiento es diferente en los grupos
que se comparan, el investigador sospechar que puede existir un sesgo. No obstante, esta
diferencia no implica necesariamente que exista, sino que el error se producir si la
probabilidad de desarrollar la enfermedad entre los sujetos que se pierden es diferente en cada
uno de los grupos.
Otra situacin que puede producir un sesgo de seleccin es la existencia de no respuestas, lo
que ocurre tpicamente en las encuestas transversales.
La nica manera de asegurar que las prdidas durante el seguimiento o las no respuestas no
introducen un error sistemtico en los resultados es evitar que se produzcan o, como mnimo,
obtener informacin suplementaria que permita evaluar si los sujetos que se pierden o que no
contestan difieren de los que finalizan el estudio.
Sesgo de informacin. El sesgo de informacin se produce cuando las mediciones de las
variables de estudio son de mala calidad o son sistemticamente desiguales entre los grupos de
pacientes. Las principales fuentes de estos errores son la aplicacin de pruebas poco sensibles
y/o especficas para el diagnstico de una enfermedad o la identificacin de una exposicin, la
aplicacin de criterios diagnsticos incorrectos o distintos en cada grupo, y las imprecisiones u
omisiones en la recogida de datos.
Por ello, las variables deben medirse con el instrumento adecuado, validado y bien calibrado,
y aplicarlo de la misma forma en todos los participantes del estudio.

Grupo control
En los estudios analticos se pretende estimar la asociacin o el efecto de un factor de estudio
sobre una variable de respuesta. En estos diseos, adems del grupo que est expuesto al factor
de estudio, es necesario utilizar un grupo control que sirva de referencia sobre lo que ocurre en
los sujetos no expuestos a dicho factor, de forma que puedan compararse los resultados
obtenidos en ambos grupos.
La funcin de un grupo control es la de estimar cul sera el valor de la variable de respuesta
en el caso de que no existiera asociacin con el factor de estudio. Por ejemplo, en un ensayo
clnico servira para determinar la respuesta esperada en ausencia de la intervencin, o en un
estudio de casos y controles, para estimar el porcentaje esperado de sujetos expuestos si no
existiera asociacin con la enfermedad. Por ello, siempre que sea posible, el grupo control
debe seleccionarse o formarse de manera que sea comparable con el grupo de estudio en todo,
excepto en la exposicin o intervencin que recibe.
Efectos a controlar
Si no se utiliza un grupo control, es difcil saber si los resultados obtenidos son debidos al
factor en estudio o a otros efectos que no se han controlado. A continuacin, se describen los
principales efectos que se han de controlar cuando se disea un estudio.
Efecto Hawthorne. El efecto Hawthorne es una respuesta inducida por el conocimiento de los
participantes de que estn siendo estudiados. Se describi por primera vez durante los aos
veinte cuando la Western Electric Company llev a cabo una serie de experiencias en su
fbrica Hawthorne de Chicago, con el fin de determinar el efecto de la iluminacin en la
produccin. Los grupos control trabajaron bajo una iluminacin constante, mientras que en los
grupos experimentales era variable, aumentada o disminuida. El resultado fue que la
produccin se increment no slo en los grupos en estudio, independientemente de la
intensidad de la iluminacin, sino tambin en los grupos control. Pareca claro, pues, que el
simple hecho de que los trabajadores saban que estaban siendo vigilados supuso un aumento
en la produccin.
La participacin en un estudio puede cambiar el comportamiento de los individuos tanto del
grupo en estudio como del control. El hecho de explicarles en qu consiste la experiencia unido
a que durante un tiempo deban visitar a su mdico con ms frecuencia puede hacer que los
participantes alteren sus hbitos y proporcionen una respuesta que no puede ser atribuida al
factor en estudio.
En los estudios sin grupo de comparacin es muy difcil discernir entre el efecto de la
intervencin y el debido al hecho de saberse estudiado, por lo que no resultan adecuados para
evaluar la eficacia de una intervencin. Con un grupo de comparacin el efecto Hawthorne no
se elimina, pero es de esperar que ocurra por igual en ambos grupos y, de este modo, es
posible conocer cul es el verdadero efecto de la intervencin.
Efecto placebo. El efecto placebo se puede definir como la respuesta que se produce en una
persona enferma como consecuencia de la administracin de un tratamiento, pero que no puede
considerarse como un efecto especfico de ste. Por esta razn, cuando una enfermedad no tiene
un tratamiento activo conocido o ampliamente aceptado y se quiere evaluar la eficacia de un
nuevo frmaco, es importante que al grupo control se le administre un tratamiento lo ms
parecido posible al nuevo frmaco en todas las caractersticas, excepto en la actividad
farmacolgica, con el fin de controlar el efecto placebo. Al igual que suceda con el efecto
Hawthorne, el hecho de tener un grupo control permite aislar el verdadero efecto debido a la
intervencin. Sin grupo de comparacin es imposible diferenciar qu parte se debe al efecto
del frmaco y cul a otros.
Regresin a la media. Se entiende por regresin a la media la tendencia de los individuos que
tienen un valor extremo de una variable a obtener valores ms cercanos a la media de la
distribucin cuando la misma variable es medida por segunda vez. Los tratamientos, o
intervenciones en general, se estudian cuando una variable que expresa una enfermedad o un
factor de riesgo presenta valores fuera de lo comn, por lo que es posible que en subsecuentes
mediciones los valores sean menos extremos, aun en ausencia de una intervencin especfica.
Cuando existe una gran variabilidad intraindividual, como es el caso de la presin arterial o el
colesterol, es posible que un hipertenso catalogado un da de moderado pueda ser clasificado
de leve al cabo de unas semanas, y que este cambio sea atribuido errneamente a un efecto del
tratamiento, cuando en realidad es independiente de ste.
La regresin a la media es una fuente de muchos errores en la interpretacin de los resultados
de un estudio. Cuando los individuos se seleccionan en base a un valor extremo de una
caracterstica que vara con el tiempo, el efecto que se halle en las siguientes mediciones puede
ser debido a la variabilidad de la medida y no al efecto de la intervencin. Cuando se dispone
de un grupo de comparacin, este fenmeno no desaparece, pero se controla, ya que es de
suponer que se dar en ambos grupos por igual.
Evolucin natural. Cuando el curso habitual de una enfermedad tiende hacia su resolucin, los
esfuerzos teraputicos pueden coincidir con la mejora observada, pero no ser su causa. sta es
la razn por la que es importante comparar siempre los resultados obtenidos en un estudio con
los del grupo control.

Factores de confusin
Los estudios analticos implican una comparacin entre grupos. La primera regla para que esta
comparacin sea vlida es que los grupos sean similares en relacin a las caractersticas que
influyen sobre los resultados. A menudo, estas variables se distribuyen de modo desigual y es
necesario corregir estas diferencias. Tomemos un ejemplo sencillo: los resultados de una
investigacin muestran que la incidencia de la limitacin crnica al flujo areo (LCFA) es
mucho mayor en hombres que en mujeres: significa esta diferencia que el sexo es un factor de
riesgo o bien se puede explicar por el diferente hbito tabquico entre hombres y mujeres? El
tabaco puede ser un factor de confusin de la relacin entre el sexo y la incidencia de la LCFA,
por lo que debe tenerse en cuenta en el diseo del estudio o en la fase de anlisis (fig. 11.3).
El fenmeno de confusin aparece cuando la asociacin observada entre un factor de estudio y
la variable de respuesta puede ser total o parcialmente explicada por una tercera variable
(factor de confusin), o por el contrario, cuando una asociacin real queda enmascarada por
este factor. Es decir, que si no se tiene en cuenta la influencia de este factor, se obtiene una
conclusin errnea.
Un factor de confusin puede sobreestimar o infraestimar un efecto. En la situacin ms
extrema puede llegar incluso a invertir la direccin de la asociacin (paradoja de Simpson).
Caractersticas de los factores de confusin
Las caractersticas de los factores de confusin son las siguientes:
Debe estar asociado al factor de estudio y a la variable de respuesta. Supongamos un estudio
que evala el efecto de la realizacin de ejercicio fsico sobre el riesgo de desarrollar un
infarto agudo de miocardio (IAM). Un potencial factor de confusin sera el consumo de
tabaco, ya que probablemente las personas que realizan ejercicio fsico difieren, en relacin a
su consumo de tabaco, de las que no lo hacen y, adems, es conocido que el consumo de tabaco
es un factor de riesgo del IAM. Si no se tiene en cuenta este hecho, se obtendr una estimacin
sesgada del efecto del ejercicio fsico. Por otro lado, los sujetos que realizan ejercicio fsico y
los que no lo realizan tambin difieren por su consumo de agua, pero dado que ste no es un
factor de riesgo de IAM no puede considerarse como un factor de confusin. De hecho,
controlar por una variable que no es factor de confusin puede conducir a una menor precisin
en la estimacin del efecto.
La relacin con la variable de respuesta no es necesario que sea causal. Un factor de
confusin debe ser predictivo de la respuesta (es decir, estar asociado con ella), pero esta
asociacin no tiene que ser necesariamente causal. De hecho, la mayora de factores de
confusin no son causa de la respuesta, sino marcadores que estn correlacionados con el
verdadero agente causal.
No debe ser un paso intermedio en la cadena causal. Si la variable forma parte de la cadena
causal, es una consecuencia del factor de estudio y, por tanto, forma parte del efecto que se
evala. Si se ajustara por esta variable se eliminara parte del efecto del factor en estudio y se
obtendra una estimacin distorsionada de ste. Saber si una variable forma parte de la cadena
causal no siempre es fcil y requiere conocimientos sobre los mecanismos causales de la
respuesta.
De las consideraciones precedentes se desprende que la identificacin de las variables que
pueden ser potenciales factores de confusin es, a menudo, difcil. El conocimiento terico
sobre los mecanismos causales de la respuesta y la revisin de estudios que hayan abordado un
objetivo similar sern de gran ayuda para conocer qu variables pueden ser potenciales
factores de confusin.

Validez interna y validez externa
La validez interna se refiere al grado en que los resultados de un estudio son vlidos (libres de
error) para la poblacin que ha sido estudiada. Los errores sistemticos y los factores de
confusin afectan la validez interna de un estudio.
Por el contrario, la validez externa se refiere al grado en que los resultados de un estudio
pueden ser generalizados a otras poblaciones distintas a la estudiada. Bsicamente se trata de
responder a la pregunta: hasta qu punto estos resultados son aplicables a la poblacin de mi
centro de salud?
La primera condicin para que unos resultados puedan ser generalizados es que tengan validez
interna. Al disear un estudio debe buscarse un punto de equilibrio que permita, asegurando
que tiene la suficiente validez interna, la mxima capacidad de generalizacin de los
resultados. De todas formas, la generalizacin no suele hacerse a partir de un nico estudio,
sino que hay que valorar si hiptesis similares estudiadas en poblaciones algo distintas y en
otros mbitos y reas geogrficas proporcionan los mismos resultados. Adems, debe apoyarse
en criterios de plausibilidad biolgica que traten de explicar el mecanismo por el que se
produce un efecto determinado. As pues, la generalizacin depende de la consistencia de
resultados entre diferentes estudios y de mecanismos plausibles que expliquen razonablemente
un efecto, lo que a menudo implica juicios de valor por parte de los propios investigadores.

Principios ticos
Cualquier investigacin en seres humanos debe atenerse a unos principios ticos bsicos. El
primero es el respeto por las personas, tambin llamado principio de autonoma. Por
autonoma se entiende la capacidad de una persona para decidir por ella misma, y est
disminuida en los casos de ignorancia, inmadurez o incapacidad psquica, cualquiera que sea
su causa. El consentimiento informado es el procedimiento formal para asegurar este principio
en investigacin clnica y epidemiolgica.
El segundo principio es el de beneficencia, segn el cual se debe tratar a las personas
protegindolas de daos y asegurando su bienestar, lo que implica no hacer dao, maximizar el
beneficio y minimizar los posibles riesgos e incomodidades. Por ejemplo, en los estudios que
evalan la eficacia de tratamientos hay que asegurar: que se han realizado suficientes estudios
previos que hayan demostrado que tienen un efecto y que son seguros; que los beneficios
esperados sean, al menos, comparables con los de las alternativas teraputicas disponibles;
que se excluyan a los individuos que tengan mayor probabilidad de sufrir efectos adversos; que
se establezcan mecanismos de vigilancia de la aparicin de efectos adversos, y que se definan
con antelacin los criterios para terminar anticipadamente el estudio, si se observan efectos
adversos graves, y se haya previsto un tratamiento de rescate en los casos en que proceda.
Algunos autores prefieren distinguir el principio de beneficencia del que se ha dado en llamar
de no maleficencia. Este principio tico obliga a no hacer nada malo a alguien, aunque lo
solicite. Por ello, el someter a posibles riesgos, aunque stos sean mnimos, a los sujetos de
una investigacin cuando sta no tendr validez cientfica y, por tanto, va a ser intil, puede
considerarse maleficiente. Por tanto, un principio tico bsico es disear, ejecutar, analizar e
interpretar correctamente cualquier investigacin.
El ltimo principio es el de justicia, segn el cual se debe tratar a todos los seres humanos con
consideracin y respeto, sin establecer otras diferencias entre ellos que las que redunden en
beneficio de todos y, en especial, de los menos favorecidos. Para ello, es necesario distribuir
los beneficios y las cargas de la investigacin de forma equitativa. Para cumplir este principio
hay que utilizar unos criterios de inclusin y exclusin no discriminativos para la seleccin de
los sujetos participantes. No se deben incluir poblaciones vulnerables (no autnomas y/o no
competentes), a no ser que la investigacin slo pueda realizarse en ellas, por estar
directamente relacionadas con las condiciones especficas de ese tipo de personas. En este
grupo se incluyen las minoras raciales, los econmicamente ms dbiles, y los recluidos en
instituciones cerradas. Son poblaciones especialmente vulnerables los nios, por lo que
tambin se han redactado normas especficas para realizar estudios en ellos.

Fases de una investigacin
El diseo de una investigacin debe permitir evaluar la hiptesis de trabajo con la mxima
objetividad posible, por lo que busca minimizar la presencia de cualquier tipo de error y la
influencia que los propios investigadores o los participantes puedan tener sobre los resultados.
La fase de diseo es primordial para garantizar la validez y la utilidad de las conclusiones, por
lo que es conveniente no realizarla apresuradamente. A continuacin se presentan brevemente,
a modo de gua, los aspectos ms importantes que deben tenerse en cuenta en la realizacin de
un trabajo de investigacin (tabla 11.1).

Definir la pregunta con claridad
El estudio se inicia cuando un investigador percibe un problema o se plantea una pregunta que,
en su opinin, requiere solucin. Posteriormente, revisa los conocimientos existentes sobre el
tema y delimita el objetivo especfico.
Este punto es fundamental, y no siempre es tan sencillo como parece. A menudo, se requiere
bastante tiempo y esfuerzos para, a partir de una idea genrica de lo que se desea estudiar,
llegar a definir una pregunta de relevancia en trminos susceptibles de investigacin.
Identificacin y valoracin del problema
La buena investigacin depende en gran medida de buenas ideas, y stas rara vez se producen
por pura intuicin. Habitualmente son fruto de la capacidad del propio profesional para
generarlas y formular interrogantes, para lo que debe poseer, no slo talento, sino tambin
capacidad de observacin cuidadosa de lo que acontece en su prctica, honestidad y una buena
dosis de tenacidad y perseverancia, manteniendo un estado de alerta, realizando una lectura
crtica de la literatura, asistiendo a reuniones cientficas y congresos, y colaborando con otros
investigadores en un intercambio de ideas y resultados. La revisin del estado actual del
conocimiento sobre el tema, mediante una adecuada revisin bibliogrfica y la consulta con
diferentes profesionales expertos permite establecer el marco terico de la investigacin e
identificar los factores y variables que debern ser tenidos en cuenta. La revisin bibliogrfica
es til en todas las fases de una investigacin (tabla 11.2).
Paralelamente, es conveniente realizar un anlisis de la pertinencia del estudio y de su
viabilidad o factibilidad (tabla 11.3).
Los estudios planteados deben ser coherentes con las lneas de investigacin y orientados a la
resolucin de problemas frecuentes o importantes para los usuarios o los profesionales. Es til
preguntarse si los beneficios que se espera conseguir compensan los esfuerzos de la realizacin
del estudio, evaluando la importancia y utilidad que puedan derivarse de los resultados.
Objetivo especfico
El objetivo es el eje en torno al cual se construye la estructura del estudio. Si no est
suficientemente claro, ser difcil tomar decisiones sobre el diseo ms apropiado, la
poblacin a incluir o las variables que han de ser medidas.
El objetivo debe formularse en trminos operativos (mensurables). Se comienza formulando
inicialmente una frase interrogativa sencilla y no tcnica, que se reescribe de forma que
adquiere progresivamente mayor precisin y delimita el objetivo con ms claridad. La
formulacin del objetivo especfico de un estudio descriptivo debe indicar qu se desea
estudiar (p. ej., la prevalencia, la incidencia, la supervivencia, los sntomas de presentacin, la
evolucin natural, etc.), qu problema de salud y cul es la poblacin objeto de estudio.
En un estudio analtico, la formulacin del objetivo especfico requiere la identificacin de tres
elementos: el factor de estudio, que corresponde a la exposicin o intervencin de inters, as
como a la de referencia; la variable de respuesta o criterio de evaluacin con la que se
pretende medir el efecto o la asociacin, y la poblacin o conjunto de sujetos a los que se
pretende aplicar los resultados del estudio. Un ejemplo sera: Determinar si la educacin
sanitaria grupal (factor de estudio) produce mejores resultados que la individual (factor de
estudio de comparacin) en el control metablico (variable de respuesta) de los pacientes
diabticos tipo II (poblacin).
En general, lo ms difcil es la eleccin de la variable de respuesta adecuada, que debe ser
apropiada a la pregunta y medir realmente lo que se desea medir. Adems, debe poderse medir
con un mtodo preciso y reproducible, aplicable a todos los sujetos del estudio y de la misma
manera.
El objetivo especfico refleja la pregunta principal, por lo que, en la medida de lo posible,
debe ser nico, relevante y contrastable.

Escoger el diseo idneo
La arquitectura del estudio depende en gran medida de las caractersticas del diseo escogido,
y suele requerir compromisos entre el ideal y la prctica.
En primer lugar, hay que identificar si se trata de un estudio descriptivo, cuya utilidad radica
fundamentalmente en la generacin de hiptesis, o si, por el contrario, se trata de un estudio
analtico que contrasta una hiptesis (tabla 11.4).
Son ejemplos de estudios descriptivos los diseados para estimar la frecuencia de un problema
de salud en la comunidad, la descripcin de una serie de casos que comparten una
caracterstica en comn, la descripcin de la opinin de un grupo de usuarios o de
profesionales respecto a determinado tema o los estudios descriptivos de morbilidad y
mortalidad.
Los diseos analticos requieren la presencia de algn tipo de control que acte como
referencia en la comparacin.
Cuando se controla el factor de estudio, se trata de un estudio experimental. El diseo idneo
para evaluar la eficacia de una intervencin de cualquier tipo es el ensayo clnico aleatorio, ya
que es el que produce una evidencia ms firme. Si la intervencin se realiza sobre
comunidades o grupos de individuos, se habla de ensayo comunitario. En cualquier caso, es
conveniente que la asignacin a los grupos se realice de forma aleatoria, lo que permite un
mayor control sobre los posibles factores de confusin.
Si no puede manipularse el factor de estudio, por motivos ticos o prcticos, se recurre a los
estudios observacionales, de los que existen dos grandes diseos. En primer lugar, los estudios
de cohortes, en los que se sigue a un grupo de sujetos expuestos al factor de estudio hasta
determinar la frecuencia de aparicin de un determinado desenlace, que es comparada con la
observada en un grupo de sujetos no expuestos. Son muy tiles para evaluar el pronstico, ya
que permiten estimar la probabilidad de presentar un determinado fenmeno. Se diferencian de
los ensayos clnicos en que no se manipula el factor de estudio ni se asigna a los sujetos, por lo
que tienen un menor control de los posibles factores de confusin y conducen a evidencias
menos firmes. Sin embargo, cuando no es posible realizar un estudio experimental, son el mejor
diseo disponible.
En segundo lugar, los estudios de casos y controles, en los que se selecciona a los sujetos por
la presencia o ausencia del efecto, y se compara la exposicin previa al factor de estudio en
cada uno de los grupos as formados. A pesar de que son susceptibles a un mayor nmero de
problemas metodolgicos, especialmente a la introduccin de sesgos, son tiles para evaluar
hiptesis etiolgicas, especialmente en enfermedades poco frecuentes o con largos perodos de
latencia, en los que otras estrategias de estudio requeriran un gran nmero de sujetos y/o un
seguimiento muy prolongado.
Las caractersticas especficas de cada tipo de estudio se presentan detalladamente en otro
captulo. Aqu se comentarn los aspectos comunes al diseo de todos ellos.

Seleccionar la poblacin de estudio adecuada
Aunque la formulacin del objetivo lleva implcita una definicin genrica de la poblacin que
se desea estudiar, es necesario establecer con precisin los criterios de seleccin de los
sujetos.
Si se entiende por poblacin diana aquella a la que se deseara generalizar los resultados, la
poblacin en estudio es un subconjunto definido por los criterios de seleccin que se
establecen previamente al inicio de la investigacin, de la que proceder la muestra que ser
estudiada.
Criterios de seleccin
En trminos generales, deben incluirse sujetos idneos para observar el efecto o asociacin
que se estudia, que constituyan una muestra suficientemente homognea respecto a las
caractersticas ms relevantes, que puedan ser seguidos a lo largo del perodo previsto, en los
que la informacin necesaria sea accesible, con unos criterios realistas que permitan la
inclusin del nmero deseado de sujetos en el tiempo previsto, y sin que existan
contraindicaciones ticas. Pero a la vez, sera deseable que se asemejaran, dentro de unos
lmites razonables, a la poblacin diana a la que se deseara generalizar los resultados. Una
buena prctica es utilizar criterios estndares consistentes con los utilizados por otros
investigadores.
En la tabla 11.5 se resumen las categoras en que se agrupan los criterios de seleccin.
En su definicin existen dos actitudes. La primera es establecer unos criterios muy estrictos,
que definan una poblacin muy homognea, con escasa variabilidad, potencialmente buena
cumplidora, en la que sea ms fcil obtener datos de calidad y en la que se tenga una mayor
probabilidad de encontrar un efecto o asociacin si existe. Esta actitud, conocida como
explicativa, tiene el inconveniente de que puede no encontrarse un nmero suficiente de sujetos
que cumplan todos los criterios, o no detectarse un efecto en un determinado subgrupo, al no
haberse considerado previamente. Adems, al tratarse de una poblacin altamente
seleccionada, se dificulta la generalizacin de los resultados. Por el contrario, si se establecen
unos criterios de seleccin amplios, se obtendr una poblacin ms representativa de la
poblacin diana, pero ms heterognea, perdindose cierto grado de control sobre la situacin,
dificultando la interpretacin de los resultados o pudiendo diluir o enmascarar una asociacin
o efecto existentes. Esta actitud es conocida como pragmtica.
La eleccin entre ambas posturas depender de la propia actitud del investigador y del objetivo
concreto que se desee alcanzar.
Procedencia de los sujetos
Es necesario definir la fuente de sujetos y el mtodo que se utilizar para su inclusin. Los
sujetos que acuden a las consultas de Atencin Primaria suelen ser muy diferentes de los que
acuden a otros niveles del sistema sanitario, por lo que los resultados vlidos para unos pueden
no serlo para otros. Limitaciones similares aparecen cuando se estudian grupos seleccionados,
como voluntarios o profesionales, con caractersticas diferenciales que pueden conducir a la
obtencin de resultados paradjicos.
Adems de la fuente, debe describirse el mtodo que se utiliza para la inclusin de sujetos. En
muchos casos, se recurre a una tcnica de muestreo diseada para obtener una muestra que
represente adecuadamente a la poblacin en estudio. En ocasiones, especialmente si se incluye
un nmero reducido de sujetos, ser necesario utilizar un muestreo estratificado para asegurar
la representatividad. En otras situaciones, los sujetos se incluyen consecutivamente, a medida
que son detectados o acuden a la consulta, en cuyo caso la validez de las conclusiones se limita
a la poblacin de la que son representativos.
Prevenir sesgos de seleccin
La formacin de los grupos de estudio debe realizarse de forma que stos no difieran
significativamente en la distribucin de las variables pronsticas, excepto en la del factor en
estudio. La comparabilidad de los grupos al inicio del estudio es fundamental, ya que de ella
depender en gran medida la validez de las conclusiones.
El proceso de formacin de los grupos depende del tipo de estudio. En los diseos
observacionales, se realiza en funcin de la existencia o no de la enfermedad de inters
(estudios de casos y controles) o de la presencia o no de la exposicin (estudios de cohortes).
Sin embargo, en los estudios experimentales la situacin es muy diferente, ya que se parte de
una nica muestra definida por los criterios de seleccin, cuyos sujetos son asignados a los
diferentes grupos que se desea comparar por un procedimiento aleatorio.
Dado que en los estudios observacionales el investigador no decide a qu grupos sern
asignados los sujetos, pueden aparecer limitaciones importantes en la comparabilidad inicial
relacionadas con las dificultades para seleccionar un grupo control adecuado, con la
variabilidad de la propia medicin de la enfermedad o la exposicin en determinadas
ocasiones y, por ltimo, con la existencia de variables extraas que pueden influir sobre los
resultados, difcilmente controladas con estos diseos.
En los estudios de cohortes los sujetos no son asignados a los grupos al azar, sino que se
clasifican en funcin de su exposicin al factor en estudio. Dado que esta exposicin puede
estar asociada con otros factores pronsticos (factores de confusin), puede afectarse la
comparabilidad inicial de los grupos. Por tanto, deben medirse todas las variables pronsticas
conocidas y controlar las diferencias en la fase de anlisis para obtener resultados vlidos.
En los estudios de cohortes, como ocurre en todos los diseos en los que existe seguimiento de
sujetos, la comparabilidad puede afectarse adems por diferencias en la recogida de
informacin entre los grupos y por las prdidas de sujetos que puedan presentarse durante el
seguimiento.
Los estudios de casos y controles son los ms susceptibles a la introduccin de sesgos. La
seleccin adecuada del grupo control es un problema difcil de resolver. No existe uno ideal
para todas las situaciones, sino que se tendr que seleccionar en funcin de las caractersticas
de los casos, su procedencia y los recursos econmicos disponibles. Los controles deben ser
comparables a los casos y tener la misma probabilidad de haber estado expuestos a la presunta
causa. Por esta razn, cuando se seleccionan a partir de personas hospitalizadas o que acuden a
las consultas, suelen excluirse los pacientes que presentan enfermedades relacionadas positiva
o negativamente con el factor en estudio. Si se quisiera estudiar, por ejemplo, el posible papel
protector de la aspirina en la enfermedad coronaria, se excluiran los pacientes con
enfermedades reumticas (con una mayor probabilidad de tomar aspirina) o gstricas (con
menor probabilidad de utilizarla). La procedencia de los controles tambin es importante.
Utilizar controles procedentes de los mismos centros que los casos presenta ciertas ventajas,
pero tiene el inconveniente de que pueden padecer algn tipo de enfermedad relacionada con el
factor en estudio. La inclusin de diferentes diagnsticos diluye este riesgo. La eleccin de
controles de la poblacin general soslaya este problema, pero aumenta el coste del estudio y
suele disminuir el porcentaje de respuestas.
Prevenir los factores de confusin
En los estudios observacionales siempre es posible la existencia de factores de confusin, ya
que los grupos en estudio y de comparacin difieren por mltiples variables, algunas de ellas
desconocidas, que pueden estar relacionadas con la variable de respuesta, por lo que
proporcionan menor grado de evidencia que los estudios experimentales.
Existen dos tcnicas que pueden prevenir el fenmeno de confusin en estos estudios: en
primer lugar, la restriccin, que consiste en definir criterios de seleccin muy estrictos que
disminuyan la variabilidad del posible factor de confusin (p. ej., estudiar slo en fumadores o
slo en no fumadores si el tabaco puede ser un factor de confusin). Su inconveniente principal
es que disminuye enormemente la capacidad de generalizacin. En segundo lugar, el
apareamiento (matching), que consiste en seleccionar, para cada uno de los casos, uno o
varios controles similares en aquellas caractersticas que podran ser posibles factores de
confusin.
En los estudios experimentales, la asignacin aleatoria ayuda a prevenir la aparicin del
fenmeno de confusin. Si la distribucin de los sujetos se realiza al azar, se tiende a asegurar
que todas las variables queden distribuidas de forma equilibrada entre los grupos en estudio.
Dado que esto se cumple tanto para las variables conocidas como para las desconocidas, se
considera que la asignacin aleatoria es el procedimiento que mejor previene la existencia de
factores de confusin. Sin embargo, este hecho debe ser comprobado en la fase de anlisis, ya
que el azar puede haber producido tambin una distribucin desequilibrada, especialmente si
se estudia un reducido nmero de sujetos.
Como norma general, en cualquier estudio debe recogerse informacin acerca de las variables
de confusin conocidas o sospechadas, lo que permitir controlar su potencial efecto en la fase
de anlisis.

Medir las variables con precisin y exactitud
El estudio mejor diseado, ejecutado y analizado, fracasar si la informacin que se obtiene es
inexacta o poco fiable. Por esta razn, no hay que escatimar esfuerzos para que los datos sean
de la mxima calidad posible.
Precisin
El trmino precisin puede considerarse sinnimo de fiabilidad o reproducibilidad y se refiere
al grado en que una medicin proporciona resultados similares cuando se lleva a cabo en ms
de una ocasin, en las mismas condiciones, lo que depende de la variacin biolgica
individual, del observador y del instrumento de medida utilizado.
La fiabilidad no es una propiedad intrnseca de una medida, sino del instrumento con que se
mide y del proceso de medicin, cuando se aplica en una muestra de individuos en unas
condiciones dadas. Al planificar un trabajo de investigacin es imprescindible considerar las
posibles alternativas para medir la variable de respuesta y el resto de variables importantes, y
escoger las que hayan demostrado ser ms fiables en estudios anteriores.
Si se desarrolla un nuevo instrumento, hay que evaluar su fiabilidad, repitiendo el proceso de
medicin y analizando la concordancia de las distintas medidas. Deben estudiarse diferentes
aspectos:
Repetibilidad de la medida. Su evaluacin requiere aplicar el mtodo de medida de la misma
manera a los mismos sujetos en dos o ms momentos del tiempo (fiabilidad test-retest).
Concordancia intraobservador. Su evaluacin requiere que un mismo observador valore en
dos o ms ocasiones a los mismos sujetos.
Concordancia interobservador. Su evaluacin requiere que dos o ms observadores valoren
una misma prueba en una muestra de sujetos.
Exactitud
La exactitud o validez es un concepto ligado al de error sistemtico, y expresa el grado en que
una medicin mide realmente aquello para lo que est destinada. Pueden existir errores
debidos al individuo (p. ej., el sesgo de memoria que se presenta cuando los individuos de un
grupo recuerdan los sucesos sobre los que se pregunta de forma diferente a los del otro grupo),
al observador (cuando se mide una variable de forma sistemticamente distinta segn el grupo
al que pertenecen los individuos) y al instrumento (p. ej., al utilizar tcnicas inadecuadas o
aparatos mal calibrados).
Para evaluar la validez de una medida se comparan sus valores con los obtenidos con una
medida de referencia objetiva, fiable y ampliamente aceptada como una buena medida del
fenmeno de inters (validez de criterio).
A veces es difcil disponer de un criterio de referencia adecuado, bien porque no existe o
porque no est al alcance del investigador. En estos casos, el procedimiento ms empleado es
evaluar la validez de constructo o de concepto, que analiza la correlacin de la medida con
otras variables que se cree relacionadas con ellas (validez convergente) y la correlacin con
otras que se sospecha que no tienen relacin alguna (validez divergente). Si la correlacin es
alta en el primer caso y baja en el segundo, puede considerarse que la medida tiene validez de
constructo.
Otro aspecto a tener en cuenta es la evaluacin de la validez de contenido de la medida, es
decir, si contempla o abarca todas las dimensiones del fenmeno que se quiere medir. Por
ejemplo, el nivel de triglicridos puede ser una medida fcil de definir, fiable, y el laboratorio
proporcinar cifras muy exactas, pero puede no ser una medida vlida de arteriosclerosis.
Estrategias para aumentar la precisin y la exactitud
Para aumentar la precisin y la exactitud de las medidas, pueden utilizarse diferentes
estrategias:
Seleccionar las medidas ms objetivas posibles. Cuando el fenmeno de inters puede
medirse mediante diferentes variables o diferentes mtodos, es preferible utilizar el ms
objetivo para disminuir las fuentes potenciales de variabilidad.
Estandarizar la definicin de las variables. Todos los investigadores deben utilizar la misma
definicin y tcnica de medida a lo largo de todo el estudio. Es recomendable emplear, siempre
que sea posible, definiciones estandarizadas de la enfermedad o de los procedimientos, para
facilitar la comparacin posterior de los resultados.
Formar a los observadores. Aunque no elimine totalmente la variacin entre observadores,
permite reducirla.
Utilizar la mejor tcnica posible. Es decir, la ms refinada y menos variable.
Utilizar instrumentos automticos. Si es factible, permite reducir la variabilidad
interobservador.
Obtener varias mediciones de la variable. Combinndolas en un nico valor ms preciso. Esta
estrategia se utiliza, por ejemplo, cuando se mide la presin arterial en tres ocasiones y se
utiliza el valor medio. Afecta exclusivamente la precisin de la medida.
Utilizar tcnicas de enmascaramiento. En la tcnica del simple ciego, el participante o el
investigador desconocen el grupo a que pertenece el primero. Cuando lo ignoran ambos, se
denomina doble ciego. Esta estrategia se relaciona nicamente con la exactitud.
Calibrar los instrumentos. Antes de iniciar el estudio, y peridicamente durante su realizacin
si la duracin es prolongada. Permite aumentar la exactitud de las medidas.
No siempre es posible utilizar todas las estrategias simultneamente, pero cuando se trata de
medir variables relevantes, deben dedicarse todos los esfuerzos posibles para hacerlo con la
mayor exactitud y precisin.
Prevenir sesgos de informacin
Los sesgos de informacin se producen cuando la medicin es sistemticamente desigual entre
los grupos de sujetos. Suelen deberse a la aplicacin de pruebas poco sensibles y/o especficas
para el diagnstico de una enfermedad o la identificacin de una exposicin; a la aplicacin de
criterios diagnsticos incorrectos o distintos en cada grupo, y a imprecisiones u omisiones en
la recogida de datos.
Para prevenir su existencia deben utilizarse las mismas definiciones e instrumentos de medida
en ambos grupos, aplicando las estrategias citadas en el apartado anterior.
Datos secundarios
La utilizacin de datos procedentes de fuentes documentales o registros ya existentes (datos
secundarios) tiene el inconveniente de que fueron recogidos con una finalidad diferente y
habitualmente por mltiples personas, por lo que no suelen corresponder a las definiciones del
estudio, ni puede asegurarse la homogeneidad de criterios ni la meticulosidad con que fueron
recogidas. Sin embargo, tienen la ventaja de que su utilizacin es rpida y barata.
Existen dos grandes tipos de datos secundarios:
Datos individuales. Proporcionan informacin separadamente para cada sujeto. Provienen
fundamentalmente de la documentacin clnica de los centros de salud, de registros especficos
de enfermedades o procesos, o de datos recogidos en estudios previos.
Datos agregados. Proporcionan informacin sobre grupos de individuos, pero no
separadamente para cada sujeto. Suelen corresponder a datos demogrficos, estadsticas de
mortalidad, encuestas poblacionales, etc. Su inconveniente principal es que las asociaciones
observadas no son necesariamente ciertas a nivel individual (riesgo de falacia ecolgica).
Cuestionarios
Un instrumento de utilizacin frecuente para la recogida de datos en APS es el cuestionario,
que puede definirse como un proceso estructurado de recogida de informacin a travs de las
respuestas a una serie predeterminada de preguntas. Su finalidad es conseguir la mxima
comparabilidad de la informacin, por lo que se formulan las mismas preguntas a todos los
participantes, de la misma forma y en la misma secuencia.
Los cuestionarios por entrevista personal permiten obtener un mayor nmero de respuestas y un
mayor control sobre las preguntas y respuestas, ya que pueden ser clarificadas si es necesario.
Sin embargo, su coste suele ser elevado y pueden introducirse sesgos debidos al entrevistador.
En cambio, los cuestionarios cumplimentados por el propio participante (autoadministrados)
tienen un coste menor (pueden incluso ser remitidos a un gran nmero de sujetos por correo) y
eliminan el sesgo del entrevistador. Sin embargo, deben limitarse a preguntas sencillas y
habitualmente cerradas y suelen producir un elevado porcentaje de no respuestas. Adems,
requieren un nivel cultural y capacidad de comprensin mnimos de los entrevistados, lo que
puede disminuir la calidad de la recogida de datos.
El uso de la encuesta telefnica ha aumentado en los ltimos aos, ya que comparte muchas de
las ventajas de las entrevistas personales, pero con un coste menor. Tambin suelen tener un
porcentaje de respuestas superior al de los cuestionarios autoadministrados.
Siempre que sea posible, es preferible utilizar instrumentos validados previamente y que hayan
mostrado su utilidad en otros estudios, lo que permitir comparar los resultados. En cualquier
caso, deben utilizarse siempre cuestionarios validados en nuestro entorno. Si no existe uno
adecuado, debe construirse y validarse antes de utilizarlo, es decir, evaluar su validez y
fiabilidad.
Elaboracin de un cuestionario. Existen bsicamente dos tipos de preguntas (tabla 11.6): las
cerradas, en las que se especifican de antemano las posibles respuestas, y las abiertas, a las
que el encuestado responde con sus propias palabras, sin opciones preestablecidas.
La formulacin de las preguntas es una de las tareas ms laboriosas. Se recomienda comenzar
confeccionando una lista con la informacin que se desea obtener, y despus elaborar preguntas
que abarquen cada uno de los conceptos. Deben evitarse las preguntas ambiguas, los trminos
vagos o excesivamente tcnicos, las preguntas que se refieran a ms de un concepto, las
formuladas en forma negativa o no neutra, que sugieren algn tipo de respuesta. Por otro lado,
si se utilizan preguntas cerradas, deben considerarse todas las posibles alternativas de
respuesta, evitando solapamientos. El formato debe mantener una secuencia de preguntas lgica
y facilitar el proceso de recogida de datos, reduciendo la posibilidad de cometer errores. La
realizacin de una prueba piloto ayuda a identificar sus deficiencias, y permite que los
encuestadores se familiaricen con l.
En la tabla 11.7 se resumen las etapas de que consta la elaboracin de un cuestionario.

Calcular el nmero de sujetos necesarios
Un aspecto que suele preocupar a los investigadores es la determinacin del nmero de sujetos
necesarios para el estudio. Es un error establecerlo en funcin del perodo de tiempo o de los
recursos disponibles, o como una cifra redonda, sino que debe calcularse en funcin del
objetivo. Es conveniente determinarlo en una etapa precoz, ya que es uno de los aspectos que
se tienen en cuenta al evaluar la viabilidad del estudio.
La inclusin de un nmero innecesariamente elevado de sujetos encarece el estudio tanto desde
el punto de vista econmico como de los recursos humanos y fsicos, y puede plantear
problemas ticos. Adems, puede aumentar la duracin del estudio, con la consiguiente prdida
de inters y motivacin a medida que el tiempo transcurre. En cambio, un tamao insuficiente
hace que un estudio no tenga las suficientes garantas de detectar diferencias entre los grupos,
conduciendo errneamente a la conclusin de que no existen. Esta situacin es frecuente en la
literatura mdica, y obliga a una interpretacin cuidadosa de los estudios con resultados
negativos.
Si no se dispone de suficientes sujetos, es conveniente valorar la posibilidad de colaborar con
otros centros o de prolongar el perodo de inclusin, o incluso de modificar los criterios de
seleccin para facilitar la captacin de sujetos, con la consecuente prdida de homogeneidad
de la muestra estudiada. En algunas ocasiones puede utilizarse alguna de las estrategias
resumidas en la tabla 11.8 para disminuir el tamao de la muestra necesario, la mayora de las
cuales se basan en la reduccin de la variabilidad, lo que confiere al estudio una mayor
potencia.
Los elementos que intervienen en el clculo del tamao de la muestra se enumeran en la tabla
11.9.
Cuando el objetivo es la estimacin de un parmetro, debe conocerse su variabilidad y fijar la
precisin y el nivel de confianza deseados. Si se trata de realizar una comparacin, adems de
conocer la variabilidad y fijar los riesgos de error estadstico aceptados (errores a y b), debe
cuantificarse la diferencia mnima que se considera relevante y se desea poder detectar, si
existe. A pesar de que se fundamenta en la estadstica, los investigadores deben fijar algunos de
estos elementos, para lo que puede ser de ayuda la revisin bibliogrfica.
Una vez calculado este nmero, deber aumentarse en funcin del porcentaje esperado de
prdidas o no respuestas, de forma que se incluya en el estudio un nmero de individuos que
asegure que lo finalizar la cantidad suficiente.

Organizar el estudio cuidadosamente
Una investigacin es un proceso complejo que implica personas, equipamiento y tiempo. Es
conveniente elaborar un protocolo que detalle no slo los elementos tcnicos, sino tambin los
elementos logsticos de planificacin, organizacin y presupuesto de que se dispone, as como
los aspectos de coordinacin cuando intervienen varios investigadores, especialmente en los
estudios multicntricos.
Protocolo de estudio
Todos los aspectos del estudio, desde la definicin del objetivo hasta la estrategia de anlisis,
una vez debatidos, deben escribirse en un protocolo, que sirve para que todos los
investigadores utilicen criterios y pautas de actuacin comunes en todo momento. El esquema
general de este documento se presenta en la tabla 11.10.
Es til complementarlo con un esquema o diagrama que represente la arquitectura general del
estudio: cmo se selecciona la muestra, si se divide en subgrupos, qu deber hacerse con cada
participante y en qu momento, quin recoger los datos y cmo, etc.
Tambin es conveniente realizar un anlisis de los recursos necesarios y de las
responsabilidades de cada uno de los miembros del equipo investigador.
Recogida de datos
Incluso con un diseo impecable, un estudio puede fracasar debido a una deficiente recogida de
la informacin. Adems de una correcta definicin y medicin de las variables, resulta
fundamental disear una hoja de recogida en la que quede adecuadamente registrada y
disponible toda la informacin relevante de cada uno de los sujetos.
La calidad de los datos depende en gran medida de la persona que los recoge, de su
experiencia, conocimiento del protocolo y motivacin por el estudio, as como de su
meticulosidad. La persona ms cualificada no es necesariamente la ms competente desde el
punto de vista profesional.
Es conveniente elaborar un manual de procedimientos que contemple, de una forma operativa,
las definiciones de todos los criterios de seleccin, criterios diagnsticos y tcnicas de
medida, y que est realmente disponible para su consulta y uso por todos los investigadores. Es
recomendable prever reuniones de todos ellos para homogeneizar criterios y procedimientos,
as como los mecanismos de control de calidad de los datos que se irn recogiendo. En
estudios multicntricos, estas consideraciones son especialmente importantes.
Prueba piloto
Aunque el plan parezca perfectamente ensamblado, puede ocurrir que en la prctica algo, o
todo, funcione de diferente manera. Es preferible descubrir los problemas en un estudio previo
y realizar las modificaciones necesarias antes de que el estudio definitivo se inicie. La prueba
piloto se lleva a cabo sobre un nmero reducido de sujetos. Sirve para evaluar las tcnicas de
medida, la capacidad para incluir el nmero de sujetos necesarios en el tiempo previsto, la
aceptabilidad de determinadas exploraciones o preguntas, la precisin y la exactitud de los
instrumentos, la homogeneidad de los criterios, e incluso las deficiencias de los sistemas de
recogida y procesamiento de los datos.

Planear la estrategia de anlisis
El anlisis de los resultados no es una tarea mecnica que se realiza al finalizar un estudio,
sino que es conveniente planearlo cuidadosamente con antelacin. Incluso antes de iniciar la
recogida de datos, los investigadores deben decidir qu variables incluirn en el anlisis,
cules podran actuar como factores de confusin o qu subgrupos analizarn separadamente.
Como paso previo al anlisis, es recomendable revisar cuidadosamente los datos, estudiando
las variables una a una, observando sus distribuciones de frecuencia y buscando posibles
errores.
En los estudios descriptivos, el anlisis consiste bsicamente en describir la muestra de sujetos
estudiados, evaluar su representatividad y estimar el parmetro de inters (prevalencia, o
incidencia, entre otros) con su correspondiente intervalo de confianza que cuantifique la
precisin de la estimacin. En los estudios analticos, la estrategia es ms compleja (tabla
11.11).
En primer lugar, se describe la muestra de sujetos estudiados y, posteriormente, se evala la
comparabilidad inicial entre los grupos. A continuacin, se trata de estimar el efecto o la
asociacin entre el factor en estudio y la variable de respuesta de una forma vlida y precisa.
Para ello, previamente debe decidirse cul es la medida del resultado ms adecuada, ya sea
relativa (p. ej., el riesgo relativo o la odds ratio) o absoluta (p. ej., la diferencia de
incidencias), para lo que debe tenerse en cuenta el objetivo y el diseo del estudio. Tambin
hay que identificar las variables que pueden influir sobre el efecto de inters, definiendo su
papel, ya que deber evaluarse la posible existencia de modificacin de efecto y ajustar por los
potenciales factores de confusin, as como decidir las pruebas estadsticas que se utilizarn
con esta finalidad y la estrategia de anlisis que se seguir. Por ltimo, se proceder a analizar
los subgrupos definidos previamente, y a responder a las preguntas secundarias.
Confusin y modificacin de efecto
A diferencia de los sesgos, cuya existencia puede invalidar las conclusiones de un estudio, los
factores de confusin pueden ser controlados en la fase de anlisis, siempre que se disponga de
la informacin suficiente.
Para ello, se obtiene una estimacin del efecto ajustada por los factores de confusin, ya sea
mediante un anlisis estratificado o una tcnica multivariante. Si el resultado difiere del
obtenido al analizar los datos globalmente, existe fenmeno de confusin y la estimacin ms
vlida es la ajustada.
En la tabla 11.12 se presenta un ejemplo basado en un estudio hipottico de casos y controles
sobre la relacin entre el consumo de caf y el cncer de laringe.
El anlisis crudo muestra una relacin positiva (OR=1,96). Sin embargo, al repetir el anlisis
separadamente para fumadores y no fumadores, puede apreciarse cmo la relacin desaparece
en ambos estratos (OR=1), mostrando que en realidad no existe asociacin entre consumo de
caf y cncer de laringe. En este ejemplo, el tabaco actuaba como factor de confusin. Si se
hubiera obtenido una estimacin diferente en fumadores y en no fumadores, indicara que el
consumo de tabaco modifica el efecto del consumo de caf sobre el cncer de laringe. En este
caso, el inters no estara tanto en obtener una medida promedio de los estratos como en
describir que el efecto es diferente en fumadores y en no fumadores, por lo que habra que dar
el resultado separadamente para cada estrato. Por este motivo, la evaluacin de la existencia
de modificacin de efecto debe hacerse previamente al ajuste por factores de confusin.
Sujetos a incluir en el anlisis
La exclusin de sujetos u observaciones del anlisis puede plantear dos tipos de problemas.
Por un lado, disminuye la potencia estadstica, es decir, la capacidad para detectar la
diferencia o asociacin, ya que se evaluara un nmero menor de individuos, lo que se previene
aumentando el nmero de sujetos incluidos segn el porcentaje esperado de prdidas o
abandonos. En segundo lugar, y ms importante, si los motivos por los que son excluidos
difieren entre los grupos, puede introducirse un sesgo en la comparacin y comprometer la
validez interna. Un problema frecuente en los estudios transversales es el de las no respuestas,
es decir, los individuos que, habiendo sido seleccionados para formar parte de la muestra, no
colaboran o de los que no se dispone de la informacin deseada. El problema radica, no tanto
en su nmero o en el porcentaje que suponen, sino en los motivos por los que se han producido.
Si estn asociados al factor en estudio o a determinadas caractersticas relacionadas con ste,
los individuos analizados no son representativos de la poblacin en estudio, y el resultado
obtenido no ser una buena estimacin.
En los estudios que implican seguimiento de individuos, pueden presentarse problemas por las
prdidas, los abandonos y los fallos de cumplimiento. En la tabla 11.13 se presenta un estudio
hipottico comparativo de dos frmacos en dos grupos de 100 pacientes.
El 90% de los individuos que permanecen en el estudio al cabo de un ao de seguimiento en
cada uno de los grupos muestra mejora, por lo que podra suponerse que la eficacia es similar.
Sin embargo, si se tienen en cuenta todos los sujetos incluidos, puede apreciarse que en
realidad uno de los tratamientos es ms eficaz. Si el anlisis se limita a los sujetos que
finalizan el estudio, puede llegarse a conclusiones errneas.
Para evitar este tipo de problemas, el diseo del estudio ha de prever estrategias para reducir
la aparicin de prdidas y, en caso de que se produzcan, averiguar las causas. Slo as se
dispondr de la informacin necesaria para interpretar adecuadamente los resultados.

Ejecutar el estudio con minuciosidad
Durante la realizacin de un estudio se presentan mltiples situaciones no previstas. Es
conveniente disponer de una estrategia predeterminada para abordarlas de forma efectiva. Es
aconsejable seleccionar adecuadamente a los investigadores y monitorizar el estudio de forma
que se detecten precozmente los problemas potenciales. Suele ser til elaborar peridicamente
informes del desarrollo del estudio, especialmente en estudios multicntricos. Es frecuente
observar una disminucin en el ritmo de inclusin de pacientes a medida que el estudio
progresa. Es conveniente establecer los mecanismos necesarios para mantener el inters y la
motivacin de los investigadores. Asimismo, hay que asegurar que los candidatos cumplen
todos los criterios establecidos, por lo que los datos deben ser sistemticamente revisados. La
deteccin precoz de errores o defectos del protocolo permite su correccin, y evita que el
problema adquiera mayor magnitud.
De forma similar, hay que detectar rpidamente cundo un paciente no ha acudido a una visita o
una exploracin o medicin no se ha realizado correctamente. Si se prevn mecanismos para
afrontar estas situaciones, pueden corregirse antes de que la informacin deba ser considerada
como perdida.
En trminos generales, existen cuatro reas que deben ser monitorizadas durante la realizacin
de un estudio: confirmacin de que los recursos siguen siendo adecuados, que el estudio se
realiza de acuerdo con el protocolo, que los investigadores y el resto de personas siguen el
plan previsto y cumplen con sus responsabilidades, y que los datos recogidos lo son de forma
completa y fiable. Una ventaja secundaria, pero no menos importante, es la de mantener el
inters y el entusiasmo del equipo investigador, que suelen ser factores determinantes para la
finalizacin con xito del estudio.

Interpretar los resultados con precaucin
Esquemticamente, de los resultados de un estudio pueden extraerse dos conclusiones (fig.
11.4): se ha observado una diferencia, asociacin o efecto, entre los grupos comparados
(resultado positivo), o no se ha observado (resultado negativo).

Cuando se encuentra un resultado positivo, debe tenerse en cuenta, en primer lugar, la
posibilidad de que pueda ser debido a un sesgo o a un error aleatorio. Las caractersticas del
diseo y ejecucin del estudio ayudan a descartar el primero, mientras que la estadstica
permite cuantificar la probabilidad de existencia del segundo.
Para valorar la utilidad clnica de un resultado positivo debe tenerse en cuenta la magnitud de
la diferencia observada, y no solamente su significacin estadstica, ya que sta depende
tambin del tamao de la muestra. Una pequea diferencia puede ser estadsticamente
significativa si se analiza un nmero suficientemente elevado de sujetos, por lo que el valor de
p no puede ser interpretado separadamente de la magnitud de la diferencia. Por ello, es
conveniente complementar la estimacin de un efecto con su intervalo de confianza, que
proporciona una medida ms til para valorar su relevancia.
Si el resultado es negativo, tambin debe descartarse la existencia de un sesgo que haya podido
enmascarar un efecto verdadero. Adems, una diferencia estadsticamente no significativa no
implica que no exista en la realidad, ya que puede ser debida a que no se haya estudiado el
nmero suficiente de individuos, es decir, que tenga una baja potencia estadstica. Para poder
cuantificar la probabilidad de que se trate de un resultado errneo por azar, se calcula el riesgo
de existencia de un error estadstico de tipo II o b. La valoracin de la validez interna debe ser
realizada con honestidad, ya que los propios investigadores son los que mejor conocen las
limitaciones del estudio y todos los problemas que se han ido presentando y cmo han sido
abordados.
La valoracin de la validez externa del estudio implica la de su capacidad de generalizacin a
poblaciones ms amplias o de extrapolacin a otros grupos de sujetos, para lo que es
fundamental conocer las diferencias entre la poblacin estudiada y aquellas a las que se
deseara aplicar los resultados, valorando si pueden comprometerla. La comparacin con los
resultados observados en otros estudios es imprescindible para realizar esta evaluacin. A
menudo, de ello surgen hiptesis de trabajo que pueden ser abordadas en nuevos estudios.

Comunicar los resultados con rigor
No se puede considerar que un estudio ha finalizado hasta que no ha sido comunicado en el
mbito en que pueda ser de inters.
Cuando se redacta un artculo cientfico, es recomendable seguir las instrucciones para autores
de la revista en que se desee publicarlo. En la mayora de ocasiones corresponden a las normas
aprobadas por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, denominadas
popularmente normas de Vancouver, cuya principal finalidad es conseguir que la comunicacin
entre el investigador y el lector sea coherente, clara y precisa.
Habitualmente, los trabajos de investigacin se publican en la seccin de Artculos originales
de las revistas biomdicas, siguiendo el formato IMRD resumido en la tabla 11.14.
La Introduccin incluye la valoracin del problema, la justificacin del estudio y la definicin
clara y precisa de los objetivos. Se redacta de forma escueta, apoyndose en las principales
referencias bibliogrficas.
El apartado de Material y mtodos describe lo que se ha hecho en el estudio. Incluye el diseo
utilizado, el lugar y el tiempo en que se ha realizado el estudio, los criterios de seleccin de la
poblacin y la determinacin del nmero de sujetos necesarios, las definiciones de las
variables, los instrumentos de medida, la pauta de seguimiento y las pruebas estadsticas
utilizadas en el anlisis. Sirve para que los lectores puedan evaluar la validez de las
conclusiones y su aplicabilidad prctica. Se considera que est bien escrito si permite que el
estudio pueda ser replicado por otros investigadores.
Los Resultados se expresan con claridad, apoyndose en tablas y grficos cuidadosamente
elaborados y presentados, que permitan al lector seguir las diferentes etapas del anlisis. El
texto slo destaca los hallazgos ms importantes, evitando repeticiones exhaustivas de la
informacin contenida en las tablas, y se redacta con objetividad, sin interpretaciones.
La Discusin incluye una valoracin honesta de las limitaciones del propio estudio, dado que
nadie conoce mejor sus posibles fuentes de error que quien lo ha realizado. Ello permitir a los
lectores interpretar adecuadamente los resultados, y ayudar a otros investigadores a evitar, si
es posible, estos problemas. Adems, debe especificar tanto la utilidad prctica como la
consistencia con otros estudios, de manera que se generen nuevas hiptesis y futuras
investigaciones. Al final del artculo se enumeran las Referencias bibliogrficas que el autor
considera ms relevantes y que pueden ayudar al lector a evaluar los resultados. Es
fundamental que la citacin carezca de errores, para permitir su localizacin por los lectores
interesados.
El artculo se complementa con un Resumen que permita a los lectores valorar rpidamente la
relevancia e inters del estudio, y as decidir si proceden a su lectura completa. Muchas
revistas solicitan que este resumen sea estructurado para facilitar su comprensin.

Bibliografa general
Abramson JH. Survey methods in community medicine, 4. ed. Edimburgo: Churchill Livingstone, 1990.
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R. Altisent Trota, M.N. Martn Espldora y D. Serrat Mor
Captulo 12
tica y medicina de familia
Este captulo se centra en la dimensin tica de la prctica del mdico de familia, pero su
contenido puede aplicarse en gran medida al pediatra de Atencin Primaria y, por analoga, al
profesional de enfermera del equipo de Atencin Primaria.
Se parte de unas consideraciones generales sobre la tica y su papel directivo en la medicina,
revisando algunos de los hechos que explican la posicin relevante que la biotica ha
alcanzado en el actual desarrollo de las ciencias de la salud.
Es preciso conocer el protagonismo de la tica filosfica y esbozar la influencia de las
diferentes corrientes de pensamiento en la moderna biotica. Se analiza cmo las
caractersticas de la Atencin Primaria de Salud hacen necesario el desarrollo de una biotica
con personalidad propia.
La actividad del mdico de familia est sembrada de cuestiones ticas que debemos aprender a
descubrir y analizar con prudencia. Conviene disponer tambin de procedimientos para la toma
de decisiones ante dilemas ticos complejos. Es importante, por ltimo, conocer que la tica
tiene unas exigencias bsicas que cristalizan en forma de normas y leyes de obligado
cumplimiento aplicables al mbito de la Atencin Primaria de Salud.
El desarrollo de la tica clnica en medicina de familia har aportaciones decisivas a la propia
especialidad, a los profesionales que la ejercen y, lo que es ms importante, a las personas que
reciben Atencin Primaria de Salud.
Captulo 12: tica y medicina de familia

tica y medicina
La tica mdica est siendo objeto de gran atencin en la comunidad cientfica y profesional
durante las ltimas dcadas. Goza de aceptacin general la idea de que la sola tcnica se
muestra insuficiente para dar respuestas satisfactorias a las necesidades de salud de las
personas. La sociedad contempla con preocupacin los riesgos del abuso cientfico que en la
medicina ha mostrado su rostro ms amargo en la segunda mitad del siglo XX, y no le falta
razn si traemos a la memoria algunos acontecimientos como el desgraciado comportamiento
de los mdicos nazis, el uso de la psiquiatra que se hizo en el rgimen sovitico, o el
lamentable ensayo clnico de Alabama para el estudio de la evolucin natural de la sfilis,
conocido en Estados Unidos en 1972, en el que unos enfermos no reciban informacin y
tampoco el tratamiento eficaz disponible. La cualificacin moral del mdico es, sin ningun
gnero de duda, un requisito para su autntica competencia profesional.
Tal como dijera Scrates, la tica es en el fondo la pregunta acerca de cmo debo
comportarme. Pero no es necesario ser un pensador ilustrado para hacerse este planteamiento
vital sobre la bsqueda del bien. Se trata de un interrogante que toda persona se formula
intuitivamente y a diario desde el momento en que empieza a hacer uso de la razn. La tica
filosfica da un paso ms all preguntndose adems sobre el porqu debemos comportarnos
de esta u otra manera. Este porqu es importante y constituye el ingrediente propio de una
ciencia, en este caso humanstica, que tiene como objeto de estudio a las personas, a diferencia
de las ciencias naturales y experimentales, ocupadas en el estudio de las cosas. De este modo,
entendemos la tica como una disciplina terico-prctica que estudia los comportamientos
libres de las personas, explicando metdicamente, con razones y a la luz de principios
universales, por qu una accin es buena o mala, correcta o incorrecta, convirtindose as en
materia de estudio, docencia e investigacin, como una autntica ciencia de la excelencia
humana.
Cuando nos referimos a la tica mdica podemos hacerlo con este doble significado: como
dimensin humana esencial que el mdico aplica a su prctica profesional a partir de un
conocimiento tico espontneo, o como ciencia moral racional que analiza metdica y
crticamente los comportamientos y decisiones de la prctica mdica. Este captulo se centrar
en este segundo sentido, con la clara intencin de que influya en el primero; sin embargo,
conviene recordar aqu que para actuar ticamente no es imprescindible saber tica filosfica,
del mismo modo que ser un experto en esta disciplina no garantiza una conducta honesta. Entre
el pensamiento y la accin hay un puente que se cruza con la voluntad.

Nacimiento y desarrollo de la biotica

Nuevas respuestas para nuevas preguntas
Despus de 2.500 aos de tradicin hipocrtica, en los ltimos 30 aos la tica mdica clsica
se ha visto sometida al desafo de nuevas realidades que se podran resumir del siguiente
modo:
Progreso cientfico. Los continuos y fascinantes avances cientificotcnicos de la medicina
estn alcanzando grandes xitos en la lucha contra la enfermedad, pero tambin se convierten
en una amenaza para el ser humano. La ciencia y los cientficos necesitan, cada vez ms, un
mapa de principios morales que les oriente en el servicio a la humanidad, porque no todo lo
tcnicamente posible es ticamente admisible. La medicina es muy sensible a todo ello al verse
capaz de sustituir con la tcnica funciones orgnicas vitales (dilisis, trasplantes, nutricin
parenteral), o cuando se enfrenta a cuestiones ticas en el comienzo de la vida (anticoncepcin,
aborto, tcnicas de fecundacin asistida, terapia gentica, diagnstico prenatal, clonacin) o en
el tramo final de la biografa (tcnicas de soporte vital y de reanimacin, ensaamiento
diagnstico o teraputico, eutanasia, suicidio asistido). Est claro que la tradicional actitud del
mdico tendente a hacer todo lo que est en su mano precisa de una cuidadosa reinterpretacin
desde el momento en que hoy las posibilidades reales de perjudicar al paciente tienen un
alcance que hace unos aos eran de ciencia ficcin.
Derechos del paciente. El paciente es cada vez menos paciente. Las personas han asumido un
mayor protagonismo en los cuidados de su salud, adoptando una actitud menos pasiva y ms
crtica ante la autoridad mdica. Se podra resumir este punto diciendo que asistimos a una
eclosin de los derechos del paciente acorde con los valores de las democracias
participativas, la defensa de los derechos humanos y el nacimiento de los movimientos de
consumidores. Hoy no es admisible, ni tica ni legalmente, el despotismo mdico, algo que la
beneficencia hipocrtica hubiera justificado desde una interpretacin paternalista. El
conocimiento mdico se ha fragmentado y el intenso proceso de especializacin ha favorecido
una atmsfera de despersonalizacin en la atencin sanitaria que produce tambin un reflejo de
desconfianza en los pacientes. Todo esto ha transformado el estilo de la relacin clnica en el
fondo y en la forma, colocando a los profesionales en la tentacin de la medicina defensiva, en
cuya prevencin la tica desempea un papel decisivo.
Organizacin de la atencin sanitaria. La proclamacin del derecho a la proteccin de la
salud sin discriminaciones es sin duda motivo de orgullo para la sociedad, y un valor moral
que tambin implica a los profesionales de la salud. La proteccin social que garantiza la
atencin sanitaria es un logro histrico de las sociedades avanzadas y una manifestacin de
progreso moral. La asistencia sanitaria se presta cada vez ms en instituciones que tienden a
organizarse como empresas de servicios y los facultativos pueden ver limitadas sus facultades
por los gestores. Se generaliza la prctica de la medicina en equipos interdisciplinarios. Se
introducen conceptos de calidad asistencial y se hacen necesarios nuevos modelos para
garantizar la competencia profesional en un rea de conocimiento como la medicina que se
renueva en ciclos de pocos aos. La cultura mdica incorpora el criterio de eficiencia y
equidad en la prestacin de los cuidados de salud, porque los recursos son limitados y la
demanda ilimitada. En fin, se podra resumir este punto diciendo que la justicia distributiva
tiene mucho que decir al mdico en su prctica clnica y esto es una novedad a la que debe
hacer frente la tica mdica.
Estos elementos configuran un nuevo escenario, sin embargo, el argumento central de la
relacin clnica sigue siendo el mismo: proteger la vida atendiendo las necesidades de salud.
Tambin los actores principales continan siendo las mismas personas: el paciente y el mdico.
Pero es cierto que entran en escena nuevos protagonistas que hoy son imprescindibles para
desarrollar el guin de manera coherente: la comunidad (la familia y la sociedad) y la
organizacin sanitaria (el equipo y la institucin asistencial). Es evidente que la medicina se ha
transformado en un mundo mucho ms complejo de lo que era hace tan slo dos generaciones.
Se estn planteando nuevas preguntas, lo cual exige nuevas respuestas que, en ocasiones, no
van a resultar nada sencillas. Es aqu donde asistimos al nacimiento de la biotica como
disciplina, como tica filosfica aplicada a los nuevos desafos que plantean las ciencias de la
salud y de la vida. La biotica es ciertamente una disciplina joven que podramos considerar
como hija y heredera de unos padres con bastante historia y experiencia a sus espaldas: la
filosofa moral y el cdigo hipocrtico.

Influencia de la biotica norteamericana
Se empieza a hablar de biotica en los comienzos de los aos setenta; en Estados Unidos hay
una serie de acontecimientos que conviene conocer. En 1974, el Congreso de Estados Unidos
cre la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research, con el encargo de que identificara los principios ticos bsicos que
deberan dirigir la investigacin biomdica. Cuatro aos ms tarde esta comisin hizo pblico
el Informe Belmont donde se propusieron tres principios fundamentales que hoy se han hecho
populares: autonoma, beneficencia y justicia, de los cuales se derivan, respectivamente, el
procedimiento del consentimiento informado en la investigacin con seres humanos, la
ponderacin de riesgos y beneficios y la seleccin equitativa de los sujetos de
experimentacin. Se trata, por tanto, de una propuesta que no contempla directamente la tica
clnica.
Pensando ya en los problemas ticos relacionados con la medicina asistencial, Beauchamp y
Childress publican inmediatamente, en 1979, un libro que ejercer una enorme influencia en el
desarrollo de la biotica a nivel mundial: Principles of biomedical ethics. Se ofrece un
modelo tico basado en los principios del Informe Belmont (aadiendo el principio de no
maleficencia) aplicable a la resolucin de dilemas ticos en la prctica asistencial. En este
momento se configura la ttrada de principios que ya es un clsico de la biotica (tabla 12.1).
Sus autores buscan un procedimiento para la resolucin de casos donde se puedan encontrar y
dialogar las diferentes tradiciones morales que conforman el pluralismo social contemporneo.
La empresa intelectual es muy atractiva y atrevida desde el momento que parte de las diferentes
convicciones de los autores. Tom Beauchamp es utilitarista y James Childress deontologista. El
utilitarismo fundamenta la moralidad en las consecuencias y el deontologismo en los
principios. Para conciliar posiciones tan distanciadas recurren a Sir David Ross un profesor de
filosofa de Oxford fallecido en 1971, que defini los deberes prima facie como aquellos que
son obligatorios de manera absoluta mientras no entren en conflicto entre s a la hora de
ponerlos en prctica, momento en el que se podra justificar la excepcin. La frmula que
proponen Beauchamp y Childress ha tenido xito en cuanto que se ha universalizado un
esquema de anlisis y una terminologa que facilita el dilogo. Sin embargo, no se puede
afirmar que su mtodo garantice el pleno consenso de las tradiciones morales. De hecho, la
solucin que estos autores adoptan cuando los principios entran en conflicto consiste en
justificar las excepciones nicamente por las consecuencias, resultando al fin una tica
utilitarista maquillada con adornos deontologistas (Gracia Guilln, 1990).

Fundamentos filosficos de la biotica
La ttrada de principios de la biotica es un intento de alcanzar una regla de oro de aceptacin
universal. El disenso explicitado en torno al juramento hipocrtico en la segunda mitad del
siglo XX no poda dejar las decisiones ticas de la medicina nicamente al socaire de
opiniones personales o de las circunstancias culturales. Es cierto que las culturas ejercen una
enorme influencia en los cdigos morales, pero aceptar que absolutamente todos los valores
morales estn en funcin de las caractersticas culturales supone anular la capacidad de crtica
intercultural e incluso intracultural. Cuando la vara de medir la moralidad slo la tiene la
propia cultura se cierran las puertas al progreso moral. Cuando un rgimen poltico
fundamentalista dictamina la segregacin social de las mujeres de acuerdo con la tradicin de
la mayora de la poblacin, segn la teora tica del relativismo cultural, la actitud de
Occidente debera ser la de limitarse a constatar esta peculiaridad. En el fondo la sociologa
pasa a ocupar el lugar de la tica.
Llegados a este punto nos encontraramos con que algo tan esencial para el juicio moral en
biotica como es la dignidad y los derechos humanos fundamentales pasaran a ser el resultado
de un acuerdo segn la teora del Contrato Social. Esta doctrina filosfica defiende el pacto
social como una necesidad para la coexistencia pacfica de los hombres. En el mbito poltico
esto puede funcionar, pero el problema viene cuando el pacto social se convierte en la nica
fuente de moralidad. Una crtica demoledora al Contrato Social podra llegarle precisamente
desde la medicina al recordar que no queda garantizado que en la negociacin del acuerdo
estn presentes todos los afectados, llevndose la peor parte del contrato los ms dbiles
(nios, enfermos, ancianos, incapacitados, incultos, etc.), que son precisamente los ms
necesitados de proteccin y los que no suelen acudir a la mesa de negociacin. Un buen
ejemplo lo tenemos en Atencin Primaria cuando comprobamos la facilidad con que nos
deslizamos hacia los cuidados inversos, prestando ms atencin a quienes ms demandan, que
no siempre son los que ms lo necesitan.
Una corriente filosfica que presta un slido fundamento a la dignidad humana sera el
personalismo ontolgico, que considera a todos los seres humanos igualmente valiosos,
definiendo a la persona como un fin en s mismo y, por tanto, nunca utilizable slo como medio.
La biotica debe tener en cuenta las convicciones de los agentes morales y las consecuencias
de las acciones, pero quedara incompleta si no se prestara atencin a las cualidades que el
buen profesional debe desarrollar en su trabajo diario para hacer efectivo el empeo por
cultivar la dignidad humana. De hecho, Beauchamp y Childress describen en su obra las
virtudes que se corresponden con los principios, las normas y los ideales ticos, pero no llegan
a incorporar lo ms sustancial de la tica de la virtud: que la moralidad de las acciones
repercute tambin en quien las realiza. Lo expresaba muy bien Platn en Gorgias cuando deca
que la injusticia perjudica tambin al que la comete, incluso en mayor medida que a la vctima;
o tambin Kant cuando deca que el mentiroso llega un momento en que es incapaz de distinguir
la verdad y la mentira. Digmoslo de manera positiva: quien acta justamente beneficia a los
dems, pero tambin sale mejorado como persona e inclinado a seguir actuando con justicia.
En fin, el debate mundial que existe en el mbito de la filosofa moral se ha trasladado a la
biotica. En este apartado tan slo se pretende dejar constancia de ello. Existen amplios
campos de acuerdo entre las diferentes corrientes filosficas, pero tambin importantes
diferencias. La gran aportacin de la biotica en su faceta ms acadmica consiste en ofrecer
instrumentos de dilogo para construir consensos y clarificar divergencias.

tica clnica en medicina de familia

Un campo con personalidad propia
La biotica de los primeros tiempos ha dirigido sus mejores esfuerzos a la resolucin de
dilemas morales en el mbito de la investigacin y de la asistencia en un entorno de alta
tecnologa sanitaria (trasplantes, cuidados intensivos, fecundacin asistida, etc.). Hasta hace
pocos aos se ha prestado escasa atencin al desarrollo de la biotica en el campo de la
medicina de familia, que lgicamente va a presentar sus propias cuestiones ticas.
La medicina de familia cuenta actualmente con un rea propia de conocimientos, investigacin
y docencia, y su consolidacin con rango de especialidad mdica es un hecho a estas alturas
indiscutible en las sociedades avanzadas. Es conveniente, por tanto, sistematizar una tica
clnica que se adapte a sus aspectos ms especficos que se esboza a continuacin.
Primer nivel de atencin y puerta de entrada al sistema sanitario. La implantacin de la
Atencin Primaria como estrategia es decisiva para los sistemas de salud y sita a sus
profesionales en un papel modulador de gran responsabilidad a la hora de decidir el nivel de
especializacin donde el paciente debe ser asistido. El mdico de familia se enfrenta a diario a
decisiones de derivacin al hospital o a otros especialistas que tienen repercusiones en la
equidad global del sistema sanitario. El solapamiento de algunas materias con otras
especialidades genera conflictos de competencias que al final debern ser resueltos por las
preferencias de los pacientes y por la misma sociedad, debidamente informados. Este debate
debera estar presidido por una tica de servicio al paciente y no por intereses particulares de
grupos profesionales.
Atencin centrada en la salud. Uno de los cambios conceptuales ms importantes de la
medicina en las ltimas dcadas ha sido que el centro de gravedad se ha desplazado desde la
enfermedad hacia la salud. Esto ha implicado directamente al mdico de familia que al atender
a un grupo poblacional ya no se puede limitar a asistir enfermos, pues se espera tambin que
preste atencin a los sanos, lo cual incorpora la prctica clnica preventiva y la promocin de
la salud a sus responsabilidades profesionales, planteando interesantes y a veces complejas
cuestiones ticas.
Compromiso con la persona. Cualquier mdico clnico debe atender a personas por encima de
otras consideraciones cientficas, pero al mdico de familia se le exige que sea un experto en
este punto: un autntico especialista en personas que, adems de poseer habilidades para la
relacin clnica, sea capaz de respetar sinceramente su autonoma y sus valores, cultivando la
confianza como requisito para una relacin teraputica eficaz. Esto implica adquirir un hbito
intelectual integrador que va ms all de la acumulacin de conocimientos. El mdico de
familia se debera distinguir por su modo de dar vida a lo que sabe de medicina, traducido en
una mentalidad o actitud de compromiso moral con el paciente, cuyo alcance es materia de
estudio de la tica clnica. Ejercer este compromiso le llevar a actuar, en ocasiones, como
abogado del paciente dentro del sistema sanitario.
Funcin educadora. La evidencia disponible sobrela influencia de los estilos de vida en la
salud justifica la intervencin mdica. Es indudable el protagonismo de la Atencin Primaria
en este cometido pedaggico, pero aqu entran en juego los valores ticos de las personas. Esta
tarea educativa exige conjugar la obligacin de procurar el mximo beneficio de la poblacin
con un exquisito respeto a la autonoma de las personas, lo cual no es nada sencillo y, en
ocasiones, fuente de conflictos. La educacin para la salud entendida como deber profesional
incluira el correcto uso de los servicios sanitarios, la automedicacin y el aprendizaje de
autocuidados. El conocimiento psicosocial que el mdico de familia tiene de sus pacientes es
importante para ejercer adecuadamente esta tarea. El reparto de responsabilidades en el equipo
de Atencin Primaria tiene el riesgo de diluirse y es una cuestin que merece ms estudio del
que se le ha prestado hasta ahora. Conviene recordar, sin embargo, que aun siendo la educacin
para la salud una funcin muy caracterstica de la Atencin Primaria, la responsabilidad se
comparte con la familia, la escuela y los medios de comunicacin.
Atencin familiar. La propia denominacin americana y espaola del mdico especialista en
Atencin Primaria toma como referencia el microcosmos comunitario por excelencia que es la
familia: lugar natural para nacer, vivir y morir. La familia desempea un papel decisivo en el
proceso salud-enfermedad tanto en la gnesis de problemas como en su resolucin. La familia
puede y debe ser un magnfico aliado en los cuidados de salud y el mdico de familia ha de
conocer su dinmica. Muchas decisiones importantes con implicaciones ticas se toman
consultando a familiares prximos cuando el paciente no est capacitado para hacerlo de
manera responsable. El domicilio familiar es muchas veces el lugar preferido por el enfermo
frente al hospital y, en ocasiones, esto puede plantear serios dilemas por discrepacias
familiares o por el volumen de trabajo que supone para un mdico de familia muy
sobrecargado.
Atencin comunitaria. La sociedad deposita un caudal de confianza en el mdico de familia
como experto en cuestiones de salud. La intervencin comunitaria del mdico de familia ha
sido clsica en pequeas poblaciones o con ocasin de sucesos puntuales, como puede ser un
brote epidmico. Cada vez ms, se espera del mdico de familia una actitud de cooperacin, e
incluso de promocin, en iniciativas ciudadanas, aunque igualmente debera exigirse rigor y
una razonable eficiencia del tiempo y otros recursos invertidos cuando se trata de actuaciones
profesionales. En los ltimos aos se viene propugnando la necesidad de intervenir de forma
comunitaria donde la actuacin individualizada es escandalosamente ineficiente, como ocurre
con problemas de salud relacionados con el estilo de vida. La intervencin de los mdicos de
Atencin Primaria a travs de sus organizaciones profesionales, mediante la realizacin de
estudios e informes, dirigidos a las autoridades sanitarias y otras instituciones, puede ser en el
futuro una buena va de actuacin, lo cual tambin tiene algunos riesgos, que las sociedades
cientficas deben prevenir mediante la supervisin de los aspectos ticos.
Continuidad biogrfica en la atencin. El mdico de Atencin Primaria atiende a las personas
desde la infancia hasta la muerte. Durante el ciclo vital asistir a procesos agudos,
enfermedades crnicas, y con frecuencia a enfermedades incurables. Esta continuidad lleva a
presenciar y conocer acontecimientos vitales que pueden tener una gran influencia en la salud.
Con frecuencia el mdico de familia accede a cuestiones confidenciales cuyo conocimiento es
relevante para prestar una buena atencin sanitaria. Es evidente la responsabilidad de
cualquier profesional en estos temas, pero el gradode sensibilidad que se espera del mdico de
familia en este terreno es quiz ms exigente si cabe. Muchos pacientes confan a su mdico de
cabecera cuestiones que slo l conocer. En su manera de trabajar, el mdico de familia
necesita ofrecer manifestaciones externas de que es celoso de la confianza de sus pacientes
(discrecin en las consultas, orden en la documentacin clnica, etc.).
La medicina de familia tiene, como se acaba de describir, una serie de caractersticas
especficas que sern decisivas a la hora de hacer valoraciones sobre lo que es y se puede
esperar de una prctica clnica con criterios de calidad tica. Esto supone cultivar una
autntica filosofa de la medicina de familia que en este caso tendra un enfoque humanstico en
contraste con el enfoque biomdico-preventivo (tabla 12.2) .
Parece, por tanto, que est suficientemente justificada la necesidad de desarrollar una biotica
propia de la medicina de familia y no precisamente como un anexo o apndice de la biotica
primitiva de marcado acento hospitalario.

Cuestiones ticas en la prctica de la medicina familiar
Actitudes, dilemas y cuestiones operativas
Las cuestiones ticas que surgen en Atencin Primaria ofrecen matices muy ricos y diversos si
se saben descubrir. Con el objeto de facilitar su anlisis se podran sistematizar tres tipos de
cuestiones ticas: actitudes, dilemas y cuestiones operativas. Unos ejemplos facilitarn la
explicacin.
Cuestiones de actitud (tipo I). La experiencia demuestra que con una misma carga asistencial
hay profesionales que no realizan actividades preventivas, mientras que otros aplican un
programa, aunque sea a ritmo lento y en funcin del volumen de demanda asistencial,
impulsados por el convencimiento de que un buen mdico de familia tambin debe sentirse
responsable de atender a la poblacin sana y a las personas con factores de riesgo. No es
difcil captar el carcter tico que marca el contraste entre estas diferentes actitudes. Introducir
la actividad preventiva de manera cientfica en la prctica asistencial es una aficin o una
obligacin? Es evidente que la deteccin de factores de riesgo cardiovascular o el consejo
antitabaco no se pueden catalogar como un hobby de un destacamento de mdicos
especialmente motivados, y as se les debe explicar a los jvenes mdicos de familia en
formacin. Esto supone formar en las actitudes y los compromisos que configuran el perfil del
tipo de profesional que la sociedad demanda y la comunidad mdica debe ofrecer a la luz del
estado actual de la ciencia. La prctica del mdico de familia est plagada de situaciones
donde la actitud es un requisito decisivo a la hora de definir la calidad tica y, en
consecuencia, la competencia profesional.
Cuestiones de decisin y dilemas (tipo II). El profesional se plantea dudas cuando parece que
entran en conflicto dos o ms principios ticos, encontrndose en la encrucijada de varios
cursos de accin posibles. Siguiendo el ejemplo de las actividades preventivas, con relativa
frecuencia se presentan casos tanto en la consulta mdica como en la de enfermera, donde
surge la duda acerca de si debe seguir dedicando tiempo al control de la obesidad de un
paciente que no parece tomarse en serio las recomendaciones dietticas que recibe, entrando en
conflicto el principio de beneficencia que obliga al mdico con este paciente y el de equidad
que tambin le lleva a pensar en el beneficio que deja de obtener dedicando este tiempo a otros
pacientes con mejor pronstico. En algunos casos de fumadores o bebedores se presentan
dilemas sobre el grado de presin que se debe ejercer cuando el paciente rechaza la ayuda,
entrando en conflicto el principio de beneficencia con el de autonoma. Estos dilemas se
pueden resolver, muchas veces, reflexionando con sensatez o sentido comn, que es otra
manera de denominar a la prudencia; cuando la reflexin personal no logra resolver un caso de
estas caractersticas se puede recurrir a consultar con compaeros, y cuando el dilema es
realmente complejo se dispone de procedimientos que sistematizan la toma de decisiones como
se tratar ms adelante.
Cuestiones operativas (tipo III). Se hace referencia ahora a las cuestiones que surgen cuando
hay que poner en prctica algo que no plantea un problema de actitud ni como dilema, sino en
cuanto a su ejecucin. El origen del problema puede ser interno o externo, pero la respuesta
estar mediatizada por las cualidades personales del propio profesional, que se pueden
expresar de manera individual o tambin colectivamente, como miembro de un equipo.
Imaginemos un mdico descuidado que habitualmente no escribe en los registros del programa
las actividades preventivas que viene realizando, o un equipo de Atencin Primaria que por
problemas organizativos internos no favorece la realizacin de actividades preventivas en la
consulta de enfermera. En el primer caso la responsabilidad est bien definida y en el segundo
parece que se diluye en el equipo, lo cual no significa que dejen de existir responsabilidades
individuales.
En la prctica, las cuestiones de actitud, los dilemas y las cuestiones operativas no se dan en
estado puro sino mezcladas, aunque suele predominar alguna de ellas. El inters de esta
clasificacin es su utilidad para clarificar dnde estn las posibles soluciones. Las actitudes
tienen mucho que ver con las opciones personales, que tambin pueden ser enseadas y
aprendidas. Cuando un perfil profesional exige determinadas actitudes es importante que esto
se haga explcito ante los posibles candidatos. En la formacin de actitudes ticas del mdico
de familia es decisiva la docencia tanto de pregrado como de posgrado, desempeando tambin
un papel de enorme inters la formacin continuada para especialistas en ejercicio. La solucin
de los dilemas viene de la mano de la prudencia del profesional, quien deber reflexionar y
consultar con colegas o con expertos si fuera oportuno. La prudencia no se ensea
directamente, pero se puede aprender a travs de la experiencia acumulada, con el estudio y en
el debate de casos. La actitud es una disposicin que no garantiza la accin correcta, pues las
buenas intenciones no bastan para hacer las cosas bien. Del mismo modo, la resolucin de un
dilema tampoco supone automticamente que se lleve a la prctica la decisin considerada
como ms acertada. Hace falta algo ms para pasar de la idea a la accin. De ah que para un
anlisis tico completo sea necesario tener en cuenta lo que hemos denominado cuestiones
operativas, donde las cualidades personales, la capacitacin profesional y las condiciones del
entorno de trabajo, desempean un papel importante para vencer las dificultades que se
presentan. Por ejemplo, un mdico asume que la consulta de Atencin Primaria no debe ser un
despacho de recetas a demanda de los pacientes y reconoce que se debera luchar por el uso
racional de los medicamentos, pero en su prctica con frecuencia prescribe lo que le piden,
porque la sobrecarga asistencial le impide dedicar tiempo a dar las adecuadas explicaciones,
aunque tambin podra hacerlo para evitar la impopularidad que le reportara actuar con
coherencia, o porque le falta habilidad clnica para reconducir las demandas injustificadas.
Este ejemplo sera una tpica cuestin tica operativa (tipo III), donde el problema es de
organizacin sanitaria, aunque tambin se podra situar en la comodidad del profesional, o en
su limitada formacin para la entrevista clnica. Las cualidades humanas necesarias para el
mdico son analizadas con profundidad por Pellegrino y Thomasma en su obra The virtues in
medical practice.
Cuestiones ticas propias y comunes
Cualquiera que haya tenido la oportunidad de comparar la experiencia de la prctica clnica en
Atencin Primaria con el ejercicio de la medicina hospitalaria ha podido comprobar que desde
la ptica de la medicina de familia muchas cuestiones ticas requieren un enfoque especfico.
Algunos temas se perciben como bastante ms propios y caractersticos de la medicina de
familia y otros aun siendo comunes a otras especialidades y niveles asistenciales, ser preciso
abordarlos teniendo en cuenta las coordenadas de la Atencin Primaria (tabla 12.3).
No es posible detenerse ahora en un anlisis detallado de todos ellos, pero a continuacin se
esbozan algunos temas de especial inters, sealando el tipo de cuestiones que se pueden ir
planteando de acuerdo con la anterior clasificacin (I, II, III)
Equidad en la asistencia. ste es un valor muy caracterstico de la Atencin Primaria que
requiere una actitud profesional decidida para evitar las discriminaciones (I), procurando una
organizacin de la asistencia que favorezca una justa distribucin del tiempo (III), que es un
recurso limitado del que cada profesional dispone con un cierto grado de autonoma y en lo que
no se debe ser arbitrario (II). Aqu tambin se pueden suscitar conflictos con algunos gestores
ms tentados por planteamientos utilitaristas ante los problemas de masificacin o de recortes
presupuestarios.
Paciente difcil. Sera ms apropiado referirse a una relacin clnica difcil que puede tener
tres posibles causas: el paciente, el propio mdico y la relacin en s misma. Este captulo
constituye un desafo para la competencia profesional del mdico de familia, cuya actitud
sinceramente positiva y constructiva es decisiva (I), aunque se pueden plantear dilemas que
lleven a proponer al paciente un cambio de profesional (II). El mdico de familia debera
esforzarse por cultivar cualidades humanas que favorezcan la confianza y tambin activar
recursos para mejorar su competencia en tcnicas de entrevista clnica (III).
Cuidados paliativos. La filosofa de los cuidados paliativos establece que la actitud ante el
enfermo en situacin terminal es dar prioridad a la calidad de vida, sin acercar ni alejar
intencionalmente el momento de la muerte (I). Los dilemas ms frecuentes son los de
comunicacin de la verdad al paciente y las decisiones sobre tratamiento en el propio
domicilio, sobre todo cuando no hay acuerdo familiar (II). La sedacin del enfermo ante la
presencia de sntomas incontrolados ser necesaria en algunos casos, pero el desarrollo de los
cuidados paliativos permite cada vez ms mantener una aceptable calidad de vida en el
domicilio, lo cual requiere un alto grado de implicacin y esfuerzo personal por parte del
equipo de Atencin Primaria (III).
Consentimiento informado. ste es un aspecto nuclear de la tica en la relacin clnica de
nuestro tiempo, que incorpora el binomio autonoma-beneficencia en sustitucin del
paternalismo practicado por la medicina clsica. En medicina de familia se debera entender el
consentimiento informado no tanto como un acto aislado, sino ms bien como un estilo de
relacin clnica basada en el respeto al paciente, que se convierte en un proceso dialogado a lo
largo del tiempo, lo cual slo es posible por la continuidad en la atencin que debe
caracterizar la tarea del mdico de familia (I). Surgen, sin embargo, actuaciones en Atencin
Primaria que pueden requerir la utilizacin de documentos informativos de consentimiento que
deben ser firmados (pruebas complementarias, algunas vacunaciones, rechazos de tratamiento)
(II). Conviene familiarizarse con la filosofa del consentimiento informado y adquirir prctica
para dar un asesoramiento ponderado cuando el mdico de familia es consultado al respecto
(III). Los trabajos de Simn Lorda, mdico de familia experto en la materia, sern de gran
utilidad.
Cuestiones de confidencialidad. El Cdigo de tica y Deontologa Mdica espaol es muy
claro al sealar que el medico guardar secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y
de lo que haya conocido en su ejercicio profesional (art. 16.3), aadiendo que tambien tiene
el deber de exigirlo a sus colaboradores (art. 17.1). Existe la percepcin bastante
generalizada de que es muy necesaria la formacin en este aspecto de todos los miembros de
los equipos de Atencin Primaria, incluyendo al personal no sanitario (I). El artculo 18 recoge
las excepciones a este deber: por imperativo legal, por razones de salud pblica y si con el
silencio se diera lugar a un perjuicio al propio paciente o a otras personas lo cual puede
plantear dilemas al mdico de familia como el ya clsico problema del paciente VIH positivo
que se niega a comunicar la situacin a su pareja (II). En los equipos de Atencin Primaria se
debera revisar la cadena de transmisin de la documentacin clnica para comprobar que todo
el personal implicado, incluidos los sustitutos, est debidamente instruido sobre medidas de
confidencialidad (III).
Investigacin en Atencin Primaria. La asistencia, la docencia y la investigacin deberan
estar estrechamente unidas en la prctica de la medicina de familia, de tal manera que, aunque
no todos los profesionales estn obligados a ser consumados investigadores, s se espera una
actitud positiva con diferentes grados de implicacin en la actividad cientfica de la Atencin
Primaria (I). Establecer prioridades de acuerdo con las necesidades reales de la poblacin y
los recursos disponibles plantea adoptar decisiones responsables que pueden ser
problemticas (II). Incentivar la calidad y no la cantidad de la produccin cientfica de los
mdicos de familia es una cuestin tica de carcter operativo que resulta ineludible (III).

Dilemas ticos y procedimientos para la toma de decisiones
En los apartados precedentes se ha puesto de manifiesto que en Atencin Primaria de Salud son
frecuentes los problemas de carcter tico, que en muchos casos son resueltos por el sentido
comn y el buen hacer del profesional sanitario. Pero tambin pueden presentarse autnticos
dilemas, esto es, situaciones en las que parecen entrar en contradiccin dos o ms deberes
morales. En su mayora hacen referencia a la relacin mdico-paciente (informacin,
consentimiento informado, confidencialidad, etc.), aunque tambin se dan en el terreno de la
distribucin de recursos o la relacin con la Administracin.
En estos casos la toma de decisiones no es fcil, aun dando por sentado que exista buena
voluntad y competencia profesional. Es muy til recurrir a un procedimiento que ayude a
considerar los factores implicados en la decisin a tomar, garantice una reflexin previa y
establezca cierto orden de prioridades. Es cierto que ningn mtodo asegura la infalibilidad, y
que, siguiendo el mismo esquema, distintas personas pueden llegar a conclusiones diversas en
un mismo caso. Por qu empearse, pues, en seguir una argumentacin fatigosa? Se puede
contestar que los juicios ticos sobre problemas complejos no son fruto exclusivo de la
intuicin, y que el seguimiento de un mtodo evita al menos los peores errores morales,
garantizando que las decisiones importantes no se tomen siguiendo el impulso de un momento.
En los puntos siguientes se expone un procedimiento que puede ayudar a tomar decisiones en
tica clnica, comentando antes algunos aspectos significativos del debate actual sobre este
tema. Una cuestin previa es la particularidad de estas decisiones en Atencin Primaria, puesto
que el trato habitual con el paciente mejora su conocimiento y el de su entorno familiar; las
decisiones no suelen ser urgentes tanto por el tipo de procesos como por la relacin
prolongada, que posibilita ver al paciente en otras ocasiones. Adems esa continuidad permite
variar el juicio a lo largo de un proceso, si se presentan nuevos datos relevantes.

Debate entre los principios y la virtud
Como ya se ha comentado, la bibliografa ms abundante sobre biotica clnica es de
procedencia norteamericana, aunque en Europa va siendo importante y, en los ltimos aos, es
digna de tener en cuenta la aportacin hispanoamericana. En general, las referencias a la
Atencin Primaria de Salud son escasas, y los problemas de este campo se suelen considerar
incluidos dentro del conjunto sanitario. La copiosa oferta de mtodos (proporcional a la
demanda de los profesionales) pone de manifiesto la dificultad para dar solucin a los dilemas
que se presentan en tica clnica. Se puede agregar otro factor que acenta la complejidad de
estas discusiones: habitualmente los autores se mueven en un plano terico que denota su
frecuente procedencia del campo filosfico, aunque algunos sean, a la vez, clnicos.
Entre los diversos procedimientos propuestos hay dos muy conocidos, que han suscitado -y
suscitan-un vivo debate en Estados Unidos desde comienzos de los aos ochenta, habindose
extendido al mbito de la biotica europea e hispanoamericana:
tica basada en los principios. Introducida por Beauchamp y Childress, formula cuatro
principios que el mdico debe tener en cuenta para tomar decisiones ticas: no maleficencia,
beneficencia, autonoma y justicia. Como ya se ha comentado, estos autores aadieron el
principio de no maleficencia (clsico en la prctica mdica) a los tres establecidos por
consenso en el informe Belmont. Siguiendo este procedimiento, en cualquier decisin se
garantizara el respeto a la vida del paciente (no maleficencia), se actuara en su beneficio
(beneficencia), contando con sus opiniones y creencias (autonoma); as mismo se tendra en
cuenta el bien de otras personas implicadas en la decisin, as como el bien social (justicia).
Adems se valoran las posibles consecuencias de las diversas opciones, antes de llegar a la
eleccin definitiva.
A este mtodo se le han atribuido algunas insuficiencias que lo hacen mejorable; entre otras, se
pueden resear:
1. Falta de fundamentacin, puesto que se establecen directamente los principios sin hacer
referencia a un sistema filosfico de base, por lo que su interpretacin no puede ser unvoca.
En realidad, distintos autores analizan de modo diferente los cuatro principios, segn su
formacin previa y su orientacin filosfica (sobre todo la relativa a la antropologa, o
nocin del ser humano). Muchos de ellos sostienen que los principios bioticos slo pueden
fundarse en la comprensin de la realidad y, de modo ms especfico, la realidad del ser
humano. Entre las distintas perspectivas filosficas resulta especialmente interesante en
Medicina la fundamentacin personalista, que propone como base de la biotica el respeto y
la proteccin de la persona. Concretamente el personalismo ontolgico desarrolla esta idea
considerando persona a todo ser humano (Sgreccia, 1996).
2. Ausencia de jerarquizacin entre los principios, de manera que cuando existe conflicto
entre ellos (frecuente en los dilems ticos) no resulta claro cul es ms importante, y se
decide el principio que debe prevalecer segn los criterios del profesional o las
circunstancias del caso. De este modo, aunque el mtodo ayude a tener en cuenta una serie
de factores, no constituye una autntica gua para solucionar los problemas. Para subsanar
esta deficiencia, diversos autores han sugerido clasificar estos principios desde diferentes
puntos de vista. Resulta especialmente interesante la propuesta de un conocido autor
espaol (Gracia Guilln, 1991), que plantea establecer una jerarquizacin en dos niveles,
segn el contenido de cada principio:
- Nivel universal, que comprende dos principios bioticos de carcter absoluto: no
maleficencia y justicia.
- Nivel particular, incluyendo los principios de beneficencia y autonoma, de carcter relativo.
El primer nivel es el ms importante y suele estar recogido en el Derecho, aunque no
necesariamente; el respeto a estos principios garantizara lo que algunos autores llaman tica
de mnimos. El segundo nivel contiene unos principios que son relativos uno a otro, y deben
ser respetados siempre que esto no implique una confrontacin con los de nivel universal.
Una vez introducida esta significativa matizacin, los cuatro principios ticos resultan de gran
inters en la valoracin de los dilemas que surgen en la prctica clnica. En este sentido dice
otro bioeticista europeo: Desde un punto de vista prctico, la originalidad y la fuerza de estos
principios consiste en la capacidad que han demostrado de interpretar las exigencias de todos
los sujetos que intervienen en la relacin mdico-paciente: el mdico, el paciente, la
sociedad. (Viafora, 1990.)
tica basada en la virtud (Pellegrino y Thomasma, 1993). Centra la atencin en el agente o
sujeto moral, es decir, el profesional sanitario que toma las decisiones ticas.
El modo en que se manejan las teoras o principios ticos depende, en gran parte, de la clase
de persona que sea quien establece los juicios morales; por tanto, el mdico o enfermera
deberan tener unas cualidades relacionadas con su actividad especfica, centrada en la
relacin con el paciente.
Resulta complicado seleccionar las cualidades ms importantes para la prctica clnica pero,
segn Pellegrino y Thomasma, al menos deberan estar presentes: lealtad con el paciente
(vinculada a la relacin implcita de confianza que se establece entre ambos), benevolencia
(buscar el bien del paciente), compasin o empata (para ponerse, de algn modo, en su lugar),
honestidad intelectual (siendo capaz de admitir las propias limitaciones), justicia (aplicada a
las necesidades especficas de un enfermo, sin dejar de respetar la justicia social) y, de modo
central, la prudencia o sabidura prctica (virtud de la deliberacin y el discernimiento),
necesaria para ponderar las distintas alternativas en situaciones de incertidumbre.
Hay otros muchos mtodos para el estudio de casos en biotica que no se comentan aqu, pero
pueden encontrarse analizados en la obra Procedimientos de decisin en tica clnica (Gracia
Guilln, 1991).
A pesar de que el debate sobre estas cuestiones ha llegado a ser muy intenso, los autores
implicados en l concuerdan en que ninguno de los mtodos mencionados es suficiente por s
solo para establecer juicios en tica clnica, y necesitan la ayuda de los otros. As se reconoce
en un nmero monogrfico de la revista del Kennedy Institute dedicado al principialismo y
teoras ticas alternativas, donde Beauchamp concluye su exposicin afirmando que,
contrariamente a como son presentadas muchas veces, estas alternativas se parecen mucho
ms a buenos amigos que a rivales hostiles (Beauchamp, 1995).

Propuesta metodolgica para la toma de decisiones en dilemas de tica clnica
Un buen procedimiento debera ofrecer una metodologa que considere todos los elementos
concurrentes en la toma de decisiones ticas: el sujeto que dictamina, la naturaleza del acto
decidido, las circunstancias que intervienen en la decisin, y las consecuencias o efectos de la
accin.
En el esquema que se desarrolla a continuacin (tabla 12.4) se tienen en cuenta los cuatro
principios comentados anteriormente, por considerarlos tiles para el anlisis racional de los
problemas ticos.
Se presta atencin a la teora tica sobre las virtudes necesarias para el buen profesional, que
son aplicables a la relacin con el paciente y a otros mbitos de la prctica clnica. Tambin se
analizan las circunstancias del paciente concreto en el caso particular, y se valoran las
consecuencias derivadas de la eleccin. En todos los momentos del esquema interviene la
prudencia, que une la formacin con la experiencia (sabidura prctica) en el anlisis y en la
toma de decisiones.
Fase de formacin
Esta etapa que, en realidad, es previa, se dirige al desarrollo de una sensibilidad tica en el
profesional que le lleve a formarse en biotica y a detectar las cuestiones de este tipo que
surgen en su trabajo. Es la base terica con la que constantemente debe confrontarse la
actuacin prctica y lo ms arduo para un clnico. Se podra decir que es una fase de saber
para actuar:
Marco de referencia. El personalismo ontolgico: implica que por el solo hecho de ser, todo
hombre es persona (sujeto moral y jurdico de derecho), lo que se refleja en el modo de
considerar los principios ticos y aplicarlos en pacientes concretos. El ser humano en
cualquier fase de su vida debe ser respetado y protegido. En Atencin Primaria hay que tenerlo
en cuenta especialmente al tratar pacientes peditricos o geritricos, donde el respeto y la
proteccin debe ser ejercida de modo delicado pero firme.
Los derechos humanos son una consecuencia del punto anterior, y pueden resultar ms
asequibles como marco de referencia para muchos profesionales sanitarios. Estn basados en
la dignidad personal que existe en todo ser humano, que no se pierde por el estado de
enfermedad ni otras circunstancias. Pueden resumirse en uno: todos los seres humanos, en
cuanto a tales, deben ser tratados con igual consideracin y respeto. No se refieren slo a la
raza, el sexo o las creencias, sino tambin a la edad, las caractersticas socioculturales, etc.
Por tanto, se deben tener en cuenta en la actividad asistencial diaria y en la planificacin de
recursos, y no slo reclamarlos en situaciones especiales.
Principios ticos. Son guas generales de actuacin, que se interpretan dentro del personalismo
ontolgico. Para llevarlos a la prctica se deducen normas de comportamiento, puesto que la
tica es una ciencia normativa, no slo descriptiva; en esta derivacin o en su aplicacin
posterior puede haber discrepancias. Estas normas incluyen derechos y deberes que afectan el
mdico y el paciente como: consentimiento informado, confidencialidad, veracidad, etc. Se
sigue la mencionada subordinacin (Gracia Guilln, 1991) de los principios particulares de
beneficencia y autonoma a los universales de no maleficencia y justicia:
El principio de no maleficencia se refiere a la inocuidad de la Medicina (primum non
nocere): hay que respetar la vida fsica de cada persona, no porque agote toda su riqueza, sino
porque es el fundamento en que se realiza. Este principio no slo obliga a no hacer dao, sino
tambin a procurar que la vida (incluyendo la salud) de cualquier ser humano sea tratada con
atencin y cuidado. Se respeta el trmino natural de la vida sin prolongarla a cualquier precio;
la inocuidad del acto mdico no slo incluye el no agredir, sino adems el evitar los medios
desproporcionados (obstinacin teraputica y diagnstica).
El principio de justicia exige tratar a todas las personas con la misma consideracin, sin hacer
discriminaciones. Tiene en cuenta que la vida y la salud son bienes no slo personales, sino
tambin sociales. Este principio pretende conseguir el bien social, refirindose a la sociedad
en general y a las personas en torno al mdico y al paciente. Esto no se logra de modo
matemtico, sino con equidad, que lleva a proteger ms a quien ms lo necesita (no slo en la
distribucin de recursos econmicos sino tambin del tiempo de consulta, ya mencionado).
Al hablar del bien social tambin se hace referencia a que ni el mdico ni el paciente pueden
perjudicar directamente con su actuacin a la sociedad en general o a terceras personas
(familiares, etc.). Esto tiene importancia prctica en algunos problemas complejos, como los
relacionados con pacientes VIH seropositivos o enfermos mentales.
El nivel universal en el que se encuentran los principios de no maleficencia y justicia indica
que son presupuestos de la relacin mdico-paciente y, por tanto, previos a ella e
independientes de su voluntad. Deben respetarse siempre, y el profesional no puede ser
obligado a causar dao a las personas o a la sociedad. Los otros dos principios se encuentran a
nivel particular, y son los elementos ticos que constituyen la relacin mdico-paciente.
Algunos autores han intentado jerarquizar la beneficencia y la autonoma, pero pueden
considerarse relativos uno al otro y tener en cuenta a ambos al analizar los problemas ticos.
El principio de beneficencia pretende que la actuacin del mdico sea beneficiosa para su
paciente. En el mbito personalista el bien del paciente no es mera correccin tcnica; el
respeto a la persona no consiste slo en llegar a un acuerdo o elegir lo que ms se adapte a la
situacin, sino que incluye el bien objetivo. Esto implica que el mdico debe tener formacin
tica, competencia profesional y cualidades humanas.
El principio de autonoma conlleva el respeto a la libertad y responsabilidad del paciente, que
decide lo que es bueno para l. Presupone la capacidad de decisin y, entre otros factores,
incluye el sistema de valores del paciente (lo que para l es importante en la vida), y el modo
en que es informado de su situacin por el profesional. El mdico debe evitar el paternalismo
(o sea, decidir en lugar del enfermo) y ser respetuoso con la voluntad del paciente.
En caso de conflicto, un profesional no puede hacer bien al paciente en contra de los deseos de
ste, pero tampoco es posible obligar al mdico a hacerle un mal (o lo que considera como
tal), pudiendo llegar a romperse la relacin profesional. Adems del desacuerdo (en pacientes
con capacidad de decisin) pueden surgir problemas cuando falta la autonoma, como en los
nios, pacientes mentalmente incapaces, en coma, etc. Hay que respetar hasta donde sea
factible esa capacidad reducida, y buscar la persona ms adecuada en su entorno que mejor le
puede representar legtimamente para colaborar en la decisin.
Fase de informacin y anlisis
Una vez expuestos el marco y los principios morales comienza esta fase recogiendo los datos
necesarios para formular el mejor juicio posible, que culmina en la ejecucin de la decisin
(actuar en el saber):
Recogida de datos. Incluye los datos que se citan a continuacin.
Deteccin de problemas. En la realidad lo esencial y lo secundario se presentan
entremezclados. Se intenta jerarquizar los problemas por orden de importancia, destacando lo
principal. Hay que separar los aspectos ticos de los tcnicos o clnicos siempre que sea
posible, pero en ocasiones es difcil porque el problema tico puede estar en relacin con la
incertidumbre de los medios diagnsticos o teraputicos. En esta delimitacin resulta til
definir los trminos que se utilizan (p. ej., puede ser distinta la actuacin ante un episodio
similar en un enfermo crnico o en uno terminal).
Bsqueda de experiencias semejantes. Hay que apoyarse en la experiencia personal, en la
consulta con compaeros y en la bibliografa. Hay que consultar el cdigo deontolgico y otros
documentos normativos o de consenso. La legislacin vigente puede ayudar marcando, ms
bien, lo que no debe hacerse, pero generalmente no nos ofrece la solucin del dilema.
Estudio de las circunstancias. Deben tenerse en cuenta las ms relevantes en relacin con la
enfermedad, recogiendo las circunstancias generales del caso, familiares, personales (edad,
cultura, profesin, nivel socioeconmico, creencias, estado anmico, etc.), y tambin las del
profesional responsable. En ocasiones, pueden no influir sustancialmente en las decisiones a
tomar, pero siempre ayudan a encontrar la forma ms adecuada de llevarlas a la prctica.
Examen de posibles cursos de la accin. Es el punto crucial, junto con la toma de decisin, y
el que requiere mayor formacin en biotica. Se estudiarn las posibilidades de accin ms
razonables y las que solicite el paciente, considerando los elementos -ya mencionados-que
configuran la moralidad de los actos libres, adems de las circunstancias:
Sujeto de la accin. Se hace referencia tanto al profesional sanitario como al paciente (o
familiares), puesto que los dos llevan a cabo la toma de decisiones. Por ambas partes se debe
actuar con intencin recta, buscando el bien del paciente, sin dejarse llevar por intereses
econmicos, comodidad (p. ej., al transferir determinados pacientes), motivos supuestamente
humanitarios, etc. Por parte del mdico entran en juego las disposiciones y cualidades que
tiene como persona y como profesional (tica de la virtud). Tambin es elemental el deber de
seguir la propia conciencia. El mdico debe ser competente para resolver el caso, es decir, la
persona idnea, a quien incumbe decidir. En Atencin Primaria el responsable de un paciente
suele ser su mdico de cabecera y no un sustituto ocasional o un especialista con el que
consulta espordicamente.
El paciente debe ser capaz, es decir, tener discernimiento suficiente para decidir y aptitud legal
para hacerlo. Esto incluye la edad, inteligencia y voluntariedad, supliendo su ausencia con
familiares o tutores (aunque en estos casos siempre hay una corresponsabilidad por parte del
mdico, especialmente en las decisiones importantes).
Actuacin especfica. Hay que preguntarse:
Es correcta?, es decir, est de acuerdo con el marco de referencia y los principios ticos que
hemos asumido? Est dirigida al bien del paciente?, pensemos cmo a veces se toman
decisiones dirigidas al bien de los familiares ms que al beneficio del enfermo.
Es la ms adecuada en esas circunstancias? Por ejemplo, si un mdico ha decidido que va a
comunicar un mal pronstico a un paciente a pesar de la oposicin de su familia, tendr que
pensar cmo le informa, en funcin de las circunstancias por las que estn pasando.
Consecuencias. Toda accin puede traer consigo unos efectos positivos y otros negativos,
queridos y no queridos, previsibles e imprevisibles (obviamente, stos no se pueden tener en
cuenta), etc. Es una exigencia de responsabilidad tratar de evitar las consecuencias negativas
en lo que sea posible, pero no se puede supeditar a ellas la opcin a seguir, ya que es
imposible conocer todas las consecuencias que pueden derivarse de una accin, aunque
debern investigarse hasta el lmite de lo razonable
Los efectos previsibles revisten especial importancia en Atencin Primaria, al llevar a cabo las
actuaciones de medicina preventiva. stas tienen una relevancia tica especial, porque las
decisiones que se toman repercuten en una poblacin generalmente sana, afectan a un nmero
mayor de personas que las actuaciones teraputicas, y los resultados tardan ms en poder
evaluarse. En muchas ocasiones, es difcil determinar si una de estas decisiones es buena en s
misma y, por tanto, las consecuencias adquieren mayor peso.
Toma de decisin y ejecucin. Se llega a travs de los puntos anteriores: si se han tenido en
cuenta se puede justificar la eleccin de un comportamiento respecto al marco de referencia y
principios ticos, considerando especialmente los de carcter universal.
Se debe realizar lo que se ha visto claro, aunque exija esfuerzo, sobre todo cuando la decisin
adoptada no agrada totalmente al paciente, a la familia o al propio mdico. En ocasiones, lo
que ms cuesta es, precisamente, poner los medios necesarios para ejecutar la decisin.
En la tabla 12.5. se exponen de manera resumida los pasos a seguir en este procedimiento.
En todo el esquema debe estar presente la prudencia o sabidura prctica, que da unidad al
anlisis: ayuda a profundizar en la reflexin inicial para aplicar correctamente los principios
ticos.

Futuro de la biotica en medicina de familia
Los actuales medicos de familia no han tenido noticia de la tica clnica en la universidad y,
hasta hace poco, tampoco en la formacin posgraduada. En el futuro asistiremos a la
normalizacin de la docencia de la biotica en el pregrado, en la formacin de especialistas en
medicina familiar y en la formacin continuada, que podra tener los siguientes objetivos:
1. Desarrollar intuicin y sensibilidad para detectar y reconocer las cuestiones ticas que se
presentan en la prctica diaria.
2. Fomentar la reflexin y el anlisis ordenado de los problemas y dilemas morales que
surgen en la prctica profesional.
3. Introducir al debate filosfico que subyace en la biotica y motivar al estudio y la
investigacin de las cuestiones ticas en Atencin Primaria de Salud.
En otras palabras, diramos que se trata de abrir los ojos, ordenar la cabeza y motivar a la
calidad tica, aunque muchas veces cueste esfuerzo, porque no existe una tica autntica que
sea indolora.
La investigacin tiene tambin inters. Hay una serie de cuestiones ticas con implicaciones
legales que conviene explorar (tabla 12.6) estudiando las actitudes y la toma de decisiones
coherentes, a la luz de una filosofa de la medicina de familia bien fundamentada.
En cualquier caso, cultivar la tica clnica ser una opcin por la serenidad frente a los
extremos del fundamentalismo de quien piensa que nunca se equivoca y del cinismo de quien
trabaja quemado por la desilusin de una experiencia poco gratificante, pensando que todo da
igual. El desarrollo de la biotica es una apuesta por la dignidad humana, una invitacin a
trabajar pensando en que el sincero respeto hacia nuestros pacientes es lo que da sentido a esta
profesin.


Derecho mdico y cuestiones legales en medicina de familia

Funcin del Derecho y su relacin con la tica
La vida del hombre en sociedad dio origen a la necesidad de establecer una serie de principios
que posibilitaran la convivencia, en definitiva de establecer unas reglas que enmarcaran las
relaciones entre los hombres.
Las reglas que regulan las relaciones entre los hombres las distinguimos en tres mbitos: las
normas morales (en el mbito de lo moral o de lo honesto), los usos sociales (en el mbito de
lo conveniente o del decoro) y las normas jurdicas (en el mbito de lo justo).
Los usos sociales hacen referencia a un conjunto de normas o reglas, las llamadas reglas del
decoro, buena educacin, etiqueta, etc., que prescriben un determinado comportamiento,
pudiendo responderse con el cumplimiento o incumplimiento.
Son normas que obligan a un determinado crculo de personas, y su incumplimiento puede
llevar al aislamiento del grupo.
Las normas jurdicas son el conjunto de disposiciones legales vigentes en una comunidad, en
una poca determinada o en un sector concreto de las relaciones jurdicas; y su caracterstica
es que se imponen coactivamente, es decir, que si no se cumplen se sanciona al infractor.
Las normas morales constituyen un sistema de valores o principios que nacen de la conciencia
del individuo y rigen la conducta de los hombres. Aunque son obligatorias nadie est
autorizado a exigir su obligado cumplimiento, es decir, no se imponen coactivamente.
La valoracin del comportamiento humano en cuanto a bueno o en cuanto a malo, es lo que se
denomina tica. Es necesario distinguir entre las normas legales y las normas morales, puesto
que como deca Kant: Una legislacin que hace de una accin un deber, y del mismo deber
un impulso a obrar es una legislacin moral. La legislacin que no incluye el deber y hace
motivo de la accin algo diferente al deber es una legislacin jurdica.
Las normas legales y las ticas tienen similitudes y diferencias, que hacen necesario que los
dos mbitos normativos se complementen, ya que de forma general la tica es ms exigente que
el Derecho, lo que nos lleva a decir que las normas legales constituyen la tica mnima, al
menos desde el punto de vista de la exigencia, por cuanto el incumplimiento de stas conlleva
una sancin.
El ejercicio de la Medicina est sujeto a una doble regulacin legal y tica que constituyen
respectivamente el Derecho mdico y la tica mdica.
La finalidad de la normativa sanitaria es velar por un ejercicio profesional competente y
conseguir que los profesionales tengan la proteccin y las garantas necesarias para una
prctica mdica sin sobresaltos, as como un correcto desarrollo del entramado jurdico
administrativo que permita el respeto de los derechos y deberes de todas las partes implicadas.
Dentro de las disposiciones legales del Derecho mdico hay que distinguir entre:
1. Las normas que regulan la Medicina como ciencia, y donde se enmarcan las relativas a la
ordenacin de la Licenciatura de Medicina, los requerimientos de titulacin para el
ejercicio profesional y las especialidades mdicas, etc.
2. Las normas que regulan o inciden sobre la actividad mdica como: planificacin
sanitaria, promocin y proteccin de la salud, asistencia sanitaria, medicamentos y recetas,
etc.
En este contexto centraremos la atencin en las cuestiones legales relacionadas con el acto
mdico, entendido ste como la relacin obligacional que surge entre el mdico y el paciente y
que es generadora de derechos y deberes recprocos.
La obligacin de los profesionales sanitarios se concreta en un deber general de asistencia
competente y eficaz, de tal manera que el incumplimiento o defectuoso cumplimiento de ello
constituye el determinante de la responsabilidad profesional.

Requisitos para el ejercicio de la medicina de familia
Son los mismos que para el ejercicio de cualquier otra especialidad, es decir: ttulo,
colegiacin y alta fiscal (en el caso del ejercicio privado).
Ttulo. En relacin con el ejercicio de la medicina de familia entendemos que este requisito
hace referencia, por una parte, al ttulo de licenciado en medicina y, por otra, el de especialista
en medicina de familia y comunitaria. El incumplimiento de estos requisitos dar lugar a
consecuencias legales diferentes siendo las ms graves las derivadas de la carencia de ttulo
puesto que ello est tipificado en el Cdigo Penal como intrusismo. El intrusismo queda
recogido en el Cdigo Penal en el art. 403 (delito de intrusismo) y dentro de las faltas contra el
Orden Pblico en el art. 637 (falta de intrusismo).
En el delito de intrusismo se distinguen 3 tipos:
1. Ejercer sin el ttulo de licenciado en Medicina: tipo bsico (pena de multa de 6 a 12
meses).
2. Ejercer sin el ttulo oficial que acredite la capacitacin necesaria y habilite legalmente
para su ejercicio: tipo atenuado (pena de multa de 3 a 5 meses).
3. Ejercer sin el ttulo correspondiente atribuyndose pblicamente la cualidad de
profesional: tipo agravado (pena de prisin de 6 meses a 2 aos).
Atendiendo dicha regulacin parece que ejercer la medicina de familia sin el correspondiente
ttulo de especialista puede ser un delito atenuado de intrusismo, mximo si se tiene en cuenta
que esta titulacin es un requisito imprescindible de acuerdo con la normativa comunitaria que
exige un perodo de formacin posgraduada. Sin embargo, pensamos que en el momento actual
esta cuestin no est resuelta puesto que la opinin de la doctrina es contradictoria y el
Tribunal Supremo todava no se ha pronunciado jurisprudencialmente al respecto. La falta de
intrusismo se tipifica por atribuirse pblicamente (sin realizar actos) la cualidad de profesional
sin tener el ttulo acdemico correspondiente.
Colegiacin. En relacin con la obligatoriedad de colegiacin se han producido dos
novedades, una la despenalizacin del ejercicio sin colegiacin y otra la posibilidad de ejercer
en todo el Estado estando colegiado en el Colegio correspondiente al del domicilio profesional
nico o principal.

Responsabilidad profesional en Atencin Primaria
La tendencia actual es atribuir a los profesionales sanitarios la responsabilidad de los daos o
las lesiones que se relacionan con un acto sanitario, existiendo al menos tcitamente una
presuncin de que la actuacin profesional ha sido incorrecta, y si bien puede ser cierto en
algunos casos, en muchas ocasiones puede deberse a otros supuestos, tales como:
1. Supuestos relacionados con el mal funcionamiento de la organizacin sanitaria. Se trata
de casos en los que la actuacin individual de cada profesional es correcta, pero se
producen daos en el paciente debido a problemas de organizacin o coordinacin (errores
al asignar el resultado de una prueba, listas de espera, etc.).
2. Supuestos de daos no relacionados con la actuacin profesional pero acontecidos como
consecuencia de sta. Se refiere a daos que se sufren como consecuencia de la estancia en
un establecimiento sanitario, aunque no directamente relacionados con la asistencia.
3. Supuestos de daos o lesiones secundarios a una accin diagnstica o teraputica
realizada correctamente, es decir, se trata de daos derivados de riesgos previsibles pero
inevitables por ser sanitariamente admisibles, o de daos imprevisibles o inevitables por
desconocidos o no controlables.
Estos supuestos son la clara evidencia de que la medicina actual es una actividad de riesgo,
puesto que para interferir o modificar la evolucin de la enfermedad hay que modificar la
biologa del sujeto, lo cual genera efectos secundarios y, por ello, es necesario que los
profesionales haga una ponderacin del riesgo-beneficio de cada actuacin, de forma
individual, y que el enfermo tome su propia decisin que se manifiesta actualmente con el
consentimiento informado.
Por ello, de forma estricta la responsabilidad profesional slo debera plantearse cuando a
resultas de una actuacin negligente o imprudente del mdico se derive una lesin o dao que
no se habra producido si la actuacin hubiera sido correcta, y no ante cualquier perjuicio
derivado de la asistencia sanitaria, pues ello tiene como consecuencia inevitable la prctica de
una medicina defensiva.
Clases de responsabilidad profesional
Responsabilidad moral. Cuando se infringen los principios o deberes de la tica profesional.
Un supuesto especial es el derivado de la infraccin del Cdigo Deontolgico que puede ser
sancionado por el Colegio Oficial de Mdicos, al estar contemplada dicha infraccin en los
estatutos de la Organizacin Mdica Colegial.
Responsabilidad legal. Hay que distinguir entre:
Responsabilidad penal. Cuando se comete una infraccin voluntaria o imprudente que est
tipificada como delito o como falta en el Cdigo Penal.
Normalmente nos situamos en el mbito de la imprudencia porque en principio la voluntad
curativa del mdico excluye el dolo (la intencin de causar dao).
Se comprenden dentro de la imprudencia los actos mdicos que no cumplen las normas de
cuidado debidas para prevenir los resultados daosos involuntarios.
El nuevo Cdigo Penal contempla diversos tipos delictivos en los que puede incurrir el mdico
(tabla 12.7)
Responsabilidad civil. Deriva del incumplimiento de una obligacin, y puede ser: posdelictual
(como complemento o correlato de la responsabilidad penal); contractual (por incumplimiento
de un contrato), y extracontractual (derivada del incumplimiento de un deber general de
cuidado).
Responsabilidad administrativa. Deriva del incumplimiento de lo dispuesto en los
reglamentos, estatutos y dems disposiciones de rango administrativo.
Elementos de la responsabilidad profesional
Para hablar de responsabilidad profesional y teniendo como evidente la obligacin de
asistencia, es preciso que concurran tres elementos:
1. Actuacin profesional incorrecta (falta mdica): se da cuando el mdico acta sin los
conocimientos precisos, cuando los aplica inadecuadamente, o cuando no.se cumplen las
normas de cuidado debido.
El deber de cuidado se concreta en el cumplimiento de las reglas del arte mdico (lex artis),
que son el conjunto de principios y normas socialmente aceptadas que constituyen los
principios bsicos de la profesin y que pueden resumirse en:
a) Deber de ajustar la actuacin profesional a: reglas tcnicas, normas legales y principios
deontolgicos.
b) Deber de preparacin y formacin continuada para adaptar los conocimientos al progreso
cientifico y a la experiencia profesional.
c) Deber de omitir acciones peligrosas, es decir, no realizar actos para los que no se est muy
capacitado.
2. Dao o lesin: ste tiene que ser evidente, y es el hecho que se presenta ante el juez como
motivo de la denuncia o demanda con el fin de que se inicien las diligencias oportunas para
esclarecer si existe o no responsabilidad.
3. Relacin de causalidad: establecer el nexo casual o relacin entre la conducta del mdico y
el dao sufrido por el paciente u otros, descartando el caso fortuito (aquel que es imprevisible
e inevitable), el caso de fuerza mayor (el que es previsible pero inevitable), la culpa de la
propia vctima o la culpa de un tercero.
Un tema importante es la delimitacin de la responsabilidad cuando se ejerce la Medicina por
cuenta ajena, pues, si bien desde el punto de vista penal la responsibilidad es personal,
civilmente la responsabilidad puede ser compartida.
En el ejercicio por cuenta ajena el mdico acta con unos claros condicionantes: a) ve
reducida su autonoma tcnica en funcin del sistema organizativo del centro; b) existen
rganos que interfieren sus facultades de control y decisin; c) existen otras instancias que
deciden cules son los medios tcnicos disponibles, y d) se trabaja en equipo, no pudiendo el
profesional elegir el equipo ni distribuir su trabajo, cuestiones que pueden ser determinantes de
la responsabilidad de la institucin o administracin sanitaria.
La responsabilidad de la Administracin se configura en nuestro derecho de dos formas:
1. Responsabilidad patrimonial directa de la Administracin, que tiene su fundamento en los
art. 106.2 de la Constitucin y 139 de la Ley del Procedimiento Administrativo comn.
Se trata de una responsabilidad objetiva, donde el determinante del derecho a la indemnizacin
es la existencia de un dao derivado del funcionamiento de un servicio pblico siempre que
ste sea efectivo, evaluable econmicamente e individualizable.
2. Responsabilidad civil subsidiaria de la Administracin: responde de los daos causados
por culpa de sus funcionarios o contratados en virtud de la denominada culpa in vigilando
(deber de la administracin de exigir el cumplimiento de las normas a los profesionales) y
de la culpa in eligendo (deber de escoger los mejores profesionales).

Documentos en Atencin Primaria
Diferenciamos los documentos mdicos y medicolegales (tabla 12.8).
Los documentos mdicos tienen inters medicolegal porque pueden, en determinadas
circunstancias, constituir medios de prueba en las actuaciones judiciales y, por tanto, derivarse
de ellos consecuencias jurdicas. Sin embargo, desde este punto de vista requieren especial
atencin los documentos medicolegales, es decir, aquellos documentos que son creados con el
objetivo de que sirvan como medio para acreditar algo (certificado) o como elemento
probatorio en un posible litigio (parte de lesiones, informe pericial).
De forma general los documentos deben reunir las siguientes caractersticas:
1. Deben ser escritos.
2. Deben poder atribuirse a una persona (estar firmados).
3. Deben estar destinados a entrar en el trfico jurdico.
4. Deben tener un fin lcito, tener un contenido y ser originales.
5. Deben ser legtimos y veraces.
La importancia de los documentos medicolegales se deriva de su obligatoriedad y de las
consecuencias legales cuando se incumplen sus requisitos. As, la falta de legitimidad y de
veracidad puede ser causa de un delito de falsedad documental.
De las diferentes falsedades, y dentro del mbito mdico, resulta de especial inters la
falsificacin de certificados por los facultativos, que sanciona al profesional que libra un
certificado falso con una pena de multa.
Los documentos medicolegales que con mayor frecuencia se realizan en Atencin Primaria son
los certificados y los partes, por ello, a continuacin se analizarn brevemente sus
caractersticas y las principales cuestiones medicolegales relacionadas con su expedicin.
Certificado
Es un documento que da constancia de un hecho o hechos que el mdico ha comprobado
mediante exmenes clnicos y/o pruebas complementarias efectuadas al paciente o por haber
sido testigo de la enfermedad.
Este documento tiene dos caractersticas medicolegales:
1. Relevar al mdico del deber de secreto profesional al ser extendido a solicitud de la parte
interesada (el paciente o sus familiares cuando ste no pueda hacerlo).
2. No ir dirigido a nadie en particular.
Precisamente estas dos caractersticas obligan al mdico a una especial cautela a la hora de
emitir certificados puesto que se desconoce el fin y el uso que puede hacerse del documento.
Dentro de los certificados adquiere una especial relevancia el certificado de defuncin, que
debe ser emitido por el facultativo que ha atendido al paciente en su ltima enfermedad. Su
finalidad es acreditar el fallecimiento, y sin su expedicin no puede autorizarse la inscripcin
de la defuncin ni el sepelio. Su denominacin oficial es Parte facultativo de defuncin.
Por otra parte, el mdico debe recordar que este documento no debe expedirse en caso de
muertes violentas o sospechosas de criminalidad, debiendo en este caso emitir un parte de
defuncin al juzgado para que a travs del mdico forense se investiguen las causas y
circunstancias del bito.
Parte
Es un documento breve que sirve para comunicar a las autoridades diferentes hechos
relacionados con la prctica mdica, siendo los usos ms frecuentes en Atencin Primaria los
partes de incapacidad temporal (partes de baja), los partes para comunicar enfermedades
infectocontagiosas y los partes de lesiones.
Parte de incapacidad temporal. Los partes de baja son imprescindibles para poner en marcha
la accin protectora de la Seguridad Social cuando un trabajador sufre un proceso patolgico
que le impide desarrollar su actividad laboral normal.
La normativa que trata esta materia en Espaa ha sufrido una importante reforma en el ao
1997, conllevando para el mdico nuevas obligaciones documentales.
La Orden Ministerial de 19 de junio de 1997 aprueba los modelos de partes mdicos de baja,
confirmacin de la baja y alta que el mdico del Servicio Pblico de Salud debe cumplimentar
por cuatriplicado. El documento se debe remitir al Servicio Pblico de Salud, al lNSS o
entidad gestora, y entregar dos ejemplares al trabajador (uno para l y otro para que en el plazo
de 3 das el paciente lo entregue a la empresa).
El parte de baja se expide inmediatamente despus del reconocimiento del trabajador por el
facultativo que lo realice, debiendo constar obligatoriamente en el original y la copia remitida
a la entidad gestora, el diagnstico y la descripcin de las limitaciones en la capacidad
funcional del trabajador, as como una previsin de la duracin del proceso patolgico.
El parte de confirmacin se expide al cuarto da del inicio de la situacin de incapacidad, y de
forma sucesiva cada 7 das contados a partir del primer parte de confirmacin.
Acompaando al tercer parte de confirmacin, y cada 4 semanas a partir de ste, el mdico
debe realizar un informe complementario en el que se recogen las dolencias padecidas por el
trabajador, el tratamiento mdico prescrito y las incidencias de aqullas sobre la capacidad
funcional del trabajador.
Cuando proceda segn el criterio mdico y tras el reconocimiento del trabajador, se proceder
a la emisin del parte de alta, en el que deber constar el resultado del reconocimiento y la
causa del alta mdica.
Es posible que las entidades gestoras, a la vista de la informacin que se adjuntan en los partes
mdicos de baja y confirmacin, consideren que el trabajador no est impedido para el trabajo,
pudiendo en estos casos formular una propuesta de alta mdica que debe ser comunicada a los
facultativos que expidieron los partes de baja y/o confirmacin para que en el plazo de 10 das
se pronuncien, confirmando la baja mdica, o admitiendo la propuesta de alta a travs del
correspondiente parte mdico de alta.
Parte de lesiones. Es un documento que debe expedirse siempre que se atiende a un individuo
que presenta una lesin, o que ha sufrido una intoxicacin o un aborto, para informar de ella a
la autoridad judicial, a los efectos de que pueda llevar a cabo la investigacin pertinente y
adoptar las medidas oportunas.
La obligacin de este documento se fundamenta de forma general por la obligacin de
denunciar los hechos delictivos, y en concreto por la Ley de Enjuiciamiento Criminal en cuyo
art. 355, dice: Si el hecho criminal que motivare la formacin de una causa consistiese en
lesiones, los mdicos que asistan al herido estarn obligados a dar parte de su estado...
En este documento el mdico debe reflejar adems de los datos que permitan atribuirle la
autora, los datos de identificacin del lesionado, una descripcin minuciosa de la lesin tanto
en lo que se refiere a su localizacin y extensin como a su naturaleza y la asistencia prestada.

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T. Gmez Gascn y J. Ceitlin
Captulo 13
La medicina de familia en Espaa y otros pases
La historia de la medicina de familia es la historia de la evolucin de los conceptos y
principios que la sustentan. Dcadas de trabajo de miles de mdicos de familia, en el trato con
pacientes y en el mbito acadmico, han permitido construir con su experiencia, su creatividad
y sus trabajos de investigacin, un marco terico importante que enriquece la prctica y la
disciplina de la medicina de familia.
Quienes desean entrar en el estudio de esta disciplina deben prepararse para incorporar y
manejar una serie de expresiones nuevas que simbolizan ideas y que, como en cualquier
actividad particular, constituyen una jerga, un vocabulario propio que la distingue y caracteriza.
A lo largo de las siguientes pginas se tratar de definir los trminos que constituyen esa jerga
para una adecuada introduccin del lector en la esencia de la medicina de familia.
Captulo 13: La medicina de familia en Espaa y otros pases

Medicina familiar
Fue bautizada con ese nombre, en 1966, en Estados Unidos, una especialidad que no exista
todava cuando el informe Willard lo utiliza para denominar a una forma de atencin mdica
que deba ser creada por exigencia de la sociedad americana que haba expresado su
disconformidad con el tipo de atencin de la salud vigente en ese momento, basada en una
medicina predominantemente tecnolgica ejercida por especialistas y provista mayormente en
los hospitales o complejos centros mdicos. Aunque es en 1969, con la fundacin del American
Board of Family Practice y la creacin de las primeras residencias para formar mdicos de
familia, cuando este proceso tiene su inicio oficial.
Los fundamentos para la creacin de esta nueva especialidad que daba origen a un nuevo tipo
de profesional fueron la humanizacin y la integracin de la atencin de las personas. Estas
premisas eran la anttesis de las caractersticas de la atencin mdica de ese tiempo: la
despersonalizacin y la fragmentacin.
Los conceptos mencionados y la revalorizacin de la atencin ambulatoria que es donde se
realizan la mayora de los contactos de los pacientes con sus mdicos permiti sentar las bases
de los primeros programas educativos de posgrado destinados a formar mdicos de familia.
La medicina de familia puede ser considerada desde diversos ngulos como: especialidad,
disciplina, rol profesional, rea de investigacin o rea de servicios de salud.
Especialidad
Se trata de una especialidad clnica que se caracteriza por ser generalista y amplia, a
diferencia de las especialidades tradicionales que son especficas y limitadas a un rgano,
sistema, patologa, tecnologa utilizada, grupo de edad o sexo.
Disciplina
Es la medicina cientfica que sirve como fundamento de la especialidad medicina de familia.
Representa el cuerpo de conocimientos relacionados con la salud, la enfermedad y los
cuidados individuales en el contexto de la familia. Las razones por las que la medicina de
familia es considerada una disciplina fueron bien definidas por McWhinney: tiene un cuerpo de
conocimientos propio, un campo de investigacin, un programa de formacin o entrenamiento
riguroso y un perfil de prctica definido.
Prctica
Es la interaccin de los mdicos de familia con sus pacientes segn los principios que la rigen.
En ingls se establece una distincin entre el ejercicio o prctica de la medicina de familia y la
disciplina en tanto ciencia y proceso educativo. Al ejercicio de la especialidad le denominan
family practice y a la disciplina cientfica family medicine.
En espaol se denomina medicina de familia indistintamente a la disciplina y a la especialidad.
En pases europeos (Reino Unido, Pases Bajos) la expresin prctica general o medicina
general se utiliza para denominar lo que hacen los mdicos que siguen los principios bsicos
de la medicina de familia. En otros lugares del mundo, hay una clara distincin entre la prctica
general, que implica la falta de un entrenamiento especializado, y la prctica de la medicina de
familia, que se basa explcitamente en la aplicacin de los principios mencionados adquiridos
mediante una capacitacin de posgrado.
La prctica de la medicina de familia fue definida por el Consejo Americano de Medicina
Familiar (ABFP) como sigue: ...es la especialidad mdica que se preocupa por el cuidado de
la salud total del individuo y la familia. Es una especialidad en amplitud que integra las
ciencias clnicas, biolgicas y del comportamiento. El alcance de la medicina de familia no
est limitado por edad, sexo, rgano o sistema o entidad mrbida.
Contenido clnico
En principio -solamente dos o tres dcadas atrs-el contenido de la medicina de familia
consista principalmente en el conocimiento derivado de otras especialidades. Las primeras
investigaciones en medicina de familia tuvieron la importancia de integrar los problemas
familiares en la Atencin Primaria de la Salud e insistir en nuevos conceptos, como sistemas
familiares, dinmica familiar, APGAR familiar y cuidados de la salud a travs del ciclo de
vida de la familia. Estudios posteriores incluyeron ms problemas biomdicos, especialmente
los que involucraban temas comunes en la atencin ambulatoria como el cribado para cncer
colorrectal, atencin del embarazo y parto normal, el tratamiento de la faringitis o sinusitis. La
investigacin actual est respondiendo a preguntas importantes para proveer cuidados de salud
de calidad con recursos limitados: cul es el mtodo apropiado de cribado del cncer de
prstata?, cul es el tratamiento inicial ms apropiado para el paciente anciano hipertenso?
Mtodo clnico
La medicina tiene permanentes problemas morales, dos de los cuales son particularmente
serios en la poca actual: la insensibilidad hacia el sufrimiento y el abuso de poder. Causa del
primero es el distanciamiento del paciente por las abstracciones del profesional y del segundo,
el gran poder pronstico y teraputico de los instrumentos utilizados. El nuevo mtodo clnico
tiende a restaurar el equilibrio entre pensar y sentir y requiere una renuncia, o por lo menos
compartir el enorme poder que la tecnologa ha proporcionado al mdico. La etiqueta
diagnstica explica lo que un individuo con una determinada enfermedad tiene en comn con
todos los dems que la padecen, pero el sufrimiento (malestar) personal es nico para cada
individuo.
Mdico de familia
Es el mdico que presta cuidados de salud continuos e integrales en el contexto de la familia
sin limitaciones por edad o sexo del paciente o por el tipo de problemas que presenta, sean
stos biolgicos, psicosociales o del comportamiento, o cualquier combinacin de ellos. Es el
profesional que practica la especialidad utilizando los principios de la medicina de familia.
Continuidad
La continuidad de la atencin es uno de los aspectos esenciales de la prctica de la medicina
de familia. La relacin iterativa del paciente con un mismo mdico tiene sealadas ventajas que
pueden inferirse con sentido comn. Una recomendacin que seala esto es la que se formul
en la reunin de OMS/WONCA en noviembre de 1994, en Canad. Cada persona debe conocer
el nombre del profesional que le presta cuidados primarios de salud y cada persona debe ser
conocida por su nombre por un proveedor de cuidados primarios (Documento OMS/WONCA,
1994).
Los significados de ser mdico de familia son expresados por Hennen de la siguiente manera:
Ser el mdico de primer contacto significa tanto ser el mdico ms cercano al paciente como
ser el primer mdico al que concurre. Ello comprende la responsabilidad de ser el abogado
personal, protector, intrprete e integrador de los cuidados para el paciente, no importa dnde
est ni en qu etapa de su enfermedad se pueda encontrar. (Hennen, 1997).
La continuidad de la atencin tiene cuatro dimensiones fundamentales: cronolgica, geogrfica,
interdisciplinaria e interpersonal.
1. La dimensin cronolgica se aplica a la historia natural de la enfermedad y es el modo en
el cual los mdicos de familia utilizan visitas repetidas a lo largo del tiempo como un
instrumento de diagnstico y tratamiento, as como una oportunidad para desarrollar una
relacin personal ms profunda de confianza y de comprensin.
2. La dimensin geogrfica se refiere al lugar donde tiene lugar la atencin; el consultorio
del mdico, la casa del paciente, el hospital por un cuadro agudo, la institucin para
atencin de pacientes crnicos, un hogar de ancianos o un centro comunitario. El mdico de
familia debe ser el mdico ms cercano al paciente a travs del sistema de servicios de
salud.
3. La dimensin interdisciplinaria se refiere a la atencin que atraviesa los sistemas
orgnicos tradicionales o las disciplinas clnicas determinadas por las especialidades. El
mdico de familia, como generalista, maneja la artritis, la infeccin urinaria y la depresin
en un paciente y despus atiende al hijo de ese paciente por un dolor de odos o una diarrea.
El mdico de familia puede tener que manejar diferentes enfermedades al mismo tiempo y
apoyar al paciente en otros problemas vitales (p. ej., desempleo, pobreza).
4. La dimensin interpersonal incluye: relacin mdico-paciente, relaciones familiares y
relaciones interprofesionales. La relacin mdico-paciente comprende el establecimiento de
una comunicacin simptica y de confianza mutua que Carmichael llam una relacinde
pertenencia, refirindose a una relacin asegurada que puede hacer despertar al mdico en
la mitad de la noche para ver un nio enfermo. Trabajos recientes sobre cuidados centrados
en el paciente muestran inequvocamente que una relacin efectiva entre el paciente y el
mdico influye en los resultados de salud.

Teora general de los sistemas
La teora general de los sistemas es una respuesta a las limitaciones de la ciencia del siglo
pasado. La visin de un mundo mecanicista y el mtodo reduccionista de la ciencia del siglo
XIX no eran capaces de tratar adecuadamente los fenmenos orgnicos como la organizacin y
el crecimiento. El mtodo reduccionista trataba los problemas partindolos en tamaos ms
pequeos, separndolos de sus entornos y reducindolos tanto como era posible a cadenas
causales lineales, simples. La teora sistmica intenta hacer lo opuesto: enfocar los problemas
incluyendo todas las relaciones significativas. Un sistema, como lo define Von Bertallanfy,
constituye un orden dinmico de partes y procesos que estn en mutua interaccin uno con otro.
Algunos de los conceptos bsicos de la teora de los sistemas son los siguientes:
La naturaleza est ordenada como una jerarqua de sistemas tanto vivientes como no vivientes.
Los sistemas vivos van desde la molcula a la clula, al tejido, al rgano, al organismo, a la
familia, a la comunidad y a la sociedad.
Si se piensa en trminos de sistemas humanos, una persona est en el ms alto nivel de la
jerarqua organsmica y en el ms bajo nivel de la jerarqua social. Cada sistema tiene
caractersticas que son nicas para ese nivel y solamente pueden ser explicadas por criterios
apropiados para ese nivel. Un sistema tampoco puede ser comprendido estudiando cada parte
individualmente. Comprender el todo requiere conocer el propsito del sistema y cmo
interactan sus partes para alcanzar ese propsito. Esta caracterstica de los sistemas es
conocida como emergencia. Un sistema tiene propiedades que no estn presentes en las partes
individuales: ellas proceden de las relaciones entre las partes, la organizacin. Cuando un
sistema se rompe en sus partes componentes las propiedades sobresalientes se pierden.
Todos los sistemas vivos son sistemas abiertos, en los cuales se intercambia tanto energa
como informacin entre las interfases o lmites del sistema. Cada sistema existe en un estado de
equilibrio interno dinmico entre sus partes y en un estado de equilibrio externo con los
sistemas que forman su medio. Si el equilibrio es perturbado por cambios dentro o fuera del
sistema comienzan a actuar fuerzas correctivas que pueden restaurar el equilibrio o volver el
sistema a un nuevo estado de equilibrio. La interdependencia mutua de las partes del sistema es
un concepto bsico para la teora de los sistemas.
La teora de los sistemas forma, para Engel, la base del modelo biopsicosocial de la
enfermedad. De acuerdo con lo organsmico, la visin sistmica, todas las enfermedades serias
afectan el paciente en mltiples niveles, desde el molecular al social. De all que el propsito
de la medicina de familia sea evaluar y tratar la enfermedad en todos los niveles apropiados.

Paradigmas en pugna
El modelo de la ciencia del siglo XVII basado en el paradigma cartesiano, ha sido de mucha
utilidad para la investigacin del mundo fsico, y es el que ha caracterizado la fsica
newtoniana. Este paradigma se caracteriza por los siguientes postulados:
1. Los fenmenos complejos se pueden conocer por el mtodo analtico, si se reducen a sus
partes mnimas y se estudian separadamente.
2. La reunin posterior de las partes corresponde al objeto total.
3. Slo son vlidos los fenmenos repetibles por otros observadores.
4. El observador examina el campo de su inters con la certeza de que hay una separacin
clara entre su campo personal y el campo fenmeno que observa.
5. Las relaciones de causalidad son simples y lineales como lo son las predicciones acerca
del comportamiento del objeto. No hay lugar para la incertidumbre.
6. Es posible, por tanto, formular leyes perfectas y completas en cuanto a causalidad, efecto
y magnitud, lo que permite una prediccin tambin perfecta.
7. La objetividad del observador se logra prescindiendo de lo subjetivo.
Con este modelo se cre una estructura para examinar, clasificar y tratar las enfermedades que
es utilizada hasta hoy en la enseanza de la medicina. Desde esta orientacin, bsicamente
patologista, se define la salud como ausencia de enfermedad. As, el mundo se divide entre
sanos y enfermos, siendo enfermedad aquello que el mdico pueda reconocer, demostrar y
clasificar por procedimientos basados en este mtodo (Vargas, 1997).
Este modelo, basado en una concepcin patologista, es reduccionista: fenmenos
extremadamente complejos (p. ej., padecer una diabetes) se reducen a sus componentes ms
elementales en otro nivel. Es curativo: la competencia o xito profesional de un mdico se
define en funcin de curar enfermedades y salvar vidas. Es objetivo: la relacin mdico-
paciente para ser cientfica debe ser objetiva.
El diagnstico es biolgico: se hace segn procedimientos de tipo biolgico que pueden incluir
una gama amplia de instrumentos de tecnologa sofisticada. Cuando se descarta una patologa
orgnica se piensa en lo psicolgico, pero generalmente al paciente se le dice que no tiene
nada. Se establecen adems barreras disciplinarias (especialidades) que adquieren valor
normativo acerca de su territorialidad y el paciente humano est dividido en partes que
pertenecen a especialidades diferentes.
Los recursos para el tratamiento se consideran generalmente externos al paciente y a la relacin
mdico-enfermo. El paciente (de ah su nombre) es idealmente pasivo en este tipo de relacin.
El mdico es la autoridad, el experto en enfermedades y los pacientes y las familias son o
deberan ser pasivos.
Este modelo, an dominante en la prctica de la medicina, se reproduce y mantiene a travs de:
a) la enseanza en las escuelas de medicina donde el proceso de aprendizaje es fraccionado; b)
los textos de medicina, que son tratados de enfermedades; c) la transmisin de modelos
internalizados del quehacer y categora profesional; d) la organizacin de los sistemas de
salud, y e) la demanda de los usuarios, quienes necesitan manejarse con certezas.
Sin embargo, es necesario dejar patente que el modelo biomdico ha permitido grandes
avances en el conocimiento y el desarrollo tecnolgico, vinculados a la gran industria de la
salud. Pero este modelo deja de ser cientfico cuando su aplicacin estricta o sus fundamentos
metodolgicos dejan fuera las variables humanas, sociales o culturales del enfermar o stas se
tratan de reducir a variables estrictamente biolgicas. La irrupcin de lo psicolgico y lo
social en medicina se dio, lamentablemente, dentro del mismo modelo determinista y
reduccionista.

En 1977, Engel propone un nuevo paradigma, el modelo biopsicosocial, capaz de incluir
cientficamente el dominio humano en la experiencia de la enfermedad. Derivado de la teora
general de los sistemas, parte de la biologa y corresponde a los cambios que la ciencia
contempornea ha hecho en su cuerpo terico. Los puntos esenciales de esta nueva
epistemologa son los siguientes:
1. No existe el observador objetivo e independiente. El actor es siempre parcial y
comprometido.
2. La presencia del observador y sus instrumentos perturban al fenmeno de una manera no
determinable.
3. No hay nada que pueda considerarse un fenmeno en s mismo, la conjuncin entre el
actor y el fenmeno produce una nueva condicin en la que aparecen acontecimientos que
son producto de ambos y en los cuales es imposible separar lo que pertenece al actor o al
fenmeno.
4. La causalidad de todo fenmeno es mltiple. Las relaciones de causalidad son complejas
y no lineales. Las variables que intervienen en un fenmeno son infinitas.
5. Es imposible conocer el momento en que comienza un fenmeno y determinar con
exactitud las secuencias causales. El concepto de incertidumbre se extiende hasta el instante
inicial.
6. No es posible fragmentar un fenmeno para su estudio. Los fenmenos deben ser tomados
siempre como totalidades.
7. Siempre debe tenerse en cuenta el contexto. Las afirmaciones parciales no deben
generalizarse, ya que slo pueden validarse para dicha parcialidad.
8. La subjetividad del observador es parte del proceso. Las construcciones e hiptesis deben
estar sometidas a sistemas de verificacin coherentes con el proceso que se estudia.
Caractersticas
Apoyados en el anterior paradigma cientfico se pueden establecer algunas de las
caractersticas del modelo biopsicosocial:
Salud y enfermedad constituyen un continuum. Las barreras entre salud y enfermedad no son
tan claras, la salud no es un producto, ni un estado, sino un proceso multidimensional en el cual
permanentemente interactan sistemas biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, familiares
y ambientales. Cambia por lo tanto la funcin del mdico, ya no sera solo curar enfermedades
sino cuidar la salud, teniendo en cuenta a la persona que enferma en su contexto vital.
Enfermedad y enfermo son cosas diferentes. Algunos investigadores de la antropologa
mdica diferencian los siguientes condiciones: la enfermedad, tener una enfermedad, sentirse
enfermo, ser reconocido como enfermo.
Es necesario considerar los aspectos psicolgicos, sociales y culturales para reconocer cmo
se experimenta la enfermedad, cmo se relata, cmo se expresa y cmo afecta al individuo y a
su familia. Estos factores tambin son cruciales para determinar cundo una persona se ve o es
vista por otros como enferma; cundo ingresa al sistema de salud y cuando se convierte en
paciente. De este modo, se pasa de una medicina centrada en la enfermedad a una medicina
centrada en el paciente y su particular forma de vida, el contexto familiar y social.
Diversas investigaciones han documentado cmo las condiciones de vida y el vivir constituyen
variables significativas que modifican el momento de aparicin y el curso de las enfermedades.
Por ejemplo, en perodos de duelo o en aniversarios traumticos, el agravamiento de
enfermedades autoinmunes, el mayor deterioro de la salud en viudos o personas sin soporte
social, ladepresin del sistema inmunolgico en situaciones de estrs, etc. Lo que se espera es
el desarrollo de modelos de pensar la salud que incluyan la complejidad. Para lograr un
diagnstico acertado es necesario que el mdico cuente no slo con tecnologa sofisticada, sino
con conocimientos cientficos sobre comunicacin humana y lenguaje, instrumento con el cual
se construye la realidad entre mdico y enfermo. Es bien conocido que los pacientes hablan
segn quin los escuche, por lo cual es necesario que el mdico se forme como un experto
entrevistador, para lo cual tendr que descentrarse de la enfermedad y centrarse en la persona
enferma.
Diagnstico contextualizado. El contexto primario de la salud del paciente es la familia,
puede ser la red social en la cual est insertada la persona enferma o que consulta, puede ser la
relacin mdico-paciente o la relacin con el sistema de salud. Para un diagnstico
contextualizado el mdico de familia toma en cuenta:
1. Las relaciones dinmicas de la familia.
2. Los patrones de salud-enfermedad de esa familia.
3. La interconexin generacional.
4. Las transiciones del ciclo vital familiar.
Para definir o establecer este contexto familiar se tiene en cuenta adems el ciclo vital de la
familia y el ciclo vital del individuo. La enfermedad entonces se inserta en el acontecer de la
vida. Se sabe que los perodos de transicin en las familias pueden ser fuente de estrs intenso
y dar lugar a la aparicin de manifestaciones somticas.
En el contexto familiar es necesario que el mdico sepa reconocer los recursos de la familia,
sus potenciales aliados, quines dan apoyo emocional, econmico o logstico.
La transicin de un modelo biomdico a uno psicosocial no es una cuestin legislativa, no es
slo el resultado lgico e inevitable de descubrir nuevos hechos y nuevos resultados. Es un
proceso gradual de cambio que debe ocurrir en quienes ejercen la prctica de la medicina
familiar y en los sistemas prestadores de servicios de salud en cuyo contexto se realiza dicha
prctica, y tambin en la enseanza, la investigacin, y los modelos que se proponen a los
estudiantes.
Atencin Primaria. Durante muchos aos se ha tratado de explicar las semejanzas y las
diferencias con la Atencin Primaria de la Salud y con la medicina especializada o altamente
compleja. La primera, tomada casi siempre desde una posicin simplista como atencin de la
salud para pobres o para el sistema pblico de servicios, y la segunda, considerada casi
siempre como el desideratum de la medicina de alta calidad cientfica. Tambin se ha
intentado trazar un paralelo con la medicina generalista cuyo movimiento actual tiene en
algunos pases ms connotaciones ideolgicas que fundamentos cientficos.
Son precisamente los principios y fundamentos de la medicina familiar, descritos en las
pginas anteriores, los que nos distinguen de los tres tipos mencionados de aproximaciones a la
atencin del paciente. Se puede afirmar con certeza que la medicina familiar surgi como
respuesta a una necesidad social. Segn lo escribiera el socilogo John Naisbitt, su aparicin
responde en medicina a una megatendencia de la sociedad, la necesidad de ms contacto
humano como reaccin al mundo tecnolgico que la invade. Pero se inserta tambin en un
cambio de paradigma de la ciencia, como se ha expresado anteriormente, que pasa de un
enfoque reduccionista a uno sistmico y de un enfoque biomdico a uno biopsicosocial.
Relacin mdico-paciente. En el modelo biopsicosocial, el mdico participa junto con el
paciente en la definicin del problema. Aporta sus propios elementos culturales en cmo
interroga, cmo habla con el paciente, o cmo lo escucha, y cmo construye un sntoma.
Siempre modifica el campo de observacin al darle un sentido a lo que el paciente aporta, sea
un sntoma o una molestia, y juntos organizan una determinada entidad o patologa.
De la dada a la trada. El mdico tiene en cuenta a la familia. Al hacerlo se modifica el
modelo clsico de la relacin mdico-paciente. Doherty y Baird (1983) han llamado a esta
relacin uno a uno la ilusin de la dada y proponen pensar la relacin en trminos
triangulares: mdico-paciente-familia y sus interacciones recprocas. Estas interacciones
afectarn el cumplimiento, o el acuerdo del paciente con las indicaciones que se le dan (fig.
13.1).
El mdico como educador. Como el concepto de salud abarca mucho ms que la ausencia de
enfermedades, el protagonismo del mdico se ampla cuando su tarea tambin implica la
promocin activa de la salud a lo largo de la vida de las familias. El mdico se convierte en
educador facilitando que las personas asuman la responsabilidad que les corresponde en el
cuidado y la preservacin de su salud.
Medicina centrada en el paciente. El ms reciente de los paradigmas que sustentan la
Medicina Familiar es la medicina centrada en el paciente, a partir de los trabajos de
Levenstein (1989) y el grupo de la Universidad de Western Ontario. Se pretende pasar de una
medicina centrada en la enfermedad, a otra centrada en el paciente y su particular forma de
vida, y en el contexto familiar y social.
El diagnstico. En este modelo se incluyen tanto aspectos biolgicos como emocionales,
culturales y ms ampliamente psicosociales. Al reconocer los diferentes factores que
contribuyen a la enfermedad o al sentirse enfermo, se puede llegar a entender por qu algunas
personas experimentan como enfermedad lo que otras consideran problemas del vivir.
De ninguna manera se propone dejar de lado la consideracin de los aspectos biolgicos de la
enfermedad; ni se pretende cambiar un modelo de causalidad biolgica por uno de causalidad
psicosocial. Esto sera mantenerse dentro del mismo paradigma que se critica. Lo que se
espera, como est expresado anteriormente, es el desarrollo de modelos de pensar la salud que
incluyan la complejidad.
El diagnstico se hace contextualizado; el contexto primario del paciente es la familia, puede
ser la red social en la cual est insertada la persona enferma o quien consulta, puede ser la
relacin mdico-paciente o la relacin con el sistema de salud.
En prevencin. A travs de la gua anticipatoria y de intervenciones normalizadoras en las
transiciones del ciclo vital. Hay problemas de salud que surgen ms frecuentemente en relacin
a los perodos de cambio en la familia, lo cual permite prever, anticipar crisis y prevenir
riesgos. Al mismo tiempo permite al mdico saber qu esperan de l las familias.
En el diagnstico temprano de riesgos psicosociales. Los acontecimientos vitales
posiblemente sean ms traumticos si estn desfasados en el ciclo vital. Las mayores tensiones
son aquellas causadas por acontecimientos que trastornan la secuencia y ritmo del ciclo vital,
por ejemplo: la muerte de uno de los padres en la infancia, el matrimonio en un momento no
deseado o apropiado, el nacimiento de un nio demasiado temprano o demasiado tarde, la
demora en los logros ocupacionales, etc.
En el diseo de programas de atencin de salud integrales. Deben tener en cuenta las
necesidades y tareas evolutivas de las familias. El concepto de ciclo vital familiar no debe
tomarse como un instrumento para medicalizar la vida. La mayor parte de las crisis vitales
pasan inadvertidas y son bien superadas por las familias sin ayuda. El mdico de familia queda
inmerso en la complejidad de las redes familiares, y los conceptos de dinmica y ciclo vital
familiar le sirven de mapa para orientarse en la relacin mdico, paciente y familia.

Medicina de familia en el mundo
La medicina familiar es la nica especialidad mdica que no ha surgido del progreso de las
ciencias mdicas y tecnolgicas, sino por la presin de atender imperiosas necesidades
sociales tanto de las comunidades como del Estado (Iturbe, 1987).
La medicina de familia procede de una rama ms antigua de la medicina: la medicina general.
En algunos pases, la medicina general ha tenido una continuidad histrica y ha mantenido una
imagen relativamente buena entre la poblacin; en estos casos la denominacin no ha
cambiado. En otros pases medicina general significaba medicina de baja calidad, por lo que
se tendi a cambiar el nombre; medicina de familia ha sido el nombre elegido para una
disciplina nueva bien cualificada (Ramos, 1997).
El origen de la medicina general se encuentra en una resolucin del parlamento britnico que,
en 1815, permiti a los boticarios diagnosticar y tratar las enfermedades. Esto se debi a que
los escasos mdicos formados en las universidades servan a los aristcratas o acaudalados.
Las necesidades de la poblacin eran atendidas por los boticarios y los barberos. A partir de
1815, los boticarios, mediante el cumplimiento de ciertos requerimientos educativos,
adquirieron el derecho de ejercer la medicina, la obstetricia y la ciruga, dando as origen al
mdico general del siglo XIX (Ceitlin, 1988).
El siglo XIX, en Europa y Norteamrica fue la era del mdico general (Mc Whinney, 1995). Un
mdico que integr la mentalidad positivista de la ciencia en auge y que incorpor a su prctica
la ciruga y la farmacopea, as como la obstetricia. En esa poca una sola persona era capaz de
abarcar todo el conocimiento mdico existente, ya que ste era muy reducido.
El mdico general del siglo XIX cumpla con las funciones que se atribuyen al mdico de
familia actual. Era un conocedor de su comunidad, un consejero y un lder, un estudioso
constante, un epidemilogo prctico y un investigador (Owens, 1988).

Era de la especializacin
El impacto del informe Flexner del ao 1910 tuvo amplias repercusiones y marc el detrimento
de la prctica general a favor del desarrollo de las especialidades.
Despus de la Segunda Guerra Mundial, con la explosin tecnolgica e informtica, el proceso
de especializacin y superespecializacin adquiri un mayor auge.
Pero los mdicos generales no permanecieron impasibles ante estos cambios. En 1947 se cre
en Estados Unidos la Academia Americana de Prctica General. En Reino Unido, despus de
1948, los mdicos de cabecera britnicos desarrollaron una nueva ideologa mdica para la
cual era innecesaria e irrelevante una base de especialista hospitalario, y fundaron el Royal
College of General Practitioners en 1952.
A nivel mundial un nmero creciente de organizaciones de mdicos generales estaban
preocupados con los cambios continuos que estaban afectando la medicina general, por lo que
comenzaron a organizar conferencias internacionales de medicina general a partir de 1964.

Aparicin de la especialidad de medicina de familia
Fueron determinantes dos informes en la comunidad mdica para que la medicina de familia se
constituyera en especialidad, sobre todo en Estados Unidos: The Graduate Education of
Physicians (Millis, 1966) y Meeting the Challenge of Family Practice (Willard, 1966).
Estas reformulaciones de la medicina general comienzan de forma prcticamente simultnea en
Estados Unidos, Canad, Australia y Reino Unido, durante los aos sesenta, con fuertes crticas
a la exclusividad de la especializacin.
El colegio de mdicos de familia de Canad fue fundado en 1954. En 1966 se establecen los
programas educativos de posgrado de medicina de familia.
En 1969 se aprob la medicina de familia como la vigsima especialidad mdica en Estados
Unidos y se crearon los programas educativos de posgrado de medicina de familia.
En Reino Unido se puso en marcha el examen para ser reconocido como miembro del Royal
College en 1965. En 1968, el examen era ya la nica manera de ingreso. A finales de los aos
sesenta existan varios sistemas de formacin posgraduada.
En Mxico la facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Mxico percibi pronto
esta necesidad y, en 1971, cre el Programa de Medicina General Integral.
En Australia se estableci en 1973 el Programa de Medicina de Familia por el RACGP, que
comenz con 250 residentes.
Se siguieron celebrando las reuniones bienales de mdicos generales. En 1970, se realiz la IV
Conferencia con el lema La Unidad Familiar en la Atencin Primaria de Salud, donde se
decidi establecer una organizacin mundial, con el nombre de WONCA (Organizacin
Mundial de Colegios, Academias y Asociaciones Acadmicas Nacionales de Mdicos
Generales y Mdicos de Familia), que desempear un papel destacado a partir de entonces.
Otro acontecimiento decisivo fue la Conferencia del Alma Ata, celebrada en 1978, que impuls
la Atencin Primaria y ha contribuido al desarrollo de la medicina de familia.

Evolucin de la especializacin en medicina de familia
En Europa, la resolucin 30/1977 del Comit de Ministros del Consejo de Europa recomend a
todos los estados miembros la potenciacin de la medicina primaria como piedra angular del
sistema sanitario. Esto se concreta poco despus con la directiva de la Comunidad Econmica
Europea 86/457, que estableci la necesidad de una formacin especfica en medicina general
en todos los pases miembros, de al menos 2 aos de duracin, y que es obligatoria a partir del
1/1/1995 para ejercer en los sistemas pblicos de todos los pases de la Unin Europea.
Posteriormente el Comit Permanente de Mdicos de la Comunidad Europea en 1993 y la
Conferencia de Consenso sobre Formacin Especfica en Medicina General/de Familia de la
Unin Europe des Mdecins Ordinaires (UEMO) en 1994, declaran que la formacin
posgraduada especfica en medicina general es esencial, y debe durar como mnimo 3 aos.
En 1981 se cre el Centro Internacional para la Medicina Familiar (CIMF), que ha
desempeado desde entonces un papel fundamental en el desarrollo de la medicina de familia
en los pases de la pennsula ibrica y de Amrica Latina.
En 1991 se public la Declaracin de la WONCA: El papel del mdico general/de familia en
los sistemas de Atencin Primaria de Salud (WONCA, 1992). Son de destacar dos
afirmaciones del documento:
La Atencin Primaria de Salud de alta calidad depende de la disponibilidad de mdicos
generales/de familia bien entrenados, trabajando como miembros de equipos de salud en la
comunidad.
La Medicina General de Familia necesita ser firmemente establecida como la disciplina
central de la medicina, alrededor de la cual se ordenan las restantes especialidades mdicas y
las otras profesiones del mbito de las ciencias de la salud, para formar equipos cooperativos
en beneficio del individuo, la familia y la comunidad.
En noviembre de 1994 tuvo lugar en Ontario, Canad, una Conferencia conjunta OMS-
WONCA, que est teniendo una gran repercusin. Fruto de ella, se public el documento:
Haciendo el ejercicio mdico y la formacin mdica ms adecuadas a las necesidades de la
poblacin: la contribucin del mdico de familia. (Documento WONCA-OMS, 1996).
En el prembulo se dice: Los mdicos de familia son considerados como personas que poseen
una situacin fundamental a la hora de proporcionar una atencin sanitaria global, continuada,
coordinada y personalizada. Su papel, a la vez que los dems profesionales de Atencin
Primaria, es considerado muy importante para llevar a cabo una utilizacin ptima de los
recursos sanitarios.
Uno de los resultados de esta conferencia es convocar reuniones regionales para profundizar en
las recomendaciones aprobadas. En septiembre de 1996, en Buenos Aires, se realiz la
primera reunin regional de estas caractersticas, para toda Amrica, con el lema: Medicina
Familiar en la Reforma de los Servicios de Salud. En ella se aprob la Declaracin de
Buenos Aires (Ceitlin, 1997).
Como conclusin, segn la historia se constata que cada vez se concede ms importancia a la
potenciacin de la Atencin Primaria a travs de una mejor cualificacin de los profesionales,
no slo porque aumenta la satisfaccin de los usuarios sino tambin para hacer ms resolutivo
el primer nivel de atencin y aumentar la eficiencia del sistema.

Medicina de familia en Espaa
La especialidad de medicina de familia y comunitaria (MFyC) ha surgido en Espaa, como en
otros pases industrializados, para dar una mejor calidad de atencin a la poblacin y para
contribuir a racionalizar el sistema sanitario en su conjunto.

Antecedentes de la especialidad
Dentro de la medicina general espaola, el mdico titular es una de las figuras ms antiguas de
la Administracin del Estado. Su origen se remonta a la Ley de Sanidad de 28 de noviembre de
1855 por la que se obliga a los municipios a crear la Beneficencia Municipal.
En 1942 se implant el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) dentro del sistema de
proteccin social gestionado por el Instituto Nacional de Previsin (INP), para dar cobertura a
la poblacin obrera.
En 1964, el SOE se transforma en un sistema de Seguridad Social de ms amplia cobertura.
Con la incorporacin de muchos nuevos cotizantes, y el despegue econmico, se crean nuevos y
modernos hospitales como la Clnica Puerta de Hierro, y en aos sucesivos las impresionantes
Residencias Sanitarias. Eran los tiempos del boom de las especialidades (Ibarrola, 1995).
En el campo de la asistencia primaria haba dos sistemas muy diferentes:
1. En el medio rural los mdicos de APD atendan a los pacientes de la beneficencia, la
poblacin con cobertura de Seguridad Social, y realizaban otras labores como controles
sanitarios, vacunacin, epidemiologa.
2. En el medio urbano, en los ambulatorios, la asistencia primaria se desarrollaba por el
mdico, acompaado de una enfermera, en consultas de 2 horas, asistiendo entre 50 y 100
pacientes por consulta.
El mdico general era la puerta de entrada al sistema y derivaba al paciente al especialista de
ambulatorio que le corresponda, cuando lo estimaba necesario.
El mdico general poda recetar prcticamente cualquier medicamento con cargo a la
Seguridad Social y determinar la baja laboral de los asegurados, pero generalmente no tena
facultad para solicitar pruebas de laboratorio o radiologa, privilegio que corresponda
prcticamente en exclusiva a los especialistas (Elola, 1991).
Como consecuencia de todo esto, la estructura y el prestigio histricos de la medicina general
decayeron, inclinndose la balanza profesional y social claramente del lado de la
especializacin, cada vez ms compleja.

Aparicin de la especialidad (tabla 13.1)
En este contexto aparece la especialidad de medicina de familia y comunitaria en Espaa, que
aparece por primera vez en el Real Decreto 2015 de 1978, que regul las especialidades
mdicas. Hasta entonces se poda obtener un ttulo de especialista simplemente por apuntarse
en el Colegio de Mdicos como tal y ejercer 2 aos; en este Real Decreto se crea el MIR, con
convocatoria estatal y nica.
El nacimiento de la especialidad en Espaa estuvo muy vinculado a las recomendaciones de la
Conferencia de Alma Ata, celebrada en septiembre de 1978 y patrocinada por la Organizacin
Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, que inst a los
gobiernos a: Formular polticas, estrategias y planes de accin nacionales, con objeto de
iniciar y mantener la Atencin Primaria de Salud como parte de un sistema nacional de salud
completo y en coordinacin con otros sectores.
La especialidad de MFyC se desarrolla en el Real Decreto 3303/78, en el que se seala: El
mdico de familia constituye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene como misin
realizar una atencin mdica integrada y completa a los miembros de la comunidad.
En 1979, comenzaron a hacer la especialidad va MIR los primeros residentes, en nmero
cercano a los quinientos. Ante la falta de planificacin el colectivo de mdicos residentes tuvo
que tratar de suplirlo con una gran dosis de voluntariedad y esfuerzo. Reflejo de ello fue la
elaboracin del libro: La Medicina Familiar y Comunitaria, editado por el INSALUD en
febrero de 1980, en el que se estableci el primer programa docente de la especialidad.
En 1981, tras las presiones de los residentes, entran en funcionamiento en Espaa los primeros
centros de salud, para servir como lugar de formacin de la primera promocin de residentes
de MFyC que empezaron en 1979, ya que an no haba comenzado la reforma de la Atencin
Primaria. Dichas unidades docentes se implantaron, bien en centros de nueva construccin, o
bien en centros que estaban funcionando como ambulatorios.
Muchas movilizaciones, miles de horas de negociacin y mucho esfuerzo de persuasin ha sido
necesario para avanzar en la consolidacin de la especialidad y, paralelamente en la reforma
de la Atencin Primaria. Es de destacar el encierro celebrado en el Colegio de Mdicos de
Madrid en junio de 1982, de 19 das de duracin.
En 1983 se public la Orden Ministerial de 19 de diciembre para regular el desarrollo de la
formacin en Atencin Primaria de Salud de la especialidad de Medicina Familiar y
Comunitaria. En esta orden se establecan las condiciones mnimas que deban cumplir las
Unidades Docentes.
Con el comienzo de la reforma sanitaria se public el Real Decreto 137 de 1984 sobre
estructuras bsicas de salud, lo que vino a suponer un cambio importante. En l se establece la
transformacin de las unidades docentes extrahospitalarias de MFyC en equipos de Atencin
Primaria. Desde entonces el tercer ao de la especialidad se realiza en el seno de equipos de
Atencin Primaria.
En enero de 1984 se aprueba el Real Decreto 127/84, por el que se regula la formacin mdica
posgraduada y la obtencin del ttulo de especialista. A partir de ese momento la nica va para
especializarse en Espaa es el MIR. Esta normativa permiti que la Comisin Nacional de la
Especialidad se recompusiera en julio de 1984, aprobando en septiembre de 1985 el primer
Programa Docente oficial de MFyC.
En 1986 se publica la Ley General de Sanidad, que establece el marco normativo de la reforma
sanitaria. En ella se adopta el trmino de Sistema Nacional de Salud para definir el conjunto de
los Servicios de Salud de la Administracin del Estado y los Servicios de Salud de las
Comunidades Autnomas, integrando todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de
acuerdo con la Ley, son responsabilidad de los poderes pblicos.
Un acontecimiento decisivo fue la aparicin de la normativa 86/457 de la Comunidad
Econmica Europea, que estableca la necesidad de una formacin especfica en medicina
general de al menos 2 aos a tiempo completo, para trabajar en el mbito de la Atencin
Primaria en todos los pases que hoy forman la Unin Europea dentro del marco de los
diferentes sistemas sanitarios pblicos, y que fue obligatoria a partir de 1995. Por parte de los
Ministerios de Sanidad y Educacin, una vez consultadas todas las partes interesadas, se
acord que la va nica para realizar esta formacin en Espaa sera la especialidad ya
existente de Medicina Familiar y Comunitaria, como se refleja en el Diario Oficial de la UE
C262/2 de 1990 (tabla 13.2).
Esta directiva 86/457, refundida posteriormente en la 93/16 que entr en vigor el 1 de enero de
1995, prevea para los profesionales que haban terminado su licenciatura antes del 31/12/94
el reconocimiento de los derechos adquiridos, por ello en Espaa se concedi el
correspondiente certificado acreditativo a ms de 100.000 mdicos.
La entrada en vigor de la directiva comunitaria ha sido un hito para la especialidad, en tanto
que reconoce la formacin en MFyC (va MIR) como la adecuada y exigible para el trabajo en
Atencin Primaria, siendo la nica va posible de formacin posgraduada en medicina
general/familiar reconocida institucionalmente.
Como consecuencia de la normativa comunitaria, y tras las presiones estudiantiles y de todas
las partes implicadas, se acord realizar a partir de 1995, y durante 5 aos, dos convocatorias
MIR; una exclusivamente para licenciados post-95, con plazas de MFyC, y otra general
(tambin con plazas de MFyC, pero en bastante menor proporcin) a la que pueden optar los
licenciados pre-95 y los post-95 que no hayan obtenido una plaza en la convocatoria
especfica.
Con un nmero creciente de profesionales formados cada ao por el sistema MIR (en 1996,
2.000 mdicos residentes comenzaron su formacin en MFyC y, en 1997, 1.860 mdicos
residentes), en este momento se contemplan unas cifras aproximadas de ms de 8.500 mdicos
de familia formados por va MIR y cerca de 5.000 residentes en formacin y una perspectiva
de crecimiento importante, tal como se puede apreciar en la figura 13.2.
El camino de la medicina de familia ha sido muy complicado y difcil desde el principio. Tras
casi 20 aos de creacin de la especialidad en Espaa la especialidad se ha consolidado y ha
contribuido decisivamente a la revalorizacin de la Atencin Primaria.
La necesaria homologacin del colectivo de mdicos que trabajan en Atencin Primaria
contribuir a su despegue definitivo. Falta acabar el desarrollo de la fase acadmica y que se
complete la reforma sanitaria para que la medicina de familia en Espaa sea una especialidad
con el mismo nivel acadmico, profesional y social que las otras especialidades mdicas
reconocidas.

Perfil profesional y competencias del mdico de familia
El perfil profesional no es el mismo en cada pas, ya que depende de las caractersticas del
sistema sanitario, el nivel de desarrollo, la cultura mdica, las necesidades de la poblacin y el
prestigio social y profesional de la Atencin Primaria. Hay unos elementos comunes y
diferenciadores que le dan identidad como especialidad y que hacen que se pueda afirmar que
la medicina de familia es vlida para cualquier pas y tipo de sistema sanitario.
Como se dijo en la Conferencia OMS-WONCA de 1994: El ejercicio mdico precisa
mdicos que sean competentes como profesionales de salud, como tomadores de decisiones,
como comunicadores, como gestores y como miembros del equipo sanitario.
La definicin de la WONCA (Organizacin Mundial de Mdicos de Familia) en 1991, seala
claramente qu es un mdico de familia (Gallo, 1997):
El mdico general o mdico de familia es el profesional que, ante todo, es responsable de
proporcionar atencin integral y continuada a todo individuo que solicite asistencia mdica y
puede implicar para ello a otros profesionales de la salud, que prestarn sus servicios cuando
sea necesario.
El mdico general/mdico de familia es un generalista en tanto que acepta a toda persona que
solicita atencin, al contrario que otros profesionales o especialistas, que limitan la
accesibilidad de sus servicios en base a la edad, el sexo y/o el diagnstico de los pacientes.
El mdico general/mdico de familia atiende al individuo en el contexto de la familia y a la
familia en el contexto de la comunidad de la que forma parte, sin tener en cuenta raza, religin,
cultura o clase social. Es competente clnicamente para proporcionar la mayor parte de la
atencin que necesita el individuo, despus de considerar su situacin cultural, socioeconmica
y psicolgica. En definitiva, se responsabiliza personalmente de prestar una atencin integral y
continuada a sus pacientes.
El mdico general/mdico de familia ejerce su rol profesional proporcionando atencin
directamente o a travs de los servicios de otros profesionales en funcin de las necesidades
de salud y de los recursos disponibles en la comunidad en la que trabaja.
Para completar un poco ms el perfil profesional es interesante considerar lo que marca el
programa docente de la especialidad:
El especialista en medicina de familia y comunitaria es el licenciado en medicina con
formacin especfica de posgrado en esta especialidad. Es el especialista mdico que realiza
Atencin Primaria de alta calidad, prestando cuidados integrales de salud desde una
perspectiva biopsicosocial al individuo, la familia y la comunidad.
Las responsabilidades del mdico de familia se pueden desglosar en los siguientes apartados:
1. Atencin clnica efectiva y eficiente.
2. Atencin integrada sobre todo el proceso de enfermar.
3. Orientacin hacia la salud de la familia.
4. Orientacin hacia la salud de la comunidad.
5. Trabajo en equipo multidisciplinario.
6. Desarrollo de actividades docentes.
7. Funciones de investigacin.
8. Utilizacin del mtodo cientfico.
La definicin ntegra del perfil profesional del mdico de familia reflejada en el programa es
bastante completa. Hay que insistir en que el mdico de familia ha de ser ante todo un buen
clnico, capaz de resolver la mayora de los problemas de salud que presentan sus pacientes, y
con cualidades humanas y habilidades que favorezcan la relacin mdico-paciente (Gallo,
1997).
Otro aspecto fundamental en estos momentos es el papel del mdico de familia como gestor de
recursos (derivacin al especialista, indicacin de pruebas complementarias, indicacin de
ingreso, prescripcin y tratamiento), mediante criterios de coste-efectividad, aspecto que est
contribuyendo a revalorizar su consideracin en los sistemas sanitarios de los pases ms
desarrollados.

Situacin en el contexto de las especialidades mdicas. Importancia de la
especialidad de medicina de familia
La medicina de familia es una de las 49 especialidades mdicas que existen actualmente en
Espaa y, como tal, posee una Comisin Nacional de la Especialidad (CNE), (tabla 13.3), y
forma parte del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas (CNEM).
Cuando se form el nuevo CNEM, a raz del Real Decreto 127/84 que regul la
especializacin mdica en Espaa, tuvo una importancia trascendental el hecho de que el
entonces Presidente de la CNE de MFyC, Dr. Martn Zurro, ocupara la Secretara del CNEM,
en una poca en que la especialidad era poco conocida y valorada por el resto de
especialidades. Posteriormente se ha mantenido una presencia activa en el CNEM, siendo los
primeros en cambiar el programa formativo y los criterios de acreditacin de Unidades
Docentes.
Tambin ha sido fundamental que, durante todos estos aos de desarrollo de la especialidad,
haya existido en general un apoyo claro por parte de las distintas direcciones generales del
Ministerio de Sanidad y Consumo responsables de la formacin especializada. Actualmente las
plazas MIR en la especialidad son el 40 % del total de la convocatoria MIR.
A nivel de la Administracin, responsable de la formacin, las cosas han sido evidentes, pero
no ha sido as por parte de las administraciones gestoras de los servicios de salud, a la hora de
primar la especialidad en el acceso a los puestos de trabajo en Atencin Primaria, lo que ha
generado y genera muchos conflictos.
Tambin existen problemas derivados de la delimitacin de competencias, que se han
agudizado ltimamente por las dificultades de mercado de trabajo que afectan todas las
especialidades. El alcance de la edad peditrica, el seguimiento de embarazos sin riesgo, los
cuidados paliativos, la menopausia, la ciruga menor, los problemas dermatolgicos, etc. son
algunos ejemplos. Evidentemente, el aumentar o disminuir competencias del mdico de familia
puede repercutir en el trabajo de otros especialistas, pero el perfil profesional del mdico de
familia est bien definido.
El hecho de que el mdico de familia desarrolle plenamente su perfil profesional hace posible
que otras especialidades mdicas se dediquen a una especializacin ms profunda y adquieran
mayor experiencia y capacitacin en sus campos respectivos.
Aunque es complicado obtener datos fidedignos, se calcula que en Espaa trabajan 21.200
mdicos generales/de familia en Atencin Primaria, dentro del Sistema Nacional de Salud
(SNS). De ellos, unos 6.500 al menos son especialistas en medicina de la familia y
comunitaria, va MIR, y otros 9.000 han accedido al ttulo por otras vas (4.000 mdicos
rurales en 1981 y otros 5.000 por el curso de perfeccionamiento), que pueden llegar a ser hasta
10.000 una vez que se complete el desarrollo de estos cursos. Por lo tanto, cerca del 80 % de
todos los mdicos que trabajan como mdicos generales del SNS son especialistas en MFyC, y
el 40 % son especialistas va MIR (fig. 13.3).
Estos datos son reflejo de un salto cualitativo importante, que junto con la reforma de la
Atencin Primaria y la creacin de equipos y centros de salud, han conseguido que la relacin
entre el nivel primario y el nivel especializado de atencin est modificndose hacia una mayor
igualdad. Sirva como ejemplo el espectacular desarrollo del Programa de Actividades
Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS) en toda Espaa, que abarca a un elevado
porcentaje de poblacin y que ha sido reconocido por todas las administraciones sanitarias.
Tambin los mltiples grupos de trabajo ya constituidos, que se ocupan de todo tipo de
actividades y problemas: comunicacin y salud, Atencin Primaria orientada a la comunidad,
ciruga menor, atencin a la familia, salud mental, diabetes mellitus, asma y un largo etctera.
Durante estos aos se ha generado una gran cantidad de bibliografa en todo el amplio campo
de la Atencin Primaria: revistas como Atencin Primaria, Medifam, Programa FMC, Humana,
Centros de Salud, Cuadernos de Gestin; as como multitud de libros y monografas que
abarcan todo el espectro del perfil profesional del mdico de familia.
El aumento de los trabajos de investigacin ha sido igualmente exponencial, as como el
nmero de ponencias, talleres y comunicaciones de los congresos estatales y autonmicos de
MFyC.
A este cambio han contribuido tambin muchos de los profesionales que ya estaban trabajando
en el sistema como mdicos generales, o que se han ido incorporando posteriormente. El reto
actual es conseguir establecer un nico colectivo de mdicos de Atencin Primaria, que pueda
seguir defendiendo su papel dentro del sistema sanitario y el perfil profesional.

Organizaciones internacionales y sociedades de mdicos de familia
WONCA
La Organizacin Mundial de Mdicos de Familia (WONCA) es el nombre habitual para la
organizacin mundial de colegios nacionales, academias y asociaciones acadmicas de
mdicos de familia/mdicos generales.
En la V Conferencia Mundial, celebrada en Melbourne en 1972, la WONCA se constituy
formalmente, y hoy en da abarca unas 55 organizaciones de ms de 45 pases. Son miembros
de pleno derecho los colegios nacionales, academias u otras organizaciones relacionadas con
aspectos acadmicos de la medicina de familia. Los mdicos de familia pueden tambin formar
parte de esta organizacin mundial de una manera ms directa, asocindose como miembros
personales. La WONCA representa a ms de 150.000 mdicos de todo el mundo.
El objetivo de la WONCA es mejorar la calidad de vida de las personas de todo el mundo a
travs de la medicina de familia:
1. Proporcionando un foro de intercambio de conocimientos e informacin entre las
organizaciones miembros de mdicos de familia.
2. Alentando y manteniendo el desarrollo de las organizaciones acadmicas de mdicos de
familia.
3. Representando las actividades formativas, de investigacin y de provisin de servicios de
los mdicos de familia ante otras organizaciones o foros relacionados con la salud y la
atencin mdica.
Centro Internacional para la Medicina Familiar (CIMF)
Esta organizacin se cre en 1981 por mdicos de familia de Canad, Estados Unidos,
Venezuela, Mxico y Argentina, con prestigio a nivel acadmico, como organizacin no
gubernamental y sin nimo de lucro, con el fin de promocionar la medicina de familia y la
cooperacin entre los pases e instituciones que han incorporado este enfoque en sus sistemas
de atencin mdica, as como el desarrollo de programas educativos para formar a los mdicos
de familia.
Actualmente, tras un reciente cambio de estatutos, el CIMF se constituye como una
organizacin internacional sin nimo de lucro, integrada por asociaciones cientficas
nacionales de medicina familiar.
Su mbito de actuacin es el de los pases comprendidos en Amrica, Espaa y Portugal y su
sede central est en Buenos Aires (Argentina).
El CIMF ha desempeado un importante papel en la creacin de la especialidad de medicina
de familia en ms de 20 pases de Amrica Latina.
Esta organizacin se plantea actualmente como objetivo prioritario potenciar las asociaciones
nacionales de todos los pases de Amrica Latina, y coordinar todas las actividades que
favorezcan el desarrollo de la especialidad y de la Atencin Primaria: implantacin en
pregrado, formacin continuada, certificacin, intercambio de residentes, asesoras a todos los
niveles y distribucin de bibliografa en lengua castellana, entre otros.
EQuiP (European Working Party on Quality in Family Practice)
Es el grupo europeo de la WONCA sobre mejora de calidad en medicina de familia. Se
constituy en 1989. Sus objetivos estn basados en todas las actividades relacionadas con la
mejora de la calidad.
EURACT (European Academy of Teachers in General Practice)
Es la academia europea de profesores en medicina general.
Su objetivo es promover y mantener niveles elevados de calidad en la atencin y prctica
europea de la medicina general, mediante la promocin de la docencia en esta disciplina.
EGPRW (European General Practice Research Workshop)
Es el Grupo Europeo de Investigacin en Medicina general, constituido como tal en 1974.
Su principal objetivo es fomentar la investigacin en Europa en el mbito de la Atencin
Primaria, actuando a modo de foro de debate y difusin de experiencias y trabajos de
investigacin.
SEPSAC (Secretariado Europeo de Prcticas de Salud Comunitarias)
Nace en 1986, como asociacin cientfica y profesional que tiene como fin la promocin de la
Atencin Primaria como funcin central y ncleo principal de los sistemas sanitarios.
UEMO (Union Europeene de Medicine Ordinaire)
Es la Unin Europea de Mdicos Generales: organizacin de carcter poltico-sindical que
agrupa a representantes de los diferentes pases europeos y cuenta con el apoyo de los
estamentos polticos internacionales.
OMS (Organizacin Mundial de la Salud)
Tiene la sede central en Ginebra, y cuenta con una oficina regional para Europa en Copenhague.
Trabaja en colaboracin con la WONCA y con organizaciones de carcter nacional e
internacional en diversos aspectos relacionados con la Atencin Primaria.
Sociedades de Mdicos de Familia en Espaa
La Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) es una asociacin
cientfica mdica, sin nimo de lucro, que agrupa a la mayora de mdicos de familia de
Espaa.
Se constituy formalmente en 1984, contando actualmente con ms de 8.000 socios.
Su objetivo general es promover y fomentar el ptimo desarrollo de la medicina de familia y
comunitaria en Espaa, as como su contribucin al desarrollo de la Atencin Primaria de
Salud. Para ello realiza actividades de todo tipo: asistenciales, divulgativas, de anlisis y
debate, formativas e investigadoras.
Est organizada como federacin de las 17 sociedades autonmicas de medicina de familia y
comunitaria que existen en Espaa.
Su estructura federal, claramente innovadora, ha permitido la creacin y consolidacin
progresiva de sociedades en todas las autonomas.
Tiene una serie de secciones, que desempean un papel muy importante en el desarrollo de las
actividades de la sociedad: seccin de docencia, seccin de investigacin y seccin de prensa
y difusin.
La Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) fue la primera sociedad
de mdicos generales en Espaa, creada con el nombre de Sociedad Espaola de Medicina
Rural (SEMER) en 1972, para elevar el prestigio de la medicina rural y de la asistencia
primaria. En los ltimos aos ha aumentado mucho sus actividades y tiene grupos de trabajo
conjuntos con la semFYC.
La Sociedad Espaola de Medicina General (SEMG) naci como una escisin de la anterior y
cuantitativamente tiene un menor grado de implantacin en Espaa.

Futuro de la medicina de familia
El anlisis futurolgico de la medicina de familia debe realizarse en forma sectorial. No se
trata de un movimiento social que avanza impetuosamente en un frente nico y homogneo en
todo el mundo. Ms bien se trata de una tendencia y un movimiento universal, pero que asume
caractersticas particulares en cada regin y pas.
Hace dos dcadas Gayle Stephens explic que, como todo movimiento innovador, el desarrollo
de la medicina de familia deba atravesar tres fases bien identificadas:
1. Poltica.
2. Administrativa.
3. Acadmica.
Por otra parte, lo que se conoce hasta el momento permite trazar un esquema ideal de un
sistema de servicios de salud en el que estuviera correctamente insertada la medicina de
familia. Sus caractersticas seran las siguientes:
1. Un sistema no centrado en hospitales.
2. Centros de Atencin Primaria/medicina de familia distribuidos por toda la geografa, con
responsabilidad para el cuidado de la salud de segmentos definidos de poblacin.
3. Recurso mdico total del sistema constituido por el 50% de mdicos de familia y el 50%
de otros especialistas.
4. Un organismo educativo que provea la certificacin a los mdicos de familia. Residencias
de medicina de familia en cantidad suficiente para formar el nmero necesario de mdicos
de familia que requiera el sistema.
5. Enseanza de medicina de familia en el pregrado a travs de un departamento acadmico
de medicina de familia en las escuelas de medicina.
6. Una sociedad cientfica de medicina de familia que oriente la educacin de posgrado.
7. Una amplia produccin de investigacin en esta disciplina.
8. La prctica de la especialidad aplicando el perfil completo de las capacidades del mdico
de familia: atencin de las personas sin tener en cuenta edad, sexo, patologa, rgano o
sistema enfermo ni tipo de enfermedad.
Si ste es el esquema ideal lo importante es conocer que puede ser implementado, para evitar
que sea tratado de utpico. El esquema descrito es el que se puede observar en Canad, Reino
Unido o Pases Bajos.
El anlisis de lo que sucede en la mayora de los pases latinoamericanos y muchos europeos,
muestra que el modelo tanto en lo macro como en lo micro tiene defectos de distinta naturaleza.
Por tanto, en los distintos pases el futuro se debe construir con especial significacin para la
realidad de cada uno tratando de alcanzar desde su situacin de partida el esquema ideal
descrito anteriormente. En estos casos el futuro consiste en luchar por el logro de objetivos
concretos que contribuyan a desarrollar ntegramente el modelo de la medicina de familia.
En algunos pases habr que impulsar la toma de decisiones polticas para insertar la medicina
de familia en el sistema de servicios de salud y organizar suficientes programas de
entrenamiento de mdicos de familia. En otros, habr que pugnar por una prctica con el perfil
completo de la medicina de familia removiendo los impedimentos corporativos o
reglamentarios, partiendo de la premisa de que todos los residentes de medicina de familia
estn capacitados para aplicar el perfil de prctica que define a los mdicos de familia. Y en
otros, habr que poner el acento en los aspectos educacionales y en el control de la calidad de
los profesionales mediante la acreditacin de los lugares donde se los prepara, y la
certificacin y recertificacin. El aspecto clave es asegurar que la poblacin asistida reciba
los servicios de la ms alta calidad.
El mdico de familia tiene un enorme potencial para cubrir muchas de las crecientes demandas
acerca de una mejor calidad de vida, incluyendo la eleccin de una atencin sanitaria ms
personal y continuada (Ramos, 1997). Adems puede mejorar mucho la eficiencia de los
servicios sanitarios.
La especialidad se est extendiendo cada da ms en todo el mundo, por el convencimiento
generalizado de que los mdicos de familia son, y sern cada vez ms, los protagonistas de los
sistemas de los servicios de salud. No hay duda de que el siglo XXI ser el de la medicina de
familia siguiendo el derrotero iniciado al final del siglo XX.
La magnitud del progreso alcanzado permite asegurar que el xito ser la coronacin de un
esfuerzo autntico para una causa justa: la salud y el bienestar de todas las poblaciones.

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Captulo 14 Anlisis de la situacin de salud
J.M. Argimon Palls y J.L. de Peray Baiges
Captulo 14
Anlisis de la situacin de salud
El proceso salud-enfermedad es el resultado de la interaccin permanente de caractersticas
genticas, sociales y culturales, as como de la aportacin que a la salud prestan los servicios
sanitarios y no nicamente un proceso biolgico individual (fig. 14.1).
Esta afirmacin es vlida tanto en el plano individual como en el colectivo, como muchos
autores han constatado. Lalonde (1974) estudi la importancia relativa de los diferentes
determinantes de salud en la reduccin de la mortalidad y Dever (1976) comprob la falta de
correspondencia entre stos y la distribucin de recursos (fig. 14.2).
El sentido de la atencin de salud individual se encuentra cuando hay que valorar las demandas
y los problemas que plantean los pacientes o, como es frecuente en Atencin Primaria,
personas no necesariamente enfermas. Anlogamente, cuando los profesionales de Atencin
Primaria, como parte de sus responsabilidades, se enfrentan a las necesidades de una
comunidad, y menos frecuentemente a sus demandas, han de analizar la situacin de salud e
identificar los problemas de esa comunidad. El trmino problema de salud supera el mbito
clnico y debe entenderse como cualquier problema que se produce en la comunidad con
consecuencias tanto para la salud como sociales y econmicas. El propsito de esta valoracin
es dar una respuesta adecuada a los problemas detectados. No tiene sentido realizar un estudio
de necesidades que va a representar el uso de muchos recursos si no es para intervenir sobre
los problemas encontrados.
Parte 2: Bases metodolgicas
Captulo 14: Anlisis de la situacin de salud

Objetivos del anlisis
El anlisis de situacin es una parte imprescindible de cualquier proceso de planificacin y
programacin sanitaria, sea cual fuere el nivel organizativo desde el que se plantee, cuyo
desarrollo ha de permitir mejorar el nivel de salud de la poblacin mediante acciones
programadas dirigidas a solucionar los problemas detectados. La justificacin de caracterizar
la poblacin e identificar los principales problemas de salud est en la exigencia de responder
a las preguntas de la tabla 14.1 que todo profesional de la Atencin Primaria se plantea.
Los objetivos del anlisis de la situacin de salud pueden resumirse en cuatro:
1. Reconocer el mbito sociodemogrfico y de salud de un territorio definido.
2. Identificar los principales problemas de salud existentes en un territorio.
3. Servir de base para la priorizacin de los problemas de salud.
4. Facilitar la toma de decisin sobre el desarrollo de uno o varios programas de salud
comunitaria.
Estos son objetivos genricos compartidos por los distintos niveles organizativos del sistema
sanitario, desde el territorio de un estado, comunidad autnoma, distrito o rea sanitaria, hasta
la zona bsica de salud (ZBS). Sin embargo, la informacin que se recoge en cada uno de los
niveles obedece a finalidades distintas. Cuanto ms alejado est el nivel organizativo de la
atencin sanitaria directa, la planificacin de salud tiene un carcter ms estratgico ligada a la
asignacin y distribucin de los recursos y a la gestin de centros, y cuanto ms cercano, la
planificacin de las actuaciones tiene un carcter ms operativo, dirigida a abordar problemas
concretos.
El anlisis de los datos tiene tambin problemas especficos dependiendo del nivel de
agregacin o de la naturaleza de la informacin. Baste comentar los problemas de la
mortalidad por causas poco frecuentes en las reas pequeas o el valor de la informacin
cualitativa en estos mismos territorios. A estas circunstancias nos referimos a lo largo de este
captulo.

Caractersticas de la estrategia de anlisis
El anlisis de la situacin de salud en el mbito de la ZBS forma parte del proceso de
planificacin que tiene como objetivo la descripcin de la poblacin y la identificacin de
problemas para una posterior intervencin sobre los ms importantes.
ste es un proceso sistemtico de informacin sobre las caractersticas demogrficas y
sociales de la ZBS, su situacin de salud y de los recursos y servicios disponibles. Este
estudio est basado en la informacin existente y fcilmente accesible. Como parte del trabajo
habr que realizar una investigacin bibliogrfica tanto de la publicada como de la que forma
parte de la denominada bibliografa gris, aquellos trabajos elaborados pero que no han sido
publicados y que puedan ser de inters para el anlisis de la situacin de salud.
Puede ser que en algn momento no se disponga de informacin sobre algn aspecto de la
poblacin y sea preciso usar datos de poblaciones cercanas, de caractersticas similares. En
estos casos habr que asumir los riesgos de esta incorporacin, conocer los posibles sesgos y
realizar algn tipo de trabajo de campo que valide determinadas conclusiones que pueden
proceder de estas informaciones. Parte de esta informacin puede ser matizada con el uso de
tcnicas cualitativas que forman parte de la metodologa de trabajo.
El contenido del anlisis de la situacin de salud ha de hacer referencia a las caractersticas de
la poblacin, a la extensin e impacto de los diversos trastornos y riesgos para la salud, tener
en cuenta los intereses y las preocupaciones de la comunidad y valorar la disponibilidad y el
uso de los servicios de salud y sociales existentes. En definitiva, esta estrategia es equivalente
a la del diagnstico de salud en reas geogrficas ms grandes utilizada en la medicina
comunitaria como fase inicial de la planificacin pero con una metodologa ms operativa,
rpida, aplicable a la situacin y a los recursos de la Atencin Primaria.
De forma general, quien realiza esta actividad es el propio equipo de salud con la colaboracin
de tcnicos de salud, epidemilogos y otros profesionales. Este proceso puede tambin ser un
elemento de la participacin comunitaria, estableciendo mecanismos de colaboracin para la
obtencin de informacin, para su anlisis y para la resolucin de los problemas que el
proceso plantee. La participacin comunitaria en este proceso adquiere sentido si la estrategia
del trabajo comunitario en salud est insertada en el propio desarrollo comunitario, apoyada y
potenciada por la comunidad y sus lderes.
En el anexo 3 se incluye un listado de los principales indicadores para zonas geogrficas
pequeas.

Elementos descriptivos
La realidad sociosanitaria de una poblacin es compleja y multiforme. Para tratar de
aprehenderla hay que disponer de un conjunto de herramientas que permitan observarla,
describirla y sentar las bases para el anlisis.
El anlisis de la situacin de salud tiene una dimensin descriptiva y otra analtica. Los
elementos descriptivos son la base para identificar las necesidades de salud.

Situacin sociodemogrfica
En este apartado se considera la informacin que caracteriza a la poblacin y la que describe
los determinantes de la salud. Su conocimiento tiene como objetivo la descripcin de un mbito
territorial, la composicin de la poblacin y sus formas de organizacin, los determinantes ms
relevantes de la salud y los recursos existentes.
Definicin de zona bsica de salud
La definicin de una ZBS es geogrfica y viene determinada por los lmites de una
demarcacin predefinida. Normalmente son las autoridades sanitarias las que han realizado
esta delimitacin que obedece a criterios geogrficos, demogrficos y sociales.
En ocasiones hay problemas de definicin de los lmites por razones administrativas que no se
corresponden con la ubicacin natural de la poblacin y sus flujos. Tambin, en zonas urbanas
donde la accesibilidad fsica no suele ser un problema, pueden haber problemas en cuanto a la
definicin de territorio teniendo en cuenta la procedencia geogrfica de los usuarios de los
servicios.
Caractersticas geogrficas
Las caractersticas geogrficas hacen referencia a todos aquellos condicionantes del medio
fsico relevantes para la salud y el uso de los servicios. Incluye la descripcin geogrfica y la
climatolgica, especialmente la informacin relacionada con las temperaturas y la
pluviometra.
La descripcin geogrfica ha de permitir conocer la accesibilidad fsica de los servicios de
salud, especialmente desde las zonas ms alejadas a la ubicacin de los servicios, centros de
salud, dispensarios, ambulatorios o consultorios. El conocimiento de la red local de
comunicaciones, desniveles, barreras fsicas naturales, de grandes infraestructuras o urbanas,
permitir identificar los problemas especficos que estos determinantes geogrficos puedan
representar para la salud y el uso de servicios.
Finalmente, permiten estimar las densidad de poblacin y conocer el grado de accesibilidad a
otros servicios de salud y sociales que, no estando presentes en la ZBS, constituyen servicios
de referencia para la poblacin.
Historia de la constitucin del o de los ncleos poblacionales
El inters por la historia de la formacin de los ncleos de poblacin viene dado por la
trascendencia que puede tener el conocimiento de la propiedad de los bienes inmuebles, la
evolucin sociolgica de la poblacin, la diversidad de culturas y lenguas, los movimientos
migratorios y las diferencias raciales.
En ocasiones, la trascendencia de esta informacin, desde el punto de vista de la salud, parece
irrelevante, pero su conocimiento aporta elementos de inters para establecer la mnima y
necesaria comunicacin con la poblacin y una estrategia para el abordaje de los principales
problemas de salud detectados.
La informacin estar en los municipios, en las bibliotecas, en publicaciones especficas, en
las hemerotecas y en ocasiones habr que conversar con historiadores y con personas de la
comunidad interesadas en los aspectos histricos.
Informacin medioambiental
La informacin medioambiental aparece estrechamente unida a la del medio fsico de la que
muchas veces es determinante. Aqu se analiza en relacin con las actividades humanas que
pueden suponer riesgos para la salud. La influencia del medio ambiente sobre la salud y la
calidad de vida de los habitantes est ampliamente documentada y mltiples estudios
epidemiolgicos han demostrado que se establece una asociacin entre determinados estados
de salud y factores medioambientales.
Esta informacin comprende el conocimiento del estado de las aguas de abastecimiento, la
eliminacin de los residuos slidos urbanos e industriales, el grado de contaminacin
atmosfrica, y sonora, la higiene y conservacin de los alimentos, los servicios de transporte y
comunicaciones o la densidad de trfico. La informacin se obtendr de los registros de las
instituciones que se ocupen de estas tareas.
Habitualmente, se dispone de informacin parcial o muy escasa sobre estos elementos,
dependiendo de la zona en la que nos encontremos. En el mbito urbano la informacin suele
ser ms asequible que en el rural. No obstante, en los ltimos aos se ha percibido una notable
mejora en el registro de las variables medioambientales en determinadas zonas debido a la
instalacin de estaciones automatizadas que recogen informacin de forma continua. El
problema a menudo no est tanto en el conocimiento de los valores como en la valoracin de su
trascendencia sobre el nivel de salud.
La calidad del agua de consumo es uno de los aspectos ms importantes a controlar. Su papel
en la transmisin de enfermedades o en la calidad de vida es conocido. Destaca tambin la
importancia que para esto tiene el control de la red de abastecimiento y la depuracin de aguas
residuales. En las zonas costeras interesar adems el control de las aguas litorales.
Respecto al agua de abastecimiento es importante conocer el estado de los parmetros
qumicos, fsicos y biolgicos en relacin con los valores lmites que la OMS ha determinado.
Las normas que regulan el control de estos parmetros han sido dictadas por la Unin Europea.
Esta informacin es pblica y puede ser conocida con una frecuencia que viene determinada
por el tamao del municipio, sta nunca debe ser inferior a la semana y ha de ser
proporcionada por la compaa que abastece el agua de consumo.
Los indicadores que miden la calidad de las aguas residuales establecen un control del proceso
de depuracin, realizando un anlisis de parmetros fisicoqumicos y microbiolgicos. La
disponibilidad de esta informacin depender de la existencia de plantas depuradoras de las
aguas residuales.
La contaminacin atmosfrica se mide por indicadores como la concentracin en la atmsfera
de dixido de azufre, partculas, humos, metales pesados, ozono, polen y esporas. Al igual que
otros contaminantes los niveles de calidad estn establecidos por la normativa de la Unin
Europea, que marca los valores lmite por encima de los que la concentracin de los
contaminantes puede ser perjudicial para la salud. Para valorar la calidad del aire se utilizan
valores gua, entendiendo como tales las concentraciones de contaminantes que se toman
como referencia para establecer objetivos de calidad atmosfrica.
Para la medicin de la contaminacin sonora se emplea el decibelio. El mapa snico de una
zona describe el nivel de decibelios alcanzado en los puntos de control. Esta informacin es
til en ncleos urbanos con alta densidad de trfico o en el caso de determinadas industrias. La
contaminacin sonora tiene tambin una regulacin especfica y unos valores tolerables.
La higiene y control de los alimentos se mide a travs de la informacin obtenida en los
establecimientos de la industria alimentaria, comercializacin y restauracin colectiva, as
como en los vehculos de transporte de alimentos.
Otra informacin es la referida a la calidad del medio ambiente como pueden ser los espacios
verdes, los espacios recreativos y ldicos y el urbanismo. Esta informacin se sita en el
mbito de los determinantes positivos de salud.
Informacin demogrfica
La informacin demogrfica es til para conocer la estructura de la poblacin como
determinante del estado de salud, hacer previsiones sobre las necesidades futuras y elaborar
muchos de los indicadores utilizados en el anlisis.
Los elementos esenciales de la informacin demogrfica son la distribucin por grupos de edad
y por sexo. La elaboracin de la pirmide de edad y sexo de la poblacin permite una visin
rpida de su estructura y la posibilidad de hacer comparaciones con otras poblaciones y
consigo misma a lo largo del tiempo. Es interesante realizar tambin la pirmide de la
poblacin atendida para analizar qu sectores de poblacin no son cubiertos por los servicios
sanitarios.
El anlisis de la estructura demogrfica de la poblacin proporciona mltiples indicadores
demogrficos que resumen las caractersticas esenciales de la poblacin. En general, esta
informacin est basada en la poblacin censada o empadronada, que constituye la poblacin
de derecho y que no siempre coincide con la poblacin de hecho. Conviene conocer este
extremo y tratar de caracterizar tambin la poblacin de hecho, ya que sta es la usuaria
potencial de los servicios y puede permitir su adecuada planificacin. Este conocimiento ha de
servir para el desarrollo de ulteriores programas de salud. La residencia temporal de sectores
de poblacin es un elemento de inters demogrfico y para la planificacin de los servicios.
La informacin que conviene recoger es el nmero total de habitantes, el de mujeres de 15 a 49
aos para calcular las tasas de fecundidad y otros indicadores de salud relacionados con la
salud de la mujer en edad frtil, el nmero de nacimientos y muertes y el nmero de inmigrantes
y emigrantes. Estos datos deberan obtenerse anualmente para tener una idea dinmica de la
poblacin y de la evolucin de sus principales indicadores demogrficos.
El movimiento natural de la poblacin depende de la natalidad y la mortalidad, mientras que el
movimiento migratorio depende de la migracin y la emigracin. La tasa de crecimiento
demogrfico es el balance entre el movimiento natural y el migratorio.
El ndice de dependencia refleja el peso que tienen en una poblacin los ms jvenes y los ms
ancianos, mientras que el ndice de envejecimiento refleja el peso relativo de los mayores de
65 aos respecto a los menores de 15 aos.
Los indicadores demogrficos que permiten caracterizar la estructura de la poblacin se
detallan en la tabla 14.2.
El estudio demogrfico puede incluir aspectos relacionados con la estructura familiar y las
transformaciones que est experimentando en cuanto a su composicin, como puede ser el caso
de las familias monoparentales, la existencia de parejas de hecho o los cambios en relacin al
nmero de hijos o en el momento que se tienen. Estas situaciones pueden representar cambios
en la valoracin de las necesidades de salud y en las demandas de los servicios. El equipo de
salud se encuentra en una situacin privilegiada para conocer y valorar las repercusiones, si
las hay, de la evolucin de la estructura demogrfica y familiar.
Informacin socioeconmica
Es conocida la repercusin que los aspectos socioeconmicos tienen sobre el nivel de salud y
el uso de los servicios. La clase social es predictora del nivel de salud a travs de su
influencia en las caractersticas somticas, psicolgicas, incidencia de determinadas
enfermedades, riesgos para la salud y expectativa de vida.
Los resultados de las encuestas de salud han demostrado que existen diferencias en la
morbilidad percibida y en el uso de servicios sanitarios segn la clase social. Las clases
sociales bajas son las que declaran tener peor salud y acuden menos al mdico. La misma
situacin ocurre en relacin con los embarazos en las adolescentes.
La clasificacin idnea de la poblacin por clase social se encuentra en permanente debate.
Todas conllevan sus limitaciones y ventajas. Clsicamente, se ha utilizado la que considera la
profesin del cabeza de familia como punto de referencia. Esta clasificacin no est exenta de
problemas ya que la profesin no siempre se corresponde con la situacin laboral, ni sta con
la clase social. Algunos autores han utilizado el ndice sinttico de problemtica social para
clasificar zonas geogrficas, compuesto por el ndice de dependencia, la tasa de analfabetismo,
la tasa de desocupacin y la proporcin de poblacin ocupada en categoras profesionales
consideradas bajas.
En este apartado se analizan tambin el tipo de viviendas y sus condiciones, la composicin
familiar por viviendas, el nivel de instruccin, la relacin de la poblacin segn la actividad,
los sectores de actividad, el origen de la poblacin, los grupos tnicos, religiosos o culturales,
las creencias y costumbres respecto de la salud, la existencia de bolsas de pobreza o
marginacin y los datos de familias con problemtica social.
Para describir el tipo de viviendas de una poblacin puede estimarse el nmero de viviendas
unifamiliares, pisos y apartamentos por edificio u otras tipologas de vivienda. Para conocer
cules son las condiciones de las viviendas puede utilizarse un ndice sinttico que incluye
informacin sobre antigedad de la casa (porcentaje de viviendas de menos de 10 aos), el
espacio vital (superficie til por vivienda), la higiene (proporcin de viviendas con bao y
lavabo) y el bienestar (proporcin de viviendas con ascensor, gas, calefaccin, aire
acondicionado y aislamiento de estructuras).
Para estimar la composicin de los habitantes de los hogares ser conveniente recoger
informacin sobre el nmero de personas que los habitan, lo que permitir conocer situaciones
de hacinamiento o de personas mayores que viven solas. Este ltimo caso constituye un foco de
inters de los servicios de salud por las repercusiones personales, sociales y sobre la salud
que genera esta situacin.
Para describir el nivel de instruccin se han empleado diversas clasificaciones pero quiz lo
ms importante es conocer la proporcin de personas analfabetas. Habitualmente se utiliza
como definicin, para la poblacin que ha alcanzado la edad de finalizacin de la enseanza
obligatoria, el mximo nivel de estudios alcanzado (estudios primarios, secundarios y
superiores). Tambin puede describirse esta situacin por grupos de edad para conocer la
distribucin de los posibles problemas de comprensin entre los diferentes grupos de edad.
La situacin laboral hace referencia a la tasa de parados, el tipo de contratacin que predomina
(fija o temporal), la distribucin de la poblacin por categoras profesionales, la tasa de
actividad, etc. Este aspecto es importante por la indudable relacin que tiene, principalmente,
la situacin de paro laboral con la salud, el bienestar y la calidad de vida de los individuos. Se
ha observado que este fenmeno afecta, de manera ms pronunciada, los colectivos
socialmente dbiles, como las personas de edad avanzada, menos cualificadas o con
incapacidades, o a quienes no han tenido un contacto previo con el mercado de trabajo, como
los jvenes.
La descripcin de los sectores de actividad: primario (agricultura, ganadera, pesca y
extractiva), secundario (industria y construccin) y terciario (servicios), tambin segn el
censo, permite caracterizar el tipo de desarrollo econmico de la poblacin, a travs de su
poblacin activa. Tambin puede caracterizarse por la tasa de desempleo, el tipo de
contratacin, las categoras profesionales y el tipo de actividad (tabla 14.3), y la distribucin
de la poblacin o de las familias por niveles de renta.
Esta descripcin puede incluir tambin informacin cualitativa sobre la estabilidad del empleo,
la seguridad de las condiciones de trabajo, los riesgos para la salud o de accidentes y la
economa sumergida.
La informacin sobre el origen de la poblacin, los grupos tnicos presentes, las creencias y
costumbres respecto a la salud, la valoracin de posibles bolsas de pobreza y de marginacin,
y los datos de problemas sociales en cualquier mbito de la comunidad son otros tantos
aspectos que van a determinar tambin el estado de salud. Los grupos tnicos o los diferentes
orgenes culturales comportan diferentes estilos de vida, hbitos dietticos, relaciones
sociales, lenguaje, sistema de valores, creencias respecto de la salud y conductas de riesgo. No
todos estos datos estarn previamente disponibles ni documentados. En estas reas es til
emplear mtodos cualitativos para recoger la informacin.

Situacin de salud
La herramienta de medicin ms empleada para valorar el estado de salud son los indicadores
de salud. Se elaboran a partir de datos observables y permitenconocer la presencia o ausencia
de un determinado atributo de salud. La lectura que hay que hacer de los indicadores de salud,
y por extensin de los sociodemogrficos, es en trminos de probabilidad, no de certeza. Para
estimar la situacin de salud es necesario conocer un conjunto numeroso de indicadores,
siempre buscando el equilibrio entre lo ideal y lo factible.
La gran mayora de indicadores de salud disponible son de estados de salud negativos como la
mortalidad, la morbilidad, los factores de riesgo, las incapacidades y otros. En los ltimos
aos se han desarrollado indicadores de salud positivos como ndices y perfiles de salud.
Todava no se han encontrado los que mejor caracterizan los estados de salud positiva de una
forma fcil, accesible y sistemtica. En la complejidad del propio concepto de salud radica la
dificultad de encontrar un conjunto de indicadores que refleje suficientemente sus mltiples
dimensiones y que las pondere adecuadamente.
Mortalidad
Los indicadores de mortalidad son tradicionalmente los ms utilizados para medir el nivel de
salud de una poblacin, probablemente porque es el ms disponible. Hay que constatar los
progresos efectuados en la validez y fiabilidad de la informacin. Su empleo en la
planificacin sanitaria permite detectar necesidades de salud e identificar las desigualdades
sociales.
Hay diferentes indicadores de mortalidad. Los ms conocidos son la tasa de mortalidad bruta y
especfica. Entre esta ltima, la ms til son las tasas especficas por edad, principalmente la
mortalidad infantil y la perinatal. Una tasa de mortalidad infantil elevada refleja deficiencias
en el sistema sanitario o bien en el entorno fsico y socioeconmico. La mortalidad perinatal es
de gran utilidad para detectar deficiencias en el sistema sanitario, sobre todo en la atencin del
embarazo. Cabe sealar, asimismo, la importancia de las tasas de mortalidad por causas
especficas, siendo necesario, en todo anlisis de situacin, hacer una relacin de las 5 o 10
primeras causas de muerte.
El anlisis de tendencias en las tasas de mortalidad ayuda a identificar problemas que se
agravan o mejoran con el tiempo. Por ejemplo, el aumento de las tasas de mortalidad por
accidentes de circulacin, principalmente en los ncleos urbanos, indica que son necesarias
medidas de proteccin de la salud, o el aumento de la mortalidad por cncer de mama, en
determinados grupos de edad, orientar la accin hacia las medidas preventivas en la
poblacin femenina de estos grupos de edad.
Para una mejor interpretacin de los indicadores de mortalidad de una poblacin, se necesita
contar con un valor de referencia que puede ser el de cualquier unidad geogrfica de mayor
tamao, por ejemplo, un rea sanitaria o una comunidad autnoma. Para realizar esta
comparacin se debe eliminar la influencia de los factores que puedan afectar el valor de los
indicadores, como la edad. Para ello, existen dos mtodos de ajuste o estandarizacin: el
directo y el indirecto. Si la poblacin es relativamente pequea, es preferible utilizar el mtodo
indirecto, debido a la inestabilidad de las tasas producida por los escasos efectivos de que se
dispone o bien por la falta de informacin para calcular las tasas especficas por grupos de
edad. Con este mtodo se obtiene la razn o ndice de mortalidad estandarizada, que debe
compararse siempre a 1, es decir, a la poblacin de referencia.
Sin embargo, siempre que se pueda y los nmeros lo permitan, es preferible utilizar el mtodo
directo, con el que se obtiene la razn de mortalidad comparativa (RMC). Tiene la ventaja de
permitir comparar zonas entre s, que no sean la de referencia. Por ejemplo, si se realiza el
anlisis de situacin de una ciudad compuesta por diferentes distritos, la RMC ser til para
comparar los distritos entre s en relacin con la mortalidad. La poca estabilidad de las tasas
brutas, especficas o estandarizadas, si se trabaja en reas pequeas, obliga de forma
complementaria a trabajar con nmeros absolutos, proporciones y agregaciones temporales.
Dado el tamao de la mayora de ZBS, entre 5.000 y 40.000 habitantes, parece razonable
agrupar por perodos de 5 aos. Realizar agrupaciones de ms aos podra significar mezclar
situaciones de salud diferentes.
Una medida de mortalidad no influida por la estructura de edad es la esperanza de vida al
nacer. La comparacin de la esperanza de vida entre diversas zonas geogrficas permite
detectar desigualdades en salud.
Otra medida de inters, especialmente para valorar el impacto de la mortalidad prematura, son
los aos potenciales de vida perdidos (APVP). Este indicador mide el valor, en aos de vida,
de las repercusiones de las muertes producidas despus del primer ao de vida. Su clculo se
basa en la diferencia de la edad de la muerte y la esperanza de vida terica de la poblacin de
estudio o, por convencin, otro valor consensuado. Muy frecuentemente se toma el lmite de los
70 aos para calcular los APVP.
Finalmente, interesa conocer las muertes potencialmente evitables. Este concepto hace
referencia a aquellas causas de muerte que podran haberse evitado por la existencia, en el
sistema sanitario, de medidas preventivas o curativas eficaces. Inicialmente concebido como
un indicador de calidad de la atencin de salud, ha evolucionado tambin como indicador de
deteccin de necesidades y de distribucin de recursos. En la tabla 14.4 se presentan las
causas de mortalidad evitable, los grupos de edad para los que se consideran y las
posibilidades de intervencin, prevencin o tratamiento.
Morbilidad
La morbilidad se define como cualquier separacin subjetiva u objetiva del estado de bienestar
psicolgico o fisiolgico. De dicha definicin se desprende que este estado de no salud
puede ser percibido y no generar demanda de atencin mdica (morbilidad percibida) u
objetivado por haber solicitado cualquier tipo de atencin (morbilidad diagnosticada). La
morbilidad no sentida, que no produce percepcin de enfermedad, slo se puede conocer a
partir de mtodos de diagnstico precoz.
Los datos de morbilidad son mucho ms difciles de obtener que los de mortalidad, puesto que
no existe un nico sistema de informacin. Para el anlisis de situacin interesa todo tipo de
morbilidad, y para ello hay que acudir a diferentes fuentes. Ms adelante se exponen las
ventajas y las limitaciones de cada una de estas fuentes de informacin.
La morbilidad diagnosticada constituye la parte de la morbilidad que cuenta con la informacin
ms asequible, pero refleja slo la punta del iceberg de la morbilidad real. Se obtiene
principalmente del registro de las enfermedades de declaracin obligatoria (EDO) y de los
registros hospitalarios. La morbilidad diagnosticada en la Atencin Primaria es la menos
conocida, puesto que no hay registros sistemticos. Los registros de incapacidades laborales
orias (ILT) aportan, con sus limitaciones, otra medida de la morbilidad diagnosticada.
La morbilidad percibida es aquella que el individuo siente, pero no por ello solicita siempre
atencin mdica. Slo es posible conocerla preguntando a la poblacin directamente por medio
de encuestas de salud. Este mtodo es caro y se debe utilizar, siempre que sea posible,
informacin de encuestas que se hayan realizado en el territorio a medir.
Altas hospitalarias. La morbilidad basada en las altas hospitalarias proporciona informacin
del conjunto de procesos de salud de una poblacin que han generado un ingreso hospitalario.
Entre el 8 y el 12%, dependiendo de la estructura de edad de la poblacin, requiere un ingreso
hospitalario por ao.
En general, los registros de las altas hospitalarias proporcionan un diagnstico principal y tres
ms, y hasta cuatro procedimientos utilizados. En el contexto del anlisis de la situacin de
salud de una comunidad es importante ceirse a unos pocos diagnsticos del alta hospitalaria,
aquellos cuyo abordaje sea ms factible desde la Atencin Primaria. Los diagnsticos pueden
ser episodios de atencin y no necesariamente personas diferentes que habitan en un territorio
definido; hay que estar atentos a la forma de presentacin de esta informacin porque puede
sobrestimarse la morbilidad.
La morbilidad hospitalaria se puede expresar en forma de nmeros absolutos, por grupos de
edad y en tasa por 10.000 habitantes. En ocasiones, dependiendo del tamao de la poblacin y
la frecuencia de las hospitalizaciones, puede ser interesante contabilizar las altas hospitalarias
agrupando varios aos.
Enfermedades de declaracin obligatoria. Las enfermedades de declaracin obligatoria
(EDO) constituyen un conjunto de problemas de salud, enfermedades infecciosas, tributarios de
vigilancia epidemiolgica y de acciones especficas en el campo de la prevencin. El sistema
de registro se orienta a la recogida sistemtica y exhaustiva de ellas a partir de su sospecha.
Los boletines epidemiolgicos semanales suelen ofrecer unos niveles de desagregacin de la
informacin tiles para precisar la importancia relativa de las EDO en diferentes mbitos
territoriales.
Registros del centro de salud. No existe un nico procedimiento sistemtico para conocer la
morbilidad diagnosticada en los centros de salud. La historia clnica, el registro por edad y
sexo u otros registros sistemticos, constituyen las fuentes de informacin para este
conocimiento.
La informatizacin de los registros clnicos hace ms factible la recogida de la informacin
sobre la morbilidad diagnosticada, con una tendencia a la base poblacional en la medida que se
incrementa la cobertura de la atencin de salud por parte de los equipos de salud.
Encuestas de salud. La morbilidad percibida o sentida, aquella que la persona siente
independientemente de las demandas que pueda hacer al sistema sanitario, slo es posible
conocerla a travs de las encuestas de salud.
Las encuestas de salud son caras, complejas y, generalmente, tienen un alcance territorial ms
amplio del que aqu se aborda. Su utilidad se centra, adems de su contribucin al
conocimiento del estado de salud, en saber cules son las percepciones de la poblacin sobre
su propia salud y tambin del uso y valoracin que hace de los servicios sanitarios.
La morbilidad no sentida se identifica a partir de los mtodos de deteccin precoz. Los
exmenes de salud escolar y la aplicacin de programas preventivos en la Atencin Primaria
pueden aportar informacin til. En ocasiones, el conocimiento del grado de no registro puede
ser tan importante como la informacin conocida, en especial si se considera que hay una
subestimacin de la informacin por poco desarrollo de determinadas actividades, por
problemas en los sistemas de registro u otros motivos. La informacin de mbitos territoriales
ms amplios o el conocimiento de estudios de frecuencia de los problemas de salud, sean de
incidencia o de prevalencia, constituyen una buena base para el anlisis de la informacin
propia disponible.
Hbitos y estilos de vida. Los hbitos y estilos de vida estn muy relacionados con el nivel de
salud. Entre stos destacan el consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol, el
sedentarismo, la obesidad, el consumo de sustancias adictivas o las prcticas sexuales de
riesgo. Los registros sistemticos y, ms frecuentemente, otras fuentes de informacin nos
ayudarn a conocer la magnitud del problema y los determinantes asociados a determinados
hbitos y estilos de vida.
Deficiencias, discapacidades y minusvalas. A diferencia de los anteriores, constituyen las
consecuencias de la enfermedad sobre la actividad fsica y social de los individuos. La OMS
public la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas,
estableciendo tres niveles de consecuencias:
- La deficiencia se define como la prdida, malformacin o anomala de un rgano, una
estructura o una funcin mental, psicolgica, fisiolgica o anatmica; por ejemplo, sordera,
retraso mental, falta de una mano, etc.
- La discapacidad es la consecuencia de la enfermedad sobre la persona, es decir, la
restriccin o falta de habilidad para realizar una actividad dentro de los lmites considerados
normales; por ejemplo, dificultad para hablar, para comprender, para trabajar, etc.
- La minusvala constituye la consecuencia de la enfermedad en el plano social, es decir, una
limitacin o impedimento para cumplir las normas que impone la sociedad, producida por una
deficiencia o una incapacidad.
El tipo de medidas que permitirn conocer estos aspectos no son, a menudo, especficas. Por
ejemplo, la Encuesta de Salud de Canad utiliza la restriccin de actividades como medida de
discapacidad, distinguiendo entre la restriccin para realizar la actividad principal de la
persona o para llevar a cabo otro tipo de actividades. Destaca, por ejemplo, la diferencia entre
la restriccin de actividad sufrida segn el sexo, siendo los hombres los que sufren menos
restriccin en general, pero ms grave.
La encuesta sobre discapacidades, deficiencias y minusvalas realizada por el Instituto
Nacional de Estadstica (INE) recoge informacin sobre el nmero de deficiencias que padece
cada persona, su origen (congnito, provocado por el parto, por enfermedad comn,
enfermedad profesional, accidente de trfico, accidente laboral, otro tipo de accidentes,
guerras y actos terroristas, senilidad, intoxicacin alimentaria, yatrogenia u otras causas),
informacin sobre la rehabilitacin efectuada, edad en el momento de aparecer la deficiencia,
etc.
Otras medidas utilizadas son el grado de institucionalizacin de una poblacin en centros
sociosanitarios y la incapacidad laboral permanente y total que, junto con los motivos que las
provocan, representan medidas tiles para el anlisis de situacin.
Indicadores positivos de salud y calidad de vida. Los indicadores de salud positiva no son
muy frecuentes, pero de algunos se recoge informacin sistemtica y peridica. Entre stos
destacan los que hacen referencia al estado vacunal de la poblacin infantil y adulta, el estado
nutricional, el desarrollo pondostatural, la salud bucodental, el peso de los recin nacidos, el
nmero de ex fumadores o el grado de control de parmetros de determinadas enfermedades
crnicas. Estos indicadores miden de forma parcial algunos aspectos relacionados con la salud
y son utilizados, en ocasiones, como indicadores de resultado de las intervenciones de salud.
Uno de los aspectos que ha suscitado mayor inters entre los investigadores de este mbito ha
sido la medida de la calidad de vida, sin haberse logrado encontrar un nico indicador vlido y
til para el anlisis de este aspecto entre la poblacin general. Aqu tambin existen
dificultades de definicin de lo que se pretende medir. Qu aspectos se deben incluir en la
calidad de vida de una poblacin?
Los instrumentos diseados para su medida han demostrado su validez para analizar el impacto
de una intervencin en poblaciones cuyo estado de salud se ve muy alterado por la calidad de
vida. As, en enfermos dializados, el trasplante de rin se acompaar de una mejora de la
calidad de vida considerable y fcilmente medible, pero en la poblacin general, sin grandes
alteraciones del estado de salud, la aplicacin sistemtica de estos instrumentos para el
anlisis de la situacin de salud no se considera til.
Salud laboral. El impacto del trabajo en la salud engloba tanto la morbilidad producida por
factores de riesgo especficos del entorno laboral (enfermedades profesionales) y trastornos de
salud comunes agravados por las condiciones de trabajo, como la morbilidad y la mortalidad
por accidentes de trabajo. El principal problema que presenta su anlisis es la falta de
registros sistemticos.
Informacin del estado de salud obtenida mediante mtodos cualitativos. La ausencia de
informacin cuantitativa puede ser suplida mediante el empleo de procedimientos cualitativos.
Aun con su presencia, la aplicacin de estas tcnicas ayudar a la mejor comprensin y a la
matizacin de la informacin obtenida mediante tcnicas cuantitativas. Hay que entender que
los mtodos cualitativos no son mtodos cuantitativos que emplean variables cualitativas, sino
procedimientos tendentes a aprehender las percepciones de las personas, los profesionales y la
poblacin, las mltiples dimensiones del proceso salud-enfermedad, entre las que destacan las
de la realidad subjetiva.
Las impresiones del equipo de salud, de la comunidad y de otros profesionales, recogidas por
separado o conjuntamente, sobre los problemas de salud ms importantes tanto sea por su
nmero como por su trascendencia y su distribucin en los diferentes grupos y subgrupos de la
poblacin, puede ser una forma de recoger la informacin oportuna en esta fase del estudio.
Los mtodos de recogida de la informacin pueden ser varios: entrevistas en profundidad,
grupos focales de discusin, mtodos observacionales, anlisis de documentos, grupos
nominales, mtodo de Delphi o conferencias de consenso.
Otros registros especficos. Otros sistemas de registro o estudios de morbilidad especficos
pueden aportar informacin complementaria. No siempre tienen el alcance territorial de la ZBS
y frecuentemente cubren territorios ms extensos, como, por ejemplo, los registros de tumores,
los de determinadas metabolopatas, los de enfermedades isqumicas del corazn u otros
problemas sometidos a vigilancia epidemiolgica de enfermedades no transmisibles.

Servicios
El anlisis de la situacin de salud incluye tambin la disponibilidad de recursos sanitarios y
sociales y el uso de ellos. Es importante conocer su nmero, sus funciones, las condiciones de
accesibilidad, su utilizacin y la calidad de la atencin prestada. El anlisis puede poner de
manifiesto la existencia de problemas y facilitar la reordenacin o la reorganizacin de los
servicios de acuerdo a las necesidades de salud.
La influencia de los servicios sanitarios y sociosanitarios en la salud de una poblacin es
pequea en comparacin con los otros factores estudiados, aunque en nuestro entorno
representa uno de los aspectos ms conocidos y con ms posibilidades de mejora.
Est creciendo el inters por el papel que desempean los servicios de salud en el estado de
salud. Este inters est justificado por una serie de hechos como sera el progresivo incremento
de la poblacin a la que se tienen que ofertar servicios; la necesidad de planificar y adecuar
los servicios a las caractersticas y al estado de salud de la poblacin; el mayor conocimiento
de los problemas de la atencin de salud; la necesidad de evaluar los servicios, su
organizacin y los logros de sus actividades y programas; la necesidad de estar preparados
para la reestructuracin de los servicios, su organizacin y sus procesos para adecuarlos a los
cambios del entorno y, finalmente, el desarrollo y la evaluacin de las polticas sanitarias que
pueden afectar a la provisin de los servicios.
El anlisis de los servicios incluir el marco legal en el que se encuadran, la estructura
organizativa, la oferta, la coordinacin establecida entre los diferentes niveles de atencin, la
accesibilidad por parte de la poblacin como clientes externos y de los profesionales como
clientes internos, los sistemas de registro e informacin y el grado en que se utilizan y los
diferentes canales existentes para la participacin de los usuarios, as como el nivel de
satisfaccin de stos y de los propios profesionales.
Recursos comunitarios de Atencin Primaria
En este apartado se incluyen los servicios de Atencin Primaria de Salud, de los que el equipo
de salud que realiza el anlisis de la situacin de salud forma parte. La descripcin debe
incluir elementos de la estructura, la composicin del equipo, el equipamiento disponible, la
oferta de servicios, la organizacin de las actividades y las formas de financiacin, con
especial mencin a lo que constituyen las caractersticas bsicas de la Atencin Primaria de
Salud como son la accesibilidad, la longitudinalidad, la globalidad de la atencin y la
coordinacin con otros recursos sanitarios y comunitarios. Se har referencia, si existe, a la
informacin sobre el grado de satisfaccin de la poblacin respecto de los servicios y al grado
de satisfaccin de los profesionales respecto de ellos como clientes internos. Asimismo, se
explorar la existencia de mecanismos de participacin de la poblacin en la gestin de
servicios o en actividades de salud del equipo.
La descripcin debera incluir otros servicios presentes en el territorio de Atencin Primaria
como los recursos privados de Atencin Primaria.
Los servicios sociales, en el caso de que los servicios de salud no los incluyan en su oferta,
sern objeto de especial atencin y tambin sern inventariados tal como se muestra en la tabla
14.5.
La presencia fsica de recursos en el mbito territorial puede completarse mediante el
reconocimiento de aquellos servicios que sin estar los domicilios fsicamente presentes en el
territorio de estudio realizan en l sus actividades.
En el mismo sentido han de ser tratados los grupos de ayuda mutua. Estos grupos forman
tambin parte de la Atencin Primaria de Salud en lo que se ha denominado cuidados legos y
que incluyen desde el autocuidado hasta los grupos de ayuda mutua pasando por los cuidados
voluntarios. Estos tipos de organizacin de la atencin suelen orientarse hacia las
enfermedades crnicas y la minusvalas, y contribuyen proporcionando apoyo emocional a los
pacientes y a sus cuidadores, informacin y asesoramiento sobre mtodos y servicios
disponibles, realizan eventualmente actividades de atencin de salud de forma directa,
organizan actividades sociales y de relacin y, finalmente, cumplen una clara funcin
reivindicativa, ya sea llamando la atencin sobre las problemticas que les afectan,
proponiendo cambios, influyendo en la opinin pblica o trabajando con la administracin
sanitaria.
Servicios sanitarios de referencia
En este apartado se sealan aquellos servicios que, no perteneciendo al nivel asistencial
primario, son servicios de apoyo y de referencia. Son fundamentalmente hospitales, servicios
de atencin especializada, servicios de urgencias, servicios de pruebas complementarias,
hospitalizacin de larga estancia, residencias asistidas y prestaciones especficas del sistema
sanitario. Adems de la relacin de estos servicios, es necesario conocer los recursos con que
cuentan tanto desde el punto de vista financiero y material como de personal, su organizacin,
sus actividades y su forma de acceso.
Tambin es interesante conocer los mecanismos de coordinacin establecidos con la Atencin
Primaria, su accesibilidad, el marco legal en el que se inscriben y la existencia de contactos o
relaciones con dichos servicios desde el nivel primario.
Otros servicios complementarios relacionados con la Atencin Primaria
En este apartado se incluyen aquellos servicios, establecimientos e instituciones que directa o
indirectamente estn relacionados con la salud, como los centros de enseanza, entidades
cvicas, culturales, recreativas y deportivas, los servicios municipales de medio ambiente,
bienestar social, seguridad vial, urbanismo y otros.
Los centros de enseanza constituyen un referente claro de la Atencin Primaria por las
actividades de salud escolar o las vacunaciones. El resto de entidades que forman tambin
parte de la vida asociativa de la comunidad pueden ser de inters tanto como elementos de
participacin como potenciales recursos complementarios para programas de intervencin.
El problema principal reside en crear y garantizar la continuidad de mecanismos de
coordinacin y de transferencia de informacin. El establecimiento y discusin de intereses y
objetivos comunes relacionados con las responsabilidades de unos y otros ayuda al desarrollo
de actividades coordinadas.
Utilizacin de los servicios
La utilizacin de servicios puede ser considerada como un indicador de necesidad de salud,
aunque probablemente existan muchos otros factores condicionando la demanda, como, por
ejemplo, la simple existencia de los servicios, la organizacin de las actividades sanitarias o
el tipo de actividades y prestaciones ofertadas.
El anlisis del uso de los servicios puede proporcionar informacin sobre cobertura,
intensidad de uso y frecuentacin, tipo de recursos utilizados, grado de derivacin y tipologa
de las demandas.
La informacin de la cobertura proporciona datos sobre qu proporcin de la poblacin es
atendida por el equipo de Atencin Primaria. Es interesante conocer las coberturas, por grupos
de edad y sexo, y observar qu grupos son menos frecuentadores. La cobertura puede definirse
como la poblacin que ha sido atendida al menos una vez en los ltimos 5 aos.
Un indicador de inters es la superposicin de las pirmides de la poblacin adscrita y la
poblacin atendida en los ltimos 5 aos. Tambin es importante conocer la poblacin atendida
en un ao para conocer el volumen y la evolucin de la demanda, as como el grado de
reiteracin de dichas demandas y la intensidad de uso repetido. Las modalidades de atencin
como consultas espontneas, programadas, preventivas, mdicas o de enfermera, atencin
urgente o atencin continuada, tienen ms inters en un anlisis relacionado con los servicios y
su organizacin, y tal vez menos en el contexto del anlisis de la situacin de salud.
En la medida que la atencin domiciliaria puede ser un indicador de necesidades de salud,
interesa conocer la actividad que genera y sus motivos. La identificacin de personas
tributarias de esta modalidad de atencin, conjuntamente con el conocimiento de sus
necesidades, constituye un elemento relevante para el anlisis, dado el envejecimiento
progresivo de la poblacin.
Otros aspectos de inters, siempre que se realicen para identificar necesidades de salud, son la
tasa de solicitud de pruebas complementarias, especialmente de laboratorio y de diagnstico
por la imagen. Tambin es interesante conocer la tasa de derivacin a la atencin especializada
y de ingresos hospitalarios para identificar problemas de salud que agotan la capacidad
resolutiva de la Atencin Primaria o plantear necesidades de formacin o de mejora de la
capacidad tcnica.
Calidad de los servicios
La calidad de los servicios y, en especial, el concepto de mejora continua de la calidad, es una
fuente creciente de preocupacin de los servicios de Atencin Primaria y comunitaria.
En relacin con la calidad de los servicios, la informacin proporcionada por los mtodos,
productos y resultados de la estrategia de la mejora continua de calidad es til para identificar
problemas.

Fuentes de datos
Para la obtencin de la informacin hay que dirigirse a fuentes primarias o secundarias. Las
primeras recogen la informacin directamente de los individuos, mientras que todo aquello que
se encuentra en documentos son datos secundarios.
Para el anlisis se utilizarn ambos tipos de fuentes pero se priorizar la informacin
disponible, es decir, las fuentes secundarias, antes que aquellas que requieran un proceso
activo de recopilacin y elaboracin de nueva informacin. No obstante, esta ltima
posibilidad no debe ser excluida si, mediante procedimientos sencillos, poco caros y
rigurosos, se puede conseguir informacin de inters.

Fuentes de informacin secundaria
Son las habitualmente utilizadas para la realizacin del anlisis de la situacin de salud. Estas
fuentes de informacin se encuentran en instituciones sanitarias, centros de estadstica,
corporaciones locales, organizaciones comunitarias, asociaciones de ayuda mutua,
organizaciones no gubernamentales, centros de enseanza, bibliotecas y otros.
Es interesante en el contexto del planteamiento y diseo del anlisis de la situacin la
organizacin de un fichero de fuentes de informacin que incluyera un conjunto de elementos
descriptivos de cada una, as como sus publicaciones, tal como se detalla en la tabla 14.6.
En la tabla 14.7 se enumera una relacin de posibles fuentes de datos. Las principales fuentes
de informacin sistemtica utilizadas en el anlisis de la situacin de salud son el censo y el
padrn, las enfermedades de declaracin obligatoria, las estadsticas de mortalidad y el
registro de las altas hospitalarias.
El censo y el padrn
En el caso de la estructura demogrfica se cuenta con los censos que se realizan cada 10 aos y
son explotados por el INE. Este largo perodo intercensal conlleva el problema de
actualizacin de datos. Si se trabaja a nivel supramunicipal no hay alternativa, pero si el lmite
es el municipio o subdivisiones de ste se cuenta con el padrn municipal.
Las variables contenidas en el censo para cada persona, ubicadas como residentes de cada
vivienda u hogar, son: la edad, el sexo, el lugar de nacimiento, la profesin, el nivel de
instruccin, y el tipo de actividad. En referencia al conjunto de la vivienda son de inters el
nmero de residentes en el mismo domicilio y las caractersticas de la vivienda.
El padrn contiene generalmente menos informacin. Entre sta puede encontrarse siempre la
edad, el sexo, el lugar de nacimiento, la fecha de llegada al municipio para los que no han
residido siempre, el lugar de procedencia, el nivel de instruccin y la actividad laboral.
Anualmente se puede tener informacin de las actualizaciones del padrn, especialmente las
altas y bajas sea por nacimiento, defuncin, emigracin o inmigracin.
Los problemas que plantean el censo y el padrn, al ser registros autoadministrados, son los
derivados de su fiabilidad. La informacin ms fiable es la que se refiere a la edad, el sexo, el
lugar de nacimiento y el estado civil. Menos fiabilidad tiene la informacin referida al nivel de
instruccin y la situacin laboral. Los datos se proporcionan con un ao de retraso como
mnimo. Hay que recordar que la poblacin censada o empadronada determina la poblacin de
derecho, pero no la de hecho. Por motivos diferentes, el nmero y la estructura de la poblacin
no tiene porque corresponder con la estructura poblacional que proporciona el censo. Este
hecho puede tener su traduccin en la poblacin que puede necesitar los servicios sanitarios.
La informacin es pblica y gratuita pero no informa del nombre de las personas. Es fcil de
obtener si se solicita la informacin dirigida a la poblacin general, pero ms difcil si se pide
en soporte informtico o se solicita alguna explotacin censal que implique el cruce de
variables. Los datos de nacimientos proporcionan la edad de la madre y el peso del recin
nacido.
Enfermedades de declaracin obligatoria
La fuente de datos correspondiente a las enfermedades de declaracin obligatoria son
responsabilidad de la Direccin General de Salud Pblica del Ministerio de Sanidad y de los
departamentos de sanidad de las comunidades autnomas y de algunos ayuntamientos.
La informacin se publica semanalmente pero se pueden solicitar los datos agregados en otros
perodos de tiempo as como por diferentes mbitos territoriales, como municipios, ZBS,
comarcas y provincias.
Por lo que respecta a su contenido, constan las 24 enfermedades de declaracin numrica y las
28 enfermedades de declaracin individualizada. Los problemas principales estn en el
subregistro, que afecta menos las de declaracin individualizada, y los diagnsticos
incorrectos por lo que su sensibilidad y valor predictivo es bajo. No obstante, tienen valor
para sealar las tendencias temporales de este grupo de enfermedades.
Estadsticas de mortalidad
La informacin de mortalidad es una responsabilidad del Instituto Nacional de Estadstica y de
algunas comunidades autnomas y ayuntamientos.
El contenido hace referencia a la causa bsica de defuncin que aparece en el certificado y en
el boletn estadstico de defuncin.
Los problemas de esta fuente de informacin residen en la fiabilidad de la informacin a causa
de las imprecisiones de los registros bsicos, por desconocimiento de la causa de muerte o
errores en el momento de la certificacin por ignorancia de los procedimientos para su
cumplimentacin. Estos errores se pueden producir en el proceso de recogida de informacin
clnica, en la conversin de estos datos en categoras diagnsticas, al transcribir estos
diagnsticos al certificado mdico de defuncin y al boletn estadstico de defuncin durante el
proceso de codificacin de la causa bsica de defuncin.
Otro problema es la falta de desagregacin de los datos, que impedir conocer la mortalidad
por zonas pequeas como distritos, barrios o zona de salud, situacin agravada por la no
coincidencia, en algunos casos, de los lmites administrativos de la poblacin con los lmites
sanitarios.
Los datos que es posible solicitar son el nmero total de muertes por ao, por cualquier nivel
de especificacin de la causa de muerte, la distribucin por grupos de edad y por sexo. Los
resultados pueden ser facilitados en forma de nmeros absolutos, tasas y aos potenciales de
vida perdidos.
Altas hospitalarias
El conjunto mnimo bsico de datos del alta hospitalaria constituye un registro exhaustivo de
todas las altas hospitalarias que se producen en todos los hospitales, tanto pblicos como
privados. Este registro, entre otras informaciones, proporciona la del diagnstico principal y
hasta tres diagnsticos secundarios y cuatro procedimientos realizados durante el ingreso.
La periodicidad de la informacin es trimestral y anual y se puede facilitar por el municipio de
residencia de la persona dada de alta hospitalaria. Los registros incluyen los diagnsticos que
se proporcionan codificados segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades y de
procedimientos, as como tambin facilitan informacin sobre la edad, el sexo y otras
variables.
Los problemas son los derivados de diferentes criterios de codificacin por parte de los
hospitales, la ubicacin que ocupa el verdadero diagnstico principal entre el conjunto de
diagnsticos y la unidad de registro son las altas hospitalarias y no los pacientes. La relacin
de altas por paciente est entre 1,1 y 1,2.
Otras fuentes de informacin
Otras fuentes de datos no sistemticas y no comparables entre s son las explotaciones de
registros locales, anuarios estadsticos, bancos de datos municipales, comarcales y
provinciales, informes tcnicos, encuestas especficas, registros de incapacidades, registros de
salud escolar y de salud laboral, entre otros.
La morbilidad atendida en Atencin Primaria es uno de los temas pendientes no slo en
Espaa, sino tambin en la mayora de los pases del entorno. No existe un sistema equivalente
a las altas hospitalarias, entre otras razones por la complejidad de recursos que esto requerira,
ni existe tampoco un sistema de registro homogneo y gil que permita obtener informacin de
la patologa atendida en el primer nivel de atencin. Los registros utilizados por los equipos de
Atencin Primaria permiten conocer la prevalencia de ciertas patologas o factores de riesgo,
pero no toda la morbilidad atendida.
Las encuestas de salud son las nicas fuentes de datos sobre morbilidad no diagnosticada o
percibida y sobre la valoracin subjetiva del estado de salud por parte de la poblacin.
Adems de los recursos que se requieren, la principal limitacin es, en algunos casos, el nivel
de desagregacin utilizado en la explotacin de los datos, que no permitir obtener la
informacin que se desea, referida, por ejemplo, a un sector sanitario o un rea bsica de
salud.
Los registros de salud laboral incluyen enfermedades profesionales y accidentes de trabajo. Un
problema de este tipo de registros es la movilidad de la poblacin entre diferentes sectores
laborales, lo que puede introducir sesgos en el denominador al calcular las tasas de morbilidad
y mortalidad especficas por sectores. Estos denominadores pueden obtenerse del Instituto
Nacional de la Seguridad Social, que cuenta con el total de la poblacin asalariada. Otro
problema reside en la infravaloracin de accidentes no mortales por parte de las empresas. Las
altas hospitalarias constituyen una fuente alternativa para la deteccin de enfermedades
posiblemente ligadas a un factor de riesgo laboral, como intoxicaciones, asma extrnseca,
mesoteliomas, silicosis, asbestosis, etc. El estudio de las incapacidades laborales orias puede
aproximarnos al conocimiento de algunas enfermedades profesionales, por ejemplo, la
patologa osteomuscular.
Los registros de instituciones sanitarias con informacin sobre servicios suelen ser accesibles
pero, a menudo, conllevan problemas de falta de actualizacin en lo referente a recursos. La
actividad asistencial depender del sistema de informacin disponible, pero en Espaa estos
sistemas se establecieron con el propsito de servir a la gestin, por lo que no es frecuente
encontrar sistemas exhaustivos, giles y sistemticos que proporcionen informacin til para el
anlisis de situacin. Sin embargo, en este caso tambin constituyen la nica fuente de
informacin existente.
El tema de los registros y del sistema de informacin es, en todos los niveles, prioritario para
avanzar en el terreno del conocimiento de la situacin de salud y de la planificacin en general.

Anlisis de la informacin para la identificacin de problemas de salud
En este apartado se mencionan los criterios para que los datos recogidos se traduzcan en
informacin sobre problemas o necesidades de salud presentes en un determinado mbito
territorial. Los criterios que se proponen se enumeran en la tabla 14.8.
Las conclusiones derivadas de esta fase han de ser objeto de discusin con miembros de la
comunidad y asesores especficos. Probablemente algunas de las reas o facetas del anlisis
puede llevar a la necesidad de mejorar el sistema de registro, a la reordenacin de los
servicios o de sus actividades o ser un estmulo para la investigacin.
En relacin con la presentacin de la informacin es necesario destacar la necesidad de
realizarla de forma que facilite la comprensin de los resultados y la lgica del anlisis. Las
tablas y los grficos pueden, junto con la informacin de comparacin, facilitar la percepcin y
motivacin frente a una realidad a menudo compleja y poco atractiva.

Problemas que plantea el anlisis de la situacin de salud
El anlisis de la situacin de salud es una tarea que consume bastante tiempo. Por ello,
conviene tener presente algunos de los problemas relacionados con ste para superarlos.

Recogida exclusiva de la informacinde tipo cuantitativo
A lo largo del captulo ya se ha mencionado la necesidad de trabajar simultneamente con
informacin cuantitativa y cualitativa. Ambas son complementarias y la informacin cualitativa
cubre los dficit de la cuantitativa y matiza sus resultados, a menudo parciales o limitados por
la propia naturaleza de la informacin cuantitativa.
Algunos aspectos de la informacin cualitativa van ms all de sus resultados y se sitan en las
acciones que conlleva su obtencin. stas implican interacciones con grupos de profesionales
de la salud, con otros profesionales y con miembros de la comunidad. Los compromisos que se
establecen trascienden a la simple obtencin de informacin. Cuestiones como qu se har con
la informacin obtenida y su sentido pueden ser un acicate para mantener la coherencia de una
estrategia de anlisis de la situacin de salud que lleve a la realizacin de actividades
orientadas a la mejora de aspectos especficos de la salud.

Recogida indiscriminada de datos
El anlisis de la situacin de salud tiene como objetivo el reconocimiento de la comunidad, su
caracterizacin, describir su situacin de salud y sus determinantes, segn la informacin
disponible, para la identificacin de problemas de salud y su posterior abordaje. Tiene, por
tanto, una intencin pragmtica, un tiempo de ejecucin corto, factible, de bajo coste y
realizado por el equipo de salud. Esta concepcin se fundamenta en el hecho de que
difcilmente existir un problema de salud importante que no genere algn sistema de
informacin que permita su deteccin.
Por tanto, en la descripcin de la situacin de salud, el esfuerzo debe dirigirse hacia la
informacin relevante y disponible. Los costes, en recursos y tiempo, de disear sistemas de
informacin exhaustivos de los posibles determinantes del estado de salud, sin una base slida,
hacen aconsejable el desarrollo de la estrategia propuesta.
Es interesante recordar que la informacin disponible no es siempre la que se quiere, que la
informacin que se quiere no es la informacin que se necesita y que la informacin que se
necesita no es la que se puede conseguir.

Utilidad de la informacin en reas geogrficas pequeas
Cuando el denominador es pequeo, y esto sucede en los anlisis como el propuesto, la
estabilidad de determinados indicadores de salud es muy baja. Pocos acontecimientos de salud,
ocasionalmente ligados al azar, pueden hacer suponer la presencia de determinados problemas.
La agregacin de perodos temporales de varios aos, los anlisis de series temporales, el
valor de determinadas pruebas estadsticas, la integracin de diversas informaciones y anlisis,
junto con la aportacin de la metodologa cualitativa, minimizan y otorgan rigor a los
problemas derivados de esta metodologa.

Falta de correspondencia con las reas geogrficas de otros registros oficiales
Las ZBS, especialmente las del medio urbano, no suelen coincidir con las divisiones
geogrficas usadas por otros organismos que facilitan datos para la elaboracin del anlisis de
situacin. Ante este problema, la solucin ms prctica consiste en considerar que la situacin
de la ZBS es similar a la del rea geogrfica donde est ubicada. Si existe la sospecha de que
este supuesto no es cierto, slo queda la solucin de extraer los datos de las fuentes originales,
lo que aumenta el coste del anlisis.

Identificacin de las necesidadesde los grupos marginales
Puede suceder que determinados problemas se diluyan en el magma de una informacin
procedente de gran cantidad de poblacin y que la representacin de un problema local o de un
determinado grupo de poblacin no aparezca.
Este problema se agrava si slo se trabaja con informacin acerca de la demanda de servicios,
ya que estos grupos suelen ser poco demandantes. Por otro lado, aunque sus problemas puedan
ser muy importantes y se registren, al afectar un nmero pequeo de personas influirn poco en
los indicadores globales.
El reconocimiento de este problema puede facilitar una sensibilidad en la bsqueda de las
diferencias y en salir fuera del centro de salud para su identificacin. Es posible, adems, que
algunos hechos singulares y poco frecuentes sucedan en el mbito de grupos de poblacin que
por su situacin socioeconmica y cultural sean poco o nada usuarios de los servicios. Esta
situacin puede llevar a que no figure la expresin de un determinado problema en la
documentacin utilizada en esta etapa del trabajo de salud comunitaria.

Informacin de la comunidad
El conocimiento de las preocupaciones y expectativas de la comunidad es imprescindible para
orientar las intervenciones y para que stas sean aceptadas por la poblacin.
La decisin de la realizacin de un anlisis de la situacin de salud debe ser puesto en
conocimiento de la comunidad e invitar a sus miembros a la participacin activa en este
proceso. Esto es til para la obtencin de la informacin cualitativa y reforzar los mutuos
compromisos entre el centro de salud y la propia comunidad. Desde este punto de vista, las
propuestas deberan ser conocidas y realizadas con la plena participacin comunitaria.

Falta de actualizacin
El anlisis de la situacin de salud puede representar, en determinados momentos, un referente
que conviene ser actualizado. Desde este punto de vista, conviene recordar su actualizacin
como un procedimiento integrado de vigilancia de la situacin de salud.
Para facilitar la actualizacin es imprescindible que el anlisis contenga un nmero reducido y
seleccionado de indicadores.

Falta de aplicabilidad
El principal problema relacionado con la falta de aplicabilidad reside en el no cumplimiento
de los objetivos del anlisis de la situacin de salud. Si es entendido como un proceso en s
mismo existe el riesgo que se transforme en un material para la biblioteca o formando parte de
un estudio descriptivo. Por el contrario, su utilidad ser manifiesta si el anlisis de la situacin
de salud ocupa el papel que le corresponde en el conjunto de etapas del desarrollo de un
proceso tendente a la mejora del estado de salud a partir de las intervenciones sobre una o
varias condiciones de salud prioritarias.

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Captulo 15 Programacin en Atencin Primaria
J.M. Argimon Palls, E. Comn Bertrn y J.L. de Peray Baiges
Captulo 15
Programacin en Atencin Primaria
La declaracin de Alma-Ata seala que la Atencin Primaria de Salud es la base para alcanzar
un nivel adecuado de salud para toda la poblacin y recomienda la aplicacin de programas de
salud coherentes con la planificacin sanitaria de los diferentes pases como instrumento para
el logro del objetivo global (OMS, 1978).
Un programa se define como la propuesta de un conjunto de actividades que se dirigen a
alcanzar unos objetivos concretos y destinadas a una poblacin determinada. Los programas de
salud en el nivel bsico del sistema de salud hay que entenderlos como las prolongaciones de
las lneas de planificacin de un pas o regin que se plasman en un territorio concreto en
forma de objetivos especficos a alcanzar y actividades a desarrollar. As pues, las lneas
marcadas por la planificacin sanitaria de un pas o regin han de transformarse a nivel local
en programas detallados, con objetivos concretos y que especifiquen: tecnologa, personal,
infraestructura, recursos financieros, calendario de actividades y mtodo de monitorizacin y
evaluacin.
Las etapas para elaborar un programa de salud se detallan en la figura 15.1.
La formulacin de los objetivos parte del anlisis de la situacin de salud de la comunidad que
permite identificar sus necesidades y problemas. Este anlisis y la posterior priorizacin
constituyen la estrategia de una planificacin basada en necesidades de salud. A esta fase ms
estratgica le sigue una ms operativa centrada en la aplicacin de los programas.
Captulo 15: Programacin en Atencin Primaria

Planificacin de salud
Entre los instrumentos de direccin de las organizaciones sanitarias, la planificacin
desempea un papel determinante ya que anticipa la organizacin de la institucin, la
distribucin de sus recursos, fsicos y humanos, las modalidades de atencin, los elementos de
coordinacin internos y externos y muy especialmente qu actividades se desarrollarn para
logar sus objetivos bsicos: la mejora del estado de salud de los individuos y del conjunto de
la poblacin.
Una adecuada planificacin del sistema sanitario ayudar a: a) conocer las caractersticas y el
estado de salud de la poblacin para adecuar los servicios a las necesidades; b) conocer los
problemas de la prestacin de los servicios sanitarios; c) conocer el impacto que tiene el
sistema de salud y la organizacin de los servicios en el estado de salud de la poblacin; d)
monitorizar el sistema de salud, su organizacin y los logros de sus actividades y programas; e)
reestructurar de forma continuada el sistema de atencin de salud, su organizacin y sus
procesos para adecuarlos a los continuos cambios del entorno; f) desarrollar y evaluar las
polticas sanitarias que pueden afectar a la provisin de la atencin de salud, y g) afrontar el
progresivo incremento de servicios generado por el aumento de la poblacin (Oleske, 1995).

Orientacin de la planificacin
La planificacin de salud ofrece diversas formas de aproximacin dependiendo de cul sea su
propsito y desde dnde se desarrolle en el sistema sanitario. Siguiendo un esquema
tradicional, la planificacin puede situarse en la perspectiva de la estructura necesaria, de los
procesos a realizar y de los resultados a obtener. Siguiendo una aproximacin basada en el
territorio puede situarse en el nivel nacional, de rea/distrito sanitario y de la zona bsica de
salud (tabla 15.1).
Entre los distintos mbitos territoriales existe una relacin de dependencia determinada por la
necesidad de dar una respuesta coherente y eficiente a los problemas de salud de la poblacin.
Es necesario delimitar un marco general en el modelo sanitario que permita, en cada nivel del
sistema de salud, definir una concepcin estratgica que sirva a la visin global de las
necesidades de salud y que preserve la especificidad, las potencialidades y las
responsabilidades de cada nivel del sistema.
En el mbito nacional o regional se establecen las prioridades de intervencin, se definen los
objetivos de salud a medio y largo plazo y se marcan las lneas de actuacin pertinentes a cada
problema. En los planes de salud se consideran los problemas de forma integral e
intersectorial, y a menudo se concretan estableciendo programas troncales y multifactoriales
que marcan las directrices y facilitan instrumentos que permiten el desarrollo de programas
territoriales como son las definiciones operativas, los criterios comunes de actuacin, las guas
de prctica y las herramientas para la evaluacin.
Al hablar de rea sanitaria o estructuras equivalentes (direcciones de Atencin Primaria,
sectores sanitarios distritos) nos referimos a un territorio que tiene un tamao entre 50.000 y
300.000 habitantes. La planificacin sanitaria desde este nivel sanitario tiene dos funciones
principales: por un lado, ser ejecutores de las polticas de salud nacionales y, por el otro,
facilitadores del trabajo de los centros que prestan atencin directa a las personas y a las
comunidades (Reinke, 1988). La planificacin en este nivel intenta asegurar la infraestructura
de los recursos fsicos y humanos, y coordinar la red de centros tanto de Atencin Primaria
como especializados, para optimizar los recursos de acuerdo a su capacidad resolutiva.
En el rea sanitaria o distrito se atienden las demandas de los centros de su red y se ejerce una
funcin de apoyo tcnico y de gestora. La funcin de apoyo se concreta mediante la aportacin
de tcnicos con conocimientos en epidemiologa, farmacologa y otros profesionales. La
segunda funcin es facilitar los trmites de gestin de personal y garantizar el mantenimiento de
las estructuras fsicas y otros recursos.
En el desarrollo de los programas de salud comunitaria el distrito puede proporcionar un
inestimable apoyo a la Atencin Primaria: a) colaborar en el diseo del programa, recogida y
anlisis de informacin; b) facilitar la coordinacin interinstitucional y la participacin
comunitaria; c) dar a conocer el programa como una intervencin de salud propia de la
institucin que tiene una expresin local, y d) utilizar los logros del programa como elemento
de evaluacin y de reconocimiento del equipo de Atencin Primaria.
Desde la perspectiva de la Atencin Primaria de Salud la planificacin que se propone, sin
excluir la relacionada con la estructura y los procesos que figuran en otros captulos, es la
basada en los resultados de salud y que tiene como base el territorio de una zona de salud, la
unidad territorialmente ms pequea del sistema de salud.
En el nivel de la Atencin Primaria la planificacin se orienta a garantizar aspectos de la
accesibilidad de la poblacin a los servicios y a conseguir una adecuada coordinacin interna
y externa con otros niveles y servicios.
En la dimensin comunitaria de la Atencin Primaria de Salud, los equipos de Atencin
Primaria deben incorporar al trabajo habitual todos aquellos aspectos que provienen de las
estrategias nacionales para avanzar hacia los objetivos marcados. As, se integrarn en las
prcticas habituales, en forma de programas definidos y protocolos de atencin del equipo, las
directrices marcadas que permiten el avance de todos los dispositivos asistenciales en la
misma direccin. Como ejemplos a destacar en la organizacin de las vacunaciones se
encuentran las estrategias para desarrollar actividades preventivas o los protocolos de
diagnstico y tratamiento de diversos factores de riesgo y problemas de salud.

Identificacin de problemas y necesidades
En el captulo anterior se ha presentado una descripcin exhaustiva sobre el propsito, mtodo
y alcance del anlisis de la situacin de salud, que tiene como finalidad la caracterizacin de la
comunidad y la identificacin de las principales necesidades de salud.
El anlisis de salud de una comunidad es un proceso de estudio sistemtico del que se obtiene
una descripcin valorada y proyectada de las necesidades de salud, as como de los factores
que la determinan. Ha de permitir discriminar los problemas segn su importancia y establecer
el orden de prioridades. Debe contemplarse como un instrumento y no como una finalidad en s
mismo, por lo que puede ser muy til aunque est incompleto o tenga deficiencias. Hay que
orientarlo de manera pragmtica, valorando la disponibilidad de la informacin y el coste de
su recogida, evitando que se convierta en una acumulacin indiscriminada de datos. Su
finalidad no es especular, sino proponer soluciones a necesidades reales frente a limitaciones
concretas.
Las informaciones ms destacables que se han de obtener son: la poblacin total a cargo de los
servicios de salud, la estructura demogrfica y su distribucin de acuerdo con las variables
socioeconmicas, la distribucin geogrfica y la informacin referente a su estado de salud que
incluye la natalidad, la mortalidad, la incidencia y la prevalencia de enfermedades especficas,
el uso de los servicios de salud, las creencias y los comportamientos de la poblacin
relacionados con la salud y los problemas medioambientales.
La informacin se elabora de acuerdo con los datos disponibles e incluye tambin informacin
cualitativa. La implicacin de la comunidad y de sus representantes en esta etapa del trabajo se
produce a travs de la incorporacin de sus ideas y su interpretacin de los problemas y
necesidades de salud.

La necesidad de establecer prioridades aparece cuando los problemas son mltiples y los
recursos limitados. Priorizar significa ordenar los problemas de salud de acuerdo con su
importancia y el grado de factibilidad y eficiencia de las intervenciones propuestas. Es
importante definir el alcance de la priorizacin y determinar los criterios sobre los que
basarla. El proceso, aunque conlleva la aparicin de algunos elementos intuitivos, se realiza de
una forma ordenada y sistemtica, es decir, mediante un mtodo que permite la aplicacin de
los criterios de priorizacin establecidos a los problemas identificados. Esta accin
corresponde a quien tiene la responsabilidad de decidir sobre la realizacin de un determinado
programa. El que decide puede ser el propio equipo de Atencin Primaria, pero ms
frecuentemente se establece un consenso entre el equipo, los miembros de la comunidad y la
institucin de salud que provee los servicios (Green, Barker, 1988).
La determinacin de prioridades se dirige a seleccionar, por un lado, los problemas que sern
objeto de intervencin y, por otro, aquellos para los que es necesario primero conocer las
causas y soluciones, es decir, las prioridades de investigacin.
Existen muchos mtodos para priorizar. En general, todos definen unos criterios y los ponderan.
Los criterios normalmente empleados son la magnitud del problema, la gravedad, la
vulnerabilidad, la existencia de programas previos, la efectividad/eficiencia de las
intervenciones y la factibilidad, que incluye la disponibilidad de recursos. Otros criterios son
el impacto social y econmico del problema en la poblacin. Tambin han de ser tomados en
consideracin otros criterios ms subjetivos relacionados con el valor concedido por la
comunidad al problema o las repercusiones sentidas sobre la necesidad de su abordaje (tabla
15.2).

Extensin y gravedad de los problemas de salud
Los dos criterios principales para valorar la importancia de los problemas son la extensin o
magnitud, es decir, el nmero de personas afectadas y su gravedad, (aos de vida perdidos,
incapacidad, etc.) Los datos de mortalidad y de morbilidad proporcionan la mejor
aproximacin a la extensin de los problemas. La gravedad de los problemas es mucho ms
difcil de valorar. Los indicadores como los aos de vida perdidos ajustados por calidad hacen
que la mortalidad y la incapacidad se modulen por juicios de valor, criterios sociales y otros
aspectos subjetivos que resultan inevitables si no se quiere subestimar muchos problemas
crnicos.
Adems de la extensin y gravedad de los problemas, se han de valorar sus determinantes y
factores de riesgo, ya que con mucha frecuencia las intervenciones propuestas van a incidir
sobre stos.

Eficacia de las intervenciones
Para valorar las intervenciones propuestas hay que recurrir a la literatura cientfica y optar por
aquellas en las que su eficacia se ha constatado mediante ensayos clnicos controlados. Hay
que sealar que la necesidad de un diseo experimental no implica que antes de la puesta en
marcha de un programa haya que reproducir el ensayo. Si una intervencin ha demostrado ser
eficaz en poblaciones similares puede ser implantada.

Factibilidad
El hecho de saber que existen posibilidades tericas de intervencin no es suficiente para que
una intervencin sea aplicable. Su factibilidad estar en relacin con la capacidad de resultar
operativa en una comunidad concreta. Es la diferencia entre eficacia y efectividad.
Para asegurar la factibilidad hay que evaluar cuidadosamente la disponibilidad de recursos
humanos, tcnicos y financieros, la aceptacin de la intervencin por parte de la comunidad y
por quienes la han de llevar a cabo, teniendo en cuenta la poblacin a la que se dirige y el
medio en la que se desarrollar.
Los factores socioculturales son un aspecto relevante y decisivo para el xito de un programa;
por tanto, antes de tomar una decisin es necesario contemplar la participacin de la
comunidad, as como la de todos los profesionales implicados en su desarrollo.

Eficiencia de las intervenciones
El ltimo punto es la valoracin del coste de los diferentes programas que se estn
considerando y los posibles beneficios de cada uno, con lo que se podr conocer el coste-
oportunidad de cada una de las alternativas y decidir dnde invertir los recursos disponibles.
La necesidad de elegir se debe precisamente a que estos recursos son escasos, y cuando se
destinan a un programa en particular, se est renunciando a la oportunidad de obtener los
beneficios alternativos que se derivaran de otros programas.
Muy a menudo se cae en el error de dar ms importancia a algunas dimensiones sobre otras.
Los profesionales sanitarios tienden a sobrevalorar la mortalidad y la morbilidad relativa al
problema de salud. El gestor suele estar ms interesado en la vulnerabilidad del problema, es
decir, en las posibilidades desde el punto de vista terico de controlarlo e insistir en conocer
el coste de los recursos que ha de movilizar. Para los polticos y los ciudadanos en general, la
condicin ms importante ser la aceptabilidad del programa y el impacto social. Es necesario
encontrar un equilibrio entre las variables que expresan dimensiones diferentes y cuya relacin
no est, en ocasiones, claramente determinada.
Por ltimo, hay que insistir en que el procedimiento de recogida de la informacin para
identificar necesidades es un compromiso entre lo que sera deseable y lo que es factible. Por
este motivo, estas fases preliminares pueden y deben simplificarse en muchas ocasiones,
utilizando datos ya publicados y asimilables a la comunidad.

Diagnstico comunitario
La etapa de la priorizacin sirve para decidir qu problemas se abordarn. La etapa del
diagnstico comunitario de un problema de salud constituye la lnea de partida.
El diagnstico comunitario de un problema de salud de alta prioridad se diferencia del anlisis
de la situacin de una comunidad, en que se orienta a un solo problema de salud, se trata de un
proceso activo que genera informacin nueva y, en la medida de lo posible, es exhaustivo
porque tiende a conocer en profundidad el problema y sus determinantes, y a identificar a los
individuos afectados o en riesgo, para ofrecerles las actividades de salud relacionadas con el
programa.
Su realizacin requiere una bsqueda bibliogrfica, el establecimiento de objetivos, la
definicin de las variables, los mtodos de recogida de la informacin, un sistema de registro y
un plan de anlisis.
Como resultado podrn caracterizarse las necesidades de la comunidad, desde el punto de vista
epidemiolgico y de impacto social, los valores comunitarios, los recursos existentes, la
poblacin diana, las dificultades para su desarrollo y las potencialidades del sector sanitario.
El contenido del diagnstico comunitario puede ser descriptivo o analtico (tabla 15.3).
El diagnstico comunitario puede implicar a un nico problema de salud o a un conjunto
amplio de problemas relacionados, sus determinantes y sus efectos. A este conjunto de
problemas de salud en el marco de una comunidad se le denomina sndrome comunitario
(Nutting, 1987).

Planificacin del programa
El trabajo por programas incluye cuatro etapas principales: la planificacin, la
implementacin, la monitorizacin o vigilancia y la evaluacin. La formulacin de objetivos de
resultado y de proceso claros y cuantificados, y el desarrollo de las actividades que stos
determinan son las piedras angulares de esta estrategia. Esta forma de trabajar es aplicable en
la mayora de las situaciones relacionadas con la gestin de los servicios, pero donde es
particularmente til es en las actuaciones orientadas a conseguir resultados de salud.
La concepcin de un programa se debe contemplar de forma integral, multidisciplinaria y
participativa con la comunidad, teniendo en cuenta su posible extensin a los referentes
propios de la Atencin Primaria de Salud: la escuela, las empresas, los centros cvicos y las
asociaciones de vecinos, entre otros.
Antes de emprender la planificacin deber preguntarse si sobre el problema, en algn
momento, se desarroll algn programa u otra actividad, ya sea por los servicios sanitarios o
por otra instancia de la comunidad. Asimismo, hay que conocer qu resultados se produjeron
como consecuencia de esta actividad. Elaborar la planificacin de un programa de salud
comprende describir todas las fases y componentes de acuerdo con los apartados de la tabla
15.4.

Formulacin de objetivos
Clsicamente, los objetivos se dividen en objetivos de salud y de proceso. Entre los objetivos
de salud se distinguen los generales y los especficos. Los objetivos generales de salud se
definen como los cambios en el estado de salud que se pretenden alcanzar en la poblacin
objeto del programa. Indican la orientacin global del programa (p. ej., disminuir la
prevalencia del hbito tabquico). Los objetivos especficos expresan cuantitativamente el
resultado que un programa trata de alcanzar especificando el tiempo en que se quiere lograr y
la poblacin diana. Por ejemplo, disminuir el 5% la prevalencia del hbito tabquico en la
poblacin diana durante los dos primeros aos. Los objetivos de proceso se definen como el
grado de cumplimiento de las actividades previstas para conseguir los objetivos de salud. Por
ejemplo, realizar la deteccin del hbito tabquico al 50% de la poblacin diana durante el
primer ao y al 80% en el segundo ao.
Los objetivos deben ser formulados en funcin de una secuencia jerrquica que vaya de
objetivos de salud a objetivos de comportamientos o de estados deseables, siguiendo este
procedimiento:
1. Enunciar en primer lugar los objetivos de salud relacionados con indicadores sanitarios; por
ejemplo, conseguir la reduccin de la mortalidad o morbilidad.
2. Enunciar los objetivos de comportamiento o estados deseables, en relacin con los objetivos
de salud; por ejemplo, conseguir la eliminacin de los factores de riesgo o condiciones
asociadas.
3. Enunciar los objetivos que favorecern la predisposicin, la facilitacin y el refuerzo de los
comportamientos y estados deseables; por ejemplo, adquirir conocimientos y habilidades, entre
otros.
En relacin con el enunciado del objetivo, se han de especificar los siguientes aspectos:
1. La naturaleza de la situacin deseada. Es el resultado a alcanzar por el programa o por la
intervencin en la poblacin diana.
2. Los criterios de xito o de fracaso. El objetivo debe precisar las normas y los criterios que
permitirn estimar su grado de xito.
3. La cronologa para la obtencin del objetivo. Precisa el momento en que el objetivo
debera ser alcanzado, pudiendo variar segn se trate de un objetivo general, especfico o de
proceso. El plazo de tiempo para el que se fijar el objetivo depender de la historia natural de
la enfermedad o del problema de salud; ser ms prolongado en enfermedades crnicas o en
intervenciones en las que su efecto se espera a largo plazo.
4. La poblacin diana. Esta poblacin es la de inters para el programa. En ocasiones, la
poblacin sobre la que se realizar la intervencin no ser la que est afectada por el
problema, sino otras personas que pueden contribuir a modificarlo. Por ejemplo, para mejorar
los hbitos dietticos de los nios se podr centrar la intervencin en las madres o educadores,
que sern una poblacin intermedia a travs de la que se llegar a los beneficiarios del
programa.
5. El mbito de aplicacin. Hace referencia a la zona geogrfica (localidad, barrio) y/o al
medio en el que se desarrollar la actividad (centro de salud, escuela, etc.)
El nmero de objetivos depender de la naturaleza del problema, la complejidad de las
actividades y mbitos sobre los que se actuar y de la capacidad para su desarrollo.
La fijacin de los objetivos de un programa tiene un claro componente directivo. En su
formulacin han de participar no slo los miembros del equipo, sino tambin los directivos del
servicio de salud, los representantes de las instituciones que puedan tener un estrecho contacto
con el programa y los miembros o representantes de la comunidad. La utilidad de los objetivos
reside en estimar la cantidad de mejora que se puede lograr en relacin a una situacin de
salud y ser la base de la vigilancia y la evaluacin.
Los objetivos han de ser realistas en cuanto a su factibilidad, teniendo en cuenta los recursos
disponibles y su aceptabilidad por parte de la comunidad y del equipo que lo desarrolla. No
deben ser tan ambiciosos que sean imposibles de alcanzar ni tan conformistas que su logro no
entrae un esfuerzo adicional. Una vez formulados hay que comprobar que sean mensurables, y
decidir qu indicadores son los ms adecuados para evaluarlos. Debe existir un equilibrio
entre los objetivos propuestos y la capacidad real del equipo para ejecutarlos.

Actividades
En la siguiente fase del diseo se valoran las actividades a realizar y las estrategias a seguir,
para decidir cules son las ms adecuadas con los recursos disponibles.
Los objetivos especficos de salud determinan el conjunto de acciones a realizar para
alcanzarlos. La decisin sobre el tipo de actividad procede de la fase del diagnstico y pueden
desarrollarse varias para alcanzar un objetivo o bien la realizacin de una actividad puede
servir a distintos objetivos.
Un programa puede incluir actividades de distintos tipos:
1. De promocin de salud y prevencin de la enfermedad, como son las actividades de
educacin para la salud tanto individual como grupal, las de vacunacin y las de diagnstico
precoz.
2. De curacin y rehabilitacin, como son las revisiones peridicas de seguimiento de
patologas crnicas o la educacin para la salud de pacientes destinada a reforzar el
autocuidado.
3. De participacin comunitaria, entre las que se podra incluir la creacin y el seguimiento de
grupos de autoayuda de pacientes con patologas crnicas.
4. De formacin, docencia e investigacin.
La planificacin de las actividades exige responder a las siguientes preguntas: qu se har?,
quin lo har?, sobre qu poblacin tendr lugar la intervencin?, cmo se harn las
actividades?, dnde se realizarn?, con qu frecuencia se llevarn a cabo? (tabla 15.5).
La respuesta a las anteriores preguntas constituye el eje de la planificacin de los programas de
salud y cada una exige un desarrollo especfico.
Los criterios para seleccionar las intervenciones son similares a los utilizados en la
priorizacin de problemas.
1. Determinar si la tecnologa disponible es eficaz y apropiada, es decir, aceptable tanto para
las personas que deben realizar las actividades como para las que se benefician de ellas.
2. Valorar si los recursos existentes y los necesarios se corresponden.
3. Estudiar la eficiencia de las distintas opciones.
4. Considerar los factores de ndole social. Es conveniente contactar y movilizar a la
comunidad y a las personas implicadas en el desarrollo del programa, para promover su
participacin.
5. Identificar los posibles obstculos, ya sean culturales, administrativos o por oposicin de
sectores sociales o profesionales.
6. Definir la cobertura deseada y posibles variaciones en ella dependiendo de la estrategia
elegida y su coste.
7. Valorar la accesibilidad de la poblacin al programa, que no depende slo de la ausencia de
barreras fsicas o geogrficas para la utilizacin de los servicios sanitarios ofrecidos, sino que
incluye otros aspectos como los econmicos, sociales y culturales, que pueden constituir
obstculos insalvables. Por tanto, se debe analizar si el programa representa un gasto
econmico para el paciente, si se adapta a sus valores culturales y sociales y si la
disponibilidad del servicio es buena, adems de su situacin geogrfica.
Una vez decidida la intervencin habr que disearla teniendo en cuenta un modelo integrado
en el trabajo habitual de la Atencin Primaria de Salud. Cada vez se propugna menos la
realizacin de programas dispensarizados en los que un equipo especializado realiza
actividades especficamente dirigidas al abordaje de un problema de salud,
independientemente del conjunto de actividades de la Atencin Primaria de Salud (tabla 15.6).
Sin embargo, algunos programas desbordan el mbito estricto del equipo de Atencin Primaria
e incorporan a profesionales de otros sectores que trabajan conjuntamente para desarrollar
actividades de apoyo. Ejemplos de este tipo son algunos de los programas de cribado de
cncer de mama o de tratamiento de las drogodependencias.
Una vez definidas las actividades a realizar es til formular objetivos especficos de proceso,
pertinentes para su desarrollo y subordinados a los objetivos especficos de salud o de
resultado. Estos objetivos deben cumplir los mismos requisitos que los mencionados
anteriormente. La misin de los objetivos de proceso es guiar la intervencin, contribuir a fijar
las actividades y permitir la monitorizacin de las actividades del programa.
El conjunto de actividades del programa exige establecer procedimientos que faciliten el
trabajo, como cronogramas y protocolos. Es importante que tanto el protocolo como los
indicadores y los sistemas de registro sean lo ms simples posible. El orden en que deben
desarrollarse las actividades y el tiempo que se ha de invertir en cada una son aspectos
complejos y, al mismo tiempo, de gran importancia. Se puede realizar aisladamente y de forma
correcta cada una de las etapas, pero si no existe coordinacin ni plazos de tiempo
establecidos, se pueden producir retrasos y modificaciones en las actividades que afecten al
xito del programa.
Existen diversas tcnicas que ayudan a planificar y analizar la secuencia de las tareas, su
tiempo de realizacin, as como el seguimiento y control de la ejecucin del programa. Los
resultados de la aplicacin de estos mtodos de ordenacin tanto secuencial como cronolgica
de las actividades y las etapas se suelen representar grficamente, facilitando una visin
global. Las tcnicas ms conocidas son el mtodo del camino crtico, el PERT y el diagrama de
Gantt. Los dos primeros mtodos son tiles en proyectos muy complejos, pero no sirven para
actividades habituales.
La decisin sobre los profesionales que han de llevar a cabo cada una de las actividades del
programa, as como los procedimientos que la determinan (preparacin previa, aspectos
organizativos y administrativos, direccin del programa y difusin), puede obligar a una
reorganizacin de las actividades habituales del equipo y a la necesidad de mejorar su
capacitacin profesional. En ocasiones se ha de prever un plan de formacin relacionado con
los conocimientos y las habilidades necesarios por la naturaleza del programa que se quiere
desarrollar. Con frecuencia un programa exige acciones de informacin y educacin, que
implican mejoras en el conocimiento y cambios de actitud positivos hacia el problema de salud
que es objeto de la intervencin.
Durante el desarrollo del programa pueden surgir problemas para los que hay que prever
soluciones. Algunos de stos pueden ser la insuficiencia de recursos, los dficit de la estructura
sanitaria, el marco normativo existente, los cambios en la poltica sanitaria, las trabas
administrativas o las resistencias a los cambios que propugne el programa.
La participacin comunitaria puede tener lugar durante la planificacin de las actividades y su
realizacin. Desde este punto de vista, no parece pertinente recabar la colaboracin de los
responsables de los recursos comunitarios si previamente no se les ha invitado a participar en
el diseo y en la planificacin del programa. No siempre es fcil contar con esta colaboracin,
pero siempre ser obligatorio informarles sobre los progresos de las actividades del programa,
ms all del grado e intensidad de la participacin.

Recursos
La decisin de realizar una determinada intervencin para abordar un problema de salud va a
estar condicionada por los recursos disponibles. Con frecuencia el principal recurso de un
programa es el tiempo que los miembros del equipo han de aportar para desarrollar las
actividades. Pero adems hay que contar con los recursos materiales, econmicos y la
capacitacin del personal para su desarrollo.
Debe evaluarse el tiempo que se tarda en realizar una actividad, que depende de su
complejidad y del nmero de veces que se repite en el programa. Todo ello est en funcin de
los objetivos de proceso que se hayan definido. A continuacin debe evaluarse la
disponibilidad de tiempo de personal. Este anlisis puede poner de manifiesto la imposibilidad
de realizar el programa tal y como est diseado. En tal caso debe plantearse la posibilidad de
reducir el nmero de actividades, rebajar los objetivos o la cobertura del programa.

El programa debe incluir cuidadosamente la planificacin de los registros que nutren al sistema
de informacin. Cada programa exige un sistema especfico de informacin con sus registros,
especficos o no. Esto no significa que los programas hayan de burocratizarse. La
informatizacin de los sistemas de registro puede facilitar enormemente el trabajo. Por otra
parte, un sistema de informacin integrado permite que la informacin pueda servir
simultneamente para las actividades habituales de la Atencin Primaria (asistenciales,
preventivas, sociales) y para el programa de salud.
Los registros han de ser simples y sencillos, de fcil cumplimentacin, comprensin y lectura.
El requerimiento ms importante es que han de servir, de forma pragmtica, a reas de inters
del programa, de forma que no deber registrarse aquello que no tenga una utilidad definida.
Han de permitir que la monitorizacin y la evaluacin del programa se realicen con el mnimo
esfuerzo posible.

Ejecucin del programa de salud
La fase de ejecucin es aquella en la que se realiza lo anteriormente planificado. En esta fase,
especialmente en los momentos iniciales, es muy importante crear y mantener una estrecha
comunicacin entre los planificadores y las personas que participan en la ejecucin del
programa. Se deben crear mecanismos que permitan incorporar con facilidad las
modificaciones en las actividades previstas. Las acciones de vigilancia del programa ayudarn
a facilitar estos aspectos.

Evaluacin del programa
La evaluacin debe considerarse como una parte del ciclo de programacin, que permite
conocer si se han alcanzado los objetivos propuestos y corregir, si fuera necesario, las
estrategias de intervencin. Los indicadores empleados en la evaluacin se escogen de acuerdo
con las actividades establecidas y los resultados esperados. Deben ser vlidos, sensibles y
especficos, procurando que su nmero sea el suficiente para los propsitos de la evaluacin.
La evaluacin contempla dos reas de inters: la evaluacin de las actividades, que tambin
recibe la denominacin de vigilancia o monitorizacin, y la evaluacin de los resultados.

Evaluacin de las actividades
Se trata de responder a las preguntas: qu se esta haciendo? y cmo se est haciendo? para
introducir modificaciones durante el desarrollo del programa. Esta evaluacin se centra en el
proceso y su objetivo es conocer el grado de consecucin de los objetivos propuestos para
cada una de las actividades.
La responsabilidad de este tipo de evaluacin recae, principalmente, en el equipo encargado de
la ejecucin del programa. Las caractersticas de la vigilancia es que debe ser de bajo coste,
peridica, frecuente y representar mejoras en los diversos aspectos del programa, situndose
en el nivel de las evaluaciones peridicas de la calidad que efecten los propios equipos.
Los aspectos ms interesantes a evaluar son la cobertura, el cumplimiento, la idoneidad de los
procedimientos y la satisfaccin.
La cobertura se define como el porcentaje de personas a las que ha alcanzado cada actividad
del programa. Es conveniente estudiarla en el tiempo y en diferentes grupos de poblacin para
observar su evolucin y las diferencias atribuibles a diversas caractersticas como la edad, la
clase social, el nivel cultural, la distancia y otras que pudieran hacer pensar en problemas de
accesibilidad a las actividades del programa. En un programa de hipertensin la cobertura
indicara, por ejemplo, el porcentaje del pacientes a los que se ha tomado la tensin arterial.
El cumplimiento valora la proporcin de participantes que permanecen en el programa y
cumplen de forma continuada con las actividades de ste, ya sean diagnsticas, teraputicas,
educativas o de seguimiento. Proporciona una medida indirecta de la continuidad de los
servicios y de la estabilidad del programa. El cumplimiento en un programa de hipertensin se
podra valorar en funcin del tanto por ciento de pacientes hipertensos que acuden a control o
que comen sin sal o toman la medicacin prescrita.
La idoneidad de los procedimientos se refiere al grado en que stos se han realizado segn la
forma prevista. El marco de referencia est en los instrumentos del programa, como pueden ser
los protocolos de actuacin. Siguiendo con el ejemplo anterior, se podra estimar la idoneidad
de los procedimientos valorando la tcnica de la toma de tensin arterial, es decir, el mtodo
de lectura, la posicin del paciente, etc.
La satisfaccin estudia la naturaleza de la relacin entre la poblacin diana y los profesionales
del equipo, en la medida que puedan expresarse sentimientos positivos o preferencias por
diversos aspectos del programa. La satisfaccin sobre el programa de hipertensin se podra
medir a travs de la valoracin negativa o positiva de la atencin recibida y la percepcin en
trminos de beneficio para la salud, implicaciones en la calidad de vida, etc.
El conjunto de resultados de la evaluacin de las actividades hace referencia a la evaluacin
de los procesos, entendidos como resultados intermedios, pero imprescindibles, y no como
resultados finales de los objetivos de salud del programa. Dado que esta evaluacin es ms
sencilla, ms factible y ms inmediata no hay que despreciarla, ya que es un buen indicador de
un seguimiento correcto del programa, que es imprescindible para alcanzar los resultados. La
evaluacin de los procesos es especialmente valiosa cuando stos estn muy cerca de los
resultados, como sucede en los programas de vacunaciones en que si la efectividad de la
vacuna es muy elevada, una alta cobertura implica niveles de proteccin elevados frente a la
enfermedad.
Se ha de tener presente que un programa puede conducir a la obtencin de resultados
intermedios, como cambios en las actitudes, los conocimientos y las conductas de los
participantes, que tambin deben ser evaluados.
Las fuentes de datos ms habituales en este tipo de evaluacin son la historia clnica y los
registros habituales de los equipos. La recogida debe ser simple, utilizando pocos indicadores,
siendo las tcnicas de muestreo muy tiles en esta fase. Otra fuente de datos son las encuestas a
los participantes y a la comunidad, as como los datos facilitados por los profesionales.
La monitorizacin ha de incluir una actualizacin de la poblacin a la que se dirige el
programa. La poblacin es cambiante (nacimientos, defunciones y movimientos migratorios) y,
si est limitada a franjas de edad, a lo largo del tiempo del programa cambia mediante la
incorporacin y la salida de nuevos contingentes en razn de la edad.

Evaluacin de los resultados
La evaluacin del programa consiste en comparar los objetivos de salud formulados con los
resultados obtenidos. Responde a las preguntas: se han conseguido los objetivos de salud del
programa? y con qu eficiencia? No se realiza peridicamente sino despus de transcurrido el
plazo de tiempo fijado en el diseo del programa. Su propsito es conocer la efectividad con
que se han alcanzado los objetivos de salud propuestos y con qu eficiencia, es decir, en
relacin con los recursos empleados. La responsabilidad recae principalmente en el equipo
encargado de planificar y disear el programa.
Difiere de la vigilancia porque es un proceso nico, determinado en el tiempo por el plazo
anunciado en los objetivos del programa. Con frecuencia, requiere mucho tiempo, esfuerzo y
recursos adicionales.
Metodolgicamente es un proceso similar al diagnstico comunitario del problema de salud,
porque implica conocer cul es la situacin en relacin con el problema de salud sobre el que
se ha intervenido y observar si se han conseguido las modificaciones que planteaban los
objetivos de salud, por qu y a qu coste.
Las tcnicas de evaluacin que se pueden emplear son diversas (tabla 15.7).
Se describen las ms utilizadas, que van a depender de las fuentes de informacin primaria y
de las posibilidades de realizacin de cada anlisis econmico. As, el elemento ms
importante es disponer de la informacin de los costes y de los resultados de las intervenciones
y, en segundo lugar, disponer de una comparacin entre alternativas, una de las cuales puede
ser siempre la ausencia de intervencin con sus costes y resultados (Drummond, 1991).
El anlisis de minimizacin de costes compara dos intervenciones igualmente eficaces, con
resultados similares, pero con costes diferentes. La opcin ms barata sera la elegida. El
problema estriba en la demostracin de la equiparacin de los resultados de los dos
procedimientos empleados que exige estudios especficos.
Para identificar y analizar la eficiencia de los programas de salud, se utilizan preferentemente
dos tcnicas evaluativas (Drummond, 1980): el anlisis coste-beneficio (ACB) y el anlisis
coste-efectividad (ACE). La principal diferencia entre ambos reside en la valoracin de los
beneficios. En el ACB stos son valorados en trminos monetarios, mientras que en el ACE se
expresan por el coste por diagnstico por ao de vida ganado.
Los costes y beneficios que suelen considerarse en la evaluacin econmica son los recursos
utilizados y los cambios en el estado de salud. Dentro de los recursos utilizados hay que
considerar no slo los de los servicios sanitarios, como personal y equipamiento, sino tambin
los recursos de los pacientes y familiares, como tiempo de estancia en el hospital,
medicamentos a cargo de la unidad familiar o coste de transporte y los recursos de otros
servicios de apoyo.
El efecto esperable de las intervenciones sanitarias es que modifiquen el curso natural de la
enfermedad. El beneficio obtenido puede deberse, por ejemplo, a la eliminacin del dolor o a
la disminucin de la incapacidad. En la prctica, dada la dificultad para valorar los cambios
de salud, la evaluacin econmica se ha concentrado en la medida de los beneficios que se
derivan de la productividad. Sin embargo, ste es nicamente uno de los beneficios que se
obtienen de estar sano.
Todos los costes y beneficios mencionados anteriormente deben cuantificarse y asignrseles un
valor. Por lo que se refiere a los costes, su clculo no conlleva grandes dificultades,
estimndose, por ejemplo, en horas de profesional de enfermera o mdico, nmero de
analticas realizadas y aplicando a continuacin los precios del mercado. No obstante, la
valoracin de los estados de salud no es tan sencilla. La utilizacin de una unidad monetaria,
como se ha indicado en el ACB, es una alternativa, pero ello significa que beneficios tan
dispares como aos de vida ganados o disminucin de la incidencia de una enfermedad o sus
complicaciones se han de traducir a pesetas.
Dada esta dificultad, el ACB ha sido poco utilizado en la evaluacin de programas sanitarios.
Una segunda alternativa para asignar un valor a un estado de salud determinado es mediante el
concepto de utilidad. El trmino utilidad se refiere a la distinta valoracin que hacen los
individuos de los resultados de un programa en funcin del nivel de salud conseguido. Por
ejemplo, no ser igual la valoracin que se haga de un ao de vida de un individuo que debe
permanecer en cama, que la de otro con ligeras molestias que no le impidan llevar a cabo una
vida normal (Drummond et al, 1991). La aplicacin del concepto de utilidad permite ajustar,
por ejemplo, los aos de vida ganados por su calidad y tener as un indicador comn para
comparar los resultados de diferentes programas. Los estudios que efectan la valoracin de
los beneficios de esta manera se denominan anlisis coste-utilidad.
La evaluacin econmica ofrece una informacin til para la toma de decisiones, pero tiene
tambin sus limitaciones. En primer lugar, requiere que se haya demostrado la eficacia de las
intervenciones. En segundo lugar, como ya se ha comentado, los datos sobre los costes y los
beneficios no siempre estn disponibles o se hallan sujetos a controversia. Por ltimo, cabe
sealar que en los servicios sanitarios existen otros objetivos aparte de la eficiencia
econmica, como la equidad. En ocasiones, ambos objetivos se yuxtaponen, pero en otras
pueden entrar en conflicto. No existe una respuesta sencilla a este problema, pero una posible
solucin sera delimitar lo que es aceptable en trminos de equidad (por grupos de riesgo,
clase social o zona geogrfica) y despus aplicar la estrategia de intervencin que haya
demostrado ser ms eficiente.
Tanto la evaluacin de resultados como la de las actividades se realizan con el propsito de
mejorar la situacin de salud de la poblacin sobre la que se interviene. Por este motivo, una
vez finalizada la intervencin y con los datos en la mano, hay que preguntarse sobre las
modificaciones que deben introducirse en el programa para iniciar nuevamente el ciclo.

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Captulo 16 Historia clnica y sistemas de informacin
J. Gen Badia, J. Jimnez Villa y A. Martn Snchez
Captulo 16
Historia clnica y sistemas de informacin
En los centros de Atencin Primaria se moviliza un gran volumen de informacin sobre la salud
de los pacientes y de los procedimientos y las intervenciones que se les aplican. Una
utilizacin eficiente de estos datos es esencial tanto para tomar decisiones clnicas, de atencin
comunitaria o de organizacin como para la planificacin y la gestin del centro.
Tradicionalmente los datos clnicos y asistenciales se recogan en la historia clnica de los
pacientes y en los diferentes libros de registro. Hoy en da, los mtodos informticos permiten
integrar todas estas bases de datos, agilizando tanto la recogida como la explotacin de la
informacin clnica, de la actividad y econmica. El creciente inters por aumentar la
eficiencia de los servicios asistenciales ha situado los sistemas de registro en el primer plano
de la actualidad. La facilidad con que los registros mecnicos vinculan la informacin clnica y
los recursos consumidos ha permitido superar el discurso economicista de antao. Se ha
podido evolucionar del simple deseo de reducir los costes asistenciales a considerar la forma
ms efectiva de atender los problemas de salud demandados. Los sistemas de informacin
sanitaria han dejado de ser el tema aburrido y farragoso de los estudiosos de los registros
clnicos para convertirse en la herramienta clave de la gestin clnica.
Este captulo considera la gestin de la informacin, separando tanto la que es de especial
inters para la atencin individual: historia clnica y documentos acompaantes, como la de los
sistemas de informacin que se ocupan de la atencin grupal y comunitaria, y de la gestin y
evaluacin de los servicios.
Captulo 16: Historia clnica y sistemas de informacin

Historia clnica
La historia clnica mecnica o manual asegura personalizacin y continuidad en la asistencia,
ambos aspectos esenciales para la prctica clnica de Atencin Primaria. Se considera que
forma parte de los sistemas de registro y que tiene como misin fundamental ordenar la
informacin para facilitar y mejorar la atencin al individuo y a la familia, as como para
contribuir a la atencin comunitaria, la investigacin y la evaluacin de los servicios. Ha de
ser capaz de presentar los datos de cada paciente de forma que estimulen la reflexin para la
toma de decisiones, permitan aprender de la propia prctica asistencial y acten de canal de
comunicacin entre los distintos profesionales que atienden al paciente (mdicos de familia,
especialistas, profesionales de enfermera, trabajadores sociales y administrativos). Sus
funciones principales se agrupan en los siguientes apartados:
1. Atencin al individuo y a la familia. Ordenar los datos que se manejan en las consultas para
que su lectura facilite la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas. Es importante que el
documento, especialmente si est mecanizado, recuerde los procedimientos sistemticos que
deben ser aplicados a cada paciente. Muchas actividades no demandadas, como las
preventivas, se realizan ms frecuentemente si existe un mecanismo que recuerde al profesional
la necesidad de aplicarlas.
2. Garantizar la continuidad. La continuidad en la atencin a lo largo de toda la vida del
paciente y durante todos sus contactos con el sistema sanitario no puede quedar garantizada si
no se asegura que no existe solucin de continuidad en la transmisin de la informacin entre
los distintos profesionales que lo atienden.
3. Asegurar la calidad de la asistencia. La historia clnica es muchas veces el nico
documento que permite conocer la actuacin profesional. Es una fuente de datos inestimable
para auditoras mdicas y para valorar las actuaciones sanitarias ante demandas judiciales.
4. Base de datos sanitarios. La informacin recogida en la historia clnica, a pesar de los
problemas derivados de la falta de sistematizacin en su registro, permite conocer los
diagnsticos y las actividades preventivas y curativas aplicadas sobre la poblacin atendida.
Es de utilidad para la organizacin de los servicios asistenciales, la atencin a la comunidad,
la facturacin o la realizacin de estudios de investigacin de tipo retrospectivo. Para poder
contribuir adecuadamente a este fin es preciso que los profesionales prevean con antelacin la
informacin que precisan, normalicen su recogida, unifiquen criterios diagnsticos, dispongan
de un formato que simplifique su vaciado y aseguren el cumplimiento del registro.

Evolucin de los modelos
La historia clnica de principios de siglo no difera sustancialmente del modelo clsico que
estaba utilizndose desde Hipcrates. Los datos se ordenaban de forma cronolgica, partiendo
de los antecedentes familiares, los hbitos, los antecedentes patolgicos, la enfermedad actual,
la exploracin fsica, el curso clnico y se finalizaba con la epicrisis. A medida que iba
aumentando el nmero de pruebas diagnsticas que iba aplicndose a cada enfermo (p. ej.,
radiologas, analticas, fotografas y electrocardiogramas), la historia se iba convirtiendo en un
almacn de documentos. Los profesionales se vean obligados a confiar en su memoria para
realizar el seguimiento clnico de los pacientes. Muchos mdicos afirmaban, con razn, que la
mayora de historias eran carpetas sin ningn valor clnico. En los hospitales era frecuente que
cada profesional o cada servicio tuviera sus propios registros, ya que se prestaba poca
atencin a la continuidad de la asistencia. Este deterioro de la aplicacin prctica del modelo
clsico del actual sistema de trabajo llev a que se realizaran durante este siglo tres
aportaciones bsicas que han marcado de forma decisiva el tipo de historias clnicas que se
emplean actualmente en hospitales y en Atencin Primaria:
1. Una nica historia clnica para cada paciente. En 1907, los hermanos Mayo fueron
pioneros implantando en el St. Mary's Hospital la historia clnica unificada para cada
paciente. Esto mejor sustancialmente la continuidad ya que permita que los diferentes
profesionales conocieran las valoraciones y las actuaciones de sus colegas. En contrapartida
precisaba un archivo centralizado, lo que comportaba grandes inversiones en infraestructura y
enlenteca el acceso a la informacin.
2. Mtodo estandarizado de registro de datos. La segunda gran aportacin se produjo en los
aos veinte, cuando en medio de grandes debates, los hospitales norteamericanos decidieron
que para no omitir datos clnicos bsicos, se deba unificar la recogida de informacin. Los
profesionales se negaron a perder la libertad de describir libremente a sus pacientes pero
aceptaron que los mdicos de cada hospital consensuaran su conjunto mnimo de datos bsicos.
3. La historia clnica orientada a los problemas. A mediados de los aos sesenta, Lawrence
Weed introdujo la historia clnica orientada a los problemas. Este modelo aborda la atencin al
paciente a partir de una lista de problemas para resolver y no en base a enfermedades o a una
informacin clnica ordenada cronolgicamente. El mdico extrae una lista de datos bsicos de
cada paciente, registrando sus conclusiones sobre la biografa sanitaria, la exploracin y las
pruebas diagnsticas. A partir de estos datos construye una lista de problemas mdicos y
sociales, contemplando tanto los diagnsticos plenamente establecidos como la informacin
referente a sntomas que posiblemente en un futuro se perfilarn como enfermedades. De cada
uno de estos problemas elabora un plan diagnstico y teraputico que va desarrollando en cada
uno de los encuentros con el paciente. Sus avances en el seguimiento se anotan en el progreso
clnico, relacionndolo directamente con la lista de problemas. La aportacin de este nuevo
tipo de historia clnica es ordenar mejor la informacin para la toma de decisiones y permitir
un seguimiento indefinido del paciente, ya que es posible aadir nuevos problemas, as como
convertir en inactivos los que se van resolviendo.
A pesar de que desde los aos sesenta se intenta almacenar la informacin clnica con una base
familiar, por la propia esencia de la prctica de la medicina de familia y por su indiscutible
influencia sobre la salud de los individuos, estos modelos no han conseguido implantarse. El
fracaso se atribuye a la dificultad de concretar el propio concepto de familia. Las experiencias
ms exitosas han conseguido unir realmente a los que ocupan un mismo edificio o a los
familiares ms cercanos.
Durante los aos ochenta, a raz del desarrollo de la Atencin Primaria de Salud y del inicio de
la formacin posgraduada en medicina familiar y comunitaria, se desarrollaron en Espaa
modelos de historia clnica para la Atencin Primaria, que seguan estos tres principios
bsicos y se inspiraban en las que ya existan en Europa. Actualmente se cuenta en Espaa con
ms de once modelos distintos de historias clnicas de adulto, la mayora de mbito
autonmico.

Estructura
La mayora de los modelos existentes en Espaa son historias clnicas orientadas a los
problemas. Todas ellas, siguiendo el modelo propuesto por Weed, estructuran la informacin
en cuatro partes, aunque para ello utilicen documentos distintos.
Datos bsicos del paciente
La caracterstica fundamental de este modelo es que parte de unos datos previamente definidos
por los profesionales. stos estn determinados por: a) los objetivos asistenciales del
profesional que atender al paciente. Es evidente que los datos bsicos que precisa un
especialista diferirn sustancialmente de los que necesita un mdico de familia; b) la
frecuencia de aparicin de determinadas patologas o problemas en la poblacin atendida, y c)
el tiempo y los recursos de que dispone para recoger esta informacin. En un entorno
presionado por la eficiencia, es preciso priorizar la recogida de los datos ms importantes.
Esta informacin proviene habitualmente de la entrevista clnica realizada por el profesional,
en la que se registra la anamnesis de antecedentes personales y familiares y la enfermedad
actual, as como la exploracin fsica. Con el fin de agilizar la recogida o para
complementarla, se pueden utilizar antes de la visita cuestionarios respondidos por los propios
pacientes, si se dispone de instrumentos debidamente validados.
Es importante recordar que los datos bsicos del paciente se refieren a un momento
determinado, todas las hojas que los contienen especifican la fecha de recogida. Como es
evidente, esta informacin est sujeta a variacin. Es posible, por ejemplo, que se modifique el
hbito tabquico o que aparezcan nuevos problemas familiares. Dado que una actualizacin
parcial de esta informacin introducida en visitas sucesivas no garantizara la certeza de todos
los datos registrados en la hoja, el diseo de la historia no suele permitir la introduccin de
modificaciones. La historia est diseada para que, de forma peridica, se reinterrogue al
paciente y se sustituya toda la hoja de datos bsicos.
Es muy importante que exista un consenso sobre el conjunto mnimo de datos bsicos a
registrar. Los mdicos de familia britnicos o norteamericanos han llegado a acuerdos en este
sentido, pero lamentablemente todava no se ha conseguido en Espaa. La tabla 16.1 relaciona
los tems considerados bsicos por un estudio Delphy realizado a unos profesionales de
Atencin Primaria de distintas autonomas interesados en la investigacin y la docencia, con el
nmero de modelos de historia de adulto que los contemplan (Prez-Fernndez, 1990). Es
importante que al menos cada equipo, segn sus recursos y necesidades de informacin, defina
y normalice la recogida de este conjunto mnimo de datos.
La historia familiar tiene una importancia capital en esta especialidad. Con el fin de recoger
adecuadamente esta informacin se utilizan carpetas de historias familiares, listas de
problemas de la familia y mecanismos informticos que relacionan la informacin de cada uno
de sus miembros. La forma estandarizada de registrar la estructura y los problemas de la
familia es mediante el rbol genealgico (genograma).
Lista de problemas
Es la parte fundamental de la historia clnica. Contiene todos los problemas del paciente
identificados a partir de los datos bsicos y de las distintas visitas de seguimiento. Se
considera un problema a toda enfermedad, trastorno o alteracin dentro del campo
biopsicosocial de la salud del paciente que deba ser objeto de atencin por parte de los
profesionales. Se incluyen diagnsticos tanto etiolgicos, sindrmicos como fisiopatolgicos,
sntomas, signos, datos anmalos de exploraciones complementarias, antecedentes de
enfermedades importantes, problemas sociales, transiciones psicosociales, factores de riesgo,
tratamientos crnicos de riesgo y alergias.
Los problemas se clasifican en activos e inactivos, segn estn o no resueltos. Habitualmente
se numeran para facilitar el seguimiento y se acompaan de la fecha en la que se identifican o
cambia su situacin. Este documento ha de estar sometido a un proceso de actualizacin
continua.
A medida que sigue al paciente y se obtiene mayor informacin se han de aadir nuevos
problemas y redefinir los ya existentes para llegar a conclusiones ms especficas. Es posible
agrupar sntomas y/o transiciones psicosociales para llegar a una conclusin diagnstica.
Este sistema de trabajo permite mejorar el proceso del pensamiento ya que:
1. Obliga a especificar y separar claramente lo que es normal de lo que no lo es.
2. Induce a formular los problemas con la mayor precisin posible. Nunca deben definirse ms
all de los datos de que se dispone, ni tampoco pueden sobrepasar la percepcin del
profesional que atiende al paciente.
3. Aporta una visin global del enfermo.
Habitualmente la lista de problemas es una hoja ordenada en columnas (fig. 16.1).
En la primera se registra el nmero del problema, y en dos columnas paralelas se recogen los
que son activos e inactivos con su fecha de aparicin, de forma que nicamente se apunta uno
por fila para facilitar el registro de la situacin a recordar si sta se produce. Existe la
dificultad de inscribir en el listado los incidentes de menor importancia, como pueden ser las
infecciones respiratorias agudas, o las infecciones urinarias en la mujer. Muchas veces no se
recogen en la lista porque se considera que nicamente ocupan espacio sin que tengan
trascendencia en el seguimiento del paciente. Pero la repeticin de procesos banales puede ser
un signo de alerta de la presencia de una patologa ms grave y, en consecuencia, incita a
realizar estudios diagnsticos. Por este motivo, a pesar de que los modelos vigentes en Espaa
no lo consideran, algunos autores aaden un tercer apartado que agrupa los procesos
episdicos recurrentes y las fechas en que stos se producen.
Esta dificultad queda minimizada en los registros mecnicos de historia clnica, especialmente
en aquellos que trabajan por episodios.
Planes iniciales
El mtodo creado por Weed recomienda realizar planes iniciales tanto diagnsticos y
teraputicos como de educacin sanitaria de cada uno de los problemas registrados como
activos, especialmente de aquellos que merecen un seguimiento. Ninguno de los modelos de
historia clnica vigentes en Espaa recoge un aparato especfico para recoger estos planes, por
lo que deben escribirse en las hojas de curso clnico. Inicialmente este apartado se pens para
los pacientes ingresados en hospitales, en los que el mdico, una vez valorados los datos
bsicos y elaborada la lista de problemas, realizaba un plan diagnstico y teraputico que
inclua tanto las rdenes de enfermera como las solicitudes de pruebas complementarias. En
Atencin Primaria, quiz no es preciso realizar esta valoracin para todos los pacientes, pero
debido a que favorece la reflexin sobre el seguimiento de los pacientes, sera de gran utilidad
que se realizaran en la primera visita y de forma peridica en aquellos casos complejos o que
no estn incluidos en protocolos especficos.
Notas de evolucin
A lo largo de las visitas sucesivas se hace un seguimiento sistematizado de cada uno de los
problemas. La valoracin se estructura en cuatro apartados que forman las siglas SOAP (jabn
en ingls), S de Subjective: datos aportados por el propio paciente; O de Objective: impresin
del profesional formada a travs de la entrevista, exploracin clnica o pruebas
complementarias; A de Assesment: pronstico y valoracin actualizada del problema, y P de
Plan: la actualizacin de los planes diagnsticos, teraputicos o de educacin sanitaria.
Para facilitar el seguimiento de variables como medicacin crnica, datos de exploracin
fsica o de pruebas complementarias, la prctica de determinadas actividades preventivas
peridicas, etc., se utilizan las denominadas hojas de monitorizacin. Son una parrilla de doble
entrada en la que constan, por un lado, las variables a seguir y, por el otro, la fecha en la que se
realiza la valoracin, escribiendo en la interseccin el valor observado o simplemente el
cumplimiento de la prctica sealada. Existe una tendencia a crear una hoja nueva para cada
nuevo programa o protocolo, ya que est demostrado que este tipo de documento, por su
capacidad para recordar los procedimientos, mejora el cumplimiento del profesional y facilita
la evaluacin. Pero esta poltica lleva a disgregar la informacin, obligando a repetir el
registro de algunos datos en distintos lugares de la historia. El forzosamente breve tiempo de la
visita no permite hacer un registro adecuado ni leer las mltiples hojas que genera este mtodo.
Por ello, es preferible utilizar una nica hoja de monitorizacin, siendo preferible que sta
disponga de campos en blanco para que el profesional individualice los parmetros a seguir
segn las caractersticas de cada paciente. Las historias mecnicas obvian la necesidad de
escribir varias veces la misma informacin y permiten extraerla en diferentes formatos y
asociaciones.

Elementos de soporte
Para un correcto seguimiento de los pacientes de Atencin Primaria, la historia clnica debe
completarse con otros documentos acompaantes, como son la hoja de interconsulta, el carnet
recordatorio de citaciones o la hoja de control de las prescripciones crnicas. De entre ellos,
merece especial atencin la ficha de edad y sexo, ya que fue el instrumento bsico para
introducir la dimensin comunitaria en la atencin que prestan los equipos de Atencin
Primaria. Esta ficha tiene por objeto conocer toda la poblacin asignada, clasificndola por
sexo y fecha de nacimiento y marcndola con indicadores de patologa o de adscripcin a
programas de salud.
Tiene sus orgenes en los mdicos generales de Reino Unido que la elaboraban a partir de las
listas de los pacientes que tenan asignados por el National Health Service. Desde 1977, el
Royal College of General Practitioners la recomienda para cualquier forma de ejercicio de
Atencin Primaria. En Espaa no se suele seguir este mtodo, ya que existen serias dificultades
para acceder a los censos de poblacin adscrita. Habitualmente estas fichas se elaboran en el
momento de abrir las historias clnicas y en realidad exclusivamente contienen poblacin
demandante. Sin embargo, el desfase entre ambos censos se minimiza en un breve espacio de
tiempo. Se calcula que del 60 al 65% de la poblacin consulta al mdico al menos una vez al
ao, y que al cabo de 2 aos ms del 95% ha visitado al menos una vez a su mdico.
Actualmente las fichas manuales han desaparecido, quedando sustituidas por registros
mecnicos. Probablemente sea sta la actividad prioritaria para iniciar la informatizacin de la
informacin clnica de un centro de salud. La alta rentabilidad de esta medida se comprueba al
observar cmo se pueden elaborar rpidamente listados, cartas o etiquetas de las personas
adscritas, seleccionndolas por algunas de las variables mencionadas. Esta tcnica permite
mejorar el cumplimiento de los programas, as como facilita en gran medida su evaluacin.
Dado que la prctica de actividades preventivas de forma oportunista en las consultas se basa
en una poltica de actuacin segn la edad y el sexo del paciente, el ordenador puede contribuir
a mejorar el cumplimiento de estas medidas al recordar al sanitario la necesidad de realizar
los procedimientos. Esta idea puede operativizarse cruzando los ficheros de edad y sexo con
los de cita previa, de forma que aparezcan automticamente las actividades recomendadas en la
lista de pacientes programados para visita. La informatizacin de las historias clnicas y la
codificacin de los diagnsticos que aparecen en la lista de problemas ha supuesto una nueva
dimensin a la posibilidad de seguir cohortes de pacientes que presentan el mismo problema
de salud detectado.
Cada vez quedan ms diluidas las separaciones entre diferentes niveles asistenciales, y entre
distintos proveedores sanitarios y sociales. Es muy difcil que los pacientes sean conscientes
de ellas. La asistencia ha dejado de ser una responsabilidad individual para pasar a ser
compartida por distintos profesionales o incluso por equipos que desarrollan su actividad en
diferentes mbitos del sistema. Se est desarrollando cada vez ms el denominado cuidado
compartido (shared care) (Pritchard, 1995). Esta aproximacin requiere forzosamente una
transmisin adecuada de la informacin clnica entre los distintos proveedores implicados,
aunque a menudo esta continuidad no se produce. Un estudio reciente muestra que el 80% de
las hojas de derivacin que emite el mdico de familia no vuelven cumplimentadas. En la mitad
de los casos la prdida es atribuible al paciente o al circuito. El propio especialista era el
responsable de la omisin de la parte restante. La que llegaba, sin embargo, era de gran calidad
(Irrazabakl, 1996). Es importante considerar tambin que los intereses de informacin del
especialista no suelen coincidir con los del generalista. Los hospitales priorizan la informacin
proveniente de los ingresos, mientras que los mdicos de Atencin Primaria suelen estar ms
interesados por la que se genera en las consultas externas. El consultor desea conocer todos los
antecedentes del paciente, el motivo de la derivacin, as como la identificacin del mdico
que lo deriva, mientras que el mdico de familia por su parte est ms interesado en saber el
diagnstico y las recomendaciones del especialista sobre la pauta de seguimiento del paciente
(fig. 16.2). Esta divergencia de intereses conduce a que muchas veces, a pesar de que se
realice el esfuerzo de transmitir la informacin, sta no satisfaga a quien la recibe.

Diseo de la documentacin clnica
La mayora de modelos de historia clnica vigentes en Espaa son de tamao Din-A4 y emplean
una carpeta un poco mayor en forma de dptico o trptico, de material resistente para contener
todas las hojas y los documentos. Algunas son de distintos colores para diferenciar el gnero
de los pacientes y permitir un archivo por grupos de edad y sexo. En la prctica esta
metodologa ha resultado inviable ya que dificulta el mtodo de archivo y el volumen de las
historias hace engorrosa su movilizacin. Es ms fcil emplear un fichero de edad y sexo
mecnico o manual independiente.
Algunos diseos tienden a utilizar distintos sentidos de lectura en las diferentes hojas, pero es
preferible que todas tengan el mismo, preferiblemente el vertical. Dado que los datos
administrativos suelen registrarse en la carpeta y estn sujetos a modificacin, es deseable que
el modelo disponga de casillas para cambios posteriores para evitar sustituciones peridicas
de la carpeta o que en ella aparezcan borrones y tachaduras.
Para facilitar la visin global de la historia y agilizar su lectura es preferible que exista el
menor nmero posible de folios sueltos. A lo largo de los aos las carpetas acaban conteniendo
muchas hojas de curso clnico, de exploraciones complementarias y de informes de
especialistas, por lo que se recomienda realizar actualizaciones peridicas que permitan
eliminar la documentacin irrelevante.
Debido a las diferentes necesidades de informacin que presenta la edad peditrica frente a la
adulta, suelen usarse hojas de datos bsicos distintas para nios y adultos. La experiencia
adquirida en auditoras muestra que son mejor cumplimentadas si el diseo de la hoja es de
tems cerrados, aunque este mtodo limita la cantidad de informacin y la hace menos precisa.
Por ello, es preciso distribuir las variables para ser registradas por uno u otro sistema.
A cada paciente se le debe entregar un carnet recordatorio en el que conste su nombre, nmero
de historia y las horas de visita programada. Este documento facilita enormemente la bsqueda
de las historias y evita errores en la concertacin de visitas.

Archivo de historias clnicas
Las historias, junto con los resultados de exploraciones complementarias, son un material que
ha de ser accesible a cada uno de los profesionales que atienden al paciente. Debe guardarse
en el centro y movilizarse siempre que sea preciso. Como se ha comentado, para garantizar una
continuidad es imprescindible que las historias se almacenen de forma centralizada, as como
que el sistema de archivo y bsqueda sea lo suficientemente gil como para permitir que todas
las consultas, incluso las urgentes, se realicen con este documento encima de la mesa.
Las historias pueden archivarse siguiendo un mtodo alfabtico o numrico. El alfabtico es
muy simple, quiz pueda utilizarse con xito en la consulta de un nico profesional, pero es
poco til para un centro de salud. El segundo sistema se basa en asignar un nmero a cada
paciente, de forma cronolgica o lgica. El mtodo cronolgico otorga a cada paciente un
nmero correlativo en el momento de abrir la historia. La identificacin lgica se elabora a
partir de las fechas de nacimiento y pueden emplearse tambin algunas letras de nombres y
apellidos. El equipo no puede confiar en que el paciente recuerde su nmero, a pesar de que se
entregue un carnet recordatorio a cada usuario o que se utilice un sistema lgico. Ambos
mtodos obligan a utilizar un registro mecnico o manual que relacione el nombre del paciente
con el cdigo de identificacin de su historia clnica, si se desea garantizar el acceso en
situaciones de urgencia o en personas incapaces de recordar estas fechas.
La mejor forma de guardar las historias es introducindolas en sobres grandes junto con todas
las exploraciones complementarias y colocndolas en estanteras. Para facilitar el uso racional
del espacio y minimizar errores de archivo es preferible emplear un cdigo de colores y
ordenarlas por dgito terminal. El cdigo de colores se basa en asignar a cada nmero del 0 al
9 un color. Como muestra la figura 16.3, se marca el borde de la historia con tres cdigos
numricos, el del equipo mdico-profesional de enfermera responsable del paciente, el de los
dos ltimos dgitos del nmero de historia y el del ao de movilizacin. Si se utiliza una
numeracin cronolgica y se archiva por dgito terminal, los 100 cajones preparados en las
estanteras van creciendo por igual y es muy fcil detectar una historia mal colocada.
La abertura sistemtica de una historia clnica a toda persona adscrita al centro la primera vez
que es atendida conduce a que en un perodo de 5 aos el archivo disponga casi del mismo
nmero de historias que de habitantes adscritos. Dado que se producen cambios de poblacin y
no existen mecanismos giles para comunicarlos, el centro ha de organizar su archivo para
separar las historias clnicas activas de las pasivas. Una forma til es empleando un cdigo de
movilizacin. Es un adhesivo de color, actualizado cada ao, que se pega a todos los sobres
movilizados durante este intervalo. As, de forma peridica, se pueden identificar y retirar
todas aquellas historias de los pacientes que no se han visitado ltimamente.
La gestin de la informacin clnica de un centro de salud consume muchos recursos y, en
ocasiones, plantea dudas sobre su coste/beneficio. Los administrativos invierten una gran parte
de su tiempo archivando documentos y es considerable el volumen que ocupa el nmero
creciente de historias y exploraciones clnicas. Con la informatizacin se espera liberar tiempo
del personal administrativo y ganar el espacio fsico que ocupan estos documentos. La
transicin de los registros manuales a los mecnicos es una tarea ardua y difcil, que implica a
todos los componentes del equipo y que obliga a priorizar la informacin que debe ser
introducida en el ordenador. Se recomienda incluir inicialmente los datos de filiacin, la lista
de problemas, las prescripciones, las incapacidades y las exploraciones complementarias que
sean trascendentes para el seguimiento del paciente. Esta poltica permite mecanizar las tareas
administrativas de repeticin de recetas y de extensin de partes de confirmacin, al tiempo
que evita mover historias clnicas de los pacientes que han de ser seguidos de forma
mecanizada.

Tradicionalmente, la medicina era una actividad eminentemente individual, sustentada en los
conocimientos y la capacidad de razonamiento del mdico. Hoy, por el contrario, est
adoptando un papel central la gestin. Lo demuestra el inters que est despertando tanto la
medicina basada en la evidencia como otros aspectos directamente relacionados con este tema.
Se estn desarrollando sistemas de informacin integrales que persiguen las metas descritas en
la tabla 16.2 gracias al desarrollo que han experimentado la epidemiologa y la informtica.
A pesar de los avances que han alcanzado algunos grupos asistenciales innovadores, esta rea
se encuentra todava en fase de desarrollo y consolidacin. La mayor parte de estas
experiencias son muy locales y limitadas en el tiempo, excesivamente centradas en el deseo de
conocer el perfil de la demanda asistida para poder mejorar la gestin de los centros y la
planificacin sanitaria en general. Sin embargo, todava existe cierta confusin sobre la
utilidad de esta informacin tan costosamente recogida y elaborada (Varela, 1988). No existen
criterios de homogeneidad y fiabilidad que permitan su integracin. La informacin que se
recoge suele ser muy parcial, y casi siempre olvida aspectos esenciales, como, por ejemplo, la
realidad sociosanitaria. Todo ello limita su utilidad para la gestin, la planificacin y la
asignacin de recursos.
La produccin de informacin suele recaer fundamentalmente en los profesionales sanitarios,
especialmente sobre los de Atencin Primaria de Salud (APS) y acostumbra a recoger grandes
volmenes de datos que muchas veces carecen de inters para su propia prctica profesional.
Esta falta de motivacin especfica repercute directamente y de forma negativa sobre la calidad
de los registros. Limita en definitiva la validez de las estadsticas que se extraen de ellos. ste
es uno de los problemas clave de la informacin sanitaria espaola.

Utilidad de la informacin
La tabla 16.3 recoge algunas de las utilidades de la informacin gestionada en APS.

Como se ha comentado, la atencin individual justifica la mayor parte de los datos que se
recogen. Sin embargo, el abordaje comunitario y de mesogestin que lleva a considerar
globalmente la poblacin atendida y los servicios que recibe, centra su inters en otros temas.
Se preocupa por el desarrollo de clasificaciones y sistemas de codificacin que permitan la
homogeneizacin y la mecanizacin del proceso de recogida de datos, la confidencialidad de la
informacin recogida y la mejora de la calidad y la eficiencia de la APS.
Es esencial recordar que la informacin debe estar dirigida a la accin. El hecho de que sea
necesaria para planificar y gestionar centros y servicios no justifica la recoleccin sistemtica
y rutinaria de ingentes cantidades de datos. Muchas veces no es ms que una excusa para
mantener el aparato burocrtico que las genera. Gestionar supone elegir entre distintas
alternativas, implica emitir un juicio basado en el anlisis riguroso de la informacin
adecuada. No obstante, muchas veces los que toman decisiones no disponen de ella
precisamente en el momento que la necesitan.

Misin
La creacin de un sistema de informacin sanitaria (SIS) responde a la necesidad de establecer
un instrumento de evaluacin del estado de salud de la poblacin y de las actividades de
promocin, prevencin y asistencia sanitaria que realizan sobre ella. Se define como un
mecanismo para la recogida, el procesamiento, el anlisis y la transmisin de la informacin
que se requiere para la organizacin y el funcionamiento de los servicios sanitarios y tambin
para la investigacin y la docencia (WHO, 1973).
Un SIS tiene dos misiones fundamentales. La primera es la de convertir los datos en
informacin inteligible. Existe cierta confusin entre los trminos dato e informacin,
utilizndose a menudo como sinnimos. Los datos son un reflejo de los sucesos, mientras que la
informacin es el resultado de su tratamiento de forma que tengan significado para un propsito
especfico. Esta funcin aparentemente sencilla suele ser compleja y requiere haber
establecido con claridad los objetivos y las utilidades del SIS. La segunda es posibilitar la
correcta utilizacin de la informacin. No basta con disponer de ella, sino que debe existir un
sistema para ponerla a disposicin de las personas que la necesitan, en el momento oportuno y
de una forma fcil de entender. Un SIS no tiene sentido sino como instrumento hecho a medida
de quien deba utilizarlo y que aporte elementos de cuantificacin que faciliten la
racionalizacin de la toma de decisiones.
Por ello, el concepto y la utilidad de un SIS varan en funcin del nivel que se considere. As,
para la gerencia de un rea de salud o una institucin sanitaria, debe informar sobre el estado
de su gestin y el grado de adecuacin entre producto sanitario y recursos consumidos. En
cambio, para el personal sanitario, tiene fundamentalmente un beneficio asistencial, docente, de
investigacin y evaluacin de la actividad. Para epidemilogos y profesionales de la salud
pblica, en cambio, debe permitir conocer el nivel de salud de los individuos y los grupos
sociales, as como el impacto de sus factores condicionantes.
La mayora de las instituciones y organizaciones sanitarias tienen SIS diferentes tanto clnicos
como administrativos que, a menudo, son incompatibles entre s. Estas diferencias tambin se
refieren al nivel de sofisticacin y calidad. Es urgente aumentar las inversiones destinadas a
desarrollar mejores sistemas tanto en el sector pblico como en el privado, para que la gestin
se realice sobre una base ms objetiva.

Caractersticas
El diseo adecuado de un SIS es un proceso complejo, pero necesario para asegurar su buen
uso. Inicialmente debe establecer las necesidades de informacin, es decir, acordar qu se
desea conocer y para qu. La figura 16.4 resume de forma esquemtica las principales reas de
informacin necesarias para un proceso de planificacin.
Por un lado, estn las relacionadas fundamentalmente con el estado de salud de la poblacin,
considerando los cambios que producen en ella los recursos que se han empleado. Por el otro,
las expectativas de la poblacin y la medicin del efecto del sistema sobre la satisfaccin de
los que las han experimentado. En el centro quedara el control del proceso, medido
fundamentalmente en trminos de utilizacin de servicios, calidad y coste.
En esta etapa precoz se debe valorar tanto la relacin entre la utilidad de la informacin
deseada y lo que cuesta conseguirla, como su oportunidad y pertinencia segn el tipo de
decisin a la que debe servir.
La eficiencia de un SIS parte de la existencia de unos objetivos claramente definidos, que
permitan establecer los datos que son necesarios y la organizacin del sistema para facilitar la
informacin necesaria a las personas adecuadas en el momento preciso. Deben valorarse, entre
otras, las siguientes caractersticas (tabla 16.4):
Relevancia. Se refiere a los datos en relacin a los objetivos establecidos. Es conveniente
seleccionar cuidadosamente la informacin necesaria y asegurar la adecuacin de su
procesamiento y anlisis. No debera recogerse ningn dato sin un propsito definido.
Cantidad de datos. Hay que rechazar la idea de realizar una recogida de informacin
exhaustiva y continuada que sea mal acogida por los profesionales que deben registrarla por
considerarla innecesaria. Se debe recoger toda la informacin necesaria y tan poca como sea
posible.
Tipo de datos. Aunque en la toma de decisiones intervienen valores sociales y consideraciones
polticas, es conveniente que en la medida de lo posible stas se sustenten en estimaciones
cuantitativas, sucesos registrados o encuestas de opinin sistemticas. La utilizacin de datos
objetivos aumenta el rigor del proceso, conduciendo a que las decisiones sean ms racionales,
pertinentes y justificables, al tiempo que aumenta la precisin en la estimacin de los
resultados.
Fiabilidad. Se refiere, no slo a la validez de los datos entendida como la ausencia de errores,
sino tambin al grado en que incluye realmente toda la informacin necesaria. Es un aspecto
muy importante, pero es preciso recordar que conseguir niveles elevados de fiabilidad suele
tener un coste considerable.
Nivel de actualidad. Se refiere a la informacin y la periodicidad con que debe ser refrescada.
La actualizacin continua, ms all de las verdaderas necesidades de planificacin, puede ser
muy cara.
Flexibilidad. Se refiere no slo a la estructura de la informacin producida, sino tambin a su
nivel de agregacin. Por ejemplo, si se recogen los datos por intervalos de edad siguiendo un
esquema muy estricto, stos no podrn aprovecharse para otra explotacin que requiera una
clasificacin etaria de intervalos diferentes.
Capacidad de respuesta. Se refiere a las demandas especficas, con especial referencia al
intervalo de tiempo que transcurre entre una solicitud de informacin y su recepcin por el
usuario.
Compatibilidad. Se refiere a los diferentes ficheros o bases de datos, ya que frecuentemente
debern ser utilizados conjuntamente para proporcionar la informacin necesaria. Por ello,
deben emplearse definiciones normalizadas de cada elemento.
Elementos comunes. Se refiere a que las diferentes bases de datos permitan interrelacionarse
y cruzar las variables que contienen (p. ej., cdigos de identificacin personal o municipio de
residencia).
Consistencia. Se refiere al tiempo y al espacio. Ha de permitir realizar comparaciones con
datos histricos o entre distintas demarcaciones administrativas y geogrficas. As, por
ejemplo, para calcular una tasa de prevalencia, el numerador y el denominador deben referirse
a un mismo perodo de tiempo.
Seguridad. Se refiere a la confidencialidad, que ha de ser preservada por imperativos morales
y legales, no olvidando que la interrelacin de diferentes bases de datos permite utilizar la
informacin para propsitos distintos de los especficos con que se recogi. Tambin hace
referencia a la proteccin contra accidentes que puedan implicar la prdida de informacin.
Coste. El desarrollo de un SIS puede tener un precio elevado, y en base a las tcnicas del
anlisis coste-beneficio deberan valorarse las diferentes alternativas.

Funciones de un SIS
Las funciones genricas de un SIS son las siguientes:
Recogida de datos
Procurar que se registre toda la informacin necesaria y se minimice la oportunidad de cometer
errores que se introduzcan en el sistema. Un SIS puede utilizar diferentes fuentes de
informacin. En Atencin Primaria de Salud, la principal es la relativa al encuentro proveedor-
paciente. Una consulta es cualquier entrevista de tipo profesional entre un paciente y uno o ms
miembros del equipo de salud. Este encuentro proporciona mltiples datos tanto cuantitativos
como cualitativos, que pueden clasificarse en cuatro apartados:
1. Del paciente. Por ejemplo: identificacin, edad, sexo, domicilio, telfono, situacin laboral,
nivel socioeconmico o nivel de estudios.
2. Del proveedor. Por ejemplo: identificacin, edad, sexo, profesin o especialidad.
3. Datos relacionados con el motivo de la consulta o los problemas de salud. Por ejemplo:
motivo de consulta, problema principal, problemas accesorios, tipo de problema, gravedad del
problema, hallazgos de la exploracin, episodio, seguimiento, pruebas complementarias,
procedimientos teraputicos o tratamiento farmacolgico.
4. Otros datos de la consulta. Por ejemplo: lugar del encuentro, duracin, forma de consulta,
tipo de consulta, forma de pago, etc.
Aunque se ha progresado algo en aspectos de definicin y clasificacin, todava es necesario
avanzar hacia una mayor normalizacin. No existe un conjunto de datos que pueda responder a
todas las necesidades, aunque algunos autores han llegado a definir un ncleo de valores
elementales para incluir en cualquier registro que, una vez adaptado, puedan responder a las
necesidades locales. As, en Estados Unidos, el conjunto mnimo para la atencin ambulatoria
se adapt para los registros de pacientes crnicos y en Inglaterra se seal para problemas
particulares como la prevencin y la promocin de la salud en el anciano (tablas 16.5-16.7).
Adems de los relacionados con el encuentro proveedor-paciente, en APS suelen recogerse
datos procedentes de otras fuentes (secundarios), como, por ejemplo, informes estadsticos o
publicaciones, que hacen referencia a las caractersticas sociodemogrficas, geogrficas,
epidemiolgicas o ambientales. El principal inconveniente de la utilizacin de este tipo de
fuentes es que se han elaborado con otra finalidad, y su formato o los criterios utilizados en su
recoleccin pueden no adecuarse a la utilidad que se les desea dar.
Una tercera fuente son las encuestas o estudios especficos, ya sea realizadas de forma
sistemtica o puntual. Permiten conocer aspectos y caractersticas muy concretos, o bien
opiniones y actitudes de usuarios, profesionales u otros colectivos.
Validacin
La importancia de esta funcin se pone de manifiesto al afirmar que un SIS no es mejor que la
calidad de la informacin que produce. Por ello, debe disponer de mecanismos que detecten y
corrijan los errores antes de que se introduzcan en el sistema. En algunas ocasiones, puede ser
extremadamente difcil, requiriendo incluso estudios especficos, y es imprescindible llevarlos
a cabo ya que finalmente las decisiones se tomarn en funcin de lo que est recogido.
Almacenamiento
Los datos deben almacenarse de forma segura y accesible hasta el momento de ser utilizados.
El coste de las diferentes opciones de archivo debe contrastarse con su capacidad de respuesta,
flexibilidad y exhaustividad.
Guardarlos agregados tiene el inconveniente de su rigidez, no pudiendo realizar inferencias a
nivel individual (riesgo de falacia ecolgica).
Por el contrario, almacenarlos individualizados tiene la ventaja de su flexibilidad para
elaborar indicadores con diferentes niveles de desagregacin, y el inconveniente de requerir un
volumen de recursos sustancialmente mayor.
Elaboracin de indicadores
El siguiente paso es convertir los datos en informacin, es decir, desarrollar respuestas a
preguntas especficas. Deben definirse cuidadosamente los indicadores que se utilizarn, de
acuerdo con los criterios de aceptabilidad enumerados en la tabla 16.8.
Aplicabilidad: indica el grado en que el contenido de la medida es adecuado para el objetivo
perseguido. Facilidad de elaboracin: se refiere a aspectos prcticos de los mtodos de
registro, incluyendo su coste. Sensibilidad: supone aqu la capacidad del indicador para
detectar los cambios que puedan producirse o para apreciar diferencias entre grupos de
individuos o entre zonas geogrficas. Fiabilidad: hace referencia a la proporcin de
informacin que contiene el indicador ms all del error debido al azar, mientras que su
validez depende en gran medida del contexto en que se utilice la medida. Por ltimo, un buen
indicador debe poder agregarse con otros para formar ndices compuestos o sintticos que
permitan una medida global del resultado y faciliten las comparaciones.
La elaboracin de indicadores puede ser compleja. Por un lado, es preciso definir la unidad de
informacin, decidiendo si se trata de la visita, el episodio del problema de salud, la persona,
la familia o la comunidad, o bien el profesional, el centro o la institucin. De la misma forma,
debe distinguirse con claridad si se recoge informacin sobre :
1. La razn de consulta. Motivo que, segn el paciente, justifica el contacto con el profesional,
que puede codificarse mediante la Clasificacin Internacional en Atencin Primaria (CIAP),
publicada en 1987 por el Comit de Clasificacin de la WONCA (Organizacin Mundial de
los Mdicos de Familia).
2. El problema atendido. Aquello que requiere una accin, o cualquier queja, observacin o
hecho que el paciente o el mdico perciban como una desviacin de la normalidad, y que haya
influido, modifique o pueda afectar la capacidad funcional del paciente. Para su codificacin
suele emplearse la Clasificacin Internacional de Problemas de Salud en Atencin Primaria
(CIPSAP), actualmente en vigor la tercera edicin conocida como CIPSAP-2 Definida. Es
importante especificar si nicamente se considera el problema principal o tambin los
secundarios. La valoracin exclusiva del problema principal puede dar una primera visin de
los problemas atendidos, sobre todo de los ms frecuentes.
3. El proceso de atencin. Todo lo que se hace o se manda hacer en el curso de la valoracin
de un motivo de consulta o de los problemas identificados por el profesional. Esta variable
puede catalogarse mediante la Clasificacin Internacional de Proceso en Atencin Primaria
(Grvas, 1989).
Es importante definir la poblacin respecto a la que se consideran los acontecimientos. En
Atencin Primaria de Salud se utilizan habitualmente cuatro denominadores poblacionales
(Garca Olmos, 1991): a) comunidad o sector de poblacin que ocupa un rea determinada; b)
poblacin asignada, o conjunto de individuos cubiertos, al menos adscritos a un centro de
salud; c) pacientes o conjunto de sujetos que han utilizado los servicios de un centro de salud y
de los que se conservan registros. Su utilizacin puede introducir sesgos, y d) visitas o
conjunto de consultas realizadas en un perodo de tiempo determinado. Dado que no distingue
las consultas mltiples de un mismo paciente, suelen estar sobrerrepresentados los grandes
utilizadores.
La distincin clara entre visita y paciente y la asignacin de una poblacin definida permite
realizar estudios de utilizacin de servicios en los que se define:
1. Intensidad de uso, es decir, consultas por habitante (nmero de consultas/poblacin).
2. Extensin de uso, es decir, frecuentacin (nmero de pacientes atendidos/poblacin).
3. Intensidad de uso repetido, es decir, tasa de consultas (nmero de consultas/nmero de
pacientes).
4. Rotacin (media diaria de visitas/intensidad de uso repetido).

Presentacin de la informacin
Un aspecto clave es mostrar la informacin en un formato comprensible para quien vaya a
utilizarla. Por ello, los potenciales usuarios de un SIS deben opinar sobre sus preferencias. Es
una prctica habitual la presentacin habitual de gran cantidad de tablas con datos que
proporcionan descripciones generales, que pocas veces son de utilidad para responder a
preguntas especficas. Requieren procesamientos manuales adicionales a partir de los datos
que contienen para obtener una aplicacin prctica. Sin embargo, suele emplearse por su bajo
coste, ya que proporciona informacin que interesa a mltiples usuarios.
Una alternativa atractiva es mantener almacenados los datos hasta que se presente una pregunta
especfica, y entonces extraer el material relevante procesndolo de la manera ms adecuada
para resolverla. Esta opcin requiere un SIS muy flexible, lo que suele implicar mayor
cantidad de recursos y de tiempo.

Componentes de un SIS
En un SIS pueden identificarse cuatro componentes principales:
Procedimientos y documentacin
Este componente debe decir qu es el sistema y cmo funciona. Los procedimientos deben estar
bien establecidos, incluyendo las definiciones de las variables y la forma como deben
registrarse los datos. Han de estar clara y completamente documentados, ya que formarn la
base para el entrenamiento de los nuevos usuarios y operadores del sistema, y facilitarn la
comunicacin entre los que ya lo conozcan. Asimismo, debe especificar los mecanismos que se
utilizarn para su control, como, por ejemplo, las auditoras sobre fiabilidad. Para facilitar la
evaluacin, es conveniente que los objetivos sean mensurables y expresados de forma que sean
comprensibles por todos los usuarios del sistema.
Personas
Son el componente ms variable y, por ello, es importante asegurar que tanto los usuarios como
los operadores puedan actuar de una manera informada e inteligente. Dado que tambin son el
componente ms importante del sistema, ste debe velar por formar y motivar adecuadamente a
las personas que deban trabajar con l. El xito de la introduccin de un SIS depende en gran
medida de la actitud de los profesionales hacia los beneficios e innovaciones que supone. Para
ello, es importante asegurar el feedback de la informacin, haciendo que resulte tambin til
para los profesionales que participan en l.
Equipamientos
El gran desarrollo de las tcnicas informticas ampla en gran medida las posibilidades de
utilizacin. Sin embargo, las diferentes opciones tanto de hardware como de software deben
ser valoradas cuidadosamente por sus implicaciones respecto al grado de autonoma,
flexibilidad, capacidad de expansin y accesibilidad a la informacin.

Grupos de iso-consumo (case-mix)
El creciente inters por aumentar la eficiencia de los equipos de Atencin Primaria de Salud,
disminuir la variabilidad en la prctica clnica y contratar programas asistenciales ha
despertado el inters por los grupos de iso-consumo (case-mix) popularizados en Estados
Unidos. Se trata de sistemas de clasificacin de pacientes que agrupan el conjunto de casos que
tienen un consumo similar de recursos de atencin sanitaria. En Atencin Primaria de Salud
existen los modelos que se describen brevemente en la tabla 16.9, aunque su aplicacin
prctica supone serios problemas.
Es difcil definir claramente los problemas diagnsticos, considerando tanto los principales
como los secundarios, as como establecer los recursos consumidos. La longitudinalidad
asistencial diluye los lmites de los episodios, lo que ha llevado a que la mayora de sistemas
utilizan exclusivamente las visitas. Se desconoce tambin si es adecuado aplicar directamente
en Espaa las clasificaciones que han sido utilizadas nicamente en Estados Unidos. Aunque
ninguno de los instrumentos propuestos es adecuado, seguramente la elaboracin de una
definicin apropiada para Espaa debera partir de la propuesta del Ambulatory care groups
(Juncosa, 1996).

Confidencialidad de la informacin clnica
Las consultas de Atencin Primaria movilizan una gran cantidad de informacin, toda ella
sujeta al secreto profesional, por lo que su divulgacin, incluso de la que podra parecer ms
irrelevante, puede atentar gravemente a la intimidad de las personas. Para preservar su
confidencialidad, es preciso que nicamente tenga acceso el personal autorizado.
La mecanizacin tiene el peligro de permitir un rpido acceso a grandes volmenes de
informacin que puede transportarse en un simple disquete. Por este motivo, los sistemas
informticos prestan especial atencin a preservar la confidencialidad. Restringen el acceso a
los distintos contenidos de la historia clnica atendiendo a la categora profesional. Otorgan a
cada usuario una clave de identificacin que limita las partes del programa que puede utilizar.
La seguridad queda ms asegurada si peridicamente se modifica el cdigo de acceso ya que
se minimiza el riesgo de que sea empleado por otro miembro del equipo.
El diseo, el archivo y el proceso de movilizacin de las historias manuales tambin han de
respetar el derecho a la confidencialidad. Para garantizarlo es preciso que en la parte exterior
de la carpeta o en el sobre no aparezca el nombre del paciente ni sus datos administrativos ni
personales, sino que nicamente consten los cdigos de identificacin. La prctica comn de
marcar el estado inmunitario frente al virus de la inmunodeficiencia humana o de la hepatitis no
disminuye el riesgo de que los sanitarios contraigan accidentalmente la enfermedad y, por el
contrario, atenta gravemente contra la intimidad de las personas. Tambin es muy importante
velar para que las historias estn el mnimo tiempo posible fuera del archivo, y que durante su
traslado a las consultas no queden al alcance de usuarios del centro.

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Captulo 17 Entrevista clnica
F. Borrell Carri y J.M. Bosch Fontcuberta
Captulo 17
Entrevista clnica
La entrevista clnica es un espacio donde se cruzan elementos de relacin humana con otros
puramente tcnicos. En ella se dan tres funciones: llegar a una percepcin clara de los
problemas del paciente, prescribir o recomendar una pauta de conducta (funcin educadora y
de influencia) y establecer un relacin asistencial (tabla 17.1).
Sera un error entender la entrevista clnica como la simple ejecucin de un protocolo o la
cumplimentacin de un formato de historia clnica. Al tratarse de una interaccin social
especfica est sujeta a los aspectos relacionales analizados en el captulo 6.
En este captulo se priorizarn los aspectos bsicos de la entrevista clnica como tecnologa,
aunque de las llamadas blandas, pero en ltimo extremo abanico de tcnicas y actitudes al
servicio de la prctica profesional.
Captulo 17: Entrevista clnica

Entrevista clnica en su dimensin tcnica

Objetivos de la entrevista
La entrevista clnica se da siempre en un marco de intenciones y propsitos. Por el lado del
paciente se puede desear alivio a unas molestias, obtener un certificado mdico, una baja
laboral o unos medicamentos para otro familiar. Todas estas intenciones o propsitos
constituiran el enmarque o encuadre de la entrevista desde la perspectiva del paciente. El
profesional de la salud, por su parte, configura tambin sus intenciones y propsitos de manera
autnoma. Desde su punto de vista el encuentro puede tener como finalidad ms importante
velar por el cumplimiento de un tratamiento, cerciorarse de la buena tolerancia de un frmaco,
llegar a un diagnstico, verificar las sospechas de rentismo, o acostumbrar a la poblacin a
utilizar los servicios sanitarios de una determinada manera. En todos estos ejemplos el
profesional efecta una determinada interpretacin de los acontecimientos que debieran darse
en la entrevista. El profesional imagina y planifica una sucesin de acontecimientos. Hasta
cierto punto se desdobla en un organizador y un ejecutor de actos (Neighbour, 1989).
Tanto ms claras estn las metas que el profesional se haya propuesto, tanto ms delimitado
ser el curso de la entrevista.

Propsitos del profesional
Dos factores influyen de manera determinante a la hora de trazarse objetivos para un encuentro
clnico: el contexto de la relacin y la demanda expresada por el paciente. Cuando se atiende
a un enfermo afectado de una abdominalgia en urgencias, el objetivo bsico ser descartar una
enfermedad grave y conseguir un alivio sintomtico, aunque no se sepa muy bien la etiologa
del cuadro. Cuando este paciente se presenta repetidamente a la consulta, la prioridad ser
llegar a un diagnstico etiolgico.
Esta apreciacin que pudiera parecer banal, est en la base de algunos fracasos asistenciales
importantes. En el momento en que se entra en relacin con un paciente en un contexto
determinado, y ste formula una demanda, se establece un grado de responsabilidad. Si el
profesional se define como su mdico o enfermera, se asume la totalidad de tareas clnicas,
incluidas las de coordinar a otros consultores. No hay peor situacin asistencial que aquella en
la que esta definicin bsica no se da, y el paciente circula de especialista en especialista sin
un mdico de referencia que integre toda la informacin y d sentido a diagnsticos y
tratamientos (interpretndolo l y ofreciendo una interpretacin al paciente). El mdico de
referencia lo es en virtud de un compromiso bsico: Hacerse cargo del paciente.
Pues bien, una vez se ha producido este encuadre bsico, el profesional tratar de responderse:
por qu acude este paciente? Y una vez escuchado el motivo de consulta: cmo debo
proseguir la entrevista, cmo finalizar?, qu consumo de tiempo supondr? Aqu se inicia
un proceso de ensayo-error por el cual el clnico proceder a averiguar o delimitar hechos
que a su vez le reafirmarn en sus propsitos iniciales (p. ej., s, desde luego, lo prioritario en
este paciente es descartar que no padezca un proceso neoplsico), o bien, le obligarn a
rectificar. El entrevistador empecinado en mantener sus encuadres iniciales carecer de la
flexibilidad necesaria para percibir hechos incongruentes que reclaman enfoques distintos.
Esto puede ser causa de errores clnicos importantes. Sera el caso, por ejemplo, del mdico
que se empecina en que aquel paciente es un rentista y mi objetivo fundamental es darle de
alta, sin percatarse de que el cuadro clnico dibuja un sndrome txico necesitado de una
investigacin exhaustiva. Se analizarn a continuacin con ms detalle estas dificultades.

Dificultades para planificarlas metas de la entrevista
Una de las dificultades es la imagen previa que el profesional tiene de los pacientes. ste
maneja de cada paciente un estereotipo ms o menos ajustado a la realidad. Estereotipar
consiste en juzgar a la persona a partir de uno o varios rasgos predominantes. Un ejemplo de
ello sera el estereotipo de ama de casa neurtica. El estereotipo conduce a planificar la
entrevista en la lnea de siempre, lo cual significa que no se plantearn nuevas hiptesis
diagnsticas ni nuevos procedimientos. Tal vez el paciente tendr la fortuna de ser visitado por
otro mdico, quien examinar su caso sin prejuicios para encontrar detrs de la presunta
fibromialgia otra enfermedad ms grave.
La segunda dificultad del clnico estriba en una adecuada gestin del tiempo. Constantemente
debe estar alerta de las visitas pendientes y del tiempo de que dispone. El ruido de la sala de
espera, o las protestas de los pacientes hartos de esperar, pueden inducirle a replantear sus
metas a la baja: En la prxima visita realizar una exploracin fsica exhaustiva, hoy me
conformo con haber descartado una patologa importante. Por consiguiente, sacar tantos
procesos burocrticos como sea posible de la consulta clnica, ajustar la cita previa a fin de
que no se produzcan retrasos importantes, y una buena coordinacin entre mdico y profesional
de enfermera, seran algunos aspectos bsicos para asegurar las condiciones de un buen acto
clnico.
La tercera dificultad surge a la hora de compartir metas asistenciales con las del paciente. Con
frecuencia el clnico se ve en la necesidad de contrastar las prioridades del paciente con las
suyas, demostrndole, por ejemplo, el papel crucial de una medida preventiva, o el carcter
psicolgico de una molestia somtica. En este contexto se demuestra, como en ningn otro, el
grado de pericia que tiene el profesional de sus habilidades de comunicacin. Por un lado,
debe dominar el clima emocional, sus propias reacciones de rechazo o de irritacin frente a las
interpretaciones o demandas que hace el paciente y, por otro lado, acomodar al consultante a
realidades ms ingratas de las que probablemente prevea.
La cuarta dificultad estriba en tener presente todas las posibilidades de actuacin a su
alcance, compensando cortapisas, presiones exteriores o la incomodidad de ejecutar
determinadas maniobras. Un sndrome miccional en el anciano puede obligar a explorar la
prstata, pero la pereza puede convencernos de que una analtica de orina es suficiente, hasta el
punto de que el profesional abandona el hbito del tacto rectal y empobrece el abanico
exploratorio con el paso de los aos. Llegar un momento en que ya no sabr valorar una
prstata normal de otra patolgica. A este proceso se le llama empobrecimiento conductual.
Otras posibilidades en la misma lnea:
1. El alejamiento del servicio de radiologa puede llevar al clnico a relativizar la importancia
de un determinado cuadro, pues sabe que si piensa en un arrancamiento de la epfisis deber
solicitar estudio radiolgico, y preferir convencerse de que es slo una entorsin sin mayor
trascendencia.
2. La presin ejercida sobre l en el sentido de contener gastos puede conducirle tambin a
subdiagnosticar (ahorrando en exploraciones complementarias) o a prescripciones incorrectas
(p. ej., ignorar la presencia de H. pylori, o no heparinizar en cuadros con riesgo de
tromboembolismo).
3. La presin ejercida por otros colegas en el sentido de evitar derivaciones puede llevarle
tambin a minusvalorar cuadros clnicos.
Pero adems de empobrecer sus respuestas conductuales, tambin se da un proceso de fosilizar
estas respuestas. La exploracin de pares craneales ante una cefalea, sera un ejemplo de
conducta fsil: el clnico no sabe muy bien qu pretende con esta maniobra, y la ejecuta
porque toca segn protocolo. El clnico que pretenda enriquecer su prctica profesional con
el paso del tiempo, deber tener muy en cuenta estos aspectos; si no lo hace as puede iniciar
un lento declive hacia una progresiva fosilizacin de sus habilidades clnicas (Borrell, 1996).

Entrevista clnica en su dimensin social y humana
La entrevista clnica es tambin interaccin social y, como tal, sujeta a reglas sociales. Se
supone que los protagonistas siguen un protocolo o ritual (saludarse, despedirse, etc.), y
establecen una suerte de contrato: una parte manda y la otra obedece, una parte da y la otra
recibe. El contexto en que se desarrollan las entrevistas clnicas suelen dar a estas
interacciones sociales unas pautas que tienen unos denominadores comunes: a) brevedad del
encuentro; b) diversos niveles de reciprocidad, y c) influencia del entorno.
Brevedad del encuentro. Los encuentros son en promedio de unos 7 minutos, lo cual obliga al
profesional a sacar partido a cada segundo. Ello puede lograrse mediante las normas de la
tabla 17.2.
Casi el 40% de las entrevistas se realizan con un acompaante (Revilla de la, 1993),
considerndose de ellos tan slo el 18% como acompaante conflictivo. Por consiguiente, el
profesional debera hacer del acompaante un aliado y facilitador, en lugar de valorarle como
un ruido innecesario y desagradable en el proceso de comunicacin.
Niveles de reciprocidad. Se entiende por reciprocidad la capacidad que tiene cada
protagonista de una relacin para influenciar o coaccionar la conducta del otro. El paciente se
sita en un plano de inferioridad frente al profesional (busca respuestas a su malestar, tiene
miedo, etc.), pero tambin dispone de diversas estrategias para influirle. La fundamental, por
supuesto, es pagar por el servicio recibido, pero en la Sanidad Pblica ese mecanismo no
existe, por lo que se despliega un abanico que va de la simple peticin a la splica, pasando
por la amenaza o el agotamiento. Cada relacin es un entramado de fuerzas que delimitan los
niveles de reciprocidad, un entramado donde se debe conocer no slo lo que se est dispuesto
a dar, sino tambin lo que se est permitiendo que se pida. Estas relaciones de poder dependen
tambin en gran medida de las reglas de juego de cada institucin. La Sanidad Pblica, por
ejemplo, dota al profesional de mucho poder para evitar la complacencia (conocedora de su
impacto econmico), y lo hace sobre todo desvinculando sus ingresos econmicos de la
capitacin y la satisfaccin del usuario (Borrell, 1994). Ello favorece la preservacin de una
medicina social a costa de propiciar estilos profesionales defensivos (Loayssa, 1995) o
autoritarios.
Influencia del entorno. Elementos del entorno como es la sala de espera, elementos
decorativos, recepcin, tambin entran en la sumatoria final de lo que se pudiera llamar
calidad comunicacional. La imagen del profesional se da en un entorno que le da valor o se
lo quita ms all de lo que sea a un nivel estrictamente acadmico o curricular. Un
consultorio zarrapastroso forma parte de una imagen, y quirase o no es parte del producto
que se vende. Por consiguiente, hay que cuidar estos elementos del entorno, porque aunque no
convierten por s mismo a un mal profesional en otro ms correcto, s pueden aparentar lo
contrario.
Ahora bien, cmo definir calidad comunicacional?, y a la postre, acaso no es la propia
conducta del profesional la que determinar dicho nivel?

Aspectos cualitativos de una relacin asistencial
Se distinguen varios rasgos propios del entrevistador capaces de conferir cualidades diferentes
a una entrevista clnica, siempre desde la perspectiva de comunicacin (Gazda, 1975): a)
calidez; b) empata; c) respeto; d) concrecin, y e) asertividad. No hay que minusvalorar estos
rasgos pues el paciente no tiene elementos tcnicos para juzgar la calidad intrnseca del acto
asistencial y, sin embargo, le resulta imprescindible formarse un juicio al respecto.
Calidez. Proximidad afectiva entre los protagonistas del encuentro clnico. El contacto visual-
facial, una sonrisa en un momento clave, recibir de manera personalizada y dando a entender
que usted es bienvenido, son rasgos que en conjunto confieren calidez.
Empata. Capacidad para solidarizarse y comprender los pensamientos y emociones del
paciente. De hecho, el conocimiento de las emociones del otro est permanentemente sobre
la mesa, pero el profesional puede decidir no ver nada, y situarse allende las emociones del
consultante. El profesional est legitimado socialmente para sentirse buen mdico o enfermera
en el plano estrictamente tcnico. Pero al paciente no le resulta posible situarse en este allende
de sus emociones. Para el paciente le resulta imprescindible el aquende de ser persona -
persona con emociones-para sentirse confortable en la relacin. Obviamente, las pginas que
siguen van dirigidas a aquellos profesionales que sienten su autoestima y su vala ligadas a esta
manera de ejercer su prctica asistencial.
No hay que mitificar, sin embargo, la empata en su vertiente verbal. Se puede ser
perfectamente emptico con una mirada que d a entender al paciente un reconocimiento de su
dolor. A veces un gesto tambin vale ms que mil palabras.
Respeto. Capacidad de ser transparentes y honestos en la relacin asistencial, preservando los
puntos de vista del consultante. Ser respetuosos no orilla la capacidad de ser beligerantes. Una
discusin clsica a este nivel es la de defender la libertad del paciente como algo sagrado, y
negar la necesidad de influirle. Esta perspectiva ignora que la libertad del paciente se
construye cada da en la interaccin social, en la tarea de optar entre diversas fuentes de
persuasin e informacin, y que el profesional sea una fuente ms de influencia. Tambin
ignora que una cosa es persuadir y otra manipular o coaccionar. Los autores entienden el rol
social del clnico como un rol beligerante en la tarea de extender y promover hbitos
saludables. De acuerdo con la relatividad de cualquier conocimiento cientfico, hijo forzoso de
su poca, pero tambin entienden el rol social encomendado a los profesionales de la salud
como no neutral a la hora de acometer la educacin sanitaria. Hay que huir de la ingenuidad
redentorista, pero tambin del escepticismo que conduce a la inaccin.
Nada de ello es contradictorio con el respeto a posiciones tomadas por el paciente. Influir es
muy distinto a imponer.
Concrecin. Capacidad para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista,
logrando que sta se desarrolle en trminos comprensibles para ambos, y de forma
bidireccional. Paciente y profesional saben en cada momento de lo que hablan, y lo hacen con
palabras comprensibles para ambos, y en una disposicin de compartir la informacin.
Asertividad. Capacidad para desempear de forma plena y con seguridad los deberes y
derechos inherentes a un determinado rol social. El concepto est vinculado al conflicto: la
persona asertiva es aqulla capaz de evitar por igual respuestas agresivas o pasivas, frente a
conductas hiperdemandantes, demandas injustificadas o acusaciones gratuitas.
Las dudas y las incertidumbres son moneda corriente en Atencin Primaria. A pesar de ello, el
profesional debe tener un grado suficiente de seguridad sobre lo que sea necesario hacer en
cada situacin, desde derivar al hospital a dejar fallecer un moribundo en su hogar. El tiempo
juega a favor de esta asertividad, lo cual parece indicar que el profesional es ms asertivo en
la medida en que domina (o creer conocer) todas las variantes conductuales posibles frente a
un determinado problema (o situacin conflictiva). Ahora bien, ser asertivo no es sinnimo de
acertar, y aqu radica uno de los problemas claves en Atencin Primaria: el profesional, en
el transcurso del tiempo, es cada vez ms asertivo, pero tanto para los aciertos como para los
errores. Para decirlo en otras palabras: el paso del tiempo los hace asertivos tambin para
errar de forma ms conspicua. Reconocerlo y enmendarlo constituye un ejercicio permanente
de humildad, sin el cual el mejor de los clnicos acaba su carrera profesional en la
mediocridad.

Condicionantes externos de la entrevista
Uno de los aspectos que siempre ha preocupado ms a los clnicos es la falta de tiempo, la
sobrecarga asistencial y el peso de la burocracia. Buitrago (1992) encontr, por ejemplo, que
se daban entre 6 y 10 interrupciones diarias, ms de la mitad injustificadas. Belln (1995)
estudi las fracciones de tiempo dedicadas a comunicacin propiamente clnica, y para
actividades burocrticas, repartindose casi el 50% del total de tiempo disponible. Las recetas
e ILT suponan el 72% del tiempo burocrtico, y slo el 28% el registro sobre historia clnica.
La escucha al paciente, el interrogatorio y la exploracin fsica ocupaban prcticamente el
25%, respectivamente, del tiempo propiamente asistencial. Resulta curioso constatar que a
mayor demanda, mayor tiempo dedicado a la cumplimentacin de recetas. Profundizando en los
factores y repercusiones de una presin asistencial excesiva, lvarez (1997) propone las
medidas de la tabla 17.3.
En un intento por modelizar una respuesta ante la sobrecarga asistencial, los autores creen que
el clnico que no dispone de tiempo debe dar prioridad a las tareas de acompaamiento en el
sufrimiento del paciente, evitar romper con las expectativas del paciente y extremar los
aspectos de buena praxis en pacientes con posible morbimortalidad.

Anlisis de la comunicacin no verbal
El trmino comunicacin denota un proceso por el cual se intercambia informacin de un
emisor a un receptor. Si se atiende a los etlogos, los patrones de conducta se consideran
comunicativos si influyen en la conducta de los otros miembros del grupo. Esta influencia se
realiza aparentemente casi de manera exclusiva con la palabra, pero de hecho algunos expertos
consideran que esta comunicacin verbal supone slo una tercera parte del proceso global
comunicativo. El resto se vehiculiza a travs de la llamada conducta no verbal.
Sin embargo, lo verbal y lo no verbal se coaligan de manera imprescindible cuando no
inseparable en la comprensin de los mensajes. Los mensajes no verbales pueden contradecir a
los verbales, matizarlos, regularlos o reforzarlos. Conocer este nivel de complejidad aporta al
profesional la posibilidad de aproximarse a los estados emocionales propios y del paciente,
con una mejora de la empata, calidez y asertividad, caractersticas ya estudiadas.
Se puede partir de la siguiente hiptesis: mientras que los profesionales de la salud poseen en
general una formacin suficiente en la observacin de signos y sntomas, probablemente tengan
un dficit en la deteccin y anlisis de emociones y conductas de los pacientes. Abundando
en el smil: la lectura de una radiografa se compone de unos pasos sistemticos que pocas
veces se cumplimentan en la observacin global del paciente.
Llegados a este punto se puede a definir la conducta no verbal como un conjunto formado por
la apariencia fsica, la disposicin de los protagonistas del encuentro, los movimientos, la
gestualidad y el paralenguaje.

Apariencia fsica
Tiene importancia sobre todo en el momento en que se establece un primer contacto. Estos
primeros momentos delimitan una capital-confianza tanto mayor cuanto ms acorde sea con
las expectativas del paciente. Estos aspectos formales tienen su importancia a efectos de
confirmar que estoy en buenas manos. Sin embargo, una apariencia poco convencional no
supone una descalificacin automtica del profesional: puede incluso significar un estilo
peculiar que le otorgue el favor de la comunidad, siempre que sea congruente con su manera de
ser.

Proxmica
Con este trmino se hace referencia a los elementos comunicativos relacionados con el orden y
la distancia de los sujetos que se estn comunicando.
En realidad, el primer elemento de proxmica es el apretn de manos, si es que lo hubiere, con
el que se recibe al paciente. Cuando se realiza de manera genuina se crea rpidamente el
ambiente de cordialidad necesario para una comunicacin eficaz. Ahora bien, no hay que
olvidar que todo contacto que no se inscriba en un acuerdo previo, o un ritual bien pautado,
ser entendido como una invasin de la intimidad, pues existe un espacio ntimo (50 cm
alrededor), cuya transgresin incomoda o se interpreta simplemente en trminos de hostilidad.
Por esta razn, se preparar el terreno de la exploracin fsica con un breve acompaamiento
verbal.
En el marco habitual de la consulta, la presencia de una mesa entre paciente y profesional es un
elemento simblico (adems de fsico), que indica distancia. Los mdicos anglosajones
entenderan como hostil esta disposicin, pues en ese entorno cultural sitan la mesa del
despacho contra la pared, aprovechando uno de los ngulos libres para acomodarse l y el
paciente. Una disposicin de este tipo resulta recomendable con pacientes ancianos, con dficit
sensorial o en crisis vital.

Quinsica
Gestos y posicin corporal
Se entiende por gestos aquellos movimientos corporales que tienen significado. La clsica
categorizacin de los gestos en ilustradores, adaptadores, reguladores y emblemas (Ekmann y
Friesen, 1975) probablemente sea la que se adapte mejor a los propsitos del profesional.
Los ilustradores son gestos que subrayan lo hablado, amplificndolo o matizndolo.
Ilustradores son las anotaciones en el aire realizadas con el dedo ndice, los gestos
realizados con las manos para sealar el volumen o la contundencia de un objeto, etc.
Cada persona tiene su propio estilo de ilustrar, derivado de los usos culturales. El
desconocimiento del perfil expresivo previo de un paciente puede conducir a valorarlo como
histrinico, y as mermar la credibilidad en los sntomas que explica, en tanto los individuos
pobremente gesticuladores (o para decirlo con mayor propiedad pobremente ilustradores),
llevarn hacia un estereotipo de persona apagada, fra, tmida o simplemente poco capaz de
explicarse.
En tanto que los ilustradores son gestos con una intencionalidad comunicativa explcita, los
adaptadores son ejecutados sin dicha intencionalidad. Son gestos que desvelan estados
emocionales o actitudes del interlocutor, quien los ejecuta como traduccin motora de dicho
estado emocional. Tienen carcter centrpeto, es decir, se dirigen habitualmente hacia el propio
cuerpo u objetos de adorno, como pudiera ser: jugar con el anillo, rascarse, acariciarse las
manos, etc. Los adaptadores acercan asimismo a ciertos rasgos de personalidad como tambin
a trastornos psicopatolgicos o a una dificultad del sujeto para comunicarse (falta de
habilidades sociales adquiridas en la infancia/adolescencia, con un incremento de los
adaptadores sealando esta dificultad).
Los emblemas son aquellos gestos que muestran un significado en s mismos, siendo
inteligibles para todos los miembros de una comunidad. Pueden ser traducidos directamente
como palabras. Los ms observados en conversaciones son los destellos de cejas, por ejemplo,
al cruzarse con otra persona por la calle, con lo cual se expresa hola!, te reconozco. El
denominado encogimiento de hombros o los rpidos movimientos de supinacin-pronacin
de las manos como seal de impotencia o resignacin, seran otros ejemplos. Ntese que
algunas expresiones faciales actan de manera emblemtica, por ejemplo, cuando se utiliza el
rostro para representar una sorpresa estudiada, o cuando se quiere mostrar escepticismo o
desprecio.
Los reguladores actan para ordenar los turnos de intervencin. En ocasiones, actuarn
facilitando la narrativa del paciente, manteniendo la mirada, con asentimientos de cabeza,
destellos de cejas, etc. La prevencin de determinados mdicos a la hora de facilitar la libre
narrativa del paciente no se justifica. Svab (1993) encuentran que los pacientes utilizan menos
de 30 segundos cuando hablan sin interrupcin para explicar su motivo de consulta. En cambio,
las claves que proporcionan son de gran inters.
Digamos para acabar este apartado que la posicin corporal permite describir el grado de
implicacin durante la entrevista. Es frecuente observar una ligera inclinacin hacia delante y
apoyando lateralmente sobre la mesa en las actitudes de cooperacin, o por contra adoptando
una posicin hacia atrs y cerrada, con los brazos y/o las piernas cruzadas, frente a
desacuerdos con lo tratado o ante la presencia de resistencias emocionales.
Expresiones faciales
Probablemente sea el rostro la zona corporal que mayor informacin proporciona. El rostro
humano es un complejo sistema multimensajes que indica emociones, estados de humor,
actitudes, carcter, inteligencia, atractivo, edad, sexo, raza, y por todo ello debe considerarse
fuente primaria de informacin acerca de los dems.
Desde el punto de vista comunicativo se dividen las expresiones faciales en dos grandes
grupos: las denominadas expresiones faciales emocionales, y las conversacionales. La
diferencia es fundamental y fcilmente se entiende si se piensa en una sonrisa condicionada por
normas de urbanidad (eso es, porque por el contenido de la conversacin toca sonrer para
quedar bien), o una sonrisa nacida de una emocin ntimamente sentida. El paciente depresivo
puede sonrer a la manera conversacional, pero raramente lo har (y si lo hace hay que dudar
del diagnstico) a la manera emocional. Obsrvese que la distincin entre lo conversacional y
lo emocional es similar a la que se estableca entre ilustradores y adaptadores.
Por supuesto, hay una interferencia entre lo conversacional y lo emocional. Las normas
familiares y culturales influyen decisivamente sobre la expresividad emocional. El hecho de
que tradicionalmente las mujeres hayan sido vetadas a mostrar enfado o ira pblicamente, o los
hombres a mostrar tristeza, es un buen ejemplo del dominio que el ser humano tiene sobre su
expresividad emocional. Ahondemos en este concepto.
Los pacientes pueden filtrar emociones con la ltima intencionalidad de esconderlas o
matizarlas. La zona orbicular es la menos voluble a una manipulacin voluntaria, por lo que
hay que fijarse en ella para evaluar incoherencias. Un caso paradigmtico es cuando el
paciente desea enmascarar su tristeza con una sonrisa. Al fijarse en la zona orbicular se
observar si realmente todo su rostro es el que sonre, o slo su boca.
La cara denota con mayor exactitud que ningn otro canal el estado emocional de un individuo,
siempre y cuando no hayan fenmenos de disimulo o engao, hasta el punto de encontrar
patrones faciales especficos para algunas emociones. Estos patrones son transculturales. En
las dos ltimas dcadas se ha constatado la similitud entre diversas culturas en lo que se refiere
a las expresiones faciales de alegra, tristeza, ira, enfado, disgusto y, en menor medida,
sorpresa y miedo (Eckman, 1982). Interesa mencionar aqu la diferencia entre emocin y
humor. En tanto que la emocin apenas se manifiesta unos instantes en el rostro, el estado
emocional o humor tiene mayor continuidad en el tiempo. De esta manera, un individuo con
humor depresivo probablemente mostrar ms expresiones de tristeza y disgusto, o una
tendencia a la amimia facial global; en la ansiedad se puede encontrar un incremento de las
expresiones de temor, aprensin o miedo. En el humor irritable ser el enfado y la ira, y en
la euforia, la alegra o la excitacin.
Con estos conceptos asimilados un observador debe ser capaz de distinguir: a) lo emocional de
lo conversacional; b) la emocin del estado emocional o humor, y c) las seales filtradas. Le
quedan, sin embargo, dos elementos de gran inters: los adaptadores faciales y las
microexpresiones. Los llamados adaptadores faciales, por lo general, bucolinguales, son la
traduccin motora de una incomodidad emocional sentida por el paciente. Por ejemplo:
morderse los labios, lamerse la comisura o morderse la mejilla. Las microexpresiones o
expresiones micromomentneas (menores de un segundo), denotan el estado emocional que
atraviesa la conciencia del individuo, pero que de inmediato es reprimida con el objeto de
enmascararla, contraponiendo, por lo general, otra expresin (p. ej., una microexpresin de ira,
seguida de una sonrisa).
La expresividad facial est condicionada en la consulta por el clima de la misma relacin
asistencial establecida. No es infrecuente presenciar amplias variaciones expresivas del dolor
tanto por exceso (as me har caso) como por defecto (el mdico tiene mucho trabajo y
tengo que ir al grano). Por consiguiente, se actuar con sumo cuidado a la hora de establecer
conclusiones de una lectura de la expresividad facial, pues se pueden estar proyectando
contenidos del profesional en dicha valoracin (sobre todo el llamado efecto estereotipia,
que se ha definido anteriormente).
Mirada
Junto con las expresiones faciales es uno de los canales con mayor valor comunicativo. Es
increble el grado en que el ser humano detecta mnimas variaciones en la musculatura
orbicular. Adems, el hecho de mirarse directamente a los ojos indica inters por la otra
persona (a veces tambin puede tener valor de desafo). Evitar la mirada del paciente tendr el
efecto contrapuesto, o sealar la voluntad de esconder sentimientos, especialmente cuando son
de molestia o de vergenza.
Los individuos inseguros disminuyen el contacto visual-facial ante una situacin amenazante,
pero lo buscan cuando sta les es ventajosa. La evitacin persistente del contacto visual-facial
se encuentra en pacientes deprimidos de manera grave, as como en otros cuadros
psicopatolgicos (p. ej., la esquizofrenia, el autismo, o en algunos pacientes neurticos). Es
probable que tal fenmeno sea la expresin alterada de su capacidad comunicativa per se.
Contrariamente, una mirada fija puede ser utilizada para incrementar la autoimagen, intimidar,
sealar la posicin de superioridad del mdico o mostrar hostilidad.
Excepto para la mirada excesivamente larga e intensa, un patrn de mirada normal hacia el
otro tiene un efecto positivo y facilitador de la interaccin. Tales pautas de mirada normal
varan en funcin de su contexto, el tema a tratar (personal o social), el patrn de mirada del
interactuante, el sexo, los factores de la personalidad de ambos, o la calidad de la relacin
establecida, entre otros. En una interaccin dual y a una distancia de unos 2 m, el tiempo medio
de mirada hacia el otro supone alrededor del 60% del tiempo, siendo este porcentaje algo
mayor cuando se escucha que cuando se habla.
La mayora de los estados emocionales son expresados en la parte superior del rostro. De esta
forma, descripciones, como mirada amistosa, triste, temerosa o desafiante, se basan
fundamentalmente en cambios producidos en la musculatura facial alrededor de los ojos.
La conducta visual tiene tambin un papel relevante en la regulacin de los turnos para hablar o
escuchar, dando permiso al otro para hacer uso de la palabra, advirtiendo que se espera su
atencin, etc. En ocasiones, tambin expresan concentracin, de manera notoria cuando se
extrava la mirada hacia un punto del cielo buscando una imagen en la memoria.

Paralenguaje
El paralenguaje hace referencia a las caractersticas vocales del habla, e incluyen tono, timbre,
intensidad, velocidad del habla, con sus pausas, vacilaciones, susurros, gruidos, etc.
Las cualidades del habla proporcionan el verdadero significado de las palabras, dando mayor
crdito a cmo lo ha dicho que a lo que efectivamente ha dicho. La forma de expresin
oral, junto con las expresiones faciales, posiblemente conlleven la mayor parte de la
informacin establecida.
Una de las cualidades importantes del entrevistador avezado se refiere a sus habilidades en el
as llamado arte de escuchar. Entre sus caractersticas ms relevantes se encuentra la
capacidad para leer entre lneas el verdadero significado de lo dicho por el paciente. En este
sentido, el profesional se suele fijar inconscientemente en la calidad del tono y timbre de la voz
para evaluar la carga emocional asociada a los contenidos. Ello permite percibir situaciones
como tristeza, aprensin, ira, duda, nivel de confianza, perentoriedad, sinceridad o grado de
reflexin de quien est hablando.
Por otro lado, el grado de asertividad de los profesionales y, por consiguiente, su credibilidad,
descansa en la forma de hablar. Un profesional se muestra persuasivo cuando habla con
claridad, sin vacilaciones, enfatizando aquellos conceptos que considera ms relevantes
mediante las pausas necesarias que permitan a su interlocutor asimilar la informacin, e incluso
participar si as lo desea de manera dialogada, es decir, bidireccionalmente.
En la tabla 17.4 se describe de manera resumida una gua verbal-gestual de errores frecuentes
en la consulta, con posibles soluciones.

Anlisis tcnico de la entrevista: tareas en la parte exploratoria
Una manera ya clsica de abordar la entrevista clnica es la de dividir el conjunto de tcnicas
que la integran en las destinadas a averiguar el problema del paciente, y aquellas cuyo destino
es la de resolver la demanda del paciente. La primera recibe el calificativo de parte
exploratoria de la entrevista, y la segunda se la llama parte resolutiva. Por supuesto, no
siempre tiene sentido esta clasificacin acadmica, pero sirve a efectos expositivos.
En la parte exploratoria de la entrevista se concentran buena parte de las tareas a efectuar, tal
como se muestra en la tabla 17.5.
Se ha expuesto ya el primer punto concerniente a la relacin teraputica en el captulo de
relacin asistencial y modelo biopsicosocial, por lo que se expondr directamente el
segundo punto. Vanse en la tabla 17.6 unas indicaciones sencillas para familiarizarse con la
entrevista semiestructurada para esta parte exploratoria.

Delimitar la demanda
La habilidad fundamental estriba en clarificar cul o cules son los motivos demandados por el
paciente, as como en entenderlos en el sentido en que son formulados por l. Frases como: en
qu puedo atenderle/servirle?, qu le trae por aqu?, cul es el motivo de su consulta?,
de todos estos problemas, cul es el que deseaba que tratasemos hoy?. No hay que olvidar
que hasta el 30% de los consultantes pueden aadir demandas al final de la entrevista (Pelaez,
1995), cumpliran con el requisito de clarificar la demanda y establecer unas prioridades en su
abordaje.
Errores. Se considera como errores tpicos en la ejecucin de esta tarea:
1. Iniciar la consulta con el tpico: cmo est usted?, sin posteriormente clarificar
suficientemente el motivo de la consulta.
2. Introducir en este momento inicial una interpretacin del motivo de consulta, por ejemplo:
debe usted de venir para tomarse la presin, me equivoco?.
3. Centrar la entrevista en uno de los motivos perifricos demandados, o bien en una queja que
no constitua parte de la demanda. Por ejemplo, si el paciente explica: vena, doctor, para este
catarro que tengo. Por cierto, mi hijo an tiene mocos, no le fue bien el jarabe que le dio.
Mdico: no le fue bien?, qu raro.... El mdico hubiera hecho mejor en dotarse de un plan
de entrevista, por ejemplo: veamos primero sus molestias, y despus me explica lo de su
hijo.
4. Provocar motivos de consulta de manera artificiosa o redundante. No confundir este punto
con repasar problemas anteriores, no directamente demandados por el paciente, pero de inters
profesional. Obviamente, este aspecto tiene mucho que ver con la utilizacin racional del
tiempo. Preguntar por el resto de familiares pudiera ser una excelente manera de granjearse la
confianza del consultante, pero hay que escoger el mejor momento para hacerlo, en especial si
la consulta est abarrotada.

Obtener los datos necesarios para establecer la naturaleza del problema, creencias y
expectativas del paciente
Existen dos estrategias: de bajo y de alto control. Con la estrategia de bajo control el
profesional facilita la narrativa libre del paciente. Con la de alto control pregunta de manera
ms o menos cerrada para establecer aspectos puntuales y precisos. Ambas estrategias deben
complementarse.
Habilidades propias de la estrategia de bajo control seran: contine, le escucho, me
interesara que me ampliara este punto, qu entiende usted por... (y aqu repite una frase o
palabra que acaba de pronunciar el paciente)?.
En la estrategia de alto control el profesional construye preguntas como: desde cundo tiene
esta molestia?, cmo la describira usted?, dira que esta molestia se parece a un
puetazo, ms bien a un pellizco, a una punzada o a algo distinto? Para profundizar en las
caractersticas tcnicas de estas habilidades vase Borrell (1989).
El profesional debera complementar ambas estrategias evitando caer en los errores que a
continuacin se exponen.
Errores. Consideramos como errores tpicos en la ejecucin de esta tarea los siguientes:
1. El error ms habitual es la desorganizacin de los materiales, y de manera ms concreta no
llegar a cumplimentar los tems mnimos para un correcto enfoque de la demanda. Algo tan
elemental como la trada del cmo, cundo y dnde suele ser obviada o intuida, ms que
preguntada y establecida con rigor (Suol, 1992).
2. En ocasiones, el clnico pasa por alto el hecho de que el paciente tiene ya muchos datos
elaborados con parientes y amigos. Es la llamada informacin preelaborada. Constituye un
grave error no aprovecharse de ella, eso s, con las debidas precauciones. Preguntas como: a
qu atribuye usted estas molestias?, ha consultado a alguien con anterioridad?, qu le
dijo?, etc., aportan datos de sumo inters siempre que no sesgue el proceso de diagnstico
diferencial. Este error es ms tpico de los profesionales con tendencia al alto control.
3. Otro error frecuente es el llamado entrevistador estmulo-dependiente. Consiste en un
entrevistador que carece de plan de entrevista, y va constituyndolo segn los estmulos que
recibe del paciente. Si ste le manifiesta una preocupacin, como: y eso no podra ser por el
colesterol?, seguir con este tema olvidando que estaba a medio camino de establecer las
caractersticas semiolgicas de una precordialgia.
4. Focalizaciones: se entiende por tales la tendencia de un entrevistador a desechar o
minusvalorar materiales de tipo biolgico o psicosocial, segn sean sus inclinaciones. Un
concepto emparentado con ste es el de agujeros negros. Consiste en reas donde el clnico
formula pocas orientaciones diagnsticas debido a su falta de preparacin. Un ejemplo de
focalizacin sera el clnico que aprecia malestar psicolgico sin considerar causas orgnicas
coadyuvantes o causantes de dicho malestar. Un ejemplo de agujeros negros sera el clnico
que apenas formula diagnsticos relativos a la prstata por su incapacidad para distinguir los
sntomas propios de infeccin urinaria de aquellos propios de un padecimiento prosttico.

Orientar y acompaar en la exploracin fsica
Slo encuentra quien sabe lo que busca. Cada maniobra del clnico debe obedecer a un
propsito. Y cada una de estas maniobras tiene una sensibilidad y especificidad en relacin al
hallazgo de un signo clnico determinado. La exploracin fsica forma una unidad con la
anamnesis. Vase en un ejemplo: el clnico debe decidir si est en presencia de una
apendicitis. La combinacin de signos fsicos (descompresin fosa ilaca positiva), junto a
datos de anamnesis (migracin del dolor periumbilical a fosa ilaca), dan un elevado valor
predictivo positivo (Wagner, 1997). Integrar exploracin fsica con datos de anamnesis supone
adems admitir hallazgos sorpresivos: por ejemplo, una esplenomegalia en el contexto de una
gastroenteritis. Estos datos, inesperados demasiadas veces, permanecen ignorados simplemente
por el hecho de no cuadrar con nada, siguiendo un principio de economa mental: persistir
en la hiptesis ms sencilla. Por el contrario, el clnico con experiencia aprende a asimilar
los datos discordantes abriendo su esquema diagnstico. A tal efecto los datos de la
exploracin fsica complementan la anamnesis, pero a la vez pueden tener significado
preponderante, al tratarse de hallazgos objetivos incontrovertibles, necesitados muchas veces
de una explicacin etiolgica.

Elaborar y sintetizar la informacin
Al final de la exploracin verbal y fsica hay que generar hiptesis y pensar en el mejor camino
a recorrer. Viene aqu una delicada operacin intelectual plagada de trampas y
simplificaciones. El clnico debera proceder a ordenar los datos obtenidos en el plano
psicosocial y biolgico del paciente, apuntndolos en la lista de problemas o en la
evaluacin del curso clnico en formato de problema o diagnstico en este momento (en
tal caso lo advertir al paciente a fin de minimizar el corte que supone en la relacin) o al
finalizar la entrevista.

Anlisis tcnico de la entrevista: tareas en la parte resolutiva
Vase cada una de las tareas fundamentales a cumplimentar en la parte resolutiva de la tabla
17.7.

Transmitir la opinin sobre lo que debe hacerse
Objetivo. Orientar al paciente sobre lo que debe hacerse o la naturaleza del problema,
logrando que esta informacin sea recibida con el impacto emocional idneo.
Esta tarea exige priorizar entre los problemas de salud encontrados, aquel o aquellos que
exigen una actuacin y pueden o deben ser asimilados por el consultante.
Suele ocurrir que el clnico detecta tres o cuatro problemas de salud en un paciente que acude
por primera vez. En caso de mencionarlos, el profesional se arriesga a perder al paciente,
repentinamente asustado por la complejidad de su caso. Sin embargo, el clnico puede tener
la conviccin de que lo ms importante no es el motivo por el que acuda el paciente, sino
otro de diferente naturaleza que acaba de descubrir. Llegar a compartir un mismo enfoque exige
una negociacin donde las expectativas del paciente, las prioridades tcnicas y la confianza del
paciente sean todas ellas tomadas en cuenta. En ocasiones, hay que esperar algunas entrevistas
a fin de granjearse esta confianza antes de proponer un cambio brusco de estrategia. El clnico
que decide decir lo que pienso sin mayores problemas, e imbuido por esta conviccin
declara a una paciente deprimida que se olvide de sus dolores reumticos, o a un paciente
obeso que no voy a tratarle de su azcar a menos que se proponga usted adelgazar, perder
indefectiblemente oportunidades de cimentar relaciones asistenciales con pacientes complejos,
limitando su actuacin a aquellos con los que comparta expectativas de manera espontnea.

Compartir con el paciente un plan de actuacin
Objetivo. Entender las expectativas del paciente y crear una atmsfera propicia para que
participe en su proceso diagnstico, teraputico o en ambos aspectos.
Por un lado, ello supone informar sobre la naturaleza del problema y, por otro lado, proponer
un plan de actuacin.
La informacin debe darse en un estilo bidireccional que posibilite al paciente intervenir en
cualquier momento. En la mayor parte de consultas las explicaciones suelen ser escasas,
desarrollndose en un ambiente donde trminos como catarro, hipertensin, faringitis, etc.
son compartidos por profesional y paciente, al menos en sus aspectos bsicos. Otras veces, sin
embargo, se precisa verificar este grado de coincidencia. Una buena frmula es: tiene usted
artrosis, sabe algo de este padecimiento?. Cuando hay que explicar un diagnstico complejo
o grave puede servir: le han encontrado una crioglobulinemia mixta, responsable del dao en
el rin que yo detect. Posiblemente en el hospital ya le han explicado algo de esta
enfermedad, es as?... qu le dijeron?... cules son los puntos que desea ampliar?
La informacin debe ser escueta, utilizando frases cortas y ejemplos. La ayuda de diagramas o
fotos resulta excelente.
Errores. Los ms frecuentes son los siguientes:
1. Jerga mdica: esto es una pirosis debida posiblemente a un reflujo gastroesofgico, as que
vamos a hacer un trnsito, de acuerdo?. Evitar la jerga mdica no significa obviar el nombre
exacto del diagnstico, como hemos denotado en el ejemplo precedente.
2. Informacin abrumadora por su extensin y rapidez, faltando silencios que posibiliten
perodos de sntesis y de asimilacin.
3. Utilizar palabras de alto contenido emocional, capaces de estimular reacciones
imprevisibles: terminal, maligno, tumor, etc.

Lograr el cumplimiento de las medidas propuestas
Objetivo. Lograr el clima necesario para estimular a la observancia del tratamiento, o en todo
caso para saber con exactitud en qu punto de dicha observancia se encuentra el paciente.
Para lograr el cumplimiento es imprescindible escribir las instrucciones, pues el grado de
olvido es extraordinario. A veces deber citarse al paciente para, una vez compradas las
medicinas, ordenarlas debidamente o explicar el funcionamiento de inhalantes y otras
presentaciones o esquemas posolgicos complejos. En casos extremos ser necesario preparar
las distintas pastillas a tomar en forma de monodosis, envueltas en papeles de colores
representando diferentes horas del da. La familia deber desempear en tales situaciones un
papel destacado.
Cuando las propuestas teraputicas exijan un cambio en los hbitos del paciente se impone
echar mano de las tcnicas de motivacin. En todo caso, frases como: a veces las personas
tienen dificultades para tomarse las pastillas cada da, es ese su caso?, tienen una alta
sensibilidad a efectos de descubrir malos cumplidores. En drogodependientes sirve la frmula:
voy a pedirte un anlisis de orina para ver qu tal has mantenido la abstinencia, qu crees
que va a salir? Obviamente, si la respuesta es mal, ya no merece la pena solicitar el
control.

Motivar, persuadir y negociar
Objetivo. Ser capaces de admitir ideas del paciente valoradas por su significado intrnseco, y
no como una afrenta a la autoridad, a la vez ser capaz de desarrollar habilidades de
motivacin, persuasin y pacto.
Se motiva cuando se mueve la voluntad del paciente hacia una meta de salud. Se persuade
cuando el paciente acepta realmente un argumento o actitud que previamente no tena o
aceptaba. Se pacta cuando, sin tener las partes que renunciar a sus posiciones (sean stas de
tipo argumental o actitudinal), se llega a un acuerdo relativo a las medidas a tomar.
La gran dificultad para poner en marcha este conjunto de habilidades es sencillamente
percatarse del rechazo, casi siempre no verbal, que hace el paciente a las propuestas del
mdico. Es ms, cuando el paciente se atreve a verbalizar su rechazo o sus dudas, las primeras
respuestas suelen ser de tipo justificativo, por ejemplo: cmo duda usted de la necesidad de
dejar de fumar?, sabe usted cmo estn sus pulmones?, de seguir as no puedo responder de
usted. Slo los entrevistadores entrenados efectan la llamada respuesta evaluativa,
consistente en reclamarle su opinin: observo que hace un gesto de disgusto, posiblemente
porque debe tener usted otra manera de ver las cosas, me equivoco?. Si se efecta esta
maniobra evaluativa, lo ms fcil es que el paciente se posicione, es decir, manifieste el origen
de sus resistencias. stas pueden derivarse de opiniones o creencias. La diferencia entre
opinin y creencia estriba en el grado de certeza y flexibilidad. Algunas personas creen
firmemente que estar obesos les va bien para su salud, aunque tengan hipertensin arterial y
diabetes mellitus. Por fortuna, no es el caso de la mayora, la cual en todo caso defendera esta
percepcin como simple opinin, y se mostrara dispuesta a cambiarla. Prochaska y
DiClemente (1983) desarrollaron un modelo de cambio (fig. 17.1) que en esencia dice lo
siguiente: una persona en etapa precontemplativa es una persona instalada en una creencia
fuerte, una creencia que en general no va a moverse por una sola conversacin, o si se mueve
puede dar lugar a una conformidad simulada (cede aparentemente para que el mdico
disminuya la presin).
Una persona en estado contemplativo es por contra una persona abierta al cambio, y esta
abertura debe aprovecharse para consolidar creencias favorables y conductas distintas (ms
saludables o apropiadas). En el estadio contemplativo el paciente ya percibe (en mayor o
menor grado) que puede resultar ventajoso modificar su conducta actual. La ambivalencia
respecto a tomar o no una decisin y, efectivamente, cambiar, domina el dilogo interno del
paciente. La utilizacin de estrategias motivacionales se muestra especialmente indicada en
esta fase para decantar la balanza hacia un compromiso de cambio. Cinco principios y
tcnicas bsicas son un paso obligado para incrementar su eficacia, las cuales se describen en
la tabla 17.8.
Asimismo, el profesional debe plantear la aplicacin de dichas habilidades desde una
perspectiva estadio-especfica, es decir, adaptndose al estadio de cambio donde se
encuentre el paciente en aquel momento.
Mientras que en los estadios de precontemplacin, contemplacin y determinacin (o
compromiso para el cambio) se trabajar ms la motivacin del paciente, en fases ms
avanzadas (cambios activos y mantenimiento) se aplicarn aquellas habilidades para su
consolidacin.
Las recadas suponen un fenmeno muy frecuente y debern ser valoradas como una situacin
normal en el proceso de cambio. Frente a ellas conviene mostrar un especial apoyo al paciente
con objeto de incrementar su autoestima (a menudo lesionada) y, por tanto, sus sentimientos de
autoeficacia. Las recadas previas suponen asimismo una buena oportunidad que permite
aprovechar experiencias para futuros nuevos intentos de cambio.
En la tabla 17.9 el lector encontrar algunas claves para evaluar la motivacin de sus
pacientes. Condicin imprescindible para ello es dominar el clima emocional del encuentro. Si
el clnico se pone a la defensiva el clima persuasivo quedar sustituido por un clima de pugna,
de a ver quien gana. En tal caso, el amor propio suele jugar una mala pasada al profesional y
lo vuelven terco y poco flexible a las opiniones/creencias de los pacientes.
1. Dar por supuesto que el paciente no tiene opiniones propias, o si las tiene no deberan
interferir de ninguna manera con las opciones del tcnico. En realidad hay muchas
oportunidades para acercarse a las creencias y necesidades del paciente, mantenindose en la
ortodoxia cientfica. En muchos procesos crnicos y agudos resulta posible escoger la
medicacin a fin de adaptarse a las peculiaridades laborales o personales del consultante.
2. Caer en el error contrario: pensar que los pacientes tienen siempre opiniones en un sentido u
otro, sin percatarse que a veces no cumplen con un rgimen teraputico sencillamente por
desorganizacin, falta de disciplina o pereza. En tales casos, las tcnicas de motivacin
externa (recordatorios telefnicos o postales, revisin de la medicacin con premios, etc.),
son las ms adecuadas.
3. Justificarse por evaluar. En efecto, la respuesta natural del clnico frente a las dudas de su
consultante suele ser de tipo justificativo, es decir, insiste con nuevos argumentos sobre la lnea
iniciada, sin percatarse de la inutilidad del esfuerzo, ya que el consultante suele encerrarse en
sus convicciones. La nica manera rpida de desbloquear la situacin es hacerle participar en
el proceso mediante una respuesta evaluativa. Una vez posicionado, ya no le va a resultar
posible zafarse al dilogo y a los acuerdos constructivos, y con implicacin personal.
4. Querer correr demasiado sin percatarse de que el paciente est en una etapa
precontemplativa. Olvidar que motivar es un proceso continuado.

Verificar la comprensin de las instrucciones proporcionadas
Objetivo. Detectar aquellos pacientes que pese a que asienten o confirman entenderlo todo,
en realidad no han asimilado prcticamente nada.
Se evitar la sensacin de examinar al paciente, pero hay que ser precisos en el propsito:
lo entendi usted?, cmo va a hacer este tratamiento?, repasemos lo que entendi?,
seran frases oportunas.
1. Dar la impresin de estar examinndole y, por consiguiente, infantilizar la relacin
asistencial.
2. No percatarse de que el paciente est diciendo cosas distintas a las explicadas por el
mdico.
3. No percatarse de un dficit cognitivo que hace intil un esfuerzo basado en aumentar
conocimientos y, en cambio, indica la necesidad de tcnicas basadas en la familia y en
habilidades de motivacin externa.

Toma de precauciones
Objetivo. Dejar una puerta abierta a la incertidumbre y, por consiguiente, admitir la
conveniencia de una nueva consulta ante tal eventualidad.
Son frases adecuadas: En unos 5 das psese por aqu para comprobar cmo le sientan estas
medicinas. O bien: Si no mejora no dude en acudir de nuevo. O incluso: a las 12 horas de
tomarse estas pastillas tiene que notar una mejora consistente en... si no fuera as no dude en
venir maana, pues indicara que debe tomar otro antibitico.
1. El principal error es no formular esta tcnica de manera casi sistemtica, sobre todo cuando
la demanda es aguda, lo cual conduce muchas veces a perder al consultante. No hay que olvidar
que la Atencin Primaria recibe procesos en fase muy inicial, obligando a controles
posteriores cuando dichos procesos no se autolimitan. Resulta tpico: Me dijo que el nio
tena un virus sin importancia, y suerte que le llev al hospital porque tena una pulmona
doble.
2. Hay que evitar las sugestiones negativas del tipo: si empezara a tener ardores de estmago
al tomar estas pastillas no dude en..., porque una parte de pacientes tendrn estos sntomas por
mera sugestin. Para introducir este tipo de advertencias se utilizar la llamada
contrasugestin: Estas pastillas se toleran muy bien. Raramente pueden producir algo de
molestias en el estmago, lo cual es improbable en su caso. De todas maneras, si por
casualidad ocurriera no dude en consultarme.
3. En la prctica privada la toma de precauciones puede entenderse como un afn de lucro, por
lo que resulta conveniente encontrar frmulas del tipo: llmeme por telfono si...., u otras
parecidas.

Docencia de la entrevista clnica
Puede asegurarse que el inters por mejorar las habilidades en la entrevista clnica se ha
incrementado en la ltima dcada en todo el mundo. Se detectan dos corrientes no
contrapuestas: un mtodo tipo Balint, centrado en el observar autoobservndose (Tizn,
1989) y enfatizando los aspectos contratransferenciales de la relacin; y un mtodo cognitivo-
conductual (y emocional, aaden los autores), que enfatiza una disciplina de trabajo y el
aumento de registros de respuesta ante situaciones difciles mediante el anlisis de
videograbaciones y las escenificaciones (Revilla de la, 1992; Borrell, 1997). Ambos
acercamientos pueden complementarse en una perspectiva (neo)humanista (Garca-Campayo,
1994), donde la empata y su estudio tienen un papel central, en lo que ha venido en llamarse
sesiones micro-Balint, Problem Based Interview y similares. En cualquiera de estos
acercamientos resulta crucial vencer las resistencias internas al cambio (Castro, 1996).

Evaluacin de la entrevista clnica
No resulta fcil evaluar la competencia en habilidades de entrevista clnica. Para Street (1997)
una evaluacin fiable es aquella que se realiza a partir de diversas entrevistas, por parte de
observadores con perspectivas diferentes (un experto, un paciente real o entrenado para tal fin,
el propio interesado), preferiblemente con videograbacin y basndose en instrumentos que
combinen la percepcin subjetiva del examinador, junto a elementos conductuales objetivos.
Un test de tipo conductual tendra tems del tipo: El mdico ha dado la mano al paciente al
despedirse. De tipo subjetivo sera: En mi papel de paciente he podido expresar mis
emociones al mdico. La utilizacin de pacientes estandarizados (PE), es decir, pacientes
entrenados para desarrollar un papel completo de paciente con uno o varios problemas de
salud, siempre de la misma manera, y con idnticos criterios evaluativos, facilita el objetivo de
evaluar desde una perspectiva ajustada a la experiencia de un paciente. Hoy en da forma parte
rutinaria de las pruebas objetivas de competencia clnica de Canad y Estados Unidos, y se ha
incorporado en las pruebas que empiezan a realizarse de este tipo en Espaa. Los observadores
mdicos suelen caer en un sesgo de hipercrtica, valorando elementos comunicacionales, sin
duda reales, pero que a veces impactan muy poco en el conjunto del acto asistencial. Prados
(1966) ha desarrollado entre los profesionales un instrumento validado de tipo objetivo para la
puntuacin de grabaciones en vdeo o audio (responde al acrnimo GATHA). Los
profesionales que deseen autoevaluar sus entrevistas pueden utilizar este instrumento o basarse
en aproximaciones menos rigurosas. Se recomienda, en tal caso, la aproximacin de Pendleton
(1986), adaptada entre nosotros por Borrell (1997). La tabla 17.4 de este captulo puede, as
mismo, ser una gua valiosa para el lector interesado.

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Captulo 18 Recomendaciones para la prctica clnica: protocolos y guas
A. Guarga Rojas, R. Marquet Palomer y A. Jovell Fernndez
Captulo 18
Recomendaciones para la prctica clnica:
protocolos y guas
Los clnicos habitualmente han de tomar mltiples decisiones respecto a sus pacientes.
La incertidumbre, en mayor o menor grado, puede presentarse en todos los casos y, por tanto,
afecta mbitos tan importantes como el diagnstico, el pronstico, las opciones teraputicas o
los riesgos posibles, entre otros.
Este grado variable de duda se debe a numerosos factores.
En general, se trata de circunstancias propias del proceso asistencial y que tienen un carcter
universal: las variaciones en la calidad de la informacin de los registros, la interpretacin
incorrecta de los datos generados por instrumentos, procedimientos o el propio paciente, la
ambigedad intrnseca de los datos disponibles y su interpretacin variable, la discordancia
entre los datos clnicos disponibles y la enfermedad o circunstancia clnica, que no siempre
siguen los mismos patrones, los efectos de una determinada intervencin, que puede generar
resultados imprevisibles, los riesgos potenciales y la variacin en su magnitud (Guarga, 1993).
Si bien siempre existe un cierto grado de incerteza, existen otros factores que dificultan el
proceso de decisin: la necesidad de identificar la alternativa ms adecuada en funcin de
otras variables como son los resultados clnicos previsibles, los costes resultantes, el impacto
familiar y social, y los patrones culturales.
La complejidad del proceso de toma de decisiones aumenta si a todo esto se aade el aumento
creciente de las opciones asistenciales, la imposibilidad de acceder a toda la informacin
cientfica y analizarla rigurosamente, la conveniencia de mantener un continuum formativo, la
necesidad de racionalizar los costes sanitarios, la variabilidad en los estilos de prctica, las
creencias y los valores de los profesionales, las actitudes y el grado de implicacin, la defensa
de la autonoma profesional, la creciente presin de la opinin pblica y la necesidad de dar
respuesta a los derechos de los usuarios, as como el mantenimiento de la tica profesional.
Los resultados de numerosos estudios han identificado con frecuencia variabilidad en la
prctica clnica (McPherson, 1982; Wennberg, 1984) en ausencia especfica de motivos
razonables que justifiquen las diferencias observadas tanto en la forma como en la intensidad
de atencin entre reas o grupos de profesionales. Estas diferencias no han demostrado
relacin alguna con mejoras en el estado de salud, aunque s han generado diferencias en los
costes de los servicios sanitarios y en la calidad de la atencin prestada. Como era de esperar,
esto ha llevado a un creciente inters en reducir la variabilidad en los tipos de prctica,
mejorar la calidad y la efectividad, cuidar la eficiencia y la equidad en la asignacin de los
recursos, responder a las demandas de la poblacin y mantener un nivel adecuado de
competencia profesional.
Este inters se ha generalizado en los ltimos 10 aos entre colectivos de profesionales,
sociedades cientficas, instituciones, agencias y administraciones.
Como consecuencia, en los ltimos aos se ha buscado comprender, perfeccionar y/o disear
mecanismos para reducir y homogeneizar la variabilidad en la prctica, pero tambin, y de
forma concomitante, minimizar el grado de incertidumbre a pesar de su carcter inherente a la
prctica clnica. En conjunto, identificar cul es la mejor conducta a seguir ante la mayora de
los problemas clnicos.
Desde esta perspectiva, en los prximos apartados se abordarn diferentes estrategias e
instrumentos que se han ido consolidando en los ltimos aos, en algunos casos con variaciones
terminolgicas que han encubierto lneas de trabajo con varios aos de historia. El objetivo de
estas iniciativas, juntamente con la reduccin de los excesos de la variabilidad en la prctica,
ha sido paralelo a las lneas maestras que actualmente orientan a los sistemas sanitarios:
mejorar la calidad y la efectividad, aumentar la eficiencia y la equidad, dar respuesta a las
demandas de los usuarios y asegurar el nivel de competencia profesional.
A lo largo de los aos estas acciones se han centrado tradicionalmente en la elaboracin de
protocolos dentro de los mbitos asistenciales (Guarga, 1995). Con posterioridad, y sobre la
base de una metodologa muy estructurada y rigurosa, se ha ido asentando la elaboracin de
guas o recomendaciones para la prctica clnica (Field, 1990). Por ltimo, se ha desarrollado
una corriente de pensamiento conocida como medicina basada en la evidencia, que propugna
integrar la prctica asistencial con los mejores resultados de la investigacin sistemtica
(Sackett, 1996).
Captulo 18: Recomendaciones para la prctica clnica: protocolos y guas

Protocolizacin

Definicin
Encontrar una definicin del concepto de protocolo no es una tarea fcil. En la literatura
existen numerosas aproximaciones a la definicin de protocolo, relacionadas habitualmente con
el tipo de protocolo que utiliza cada grupo de autores y con su contenido.
La palabra protocolo es utilizada por los autores dedicados al campo de la investigacin,
especialmente por los que realizan estudios clnicos, para nombrar simplemente una hoja de
registro ordenado de los datos, mientras que los grupos de trabajo dedicados al anlisis de la
toma de decisin lo definiran como un proceso lgico, explicitado, reproducible y objetivo
que permite la comparacin de estrategias tanto en la asistencia a pacientes como en la
investigacin o en la poltica sanitaria.
Una de las definiciones que recoge la base terica de la protocolizacin es la que se resume
como racionalizacin de la utilizacin de las leyes de las probabilidades de forma que se
convierta en un mtodo explicitado, objetivo y reproducible. Por otra parte, una definicin
ms prctica es la de sistema que incorpora un registro de datos clnicos, algoritmos y un
programa de evaluacin, el denominado por algunos autores sistema algortmico.
Existen asimismo otras definiciones, si bien ms antiguas no por ello menos tiles, ya que
ponen de manifiesto algunos aspectos o caractersticas que debe reunir un protocolo, como la
de procedimiento estandarizado de la conducta a seguir frente a determinados problemas que
presentan los pacientes, o la de acuerdo previo de un grupo de profesionales acerca de cul
es la conducta a seguir frente a una situacin clnica determinada para realizar una asistencia
correcta.
Para algunos, un protocolo clnico es una secuencia ordenada de conductas a aplicar en un
enfermo para mejorar su curso clnico, definicin parecida a la que otros autores hacen de
algoritmo: instrucciones escalonadas para la resolucin de problemas clnicos.
Si se revisa la bibliobrafa internacional ms reciente, a partir de 1990, la palabra y el
concepto protocolo parecen haber desaparecido para ser sustituidas por el de gua para la
prctica clnica. Como se definir en un apartado ms adelante, las guas para la prctica
clnica son afirmaciones desarrolladas de forma sistemtica para facilitar las decisiones de
mdicos y pacientes acerca de la atencin adecuada ante una circunstancia clnica determinada
(Institute of Medicine, 1990). Estas guas pueden adoptar la forma de grupos de criterios (no
algortmica) o la de criterios relacionados de forma secuencial (algortmica). Los algoritmos
clnicos corresponden pues a un tipo de gua, dirigida a un problema clnico, en forma de
decisin lgica ramificada que especifica la secuencia de exploraciones o tratamientos
apropiada, teniendo en cuenta los sntomas del paciente o los resultados de una exploracin o
tratamiento previos. A su forma ms rgida algunos la denominan protocolo, aunque hay que
tener en cuenta que existen autores (Grol, 1993) que utilizan indistintamente las palabras gua
para la prctica clnica, estndares, criterios o protocolos, lo cual no ayuda a aclarar ste, ya
de por s, confuso tema.
Dejando aparte el nombre que se utilice, las nuevas guas introducen una serie de novedades en
relacin con las viejas: son especficas, concretas, flexibles, exhaustivas y muy completas.
Definen claramente las indicaciones: separan lo til de lo intil.

Tipos de protocolos clnicos
Fundamentalmente existen tres tipos de protocolos clnicos, aunque, en ocasiones, es posible
encontrar protocolos que integran elementos de ms de una clase, siendo frecuente que no
exista una diferenciacin taxativa entre uno y otro tipo.
Protocolos de proceso diagnstico (symptom-related)
Este tipo de protocolos establece de forma escalonada las exploraciones a realizar frente a un
sntoma y sndrome determinado; a partir de los resultados del paso anterior, indica la conducta
a seguir hasta llegar al diagnstico correcto, a la conclusin de que no existe patologa
objetivable o a la remisin del paciente a otro nivel asistencial.
En este tipo de protocolos, la caracterstica metodolgica fundamental es la seleccin de
medidas adecuadas de efectividad diagnstica. Las decisiones clnicas ante cualquier problema
o sntoma que presenta un paciente se producen de forma abierta, de manera que existen
mltiples opciones a seguir y en las cuales las decisiones posteriores dependern de los datos
que hayan puesto de manifiesto las primeras decisiones, para ir alcanzando progresivamente la
informacin especfica.
En Atencin Primaria de Salud (APS), los protocolos de diagnstico son escasos, a pesar de
existir multitud de procedimientos y actuaciones de utilizacin frecuente y efectividad marginal
nula, dudosa o muy limitada.
Protocolos de tratamiento y control (problem-oriented)
Estos protocolos establecen pautas teraputicas y de seguimiento de determinadas
enfermedades diagnosticadas y suelen iniciarse con la definicin de los criterios de
inclusin en el protocolo, es decir, que en la primera parte de los protocolos de tratamiento
y control se puede encontrar un elemento que proviene de los protocolos de diagnstico.
Los protocolos de tratamiento y control pueden elaborarse para cualquier tipo de
enfermedad. Sin embargo, en APS existe una gran proporcin de consultas generadas por
pacientes afectados de enfermedades crnicas o recurrentes ya diagnosticadas con
anterioridad, por lo que este tipo de protocolos son los que se han elaborado con mayor
frecuencia. El diseo de estos protocolos suele contener asimismo estructuras algortmicas,
mapas de criterios o cualquiera de las tcnicas citadas en los protocolos de diagnstico.

Ventajas e inconvenientes de la protocolizacin en Atencin Primaria
La utilizacin de protocolos de forma sistemtica en las consultas de Atencin Primaria
proporciona una serie de ventajas que inciden sobre la calidad de la atencin prestada a la
poblacin y a la mejora continua de dicha calidad, sobre los resultados de salud y econmicos
de las actividades profesionales y sobre el desarrollo de lneas de investigacin que permitan
conocer las pautas ms adecuadas para resolver los problemas de salud ms prevalentes en la
prctica profesional (tabla 18.1).
La aplicacin de protocolos asegura un nivel mnimo de calidad, mejorando la calidad global
de los diagnsticos de un equipo, regulando la utilizacin indiscriminada de exploraciones
complementarias y racionalizando las pautas de tratamiento. Algunos autores han demostrado
que la introduccin de protocolos en la prctica produce un cambio cualitativo en la forma de
actuar de los profesionales, mejorando la precisin en los diagnsticos y disminuyendo el uso
de frmacos inapropiados.
Esta mejora de la calidad de la atencin que reciben los pacientes se acompaa de un ahorro
econmico y del tiempo empleado en el diagnstico y control de los pacientes. Es decir, que
los protocolos son un buen instrumento para el mantenimiento de un nivel alto de calidad, a la
vez que limitan el uso inadecuado de recursos, a travs de la disminucin de la variabilidad.
En tercer lugar, favorecen las actividades de mejora continua de la calidad, ya que unifican los
datos a registrar en la historia clnica tanto clnicos como de control, tratamiento y resultados,
hecho que, en s mismo, ya significa una mejora en la continuidad de la atencin; su estructura
permite medir su aplicacin y sus resultados a travs de criterios de revisin y medidas de la
prctica y establecer comparaciones entre diferentes profesionales o varios centros, al tener
criterios de calidad bien definidos y unificados. Por este motivo, sirven para detectar e
identificar problemas de calidad tanto de la prctica clnica como de continuidad entre
distintos niveles del sistema, facilitando la introduccin de cambios y su monitorizacin.
La introduccin de protocolos en Atencin Primaria proporciona tambien ventajas para la
investigacin, tanto al favorecer el registro escrito de datos como al permitir su
informatizacin. Adems, al unificar criterios y establecer pautas de actuacin, las decisiones
del profesional se convierten en un proceso lgico, reproducible, cuantificable y evaluable,
salvando el principal inconveniente que presenta la investigacin en APS.
El trabajo protocolizado tiene unas ventajas docentes indiscutibles, ya que la prctica
estandarizada ayuda a los profesionales a aprender la conducta a seguir frente a determinadas
enfermedades o problemas clnicos, a la vez que la especificacin de criterios concretos para
la toma de decisin estimula la reflexin y el estudio de los motivos que subyacen en ellas.
Por ltimo, el trabajo protocolizado permite incorporar a profesionales no mdicos en el
seguimiento, valoracin y control de distintos aspectos del proceso de atencin a los
problemas de salud de los pacientes, contribuyendo a mejorar la continuidad y el trabajo en
equipo.
Sin embargo, los protocolos clnicos han sido criticados por varios motivos, como el consumo
de tiempo que requiere su aplicacin y la coartacin de la libertad profesional que su uso
puede implicar. Sin duda alguna, muchas de las crticas derivan de un cierto desconocimiento
de su metodologa y posibilidades de aplicacin.
Existe el temor por parte de muchos profesionales de que el uso sistemtico de protocolos sea
engorroso y enlentezca la actividad asistencial, debido a que requieren una cuidadosa recogida
de datos. Esto ocurre si se utilizan protocolos que obligan a una recogida de datos excesiva o
que contengan algoritmos de formato muy complejo. Sin embargo, el concepto de excesiva
informacin clnica es impreciso y, adems, existe la idea general de que una recogida de datos
cuidadosa se asocia a un incremento en la probabilidad de realizar un diagnstico correcto. De
todas formas, es necesario evaluar la relacin que existe entre el tiempo empleado (coste) y los
resultados (beneficio) de la aplicacin de los protocolos tanto en su conjunto como de cada uno
en particular y de sus componentes. En otras palabras, se requieren estudios de eficiencia del
trabajo protocolizado ya que, si bien puede consumirse ms tiempo en su aplicacin,
racionalizan la utilizacin de recursos. Adems, siempre hay que tener en cuenta que el
seguimiento de las recomendaciones de un protocolo no exige recoger por escrito su
cumplimiento, a menos que se desee evaluarlas. Por otra parte, la desventaja que puede
representar el aumento de la recogida de datos se compensa por la facilidad de su
informatizacin.
Otro de los problemas relativos a los protocolos clnicos es que la necesaria simplicidad de
los modelos difcilmente puede reflejar la complejidad de todas las situaciones de la prctica
real, lo que ha favorecido el argumento de que limitan las posibilidades de actuacin a las
situaciones previstas en el protocolo. Los autores estn de acuerdo en que ningn modelo es
capaz de reflejar exactamente el problema concreto de cada uno de los pacientes que se
presentan, y que cualquier protocolo es una batera de sucesivas aproximaciones a la realidad.
A pesar de la evolucin hacia formas ms realistas que han experimentado los modelos, uno de
los problemas ms serios es conseguir una concordancia cada vez mayor entre el modelo y la
realidad.
Otro de los problemas tcnicos que presentan los protocolos, a nuestro entender muy
importante, aunque raramente es esgrimido en su contra, es la falta de demostracin de su
validez externa. La metodologa de la decisin y su anlisis, que constituye la base terica de
los protocolos, es un sistema con validez interna demostrada. Sin embargo, no existen estudios
prospectivos que establezcan comparaciones entre los resultados de las decisiones tomadas de
la forma tradicional o emprica (implcita) con las tomadas de forma analtica o explcita.
Sin duda alguna, el rechazo al trabajo protocolizado es, en la mayora de los casos, una
cuestin de actitud de los profesionales. Existen trabajos que demuestran que los mdicos son
los profesionales que ms barreras ponen a su introduccin y los que con mayor frecuencia se
desvan de sus recomendaciones. Probablemente, adems de un problema de actitud, ya de por
s complejo, el rechazo de los protocolos est condicionado por la dificultad que existe en
llegar a un consenso acerca de cules son los mejores mtodos de diagnstico, seguimiento,
control y tratamiento en la mayora de las situaciones clnicas en APS, dada la ausencia de
evidencia claras que demuestren que una conducta es mejor que otra. A todo ello hay que
aadir el hecho que, debido a los constantes progresos cientficos, es necesaria una revisin
peridica de los protocolos para su puesta al da y que, a menudo, los protocolos estn
obsoletos en el momento de su difusin, lo cual no hace ms que proporcionar ms argumentos
en su contra.
Es evidente que en las consultas de APS no se puede disponer de protocolos para todos los
motivos de consulta, ya que sera prcticamente imposible abarcar toda la variedad de
problemas que se plantean en la prctica habitual. Sin embargo, muchos estudios demuestran
que la mayora de las consultas se agrupan en relativamente pocos motivos. Es decir, que unos
pocos protocolos para los motivos de consulta ms frecuentes pueden tener un impacto
relativamente alto. Pese a que uno de los argumentos actuales en contra de las guas para la
prctica es que su construccin est favorecida por organizaciones gubernamentales para
disminuir los gastos sanitarios, la verdad es que su objetivo explcito es mejorar la calidad de
la atencin, a travs de asegurar un diagnstico, tratamiento o seguimiento correctos de los
pacientes.
Finalmente, hay que rebatir el argumento utilizado con mayor frecuencia en contra de la
utilizacin de los protocolos, es decir, que coartan la libertad de los profesionales que los
utilizan a causa de su rigidez. Los protocolos, como opinan numerosos autores, proporcionan
un estndar bsico de prctica asistencial sin actuar de cortapisa. Los autores creen que no son
un techo de actuacin, sino una base mnima de calidad a partir de la cual se pueden producir
desviaciones si un caso concreto lo requiere.

Diseo de los protocolos y evaluacin
Bases metodolgicas
El proceso de construccin de un protocolo tiene una trascendencia singular, ya que al
condicionar la calidad del producto final, tambin condiciona su utilidad y la aceptacin por
parte de los profesionales a los que va dirigido. La credibilidad de un protocolo aumenta de
forma notoria si se ha seguido un proceso riguroso y participativo en la elaboracin. Este
proceso se ha de basar en la mejor evidencia cientfica disponible, en tcnicas de consenso que
permitan incorporar la opinin de los profesionales y en generar un documento que
proporcione la informacin de forma completa y concisa.
En los ltimos aos se ha producido un gran avance en las recomendaciones metodolgicas a
seguir para la construccin de protocolos. En lneas generales se pueden concretar en tres
mbitos: el anlisis de las mejores evidencias cientficas disponibles, las tcnicas de trabajo
grupal en busca del consenso y los mecanismos de revisin por parte de profesionales expertos
(Guarga, 1995).
Aunque de forma ideal los protocolos deberan sustentarse en recomendaciones de efectividad
probada, segn los resultados de estudios clnicos controlados, esto casi nunca es posible, lo
que los convierte en una combinacin de evidencia, experiencia y opinin.
El metaanlisis ha supuesto un gran avance para la revisin de las evidencias disponibles
acerca de la efectividad de las intervenciones.
Tambin las tcnicas de anlisis de la toma de decisiones clnicas han permitido introducir un
mtodo altamente estructurado para introducir estimaciones explcitas. Utilizando este mtodo,
segn la informacin disponible, se valora la probabilidad y el valor o la utilidad de todos los
resultados posibles.
Otro de los aspectos clave de la elaboracin de protocolos es la composicin del grupo de
expertos: no deben pertenecer todos a un mismo mbito o especialidad. De esta forma se
favorece un enfoque multidisciplinario y se reduce el riesgo de sesgos.
Indudablemente el diseo del proceso de construccin del protocolo abre toda una serie de
interrogantes metodolgicos de difcil respuesta, pero que conviene tener presentes como
mecanismo de contextualizacin. En general, tienen que ver con la medida en que se lleva a
cabo un anlisis exhaustivo y crtico de la evidencia existente; el metodo de valoracin y
anlisis utilizado; el mecanismo para sintetizar la informacin; la incorporacin de los datos
obtenidos en la estructura del protocolo; los factores a considerar para juzgar la adecuacin; la
reproductibilidad de los mtodos de consenso; la forma en que se realiza una gestin apropiada
de los intereses individuales dentro del grupo; la estimacin de los expertos sobre los posibles
resultados; el grado de adecuacin de los resultados a los requisitos de un buen protocolo; la
validez de los resultados en relacin a otras evidencias; el nivel de aceptacin del mtodo por
otros profesionales, pacientes, autoridades sanitarias e instituciones, y la reproductibilidad del
mtodo a un coste razonable, etc.
En los ltimos aos se ha ido desarrollando y asentando un cuerpo doctrinal que expone cules
son las caractersticas que debera reunir un buen protocolo: que sea vlido, en cuanto su
seguimiento ha de conducir a mejorar la salud de la poblacin a que va dirigido; que sea fiable
y reproducible, es decir, que con las mismas evidencias cientficas y el mismo mtodo otro
grupo llegue a las mismas conclusiones, y por otra parte, que en circunstancias clnicas
similares otros profesionales lo apliquen de la misma forma; que identifique claramente la
poblacin a la que va dirigido; que se relacionen las excepciones ms probables; que las
propuestas se expongan en lenguaje claro y inequvoco; que se facilite un proceso de
participacin multidisciplinario; que se incluya un mecanismo ordinario de revisin, as como
las causas en que ste debe ser adelantado, y tambin ha de incorporar una descripcin
detallada de los mtodos utilizados, fuentes consultadas, acuerdos y participantes.
Fases de la construccin de un protocolo clnico
Desde un punto de vista esquemtico, la elaboracin de protocolos se compone de cuatro fases
generales.
Fase de planificacin. Esta fase se inicia con la seleccin del tema que ser objeto de
protocolizacin. Para ello se pueden tener en cuenta criterios de prevalencia, variaciones
inexplicables de la prctica, las controversias o los problemas en la disponibilidad de
recursos, en el nivel de calidad o en la gestin del riesgo.
Una vez escogido el tema es esencial asegurar que el proceso de elaboracin que se seguir
producir un resultado acorde con las necesidades de los potenciales usuarios. Por tanto, en
esta fase hay que considerar a qu especialidades afectar el protocolo, cul es el nivel de
formacin de los profesionales que lo utilizarn y el lugar de aplicacin. Esto permitir decidir
el nivel de consenso que se debe plantear: central, cuando afecta muchas especialidades y
mbitos, o bien est relacionado con polticas sanitarias, como vacunaciones, campaas de
prevencin, etc.; local, si la necesidad se plantea en un centro o por un grupo de profesionales.
El grupo de trabajo puede incluir clnicos de diferentes especialidades, epidemilogos,
economistas, gestores, usuarios u otras personas que por su perfil sea conveniente. Es
necesario que los integrantes tengan algn grado de experiencia y conocimientos
metodolgicos.
Fase de consenso. Es la fase central de construccin del protocolo. Se inicia con el anlisis
crtico y la sntesis de las evidencias publicadas en la literatura por los miembros del grupo.
Antes de iniciar el proceso de elaboracin, puede ser til conocer iniciativas semejantes que
faciliten el trabajo del grupo. Tambin puede resultar til, si los participantes son relativamente
expertos, que el conductor del grupo elabore una propuesta tentativa para iniciar la discusin
formal.
Cuando los miembros del grupo no tienen experiencia en las tcnicas de consenso y en la
construccin de protocolos, es imprescindible realizar una o ms sesiones formativas.
Las conclusiones del consenso pueden expresarse grficamente en forma de algoritmos que se
caracterizan por especificar la decisin lgica a seguir delante de un problema. La
construccin del algoritmo clnico toma en consideracin elementos que se enlazan en una
secuencia de entrada-salida. Consiste en una serie de cuestiones, problemas e interrogantes
encadenados por medio de lneas, hacia respuestas que conducen al siguiente problema, a una
recomendacin final, a una alternativa abierta y, con menor frecuencia, a un diagnstico. Los
datos indicados en un eslabn, ya sea como elementos establecidos o como cuestiones no
resueltas, se siguen de respuestas s/no, de opciones posibles, de conductas recomendadas en
un orden secuencial, de escapes hacia otros algoritmos o se convierten en un resultado
definitivo. Es decir, existe un punto de entrada, en algunos casos no necesariamente nico, a
travs del cual se llega a un resultado en forma de diagnstico, recomendacin teraputica u
otro tipo de opcin. El mismo punto final puede ser alcanzado por diferentes caminos.
Fase de revisin. Una vez finalizada la construccin del protocolo debe procederse a su
revisin con el fin de identificar los puntos claves o nudos principales para, sobre ellos,
construir las medidas que permitirn monitorizar su implementacin y resultados (indicadores
clnicos).
Tambin es recomendable que el grupo de trabajo designe un profesional, encargado de tutelar
que el protocolo se revisa en el perodo acordado. La revisin puede hacerse a los 2-3 aos, si
bien puede adelantarse si se produce un cambio relevante en relacin con el tema tratado o
varan las condiciones de su aplicacin.
La ltima actividad a realizar en esta fase es la revisin de la propuesta elaborada por parte de
lderes clnicos, representativos de los usuarios potenciales, orientada a asegurar que es
posible prestar la atencin de la forma que se especifica en el protocolo.
A nivel local este aspecto es especialmente trascendente. Cuanta mayor participacin se
obtenga y cuanto mejor sea el anlisis que realicen los profesionales de la informacin que se
les proporciona, ms probable es que el grado de aceptacin sea alto. Es necesario que el
grupo de trabajo sea receptivo y sensible con estas consideraciones, en especial si afectan de
forma trascendente la estructura del protocolo, ya sea porque existen discrepancias tcnicas,
porque se detectan limitaciones importantes para la puesta en marcha no tenidos en cuenta,
porque representa unas cargas de trabajo incorrectamente estimadas u por otro tipo de razones
que se consideren relevantes. Si este tipo de sugerencias no son correctamente gestionadas
producirn el desinters de los profesionales, especialmente si estn sobrepasando las
posibilidades reales del sistema.
Fase de implementacin. A partir de este punto el protocolo puede publicarse. Es conveniente
aportar informacin sobre la secuencia metodolgica y sobre la argumentacin cientfica sobre
la que se sustentan las recomendaciones. El puro proceso de difusin no es suficiente para
asegurar la implantacin del protocolo. Es necesario establecer toda una cadena de soporte y
seguimiento para reforzar su utilizacin: explicar su contenido, incorporarlo en la prctica
clnica siguiendo las recomendaciones (en este caso es importante el papel de los
profesionales de ms prestigio), proporcionar los medios suficientes para implementar las
recomendaciones, establecer un sistema de monitorizacin del proceso, vincular el protocolo a
los procesos de mejora de la calidad, revisar la secuencia de implantacin y, peridicamente,
analizar los resultados identificando los puntos de mejora o bien los conflictos subyacentes si
los hubiere.
Para facilitar la incorporacin de las recomendaciones en la prctica diaria de los
profesionales se han utilizado diferentes sistemas: programas de formacin en servicio,
recordatorios automatizados, cooperacin de los pacientes, sistemas de formacin
automatizados, cambios organizativos acordes con el proceso, sistemas de incentivacin, etc.
La monitorizacin del proceso de implantacin es imprescindible para introducir mejoras en la
implementacin o variar las estrategias. Es necesario, por tanto, disponer del feedback de los
profesionales que lo utilizan o lo habran de utilizar, as como construir las medidas de la
prctica adecuadas al proceso de monitorizacin. De esta forma es posible realizar la
evaluacin del proceso de implantacin.
Evaluacin
Indudablemente, la evaluacin ms importante est orientada a conocer las mejoras en el
estado de salud de la poblacin a la cual van dirigidas las recomendaciones. Permite medir la
validez del protocolo y, por tanto, la efectividad de las intervenciones. Si bien es el mbito
ms trascendente, paradjicamente, tambin es el menos estudiado. El anlisis de costes es otro
aspecto escasamente estudiado, y a ste se le pueden aadir otros mbitos, como las
expectativas y preferencias de los usuarios, la interrelacin con el resto de actividades
asistenciales, etc.
El proceso de evaluacin tambin debe incluir un anlisis de todo el proceso de construccin
del protocolo verificando que se han seguido las condiciones de planificacin. No menos
importante es la evaluacin de la secuencia de implementacin para lograr mejorar el grado de
seguimiento de las recomendaciones en la prctica clnica.

Guas de prctica clnica

Concepto y justificacin
El estadounidense Institute of Medicine (IOM) ha definido las guas de prctica clnica (GPC)
como aserciones desarrolladas de forma sistemtica para asistir a los profesionales y a los
pacientes en la decisin sobre cul es la asistencia sanitaria ms apropiada en circunstancias
clnicas especficas (Field, 1990). Las GPC constituiran un conjunto de recomendaciones
diseadas para ayudar tanto a los profesionales sanitarios como a los usuarios, a seleccionar
las opciones diagnsticas y/o teraputicas ms adecuadas en el enfoque de una condicin
clnica especfica (Jovell, 1995).
Los factores que determinan la necesidad de desarrollar GPC se describen en la tabla 18.2.
La variacin o variabilidad en la prctica clnica constituye el primer factor determinante de la
necesidad de realizar una GPC. Diferentes estilos de prctica clnica pueden conducir a
variaciones no slo en el consumo de recursos sanitarios, sino tambin en los resultados
clnicos obtenidos. Las variaciones en la prctica clnica han sido descritas al comparar las
tasas ajustadas por caractersticas demogrficas en la utilizacin de procedimientos
especficos entre diferentes pases (McPherson, 1982), regiones de un mismo pas y centros
sanitarios de una misma regin (Wennberg, 1984, 1987, 1989). En diferentes estudios se han
descrito patrones tan extremos de variacin de la prctica clnica que difcilmente encuentran
explicacin en la incertidumbre inherente a la prctica mdica, el respeto al principio de
autonoma en la toma de decisiones clnicas de los profesionales sanitarios y las diferentes
caractersticas de los pacientes y los centros sanitarios. Otro de los factores que determinan la
necesidad de elaborar GPC es la idoneidad de la prctica clnica, entendida como la
prescripcin en el uso y la aplicacin adecuada del procedimiento diagnstico y teraputico en
la circunstancia clnica para la que est indicado. La necesidad de desarrollar estndares que
permitan evaluar la calidad asistencial o determinar criterios de buena praxis clnica
constituyen factores adicionales que justifican la elaboracin de GPC. Un determinante
esencial en su elaboracin es la incertidunbre en torno a los resultados clnicos que se pueden
producir al aplicar gran parte de los procedimientos diagnsticos y teraputicos disponibles en
la prctica mdica. Por este motivo, las GPC deberan especificar los resultados clnicos que
se pueden esperar al ser aplicadas sus recomendaciones a condiciones y circunstancias clnicas
especficas. Las GPC tambin pueden asistir a los profesionales sanitarios y a los usuarios en
situaciones donde la asimilacin de nuevos conocimientos resulta difcil. El elevado nmero de
publicaciones cientficas, los retrasos en la publicacin de nuevas investigaciones, la
complejidad metodolgica de los estudios y el denominado sesgo de publicacin dificultan los
procesos de formacin continuada y actualizacin de los profesionales sanitarios. A esta
situacin se une tanto la existencia de falsas presunciones con respecto al diagnstico y
tratamiento de determinadas condiciones clnicas como la transmisin de conocimientos
incorrectos.

Diseo de las guas
La metodologa de diseo y elaboracin de una GPC consta de dos etapas complementarias. La
primera supone la planificacin del diseo de la gua y la segunda est estructurada en las
diferentes fases que permiten poner en prctica dicho diseo y elaborar la GPC. La fase de
planificacin se describe en la tabla 18.3.
La seleccin de la condicin clnica objeto de la gua debe cumplir un conjunto de criterios
especficos. La composicin de los miembros del grupo que disear la gua ha de ser
multidisciplinario tanto en lo que respecta al nmero de profesionales como a la representacin
de disciplinas. En este sentido, destacan los profesionales que utilizarn la gua en su prctica
clnica habitual y los metodlogos que se encargarn de analizar la evidencia cientfica y de
formar a los profesionales en la realizacin de revisiones sistemticas de la evidencia
cientfica. Este grupo multidisciplinario debe seguir un plan de trabajo y un calendario
especfico, donde las tareas y las funciones de cada uno de los profesionales implicados en el
proceso debe estar previamente determinada. El grupo debera tener un coordinador y estar
avalado por una o varias sociedades profesionales e instituciones sanitarias, que facilitarn el
proceso de diseminacin posterior de la gua.
Para promover el cumplimiento de los objetivos previstos, la GPC diseada ha de ser
accesible a sus diferentes usuarios, incluidos los profesionales de la prctica clnica, los
gestores y los pacientes-usuarios. Este proceso de diseminacin est facilitado por la
utilizacin de diferentes formatos de presentacin que se ajustan a las necesidades de los
diferentes usuarios y beneficiarios potenciales de la gua.
Los criterios para seleccionar la condicin clnica objeto de estudio son: a) la deteccin de un
problema de salud y la medida de su impacto en el sistema sanitario, segn criterios
epidemiolgicos y/o de consumo de recursos; b) la posibilidad de identificar las
intervenciones sanitarias que se utilizan en su enfoque clnico; c) la falta de consenso entre los
profesionales respecto a los criterios de idoneidad en la aplicacin de dichas intervenciones;
d) la presencia de variabilidad en los estilos de prctica clnica; e) la disponibilidad de
evidencia cientfica que permita evaluar la eficacia y la seguridad de las intervenciones, as
como determinar los criterios de indicacin y utilizacin adecuada, y f) la introduccin de
nuevas tecnologas que compiten con las ya adoptadas.
Los resultados de la tarea de especificacin de las caractersticas del contexto de aplicacin y
de la condicin clnica que han de ser objeto de estudio, as como el desarrollo de criterios de
idoneidad, son esenciales para poder implementar las fases de diseo y elaboracin de la GPC.
La participacin de los profesionales de la Atencin Primaria es esencial para llevar a cabo
esta tarea de especificacin. En ella se deben ponderar dos factores contrapuestos: a) la
complejidad en la elaboracin de la gua que puede derivar de una definicin muy genrica de
la condicin clnica, y b) la posible dificultad en el diseo debido a la ausencia de informacin
necesaria para su elaboracin. Este ltimo caso se produce cuando la conceptualizacin de la
condicin clnica es muy especfica. Tambin deben tenerse en cuenta los recursos materiales,
el tiempo disponible y el sentido de urgencia o necesidad en la disponibilidad de una GPC.
Las etapas y fases en las que se estructura el diseo y la elaboracin de una GPC aparecen
descritas en las tablas 18.3 y 18.4 (Agency for Health Care Policy and Research, 1993). Una
de las etapas ms importantes en la planificacin y en el diseo de una GPC es la fase de
revisin sistemtica de la evidencia cientfica (RSEC) (Jovell, 1997).
La RSEC es una metodologa explcita, estructurada, exhaustiva y multidisciplinaria aplicada
al enfoque de un problema de salud especfico, sea una condicin clnica, una tecnologa o
tecnologas sanitarias, o un binomio tecnologa/s-condicin clnica (tabla 18.5).
La exhaustividad de una RSEC est determinada tanto por la naturaleza del problema de salud
que se ha de evaluar y la extensin con la cual se pretende abordarlo como por la cantidad y
calidad de la evidencia disponible.
La fase de bsqueda de la evidencia precisa una estrategia de documentacin especfica. Esta
estrategia parte de una descripcin adecuada de las caractersticas del problema de salud
objeto de la GPC, de la determinacin previa de las intervenciones o tecnologas a tener en
cuenta y de los resultados que se han de valorar. Estas especificaciones se han de traducir en un
lenguaje documental que permita establecer la estrategia de bsqueda necesaria para realizar la
RSEC. Esta estrategia supone la bsqueda de evidencia directa, resultados de estudios
diseados para producir datos primarios, e indirecta, anlisis de datos e informacin recogida
con un propsito diferente al de la evaluacin, como, por ejemplo, la informacin contenida en
registros clnicos, de utilizacin de servicios sanitarios o de datos econmicos. Esta fase de
bsqueda tambin incluye una revisin de las GPC existentes, para comprobar si se puede
realizar su actualizacin y/o su adaptacin en el mbito sanitario en el cual est prevista su
aplicacin. Puede resultar ms coste-efectivo adaptar y actualizar una GPC al contexto de
aplicacin deseado que elaborar una nueva. La estrategia de bsqueda implica acceder a bases
de datos especficas de estudios cientficos o de datos secundarios, as como a sistemas de
informacin sanitaria.
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de
resultados, de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC, segn el rigor
cientfico del tipo de diseo y la calidad de los estudios individuales seleccionados. La
sntesis de la evidencia permite aplicar tcnicas estadsticas especficas para combinar los
resultados de estudios con el mismo proyecto, metaanlisis. La fase de integracin de la
evidencia directa e indirecta incluye un conjunto de metodologas que facilitan la
contextualizacin de los resultados de la RSEC en un mbito sanitario especfico, como es el
caso de la Atencin Primaria.

Atributos
La elaboracin y la evaluacin de una GPC ha de garantizar el cumplimiento de los atributos
descritos en la tabla 18.6 (Field, 1990).
Las GPC son vlidas si su aplicacin en el contexto clnico para el que fueron diseadas
produce los resultados clnicos y los costes esperados, asi como si sus recomendaciones
surgen de un anlisis detallado de la evidencia cientfica. Las GPC son fiables si, utilizando la
misma metodologa de elaboracin e igual evidencia cientfica, otro grupo distinto de
profesionales propone las mismas recomendaciones. A su vez, stas sern reproducibles si
diferentes profesionales sanitarios las aplican de igual forma en contextos sanitarios similares.
La aplicabilidad clnica de las GPC est determinada por su adecuacin a los contextos
clnicos y a las poblaciones definidas en la evidencia cientfica analizada. El atributo de
flexibilidad clnica se refiere a la citacin explcita en las GPC de las situaciones o
excepciones en las que no pueden aplicarse total o parcialmente sus recomendaciones. Las
GPC deberan ser escritas en un lenguaje asequible para todos los potenciales usarios, por lo
que se suelen proyectar diferentes formatos de presentacin. El proceso de elaboracin de la
GPC es multidisciplinario, lo que permite considerar los diferentes aspectos a tener en cuenta
en su elaboracin y desarrollo. El atributo de multidisciplinariedad supone la inclusin en los
grupos de elaboracin de las guas de representantes de diferentes disciplinas, especialidades
clnicas, epidemiologa clnica, estadstica, investigadores en servicios sanitarios, economistas
de la salud y otros usuarios; as como la participacin activa de los diferentes profesionales en
los grupos de debate profesional, en la revisin de la propuesta inicial, en la prueba piloto y en
la revisin planificada. El atributo de revisin planificada supone la inclusin en el contenido
de la GPC de un calendario que garantiza la evaluacin peridica de las recomendaciones con
el objeto de aadir nueva evidencia cientfica o revisar el proceso de consenso profesional, as
como la valoracin de los resultados de su aplicacin clnica. El ltimo atributo de una GPC se
refiere a la inclusin de una documentacin que describe las caractersticas del proceso y la
metodologa de elaboracin de la gua, las personas que han participado en l y la evidencia
cientfica analizada.

Aplicaciones. Limitaciones
El xito en la utilizacin de una GPC es secundario a una adecuada estrategia de diseminacin
e informacin sobre su contenido a los profesionales sanitarios y a otros potenciales usuarios.
El grado de aceptacin que tenga su proceso de elaboracin y el nivel de debate pblico en
torno a su contenido, sobre todo a travs de las sociedades profesionales y en los respectivos
servicios hospitalarios, determina el xito de las GPC. La estrategia de elaboracin de guas
debera contar con la colaboracin entre organizaciones y con la intervencin de todos sus
posibles usuarios, bien sea a travs de la participacin activa o como consultor en su
elaboracin, en la revisin, en la posterior evaluacin o en la controversia en las sociedades
profesionales o en los servicios hospitalarios. La aceptacin de las GPC tambin se basa en el
reconocimiento profesional de los participantes en su elaboracin, en el conocimiento de la
evidencia cientfica analizada y, sobre todo, en la percepcin de los atributos descritos en la
tabla 18.6.
Las estrategias de diseminacin de las GPC deberan enfatizar su utilidad, calidad, base
cientfica, multidisciplinariedad, validez, y aplicabilidad y flexibilidad clnica. Para ello se
han de seleccionar diferentes formatos de presentacin en funcin de sus diferentes usuarios:
clnicos, pacientes y gestores sanitarios. El formato de presentacin debe ser muy especfico en
el lenguaje y puede incluir soporte audiovisual (vdeos o programas informticos interactivos)
o (grfico) algoritmos.
El proceso de elaboracin de las GPC descrito en este captulo presenta ciertas limitaciones.
La primera de ellas se refiere a la complejidad del proceso de elaboracin. Este proceso
supone la incorporacin de un elevado nmero de profesionales y precisan del apoyo de las
instituciones pblicas y sociedades profesionales. As, no debe sorprender que en un pas como
Estados Unidos, donde la medicina privada predomina sobre la pblica, el proceso de
elaboracin de las GPC est siendo promovido por una institucin gubernamental federal
(AHCPR). La complejidad en la elaboracin de las GPC es secundaria a la naturaleza
probabilstica de la medicina y a las limitaciones de la evidencia cientfica, hecho que, a su
vez, resulta incompatible con la tendencia a la protocolizacin total de la prctica mdica. Una
tercera limitacin procede de la necesidad de posicionar las GPC en una situacin que no
altere ni el principio de autonoma profesional, ni la relacin mdico paciente, a la vez que
garantice una adecuada praxis mdica. En este sentido, cabe recordar que en un sistema de
financiacin pblica de la sanidad, el respeto a los principios ticos de beneficencia,
autonoma y confidencialidad deben ponderarse con el respeto a los de no maleficencia,
competencia profesional y justicia social.
El proceso de diseminacin de las GPC tambin presenta ciertas dificultades. Diferentes
estudios han indicado que la diseminacin per se no es efectiva en facilitar la adopcin de las
GPC por parte de los profesionales sanitarios.

Evaluacin
Uno de los factores que parece facilitar la adopcin de las GPC es su utilizacin bajo una
evaluacin rigurosa de las condiciones de aplicacin y de los resultados clnicos que producen
(Grimshaw, 1993). La evaluacin de las GPC debe tener en cuenta tanto una valoracin del
cumplimiento de los atributos antes descritos como del posible impacto que puedan tener en el
sistema sanitario. Los posibles criterios de impacto a valorar se describen en la tabla 18.7.


Guas y protocolos: puntos para el debate. La medicina basada en la evidencia
En los ltimos aos se ha producido un aumento creciente de publicaciones en la literatura
mdica que abordan diferentes aspectos de las GPC: desde las propias recomendaciones para
condiciones clnicas concretas, hasta el anlisis de aspectos metodolgicos, debate sobre
conceptos y trminos y propuesta de estrategias de implantacin. Este fenmeno de mbito
internacional, propiciado por el inters general de disponer de instrumentos potentes para
orientar el proceso asistencial, tambin ha tenido lugar en Espaa. De forma paralela, se ha
producido un cierto grado de confusin y colisin conceptual y terminolgica con otro tipo de
recomendaciones, denominadas protocolos, muy arraigadas en Espaa (Granados, 1996).
Las recomendaciones que aportan las guas se basan en un anlisis exhaustivo de la evidencia
cientfica, que permite avalar la validez de la prctica propuesta y considerarla como la mejor
alternativa asistencial. El proceso de diseo se fundamenta en unos criterios metodolgicos
muy bien definidos, donde la multidisciplinariedad es fundamental y el mbito de elaboracin
es regional o nacional (Hayward, 1995; Wilson, 1995).
Los mdicos de Atencin Primaria de Salud han utilizado protocolos durante los ltimos 15
aos y, en muchas de las decisiones que toman, siguen de manera habitual guas informales,
aunque casi ninguna se ha construido a travs de un proceso riguroso. Hasta hace unos aos, la
tendencia general en APS era que pequeos grupos locales, o prcticas individuales,
elaboraran sus propios protocolos; esta costumbre, que est siendo abandonada rpidamente en
otros pases, sigue muy arraigada en Espaa. Las tendencias actuales de la comunidad
internacional no favorecen que grupos locales, con experiencia metodolgica dudosa y escasos
recursos, se embarquen en la compleja tarea de construir protocolos. Parece ineficiente seguir
malgastando el tiempo de cientos de equipos de mdicos en elaborar protocolos dirigidos al
seguimiento de patologas como la hipertensin o la diabetes, para los que ya existen
numerosos enfoques protocolizados, para obtener unos resultados, cuando menos, mediocres.
De hecho, la proliferacin de guas, protocolos y estndares con recomendaciones
notablemente diferentes para el mismo problema de salud es un aspecto preocupante, que ha
generado un debate acerca de quin y a qu nivel deben construirse las guas. Como siempre,
existen ventajas e inconvenientes en cada una de las opciones, central o local (tabla 18.8).
La calidad de las guas nacionales parece ser ms alta que la de las locales o regionales, segn
demuestran diversos estudios. La construccin de guas requiere disponer de personas, no slo
expertas en el tema en cuestin, sino con unas habilidades metodolgicas determinadas y,
adems, de recursos considerables que, en la mayora de los casos, no suelen estar al alcance
de las instituciones locales.
Pese a que existe la opinin generalizada de que las guas locales tienen una mayor
probabilidad de ser aceptadas por los profesionales que las de origen lejano, las evidencias
disponibles acerca de esta cuestin distan mucho de ser concluyentes. Los factores
relacionados con la aceptacin de las recomendaciones que contienen las guas son mucho ms
complejos que una simple cuestin de su lugar de origen, y parecen depender ms de la validez
aparente de las guas y de la facilidad que los clnicos tienen para conseguirlas y usarlas.
Es probable que las guas nacionales requieran una cierta adaptacin local, que debe reflejar la
fuerza de la evidencia cientfica que sustenta las recomendaciones, para lo cual es
imprescindible que las guas nacionales especifiquen la fuerza de la evidencia para cada
recomendacin. Estas revisiones locales de guas generales necesitan menos recursos, y es
menos problable que generen errores de interpretacin, con lo cual, a las ventajas de la
construccin nacional se le aaden las ventajas de la construccin local.
La complejidad del proceso de elaboracin de las GPC planteado en este captulo obliga a
considerar los posibles riesgos que se derivan tanto de intentar resolver cualquier
incertidumbre propia de la prctica clnica mediante la elaboracin de un protocolo como el
intento de protocolizar todo tipo de actividad asistencial. No se deberan utilizar los
protocolos como un instrumento de tipo reduccionista que simplifique algo tan complejo como
es la prctica mdica. El hecho de que cada centro mdico elabore sus propios protocolos
puede fomentar, sin pretenderlo, la existencia de patrones de variabilidad de la prctica
clnica, la aplicacin inadecuada de procedimientos diagnsticos y teraputicos, y la obtencin
de diferentes resultados clnicos. En este sentido, cabe recordar que los protocolos y las GPC
son ms fciles de redactar que de cumplir (Haines, 1992; Grilli, 1994).
Es por estos motivos que una iniciativa de diseo y elaboracin de GPC basada en revisiones
sistemticas de la evidencia cientfica debera contribuir a avanzar hacia una sanidad mejor.
De todas formas, en ocasiones, es difcil establecer fronteras muy taxativas, bien porque los
protocolos se han elaborado segn una muy buena revisin de la evidencia cientfica, o bien
porque se ha denominado protocolo a la adaptacin local de las recomendaciones ms
generales expuestas en las guas. Los autores creen que las guas representan la excelencia en
cuanto a recomendaciones sobre las que existe una evidencia rigurosa y que, por otra parte,
esto no excluye la posibilidad de disear un formato que se ajuste ms a las peculiaridades de
un mbitio concreto y facilite la aplicabilidad de las recomendaciones de estas guas (Eccles,
1996; Margolis, 1997).
Es innegable tambin que el grado de evidencia que se requiere para hacer unas
recomendaciones como las contenidas en las guas no siempre est disponible: en esos casos
sera necesario recurrir a otras fuentes o mtodos, y el protocolo puede ser el instrumento
apropiado para establecer recomendaciones cuando la evidencia no es de suficiente calidad,
indicando esta circunstancia, y se decide establecer directrices segn el consenso y la opinin
de expertos.
Por tanto, cada uno cumple su funcin y tiene sus ventajas e inconvenientes, si bien sera
deseable mejorar los contenidos argumentales de muchos protocolos utilizando una revisin
sistemtica y estructurada de la evidencia cientfica. Tambin sera deseable que se valorara en
cada caso los costes que implica la construccin, los sesgos inherentes a un enfoque local y la
posibilidad potencial de aumentar la variabilidad dela prctica, si coexisten con proyectos
similares en territorios vecinos (Grol, 1993). Slo de esta forma se podr decir que ambos
instrumentos, dentro de su contexto, cumplen en mayor o menor grado su objetivo de asistir a
los profesionales, reducir la variabilidad, mejorar la efectividad y la calidad, racionalizar la
utilizacin de recursos, mejorar la eficiencia y la equidad, y contribuir a la formacin de los
profesionales.
Las tendencias actuales de los sistemas sanitarios facilitan el desarrollo de sistemas orientados
a elaborar y diseminar recomendaciones que asistan a los profesionales en sus decisiones y
que, en la medida de lo posible, representen la mejor opcin asistencial. En este sentido no se
puede obviar el papel de la medicina basada en la evidencia. Su objetivo es servir de ayuda a
los profesionales en la toma de decisiones sobre la atencin clnica de pacientes concretos
aportando los mejores resultados de la investigacin sistemtica sobre una cuestin especfica.
Para ello, los profesionales han de plantearse de forma clara cules son los aspectos sobre los
que necesitan informacin y cundo sta se ha identificado integrarla con su experiencia y
juicio clnico para optar por el camino ms conveniente (Sackett, 1996).
Es indudable que existen mltiples puntos de confluencia con las guas y los protocolos. Tanto
es as, que todos estos instrumentos ms que colisionar convergen en muchos de sus objetivos,
y por otra parte, se complementan: la MBE puede hacer importantes aportaciones al desarrollo
de las guas y protocolos (Rosemberg, 1995).

Estrategias para la implantacin
Que las recomendaciones de los protocolos y las GPC no lleguen a generar los cambios
previstos puede ser atribuible, al menos en parte, a no considerar la implantacin del
instrumento como un aspecto especificamente integrado en la secuencia de elaboracin.
Es necesario establecer estrategias de diseminacin e implantacin que permitan incorporar
aspectos de caracter evaluativo, anlisis del proceso, feedback de la informacin y medidas de
los resultados (Grimshaw, 1994).
Esta visin integrada del proceso, se pierde frecuentemente durante la propia elaboracin del
instrumento, que suele ser una fase dinmica, creativa y de gran entusiasmo. El resultado es
olvidar el anlisis de las barreras que pueden dificultar la implantacin (Grol, 1992).
Su incorporacin plena implica valorar globalmente la actitud de los profesionales dentro de la
prctica clnica: es decir, sus deseos de mejorar la atencin que prestan y su voluntad de
minimizar el grado de incertidumbre en que habitualmente se desarrolla su trabajo.
Intrnsecas a los profesionales hay otras barreras: desinters por mejorar su nivel formativo, o
sobreestimacin de sus capacidades; no valorar positivamente la necesidad de los cambios, ni
sentirse involucrados, ni desear variaciones en su situacin o conferirles la propiedad de
vulnerar su autonoma; las propias caractersticas personales: edad, experiencia profesional,
pertenecer o no a sociedades cientficas, el estilo habitual de aprendizaje o el grado de
receptividad.
Existen otro tipo de barreras que dependen de la interaccin del entorno. Se trata de factores
sociales que dificultan el cambio, en los que pueden estar implicados los pacientes y los
compaeros de trabajo como fuentes de resistencia, y tambin factores de carcter estructural y
de desarrollo organizativo, de inversin de recursos o de modificacin de reglas establecidas.
Existe una aceptacin generalizada de que el puro proceso de transferir informacin a los
profesionales, ya sean recomendaciones de guas, protocolos o de otro tipo, no es con mucho
garanta suficiente de que sern incorporadas a la prctica. Se requiere complementarla con
otro tipo de intervenciones de refuerzo (Conroy, 1995).
Proceso de diseminacin (tabla 18.9)
La difusin de la informacin se puede hacer utilizando diferentes mecanismos: a travs de
publicaciones cientficas de prestigio o publicaciones de sociedades cientficas, jornadas,
cursos de divulgacin, forum de debate, lderes de opinin, etc. Estos mecanismos son
especialmente importantes si las recomendaciones proceden de un mbito supralocal y, por
tanto, la participacin de los profesionales a los que van dirigidas ha sido escasa. El proceso
de difusin ha de ser suficientemente prolongado en el tiempo para garantizar que la
informacin llega a todos los profesionales.
Estrategia de implantacin (tabla 18.9)
Es imprescindible complementar la diseminacin con acciones de refuerzo: contactos directos
de tipo personal con finalidad formativa, educacin grupal, recordatorios de las
recomendaciones diseminadas, resultados de auditoras, sesiones clnicas con aplicacin
prctica de las recomendaciones y debate, implicacin de los pacientes, respaldo de lderes de
prestigio, implicacin de la estructura organizativa, mecanismos de incentivacin, vinculacin
a estrategias e instrumentos de mejora de la calidad (Backer, 1995).
En cualquier caso, se debe tener en cuenta que los contextos de la Atencin Primaria son tan
variados que resulta casi imprescindible establecer una estrategia personalizada para cada
caso y, a buen seguro, una planificacin que combinar diferentes tipos de intervencin. En esta
estrategia no ha de primar tanto un determinado mtodo como la habilidad de involucrar a los
profesionales en el proyecto.
Cualquier estrategia de implantacin debe tener impacto, bsicamente, sobre cuatro niveles
(Conroy, 1995):
1. Aumentar los conocimientos que tienen los profesionales sobre la condicin tratada.
2. Modificar actitudes para que acepten las recomendaciones, pasando a ser consideradas
como el mejor estndar de cuidados.
3. Cambiar prcticas y conductas en consonancia con las recomendaciones.
4. Mejorar los resultados de salud y la satisfaccin de los pacientes.
Indudablemente, esta fase es la ms difcil y compleja, probablemente tambin la ms
importante, una vez que estn definidas cules son las mejores recomendaciones delante de una
situacin clnica. Requiere actuar sobre conductas, estilos de prctica, motivaciones, modelos
de decisin, factores educativos, creencias y valores, hbitos y normas sociales.
Por este motivo, son importantes tres tipos de mecanismos de influencia social: el contacto
personal para reforzar y educar, la persuasin, por ejemplo, a travs de lderes de opinin, y
las tcnicas de difusin que ya se ha comentado. Algunos aspectos se desarrollarn ms
extensamente en el siguiente apartado.
El proceso evaluativo de todas estas acciones requiere poder dar respuesta a una serie de
aspectos bsicos: las recomendaciones han llegado a la poblacin diana, han sido ledas,
comprendidas, aceptadas y recordadas por los profesionales; los mecanismos de difusin son
los ms idneos; existen mecanismos regulares de diseminacin. Tambin se debe conocer cul
ha sido el impacto de las recomendaciones en la prctica clnica y en qu grado se han
incorporado en la actividades diarias; su efectividad en trminos de salud, satisfaccin y
costos. Finalmente, conviene verificar que se producen las actualizaciones peridicas previstas
(Grimshaw, 1994, 1995).

Protocolizacin y mejora de la calidad
La aplicacin de actividades para mejorar la calidad en Atencin Primaria presenta una serie
de problemas derivados de las caractersticas de la atencin propias del medio
extrahospitalario. A la dispersin de la prctica en el tiempo y en el espacio, el aislamiento
profesional y la inexistencia o precariedad de los sistemas de registro, se aade la escasa
realizacin de estudios de investigacin acerca de las pautas de conducta a seguir frente a la
gran variedad de situaciones clnicas que lleva consigo la prctica de la APS. Todo ello ha
conducido a la inexistencia de criterios unitarios de atencin ptima para la mayora de los
problemas que se presentan en las consultas, lo cual, junto con la falta de registro de la
actividad realizada, hace prcticamente imposible conseguir medidas vlidas y fiables de los
aspectos de la calidad a mejorar.
La importancia que tiene la construccin e introduccin del uso generalizado de guas para
mejorar la calidad de la atencin ha sido destacada, aunque pocas veces demostrada, por
numerosos autores, llegando a afirmar algunos que las guas para la prctica clnica convierten
en ciencia el arte de mejorar la calidad, ya que son el primer paso hacia la obtencin de
resultados cuantificables y reproducibles.
De hecho, el objetivo o razn de ser de las guas para la prctica clnica es mejorar la calidad,
la adecuacin y la efectividad de la atencin. Son un instrumento para la mejora de la prctica
ya que proporcionan el criterio de calidad del producto o proceso clnico, es decir, dicen qu
debe hacerse ante una circunstancia clnica determinada, segn el estado actual del
conocimiento cientfico. Por tanto, parece lgico que la construccin y utilizacin de una gua
mejore la calidad de la atencin y puede corregir variaciones injustificadas de la prctica
clnica.
Una revisin de estudios sobre la utilizacin de guas concluye que stas pueden conseguir
cambios en la prctica de los profesionales, pero que la magnitud de estos cambio es muy
variable y depende bsicamente de las estrategias utilizadas para su implantacin. Al parecer,
no existe un nico mtodo que sea efectivo en cualquier lugar y circunstancia, sino que el xito
depende de una acertada combinacin de estrategias de construccin, difusin e implantacin.
Los mtodos con mayor probabilidad de xito se muestran en la tabla 18.10.
A partir de estos datos, y de otros que demuestran la inutilidad de las estrategias utilizadas
habitualmente para construir, difundir y implantar las guas (hacer llegar, de una u otra forma,
material escrito a los profesionales) est creciendo el inters acerca de la importancia de los
factores de motivacin individual y colectiva para el cambio ya que, en definitiva, seguir las
recomendaciones de una gua para la prctica clnica supone, casi siempre, adoptar una serie
de cambios en la conducta individual o colectiva de los profesionales.
Algunos autores, provenientes del mundo de la psicologa y partiendo de las teoras del cambio
conductual, sostienen que una determinada estrategia de implantacin de las guas es efectiva
slo ante un tipo determinado de barrera para el cambio individual o grupal; la misma
estrategia ser inefectiva, o incluso contraproducente, si aparece otro tipo de barrera para el
cambio. Por tanto, estos autores abogan por seleccionar la estrategia de implantacin ms
adecuada para cada tipo de obstculo para el cambio identificado en un individuo o en un
equipo (tablas 18.11 y 18.12).

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Captulo 19 Pruebas diagnsticas en Atencin Primaria
R. Crdoba Garca y A.C. Hernndez Moreno
Captulo 19
Pruebas diagnsticas en Atencin Primaria
Se definen las pruebas diagnsticas en Atencin Primaria como aquellas que son solicitadas
directamente por el mdico de este nivel del sistema de salud y que, aun siendo realizadas
fuera de la consulta, no suponen transferencia en la responsabilidad clnica sobre el paciente
(Borrell, 1989).
Hay que recordar que los sntomas y los signos origen de hiptesis de diagnstico son mucho
ms poderosos que los que puedan derivar de las pruebas diagnsticas. Por lo tanto, no hay que
asociar a priori un mayor uso de pruebas diagnsticas, en general de tecnologa, con mayor
calidad asistencial.
Las pruebas diagnsticas pueden repercutir en un mejor conocimiento del paciente y en la
aplicacin de pautas que, a la larga, reducirn costes por ingresos hospitalarios y mejorarn la
calidad de vida del paciente, sin embargo, a menudo estas exploraciones no tienen toda la
eficacia que se espera de ellas.
Toda prueba diagnstica origina unos resultados que deben interpretarse cautelosamente,
teniendo en consideracin los conceptos de normalidad y variabilidad biolgica. Esto
lleva, en ocasiones, a solicitar nuevas determinaciones antes de considerar un solo resultado
como patolgico y tomar una decisin teraputica que pueda afectar negativamente al individuo
(primum non nocere). Sin embargo, un exceso de pruebas eleva la probabilidad de obtener
resultados errneos (tabla 19.1).
En ocasiones, parece preferible establecer valores de referencia de una prueba en lugar del
intervalo de la normalidad. En la tabla 19.2 puede verse como el valor predictivo se ve
modificado segn el valor de cido rico que se acepte como patolgico para el diagnstico de
gota.
Se han formulado diversas propuestas para mejorar esta situacin (Borrell, 1989):
1. Establecimiento de crculos de calidad y mutua confianza entre el clnico y los servicios
encargados de las pruebas.
2. Correccin de la iniciativa de demanda, desplazndose definitivamente del paciente al
profesional.
3. Simplificar los protocolos clinicoteraputicos de actuacin sobre problemas crnicos en lo
que a pruebas complementarias se refiere.
Hay consenso en que una serie de pruebas deben estar accesibles para el mdico de familia
(tabla 19.3).
Captulo 19: Pruebas diagnsticas en Atencin Primaria

Valoracin de las pruebas diagnsticas
Lo ideal es que una prueba diagnstica sea el 100% sensible y el 100% especfica, pero en la
medida en que se fijen lmites de normalidad menos exigentes, aumentar su sensibilidad a
expensas de la especificidad, y viceversa. La opcin de dar prioridad a una de las dos
caractersticas depende de la gravedad del proceso en estudio (a mayor gravedad mayor
preferencia por una alta especificidad), o del inters por un diagnstico precoz de la
enfermedad (preferencia por alta sensibilidad en las pruebas de deteccin).
A pesar de todo, en la mayora de los casos la especificidad de las pruebas no evita el 10% de
casos falsos positivos, por ejemplo: la creatinfosfocinasa puede estar falsamente elevada en el
12% de los casos de dolor torcico no coronario; el 36% de los individuos sin angina pueden
tener descenso del punto J y del segmento ST en el ECG; la citologa de aspiracin prosttica
puede ser positiva en el 9% de los pacientes que no presentan carcinoma prosttico.
La mayora de las pruebas diagnsticas modernas han sido diseadas en ambiente hospitalario
y validadas con pacientes ingresados, es decir, con individuos que representan un 0,1-1% de la
poblacin general. Por el contrario, en un ao, al menos el 60% de la poblacin establece
contacto en algn momento con su mdico de Atencin Primaria.
La prevalencia es el factor ms importante para determinar los valores predictivos. La
sensibilidad y la especificidad son caractersticas propias de la prueba que no sufrirn grandes
variaciones segn el lugar donde se apliquen. Determinados problemas son ms prevalentes en
pacientes atendidos en un hospital que en la poblacin en general. Para una prueba diagnstica
determinada, esto implica que, aunque en ambos medios la sensibilidad y la especificidad sean
las mismas, los valores predictivos sern totalmente distintos. Se puede afirmar que, a medida
que la prevalencia del fenmeno sea menor, el valor predictivo positivo caer con ella,
mientras que el valor predictivo negativo se elevar. En este sentido se ha comprobado que el
33% de las mamografas practicadas en ambiente hospitalario dan resultado positivo, mientras
que en pacientes provenientes de la comunidad este resultado se obtiene en el 5% de los casos.
Algo similar ocurre con la colonoscopia o con los mtodos de deteccin de la infeccin
urinaria. Las estimaciones de prevalencia pueden provenir de registros o artculos publicados
en los que aparezca prevalencia real y no una prevalencia arbitraria del 50%. En general,
cuando la prevalencia es alta, un resultado positivo tender a confirmar la presencia de la
enfermedad, mientras que si es negativo no ayudar a excluirla. Por el contrario, cuando la
prevalencia es baja, un resultado negativo permitir descartar la enfermedad con un elevado
margen de confianza, pero si es positivo no permitir afirmar su existencia.
La nica va para incrementar el valor predictivo de las tcnicas diagnsticas, al no poder
controlar la prevalencia, es realizar una entrevista clnica semiestructurada y un enfoque
clnico (anamnesis y exploracin fsica) adecuado al problema. Con este procedimiento, que
requiere algn minuto ms por paciente que los habitualmente disponibles, se puede
incrementar el rendimiento de las pruebas complementarias.

Las pruebas de laboratorio son los exmenes diagnsticos ms comnmente utilizados en el
mbito de la Atencin Primaria: entre el 4 y el 8% de las visitas al mdico de familia incluyen
la solicitud de una prueba de laboratorio. La mayora de ellas dirigidas al control de una
patologa ya conocida, seguidas de la confirmacin o exclusin de patologa sospechada. Con
menor frecuencia se utilizan como cribado o deteccin de casos. Un pequeo porcentaje de
estas pruebas son solicitadas exclusivamente a peticin del paciente o por asunto legal o
administrativo.
El empleo extendido de estas pruebas, no exento de controversia, como luego se ver, se ha
visto facilitado por los siguientes factores:
1. El desarrollo tecnolgico del campo de los anlisis clnicos que, con la introduccin de
nuevas pruebas y tcnicas automatizadas, ha democratizado su acceso, poniendo al alcance
del mdico de familia pruebas otrora inexistentes o limitadas al mbito de la atencin
especializada. La difusin de estos avances tecnolgicos a la poblacin ha hecho, por otro
lado, que aumente la demanda desde los usuarios, empujando en ocasiones al profesional a la
prctica de una medicina defensiva.
2. La introduccin de medidas organizativas, del tipo de los programas de extraccin perifrica
de muestras, que han disminuido las barreras geogrficas existentes en el acceso a las pruebas
de laboratorio.
3. La reforma de la Atencin Primaria, con la paulatina extensin de la cobertura de los
equipos de Atencin Primaria, cuya actividad implica una mayor utilizacin de las pruebas de
laboratorio, por la monitorizacin de patologas crnicas, cribado en pacientes asintomticos,
etc.
Cuando se emplean correctamente, las pruebas de laboratorio pueden ser una ayuda muy
valiosa en el diagnstico y la direccin del tratamiento. No obstante, hay quien cree que se
solicitan excesivamente y que, en muchas ocasiones, se practican de forma innecesaria. Varios
estudios indican que un nmero importante de solicitudes son inapropiadas, pero nicamente se
ha encontrado un grupo de autores en la revisin realizada que en un intento de cuantificar la
pertinencia de las peticiones analticas que se hacen en Atencin Primaria observan entre un
48-63% de solicitudes adecuadas, siendo el motivo ms frecuente de no pertinencia la ausencia
de adaptacin de la peticin al protocolo existente en los centros de salud, seguido de la no
constatacin del motivo de la peticin en la solicitud (Sanflix, 1996).
Parece que esta cuestin debe desplazarse claramente al terreno de la eficiencia: cmo
rentabilizar la utilizacin de las pruebas de laboratorio. En este sentido, dos aspectos parecen
claves: a) la seleccin de las pruebas de laboratorio, y b) el establecimiento de mecanismos de
garanta de calidad.

Seleccin de las pruebas de laboratorio
La peticin de una prueba de laboratorio debera realizarse valorando su sensibilidad y
especificidad para la deteccin del problema de salud que motiva su peticin, teniendo en
cuenta adems la prevalencia de dicho problema de salud en el entorno asistencial en que se
trabaje, ya que ella determinar el valor predictivo de la prueba. Ante este planteamiento, que
se puede denominar de peticin selectiva, correcto desde el punto de vista terico,
diferentes factores han ido consolidando en la prctica estrategias distintas en las que en una
misma solicitud se agrupan varios parmetros o pruebas:
Perfiles bioqumicos. La automatizacin de las tcnicas de anlisis clnicos permite obtener,
con economa de tiempo y coste, un amplio nmero de pruebas que puede oscilar entre 15 y 25
(SMA-II, Coulter y similares).
Perfiles secuenciales. La decisin de practicar cada prueba se basa en los resultados de la
anterior, y el diagnstico se determina de forma lgica. Las pruebas muy sensibles utilizadas
para detectar una enfermedad se siguen de otras ms especficas para eliminar los resultados
falsos positivos.
Perfiles semiolgicos. Agrupan un conjunto de pruebas relacionadas con el rgano o problema
a estudiar (tabla 19.4).
La utilidad y/o aplicabilidad prctica de estas distintas estrategias de peticin de pruebas de
laboratorio vara de acuerdo con el marco que se utilice. As, no es lo mismo que una prueba
se utilice como deteccin (cribado) en poblacin asintomtica, para confirmar o descartar una
sospecha diagnstica o para controlar un problema de salud ya diagnosticado.
Pruebas como sistema de deteccin
La deteccin se refiere a la aplicacin de la prueba a una poblacin que se supone que est
sana (actividad de prevencin secundaria). El objetivo es identificar a los pacientes afectos de
una enfermedad subclnica o con el riesgo de presentar una enfermedad determinada en el
futuro.
La utilizacin del perfil bioqumico como sistema de deteccin multifsico ha sido
ampliamente cuestionada. La lista de situaciones clnicas que pueden diagnosticarse mediante
los perfiles bioqumicos es, en teora, extensa. No obstante, las alteraciones, por lo general,
son poco frecuentes y, adems, la anomala del perfil bioqumico con frecuencia est ligada
dbilmente a la enfermedad en cuestin.
Esta evidencia ha llevado a la recomendacin de que no se utilice la deteccin multifsica
mediante perfiles bioqumicos para encontrar una enfermedad oculta. El rendimiento es
deficiente en la identificacin inequvoca de personas asintomticas. Adems, cuantas ms
pruebas se efecten, mayor ser la posibilidad de que al menos una de ellas sea positiva slo
por azar, independientemente de la presencia de la enfermedad.
Los perfiles semiolgicos tampoco estn indicados como prueba de deteccin. As, por
ejemplo, numerosos estudios han demostrado que la solicitud del hemograma completo como
prueba de deteccin para identificar enfermedades que se expresan en forma de anemia o
alteracin del recuento leucocitario tiene un rendimiento demasiado bajo para justificar su
coste.
La peticin selectiva y los perfiles secuenciales constituyen la estrategia idnea para la
deteccin de problemas de salud o factores de riesgo en poblacin asintomtica, seleccionando
la prueba o la secuencia de pruebas que ofrezcan un mejor balance entre sensibilidad y
especificidad. Aadir a stos, por oportunismo o por hbito, otras determinaciones empeoran
la relacin coste-beneficio y puede originar ulteriores estudios innecesarios.
Pruebas como sistema de diagnstico
Al contrario que el paciente sano sometido a deteccin por un problema en concreto, el
paciente sintomtico con frecuencia necesita ms de una prueba para diferenciar las posibles
causas y establecer el diagnstico.
La estrategia que ofrece un mejor rendimiento consiste en realizar las pruebas de manera
secuencial, si bien no es posible ponerla en prctica desde la consulta del mdico de familia,
por cuanto implica una mayor lentitud y una reiteracin de visitas y de toma de muestras. Ahora
bien, en el laboratorio de apoyo s pueden realizarse estas pruebas seriadas, reteniendo la
muestra para un anlisis posterior si los resultados iniciales no son normales; esto es
especialmente aplicable en determinadas alteraciones, como la enfermedad tiroidea, la anemia,
las alteraciones proteicas, la hepatitis vrica y la infeccin de las vas urinarias.
El perfil semiolgico es una alternativa razonable cuando deban realizarse todas las pruebas
necesarias a la vez en el paciente sintomtico. Estos perfiles (tabla 19.4) estn orientados hacia
un rgano, una funcin o un problema e incluyen slo las pruebas adecuadas a lo que se quiere
estudiar, mejorando as el rendimiento de las pruebas y su relacin coste-beneficio.
El perfil bioqumico es ms inespecfico al incluir al menos algunas pruebas no relacionadas
con el problema a estudiar. Si el paciente no presenta factores de riesgo de los problemas
detectados por estas pruebas no relacionadas, se comporta, en relacin con ellas, como un
paciente asintomtico sometido a deteccin, con los inconvenientes que ello entraa.
Pruebas como sistema de control
El control evolutivo de un problema de salud ya diagnosticado y la valoracin de la respuesta
al tratamiento constituyen una aplicacin importante de las pruebas de laboratorio. En
comparacin con las pruebas de deteccin y de diagnstico, las pruebas utilizadas para el
control tienen ms posibilidades de presentar resultados errneos, de mostrar un cambio
respecto a la prueba anterior y de provocar cambios en el plan de actuacin con el paciente.
En esta situacin, solicitar la peticin selectiva tiene una buena relacin coste-eficacia, al
seleccionar las pruebas que son relevantes respecto a lo que se desea controlar; aadir a stas
otras pruebas no relevantes carece de sentido (p. ej., la inclusin del hemograma en los
controles peridicos del paciente diabtico).
Mecanismos de garanta de calidad
Los mecanismos de garanta de calidad en el entorno de las pruebas de laboratorio deben
establecerse en tres fases:
Fase preanaltica. Comprende todos los factores que influirn en la identificacin y correcta
obtencin de la muestra.
Fase analtica. Referida a la tcnica de la realizacin de las pruebas.
Fase postanaltica. Incluye todo el proceso de elaboracin, remisin e interpretacin del
informe (resultados).
Fase preanaltica
En este apartado se incluyen los aspectos relativos a la cumplimentacin correcta de la
solicitud (datos de identificacin, derivacin suficientemente informada del mdico
responsable al servicio de apoyo) y a la obtencin y recogida de las muestras (informacin al
paciente sobre requisitos previos para la obtencin de la muestra, tcnica de recogida,
identificacin de las muestras, etc.).
Fase analtica
Es la fase en la que estn ms introducidos y son ms utilizados los mecanismos de control de
calidad, que son fundamentales para garantizar la fiabilidad de los resultados. Pueden ser de
dos tipos:
Control de calidad interno. Se lleva a cabo mediante tcnicas que analizan el funcionamiento
del equipo empleado en el procesado de la muestra. Bsicamente consiste en procesar muestras
control distribuidas de forma aleatoria entre las muestras problema y comparar las cifras
obtenidas con las que, tericamente, deberan haberse obtenido. De esta forma, pueden
detectarse de forma inmediata posibles fallos o errores.
Control de calidad externo. Se lleva a cabo como el anterior, pero con muestras no valoradas;
los datos son comparados con los obtenidos por otros laboratorios que sirven como referencia.
Estas tcnicas ofrecen una visin ms amplia, pero tiene el inconveniente de la mayor
complejidad organizativa y del retraso en la obtencin de resultados.
Fase postanaltica
Se trata de una funcin eminentemente clnica en la que el laboratorio de apoyo debe contrastar
los resultados obtenidos con la informacin contenida en la peticin. Esto permite establecer
los mecanismos necesarios para determinar la garanta de los resultados, establecer posibles
nuevas orientaciones diagnsticas y destacar las pruebas alteradas.

Pruebas de microbiologa y citologa
Algunas de las pruebas microbiolgicas e histolgicas ms comunes se pueden incorporar a la
actividad clnica de la Atencin Primaria en sus fases de recogida, procesado, anlisis e
interpretacin. La colaboracin con el personal de enfermera es siempre fundamental. Bien
empleadas, contribuyen a la contencin de costes y al incremento de la calidad asistencial.
Los exmenes directos recomendados son: a) piel; b) tracto genital femenino; c) prueba de
Graham para oxiurasis, y d) sedimento de orina.
Las tinciones inespecficas, como la de Gram, ayudan al diagnstico de la presuncin y
orientan sobre la actitud teraputica.
El cultivo de microrganismos es el mtodo de referencia en el diagnstico de las enfermedades
infecciosas. A excepcin de algunas especies de bacterias y virus casi la totalidad de
microrganismos pueden cultivarse en el laboratorio.
Algunas pruebas serolgicas, como la prueba rpida de la reagina plasmtica (RPR), el test de
aglutinacin para Brucella mellitensis (TABM) y el rosa de Bengala, poseen una elevada
sensibilidad, y su positividad conduce a decisiones teraputicas que no conviene diferir. La
prueba de tuberculina (Mantoux) es econmica, sencilla y muy til, con la condicin de una
correcta estandarizacin de su aplicacin y lectura.
Las pruebas inmunolgicas que deben ser accesibles son la serologa de les, VIH, toxoplasma,
rubola, marcadores de la hepatitis B, brucelosis y fiebre tifoidea.
El antibiograma o prueba de susceptibilidad a los antibiticos, resulta til en infecciones
genitourinarias, cutneas y farngeas. No debera realizarse en el caso de aislamiento de flora
comensal ni cuando el germen tiene una sensibilidad constante conocida a determinados
antibiticos. Los resultados son cualitativos: sensible o resistente, y cuantitativos:
concentracin mnima inhibitoria, concentracin mnima bactericida. Estos resultados tienen un
valor teraputico individual al predecir la respuesta a un tratamiento antibitico (sobre todo el
resultado resistente), y un valor epidemiolgico, en el uso de antibioterapia emprica y en la
elaboracin de protocolos coherentes. En este sentido, hay que destacar el creciente fenmeno
de resistencias a antibacterianos relativamente nuevas. Por ejemplo, el 22% de las cepas de E.
coli y S. aureus o el 45% de las cepas de enterococo son resistentes a ciprofloxacino en el ao
1996 (servicio de microbiologa Hospital Clnico Universitario de Zaragoza). Por el contrario,
slo el 2,5% de las cepas de E. coli presentan resistencias a un viejo antibitico: fosfomicina.
La recogida de muestras de citologa clnica puede efectuarse en el primer nivel asistencial con
ciertas condiciones. Existen experiencias de citologa de esputo, triple toma citolgica para el
diagnstico precoz de cncer de crvix y puncin-aspiracin con aguja fina en ndulos
mamarios y tiroideos. Son condiciones imprescindibles la experiencia profesional, la asepsia
extrema y, sobre todo, la existencia de una relacin fluida y una confianza mutua entre los
niveles asistenciales.

Mtodos diagnsticos de qumica seca
Debido a los avances tecnolgicos de las ltimas dcadas, comienzan a estar disponibles
nuevos instrumentos que pueden tener grandes aplicaciones en Atencin Primaria: las pruebas
diagnsticas a la cabecera del paciente. Estas pruebas permiten tomar decisiones con
rapidez, disminuyendo costes por consultas y prdidas de horas laborales. Algunas de ellas
tienen un coste relativamente bajo y permiten que pruebas que requeran 2 o 3 das para su
realizacin, adems de gran capacitacin y experiencia, pueden ser efectuadas fcil y
rpidamente por profesionales sin especializacin, en la propia consulta, incluso mientras
espera el paciente.
Para la seleccin adecuada de estos procedimientos diagnsticos se han de analizar los
siguientes puntos:
1. Valoracin de la relacin coste-beneficio. Se tendr en cuenta el volumen de pruebas
realizadas en el centro de salud (si es mayor de 15 por da es posible que sea ms rentable
realizarlas en el centro de salud), la ubicacin del centro de salud en zona rural o urbana, la
disponibilidad de un servicio de extracciones y transporte de muestras al laboratorio y la
distancia al laboratorio de referencia.
2. Se ha de establecer claramente el objetivo que se pretende conseguir con la prueba a
realizar.
3. Se deben estudiar la precisin, la exactitud, la sensibilidad y la especificidad de la prueba,
as como la prevalencia de la enfermedad o del agente especfico en la poblacin a la cual se
va a aplicar.
4. Hay que valorar las caractersticas de cada mtodo, analizando la dificultad de la
realizacin, la destreza para asegurar la validez de los resultados, el grado de control de
calidad necesario y el equipo adicional para llevar a cabo la prueba.
Entre las pruebas ms comnmente usadas y aceptadas se incluyen las tiras para medir glucosa
en sangre capilar, las tiras reactivas multiparmetro de orina, la microalbuminuria, la deteccin
del antgeno estreptoccico, as como las pruebas rpidas para uretritis gonoccicas, clamidias
y otras enfermedades de transmisin sexual (ETS).
En la actualidad se dispone de varios mtodos para el diagnstico rpido de infeccin urinaria,
basados en la deteccin de bacteriuria y/o piuria. Como puede apreciarse en la tabla 19.5
cuando se consideran significativos niveles superiores a 10
4
colonias/ml en el cultivo de orina,
estas pruebas tienen un VPP bajo (en algunos estudios cerca del 50% de los resultados
positivos no correspondan a una infeccin urinaria).
La prueba menos costosa y de uso sencillo es la tira reactiva, en la que se detectan leucocitos
y/o nitritos. La prueba de la esterasa de leucocito es un mtodo sensible para la piuria
importante. El uso de ambas determinaciones juntas logra un VPN del 90%.
La deteccin de microalbuminuria es un mtodo rpido de elevada especificidad, 96% con una
sensibilidad del 95%, situando el umbral en 20 mg/l de albmina en orina. Es un test muy
eficaz en el diagnstico de la repercusin orgnica de procesos crnicos, nefropata diabtica e
hipertensin arterial y en el seguimiento de estas patologas. Se recomienda una determinacin
en el momento del diagnstico de diabetes mellitus y posteriormente anual. En hipertensin
arterial es obligatoria la investigacin de microalbuminuria (cuando la proteinuria sea
negativa), en pacientes hipertensos diabticos, y recomendable cuando se planteen dudas sobre
la necesidad de iniciar un tratamiento farmacolgico. El resultado positivo de este mtodo de
deteccin deber seguirse de otros mtodos cuantitativos en orina de 24 horas para
confirmarlo.
Otras pruebas menos introducidas en Atencin Primaria son las tiras de medicin del
colesterol en sangre capilar, teofilinemia y sodio en orina.

Radiologa y ecografa
Son las principales pruebas de diagnstico por imagen utilizadas en Atencin Primaria.
Alrededor del 70% de las radiografas solicitadas son de trax y seas seguidas de radiografa
abdominal. En un 43-67% de las pruebas solicitadas en Atencin Primaria se obtienen
hallazgos patolgicos, lo que supone, segn un estudio en este mbito, una modificacin en la
orientacin teraputica tan slo en el 19% de los casos. Esto supone un bajo rendimiento
clnico (Delgado, 1996). La peticin de una exploracin radiolgica debe realizarse sobre la
base de una evaluacin crtica de los beneficios que se pueden esperar de ella, el anlisis de la
relacin coste-beneficio y la valoracin de la exposicin a la radiacin.

Radiologa convencional
Radiografa de trax
En el momento actual, la radiografa de trax sigue siendo uno de los mtodos bsicos en la
exploracin del trax. Es una tcnica simple de realizar, que requiere poco tiempo, es
accesible y barata, el soporte de la informacin ocupa poco espacio y la dosis de radiacin
recibida por cada paciente es mnima. Est indicada en situaciones en las que hay que descartar
complicaciones o patologa asociada en pacientes asmticos o con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. Se solicitar de forma urgente en los casos de sospecha de neumona antes
de la instauracin del tratamiento; el estudio radiolgico de control est justificado en caso de
evolucin desfavorable de la neumona. Se realizar una radiografa de trax en los casos de
sospecha clnica de tuberculosis, en caso de viraje de la prueba de la tuberculina o en los
controles de un paciente ya diagnosticado.
El estudio radiolgico de trax est justificado cuando se sospecha hipertensin arterial
secundaria, pero no en los casos de hipertensin arterial esencial. Es interesante y til su
realizacin en los casos de insuficiencia cardaca, para el diagnstico y control de tratamiento,
ya que para la valoracin de las cavidades cardacas es ms til el ecocardiograma.
No est justificado el empleo sistemtico de la radiografa de trax en poblaciones
asintomticas. No se recomienda su uso sistemtico en exmenes de salud escolares ni
laborales, con la excepcin de situaciones de riesgo de enfermedades de vas respiratorias
(neumoconiosis).
Radiografa de abdomen
Suele constituir el inicio del estudio radiolgico en los pacientes con patologa abdominal, en
los que a veces proporciona el diagnstico u orienta las pruebas a realizar posteriormente.
La presencia de infeccin del tracto urinario no justifica el estudio radiolgico sistemtico del
abdomen. En el caso de litiasis renoureteral la radiografa es til, pero el diagnstico
definitivo lo proporcionan la ecografa y/o urografa intravenosa.
La radiografa simple de abdomen no est indicada en casos de patologa biliar, hemorragias
digestivas, estudio de masas abdominales, hipertensin arterial, ni en casos de sospecha de
apendicitis aguda.
Radiografa de crneo
La radiografa de crneo en casos de traumatismo leve slo est indicada en lactantes y nios
menores de 2 aos, as como en adultos en los que el abuso del alcohol haya sido la causa
desencadenante del traumatismo. Tambin est indicada en los casos de cefalea postraumtica
con sintomatologa neurolgica u otros signos que hagan sospechar fractura y en los casos de
cefalea sospechosa de patologa sinusal para confirmar su origen. En nios es til cuando se
sospecha clnicamente hipertensin intracraneana.
Radiografa de columna vertebral
Las proyecciones que ms informacin proporcionan son las laterales de columna cervical, la
anteroposterior de columna dorsolumbar y la lateral de columna lumbosacra.
Las alteraciones de la esttica vertebral en pacientes en crecimiento no deberan ser evaluadas
en forma sistemtica, por la cantidad de radiaciones que implican. Asimismo, las radiografas
de rutina proporcionan escasa informacin, a no ser que se trate de anomalas congnitas o de
lesiones traumticas. Las proyecciones oblicuas de columna lumbosacra suponen elevadas
dosis de radiacin en las gnadas, por lo que no est justificado su empleo sistemtico en
mujeres en edad frtil y nios.
Las contracturas musculares justifican la realizacin de radiografa slo en caso de ser de
origen traumtico.
En la sospecha de neoplasia sea, el estudio radiolgico normal no descarta dicha posibilidad,
por lo que debe realizarse un rastreo seo.
Radiografa de extremidades
Ante un traumatismo se realizar una radiografa en caso de signos evidentes de fractura,
contusin o gran hinchazn, sensibilidad anormal en un punto, dolor entre moderado y agudo al
soportar un peso, cualquier signo positivo en rodillas o lesin de un tendn, vaso o nervio.
En caso de hiperparatiroidismo primario se realizarn radiografas de las manos. Para la
deteccin de metstasis seas es ms sensible el estudio con istopos radiactivos, aunque en
caso de sospecha de mieloma sea, adems, esencial el estudio radiolgico.
Estudio radiolgico de la artrosis
Ante la sospecha de una artrosis generalizada, no debe recurrirse a la realizacin de series
amplias, ya que a partir de cierta edad aparecen alteraciones articulares que no tienen
repercusin clnica, y si la tienen, pueden no ser coincidentes con la clnica. El estudio
radiolgico est indicado en los casos de evolucin desfavorable en un paciente diagnosticado
previamente de artrosis (p. ej., la aparicin de clnica inflamatoria).
Estudio radiolgico de la osteoporosis
La radiologa es capaz de detectar osteoporosis cuando se ha perdido un 30-50% de la masa
sea. La tcnica ms precisa actualmente para determinar la masa sea es la densitometra de
doble fotn.

Radiologa con contraste
Estudio gastroduodenal
La radiologa con contraste y la endoscopia deben utilizarse de manera complementaria y no
excluyente. No deben utilizase como cribado sistemtico en individuos sanos. Tampoco para
controlar la cicatrizacin en la lcera duodenal. La endoscopia se emplear para evaluar el
proceso de cicatrizacin de la lcera duodenal, para el diagnstico de lcera gstrica (permite
realizar biopsia), para la valoracin de hemorragias del tracto digestivo superior y en
pacientes gastrectomizados ante la sospecha de lcera o neoplasia, excepto si se piensa en la
obstruccin de la salida del estmago.
La radiologa desempea un importante papel en los pacientes que no toleran la endoscopia, en
ancianos, en pacientes con patologa cardiopulmonar y en los trastornos de la motilidad.
Trnsito intestinal
Est indicado en las enfermedades difusas del intestino delgado (diverticulosis, mastocitosis,
enfermedad de Whipple, amiloidosis, linfagiectasia intestinal), sndrome de malabsorcin,
neoplasias, enfermedad de Crohn y hemorragias intestinales cuando son normales los
resultados de otras investigaciones.
Enema opaco
El enema simple se puede utilizar en nios y ancianos, requiere menos preparacin y
colaboracin del paciente y menos tiempo y se somete al paciente a menor radiacin, aunque se
visualizan mal el recto y las lesiones de pequeo tamao. Con el enema de doble contraste se
visualizan pequeas lesiones de la mucosa y se evala bien el recto. Adems, es til en el
seguimiento de pacientes con plipos o cncer o con antecedentes familiares de estos
trastornos, en las enfermedades inflamatorias del colon, la anemia y en casos de prdida de
peso.
Colecistografa
Actualmente slo es necesaria para la seleccin de los pacientes tributarios de litotricia biliar,
ya que sta requiere una vescula funcionante y clculos de colesterol.
Urografa intravenosa
La urografa es la exploracin de radiologa convencional que ms radiacin genera, por lo que
hay que considerar el efecto sobre las gnadas y sobre los tejidos en desarrollo en los nios.
Est indicada en el estudio morfolgico y funcional de los sistemas colectores y las vas
urinarias, en la determinacin del estadio tumoral del sistema urinario, en el estudio de
hematuria, de vejiga neurgena en nios y cuando se sospecha una obstruccin por un clculo
radiolucente (en este caso se puede emplear radiografa para seguimiento).

Ecografa diagnstica
Los avances tecnolgicos en otros campos del diagnstico por la imagen, como la tomografa
computarizada (TC) y la resonancia magntica, no han restado importancia a la ecografa
debido a las mltiples aplicaciones de esta tcnica, la exactitud diagnstica que se puede
conseguir con su desarrollo actual, la comodidad para el paciente y su coste.
Las indicaciones de esta tcnica son las siguientes:
Hgado. Enfermedades del parnquima heptico y lesiones focales hepticas. La ecografa es
la tcnica inicial de estudio en todos los pacientes con sospecha de enfermedad hepatobiliar, ya
que permite diferenciar la patologa del rbol biliar de la enfermedad parenquimatosa y, en el
caso de detectar una masa heptica, aproximarse a su naturaleza. Es importante sealar que la
hepatitis aguda es un cuadro de diagnstico clnico y analtico, y slo cuando curse con un
importante componente de colestasis estara indicado el estudio ecogrfico del hgado para
descartar la obstruccin asociada al rbol biliar.
Vescula y vas biliares. Colecistopatas e ictericia obstructiva. La ecografa es la tcnica de
eleccin para la valoracin inicial de la vescula y las vas biliares.
Pncreas. El pncreas es un rgano fcilmente delimitable por ecografa cuando no se
interpone el gas del estmago o existe una obesidad que impide su visualizacin. En la
actualidad se puede estudiar correctamente el pncreas mediante ecografa en la mayora de los
pacientes; de no ser as, cuando la ecografa es dudosa o no se ha podido visualizar toda la
glndula, debe practicarse una TC.
Bazo. La afectacin del bazo suele producirse en el contexto general de una enfermedad
sistmica. La mayora de las enfermedades que afectan el bazo producen esplenomegalia, que
puede ser clnicamente no palpable. La ecografa es un buen mtodo en la evaluacin tanto del
tamao del bazo como de su estructura.
Sistema genitourinario. Las indicaciones generales de la ecografa renal son: clico nefrtico,
masa renal palpable o sospechada (el 50% de los tumores renales son clnicamente silentes),
hematuria, anuria, patologa infecciosa de origen urolgico, rin mudo en la urografa
intravenosa y estudio de la hipertensin de origen vasculorrenal. Las indicaciones de la
ecografa prosttica son: estudio del sndrome prosttico, valoracin preoperatoria para la
determinacin del volumen de la glndula, valoracin del residuo posmiccional y la
repercusin sobre vas urinarias y riones, control de la ecoestructura de adenomas
diagnosticados por tacto rectal, por ecografa anterior o por urografa intravenosa, sospecha
clnica o radiologa de cncer en la zona y complemento de la ecografa renal en la
hidronefrosis bilateral.
Masa abdominal. La ecografa es la tcnica de imagen de eleccin en el estudio inicial de toda
masa palpable abdominal, ya que informa si la masa palpada es una visceromegalia, un rin
normal (frecuente en nios y en adultos delgados), una masa que depende de una vscera slida,
una vescula agrandada con litiasis o sin ella, un aneurisma de aorta (5% de prevalencia en
hombres), una masa de origen en el tubo digestivo (tumoral o inflamatoria), una masa de origen
retroperitoneal o ganglionar, una masa de partes blandas y, en una mujer, una masa de origen
ginecolgico o un embarazo. Adems de su origen puede estudiarse su naturaleza y determinar
si es slida, lquida o mixta y as completar el estudio con la tcnica ms adecuada en cada
caso.
Ginecologa. Las indicaciones ms frecuentes son masa pelviana palpable, alteraciones de la
menstruacin, dolor en hipogastrio y fiebre de posible origen ginecolgico, estudio de
esterilidad y localizacin de DIU.
Obstetricia. Sus indicaciones son: determinacin de la edad gestacional, deteccin de
anomalas embrionarias, deteccin y evaluacin de embarazo mltiple, valoracin de
metrorragias del primer trimestre e investigacin de dolor, masa anexial y embarazo ectpico.
Tiroides. Es fcilmente detectable por ecografa cualquier ndulo que altere la arquitectura del
tiroides, incluso los de pequeo tamao, pudindose analizar su ecogenicidad (slida o
lquida), los mrgenes (bien o mal definidos), la presencia de calcificaciones y la coexistencia
de otros ndulos.
Trax. La ecografa en la patologa pleuropulmonar debe estar siempre indicada por una
radiografa de trax alterada. ya que el pulmn no es visible en la ecografa y la cavidad
pleural slo lo es si contiene lquido.
Mama. La ecografa y la mamografa son tcnicas complementarias, siendo la ltima la
principal tcnica para detectar microcalcificaciones aisladas y carcinomas de pocos
milmetros de dimetro. La combinacin de mamografa y ecografa est indicada en el estudio
de lesiones palpables que en la mamografa presente signos dudosos, de lesiones no palpables
visualizadas en la mamografa, en mamas muy densas con pobre definicin de estructura en la
mamografa y como gua de biopsia de lesiones de pequeo tamao o lesiones inflamatorias.
Sistema musculosqueltico. La ecografa tiene un importante papel en la deteccin de ciertas
patologas del sistema musculosqueltico. En algunos casos determina la patologa con
claridad, y en otros selecciona los pacientes que requieren otros estudios. Es til para el
estudio de tendones (tendn de Aquiles, rotadores, tendn del bceps, tendn patelar y tendones
de los flexores de la mano), msculos (masa de origen muscular, quiste de Baker,
traumatismos) y articulaciones (existencia de lquido articular y, en pediatra, evaluacin de la
displasia congnita de cadera).

Electrocardiograma
La utilidad del ECG en Atencin Primaria es clara, pero se debe sealar que los datos clnicos
han de acompaarse de un claro conocimiento de las limitaciones de la electrocardiografa, ya
que la sobreinterpretacin de un ECG puede llevar al diagnstico de graves cardiopatas sin
que existan. Se han propuesto las siguientes indicaciones del ECG en Atencin Primaria.
1. En protocolos de patologas crnicas: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes,
hipertensin arterial.
2. Pacientes con clnica sugestiva de cardiopata isqumica.
3. Pacientes con clnica sugestiva de alteraciones del ritmo cardaco.
4. Comprobacin del funcionamiento de un marcapasos.
5. Pacientes con cardiopata orgnica conocida.
El ECG como cribado en pacientes sanos tiene sus defensores y detractores. Los primeros
apoyan su utilidad en el coste relativamente barato de la prueba y en la posibilidad que
aportara la realizacin de ECG a pacientes asintomticos, de tener una referencia y poder
llevar a cabo comparaciones en los cuadros de dolor torcico atpico, permitiendo mayor
seguridad diagnstica en la interpretacin de la prueba (Paredes, 1993). Sin embargo, el
elevado ndice de resultados falsos positivos, que llevaran a otras pruebas y el coste que
supondra la cantidad de pruebas innecesarias realizadas, desaconsejan el ECG sistemtico en
pacientes asintomticos.

Electrocardiografa en la hipertensin arterial
El diagnstico electrocardiogrfico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) debida a
hipertensin arterial (HTA) es muy importante en el seguimiento de estos pacientes, ya que es
un buen indicador de la gravedad de la enfermedad y un buen elemento de pronstico vascular.
Se han empleado diversos criterios para valorar la presencia de HVI en el ECG (Sokolow-
Lyon, Cornell o el sistema de puntuacin de Romhilt y Estes) (tabla 19.6).
Todos ellos tienen el problema de baja sensibilidad, aunque aceptable especificidad, en
comparacin con la ecocardiografa. La sensibilidad de los criterios electrocardiogrficos de
HVI cambia al tener en cuenta otros factores: la obesidad y el tabaquismo se relacionan
inversamente con la sensibilidad, mientras que sta aumenta con la edad.
Las alteraciones de la onda P indicativas de crecimiento auricular izquierdo preceden a las de
la HVI. El crecimiento auricular izquierdo est en relacin con la disminucin de la
distensibilidad de un ventrculo izquierdo que empieza a hipertrofiarse.
En cuanto a la frecuencia de realizacin de ECG en el seguimiento del paciente hipertenso, hay
estudios que lo recomiendan cada 2-3 aos basndose en que es durante este perodo de tiempo
en el que suelen aparecer cambios valorables (partiendo de un ECG normal), no siendo til la
realizacin anual como se vena recomendando en algunos protocolos (Vinyoles, 1993).
El uso de la radiografa de trax junto con el ECG para valorar el crecimiento del ventrculo
izquierdo puede aumentar la sensibilidad, pero actualmente es el ecocardiograma la prueba de
eleccin para valorar el corazn del paciente hipertenso.

Pacientes con clnica sugestiva de cardiopata isqumica
Los signos electrocardiogrficos deben interpretarse en relacin con la clnica del paciente. El
diagnstico de la angina de pecho es clnico, y el ECG slo es un elemento de apoyo. Un ECG
normal no descarta la presencia de cardiopata isqumica. Cuando se realiza fuera del episodio
de dolor, es normal en el 50% de los pacientes con cardiopata isqumica.
Las alteraciones electrocardiogrficas fuera del episodio agudo, que pueden hacer pensar en
una cardiopata isqumica son: onda T negativa, descenso del ST, onda Q, desviacin del eje a
la izquierda, defectos de la conduccin auricular, fibrilacin auricular y extrasistolia
ventricular.
El ECG realizado durante la crisis dolorosa tiene una sensibilidad prxima al 90% en los
pacientes con angina de esfuerzo estable, durante las crisis dolorosas suelen encontrarse
descensos de ST y, en raras ocasiones, ascensos del ST o alteraciones de la onda T. Durante el
dolor en la angina de reposo es frecuente encontrar ascensos en el ST (fenmeno de
Prinzmetal) o descensos si la isquemia es menos grave. En la angina inestable aparecen ondas
T negativas o descensos del ST.

Pacientes con alteraciones del ritmo cardaco
En los pacientes con sntomas como palpitaciones, mareos, disnea o sncopes hay que
sospechar su origen cardaco sin son orios, sin prdomos y con recuperacin inmediata. En
estos pacientes es til realizar, adems de un ECG completo con las 12 derivaciones, una tira
de aproximadamente 3 minutos en D
2
y V
1
, as como un ECG continuo (Holter). El ECG basal
en los casos de sncope, resulta diagnstico en el 5% de los casos. Los sntomas que presenta
un paciente no se pueden atribuir a una arritmia ocurrida fuera del episodio, ya que las
arritmias asintomticas son frecuentes en la poblacin general (en un amplio estudio se
encontr un 92,6% de alteraciones electrocardiogrficas del ritmo en pacientes asintomticos).
La sola presencia de contracciones ventriculares prematuras no significa mal pronstico; en
individuos sin cardiopata no aumentan el riesgo coronario global, pero en pacientes con
cardiopata aumentan el riesgo de muerte sbita. La causa fundamental de extrasstoles
ventriculares, cuando hay una cardiopata de base, es la cardiopata isqumica, por lo que la
conducta a seguir ante un paciente con extrasstoles consiste en descartar dicha cardiopata
para conocer su pronstico y saber si debe o no tratarse. Despus de un infarto agudo de
miocardio, la presencia de 10 o ms extrasstoles ventriculares es un factor independiente de
riesgo de mortalidad cardaca. Por todo esto, las contracciones ventriculares prematuras deben
valorarse en el contexto clnico global del paciente y descartar la presencia de una cardiopata
de base, hipoxemia, trastornos electrolticos o frmacos arritmognicos, para conocer el
pronstico.
En cuanto a los defectos de conduccin, el hallazgo de un bloqueo auriculoventricular (AV) de
primer grado en una persona con sncopes puede sugerir la existencia de bloqueos AV de
grados superiores en otros momentos. En los bloqueos AV de primer grado debe hacerse un
seguimiento para comprobar que dicha alteracin permanece estable.
El bloqueo AV de segundo grado a menudo se asocia a enfermedad coronaria. El de tipo
Mobitz I sugiere patologa de la unin AV, suele ser orio y raras veces progresa a un bloqueo
completo. El de tipo Mobitz II sugiere defectos de conduccin en el tabique, en el haz de Hiss,
y se asocia con mayor frecuencia a bloqueo completo, siendo por ello de peor pronstico.
El bloqueo AV de tercer grado con frecuencia es causa de sncopes, en cuyo caso requiere la
instauracin de un marcapasos. Los bloqueos bifasciculares y trifasciculares pueden preceder a
un bloqueo AV completo.
En el paciente asintomtico sin patologa orgnica no hace falta realizar un ECG con fines
predictivos para descartar arritmias, ya que en esta circunstancia no tiene utilidad predictiva
para descubrir arritmias con significado clnico.

Pacientes con marcapasos
Para el control del funcionamiento de un marcapasos es fundamental la realizacin peridica
de un ECG. Aunque sta se lleve a cabo a nivel especializado ser necesario comprobar su
funcionamiento ante sntomas como: mareos, disnea o palpitaciones. Los fallos de un
marcapasos pueden ser de estimulacin o de inhibicin. En los fallos de estimulacin se
comprobar ausencia o ineficacia de la espcula elctrica para provocar una contraccin
cardaca. En los fallos de inhibicin el marcapasos no se inhibe ante las contracciones
autnomas cardacas o es inhibido por otros estmulos, como la onda T o las contracciones
musculares.

Pacientes con otras cardiopatas
En los casos de insuficiencia cardaca el ECG informar sobre la frecuencia y el ritmo
cardacos, la orientacin etiolgica, la repercusin hemodinmica y los factores
desencadenantes. En los pacientes con valvulopatas ayudar a determinar el grado de
sobrecarga ventricular y/o dilatacin auricular.

Exmenes de salud
El ECG habitual en la poblacin asintomtica sin cardiopata conocida no tiene valor
predictivo para cardiopata isqumica, arritmia u otras alteraciones como se ha sealado
anteriormente.
En los exmenes de salud, incluyendo los laborales, no es preciso incluir sistemticamente un
ECG convencional. Es ms efectivo realizar slo un ECG de forma selectiva a los pacientes en
los que se sospeche una cardiopata a partir de la historia clnica y/o exploracin fsica.
Sin embargo, parece que la realizacin de un ECG sistemtico es aconsejable en los pacientes
no cardipatas que sern sometidos a cualquier tipo de ciruga.

Pruebas funcionales respiratorias
Los estudios de la funcin pulmonar desempean un importante papel en el diagnstico, la
respuesta al tratamiento y el control de la evolucin clnica de los pacientes con problemas
respiratorios. La espirometra es la prueba bsica entre los estudios de la funcin pulmonar
(los criterios para caracterizar un espirograma como normal, obstructivo o restrictivo, estn
bien definidos), y debe estar al alcance de todos los mdicos de Atencin Primaria.
Las indicaciones de la espirometra en este mbito sern las siguientes:
1. Objetivar el grado de obstruccin y cuantificar el grado de severidad.
2. Determinar el tipo y el grado de alteracin de la capacidad ventilatoria ante cualquier
enfermedad pulmonar.
3. Identificar la afeccin respiratoria de las enfermedades sistmicas.
4. Establecer la conveniencia del tratamiento broncodilatador y la eficacia de la respuesta
teraputica (corticoides).
5. Establecer el pronstico de enfermedades que cursan con limitacin crnica al flujo areo.
6. Estudios epidemiolgicos de prevalencia y de efectos ambientales y ocupacionales.
7. Valoracin de la incapacidad laboral.
Su empleo est limitado o contraindicado ante la imposibilidad fsica o mental para la
realizacin correcta de la maniobra espiratoria forzada, en procesos activos como dolor
torcico intenso, ngor, neumotrax, desprendimiento de retina, o cuando hay un exceso de
secreciones, y en infecciones respiratorias, entricas o sanguneas activas (precisando
boquillas desechables, filtro bacteriano, etc.).
La espirometra porttil, poco introducida por el momento en nuestro medio, puede ser muy til
en la prctica de la Atencin Primaria para el seguimiento delpaciente con obstruccin del
flujo areo en el domicilio.
Hay estudios que demuestran buena correlacin con la funcin pulmonar, pero las diferencias
entre las medidas obtenidas con el neumotacgrafo convencional y ste aconsejan no
intercambiar los resultados de ambos (Rebuck, 1996).

Espirometra
La espirometra es la medida del cambio de volumen en relacin con el tiempo, obtenido
mediante maniobras respiratorias claramente definidas (curva volumen/tiempo). La curva
flujo/volumen facilita la visualizacin del rpido segmento exhalatorio inicial de la maniobra
de la espiracin forzada y es de gran ayuda para detectar el esfuerzo inadecuado del paciente
(tabla 19.7).
Para obtener la informacin deseada de la espirometra debe realizarse mediante una tcnica
rigurosa por personal con entrenamiento adecuado. La maniobra de capacidad vital forzada
consiste en una inspiracin mxima seguida de una espiracin forzada prolongando la
exhalacin. Antes de la realizacin de la prueba el paciente debe ser correctamente instruido
en cuanto a las condiciones en que debe acudir a dicha prueba, habiendo suspendido la
inhalacin de broncodilatadores adrenrgicos b
2
(6 horas los de accin rpida y 12 horas los
de accin prolongada) y las xantinas (12 horas antes), evitando el consumo de tabaco, las
comidas copiosas y la cafena en las horas anteriores.
Son frecuentes los errores debidos no slo a la maniobra incorrecta (por rdenes imprecisas o
por falta de colaboracin del paciente) sino por el descuido en el mantenimiento, falta de
calibracin y limpieza deficiente de las rejillas del neumotacmetro.
Los principales parmetros que es posible obtener de la espirometra son los siguientes:
Capacidad vital forzada (V). Es el volumen mximo de aire espirado con un esfuerzo mximo
desde la posicin de inspiracin mxima.
Volumen de reserva espiratorio (VRE). Es el volumen existente entre el final de una
espiracin en reposo a volumen corriente (VT) y el final de una espiracin mxima de la
maniobra de la capacidad vital (CV).
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV
1
). Es el volumen de aire espirado
durante el primer segundo de la maniobra FVC es el que mejor relaciona la presencia de
enfermedad pulmonar y es el mejor ndice pronstico y de mortalidad, adems de ser el ms
reproducible. A menudo se relaciona con la FVC: FEV
1
/FVC o ndice de Tiffeneau.
Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la FVC (FEF
25-75%
). Es el flujo espiratorio
forzado medido durante el 50% central de la FVC. Es un flujo independiente del esfuerzo y se
ha relacionado especficamente con los cambios de dimensin de las vas finas. La principal
dificultad de su interpretacin reside en su variabilidad que es muy superior a la del FEV y a la
de la FVC.
Flujo espiratorio mximo (FEM) o flujo mximo en pico (PEF). Es el mayor flujo alcanzado
mediante la espiracin forzada. Se puede obtener utilizando un simple medidor de mano
medidor de mximo flujo (peak flow meter).
Flujos espiratorios instantneos. Son los flujos instantneos obtenidos a un volumen pulmonar
determinado de la maniobra de la FVC; los ms utilizados son el FEF
50%
y el FEF
75%
, que
indican, respectivamente, el flujo espiratorio forzado al 50 y al 75% de la FVC. Pueden ser un
indicio de enfermedad inicial o de enfermedad de pequeas vas areas.
Flujos inspiratorios. Como en el caso anterior, pueden determinarse flujos inspiratorios
instantneos, siendo el flujo inspiratorio forzado al 50% (FIF
50%
) el que presenta ms utilidad.
Puede suministrar el primer indicio o informacin de un proceso obstructivo de trquea, laringe
o faringe.
Prueba broncodilatadora
Consiste en determinar el grado de reversibilidad bronquial mediante la aplicacin de un
broncodilatador. Se utiliza un agente b
2
-adrenrgico, generalmente salbutamol (3 inhalaciones
en un intervalo de 30 seg). A continuacin se realiza la segunda maniobra de espirometra
forzada. La respuesta de la prueba broncodilatadora (PB) se expresa en porcentaje mediante la
siguiente frmula:
El FEV
1
o la FVC deben aumentar al menos 200 ml y con un porcentaje de incremento >15%
para ser considerada significativa. La prueba broncodilatadora es til en el diagnstico de
asma, como gua de tratamiento (respuesta a la teofilina, agentes adrenrgicos y corticoides) y
como ndice pronstico en los pacientes de EPOC.
Patrones de anormalidad
Alteracin ventilatoria de tipo obstructivo. El FEV
1
es inferior al 80% del valor de
referencia, y el FEV
1
/FVC inferior al 70%. Los flujos mesoespiratorios estn notablemente
descendidos. La VC y la FVC pueden ser normales, pero descienden si hay una enfermedad
grave. La VC lenta es mayor que la FVC porque durante la maniobra de espiracin forzada se
produce atrapamiento areo por colapso dinmico de las vas areas. Este patrn es tpico de
los procesos que cursan con un aumento de la resistencia de las vas areas o con prdida de la
elasticidad pulmonar (asma aguda o crnica, bronquitis obstructivas y enfisema).
Obstruccin de las pequeas vas areas. Se caracteriza por la reduccin de los flujos
mesoespiratorios, siendo la FVC y el FEV
1
normales. Las causas ms frecuentes son:
fumadores de cigarrillos, asmticos en remisin, pacientes con fallo ventricular izquierdo
reciente o con infeccin respiratoria aguda y personas expuestas a humos, gases irritantes, etc.
Alteracin ventilatoria restrictiva. Se caracteriza por un descenso del volumen pulmonar
total o capacidad pulmonar total (CPT). La CPT es la suma de la VC y el volumen residual.
Para obtener el volumen residual es preciso determinar la capacidad residual funcional (FRC)
mediante pruebas realizadas en laboratorios de fisiopatologa pulmonar. Por lo tanto, para
poder hablar de restriccin en nuestro medio slo es posible utilizar como parmetros la VC o
la FVC. La FVC es inferior al 80% del valor de referencia y el FEV
1
es normal o puede estar
descendido, pero siempre proporcionalmente menos que la FVC, por lo que el ndice de
Tiffeneau es igual o superior al 85%.

Se mide mediante el peek flow meter, mtodo de manejo sencillo que presenta una buena
correlacin con las mediciones efectuadas en los laboratorios de fisiologa pulmonar. El FEM
es el mayor flujo que se alcanza durante la espiracin forzada, representa un ndice de
obstruccin de las vas areas y tiene una buena correlacin con el FEV
1
. La medicin del FEV
1
es superior en la valoracin inicial de los pacientes, pero la determinacin del FEM ayuda en
el seguimiento y control del paciente en su mbito diario (monitorizacin del grado de
obstruccin bronquial de forma secuencial a lo largo de las 24 horas del da). Son indicaciones
de empleo:
Diagnstico de asma. Asma inducida por el ejercicio, tos nocturna como nica manifestacin
del asma, asma ocupacional o profesional, asma asociada a reflujo gastroesofgico.
Tratamiento. Grado de eficacia de la medicacin a utilizar y grado de respuesta a la
teraputica que ha sido empleada.
En caso de asma es muy til para establecer la cronologa del plan teraputico teniendo en
cuenta los momentos de mxima obstruccin.
Pronstico. El mantenimiento de una funcin pulmonar mxima durante el da unida a una
disminucin de la gravedad de la hiperreactividad bronquial puede hacer prevenir un
pronstico adverso.

Pruebas de deteccin en salud mental
Diversos estudios epidemiolgicos han puesto de relieve, por un lado, la elevada prevalencia
de trastornos psquicos en la poblacin usuaria de los servicios de Atencin Primaria
(alrededor del 30% en Espaa) y, por otro, la insuficiente deteccin de estos trastornos por
parte del mdico de familia. Estos dos factores, elevada prevalencia y escasa deteccin, unidos
a los efectos de la no deteccin (cronificacin, mayor consumo de servicios mdicos, etc.),
justifican el inters de disponer de tcnicas de deteccin que ayuden a una mejor identificacin
de los problemas psquicos en Atencin Primaria.

Pruebas de deteccin de psicopatologa afectiva
El cuestionario (General Health Questionnaire) (GHQ) de Goldberg ha demostrado en los
ltimos aos ser el mejor y ms aceptado instrumento para detectar casos psiquitricos entre
los pacientes que acuden al mdico general o incluso entre la poblacin general. Se refiere a
trastornos afectivoemocionales, angustia y/o depresin (incluso somatizadores), los ms
frecuentes, y pretenden agrupar el mnimo de tems o sntomas que mejor discriminen entre
quienes subjetivamente se encuentren bien y los que tienen un malestar psquico significativo.
Frente a la versin inicial, de 60 tems, Lobo et al introdujeron y validaron en Espaa una
versin ms reducida, el GHQ de 28 tems, que, con similares ndices de validez y poder
discriminativo, ofrece la ventaja de su mayor aplicabilidad, al requerir menos tiempo esta
versin de 28 tems contiene, adems de la valoracin global, cuatro escalas que proporcionan
informacin adicional: escala A (sntomas somticos de origen psicolgico), escala B
(ansiedad/angustia), escala C (disfuncin social en actividades diarias) y escala D (depresin).
Puede ser autoadministrado o heteroadministrado, siendo su interpretacin muy sencilla. El
punto de corte es 5/6 (sensibilidad 85%; especificidad 77%) o 6/7 (sensibilidad 82%;
especificidad 90%). Se ha demostrado que diversas situaciones tienden a incrementar el
nmero de falsos positivos y falsos negativos; as, entre las primeras cabe citar: enfermedades
somticas graves, dolor, estrs o adversidades recientes, problemtica social grave y
alteracin cerebral, por lesin o disfuncin metablica. En cuanto a los falsos negativos se han
citado los trastornos psquicos crnicos, alcoholismo y otras drogodependencias y trastornos
de la personalidad.
Existen otras versiones del cuestionario GHQ, adems de las de 60 y 28 tems: el GHQ-30
tems, el GHQ-20 tems e incluso, el GHQ-12 tems, de las que no se conocen validaciones en
Espaa. Asimismo, existen otras pruebas de deteccin, entre las que cabe citar la escala
ansiedad/depresin de Goldberg (EADG) (Goldberg, 1988), diseada para facilitar la
deteccin de malestar emocional; consta de dos subescalas de 9 tems cada una. Validado en
Espaa, Montn (1993) aconseja como puntos de corte de mayor rendimiento 1/2 o 2/3 para la
escala de depresin (segn interese mayor sensibilidad o mayor especificidad) y 3/4 para la
escala de ansiedad. Como ventajas se han sealado, adems de su fcil aplicacin (brevedad y
sencillez), su buen poder discriminativo entre ansiedad y depresin, as como la capacidad
para proporcionar medidas dimensionales de la gravedad de cada trastorno por separado.

Cribado y diagnstico de alcoholismo
La deteccin del abuso de sustancias psicoactivas es tarea fundamental de los profesionales de
Atencin Primaria. Para ello vienen utilizndose instrumentos de cribado, la mayora dirigidos
a la deteccin de alcoholismo. Cabe destacar de entre ellos el CAGE y el CBA como
instrumentos de cribado y el MALT como confirmacin del sndrome de dependencia
alcohlica (SDA). Otros cuestionarios menos usados en Espaa como cribado, son el MAST y
el AUDIT, este ltimo diseado por la OMS tiene una sensibilidad media para la deteccin de
SDA del 80% en sus fases iniciales.
El CAGE por su sencillez y brevedad (cuatro preguntas), hbilmente intercalado en la
entrevista clnica puede ser de utilidad como cribado de SDA precedido por la entrevista
semiestructurada para la cuantificacin del consumo. Sin embargo, tiene unas limitaciones en la
prctica de Atencin Primaria: por s mismo no es capaz de detectar consumo de riesgo, ya que
est pensado para la deteccin del bebedor problema con mayor consumo (>80 g/da).
Adems, en su estructura estaba dirigido al mbito hospitalario donde la prevalencia de
alcoholismo es mayor que en Atencin Primaria. Esto hace que el valor predictivo positivo
(VPP) sea menor en este medio (cuando la prevalencia es del 10% el VPP es de 33% para el
punto de corte 2, llegando al 72% cuando dicha prevalencia es de 36% [James, 1994]). El
punto de corte clsico para la deteccin de SDA es 2. Siendo la sensibilidad en Atencin
Primaria de un 50-60% y la especificidad de un 79-95%. Con una respuesta positiva puede
hacerse el diagnstico de probable bebedor de riesgo teniendo en cuenta siempre la
cuantificacin del consumo.
Para llegar al diagnstico de alcoholismo, habr que realizar otro cuestionario que confirme el
CAGE. El MALT, ms extenso, consta de una parte subjetiva cuyo valor es de un punto por
respuesta positiva, y una parte objetiva de 7 tems, con un valor de 4 puntos por respuesta
afirmativa. El punto de corte es 11 puntos, con este valor o por encima de l debe iniciarse la
orientacin teraputica de alcoholismo. Entre 6 y 10 puntos existe sospecha de alcoholismo, lo
que aconsejara una mnima monitorizacin del caso (Rodrguez, 1993).

Pruebas de deteccin de psicopatologa cognoscitiva
De los diferentes cuestionarios disponibles para la deteccin de psicopatologa cognoscitiva,
posiblemente el de mayor difusin y aceptacin sea el miniexamen cognoscitivo (MEC),
diseado originalmente por Folstein y McHugh (1975), y adaptado y estandarizado en Espaa
por Lobo et al (1979). Explora una larga serie de funciones intelectuales (orientacin, fijacin,
concentracin y clculo, memoria, lenguaje hablado y escrito, pensamiento abstracto,
coordinacin visomotora y construccin), adems de la visin global de su puntuacin final.
El punto de corte es 23/24 en pacientes geritricos y de 27/28 en pacientes no geritricos,
sobre un total mximo de 35 puntos (sensibilidad 85%; especificidad 82%).
Hay circunstancias que tienden a incrementar el nmero de falsos positivos: escolarizacin
deficiente, psicastenia o apata producida por una enfermedad somtica, estados depresivos
graves, pacientes simuladores. En cuanto a los falsos negativos, se han descrito en casos
aislados de lesin cerebral focal o en pacientes de alto nivel educativo.

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Captulo 20 Utilizacin de los medicamentos
J. Gen Badia y A. Cataln Ramos
Captulo 20
Utilizacin de los medicamentos
Los profesionales de los equipos de Atencin Primaria realizan actividades preventivas,
curativas y rehabilitadoras para atender los problemas de salud con que se enfrentan a diario.
Para ello, emplean un amplio abanico de recursos teraputicos: ofrecen soporte psicolgico,
hacen pequea ciruga, aconsejan regmenes dietticos, medidas higinicas, cambios de estilos
de vida o indican tratamientos fsicos o farmacolgicos. A pesar de que existen grandes
similaridades entre pases o regiones, se aprecia una variabilidad en el patrn de respuesta
ante los problemas de salud. As, por ejemplo, el protocolo de actuacin ante un aborto
espontneo cambia desde pases que pautan sistemticamente un legrado-biopsia, a otros que
exclusivamente recomiendan el soporte psicolgico a la madre que ha sufrido la prdida. Las
otitis medias se medican sistemticamente con antibiticos en el sur de Europa, mientras que en
Holanda generalmente se tratan con medidas fsicas. En Espaa los mdicos de Atencin
Primaria especialistas en medicina de familia y comunitaria tienen unos hbitos de
prescripcin distintos de los que no han recibido esta formacin. El perfil del usuario tambin
influye en la decisin. Se observa que los hijos de madres ansiosas reciben ms tratamientos
antibiticos que los de aquellas que no lo son. stos son algunos de los ejemplos que ilustran
la complejidad de la actuacin preventiva, teraputica y rehabilitadora, de la que la
prescripcin farmacolgica forma parte. El anlisis de la utilizacin de medicamentos en
Atencin Primaria no puede restringirse al acto asistencial de un mdico y un paciente ni
enmarcarse en el tradicional proceso de demanda-diagnstico-tratamiento. Los frmacos son
uno de los instrumentos teraputicos y preventivos ms valiosos, pero su efectividad y uso
estn inevitablemente condicionados por factores culturales, sociales y econmicos que deben
ser forzosamente considerados. Este captulo aborda el tema de la utilizacin de medicamentos
en su globalidad, analiza las peculiaridades de la prescripcin en Atencin Primaria, revisa los
sistemas de medicin del empleo de medicamentos, y propone instrumentos que permitan
optimizar su utilizacin para aplicarse en el mbito de la administracin sanitaria, del
profesional y del propio paciente.
Captulo 20: Utilizacin de los medicamentos

Peculiaridades de la utilizacin de medicamentos en Atencin Primaria
La variabilidad en el consumo de medicamentos entre pases y regiones que no queda
justificada por diferencias en la morbimortalidad, confirma que existen mltiples factores que
influyen sobre la prescripcin. Sin nimo de ser exhaustivos, se valorar el entorno de la
prescripcin farmacutica, prestando una especial atencin a las peculiaridades de Espaa.

Oferta de medicamentos
Espaa, como la mayora de pases del sur de Europa, cuenta con una generosa oferta de
medicamentos, debida fundamentalmente a la facilidad de registro que existi en el pasado.
Pueden prescribirse 8.000 especialidades, muchas de ellas conteniendo los mismos principios
activos o incluso productos cuya eficacia sigue estando poco demostrada, a pesar de que se han
introducido importantes medidas de racionalizacin. Los conocidos programas PROSEREME
(Programa de Seleccin y Revisin de Medicamentos) han retirado muchos frmacos de escasa
o nula utilidad teraputica. En 1993 se promulg el Decreto de Financiacin Selectiva de
Medicamentos que eliminaba 800 especialidades de su financiacin por la Seguridad Social.
Se supriman aquellas cuya finalidad teraputica era la higiene, el alivio de sntomas menores,
aportar suplementos anabolizantes o vitamnicos o el tratamiento de la obesidad. Finalmente, la
prctica demostr el reducido impacto econmico de la medida (Cataln, 1995). La oferta
actual de la Seguridad Social es de 5.500 especialidades, y persiste la inclusin prcticamente
automtica de todo nuevo producto comercializado (Abel-Smith, 1994). En estos momentos
slo quedan registradas aquellas especialidades que estn respaldadas por estudios clnicos
rigurosos. Sin embargo, muchas de ellas son simplemente los clebres me-too, medicamentos
con nuevas molculas de la misma familia que no reportan ventajas farmacolgicas evidentes,
o los conocidos como me-again, productos con la misma molcula a la que se han introducido
pequeas variaciones de tipo farmacocintico o farmacodinmico, a menudo, sin relevancia
clnica. La competencia entre compaas a que lleva este mercado genera una importante
presin comercial sobre las personas directamente relacionadas con la prescripcin: mdicos,
gestores y pacientes. La industria farmacutica es consciente de que en el mbito de la atencin
gestionada los directivos aumentan su poder de influencia y de que la mayor capacidad de
decisin de los usuarios aumenta la medida en que crece su proporcin de pago directo de la
factura de farmacia.

Gasto farmacutico en Espaa
La prestacin farmacutica es una parte importante del gasto sanitario. Espaa, con alrededor
del 23% del presupuesto destinado a este concepto, se encuentra entre el grupo de pases que le
asignan una mayor proporcin. En contrapartida, y seguramente debido al alto volumen de
prescripcin, el precio de venta al pblico de cada producto es de los ms bajos de Europa. El
consumo per capita el ao 1995 con cargo a la sanidad pblica era de 18.000 pesestas (fig.
20.1).
Los cuatro grupos teraputicos que explicaban ms del 60% del gasto, eran, por orden de
importancia: cardiovascular, sistema nervioso central, antinfecciosos y aparato digestivo y
metabolismo. Este consumo, superior al de los vecinos del norte de Europa, hace intuir la
presencia de un mal uso del arsenal teraputico. Mientras que en los aos ochenta la
prescripcin irracional se deba bsicamente a la indicacin de frmacos de escaso o nulo
valor teraputico, en los aos noventa es seguramente atribuible al empleo de medicamentos de
alta potencia para problemas de salud menores. En general, existe una tendencia a que el
volumen de uso global permanezca constante, a que los medicamentos nuevos desplacen a los
preparados existentes y a que las especialidades ms caras sustituyan a las versiones ms
baratas (Davis, 1997).
La actitud de la administracin sanitaria ante este fenmeno es ambivalente. Por un lado, desea
proteger a una industria que emplea muchos trabajadores, genera riqueza y exporta, mientras
que por otra, se lamenta de tener que pagar la factura de la sanidad pblica. El alto grado de
descentralizacin en la toma de decisiones sobre este concepto, no permite aplicar el control
de cada una de las partidas del presupuesto sanitario que es el principal instrumento de
contencin de costes. Las medidas racionalizadoras utilizadas han sido: el anlisis de perfiles
de prescripcin, bsicamente destinados a identificar bolsas de ineficiencia importantes; la
incentivacin econmica a los profesionales, de escasa utilidad en la prctica; la reduccin del
margen a los farmacuticos de oficina, la limitacin de la proporcin de beneficio de la
industria, la reduccin de la oferta y fundamentalmente el copago de los pacientes. nicamente
los pensionistas, principales consumidores, tienen los medicamentos gratuitos y desde el ao
1980 los trabajadores activos y sus familias han de aportar el 40% del precio de muchos
medicamentos.

Factores determinantes del empleo de medicamentos
Las diferencias en el consumo farmacolgico entre poblaciones no quedan explicadas tan slo
por variaciones en la morbimortalidad. Se observa que se asocian a factores relacionados con
las caractersticas demogrficas y culturales de los pacientes, el perfil de los profesionales y el
mbito de trabajo, entre otros. Los principales determinantes de la utilizacin de medicamentos
se presentan a continuacin:
Caractersticas de la poblacin. La edad es el factor que invariablemente se encuentra
asociado a un mayor consumo, lo que aumenta el riesgo de que aparezca yatrogenia, dado que
los ancianos emplean ms frmacos de escaso valor intrnseco y presentan ms pluripatologa.
El bajo nivel socioeconmico, y un elevado ndice de mortalidad estandarizada se han
relacionado con un mayor nivel de utilizacin, aunque la influencia de las variables
relacionadas con la salud desaparece cuando se estandariza por otros factores (Cataln, 1995;
Benavent, 1996; Roberts, 1993; Baker, 1991; Morton-Jones, 1993). No hay resultados
concluyentes sobre la relacin entre consumo de medicamentos e ndice de paro (Benavides,
1994; Pringle, 1994).
Perfil del profesional. Tradicionalmente se ha atribuido al mdico de Atencin Primaria la
responsabilidad de la prescripcin farmacutica. Actualmente se conoce que hasta casi el 40%
de las recetas que extiende son repeticiones de tratamientos iniciados por otros profesionales,
bsicamente especialistas, o demandas directas de los pacientes, la denominada prescripcin
inducida. Algunos estudios hallan una asociacin positiva entre el volumen de recetas y la
edad del profesional (Cabedo, 1995). Los mayores prescriben ms, bien por falta de una
adecuada formacin continuada o porque su edad se asocia a la de sus pacientes. Los que han
recibido una formacin previa en medicina de familia y comunitaria tienden a recetar menos y
con ms calidad (Cunillera, 1993; Cataln, 1995).
mbito de trabajo. En un estudio realizado en Espaa, los centros rurales y los que cubren a
una poblacin menor estn asociados a un mayor consumo de medicamentos, mientras que los
que disponen de un equipo de profesionales a plena dedicacin, ms personal auxiliar, menor
frecuentacin y menos pacientes por mdico, tienen un nivel de prescripcin ms reducido y de
mayor calidad (Cataln, 1995). La experiencia britnica muestra que la responsabilizacin de
los profesionales respecto al presupuesto de farmacia no contribuye a mejorar la prescripcin
a largo plazo (Coulter, 1995).
Diversos autores han analizado modelos matemticos que explican el consumo farmacutico de
un territorio. No obstante, la variabilidad del mercado no ha permitido utilizar estas frmulas
para realizar predicciones presupuestarias. La gran movilidad del consumo, ms relacionado
con la oferta de medicamentos y las novedades tecnolgicas que con las variaciones de la
morbilidad, invalida los modelos a muy corto plazo (Benavent, 1997).

Prctica clnica en Atencin Primaria
La variabilidad en la prctica clnica es un aspecto sobradamente conocido. Su importancia ha
aumentado recientemente por las implicaciones econmicas y de planificacin que supone el
adoptar distintas alternativas teraputicas ante un mismo problema. Si bien es cierto que esta
variabilidad se minimiza cuando se introducen controles adecuados para las caractersticas del
paciente y del diagnstico, siguen apareciendo diferencias debidas al ejercicio de la libertad
en la toma de decisiones clnicas. Parece que existen estilos de ejercicio profesional
relativamente estables, con umbrales de prescripcin personales. Es ms fcil modificar el tipo
de prescripcin que la decisin de recetar o no. La discrecionalidad del mdico es ms
marcada en aquellos aspectos ms alejados del ncleo clnico de la decisin de prescripcin
(eleccin de una asociacin o un genrico), mientras que los criterios diagnsticos son los
factores ms importantes en la seleccin del grupo teraputico (Davis, 1997).
Las caractersticas de la prctica clnica en Atencin Primaria que no sigue el modelo
tradicional del esquema demanda-diagnstico-tratamiento, y la falta de estudios especficos de
investigacin clnica realizados en este mbito, dificultan la aplicacin de la medicina basada
en la evidencia. La baja prevalencia de patologa junto a la elevada frecuencia de sntomas,
aconsejan adoptar una conducta expectante ante la aparicin de todo nuevo sntoma, dando la
posibilidad de que la enfermedad siga su curso natural, antes de iniciar una batera de pruebas
diagnsticas que inducira a falsos positivos. Del mismo modo, muchos tratamientos se inician
de forma emprica, con el fin de que la respuesta a la teraputica confirme la hiptesis
diagnstica. A pesar de todo, gran parte de la variabilidad disminuira si se promoviera la
realizacin de guas clnicas basadas en las pruebas cientficas, se facilitara el acceso a las
bases de datos bibliogrficas y se promoviera la investigacin en Atencin Primaria.

Sistemas de medicin del empleo de medicamentos
La medicina moderna tiene a su disposicin un arsenal teraputico ms poderoso del que
disfrutaba dcadas atrs, lo que le proporciona la capacidad de mejorar la atencin sanitaria,
pero entraa tambin un mayor riesgo de aparicin de efectos adversos, de los que ningn
medicamento se encuentra exento.
La necesidad de evaluar los riesgos asociados al empleo generalizado de medicamentos ms
all de los identificados en cada paciente individual, dio lugar al desarrollo de una nueva
disciplina conocida como farmacoepidemiologa. Uno de sus pioneros, Brian L. Strom (1994),
la define sencillamente como el estudio del uso y los efectos de los medicamentos en un gran
nmero de personas. Tambin se ha definido como la aplicacin de los conocimientos,
mtodos y razonamientos de la epidemiologa al estudio de los efectos (positivos y negativos)
y usos de los frmacos en grupos de poblaciones (Porta, 1987).
La farmacoepidemiologa utiliza tanto estudios observacionales (EUM) como experimentales,
dentro de los cuales tiene especial importancia el estudio clnico en fase IV (en fase de
poscomercializacin), ya que su principal actividad es vigilar los medicamentos una vez que se
hallan en el mercado. Recientemente han adquirido relevancia otras reas relacionadas con los
medicamentos como son la farmacoeconoma o las medidas de calidad de vida relacionadas
con la salud, lo que ha ampliado el campo de accin de la farmacoepidemiologa. A
continuacin se tratan estos conceptos, diferenciando el anlisis del empleo de medicamentos
propiamente dicho de la evaluacin del impacto de las intervenciones farmacolgicas
preventivas o teraputicas.

Anlisis del empleo de medicamentos
Estudios de utilizacin de medicamentos
En su informe tcnico de 1977 la OMS define la utilizacin de medicamentos como la
comercializacin, distribucin, prescripcin y uso de medicamentos en una sociedad con
especial nfasis en las consecuencias mdicas, econmicas y sociales resultantes (Comit de
expertos de la OMS, 1977). Los objetivos generales de los estudios que la analizan (EUM)
son: la identificacin de problemas relacionados con el empleo de frmacos, el anlisis de
dichos problemas en relacin con su importancia, causas y posibles consecuencias, as como la
propuesta de soluciones y la evaluacin de su impacto.
Los EUM pueden ser cuantitativos y cualitativos (tabla 20.1).
Los primeros se catalogan como descriptivos, mientras que los cualitativos pueden clasificarse
como analticos o de intervencin segn estn orientados a la identificacin de problemas
relacionados con el uso de medicamentos o establezcan alguna medida correctora.
Los cuantitativos tienen por objetivo identificar la situacin actual y la evolucin temporal del
empleo de medicamentos en los diferentes niveles estructurales del sistema sanitario y su
comparacin con otras instituciones, regiones o naciones. Por otro lado, los cualitativos
evalan la idoneidad del empleo de frmacos, por lo general relacionando la prescripcin con
los motivos que la originaron.
La monitorizacin habitual del consumo farmacolgico tiene sentido para estimar su empleo en
la comunidad y relacionarlo con las caractersticas poblacionales (edad, sexo, clase social, o
morbilidad). Permite identificar reas de posible infra o sobreutilizacin y aporta informacin
valiosa para la farmacoepidemiologa adems de estimar el gasto farmacutico. Sirve de
denominador para calcular las tasas de comunicaciones de reacciones adversas. Posibilita
profundizar en el anlisis de categoras especficas de frmacos como los tranquilizantes, de
los que pueden esperarse problemas concretos. Tambin mide el impacto de medidas
reguladoras sobre la oferta de medicamentos. El consumo de algunos frmacos como
antiparkinsonianos, antidiabticos o nitritos informan sobre la prevalencia de determinadas
patologas como la enfermedad de Parkinson, la diabetes o el ngor (Cannon, 1988).
La informacin sobre el consumo de medicamentos proviene de los cinco elementos que
influyen en ella: la industria farmacutica, la oficina de farmacia, el mdico, el usuario y
finalmente la Seguridad Social.
Facturacin al Servicio Nacional de Salud. Son bases de datos institucionales que acumulan y
procesan la informacin que genera la facturacin de recetas por parte de los colegios de
farmacuticos al Sistema Nacional de Salud. Constituye actualmente la principal fuente de
informacin disponible ya que incluye todos los frmacos prescritos por los mdicos del
sistema sanitario pblico, quedando nicamente excluidos los medicamentos dispensados sin
receta oficial o conocidos tambin como OTC (over the counter o frmacos de mostrador).
Los datos recogidos de cada una de las recetas, una vez integrados, son procesados y
reordenados mediante la utilizacin de ficheros maestros que los transforman en una
informacin comprensible y los adjudican posteriormente a los diferentes mbitos territoriales
que los han generado. Esta fuente no informa sobre las caractersticas de los usuarios, la pauta
teraputica empleada, ni las causas que generaron la prescripcin.
Otras bases de datos institucionales: registros especficos. Existen tambin otros registros,
no estrictamente de consumo, creados a nivel de comunidades autnomas para el seguimiento
de determinados tratamientos mediante un consejo asesor, por ejemplo, el caso de la hormona
del crecimiento, del interfern, la eritropoyetina o la tacrina proporcionan informacin muy
valiosa para estudiar estos temas.
Registros asistenciales. Las historias clnicas son valiosas para identificar hbitos de
prescripcin (indicacin-prescripcin y prescripcin-indicacin). Permite establecer criterios
cualitativos de adecuacin diagnstico-tratamiento. Tiene dificultades para identificar
subgrupos especficos de pacientes con determinado problema y est limitada por el desigual
registro de datos clnicos y la falta de mecanizacin. Este ltimo aspecto tender a mejorar en
la medida que se estn implantando las historias clnicas informatizadas. Otros registros
asistenciales como los de renovacin de tratamientos de crnicos, entre otros, tambin resultan
altamente tiles para los EUM.
Bases de datos privadas: ventas del mercado. La base de datos privada ms conocida en
Espaa es la Intercontinental Marketing Services. Procede de encuestas realizadas a centros
distribuidores de medicamentos, oficinas de farmacia y mdicos prescriptores. Contempla
tambin los medicamentos OTC, el diagnstico declarado por el mdico, as como la edad y
sexo de los consumidores y el tipo de visita.
Clasificacin de medicamentos
La necesidad de comparar los resultados de los EUM entre diferentes pases pone en evidencia
la necesidad de disponer un sistema comn de clasificacin de medicamentos.
La clasificacin de frmacos ms conocida y utilizada a nivel internacional es la anatmico-
qumico-teraputica o ATC (Anatomical Therapeutic Classification) basada en la
clasificacin anatmica de la European Market Research Association (EPhMRA) y en la de la
International Pharmaceutical Market Research Group (IPMRG). La clasificacin ATC rene
los medicamentos en 13 grandes grupos segn acten a nivel de los diferentes aparatos y
sistemas que se muestran en la tabla 20.2.
Cada uno de estos macrogrupos se subdividen en dos niveles ms en funcin de su actividad
teraputica. Los dos niveles aadidos posteriormente por el Nordisk Council on Medicines a
la clasificacin ATC original, corresponden al subgrupo quimicoteraputico y a la entidad
qumica (Annimo, 1991). La tabla 20.3 muestra un ejemplo de aplicacin de estos conceptos a
un medicamento muy conocido como el diclofenac. En Espaa las especialidades
comercializadas estn recogidas en el Catlogo de Especialidades Farmacuticas que
anualmente publica el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos.
Cuantificacin del consumo de medicamentos
Los estudios cuantitativos emplean habitualmente unidades de medida simples como coste en
pesetas o volumen de frmacos dispensados, contabilizados en nmero de recetas o en envases.
Sin embargo, la variabilidad en precios, presentaciones y clasificacin de las especialidades
farmacuticas entre pases impide comparaciones internacionales y limita en gran medida la
validez de estos trabajos. Por ello, el Nordisk Council on Medicines introdujo el concepto de
dosis diaria definida (DDD), unidad que permite la comparacin de las dosis prescritas o
dispensadas de un frmaco o grupo de frmacos. La DDD de una sustancia es la dosis media de
mantenimiento asumida cuando se utiliza en adultos para su principal indicacin (Annimo,
1991). No siempre coincide con la dosis recomendada, sino que equivale a un valor medio
establecido de manera arbitraria entre la dosis recomendada por el fabricante, los libros de
texto y la experiencia acumulada en cada producto. Peridicamente, el WHO Collaborating
Center for Drug Statistics Methodology publica las DDD de prcticamente todos los
medicamentos (WHO, 1992). A travs de la DDD se obtiene la DDD/1.000 habitantes/da,
unidad que permite una aproximacin a la prevalencia del consumo o el grado de exposicin a
frmacos en una comunidad. Se calcula mediante la frmula siguiente:
donde NE es el nmero de envases vendidos por ao de cada especialidad, NSU es el nmero
de subunidades (comprimidos, inyectables, etc.) contenido en cada envase y MSGU son los
miligramos de sustancia activa de cada subunidad.
Permite no slo comparar mbitos distintos sino tambin observar la evolucin en el tiempo de
un mismo territorio. Facilita medir la participacin de diferentes principios activos utilizados
en el tratamiento de una misma patologa, seala aproximadamente la prevalencia de patologas
crnicas siempre que exista un elevado cumplimiento, permite sumar cantidades de un mismo
producto contenidas en distintas especialidades y asociadas a diferentes principios activos.
Calificacin del consumo de medicamentos
Dado que es tcnicamente complejo y muy costoso evaluar sistemticamente la adecuacin al
diagnstico de cada tratamiento indicado, as como el xito o fracaso de cada frmaco
prescrito, se tiende a realizar una aproximacin a este tipo de informacin mediante los
denominados anlisis descriptivos de la calidad de la prescripcin. Implica realizar un
parntesis en el conjunto del modelo sanitario para valorar tan slo uno de sus procedimientos,
eso s muy frecuente y altamente consumidor de recursos. Su validez ser mayor en la medida
en la que se relacione con las caractersticas sociodemogrficas y sanitarias de la poblacin
atendida, con las orientaciones diagnsticas as como con el resultado en trminos de estado de
salud y calidad de vida de los ciudadanos.
Algunas de sus aplicaciones actuales son:
Indicadores de sobre-infratratamiento. Dado que la situacin actual no permite realizar
monitorizaciones exhaustivas de estos parmetros es interesante desarrollar estndares de
consumos poblacionales (en DHD) de los grupos teraputicos ms importantes para descartar
problemas de sobre o infratratamiento.
Perfil de distribucin del gasto farmacutico por grupos farmacolgicos. Tiene inters si se
clasifica la prescripcin con los grupos teraputicos reagrupados segn la principal indicacin
y se compara con un estndar. Permite valorar la adecuacin entre demanda y recursos
invertidos. Tambin es de utilidad a la hora de monitorizar el impacto de cualquier tipo de
medida reguladora.
Valor farmacolgico intrnseco o valor teraputico potencial (VFI). Este concepto es quizs
uno de los ms difundidos y empleados como medida de la calidad de la prescripcin. El VFI
de una especialidad teraputica se establece segn la existencia o no de estudios clnicos
controlados o bibliografa internacional (evidencia cientfica) que documente la eficacia de su
principio activo (Laporte, 1983). Se valora mediante la proporcin de prescripciones que
incluyen frmacos de este tipo.
Indicadores de uso relativo. Proporcionan informacin sobre la proporcin relativa en que se
emplean los diferentes grupos de medicamentos que comparten una indicacin comn.
Pretenden identificar aquellos medicamentos de los que cabra esperar un mayor o menor
volumen de utilizacin en trminos relativos en funcin de la demanda asistida y de las
caractersticas de la poblacin atendida. Para construir estos indicadores se categorizan los
medicamentos segn criterios como: eficacia contrastada, frecuencia de aparicin y gravedad
de los efectos adversos, caractersticas farmacocinticas, experiencia de uso, va de
administracin o frecuencia de la indicacin. Su validez depender del grado en que
proporcionen informacin sistemtica sobre la variabilidad en la utilizacin, identifiquen
aspectos relevantes de dicha variabilidad y sirvan de marcadores sistemticos de potenciales
problemas teraputicos. Por ejemplo, la razn entre DHD de cefalosporinas de tercera
generacin en relacin al DHD total de antibiticos.

Anlisis del resultado de los procedimientos farmacoteraputicos
La calidad de la terapia farmacolgica, como toda atencin sanitaria, ya no puede medirse
nicamente en trminos de resultados clnicos, sino que ha de hacer referencia tambin a los
aspectos econmicos y humanos.
Los resultados clnicos se centran en la determinacin de la eficacia y el perfil de seguridad de
los medicamentos. La eficacia se conoce por el ensayo clnico, aunque tambin existen otras
fuentes. El perfil de seguridad en cambio se establece tanto en estudios precomercializacin en
animales de experimentacin y humanos, como a posteriori de la puesta del medicamento en el
mercado mediante la vigilancia epidemiolgica.
Los resultados econmicos los mide la farmacoeconoma. Se define como la determinacin de
la eficiencia de un tratamiento farmacolgico y su comparacin con la de otras opciones, con el
fin de identificar aquella que tenga la relacin coste/eficacia ms favorable. Constituye un
instrumento imprescindible en el proceso de seleccin de medicamentos.
Los resultados humanos incluyen la medida del impacto de diferentes tratamientos sobre la
calidad de vida del paciente. Dado que este concepto es muy inespecfico, su valoracin global
no es til para medir diferentes alternativas teraputicas. Por este motivo, existen medidas
especficas como las denominadas de calidad de vida relacionadas con la salud que son ms
apropiadas para evaluar el resultado de la atencin sanitaria ya que valoran aquellos aspectos
de la vida del paciente especficamente ligados a su bienestar fsico y mental.
Estudios clnicos
Se considera ensayo clnico (EC) (art. 59 de la Ley 25/1990 del Medicamento) a toda
evaluacin experimental de una sustancia o medicamento, a travs de su aplicacin a seres
humanos, orientada hacia alguno de los siguientes fines:
1. Poner de manifiesto sus efectos farmacodinmicos o recoger datos referentes a su absorcin,
distribucin, metabolismo y excrecin en el organismo humano.
2. Establecer su eficacia para una indicacin teraputica, profilctica o diagnstica
determinada.
3. Conocer el perfil de sus reacciones adversas y establecer su seguridad.
Se clasifican de acuerdo con los objetivos perseguidos en el Real Decreto 561/199:
Fase I. Constituyen el primer paso en la investigacin de un nuevo medicamento en humanos.
Son estudios de farmacocintica y farmacodinmica que proporcionan informacin preliminar
sobre el efecto y la seguridad del producto en sujetos sanos o en algunos casos en pacientes, y
orientan la pauta de administracin para ensayos posteriores.
Fase II. Se realizan en pacientes que padecen la enfermedad o entidad clnica de inters y
persiguen el objetivo de proporcionar informacin preliminar sobre la eficacia del producto,
establecer la relacin dosis-respuesta del mismo, conocer las variables empleadas para medir
eficacia y ampliar los datos de seguridad obtenidos en la fase I.
Fase III. Destinados a evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento experimental intentando
reproducir las condiciones de uso habitual y considerando las alternativas teraputicas
disponibles, se realizan en una muestra ms amplia y representativa de pacientes que en la fase
anterior. Son preferentemente controlados y aleatorizados.
Fase IV. Son los realizados con un medicamento despus de su comercializacin. Son
preferentemente controlados y aleatorizados.
La tabla 20.4. muestra las clasificaciones de los EC en funcin del nmero de centros
participantes, metodologa y grado de enmascaramiento.
Indudablemente el EC controlado y aleatorizado es el mejor mtodo para valorar la eficacia de
un frmaco, as como para determinar en trminos comparativos su ventaja frente a otra
alternativa teraputica (Kassirer, 1992). Su objetivo es proporcionar una respuesta relevante y
transferible a la prctica mdica que sirva a su vez como parmetro de orientacin para
clnicos en la toma de decisiones sobre tratamientos farmacolgicos. En Atencin Primaria se
realizan fundamentalmente EC en fase IV. Su inters radica en valorar la efectividad real de un
tratamiento en subgrupos de poblacin no incluidos en los estudios precomercializacin, ante
nuevas indicaciones o durante perodos de tiempo ms largo. Acostumbran a realizarse sobre
mayor nmero de pacientes y en poblaciones ms heterogneas con el fin de reproducir las
condiciones clnicas de la prctica ordinaria. El volumen de informacin que genera este tipo
de informacin dificulta su aplicacin en la prctica clnica. Por este motivo, actualmente se
esta popularizando la medicina basada en la evidencia que no es ms que una tcnica de
convertir estos datos en recomendaciones asistenciales.
Estudios de farmacovigilancia
La aprobacin de un nuevo frmaco para su uso en teraputica no garantiza forzosamente que
disponga definitivamente de una buena relacin beneficio/beneficio, indica nicamente que ha
demostrado una eficacia suficiente y un perfil de reacciones adversas aceptable. Tras
completar las fases I, II y III de EC, un medicamento ha podido ser evaluado en un nmero
todava reducido de pacientes (2.000-10.000). Esto slo permite detectar las reacciones
adversas a medicamentos (RAM) ms frecuentes denominadas tipo A y ligadas a sus
caractersticas farmacolgicas. Las de tipo B que estn vinculadas a un mecanismo de
vulnerabilidad individual o idiosincrasia y que suelen ser de mayor gravedad, aunque de menor
frecuencia, slo pueden descubrirse en grandes exposiciones poblacionales al frmaco
cercanas a las condiciones reales de utilizacin. La farmacovigilancia (FCVG) tiene por objeto
identificar y estudiar las sospechas de RAM previamente desconocidas, cuantificar y valorar el
riesgo de RAM conocidas y conocer los efectos producidos por el uso agudo y crnico de los
tratamientos farmacolgicos en el conjunto de la poblacin o en subgrupos de pacientes
expuestos a tratamientos especficos.
Mtodos de deteccin de reacciones adversas a medicamentos. El mtodo ms conocido es
la notificacin voluntaria. Se trata de un sistema de recogida de informacin sobre toda clase
de RAM identificada en la poblacin general ante todo tipo de medicamento. En Espaa, existe
un programa de notificacin voluntaria integrado en el Sistema Espaol de FCVG as como en
el Programa Internacional de la OMS conocido como Programa de Tarjeta Amarilla, cuya
denominacin procede del color de los formularios empleados en la recogida de datos (fig.
20.2).
El mdico de Atencin Primaria tiene un papel primordial en este programa en relacin a la
deteccin de nuevos casos y estrategias como la de incorporar tarjetas amarillas en los
talonarios de recetas oficiales ha favorecido el incremento de notificaciones.
Entre los sistemas de recogida masiva de datos destaca el programa Prescription Event
Monitoring (PEM) desarrollado por la Universidad de Southampton (Inman, 1993). Est
dedicado a la monitorizacin de la seguridad de los frmacos durante los primeros aos de su
etapa poscomercializacin. Sigue un nmero reducido de frmacos sobre unos pacientes
concretos solicitando informacin a mdicos responsables de las 10.000 primeras
prescripciones. La publicacin de casos y series de casos en las revistas mdicas constituye
tambin un mtodo de deteccin de RAM, aunque sujeto a mltiples sesgos y limitaciones.
Una vez generadas sospechas fundadas sobre el perfil de seguridad de un medicamento se debe
comprobar la hiptesis y cuantificar el riesgo realizando estudios especficos de cohorte o de
casos-control.
Estudios farmacoeconmicos
Los pasos de la evaluacin econmica de medicamentos y los tipos de estudios que se emplean
aparecen en la figura 20.3.
La tabla 20.5 esquematiza la forma de medir costes y efectos en cada tipo de anlisis
farmacoeconmico.
Los efectos de las distintas opciones teraputicas a comparar se miden mediante los resultados
de los estudios clnicos, aunque tambin puede utilizarse otro tipo de fuentes. Los costes se
estiman incluyendo a todos los que afectan el tratamiento, clasificndolos en: directos,
indirectos e intangibles.
Los directos son aquellos relacionados con el tratamiento y que interesan al proveedor de
servicios sanitarios. Son los del frmaco y los de todo el conjunto de servicios sociales y
sanitarios que rodea a la prescripcin, incluyendo el enfoque global de un fracaso teraputico,
y la resolucin de posibles efectos adversos. Los indirectos derivan de la prdida de
productividad e interesan especialmente a las empresas. Finalmente, los intangibles son los
relacionados con el dolor o el sufrimiento de los pacientes. Su dificultad de cuantificacin hace
que se excluyan del anlisis, a no ser que por su magnitud condicionen ya de entrada el
resultado de la evaluacin global. Slo la inclusin de todos los costes derivados de un
tratamiento y su comparacin con los de otras alternativas puede orientar en la eleccin de las
opciones ms eficientes.
Medidas de calidad de vida relacionadas con la salud
La medida de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un concepto multifactorial
que representa, desde la perspectiva del paciente, el punto final donde convergen todas las
influencias tanto sociales como psicolgicas y fisiolgicas del proceso teraputico o
farmacoteraputico. Comienzan a considerarse como el mejor indicador para valorar el
impacto de la farmacoterapia sobre una enfermedad especfica, al igual que hasta ahora lo han
sido las determinaciones de la eficacia clnica o de la seguridad de los medicamentos. A travs
de este tipo de determinaciones se puede establecer el coste humano de la enfermedad, se
pueden tomar decisiones polticas respecto a un tratamiento y se pueden medir el impacto de
las intervenciones sanitarias.
Existen instrumentos genricos o especficos. Dentro de los genricos, existen dos enfoques
distintos que permiten una proximacin a la salud percibida por los individuos de una manera
estandarizada y multidimensional: a) los perfiles de salud que son cuestionarios que miden
como mnimo las dimensiones fsica, mental y social de la CVRS, y b) las medidas de utilidad
que son ndices que se basan en las preferencias o utilidades que los individuos asignan a
diferentes estados de salud. La tabla 20.6 muestra algunos instrumentos de ambas categoras
desarrollados y validados por el Health Outcomes Institute.
Existen tambin instrumentos especficos orientados a la determinacin de aspectos del estado
de salud ligados a un rea de particular inters o a una patologa concreta. Tienen por objeto
restringir el rea de inters para as poder detectar pequeos cambios clnicamente
significativos. Existen instrumentos especialmente proyectados para validar el resultado sobre
el paciente como consecuencia de una intervencin farmacolgica en patologas como:
hipertensin arterial (Testa, 1993; Wenger, 1984), diabetes (Hanestad, 1994), insuficiencia
cardaca (Bulpitt, 1988), asma (Marks, 1992), EPOC (Guyatt, 1987) o depresin (Gregorie,
1994).

Mejora de la utilizacin de medicamentos

Contribucin de la administracin sanitaria
La administracin sanitaria asume la plena responsabilidad de la oferta de medicamentos. En
Espaa, como en el resto de estados europeos, la Direccin General de Farmacia y de
Productos Sanitarios se responsabiliza del registro de nuevos frmacos. Actualmente se
asegura de que nicamente se acepten los frmacos que demuestren su eficacia, pero como en
el resto de pases, no puede restringir su aceptacin segn la oportunidad del producto. No
puede desecharlo argumentando exclusivamente que el nuevo frmaco no aporta nada a los
existentes en el mercado. Asume la responsabilidad de establecer la poltica de precios de los
medicamentos, que en la prctica supone una dura negociacin con la industria farmacutica,
dado que la mayora del consumo correr a cargo del sistema pblico de salud. Como se ha
mencionado, desde 1993, al igual que han hecho otros pases europeos, se han limitado los
productos financiados con cargo a la Seguridad Social.
Los medicamentos genricos son un aspecto clave de la oferta, todava muy poco desarrollado
en Espaa. Se llaman genricos a los frmacos denominados igual que el principio activo de
que estn compuestos y cuya comercializacin se produce cuando ha finalizado la proteccin
de la patente. Este perodo es de 6 aos en Europa y de 10 en Espaa. Al no quedar
repercutidos en el medicamento los costes de la investigacin ni los de la promocin inicial, el
precio es inferior al de los propios productos con nombre comercial. Para ser comercializados
en Espaa estos productos han de demostrar su bioequivalencia con el producto original. En
estos momentos se estn comercializando los primeros en Espaa, pero se dispone de una
cierta experiencia con los denominados falsos genricos. No son ms que especialidades
con la denominacin oficial espaola del principio activo seguido de la del nombre del
laboratorio fabricante. nicamente ocupan un 1-2% de la oferta actual, sin embargo, la
diferencia de precio acostumbra a ser considerable y no pueden presentar diferencias
cualitativas. Promocionar una poltica de defensa de los genricos es un tema controvertido, ya
que podra repercutir negativamente en la investigacin sobre medicamentos. La aplicacin
obligatoria en el mbito pblico creara diferencias entre los usuarios, apareciendo unos
tericamente privilegiados que asistiran a la medicina privada, recibiendo productos ms
caros y ms nuevos, en detrimento de los de la sanidad pblica que consumiran productos ms
antiguos y ms baratos.

Contribucin del profesional sanitario
La decisin teraputica del profesional se produce segn una mezcla de racionalidad y hbito,
dependiendo entre otras variables, de la familiaridad con el problema a tratar. En Atencin
Primaria la decisin de indicar un frmaco precede muchas veces a la de establecer un
diagnstico y est muy influida por factores del entorno, especialmente los sociales (Howie,
1972).
Prescripcin dentro del mercado del medicamento
Es conocido que las listas de prescripcin varan con gran rapidez ao tras ao, por lo que han
aparecido estudios que analizan el proceso de introduccin de un frmaco en el mercado. Este
fenmeno tambin es conocido como el de abandono del frmaco es la retirada de un
medicamento que hasta la fecha los profesionales y las publicaciones cientficas lo
consideraban de indudable valor, para quedar reemplazado por otro sobre el que existe un
consenso mdico de que es superior (Mapes, 1977). El proceso por el que un mdico adopta un
nuevo medicamento tiene dos fases, la de conocimiento y la de legitimacin del producto
(Bradley, 1991). En la primera desempean un papel clave los visitadores mdicos de los
laboratorios farmacuticos ya que suelen ser la principal fuente de informacin sobre las
novedades teraputicas. En la de legitimacin, pesa especialmente la opinin de los colegas,
sobre todo la de los especialistas hospitalarios con los que trabaja. Los mdicos superan
ambas fases a distintos ritmos, clasificndose en adoptadores tempranos o innovadores, los
rpidos, y en adoptadores tardos los ms refractarios a la novedad. El perfil de un adoptador
temprano sera el de un profesional que utiliza gran diversidad de medicamentos, que frecuenta
reuniones cientficas y lee revistas profesionales, pero muestra la paradoja de que, a pesar de
su gran inters por la medicina como ciencia, es incapaz de adoptar la actitud escptica del
cientfico ante los nuevos frmacos. Estos mdicos acostumbran a tener listas de pacientes ms
largas y a prestar ms atencin a las fuentes de informacin que provienen de la industria. Entre
las caractersticas farmacolgicas que ms favorecen la adopcin de una especialidad nueva
est la percepcin del riesgo. Se adoptan ms fcilmente los medicamentos que provienen de
modificaciones de frmacos ya existentes porque se consideran ms seguros.
Estrategias para mejorar la prescripcin
Paralelamente a los esfuerzos de la industria encaminados a introducir nuevos productos en el
mercado, est el inters de la administracin sanitaria para disminuir los costes de farmacia y
la voluntad colectiva, liderada por los profesionales, de conseguir que las prescripciones se
ajusten a las evidencias de la investigacin mdica. Cada uno de estos actores aplica
intervenciones encaminadas a dirigir los hbitos de prescripcin hacia sus objetivos. La
efectividad de cada una de ellas no depender nicamente de la eficacia intrnseca de la
medida de mejora, sino de la capacidad para identificar las causas especficas del problema
que se desea corregir. Conseguir sus objetivos en la medida en que se dirija hacia los
orgenes de la praxis incorrecta: acceda al grupo de mdicos responsable, corrija la causa que
explique la no adopcin (p. ej., desconocimiento o actitud negativa) y supere las barreras al
cambio que presenta el entorno. En general, se considera que casi ninguna medida es
suficientemente efectiva por s misma, o que su efecto se agota con el tiempo. Toda
intervencin tiene mayor impacto cuando se practica una combinacin de acciones a distintos
niveles y se dirige a modificar conocimientos, actitudes y habilidades al mismo tiempo que
prcticas y conductas.
La clasificacin de las medidas para optimizar la prescripcin farmacolgica se recogen en la
tabla 20.7.
Las actividades con mejores resultados son las que utilizan recordatorios (manuales o
informticos), la formacin individualizada y las intervenciones que involucran a pacientes.
Las mejores intervenciones, las que inciden ms sobre la prctica profesional y su resultado,
son las basadas en la consulta (facilitadores o educacin sanitaria de pacientes), mtodos
reforzadores (feedback o recordatorios), adems de las estrategias de diseminacin y
motivacin. Tambin se recuerda el hecho de que las actividades clsicas de formacin
continuada sin una estrategia de refuerzo en la consulta tienen un impacto muy escaso. Se da la
paradoja de que las ms efectivas son las menos empleadas (Davis, 1995).
Formacin. Difusin de material escrito. Se conoce que el efecto de la informacin
farmacolgica facilitada a travs de material escrito como artculos en revistas, cartas o
publicaciones especficas, a pesar de que sean remitidas individualmente a los profesionales
tiene escasa o muy poca influencia sobre los hbitos de prescripcin, especialmente si no va
acompaada de otra intervencin (Soumerai, 1987). Por otro lado, el ingente volumen de
artculos originales que debera revisar un mdico de familia para conocer los avances de su
mbito clnico, calculado en 18 diarios, imposibilita materialmente que sta pueda ser la nica
fuente de formacin (Sackett, 1996)
Educacin grupal. Tampoco existe ningn mtodo educativo grupal que sea efectivo aplicado
de forma aislada, especialmente si se basa en lecciones magistrales, se dirige a personas
sometidas a un exceso de trabajo o que asisten por obligacin (Haynes, 1985; Sibley, 1982).
Los lderes de opinin tienen una gran capacidad de influencia, especialmente cuando el equipo
puede comprobar los buenos resultados de su educacin. Los cursos que incluyen discusiones
de grupo o role-playing son ms efectivos ya que refuerzan la presin del grupo en el cambio
de hbitos.
Cara a cara. El mtodo basado en entrevistas cortas realizadas por consejeros debidamente
entrenados, es el sistema educativo ms efectivo para mejorar la calidad de la prescripcin
(Avorn, 1983; Ray, 1986; Font, 1990). Con esta tcnica Avorn logr una reduccin en la
prescripcin de frmacos de escaso valor teraputico, que se mantuvo al menos 9 meses
despus de la intervencin y que no se acompa de un incremento de la prescripcin de otros
productos. La respuesta positiva de los profesionales era independiente de sus antecedentes
formativos, edad, especialidad, lugar de su consulta (rural-urbana), tamao de su lista de
pacientes o grado de uso previo del frmaco intervenido (Soumerai, 1987). Este programa
adems mostr ser eficiente ya que su coste quedaba sobradamente cubierto por la reduccin
del gasto en farmacia que produca (Soumerai, 1986). Un trabajo similar mostr que la eficacia
de la intervencin era superior cuando esta provena de un colega competente y respetado
(Schaffner, 1983 ). Un estudio experimental controlado sobre este mtodo, realizado en Espaa,
tambin ha ofrecido resultados positivos, especialmente sobre los grandes prescriptores (Font,
1990). Es ms efectivo si se complementa de material escrito, de intervenciones peridicas de
recordatorio y si se dirige especialmente a los grandes prescriptores.
Guas clnicas y formularios. En este momento, existe un gran inters por las guas clnicas, y
los formularios como instrumentos de mejora de la prctica asistencial. Permiten sintetizar las
informacin y a diferencia de los rgidos protocolos que pretendan pautar todas las
posibilidades clnicas, nicamente pretenden ofrecer unas pautas de conducta bsicas ante
determinados problemas de salud. Estas normas suelen estar avaladas por la investigacin o
por prestigiosos consensos profesionales. En ningn momento pretenden responder a todos los
problemas de atencin que pueda presentar el paciente. La tabla 20.8 las clasifica en relacin a
su efectividad.
Las guas que se desarrollan y se introducen en el mbito del equipo de Atencin Primaria,
especialmente si en el proceso se involucra a los pacientes, son mucho ms efectivas que las
que se dictan en el Estado, y se diseminan a partir de publicaciones cientficas (Grimshaw,
1993).
Control de la actuacin. Feedback de la informacin. Diversos estudios controlados muestran
que los mecanismos basados en devolver a los prescriptores la informacin sobre las recetas
que han realizado pueden modificar prctica clnica, generando una reduccin de los costes
(Hershey, 1984; Parrino, 1989), incrementando la proporcin de prescripcin de frmacos
genricos (Gehlbach, 1986), mejorando la seleccin de antibiticos o aumentando el ndice de
frmacos incluidos en un formulario (Parrino, 1989). Sin embargo, el feedback de la
informacin se considera una condicin necesaria, pero no suficiente, para alcanzar una
prescripcin de calidad. Este mtodo nicamente tiene efectos positivos si forma parte de una
estrategia global en la que los que deciden, los mdicos, estn de acuerdo en revisar su
actividad profesional y si la informacin se devuelve inmediatamente despus de realizar la
decisin clnica. A pesar de que los mtodos informticos actuales permiten mantener un
feedback indefinidamente y a bajo coste, los diferentes autores coinciden en afirmar que su
efecto positivo, cuando existe, se agota con el tiempo.
Recordatorios. Se ha ensayado con xito la introduccin de formularios especficos para
mejorar la prescripcin de algunos tipos de frmacos. Se utilizan rdenes teraputicas
estructuradas acompaadas de mensajes educativos para ayudar a decidir la teraputica ms
apropiada sin restringir las opciones clnicas. Tambin se han empleado con xito mecanismos
informticos de prescripcin mecnica que advierten sobre la existencia de interacciones
farmacolgicas o advierten sobre riesgos de aparicin de efectos adversos especficos
atendiendo a las caractersticas clnicas de cada paciente.
Barreras. La escalada en los costes de farmacia ha llevado a que se introdujeran medidas
administrativas de contencin simples como la mencionada de restringir la financiacin de
determinados frmacos, limitar la posibilidad de prescripcin de algunos medicamentos
nicamente a mdicos especialistas, solicitar el visado por inspeccin de determinados
productos, incrementar el tiquet moderador, o limitar el nmero de prescripciones por paciente
y mes. La mayora de estas medidas producen drsticas reducciones de la prescripcin, pero a
menudo a costa de mltiples efectos adversos. La limitacin en el nmero mensual de
prescripciones cubiertas por el MEDICAID disminuy la facturacin de frmacos
considerados de eficacia dudosa pero tambin redujo la de los considerados esenciales
como insulina, tiacidas o furosemida. La cada afect fundamentalmente a las mujeres, a los
ancianos y a los incapacitados. Simultneamente, se produjo un aumento de ingresos en
residencias. La posterior sustitucin de la norma por la introduccin de un tiquet moderador
continu ahorrando costes al sistema, pero sin los efectos adversos. Las acciones restrictivas
sobre los pacientes incrementan las desigualdades ya que perjudican a los ms dbiles de la
sociedad (Soumerai, 1987). La experiencia muestra que la eliminacin del formulario de los
medicamentos considerados de escasa eficacia comporta el denominado efecto de
sustitucin que, a menudo, es a costa de frmacos ms caros o ms efectivos y,
consecuentemente, con mayores efectos adversos. Con estas medidas tambin suele producirse
la denominada teora del globo, al reducir el presupuesto de un rea especfica del sistema
sanitario, el gasto se desplaza hacia otra. La implantacin de cualquiera de estas medidas ha de
estar precedida por una cuidadosa evaluacin de sus efectos adversos.
Presin de los compaeros. La mayora de profesionales son muy sensibles a las valoraciones
de sus compaeros, especialmente cuando stos son lderes de opinin. ste suele ser el motor
fundamental del cambio en el mbito sanitario. Es un mecanismo clave no slo para la
introduccin de nuevos productos sino tambin para modificar los hbitos asistenciales en un
centro de salud. A la hora de intentar mejorar la prescripcin mediante mtodos participativos
como la creacin de protocolos, formularios o auditoras, es imprescindible involucrar a los
lderes y a la mayora de componentes del equipo. De la misma forma stos tambin han de
considerarse el foco de las actuaciones educativas.
Incentivos. Los incentivos econmicos influyen directamente sobre la actividad, pero
raramente consiguen aumentar la calidad sanitaria de la accin propuesta. En Espaa se han
utilizado con xito en algunas autonomas para reducir el gasto de farmacia, aunque el
beneficio no ha podido mantenerse a largo plazo (Tamborero, 1997).
Medidas coercitivas. Ante los casos de mala praxis profesional es preciso establecer medidas
coercitivas. Para que stas sean efectivas y justas es imprescindible que el proceso se
desarrolle con extrema cautela. Ante todo hay que cerciorarse de la veracidad de la falta que se
imputa. A continuacin, comprobar que las sanciones que impondrn estn dentro de la
legalidad de la institucin en la que se trabaja y que el interesado ha disfrutado de la
posibilidad de apelacin. Se han de revisar cuidadosa y objetivamente todas las alegaciones y
se ha de solicitar ayuda externa cuando sea preciso, siempre mostrando al resto de compaeros
que se ha ofrecido al acusado la posibilidad de defensa legal y no se le ha escondido
informacin. Es muy importante preservar la confidencialidad del proceso y la accin punitiva
ha de responder a una gradacin: feedback educativo, supervisin directa de la prescripcin y
finalmente la retirada de la posibilidad de recetar (Mitchell, 1987).
La respuesta de los profesionales a estas intervenciones sigue una curva gausiana. As el grupo
de mdicos motivados, rpidamente seguir las recomendaciones, a pesar de que stas se basen
slo en argumentos cientficos y se distribuyan por material escrito. A estos adoptadores
tempranos les seguirn la mayora que bsicamente cambia por la influencia de la opinin de
sus colegas, un especial por la de sus lderes y, finalmente, el grupo ms refractario,
denominado de adoptadores tardos, que slo cambiar si es sometido a fuertes medidas de
presin como incentivos o sanciones.

Contribucin del paciente
En Atencin Primaria de Salud, ms que en el hospital, la implicacin activa del paciente es
imprescindible para alcanzar un resultado teraputico adecuado. Esta contribucin se denomina
cumplimiento, adherencia, observancia o cooperacin. Indica el grado en que la conducta del
paciente, en trminos de ingesta de medicamentos, seguimiento de dietas o cambios de estilo de
vida coincide con la prescripcin clnica. Esta definicin admite varias formas de
incumplimiento, desde las ms comunes como retrasar u omitir las dosis hasta el no recoger en
la farmacia el medicamento prescrito. La diversidad se reproduce en la investigacin, lo que se
ha identificado como un obstculo para conseguir avanzar en este campo. Su grado vara segn
el estado de salud, por ejemplo, desde el 8% en la anticoncepcin hasta el 70% en la artritis.

Evaluacin del cumplimiento
Conocer el grado de cumplimiento es esencial tanto para tomar decisiones sobre el seguimiento
del paciente como para valorar el resultado de los estudios clnicos. Sin embargo, no existe
ninguna tcnica que permita identificar, de forma sencilla durante la consulta, los pacientes
cumplidores de los que no lo son. Clsicamente los mtodos se dividen en directos e
indirectos. En general, los primeros tienden a ser ms sensibles y especficos, pero al mismo
tiempo ms invasivos y, por lo tanto, menos aceptables.
Mtodos indirectos. Algunos frmacos permiten que determinados marcadores fisiolgicos
informen del grado de cumplimiento de la medicacin. Por ejemplo, la bradicardia tras el
esfuerzo en las personas tratadas con betabloqueantes, o la hemoglobina glicosilada en los
pacientes diabticos. La entrevista clnica estructurada es muy especfica cuando se admite el
incumplimiento, no obstante, tiende a sobrestimar el cumplimiento. Seguramente la frase que
ms informacin aportara durante la consulta sera simplemente preguntar: ha estado usted
tomando la medicacin? El recuento de tabletas es un mtodo vlido, pero tambin tiende a
sobrestimar el cumplimiento cuando el paciente supone ser controlado o si el frmaco es
consumido por otros miembros de la familia. Este riesgo puede obviarse mediante visitas
domiciliarias inesperadas, aunque su prctica es altamente costosa. En la consulta parece ms
til aplicar el denominado recuento estimado. Se basa en valorar las recetas que solicita el
paciente en las visitas de seguimiento, permite conocer la observancia sin que el paciente se
sienta especialmente controlado. ltimamente se est empleando la monitorizacin electrnica
del cumplimiento. Consiste en introducir un microprocesador en la tapa del frasco de pldoras
que registra cada momento en que sta se abre. nicamente indica la apertura, no la ingesta. Ha
permitido conocer que cuando el recuento de pastillas seala un cumplimiento perfecto, slo en
menos de la mitad de los casos stas son consumidas en el momento adecuado (Bond, 1991).
Mtodos directos. Es la deteccin del frmaco o de algn marcador aadido al medicamento
en algn lquido o tejido corporal. Es til para algunos productos de vida larga como la
digoxina o el fenobarbital, pero es mucho menos eficaz en los de vida corta. Dado que algunos
pacientes toman la medicacin nicamente en los das previos a la visita, se ha valorado el
nivel de variacin en determinaciones seriadas, en un cumplidor debera ser inferior al 20%.
Dado que estas tcnicas son muy costosas, quiz la forma ms prctica de estimar el
cumplimiento seala entrevista estructurada (Eraker, 1984).
Por qu los pacientes no siguen las recomendaciones?
Observamos que existen pocos factores sociodemogrficos que caractericen al paciente no
cumplidor. El tipo de enfermedad tiene tambin escasa influencia. Son aspectos psicolgicos,
como el nivel de ansiedad del enfermo, las motivaciones para recuperar su salud, su actitud
ante la enfermedad, el frmaco y el mdico as como las presiones sociales y familiares, las
que inciden significativamente en el grado de cumplimiento. Tiene especial importancia la
relacin mdico-paciente y la comunicacin que se establece entre ellos. Es tradicional pensar
que el enfermo recibe una informacin insuficiente sobre su dolencia y su tratamiento. Se sabe
tambin que los pacientes tienden a ocultar parte de sus conocimientos para obtener ms
explicaciones o una segunda opinin. Otras veces el desconocimiento no traduce nada ms que
una no aceptacin del diagnstico. La complejidad de la pauta teraputica, su coste y el temor a
los efectos adversos o la interpretacin incorrecta de ellos, se asocian tambin a la falta de
cumplimiento. Parece que muchos de los factores que condicionan la no adherencia pueden
estar bajo el control de los sanitarios ya que no son una desviacin de la conducta influida por
las caractersticas del paciente.
Se han propuesto y comprobado diferentes modelos que tratan de explicar globalmente la
conducta del paciente ante el consejo teraputico, pero ninguno de ellos alcanza a cubrir
perfectamente el fenmeno. Eraker propone uno de tercera generacin que denomina Modelo
de Decisiones Sobre la Salud (Eraker, 1984). Recoge las fortalezas del Modelo de Creencias
en la Salud (Health belief model) junto a las preferencias del paciente, incluyendo el anlisis
de las decisiones y la teora de las decisiones conductuales (fig. 20.4).
Estrategias para mejorar el cumplimiento
Se han propuesto muchas soluciones para resolver el problema del incumplimiento, sobre todo
porque la perspectiva de la salud pblica lo considera un fenmeno prevenible y
extremadamente costoso para el sistema sanitario. Sin embargo, a pesar del gran volumen de
artculos que se han publicado sobre este tema, son pocos los que estudian intervenciones
basadas en una metodologa rigurosa. Muchos parten de perspectivas equivocadas:
culpabilizan al paciente, establecen una relacin mdico-paciente de tipo paternalista y carecen
de una conciencia crtica sobre la prctica de la prescripcin mdica. Consideran que el
mdico conoce perfectamente lo que es mejor para su paciente y prescribe de forma racional
tratamientos de efectividad contrastada. Un seguimiento clnico adecuado del incumplimiento
debe contemplar forzosamente la perspectiva del paciente, y considerar la evidencias
disponibles de la efectividad de las intervenciones. El esquema de la figura 20.4 permite seguir
los aspectos sobre los que se ha intervenido para intentar mejorar el cumplimiento durante la
prctica clnica.
Creencias sobre la salud. La bidireccionalidad en la comunicacin durante la entrevista
clnica tiene un gran valor para conseguir una adherencia a las recomendaciones. Es importante
que el sanitario conozca las creencias del paciente sobre la enfermedad o el riesgo a tratar.
Debera interesarse en conocer si est de acuerdo con la apreciacin diagnstica, si valora el
problema como serio o importante, si confa en la efectividad del tratamiento, si teme efectos
adversos, o si considera que le ser difcil seguirlo (Gen, 1992). Existen estudios clnicos
controlados que demuestran que el cumplimiento mejora cuando el mdico conoce las
creencias sobre la salud de sus pacientes.
Preferencias del paciente. La adherencia disminuye cuando la teraputica es compleja, larga,
molesta, cara o comporta una modificacin del estilo de vida y mejora cuando se ajusta a los
deseos del paciente. Se consiguen cambios en el estilo de vida si stos se introducen
lentamente a lo largo de diferentes visitas. Los medicamentos se toman mejor cuando las
ingestas se acomodan a las actividades diarias del paciente. El enfermo valora ms una
reduccin en la frecuencia de las tomas que en el nmero de frmacos que ha de tomar en cada
una de ellas. Las visitas de seguimiento del proceso crnico tambin aumentan la adherencia.
Algunos laboratorios han creado medicamentos de vida media ms larga y frmacos
policomponentes para simplificar la teraputica y mejorar la observancia. Su indicacin debe
ir precedida de una valoracin del riesgo de efectos adversos y de la dificultad de
individualizacin de la dosis en las especialidades policomponentes.
Experiencia con tratamientos anteriores. En un estudio sobre la vacunacin antigripal se
apreciaba que la conducta vacunal previa permita predecir la futura en el 83% de los casos
(Sebastian, 1987). La poblacin tenda a distribuirse en grupos de adeptos a la vacuna y en
otros que nunca la consuman. Estas conductas estaban marcadas por las creencias de los
pacientes que habitualmente provenan de experiencias anteriores con el tratamiento. Dado que
pocos pacientes entienden la naturaleza probabilstica de los tratamientos, la tendencia a la
curacin espontnea en muchos procesos refuerza la conducta negativa de los incumplidores.
Una forma de modificarla es establecer un contrato entre sanitario y paciente. Cada una de las
partes asume sus obligaciones para conseguir los objetivos teraputicos en un tiempo
determinado. Existe tambin la posibilidad de llegar a un acuerdo sobre el tratamiento, as
como de introducir incentivos al paciente cumplidor.
Conocimientos del paciente. Hay escasa relacin entre los conocimientos sobre la enfermedad
y su tratamiento y la observancia teraputica. Sin embargo, es imprescindible que el paciente
disponga de la informacin necesaria para poder conocer y comprender las recomendaciones.
Un estudio espaol sobre tratamientos antibiticos de corta duracin mostr que la informacin
escrita no mejora la observancia que se consigue tras una buena informacin oral y posterior
comprobacin del nivel de comprensin (Cabezas, 1989). Cuando se informa al paciente es
importante recordar que un exceso de datos disminuye la capacidad para recordarlos, as como
que no deben ofrecerse exclusivamente los riesgos de la teraputica, sino que es interesante
recordar los beneficios que se esperan alcanzar.
Soporte social. La familia puede contribuir al cumplimento, recordando al paciente los
cuidados que debe seguir. Este soporte puede reforzarse mediante visitas domiciliarias,
llamadas telefnicas de monitorizacin o entregando al paciente una libreta para que anote las
dosis que se administra, sus controles de constantes as como todas las incidencias. Los grupos
de ayuda mutua o las asociaciones de pacientes tambin son un instrumento vlido para
aumentar la aceptacin del problema y contribuir a su tratamiento. Los centros, a su vez deben
eliminar las barreras organizativas, culturales o econmicas que separan la poblacin que se
beneficiara del cuidado de los profesionales sanitarios y los tratamientos. Otra solucin al
problema del incumplimiento citada a menudo es la colaboracin entre los distintos agentes
involucrados: grupos de consumidores, centros asistenciales, mdicos, farmacuticos y
pacientes (Stockwell, 1993).
tica del cumplimiento
Es crucial recordar que una gran parte de lo que los profesionales denominan
incumplimiento no es ms que un ejercicio de libertad del paciente que voluntariamente hace
lo que considera ms beneficioso para su propia salud. Dadas las dudas razonables que existen
sobre la efectividad de muchos de los tratamientos que se indican a diario, la pobre efectividad
a largo plazo de las intervenciones destinadas a mejorar el cumplimiento y su escaso o
desconocido coste/beneficio, deben considerarse con mucha cautela los esfuerzos que se
invierten para intentar corregir el denominado incumplimiento. Por otro lado, la no observancia
de las recomendaciones sanitarias no exime al profesional de sus responsabilidades con el
paciente cuando ste acude de nuevo para seguir el control evolutivo de su enfermedad. La
asuncin de esta responsabilidad implica esforzarse para comprender el punto de vista del
paciente, negociar una teraputica aceptable y pactar las obligaciones de ambas partes. Las
intervenciones destinadas a incrementar la observancia nunca deben ser coercitivas, sino que
han de ofrecer una informacin que permita al paciente elegir libremente su conducta. En caso
de que repetidamente no se alcancen niveles aceptables de observancia, y dado que el tiempo y
los recursos sanitarios son limitados, es tico que el profesional disminuya suavemente la
dependencia del paciente, aconsejndole que busque ayuda en otro mdico u otra institucin.
Es preferible que se produzca este final a roturas bruscas de la relacin, especialmente si son
unilaterales.

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Captulo 21 Conceptos de estadstica
J. Jimnez Villa
Captulo 21
Conceptos de estadstica
J. Jimnez Villa
La presencia de la estadstica en medicina est incrementndose hasta un nivel sin precedentes,
y lo hace de muy diversas formas, desde las estadsticas de actividad de un centro de salud, los
resultados de auditoras de registros o el nmero de nuevos casos de SIDA, por ejemplo, hasta
los resultados de estudios de investigacin que aparecen en la literatura mdica.
Muchos profesionales sanitarios tienen una visin restrictiva de la estadstica, creyendo que se
trata de un sinnimo de anlisis de datos y considerndola simplemente como un conjunto de
nmeros, frmulas y clculos matemticos que se aplican a un conjunto de datos. Si bien el
anlisis de datos es una parte importante de la estadstica, y es probablemente la ms visible,
deben tenerse en cuenta los aspectos metodolgicos relacionados con el diseo del estudio, sin
cuya consideracin los resultados del anlisis carecen de sentido. La justificacin del anlisis
no radica en los datos, sino en la forma en que han sido recogidos. Desde esta perspectiva ms
amplia, Schwartz (1981) defini la estadstica como un mtodo de razonamiento que permite
interpretar un tipo de datos muy particular que nos ofrecen fundamentalmente las ciencias de la
vida y cuyo carcter esencial es la variabilidad. La estadstica es, por tanto, un instrumento
necesario para los profesionales sanitarios.
La diferencia clave entre la estadstica y la prctica clnica es su centro de inters. En ambos
se recogen datos de sujetos individuales, pero la utilizacin de la estadstica tiene por finalidad
utilizar esta informacin, obtenida en una muestra de sujetos, para realizar inferencias vlidas
para una poblacin ms amplia de individuos de caractersticas similares. Dado que la
estadstica no suele estar especialmente interesada en los sujetos particulares que han sido
estudiados, un argumento utilizado frecuentemente en contra de su utilizacin es su escasa
contribucin a la conducta del mdico frente a un paciente de forma individual. Sin embargo,
dado que todas las personas no son idnticas ni se comportan de una manera uniforme frente a
un tratamiento o a la exposicin a un factor de riesgo, el conocimiento de cmo son y cmo se
comportan en promedio las personas de caractersticas similares es de gran ayuda para orientar
la decisin en una determinada situacin. Es precisamente esta variabilidad entre personas, e
incluso de una misma persona en momentos diferentes, lo que justifica el uso de la estadstica.
Al realizar una investigacin, prcticamente nunca se pueden estudiar todos los sujetos que
presentan un problema de salud o que viven en una determinada zona geogrfica. Si se desea,
por ejemplo, evaluar la relacin entre algunas caractersticas del embarazo y el peso del recin
nacido, se deber estudiar una muestra de mujeres embarazadas. La finalidad del anlisis es
extrapolar las conclusiones a todos los embarazos, pero para poder hacerlo es necesario que la
muestra sea representativa. De la misma forma, si se desea evaluar cul de dos frmacos es
ms eficaz para el tratamiento de una enfermedad, deber disearse el estudio de forma que los
grupos de pacientes que reciben cada uno de los tratamientos sean similares y que se prevenga
la aparicin de cualquier tipo de sesgo. stos son ejemplos de cmo los aspectos estadsticos
deben ser tenidos en cuenta en el diseo de un estudio para garantizar la validez y utilidad de
los resultados. La informacin que sobre estos aspectos se presenta en un artculo resulta
fundamental para que el lector pueda evaluar sus conclusiones. Por ello, los profesionales
sanitarios deben disponer de los elementos suficientes para ser capaces de leer y evaluar
crticamente los datos presentados en la literatura mdica, cada vez ms basados en pruebas
estadsticas.
Habitualmente se distingue entre estadstica descriptiva, que comprende la organizacin,
presentacin y sntesis de datos de una manera cientfica, y estadstica inferencial, que
comprende las bases lgicas mediante las cuales se establecen conclusiones relacionadas con
poblaciones a partir de los resultados obtenidos en muestras.
Antes de comentar las principales tcnicas estadsticas, es importante considerar los diferentes
tipos de datos que se pueden encontrar, ya que los mtodos son diferentes para cada uno de
ellos.
Captulo 21: Conceptos de estadstica

J. Jimnez Villa
Tipos de variables
Al medir una caracterstica (p. ej., la presin arterial) en un grupo de sujetos, no se obtiene el
mismo valor en todos ellos. Incluso se encuentran valores diferentes en un mismo individuo si
se mide en ms de una ocasin. Adems de estas fuentes de variacin biolgica inter e
intraindividuales, tambin existen otras fuentes que producen variaciones en los valores que se
obtienen, como el propio instrumento o la tcnica de medida(p. ej., la presin del brazal o del
esfigmomanmetro), o incluso el observador que realiza la lectura. Debido a esta variabilidad
en los valores que se obtienen al medirlas, estas caractersticas se denominan variables. As
pues, una variable no es ms que lo que est siendo medido u observado.
Existen dos grandes tipos de variables: las categricas o cualitativas, y las numricas o
cuantitativas, cada uno de los cuales incluye a su vez diferentes tipos de datos.
Las variables cualitativas son aquellas cuyos valores se clasifican en categoras. La situacin
ms sencilla es la de las llamadas variables dicotmicas o binarias, en la que slo existen dos
posibles categoras, como es el caso del sexo (hombre/mujer) o de la presencia de hipertensin
arterial (s/no). En otras ocasiones, el nmero de categoras puede ser ms amplio. Cuando no
existe una ordenacin lgica de estas categoras, se denominan variables nominales. Ejemplos
de este tipo de variables son el estado civil (casado/soltero/divorciado/separado/viudo) o el
grupo sanguneo (A/B/AB/O). Si existe una ordenacin de las categoras, se denominan
variables ordinales, como pueden ser la intensidad del dolor
(leve/moderado/intenso/insoportable) o la glucosuria medida en cruces (+ ++ +++). Aunque
a menudo estas variables se codifican con nmeros, en realidad no corresponden a variables
numricas, ya que las diferencias entre las categoras no son idnticas. Por ejemplo, una
glucosuria de ++ no es el doble de +, ni una de +++ el triple, ni la distancia entre una
glucosuria de + y una de ++ tiene por qu ser la misma que entre una de ++ y otra de +++.
Por otro lado, las variables cuantitativas son las que toman valores numricos. Puede
diferenciarse entre variables discretas, cuando slo pueden adoptar determinados valores,
como ocurre con el nmero de hijos (0,1,2,3,4...) o el de visitas anuales de un paciente a su
mdico, y variables continuas, cuando sus valores no estn restringidos, salvo por las
caractersticas del instrumento que se ha utilizado para medirlas. Son ejemplos de variables
continuas el peso, la altura o la colesterolemia.
En algunas ocasiones, una caracterstica puede ser medida utilizando diferentes tipos de
variable, o bien transformada de un tipo a otro. As, por ejemplo, la edad puede ser medida en
aos o bien como una variable cualitativa (<15 aos/15-29 aos/30-45 aos/46-59 aos/60
aos o ms) e incluso dicotmica (< 45 aos/45 aos o ms). Esta transformacin, aunque
aparentemente simplifica el anlisis, representa una prdida de informacin sobre la
caracterstica estudiada, por lo que, siempre que sea posible, es preferible utilizar variables
cuantitativas.

J. Jimnez Villa
Descripcin de datos
En cualquier estudio, se dispone de una gran cantidad de datos que resultan difciles de
manejar, por lo que interesa organizarlos, sintetizarlos y presentarlos de una forma sencilla,
para lo que se recurre a la estadstica descriptiva.

J. Jimnez Villa
Descripcin de variables cualitativas
Una forma sencilla de sintetizar los valores de una variable cualitativa es indicar el nmero de
casos que se incluyen en cada una de sus categoras, lo que suele denominarse frecuencia
absoluta. Suele ser til complementar esta informacin con la frecuencia relativa que supone
cada categora respecto al total de casos, ya sea como proporcin (tanto por uno) o como
porcentaje (tanto por ciento).
Cuando una proporcin refleja la aparicin de un suceso en relacin a un perodo de tiempo
determinado, se denomina tasa. Un ejemplo de tasa de uso habitual es la incidencia de una
enfermedad. Habitualmente se expresa por 1.000 o 100.000 sujetos.
Otra medida que se utiliza en ocasiones es la razn, que corresponde a un cociente en que el
numerador no est incluido en el denominador. As, cuando se dice que la razn
hombres/mujeres de una enfermedad es de 2, significa que hay dos hombres afectados por cada
mujer que lo est.
Presentaciones grficas
Si se desea presentar grficamente datos cualitativos, se utiliza habitualmente el diagrama de
barras (fig. 21.1a), en el que se representa la frecuencia de cada categora mediante una barra,
cuya longitud es proporcional al nmero de casos. Las barras pueden ser tanto horizontales
como verticales. Cuando se trata de variables nominales, dado que el orden de las categoras
es arbitrario, suelen ordenarse de mayor a menor frecuencia de observacin, lo que facilita su
comprensin.
Los diagramas de barras compuestos permiten representar dos variables en un slo grfico
(fig. 21.1b). Una variacin de este grfico permite enfatizar la proporcin que supone una
caracterstica respecto al total de una categora, superponiendo una barra proporcional a la
frecuencia de dicha caracterstica sobre otra que represente el total de la categora (fig. 21.1c).
Otra forma de presentar grficamente variables cualitativas es el diagrama de sectores o de
pastel (fig. 21.1d), en el que un crculo representa el total de casos y los segmentos o porciones
la proporcin correspondiente a cada categora. Este grfico es adecuado para variables con
categoras mutuamente excluyentes, dada la dificultad de representar en ellos intersecciones
mltiples.

J. Jimnez Villa
Descripcin de variables cuantitativas
Cuando se mide una variable cuantitativa, se obtiene un gran nmero de valores diferentes, por
lo que no resultan apropiados los mtodos anteriores. Por ello, se recurre a medidas que
sinteticen la distribucin de los valores observados, habitualmente indicando cul es su centro
(medidas de posicin central) y la variabilidad de los valores respecto al mismo (medidas de
dispersin). Tambin las presentaciones grficas son diferentes.
Medidas de posicin
Una medida de posicin es un valor que describe cmo se encuentran el resto de casos de la
muestra en relacin a l. Las medidas de tendencia central son valores promedio que intentan
representar a toda la muestra de valores, siendo las ms utilizadas la media aritmtica, la
mediana y la moda. Existen medidas de posicin no central, como los percentiles, de gran
utilidad en medicina.
Media aritmtica. La medida de tendencia central ms conocida y utilizada es la media
aritmtica, que se calcula dividiendo la suma de todos los valores observados entre el nmero
de observaciones (tabla 21.1).
Suele denominarse cuando se refiere a poblaciones y x cuando lo hace a muestras.
Su principal ventaja es su fcil manejo matemtico y estadstico. Sin embargo, tiene una
importante limitacin, que es su sensibilidad a los valores extremos. Suponga dos series de 5
observaciones: serie A (3, 5, 7, 9, 49) y serie B (3, 5, 7, 9, 11). La media aritmtica de la serie
A es 14,6 y la de la serie B es 7. Puede apreciarse la influencia que ejerce el valor extremo 49
sobre la media de la serie A, haciendo que sea ms del doble de la de la otra serie, pareciendo
indicar que los valores de la serie A son muy superiores a los de la B, cuando de hecho ambas
series slo difieren en un valor.
Mediana. La mediana se define como la observacin equidistante de los extremos, es decir, el
valor que, una vez ordenados los datos, deja la mitad de las observaciones por encima de l y
la otra mitad por debajo. Cuando el nmero de observaciones de la muestra es par, la mediana
suele calcularse como la media aritmtica de los dos valores centrales.
La mediana no es tan sensible como la media a los valores extremos. En el ejemplo anterior, la
mediana de ambas series es 7, mostrando que son ms parecidas de lo que haca suponer la
media aritmtica.
Adems, la mediana tiene la ventaja de que tambin puede determinarse en el caso de variables
ordinales. Tiene el importante inconveniente, sin embargo, de las limitaciones de su manejo
matemtico.
Moda. La moda corresponde al valor observado con ms frecuencia. Tiene tambin
importantes limitaciones para su manejo matemtico. Adems, puede no existir ninguna moda, o
existir ms de una, lo que supone otro importante inconveniente. En el ejemplo anterior ningn
valor se repite ms que otro, por lo que no existe valor modal en ninguna de las series.
En caso de variables cualitativas, tambin puede determinarse la moda, que corresponde a la
categora con mayor frecuencia.
Percentiles. Entre las medidas de posicin no central, las de mayor inters son los cuantiles o
percentiles, que corresponden a los valores que dejan por debajo un porcentaje determinado de
observaciones de la muestra. As, por ejemplo, el percentil 10 es el valor que deja por debajo
del 10% de los casos.
Los valores que dividen a la muestra en cuatro partes iguales se denominan cuartiles, y
corresponden a los percentiles 25, 50 y 75, ya que dividen a la muestra en cuatro partes, cada
una de las cuales tiene el 25% de los casos. Dado que la mediana es el valor que deja por
debajo al 50% de los casos, corresponde al percentil 50.
Clsicamente, los percentiles se han utilizado para construir grficos de valores estndar de
ciertas medidas de inters, como los usados para el seguimiento del crecimiento infantil, que
permiten situar a un nio entre los de su misma edad, y observar su evolucin a partir de la de
su posicin relativa en dicho grfico.
Medidas de dispersin
Las medidas de posicin central proporcionan una informacin parcial sobre la distribucin de
la variable, ya que slo indican un valor promedio. Para describirla con ms detalle, interesa
conocer adems si los valores de la muestra estn muy dispersos o si se encuentran agrupados
alrededor de este valor central.
Recorrido, rango o amplitud. La manera ms simple de describir la dispersin de los datos es
el recorrido, que es la diferencia entre los valores mximo y mnimo observados. A simple
vista ya se puede intuir que, dado que ignora los valores intermedios, su utilidad es muy
limitada, aunque puede ser de cierta utilidad si se desea llamar la atencin acerca de la
existencia de valores extremos.
Desviacin media, varianza y desviacin estndar. Una forma intuitiva de expresar la
dispersin de un conjunto de valores respecto a un valor central es determinar las diferencias
entre cada uno de los valores y la media aritmtica de la serie, denominadas desviaciones, y
calcular su promedio. Pero, dada la propia definicin de media aritmtica, la suma de las
desviaciones positivas y negativas de los valores respecto a ella es cero. Sin embargo, dado
que lo que interesa es conocer si los valores estn agrupados o dispersos, independientemente
de que estn por encima o por debajo de la media, puede ignorarse el signo positivo o negativo
de las desviaciones, y promediar sus valores absolutos. Se calcula as la llamada desviacin
media. Sin embargo, esta medida no es muy til, dadas las dificultades que existen para
trabajar con valores absolutos.
Otra solucin para obviar el signo de las desviaciones es elevarlas al cuadrado. El promedio
de las cantidades que se obtienen corresponde a la varianza (tabla 21.1), conocida como s
2
cuando se refiere a poblaciones y como s
2
cuando lo hace a muestras.
Cuando se determina la varianza de una muestra de valores, la suma de las desviaciones al
cuadrado se divide por (n-1) en lugar de por el nmero total de casos, lo que est relacionado
con el concepto de grados de libertad, o nmero de cantidades independientes dentro de una
serie completa de valores. Colton (1979) lo describe de la siguiente manera: Si tuvisemos
que asignar valores numricos para una serie de n desviaciones sobre la media, una vez que se
hubiesen asignado n-1 de tales nmeros, el ltimo se deducira automticamente, puesto que la
suma de todas las desviaciones debe ser 0.
La varianza tiene el problema de que se expresa en las unidades de medida al cuadrado (por
ejemplo, aos
2
). Por ello, para describir la dispersin de un conjunto de valores, suele
utilizarse la raz cuadrada de la varianza, que se expresa en las mismas unidades de medida
que la variable original, lo que corresponde a la desviacin estndar (DE), desviacin tpica
(DT) o desviacin tipo (tabla 21.1), tambin denominada s cuando se refiere a poblaciones y s
cuando lo hace a muestras.
Si se calcula la DE de las dos series de observaciones del ejemplo anterior (serie A:
3,5,7,9,49; serie B: 3,5,7,9,11), se obtiene el valor 19,4 para la serie A y 3,2 para la serie B,
reflejando claramente la mayor dispersin de los datos en la primera serie. Habitualmente,
cuanto ms amplio es el rango de los valores, mayor es la DE.
La DE es una medida complementaria de la media aritmtica, ya que, mientras que sta da una
idea de la magnitud general de la distribucin, la DE indica cmo se distribuyen los valores
alrededor de la media. Cuando se desea sintetizar un conjunto de datos utilizando su media
aritmtica, debe facilitarse su DE como medida de la variabilidad de la distribucin, puesto
que, de otra manera, el lector desconocer lo representativa que es la media del conjunto de
valores observados.
Recorrido o rango intercuartlico. El recorrido intercuartlico corresponde a la diferencia
entre el primer y tercer cuartil, es decir, entre los percentiles 25 y 75. Dado que abarca al 50%
central de la distribucin, no est tan influido por los valores extremos como el recorrido.
Ya se ha comentado que la DE es la medida adecuada para expresar la dispersin de un
conjunto de valores respecto a su media aritmtica. Pero cuando la media aritmtica no es la
medida de posicin central adecuada, ya sea porque existen valores extremos que la
distorsionan o porque se trata de variables ordinales, por ejemplo, se prefiere utilizar la
mediana. En esta situacin, la medida de dispersin ms adecuada no es la DE, ya que sta se
calcula en relacin a la media aritmtica, sino el recorrido intercuartlico.
Coeficiente de variacin. Cuando se desea comparar la variacin relativa de dos medidas
diferentes, no pueden compararse directamente sus respectivas DE, ya que las variables pueden
haber sido medidas en unidades diferentes, o, aunque las unidades de medida sean las mismas,
las medias pueden no serlo, por lo que las DE se habrn calculado en relacin a medias
diferentes. Una primera aproximacin al problema puede ser la utilizacin del coeficiente de
variacin, que corresponde a la DE expresada como porcentaje de la media (tabla 21.1).
Su ventaja radica en que es una medida adimensional, y permite comparar, por ejemplo, la
dispersin de los valores de colesterolemia de una poblacin con la dispersin de los valores
de sus edades.
Presentaciones grficas
El grfico ms utilizado para representar datos cuantitativos es el histograma (fig. 21.2a), en el
que se representan, en forma de rectngulos, las frecuencias de observacin de los diferentes
valores o intervalos de valores de la variable, situado en el eje horizontal. Habitualmente los
intervalos son de la misma amplitud, pero, si no lo son, debe tenerse en cuenta que el rea de
los rectngulos, y no su longitud, debe ser proporcional a la frecuencia observada. El
histograma da una idea bastante aproximada de la forma de la distribucin que sigue la
variable, por lo que debe elaborarse con cuidado. Por otro lado, el eje vertical debe empezar
en el cero para evitar impresiones visuales errneas.
Un mtodo alternativo para representar datos cuantitativos es el polgono de frecuencias (fig.
21.2b), que se construye uniendo los puntos medios de la zona ms alta de los rectngulos del
histograma. Tambin pueden superponerse dos o ms polgonos en un mismo grfico (fig.
21.2c).
Existe una variante del histograma denominada grfico de tallo y hojas o de ramas y hojas
(stem and leaf diagram), que, adems de proporcionar una imagen visual de la distribucin,
permite reconstruir los datos originales juntando los nmeros de los tallos (a la izquierda)
con los de las hojas (a la derecha) (figura 21.2d). Habitualmente, cada hoja corresponde a
un caso o a un grupo de casos, y se representa por el ltimo dgito del valor de la variable de
inters.
El histograma puede construirse de forma que represente, no la frecuencia de cada intervalo,
sino las frecuencias acumuladas, es decir, para cada intervalo, el nmero de casos que estn en
l o en un grupo inferior. As, en el polgono de frecuencias acumuladas, la lnea representa la
frecuencia de cada intervalo sumada a la de los anteriores (fig. 21.2e). Es un mtodo prctico
para determinar los percentiles.
Existe una forma de sntesis semigrfica de la distribucin de una variable que puede ser til en
ocasiones, conocida como grfico de cajas (box and whisker plot). Se dibuja un rectngulo
(caja) cuyos lmites son el primer y tercer cuartil, y se seala en su interior la situacin de la
mediana. De los lmites de la caja, sobresalen unas patas (whiskers) que llegan hasta los
valores mximo y mnimo (fig. 21.2f).

J. Jimnez Villa
Distribuciones de probabilidad
Los apartados anteriores se referan a la distribucin de un conjunto de valores de una
variable. Cuando se trata de poblaciones, la probabilidad de observar los diferentes valores de
una variable aleatoria puede expresarse como una funcin de probabilidad, caracterstica de
cada variable y diferente para cada una de ellas. Sin embargo, afortunadamente, la mayora de
los fenmenos de inters en ciencias de la salud siguen unas pocas leyes o distribuciones de
probabilidad tericas, especificadas matemticamente, en las que se basan la mayora de los
mtodos estadsticos. La ms conocida de estas distribuciones es la normal.

J. Jimnez Villa
Distribucin normal
La distribucin normal es, sin lugar a dudas, la distribucin terica de probabilidad ms
importante en estadstica. La mayora de variables continuas biolgicas sigue una distribucin
de probabilidad de este tipo.
El trmino normal no coincide con el concepto mdico de normalidad, sino que hace referencia
a ciertas caractersticas que la definen. Se trata de una distribucin terica de probabilidad
continua definida por una funcin de densidad de probabilidad. Si se representa grficamente,
puede observarse que tiene forma acampanada (campana de Gauss) y que es unimodal y
simtrica. En teora, esta distribucin se extiende desde (-) a (+) y el rea comprendida
bajo la curva es igual a la unidad. En ella, la media aritmtica, la mediana y la moda coinciden.
Una distribucin normal puede caracterizarse con slo dos medidas: su media aritmtica y su
DE. En una distribucin normal de media y desviacin estndar s, aproximadamente el 68%
del rea est en el intervalo de una DE alrededor de la media, es decir, entre -1s y +1s,
mientras que aproximadamente el 95% lo est en el intervalo de dos DE alrededor de la media,
es decir, entre -2s y +2s (fig. 21.3).
Estas propiedades son importantes, ya que si los datos que se analizan siguen una distribucin
similar a la normal pueden ser aplicadas a dicha distribucin.
Dado que cada distribucin normal viene caracterizada por su propia media y DE, desde un
punto de vista prctico, interesa transformar las variables originales de forma que se trabaje
con una nica distribucin normal, de media y DE conocidas. Este proceso se denomina
tipificacin, que permite transformar cualquier variable que siga una distribucin normal en
otra, representada habitualmente como Z, que sigue una distribucin normal tipificada, de
media 0 y DE 1. De hecho, este procedimiento lo que hace es expresar cualquier valor inicial
de la variable en trminos de unidades de desviacin estndar, es decir, que el valor de Z
indica cuntas desviaciones estndar se aleja dicho valor de la media de la distribucin. La
frmula para realizar esta tipificacin se conoce como relacin crtica (fig. 21.3).
La tabla de correspondencia entre los valores de Z y la distribucin de probabilidad se
encuentra en el anexo 2.2, y tiene mltiples utilidades. Vese un ejemplo. Suponga que la
variable presin arterial diastlica (PAD) sigue una distribucin normal en la poblacin con
una media de 80 mmHg y una DE de 10 mmHg. Qu proporcin de la poblacin presenta
valores de PAD superiores a 90 mmHg? Utilizando la relacin crtica, se calcula el valor
tipificado correspondiente a una PAD de 90 mmHg (Z=(90-80)/10=1). Consultando la tabla de
la distribucin normal tipificada del anexo 2.2, se determina el valor alfa que corresponde a
Z=1, que es 0,1587 y que indica el rea bajo la curva para valores de Z iguales o superiores a
1. Por lo tanto, puede decirse que el 15,87% de la poblacin tiene valores de PAD superiores a
90 mmHg. Debe tenerse especial cuidado al utilizar las tablas de la Z, ya que existen diferentes
versiones, algunas de las cuales presentan el rea que queda por debajo de un valor
determinado de Z o bien la que queda fuera del intervalo Z.

J. Jimnez Villa
Otras distribuciones de probabilidad
Cuando las variables no son continuas, pueden seguir otras distribuciones tericas de
probabilidad, las ms conocidas de las cuales son la binomial y la de Poisson.
Cuando la variable es dicotmica, la distribucin binomial permite calcular la probabilidad de
que se observe uno de los valores en un nmero determinado de ensayos independientes, por
ejemplo, la probabilidad de que mejore un determinado nmero de pacientes de entre los 10 a
los que se ha administrado un nuevo tratamiento.
La distribucin discreta de Poisson es aplicable al nmero de veces que un suceso ocurre. Se
utiliza para determinar la probabilidad de que un suceso raro ocurra un determinado nmero de
veces, cuando el nmero de ensayos es muy grande y la probabilidad muy pequea, por
ejemplo, el nmero de hospitalizaciones en un perodo de tiempo determinado.
La descripcin de las caractersticas de estas distribuciones sobrepasa el inters de este
captulo. Sin embargo, afortunadamente, para clculos estadsticos, cuando las muestras son
grandes, puede asumirse en muchas ocasiones que la distribucin es aproximadamente normal.

J. Jimnez Villa
Estimacin de parmetros
Como se ha comentado anteriormente, la estadstica inferencial utiliza la informacin obtenida
en una muestra de sujetos para obtener conclusiones vlidas para poblaciones ms amplias. Las
principales aplicaciones de las tcnicas de inferencia estadstica son la estimacin de
parmetros poblacionales a partir de una muestra de sujetos, utilizando intervalos de confianza,
y el contraste de hiptesis mediante las pruebas de significacin estadstica.
En estadstica, el trmino poblacin no corresponde necesariamente a un criterio geogrfico,
sino que se utiliza para describir un conjunto de sujetos o unidades con una caracterstica en
comn. Por muestra se entiende el subconjunto de dicha poblacin en el que se obtienen las
mediciones. En medicina, habitualmente se estudian muestras en lugar de poblaciones, lo que
es ms rpido y menos costoso, a la vez que permite dedicar ms esfuerzos a recoger datos de
calidad. Adems, con frecuencia no es posible estudiar toda una poblacin.
Para que las conclusiones obtenidas a partir de una muestra sean vlidas para una poblacin, la
muestra debe haber sido seleccionada de forma que sea representativa de la poblacin a la que
se desee aplicar la conclusin. La mejor forma de asegurar la validez de las inferencias es
seleccionar la muestra mediante una tcnica aleatoria. Sin embargo, en muchos estudios no es
posible obtenerla rigurosamente de esta forma, pero es importante seleccionarla intentando que
sea lo ms parecida posible a la poblacin de inters, y describir detalladamente el mtodo de
seleccin utilizado para que la representatividad pueda ser evaluada. Aunque no se presentan
aqu las diferentes tcnicas disponibles, el proceso de muestreo es fundamental en
investigacin mdica. La asuncin de que la muestra estudiada es representativa subyace en
todos los procedimientos de la estadstica inferencial, ya que stos utilizan los estadsticos
calculados en las muestras como estimadores vlidos de los parmetros poblacionales.

J. Jimnez Villa
Variacin del muestreo
El hecho de trabajar con muestras introduce una fuente de variacin en los resultados. Vase un
ejemplo. Suponga que se desea estimar la media de edad de los diabticos conocidos de un
centro de salud, para lo que se selecciona una muestra de 100 individuos diabticos, que se
asume representativa, y en la que se observa una media de edad de 57 aos y una DE de 5 aos.
Si se repitiera la experiencia, seleccionando una nueva muestra de 100 diabticos, el resultado
observado probablemente no sera idntico al anterior, aunque no debera ser muy diferente si
ambas muestras fueran representativas. Hay que tener en cuenta que, a partir del listado de
pacientes diabticos del centro, puede obtenerse un gran nmero de muestras diferentes de 100
individuos, en cada una de las cuales se obtendra una media de edad, que no sera idntica en
todos los casos. Aunque todas las muestras se hubieran seleccionado de forma aleatoria,
existiran diferencias en las medias de edad de cada una simplemente por la variabilidad
debida al hecho de estudiar muestras. Si se representara grficamente la distribucin de estas
medias, podra comprobarse que sigue la ley normal, por lo que pueden aplicarse sus
propiedades.
La distribucin de las medias de las muestras de un tamao dado sigue una ley normal siempre
que la variable siga la distribucin normal en la poblacin. Pero esta propiedad tambin se
cumple cuando las muestras son grandes (suele considerarse a partir de 30 sujetos), aunque la
variable no se distribuya normalmente en la poblacin (teorema central del lmite).
La distribucin de las medias muestrales tiene algunas caractersticas tiles. Suponga que m es
la media de la distribucin de la variable en la poblacin y s su DE. La media de la
distribucin de medias muestrales es la media poblacional (), y su desviacin estndar,
denominada error estndar de la media (EEM) tiene el valor s/n. De estas propiedades se
deduce fcilmente que, cuanto mayor es el nmero de sujetos estudiados, menor es el EEM y,
por tanto, la media observada en la muestra es una mejor estimacin de la media poblacional.
Es frecuente confundir el significado del EEM con el de la DE. Mientras que DE corresponde a
la desviacin estndar de la distribucin de valores individuales observados en los sujetos de
la muestra, y es til con finalidades descriptivas, el EEM es una medida de la dispersin de la
distribucin de las medias de las muestras de un determinado tamao, y no de sujetos
individuales, por lo que es til con finalidades inferenciales.
En el ejemplo, se haba observado una edad media de 57 aos. sta es la mejor estimacin
disponible de la verdadera media de edad de los diabticos del centro de salud. El valor de la
DE observada en la muestra es tambin la mejor estimacin disponible del valor de s. Por lo
tanto, el EEM de la distribucin de medias de las muestras de 100 sujetos es, en este caso, 5/
100. = 0,5 aos.

J. Jimnez Villa
Intervalo de confianza
Aplicando las propiedades de la distribucin normal a la distribucin de medias muestrales,
puede decirse que el intervalo de 2 x EEM alrededor de la media poblacional incluye
aproximadamente el 95% de las medias que se obtendran en muestras del mismo tamao. Dado
que los verdaderos valores de y s son desconocidos, se utilizan los observados en la muestra,
ya que son la mejor estimacin disponible, tal como se ha hecho en el ltimo prrafo del
apartado anterior.
Siguiendo este razonamiento, puede decirse que la media poblacional tiene aproximadamente
un 95 % de probabilidades de encontrarse entre los lmites del intervalo definido por 2 x EEM
alrededor de la media observada. En realidad, el valor de Z no es exactamente 2, sino que es
1,96. Por lo tanto, el intervalo media 1,96 EEM (en el ejemplo: 57 1,96 x 0,5, cuyos lmites
son 56,02 y 57,98 aos) define los lmites entre los que se espera que est situada la verdadera
media poblacional con un nivel de confianza del 95%, y se denomina intervalo de confianza
(IC) del 95%. En la tabla 21.2 se presenta la frmula general para su clculo.
Aunque pueden utilizarse otros niveles de confianza, habitualmente se determina el IC del 95%.
En el caso de variables cualitativas, el clculo del IC debera basarse en la distribucin
binomial. Sin embargo, cuando los productos np y n(1-p), siendo n el nmero de sujetos y p la
proporcin observada en la muestra, son mayores de 5, puede utilizarse la aproximacin
normal, de forma similar al caso de las variables cuantitativas (tabla 21.2).
Veamos un ejemplo. Suponga que, de los 100 sujetos diabticos de la muestra anterior, 75
(75%) estn bien controlados. Para poder estimar el verdadero porcentaje de pacientes bien
controlados entre los diabticos del centro de salud, asumiendo una vez ms que la muestra
estudiada es representativa, debe calcularse el IC del 95%. Dado que los productos 100 x 0,75
y 100 x 0,25 son superiores a 5, puede utilizarse la aproximacin a la normal. El valor del
error estndar es EEP=0,043, por lo que el IC del 95% tiene por lmites 0,75 1,96 x 0,043,
es decir, 66,6 y 83,4%. Entre estos valores se encuentra el verdadero porcentaje de diabticos
bien controlados del centro con el 95% de confianza.
Siempre que se desee estimar un parmetro poblacional a partir de una muestra, el resultado no
debe expresarse nicamente como una estimacin puntual mediante el valor observado en la
muestra. Dado que existe una variabilidad debida al hecho de haber estudiado una muestra,
debe acompaarse siempre del correspondiente IC, lo que permite evaluar la precisin de la
estimacin.

J. Jimnez Villa
Contraste de hiptesis
La segunda gran aplicacin de la inferencia estadstica es el contraste de hiptesis.
El objetivo de la investigacin biomdica es frecuentemente la obtencin de conclusiones
vlidas para poblaciones a partir de los datos recogidos en grupos de sujetos, por ejemplo,
sobre cul de dos tratamientos es el ms eficaz en una determinada enfermedad, si existe
relacin entre un potencial factor de riesgo y la aparicin de un problema de salud o si la
realizacin de una actividad preventiva mejora el pronstico de los sujetos. Las respuestas a
estas cuestiones se basa en el diseo adecuado de estudios y en el correcto anlisis de las
relaciones entre las variables medidas en una o varias muestras de sujetos. Este anlisis se
hace aplicando las llamadas pruebas de significacin estadstica o de contraste de hiptesis.
Veamos los fundamentos de estas pruebas utilizando un ejemplo. Suponga que se desea
comparar dos tratamientos antihipertensivos (un diurtico D y un beta-bloqueante B), para
determinar cul de ellos es el ms eficaz en el control de las cifras tensionales. Para ello se ha
diseado un estudio, en el que se han distribuido aleatoriamente 60 pacientes hipertensos en
dos grupos, cada uno de los cuales recibe uno de los tratamientos. A los 6 meses de
seguimiento, el nmero de individuos controlados en el grupo que ha recibido el nuevo
diurtico es de 21 (70%) y en el otro grupo de 18 (60%). Qu conclusin puede obtenerse a la
vista de estos resultados?

J. Jimnez Villa
Significacin estadstica
Al analizar el problema, puede verse que en realidad se estn estudiando dos muestras de 30
individuos. Sabemos que el porcentaje de pacientes controlados observado en dos muestras
puede diferir simplemente por las variaciones inherentes al muestreo. Por lo tanto, se trata de
determinar hasta qu punto es posible que puedan observarse unos porcentajes del 60% y 70%
en dos muestras de 30 sujetos simplemente por esta variacin del muestreo.
Para afrontar este problema, la estadstica parte de la hiptesis de que, en realidad, no existen
diferencias entre los porcentajes de hipertensos controlados de ambos grupos (a la que se
denomina hiptesis nula, Ho). Despus, calcula la probabilidad de que, si realmente no
existieran diferencias y Ho fuera cierta, pudiera obtenerse la diferencia observada simplemente
por azar (por la variacin del muestreo). Este clculo se hace mediante la prueba de
significacin estadstica adecuada, cuyo resultado conduce a la determinacin del grado de
significacin estadstica, que suele representarse con la letra p. Si el valor de p es muy bajo,
indica que, si los porcentajes fueran iguales, sera poco probable que se observara este
resultado. Por lo tanto, si es poco probable que sea por azar, es que debe responder a algn
motivo, y se concluye que existe una diferencia estadsticamente significativa entre los
porcentajes observados. Es lo mismo que decir que se concluye que Ho no es cierta y que, por
lo tanto, se acepta la hiptesis de que existe una diferencia entre ellos (se acepta la llamada
hiptesis alternativa, Ha). La tabla 21.3 recoge algunos sinnimos de la expresin resultado
estadsticamente significativo.
En el ejemplo, una vez aplicada la prueba estadstica (ms adelante se comentar como se elige
la prueba adecuada), se obtiene un valor de p aproximadamente de 0,40 o del 40%. Esto
significa que, si Ho fuera cierta y no existiera diferencia entre los tratamientos, la probabilidad
de observar estos resultados simplemente por azar es del 40%. Conocida esta probabilidad,
hay que decidir si se rechaza o no Ho. Dado que puede considerarse que el 40% es una
probabilidad bastante elevada de que el resultado pueda deberse a las variaciones del
muestreo, se concluira que no puede rechazarse esta posibilidad, es decir, que no se ha
observado una diferencia estadsticamente significativa en el porcentaje de pacientes
controlados en ambos grupos o, lo que es lo mismo, que no se rechaza Ho. No se concluye que
ambos grupos son iguales, sino que no se ha podido encontrar la suficiente evidencia para decir
que son diferentes. Este matiz es importante para interpretar adecuadamente el valor de p.
Suponga ahora que en el grupo que recibi el beta-bloqueante B slo se hubieran controlado 12
pacientes (40%). Al aplicar la prueba estadstica, se obtiene en este caso un valor de p que se
sita entre 0,01 y 0,02, es decir, entre el 1 y el 2%. En esta situacin, se considerara que la
probabilidad de observar estos resultados si Ho fuera cierta es muy pequea, por lo que puede
concluirse que Ho debe ser falsa. En otras palabras, si es improbable que puedan obtenerse
estos resultados en el supuesto de que los porcentajes sean iguales, debe suponerse que en
realidad deben ser diferentes o, lo que es lo mismo, puede concluirse que se ha observado una
diferencia estadsticamente significativa. Ello no significa necesariamente que el tratamiento D
sea ms eficaz que B, sino tan slo que los resultados observados en ambos grupos son
diferentes. La respuesta a la pregunta de si la causa de esta diferencia es el tratamiento depende
del diseo y la ejecucin correctas del estudio. El anlisis estadstico slo informa de la
existencia de una diferencia entre ambos grupos que muy probablemente no es debida a la
variacin del muestreo.
En el primer caso se ha considerado que el valor de p era elevado, mientras que en segundo
que era reducido. Dnde se establece el lmite para decidir si se puede rechazar o no la Ho?
Arbitrariamente, y por convenio, se ha establecido este lmite en el 5%, es decir, en un valor de
p=0,05. As, en el primer caso, como el valor de p era mayor de 0,05, se conclua que la
diferencia no era estadsticamente significativa. En cambio, en el segundo caso, dado que el
valor de p era inferior a 0,05, se conclua que la diferencia era estadsticamente significativa.
No hay que ser excesivamente rgido en el lmite del nivel de significacin. Segn el criterio
anterior, una p de 0,048 sera estadsticamente significativa y una p de 0,052, en cambio, no;
pero en ambos casos la probabilidad de observar el resultado por azar es prcticamente la
misma, y muy prxima al 5%. Por ello es conveniente indicar el valor de p al comunicar unos
resultados, sobre todo si es prximo al nivel fijado, en lugar de limitarse a decir si existe o no
significacin estadstica. De esta forma, el lector podr valorar adecuadamente los resultados.
El valor de p no es una medida de la fuerza de la asociacin, es decir, si en un estudio se
obtiene una p<0,001, no quiere decir que la asociacin encontrada sea ms fuerte (o la
diferencia ms importante) que la observada en otro estudio en el que el valor de p sea del
0,05. Slo quiere decir que es ms improbable que su resultado sea debido al azar.

J. Jimnez Villa
Error a y error b
En estadstica no puede hablarse de certeza absoluta, sino de mayor o menor probabilidad. Sea
cual fuere la decisin que se tome en relacin a rechazar o no la Ho, existe cierto riesgo de
error (fig. 21.4).
Se desconoce si en realidad existe una diferencia, ya que, en caso contrario, no sera necesario
aplicar la prueba estadstica. Si no se rechaza la Ho cuando es cierta o si se rechaza cuando es
falsa, no se comete ningn error. Pero, qu pasa en las otras situaciones?
En un estudio, puede concluirse que existen diferencias cuando de hecho no las hay, es decir,
puede rechazarse la Ho cuando en realidad es cierta. Si esto ocurre, la decisin es incorrecta y
se comete un error, conocido como error tipo I o error a. La probabilidad de cometer este tipo
de error viene cuantificada por el valor de p. Es un concepto similar al de probabilidad de un
resultado falso positivo en una prueba diagnstica.
Si, por el contrario, se concluye que no existen diferencias estadsticamente significativas, es
decir, si no se rechaza la Ho, puede ocurrir que en realidad sta sea falsa, en cuyo caso se est
cometiendo un error tipo II o error b, lo que es muy similar a un resultado falso negativo en
una prueba diagnstica. A menudo es ms til conocer, no la probabilidad de cometer este tipo
de error, sino su valor complementario (1-b), denominado potencia o poder estadstico, que
indica la capacidad de la prueba para detectar una diferencia cuando sta existe en la realidad.
La potencia est muy relacionada con el tamao de la muestra y con la magnitud de la
diferencia que se busca. Lgicamente, cuanto mayor es la diferencia que se busca y mayor el
nmero de individuos estudiados, mayor capacidad se tiene para detectarla si existe, es decir,
el poder estadstico es mayor y, por lo tanto, la probabilidad de cometer un error tipo II es
menor.
Existe una interdependencia entre significacin estadstica (p o a), potencia estadstica (1-b),
nmero de individuos estudiados y magnitud de la diferencia. Conociendo o fijando tres de
estos parmetros, puede calcularse el cuarto. As, por ejemplo, antes de iniciar un estudio,
puede calcularse el nmero de sujetos necesarios para detectar una determinada diferencia,
fijando a priori el nivel de significacin y la potencia estadstica que se desea. O bien, una vez
acabado el estudio, si no se han encontrado diferencias estadsticamente significativas,
conociendo p y el nmero de sujetos estudiados, puede calcularse la potencia estadstica que
tena el estudio para haber detectado una determinada diferencia si sta hubiera existido.
Calcular el poder estadstico en los estudios negativos es fundamental para poder evaluar
adecuadamente el resultado. No es lo mismo concluir que no se ha encontrado una diferencia
estadsticamente significativa entre dos tratamientos cuando se tiene una probabilidad del 90%
de haberla detectado si hubiera existido (b=0,10), en cuyo caso puede concluirse que
probablemente no existe, que cuando la potencia estadstica es slo del 50% (b=0,50), en cuyo
caso podra ser que existiera una diferencia pero el estudio no tuviera la capacidad suficiente
para detectarla.

J. Jimnez Villa
Significacin estadstica y relevancia clnica
Un resultado estadsticamente significativo no es necesariamente relevante desde el punto de
vista clnico. El valor de p no mide la fuerza de la asociacin. Pueden obtenerse valores
pequeos de p (y, por lo tanto, resultados estadsticamente significativos), simplemente
estudiando un nmero elevado de sujetos. Al aumentar el tamao de la muestra, se incrementa
el poder estadstico de la prueba para detectar incluso pequeas diferencias.
Siguiendo con el ejemplo anterior, suponga que el porcentaje de hipertensos controlados en el
grupo que ha recibido el frmaco D es del 70%, y en el que ha sido tratado con B, del 65%. En
la tabla 21.4, puede apreciarse claramente cmo el grado de significacin estadstica depende
del nmero de individuos.
Si se hubiera estudiado 30 pacientes en cada grupo, se concluira que no se han encontrado
diferencias significativas entre ellos. A medida que aumenta el tamao de los grupos,
disminuye el valor de p, de forma que, si se hubieran estudiado 700 pacientes en cada grupo, se
habra alcanzado el grado de significacin del 0,05.
As pues, la interpretacin de los resultados de un estudio no debe basarse nicamente en el
valor de p, ya que un valor muy pequeo puede deberse tanto a la existencia de una diferencia
importante como a un elevado nmero de sujetos, por lo que diferencias estadsticamente muy
significativas pueden carecer de inters clnico.
La verdadera pregunta a contestar, en este caso, es si el aumento del 5% en el porcentaje de
hipertensos controlados es suficiente para decidir que D es mejor tratamiento que B. Esta
decisin no depende slo de la significacin estadstica de la diferencia observada, sino
tambin de su magnitud y de otros factores, tales como la frecuencia y severidad de efectos
secundarios de ambos frmacos, la facilidad de administracin, el nivel de cumplimiento o su
coste econmico, por ejemplo. Los resultados obtenidos en un estudio deben ser, pues,
valorados tambin en funcin de su relevancia clnica.

J. Jimnez Villa
Significacin estadstica e intervalos de confianza
Para evaluar la relevancia clnica de los resultados, el enfoque basado en la significacin
estadstica no suele ser suficiente ya que interesa, no slo saber si existe una diferencia, sino
determinar su magnitud. As pues, el objetivo del anlisis estadstico puede orientarse ms
como la estimacin de la magnitud de la diferencia de eficacia entre dos tratamientos, es decir,
como un problema de estimacin de parmetros, en el que se utilizan los intervalos de
confianza (IC).
El resultado observado en el estudio puede considerarse la mejor estimacin puntual de la
verdadera diferencia entre las probabilidades de respuesta a ambos tratamientos.
Determinando su error estndar, y aplicando las frmulas adecuadas, puede determinarse el
intervalo que contenga, con el nivel de confianza deseado, el verdadero valor de inters.
En el ejemplo hipottico de la tabla 21.5, se ha observado una diferencia del 20% entre dos
tratamientos A y B, y se ha calculado que existe el 95% de confianza de que la verdadera
diferencia est situada en un intervalo que va desde el 4% a favor de A hasta el 44% a favor de
B.
Dado que la diferencia del 0% (diferencia nula, es decir, Ho) est incluida en dicho intervalo,
no puede descartarse que ste sea su valor, por lo que la aplicacin de una prueba estadstica
indicara que el resultado no es estadsticamente significativo. Pero el IC informa adems de
que tambin son posibles grandes diferencias a favor de B, mientras que son improbables a
favor de A. As pues, el IC proporciona ms informacin que el valor de p, por lo que es
recomendable complementar los resultados de los estudios comparativos con la determinacin
del IC del 95%.
El libro de Gardner y Altman (1989) contiene las frmulas para el clculo de los IC en la
mayora de situaciones.

J. Jimnez Villa
Pruebas unilaterales y pruebas bilaterales
En el apartado anterior se ha presentado un ejemplo que comparaba dos tratamientos, y en el
que se pretenda evaluar cul de ellos era ms eficaz. Dado que se estaba interesado en
conocer la existencia de una diferencia entre ellos, independientemente de si era a favor de uno
o del otro, se ha aplicado una prueba bilateral o de dos colas.
En otras ocasiones, lo que interesa realmente no es determinar si existen o no diferencias entre
dos tratamientos, sino evaluar si un nuevo frmaco es mejor que el utilizado hasta ese momento,
es decir, que se especifica de antemano slo un sentido de la diferencia. En este caso, la Ha no
es que D y B difieren, sino que D es mejor que B. Por tanto, la Ho es que D no difiere o es peor
que B. Dado que slo interesa un sentido de la comparacin, se habla de pruebas unilaterales o
de una cola.
En realidad, no es el clculo en s el que se ve afectado por el sentido de la comparacin. Lo
que se modifica es el grado de significacin observado. El valor de p en una prueba unilateral
es la mitad del valor de p que se obtendra si la prueba fuera bilateral. Hay que prestar mucha
atencin a los valores de p, especialmente al consultar una tabla estadstica o al leer los
resultados de un estudio, para saber si corresponden a una u otra situacin.
En general, es preferible utilizar pruebas bilaterales, ya que son ms conservadoras.

J. Jimnez Villa
Eleccin de la prueba estadstica
La eleccin de la prueba estadstica ms adecuada para cada situacin depende de varios
factores:
Tipo de variables. Las pruebas de significacin que se utilizan son diferentes segn si se
comparan medias, proporciones o datos ordinales, o bien si se trata de evaluar la asociacin
entre dos variables cuantitativas, por ejemplo.
Nmero de grupos que se comparan. Existen pruebas para una muestra y para comparar dos o
ms grupos. La comparacin de dos grupos es la situacin ms frecuente.
Datos independientes o apareados. Cuando los datos que se comparan proceden de muestras
formadas por sujetos diferentes, se denominan independientes. En cambio, cuando se comparan
datos procedentes de los mismos individuos, se habla de datos apareados. Esta situacin se
presenta, por ejemplo, cuando se compara la colesterolemia de un grupo de pacientes antes y
despus de haber recibido un tratamiento. Dado que los sujetos son los mismos, existe una
menor variabilidad en las mediciones, lo que permite utilizar pruebas estadsticas ms potentes
que tengan en cuenta este hecho.
Condiciones de aplicacin especficas de cada prueba. Antes de utilizar una prueba
estadstica, debe comprobarse que se cumplen razonablemente las condiciones necesarias para
poderlo hacer. En caso de que no se cumplan, debe recurrirse a otra prueba. Siempre que sea
posible, es conveniente aplicar las pruebas estadsticas que utilizan una mayor cantidad de
informacin. Este es el caso de las variables cuantitativas, pero la mayora de pruebas
aplicables en esta situacin requieren que se cumplan ciertas asunciones sobre la distribucin
en la poblacin de las variables que se comparan, por lo que se llaman pruebas paramtricas.
Suelen ser pruebas robustas que toleran ciertas violaciones de estas asunciones,
especialmente si el nmero de casos estudiados es elevado. Sin embargo, en ciertas
situaciones, especialmente en muestras pequeas o en el caso de comparacin de variables
ordinales, estos requisitos no pueden asumirse, y se recurre a las llamadas pruebas no
paramtricas, que no precisan ninguna asuncin.

J. Jimnez Villa
Comparacin de proporciones
Cuando se comparan dos o ms grupos en relacin a una variable cualitativa nominal, se trata
de un problema de comparacin de proporciones. En la figura 21.5 se resume el proceso de
eleccin de la prueba estadstica adecuada en estas situaciones.

J. Jimnez Villa
Comparacin de dos proporciones independientes
ste es el caso ms sencillo y ms habitual. Existen dos pruebas que se utilizan con frecuencia
en la literatura mdica: la Z de comparacin de proporciones y la prueba de la ji al cuadrado.
Ambos mtodos conducen a las mismas conclusiones.
Prueba de la Z
Se basa en la aproximacin a la normal de la distribucin binomial. En la tabla 21.6 se
presentan la frmula y las condiciones de aplicacin de dicha prueba.
Veamos un ejemplo. Suponga un estudio que compara la eficacia de dos tratamientos A y B
administrados a dos grupos de 50 sujetos cada uno (n
a
= 50 y n
b
= 50), observndose unos
porcentajes de eficacia del 30 y 50%, respectivamente (p
a
= 0,3 y p
b
= 0,5). Utilizando el valor
del promedio ponderado que, en este caso, es del 40% (p= 0,4), puede determinarse el error
estndar de la diferencia (EED = 0,098). Dado que se cumplen las condiciones de aplicacin,
se realizan los clculos y se obtiene un valor de Z = 2,04, que corresponde a un valor a
bilateral de 0,04 (anexo 2.2). Dado que este valor de p es inferior a 0,05, puede concluirse que
la diferencia es estadsticamente significativa y que el grupo que ha recibido el tratamiento B
ha presentado mejores resultados.
Para evaluar si el resultado tiene relevancia clnica, interesa conocer la magnitud de la
diferencia observada entre ambos grupos, que es 0,5-0,3= 0,2. Para conocer la precisin con
que este resultado estima la verdadera diferencia entre los tratamientos, se calcula el IC del
95% de la diferencia mediante la frmula presentada en la tabla 21.6:
IC 95%: 0,2 1,96 x 0,098, es decir, de 0,008 a 0,392
lo que significa que se tiene el 95% de confianza de que la verdadera diferencia entre los
tratamientos est entre el 0,8 y el 39,2%, siempre a favor de B. Dado que el valor 0% queda
excluido del intervalo, la diferencia es estadsticamente significativa, lo que es consistente con
el resultado de la prueba de la Z.
Prueba de ji al cuadrado
La prueba de ji al cuadrado es la que se utiliza con mayor frecuencia para comparar
proporciones. Tambin se basa en una aproximacin, por lo que deben cumplirse determinadas
condiciones para su uso (tabla 21.7).
Para su clculo en la situacin de comparacin de dos proporciones, se construye una tabla de
contingencia de 2 x 2. A partir de los valores marginales de la tabla (valores totales de las filas
y columnas) se calcula el nmero de casos que se esperara que hubiera en cada casilla si no
existieran diferencias entre los grupos. Un valor elevado de la ji al cuadrado se obtiene cuando
existen grandes diferencias entre los valores realmente observados y los esperados, indicando
que existe una diferencia entre ambos grupos. La significacin de los valores del estadstico
puede determinarse mediante la tabla del anexo 2.3, para lo que debe tenerse en cuenta el
nmero de grados de libertad de la prueba. Una tabla 2 x 2 tiene un grado de libertad.
En la tabla 21.7 se calcula el valor de la ji al cuadrado para el mismo problema en que se ha
aplicado anteriormente la prueba de la Z. Se obtiene un valor de X
2
=5, con un grado de
libertad. Utilizando la tabla del anexo 2.3, dicho valor corresponde a un valor a de 0,025.
Dado que este valor de p es inferior a 0,05, se concluye que existe una diferencia
estadsticamente significativa entre los grupos.
Cuando se trata de una tabla de 2 x 2, la prueba de ji al cuadrado puede aplicarse cuando los
valores esperados son superiores a 5 en todas las casillas. En caso contrario, puede utilizarse
la correccin de Yates (tabla 21.7).
Si alguno de los valores esperados es inferior a 2, la prueba no es aplicable y debe recurrirse a
la prueba exacta de Fisher, basada en el clculo de la probabilidad exacta de ocurrencia de las
frecuencias observadas utilizando la ley binomial.

J. Jimnez Villa
Comparacin de dos proporciones apareadas
Cuando se comparan dos proporciones que han sido observadas en los mismos sujetos en dos
ocasiones (datos apareados), se utiliza una prueba basada en el nmero de discordancias
observadas, denominada prueba de McNemar (tabla 21.8), que sigue una distribucin de ji al
cuadrado con un grado de libertad.

J. Jimnez Villa
Comparacin de ms de dos proporciones
La ji al cuadrado tambin puede utilizarse para comparar ms de dos proporciones. La frmula
es la misma de la tabla 21.7, pero varan los grados de libertad, que se determinan
multiplicando el nmero de filas menos una por el de columnas menos una.
As, por ejemplo, una tabla de 3 x 2 tiene (3-1) x(2-1)= 2 grados de libertad.
La ji al cuadrado puede aplicarse cuando no ms del 20% de los valores esperados son
inferiores a 5, y ninguno de ellos es inferior a 2. En caso de que no se cumplan estas
condiciones, la nica alternativa es agrupar categoras para aumentar el nmero de casos de
cada casilla. Esta agregacin debe hacerse de forma que las nuevas categoras tengan sentido,
ya que de otra forma sera difcil interpretar los resultados del anlisis.

J. Jimnez Villa
Comparacin de medias
Cuando se comparan dos o ms grupos en relacin a una variable cuantitativa continua,
habitualmente se trata de un problema de comparacin de medias. La figura 21.6 muestra la
eleccin de la prueba estadstica adecuada en estas situaciones.

J. Jimnez Villa
Comparacin de dos medias independientes
Cuando se trata de comparar dos grupos independientes y determinar si existe una diferencia
entre las medias observadas en ellos, la prueba ms adecuada es la t de Student-Fisher. En la
tabla 21.9 se presenta la frmula para su clculo.
Vase un ejemplo. Suponga que dos muestras A y B, de 100 sujetos cada una (n
a
= 100 y n
b
=
100), tienen una media de colesterolemia de 6,1 y 6,3 mmol/L, respectivamente (x
a
= 6,1 y x
b
=
6,3), con una desviacin estndar de 0,8 y 0,9 mmol/L, respectivamente (s
a
= 0,8 y s
b
= 0,9). Se
desea determinar si existe una diferencia entre ellas. Para ello, se calcula en primer lugar la
desviacin estndar conjunta, que en este caso es s=0,85 mmol/L, y despus el error estndar
de la diferencia, que es EED= 0,12 mmol/L. Aplicando la frmula, se obtiene un valor de
t=1,66 con (n
a
+ n
b
- 2)=198 grados de libertad, lo que corresponde aproximadamente a un
valor a bilateral de 0,10 (anexo 2.4). Dado que este valor de p es mayor de 0,05, puede
concluirse que la diferencia no es estadsticamente significativa, es decir, que no se dispone de
la suficiente evidencia para decir que ambas medias difieren.
La diferencia observada entre las cifras medias de colesterolemia de ambos grupos es 6,3-6,1=
0,2 mmol/L. Para evaluar la relevancia clnica del resultado, debe acompaarse de su
correspondiente IC del 95%, aplicando la frmula presentada en la tabla 21.9:
IC 95%: 0,2 1,96 x 0,12, es decir, de -0,035 a +0,435 mmol/L
lo que significa que se tiene el 95% de confianza de que la verdadera diferencia entre ambos
grupos est situada entre dichos valores. Dado que el cero queda incluido en dicho intervalo,
es un valor posible, por lo que no puede descartarse que no exista diferencia entre los grupos y
se concluye que la diferencia observada no es estadsticamente significativa, lo que es
consistente con el resultado de la t.
Para poder aplicar la prueba de la t, deben cumplirse determinadas condiciones. En primer
lugar, la variable debe seguir una distribucin normal en ambas muestras. Esta asuncin no es
necesaria si su tamao supera los 30 sujetos (teorema central del lmite). La segunda condicin
es que las variancias de ambos grupos deben ser similares, lo que se conoce como
homoscedasticidad. Esta condicin es ms importante cuando los tamaos de las muestras son
diferentes. La prueba de la F de Snedecor permite comparar las variancias (la mayora de
programas estadsticos la calculan automticamente al aplicar la prueba de la t).
Cuando no se cumplen las condiciones de aplicacin de esta prueba, debe recurrirse a una
prueba no paramtrica como la U de Mann-Whitney, que tambin se utiliza para comparar datos
ordinales.

J. Jimnez Villa
Comparacin de dos medias apareadas
Si las medias corresponden a dos observaciones realizadas en los mismos sujetos (datos
apareados), se utiliza un mtodo de clculo de la t de Student-Fisher que tiene en cuenta este
hecho (tabla 21.10).
Ejemplo: suponga que una muestra de 50 sujetos (n=50) con una media de colesterolemia de
6,4 mmol/L es sometida a una intervencin, como resultado de la cual esta cifra se ha reducido
a 6,1 mmol/L. Se desea evaluar si se ha producido un descenso en la colesterolemia.
Lo primero que debe hacerse es determinar las diferencias individuales de cada uno de los
sujetos de la muestra, y calcular la media (d) y desviacin estndar (s
d
) de estas diferencias.
En este caso, d=0,3 mmol/L y s
d
= 0,8 mmol/L. Calculando el error estndar de la media de las
diferencias (EED = 0,113 mmol/L) y aplicando la frmula, se obtiene un valor de t=2,65, con
(50-1)= 49 grados de libertad, lo que se corresponde con un valor a bilateral cercano a 0,01
(anexo 2.4). Dado que este valor de p es menor que 0,05, puede concluirse que ha existido una
reduccin estadsticamente significativa de las cifras de colesterolemia en la muestra.
Para evaluar la relevancia clnica de la reduccin de la colesterolemia, se parte de la media de
las diferencias observadas (d=0,3 mmol/L) y se calcula su IC del 95% utilizando la frmula
presentada en la tabla 21.9:

IC 95%: 0,3 2,01x0,113, o sea, de 0,073 a 0,527 mmol/L
lo que significa que se tiene el 95% de confianza de que la verdadera diferencia est entre
dichos lmites. Dado que el valor cero (no reduccin) queda excluido del intervalo, puede
concluirse que ha existido una reduccin estadsticamente significativa en las cifras de
colesterolemia, lo que es consistente con la conclusin obtenida del clculo de la t.
El IC informa, pues, de la magnitud de la diferencia observada y permite evaluar su relevancia
clnica. Suponga que a priori se haba decidido que, dadas sus caractersticas, slo se
recomendara el tratamiento si produca una reduccin de la colesterolemia como mnimo de 1
mmol/L. Dado que el lmite superior del IC del 95% es inferior a esta cifra, la conclusin del
estudio es que no se recomendara el tratamiento ya que la reduccin de la colesterolemia que
produce, aunque es estadsticamente significativa, no es clnicamente relevante de acuerdo con
el criterio establecido.
La condicin de aplicacin de la t de Student-Fisher para datos apareados es la distribucin
normal de las diferencias individuales, aunque esta asuncin es menos necesaria si se han
estudiado ms de 30 sujetos. Si no puede aplicarse esta prueba, debe recurrirse a una prueba
no paramtrica como la de Wilcoxon, que tambin se utiliza en el caso de datos ordinales.

J. Jimnez Villa
Comparacin de ms de dos medias
La prueba de la t de Student-Fisher slo es apropiada para comparar dos grupos. Cuando se
comparan tres o ms medias, la utilizacin de la t para compararlas dos a dos aumenta la
probabilidad de cometer un error tipo I. En esta situacin, es necesario utilizar una prueba
especfica que determine globalmente si existen diferencias entre todas las medias. Esta prueba
es el anlisis de la varianza, abreviado ANOVA.
El ANOVA se basa en comparar la variabilidad de las medias de los grupos con la de los
sujetos. Si los grupos son diferentes, sus medias deben presentar una mayor variabilidad de la
que sera de esperar si no lo fueran. Se trata de evaluar, por ejemplo, si dos sujetos
cualesquiera difieren ms entre ellos si proceden de grupos diferentes que si proceden del
mismo grupo. El procedimiento que se sigue en este anlisis es suponer que todos los grupos
forman una nica muestra y descomponer la variacin de todas las observaciones en dos
partes: la que existe entre los sujetos dentro de cada uno de los grupos (variacin intragrupal) y
la que existe entre las medias de los grupos (variacin intergrupal). Si las medias de los grupos
son muy diferentes, el componente intergrupal ser importante en relacin al intragrupal. Si no
existen diferencias entre las medias de los grupos, ambos componentes sern similares.
Dado que se tienen en cuenta varianzas ms que medias, el ANOVA utiliza una prueba de la F
de Snedecor para comparar ambos componentes de variacin. Un resultado estadsticamente
significativo indica que existen diferencias en las medias de los grupos. Para determinar qu
grupo o grupos son los que difieren, se requiere utilizar posteriormente algn procedimiento de
comparaciones mltiples (Tukey, Scheff, Newman-Keuls, etc.) que permite comparar los
grupos entre ellos sin aumentar la probabilidad de cometer un error tipo I.
Para la aplicacin del ANOVA se requiere que las observaciones sean independientes y que
sigan una distribucin normal en cada uno de los grupos, con variancias similares. Si no se
cumplen estas condiciones, debe recurrirse a una prueba no paramtrica como la de Kruskal-
Wallis.
En el caso de que las observaciones correspondan a datos apareados, se utiliza un ANOVA
para medidas repetidas, que incluye un nuevo componente que tiene en cuenta la variacin
intrasujetos. Si no puede utilizarse, se recurre a la prueba no paramtrica de Friedman.

J. Jimnez Villa
Comparacin de datos ordinales
Cuando se comparan grupos en relacin a una variable ordinal, obviamente no pueden
utilizarse las pruebas para variables cuantitativas. Por otro lado, tampoco son adecuadas las de
variables nominales, ya que no utilizan toda la informacin disponible, al no tener en cuenta la
ordenacin de las categoras. Existe un conjunto de pruebas estadsticas aplicables en esta
situacin, que se denominan no paramtricas ya que no realizan ninguna asuncin sobre la
distribucin de los parmetros poblacionales. Siegel (1972) realiza una amplia descripcin de
la mayora de ellas.
Las pruebas no paramtricas tambin se aplican en el caso de variables cuantitativas cuando no
se cumplen las condiciones de aplicacin de las pruebas paramtricas comentadas
anteriormente, especialmente cuando se trata de variables de distribucin no normal y las
muestras son pequeas.
Las pruebas no paramtricas suelen estar basadas en la comparacin de medianas o de los
rangos de los valores de las variables previamente ordenados, y son, en general, menos
potentes que las paramtricas. Su clculo suele ser laborioso, especialmente cuando el nmero
de observaciones es elevado. Adems, dado que utilizan los rangos en el clculo y no los
valores originales de la variable, dificultan su anlisis posterior, por ejemplo, para determinar
la magnitud de la diferencia o calcular su IC. Por ello es preferible utilizar las pruebas
paramtricas siempre que sea posible, incluso realizando transformaciones de las valores de
las variables buscando que sigan la distribucin normal. Sin embargo, cuando se trata de
variables ordinales o las distribuciones son muy asimtricas, pueden ser muy tiles las pruebas
no paramtricas.
Cuando se comparan dos grupos independientes, la prueba no paramtrica ms utilizada es la U
de Mann-Whitney, tambin conocida como prueba de la suma de rangos de Wilcoxon. Si los
datos son apareados, la prueba no paramtrica ms utilizada es la de los rangos con signo de
Wilcoxon. Ambas pruebas contrastan la hiptesis de que las medianas son iguales.
Cuando se comparan ms de dos grupos, se utilizan habitualmente la prueba de Kruskal-Wallis
cuando los datos son independientes y la de Friedman si son apareados.

J. Jimnez Villa
Asociacin entre dos variables
En muchas ocasiones, la finalidad del anlisis es conocer la existencia y magnitud de la
asociacin entre dos variables, ms que determinar si existe una diferencia absoluta entre los
grupos.
Los mtodos estadsticos que permiten estimar la magnitud de una asociacin dependen del tipo
de variables implicadas en el anlisis (fig. 21.7).
Cuando se trata de evaluar la asociacin entre variables categricas (p. ej., entre estar expuesto
o no a un factor y el desarrollo o no de una enfermedad) suelen utilizarse medidas
epidemiolgicas tales como el riesgo relativo o la odds ratio, que se comentan en otro
captulo.
Cuando se comparan dos mtodos diagnsticos y uno de ellos puede ser considerado como de
referencia, es preferible utilizar otras medidas, como la sensibilidad, la especificidad, los
cocientes de probabilidad o los valores predictivos, ya que interesa evaluar la utilidad de la
nueva prueba ms que si est relacionada estadsticamente con la de referencia. Si ninguno de
los dos mtodos diagnsticos puede considerarse de referencia, es preferible determinar su
grado de concordancia mediante el coeficiente kappa de Cohen.
Cuando se trata de variables ordinales o cuantitativas se utilizan los coeficientes de
correlacin.

J. Jimnez Villa
Coeficiente de correlacin de Pearson
El coeficiente de correlacin de Pearson mide el grado de asociacin entre dos variables
cuantitativas (tabla 21.11).
Los valores del coeficiente de correlacin r oscilan entre -1 y +1. Un coeficiente de valor cero
indica que no hay asociacin lineal entre las dos variables, mientras que si es de -1 o +1
significa que la correlacin es perfecta. Una correlacin negativa significa que cuando los
valores de una variable aumentan, los de la otra disminuyen. Una correlacin positiva significa
que cuando los valores de una variable aumentan, los de la otra tambin aumentan. La fuerza de
la asociacin depende del valor del coeficiente. As, valores de r superiores a 0,75 indican
asociaciones fuertes, mientras que valores inferiores a 0,25 corresponden a asociaciones
dbiles. Dado que mide el grado de asociacin lineal entre los valores de dos variables, su
valor puede ser prximo a cero tanto si no existe asociacin como si existe una asociacin no
lineal.
Dado que el coeficiente de Pearson es una medida de relacin lineal, resultan tiles las
representaciones grficas para detectar desviaciones de la linealidad y tener una mejor
comprensin de la naturaleza de la relacin entre las dos variables. Los valores de las
variables pueden representarse como una nube de puntos. Esta nube es ms estrecha a medida
que aumenta el valor de r, alcanzando el valor mximo (r=1) cuando todos los puntos estn
directamente sobre una lnea recta, indicando una correlacin lineal perfecta. Si las variables
estn muy correlacionadas la representacin grfica tendr forma de elipse. En cambio, cuando
la nube de puntos sigue un patrn circular, el valor de r ser prximo a cero, al igual que
cuando la relacin es marcadamente curvilnea. En este ltimo caso, puede ser til realizar
alguna transformacin de los datos para producir un acercamiento a la linealidad, o bien hay
que recurrir a algn otro estadstico.
Otra forma til de medir la fuerza de la asociacin es el coeficiente de determinacin r
2
, que
corresponde al cuadrado del de correlacin, e indica el porcentaje de variabilidad conjunta de
ambas variables. As, por ejemplo, si el coeficiente de correlacin entre dos variables es
r=0,9, entonces r
2
=0,81, indicando que el 81% de la variabilidad de una de las variables est
asociado a la otra.
Correlacin no es sinnimo de causalidad. Aunque dos variables presenten un elevado
coeficiente de correlacin, no debe inferirse que existe una relacin causal entre ellas
solamente sobre la base del coeficiente. Tampoco es sinnimo de concordancia. Los
coeficientes de correlacin slo reflejan la tendencia al cambio del valor de una medida
cuando la otra tambin cambia. Dos medidas pueden estar muy relacionadas pero no dar nunca
el mismo resultado. Por ejemplo, si una variable es el doble de la otra, la correlacin es
perfecta, pero es evidente que los valores no concuerdan en ningn caso.
La significacin estadstica del coeficiente puede determinarse a partir del anexo 2.5, siendo
(n-2) el nmero de grados de libertad. Dado que el valor de p depende tanto de la magnitud de
la asociacin como del tamao de la muestra, una relacin estadsticamente significativa no
implica que las variables estn fuertemente asociadas.
La asuncin bsica para realizar inferencias sobre el coeficiente de correlacin es que ambas
variables varen con una distribucin conjunta que siga la ley normal. Si no se cumple, puede
recurrirse a una transformacin de las variables para conseguir que sigan la distribucin
normal o utilizar un coeficiente de correlacin no paramtrico como el de Spearman.

J. Jimnez Villa
Coeficiente de correlacin de Spearman
Existen coeficientes de correlacin no paramtricos, el ms utilizado de los cuales es el de la
rho de Spearman. El anlisis consiste en ordenar para cada sujeto los valores de cada una de
las variables y posteriormente comparar -1 y +1, y se interpreta de forma similar al de Pearson,
aunque indica el grado de correlacin entre los rangos de los valores previamente ordenados,
ms que entre los valores propiamente dichos
El coeficiente de correlacin no paramtrica no informa de si la relacin entre las variables es
lineal, sino simplemente de si estn o no relacionadas. Por ello, tambin puede ser utilizado
cuando se evala la asociacin entre variables ordinales.

J. Jimnez Villa
Anlisis de supervivencia
Los diseos longitudinales a menudo estudian la evolucin de un grupo de sujetos con el fin de
determinar la frecuencia de aparicin de un suceso. Los resultados de este tipo de estudios
pueden sintetizarse en el porcentaje de sujetos que han presentado el suceso de inters durante
el perodo de seguimiento. Sin embargo, este anlisis no tiene en cuenta el tiempo de
seguimiento transcurrido hasta que se presenta el suceso, es decir, tiene el mismo peso si
ocurre en el primer mes de seguimiento que si aparece pasados varios aos. Por esta razn, es
preferible utilizar las tcnicas de anlisis de supervivencia que permiten utilizar toda la
informacin de que se dispone, ya que tiene en cuenta, no slo si el sujeto ha presentado el
suceso o no, sino tambin el intervalo de tiempo transcurrido hasta que ocurre.
En los estudios longitudinales, en muchos sujetos el suceso de inters an no ha ocurrido al
finalizar el seguimiento. De forma similar, a lo largo del estudio, algunos sujetos suelen
haberse perdido por cambio de residencia o muerte por otras causas diferentes de la estudiada,
por ejemplo. En estas situaciones no puede conocerse cunto tiempo habra transcurrido hasta
que hubieran presentado el suceso de inters, por lo que suelen denominarse observaciones
incompletas o censuradas. Adems, habitualmente el tiempo de participacin de los sujetos no
es simultneo, ya que se van incorporando progresivamente al estudio. Las tcnicas de anlisis
de supervivencia estn especialmente diseadas para estudiar tiempos de supervivencia en
estas situaciones.
Por otro lado, el estudio debe tener la duracin necesaria para que pueda observarse el nmero
suficiente de sucesos para permitir una estimacin correcta de los tiempos de supervivencia.
Una de las limitaciones del anlisis de supervivencia es que el acontecimiento de inters solo
puede presentarse en una ocasin, ya que no permite analizar episodios mltiples. As, si se
est interesado en analizar la presentacin de infartos agudos de miocardio, el suceso que se
evala es el primer infarto. De forma similar, slo permite analizar un acontecimiento, de
manera que si se desea analizar diferentes sucesos, deber realizarse un anlisis de
supervivencia para cada uno de ellos.
La funcin de supervivencia sintetiza la probabilidad de que ocurra el suceso de inters en
funcin del tiempo transcurrido. Frecuentemente se representa en un grfico cuyo eje horizontal
corresponde al tiempo transcurrido desde el inicio del seguimiento y cuyo eje vertical presenta
la probabilidad de supervivencia, habitualmente expresada en porcentaje (fig. 21.8).
Para calcular esta probabilidad, puede utilizarse el mtodo actuarial, o de tablas de vida, que
consiste en registrar los tiempos de participacin de cada sujeto, ordenarlos y agruparlos en
intervalos de tiempo predeterminados, calculando la probabilidad de supervivencia de cada
uno de ellos. La agrupacin en intervalos tiene el inconveniente de que produce estimaciones
poco precisas cuando el nmero de sujetos no es suficientemente elevado. Sin embargo, puede
ser conveniente cuando la muestra es grande, ya que permite obtener una curva de
supervivencia de fcil interpretacin. Otro mtodo para estimar la probabilidad de
supervivencia es el de Kaplan-Meier, en el que los tiempos de supervivencia no se agrupan en
intervalos, sino que se tiene en cuenta su valor para cada sujeto, por lo que se determinan las
proporciones exactas de supervivencia, y no aproximaciones, por lo que es especialmente
apropiado cuando se estudia un nmero reducido de pacientes.
Muchos estudios tienen por objetivo comparar la supervivencia observada en dos grupos de
sujetos. El mtodo ms utilizado para comparar curvas de supervivencia observadas en grupos
independientes es el logrank test o prueba de Mantel-Cox. Se trata de una prueba no
paramtrica que contrasta la hiptesis nula de que los grupos que se comparan son muestras de
una misma poblacin por lo que se refiere a su supervivencia. Se basa en dividir el tiempo en
intervalos en funcin de los diferentes tiempos de supervivencia observados, ignorando los
datos incompletos. Para cada uno de los intervalos, se comparan los datos observados en cada
uno de los k grupos con los esperados si la hiptesis nula de que no existen diferencias fuera
cierta, de forma similar a la chi al cuadrado, con k-1 grados de libertad.

J. Jimnez Villa
Regresin lineal simple
En muchas ocasiones, la finalidad del anlisis es evaluar la capacidad para poder predecir los
valores de una variable a partir de los de otra. Cuando ambas variables son continuas, la
tcnica que se utiliza es la regresin lineal. El anlisis de correlacin no es til con este
propsito, ya que simplemente resume la fuerza de la asociacin entre las variables.
En el anlisis de regresin debe identificarse cul es la variable cuyos valores se desea
predecir, conocida como variable de respuesta o dependiente (habitualmente representada por
Y), y cul es la variable cuyos valores se utilizarn para predecirlos, conocida como variable
predictora o independiente (habitualmente representada por X) y, por lo tanto, se asume la
existencia de una relacin de dependencia entre ellas. Por ejemplo, si se desea predecir los
valores de presin arterial diastlica (PAD) en funcin de la edad a partir de los datos de una
muestra de sujetos adultos, la PAD sera la variable dependiente y la edad la independiente. En
una representacin grfica, la variable dependiente Y se presenta en el eje vertical (ordenadas)
y la variable independiente X en el horizontal (abscisas).
El problema radica en ajustar al conjunto de datos la lnea recta que, de alguna manera,
proporcione la mejor prediccin de Y para cualquier valor de X. Intuitivamente, puede decirse
que esta lnea ser la que minimice las distancias entre los datos observados en la muestra y
los predichos por la recta. Existen diversos mtodos para resolver los clculos, pero el
habitualmente utilizado es el de los mnimos cuadrados (tabla 21.12), que consiste en
minimizar la suma de los cuadrados de las distancias verticales entre cada observacin y la
recta, es decir, entre el valor observado y el predicho por la lnea.
Esta distancia se conoce como residual.
La ecuacin general de una recta de regresin es Y=a+bX, donde b es la pendiente de la recta y
a es una constante que representa el valor de Y predicho por la recta cuando cruza el eje de
ordenadas (cuando X= 0). En la mayora de aplicaciones mdicas el valor de a carece de
significado prctico, ya que la variable X no suele poder valer cero. La pendiente es el
parmetro de mayor inters en un anlisis de regresin, ya que indica la magnitud del aumento
de los valores de Y por cada unidad de aumento en los valores de X.
Suponga que, al analizar los datos del ejemplo, se obtiene la siguiente ecuacin de regresin:
PAD= 66+0,25 EDAD. El valor 0,25 indica que la PAD aumenta 0,25 mmHg de promedio por
cada aumento de un ao en la edad de los sujetos de la muestra. El valor 66 indica la PAD que
tendra un sujeto de 0 aos, lo que carece de significado clnico. Estos valores slo son
aplicables dentro del rango de edades de los sujetos que componen la muestra. Cada uno de
estos valores es una estimacin puntual del verdadero valor de la constante y la pendiente en la
poblacin, por lo que debera determinarse su correspondiente IC.
El anlisis de regresin lineal asume que los valores de la variable dependiente Y deben seguir
una distribucin normal y de la misma varianza para cada valor de la variable independiente X
y que la relacin entre ambas variables debe ser lineal. La evaluacin del grado de
cumplimiento de estas asunciones se realiza mediante el anlisis de los valores residuales.
La recta de regresin explica una parte de la variabilidad de Y, y los residuales indican la
cantidad de variabilidad que no es explicada. La bondad de ajuste de la recta puede expresarse
como la proporcin de la variacin total que es explicada por el modelo de regresin,
denominada coeficiente de determinacin R
2
, y corresponde al cuadrado del coeficiente de
correlacin entre X e Y. Suponga que en el ejemplo se ha obtenido un valor de R
2
=0,13, lo que
se interpretara como que el 13% de la variabilidad de la PAD entre los sujetos de la muestra
se explica por la edad.

J. Jimnez Villa
Anlisis multivariante
Las pruebas estadsticas comentadas hasta aqu se utilizan cuando el anlisis implica dos
variables. Sin embargo, la mayora de investigaciones miden ms de dos variables en cada
sujeto y, a menudo, el anlisis debe tener en cuenta sus relaciones simultneamente. Para estas
situaciones, existen tcnicas estadsticas basadas en modelos matemticos, en su mayora
derivados del anlisis de regresin mltiple, que se agrupan bajo la denominacin genrica de
anlisis multivariante. Su utilizacin es cada vez ms frecuente, debido especialmente a la
disponibilidad de programas informticos que realizan los clculos.
En la mayora de ocasiones, se trata de evaluar la relacin entre una variable dependiente y un
conjunto de variables independientes. En funcin de la escala de medida de estas variables,
especialmente de la dependiente, se utiliza una u otra tcnica. As, cuando la variable
dependiente es cuantitativa (p. ej., las cifras de presin arterial o la colesterolemia) se utiliza
la regresin lineal mltiple, mientras que cuando es dicotmica (p. ej., el desarrollo o no de
una enfermedad) se aplica la regresin logstica. Tambin existe una tcnica multivariante que
permite realizar anlisis de supervivencia teniendo en cuenta mltiple variables
simultneamente, conocida como modelo de riesgos proporcionales de Cox.
Las principales aplicaciones de estas tcnicas multivariantes son: a) construir, a partir de un
conjunto de variables independientes (predictoras), un ndice predictivo de los valores de una
variable dependiente (p. ej., obtener una ecuacin de prediccin del riesgo cardiovascular en
funcin de determinadas caractersticas de los sujetos); b) explorar cules, de entre un conjunto
de variables potencialmente explicativas, estn asociadas a una variable dependiente (p. ej.,
evaluar qu caractersticas estn asociadas con el desarrollo de un determinado cncer), y c)
estimar el efecto de una variable independiente principal sobre una variable dependiente,
controlando los efectos de un conjunto de variables, lo que se denomina ajuste estadstico (p.
ej., estimar el riesgo de cncer asociado a una determinada exposicin, controlando el efecto
de la edad, sexo y otros factores de confusin).
El modelo general de la regresin lineal mltiple es el siguiente:
Y = b
0
+ b
1
X
1
+ b
2
X
2
+ ............ + b
k
X
k
donde b
0
, b
1
, b
2
,......, b
k
son los coeficientes de regresin mltiple e indican la magnitud del
cambio de Y por cada unidad de cambio en la variable independiente correspondiente. En la
regresin mltiple, la constante suele denominarse b
0
. La diferencia entre la regresin mltiple
y la simple, es que los coeficientes estn ajustados, es decir, que se han estimado eliminando
la influencia del resto de variables incluidas en la ecuacin. Ello permite, por ejemplo, estimar
el efecto de un tratamiento sobre las cifras de presin arterial, controlando (ajustando) por la
edad, el sexo u otras variables de inters.
Existen otras tcnicas multivariantes aplicables cuando no puede identificarse una variable
dependiente. Son tcnicas que permiten, por ejemplo, identificar factores subyacentes en un
conjunto de variables (anlisis factorial) o clasificar las unidades de anlisis en funcin de las
proximidades que presentan en relacin a un conjunto de variables (anlisis de cluster).

J. Jimnez Villa
Errores frecuentes en el uso de la estadstica
La estadstica es utilizada con una frecuencia creciente en la literatura mdica en el anlisis de
los resultados de los estudios de investigacin. Asimismo, tambin aumenta la complejidad de
las pruebas que se utilizan, sin duda gracias a la introduccin de los programas informticos.
Sin embargo, todava hoy son frecuentes los errores en su utilizacin. Sin entrar a comentar los
errores del diseo y ejecucin de los estudios, se citan a continuacin algunos de los errores
ms frecuentes en el uso de las tcnicas estadsticas:
Presentacin inadecuada de las tablas y figuras. Su finalidad es la de presentar los resultados
de forma concisa, para lo que deben ser sencillas e incluir toda la informacin necesaria para
su comprensin. La ausencia de informacin sobre la escala utilizada u otros aspectos del
anlisis sobre el nmero de sujetos a que se refieren los porcentajes o la presentacin de una
cantidad excesiva de decimales, son ejemplos de errores frecuentes.
Utilizacin de la media y desviacin estndar en variables de distribucin no normal. La
media y la desviacin estndar tienen un significado preciso, ya que permiten caracterizar la
distribucin de una variable, siempre que sta siga una distribucin aproximadamente. En caso
contrario, es ms adecuado utilizar otras medidas de posicin y de dispersin.
Confusin entre desviacin estndar y error estndar. Mientras que la desviacin estndar
(DE) es una medida de la dispersin de observaciones individuales y se utiliza para describir
la distribucin de un conjunto de valores, el error estndar (EE) se refiere a la dispersin de la
distribucin de medias muestrales y se utiliza con finalidades de estimacin (inferencia
estadstica). Dado que el EE es menor que la DE, a menudo se presenta el primero en lugar de
la segunda para dar una falsa impresin de mayor precisin de los resultados. Tambin es
frecuente acompaar una media de la expresin , sin indicar si la cantidad que se presenta a
continuacin corresponde a la DE, el EE o el IC.
Utilizacin de pruebas para datos independientes en muestras apareadas. Este error suele ir
en contra del investigador, ya que no utiliza una prueba que, al tener en cuenta el hecho de
trabajar con datos apareados, tiene mayor capacidad para detectar diferencias.
Utilizacin de la t de Student-Fisher cuando se comparan ms de dos grupos. Cuando se
estudian varios grupos y se comparan dos a dos mediante la t de Student-Fisher, se incrementa
la probabilidad de cometer un error tipo I. Lo adecuado sera aplicar un anlisis de la varianza.
Utilizacin de pruebas estadsticas que no cumplen las condiciones de aplicacin.
Afortunadamente, la mayora de las pruebas estadsticas son robustas, es decir, que pueden
aplicarse aunque no se cumplan estrictamente las condiciones de aplicacin. Esto es ms cierto
cuanto mayor es el nmero de sujetos. En caso de muestras pequeas, debe recurrirse a los
mtodos adecuadas(p. ej., las pruebas no paramtricas).
Interpretacin inadecuada de la significacin estadstica. El valor de p cuantifica la
probabilidad de que el resultado pueda ser debido al azar, si la hiptesis nula es cierta. Un
resultado estadsticamente significativo refleja una diferencia entre los grupos, pero no indica
que sea debida al factor de estudio, lo que depende del diseo del estudio. Adems, la utilidad
del resultado depende ms de su magnitud que de su significacin estadstica. La utilizacin de
IC es fundamental para evaluar este aspecto adecuadamente.
Falta de potencia estadstica. Los estudios que no encuentran resultados estadsticamente
significativos a menudo concluyen que no existe diferencia. Sin embargo, no puede
interpretarse adecuadamente sin conocer la potencia del estudio o la probabilidad de que la
diferencia exista, pero que no haya sido observada (error tipo II). A menudo, una falta de
potencia refleja un nmero insuficiente de sujetos.
En muchas ocasiones, estos errores pueden ser triviales y no invalidar las conclusiones de los
estudios. Sin embargo, en otras ocasiones pueden tener repercusiones importantes, no slo
sobre las conclusiones de un estudio, sino incluso sobre investigaciones posteriores. En
cualquier caso, suelen dificultar la comprensin de los resultados del estudio y prestarse a
equvocos. Si bien las revistas biomdicas estn mejorando sus sistemas de revisin para
reducir el nmero de errores que aparecen en los artculos, es conveniente que los
profesionales sanitarios dispongan de los elementos suficientes para poder evaluar
crticamente los resultados del anlisis.

J. Jimnez Villa
Bibliografa general
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Captulo 22 Epidemiologa y Atencin Primaria
J.M. Argimon Palls y J. Jimnez Villa
Captulo 22
Epidemiologa y Atencin Primaria
La epidemiologa se ha definido, tradicionalmente, como la ciencia que estudia la frecuencia,
la distribucin y las causas de una enfermedad. Sin embargo, sus campos de actuacin no se
limitan al estudio de la enfermedad y salud de una poblacin. En los ltimos aos, la aparicin
de nuevos mtodos diagnsticos y de tratamiento han supuesto la aplicacin del mtodo y
razonamiento epidemiolgico al estudio de los determinantes y efectos de las decisiones
clnicas y, en general, a la evaluacin de los servicios de salud.
De acuerdo con estos conceptos, las aplicaciones de la epidemiologa se pueden resumir en
cuatro grandes grupos:
1. Analizar la situacin de salud de una comunidad.
2. Investigar los factores de riesgo de una enfermedad.
3. Evaluar la eficacia de las intervenciones sanitarias.
4. Evaluar la utilidad de las pruebas diagnsticas.
En este captulo se explican las herramientas metodolgicas principales de cada una de las
aplicaciones.
Captulo 22: Epidemiologa y Atencin Primaria

Anlisis de situacin de salud
Una de las primeras actividades de cualquier equipo de Atencin Primaria (EAP) es medir el
estado de salud de su poblacin. El EAP debe conocer cules son los principales problemas de
salud de su comunidad y qu grupos de poblacin son los ms afectados, para definir las
prioridades de actuacin. La mayor parte de los estudios que abordan estos problemas son
descriptivos, realizados a partir de estadsticas vitales y registros poblacionales.
El lector interesado en cmo realizar un anlisis de situacin de salud encontrar ms detalles
en el captulo 14. En este apartado se describen las principales medidas de la frecuencia de
una enfermedad y los principales estudios descriptivos.

Medidas de frecuencia de una enfermedad
La forma ms sencilla de expresar la frecuencia de una enfermedad es el nmero de personas
que la padecen. La expresin de la frecuencia a travs de un nmero es de gran utilidad en la
planificacin de las actividades sanitarias, ya que permitir distribuir mejor los recursos y
adecuarlos a las necesidades de la poblacin.
Sin embargo, no es til para comparar la frecuencia de una enfermedad en dos o ms grupos de
individuos. En este caso, es necesario conocer el denominador o tamao relativo de la
poblacin de donde provienen los casos. Las expresiones que se utilizan para comparar
resultados son: la proporcin, la razn y la tasa.
Una proporcin es un cociente en el que el numerador est incluido en el denominador. Un
ejemplo es la expresin: la proporcin de hipertensos esenciales controlados con dieta sin sal
es de 0,75 (75%); el numerador est formado por los hipertensos controlados con dieta,
mientras que el denominador incluye a todos los hipertensos, controlados y no controlados.
Una proporcin no es ms que la expresin de la probabilidad de que un suceso ocurra. Su
valor va desde 0 (nunca ocurre el suceso) hasta 1 (siempre ocurre el suceso). Generalmente,
las proporciones se expresan en forma de porcentaje.
Una razn es un cociente en el que el numerador no est incluido en el denominador. Con los
datos del ejemplo anterior la razn entre hipertensos controlados con dieta y los no controlados
sera de 75/25 o, lo que es lo mismo, 3/1.
Una tasa es una forma especial de proporcin que tiene en cuenta el tiempo. Es una medida que
relaciona el cambio de una magnitud (en medicina, generalmente, es el cambio de una situacin
clnica) por unidad de cambio en otra magnitud (por regla general, tiempo). As, la expresin:
la tasa de nuevos casos de cardiopata isqumica entre hombres de 40 a 50 aos, en un ao, es
de 8 por cada 1.000 personas a riesgo se refiere a que por cada aumento en la unidad de
tiempo (un ao) la tasa de cambio desde la situacin clnica de no enfermo a la de enfermo, en
aquellas personas en riesgo de contraer la enfermedad, es de 8 casos por cada 1.000 personas.
Prevalencia
Las medidas de frecuencia de una enfermedad ms comnmente utilizadas se encuadran en dos
grandes categoras: la incidencia y la prevalencia.
La prevalencia es la proporcin de individuos de una poblacin que tiene la enfermedad. Se
estima a partir de los estudios transversales. Su clculo parte de la siguiente frmula:
La estimacin de la prevalencia se lleva a cabo en un punto en el tiempo. As pues, describe la
situacin en un momento determinado, no lo que ocurrir en el futuro. La prevalencia es por
definicin una proporcin, aunque coloquialmente se utilice el trmino tasa de prevalencia.
Incidencia
Se define como el nmero de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una
poblacin de riesgo durante un perodo de tiempo. Se calcula a partir de estudios prospectivos
en los que existe un seguimiento de los individuos.
Hay dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y la densidad de incidencia.
La incidencia acumulada es la proporcin de individuos de riesgo que a lo largo de un
perodo de tiempo determinado desarrolla la enfermedad. Se calcula a partir de la siguiente
frmula:
La incidencia acumulada estima el riesgo, o la probabilidad, de que un individuo desarrolle la
enfermedad. En sentido estricto es tambin una proporcin, no una tasa. Es imprescindible que
se especifique el perodo de observacin, ya que de otro modo es imposible interpretarla. Para
una enfermedad cualquiera una incidencia acumulada del 5% puede ser muy pequea si el
perodo de observacin ha sido de 10 aos, o muy alta si la observacin se ha limitado a un
ao. El tiempo de observacin se fija arbitrariamente, pero lgicamente vendr determinado
por la naturaleza de la enfermedad que se est estudiando.
En la incidencia acumulada se asume que el tiempo de observacin es el mismo para cada
individuo. Sin embargo, en muchas circunstancias, cuando se estima la incidencia de una
enfermedad, el tiempo de seguimiento es desigual en cada individuo debido a que las personas
pueden entrar en el estudio en distintas pocas o a que se pierden a lo largo del seguimiento
por diferentes motivos.
Para tener en cuenta los distintos perodos de seguimiento se utiliza la densidad de incidencia,
que se define como el nmero de nuevos casos que ocurren por unidad de tiempo-poblacin (p.
ej., aos-persona) a riesgo, del siguiente modo:
La forma de clculo del denominador se detalla en la figura 22.1.
En sta se observa a 6 personas, con distintos tiempos de seguimiento, de las cuales tres
desarrollan la enfermedad de inters. La incidencia acumulada sera del 50% (3/6) en los 7
aos de seguimiento. Sin embargo, esta afirmacin no tiene en cuenta el hecho de que ninguna
de las personas ha sido observada durante el perodo completo. Los 6 individuos suman en
total 21 personas-ao de observacin. La densidad de incidencia sera 3 casos/21 personas-
ao o, lo que es lo mismo, 14,3/100 personas-aos de seguimiento.
El concepto de persona-tiempo lleva implcita la idea de que el valor 10 personas-ao puede
proceder de la observacin de 10 personas durante un ao cada una, o de 5 personas durante 2
aos o, en el caso ms extremo, de una sola persona durante 10 aos. As pues, cada unidad
persona-tiempo se considera equivalente e independiente una de otra. Esta asuncin es
razonable excepto cuando la suma de todas las unidades persona-tiempo provenga de pocos
individuos. Por tanto, para obtener una medida vlida de la incidencia todos los sujetos
deberan haber sido seguidos un tiempo suficiente para poder desarrollar la enfermedad.
El uso del denominador persona-tiempo es vlido slo en tres circunstancias:
1. El riesgo de contraer la enfermedad ha de ser constante a lo largo de todo el perodo de
observacin. En ocasiones, esta condicin no se cumple, como es el caso de enfermedades con
un largo perodo de latencia y en el que el seguimiento se ha llevado a cabo durante muchos
aos, en las que la aparicin de nuevos casos tender a concentrarse en los ltimos aos de
seguimiento. En esta situacin es conveniente dividir el perodo de observacin en varios
subperodos.
2. La tasa de incidencia en los que se pierden durante el seguimiento ha de ser la misma que en
los que continan en observacin; si esta condicin no se cumple, se obtendr un resultado
sesgado de la incidencia.
3. El denominador ha de ser adecuado a la historia natural de la enfermedad. Si, por ejemplo,
se quiere estimar la tasa de incidencia de fallos de un mtodo anticonceptivo y se espera que un
alto porcentaje ocurra antes de un ao, no sera lgico escoger como denominador los aos-
personas de observacin, ya que muchos sujetos contaran como un nuevo caso en el
numerador, pero no contribuiran al denominador, por lo que la tasa de incidencia estara
artificialmente elevada. En este caso sera mejor escoger como denominador los meses-
personas.
La existencia de un denominador preciso es una condicin indispensable para poder efectuar
comparaciones. Para el clculo de la incidencia slo deben constar en el denominador aquellas
personas en riesgo de contraer la enfermedad. Por esta razn, los casos prevalentes, o los
individuos que no pueden padecer la enfermedad, deben ser excluidos del denominador. Si en
el denominador se incluyen personas que no estn en riesgo, el resultado ser una incidencia
disminuida. Sin embargo, en las enfermedades poco frecuentes la inclusin de casos
prevalentes en el denominador no afectar prcticamente al resultado.
En los estudios de incidencia se ha de especificar si el numerador se refiere a casos nuevos o a
episodios. En algunas enfermedades no es necesario, como es el caso de la diabetes, ya que no
pueden ocurrir ms de una vez. En otras, como el resfriado comn o ataques agudos de una
enfermedad crnica (caso del infarto de miocardio en la enfermedad coronaria), pueden
suceder en ms de una ocasin, por lo que se tendr que especificar si el numerador se refiere
a nmero de personas que han desarrollado la enfermedad o bien se refiere al nmero de
episodios de sta.
Relacin entre la incidencia y la prevalencia
La prevalencia depende de la incidencia y de la duracin de la enfermedad. Para las
enfermedades cuya densidad de incidencia es relativamente estable, la prevalencia se puede
expresar como el producto de la incidencia por la duracin.
Cuando se comparan dos grupos, una mayor prevalencia en uno puede ser debido a tres
circunstancias diferentes:
1. Una mayor duracin de la enfermedad, aunque la incidencia pudiera ser igual o menor.
2. Una incidencia mayor con una duracin similar o menor.
3. Una incidencia y una duracin mayor.

Tipos de estudios epidemiolgicos descriptivos
La primera finalidad de estos estudios es medir la frecuencia de un problema de salud en una
poblacin y describirlo en funcin de sus caractersticas de persona como edad, sexo, clase
social, ocupacin, lugar o rea geogrfica y tiempo de aparicin del proceso y su tendencia.
Otra funcin de estos estudios es generar hiptesis, que debern contrastarse posteriormente en
estudios analticos. Los estudios descriptivos pueden ser tanto transversales (p. ej., para
estimar la prevalencia de una enfermedad) como longitudinales (p. ej., para estimar la
incidencia de una enfermedad). Entre los diferentes tipos de estudios descriptivos pueden
distinguirse los siguientes:
Estudios de prevalencia
Los estudios de prevalencia son diseos transversales que, como su nombre indica, tienen
como finalidad principal la estimacin de la prevalencia de una enfermedad en una poblacin
determinada. Se basan en la definicin precisa de una poblacin de estudio y la obtencin de
una muestra representativa de ella, en la que se estima la frecuencia de individuos que
presentan la caracterstica o enfermedad en estudio. La validez de los resultados depender de
la representatividad de la muestra, de la calidad de los datos obtenidos y de que el nmero de
no respuestas sea pequeo y sus motivos no estn relacionados con la enfermedad.
Los estudios transversales tambin son tiles en el mbito de la planificacin de servicios
sanitarios. Cuando se instaura un programa con el nimo de disminuir la prevalencia de una
enfermedad o factor de riesgo, es muy til medirla antes de iniciar el programa y un tiempo
despus de su implantacin, para observar si ha existido algn cambio. De todos modos, la
demostracin, ms all de toda duda, de que un cambio ha sido debido al programa sanitario y
no a otros factores no puede llevarse a cabo con este tipo de estudios.
En ocasiones esta finalidad se complementa estudiando la relacin entre la enfermedad y una
serie de variables en esta poblacin determinada y en un momento del tiempo (estudios de
asociacin cruzada) (tabla 22.1 y fig. 22.2).
La caracterstica principal de estos estudios es que la presencia de estas variables y de la
enfermedad se observan simultneamente o en un breve perodo de tiempo, comparndose la
proporcin de exposicin entre los enfermos y no enfermos. Lo que define a estos estudios es,
pues, la falta de secuencia temporal entre la medicin de un factor de riesgo y una
enfermedad. Esta ambigedad temporal dificulta en muchas ocasiones la interpretacin de una
posible relacin causa-efecto. Aun cuando el factor de riesgo preceda a la enfermedad, la
exposicin de un individuo en el momento en que se realiza el estudio puede ser muy diferente
de la que presentaba cuando se inici el proceso patolgico. Otra dificultad radica en el hecho
de que se estudian casos prevalentes, por lo que existe una mayor proporcin de casos con
enfermedad de larga duracin. Los casos nuevos o incidentes son expresin de un conjunto de
factores etiolgicos que favorecen el desarrollo de una enfermedad, pero los casos prevalentes
pueden ser tambin la expresin de otros factores relacionados con una mayor supervivencia.
Si las caractersticas de los individuos cuya enfermedad es de corta duracin o rpidamente
fatal son diferentes de aquellos en que es de larga duracin, la asociacin exposicin-
enfermedad puede ser muy diferente de la verdadera asociacin exposicin-incidencia.
Supongamos que se estima la prevalencia de artrosis de la rodilla en una comunidad y a su vez
se relaciona con la presencia de obesidad. Si se encuentra una asociacin positiva existen
varias hiptesis para explicarla. La teora ms aceptada es que la obesidad comporta una
sobrecarga mecnica sobre la articulacin, acelerando de este modo el deterioro del cartlago.
De todos modos, hay autores que creen que la obesidad es una consecuencia, ms que la causa,
de la artrosis, ya que sta, al producir una limitacin de la movilidad y el ejercicio, conducira
a la obesidad. En un estudio transversal la hiptesis de que la obesidad es una causa de la
aparicin de la artrosis no puede probarse, porque ambas variables se miden a la vez.
Por las razones hasta ahora mencionadas, los resultados de los estudios transversales que
relacionan diversas variables con una enfermedad se han de interpretar con suma cautela. Su
realizacin se puede considerar como una fase previa a los estudios de observacin que tratan
de profundizar en la etiologa de una enfermedad. Las hiptesis que se generen a partir de estos
estudios debern evaluarse posteriormente mediante diseos analticos.
Los estudios transversales son tiles para estudiar factores de riesgo y/o enfermedades de
inicio lento y de larga duracin, en las que los sujetos afectados no demandan asistencia hasta
que en la enfermedad se desarrollan sntomas de cierta gravedad, por lo que muchos casos no
son conocidos. Por el contrario, este diseo no es til para una enfermedad de corta duracin,
ya que, como se estudia a la poblacin en un momento dado, existirn pocos individuos que la
padezcan. Tampoco es til para estudiar enfermedades poco frecuentes, ya que para encontrar
unos pocos casos debera recogerse informacin de una gran cantidad de personas.
El problema de salud estudiado ha de ser fcilmente objetivable y medible a travs de
cuestionarios o exmenes mdicos simples y seguros. Esta ltima condicin es importante si se
tiene presente que se estudia una muestra de la poblacin que en su mayora no tendr la
enfermedad, por lo que no pueden usarse mtodos invasivos o que supongan algn riesgo para
los participantes.
En los estudios transversales es imprescindible conseguir el mayor nmero de respuestas. Si
entre los que no participan, las caractersticas personales o la prevalencia de la enfermedad
difieren de aquellos que responden a la encuesta o acuden al examen mdico, se producir un
sesgo en la estimacin del resultado.
En la tabla 22.2 se resumen las diferentes ventajas y limitaciones de estos estudios.
Seguimiento de una cohorte
Los estudios descriptivos longitudinales tienen como objetivo conocer la evolucin de un
fenmeno a lo largo del tiempo. Estn orientados a investigar problemas que no pueden
abordarse con estudios transversales:
- Estudiar la evolucin natural de una enfermedad para conocer la estabilidad o el cambio de
ciertas caractersticas.
- Describir los resultados observados en un grupo de pacientes que han recibido un tratamiento
o intervencin dentro del proceso habitual de atencin, y que no ha sido administrado
deliberadamente para la realizacin del estudio.
- Estimar la incidencia de una enfermedad en un grupo de sujetos o bien la supervivencia de un
grupo de pacientes.
Todos estos estudios, con independencia de su finalidad concreta, comparten unas
caractersticas comunes de su arquitectura que consisten fundamentalmente en el seguimiento de
una cohorte de sujetos.
El trmino cohorte se utiliza para definir un grupo de sujetos seguidos en el tiempo que tienen
una caracterstica en comn. Puede tratarse de una generacin, definida por un mismo perodo
de nacimiento, de una profesin (p. ej., trabajadores de la industria del caucho o el conjunto de
mdicos de un pas), personas que han padecido una exposicin concreta (como las personas
irradiadas en Hiroshima o Nagasaki o las mujeres tratadas por cncer de mama), portadores de
una caracterstica gentica (p. ej., de trisoma 21) o sujetos reunidos sobre una base geogrfica
(p. ej., los habitantes de la ciudad de Framingham).
Estos estudios tienen dos caractersticas comunes. La primera es que contienen informacin
adquirida a lo largo del tiempo, ya que son longitudinales. Por este motivo, la informacin
sobre la enfermedad o la aparicin de cualquier fenmeno se puede relacionar, entre otros
aspectos, con la duracin de la enfermedad, cambios en la gravedad, tratamientos previos o
enfermedades concomitantes.
En segundo lugar, los sujetos estudiados comparten algo en comn: todos ellos tienen la misma
enfermedad o han recibido el mismo tratamiento. Adems se describen a todos los pacientes
que presentan estas caractersticas comunes. En este caso, la palabra todos (o una muestra
representativa) es muy importante, ya que las conclusiones que se puedan extraer de los casos
seleccionados tendern a ser errneas. En ltimo extremo, se podran registrar solamente
aquellos casos ms graves o, por el contrario, los de mejor pronstico.
Por esta razn, es necesario que cuando se describe una cohorte se especifique claramente qu
sujetos se han incluido, es decir, cules son sus caractersticas personales (edad, sexo, etc.) y
de la enfermedad (criterios diagnsticos, estadio de la enfermedad, tratamientos concomitantes,
etc.); de dnde proceden (de un centro de salud, de las consultas externas de un hospital
comarcal o de un hospital universitario, etc.); y cundo, es decir, especificar el tiempo
empleado para reclutar los casos para poder evaluar posibles cambios en el diagnstico, ya
sea por la aparicin de nuevos criterios o de nueva tecnologa que lo facilite. En resumen, se
deben definir claramente los criterios de inclusin y exclusin, y seguirlos escrupulosamente.
En muchas ocasiones, este tipo de estudios utilizan datos procedentes de registros clnicos, es
decir, recogen informacin de forma retrospectiva. En este caso, hay que recordar las
limitaciones del uso de datos secundarios, principalmente la ausencia de uniformidad de
criterios en su recogida o de estandarizacin de las medidas realizadas, lo que puede alterar la
validez interna de los resultados.
En muchas ocasiones, los investigadores realizan comparaciones implcitas, por ejemplo, con
otras cohortes descritas previamente, o bien con pacientes que han recibido otros tratamientos
para la misma enfermedad. Estas comparaciones deben hacerse con mucha precaucin debido a
que ambas cohortes pueden diferenciarse por mltiples caractersticas, como la capacidad
diagnstica de un centro a otro, ya sea de medios tcnicos o simplemente de sospecha clnica,
la calidad de las historias clnicas o registros de donde proviene la informacin, o diferencias
en las prdidas de seguimiento, lo que hace que la informacin sobre el pronstico no sea
comparable.
Aunque sean muy tiles para generar hiptesis, no lo son para evaluarlas ya que no existe un
grupo control. La presencia de cualquier factor de riesgo puede ser una mera coincidencia. Por
esta razn, una vez formulada la hiptesis se realizar un estudio analtico para contrastarla.
Al igual que suceda con los estudios de prevalencia, en este tipo de estudios hay que conseguir
el mximo de respuestas posible. Adems, en los estudios longitudinales existe el problema
adicional de las prdidas de individuos durante el seguimiento o de abandonos. Si los motivos
de las prdidas o abandonos estn relacionados con la enfermedad estudiada, es decir, si la
incidencia o el pronstico es distinto entre los que abandonan y los que no lo hacen, se
obtendr una estimacin sesgada del resultado.
Estudios ecolgicos
En los estudios ecolgicos, la unidad de anlisis no es el individuo sino una agregacin de
stos, habitualmente basada en reas geogrficas. Son estudios rpidos, baratos y fciles de
realizar. Si la informacin que se pretende recoger est disponible en libros, anuarios
estadsticos o grabada en soporte magntico, el investigador puede llevar a cabo el estudio, sin
ms esfuerzo que el necesario para recopilar los datos y realizar los clculos estadsticos.
Estos estudios son tiles cuando no se dispone de informacin a nivel individual y para generar
hiptesis que han de ser estudiadas posteriormente con mayor profundidad. Una asociacin
encontrada a este nivel no garantiza que exista a nivel individual. Obtener conclusiones
inapropiadas a nivel individual a partir de estos estudios es el fenmeno conocido como
falacia ecolgica.
Estudios descriptivos de morbilidad y mortalidad
Estos estudios son los ms simples de los diseos epidemiolgicos. Describen el patrn y la
frecuencia de un problema de salud, partiendo, generalmente, de la informacin contenida en
los registros rutinarios, como el censo de la poblacin, altas hospitalarias, estadsticas de
mortalidad, exmenes mdicos laborales o registros de actividad propios de los EAP. Utilizar
informacin que ya ha sido recogida, los convierte en estudios baratos y de rpida ejecucin.
Sus resultados son de gran importancia en cuanto a la distribucin de los recursos, al conocer
los grupos de poblacin que estn ms afectados por una enfermedad y que podran
beneficiarse de un programa preventivo.

Investigacin etiolgica
Para determinar las caractersticas asociadas con una mayor o menor incidencia de una
enfermedad, y poder establecer de esta forma relaciones causa-efecto, es necesario comparar
los riesgos en diferentes grupos. Esto se lleva a cabo mediante los estudios epidemiolgicos
analticos. A grandes rasgos, estos diseos se clasifican en experimentales y observacionales
(fig. 22.3).
Los primeros se emplean cuando los investigadores pueden asignar el factor de estudio a los
distintos participantes. Sin embargo, ciertos factores, como determinadas caractersticas
genticas o la presencia de concentraciones de colesterol elevadas, no pueden ser asignados.
Otras veces, el control de la asignacin no es tico, como ocurre con el consumo de tabaco o la
exposicin a sustancias txicas. En estas situaciones el investigador se limita a observar los
efectos. A continuacin se explican las principales medidas de asociacin e impacto y los
diseos destinados a estudiar las causas de una enfermedad.

Medidas de asociacin e impacto
Para analizar si una determinada caracterstica o factor est asociada con el riesgo de una
enfermedad los datos suelen presentarse en una tabla de 2 x 2 (tabla 22.1).
Riesgo relativo
El riesgo relativo (RR) estima la magnitud de una asociacin e indica la probabilidad de que
una enfermedad se desarrolle en el grupo expuesto en relacin a la del no expuesto. Es la razn
entre la incidencia en el grupo expuesto (Ie) y la incidencia en el grupo no expuesto (Io).
Cuando se usa la incidencia acumulada como medida de frecuencia la expresin del riesgo
relativo es la siguiente:
En la tabla 22.3 se describe un ejemplo hipottico.
Imaginemos una cohorte de 368 individuos que reciben oxigenoterapia domiciliaria, divididos
en dos grupos segn si han dejado o no de fumar, y se siguen durante un ao para evaluar su
mortalidad. La medida de frecuencia que se decide utilizar es la incidencia acumulada. En
primer lugar, se calcular el riesgo o probabilidad de que un individuo que no tenga la
enfermedad (en este caso la muerte) la desarrolle durante el ao de duracin del estudio. En el
ejemplo, el resultado sera de 12,3% (19/154) en la cohorte expuesta, mientras que para los ex
fumadores sera del 7% (15/214).
El RR de los fumadores respecto a los ex fumadores es de 12,3/7,0 = 1,7, lo que significa que
un fumador tiene 1,7 ms probabilidad de morir que un ex fumador en un ao. Un RR de 1,0
indica que no existe relacin entre el factor de estudio y la enfermedad. Si es
significativamente mayor que 1,0 indica que existe una asociacin positiva entre el factor de
estudio y la enfermedad y si es significativamente menor que 1,0 indica una asociacin
negativa.
Diferencia de incidencias
El RR no tiene en cuenta la magnitud de las incidencias que se estn comparando. Cuando se
comparan incidencias acumuladas del 90 y del 30%, se obtiene un RR de 3,0, al igual que si se
comparan riesgos del 3 y del 1%. Por esta razn, conviene calcular, adems del RR, la
diferencia de incidencias, que informar sobre el exceso de riesgo en los individuos expuestos
comparado con los no expuestos. Esta medida se obtiene simplemente de restar la incidencia en
el grupo no expuesto de la correspondiente en el grupo expuesto.
En el ejemplo de la tabla 22.3, el resultado sera del 5,3% (12,3-7,0%), que representa el
exceso de riesgo que tienen los individuos que siguen fumando. Este exceso de riesgo puede
expresarse como la proporcin del riesgo inicial que puede atribuirse al factor de estudio. En
este ejemplo sera del 0,43, indicando que el 43% del riesgo puede atribuirse al factor de
estudio.
La diferencia de incidencias depende no slo del RR, sino tambin de la frecuencia de la
enfermedad. Para enfermedades poco frecuentes, aun cuando el RR de una exposicin sea
elevado, la diferencia de incidencias puede ser menor que cuando el RR de esa misma
exposicin es menor pero la enfermedad mucho ms frecuente. El ejemplo ms clsico es la
asociacin entre tabaco y cncer de pulmn, por un lado, y la cardiopata isqumica por otro.
El RR entre el consumo de tabaco y cncer de pulmn es aproximadamente de 14, mientras que
su asociacin con la cardiopata isqumica es de 2, pero al ser esta ltima enfermedad mucho
ms frecuente, su diferencia de incidencias ser mayor.
Desde el punto de vista de la salud pblica, la diferencia de incidencias es ms informativa ya
que demuestra el exceso de casos que estn asociados a la exposicin, y que podran
evitarse si sta se eliminara. Por otro lado, desde el punto de vista de la investigacin
etiolgica el RR es ms informativo, ya que estima la fuerza de la asociacin entre el factor de
estudio y la enfermedad.

Estudios de cohortes
Los individuos que componen los grupos de un estudio de cohortes se seleccionan en funcin
de la presencia o ausencia de una determinada caracterstica o exposicin. Estos sujetos no
tienen la enfermedad de inters y son seguidos durante un cierto perodo de tiempo para
observar la frecuencia con que sta aparece en cada uno de los grupos. La estructura bsica de
este diseo se esquematiza en la figura 22.4.
Este tipo de estudios permite estimar la incidencia en los individuos expuestos y no expuestos
al factor de riesgo y, dentro de los expuestos, segn concentraciones y tiempo de duracin de la
exposicin. Por lo tanto, permite determinar la fuerza de la asociacin entre el factor en estudio
y la enfermedad mediante el RR.
La clasificacin de los individuos segn niveles y tiempo de duracin de la exposicin se
puede hacer mediante cuestionarios, exmenes fsicos o una prueba de laboratorio. Aquellos
que no sean susceptibles de desarrollar la enfermedad no deben ser incluidos en el estudio. Por
ejemplo, si se quiere evaluar el riesgo de padecer cncer de endometrio asociado a la
utilizacin de anticonceptivos orales, se debern excluir las mujeres histerectomizadas.
Hay que elegir cuidadosamente el criterio de evaluacin y la fuente de dnde se obtendr la
informacin. Dependiendo de la enfermedad podrn utilizarse las historias clnicas, altas
hospitalarias o registros especficos. La utilizacin de registros suele ser menos cara en tiempo
y dinero. Sin embargo, hay que tener presente que los criterios para definir una enfermedad
variarn de un mdico a otro y, adems, algunas historias estarn mejor cumplimentadas que
otras. Es posible que individuos que pertenecen a una cohorte puedan ser diagnosticados y
tratados por otros mdicos o instituciones, que el equipo responsable del estudio no
monitoriza. Por estas razones, los investigadores suelen verse obligados a examinar
peridicamente a los individuos que forman parte del estudio, a pesar de que esto requiere una
organizacin mucho ms compleja y cara.
Los perodos de seguimiento suelen ser largos, particularmente si se estudia una enfermedad
con un largo perodo de latencia, por lo que el porcentaje de prdidas en el seguimiento suele
ser importante. Este porcentaje puede ser an mayor si los investigadores no son los mismos
profesionales que atienden habitualmente a los individuos. Estas prdidas pueden provocar un
sesgo, si en cada una de las cohortes la proporcin de individuos que desarrollan la
enfermedad entre los que abandonan el estudio es diferente que entre los que lo finalizan. Por
este motivo, es importante obtener la mxima informacin de los sujetos que se pierden durante
el seguimiento a travs de cuestionarios, historias clnicas, certificados de defuncin y otros
registros. Tambin puede ocurrir que algunos individuos modifiquen su exposicin, es decir, si
el factor en estudio es el hbito tabquico habr sujetos que empezarn a fumar durante el
estudio, y otros, que inicialmente estaban incluidos en la cohorte expuesta, dejarn de fumar. Es
importante anotar estos cambios y las razones que conducen a ellos, para tenerlos en cuenta en
el anlisis.
El principal inconveniente de los estudios de cohortes es su elevado coste. Para reducirlo,
adems de monitorizar la enfermedad a travs de registros, existen otros procedimientos. Uno
de stos es la realizacin de estudios de cohortes retrospectivos, en los que el investigador
identifica un grupo de individuos segn una exposicin en el pasado (cohorte histrica),
obtenida generalmente a partir de historias clnicas, y reconstruye la historia de la enfermedad
hasta un pasado ms reciente o hasta el momento actual. Otra posibilidad es la utilizacin de
informacin ya existente de la poblacin general como grupo de comparacin. Este
procedimiento tiene la limitacin de que no se puede utilizar ms informacin de la cohorte
expuesta que de la poblacin general, porque, de otro modo, la informacin de los grupos no
sera comparable. Por ltimo, se puede reducir el coste realizando un estudio de casos y
controles dentro del estudio de cohortes. Las ventajas y limitaciones de este tipo de estudio se
encuentran en la tabla 22.4.

Estudios de casos y controles
Las diferencias entre este tipo de estudio y el de cohortes estn condicionadas por el criterio
que se utiliza para definir los grupos de estudio. En los estudios de casos y controles se elige
un grupo de individuos que tienen una enfermedad determinada (casos), y otro en el que est
ausente (controles). Ambos grupos se comparan respecto a una exposicin que se sospecha que
est asociada a dicha enfermedad. La estructura bsica se recoge en la figura 22.5.
Por ejemplo, si se quiere evaluar el riesgo de padecer un fibroadenoma de mama asociado al
uso de anticonceptivos orales, el grupo de casos lo formaran mujeres diagnosticadas de
fibroadenoma y el grupo control mujeres que no tuvieran dicha enfermedad, y en ambos grupos
se comparara la historia previa de utilizacin de anticonceptivos.
Una ventaja de los estudios de casos y controles es el grado de informacin que ofrecen, ya que
permiten estudiar un gran nmero de casos de una enfermedad, mientras que en un estudio de
cohortes slo unos pocos individuos la desarrollarn, y el resto aporta poca informacin. Esta
ventaja aumenta cuando se estudian enfermedades poco frecuentes. Adems, permiten evaluar
varios factores de riesgo simultneamente, y cmo interaccionan entre s, es decir, cmo la
presencia de dos o ms factores modifican la asociacin. Por el contrario, con los estudios de
cohortes se puede obtener informacin de un factor de riesgo y varias enfermedades a la vez.
Otra ventaja es su eficiencia, ya que se realizan en mucho menos tiempo y con un coste menor
que los estudios de cohortes, al no tener que seguir a los pacientes a lo largo del perodo de
latencia de la enfermedad.
Por ltimo, permiten estudiar exposiciones que son raras en la poblacin general, siempre y
cuando estn fuertemente asociadas a la enfermedad en estudio. Por ejemplo, la exposicin a
las anilinas es rara en la poblacin general, sin embargo, est fuertemente relacionada con el
cncer de vejiga, por lo que es una exposicin que podr ser investigada de manera eficiente
mediante un estudio de casos y controles.
Su limitacin ms importante es la facilidad con que se introducen sesgos tanto en la seleccin
de los grupos como en la informacin sobre los factores de riesgo. Los estudios de cohortes, al
escoger la poblacin a partir de la exposicin, estn menos sujetos a la introduccin de errores
sistemticos, y permiten conocer los cambios que realizan los individuos en su exposicin
durante el seguimiento, por lo que la informacin sobre los factores de riesgo es ms precisa.
Las ventajas y limitaciones se resumen en la tabla 22.5.
En general, en la exploracin inicial de una hiptesis, son mucho ms tiles los estudios de
casos y controles por su eficiencia en tiempo, coste y la posibilidad de estudiar varios factores
simultneamente. En el caso de que se requiera una mayor evidencia, los estudios de cohortes,
siempre que sean factibles, ofrecen datos sobre la evaluacin de una asociacin de manera ms
directa.
Odds ratio
En los estudios de cohortes el riesgo relativo se estima directamente, ya que se conoce la
incidencia de la enfermedad en los individuos expuestos y no expuestos a un factor. Por el
contrario, en los estudios de casos y controles no se puede calcular la incidencia, porque la
poblacin de estudio se selecciona a partir de individuos que ya han desarrollado la
enfermedad. La razn a/(a + b), por ejemplo, no estima el riesgo de contraer la enfermedad en
aquellos casos expuestos al factor de riesgo, sino que refleja, en parte, decisiones como elegir
el nmero de controles que se eligen por caso.
La medida de asociacin que se utiliza en los estudios de casos y controles es la odds ratio
(OR). Por odds se entiende la razn entre la probabilidad de que un suceso ocurra y la
probabilidad de que no ocurra. Si la probabilidad de que una persona con la enfermedad est
expuesta es del 0,75, la odds de exposicin se calcular dividiendo este valor por la
probabilidad de no estar expuesto [0,75/(1-0,75)=3]. La OR es la razn entre la odds de
exposicin observada en el grupo de casos (a/c) y la odds de exposicin en el grupo control
(b/d).
As pues, la OR refleja la probabilidad de que los casos estn expuestos al factor de estudio
comparada con la probabilidad de que los controles estn expuestos.
Para explicar intuitivamente de dnde proviene la frmula de la OR partiremos del esquema de
un estudio de cohortes. Supongamos que toda una poblacin se clasifica segn la presencia o
no de un factor de riesgo, y es seguida durante un tiempo para observar en cuntos individuos
aparece la enfermedad y clasificarlos de acuerdo con la combinacin exposicin-enfermedad
que presenten.
El RR sera:
En la mayora de enfermedades, la proporcin de individuos clasificados como enfermos ser
pequea, es decir, a ser pequea en comparacin con b, por lo que el total de personas
expuestas (a + b) ser prcticamente igual a (b), y lo mismo sucede con c en comparacin con
d, por lo que el total de personas no expuestas (c + d) ser igual a (d).
Por lo tanto, la anterior ecuacin sera aproximadamente:
Los estudios de casos y controles pueden ser conceptualizados como un estudio en el que el
grupo de casos lo formaran todos los individuos que tienen la enfermedad (a + c), y los
controles se escogeran entre aquellos que no la tengan (b + d). Lgicamente no se estudiarn
todos los individuos, sino una muestra. Si las muestras de los casos y los controles se han
elegido independientemente de la historia de exposicin previa, la OR es una buena estimacin
del RR. El ejemplo de la tabla 22.6 ilustra este concepto.


Evaluacin de la eficacia de las intervenciones
La aparicin en los ltimos aos de mltiples intervenciones preventivas, diagnsticas y
teraputicas hace necesaria su evaluacin por parte de los profesionales sanitarios. Esta
evaluacin de la eficacia se realiza fundamentalmente mediante estudios experimentales.
Un estudio experimental se define por dos caractersticas. La primera es que el equipo
investigador controla el factor de estudio, es decir, decide qu intervencin (tratamiento,
medida preventiva o exposicin), a qu dosis y pauta, y durante cunto tiempo, recibir cada
uno de los grupos del estudio. Es fundamental considerar los aspectos ticos, valorando los
posibles riesgos que supone la intervencin para los sujetos incluidos en el estudio, que en
ningn caso han de ser superiores a los posibles beneficios derivados de la misma.
Esquemticamente, existen cuatro restricciones ticas bsicas (Rothman, 1986): a) las
exposiciones estudiadas deben limitarse a las potencialmente preventivas de una enfermedad o
de sus consecuencias; b) las exposiciones en todos los grupos de estudio han de ser igualmente
aceptables, segn los conocimientos actuales; c) los sujetos incluidos en el estudio no deben
ser privados en ningn momento de las mejores medidas teraputicas y preventivas; por
ejemplo, no es tico utilizar un placebo en una situacin para la que exista un tratamiento
eficaz, y d) los sujetos deben aceptar participar en el estudio despus de haber sido informados
de sus posibles consecuencias.
La segunda caracterstica de los estudios experimentales es que la asignacin de los sujetos a
los grupos de estudio y, por tanto, a una determinada intervencin, se realiza de forma
aleatoria. La asignacin aleatoria tiende a asegurar que los factores pronsticos que pueden
influir en el resultado se distribuyen de forma similar en todos los grupos, lo que permite
aislar el efecto de la intervencin en estudio. Si los grupos son comparables al inicio del
ensayo, y son estudiados con una misma pauta de seguimiento, entonces cualquier diferencia
observada entre stos al finalizar el experimento, puede ser atribuida con un alto grado de
conviccin a la diferente intervencin a que han sido sometidos los sujetos. As pues, la gran
ventaja de este diseo radica en su alto grado de control de la situacin, que proporciona, en el
caso de que exista una asociacin entre el factor de estudio y la respuesta observada, una fuerte
evidencia de que dicha relacin es causal.

Ensayo clnico aleatorio
El estudio experimental ms frecuente es el ensayo clnico aleatorio (ECA), en el que la
asignacin controlada del factor de estudio se realiza sobre individuos. Este diseo se utiliza
fundamentalmente para evaluar la eficacia de nuevos tratamientos o pautas teraputicas,
habitualmente farmacolgicos, pero la misma metodologa puede aplicarse al estudio de la
eficacia de cualquier tipo de intervencin. La estructura bsica de un ECA se esquematiza en la
figura 22.6.
Ventajas y limitaciones
Una limitacin importante de un ECA es la dificultad de generalizar sus resultados, debido a
que suelen estudiarse poblaciones altamente seleccionadas. De todos modos, si bien es cierto
que la utilizacin de criterios de inclusin y exclusin muy estrictos limita la generalizacin,
tambin lo es que permite detectar con ms facilidad un efecto, al estudiar grupos ms
homogneos de individuos. Si, por ejemplo, se desea evaluar la eficacia de unas sesiones de
educacin sanitaria para enfermos diabticos, y se seleccionan pacientes de un cierto nivel
cultural y altamente motivados, ser ms fcil detectar una posible respuesta, pero sta ser
ms difcil de extrapolar a todos los diabticos. Si adems se decide estudiar slo diabticos
tipo I por su mayor facilidad de seguimiento, pueden aparecer problemas al intentar aplicar los
resultados a diabticos tipo II. Por el contrario, si se estudia una muestra representativa de los
diabticos del centro, el resultado ser ms generalizable, pero obliga a estudiar un mayor
nmero de individuos ya que el grupo es muy heterogneo y es ms difcil detectar un efecto si
es que existe. Las ventajas y limitaciones de este tipo de estudios se describen en la tabla 22.7.
Consentimiento informado
El consentimiento informado es la aceptacin a participar una vez explicada la experiencia en
trminos comprensibles y las posibles consecuencias que pueden derivarse de su participacin.
Existe una rigurosa normativa legal que regula la realizacin de un ECA con frmacos no
comercializados y de nuevas indicaciones para aquellos que ya estn disponibles en el
mercado.
Asignacin aleatoria
La asignacin aleatoria tiende a conseguir (pero no asegura) grupos comparables respecto a los
factores pronsticos, conocidos o no, de la enfermedad en estudio. Hay que tener en cuenta que,
cuando se estudia un nmero reducido de pacientes, pueden existir importantes diferencias, a
pesar de que los sujetos se hayan asignado aleatoriamente.
En ocasiones, por razones prcticas, las unidades de asignacin son grupos de sujetos. Por
ejemplo, supongamos que se desea estudiar si la informacin farmacolgica individualizada
realizada por personal entrenado modifica ciertos hbitos de prescripcin de los mdicos de un
rea sanitaria. Si el equipo investigador decidiera utilizar a los mdicos como unidad de
asignacin, es muy probable que, de los profesionales que trabajan en un mismo centro, algunos
quedarn incluidos en el grupo de intervencin y otros en el de control. En esta situacin existe
la posibilidad de que se transmita informacin de unos profesionales a otros, lo que podra
alterar los resultados (contaminacin cruzada). Para evitar este fenmeno, una solucin sera
asignar aleatoriamente centros en lugar de profesionales. Si el nmero de grupos es pequeo
y/o el nmero de individuos que los componen es muy grande y sus caractersticas muy
heterogneas ser ms difcil asegurar la comparabilidad.
Placebo
El objetivo de un ECA es determinar la eficacia de una intervencin y, por ello, debe disearse
de forma que se eliminen los efectos que puede producir en los sujetos estudiados el simple
hecho de estar sometidos a un tratamiento, independientemente de su eficacia. Cuando ya existe
una teraputica reconocida como eficaz en la situacin de estudio, sta ser la intervencin de
referencia. Pero cuando no existe, se utilizar una intervencin placebo, cuya utilidad es,
precisamente, la de controlar los efectos derivados de cualquiera de las caractersticas del
tratamiento que no sea el efecto que se est estudiando. Por placebo se entiende una
intervencin de caractersticas fisicoqumicas (aspecto, color, sabor, etc.) y una pauta de
administracin similares a las del frmaco que se evala, pero que no posee actividad
farmacolgica especfica para la enfermedad que se est estudiando.
Tcnicas de enmascaramiento
Las expectativas tanto de los pacientes como de los investigadores pueden influir en la
evaluacin de la respuesta observada. Este problema se evita utilizando las llamadas tcnicas
de ciego. La tcnica del simple ciego supone que los propios sujetos estudiados o los
investigadores desconocen qu intervencin recibe cada individuo. En la tcnica del doble
ciego tanto los pacientes como los investigadores desconocen el tratamiento administrado.
Ambas tcnicas requieren el uso de medicacin placebo. Existe tambin la tcnica del triple
ciego, en la que, adems, otras personas desconocen el tratamiento que recibe cada sujeto, ya
sea el estadstico que analizar los resultados, o la persona responsable de decidir si se
suspende un tratamiento por la aparicin de reacciones adversas o si se finaliza
anticipadamente el ensayo.
Seguimiento
El seguimiento de los sujetos ha de ser el mismo en todos los grupos de estudio, con idntica
pauta de visitas y exploraciones. Se intenta evitar as los efectos derivados de una mayor
vigilancia en uno de los grupos, lo que podra influir tanto sobre el sujeto que se sabe
estudiado como sobre el investigador y su capacidad, u oportunidad, de detectar sucesos que
de otra manera podran pasar inadvertidos. Este control se ve facilitado por la tcnica del
doble ciego. Deben preverse, asimismo, qu sucesos o situaciones obligarn a la exclusin de
un sujeto del estudio, y las causas de posibles prdidas de seguimiento, especialmente en
estudios de larga duracin, preparando estrategias para minimizarlas y, si se producen,
recaptarlas o, como mnimo, obtener informacin de los motivos por los que se han producido.
Esta informacin ser necesaria para decidir la estrategia de anlisis y la correcta
interpretacin de los resultados.
Estrategia de anlisis
Como en cualquier estudio analtico en el que se comparan dos o ms grupos, el primer paso es
evaluar la comparabilidad inicial de los grupos en relacin a todas las caractersticas
pronsticas que pueden influir sobre la respuesta. Aunque se haya realizado una asignacin
aleatoria, la comparabilidad inicial no est asegurada y debe evaluarse.
A lo largo del estudio pueden haberse producido diferentes situaciones que pueden plantear
problemas a la hora de decidir si determinados sujetos han de ser excluidos del anlisis. Por
ejemplo, mal cumplimiento con las intervenciones, prdidas durante el seguimiento, sujetos que
han recibido una intervencin diferente de la asignada, etc. La opcin ms vlida de anlisis, si
se quiere mantener intacta la premisa de aleatoriedad, es evaluar a todos los pacientes segn el
principio conocido como anlisis por intencin de tratar, o anlisis segn la asignacin
aleatoria, que consiste en que cada sujeto se mantiene en el grupo al que ha sido asignado,
independientemente de si ha cumplido con la intervencin o de si ha recibido un tratamiento
diferente al asignado.
Dado que el ensayo clnico aleatorio comporta el seguimiento de grupos de individuos, la
respuesta observada en cada grupo es una medida de incidencia. Por lo tanto, la magnitud del
efecto de la intervencin en estudio puede estimarse en forma absoluta, como una diferencia de
incidencias, o relativa, como un RR o una proporcin de riesgo atribuible (denominada
tambin disminucin relativa de riesgo) (tabla 22.8). Otra medida de gran inters clnico es el
nmero de personas que es necesario tratar para prevenir un accidente u obtener un xito
(NPT), que corresponde al recproco de la diferencia de incidencias (tabla 22.8).
Ensayo clnico cruzado
Una forma especial de ECA es el diseo cruzado o cross-over, en el que cada sujeto es su
propio control. En el caso ms sencillo, cada individuo recibe aleatoriamente una de las dos
intervenciones y, en una segunda fase, tras un perodo de lavado, la otra intervencin. Este
diseo permite realizar comparaciones intraindividuales y entre tratamientos, as como evaluar
las preferencias de los sujetos para las diferentes alternativas. Dado que son los mismos
individuos, la variabilidad se ve reducida, lo que permite utilizar pruebas estadsticas para
datos apareados, que tienen una mayor potencia y, por lo tanto, estudiar un menor nmero de
sujetos. Este diseo no es aplicable en el caso de que el orden en que se administran las
intervenciones altere el resultado, o cuando no sea posible realizar un perodo de lavado que
asegure la total desaparicin del efecto de la primera intervencin recibida.

Estudios de intervencin sin asignacin aleatoria
Su caracterstica principal es que el equipo investigador controla el factor de estudio pero no
existe asignacin aleatoria de ste. Se describen brevemente los dos tipos ms frecuentes.
Estudios antes-despus
En este estudio se evala la respuesta de un grupo de sujetos antes y despus de una
intervencin determinada. Por ejemplo, se elige una serie de enfermos con hipertensin
arterial, se les administra un tratamiento y despus de un tiempo se mide nuevamente la tensin
arterial y se compara con la obtenida al inicio.
Su mayor inconveniente radica en la ausencia de un grupo control. Un diseo con estas
caractersticas permite describir la respuesta observada en un grupo de sujetos, pero no qu
parte de ella es atribuible a la intervencin, ni si es ms eficaz que otras, o conlleva menos
efectos secundarios, es mejor tolerada, o reduce ms la morbilidad y sus complicaciones.
Adems, no puede asegurarse que los cambios aparecidos sean debidos a la propia
intervencin, otras intervenciones o factores no controlados, o el simple hecho de que los
sujetos se saben estudiados. Por estas razones, los estudios antes-despus deben
interpretarse con mucha precaucin dada la facilidad con que efectos ajenos al estudio puedan
interferir en los resultados.
Estudios controlados no aleatorios
Son tiles cuando la asignacin aleatoria no ofrece ventajas, siendo el ejemplo ms claro
cuando slo hay dos unidades de estudio (p. ej., dos centros de salud). En este caso, el grupo
que recibir la intervencin se selecciona por criterios de conveniencia, accesibilidad o
viabilidad. Los individuos de una unidad, o una muestra de ellos, componen el grupo de
intervencin y, los de la otra, el grupo control.
En estos estudios se asume que ambos grupos son similares en lo que respecta a factores
pronsticos. Sin embargo, pueden diferir por una serie de variables tanto conocidas como no
que no han sido controladas. Por esta razn, los resultados se han de interpretar con
precaucin.

Evaluacin de pruebas diagnsticas
La validez de una prueba diagnstica se calcula partiendo de la informacin contenida en una
tabla de 2 x 2, como la que se describe en la tabla 22.9.
La presencia o ausencia de la enfermedad se determina a partir de un criterio de referencia.
Este criterio debe ser idealmente siempre positivo en los individuos con la enfermedad y
negativo en aquellos que no la presentan. Por otro lado, se encuentra el resultado de la prueba
diagnstica que se quiere evaluar. Esta medida puede estar representada por una variable
continua, ordinal o dicotmica. Para simplificar la exposicin, la mayor parte de las veces se
considerar que se trata de una medida dicotmica, clasificndose su resultado en positivo o
negativo.

Sensibilidad y especificidad
De los resultados obtenidos en cada una de las casillas de la tabla 22.9, se derivan, entre otros,
dos ndices: la sensibilidad y la especificidad.
La sensibilidad responde a la pregunta: si un individuo tiene una enfermedad o factor de
riesgo, qu probabilidad existe de que el resultado de la medida que se le aplica sea positivo?
En otras palabras, la probabilidad de que una medida clasifique correctamente a un individuo
como enfermo. La especificidad responde a la pregunta: si un individuo no tiene la enfermedad
o el factor de riesgo, qu probabilidad existe de que el resultado obtenido sea negativo?
Indica la probabilidad de que una medida clasifique correctamente a una persona en no
enferma.
Supongamos que se evala una prueba para detectar un cncer. Los resultados se exponen en la
tabla 22.10.
De las 1.000 personas estudiadas, 200 tienen cncer, segn un criterio de referencia (la
prevalencia de la enfermedad es del 20%). La sensibilidad de la prueba para detectar la
enfermedad fue del 80%, y la especificidad del 90%. La prueba fue falsamente negativa en el
20% (100% - sensibilidad) y falsamente positiva en el 10% (100% - especificidad).
Ambos conceptos son caractersticas intrnsecas de la prueba. Es decir, que si sta se aplica en
condiciones similares y los observadores tienen la misma experiencia, la sensibilidad y la
especificidad de una prueba no variarn cuando se emplee en otras poblaciones.

Valor predictivo
Otros ndices de gran utilidad son la probabilidad de que un individuo con un resultado
positivo tenga la enfermedad en estudio, o bien, si el resultado es negativo, la probabilidad de
que no la tenga. Los ndices que contestan a estas cuestiones son el valor predictivo positivo
(VPP) y el valor predictivo negativo (VPN), respectivamente. En el ejemplo de la tabla 22.10
el VPP es del 67% y el VPN es del 94,7%.
Los valores predictivos dependen no slo de la sensibilidad y la especificidad, sino tambin
de la prevalencia de la enfermedad.
Si aplicramos la misma prueba a una poblacin con una prevalencia del 40%, el valor
predictivo aumentara, aun cuando la sensibilidad y la especificidad fueran las mismas. En la
tabla 22.11 se describe este concepto.
La prevalencia es el factor ms determinante de los valores predictivos. La sensibilidad y la
especificidad, al ser caractersticas intrnsecas de una medida, no sufrirn grandes variaciones
segn el lugar donde se aplique, siempre y cuando se realice en condiciones similares. Sin
embargo, la prevalencia de la enfermedad ser muy distinta si la poblacin la componen
pacientes ingresados en un hospital o que acuden a un centro de Atencin Primaria, o bien son
individuos asintomticos sometidos a un cribado de la enfermedad. Por esta razn, la
predictividad de una medida no se puede evaluar sin considerar la prevalencia de la
enfermedad; si es alta, un resultado positivo tiende a confirmar su presencia, mientras que si es
negativo, no ayudar a excluirlo. Contrariamente, cuando la prevalencia es baja, un resultado
negativo permitir descartar la enfermedad con un elevado margen de confianza, pero si es
positivo no permitir afirmar su existencia.

Razn de probabilidad
Otra forma de expresar los resultados es la razn o cociente de probabilidad, que compara la
probabilidad de obtener un determinado resultado en un individuo que presente la enfermedad,
con la de obtenerlo en un sujeto en el que se ha descartado la presencia de sta.
La razn de probabilidad de una prueba positiva (RPP) se calcula dividiendo la proporcin
de casos que tienen un resultado de la prueba positivo (sensibilidad), por la proporcin de
personas que no tienen la enfermedad, pero en los que la prueba tambin ha dado un resultado
positivo (100% - especificidad).
En el ejemplo de la tabla 22.10, la RPP sera: 80/(100-90%) = 8, interpretndose como que en
el grupo de pacientes diagnosticados de cncer la probabilidad de encontrar un resultado
positivo es 8 veces mayor que en los individuos en los que se ha descartado la enfermedad.
Anlogamente, la razn de probabilidad de una prueba negativa (RPN) se calcula dividiendo
los casos que tienen un resultado negativo (100% - sensibilidad) por la proporcin de sujetos
que no tienen la enfermedad y el resultado de la prueba es negativo (especificidad).
Siguiendo con el mismo ejemplo, la RPN sera: [(100% - 80%)/90% = 0,22], lo que indica que
un resultado negativo se encontr 4,5 veces (1/0,22 = 4,5) ms frecuentemente en los
individuos sin la enfermedad que entre aquellos que s la padecen.
La razn de probabilidad ofrece la ventaja de que relaciona la sensibilidad y la especificidad
en un solo ndice. Adems, pueden obtenerse razones de probabilidad segn varios niveles de
una nueva medida y no es necesario expresar la informacin de forma dicotmica, como
resultado normal o anormal, o positivo o negativo.

Diseo de un estudio sobre la validez de una medida
En ocasiones, el objetivo central de un estudio es estimar la validez de una medida. Su diseo
es parecido al de otros estudios observacionales, aunque sus objetivos y anlisis sean
diferentes. A continuacin, se describen los aspectos ms relevantes a tener en cuenta cuando
se plantea un estudio de estas caractersticas.
Seleccin de la poblacin
Los pacientes en los que se evala una nueva prueba no han de diferir sustancialmente de la
poblacin a la que se aplicar en la prctica clnica. Si entre los enfermos del grupo de estudio
se escogieran nicamente aquellos que presentan un proceso ms grave, o ms extenso, la
nueva prueba dara ms resultados positivos, que si el grupo lo componen pacientes menos
graves. En otras palabras, se tendera a disminuir el nmero de falsos positivos y, por
consiguiente, a obtener una sensibilidad ms alta. Por esta razn, en el grupo de estudio se han
de incluir pacientes con diferentes estadios clnicos y patolgicos de la enfermedad.
La finalidad que se persigue al aplicar al grupo de no enfermos una prueba en fase de estudio
es descubrir la existencia de falsos positivos. En este grupo se deben incluir individuos que
tengan enfermedades que planteen problemas de diagnstico diferencial con los pacientes del
otro grupo. Si el grupo de referencia est constituido slo por individuos sanos, existe el
peligro de encontrar un nmero menor de falsos positivos, que si lo compusieran pacientes con
enfermedades que se asemejan a la de estudio, lo que se traduce en una especificidad de la
prueba ms elevada.
Seleccin del criterio de referencia
La evaluacin de una nueva medida se lleva a cabo comparando los resultados obtenidos con
un criterio de referencia. En muchas ocasiones, el uso de este criterio es muy complejo, caro o
no est exento de riesgos, por lo que en las etapas iniciales de la evaluacin de una nueva
medida se suelen emplear criterios ms simples y baratos, y que a su vez sean menos sensibles
y especficos. Otras veces, ni siquiera existe un criterio de referencia considerado como vlido
para el diagnstico de una enfermedad o la identificacin de una exposicin.
Si una nueva prueba se compara con un criterio de referencia poco vlido puede parecer menos
til de lo que es en realidad. Por ejemplo, si la nueva prueba es ms sensible que el criterio de
referencia utilizado, aquellos pacientes con un resultado positivo se considerarn falsos
positivos cuando el resultado obtenido con el criterio de referencia sea negativo.
Anlogamente, si cuando la enfermedad no existe, la nueva prueba da con ms frecuencia un
resultado negativo que el criterio de referencia, muchos de estos resultados sern considerados
falsos negativos. En consecuencia, es necesario emplear el mejor criterio disponible para
poder evaluar la validez de una nueva prueba.
Aplicacin del criterio de referencia y la nueva prueba
El criterio de referencia debe aplicarse de forma ciega para que el evaluador no tenga
conocimiento del resultado de la prueba que se est evaluando y evitar as sesgos de
informacin. Del mismo modo, la aplicacin de la prueba e interpretacin de los resultados
obtenidos deben ser ciegas e independientes del criterio de referencia. Los resultados
obtenidos no deben conducir a verificaciones en caso de discordancia con el criterio de
referencia, ya que se producira un sesgo aumentando la sensibilidad y la especificidad de la
prueba.
Solamente cuando la nueva prueba diagnstica y el criterio de referencia se han aplicado de
forma ciega se puede tener cierta seguridad de que el sesgo consciente o inconsciente (en este
caso, el sesgo de sospecha diagnstica) se ha evitado. Si los observadores conocen el
resultado del criterio de referencia, pueden llevar a cabo bsquedas ms frecuentes o ms
detalladas para llegar a obtener un resultado de la prueba que se evala que coincida con el del
criterio de referencia. De la misma forma, si el observador que mide el criterio de referencia
conoce los resultados de la nueva prueba puede estar influido en la interpretacin de los
resultados del criterio de referencia.
Otra posibilidad de error aparece cuando los resultados de la prueba son dudosos o estn en el
lmite de la normalidad. La mejor manera de evitarlo es definiendo con precisin qu se
entiende por resultado normal o patolgico y estandarizando las mediciones. Si de todos modos
continan habiendo resultados dudosos, stos deben incluirse en el anlisis. Su exclusin
plantea un problema de validez que se denomina sesgo por exclusin de resultados dudosos o
indeterminados. Si se han producido resultados indeterminados no se sabe bien dnde hay que
asignarlos, pero en las columnas verticales se dispone en realidad de tres casillas: (a, c, y
resultados indeterminados) en una columna y (b, d y resultados indeterminados) en la otra. Si
se calcula la sensibilidad de como a/(a + c) se sobreestimar, ya que en realidad se debera
calcular como: a/(a + c + resultados indeterminados). Anlogamente, si la especificidad se
calcula como d/(b + d) se sobreestimar, ya que se debera calcular como: d/(b + d +
resultados indeterminados).
Estrategias de muestreo
Existen diferentes estrategias para muestrear la poblacin que se incluir en el estudio y que
tienen repercusin sobre la estimacin de los ndices de validez.
Seleccin de una sola muestra. Consiste en seleccionar una muestra representativa de la
poblacin diana del estudio, a la que se le aplican el criterio de referencia y la prueba
simultneamente, guardando los requisitos de enmascaramiento para preservar la objetividad.
Este procedimiento tiene la ventaja de que la estimacin de la sensibilidad, la especificidad y
los valores predictivos se puede realizar directamente.
Para conseguir que las estimaciones de los ndices sean precisas es necesario disponer de
efectivos suficientes en las casillas marginales. Si la prevalencia de la enfermedad es baja en
la poblacin diana, se precisar un tamao muestral muy grande para conseguir un nmero
suficiente en las casillas marginales. Por esta razn, es importante calcular previamente el
tamao de la muestra para conocer la viabilidad del estudio.
Esta estrategia tiene indudables ventajas de validez porque, definida la poblacin diana, es de
esperar que el espectro de la enfermedad de los pacientes sea amplio. Sin embargo, al tener
que administrar a todos los pacientes la prueba y el criterio de referencia, el estudio puede
resultar muy caro si el tamao muestral requerido es muy grande. En otras casos, realizar
algunas pruebas puede suponer riesgos excesivos para las personas.
Seleccin de dos muestras a partir del diagnstico. Con esta estrategia se parte de dos
grupos: uno formado por pacientes con la enfermedad diagnosticada a partir del criterio de
referencia y otro formado por individuos sin la enfermedad. A todos ellos se les aplica la
prueba en estudio y se comparan los resultados obtenidos. Este diseo es similar al de los
estudios de casos y controles en el sentido de que la enfermedad clasifica a los sujetos y la
prueba se explora a continuacin.
Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad en la poblacin de estudio puede ser muy
diferente de la de la poblacin diana, ya que depende del nmero de sujetos incluido en cada
grupo y, por tanto, los valores predictivos no se corresponden con los de la poblacin diana.
Un error que se encuentra frecuentemente en la literatura es la obtencin de valores predictivos
a partir de trabajos donde la prueba se evala en el mismo nmero de personas con la
enfermedad que sin ella. A partir de un estudio diseado de este modo, se puede estudiar de
forma muy eficiente la sensibilidad y la especificidad, pero los valores predictivos sern poco
informativos debido a que la prevalencia se ha fijado arbritariamente en el 50%. Este
problema se evita analizando los valores predictivos bajo el supuesto de distintas
prevalencias, aplicando la sensibilidad y especificidad obtenidas en el estudio. Esto permitir
a los lectores evaluar la utilidad clnica de la nueva prueba en su prctica diaria.
Esta estrategia es estadsticamente ms potente que la estrategia transversal (tanto ms cuanto
ms infrecuente sea la enfermedad en la poblacin) y adquiere su mxima potencia cuando las
muestras son de igual tamao. Otra ventaja de este diseo, respecto de la estrategia transversal,
es que es muy coste-efectivo, si el coste de las pruebas es alto. Por tanto, sera un diseo a
considerar cuando se trata de evaluar exploraciones de alta tecnologa.
Seleccin de dos muestras a partir del resultado de la prueba. Cada uno de los individuos
recibe la prueba y se obtienen dos subpoblaciones de pacientes: una con prueba positiva y otra
con prueba negativa. A continuacin, se toma una muestra representativa de cada subpoblacin,
y en ambos grupos se administra el criterio de referencia.
En este diseo los valores predictivos pueden calcularse directamente, pero la sensibilidad y
especificidad se han de calcular indirectamente a partir del clculo de probabilidad. Esta
estrategia es tambin ms potente que la transversal (tanto ms cuanto ms infrecuente sea la
enfermedad) y adquiere su potencia mxima si las muestras son de igual tamao.
Esta estrategia se parece al proceso que habitualmente emplea un clnico en su actividad diaria,
ya que primero se realiza la prueba y a continuacin se aplica el criterio de referencia. Sin
embargo, en algunos estudios puede observarse que no se ha aplicado el estndar de referencia
a todos los sujetos, con frecuencia porque la decisin de aplicarlo estaba condicionada por los
resultados de la prueba que se estudiaba. En estas situaciones se produce el llamado sesgo de
verificacin o de confirmacin (work-up bias) debido a que no puede obtenerse la
confirmacin diagnstica de todos los casos, lo que conduce a una inadecuada valoracin de
las caractersticas operacionales de la nueva prueba. Este sesgo aparecera, por ejemplo, si los
sujetos en los que se sospecha enfermedad coronaria y tuvieran una prueba de esfuerzo positiva
fueran sometidos a una coronariografa (estndar de referencia) con mayor frecuencia que los
que tienen una prueba de esfuerzo negativa. Aunque esto no sera sorprendente, ya que los
clnicos sern ms reticentes a someter a los riesgos de una coronariografa a sujetos con una
baja probabilidad de enfermedad coronaria, el resultado de este estudio conducira a una
sobrevaloracin de la utilidad de la prueba de ejercicio para diagnosticar la enfermedad. En
los clculos esto supone que las casillas a y b correspondientes a los tests positivos estarn
artificialmente ms pobladas y por ello la sensibilidad (a/a + b) estar sobrestimada y la
especificidad (d/b + d) infraestimada.
Anlisis de los resultados
El objetivo de estos estudios es evaluar la capacidad de una medida para discriminar entre
personas que padecen una enfermedad de aquellas que no la tienen pero presentan unos
sntomas similares. Por esta razn, cuando se analizan los resultados no es suficiente con
demostrar que existe una asociacin. Consideremos una prueba para el diagnstico del cncer
de colon que da resultados positivos en el 20% de los pacientes con la enfermedad demostrada
por biopsia y slo en el 3% de las personas sin la enfermedad. Aunque la nueva prueba est
asociada estadsticamente con la presencia del cncer de colon, la prueba no sera de gran
utilidad clnica, ya que slo detectara a una de cada 5 personas con la enfermedad. Hay que
estudiar su sensibilidad, especificidad y valor predictivo, para poder interpretar su
aplicabilidad clnica.

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Captulo 23 Mejora de la calidad en Atencin Primaria
A. Otero Puime, P.J. Saturno Hernndez y R. Marquet Palomer
Captulo 23
Mejora de la calidad en Atencin Primaria
Como muestra el propio desarrollo histrico de la Medicina, desde comienzos del siglo XX,
los profesionales sanitarios han sido pioneros en el desarrollo de trabajos para mejorar la
calidad de la atencin que prestan a sus pacientes. Ya en 1917 el American College of
Surgeons, tras una evaluacin de historias clnicas hospitalarias, public un conjunto de
estndares que deban cumplir la historia clnica y la organizacin de los servicios para
asegurar un buena atencin a los pacientes. Este documento fue el punto de partida en 1918 del
Hospital Standartitation Programme, origen de lo que hoy constituye la reconocida e
influyente Joint Commission on Acreditation of Health Care Organizations (JCAHO). La
imagen de las sesiones clnicas y clinicoanatomopatolgicas en los hospitales, consustancial
con la historia de la medicina, constituye una muestra evidente del inters de los mdicos por
la calidad de su actuacin clnica.
Los riesgos inherentes al desarrollo de la prctica mdica (yatrogenia, actuaciones
inapropiadas o peligrosas, etc.), en relacin directa con la rpida expansin tecnolgica, han
impulsado el apoyo y la exigencia de medidas de evaluacin y control que garanticen los
mximos beneficios al paciente y, a la vez, permitan identificar y controlar los peligros
potenciales de dicha actuacin.
Hoy, los distintos aspectos relacionados con la calidad de las prestaciones y de los servicios
sanitarios son motivo de atencin especial no slo entre los propios profesionales sanitarios
sino tambin entre el resto de los distintos agentes del sistema (responsables de la poltica
sanitaria, gestores, consumidores y poblacin general).
La necesidad de optimizar los recursos disponibles, siempre escasos ante las restricciones
presupuestarias, el mayor protagonismo que en las sociedades actuales han adquirido los
consumidores y la bsqueda para dar satisfaccin a sus expectativas por parte del poder
poltico, as como la nueva cultura empresarial por garantizar y mejorar la calidad de todos los
productos que se ofertan a los distintos clientes, son factores que convergen en este inters por
la calidad de la atencin sanitaria.
Las distintas perspectivas y enfoques posibles, hacen que un tema sobre calidad asistencial
pueda abarcarse desde distintos puntos de vista. Este captulo persigue una aproximacin
operativa para intervenir en el nivel de Atencin Primaria.
El contenido conceptual ser slo el necesario para enmarcar este objetivo fundamental.
Existen tantas y tan variadas definiciones de calidad que el anlisis conceptual y su abordaje en
los servicios sanitarios puede hacerse interminable y complejo. En las referencias
bibliogrficas se recogen algunas obras que abordan los aspectos conceptuales con ms
profundidad y amplitud.
Captulo 23: Mej ora de la calidad en Atencin Primaria

Diversos enfoques del concepto de calidad en la atencin sanitaria
Al revisar la literatura sobre el tema, se encontran referencias a dos modelos conceptuales de
la calidad que, segn distintos autores, parten de enfoques diferentes aunque no
incompatibles: el que responda a la prctica de la garanta de calidad, ntimamente ligado en
su origen a la iniciativa de los propios profesionales sanitarios y centrado en los aspectos
cientificotcnicos de la atencin mdica y el de los programas de Mejora Continua de la
Calidad, que incorpora explcitamente al sector salud la filosofa y las tcnicas de los modelos
de gestin empresarial basados en la satisfaccin del cliente y en la calidad total.
El grado de separacin entre estos modelos no ha sido similar a lo largo de la ltima dcada.
Donabedian en 1990, en un momento de mxima diferenciacin, los identific con los trminos
de modelo sanitario y modelo industrial. Ambos modelos se han influido mutuamente y el
grado de acercamiento entre ellos ha sido evidente en los ltimos aos a medida que se han ido
extendiendo y aceptando en el sector sanitario los conceptos y mtodos de gestin de la calidad
desarrollados en las empresas de produccin y servicios.
El Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM), representante clsico del modelo sanitario,
define la calidad como: El grado en el cual los servicios de salud para los individuos y las
poblaciones incrementan la probabilidad de resultados deseados y son consistentes con el
conocimiento profesional actual. Representa una definicin maximalista que identifica la
calidad como un concepto absoluto, ideal, cuyo lmite es el mximo nivel del conocimiento
cientfico y tecnolgico del momento. La importancia de la competencia cientificotcnica de
los profesionales sanitarios es el elemento bsico
Por su parte Ishikawa, representante de la escuela japonesa y exponente del modelo industrial
de gestin de la calidad total, explica que en sentido estricto hablar de calidad es hablar de
calidad del producto que se ofrece; ms concretamente, de que sea o no un producto que
satisfaga los requisitos de aquellos que lo consumen. Destaca la sugerencia de que para definir
la calidad en trminos operativos hay que pensar en calidad de un producto determinado, y que
la calidad de los productos no puede ser definida en abstracto sino en funcin de los clientes a
quien va dirigido, de sus expectativas y de sus necesidades.
Una definicin ms eclctica y que recoge de forma explcita otros aspectos conceptuales de la
calidad asistencial es la adoptada en 1990 por el Programa Ibrico de Evaluacin y puesta en
marcha de actividades de evaluacin y mejora de la calidad asistencial en Atencin Primaria a
partir de las propuestas de Palmer, que adems de referirse a la calidad cientificotcnica de la
atencin prestada y a la satisfaccin del usuario incluye los trminos de accesibilidad, equidad
y la limitacin impuesta por los recursos existentes. Define la calidad de la atencin como: La
provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, teniendo en
cuenta los recursos disponibles y logrando la adhesin y satisfaccin del usuario.
La comisin de mejora de la calidad de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y
Comunitaria en 1994, enfatiza que la calidad es un concepto dinmico y cambiante de acuerdo
con las necesidades y expectativas de las personas y colectivos que reciben los servicios y que
les dan su razn de ser.
A pesar de la existencia de otras numerosas definiciones del concepto de calidad de las
prestaciones y servicios sanitarios (Donabedian, Maxwell, Vuori, JCAHO, OMS, Juran,
Deming, etc.), a las que sera imprescindible acudir para una revisin ms profunda, no puede
decirse que haya una que refleje en la misma proporcin el sentir unnime de los distintos
actores: profesionales sanitarios, gestores y usuarios.

Dimensiones de la calidad
De la presentacin conceptual expuesta surgen distintos y variados componentes de la calidad
que pueden ser medibles con mayor o menor exactitud. Preferimos el nombre de dimensiones
porque conlleva de una forma implcita el concepto de medicin. Otros autores emplean
trminos como componentes, atributos, caractersticas o factores de la calidad. En la tabla
23.1, sin pretender ser exhaustivos, se recogen dimensiones que proponen distintos autores o
instituciones que puede dar una idea aproximada de su diversidad.
A continuacin se describen siete dimensiones o componentes de la calidad que son comunes a
la mayora de las distintas propuestas. Aunque todas ellas estn directamente relacionadas con
el concepto de calidad, desde el punto de vista operativo de implantacin y desarrollo de un
programa de calidad en el mbito de la Atencin Primaria destacan por su importancia tres: la
competencia profesional, la satisfaccin del cliente y la accesibilidad de los servicios.
Competencia profesional o calidad cientificotcnica. Es la dimensin central y menos
discutida de la calidad. Hace referencia a la capacidad de utilizacin por parte de los
profesionales del ms avanzado nivel de conocimiento existente para abordar los problemas de
salud, es decir, para producir salud y satisfaccin en la poblacin atendida. Incluye tanto los
aspectos cientificotcnicos como el trato interpersonal en la relacin con el paciente.
Es la dimensin que mejor se entiende por los profesionales sanitarios y la que con ms
frecuencia se ha utilizado en la medicin de la calidad de la atencin sanitaria.
Satisfaccin. Se puede definir como la medida en la que la atencin sanitaria y el estado de
salud resultante cumple con las expectativas del usuario. Segn las distintas definiciones de
calidad, esta dimensin se incluye o se confunde con el concepto ms amplio de aceptabilidad.
Por ejemplo, para la JCAHO el trmino aceptabilidad incluye la satisfaccin del paciente -
definida en la manera expuesta-ms la adhesin (compliance) o grado de colaboracin del
paciente, definido como la medida en la que el paciente acepta y cumple el plan de tratamiento
y cuidados prescritos. Con algunas excepciones, como el caso de Vuori que incluye la
satisfaccin como parte de la calidad cientificotcnica, la mayora de las definiciones dan un
lugar prominente a esta dimensin al medir la calidad.
La satisfaccin/aceptabilidad puede referirse como mnimo a tres aspectos o subcomponentes
diferentes: a) aspectos organizativos (ambiente fsico, tiempos de espera, etc.); b) efecto de la
atencin en el estado de salud, y c) la manera o trato recibido durante el proceso de atencin
por parte del personal implicado. Se acepta que, aparte del componente organizacional, la
satisfaccin se relaciona muy directamente con el trato personal, lo que se ha venido en llamar
el arte de la atencin mdica, y que incluso las diferencias entre las expectativas del usuario
y lo que es cientficamente correcto pueden minimizarse en la medida en que los profesionales
sean capaces de establecer una relacin efectiva con los usuarios.
La satisfaccin de los profesionales no ha sido incluida en el concepto de esta dimensin.
Donabedian y otros autores la excluyen explcitamente y la consideran como un factor de la
organizacin que puede condicionar o influir en la calidad de la atencin que se presta. El
modelo de gestin de calidad total da mayor relevancia a la satisfaccin de los profesionales
que son considerados clientes internos del producto o servicio (p. ej., los servicios mdicos
son clientes internos de los servicios de radiologa o de laboratorio). Los usuarios se definen
como clientes externos.
Accesibilidad. Facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos en relacin a
barreras organizativas (distancia, horario), econmicas, culturales o emocionales. Palmer
incluye en esta dimensin el concepto de equidad. Maxwell las conceptualiza como
dimensiones diferentes. Vuori, por el contrario, propone subsumir la accesibilidad en el
concepto adecuacin de los recursos como componente distributivo. Creemos que en sentido
amplio, equidad est incluido en el concepto de accesibilidad.
Efectividad. Se trata de una dimensin que se refiere a la calidad del producto. Es la
medida en que una determinada prctica o atencin sanitaria mejora el estado de salud del
individuo o de la poblacin concreta que es atendida. Este elemento de la definicin resalta
que el objeto del sistema de atencin de salud no es slo generar servicios sino mejorar la
salud de la poblacin. Aunque efectividad y eficacia son trminos relacionados, deben ser
empleados de una manera apropiada. Eficacia es el resultado o beneficio que se obtiene de una
prestacin en condiciones ideales de utilizacin. La efectividad se refiere a los resultados o
beneficios obtenidos bajo condiciones habituales: por ejemplo, el cribado de cncer de cuello,
que es una medida eficaz, puede no ser efectiva en determinadas circunstancias locales (en una
consulta ambulatoria mal relacionada con servicios especializados, o con una deficiencia en
recursos humanos o materiales).
La JCAHO mantiene las dos dimensiones en su listado de las siete caractersticas principales
de la calidad, refirindose a eficacia en relacin a la utilidad en general de los cuidados o
tcnicas empleadas y a efectividad en relacin a la manera que es ejecutada en la prctica. Es
ms frecuente, hablando de la calidad, referirse a efectividad que a eficacia.
Eficiencia. Se identifica con la provisin de un nivel determinado de calidad al menor coste
posible, o a la consecucin del ms alto nivel de calidad con una cantidad de recursos fija y
predeterminada. Relaciona los resultados de un servicio con los costes, en la bsqueda de la
optimizacin de los recursos empleados. Para que una prestacin sanitaria sea de calidad se
requiere que los recursos no sean malgastados. La evaluacin econmica se ha convertido en
una rama especfica y cada vez mas importante en la evaluacin de los servicios sanitarios.
Como ya se ha sealado, desde el punto de vista concreto de las actividades de mejora de la
calidad en los servicios sanitarios, las dimensiones de efectividad y eficiencia en sentido
estricto no se utilizan con tanta frecuencia como las de la competencia profesional. La
efectividad y la eficiencia de la prctica asistencial son condiciones sine qua non para
considerar de calidad a la atencin mdica prestada. Su definicin suele ser previa a la puesta
en marcha de programas de calidad a partir de los estudios de investigacin y sus posteriores
referencias bibliogrficas. Las guas y protocolos no son sino guas estratgicas que recogen la
calidad del producto.
Los programas de calidad persiguen que se haga lo correcto y de una manera acorde con las
evidencias cientficas disponibles.
Adecuacin o idoneidad. Es otra de las dimensiones frecuentemente mencionadas, pero de la
que no existe una definicin operativa uniforme. En la definicin de la JCAHO y de Maxwell,
la adecuacin es la medida en la que el servicio o procedimiento se corresponde con las
necesidades del paciente o de la poblacin. Es decir, adecuado como sinnimo de correcto,
conveniente o necesario para la atencin que se requiere.
Continuidad. Aunque constituye una de las caractersticas definitorias de la Atencin Primaria,
su conceptualizacin y medicin es compleja. Shortell la define como la medida en que la
atencin necesaria se provee de una forma ininterrumpida y coordinada.

Estructura, proceso y resultado
Cuando se trata de describir y evaluar los distintos aspectos de la atencin sanitaria, y entre
ellos la calidad, es especialmente til aplicar el modelo de produccin (input-process-
outcome). Desde este modelo se considera a la atencin sanitaria como una lnea de
produccin que genera salud (outcome) a partir de la utilizacin (process) que se hace de
los recursos (input) de que se dispone.
En esta perspectiva, la propuesta de Donabedian de dividir la atencin sanitaria en tres
elementos, estructura, proceso y resultado ha sido universalmente aceptada y se ha convertido
en un modelo de uso comn en las actividades de evaluacin.
Por estructura se entiende las caractersticas relativamente estables de los proveedores de la
atencin, de los instrumentos y recursos que tienen a su alcance, de los lugares fsicos donde
trabajan y de la organizacin que se adopta. Esto es, en el concepto de estructura se incluyen
tanto los recursos humanos, fsicos y financieros como la organizacin (distribucin del trabajo
entre los miembros de un equipo, tipo de sistema de registro que se utiliza, horarios, etc.).
Proceso se refiere al conjunto de actividades que los profesionales realizan, por o para el
paciente, as como la respuesta de los pacientes a esas actividades.
En el campo de la monitorizacin y de la mejora continua de la calidad se emplea el concepto
de procesos o sistemas de atencin que se define como: La secuencia de acciones e
interacciones entre las distintas unidades funcionales que participan en la prestacin de un
servicio. Supone un conjunto de actividades de la atencin asistencial que puede abarcar
elementos de la estructura, como son la propia organizacin del equipo y los recursos
disponibles. Desde esta perspectiva los procesos incluyen tanto actividades clnicas como no
clnicas.
El resultado se refiere a los logros alcanzados tanto en el nivel de salud del paciente o de la
poblacin a que se refiera como en el grado de su satisfaccin con la atencin recibida. Estos
resultados de salud (welfare outcomes) tienen cierta complejidad en su medicin. Los
indicadores que se emplean para ello pueden referirse a medidas negativas basadas en la
morbimortalidad, en la capacidad funcional, en la calidad de vida o en la medicin directa del
estado de salud.
Como ejemplos concretos de indicadores de resultados se pueden citar la mortalidad o
morbilidad evitable, los aos de vida potencialmente perdidos (AVPP), la mortalidad
innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE), la esperanza de vida al nacer,
el ndice de Katz (mide la capacidad funcional en base a las actividades bsicas de la vida
diaria), la escala de Lawton y Brody (actividades instrumentales de la vida diaria), el
Nottingham Health Profile, el Sickness Impact Profile, el Cuestionario General de Golberg, el
AVAC (aos de vida ajustados por calidad), etc.
Existen indicadores complejos que integran ms de un aspecto. As el AVAC, de gran utilidad
en la evaluacin de la efectividad y eficiencia, es un ndice que se realiza segn informacin
sobre mortalidad evitada y calidad de vida; el Nottingham Health Profile recoge informacin
sobre sntomas e implicaciones en la capacidad funcional.
Existen resultados del proceso (outputs) que no deben confundirse con resultados de salud.
Son aquellos indicadores que miden los resultados de la actividad o cantidad de servicios
generados (nmero de pacientes atendidos, duracin media de la consulta, nmero de
radiografas solicitadas en un mes, resolucin de problemas de salud, pacientes derivados,
prescripciones registradas, etc).
La medida en que los tres elementos en que se descompone la atencin sanitaria estn
relacionados y pueden expresar por s mismos la calidad de la atencin sanitaria ha sido, y an
lo es, motivo de debate.
Una estructura de calidad presupone una atencin de calidad?, un buen proceso de atencin al
paciente presupone un buen resultado?, medir el proceso es medir el resultado?
Suol y Baeres (1997) consideran que esta polmica que enfrent a distintos autores en los
aos setenta y que, en algn sentido, ha continuado hasta nuestros das, queda superada con la
argumentacin de Donabedian en 1978, que mantiene toda su actualidad: En mi opinin esta
controversia parte de una concepcin errnea. La evaluacin de la calidad no es un estudio de
investigacin sobre la relacin entre proceso y resultado; es un juicio sobre el grado en que el
proceso de atencin utiliza lo que actualmente sabemos. Es cierto que los elementos del
proceso asistencial slo pueden utilizarse como indicadores de calidad si tienen una relacin
vlida con los resultados deseados y es igualmente cierto que algunos resultados pueden
utilizarse como indicadores de calidad si existe alguna relacin entre ellos y aspectos del
proceso asistencial. As pues, la validez de una determinada medida reside no en que sea de
proceso o resultado sino en lo que se sabe sobre su relacin. Si existe relacin se puede usar
cualquier medida de proceso o resultado dependiendo de cul es ms fcil de obtener. Si no
existe relacin, ninguna es vlida.
Una buena estructura es importante para la calidad en cuanto aumenta o disminuye la
probabilidad de una buena actuacin, aunque no se puede asumir que una buena estructura sea
garanta de unos buenos resultados. Es una condicin necesaria, pero no suficiente. El estudio
de la estructura no es el mejor camino para conocer la calidad de la atencin sanitaria, aunque
es un elemento bsico en la acreditacin de instituciones y en la calidad de los programas de
formacin.
Existe unanimidad al considerar que la mejor forma de garantizar la calidad de la atencin es
actuar sobre el proceso, introduciendo actividades de mejora en el trabajo habitual de todos
los profesionales siguiendo la terminologa que se emplea en los programas de mejora continua
de la calidad, construyendo procesos de calidad.

Evaluacin, garanta y mejora continua de la calidad
Son conceptos distintos aunque muy interrelacionados. La evaluacin de la calidad es una
actividad que se encuentra ntimamente relacionada con los programas de garanta o con los de
mejora continua de la calidad. Por otra parte, el trmino garanta no excluye el concepto de
mejora, aunque con mejora continua se quiere identificar, como ya se ha sealado, el enfoque
de la gestin de la calidad procedente del mundo empresarial. Para evitar esta exclusividad en
el uso del trmino mejora, los programas de garanta pasaron a identificarse por la propia
JCAHO a partir de 1991 como Programas de garanta y mejora de calidad.
Dado que el objetivo ltimo es el logro de un nivel de calidad cada vez mayor ha surgido,
recientemente, una propuesta de identificar al conjunto de elementos estructurales y de
actividades que tienen como fin especfico la mejora continua de la calidad como programa de
gestin de la calidad.

Evaluacin
Es la medida del nivel de la calidad. Al igual que cualquier mtodo evaluativo identifica
problemas y los dimensiona al comparar los resultados con los objetivos previamente
definidos. Requiere el diseo y la ejecucin de un estudio de mayor o menor complejidad,
segn los casos. Se compara y analiza la informacin obtenida a partir de datos de la
estructura, del proceso o de los resultados, con criterios de calidad predefinidos. Al finalizar
el anlisis se emite un juicio y se proponen acciones para su correccin. Supone la aplicacin
del mtodo cientfico para medir las distintas dimensiones de la calidad.
La evaluacin de la calidad, en sentido estricto, es una actividad puntual, aunque, como tal,
puede ser una ms del conjunto de actividades que forman un plan o programa.

Garanta y mejora
A diferencia de la evaluacin, la garanta y mejora de la calidad no es una accin puntual sino
que se estructura como un programa, esto es, como una secuencia de actividades con una
finalidad determinada (garantizar y mejorar la calidad, en este caso). Supone tanto la
evaluacin como la correccin de las deficiencias observadas mediante propuestas concretas.
Es un concepto dinmico y se relaciona estrechamente con el ciclo de la evaluacin de la
calidad, que consta de distintas fases o pasos concatenados. En sntesis, tras la deteccin de
un problema observa la realidad, compara lo observado con lo esperado (definido previamente
mediante criterios), pone en marcha medidas correctoras y vuelve a evaluar. Al ciclo
evaluativo tambin se le denomina ciclo de garanta de calidad. En algunas publicaciones
cientficas actuales tambin se le da el nombre de ciclo de mejora.
Los programas de garanta y mejora de la calidad constituyen el reflejo ms elaborado de lo
que se ha identificado como modelo sanitario de la calidad, producto de la motivacin e inters
de los propios profesionales sanitarios en prestar la mejor atencin a sus pacientes. Este afn
por el buen resultado de la atencin mdica, consistente en el conocimiento profesional actual
(como se define en la definicin de calidad del Instituto de Medicina de Estados Undios, ya
reseada), sigue siendo una caracterstica de la medicina cientfica actual. La prensa mdica de
ms prestigio dedica un espacio importante a estos temas (la ltima serie de 6 artculos que ha
publicado el New England Journal of Medicine en 1996 es un ejemplo de ese inters y de la
actualidad de este enfoque).
Los nombres de Donabedian, Palmer, o el de la JCHO, son referentes ya clsicos de este
modelo y de una gran influencia en Espaa. La definicin y extensin de criterios explcitos de
la buena prctica clnica es una aportacin indudable de esta concepcin de los programas de
calidad.
En el momento actual, las evaluaciones que con ms frecuencia se realizan en los programas de
garanta y mejora de la calidad en Espaa se refieren a la dimensin cientificotcnica de algn
aspecto del proceso de atencin sanitaria (procesos clnicos), en el que se detecta o identifica
algn tipo de problema. Suelen ser actividades de tipo retrospectivo y realizadas por los
propios profesionales de los centros segn criterios previamente definidos. Esto no quiere
decir que el concepto de garanta de calidad se identifique siempre con garantizar la calidad
cientificotcnica mediante estudios retrospectivos. De hecho, algunas evaluaciones se basan en
la satisfaccin de los usuarios o en la accesibilidad a los servicios y cabe una garanta de
calidad prospectiva cuando se disean mecanismos para anticiparse a situaciones que pueden
poner en peligro la calidad de una actuacin determinada. Como se analizar ms adelante
existen programas de garanta de calidad externos, que en algunos pases adquieren por su
volumen y trascendencia especial importancia(p. ej., EE.UU.) y que han hecho que algunos
autores asocien garanta de calidad con programas externos.

Mejora continua
Con el trmino de mejora continua de la calidad se identifica a un programa o plan que
incorpora los conceptos y tcnicas que se asocian al modelo de calidad desarrollado por
grandes empresas de la industria y los servicios tanto en Japn, donde se extendi en primer
lugar tras la Segunda Guerra Mundial, como en Estados Unidos y Europa, donde se fue
implantando con posterioridad. Como autores ligados a este modelo que han alcanzado
especial notoriedad en Espaa y que pueden ser considerados como clsicos, se pueden citar,
entre otros, los de Deming, Feigenbaum, Juran, Ishikawa o Crosby.
La mejora continua de la calidad pretende incorporar la calidad desde el momento mismo del
diseo de los procesos con la participacin activa de todos los profesionales implicados en l
(mdicos y no mdicos, sanitarios y no sanitarios). Un lema de esta cultura de la gestin de la
calidad es el construir procesos de calidad (diseo de la calidad).
Las principales seas de identidad de la mejora continua de la calidad, segn sus principales
tericos, son las siguientes:
1. Define la calidad segn el punto de vista de los clientes tanto internos como externos.
2. Plena participacin de todos los profesionales responsables de la atencin, con especial
protagonismo a los llamados equipos de mejora.
3. Es una actuacin ilimitada en el tiempo que se basa en el ciclo de mejora.
4. Se trata de un programa de calidad interno.
5. Se le da una importancia especial a los sistemas de atencin (procesos).
6. Busca prevenir los errores en lugar de solucionar problemas.
7. Eliminacin del estndar o punto final, en base a la idea que todo, incluso lo que se hace
bien, se puede mejorar.
8. El papel del equipo directivo en la mejora de la calidad es fundamental e insustituible.
La esencia de la mejora continua de la calidad se podra identificar con el eslogan: estudiar el
proceso y aprender a mejorarlo.

Programas de calidad
Como ya se ha sealado, el cumplir con el objetivo de incorporar la mejora de la calidad en la
actividad de una institucin, ya sea un centro de Atencin Primaria, un hospital o un servicio
determinado, supone asumir la puesta en marcha de un programa, mucho ms que la realizacin
de actividades aisladas.
El objetivo final de los programas de calidad no es demostrar los problemas existentes, ni
siquiera el proponer soluciones; su finalidad es llegar a producir los cambios apropiados que
mejoren la calidad de la atencin prestada.
Desde la perspectiva de los servicios y organizaciones sanitarias se pueden distinguir
programas internos (intrainstitucionales) y programas externos (suprainstitucionales),
complementarios en su objetivo final, pero diferentes en su estructura, mtodos y tipos de datos
que utilizan. La acreditacin es el ejemplo ms caracterstico de un programa externo de
calidad (en un apartado posterior de este mismo captulo se presentan las caractersticas
principales de un programa de acreditacin).
Los programas internos de calidad se llevan a cabo en cada institucin con el impulso y
participacin de la direccin y de los propios profesionales o una comisin ad hoc elegida
entre ellos. Su motor principal es la motivacin y la capacitacin de los profesionales de esa
institucin. Los programas internos no son impuestos; suponen un compromiso de los
componentes de un equipo por la mejora de la calidad.
La comisin de mejora de calidad de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y
Comunitaria (SCMFiC) prefiere emplear el trmino plan en vez de programa (Plan de Mejora
de la Calidad). Argumentan que de esta forma se refuerza la idea de que se trata de un proceso
sin fin, mientras que con la denominacin programa se puede entender una actuacin limitada
en el tiempo.
La existencia de un programa o plan de mejora requiere una estructura mnima: una comisin y
un responsable.
Una vez que ha arraigado en el equipo la actitud necesaria para poner en marcha un programa
de calidad interno es imprescindible que aquellos profesionales ms interesados y dispuestos a
promover y desarrollar la idea se agrupen en una comisin de calidad o grupo similar,
presidida por uno de ellos, que asume la funcin de responsable del programa. El nmero y
composicin depende de la complejidad de cada equipo y centro de salud. En la gua prctica
del plan de mejora elaborada por la SCMFiC se sita el nmero entre un mnimo de 3 y un
mximo de 10 para que la comisin sea gil y operativa. El responsable ha de tener un
prestigio profesional reconocido y capacidad de liderazgo para generar una dinmica de
participacin entre sus compaeros. Dado que es una actividad importante para el sistema, ha
de tener reconocido como parte de su jornada de trabajo el tiempo que dedique a esta tarea y el
contar con unos recursos mnimos. De ah la importancia del apoyo de la direccin de quien
dependa el equipo.
Adems de esa estructura mnima, para que un programa interno pueda mantenerse y alcanzar
sus objetivos es necesario que en el conjunto de la organizacin se den una serie de
condiciones que faciliten e impulsen la mejora de la calidad y que no estn al alcance de los
profesionales. Son los llamados factores clave para la calidad, que se presentan en el
siguiente apartado.
Las actividades que se desarrollan en el marco de un programa interno de calidad pueden
agruparse en:
1. Ciclo evaluativo y/o ciclo de mejora.
2. Monitorizacin.
3. Diseo de la calidad.
Estas actividades se exponen de una forma pormenorizada ms adelante.

Factores clave
La viabilidad de los programas de calidad est condicionada por un conjunto de factores que
no estn al alcance directo de los profesionales de un equipo o centro determinado. La
posibilidad de mejorar la prctica profesional puede depender de un cambio en el sistema de
seleccin del personal, de los presupuestos, de nuevas inversiones en tecnologa o del
mantenimiento y reparacin de la tecnologa disponible. El reconocimiento de que la calidad
de la atencin que recibe la poblacin est condicionada por el conjunto del sistema es de
capital importancia. Difcilmente un centro de salud aislado podr prestar servicios de alta
calidad si la organizacin en la que est inmerso, y de la cual depende en cuanto a
presupuestos, planificacin, apoyo, etc., no hace de la calidad su meta.
Desde una perspectiva global, para la mejora de la calidad asistencial no es suficiente con el
inters y disponibilidad de los profesionales que integran un equipo o servicio concreto. Se
necesita que el sistema en su conjunto se interese por la calidad.
Segn la JCAHO existen al menos diez factores clave que reflejan el inters real de una
organizacin sanitaria en la calidad de la atencin. La existencia de programas internos es
solamente uno de estos factores clave. Los nueve restantes dependen de niveles organizativos
alejados del rea de influencia de los profesionales: misin, ambiente, planificacin,
predisposicin al cambio, papel de los gestores y lderes clnicos, papel de los profesionales
sanitarios y no sanitarios, servicios de apoyo, coordinacin organizativa y atencin completa y
continua.
En la definicin de la misin de la organizacin se debe hacer explcita la voluntad de mejorar
de forma continua la calidad de la atencin. El ambiente general de la organizacin debe
reflejar la voluntad de mejora, estimulando la participacin de todos los profesionales, la
comunicacin y la gestin de conflictos entre niveles. La predisposicin al cambio debe
formar parte del ambiente, ya que, a menudo, el cambio organizativo es imprescindible para
conseguir la mejora que se busca.
La planificacin es un elemento esencial. La calidad de la atencin debe contemplarse como
un objetivo estratgico crtico de la organizacin en su conjunto. Debe garantizar el acceso a la
atencin, la adecuacin del volumen de pacientes a la posibilidad de mantener la calidad
cientificotcnica y basarse en los puntos de vista de los clientes, internos y externos. Los
presupuestos deben permitir alcanzar los objetivos y el mantenimiento y la renovacin de la
tecnologa.
Es evidente que los lderes clnicos y de la gestin son elementos claves para el compromiso
con la calidad. Difcilmente una organizacin podr mejorar si sus lderes no estn capacitados
para fomentar la mejora de la calidad en su parcela de responsabilidad, y no se evala su
prctica de forma peridica. Igualmente, los profesionales sanitarios y no sanitarios han de
poseer la cualificacin necesaria, lo que implica un mecanismo de seleccin riguroso y una
formacin continuada que el sistema es responsable de garantizar. Todos los profesionales de
la organizacin deben conocer claramente, por escrito, cules son sus funciones y sus
responsabilidades en relacin a la calidad de la atencin y a su mejora.
Los servicios de apoyo deben ser adecuados tanto a los objetivos generales como a las
funciones y capacidades de los profesionales. Es esencial que los recursos fsicos sean
revisados de forma peridica para asegurar que se mantienen en buen estado de funcionamiento
y cumplen las normas de seguridad. La organizacin debe garantizar la integracin y
coordinacin de todos sus niveles, facilitando una adecuada comunicacin, as como la
prestacin de una atencin completa y continua de manera que si deriva a sus pacientes a otras
organizaciones, tiene la responsabilidad de evaluar la calidad de la atencin que estn
recibiendo y de asegurarse de que no se duplican u omiten servicios.
Si se desea realmente mejorar la calidad de la atencin es necesario que polticos, gestores y
lderes clnicos se comprometan en la tarea.

Ciclo evaluativo y/o ciclo de mejora
El programa de garanta y mejora de la calidad tiene como esquema de trabajo el ciclo
evaluativo o ciclo de garanta de calidad de la literatura tradicional (Palmer, 1983). El
programa de mejora continua de la calidad esquematiza los distintos pasos de todo el proceso
de mejora en el llamado ciclo de mejora que, con esa denominacin, apareci en la literatura
con posterioridad.
En los ltimos aos, algunos autores emplean estos tres trminos (ciclo evaluativo, ciclo de
garanta o ciclo de mejora) como sinnimos e intercambiables entre s. Entre nosotros, Saturno
(1997) ha elaborado un modelo integrador que partiendo del ciclo de garanta clsico,
incorpora los distintos pasos y actividades de un ciclo de mejora, como resultado de la propia
evolucin de la metodologa de la gestin de la calidad.
En esta obra se ha optado por describir por separado ambos ciclos respetando la terminologa
que se encuentra en la bibliografa. No se pretende valorar el grado de diferencias o
semejanzas entre ellos ni el nivel de acercamiento producido entre los dos modelos de calidad.
Se aporta informacin para descubrir los significados de los distintos trminos empleados. En
las referencias bibliogrficas, se citan obras y artculos que posibilitan al lector su propia
valoracin.
En relacin con este debate, que tanto espacio ha ocupado entre distintos autores, es oportuno
reproducir la argumentacin de Juran en una de sus obras (1990): ...sera magnfico si en la
comunicacin sobre calidad se alcanzase una terminologa normalizada para describir los
distintos conceptos, acciones y significados. Tal paraso est muy lejos dado que existen
obstculos activos a esa normalizacin... Es necesario ante todo descubrir qu realidades se
esconden bajo las etiquetas, es decir, acciones, actividades o ideas del individuo que est
hablando. Una vez que se comprenda esto, podr tener lugar una comunicacin segura tanto si
se est de acuerdo con las etiquetas como si no. En cambio, si la comunicacin es puramente a
travs de ciertos trminos, es fcil ser engaado en la creencia de que hay una comprensin, a
pesar de que cada parte no sabe literalmente de lo que est hablando la otra.
En la figura 23.1 se representa un esquema del ciclo evaluativo o ciclo de garanta de calidad,
que supone una sucesin de etapas.
Siguiendo la terminologa que se empleaba en los aos ochenta, las sucesivas etapas eran:
1. Identificacin de problemas.
2. Elaboracin de criterios.
3. Diseo del estudio de evaluacin.
4. Evaluacin de la calidad.
5. Propuesta de medidas correctoras.
6. Ejecucin de las medidas propuestas.
7. Reevaluacin.
En la tabla 23.2, se representan las distintas fases que componen el ciclo de mejora. Se trata de
cuatro fases, con distintos pasos cada una, que se identifican como:
1. Deteccin (identificacin de oportunidades de mejora).
2. Anlisis (tanto de las causas como de las posibles soluciones).
3. Mejora.
4. Monitorizacin.
En relacin a la metodologa que se puede emplear en cada uno de los pasos que se describen
se citan varias herramientas y mtodos que se utilizan indistintamente desde una u otra
perspectiva. El hecho de que se describan en uno de los dos ciclos no significa que no se
emplee en el otro con la misma finalidad (describir la realidad, analizar la relacin causa-
efecto, elegir entre varias opciones, etc.). Al modelo que se identifica con el programa de
garanta y mejora de la calidad se le ha relacionado con los mtodos ms prximos a la
epidemiologa (elaboracin de indicadores y diseo de estudios evaluativos o de asociacin
causal). La metodologa que se asocia al modelo de la mejora continua de la calidad tiene en
comn el afn por la representacin grfica de la realidad y del anlisis y la importancia que le
concede a los aspectos cualitativos (diagrama de flujos, diagrama causa efecto de Ishikawa,
diagrama de Pareto, grficos de control, etc.).
An aceptando esta imagen de unos mtodos originariamente ms asociados a un modelo que a
otro, en sentido estricto no existe exclusividad en la utilizacin de una herramienta para uno de
ellos.
A continuacin se describe de una forma ms pormenorizada y desde un punto de vista
operativo, pensando en un programa interno para un equipo de Atencin Primaria, el
significado de cada uno de los pasos de ambos ciclos (como ya se ha dicho, hay autores que
proponen referirse a ciclo de mejora, en general, sin distincin de modelos).

Ciclo evaluativo
Identificacin de problemas
Aparte de iniciar el ciclo, la identificacin de problemas (o de oportunidades de mejora) es
una de las fases ms importantes. Una buena eleccin es crucial para el xito del programa.
Es muy conveniente seleccionar lo ms relevante para el centro: algo que se quiere hacer
especialmente bien o que no es admisible que vaya mal. Al mismo tiempo, es conveniente
considerar en la eleccin de los problemas cules seran ms fcilmente solucionables en
funcin de su probable origen (de conocimientos, actitudes o estructurales).
Existen mltiples mtodos ms o menos complejos para proceder a la identificacin de
problemas. Algunos de ellos tiene una base fundamentalmente subjetiva, como, por ejemplo, el
brainstorming, los grupos nominales, la opinin formal o informalmente recogida de pacientes
o de personal sanitario o la revisin actualizada de la literatura cientfica. Otros pretenden
partir de una cierta objetivacin, como la que puede resultar de un micromuestreo de casos o
historias para buscar reas-problema, el anlisis de incidentes y quejas, el estudio de
condiciones ndice (tracers), el anlisis de perfiles estadsticos (profile analysis), etc.
No existe ningn mtodo que pueda decirse que sea universal o manifiestamente mejor que
otro. En la prctica, el nico consejo que puede darse en este sentido es el de la conveniencia
de ser flexibles e imaginativos en los mtodos a utilizar para identificar problemas. La
utilizacin de uno y otro debe depender de las caractersticas de cada institucin; en
concretode validez, factibilidad y resultados prcticos previsibles de cada uno.
Al enfrentarse a ms de un problema, su priorizacin es imprescindible, ya que es imposible
evaluar todo al mismo tiempo. Una forma de hacerlo es considerar los clsicos criterios de
Hanlon utilizados en salud pblica: nmero de pacientes afectados (magnitud del problema), si
estn o no en relacin con riesgos graves para el paciente (gravedad), en qu medida depende
la solucin del propio equipo asistencial (vulnerabilidad) y su coste.
Elaboracin de criterios
Una vez identificado el problema hay que proceder a definir los criterios para la evaluacin.
La utilidad de la evaluacin depende de una correcta seleccin y definicin de criterios.
Se pueden definir los criterios como las condiciones que ha de cumplir la prctica asistencial
(o la estructura o los resultados, en su caso) para que pueda ser considerada de calidad.
Constituyen la referencia para evaluar la calidad. Los criterios se identifican con objetivos de
calidad asistencial que se quieren cumplir.
Los criterios pueden ser implcitos o explcitos. Como el propio concepto indica los criterios
implcitos son los que se asocian a la buen prctica y responden a los contenidos tericos que
definen una actividad profesional determinada. En un sentido ms concreto son los que
practicara un profesional de reconocido prestigio. Por ello, cuando un programa de control de
calidad se basa en criterios implcitos, se requiere contar con uno o varios profesionales
solventes, distintos de los que se intenta evaluar, que tras conocer los datos recogidos emiten
su juicio sobre en qu grado se cumplieron los criterios de calidad. La objetivacin y
comparaciones del resultado de las evaluaciones se dificultan con el uso de criterios
implcitos.
Los criterios explcitos son aquellos en que se especifican las actuaciones concretas a realizar
en cada caso. Pueden ser a su vez empricos o descriptivos y normativos.
Los criterios empricos son definidos en base al modo en que habitualmente se presta una
determinada atencin. Se usan como referencia para juzgar la actuacin de una institucin o
grupo de profesionales concretos. Este tipo de criterios tiene el riesgo de perpetuar una mala
prctica que por distintas razones hubiese llegado a ser habitual.
Los criterios normativos se elaboran especficamente para una situacin concreta, y sealan de
una forma operativa lo que debe hacerse, cmo y por quin. Algunos autores se refieren a estos
criterios como normas.
Estndar es la especificacin cuantitativa de un criterio. El trmino estndar se suele emplear
ms en los programas de acreditacin, y en ese contexto se refiere al nivel mnimo que se ha de
alcanzar en el cumplimiento de un criterio para que sea aceptable.
Los trminos criterio, norma y estndar no se emplean siempre con la misma acepcin
por los distintos autores. En el manual de acreditacin de la JCAHO estndar se emplea como
sinnimo de criterio.
Para facilitar la evaluacin posterior es conveniente utilizar criterios explcitos y normativos.
Tambin es aconsejable que sean lo ms sencillos posible. En la tabla 23.3 se presenta un
ejemplo de criterios normativos, esenciales (se refieren a lo mnimo aceptable, no
maximalista), sencillos y flexibles (especifican alternativas aceptables).
Diseo del estudio de evaluacin.
Es la parte ms tcnica del ciclo evaluativo y requiere una aplicacin metodolgica rigurosa.
El diseo del estudio persigue medir el nivel de calidad de un rea de la actividad del centro,
comparando la realidad observada con los criterios previamente definidos.
Como en todo mtodo es necesario seguir unos pasos determinados. Distintas obras ofrecen
guas para ayudar en el diseo de la evaluacin (Palmer, 1983; Programa Ibrico, 1990).
En el diseo de un estudio de evaluacin, como ocurre con otros diseos metodolgicos, es
necesario tener en cuenta distintos aspectos, como la dimensin de la calidad a medir, el tipo
de datos que se van a recoger (de la estructura, del proceso o resultados), las unidades de
estudio, la identificacin y el muestreo de casos, las fuentes de datos, los criterios que se van a
emplear o el modo de intervencin previsto para mejorar la calidad.
La descripcin de la unidad de estudio para la evaluacin es el equivalente a la definicin de
caso en los estudios epidemiolgicos. Se trata de definir la unidad bsica de estudio en la que
se van a medir los criterios de calidad. Habitualmente se realiza segn tres aspectos:
caractersticas del paciente o poblacin objeto de la atencin que se evala (edad, sexo,
diagnstico, etc.), caractersticas del profesional o profesionales que participan (mdicos,
enfermera, ms de un equipo, etc.) y perodo de tiempo evaluado.
La definicin de la unidad de estudio identifica la poblacin de casos o universo a evaluar. El
tipo de muestreo lo marcar la propia caracterstica de los casos. Se quiere resaltar que los
objetivos de la evaluacin de la calidad no son idnticos a los de un trabajo de investigacin
habitual y que, muchas veces, puede llevarse a cabo con un nmero relativamente pequeo de
casos. El manual de la JCAHO propone un mnimo de 20 o el 5% del total. Otros textos
sealan entre 30 y 60 casos como regla prctica y habitualmente suficiente. Lgicamente, si se
busca una mayor precisin en los resultados ser necesario ampliar el nmero de la muestra.
La fuente de datos es habitualmente la historia clnica u otros documentos del sistema de
registro de los centros de Atencin Primaria. A veces el diseo del estudio exige la realizacin
de encuestas o recogida de datos especiales.
Evaluacin de la calidad
Los resultados obtenidos tras la recogida y anlisis de los datos diseados se compara con los
criterios o estndares definidos en el estadio inicial. Se emite un juicio sobre qu datos son
incumplidos y se identifican las causas. Hay criterios que se considera han de cumplirse al
100% y otros para los que se pueden admitir unos niveles de cumplimiento menores y seguir
considerando buena la calidad de la asistencia.
Propuesta de medidas correctoras
El colectivo de profesionales, una vez valoradas las distintas alternativas, propone las
modificaciones que cree oportunas para alcanzar el cumplimiento requerido de los criterios.
Dado que se trata de un programa interno, las medidas correctoras que se propongan se basarn
en la motivacin y disponibilidad de los propios profesionales.
En el caso de que se hubiesen detectado problemas de formacin o estructurales pueden ser
necesarias actividades educativas especficas o medidas organizativas que requieran la
intervencin de la direccin. De ah la necesidad de que exista una predisposicin al cambio
en la organizacin en su conjunto, como se sealaba al definir los factores claves de un sistema
sanitario de calidad
Ejecucin de las medidas propuestas
Una vez difundida y aceptada la propuesta de medidas correctoras, se deja transcurrir un
tiempo en el cual es previsible se est cumpliendo con las modificaciones acordadas. A veces,
es necesario un perodo de formacin en entrenamiento para adquirir los conocimientos y
habilidades que posibiliten llevar a cabo la accin propuesta.
La propuesta y ejecucin de medidas correctivas es lo que distingue ms genuinamente las
actividades de garanta de calidad de lo que seran slo estudios de evaluacin de la calidad
asistencial.
Revaluacin
Transcurrido un plazo de tiempo determinado (p. ej., 6 meses) y utilizando un diseo similar al
de la etapa anterior, se recogen y analizan los nuevos datos que permiten evaluar en qu grado
se cumplen ahora los criterios inicialmente definidos. Segn cul sea el resultado de esta
reevaluacin, se inicia de nuevo el ciclo. Puede suceder que sea necesario reconsiderar los
criterios propuestos a la luz de las dificultades observadas para su aplicacin. Se tratara en
este caso de criterios no realistas o excesivamente rgidos.
Una vez solucionado y controlado el problema o rea-problema que se ha abordado en primer
lugar, es necesario iniciar la evaluacin de otro. De hecho, una de las misiones fundamentales
de los responsables del programa de garanta de calidad es el rastreo constante de reas
asistenciales para evaluarlas y detectar aquellas cuya calidad puede ser mejorada.

Ciclo de mejora
Deteccin
El ciclo de mejora se inicia, con la identificacin de oportunidades de mejora. Los tericos
de la mejora continua de la calidad, parten de la base de que todo puede mejorarse (no existen
puntos finales). Se descarta la revisin de errores o problemas ya producidos. Se tratara de
encontrar puntos susceptibles de mejoras potenciales. Los mtodos para la identificacin son
los mismos que ya se han citado en el apartado correspondiente del ciclo evaluativo. Un
aspecto que destaca en este modelo frente al anterior, es la importancia que se da a la opinin
tanto de los profesionales como de la poblacin o de otros profesionales externos.
Al igual que suceda en el ciclo de garanta es necesario elegir cul es la oportunidad de
mejora ms prioritaria para desencadenar una estrategia de accin. Estos programas han
extendido el uso de mtodos eminentemente cualitativos como la simple ordenacin subjetiva
de los criterios o la comparacin por parejas de situaciones mejorables detectadas realizada
por los miembros de la comisin de calidad. Otras tcnicas de priorizacin ms estructuradas
son las que se basan en criterios que se intentan cuantificar, como es el caso del mtodo de
Hanlon ya citado.
Una caracterstica de la mejora continua es que, una vez elegida una situacin mejorable
concreta, las fases siguientes de anlisis y propuestas de cambio y de su posterior seguimiento
y control recae en un grupo reducido de profesionales del centro, ligados a la situacin de que
se trate. A estos grupos se les denomina equipos de mejora. Seran similares a lo que en
algunos tratados en el mbito de las grandes empresas se les denominaba crculos de calidad.
En ciertos casos, la comisin de calidad como tal puede asumir el llevar a cabo todas las fases
del ciclo.
Anlisis
La finalidad de esta fase del ciclo de mejora es proponer cambios que mejoren o solucionen la
situacin o problema elegido (para mejorar se ha de cambiar).
Las probabilidades de xito del cambio que se proponga depende de tres factores:
1. Identificacin de las causas reales de la situacin mejorable.
2. Efectividad y factibilidad de las soluciones escogidas.
3. Aceptacin del cambio por los implicados.
El mtodo aconseja conocer antes del anlisis de las causas todos los pasos en que puede
dividirse el proceso. En este punto el diagrama de flujos (representacin grfica de los
distintos pasos del proceso) puede ser una herramienta til.
El anlisis de causas se sustenta en un enfoque multicausal. Las causas pueden ser
organizativas, ligadas a las personas del equipo, a los materiales, a la estructura o a los
propios clientes. Las causas ms frecuentes son las organizativas y las materiales. Las ms
difciles de resolver son las actitudes del personal. Para identificar y agrupar las causas se
puede utilizar, entre otros mtodos, el diagrama de espina tambin conocido como diagrama
causa-efecto de Ishikawa.
La metodologa que se puede emplear en el anlisis de las causas es muy variada: desde el
anlisis estadstico-epidemiolgico de la asociacin causal mas riguroso o del clculo de
coeficientes de correlacin a los diagramas de dispersin o al diagrama de Pareto.
El diagrama de Pareto, muy utilizado en los anlisis ms sencillos, no es ms que la
representacin en un diagrama de barras de las frecuencias de cada causa y de la curva de
acumulacin de frecuencias relativas (fig. 23.2).
Se basa en la frmula 20/80: el 20% de las causas generan el 80% de los efectos. Desde un
punto de vista ms general quiere decir que pocas causas explican la mayora de los casos. De
ah la importancia de identificarlas y la utilidad del diagrama de Pareto.
Una vez identificadas y analizadas las causas se requiere elaborar una lista de posibles
alternativas de cambios y tras analizar su efectividad y factibilidad elegir una de ellas. La
metodologa es similar a la expuesta hasta ahora. Una vez seleccionado el cambio a poner en
marcha es necesario establecer los mecanismos de control que se van a instaurar para su
seguimiento (elaboracin de indicadores).
Dado que todo cambio genera resistencias, ste ha de planificarse y gestionarse
cuidadosamente, detectando y analizando las posibles resistencias o barreras y las alternativas
posibles. Como ya se ha sealado, es necesario tener muy presente que los motivos de
resistencia suelen ser individuales y, muchas veces, ocultos.
Mejora
La responsabilidad de implantar la mejora propuesta recae en la direccin del centro o del
equipo. ste es un principio bsico. Una vez puesto en marcha el equipo de mejora ha de
continuar el ciclo con el seguimiento y control de la aplicacin acordada, de forma que permita
detectar lo ms precozmente posible los obstculos y alteraciones que pudieran surgir,
considerando soluciones alternativas si fuese necesario.
Esta tercera fase del ciclo de mejora es muy difcil de separar de la siguiente (monitorizacin)
que cierra y reinicia a la vez el ciclo. La principal actividad de seguimiento es la
monitorizacin, que se convierte as en un paso ms de este ciclo de mejora.
En el programa de garanta y mejora de la calidad a la monitorizacin se la identifica como una
actividad con personalidad propia, no integrada en el ciclo evaluativo.

Monitorizacin
La monitorizacin supone el establecimiento de un sistema de informacin regular, sistemtico
y completo, que mida los aspectos esenciales de la atencin que se presta en una institucin a
travs de los llamados indicadores clnicos.
El indicador clnico es una herramienta para identificar procesos o aspectos importantes de la
prctica. No constituyen por s mismos una medida directa de la calidad sino que forma parte
de un sistema de alarma para sealar aspectos que requieren un estudio en profundidad. Los
indicadores clnicos pueden ser de dos tipos: indicadores centinelas (detectan un caso
suficientemente grave que, por el mero hecho de presentarse, exige una investigacin detallada
del proceso de atencin) o indicadores cuantitativos basados en una proporcin.
Cuando uno de estos indicadores cuantitativos alcanza un nivel de alerta establecido
previamente (umbral de evaluacin), advierte acerca de la posibilidad de que se est
produciendo un problema de calidad. Si se confirma, se inicia el ciclo evaluativo para poner
en marcha medidas correctoras (fig. 23.3).
La actividad de la monitorizacin se estructura en cuatro fases principales:
1. Definir todo el espectro de la atencin que se ofrece desde el equipo o centro.
2. Identificar los aspectos ms importantes de esa atencin (procesos).
3. Definir los indicadores.
4. Recoger y analizar la informacin.
La monitorizacin como identificacin precoz de un problema es el abordaje que recomienda
la JCAHO desde 1985 para la puesta en marcha de programas de garanta y mejora de la
calidad. Este sistema no ha sido utilizado al completo en los centros de salud de Espaa,
probablemente porque requiere no slo conocimientos metodolgicos ms profundos sino una
infraestructura para la recogida de datos de la que actualmente no se dispone.
Asimismo, la informacin que suministra monitorizacin se utiliza en el anlisis de las causas y
de las soluciones a las que se enfrenta el ciclo de mejora. Al analizar las variaciones de un
indicador determinado es posible definir si la causa de la variacin observada en el proceso es
sistmica (intrnseca al propio proceso) o extrasistmica (externa a l). Una herramienta muy
til para este anlisis es el grfico de control (fig. 23.4).
El grfico de control es una aportacin metodolgica del modelo empresarial de calidad y
constituye una de las siete herramientas del control de calidad que Ishikawa califica como muy
importantes. Bsicamente, supone la representacin de las mediciones del indicador a lo largo
del tiempo en un eje de coordenadas en el que figura una banda de valores del indicador
limitada por dos lneas de control (superior e inferior) en la que se considera que la
variabilidad es debida al azar (en abscisas se representa la secuencia temporal de las
mediciones y en ordenadas los valores del indicador).
Cada proceso tiene una proporcin de malos resultados, o defectos, debidos a multitud de
causas, ya que no es posible eliminar todas las posibles fuentes de error. Desde esta
perspectiva, los fallos en alcanzar el nivel de calidad deseado de un proceso pueden provenir
de dos fuentes: del propio proceso (fallos sistmicos) o de fuera del proceso (fallos
extrasistmicos). Algunos autores se refieren a los fallos sistmicos como fallos o causas
estructurales, ya que en el concepto de procesos o sistemas de atencin se incluyen aspectos
organizativos o de recursos, que pueden ser los causantes de los fallos observados. A este tipo
de variabilidad del indicador achacable al proceso tambin se le conoce con otros trminos,
que intentan expresar esa caracterstica: variabilidad aleatoria, no debida a los individuos, no
asignable, estable y controlada, entre otros.
Los fallos sistmicos no son atribuibles a los profesionales; son inherentes al propio proceso y
no pueden eliminarse sin cambiarlo, aunque los profesionales se esfuercen en evitarlos. Otra de
sus caractersticas es que, a largo plazo, su proporcin es previsible. Por ejemplo, el tiempo de
espera para una visita, si todos los profesionales cumplen las normas, tiene una media estable,
que es atribuible al sistema organizativo.
En cambio, los fallos con causa extrasistmica son atribuibles a causas ajenas al proceso y
slo se producen cuando existe una de estas causas. Tambin se le conoce como variabilidad
especial o asignable. Tiende a agruparse por individuos, lugares o tiempo. Por ejemplo, si un
profesional inicia con retraso la consulta, la media de tiempo de espera de sus pacientes
aumentar, ya que no cumple la norma.
La monitorizacin se orienta inicialmente a la deteccin y seguimiento de problemas con causa
extrasistmica, ya que en la primera fase se procede a la evaluacin solamente cuando un
indicador alcanza un umbral de evaluacin preestablecido, que suele estar por encima del
nivel de fallos inherentes al proceso. Permite detectar, por ejemplo, que un determinado
profesional puede requerir formacin en una tcnica concreta ya que sus fallos estn muy por
encima de la media estadstica (no pertenecen al proceso). La monitorizacin supone el control
de procesos estadsticamente estables.
Cuando las variaciones del indicador se estabilicen entre las lneas de control del grfico, los
fallos sern entonces atribuibles al proceso (se dice que, en ese momento, el proceso est
controlado estadsticamente; que se ha logrado el control estadstico del proceso). Si se
quiere ahora seguir mejorando la calidad ser necesario cambiar el proceso. Es lo que se
conoce como redisear el proceso. Slo as se conseguir aumentar el nivel medio de calidad.
Para ello se requerirn mejoras de tipo formativo, tecnolgico u organizativo (fig. 23.4).
El diseo de la calidad puede entenderse integrado en el ciclo de mejora y ser una ms de las
propuestas que hacen a la direccin los equipos de mejora o puede considerarse una actividad
especializada que emplea tcnicas que le son propias, de una mayor o menor complejidad
(reingeniera, benchmarking, planificacin Honsi Kanri, QFD, desarrollo de la funcin de
calidad, etc.).

Programas de calidad externos.Programas de acreditacin
Cuando la calidad de una institucin o servicio sanitario determinado es evaluada por un
organismo distinto a la propia institucin o servicio de que se trate se habla de programas
externos o suprainstitucionales. El prototipo de evaluacin externa es el programa de
acreditacin.
El organismo que realiza el programa tiene posibilidades de actuar sobre la institucin segn el
resultado mediante una intervencin administrativa (p. ej., mediante restricciones o facilitacin
presupuestaria, cambio del contrato que liga a la institucin evaluada con su financiador,
reconocimiento oficial de un grado de excelencia en la calidad, capacitacin para la docencia,
etc.).
Por acreditacin se entiende el reconocimiento profesional y pblico de que una determinada
institucin est capacitada para proveer servicios sanitarios de calidad. La acreditacin
docente se refiere al reconocimiento de la capacidad para la enseanza, que en el caso de las
instituciones sanitarias se asocia a una alta calidad asistencial.
Cuando un centro sanitario solicita ser acreditado persigue, por una parte, el reconocimiento
profesional y pblico de que los servicios sanitarios que presta a la poblacin son de calidad y
por otra, el poder ofrecer determinadas prestaciones que requieran esa condicin (acceder a un
programa de docencia, ser aceptado como proveedor de servicios por una determinada
agencia, etc.).
En todo programa de acreditacin es posible identificar cuatro elementos bsicos:
1. El organismo acreditador.
2. Las normas de acreditacin.
3. El proceso de acreditacin.
4. Los beneficios de la acreditacin.
El organismo acreditador es el titular del programa y emite los certificados de acreditacin.
Las dos caractersticas fundamentales del ente acreditador son la credibilidad y la
imparcialidad. El organismo evaluador que puede estar muy alejado institucionalmente del
centro a evaluar, caso de la JCAHO en Estados Unidos o de la Comisin Nacional de
Acreditacin Docente de Instituciones Sanitarias en Espaa, o ser un organismo muy ligado a la
direccin del sistema sanitario, caso de las PRO (Peer Review Organization) americanas o, en
Espaa, de los equipos de inspeccin o control de calidad dependientes del Sistema Nacional
de Salud tanto a nivel central como a nivel de las nacionalidades o regiones.
De las principales experiencias en marcha existentes en los distintos pases se puede deducir
que el mayor o menor grado de independencia con el Gobierno no cuestiona al organismo
acreditador siempre que sea capaz de mantener su condicin de credibilidad e imparcialidad.
La mayora de los programas de acreditacin que funcionan en los sistemas sanitarios estn
dirigidos por acreditadores independientes de la autoridad sanitaria, pero reconocidos por
ella.
En Espaa, los programas de acreditacin de instituciones sanitarias existentes dependen de las
comunidades autnomas. En Catalua, donde el programa de acreditacin de hospitales est
muy desarrollado, el organismo acreditador est directamente ligado al departamento de
Sanidad y Seguridad Social. Es una Direccin General quien dictamina la resolucin sobre la
acreditacin. Asimismo, el organismo acreditador del los hospitales y centros de salud que
quieren participar en el programa MIR de formacin de mdicos especialistas es el Consejo
Nacional de Especialidades Mdicas, vinculado a los Ministerios de Sanidad y de Educacin.
El organismo acreditador desarrolla tres tipos de funciones: establece las normas, hace las
inspecciones de los centros que quieran acreditarse y emite los certificados de acreditacin.
Las normas de acreditacin son el conjunto de estndares que se utilizan para medir al centro
que quiere acreditarse. Estn recogidos en el Manual de acreditacin que edita el organismo
acreditador.
El proceso de acreditacin supone la serie de actuaciones que se llevan a cabo para llegar a la
acreditacin. Se resumen en tres pasos: solicitud, visita y decisin. La solicitud es una opcin
voluntaria y constituye una caracterstica fundamental del programa de acreditacin. La visita
es una parte fundamental del proceso y es realizada por uno o varios evaluadores externos. Son
realizados generalmente por profesionales del mismo tipo a los que se evala (peer review)
que emiten un informe ante el organismo acreditador que toma la decisin de acreditar o no. Se
realizan, como en todo programa de garanta de calidad, propuestas alternativas para superar
las deficiencias observadas.
El recibir la acreditacin supone ciertos beneficios, en primer lugar para el centro solicitante,
pero tambin la existencia de un programa de acreditacin supone beneficios para el
comprador de los servicios y la propia poblacin que va a recibir las prestaciones.

Situacin actual de los programas de calidad en Atencin Primaria en Espaa
Como se ya se ha sealado con anterioridad, en 1987, el Consejo Nacional de Especialidades
Mdicas por delegacin del Ministerio de Sanidad y de Educacin puso en marcha un
programa de acreditacin de unidades para la docencia posgraduada que incluy por primera
vez los requisitos de acreditacin que deban reunir los centros de Atencin Primaria que
quisieran participar en la docencia de posgrado de medicina familiar y comunitaria. Tras 10
aos de experiencia de ese programa, el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, que en
este tema asume el papel de organismo acreditador, ha acordado actualizar dicho programa de
acreditacin. A diferencia del programa anterior no se habla de criterios absolutos o
recomendables, sino que se describen los estndares agrupados por funciones: coordinacin de
la unidad docente, edificio y equipamiento generales del centro de salud, personal del centro,
datos asistenciales, sistemas de registro, actividad asistencial, docencia e investigacin y
biblioteca.
En los aos ochenta, coincidiendo con la implantacin del nuevo modelo de Atencin Primaria
basado en los centros de salud y su rpida extensin en distintas CCAA, surgi entre los
profesionales de la Atencin Primaria un gran inters por los programas de garanta y mejora
de la calidad asistencial. En una primera poca se centraron en analizar datos de estructura y
de proceso, muchos de ellos utilizando un enfoque externo. Este clima llev a que se definieran
estndares ptimos, especialmente referidos a la estructura, para identificar a los nuevos
centros de salud que reunan dichos criterios.
Con posterioridad se ha ido extendiendo una cultura de la calidad que se manifiesta, por una
parte, por el inters creciente de los profesionales de los centros de Atencin Primaria por
mejorar su formacin en temas relacionados con la calidad y, por otra parte, en el desarrollo de
programas internos de calidad.
Por su funcin de liderazgo en el desarrollo de programas internos de mejora de la calidad y
como expresin de realidades concretas entre nosotros, es necesario mencionar, como ya se ha
citado a lo largo del texto, el Programa Ibrico de garanta de calidad y la Comisin de mejora
de calidad de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria.
La prioridad que la calidad asistencial ocupa entre los temas de formacin continuada que
reclaman los profesionales de la Atencin Primaria queda reflejada en la aparicin de distintos
proyectos de formacin especfica y en las obras e iniciativas de reciente aparicin en Espaa
sobre este tema (plan de mejora, curso a distancia y tratado de calidad asistencial en Atencin
Primaria, etc.).
El desarrollo del contrato-programa, como instrumento en ese proceso de progresiva
separacin entre las funciones de financiacin, compra y provisin de servicios que vienen
impulsando la administracin sanitaria, ha propiciado la evaluacin externa de la calidad de
los centros de Atencin Primaria y la definicin de criterios explcitos contenidos en la cartera
de servicios y en las normas tcnicas mnimas.

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CAPITULO 39 Patologa cardiovascular
E. Juncadella Garca y M. Vilardell Tarrs
CAPITULO 39
Patologa cardiovascular
La cardiologa actual cuenta con mltiples y complejas tcnicas diagnsticas. El mdico de
familia, en el primer contacto con el paciente, debe apurar al mximo los signos y los sntomas
para establecer la primera impresin diagnstica que nos permitir racionalizar el resto de
actos mdicos. Adems, desde la Atencin Primaria se debe realizar la prevencin de la
enfermedad cardiovascular potenciando hbitos saludables y controlando los factores de riesgo
una vez establecidos.
El paciente cardipata suele acudir a nuestra consulta por signos y sntomas tambin presentes
en otras enfermedades:
Disnea. Tambin definida como fatiga, ahogo, sofoco.
En primer lugar, hay que asegurarse que se trata de disnea y no de otros estados como
cansancio, malestar general o nuseas.
Es importante objetivar la severidad: cuntos pisos puede subir sin parar, presencia de
ortopnea, repasar las actividades diarias.
Las tres causas ms prevalentes de disnea son la insuficiencia cardaca, las neumopatas y la
sensacin disneica del paciente ansioso.
En las neumopatas crnicas suele haber historia de tos, sibilancias, expectoracin,
reagudizaciones y tabaquismo. En el neumotrax el inicio es sbito y el diagnstico no suele
ofrecer complicaciones.
La ansiedad puede provocar sensacin disneica, que constituye un motivo de consulta
frecuente. El paciente suele referir dificultad para acabar la inspiracin. Mejora con una o
varias inspiraciones profundas (disnea suspirosa) y no suele interferir sus actividades diarias,
es ms, el esfuerzo puede aliviarla.
La anemia es otra etiologa que no debe ser pasada por alto en el paciente con disnea con el
esfuerzo.
Tos. Aunque es un sntoma fundamentalmente neumolgico, puede ser debida a insuficiencia
cardaca por aumento de la presin venocapilar pulmonar y al edema intersticial. La tos
cardaca suele ser seca y puede agravarse con el decbito.
En la bronquitis crnica es caracterstico que se acompae de expectoracin y que preceda
durante aos a la disnea.
Edemas. Pueden aparecer en muchas otras enfermedades. Hay que interrogar sobre ingesta de
frmacos, clnica de hipotiroidismo y la relacin que puede establecerse con el ciclo
menstrual.
El edema cardaco suele comenzar en pies y tobillos. Progresa a lo largo del da y mejora con
el descanso nocturno. No se acompaa de signos inflamatorios, aunque cuando es crnico
aparecen signos trficos en la piel. El edema palpebral es caractersticamente renal, mientras
que si aparece en una sola extremidad sugiere mecanismo local (varices). En los cardipatas la
disnea precede durante aos a los edemas (salvo en la pericarditis constrictiva y la estenosis
tricuspdea). El edema linftico tiene consistencia elstica y no deja fvea.
Palpitaciones. Son un motivo de consulta frecuente y se definen como la sensacin molesta del
latido cardaco que el paciente percibe en la regin precordial, en el cuello o a veces en el
epigastrio. La situacin ms habitual es que el paciente se halle libre de sntomas en el
momento de la visita o de realizar el ECG. Mediante una buena anamnesis y exploracin fsica
es posible realizar una aproximacin diagnstica. Se intentar objetivar los siguientes datos:
- Caractersticas de la arritmia. Frecuencia aproximada, ritmo regular o no, inicio y final
sbitos o progresivos. Por ejemplo, una taquicardia de inicio y final brusco, de ritmo regular y
con una frecuencia aproximada de 180 por minuto es muy probable que se trate de una
taquicardia paroxstica supraventricular, no sinusal.
- Clnica acompaante. Angina hemodinmica, bajo gasto y sncope. La actitud teraputica
estar en muchas ocasiones en funcin de estas manifestaciones.
- Presencia de cardiopata de base. Por ejemplo, el pronstico y la conducta a seguir en un
paciente con extrasistolia es diferente en el contexto de una cardiopata isqumica que en un
corazn sano.
- Tratamiento farmacolgico. Hbitos txicos, personalidad ansiosa, estado general del
paciente y otras patologas concomitantes.
La coincidencia mdico-palpitaciones puede tardar tiempo en repetirse y hay que aprovecharla
realizando rpidamente un ECG y exploracin completa.
Dolor torcico. Constituye a menudo un reto diagnstico para el mdico. Puede originarse en
el trax, proceder de vsceras vecinas, en estructuras neurolgicas o ser de carcter psicgeno.
La anamnesis y la exploracin fsica son fundamentales para llegar al diagnstico correcto.
Cardaco. Coronario o pericrdico. El dolor anginoso es retrosternal y de tipo opresivo (se
describe con detalle ms adelante). El dolor pericrdico tiene la misma localizacin que el
coronario, diferencindose de ste porque vara con la respiracin y con la tos. Adems,
disminuye cuando el enfermo se sienta, especialmente con el trax inclinado hacia delante. La
auscultacin de un roce y las manifestaciones electrocardiogrficas (elevacin difusa del ST de
concavidad superior, posteriormente inversin de la onda T), junto con la clnica, nos ayudarn
en el diagnstico. Suele presentarse en gente ms joven que la angina de pecho.
Algunas caractersticas del dolor no anginoso son las siguientes:
- Duracin muy breve (unos segundos) o demasiado prolongada (horas).
- El dolor empeora con una inspiracin profunda.
- El dolor se alivia claramente a los pocos segundos de una o dos degluciones de agua o
alimento.
- Dolor de tipo punzante y sealado en una pequea zona (con la punta del dedo).
- Dolores muy lateralizados (lado izquierdo).
Pleuropulmonar. La pleura parietal est muy inervada y produce estmulos dolorosos en
diferentes procesos (pleuritis, neumotrax, neumona). Se trata de un dolor que aumenta con la
inspiracin y con la tos. La clnica y la radiografa de trax suelen ser diagnsticas.
Tromboembolismo pulmonar. Origina dos tipos de dolor: por distensin aguda de las grandes
arterias pulmonares y de tipo pleural cuando se produce infarto pulmonar. La clnica, los
factores de riesgo del tromboembolismo pulmonar (TEP), los cambios electrocardiogrficos
(sobrecarga aguda derecha) nos orientarn hacia el diagnstico que se intentar confirmar
mediante gammagrafa de ventilacin-perfusin y gasometra.
Dolor esofgico. Es probablemente la causa ms frecuente de dolor mediotorcico. Puede ser
debido a:
- Enfermedad por reflujo. Suele ser de carcter urente ms que constrictivo. De frecuente
presentacin nocturna; se acenta en decbito supino. Interrogar acerca de pirosis y
regurgitacin.
- Espasmo esofgico. En ocasiones, muy difcil de diferenciar del dolor anginoso. Puede tener
carcter constrictivo e irradiarse a los hombros. A diferencia de la angina, su duracin suele
ser muy breve (unos segundos o pocos minutos). No se relaciona con el esfuerzo. Puede
acompaarse de sialorrea. La nitroglicerina puede mejorar el espasmo esofgico. En ocasiones
hay que realizar una manometra esofgica para su diagnstico.
Sndrome costoesternal. Se trata de un sndrome descrito por Tietze (1921) que consiste en
dolor generalmente limitado en la pared anterior del trax e inflamacin de la unin
costocondral. La palpacin dolorosa sobre la zona, como en el resto de dolores de la pared
torcica, facilita el diagnstico diferencial con el dolor anginoso.
Discopata cervical. La compresin de las races posteriores cervicodorsales produce dolor
referido a la musculatura torcica y braquial. Suelen tener caractersticas radiculares,
aumentando con los movimientos de la columna y, en ocasiones, con la tos. Suelen tener una
duracin prolongada.
Dolor originado en las vsceras abdominales. Existen muchos procesos abdominales que
pueden cursar con dolor torcico: clico heptico, lcera pptica, dolor por atrapamiento
gaseoso intestinal, pancreatitis aguda y otros. Esta ltima entidad puede originar trastornos en
la onda T del ECG.
Dolor psicognico. La ansiedad y la depresin son una etiologa frecuente de dolor precordial.
En general, el dolor suele tener las caractersticas descritas anteriormente como dolor no
coronario. No se modifica ni cambia la actividad habitual del paciente y, en general, no
interrumpe el sueo. Con frecuencia se acompaa de disnea suspirosa. Es importante un buen
diagnstico diferencial, ya que un paciente ansioso o depresivo puede, adems, ser portador de
una cardiopata isqumica.
Parte 5: Problemas de salud en la consulta de Atencin Primaria
CAPITULO 39: Patologa cardiovascular

Cardiopata isqumica

Epidemiologa
Las enfermedades cardiovasculares representan la mayor causa de mortalidad en adultos en la
mayora de pases desarrollados. Entre 1970 y 1992 la mortalidad de causa cardiovascular ha
ido descendiendo de forma significativa en la mayora de pases europeos, con excepcin de
Europa central y Grecia. En cuanto a la cardiopata isqumica, en el mismo perodo las
mayores diferencias de las tasas de mortalidad entre pases se advierten en hombres de 45 a 74
aos de edad. En los pases del Este se aprecian las mayores diferencias: en Latvia
907/muertes/100.000/ ao frente a 142 muertes/100.000/ao en Francia. En Espaa las tasas de
mortalidad continan siendo de las ms bajas de Europa (tabla 39.1). En cualquier caso, las
cifras absolutas todava son de gran magnitud.
Si observamos la distribucin geogrfica de la mortalidad cardiovascular en Espaa (tabla
39.2), vemos que hay diferencias.
En un estudio reciente se ha encontrado que son principalmente el consumo de vino, de pescado
y algunos factores socioeconmicos, las variables que ms pueden explicar las diferencias
regionales de mortalidad coronaria.
Uno de los aspectos relevantes de estos ltimos aos es la identificacin de las caractersticas
biolgicas o hbitos sociales que predisponen a la enfermedad coronaria, que denominamos
factores de riesgo coronario.
Los factores de riesgo que han demostrado tener una asociacin causal se han clasificado en
dos categoras:
- No modificables: edad, sexo, historia familiar.
- Modificables: consumo de tabaco, hipertensin arterial (HTA), aumento de colesterol total
(CT) en sangre, disminucin de colesterol de las lipoprotenas de alta densidad (HDLc),
aumento del colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (LDLc), diabetes mellitus,
obesidad y sedentarismo.
Los factores de riesgo cardiovascular actan de una forma sinrgica. A partir de los estudios
epidemiolgicos se puede extraer que el riesgo relativo de padecer enfermedad coronaria de
tres factores de riesgo por separado es muy inferior que si calculamos el riesgo relativo cuando
estos factores se presentan conjuntamente.
Riesgo coronario. Es la probabilidad de padecer un episodio coronario en un determinado
perodo de tiempo. Es una medida basada en la etiologa multifactorial de la enfermedad
coronaria y tiene su origen en los estudios de cohortes sobre prevencin cardiovascular
iniciados a partir de los aos cincuenta. El hecho de manejar el riesgo global resultante del
conjunto de factores de riesgo de un individuo permite valorar ms racionalmente y adaptar a
cada sujeto la modalidad e intensidad del consejo, el tratamiento y la periodicidad del
seguimiento.
Aunque tengamos que utilizar cifras de otros pases por no disponer de constantes de la
poblacin espaola, se ha observado que, a falta de datos propios, el riesgo coronario puede
ser bastante extrapolable. El mtodo ms conocido y que ha servido de referencia para otros
estudios tal vez sea el extrado del estudio de Framingham que permite predecir el riesgo de
padecer enfermedad cardiovascular a los 10 aos.

Estrategias de prevencin de la arteriosclerosis
Prevencin primordial. Se trata de disminuir la prevalencia de los factores de riesgo y
promocionar los hbitos cardiosaludables, como la lucha antitabquica, potenciar la ingesta
de grasas monoinsaturadas y promocionar el deporte. La estrategia poblacional sera la medida
ms adecuada, aunque el consejo del mdico de familia desde la consulta no es despreciable.
Prevencin primaria. Es en gran parte competencia de los profesionales de la Atencin
Primaria y trata de controlar los factores de riesgo cuando ya estn establecidos para disminuir
la incidencia de la enfermedad cardiovascular. Lo ideal sera llevar a cabo este tipo de
prevencin aumentando el grado de control de los pacientes con factores de riesgo conocidos y
detectando nuevos casos susceptibles de intervencin. Esto depender de la capacidad del
equipo de Atencin Primaria y de la presin asistencial.
Prevencin secundaria. Es el conjunto de acciones dirigidas a detener o disminuir la
evolucin de la enfermedad. Nadie discute la importancia del control estricto de los factores
del riesgo cardiovascular en prevencin secundaria. Esto puede y debe ser competencia de los
profesionales de la Atencin Primaria en colaboracin con el resto de especialistas.

Formas de presentacin de la cardiopata isqumica
La cardiopata isqumica se puede presentar de las siguientes formas:
- Angina de pecho.
- Infarto agudo de miocardio (IAM).
- Isquemia silente.
- Muerte sbita.
En este captulo se describirn nicamente las dos primeras.

Angina de pecho
Aunque la prevalencia actual en Espaa no est todava bien definida, constituye
probablemente la presentacin clnica de la enfermedad coronaria con la queel mdico de
familia va a tener que enfrentarse ms a menudo.
Se define como un dolor o molestia en la regin precordial causado por isquemia miocrdica,
sin llegar a producir necrosis. La descripcin de Heberden en 1768, del dolor de carcter
constrictivo, con sensacin de estrangulamiento, localizacin retrosternal e irradiacin al brazo
izquierdo sigue en vigor y, aunque ha pasado mucho tiempo y se han producido grandes avances
tecnolgicos, el diagnstico de esta entidad sigue siendo eminentemente clnico. Un buen
interrogatorio no debe ser sustituido por ninguna exploracin complementaria para llegar al
diagnstico.
Caractersticas del dolor anginoso. Tipo de dolor. Suele ser de carcter opresivo, como un
peso, o de tipo constrictivo, que el paciente seala como una garra en el centro del pecho.
Localizacin e irradiacin. Precordial, retrosternal. Puede irradiar a hombros y brazos,
especialmente el izquierdo, por la regin cubital, mueca, cuello, maxilar inferior (simulando
una odontalgia) y ms raramente a escpula y epigastrio (indigestin).
Duracin. Dura unos minutos (5-10). Si dura ms de 20-30 minutos hay que considerar la
posibilidad de un infarto agudo de miocardio, aunque puede tratarse de una angina prolongada.
Factores desencadenantes. Esfuerzo, emociones, comidas copiosas y, en general, cualquier
situacin que provoque un aumento del consumo miocrdico de oxgeno. El fro y
especialmente caminar con viento de cara son desencadenantes habituales de la angina de
pecho.
Clasificacin de la angina de pecho:
- Angina estable.
- Angina inestable.
- Angina variante o de Prinzmetal.
- Sndrome X.
Angina estable
La Sociedad Espaola de Cardiologa considera como angina estable aquella cuyas
caractersticas no han variado en el ltimo mes. Se trata fundamentalmente de una angina de
esfuerzo (tambin posprandial, con el coito, con la exposicin al fro, etc.).
Segn su capacidad funcional se puede dividir en:
- Grado I. La actividad fsica ordinaria no produce dolor. La angina aparece con esfuerzos
rpidos, prolongados o extenuantes.
- Grado II. Ligera limitacin de la actividad ordinaria. El dolor aparece al andar ms de dos
manzanas en terreno llano o subir ms de un piso de escaleras a paso normal.
- Grado III. Limitacin importante de la actividad ordinaria. La angina se presenta al andar
menos de dos manzanas por terreno llano o subir menos de un piso a paso normal.
- Grado IV. Incapacidad de realizar cualquier actividad fsica sin que aparezca dolor. La
angina se puede presentar incluso en reposo.
Electrocardiograma. En el paciente sin dolor, en el 50% de los casos es normal. En la otra
mitad se encuentran alteraciones del segmento ST y/o de la onda T.
En el paciente con dolor la sensibilidad de la prueba es del orden del 90%
Prueba de esfuerzo. Es una prueba de gran inters. De una forma orientativa podramos decir
que:
- Si la prueba no es muy severa y el paciente nunca ha tenido un IAM, con lo que asumimos que
la fraccin de eyeccin es normal, se trata de un paciente con buen pronstico y no est
indicada la coronariografa. Si no responde al tratamiento mdico o presenta efectos
secundarios con los frmacos, se puede indicar la coronariografa para ver si se puede mejorar
la calidad de vida del paciente, realizando una angioplastia si hay uno o dos vasos afectados.
En este grupo se intenta mejorar la calidad de vida.
- Si el paciente no ha tenido ningn IAM pero presenta una prueba de esfuerzo muy positiva
est indicada la coronariografa para valorar la revascularizacin miocrdica, con el fin de
mejorar la calidad de vida y en algunos grupos alargarla.
El resultado de la prueba de esfuerzo se considera severo cuando:
- Hay dolor y/o infradesnivelacin del segmento ST en el primer estadio del protocolo de
Bruce.
- Infradesnivelacin del segmento ST > 2 mm.
- Infradesnivelacin del segmento ST en ms de 4 derivaciones.
- Si tarda en recuperarse ms de 5 minutos.
- Descenso de la tensin arterial que se mantiene a pesar de incrementar el ejercicio.
Radiografa de trax. Suele ser normal. La presencia de calcificaciones arteriales coronarias,
especialmente en pacientes jvenes, es bastante predictiva de enfermedad coronaria. Si hay
insuficiencia cardaca se hallan signos de congestin pulmonar. En algunos casos pueden
observarse imgenes de abombamiento del ventrculo izquierdo correspondientes a zonas
aneurismticas en pacientes que han tenido un IAM.
Laboratorio. Las enzimas cardacas son normales en pacientes con angina de pecho a
diferencia del IAM. Es importante descartar alteraciones en el perfil lipdico e intolerancia a
la glucosa, anemia, disfuncin tiroidea y otras alteraciones que puedan empeorar o
desencadenar la angina.
Tratamiento mdico de la angina de pecho estable. Debe contemplar los siguientes puntos:
1. Detener la progresin de la enfermedad arteriosclertica.
2 Controlar los sntomas y mejorar la calidad de vida.
Correccin de los factores de riesgo coronarios:
Tabaco. El tabaco se asocia con un aumento de laprogresin de la arteriosclerosis as como de
los fenmenos trombticos. En pacientes con enfermedad coronaria establecida, el riesgo de
padecer un nuevo episodio coronario se reduce a los 2-3 aos de cesacin del hbito tabquico
al mismo nivel de los que nunca han fumado. El consejo explcito por parte del mdico y
asegurarse que el paciente tiene la intencin de dejar de fumar son los primeros pasos que hay
que dar. Es til el consejo individualizado. Recomendar tcnicas para su abandono y tener en
cuenta que no es prudente utilizar tratamiento sustitutivo (nicotina) hasta pasadas 4 semanas de
un episodio coronario agudo.
Dislipemias. Indicar tratamiento diettico y/o farmacolgico segn los casos, siguiendo las
pautas del Consenso Espaol para el Control de la Hipercolesterolemia. Teniendo en cuenta
que se trata de prevencin secundaria, el objetivo ser mantener los niveles de LDLc por
debajo de 100 mg/dL. Esto indica que tendrn que utilizarse frmacos hipolipemiantes con
mucha frecuencia en estos pacientes. Las hipertrigliceridemias que no se corrigen despus de 3
meses de dieta, control del peso y actividad fsica pueden tratarse con frmacos. El objetivo es
mantener las concentraciones de triglicridos por debajo de 200 mg/dL.
Hipertensin arterial. Hay que mantener las cifras de la tensin arterial por debajo de 140/90
como se indica en el captulo correspondiente. Para ello tambin se recomienda control de
peso, actividad fsica, restriccin de alcohol y disminucin de la ingesta de sal.
Hay que controlar el resto de factores de riesgo, como diabetes mellitus, intolerancia a la
glucosa y la obesidad.
Es til valorar el riesgo cardiovascular multifactorial como se ha comentado anteriormente y
explicar al paciente su disminucin si controlamos los factores de riesgo. Por ejemplo, una
reduccin en la tensin arterial sistlica de 185 a 135 mmHg o del colesterol total de 330 a
220 mg/dL equivale a la disminucin del riesgo cardiovascular alcanzada con el hecho de dejar
de fumar (en la tabla del estudio de Framingham).
Medidas no farmacolgicas:
- Control de la patologa de base: anemia, arritmias, hipertiroidismo, insuficiencia cardaca.
- Evitar factores desencadenantes: esfuerzo fsico, fro ambiental, estrs, comidas copiosas.
Frmacos:
Tratamiento de la crisis de angina. Cese de la actividad fsica o interrupcin de la causa
desencadenante.
El frmaco de eleccin contina siendo la nitroglicerina sublingual. La dosis oscila entre 0,4-
0,8 mg y la respuesta se suele obtener a los pocos minutos (< 5 min).Si el dolor no remite, hay
que repetir hasta 3 dosis con intervalos de 5 minutos. Si el dolor persiste, hay queacudir al
hospital.
Tratamiento preventivo de la angina. Los grupos farmacolgicos ms empleados son los
nitratos, bloqueadores b y antagonistas del calcio. La eleccin del tipo de agente est en
funcin del tipo de angina y severidad y de las condiciones clnicas de cada paciente.
Angina de esfuerzo. Grado I. No requiere tratamiento como norma general. Se recomienda en
algunos casos de forma preventiva nitratos sublinguales o en parche transdrmico. Grado II.
Cualquiera de los tres frmacos ha demostrado ser igual de til. Grados III-IV. Se consigue
mayor beneficio con los bloqueadores b solos o asociados a un antagonista del calcio
(dihidropiridina). La eficacia es mayor con preparados sin actividad simpaticomimtica
intrnseca.
Nitratos. Disminuyen el tono arteriolar y venoso, reducen la poscarga y, en especial, la
precarga. El aumento de la capacitancia venosa da lugar a un descenso del retorno sanguneo al
corazn y, por tanto, de la presin de llenado ventricular (de ah su utilidad en la insuficiencia
del ventrculo izquierdo) y disminuyen la demanda miocrdica de oxgeno.
Efectos secundarios. Cefalea: a menudo se trata de un fenmeno transitorio que desaparece en
unas semanas. Un 10-20% abandonan el tratamiento por este motivo. Hipotensin: es
relativamente frecuente, por ello se recomienda evitar el ortostatismo cuando haya que
utilizarla va sublingual en las crisis; se potencia con el alcohol. Nuseas: suele asociarse a
dosis altas y se trata reduciendo la dosis del frmaco. Metahemoglobinemia: es poco
frecuente, ocurre slo durante el tratamiento prolongado con dosis altas. Reflujo
gastroesofgico: los nitratos reducen el tono del esfnter esofgico inferior. Otros efectos
secundarios son la rubefaccin facial, y la halitosis (nitratos sublinguales). La forma de
minimizar estos efectos es comenzar con dosis bajas e ir aumentndolas hasta alcanzar el
objetivo.
Contraindicaciones. Hipotensin marcada, glaucoma, hipersensibilidad a estos frmacos.
Tolerancia. Se puede minimizar dejando un intervalo entre 9-12 horas sin frmaco. Por
ejemplo: parche de nitroglicerina 10-15 mg de 8 a 22 horas (o durante toda la noche si la
angina es nocturna), mononitrato de isosorbida 20 mg 8, 14 y 21 horas (tabla 39.3).
Fracaso del tratamiento. Puede ser debido a incumplimiento del paciente (especialmente si se
presentan cefaleas), desarrollo de tolerancia y empeoramiento de la cardiopata subyacente.
Bloqueadores beta-adrenrgicos. Actan disminuyendo la demanda miocrdica de oxgeno,
reduciendo la frecuencia cardaca, contractilidad y tensin arterial. Deben considerarse los
frmacos de eleccin en la mayora de pacientes con angina. Se han sugerido otras reacciones
que podran contribuir al efecto antisqumico, como una disminucin de la agregabilidad
plaquetaria o de la estabilizacin de la lesin aterosclerosa reduciendo la incidenia de rotura
de la placa, pero estn por confirmar.
Posologa. Debe individualizarse en cada paciente. Se comienza con dosis relativamente
bajas: atenolol (50 mg/da), bisoprolol (5 mg/da) (tabla 39.4) incrementndose
progresivamente hasta controlar la angina, vigilando que no aparezcan efectos indeseables
como fatiga o bradicardia marcada (por debajo de 45 por minuto).
Efectos secundarios. Bradicardia, bloqueo de conduccin cardaca, efecto inotrpico negativo,
broncospasmo, aumento de las resistencias vasculares perifricas, astenia, depresin psquica
y otros.
Contraindicaciones. Estn formalmente contraindicados en el asma bronquial o BNCO,
bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grados, bradicardia sinusal marcada o
disfuncin sinusal. En pacientes con arteriopata perifrica o diabetes insulinodependiente
pueden utilizarse con precauciones (atenuacin de los sntomas vegetativos que acompaan a
las hipoglucemias).
Antagonistas del calcio. Los ms utilizados son el nifedipino, verapamilo y diltiacem. En la
actualidad existen los de nueva generacin que pertenecen al grupo de las dihidropiridinas
(como el nifedipino) los msutilizados son amlodipino, felodipino, lacidipino y son potentes
vasodilatadores arteriales como el primero. Disminuyen la demanda miocrdica de oxgeno
porque descienden la tensin arterial y el esfuerzo de la pared del ventrculo izquierdo.
Adems, el verapamilo y diltiacem disminuyen la frecuencia cardaca en reposo y con el
ejercicio y enlentecen la conduccin auriculoventricular (AV) (de ah su utilizacin en las
taquiarritmias). Estudios recientes desaconsejan el uso de nifedipino en monoterapia por
producir una taquicardia refleja debido al potente efecto dilatador arterial que posee. La
presentacin en formas retardadas est siendo objeto de estudio en la actualidad.
Posologa: vase la tabla 39.5.
Efectos secundarios: rubefaccin facial, edemas maleolares, taquicardia (dihidropiridinas, en
especial preparaciones no retardadas), estreimiento intestinal (verapamilo), bradicardia-
enlentecimiento de la conduccin AV (verapamilo, diltiacem).
Contraindicaciones: el verapamilo y diltiacem se desanconsejan en pacientes con
insuficiencia cardaca, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grados, bradicardia
acusada (< 50 por minuto) y disfuncin sinusal.
Antiagregantes plaquetarios. El cido acetilsaliclico en los pacientes con angina estable ha
demostrado reducir significativamente la incidencia de un primer infarto de miocardio y la
aparicin de nuevas lesiones coronarias. Si no hay contraindicaciones se recomienda su uso en
prevencin secundaria de la angina de pecho estable. Las dosis aconsejables son de 100-200
mg/24 horas.
Estrgenos. El efecto beneficioso de la terapia hormonal sustitutiva (THS) probablemente no
se limita a mejorar el perfil lipdico, sino tambin a mantener la funcin endotelial normal, sin
embargo, hasta la actualidad no hay estudios prospectivos y aleatorizados que recomienden el
uso sistematizado de estrgenos en la mujer posmenopusica. No obstante, los resultados de
los estudios que disponemos hasta la actualidad indican que podran estar indicados en
pacientes posmenopusicas con manifestaciones clnicas de enfermedad cardiovascular y
dislipemia. Actualmente estn en marcha ensayos clnicos que estudian como punto final la
morbimortalidad.
Tratamiento de la angina con patologa asociada. En muchas ocasiones la eleccin del
frmaco, como decamos, estar en funcin de la situacin clnica del paciente y de los efectos
secundarios que puedan producir los frmacos antianginosos.
- Bradicardia: dihidropiridinas, nitratos.
- Taquicardia sinusal: bloqueadores b.
- Fibrilacin auricular: bloqueadores b, verapamilo, diltiacem (digoxina).
- HTA: bloqueadores b, antagonistas del calcio.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma bronquial: verapamilo, diltiacem.
- Claudicacin intermitente: antagonistas del calcio, nitratos (bloqueadores b
1
selectivos a
dosis bajas).
- Diabetes mellitus insulinodependiente: antagonistas del calcio, nitratos (bloqueadores b
1
selectivos a dosis bajas).
- Depresin: dihidropiridinas, nitratos.
- Migraa: bloqueadores beta-adrenrgicos, verapamilo, diltiacem.
Angina inestable
Es aquella que puede tener una evolucin, aunque no necesariamente a IAM. Se trata de un
sndrome clnico potencialmente grave que requiere el ingreso del paciente en la unidad
coronaria.
El dolor es semejante al de la angina estable, pero suele ser ms intenso y algo ms
prolongado.
Bajo el trmino angina inestable se pueden englobar:
- Angina de reposo.
- Angina de reciente comienzo y que se manifiesta de esfuerzo y severa. Esto quiere decir que
no se incluyen a todos los pacientes con angina de inicio, sino que reservaremos el trmino a
aquellas anginas que comienzan con severidad.
- Angina progresiva. Aquellos pacientes con angina estable que ha empeorado (frecuencia,
duracin, intensidad o umbral de esfuerzo) en los ltimos meses.
- Angina prolongada. Por su larga duracin simula un IAM pero sin los cambios enzimticos ni
electrocardiogrficos de ste.
- Angina de Prinzmetal.
Electrocardiograma. Durante los episodios de dolor suele aparecer un desnivel negativo (o
positivo) del segmento ST y/o inversin de la onda T (fig. 39.1). Estos cambios desaparecen
total o parcialmente al remitir el dolor. Su persistencia ms all de 6-12 horas deben hacer
pensar en IAM no Q.
Tratamiento. Una vez estabilizada la angina el tratamiento es el mismo que en el caso de la
angina estable. Si el paciente no responde al tratamiento mdico es necesario practicar
cateterismo.
Angina variante o de Prinzmetal
Descrita por Prinzmetal en 1957. Se trata de una angina de presentacin predominantemente en
reposo. Suele ser de aparicin nocturna. La etiologa es el espasmo coronario, generalmente
sobre una placa de ateroma. El ECG durante la crisis demuestra una elevacin del segmento ST
en varias derivaciones, que vuelve a la lnea isoelctrica al ceder el dolor, dato que lo
diferencia de un IAM en fase aguda. En el 50% de los casos durante la crisis se presentan
taquiarritmias ventriculares (extrasstoles y taquicardia ventricular) y bloqueo AV.
Sndrome X
Se trata de una situacin no infrecuente que consiste en angina de esfuerzo tpica con coronarias
normales. La etiologa no es del todo conocida. Parece ser debida a una alteracin de las
arteriolas coronarias que determina una disminucin de la reserva coronaria, que se asocia con
una alteracin de la movilidad regional de la pared, inducidas por el ejercicio. Es ms
frecuente en el sexo femenino. El diagnstico se basa en la presencia de angina tpica de
esfuerzo, coronarias normales y objetivacin de isquemia miocrdica.

Infarto agudo de miocardio
IAM con onda Q
Es la necrosis de una porcin de msculo cardaco que habitualmente resulta de una oclusin
sbita del vaso, secundaria a la trombosis de una placa rica en lpidos que se fisura.
Dolor. La mayor parte de pacientes presentan angina en los das o semanas que preceden al
IAM. El dolor suele ser intenso y prolongarse ms que en la angina. Con frecuencia dura ms
de 30 minutos y en ocasiones varias horas. No responde a la nitroglicerina y se acompaa
frecuentemente de sintomatologa vegetativa (sudacin, nuseas, palidez, etc.). Algunas veces
son indoloros, especialmente en diabticos y en ancianos.
Hay algunas condiciones que pueden inducir a errores, como la localizacin epigstrica del
dolor que, junto con las nuseas, puede confundirse con indigestin, disnea por fallo
cardaco, taquiarritmias ventriculares, bloqueo AV, sncopes y otros.
Alteraciones electrocardiogrficas. Los tres hallazgos caractersticos del IAM, por orden
cronolgico son: la supradesnivelacin del segmento ST, la onda Q de necrosis y la inversin
de la onda T. Las ondas T positivas y simtricas de isquemia subendocrdica, aunque son la
primera manifestacin, suelen ser raras de ver por su breve duracin.
Elevacin del segmento ST (fig. 39.2).
Corresponde a una lesin subepicrdica y aparece antes de la onda Q de necrosis. Persiste
durante unos das y desaparece cuando la zona necrosada ha cicatrizado. La elevacin
persistente del ST pasadas las primeras semanas es sospechosa de evolucin hacia aneurisma
del ventrculo izquierdo.
Onda Q de necrosis (fig. 39.3).
Duracin igual o superior a 0,04 seg, presencia de muescas y voltaje superior al 25% de la
onda R. Tambin es criterio de necrosis las ondas Q en derivaciones donde normalmente no se
encuentran (p. ej., precediendo complejos de precordiales derechas).
Segn la localizacin de la necrosis sta es:
- Inferior: ondas Q patolgicas en II, III, VF.
- Lateral: ondas Q de necrosis en I, VL y/o V5, V6.
- Anteroseptal: ondas Q de necrosis en V
1
-V
2
(V
1
, V
2
septal, V
3
, V
4
anterior).
- Posterior: ondas R altas en V
1
, V
2
. (Su aparicin aislada no es frecuente. Se suele acompaar
de necrosis apical: IAM inferoposterior.)
Inversin de la onda T (fig. 39.4). Se trata de ondas T negativas y simtricas correspondientes
a una isquemia subepicrdica. Puede permanecer invertida indefinidamente o positivizarse con
el tiempo.
Alteraciones enzimticas: la necrosis miocrdica provoca una liberacin de enzimas al
torrente sanguneo. Su determinacin forma parte el trpode diagnstico del IAM junto con la
clnica y las alteraciones electrocardiogrficas (tabla 39.6).
IAM sin onda Q
Se caracteriza por ausencia de ondas Q de necrosis en el ECG, con alteraciones del segmento
ST y de la onda T. La elevacin enzimtica confirma la necrosis miocrdica. Se produce
probablemente por una oclusin subtotal o transitoria que provoca una necrosis no masiva del
miocardio; o porque la oclusin se produce en una zona con buena circulacin colateral que,
aunque no es capaz de evitar la necrosis, protegen una zona del miocardio. Aunque la
mortalidad inicial es menor que en el IAM con onda Q, a largo plazo la iguala o supera.
Conducta ante un paciente con IAM
Para comprender mejor la estrategia teraputica veamos la cronologa de un IAM:
- Primeros minutos. No hay necrosis todava. El miocardio est isqumico. Si la arteria se
abre de forma espontnea, con trombolticos o angioplastia se salvara totalmente el msculo.
- Primeras 6 horas. Ya se ha perdido parte de miocardio pero hay una zona isqumica de
evolucin incierta. Otra parte est hibernada (isquemia que condiciona alteracin en la
contractilidad. Puede durar semanas, meses o aos).
- A las 24 horas. Se ha perdido todo el miocardio posible pero an podra haber parte
hibernndose con una arteria casi ocluida.
Por todo esto, la conducta a seguir frente a la sospecha de IAM es:
- El traslado del paciente en el medio ms rpido posible a la unidad coronaria, sin perder
tiempo en exploraciones complementarias. Debe primar la rapidez sobre la idoneidad del
medio de transporte. Con la rapidez conseguiremos una disminucin de la mortalidad de las
primeras horas y la posibilidad de instaurar tratamiento fibrinoltico lo antes posible.
- Administracin de cido acetilsaliclico 200-500 mg va oral lo antes posible para intentar
prevenir la reoclusin coronaria. Es preferible de forma masticada para que se absorba ms
rpidamente.
- Si se detecta bradicardia y/o sntomas vagales acentuados el tratamiento de eleccin es la
atropina 0,5-1 mg intravenosa.
- En ningn caso y por ningn concepto deberan administrarse analgsicos ni otros frmacos
por va intramuscular, ya que ello podra dar lugar a complicaciones despus de la tromblisis
e interferir con el diagnstico enzimtico.
- No administrar de forma indiscriminada antiarrtmicos (lidocana).
Prevencin secundaria
Una vez el paciente es dado de alta del hospital, el mdico de familia debe ser el responsable
de coordinar y realizar junto con el resto de especialistas la prevencin secundaria.
Correccin de los factores de riesgo. Los mismos pasos que hemos seguido en el caso de la
angina de pecho. Hay que tener en cuenta, adems, el cambio conceptual que se ha producido
en los ltimos aos en relacin con los estudios de regresin de la estenosis coronaria. En los
primeros estudios que estaban diseados y tenan como objetivo valorar la regresin de la
placa de ateroma disminuyendo las concentraciones de colesterol, llam la atencin el gran
impacto clnico (tabla 39.7), con disminucin de la morbimortalidad frente a la poca regresin
cuantificada del tamao de la placa.
Efectivamente, hay muchos estudios que demuestran que, reduciendo las concentraciones de
colesterol, se obtiene una importante disminucin de la mortalidad de causa cardiovascular.
Hay que ver la regresin, no como una reduccin importante en el dimetro de las estenosis,
sino que se trata de estabilizar las placas de ateroma que son muy ricas en lpidos y tienen gran
tendencia a romperse y producir IAM u otro episodio coronario. En los ltimos estudios se ha
visto que la reduccin de la concentracin de lpidos en sangre en prevencin secundaria tiene
un gran impacto clnico. El beneficio del tratamiento hipolipemiante se observa tanto en
pacientes con concentraciones elevadas de colesterol como en aquellos con otras cercanas a la
normalidad (estudios 4S y CARE). Por lo tanto, en el postinfarto haremos hincapi en mantener
las cifras de colesterol LDLc por debajo de 100 mg/dL, insistir en el abandono del hbito
tabquico, mantener las cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg y controlar el resto de
factores de riesgo.
En los pacientes que han tenido un IAM sin detectarse los factores de riesgo clsicos, hay
que investigar sobre la presencia de otros factores como: hiperfibrinogenemia, aumento de la
Lp(a), homocisteinemia elevada y otros.
Frmacos. De una forma muy esquemtica, se pueden hacer las siguientes recomendaciones
acerca de frmacos en el paciente que ha tenido un IAM:
cido acetilsaliclico. Todos los pacientes que han tenido un IAM, si no tienen
contraindicacin deben tomar cido acetilsaliclico. Las dosis oscilan entre 75-325 mg/24
horas.
Bloqueadores b. Todos los pacientes que han padecido un IAM, menos los de bajo riesgo,
deberan ser tratados con bloqueadores b. Se definen de bajo riesgo a aquellos con IAM no
complicado: funcin ventricular conservada, sin angina ni arritmias, ni con isquemia en la
prueba de esfuerzo.
Inhibidores de la ECA. Deben tratarse con IECA los pacientes que han presentado un IAM y
que presenten insuficiencia cardaca o una fraccin de eyeccin menor del 40%.
Anticoagulantes. Pacientes que no pueden tomar aspirina; fibrilacin auricular, trombo
intramural, zonas extensas de anomalas en la contractilidad miocrdica. El resto de los casos
necesita una valoracin individualizada.
Dieta. Individualizada, dirigida a corregir el sobrepeso, controlar la HTA y normalizar el
metabolismo hidrocarbonado y lipdico. Aun en pacientes normolipmicos se aconseja reducir
el consumo de grasas a menos del 30% del total diario de caloras. Las grasas saturada deben
ser < 10% del contenido calrico repartiendo las restantes entre monoinsaturadas (cido
oleico) y poliinsaturadas (pescado, algunos aceites vegetales). Ingesta de colesterol inferior a
300 mg/da. Restriccin sdica (en caso de HTA o de insuficiencia cardaca menor de 5 g/da).
No sobrepasar el consumo de alcohol inferior a 30 g/da (350 mL de vino o 1/2 L de cerveza);
desaconsejarlo en obesos, hipertensos y gotosos. Restringir el caf y t especialmente en
presencia de arritmias o HTA.
Ejercicio. Tiene un efecto positivo sobre la regulacin del peso, control de la HTA y de los
trastornos metablicos. As mismo, tiene efectos psicolgicos beneficiosos. La instauracin de
un programa debe ser individualizado en funcin de los resultados de la prueba de esfuerzo. En
general, son preferibles los ejercicios aerbicos como pasear, bicicleta, natacin, golf, etc.
Otras recomendaciones. Algunas preguntas que realiza el paciente coronario versan sobre los
siguientes aspectos:
- Conduccin de automviles. La Sociedad Espaola de Cardiologa define como
contraindicacin absoluta para cualquier tipo de conduccin de automviles, entre otras: IAM
de menos de 10 semanas de evolucin, angina inestable e insuficiencia cardaca. Si el paciente
es conductor profesional (autobs) debe ser sometido a coronariografa antes de su
reincorporacin.
- Viajes en avin. Teniendo en cuenta que la cabina est presurizada a aproximadamente una
presin equivalente a los 1.500 m de altitud no debe suponer ningn problema. Tal vez haya
que valorar ms el estrs que pueda ocasionar o los cambios bruscos de clima.
- Actividad sexual. Estudios con Holter durante el coito en pacientes de mediana edad
demuestran una frecuencia ventricular media de 120 por minuto con mximas de 140 por
minuto durante unos segundos. Un paciente con IAM no complicado puede iniciar relaciones
sexuales a las 5-6 semanas. Los pacientes que presenten angina progresiva, insuficiencia
cardaca o arritmias graves se les recomendar no tener relaciones sexuales hasta nueva
valoracin cardiolgica. En ocasiones es til la nitroglicerina sublingual antes del coito y
realizarlo de forma que no suponga un gran esfuerzo.
Visitas de seguimiento
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS) hace las
siguientes recomendaciones de seguimiento del paciente con enfermedad cardiovascular:
Trimestralmente:
- Toma de la tensin arterial.
- Determinacin de peso del paciente.
- Valoracin del cumplimiento teraputico.
- Detectar posibles efectos adversos de los frmacos.
- Determinacin de CT, HDLc, LDLc y triglicridos si el paciente est con tratamiento
farmacolgico hipolipemiante. Si el paciente presenta un perfil lipdico segn indican los
objetivos teraputicos, las determinaciones pueden hacerse semestralmente.
- Reforzar las medidas de educacin sanitaria.
Semestralmente:
- Determinacin de CT, LDLc, HDLc y triglicridos si el paciente est con tratamiento
diettico.
- Reforzar medidas de educacin sanitaria.
Anualmente:
- Exploracin fsica.
- Anlisis de sangre: creatinina, glucemia, CT, LDLc, HDLc, triglicridos, potasio (en
pacientes tratados con diurticos) y hemograma.
- Anlisis de orina: proteinuria.
- Electrocardiograma.
Bienalmente: Examen de fondo de ojo (en caso de HTA o diabetes).

La insuficiencia cardaca (IC) se define como el estado patolgico en el que una anomala de la
funcin cardaca es la causante de la imposibilidad del corazn para satisfacer los
requerimientos del organismo. En la mayora de los casos la alteracin fundamental se localiza
en la funcin contrctil del miocardio, pero no indefectiblemente. As, tanto los trastornos
valvulares agudos como la pericarditis constrictiva o la anemia intensa pueden cursar con fallo
cardaco, aunque la funcin miocrdica sea normal. En otros casos, como ocurre en la
retencin hidrosalina secundaria a insuficiencia renal, se observa un sndrome clnico similar a
la IC, pero que cursa con funcin cardaca normal. Finalmente, aunque la IC siempre cursa con
insuficiencia circulatoria, no siempre ocurre lo contrario; por ejemplo, en una situacin de
shock hipovolmico secundario a hemorragia se produce una situacin de insuficiencia
circulatoria, pero la funcin cardaca es normal.

Epidemiologa
Aunque en los pases industrializados se ha observado un progresivo descenso de las
enfermedades cardiovasculares, especialmente de la cardiopata isqumica, la prevalencia de
la IC ha aumentado. Las causas de dicho incremento probablemente son multifactoriales: a)
aumento de la supervivencia de la poblacin, con una proporcin cada vez ms elevada de
personas mayores de 65 aos; b) disminucin de la mortalidad inmediata y a largo plazo por
cardiopata isqumica, y c) avances diagnsticos y teraputicos de la IC.
La prevalencia de IC en la poblacin de Estados Unidos es del 1%, lo que representa ms de 2
millones de enfermos, mientras que se diagnostican ms de 400.000 nuevos casos cada ao. En
Europa, las cifras de prevalencia son ms bajas; as, en Suecia es del 0,13%, mientras que en
Reino Unido es del 0,4%. La prevalencia de IC aumenta claramente con la edad de forma que a
partir de los 75 aos alcanza entre el 5 y el 10% de la poblacin. La prevalencia de IC en
Espaa no es conocida, aunque en un estudio reciente se estim en aproximadamente 0,5%.
En los hospitales espaoles la IC representa el 1,58% de las altas hospitalarias, con una
estancia media de hospitalizacin de 13 das. Recientemente se ha calculado que el coste total
de la asistencia de la IC en Espaa oscilara entre los 64.000 y los 110.000 millones de
pesetas, lo que representa entre el 1,8 y el 3,1% del presupuesto sanitario pblico.
Aproximadamente, el 22% de dicho presupuesto correspondera al coste de la Atencin
Primaria de la IC, mientras que la atencin hospitalaria supone el captulo de gastos ms
importante, con el 73%.

Etiologa y fisiopatologa
La IC es un sndrome clnico que cursa con alteracin de la funcin sistlica y/o diastlica,
cuyo origen es multifactorial. Las principales enfermedades subyacentes que causan fallo
cardaco se resumen en la tabla 39.8.
El 80% de los casos de IC son causados por enfermedad coronaria secundaria a aterosclerosis
y por hipertensin arterial (HTA), a las que sigue en importancia las enfermedades valvulares.
Algunos pacientes sin antecedentes de angina ni infarto, y con IC sin causa aparente, tienen
tambin una etiologa coronaria; estos casos se incluyen con el nombre de miocardiopata
isqumica.
Los factores responsables de la alteracin progresiva de la funcin ventricular en la IC no han
sido completamente identificados. Cuando el corazn no puede mantener un gasto cardaco
adecuado a las necesidades metablicas del organismo, se ponen en marcha un conjunto de
mecanismos compensadores, cuya finalidad es restaurar la normalidad del gasto cardaco y
preservar el flujo sanguneo hacia los rganos vitales. La base de estos mecanismos es diversa,
de forma que comprende tanto modificaciones de las propiedades del msculo miocrdico
como cambios en otros territorios del organismo, especialmente de la circulacin perifrica y
de la funcin renal. Estn estrechamente relacionados y actan de forma sinrgica para
mantener el gasto cardaco. Sin embargo, hay que destacar que la capacidad de estos
mecanismos para mantener un gasto cardaco adecuado es limitada, de manera que su
utilizacin mantenida conduce en un plazo variable de tiempo a las manifestaciones clnicas
propias de la IC.
Dentro de los mecanismos compensadores destaca el de Frank-Starling, segn el cual un
aumento de la precarga, o sea, del volumen diastlico ventricular final, produce una mayor
elongacin de la fibra miocrdica. A la vez, al aumentar la elongacin se incrementa la fuerza
de contraccin de la fibra muscular y, por tanto, el volumen de eyeccin. El aumento de la
precarga responde a varios mecanismos: a) aumento de la retencin de agua y sodio; b)
incremento del tono venoso, y c) aumento del volumen residual. Por otra parte, el incremento
del volumen y de la presin diastlica en el ventrculo, como consecuencia del incremento de
la precarga, se acompaa de un aumento de la presin capilar pulmonar (congestin retrgrada)
que es la causante de la sensacin de disnea que experimentan estos pacientes.
La aplicacin de una sobrecarga mantenida sobre el corazn conduce a la hipertrofia de la
pared ventricular. El incremento de la masa contrctil permite adaptarse temporalmente a dicha
sobrecarga y mantener un gasto cardaco adecuado. Una sobrecarga de presin, como ocurre en
la hipertensin y la estenosis artica (aumento de la poscarga), produce una hipertrofia
ventricular concntrica, mientras que cuando la sobrecarga es de volumen (aumento de la
precarga) la hipertrofia es excntrica y coexiste con la dilatacin de la cavidad ventricular.
El aumento de la frecuencia cardaca constituye otro importante mecanismo de compensacin
de la IC, cuya finalidad es aumentar el gasto cardaco. Sin embargo, la taquicardia sostenida
ocasiona un aumento de las necesidades energticas del corazn. Pero si es muy rpida, puede
dificultar el llenado ventricular y constituirse en uno de los factores desencadentes de la IC.
La disminucin del gasto cardaco provoca la activacin de diferentes mecanismos
neurohormonales. Por una parte, existe un aumento de la actividad del sistema nervioso
simptico, que se refleja en un incremento en la concentracin en sangre de noradrenalina. La
hipertona simptica mejora el gasto cardaco al aumentar la contractilidad y la frecuencia
cardaca. Sin embargo, se produce un aumento de las resistencias perifricas (aumento de la
poscarga) y del tono venoso (incremento de la precarga), lo que conlleva consecuencias
negativas sobre la funcin ventricular. El aumento de las resistencias perifricas es debido,
tambin en parte, a la activacin del sistema renina-angiotensina. La activacin de dicho
sistema se realiza de forma directa por disminucin de la perfusin renal, o bien por estmulos
indirectos como la distensin de la aurcula izquierda. La angiotensina es un potente
vasoconstrictor arteriolar y venoso. Adems, estimula la secrecin de aldosterona por la
corteza suprarrenal con lo que aumenta la retencin de agua y sal con el consiguiente aumento
de la precarga. En fases avanzadas de la IC, el hiperaldosteronismo puede inducir un edema
refractario al tratamiento diurtico habitual. La vasoconstriccin y la retencin hdrica pueden
ser tambin potenciadas por una secrecin aumentada de vasopresina.
Otro mecanismo compensador es la redistribucin del flujo sanguneo, secundaria a la
activacin del sistema nervioso simptico. Generalmente, se observa en pacientes con IC
avanzada y pretende mantener el flujo para reas vitales como el cerebro y el mismo corazn.
Esto se produce en detrimento de otros rganos como piel, msculo o rin. Como
consecuencia de estos cambios, se producen algunas de las manifestaciones tpicas de la IC
avanzada como frialdad y la cianosis acra y la fatiga y la debilidad.

Clasificacin y manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardaca
La IC se ha clasificado en diferentes categoras siguiendo criterios como: la rapidez de
instauracin y la duracin del cuadro, el principal ventrculo afectado, el tipo de disfuncin
ventricular o el grado funcional de los pacientes.
A menudo, el cuadro clnico se instaura de una forma insidiosa, a veces con brotes de leves
descompensaciones, situacin conocida como IC crnica. Por el contrario, en la IC aguda el
cuadro se presenta bruscamente, sin dar tiempo a la puesta en marcha de los mecanismos de
compensacin. En esta ltima situacin frecuentemente no existe historia previa de enfermedad
cardaca, tal como ocurre en el IAM o en la rotura de una cuerda valvular.
Segn el ventrculo afectado, la IC puede ser izquierda, derecha o biventricular. El fallo
cardaco se inicia con mayor frecuencia en el lado izquierdo; en este caso, las manifestaciones
clnicas son las propias de la congestin venosa pulmonar, principalmente la disnea. La IC
derecha es a menudo secundaria al fallo izquierdo y predominan los signos de congestin
venosa perifrica, es decir, los edemas. Cuando coexisten insuficiencia de ambos ventrculos y
aparecen signos de congestin venosa pulmonar y sistmica, hacemos alusin a la IC
congestiva.
Frecuentemente, los pacientes con IC presentan una disfuncin ventricular sistlica, con
dilatacin ventricular, disminucin de la capacidad contrctil y de la fraccin de eyeccin. Sin
embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con manifestaciones clnicas de fallo
cardaco tienen una fraccin de eyeccin normal o casi normal. En este caso existe un trastorno
del llenado ventricular (disfuncin ventricular diastlica) por una disminucin del dimetro de
la cmara ventricular y/o un descenso de la distensibilidad de las paredes de los ventrculos,
que generalmente es secundario a cardiopata isqumica, hipertrofia ventricular o una
enfermedad infiltrativa (p. ej., amiloidosis). Probablemente, la prevalencia de disfuncin
diastlica se ha infraestimado, en parte porque el tratamiento precoz de los sntomas de la IC
puede enmascarar las manifestaciones tpicas de la disfuncin diastlica. De ah que se
aconseja que, ante la sospecha de IC por disfuncin diastlica, la valoracin del enfermo debe
realizarse cuando est sintomtico. Aunque ambos tipos de disfuncin suelen coexistir, los
pacientes con claro predominio de la disfuncin diastlica requieren una estrategia teraputica
diferente.
El conjunto de sntomas y signos de la IC es muy amplio. Generalmente suelen instaurarse de
una forma insidiosa y, por tanto, pasan inadvertidos durante algn tiempo, aunque otras veces
comienza en forma de un edema agudo de pulmn, que es la forma clnica ms grave de
presentacin de la enfermedad. Por otra parte, las manifestaciones clnicas varan segn el lado
del corazn afectado.
La disnea, sensacin subjetiva de falta de aire, es el sntoma cardinal de la IC izquierda.
Inicialmente, la disnea se manifiesta con el ejercicio, pero a medida que la enfermedad
progresa el grado de actividad necesario para desencadenar la disnea es cada vez menor. Este
importante sntoma puede permanecer ausente durante cierto tiempo en personas con una vida
sedentaria, en ancianos, con limitaciones ortopdicas u otras enfermedades concomitantes que
disminuyen la capacidad de la actividad fsica. La disnea no suele observarse en la IC derecha
aislada hasta fases avanzadas de la enfermedad, y especialmente cuando se asocia con derrame
pleural importante. La disnea de esfuerzo secundaria a IC debe diferenciarse de otras causas de
disnea, sobre todo de la insuficiencia respiratoria crnica, entidad con la que coexiste
frecuentemente. Habitualmente la disnea de la insuficiencia respiratoria crnica sigue un curso
ms lento y gradual y, frecuentemente, se asocia con una historia previa de tos y expectoracin
mucosa.
La ortopnea es un tipo de disnea que se desencadena al adoptar la posicin de decbito. Esta
sensacin mejora al incorporarse y la mayora de los pacientes duermen con varias almohadas
para evitarla. A diferencia de la disnea paroxstica nocturna (DPN), suele aparecer a los pocos
minutos de acostarse, cuando el paciente est an despierto. El incremento en el nmero de
almohadas para evitar la ortopnea constituye un claro signo de progresin de la enfermedad. La
DPN se refiere a la sensacin brusca de falta de aire que despierta al paciente. El enfermo
mejora al sentarse con las piernas colgando y abriendo una ventana y, a diferencia de la
ortopnea, habitualmente se requieren ms de 30 minutos para sentir cierta mejora. Cuando a
este cuadro se suman el broncospasmo y la respiracin con sibilancias constituye el asma
cardaca. La presencia de estertores hmedos y diaforesis en la IC ayudan al diagnstico
diferencial con el asma bronquial.
La tos escasamente productiva y de predominio nocturno es otra manifestacin de la IC
izquierda. La tos con expectoracin sanguinolenta se observa sobre todo en la estenosis mitral.
La respiracin de Cheyne-Stokes es un tipo de respiracin peridica en la que se alternan
perodos de apnea y de hiperventilacin; constituye una manifestacin avanzada de la
enfermedad. Otros sntomas frecuentes son la nicturia, la fatiga y la debilidad y, en pacientes
ancianos, la alteracin del grado de conciencia. La anorexia, las nuseas y la sensacin de
plenitud posprandial, de predominio en la IC derecha, son secundarios a la congestin venosa
del territorio gastrointestinal. Sin embargo, debe establecerse el diagnstico diferencial con la
intoxicacin por digital y quinidina.
Cuando el fallo cardaco es leve o moderado, los signos de IC pueden estar ausentes durante el
reposo. A medida que la enfermedad avanza aparecen palidez, frialdad, cianosis acra,
diaforesis y taquicardia, signos relacionados con el aumento de la actividad simptica. El
edema constituye un signo cardinal de la IC. En un adulto, se requiere por lo menos un aumento
de 5 L del volumen extracelular para que aparezca el edema perifrico. El edema es simtrico,
con fvea y predomina claramente en las partes declives. En fases avanzadas de la enfermedad
el edema se generaliza y se hace masivo, situacin conocida como anasarca. La retencin de
lquido es la causante del aumento del peso corporal y de la nicturia. El incremento de la
presin venosa sistmica favorece la formacin de los edemas pero tambin es la responsable
de la presencia de la ingurgitacin yugular, la hepatomegalia y la ascitis. Si la IC es ligera, el
aspecto de las venas yugulares puede ser normal, pero la compresin del cuadrante superior
derecho del abdomen produce un aumento de la presin venosa yugular, un signo conocido
como reflujo hepatoyugular. El hidrotrax es una manifestacin frecuente de la IC biventricular,
mientras que es raro en la insuficiencia ventricular derecha pura. El hidrotrax suele ser
bilateral, pero cuando es unilateral es ms frecuente en el lado derecho.
La auscultacin respiratoria pone de manifiesto la presencia de estertores hmedos que no
desaparecen con la tos y, a veces, sibilancias. El aumento de tamao del corazn constituye un
signo constante en la IC crnica, pero no se observa en las formas agudas, en la pericarditis
constrictiva y en las miocardiopatas restrictivas. La presencia de un tercer ruido en adultos
mayores de 40 aos es un signo muy valioso indicativo de IC. Cuando se combina con la
taquicardia produce una cadencia especial denominada ritmo de galope. Tambin puede
observarse un cuarto ruido que, aunque es menos especfico de fallo cardaco, sugiere
disfuncin diastlica. Adems, la auscultacin cardaca es de gran utilidad para el diagnstico
de la cardiopata de base, aunque la presencia de soplos puede indicar enfermedad valvular
primaria o funcional por dilatacin ventricular. El pulso alternante con latidos dbiles y fuertes
mientras el ritmo cardaco es regular constituye un signo de enfermedad avanzada para la IC.

Diagnstico de la insuficiencia cardaca
El objetivo de la evaluacin del paciente con sospecha de IC es establecer cuatro tipos de
diagnsticos:
Diagnstico sindrmico. Su finalidad es confirmar el diagnstico de IC o de disfuncin
ventricular. ste se basa en la historia clnica, la exploracin fsica y las exploraciones
complementarias. La historia clnica es de gran utilidad ya que no slo proporciona
informacin para el diagnstico sindrmico sino que, adems, es de gran ayuda para el
diagnstico etiolgico, para determinar el grado funcional de los pacientes y para averiguar los
posibles factores desencadenantes.
Adems de la historia clnica y la exploracin fsica, en todo enfermo con sospecha de IC debe
practicarse electrocardiograma (ECG), radiografa simple de trax, analtica de sangre y orina
y estudio ecocardiogrfico. No existen alteraciones especficas de IC en el ECG, pero ste
permite obtener informacin sobre la causa subyacente o desencadenante. Por otra parte, un
ECG normal debe poner en duda el diagnstico de IC. Entre las alteraciones radiolgicas
destacan la cardiomegalia, la redistribucin vascular con aumento de la vascularizacin en las
regiones apicales del pulmn, signos de edema intersticial (disminucin de la nitidez de los
hilios, lneas de Kerley, edema cisural), edema alveolar con la imagen caracterstica en alas
de mariposa y derrame pleural. Los parmetros a valorar en los anlisis son: hemograma
completo, ionograma, urea y creatinina, pruebas hepticas y examen de orina. La determinacin
de creatinina est indicada ante la sospecha de IAM.
La ecocardiografa ofrece un gran rendimiento en el estudio del fallo cardaco. Permite el
diagnstico de la disfuncin ventricular, da informacin sobre las posibles causas etiolgicas y
es de gran ayuda en el diagnstico fisiopatlogico (disfuncin sistlica frente a diastlica).
Adems, puede obtenerse la fraccin de eyeccin, parmetro no slo de valor diagnstico sino
pronstico. La ventriculografa isotpica tambin es de utilidad para el estudio de la funcin
ventricular pero debe reservarse para aquellos casos en que la informacin no puede obtenerse
por ecocardiografa. Raramente debe recurrirse a otras pruebas como el cateterismo cardaco y
la angiografa coronaria. En trminos generales, la prueba de esfuerzo estara contraindicada en
pacientes con IC.
Ninguno de los datos clnicos ni pruebas complementarias tienen una sensibilidad y
especificidad absoluta. Se han propuesto diversos criterios diagnsticos pero ninguno de los
mtodos ha sido aceptado universalmente. Con sus limitaciones, uno de los ms utilizados es el
del estudio de Framingham (tabla 39.9).
Diagnstico fisiopatolgico. Consiste en determinar el tipo de disfuncin ventricular, o sea, si
la IC es por disfuncin sistlica o diastlica. Cuando la fraccin de eyeccin medida por
ecocardiografa es inferior al 45% se acepta el diagnstico de disfuncin sistlica. La
disfuncin diastlica debe sospecharse en mujeres, pacientes ancianos, con antecedentes de
HTA, enfermedad coronaria, diabetes o valvulopata, que presentan fallo cardaco y la fraccin
de eyeccin es normal. La ecocardiografa bidimensional y la tcnica de Doppler permiten el
diagnstico definitivo.
Diagnstico etiolgico o diferencial. Las enfermedades causantes del cuadro de IC se
enumeran en la tabla 39.8.
La identificacin temprana de stas constituye un paso fundamental puesto que permite corregir
alteraciones potencialmente reversibles, como valvulopatas o realizar un tratamiento
especfico, como en el caso de la cardiopata isqumica.
Adems del diagnstico etiolgico, deben averiguarse los factores desencadenantes (tabla
39.10).
Una anamnesis detallada permite identificar algn factor desencadenante en ms del 90% de
los enfermos. La falta de cumplimiento de la dieta pobre en sal y/o de la medicacin son los
factores presentes con mayor frecuencia. Un control deficiente de la HTA tambin puede
precipitar un episodio de IC. Los enfermos con IC tienen un riesgo ms elevado de enfermedad
tromboemblica venosa que, a la vez, puede desencadenar el fallo cardaco. Tambin son ms
susceptibles a las infecciones respiratorias de forma que, por banales que parezcan, pueden ser
el factor de descompensacin. La cardiopata isqumica, especialmente el IAM, puede
precipitar un fallo cardaco agudo. Finalmente, en todos los enfermos debe recogerse una
historia detallada sobre txicos (alcohol) y frmacos que pueden alterar la funcin cardaca.
Diagnstico funcional. La clasificacin funcional de la IC es til para el enfoque teraputico,
valorar el grado de respuesta al tratamiento y establecer el pronstico. A pesar de la falta de
objetividad y de la difcil reproducibilidad, la ms utilizada es la de la New York Heart
Association. Segn dicha clasificacin pueden diferenciarse cuatro grupos:
- Grado I. Pacientes con enfermedad cardaca pero sin limitacin en la actividad fsica. La
actividad fsica habitual no produce fatiga, palpitaciones, disnea o angina de pecho.
- Grado II. Pacientes con enfermedad cardaca y ligera limitacin en la actividad fsica;
asintomticos en reposo. La actividad fsica habitual produce fatiga, disnea, angina, etc.
- Grado III. Pacientes con enfermedad cardaca y gran limitacin de la actividad fsica;
asintomticos en reposo. La sintomatologa se desencadena por actividades menos intensas de
lo habitual.
- Grado IV. Pacientes con enfermedad cardaca que permanecen sintomticos incluso en
reposo. Cualquier actividad mnima exacerba an ms los sntomas.
Otra forma de valorar el diagnstico funcional es a travs de la ecocardiografa y la medicin
de la fraccin de eyeccin (FE). Segn la alteracin de sta pueden establecerse tres
categoras:
- Disfuncin ventricular sistlica grave: FE < 20-30%.
- Disfuncin ventricular sistlica moderada: FE < 35%.
- Disfuncin ventricular sistlica ligera: FE > 35%.

Tratamiento de la insuficiencia cardaca
En los pacientes con IC se recomienda disminuir la ingestin de sal. Cuando la IC es ligera o
moderada debe reducirse por debajo de los 5 g/ da, lo que se consigue al suprimir el salero de
la mesa, cuando se evitan alimentos ricos en sal y si no se aade sal al cocinar. Cuando la IC es
grave la reduccin debe ser ms drstica, habitualmente por debajo de 1 g/da; adems, en
estos casos la ingestin de lquidos se limitar a 1-1,5 L, por da. En pacientes con sobrepeso
se recomienda una dieta hipocalrica que facilite la prdida de peso, con lo cual disminuir el
trabajo cardaco. Debe indicarse al enfermo la importancia que tiene el control diario del peso
corporal, como medida de la retencin hidrosalina. Un incremento sbito superior a 2 kg en 1-3
das debe alertar al enfermo y solicitar consulta mdica. El alcohol est contraindicado cuando
se sospecha una miocardiopata alcohlica; en los dems casos se aconseja una ingestin
inferior a 30 g/da.
Se aconseja el ejercicio fsico regular ya que mejora la capacidad funcional de los enfermos.
La intensidad del ejercicio debe adaptarse a la capacidad funcional de cada enfermo. Durante
las descompensaciones se recomienda el reposo, ya que esta medida, por s sola, facilita la
diuresis; el reposo deber mantenerse hasta que los edemas y estertores desaparezcan. Los
viajes en avin de corta duracin no estn contraindicados; sin embargo, en pacientes con IC
clase III y IV no se aconsejan los viajes largos por el riesgo de deshidratacin, edemas y
trombosis venosa. En todos los pacientes se recomienda la vacunacin contra la gripe y el
neumococo.
La hospitalizacin del paciente con IC est indicada en las siguientes situaciones: a) durante el
primer episodio de IC, cuando el diagnstico no es obvio o si se requieren estudios invasivos
para valorar la causa etiolgica y el tratamiento; b) IC inestable o resistente al tratamiento, y c)
cuando hay una indicacin de tratamiento quirrgico. Adems, se aconseja la valoracin por un
especialista en cardiologa en las siguientes situaciones: a) IC de causa desconocida; b)
tensin arterial sistlica inferior a 100 mmHg; c) presencia de insuficiencia renal; d)
hiponatremia inferior a 130 mEq/L; e) sospecha de enfermedad valvular, y f) fallo cardaco
moderado o grave.
Tratamiento farmacolgico de la insuficiencia cardaca
El tratamiento farmacolgico de la IC constituye una medida complementaria a las medidas
generales anteriormente mencionadas.
Diurticos. El tratamiento con diurticos es fundamental en los pacientes con sntomas y signos
de congestin tanto pulmonar como perifrica. En caso de no existir congestin no deberan
utilizarse ya que pueden activar el sistema nervioso simptico y los dems mecanismos
neurohormonales anteriormente comentados. Adems, inicialmente es aconsejable utilizar dosis
bajas ya que la disminucin brusca de la precarga, aunque se acompaa de disminucin de los
sntomas de congestin, puede acentuar otros sntomas como la fatiga. Por otra parte, siempre
que sea posible deben utilizarse asociados a inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (IECA).
Los diurticos de ASA, como la furosemida, bumetanida y cido etacrnico, son los diurticos
de primera eleccin. Los diurticos tiacdicos son menos efectivos en la IC avanzada y en
enfermos con disminucin del filtrado glomerular, situacin especialmente frecuente en
ancianos. En la IC grave, la asociacin de un diurtico tiacdico con uno de ASA aumenta la
diuresis; sin embargo, es aconsejable administrar el primero unos 30 minutos antes que el de
ASA. Evidentemente, en estos casos el riesgo de hipopotasemia es ms elevado por lo que se
aconseja un control ms estricto del potasio. Los diurticos ahorradores de potasio, como la
espironolactona, pueden ser de utilidad en pacientes que responden de forma insuficiente a un
diurtico de ASA o bien para prevenir la hipopotasemia. Cuando los enfermos reciben,
adems, IECA, los diurticos ahorradores de potasio deberan evitarse o, si es necesario
utilizarlos, deben emplearse a dosis bajas (p. ej., espironolactona menos de 50 mg/da) con un
control riguroso del potasio. En la tabla 39.11 se muestra un esquema de las dosis de los
principales diurticos.
Vasodilatadores. Aqu se incluyen un grupo heterogneo de frmacos donde destacan los
IECA, la hidralacina y los nitratos.
Los IECA ejercen diferentes efectos sobre el sistema cardiovascular que son de gran beneficio
en la IC. El tratamiento con IECA mejora la situacin clnica y hemodinmica, la capacidad
fsica, enlentece la progresin de la disfuncin ventricular y, adems, disminuye la mortalidad.
Por ello, estn indicados en todos los pacientes con sntomas de IC secundaria a disfuncin
sistlica. El esquema de la dosis inicial y de mantenimiento de algunos IECA se detalla en la
tabla 39.12.

Los efectos adversos ms importantes son la tos, el angioedema, la hipotensin y el sncope, la
insuficiencia renal y la hiperpotasemia. Para evitar algunos de estos efectos secundarios se
aconseja al inicio suspender el tratamiento diurtico durante 24 horas. En ausencia de sntomas
de hipotensin, una cifra de tensin arterial sistlica baja no contraindica el uso de los IECA,
excepto si sta es inferior a 90 mmHg. La insuficiencia renal leve (creatinina < 3 mg/100 ml)
tampoco contraindica su utilizacin, mientras que deben evitarse en caso de hiperpotasemia
superior a 5,5 mEq/L. En un futuro, los antagonistas del receptor de la angiotensina como el
losartn, utilizado de forma individual o asociados a los IECA, sern probablemente tambin
otra alternativa en el tratamiento de la IC .
La hidralacina y el dinitrato de isosorbida disminuyen la mortalidad por IC, pero su eficacia es
inferior a los IECA, por lo que deben reservarse para cuando hay intolerancia a estos frmacos
o estn contraindicados. Las dosis requeridas de hidralacina son de 300 mg/da mientras que
las de dinitrato de isosorbida son de hasta 160 mg/da, repartidas en ambos casos en 3 o 4
tomas.
Digital. La digital aumenta la contractilidad del miocardio y, por tanto, el gasto cardaco.
Adems, es til para el control de las arritmias supraventriculares, que en algunos casos
constituyen el factor desencadenante de la IC. Aunque la eficacia de la digital en pacientes en
ritmo sinusal e IC ha sido muy debatida, recientemente se ha demostrado que en pacientes con
IC leve o moderada reduce el nmero de hospitalizaciones sin modificar la supervivencia. La
dosis de digoxina para la digitalizacin rpida es de 0,75-1 mg por va intravenosa y de 1,25-
1,50 mg por va oral. Los pacientes con IC crnica no requieren digitalizacin rpida a menos
que la descompensacin sea secundaria a una taquiarritmia. La dosis de mantenimiento por va
oral es de 0,25-0,50 mg/da. En general, los pacientes ancianos requieren dosis inferiores. Los
factores que favorecen la intoxicacin digitlica son los siguientes: la hipopotasemia, edad
avanzada, el hipertiroidismo, la insuficiencia renal y respiratoria, la hipercalcemia y la
amiloidosis.
Otras pautas teraputicas de la insuficiencia cardaca
Los antagonistas de los canales del calcio tienen un efecto inotrpico negativo por lo que no
estn indicados en el fallo cardaco por disfuncin sistlica. Los antagonistas del calcio de
segunda generacin como el amlodipino y felodipino parecen ser ms selectivos sobre la pared
vascular por lo que podran ser tiles cuando existe HTA o cardiopata isqumica asociada.
Los bloqueadores b pueden producir bradicardia, depresin miocrdica y precipitar fallo
cardaco, aunque podran ser eficaces en pacientes con miocardiopata dilatada y con
disfuncin ventricular de predominio diastlico. El carvedilol, un bloqueador b con
propiedades vasodilatadoras parece tener un efecto favorable en pacientes con IC.
Otros agentes inotrpicos, como la dopamina y la dobutamina, tienen su uso restringido al
mbito hospitalario. La ibopamina es un agonista dopaminrgico de administracin oral, que no
ha demostrado ser ms eficaz que la digoxina y que, adems, se ha asociado con un claro
aumento de la mortalidad. Los inhibidores de la fosfodiesterasa como milrinona, amrinona y
vesnarinona tambin parecen asociarse con un exceso de mortalidad precoz por lo que su
indicacin est en la actualidad muy restringida.
Las arritmias son un motivo frecuente de descompensacin de la IC y, adems, causa de muerte
sbita. La amiodarona es un frmaco eficaz en el tratamiento de las arritmias supraventriculares
y ventriculares, con la ventaja de que no tiene un efecto inotrpico negativo. En los enfermos
con fibrilacin auricular crnica e IC, el tratamiento de eleccin es la digoxina asociada o no a
otros frmacos.
El papel de la anticoagulacin en pacientes con IC no ha sido definido claramente. La
anticoagulacin est indicada en enfermos con IC y fibrilacin auricular, con antecedentes de
enfermedad tromboemblica sistmica o pulmonar y con trombos murales. Los enfermos con IC
que requieren encamamiento deben recibir tratamiento profilctico de la trombosis venosa con
heparina.
Por ltimo, algunos frmacos deben utilizarse con gran precaucin en pacientes con fallo
cardaco. Entre stos destacan los antinflamatorios no esteroideos y los corticoides, los
antiarrtmicos grado I (quinidina, procainamida), los antagonistas de los canales del calcio, los
antidepresivos tricclicos y el litio.

Estrategias en el tratamiento de la insuficiencia cardaca
La eleccin del tratamiento para la IC depende de diversos factores como son el grado
funcional, el tipo de disfuncin ventricular o la causa etiolgica. En la tabla 39.13 se indica
una pauta general del tratamiento de la IC.
En pacientes asintomticos con alteracin de la funcin sistlica (fraccin de eyeccin < 35%)
se aconseja tratamiento con los IECA. En pacientes sintomticos pero sin signos de congestin
tambin se recomienda un IECA. Cuando existen signos de congestin se asocia un diurtico. Si
el paciente empeora se aade digital. En la IC grave debe incrementarse la dosis de diurtico o
aadir diurticos con diferentes mecanismos de actuacin. Cuando la IC es refractaria debe
plantearse la posibilidad de efectuar un trasplante cardaco.
El tratamiento de la disfuncin ventricular diastlica no se ha definido claramente. Los
bloqueadores b y el verapamilo pueden ser eficaces ya que disminuyen la frecuencia cardaca y
aumentan el perodo diastlico. Los diurticos deben utilizarse con precaucin ya que pueden
disminuir excesivamente la precarga. Si existe cardiopata isqumica asociada se pueden
aadir nitratos, aunque stos tambin deben utilizarse a dosis bajas. Los IECA facilitan la
relajacin ventricular y, a largo plazo, disminuyen la hipertrofia ventricular. La digital, en las
formas puras de disfuncin diastlica, probablemente est contraindicada.

Pronstico de la insuficiencia cardaca
A pesar de los avances teraputicos, los pacientes con IC tienen un mal pronstico, de forma
que slo el 50% sobrevive a los 5 aos del diagnstico. El pronstico depende de la etiologa
de la IC (peor en las formas secundarias a cardiopata isqumica), la presencia de hipotensin
y arritmias y la clase funcional. La mortalidad anual en los grados II y III se sita alrededor del
25%, mientras que en el grado IV es superior al 50%. La fraccin de eyeccin tambin tiene
valor predictivo. Alrededor del 50% de los enfermos con IC mueren en una situacin de fallo
cardaco refractario, mientras que la otra mitad fallece por muerte sbita, presumiblemente
relacionada con arritmias.
Las principales enfermedades subyacentes que conducen a la IC son la aterosclerosis coronaria
y la HTA. Por lo tanto, la actuacin sobre los factores de riesgo de la aterosclerosis y el
tratamiento de la HTA deberan disminuir la incidencia de IC. Adems, el tratamiento
tromboltico precoz en el IAM disminuye la lesin miocrdica y, por tanto, la posibilidad de
desarrollar IC. Algunos frmacos hipotensores pueden modificar el proceso de remodelacin
ventricular y disminuir la hipertrofia ventricular, por lo que seran tambin eficaces en prevenir
el fallo cardaco.

Edema agudo de pulmn
El edema agudo de pulmn (EAP) constituye una urgencia mdica que requiere un diagnstico y
un tratamiento inmediato. La presentacin clnica suele ser en forma de disnea intensa de
aparicin aguda, acompaada a veces de tos y expectoracin rosada. Los hallazgos fsicos ms
frecuentes son taquipnea, taquicardia, palidez, sudacin profusa, cianosis y gran ansiedad.
Durante la fase aguda la tensin arterial suele estar elevada. En la auscultacin respiratoria se
comprueban estertores hmedos, inicialmente de predominio basal, y sibilancias.
En la ausculatacin cardaca puede objetivarse un tercer ruido y soplos, aunque sta a veces es
dificultosa por la presencia de estertores respiratorios.
El diagnstico diferencial debe realizarse con otras causas de disnea aguda, especialmente con
el embolismo pulmonar, el taponamiento cardaco agudo, el neumotrax, la crisis asmtica y la
EPOC agudizada. La diferenciacin entre esta ltima y el EAP puede resultar extremadamente
difcil y, en algunos pacientes, pueden coexistir ambos problemas. En la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica agudizada existe historia de tos y expectoracin crnica, antecedentes de
otras descompensaciones y la cianosis no suele ser tan evidente. En el EAP la sudacin profusa
y la cianosis suelen ser muy importantes. Por otra parte, en la valoracin inicial deben
identificarse las posibles causas que pueden precipitar el EAP, especialmente el IAM, las
arritmias, el embolismo pulmonar y las infecciones.
El tratamiento consiste en medidas generales y medidas farmacolgicas. Ante la sospecha de un
EAP el enfermo debe ser trasladado urgentemente a un hospital. Las medidas generales ms
importantes son:
1. Colocar al paciente en sedestacin.
2. Administrar oxgeno al 100%.
3. Colocar torniquetes rotatorios cada 5 minutos en las extremidades.
4. Monitorizar las constantes
Los frmacos que se emplean en el tratamiento del EAP se enumeran en la tabla 39.14.
En los pacientes que no han recibido digital previamente y, sobre todo, cuando el EAP se
asocia a arritmias supraventriculares, se administra digoxina por va intravenosa. Cuando las
cifras de tensin arterial son muy elevadas o no hay respuesta al tratamiento se recomienda la
perfusin de nitroprusiato. La dopamina y la dobutamina estn indicadas cuando no hay
respuesta al tratamiento o existen signos de bajo gasto con marcada hipotensin.

Arritmias
Se considera como arritmia todo aquel ritmo que no es el sinusal normal. Hay que tener en
cuenta que el trmino arritmia no equivale a irregularidad del ritmo ya que hay arritmias
regulares (taquicardia paroxstica, flter, etc.) y en cambio hay ritmos irregulares que no deben
considerarse arritmias (irregularidad ligera en la descarga sinusal). El diagnstico de arritmia
no indica per se la presencia de una patologa. En individuos sanos es frecuente la presencia de
extrasstoles, escapes, bloqueo auriculoventricular (AV), etc.
La importancia fundamental de las arritmias reside en dos hechos: en primer lugar, las
alteraciones hemodinmicas que pueden ocasionar y, en segundo lugar, la muerte sbita de
causa cardaca.
Por la complejidad del tema describiremos nicamente aquellas arritmias que por su
prevalencia o importancia debe conocer bien el mdico de familia.

Arritmias hiperactivas
Son las originadas por un ritmo ms rpido que el ritmo de base, de manera que se adelanta a
ste.
Taquicardia sinusal
Es un ritmo sinusal con una frecuencia superior a 100 por minuto. Se debe generalmente a un
aumento del automatismo sinusal secundario a ejercicio fsico, fiebre, ansiedad, insuficiencia
cardaca, anemia, hipertiroidismo, tromboembolismo pulmonar, etc. Estas ltimas dos causas
deben ser tenidas siempre en cuenta en taquicardias de etiologa que no queda clara.
Caractersticas electrocardiogrficas:
1. Ritmo sinusal definido como:
- P positivas en I, II, y V
3
-V
6
y positivos o positivos-negativos en III, aVF y V
1
-V
2
.
- Intervalo PR de 0,12-0,20 seg en ausencia de preexcitacin o bloqueo AV.
- RR generalmente regulares en reposo (irregularidades debidas a respiracin, ansiedad, etc.).
2. Frecuencia: superior a 100 por minuto. No suele sobrepasar 170 por minuto.
3. Maniobras vagales positivas (enlentecimiento).
El tratamiento consiste en suprimir: caf, alcohol, tabaco y excitantes en general. Tratar la
patologa de base. En ocasiones, son tiles los bloqueadores b y los ansiolticos.
Extrasstoles
Se trata de latidos prematuros. El trmino extrasstoles no es el ms adecuado ya que en
ocasiones no producen una sstole extra y a veces su origen es de tipo parasistlico (foco
autnomo que descarga independientemente del ritmo de base). Segn su origen pueden
clasificarse en:
Impulsos supraventriculares prematuros. Se originan generalmente por un mecanismo de
extrasistolia (reentrada o foco ectpico) en la aurcula o en la unin AV.
En el ECG aparecen como una onda P prematura (P') que generalmente difiere de la onda P
sinusal. La polaridad de la onda P' originada en las zonas bajas de la aurcula o en la unin AV
es caudocraneal (negativa en II, III, VF). La posicin con respecto al QRS depende de la
conduccin antergrada o retrgrada, pudindose registrar antes, despus o coincidiendo con el
QRS. La conduccin a los ventrculos ofrece tres posibilidades:
- Conduccin normal.
- Conduccin con aberrancia (generalmente con morfologa de bloqueo de rama derecha). El
diagnstico diferencial con taquicardia ventricular no siempre es fcil. En caso de taquicardia
regular con QRS ancho (> 0,12 seg) hay que considerarla como ventricular, sobre todo si hay
antecedentes de cardiopata.
- Conduccin detenida en la unin AV.
Implicaciones clnicas. No representan per se un riesgo cardiovascular. Su presencia est
favorecida por algunos txicos (alcohol, caf, tabaco), ansiedad, aerofagia y, cardiopatas, en
especial aquellas que cursan con crecimiento de la aurcula izquierda, siendo en ocasiones el
aviso la aparicin de una fibrilacin auricular. En individuos sanos no suelen requerir
tratamiento excepto que ocasionen molestias. Suele ser suficiente explicar la naturaleza del
cuadro y retirar los txicos. En presencia de cardiopata, sobre todo si se presentan en salvas o
hay antecedentes de arritmias paroxsticas previas, puede ser aconsejable tratamiento
preventivo (atenolol 25-50 mg/24 h, propafenona 150 mg/8-12 h, verapamilo 80-120 mg/8 h).
Taquicardia supraventricular
Son todos aquellos ritmos supraventriculares rpidos (tres o ms complejos) excluyendo el
flter y la fibrilacin auricular. Las formas paroxsticas constituyen el 90% de las taquicardias
supraventriculares no sinusales y son debidas a un foco ectpico o a un mecanismo de
reentrada. Las ms frecuentes (80%) estn producidas por reentrada. Suelen aparecer en
individuos sanos, pueden durar minutos u horas, y estar separados por perodos de das, meses
o aos asintomticos. El inicio y final de los episodios es sbito, la frecuencia cardaca oscila
entre 160-200 por minuto, puede acompaarse de poliuria, mareos y particularmente en
pacientes de edad o cardipatas puede haber angina hemodinmica, sncope o disnea. Las
maniobras vagales suelen ser efectivas. La maniobra de Valsalva (espiracin forzada contra
resistencia) puede ser realizada por iniciativa del propio paciente. El masaje del seno
carotdeo debe realizarse con control electrocardiogrfico. Cuando las maniobras vagales no
pueden terminar con la taquicardia, se debe emplear medicacin por va intravenosa que acte
sobre el nudo auriculoventricular. Los frmacos ms utilizados en las taquicardias de QRS
estrecho son la adenosina y el verapamilo. Los pacientes que presentan crisis frecuentes o que
cursan con deterioro hemodinmico son candidatos a recibir tratamiento farmacolgico de
forma crnica, aunque en la actualidad el tratamiento de primera eleccin en estos pacientes es
la ablacin por radiofrecuencia.
Impulsos ventriculares prematuros
Son impulsos prematuros que nacen en los ventrculos. Pueden ser de origen extrasistlico
(guarda relacin con el impulso precedente por lo cual el perodo de acoplamiento suele ser
fijo) o ms raramente parasistlico (impulsos independientes del ritmo de base). Si se
presentan tres o ms seguidos se trata de una taquicardia ventricular (TV) y si duran ms de 30
segundos hablamos de una TV sostenida.
En el ECG aparecen como complejos prematuros, anchos, con una morfologa diferente al
ritmo de base. La polaridad de la repolarizacin es contraria a la del QRS (T de polaridad
opuesta y asimtrica). En el 70% de los casos no se propagan a la aurcula y, por tanto, no
descargan el nudo sinusal, por lo que la pausa compensadora ser completa (la distancia del
QRS precedente al que sigue al complejo prematuro ser dos veces la distancia de los
complejos del ritmo de base).
En general, los complejos prematuros que se presentan en individuos sin cardiopata de base se
originan en el ventrculo derecho, por lo que tienen morfologa de bloqueo de rama izquierda,
suelen tener voltajes altos y no apreciarse muescas evidentes. Los complejos ventriculares
prematuros con una duracin < 160 ms y sin melladuras o con muescas de duracin inferior a
40 ms suelen corresponder a individuos con una funcin ventricular normal o poco alterada,
mientras que la presencia de muescas amplias (> 40 ms) suele traducir una disfuncin
ventricular (fig. 39.5).
Implicaciones clnicas. Los impulsos ventriculares prematuros se desarrollan en individuos
sanos y en todos los tipos de cardiopata, especialmente en la isqumica y en las
miocardiopatas, y en los que tienen un pronstico desfavorable y no requieren tratamiento
salvo que ocasiones molestias (palpitaciones). Los individuos con cardiopata de base deben
ser valorados por el cardilogo. El tratamiento antiarrtmico debe decidirlo el especialista,
individualizndolo en cada paciente.
Fibrilacin auricular
Es la arritmia ms frecuente en la prctica clnica. Se trata de un ritmo auricular rpido,
desincronizado, sin capacidad para originar contracciones auriculares efectivas.
Las caractersticas electrocardiogrficas (fig. 39.6) son:
- Ausencia de ondas P que son sustituidas por ondas f.
- Frecuencia auricular: 400-700 por minuto.
- Respuesta ventricular variable. Suele oscilar entre 120-160 por minuto. Si es muy rpida (>
200 por minuto) hay que considerar la existencia de una va anmala.
- La morfologa del QRS suele ser la misma que la del ritmo sinusal previo.
Objetivos diagnsticos y teraputicos:
Identificar la causa desencadenante. La ACxFA permanente se aprecia en la cardiopata
arteriosclerosa, en la enfermedad valvular reumtica (especialmente en la estenosis mitral) y
en la HTA.
La ACxFA espordica suele apreciarse en casos de alcoholismo, pericarditis aguda,
hipertiroidismo e IAM.
La ACxFA paroxstica se presenta en pacientes con sndrome de Wolf-Parkinson-White,
desencadenante vagal (nocturno o en reposo) o simptico. La distincin entre ambos tiene
implicaciones teraputicas, ya que, en el primer caso, el tratamiento de eleccin es la
amiodarona, mientras que, en el segundo, son los bloqueadores b. Tambin se puede tratar con
propafenona.
En los casos sin una etiologa clara, especialmente si se trata de pacientes de edad avanzada,
hay que solicitar una alteracin de hormonas tiroideas.
Restablecer el ritmo sinusal:
- Pacientes con deterioro hemodinmico importante: cardioversin sin dilacin.
- Pacientes sin deterioro hemodinmico y con ACxFA reciente (< 72 h): si la respuesta
ventricular es rpida se puede administrar digital para frenar la conduccin por el nodo AV
como nico tratamiento. A las 24 horas revierten a ritmo sinusal el 70% de los pacientes.
- Pacientes sin deterioro hemodinmico con ACxFA de < de 72 horas y menos de 6 meses de
evolucin; considerar cardioversin farmacolgica o elctrica previa anticoagulacin (3
semanas previas).
Mantenimiento del ritmo sinusal. En ocasiones es til la administracin de frmacos
antiarrtmicos para mantener el ritmo sinusal; por ejemplo, en pacientes con crisis frecuentes
y/o mal toleradas. Los ms utilizados son la amiodarona y la propafenona, entre otros. Los
digitlicos no tienen efecto antiarrtmico estabilizador del ritmo auricular, sino slo frenador
de la conduccin AV. No debe darse tratamiento preventivo a pacientes con fibrilacin crnica
(no es infrecuente ver pacientes con ACxFA de aos de evolucin y que continan tomando
frmacos destinados a la prevencin de recurrencias).
Control de la frecuencia ventricular. En los casos de inicio indeterminado, recurrencias a
pesar de cardioversin o cardiopata (especialmente valvular) y/o dilatacin de la aurcula
izquierda, la posibilidad de cardioversin y mantenimiento del ritmo sinusal es baja. En ellos
el tratamiento de eleccin puede limitarse a controlar la frecuencia ventricular. El objetivo es
mantener la frecuencia ventricular en reposo por debajo de 80 por minuto. Los frmacos de
eleccin son la digital, los bloqueadores b y los antagonistas del calcio (verapamilo o
diltiacem), en monoterapia o asociados a la digital. El control ptimo de la frecuencia cardaca
durante el ejercicio no suele obtenerse slo con digital, siendo preciso un segundo inhibidor
nodal de los citados.
Prevencin de las embolias. Diferentes estudios han identificado los factores ms predictivos
de accidentes emblicos en el paciente con ACxFA: dilatacin de la aurcula izquierda,
disfuncin ventricular, edad superior a 65 aos, diabetes mellitus y la HTA. En todos estos
grupos y especialmente en aquellos que ya han sufrido un episodio emblico o que presentan
cardiopata embolgena (estenosis mitral, miocardiopata dilatada o hipertrfica), est indicado
el tratamiento anticoagulante. En la mayora de los casos el INR debe mantenerse entre 2 y 3.
Slo los pacientes con historia previa de episodios emblicos mientras se hallaban en
tratamiento anticoagulante en rango teraputico y aquellos con prtesis valvulares mecnicas
requieren niveles ms altos (tabla 39.15).
El tratamiento con antiagregantes est indicado en pacientes de bajo riesgo (jvenes y sin
cardiopata estructural) o con contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante.
Flter (aleteo) auricular
Es un ritmo auricular rpido, regular y organizado. Es mucho menos frecuente que la ACxFA.
Electrocardiogrficamente se manifiesta por una actividad auricular de 300 por minuto, con
morfologa caracterstica en dientes de sierra. En general, el nudo AV filtra uno de cada dos
impulsos, con lo cual la frecuencia ventricular suele ser de 150 por minuto o inferior si
aumenta el grado de bloqueo (maniobras vagales). El control de la frecuencia ventricular es
ms complejo que en la fibrilacin auricular. La incidencia de embolias es menor.
Recientemente, se realiza en casos seleccionados, ablacin por radiofrecuencia de una zona
concreta del circuito por donde circula la onda del flter.

Arritmias hipoactivas
El paciente puede acudir a la consulta con clnica de bajo gasto, episodios sincopales o bien
tratarse de un hallazgo electrocardiogrfico en pacientes asintomticos.
Bradicardia sinusal
Se trata de un ritmo sinusal con una frecuencia inferior a 60 por minuto. Los casos ms
acusados suelen verse en atletas (en ocasiones con frecuencias nocturnas inferiores a 30 por
minuto) y en ancianos. Pueden verse en individuos sanos y en el contexto de varias patologas
(hipotiroidismo, enfermedad del seno, fiebre tifoidea, hipoxia, amiloidosis).
El pronstico es generalmente bueno. Si produce manifestaciones clnicas hay que remitir el
paciente al cardilogo.
Bloqueos auriculoventriculares
Segn el electrocardiograma de superficie los podemos clasificar en:
Bloqueo auriculoventricular de primer grado. Todos los estmulos auriculares atraviesan los
ventrculos pero el intervalo PR est alargado > 0,20 seg (0,18 seg en el nio y 0,22 seg en el
anciano).
Puede ocurrir en cardiopatas (isqumica, valvular, miocarditis, endocarditis) o con la
administracin de diferentes frmacos (digital, bloqueadores b, amiodarona), tambin se
aprecia en atletas. A menudo no se halla ninguna causa, atribuyndose su gnesis a
degeneracin del sistema de conduccin. Su pronstico suele ser bueno y en general no
requiere tratamiento. En presencia de bloqueo bifascicular o bloqueo de rama izquierda es
conveniente remitir para estudio.
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado. En este caso, una o varias ondas P no
conducen a los ventrculos. Puede ser tipo Wenckebach (Mobitz I) con alargamiento progresivo
del intervalo PR hasta que una onda P queda bloqueada o Mobitz II, en el que uno o varias
ondas P no conducen a los ventrculos sin alargamiento progresivo del intervalo PR.
Clsicamente, el bloqueo tipo Mobitz I se ha considerado de mejor pronstico que el Mobitz II.
El bloqueo tipo Wenckebach puede considerarse una variante de la normalidad cuando se
desarrolla en jvenes sanos y en atletas, especialmente si desaparece con el ejercicio, pero en
otras circunstancias debe considerarse del mismo pronstico que el Mobitz II. El paciente debe
ser remitido al cardilogo para completar el estudio.
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. En este tipo de bloqueo existe una disociacin
auriculoventricular completa. El ritmo de escape es generalmente lento (< 45 por minuto). El
pronstico depende del lugar del bloqueo y lo adecuado del ritmo de escape. El enfermo debe
ser remitido al cardilogo para su estudio y para valorar la colocacin de un marcapasos.

Profilaxis de la endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad caracterizada por la presencia de
microrganismos en lesiones vegetantes que se producen sobre el endocardio, generalmente
valvular. Debe sospecharse ante un cuadro febril con soplo nuevo especialmente cuando
coexiste con cualquiera de los siguientes datos: cardiopata predisponente o ADVP, fenmenos
vasculares (mbolos en arterias mayores, infartos pulmonares, spticos, hemorragia
intracraneal, aneurismas micticos, lesiones de Janeway), fenmenos inmunolgicos
(glomerulonefritis, ndulos de Osler, etc.). Los criterios mayores diagnsticos son
ecocardiogrficos y microbiolgicos.
En las siguientes situaciones: maniobras dentales que produzcan sangrado (incluida limpieza de
boca profesional); amigdalectoma, adenoidectoma; broncoscopia y biopsia sobre mucosa
respiratoria. Se administrar amoxicilina oral 3 g, 1 hora antes y 1,5 g, 6 horas despus. En
pediatra: 50 mg/kg, 1 hora antes y 25 mg/kg despus. Como alternativa: eritromicina oral 1 g,
2 horas antes y 0,5 g, 6 horas despus. En pediatra: 20 mg/kg de peso, antes y 10 mg/kg de
peso despus.
- Cardiopata valvular reumtica.
- Endocarditis infecciosa previa.
- Prtesis valvular.
- Miocardiopata hipertrfica.
- Prolapso mitral con insuficiencia.
- Cardiopata congnita (excepto comunicacin interauricular).
En las siguientes situaciones: maniobras dentales que produzcan sangrado (incluida limpieza de
boca profesional); amigdalectoma, adenoidectoma; broncoscopia y biopsia sobre mucosa
respiratoria. Se administrar amoxicilina oral 3 g, 1 hora antes y 1,5 g, 6 horas despus. En
pediatra: 50 mg/kg, 1 hora antes y 25 mg/kg despus. Como alternativa: eritromicina oral 1 g,
2 horas antes y 0,5 g, 6 horas despus. En pediatra: 20 mg/kg de peso, antes y 10 mg/kg de
peso despus.
Al realizar alguno de los procedimientos siguientes: cistoscopia o sondaje uretral en pacientes
con infeccin urinaria; ciruga prosttica o de vas urinarias. Histerectoma por va vaginal;
ciruga de vas biliares o de colon; dilatacin esofgica y escleroterapia de varices esofgicas;
fibrogastroscopia con biopsia. Rectocolonoscopia; enema opaco.
Se administrar ampicilina (2 g) por va intramuscular o intravenosa ms gentamicina (1,5
mg/kg) intramuscular 30 minutos antes. Tambin para los alrgicos a la penicilina: vancomicina
(1 g) intravenosa en perfusin lenta ms gentamicina (120 mg) (1 vial de 80 mg y 1 vial de 40
mg) intramuscular 1 hora antes.

Prevencin de la fiebre reumtica
El descenso espectacular de esta enfermedad en los ltimos aos se debe probablemente al
tratamiento antibitico de las faringoamigdalitis estreptoccicas.
Hasta ahora no se han conseguido establecer criterios clnicos suficientes (fiebre alta, exudado
farngeo, adenopatas) para distinguir las faringitis estreptoccicas de las que no lo son. Por
otra parte, la prctica de frotis farngeo de forma sistematizada no es factible en las consultas
de Atencin Primaria.
El tratamiento de eleccin de las faringoamigdalitis estreptoccicas sigue siendo:
- Penicilina benzatina 1.200.000 UI va intramuscular en una sola dosis. Nios menores de 10
aos 600.000 UI intramuscular en una sola dosis.
- Amoxicilina 500 mg/8 h va oral, 10 das (10-15 mg/kg/8 h).
Como alternativas: macrlidos (eritromicina, claritromicina, etc.) durante 10 das.

La principal causa de arteriopata obstructiva crnica perifrica (AOCP) es la aterosclerosis.
Aunque la aterosclerosis afecta tanto las arterias de las extremidades superiores como
inferiores, las manifestaciones clnicas son ms prominentes en las inferiores, quiz porque la
circulacin colateral es ms importante en las superiores y porque la masa muscular en dicho
territorio es menor.
La AOCP constituye un indicador de la presencia de aterosclerosis en otros territorios. As,
segn datos del estudio de Framingham, los pacientes con AOCP tienen un riesgo de padecer
cardiopata coronaria y enfermedad cerebrovascular entre 2 y 4 veces ms que los que no
tienen aterosclerosis perifrica. Por otra parte, ms del 50% de los enfermos que son
diagnosticados de claudicacin intermitente presentan ya alguna manifestacin propia de la
aterosclerosis en otros territorios y, frecuentemente, son stas las manifestaciones de la
aterosclerosis que determinan el pronstico del paciente.
Los factores de riesgo de aterosclerosis perifrica son los mismos que en otros territorios
vasculares, aunque algunos adquieren aqu una especial relevancia. Los ms importantes son el
tabaco, la HTA y el sndrome metablico, destacando dentro de este ltimo la hiperglucemia y
las anomalas del metabolismo lipdico (disminucin del CHDL y la hipertrigliceridemia).
Existe una estrecha relacin entre el nmero de cigarrillos fumados y la incidencia de isquemia
arterial crnica, de forma que sta aumenta claramente cuando el consumo es superior a 15
cigarrillos/ da. A diferencia de la enfermedad coronaria, el CT y LDL no se han podido
relacionar estrechamente con la presencia de AOCP.
La AOCP tiene un curso clnico variable, generalmente permanece asintomtica durante muchos
aos. Las manifestaciones clnicas pueden presentarse de una forma paulatina en consonancia
con la obliteracin progresiva de la luz vascular o bien de forma aguda.

Sndrome de isquemia crnica
La enfermedad es claramente ms frecuente a partir de los 50-60 aos. La prevalencia es del
5% en hombres y del 2% en mujeres. Sin embargo, en los ltimos aos en la mujer ha
aumentado debido al incremento importante del consumo de tabaco.
Las manifestaciones clnicas de la isquemia crnica de las extremidades inferiores son la
claudicacin intermitente, el dolor en reposo y las alteraciones trficas. Estas lesiones se
establecen gradualmente, de forma que pueden identificarse cuatro estadios (tabla 39.16).
En reposo, las lesiones que provocan una estenosis de hasta el 75% de la circunferencia del
vaso permanecen asintomticas. La claudicacin intermitente es la manifestacin inicial ms
frecuente. El paciente la describe como dolor, calambres o sensacin de fatiga y
entumecimiento, especialmente en el territorio de la pantorrilla y que, de forma caracterstica,
se desencadena con el ejercicio fsico y desaparece con el reposo. La aterosclerosis
aortoilaca produce el sndrome de Leriche, caracterizado por claudicacin de los msculos de
la espalda, nalgas, extremidades inferiores, as como impotencia. El dolor en reposo constituye
un signo de enfermedad avanzada y puede ser el preludio de una gangrena. El dolor empeora
por la noche y mejora cuando el paciente se sienta en la cama con los pies colgando. El trmino
isquemia crnica crtica se define por la presencia de dolor persistente que requiere analgesia
de forma regular durante ms de 2 semanas, o ulceracin o gangrena del pie o dedos, y con una
presin sistlica inferior a 50 mmHg en el tobillo o 30 mmHg en el dedo gordo del pie.
Comporta un mal pronstico, ya que frecuentemente requiere amputacin y la mortalidad a los
5 aos es superior al 50%.
En la exploracin destacan la palidez y la frialdad de las extremidades isqumicas. Los pulsos
pedios y tibial posterior estn disminuidos o ausentes. Pueden auscultarse soplos en diferentes
territorios arteriales dependiendo de la zona de oclusin. Entre las alteraciones trficas
destacan la piel seca, atrfica, escamosa y brillante, la prdida del pelo y las uas engrosadas
y deformadas. Las lceras aparecen en las zonas de presin, son dolorosas, tienen un curso
trpido y se infectan con facilidad.
Diagnstico
El diagnstico de isquemia crnica se establece por la clnica, la exploracin fsica y las
pruebas complementarias. La palpacin de los pulsos arteriales (femoral, poplteo, tibial
posterior y pedio) debe realizarse comparando el lado contralateral; es til tanto para el
diagnstico sindrmico como para la localizacin del sitio de obstruccin. En las radiografas
de abdomen y extremidades a menudo se observan calcificaciones vasculares. La oscilometra
y la ecografa con efecto Doppler permiten confirmar el diagnstico. El estudio angiogrfico
est indicado antes de realizar la intervencin quirrgica arterial reconstructiva. El diagnstico
diferencial debe realizarse con otras enfermedades vasculares como la tromboangitis de
Buerger, las vasculitis y la trombosis masiva femoroilaca, as como con enfermedades de la
columna como las lumbociatalgias y el canal lumbar estrecho. En este ltimo caso, el dolor
tarda ms de 5 minutos en desaparecer y, a diferencia de la claudicacin vascular, se
intensifica ms al andar cuesta abajo.
Pronstico y tratamiento
La obstruccin arterial crnica suele tener un curso estable y una evolucin lenta. Sin embargo,
la mortalidad es el doble que la de la poblacin normal. La mortalidad est determinada por la
coexistencia de cardiopata isqumica y enfermedad cerebrovascular. En un 70-80% de los
casos la enfermedad permanece estable, en el 20% es progresiva y requiere intervencin
quirrgica reconstructiva y, aproximadamente, el 5% sufrir una amputacin en los 5 aos
siguientes.
El curso estable de la enfermedad determina que el tratamiento sea predominantemente
conservador. Comprende las siguiente medidas:
1. Correccin de los factores de riesgo, especialmente el tabaco.
2. Ejercicio fsico regular durante 30-60 minutos al da como, por ejemplo, pasear, ir en
bicicleta, etc. La coexistencia de EPOC o cardiopata isqumica puede limitar la capacidad
funcional de estos enfermos.
3. Proteccin de la piel para evitar las lceras y las infecciones. Las medidas son las
siguientes:
- Evitar los traumatismos de los pies.
- Utilizar zapatos cmodos.
- No exponer los pies a temperaturas excesivamente altas o bajas.
- Pedicura cuidadosa de las uas.
- Cura inmediata de juanetes, callos o durezas (podlogo).
- Aplicacin de cremas hidratantes.
- Tratamiento precoz de las infecciones (incluido el pie de atleta).
- No aplicar esparadrapo ni vendajes adhesivos.
4. Profilaxis antitetnica de forma sistemtica.
Para el tratamiento de la AOCP se han ensayado un gran nmero de frmacos, pero su eficacia
es an discutida. Los frmacos antiagregantes (aspirina a dosis de 100 a 300 mg/da), aunque
no modifican la historia natural de la enfermedad, podran estar indicados ya que son eficaces
en la cardiopata isqumica y enfermedad cerebrovascular que, a menudo, coexiste. Los
anticoagulantes no han demostrado ser beneficiosos. Los frmacos vasodilatadores no estn
indicados e incluso, en ciertos casos, al disminuir la tensin arterial y desviar el flujo arterial
hacia territorios sanos podran empeorar la isquemia. La pentoxifilina es un derivado de las
metilxantinas que mejora las propiedades hemorreolgicas de la sangre; dicho frmaco parece
mejorar la capacidad funcional de estos enfermos pero no modifica el dolor en reposo. La
administracin de prostaglandinas por va intravenosa est indicada en situaciones avanzadas
para el tratamiento del dolor y las lceras. La simpatectoma no suele mejorar la clnica de la
claudicacin intermitente. Tal como ocurre en otros territorios vasculares, las tcnicas
quirrgicas sobre las arterias de las extremidades estn renovndose constantemente. Entre
stas, destacan la angioplastia transluminal percutnea, la endarterectoma, la colocacin de
endoprtesis y los injertos y derivaciones, que estn indicadas cuando hay sntomas de
isquemia grave. En los casos que fracasan estas medidas debe procederse a la amputacin.

Sndrome de isquemia aguda
La obstruccin arterial aguda es una urgencia mdica, que a menudo se diagnostica tarde y se
trata inadecuadamente. Puede ser una complicacin directa de la aterosclerosis de las
extremidades pero, a menudo, responde a otras causas. Segn su etiologa pueden establecerse
tres grupos: las embolias arteriales, la trombosis arterial y los traumatismos vasculares. La
fuente ms frecuente de embolias arteriales es el corazn, tanto de la aurcula (p. ej., estenosis
mitral) como del ventrculo (p. ej., trombo mural postinfarto y la miocardiopata dilatada).
Otras causas ms raras son las embolias arterioarteriales procedentes del territorio de la aorta
y las embolias de colesterol. Aproximadamente, el 10% de los pacientes con obstruccin
arterial crnica avanzada presentan un cuadro de oclusin arterial aguda por rotura y trombosis
de una placa de ateroma; en estos casos el cuadro suele ser menos espectacular, ya que
habitualmente existe un buena red arterial colateral. Los traumatismos vasculares constituyen
una causa cada vez ms frecuente, especialmente los iatrognicos provocados despus de
realizar maniobras diagnsticas y teraputicas.
El inicio de la sintomatologa suele ser sbito y unilateral. Las manifestaciones clnicas son:
dolor intenso, palidez, ausencia de pulso, parestesias, parlisis y frialdad de la extremidad. La
imposibilidad de la flexin dorsal del pie constituye un signo ominoso que indica la necesidad
de intervencin inmediata.
La isquemia arterial aguda evoluciona hacia la grangrena en 24-48 horas. El tratamiento ha de
instaurarse durante las primeras 3 horas. En la actualidad existen dos alternativas: la
embolectoma con un catter de Fogarty y el tratamiento tromboltico. La embolectoma est
indicada en la obstruccin de grandes troncos, mientras que el tratamiento tromboltico se
reserva para obstrucciones ms distales o de difcil acceso y pacientes con mal estado general.
La embolectoma femoral tiene una mortalidad intrahospitalaria del 25%, y aproximadamente
el 15% de los pacientes requieren ser amputados.

Las enfermedades de las venas, en cualquiera de sus formas clnicas, constituyen un trastorno
frecuente con una gran repercusin socioeconmica. El conjunto de estos trastornos es muy
amplio y forman parte de l desde manifestaciones relativamente benignas como las varices, a
trastornos crnicos con amplia morbilidad como el sndrome posflebtico, o bien
complicaciones potencialmente letales como la trombosis venosa profunda y la embolia
pulmonar.

Insuficiencia venosa crnica.Varices y sndrome posflebtico
La circulacin de la sangre por el sistema venoso desde las extremidades hasta el corazn se
halla dificultada por la situacin antigravitatoria de gran parte de los vasos y por la falta
directa del impulso cardaco, a diferencia de lo que ocurre en las arterias. Entre los
mecanismos que favorecen el retorno venoso destacan la transmisin indirecta del impulso
cardaco a travs del sistema arterial, la compresin de los msculos de las extremidades y las
vlvulas venosas. La alteracin de cualquiera de estos mecanismos conduce al estasis venoso y
a un aumento de la presin venosa, dando lugar al sndrome clnico de insuficiencia venosa
crnica (IVC). sta se manifiesta clnicamente por varices y el sndrome posflebtico.
Las varices son dilataciones de las venas del sistema superficial que adquieren un aspecto
tortuoso y prominente. En ocasiones, las dilataciones son de pequeo tamao y tonalidad
azulada y reciben el nombre de varculas. Las varices afectan el 20% de la poblacin adulta, su
incidencia aumenta de forma progresiva con la edad y son ms frecuentes en la mujer. Existen
antecedentes familiares en un 50-75% de los casos. Las varices suelen ser esenciales o
primarias (95% de los casos), en las que factores anatmicos, hormonales y ambientales
(ortostatismo, vida sedentaria) facilitan o aceleran su desarrollo. Las varices secundarias son
debidas a una trombosis venosa profunda (TVP), o por una compresin extrnseca como ocurre
durante el embarazo, por tumores o por ascitis. Durante el embarazo ms del 50% de las
mujeres presentan varices.
Inicialmente las varices dan poca sintomatologa clnica y destacan ms por ser un problema
esttico. Sin embargo, a medida que se acenta la insuficiencia venosa, aparecen sensacin de
cansancio y pesadez en la extremidad afectada, que se exacerba con el calor y el ortostatismo
prolongado y mejora con la deambulacin y al elevar las piernas. Tambin son frecuentes los
calambres nocturnos, generalmente en las pantorrillas y adems algunos pacientes refieren
prurito, de predominio en la regin malolar y en el dorso del pie. El edema se observa sobre
todo en la zona maleolar e inicialmente desaparece al levantar las piernas. De forma
progresiva aparecen alteraciones cutneas que consisten en hiperpigmentacin, dermatitis
eccematosa, induracin y atrofia cutnea. El resultado final del cuadro es la aparicin de
lceras, localizadas generalmente en la regin del malolo tibial, que se caracterizan por ser
poco dolorosas; cuando aparece dolor debe descartarse un proceso infeccioso. Las lceras son
ms frecuentes cuando la IVC es secundaria a una TVP.
Las complicaciones ms importantes de las varices son las varicoflebitis y la varicorragia. La
tromboflebitis de una variz puede producirse de forma espontnea o por un traumatismo; el
riesgo de embolismo pulmonar en estos casos es muy bajo. La varicorragia suele ser
secundaria a un traumatismo. Aunque con tratamiento adecuado la evolucin es buena, se han
descrito algunos casos de shock hipovolmico y muerte.
El sndrome posflebtico constituye una complicacin frecuente de la TVP. Aproximadamente
el 75% de las TVP desarrollan en el plazo de meses o aos dicho sndrome. En Espaa, la
prevalencia de este trastorno se cifra en 1.800.000 casos, por lo cual constituye un motivo
habitual de consulta en Atencin Primaria. Por otra parte, es una causa importante de
absentismo laboral y de invalidez. Las manifestaciones clnicas del sndrome posflebtico son
las propias de la IVC descritas anteriormente, con edema rebelde al tratamiento, dermatitis de
estasis y lesiones ulcerosas.
El diagnstico de IVC suele ser evidente por las manifestaciones clnicas. Existen diversas
pruebas fsicas clsicas (prueba de Perthes, maniobra de Trendelemburg) que valoran la
incompetencia del sistema venoso profundo y las venas safenas. Sin embargo, la ecografa con
efecto Doppler y la flebografa permiten establecer un diagnstico de seguridad. La flebografa
es especialmente til cuando se sospechan varices posflebticas y, en algunos casos, para la
valoracin prequirrgica.
El tratamiento de la IVC comprende inicialmente un conjunto de medidas generales cuyo
objetivo es impedir la evolucin de la enfermedad. stas son las siguientes:
- Evitar prendas de vestir que dificulten el retorno venoso y utilizar calzado sin excesiva altura.
- Vendas o medias elsticas.
- Evitar el ortostatismo prolongado.
- Intervalos de reposo frecuentes con las piernas elevadas.
- Ejercicio regular (p. ej., caminar).
- Perder peso en caso de obesidad o sobrepeso.
- Evitar los traumatismos.
Una vez establecidas, las varices constituyen una alteracin irreversible. Aunque existen un
gran nmero de modalidades teraputicas que actan aumentando el tono de la pared venosa,
disminuyendo la permeabilidad capilar o favoreciendo el drenaje linftico, ninguna ha
demostrado ser claramente eficaz. Entre ellas, destacan los derivados de ruscus aculeatus y
del cornezuelo de centeno, los bioflavonoides (diosmina, hodrosmina), la aminaftona, el
dobesilato de calcio y melilotus officinalis. La escleroterapia est indicada en las varices de
pequeo tamao, aunque esta tcnica no est exenta de complicaciones, sobre todo locales. El
tratamiento quirrgico se realiza cuando las varices son de gran tamao y existe permeabilidad
del sistema venoso profundo.
La dermatitis requiere medidas higinicas intensas; puede mejorar con la aplicacin de
corticoides tpicos de potencia intermedia durante un corto perodo de tiempo (mximo, 7
das). Cuando se aade una celulitis se recomienda reposo en cama hasta que ceda el proceso,
antibioterapia y profilaxis con heparina. Para el tratamiento de las lceras se aconseja reposo
en cama intermitente hasta su curacin, tratamiento con antibiticos si se sospecha infeccin y
limpieza quirrgica de las zonas necrticas y esfaceladas si es necesario; una vez limpia se
puede proceder a curas secas con un antisptico yodado o hmedas con suero fisiolgico y
apsitos hidrocoloides. El tratamiento de la varicoflebitis consiste en reposo en cama con la
extremidad elevada, profilaxis con heparina, antinflamatorios y la aplicacin local de agua de
Burow en forma de fomentos tpicos tres veces al da. El tratamiento de la varicorragia de
poca importancia puede realizarse de forma ambulatoria. Se aconseja elevar la extremidad,
limpieza de la herida, aplicar compresin local sobre el punto sangrante, vendaje compresivo y
reposo en cama durante 3 a 5 das; si el cuadro no cede debe remitirse al paciente a un centro
especializado.

Tromboflebitis
Tromboflebitis superficial
Constituye un trastorno relativamente frecuente, por lo general de curso benigno. Las causas se
El diagnstico clnico se realiza con facilidad al palpar un cordn venoso con signos
inflamatorios. El tratamiento consiste en retirar la causa desencadenante (catter, frmacos),
aplicar calor local, inmovilizacin y antinflamatorios.
Trombosis venosa profunda
La TVP constituye junto con la embolia pulmonar dos entidades que forman parte de una misma
enfermedad, la enfermedad tromboemblica venosa (ETV), que clnicamente se expresan en
territorios diferentes. Segn datos del Consenso Europeo sobre la prevencin de la ETV, la
incidencia de TVP es de 160 casos/100.000 habitantes y ao, mientras que la de embolismo
pulmonar mortal es de 60/100.000 habitantes y ao, con lo cual si extrapolamos estos datos a la
poblacin espaola representa 62.400 casos de TVP por ao y 23.400 casos de embolismo
pulmonar mortal. Por tanto, se trata de un problema sanitario de primera magnitud al que el
mdico de familia debe enfrentarse cada vez ms.
De hecho, la mejora de las tcnicas anestsicas y quirrgicas han reducido el perodo de
hospitalizacin, pero en el momento del alta, los factores de riesgo de ETV persisten an
durante algn tiempo. Adems, cada vez hay un mayor nmero de pacientes con enfermedades
crnicas que predisponen a la TVP, que durante una agudizacin de su enfermedad son tratados
en el domicilio y permanecen inmovilizados en cama durante das, con lo cual aumenta el
riesgo de TVP.
Etiopatogenia de la TVP y manifestaciones clnicas. Las diferentes condiciones que
predisponen a la ETV en ciruga general, ortopdica y ginecolgica han sido bien establecidas
y se detallan en la tabla 39.18.
La incidencia de TVP en este grupo de enfermos sin profilaxis oscila entre el 20 y el 50%. Por
otra parte, el riesgo de TVP tambin se halla aumentado en mltiplessituaciones mdicas que, a
su vez, constituyen el antecedente ms frecuente en los pacientes con embolia de pulmn. Se ha
podido demostrar que hasta en el 50% de las TVP catalogadas como postoperatorias exista ya
previamente el acto quirrgico como consecuencia de alguna de las causas que se enumeran en
la tabla 39.19.
Es muy frecuente que coexistan dos o ms factores de riesgo en un mismo paciente. Las
enfermedades neurolgicas que cursan con parlisis de las extremidades inferiores constituyen
uno de los grupos de ms alto riesgo. En los pacientes con IAM, la incidencia de TVP ha
descendido, en parte, por la aplicacin de tratamiento anticoagulante. Los estados
tromboflicos estn representados por un grupo de trastornos hereditarios y adquiridos que
predisponen a la trombosis. Entre los trastornos hereditarios destacan el dficit de
antitrombina, protena S o C y especialmente la resistencia a la protena C activada (factor V
Leyden) cuya prevalencia en la poblacin es entre 5 y 10 veces superior a los dems
trastornos.
Dentro de los trastornos adquiridos destacan las neoplasias, los anticuerpos antifosfolipdicos,
el sndrome nefrtico, los sndromes mieloproliferativos y el tratamiento con estrgenos. Todos
estos factores favorecen alguna de las tres alteraciones clsicas que predisponen la TVP: a)
estasis venoso; b) lesin del endotelio, y c) estado de hipercoagulabilidad. El resultado ser la
formacin de un trombo rico en fibrina y glbulos rojos, con presencia de plaquetas y
leucocitos variable.
La TVP puede dividirse en proximal o distal (por debajo de territorio poplteo): las trombosis
distales son ms frecuentes pero el riesgo embolgeno es ms bajo; sin embargo, el 20%
progresa proximalmente, con lo que aumenta el riesgo de embolia. Las manifestaciones
clsicas de TVP, dolor espontneo en la regin de la pantorrilla o con la dorsiflexin forzada
del pie (signo de Homan), edema e impotencia funcional, frecuentemente estn ausentes. As,
hasta el 50% de los pacientes con embolia pulmonar no presentan ninguna de estas
manifestaciones. El diagnstico diferencial de la TVP debe establecerse sobre todo con el
sndrome posflebtico, la insuficiencia cardaca, la celulitis y la linfangitis, y la rotura de un
quiste de Baker o del msculo de la pantorrilla. La TVP induce una IVC y evoluciona en ms
del 75% de los casos a un sndrome posflebtico.
Diagnstico de la TVP. El diagnstico se realiza mediante pruebas no invasivas como la
pletismografa de impedancia venosa, la gammagrafa con fibringeno marcado y el eco-
Doppler, o invasivas como la flebografa. La pletismografa es poco sensible para detectar las
TVP distales y en las proximales puede dar falsos positivos. La tcnica de eleccin es el eco-
Doppler y en los casos dudosos o negativos en que existe un alta sospecha se recomienda
realizar la flebografa.
Profilaxis y tratamiento de la TVP. La profilaxis de la TVP constituye una medida
fundamental. En el momento de escoger una pauta profilctica es importante establecer el grupo
de riesgo del paciente (tabla 39.20).
Los diferentes mtodos profilcticos se enumeran en la tabla 39.21.
Las heparinas no fraccionadas (HNF) a dosis fija de 5.000 U cada 8 o 12 horas son eficaces en
disminuir la incidencia de TVP y de muertes por embolia pulmonar. La HNF, a dosis ajustada
para mantener un tiempo de tromboplastina parcial activada entre 31 y 36 segundos, est
indicada en los pacientes de alto riesgo. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son
frmacos con una eficacia en la profilaxis de la ETV igual o superior a las HNF, bien
toleradas, con una incidencia de complicaciones hemorrgicas igual o inferior a las HNF,
menor incidencia de trombocitopenia y con la ventaja especial para su utilizacin
extrahospitalaria ya que es suficiente una sola inyeccin subcutnea al da. La revisin de un
metaanlisis reciente demuestra que los antiagregantes plaquetarios son menos efectivos que
las heparinas, por lo que no deben utilizarse como medida de primera eleccin. Los
dicumarnicos a dosis bajas constituyen una eficaz alternativa a las heparinas pero requieren
una estrecha vigilancia.
En los pacientes de bajo riesgo, como los intervenidos quirrgicamente con ciruga menor sin
otros factores de riesgo, excepto la edad superior a los 40 aos, o con ciruga mayor, pero
menores de 40 aos, se recomienda profilaxis con mtodos no farmacolgicos como son la
movilizacin precoz o las medias de compresin gradual. Raramente est indicada la profilaxis
con HNF o HBPM a dosis bajas. Dentro del grupo de riesgo moderado se consideran la ciruga
menor en pacientes mayores de 40 aos, ciruga menor pero con antecedente de TVP o con
estado tromboflico, pacientes encamados ms de 4 das por cncer, cardiopata o enfermedad
crnica y traumatismos mayores y quemaduras de ms del 40%. En estos casos se recomienda
profilaxis con una HBMP a dosis bajas (p. ej., enoxaparina 20 mg/da; dalteparina 2.500
UI/da) o NHF 5.000 UI/12 h. En el grupo de alto riesgo se incluyen los enfermos con ciruga
oncolgica, ciruga mayor con antecedentes de TVP o estado tromboflico, paraplejas y
hemiplejas. El tratamiento profilctico de eleccin son las HBPM (p. ej., enoxaparina 40
mg/da; dalteparina 5.000 UI/da), las HNF a dosis ajustadas y los dicumarnicos.
La duracin de la profilaxis constituye an un tema muy debatido, especialmente por lo que
corresponde al mbito extrahospitalario. Una norma ampliamente aceptada sera continuar la
profilaxis mientras persista la situacin de riesgo trombtico.
El tratamiento de la TVP establecida consiste en reposo con la extremidad elevada,
antinflamatorios y anticoagulacin primero con heparina y luego, durante 3-4 meses con
dicumarnicos. La administracin de heparina se inicia con un bolo de 5.000 UI o 70 UI/kg de
peso, por va intravenosa. La dosis de mantenimiento es de 400-500- UI/kg al da, con control
de la dosis mediante la determinacin del tiempo de tromboplastina parcial activado cuyo
rango teraputico se halla entre 1,5 y 2,5 veces el control. Posteriormente, se inicia el
tratamiento con anticoagulantes orales con una fase de superposicin de 3 a 5 das. El control
del tratamiento anticoagulante con dicumarnicos se realiza mediante la determinacin del
tiempo de protrombina, con valores de INR entre 2 y 3.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Juan Lima Ruiz por su colaboracin en la elaboracin del manuscrito.

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CAPITULO 40 Enfermedades respiratorias
J. Escarrabill Sanglas y K.J. Nabern Toa
CAPITULO 40
Enfermedades respiratorias
Las enfermedades respiratorias, agudas y crnicas, constituyen un importante problema de
salud con una morbimortalidad muy elevada. En las sociedades occidentales las enfermedades
respiratorias se sitan entre las primeras causas de mortalidad y, asimismo, son una de las
principales causas de ingresos hospitalarios. La frecuentacin a causa de la patologa
respiratoria en las consultas de Atencin Primaria tambin es una de las ms elevadas. El asma
y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), que incluye la bronquitis crnica y el
enfisema, son las enfermedades respiratorias crnicas ms frecuentes.
CAPITULO 40: Enfermedades respiratorias

Exploracin funcional respiratoria
El estudio de la funcin pulmonar no permite hacer diagnsticos clnicos, pero es
imprescindible para conocer el mecanismo fisiopatolgico de la enfermedad y describir los
grandes sndromes funcionales que reforzarn o no las hiptesis diagnsticas. La valoracin
global de la funcin pulmonar implica estudiar la ventilacin, el recambio gaseoso y la
circulacin menor. Mediante la espirometra forzada, el estudio de los flujos mximos, la
pulsioximetra y las pruebas de esfuezo sencillas es posible orientar el trastorno funcional
bsico de la mayora de los pacientes, aunque en algunos casos deba confirmarse en
laboratorios especializados. La espirometra forzada proporciona informacin puntual sobre la
funcin respiratoria, mientras que el estudio seriado de los flujos espiratorios mximos informa
acerca de los cambios a lo largo del tiempo. La pulsioximetra y las pruebas de esfuerzo
aportan datos indirectos sobre el recambio gaseoso.

Espirometra forzada
Los dos parmetros imprescindibles para valorar la espirometra forzada son la capacidad
vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (VEMS o FEV
1
). La
CVF mide el aire movilizable tras una espiracin mxima a partir de una inspiracin mxima.
El FEV
1
mide el volumen de aire movilizado en el primer segundo de una espiracin forzada
iniciada en inspiracin mxima. As, el FEV
1
es el porcentaje de la CVF que se moviliza en el
primer segundo. Este porcentaje FEV
1
/CVF es el ndice de Tiffeneau. Consideramos que la
espirometra forzada es normal si el ndice de Tiffeneau es igual al valor terico y los valores
de la CVF y del FEV estn entre el 80 y el 120% de los valores de referencia, que varan segn
el peso, la talla, la edad y el sexo. En la tabla 40.1 se resumen las indicaciones de la
espirometra.
A partir de la espirometra forzada es posible definir los patrones espiromtricos bsicos (fig.
40.1).
Patrn ventilatorio obstructivo. Disminucin del FEV
1
con disminucin del ndice FEV/CVF:
el pulmn moviliza menos aire en el primer segundo, por obstruccin al flujo areo, sin que
inicialmente haya una disminucin del volumen de aire movilizable.
Patrn ventilatorio restrictivo. Disminucin del FEV
1
y de la CVF, pero con ndice de
Tiffeneau normal: el pulmn moviliza menos aire en el primer segundo porque disminuye el
volumen total de aire movilizable.
Patrn ventilatorio mixto. Disminucin del FEV, y de la CVF, con disminucin asimismo del
ndice FEV/CVF: el pulmn moviliza menos aire en el primer segundo, por obstruccin del
flujo areo. Pero en este caso tambin hay una disminucin del volumen de aire movilizable, ya
sea porque hay restriccin por alteraciones de la bomba ventilatoria (deformidades de la caja o
enfermedades neuromusculares) o por patologa pleuropulmonar (derrame pleural, secuelas
pleurales) o por patologa pleuropulmonar (derrame pleural, secuelas pleurales) o bien porque
la propia obstruccin puede amputar el volumen de aire movilizado al aumentar el
atrapamiento areo.
Patrn ventilatorio de afectacin de las pequeas vas. Puede detectarse por una disminucin
de los flujos mesoespiratorios o por una disminucin del ndice FEV/ CVF, con FEV y CVF
normales.
Para valorar la espirometra es imprescindible que la maniobra se haya realizado de una
manera aceptable, teniendo en cuenta los siguientes criterios: a) ausencia de tos (especialmente
al inicio de la maniobra); b) inicio brusco de la espiracin; c) la maniobra espiratoria no debe
finalizar precozmente y debe durar 6 segundos como mnimo, a no ser que durante ms de 2
segundos se mantenga plana, como en las enfermedades restrictivas; d) en la grfica no deben
apreciarse flujos variables, y e) buena reproducibilidad de los esfuerzos (las curvas no deben
variar ms de 100 ml o del 5%).

El flujo espiratorio mximo (FEM) es el flujo mximo que alcanza el aire en una espiracin
forzada. El flujo de aire espirado por unidad de tiempo vara en funcin del calibre del sistema
de conduccin (los bronquios). El FEM puede medirse con un aparato de uso sencillo (peak
flow meter), por lo que es posible realizar determinaciones a lo largo del tiempo.
La medida de los FEM es til para: a) valorar la evolucin de una crisis aguda; b) diagnosticar
la labilidad bronquial, al permitir describir la variabilidad de la obstruccin a lo largo del
tiempo; c) diagnosticar la hiperreactividad bronquial mediante pruebas simples (como la
prueba de la carrera), y d) valorar la respuesta teraputica.
Pruebas de provocacin: prueba de la carrera
La hiperreactividad bronquial puede estudiarse en el laboratorio mediante dos tipos de pruebas
de provocacin: a) inespecficas, con frmacos como la histamina o la metacolina, o b)
especficas, provocando el contacto con la sustancia que tericamente desencadena
hiperreactividad bronquial. Sin embargo, dado que el ejercicio es un desencadenante del asma,
especialmente en nios, es posible realizar una prueba simple de provocacin, que permite
objetivar la existencia de hiperreactividad. Se efecta una medida del FEM en reposo y
seguidamente se pide al paciente que inicie una carrera al aire libre, al ritmo ms rpido que
sea posible, pero que pueda mantenerlo durante 6 minutos. A los 3 minutos se realiza una nueva
medida del FEM y de la frecuencia cardaca (la ausencia de taquicardia sugiere que el
individuo no se ha esforzado en su carrera). A los 6 minutos se toman nuevas medidas y el
individuo permanece en reposo. La recuperacin se valora a los 5, 10 y 15 minutos de
finalizada la prueba. Una variabilidad del FEM superior al 20% es sugestiva de
hiperreactividad bronquial.

Pulsioximetra
La pulsioximetra es un mtodo no invasivo que permite medir indirectamente el porcentaje de
saturacin de la hemoglobina (SaO
2
) en los vasos pulstiles. El grupo hem confiere a la
hemoglobina unas propiedades pticas que absorben unas determinadas longitudes de onda,
diferentes para la hemoglobina oxidada y la reducida. El pulsioxmetro emite un foco de luz y
capta la que pasa a travs del lecho ungueal o el lbulo de la oreja, de manera que, segn sean
las longitudes de onda absorbidas, es posible conocer el porcentaje de oxgeno que contiene la
hemoglobina.
La introduccin de pulsioxmetros pequeos permite considerar la medida de la SaO
2
como el
quinto signo vital y es til para el diagnstico de pacientes con disnea, para valorar la
alteracin del intercambio de gases en pacientes con limitacin funcional severa y para valorar
la gravedad y la respuesta al tratamiento en la insuficiencia respiratoria aguda.
Dada la forma sigmoidea de la curva de disociacin de la hemoglobina, en el centro de la
curva pequeas variaciones de la SaO
2
producen grandes cambios en la presin parcial de
oxgeno en sangre arterial, por lo que la pulsioximetra no puede sustituir a la gasometra
arterial en el estudio del intercambio de gases. Adems, la pulsioximetra no informa de la
hipercapnia, imprescindible para valorar el fracaso de la bomba ventilatoria.

Gasometra arterial
La obtencin de una muestra de sangre arterial con el paciente en reposo y respirando aire
ambiente es un procedimeinto imprescindible para estudiar el intercambio de gases. En los
pacientes con EPOC la gasometra arterial debe indicarse en la primera visita si tienen un FEV
1
inferior al 50% del valor terico (o inferior a 1.000 ml) o una SaO
2
inferior al 92%, en
fumadores con hematcrito superior al 55% o en pacientes con EPOC grave sin hipoxemia
conocida que presentan un deterioro clnico que no responde al tratamiento convencional. La
hipercapnia es poco habitual en pacientes con FEV
1
superior a 1 litro.

Pruebas de esfuerzo
Las pruebas de esfuerzo estudian la adaptacin fisiolgica del organismo ante un incremento de
la carga muscular externa y contribuyen a diagnosticar el paciente disneico y a valorar el grado
de incapacidad o la respuesta al tratamiento. La respuesta al esfuerzo puede hacerse a travs de
protocolos ergomtricos complejos o mediante las pruebas de la marcha (walking test). La
medida de la distancia recorrida por un paciente durante 12 minutos, o 6 minutos, al caminar
por un terreno llano y respetando las paradas, es una prueba comparable y reproducible, que
permite valorar de una manera global el estado cardiovascular, la funcin neuromuscular y
respiratoria, la resistencia y la motivacin del paciente. La prueba de la marcha de 6 minutos
es menos discriminativa que la de 12 minutos, pero es igualmente sensible para detectar los
cambios clnicos y es ms fcil de realizar incluso para los pacientes ms limitados.

Exploraciones complementarias y radiologa

Hematologa y bioqumica
La mayora de las exploraciones complementarias tienen un valor muy relativo en los pacientes
con asma y EPOC dada su poca especificidad.
Hematcrito. El aumento del hematcrito informa sobre el desequilibrio entre el suministro y
las necesidades de oxgeno de los tejidos. En algunos fumadores asintomticos y en pacientes
con EPOC puede observarse eritrocitosis. Un hematcrito superior al 52% en hombres y al
47% en mujeres debe estudiarse. El hbito tabquico ocasiona niveles muy elevados de
carboxihemoglobina que puede explicar el estmulo hipxico tisular para la produccin
elevada de glbulos rojos. En ocasiones, la hipoxemia no se detecta en reposo, pero puede ser
muy severa durante el sueo o durante el ejercicio.
Electrlitos. El trastorno electroltico ms frecuente es la hipopotasemia relacionada con los
diurticos y, probablemente, con dosis elevadas de simpaticomimticos. La hiponatremia puede
observarse en pacientes hipercpnicos, relacionada con la retencin de agua secundaria a la
reduccin del flujo renal.
Determinacin de alfa-1-antitripsina. El dficit de la actividad antiprotesica se ha asociado
a la presencia de enfisema y se detecta por ausencia o disminucin muy importante de alfa-1-
antitripsina. La determinacin de este parmetro est indicada en pacientes jvenes (menores
de 40 aos) con patrn ventilatorio obstructivo severo, especialmente si no han sido
fumadores, dado que el tratamiento sustitutivo puede aportar algn beneficio.
Teofilinemia. La determinacin sistemtica y peridica de los niveles de teofilina en pacientes
con asma y EPOC en tratamiento con teofilinas no aporta beneficios teraputicos. La
teofilinemia debe determinarse si no se obtienen beneficios teraputicos, si hay efectos
secundarios o si hay cambios clnicos o teraputicos que puedan alterar los niveles.

Radiologa
La radiografa de trax por s misma no permite hacer el diagnstico de la EPOC ni para
determinar su gravedad, pero puede ser til para valorar algunas complicaciones. La
radiografa de trax es necesaria al hacer el estudio inicial de un paciente con patrn
ventilatorio obstructivo para valorar las pruebas funcionales, si presenta agudizacin de la
sintomatologa (descartar neumona, neumotrax, o fractura costal) o para revalorar la
situacin clnica en casos de deterioro rpido o presencia de esputo hemoptoico (para
descartar neoplasia pulmonar). No aporta beneficios la prctica sistemtica de radiografas de
trax.
La TC no debe hacerse de una manera habitual en pacientes con EPOC, excepto si se sospecha
enfisema ampollar.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
La EPOC es un proceso caracterizado por la reduccin del flujo espiratorio mximo y por un
enlentecimiento del vaciado del pulmn, debidos a bronquitis o enfisema. Estas caractersticas
se mantienen con pocos cambios a lo largo de varios meses y el deterioro suele ser lento, pero
progresivo y generalmente irreversible.
La bronquitis crnica se define clnicamente como la presencia de tos y expectoracin durante
3 meses al ao, por lo menos durante 2 aos consecutivos sin que pueda atribuirse a otras
causas. La definicin de enfisema es anatomopatolgica: destruccin de los tabiques alveolares
ms all del bronquiolo terminal. La bronquitis crnica y el enfisema se presentan asociados,
ambos relacionados con el consumo de tabaco, y son muy difciles de separar en el individuo
vivo.

Factores de riesgo
El factor de riesgo ms importante en la etiologa de la EPOC es el hbito tabquico. Son
importantes la edad de inicio, los paquetes/ao y el hbito actual. Hay que tener en cuenta que
slo el 15% de los fumadores desarrollarn limitacin al flujo areo, pero no se dispone de
instrumentos para detectar precozmente a estos fumadores susceptibles.
Al analizar los factores de riesgo relacionados con la EPOC tambin hay que considerar:
1. Tabaquismo pasivo. Es especialmente importante proteger a los nios de los ambientes con
humo de tabaco.
2. Polucin atmosfrica. No se conoce con precisin el papel de la polucin en la etiologa de
la EPOC pero seguramente desempea un papel en las reagudizaciones.
3. Hiperreactividad bronquial. No queda claro el papel de la hiperreactividad bronquial
inespecfica en el desarrollo de la EPOC en fumadores.
4. Edad, sexo y estado socioeconmico. Hay una elevada prevalencia de hombres con EPOC.
La morbilidad y la mortalidad son inversamente proporcionales al estado socioeconmico.
5. Factores ocupacionales. La interaccin entre los factores ocupacionales y el tabaco
aumentan la proporcin de EPOC.
6. Dficit de alfa-1-antitripsina. Es la nica alteracin gentica conocida que puede producir
EPOC.

Historia natural
El primer efecto del tabaco sobre el pulmn es la irritacin, que afecta sobre todo las grandes
vas areas y se traduce por la presencia de tos y expectoracin. Esta manifestacin clnica es
la hipersecrecin, casi universal entre los fumadores. Un porcentaje de fumadores presentan
adems inflamacin del bronquiolo terminal y destruccin de las paredes alveolares, que se
traduce por una aceleracin en el ritmo de disminucin del FEV
1
. Clnicamente, la presencia de
disminucin del FEV
1
se denomina obstruccin.
Fletcher y Peto han descrito la evolucin de la EPOC mediante un modelo muy preciso. A
partir de los 20-25 aos se produce un declive progresivo de la funcin pulmonar, que puede
cifrarse, a partir del FEV
1
, en unos 30 ml/ao. As, un no fumador, a los 75 aos habra perdido
alrededor de una cuarta parte de la funcin pulmonar que tena en la juventud, sin que este
hecho tenga repercusiones clnicas. Un alto porcentaje de fumadores evoluciona de una manera
similar a la de los no fumadores. Sin embargo, se describen los denominados fumadores
susceptibles, en los que se aprecia un declive acelerado en la funcin pulmonar (prdidas del
FEV, entre 50 y 80 ml/ao) y que suele manifestarse a partir de los 45-50 aos. El abandono
del tabaco detiene el declive acelerado de la funcin pulmonar, pero lo que se ha perdido no se
recupera.
Los factores pronsticos fundamentales en la EPOC son el FEV
1
y la edad. Antes de los 65
aos la supervivencia se relaciona estrechamente con el FEV
1
. Los sntomas graves de la EPOC
se presentan en la mayora de los pacientes con FEV
1
inferior a 1,5 litros. A los5 aos
sobrevive el 50% de los pacientes con FEV
1
inferior a 1 litro.
No se dispone de pruebas de funcin pulmonar sensibles y especficas que permitan detectar a
los fumadores susceptibles. Por este motivo, es preciso recomendar la deshabituacin
tabquica de una manera genrica, no slo a los pacientes sintomticos. La reduccin del
nmero de cigarrillos es poco til, pues el fumador suele realizar inhalaciones ms profundas,
con resultados globales similares.
A partir del conocimiento de la historia natural se debe considerar que la hipersecrecin y la
obstruccin son fenmenos paralelos, debidos ambos al tabaco, pero no consecuencia uno del
otro. Las sobreinfecciones repetidas y la presencia de hipersecrecin no alteran
significativamente el curso natural de la EPOC. En los pacientes menores de 45 aos que
presenten obstruccin grave se debe pensar en la posibilidad de causas potencialmente
tratables como el dficit de a
1
-antitripsina.

Manifestaciones y formas clnicas
La mayora de los pacientes con EPOC sintomticos son fumadores desde hace ms de 20 aos
y que han fumado ms de 20 cigarrillos/da. Los sntomas graves suelen aparecer a partir de los
50 aos. La tos matutina es habitual en la mayora de los pacientes y se acenta con las
sobreinfecciones. La disnea puede ser el nico sntoma de los pacientes con EPOC. Su
instauracin suele ser progresiva y es expresada de una manera muy distinta por los pacientes,
en ocasiones, ms evidente si limita la actividad laboral.
Los pacientes con bronquitis crnica pueden presentar esputo hemoptoico, pero en todos los
casos debe valorarse la posibilidad de una causa diferente a la bronquitis. Los signos clnicos
se relacionan con la hiperinsuflacin. En la auscultacin pueden apreciarse sibilancias
espiratorias.

Es fundamental diferenciar las dos entidades ms frecuentes que cursan con limitacin crnica
al flujo areo: la EPOC (bronquitis crnica y enfisema) y el asma crnica. Esta ltima puede
evolucionar hacia la obstruccin fija, con muy poca variabilidad del FEV
1
, por lo que es muy
difcil de diferenciar de la bronquitis y del enfisema, en particular en los adultos no fumadores.
Adems, algunos pacientes con EPOC tambin presentan cierto grado de reactividad bronquial,
ya sea por una predisposicin gentica (como se sugiere en la denominada hiptesis
holandesa) o bien relacionada con la irritacin repetida del tabaco. Sin embargo, existen
pruebas para considerar que la EPOC y el asma son entidades que deben manejarse de una
manera diferente.
Los pacientes no fumadores, con antecedentes de viriasis respiratoria infantil grave, o las
mujeres, suelen padecer asma ms que EPOC. En el asma hay una insuflacin crnica de las
vas areas mayores, con infiltrado de eosinfilos. En cambio, en el enfisema hay destruccin
alveolar, que no se produce en los asmticos.
En definitiva, la EPOC (bronquitis crnica y enfisema) y el asma crnica son enfermedades de
etiologa diferente y con una afectacin pulmonar anatomopatolgica claramente caracterstica,
aunque, en ocasiones, una parte del tratamiento y algunas manifestaciones clnicas puedan ser
similares. A pesar de todo, hay investigadores que piensan que el asma y la bronquitis podran
ser manifestaciones distintas con un sustrato comn, en la que el factor discriminativo ms
importante sera la edad de inicio de las manifestaciones clnicas: en edades tempranas el asma
y en la edad adulta la bronquitis.
Adems de la EPOC y del asma, otras enfermedades cursan con limitacin crnica al flujo
areo.
Enfermedad de las pequeas vas. Hace ms de 30 aos se trabaj intensamente para estudiar
las alteraciones en las vas areas perifricas (< 2 mm de calibre) con la intencin de
identificar estas alteraciones precoces que, tericamente, permitiran detectar a los fumadores
susceptibles de desarrollar obstruccin. Es probable que los cambios en las pequeas vas se
produzcan de una manera precoz al empezar a fumar, pero, a pesar de todo, slo una minora de
fumadores desarrollarn obstruccin. Adems, no se dispone de pruebas de funcin
respiratoria sensibles y especficas para detectar precozmente a los fumadores susceptibles.
Bronquiectasias. Las bronquiectasias se definen anatomopatolgicamente por una dilatacin
permanente de las vas areas. La clnica puede ser variada, desde ausencia de sntomas fuera
de las sobreinfecciones hasta broncorrea permanente. La persistencia de una expectoracin
superior a los 20 ml/24 horas es sugestiva de bronquiectasias. Las causas son muy diversas:
defectos inmunolgicos, fibrosis qustica, infecciones infantiles (tuberculosis, sarampin,
neumona por adenovirus, tos ferina), inhalacin de txicos (jugo gstrico, amonaco, herona)
o cuerpos extraos. La tomografa computarizada es una buena tcnica diagnstica.
Bronquiolitis obliterante. La bronquiolitis obliterante es una enfermedad de las pequeas vas
que cursa con hiperclaridad pulmonar, sin afectacin alveolar. Funcionalmente se detecta un
trastorno sobre todo obstructivo, con difusin normal. Puede presentarse sin ninguna causa
conocida o asociarse a artritis reumatoidea, enfermedad del injerto contra el husped en el
trasplante de mdula sea o enfermedades pulmonares vricas. La respuesta al tratamiento es
muy pobre.

Valoracin de la gravedad
La relacin FEV
1
/CVF% es un ndice relativamente sensible para valorar la EPOC moderada.
La presencia de limitacin al flujo areo (obstruccin) se identifica por una reduccin del
ndice FEV
1
/CVF%. Se considera que hay obstruccin cuando el ndice FEV
1
/CVF% es inferior
al 88% del terico en hombres o inferior al 89% del terico en mujeres. Sin embargo, en las
fases graves de la EPOC, el mejor parmetro de valoracin de la gravedad es el FEV
1
relacionado con el terico. La perspectiva American Thoracic Society (ATS) y la European
Thoracic Society (ERS) respecto a la EPOC es muy similar, aunque discrepan ligeramente en
la consideracin de la gravedad de la enfermedad (tabla 40.2). En cualquier caso, los pacientes
con FEV
1
> 50%, que son la gran mayora, no suelen presentar hipoxemia y puede considerarse
que su afectacin es entre leve y moderada.

Tratamiento
Las bases del tratamiento de la EPOC se resumen en estos puntos: a) prevenir el desarrollo de
la enfermedad (evitando el tabaquismo o promocionando su abandono); b) disminuir la
morbimortalidad; c) prevenir (y tratar) los sntomas; d) prevenir (y tratar) las exacerbaciones;
e) mantener la funcin pulmonar, y f) conseguir la mejor calidad de vida relacionada con la
mayor salud posible.
El tratamiento de la EPOC depende del grado de evolucin de la enfermedad, pero siempre
debe considerarse la deshabituacin tabquica y valorar la necesidad de tratamiento
broncodilatador y antibitico, los posibles beneficios de programas de rehabilitacin y el
manejo de las reagudizaciones. Siguiendo la descripcin de la historia natural de la EPOC de
Fletcher y Peto, se podra considerar el tratamiento de cuatro situaciones:
1. Pacientes asintomticos o con sintomatologa nicamente durante las reagudizaciones o que
tienen mnimas alteraciones en las pruebas funcionales respiratorias: el objetivo teraputico
bsico debe ser la deshabituacin tabquica.
2. Pacientes con sntomas casi diarios (como tos y expectoracin y disnea de esfuerzo o
sibilantes), pero que nunca han requerido ingresos hospitalarios y que generalmente tienen
menos de 50 aos: valorar la necesidad de tratamiento broncodilatador continuo (y
especialmente durante las reagudizaciones).
3. Pacientes con EPOC severa, sin insuficiencia respiratoria crnica: tratamiento
broncodilatador continuo y valoracin de los corticoides (trial con corticoides).
4. Pacientes en fase de insuficiencia respiratoria crnica (IRC): adems del tratamiento
anterior se debe valorar la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria.
Deshabituacin tabquica. El agente etiolgico ms importante relacionado con la LCFA es el
hbito tabquico. Dejar de fumar es el nico tratamiento que cambia positivamente la
historia natural de la EPOC sin insuficiencia respiratoria crnica.
Por este motivo, aunque la deshabituacin tabquica debe recomendarse a todo paciente
fumador, es imprescindible en los pacientes con el mnimo sntoma clnico o funcional. El
consejo mdico puede ser suficiente, pero en otros casos de mayor dependencia, puede ser
necesario el uso de chicles o parches de nicotina.
Broncodilatadores. Los broncodilatadores son tiles en los pacientes con EPOC, aunque la
obstruccin presente poca variabilidad a lo largo del tiempo. En los pacientes que presentan
crisis aisladas puede ser til la administracin a demanda de simpaticomimticos (en funcin
de los sntomas). Cuando el paciente presenta sntomas continuos podemos administrar
anticolinrgicos inhalados, con o sin simpaticomimticos. La administracin oral de
simpaticomimticos debe considerarse excepcional. En algunos casos, puede ser til aadir
teofilina de liberacin retardada, especialmente si el paciente presenta sntomas nocturnos.
Corticoides. Es posible que la administracin de corticoides inhalados tambin aporte
beneficios a los pacientes con EPOC, pero todava carecemos de datos concluyentes. En los
pacientes con EPOC grave que nunca han recibido corticoides orales, aunque presenten una
obstruccin fija, es preciso plantearse un ensayo con corticoides (steroid trial), dado que un
10-15% de los pacientes con bronquitis o enfisema pueden mejorar. Se trata de administrar
prednisona, a dosis de 30-40 mg/da durante 3 semanas, y comprobar la mejora de la
obstruccin: se considera que el paciente responde si el FEV
1
mejora el 20% respecto a los
valores previos al inicio del tratamiento. Ante una respuesta positiva se disminuye la dosis de
corticoides hasta los valores mnimos que consigan los mximos beneficios (en general, dosis
alrededor de 10 mg/da), que en muchos casos pueden mantenerse mediante la administracin
de budesonida o beclometasona inhaladas.
Mucolticos y expectorantes. No hay estudios controlados que demuestren claramente los
beneficios a largo plazo de los agentes que actan modificando las caractersticas del modo o
facilitando su eliminacin. Carece de sentido administrar productos que contengan
combinaciones a dosis fijas de diversos frmacos.
Antibiticos. La infeccin bronquial puede expresarse de tres maneras: a) bronquitis aguda en
pacientes sin patologa respiratoria previa; b) sobreinfeccin en pacientes con EPOC, y c)
sepsis bronquial crnica.
En los casos de bronquitis aguda en pacientes sin patologa respiratoria previa, la etiologa
suele ser vrica o por bacterias atpicas como Mycoplasma o Chlamydia (TWAR). En cambio,
en la sobreinfeccin respiratoria de los pacientes con EPOC los agentes causales ms
frecuentes suelen ser bacterias (neumococo y Haemophilus influenzae), y en la sepsis
bronquial crnica son casi exclusivamente bacterianos (Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, H. influenzae).
En la mayora de los casos de bronquitis aguda los antibiticos no son necesarios, aunque a
algunos pacientes ms sintomticos puede ser razonable administrarles un macrlido. En los
individuos con EPOC parece razonable tratar las sobreinfecciones graves, aunque la definicin
de sobreinfeccin es difcil. Las reagudizaciones infecciosas clnicamente importantes suelen
acompaarse de disnea, incremento de la expectoracin (que se hace purulenta), con fiebre en
el curso de un catarro de vas bajas. La eleccin del antibitico depende mucho de las
resistencias locales. As, en Espaa, casi la mitad de las cepas de Haemophilus son
resistentes a la amoxicilina, mientras que la combinacin amoxicilina/cido clavulnico es una
buena opcin para cubrir tanto Haemophilus como neumococo. Los macrlidos, al ser poco
activos frente a H. influenzae son poco tiles en este contexto. Aunque las quinolonas son
eficaces para tratar las infecciones por Haemophilus, no se recomiendan para las causadas por
neumococos. Las alternativas a la combinacin amoxicilina/cido clavulnico pueden ser
cefalosporinas orales de segunda generacin como la cefuroxina (500 mg cada 12 horas). En
cualquier caso, debe realizarse slo el tratamiento de cada sobreinfeccin que lo requiera,
puesto que no tiene sentido administrar antibiticos peridicamente como profilaxis.
En la sepsis bronquial crnica la eleccin del antibitico debe apoyarse en los resultados del
antibiograma.
Otros frmacos. El bismesilato de almitrina estimula la respuesta del cuerpo carotdeo y
aumenta la respuesta ventilatoria en individuos con hipoxemia. La administracin a largo plazo
puede incrementar la PaO
2
, pero el 74% de los pacientes presentan signos electromiogrficos
de polineuropata y no hay estudios que demuestren que la almitrina mejore el pronstico de
los pacientes con hipoxemia y cor pulmonale. La almitrina no puede sustituir al oxgeno en el
tratamiento de la hipoxemia crnica.
Diurticos. La utilizacin de diurticos como la furosemida (con suplementos de potasio) est
indicada en pacientes con cor pulmonale y edemas. La administracin de digital slo tiene
sentido si existe insuficiencia cardaca izquierda.
Flebotomas. Los beneficios de las flebotomas no se han demostrado claramente. Es posible
que produzcan algn beneficio en pacientes con hematcrito superior al 60%.
Vacuna antigripal. Proporciona una proteccin en un 60-80% de los casos. Su prescripcin en
los enfermos de EPOC debe ser anual.
Vacuna antneumoccica. Contiene 23 serotipos de neumococos, que son los responsables del
87% de las infecciones. La eficacia es de un 60-95%. La duracin de la proteccin despus de
una sola dosis an no se ha determinado y la eficacia de la vacuna ha sido demostrada en
jvenes, pero no en ancianos. De todas maneras, se recomienda administrar una dosis en los
enfermos con EPOC. De forma excepcional produce efectos secundarios.
Fisioterapia respiratoria. No hay datos objetivos que avalen los beneficios de los ejercicios
respiratorios clsicos, a menudo enseados en grupo. Tampoco est claro el valor del cambio
forzado del patrn respiratorio del paciente, insistiendo en las respiraciones profundas y
lentas. El drenaje postural slo est indicado en pacientes hipersecretores (expectoracin > 30
ml/da). Algunos estudios indican que el entrenamiento con el ejercicio puede ser til en
ciertos casos.
Hbitos dietticos. En algunos pacientes, especialmente con enfisema predominante, la
malnutricin energeticoproteica no es infrecuente y constituye un signo de mal pronstico. En
general, es recomendable que el paciente se aproxime a su peso ideal, que realice una ingesta
proteica adecuada y que evite los alimentos flatulentos. La ingesta moderada de alcohol no est
formalmente contraindicada en los pacientes con EPOC sin otras complicaciones, pero no es
recomendable tomarlo durante la cena, para evitar posibles trastornos del sueo.
Programas de rehabilitacin. En los pacientes con limitaciones importantes de la movilidad a
pesar del ptimo tratamiento farmacolgico (incluyendo un estudio con corticoides orales) se
puede plantear un programa de rehabilitacin basado en el entrenamiento al ejercicio. No hay
unos criterios bien establecidos sobre el tipo de pacientes que pueden beneficiarse de estos
programas. En general, se ofrecen a pacientes relativamente jvenes, con disnea al esfuerzo
muy importante y consisten en programas de ejercicios controlados que el paciente deber
repetir peridicamente (p. ej., 20-30 minutos/da, 3 o 4 das a la semana). Los beneficios
obtenidos en lo que se refiere a tolerancia al ejercicio desaparecen rpidamente cuando se
abandonan los ejercicios peridicos. Otra estrategia posible es la de programas de
rehabilitacin dirigidos a la conservacin de la energa aprendiendo a minimizar las
sobrecargas durante las actividades de la vida diaria.
En cualquier caso, el ejercicio regular desempea un papel fundamental para mantener la forma
fsica de los pacientes y romper la espiral de la disnea. Los pacientes presentan ms disnea
ante esfuerzos menores a medida que disminuye la funcin pulmonar. Este fenmeno favorece
el sedentarismo que es una causa importante de la prdida de la forma fsica. En esta situacin
la disnea aparecer ante esfuerzos todava menores, hasta interferir con las actividades bsicas
de la vida diaria. En el manejo de los pacientes graves hay que insistir en que se vistan
diariamente y salgan a pasear con regularidad.
Otras alternativas teraputicas
Ciruga. La bullectoma es til en los casos de enfisema ampollar con grandes bullas
localizadas que aumentan rpidamente de tamao. El pronstico depender del estado del
pulmn restante. Recientemente se ha propuesto la ciruga de reduccin de volumen en
pacientes con disnea invalidante en reposo con una hiperinsuflacin muy importante. Esta
intervencin pretende eliminar porciones del pulmn no tiles para el intercambio gaseoso,
mejorando, tericamente, la mecnica pulmonar.
Trasplante pulmonar. El trasplante pulmonar en pacientes en fases terminales de la EPOC es
un proceso altamente invasivo, complejo y que entraa un riesgo importante. Es una opcin
viable pero para un grupo de pacientes muy seleccionado. Adems, la posibilidad de
diseminacin del trasplante como tratamiento habitual se ve limitada por la elevada
prevalencia de pacientes con EPOC y la escasez de donantes.
Ventilacin no invasiva a largo plazo. La ventilacin no invasiva (a travs de mscaras
nasales) mejora la supervivencia de los pacientes con fracaso de la bomba ventilatoria.
Tambin se ha mostrado viable en pacientes con EPOC, pero la evidencia sobre sus beneficios
todava es muy dbil. No queda claro el tipo de pacientes que pueden beneficiarse de este
tratamiento ni el momento ptimo de indicacin.

Asma bronquial
El asma es una enfermedad respiratoria crnica, inflamatoria y de etiologa no del todo
conocida. Como resultado de la inflamacin de la va area, sta se estrecha fcilmente en
respuesta a gran variedad de estmulos (fsicos, qumicos o biolgicos) a la que se entiende
como hiperreactividad bronquial. Ello determina episodios recurrentes de obstruccin
bronquial habitualmente reversible espontneamente o con frmacos y de intensidad variable.

Prevalencia
No existen unos criterios claros de diagnstico uniformes y repetitibles, por lo que es difcil de
determinar y comparar la prevalencia del asma. En la mayora de estudios el instrumento de
medida es un cuestionario de sntomas. En Espaa la prevalencia es alrededor del 5,6% (10%
en los nios y 3-6% en adultos), tasas muy parecidas a la de los pases mediterrneos y ms
bajas respecto a Reino Unido (8%), Australia y Nueva Zelanda (11%) o Japn (13%). El asma
en la infancia es ms frecuente en los nios, incluso el doble, pero se iguala en la adolescencia
y en la edad adulta se invierte. La incidencia en Espaa es aproximadamente de un 2-7% o sea
100.000 nuevos casos al ao.

Etiopatogenia
Los antgenos implicados en el asma que llegan a la va area son presentados por los
macrfagos y las clulas dentrticas a los linfocitos T, que stos reconocen al alergeno y
secretan citocininas (IL4, IL5) que activan a los linfocitos B produciendo IgE. La IgE se une a
los mastocitos liberando sustancias qumicas (histamina, leucotrienos, triptasa, citocinas,
prostaglandinas, PAF, etc.), que atraen a los eosinfilos y neutrfilos (quimiotaxis) y producen
broncoconstriccin, proliferacin epitelial, vasodilatacin, edema, etc. Los eosinfilos
contienen potentes enzimas proteicas preformadas (MBP, catinica, peroxidasa, fosfolipasas,
neurotoxinas, etc.) y sustancias derivadas de su membrana (prostaglandinas GE1, GE2;
leucotrienos y PAF), que lesionan considerablemente la mucosa bronquial, produciendo
exudado, edema, contraccin del msculo liso, adhesividad plaquetaria, hiperplasia glandular y
de la musculatura lisa bronquial. Son stas las lesiones del rbol bronquial las que producen
los sntomas caractersticos del asma.
En el asma alrgica el agente etiolgico es el alergeno, aunque existen asmticos sin un agente
conocido (20%), pero todos ellos, con una etiologa conocida o no, el denominador comn es
la inflamacin.
El asma tiene un componente gentico claro. Se han identificado marcadores en zonas de los
cromosomas 5 y 11 y otros que se asocian con distintos rasgos fenotpicos. Pero este
determinante gentico no explica por s solo las diferencias geogrficas en regiones
genticamente parecidas. Los factores ambientales pueden ser importantes para explicar la
agregacin familiar de la enfermedad.

Factores implicados en el desarrollo del asma
Es importante diferenciar entre los agentes etiolgicos implicados en el desarrollo de la
enfermedad, de los agentes desencadenantes o precipitantes.
Atopia. Es la predisposicin hereditaria a desarrollar reacciones alrgicas inmediatas frente a
antgenos mediada por las IgE. La prevalencia de atopia en la poblacin general es de un 20-
35% (medida con pruebas cutneas y depende del nmero de alergenos utilizados, la potencia,
los criterios de positividad, la edad, el tabaquismo, etc.). Existe una relacin lineal entre
niveles de IgE y prevalencia del asma tanto en atpicos como en no atpicos. La asociacin
entre atopia y asma es evidente y adems la atopia se relaciona con la gravedad del asma y la
presencia de hiperreactividad bronquial (HB). La sensibilizacin temprana a los alergenos
ambientales es un fuerte marcador de aparicin de asma. La HB y la atopia se ha visto que
estn determinadas genticamente y tienen una relacin, se ha encontrado HB en el 22,2% de
los atpicos y el 5,8% de los no atpicos. La probabilidad que los padres asmticos y no
atpicos tengan un hijo con asma no difiere del riesgo de la poblacin general, pero si alguno
de ellos es atpico y asmtico el riesgo es entre el doble y el triple de que el hijo tenga asma.
Neumoalergenos. El alergeno es aquel antgeno capaz de desencadenar una reaccin alrgica
especfica de hipersensibilidad bronquial inmediata y mediada por IgE. Cuando este alergeno
es transportado por el aire se llama neumoalergeno. Todos ellos son protenas. Los ms
frecuentes son:
caros. Son los ms frecuentes en Espaa ya que se dan las condiciones idneas para
desarrollarse (sobre todo en zonas del litoral), como son un grado de humedad alto y una
temperatura ideal de 20-25 C. Habitan en colchones, mantas, almohadas, moquetas, etc., y
lugares donde se almacena harina, semillas, piensos, etc. Producen asma perenne.
Alergenos animales. Gato, perro, roedores, pjaros, etc. son los ms frecuentes en los
domicilios, pero los ganaderos y granjeros pueden presentar asma ocupacional a vacas, cabras,
ovejas, caballos, conejos, etc.
Plenes. Los ms frecuentes son a las hierbas (gramineas, parietaria, plantago, artemisa, etc) y
rboles (olivo, fresno, encinas y robles, pino, etc). Suelen dar asma, rinitis y conjuntivitis
estacionales.
Hongos. Estn en viviendas y lugares hmedos o proceden del exterior a travs del viento. Los
ms frecuentes son: Alternaria, Cladosporium herbatum, Spergilus fumigatus y Penicilium
notatum.
Sensibilizantes ocupacionales. Existen ms de 220 agentes descritos que pueden sensibilizar.
Representa alrededor del 5% de asma en los adultos. Los agentes con alto peso molecular
(harinas, enzimas biolgicas, caf, t, protenas animales, etc.) originan niveles altos de IgE
especfica y pueden ser identificados por pruebas cutneas, pero las de bajo peso
(disocionatos, formaldehdo, metales, etc.) actan como haptenos y no siempre cursan con IgE
especficas detectables. Los agentes ms frecuentes se describen en la tabla 40.3.
cido acetilsaliclico y AINE. Pueden desencadenar accesos graves de asma entre un 5-19%
de los asmticos que presentan una intolerancia a estos frmacos. Como analgsico se puede
utilizar el paracetamol (aconsejable menos de 1 g) o dextropropoxifeno. El diagnstico se har
por el test de provocacin oral con aspirina. En la tabla 40.4 se exponen otros frmacos o
medicamentos que pueden desencadenar asma.
Infecciones vricas. Las infecciones por el virus respiratorio sincitial, causante de
bronquiolitis y durante el primer ao de vida, puede dejar una mayor sensibilidad alrgica a
infecciones del mismo virus de forma recurrente.

Factores desencadenantes
Los ms frecuentes son los neumoalergenos y las infecciones respiratorias vricas. Otros
factores como los medicamentos (tabla 40.4), aditivos (sulfitos), alimentos (pescado, huevos,
frutos secos, etc.), condiciones meteorolgicas adversas y el esfuerzo fsico tambin pueden
desencadenar asma.

Proceso diagnstico
El diagnstico de asma se basa en la historia clnica, las pruebas de funcionalismo respiratorio
y las exploraciones complementarias. La anamnesis y la exploracin fsica son los elementos
bsicos para el diagnstico.
Signos y sntomas gua:
Disnea. No guarda una buena relacin con la obstruccin bronquial y no es exclusivo del asma.
Tos. Suele aparecer desde el inicio de las crisis. Puede ser el nico sntoma y cursar con flujos
espiratorios normales.
Sibilantes. Guardan una buena relacin con la obstruccin, sobre todo si estn durante toda la
fase espiratoria. En crisis graves puede que estn ausentes.
Opresin torcica. Es la sensacin de sentirse incapaz de realizar una inspiracin completa.
Puede confundirse con un dolor de ngor. Se asocia con flujos normales.
Estos sntomas pueden presentarse de forma episdica y variable, en ocasiones nicamente o
con ms intensidad por la noche.
Anamnesis. Una anamnesis detallada ayuda al diagnstico, facilita la valoracin de la
gravedad, necesidad del tratamiento y la educacin sanitaria del enfermo. No es preciso
recoger en una primera visita toda la informacin, sino la ms imprescindible para el
diagnstico, factores de riesgo desencadenantes, etc.; el resto se puede realizar en las consultas
siguientes (tabla 40.5).
Exploracin. El hallazgo ms caracterstico son las sibilancias a la auscultacin respiratoria,
aunque es frecuente no encontrar ningn signo fsico. En crisis, la taquipnea, la taquicardia, el
tiraje y la cianosis pueden estar presentes.
Pruebas funcionales respiratorias. Son necesarias para confirmar el diagnstico, valorar el
grado de severidad y observar la respuesta al tratamiento.
Las caractersticas funcionales en al asma, pero no exclusivas de esta patologa, son las
descritas en la tabla 40.6.
La espirometra se debe realizar a todo asmtico, es la prueba ms estandarizada y muy
reproducible. Sirve para demostrar la obstruccin y la reversibilidad, as como para tener un
valor de referencia de la funcin pulmonar del paciente.
La medicin del flujo espiratorio mximo (FEM) con el medidor del pico flujo (MPF) es til
para objetivar la obstruccin bronquial y se correlaciona bien con el FEV
1
, aunque es
dependiente del esfuerzo del paciente y tiene ms variabilidad que la espirometra.
Es altamente til para estudiar la variabilidad diaria de la obstruccin, a travs del registro
domiciliario del FEM (RDFEM) y observar de forma temprana las cadas del FEM. Los
valores de referencia vienen dados por tablas de normalidad en funcin de la talla, la edad y el
sexo del paciente, aunque la mejor marca personal del paciente es la ptima.
No todos los asmticos pueden realizar la tcnica e interpretar los resultados de forma correcta
(nios y ancianos sobre todo).
Los pacientes que precisen un control estricto para ajustar tratamiento, autocontrol, diagnstico
de asma ocupacional o estudio de variabilidad, sern los candidatos a la utilizacin del MPF.
Tambin este dispositivo es til en la consulta para el diagnstico de la obstruccin y de la
reversibilidad con beta
2
-adrenrgico de corta duracin.
Una situacin de gran utilidad del registro del FEM es para el diagnstico del asma
ocupacional. El paciente registra su FEM durante 10-15 das en el trabajo y otros 10-15 das
fuera de l, incluso se le puede dar una baja laboral para apartarlo de su puesto de trabajo y
registrar el FEM sin la exposicin al alergeno ocupacional.
Estudio de la variabilidad. Una de las caractersticas funcionales del asma es la variabilidad
de la obstruccin bronquial diaria que presenta. La obstruccin generalmente es mayor a
primeras horas de la maana que por la tarde. Las personas no asmticas tambin presentan
esta variabilidad pero la diferencia nunca supera el 20%. Un registro de la variabilidad normal
no excluye el diagnstico de asma.
El clculo de la variabilidad diaria del FEM se calcula con la siguiente frmula:
Exploraciones complementarias. La eosinofilia y la determinacin de la IgE tienen una
utilidad limitada ya que son normales en algunos asmticos y elevadas en otras patologas
(parasitosis, tabaquismo, etc.).
La radiografa de trax es normal en el asma y est indicada en caso de sospecha de
complicaciones o para un diagnstico diferencial.
El prick test es til para identificar (cualitativamente y semicuantitativamente) los posibles
alergenos que no quedan claramente identificados con la historia clnica. Es sencilla de
realizar, segura y de bajo coste, siendo una prueba accesible y practicable desde la Atencin
Primaria. Su interpretacin tiene que estar contrastada con la historia clnica.
El estudio de las IgE especficas (RAST) es de utilidad cuando no se puede practicar el prick
test o confirmar los alergenos que resultan dudosos.
Diagnstico diferencial. Existen numerosas enfermedades que cursan con disnea, tos, y
sibilantes (EPOC, insuficiencia cardaca, frmacos, laringitis y traqueitis, bronquiectasias, tos
psicgena, rinorrea posterior, etc.), pero son las cuatro primeras por su prevalencia las que se
tendrn ms en cuenta.
Clasificacin. La clasificacin clnica y funcional es la ms prctica para administrar el
tratamiento adecuado y permite plantear un pronstico. En la tabla 40.7 se muestra esta
clasificacin en funcin de tres parmetros: la sintomatologa, el nivel de obstruccin
bronquial y el tratamiento de fondo requerido para el control de los sntomas.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento del asma van dirigidos a mejorar la funcin pulmonar del
enfermo, mantenerlo sin o con la mnima sintomatologa, mejorar o mantener al mximo su
calidad de vida y mnimos efectos adversos de los frmacos.
El tratamiento farmacolgico del asma va ligado no nicamente a la eficacia de los frmacos
administrados, sino a evitar los factores desencadenantes o que agravan la enfermedad (tabaco)
y una correcta educacin sanitaria.
La va inhalatoria es de eleccin para la administracin de la mayora de los frmacos por
conseguir con mucha menos dosis igual eficacia, ms rapidez (en beta
2
-adrenrgicos) y menos
efectos secundarios, que si se administran por va oral. La va inhalada requiere un
adiestramiento por parte del enfermo para conseguir que los frmacos acten correctamente; el
personal sanitario, adems de prescribir el medicamento, debe ensear al paciente el
funcionamiento correcto del sistema de inhalacin indicado.
Broncodilatadores
La va inhalatoria ofrece unas claras ventajas sobre la oral: menor dosis con igual efecto,
menos efectos secundarios e inicio del efecto teraputico ms rpidamente. Pero existen
factores que influyen para lograr una buena respuesta clnica. La ms importante es la tcnica
de la inhalacin, cuya prctica es difcil en algunos pacientes (nios pequeos y ancianos). El
61% de los pacientes no realizan correctamente la tcnica de la inhalacin con presurizadores,
siendo necesaria una educacin perseverante sobre el manejo de estos frmacos. Para paliar
este problema se han comercializado otros sistemas como los dispositivos incentivadores,
sistema Turbohaler, Diskhaler y las cmaras espaciadoras. Estas ltimas no slo no requieren
la coordinacin mano-pulmn para su manejo, sino que adems se minimiza el efecto fren-
fro y se disminuyen la velocidad y dimetro de las partculas del frmaco
Beta
2
-adrenrgicos de vida media corta. Empiezan a actuar en pocos minutos y su accin dura
4-6 horas. Los ms utilizados son el salbutamol y la terbutalina. Son los broncodilatadores ms
potentes y los de eleccin en las crisis de asma, asma de esfuerzo, para realizar la prueba
broncodilatadora y como broncodilatador de rescate. El uso regular en un asmtico es
indicador de falta de control de la enfermedad, precisando revisar el tratamiento
antinflamatorio.
Beta
2
-adrenrgicos de vida media larga. Existen dos frmacos por va inhalada en el
mercado, el formoterol con un inicio de accin rpida y el salmeterol de inicio ms lento, y se
administran a dosis de 12,5-25 g/12 y 50 g/12 horas, respectivamente. Se pueden utilizar
junto con los corticoides inhalados, antes de doblar las dosis de estos ltimos, en caso de
sntomas nocturnos y en prevencin del asma de esfuerzo.
Anticolinrgicos. El ms utilizado es el bromuro de ipratropio. Es un broncodilatador menor
que los beta
2
-adrenrgicos para el asma. Su accin dura 6-8 horas y es de inicio lento. Est
indicado como frmaco de rescate en nios menores de 2 aos, como broncodilatador en caso
de intolerancia de los beta
2
-adrenrgicos y junto con los simpaticomimticos en nebulizador
para el tratamiento de las crisis de asma graves.
Metilxantinas. El efecto broncodilatador de la teofilina es menor que los simpaticomimticos.
Presenta una ligera accin antinflamatoria, aunque su mecanismo de accin todava es
desconocido. Tiene un estrecho margen teraputico y numerosas interacciones farmacolgicas.
Se utiliza en forma retardada y no est indicada en supositorios, soluciones orales o
intramuscular. Se debe determinar su concentracin en suero, que debe estar entre 5-20 g/ml.
Est indicada como tercer frmaco broncodilatador y para controlar los sntomas nocturnos.
Antinflamatorios
Corticoides. Son los frmacos antinflamatorios ms efectivos para el tratamiento del asma.
1. Corticoides inhalados. La budesonida, el dipropionato de beclometasona y la fluticasona
son los comercializados. Se administran cada 12 horas, aunque adosis altas se aconseja cada 8
horas. En forma de inhalador en cartucho presurizado (ICP) se tienen que administar mediante
cmara espaciadora, para evitar los efectos secundarios locales (candidiasis orofarngea, voz
ronca y aftas). A dosis menores de 400-600 mg/da no producen ningun trastorno en el
crecimiento en los nios. Los tres frmacos estn en ICP y en sistema de polvo seco multidosis.
2. Corticoides orales. Los ms utilizados son la prednisona y la metilprednisona. Se tienen que
utilizar en pautas cortas (0,5 mg/kg/da de prednisona o 0,4 mg/kg/da de metilprednisolona)
generalmente durante 5-10 das y si se necesitan durante ms tiempo, se tendrn que ajustar las
dosis a las mnimas necesarias para el control (aunque el paciente est con cierta
sintomatologa). Estn indicadas en el asma persistente grave y en crisis moderadas y graves.
Cromoglicato y nedocromil sdico. Se utilizan como profilcticos en el asma estacional, asma
de esfuerzo y como antinflamatorio en nios pequeos. El cromoglicato hay que darlo cada 6
horas durante 4-8 semanas para descartar su eficacia. El nedocromil no tiene ninguna ventaja
sobre el cromoglicato salvo que se puede utilizar cada 8 horas.
Tratamiento escalonado del asmasegn niveles de gravedad
La clasificacin clnico-funcional sirve para orientarse para iniciar el tratamiento
farmacolgico (tabla 40.8).
Si estamos en un nivel de tratamiento y no controlamos los sntomas deberemos pasar al
siguiente y as sucesivamente hasta llegar a un ptimo nivel de control. Cuando se llegue a este
punto, se mantendr al paciente durante un tiempo prudencial (aproximadamente 3 meses) con
la pauta teraputica necesaria, y se ir reduciendo de forma paulatina las dosis o los frmacos,
hasta retirarlos, si es posible.
Siempre que se aumente el nivel de tratamiento, hay que revisar la tcnica de inhalacin y el
cumplimiento del tratamiento y los factores desencadenantes.
Tratamiento de las crisis de asma
La evaluacin de toda crisis de asma tiene que ser rpida. Es necesario un estudio inicial para
confirmar si es una crisis de asma, determinar el nivel de gravedad (tabla 40.9) e identificar si
es un paciente de alto riesgo (asma inestable, hospitalizaciones e intubacin previas, paciente
no cumplidor, uso habitual de corticoides, etc.) y posteriormente iniciar un correcto tratamiento
o derivacin. Para ello, es suficiente una anamnesis detallada, una exploracin dirigida y la
determinacin del FEM.
Para evitar demoras en el tratamiento o prevenir las crisis de asma la educacin sanitaria del
paciente (sobre todo en aquellos que las crisis se instauran de forma rpida y/o grave) ha
resultado eficaz.
Una vez valorada la gravedad de la crisis, iniciaremos el tratamiento (fig. 40.2).
Los beta
2
-adrenrgicos por va inhalada (en cmara o nebulizados) son los frmacos de
eleccin por su eficacia y rapidez broncodilatadora. Los esteroides, ya sea parenterales u
orales, reducen el edema y las secreciones, potencian la accin de los beta
2
-adrenrgicos y
disminuyen los ndices de ingreso y de las recadas a corto plazo. La aminofilina no tiene
ninguna ventaja sobre los beta
2
-adrenrgicos, pero s mayores efectos secundarios.
Si existen criterios de derivacin hospitalaria (crisis grave, deterioro rpido del enfermo,
sospecha de complicaciones, falta de experiencia del equipo, etc.), sta se realizar de forma
rpida, con oxigenoterapia y con tratamiento broncodilatador y esteroideo.
El alta se dar cuando se tenga la certeza de que la crisis est solucionada y se aprovechar
para revisar el tratamiento de fondo, identificar los factores desencadenantes de la crisis y
hacer educacin sanitaria al paciente.
A las 24-72 horas se citar el paciente a la consulta para evaluar el estado clnico y funcional
del asmtico y se reajustarn, entre otras medidas, el tratamiento de fondo.

Educacin sanitaria
Un correcto diagnstico y tratamiento son necesarios para el control de la enfermedad, pero
insuficientes. Conseguir que el asmtico siga las recomendaciones teraputicas, utilice de
forma correcta los sistemas de inhalacin administrados, sepa prevenir y actuar tempranamente
ante una crisis, evite en lo posible los alergenos, racionalice los sistemas sanitarios, fomente el
autocontrol, disminuya la ansiedad que crea la enfermedad y haga una vida social y laboral con
normalidad, son objetivos que tan slo se consiguen con tcnicas de educacin sanitaria.
Contenidos educativos
Informacin general. Concepto de asma: el paciente debe saber que es una enfermedad
crnica e inflamatoria, variable en su clnica y presentacin de los sntomas. Informacin
acerca de:
1. Reconocimiento de los sntomas y signos caractersticos y precoces.
2. Tratamiento farmacolgico: que sepa que hay frmacos aliviadores de los sntomas
(broncodilatadores) y los que disminuyen la inflamacin (antinflamatorios), efectos
secundarios y adversos, etc.
3. Normas para identificar y evitar los agentes desencadenantes.
4. Tipo de deporte y ejercicio que debe practicar.
5. Racionalizar la utilizacin de los servicios sanitarios: que diferencie en funcin de los
sntomas, cundo y cmo resolver su agravamiento ya sea en su domicilio o acudiendo a su
mdico de familia o servicio de urgencias.
Respuesta a las preguntas habituales. Qu pronstico tiene?, se cura?, es hereditaria?,
ser la medicacin para siempre?, podr hacer deporte?, etc.
Enseanza de tcnicas y habilidades. Uso correcto de las tcnicas de inhalacin: el paciente
ha de saber que la va inhalada es la mejor para la administracin de los frmacos y debe
participar en escoger el sistema de inhalacin que utilizar (para ello se tendrn modelos
placebos en la consulta). Ensear a utilizar el sistema escogido y revisar peridicamente la
tcnica. Dar las instrucciones oral y por escrito.
1. Diario del asmtico.
2. Ensear a utilizar el medidor del pico flujo, que conozca para qu sirve y cundo utilizarlo.
3. Proporcionar el material y ensear a registrar el FEM y los sntomas y que sepa interpretar
los valores obtenidos.
Autocontrol. El autocontrol permite al paciente actuar de forma precoz ante un deteriodo de su
enfermedad y de esta manera tener una autonoma. Previamente deber haber aprendido las
tcnicas y las habilidades, reconocer los sntomas y correlacionarlos con el registro del FEM.
Un mtodo muy eficaz para ayudar al asmtico es el basado en el sistema de zonas (tabla
40.10).
El paciente toma una actitud o modifica su pauta teraputica en funcin del nivel o zona que se
encuentre. Dichas zonas, distribuidas por colores, se establecen segn la gravedad de la
obstruccin bronquial correlacionada con los sntomas. Un instrumento til para la aplicacin
de este sistema de zonas es la tarjeta individualizada por su FEM o dibujar en una hoja de
registro del FEM diferentes zonas de color o realizar unas marcas de colores en el medidor del
pico flujo y dar las instrucciones por escrito.
Todos los asmticos deben saber los contenidos imprescindibles de la educacin sanitaria en
asma, como son los conceptos de asma, la tcnica de inhalacin, las medidas generales de
evitacin y el reconocimiento de los sntomas. Algunos pacientes -con un nivel de aprendizaje
mayor-consiguen aprender los contenidos bsicos que engloba la ampliacin de la informacin
dada en un principio sobre el asma y el tratamiento farmacolgico; la utilizacin del medidor
pico flujo y el registro del FEM y el conocimiento y evitacin de los agentes desencadenantes.
Pocos enfermos llegarn a utilizar el autocontrol con el sistema de zonas y su adecuacin del
tratamiento farmacolgico.

Insuficiencia respiratoria crnica
La insuficiencia respiratoria crnica (IRC) nicamente puede diagnosticarse mediante la
obtencin de una muestra de sangre arterial (gasometra arterial) respirando aire ambiente si se
confirma la presencia de hipoxemia persistente (PaO
2
< 60 mmHg), con hipercapnia (PaCO
2
>
45 mmHg) o sin ella.
El fracaso primario del intercambio de gases se traduce inicialmente por la presencia de
hipoxemia sin hipercapnia. Las causas ms frecuentes son la disminucin de la fraccin
inspirada de oxgeno, las alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin y el shunt. La
mayora de las enfermedades pulmonares pueden conducir a un fracaso del intercambio de
gases tanto si afectan bsicamente el parnquima (neumona) como la pared alveolar y el
intersticio (enfisema o fibrosis) o los bronquios (bronquitis crnica). En los estadios ms
evolucionados la hipoxemia crnica puede acompaarse de hipercapnia.
Los gases se mueven a travs del pulmn por diferencias de presin entre la atmsfera y el
alveolo. La coordinacin entre la caja torcica, los msculos respiratorios y los sistemas
nerviosos central y perifrico constituyen la bomba ventilatoria que genera las diferencias de
presin. El fracaso de la bomba ventilatoria conduce a la IRC en la que, adems de la
hipoxemia ms o menos importante, se caracteriza por la presencia de hipercapnia. En estos
casos la afectacin parenquimatosa o bien no existe o bien no es la causa primaria de la IRC.
Pueden distinguirse tres grupos de enfermedades que alteran la bomba ventilatoria:
1. Deformidades de la caja torcica, como la cifoscoliosis o las alteraciones secundarias a las
intervenciones para tratar la tuberculosis (toracoplastia).
2. Enfermedades neuromusculares, como la poliomielitis, la distrofia muscular de Duchenne o
diversas miopatas, o la esclerosis lateral amiotrfica, algunas de las cuales tambin pueden
ocasionar deformidades de la caja torcica por inestabilidad de la columna.
3. Trastornos del control de la ventilacin: congnitos, adquiridos o sndrome de
hipoventilacin relacionado con la obesidad.

Clnica
El diagnstico clnico de la IRC es poco sensible y especfico, dado que en muchas ocasiones
no se expresa ms que por un agravamiento de la enfermedad de base. La cianosis sera el
signo gua de la IRC secundaria a alteraciones primarias del intercambio de gases, pero a
menudo es difcil de valorar. La clnica de la hipercapnia tampoco es caracterstica:
taquicardia, flapping, alteraciones inespecficas de la conciencia; a veces los pacientes
refieren cefalea matutina que mejora a lo largo del da.
El cor pulmonale agrupa el conjunto de manifestaciones que traducen la repercusin de las
enfermedades pulmonares crnicas sobre la circulacin pulmonar (provocando hipertensin
arterial pulmonar) y el corazn derecho: hipertrofia ventricular derecha y, finalmente,
insuficiencia cardaca derecha (ICD). Las manifestaciones clnicas iniciales son inespecficas,
pero cuando hay ICD, los pacientes presentan edemas maleolares, ingurgitacin yugular y
reflujo hepatoyugular, con signos electrocardiogrficos inconstantes y tardos. Una onda R > 7
mm en V
1
es patognomnica de hipertrofia ventricular derecha, pero no se observa a menudo.
El tratamiento de la IRC incluye inexcusablemente la terapia adecuada de la enfermedad de
base y un diagnstico correcto de la causa primaria de la IRC: fracaso del intercambio de
gases o alteracin de la bomba ventilatoria. En el primer caso el tratamiento es la
oxigenoterapia (y probablemente los broncodilatadores). Ahora bien, a menudo suele
administrarse un tratamiento estndar con broncodilatadores (a veces con oxgeno
domiciliario) a todo paciente con patologa respiratoria crnica sin tener en cuenta que en los
fracasos de la bomba ventilatoria este tipo de tratamiento es, a lo sumo, de segunda lnea.

Oxigenoterapia domiciliaria
La oxigenoterapia domiciliaria incrementa la supervivencia en los pacientes con EPOC e IRC.
La oxigenoterapia domiciliaria est indicada en pacientes con EPOC, plenamente tratados, en
situacin clnica estable (entre 3 semanas y 3 meses despus de la ltima descompensacin), en
los cuales se ha demostrado la presencia de hipoxemia crnica persistente (PaO
2
< 55 mmHg)
en ms de una gasometra arterial practicada a lo largo de 3 meses. La oxigenoterapia
domiciliaria tambin puede indicarse en las mismas circunstancias en pacientes con una PaO
2
entre 55 y 60 mmHg, si presentan manifestaciones sistmicas de la hipoxemia (hipertensin
arterial pulmonar, edemas maleolares, cor pulmonale, hematcrito superior a 55% o trastornos
del ritmo cardaco).
La oxigenoterapia domiciliaria tiene pocos efectos inmediatos en la reduccin de la disnea, y
los beneficios slo se han demostrado a largo plazo si el paciente recibe el oxgeno ms de 15
horas cada da.
La administracin de oxgeno se realiza a travs de gafas nasales (unos pequeos tubos de
plstico que se introducen 1 cm en las fosas nasales). El flujo de oxgeno a administrar debe
ser suficiente para corregir la hipoxemia (mantener la PaO
2
entre 60-65 mmHg), y en la
mayora de los casos se consigue con un flujo de 2 L/min en reposo. Utilizando flujos de
oxgeno de 2-3 litros/minuto no es necesaria la humidificacin.
El suministro de oxgeno puede hacerse mediante bombonas que almacenan el oxgeno a
presin, concentradores o bien con oxgeno lquido. Las bombonas pesan mucho y requieren
recambios 2-3 veces por semana. El concentrador de oxgeno se compone de un compresor
elctrico que hace pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular que retiene el
nitrgeno y proporciona un gas que contiene ms del 90% de oxgeno. Este aparato es la forma
bsica de suministro de oxgeno en gran parte de los pases europeos. Con el concentrador el
paciente no depende de redes de distribucin (como en el caso de la bombona) y, dado su
reducido tamao, puede moverse cmodamente por su domicilio.
Algunos pacientes con IRC pueden beneficiarse de recipientes porttiles que pueden recargarse
a partir de un depsito de oxgeno lquido domiciliario. Con estos recipientes porttiles el
paciente puede moverse fuera de casa al tiempo que recibe oxgeno.
La oxigenoterapia domiciliaria es un tratamiento complejo que, en muchos casos, obliga al
paciente a cambiar su estilo de vida. El uso apropiado de la oxigenoterapia domiciliaria
requiere que se den simultneamente estas condiciones: presencia de hipoxemia crnica,
recomendacin de un flujo adecuado de oxgeno para corregir la hipoxemia, buen
funcionamiento de las fuentes de suministro de oxgeno y cumplimiento adecuado del
tratamiento durante ms de 15 horas al da.

Ventilacin mecnica a domicilio
La base del tratamiento del fracaso de la bomba ventilatoria es sustituir temporal o
totalmente esta funcin ventilatoria mediante un aparato externo. En estos casos la
administracin de oxgeno es slo un tratamiento parcial. La epidemia de poliomielitis que
asol los pases occidentales durante los aos cincuenta obtuvo grandes xitos en el tratamiento
de la insuficiencia respiratoria aguda mediante el uso del pulmn de acero. Sin embargo, un
grupo de pacientes deba permanecer en el hospital dada su dependencia del ventilador. El
acuerdo y el esfuerzo de mdicos, pacientes y familiares permiti el regreso de muchos de
estos pacientes que necesitaban ventilacin crnica en su domicilio. Este hecho demostr que
es posible sustituir la funcin ventilatoria de una manera crnica sin demasiadas
complicaciones y fuera del ambiente hospitalario. Posteriormente, mediante ventiladores de
pequeo tamao y que disponen de bateras incorporadas es posible realizar la ventilacin
mecnica en el hogar con ms facilidades.
El acceso a la va area puede hacerse a travs de traqueostomas permanentes, pero en la
actualidad se han desarrollado accesos no invasivos, como las mscaras nasales, que pueden
hacerse a medida moldeadas con silicona o bien utilizar modelos comerciales de diferentes
tamaos.
Para poder realizar la ventilacin mecnica a domicilio es til garantizar la atencin
domiciliaria, especialmente de los pacientes con enfermedades neuromusculares. Adems, es
imprescindible resolver las necesidades complementarias extrarrespiratorias que tiene el
paciente, como, por ejemplo, la movilidad (silla de ruedas que pueda incorporar el ventilador),
la comunicacin y adaptacin del domicilio para que pueda realizar con la mxima comodidad
las actividades bsicas de la vida diaria que sean posibles.

Los pacientes con EPOC grave pueden beneficiarse de la atencin domiciliaria, ya sea por el
deterioro funcional relacionado con la propia enfermedad o por las limitaciones mecnicas
relacionadas con la edad. Adems, independientemente de la movilidad o la gravedad de la
enfermedad de base, es necesario visitar peridicamente a domicilio a todos los pacientes que
tienen oxgeno en casa. Los beneficios de la oxigenoterapia domiciliaria slo se conseguirn si
se insiste en el cumplimiento correcto del tratamiento. La visita domiciliaria debe servir para
revisar el uso de los aparatos (y poder recomendar modificaciones que faciliten la realizacin
del tratamiento), a la vez que es una buena ocasin para recordar los objetivos bsicos de la
oxigenoterapia y repasar el tratamiento del paciente. En los pacientes que reciben
oxigenoterapia domiciliaria debera realizarse como mnimo una visita al ao y aumentar la
frecuencia si se detecta un pobre cumplimiento del tratamiento. De manera sistemtica se debe
controlar el tratamiento farmacolgico. Hay que comprobar si el paciente realiza correctamente
las inhalaciones. Si toma teofilinas se deben controlar las dosis, preguntar por posibles efectos
secundarios y vigilar que no tome productos que contengan varios frmacos (entre ellos
teofilinas). Hay que vigilar si toma sedantes y controlar el tratamiento tnico-depletivo.
Excepto que exista la certeza de que el paciente no fuma, se debe preguntar por el hbito
tabquico en cada visita. Si el paciente fuma, es preciso explicar la importancia de abandonar
el tabaco y la escasa utilidad de disminuir el nmero de cigarrillos. En los casos con mayor
dependencia se debe valorar el uso de chicles de nicotina.
En la tabla 40.11 se resumen los aspectos bsicos que deben desarrollarse en la visita al
paciente con oxigenoterapia domiciliaria.

El sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) es una de las formas ms frecuentes de
trastornos del sueo. Se caracteriza por la reduccin (hipopnea) o cesacin (apnea) peridica
de la respiracin debida a la disminucin del calibre de la va area superior durante el sueo.
Estas alteraciones peridicas desestructuran la arquitectura del sueo con innumerables
despertares (conscientes o no) durante toda la noche, acompaados de ronquidos en la mayor
parte de los casos. El SAOS se asocia con un incremento de la morbimortalidad por
cardiopata isqumica, accidentes de trfico o accidentes cerebrovasculares. As el SAOS
comprende un amplio registro de pacientes, desde los casos leves con somnolencia muy
discreta, hasta aquellos en los que la somnolencia invalida para las actividades de la vida
diaria. Algunos estudios sugieren que la prevalencia del SAOS es muy elevada (hasta el 4% de
los hombres de mediana edad).
El sntoma ms importante es la somnolencia diurna. No son raros los antecedentes de
accidentes automovilsticos, al dormirse el paciente al volante o la cesacin de la
respiracin durante la noche que obliga al cnyuge a despertar al paciente. Tambin pueden
presentar cefalea matutina (que de forma caracterstica mejora a lo largo del da), disminucin
de la libido e impotencia o cambios en la personalidad y trastornos cognitivos.
En estos momentos el gold standard para el diagnstico del SAOS es el estudio del sueo
(polisomnografa completa) que recoge diversas variables simultneas (SaO
2
, flujo nasal,
movimientos toracoabdominales, EEG, EMG, EOG, etc.). A pesar de que se dispone de
aparatos para realizar estudios simplificados del sueo, que incluso pueden realizarse en el
domicilio de los pacientes, todava no hay datos suficientes que justifiquen sustituir la
polisomnografa completa por estas determinaciones simplificadas.
La prdida de peso es el primer eslabn en el tratamiento del SAOS, especialmente en los
casos leves o moderados. La aplicacin de presin positiva continua sobre la va area a
travs de la nariz (CPAP nasal) durante la noche es el tratamiento de eleccin para los casos
moderados-graves. La CPAP nasal permite mantener patente la va area superior. Este
tratamiento evita la alteracin peridica de la respiracin y, por lo tanto, mejora la
somnolencia diurna. El uso de la CPAP nasal debe plantearse con carcter indefinido, por lo
que el seguimiento del cumplimiento es fundamental. La ciruga sobre la vula (uvulopalato-
faringo-plastia) o sobre la mandbula en casos de micrognatia, puede aportar algn beneficio en
casos seleccionados.

Otros problemas neumolgicos

Tos de larga evolucin
Una tos de ms de 3-4 semanas se podra considerar como de larga evolucin y obliga a iniciar
una serie de actuaciones mdicas dirigidas a buscar un diagnstico preciso.
Las patologas ms frecuentes que cursan con tos de larga evolucin son: traquetis, faringitis,
sinupata, rinitis, asma, bronquitis, de origen nervioso, tabaquismo, EPOC, tuberculosis
pulmonar y cncer broncopulmonar.
En la mayora de los casos con una anamnesis y exploracin fsica meticulosa se llegar al
diagnstico correcto y nicamente pocos enfermos precisarn pruebas complementarias.
El asma en muchas ocasiones cursa nicamente con tos, suele ser seca o acompaada de
mucosidad poca y espesa, predominantemente nocturna o que se desencadena con el esfuerzo.
Los antecedentes de atopia como, conjuntivitis, dermatitis o rinitis alrgica, junto con una
historia familiar o personal de asma ayudan al diagnstico, aunque para confirmar ste lo ideal
es hacer un estudio de la variabilidad del flujo espiratorio mximo con el medidor del pico
flujo.
Cuando la tos es nocturna puede tener su origen en: insuficiencia cardaca, asma, sinupata y
reflujo gastroesofgico. Si, por lo contrario desaparece por la noche, debe sospecharse un
origen nervioso (tos-tic) o una EPOC. Con una tos cambiante en un fumador de ms de 15
das de evolucin debe solicitarse una radiografa pulmonar para descartar un carcinoma
broncopulmonar.
La tos productiva indica un proceso inflamatorio, a menudo infeccioso, o un carcinoma
broncopulmonar (sobre todo si hay esputo hemoptoico). La tos seca y persistente orienta una
faringotraquetis vrica o por Mycoplasma; tambin los inhibidores de la enzima conversora de
la angiotensina, puede producir tos seca persistente. El goteo nasal posterior, sobre todo en
nios, con frecuencia es causa de tos de larga evolucin.

Hemoptisis
La hemoptisis es la expectoracin de sangre o el esputo teido de sangre. Las alteraciones
inflamatorias (bronquiectasias, bronquitis crnica, tuberculosis, neumonas y absceso
pulmonar) y las neoplasias (carcinoma broncgeno y adenoma bronquial) son las patologas
que ms a menudo causan hemoptisis en el adulto. Los trastornos cardiovasculares (estenosis
mitral, cardiopata congnita, infarto pulmonar y fstula arteriovenosa), la ditesis hemorrgica,
el sndrome de Goodpasture, la hemosiderosis, el tratamiento anticoagulante y el aspergiloma
son responsables del 15% de todas las hemoptisis. En un 5-20% de los casos, segn las series,
no se descubre el origen de la hemoptisis.
En todo esputo manchado con sangre debe estudiarse el origen de sta. La patologa
orofarngea es una causa frecuente de sangrado, cuya mezcla con la saliva o el moco puede
confundirse con una verdadera hemoptisis. Un examen negativo de la cavidad nasofarngea
obliga a seguir la investigacin etiolgica. La causa ms frecuente de hemoptisis en un fumador
adulto es el carcinoma de pulmn, pero se produce raramente si ste es metastsico. Las
bronquiectasias, la neumona y la tuberculosis son causas de esputos hemticos en los jvenes.
Los bronquticos crnicos presentan una expectoracin mucopurulenta con estras sanguneas,
aunque no es rara la hemoptisis. Una anamnesis y una exploracin fsica minuciosas, junto con
la radiografa de trax, orientar en la mayora de los casos. El problema en la identificacin
del origen de la hemoptisis se plantea cuando se han realizado todos los pasos anteriores sin
obtener resultado alguno. La fibroscopia es esencial si se sospecha un carcinoma bronquial, ya
que resuelve el 80% de las hemoptisis por esta causa y el 60% de las no neoplsicas. La
tomografa computarizada (TC) torcica es complementaria de la fibrobroncoscopia y muy til
si se sospechan bronquiectasias (aunque en la fase aguda puede prestarse a confusin por
sangre en los alvolos).

Sospecha de cncer pulmonar
El cncer de pulmn es el ms frecuente en el hombre. El carcinoma broncgeno es
responsable del 90% de dichos cnceres, siendo el de clulas escamosas (30%) la forma
histolgica ms frecuente, seguido del adenocarcinoma y del carcinoma de clulas pequeas; la
forma ms frecuente es la de clulas grandes. En el momento del diagnstico, el 50% de los
cnceres son metastsicos y el 20% estn localizados; stos, pese a su mejor pronstico,
presentan una supervivencia a los 5 aos del 40% para ambos sexos. El factor etiolgico ms
importante es el tabaco. Un fumador de 20-25 cigarrillos/da tiene 20 veces ms riesgo que uno
no fumador. Un trabajador de las minas de uranio tiene 10 veces ms riesgo que la poblacin,
pero si fuma su riesgo de contraer un cncer de pulmn aumenta al 55%. Pese a que desde hace
25 aos se estn llevando a cabo campaas antitabaco y a que se ha estacionado la incidencia
del carcinoma bronquial en algunos pases, la supervivencia de dicha enfermedad no ha
aumentado. Los programas de deteccin precoz del cncer de pulmn, a travs de la
radiografa peridica, no han podido aumentar la supervivencia de los casos en comparacin
con los controles. As, hoy en da, la nica prevencin existente es la disminucin del hbito
tabquico de la poblacin.
El sntoma que est presente en la mayora de los enfermos con carcinoma bronquial es la tos,
seguido de expectoracin, toracalgia y hemoptisis. El cuadro clnico vara segn la topologa
del tumor, siendo los hiliares los que ms precozmente dan sintomatologa. Los de crecimiento
central presentan ms tos, hemoptisis o disnea y los de crecimiento perifrico suelen producir,
adems, toracalgia por lesin pleural. El 12% de los cnceres de pulmn se diagnostican por
metstasis extratorcicas, en glndulas suprarrenales, SNC, hgado, hueso, etc.
Ante la sospecha de un cncer de pulmn se debe solicitar una radiografa de trax y, si sta es
poco clara o dudosa, enviar al paciente al especialista para seguir el estudio
(fibrobroncoscopia, citologa, TC, etc.).

Bibliografa general
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Care Med 1995; 152:S77-S120.
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CAPITULO 41 Problemas de salud mental
F. Borrell Carri y M. Caterina Bargall
CAPITULO 41
Problemas de salud mental
En este captulo se abordarn los trastornos de mayor prevalencia entre la poblacin adulta, y
sobre los cuales el equipo de Atencin Primaria (EAP) tiene la responsabilidad de su
deteccin y abordaje. Entendemos que el lector de estas pginas tiene una formacin bsica en
psicopatologa, por lo que la orientacin ser proporcionar pautas de tipo prctico, obviando
aspectos elementales o listados de criterios diagnsticos.
CAPITULO 41: Problemas de salud mental

Epidemiologa bsica
El malestar psicolgico suele recogerse en los estudios poblacionales mediante la aplicacin
del General Health Questionaire (GHQ), de fcil y prctico manejo. Muchos han sido los
autores que en Espaa han aplicado este instrumento, con oscilaciones que van del 18,4 al
42,9% de personas con malestar psicolgico en la poblacin general, pero con valores medios
de alrededor del 26% (Herrera, 1987; Vzquez-Barquero, 1987; Retolaza, 1995, entre otros).
Para ahondar en los trastornos mentales subyacentes a este malestar, la OMS auspici un
estudio multicntrico en 14 pases, sobre 26.000 pacientes de Atencin Primaria, con los
resultados que se sintetizan en la tabla 41.1.
La crisis de los 40 aos de edad marca en los hombres el momento de mayor incidencia de
trastornos psicopatolgicos, mientras que en las mujeres este punto de mximo peligro es algo
ms tardo, hacia los 45-50 aos, momento en que se produce el sndrome del nido vaco,
con la independizacin de los hijos. Otros factores de riesgo son: bajos ingresos econmicos,
viudedad, separacin conyugal o divorcio y soltera, bajo nivel cultural, rupturas familiares,
entornos urbansticos deteriorados o padecimientos de otras enfermedades fsicas (Vzquez-
Barquero, 1987).
Se ha propuesto el GHQ-28 (validado al castellano por Lobo et al, 1986) como instrumento de
cribado para aumentar la deteccin de casos en la consulta diaria y/u orientar la entrevista
clnica (Montn, 1993). En efecto, la capacidad del mdico de cabecera parece ser baja (slo
detecta el 36,7% de los casos; Chocrn, 1996), cuando no es el mismo paciente quien insina
la causa de su malestar. La revisin realizada por Agera (1996) de los estudios nacionales e
internacionales evidencia grandes oscilaciones, con sensibilidades (capacidad para detectar
verdaderos positivos) que van del 29 al 66%, y especificidades situadas, en general, por
encima del 80%. El lector interesado encontrar informacin complementaria en Bulbena,
1992; Goldberg, 1970, 1979.

Evaluacin psicopatolgica
Esta evaluacin debe realizarse en el marco de una relacin asistencial presidida por la
confianza, la empata del profesional y la distancia teraputica, entendida sta como la
capacidad para analizar objetivamente los datos que se van obteniendo, independientemente
del agrado o desagrado que merezca el/la paciente. El escaso tiempo disponible obliga al
clnico a integrar perfectamente sus habilidades de anamnesis y escucha, como tambin sus
dotes de observador. Nos referiremos aqu a la capacidad del clnico para generar informacin
til en diversas reas de la psicopatologa, dirigiendo al lector al captulo Entrevista clnica
donde se han destacado otros elementos referidos a la escucha.
Recomendamos una disciplina de trabajo llamada entrevista semiestructurada para la APS
(v. tabla 17.3 del captulo Entrevista clnica).
Para ser productivos en esta tarea hay que disponer de una serie de preguntas empaquetadas
y disponibles apenas sin esfuerzo subjetivo. Uno de estos paquetes -tal vez el ms til por
bsico y universalizable-es el que aparece en la tabla 41.2, cuya memorizacin y utilizacin
habitual permite una abertura de la anamnesis hacia lo psicosocial.
La evaluacin bsica de la familia ha sido abordada en los captulos 7 y 8. El APGAR
familiar (Smilkstein, 1982) es un instrumento vlido y sensible para detectar trastornos en la
dinmica familiar (Guimn, 1989; Gayral, 1991). La evaluacin del desarrollo psicomotor y
socializacin incluir los tems recogidos en la tabla 41.3, donde tambin se reflejan los
problemas prevalentes en la etapa escolar a efectos de orientar su cribado.
Las funciones cognitivas bsicas incluyen orientacin temporospacial, memoria reciente y
lejana, clculo y capacidad para concentrarse, utilizacin del lenguaje, capacidad para
entender ideas abstractas, y capacidad constructiva (dibujos de cierta complejidad). El Mini-
Mental State es un sencillo test que incorpora la evaluacin rpida de estos factores (Lobo,
1979).
En cuanto al estado emocional hay que observar si existe labilidad emocional (cambios frente
a estmulos mnimos tanto para la euforia como para la tristeza), frialdad, incontinencia
(explosiones de llanto o risa), y la presencia de hipomana (euforia leve y consonante con el
contexto) o mana (euforia excesiva por el contexto, es decir, disonante).
La evaluacin del pensamiento y la percepcin exigen minuciosidad y sensibilidad clnica.
Recordemos que la ilusin consiste en la percepcin errnea de un estmulo exterior, en tanto
una alucinacin es percibir algo inexistente, sin estmulo externo. La seudoalucinacin se
describe como una percepcin interior, en el espacio mental del sujeto, sin ningn gnero de
duda ni sospecha de absurdidad. Las pareidolias son ilusiones conseguidas mediante la
imaginacin o autosugestin del paciente, por ejemplo, contemplar una cara y verla
distorsionarse horriblemente.
Las conductas susceptibles de evaluacin rutinaria son: sueo, sexualidad, hbitos fisiolgicos
y txicos, alimentacin y conducta motora. Para cada una de ellas hay que especificar cantidad
y calidad, cronologa e intentos de modificacin.
La personalidad puede definirse como aquello que nos dice lo que una persona har cuando
se encuentre en una situacin determinada (Cattell, 1972). Conocer la personalidad de
alguien sera equivalente a predecir la conducta de un sujeto determinado en una situacin
determinada. Una manera abierta de iniciar la exploracin de la personalidad sera preguntar al
sujeto: usted cmo se describira en cuanto a su manera de ser?. Otra estrategia es analizar
rasgos concretos de la personalidad. Estos rasgos suelen agruparse en 16 categoras (16PF de
Cattell), existiendo complejos tests para evaluarlos, en absoluto prcticos para APS. En la
tabla 41.4 se han seleccionado algunas palabras clave a modo de extremos dicotmicos. De
ellos, puede derivarse una entrevista semidirigida con una pretensin meramente descriptiva.


Diagnstico DSM-IV
La Asociacin Psiquitrica Americana (APA) ha propuesto un sistema de clasificacin de
padecimientos mentales que ha adquirido una gran difusin. La cuarta versin (ao 1995),
contina planteando un diagnstico multiaxial de cinco ejes (tabla 41.5), e incorporando las
ltimas evidencias epidemiolgicas.
Uno de estos ejes, los sndromes mentales, adopta un criterio taxonmico bsicamente
descriptivo, exigiendo para cada trastorno mental unos criterios de obligado cumplimiento, y
otros cuya presencia es cuantitativa (p. ej.: debe existir al menos cuatro de los siguientes diez
sntomas). En el presente captulo la nomenclatura estar adaptada al DSM-IV, aunque no se
reproducirn los criterios diagnsticos de cada entidad de manera exhaustiva (el lector puede
consultar el texto original). Recientemente, se ha introducido la Dcima Revisin de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 10 que est teniendo una notable aceptacin
en Europa y contiene adems un manual con pautas diagnsticas y de actuacin ante los
trastornos mentales en Atencin Primaria (CIE-10, 1996).
Precisemos algunos aspectos del diagnstico multiaxial. En relacin al concepto de estrs
psicosocial, se entiende por intensidad objetiva de los estresores aquellos que son externos
al sujeto, valorando hasta qu punto han modificado la vida del sujeto y el grado de control que
conserva o tiene sobre el estresor. Tambin se distingue el hecho de que el estresor sea agudo o
crnico (ms de 6 meses de duracin), as como el tipo de estresor: conyugal, paternal,
relaciones interpersonales, laboral, ambiental, econmico, legal, de desarrollo evolutivo,
enfermedades somticas u otros psicosociales.
En cuanto a la evaluacin global del sujeto se ha adoptado una escala (escala EEAG) que se
resume en la figura 41.1, donde adems se representa una aplicacin del diagnstico multiaxial
en formato adecuado para realizar interconsultas o derivaciones a otros niveles asistenciales.
La estrategia de este tipo de informes debe ser esencialmente descriptiva, pero sin renunciar a
un acercamiento nosolgico riguroso.

El paciente somatoforme
Forma inicial de presentacin y sospecha
En ellos la somatizacin es el centro del sndrome, entendiendo por somatizacin la presencia
de sntomas fsicos que sugieren un padecimiento orgnico sin datos objetivos que lo
confirmen. Es bsica la distincin con otros cuadros psquicos que cursan tambin con
somatizaciones.
Estos pacientes suelen causar una impresin de pesados y de no saber por dnde cogerlos.
La mayora arrastra mltiples diagnsticos: depresivos, artrsicos, hipotensos, astenia
crnica, son algunas de las etiquetas habituales. Impresionan por el volumen de demandas
somticas y lo cerrados que suelen estar a la parte psicolgica de su malestar. Los sntomas
pueden seguir un ciclo acorde a la presencia de estresores, (p. ej., verse impresionados y/o
sorprendidos por la enfermedad de un familiar). Su motivo principal de conversacin en su
marco social son las enfermedades que padecen. En relacin al mdico parecen desear un
status especial, una atencin selectiva y dependiente. El mdico suele aplicar inicialmente
medidas expeditivas (placebos por va intramuscular, etc.), para darse cuenta ms tarde del
carcter crnico de los sntomas, la inutilidad de las remisiones a los equipos de salud mental,
y soportar con carcter ms o menos estoico (o con franca irritabilidad) las inacabables
demandas. En ocasiones, cuando al fin se les descubre algo innegablemente orgnico parecen
obtener cierta gratificacin y descanso, e igualmente el mdico tiene objetivos ms definidos,
llegndose a equilibrios tolerables para ambas partes (Monson, 1983; Paulley, 1989).
Enmarque biogrfico de los sntomas
Una de las sorpresas maysculas que suele llevarse el clnico cuando sita los sntomas
acuciantes de un paciente somatoforme es comprobar que dichas molestias viene arrastrndolas
desde hace aos. Profundizando en ello suele percatarse de que la vida del paciente est
orientada a la persecucin de diagnsticos y pruebas, ms que al alivio de unos sntomas que
todos los mdicos han fracasado en solucionarme. Otras caractersticas de los pacientes
somatoformes son: extraccin social del medio rural, bajo nivel cultural, experiencias
infantiles de enfermedad que en su momento supusieron la ganancia de un cario no existente en
el marco familiar, abusos sexuales en la infancia, o ambiente familiar desestructurado.
La cronologa de las molestias resulta muy interesante (Ford, 1977, 1983):
1. El trastorno por somatizacin se inicia en etapas tempranas de la vida, y con pocas
excepciones dibuja un rosario de sntomas en un contexto ms o menos embebido de ansiedad y
distimia. Los aspectos de alta sugestionabilidad dominan el cuadro y los estresores lo
empeoran. Con la ancianidad se atena.
2. La hipocondra tiene dos patrones distintos. Por un lado, el hipocondraco que ha padecido
crisis de angustia y en el fondo es un fbico temeroso de morir. Su camino lo ha emprendido
por una suerte de sensibilizacin corporal que le ha llevado a auscultarse de manera
sistemtica, desencadenndose de vez en cuando crisis de pnico. Poco a poco ha ido
estructurando su hipocondra (p. ej., en forma de cancerofobia). Otra forma distinta es el
hipocondraco que de manera obsesivoide persigue la seguridad de estar enfermo, como si la
salud fuera un estado peligroso y amenazador. Una vez se vea poseedor de un diagnstico
orgnico, centrar esfuerzos en sacarle partido, y as ocupar su tiempo de ocio. A diferencia
del anterior puede iniciarse en etapas posteriores de la vida, por ejemplo, coincidiendo con la
jubilacin y tener ms tiempo para cuidarme, pues antes tambin pensaba que poda tener algo
malo, pero me distraa trabajando y no me haca tanto caso.
3. Un patrn totalmente distinto lo dibujan las molestias de tipo conversivo. stas tienen
significacin simblica, y arrancan de sucesos vitales no siempre obvios. Una disfona puede
generarse como estrategia para no tener que hablar con un determinado familiar, una paresia de
extremidad como elemento invalidante que obliga a mayor dosis de cuidado por parte del
cnyuge, una coxalgia debida a una agresin, persistente y sin dao demostrable, puede ser
smbolo del odio hacia el causante del acto hostil. La sintomatologa conversiva suele
autolimitarse. Si se hace evidente el simbolismo al paciente se producen curaciones
milagrosas, tambin posibles con tcnicas sugestivas muy al alcance de curanderos y medicinas
alternativas.
4. El trastorno por dolor impresiona porque suele ser monotemtico, persistente e invalidante,
en el contexto de un paciente disfrico, pero sin sintomatologa depresiva completa. La
cronologa de los sntomas, por lo dems, se arrastra a lo largo de aos sin saber exactamente
cundo empez y con oscilaciones sintomticas en perodos de meses, con mejor adaptacin
a sus actividades diarias -e incluso mejor comunicacin con el entorno-en los perodos
buenos, que cada vez son ms breves y en una lnea de progresivo empeoramiento.
5. Finalmente, el paciente con trastorno adaptativo puede presentarse con una mscara
somtica y confundirse con un paciente somatoforme. Lo agudo de su sintomatologa suele
bastar para establecer un puente entre estado de nimo y sntoma corporal. En dos o tres visitas
estos pacientes suelen abrirse a lo psicolgico, a diferencia de los somatoformes. Ms
adelante se analizar el caso particular del duelo.
Los sntomas fsicos provocados intencionalmente orientan a un trastorno facticio o a una
simulacin (p. ej., con intencionalidad rentista). Las causas orgnicas deben considerarse
siempre, no en vano los pacientes somatoformes invariablemente morirn de causas orgnicas,
por lo que el clnico est en constante peligro de infravalorar la sintomatologa que aporten.
Por otro lado, algunos pacientes tienen una manera de expresarse exagerada, sencillamente
porque tienen rasgos histrinicos. Otras veces estos rasgos vienen condicionados
culturalmente y el clnico debe ajustar su propia subjetividad para no infravalorar la
sintomatologa del paciente. En cuadros psiquitricos como psicosis, depresiones, trastornos
de ansiedad, adaptativos y toxicomanas, se pueden tener dificultades para distinguirlos de los
pacientes somatoformes.
Otros peligros son los siguientes:
1. Cuando el paciente somatoforme se presenta con un cuadro orgnico. Si el profesional tiene
la fortuna de conocer previamente al paciente y sus sntomas habituales, tal vez podr distinguir
lo nuevo de lo viejo. De lo contrario, las posibilidades de error son muy elevadas.
2. Algunos padecimientos orgnicos pueden, en sus fases iniciales, presentarse de manera
abigarrada y poco definida. Algunos casos tpicos son los siguientes:
a) La esclerosis mltiple (EM) puede iniciarse con parestesias faciales y de extremidades
inferiores, con o sin debilidad de alguna extremidad y dificultad en la marcha. A veces, hay
vrtigos importantes y visin borrosa, ms raramente diplopa. Los sntomas suelen
desaparecer y dar la impresin de que todo fue una falsa alarma.
b) Las miopatas inflamatorias y la miastenia (a veces paraneoplsica) es fuente de errores en
sus fases iniciales. Hay que tener cuidado con los sntomas de debilidad ocular, masticatoria,
deglutoria y respiratoria, sobre todo cuando es rizomilica.
c) Las polineuritis suelen subdiagnosticarse cuando los sntomas son de predominio sensitivo.
Hay que tener cuidado con las disestesias simtricas (calor-ardor y/o dolor de manos o pies),
hipoestesias leves en guante o bota, prdida de sensibilidad vibratoria y reflejos aquleos.
d) La polimialgia reumtica suele confundirse con trastornos somatoformes. La edad superior a
los 50 aos, el predominio rizomilico y matutino de las molestias, as como la VSG elevada
(aunque no siempre), debieran alertar al profesional.
e) La fibromialgia cursa con polialgias que, a veces, pueden ser exageradas por el paciente,
confundiendo el cuadro. Los puntos gatillo y la presencia de un trastorno del sueo deben
alertar hacia esta entidad, que tiene un abordaje especfico.
Cabe mencionar que una vez puesta la etiqueta de paciente somatoforme hay un riesgo
elevado de pasar por alto diagnsticos orgnicos a veces absolutamente obvios. El clnico
debiera aplicar la tcnica de la hiptesis inversa: y por qu no darle a este paciente la
oportunidad de tener algo en el rea orgnica?. Reexaminar la sintomatologa a la luz de este
enfoque suele producir sorpresas y obliga a simultanear diagnsticos psicosociales con
diagnsticos orgnicos. Por ejemplo: a) pacientes con percepciones exageradas de sntomas
primariamente producidos por pequeas alteraciones orgnicas; b) pacientes que tienen
criterios de trastorno somatoforme, pero tambin de entidades orgnicas, las cuales se
desdibujan dentro de una pauta expresiva exagerada, y c) pacientes sencillamente exagerados
en su estilo expresivo con padecimientos banales.
Del sndrome somatoforme al trastorno somatoforme. Entidades
Conviven bajo el rtulo de trastornos somatoformes varias entidades muy distintas:
Trastorno por somatizacin. Son pacientes con tres rasgos fundamentales: a) alto grado de
sugestionabilidad y bsqueda de la atencin del entorno social;b) sensibilidad ante los cambios
ms mnimos de tipo somtico, y c) falta de contencin familiar a sus sntomas, con cierta
comprensin o ciertas ganancias secundarias que cronifican un modelo de relacionarse
basado en la queja.
Este trastorno por fortuna es poco frecuente, se inicia en etapas precoces de la vida (antes de la
tercera dcada de la vida) y se instaura como forma de ser de la persona: siempre quejndose
por una u otra cosa, capitalizando la atencin de la familia que a la postre reacciona con
indiferencia (a pesar de lo cual el paciente prosigue), pero casi nunca con contencin
emocional. La sexualidad y, en general, la capacidad de disfrute estn alteradas. En la tabla
41.6 puede observarse un esquema diagnstico simplificado.
Hay que ser cautos y recordar que el paciente no domina la produccin de los sntomas, aunque
secundariamente pueda hacer una utilizacin de ellos, utilizacin ingenua, pues sigue el
patrn invariable de llamar la atencin de quienes le rodean hasta el punto de llegar a
aburrirles.
Trastorno por somatizacin indeferenciado. Es similar al anterior, pero no se requiere para
su diagnstico que se haya iniciado en etapas tempranas de la vida. Los pacientes que antes se
conocan como neuroastnicos (redescubiertos como fatiga crnica), y otros cuadros con uno
o ms sntomas fsicos inexplicables desde el punto de vista fisiopatolgico, y que interfieren
en la vida habitual, entran en esta categora, siempre que el cuadro tenga una evolucin
superior a los 6 meses. Afecta el 0,1% de la poblacin.
Hipocondra. Conviccin de tener algo malo, conviccin que persiste aun en ausencia de las
pruebas mdicas en sentido contrario. Su prevalencia se estima alrededor del 0,1% de la
poblacin. El hipocondraco puede ser de temple obsesivo, ansioso o depresivo. El obsesivo
puede examinarse diariamente en busca de lo que hoy me funciona mal. Cuidado si hay una
conformacin muy obsesiva, pues puede tratarse de un trastorno obsesivo-compulsivo con
mscara hipocondraca. El ansioso puede iniciar una hipocondra a partir de crisis de pnico
que va atribuyendo a cosas que funcionan mal de mi cuerpo. A lo largo de aos puede
desaparecer la angustia y quedar la hipocondra, como un vestigio del antiguo proceso, pero
muy estructurada. Finalmente se estar alerta con aquellos hipocondracos que invariablemente
se activan cuando se deprimen, pues aunque no se sepa con certeza si es un hipocondraco o un
depresivo con mscara hipocondraca, puede ser lcito un tratamiento con antidepresivos.
Trastorno por dolor. Hay que pensar en esta entidad ante un paciente que reiteradamente se
queja de un dolor para el que no existe explicacin orgnica, o con trastornos orgnicos
menores que no llegan a dilucidar la extensin del cuadro. Se estima su prevalencia en torno al
13,1% de la poblacin. Indudablemente ste es uno de los cuadros peor definidos de la
taxonoma, pues incluye entidades que pueden independizarse en un prximo futuro (como de
hecho ya ocurre con la fibromialgia). Los trastornos depresivos se asocian a dolores crnicos
y, en general, los preceden. Pueden presentarse a cualquier edad, con prevalencia del sexo
femenino. Hay que analizar la comunicacin no verbal a pesar de que el paciente se niegue
disfrico, y delimitar la gravedad en funcin de las actividades vitales que ha dejado de hacer,
ms que por el dolor que expresa. Muchas veces hay una hostilidad hacia el entorno social -y
ms concretamente hacia el mdico-sin cuya resolucin va a ser imposible actuar
teraputicamente. Una vez superado este obstculo -o derivado el paciente a otro profesional
en caso de que resulte insalvable-hay que conocer la biografa del paciente, los cambios de
humor, de adapatacin social, etc., valorando los elementos biogrficos que puedan tener
importancia (p. ej., trabajos agrcolas desde la infancia, malos tratos, abusos sexuales, etc.). Se
pensar en la alexitimia cuando el paciente sea incapaz de comunicarse de manera fluida y
expresar sus sentimientos o emociones bsicas. Esta caracterstica de taciturnos e
incomunicativos suele ser bien conocida por la familia. Otras veces el paciente declara que
me siento triste por cmo me veo, pero que si encontrara alivio estara normal, alivio que
no le proporcionan los analgsicos y s en cambio (a veces) los antidepresivos. Si en tales
casos hay anhedona, puede considerarse la aplicacin de los criterios DSM-IV de depresin
(figura 41.2).
Finalmente hay que valorar la posibilidad de que el padecimiento del paciente exprese una
disfuncin familiar. Un dolor puede encubrir, por ejemplo, una mala comunicacin, relaciones
sexuales insatisfactorias o problemas ms serios de dinmica familiar, y el otro cnyuge puede
reclamar agresivamente que arreglemos a su esposo/a como manera de saldar un conflicto
ms profundo.
Trastorno conversivo. Es poco frecuente y puede darse en sujetos por lo dems sin otros
sntomas de histricos. El rasgo fundamental es la utilizacin simblica del trastorno, en
absoluto evidente para el paciente. Suele autolimitarse por la misma superacin biogrfica del
hecho que lo motiv. Hay que tener especial cuidado con las maternidades frustradas,
expresadas, por ejemplo, como dolores hipogstricos posteriores a histerectomas. Tambin
aquellos sntomas que impiden relaciones sexuales normales y disfonas (impiden una normal
comunicacin). En hombres son ms tpicas las lumbalgias u otros sntomas que invalidan para
trabajos o tareas sociales.
Abordaje psicoteraputico
Existen dos maniobras generales y varias estrategias especficas de cada cuadro. Las
maniobras generales son las siguientes:
Adecuacin de las expectativas del profesional. Son pacientes crnicos en los que hay que
lograr un pacto de mutuo respeto, ganarse su confianza para evitar derivaciones y conseguir
algo ms de calidad de vida. Hay que olvidarse de curar, pues se alimentaran falsas
expectativas en el paciente que ste devolvera en forma de agresividad, y procurar relajarse,
pues se trata de una relacin asistencial problemtica hasta que no se logra un equilibrio.
Contencin de la demanda y psicologizacin del cuadro. Esta maniobra slo puede realizarse
una vez el clnico tiene la certeza de que est frente a un paciente somatoforme. Los trastornos
o componentes orgnicos deben quedar perfectamente delimitados y jams ignorados. Se
proceder a realizar las exploraciones complementarias que exija la buena praxis y se
escuchar al paciente de manera emptica, validando sus sntomas(p. ej., en efecto su corazn
no funciona muy bien, aunque las pruebas realizadas son todas normales y su corazn como
msculo funciona perfectamente, usted siente dolor y este sntoma tiene que ver con el sistema
nervioso que une el cerebro con el corazn). Puede ser til explicarle con lenguaje sencillo el
funcionamiento del sistema nervioso autnomo, y cmo puede influir sobre diferentes rganos
responsables de sus molestias. Estos pacientes son vulnerables al estrs, por ello, es bueno que
sepan reconocerlo y manejarlo, explicndoles la relacin entre emocin y sntomas (reaccin
de alarma) y entrenndoles en detectar sntomas premonitorios (cuando tenga estas
palpitaciones piense que tal vez pueda tener niveles de estrs excesivos).
Negociacin y reatribucin de significados. En esta tesitura se ensayarn tcnicas de
negociacin para situar la medicacin sintomtica en la lnea ms baja posible, siguiendo el
aforismo de no tratar lo que no se tiene (Garca-Campayo, 1997) y entrevistas integradoras
para situar al paciente en su contexto biogrfico (observe cuntos aos usted arrastra estos
sntomas...), remarcar la influencia de determinados estresores (vea como se pone peor
cuando tiene ms ansiedad) e incluso la aceptacin de aspectos orgnicos y su relacin con lo
psicolgico (es cierto que tiene algo de artrosis, pero las molestias de la artrosis se
incrementan porque usted padece tambin un trastorno psicolgico que consiste en...). A este
proceso se le llama psicologizar los sntomas mediante reatribuciones (p. ej., donde hasta
ahora situaba el corazn como origen de sus sntomas, ahora pondr el estrs), y debe contar
con la presencia de los familiares que tengan influencia directa sobre el paciente (en especial,
los familiares que somaticen al paciente mediante atribuciones incorrectas del tipo: t
tienes algo que los mdicos no te encuentran). Se evitarn exploraciones o derivaciones
innecesarias y se har prevencin de las urgencias con visitas programadas peridicas. En
algunos casos se legitimarn los sntomas mediante trminos acordados con el paciente, como,
por ejemplo: corazn nervioso, articulaciones sensibles, etc.; la preocupacin del
profesional ir encaminada al hecho de que el trmino sea de ayuda en la relacin, ms que al
propio rigor cientfico.
Desfocalizar los sntomas. Consiste en invertir al menos la mitad del tiempo de la consulta en
aspectos positivos de la persona y no solamente en los sntomas pertinaces. Dar un tono jovial
a las entrevistas, y protestar por las quejas de siempre (otra vez con lo de siempre?), para
alabar en cambio los progresos (excelente que haya empezado tal actividad). La relajacin
puede ser un buen instrumento para desfocalizar sntomas (sobre todo cefaleas y dolores de
espalda), y redescubrir que el cuerpo tambin puede proporcionar placer. Los grupos de
autoayuda son excelentes si existe un profesional entrenado para su conduccin. Hay que
animar al paciente para que realice ejercicio fsico y para que tenga actividades de ocio. No
debe esperar a que los sntomas hayan desaparecido para reanudar sus actividades habituales.
Entre las maniobras especficas se citar: informacin sobre el cuadro, reestructuracin del
entorno familiar, reencuadre cognitivo y psicofrmacos. Se examinarn los distintos cuadros
teniendo en cuenta que se trata de entidades crnicas, susceptibles de compensaciones
temporales o parciales, pero casi nunca de cambios espectaculares ni curaciones milagrosas.
Trastorno por somatizacin. Tres son las estrategias fundamentales: a) reestructurar las
relaciones familiares para que los sntomas del paciente sean interpretados y contenidos de
manera distinta; b) reestructurarla personalidad del paciente, mediante una psicoterapia
siempre larga y costosa (su utilidad es debatida), y c) equilibrar la relacin asistencial para
contener la demanda y hacerla soportable para ambas partes, estrategia recomendable para
pacientes muy evolucionados, bajo nivel cultural y estructura familiar inamovible.
Informacin para el paciente. En este apartado se harn recomendaciones o sugerencias que
se aplicarn de manera creativa en cada caso. Para mayor facilidad se utilizarn frases
dialogadas con el paciente, con la advertencia de que deben ser adaptadas a cada nivel
sociocultural. Valga esta advertencia para el conjunto del captulo. En el trastorno por
somatizacin el paciente puede entender el smil del cuerpo sonoro: Usted tiene una
enfermedad que le hace muy sensible a cualquier pequeo sntoma o cambio de su cuerpo.
Cosas normales para la mayor parte de personas usted las sentir amplificadas. Adems se ha
comprobado que la propia sugestin puede jugar malas pasadas, porque los pacientes con este
trastorno tienen mucho poder de autosugestin, y en la medida en que usted concentre su
atencin en los sntomas, stos van a crecer e incluso hacerse insoportables.
En cuanto al control sintomtico hay que decirle: Tiene que aprender a conocerse un poco
ms, sobre todo aquellos sntomas que usted va presentando desde hace aos, como son:
hinchazn abdominal, nudo en la garganta, etc. Estos sntomas nadie se los va mitigar con
medicinas, pero si usted se los controla y no les da importancia, poco a poco los notar menos,
aunque no acaben de desaparecer. Yo le voy a indicar algunas medidas para cada uno de estos
sntomas, y antes de venirme a consultar pruebe de hacerlas. (Indicar aqu medidas higinicas,
fitoteraputicas, etc. que no incluyan frmacos.) De todas maneras, piense que en caso de
disgustos o preocupaciones va a repercutirle en ms sntomas. En tal caso, si no mejora,
vngame a consultar. Por supuesto no culpabilizar al paciente ni aceptar sus
culpabilizaciones.
Instrucciones a la familia. Las quejas no deben centrar la comunicacin de la familia. Hay que
procurar hablar de todo y que los sntomas no influyan negativamente en el humor general del
grupo. Nadie tiene que sentirse culpable del padecimiento, porque es crnico y oscilar con
mejoras y empeoramientos.
Pacientes jvenes e intelectualmente competentes. Considerar la posibilidad de psicoterapia,
aunque no hay acuerdo entre los expertos sobre el tipo de psicoterapia ni las indicaciones.
Uso de psicofrmacos. Casi nunca se prescribirn. El riesgo de dependencia es notable. Los
placebos tienen cabida, dado el enorme potencial sugestivo, siempre que se inscriban en una
lnea de contencin sintomtica.
Derivacin. Evitar exploraciones agresivas y medicalizaciones innecesarias, pero atender a
nuevos sntomas dndoles la suficiente credibilidad para explorarlos y descartar organicidad.
No hay que olvidar que estos pacientes suelen acumular errores mdicos graves por
infradiagnstico. El mdico puede estar asumiendo riesgos importantes sin percatarse de ello.
Paciente hipocondraco. La conducta es distinta segn se trate de un paciente ansioso-fbico o
bien obsesivoide. En el primer caso pueden aplicarse pautas como las referidas en el apartado
de trastornos de angustia si las crisis de pnico todava persisten, junto a una informacin
dirigida a aumentar el conocimiento de su enfermedad y crear un estilo de pensamiento
positivo. En el segundo caso, pueden ensayarse antidepresivos serotoninrgicos, clomipramina
o ISRS, junto a una informacin dirigida a atenuar el estilo obsesivoide de pensamiento.
Cuidado con la coexistencia de un sndrome depresivo, primario o secundario a la misma
ideacin hipocondraca, en cuyo caso, puede considerarse tambin un tratamiento especfico
coadyuvante.
Informacin para el paciente. Usted me ha consultado por estas molestias, y crame si le
digo que le he mirado con toda la intencin de encontrarle algo malo. Por fortuna todo el
examen practicado ha sido normal. En cambio los sntomas que va presentando se deben en
parte a la misma ansiedad de tener algo malo. A este tipo de preocupacin se le llama
hipocondra, y consiste en una tendencia permanente a autoexaminarse en busca de sntomas de
alarma que, cuando se encuentran en grado mnimo, se interpretan como evidencias de
enfermedades graves. Crame si le digo que ahora mismo sus sospechas son totalmente
infundadas, que si tuviera algo malo en la lnea de lo que usted sospechaba ya estara
posiblemente en la mesa de operaciones y, en cambio, su tendencia hipocondraca resulta un
problema de salud que debiera cuidar. Le propongo que aprenda a detectar los primeros
pensamientos preocupadizos, y trate de alejarlos pensando en otra cosa o distrayndose con
alguna actividad que de verdad le absorba completamente. Si lo consigue, esta ansiedad de
tener algo malo se atenuar poco a poco. Si no lo consigue porque algn sntoma molesto
persiste, no le sepa mal venir a verme antes de que esta preocupacin le quite el sueo. Es
preferible cortar la ansiedad cuando se inicia, y para m me resulta ms fcil abordar su
preocupacin en un inicio que no cuando ya se ha instaurado.
Informacin para la familia. Ustedes pueden serle de gran ayuda al paciente si le indican -
cuando lo observen-su tendencia a autoobservarse en exceso. Cuando le vean preocupadizo y
encerrado en sus pensamientos, hganselo saber. Y si es necesario, triganlo a la consulta.
Uso de psicofrmacos. Cuando el estilo es muy obsesivoide, pueden probarse antidepresivos
tipo clomipramina o inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Tambin
cuando coexistan sntomas depresivos relevantes. Evitar la dependencia a benzodiacepinas.
Derivacin. Aunque el mejor terapeuta para estos pacientes es el mdico de cabecera, puede
plantearse una valoracin especializada cuando se sospeche un trastorno obsesivo-compulsivo
o psictico.
Paciente con trastorno por dolor. Informacin al paciente. Se evitar negar el posible
componente orgnico a menos que exista una total seguridad. Es preferible un enfoque del tipo:
Es cierto que tiene algo de desgaste seo (o fibrosis muscular), pero sobre todo es una bajada
general de su energa psicolgica la que le produce el cansancio y los dolores que tiene.
Cualquier dolor que tuviera se le agrava en este estado psicolgico, y lo que hay que intentar es
cargarle las pilas, no con la intencin de que le desaparezcan del todo sus molestias, cosa que
no creo poder conseguir, sino mejorarle la calidad de vida, que sea usted capaz de hacer ms
actividades de las que hace, y globalmente disfrute ms de la vida.
Informacin a la familia. Similar a la anterior, con nfasis en desligar los sntomas de la
voluntad del paciente: No tiene la culpa de encontrarse as.
Medidas teraputicas. A partir de la aceptacin de este pacto teraputico se propondr un
abordaje multidisciplinario: a) medidas dietticas (p. ej., para reducir obesidad); b) medidas
fisioteraputicas y de higiene postural, incluyendo masajes u otras medidas de terapia fsica no
invasiva; c) analgsicos suaves, tipo paracetamol; d) relajacin, que cada da practicar en
casa, y e) se prescribir un antidepresivo en la lnea de lo comentado antes: antidepresivos tipo
amitriptilina, clomipramina o ISRS. La valoracin que se haga del progreso teraputico se
establecer ms segn la comunicacin no verbal (observacin de mejor conexin
comunicativa, sonrisas, etc.) y adaptacin a actividades diarias, que a las manifestaciones
verbales del propio paciente. En caso positivo se mantendr el tratamiento durante al menos 6
meses.
Trastorno conversivo. Pueden considerarse dos actitudes: a) contener la demanda y dejar los
sntomas a libre evolucin, si se cree que se autolimitarn; b) evaluar personalidad,
comunicacin familiar, complicaciones sobre la sexualidad, y c) proceder -si se prev til-a
derivacin especializada para mejorar alguno de estos aspectos.

El paciente deprimido
En la clnica prctica se encuentran tres tipologas de pacientes deprimidos: a) debido a una
situacin social penosa; b) debido a una enfermedad corporal, sobre todo si causa dolor, y c)
como manifestacin de un trastorno primario del estado de nimo, es decir, un trastorno
depresivo en sentido estricto. En cualquiera de estas tres circunstancias el clnico debiera
llegar a la sospecha de depresin no slo a partir de la expresividad verbal, sino tambin la no
verbal, ya que algunos pacientes estn especialmente infradotados para comunicar a nivel
verbal sus emociones (alexitmicos) (Skipko, 1982). Por consiguiente, dominar la lectura de la
expresividad facial puede ser un test barato y rpido para la deteccin de la disforia. La
irritabilidad excesiva debiera tambin poner al profesional en la pista, pues suele ser una
conducta compensatoria de la depresin.
Otra caracterstica del deprimido es ponerse a llorar ante un mnimo sealamiento del tipo:
Me parece verle/la ms apagada (o triste) de lo habitual... A la inversa: sospeche de aquel
paciente que se declara deprimido, pero acude perfectamente arreglado a la consulta.
Posiblemente no lo sea o tenga un concepto particular de esta palabra.
Enmarque biogrfico de los sntomas
El clnico prctico puede sufrir varias confusiones derivadas de la inespecificidad de los
sntomas depresivos. En primer lugar, la tristeza puede ser una reaccin normal ante problemas
vitales, adems de un sntoma casi siempre presente en pacientes somatoformes y psicticos en
algn momento de su evolucin. En tales casos, slo se pensar en un trastorno del estado de
nimo si la tristeza o la incapacidad para encontrar placer en algn tipo de actividad
(anhedona) es persistente y protagoniza la vida afectiva del paciente. La segunda dificultad
consiste en discernir los elementos de personalidad de las fluctuaciones claramente patolgicas
del estado de nimo.
El enmarque biogrfico (cronologa, oscilaciones, acontecimientos precipitantes), suele
conducir a varios patrones caractersticos. Las preguntas claves a responder son las siguientes:
1. Se trata de un episodio recortado, reactivo a una situacin de estrs psicosocial? En caso
afirmativo, pensar en un trastorno adaptativo con nimo deprimido.
2. Se est en presencia de un paciente con mltiples episodios depresivos graves o
relativamente graves sin episodios eufricos ni antecedentes familiares de enfermedad bipolar?
En caso afirmativo pensar en una depresin mayor cronificada o una depresin recurrente,
segn existan o no perodos de eutimia intercalados.
3. Se trata de un paciente con estado de nimo deprimido de forma leve o moderada, la mayor
parte del da, de la mayor parte de los meses, de los ltimos 2 aos o ms? En caso afirmativo,
pensar en una distimia.
4. Hay sntomas eufricos leves (hipomana), alternados con sntomas depresivos que no
cumplen los criterios de depresin mayor, durante al menos 2 aos? En caso afirmativo, pensar
en ciclotimia.
5. Se trata de un paciente hiperactivo, con exaltacin del estado de nimo, sin aparente
necesidad de dormir, o muestras de cansancio, con exagerada autoestima, falta de autocrtica y
deterioro social? Pensar en mana y si hay antecedentes depresivos mayores, en bipolar I.
La tabla 41.7 resume datos anamnsicos y exploratorios bsicos que deben obtenerse. La lista
de condiciones orgnicas que evolucionan con sntomas depresivos es muy amplia, pero en la
clnica prctica las entidades relevantes son las siguientes:
Pacientes ancianos: considerar inicio de demencia, Parkinson, hipotiroidismo larvado y
frmacos. La desorientacin, apata y prdida de memoria se dan tanto en la depresin como en
la demencia, pero en esta ltima la apraxia, la agnosia y la dificultad para construir dibujos o
construcciones espaciales relativamente sencillas, orientarn sobre la pista. El Mini-Mental
State puede ayudar a distinguir la seudodemencia depresiva del verdadero dficit cognitivo. En
cuanto al Parkinson puede dar en fases iniciales un cuadro indistinguible. Tambin pondrn en
la pista: quejas de que una mano no obedece o ha perdido fuerza, incluso antes de que
aparezca temblor, la forma de andar sin balanceo, un temblor en reposo grosero (aunque afecte
a una sola extremidad!), tono muscular en rueda dentada, dificultad en la convergencia ocular y
la mirada conjugada hacia arriba, y signo de Myerson (parpadeo no inhibido al golpear la
frente). En cuanto al hipotiroidismo resulta obvio si se recuerda la hipercolesterolemia
acompaante, voz bitonal, bradipsiquia, bradicardia, intolerancia al fro, hiporreflexia y
estreimiento. Los frmacos inductores de depresin pueden ser: reserpina, metildopa,
propranolol, anticonceptivos hormonales, corticoides, anfetaminas y derivados, anticomiciales,
neurolpticos, antiparkinsonianos, opiceos, antinflamatorios no esteroideos (AINE), y otros
menos relevantes.
Otros pacientes: adems de los cuadros mencionados hay que considerar la depresin
secundaria a un cuadro cerebral orgnico, sobre todo un tumor cerebral si existe cefalea
matinal o se incrementa con maniobras de Valsalva; tambin se estar alerta cuando la disforia
venga enmarcada en el contexto de un sndrome txico, en cuyo caso este ltimo enfoque ser
clarificador (multitud de neoplasias cursan con sntomas disfricos desde el inicio de las
manifestaciones clnicas). El alcoholismo y otras drogodependencias pueden evolucionar con
sntomas depresivos, pero el diagnstico ser el de la drogodependencia.
Finalmente la disforia acompaa invariablemente a muchos trastornos de la personalidad (tabla
41.8), trastornos psicticos y somatoformes.
En tales casos slo se admite aadir el diagnstico de depresin si tiene relevancia
independiente, y supone un cambio en la sintomatologa habitual. Cuando la depresin se
acompaa de sntomas esquizoides debe considerarse el trastorno esquizoafectivo. Un tipo
especial de depresin, la depresin anancstica, evoluciona con sntomas indistinguibles a los
de una neuroris obsesiva.
Una presentacin habitual en las consultas es la de atribuir la disforia a acontecimientos o
problemas cotidianos. El enmarque biogrfico de la sintomatologa resulta absolutamente clave
para el diagnstico, pues de manera natural el paciente tratar de interpretar sus sntomas a
partir de accidentes biogrficos, aunque stos sean meros acompaantes o desencadenantes de
procesos endgenos. Por ello, se desconfiar de las interpretaciones del paciente (a mi me
pasa esto porque...) y siempre se tratar de formar la propia idea de su evolucin biogrfica,
considerando personalidad y endogeneidad. Son rasgos endgenos: antecedentes familiares,
insomnio en la 2. hora, inicio brusco, e inhibicin o agitacin. El clnico debe aprender a
distinguir la tristeza normal de la disforia depresiva.
Del sndrome depresivo al trastornodepresivo: entidades
Una vez descartada la presencia de un padecimiento orgnico y haber situado la sintomatologa
en el contexto biogrfico del paciente, se puede tener la certeza de que no se est frente a un
sndrome depresivo (secundario, por ejemplo, a un hipotiroidismo o a un trastorno adaptativo),
sino ante un trastorno depresivo. Esta distincin del DSM-IV supone otorgar caractersticas de
trastorno primario al proceso, y segn la gravedad de los sntomas se diferencia en episodio
depresivo mayor o distimia.
En la figura 41.2 se representa el modelo del DSM-IV para el trastorno depresivo. Obsrvese
que se exige la presencia de tristeza y/o anhedona para establecer el diagnstico. Eso supone
que el paciente no tiene porque declararse triste para establecer el diagnstico, sino que la
prdida de placer e ilusin (objetivable a partir del paciente o de referencias familiares)
bastan para aplicar el modelo. De los 9 criterios enumerados en la figura 41.2 se requieren
cinco para establecer el diagnstico de depresin mayor, y tres para distimia. La diferencia
entre depresin (mayor) y distimia no se basa slo en que esta ultima tenga sintomatologa
menos grave (tres sntomas de la figura 41.2 uno de los cuales es la tristeza), sino tambin en
que los sntomas se produzcan la mayor parte del da de la mayora de los das por lo menos 2
aos (1 para nios y adolescentes) y sin antecedente depresivo mayor los primeros 2 aos de la
alteracin (1 para nios y adolecentes).
En la figura 41.2 se han aadido en punteado dos aspectos no incluidos en los criterios DSM-
IV: a) la ansiedad, cuya comorbididad (de la ansiedad y la depresin) ha llevado a acuar el
trmino de sndrome ansioso-depresivo, y lo cierto es que en la clnica prctica suele
observarse. Su valoracin tiene repercusiones netamente teraputicas, por lo que merece ser
incluido, y b) sntomas somticos que incluso llegan a dominar el cuadro en las llamadas
depresiones enmascaradas.
Abordaje teraputico
Para establecer el plan teraputico se tendr en cuenta: evolucin biogrfica del cuadro,
presencia de indicadores de gravedad y predominio de determinados sntomas asociados
(Ayuso, 1981; Katon, 1992).
Evolucin biogrfica. Antecedentes de otras depresiones, episodios de mana o hipomana,
ingresos psiquitricos e intentos de suicidio, as como alcoholismo u otras drogodependencias
son indicadores de gravedad. La presencia previa de una distimia puede enmascarar un
episodio depresivo mayor aadido a este cuadro (doble depresin, en general,
infradiagnosticada).
Presencia de indicadores de gravedad. Ideacin suicida, inhibicin conductual notable,
melancola muy marcada, sntomas psicticos, o alteraciones conductuales alarmantes (p. ej.,
bulimia exagerada) hacen recomendable la derivacin. Se han identificado como factores de
riesgo a efectos de padecer un sndrome depresivo crnico: depresin unipolar, personalidad
neurtica, antecedentes personales y acontecimientos familiares previos al inicio del cuadro.
La precocidad en introducir un tratamiento activo y su mantenimiento el suficiente tiempo, son
variables importantes a efectos de prevenir la cronicidad (Eccleston, 1991).
Predominio de sntomas. De acuerdo con la figura 41.2 se pueden considerar depresiones
aquellas que la sintomatologa ansiosa, somtica, ideativa o conductual, tiene un marcado
protagonismo. Para cada una de ellas se pueden considerar algunas estrategias teraputicas que
se detallarn ms adelante.
Todas las medidas que siguen son aplicables por igual a la depresin mayor como a la
distimia, aunque en este ltimo caso los aspectos caracteriales y de personalidad deben ser
valorados e incorporados en el plan teraputico.
Psicoterapia no sistemtica. En la tabla 41.9 enunciamos algunos principios de psicoterapia
no sistemtica que se podrn incorporar segn cada caso y situacin
Informacin para el paciente. En las depresiones mayores los siguientes mensajes son tiles:
Padece usted una enfermedad que llamamos depresin y que, en su caso, supone... (citar aqu
los sntomas principales del paciente). La depresin es como si usted se quedara sin pilas, y lo
que debemos hacer es volverlas a cargar. Sin embargo, esto no se hace en pocos das, sino que
necesitar un perodo de al menos 20 das para empezar a encontrarse algo mejor. De todas
maneras, tenga la confianza de que hoy en da se dispone de medicinas muy variadas para este
padecimiento, y que si no se acierta a la primera, cabe la posibilidad de probar con otros
medicamentos incluso ms potentes, y si es preciso enviarle al centro de salud mental. En todo
caso tenga la seguridad de que el pronstico es favorable. Por otro lado, a usted le dirn que
toma demasiadas medicinas, que si estas medicinas hacen tal o cual cosa, que si despus ya no
las podr dejar, que lo que tiene debe superarlo sin nada, poniendo de su parte, etc. Todo esto
son creencias errneas debido a que estas personas no han pasado por esta enfermedad. Slo
usted puede comprender que no es algo que dependa de su voluntad y, por ello, debe confiar en
nosotros que vemos a muchos pacientes con su misma enfermedad, y sabemos lo bien que
reaccionan al tratamiento, si en efecto lo cumplen como se lo prescribimos. Puedo esperar de
usted esta colaboracin? En las distimias y depresiones recurrentes y/o crnicas hay que ser
ms cautos en relacin a la recuperacin: Este padecimiento lleva mucho tiempo, y no
podemos esperar una recuperacin inmediata; a veces slo logramos mejoras parciales, y otras
veces mejoras ms importantes, pero siempre a base de persistir en el tratamiento y tener
confianza y paciencia.
Informacin para la familia. Aparte de los puntos anteriores se insistir en no forzar al
paciente a distraerse, o culpabilizarle (si no te hubieras estresado tanto). Destacar y
valorar los pequeos logros, o losaspectos positivos de su carcter. Evitarle la toma de
decisiones y, cuando se inicie la mejora (y slo entonces), estimular a la reincorporacin
sociolaboral.
Teraputica farmacolgica. En estos momentos existe un amplio arsenal de frmacos, los ms
esenciales para APS, resumidos en la tabla 41.10.
Desgraciadamente existen fuertes evidencias en el sentido de que slo un 10% de los pacientes
deprimidos reciben dosis correctas de antidepresivos, y de que incluso los especialistas en
Salud Mental subtratan los episodios agudos como los crnicos (Robert, 1997). Los
antidepresivos tricclicos (ADT) continan siendo los de referencia, en especial ante
depresiones graves, en que sern de primera eleccin (Medical Letter, 1993), revertiendo la
sintomatologa en un plazo de 3 semanas a 3 meses. Los antidepresivos inhibidores selectivos
de la recaptacin de la serotonina (ISRS) presentan un perfil de efectos indeseables ventajoso
frente a los ADT, fcil dosificacin y mayor seguridad en la sobredosis y en pacientes
polimedicados, lo cual explica el rpido incremento en su utilizacin. Aconsejaramos
reservarlos como primera eleccin, en aquellos casos en los que los efectos secundarios
anticolinrgicos, comorbilidad (como la cardiopata o la demencia), o caractersticas del
paciente (polimedicado, alcoholismo) as lo aconsejen. Si ha habido una buena respuesta a una
determinada medicacin en el pasado, se puede volver a utilizarla. En todo caso, manejar slo
unos cuantos antidepresivos de los que se domine sus caractersticas y efectos secundarios,
evitando dosis infrateraputicas y considerando el precio (tabla 41.11).
Consejos al utilizar antidepresivos tricclicos (ADT). Antes de inicar el tratamiento con un
antidepresivo tricclico hay que establecer la ausencia de contraindicaciones absolutas (infarto
agudo de miocardio en los ltimos 6 meses, ingesta de IMAO), valorar las relativas (epilepsia,
glaucoma, adenoma de prstata, embarazo, alcoholismo, cardiopata), as como proceder a
evaluar cualquier frmaco que est tomando el paciente. Hay que tener en cuenta los siguientes
controles antes y durante el tratamiento: tensin arterial, hemograma (posibles leucopenias),
pruebas hepticas y ECG si hay antecedentes cardiolgicos o edad superior a los 40 aos. En
la tabla 41.12 el lector puede encontrar un esquema posolgico e instrucciones para el
paciente.
Consejos al utilizar antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina
(ISRS). No sern administrados junto a IMAO, precisando como en el caso anterior un perodo
de 15-20 das de wash-out. Los ISRS producen escasos efectos anticolinrgicos o hipotensin
ortosttica, su accin cardiolgica es irrelevante y no producen aumento de peso. Los efectos
secundarios que se pueden encontrar son: cefaleas, temblores, nuseas, diarrea, insomnio,
anorexia, agitacin y nerviosismo (fluoxetina). La anorgasmia y la eyaculacin precoz son ms
frecuentes que con los tricclicos. En la tabla 41.11 se resumen los efectos secundarios ms
frecuentes. Cualquiera de ellos puede ser responsable del llamado sndrome serotoninrgico:
nuseas y vmitos con cefalea, insomnio, inquietud e incluso confusin, seudomana,
mioclonas, hiperreflexia, hipertermia y sudacin (Hidalgo, 1996). El sndrome puede aparecer
tras las primeras dosis del ISRS, y puede desencadenarlo la asociacin con IMAO
(potencialmente mortal) y triptfano, entre otros. La fluoxetina y la paroxetina tienen bastantes
interacciones farmacolgicas clnicamente relevantes (p. ej., hipoglucemiantes orales,
diacepam, litio, warfarina y antidepresivos tricclicos, aumentando los efectos indeseables
propios de estos frmacos), por lo que se recomienda consultar en cada situacin clnica. La
sertralina y el citalopram tienen menos probabilidades de interactuar adversamente con otros
medicamentos.

1. Depresiones con ansiedad marcada: recomendamos amitriptilina o paroxetina (de igual
posologa y perfil que la fluoxetina, pero provoca menos inquietud e insomnio).
2. En pacientes geritricos se tendrn en cuenta las siguientes recomendaciones: a) los ISRS
son ventajosos (ausencia de efectos anticolinrgicos que pueden empeorar sntomas cognitivos)
y, si se escogen, la duracin del tratamiento ser mayor, entre 9 y 12 meses; la sertralina tiene
un buen perfil para pacientes polimedicados, y b) se ser cauto en la utilizacin de otros
psicofrmacos (como benzodiacepinas), sobre todo si existe trastorno cognitivo. En tales casos
puede ser adecuado utilizar como ansiolticos los neurolpticos a dosis bajas (Martnez, 1994).
3. Embarazo y lactancia. Todos los antidepresivos son excretados por la leche materna con
efectos inciertos. La Academia Americana de Pediatra slo avala como segura la
clomipramina (AAP, 1994), pero en general se considera que no existe peligro, excepto para el
litio (Martnez, 1994). Tambin se evitarn durante el embarazo, pero si resultan
imprescindibles parecen ser seguros: maprotilina, fluoxetina, paroxetina y sertralina (Bhatia,
1997).
4. Depresiones con sntomas somticos marcados, y depresin atpica (admitiendo como tal
aquella que evoluciona con hipersomnia, hiperfagia, oscilaciones tmicas de un da a otro, junto
a sntomas de ansiedad, somatizaciones y un temple ms o menos hipocondraco o histrinico).
Si no se obtiene una respuesta adecuada a los antidepresivos mencionados antes, se proceder
a su derivacin al especialista para valorar el uso de IMAO.
5. Depresiones con ideacin depresiva marcada: se recomienda una estrategia psicoteraputica
dirigida a remodelar el estilo de pensamiento del paciente (psicoterapia cognitiva).
6. Depresiones con alteraciones de la conducta marcadas: la existencia de rasgos de conducta
obsesiva indicara la clomipramina, mientras que la existencia de bulimia hara recomendable
la fluoxetina.
Otros medicamentos. Las sales de litio las indicar el psiquiatra en depresiones bipolares y
episodios manacos y en algunos casos en depresiones unipolares, depresiones resistentes y
pacientes esquizoafectivos. Los efectos de este tratamiento se observan a los 6 meses. El
mdico de familia debe familiarizarse con el perfil de interacciones, y colaborar en la
monitorizacin de los parmetros hematolgicos: funcin renal, pruebas tiroideas y litemias
regulares (que tienen que situarse entre 0,5 y 0,7 mEq/L en pauta de mantenimiento, sin superar
1 mEq/L) que deban realizarse. La carbamacepina tiene similares indicaciones: prevencin de
recadas en pacientes bipolares y algunos trastornos de conducta (Hidalgo, 1996). Los IMAO
quedan reservados para uso del psiquiatra (en la tabla 41.13 puede consultar los alimentos que
contienen tiramina y pueden interaccionar) y los IMAO reversibles son menos eficaces.

Errores a evitar. Los ms frecuentes en la teraputica antidepresiva son: a) dosis
subteraputicas, por debajo de 75 mg de tricclicos; b) empleo de frmacos que asocian
antidepresivos con ansiolticos o neurolpticos a dosis fijas; c) retirada precoz, cuando hay
mejora (no se debe olvidar que por trmino medio se debe mantener unos 6 meses el
tratamiento, y en caso de depresiones recurrentes y en ancianos incluso ms tiempo, de manera
no infrecuente durante aos), y d) dosis inicial excesiva en ancianos, en los que las dosis
teraputicas son la mitad de las convencionales.
Cesacin y cambios de un antidepresivo a otro. Hay que tener en cuenta lo siguiente: a) una
vez se abandona un tricclico, su efecto dura an unas 3 semanas, tras las cuales hay riesgo de
recada; b) la cesacin brusca de un tricclico no produce, en general, abstinencia o rebote,
pero a veces se han descrito dolor abdominal, diarreas, insomnio y ansiedad, por lo que se
recomendar una pauta descendente (Medical Letter, 1992); c) la sustitucin entre tricclicos
puede hacerse a dosis equipotentes y en 2 o 3 das. Por ejemplo, sustituyendo 25 mg de un
tricclico por otro, simultanendolos hasta completar la sustitucin, y d) cuando se cambia un
tricclico clsico por un ISRS, se puede interrumpir el tratamiento del tricclico e instaurar
directamente el ISRS a dosis estndar. Tener en cuenta que con la paroxetina persisten
metabolitos activos hasta 5 semanas despus de cesar el tratamiento.
Combinaciones permitidas. Cabe destacar que estas combinaciones deben ser usadas
preferentemente por el especialista, pero no deben extraar: a) combinar imipramina (dosis
matinal) con amitriptilina (dosis nocturna), para aprovechar el efecto ansioltico de este ltimo,
y b) tambin la fluoxetina (serotonrgico) con maprotilina (noradrenrgico), esta ltima
combinacin para potenciar el efecto antidepresivo (Vallejo, 1987, 1992). La maprotilina
puede combinarse tambin con la paroxetina, pero evitaremos asociarla a la fluvoxamina.
Tambin se ha probado la bondad de otras asociaciones (p. ej., entre ISRS), pero en todo caso
deben quedar reservadas a casos especiales (depresin resistente) y bajo la supervisin del
psiquiatra.
Duracin del tratamiento. Se recomienda mantener el tratamiento antidepresivo a la dosis
teraputica desde un mnimo de 6 meses para un primer episodio moderado a los 2 o 5 aos
para episodios repetidos o ms graves. En este perodo de mantenimiento se reducir la dosis a
la mnima eficaz, alrededor del 50% de la dosis mxima alcanzada. En cuadros crnicos se
puede plantear tratamiento indefinido tras interconsulta.
Otras medidas teraputicas. En las distimias pueden existir factores caracteriales importantes
que desajustan al individuo de su entorno. A veces hay pacientes con una red social de apoyo, o
con unas habilidades de comunicacin interpersonal tan empobrecidas que les resulta
imposible lograr una comunicacin genuina. Su aislamiento cobra entidad de primer orden en
su distimia. En tales casos, la enfermera o la trabajadora social del equipo debieran movilizar
recursos como grupos de apoyo, o estrategias para mejora de las habilidades sociales,
relativamente sencillas y que tienen por objetivo: a) mejorar la autoimagen del paciente; b)
ampliar sus recursos comunicativos, verbales y no verbales (Caballo, 1988), y c) mejorar el
apoyo en la red social y familiar (McDaniel, 1991; Scott, 1992).
Advertir tambin que en los cuadros de larga evolucin se pueden tener dudas en la primera
visita en cuanto a su diagnstico diferencial (es un distmico, es un caracterial, es reactivo a
otros padecimientos orgnicos...?). En tales casos puede ser lcito adoptar un comps de espera
y probar la respuesta del paciente a un placebo, revalundolo al poco tiempo. Cuidado porque
los depresivos pueden tambin mejorar con un placebo, pero las mejoras sern poco slidas.
En las disforias asociadas a problemas de personalidad ser la intensidad de la sintomatologa
la que ayudar a decidir entre contemporizar o proceder a derivacin para su abordaje
psicoteraputico.
Derivacin. Derivar al psiquiatra los cuadros graves, con sntomas psicticos o ideas de
autlisis, cuando hay comorbilidad, o si no mejoran con los tratamientos indicados para
Atencin Primaria en 6 semanas. En caso de embarazo o lactancia derivar tambin.

El paciente ansioso
La ansiedad se detecta fcilmente cuando es el propio paciente quien la admite o declara. Sin
embargo, en la clnica prctica la forma de presentacin ms frecuente es a travs de sntomas
como crisis de mareos o palpitaciones, o un estado de aprensividad corporal que puede
confundirse con la hipocondra. En el apartado de depresin, se menciona que el clnico debe
apreciar por igual lo que dice el paciente como lo que hace (acta) el paciente, es decir, la
comunicacin verbal y no verbal, toda vez que la actividad motora suele llamar la atencin. El
llamado familiar-sntoma consiste habitualmente en una madre que acude reiteradamente con
problemas banales de su hijo/a, con dosis de ansiedad inapropiadas. Una vez aflorado el
estresor de la madre (relaciones conyugales, problemas econmicos, duelo) o su estado de
ansiedad, la demanda del hijo desaparece.
Al igual que en el apartado anterior dos son los pasos imprescindibles para proceder a una
orientacin diagnstica: enmarcar la sintomatologa en el contexto biogrfico y considerar
causas de ansiedad secundarias a otros procesos. Efectuados estos pasos consideraremos los
trastornos de ansiedad propiamente dichos con ms prevalencia en Atencin Primaria:
trastorno de ansiedad generalizada, angustia con y sin agorafobia, agorafobia sin crisis de
angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia especfica y fobia social.
Encuadre biogrfico de los sntomas
Primera cuestin: se trata de una ansiedad apropiada a una situacin conflictiva? La ansiedad
es un estado anmico que permite ponerse en tensin y dar la mejor respuesta psicomotriz en
momentos claves de la existencia. La ansiedad y el sufrimiento que pueda sta causar, no
forzosamente deben conjurarse de la vida psquica, pues es un mecanismo adaptativo til para
muchas circunstancias vitales. Casi todo el mundo tiene buenos motivos para tener nervios,
pero la cuestin es: se trata de un estado en los lmites de la normalidad? Se entender que
no es normal cuando supone al individuo una merma en su rol social y de calidad de vida.
Algunas cuestiones bsicas para esta necesaria contextualizacin se recogen en la tabla 41.14.
Segunda cuestin: se trata de un estado relativamente cotidiano para el paciente? Algunas
personas se reconocen nerviosas de toda la vida, y en tales casos hay que ajustar la
percepcin a lo que el paciente considere como normal (personalidades de tendencia
ansiosa), evitando medicalizar pautas bien adaptadas de comportamiento. Por otro lado, en la
prctica clnica se comprueba tambin la existencia de pacientes que frente a problemas vitales
reaccionan fcilmente con ansiedad exagerada, aunque entre perodos de estrs mantienen una
vida prcticamente normal. Resulta lcito etiquetarles de ansioso reactivos (o en
terminologa DSM-IV: trastornos adaptativos con estado de nimo ansioso), en los episodios
de ansiedad, aunque no debiera escaprsenos este rasgo caracterial.
Los tres pasos fundamentales son (fig. 41.3): a) excluir otros trastornos psicopatolgicos; b)
ansiedades secundarias a causa orgnica, y c) ansiedad inducida por frmacos.
Otros trastornos psicopatolgicos. Muchos padecimientos mentales se acompaan de
ansiedad: la misma depresin, dependencia alcohlica y otras drogodependencias, psicosis
(con agitacin, delirio, confusin), trastornos somatoformes, etc. El clnico debe situar los
sntomas en la biografa del paciente para verificar si la ansiedad tiene un perfil propio, o bien
es secundaria a estas otras entidades. En ocasiones, se admite el doble diagnstico, por
ejemplo, hipocondra ms trastorno de angustia (crisis de angustia), o depresin ms trastorno
de angustia. El anlisis cronolgico de los sntomas puede revelar la siguiente sucesin de
hechos: un paciente inicia clnica de crisis de pnico para desarrollar un cuadro completo de
angustia, hipocondra con evitaciones fbicas (o una clara agorafobia), reduccin de las
actividades vitales y depresin secundaria a su malestar psquico y desadaptacin social. Los
pacientes con ansiedad generalizada tambin pueden alcanzar una fase de estado, en el que la
ansiedad se cronifica con sntomas depresivos. Ansiedad y depresin pueden, por consiguiente,
darse como un continuum, pero no siempre ni en todos los pacientes. Cmo distinguir por
consiguiente una de la otra? Hay que recordar que en la depresin el insomnio es de segunda
hora, la fatiga es matutina, hay bradipsiquia y enlentecimiento y las preocupaciones son
retrospectivas. En la ansiedad el insomnio es de conciliacin, hay activacin vegetativa y
motora y las preocupaciones son acerca de lo que tiene que pasar.
Ansiedades secundarias. Entre las causas biolgicas la ms importante es el hipertiroidismo.
Otras causas raras o muy raras seran: enfermedad de Cushing, lupus sistmico, demencia,
sndrome cerebral orgnico, feocromocitoma, porfiria, esclerosis mltiple y enfermedad de
Wilson.
Frmacos. La ansiedad inducida por frmacos (teofilinas, simpaticomimticos, hormonas
tiroideas, anorexgenos), as como por abuso de drogas (cafeinismo, anfetaminas, cocana) y,
sobre todo, por alcoholismo, debe sospecharse siempre.
Del sndrome ansioso al trastorno por ansiedad: entidades
Cuando la ansiedad se vuelve autnoma a los impactos del entorno, volvindose por s misma
un problema incluso superior al pequeo estrs que lo inici, hay que pensar en un trastorno
primario por ansiedad. Se distinguen varios cuadros de los cuales se han seleccionado los
siguientes:
Trastorno por ansiedad generalizada. Durante ms de 6 meses el sujeto debe estar
preocupado la mayor parte del da en dos o ms circunstancias vitales. Esta expectacin
aprensiva tiene que ser claramente excesiva en relacin al factor vital. Pueden existir sntomas
de tensin motora (temblor, inquietud), hipervigilancia e hiperactividad vegetativa.
En total deben contabilizarse tres o ms sntomas propios de ansiedad, en estas reas. Cuando
se inicia el cuadro el paciente puede vivir su ansiedad como si me estuviera volviendo loco,
pues se hace autnoma y la desaparicin del estresor no la mitiga. Cuando el curso se cronifica
puede llegarse a una situacin donde cualquier cosa produce temor, hay expectacin aprensiva
sobre el mnimo cambio en las actividades propias o de otros familiares, y el paciente se
declara sin ambages ansioso/a.
El curso de este trastorno es crnico y fluctuante y con una prevalencia en Atencin Primaria
del 8,1%. Tambin es de destacar la alta comorbilidad que presenta con otros trastornos
psiquitricos (de ansiedad, conductas adictivas, depresin, etc.). El equipo de Atencin
Primaria no debe dejarse invadir por la ansiedad que estos pacientes transmiten realizando un
diagnstico y abordando el trastorno tcnicamente de forma adecuada, evitando derivaciones o
exploraciones innecesarias.
Trastorno de angustia. La ansiedad evoluciona en forma de crisis repentinas y recidivantes,
acompaadas de pnico, adems de un cortejo sintomatolgico vegetativo, que alcanza su
mxima expresin en los primeros 10 minutos. Es un vivencia muy corporal y poco psquica de
la ansiedad, con sensaciones bruscas e incontrolables.
Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes (o ms) de inquietud por tener otra
crisis o por sus complicaciones y/o cambios de comportamiento relacionado con las crisis. Por
lo menos dos de las crisis han de ser inesperadas, es decir, no asociadas a situaciones
especficas
La evolucin de este tratorno es tpica: de crisis incompletas (p. ej., slo palpitaciones con
ansiedad), a crisis completas (4 sntomas somticos junto a ansiedad), hipocondra, fobias
concretas, agorafobia y depresin secundaria. Las crisis ms tpicas son: a) predominio de
mareos o de palpitaciones, con disnea y sudacin; b) predominio de precordalgia, con
palpitaciones y otros sntomas; c) predominio de nuseas o molestias abdominales, y d)
sensacin de extraeza o irrealidad, con miedo a morir fsica o espiritualmente (volverse loco)
junto a otros sntomas.
Agorafobia. La agorafobia se define como miedo a encontrarse en lugares o situaciones de
los cuales pueda ser difcil o embarazoso escapar, u obtener ayuda en caso de que aparezcan
repentinamente los sntomas somticos incapacitantes. Acompaa, por lo general, al trastorno
de angustia, pero a veces se da aisladamente. Sospecharlo cuando el paciente tema salir de
casa, aglomeraciones, alturas, viajar, espacios cerrados, etc.
Trastorno obsesivo-compulsivo. Pacientes en los que la ansiedad va ligada a pensamientos
perturbadores y repetitivos, pensamientos que algunas veces obligan a realizar conductas
estereotipadas. El rasgo obsesivo de estos pacientes no siempre resulta obvio, pues queda
disfrazado detrs de preocupaciones entendidas como legtimas. Por ejemplo: un paciente
puede temer obsesivamente por la presencia de una enfermedad grave, presentando
sintomatologa variada con un fondo de ansiedad desmedido. El mdico de cabecera puede
diagnosticarle hipocondriasis sin percatarse de que el tipo de pensamiento es claramente
obsesivo, y se estructura ms all de este foco somtico. Otras ideas obsesivas comunes son:
contaminacin, dudas sobre haber hecho bien algo, hacer dao a otros, perder cosas y
desorden. Estas ideas obligan a veces a conductas compulsivas, que seran, respectivamente,
para las ideaciones anteriores: lavado y limpieza exageradas, comprobaciones repetitivas,
atesoramiento y bsqueda de orden exagerado.
Las ideas obsesivas son intrusivas e indeseadas. Por ejemplo, pensar en tirarse por la ventana
cuando se est frente a ella, o que se usar el cuchillo contra alguien, cuando se est utilizando.
Esta ideacin debe suponer un sufrimiento marcado y consumir ms de una hora al da,
interfiriendo con el desarrollo sociofamiliar del paciente. En cuanto a las compulsiones deben
ser conductas destinadas a aliviar la ansiedad de las obsesiones, aunque en realidad slo lo
consigan momentneamente.
Fobia especfica. Miedo a un estmulo determinado como los ascensores, animales, tormentas,
etc. No suele ser grave si el objeto o actividad fbica no incapacita o limita la actividad del
paciente.
Fobia social. En ella el temor lo crea la desaprobacin de los dems; las ms comunes son
hablar en pblico y acontecimientos sociales.
Resulta muy distinto segn el tipo de trastorno diagnosticado.
Trastorno de angustia. Elementos de psicoterapia no sistemtica. Se indicar al paciente que
hay dos fases en el tratamiento: a) vencer las crisis de pnico mediante tcnicas de relajacin
con o sin ayuda farmacolgica, y b) afianzar la mejora y evitar repeticiones de las crisis de
pnico, identificando aquellas situaciones, pensamientos y sntomas corporales que las
anteceden, y actuando en consecuencia. En relacin al primer punto se darn las instrucciones
de la tabla 41.15, con o sin ayuda farmacolgica.
En cuanto al segundo aspecto se ayudar a identificar estresores que antecedan a la clnica. A
menudo, stos no existen o no se identifican, pero s se encuentran pensamientos de ansiedad
anticipatoria, o sntomas somticos que revelan cierto grado de ansiedad. Identificarlos puede
dar al paciente una clave de enorme importancia para adelantarse a la crisis de pnico, ya sea
con estrategias de relajacin, o mediante una ayuda farmacolgica.
Informacin para el paciente. Padece un trastorno que se llama trastorno de angustia o crisis
de pnico, y que consiste (mencionar aqu los sntomas del paciente). Desconocemos por qu
se produce, pero por fortuna tenemos tratamientos muy eficaces. Estos tratamientos pueden
mantenerle bien durante mucho tiempo, e incluso puede que no le repita la crisis pero lo ms
normal es que en algn otro momento de su vida tenga sntomas similares. De todas maneras, el
tratamiento es muy eficaz, y si usted lo sigue no dude que mejorar. En casos seleccionados en
que se perciban elementos de agorafobia y/o aprensividad (hipocondra incipiente), se puede
aadir: Tambin sabemos que este padecimiento puede conducir a miedos concretos, como
entrar en ascensores o metros, subir alturas o montaas, huir de aglomeraciones, etc. , y estos
miedos s que perjudican mucho la calidad de vida, por lo que deben ser tratados
enrgicamente con medidas eficaces que por suerte estn a nuestro alcance. Tambin hay un
tipo de miedo que es a tener enfermedades, miedo que si se hace persistente conduce a un
estado de aprensividad (hipocondra). Si detectara miedos de este tipo, no deje de
consultarme.
Informacin a la familia. Cuando el paciente tenga un ataque de pnico, deben conservar la
calma e infundirle confianza: Es una crisis que te pasar, acurdate lo que nos coment el
doctor. Si hay alguna duda sobre el tipo de sntomas, no dejen de consultar a un mdico. En
caso contrario, sepan que estos ataques no suelen durar ms de 30-40 minutos, a condicin de
que mantengan la calma.
Abordaje farmacolgico. Algunos pacientes con trastorno de pnico leve o de corta evolucin
mejoran con las pautas dadas anteriormente y no necesitan medicacin. Si las crisis son
frecuentes e intensas, o el paciente no quiere realizar las exposiciones sin medicacin, se
utilizarn los siguientes criterios:
Durante la crisis en situacin de urgencia el mejor tratamiento son benzodiacepinas de accin
rpida (diacepam 5-20 mg por va oral). Como tratamiento de fondo para prevenir las crisis
estn avalados por estudios controlados los siguientes frmacos; benzodiacepinas (alprazolam
2-9 mg/da, clonacepam 2-6 mg/da, ambos en dosis crecientes). Ahora bien, toda vez que el
tratamiento profilctico puede durar aos, existe el riesgo de dependencia, motivo por el cual
se aconseja como primera opcin los antidepresivos tricclicos (clorimipramina 50-250
mg/da, imipramina 50-300 mg/da), utilizando la menor dosis eficaz adecuada a cada paciente.
En cuanto a los ISRS el nico con esta indicacin aprobada es la paroxetina 40 mg/da a dosis
creciente, aunque otros tambin parecen ser efectivos.
Se aconseja iniciar el tratamiento combinado con antidepresivos y benzodiacepinas, para ir
eliminando estas ltimas de forma progresiva tras un mes de tomar antidepresivos a dosis
adecuadas. El tratamiento farmacolgico que se realizar con los aspectos de psicoterapia
apuntados antes, se mantendr segn el caso 1, 2 o 5 aos, pudiendo ser indefinido en algunos
(pocos) casos. Si el trastorno recidiva o no mejora, y/o si la agorafobia tampoco experimenta
mejora, es aconsejable derivar a salud mental para evaluacin y tratamiento cognitivo-
conductual, u otros recursos farmacolgicos como IMAO. Los grupos de autoayuda pueden ser
muy tiles para superar los sntomas del trastorno, as como las fobias acompaantes.
Agorafobia. La piedra angular del tratamiento es la exposicin a las situaciones que producen
ansiedad, pues las conductas de evitacin la incrementan aunque a corto plazo alivien. Las
exposiciones se realizan de forma graduada segn una escala que va de ms fcil a ms difcil,
(p. ej., entrar en el andn del metro y permanecer un minuto; al siguiente da permanecer hasta
la llegada del tren; el tercer da coger el metro una parada, etc.). Es importante practicar al
menos varias exposiciones diarias hasta que desaparezca el miedo, y no abandonar a media
sesin por causa del miedo. A ser posible evitar ansiolticos antes de los ejercicios.
Es preciso facilitar informacin y estrategias para animar al paciente en las exposiciones, por
ejemplo: Esto es como quien necesita una gimnasia para poner a punto su musculatura, en tu
caso es como una gimnasia mental. Te explicaremos en qu consiste la respiracin
controlada para que la practiques cuando notes miedo o ansiedad. Te damos esta hoja de
autoinstrucciones: lela antes de la exposicin. Pueden colaborar en las exposiciones un
coteraputa, enfermera, familiares, amigos o grupos de autoayuda, pero la autoexposicin es
fundamental.
Procederemos a la derivacin del paciente si los sntomas son de larga evolucin, o el
paciente no tiene suficiente confianza (y autoconfianza), para realizar este tipo de exposiciones.
Trastorno por ansiedad generalizada. Principios de psicoterapia no sistemtica. Dejar un
espacio de expresin para que el paciente se desahogue, adoptando una actitud comprensiva y
emptica. Se le ayudar a identificar situaciones desencadenantes (cuidado con los pacientes
hiperresponsables acuciados por las demandas o autodemandas de ms productividad!), y se
lanzarn mensajes del tipo: ahora le toca cuidarse un poco a usted, esto que le ocurre tiene
solucin, a usted le asusta mucho perder el control, y en eso las medicinas pueden ayudarle,
y otras frases que contrarresten su visin pesimista. Se fomentarn actividades adecuadas
higinico-dietticas y de ocio (el apoyo social puede ser til). Otra tcnica de inters es el
entrenamiento en solucin de problemas, consistente en: a) ayudar a identificar los problemas;
b) clarificar objetivos respecto a estos problemas; c) escribir distintas soluciones a los
problemas tratados; d) realizar una valoracin de las soluciones (esfuerzo/beneficio) y elegir
la ms apropiada; e) planificar los pasos para llegar a conseguirlo; f) animar a llevar a cabo el
plan diseado; g) reforzar los pequeos logros de resultados, y h) si la estrategia no ha sido
til, buscar otro plan y empezar de nuevo.
Resulta importante detectar y tratar el insomnio, frecuente en estos pacientes, con normas
higinicas y frmacos puntuales si es preciso. Resulta til el entrenamiento en tcnicas de
relajacin o respiracin controlada. El aprendizaje de estas tcnicas puede hacerse de forma
individual o en grupo (donde el rendimiento profesional y el refuerzo del paciente es mayor) y
pueden ser llevadas a cabo por personal de enfermera debidamente entrenado.
Informacin para el paciente. Tiene usted un padecimiento que llamamos ansiedad,
consistente en ser muy preocupadizo y en desencadenarle sntomas corporales. Esta tendencia
poco o mucho la tendr, pero ahora se ha acrecentado hasta el punto de ser un problema para
usted. Por ello, hay que mitigarlo con medicinas, pero aparte ms adelante, cuando est mejor,
se tendr que iniciar una estrategia para que sea usted capaz de distraerse de sus
preocupaciones, ya sea con una actividad que le absorba completamente, o mediante tcnicas
de relajacin, yoga o similares, incluido el deporte. No se excluye derivarle a un centro
especializado si ello fuera conveniente. Cuando se trate de un paciente muy crnico: La
ansiedad forma parte de su manera de ser, y ser muy difcil cambiarlo. Se intentar mitigarla
con medidas naturales, como infusiones, evitar excitantes, cuidar el sueo y procurar
distracciones junto a educar el pensamiento para que no sea tan preocupadizo, por ejemplo,
mediante relajacin, yoga, etc. En caso de que se haya decidido utilizar psicofrmacos se
introducirn como una medida acotada en el tiempo, especificando su papel coadyuvante.
Informacin a la familia. Cuando el otro miembro de la pareja sea competente, se le ensear
a dar confianza al paciente sin herirle ni culpabilizarle, as como a detectar los miedos o
aprensividades fuera de toda lgica.
Teraputica farmacolgica. En los perodos agudos de ansiedad, o en los cuadros crnicos, si
persiste la ansiedad a pesar de las indicaciones anteriores, o el cuadro tiene suficiente entidad,
se le indicar terapia ansioltica. El mejor tratamiento contina siendo las benzodiacepinas,
administradas de manera juciosa en las temporadas de descompensacin o agravamiento, por
perodos de 3 a 4 meses y posteriormente de forma intermitente, siempre que sea posible. Se
recomienda las de vida media larga, por el menor riesgo de dependencia, en general (con
excepciones como tercera edad, pacientes polimedicados o hepatopatas). Todas las
benzodiacepinas poseen las mismas acciones (ansioltica, sedante, relajante muscular,
hipntica y anticonvulsivante), con eficacia similar a dosis equipotentes, siendo la vida media
la principal diferencia entre ellas y la que orientar en el uso clnico (tabla 41.16).
Antes de prescribir una benzodiacepina se tendrn en cuenta sus contrandicaciones
(alcoholismo, glaucoma de ngulo agudo, hipersensibilidad, de manera relativa en embarazo),
miastenia gravis, insuficiencia respiratoria) e interacciones medicamentosas (depresores del
sistema nervioso central). En caso de glaucoma de ngulo cerrado, considrese como
alternativas la buspirona o la hidroxicina. Para controlar los sntomas fsicos de ansiedad se
pueden utilizar, cuando no sean recomendables las benzodiacepinas, los bloqueadores a dosis
bajas.
Actualmente se investigan nuevos frmacos ansiolticos ms especficos y con menos efectos
secundarios (zoplicona, gepirona, adinazolam que parece tener actividades ansiolticas,
antidepresivas y antipnico y las betacarbolinas), aunque es prematuro recomendarlos.
No se aconseja el uso de neurolpticos a bajas dosis (parece que el amisulpride puede ser una
opcin de futuro, si las investigaciones as lo confirman), excepto en ancianos que no toleren
las benzodiacepinas. Tampoco se recomiendan los antihistamnicos, excepto en casos
individualizados.
En los cuadros crnicos de ansiedad suele asociarse depresin, por lo que en estos casos
pueden ser de utilidad los antidepresivos (tricclicos o ISRS de perfil ansioltico).
Trastorno obsesivo-compulsivo. Corresponde al equipo de salud mental. Si no fuera posible
una atencin rpida, puede iniciarse clomipramina (150 mg como mnimo al da) u otros ISRS,
de comn acuerdo con el equipo que posteriormente deber atenderle. Los mejores resultados
en el tratamiento de este trastorno, como demuestran los mltiples estudios, se obtienen con
psicoterapia cognitivo-conductual y psicofrmacos (clomipramina o ISRS).
Fobia especfica. Slo se tratarn si repercuten sobre la vida del paciente de manera
significativa, en cuyo caso sern de eleccin las terapias de exposicin y desensibilizacin al
factor ansigeno.
Fobia social. El tratamiento conductual, como en todas las fobias, consiste en un programa de
exposiciones a la situacin temida: en AP slo se abordarn casos limitados y se pueden
utilizar como apoyo farmacolgico los bloqueadores (1 hora antes de la exposicin,
controlando la TA y teniendo en cuenta las contraindicaciones de estos frmacos). Los casos
invalidantes o de difcil abordaje se derivarn al especialista.

Trastornos adaptativos
Formas iniciales de presentacin y sospecha
Los pacientes suelen presentarse con sintomatologas focales acompaadas de ansiedad y/o
disforia. El dolor tiene claro protagonismo, aunque otras veces la constelacin ansiosa
(insomnio, disnea suspirosa, intranquilidad, etc.) se descubre a partir de un sntoma motivo de
consulta, por ejemplo, palpitaciones. Una caracterstica de estos pacientes es que estn
relativamente abiertos a la posibilidad de considerar la relacin entre el estrs psicosocial y
sus sntomas somticos, lo cual no suele producirse con los pacientes somatoformes.
Contexto biogrfico y diagnstico diferencial
La ausencia de antecedentes ansiosodepresivos y la relacin causal con un estresor orientan
hacia este trastorno para el que se exige un perodo de al menos 3 meses de duracin. La
presencia de una enfermedad orgnica se admite como desencadenante.
Mucha atencin a no confundir este cuadro con las oscilaciones propias de los trastornos de la
personalidad. Siempre se deber tener presente la pregunta: Hasta qu punto este tipo de
sntomas van apareciendo en la vida del paciente? Si son casi normales o habituales,
investguese a fondo la personalidad.
Entidades
Los trastornos adaptativos pueden ser predominantemente con nimo ansioso, depresivo o
mixtos. Tambin se observan con predominio conductual en adolescentes: vagancia, peleas,
retraimiento social, inhibicin laboral.
El trastorno adaptativo puede ser grave y merecer una derivacin urgente al equipo de salud
mental cuando el sujeto muestra una crisis de valores, desorientacin e ideacin suicida. Por
otro lado, no hay que excluir el uso de psicofrmacos.
Psicoterapia no sistemtica. Como tcnicas psicoteraputicas especficas en este trastorno se
aconseja:
1. Escucha comprensiva y emptica.
2. Refuerzo de las posturas positivas adoptadas por el paciente, para modificar su estrs.
3. Entrenamiento en soluciones de problemas.
4. Orientacin con pequeos intervalos de descanso, animndolo a recuperar las actividades
habituales transcurridas unas semanas.
Informacin al paciente. La repercusin emocional de los acontecimientos que me ha contado
le estn produciendo los sntomas (mencionarlos aqui). Por el hecho de haberlo hablado ahora
ya experimentar cierto alivio, pero sera muy positivo que pudiera comentarlo con
profundidad con alguien de su confianza (en este punto cabe a veces introducir a la trabajadora
social o la enfermera del equipo como interlocutora). Tambin mitigaremos los sntomas con
una medicina que actuar dndole energas/relajndole.
Informacin a la familia. En los casos de crisis importante debe actuar apoyando y
supervisando la evolucin del paciente.
Abordaje farmacolgico. La mayora de ellos se resolvern sin medicacin y puede ser
adecuado en algunos casos la utilizacin de placebo. Si hay importante sintomatologa ansiosa
utilizar benzodiacepinas durante unos das, y si hay insomnio se pueden utilizar hipnticos. En
los cuadros no resueltos en un mes se reconsiderar el diagnstico.

El duelo
Forma de presentacin y sospecha clnica
Se pueden distinguir tres presentaciones del duelo:a) el duelo normal y reciente; b) el duelo
complicado con otros trastornos psicopatolgicos, y c) el duelo congelado y negado, pero que
se manifiesta a travs de somatizaciones y malestar psicolgico.
Enmarque biogrfico
Las fases normales de un duelo se caracterizan por:a) choque y desorganizacin, seguido de
una fase en la que las manifestaciones de ansiedad y tristeza son bsicamente somticas
(prdida de apetito, debilidad, disnea suspirosa); b) sentimientos de vaco, prdida de calidez
en el trato, distanciamiento emocional. El sujeto puede hacer esfuerzos para minimizar la
prdida o incluso negarla; c) preocupaciones por imgenes repentinas del fallecido; d)
ocasionales sentimientos de culpa en el sentido de lo que yo u otros debiramos haber hecho,
y exageracin de determinados detalles. Puede acompaarse de disminucin de la autoestima y
tristeza; e) cambio en el patrn de actividades, falta de energa y motivacin, y f) aceptacin
progresiva y planes para recomponer el futuro.
En el duelo complicado se exacerba un rasgo premrbido de la persona, dando lugar a cuadros
ansiosos, depresivos, o de manera ms infrecuente, abuso de drogas, trastornos de conducta y
rasgos paranoides, entre otros.
En el duelo congelado se detectarn perodos de descompensacin (p. ej., los aniversarios),
incluso muchos aos despus del fallecimiento, con somatizaciones y otras manifestaciones de
dolor y malestar psquico (Tizn, 1996).
El duelo puede complicarse o derivar a una depresin mayor, en cuyo caso puede y debe
realizarse dicho diagnstico.
Abordaje teraputico
El paciente que reconoce el duelo se beneficia de una psicoterapia de ventilacin, es decir,
expresando los sentimientos que posiblemente en su momento no pudo liberar. Por lo general,
un par de sesiones en esta lnea obran milagros. Una pregunta para iniciar el dilogo puede ser:
Qu tal acepta la prdida?, cree que lo ha superado? Para elaborar la vivencia de la pena
puede convenir: Se qued usted con ganas de decirle algo al fallecido? Otras seran:
Pudo expresar todo lo que senta por el fallecido, cuando muri?, piensa que deba hacer
algo en aquellos instantes (o para el fallecido) que no pudo hacer? El segundo paso, en los
casos en que se juzgue necesario, es transformar la memoria del fallecido: Usted siempre se
imagina al fallecido de manera desagradable (p. ej., llamndola desde el cementerio, o en el
lecho de muerte), sin embargo, si l/ella viviera deseara que usted conservara un recuerdo
bonito de l/ella, por qu no intentamos recordarlo as? Por ejemplo, me podra usted decir
algn momento que recuerde feliz con l/ella? Siguiendo esta estrategia el paciente puede
rememorar mediante un lbum de fotos momentos felices, en lugar de negar dichos momentos
en beneficio de los recuerdos negativos. Estas sesiones son especialmente adecuadas para que
las realice un miembro entrenado del equipo, fuera del marco de la consulta. Pueden participar
en las sesiones varios miembros de la familia, pues la elaboracin grupal de los recuerdos es
siempre ms rica y puede ayudarles a todos. El tercer paso es que tome conciencia de las
nuevas responsabilidades que debe asumir: se ha percatado de lo mucho que le/la necesitan
sus (hijos/ nietos, etc. )?, reorganizando intereses y relaciones (Tizn, 1996).
Los duelos complicados y congelados de ms de6 meses precisan muchas veces del abordaje
del equipo de salud mental.

Pacientes problemticos por su personalidad
Son pacientes conflictivos, o pacientes frecuentemente descompensados por acontecimientos
vitales, siempre descritos de manera dramtica. Su manera habitual de abordar los
acontecimientos obedece a pautas maladaptativas, e impresionan porque: a) son extraos,
excntricos; b) son inmaduros, errticos, dramticos, yc) son atemoradizos y ansiosos.
Enmarque biogrfico
Los rasgos apreciados deben persistir a lo largo del tiempo, y no estar causados por un
episodio de enfermedad somtica o psicolgica.
Tipos clnicos
Pacientes extraos y/o excntricos: el paciente paranoide es suspicaz hacia los que le
envuelven, es rencoroso, celoso, se siente fcilmente ofendido, y se cuestiona la amistad de los
dems, reaccionando con ira. En la relacin asistencial pueden ser querulantes, reivindicativos
y manipuladores, siendo recomendable no ser crticos con ellos. El paciente esquizoide es
indiferente hacia las relaciones sociales, no disfruta de relaciones ntimas (incluso a nivel
sexual), y es emocionalmente fro. El paciente esquizotpico tiene creencias extraas, con
percepciones inhabituales, manierismos y lenguaje extrao. Estas dos ltimas tipologas son
vulnerables a desarrollar una esquizofrenia.
Pacientes inmaduros. El narcicista es megalmano y carece de empata hacia los dems. Se
siente herido frente a las crticas, pide atencin constante, y acaricia fantasas de xito, poder,
etc., estableciendo con el terapeuta relaciones de dependencia-hostilidad. El paciente
histrinico explica las historias ms asombrosas con total indiferencia, es muy sugestionable y
seductor, y busca apoyo o alabanza constantemente. Se preocupa por su aspecto, no tolera la
frustracin, es exagerado y cambia la expresin de sus emociones con inusual rapidez. El
paciente antisocial es irresponsable, incapaz de adaptarse a las normas, cruel, destructivo,
irritable, con una vida desordenada y sin remordimientos por los daos que genera. Intenta
sacar beneficios de su relacin con el terapeuta, por lo que conviene establecer pactos a largo
plazo con l. El paciente lmite se caracteriza por la inestabilidad del nimo y su autoimagen.
Sus relaciones interpersonales basculan entre la desvalorizacin y la idealizacin, es
impulsivo, lbil emocionalmente, no tolera la soledad y a veces muestra ira inapropiada.
Pacientes ansiosos. El paciente evitativo teme quedar en ridculo ante los dems, lo cual le
lleva a un retraimiento social importante. Conviene mantener con ellos actitudes ni muy clidas
ni muy crticas, al igual que con el dependiente, incapaz de tomar decisiones por su cuenta, y
que acepta hacer cosas desagradables; con ello contenta a los dems. Se preocupa por la
posibilidad de ser abandonado, y cuando ello sucede se encuentra devastado. El obsesivo-
compulsivo es perfeccionista e inflexible, se preocupa por detalles, e insiste en que se sigan
sus instrucciones al pie de la letra. Tiene una expresin limitada de sus afectos y muestra falta
de generosidad.
Escapa de las posibilidades del equipo de APS, lo cual evita ser manipulados, o generar
dinmicas hostiles. Las psicoterapias dinmicas pueden en algunos casos tener indicacin, en
especial en sujetos jvenes y con buena percepcin interior de sus emociones. Las
psicoterapias cognitivas aportan los entrenamientos de asertividad y aprendizaje de
habilidades sociales, as como la reestructuracin de ideas irracionales o cogniciones errneas
tiles en el grupo de ansiosos. La psicoterapia dinmica puede ser til en casos seleccionados.

El paciente violento
Agresividad normal y agresividad patolgica
Debe distinguirse la reaccin violenta de tipo defensivo o adaptativa, de aquella reaccin
claramente patolgica. Las primeras son tpicas de personas cuyo abanico de respuestas
conductuales resulta muy limitado y que, en situaciones vividas como extremas, recurren a la
agresividad para defender sus derechos. En cambio, se sospecharn reacciones
psicopatolgicas cuando la agresividad aparece de manera explosiva ya sea de manera aislada
o intermitente, pero en todo caso sin causa suficiente ni conductas previas que hicieran
esperarla. Tambin cuando sea una respuesta ms o menos sistemtica a la falta de frustracin,
y si el sujeto resulta insensible a las consecuencias, eso es, como si le faltara criterio moral, o
capacidad para ponerse en la piel de la vctima y lamentar el dao ocasionado.
Enmarque biogrfico y diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la violencia patolgica debe efectuarse sobre los siguientes
cuadros:
1. Trastorno del control del impulso. El individuo experimenta ante pequeos estmulos
ambientales, o incluso sin razn aparente, una conducta violenta. Entre estos episodios no hay
manifestaciones de impulsividad generalizada,
2. Trastorno de la personalidad. Tres son las personalidades patolgicas a riesgo de respuestas
violentas: la personalidad borderline (o lmite), la antisocial y la paranoide. En el primer caso
la inestabilidad afectiva y de la autoimagen suelen llevar al individuo a amenazar con
suicidarse o llegar incluso a autoagredirse. Sin embargo, tampoco es raro que respondan a
estmulos del entorno con ira inapropiada y una incapacidad para aceptar frustraciones, sobre
todo cuando suponen roturas afectivas y el sujeto cree verse abandonado.
El individuo antisocial es irresponsable, pendenciero y con falta de escrpulos. No suele tener
remordimientos, aunque cause serios daos a otras personas. Ha fracasado reiteradamente en
adaptarse a horarios laborales, o en el desarrollo de roles sociales como el de ser padre. Suele
presentar conductas de riesgo, con una absoluta despreocupacin por su seguridad y la de
otros.
El individuo de personalidad paranoide no tiene salidas violentas a menos que se note
acorralado o gravemente traicionado. En tales casos, las suspicacias hacia los dems derivan
en certezas, y a partir de ellas puede ensaarse de manera rencorosa, o bien ante comentarios
nimios de un vecino responder de manera iracunda o agresiva. La celotipia es especialmente
peligrosa.
3. Consumo o abstinencia de sustancias psicoactivas. La ms clsica es la intoxicacin
alcohlica aguda, pero no se olvide el abuso de anfetaminas, o la abstinencia a opioides.
4. Episodio de mana.
Otros diagnsticos igualmente posibles vienen resumidos en la figura 41.4, donde tambin se
presenta un algoritmo diagnstico.
Hay que tomar muy en serio los indicadores no verbales de violencia, sobre todo una actividad
motora irritable ajena a los intentos de otras personas para sosegarle. Tambin el tono y timbre
de la voz, amenazante o a gritos.
Si el profesional es vctima de un ataque directo, sin mediar palabra, deber defenderse sin
agredir, y solicitar auxilio. En caso de amenazas en la consulta resulta legtimo preservar la
integridad fsica sin heroismos. Cuando un profesional sea llamado para sujetar a un paciente
en plena explosin de ira, pedir la colaboracin de agentes de seguridad o celadores,
cerciorndose de tener una supremaca abrumadora.
Con el paciente violento la conducta del mdico ser franca y emptica, pero en absoluto
impasible. Resulta, por lo general, positivo protestar por los insultos, o mostrarse daado: Me
sabe mal que usted me considere un enemigo suyo. Cuando nuestra posicin sea amistosa
pueden resultar sugestiones del tipo: Ya ver que ahora que nos hemos puesto a trabajar sobre
este problema poco a poco se sentir ms relajado. Pero si el sujeto persiste en ver al
profesional como enemigo suyo ser bueno hacrselo evidente: Qu le hace pensar que
tambin yo soy de los que le desprecian?
Si todo ello no basta para calmar al paciente, y existe peligro de lesiones, se puede indicar la
sujecin fsica. No resulta indicado un tratamiento farmacolgico a menos que se tenga una
orientacin diagnstica fiable, aspecto que puede presentar pocas dudas en el caso de
pacientes psicticos. De manera no infrecuente el mdico es capaz de que sea el propio
paciente quien acepte de buen grado una medicacin sedante, a condicin, claro est, de ser
introducida en el momento oportuno y con las palabras oportunas para cada paciente y
situacin. Valga como ejemplo: Ahora mismo tienes un malestar grande, un malestar que te
hace irritable y te produce pena. Si te tomas esta pastilla vas a notar como la cabeza se te
aclara, y podremos continuar pensando y trabajando juntos en el asunto que te preocupa. En
estas circunstancias un diacepam 10 mg o 50 mg de tioridacina suelen bastar, por va oral.
Otras opciones teraputicas se exponen en la tabla 41.17. Se proceder a una valoracin
minuciosa en cuanto sea posible, a fin de descartar causas orgnicas de conducta agresiva.

El paciente con ideacin y/o conducta suicida
1. Intento de suicidio no consumado. Estos pacientes suelen despertar en el clnico conductas
defensivas, moralizantes o incluso punitivas (vamos a hacerle un lavado de estmago aunque
no sea absolutamente necesario).
2. En el contexto de un cuadro psicopatolgico, sobre todo depresin.
Diagnstico de la ideacin suicida
Debe abarcar los siguientes pasos:
1. Averiguar la profundidad del propsito. Puede admitirse un abanico volitivo que ira del
simple temor a suicidarse, al suicidio consumado, y que se condensa as: a) temor a suicidarse,
que puede representarse como miedo a hacer una locura, la cual, sin embargo, no es
realmente deseada por el paciente; b) idea de la muerte como sueo reparador o descanso, pero
el paciente contempla otras posibilidades para salirse airoso; c) el paciente manifiesta que
para vivir as es mejor morirse, con lo cual su voluntad est inclinndose hacia esta
solucin, y empieza a existir un riesgo potencial. La idea de suicidio como venganza para que
vean cmo sufro, podra estar en este estadio, a condicin de que el sujeto no contemple
salidas distintas y ms viables, lo cual reducira el riesgo, y d) ideas claras sobre cmo y
cundo proceder al suicidio. Resulta de mal augurio el hecho de que haya realizado
preparativos como regalar pertenencias, o intentar poner cierto orden en sus cosas. No digamos
si cuenta con un plan concreto de cmo hacerlo, y si dicho plan resulta realista, preveyendo
la manera de evitar el auxilio de otras personas. El acercamiento del clnico debe ser cauto,
pero incisivo, desde la pregunta inicial: Crees que la vida vale la pena de ser vivida?,
pasando por explcame ms en concreto lo que entiendes por acabar con todo, has hecho
alguna previsin de cmo quedaran las cosas si tu faltaras?, y finalmente: de todas maneras
quitarse la vida no es sencillo, has pensado en alguna manera concreta de hacerlo?
2. Valorar enfermedades orgnicas y psicopatologa previa o acompaante, y de manera
especfica las drogodependencias.
3. Valorar la red social de apoyo y los factores de riesgo. Los hombres consuman ms suicidios
y las mujeres ms tentativas de suicidio. El mximo riesgo para los hombres est entre los 40 y
80 aos, y en las mujeres entre los 16 y los 34 aos.
Son factores de mal augurio: estrs psicosocial agudo (deudas, enfermedad invalidante, dolor
somtico severo, alcoholismo, depresin, psicosis, prdida afectiva, etc.), as como intentos
previos, bisexualidad u homosexualidad, y estado civil soltero, viudo, o divorciado. El
llamado tringulo letal se compone de: a) odio contra s mismo (baja autoestima); b)
agitacin, y c) incapacidad para pensar ms all de las circunstancias inmediatas.
Factores positivos pueden ser: presencia de un familiar o soporte significativo emocional,
manifestar deseos para tratarse y recuperarse, ausencia de sntomas psiquitricos y escasa
ansiedad.
Abordaje teraputico
Desde la APS corresponde esencialmente valorar y detectar el riesgo, para proceder a derivar
al paciente. Se tendr especial cuidado en tratar a pacientes deprimidos con antidepresivos
desinhibidores de la conducta, pues se puede favorecer la puesta en escena de ideaciones
suicidas poco manifestadas. Los ISRS parecen tener menos riesgo. De manera complementaria
a los servicios de salud mental se movilizarn los soportes familiares y sociales del paciente
(enfermera y asistente social pueden aqu desempear un rol bsico) y se debe ser beligerante
con las ideaciones suicidas, aunque no censuradores ni represores. Por ejemplo: Te agradezco
que seas franco conmigo, pero no puedo estar de acuerdo contigo en que sta sea la solucin.
Tienes otros caminos y posibilidades y lo importante es que las estudiemos y nos pongamos a
trabajar juntos en ellas.
En ocasiones, se deber activar un ingreso hospitalario.

Trastornos del sueo
Formas de presentacin inicial y sospecha
1. El paciente acude pidiendo un hipntico.
2. El paciente se queja de insomnio como motivo de consulta fundamental.
3. Surge la queja sin que sea motivo de consulta directa.
4. La familia se queja, ya sea por poco o por mucho sueo. A veces aporta datos concluyentes
que orientan hacia una apnea del sueo, mioclonas u otros trastornos muy concretos.
En este apartado se abordarn exclusivamente las disomnias, es decir, las hipersomnias y el
insomnio. Interesa aclarar desde un principio que detrs de la queja genrica de duermo mal
se puede encontrar, adems de una disomnia, una apreciacin errnea del sujeto (cansancio
diurno atribuido a descansar mal), o un estado fisiolgico normal, pero no aceptado (el
anciano duerme menos horas con aumento del sopor diurno).
Valoracin diagnstica y diagnstico diferencial
Los datos bsicos anamnsicos y exploratorios que deben recogerse se detallan en la tabla
41.18.

Hipersomnia
Hay que sospecharla cuando el paciente se queja porque duermo mal, pero en cambio
declara tener que dormir durante el da de forma irrefrenable varias veces. Estos pacientes
suelen caer en tres categoras:
1. Hipersomnia orgnica:
Apnea del sueo: detencin de unos 10 segundos de la respiracin, y ms de 5 veces por hora,
generalmente en hombres roncadores y obesos. Produce sntomas colaterales como cefalea,
prdida de memoria, cambios de personalidad, depresin, etc. El diagnstico y abordaje
teraputico de ambas entidades corresponde a centros especializados (laboratorios de sueo).
Narcolepsia: irresistibles ataques de sueo que suelen asociarse con: a) catapleja (prdida
del tono muscular al rer o experimentar emociones intensas); b) alucinaciones hipnaggicas
(visuales o tctiles, en la ensoacin), y c) parlisis del sueo (incapacidad para moverse,
pero se oye lo que ocurre en la habitacin, sin lograr despertarse).
2. Trastornos psicopatolgicos, como ansiedad, depresin (con insomnio o hipersomnia),
psicosis, trastornos de la personalidad.
3. Hipersomnia primaria: su diagnstico y terapia corresponden a un centro especializado
(laboratorio de sueo).

Insomnio
Este diagnstico slo se har si se advierte una falta de sueo que provoque un deterioro de la
actividad general o un cansancio importante durante la vigilia. La falta de sueo puede
cuantificarse como menos de 6 horas dormidas en 24 horas, y al menos afectando 3 das de la
semana durante un mes. Por consiguiente, esta definicin separa la hipersomnia del insomnio
(algoritmo en fig. 41.5), toda vez que ambos pacientes pueden acudir a la consulta con quejas
similares. Los cuadros fundamentales son:
1. Insomnio por causas orgnicas. Puede deberse a padecimientos directamente productores de
dolor o malestar (ngor, insuficiencia respiratoria, mioclonas nocturnas, apnea nocturna, etc.).
Algunos frmacos pueden alterar la fase REM: antihipertensivos (reserpina, metildopa,
bloqueadores liposolubles como el propanolol), antiparkinsonianos (bromocriptina, l-dopa,
amantidina), opiceos, corticoides a altas dosis, betaadrenrgicos e IMAO. Obviamente los
psicoestimulantes, caf, tabaco y alcohol pueden tambin estar incriminados.
2. Ansiedad y/o depresin. Los trastornos adaptativos (p. ej., ansiedad reactiva a padecimiento
orgnico, o a un estrs psicosocial) la depresin mayor, la distimia, y la ansiedad generalizada,
angustia o trastorno obsesivo, suelen cursar con insomnio. El abordaje ser el propio de cada
entidad.
3. Trastorno del ritmo sueo-vigilia. Se distinguen tres tipos: a) avanzado-retrasado, debido a
una alteracin del ritmo circadiano. La persona de manera natural se acostara a las 20 horas
para levantarse a las 3 horas (tipo avanzado en 3 horas respecto a los hbitos normales) o por
el contrario se acostara hacia las 3 horas para levantarse a las 10 horas (tipo retrasado). Este
ritmo circadiano se opone a las normas sociales y, por consiguiente, es vivido como un
problema; b) desorganizado, debido a una falta de requerimientos externos, lo cual lleva al
sujeto a dormitar durante el da, y c) cambiante, producido por requerimientos ambientales que
obligan al sujeto a cambios de turno laboral, o a desfases horarios (viajes frecuentes, reuniones
sociales, etc.).
Abordaje teraputico
Insomnio de base orgnica: cambio de frmacos (si resulta posible y se comprueba su
incriminacin); siel dolor impide conciliar el sueo: amitriptilina 50 a 100 mg en dosis nica
al acostarse si el dolor es crnico, junto a analgsicos y benzodiacepinas de vida media corta.
En la tabla 41.19 se recogen algunos consejos relativos al uso de hipnticos.
Tambin son de utilidad frmacos con afinidad selectiva sobre receptores benzodiacepnicos
lmbicos como las ciclopirrolonas y las imidazopiridinas, en pacientes que no estn tomando
benzodiacepinas. Tener en cuenta que el insomnio, puede ser manifestacin de un trastorno
depresivo, en cuyo caso se utilizarn antidepresivos. Advertir al paciente la necesidad de
suprimir xantinas y controlar la ingesta etlica.
Insomnio por trastorno del ritmo: las normas higinicas son fundamentales (tabla 41. 20).
El objetivo teraputico consiste en reeducar al paciente para lograr una adaptacin a los
horarios convencionales de dormir. Transitoriamente pueden ser tiles los hipnticos, pero
debe insistirse en crear un hbito higinico: Si usted duerme a deshoras o rompe con estas
normas, de inmediato recaer, y las pastillas slo le servirn para crear otro hbito y depender
de ellas, sin lograr a la larga un sueo reparador.
Hipersomnia. Su abordaje corresponde a equipos especializados.

Esquizofrenia y otras psicosis
La esquizofrenia es una enfermedad -tal vez enfermedades en plural-orgnica de origen
desconocido, con predisposicin gentica, y diversas alteraciones, afectando la morfologa
cerebral y la activacin del lbulo frontal (DSM IV). Tiene una incidencia a lo largo de la vida
situada entre el 0,75 y el 2,75% de la poblacin, postulndose una cierta reduccin en los
pases occidentales (Geoffrey, 1990). Aparece caractersticamente entre la adolescencia tarda
y antes de los 30 aos, muchas veces con estresores ambientales precipitando el cuadro.
Clnicamente pueden apreciarse prdromos de disforia (ansiedad o depresin) y desadaptacin
social. Los episodios agudos se caracterizan por la presencia de sntomas positivos, a saber:
alucinaciones, ideas delirantes, emocionalidad inapropiada, autismo, lenguaje desorganizado y
conductas extravagantes. Despus suelen observarse sntomas negativos, tales como:
dejadez, distanciamiento, conducta social extravagante, con prdida de inters por los estudios
o el trabajo y una progresiva desadaptacin. Cada episodio agudo conlleva una peor
adaptacin sociofamiliar. El tratamiento farmacolgico lamentablemente no altera el deterioro
social, pero ofrece una notable recuperacin de los sntomas positivos y evita nuevos brotes.
El mdico de familia descartar el uso de drogas u otros frmacos que pueden precipitar un
cuadro psictico similar sin tratarse de una verdadera esquizofrenia (cannabis, cocana,
opioides, abstinencia de hipnticos, anestsicos, anticolinrgicos y antiparkinsonianos, entre
otros). El diagnstico diferencial con otras psicosis ser establecido por el psiquiatra, quien
tambin iniciar el tratamiento. El mdico de familia desempear un papel clave, detectando
el abandono del tratamiento y actuando sobre la familia para que apoye al paciente,
recomendando a los convivientes que eviten discutirle al paciente los contenidos de
pensamiento y reduciendo el estrs ambiental. (Para una revisin de los nuevos neurolpticos,
v. Ferrndiz, 1996.)

Anorexia y bulimia nerviosas
Afecta del 1 al 4% de los adolescentes y adultos jvenes con claro predominio femenino. La
anorexia nerviosa consiste en un cuadro de progresiva prdida ponderal con amenorrea,
alteracin de la autoimagen y temor a la obesidad. La bulimia nerviosa se caracteriza por
episodios de apetito voraz, vmitos provocados y uso de anorexgenos, laxantes y diurticos.
Ambas entidades pueden presentarse asociadas. El equipo de APS puede realizar una tarea
importante detectando y derivando los casos graves (que pueden requerir ingreso hospitalario),
y dando soporte a los casos leves con una educacin nutricional adecuada, seguimiento de la
evolucin ponderal y refuerzo de los logros, sin excluir interconsulta o derivacin al equipo de
salud mental si la evolucin no es favorable (v. cap. 31).

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CAPITULO 42 Sexologa
J. Ferrndiz Santos y M. Sez Pomares
CAPITULO 42
Sexologa
La sexualidad humana es un fenmeno pluridimensional con una diferente finalidad en el ser
humano, modificndose segn el ciclo vital del individuo y dependendiente del entorno
sociocultural predominante. De una forma prctica se ha descrito la sexualidad como aquella
funcin vital presente en los seres humanos encaminada a la satisfaccin de modo
independiente o vinculada a la reproduccin, aunque desde un enfoque multicausal
(biopsicosocial) se ha considerado que en la salud sexual se debera incluir ...la integracin
de elementos somticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser humano por medios
que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicacin y
el amor.... En la definicin de salud sexual o sexualidad sana se considera la aptitud para
disfrutar de la actividad sexual y reproductiva, amoldndose a criterios de tica social y
personal. La ausencia de temores, de sentimientos de vergenza, culpabilidad, de creencias
infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban la reactividad sexual o perturben las
relaciones sexuales. Y la ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades y deficiencias
que entorpezcan la actividad sexual y reproductiva (OMS, 1975).
La conducta sexual se ha valorado mediante distintos criterios que permiten su mejor
comprensin en trminos de salud/enfermedad y normalidad/anormalidad, debiendo
considerarse de una forma integrada, complementaria y no excluyente. Entre los criterios
sugeridos se encuentran:
1. Un criterio biolgico que sita la sexualidad como el elemento esencial de la reproduccin y
de la tendencia evolutiva de las especies.
2. Una dimensin sociocultural que clasifica la conducta sexual segn la aceptacin o
consenso social que exista respecto a ella, y donde el contexto vigente de la sociedad legitima
o rechaza la actividad sexual del individuo atendiendo a la moral social dominante. La
influencia de diversos aspectos (culturales, histricos, sociales, raciales, religiosos e incluso
legales) condicionan esta visin, variando de una sociedad a otra.
3. Dentro de un criterio profesional se considera el punto de vista clnico, valorando el
carcter sexolgico, la posible organicidad en la funcin sexual, y/o los aspectos psicolgico-
psiquitricos que pueden contribuir a interferir la respuesta sexual del individuo.
4. Un elemento estadstico o descriptivo, donde las conductas mayoritariamente utilizadas se
consideran saludables frente a las minoritarias como potencialmente patolgicas. Es un aspecto
de gran relatividad, que puede afectarse por los errores metodolgicos y por la simplificacin
de la naturaleza de la conducta sexual.
5. Una valoracin subjetiva individual que refleja el grado de sufrimiento o satisfaccin que
experimenta el individuo caracterizando la prctica en trminos de salud/enfermedad. Sin
embargo, la salud sexual no siempre se correlaciona con el convencimiento personal de estar
practicando una actividad sexual satisfactoria y positiva, ya que ciertos aspectos negativos de
determinadas prcticas sexuales pueden afectar otras personas o incluso uno mismo. La
valoracin subjetiva de la pareja incluye el significado que dicha conducta sexual representa
para los miembros implicados en la relacin. La relacin de pareja es un elemento esencial,
que no est exenta de distintas influencias (aprendizaje, familiares, creencias, personalidad,
relaciones de dominancia, etc.) por lo que una funcin sexual estable en una pareja no
necesariamente equivale a conductas sexualmente saludables.
CAPITULO 42: Sexologa

Desarrollo sexual

Perodo prenatal
El concepto de diferenciacin sexual (o identidad de gnero) es esencial en la teora del
desarrollo psicosexual, influyndose por la interaccin entre medio ambiente y gentica. La
expresin del dimorfismo sexual se extiende desde el sexo cromosmico y sistema reproductor
hasta el desarrollo psquico y conductual.
En el proceso de diferenciacin sexual pueden objetivarse cinco fases: determinacin de un
patrn cromosmico y gentico (mujer XX o hombre XY), una fase de diferenciacin de las
primitivas gnadas bipotenciales en ovarios o testculos, diferenciacin de los tractos
reproductores internos, de los rganos genitales externos y diferenciacin sexual cerebral.
La divisin de la clula somtica humana con 46 cromosomas (44 autosomas y 2 cromosomas
sexuales) permite unas clulas resultantes con un patrimonio gentico idntico al de la clula
inicial. Sin embargo, las clulas germinativas (espermatozoide y vulo) precisan ciertos
cambios madurativos que faciliten su unin para la fecundacin y la formacin del cigoto:
cambios cromosmicos mediante divisiones meiticas para disminuir el nmero de
cromosomas a un nmero haploide (de 46 a 23) y cambios morfolgicos citoplsmicos.
En la divisin cromosmica del gameto femenino se expresan dos vulos (cada uno de ellos
con dotacin 22+X), mientras que en el gameto masculino el resultado son dos
espermatozoides con carga diferente (22+X o 22+Y), de tal modo que en la fecundacin es el
espermatozoide quien define el sexo gentico del individuo. La funcin del sexo gentico es
facilitar la diferenciacin sexual de las gnadas en testculos u ovarios. El desarrollo de
testculos u ovarios a partir de las primitivas gnadas germinales depende del patrn
cromosmico establecido en el momento del intercambio de cromosomas sexuales del
espermatozoide y el vulo.
Las gnadas primordiales estn indiferenciadas sexualmente hasta las semanas 6 y 8,
inicindose el desarrollo en funcin del patrn cromosmico de la fecundacin (dimorfismo
gentico como mujer con cromosomas XX y hombre con cromosomas XY). En este estadio
indiferente o bipotencial, la gnada est desprovista de orientacin sexual, pudiendo
diferenciarse tanto en sentido masculino como femenino. Posteriormente, la presencia de
sustancias andrognicas determinan la diferenciacin sexual en uno u otro sentido.
La difusin local andrognica permite la diferenciacin de los conductos de Wolff (conductos
deferentes, vesculas seminales y epiddimo), mientras que la accin hormonal tisular permite
el desarrollo de otras estructuras como pene, escroto y prstata. Paralelamente, el tejido
testicular produce una sustancia no andrognica (factor inhibidor mulleriano) que permite la
regresin de los conductos de Mller y del esbozo uterino de la posible mujer.
En el caso de la diferenciacin sexual de una mujer, por el contrario, la ausencia de testculos
funcionantes facilita la involucin de los conductos de Wolff y la diferenciacin de los
conductos de Mller (trompas de Falopio, tero y segmento inferior de la vagina). Para la
diferenciacin de los rganos sexuales femeninos no parece requerirse la presencia de un
estmulo hormonal concreto, sino la ausencia de la influencia andrognica (testicular).
Posteriormente, con la distribucin sistmica hormonal en la regin del seno urogenital, tiene
lugar la diferenciacin sexual de los genitales externos. De igual modo se determina por la
presencia o ausencia de testosterona (con fenotipo masculino en el primer caso o femenino en
el segundo). Embriolgicamente, los genitales externos tienen un mismo origen en ambos sexos
a partir de un mismo esbozo, consistiendo en un tubrculo genital por encima del surco
urogenital. Situados de forma adyacente a la hendidura urogenital se encuentran los pliegues
escrotales y las tuberosidades labioescrotales. En la mujer, el tubrculo genital se convierte en
el cltoris, los pliegues uretrales en los labios menores y las tuberosidades labioescrotales en
los labios mayores. En el hombre, el tubrculo genital conforma el glande, los pliegues
uretrales se fusionan rodeando al conducto uretral peneano conformando el cuerpo cilndrico
del pene, y las tuberosidades labioescrotales se convierten en el escroto por fusin en la lnea
media. Durante el perodo fetal tanto ovarios como testculos permanecen en el abdomen,
desplazndose posteriormente los testculos a las bolsas escrotales.
El ltimo paso del proceso de diferenciacin sexual es la diferenciacin cerebral, siendo el
hipotlamo la estructura cerebral ms influenciada. La diferenciacin sexual cerebral depende
tambin de un perodo crtico de influencia hormonal andrognica para asegurar el proceso de
sexuacin.

Perodo posnatal
A partir del nacimiento se producen diversas etapas de la identificacin sexual (asignacin
sexual, identidad y rol de gnero, orientaciones sexuales, etc.), con distintos trminos (tabla
42.1).

Edad infantil
Algunas caractersticas referidas en la sexualidad infantil son: escaso desarrollo del sexo
gonadal, somtico y genital, reducida circulacin sistmica hormonal, inespecificidad del
proceso atraccin y deseo, y actividades de carcter sexual atribuidas a la necesidad de
exploracin o imitacin del entorno.
En los dos primeros aos de vida, se produce la identificacin sexual y un rol de gnero a
desarrollar (vestimenta, juegos, comportamiento, etc.), y aunque todava es un perodo de cierta
indefinicin, se han observado intereses y juegos asociados socialmente con el sexo. La actitud
prestada por los adultos segn el sexo del nio (femenino o masculino) es un condicionante
bsico, influyendo en las expectativas de su crecimiento. Las relaciones afectivas con los
progenitores se convierten en un elemento fundamental en el aprendizaje social.
De los 2 a los 6-7 aos, sin unos cambios fisiolgicos significativos, se mantiene una
educacin orientada a la asignacin de identidad y rol sexual. A partir de los 2 aos, van
autodenominndose como nio o nia y entre los 2-3 aos se autoclasifican
adecuadamente, recurriendo con frecuencia al rtulo de su identidad para aceptar o rechazar
juegos, comportamientos, ropa, etc. Aunque van adquiriendo la identidad sexual y de gnero,
desconocen que su asignacin sexual ser permanente y su dependencia biolgica y social. Se
intensifica el proceso de tipificacin sexual y la influencia del entorno familiar y social. El
nio presenta una gran capacidad de aprendizaje, practicando juegos y actividades por
conductas de imitacin o exploracin, y elaborando teoras peculiares sobre la sexualidad (la
madre es la nica que contribuye a la reproduccin sin el padre, la presencia de atributos
masculinos en todos los nios y sorprendindose por su ausencia en las nias, nacimiento por
algn orificio corporal, etc.). Sienten gran curiosidad por el cuerpo (propio o de alguien
cercano), explorndolo de formas diversas (comparando, tocando, incluso con actitudes de
carcter masturbatorio) y realizando preguntas de carcter sexual sin sentirse avergonzados (lo
que en todo caso es un condicionante social). Progresivamente tienden a estrechar lazos con
individuos del mismo sexo y rechazar a quienes presentan comportamientos del otro sexo,
incluso llegando a asumir ciertos estereotipos sociales.
De los 6-7 aos en adelante, prosigue la maduracin de la identidad sexual no slo como
reflejo de la influencia social sino de la evolucin biolgica. Se adquiere progresivamente la
conciencia de pertenecer a una identidad y rol sexual concreto, situndose entre los 8-9 aos la
prioridad de las diferencias anatmicas. La escolarizacin y la observacin de los modelos
familiares y sociales (medios de comunicacin) son factores determinantes para su madurez,
tipificando los comportamientos y actitudes de gnero social que le corresponden, obteniendo
un mejor conocimiento de la identidad y discriminacin intersexual. El entorno social
dominante va tomando protagonismo, aprendiendo el nio las normas y ocultando sus conductas
o intereses en caso de conflicto.

Pubertad y adolescencia
Es un proceso que bajo un control neuroendocrinolgico conlleva la puesta en marcha del eje
hipotlamo-hipofiso-gonadal y la activacin endocrino-hormonal. Se determinan los caracteres
sexuales secundarios y la diferenciacin somtica, la secrecin hormonal, la funcionalidad del
aparato genital (reproduccin) y los cambios en el psiquismo.
La maduracin del eje hormonal es un estado de sexualizacin normal, precisando una
adaptacin progresiva del joven a su nuevo estado, aunque en ocasiones se observa una mala
aceptacin por ignorancia o por falta de comunicacin (familiar o del entorno).
La aparicin de la menarqua y de los ciclos menstruales en las adolescentes, puede
acompaarse de una actitud negativa ante la ausencia de una informacin adecuada o por
estereotipos sociales o familiares. La actuacin correcta incluira eliminar el concepto de
enfermedad asociado al perodo cclico hormonal y evitar la carga de culpabilizacin que
algunas chicas experimentan. En el caso del hombre, si bien la presencia de la eyaculacin
suele ser mejor aceptada, pueden hallarse sentimientos de culpa o inseguridad generados por el
carcter moralizador de la cultura social dominante.
En otro sentido, la variabilidad del propio desarrollo puberal (sea con criterios de precocidad
o retraso) puede acompaarse de situaciones desagradables al comparar las experiencias entre
los compaeros de la misma edad. El cambio de la figura corporal y el resto de modificaciones
fisiolgicas pueden vivirse de forma incmoda, por lo que es preciso una informacin correcta
y tranquilizadora, relativizando los estereotipos sociales.
Por otro lado, se intensifica la especificacin del deseo sexual y el comportamiento
psicosocial. La identificacin sexual y de gnero adquieren protagonismo, generndose ciertos
vnculos y grupos socializadores en los adolescentes que les permite reafirmar su rol frente a
conductas del otro sexo. Tienden a establecerse las preferencias y orientaciones sexuales, con
sentimientos de atraccin mltiple, inicindose los procesos de enamoramiento unipersonal.
La adolescencia se convierte en una etapa de apertura a la sexualidad. La tendencia a una
conducta sexualmente activa es creciente, con un mayor acceso a las relaciones sexuales
completas, y al aumento del nmero de compaeros sexuales. Sin embargo, se observan ciertos
riesgos:
1. El inicio de las relaciones sexuales es cada vez ms temprano, reducindose en Espaa la
edad de inicio de los 19-22 aos en anteriores dcadas, a los 16-18 aos en que se encuentra
actualmente.
2. La inexperiencia propia de la edad y la falta de informacin, conllevan la posibilidad de
enfermedades de transmisin sexual y embarazos no deseados. En Espaa, el porcentaje de
nacimientos en madres adolescentes se ha situado en el 6-6,5%, destacando el mayor riesgo
obsttrico y perinatal que supone la gestacin en estas edades. Otro dato aadido es la ausencia
de pareja estable entre las madres adolescentes (25-40% en los estudios espaoles), en
contraste con el 5-10% de madres adultas sin pareja. Existe todava una escasa utilizacin de
mtodos anticonceptivos en algunos colectivos de jvenes, donde hasta un 30-75% de los
jvenes que tienen relaciones sexuales completas no usan ningn mtodo anticonceptivo. En
quienes s lo utilizan, el preservativo es el de eleccin.
3. La falta de informacin puede contribuir a la vivencia negativa de las primeras relaciones
sexuales coitales, y al inicio de conflictos de carcter generacional.
Las conductas de juego sexual no coital como besos, caricias, besos corporales, tcnicas de
petting o frotamiento y tocamientos predominan (80%) sobre las relaciones coitales (15-35%).
La actividad masturbatoria es muy frecuente en uno y otro sexo (con predominio en los
hombres), inicindose en los 13 y 15 aos en hombres y mujeres, respectivamente (Vzquez y
Ochoa, 1992). El estudio de la Consejera de Salud de la Comunidad de Madrid (1993) sobre
1.500 jvenes de 15 a 19 aos ofreca los siguientes datos:
1. Casi todos los jvenes de 15 a 19 aos, referan algn tipo de experiencia sexual. En el 96%
besos o caricias, el 59% masturbacin propia, el 45% masturbacin en pareja, el 38%
masturbacin mutua y el 39% acto sexual con penetracin. El 2,6% de los entrevistados refera
algn tipo de experiencia de carcter homosexual.
2. La edad de inicio se situaba entre los 13-13,5 para besos, caricias y masturbacin propia, en
los 15,5-16 aos para la masturbacin mutua o a la apareja, y en los 16,5 aos para el acto
sexual con penetracin.
3. En la primera relacin sexual con penetracin, el 29% se encontraba en riesgo de posible
embarazo al no utilizar mtodo anticonceptivo o ser ste ineficaz. De cualquier modo, el
mtodo ms preferido era el preservativo (78%).
4. La informacin sexual la consideraban suficiente pero no completa (60%), siendo los amigos
los informantes ms extendidos (73%).
La actividad heterosexual es la conducta socialmente ms aceptada, sin embargo, pueden surgir
orientaciones sexuales ambiguas o cierta atraccin homoertica, sin que ello suponga una
definitiva preferencia sexual del individuo. En todo caso es una etapa en donde la atraccin
sexual puede discurrir en una fase de cierta indefinicin o temporalidad relacionada con el
desarrollo y afirmacin de la identidad sexual y personalidad del individuo. Si la aparicin de
sensaciones relacionadas con la excitacin sexual pueden ser vividas de forma incmoda, el
prejuicio social sobre las orientaciones no heterosexuales puede adems conllevar una
vivencia negativa y crear problemas de adaptacin.

Edad adulta
Existen bsicamente cambios sociales en el individuo ms que cambios fisiolgicos (mayora
legal, independencia familiar, actividad laboral, etc.) que permiten ir adquiriendo el rol
correspondiente a la madurez. La sexualidad en este perodo presenta mayor variabilidad que
en otras fases, ya que el estilo de vida, aspectos econmicos, culturales, sociales, religiosos y
el estado civil condicionan la respuesta sexual. Se ha sealado la importancia de la relacin de
pareja como vnculo de unin, superndose en general el matrimonio como nica forma social
aceptada de mantener relaciones sexuales estables.
El adulto joven adopta ms acusadamente el rol de gnero al irse produciendo los cambios
socioculturales, econmicos, laborales y personales propios de este perodo. El
comportamiento se dirige hacia lo que se espera del individuo de acuerdo al modelo social
dominante.
En la mayora de los estudios (en general sobre poblacin universitaria) se observa que las
opiniones sobre la sexualidad no han sufrido grandes variaciones en la ltima dcada, con la
salvedad de los aspectos de debate social (anticoncepcin, aborto, divorcio, etc.) donde s se
han encontrado cambios apreciables. En la encuesta de Malo et al (1988) los hombres
manifestaban haber realizado el coito en el 8% antes de los 15 aos, el 39% antes de los 19
aos y el 52% antes de los 21 aos, mientras que en las mujeres era el 21% antes de los 19
aos y el 45% antes de los 21. En otros estudios (Vzquez y Ochoa, 1992) las personas con
experiencias coitales previas en los tramos de edad del 15-19 aos, 20-24 aos y 25-29 aos
eran del 58, 79 y 94% para hombres y 59, 75,5 y 91,5% para mujeres, respectivamente.
La actividad coital en la poblacin adulta con pareja estable vara en un 18-43% segn la
frecuencia de las relaciones (varias veces al mes o a la semana, respectivamente) (J. Cceres,
Gua de la Sexualidad Humana, 1994). Respecto a otras conductas sexuales, se ha sealado una
evolucin decreciente en la frecuencia de la masturbacin asociada a la edad. En la encuesta
de Malo et al (1988), en los hombres el mayor porcentaje (88%) se sita en los tramos de 15-
19 y 20-24 aos de edad, disminuyendo progresivamente hasta cifras del 32 y 29% en los
grupos etarios de 50-65 aos y mayores de 65 aos, respectivamente. En las mujeres, el
porcentaje es prximo al 39% en los tramos de 15-19 y 20-24 aos de edad, con un ligero
ascenso en las edades de 25-29 aos y 30-39 aos llegando al 43 y 53%, y disminuyendo
posteriormente en los siguientes grupos etarios hasta porcentajes del 10 y 12% en tramos de
50-65 aos y en mayores de 65 aos.
Mencin especial debe hacerse a la sexualidad y embarazo. La mayor parte de los estudios
reflejan, en general, una disminucin progresiva del inters sexual, reducindose el deseo y la
frecuencia de la actividad sexual coital a lo largo de la gestacin, con una escasa afectacin de
la capacidad orgsmica. La mayor parte de las gestantes observan cierta influencia de los
cambios fisiolgicos sobre su respuesta sexual, sin embargo, son los factores psicolgicos los
principales elementos que determinan la actitud de la gestante hacia la sexualidad. En general,
los factores habitualmente referidos que influyen sobre la sexualidad durante el embarazo
seran:
1. Calidad de la relacin de pareja.
2. Personalidad de la gestante.
3. Embarazo deseado o no.
4. Mitos y tabes tradicionales.
5. Prdida del deseo propia o del compaero.
6. Molestias fsicas.
7. Miedo a daar al feto.
8. Cambios fsicos corporales.
9. Preocupacin por el parto y las malformaciones fetales.
El consejo sexual a la pareja y la recomendacin de una conducta sexual no restrictiva y
adaptada al curso de la gestacin (atendiendo a posibles problemas especficos como la
amenaza de aborto o parto prematuro, hemorragias genitales, rotura de bolsa u otras
circunstancias) sin implicar una visin negativa sobre la prctica sexual, suelen ser adecuadas.
Respecto a las actividades sexuales extraconyugales se ha observado una mayor implicacin de
los hombres, aunque en las mujeres va aumentando la frecuencia respecto a dcadas previas.
Globalmente los hombres reconocen alguna relacin extraconyugal en el 42% de los
encuestados y en las mujeres vara en un 11-22% segun tramos de edad (sin embargo, en
estudios de poblacin americana ascenda hasta el 40%). Otro de los factores de la sexualidad
adulta es la permanencia de un 3-15% de sujetos que no llegan a tener relaciones sexuales por
diferentes motivaciones.
Los comportamientos de la orientacin sexual de carcter homosexual se sitan en cifras de un
1-5%, aunque algunos estudios han citado clsicamente porcentajes del 10%. De cualquier
forma, el reconocimiento pblico de la atraccin homoertica es infrecuente, creando
dificultades para su aceptacin social, aunque se han ido reduciendo los estereotipos negativos
de dcadas pasadas.
Durante una fase ms tarda de la edad adulta (a partir de los 40/50 aos) se han sealado
algunos aspectos:
1. Cierta reduccin de los niveles de secrecin hormonal sexual en ambos sexos. Los hombres
pueden afectarse por una disminucin de la fase de excitacin y de la capacidad erctil. En la
mujer, hasta la menopausia no existen modificaciones relevantes (salvo en casos de trastornos
de la imagen corporal o del proceso de envejecimiento), en donde puede afectarse la esfera
sexual entre otros sistemas corporales. La reduccin hormonal se asocia a trastornos diversos
(sofocos, alteraciones trficas de la mucosa genital con prdida de la elasticidad y lubricacin
vaginal, prdida de turgencia de los senos, etc.) lo que en algunas mujeres (segn biografa
personal y sociocultural y/o cierta inestabilidad respecto a la aceptacin de su identidad sexual
y gnero) pueden llegar a interferir su respuesta sexual. Se admite que una concepcin
exclusiva de la sexualidad de carcter juvenil, genitalizada y reproductiva puede convertirse en
un condicionante negativo para que el individuo asuma los nuevos cambios que se producen.
2. Por otro lado, empiezan a tomar relevancia los procesos fisiolgicos asociados al
envejecimiento y su repercusin corporal. La vigencia de modelos estticos de carcter juvenil
puede conllevar problemas de aceptacin de los cambios asociados a la edad.
3. Se produce una readaptacin de la vida sociofamiliar y laboral. Es una etapa donde suelen
disminuir la obligaciones familiares y domsticas, con una mayor autonoma de los hijos, y
donde se estabiliza la vida profesional del individuo. Pueden producirse situaciones que
alteran la relacin nuclear como separaciones, divorcios, viudedad, sndrome del nido
vaco, etc., y problemas laborales, o de readaptacin de la relacin de pareja al nuevo tipo de
convivencia.
Al final de este perodo existe una cierta flexibilidad en el rol de gnero, observndose una
reduccin de la importancia de las funciones socialmente asignadas a ambos sexos.

Ancianidad
Los valores sociales, altamente competitivos, pueden generar una visin negativa de la etapa
de la ancianidad, y sufrir cierto rechazo del papel del anciano, de sus funciones e imagen
corporal. Algunos cambios sealados son:
1. Se acentan los cambios fisiolgicos, hormonales y de la figura corporal.
2. Los cambios de orden social y econmico (jubilacin, distribucin de actividades
domsticas, tareas diarias del anciano, etc.) marcan de forma determinante la relacin del
individuo y su capacidad productiva con la sociedad.
3. Cambios en los vnculos afectivos, con preferencia de la seguridad emocional, el respeto, la
comunicacin, la intimidad sexual y la fidelidad.
4. Cambios en la esfera sexual. La sociedad tiene un cierto grado de dificultad para reconocer
la sexualidad del anciano, dado el protagonismo de una sexualidad genital y procreativa. No
obstante, a pesar de esta escasa consideracin, el inters y la actividad sexual permanecen
incluso en edades avanzadas.
Algunos factores condicionantes referidos en la sexualidad del anciano son:
1. Problemas de salud con predominio de patologas crnicas y los cambios biofisiolgicos del
envejecimiento.
2. El modelo social dominante de sexualidad (juvenil, genitalizado, heterosexual, orientado a la
reproduccin).
3. Falta de disponibilidad de una pareja sexual estable sino es a traves del vnculo matrimonial
convencional.
4. Una biografa sexual conflictiva o inadecuada.
5. Temor a no ser capaz de desplegar su sexualidad de forma activa (especialmente en los
hombres).
6. Resistencia y rechazo de la sexualidad en el entorno familiar (especialmente por parte de los
hijos) o de la institucin geritrica a su cargo.
7. Los cambios demogrficos de poblacin (hay mayor poblacin anciana femenina que
masculina).
Existen diversos trabajos sobre poblacin anciana, la mayora en poblacin urbana y algunos
con sesgos metodolgicos relevantes. En general, la prevalencia de actividad sexual coital
oscila, segn la fuente de referencia, entre un 20-60% a los 60-75 aos y de un 20-30% para
mayores de esta edad. En Espaa, el porcentaje oscila en un 22-60%, variando en funcin del
sexo y de la disponibilidad de la pareja, aunque otros factores referidos son la presencia de
patologas crnicas, efectos farmacolgicos, limitacin de la movilidad y deambulacin, la
historia sexual previa y otros aspectos socioculturales individuales. Se tiende a considerar la
disminucin de la actividad sexual como una consecuencia multifactorial y no como producto
del envejecimiento fisiolgico per se.
En un reciente estudio en poblacin rural en Asturias (Noguerol, 1996), la prevalencia de
relacin sexual coital segn tramos etarios (con predominio del hombre de forma significativa)
era del 54% a los 60-69 aos, del 38% a los 70-79 aos y del 7% en mayores de 80 aos. En
el estudio se sealaba algun tipo de actividad sexual en el 51% de los entrevistados, donde las
variables relacionadas ms relevantes fueron el estado civil casado, la capacidad funcional y
el sexo masculino.
Existen patrones conductuales diferentes segn el sexo, desempeando el estado marital en las
mujeres un papel determinante. Escasamente el 5% de las mujeres no casadas mayores de 65
aos refiere una actividad heterosexual activa, principalmente por la dificultad surgida por la
ausencia de una pareja estable o la viudedad, aunque la actividad sexual de la mujer mayor
tambin viene determinada por el inters y la capacidad de su pareja y no slo por la
disponibilidad de sta.
La sexualidad en el anciano debe orientarse en un doble sentido: por un lado, reconstruir la
sexualidad, reafirmando sta y liberando al individuo de prejuicios sociales, y por otro lado, la
eliminacin de la sexualidad juvenil, genitalizada, que reduce su posibilidad en esta edad. Se
ha insistido en el reconocimiento de la sexualidad del anciano, evitando el estigma social que
pesa sobre la conducta sexual activa en esta edad, clarificar las posibilidades de relaciones
sexuales no coitocntricas y admitir los valores culturales que impregnan la relacin sexual.
El estudio del INSERSO (1995) sobre los ancianos espaoles y la sexualidad se realiz en una
poblacin mayor de 65 aos, en un estudio de mbito nacional con 1.110 encuestas. Algunos de
los datos observados fueron:
1. Informacin previa sobre la sexualidad muy escasa o restringida.
2. Persistencia de falsas concepciones y mitos sexuales.
3. Patrones diferenciados entre sexos con roles estereotipados.
4. La conducta mayoritaria es la heterosexualidad coitocntrica en el seno del matrimonio.
5. Diferente actitud ante la enfermedad segn la edad y el nivel educativo.
6. Escasa experiencia sentimental y sexual previa al matrimonio.
7. El matrimonio ha marcado el inicio de la vida sexual en la mayora de estos ancianos, como
una relacin estable y nica, ms basada en lo afectivo y en la convivencia.
8. La sexualidad es un proceso continuo ligado a la biografa personal del individuo. Los
factores ms relacionados con la aceptacin de la sexualidad fueron el sexo masculino, una
menor edad, mayor nivel educativo, personas con pareja, ideologa menos conservadora, y los
no practicantes religiosos.
9. El perodo del declinar sexual no se asocia en los hombres a ningun hecho biolgico puntual,
mientras que las mujeres asocian esta situacin con la menopausia. Las variables ms
determinantes en la actitud frente a la etapa de la menopausia y del declinar sexual fueron el
nivel educativo y la presencia/ausencia de pareja.
10. Globalmente las mujeres ancianas son ms proclives a los estereotipos sobre los
comportamientos de los sexos y las actitudes del patrn sexo-vejez.
11. La mayor edad se vincula con un aumento de los sentimientos, difuminndose los roles
sexuales y sobrevalorando la pareja como compaa.
12. La satisfaccin sexual referida por los ancianos antes de la vejez era del 83%, mientras que
la referida a su edad actual se reduce al 32%.
13. Algunos de los cambios observados en la actividad sexual se han centrado en la frecuencia,
la intensidad, la capacidad orgsmica, el deseo sexual y la habilidad.

Ciclo de la respuesta sexual humana
La respuesta sexual humana presenta una gran variabilidad interindividual, estudindose en
diferentes modelos tericos descriptivos o explicativos.
Havelock Ellis (1906) propuso un modelo basado en los procesos de tumescencia y
detumescencia en ambos sexos, como sinnimos de excitacin y de liberacin de la carga
sexual. Alfred Kinsey present una monumental recopilacin de estadsticas de los modelos de
conducta sexual en Estados Unidos desde 1938 a 1953, sin interpretar explcitamente la
respuesta fisiolgica o psicolgica a la estimulacin sexual, aunque avanz notablemente en
aspectos de la excitacin, el orgasmo y la reaccin postorgsmica. Masters y Johnson (1966)
propusieron un modelo derivado del estudio de la observacin y registro directo de 10.000
ciclos de actividad sexual de una poblacin voluntaria de 382 mujeres y 312 hombres. El
modelo de Masters y Johnson se ha convertido en el punto de referencia de la valoracin de la
respuesta sexual humana (incluyendo una fase de excitacin, meseta, orgasmo y resolucin),
aunque no ha estado exento de crticas. En primer lugar, en cuanto a la diferenciacin de las
fases de excitacin y de meseta, donde no se estableca un anlisis emprico para diferenciar
ambas, lo que ha sido aprovechado por otros autores para establecer una graduacin de ambas
fases. En segundo lugar, por la escasa atencin del modelo a los aspectos psquicos y
funcionales. Helen Kaplan (1979) reestructur el anterior modelo en tres fases (deseo,
excitacin y orgasmo), atendiendo a que la resolucin consistira en la ausencia de excitacin
y, por lo tanto, no deba considerarse una fase en s misma, aunque se admite una restitucin del
estado de preestimulacin tras el orgasmo. As mismo, inclua la valoracin de un componente
de deseo sexual en el inicio de la respuesta sexual humana. Aparte de otras propuestas en la
literatura, recientemente (Carrobles, 1991) se ha incorporado un modelo psicofisiolgico con
una fase final de satisfaccin sexual, de carcter exclusivamente subjetivo, que reflejara la
vivencia positiva o negativa de la experiencia sexual.
A pesar de la variabilidad del comportamiento sexual, el modo de respuesta del organismo a la
excitacin y el orgasmo es similar, con dos formas de respuesta bsica: la vasocongestin y la
miotona.
Siguiendo un esquema general (fig. 42.1), se observa slo un tipo de respuesta sexual en los
hombres (aunque pueden expresarse diferentes variantes), dado que se refiere ms a la
duracin que a la intensidad de sta, por lo que los grficos son ms repetitivos.
Adems, se seala la existencia de un perodo refractario postorgsmico (con distinta
duracin) en el que no es posible la consecucin de una nueva fase orgsmica y eyaculatoria.
En la mujer, se presentaran tres tipos de respuesta (los ms frecuentemente observados) en
donde se implica tanto la duracin como la intensidad. Una primera variante (A) con una fase
de excitacin bien definida y la posibilidad de uno o ms orgasmos tras los que ocurre la
resolucin, una segunda variante (B) con la fase de excitacin y de meseta continuada sin llegar
a un orgasmo claro aunque con pequeas oscilaciones y con una fase considerablemente lenta
de resolucin, y una ltima variante (C) con una fase intermitente de excitacin pasando
prcticamente sin interrupcin a la consecucin del orgasmo seguido de una fase de resolucin
muy rpida.
En los modelos que incluyen una fase inicial de deseo sexual ste expresara la bsqueda
intencionada de contacto sexual como reflejo del inters, pensamientos o fantasas del
individuo respecto de otra persona y con un claro componente subjetivo. La posterior fase de
excitacin se desencadena por el estmulo previo y permite el incremento de tensin sexual.
Segn la estimulacin, la intensidad de la excitacin puede producirse con rapidez, prolongarse
o interrumpirse. En la fase de meseta la excitacin se intensifica al mximo y llega a la fase
orgsmica en donde la vasocongestin y la miotona secundarias a la tensin sexual se liberan
(tabla 42.2).

Conducta sexual
Los componentes que afectan la sexualidad y la conducta sexual han sido analizados de una
forma global en un modelo biopsicosocial (Carrobles, 1990), en donde un modelo secuencial
presenta los diferentes sucesos que aparecen en el individuo a lo largo del tiempo (fig. 42.2).
Dentro de los aspectos lejanos se recuerdan los biolgicos (genticos, neuronales, hormonales,
anatomofisiolgicos o estmulos sexuales no condicionados de origen ertico no aprendido) y
los factores socioculturales. Los determinantes prximos incluyen la biografa personal del
individuo y el aprendizaje psicolgico resultado de la propia experiencia. Los condicionantes
inmediatos de la conducta sexual reflejan la aportacin previa y el conjunto de sucesos
erticos y los estmulos que recibe el individuo en un momento actual. El individuo reacciona
de forma diferente ante la estimulacin, sea de tipo emocional o afectiva, cognitiva o
puramente fisiolgica. La respuesta sexual humana es el reflejo de la activacin o excitacin
sexual que incluye aspectos no slo fsicos o somticos sino tambin psquicos, siendo el
resultado del aprendizaje o de una naturaleza no condicionada. Con ello, el individuo muestra
un comportamiento sexual en funcin de la interpretacin que haga del suceso ertico, de la
respuesta afectiva que se acompae y de la reaccin fisiolgica de carcter sexual. Por tanto,
no slo el componente sexual del suceso origina una respuesta sexual, sino que la valoracin
positiva o negativa (aprendizaje previo, connotaciones de la relacin y de la pareja) influye de
forma decisiva en la actividad sexual. Finalmente las consecuencias de la conducta sexual son
un aspecto esencial, ya que se incluyen dentro de la biografa del paciente, son un elemento de
aprendizaje de cara al futuro y adiestran al individuo ante otras experiencias similares.

Valoracin diagnstica
Las alteraciones de la funcin sexual son frecuentes aunque como motivo de consulta
especfico resultan inhabituales en Atencin Primaria. Un problema sexual se identifica porque
el paciente lo relata explcitamente, porque se objetive en el seno de una evaluacin clnica
rutinaria, o surgiendo en la investigacin de otro trastorno consultado por el paciente.
Se han citado porcentajes de disfuncin sexual global hasta en un 50-75% del total de parejas
heterosexuales, en un 35-60% de las mujeres y en el 40% de los hombres. Se considera que un
1-10% de los pacientes de Atencin Primaria puede consultar algun tipo de disfuncin sexual,
siendo similar el porcentaje de relaciones sexuales insatisfactorias (5-10%) observadas en
parejas estables sin patologa sexual previa y como consecuencia de la propia variabilidad de
la expresin sexual. Hay que considerar que no todo problema de orden sexual se acompaa
necesariamente de una vivencia disfuncional, ya que influyen factores adaptativos personales o
relacionales.
La variabilidad de los datos en los distintos estudios depende del tipo de disfuncin sexual, el
sexo y el grupo etario estudiado, las tcnicas de investigacin, tipo de clasificacin y la
muestra poblacional utilizada. En estas circunstancias, el profesional, el paciente y/o el modelo
de intervencin/entrevista pueden ser los responsables de la infraestimacin de los problemas:
1. En el profesional sanitario, algunos inconvenientes posibles seran la ideologa y/o actitud
restrictiva del facultativo hacia los problemas sexuales, la insuficiente experiencia clnica y la
limitada actuacin diagnstico/teraputica a su alcance (escasa formacin curricular en este
campo), el temor a la exploracin clnica y la posibilidad de romper la privacidad del paciente
dando lugar a una inadecuada o morbosa anamnesis, la incomodidad con el lenguaje sexual
(demasiado franco o explcito en ocasiones), e incluso la no consideracin de los aspectos de
la historia sexual del paciente como propias de su quehacer clnico, sino correspondiente a
otras especialidades mdicas.
2. Los pacientes suelen presentar cierto pudor para consultar especficamente sus problemas de
orden sexual, sin olvidar que todava persisten falsas creencias o mitos sobre la sexualidad que
siguen vigentes en la poblacin.
3. En los numerosos estudios de prevalencia e incidencia (Spector, 1990) se han sealado
diversas crticas metodolgicas, sobre todo referidas a la poblacin estudiada (sesgo de
seleccin, errores de estratificacin, factores de confusin, etc.), los diferentes mtodos de
evaluacin (entrevistas, cuestionarios de autocumplimentacin, informes de autorregistro de la
actividad sexual, valoracin psicofisiolgica, la observacin directa, etc.), y la distinta
clasificacin de las disfunciones sexuales (con la utilizacin de criterios no siempre comunes o
sin basarse en trminos objetivos).
En la evaluacin de un problema de orden sexual debe diferenciarse si el paciente consulta por
una alteracin concreta de la funcin sexual (de carcter orgnico, psicolgico, farmacolgico,
relacional) o si es un problema secundario a la desinformacin y la interferencia de los mitos y
creencias errneas de origen sociocultural.
El diagnstico precisa una valoracin mdica sistemtica (tabla 42.3), donde la historia clnica
y la exploracin fsica permiten la identificacin de posibles factores de carcter orgnico
(tabla 42.4), su duracin, curso e intensidad, patologas asociadas, alteraciones morfolgicas y
el consumo de frmacos u otros hbitos txicos (tabla 42.5).
Los trastornos de origen orgnico pueden afectar cualquier fase del ciclo de respuesta sexual
(en distinto grado segn el tipo de disfuncin), sealndose en general un 3-20% de disfuncin
psicosexual derivada de organicidad.
La exploracin fsica completa nos revelar la presencia de posibles alteraciones
agudas/crnicas que puedan afectar la funcin sexual (especialmente trastornos del deseo
sexual, disfuncin erctil y dispareunia): un examen fsico general, signos de enfermedades
crnicas, una evaluacin de rganos genitales y los caracteres sexuales secundarios, adems de
una exploracin dirigida a los trastornos orgnicos ms especficos (evaluacin neurolgica,
respiratoria, cardiovascular, endocrina, etc.). Las pruebas complementarias solicitadas estn en
funcin de la sospecha diagnstica, incluyendo un hemograma completo, orina elemental y
bioqumica bsica (glucemia, colesterol, funcin hepatorrenal y lpidos). Otros estudios como
sobrecarga oral de glucosa, peticiones hormonales (testosterona, FSH, LH, prolactina, perfil
tiroideo), VDRL, tests para enfermedades de transmisin sexual, etc., y la utilizacin de
tcnicas ms especficas (sobre todo de carcter invasivo) precisan una orientacin diagnstica
ms concreta (v. disfunciones sexuales).
La evaluacin sexual bsica tiende a describir el funcionamiento sexual general y las
caractersticas disfuncionales del paciente. Se tiende a centrar la atencin del paciente en
comprender la sexualidad como un integrante ms del estado de salud y disminuyendo la
posible carga emotiva de la entrevista. Algunos autores sealan la oportunidad de plantear
preguntas de tipo abierto (tabla 42.6), genricas, que permiten el discurso del paciente y evitan
las respuestas monosilbicas.
En ocasiones, una historia sexual bsica puede obtenerse con la introduccin de cuestiones de
carcter sexual en la anamnesis ginecolgica o genitourinaria del paciente.
Si se identifica un problema de origen sexual, deben delimitarse ms especficamente algunos
aspectos:
1. Lugar y momento de aparicin.
2. Factores precipitantes de la disfuncin.
3. Factores mantenedores del trastorno.
4. Contexto de la disfuncin (global si se presenta en todas las ocasiones y posibles parejas, o
situacional si es especfica de una determinada pareja o actividad sexual).
5. Carcter primario (disfuncin presente desde la primera relacin o actividad sexual) o
secundario (aparicin tras una actividad sexual previa normal).
6. Grado de severidad (afectacin total o parcial de la respuesta sexual).
7. Nivel de conocimientos del paciente sobre el trastorno.
8. Valoracin subjetiva sobre cul es el origen del problema y procesos diagnsticos y terapias
previas utilizadas.
La evaluacin psicolgica y relacional es necesaria para descartar los procesos de origen
psicolgico o funcional y valorar la implicacin que la pareja tiene en el origen y
mantenimiento de la disfuncin sexual. Un proceso disfuncional claramente situacional suele
sugerir un origen psicgeno, aunque debe observarse cierta prudencia antes de diagnosticar una
psicopatologa exclusiva sin valorar otros factores de la anamnesis.
Suele destacarse la presencia de trastornos de ansiedad o depresin, adems de otras
circunstancias especficas como problemas fbicos, psicopatologa severa (psicosis,
esquizofrenia, etc.), trastornos de la identidad-gnero sexual, expectativas irreales ante la
actividad sexual, aprendizaje o actitud hacia el sexo negativa o deficiente, falta de autoestima,
sentimientos de culpabilidad y hostilidad hacia el compaero sexual, temor al contacto sexual,
factores restrictivos culturales-religiosos, relaciones familiares parentofiliales confictivas,
escaso conocimiento y manejo de la respuesta fisiolgica sexual, experiencias previas o
factores traumticos y otros conflictos psicolgicos subyacentes.
En la valoracin de la pareja, destaca la insatisfaccin conyugal y el conflicto relacional como
el factor ms comn. Se ha advertido un empobrecimiento de la comunicacin, expectativas de
convivencia no realistas, deficiente resolucin de los conflictos, distorsin de la relacin por
distrs del sistema familiar previo, conflictos del rol sexual, preferencias o valoraciones
sexuales divergentes, rechazo del compaero sexual, discordia marital (hostilidad/ira/temor al
abandono), disminucin de la confianza, luchas de poder y aspectos especficos de sabotaje
sexual (situaciones inadecuadas al contexto de una actividad sexual, don de la inoportunidad).
Otros aspectos derivan del contexto de la relacin y generan situaciones de ansiedad (por
temor al fracaso sexual o al rechazo, demandas de rendimiento o actividad sexual inesperadas
o inapropiadas, una excesiva necesidad de complacencia al compaero), el denominado rol del
espectador (hipervigilancia y autoobservacin de la propia actividad sexual con actitud
enjuiciadora de la dinmica y el juego sexual desplegado), y una incapacidad de practicar una
conducta sexual eficaz sea por ignorancia o evitacin.
Una valoracin ms detallada de la funcin sexual requiere una evaluacin minuciosa y cierta
aptitud del entrevistador. Se han descrito tambin otros procedimientos (Carrobles & Sanz,
1991):
Autoinformes. Con un diferente formato (inventarios, cuestionarios, escalas), ofrecen una
informacin complementaria a la entrevista y permiten valorar cuantitativamente el estado pre y
postratamiento del paciente. Los ms frecuentemente empleados son los cuestionarios de
respuesta dicotmica o binaria y las escalas de orden numrico. Los inconvenientes se derivan
de sus diferentes propiedades psicomtricas, aceptabilidad variable por la poblacin y las
limitaciones en la validez y reproducibilidad.
Medidas de autorregistro. Es un instrumento de evaluacin que permite conocer el punto de
partida de la actividad sexual, datos previos al comienzo del tratamiento, cambios objetivados
durante la terapia y como mtodo de comparacin que permite al paciente fortalecer su
adherencia y motivacin al plan teraputico. En las hojas de autorregistro de experiencias
sexuales, cada miembro de la pareja anota su valoracin despus de la actividad sexual (p.ej.,
descripcin de la actividad, tipo de actividad, duracin de la actividad, grado de participacin,
sensaciones percibidas, dificultades encontradas, grado de excitacin, grado de satisfaccin o
placer).
Observacin de la actividad sexual. Las conductas sexuales pueden ser evaluadas mediante la
observacin del juego sexual desarrollado, si bien son poco frecuentes salvo en estudios de
investigacin especficos. Cuentan desventajas notables como su escasa aceptabilidad, la
limitacin de la respuesta sexual de los miembros participantes, condicionantes ticos y la
posibilidad del abuso o extralimitacin del terapeuta.
Evaluacin psicofisiolgica. Se pretende una evaluacin integrada y conjunta del rea
psicolgica y mdica. Se ha utilizado (Carrobles, 1990; Cceres Carrasco, 1990)
fundamentalmente en la valoracin de los trastornos de excitacin sexual en ambos sexos y su
orientacin sexual, y en la disfuncin erctil masculina (Carrobles, 1990; Cceres Carrasco,
1990).

Aspectos teraputicos generales
Inicialmente no debe olvidarse la bsqueda de cualquier condicin orgnica que pueda generar
un problema sexual, que precisar un plan teraputico especfico. En caso de precisar terapia
sexual especfica, se definen una serie de caractersticas:
1. Evaluar y definir el problema sexual.
2. Situar el problema en el contexto del paciente.
3. Adopcin de una actitud receptiva no limitando el enfoque del trastorno.
4. Ofrecimiento de una informacin y educacin sexual adecuada.
5. Responsabilizar a ambos miembros de la pareja en la terapia.
6. Fomentar el cambio de actitudes negativas.
7. Mejorar la comunicacin y relacin de la pareja en lo afectivo y sexual.
8. Reducir la ansiedad y ofrecer tcnicas sexoteraputicas especficas mediante un programa
secuencial de tareas u otras recomendaciones segn el trastorno.
En las tcnicas de focalizacin sensorial, el foco de intervencin teraputica es la correccin
de las causas inmediatas y las barreras interpuestas contra la vivencia de la sexualidad, no
centrando la atencin en la consecucin de una meta (orgasmo) sino sobre la vivencia de las
sensaciones erticas, organizando el proceso teraputico mediante la aplicacin de tcnicas de
relajacin, actuacin conjunta sobre la pareja y no slo sobre el sujeto disfuncional,
instauracin de un plan educativo y la oferta de tareas/consejos de entrenamiento sensorial,
especficos y progresivos.
Si la evaluacin diagnstica por el facultativo de Atencin Primaria no es fcil en muchas
ocasiones, ms compleja es la aplicacin de medidas teraputicas. Se ha sugerido un modelo
genrico de tratamiento basado en 4 fases (esquema PLISSIT: permisiveness, limited
information, specific suggestions, intensive therapy):
1. Educacin (limited information): aportacin de una informacin precisa y especfica sobre
el trastorno que afecte el paciente, junto a otras que se consideren relevantes (ciclo de la
respuesta sexual, anticonceptivos, fantasas, actividades sexuales, etc.).
2. Permiso (permisiveness) facilitando una actitud que permita (darles permiso y
tranquilizacin) al paciente llevar a cabo su conducta sexual, eliminando la carga negativa o
culpabilizadora que pueda sufrir.
3. Indicaciones especficas (specific suggestions), donde se aportan consejos, instrucciones e
indicaciones muy concretas para el manejo de la situacin disfuncional.
4. Terapia sexual (intensive therapy): abordando problemas de carcter complejo que
requieren una intervencin plural, ms duradera en el tiempo y con una adecuada aptitud del
profesional.
En general, se ha sealado que los dos primeros niveles de intervencin podran ser asumidos
por los profesionales de la Atencin Primaria, siempre que dispusieran de una informacin y
conocimiento adecuado de la respuesta sexual humana y sus alteraciones, dejando el resto de
intervenciones a profesionales que manejasen correctamente las tcnicas de terapia sexual.
Otras propuestas de tratamiento (Carrobles y Sanz, 1991) aportan la terminologa EPITEX
(educacin, permiso, indicaciones especficas y terapia sexual).
Los resultados dependen del tipo y origen del problema disfuncional en los trastornos sexuales
por dolor, disfuncin erctil masculina y disfuncin orgsmica femenina se alcanzan resultados
altamente positivos (80-95%), mientras que en casos de disfuncin orgsmica masculina por
inhibicin y eyaculacin precoz el xito teraputico es ms moderado (40-80%), siendo los
trastornos del deseo sexual quienes alcanzan en general un peor pronstico a largo plazo.

Clasificacin de los trastornos sexuales
No se puede afirmar que exista un nico sistema de clasificacin de los problemas sexuales
aceptado por la totalidad de los especialistas en este campo, objetivndose en los diferentes
modelos de clasificacin categoras tipolgicas que se solapan y con una terminologa distinta,
lo que dificulta no slo la interpretacin sino la comparacin entre s. En la tabla 42.7 se
presenta en la clasificacin diagnstica de los trastornos sexuales segn DSM-IV y CIE-10.

Disfunciones sexuales
Las disfunciones sexuales se caracterizan por una alteracin de los deseos y cambios
psicofisiolgicos en el ciclo de la respuesta sexual humana o con el dolor asociado a la
ejecucin del acto sexual. Las diferentes medidas de frecuencia de los trastornos sexuales
(incidencia y prevalencia) estn en relacin con el tipo de estudio realizado y las limitaciones
metodolgicas comentadas previamente (Spector, 1990).

Trastornos del deseo sexual
Bajo deseo sexual o inhibicin del deseo sexual
Se caracteriza por la pobreza y/o ausencia de fantasas sexuales y de los deseos de actividad
sexual de forma persistente o recurrente (DSM-III-R, DSM-IV), y segn los factores que
afectan la funcin sexual del individuo (edad, sexo y contexto). En general, no se presenta una
adecuada pulsin sobre los estmulos sexuales, mostrando un deseo hipoactivo de forma global
o parcial (limitado a un compaero o actividad sexual, por ejemplo, en el coito pero no en la
masturbacin). El paciente no suele desencadenar el juego sexual, aunque a instancias de la
pareja o por necesidades de tipo no sexual puede iniciar una relacin. Por ello, en ciertas
ocasiones la disminucin del deseo sexual puede ser el reflejo de un aumento del deseo sexual
o una percepcin diferente del nivel de sexualidad en el compaero sexual, recomendndose la
valoracin de esta situacin en ambos miembros de la pareja.
La frecuencia de esta disfuncin es variable segn los autores, siendo el ms frecuente dentro
de los incluidos en la fase de deseo sexual. Se ha citado su aparicin en un 1-15% de la
poblacin general, llegando al 35% en las mujeres. En poblacin clnica consultante los
valores son superiores, en torno a un 1-16% en los hombres y hasta en el 62% de las mujeres
segn el estudio.
Las causas referidas pueden ser bsicamente de origen orgnico y psicosocial. Los problemas
psicolgicos suelen ser los ms habituales, citndose principalmente la ansiedad (sea
anticipatoria ante la inminente relacin sexual, por una educacin moral restrictiva o por temor
secundario a la propia intimidad), adems de otros factores diversos como la inseguridad
personal (impresiones negativas de uno mismo y de su atractivo personal), aprendizaje sexual
previo negativo o escaso, alteraciones de la identidad sexual, conflicto en la orientacin
sexual, experiencias traumticas, depresin, etc. Por otro lado, es importante valorar el
comportamiento de la pareja, puesto que la prdida del deseo sexual es frecuentemente
secundaria a una relacin rutinaria sin cambios en los estmulos o de las situaciones. En cuanto
a las causas de carcter orgnico, se citan sobre todo alteraciones endocrinometablicas y
renales, consumo de alcohol y de otras sustancias txicas.
En el plan de actuacin, debe descartarse inicialmente la presencia de procesos orgnicos o
farmacolgicos o alteraciones psicopatolgicas severas. En caso de un trastorno situacional se
puede ofrecer una informacin educativa general, de carcter positivo, seguida de una actitud
de cambio de los factores negativos o prejuicios existentes. Si se precisara una intervencin
ms especfica, se han sealado diversas pautas de terapia sexual, fundamentalmente basadas
en tcnicas de focalizacin sensorial progresivas buscando un aprendizaje en la interaccin
sexual y un ajuste de la frecuencia de las relaciones.
Se han sealado mejores resultados en general (Halvorsen, 1992) ante problemas de carcter
secundario, sintomatologa menor de un ao de duracin, situacin emocional y relacin de
pareja estable, valoracin positiva del atractivo sexual mutuo, vivencia de la conducta sexual
como placentera, y cumplimiento de las tcnicas domiciliarias durante la terapia sexual.
Trastornos de aversin al sexo.Fobias sexuales
Define una situacin de rechazo extremo e irracional, persistente o recurrente hacia el sexo con
la evitacin de todo o casi todo contacto sexual (DSM-III-R, DSM-IV). En algunas situaciones
no es una aversin global sino ante determinadas actividades sexuales. Existen pocos datos de
la frecuencia del trastorno, siendo en todo caso extremadamente bajo (p. ej., 143 casos en el
Instituto Masters y Johnson entre 1972 y 1980; 3,75% de las mujeres atendidas por disfuncin
sexual en el rea 9 de la Comunidad Valenciana en el perodo 1992/95, Hurtado, 1996).
Frecuentemente presenta un comienzo insidioso, sugirindose diferentes posibilidades:
experiencias sexuales previas muy negativas o traumticas (abuso sexual, violacin),
educacin extremadamente restrictiva, conflictos del ncleo familiar o situaciones de
presin sexual del otro miembro de la pareja sobre el paciente disfuncional, psicopatologa
severa individual o conflictos de la identidad u orientacin sexual.
La participacin teraputica debe implicar una primera oferta de informacin bsica y la
actuacin del nivel especializado en cuanto a terapias de carcter farmacolgico, con tcnicas
de modificacin de conducta o tcnicas de desensibilizacin sistemtica.

Trastornos de la excitacin sexual en la mujer
Se considera como resultado de la incapacidad persistente o recurrente para la obtencin y
mantenimiento de las respuestas de lubricacin y tumescencia de la fase de excitacin hasta la
finalizacin de la actividad sexual (DSM-IV).
Suele ser un trastorno acompaado de alteraciones del deseo sexual y/o de la fase orgsmica,
con escasa incidencia como un fenmeno aislado. La frecuencia citada en la prctica clnica
alcanza del 30 al 60% segn los autores, lo que pone de relieve la significacin del trastorno
de la excitacin en las mujeres.
Respecto a las causas orgnicas que puede originar el trastorno, se han citado principalmente
las alteraciones neurolgicas y hormonales, as como los perodos del puerperio y la
menopausia. En los aspectos psicolgicos se sealan entre otros los factores relacionados con
la ignorancia o el desconocimiento sexual, sensaciones de vergenza ante la excitacin sexual,
un contexto situacional antiertico, una pobre relacin de pareja o circunstancias de temor
anticipatorio ante un fracaso sexual y la ansiedad para un buen rendimiento sexual.
La intervencin teraputica sugerida tras un diagnstico diferencial de los procesos orgnicos,
precisa el aporte de informacin general y educativa. La estrategia teraputica consiste en
tcnicas de focalizacin sensorial, habilidades de autoestimulacin e interaccin sexual
progresivas con la pareja, adems del entrenamiento de la musculatura pubococcgea perineal
(ejercicios de Kegel). En general, se refiere un pronstico satisfactorio en un 75-80% de los
casos.

Trastornos de la excitacin en el hombre
De forma general la disfuncin erctil (DE) o impotencia, refleja la incapacidad para obtener
y/o mantener una ereccin con la suficiente rigidez para posibilitar una relacin sexual con
penetracin satisfactoria. Sin embargo, existe una gran variabilidad de interpretacin en los
hombres sobre qu es, cundo y qu grado de afectacin supone la impotencia, lo que debe
considerar el profesional al evaluar esta disfuncin.
La impotencia y la eyaculacin precoz son los problemas sexuales ms frecuentes en el
hombre, en general, con un predominio de la disfuncin erctil en poblacin consultante, si
bien algunos trabajos han observado un mayor porcentaje de hombres afectados por la
disfuncin eyaculatoria. Del total de los problemas sexuales, la frecuencia citada de
impotencia oscila en un 7-48% del total (habitualmente cifras superiores a un 15-30%)
llegando a considerarse un trastorno que el 50% de los hombres pueden sufrir en algun
momento de su vida, incluyendo formas leves transitorias. Sin embargo, se caracteriza por ser
un trastorno dependiente de la edad: como se objetiva en el estudio del Massachusetts Male
Aging Study (Feldman, 1994) con una frecuencia global del 52% (disfuncin en cualquier
grado) siendo absoluta en el 5% a los 40 aos y del 15% a los 70 aos, citndose en la
literatura porcentajes ascendentes a mayor edad (incluso de un 70-75% en mayores de 80
aos).
La causas que pueden originar el desarrollo de una disfuncin erctil son numerosas, debiendo
diferenciar la posible organicidad del cuadro y el componente psicgeno (que pueden ser
comunes en un mismo individuo). En pocas pasadas, se ha atribuido un componente
psicolgico al 90% de los casos, lo que en los ltimos aos gracias a las tcnicas de
evaluacin disponibles se ha modificado, citndose criterios de organicidad hasta de un 50-
75% de los pacientes con impotencia persistente (Whitehead, 1990).
La etiologa orgnica es diversa, principalmente trastornos de carcter vascular (sobre todo
regin abdominoplvica), dficit o lesiones neurolgicas, endocrinolgicas, alteraciones
estructurales (enfermedad de Peyronie), secuelas traumticas y/o quirrgicas y el consumo de
frmacos y sustancias txicas. La diabetes mellitus se ha citado como la causa orgnica aislada
ms frecuente de impotencia (hasta un 35-50% de los pacientes diabticos pueden manifestar
algn grado de disfuncin erctil y a edad ms temprana que la poblacin general) (Schiavi,
1995). En general, mientras el hombre afirme tener erecciones espontneas en circunstancias no
encaminadas hacia el coito, erecciones matutinas o al despertar, disfuncin erctil espordica o
situacional (no se presenta con parejas distintas o con otro tipo de actividad sexual -p. ej.,
masturbacin-), la organicidad del cuadro es poco probable.
Dentro de las causas psicolgicas, destacan las relacionadas con la ansiedad debida a la
propia ejecucin del acto, cierta presin de la pareja, exigencias de complacencia sexual
propias o de la compaera, situaciones de estrs, temor a ser descubierto, falta de privacidad,
urgencia sexual y temor al fracaso. Otras circunstancias posibles son la depresin, temor al
dao de la autoestima, conflictos del rol sexual, actitudes negativas hacia el sexo, conceptos
culturales culpabilizadores, errores previos o experiencias previas negativas y el
desconocimiento de la respuesta fisiolgica sexual normal. En cuanto a los aspectos de
relacin de pareja se mencionan el rechazo de la compaera sexual o el temor a ser rechazado,
ambivalencia en la relacin de pareja, temor a la intimidad y expectativas de rendimiento
sexual inapropiadas.
Las razones por las que se solicita una atencin profesional son variadas, si bien no todos los
pacientes con impotencia estn interesados en iniciar y continuar con dicho proceso (existen
otros condicionantes como edad, sexo, nivel relacional, funcin sexual, etc.) ya que un
trastorno sexual no siempre implica una vivencia disfuncional.
La evaluacin diagnstica (tabla 42.8) se inicia con una detallada historia clnica, sistemtica,
atendiendo a los factores sexuales, psicosociales y relacionales presentes.
La exploracin fsica general debe dirigirse hacia el hbito corporal del paciente, caracteres
sexuales secundarios y grado de androgenizacin, signos de endocrinopatas y dficit
hormonales (palpacin tiroidea, mamaria -ginecomastia-, estigmas de hipogonadismo, etc.),
visceromegalias, evaluacin cardiovascular, examen neurolgico (especialmente dermatomas
S2-S5, sensibilidad perineal, reflejos bulbocavernosos, cremastricos, etc.) y exploracin de
los rganos genitales (testculos, placas de induracin peneanas, prstata). La analtica general
incluira una muestra de sangre y orina elemental y bioqumica bsica (glucemia, colesterol,
funcin heptica y renal), as como la valoracin de otras pruebas ms especficas segn
sospecha clnica (sobrecarga oral de glucosa, testosterona, prolactina, FSH y LH, hormonas
tiroideas, etc.). El resto del proceso diagnstico con mtodos invasivos o no invasivos se
llevar a cabo segn la sospecha clnica y disponibilidad de medios al alcance.
Tratamiento de la disfuncin erctil
El abordaje teraputico del paciente puede ser tan diverso como la etiologa desencadenante
(tabla 42.9).
En Atencin Primaria debe recordarse lo siguiente:
Recomendaciones higinico-preventivas. Incluyen medidas de educacin sanitaria y adopcin
de hbitos saludables (evitar tabaco, drogas, alcohol, etc.).
Tratamientos hormonales. La disfuncin erctil puede estar presente en diversos trastornos
(diabetes mellitus, hipogonadismo, hiperprolactinemia, hiper-hipotiroidismo, acromegalia,
etc.) con especial relevancia de los tres primeros. Los trastornos endocrinolgicos precisan un
tratamiento especfico.
Farmacoterapia oral no hormonal. Entre otros citaremos los siguientes:
1. Yohimbina: alcaloide indlico que acta como bloqueante alfa-adrenrgico con efectos
centrales y perifricos. Dosis de unos 18 mg/da distribuidos en 2-3 dosis y precisando de 2 a
3 semanas para conseguir ciertos resultados. Los resultados son variables y sin evidencias
cientficas concluyentes. Globalmente se han referido resultados positivos en un 22-42% en
disfunciones de origen psicgeno o en pacientes jvenes con trastornos inferiores a 2 aos,
mientras que en disfunciones orgnicas los resultados son decepcionantes. Los efectos
secundarios incluyen ansiedad, nuseas, aumento del ritmo cardaco y tensin arterial, aumento
de la frecuencia miccional, cefaleas, etc., desapareciendo la sintomatologa secundaria en 2-3
das tras suspender el tratamiento.
2. Trazodona: frmaco con actividad antiserotoninrgica y utilizado como antidepresivo.
Puede inducir de forma secundaria erecciones y priapismo como consecuencia de cierto
bloqueo alfa-adrenrgico por interferencia del control simptico de la detumescencia peneana.
Los resultados fundamentalmente estn referidos a disfuncin erctil de origen psicgeno.
3. Vasodilatadores: efectos prcticamente nulos se han citado sustancias como naftridofuril,
nicergolina, pentoxifilina.
4. Sildenafil: es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa GMP cclica tipo 5, siendo la
isoenzima predominante del cuerpo cavernoso. Se potencia la relajacin de las fibras
musculares lisas en respuesta al xido ntrico, aumenta el flujo vascular, y se restaura la
respuesta erctil ante la estimulacin sexual. El sildenafil presenta una rpida absorcin,
consiguiendo concentraciones plasmticas mximas a la hora de la administracin oral, y una
vida media de 3 a 5 horas. La respuesta erctil dosis-dependiente de sildenafil (25 a 100
mg/da) mejora la calidad de la ereccin para la penetracin y el manteniminento de las
erecciones hasta en un 70-75% respecto a placebo. En general, presenta una buena tolerancia,
siendo sus principales efectos adversos (6-18% de los pacientes) cefalea, dispepsia,
vasodilatacin, rinitis y molestias visuales. Dado que existen mltiples factores asociados a la
impotencia (hipertensin arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, insuficiencia renal,
enfermedades crnicas, etc.) debe prestarse una especial atencin a las interacciones
farmacolgicas de sildenafil con otros principios activos y su impacto sobre el curso clnico de
determinados procesos, sobre todo del rea cardiovascular. Puesto que se han relatado algunos
sucesos graves por inadecuacin posolgica e indicacin del frmaco, debe cuidarse la
seleccin del paciente hasta que existan ms estudios en este campo.
Frmacos transcutneos. La aplicacin de sustancias como nitroglicerina y minoxidil tpicos
se han citado como agentes que permitiran la ereccin bsicamente por relajacin de las fibras
musculares lisas arteriolares. Sin embargo, presentan desventajas y efectos secundarios. No
tienen relevancia teraputica actualmente.
Autoinyeccin intracavernosa de frmacos vasoactivos (auto-IIC). Para obtener una
correcta ereccin se precisa una adecuada dilatacin arteriolar cavernosa, relajacin del
msculo liso trabecular y activacin del mecanismo corporovenooclusivo. Los programas de
ereccin farmacolgica han adquirido una relevancia especial y han revolucionado el
tratamiento de la impotencia. Podran referirse tres tipos de frmacos vasoactivos de
administracin intracavernosa (Rodrguez Vela, 1995-1996): inductores, facilitadores e
inhibidores de la ereccin (tablas 42.10 y 42.11).
Inductores. Se considera a aquellos que permiten, a dosis adecuadas, una ereccin durante 30
minutos al menos en un sujeto normal o con disfuncin psicgena, en un ambiente clnico y en
ausencia de estimulacin sexual complementaria.
La papaverina es un potente inhibidor de la fosfodiesterasa con una actividad vasodilatadora y
relajacin del msculo liso trabecular, con incremento del flujo arterial y aparicin de ereccin
y priapismo en un 5-12% de las ocasiones. Su administracin intracavernosa puede
acompaarse de efectos secundarios como fibrosis (9-57%) del cuerpo cavernoso y si existe
escape venoso provocar efectos sistmicos (de tipo cardiovascular). En general, su
administracin no es en monoterapia sino asociada con un a-bloqueante (fentolamina)
obtenindose efectos sinrgicos, reduciendo la dosificacin de ambos y, por lo tanto, de sus
posibles efectos secundarios.
La prostaglandina E1 (PGE1) es un potente relajante de la fibra muscular lisa arteriolar y
trabecular, con metabolismo intracavernoso, vida media corta y pH = 5, lo que puede explicar
su accin menos irritante, menor fibrosis e incidencia de erecciones prolongadas que con
papaverina y fentolamina. La induccin de la ereccin vara con dosis de 2,5-20 g, con un
efecto ms lento y prolongado que otros frmacos. La presentacin de PGE1 en dispensacin
comercial inyectable es el mtodo ms utilizado considerndose un aspecto teraputico clave
en la disfuncin erctil, mencionndose como complicacin ms frecuente el dolor en el rea
de inyeccin (1,3-22%). Se encuentra prxima la comercializacin de dispositivos
intrauretrales (MUSE, medicated urethral system for erection) que han mostrado en algn
estudio inicial una efectividad del 65% y los efectos secundarios habituales (hipotensin,
mareo, quemazn, priapismo, etc.) siendo el dolor peneano el ms referido.
Facilitadores. Por s solos no inducen una ereccin con adecuada rigidez excepto en pocos
casos. Destacan los a-bloqueantes ya que la supresin adrenrgica intracavernosa facilita la
ereccin. Presentan menor riesgo de erecciones prolongadas y priapismo, aunque la
variabilidad individual hace que no sea fcil ajustar la dosis.
Inhibidores. En general, son frmacos estimuladores alfa-adrenrgicos que ocasionan la
contraccin del msculo liso arteriolar y trabecular, desactivando el mecanismo
corporovenooclusivo. Los agentes inhibidores pueden resolver casos de ereccin prolongada y
priapismo yatrgeno.
Psicoterapia sexual. Salvando los problemas psicolgicos profundos que precisan una distinta
valoracin, la terapia sexual pretende una informacin educativa de la respuesta sexual
humana, establecer una responsabilidad mutua de la pareja en la satisfaccin, asegurar la
recepcin de estmulos fsicos y psquicos y eliminar interferencias cognitivas. Las tcnicas de
focalizacin sensorial han sido ampliamente recomendadas, con mejoras de un 50-90%,
individualizando segn el paciente/pareja.

Trastorno orgsmico femenino
Se caracteriza por la inhibicin orgsmica, por dificultad o imposibilidad, persistente o
recurrente, de obtener un orgasmo despus de una fase de excitacin adecuada (DSM-IIIR,
DSM-IV). La disyuntiva del origen del orgasmo femenino (clitordeo frente a vaginal) ha
alimentado cierta confusin. Desde las teoras freudianas, donde el paso evolutivo de un
orgasmo clitordeo a uno vaginal supondra la madurez del desarrollo psicosexual, la
persistencia en creencias errneas sobre la sexualidad ha permanecido vigente. En la
actualidad se identifica una respuesta sexual femenina normal tanto con el orgasmo clitordeo
como vaginal, siendo errneo afirmar la supresin de la sexualidad clitoridiana (hasta en el
40% de las mujeres es la presentacin exclusiva) para permitir el continuum del desarrollo
psicosexual femenino.
La frecuencia e identificacin de este trastorno es diversa, no siendo fcil clasificar la
demanda por trastorno orgsmico femenino. La vivencia sobre el orgasmo es muy diferente
(mujeres que nunca han conseguido el orgasmo incluso con distintas parejas, ausencia de
orgasmo con determinadas actividades sexuales y no con otras, mujeres que slo obtienen
grados de excitacin adecuados pero el orgasmo slo ha sucedido en escasas ocasiones, etc.).
Y por otro lado, la distincin de su carcter primario o secundario tiene relevancia, ya que este
ltimo suele conllevar un mejor abordaje teraputico y pronstico. Globalmente suele ser el
trastorno ms consultado, citndose porcentajes de un 10-30% sobre el total de disfunciones
sexuales de la mujer (llegando a un 40-70% si se considera alguna circunstancia de anorgasmia
coital presente durante su vida sexual).
Respecto a su etiologa de carcter orgnico, se citan problemas genitourinarios locales
(adherencias clitoridianas y problemas del introito vaginal), disfuncin muscular
pubococcgea, problemas neurolgicos, secuelas traumticas y posquirrgicas, dficit
hormonales (en discusin) y consumo de frmacos. En cuanto a los factores psicolgicos
causales, se cita el contexto emocional (principalmente la ansiedad, aunque tambin situaciones
de temor ante la intensidad y la sexualidad desplegada, el simbolismo negativo de los
sentimientos erticos, sentimientos de rechazo u hostilidad hacia el compaero, etc.), una pobre
experiencia sexual previa, ciertos niveles de represin sexual con sentimientos de culpabilidad
y/o vergenza (al erotismo clitordeo en particular), y otros factores situacionales como la
estimulacin recibida durante el juego sexual y el contexto ertico restringido o inadecuado.
Algun autor (Kaplan) considera que el elemento esencial inmediato en esta disfuncin sera la
inhibicin involuntaria del reflejo orgsmico, por lo que el objetivo bsico consistira en
disminuir o suprimir dicho hipercontrol involuntario.
El plan teraputico se inicia con su diagnstico diferencial y la oferta de una informacin
educativa general. En el caso de una terapia sexual debe diferenciarse una disfuncin absoluta
de otra situacional. En general las tcnicas de focalizacin sensorial pretenden aumentar la
excitacin sexual mediante pasos sucesivos de estimulacin (autoestimulacin, estimulacin
clitoridiana, estimulacin con/sin penetracin), la percepcin de las sensaciones genitales,
evitar la hipervigilancia y el rol del espectador, y el adiestramiento de la musculatura perineal.
Los resultados teraputicos globales referidos son positivos, citndose pronsticos favorables
en un 70-90% de los casos (segn el tipo de intervencin).

Trastorno orgsmico masculino
Inhibicin orgsmica
Caracterizada por la ausencia/retraso en el orgasmo (a veces citado como eyaculacin
retardada) tras una fase de excitacin sexual normal. Un mito frecuente es no considerar la
demora en la eyaculacin como generador de disfuncin o malestar en la compaera sexual,
llegando a situaciones de simulacin orgsmica para no demostrar dicha incapacidad, o incluso
experimentar tan negativamente la anticipacin del fracaso y la frustracin que altera la
respuesta sexual y ocasiona una disfuncin erctil reactiva.
La prevalencia oscila en un 1-10% de los hombres (en la mayora de los estudios alrededor de
un 5-7%) preferentemente en formas leves ya que la ausencia total es infrecuente.
Las causas orgnicas del trastorno no son numerosas (intervenciones quirrgicas
abdominoplvicas, lesiones medulares/neurolgicas, consumo de frmacos/drogas). Las causas
psicolgicas citan situaciones de temor asociado a la eyaculacin, inhibicin de la respuesta
por evocacin de un acontecimiento negativo o trauma sexual previo, episodios de ansiedad
(ante determinada pareja sexual, sentimientos de culpabilidad), convicciones morales
restrictivas, rol del espectador (autoobservacin obsesiva). Otros factores de carcter
relacional (ambivalencia respecto al compaero sexual, temor al abandono o rechazo,
hostilidad o clera reprimida, etc.) tambin se han relacionado con su aparicin.
En el plan de actuacin, aparte de seguir las normas generales de otras disfunciones, en la
terapia sexual el objetivo reside en suprimir el condicionante inhibidor. Se valoran los
elementos que interfieren con la actividad sexual, tipo de actividades y fantasas sexuales
preferidas y circunstancias que permiten la eyaculacin. Las normas teraputicas se disponen
segn las caractersticas del paciente, atendiendo a una estimulacin unida a la relajacin y la
distraccin. Se incluyen sugerencias de tranquilizacin, desensibilizacin progresiva ante las
situaciones de eyaculacin intravaginal, ejercicios de estimulacin con distraccin simultnea
(autoestimulacin o con participacin de la pareja) y recomendaciones progresivas para la
obtencin del orgasmo en distintas situaciones hasta llegar al orgasmo intravaginal. Los
resultados favorables varan de un 40-90% de los casos segn los estudios.
Eyaculacin precoz
Eyaculacin precoz se considera aquella que se produce en respuesta a una estimulacin sexual
mnima antes, durante o despus de la penetracin y antes de que la persona lo desee, debiendo
considerarse factores como la edad, la pareja o nuevas situaciones y la frecuencia de la
actividad sexual. Sin embargo, existen diferentes criterios en su definicin (Grenier, 1995):
1. De carcter temporal, valorando el tiempo de latencia desde la penetracin hasta la
eyaculacin (de 30 segundos a 7 minutos tras la penetracin), considerndose, en general, un
rango estndar entre 2 y 5 minutos.
2. De carcter cuantitativo, donde el nmero de contracciones o espasmos intravaginales
previos al reflejo eyaculatorio en un nmero de 5 a 8 como criterio estndar, definira la
arbitraria disfuncionalidad.
3. Criterios de satisfaccin sexual, donde se atribuye la precocidad si se produce la
eyaculacin antes de que el compaero sexual o el sujeto consideren que la relacin ha sido
sexualmente satisfactoria, alejndose del criterio de satisfaccin personal exclusivo del
hombre.
En general, se tiende a utilizar criterios funcionales citando la incapacidad para ejercer un
control voluntario sobre el reflejo eyaculador y la valoracin mutua que la pareja hace de la
situacin, independientemente del nmero de espasmos y del tiempo de latencia hasta la
eyaculacin.
La eyaculacin precoz constituye uno de los problemas sexuales ms frecuentes del hombre. Se
han citado porcentajes de un 15-40%, aunque slo el 25% pueda consultar especficamente por
considerarlo de relevancia. La eyaculacin precoz puede asimismo conducir a otras
alteraciones de la funcin sexual propias o de la pareja, como la disfuncin erctil,
disfunciones orgsmicas femeninas e inhibicin del deseo sexual. Los casos primarios se
consideran ms homogneos y con un mayor nivel de ansiedad coital, mientras que los
secundarios se relacionan con una mayor edad, el declinar de la actividad sexual, disminucin
de la libido, disfuncin erctil y reduccin de la excitacin ertica.
En su etiologa, los procesos de carcter orgnico son infrecuentes, urolgicos (prostatitis,
uretritis, alteraciones genitales locales), neurolgicos (enfermedades neurolgicas
degenerativas), y secundarios a problemas quirrgicos o traumticos (sistema nervioso
simptico, fractura plvica, etc.). Se acepta que principalmente los factores de orden
psicolgico son los responsables (sobre todo la ansiedad y la falta de informacin y del
conocimiento sensorial). Circunstancias como la autoobservacin obsesiva, experiencias
tempranas caracterizadas por el nerviosismo y precipitacin, incapacidad para liberarse a la
experiencia sexual, insuficiente estimulacin, actitud distrada con una menor atencin sobre
las sensaciones previas a la eyaculacin, sensibilizacin excesiva ante las sensaciones
erticas, y otros factores de carcter relacional o condicionantes psicopatolgicos ms
profundos (hostilidad hacia el sexo contrario, situaciones postraumticas, conflictos del rol
sexual, creencias culpabilizadoras, influencias de los valores morales/religiosos, teoras del
modelado narcisista de la infancia, etc.) son aspectos mencionados en la gnesis de la
eyaculacin precoz.
El plan teraputico tiene diversas posibilidades segn la sospecha clnica. En general, las
estrategias teraputicas sexuales y las aportaciones farmacolgicas han sido las ms utilizadas.
Las tcnicas ms referidas han sido la tcnica de parada y arranque de Semans (1956) y la
tcnica de compresin de Masters y Johnson (1970), donde el aspecto esencial de la
eyaculacin precoz sera el mecanismo reflejo eyaculador demasiado rpido, por lo que la
adaptacin de tcnicas que permitieran prolongar y controlar la eyaculacin seran adecuadas.
Otros autores (Kaplan) sugieren que no es la rapidez sino la ausencia de un control voluntario
el factor principal.
Bsicamente, se relaciona la idea de aprender la continencia con el reconocimiento de las
seales sensoriales premonitorias de orgasmo, permitiendo fijar la atencin en los niveles
intensos y prolongados de excitacin, facilitando el adiestramiento del control y retraso del
reflejo eyaculador. Estas tcnicas emplean una estimulacin repetida y prolongada del pene por
la compaera, interrumpindose la estimulacin momentos antes de desencadenarse el orgasmo
segn las seales que va percibiendo el paciente. Se produce la estimulacin y su interrupcin
de forma progresiva hasta que el hombre va conociendo las seales preorgsmicas y
controlando la situacin (tcnica de parada/arranque). Las tcnicas de compresin implican la
inhibicin de la estimulacin del pene, comprimiendo o apretando firmemente el surco
balanoprepucial (tcnica de compresin clsica) o la base del pene (presin basilar) hasta que
la ereccin decrece, reanudando cclicamente el proceso (2 a 5 veces), permitiendo finalmente
la eyaculacin. Se han referido otras variaciones sin demostracin emprica de resultados
positivos, ms condicionados por la cultura popular que por las evidencias cientficas
(traccin inferior del escroto, maniobras de Valsalva o respiraciones profundas, sustancias
tpicas en el pene, tensin de la musculatura anal, pensamientos distractivos, ejercicio
agotador previo, etc.) que lo nico que consiguen es bloquear el placer ertico no mejorando el
control de la eyaculacin, y son contrarias al objetivo teraputico de conseguir la tolerancia
del paciente a perodos de excitacin placentera intensa antes de finalizar en una eyaculacin
repentina. El pronstico favorable segn Masters y Johnson alcanzaba un 90-98%, aunque
estudios posteriores citan porcentajes ms reducidos (60-70%).
Los tratamientos farmacolgicos se han basado en agentes que interfieren la activacin del
sistema nervioso simptico (antagonistas a-adrenrgicos), inhibicin colinrgica
(antidepresivos tricclicos) e inhibidores de la recaptacin de serotonina, con diferentes
resultados.

Trastornos sexuales por dolor
Dispareunia
Definida por la aparicin de dolor genital durante el coito (en ocasiones, anterior o posterior a
la relacin), con una presentacin variable segn las actividades sexuales realizadas, y con
diferente intensidad o sensaciones (escozor, quemazn, dolor, etc.).
La aparicin de dispareunia suele acompaarse de vaginismo, por lo que los datos suelen
referirse conjuntamente. Es sin duda, un trastorno de mayor frecuencia en la mujer, aunque el
hombre tambin puede manifestar problemas disparunicos. Se han citado porcentajes de un
10-30% del total de problemas sexuales consultados en la mujer, apareciendo regularmente en
un 1-2% durante la relacin coital y en el 15% de las mujeres alguna vez al ao.
En su etiologa los factores orgnicos adquieren una especial importancia, con diversas
circunstancias pueden implicar una dispareunia (en un 10-40% de las ocasiones), por lo que el
examen genitourinario debe realizarse sistemticamente en estos pacientes. Los aspectos
psicolgicos citados se agrupan en factores relacionados con el aprendizaje sexual
(informacin previa escasa, sentimientos de culpabilidad o vergenza, aspectos morales o
culturales restrictivos, temor a la relacin sexual o al placer, valoracin negativa de la
sexualidad), factores traumticos (evocacin o temor al dolor sufrido en relaciones previas o
secundario a experiencias sexuales violentas) y factores de la relacin de pareja (incomodidad
con el compaero sexual, tensin asociada a una experiencia sexual nueva, estimulacin
precoital y tcnicas de actividad sexual deficientes, actividades sexuales agresivas o prcticas
sexuales no coitales, ambiente sexual inapropiado o relacin sexual apresurada).
El plan de actuacin teraputica debe atender la evaluacin mdica tanto como la psicolgica,
dada la elevada presentacin de factores orgnicos en su aparicin. Al margen de la correccin
del problema orgnico subyacente, debe ofrecerse una informacin educativa adecuada. Las
terapias sexuales (si se precisan) inciden en tcnicas de focalizacin sensorial y terapias de
desensibilizacin sistemtica progresiva (adecuar la respuesta de excitacin en un contexto de
relajacin y adiestramiento de las actividades sexuales). El pronstico teraputico depende de
su origen, estimndose que los casos exclusivamente psicgenos alcanzaran un resultado
favorable hasta en el 80% de los casos.
Vaginismo
Se presenta como un espasmo involuntario del tercio externo de la vagina que impide la
penetracin y el coito, llegando a afectar todo tipo de insercin segn la intensidad del
trastorno (tampones, examen ginecolgico, mtodos anticonceptivos y medicaciones tpicas).
El vaginismo se presenta como una respuesta condicionada al dolor o temor a la penetracin,
pudiendo presentarse en mujeres que no han tenido relacin coital previa, desencadenarse en
unas actividades sexuales y no en otras, ante determinadas circunstancias ambientales, o tras un
perodo de actividad sexual normal. El vaginismo suele asociarse con algn grado de
inhibicin, pero la mujer puede presentar una fase orgsmica adecuada, y obtener el orgasmo
mediante otro tipo de relacin sexual no coital.
Es un trastorno relativamente raro, citndose en el 1-3% de las mujeres adultas y en un 10-20%
de las mujeres que acuden a consulta por problemas de orden sexual.
Los factores orgnicos mencionados en su aparicin hacen referencia a patologas plvicas o
genitales que conlleven una penetracin dolorosa u otros factores como en el caso de la
dispareunia. Con referencia a los aspectos psicolgicos se ha sugerido su relacin con
procesos de aprendizaje o experiencias negativas (educacin restrictiva, efectos secundarios a
un trauma sexual, ignorancia o falta de informacin, dolor o anticipacin de ste en las
primeras experiencias), mientras que en su mantenimiento hay una gran variedad de situaciones
sobre todo relacionadas con la relacin de pareja (ansiedad, inseguridad, conflictos
relacionales, etc.).
El tratamiento del vaginismo al igual que la dispareunia precisa de una evaluacin mdica
dadas sus posibilidades de organicidad. En el caso de un abordaje sexoteraputico se ha
orientado hacia la evitacin de la respuesta vaginal condicionada mediante tcnicas de
descondicionamiento o desensibilizacin sistemtica, adems de una reestructuracin
cognitiva. Inicialmente mediante una informacin educativa correcta, recomendando el
reconocimiento corporal (autoexamen genital) para evitar situaciones de ignorancia, y
posteriormente la desensibilizacin de forma gradual y suave, siendo la mujer quien decide el
ritmo de la terapia, con adiestramiento de la musculatura perineal y utilizando la introduccin
progresiva y gradual de dispositivos de dilatacin hasta que se permita la penetracin.
Los resultados teraputicos favorables en este sentido se citan hasta en un 90-100% de los
casos, existiendo casos no tan gratificantes relacionados con problemas orgnicos y conflictos
individuales o relacionales muy negativos respecto al sexo.

Parafilias
Las parafilias son orientaciones del deseo que presentan condicionantes negativos, desviados o
problemticos, y que adoptan diferentes formas referidas tanto al objeto del deseo como a las
conductas en que se expresan, a las consecuencias personales o sociales y a los grados de
intensidad con que se viven. La parafilia define una conducta en la que el objeto del deseo es
un animal o cosa, una persona que no consiente o no tiene capacidad para consentir
conscientemente o bien sufre dao. Se caracteriza por una conducta persistente, siendo la forma
exclusiva o casi exclusiva de excitacin sexual.

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CAPITULO 43 SIDA y enfermedades de transmisin sexual
J. Casabona Barbar, M. Vall Mayans y J.M. Cots Yago
CAPITULO 43
SIDA y enfermedades de transmisin sexual
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son procesos infecciosos para las que esta va
de transmisin tiene importancia epidemiolgica, se manifiesten o no de forma primaria en el
tracto genital. Las ETS, incluida la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), pueden no ser enfermedades con sntomas clnicos, sino infecciones subclnicas que
tambin pueden transmitirse. De forma global la transmisin sexual del VIH es la va de
transmisin ms importante. En los pases en vas de desarrollo econmico donde residen el
90% de todas las personas infectadas a nivel mundial, la transmisin heterosexual es la forma
de transmisin predominante, mientras que en los pases desarrollados econmicamente,
adems de la va parenteral, la forma homosexual y la heterosexual -esta ltima con ms
relevancia probablemente durante los ltimos y prximos aos-son las formas predominantes.
Por este motivo, la prevencin de la transmisin sexual forma parte de las estrategias de los
programas de SIDA de cada pas para controlar la epidemia. Es en este contexto donde el
conocimiento de los distintos factores biolgicos, de comportamiento y sociales que puedan
influir en la transmisin sexual del VIH tienen potencialmente gran importancia para el diseo y
el desarrollo de programas de prevencin del VIH.
Distintos estudios demuestran las interacciones entre ETS y VIH, siendo la ms importante
desde un punto de vista de salud pblica, la facilitacin de la transmisin del VIH por las ETS,
en especial, las de tipo ulcerativo (chancro blando, herpes genital, sfilis). El papel de las ETS
de tipo no ulcerativo (gonococia, tricomoniasis, uretritis y cervicitis por Chlamydia
trachomatis) es ms limitado, pero ya que facilitan la transmisin, en determinadas
poblaciones en las que estas ETS son ms frecuentes que las ulcerativas -como en Espaa-la
proporcin de infecciones por VIH atribuibles a estas ETS (riesgo atribuible) superara
ampliamente a la atribuida a las de tipo ulcerativo. Ambos tipos de ETS incrementaran por
cuatro aproximadamente el riesgo de transmisin del VIH.
El contagio sexual del VIH y de las ETS, en general, depende en primer lugar de la
probabilidad de exposicin o de eleccin de una pareja infectada y, en segundo lugar, de la
probabilidad de transmisin dada la exposicin. Una caracterstica que distingue las ETS es el
papel preponderante que las mltiples parejas sexuales tienen en la extensin de estas
enfermedades, ya que cuantas ms parejas sexuales tenga una persona susceptible, ms
probable ser que alguna de ellas est infectada, y al revs, cuantas ms parejas sexuales tenga
una persona infectada, ms probable ser que ocurra la transmisin en al menos una de sus
parejas.
Es fundamental reconocer que incluso un nmero reducido de personas con una actividad
sexual elevada pueden mantener una epidemia de VIH en una poblacin con baja prevalencia
de la infeccin por el VIH y de comportamientos de riesgo. De aqu surge el nfasis de dirigir
las intervenciones preventivas a los llamados grupos nucleares (de core groups en
terminologa anglosajona).
El concepto de grupo nuclear se basa en la nocin de que algunos segmentos de la poblacin
tienen ms probabilidades que otros de transmitir una infeccin por va sexual. El
conocimiento de estos grupos es primordial para poner en prctica estrategias preventivas y
para comprender la interaccin de las ETS clsicas con el VIH y su influencia en la dinmica
de la extensin de la epidemia del VIH.
As, por ejemplo, la alta prevalencia de otras ETS y el elevado nmero de contactos sexuales
entre el colectivo de hombres homosexuales y las trabajadoras del sexo, convierten a estos
grupos en especial vulnerables al VIH. Adems, la mayor transmisibilidad del VIH de hombre
a mujer, unido a la inespecificidad de las manifestaciones clnicas de las ETS en las mujeres y,
en ciertas situaciones, al no acceso a los servicios sanitarios, sitan a las mujeres en
condiciones especialmente vulnerables a las ETS y sus complicaciones (embarazo ectpico,
cncer genital, etc.). La prevencin de la transmisin sexual del VIH y otras ETS contempla
estrategias combinadas de salud pblica que incluyen la educacin sexual de los nios y los
adolescentes, el diagnstico precoz y el tratamiento de las ETS, y el uso de mtodos de barrera
como el preservativo y la facilitacin de cambios de comportamientos sexuales .
CAPITULO 43: SIDA y enfermedades de transmisin sexual

Infeccin por VIH. Antecedentes
En verano de 1981, los sistemas de vigilancia epidemiolgica de los Centers for Disease
Control (CDC) de Estados Unidos, identificaron cinco casos de neumona por Pneumocystis
carinii (PC) en pacientes jvenes de Los ngeles y durante los meses siguientes fueron
declarados a esta institucin 26 casos de sarcoma de Kaposi (SK) provenientes de Nueva York
y de California. El hecho de que la infeccin por PC fuera una enfermedad prcticamente
exclusiva de pacientes inmunodeprimidos yatrognicamente, y que el SK se encontrara slo en
determinadas partes de frica, en pacientes de edad avanzada o en personas
inmunodeprimidas, motiv una especial atencin ante el sbito aumento de estas dos patologas
en personas jvenes aparentemente sanas.
El que en la mayora de estos casos se encontrara un importante dficit inmunolgico asociado
a la respuesta celular, constituy la base argumental para aceptar la existencia de un nuevo
sndrome al que a partir de 1982 se le denomin sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA). Si bien al principio el sndrome se describi entre hombres homosexuales,
heroinmanos, personas provenientes de frica Central o Hait o pacientes que haban recibido
transfusiones sanguneas o productos plasmticos (factores de coagulacin para la hemofilia),
pronto se confirmaron casos entre mujeres heterosexuales y en nios cuyas madres pertenecan
a alguno de los anteriores grupos. Precisamente la distribucin de los afectados entre estos
grupos de poblacin, hizo pensar en la posible naturaleza infecciosa del agente causal. En
especial el hecho de que la infeccin se pudiera transmitir sexualmente y mediante el contacto
con sangre o productos plasmticos, permiti la analoga con la hepatitis B, y la posible
naturaleza vrica del agente fue aceptada por numerosos investigadores desde el inicio de la
epidemia.
En cualquier caso, no fue hasta 1983 en que Barr-Sinous (Instituto Pasteur, Pars) identific y
aisl un retrovirus a partir de linfocitos T perifricos de un paciente con una linfadenopata
generalizada. Este virus al que inicialmente se le denomin virus asociado a la linfadenopata
(LAV), result ser el mismo que posteriormente otros investigadores describieron como virus
linfotrpico de clulas T tipo III (HTLV-III) y como virus asociado al SIDA (ARV). Desde
1985 a este virus, considerado como el agente causal del SIDA, se le denomina virus de la
inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1). En 1985 se aisl otro virus relacionado con el
SIDA, al que se le denomin VIH-2. Este virus presenta un porcentaje de homogeneidad del
60% con el VIH-1, se ha encontrado bsicamente en el suero de personas del oeste de frica,
siendo tambin causa de SIDA, aunque se acepta que su patogenidad es menor que la del VIH-
1. Dada la escasa relevancia del VIH-2 en Espaa, este captulo tratar exclusivamente del
VIH-1.

Aspectos biolgicos del VIH
El VIH es un virus de la familia Retroviridae, con la caracterstica comn al resto de
retrovirus, que su material gentico est formado por ARN. Aunque los primeros retrovirus se
describieron en 1910, no fue hasta el final de los aos setenta cuando por primera vez se
relacionaron con cuadros patolgicos humanos: HTLV-I asociado a la leucemia humana de
clulas T y HTLV-II, en este caso relacionado con la leucemia de clulas vellosas.
El VIH est formado por:
1. Un genoma (material gentico), compuesto por dos cadenas de ARN. En stas se encuentran
los tres genes caractersticos de los retrovirus, GAG, POL y ENV, que codifican
respectivamente para las protenas de la nucleocpside, las enzimas retrotranscriptasa e
integrasa y para las protenas de la cubierta. Adems se han identificado otros seis genes ms,
algunos de los cuales estn relacionados con la regulacin de la expresin vrica.
2. Enzimas vricas: la retrotranscriptasa (RT), responsable de sintetizar ADN a partir de las
cadenas de ARN; la integrasa (INT), responsable de la integracin del nuevo ADN en los
cromosomas de la clula infectada, y la proteasa, que facilita la rotura de la cadena proteica,
para que el virus pueda replicarse.
3. Una cubierta proteica, que incluye el genoma y las enzimas, y que se denomina
nucleocpside.
4. Una cubierta de membrana celular que incluye la nucleocpside, constituida por una bicapa
lipdica con inclusiones de glucoprotenas encargadas precisamente de permitir el
reconocimiento de las clulas husped a infectar (GP-41 y GP-120).
Una de las propiedades ms caractersticas de este virus es su variabilidad gentica. Los
estudios realizados mediante tcnicas de secuenciacin gentica han permitido agrupar al VIH-
1 en dos grandes grupos: el M y el O (intervariabilidad del 47%). En cualquier caso, dentro
del grupo M tambin se han establecido una serie de subtipos (heterogeneidad entre el 25 y el
35%) que se han nombrado del A al I. En Estados Unidos y en Europa el subtipo predominante
es el B.
Finalmente, en cuanto al origen del virus la hiptesis ms aceptada es que constituye una
variacin de determinados retrovirus presentes en monos africanos (SIV agm), que en su
momento pas a una comunidad humana que se mantuvo relativamente aislada, hasta que en los
aos sesenta o setenta los importantes cambios demogrficos y conductuales permitieron la
propagacin masiva del virus.

Mecanismos de transmisin del VIH y bases para su prevencin
Aunque el VIH se ha aislado en sangre perifrica, en ndulos linfticos, en mdula sea, en
lquido cefalorraqudeo, en semen, en secreciones vaginales, en la saliva, en secreciones
bronquiales y en lgrimas, los datos epidemiolgicos limitan la transmisin efectiva slo a
travs de la sangre y productos plasmticos contaminados del semen, secreciones vaginales y
cervicales, y a travs de leche materna durante la lactancia. No se consideran vas efectivas de
transmisin ni los insectos ni los contactos casuales (darse la mano, compartir vajillas, etc.),
siendo, por tanto, nicamente la transmisin parenteral, sexual y vertical las nicas formas de
contagio aceptadas.

Transmisin parenteral
Los factores de coagulacin usados para el tratamiento de las distintas formas de hemofilia
constituyeron una importante fuente de transmisin hasta que se sistematiz la tcnica de
calentamiento en su proceso de elaboracin, de forma que actualmente no se producen nuevas
infecciones por este mecanismo. Asimismo, las transfusiones sanguneas han constituido
tambin una importante fuente de contagio en todo el mundo, y de hecho actualmente an lo son
en algunos pases en vas de desarrollo donde no es posible el cribado sistemtico de las
donaciones. El desarrollo y posterior comercializacin en 1985 de las pruebas de deteccin de
anticuerpos anti-VIH, permiti su aplicacin en los bancos de sangre y reducir drsticamente el
riesgo de contagio a partir de una transfusin sangunea. En cualquier caso, y a pesar de que las
actuales pruebas de deteccin de anticuerpos tienen unos niveles de sensibilidad muy elevados,
existe la posibilidad de que una donacin infectada no sea detectada por encontrarse en el
perodo ventana (v. ms adelante); por ello, es importante la potenciacin de los programas
de autoexclusin en los bancos de sangre y el uso de criterios conservadores en la indicacin
de transfusiones. Las medidas de control mencionadas se aplican tambin a la donacin de
rganos y tejidos para la realizacin de trasplantes.
La exposicin a material quirrgico o agujas contaminadas en el medio sanitario, y el uso
compartido de material de inyeccin intravenoso entre los usuarios de drogas por va
parenteral (UDVP), son tambin mecanismos de transmisin parenteral. El uso de material de
inyeccin o quirrgico incorrectamente esterilizado ha sido una causa de contagio en
determinados pases en vas de desarrollo, donde el material desechable no es accesible; en
Rumana, por ejemplo, se contagiaron centenares de nios ingresados en hospitales en los que
no se esterilizaron adecuadamente las agujas de inyeccin. Si bien slo se ha descrito un caso
de un sanitario que transmiti la infeccin a cinco de sus pacientes a travs de su prctica
profesional dental, el contagio por un accidente en el medio sanitario puede tericamente
ocurrir tanto de un profesional sanitario infectado a sus pacientes como viceversa. En cualquier
caso, el riesgo de contagio por accidente -por un pinchazo o cortes con instrumental quirrgico
contaminado-se ha estimado alrededor del 0,3%, mucho ms bajo que el de la hepatitis B
(30%). Los casos descritos entre personal sanitario se deben casi exclusivamente a la
manipulacin incorrecta de las agujas usadas y a accidentes en actos de ciruga mayor
profunda. La transmisin del VIH en el medio laboral sanitario depende de la prevalencia de la
infeccin en la poblacin atendida, el nmero de accidentes y el tipo de accidente, siendo el
nmero de pinchazos el factor de riesgo ms comn, y tambin el ms fcilmente reducible. Las
normas de prevencin en el medio sanitario representan la aplicacin de las medidas de
precaucin universal, independientemente del estado serolgico de los pacientes. Estas
medidas incluyen entre otras, el uso de guantes siempre que pueda haber contacto con sangre o
lquidos orgnicos, no encapuchar las agujas utilizadas y depositar el material reutilizable en
contenedores de plstico resistente. En caso de un accidente con evidencia de exposicin a
material contaminado por el VIH y a pesar de no existir una clara evidencia de su eficacia, en
estos momentos se recomienda la profilaxis postexposicin con dos o tres antirretrovricos (en
funcin del riesgo estimado de la exposicin), durante al menos 4 semanas.
La transmisin del VIH mediante el uso compartido de material de inyeccin entre UDVP es la
forma de contagio ms frecuente en Espaa (v. epidemiologa del SIDA). Por la alta frecuencia
de exposicin al virus, una vez introducido entre los UDVP de un rea determinada la
propagacin de la infeccin es mucho ms rpida que en otros colectivos, de forma que en
Espaa la incidencia de la infeccin aument de forma exponencial durante los aos ochenta.
Aparte del propio hecho de compartir las agujas y jeringuillas para la inyeccin o como medio
de distribucin de la droga (back/front loading), el tiempo de drogadiccin y la frecuencia de
las inyecciones, son los principales factores asociados al riesgo de contagio en esta poblacin.
La prevencin de la transmisin del VIH, en este caso, se basa en las intervenciones de
reduccin de dao, que incluyen tanto el consejo individual para facilitar la adquisicin de
conductas de menor riesgo (va de uso de la droga, tcnicas de inyeccin, formas de
desinfeccin del material, etc.), como la promocin de programas sustitutivos (mantenimiento
con metadona, etc.), los programas de intercambio de agujas y jeringuillas (PIJ) y los
programas de acercamiento (outreach), facilitan cambios en la forma y frecuencia del uso de la
droga, as como el acceso de los usuarios al sistema sanitario. No se ha de olvidar que
precisamente por la frecuente situacin de marginalidad e ilegalidad, las intervenciones
preventivas dirigidas al colectivo de UDVP nunca sern efectivas sino contemplan la
globalidad de su problemtica social y sanitaria, incluyendo deteccin, tratamiento y
seguimiento del conjunto de la patologa orgnica asociada (en especial, la tuberculosis, las
ETS y la displasia cervical en las mujeres).
Desde una perspectiva comunitaria y en contextos, como Espaa, donde hay un nmero elevado
de usuarios y la prevalencia de la infeccin por VIH en el colectivo es muy alta, los PIJ son
una de las intervenciones ms efectivas. Actualmente existe suficiente informacin que
demuestra la efectividad de estos programas para modificar, no slo las conductas de riesgo
entre los usuarios, sino tambin para reducir la tasa de incidencia de la propia infeccin por
VIH. La implementacin de los PIJ debe tener en cuenta todas aquellas variables que faciliten
una mayor cobertura de la poblacin usuaria, as como la mxima adherencia posible al
programa; entre ellas cabe destacar, la proximidad al propio contexto del usuario, la
diversidad de servicios ofrecidos, el horario de funcionamiento y el tipo de profesionales
encargados del programa.
Finalmente, la prevencin del VIH entre los UDVP ha de contemplar tambin la transmisin
sexual, pues en muchos casos representan los casos ndice de contagios heterosexuales, ya sea
a travs de sus compaeros/as sexuales ocasionales (incluyendo las relaciones sexuales como
forma de obtencin de medios o droga) o estables.

Transmisin sexual
Aunque la descripcin inicial de la epidemia de SIDA se concentr en el colectivo
homosexual, la OMS considera que mundialmente el 75% de todas las infecciones por VIH se
han producido mediante un contacto heterosexual. Las tablas 43.1 y 43.2 muestran,
respectivamente, los factores y las conductas relacionadas con la transmisin del VIH.
En cuanto a las relaciones entre hombres homosexuales se acepta que el coito anal receptivo
sin proteccin, es el factor de riesgo ms importante. El coito anal, as como las tcnicas
sexuales que implican un traumatismo para la mucosa anal facilitan el acceso del virus al
torrente sanguneo a travs de la produccin de fisuras. Aparte de las propias conductas
sexuales, la presencia de enfermedades de transmisin sexual tanto exudativas como
ulcerativas, se consideran tambin cofactores que facilitan la transmisin del VIH entre
homosexuales. Aunque las relaciones sexuales orogenitales sin ingestin de semen comportan
un riesgo prcticamente nulo de contagio, se aconseja que en colectivos con una alta
prevalencia de VIH sta se realice siempre sin eyaculacin.
La transmisin heterosexual del VIH ha estado bien establecida tanto de hombre a mujer como
viceversa, producindose bsicamente a travs del semen y de las secreciones vaginales o
sangre menstrual. Si bien la transmisin de hombre a mujer es ms efectiva (estimada en ocho
veces superior), el tipo de conducta sexual y la presencia de determinados cofactores
determinan en gran medida el riesgo de transmisin. El coito vaginal o anal con penetracin no
protegido con el uso de preservativo es el principal factor de riesgo, y al igual que en las
relaciones entre hombres homosexuales, de forma particular el coito anal receptivo. Tanto un
estado clnico avanzado del caso ndice (persona infectada) como la presencia de
enfermedades de transmisin sexual especialmente de tipo ulcerativo (tanto en el caso ndice
como en la pareja) aumentan considerablemente el riesgo de infeccin.
La prevencin primaria de la transmisin sexual del VIH se basa en la adopcin de conductas
de reduccin de riesgo, denominadas de sexo ms seguro, encaminadas a la promocin de
prcticas sexuales sin penetracin y del uso sistemtico del preservativo como mtodo de
barrera efectivo para el VIH y otras enfermedades de transmisin sexual. As mismo y a pesar
de la necesidad de valorar mejor los posibles efectos secundarios de su uso continuado, el uso
de espermicidas como el monoxynol-9 conjuntamente con el preservativo, se ha demostrado
til para inactivar el VIH in vitro, as como para disminuir el riesgo de contagio del VIH y de
otras ETS. Es importante que el personal sanitario pueda facilitar la informacin necesaria
para la adopcin de conductas de menor riesgo y el correcto uso del preservativo, pues la
principal causa de disminucin de su eficacia es su utilizacin incorrecta. Finalmente por lo
dicho anteriormente el diagnstico y tratamiento precoces de las ETS constituye tambin una
importante medida de prevencin primaria del VIH.
La deteccin precoz de la infeccin por VIH puede considerarse una medida de prevencin
secundaria del SIDA, pues permite la instauracin temprana de las correspondientes pautas
teraputicas. De la misma forma, puede contribuir a evitar nuevas infecciones en terceras
personas, en la medida en que los afectados adopten las medidas de precaucin necesarias lo
antes posible. Por ello, en nuestro contexto, la identificacin sistemtica de posibles conductas
de riesgo para el VIH en la anamnesis y la correspondiente educacin sanitaria en la prctica
clnica en Atencin Primaria constituyen una de las herramientas ms eficaces de prevencin
del SIDA.

Transmisin vertical
La transmisin del VIH de una madre infectada a su hijo (transmisin vertical o perinatal)
puede ocurrir durante el embarazo (transplacentaria), en el momento del parto o durante el
perodo de lactancia a travs de la leche materna. Aunque es difcil cuantificar la contribucin
de cada una de estas vas se acepta que la transmisin durante el parto es la ms efectiva y que
la mayora de nios infectados se ha contagiado mediante esta va. El riesgo de transmisin de
una madre infectada a su hijo vara de forma considerable en los distintos estudios existentes,
pero se acepta que oscila alrededor del 20%, siendo el estadio clnico de la infeccin en la
madre durante el embarazo uno de los factores de riesgo ms consistentemente identificados.
Recientemente distintos estudios sugieren que el tipo de parto tiene tambin un importante
papel en el riesgo de transmisin, de forma que la realizacin de una cesrea selectiva antes de
la rotura de membranas implicara un menor riesgo de transmisin.
La prevencin de la transmisin vertical se basa en la prevencin primaria del VIH en las
mujeres jvenes y, en particular, en aquellas que quieren o estn embarazadas. La
identificacin sistemtica de posibles conductas de riesgo en este colectivo y la oferta de la
prueba de deteccin de anticuerpos a todas las mujeres embarazadas permite la deteccin e
intervencin precoz sobre la infeccin por VIH. Las mujeres VIH positivas han de ser
informadas y aconsejadas respecto a los mtodos de anticoncepcin, y en el caso de que estn
embarazadas valorar conjuntamente la posibilidad de un aborto teraputico. En cualquier caso,
se ha demostrado que en mujeres infectadas por VIH con un nivel de CD4 mayor de 200/mm
3
,
el tratamiento con zidovudina (AZT) a partir de las 14 semanas de gestacin, ms el
tratamiento del recin nacido, supone una disminucin del 68% en el riesgo de transmisin. El
riesgo de produccin de resistencias a este antirretrovrico, as como los riesgos asociados al
tratamiento de posibles nios que no estn infectados debe valorarse, al aplicar los criterios de
utilizacin de este frmaco como medida de prevencin. Actualmente se estn llevando a cabo
distintos ensayos clnicos para valorar la posible eficacia de otras pautas de tratamiento
profilctico, como, por ejemplo, el tratamiento combinado con ms de un antirretrovrico.
En un contexto de aplicacin sistemtica del tratamiento con AZT a las mujeres embarazadas es
difcil cuantificar el efecto de la cesrea como medida de reduccin del riesgo de transmisin.
A pesar de que su aplicacin sistemtica no est recomendada, la cesrea selectiva en mujeres
en las que no implique un riesgo adicional debe tambin valorarse. Los lavados vaginales con
soluciones virucidas, como, por ejemplo, el cloruro de benzalconio o la clorhexina, no se han
demostrado an eficaces en la reduccin de la tasa de transmisin. Finalmente, en los pases
desarrollados debe evitarse la lactancia materna, como forma de prevencin de la transmisin
posparto del VIH.

Epidemiologa del VIH y del SIDA
La infeccin por VIH, por existir en todos los pases del mundo, constituye una pandemia que a
pesar de tender a estabilizarse en determinados subgrupos de algunas regiones, constituye an
una importante enfermedad emergente en muchas zonas, especialmente en los pases de la
antigua Unin Sovitica, China y pases del sudeste asitico como India o Vietnam.
El programa de SIDA de las Naciones Unidas (UNAIDS) estima que hasta el mes de diciembre
de 1996 se habran producido alrededor de 6,7 millones de casos de SIDA en adultos y 1,7 en
nios menores de 13 aos, y que el nmero total de infecciones por VIH sera en la misma
fecha de 22,6 millones (fig. 43.1) (21,8 millones de adultos y casi un milln de nios)
correspondiendo el 42% de ellos a mujeres.
El impacto internacional de esta epidemia queda demostrado por el hecho de que hasta esta
fecha se habran producido 6,4 millones de muertes directamente atribuibles a esta infeccin,
1,4 millones de ellas en nios y que slo durante el ao 1996 se habran infectado 3,1 millones
de personas. Por otro lado, segn diversas estimaciones el nmero de personas infectadas en el
ao 2000 podra superar los 50 millones de personas.
A nivel mundial entre el 75 y el 80% de las infecciones se han producido por una relacin
sexual no protegida, siendo en ms del 75% de ellas una relacin heterosexual. Entre los nios
ms del 90% de infecciones son atribuibles al contagio vertical. A pesar de que la adquisicin
del virus mediante el uso compartido de material de inyeccin entre UDVP supone slo entre el
5 y el 10% del conjunto de infecciones, esta va de contagio es la predominante en muchas
regiones occidentales y est experimentando un importante aumento en determinados pases en
vas de desarrollo donde an predomina la transmisin heterosexual. Finalmente, el contagio a
travs de transfusiones sanguneas contaminadas an supone entre el 3 y el 5% del conjunto de
infecciones, pues en algunos pases en vas de desarrollo el cribado sistemtico de ellas no es
posible. La tabla 43.3 sumariza algunas de las caractersticas de la epidemia en distintas
regiones.
En Europa, hasta el mes de marzo de 1997 se haban declarado 191.682 casos de SIDA,
correspondiendo 33.433 (20,9%) a mujeres y 7.158 (4%) a casos peditricos (menores de 13
aos). En conjunto, los principales grupos de transmisin para los hombres son los contactos
homosexuales (42,4%), el uso de drogas inyectables (37,7%) y los contactos heterosexuales
(10%); y para las mujeres, el uso de drogas inyectables (50,5%) y las relaciones
heterosexuales (38,4%). Estas vas de transmisin tampoco se distribuyen homogneamente en
el continente, de forma que mientras en el norte de Europa los contactos homosexuales son la
principal va de contagio, en los pases del sur el uso de drogas inyectables es la va de
transmisin ms importante. La incidencia anual de SIDA en 1996 ha experimentado una
disminucin global del 10%, bsicamente a expensas del colectivo homosexual y en menor
grado de los UDVP, que an constituyen la mayor proporcin de los nuevos diagnsticos (43%
en 1996), seguidos de los hombres homosexuales (26%) y de los contactos heterosexuales
(21%).
En Espaa hasta el mes de marzo de 1997 se haban identificado 45.132 casos de SIDA (81%
de hombres y 19% de mujeres), siendo el pas europeo con la mayor tasa de incidencia de la
enfermedad, que durante el ao 1996 fue de 16,7 pacientes por 100.000 habitantes (9,2 para
Italia y 7 para Francia). La distribucin de las formas de transmisin tampoco ha sido estable
en el tiempo (fig. 43.2).
Aunque slo el 19,2% de todos los casos adultos declarados eran mujeres este porcentaje ha
ido aumentando consistentemente en los ltimos aos, as como el nmero de casos que se han
infectado por un contacto heterosexual, que entre las mujeres representa el 33%. Es importante
tener en cuenta que esta forma de transmisin es la que de forma consistente est
experimentando el mayor incremento porcentual en los ltimos aos, aspecto que debera
tenerse en cuenta en el diseo e implementacin de las intervenciones preventivas tanto entre
UDVP como en el resto de la poblacin, especialmente jvenes y mujeres.
De los 5.301 casos diagnosticados en 1996 el uso de drogas por va parenteral constituy la
principal va de adquisicin del virus (64%) tanto en hombres como en mujeres, seguida por la
transmisin heterosexual (17%) y por la transmisin asociada a conductas homosexuales (11%)
(fig. 43.2).Es de destacar que con ligeras diferencias porcentuales entre Comunidades
Autnomas, esta distribucin es similar a todas excepto en Canarias donde los hombres
homosexuales continan siendo el principal grupo involucrado. Finalmente, el porcentaje de
casos debidos a la transmisin vertical se ha reducido, representando el 0,7% del conjunto de
casos.
El SIDA en Espaa, y precisamente por sus formas de transmisin, es una enfermedad
caracterstica de la poblacin joven, de forma que el 76% de los pacientes adultos se han
diagnosticado entre los 25 y 39 aos de edad. As mismo las Comunidades Autnomas con
mayores concentraciones urbanas son las ms afectadas por la epidemia, siendo la comunidad
de Madrid, el Pas Vasco, Baleares y Catalua, las que presentan una mayor tasa de incidencia
acumulada de SIDA (fig. 43.3).
La forma de presentacin del SIDA vara tambin de un sitio a otro en funcin de los subgrupos
ms afectados, as como de la prevalencia basal de las infecciones oportunistas que constituyen
criterio de SIDA. En Espaa es de destacar la importancia de la tuberculosis que constituye
casi el 40% de las formas de presentacin de SIDA. La alta prevalencia inicial de la infeccin
tuberculosa, especialmente en colectivos con una alta prevalencia de VIH, ha incrementado
notablemente el nmero de tuberculosis de forma que en Catalua, por ejemplo, las tasas de
tuberculosis aumentaron de 33,4 a 49,7 por 100.000 entre 1987 y 1993.
El impacto demogrfico atribuible al SIDA sigue siendo importante y, de hecho, en Catalua de
1993 a 1995 el SIDA constituy la primera causa de muerte de los hombres y mujeres entre 20
y 39 aos de edad. A partir de 1996 la tasa especfica de mortalidad por SIDA ha
experimentado un descenso debido a la eficacia de las combinaciones antirretrovricas que
incluyen un inhibidor de la proteasa (fig. 43.4).
En el conjunto de Espaa en 1993 el SIDA supuso el 1,9 y el 2,2% de los aos potenciales de
vida perdidos (APVP), respectivamente para hombres y mujeres.
El anlisis epidemiolgico de esta enfermedad, basado nicamente en la informacin
proveniente de los registros de casos, debe completarse con otras fuentes de informacin. En
Espaa distintas Comunidades Autnomas han empezado ya la monitorizacin anual del VIH en
poblaciones centinela, que permitirn una mejor estimacin del nmero de afectados existentes,
as como la identificacin de posibles variaciones en la prevalencia de la infeccin en el
tiempo. La tabla 43.4 muestra algunas de las estimaciones de estas aproximaciones realizadas
en Catalua, siendo de destacar la prevalencia encontrada entre los recin nacidos de esta
Comunidad Autnoma que en dos aos consecutivos se sita alrededor del 0,3%, constituyendo
una de las prevalencias ms altas de Europa en esta poblacin y reforzando la necesidad de la
prevencin primaria en mujeres jvenes y la oferta sistemtica de la prueba de deteccin de
anticuerpos anti-VIH a toda mujer que quiera o est embarazada.
Si bien el futuro impacto demogrfico debido a la mortalidad asociada al SIDA va a depender
en gran medida de la eficacia y acceso a las nuevas pautas teraputicas, la alta prevalencia de
infeccin y el creciente nmero de casos de SIDA actualmente vivos en Espaa, no disminuirn
a corto plazo el impacto social, econmico y sobre todo de los servicios sociosanitarios.

Historia natural de la infeccin por VIH y SIDA
Desde una perspectiva clnica, durante los primeros aos de la epidemia el mayor inters se
centr en la identificacin y el tratamiento de las fases finales de la infeccin por VIH, es decir
el SIDA. Aunque todava algunos pacientes infectados por VIH son diagnosticados en fases
avanzadas, en la actualidad, son cada vez ms los pacientes que entran en contacto con el
sistema sanitario en fases asintomticas o sintomticas leves de esta infeccin. El trmino
enfermedad por VIH define ms correctamente el problema global del SIDA, desde una
visin de salud pblica y clnica, al considerar el curso completo de la infeccin por VIH y no
slo sus estadios finales. El SIDA con los actuales criterios de definicin, sigue siendo en
cualquier caso de gran importancia con fines de vigilancia epidemiolgica. As, la enfermedad
causada por el VIH progresa desde un estadio clnico asintomtico con una infeccin latente
por el VIH -que se puede objetivar mediante pruebas de laboratorio-, hasta un estadio de
profunda afectacin del sistema inmunolgico en enfermos con SIDA. Desde una perspectiva
clnica la enfermedad del VIH es una infeccin vrica crnica asociada a un progresivo
deterioro del sistema inmunitario, especialmente de las clulas CD4, que en ltima instancia
resulta en el desarrollo de distintas entidades clnicas graves, algunas de las cuales constituyen
criterio de definicin de SIDA y se denominan enfermedades indicativas (tabla 43.5).
Los estadios de la infeccin por VIH se establecen a travs de marcadores de laboratorio
combinados con signos y sntomas clnicos. La evolucin de la enfermedad por VIH puede ser
definida a travs de cuatro estadios clnicos que se describen a continuacin (fig. 43.5).
Despus de la inoculacin del virus, aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan a
las 2-4 semanas un sndrome vrico inespecfico (sndrome de seroconversin) parecido a una
mononucleosis infecciosa o gripe, con fiebre, mialgias, artralgias, diarrea y rash
maculopapular que, en general, pasa inadvertido. Durante la infeccin aguda por VIH
raramente aparecen sntomas neurolgicos graves como neuropata, encefalitis y meningitis. El
VIH infecta y se replica sobre todo en linfocitos circulantes CD4 y macrfagos, aunque tambin
puede infectar clulas epiteliales del aparato digestivo, clulas del cuello uterino y clulas
gliales del sistema nervioso central (SNC). En esta fase de la infeccin el virus se replica
induciendo la produccin de anticuerpos contra el VIH (anti-VIH ), que en general empiezan a
ser detectables entre las 3 y 12 semanas. El perodo entre contagio y deteccin de los
anticuerpos circulantes mediante (seroconversin), se denomina perodo ventana
estimndose que puede llega hasta 4 meses como mximo, en funcin de la sensibilidad de las
tcnicas en uso. La existencia de este perodo es importante para el diagnstico de la infeccin
por VIH. As, en personas con conductas de riesgo recientes para el VIH con un primer
resultado negativo, es conveniente hacer una segunda determinacin pasados los 4 meses. La
replicacin vrica en esta fase es muy importante y ello explica los altos niveles de antigenemia
(fig. 43.5) encontrados. Se ha estimado que cada da se pueden producir 10.000 millones de
viriones nuevos, con una vida media de 1,6 das. Precisamente estos hallazgos son, como se
ver ms adelante, los que han justificado un acercamiento a los tratamientos precoces, con el
objetivo de reducir al mximo la concentracin vrica.
Despus de un perodo de incubacin de algunos meses o varios aos, algunas personas
desarrollan sntomas clnicos que varan desde linfadenopata hasta el cuadro florido del
SIDA. Durante este tiempo existe una lenta y progresiva afectacin del sistema inmunitario con
destruccin bsicamente de linfocitos CD4. La etapa temprana de la enfermedad por VIH se
caracteriza, en general, por un largo perodo de infeccin por VIH asintomtica (durante la cual
la persona infectada es portadora del VIH y puede infectar a otras personas). Durante esta fase
el contaje de clulas CD4 puede no ser excesivamente anormal (500-1.000 clulas/mm
3
) pero
puede disminuir por debajo de 500 clulas/mm
3
sin que aparezcan manifestaciones de infeccin
por VIH. Algunos pacientes pueden presentar linfadenopata generalizada persistente (LGP)
(aumento del tamao de los ganglios linfticos igual o superior a 1 cm de dimetro en dos o
ms zonas extrainguinales que persiste un mnimo de 3 meses en ausencia de enfermedad
concurrente o tratamiento que pueda causarlo), meningitis asptica y manifestaciones cutneas
(dermatitis seborreica, psoriasis, onicomicosis, molusco contagioso, xeroderma, etc.).
A medida que la replicacin del virus avanza aparecen signos y sntomas caractersticos de la
enfermedad sintomtica por el VIH. Los sndromes clnicos que se pueden observar dependen
en parte del grado de inmunodepresin y, en parte, de los efectos directos del VIH, sobre todo
a nivel del SNC. Los sntomas consuntivos incluyen fiebre, prdida de peso, diarrea, sudores
nocturnos y fatiga. En esta fase, son frecuentes las manifestaciones mucocutneas y
dermatolgicas, LGP, y otros sntomas relacionados con candidiasis oral, leucoplasia vellosa,
prpura trombocitopnica idioptica e infecciones vricas como herpes zoster. La presencia de
estas manifestaciones centinela de la infeccin por VIH seala la transicin desde la infeccin
a la enfermedad por VIH.
Al deteriorarse el sistema inmunolgico, el husped no slo se vuelve cada vez ms vulnerable
a infecciones y tumores, sino que al mismo tiempo se acenta su incapacidad para frenar la
replicacin vrica. El ttulo de los anticuerpos anti-VIH disminuye e incluso pueden hacerse
indetectables, mientras que los antgenos del ncleo del virus hacen su reaparicin (fig. 43.5).
La enfermedad avanzada por el VIH o SIDA es el estadio final de sta y se caracteriza por el
desarrollo de infecciones y cnceres oportunistas que amenazan la vida del paciente.
El estudio de la historia natural de la infeccin se ha visto limitado por la dificultad en
establecer cohortes suficientemente grandes de enfermos y asegurar su seguimiento a largo
plazo. Uno de los estudios de referencia es el realizado en San Francisco (EE.UU.) sobre una
cohorte de homosexuales/bisexuales que empez en 1978 para evaluar la vacuna de la hepatitis
B (MACS study). Uno de los anlisis realizados en esta cohorte sealaron que a los 5 aos el
14% de las personas infectadas por el VIH desarrollaron SIDA, y a los 7 aos el porcentaje
era de 34%. En general, se ha aceptado que al menos el 50% de las personas infectadas por el
VIH desarrollar SIDA a los 10 aos y que la supervivencia mediana al diagnstico de SIDA
es inferior a los 3 aos. En cualquier caso, la eficacia de las actuales pautas teraputicas
combinadas introducidas durante el ao 1996, probablemente variarn notablemente el curso
clnico de la infeccin tanto retrasando la aparicin de enfermedades indicativas como
aumentando la supervivencia de los enfermos con SIDA.
La infeccin por VIH en edad peditrica (definida como nios < 13 aos) presenta unas
caractersticas distintas a las del adulto debido en parte a la inmadurez del sistema
inmunolgico. En los nios que adquieren la infeccin por va perinatal, el diagnstico de
infeccin se complica debido a la presencia de anticuerpos contra el VIH maternos que pueden
persistir hasta los 14 meses de vida. El perodo de incubacin hasta el desarrollo del SIDA es
ms corto que en los adultos y menor en los nios que adquieren la infeccin por va perinatal
que en los que la adquieren por va parenteral. Con independencia de su valor pronstico, los
sntomas tempranos incluyen linfadenopata, hepatosplenomegalia, estacionamiento
pondostatural, diarrea crnica, candidiasis oral resistente al tratamiento, neumona intersticial
linfoide e infecciones recurrentes por patgenos tpicos de la edad peditrica. Las
complicaciones neurolgicas, incluyendo encefalopata y debilidad muscular son frecuentes en
estos nios. La edad mediana de aparicin de cualquiera de estos sntoma en nios infectados
por va perinatal se estima a los 5-8 meses de edad. La enfermedad en nios que no presentan
complicaciones graves durante el primer ao de vida evoluciona ms lentamente, pudiendo
permanecer estable o incluso mejorar. El 50% de los nios infectados perinatalmente
sobrevive a los 9 aos de edad.

Marcadores de progresin
Entre los hallazgos de la historia clnica que son predictivos de una evolucin rpida al SIDA
en adultos, tradicionalmente se han descrito la prdida de peso mayor del 10%, fiebre, diarrea
o sudores nocturnos persistentes (ms de 2 semanas). Los pacientes con estos sntomas que
adems presentan candidiasis oral, con mucha probabilidad progresan al SIDA en un ao. Los
marcadores biolgicos que se han correlacionado con una progresin de la enfermedad
incluyen disminucin del contaje de clulas CD4 (segn este contaje se distinguen 3 estadios: >
500, 200-500, < 200 clulas/mm
3
); aumento de la velocidad de sedimentacin globular; anemia;
trombocitopenia; aumento del nivel de b
2
-microglobulina; aumento del nivel de neopterina;
deteccin del antgeno del VIH (Ag p24) y la determinacin de la carga vrica. La presencia de
candidiasis oral junto a un contaje de clulas CD4 reducido se asocian con una rpida
progresin. Otros factores que se han relacionado con la progresin de la enfermedad son:
edad (en adultos, a mayor edad peor pronstico), activacin de la inmunidad celular
(reinfecciones por VIH u otros microrganismos), inmunodepresin y malnutricin.
En cualquier caso, la introduccin en 1996 de la determinacin de la carga vrica en pacientes
infectados por VIH, ha convertido a este marcador en el mejor parmetro de progresin y su
uso combinado con el contaje de los CD4, una herramienta bsica para evaluar y adaptar el
tratamiento antirretrovrico en estos pacientes. La determinacin de la carga vrica consiste en
la cuantificacin de los viriones VIH-ARN circulantes en el plasma y, por tanto, no mide el
efecto sino la propia cantidad de patgeno. Actualmente, existen tres tcnicas distintas
aprobadas (dos segn la amplificacin del ARN vrico y una que amplifica la seal obtenida
mediante sondas de oligonucletidos [b-ADN]); las tres presentan una alta correlacin entre
ellas y las diferencias de sensibilidad cada vez son menores. Aparte de la facilidad tcnica y
de su sensibilidad, la carga vrica -en comparacin con los cultivos del virus-tiene una
variabilidad biolgica mucho menor y, por tanto, en ausencia de cambios teraputicos, su
variacin puede atribuirse a cambios reales en la replicacin vrica.
Se ha demostrado una alta correlacin entre niveles altos de carga vrica, con una rpida
disminucin de CD4 y progresin clnica de la enfermedad. Estudios retrospectivos basados en
el MACS han demostrado que los pacientes con ms de 100.000 copias de ARN-VIH dentro de
los 6 meses de la seroconversin tenan 10 veces ms posibilidades de desarrollar SIDA en los
siguientes 5 aos, en comparacin con aquellos que mantenan niveles inferiores a las 100.000
copias; de igual forma, la estratificacin de los pacientes en funcin de sus niveles iniciales de
carga vrica fue un buen indicador tanto de progresin a SIDA como de supervivencia. Por todo
ello, los criterios de derivacin y tratamiento recomendados actualmente se basan en la
combinacin de las cifras de CD4 y del nmero de copias ARN-VIH plasmticas. Si bien
actualmente las recomendaciones oficiales sugieren que enfermos con cargas vricas superiores
a las 5.000 copias son susceptibles de tratamiento, a medida que aumenta la sensibilidad de las
nuevas tcnicas de determinacin de la carga vrica, el objetivo teraputico en estos pacientes
es conseguir una carga vrica no detectable durante el mximo tiempo posible. Finalmente,
debe tenerse en cuenta que el VIH existe y se replica en otros tejidos, que como el linftico y el
SNC, no se reflejan en las mediciones plasmticas. Estudios actualmente en marcha, intentan
establecer esta correlacin y muy especialmente, precisar la historia natural de esta infeccin,
despus de que un paciente haya estado un perodo largo de tiempo con cargas vricas mnimas
o indeterminadas. Queda pues por dilucidar si la infeccin por VIH podr mantenerse en un
estadio crnico asintomtico o si incluso el VIH podra llegar a eliminarse de estos pacientes.

Diagnstico de la infeccin por VIH
Como se ha comentado anteriormente, el ttulo de anticuerpos anti-VIH es alto, excepto durante
los estadios tempranos de la infeccin y al final de la enfermedad por VIH (fig. 43.5).
Si a una persona se le realiza una prueba convencional de deteccin de anticuerpos anti-VIH a
los pocos das de la exposicin al virus, puede que stos no se detecten (aunque dicha persona
est realmente infectada) y, por tanto, se obtenga un resultado falso negativo biolgico (no
relacionado con la tcnica de laboratorio). A medida que el ttulo de anticuerpos aumenta, al
progresar la infeccin, el suero de aquella persona cambiar de negativo a positivo para los
anticuerpos anti-VIH (seroconversin). Este perodo de tiempo que va desde el momento de la
infeccin hasta la demostracin de anticuerpos anti-VIH se denomina perodo ventana de la
infeccin por VIH. De aqu surge la necesidad de valorar, segn los factores de riesgo, la
conveniencia de realizar una segunda determinacin a los 3-6 meses de la primera cuando sta
resulta negativa. El diagnstico de la infeccin en recin nacidos presenta problemas debido a
la presencia de anticuerpos IgG maternos. Cuando los anticuerpos maternos desaparecen a los
8-14 meses, el suero del recin nacido puede serorevertir (volverse negativo). No obstante,
todava pueden pasar algunos meses para que el sistema inmunolgico del nio sea competente
para producir anticuerpos y realizar posteriormente una seroconversin. Utilizando las pruebas
habituales de deteccin de anticuerpos anti-VIH tipo IgG, los recin nacidos deben ser
monitorizados hasta los 18 meses de edad para verificar la presencia o ausencia de infeccin
por VIH .
Los anticuerpos anti-VIH circulantes que se forman como respuesta a protenas especficas del
VIH constituyen la base de las actuales pruebas habituales de cribado y de confirmacin del
VIH. Existen otras pruebas, como, por ejemplo, el aislamiento y el cultivo del virus o el
anlisis de cidos nucleicos, que se utilizan sobre todo en el mbito de la investigacin, y para
el diagnstico de la infeccin en nios menores de 18 meses. Estas pruebas diagnostican la
infeccin por VIH que no el SIDA, por lo que stas nunca deben ser consideradas como
pruebas del SIDA.
Actualmente existen muchas y variadas pruebas para la deteccin de anticuerpos anti-VIH, pero
ninguna de ellas por s sola, o combinada, da unos resultados perfectos. Adems de criterios
operativos, la eleccin del tipo de prueba o combinacin de pruebas depende del objetivo de
la determinacin del VIH en la poblacin de estudio, de la sensibilidad y de la especificidad
de las pruebas, y de la prevalencia de la infeccin por VIH en la poblacin de estudio. En el
mbito de la Atencin Primaria el nico objetivo es la identificacin de personas infectadas
por VIH con finalidades diagnsticas, de consejo asistido (counselling) y de seguimiento
clnico. Con el uso de las pruebas para el cribado de anticuerpos anti-VIH, habitualmente de
tipo inmunoenzimtico (EIA o ELISA), se pretende detectar inicialmente el mayor nmero de
sueros anti-VIH positivos (sensibilidad alta, casi del 100%) aunque puedan aparecer falsos
positivos. Estas pruebas son las que tambin se utilizan en los bancos de sangre para garantizar
la seguridad de las transfusiones. Un resultado positivo de una prueba de cribado se
interpreta como un suero reactivo. Para el diagnstico individual de infeccin por VIH, los
sueros reactivos se deben confirmar con pruebas serolgicas adicionales de alta especificidad
(casi del 100%). Las pruebas de confirmacin, habitualmente Western Blot, o
inmunofluorescencia o combinacin de pruebas ELISA, pretenden asegurar que las personas
con pruebas de deteccin reactivas no sean identificadas errneamente como personas
infectadas por VIH. La probabilidad de que una prueba identifique correctamente el verdadero
estado de una persona depende tambin en gran parte de la prevalencia de la infeccin en la
poblacin estudiada. La traduccin prctica de esta probabilidad es el valor predictivo
positivo (VPP) de una prueba, o combinacin de ellas, el cual es la probabilidad de que una
persona con un resultado positivo est realmente infectada. Por ejemplo, el VPP de una prueba
de cribado tipo ELISA con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99%, es del
23% cuando la prevalencia de infeccin es del 0,3%. Es decir, de 4 o 5 personas seran
consideradas positivas (sueros reactivos) si el resultado se basara solamente en aquella
prueba, cuando en realidad slo una de ellas estara infectada por VIH. Mientras que con la
misma prevalencia, el VPP es prcticamente del 100% cuando los sueros reactivos son
analizados con una o varias pruebas secuenciales de confirmacin.
En la tabla 43.6 se enumeran las consideraciones previas a la implantacin de las pruebas de
deteccin de anticuerpos anti-VIH.
La indicacin del uso de las pruebas de deteccin de anticuerpos anti-VIH en Atencin
Primaria es el diagnstico clnico de la infeccin por VIH en cualquier persona con riesgo
actual o previo de exposicin al VIH. En este sentido es importante considerar adems la
situacin especial de aquellas mujeres con riesgo actual o previo de exposicin al VIH, que
estn, o desean quedar, embarazadas. En Catalua, la prevalencia del VIH en mujeres
embarazadas fue del 0,3% en 1994-1995, aunque relativamente baja, es de las ms altas de la
Unin Europea en este tipo de poblacin. El ejemplo anterior sobre el VPP de las pruebas anti-
VIH en poblaciones de baja prevalencia seala la importancia crucial de utilizar
adecuadamente dichas pruebas. La figura 43.2 presenta el algoritmo diagnstico de la infeccin
por VIH.
La eleccin de las pruebas ms apropiadas debe considerar tambin los tipos y los subtipos del
VIH. Para el diagnstico de la infeccin por VIH-2 se precisan pruebas especficas o
combinadas (deteccin simultnea del VIH-1 y VIH-2). Con las pruebas habituales de
deteccin del VIH (generalmente VIH-1) se producen alrededor del 60% de reacciones
cruzadas con el VIH-2. Por todo ello, para interpretar correctamente los resultados de la
deteccin de los anticuerpos anti-VIH es imprescindible que los profesionales sanitarios de
Atencin Primaria estn familiarizados con las pruebas y los algoritmos diagnsticos que
utiliza el laboratorio.

Clasificacin de la infeccin por VIH y SIDAy enfermedades indicativas de
SIDA
La necesidad de un sistema de clasificacin vara segn sea el enfoque epidemiolgico, de
salud pblica o de medicina clnica. Desde el punto de vista clnico, su importancia radica en
la toma de decisiones teraputicas y en su valor pronstico, adems de facilitar el seguimiento
de enfermos segn protocolos y la participacin de stos en anlisis clnicos. El sistema de
clasificacin de la infeccin por VIH/SIDA en adolescentes y adultos ms utilizado ha sido el
propuesto por el CDC en 1986 y revisado posteriormente en 1992 (tabla 43.7)
Este sistema resulta de la combinacin de tres categoras clnicas y de tres categoras
inmunolgicas, y por su simplicidad ha demostrado ser til en la prctica asistencial. Las
primeras clasificaciones del VIH/SIDA eran restrictivas por su falta de valor pronstico, al
limitarse a los estadios ms avanzados de la enfermedad por VIH. Es por ello, que se
propusieron clasificaciones alternativas, como la de Walter Reed o la de la OMS. Algunos de
los aspectos destacables de la clasificacin de la OMS son su simplicidad para ser aplicada
internacionalmente y la inclusin de una escala de actividad simple tipo Karnofsky. La
infeccin por VIH y las enfermedades indicativas de SIDA en nios tiene unas caractersticas
clnicas que la diferencian de la del adulto, y la clasificacin en nios menores de 13 aos se
basa en categoras mutuamente excluyentes segn el estadio clnico e inmunolgico y la edad
del nio, distinta a la descrita anteriormente (Fortuny, 1996).
La definicin de SIDA fue diseada desde su inicio con finalidades de vigilancia
epidemiolgica, lo que ha supuesto algunos cambios de criterios y la adicin de nuevas
enfermedades a lo largo del tiempo. En la tabla 43.5 se presenta la lista de enfermedades
indicativas de inmunodeficiencia celular diagnsticas de SIDA, revisada por el CDC en 1987 y
en 1992, adoptada por la OMS en 1993 para Europa sin incluir el contaje de CD4 < 200
clulas/ml como criterio nico de la enfermedad.
Dicha definicin es operativa en Espaa desde el ao 1994. Algunas de las enfermedades
indicativas de SIDA que aparecen en la tabla 43.5 pueden ser diagnosticadas de presuncin
segn determinadas circunstancias. Por otra parte, algunas de estas enfermedades pueden por
ellas mismas reunir el criterio de SIDA, sin evidencia analtica de infeccin por VIH. Por todo
ello, y para poder notificar los casos de SIDA es conveniente conocer los mtodos y los
criterios diagnsticos de las distintas enfermedades indicativas de SIDA.
Seguidamente se comentan algunos aspectos relevantes de las enfermedades indicativas de
SIDA en adultos ms frecuentes en Espaa (entre parntesis, porcentaje aproximado de dicha
enfermedad como criterio de SIDA inicial sobre el total de casos diagnosticados durante 1994-
1996). Para una informacin ms extensa sobre clnica, diagnstico y tratamiento del SIDA en
adultos y nios, consultar otros documentos, por ejemplo, la Gua prctica del SIDA, de Gatell
et al.

Infecciones oportunistas (77,3%)
Tuberculosis (34,4%)
Constituye, con exceso, la enfermedad indicativa de SIDA ms frecuente en Espaa. Las
personas infectadas por VIH tienen un riesgo mayor que las no infectadas de desarrollar una
tuberculosis (TB) debido a la profunda alteracin de la inmunidad celular inducida por el VIH.
Mientras que tras la infeccin por M. tuberculosis, la evolucin a enfermedad TBC es del 10%
a lo largo de toda la vida en personas no infectadas por VIH, este porcentaje se sita en el 8%
anual entre las infectadas por VIH. El impacto del VIH en la TBC es mayor entre aquellas
poblaciones con prevalencias altas de infeccin porM. tuberculosis entre adultos jvenes. Esta
situacin en Espaa ha representado aproximadamente el 60% de incremento en el nmero de
casos de TBC debido al SIDA entre 1982 y 1993. Para muchos pacientes infectados por VIH la
TBC pulmonar es la primera manifestacin de SIDA, a menudo atpica, sobre todo en personas
que adquirieron la infeccin por va parenteral. El cuadro clnico de la TBC (pulmonar,
extrapulmonar, diseminada, por micobacterias atpicas) vara en funcin del grado de
inmunosupresin del paciente infectado por VIH. En general, el manejo y el diagnstico de la
TBC en pacientes coinfectados por VIH es ms difcil que en pacientes inmunocompetentes,
aunque desde la Atencin Primaria el diagnstico y el tratamiento correcto de la TBC
(preferiblemente supervisado directamente) en cualquier paciente, infectado o no infectado por
VIH, siguen siendo claves para la prevenir la transmisin de la TBC. Algunos de los aspectos
importantes para prevenir la TBC en pacientes VIH positivos, que los profesionales de
Atencin Primaria deben conocer con detalle, estn relacionados con la expansin de servicios
para UDVP (p. ej., programas de metadona), el uso de tratamientos cortos supervisados
directamente y la reduccin de la transmisin de la TBC en lugares cerrados.
Otras infecciones no tuberculosas oportunistas (42,9%)
Pneumocystis carinii es un parsito ubicuo que se adquiere generalmente durante la infancia, y
la neumona causada por este patgeno representa una reactivacin de una infeccin pulmonar
silente. La neumona porP. carinii representa el 16,1% de todas las enfermedades indicativas.
Los sntomas principales son tos no productiva, disnea de esfuerzo y fiebre, y la radiologa a
menudo, es inespecfica. El diagnstico se realiza al demostrar la presencia del parsito en el
lavado bronquial. Otras enfermedades causadas por grmenes oportunistas relativamente
frecuentes en Espaa, adems de M. tuberculosis y P. carinii, son la candidiasis esofgica
(9,5%), la toxoplasmosis cerebral (6,6%) y la enfermedad por el virus citomeglico (2,8%).

Cnceres oportunistas (8,3%)
El sarcoma de Kaposi, determinados linfomas no Hodgkin y el cncer invasivo de crvix
constituyen las neoplasias que son criterio de definicin de SIDA en pacientes VIH positivos.
El sarcoma de Kaposi (4,3% global, 5,1% entre hombres y 1,0% entre mujeres), es un tumor
maligno de los vasos sanguneos. En general, las lesiones del SK asociado al SIDA son
ndulos firmes y placas, no dolorosas, mltiples y de color prpura o rojo. Pueden afectar
cualquier parte de la piel y mucosas, as como el aparato digestivo y el tracto respiratorio. El
curso clnico es variable, pero no suele ser la causa directa de muerte. Recientemente, su
etiologa se ha relacionado con un nuevo virus herpes humano (HHV8). La historia natural y la
presentacin de algunas infecciones y condiciones ginecolgicas son modificadas
sustancialmente por el VIH, de manera que el riesgo de displasia cervical est aumentado y su
progresin a cncer es ms rpido en mujeres infectadas por VIH. La epidemiologa del cncer
de crvix es la de una ETS que se ha relacionado con el papel oncognico del virus del
papiloma humano. El cncer invasivo de crvix (6,7% de todas las enfermedades indicativas
en mujeres con SIDA) representa una oportunidad perdida de una enfermedad que es curable, si
se diagnostica precozmente.

Otras condiciones (14,4%)
Sndrome caquctico por VIH (9,3%): este sndrome se define en lneas generales como
prdida involuntaria de peso ms del 10% del peso basal, que se acompaa de diarrea crnica
o debilidad muscular y fiebre, en ausencia de otra enfermedad que no sea el SIDA. La prdida
de peso es el sntoma general ms frecuente asociado al SIDA y, muy a menudo, el ms
molesto.
Encefalopata asociada al VIH (2,5%) y leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP)
(2,6%): adems de los frecuentes problemas psiquitricos y psicolgicos relacionados con la
enfermedad por VIH (ansiedad, hipocondra, depresin, tendencias suicidas, agresividad,
psicosis, etc.), la afectacin orgnica del SNC da lugar a manifestaciones neuropsicolgicas
muy variadas. La manifestacin ms espectacular en los estadios avanzados de la enfermedad
es la encefalopata o complejo de demencia asociado al SIDA. Se caracteriza por cambios
cognitivos (prdida de memoria, falta de concentracin, trastornos afectivos y pensamiento
lento), problemas motores (prdida de fuerza y debilidad en extremidades inferiores) y
cambios de conducta (apata, cambios de personalidad, aislamiento y psicosis orgnica). El
diagnstico diferencial debe hacerse con cuadros psicgenos reactivos y con enfermedades
causadas por infecciones oportunistas que afectan el SNC. La LMP es una enfermedad
subaguda o crnica que cursa con demencia, hemiparesia, hemianopsia, ataxia y otros dficit
focales.

Tratamiento de la enfermedad relacionada con el VIH
Adems del tratamiento farmacolgico, hay unos aspectos relacionados con el manejo clnico
de las personas infectadas por VIH que requieren una actitud y destreza especiales en los
profesionales que atienden estas personas. Estos aspectos estn relacionados, entre otros, con
la sexualidad, el uso de drogas (ilegales) inyectadas por va venosa, el sufrimiento y la muerte
de personas jvenes previamente sanas, la incertidumbre sobre el tratamiento y el miedo de la
progresin de la enfermedad, los sentimientos de culpabilidad y la discriminacin. Estos
problemas deben ser abordados en un clima de confianza, confidencialidad y de provisin de
soporte emocional, psicolgico (consejo asistido) y material. Las caractersticas del soporte
que los equipos de Atencin Primaria puedan ofrecer a las personas infectadas por VIH
dependern de la severidad de los sntomas de la enfermedad y del nivel de ayuda que estas
personas puedan obtener de su propia red de amigos, familiares y organizaciones no
gubernamentales.
En este captulo no es posible dar informacin exhaustiva sobre la diversidad del tratamiento
de la enfermedad relacionada con el VIH, por lo que se refiere a otras fuentes que tratan con
detalle las indicaciones de los distintos frmacos, sus dosis y sus interacciones y efectos
secundarios (Gatell et al; Plan Nacional sobre el SIDA 1996 y 1996a).

Tratamiento antirretrovrico del adulto
La industria farmacutica viene realizando un considerable esfuerzo en la investigacin de
nuevos frmacos para el tratamiento de la enfermedad por VIH. De ello se derivan numerosos
anlisis clnicos, la interpretacin de cuyos resultados requiere una actualizacin crtica
continuada. Los frmacos antirretrovricos actan bloqueando la entrada del virus en la clula
o su replicacin a diferentes niveles (tabla 43.8).
Ninguno de ellos cura la enfermedad por VIH, pero de los que se tiene mayor experiencia son
los dideoxinuclesidos anlogos de la timidina (zidovudina, AZT), de la inosina (ddI) y de la
citidina (ddC), siendo su mecanismo de accin la inhibicin de la enzima transcriptasa inversa
del VIH. Otros anlogos nuclesidos son la estavudina (d4T) y la lamivudina (3TC). El ao
1996 ha supuesto un cambio considerable del enfoque teraputico, al disponer de una nueva
serie de frmacos de gran eficacia, los inhibidores de la proteasa saquinavir, ritonavir e
indinavir. Este hecho, junto a los beneficios de la terapia combinada, demostrados en anlisis
clnicos, y a la disponibilidad de la carga vrica para monitorizar el tratamiento
antirretrovrico de los pacientes, ha llevado a la publicacin, y actualizacin casi permanente,
de recomendaciones para el tratamiento antirretrovrico por parte de distintos organismos, por
ejemplo, el Plan Nacional sobre el SIDA de Espaa (PNS) y la Asociacin Mdica Britnica
entre otros. Dado que las recomendaciones se basan an en datos incompletos, stas deben
considerarse susceptibles de cambios. Para un dilogo bien informado entre paciente y mdico,
se requiere una puesta al da continua en este tema y, para los profesionales de Atencin
Primaria, es imprescindible una comunicacin estrecha con sus colegas hospitalarios.
Considerando que el objetivo primordial de la estrategia teraputica en 1997 es la supresin
crnica de la infeccin por VIH, los principios bsicos del tratamiento antirretrovrico son los
siguientes: a) el tratamiento debe ofrecerse antes de que aparezca una inmunodepresin
importante; b) el tratamiento inicial debe contemplar como mnimo dos frmacos combinados;
c) los cambios de tratamiento deben contemplar la sustitucin o la adicin de como mnimo dos
nuevos frmacos; d) la medicin de la carga vrica y el contaje de clulas CD4 son esenciales,
y e) la reduccin de la carga vrica por debajo de los niveles de deteccin mediante pruebas
sensibles, representa la respuesta ptima al tratamiento, y la imposibilidad de conseguir o
mantener dicho control debe llevar a considerar la modificacin del tratamiento. La figura 43.6
esquematiza el algoritmo del tratamiento antirretrovrico del paciente adulto sin tratamiento
previo con antirretrovricos del Plan Nacional sobre SIDA de Espaa (actualmente en revisin,
octubre 1997).
Para el tratamiento antirretrovrico del paciente infantil debern consultarse las
recomendaciones especficas para el tratamiento en la edad peditrica (Plan Nacional sobre el
SIDA, 1996).

Tratamiento y profilaxis de las infeccionesy tumores oportunistas
El tratamiento y prevencin de las infecciones oportunistas que presentan los pacientes
infectados por VIH es de gran importancia y, por tanto, deben revisarse las pautas
recomendadas, sobre todo las que hacen referencia a la profilaxis primaria de las infecciones
ms frecuentes que son abordables desde la Atencin Primaria. En este sentido destacan el
tratamiento de la neumona por Pneumocystis carinii y de la TBC. El tratamiento de eleccin
de la neumona por Pneumocystis carinii es el trimetoprim (15-25 mg/kg/da) ms
sulfametoxazol (75-100 mg/kg/da) por va oral o intravenosa durante 21 das. La profilaxis
primaria de la neumona por Pneumocystis carinii se recomienda en aquellos pacientes con
enfermedad por VIH que presentan contajes de clulas CD4 < 200/ml o sntomas asociados,
con los frmacos citados a dosis de 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol/12-24
horas por semana. El tratamiento y profilaxis antituberculosos son eficaces en pacientes con
enfermedad por VIH, aunque se recomiendan cuatro frmacos y la duracin del tratamiento
debe ser superior al habitual. En adultos el tratamiento consiste en isoniacida (300 mg/da) ms
rifampicina (600 mg/da), con la adicin de piracinamida (30 mg/kg/da y etambutol (25
mg/kg/da) durante2 meses, seguido de isoniacida ms rifampicina durante 7 meses. La
indicacin para la quimioprofilaxis antituberculosa se basar en criterios epidemiolgicos,
clnicos y pruebas complementarias (PPD, etc.), pero debe considerarse la posibilidad de
ofrecerla a todos los enfermos infectados por el VIH con alto riesgo de exposicin a M.
tuberculosis (p. ej., UDVP e internos de centros penitenciarios), una vez descartada una TBC
activa. Todos los pacientes con infeccin por VIH que presentan una prueba cutnea PPD
reactiva superior o igual a 5 mm, sin infeccin tuberculosa activa, deben recibir tratamiento
profilctico con isoniacida a dosis de 300 mg/da durante un ao. Debido a la anergia cutnea
que puede acompaar a la inmunosupresin, la recomendacin de iniciar la profilaxis se
extiende, como mnimo, a todos los pacientes con alto riesgo de infeccin tuberculosa aunque
presenten un PPD no reactivo.
El tratamiento del sarcoma de Kaposi incluye interfern, radioterapia y quimioterapia nica o
combinada. Los linfomas no hodgkinianos tienen un mal pronstico y precisan para su
tratamiento la combinacin de regmenes quimioterpicos estndares agresivos. La mejor
profilaxis del cncer de crvix es la prctica de la citologa de Papanicolaou y la colposcopia,
como mnimo una vez al ao, a todas las mujeres infectadas por VIH (Podzamczer et al, 1996).

Vacunaciones en personas infectadas por VIH
Las recomendaciones sobre la inmunizacin activa y pasiva de las personas infectadas por VIH
son similares a las que se aplican a las personas no infectadas por VIH, con la excepcin ms
importante de no utilizar vacunas de virus vivos. Los nios infectados por VIH deben seguir el
mismo calendario vacunal que el resto de la poblacin, siempre que su estado clnico no
contraindique la administracin de la vacuna (Plan Nacional sobre el SIDA, 1996). Las
consideraciones a este calendario son las siguientes: la vacuna de la poliomielitis oral debe
sustituirse por la vacuna antipolio inactivada, tipo Salk; la DTP entre 6-12 aos debe ser DT;
se aadir la vacuna conjugada contra Haemophilus infuenzae tipo b a los 2, 4, 6 y 12-18
meses de edad; se aadir una dosis de vacuna antineumoccica a los 24 meses y posible
revacunacin a los 5 aos; y se considerar la vacunacin antigripal anual en nios
sintomticos. El uso de la vacuna triple vrica en nios que presentan sntomas relacionados
con la infeccin por VIH debe valorarse aparte.
La vacuna BCG no est indicada en personas sintomticas por VIH, y su uso no est
recomendado de forma sistemtica en Espaa. La vacuna antineumoccica polisacrida estara
indicada en todos los pacientes adultos infectados por VIH, y posiblemente tambin la de H.
influenzae tipo b y la de la gripe. La vacuna de la hepatitis B debe recomendarse a todos los
nios con riesgo de infeccin por el virus de la hepatitis B y a los adultos con marcadores
negativos de la hepatitis B. Los aspectos controvertidos de la inmunizacin de las personas
infectadas por VIH estn relacionados con la menor respuesta inmunolgica de las vacunas y
con el posible riesgo de progresin de la enfermedad por VIH despus de la vacunacin. La
indicacin de vacunaciones adicionales, como la antifiebre amarilla, para personas infectadas
por VIH que viajen a pases tropicales, deber hacerse de forma individualizada consultando
los servicios especializados y haciendo nfasis en extremar las medidas para reducir el
contacto con los patgenos.

Organizacin de la asistencia a los pacientes con enfermedad por VIH
Los recursos asistenciales necesarios para el tratamiento de la enfermedad por VIH varan
segn el estadio clnico de sta y la situacin social del enfermo. El modelo asistencial ms
idneo para el abordaje de la enfermedad por VIH, es aquel que coordina los diversos
recursos asistenciales generales que existen en la comunidad, de acuerdo con la historia natural
de la enfermedad por VIH (y considera el impacto econmico y social sobre dichos recursos).
El propsito del modelo debe ser la mejora de la asistencia y de la calidad de vida de las
personas infectadas por VIH, a travs de un enfoque biolgico, psicolgico y social. Ante esta
nueva enfermedad, los equipos de Atencin Primaria (EAP) tienen que asumir aquellas
actividades de prevencin primaria, asistencia y atencin domiciliaria que les son propias,
adaptadas al contexto de la enfermedad por VIH. En este sentido, una de las actividades ms
importantes desde la Atencin Primaria es la intervencin precoz. Es importante el abordaje y
deteccin precoz de las conductas asociadas al riesgo de transmisin del VIH, as como
conocer los posibles beneficios del inicio precoz de la terapia antirretrovrica a las personas
afectadas. La intervencin temprana en la enfermedad por VIH incluye el diagnstico precoz y
el consejo asistido de las personas en el momento de detectarse la infeccin, as como el
tratamiento y la asistencia durante el curso de la enfermedad, antes de que aparezcan sntomas
avanzados. Con ello, se pretende controlar la replicacin del VIH y prevenir, o reducir, los
efectos de las infecciones oportunistas y cnceres. En la tabla 43.9 se enumeran las funciones
que los EAP pueden asumir considerando: a) la prevalencia de la infeccin por VIH; b) los
recursos asistenciales disponibles en su rea de influencia; c) la formacin y disponibilidad de
los EAP, y d) las caractersticas clnico-epidemiolgicas de la evolucin de la epidemia por
VIH.
La intervencin precoz debe dirigirse de una forma especial hacia las personas UDVP, debido
a la alta frecuencia de la infeccin por VIH y por otros patgenos de transmisin sexual, la
transmisin del VIH a sus parejas sexuales y, en general, al difcil manejo de este colectivo. De
aqu surge la necesidad de establecer una adecuada coordinacin entre los centros de
toxicomanas, los centros de Atencin Primaria y los hospitales de referencia (comarcales y de
niveles superiores), para el manejo de los enfermos infectados por VIH. Los hospitales de
referencia de nivel secundario son un recurso asistencial importante para la atencin de los
pacientes con enfermedad por VIH, por su relacin con la Atencin Primaria por un lado y con
los hospitales de tercer nivel por el otro. Tambin cabe destacar el papel de lo que a nivel
hospitalario se ha definido como unidades funcionales de SIDA. Una de las caractersticas de
estas unidades interdisciplinarias, formadas por diversos profesionales segn las
caractersticas de cada centro, sera el soporte y la coordinacin de la asistencia de los
pacientes infectados por VIH con la Atencin Primaria. La atencin a domicilio, en sus
diversas modalidades, es una de las alternativas a la hospitalizacin que mejor puede ofrecer
un tratamiento integral de la enfermedad avanzada por VIH. Antes de realizar actividades
asistenciales relacionadas con el manejo de personas infectadas por VIH, los EAP debern
asegurar la confidencialidad y la continuidad (coordinada con otros niveles asistenciales
cuando sea preciso) de dicha asistencia, en especial por lo que respeta al tratamiento de la
infeccin por VIH.

Enfermedades de transmisin sexual
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) constituyen un conjunto de procesos infecciosos
causados por un grupo heterogneo de agentes ptogenos. La razn de su estudio bajo un
epgrafe comn estriba en que el contacto sexual es el hecho significativo epidemiolgico, si
bien no es necesariamente el nico mecanismo a travs del cual se adquieren. Las ETS han
variado en su etiologa, as en los aos sesenta las etiologas bacterianas (sfilis y gonorrea)
eran las predominantes, para las cuales se dispone de un tratamiento eficaz. En los aos
ochenta las etiologas vricas, herpes y papilomavirus, aparecen con una alta frecuencia debido
a que no hay un tratamiento eficaz y consecuentemente presentan una elevada frecuencia de
formas recurrentes.

Epidemiologa
El estudio epidemiolgico de las ETS en Espaa se obtiene por medio de la informacin de los
registros de enfermedades de declaracin obligatoria.
Incidencia/prevalencia
Resulta difcil saber con exactitud la incidencia de la ETS por diversos motivos. En primer
lugar, an en los pases con centros clnicos especializados y sistemas de notificacin correctos
se produce una infradeclaracin de las ETS. En segundo lugar, al notificar la enfermedad de
forma numrica, por caso diagnosticado y no por paciente, un mismo individuo aparece
repetido en los datos estadsticos. En tercer lugar, los pacientes se resisten a manifestar su
enfermedad al mdico.
En la figura 43.7 se detalla la evolucin de los casos decalarados de sfilis y gonococia en
Espaa y Catalua en el perodo de 1982 a 1995.
En los pases desarrollados la uretritis-cervicitis causada por C. trachomatis es la ETS ms
prevalente. El herpes genital es la causa ms frecuente de lesin ulcerada genital, con un
incremento importante en los ltimos aos.
Edad
En el grupo de edad de 20 a 24 aos se concentra el mayor nmero de pacientes con ETS,
aunque en las mujeres se observan las ETS en edades ms jvenes que en los hombres. As se
recomienda la intervencin en edades entre 14 y 35 aos para la prevencin de las ETS y de la
infeccin por VIH.
Hbito social
Hay grupos en la poblacin que, debido a su conducta sexual, facilitan la transmisin de estas
enfermedades; son los denominados grupos core, heterosexuales y homosexuales con mltiples
parejas sexuales, prostitutas/os y drogadictos. Son personas infectadas que propagan la
enfermedad de manera crnica, tienen una actividad sexual elevada y presentan carencias en la
atencin sanitaria. La relacin entre prostitucin y drogadiccin, se manifiesta con el
intercambio de sexo por drogas, con lo que aumenta la frecuencia de ETS en esta poblacin.

Prevencin
Promocin de la salud
Las estrategias de prevencin primaria se deben apoyar en que las personas sanas no se
expongan a contraer una ETS. Esta tarea se realiza a travs de la educacin sanitaria mediante
consejos prcticos y tiles como son:
1. No se puede confiar en el aspecto externo de las personas para saber si estn infectadas por
VIH o padecen una ETS.
2. El riesgo no solamente reside en los hbitos de una determinada persona, sino tambin en los
de sus parejas sexuales.
El trmino sexo seguro estriba en utilizar los mtodos de barrera, como el preservativo, y
evitar las conductas sexuales de riesgo, como son la anal o vaginal sin proteccin.
Los recursos de los programas de prevencin de VIH tanto humanos como econmicos, deben
integrarse en los programas de control de las ETS. As los resultados obtenidos en la
prevencin primaria del VIH deben aplicarse a otras ETS. Desde este punto de vista conjunto
se contempla la prevencin de las ETS, incluyendo VIH como una actividad diaria de la
Atencin Primaria.
La importancia en la prevencin secundaria de las ETS radica en prevenir sus complicaciones
a corto y largo plazo.
Deteccin
El diagnstico precoz en un paciente con sntomas o signos y pruebas positivas obliga a
realizar un tratamiento y a realizar el cribado de la enfermedad en sus contactos. El riesgo de
infeccin puede ser tan elevado que los contactos sexuales precisen ser tratados aunque su
infeccin no haya sido confirmada. El tratamiento basado en el riesgo antes que en el
diagnstico se denomina tratamiento epidemiolgico, ya que es mayor el beneficio de
prevenir una posible enfermedad que el riesgo de un tratamiento no necesario.

Tratamiento
El tratamiento de una ETS incluye diferentes eventualidades:
1. Las pruebas diagnsticas son imperfectas, y pueden no detectar algunos estadios, en
particular las formas precoces de la infeccin.
2. Algunos pacientes no quieren volver a la consulta para su seguimiento.
3. En ciertos pacientes se desarrollarn complicaciones durante el tiempo de espera de los
resultados de las pruebas diagnsticas.
4. En el intervalo de tiempo para obtener los resultados de las pruebas diagnsticas algunos
pacientes infectarn a otros contactos sexuales.
Para el tratamiento de las ETS deben buscarse pautas que sean eficaces, econmicas y de fcil
cumplimiento.

Educacin de los pacientes
El objetivo de la educacin sobre el comportamiento de un paciente con una ETS es lograr las
siguientes premisas: buscar una va rpida de valoracin mdica, cumplir la medicacin,
efectuar el control preciso, asegurar la consulta de las parejas sexuales, evitar los contactos
durante el perodo infectivo y prevenir el contagio con el uso de mtodos de barrera.
Notificacin de los contactos
Los programas de control de las ETS intentan localizar los contactos sexuales y asegurar que
stos sean evaluados y tratados. Debido a la dificultad de puesta en prctica de este mtodo se
han buscado frmulas mixtas para detectar a los contactos ya sea a travs de los pacientes o
por medio de la red de servicios sanitarios. Es importante en todo momento proteger la
intimidad tanto de los pacientes como de los contactos. En la tabla 43.10 se expone el perodo
de localizacin de los contactos segun la ETS.

Vaginitis

Etiologa
Los germenes ms frecuentemente implicados en las vaginitis son: Trichomonas vaginalis,
Candida albicans y Gardnerella vaginalis. En Espaa la etiologa ms frecuente es la
candidisica. El concepto de vaginosis bacteriana es referido a un cuadro infeccioso con un
componente inflamatorio mnimo y de etiloga mltiple, aislndose diferentes especies
bacterianas como Gardnerella, Peptoestreptococos, Bacteroides, Mobiluncus y Mycoplasmas.
Del 15 al 20% de las mujeres tienen una infeccin mixta causada por dos o ms agentes, la cual
requerir tratamiento mltiple. En el diagnstico de una vulvovaginitis hay que tener presente
que clamidia y gonococo causan un exudado escaso mucopurulento motivado por un cuadro de
cervicitis sin apenas afectacin vaginal.

Manejo
Ante una paciente con vaginitis debe obtenerse una muestra del flujo vaginal para realizar: un
exudado en fresco (se observa al microscopio con tincin de suero salino y KOH al 10%), una
tincin de Gram, un pH vaginal y un cultivo. Si se obtiene un resultado del frotis con
diagnstico bacteriolgico se iniciar un tratamiento especfico. Si no es posible realizar un
frotis o tincin se realizar un tratamiento de forma emprica segn la sintomatologa. En la
tabla 43.11 se describen las caractersticas diferenciales de las principales vaginitis.
El tratamiento de eleccin para cada una de las diferentes etiologas de las vaginitis se
describe en la tabla 43.12.

Tratamiento
Vaginitis candidisica
Tratamiento de eleccin. Clotrimazol 500 mg/vaginal/monodosis, en casos de afectacin leve
o episodios de vaginitis espordicos. Clotrimazol 200 mg/vaginal/durante 3 noches si la
sintomatologa es severa. Ambas pautas tienen la misma eficacia, curacin de un 80-95%, e
igual tasa de recidivas. Tambien otros imidazlicos tpicos como miconazol, bifonazol,
econazol, tioconazol son eficaces.
Tratamientos alternativos. Fluconazol 150 mg/va oral/monodosis e itraconazol 400 mg/va
oral/monodosis, tienen una eficacia clnica similar al tratamiento tpico. De estos antifngicos
se tiene menor experiencia de uso. Pueden tener mejor aceptacin en ciertas pacientes por su
va de administracin. Sus indicaciones seran en casos de vaginitis recurrente y en pacientes
inmunodeprimidas.
Tratamiento en el embarazo. Clotrimazol en monodosis es efectivo si bien en la mujer
embarazada son ms frecuentes las recurrencias. En el primer trimestre debe tenerse
precaucin con la posible teratogenidad de los antifngicos locales aunque su absorcin sea
mnima.
Tratamiento de las recurrencias. Primero se debe descartar que no existan causas
predisponentes, ya sean generales como la diabetes, los anticonceptivos orales, la
antibioticoterapia sistmica y los corticoides sistmicos, o bien causas locales como los
dispositivos intrauterinos, uso de ropas sintticas y poscoito.
Si las recurrencias son aisladas existe una tendencia a emplear el tratamiento de eleccin en
cada episodio. En el caso de recurrencias frecuentes, ms de seis al ao, se propone el uso de
ketoconazol a dosis de 100 mg/va oral/da/6 meses o fluconazol 150 mg/va oral/da/6 meses.
No obstante, las recidivas son frecuentes al dejar de tomar el frmaco.
Tratamiento en pacientes asintomticas. La recomendacin de no tratar a una mujer
portadora de cndida vaginal sin sntomas se basa primero en considerar al hongo como parte
de la flora saprfita vaginal y segundo en la dificultad microbiolgica de diferenciar entre las
formas patgenas y las saprfitas cualitativamente.
Tratamiento de la pareja sexual. En el hombre se efecta tratamiento slo si hay clnica de
balanitis. Se aconseja el tratamiento tpico con clotrimazol crema 1%/2 veces al da/7 das o
miconazol crema 2%/2 veces al da/7 das. En diferentes estudios se ha observado que el
tratamiento de la pareja asintomtica no disminuye la frecuencia de recurrencias en la mujer.
Vaginitis por tricomonas
Tratamiento de eleccin. Metronidazol 2 g/oral/monodosis consigue tasas de curacin de un
88-95%.
Tratamientos alernativos. Metronidazol 500 mg/va oral/12 horas/7 das. Esta pauta est
indicada ante la duda o imposibilidad de tratar a los contactos.
Tratamiento en el embarazo. El metronidazol debido a su potencial efecto teratgeno no debe
usarse en la mujer embarazada. En esta situacin se indica clotrimazol 100 mg/vaginal/da/14
das, aunque con este rgimen las pautas de curacin son dispares. El uso de metronidazol en el
tercer trimestre es recomendado por algunos autores.
Tratamiento de las recurrencias. Lo primero que hay que evaluar son las posibles causas de
la infeccin persistente como el mal cumplimiento del tratamiento o la reinfeccin por una
pareja no tratada. Despus se efectuar tratamiento con metronidazol 2 g/oral/una vez al da/5
das ya que la resistencia de las tricomonas es dosis dependiente.
Tratamiento en pacientes asintomticas. En diferentes estudios se ha observado una
incidencia de un 10-15% de infecciones asintomticas. Se recomienda siempre tratamiento
de eleccin para evitar la progresin hacia una enfermedad sintomtica.
Tratamiento de la pareja sexual. El hombre con o sin sntomas efectuar el mismo tratamiento
que la mujer.
Tratamiento local. No se aconseja la va tpica por ser una infeccin multifocal (vagina,
crvix, uretra y glndulas periuretrales).
Vaginosis bacteriana
Tratamiento de eleccin. Metronidazol gel 0,75%, 5 g intravaginal/dos veces da/5 das o
clindamicina crema 2%, 5 g/intravaginal/da/7 das.
Tratamientos alternativos. Metronidazol 500 mg/va oral/12 horas/7 das o clindamicina 300
mg/va oral/12 horas/7 das. El metronidazol a dosis de 2 g una vez al da es menos eficaz,
produce menor tasa de curacin y mayor nmero de recurrencias, aunque puede usarse en
pacientes no cumplidoras.
Tratamiento en el embarazo. Se emplea la clindamicina tpica/oral debido al potencial
teratgeno del metronidazol. Algunos autores aconsejan metronidazol en el tercer trimestre. La
mujer embarazada asintomtica deber recibir tratamiento por el riesgo de prematuridad, rotura
prematura de membranas e infecciones en el posparto.
Tratamiento de las recurrencias. Aproximadamente el 30% de mujeres con vaginosis tienen
recurrencias a los 3 meses de la curacin; su tratamiento se realiza con la misma pauta de
eleccin. Los estudios no demuestran que si la pareja sexual efecta tratamiento disminuya la
tasa de recurrencias. Existen discrepancias sobre si la recurrencia es debida a una reinfeccin
exgena, sexual, o endxgena, por alteracin de la flora vaginal.
Tratamiento en pacientes asintomticas. Los estudios a largo plazo no evidencian la eficacia
de tratar a la mujer sin sntomas. Por otra parte, puede existir una curacin microbiolgica
espontnea tras un perodo de meses. Este hecho ha llevado incluso a plantearse la duda de si
tratar o no este proceso. En general, slo se recomienda tratamiento en mujeres asintomticas si
estn embarazadas o que deban someterse a instrumentacin urogenital.
Tratamiento de la pareja sexual. En primer lugar, no hay evidencia de un incremento de las
recurrencias en las mujeres sino recibe tratamiento el compaero sexual asintomtico. Si el
hombre presenta sintomatologa de balanitis se tratar igual que la mujer.

lcera genital

Etiologa
Las agentes patgenos implicados con mayor frecuencia en las lceras genitales son Treponema
pallidum, Herpesvirus y Haemophylus ducreyi. La causa ms frecuente de lesin ulcerada
genital (LUG) en Espaa es el herpes genital. En la vigilancia epidemiolgica de la sfilis se
observa que la incidencia entre los hombres homosexuales ha descendido como resultado de la
modificacin de la conducta sexual provocada por el VIH.

Manejo
El diagnstico de un paciente con una LUG se basa en realizar un estudio bacteriolgico, con
tincin de Gram, observacin de un frotis de la lcera al microscopio de campo oscuro y
cultivo, conjuntamente con un estudio serolgico (RPR y FTA-ABS). Si el estudio
bacteriolgico inmediato (Gram y campo oscuro) es negativo o no existe posibilidad de
realizarlo efectuaremos un tratamiento emprico basado en la morfologa de la lcera. El
manejo de un paciente con LUG se especifica en la figura 43.8.
En la tabla 43.13 se resume el tratamiento emprico de una lcera genital.
En la actualidad, es conveniente solicitar una serologa para VIH, al inicio de la enfermedad y
si es negativa, a los tres meses, por la alta tasa de coinfeccin de VIH con sfilis, herpes y
chancro blando. Algunos estudios indican que las LUG podra constituir la puerta de entrada
del VIH. Por otro lado, la morfologa de las LUG puede verse modificada en pacientes con
SIDA.

Sfilis

Clnica
Perodo de incubacin
Puede variar entre 10 a 90 das, con un promedio de 15-30 das. La inmunidad del sujeto
determina la diseminacin de la enfermedad. El perodo de contagio es de 2 aos.
Clsicamente se ha dividido en dos grandes estadios: a) sfilis precoz, que comprende la sfilis
primaria, la secundaria y el perodo latente precoz, y b) sfilis tarda, a partir de los 3 aos del
contagio, que incluye el perodo latente tardo y la sfilis tarda benigna y maligna. Durante el
perodo de incubacin el paciente infectado no presenta ni clnica ni serologa de la
enfermedad.
Sfilis primaria
Se caracteriza por la presencia de una o ms lesiones ulcerosas llamadas chancros que surgen
en el punto de inoculacin. Hasta en el 50% de los casos las lesiones son mltiples. Los
chancros suelen ser indoloros (a diferencia de las lceras del chancroide y del herpes genital
que son dolorosas) y los bordes son indurados. La adenopata regional se manifiesta en el
plazo de una semana tras la aparicin del chancro y suele consistir en varios ndulos discretos,
bilaterales y relativamente indoloros. Aunque la mayor parte de chancros se detectan en los
genitales, tambin puede aparecer en torno a la boca o el ano. Sin tratamiento las
manifestaciones de la sfilis primaria se resuelven en un plazo de 3 a 6 semanas.
Las pruebas serolgicas no treponmicas son positivas slo en un 60-70% de los pacientes con
chancro, por lo que una reaccin negativa no descarta la sfilis en estos casos.
Sfilis secundaria
El treponema se disemina por todo el organismo y entre las semanas 4 y 10 despus del
chancro se manifiesta una erupcin generalizada, afectando plantas y palmas, y casi siempre la
mucosa oral y los genitales junto a una afectacin del estado general. La erupcin es
maculopapular, bilateral y simtrica, poco o nada pruriginosa y de color rojizo. La erupcin
tambin puede ser papular o papulopustulosa lo que le da un marcado polimorfismo. Las
lesiones de la sfilis secundaria no son contagiosas. Son datos que orientan en contra de una
sfilis secundaria en el adulto en el que la erupcin respete la boca y los genitales, que sea
acusadamente pruriginosa o que presente lesiones bullosas. Otros signos de sfilis secundaria
son la alopecia areata, las linfadenopatas generalizadas (hasta en un 75% de los pacientes) y
los condilomas planos que son lesiones hipertrficas semejantes a una verruga que aparecen en
zonas hmedas (p. ej., el ano) y son muy contagiosas.
Las pruebas serolgicas son casi siempre positivas y por ello su negatividad permite descartar
la sfilis secundaria. En algunos casos, se observa el fenmeno de prozona que representa un
falso negativo debido a la presencia de un ttulo de anticuerpos muy elevado. Este fnomeno
puede evitarse efectuando pruebas no treponmicas cuantitativas en las que se analizan
diluciones seriadas de una muestra de suero.
Las manifestaciones de la sfilis secundaria se resuelven sin tratamiento. El 25% de los
pacientes vuelve a desarrollar manifestaciones de sfilis secundaria durante el primer ao de
infeccin, es la denominada recada mucocutnea. Estos enfermos son contagiosos para sus
parejas sexuales.
Sfilis latente
Es un perodo asintomtico cuyo diagnstico slo puede efectuarse por las pruebas
serolgicas. Durante los dos primeros aos siguientes a la infeccin se habla de sfilis latente
precoz, a este perodo le sigue la sfilis latente tarda.
Sfilis tarda
Sfilis tarda benigna. Caracterizada por los gomas, lesiones granulomatosas lentamente
progresivas y destructivas que pueden ser de localizacin mucocutnea y musculosqueltica
(sobre todo huesos), y orgnica.
Sfilis tarda maligna. Sfilis cardiovascular: a partir de los 10 aos de evolucin, se presenta
en forma de aortitis simple, aneurisma artico (ascendente y transverso), insuficiencia artica,
estenosis coronaria, endocarditis, miocarditis. Neurosfilis: que puede presentarse a lo largo
de toda la vida como neurosfilis asintomtica (alteracin del LCR), sfilis meningovascular,
sfilis parenquimatosa (parlisis general progresiva, tabes dorsal o taboparesia) gomas
cerebrales, espinales o sfilis ocular (atrofia ptica, coroidorretinitis).

Pruebas no treponmicas (PNT)
Las pruebas de deteccin selectiva para la sfilis se basan en la observacin de que los
pacientes con esta enfermedad desarrollan anticuerpos IgG llamados reaginas, capaces de
reaccionar con un grupo de lpidos mal definidos. Entre las PNT se incluye la VDRL (Venereal
Disease Research Laboratory) y el RPR (Rapid Plasma Reagin). Las PNT son inespecficas,
obtenindose falsos positivos, agudos o crnicos, cuyas diferentes situaciones se resumen en la
tabla 43.14. Para obviar esta situacin y para seguir la evolucin clnica la PNT debe
cuantificarse y el resultado se obtiene con la dilucin ms alta que proporciona una reaccin
positiva cuando la muestra se diluye seriadamente a la mitad.
Ttulos 1:8 o superiores son raros entre los casos falsamente positivos. Los ttulos ms altos,
1:256, se dan en la sfilis secundaria. Las PNT tienen una baja sensibilidad, sobre todo en la
sfilis primaria y en la tarda. Para confirmar un diagnstico clnico se solicita una prueba
treponmica tanto si la PNT es positiva como si es negativa, as tambin se puede
correlacionar el estadio de la enfermedad.
Pruebas treponmicas (PT)
Estas pruebas tienen un valor confirmativo. Utilizan el treponema o fragmentos de l como
antgeno. Las dos pruebas ms usadas son el test de absorcin de anticuerpos fluorescentes
(FTA-ABS) y el test de hemaglutinacin indirecta para anticuerpos antitreponema (TPHA). Las
PT son ms sensibles y especficas que las PNT (tabla 43.15).
Estas pruebas no se cuantifican sino que el resultado se expresa como positivo o negativo. Las
PT permanecen positivas durante perodos de tiempo prolongado o de por vida, incluso
despus de un tratamiento adecuado. Una PT persistentemente positiva no indica un tratamiento
inadecuado, una recidiva o reinfeccin. Por este motivo, las PT no son usadas para el
seguimiento de la enfermedad.
Los hallazgos serolgicos de las pruebas no treponmicas y de las treponmicas orientan sobre
la actitud mdica a adoptar (fig. 43.9)

Tratamiento
Tratamiento de eleccin. Vase la tabla 43.16 para el tratamiento general.
Tratamientos alternativos. La doxiciclina se usa en alergia a la penicilina a dosis de 100
mg/va oral/12 horas durante 15 das en la sfilis primaria o 30 das en la sfilis tarda con
duracin mayor de 1 ao.
La ceftriaxona 250 mg/i.m./24 horas/10 das puede ser una alternativa adecuada en pacientes
con sfilis precoz.
Tratamiento en el embarazo. La sfilis durante la gestacin debe tratarse con penicilina segn
el estadio de la enfermedad. Para confirmar que el tratamiento ha sido efectivo y no existe
reinfeccin deben practicarse pruebas serolgicas mensuales. En casos de alergia a la
penicilina se procurar establecer una pauta de desensibilizacin hospitalaria. Si esto no es
posible se puede usar la eritromicina a dosis de 500 mg/oral/6 horas/15 das en sfilis primaria
o 1 mes en la tarda, precisando en este caso controles ms estrictos.
Tratamiento en pacientes asintomticos. La infeccin est presente en un 25-50% de las
parejas sexuales de los pacientes con lesiones sifilticas. Adems la sfilis puede tardar hasta
90 das en manifestarse clnica y/o serolgicamente. Por tanto, todos los contactos en los
ltimos 90 das recibirn tratamiento y se solicitar la serologa lutica.
Si el contacto fue posterior a los 90 das o no es posible determinar este perodo se efectuar
un estudio serolgico para poder determinar si precisan tratamiento.

Seguimiento de los pacientes con sfilis
En el seguimiento serolgico hay que emplear la misma prueba ya que pueden existir
discordancias entre el RPR y el VDRL.
Sfilis precoz
Se realizan controles serolgicos con PNT al mes, tres, seis y doce meses. Si hay una buena
respuesta al tratamiento, se constata una disminucin de hasta cuatro veces en el denominador
(2 diluciones) a los 3 meses de tratamiento.
Las PNT se negativizan hacia el primer ao en la sfilis primaria y hacia el segundo ao en la
secundaria.
Sfilis tarda
Los controles serolgicos pueden alargarse hasta el segundo ao cada 6 meses. La serologa es
negativa hacia los 5 aos.
Un incremento del ttulo de las PNT se define como serologas de control positivas. Si los
ttulos no disminuyen por debajo de 1:8 hablamos de serorresistencia. Si inicialmente los
ttulos disminuyen pero despus experimentan un ascenso se trata de serorrecidiva.
Estudio del lquido cefalorraqudeo. Se recomienda la derivacin hospitalaria para realizar
una puncin lumbar en presencia de signos o sntomas neurolgicos, fracaso del tratamiento,
sntomas de sfilis tarda activa (aortitis, gomas o iritis), imposibilidad de tratamiento con
penicilina e infeccin concomitante por VIH.

Herpes genital

Etiologa
El virus del herpes simple (VHS) tipo 2 es la causa del 70 al 90% de las infecciones
herpticas genitales. La infeccin por el virus tipo 1 puede ser el resultado de un contacto
sexual orogenital. Las infecciones primarias son asintomticas hasta un 75% de pacientes con
infeccin por el tipo 2 y en el 90% del tipo 1, como tambin ocurre en las infecciones
recurrentes. Una infeccin herptica inicialmente asintomtica puede pasar a ser sintomtica,
as como una persona infectada asintomtica puede eliminar virus en cantidad suficiente para
provocar en su pareja una infeccin sintomtica. Esto explicara la presentacin de lesiones
herpticas genitales en pacientes que mantienen una relacin sexual estable. La eliminacin del
virus en portadores asintomticos es intermitente y se produce en menor cuanta que en los
pacientes que presentan lesiones. La mayor parte de las infecciones se contraen a partir de
parejas sexuales que son portadoras asintomticas del virus.

Clnica
Primoinfeccin herptica
Las lesiones aparecen entre 2 y 20 das tras la exposicin, siendo de 6 das el perodo medio
de incubacin. Al inicio surgen unas vesculas agrupadas sobre una base eritematosa. Estas
vesculas se rompen dando paso a lceras superficiales dolorosas no induradas. Las lesiones
curan mediante la formacin de costras. Al final de la primera semana aparecen linfadenopatas
regionales bilaterales blandas. Las lesiones se localizan en el pene o la vulva. La vagina se
afecta en el 5% de los casos y el crvix se puede afectar hasta en el 90% de las mujeres. La
enfermedad primaria se prolonga durante 3 semanas. El perodo de contagio es de 14 das.
Infeccin recurrente
Se manifiesta en el transcurso del primer ao que sigue al contagio en el 85% de los pacientes
con infeccion por herpesvirus tipo 2 y en el 25 al 50% de los infectados por el virus tipo 1. Las
recurrencias se presentan con una frecuencia de 4 a 8 veces al ao en la infeccin por el virus
tipo 2, mientras que esta frecuencia es 10 veces menor en el tipo 1. En el hombre es ms
frecuente que en la mujer. Los episodios de recurrencia pueden estar precedidos en el 50% de
los casos por prdromos como el prurito, los cuales anteceden entre 6 a 24 horas a las
lesiones. La clnica dura de 7 a 10 das y experimenta las mismas etapas que la primoinfeccin.
Muchos pacientes refieren que los episodios de recurrencia estn desencadenados por
situaciones de estrs. El perodo de contagio en una recurrencia sintomtica es de 7 das.

Tratamiento
Tratamiento de eleccin. La primoinfeccin herptica se trata con aciclovir 400 mg/va oral/3
veces al da/7-10 das.
Tratamientos alternativos. Famciclovir y valaciclovir pueden ser eficaces para el tratamiento
del herpes genital pero se precisan estudios posteriores que confirmen que pueden sustituir al
aciclovir.
Tratamiento en el embarazo. No est comprobada la inocuidad del aciclovir sobre el feto. Se
aconseja cesrea electiva si aparecen manifestaciones de herpes genital en el ltimo mes del
embarazo.
Tratamiento de las recurrencias. El uso de aciclovir en la primoinfeccin del herpes genital
disminuye los sntomas y acorta el perodo de curacin de las lesiones, pero no parece
prevenir las recurrencias.
En un primer episodio recurrente se utiliza aciclovir 400 mg/va oral/3 veces al da/5 das. La
efectividad del tratamiento estriba en que se instaure precozmente en el curso de la recurrencia,
a ser posible durante los prdromos.
Cuando los episodios son frecuentes (ms de 6 al ao) se recomienda la terapia supresiva;
existen mltiples pautas con diferentes dosis y duracin siendo las ms usadas la de aciclovir
400 mg oral/dos veces al da durante 6 a 12 meses. El tratamiento supresivo reduce la
frecuencia de las recurrencias en un 74%. No obstante, en diferentes estudios se ha observado
que al suprimir el tratamiento reaparecen las recurrencias.
Tratamiento en pacientes asintomticos. No existen estudios con aciclovir en contactos de
personas enfermas o en portadores.
Tratamiento de la pareja sexual. El uso profilctico de aciclovir en la pareja seronegativa no
ha sido estudiado. Debe aconsejarse el uso de preservativo en toda relacin sexual de una
pareja infectada dada la posibilidad de transmisin del virus en ausencia de lesiones.
Tratamiento local. El aciclovir tpico posee menor eficacia que el aciclovir oral. El uso
conjunto de aciclovir tpico y oral no obtiene mayor eficacia respecto al aciclovir oral y por
dichos motivos no se recomienda la va tpica.

Chancro blando

Etiologa
El chancroide es una infeccin causada por el bacilo Haemophylus ducreyi. Es un importante
problema de salud en los pases en vas de desarrollo, resaltando an ms su relevancia la
frecuente asociacin de este proceso con la infeccin por VIH.

Clnica
El perodo de incubacin es de 4 a 7 das. Se presenta en forma de lceras irregulares
dolorosas en los genitales. Estas lesiones tienen un aspecto necrtico y no estn induradas. Las
lesiones en beso en los muslos pueden surgir por autoinoculacin.
En ms del 50% de pacientes existe una adenopata inguinal dolorosa, con evolucin a la
supuracin (bubn).

Tratamiento
Tratamiento de eleccin. Eritromicina 500 mg/va oral/6 horas/7 das. Ceftriaxona 250
mg/i.m./monodosis. Azitromicina 1 g/va oral/monodosis.
Tratamientos alternativos. Amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/va oral/8 horas/7 das.
Ciprofloxacino 500 mg/va oral/12 horas/3 das.
Tratamiento en el embarazo. Eritromicina 500 mg/va oral/6 horas/7 das.
Tratamiento de las recurrencias. Si se observa fallos en el tratamiento de eleccin se pensar
en la posibilidad de coinfeccin con VIH.
Tratamiento en pacientes asintomticos. Deben tratarse todos los contactos ya que slo de
esta forma se controla la enfermedad.
Tratamiento de la pareja sexual. Siempre recibir tratamiento de eleccin.
Tratamiento local. En el bubn inguinal se efecta su aspiracin sin desbridamiento por el
peligro de autoinoculacin y la formacin de lceras importantes.

Uretritis

Etiologa
Los grmenes aislados ms frecuentemente en una uretritis aguda son: Neisseria gonorrehae,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y, con menor frecuencia Micoplasma
genitalium, Trichomonas vaginalis y Herpes virus. La infeccin asociada de varios
microrganismos; gonococo y clamidia, ocurre en un 30-50% de las uretritis. Esta etiologa
mixta condicionar el tratamiento. Clsicamente se dividan las uretritis en uretritis gonoccica
(UG) y en uretritis no gonoccica (UNG), siendo en sta la clamidia y el micoplasma los
agentes patgenos ms frecuentes. En la actualidad, se habla solamente de uretritis aguda, sin
ningn epgrafe especfico.

Clnica
El solapamiento entre las dos formas clnicas de uretritis, gonoccica y por clamidias, es tan
marcado que el diagnstico diferencial entre ambas es difcil. En estudios donde se
correlaciona el diagnstico clnico inicial con la microbiologa se detectaron hasta el 40% de
errores.
El perodo de incubacin de la UG es de 4 a 15 das, en el 75% de los hombres aparecen las
manifestaciones a los 4 das. En la UNG el perodo de incubacin vara de 2 a 35 das, en el
50% de casos aparece la clnica a los 4 das. El exudado uretral es demostrable en el 75% de
casos de UG por tan slo el 33% de las UNG. El exudado espontneo es indicio de UG. Un
exudado mucopurulento puede verse en el 50% de UNG y en el 25% de las UG. Un exudado
claro sugiere UNG.

Manejo
En el diagnstico de un paciente con una uretritis se efecta una toma de exudado uretral para
frotis, tincin de Gram y cultivo. La toma de muestras debe incluir uretra, recto y faringe. Si no
es posible realizar exmenes complementarios podemos emplear un tratamiento emprico, el
cual debe cubrir la mayora de grmenes implicados en la etiologa de las uretritis. Una
asociacin efectiva es la de ceftriaxona y doxiciclina. Se solicitar una serologa lutica por la
alta tasa de coinfeccin de la sfilis con la uretritis aguda. En la visita de control se confirmar
que el cumplimiento del tratamiento fue correcto y que en el cultivo se aislaron los grmenes
habituales. No es preciso efectuar cultivo postratamiento.

Tratamiento
Tratamiento de eleccin. La ceftriaxona 250 mg/i.m./monodosis es la cefalosporina mejor
estudiada contra el gonococo. Es eficaz en la afectacin de uretra, recto, crvix y faringe. La
resistencia del gonococo a la penicilina en nuestro medio se observa en un 25-40% de las
cepas. Debe asociarse siempre doxiciclina 100 mg/va oral12 horas7 das o azitromicina 1
g/va oral/monodosis, ya que se han demostrado efectivos frente a clamidia.
Tratamientos alternativos
Para el gonococo. Los frmacos alternativos a ceftriaxona son: ciprofloxacino 500
mg/oral/monodosis, norfloxacino 800 mg/oral/monodosis, ofloxacino 400 mg/oral/monodosis y
cefixima 400 mg/oral/monodosis.
Para las clamidias. Los frmacos alternativos a azitromicina y doxiciclina son: la eritromicina
500 mg/oral/6 horas/7 das que se propone como pauta alternativa, sobre todo en las
recurrencias, ya que algunas cepas de ureaplasma son resistentes a la doxiciclina, tambin se
emplea en casos de contraindicacin a las tetraciclinas. Ofloxacino 300 mg/oral 12 horas7
das tambin es eficaz frente a clamidias, pero no en monodosis.
Tratamiento en el embarazo. La mujer embarazada se trata con la asociacin ceftriaxona ms
eritromicina o azitromicina, ya que estn contraindicadas las tetraciclinas y las quinolonas.
En pacientes con alergia a beta-lactmicos se usa la espectinomicina.
Tratamiento de las recurrencias. Las recurrencias se dividen en dos tipos:
Recurrencias despus del tratamiento inicial. Se comprobarn los siguientes puntos:
1. Con mal cumplimiento del tratamiento se vuelve a tratar con ceftriaxona y/o doxiciclina-
azitromicina segn el fallo terapetico.
2. Si la pareja sexual no fue tratada efectuar el tratamiento de eleccin.
3. Si el cumplimiento ha sido correcto y se piensa en una posible resistencia de ureaplasma a
tetraciclinas indicaremos tratamiento con eritromicina.
Recurrencias despus de retratamiento. Ante un paciente que ha seguido dos pautas de
antibiticos y persisten los sntomas debe confirmarse la secrecin uretral y solicitar cultivo
incluyendo tricomonas y Herpesvirus.
1. Si manifiesta sntomas y el cultivo es negativo explicar que la evolucin en estos casos es a
la mejora espontnea.
2. Si el cultivo es positivo efectuar tratamiento especfico segn el antibiograma para descartar
resistencias.
3. No es necesario tratar de nuevo al compaero sexual si antes efectu tratamiento completo.
Tratamiento de la pareja sexual. Los contactos de una persona afectada por uretritis son
tratados con la asociacin ceftriaxona-doxiciclina o azitromicina, tras realizar un estudio
microbiolgico previo.

Relacin entre virus de la inmunodeficiencia humana y otras enfermedades de
transmisin sexual

Epidemiologa de la interrelacin VIH-ETS
Transmisin homosexual
Los individuos homosexuales no adictos a drogas intravenosas diagnosticados de SIDA tenan
una historia conjunta de otras ETS. Con la educacin sobre sexo seguro en este grupo de riesgo
ha descendido de un modo importante la incidencia de SIDA y paralelamente tambin
disminuyen otras ETS.
Transmisin heterosexual
En la actualidad aumenta la incidencia de SIDA entre personas heterosexuales, sin embargo, en
este grupo se identifican varios factores de riesgo. El uso de drogas intravenosas, la
prostitucin con el intercambio de sexo por drogas que implica a la vez el contacto con
mltiples parejas, las conductas bisexuales o que la pareja sexual comparta alguno de estos
factores incrementa el riesgo de infectarse por VIH.

Efecto de las ETS en la transmisin del VIH
lcera genital
De todas las formas de ETS, la lcera genital se ha demostrado en diferentes estudios como un
factor que facilita la transmisin del VIH. Como hiptesis parece que la lcera cutnea servira
de puerta de entrada al VIH.
Uretritis
Se disponen de pocos estudios para establecer una relacin entre infeccin por clamidias y
VIH. En la uretritis gonoccica parece no encontrarse una interrelacin entre ambas
infecciones.
Vaginitis
No se dispone de datos ni estudios epidemiolgicos prospectivos.

Efectos de la infeccin por VIHsobre la historia natural y la respuesta al tratamiento en las
ETS
Chancroide
Individuos coinfectados por Haemophilus ducreyi y VIH responden con menor efectividad al
tratamiento antibitico para chancroide. Un paciente en que persistan las lceras genitales por
chancroide despus de un tratamiento correcto puede estar coinfectado por VIH.
Sfilis
En individuos VIH seropositivos o SIDA se produce una alteracin de la historia natural de la
sfilis. Se observa una rpida afectacin del sistema nervioso aun en formas tempranas de la
enfermedad. Debido al trastorno inmunne de la infeccin por VIH en la sfilis secundaria las
reacciones serolgicas pueden ser negativas. En la sfilis tarda la progresin a neurosfilis es
ms frecuente aun con tratamiento con penicilina benzatina. Algunos autores (Mandell, 1991)
proponen que en zonas con alta prevalencia de infeccin por VIH el tratamiento de la sfilis
primaria hasta la sfilis tarda se efecte con penicilina procana 2,4 millones de unidades
i.m./da ms probenecid 1 g/oral/da durante 10 das, aunque es de esperar que con esta pauta
surgirn problemas de cumplimiento. Otro punto dificultoso es el estudio del lquido
cefalorraqudeo en este grupo de pacientes, pues ante un elevada frecuencia de afectacin
neurolgica se pretende efectuar puncin lumbar a todos los enfermos.
Herpes genital
En pacientes con VIH las recurrencias son ms frecuentes y presentan una clnica mas grave.
Usualmente responden a la teraputica con aciclovir si bien puede ser necesario un tratamiento
supresivo. Se han observado resistencias al aciclovir en casos de SIDA. No se encuentra una
mayor progresin a SIDA entre individuos afectos de herpes genital e infectados por VIH.
Papilomavirus
La verrugas genitales o anales en personas VIH posi-tivas tienen una mayor prevalencia, una
clnica ms severa y mayor tasa de recurrencias. En mujeres la neoplasia de crvix parece
asociada a la infeccin por papilomavirus y ocurre con mayor frecuencia en pacientes
coinfectadas por VIH y papilomavirus. En hombres homosexuales infectados por ambos
grmenes se incrementa el riesgo de padecer un carcinoma anal.

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CAPITULO 44 Problemas ginecolgicos
J. Landa Goi y R. Ruiz de Adana Prez
CAPITULO 44
Problemas ginecolgicos
Bajo el ttulo Problemas ginecolgicos se han agrupado un conjunto de trastornos
especficos de la condicin femenina que habitualmente, salvo la menopausia, no constituyen
aspectos abordados dentro del Programa de la Mujer. Se podran clasificar en cuatro grandes
grupos: alteraciones cuyo trasfondo es principalmente endocrino (amenorrea, galactorrea,
hirsutismo y menopausia), trastornos relacionados con el ciclo (sndrome premenstrual,
dismenorrea y hemorragia uterina anormal), patologa benigna de la mama e infecciones
vaginales no consideradas como ETS.
Es todava frecuente que en la mayora de los casos no constituyan un motivo de consulta
inicial, sino secundaria a un vengo para que me mande al gineclogo. A pesar de todo, estas
situaciones exigen un tratamiento inicial desde la Atencin Primaria, y muchas de ellas podran
y deberan ser solucionadas en este nivel asistencial.
CAPITULO 44: Problemas ginecolgicos

Amenorrea
La amenorrea, o ausencia de menstruacin, es uno de los motivos ginecolgicos ms frecuentes
de consulta en Atencin Primaria. Clsicamente se ha hecho una clasificacin en amenorrea
primaria y amenorrea secundaria en funcin de si la mujer mayor de 16 aos no ha tenido nunca
menstruaciones o, por el contrario, se trata de un cese de stas durante al menos 3 meses. Hoy
da se prefiere clasificar las amenorreas desde el punto de vista fisiopatolgico ya que, si bien
en trminos generales, las causas de amenorrea primaria son diferentes de las de amenorrea
secundaria esto no siempre ocurre as, de forma que entidades que habitualmente cursan con
amenorrea primaria (p. ej., las disgenesias gonadales) pueden manifestarse como una
amenorrea secundaria y viceversa (Carr, 1992).
Las diferentes causas de amenorrea son las que aparecen en la tabla 44.1 donde con un
asterisco se sealan las que son ms frecuentes en Atencin Primaria.

Valoracin de la paciente con amenorrea
En este apartado haremos referencia a la valoracin de la mujer en edad frtil en la que la
amenorrea es el sntoma principal o al menos uno de ellos. Las mujeres con retraso en la
pubertad, ambigedad sexual y/o virilizacin pueden tambin presentar amenorrea pero no es
su problemas ms relevante.
La valoracin de la paciente con amenorrea debe iniciarse con la historia clnica y la
exploracin fsica, con especial atencin al grado de maduracin de las mamas, la distribucin
del vello, los genitales externos, signos de deficiencia estrognica y una exploracin abdominal
para confirmar la presencia de tero y descartar la existencia de alguna masa. Esta valoracin
inicial permitir en muchos casos sospechar determinadas entidades, y las subsiguientes
pruebas complementarias debern orientarse hacia la confirmacin diagnstica. En el resto de
los casos proponemos continuar con el diagrama de flujos de la figura 44.1, subrayando que la
primera sospecha diagnstica ante una amenorrea es la gestacin y, por tanto, salvo en los
casos de retraso de la pubertad, aunque la historia y la exploracin no sean indicativas debe
realizarse como primera medida la determinacin de la subunidad beta de la HCG en la orina.
Si se trata de una amenorrea pospldora, es decir, tras el cese de la utilizacin de
anticoncepcin hormonal, se recomienda no proseguir el estudio, una vez descartada la
gestacin, hasta transcurridos 6 meses.
Asimismo, si la edad de la mujer (mayor o igual a 48 aos) y los sntomas acompaantes
(sofocos, sequedad vaginal, disminucin de la consistencia de las mamas, etc.) son indicativos
de fallo ovrico menopusico tampoco es necesaria la continuacin del estudio y en los casos
en que se decida realizarlo sera suficiente con la determinacin de LH y FSH plasmticas.
Cuando se trata de una amenorrea tras un legrado, ya sea por una hemorragia posparto o por un
aborto u otra situacin que haga sospechar que se ha producido una maniobra agresiva, la
primera sospecha diagnstica es de sndrome de Asherman, mxime si se acompaa de
episodios de dolor abdominal de aparicin cclica y de caractersticas semejantes a las de una
dismenorrea; en este caso estara indicada la realizacin de una histeroscopia para confirmar el
diagnstico.
Prolactina
Ante toda mujer en edad frtil con amenorrea en la que la historia clnica y la exploracin no
orienten hacia el diagnstico etiolgico debe realizarse la determinacin de prolactina, ya que
hasta el 10% de las pacientes amenorreicas presentan concentraciones elevadas de dichas
hormonas y, si bien es cierto que uno de los sntomas de la hiperprolactinemia es la
galactorrea, en muchos casos la nica manifestacin es la amenorrea (Carr, 1992).
La actitud ante una paciente con hiperprolactinemia se expone en el apartado dedicado a la
galactorrea.
Test de la progesterona
Constituye el siguiente paso diagnstico en la valoracin de la paciente amenorreica. Consiste
en la administracin de 10 mg de medroxiprogesterona 1-2 veces/da durante 5-10 das;
tambin se podra utilizar una dosis nica de 100 mg intramuscular. Si se produce un sangrado
uterino en la semana siguiente a la administracin del progestgeno esto indica, indirectamente,
la integridad del eje hipotlamo-hipfisis-ovario-endometrio. Es decir, existe una secrecin de
LH y FSH capaces de estimular la secrecin ovrica de estrgenos y, adems, stos actan
sobre el endometrio. As, pues, se trata de ciclos anovulatorios pero con presencia de
estrgenos.
No obstante, es importante subrayar que este test puede presentar falsos negativos en aquellos
casos en los que se interfiera con la absorcin del progestgeno (tanto oral como parenteral) o
en aquellos otros en los que la dosis no haya sido la necesaria. As pues si existe alguna
sospecha de que se trate de un falso negativo estara indicada la repeticin con dosis ms
elevadas y/u otra va de administracin.
Administracin de estrgenos ms progestgenos
Consiste en la administracin de 1,25 mg de estrgenos conjugados durante 20 das, aadiendo
durante los ltimos 10-14 das 10 mg de acetato de medroxiprogesterona. Si se produce
sangrado uterino en la semana posterior al tratamiento se trata de una amenorrea por
anovulacin crnica con ausencia de estrgenos. En este caso se debe pedir determinacin de
FSH y LH plasmticas; si las concentraciones son elevadas estamos ante un fallo ovrico
primario. Cuando los valores de gonadotropinas son normales o bajos se trata de un fallo
hipotlamo-hipofisario. Dentro de este ltimo apartado se incluyen entidades tan dispares como
tumores de distinta naturaleza, radiacin o episodios traumticos del SNC y, lo que es ms
frecuente, los denominados trastornos funcionales como estrs, anorexia, ejercicio intenso o
situacin de prdida de peso especialmente a costa de la materia grasa. No obstante, salvo que
la historia clnica sea concluyente, la valoracin final de estas pacientes sobrepasa los lmites
de la Atencin Primaria.
El tratamiento de la paciente amenorreica est en funcin de la etiologa y en lneas generales
se escapa del nivel de la Atencin Primaria, debindose derivar las pacientes al nivel
especializado con una historia y exploracin orientada.

Sndrome premenstrual
El sndrome premenstrual (SPM) consiste en una serie de sntomas fsicos y/o psquicos as
como alteraciones del comportamiento que aparecen durante la fase ltea del ciclo menstrual.
Se han descrito distintos patrones atendiendo al momento del ciclo en el que aparece y la
duracin (Reid, 1985), as como en funcin de los sntomas (Abraham, 1987) (tabla 44.2).

Desde el punto de vista epidemiolgico, entre el 40 y el 90% de las mujeres experimentan
algn sntoma premenstrual siendo stos severos en un 5-10%. No se ha encontrado asociacin
entre este sndrome y la raza, estado civil, situacin socioeconmica o cultural y, si bien
existen algunos datos a favor de cierta predisposicin gentica, esto no se ha demostrado de
forma concluyente. No es necesaria la existencia de tero para que aparezca el SPM.
En lo que respecta a su etiologa, todava no se conoce. Probablemente se trate del resultado de
diversas interacciones entre las hormonas de produccin ovrica, opiceos endgenos,
neurotransmisores, prostaglandinas, sistema nervioso autnomo y otros sistemas endocrinos.
Diagnstico
Se han descrito hasta 100 sntomas distintos que pueden aparecer durante el sndrome
premenstrual; sin embargo, ninguno es especfico de este trastorno. Por otra parte, diversas
enfermedades pueden experimentar cierto empeoramiento durante la fase ltea.
Todo esto desemboca en que el primer paso para el diagnstico de SPM sea descartar
enfermedades subyacentes que puedan originar los sntomas referidos por la mujer; para ello
algunos autores consideran imprescindible realizar, al menos, las siguientes determinaciones:
hemograma, funcin tiroidea y prolactina; en tanto que otros dirigen los estudios
complementarios atendiendo nicamente a la sospecha diagnstica. Con posterioridad, se debe
demostrar la relacin temporal entre los sntomas y la fase ltea, siendo imprescindible
realizar un registro prospectivo durante al menos 2 meses tanto de dichos sntomas como de su
intensidad, de forma que permita comprobar si, efectivamente, durante la fase folicular stos
desaparecen. Se han diseado diferentes cuestionarios con este fin, siendo el ms difundido el
Moos's Menstrual Distress Questionnaires (MDQ) (Moos, 1969), en el que se recogen 47
sntomas cuya intensidad hay que cuantificar de 1 a 6. Otros cuestionarios son el Premenstrual
Assessment Form (PAF) o el ideado por Steiner et al.
Asimismo, se han ideado calendarios con el fin de facilitar la anotacin diaria de los sntomas
y su intensidad (Abraham's calendar, PRIMS, etc.).
Tratamiento
Son muy pocas las medidas teraputicas que han demostrado tener una eficacia superior al
placebo en el tratamiento del SPM mediante estudios controlados.
En general, un diagnstico correcto y precoz puede tranquilizar a la paciente si se le explica la
naturaleza e inocuidad de sus sntomas.
Existen determinadas normas dietticas, como la disminucin de la ingesta de sal (si domina la
hinchazn) y de productos que contengan metilxantinas (caf, t, cola), as como la ingesta de
1.000 mg de calcio/da y 360 mg de magnesio, cuya eficacia no ha sido cientficamente
evaluada, pero que estn ampliamente extendidas y en ocasiones pueden originar cierta
mejora. Asimismo, algo tan saludable como el ejercicio regular parece que puede reducir
alguno de los sntomas fsicos.
El tratamiento farmacolgico (tabla 44.3) tan slo estara indicado en los casos en los que la
paciente no responda a las medidas explicadas anteriormente y debe ser valorado de forma
individual.
La teraputica con progesterona ha estado de moda durante algunos aos; sin embargo, cuando
se ha evaluado su eficacia mediante estudios controlados se ha comprobado que sta no era
superior al placebo, s bastante ms cara, e incluso en algunos casos poda empeorar los
sntomas. Algo parecido ha ocurrido con la vitamina B
6
: a partir de un trabajo de Abraham et
al, en 1980, en el que se demostraba que el efecto de la vitamina B
6
para el tratamiento del
SPM era superior al placebo, se universaliz su utilizacin, a pesar de los errores de diseo de
dicho trabajo. Posteriormente, ningn estudio ha encontrado que el tratamiento con vitamina B
6
sea eficaz en el tratamiento del SPM y conlleva cierto riesgo de neurotoxicidad, razn por la
cual muchos autores no recomiendan su uso (Smith, 1988; Chihal, 1990), en tanto que otros
consideran que se puede utilizar a dosis bajas (50 mg/da), suspendindolo si aparece
neurotoxicidad y/o no mejoran los sntomas, fundamentalmente la fatiga, la irritabilidad y la
depresin (O'Brien, 1993; Parker, 1994).

Dismenorrea
La dismenorrea, o dolor durante la menstruacin, es el motivo ginecolgico de consulta ms
frecuente de las mujeres jvenes (aparece hasta en el 50%, siendo muy severo en el 10%).
En la valoracin de la paciente con dismenorrea es fundamental distinguir si se trata de una
dismenorrea secundaria o primaria, es decir, si existe o no una causa orgnica que justifique el
dolor, ya que la actitud diagnstico-teraputica es diferente.
Dismenorrea primaria
Aparece poco despus de la menarqua y es ms severa en mujeres jvenes y nulparas; con el
paso del tiempo y la paridad tiende a disminuir e, incluso, desaparecer. Las caractersticas del
dolor son semejantes en los distintos ciclos y es imprescindible que se produzca la ovulacin.
El dolor es espasmdico o clico, se localiza en el hipograstrio y con cierta frecuencia se
irradia a la zona lumbar y hacia las piernas; comienza horas antes de iniciarse el flujo
menstrual y dura desde unas horas a 1-2 das. El mecanismo fisiopatolgico parece ser un
incremento de la sntesis de ciertas prostaglandinas secundario a la produccin inadecuada de
progesterona durante la fase ltea del ciclo, lo que origina una contraccin intensa de la
musculatura uterina.
El diagnstico de dismenorrea primaria se realiza en funcin de la historia clnica y de la
mejora con el tratamiento; si no se cumple este ltimo requisito se debe sospechar que se trate
de una dismenorrea secundaria y realizar la valoracin diagnstica pertinente.
El tratamiento de la dismenorrea primaria se puede realizar con anticonceptivos orales y/o con
inhibidores de las prostaglandinas, dependiendo de las preferencias de la mujer. Entre estos
ltimos, los que se han mostrado ms eficaces son los derivados del cido propinico
(naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno) y los derivados del fenamato (cido mefenmico); su
administracin debe realizarse cuando se inician los sntomas (el tratamiento preventivo no se
ha mostrado eficaz) y mantenerse durante el tiempo que habitualmente duran.
Dismenorrea secundaria
La dismenorrea secundaria puede tener diferentes causas: DIU, endometriosis, adenomiosis,
enfermedad inflamatoria plvica, etc. Habitualmente el dolor aparece das antes del inicio de
la menstruacin y se puede prolongar durante gran parte del ciclo.
La sospecha de dismenorrea secundaria se realizar en las siguientes circunstancias:
1. Paciente en la que el dolor menstrual aparece con la primera menstruacin (ya dijimos que
una condicin de la dismenorrea primaria es que los ciclos fueran ovulatorios y, en general,
cuando ocurre la menarqua los ciclos son anovulatorios).
2. Paciente portadora de DIU.
3. Paciente con ciclos irregulares.
4. Pacientes que comienzan con dolor menstrual despus de los 25 aos.
5. Paciente diagnosticada de dismenorrea primaria, pero que no mejora con el tratamiento.
La historia clnica y la exploracin permitirn orientar hacia el diagnstico etiolgico. En las
portadoras de DIU el tratamiento con inhibidores de las prostaglandinas puede ser eficaz y
evitar su retirada. La confirmacin diagnstica y el tratamiento se realizar en colaboracin
con la atencin especializada.

Hemorragia uterina anormal
Se denomina hemorragia uterina anormal a toda aquella que difiere del patrn menstrual
habitual en lo que respecta al momento de aparicin, duracin y/o cantidad del sangrado.
Existen diferentes trminos que describen los diversos tipos de hemorragia vaginal anormal:
Oligomenorrea. Episodios de sangrado a intervalos superiores a 35 das.
Polimenorrea. Episodios cclicos de sangrado, pero con un intervalo igual o menor a 21 das.
Menorragia o hipermenorrea. Hemorragia uterina excesiva tanto en cantidad (60-80 ml/da)
como en duracin (ms de 6 das), pero de aparicin cclica. La mejor forma de medir la
cantidad es por el nmero de compresas o tampones utilizados, a pesar de la distinta capacidad
absortiva. En general, se considera que si la mujer necesita una compresa o tampn cada hora
durante al menos 7 horas la hemorragia es severa.
Hemorragia intermenstrual o metrorragia. Hemorragia uterina que ocurre entre perodos
menstruales.
Menometrorragia. Hemorragia uterina excesiva y prolongada de aparicin irregular.
Manchas de sangre o spooting. Sangrado de escasa cuanta, insuficiente para requerir una
compresa, y que ocurre intermitentemente.
Desde el punto de vista etiolgico, las hemorragias uterinas anormales en la mujer no gestante
pueden estar originadas por lesiones orgnicas (miomas, endometritis, carcinomas de crvix y
endometrio, etc.) y/o funcionales (ciclos anovulatorios, insuficiencia del cuerpo lteo).
Desgraciadamente, si bien el patrn de sangrado puede sugerir unas u otras (las metrorragias se
asocian ms frecuentemente a lesiones orgnicas, en tanto que las hemorragias intermenstruales
y las menometrorragias a trastornos funcionales) esto no siempre es as y tan slo se puede
utilizar como dato orientativo. La valoracin de la paciente se hace fundamentalmente en
funcin de la edad, atendiendo a la prevalencia de las distintas patologas.
Valoracin y tratamiento de la mujer adolescente (menores de 20 aos de edad)
En este grupo de edad la causa ms frecuente de hemorragia uterina anormal es la presencia de
ciclos anovulatorios y el sangrado se origina por la estimulacin continua y prolongada de los
estrgenos sobre el endometrio sin la accin contrarrestante de la progesterona.
Desde la menarqua hasta 1-2 aos despus los ciclos pueden ser irregulares y la cantidad de
sangrado variable; en general, hasta que no se establecen las menstruaciones regularmente no
estara indicada ninguna medida diagnstica.
En la adolescente que tras alcanzar la regularidad de sus menstruaciones sufre episodios de
hemorragia uterina anormal se debe realizar un test de embarazo, una exploracin general y
pelviana y un frotis de Papanicolaou que nos permita valorar el ndice de maduracin celular
(reflejo de la actividad estrgeno-progestgena). Si la exploracin es normal y la citologa no
demuestra signos indirectos de actividad progestgena, se asume que la hemorragia es
secundaria a ciclos anovulatorios; en caso contrario, estara indicada la derivacin para un
estudio ms exhaustivo.
El tratamiento de estas pacientes con ciclos anovulatorios depende de la intensidad de la
hemorragia y del deseo de tomar o no anticonceptivos orales (ACO). Si la paciente no quiere
ingerir ACO y la intensidad de la hemorragia es discreta/moderada se prescribir un
progestgeno (acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da) durante los das 15-24 de cada ciclo
durante 2-5 ciclos. Si la paciente desea tomar ACO, as como si el tratamiento con
progestgenos no ha sido eficaz, se pautar ACO de baja dosis durante al menos 3 ciclos;
posteriormente, las mujeres que no deseen anticoncepcin pueden intentar de nuevo el
tratamiento con slo progestgenos.
Un aspecto que nunca debemos olvidar es tranquilizar tanto a la mujer como a los familiares y
explicarles la naturaleza del proceso; en muchos casos, sta ser la nica medida a tomar
verdaderamente necesaria.
Valoracin y tratamiento de las mujeresen edad frtil (20-40 aos)
Las causas ms frecuentes de hemorragia uterina anormal en esta etapa son la gestacin, los
tumores benignos del tero y la enfermedad inflamatoria secundaria a DIU, parto o aborto.
En la mayora de los casos la historia clnica, la exploracin y la determinacin del test de
embarazo apuntarn hacia el diagnstico.
Cabe recordar que en la enfermedad inflamatoria el tero est muy sensible y puede aparecer o
no aumentado de tamao, y que el tero fibromatoso tiende a ser mayor que lo habitual y su
contorno es irregular. Adems, la existencia de un tero miomatoso obliga a la realizacin de
una biopsia endometrial.
Valoracin y tratamiento de las mujeres perimenopusicas
Las mujeres perimenopusicas (v. definicin ms adelante) pueden tener ciclos menstruales con
duracin variable desde 20 a ms de 60 das; es frecuente la aparicin inicial de otros cortos
seguidos posteriormente de ciclos ms largos con sangrado menstrual de mayor intensidad y
duracin. En general, los primeros son ciclos ovulatorios con fase ltea habitualmente
insuficiente, en tanto que los segundos suelen ser ciclos anovulatorios, con ausencia de picos
de LH y disminucin de la produccin de progesterona de forma que la mayor duracin e
intensidad del sangrado es secundaria a dicho dficit de progesterona, insuficiente para
contrarrestar la accin de los estrgenos sobre el endometrio.
La mayor dificultad que entraa la valoracin de una hemorragia uterina en esta etapa es
decidir si se trata de una menstruacin (teniendo en cuenta las variaciones de los ciclos
comentadas) o una metrorragia. No debemos olvidar que, si bien el cncer de endometrio es
una neoplasia propia de la posmenopausia, el 2% aparece en mujeres ms jvenes y se
manifiesta como menstruaciones ms abundantes y/o sangrados irregulares. Atendiendo a esta
circunstancia, si bien la valoracin inicial de la paciente ser similar a la de los apartados
anteriores, siempre que no se llegue a un diagnstico etiolgico estar indicada la realizacin
de una biopsia endometrial.
El tratamiento de la paciente con hemorragia uterina disfuncional, es decir, originada por el
desequilibrio estrgeno/progestgeno, se realiza prescribiendo un progestgeno de forma
similar a lo descrito en las adolescentes. Si tras la biopsia y el tratamiento la paciente contina
sangrando est indicada la realizacin de un legrado.
Valoracin y tratamiento de las mujeres posmenopusicas
Ante cualquier hemorragia uterina que aparezca en una mujer posmenopusica (es decir, tras un
ao de amenorrea) est indicado realizar, adems de lo expuesto en los apartados anteriores,
una biopsia endometrial, debindose derivar al especialista.

Menopausia
El incremento no slo de la esperanza de vida, sino tambin de los deseos de que sta sea de
una mejor calidad, han originado que la menopausia, considerada hasta hace unos aos como
otra etapa ms de la vida adquiera en los pases industrializados un papel protagonista, de
forma que el mdico de Atencin Primaria se encuentra a diario con mujeres que solicitan
informacin sobre las ventajas e inconvenientes de los diferentes tratamientos al respecto, as
como de los hbitos higinico-dietticos recomendables.
Desde el punto de vista mdico, la menopausia consiste en la desaparicin de la funcin de un
rgano endocrino (el ovario), lo que origina una deprivacin estrognica permanente que
produce alteraciones importantes en el organismo de la mujer. Uno de los aspectos ms
controvertidos es acerca de si se debe considerar una situacin fisiolgica o, por el contrario,
se trata de la alteracin de un rgano endocrino ante la que hay que adoptar una actitud
teraputica.
En Espaa la edad media de la menopausia es de 48,5 3,8 aos y la esperanza de vida es de
75; por tanto, una gran mayora de las mujeres vivirn 25 aos con la funcin ovrica
disminuida. Es ms, en Espaa 240.000 mujeres llegan cada ao a esa edad (AETS, 1995) y se
estima que en el ao 2000 el nmero de mujeres con edad superior a los 50 aos ser de 10
millones (Parrilla, 1991). Hay que advertir, no obstante, que las tasas de mortalidad coronaria
y de fractura de cuello de fmur son menores en Espaa en comparacin con los pases
nrdicos y anglosajones (AETS, 1995).
En general, el cese de la funcin ovrica no se instaura de forma sbita; se denomina
perimenopausia o climaterio a la etapa de la vida en la que aparecen las primeras
manifestaciones clnicas y hormonales de fallo ovrico hasta 1-2 aos despus de la ltima
menstruacin (o menopausia). Dado que no todas las mujeres experimentan los mismos
sntomas ni en el mismo orden de aparicin y que el trmino menopausia hace referencia
especialmente a la ltima menstruacin (para lo que deben transcurrir entre 6-12 meses sin
menstruaciones posteriores), creemos ms oportuno la utilizacin del trmino perimenopausia
para referirnos a esta etapa.

Valoracin de la mujer perimenopusica
Alteraciones menstruales
La actitud ante las alteraciones menstruales en esta etapa de la vida es la que hemos expuesto al
hablar de la hemorragia uterina anormal.
Sntomas vasomotores
Los sofocos aparecen hasta en el 85% de las mujeres perimenopusicas, si bien tan slo un
25% solicitan atencin mdica al respecto. Consisten en una sensacin subjetiva de calor
intenso en la parte superior del cuerpo cuya duracin es de 30 segundos a 5 minutos y suele ir
precedida de un prdromo de palpitaciones o sensacin de presin en la cabeza frecuentemente
acompaado de debilidad, mareo o vrtigo. Se desconoce su mecanismo fisiopatolgico.
Estos sntomas a menudo despiertan a las pacientes causando insomnio y astenia. Adems, una
alteracin crnica del sueo puede originar otros trastornos como irritabilidad, dificultad para
la concentracin y/o para memorizar.
Cambios urogenitales
Uno de los aspectos que deben ser valorados en toda mujer perimenopusica es la atrofia
urogenital, directamente relacionada con la deprivacin estrognica. Adems, dicha
deprivacin tambin afecta el soporte conectivo de los rganos de la pelvis coadyuvando a la
presentacin de entidades como el prolapso uterino y el cistocele, y es tambin la causante de
la disminucin del glucgeno vaginal (necesario para el metabolismo del cido lctico de los
lactobacilos que constituyen la flora habitual de la uretra) y de la menor resistencia a la
adherencia de las bacterias sobre la mucosa vesical. Todo esto se traduce en un incremento de
las infecciones urinarias, cuya prevalencia en la mujer perimenopusica aumenta con la edad,
llegando a ser del 20% en las pacientes mayores de 64 aos (Karafin, 1987).
Alteraciones psquicas y de la conducta
Depresin. Durante muchos aos se ha considerado la perimenopausia una etapa especialmente
vulnerable hacia los cuadros de ansiedad y depresin. Hoy da, sin embargo, la mayora de los
estudios epidemiolgicos no slo no han confirmado este postulado, sino que indican incluso
una disminucin de la prevalencia de la depresin en esta etapa de la vida (Hunter, 1990). Es
ms, al estudiar estos cuadros depresivos la mayora de los autores concluyen que estn ms
relacionados con las vicisitudes de la vida y la actitud personal que con los cambios
hormonales (Coope, 1996).
Sexualidad. Clsicamente se ha considerado que el dficit hormonal en la mujer
perimenopusica disminua drsticamente el inters y la actividad sexual; sin embargo, no
existe ninguna evidencia al respecto (Coope, 1996). Efectivamente, durante la perimenopausia
acontecen cambios en la actividad sexual, algunos relacionados con la repercusin que el
dficit hormonal tiene en los rganos genitales, pero existen otros factores (psicolgicos,
socioculturales e interpersonales) cuyo papel puede ser incluso superior en lo que respecta a la
conducta sexual.
Trastornos del sueo. Algunos estudios han encontrado que los trastornos del sueo,
especialmente frecuentes en mujeres por encima de los 45 aos, aumentan durante la
perimenopausia, existiendo una coincidencia en el tiempo con los sntomas vasomotores, de
forma que se ha encontrado una asociacin entre la aparicin de sofocos durante el sueo y los
episodios de despertar nocturno.
Alteraciones cognitivas. La posible relacin entre las alteraciones cognitivas y la menopausia
se conoce desde hace muchos aos, si bien la presencia de mltiples factores de confusin
impeda obtener conclusiones. Actualmente se dispone de estudios epidemiolgicos bien
diseados que apoyan la asociacin entre menopausia y prdida de memoria y otras
alteraciones cognitivas, mejorando estos trastornos con el tratamiento estrognico.
Queda por definir el papel de este tratamiento en la prevencin de la demencia (Fillit, 1995).
Riesgo de osteoporosis
Una de las consecuencias ms importantes de la deprivacin estrognica es el riesgo de
osteoporosis, de forma que la prdida de la masa sea se produce fundamentalmente durante
los primeros 5-10 aos tras el cese de la funcin ovrica y es en esta poca cuando se puede
realizar la prevencin. A este respecto, la terapia hormonal sustitutiva constituye el tratamiento
de eleccin tanto para la prevencin como para el tratamiento de la osteoporosis
posmenopusica (Can Med Assoc, 1996). La dosis mnima efectiva es de 0,625 mg/da de
estrgeno conjugado equino o dosis equivalentes de sulfato de estrona (0,625 mg/da),
valerianato de estradiol (1 mg/da) o estradiol transdrmico (50 a 100 g).
En relacin con los distintos factores de riesgo para padecer osteoporosis es importante
conocer que no proporcionan una estimacin predictiva aceptable del riesgo ante cada mujer en
concreto. Actualmente se considera que el dato fundamental para predecir la osteoporosis es la
masa sea que tiene la mujer al inicio de la menopausia, de forma que si parte con una masa
sea baja es muy probable que descienda por debajo del umbral de fractura. La medicin de la
masa sea debe realizarse mediante la densitometra, mtodo diagnstico cuyo coste, en contra
de lo que muchos piensan, es menor que el de unas radiografas simples de columna dorsal y
lumbar. Adems, la realizacin de radiografas de cribado para valorar el riesgo de
osteoporosis es poco o nada til, ya que la osteoporosis slo se aprecia cuando est muy
evolucionada. No obstante, no se aconseja la densitometra como mtodo de cribado
poblacional, sino exclusivamente como ayuda para tomar decisiones teraputicas en casos
concretos (AETS, 1995).
Riesgo cardiovascular
El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta considerablemente tras la menopausia, de
forma que en la mujer con la funcin ovrica normal la mortalidad por esta causa es de 1/6
frente a la del hombre (Youngs, 1990), mientras que el riesgo tiende a ser similar en los aos
que siguen a la menopausia. Al parecer es el 17-b-estradiol producido en el ovario el causante
de la proteccin frente a las enfermedades cardiovasculares. No se ha constatado un
incremento en los accidentes cerebrovasculares (AETS, 1996).
En lo que respecta a los beneficios del tratamiento hormonal sustitutivo frente a las
enfermedades cardiovasculares, la administracin de estrgenos disminuye la morbimortalidad
por enfermedad cardiovascular. Se estima que la reduccin del riesgo es de un 30-40% para la
enfermedad coronaria, del 50% en el riesgo de reinfarto (Falkeborm, 1993) y del 3-20% para
los accidentes cerebrovasculares. Este efecto beneficioso parece estar mediado por la mejora
que ocasionan los estrgenos en el perfil lipdico y su accin sobre la pared vascular. Queda
por determinar si los progestgenos utilizados en el tratamiento hormonal sustitutivo anulan
dichos beneficios y si la reduccin de la morbimortalidad persiste al suspender el tratamiento.

Tratamiento
Tratamiento hormonal sustitutivo
El tratamiento hormonal sustitutivo (THS) consiste en la administracin de estrgenos,
preferentemente naturales, con la intencin de sustituir los que el ovario ya no produce. Las
dosis utilizadas son menores que las del tratamiento hormonal anticonceptivo ya que no se trata
de suprimir el pico ovulador de FSH sino de reemplazar la produccin ovrica.
La utilizacin del THS, como cualquier otro tratamiento, se basa en el binomio beneficios-
riesgos. As, el THS es eficaz en el tratamiento de los sntomas que acompaan a la
menopausia (sofocos, atrofia genitourinaria) y en la reduccin del riesgo de osteoporosis y del
riesgo cardiovascular. En cuanto a los riesgos potenciales, no hay evidencia de que la
administracin durante 5 aos de las dosis de estrgenos utilizadas en el THS originen un
incremento en la incidencia de cncer de mama, y el riesgo potencial de cncer de endometrio
desaparece si a las pacientes no histerectomizadas se aade un progestgeno durante 10-14
das de cada ciclo. Persiste la controversia en lo que respecta al riesgo de cncer de mama y el
tratamiento durante ms de 5 aos; los resultados de los distintos estudios y sus
interpretaciones son contradictorios (tabla 44.4).
De los ltimos estudios, mientras el de Stanford (1995) no encuentra relacin, el de Coditz
(1995) muestra un RR de 1,46 (IC = 1,15-1,74) cuando se realiza el tratamiento durante ms de
5 aos, ascendiendo a 1,76 (IC= 0,9-2,3) si se trata de mujeres con edades entre 60 y 64 aos.
Los efectos secundarios, poco frecuentes, pueden aparecer al iniciar el tratamiento, pero no se
prolongan durante ms de 4-6 semanas; consisten en nuseas, vmitos, tensin mamaria, mareos
y aumento de peso.
Indicaciones (tabla 44.5). No hay unanimidad sobre si se debe administrar de forma
sistemtica a todas las mujeres (siempre que no est contraindicado), pero a fecha de hoy
ningn organismo ni entidad aconseja su utilizacin masiva e indiscriminada.
Contraindicaciones (tabla 44.6). Ni las patologas benignas de la mama ni la presencia de
miomas uterinos son contraindicaciones del THS, si bien es necesario controlar la evolucin
de estos ltimos.
Dosis, vas de administracin y pautas. El THS consiste en la administracin de las dosis
mnimas necesarias de estrgenos para paliar el dficit de produccin ovrica, aadiendo
progestgenos en toda mujer histerectomizada.
En general, los estrgenos utilizados son naturales (estriol, estradiol y estrgenos conjugados
equinos) y hasta el momento actual los progestgenos de eleccin son el acetato de
medroxiprogesterona y la progesterona micronizada; la noretindrona parece ocasionar menor
sangrado y tensin mamaria. Las dosis utilizadas son las que aparecen en la tabla 44.7.
Los estrgenos se pueden administrar tanto por va oral como parenteral (intramuscular,
implantes subcutneos, preparaciones vaginales, administracin percutnea mediante cremas o
geles y administracin transdrmica). A la luz de los conocimientos actuales creemos que es
preferible la administracin oral, si bien se podra considerar la va transdrmica (parches) en
aquellos casos en los que la paciente, tras ser informada, la prefiera, as como en las
situaciones clnicas en las que el primer paso heptico de los estrgenos pueda ser perjudicial
(antecedentes de tromboembolismo pulmonar, colelitiasis, hepatopata, hipertrigliceridemia
marcada, HTA cuyo control sea difcil tras la toma de estrgenos orales). Es importante
subrayar que las preparaciones vaginales no constituyen formas de administracin local sino
sistmica, con el consiguiente efecto sobre el endometrio; por tanto, en general no se deben
utilizar, salvo en casos puntuales y perodos breves de tiempo (4-6 semanas).
Existen dos tipos de pautas de THS: la pauta cclica y la pauta continua, en funcin de si la
administracin del progestgeno es nicamente durante algunos das de cada ciclo o durante
todos (fig. 44.2).
Dentro de la pauta cclica existen a su vez algunas variantes, de forma que los estrgenos se
pueden prescribir diariamente (pauta britnica) o 25 das cada mes (pauta americana). Para
algunos autores la interrupcin de la administracin de estrgenos no tiene ningn beneficio y
puede facilitar el empeoramiento sintomtico durante el perodo libre de medicacin. Adems,
aumenta la confusin de las pacientes sobre cmo tomar la medicacin y dificulta el
cumplimiento teraputico.
En los ltimos aos se estn estudiando nuevas pautas que permitan utilizar el progestgeno de
forma cclica pero haciendo que cada ciclo sea de 3-6 meses. De esta forma se pretende
disminuir los efectos secundarios de los progestgenos, tanto para los sntomas como para
neutralizar los beneficios estrognicos cardiovasculares, pero asegurando que no se incremente
el riesgo de cncer de endometrio. La ms establecida hasta la fecha se conoce como pauta
trimestral, y consiste en la administracin nica del estrgeno durante 11 semanas, y en
combinacin con el progestgeno las semanas 12 y 13, empezando posteriormente un nuevo
ciclo (Ettinger, 1994).
La duracin del THS depende de la indicacin; cuando se trata de aliviar los sntomas
secundarios a la deprivacin estrognica (sntomas vasomotores, atrofia urogenital) se suele
prolongar durante 3-4 aos. Sin embargo, si se trata de prevenir la osteoporosis, el THS debe
mantenerse durante un mnimo de 7 aos.
Valoracin inicial y monitorizacin del tratamiento (fig. 44.3.).
No hay unanimidad en cuanto a la necesidad de realizar sistemticamente un estudio hormonal
(FSH, LH, estradiol, progesterona y prolactina) previo al inicio del THS; lo consideramos
conveniente en las mujeres perimenopusicas y no en las que tienen una menopausia
establecida.
En relacin con la necesidad de realizar una biopsia endometrial previa al inicio del
tratamiento, estara indicado en aquellas mujeres con riesgo elevado de cncer de endometrio:
obesidad, menopausia tarda, anovulacin crnica y hemorragia vaginal disfuncional. Durante
el tratamiento no es preciso realizar un estudio endometrial, salvo que el patrn de sangrado
sea anmalo, en cuyo caso se podra utilizar la ecografa transvaginal para una primera
aproximacin diagnstica y decidir la conducta a seguir en funcin del grosor del endometrio
(Can Med Assoc, 1996):
- Si es igual o menor a 4 mm se considera aceptable.
- Si es de 5-8 mm, repetir la ecografa y valorar la biopsia endometrial.
- Si es superior a 4 mm, realizar una biopsia endometrial.
Otros tratamientos
Tal y como hemos visto hasta aqu, el THS es el tratamiento de eleccin en toda mujer
perimenopusica cuya deprivacin estrognica suponga un riesgo y/o una disminucin de su
calidad de vida. Sin embargo, como tambin comentbamos, en algunas circunstancias el THS
puede estar contraindicado, ya sea desde el punto de vista mdico o porque la mujer lo
rechace. En estos casos se pueden utilizar otras sustancias, siempre teniendo presente que la
mayora constituyen nicamente un tratamiento sintomtico y su eficacia es menor que la del
THS.
Tratamiento de los sntomas vasomotores. Durante algunos aos se han realizado estudios en
cuyo diseo no se contemplaba un grupo control aunque el efecto placebo en relacin con estos
sntomas es bien conocido. Todo esto ha supuesto cierto desengao ante productos
considerados inicialmente muy eficaces. Tal es el caso, por ejemplo, del naproxeno, cuyo
efecto es poco ms que el de un placebo.
Clonidina. La clonidina, agente a-adrenrgico, ha demostrado ser eficaz en el control de los
sntomas vasomotores especialmente en pacientes previamente hipertensas. Se utiliza a dosis
de 0,1 mg 2 veces al da. Su mayor inconveniente es el riesgo de hipotensin ortosttica, fatiga,
irritabilidad y nuseas; todos estos efectos adversos aparecen con mayor frecuencia en mujeres
normotensas.
Veraliprida. Es un compuesto antidopaminrgico que elimina los sofocos en un 60-80% de las
pacientes, prolongndose este efecto hasta 3 meses despus de su supresin, si bien los
sntomas pueden reaparecer a los 6 meses. La dosis recomendada es de 100 mg/da. Por su
efecto antidopaminrgico puede originar hiperprolactinemia, que desaparece al suspender el
tratamiento.
Progestgenos. Hoy por hoy constituyen probablemente los frmacos ms eficaces para el
control de los sntomas vasomotores con una eficacia similar, segn algunos autores, a la de los
estrgenos. El compuesto ms empleado con este fin es el acetato de medroxiprogesterona, ya
sea en su forma oral (5-20 mg/da) o en la forma depot (50-100 mg por va intramuscular cada
2-3 meses).
Metildopa. Es un agente eficaz; se utilizan dosis de 250 mg/2-3 veces al da.
Clomifeno. Los resultados de los estudios sobre la eficacia del clomifeno en el tratamiento de
los sntomas vasomotores son contradictorios. Hoy por hoy se necesitan ms estudios
prospectivos antes de recomendar su prescripcin con este fin.
Bloqueadores b. Se ha descrito que el sotalolol pudiera tener cierta eficacia en el control de
los sntomas vasomotores; sin embargo, no existen datos suficientes para recomendar su
utilizacin.
Algunos autores prescriben propranolol; sin embargo, no hemos encontrado documentacin
sobre su eficacia.
Andrgenos. Son eficaces en el control de los sntomas vasomotores, ya sea como nico
tratamiento o bien aadido a los estrgenos. Cuando se utilizan como tratamiento nico son
necesarias dosis elevadas, lo que origina importantes efectos secundarios.
Naloxona. Se trata de un frmaco eficaz en el tratamiento de los sntomas vasomotores. Sin
embargo, su utilizacin queda muy limitada al ser la va intravenosa la nica forma de
administracin.
Tibolona. Es un esteroide sinttico derivado de la 19-nortestosterona, con poca actividad
estrognica, progestgena y andrognica. Se utiliza a dosis de 2,5 mg/da. Es eficaz en cuanto a
los sntomas climatricos y origina sangrado menstrual slo en el 8,4% de las usuarias. Se
aconseja no iniciar el tratamiento hasta haber transcurrido un ao desde la ltima menstruacin
para disminuir la aparicin de sangrados. Se desconoce si tiene algn efecto sobre la
prevencin de la osteoporosis y el riesgo cardiovascular, aunque respecto a este ltimo, y dado
que no modifica el perfil lipdico, se sospecha que no tiene ninguna accin. Tampoco se sabe si
incrementa el riesgo de cncer de mama.
Tratamiento de la sequedad vaginal. Se pueden utilizar cremas hidratantes vaginales (crema
hidratante vaginal).
En general, estas sustancias son lubricantes, pero no consiguen restablecer el pH cido vaginal
tan necesario para el equilibrio de la flora habitual. Actualmente se estn investigando nuevas
sustancias mucoadherentes que renan ambas propiedades: lubrificacin y acidificacin.
No se aconseja la utilizacin de cremas grasas y vaselinas porque pueden daar la mucosa
vaginal.
Tratamientos alternativos al tratamiento estrognico para la prevencin de la
osteoporosis. El campo de las alternativas al THS para prevencin de la osteoporosis
(fundamentalmente bisfosfonatos y calcitonina) es muy controvertido. Los bifosfonatos
(fundamentalmente etinodrato y alendronato) constituyen una alternativa al THS para el
tratamiento de la osteoporosis posmenopusica y la osteoporosis inducida por corticoides,
pero no como profilaxis (Can Med Assoc, 1996). La calcitonina y el calcitriol no han
desmostrado disminuir la incidencia de fracturas. En definitiva, no hay ninguna alternativa
comparable al THS para la prevencin de la osteoporosis y la utilizacin de otros frmacos
debe considerarse slo en aquellas mujeres con contraindicacin formal para THS y quiz
como terapia aadida en algunos casos. En cualquier caso, siempre se realizar en el contexto
de la atencin especializada.
En cuanto a la necesidad de suplementos de calcio, en toda mujer se debe recomendar una
ingesta diaria de calcio de 1.000-1.500 mg da, que debe ser preferentemente diettica.

Galactorrea
El trmino galactorrea se utiliza para designar la secrecin mamaria lctea fuera del contexto
fisiolgico, esto es, en mujeres nulparas o tras 6 meses del parto en mujeres no lactantes.
Puede aparecer tambin en hombres pero es muy raro y si se presenta suele hacerlo sobre el
fondo de un estado feminizante.
La etiologa de la galactorrea es muy diversa; sin embargo, el mecanismo fisiopatolgico
subyacente es el mismo: la hiperproduccin de prolactina, ya sea gracias al incremento del
factor liberador o como consecuencia de un fallo de la inhibicin de su produccin o bien
como resultado de una produccin autnoma. A este respecto creemos imprescindible realizar
el comentario siguiente: la existencia de una galactorrea no implica el hallazgo de
concentraciones elevadas de prolactina y viceversa. En efecto, hasta el 46% de las pacientes
con galactorrea pueden presentar concentraciones sricas de prolactina dentro de los lmites
normales; se supone que en estos casos ha existido un perodo transitorio de hiperprolactinemia
y una vez la secrecin mamaria se ha establecido se mantiene a pesar de que los valores de
prolactina recuperen sus valores normales (se tratara de situaciones equiparables a lo que
acontece en la lactancia). En el otro extremo, no todas las hiperprolactinemias se asocian con
galactorrea ya que es necesario que las mamas tengan un medio endocrino adecuado para que
se origine la secrecin lctea. A este respecto, y como vimos en el apartado de los trastornos
menstruales, la hiperprolactinemia puede cursar exclusivamente con ameno u oligomenorrea.

Valoracin de la paciente con galactorrea
El primer paso en la valoracin de una mujer con galactorrea es asegurarnos que,
efectivamente, la secrecin es lctea; en general, se puede considerar como tal siempre que sea
lechosa o blanca. Por el contrario, si es parda, verdosa, sanguinolenta o purulenta no se puede
hablar de galactorrea y la valoracin es diferente. En caso de duda sera necesario determinar
los componentes de la secrecin en busca de lactoalbmina, casena o lactosa; sin embargo, en
la prctica clnica raramente es necesario.
El segundo aspecto es saber si se trata o no de una secrecin inadecuada. A este respecto las
mujeres nulparas sanas no tienen por qu tener secrecin mamaria de leche; sin embargo,
Kleinberg et al (Frantz, 1992) han encontrado que hasta casi la mitad de las mujeres que han
estado embarazadas alguna vez pueden presentarla (es lo que se conoce como fenmeno
nodriza), de ah que en estas ltimas tiene ms importancia el escurrimiento espontneo que la
secrecin tras la estimulacin mamaria.
Una vez confirmada la galactorrea debemos orientar la anamnesis hacia la bsqueda de
trastornos menstruales, ingesta de frmacos, sntomas indicativos de trastornos hipotalmo-
hipofisarios (cefaleas, alteracin de la visin, trastornos de la temperatura, etc.), trastornos
tiroideos y de las glndulas suprarrenales y traumatismos sobre la pared torcica y realizar una
determinacin de prolactina. Si se trata de una galactorrea con normoprolactinemia, no es
preciso realizar ninguna otra exploracin complementaria y se proceder a la observacin de
la paciente (Goroll). Si, por el contrario, se trata de una hiperprolactinemia es conveniente
repetir la determinacin de prolactina, salvo que sus valores estn muy elevados, antes de
continuar con el estudio, suprimiendo previamente aquellos factores que puedan contribuir a su
elevacin (frmacos, estrs, estimulacin del pezn, etc.). En las pacientes que persistan las
concentraciones elevadas de prolactina se realizar un estudio de la funcin tiroidea en busca
de hipotiroidismo.
Si con los datos de la historia clnica, exploracin y funcin tiroidea no se llega al diagnstico,
las siguientes pruebas complementarias se orientarn hacia la bsqueda de un tumor
hipotlamo-hipofisario (fig. 44.1), mxime si las concentraciones de prolactina son superiores
a 100 g.
En relacin con este aspecto, no existe unanimidad sobre las normas de actuacin, ya que
algunos autores recomiendan la evaluacin radiolgica de todas los mujeres con valores
superiores a 20 g, en tanto que otros lo consideran oportuno slo en aquellos casos en los que
los valores son superiores a 50 g (se sabe que con valores superiores a 100 g la
probabilidad de presentar un prolactinoma es del 50%, mientras que con valores entre 50 y 100
g es del 20%).
Las pacientes con galactorrea en las que las concentraciones de prolactina son normales deben
ser sometidas a evaluaciones peridicas con determinaciones de prolactinemia cada 2-3 aos.
El tratamiento de la hiperprolactinemia depende de la causa (supresin de frmacos,
tratamiento de los trastornos endocrinos, etc.). En el caso de los prolactinomas la actitud
teraputica depender de su tamao.
El papel del mdico de Atencin Primaria en la atencin a la paciente con galactorrea debe ser
principalmente diagnstico y estar en funcin de los recursos de que disponga.
El tratamiento se realizar en colaboracin estrecha con el especialista, sin olvidar que en las
mujeres jvenes con hiperprolactinemia debe realizarse un tratamiento precoz por el riesgo de
osteoporosis; a este respecto se desconoce si la prdida de la masa sea es secundaria a la
accin directa de la prolactina o slo se asocia con hipoestrogenemia.

Hirsutismo
El hirsutismo consiste en el crecimiento de pelo terminal andrgeno-dependiente en aquellas
zonas de la mujer en las que habitualmente no existe (tabla 44.8).
Durante muchos aos fue considerado exclusivamente un problema esttico; hoy da, sin
embargo, se sabe que es la manifestacin de diversos trastornos subyacentes, la mayora
benignos (tabla 44.9).
Si bien es un motivo frecuente de consulta, su incidencia real se desconoce, ya que est
condicionada no slo por alteraciones hormonales, sino tambin tnicas y genticas (el nmero
de pelos por unidad de rea de piel est determinado por factores genticos y es el mismo para
los individuos de ambos sexos de una misma raza; adems, los patrones de distribucin de pelo
son similares para los miembros de una misma familia).
En ocasiones se confunde el hirsutismo con la hipertricosis o aumento simple del vello que da
a la piel un aspecto de melocotn.
La virilizacin tiene lugar cuando el hirsutismo se acompaa de otros signos de impregnacin
andrognica, como clitoromegalia, voz grave, disminucin del tamao de las mamas, calvicie
y/o prdida del contorno corporal femenino. La virilizacin es mucho menos frecuente que el
hirsutismo aislado, pero se asocia con mayor frecuencia con afecciones serias.
Desde el punto de vista fisiopatolgico tanto el hirsutismo como la virilizacin estn
originados por un incremento de la secrecin andrognica ovrica y/o adrenal (fig. 44.4).
Es importante recordar que mientras los andrgenos poseen un efecto estimulador sobre el
crecimiento del pelo, la accin estrognica es inhibidora.

Valoracin de la paciente con hirsutismo
En la valoracin de la paciente con hirsutismo tanto la historia clnica como la exploracin
fsica son imprescindibles para orientar las sospechas diagnsticas; las pruebas
complementarias se dirigirn a su confirmacin.
Anamnesis
Debe hacerse hincapi en los siguientes datos:
Inicio y evolucin del hirsutismo. Un hirsutismo que se inicia en la pubertad y progresa
lentamente, en general es secundario al sndrome del ovario poliqustico o hiperplasia adrenal
congnita tarda.
Por el contrario, la aparicin sbita de hirsutismo en una mujer previamente asintomtica o es
de causa yatrognica o debe hacer sospechar un tumor ovrico y/o adrenal, mxime si se
acompaa de signos de virilizacin.
Frmacos. Se debe investigar sobre la ingesta de frmacos que puedan originar tanto
hirsutismo verdadero como hipertricosis.
Trastornos menstruales. Los trastornos menstruales son un buen indicador de la intensidad de
la accin andrognica, de forma que si el hirsutismo se acompaa de un patrn menstrual
normal la elevacin andrognica es poco importante.
Galactorrea. La aparicin conjunta de hirsutismo y galactorrea sugiere hiperprolactinemia y/o
enfermedad tiroidea.
Sntomas de enfermedad de Cushing. Se debe interrogar sobre la aparicin de debilidad
muscular, alteracin del peso y de la forma corporal, etc.
Sntomas de enfermedad tiroidea
Menopausia. Ya vimos en el apartado correspondiente que durante la perimenopausia aparece
cierto hirsutismo secundario al predominio andrognico de la nueva situacin hormonal.
Exploracin fsica
1. Confirmacin y cuantificacin del hirsutismo. Ya dijimos anteriormente que con frecuencia
el hirsutismo es confundido con la hipertricosis. En cuanto a su cuantificacin, se han ideado
diversos mtodos, como la escala semicuantitativa de Ferriman y Gallwey (figuras. 44.5a y b)
en la que se valoran de 0 a 4 nueve zonas distintas del cuerpo; existen tambin otros sistemas
ms sencillos que slo contemplan la presencia o ausencia de pelo en tres regiones de la cara:
el labio superior, la barbilla y las patillas. La interpretacin de estas escalas se realizar en
funcin de las caractersticas tnicas. La aportacin de fotografas previas y actuales de la
paciente son un elemento muy til.
2. Signos de virilizacin. Se exponen en la tabla 44.8.
3. Peso y tensin arterial.
4. Exploracin de la piel en busca de estras, atrofias drmicas, acn (sospechosas de Cushing)
y acantosis nigricans (se suele asociar con poliquistosis ovrica).
5. Distribucin de la grasa corporal.
6. Palpacin abdominal y vagino o rectoabdominal si se sospechan masas anexiales o
suprarrenales. No obstante, y atendiendo a que los tumores secretores de andrgenos
generalmente son pequeos (1-2 cm) y que las pacientes con hirsutismo con cierta frecuencia
son obesas, una exploracin negativa no descarta la existencia de una masa tumoral y si la
sospecha es mayor se debern realizar otras tcnicas complementarias no invasivas.
7. Exploracin de las mamas con especial atencin a la existencia de galactorrea.

Si el hirsutismo es leve, se acompaa de ciclos menstruales normales, y no existen datos en la
historia clnica indicativos de neoplasia ni endocrinopata no es preciso realizar pruebas
complementarias. En el resto de las situaciones es conveniente, salvo que se trate de un
hirsutismo yatrognico o que el hirsutismo sea un signo ms dentro de un cuadro
endocrinolgico especfico, realizar determinaciones de testosterona y sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEA-S) plasmticas por su utilidad no slo en la orientacin
diagnstica, sino tambin en la evaluacin de la respuesta al tratamiento.
En general, la testosterona plasmtica se eleva cuando la causa del hirsutismo es ovrica,
mientras que la DHEA-S lo hace cuando el origen es adrenal.
Testosterona. No hay unas normas universalmente aceptadas en cuanto a cmo se debe realizar
su determinacin. Dada su secrecin pulstil y la variacin de las concentraciones durante los
ciclos menstruales es conveniente obtener varias muestras el mismo da y realizarla siempre
durante los primeros das del ciclo menstrual (p. ej., tres muestras separadas media hora
despus de las 8.00 h de la maana). Asimismo, siempre que sea posible tiene ms valor la
determinacin de la testosterona libre que la total, ya que esta ltima est condicionada por los
valores de la protena transportadora.
DHEA-S. La determinacin de DHEA, y preferiblemente DHEA-S, es un buen indicador de la
produccin andrognica suprarrenal; cuando sus valores son 3-4 veces el valor normal hay que
sospechar un carcinoma suprarrenal.
El resto de las exploraciones complementarias se elegirn en funcin de la sospecha
diagnstica (fig. 44.6).
En general, si se trata de un hirsutismo leve-moderado con concentraciones de testosterna y
DHEA-S normales o tan slo ligeramente aumentadas y la clnica es indicativa de sndrome del
ovario poliqustico (PCO) no estara indicada la realizacin de ms pruebas complementarias.
Si el hirsutismo es algo ms severo o si existe una historia de hiperplasia suprarrenal, entonces
se debera realizar la determinacin plasmtica de 17-OH-progesterona, de forma que
concentraciones superiores 9 nmol/L son indicativas de hiperplasia adrenal de inicio tardo.

Tratamiento de la paciente con hirsutismo
En este apartado nos referiremos a la paciente con hirsutismo de origen benigno (hiperplasia
adrenal congnita de inicio tardo, PCO, hirsutismo idioptico) que, por otra parte, son las ms
frecuentes. Ni que decir tiene que el hirsutismo yatrognico requiere la supresin del frmaco
causante y que el tratamiento del hirsutismo de origen tumoral es, en lneas generales, la
ablacin quirrgica.
El tratamiento se basa en tres pilares: la disminucin de la produccin de andrgenos, el
bloqueo de la accin perifrica de los andrgenos y los mtodos fsicos de destruccin del
pelo (tabla 44.10).
Un aspecto a considerar es la autopercepcin por parte de la paciente, mxime cuando, como
ocurre habitualmente, no coincide con la del mdico. En esta lnea es fundamental la educacin
de la enferma, intentando desdramatizar la situacin y haciendo hincapi en la benignidad del
proceso y las posibles soluciones cosmticas.
La decisin de iniciar un tratamiento mdico se realizar tras la valoracin individual
riesgo/beneficio. Adems, es importante tener en cuenta que el hirsutismo de localizacin en
las nalgas, los brazos, la espalda y la parte inferior de las piernas responde peor al tratamiento
mdico. Su eficacia debe evaluarse tras un mnimo de 6 meses; por otra parte, el crecimiento
del pelo aumenta durante el verano y este hecho puede explicar la disminucin del efecto
teraputico durante esos meses. Por ltimo, los signos de hirsutismo reaparecen generalmente
con la supresin del tratamiento mdico y la mayora de los frmacos que se utilizan estn
contraindicados durante la gestacin.
El tratamiento ms utilizado tanto en el PCO como en el hirsutismo idioptico son los
anticonceptivos hormonales de baja dosis con progestgeno que no tenga capacidad
andrognica (noretindrona, diacetato de etinodiol y acetato de ciproterona); de todos stos se
prefiere el acetato de ciproterona porque no slo no tiene accin andrognica, sino que posee
cierto poder antiandrognico perifrico. El mecanismo de accin de los anticonceptivos orales
en el tratamiento del hirsutismo consiste en la supresin de la produccin ovrica de
andrgenos gracias a la eliminacin hipofisaria de la LH. Adems, el estrgeno de los
preparados reduce la biodisponibilidad de la testosterona gracias a un aumento de la secrecin
de la SHBG. El acetato de ciproterona, a pesar de su accin antiandrognica, no se utiliza
como nico frmaco porque puede originar trastornos menstruales y, adems, no asegura la
anticoncepcin. Por otra parte, su accin es dosis-dependiente de forma que, para
manifestaciones andrognicas menores como el acn, la seborrea y el hirsutismo leve es
suficiente con la administracin de 2 mg diarios, que es lo que contienen los preparados para la
anticoncepcin hormonal. El hirsutismo moderado-severo necesita dosis mayores, de ah que
se asocie a la anticoncepcin hormonal dosis de 50-100 mg de acetato de ciproterona durante
los 11 primeros das de cada ciclo.
Otro antiandrgeno potente es la espironolactona. Se utiliza a dosis de 50-100 mg/12 horas, y
no altera la tensin arterial en pacientes normotensas. Su utilizacin como nico tratamiento
puede originar sangrados uterinos; por esta razn se emplea asociado a los anticonceptivos
orales. Por ltimo, en cuanto a los antiandrgenos hay que advertir que la flutamida, similar en
eficacia a los anteriores, puede originar hepatitis, en ocasiones con desenlace fatal; esto obliga
a que, en caso de ser utilizada, se haga con precaucin (Rittmaster, 1997).
Los glucocorticoides, especialmente la dexametasona a dosis de 0,25-0,50 mg/noche, es otra
alternativa teraputica. Sin embargo, atendiendo al binomio riesgo-beneficio, no deben ser
considerados frmacos de primera eleccin cuando la nica indicacin del tratamiento es la
presencia de hirsutismo.
Otras alternativas teraputicas, a utilizar en situaciones especiales, son el ketoconazol a dosis
de 400 mg/da, los anlogos de la GnRh, y por ltimo el finasteride (inhibidor de la 5-a-
reductasa) a dosis de 1 mg/da (en vez de los 5 mg utilizados en la hipertrofia prosttica
benigna).
En cuanto al tratamiento no farmacolgico, se debe aconsejar la utilizacin simultnea de
mtodos de depilacin, blanqueamiento y/o electrlisis. En el caso de obesidad, la reduccin
del peso tambin puede contribuir al xito del tratamiento farmacolgico.

Enfermedad mamaria benigna
La enfermedad mamaria benigna o enfermedad fibroqustica de la mama rene un conjunto de
patrones histolgicos diferentes pero con un denominador comn: la alteracin no cancerosa de
la arquitectura del tejido mamario. Atendiendo a criterios anatomopatolgicos se distinguen
diversas entidades que pueden ser agrupadas segn el riesgo relativo de desarrollar un cncer
de mama (tabla 44.11).
Desde el punto de vista clnico, en ocasiones es difcil distinguir cundo una mama presenta el
engrosamiento y la nodularidad propia de los cambios que experimenta la mama en la edad
media de la vida y cundo estas variaciones han de ser consideradas como enfermedad. En
lneas generales se acepta este ltimo diagnstico cuando aparecen tumoraciones delimitadas
que exigen el diagnstico diferencial con cncer de mama o cuando surgen molestias
importantes.
La enfermedad benigna de la mama aparece especialmente entre los 30 y 50 aos de edad y su
presentacin vara desde el desarrollo de un ndulo simple bien delimitado hasta el aumento
bilateral de la consistencia del tejido mamario con bordes mal definidos; la localizacin ms
frecuente es el cuadrante superoexterno. Puede asociarse a un aumento de la sensibilidad en esa
zona, dolor sordo y tensin mamaria, sntomas que empeoran los das previos a la
menstruacin.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, se considera que la enfermedad mamaria benigna se
origina, o al menos se exacerba, por disfuncin hormonal atribuyendo este efecto al
desequilibrio de estrgenos/progestgenos por el predominio de los primeros; en algunas
mujeres se ha encontrado un incremento de las concentraciones de prolactina. En cuanto al
papel de las xantinas, si bien los resultados de los estudios son contradictorios, se ha
establecido la asociacin de caf, cafena y chocolates con la mastopata fibroqustica.
La evaluacin clnica depende de la edad y de la forma de aparicin; atendiendo a los
conocimientos actuales proponemos el esquema de la figura 44.7, siempre teniendo en cuenta
que la exploracin mamaria se debe realizar los das inmediatamente posteriores a la
menstruacin y que las reas de tejido slido sin bordes definidos deben ser valoradas al
menos durante dos ciclos menstruales dado que es frecuente su desaparicin.
La aspiracin de los quistes se realiza con una aguja de calibre 22 y una jeringa de 10 ml. En
los ltimos aos se ha comenzado a estudiar el papel de la resonancia magntica en las
enfermedades de la mama; hoy por hoy tan slo se recomienda su utilizacin cuando no exista
una correlacin entre la clnica, la mamografa o la ecografa y la biopsia.

Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad mamaria benigna pretende paliar el dolor y la sensibilidad
asociados a ella, de ah que la eleccin estar en funcin de la severidad de los sntomas.
Medidas higinico-dietticas. Se debe recomendar el uso de un sostn firme como, por
ejemplo, el utilizado por las atletas; en ocasiones, es incluso necesario dormir con ste. En
cuanto a la supresin de las metilxantinas (caf, t, colas, chocolate) ya comentamos que est
en controversia; no obstante, y dado que se trata de una medida inocua y barata, se puede
proponer como un primer paso y valorar su eficacia. Algo semejante podemos decir de la
restriccin de sal durante las 2 semanas previas a la menstruacin, en un intento de reducir el
aporte sanguneo que origina ingurgitacin mamaria.
Danazol. Es un andrgeno sinttico que inhibe la produccin de estrgenos. Se utiliza a dosis
de 100-400 mg/da durante 3-6 meses y su efecto puede durar hasta un ao despus. Su
principial inconveniente es la aparicin de efectos secundarios como acn, irregularidades
menstruales, signos de virilizacin, etc. Estara indicado en aquellos casos en los que los
sntomas de la mujer sean incapacitantes.
Bromocriptina. Es un anlogo de la dopamina que bloquea la liberacin de prolactina. Las
dosis que se utilizan en la enfermedad mamaria benigna son de 2,5 mg/da durante la primera
semana del ciclo menstrual y 2,5 mg/12 horas el resto, manteniendo el tratamiento 2-3 ciclos.
Sus posibles efectos secundarios son nuseas, mareos y malestar general, pero habitualmente se
tolera mejor que el danazol.
Anticonceptivos hormonales orales. Se han utilizado durante muchos aos; sin embargo, no
hay estudios concluyentes en cuanto a su eficacia en este trastorno.

Infecciones vaginales
La vaginitis es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en Atencin Primaria; se estima
que un tercio de las mujeres en edad frtil han tenido al menos un episodio.
Los agentes etiolgicos son muy diversos; sin embargo, un 80-90% pertenecen a las siguientes
entidades: vaginitis bacteriana o inespecfica (30-35%), vulvovaginitis candidisica (20-25%)
y tricomoniasis (10%). El resto de las causas, mucho menos frecuentes, son: vaginitis atrfica,
puerperal, ulcerativa asociada con el sndrome del shock txico, estreptoccica (b-hemoltico),
descamativa inflamatoria (liquen plano erosivo), de las enfermedades del colgeno y/o
autoinmunitarias e idiopticas (Sobel, 1990).
Los sntomas que acompaan a esta afeccin consisten en aumento de la secrecin vaginal,
prurito, malestar local, disuria y dispareunia.
En la mayora de los casos la historia clnica, la exploracin fsica y un examen microscpico
sencillo permitirn el diagnstico etiolgico (tabla 44.12) y el tratamiento adecuado.
Uno de los datos de gran importancia dentro de la anamnesis es el que concierne a las
relaciones sexuales, siendo fundamental obtener datos tanto sobre los posibles factores de
riesgo como acerca de la extensin y cronicidad de la inflamacin.
La exploracin fsica comprende la inspeccin y palpacin de la vulva, sin olvidar el
vestbulo, para posteriormente proceder a la colocacin de un espculo vaginal que permita la
inspeccin de la mucosa vaginal y del crvix, as como de las caractersticas del flujo. La
presencia de un exudado amarillento en el canal endocervical debe hacer sospechar cervicitis
gonoccica o por Chlamydia, mxime si se asocia con sangrado por contacto. Por ltimo, se
recoger con una torunda una muestra del exudado vaginal del tercio medio de la vagina y se
realizarn dos preparaciones: una con suero salino y otra con KOH al 10%.
El examen microscpico de la preparacin con suero salino permite la identificacin de
tricomonas, clulas clave, hifas, polimorfonucleares (PMN) y clulas del epitelio vaginal. Una
relacin PMN/clulas clave menor a uno se acepta como fisiolgica, pero valores superiores
son patolgicos. Asimismo, el incremento de clulas basales o parabasales indica una
deficiencia estrognica o una reaccin descamativa inflamatoria con afectacin de las paredes
de la vagina. Por ltimo, este examen microscpico permite valorar la flora vaginal, siendo
normal cuando est formada por un nmero moderado de bacilos en forma de varilla, que no
estn apelmazados. La tincin con Gram aade pocos datos.
El examen microscpico de la preparacin con suero salino es poco sensible para la deteccin
de Candida; por esta razn, siempre se debe realizar otro examen microscpico, en este caso
de una preparacin con KOH al 10%.
En general, en las vaginitis no est indicada la realizacin sistemtica de cultivos bacterianos o
micolgicos; sin embargo, cuando hay afectacin del crvix se deben recoger muestras del
canal endocervical para Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y herpes simple.

Vaginitis bacteriana
Es la causa ms frecuente de infeccin vaginal en la mujer en edad reproductiva. Inicialmente
se vincul con Gardnerella vaginalis y se conoca con el nombre de vaginitis inespecfica;
posteriormente, se comprob que, efectivamente, G. vaginalis se encuentra a concentraciones
elevadas en casi todas las pacientes con esta afeccin, pero tambin, aunque en cantidades
inferiores, en las mujeres sanas, as como que esta entidad es el resultado de una alteracin en
el equilibrio de la flora vaginal originado por el crecimiento de peptoestreptococos, distintos
bacteroides, Gardnerella vaginalis y micoplasmas genitales en detrimento de Lactobacillus,
que domina la flora vaginal normal. Atendiendo a esta ltima circunstancia, algunos autores
(Faro, 1991) distinguen, dentro de las vaginitis por causa bacteriana, tres tipos etiolgicos
distintos: vaginitis por Gardnerella, polimicrobiana o vaginosis bacteriana (caracterizada por
una inflamacin escasa, de ah que se prefiera el trmino vaginosis en vez de vaginitis) y
vaginitis por no anaerbicos (E. coli o S. agalactiae).
Hasta el momento actual se desconocen las causas que originan el crecimiento bacteriano
causante de la alteracin de la flora vaginal, si bien existen algunas teoras al respecto. Por
otra parte, el papel de las relaciones sexuales tambin es un aspecto en controversia, ya que
aunque no hay una confirmacin al respecto s se puede hablar de datos indirectos como, por
ejemplo, que las bacterias causantes en cada caso se encuentran muy frecuentemente en la
uretra de la pareja.
Hasta hace pocos aos la vaginitis bacteriana era considerada un trastorno molesto, pero sin
ninguna repercusin a largo plazo; en los ltimos aos distintos estudios epidemiolgicos han
encontrado que la alteracin del equilibrio bacteriano de la flora vaginal a favor de los
anaerobios, aun en mujeres asintomticas, constituye una fuente potencial de infecciones del
tracto genital superior, en especial durante la gestacin (infeccin del lquido amnitico, rotura
prematura de membranas, endometritis posparto, endometritis en la no gestante, salpingitis,
etc.).
Las manifestaciones clnicas pueden estar ausentes hasta en la mitad de las mujeres. El sntoma
principal es la percepcin de un olor desagradable de las secreciones vaginales,
frecuentemente descrito como olor a pescado y que puede incrementarse tras las relaciones
sexuales sin preservativo. El flujo vaginal puede estar aumentado y acompaarse de prurito
leve. En general, otros sntomas como disuria, dolor abdominal y dispareunia no son
manifestaciones de esta entidad.
La exploracin fsica permite confirmar el incremento del flujo vaginal, cuyo aspecto es
grisceo, no viscoso y suele estar adherido a los labios y a las paredes del introito; no suelen
aparecer signos de inflamacin vulvogenital.
El diagnstico se basa en la existencia de al menos tres de los siguientes criterios:
1. Flujo blanco-grisceo, no grumoso, homogneo y adherente.
2. Test de las aminas positivo (al aadir a las secreciones vaginales KOH al 10% emana un
olor a pescado).
3. pH vaginal superior a 4,5.
4. Presencia de clulas clave en la preparacin con suero salino para la observacin con el
microscopio de luz (clulas del epitelio escamoso vaginal rodeadas de G. vaginalis), lo que
les da un aspecto punteado y la desaparicin de su borde celular.
De estos criterios los dos primeros son los menos especficos; la presencia de clulas clave se
considera diagnstica si al menos el 20% de las clulas tienen este aspecto.
El pH vaginal es el criterio ms sensible pero menos especfico; la especificidad aumenta si se
adopta el valor de 4,7 en vez de 4,5.
El examen con el microscopio de luz no slo es til para la deteccin de clulas clave, sino
tambin para comprobar que no existen tricomonas ni PMN y que en la flora predominan los
cocobacilos.
Algunos autores utilizan como mtodo diagnstico, en vez de los criterios clnicos
anteriormente comentados, los datos que se obtienen tras la tincin de Gram, considerndolos
indicativos de vaginosis bacteriana cuando el nmero de lactobacilos es como mximo 1-5 por
campo y el nmero de otras bacterias, fundamentalmente Gardnerella y anaerobios, es superior
a seis por campo. En general, es un mtodo menos subjetivo que el anterior, y la especificidad
y sensibilidad varan de unos estudios a otros (Joesoef, 1995).
Se han ideado otros tests que permiten la deteccin de productos metablicos elaborados por
las bacterias involucradas en esta afeccin pero no son tiles, al menos por el momento, en la
prctica clnica habitual. Los cultivos son poco tiles.
El tratamiento de eleccin es el metronidazol atendiendo a su buena actividad antianaerbica y
su accin, aunque relativa, frente a G. vaginalis; es preferible utilizar la pauta de 500 mg/12 h
durante 7 das que la de 2 g en una sola dosis, ya que, aunque la mejora clnica es equiparable,
el nmero de recurrencias es mayor con la monodosis.
Alternativas igualmente eficaces a este tratamiento (tabla 44.13) son: clindamicina tpica al
2% en forma de cremas u vulos durante 7 das; metronidazol vaginal al 0,75% 2 veces al da
durante 5 das, y clindamicina oral, a dosis de 600 mg/da durante 7 das.
Durante el primer trimestre de la gestacin se aconseja utilizar clindamicina, preferiblemente
en su presentacin tpica (en vez de oral). Durante el segundo y tercer trimestres se podra
utilizar metronidazol oral, aunque muchos autores prefieren utilizar la forma vaginal o
clindamicina tambin en su presentacin vaginal.
Son relativamente frecuentes las recurrencias en los meses que siguen al tratamiento; se ha
especulado sobre su naturaleza y la posible responsabilidad de la pareja. Las ltimas
tendencias apuntan a que las recurrencias acontecen cuando no se consigue restablecer la flora
ecolgica de la vagina y, por tanto, no seran reinfecciones; de hecho el tratamiento conjunto de
las parejas respectivas no ha demostrado disminuir el nmero de reincidencias.
Por ltimo, y a la luz de los ltimos estudios, parece razonable realizar un tratamiento previo,
aun en ausencia de sintomatologa, cuando se vaya a realizar un aborto (para disminuir la
incidencia de enfermedad inflamatoria plvica).

Vulvovaginitis candidisica
Es la segunda causa de vaginitis entre las mujeres norteamericanas. Se estima que el 75%
sufren al menos un episodio de vulvovaginitis candidisica y un 40-50% padecen un segundo
ataque.
Adems, el 20% de las mujeres sanas tienen una colonizacin asintomtica de su vagina por
Candida, y se desconoce la historia natural de esta situacin.
El 90% de las vulvovaginitis candidisicas se produce por Candida albicans, de la que existen
ms de 200 especies; los otros tipos de Candida no albicans causantes son Torulopsis
glabrata y Candida tropicalis y, muy frecuentemente, tienen resistencias al tratamiento
convencional.
Para que se produzca la colonizacin de la vagina por Candida es imprescindible que sta se
adhiera al epitelio de la mucosa vaginal y esto explica que la mayora de este tipo de
infecciones se produzca por C. albicans, ya que es la que con mayor facilidad lo realiza.
Adems, existen variaciones interpersonales en relacin con esta receptividad, si bien no se ha
demostrado que las mujeres con vaginitis candisicas de repeticin demuestren tener una
afinidad mayor hacia Candida.
Existen determinadas circunstancias en las que la vagina tiene predisposicin a la colonizacin
por Candida. stas son:
1. El embarazo (especialmente en el tercer trimestre).
2. La administracin sistmica de antibiticos, especialmente si se trata de ampicilina,
tetraciclinas y cefalosporinas.
3. Diabetes mellitus, especialmente si metablicamente est mal controlada.
4. El tratamiento con anticonceptivos orales.
Sin embargo, es frecuente que no se encuentre ninguno de estos factores en una mujer con
candidiasis de repeticin. Durante muchos aos se atribuy esta circunstancia a reinoculacin
de la vagina desde la flora del intestino o a transmisin sexual; hoy da se han desestimado
ambas teoras patognicas. Las observaciones clnicas actuales apuntan hacia una deficiencia
cuantitativo-cualitativa de la proteccin de la flora vaginal normal y una alteracin
generalmente transitoria de los linfocitos T que permite el sobrecrecimiento de las levaduras.
En cuanto a las manifestaciones clnicas de la vulvovaginitis candidisica, el sntoma principal
es el prurito. Generalmente existe tambin un aumento de la secrecin vaginal cuyo aspecto es
parecido al del requesn, si bien la consistencia puede ser desde acuosa hasta bastante espesa.
Otros sntomas son: irritacin e inflamacin vulvovaginal, dispareunia y disuria externa. Los
sntomas se incrementan durante la semana previa a la menstruacin y tienen cierta mejora
cuando comienza el flujo menstrual. Con frecuencia puede aparecer en el pene de la pareja un
exantema poscoital y/o sensacin local de ardor.
Tanto la historia clnica como la exploracin pueden orientar al diagnstico; sin embargo, la
poca especificidad de los sntomas hace necesario el examen microscpico de una preparacin
con suero salino de las secreciones vaginales, siendo su sensibilidad de un 40-60%. Si
aadimos KOH al 10% a la preparacin se incrementa dicha sensibilidad al facilitar el
hallazgo de levaduras germinadas. No se deben realizar de forma rutinaria cultivos de las
secreciones vaginales; tan slo estn indicados en aquellas situaciones en las que la clnica
orienta hacia este diagnstico y, sin embargo, el examen microscpico no lo confirma. Por otra
parte, el hallazgo de un cultivo positivo no permite atribuir siempre todos los sntomas
vaginales a dicho hongo.
El tratamiento de la vulvovaginitis candidisica se puede realizar con antimicticos tpicos y
orales (tabla 44.13).
Los antimicticos tpicos (polienos y azoles) tienen como ventaja principal la ausencia de
efectos locales y sistmicos, si bien en algunas ocasiones al inicio del tratamiento puede
aparecer una sensacin local de quemazn. Las tendencias actuales recomiendan la utilizacin
de tratamientos cortos con dosis elevadas, llegando, incluso, a la dosis nica. En cuanto al
tratamiento oral se utilizan el ketoconazol, itraconazol y fluconazol; los resultados clnicos son
semejantes e incluso superiores a los del tratamiento tpico. El principal inconveniente del
tratamiento oral es la posible aparicin de efectos secundarios; sin embargo, muchas mujeres
prefieren esta va de administracin y se debe valorar individualmente el binomio
riesgos/beneficios.
Durante la gestacin se deben utilizar antimicticos tpicos, sin olvidar que se puede originar
cierta absorcin con el consiguiente riesgo de teratognesis, en especial si se trata del primer
trimestre.
Si se decide prescribir tratamiento, la nistatina es probablemente la eleccin ms segura.
El tratamiento de la vulvovaginitis candidisica recurrente constituye un reto teraputico. El
primer paso debe ser la identificacin y control de aquellas circunstancias que favorecen su
persistencia (control metablico de la diabetes, abandono de agentes inmunosupresores, etc.;
en cuanto a los anticonceptivos orales no todos los autores coinciden en su supresin). A pesar
de estas medidas, la mayora de las mujeres necesitan una pauta de antimicticos a dosis bajas
durante largo tiempo (ketoconazol 100 mg/da durante 6 meses). Por ltimo, en las pacientes
con vaginitis candidisica de repeticin es prudente administrar un antimictico tpico cuando
se prescriben antibiticos.

Vaginitis por Trichomonas
Se trata de una enfermedad de transmisin sexual (ETS); tambin se ha descrito la transmisin
perinatal en el 5% de las nias nacidas de madres infectadas. La prevalencia depende de si se
trata de poblaciones con factores de riesgo o no; as, es del 75% entre las prostitutas y del 5%
en mujeres asintomticas atendidas en consultas de planificacin familiar (Sobel, 1990). Ante
toda mujer con vaginitis por Trichomonas se deben descartar las otras ETS, especialmente la
gonococia, dada su alta incidencia entre estas pacientes.
Se estima, pese a las controversias, que el perodo de incubacin es de 3 a 38 das.
Las manifestaciones clnicas son muy diversas, desde portadoras asintomticas hasta
enfermedad inflamatoria aguda y severa. La mayora refieren aumento de la secrecin vaginal,
aunque slo un 10% la describen como de olor desagradable (tabla 44.12).
En los hombres la infeccin suele ser asintomtica salvo en los pocos casos que aparece una
uretritis.
El diagnstico definitivo se realiza mediante el hallazgo del microrganismo en la preparacin
con suero salino, fcilmente reconocible por tratarse de un parsito ovoide, ligeramente mayor
que los PMN y de gran movilidad. El cultivo estara indicado en aquellos casos que los datos
clnicos sugieren una trichomoniasis (pH moderadamente elevado, abundantes PMN, ausencia
de clulas clave), pero que no se ve en la preparacin el parsito, as como cuando se
sospecha una uretritis de esta naturaleza.
El tratamiento se muestra en la tabla 44.13; siempre se debe tratar a la pareja, para lo que se
pueden utilizar las mismas pautas, teniendo en cuenta que en el hombre con sntomas es ms
eficaz la pauta de 7 das.
Durante el primer trimestre del embarazo no se debe utilizar el metronidazol dado su potencial
teratognico; en esta situacin el nico tratamiento que se puede intentar es con clotrimazol
tpico y, para paliar los sntomas, las duchas con agua y vinagre.

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CAPITULO 45 Cncer en la mujer
A. Rivas Antn y A. Salcedo Maria
CAPITULO 45
Cncer en la mujer
El conocimiento del cncer de mama, crvix y cuerpo uterino supone una necesidad y
obligacin en la prctica clnica del mdico que ejerce en Atencin Primaria. Ms de la mitad
de los pacientes sern mujeres y un alto porcentaje de ellas pertenecern a un grupo etario en
riesgo de enfermar de estas patologas.
El carcinoma de mama es, en Espaa, el ms frecuente de los tumores malignos, que afectan a
las mujeres (22%) y las posibilidades de su control estn en relacin con la precocidad con
que se haga el diagnstico. Por otra parte, el cncer de crvix invasor es susceptible de
prevencin secundaria mediante una tcnica de deteccin simple y asequible al mdico de
Atencin Primaria como es la citologa vaginal exfoliativa. Por ltimo, la neoplasia maligna
originada en el cuerpo uterino, especialmente del endometrio, podra ser detectada
selectivamente, reconociendo mujeres con nivel alto de riesgo de padecer la enfermedad.
Conocer los factores de riesgo, sntomas y signos iniciales, formarse en tcnicas de deteccin
sencillas, no demorar la consulta con el especialista e instar a las pacientes seleccionadas a
acudir a revisiones peridicas, es fundamental para intentar lograr un mejor control de estas
enfermedades y mayores probabilidades de supervivencia para las pacientes que padezcan la
enfermedad.
CAPITULO 45: Cncer en la muj er

Datos epidemiolgicos bsicos del cncer ginecolgico

Cncer de crvix
Incidencia
El cncer de crvix representa a nivel mundial el 15% de todos los cnceres originados en el
aparato genital de la mujer (Parkin, 1988). Desde los aos sesenta se observa una disminucin
progresiva del cncer invasor del cuello uterino, pero hay una mayor incidencia en mujeres
jvenes y esto es ms frecuente en pases desarrollados. Esta disminucin probablemente est
asociada a la eficacia del diagnstico precoz de la enfermedad, a la aplicacin de tratamientos
en lesiones precursoras y al aumento en la indicacin de histerectoma en mujeres jvenes.
Es difcil conocer la incidencia real de la enfermedad en Espaa. Datos de 1987 (Muir, 1987)
cifran una incidencia que vara de 5,7 a 7,7/100.000 mujeres en Navarra, Zaragoza y
Tarragona.
En Espaa la tasa de mortalidad por 100.000 mujeres fue de 2,2 en 1987 (OMS, 1991) y de 1,7
en 1991 (Wingo, 1995). La CAM publica una tasa de mortalidad por cncer de crvix de
2,1/100.000 mujeres en 1988. Estas cifras son menores a las tasas de mortalidad de otros
pases europeos (Reino Unido, Alemania, Francia y Austria) con cifras de 6,7 - 5,8 - 4,9 y
3,1/100.000 mujeres.
Factores de riesgo
Aunque en la actualidad no se conoce el agente causal del cncer de crvix, probablemente se
trate de un proceso multifactorial, habindose descrito diversos factores predisponentes y
relacionados con la aparicin de la enfermedad. Las mujeres con antecedentes actuales o
pasados de alguno de los siguientes factores tienen mayor riesgo para desarrollar cncer
cervicouterino que las que no los presentan.
1. Coito inicial en edad temprana (antes de los 20 aos).
2. Mltiples compaeros sexuales.
3. Compaero sexual que ha tenido mltiples compaeras (pareja de riesgo).
4. Antecedente de enfermedad venrea.
5. Antecedente de infeccin por virus del papiloma humano (VPH).
6. Seropositividad para el VIH con recuentos bajos de linfocitos CD4 < de 400/mm
3
(Maiman,
1994).
7. Antecedente de neoplasia cervical intraepitelial (NCI).
8. Tabaquismo.

Cncer de mama
Incidencia
El cncer de mama es la neoplasia maligna ms frecuente en la mujer. En Espaa representa el
22% de los tumores malignos de la mujer y constituye en la mayora de pases occidentales la
primera causa de muerte oncolgica.
La incidencia de la enfermedad en Espaa vara de 34 a 43/100.000 mujeres (Rodrguez
Sarmiento, 1987).
La tasa de mortalidad por cncer de mama en Espaa en 1987 fue de 24,8/100.000 mujeres
(OMS, 1991); datos de la Comunidad de Madrid (1988) dan una tasa idntica del 24,8/100.000
mujeres y es mayor en Asturias con 29,3/100.000 mujeres (1986) y Barcelona con
26,03/100.000 mujeres (1987).
De las 4.895 mujeres que murieron por la enfermedad en 1987 en Espaa, slo 77 tenan menos
de 35 aos, y es el intervalo de 55 a 64 aos con 1.224 mujeres fallecidas (25% del total) el
que presenta mayor mortalidad (OMS, 1991).
Varios pases de Europa tienen cifras de mortalidad por cncer de mama superiores a las
espaolas (Francia, Alemania e Irlanda), llegando a doblar la tasa Reino Unido con
51,6/100.000 mujeres en 1990.
La frecuencia de aparicin de la enfermedad sigue una curva ascendente a partir de los 30
aos, que presenta un pico de aceleracin entre los 40-50 aos (tumores hormonodependientes)
y otro incremento en el intervalo de 60-70 aos (sin relacin con el estado hormonal),
continuando a partir de esta edad un ascenso en forma ms lenta.
Factores de riesgo
En la actualidad no se ha establecido ninguna hiptesis que sirva de explicacin vlida a la
asociacin de factores relacionados con la gnesis del cncer de mama; de estos factores, los
que atribuyen un papel a la actividad ovrica son los ms numerosos. El conocimiento de estos
factores sirve para seleccionar grupos de mujeres con riesgo aumentado de presentar la
enfermedad, a las que habr que prestar atencin especial, que incluya pruebas de deteccin
precoz.
Los factores que influyen en el desarrollo de la enfermedad incrementando el riesgo pueden
agruparse en tres categoras:
Factores endocrinos y personales:
1. Menarqua precoz antes de los 12 aos y menopausia tarda despus de los 55 aos.
2. Primer embarazo despus de los 35 aos (Kvale, 1987).
3. Cifras de estrgenos y prolactina elevadas.
4. Hormonoterapia estrognica de sustitucin en la menopausia.
5. Enfermedad fibroqustica de la mama.
6. Cncer de mama previo o en otras localizaciones.
Factores ambientales y dieta:
1. Dieta grasa.
2. Hipercolesterolemia.
3. Exposicin a radiaciones ionizantes.
Factores hereditarios. Afectacin de familiares en primer grado por la enfermedad (madre,
abuela, hermanos). El riesgo aumenta si la enfermedad se declar en la premenopausia o fue
bilateral.

Cncer de endometrio
Incidencia
La incidencia del cncer de endometrio ha ido aumentando desde hace 25 aos,
fundamentalmente en pases desarrollados, en los que hoy representa la localizacin ms
frecuente del cncer del aparato genital, excluida la mama (De Vita, 1988); publicaciones de
Estados Unidos sitan una tasa de incidencia por cncer de endometrio en 45,8/100.000
mujeres en el estado de California y de 21,2/100.000 para la poblacin global de Estados
Unidos en el perodo de 1986 a 1990 (Miller, 1993), en Alemania la incidencia es de
33,8/100.000 mujeres y en Espaa la incidencia es desconocida, siendo de 17,6 y 18,9/100.000
mujeres para Navarra y Asturias, respectivamente (Sols, 1988).
Probablemente el aumento de la incidencia de la enfermedad est en relacin con varios hechos
como son: el aumento de longevidad de las mujeres, la disminucin de la patologa maligna del
crvix y la terapia con estrgenos en la menopausia. La mayora de los casos aparecen entre
los 60 y 70 aos; slo el 4% aparece antes de los 40 aos y slo el 1% de las pacientes son
premenopusicas (Annual Report, Vol. 20, 1988).
La tasa de mortalidad por cncer de tero en Espaa (datos de 1987) es de 7,1/100.000
mujeres (OMS, 1991) superior a la mayora de los pases europeos, excepto Austria, Alemania
y Francia, que tienen tasas de: 11,1-7,8 y 8,3/100.000 mujeres, respectivamente (OMS, 1991).
Datos de 1995 informan una tasa de mortalidad ajustada para la edad de 3,8/100.000 (Wingo,
1995).
Factores de riesgo
La existencia de un estmulo estrognico mantenido no contrarrestado por gestgenos es
aceptada en general como causa de la enfermedad en un 50-60% de los casos de cncer de
endometrio (Gusberg, 1988) y en los factores de riesgo relacionados con su aparicin subyace
este desequilibrio hormonal.
Se consideran factores de riesgo:
1. Antecedentes de hiperplasia endometrial.
2. Obesidad, por conversin perifrica de andrgenos a estrgenos (Piver, 1989 y 1995).
3. Infertilidad, probablemente en relacin con el ciclo anovulador.
4. Ciclo anovulador, en casos de ovario poliqustico.
5. Hemorragias disfuncionales perimenopusicas (Gusberg, 1988).
6. Administracin exgena de estrgeno sin oposicin de gestgenos.
7. Tumores funcionantes del ovario (tecalutenicos).
8. Tumores malignos previos de mama y ovario.
9. Terapia con tamoxifeno a dosis altas y durante perodos largos en pacientes con cncer de
mama (Piver, 1995).

Cncer de crvix

Concepto de neoplasia cervical intraepitelial y carcinoma microinvasor e invasor
La regin anatmica de transicin entre el epitelio cilndrico del canal endocervical y el
epitelio escamoso del ectocrvix es de gran actividad biolgica celular debido a la
transformacin de un epitelio en otro (metaplasia). Diversos agentes fsicos, qumicos y
biolgicos, actuando sobre esta poblacin celular inestable, pueden inducir cambios
morfolgicos y estructurales celulares, as como arquitecturales del epitelio, dando lugar a lo
que actualmente se denomina NCI, concepto original de Richart (1967), que ha desplazado a
otros conceptos histolgicos como el de displasia y carcinoma in situ. Hoy da se considera
que las alteraciones celulares y de maduracin que se producen en el epitelio del cuello uterino
presentan la semejanza suficiente para concluir que constituyen estadios evolutivos de una
misma entidad y que nicamente se diferencian por el grado de espesor total del epitelio que se
encuentra afectado.
Las caractersticas histolgicas de la NCI son:
1. Las alteraciones afectan slo al epitelio superficial, aunque pueden afectar al que rellena las
glndulas.
2. Prdida de la estratificacin y polaridad celular.
3. Ausencia de diferenciacin y maduracin.
4. Relacin ncleo/citoplasma aumentado y diferente tamao y morfologa celular.
5. Hipercromasia y distribucin irregular de la cromatina.
6. Aumento del nmero de mitosis y de mitosis anormales.
La NCI se clasifica en tres grados:
NCI grado I (sinnimo de displasia leve). Las alteraciones afectan al tercio inferior del grosor
total del epitelio.
NCI grado II (sinnimo de displasia moderada). Las alteraciones afectan entre uno y dos
tercios del grosor total del epitelio.
NCI grado III (sinnimo de displasia grave: carcinoma in situ). Las alteraciones se extienden
a todo el grosor del epitelio.
En Epaa, el diagnstico de NCI para todos los grados oscila entre un 1-2% de las muestras
citolgicas, (Gonzlez Merlo, 1991).
Actualmente se utiliza de forma bastante generalizada el sistema de Bethesda para el informe
diagnstico de citologa crvico-vaginal, que incluye la NCI y la lesin por VPH dentro de su
categora LEI (lesin escamosa intraepitelial) de bajo grado con o sin cambios celulares
compatibles con infeccin por VPH y la NCI II-III en la categora SIL de alto grado con o sin
cambios celulares compatibles con infeccin por VPH (Piver, 1993).
La penetracin de la estroma por las clulas neoplsicas modifica la calificacin de VPH a
carcinoma invasor; no obstante, la FIGO en 1985 defini an dos tipos diferentes de invasin
segn criterios histolgicos mtricos, considerando la extensin en superficie y la invasin en
profundidad del cncer, con lmites de 7 y 5 mm, respectivamente; medidas menores
corresponden al carcinoma definido como microinvasor y cuando sobrepasa estos lmites se
considera al carcinoma como invasor.
Actualmente est fuera de toda duda la asociacin entre el desarrollo del cncer de crvix y la
infeccin por VPH humano, a la que se atribuye el origen del 80% de aqul. En Espaa se ha
comunicado un riesgo 60 veces mayor para NCI III y 50 veces mayor para cncer de crvix en
pacientes portadoras de la infeccin (Muoz, 1993), considerndose de alto riesgo los VPH de
tipos 16, 18, 45 y 56 (Piver, 1995). El mecanismo de accin sera la integracin del virus al
genoma del husped, que se inserta en lugares frgiles cercanos a protooncogenes (Couturier,
1991).
Estudios prospectivos han puesto de manifiesto que la neoplasia cervical intraepitelial dejada
a su libre evolucin (sin tratamiento) progresa a grados mayores y que un NCI III progresa a
cncer invasor. Se calcula que un 30-36% de las NCI progresan a carcinoma in situ (Nassiel,
1985) y esto es ms rpido para mujeres entre 26 y 40 aos (Christopherson, 1964)
probablemente en relacin con la mayor actividad sexual en dicho grupo de edad. Entre el 45 y
el 60% de los carcinomas in situ progresan a carcinoma invasor (Fox, 1967; Kottmeier, 1953).
Historia natural evolutiva
Se acepta que la NCI sera la etapa incial y asintomtica de la enfermedad, que podra
progresar a estados evolutivos ms graves, persistir sin modificar su grado o bien regresar por
la accin teraputica o espontneamente (Nassiel, 1985). El carcinoma microinvasor
generalmente presenta un origen multicntrico (80-90%), se origina a partir del epitelio
superficial (55%) y penetra en la estroma formando lengetas, siendo excepcionales las
metstasis ganglionares en este estadio. Se ha calculado que en un perodo de 12 aos, el
cncer microinvasor se transforma en un cncer clnico (Fidler, 1959; Kottmeier, 1961),
extendindose hacia el segmento inferior del tero y la cavidad endometrial, linfticos
parametriales y paracervicales, para alcanzar posteriormente las cadenas ganglionares
linfticas ilacas y paraarticas, as como invadir la vejiga y el recto. La diseminacin
hematgena a travs de los plexos venosos ocurre infrecuentemente salvo en estadios
avanzados, siendo los lugares ms frecuentes de metstasis: gnglios mediastnicos y
supraclaviculares, pulmones, huesos e hgado (Carlson, 1967).
Clasificacin histolgica y anatoma patolgica
El carcinoma epidermoide de clulas escamosas es el ms frecuente de los tumores del crvix.
Si el tumor es pequeo o invade inicialmente la estroma es difcil observarlo; cuando el tumor
alcanza estadios ms avanzados puede presentarse bajo dos formas:
- Forma proliferativa, papilar o exoftica.
- Forma infiltrante o endoftica.
La clasificacin histolgica ms reciente adoptada por la OMS se presenta en la tabla 45.1
(Scully, 1994).


Clnica
El cncer de crvix en estadios iniciales suele ser totalmente asintomtico; razn por la que
deben realizarse exploraciones ginecolgicas especficas para su deteccin, como la citologa
y la colposcopia. El sntoma ms frecuente es el sangrado vaginal, que en estadios precoces
suele ser poco intenso, de sangre roja, sin relacin con el ciclo y que usualmente se presenta
tras el coito o ante esfuerzos. En estadios ms avanzados la hemorragia es ms intensa y, en
ocasiones, una hemorragia genital de aparicin sbita e importante puede ser la primera
manifestacin de la enfermedad. En otras ocasiones la presencia de una leucorrea
sanguinolenta o purulenta debe hacernos sospechar la presencia de esta entidad.
El dolor es un sntoma tardo de la enfermedad, se localiza normalmente en la pelvis, en el
hipogastrio o en la regin lumbosacra. Los sntomas rectales y urinarios pueden aparecer en
estadios avanzados como consecuencia de la invasin de vejiga o recto y el dolor epigstrico
se traduce en la invasin metastsica de ganglios linfticos paraarticos altos.

Diagnstico
El diagnstico es histolgico. La citologa y la colposcopia son mtodos de auxilio diagnstico
en los estadios iniciales o precursores de la enfermedad. La sensibilidad para la citologa se
sita en cifras del 74 al 97% y es del 85% para la colposcopia, siendo la especificidad de
ambas pruebas del 91 y del 75%, respectivamente (Coppleson, 1974). Combinando ambos
mtodos, la sensibilidad alcanza el 99% y la especificidad llega al 97% (Gonzlez Merlo,
1991). En estados de invasin precoz, el diagnstico sospechado mediante las tcnicas de
cribado deber ser confirmado por un estudio histolgico en biopsias dirigidas con
colposcopia o piezas de conizacin cervical. En la enfermedad manifiesta, la biopsia directa
de la lesin permitir realizar un diagnstico histolgico de seguridad.

Valoracin de la extensin local, regionaly a distancia. Estadios clnicos
La valoracin local de la enfermedad se realiza generalmente bajo anestesia general. La
inspeccin y palpacin, en la que se incluye el tacto rectal, permite valorar la extensin del
proceso en la pelvis (parametrios, vagina).
Exploraciones complementarias como la cistoscopia, la rectoscopia y la linfografa son
utilizadas para valorar la extensin regional a la vejiga, el recto y las cadenas ganglionares
linfticas de drenaje.
La valoracin de las metstasis distantes precisar exploraciones complementarias como
radiografa de trax, serie sea, TC y RM. Algunos autores han propuesto la realizacin de
laparotoma exploradora para valorar el alcance de la enfermedad, sin demostrar mejor
resultado con este procedimiento.
El antgeno del carcinoma de clulas escamosas (SCC), determinado por Kato (1983) como
marcador tumoral, se ha demostrado til en ocasiones para predecir la gravedad de la
extensin del proceso, la respuesta al tratamiento, as como las recidivas en el seguimiento
(Rose, 1993).
Estadios clnicos
Los estadios clnicos definidos por la FIGO en 1994 se presentan en la tabla 45.2.
El estadio IA representa el cncer microinvasor definido con anterioridad. Dentro del estadio
IA se incluyen aquellas lesiones que no son objetivables por exploracin clnica. Todas las
lesiones macroscpicas, incluso con invasin superficial, son cnceres en estadio IB.

Pronstico
El pronstico depende de numerosos factores, siendo el ms relevante el estadio clnico. La
supervivencia global del cncer de crvix a los 5 aos segn datos del Annual Report (Vol. 20,
1988), es del 81% para el estadio I, del 47% en el estadio II, del 26% en el estadio III y del
3,4% para el estadio IV y del 95, 65, 35 y 15% en los mismos estadios para Piver (Piver,
1995). En cada estadio el pronstico empeora para los tumores ms indiferenciados, con mayor
invasin y volumen tumoral y que han producido invasin ganglionar.
El tipo de teraputica utilizada implica diferencias en la supervivencia, siendo la ciruga como
tcnica nica el mejor tratamiento para los estadios iniciales.

Tratamiento
El tratamiento del cncer cervical es multidisciplinario, pudindose realizar ciruga,
radioterapia y quimioterapia, solas o en asociacin, dependiendo del estadio clnico y las
condiciones locales y generales de la paciente.
Ciruga
Diversas tcnicas quirrgicas se utilizan para el tratamiento del carcinoma de crvix invasor en
los diferentes estadios; de menor a mayor agresividad se citan: conizacin, histerectoma total
extrafascial, histerectoma radical con linfadenectoma plvica (Wertheim-Meigs) y
exenteracin plvica. La conizacin utilizada generalmente como mtodo diagnstico puede
servir como tratamiento de eleccin en mujeres jvenes y con deseo de descendencia en el
estadio IA1. En general el estadio IA precisa de histerectoma total extrafascial. La
histerectoma radical se reserva para los estadios IB y IIA y en la actualidad la exenteracin
slo se realiza en casos muy seleccionados del estadio IV, debiendo haberse evaluado
previamente el estado de los ganglios linfticos paraarticos (Haas, 1980).
Radioterapia
La radioterapia es un mtodo teraputico exclusivo de los estadios IIB y III. Dependiendo del
objetivo propuesto ya sea curativo, coadyuvante o paliativo, se aplica con diferentes dosis y
tcnicas. Habitualmente en el tratamiento del cncer cervical se combina la radioterapia
externa mediante equipos de aceleradores de fotones y la braquiterapia para la irradiacin
intracavitaria e intersticial con radio, cesio o iridio. En general, se emplean dosis de 50 greys
para tratar la pelvis mediante radioterapia externa y dosis de 70 greys mediante radioterapia
endocavitaria para tratamiento del tumor.
Quimioterapia
Se utiliza en los estadios avanzados (IIIB y IV) o en las recidivas; hoy da su papel es limitado.
El citosttico ms eficaz es el cisplatino con una tasa media de respuestas del 25%, aunque de
corta duracin. La teraputica con poliquimioterapia no parece mejorar los resultados y slo
aade toxicidad sin potenciar la accin citosttica. Se ha demostrado el efecto
radiosensibilizante de la hidroxiurea, del cisplatino y el 5-fluorouracilo, previo a la terapia
ionizante, mejorando el resultado de sta.

Secuelas y complicaciones del tratamiento del cncer de crvix uterino
- Quirrgicas. Atona y disfuncin vesical, fstula vesical y ureteral y estenosis ureterales.
- Radioterpicas. Proctosigmoiditis aguda, proctitis crnica y crisis de suboclusin y oclusin
intestinal.
- Psquicas. Ansiedad, depresin y disfuncin sexual.

Cncer de mama
El cncer de mama es la neoplasia maligna ms frecuente en la mujer. En Espaa una de cada
13 mujeres padecer la enfermedad a lo largo de su vida, es decir, el 7% de la poblacin
femenina (Calero, 1987).
En los ltimos aos se han producido grandes avances en el diagnstico, conducta y tratamiento
del cncer mamario. Los datos epidemiolgicos han permitido una mejor seleccin de grupos
de riesgo. Las campaas de diagnstico precoz han conseguido reducir la mortalidad y han
permitido diagnosticar carcinomas ocultos y variedades no infiltrantes en las que el tratamiento
produce los mejores resultados de supervivencia.
Distintos ensayos prospectivos a nivel internacional (NSABP, Ludwig, Veronesi) han
clarificado una serie de conceptos en torno al cncer de mama. Actualmente se tiende a la
realizacin de procedimientos quirrgicos limitados (tumorectomas) frente a la mastectoma
modificada y radical. Se ha demostrado y aceptado el beneficio del tratamiento sistmico
coadyuvante con quimioterapia en las pacientes premenopusicas y con antiestrgenos en las
posmenopusicas. La determinacin de receptores hormonales de estrgenos y progesterona en
el tumor ha permitido establecer cules son las pacientes que ms se beneficiarn con el
tratamiento hormonal. Tambin las nuevas tcnicas de reconstruccin mamaria y los avances en
la rehabilitacin despus de la mastectoma, ofrecen mejor calidad de vida a las mujeres que
padecen esta enfermedad.

Concepto e historia natural del cncer de mama
La poblacin celular ductolobulillar de la unidad funcional mamaria, influida por factores
hereditarios, ambientales, inmunolgicos y endocrinos sufre cambios morfolgicos que pueden
regresar, permanecer en estado latente o progresar hasta desarrollar un carcinoma infiltrante,
dependiendo de la capacidad de respuesta inmunolgica del husped.
El antiguo concepto de enfermedad locorregional del cncer de mama donde el tumor crece por
extensin, coloniza los ganglios linfticos regionales y desde esta localizacin pasa a lugares
distantes, ha dejado de tener vigencia en la actualidad, considerndose que la enfermedad es
sistmica desde el diagnstico (Fisher, 1968; Seidmamm, 1970). Se precisan 30 duplicaciones
del tumor para que alcance un tamao de 1 cm, y tenga expresin clnica, lo que equivale a 10
9
clulas. La multiplicacin celular, una vez que aparece la clula neoplsica en el epitelio de
los lobulillos y conductos (generalmente con un origen multicntrico) depende de la edad,
estado hormonal, situacin inmunolgica de la mujer y del propio potencial de crecimiento de
la neoplasia. El tiempo de duplicacin del tumor es muy variable: se han dado cifras de 3 a
500 das (Phillippe, 1968; Kusama, 1972). Con un tiempo medio de duplicacin de 90 das se
precisarn al menos 8 aos para que el tumor pueda ser detectado (Skipper, 1971); por lo tanto,
el tumor ha tenido en este tiempo numerosas oportunidades de producir micrometstasis, ya que
segn Alvord (1972) las primeras diseminaciones se originan entre las 21 y 33 duplicaciones.
En su evolucin, el tumor infiltra directamente el parnquima mamario circundante y en su
crecimiento puede infiltrar la piel y fascia pectoral subyacente. En ocasiones, el crecimiento
intramamario adopta la forma de una proliferacin fibrosa que retrae el pezn y toda la
glndula. La diseminacin a los ganglios regionales se produce con mayor frecuencia a las
cadenas axilares, que se encuentran invadidas en un 40-50% de los casos y su afectacin
conlleva un pronstico desfavorable. La afectacin de las cadenas ganglionares de la mamaria
interna y supraclaviculares es menos frecuente. Las metstasis sistmicas se producen por va
hematgena, ya sea por invasin de vasos venosos o por drenaje de los linfticos en las venas,
localizndose en huesos (65-70%), pulmones (58-69%), hgado (58-60%) y pleura (40-50%).
Anatoma patolgica
Existen muchos tipos histolgicos de tumores malignos en la mama. En la tabla 45.3 se presenta
la clasificacin propuesta por la OMS en 1982.

El carcinoma ductal infiltrante es la variedad histolgica ms frecuente (70-75%) e incluye
todas aquellas lesiones epiteliales que no presentan caractersticas morfolgicas especficas;
con menor frecuencia se presentan el carcinoma lobulillar infiltrante (10%), el mucinoso (5%)
y el medular (5%). El tumor filodes maligno (tumor fibroepitelial) aparece en el 1% de los
casos.

Clnica
Sntomas
La presencia de una tumoracin en la mama es la causa ms frecuente (80%) de consulta. Otros
sntomas menos frecuentes son: dolor mamario (10%), secrecin por el pezn, alteraciones
cutneas del tipo de retraccin o edema, adenopatas axilares y ulceracin mamaria.
La localizacin del cncer es ms frecuente en la mama izquierda que en la derecha, y el
ndulo aparece con mayor frecuencia en el cuadrante superior externo (40%) de la mama
afectada.
Signos
El ndulo mamario que corresponde a un carcinoma, independientemente de su tamao, suele
ser nico, unilateral, duro, de forma irregular y no bien delimitable, dando la impresin de
estar unido al tejido mamario. No suele ser doloroso y a veces se encuentra adherido a la piel
o planos profundos. Los fenmenos de retraccin o edema cutneo indican casi siempre
enfermedad localmente avanzada.
En casos de carcinomas muy evolucionados, la invasin secundaria de la piel puede conducir a
la formacin de ndulos satlites o lceras neoplsicas.
La presencia de adenopatas axilares y/o supraclaviculares indicarn un estadio ms avanzado
segn las caractersticas de stas.
Formas clnicas especiales
La enfermedad de Paget de la mama se define por una colonizacin secundaria a travs de los
conductos galactforos de la epidermis del pezn y arola por clulas malignas procedentes de
un carcinoma ductal in situ o infiltrante subyacente. Se presenta con una frecuencia que oscila
del 1 al 3% y el cuadro clnico consiste en una lesin eccematosa sobre una base hmeda, que
produce escamas secas y se asocia a un exudado viscoso, que coagula formando costras
amarillentas; a veces el proceso semeja una dermatitis con o sin ulceracin.
El cncer ulcerado se presenta en carcinomas muy evolucionados, en los que la invasin
secundaria de la piel puede conducir a la aparicin de fenmenos ulcerativos. La lcera se
cubre de mamelones que sangran fcilmente al contacto y que se sobreinfectan originando un
exudado seropurulento ftido. Alrededor de la lcera suelen asociarse ndulos satlites en la
piel que posteriormente se ulceran, confluyen entre s y extienden el proceso ulcerativo.
El cncer inflamatorio se presenta con una frecuencia del 1 al 3% y su pronstico es malo.
Clnicamente, aparecen sobre la piel manchas rojizas que confluyen, originando un eritema
cutneo que afecta toda la piel de la mama. Existe aumento del tamao mamario, induracin,
aumento local de la temperatura y dolor.
Exploracin
Debe ser cuidadosa y exhaustiva. El examen se inicia con la mujer sentada y los brazos
cayendo a los lados, visualizando el tamao, forma, aspecto y posibles asimetras mamarias. La
elevacin de los brazos por encima de la cabeza sirve para detectar irregularidades en el
contorno de la mama afectada. A continuacin, se palparn las axilas y las regiones
supraclaviculares para detectar adenopatas y la calidad de stas si las hubiere (tamao,
consistencia y fijacin).
Con la mujer tumbada en decbito supino y el hombro homolateral elevado por una
almohadilla, se palpar suavemente la mama con la yema de los dedos de la mano formando un
plano, que se deslizar tangencialmente sobre la mama aplanada sobre la pared costal. Si se
encuentra una tumoracin se deben determinar las siguientes cualidades: situacin, tamao,
forma, delimitacin, consistencia, movilidad, sensibilidad dolorosa y fenmenos asociados en
la piel suprayacente (fijacin, edema) as como la fijacin a la fascia pectoral o pared costal.
Mtodos de diagnstico complementario
Mamografa. Consiste bsicamente en el examen de la mama con rayos X de baja densidad, y
presenta el mayor ndice de exactitud diagnstica respecto del resto de exploraciones por
tcnicas de imagen (Ellman, 1987). Su sensibilidad (78%) depende del tamao de la lesin y la
edad de la paciente (Baines, 1988), alcanzando slo el 70% en lesiones menores de 1 cm,
siendo su especificidad del 96% (Eideiken, 1988).
Los signos tpicos del cncer en la mamografa son dos: aumento de densidad de la lesin
respecto al parnquima circundante y la presencia de microcalcificaciones.
Se ha discutido durante aos si el uso repetido de la tcnica podra desencadenar cncer por
estmulo ionizante; pero, con los equipos actuales, la dosis de irradiacin recibida en el plano
medio de la mama vara de 0,25 a 0,12 rads, dosis muy baja comparada con cualquier otro tipo
de exploraciones radiolgicas, siendo el beneficio superior a los posibles riesgos tericos de
la exploracin (Sikles, 1986).
Ecografa. Con los equipos de alta resolucin actuales, la ecografa permite realizar
diagnsticos fiables en patologa mamaria. Este mtodo de exploracin encuentra sus
indicaciones principales en la valoracin de tumores en mujeres jvenes, en caso de mamas
densas por displasia fibrosa y para diferenciar entre lesiones slidas y lquidas. Es utilizada
tambin como gua para la puncin de cualquier ndulo mamario. Su exactitud diagnstica
vara del 85 al 95% (Tejerina, 1982; Vilar Checa, 1987).
Citologa. La muestra del material para estudio citolgico se puede obtener por raspado de la
lesin, secrecin del pezn o por puncin-aspiracin con aguja fina del tumor (PAAF).
La PAAF para la obtencin de muestras celulares del tumor es un mtodo muy extendido en la
actualidad por su fcil realizacin y su alto valor predictivo diagnstico. Aunque su
sensibilidad es baja (65-70%), la especificidad es alta (95%) (Azzarelli, 1963) y permite
aproximar el diagnstico con seguridad. Est desprovista de complicaciones importantes y en
general es bien tolerada por las pacientes.
Bsicamente, la tcnica consiste en la puncin del tumor en varias localizaciones con una aguja
de calibre de 0,8 mm aplicando vaco por medio de una jeringa. Slo tienen validez los
diagnsticos positivos de malignidad.
Biopsia. La sospecha diagnstica mediante los mtodos descritos con anterioridad precisa
siempre la confirmacin histolgica. La muestra para biopsia puede obtenerse por puncin
percutnea con dispositivos diseados para la toma de cilindros hsticos como la aguja de Tru-
Cut. O bien realizarse mediante ciruga bajo anestesia local o general.
El anlisis de los receptores hormonales para estrgenos y progesterona del tumor es
imprescindible y, en el momento de la biopsia, se debe remitir una muestra del tumor al
laboratorio de bioqumica para su determinacin.
Clasificacin TNM y estadios clnicos
La clasificacin TNM y por estadios se presenta en la tabla 45.4.
La informacin obtenida mediante la exploracin permite tipificar el estado del tumor y los
ganglios axilares y supraclaviculares. La investigacin de metstasis a distancia requiere
pruebas complementarias como son: radiografa de trax, gammagrafa sea y ecografa
heptica.
Estadificar la enfermedad persigue el objetivo de aplicar la teraputica ms adecuada, y
establecer un pronstico segn los diferentes estadios y el tratamiento realizado.
El concepto de cncer de mama mnimo (CMM), introducido hace dos dcadas por Gallager y
Martin, corresponde a tumores con las siguientes caractersticas: tumores in situ (intraductal o
lobulillar) o invasores menores de 1 cm, con adenopatas negativas y sin evidencia de
metstasis, es decir: T
i
s, T
1
a, T
1
b, N
0
y M
0
.

Tratamiento y seguimiento del cncer de mama
Depender siempre de la valoracin individualizada y del estado general de la paciente.
En la actualidad se tiende a la realizacin de procedimientos conservadores en la ciruga
oncolgica mamaria; ya que se ha demostrado que los resultados de estas tcnicas limitadas
son similares, en cuanto a supervivencia global e intervalo libre de enfermedad, a los de la
ciruga radical propuesta anteriormente (Fisher, 1985).
Los casos en estadios I y II se tratan incialmente con ciruga, realizando tumorectoma con
mrgenes amplios y diseccin axilar (imprescindible para la valoracin pronstica y
teraputica), asociada a radioterapia coadyuvante o mediante mastectoma radical modificada
(tcnica de Patey o Madden).
Los casos localmente avanzados (estadios IIIA y B) por el mal pronstico que conllevan no se
tratan con ciruga inicialmente, siendo tributarios de tratamiento con quimio y radioterapia
(tratamiento sistmico y local); en caso de respuesta a la terapia inicial se realiza mastectoma
y se contina tratamiento con quimioterapia.
En los casos diseminados (estadio IV) la teraputica ser con intencin paliativa utilizando
quimio, radio y hormonoterapia en un afn de mejorar la calidad de vida de la paciente. En
ocasiones, y con un objetivo higinico, se emplearn procedimientos quirrgicos limitados
(mastectoma de limpieza).
La poliquimioterapia adyuvante al tratamiento inicial con regmenes de CMF (ciclofosfamida,
metotrexato y 5-fluorouracilo), o aquellos que incorporan adriamicina FAC (5-fluorouracilo,
adriamicina y ciclofosfamida), se ha demostrado eficaz en la prolongacin del intervalo libre
de enfermedad y supervivencia global en mujeres premenopusicas y con adenopatas positivas
no superiores a tres (Bonadona, 1982) y en aquellas de alto riesgo (Buzdor, 1984). La OMS
recomienda asociar quimioterapia en el cncer mamario con un rgimen de CMF durante 6
ciclos administrados cada 21 o 28 das tras el tratamiento quirrgico inicial y comenzando
dentro del primer mes posciruga en este grupo de pacientes.
El tamoxifeno (antiestrgeno) se ha utilizado con xito en el grupo de mujeres
posmenopusicas con adenopatas axilares positivas. Recientemente se han realizado ensayos
teraputicos con prolactina y frmacos antigonadotropos (danatrol y anlogos de la LH-RH)
con los que se han obtenido buenas tasas de respuesta para las metstasis (45%) (Harvey,
1985; West, 1988).
La complicacin ms frecuente derivada del tratamiento del cncer de mama es el edema de
brazo que, en ocasiones y secundario a un proceso infeccioso en la extremidad superior
homolateral, se desarrolla como una linfangitis aguda con signos de edema, rubor, aumento de
temperatura e intenso dolor. El tratamiento en este caso se debe instaurar de inmediato con
antibiticos, antinflamatorios y analgsicos, as como medidas posturales de la extremidad
superior que faciliten el drenaje linftico.
El seguimiento de la paciente con cncer de mama es de por vida; la frecuencia de las
revisiones est en funcin del tiempo de aparicin de la recidiva. En general, se aceptan
revisiones peridicas clnicas trimestrales los primeros 2 aos tras el diagnstico y tratamiento
inicial; semestrales entre el tercero y quinto aos y anual a partir del sexto ao. En las
revisiones anuales se realizarn: mamografa de la mama contralateral, radiografa de trax,
ecografa heptica y gammagrafa sea.

Cncer de tero
Aproximadamente el 90% de los tumores malignos uterinos se tipifican histolgicamente como
adenocarcinomas, derivados del epitelio glandular endometrial. Otras entidades derivadas de
la estroma endometrial y de estructuras mesenquimales uterinas, denominadas sarcomas, son
raras y su diagnstico previo a la confirmacin histolgica tras la ciruga es excepcional.

Hiperplasia y cncer de endometrio
Se denomina hiperplasia a la respuesta anormal de crecimiento que se produce en la mucosa
endometrial, cuyo grado depende de la cantidad y duracin del estmulo estrognico y del
grado de receptividad individual de cada endometrio. Segn el grado de alteracin morfolgica
se clasifican histolgicamente como hiperplasia simple, adenomatosa y atpica.
Se considera que, al menos un 50-60% de los adenocarcinomas de endometrio, tienen
antecedente de hiperplasia (Gusberg, 1988) y esto es ms frecuente en caso de la mujer
posmenopusica. Otro grupo importante de casos presenta una gnesis autnoma y no tiene este
dato precursor, siendo ms agresivos en su comportamiento evolutivo y de aparicin ms
temprana. La asociacin entre adenocarcinoma e hiperplasia de endometrio es real; la gnesis
de ambas entidades parece ser un ambiente estrognico sostenido sin oposicin de gestgenos.
La progresin de hiperplasia a carcinoma oscila entre el 0,4-20 y el 50% para la hiperplasia
simple, adenomatosa y atpica, respectivamente (Gonzlez Merlo, 1991).
Anatoma patolgica y clasificacin histolgica
Macroscpicamente, el cncer de endometrio, en general, no deforma la morfologa uterina ni
incrementa su tamao. La afectacin difusa de la cavidad endometrial es lo ms frecuente,
siendo menos probable la afectacin localizada y circunscrita.
Las variedades histolgicas se presentan en la tabla 45.5, siendo la ms frecuente de todas el
adenocarcinoma tpico o adenocarcinoma endometrioide.

El diagnstico histolgico debe considerar el grado de diferenciacin del tumor, el grado de
invasin miometrial y la extensin al canal endocervical.
Vas de propagacin del adenocarcinoma de endometrio
A diferencia del cncer de crvix, la propagacin del tumor fuera del tero suele producirse en
fases avanzadas de la enfermedad, ya que la evolucin es generalmente lenta. La propagacin
se produce por extensin directa, trasplante libre de partculas, va linftica y va hematgena,
siendo la extensin directa y la va linftica las ms frecuentes.

Clnica
El sntoma ms precoz y constante es la metrorragia, que se presenta en el 85% de los casos; a
menudo es discreta y mal valorada por el mdico y la paciente, lo que explica la demora entre
el inicio del sntoma y el diagnstico.
La hemorragia suele ser espontnea, intermitente, escasa y de corta duracin, presentndose en
ocasiones en forma de hidroleucorrea rosada o leucorrea purulenta ftida (piometra). La
expulsin de detritos o pequeas masas tumorales por la vagina es infrecuente.
Las manifestaciones dolorosas son raras, slo se presentan en el 3% de los casos y traducen
estadios avanzados.
La hemorragia uterina posmenopusica siempre debe hacer sospechar un adenocarcinoma de
endometrio, ya que un tercio de mujeres con este sntoma lo tendrn. Asimismo, habr que
sospechar su presencia en mujeres en edad premenopusica que tengan prdidas
intermenstruales. En ambos casos la derivacin a la atencin especializada debe ser inmediata
para descartar o confirmar la enfermedad.
El diagnstico es histolgico. La muestra se obtiene por legrado uterino fraccionado, del canal
endocervical y la cavidad uterina, bajo anestesia general o mediante biopsia ambulatoria,
utilizando microlegras o cnulas de aspiracin (Novak, Randall, Kerkovian o Vabra), tomando
muestras de las cuatro caras y ambas zonas cornuales de la cavidad uterina.
Estadios clnicos del cncer de endometrio
La estadificacin del cncer de endometrio es actualmente posquirrgica, y tiene en cuenta,
adems de la extensin en la cavidad abdominal, el grado de diferenciacin del tumor, la
proporcin de invasin de la pared miometrial, las metstasis ganglionares linfticas plvicas
y paraarticas, la invasin del cuello uterino y el resultado de las muestras de citologa de la
cavidad abdominal.
En la tabla 45.6 se presenta la clasificacin por estadios recomendada por la FIGO en 1988.

El 75% de los casos se diagnostican en el estadio I y slo el 3, 5% se diagnostican en el
estadio IV (datos del Annual Report de 1988).

Pronstico
El porcentaje de supervivencia global a los 5 aos para todos los estadios es del 65% (datos
del Annual Report, Vol. 20, 1988), el 72,3% en el estadio I y el 10,5% en el estadio IV.
Adems del estadio, en la supervivencia influyen (Gusberg, 1988):
1. El grado de diferenciacin del tumor. Los tumores indiferenciados G3 tienen la tasa de
supervivencia ms baja.
2. El grado de invasin miometrial. La invasin mayor de un tercio de la pared uterina es de
mal pronstico.
3. La invasin del cuello uterino.
4. Las metstasis ganglionares plvicas y paraarticas.
5. La citologa peritoneal positiva para clulas malignas.
6. La ausencia de receptores hormonales de progesterona en el tumor.

Tratamiento
El tratamiento del cncer de endometrio se realiza mediante ciruga, radioterapia,
hormonoterapia y quimioterapia, como tcnicas nicas o asociadas, dependiendo del estado
general de la paciente y el estadio del tumor.
Ciruga
Debe seguir las reglas de la laparotoma exploradora, con revisin de toda la cavidad
abdominal, toma de muestras para citologa y biopsia selectiva de las cadenas ganglionares
linfticas, plvicas y paraarticas. Adems, se realizar histerectoma total extrafascial con
anexectoma bilateral y extirpacin proximal de vagina. En los casos de extensin de la
enfermedad al cuello uterino se optar por la histerectoma radical (operacin de Wertheim).
Radioterapia
Generalmente se asocia a la ciruga. El tratamiento con radioterapia, utilizado de forma
exclusiva, es menos eficaz que la ciruga aislada, obtenindose los mejores resultados de
supervivencia global e intervalo libre de enfermedad cuando se combinan las dos formas de
tratamiento.
La irradiacin se efecta con tcnicas de braquiterapia e irradiacin externa. La braquiterapia
utiliza fuentes de cesio o radio que se colocan en la cavidad uterina y la vagina para el
tratamiento del tumor. La irradiacin externa se realiza con aceleradores lineales de fotones,
que permiten el tratamiento de las cadenas ganglionares de drenaje linftico plvicas,
interilacas y paraarticas.
La dosis de radiacin depende del objetivo del tratamiento, segn sea curativo, coadyuvante o
paliativo. Cuando se utiliza radioterapia combinada con la ciruga, se administra en el
preoperatorio, suplementndose la dosis tras la ciruga en los casos necesarios.
Hormonoterapia
Kelley y Baker (1961) sealaron por primera vez la accin beneficiosa de los gestgenos en el
tratamiento del cncer de endometrio. La descripcin de los receptores celulares para
estrgenos y progesterona, su mecanismo de accin y su cuantificacin (Pasqualini, 1978),
permitieron predecir la dependencia hormonal de los tumores de endometrio y su probable
respuesta a la terapia hormonal aditiva.
La progesterona y otros derivados gestgenos sintticos como la medroxiprogesterona y otros
son agentes muy tiles en el tratamiento del adenocarcinoma de endometrio, sobre todo por su
escasa toxicidad. Su accin es especialmente eficaz en el tratamiento de las metstasis
pulmonares y seas.
La dificultad para obtener progesterona ha llevado a utilizar derivados sintticos en el
tratamiento, siendo el frmaco de eleccin el acetato de medroxiprogesterona, que es activo
por va oral y parenteral y presenta pocos efectos secundarios (nuseas, vmitos y retencin de
lquidos). La dosis habitual es 1 g por da durante 10 das como dosis de induccin para
continuar con 1 g semanal durante un ao.
El tamoxifeno, frmaco antiestrgeno no esteroideo, ha sido ensayado para el tratamiento de las
recidivas y las metstasis con respuestas muy desiguales.
Quimioterapia
En pacientes en estadio I y con alto riesgo, se ensaya en la actualidad en el M. D. Anderson
Hospital de Houston un tratamiento quimioterpico adyuvante con cisplatino, adriamicina y
ciclofosfamida. Consideran pacientes de alto riesgo aquellas con tumor indiferenciado G3,
invasin del tercio externo del miometrio y tumor moderadamente diferenciado G2 o con
citologa peritoneal positiva para clulas malignas.

Papel del equipo de Atencin Primaria
Las actividades de diagnstico precoz del cncer genital en la mujer que se han demostrado
eficaces en la actualidad son:
1. Realizacin de citologa cervicovaginal sistemtica en mujeres con riesgo elevado para el
carcinoma de crvix.
2. Exploracin mamaria sistemtica y obtencin de mamografas para el diagnstico precoz del
cncer de mama.
3. Investigacin sistemtica de la presencia de metrorragia en mujeres posmenopusicas para
la deteccin del cncer de endometrio.
Las estrategias de implantacion de las actividades preventivas son dos: las pruebas de
deteccin masiva de poblacin y la deteccin de casos.
Las pruebas de deteccin masiva de poblacin o cribado. Se realizan a partir de los datos
censales o las fichas de edad y sexo. Esta estrategia tiene limitaciones importantes que se
reflejan en una baja tasa de respuesta y en que sta se produce en mujeres con mayor nivel de
educacin sanitaria y preocupacin por su salud.
Deteccin de casos. Es el mtodo que parece ms adecuado y se lleva a cabo aprovechando la
consulta que por cualquier motivo se produce en el centro de salud, suponiendo que a lo largo
de 5 aos la prctica totalidad de la poblacin acude al menos una vez a la consulta de
Atencin Primaria (Gen, 1989).
La Conferencia Internacional de Ottawa en 1986 y con anterioridad la OMS, en la Conferencia
de Alma Ata en 1978, recomendaron la realizacin de actividades de promocin de la salud y
prevencin de enfermedades en el mbito de la Atencin Primaria. En 1989 la Sociedad
Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria inclua la deteccin del cncer de crvix, mama
y endometrio entre las actividades preventivas recomendadas a realizar en los equipos de
Atencin Primaria.
La integracin de las actividades de promocin y prevencin con las de diagnstico y
tratamiento debe desarrollarse en el marco de programas de salud. Para lograr los objetivos
propuestos en stos y optimizar los recursos existentes, se precisa la colaboracin y
coordinacin con la asistencia especializada, puesto que su apoyo es fundamental para realizar
e interpretar las mamografas y en la lectura de las citologas.

Cncer de crvix
Tres actividades pueden sealarse si se quiere realizar una labor de prevencin y diagnstico
precoz:
1. Educacin sanitaria individual en relacin con la prctica de una citologa peridica.
2. Seleccin de pacientes con riesgo elevado.
3. Realizacin de citologa cervicovaginal.
El personal de enfermera del equipo de Atencin Primaria tendr un papel destacado en estas
actividades. Su consulta debe servir, de forma oportunista, para la investigacin de factores
relacionados con la enfermedad presentes o pasados en la mujer, as como para la educacin
sanitaria individual, informando de los factores de riesgo, e inculcando el hbito de realizar
una citologa peridica para la deteccin de la enfermedad o sus precursores, explicando los
beneficios de la prueba. Tambin deber ser responsable de la toma de muestras de citologa
cervicovaginal.
La citologa vaginal exfoliativa es un mtodo de prevencin barato, fcil de practicar y
aprender, con un alto nivel de interpretacin exacta y sin riesgo para la paciente. Su
sensibilidad es alta (75-99,8%) (pocos falsos negativos) y su especificidad tambin (70-85%)
(pocos falsos positivos) (Richardt, 1965; Husain, 1976; Van der Graaf, 1987).
La toma de la muestra precisa escaso utillaje: portaobjetos, torunda o cepillo para toma
endocervical, esptula de Ayre para toma ectocervical y fondo de saco, espculo y fijador. Al
efectuarla se precisan una serie de normas por parte del operador y la mujer objeto de la toma
que se resumen a continuacin:
Por parte de la paciente:
1. Realizarla durante el perodo intermenstrual.
2. Realizarla las 24 horas antes de la toma, abstinencia coital y no hacer duchas o lavados
vaginales.
3. Ausencia de medicacin tpica vaginal desde al menos una semana antes de la toma.
Por parte del operador:
1. Exposicin y visualizacin clara del cuello sin practicar maniobras sobre ste.
2. Efectuar toma de fondo de saco vaginal posterior, ectocrvix por raspado y del canal
endocervical.
3. Extensin uniforme de la toma de cada localizacin anatmica en el portaobjetos, evitando
el excesivo grosor de la muestra.
4. Fijacin inmediata, para evitar la destruccin por desecacin celular.
Aunque no est establecido con criterio uniforme la frecuencia, inicio y abandono de las tomas
de citologa cervicovaginal, siguiendo las recomendaciones de la OMS, American Cancer
Society y Canadian Task Force on Cervical Screening, se propone realizar citologa vaginal
exfoliativa a toda mujer entre 18-65 aos que mantenga o haya mantenido relaciones sexuales
durante 2 aos consecutivos.
Si ambas pruebas son normales, se repetir la toma con la periodicidad siguiente:
- Cada 3 aos hasta los 35 aos.
- Cada 5 aos de los 35 a los 65 aos.
- Mujeres mayores de 65 aos sin control en los 5 aos anteriores deben ser controladas
durante 2 aos consecutivos. Si los resultados de ambas pruebas son normales se abandona el
control.
- Anual hasta los 35 aos, en aquellas mujeres con tratamiento anticonceptivo hormonal y en las
que presenten factores de riesgo relacionados con la enfermedad (promiscuidad sexual,
infeccin por VPH, etc.).
Deben quedar excluidas de estas actividades:
- Mujeres que nunca han mantenido relaciones sexuales.
- Mujeres con histerectoma total.

Cncer de mama
El diagnstico precoz del cncer de mama en mujeres mayores de 50 aos ha demostrado ser
eficaz en la reduccin de la mortalidad (33%) por esta enfermedad en dos estudios aleatorios
(Shapiro, 1985; Tabar, 1985).
Las tcnicas empleadas para llegar a un diagnstico precoz en el cncer de mama son: la
autoexploracin mamaria, el examen clnico mamario y la mamografa.
La autoexploracin mamaria es un mtodo con baja sensibilidad de deteccin (26%) (datos del
BCDDP) y su especificidad es desconocida, aunque algunos autores indican que el diagnstico
es ms precoz en mujeres que se autoexploran (Hill, 1988). La OMS no recomienda esta
medida, ya que no hay suficiente evidencia de que la autoexploracin mamaria sea efectiva en
la reduccin de la mortalidad por cncer de mama, aunque tampoco encuentra motivos para
desaconsejar su prctica a las mujeres que ya la realizan.
El examen clnico mamario y la mamografa se complementan, permitiendo entre ambos llegar
a detectar el 97% de los carcinomas mamarios (Haagensen, 1987). La sensibilidad de la
combinacin de ambas pruebas es del 75% y la especificidad de un 98-99%.
Se recomienda:
- A partir de los 40 aos examen clnico mamario anual a todas las mujeres.
- De 50 a 75 aos mamografa cada uno o 2 aos.
- A partir de los 35 aos examen clnico mamario y mamografa anual en mujeres con
antecedentes familiares en primer grado de cncer de mama diagnosticado en el perodo
premenopusico.
Dependiendo de la organizacin del equipo de Atencin Primaria, la exploracin ser
realizada por el mdico o personal de enfermera entrenado a tal efecto. En caso de hallazgos
patolgicos se remitir la paciente a atencin especializada para estudio.
La realizacin de mamografas se efectuar en coordinacin con atencin especializada,
valorando cada equipo de Atencin Primaria las recomendaciones anteriores en funcin de los
recursos disponibles.

Cncer de endometrio
Para el diagnstico precoz del cncer de endometrio se han utilizado procedimientos como la
citologa endometrial, biopsia de endometrio o ecografa vaginal, sin que ninguno haya sido
satisfactorio, ni demostrado su validez como mtodo de cribado, lo que, unido a las molestias e
incomodidades que habitualmente producen, ha llevado a que en la actualidad no se
recomienden.
Dado que la hemorragia posmenopusica presente en el 85% de los casos, se produce en
estadios iniciales de la enfermedad, en los que la supervivencia es alta (90% en el estadio IA
frente al 10% en el estadio IV a los 5 aos), se considera que la investigacin sin demora de
toda hemorragia posmenopusica, entendiendo como tal aquella que se produce en mujeres en
edad perimenopusica con amenorrea igual o superior a un ao, puede conllevar una mejora en
el pronstico.
La entrevista anual a mujeres para conocer la presencia o no de metrorragia posmenopusica
puede servir para el diagnstico precoz. Aunque no existe evidencia de su efectividad, la
simplicidad de la medida hace que se incluya entre las actividades preventivas a desarrollar
por el equipo de Atencin Primaria.
La actividad para el personal sanitario del equipo de Atencin Primaria consistir en realizar
con periodicidad anual una entrevista dirigida a conocer la presencia de metrorragia
posmenopusica a las mujeres a partir de 50 aos, derivando al segundo nivel a aquellas
mujeres que presenten este sntoma.

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CAPITULO 46 Problemas nefrourolgicos
F. Buitrago Ramrez y J.L. Turabin Fernndez
CAPITULO 46
Problemas nefrourolgicos
El conocimiento y el correcto tratamiento de la patologa del aparato genitourinario es bsico
para el profesional de Atencin Primaria, pues las consultas derivadas de los problemas
nefrourolgicos representan un porcentaje importante de su ocupacin asistencial diaria. Para
corroborar esta aseveracin basta con considerar los siguientes datos.
Espaa presenta una de las prevalencias ms altas de pacientes en tratamiento con dilisis y
trasplante renal del mundo occidental, con una incidencia de 60 casos nuevos de insuficiencia
renal terminal por milln de habitantes y ao. El cncer de prstata es el segundo cncer en
frecuencia y la tercera causa de muerte relacionada con el cncer en el mundo occidental. El
incremento de la esperanza de vida supone un nmero cada vez mayor de personas con ms de
70 aos de edad y el 30% precisan tratamiento para resolver la sintomatologa dependiente del
desarrollo de hipertrofia prosttica. La reseccin transuretral de la prstata (una de las
modalidades quirrgicas de tratamiento) es ya la segunda intervencin en frecuencia en Estados
Unidos. Existen en Espaa ms de un milln de personas con incontinencia urinaria, con el
coste socioeconmico y el deterioro de la calidad de vida que esto conlleva. El cncer de
vegija representa la cuarta causa de cncer en el hombre y la octava en la mujer y su incidencia
contina en aumento. La urolitiasis tiene una prevalencia del 4% con una tasa muy alta de
recadas. La prevalencia de la infeccin urinaria es del 3% y tiene una incidencia mayor en las
mujeres, en las que puede justificar hasta el 10% de las consultas al mdico de familia. Todos
estos datos no hacen sino confirmar la importancia del adecuado tratamiento de este captulo de
la patologa humana.
CAPITULO 46: Problemas nefrourolgicos

Manejo de la insuficiencia renal crnica leve-moderada
Para el mdico de familia tiene importancia el conocimiento de esta entidad y su tratamiento
correcto ya que no es infrecuente en la clnica diaria. Aproximadamente 60 casos/milln de
habitantes alcanzan anualmente la insuficiencia renal terminal en Espaa.

Puntos clave del manejo de la insuficiencia renal por el mdico de familia
1. Establecer el diagnstico lo ms precozmente posible.
2. Prevenir y tratar los factores reversibles que agravan la insuficiencia renal crnica (IRC).
3. Tratamiento en cuanto a tipo de vida, dieta y uso de medicamentos en el estadio leve-
moderado.
4. Derivacin al nefrlogo si est indicado.

Diagnstico
La IRC se caracteriza por una disminucin progresiva y generalmente irreversible del filtrado
glomerular y clnicamente se manifiesta por una constelacin de sntomas que constituyen la
uremia (tabla 46.1).
Habitualmente se debe a glomerulonefritis, enfermedades tubulointersticiales, nefropatas
vasculares, diabetes y poliquistosis renal. Como el tratamiento es en realidad slo el propio
del sintomtico de las complicaciones, lo ideal sera prevenir en lo posible una lesin renal
irreversible, aunque desafortunadamente el diagnstico clnico es difcil por su gran latencia,
siendo ms fcil el biolgico. As, a menudo el diagnstico se establece mediante la
determinacin de urea o creatinina sricas o tras el hallazgo de anomalas urinarias
(proteinuria y/o hematuria). La creatinina srica (CrS) refleja ms exactamente la funcin renal
que la urea. La forma ms correcta de medir la funcin renal es calcular el aclaramiento de
creatinina (CCr), lo que obliga a la recoleccin de orina durante un perodo de tiempo
establecido. Para obviar este inconveniente existen numerosas frmulas y nomogramas que
estiman el CCr conociendo la CrS (tabla 46.2 y anexo 1.2).
Por otra parte, algunas enfermedades renales no son susceptibles de prevencin aunque se
diagnostiquen precozmente, como muchas glomerulonefritis crnicas, nefropata diabtica,
poliquistosis renal y procesos idiopticos o hereditarios. Por el contrario, existen causas
comunes de IRC que pueden ser corregidas con tratamiento adecuado, como la
nefroangiosclerosis secundaria a hipertensin arterial, la insuficiencia renal de origen
obstructivo y la nefropata por abuso de analgsicos.
El enfoque diagnstico se centra en los puntos indicados a continuacin.
Demostracin de la cronicidad
Documentacin de valores elevados y mantenidos de urea/CrS. A falta de este dato nos
podemos ayudar de pruebas complementarias: tamao renal (radiografa simple de abdomen,
ecografa renal), presencia de osteodistrofia renal (radiografa sea de manos y pies).
Investigar la etiologa
Es especialmente importante prestar atencin en los estadios iniciales, a las causas
corregibles de insuficiencia renal crnica: obstruccin, nefrocalcinosis, pielonefritis, nefritis
intersticial, mieloma mltiple, estenosis bilateral de la arteria renal, nefrosclerosis maligna,
nefritis lpica y nefropata gotosa.
Evaluar la gravedad y el seguimiento del paciente
Los pasos precisos que han de realizarse son los que se indican a continuacin:
Historia clnica detallada. Investigar los sntomas de uremia.
Exploracin fsica. Recogida del peso, la tensin arterial, signos de retinopata, turgencia de la
piel, tamao cardaco, edemas, exploracin de la prstata, exploracin de reflejos y
sensibilidad.
Laboratorio. Medida de la diuresis, hematcrito, iones, equilibrio cido-base, urea, CrS,
calcio, fsforo, cido rico, protenas, fosfatasa alcalina, sedimento urinario y cultivo. Para el
seguimiento es til determinar la paratohormona (PTH) y la velocidad de conduccin nerviosa
de las extremidades inferiores como control de la osteodistrofia renal y de la neuropata
perifrica.
Radiologa. Trax, simple de abdomen y seriada sea (principalmente de manos y crneo) con
objeto de valorar la progresin de la osteodistrofia renal.

Presentacin clnica
Los signos de alerta que pueden dar ocasin al diagnstico son: a) astenia inhabitual; b)
palidez cutnea; c) trastornos digestivos (naseas y vmitos); d) dolores seos; e) hipertensin;
f) poliuria; g) edemas; h) reaccin inhabitual a un medicamento de eliminacin renal
administrado a dosis adecuadas; i) antecedentes de enfermedades hereditarias; j) abuso de
analgsicos, y k) trastornos urinarios crnicos, tuberculosis o diabetes.
La IRC puede dividirse en varias categoras:
- IRC leve: CCr entre 60 y 120 mL/minuto.
- IRC moderada: CCr entre 30-60 mL/minuto.
- IRC avanzada: CCr entre 10 y 30 mL/minuto.
- IRC terminal: CCr menor de 10 mL/minuto.
En la tabla 46.3 se exponen las caractersticas de las IRC leve y moderada.

La mayor parte de los pacientes con disminuciones de la filtracin glomerular hasta del 25%
(CCr = 30 mL/min) suelen estar asintomticos.

Prevencin y tratamiento de los factores corregibles que pueden agravar la insuficiencia renal
crnica
Deshidratacin e hipotensin
Es probablemente el factor reversible ms frecuente que puede deteriorar la funcin renal del
paciente con IRC. Puede deberse a vmitos, diarrea, disminucin de la ingesta de lquidos,
restriccin estricta de sal en la dieta, uso excesivo de diurticos, etc. Hay taquicardia,
hipotensin postural y signos cutneos de deshidratacin. El tratamiento ha de ser inmediato
para evitar la disminucin irreversible del filtrado glomerular. La reposicin de agua y sal se
realiza por va oral o intravenosa. Ante la duda de poder realizar un tratamiento correcto
deber remitirse el paciente al hospital.
Infecciones
Las infecciones y principalmente las urinarias pueden provocar un deterioro de la funcin
renal. Se sospecharn por un incremento de la proteinuria habitual o ante una piuria, ya que
suelen ser asintomticas. Los antibiticos de eleccin en estos pacientes, si no se dispone de
urocultivo, sern los que alcanzan concentraciones elevadas en el tejido renal y vas urinarias
(ampicilina, cefalexina, cotrimoxazol, carbenicilina, ticarcilina). Los aminoglucsidos no
penetran bien en el tejido renal afectado y pueden no erradicar las especies ms resistentes, por
lo que se reservan para pacientes con septicemias.
Obstruccin urinaria
Ante el agravamiento ms o menos brusco de la IRC debe descartarse la obstruccin de la va
urinaria, estando indicada la prctica de una ecografa abdominal.
Agentes nefrotxicos
Uno de los cuidados primordiales en estos pacientes es el control estricto de los frmacos que
se administran (v. utilizacin de frmacos). Algunos medicamentos, debido a su alto grado de
toxicidad, no deben utilizarse en la IRC: nitrofurantona, espirolactona, triamterene,
cefaloridina, fenformina y sulfonilureas. Tambin son agentes nefrotxicos potencialmente
peligrosos los contrastes radiolgicos yodados. Otros frmacos pueden alterar el equilibrio
metablico del paciente con IRC, como la aspirina o el cloruro amnico, que favorecen la
acidosis metablica.
No es rara en pacientes con IRC. Habitualmente se debe a aterosclerosis, hipertensin arterial
o a hiperhidratacin. Su tratamiento es el mismo que en pacientes sin insuficiencia renal.
Hipertensin
Es frecuente tanto sea esencial como secundaria a la IRC, y su control puede enlentecer la
progresin del deterioro renal. Al iniciarse el tratamiento hipotensor puede observarse un
empeoramiento transitorio de la funcin renal que no debe disuadir de lograr un control estricto
de la tensin arterial. Su tratamiento consistir en restriccin de sal (pero evitando un mayor
deterioro de la funcin renal por excesiva deplecin hidrosalina) y en la administracin de
furosemida. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) (captopril y
enalapril) y los bloqueadores de los canales del calcio (nifedipino y verapamilo) pueden
prevenir la sobrecarga de flujo sanguneo de los glomrulos funcionantes. Los diurticos
ahorradores de potasio y los IECA pueden producir hiperpotasemia. Tambin son tiles otros
hipotensores (bloqueadores b, prazosn o minoxidil).
Embarazo
Aunque muchas pacientes con IRC son infrtiles, este hecho no siempre es constante. Debe
informarse del riesgo que un embarazo lleva asociado para la madre, puesto que puede
acelerar de forma irreversible la IRC por hipertensin. La IRC tambin puede inducir aborto.
No hay descritas alteraciones congnitas en los hijos de padres con IRC. Los anticonceptivos
orales agravan la hipertensin arterial y no se aconsejan. Se analizar en cada caso la posible
indicacin de procedimientos mecnicos definitivos (ligadura de trompas) o temporales.

Tratamiento de la insuficiencia renal leve-moderada
En la IRC leve el tratamiento se corresponde con el de la enfermedad causal. Las limitaciones
en la actividad, la dieta y el manejo de medicamentos sern mnimas.
En la IRC moderada las lneas principales del tratamiento son las siguientes:
Actividad. El enfermo con IRC debe hacer una vida lo ms cercana posible a la normalidad,
incluyendo la escolarizacin o la actividad laboral habitual. Se evitarn ejercicios violentos o
que causen fatiga, asegurando un reposo nocturno no inferior a 9 horas y un perodo tranquilo a
mitad del da.
Vida sexual. Existe en general una disminucin de la libido acompaada de impotencia en el
hombre e infertilidad en ambos sexos.
Tabaco. El enfermo con IRC no debe fumar, por el riesgo vascular, las complicaciones
respiratorias, y las restricciones de algunos equipos mdicos para aceptar realizar trasplantes.
Rgimen diettico y restriccin proteica. Est indicado iniciar la restriccin proteica cuando
aparecen los primeros sntomas de uremia. La uremia se debe en gran parte a la produccin de
catabolitos proteicos que no pueden excretarse por el rin, aunque, en general, no es necesario
comenzar antes de que el filtrado glomerular sea inferior a 40 mL/minuto. Un men apetitoso
puede conseguirse con 0,5-1 g de protenas/kg de peso/da (30-50 g/da), con una dieta de 40-
50 kcal/kg peso/da, dependiendo de la actividad fsica. Es importante que las protenas sean
de alto valor biolgico (carnes, pescado, leche, huevos). La enfermedad de base o la presencia
de intolerancia hidrocarbonada o dislipemia son factores que exigen ajustes adicionales.
Podran no darse suplementos vitamnicos si se realiza una dieta correcta. En caso contrario
habra que aadir vitaminas B, C y cido flico. En la tabla 46.4 se presentan las
recomendaciones dietticas generales para el paciente con IRC. Pueden permitirse pequeas
cantidades de alcohol, teniendo en cuenta sus caloras.
Regulacin hidroelectroltica. Principalmente se vigilarn la ingesta de lquidos y sodio y se
corregir el desequilibrio cido-base.
Ingesta de sodio y lquidos. Un individuo normal requiere 1.500-2.500 mL/da
(aproximadamente 1 mL por cada kcal). En la IRC leve-moderada los pacientes habitualmente
tienen una diuresis conservada o incluso superior a la normal, por lo que no se necesita
recomendarles que limiten su ingesta habitual de lquidos. Hay que aportar el volumen diario
de orina ms las prdidas insensibles (500-1.000 mL). En general, no est indicada una
reduccin importante de sodio (excepto que haya hipertensin).
Correccin de la acidosis metablica. La razn para tratarla es prevenir las alteraciones
seas. En los pacientes con IRC leve-moderada la acidosis metablica no suele ser intensa (el
bicarbonato srico no es inferior a 12-15 mEq/L), es bien tolerada, tiene tendencia a
estabilizarse y no suele requerir tratamiento. Se tratar en el caso de que la concentracin
plasmtica de bicarbonato sea inferior a 15-16 mEq/L, administrando entre 1-9 g/da de
bicarbonato sdico oral (un sello de bicarbonato sdico contiene 12 mEq de bicarbonato). El
aporte de bicarbonato puede modificar de forma aguda el pH y provocar un descenso del
calcio inico causando tetania, por lo que es necesario corregir previamente las
concentraciones de calcio o administrar conjuntamente calcio y bicarbonato. El tratamiento con
bicarbonato supone un aporte considerable de sodio que puede provocar sobrecarga salina e
Control del metabolismo fosfoclcico (osteodistrofia renal). Debe darse prioridad al uso de
ligantes del fsforo ms que a la restriccin diettica, que conllevara una inaceptable
reduccin de la ingesta proteica. S que es preciso evitar la ingesta excesiva de productos
lcteos. El control del metabolismo fosfoclcico se realiza con hidrxido de aluminio (no
magnsico), una cucharada/12 horas, aumentando las dosis segn las necesidades (1,5 hasta 8 g
diarios) para mantener unas concentraciones plasmticas de fsforo entre 4-5 mg/dL. La
administracin de suplementos de calcio se hace en forma de carbonato clcico, 1 g/da, oral,
pero no antes de normalizar el fsforo. La dosis de vitamina D depende de la respuesta del
paciente, pero aproximadamente es de 3 mg/da de calciferol.
Tratamiento de la anemia. La sintomatologa se produce con hematcritos inferiores al 20% o
hemoglobina de 6-7 mg%, y es en general bien tolerada. La anemia suele aparecer cuando el
filtrado glomerular se ha reducido a la mitad. La anemia de la IRC se trata con inyecciones de
eritropoyetina 3 veces por semana. Slo en los casos en que exista una intensa ferropenia
estar indicado un tratamiento con hierro oral. Deben evitarse las transfusiones por su
beneficio slo a corto plazo y por la supresin de la eritropoyesis medular que conllevan. En
los pacientes afectados de cardiopata coronaria, enfermedad cerebrovascular o insuficiencia
cardaca, interesa mantener hematcritos superiores al 30% para evitar el empeoramiento de la
sintomatologa cardiovascular. Es preciso corregir los posibles dficit de acido flico y
vitamina B.
Tratamiento de la hiperuricemia. La hiperuricemia no es frecuente en la IRC leve-moderada y
raramente excede de 10-12 mg/dL. Suele ser asintomtica y no requiere tratamiento. La
excepcin son los pacientes con historia previa de gota y litiasis renal, en los que se
administrar alopurinol a dosis de 300 mg/da mientras el filtrado sea superior a 30 mL/min.
Tratamiento del prurito. La presencia de prurito obliga a valorar la concentracin de fsforo
y corregir la hiperfosforemia. Si a pesar de esto persiste, est indicado administrar
antihistamnicos por va oral.
Tratamiento de los sntomas gastrointestinales y neuromusculares. La presencia de
anorexia, nuseas, hipo, alteraciones del gusto, insomnio, irritabilidad, extremidades
intranquilas, etc., puede mejorar con la dieta pobre en protenas y con un buen control
hidroelectroltico y metablico. Si no es as, pueden utilizarse tratamientos farmacolgicos
sintomticos: lavados bucales, metoclopramida y benzodiacepinas.

Utilizacin de frmacos en la insuficiencia renal leve-moderada
Existen dos mtodos de ajuste: a) aumentando el intervalo entre las dosis, manteniendo la dosis
habitual, y b) adaptando la dosis, manteniendo el intervalo normal. En la tabla 46.5 se muestran
los mtodos de ajuste para los frmacos ms utilizados en Atencin Primaria.
En el mtodo a se indica, para cada grado de CCr (mL/min) el intervalo en horas que se
debe establecer. En el mtodo b se seala, para cada grado de filtracin glomerular, el
porcentaje de la dosis total que se debe administrar. Hay que evitar los frmacos de accin
prolongada, las asociaciones de frmacos y aquellos que tienen un margen teraputico estrecho.
Se deben aumentar las precauciones en las edades extremas de la vida y en situaciones de
hipoalbuminemia o anemia.

Cundo remitir al nefrlogo un paciente con insuficiencia renal crnica
1. En cualquier estadio cuando haya dudas sobre su evaluacin y tratamiento.
2. Cuando se requiera dilisis temporal: pacientes con fallo moderado y una enfermedad
intercurrente o sometidos a ciruga, precipitndose el desarrollo de una uremia sintomtica.
3. Para preparar al paciente con IRC moderada al tratamiento definitivo (dilisis crnica o
trasplante). Es decir, aquellos que presenten un CCr inferior a 30 mL/min o que, teniendo
aclaramientos mayores, son adems diabticos o presentan otra comorbilidad importante (p.
ej., cardiovascular). Entre otros, el motivo es para la valoracin del implante de la fstula
arteriovenosa necesaria para el acceso vascular de la hemodilisis y para la preparacin de los
pacientes al futuro trasplante renal.

Es esencial el mantenimiento de una moral alta en el paciente sobre la base de una buena
relacin mdico-paciente.
Las opciones sobre dieta, medicacin, pronstico, etc., deben ser discutidas con la familia y
presentadas de forma honesta y optimista, evitando la dependencia y el aislamiento social.

Urolitiasis
La litiasis urinaria, urolitiasis, nefrolitiasis o litiasis renoureteral es una enfermedad frecuente
y poco homognea, caracterizada por la aparicin de clculos, generalmente en el aparato
urinario superior (parnquima renal, clices, pelvis y urter). Constituye una causa importante
de morbilidad, antes que de muerte o fracaso renal.
Origina un considerable sufrimiento en los pacientes y un elevado coste socioeconmico.
La epidemiologa de la urolitiasis difiere segn el rea geogrfica y el perodo histrico
analizado. Los cambios en las condiciones socioeconmicas generan cambios en la incidencia
y tipo de presentacin de la litiasis, tanto en lo referente al lugar de asiento del clculo como
en su composicin fisicoqumica.
La litiasis renoureteral del adulto, fundamentalmente de oxalato y fosfato clcico, es
actualmente mucho ms frecuente en los pases econmicamente desarrollados, con tasas de
prevalencia que oscilan del 4 al 20% y de hospitalizacin del 0,03 al 0,1%. En Espaa la
urolitiasis tiene una prevalencia del 4,16% y una incidencia del 0,27%.
En consecuencia, se calcula que en Espaa existen alrededor de 1.600.000 pacientes con
litiasis, con 105.000 nuevos casos por ao, de los que el 75% se solucionan espontneamente
(expulsin del clculo) y el 25% restante precisar actuacin urolgica.
La litiasis vesical, compuesta de clculos de urato amnico, fostato amnico y oxalato clcico,
se relaciona con malnutricin en los primeros aos de vida y est ampliamente extendida en
grandes zonas de Asia. Su incidencia disminuye conforme mejoran las condiciones
socioeconmicas.

Fisiopatologa
Todos los clculos renales estn formados por materiales que habitualmente son excretados por
la orina, de manera que el clculo puede formarse slo cuando la orina est sobresaturada con
respecto a sus cristales constituyentes. La orina es una solucin salina, que segn la
concentracin de solutos que contiene se encuentra en tres niveles de saturacin. La orina
hiposaturada (baja concentracin de sales) no precipita y, por lo tanto, no hay cristalizacin.
La orina metaestable est sobresaturada, pero en equilibrio, no producindose cristalizacin
por la accin de determinados inhibidores (polifosfatos, magnesio, citrato, glucoprotenas,
mucopolisacridos cidos, etc.). Este equilibrio puede romperse desencadenndose el proceso
de nucleacin y agregacin cristalina. Generalmente, el acontecimiento que desencadena la
nucleacin es un aumento transitorio en la sobresaturacin por encima del nivel de la
metaestabilidad, o bien la adiccin de sustancias que constituyen el ncleo interno o matriz
orgnica de los clculos (detritos celulares, restos uroteliales, moco, bacterias, otros cristales,
etc.) sobre las que se adhieren y se acumulan los iones, aumentando de esta forma su
concentracin local.
Los riones y los pulmones son los rganos principales en la regulacin del equilibrio corporal
cido-base, siendo tambin el pH urinario un factor patognico importante en la urolitiasis. Los
riones tienen capacidad para producir orina con pH que vara de 4,5 a algo ms de 8,0. La
orina reciente de pacientes sometidos a dietas normales es cida, con un pH del 6,0,
aproximadamente.
En resumen (tabla 46.6), todos los clculos se forman por cristalizacin en los tbulos o en el
sistema colector.
La causa principal es la sobresaturacin, ya sea porque esa sustancia se excreta en exceso o
bien porque otra sustancia con la que forma habitualmente una sal soluble (p. ej., citrato con
calcio formando citrato clcico) se excrete a una tasa anormalmente baja. Tambin debido a
que el pH de la orina sea anmalo, el volumen de la orina sea bajo o fallen los mecanismos
inhibidores.
Los estados de excrecin excesiva, volumen escaso, pH anmalo y excrecin baja de citrato
constituyen las causas principales que podemos reconocer y tratar.

Etiopatogenia
La litiasis renal es una enfermedad poco homognea con un claro predominio en los hombres
(4:1), excepto en el caso de litiasis coraliformes, secundarias a infecciones por organismos
urealticos, donde predomina el sexo femenino.
Su origen es multicausal, destacando factores intrnsecos y extrnsecos al paciente.
Factores extrnsecos. Una dieta rica en protenas, hidratos de carbono refinados y sodio tiene
un papel patognico evidente en la formacin de clculos de oxalato clcico. El papel de la
dieta y de los estilos de vida es menos importante en la gnesis de los clculos
radiotransparentes. Tambin es todava controvertido el efecto del calcio y oxalato de la dieta.
Un clima clido y una baja ingesta de lquidos favorecen la formacin de litiasis.
Factores intrnsecos. Relacionados con la predisposicin gentica del individuo: raza blanca,
edad, sexo varn y agregacin familiar. La vasectoma se ha asociado con un riesgo
incrementado de litiasis en hombres menores de 46 aos.
Composicin de los clculos renales
Los pacientes con clico nefrtico deben filtrar rutinariamente su orina a travs de una malla
fina para intentar recuperar el clculo, pues todos los clculos renales deben analizarse. Al
igual que en mineraloga, la determinacin de su composicin se realiza por mtodos
fisicoqumicos, como microscopia de polarizacin, difraccin de rayos X y espectroscopia con
infrarrojos, siendo esta ltima tcnica la ms utilizada por su coste, facilidad y rapidez.
Hasta un 70-80% de todos los clculos renales (tabla 46.7) estn compuestos principalmente
de oxalato clcico. La mayora de los clculos de oxalato clcico tambin contienen una
pequea cantidad de hidroxiapatita y hasta un 10-12% de cido rico.
Clculos de oxalato clcico
La cantidad de calcio y oxalato que se excreta en orina hace que sta se encuentre
sobresaturada de oxalato clcico, de manera que en principio tales clculos pueden formarse
en todas las personas, a menos que sus volmenes de orina sean muy superiores al valor normal
de 1-2 litros al da.
Las condiciones que incrementan la concentracin de supersaturacin del oxalato clcico
aumentan el riesgo de clculos. Tambin los cristales de cido rico, con o sin hiperuricosuria,
pueden servir como nido o desencadenante de la cristalizacin del calcio.
Los clculos de oxalato clcico monohidrato o papilares son de pequeo tamao, color marrn
oscuro, lisos y con una pequea umbilicacin o punto donde han estado unidos a la papila
renal.
La litiasis de oxalato clcico dihidrato es de mayor tamao, ms fragmentable que la de
monohidrato, de color mbar y con mltiples espculas.
La formacin de un clculo de oxalato clcico monohidrato precisa una alteracin de urotelio
papilar asociado a un dficit de inhibidores, mientras que la del oxalato clcico dihidrato no
precisa de una lesin focal y es siempre un clculo por hipersaturacin urinaria o exceso de
sales.
Las mujeres presentan concentraciones urinarias ms bajas de calcio, oxalato y cido rico y
ms altas de citrato que los hombres, y quiz sea esta la causa por la que los clculos son ms
frecuentes en el hombre.
Los lmites superiores normales de excrecin urinaria de calcio en 24 horas son 250 mg en
mujeres y 300 mg por da en el hombre o bien 4 mg por kg de peso y da en ambos sexos o una
relacin calcio/creatinina, en una muestra cualquiera de orina, superior a 0,2.
La hipercalciuria idioptica es una entidad clnica caracterizada por hipercalciuria y
normocalcemia y una transmisin autosmica dominante. Afecta por igual a ambos sexos y es la
causa ms frecuentes de clculos recurrentes, estimndose que justifica ms del 50% de todos
los clculos de oxalato clcico.
Existen dos subtipos principales de hipercalciuria idioptica: la hipercalciuria absortiva y la
hipercalciuria por prdida renal de calcio. La hipercalciuria por escape o prdida renal se
debe a una alteracin de la reabsorcin del calcio en el tbulo proximal. El descenso
transitorio en el calcio srico estimula la secrecin de hormona paratiroidea (PTH) que a su
vez incrementa la sntesis de 1,25-dihidroxivitamina D
3
(calcitriol) y, por tanto, la absorcin
intestinal de calcio (hiperparatiroidismo secundario).
La hipercalciuria por absorcin suele ser ms grave y se asocia a una mayor frecuencia de
formacin de clculos. En este subtipo, por definicin, existen concentraciones normales o
bajas de PTH, pues la elevada absorcin de calcio en el aparato digestivo produce una
supresin de la PTH, con la consiguiente disminucin de la reabsorcin renal de calcio y la
aparicin de calciuria.
El hiperparatiroidismo primario es otra causa de nefrolitiasis con clculos de oxalato clcico.
Se trata de un proceso hipercalcmico en el que estn aumentadas la produccin y liberacin
de PTH. La PTH incrementa la sntesis de 1,25-dihidroxivitamina D
3
(calcitriol), facilitando la
absorcin intestinal de calcio y fsforo. Las concentraciones aumentadas de PTH producen
hipercalcemia e hipercalciuria que incrementan la supersaturacin de oxalato clcico en la
orina.
La excrecin urinaria baja de citrato es un rasgo comn entre los pacientes que forman
clculos, especialmente entre las mujeres. La acidosis tubular renal, las alteraciones
intestinales y la hipercalciuria idioptica se pueden asociar con concentraciones bajas de
citrato en la orina, debido a la presencia de acidosis metablica en las dos primeras o por
causa desconocida en la tercera. Cualquiera que sea la causa, una concentracin disminuida de
citrato facilita la formacin de clculos al disminuir la sal de citrato clcico en la orina y, por
lo tanto, aumentar las concentraciones del ion calcio en sta.
La hiperoxaluria (excrecin urinaria diaria de oxalato superior a 45 mg) puede deberse a una
dieta alta en alimentos ricos en oxalato, a diversas enfermedades digestivas o a
sobreproduccin endgena (hiperoxaluria primaria). Cualquiera que sea la causa, aumenta la
sobresaturacin urinaria de oxalato clcico.
La hiperoxaluria intestinal se produce por sndromes de malaabsorcin del intestino delgado de
cualquier etiologa. As, las resecciones intestinales, el bypass yeyunoileal por obesidad, las
enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn o enfermedades pancreticas o
hepticas exponen la mucosa colnica a detergentes como las sales biliares y cidos grasos que
lesionan su revestimiento epitelial e incrementan su permeabilidad a molculas como azcares,
aminocidos y oxalato.
La hiperoxaluria primaria es una enfermedad grave de la infancia que tiene una herencia
autosmica recesiva. La formacin de clculos a menudo comienza en la niez y las altas tasas
de excrecin de oxalato urinario (a dosis superiores a los 135 a 270 mg/da) originan
nefropata intersticial e insuficiencia renal crnica.
La hiperuricosuria (excrecin urinaria de ms de 800 mg al da de cido rico en el hombre y
750 mg en la mujer) contribuye a la formacin de clculos de oxalato clcico a travs de
procesos de nucleacin heterognea, formando la matriz orgnica sobre la que cristalizar el
oxalato clcico.
Clculos de fosfato clcico
Si los riones pierden toda o parte de su capacidad para bajar el pH urinario, el pH resultante
ms alto facilita la disociacin del cido fosfrico, incrementando la proporcin de fosfato en
formas di y trivalentes que se combinan con calcio e incrementan la supersaturacin de las
diferentes formas del fosfato clcico. Los clculos de fosfato de calcio puro sugieren una
acidificacin deficiente de la orina con produccin de orina alcalina. Las causas ms comunes
son las acidosis tubulares renales, la ingestin de alcalinos absorbibles y el
hiperparatiroidismo primario. Algunos pacientes con hipercalciuria idioptica tambin
desarrollan acidosis tubular renal, quiz debido a una calcificacin papilar.
Clculos de cido rico
En la orina normal existe mucha ms cantidad de cido rico que de oxalato clcico, de forma
que el cido rico puede cristalizar en clculos de un tamao muy grande, rellenar todo el
sistema colector y bloquear los urteres produciendo anuria.
La hiperuricosuria y la acidez de la orina predisponen a la formacin de clculos de cido
rico. La gota primaria y otras alteraciones clnicas que se acompaan de un recambio celular
alto, como la lisis tumoral, las alteraciones mieloproliferativas y la psoriasis, producen
hiperuricosuria. Tambin diversas deficiencias enzimticas, como las formas homocigtica y
heterocigtica de defecto de hipoxantina guanina fosforribosil transferasa producen
hiperuricemia e hiperuricosuria.
A diferencia de los clculos de oxalato clcico, los de cido rico fcilmente se disuelven una
vez que se incrementa el pH urinario, a menos que estn revestidos de oxalato clcico.
Clculos de estruvita
La estruvita es un cristal de magnesio, ion amonio e ion fosfato, constituyendo la denominada
sal triple. Los riones no pueden formarla debido a que acumulan iones amonio en la orina
solamente cuando disminuye el pH urinario por debajo del sanguneo y en esta situacin existe
poca disociacin del cido fosfrico en fosfato, por lo que la concentracin del ion fosfato es
demasiado baja para que se forme estruvita.
La estruvita se forma nicamente en presencia de bacterias que poseen ureasa, enzima que
hidroliza la urea para formar amonaco y dixido de carbono. El amonaco capta protones y se
convierte en ion amonio, aumentando el pH de la orina, con lo cual tambin incrementa la
concentracin de ion fosfato y, dado que el magnesio siempre se excreta, se formara estruvita.
Las bacterias ms comunes que expresan ureasa incluyen Proteus, Klebsiella, Pseudomonas y
enterococos. Escherichia coli nunca forma estruvita.
Los clculos de estruvita son los de mayor tamao, creciendo a medida que se multiplican las
bacterias.
Clculos de cistina
Son debidos a un defecto hereditario en el transporte de los aminocidos dibsicos (cistina,
lisina, arginina y ornitina) que impide su reabsorcin renal. La solubilidad de la cistina
(dmero de la cistena) aumenta con la alcalinizacin de la orina.
Los clculos de cistina pueden alcanzar un tamao suficiente para adoptar aspecto coraliforme.
Presentacin clnica de la litiasis renal
Las manifestaciones clnicas de los pacientes con urolitiasis se relacionan con la presencia, el
tamao y la localizacin de los clculos. stos quedan con frecuencia atrapados en lugares
donde cambia el calibre de la va urinaria: unin ureteroplvica y ureterovesical.
Clico nefrtico. Es la presentacin clnica ms frecuente y constituye una de las principales
urgencias urolgicas, representando el 2-5% de las urgencias hospitalarias. Tpicamente se
caracteriza por un dolor abdominal o lumbar de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo
clico con exacerbaciones y remisiones, que se irradia a los genitales y generalmente se
acompaa de sntomas vegetativos (agitacin e inquietud, nuseas, vmitos, sudacin) y, en
ocasiones, de polaquiuria, tenesmo y disuria.
Otras formas de presentacin. Existen diversas formas de presentacin: litiasis asintomtica
(descubierta fortuitamente en una radiografa y/o ecografa; figs. 46.1 y 46.2 ), hematuria
microscpica o macroscpica, infeccin urinaria, arenilla renal y cristales en la orina.
Los cristales estn presentes a menudo en la orina de individuos sanos, a la que confieren un
aspecto turbio. La naturaleza de stos en el sedimento adquiere importancia cuando se trata de
cristales de estruvita o cistina y cuando existen clculos renales demostrados.

Estudio diagnstico de los pacientes con urolitiasis
El estudio bsico consiste en la realizacin de una historia y una exploracin fsica dirigidas y
en estudios de laboratorio y radiolgicos pertinentes.
La historia clnica ha de recoger la edad de comienzo de la urolitiasis, nmero y gravedad de
las recurrencias, antecedentes de procesos que originasen inmovilizacin o deshidratacin
recientes, existencia de anormalidades anatmicas del aparato genitourinario o ciruga
genitourinaria previa, ingesta de frmacos (anticidos con calcio, vitaminas A, C y D,
triamterene, sulfamidas, acetazolamida), enfermedades concurrentes (gota, enfermedad
inflamatoria intestinal, hiperparatiroidismo), historia familiar de urolitiasis y tipo de dieta
(ingesta de calcio, sodio y protenas).
La exploracin fsica suele ser normal. Hallazgos poco frecuentes que pueden resultar tiles en
el diagnstico son los tofos gotosos, la queratopata en banda (hipercalcemia) y la
linfadenopata con o sin esplenomegalia (enfermedades mieloproliferativas o sarcoidosis).
Las pruebas de laboratorio comienzan con el anlisis mineralgico del clculo, si se dispone
de ste. Los pacientes con clico nefrtico deben por tanto filtrar rutinariamente su orina a
travs de una malla fina para intentar recuperar el clculo. Los estudios de laboratorio tambin
incluyen un anlisis de la primera orina de la maana, con cultivo, en caso de piuria o
bacteriuria, determinacin del volumen urinario de 24 horas y excrecin de calcio, cido rico,
oxalato, citrato, creatinina y sodio. En sangre han de determinarse las concentraciones de
calcio, fosfato, cido rico, creatinina y electrlitos.
El estudio radiolgico se limita, en la mayora de los pacientes, a una radiografa simple de
abdomen y una ecografa urolgica. La radiografa detecta la presencia de clculos a lo largo
de la va urinaria, siempre que stos sean mayores de 2 mm de dimetro y contengan calcio
(figs. 46.1 y 46.2).
Los clculos de cido rico y de cistina son radiotransparentes y no se ven en la radiografa
simple. En la ecografa renal, el clculo de cualquier composicin es una formacin
hiperecognica con sombra posterior al no permitir el paso del sonido. Los clculos de tamao
inferior a 5 mm son difciles de identificar. Con la ecografa tambin se pueden detectar signos
indirectos de obstruccin de las vas urinarias, como es la presencia de hidronefrosis, y
valorar el grosor del parnquima renal. Los clculos localizados en el urter no son accesibles
a los ultrasonidos, siendo til la ecografa en estos casos slo para informar de la repercusin
sobre el rin pero no para el diagnstico. La urografa intravenosa est indicada cuando no
se han podido vizualizar los clculos por los mtodos anteriores. Es el procedimiento
radiolgico ms sencillo para definir la anatoma de las vas urinarias y la presencia y
localizacin de los clculos.

Tratamiento del paciente con urolitiasis
Conducta ante el paciente con clico renal
En la fase de clico renal debe asegurarse una hidratacin adecuada por va oral o, si existen
naseas y vmitos, intravenosa para conseguir una diuresis de 2,5 l/da. Hay que administrar
dosis adecuadas de analgsicos, espasmolticos (N-butil-bromuro de hioscina) o
antinflamatorios (diclofenaco, ketoprofeno, indometacina, metamizol) para el dolor. En
ocasiones pueden necesitarse analgsicos narcticos como meperidina o morfina.
Adems de calmar el dolor hay que asegurarse de la expulsin de los clculos. La litotricia
permite romper los clculos en fragmentos y es eficaz en la eliminacin de clculos renales
menores de 2 cm. Constituye el tratamiento de eleccin en un 80-90% de los casos de litiasis
renoureteral y slo el embarazo contina siendo una contraindicacin absoluta.
Seguimiento de los pacientes con urolitiasis
No est claramente definida la historia natural de la litiasis, pero son frecuentes las
recurrencias. Se produce un segundo clculo en un 35-50% de los pacientes a los 5 aos y en el
65% a los 10 aos, pero hay muchas diferencias individuales. La mayora de los clculos
renales se expulsan espontneamente, pero un 10-30% no lo hacen, pudiendo causar dolor,
infeccin u obstruccin.
El algoritmo de la figura 46.3 demuestra una pauta de valoracin y seguimiento del paciente
con un clico renal.
Los pacientes con complicaciones como infeccin, clicos renales o prdida de la funcin
renal y los que reciben tratamiento con frmacos deben seguirse ms estrechamente. Cabe
esperar que los clculos menores de 6 mm se expulsen de forma espontnea. Los clculos
ureterales o plvicos grandes, y los obstructivos de tamao intermedio, suelen requerir
extraccin mediante los correspondientes mtodos urolgicos (litotricia y/o nefrolitotoma).
Para realizar un tratamiento racional de la litiasis renal se han de conocer la composicin del
clculo, las alteraciones metablicas existentes y los factores de riesgo. En la tabla 46.8 se
expone el tratamiento de las principales variedades de clculos renales.
La decisin de tratar con frmacos en caso de un clculo nico es un tema debatido. Debera
tratarse al paciente con formacin recurrente de clculos.
Dado que los clculos se forman cuando la orina est supersaturada de sus cristales y puesto
que los nutrientes ingeridos en la dieta afectan en gran medida la excrecin urinaria de
sustancias litognicas, es lgico pensar que el tratamiento diettico, y en particular en el
aumento en la ingesta de lquidos, sea la primera medida en la profilaxis de la litiasis renal.
Conseguir una diuresis superior a 2 l diarios es la meta para reducir la aparicin de nuevos
clculos, recomendndose especialmente aumentar la ingesta de lquidos despus de la cena.
En la prctica diaria, sin embargo, los efectos beneficiosos de la hidratacin pueden verse con
un incremento bastante inferior de la diuresis.
A los pacientes que deben alcalinizar su orina se les puede ensear a medir su pH urinario con
tiras reactivas. Deben evitarse largos perodos de inmovilizacin y aconsejar una ingesta
apropiada de lquidos si tal situacin puede anticiparse.
Las recomendaciones dietticas usadas en el control mdico de la urolitiasis se basan en
ocasiones en conocimientos empricos sobre los factores dietticos que promueven la
urolitiasis. Los datos actuales no apoyan la creencia extendida de que una dieta pobre en calcio
reduzca el riesgo de clculos renales. Al contrario, sugieren que una dieta rica en calcio puede
disminuir la incidencia de clculos renales sintomticos, al disminuir la excrecin urinaria de
oxalato. Es conveniente recomendar a todos los pacientes con urolitiasis una disminucin de la
ingesta de protenas animales y un aumento de la ingesta de potasio. Los pacientes con clculos
de sales de calcio debieran reducir la toma de sal y de alimentos ricos en oxalato y, por el
contrario, incrementar la de alimentos ricos en citrato. Los pacientes con clculos de cido
rico deben limitar los alimentos ricos en purinas. Hay, por tanto, que facilitar al paciente una
lista de alimentos con alto contenido en calcio, purinas u oxalato, segn el caso, que le servira
de gua para evitar aquellos alimentos cuya ingesta pudiera favorecer la formacin de clculos.

Hematuria
La hematuria es la causa ms frecuente de consulta mdica por cambio en el aspecto de la orina
y constituye un signo y sntoma comn que puede encontrarse en la mayora de las
especialidades mdicas. Hematuria y proteinuria son los indicios ms importantes de la
presencia de enfermedades renales o del tracto urinario. La posibilidad de que la hematuria sea
la manifestacin inicial de una enfermedad maligna obliga a considerarla un sntoma importante
que debe investigarse rpida y profundamente.
La hematuria se define como la presencia de 5 hemates o ms por campo de gran aumento al
examinar al microscopio el sedimento urinario. Cuando es visible a simple vista nos referimos
a la hematuria macroscpica (generalmente ms de 100 hemates por campo). En cualquier
caso, la importancia de una hematuria no depende de su intensidad sino de la causa que la ha
motivado.
Para demostrar la presencia de hemates es obligatorio el examen del sedimento urinario, pues
las tiras reactivas dan falsos positivos con mioglobinuria y hemoglobinuria.
Si la prueba con las tiras es negativa pero la orina est coloreada debe considerarse la
presencia de pigmentos o frmacos.
Las cifras de prevalencia sugieren que entre un 4 y un 6% de los nios tendrn al menos un
episodio de hematuria en algn momento de la infancia.
En el 0,1 al 0,5% de los nios que se encuentran en edad escolar se observa una
microhematuria asintomtica, permanente o recidivante. En los adultos se estima que la
prevalencia de hematuria alcanza el 13%.

Etiologa
La hematuria puede originarse en cualquier punto de las vas urinarias y tiene numerosas causas
(tabla 46.9).
Sin embargo, en los nios las causas ms frecuentes en la prctica clnica corresponden a las
infecciones, glomerulonefritis, hematuria benigna recurrente y traumatismos (renal, vesical o
del meato urinario). En los adultos las etiologas ms frecuentes son las urolitiasis, infecciones,
neoplasias, glomerulonefritis e hipertrofia prosttica benigna.

Aproximacin diagnstica
Para confirmar el diagnstico de hematuria se recomienda examinar la primera orina de la
maana, ya que conserva mejor los hemates. Tras comprobar la presencia de hematuria en
varias ocasiones, se debe investigar la posible existencia de proteinuria y/o cilindros
hemticos o clulas dismrficas en el sedimento urinario, que orientara hacia un origen
glomerular de la hematuria. Es posible que el mdico de Atencin Primaria no pueda completar
la evaluacin total de un paciente que presenta sedimento nefrtico (hematuria, cilindros
hemticos y proteinuria) y derive el paciente al nefrlogo con sospecha de glomerulopata. En
la hematuria no glomerular debe intentarse localizar la fuente de hemorragia a lo largo del
tracto urinario.
Historia clnica
En los pacientes con hematuria franca la historia clnica orienta sobre el origen de la prdida
de sangre. La anamnesis se inicia con la descripcin de la hematuria, la forma de comienzo y el
tiempo de evolucin. Cuando la hematuria proviene del rin o del tracto urinario superior, la
sangre se mezcla por completo con la orina, por lo que la intensidad de la hematuria ser la
misma al principio, a la mitad y al final de la miccin. Cuando la hematuria es inicial orienta
hacia una patologa cervicoprosttica o de la uretra posterior y cuando es final hacia una
patologa vesical. Una patologa de vas bajas la sugiere tambin la presencia de una orina rojo
brillante en vez de la orina marrn o marrn rojiza tpica de las glomerulonefritis. Adems, los
cogulos en la orina indican una causa posglomerular.
Hay que preguntar tambin por los antecedentes familiares (poliquistosis familiar, enfermedad
de Alport, hematuria familiar benigna) y personales (clicos renoureterales, sntomas de
infecciones urinarias o respiratorias, ingesta de frmacos, antecedentes de ejercicio fsico
intenso, artralgias, prdida de peso, fiebre, exantemas cutneos, etc.).
Exploracin fsica
Los signos fsicos importantes que hay que buscar son: manifestaciones de glomerulonefritis
aguda (hipertensin, edemas), masas abdominales (tumor de Wilms en los nios), crecimiento o
ndulos prostticos y signos de enfermedad multisistmica (fiebre, petequias, prpuras, artritis,
etc.). Tambin es conveniente explorar detenidamente los genitales externos para detectar
signos de traumatismos.
Datos analticos
El examen microscpico del sedimento urinario es la piedra angular y puede por s solo sugerir
el origen de la hematuria. La existencia de proteinuria superior a1 g/24 horas y/o cilindros
hemticos confirmara una enfermedad glomerular como causante de la hematuria. Algunas
glomerulonefritis cursan, sin embargo, con hematuria aislada (glomerulonefritis IgA o
enfermedad de Berger). Tambin la presencia de hemates dismrficos (con variaciones de
forma y tamao) orientara hacia una enfermedad glomerular, mientras que los hemates
normales son tpicos en hematurias del tracto urinario inferior.
La presencia de leucocitos requiere la realizacin de un urocultivo para descartar una infeccin
urinaria. En caso de piuria y hematuria estriles hay que ordenar varios urocultivos en medio
de Lwenstein y tincin de Ziehl-Neelsen para descartar tuberculosis del aparato urinario.
La eosinofiluria puede orientar a la existencia de nefritis intersticial.
En nios y adultos jvenes es necesario cuantificar la calciuria y uricosuria de 24 horas, pues
la hematuria puede ser la manifestacin inicial de una hipercalciuria idioptica, entidad que
explica un 25-30% de las hematurias idiopticas en la poblacin infantil. La existencia de
calciuria puede investigarse analizando el cociente calcio/creatinina en orina, que debe ser
inferior a 0,2 cuando ambos valores se expresan en mg/100 ml.
Tambin, como datos analticos, se precisan las siguientes determinaciones hematolgicas:
urea, creatinina, ionograma, uricemia, calcemia, hemograma y estudio de coagulacin. Todas
orientan sobre el estado de la funcin renal y sobre algunas etiologas de la hematuria.
Radiologa simple de abdomen
Contina siendo una prueba bsica en el estudio de la patologa urolgica. Informa sobre el
tamao y el contorno de los riones y sobre la posible existencia de litiasis radiopacas (figs.
46.1 y 46.2).
Ecografa
Dada su rentabilidad y ausencia de efectos secundarios ha desplazado a la urografa
intravenosa. Aporta informacin renal, urolgica y prosttica.
Urografa o pielografa intravenosa
Es til en el diagnstico de masas renales, como el hipernefroma, litiasis radiotransparentes y
tumores de urotelio. Sin embargo, es cuestionable su empleo en pacientes menores de 55 aos,
al no aportar ayuda diagnstica ni modificar la evaluacin posterior de la hematuria. Cuando se
sospeche un traumatismo del tracto urinario inferior deber realizarse una cistouretrografa de
vaciado.
Cistoscopia
Permite la visin directa de la lesin con toma de biopsia e informa del carcter unilateral o
bilateral de la hematuria.
Arteriografa renal
Est indicada en el diagnstico de los angiomas, fstulas arteriovenosas, malformaciones
vasculares renales y sospecha de embolia de la arteria renal.
En los nios y los adultos jvenes se puede omitir o diferir la cistoscopia y la angiografa
renal, a menos que se desarrolle una hemorragia grave, dada la muy escasa incidencia de
tumores vesicales en este grupo de pacientes.
Tomografa axial computarizada
Es til para definir los contornos de la lesin y la extensin de los tumores.
Biopsia renal
Cuando no se alcanza un diagnstico con las pruebas anteriores, habitualmente se trata de
alguna forma de enfermedad glomerular. Puede solicitarse entonces una biopsia, debiendo estar
asegurada la disponibilidad de un estudio anatomopatolgico completo, incluyendo
inmunofluorescencia y microscopia electrnica, puesto que los hallazgos del microscopio
ptico aislado son, generalmente, muy pobres. En adultos jvenes, con hematuria no
proteinrica de varios aos de evolucin, la biopsia renal proporciona un diagnstico
definitivo en el 86% de los pacientes.
En la figura 46.4 se presenta un algoritmo diagnstico de la hematuria.

Proteinuria
La proteinuria es un importante marcador y, en ocasiones, el nico, de enfermedad del
parnquima renal. La orina normal contiene muchas protenas en pequeas concentraciones,
como transferrina, inmunoglobulinas, albmina, enzimas y hormonas. Estas protenas proceden
en parte del propio rin y de las vas urinarias y tambin de la filtracin glomerular de las
protenas plasmticas.
Se define la proteinuria como la excrecin urinaria de protenas en cantidad superior a 150
mg/da en adultos y 300 mg/da en nios, adolescentes y embarazadas. Sin embargo, aunque la
cantidad de protenas en orina sea inferior a 150 mg/24 horas, la excrecin de albmina en
cantidades superiores a 20 mg/l o 30 mg/24 horas es patolgica y se denomina
microalbuminuria. La deteccin de la microalbuminuria tiene inters en el estudio de la
nefropata diabtica e hipertensiva.

Mtodos de deteccin
La proteinuria puede detectarse fcilmente con el uso de tiras reactivas, que dan un resultado
positivo si la orina contiene ms de 10-20 mg/dL. Sin embargo, su sensibilidad vara segn el
grado de dilucin y el pH de la orina. Una muestra muy concentrada o con un pH muy alcalino
puede dar un falso resultado positivo y una muestra muy diluida, un falso resultado negativo.
Tambin la presencia de hematuria o la contaminacin de la orina por antispticos
(clorhexidina o cloruro de benzalconio) puede rendir falsos positivos. Adems, las tiras
reactivas pueden no detectar las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas (proteinuria de
Bence-Jones).
La confirmacin de la proteinuria en el laboratorio se realiza habitualmente por mtodos de
precipitacin de protenas o colorimetra, que pueden dar falsos resultados positivos en las
situaciones antes sealadas y cuando existe contaminacin de la orina por contrastes
radiolgicos o frmacos (tolbutamida, sulfamidas, tolmetn, penicilinas o cefalosporinas).
La cuantificacin de una proteinuria ya confirmada se lleva a cabo mediante la recogida de
orina de 24 horas. Tambin puede utilizarse el cociente de protena a creatinina en una muestra
de orina. El cociente se calcula dividiendo la concentracin de protenas (mg/dL) entre la
concentracin de creatinina (mg/dL). Un valor superior a 3,5 representa una proteinuria de
rango nefrtico, mientras que si es inferior a 0,2 se halla dentro de lmites normales. La
muestra de orina puede obtenerse a cualquier hora del da, pero la muestra ms precisa es la
que se obtiene despus de la primera orina de la maana y antes del medioda.

Fisiopatologa
En primer lugar, ha de valorarse la existencia de una falsa proteinuria, que aparece en
individuos deshidratados con orina muy concentrada. Tambin se detecta en casos de hematuria
franca y en pacientes con orina muy alcalina; por ejemplo, en las infecciones urinarias por
grmenes productores de ureasa.
La denominada proteinuria glomerular es la ms frecuente y se debe a un aumento anormal de
la permeabilidad de la membrana basal para las protenas del plasma. La proteinuria tubular
se observa cuando disminuye la reabsorcin de las protenas filtradas normalmente, sobre todo
en algunas nefropatas tubulares o intersticiales. La proteinuria por sobrecarga aparece cuando
aumenta la concentracin plasmtica de alguna protena de pequeo tamao (p. ej., proteinuria
de Bence-Jones en el mieloma).

Etiopatogenia
Cuando se encuentra un anlisis cualitativo de protenas en orina positivo, el mdico debe
repetir la prueba dos o ms veces en los siguientes das, para determinar si la proteinuria es
transitoria, ortosttica o permanente (tabla 46.10).

La cuantificacin de la orina excretada en 24 horas permite clasificar la proteinuria permanente
en leve (menos de 1 g/24 horas), moderada (1-3,5 g/24 horas) y grave o nefrtica (> 3,5 g/24
horas).
La proteinuria transitoria es la causa ms frecuente de proteinuria en la edad peditrica.
Aparece en nios sanos o adultos jvenes asociada con el ejercicio, cambios posturales,
exposicin al fro, fiebre o estrs. No representa enfermedad renal.
La proteinuria ortosttica o postural aparece slo cuando el individuo se halla en
bipedestacin pero no en decbito. Se confirma al comprobar que la muestra de orina reunida
tras el decbito supino carece de protenas, mientras que stas aparecen ocasionalmente
durante el perodo de deambulacin. Si el sedimento urinario es negativo y no existe ningn
otro signo de enfermedad renal, carece de trascendencia clnica.
La proteinuria permanente, aunque sea poco intensa, es siempre patolgica y requiere un
estudio para valorar la existencia de una posible nefropata asociada.

Cuadro clnico
La proteinuria grave puede producir un sndrome nefrtico pero, en la mayora de los casos, la
proteinuria es asintomtica. Pueden encontrarse los sntomas debidos a la enfermedad
sistmica que est originando la proteinuria.

Proceso diagnstico
En primer lugar, ha de confirmarse la proteinuria, repitiendo dos o ms veces su determinacin.
La muestra ideal es la correspondiente a una fraccin de la segunda orina de la maana. Una
vez comprobada la proteinuria los pasos siguientes son:
Exploracin fsica e interrogatorio completo. En busca de una enfermedad renal adquirida o
familiar, diabetes, hipertensin, amiloidosis, lupus eritematoso, ingesta de frmacos, etc.
Sedimento urinario y cultivo de orina. La asociacin de proteinuria y cilindros hemticos
orienta hacia una enfermedad glomerular.
Recoleccin de orina de 24 horas. Para la cuantificacin de la proteinuria. Puede repetirse en
otra ocasin para determinar el carcter persistente o intermitente de la proteinuria, si este
aspecto no qued resuelto con las tiras reactivas.
Excluir proteinuria ortosttica. Si la proteinuria es postural e inferior a 1 g/da, sin
anormalidades en el sedimento, es improbable que exista una enfermedad renal y el pronstico
es benigno.
Anlisis hematolgico y datos de funcin renal. Hemograma completo y determinacin de
electrlitos, glucemia, creatinina srica, nitrgeno ureico y clculo del aclaramiento de
creatinina.
La peticin de otras pruebas complementarias, al igual que en la hematuria, estarn guiadas por
la sospecha diagnstica.
Biopsia renal. Suele estar indicada en las proteinurias de rango nefrtico, salvo en cuadros
tpicos como la nefrosis lipoide (sndrome nefrtico con lesiones mnimas), la insuficiencia
cardaca congestiva y la pericarditis constrictiva.

Infeccin del tracto urinario
Epidemiologa
A pesar de que la mayor parte de las infecciones del tracto urinario (ITU) no son complicadas
y responden rpidamente al tratamiento antibitico emprico, representan un problema de salud
considerable por su frecuencia y ocupan el segundo lugar en las infecciones atendidas en
medicina de familia. Tres millones de personas pacedecen ITU al ao en Espaa, y se han
comunicado una prevalencia para ambos sexos del 3% y una incidencia en mujeres del 6%,
anualmente, pudiendo significar hasta el 10% de las consultas de un mdico de familia. Del 10
al 30% de mujeres experimentan una ITU en algn momento de su vida y el 40% tendrn una
recurrencia, siendo la incidencia an mayor si es activa sexualmente, lleva DIU o est
embarazada, y despus de la menopausia. La duracin media de las ITU es superior a una
semana y suponen ms del 10% de las bajas laborales. Son frecuentes en la infancia,2 por
1.000 en neonatos, 1 por 1.000 en los lactantes, 4,5% en preescolares y 2% en nias escolares.
En los hombres adultos son raras, con menos del 0,5%, pero aumenta a partir de los 50-60 aos
a ms del 10%, por obstruccin causada por la prstata e instrumentacin urolgica. En los
ancianos, la prevalencia puede llegar a un 20-50%, debido a alteraciones anatmicas y
funcionales. En la tabla 46.11 se detallan las infecciones urinarias ms frecuentes segn la edad
y el sexo.

Papel del mdico de familia en las infecciones del tracto urinario
Existen grandes diferencias entre las estrategias sugeridas para el diagnstico, tratamiento y
seguimiento, entre mdicos de familia, urlogos y microbilogos, lo que complica la
elaboracin de recomendaciones generales. El mdico de familia deber utilizar estrategias de
tratamiento definidas segn el ciclo vital de los pacientes con ITU, y remitir al hospital o al
urlogo los casos adecuados: en general, las ITU complicadas que requerirn, adems del
tratamiento de la infeccin, el del factor facilitador de ella (ciruga, retirada de sonda, etc.).
Tambin puede ser conveniente la consulta con el segundo nivel en algunos otros casos de ITU;
por ejemplo, las que ocurren en la lactancia e infancia, en varones jvenes, en algunos cuadros
de cistitis abacterianas, en las bacteriurias asintomticas no estudiadas previamente, en algunos
casos de ITU de repeticin, en prostatitis, que presentan una cierta complejidad diagnstica y
teraputica, y en algunos casos de ITU de pacientes con sonda vesical. Los enfermos con sepsis
deben hospitalizarse.
Para la catalogacin y la comprensin de la ITU se tienen en cuenta habitualmente los
siguientes trminos clnicos y microbiolgicos:
Bacteriuria significativa. Urocultivo con ms de 100.000 colonias de un germen/mm
3
.
Bacteriuria asintomtica. Bacteriuria significativa en al menos dos cultivos, siendo el germen
aislado idntico, sin sntomas clnicos. Debe ser considerada como ITU complicada.
Piuria estril. No se aslan bacterias en una orina con clara piuria. Las razones pueden ser:
bacterias de crecimiento lento o especies que requieren medios especiales (p. ej., el bacilo de
la tuberculosis), leucocitos de procedencia uretral o vaginal, prostatitis o dao por analgsicos.
Sndrome miccional. Entidad clnica caracterizada por disuria, polaquiuria y tenesmo, que no
se acompaa siempre de bacteriuria.
Cistitis bacteriana. Sndrome miccional asociado a bacteriuria, con o sin piuria o hematuria.
Abacteriuria sintomtica o cistitis abacteriana o sndrome uretral. Sndrome miccional
indistinguible de la cistitis, sin bacteriuria significativa. Se observa casi en la mitad de mujeres
jvenes con sntomas urinarios bajos. La causa definitiva es desconocida, pero pueden
intervenir factores similares a los citados en la piuria estril.
Infecciones del tracto urinario complicadas. Las que aparecen en nios, en hombres, en
mujeres embarazadas, pacientes con sonda urinaria, personas con ITU recurrente o en quienes
se descubran alteraciones obstructivas, funcionales o estructurales a cualquier nivel del tracto
urinario. Implica una bacteria ms virulenta y/o un husped ms susceptible.
Pielonefritis bacteriana aguda. Sndrome clnico caracterizado por dolor lumbar con
puopercusin renal positiva, fiebre, escalofros, bacteriuria, bacteriemia ocasional, piuria, y a
veces hematuria, provocado por infeccin bacteriana renal.
Prostatitis. Hasta el 50% de los hombres presentan sntomatologa compatible con prostatitis,
alguna vez en su vida. Se clasifican en los siguientes tipos:
1. Prostatitis aguda bacteriana. Comienzo sbito de un cuadro clnico de ITU con dolor
lumbar, sacro o perineal. La prstata se encuentra muy inflamada. Los cultivos de supuracin
uretral en orina pueden ser positivos (E. coli frecuentemente). Puede estar indicada la
hospitalizacin.
2. Prostatitis no bacteriana. Hay clnica de ITU y supuracin uretral. La evolucin es crnica
y el tacto rectal, normal.
Prostatodinia. Clnica igual a la de prostatitis no bacteriana, diferencindose slo en los
hallazgos de laboratorio.
Orquioepididimitis aguda. En un 55-100% de los casos no hay causa identificable, pero las
infecciones son el origen ms frecuente (Chlamydia y Neisseria en infecciones transmitidas
por va sexual en jvenes y E. coli en ancianos). Hay inflamacin del escroto. A veces se
asocian sntomas de ITU y/o descarga uretral, as como fiebre y malestar general.

Factores de riesgo de la infeccin del tracto urinario
Los ms importantes son: la obstruccin al flujo de la orina, el reflujo vesicoureteral, la orina
residual, las maniobras instrumentales, la diabetes, el embarazo, la inmunodepresin, el nivel
socioeconmico bajo, el sexo (mujer), la edad (anciano) y una infeccin previa.

Etiologa de las infecciones del tracto urinario
Los microrganismos que se aslan ms frecuentemente en las ITU son los siguientes:
- E. coli (75%), Proteus (10%), Klebsiella pneumoniae (6-8%), Enterococcus faecalis (3-
4%) y otros grmenes (1-5%) en las ITU adquiridas en la comunidad, no complicadas y sin
factores de riesgo.
- E. coli (40-50%), Proteus (12-18%), Klebsiella (10-14%), Pseudomonas (9-12%),
enterococo (4-7%), Serratia (3-5%) y otros grmenes (1-3%) en las ITU complicadas.

Diagnstico
Tiras reactivas colorimtricas
Unos valores positivos de la tira no son diagnsticos de infeccin, ya que su valor predictivo
positivo es limitado. Un resultado negativo permite afirmar con una certeza prxima al 100%
que no existe infeccin. Sin embargo, existen datos que apoyan el que, en las condiciones de la
prctica diaria, las ITU no pueden ser ni confirmadas ni excluidas con suficiente garanta segn
el resultado de una tira reactiva.
Mtodos microscpicos clsicos
Incluyen el sedimento con piuria (ms de 7-10 clulas/campo) y bacteriuria (que son poco
especficos pero muy sensibles) y la tincin Gram de orina.
Urocultivo
Clsicamente, el diagnstico de la ITU depende del cultivo de un microrganismo a partir de la
orina. Segn el trabajo de Kass, 100.000 unidades formadoras de colonias/mL en una muestra
correctamente obtenida son significativas de ITU. Cifras de hasta 10.000 colonias/mL se
atribuyen a contaminacin. Entre 20.000 y 100.000 colonias/mL se consideran dudosas y habra
que repetir el cultivo. Si en el segundo cultivo se encuentran los mismos valores y germen, se
considera significativa de ITU. Si la orina se recogi por cateterizacin son significativos
valores mayores de 10.000 colonias/mL. Con puncin suprapbica cualquier nmero de
colonias es significativo.
Tcnicas de obtencin de la muestrapara cultivo y localizacindiagnstica en prostatitis
1. Recolectar los primeros 10 mL de orina dentro de un tubo estril (muestra uretral).
2. Tomar una muestra de la mitad del chorro, despus que el paciente expulse alrededor de 200
mL (muestra vesical).
3. El paciente interrumpe la miccin.
4. Se realiza masaje prosttico y se intenta recoger las secreciones prostticas obtenidas en un
tercer tubo.
5. El paciente orina inmediatamente y se recogen los primeros 10 mL (muestra prosttica) en un
cuarto tubo.
El diagnstico de prostatitis crnica se establece por el hallazgo de ms de 15 leucocitos por
campo en el tercero y el cuarto tubos.

Formas clnicas y tratamiento
Infeccin del tracto urinario no complicada en mujeres jvenes
La gran mayora de las ITU ocurren en mujeres jvenes, sin antecedentes importantes, que
consultan por sndrome miccional tpico. En estos casos no es preciso realizar cultivo,
prescribindose un tratamiento antibitico emprico de pauta corta o dosis nica, aunque esta
ltima en general produce menores tasas de curacin y ms recurrencias, especialmente con
amoxicilina y cefalosporinas. No se recomiendan consultas de seguimiento o cultivo
postratamiento a menos que los sntomas persistan o recurran. Las pautas de siete o ms das no
ofrecen beneficio teraputico adicional y producen ms efectos secundarios. Parece detectarse
un descenso de las sensibilidades bacterianas in vitro a la ampicilina, amoxicilina,
nitrofurantona y trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), mientras las resistencias a las
fluoroquinolonas permanecen bajas, pero su coste es mayor.
1. Dosis nica. Amoxicilina 3 g; trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 320/1.600 mg; TMP
400 mg; cefalexina 2 g; norfloxacino 1.200 mg; ciprofloxacino 1 g; cefaclor 2 g; fosfomicina
trometamol 3 g. Todos por va oral.
2. Pauta de 3 das. Amoxicilina 1-3 g/da en 3 dosis diarias; ampicilina en las mismas dosis en
4 tomas diarias; amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg cada 8 horas; TMP/SMX 160/800
mg cada 12 horas; norfloxacino 400 mg cada 12 horas; ciprofloxacino 250 mg cada 12 horas;
ofloxacino 200 mg cada 12 horas; enoxacino 400 mg cada 12 horas; nitrofurantona 100 mg 4
veces al da; fosfomicina trometamol 3 g cada da.
En los casos de ITU en mujeres diabticas, con sntomas durante ms de 7 das, ITU reciente,
que usan diafragma, o tienen una edad mayor de 65 aos, debe realizarse una pauta de 7 das:
TMP/SMX, trimetroprim, norfloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino. En embarazadas se debe
realizar una pauta de 7-14 das con amoxicilina o nitrofurantona o cefalexina o fosfomicina-
trometamol. Deben realizarse urocultivos de control.
Infecciones del tracto urinario recurrentes en mujeres
Cerca del 20% de mujeres jvenes con un episodio inicial de cistitis tienen infecciones
recurrentes.
Reinfeccin urinaria (infeccin recurrente por germen diferente)
Son la mayora de los casos (80-90%). Raramente estas pacientes tienen anomalas anatmicas
o funcionales del tracto urinario, por lo que no est indicada la realizacin rutinaria de pruebas
radiolgicas o la cistoscopia. Las cistitis recurrentes deberan diagnosticarse con cultivo al
menos en una ocasin, y posteriormente tratarse con una de las pautas siguientes, adems de
que si la paciente usa diafragma y espermicida, hay que valorar el cambio de mtodo
anticonceptivo.
Con tres o ms ITU/ao. a) sin relacin con coito: profilaxis diaria o 3 veces/semana, con
TMP/SMX 40/200 mg; trimetoprim 100 mg; nitrofurantona 50-100 mg; norfloxacino 200 mg;
cefalexina 250 mg), y b) relacionada temporalmente con el coito: profilaxis poscoital,
combinada con la miccin poscoito: TMP/SMX 40/200; cefalexina 250 mg; nitrofurantona 50-
100 mg. En la mujer posmenopusica sexualmente activa el uso de una crema vaginal de
estrgenos aplicada localmente puede prevenir las infecciones. La pareja debe entender que no
son necesariamente infecciones de transmisin sexual y que ninguno de ellos son responsables
de su recurrencia.
Con dos o menos ITU/ao. Autotratamiento en los episodios sintomticos, con dosis nica o
pauta de 3 das.
Recidiva de la infeccin del tracto urinario
Son debidas a la persistencia del foco de infeccin (10-20%). Debera buscarse el origen de la
infeccin o una anomala urolgica. Se administran antibiticos segn el antibiograma durante
10 o 15 das y se repite el urocultivo. Si ste sigue siendo positivo, se inicia otro ciclo de 6
semanas segn antibiograma y, si hay recada, se realizan ciclos de 6 meses con dosis
profilcticas: nitrofurantona 50-100 mg/noche, TMP/SMX 80/400 mg/noche; cefalexina 125
mg/da; cido pipemdico 200 mg/noche. Deben realizarse urocultivos mensuales de control.
Infeccin del tracto urinario en ancianos
Las ITU sintomticas en la mujer anciana se tratarn como se indic para mujeres jvenes,
aunque algunos autores aconsejan una pauta de 7-10 das. El primer episodio de ITU en el
hombre anciano justifica la bsqueda de trastornos estructurales. La bacteriuria asintomtica en
el anciano es un proceso benigno en la mayora de los casos y no requiere tratamiento.
Infecciones del tracto urinario complicadas
Son las que ocurren en un paciente con anomalas funcionales, metablicas o anatmicas del
tracto urinario o las causadas por grmenes resistentes. Tambin se incluyen las ITU en la
lactancia e infancia. El espectro clnico va desde la cistitis a la sepsis urinaria. Adems, puede
haber largos perodos de bacteriuria asintomtica. Debe realizarse urocultivo para identificar
al germen y realizar antibiograma. En los casos de clnica ligera o moderada, sin nuseas o
vmitos, podr hacerse tratamiento ambulatorio con norfloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino
durante un perodo de 10-14 das. Si la clnica es ms severa o se sospecha sepsis, debe
tratarse en el hospital.
Infeccin del tracto urinario en varones jvenes
Son raras en sujetos con menos de 50 aos. Generalmente son indicativas de anomala
urolgica subyacente, por lo que son ITU complicadas. Pueden presentar clnica de cistitis y/o
descarga uretral. En el caso de clnica ligera y sin factores de riesgo conocidos, se realizar
tratamiento durante 7 das con TMP/SMX, trimetoprim o fluoroquinolonas, tras tomar muestra
para urocultivo. Es aconsejable la derivacin al urlogo si no existen posibilidades de
completar el estudio.
Cistitis abacteriana o sndrome uretral
Su evaluacin requiere frotis y cultivo de exudado vaginal, prosttico y uretral. En caso de
resultados positivos se har tratamiento especfico. En caso de resultados negativos se har un
tratamiento con tetraciclinas (doxiciclina 100 mg/12 horas o clorhidrato de tetraciclina 500/6
horas, durante 7-10 das; puede ser aconsejable el tratamiento de la pareja. Se usar
eritromicina en nios y embarazadas) y si no hubiera mejora debe remitirse al urlogo, pues
pueden ser precisas pruebas complementarias como cistoscopia y citologa de orina.
Bacteriuria asintomtica
La causa ms frecuente es la presencia de enfermedad orgnica o funcional en el aparato
urinario. La bacteriuria asintomtica, sin alteraciones demostradas en la va urinaria, ni
factores favorecedores de infeccin, no debe ser tratada, excepto en nios y embarazadas, en
las que se realizar cribado para la bacteriuria asintomtica durante el primer trimestre. El
tratamiento podr realizarse con amoxicilina, nitrofurantona, una cefalosporina oral o
TMP/SMX, durante 7 o 10 das, o fosfomicina-trometamol en dosis nica de 3 g. Podran
tratarse las bacteriurias asintomticas en pacientes diabticos, inmunodeprimidos, con
valvulopata cardaca, enfermos con prtesis e infeccin por grmenes productores de ureasa,
especialmente por Proteus. Tambin debera tratarse la bacteriuria persistente a los 3-5 das de
haber retirado una sonda. Hay discrepancia respecto a si realizar cribado en pacientes
diabticos, nios de edad preescolar y mayores de 60 aos.
Pielonefritis aguda
El tratamiento es hospitalario, aunque si hay poca afectacin general y ausencia de
complicaciones o factores de riesgo, puede comenzarse en Atencin Primaria. Se inicia, tras
urocultivo y dosis ajustadas segn la funcin renal, con TMP/SMX 160/800 mg cada 12 horas,
o una quinolona durante 10-14 das. Las resistencias in vitro frente a amoxicilina y
cefalosporinas de primera generacin son inaceptablemente altas para usar estos frmacos de
forma emprica. Se debe practicar urocultivo a las 2 y 6 semanas y a los 6 meses de finalizado
el tratamiento ya que hay una alta incidencia de recurrencias (15-70%).
Prostatitis
El tratamiento difiere segn los tipos.
Aguda bacteriana. Se trata con TMP/SMX, trimetoprim o fluoroquinolonas durante 4-16
semanas.
Crnica bacteriana. Se utilizan los mismos frmacos anteriores durante 4-12 semanas.
Prostatitis no bacteriana. No est indicado el tratamiento antibitico, aunque algunos autores
aconsejan tratamiento con tetraciclina o eritromicina durante 2-4 semanas.
Prostatodinia. El tratamiento es sintomtico. Dada la complejidad diagnstica y teraputica de
la prostatitis, es recomendable la consulta con el urlogo.
Orquiepididimitis agudas
En hombres menores de 40 aos el microrganismo causal predominante es Chlamydia
trachomatis. En mayores de 50-60 aos, son las enterobacterias. El tratamiento consiste en la
elevacin del escroto y en la administracin de antinflamatorios no esteroideos y antibiticos.
En los casos sospechosos de transmisin sexual el tratamiento antibitico ser idntico al de
las uretritis en hombres, empleando tetraciclinas (doxiciclina o minociclina 100-200 mg/da)
durante al menos 10 das y hasta 6-8 semanas. Es adecuada la bsqueda de Chlamydia en el
hombre y en la pareja. En los casos sospechosos de origen bacteriano inespecfico se emplear
TMP/SMX durante 3 semanas a la espera del resultado del antibiograma.
Infeccin del tracto urinario asociada a sonda vesical
En personas que precisan cateterizacin permanente la prevalencia de bacteriuria asintomtica
es del 100%, aunque la frecuencia de ITU sintomtica es slo del 3%. Debe valorarse la
indicacin de la sonda, y cambiarse la que lleva ms de 2 semanas en el caso de tratar al
paciente de ITU. La prevencin sigue siendo lo preferible: colocacin estril, retirada rpida,
el uso de sistemas cerrados, ingesta abundante de lquidos, acidificacin de la orina (vitamina
C) y, con ms discusin, el uso de desinfectantes en las bolsas colectoras o la aplicacin
regular periuretral de cremas antibiticas. Aunque los antibiticos sistmicos previenen o
retrasan el comienzo de bacteriuria, no se usan sistemticamente en pacientes sondados debido
a su coste y al riesgo de desarrollo de resistencias. Los episodios sintomticos de ITU deben
tratarse con antibiticos de forma similar a lo recomendado en ITU complicadas. El
tratamiento de las bacteriurias asintomticas produce poco beneficio en estos pacientes. Las
pautas profilcticas no soneficaces en pacientes sondados de forma crnica. El tratamiento de
la candidiasis, usual en los pacientes diabticos o en los que han recibido antibiticos, es
controvertido. En la mayora de las ocasiones se resuelve tras la retirada de la sonda. Si
persiste una vez retirada sta, de forma asintomtica, debe tratarse en pacientes trasplantados
renales o neutropnicos. Si la sonda no puede ser retirada, el tratamiento mediante irrigacin
vesical de anfotericina o antifngicos parenterales, estar dentro de la competencia del
urlogo.
Profilaxis antibitica
El tratamiento con antibiticos antes de la instrumentacin del tracto urinario previene la
bacteriuria. Deberan darse tambin antibiticos antes del tratamiento con litotricia para
prevenir la infeccin por microrganismos en los clculos. Los pacientes con valvulopata
deberan recibir profilaxis para la endocarditis si se realiza sondaje vesical.

Carcinoma de clulas renales
El carcinoma de clulas renales, tambin denominado adenocarcinoma renal o tumor de
Grawitz (antiguamente hipernefroma) es el tumor renal ms frecuente del adulto, siendo el
causante del 85% de las neoplasias renales primarias. Representa entre un 2-3% de todos los
tumores malignos. Es ms frecuente en hombres que en mujeres (3:1), con una media de edad
de 65 aos.

Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo ambientales estn la exposicin al humo del tabaco y a productos
del petrleo, metales pesados y amianto. Se ha estimado que los fumadores varones doblan el
riesgo de carcinoma renal. La obesidad es otro factor de riesgo, particularmente en mujeres.
Tambin se ha comprobado una mayor incidencia en personas que toman diurticos y otros
antihipertensivos, sin estar claro si el riesgo est en su consumo o en la propia hipertensin
arterial.

Presentacin clnica
La clnica es variopinta (tumor del internista). La presentacin habitual es en forma de
hematuria (60-70%), seguida de dolor en el flanco (40-50%), prdida de peso (30%), masa en
el flanco (20%) y fiebre (20%), si bien la tpica trada clsica de hematuria franca, dolor en el
flanco y masa abdominal palpable se encuentra en menos del 10% de los casos. Otras veces se
manifiesta como sndrome paraneoplsico, siendo lo ms frecuente como afectacin heptica
(15%) con ictericia, hepatosplenomegalia, fosfatasa alcalina elevada e hipotrombinemia.
Aunque puede originar tambin hipercalcemia, galactorrea, hipertensin arterial, feminizacin
o masculinizacin, sndrome de Cushing, sntomas gastrointestinales y anemia. Menos frecuente
es que se produzcan fstulas arteriovenosas intrarrenales que originen una insuficiencia
cardaca o que aparezca un varicocele izquierdo de forma repentina por invasin de la vena
renal y cava inferior.

Diagnstico
Antes de realizar el diagnstico suele transcurrir un perodo asintomtico muy prolongado. En
un tercio de los pacientes ya existen metstasis pulmonares, seas, hepticas y en el sistema
nervioso central en el momento del diagnstico. ste puede sospecharse ante la presencia de
una masa en la urografa intravenosa. Deber realizarse una TC renal (fig. 46.5) si la ecografa
no confirma que la lesin es un quiste simple (fig. 46.6).
Puede realizarse angiografa si el diagnstico no es claro. Debe completarse el estudio de su
extensin (mediante gammagrafa sea, TC cerebral y radiografa de trax) para descartar la
presencia de metstasis. Estos tumores se descubren cada vez con mayor frecuencia de forma
casual, debido al uso de TC y la ecografa abdominal para el estudio de otras patologas,
siendo los carcinomas renales el 92% de las masas slidas abdominales descubiertas de forma
casual.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin si no existen metstasis es la nefrectoma radical, aunque otros
aconsejan ampliarla con una linfadenectoma regional. En ocasiones la radioterapia puede
paliar las lesiones seas dolorosas y aliviar la obstruccin de un bronquio o un urter. El uso
de la quimioterapia, hormonas e inmunologa ha tenido poco xito en los pacientes con
metstasis. En estos casos, si la lesin se asocia con dolor, hemorragias u otros fenmenos
paraneoplsicos, a veces es til la extirpacin del tumor primario para mejorar la calidad de
vida y evitar ms complicaciones.

Pronstico
Estos tumores presentan un comportamiento biolgico complejo y poco comprendido.
Evidencia de esto es el bajo grado de crecimiento, la supervivencia a largo plazo de pacientes
tratados quirrgicamente con afectacin de la vena cava, bajo porcentaje de metstasis, la
habilidad del tumor para producir recurrencias tardas u ocasionales o regresar
espontneamente.
Respecto al pronstico, el grado de diferenciacin es un factor pronstico importante en todos
los estadios. Los tumores renales diagnosticados casualmente se asocian a un mejor pronstico,
debido a su menor estadio evolutivo. El tiempo medio de supervivencia es de 33 meses (de 9-
10 meses en estadio IV a 50-60% de supervivencia a los 10 aos en estadio I). El cncer renal
es un tumor heterogneo y existe un grupo de lento crecimiento, por lo que hasta el 5% de los
pacientes en estadio IV pueden seguir vivos a los 5 aos, aunque no existen supervivientes a
los 10 aos. Los principales marcadores pronsticos, pero en discusin respecto a si las
diferencias son significativas, seran la velocidad de sedimentacin globular (mayor o menor
de 50 mm) y las concentraciones de fosfatasa alcalina, que se correlacionan inversamente con
la supervivencia, el dimetro del tumor (mayor o menor de 10 cm) y la vascularizacin.

Al aumentar los medios diagnsticos disponibles en Atencin Primaria, es probable que en el
futuro esta neoplasia sea vista con mayor frecuencia en la consulta, de forma que tenga algo de
tumor del generalista. Desde luego el papel del mdico de familia es la investigacin
adecuada de los sntomas cuando aparezcan y la derivacin al especialista, la prevencin de
los factores de riesgo conocidos, y los consejos adecuados al paciente diagnosticado, el
tratamiento sintomtico, apoyo psicolgico y cuidados del paciente terminal, en colaboracin
con el equipo oncolgico. Aunque la base de la curacin del cncer es la deteccin precoz,
podra cuestionarse la necesidad de ciruga en los carcinomas renales pequeos (de 1-2 cm)
detectados casualmente en ancianos o pacientes con riesgos quirrgicos, y ser vigilados para
confirmar su lento crecimiento, con el visto bueno, informado respecto a los pros y contras del
paciente.

Consejos al paciente
A los pacientes sometidos a ciruga radical se les debe insistir en que con un solo rin pueden
desarrollar una vida normal. Tambin se les debe aconsejar que eviten frmacos nefrotxicos y
traten de forma precoz las infecciones urinarias, as como dejar de fumar cuando haya
posibilidades de curacin.

Obstruccin o retencin urinaria
Consiste en la imposibilidad de miccin, conservndose normal la produccin de orina. Da
lugar a dolor suprapbico intenso por la distensin vesical cuando se trata de una retencin
aguda y a dificultad para el comienzo de la miccin, goteo posmiccional, polaquiuria e
incontinencia por rebosamiento cuando existe una obstruccin crnica.

Teniendo en cuenta el ciclo vital de los pacientes, el mdico de familia ha de tratar los casos
agudos, remitiendo al segundo nivel las sospechas de anuria y posiblemente las obstrucciones
urinarias en las mujeres. Tambin evaluar, en colaboracin con el especialista, la mayor parte
de casos funcionales y orgnicos y mantendr los cuidados de las sondas urinarias permanentes
en colaboracin con la enfermera.

Causas
Orgnicas. Fimosis, alteraciones de la uretra (estenosis, litiasis, cuerpo extrao, tumor, vegija
neurgena, etc.), alteraciones de la prstata (hipertrofia prosttica benigna, carcinoma,
absceso, prostatitis aguda), alteraciones de la vejiga (esclerosis del cuello vesical, esclerosis
o hipertona del esfnter estriado uretral, litiasis, tumor, cogulos, retencin de orina por
inhibicin), alteraciones de la vecindad (absceso isquiorrectal, ciruga anorrectal o
ginecolgica, parto).
Funcionales. Alteraciones del detrusor y/o alteraciones de la funcin uretral
(incontinencia/obstruccin).

Diagnstico
Ante la imposibilidad de miccin el diagnstico se confirma por la cateterizacin uretral,
descartando los casos de ausencia de miccin por disuria. Si el sondaje es posible y negativo
(no sale orina), el diagnstico diferencial tendr en cuenta la anuria y la obstruccin ureteral
bilateral. Los antidepresivos tricclicos y los antiparkinsonianos pueden producir retencin
urinaria.

Retencin urinaria en el hombre
En el hombre de mediana edad la retencin urinaria ms frecuente es la debida a
descompensacin de un cuadro de prostatismo crnico, agudizado por una patologa
subyacente, como un proceso infeccioso. Este tipo de paciente suele acudir a un servicio de
urgencias, de forma aparatosa y el tratamiento es el sondaje vesical, pudiendo completar su
estudio y tratamiento el mdico de familia, antes de su remisin al especialista.

Retencin urinaria en la mujer
Puede deberse a masas plvicas, dolor en el introito o causas psicgenas. Se debe explorar la
pelvis y solicitar una ecografa y niveles de creatinina srica. En casos de retencin aguda
podra estar indicada la remisin urgente al urlogo.

Tratamiento
El tratamiento consiste en el sondaje, que puede ser transitorio (retenciones agudas) o
permanente (retenciones crnicas). En ambas situaciones se utiliza una sonda Foley 15-16. Si
se requiere una sonda rgida se enviar al urlogo. En caso de retencin aguda se pinzar cada
5-7 segundos, para lograr un vaciamiento lento. Si se sospecha lesin medular, anuria u
obstruccin ureteral bilateral debe enviarse al paciente a urgencias del hospital. El tratamiento
de la obstruccin orgnica es quirrgico. El de la obstruccin funcional por arreflexia e
hipoactividad del detrusor se realiza con frmacos parasimpaticomimticos o autosondaje
vesical. Si existe disinergia del cuello vesical se emplean frmacos bloqueadores a, ciruga
endoscpica o autosondaje. Cuando aparece disinergia del esfnter externo estn indicados los
relajantes musculares (diacepam).

Cambio de sonda uretral
En el paciente que ha precisado un sondaje motivado por una causa aguda, suele ser suficiente
un perodo reducido que permita que el tratamiento etiolgico tenga efecto y que en general no
exceder de una semana, retirndose el catter y recuperndose las micciones espontneas. En
los casos de sonda permanente, o si tras su retirada se observa nuevamente retencin urinaria,
hay distintas posturas entre los especialistas. Se recomienda cambiar la sonda uretral una vez
al mes, perodo de tiempo que suele corresponder con la aparicin de disminucin significativa
de flujo o franca obstruccin y, por otra parte, se evitan as visitas urgentes para cambiar una
sonda obstruida. Las sondas de materiales menos irritantes o de menor capacidad de
colonizacin (posiblemente las recubiertas de hidrogel, preferiblemente a las recubiertas de
Tefln o silicona) pueden mantenerse hasta 2 o 3 meses. Para el cambio de una sonda
permanente no es necesario el tratamiento antibitico profilctico.

Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria se define como la prdida involuntaria de orina por la uretra.
Constituye un problema infravalorado por mdicos y enfermeras, pero con graves
repercusiones fisiolgicas y psicosociales y una enorme carga econmica. La prevalencia es
difcil de precisar, ya que por sus caractersticas es un sntoma que se pretende ocultar, pero se
estima que en Espaa hay ms de un milln de personas incontinentes. El 35% de las mujeres y
el 15% de los hombres mayores de 60 aos tienen incontinencia de intensidad variable. En
pacientes ancianos ingresados en residencias la prevalencia oscila entre el 45 y el 50%.
Muchos ancianos consideran que la incontinencia es una consecuencia normal del
envejecimiento o se sienten avergonzados (lo que produce su aislamiento y desconexin social)
y no consultan al mdico, aunque se estima que el 80% podran curarse o mejorar su calidad de
vida.

El mdico de familia tiene un papel decisivo en el diagnstico y evolucin de la incontinencia
urinaria. Ha de preguntar directamente por este sntoma a los pacientes ancianos, pues ellos
raramente lo mencionarn de forma espontnea. El mdico de familia conoce el entorno del
paciente (familiares, amigos, personal sanitario) y puede valorar la posible evolucin del
problema. El mdico de familia tambin diferenciar las incontinencias transitorias de las
establecidas, e intentar clasificar estas ltimas, identificando a los pacientes que requieren
una evaluacin especializada (cuando la causa permanece incierta, o el residuo posmiccional
es mayor de 100 mL) y los que pueden ser tratados sin ms pruebas (incontinencias por
urgencia o estrs sin otros factores que compliquen el cuadro). Si no hay mejora, se consultar
con el urlogo.

Incontinencia de orina transitoria
Se observa en diferentes situaciones agudas: ITU, vaginitis infecciosas o atrficas, depresin,
ansiedad, delirio-confusin, restriccin de la movilidad (artrosis de caderas o rodillas,
reduccin de la destreza manual, estado de los pies, etc.), limitacin de la agudeza visual,
ingesta de frmacos anticolinrgicos, antipsicticos, sedantes, hipnticos, antagonistas del
calcio y diurticos, presencia de impactacin fecal, diabetes, hipercalcemia, toma de alcohol y
factores del medio ambiente (acceso a los servicios, entorno social).

Incontinencia de orina establecida
Existen cuatro tipos principales:
1. Incontinencia de apremio o de urgencia.
2. Incontinencia de esfuerzo, estrs o tensin.
3. Incontinencia por rebosamiento o paradjica.
4. Incontinencia verdadera, neurgena o refleja.
Adems hay que destacar la enuresis, que no suele incluirse entre los tipos de incontinencia y
las incontinencias por causas congnitas o traumticas (p. ej., la incontinencia tras
prostatectoma). Varios tipos de incontinencia pueden coexistir en pacientes con enfermedades
y trastornos crnicos. Los principales datos clnicos de los tipos manejados en Atencin
Primaria se esquematizan en la tabla 46.12.

Manejo bsico de la incontinencia urinaria
Historia clnica
A todos los pacientes ancianos hay que preguntarles directamente, sin juicios de valor, sobre la
incontinencia. Debe recogerse la evolucin de la incontinencia, su frecuencia y la distribucin
de los episodios en el tiempo, establecindose un auto-diario vesical que puede
cumplimentar el paciente o sus cuidadores durante unos das. Tambin habr que interrogar
sobre las intervenciones quirrgicas previas, presencia de diabetes, enfermedades
neurolgicas, estado mental, signos de infeccin urinaria, estreimiento, patrn de la ingesta de
lquidos y de cafena, y todos los frmacos que el paciente est tomando. Es tambin
fundamental conocer las expectativas del paciente sobre el tratamiento.
Exploracin fsica
Debe centrarse en la exploracin abdominal, genito-urinaria y neurolgica, incluyendo los
reflejos sacros y la sensibilidad perineal. Los hallazgos importantes son el cistocele, el
prolapso uterino, la vaginitis atrfica en la mujer y la situacin de la prstata en el hombre. La
existencia de un buen tono anal y una buena sensibilidad cutnea perineal excluyen la existencia
de una alteracin neurolgica.
Deben determinarse calcio, urea, creatinina, iones y glucosa plasmticos y urocultivo.
Estimacin del residuo vesical
Puede hacerse tanto por sondaje como mediante ecografa plvica.
Si el residuo es superior a 100 mL sugiere la existencia de obstruccin o falta de contraccin.
Con un residuo menor, habra que pensar en urgencia (inestabilidad del detrusor) o estrs.

Tratamiento
Las pautas generales se recogen en la tabla 46.12.
Hay que valorar si se ha aadido una nueva patologa a un problema crnico, eliminando
cualquier factor que pueda exacerbar el problema. El mdico de familia podr empezar el
tratamiento de las incontinencias establecidas de los tipos de urgencia (inestabilidad del
detrusor) y de estrs (y las mixtas urgencia-estrs). El tratamiento con ejercicios del suelo
plvico y el entrenamiento vesical pueden lograr cifras elevadas de mejora y continencia, pero
consume mucho tiempo y requiere ms habilidades que la simple prescripcin de frmacos. Sin
embargo, stos son menos eficaces, y no hay un frmaco ideal para los diferentes tipos de
incontinencia, aunque pueden ser de utilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados y con
diagnsticos precisos. La mayor parte de los frmacos empleados tienen un nmero importante
de efectos secundarios, que pueden hacer inaceptable el tratamiento. Se favorecer la creacin
de un ambiente en el que el paciente pueda controlar su funcin vesical fcilmente y con
seguridad.

Tratamiento especializado
Cuando las causas de la incontinencia no pueden determinarse con certeza siguiendo la
evaluacin bsica anterior, sern de ayuda la ecografa urolgica, cistouretrografa miccional
seriada, cistometra y electromiografa, aunque hay cierta controversia sobre la utilidad de
pruebas urodinmicas en pacientes ancianos. Se enviarn al especialista los casos con residuo
posmiccional mayor de 100 mL (obstruccin o ausencia de contraccin del msculo detrusor).
Tambin ser motivo de consulta con el especialista, la presencia de comorbilidad como: ITU
recurrentes, historia de ciruga previa para la incontinencia, prolapso plvico sintomtico,
sospecha de cncer de prstata y problemas neurolgicos. Cuando no se logren las expectativas
de resultados puestas en el tratamiento del nivel bsico, y en el caso de que el paciente desee
nuevas pruebas y acepte la posible ciruga, se remitir al urlogo.

Hipertrofia prosttica benigna
La glndula prosttica nutre y alcaliniza el semen, y lica el cogulo seminal, siendo estas
funciones esenciales para asegurar la fertilidad. La prstata normal tiene el tamao aproximado
de una castaa, consistencia elstica (parecida a la de una pelota de goma), superficie lisa y un
surco medio.
La denominada hipertrofia prosttica benigna (HPB) es en realidad una hiperplasia glandular y
fibromuscular de la prstata que histolgicamente corresponde a un fibroadenoma.
Epidemiologa
La HPB es probablemente la patologa urolgica ms frecuente en hombres de todas las razas y
culturas. Su prevalencia ha sido claramente establecida desde una perspectiva histolgica, con
cifras estimativas del 10% a los 40 aos y del 90% a los 80 aos de edad. Sin embargo, la
prevalencia clnica dista mucho de conocerse con exactitud, estimndose que el 60% de los
hombres de 80 aos tienen sntomas atribuibles a HPB.
La historia natural de la HPB no est del todo bien definida, existiendo mltiples dudas y
preguntas sin contestar. Hasta el 50% de los hombres que la padecen experimentan una mejora
espontnea de su sintomatologa, con tan slo una actitud o vigilancia expectante.
Factores de riesgo
La etiopatogenia de la HPB es desconocida, aunque se sabe que son necesarios al menos dos
factores: la testosterona y el envejecimiento. La prstata es sensible a los andrgenos y los
pacientes con defectos en su sntesis o que han sufrido castraciones a edades tempranas tienen
menor incidencia de HPB y cncer de prstata. La agregacin familiar es elevada, lo que ha
llevado a investigar la posible existencia de una alteracin gentica que condicione la
aparicin de la HPB. Tambin se ha comunicado la posible relacin de la HPB con diversos
factores de riesgo como son el sndrome X o sndrome metablico, la hipertensin arterial, el
infarto de miocardio y la obesidad. Sin embargo, la alta prevalencia de todos estos cuadros en
los pacientes ancianos cuestiona la validez de los resultados.
Cuadro clnico
La enfermedad prosttica es la consecuencia funcional de la obstruccin del cuello vesical y de
la uretra prosttica por el tejido adenomatoso, debido a dos mecanismos fundamentales: el
agrandamiento de la prstata (componente mecnico, obstructivo) y la hipertona del
msculo liso del cuello vesical y de la glndula (componente dinmico, irritativo). Estos
factores actan en mayor o menor medida, haciendo que la HPB sea un trastorno de
fisiopatologa hetergeneo en el que no existe una correlacin clara entre el tamao de la
glndula y la frecuencia o severidad de los sntomas. Las manifestaciones clnicas de la HPB
constituyen el sndrome denominado prostatismo.
Sntomas irritativos o directos. Los sntomas ms frecuentes son: disuria, preferentemente al
comienzo de la miccin y sobre todo en las primeras micciones del da, polaquiuria, nicturia,
pesadez hipogstrica y urgencia miccional, que puede aparecer de modo aislado, sin
acompaarse de aumento de la frecuencia miccional.
Sntomas obstructivos. Los ms frecuentes son los siguientes: alteraciones en el flujo
urinario, sobre todo disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional, interrupcin
del chorro y goteo posmiccional, tenesmo vesical o rectal, dolor suprapbico y retencin
urinaria. La retencin aguda de orina es uno de los sntomas clsicos. Puede producirse tras
una comida copiosa, bebidas abundantes, un largo viaje en automvil o ingesta de algunos
frmacos (diurticos, efedrina, espasmolticos). La retencin crnica incompleta de orina es
un cuadro ms insidioso, caracterizado por una miccin constante e imperiosa. Es la
denominada miccin por rebosamiento y puede acompaarse de una tumoracin hipogstrica
palpable y dolorosa: el globo vesical.
Complicaciones urolgicas. La frecuencia de complicaciones graves de la HPB no tratada no
est definida, pero probablemente sea baja. El incremento del volumen prosttico conduce a la
incapacidad para el completo vaciado vesical con residuo miccional creciente que conlleva la
eventual aparicin de hidrourter, hidronefrosis e insuficiencia renal. Otras posibles
complicaciones son las infecciones, la litiasis vesical y la hematuria.

Diagnstico
La historia clnica y la exploracin fsica (fundamentalmente el tacto rectal) son los pilares
bsicos en el diagnstico de la HPB, aunque tambin pueden ser necesarias algunas pruebas
analticas y tcnicas de imagen.
La historia clnica resulta clave para diagnosticar la presencia y severidad de la HPB.
Contempla una anamnesis detallada para descartar la presencia de otras patologas (accidentes
cerebrovasculares, diabetes, instrumentacin previa del tracto urinario, etc.) o la toma de
frmacos (p. ej., anticolinrgicos o simpaticomimticos) que pueden precipitar la aparicin de
los sntomas. Tambin debe incluir una cuantificacin de los sntomas, siendo til la escala de
la Asociacin Americana de Urologa que ha sido tambin adoptada por la OMS (tabla 46.13).
Una puntuacin mayor de 20 indica la presencia de sntomas graves.
El tacto rectal es la principal tcnica diagnstica y valora no slo las diferentes caractersticas
de la prstata sino tambin el tono del esfnter anal. Se aprecia un aumento no doloroso del
tamao prosttico, a expensas de la totalidad de la glndula o de uno de sus lbulos. Su
superficie contina siendo lisa y la consistencia elstica. El surco medio puede desaparecer.
Las pruebas bsicas de laboratorio son un anlisis de orina y otro de sangre que incluya
creatinina srica. Permiten descartar la coexistencia de infecciones, neoplasias, litiasis o
disfunciones renales. La determinacin del PSA (antgeno prosttico especfico) slo estara
indicada en caso de sospecha de malignidad.
La ecografa es la tcnica de imagen ms utilizada y en la mayora de las ocasiones la nica
necesaria. Permite identificar la prctica totalidad de las anomalas morfolgicas inducidas por
la HPB: dilatacin de los sistemas excretores, hipertrofia del detrusor, divertculos y clculos
vesicales. Define con gran exactitud la forma, tamao y estructura de la prstata y tambin
posibilita la cuantificacin del volumen del residuo posmiccional. La ecografa por va
transrectal debe reservarse para los pacientes con mala visualizacin por va externa
(obesidad, litiasis vesical gigante, escasa capacidad vesical) y para aquellos que presentan
tacto rectal anormal o elevacin del PSA.
Los estudios urodinmicos (uroflujometra) estn indicados cuando las anteriores pruebas no
concuerdan con el diagnstico de HPB o para decidir un tratamiento mdico o quirrgico.
La urografa intravenosa se reserva para pacientes con hematuria o con alteraciones
ecogrficas susceptibles de una mejor evaluacin. Informa sobre el estado morfolgico y
funcional del aparato urinario superior y de la presencia o no de residuo posmiccional. La
presencia de HPB en la urografa es detectada por signos indirectos tpicos: la vejiga aparece
elevada respecto al borde isquiopubiano, adoptando una forma en boina o en montera,
debido a la protrusin del adenoma (fig. 46.7).
La citoscopia slo est indicada en la evaluacin previa de la ciruga (abierta o cerrada).


Tratamiento
Las opciones teraputicas actualmente disponibles en el manejo de la HPB son la vigilancia
expectante, el tratamiento mdico y la ciruga. El mdico de familia est en la mejor posicin
para ayudar a los enfermos a considerar cada opcin y planificar un tratamiento, siempre
informando de los beneficios y riesgos asociados de cada uno y respetando la decisin del
paciente.
Vigilancia expectante. La intensidad de los sntomas es probablemente uno de los puntos
centrales a la hora de decidir entre las diferentes opciones de tratamiento de la HPB. De hecho,
el tratamiento de la HPB est dirigido ms hacia la mejora de los sntomas y la calidad de
vida, que a reducir la rara morbilidad y mortalidad que se deriva de la HPB. Pero conviene
recordar que la historia natural de la HPB revela que el 50% de los pacientes presentan una
mejora espontnea de su sintomatologa con el devenir de los aos. De ah que la vigilancia
expectante sea una opcin teraputica a tener en cuenta, sobre todo en pacientes con
prostatismo moderado.
Tratamiento quirrgico. El tratamiento de la HPB ms efectivo actualmente es la ciruga, sin
que exista una alternativa mejor. Las tcnicas quirrgicas ms empleadas son la prostatectoma
abierta, la reseccin transuretral de la prstata (RTUP) y la incisin transuretral de la
prstata (ITUP).
La prostatectoma abierta (adenomectoma) est indicada si los sntomas irritativos u
obstructivos son muy acusados e incapacitantes o bien si existe un deterioro progresivo de la
funcin renal, infecciones urinarias recidivantes, retencin aguda intermitente, hemorragia
prosttica o presencia de litiasis vesical. Es la tcnica quirrgica con mayor eficacia clnica
(88% frente al 75% de la RTUP), pues permite una reseccin ms completa de la glndula. La
mortalidad postoperatoria es del 1,3% frente al 0,9% de la RTUP. La morbilidad peroperatoria
es menor en la prostatectoma abierta que en las otras tcnicas quirrgicas, pero los
porcentajes de complicaciones tardas son similares.
La RTUP es la tcnica quirrgica ms utilizada en el tratamiento de la HPB. En Estados Unidos
representa la segunda intervencin en frecuencia en personas mayores de 65 aos, slo
superada por la extraccin de cataratas. En Espaa el nmero de estas intervenciones ya supera
al de prostatectomas. Aunque constituye un tratamiento efectivo para la mayora de los
pacientes con HPB y es el procedimiento quirrgico ms comn, esto no significa que sea un
tratamiento perfecto. Aproximadamente el 20% de los pacientes no obtienen resultados
satisfactorios a largo plazo, necesitando una segunda intervencin a los 10 aos de
seguimiento. Las complicaciones incluyen eyaculacin retrgrada (70-75% de los casos),
estenosis uretral (10%), impotencia (5-10%) e incotinencia urinaria (2-4%).
La ITUP es una tcnica quirrgica menos utilizada y que consiste en la realizacin de una
incisin en sacacorchos en uno o ambos lbulos de la prstata. Los resultados clnicos son
discretamente inferiores a los obtenidos con la RTUP, pero las tasas de complicaciones son
tambin menores (2% de impotencia, 15% de eyaculacin retrgrada y 1% de incontinencia).
Tambin requiere menor tiempo de hospitalizacin y convalescencia. Estas caractersticas la
hacen de eleccin en los pacientes que presentan un mayor riesgo quirrgico, que tienen una
glndula prosttica pequea y en aquellos que desean conservar intactas las capacidades
normales de potencia y eyaculacin.
Otras alternativas de tratamiento son la prostatectoma transuretral con lser y las tcnicas
invasivas no ablativas (prtesis endoprostticas, dilataciones prostticas con sondas baln y
las tcnicas invasivas de hipertermia, termoterapia y de ultrasonidos localizados de alta
intensidad).
Tratamiento farmacolgico. El tratamiento farmacolgico es menos efectivo que el
quirrgico, pero tiene tambin menos complicaciones. Es til en las primeras fases del
prostatismo, cuando existe un predominio de los sntomas irritativos o cuando los obstructivos
son de leve intensidad.
Los frmacos con eficacia demostrada en el tratamiento de la HPB pueden agruparse en tres
grandes grupos: terapia hormonal, bloqueadores alfa-adrenrgicos y agentes fitoteraputicos.
Terapia hormonal. Los agentes hormonales producen en ltimo trmino un efecto
antiandrognico que explica su mecanismo de accin, reduciendo el componente esttico de la
HPB y mejorando principalmente los sntomas obstructivos. En esta opcin teraputica
tenemos: agonistas de la LH-RH (triptorelina, buserelina, leuprolide, goserelina y naferelina),
progestgenos (acetato de megestrol y medroxiprogesterona), antiandrgenos (acetato de
ciproterona y flutamida), inhibidores de la aromatasa (atamestane) e inhibidores de la 5-a-
reductasa (finasterida).
El grupo de los inhibidores de la 5-a-reductasa es el ms utilizado por su baja toxicidad. La
finasterida produce un bloqueo selectivo de la accin de la dihidrotestosterona, preservando
las concentraciones plasmticas de testosterona. Produce una reduccin del tamao prosttico
similar a otros antiandrgenos, pero con menor incidencia de efectos adversos (disminucin de
la libido y disfuncin erctil). La dosis habitual es de 5 mg/da y se requieren 6 meses hasta
alcanzar la mxima mejora en los sntomas de la HPB. Las concentraciones de PSA diminuyen
en la mitad de los pacientes tratados con finasterida, pero la significacin de este hallazgo es
incierta.
Los otros agentes hormonales se utilizan menos por sus importantes efectos secundarios y alto
coste.
Bloqueadores alfa-adrenrgicos. Estos frmacos bloquean los receptores alfa-drenrgicos
que se encuentran en mayor proporcin en la base de la vejiga y en la prstata, con lo que
producen una disminucin del tono muscular en el cuello vesical y en el msculo liso prosttico
y facilitan la miccin. Son por tanto efectivos en el tratamiento de la HPB al mejorar el
componente dinmico de la obstruccin (sntomas irritativos). Los frmacos empleados en la
actualidad (prazosina, doxazosina, terazosina y alfuzosina) son antagonistas selectivos de los
receptores alfa
1
-postsinpticos de las terminaciones simpticas, reduciendo el tono arteriolar y
venoso tanto en reposo como en ejercicio. Por consiguiente, disminuyen la tensin arterial en
pacientes hipertensos. Presentan escasos efectos secundarios, entre los que destacan la
hipotensin ortosttica (2% de los pacientes), fatiga, vrtigos, sequedad de mucosas y
congestin nasal. Respecto a la finasterida tienen la ventaja de un comienzo de accin ms
rpido, no alterar las concentraciones de PSA y mejorar simultneamente el control de la
Se desconoce la seguridad y eficacia a largo plazo de los inhibidores de la 5-a-reductasa y de
los bloqueadores alfa-adrenrgicos.
Fitoterapia. En Espaa se han comercializado preparados de extractos de diferentes plantas:
Prunus africana, Echinacea angustifolia, Seronea serrulata, Seronea repens y Brauneria
angustifolia. Estos preparados han sido ampliamente utilizados y son muy populares en nuestro
mbito. Contienen una alta proporcin de fitosteroles que son estructuralmente parecidos al
colesterol. Se han sugerido mltiples efectos que pretenden explicar su mecanismo de accin,
pero en realidad se desconocen. Existen muy pocos estudios controlados con estos compuestos
y, aunque algunas publicaciones sugieren un efecto beneficioso, la mayora no ha demostrado
diferencias frente al placebo.
Otros grupos de medicamentos utilizados en el tratamiento de la HPB han sido frmacos
hipocolesterolemiantes, complejos de aminocidos y extractos orgnicos, sin que existan datos
que apoyen la utilizacin de estos frmacos, al no tener demostrada ninguno de ellos una
mejora objetiva en la sintomatologa de la HPB.

Cncer de prstata

Epidemiologa
El cncer de prstata constituye el segundo cncer en frecuencia en Europa, despus del cncer
de pulmn, mientras que en Estados Unidos ha llegado a superarlo en el nmero de casos
registrados y es en la actualidad la neoplasia maligna ms frecuente en hombres, exceptuando
el cncer de piel. En cuanto a mortalidad ocupa el tercer lugar, tras el cncer de pulmn y el
cncer colorrectal, siendo causante del 11% de las muertes por cncer en hombres. La tasa de
mortalidad en Espaa es de 18,1 por 100.000 habitantes y ao, lo que significa que
aproximadamente 7.200 hombres fallecen todos los aos por cncer de prstata.
La incidencia del cncer de prstata ha aumentado de manera exponencial en las ltimas dos
dcadas. La explicacin ms probable de esta tendencia radica en la modificacin de la
vigilancia mdica. Un total de 244.000 nuevos casos se diagnosticaron en 1995 en Estados
Unidos frente a los 165.000 de 1993 y 40.400 varones murieron por cncer de prstata en 1995
frente a las 35.000 muertes en 1993.
La prevalencia de cncer de prstata, definida como la proporcin de hombres en la poblacin
chequeada asintomtica con cncer clnicamente detectable, incluye todos los cnceres que son
detectables con los mtodos de cribado actualmente disponibles, pero no incluye los cnceres
histolgicos clnicamente indetectables. As pues, la verdadera prevalencia del cncer de
prstata se desconoce, aunque la American Cancer Society estima en el 2,4% la prevalencia de
cncer de prstata en la poblacin asintomtica. Un 30-40% de las autopsias revelan alguna
forma microscpica de cncer de prstata y hasta el 28% de los hombres de 50 aos de edad
tendran ya cncer de prstata microscpico, clnicamente indetectable y de significado clnico
incierto. Ese porcentaje asciende hasta el 83% para los hombres mayores de 90 aos.
La historia natural del cncer de prstata es variable e impredecible. No se cuenta con
elementos de juicio suficientes para saber por qu algunos tumores desarrollan metstasis
rpidamente mientras que otros tienen una evolucin ms lenta, quedando localizados durante
toda la vida del paciente. De hecho, la mayora de los pacientes con cncer de prstata latente
mueren con el cncer, antes que de esta enfermedad.
En la actualidad la deteccin sistemtica de cncer de prstata en hombres asintomticos no se
puede justificar como poltica sanitaria nacional. Slo podra estar justificada en aquella
poblacin sintomtica que acude a las consultas por prostatismo, siempre y cuando los
individuos tengan una edad inferior a los 70 aos o su expectativa de vida sea superior a 10
aos.

Factores de riesgo
Edad. Est demostrada la asociacin entre la edad y el cncer de prstata, con una tasa de
incidencia 40 veces superior en los hombres mayores de 65 aos frente a los menores de esa
edad. Adems, a medida que aumenta la edad lo hace la probabilidad de tener un cncer de
prstata latente o microscpico.
Factores hormonales. Existe tambin una clara relacin entre cncer de prstata y factores
hormonales (andrgenos), pues este tumor necesita de la presencia de testculos funcionantes y
nunca ocurre en eunucos.
Factores genticos. Los hombres con un hermano, padre o abuelo afectado por cncer de
prstata antes de los 63 aos tienen un riesgo mayor de morir tambin por cncer de prstata.
Raza. Existen notables diferencias en las tasas de incidencia y mortalidad por cncer de
prstata entre diferentes pases. Las tasas ms bajas se dan en China y las ms elevadas en los
hombres americanos de raza negra, sugiriendo una predisposicin racial. Pero es difcil
separar los factores raciales de otros como cultura, medio ambiente o dieta.
Otros posibles factores de riesgo estudiados, pero mucho ms controvertidos son: la dieta
(consumo elevado de grasas y bajo consumo de vegetales), la exposicin laboral (a xidos de
metales pesados, cadmio y radiaciones), la historia sexual (nmero de parejas sexuales y
frecuencia de las relaciones) y, por ltimo, la historia mdica (presencia de vasectoma y
HPB).

Anatoma patolgica
El adenocarcinoma es el tipo histolgico ms frecuente y aparece en el 95% de los pacientes
afectados. Otras neoplasias malignas menos frecuentes son el carcinoma escamoso, el
carcinoma de clulas transicionales, el carcinoma del utrculo prosttico, los carcinosarcomas
y en algunas ocasiones la enfermedad metastsica que suele ser secundaria a linfomas, cncer
de pulmn o melanomas.

Presentacin clnica
El carcinoma localizado de prstata es tpicamente asintomtico y no interfiere con la calidad y
esperanza de vida. Conforme aumenta la extensin del tumor aparecen sntomas: disuria,
hematuria, polaquiuria, dificultad para iniciar la miccin, prdida de peso, anemia y dolor seo
secundario a metstasis. El diagnstico de carcinoma de prstata se realiza habitualmente
cuando la enfermedad ya ha progresado, pues en muchas ocasiones son los sntomas
secundarios a metstasis los primeros en aparecer. De hecho, en el momento del diagnstico un
29-35% de los cnceres de prstata estn en estadio C (tumor con extensin extracapsular pero
todava clnicamente localizado) y el 2,4% en estadio D (tumor con metstasis demostradas).

Diagnstico
El diagnstico definitivo del cncer de prstata se establece mediante el anlisis histolgico de
una muestra de tejido prosttico obtenido mediante biopsia. Una anamnesis genitourinaria
sugerente y un tacto rectal anormal, con aumento de la concentracin del antgeno prosttico
especfico (PSA) y/o la presencia de lesiones hipoecognicas en la ecografa transrectal, son
los indicios de sospecha que deben inducir a la realizacin de una biopsia prosttica.
Tacto rectal. Contina siendo una herramienta til para detectar el cncer de prstata, pues
ste se localiza habitualmente en la regin perifrica de la parte caudal de la glndula
prosttica, accesible al tacto rectal. El carcinoma se presenta como un ndulo ptreo y bien
delimitado o como una zona difusa de aumento de consistencia en toda la glndula.
Marcadores tumorales prostticos. La fosfatasa cida prosttica es un marcador plasmtico
til en la deteccin del cncer de prstata, aunque su falta de especificidad prstatica limita su
valor. Su elevacin sugiere afectacin extracapsular, si bien hasta el 20% de los pacientes con
metstasis seas tienen valores normales.
El antgeno prosttico especfico (PSA) es una gluco-protena de gran tamao que interviene
en la licuefaccin del cogulo seminal y que a diferencia de la fosfatasa cida tiene
especificidad prosttica, no detectndose en otros tejidos. Se detecta en el plasma en
concentraciones muy bajas (0 a 4 ng/mL) y sus concentraciones sricas se incrementan en el
carcinoma prosttico pero tambin en la HPB, en las prostatitis, en el infarto prosttico y en la
instrumentacin prosttica (biopsia, ciruga y citoscopia).
El PSA no es lo suficientemente especfico ni para la deteccin ni para la estadificacin del
cncer de prstata, por lo que tampoco puede considerarse un marcador tumoral ideal.
La principal aplicacin del PSA estriba en el control evolutivo del cncer de prstata. Las
concentraciones de PSA son de mucha utilidad en la monitorizacin de pacientes despus de la
prostatectoma radical. Con la extraccin terica de todo el tejido prosttico, los valores de
PSA deben descender hasta valores mnimos. Un PSA elevado despus de la prostatectoma
radical puede ser premonitorio de recidiva tumoral meses antes de que los mtodos estndar
sean diagnsticos. Su mayor utilidad es pues como marcador para el seguimiento del proceso.
Ecografa prosttica. La ecografa transrectal es una tcnica en constante perfeccin que
permite obtener imgenes de la estructura anatmica de la prstata, identificando los cambios
tpicos producidos por las enfermedades que afectan a esta glndula. El carcinoma
habitualmente es hipoecognico y puede ser diagnosticado fcilmente por ecografa, que
tambin permite confirmar la presencia o no de invasin capsular. Los nuevos ecgrafos
presentan mayor capacidad de resolucin e incorporan sondas para la realizacin dirigida de
biopsias, de forma ms segura y con menos morbilidad que la biopsia orientada de forma
digital.
La ecografa ha desplazado a tcnicas de imagen como la urografa intravenosa, que
actualmente tiene una utilidad limitada en el diagnstico del cncer de prstata (fig. 46.8).
Biopsia. La confirmacin diagnstica requiere la realizacin de biopsia con aguja (transrectal
o transperineal) o de puncin-aspiracin con aguja fina.

Estadificacin del cncer de prstata
Una vez confirmado el diagnstico de cncer de prstata, desde el punto de vista
anatomopatolgico o citopatolgico, hay que determinar el estadio clnico con objeto de
considerar las opciones teraputicas (fig. 46.9).

Tratamiento
El manejo teraputico del adenocarcinoma de prstata depende fundamentalmente del estadio
evolutivo de la enfermedad, el grado histolgico y la esperanza de vida del paciente (tabla
46.14).
Las opciones teraputicas disponibles se comentan a continuacin.
Prostatectoma radical
Puede realizarse por va retropbica o perineal, pero la primera aporta la ventaja de la
diseccin simultnea de los linfticos plvicos. Gracias a los avances obtenidos en las tcnicas
quirrgicas, en la actualidad se preserva la inervacin y las tasas de impotencia operatoria
oscilan entre el 25 y el 45% y las de incontinencia urinaria entre el 2 y el 5%.
Radioterapia
Se puede administrar radioterapia con un haz externo, usando aceleradores lineales de alta
energa, o bien implantando varillas radiactivas de
125
I o de
198
Au en la prstata. Las tasas de
impotencia e incontinencia urinaria son algo inferiores a las que se presentan con la ciruga. La
radioterapia es el tratamiento ms utilizado para el carcinoma de prstata en estadio C.
Orquiectoma bilateral
Tcnica convencional que logra suprimir el 95% de la testosterona circulante, pero con un gran
porcentaje de impotencia. Se utiliza en el tratamiento del carcinoma en estadio D
1
tras la
prostatectoma, aunque ste sigue siendo motivo de controversia.
Tratamiento hormonal
La hormonoterapia consigue una castracin qumica y reduce la estimulacin andrognica del
tumor. Se utiliza como terapia alternativa en la enfermedad en estadio avanzado y, aunque
probablemente no aumenta la supervivencia, s que mejora la calidad de vida de estos
pacientes. Entre las opciones empleadas estn los estrgenos, los anlogos de la LHRH y los
antiandrgenos.
Los anlogos sintticos de la LHRH (leuprolide, buserelina, goserelina, triptorelina) actan
sobre la hipfisis anterior, inhibiendo la liberacin de las gonadotropinas y consiguen
concentraciones sricas de testosterona, en el rango de la castracin, a las 2 semanas de
iniciado el tratamiento. Evitan el trauma de la orquiectoma y los efectos secundarios de los
estrgenos, como la ginecomastia.
Los antiandrgenos (acetato de ciproterona, flutamida, acetato de megestrol, nilumida) son
inhibidores competitivos de los receptores naturales de los andrgenos en los tejidos diana,
normales o malignos. Otros frmacos con efecto antiandrognico son el finasteride, ketoconazol
y la suramina.
Quimioterapia. Los quimioterpicos no hormonales (mitoxantrona, ciclofosfamida,
fluoruracilo, cisplatino) tienen escaso valor en el tratamiento del cncer prosttico.

Seguimiento de los pacientes con cncer de prstata
Independientemente de la opcin teraputica empleada, el seguimiento se realiza mediante la
determinacin peridica de la concentracin de PSA en sangre. Una concentracin indetectable
significa control de la enfermedad. Por el contrario, una elevacin de su concentracin
respecto a la determinacin previa implica una progresin o recidiva de la enfermedad.

Cncer de vejiga urinaria
Es un tumor muy frecuente en la poblacin general, constituyendo la cuarta causa de cncer en
el hombre y la octava en la mujer. Es ms frecuente en el sexo masculino y su incidencia
aumenta a partir de los 40-50 aos, la edad media de aparicin se encuentra entre entre los 67 y
los 70 aos. En Espaa supone el 4% de todos los cnceres y en Estados Unidos se estima que
representa el 5% de las muertes por cncer, con ms de 50.000 defunciones al ao.

Factores de riesgo
Los factores etiolgicos ms aceptados son el uso del tabaco, la exposicin laboral a anilinas
y aminas aromticas (propia de trabajadores del caucho, hules, cuero o textiles), la
parasitacin por Schistosoma haematobium, las infecciones urinarias repetidas y el abuso
de fenacetina. Actualmente existe tambin evidencia sobre la importancia que tienen las
concentraciones de algunas enzimas, condicionadas genticamente, en la diferente
predisposicin al desarrollo de cncer de vejiga existente entre individuos expuestos a los
mismos factores de riesgo. El consumo de caf o la utilizacin de edulcorantes (ciclamato,
sacarina), el pH urinario, los clculos vesicales, el virus del papiloma humano o la ingesta
alimenticia de algunos nutrientes, son factores de riesgo muy controvertidos.

Prevencin
No se recomienda el cribado poblacional del cncer de vejiga, pues se desconoce su historia
natural y no ha sido posible encontrar un mtodo suficientemente eficaz para la deteccin en
masa de esta enfermedad. Es esencial evitar el contacto con los carcingenos industriales y
ocupacionales y suprimir el consumo de tabaco.

Anatoma patolgica
Ms del 90% de los cnceres de vejiga corresponden a carcinomas del epitelio transicional.
El resto son carcinomas escamosos, adenocarcinomas o ms raramente sarcomas, melanomas,
coriocarcinomas o metstasis procedentes de otros tumores primarios. La presentacin
macrscopica es muy heterognea, con tumores nicos o mltiples, ssiles, polipoideos o
ulcerados.
Se han adoptado diversas clasificaciones para la estadificacin del cncer de vejiga. La ms
prctica es la que divide la enfermedad en tres tipos: superficial, invasora y metastsica. La
enfermedad superficial es la presentacin habitual en ms del 70% de los pacientes con cncer
de vejiga. Engloba los estadios T
i
s, T
a
y T
1
de la clasificacin TNM, correspondientes al
carcinoma in situ, al carcinoma papilar no invasivo y al carcinoma con invasin limitada a la
lmina propia, respectivamente. La enfermedad invasora engloba los tumores que infiltran la
capa muscular superficial o profunda o el tejido adiposo perivesical y se corresponde con los
estadios T
2
, T
3
a y T
3
b de la clasificacin TNM. La enfermedad metastsica comprende la
extensin a ganglios regionales o distantes, prstata, tero, crvix, vagina, pared abdominal u
rganos distantes (estadios T
4
a y T
4
b de la clasificacin TNM).

La hematuria indolora es la manifestacin inicial en el 75% de los casos. Al comienzo es muy
breve, poco intensa y pasajera. Puede ser el nico sntoma o acompaarse de disuria,
polaquiuria y urgencia miccional. La hematuria puede ser franca o microscpica. El grado y
duracin de la hematuria no se corresponden con el tamao del tumor. En estadios avanzados la
hematuria se hace dolorosa y pueden aparecer tambin infecciones y dolores plvicos en
relacin con las metstasis.

Diagnstico
Ante la sospecha clnica de una cncer de vejiga las tcnicas de imagen (ecografa, urografa)
pueden mostrar defectos de relleno u obstruccin que orientan hacia la existencia tumoral.
Tambin la citologa urinaria puede aportar la presencia de malignidad celular. Pero la
confirmacin diagnstica del cncer de vejiga requiere la realizacin de una citoscopia y la
toma simultnea de biopsia. La estadificacin se hace mediante tcnicas de imagen como la
ecografa, TC o RM plvicas. La radiografa de trax, la gammagrafa sea o los
correspondientes estudios de otros rganos dependern de su posible afectacin metastsica.

Tratamiento
En la enfermedad superficial el tratamiento de eleccin es la reseccin transuretral (RTU) de
todas las lesiones visibles, seguida o no de la administracin intracavitaria de quimioterapia o
de bacilo de Calmette-Gurin (BCG), segn sea la valoracin individual del riesgo de
progresin del tumor en cada paciente. La administracin de BCG reduce la tasa de recadas y
aumenta el perodo libre de enfermedad, bien por efecto inmunolgico o por un componente de
citotoxicidad directa. El porcentaje de curaciones de estos tumores se aproxima al 80% y su
seguimiento se realiza mediante citoscopias peridicas.
En tumores en estadio invasivo el tratamiento quirrgico consiste en la cistectoma simple o
radical precedida o no de radio o quimioterapia y seguida igualmente de quimio o radioterapia.
La derivacin urinaria ms frecuentemente adoptada es la ureteroileostoma, aunque cada vez
se tiende ms a la formacin de una neovejiga a expensas de un asa desfuncionalizada de
intestino. La tasa de supervivencia a los 5 aos se aproxima al 50%.
En fase de metstasis se utilizan diferentes regmenes de quimioterapia compleja pero el
tratamiento es eminentemente paliativo. Las tasas de supervivencia no superan el 30%.

Masas escrotales
Las masas escrotales son un problema infrecuente. En una consulta con 2.500 pacientes pueden
atenderse a unos cuatro en un ao con masas escrotales, la mayor parte benignas y descubiertas
casualmente. La preocupacin del paciente est dirigida hacia la funcin sexual y el cncer.

Si bien las posibilidades teraputicas de una masa escrotal son las mismas para todos los
grupos de edad, en la valoracin clnica el mdico de familia ha de tener en cuenta las
diferentes prevalencias que existen entre el grupo de edad peditrica y jvenes y el de adultos.
La valoracin clnica de una masa escrotal puede ser difcil tanto para el mdico de familia, el
pediatra, el urlogo, el internista o el cirujano. La actitud del mdico de familia ante un
paciente con una masa escrotal depender de las posibilidades que tenga de peticin de
pruebas complementarias. Si no puede clasificar la masa escrotal como claramente qustica y
extratesticular, porque precise de estudios radiogrficos o procedimientos invasivos de los que
no disponga, deber remitirlo al especialista. Adems, el mdico de familia debe estar
adiestrado para diagnosticar rpidamente las urgencias quirrgicas. Otro papel importante es el
preventivo en pacientes de riesgo. El examen testicular, con una frecuencia a criterio del
clnico, se aconseja como actividad preventiva slo en pacientes de alto riesgo (antecedentes
de criptorquidia, orquidiopexia y atrofia testicular y orquiectoma: exploracin del otro
testculo), ya que no hay evidencias concluyentes a favor del cribado o autoexploracin regular.

El primer objetivo ser determinar si la masa es intra o extratesticular. Las masas
intratesticulares deben considerarse malignas hasta que no se demuestre lo contrario,
especialmente en la primera infancia y entre los 20 y los 35 aos. Las masas extratesticulares
benignas ms frecuentes son el hidrocele, el espermatocele y el varicocele. Las caractersticas
generales de las masas escrotales benignas frente a las malignas son: se transiluminan, se
desplazan libremente, pueden ser qusticas, responden a los antibiticos y son normales las
determinaciones de b-gonadotropina corinica humana y a-fetoprotena.

Historia de la enfermedad y exploracin del escroto
El comienzo brusco del dolor testicular asociado a nuseas y vmitos orienta a una torsin
testicular, en oposicin al curso ms indolente de una epididimitis. La mayora de los
hidroceles, espermatoceles y varicoceles son asintomticos o producen molestias vagas y
graduales en relacin con su tamao. La mayora de las lesiones malignas son asintomticas,
pero el crecimiento de una masa o la aparicin brusca de sntomas en un varn en la tercera
dcada de la vida nos debe hacer pensar en primer lugar en una lesin maligna. La asimetra
testicular presente durante muchos aos despus de una orquitis, o la presencia extratesticular
de una lesin que se mantiene sin cambios durante muchos aos, sugieren un proceso benigno.
Se deben buscar antecedentes de enfermedades generales que afectan al escroto, como la
parotiditis o la tuberculosis, los antecedentes de traumatismo o ciruga genitourinaria reciente
(la intervencin quirrgica previa de un testculo no descendido supone un riesgo de 10-40
veces de sufrir una neoplasia maligna). La palpacin cuidadosa del testculo inflamado puede
dar informacin sobre si la masa es slida o qustica, pero se debe realizar la
transiluminacin. Si una masa extratesticular no se transilumina fcilmente de manera
homognea y completa (lo que indicara un hidrocele, espermatocele o varicocele), se debe
realizar una ecografa o remitir al urlogo.

Principales entidades clnicas
Hidrocele. Consiste en una coleccin de lquido dentro de la tnica vaginal. Si existe una falta
de cierre de la tnica vaginal, se puede asociar a una hernia inguinal indirecta. Generalmente
tienen una evolucin benigna y aparecen como masas crnicas en hombres de ms de 40 aos
de edad. El tratamiento quirrgico puede ser necesario cuando aumentan las molestias del
escroto o por razones estticas. Tambin puede ser necesario drenarlos para poder palpar todo
el testculo y excluir patologas intratesticulares.
Espermatocele. Es una pequea masa qustica asintomtica, habitualmente de menos de 1 cm,
que se origina en la rete testis, los ductos eferentes o el epiddimo. No son raros y suelen
encontrarse en exploraciones rutinarias. Suelen estar situados en los polos superior e inferior
del testculo, y se separan fcilmente de ste, movindose con facilidad. Se transiluminan
totalmente. No requieren ningn tratamiento, pero si crecen pueden dar molestias y estar
justificada su reseccin.
Varicocele. Aparecen principalmente en el lado izquierdo y se encuentran en el 15% de los
hombres adultos. Generalmente son asintomticos. Son dilataciones de las venas del plexo
pampiniforme situado por encima del testculo, debidas a una anomala del mecanismo valvular
donde las venas del testculo izquierdo drenan en la vena renal izquierda (la derecha drena
directamente en la cava inferior). Cuando son prominentes estas venas distienden la piel
escrotal por arriba y detrs del testculo. A la palpacin presenta un textura esponjosa
caracterstica, y se encuentra separado del testculo. En bipedestacin se observa como un
saco de gusanos. Cuando el paciente est tumbado, su prominencia disminuye y, en caso
contrario, se debe considerar la presencia de patologa retroperitoneal o renal. Los varicoceles
del lado derecho deben hacer pensar en un trastorno secundario. Suele asociarse un testculo de
menor tamao con varicocele. Durante aos se ha asociado al varicocele con la infertilidad,
posiblemente como consecuencia de la temperatura local del testculo, la insuficiencia vascular
o la alteracin de las clulas de Leydig, que pueden ocurrir de forma bilateral, aunque el
varicocele sea unilateral. La presencia de varicocele supone el 40% de las causas de
infertilidad en los hombres. Si el varicocele produce sntomas como pesadez escrotal,
especialmente con los esfuerzos o si produce infertilidad, pueden optarse por mltiples
tratamientos: suspensorio testicular para alivio sintomtico, o diferentes mtodos quirrgicos
de varicocelectoma, la mayora realizados en rgimen ambulatorio, que pemiten un aumento de
la calidad del semen en dos tercios de los casos.
Tumores escrotales. Pueden ser de mltiples orgenes embriolgicos e histolgicos. Aunque el
cncer testicular sigue siendo raro y supone menos del 1% de las neoplasias en los hombres,
es el tumor maligno ms frecuente en los hombres jvenes entre 15 y 35 aos. El 25% de los
tumores se originan en el testculo, y casi todos son malignos. Los tumores de clulas
germinales son los ms frecuentes en los jvenes, mientras que despus de los 40 aos el
cncer de testculo es raro, y una lesin indicativa de malignidad en un paciente de ms de 50
aos debe hacer pensar antes en un linfoma que en un cncer primitivo testicular y, despus de
los 70 aos, los tumores secundarios aparecen en primer lugar en orden de frecuencia.
Generalmente el tumor testicular se presenta como una masa dura, firme, no dolorosa y que no
se transilumina. Raramente puede haber ginecomastia. El pronstico vara entre una
supervivencia del 80 al 100% a los 3 aos, segn su estadio y su anatoma patolgica. Son
factores pronsticos el volumen de la masa tumoral, las metstasis (que pueden dar origen a
una adenopata supraclavicular o masa epigstrica) y en los pocos tumores que lo producen,
una cifra elevada de gonadotropina corinica o a-fetoprotena. La ecografa Doppler testicular
constituye una prueba accesible y barata para confirmar el diagnstico. El tratamiento es
orquiectoma con o sin quimioterapia, segn su estadio.
Consejos para el paciente. Se debe insistir en que no se trata de un proceso contagioso ni
hereditario, pudindose mantener relaciones sexuales normales. Es fundamental el seguimiento
del paciente con marcadores y TC en un centro especializado, ya que la deteccin precoz de las
recurrencias permite unos niveles muy altos de curacin. Los pacientes que van a recibir
tratamiento quimioterpico y que deseen tener hijos en un futuro pueden preservar muestras de
semen en centros adecuados. El paciente debe autoexplorarse, pero sin obsesionarse por ello,
de forma mensual el otro testculo, dado que hay una probabilidad de que aparezca una segunda
neoplasia del 1%.
Orquitis. Hay inflamacin aguda dolorosa con el testculo tenso. Generalmente slo se afecta
un testculo.
Epididimitis. Ocurre frecuentemente de forma secundaria a infeccin de la prstata. El
epiddimo se palpa doloroso e inflamado de forma diferenciable del testculo (v. epgrafe de
Infecciones urinarias para tratamiento).
Torsin testicular. Es una urgencia quirrgica. Se produce por la torsin del cordn
espermtico, que compromete el flujo sanguneo testicular. Es ms frecuente en la pubertad, con
una frecuencia de 1 por cada 4.000 hombres menores de 25 aos. El 50% de los casos tienen
una presentacin atpica con clnica gradual y episodios previos similares que se resolvieron
espontneamente, pero el sntoma tpico inicial es la presencia de un dolor escrotal intenso que
se irradia a la zona inguinal, el abdomen o el escroto. Hay nuseas y vmitos. La exploracin
demuestra un testculo con orientacin anormal horizontal o con el epiddimo situado por
delante, con dolor claro a la palpacin, inflamacin y aumento de la firmeza. Con frecuencia, la
elevacin de los testculos alivia el dolor de una epididimitis y orquitis, pero no de la torsin
(signo de Prehn). Las pruebas complementarias diagnsticas son la gammagrafa testicular o la
ecografa Doppler, aunque no son concluyentes al 100% en la diferenciacin entre torsin y
epididimitis aguda. No hay sntomas urinarios y el anlisis de orina es normal en la torsin,
pero son frecuentes la fiebre, la disuria y la piuria en la epididimitis. La intervencin
quirrgica inmediata es el tratamiento de eleccin en los casos sospechosos. Puede haber
alteraciones en el nmero, la movilidad y la viabilidad de los espermatozoides y alteraciones
en las concentraciones sricas de LH y FSH despus de la torsin. El retraso en la ciruga
produce atrofia testicular.

Fimosis, parafimosis y balanitis
La fimosis es el estrechamiento permanente de la apertura del prepucio que impide su
deslizamiento sobre el glande. Hasta los 3 aos, salvo en casos extremos, se considera
fisiolgica, pues en el recin nacido varn el espacio prepucial est incompletamente
desarrollado y el prepucio est adherido al glande. De hecho slo el 4% de los recin nacidos
muestran un prepucio totalmente retrable. Con el desarrollo normal y las erecciones
fisiolgicas desaparecen las adherencias y se ensancha la abertura del prepucio, hacindose
fcilmente retrable. Los intentos de retraccin forzada del prepucio en neonatos y lactantes
deben evitarse, ya que pueden rasgar el prepucio. La fimosis en el nio suele ser congnita y
rara vez adquirida, debido a fibrosis o inflamaciones recurrentes. El tratamiento es quirrgico
(prostectoma) y generalmente se realiza hacia los 5 a 7 aos, tanto por esperar la posible
solucin espontnea como por razones psicolgicas. El pene con frenillo corto, que motiva una
flexin del glande y dificulta la retraccin del prepucio, requiere igualmente tratamiento
quirrgico.
La parafimosis es una complicacin de la fimosis que suele aparecer durante la manipulacin,
la masturbacin o el coito y en los nios al retraer la piel prepucial en el momento del bao.
Consiste en la estrangulacin del glande por el cuello prepucial que, una vez retrado por
detrs del surco balnico, no puede llevarse a su posicin normal. El glande, junto con un
collar de la mucosa prepucial, se edematiza por la oclusin venosa, apareciendo tambin
disuria y a veces retencin. Si no se soluciona puede sobrevenir obstruccin arterial y gangrena
del glande. La parafimosis es una urgencia que en general puede solucionar el mdico de
familia. El tratamiento consiste en la reduccin manual, exprimiendo el glande con los dedos y
con firmeza por lo menos durante 5 minutos para reducir su tamao. Luego se empuja el glande
en direccin proximal, mientras el prepucio se moviliza distalmente. Previamente al intento de
reduccin puede administrarse un sedante y colocar una mezcla de agua y hielo sobre el
prepucio y glande durante 3 o 4 minutos. Si la reduccin manual no ha tenido xito est
indicada la derivacin al urlogo para la incisin del tejido constrictor y, una vez que la
inflamacin y el edema han cedido, practicar la prostectoma (circuncisin).
En Atencin Primaria es necesario educar a los pacientes con fimosis y sondaje uretral
respecto de la importancia de las medidas higinicas que eviten inflamaciones y retracciones
mantenidas del prepucio.
Las inflamaciones del glande (balanitis), del prepucio (postitis) o de ambas (balanopostitis)
son relativamente frecuentes en la prctica asistencial del mdico de familia. El diagnstico es
fcil por el aspecto escoriado rojizo del prepucio y la presencia de una exudacin de esmegma.
Estas patologas se encuentran comnmente en los nios pequeos y pueden estar favorecidas
por la fimosis, la mala higiene o la dermatitis del paal. Su presencia en varones mayores
puede constituir un signo de diabetes o de carcinoma de pene. Los baos calientes y las
medidas locales bastan para corregir el problema. Despus del lavado se pueden aplicar
polvos de cido brico o violeta de genciana en solucin acuosa. En formas supuradas deben
administrarse antibiticos y si el cuadro clnico es recidivante ser obligada la prctica de la
circuncisin.

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CAPITULO 47 Problemas osteoarticulares
M.L. Fernndez Ferr y X. Juanola Roura
CAPITULO 47
Problemas osteoarticulares
Las enfermedades reumatolgicas constituyen uno de los motivos de consulta ms frecuentes en
Atencin Primaria. El abanico de entidades es muy amplio y aqu se recogen algunos procesos
que por su frecuencia, importancia del diagnstico, o por ser temas controvertidos, estn en el
da a da de las consultas de Atencin Primaria.
En el captulo de los procesos degenerativos, la artrosis ocupa el primer lugar tanto por el
nmero de consultas que genera, el consumo de frmacos y otro tipo de recursos teraputicos,
como por las repercusiones en muchos casos sobre la actividad laboral de los pacientes. A ello
contribuye tambin el aumento de la esperanza de vida, la prevalencia de estos procesos y la
capacidad de este tipo de afectaciones de alterar la calidad de vida de los pacientes.
Por otro lado, nos encontramos con las monoartritis y poliartritis como los cuadros de
presentacin aguda o subaguda ms frecuentes y con mayor trascendencia por lo que hace al
diagnstico y tratamiento. Entidades como la artritis reumatoidea (AR), por su frecuencia y
gravedad, requieren un buen conocimiento y una especial coordinacin con el reumatlogo.
Las consecuencias de la osteoporosis se estn incrementando de forma importante por el
aumento de la esperanza de vida, y los efectos del dficit estrognico en mujeres con bajo
capital seo previo, sin olvidar tambin el papel que desempean los hbitos txicos. En este
tema hay todava una amplia controversia sobre la utilidad y necesidad de las medidas de
prevencin primaria y secundaria, especialmente aquellas que se refieren a la deteccin y al
tratamiento farmacolgico.
CAPITULO 47: Problemas osteoarticulares

Poliartritis
El paciente con poliartritis constituye un reto diagnstico importante y frecuente en la prctica
clnica diaria.
Lo primero que se debe establecer es si se trata de un paciente con poliartritis o si el cuadro de
dolores politpicos que refiere es por otras causas (tendinitis, miositis, neuropatas,
enfermedades seas, fibromialgia). El trmino artritis implica inflamacin articular que, por lo
general, no es difcil de objetivar. La tumefaccin y el dolor son las caractersticas ms
constantes. El enrojecimiento es frecuente en algunas enfermedades, como la gota y la artritis
infecciosa y ms rara en otras, como la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistmico
(LES). El derrame articular puede hacerse muy evidente en algunas localizaciones (rodillas,
codos, muecas). En articulaciones profundas (caderas, hombros) los signos inflamatorios son
menos aparentes o estn ausentes; en estos casos, la limitacin articular en todos los planos
sugiere la presencia de artritis.
El diagnstico diferencial de una poliartritis es amplio (tabla 47.1).
La historia clnica, la exploracin fsica, las tcnicas de laboratorio y la radiologa pueden
servir de ayuda, pero en muchos casos habr que esperar a la evolucin del cuadro clnico
antes de establecer un diagnstico definitivo.

Diagnstico
Historia clnica
Es fundamental y debe constituir la base para las exploraciones posteriores. El sntoma
principal que suele referir el paciente es el dolor y en ste debe centrarse el interrogatorio, sin
olvidar otros datos que pueden resultar decisivos para el diagnstico (tabla 47.2).
El inicio brusco del dolor es ms frecuente en las artritis por microcristales (gota,
condrocalcinosis) y en las bacterianas que, pese a ser con mayor frecuencia monoarticulares,
pueden presentarse tambin en forma oligoarticular o poliarticular. En la AR, el LES o la
artropata psorisica, el dolor suele tener un inicio ms gradual.
La distribucin de las articulaciones afectadas constituye tambin un pilar bsico para el
diagnstico. La AR suele iniciarse en las pequeas articulaciones de manos, muecas y pies,
con una distribucin simtrica. Las espondiloartropatas (espondilitis anquilosante [EA],
artritis reactiva, artropata asociada a enfermedad inflamatoria intestinal [EII] o artropata
psorisica) suelen demostrar una distribucin asimtrica, con predominio en las articulaciones
de las extremidades inferiores. La presencia de dactilitis o dedo en salchicha sugiere
tambin alguna de las formas de espondiloartropata.
La artritis migratoria es ms caracterstica de la fiebre reumtica y de algunos casos de artritis
gonoccica. En el LES es frecuente la afeccin de pequeas articulaciones de manos y suele
existir una disociacin entre el dolor y la impotencia funcional que refiere el enfermo y los
signos inflamatorios objetivados.
La rigidez matutina es un criterio para el diagnstico de la AR, pero puede ser encontrado en
otras enfermedades inflamatorias. La duracin suele ser superior a una hora, lo que la
diferencia de la artrosis y de algunas formas de fibromialgia en las que la duracin es inferior a
30 minutos.
El antecedente de dolor lumbar de caractersticas inflamatorias o los dolores localizados en la
zona de las nalgas es indicativo de EA primaria o asociada.
La fiebre en agujas con un relativo buen estado general, acompaando a una poliartritis es
frecuente en la enfermedad de Still. Las artritis vricas, la AR, la artritis reactiva, el LES y
otras enfermedades sistmicas pueden cursar tambin con fiebre que no suele sobrepasar los 38
C. La artritis infecciosa poliarticular provoca fiebre elevada, mal estado general y
escalofros. Se debe tener en cuenta que los antinflamatorios no esteroideos (AINE) son
potentes antitrmicos, por lo que si interesa conocer las caractersticas de la fiebre, es
aconsejable evitar su administracin durante 48 horas y administrar analgsicos tipo codena
que no interfieren en la regulacin trmica.
La astenia es uno de los sntomas ms frecuentes del LES y puede constituir una manifestacin
inicial de un brote lpico. En las fases iniciales o en los brotes de la AR, la astenia puede ser
tambin muy evidente.
La historia sobre los hbitos sexuales del paciente es tambin importante. La artritis
gonoccica, el sndrome de Reiter, la artritis asociada a hepatitis B o los trastornos
reumatolgicos relacionados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son ms
frecuentes en pacientes con contactos homosexuales.
El antecedente de diarreas crnicas sugiere el diagnstico de artropata asociada a EII. La
artritis que se produce en las 4 semanas posteriores a una disentera, hace muy probable el
diagnstico de artritis reactiva.
La afeccin ocular puede acompaar a numerosas enfermedades reumticas inflamatorias. La
uvetis es frecuente en diversas formas de espondiloartropata, sarcoidosis y enfermedad de
Behet. En casos de artritis crnica juvenil y, especialmente, en nias con anticuerpos
antinucleares (ANA) positivos, es recomendable el examen oftalmolgico, ya que la afeccin
ocular puede ser silente, y manifestarse, luego clnicamente en una fase irreversible que
provoque ceguera.
La coexistencia o el antecedente, en las 4 semanas previas, de uretritis o cervicitis orienta el
cuadro de poliartritis hacia un sndrome de Reiter o una artritis gonoccica.
La afeccin cardaca es frecuente en la fiebre reumtica, en la EA y de forma subclnica en
muchos pacientes con LES y AR. La nefropata es caracterstica del LES y de algunas formas
de vasculitis sistmica. En la AR puede ser debida a efectos secundarios de los frmacos, a
una amiloidosis o a la propia enfermedad.
Las parestesias suelen estar en relacin con una neuropata por atrapamiento (sndrome del
tnel carpiano) o bien ser consecuencia de una mononeuritis mltiple, como ocurre en diversas
formas de vasculitis.
La afeccin cutnea puede constituir un dato fundamental en el diagnstico diferencial de la
poliartritis. La existencia de reas de psoriasis cutneas permitir establecer el diagnstico de
artropata psorisica. El eritema nudoso puede estar asociado a sarcoidosis, algunas formas de
artritis reactiva por Yersinia, artropata asociada a EII y enfermedad de Behet. La enfermedad
de Still se manifiesta por un exantema asalmonado, en general no pruriginoso, que acompaa a
la fiebre y a la poliartritis. En el LES las manifestaciones cutneas tienen una gran relevancia,
hasta el punto de que cuatro de los 11 criterios diagnsticos se refieren a la afeccin
mucocutnea. La fotosensibilidad y el eritema malar son indicativos de LES; las lceras orales
constituyen tambin manifestaciones de esta entidad, pero pueden aparecer en otras
enfermedades que cursan con poliartritis como la enfermedad de Behet o las artritis reactivas.
El antecedente de una picadura de garrapata con desarrollo posterior de un eritema crnico
migratorio es muy indicativo de enfermedad de Lyme.
En todo paciente con poliartritis debe investigarse acerca de los antecedentes patolgicos. La
diabetes mellitus se ha asociado a una forma de afeccin articular que provoca contracturas en
flexin sin dolor y con limitacin de la movilidad articular. Esta entidad, conocida como
quiroartropata diabtica, se denomina en la actualidad sndrome de limitacin de la movilidad
articular. En casos de enfermedades graves que provocan inmunodepresin (hepatopatas,
neoplasias, SIDA) debe considerarse la posibilidad de una poliartritis infecciosa. Algunos
frmacos (diurticos, piracinamida, cido acetilsaliclico a dosis bajas) pueden provocar
hiperuricemia y poliartritis gotosa. La hidralacina, la procainamida, la isoniacida y otros
frmacos pueden ser los causantes del desarrollo de un cuadro de LES que se manifieste en
forma de artritis.
Exploracin fsica
La palidez es una manifestacin habitual de la anemia que puede acompaar a muchas
enfermedades articulares inflamatorias o representar una complicacin del tratamiento
administrado. El mal estado general, la caquexia y la presencia de intensa palidez en un
paciente con poliartritis debe hacer sospechar una artritis paraneoplsica.
Las manifestaciones cutneas pueden ser referidas por el propio paciente durante el
interrogatorio, pero en muchas ocasiones deben ser buscadas de forma sistemtica por el
clnico. No es raro que en el cuero cabelludo, los codos, las rodillas, el ombligo o el surco
interglteo se encuentren lesiones de psoriasis que el paciente ignoraba. En palmas y plantas
pueden existir lesiones hiperqueratsicas en relacin con una psoriasis o una queratodermia
blenorrgica asociada a un sndrome de Reiter. La balanitis circinada, caracterstica tambin
del sndrome de Reiter, casi nunca es referida por el enfermo y puede pasar inadvertida si no
se realiza una inspeccin del glande.
En codos, tendn de Aquiles o manos pueden detectarse ndulos reumatoideos que son
fundamentales para el diagnstico de la AR. Los tofos en pabellones auriculares, manos y
codos son acumulaciones de cristales de urato monosdico que, con frecuencia, no refiere el
paciente y cuyo hallazgo en la exploracin constituir una clave diagnstica.
Las pstulas son frecuentes en la enfermedad gonoccica diseminada y, si se desarrollan en
localizaciones en las que previamente se haba practicado una puncin (patergia), es muy
indicativa de enfermedad de Behet. La tumefaccin de partidas es caracterstica del
sndrome de Sjgren primario o asociado.
La hepatosplenomegalia es frecuente en casos de LES. Si aparece en el curso de una AR nos
plantearemos el diagnstico de amiloidosis, sndrome de Felty o linfoma. La debilidad
muscular es caracterstica de la polimiosistis, aunque puede existir tambin en pacientes con
LES o AR. Estas enfermedades pueden, asimismo, acompaarse de derrame pleural o
pericrdico, que en muchos casos slo se pondrn de manifiesto con la realizacin de
exploraciones complementarias.
La exploracin articular es indispensable para el diagnstico diferencial. La afeccin de
columna cervical es frecuente en algunas formas de espondiloartropata, en la AR y en la
polimialgia reumtica (PMR). La presencia de una poliartritis junto con una limitacin
importante de la columna dorsal o lumbar es indicativa de EA. El dolor de la articulacion
temporomandibular es muy tpico de la AR, pero puede aparecer tambin en otras
enfermedades. La afectacin de las cinturas escapular y pelviana sugiere el diagnstico de
PMR o AR en pacientes de edad avanzada. La afeccin de las articulaciones
esternoclaviculares es ms frecuente en pacientes con EA, AR o PMR.
En la EA las articulaciones perifricas afectadas con mayor frecuencia son las caderas y los
hombros. En la AR la inflamacin predomina en las pequeas articulaciones de pies, muecas y
manos respetando generalmente la articulaciones interfalngicas distales (IFD). La afectacin
de estas ltimas es caracterstica de una de las formas de artropata psorisica. El hallazgo de
una entesitis en el tendn de Aquiles o en la fascia plantar (talalgia) orienta hacia una
espondiloartropata.
La deformidad de las manos (dedos en cuello de cisne, desviacin cubital) es muy indicativa
de AR, aunque tambin puede observarse en casos de LES, con la particularidad de que es
posible su reduccin (artropata de Jaccoud).
Una vez completados el interrogatorio y la exploracin fsica, se proceder a realizar los
estudios de laboratorio y radiolgicos oportunos. stos deben solicitarse basndose en los
datos obtenidos previamente y nunca deben generalizarse ante cualquier sintomatologa
articular. As, no debemos solicitar, por ejemplo, el factor reumatoideo (FR) a un paciente que
no presente indicios de artritis inflamatoria o una determinacin de antiestreptolisinas (ASLO)
si el paciente no presenta signos articulares y algn otro sntoma de fiebre reumtica. La
positividad del FR o la presencia de cifras elevadas de ASLO constituye, con demasiada
frecuencia, la nica razn para que a un paciente se le someta a un sinfn de exploraciones
complementarias o, peor an, a un tratamiento intil, caro, molesto y en ocasiones peligroso
con la pretendida intencin de curar una enfermedad inexistente.
Estudios de laboratorio
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) suele estar elevada en las poliartritis, pero
constituye un dato inespecfico en el diagnstico diferencial. La presencia de una anemia
normoctica normocroma es un dato frecuente en casos de poliartritis crnica; al controlar la
enfermedad de base las cifras de hemoglobina suelen normalizarse. En casos de AR se deben
considerar otras causas, adems de la propia enfermedad, si las cifras de hemoglobina son
inferiores a 10 mg/dl. En el LES puede producirse una anemia hemoltica Coombs-positiva que
cursar con reticulocitosis, elevacin de lctico-deshidrogenasa (LDH) y cifras bajas de
haptoglobina.
La trombocitosis, la hipergammaglobulinemia y la elevacin del fibringeno son reactantes
de fase aguda que aparecen en la mayora de poliartritis. La leucopenia, la linfopenia o la
trombocitopenia plantean el diagnstico de LES o toxicidad medular por frmacos. En casos de
neutropenia y AR sospecharemos, adems, sndrome de Felty. En la enfermedad de Still, en las
artritis bacterianas y en el sndrome de Sweet la leucocitosis suele ser muy relevante. La
protena C reactiva est elevada en la mayora de las poliartritis, pero en casos de LES
activos puede permanecer normal.
El anlisis bioqumico es generalmente de poca utilidad para el diagnstico diferencial. La
hiperuricemia es un criterio diagnstico de artritis gotosa, pero es necesaria adems una clnica
compatible; en casos de poliartritis este dato debe considerarse con muchas reservas. Una
elevacin de los parmetros hepticos puede producirse en diversas enfermedades (AR, LES,
PMR). La presencia de un trastorno heptico importante ser ms indicativo de hepatitis vrica,
hepatitis crnica activa o toxicidad farmacolgica. El deterioro de la funcin renal es poco
especfico y nos obliga a extremar al mximo las precauciones en relacin a los medicamentos
a administrar; los AINE son poco recomendables.
El estudio inmunolgico puede servirnos de inestimable ayuda. El FR suele ser positivo en
casos de AR y de sndrome de Sjgren; en el primer caso las cifras elevadas suelen indicar un
peor pronstico. En otras enfermedades (LES, vasculitis) y en el 5% de la poblacin general
sana el FR tambin puede ser positivo. Los ANA son indicativos de LES, aunque pueden estar
presentes en otras poliartritis (AR, dermatomiositis, sndrome de Sjgren) y a ttulos bajos en
personas sanas. Los anticuerpos anti-ADN y anti-Sm son caractersticos del LES. La
positividad de otros anticuerpos (anti-Ro, anti-La, anti-RNP, anti-Jo) debe valorarse muy
cuidadosamente.
En casos de sospecha de artritis reactiva, ser de utilidad la determinacin de pruebas
serolgicas (Yersinia, Salmonella, Chlamydia, Brucella).
La tipificacin de antgenos de histocompatibilidad (HLA) nunca constituye por s mismo un
diagnstico, aunque la presencia del HLA-B27 es ms frecuente en las espondiloartropatas.
El estudio bioqumico, bacteriolgico y microscpico del lquido articular, permitir en
algunas ocasiones establecer el diagnstico definitivo.
Estudio radiolgico
Es de poca utilidad en fases iniciales de la artritis. La presencia de tumefaccin de partes
blandas suele ser el nico signo evidente. Es necesario practicar un estudio radiolgico
comparativo de las articulaciones simtricas con el fin de cometer errores en su valoracin. La
enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado puede evidenciar
signos radiolgicos de condrocalcinosis, con calcificacin de los meniscos en las rodillas o
del ligamento triangular del carpo que sern de importante ayuda diagnstica.
En fases avanzadas de la enfermedad pueden aparecer signos ms discriminativos, como las
erosiones marginales o la osteoporosis yuxtaarticular caracterstica de la AR, las imgenes de
lpiz en copa en la artropata psorisica o la periostitis en algunas formas de
espondiloartropata. El hallazgo de una sacroiletis radiolgica o de sindesmofitos en la
columna vertebral en un paciente con poliartritis es indicativo de EA con afeccin perifrica.
En la mayora de las poliartritis es obligada la prctica de una radiografa de trax para
descartar la posibilidad de una afeccin pleuropulmonar.

Artritis reumatoidea
La AR es una enfermedad articular inflamatoria que presenta una incidencia en la poblacin
adulta de alrededor del 1%. Tiene una mayor predileccin por el sexo femenino, con una
proporcin de 3:1, y puede presentarse en cualquier edad, aunque es ms frecuente entre los 40
y los 60 aos.
Por lo general, el inicio del cuadro es insidioso, pero en el 10% de los casos es agudo y puede
acompaarse de sntomas constitucionales. En las primeras semanas suele existir un patrn de
distribucin simtrica que afecta preferentemente las articulaciones metacarpofalngicas
(MCF), las articulaciones interfalngicas (IF) proximales, las muecas y las
metatarsofalngicas (MTF). Posteriormente el cuadro se extiende a otras articulaciones como
rodillas, hombros o tobillos. En la AR es caracterstica la afeccin de la articulacin
temporomandibular, y la columna cervical es el nico segmento vertebral que se afecta
clnicamente. Pueden existir formas de inicio ms atpicas como una monoartritis crnica, una
oligoartritis asimtrica o incluso iniciarse la enfermedad con sntomas sistmicos como
derrame pleural o fibrosis pulmonar. Un sntoma importante es la rigidez matutina, que
constituye un criterio diagnstico si su duracin es superior a 1 hora.
En pacientes mayores de 60 aos el inicio de la enfermedad suele ser de predominio
rizomilico, es decir, que afecta predominantemente hombros y caderas, con escasa
repercusin en articulaciones de manos y pies. Esta distribucin, junto con una menor
incidencia en la positividad del FR, hace que el diagnstico diferencial con la PMR pueda ser
difcil.
Cuando el cuadro articular est plenamente establecido, los sntomas de dolor, tumefaccin y
disminucin de la movilidad suelen ser de distribucin simtrica, con tendencia a provocar
deformidades caractersticas en las manos como la desviacin cubital de los dedos,
hiperextensin de las IF proximales y flexin de las IF distales (dedos en cuello de cisne) o
flexin de las IF proximales con hiperextensin de las IF distales (dedos en ojal) (fig. 47.1).
La atrofia de los msculos interseos de las manos es frecuente y en ms del 10% de los casos
puede existir un eritema palmar indistinguible del que ocurre en alguna de las hepatopatas
crnicas.
La AR es una enfermedad predominantemente articular, pero en cualquier momento de su
evolucin pueden aparecer manifestaciones extraarticulares, algunas de las cuales ensombrecen
el pronstico (tabla 47.3).
Existen unos criterios diagnsticos para la AR ampliamente reconocidos que permiten una
uniformidad de concepto al establecer el diagnstico (tabla 47.4). El diagnstico puede
realizarse si el paciente presenta 4 criterios o ms. Los criterios del 1 al 4 deben haber
permanecido un tiempo mnimo de 6 semanas.
Tratamiento
El tratamiento de la AR es complejo. El programa bsico incluye las medidas destinadas a
disminuir la inflamacin, aliviar el dolor y prevenir las deformidades. El reposo, los ejercicios
dirigidos, las frulas para el descanso articular y la dieta adecuada, constituyen puntos
fundamentales de este apartado. Los AINE reducen los signos y los sntomas de la inflamacin
y deben constituir la primera medida farmacolgica. La indometacina es el ms indicado,
aunque sus efectos secundarios (vrtigo, cefalea) pueden limitar su uso. Si aparece gastropata
asociada a AINE o existe antecedente de lcera pptica u otros factores de riesgo, est
indicada la proteccin con inhibidores H
2
, omeprazol, o misoprostol. En ancianos, la
prescripcin de AINE debe ser muy cuidadosa.
El tratamiento con glucocorticoides en la AR es controvertido. La administracin de dosis
bajas (menos de 7,5 mg/da de prednisona o sus equivalentes) representa en muchos casos una
ayuda inestimable en el bienestar del paciente y en la mejora de la capacidad funcional. Los
efectos secundarios ms frecuentes derivados de su administracin (fragilidad capilar, facies
cushingoide, cataratas) pueden ser aceptables en relacin al beneficio obtenido. La posibilidad
de desarrollar osteoporosis es contrarrestada por una mayor actividad fsica del paciente y
puede minimizarse mediante medidas teraputicas oportunas. En algunas complicaciones
sistmicas de la AR (vasculitis reumatoidea, pericarditis) puede ser necesaria la
administracin de glucocorticoides a dosis altas.
Tratamiento de fondo
Cuando el diagnstico de AR se ha establecido y la aplicacin correcta del plan bsico y la
administracin de antinflamatorios no proporciona un control de los sntomas, estarn
indicados los tratamientos de fondo. Estos frmacos pretenden modificar el curso de la
enfermedad y no actan directamente sobre el sntoma articular. Se caracterizan por su accin
lenta y su administracin debe acompaarse de un control riguroso de los posibles efectos
secundarios.
Las sales de oro por va intramuscular se administran a una dosis de 50 mg a la semana. Puede
iniciarse el tratamiento con una o dos inyecciones de 10 o 25 mg para detectar posibles
intolerancias. Si no aparecen efectos secundarios, debe mantenerse su administracin hasta una
dosis acumulada de 1 g (20-24 semanas). Si no se ha producido mejora se considera que el
tratamiento es ineficaz y se cambiar a otro tratamiento de fondo. Si existe mejora, es
aconsejable mantener la dosis pero aumentando el plazo de administracin del frmaco cada 2
semanas y, luego, cada 3 o 4 semanas. Si se consigue una mejora evidente, las dosis de
mantenimiento deben continuarse de forma indefinida. Los efectos secundarios aparecen en una
tercera parte de los casos. Los ms frecuentes son los mucocutneos e incluyen prurito,
dermatitis, aftas orales y estomatitis. Su aparicin obliga a la retirada temporal del frmaco y
en casos de dermatitis exfoliativa la retirada debe ser definitiva. Si tras la reintroduccin los
efectos cutneos reaparecen, deben suprimirse las sales de oro y pasarse a otro tratamiento de
fondo. La glomerulonefritis membranosa es la complicacin renal ms frecuente del tratamiento
con sales de oro. Suele manifestarse con proteinuria y, ms raras veces, con alteraciones del
sedimento o deterioro de la funcin renal. Su aparicin obliga a la retirada definitiva del
frmaco. Los efectos secundarios hematolgicos son los ms graves e incluyen
trombocitopenia, leucopenia y la complicacin ms temida, la aplasia medular, que, por
fortuna, es poco frecuente (0,5%). Otros efectos secundarios pueden ser pulmonares
(neumonitis, bronquiolitis obliterante), hepticos (hepatitis, colestasis) o intestinales
(enterocolitis). La administracin de sales de oro por va oral (auranofina) disminuye la
aparicin de efectos secundarios y, a pesar de que su efectividad est avalada por diversos
trabajos, su utilizacin se ha visto muy reducida tras la experiencia clnica.
Cuando el paciente sigue un tratamiento con sales de oro, es recomendable advertirle de la
posibilidad de aparicin de picores, lesiones mucocutneas, fiebre, dolor abdominal o
fenmenos hemorrgicos (epistaxis). En estos casos debe interrumpirse el tratamiento y
ponerse en contacto con el mdico. Son recomendables los controles analticos mensuales el
primer ao y luego bimestrales, que incluyan un hemograma completo, una bioqumica bsica
con funcin renal y heptica y urinoanlisis con proteinuria y sedimento.
La D-penicilamina es un tratamiento de fondo muy poco utilizado en la actualidad y su dosis
oscila entre 250 y 750 mg/da por va oral. Los efectos secundarios ms frecuentes son el
prurito, la dermatitis, la estomatitis, la disgeusia, la leucopenia, la trombocitopenia o la
proteinuria. La aparicin de sndromes autoinmunes tipo LES en pacientes tratados con D-
penicilamina es otro posible efecto secundario. La anemia aplsica es excepcional.
La cloroquina es un antimalrico que ha demostrado su efectividad como tratamiento de fondo
en la AR. Se administra por va oral a dosis de 250 mg/da. Los trastornos gastrointestinales
(nuseas, vmitos, anorexia) constituyen la principal causa de abandono. Son excepcionales los
efectos secundarios hematolgicos o renales, por lo que no es necesario un control analtico tan
riguroso. Al inicio del tratamiento y cada 6 meses es necesaria una revisin oftalmolgica para
detectar la posibilidad de acumulaciones retinianas o corneales que obligarn a la supresin
del frmaco.
La salazopirina se utiliza como tratamiento de fondo a dosis de 1 g cada 12 horas. Los efectos
secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales y cutneos. La leucopenia es poco
frecuente, pero esta posibilidad obliga a un control hematolgico cada 2 o 3 meses. Este
frmaco puede provocar tambin un cuadro de LES farmacolgico.
El metotrexato (MTX) es un inhibidor del metabolismo del cido flico utilizado con
excelentes resultados en el tratamiento de la AR. Su efectividad est lejos de toda duda y su
accin se produce sobre distintas clulas y sustancias. Se administra inicialmente por va oral a
dosis de 7,5 mg a la semana en una sola toma (los comprimidos son de 2,5 mg), que puede
aumentarse hasta los 15 mg o ms. En casos de intolerancia gastrointestinal o ineficacia puede
intentarse la administracin por va parenteral. Los efectos secundarios ms frecuentes son los
digestivos (nuseas, vmitos, estomatitis, diarreas), pero raras veces obligan a su retirada. La
toxicidad hematolgica (trombocitopenia, anemia, leucopenia) debe ser investigada cada 1 o 2
meses especialmente si existe un cierto grado de insuficiencia renal. Su aparicin motivar la
retirada del frmaco. La toxicidad heptica grave por MTX en la AR es excepcional, pero
deberemos realizar controles analticos peridicos para su deteccin precoz. La aparicin de
cifras persistentemente elevadas de transaminasas constituyen motivo de alerta de toxicidad
heptica y pueden motivar la retirada del frmaco. Una elevacin ocasional de estas enzimas
requiere nicamente la retirada temporal del MTX, siendo posible en muchos casos su
reintroduccin posterior. La toxicidad pulmonar (disnea, tos seca, fiebre) es otro posible efecto
secundario que deberemos tener en consideracin. La administracin concomitante de cido
flico o folnico junto con el MTX puede disminuir de forma importante algunos efectos
secundarios, por lo que se recomienda su administracin en la mayor parte de los casos.
La administracin de inmunodepresores como la ciclosporina o la azatioprina pueden tener
tambin su indicacin en la AR. La utilizacin de tratamientos combinados con distintos
frmacos (MTX con cloroquina, MTX con ciclosporina o MTX junto con salazopirina y
cloroquina entre otros) ha abierto en los ltimos aos nuevas perspectivas de tratamiento. Es
aconsejable que estos tratamientos sean administrados bajo estricto control por el especialista.
Seguimiento del paciente con artritis reumatoidea
El paciente con AR debera ser controlado clnicamente cada 3 o 6 meses segn la actividad de
la enfermedad, incluyendo en todas las visitas una valoracin articular y una exploracin fsica
general exhaustiva a fin de detectar posibles complicaciones sistmicas. Cualquier alteracin
del estado general del paciente o la aparicin de una nueva sintomatologa (fiebre, parestesias,
dolor abdominal o torcico) hace necesaria una revisin inmediata del paciente.
Los controles analticos son aconsejables cada 2 meses pero dependern del tratamiento
administrado y de los sntomas del paciente. Deben incluir la determinacin de reactantes de
fase aguda (VSG, fibringeno, protena C reactiva), hemograma completo con recuento de
plaquetas, funcin renal y heptica y un anlisis de orina con sedimento y proteinuria.
La mayora de los procesos intercurrentes no motivarn la supresin de los frmacos
administrados para la AR.

Monoartritis
La patologa articular inflamatoria que afecta a una sola articulacin (monoartritis) puede
constituir la forma de inicio de cualquier enfermedad inflamatoria oligo o poliarticular.
Existen, sin embargo, algunas entidades que se manifiestan fundamentalmente como
monoartritis (tabla 47.5). Es frecuente que el paciente refiera sintomatologa en una sola
articulacin y la exploracin ponga de manifiesto la existencia de artritis en otras
localizaciones.

Las monoartritis que por su frecuencia o gravedad deben ser diagnosticadas con prontitud son
fundamentalmente la artritis sptica (AS) y la artritis por microcristales.
En casos de AS la demora en el diagnstico constituye la causa principal de destruccin
articular. La sospecha en Atencin Primaria y la puesta en marcha de exploraciones
complementarias destinadas a descartar o confirmar el diagnstico de AS permitirn un
tratamiento precoz con la consiguiente mejora del pronstico.
La anamnesis y la exploracin fsica constituyen las piezas fundamentales del diagnstico y no
difieren de los aspectos comentados en el apartado de poliartritis. La radiologa puede
contribuir al diagnstico definitivo (condrocalcinosis), pero en muchos casos los hallazgos
sern inespecficos. Es aconsejable la prctica de una analtica bsica y cuando se sospecha
AS es mandatario cursar dos hemocultivos. La determinacin de otros parmetros
(inmunologa, serologa, HLA) estar en relacin a los datos obtenidos en la historia clnica y
la exploracin.
En casos de monoartritis el anlisis del lquido sinovial (LS) ser imprescindible para el
diagnstico diferencial. La artrocentesis es fcil cuando el proceso inflamatorio se produce en
articulaciones superficiales. La simple evaluacin macroscpica del LS permitir diferenciar
los trastornos articulares mecnicos (lquido transparente y viscoso), los inflamatorios (lquido
traslcido con viscosidad disminuida) y los infecciosos (lquido purulento). Debemos recordar,
sin embargo, que pueden existir excepciones, por lo que es aconsejable el estudio
microscpico y microbiolgico en la mayora de los casos. El recuento celular del LS permite
diferenciar los lquidos no inflamatorios (menos de 2.000 cel/mL) de los inflamatorios (entre
2.000 y 50.000 cel/mL) y de los purulentos (ms de 50.000 cel/mL). En los lquidos
inflamatorios y purulentos suele existir un predominio de polimorfonucleares. El estudio
mediante microscopio ptico con la ayuda de luz polarizada proporcionar el diagnstico en
los casos de artritis por cristales de urato monosdico (gota) o de pirofosfato clcico
dihidratado (condrocalcinosis). En casos de artritis pigena la tincin de Gram es positiva en
el 75% de las artritis producidas por grampositivos y en el 50% de las debidas a
gramnegativos. La tincin de Ziehl-Neelsen es positiva nicamente en el 20% de las artritis
tuberculosas. Los cultivos en medios adecuados proporcionarn el diagnstico definitivo.

Actitud a seguir
Ante un paciente que acude a la consulta con un cuadro de monoartritis la pauta a seguir ser la
siguiente:
1. Descartar la artritis por microcristales. Generalmente puede llegarse a su diagnstico a
travs de la anamnesis, la exploracin fsica y los exmenes complementarios sencillos.
2. Pensar en la posibilidad de que se trate de una monoartritis infecciosa. En este caso est
indicado el estudio bacteriolgico por lo que el paciente deber ser remitido sin dilacin al
hospital.
3. Si se descarta la artritis por microcristales y las artritis spticas cabe la posibilidad de que
sea una manifestacin inicial de una enfermedad sistmica.
En muchos casos a pesar de las diversas exploraciones complementarias realizadas, no se
puede llegar a un diagnstico definitivo. El seguimiento del paciente durante meses o incluso
aos puede proporcionar el diagnstico.

Artritis por microcristales
La presencia de microcristales en una articulacin es causa de inflamacin aguda. Las ms
frecuentes son la gota, producida por depsito de cristales de urato monosdico y la
condrocalcinosis, producida por depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado. El
depsito de cristales de hidroxiapatita se cree que puede ser el causante de agudizaciones en la
artrosis, pero su papel fundamental se ha relacionado con la tendinitis clcica.
Gota
La gota es una enfermedad metablica cuyas manifestaciones clnicas son debidas a la
precipitacin de los cristales de urato monosdico en las articulaciones o zonas
periarticulares, as como en otras estructuras. Adems de las manifestaciones articulares puede
causar nefropata crnica y litiasis rica.
Generalmente se acompaa de hiperuricemia, aunque durante el ataque agudo no es raro que la
uricemia sea normal.
Ms del 95% de los casos de gota son primarios. Aunque se han identificado algunas
alteraciones enzimticas, en la mayora de los casos de gota primaria no ha sido posible
encontrar el defecto metablico concreto. Hay dos mecanismos fundamentales en la patogenia
de la hiperuricemia que son el aumento de la sntesis de purinas y la disminucin del
aclaramiento renal del cido rico.
La gota secundaria corresponde nicamente a un 3-5% del total. Las causas ms importantes
son las neoplasias, sobre todo las de origen hematolgico y la administracin de algunos
frmacos (diurticos, salicilatos a dosis bajas, piracinamida).
Manifestaciones clnicas. La gota aguda ocurre despus de muchos aos de hiperuricemia
asintomtica sostenida. Aparece entre los 30 y 50 aos y es rara su aparicin antes de los 25 o
despus de los 60 aos. En la mujer es mucho menos frecuente (5-10% de los casos) y
raramente antes de la menopausia. En la artritis aguda se han definido una serie de factores
desencadenantes como seran los traumatismos importantes o microtraumatismos repetidos, la
ingesta excesiva de alcohol, las transgresiones alimentarias, el ayuno, el estrs psquico o la
ciruga (el 30% de los gotosos pueden sufrir una artritis despus de una intervencin
quirrgica).
La artritis gotosa aguda se caracteriza por la aparicin brusca de dolor monoarticular,
frecuentemente de inicio nocturno. Los signos y sntomas inflamatorios son mximos a las
pocas horas. El dolor es espontneo pero se exacerba con cualquier roce o intento de
movimiento. La duracin espontnea es variable pero suele remitir entre unos das y pocas
semanas sin dejar secuelas. En el 50% de los pacientes la articulacin afectada inicialmente es
la primera metatarsofalngica del pie (podagra). Le siguen en frecuencia la rodilla, el tarso, la
mueca, el codo, el hombro y otras metatarsofalngicas e interfalngicas distales del pie. La
afeccin periarticular es comn y los signos inflamatorios suelen sobrepasar los lmites
articulares con existencia de tumefaccin y enrojecimiento de las partes blandas que obliga a
realizar el diagnstico diferencial con una celulitis. En ocasiones puede acompaarse de fiebre
(alrededor de los 38 C). En la fase de resolucin puede producirse descamacin de la piel
que recubre la articulacin.
Despus del ataque inicial puede haber un perodo variable asintomtico que puede ser de
semanas, meses o aos. Con el tiempo los intervalos asintomticos suelen acortarse. En la
enfermedad avanzada no son raros los episodios poliarticulares.
La artritis crnica gotosa o gota tofcea es la consecuencia de la progresiva incapacidad del
organismo para eliminar los cristales de uratos a medida que stos se depositan. La presencia
de tofos se correlaciona con el tiempo de evolucin de la enfermedad y la severidad de la
hiperuricemia. Los tofos son acumulaciones de urato monosdico rodeados de un tejido de
granulacin. La localizacin ms frecuente es el pabelln auricular, el codo, las manos, las
muecas, los pies, las rodillas y el tendn de Aquiles. La artropata urtica es la consecuencia
del deterioro articular producido por el depsito de cristales de urato y produce un cuadro de
dolor continuo con marcada impotencia funcional.
Manifestaciones renales. Las ms importantes son la litiasis renal y la nefropata urtica. De
los pacientes gotosos aproximadamente el 30% presentan litiasis renal. Aunque los clculos
suelen ser de cido rico, estos pacientes presentan con mayor frecuencia que la poblacin
general clculos mixtos de urato y calcio o clcicos puros. Pueden preceder en aos a las
manifestaciones articulares, aunque no es lo frecuente. La nefropata urtica suele presentarse
con un discreto grado de insuficiencia renal en el 50% de los casos de gota. La evolucin es
lenta y progresiva pero no disminuye por s sola la esperanza de vida. Hay que tener en cuenta,
sin embargo, la frecuente asociacin de la enfermedad gotosa con otros procesos como la
hipertensin arterial y la diabetes mellitus que a su vez pueden afectar la funcin renal. El
control correcto de estas enfermedades asociadas a la gota es imprescindible para evitar el
deterioro de la funcin renal.
Manejo y tratamiento:
Artritis gotosa aguda. En el tratamiento de la artritis aguda se pueden utilizar tanto los AINE
como la colquicina. Los AINE son un tratamiento eficaz. En general se recomienda la
indometacina a dosis altas (75 mg inicialmente y seguir con 50 mg cada 6 horas con
disminucin gradual una vez empieza la mejora). La colquicina se utiliza actualmente a dosis
inferiores a las empleadas clsicamente. La pauta actual es de 0,5-1 mg cada 6 horas, con lo
que se evitan los efectos secundarios gastrointestinales. La mejora clnica tras su
administracin constituye un criterio diagnstico. Su eficacia disminuye con el tiempo
transcurrido desde el inicio del ataque.
Tratamiento de fondo:
1. Prevencion de nuevos ataques. Debe administrarse colquicina a dosis de 1 mg/da durante
6-12 meses despus del ltimo ataque. Si el paciente no la tolera se prescribir un AINE a
dosis bajas. El objeto es evitar que aparezcan nuevos ataques mientras se reducen los
depsitos de uratos con el tratamiento hipouricemiante.
2. Tratamiento de la hiperuricemia. La finalidad del tratamiento es evitar la progresin de la
enfermedad y para ello se intentar mantener la hiperuricemia por debajo de 6 mg/dL. El
alopurinol es el frmaco de eleccin en casos repetidos de artritis gotosa aguda, en la gota
tofcea y en la mayor parte de gota secundaria. El tratamiento se inicia con 100 mg diarios y se
puede aumentar hasta 300-400 mg/da. Es suficiente una sola toma diaria (existen comprimidos
de 100 y 300 mg). La intolerancia es rara y en muy pocas ocasiones hay que suspender el
tratamiento.
Los uricosricos aumentan la excrecin renal de cido rico y estn indicados cuando la
excrecin es inferior a 600 mg/da. Estn contraindicados es casos de insuficiencia renal y de
litiasis rica. El ms utilizado actualmente es la benzbromarona a dosis entre 100 y 300 mg/da.
Debe, as mismo, recomendarse una ingesta de 2 litros de agua/da y alcalinizar la orina para
evitar la formacin de litiasis. Es posible la asociacin de alopurinol con un uricosrico.
Para evitar la aparicin de episodios repetidos de artritis gotosa o una demora en la resolucin
de la artritis, el tratamiento hipouricemiante no debe instaurarse hasta pasadas unas 2 semanas
desde el ataque agudo y deberemos darlo asociado a colquicina como se ha comentado
anteriormente. Actualmente no se recomienda seguir una dieta estricta, ya que su eficacia es
muy limitada. Sin embargo, es recomendable moderar la ingesta de alcohol as como de
algunos alimentos (caza, mariscos, vsceras). Tambin debe valorarse la ingestin
concomitante de frmacos hiperuricemiantes (diurticos, piracinamida, cido nicotnico y
salicilatos a dosis bajas).
La hipeuricemia asintomtica aislada no precisa de ningn tipo de tratamiento.
Condrocalcinosis
Es la expresin radiolgica de una enfermedad cuyas manifestaciones clnicas se deben a la
presencia articular de cristales de pirofosfato clcico dihidratado. La forma clnica ms
frecuente es la artritis aguda o subaguda. La duracin del cuadro clnico es variable
(aproximadamente unos 10 das) y suele remitir sin secuelas. Puede ser mono u oligoarticular.
Las articulaciones ms afectadas son: rodillas, tobillos, muecas y codos. En ocasiones, los
episodios agudos pueden acompaarse de fiebre.
En la radiologa se observan calcificaciones en forma de banda estrecha que corresponden a la
capa ms superficial del cartlago hialino. En los discos y en el menisco las calcificaciones se
localizan en el espesor de los tejidos con un aspecto ms granuloso y difuso. Cuando se
sospecha condrocalcinosis se recomienda practicar radiografa de rodillas, pelvis y muecas
que es donde con mayor frecuencia se objetivarn las calcificaciones.
El tratamiento es generalmente sintomtico. Estn indicados los AINE y en algn caso los
corticoides intraarticulares.
La colquicina parece que puede ser til como tratamiento de fondo.

Artritis spticas
Como ya se ha sealado, lo ms importante es la sospecha clnica por la influencia de la
demora diagnstica en el pronstico final.
Artritis pigenas o bacterianas
Suelen ser monoarticulares, con presencia de fiebre y marcada impotencia funcional. Sin
embargo, las excepciones a este cuadro son muy numerosas sobre todo cuando se presentan en
pacientes con factores predisponentes (inmunodeprimidos, alcohlicos, diabticos, cirrticos,
neoplsicos y AR). En los ltimos aos ha habido un aumento importante de las artritis
pigenas, especialmente en los pacientes con adiccin a drogas por va parenteral (ADVP).
Tanto en este grupo de pacientes como en el resto el germen ms frecuente es Staphylococcus
aureus. Le siguen en frecuencia otros grampositivos (estreptococo y neumococo). Los
gramnegativos han ido aumentado su frecuencia en especial en los pacientes inmunodeprimidos
y en aquellos con edad avanzada. La frecuencia de las artritis gonoccicas es difcil de
precisar, ya que no todas las series coinciden en los criterios diagnsticos. Las ltimas series
publicadas indican unos porcentajes inferiores al 15%. Debe sospecharse, sin embargo, en
todo paciente con AS y con una vida sexual activa.
Las pruebas complementarias que se pueden realizar en Atencin Primaria nos dan poca
informacin sobre la etiologa, ya que la VSG (generalmente elevada) es inespecfica y la
leucocitosis puede estar ausente. La radiologa es poco til en las fases iniciales del proceso.
Ante la sospecha de artritis bacteriana es necesario remitir al paciente a un centro hospitalario
para el diagnstico y tratamiento definitivo.
Artritis brucelar
La brucelosis es una enfermedad infecciosa frecuente en Espaa. Las manifestaciones
osteoarticulares (75% de los casos) pueden aparecer en cualquier momento evolutivo con
diversas formas clnicas (sacroiletis, espondiloartritis, artritis y, ocasionalmente,
osteomielitis, tenosinovitis o bursitis).
Cuando se producen verdaderas artritis infecciosas su evolucin es crnica y destructiva.
Suelen aparecer entre los 2 y 8 meses del comienzo de la enfermedad. La localizacin
perifrica ms frecuente es en las caderas. Los datos epidemiolgicos tienen un gran valor
orientativo. El diagnstico definitivo se basar en las pruebas de laboratorio. En la fase aguda
el hemocultivo es de gran utilidad. Para la deteccin de anticuerpos se utiliza habitualmente la
seroaglutinacin, la fijacin del complemento y el Coombs anti-Brucela. Tambin es positiva
la aglutinacin del rosa de Bengala. En las formas crnicas la seroaglutinacin es positiva a
ttulos bajos (se negativiza entre los 6 meses y los 2 aos) mientras que la prueba de fijacin
del complemento y el Coombs son positivos a ttulos elevados.
Artritis tuberculosa
Las manifestaciones locales de la artritis suelen tener un curso subagudo lo que dificulta
notablemente su diagnstico. No suele haber fiebre. Son orientativos en la sospecha
diagnstica los antecedentes previos de infeccin tuberculosa. Puede ser til practicar una
radiografa de trax.
El diagnstico se basa en el cultivo del lquido articular o del material bipsico, as como del
examen histolgico. Slo un alto ndice de sospecha frente a una monoartritis permitir
establecer un diagnstico precoz de artritis tuberculosa y con ello instaurar precozmente el
tratamiento que evite la destruccin articular.

Artrosis
La artrosis se define como la degeneracin del cartlago articular. Cada vez menos se
considera como una enfermedad especfica y ms como el resultado de las alteraciones
biomecnicas, metablicas y anatomopatolgicas del cartlago hialino, del hueso subcondral y
del hueso yuxtaarticular.

Epidemiologa. Costes sociosanitarios
Los estudios epidemiolgicos sobre la artrosis presentan variaciones metodolgicas
importantes segn el criterio empleado para su diagnstico (histopatolgico, radiolgico o
clnico). Los criterios histopatolgicos son poco especficos, ya que las erosiones
cartilaginosas observadas en las zonas perifricas de los cartlagos articulares aumentan con la
edad, pero en su mayora parece que no evolucionan hacia una artrosis clnica. Los criterios
radiolgicos tienden a sobreestimar la prevalencia de enfermedad artrsica. La combinacin
ms utilizada en estudios poblacionales es la de criterios clnicos y radiolgicos.
La incidencia de la enfermedad artrsica es difcil de evaluar. La edad hace aumentar su
prevalencia a partir de los 50-55 aos de forma geomtrica. Se ha sealado que, en los sujetos
mayores de 35 aos, el 50% presenta al menos una localizacin artrsica. En las consultas de
Atencin Primaria, en Espaa, la artrosis constituye el motivo onceavo de consulta y, adems,
el motivo quinto de consulta lo constituye el dolor axial, que en una gran proporcin de casos
est en relacin con un proceso degenerativo.
El coste socioeconmico de la artrosis viene dado no slo por el gasto sanitario en s mismo
sino porque en Espaa constituye actualmente la primera causa de invalidez laboral, que
representa el 30% de todas las causas en el conjunto de las enfermedades reumatolgicas; la
artrosis es la causante del 89% de las invalideces. Mltiples circunstancias, que incluyen los
factores psicolgicos, sociales y econmicos, se imbrican probablemente en el protagonismo
de la artrosis como causa de invalidez.

Factores de riesgo
Los estudios epidemiolgicos han permitido reconocer los principales factores asociados a la
aparicin de la artrosis. Estos factores son: edad, sexo, factores mecnicos, constitucionales y
genticos.
Edad
Los datos epidemiolgicos confirman la creencia popular de que la artrosis aparece con la
edad. El crecimiento sera aritmtico hasta los 50-55 aos y, posteriormente a esta edad,
geomtrico, en especial para las mujeres y para la poliartrosis con afectacin de las
articulaciones interfalngicas. Este cambio en la curva hace pensar que actan otros factores y
no nicamente los cambios debidos al envejecimiento.
Sexo
Hasta los 55 aos la artrosis es ligeramente ms frecuente en el hombre. A partir de esta edad,
las curvas se cruzan y es ms prevalente en las mujeres. Adems, el patrn de afectacin
articular es diferente segn el sexo, ya que las mujeres presentan mayor afeccin de las
articulaciones interfalngicas, la trapeciometacarpiana y las rodillas.
Factores mecnicos
La repeticin de movimientos puede llevar a una sobrecarga articular, por lo que, en ocasiones,
determinadas actividades laborales pueden favorecer la aparicin de artrosis en algunas
articulaciones.
Factores constitucionales
La obesidad no parece constituir un factor de riesgo por s sola para la aparicin de la artrosis,
pero parece tener buena correlacin con la gravedad de sta, sobre todo en determinadas
localizaciones como la rodilla o la cadera.
Factores genticos
Se han relacionado sobre todo con algunos tipos de artrosis como la forma nodular con
presencia de ndulos de Heberden y Bouchard y la artrosis idioptica precoz.

Clasificacin y diagnstico
Clsicamente, se ha distinguido entre artrosis primaria y secundaria. Dado que la artrosis
primaria probablemente obedece a diversas etiologas, el comit para criterios diagnsticos de
la osteoartritis de la American College of Rheumatology (ACR) realiz en 1983 una
clasificacin en la que se distingue entre artrosis idioptica y artrosis secundaria (tabla 47.6)
en la que se puede identificar el factor etiolgico.
El diagnstico de artrosis debe basarse en una valoracin conjunta y ponderada de los sntomas
clnicos y los signos radiolgicos. La presencia de sntomas y de signos clnicos (tabla 47.7) y
de imgenes radiolgicas indicativas (tabla 47.8) llevar al diagnstico de artrosis habiendo
descartado previamente otras enfermedades reumatolgicas.
Sin embargo, hay que evitar cometer el error frecuente y grave de atribuir a la artrosis una serie
de sntomas vagos e inespecficos por el slo hecho de estar acompaados de una radiologa
positiva.
De todas las manifestaciones clnicas, el dolor es el sntoma ms importante de la artrosis. El
cartlago est desprovisto de terminaciones nerviosas. Por el contrario, la cpsula, la sinovial,
los ligamentos y los msculos tienen terminaciones sensitivas. La sinovitis reactiva o las
tensiones de la cpsula esclerosada y retrada pueden causar dolor. La elevacin del periostio
por la proliferacin sea marginal, la presin sobre el hueso subcondral durante el
funcionamiento de la articulacin, as como la dilatacin vascular epifisaria que acompaa a la
aposicin de hueso nuevo, pueden ser tambin causas de dolor.
El grado de la lesin articular suele tener relacin con la existencia y la intensidad del dolor,
aunque no es rara la posibilidad de una disociacin clinicorradiolgica. Las deformaciones
articulares y las disfunciones musculares secundarias a posiciones viciosas tambin pueden ser
origen del dolor. Los factores psicolgicos pueden aumentar la sensibilidad al dolor.
Generalmente, en la artrosis el dolor aparece slo cuando se sobrecarga la articulacin, pero, a
medida que progresa la intensidad de la lesin, puede aparecer en reposo e incluso despertar al
paciente por la noche como ocurre en la artrosis de cadera.
Antes de establecer el diagnstico de artrosis es fundamental hacer el diagnstico diferencial
con otros procesos, especialmente en el caso de la poliartrosis que puede confundirse en su
inicio con otros procesos reumatolgicos que comienzan en forma de poliartralgias difusas.
Adems hay que valorar si la artrosis es la causante de los sntomas del paciente, ya que la
artrosis puede coexistir con otras patologas reumticas y recordar que es poco frecuente antes
de los 40 aos, excepto en las formas secundarias.

Caractersticas de la artrosis segn su localizacin
Manos
En las manos la artrosis se suele presentar despus de los 40 aos, y es 10 veces ms frecuente
en la mujer. Afecta sobre todo a las articulaciones interfalngicas distales (IFD) con los
llamados ndulos de Heberden, interfalngicas proximales (IFP) con los ndulos de Bouchard
y trapeciometacarpiana (rizartrosis). La afectacin de varios, o de todos los dedos suele ser
sincrnica y con mayor afectacin de la mano dominante. Es rara la afectacin de las
metacarpofalngicas (MCF) y de la mueca (salvo en casos de artrosis secundaria). Suele ser
de desarrollo asintomtico, aunque la rizartrosis es dolorosa frecuentemente, en especial con
los movimientos, pudiendo llegar en ocasiones a limitarlos de forma severa. Un cuadro
especial es el correspondiente a la artrosis erosiva que afecta sobre todo IFD, IFP y MCF, con
frecuentes episodios inflamatorios. Radiolgicamente aparecen importantes erosiones y
marcados ostefitos. En muchas ocasiones se plantea el diagnstico diferencial con la AR.
Cadera
Entre los factores de riesgo generales para la artrosis parece que la edad, el sobrepeso y los
factores mecnicos por sobrecarga laboral o deportiva seran los ms implicados en la
presentacin de la artrosis de cadera.
Es ms frecuente en hombres, siendo la ms sintomtica, ya que desde el inicio de enfermedad
hay dolor. Frecuentemente es unilateral. Al principio los sntomas se presentan slo con la
deambulacin o la carga pero posteriomente pueden desencadenarse por los cambios de
posicin (p. ej., al salir o entrar de un coche) o incluso hacerse de reposo. As mismo, se
produce limitacin importante de la movilidad con tendencia a la rigidez o posicin en flexin
y rotacin externa. La disminucin de la interlnea junto con la flexin, determinan el grado de
cojera. La afectacin superoexterna es la ms dolorosa y limitante. El dolor puede ser referido
a la ingle, la cara externa del muslo, el glteo, la regin trocantrea, la cresta ilaca e incluso la
rodilla. El paciente puede presentar, adems de la cojera, dificultad para calzarse, levantarse
de las sillas, etc. Si existe sobrepeso una de las medidas a recomendar es la prdida de peso.
El curso suele ser progresivo, y si los sntomas son severos puede ser necesaria la artroplastia.
Rodilla
Puede afectar a uno o varios compartimientos. Se afectan sobre todo el compartimiento interno
y el femoropatelar. Es frecuente la presencia de artrosis asociada a genu varum o genu
valgum. Son frecuentes los crujidos. El dolor suele ser de instauracin progresiva y se
desencadena al levantarse, al andar, al subir y, sobre todo, al bajar escaleras. En ocasiones,
puede haber grados moderados de sinovitis con leve tumefaccin o brotes agudos con gran
derrame de lquido sinovial, generalmente de tipo mecnico. Con la evolucin suele haber una
tendencia a la fijacin en flexin e incapacidad funcional, pudiendo llegar a grados importantes
de inestabilidad. En ocasiones, el curso es rpido pero en general la evolucin a fases severas
suele durar aos o incluso dcadas. Si el tratamiento conservador no es eficaz cabe el
tratamiento quirrgico. Si est afectado un nico compartimiento puede estar indicada la
osteotoma tibial o femoral.
Afeccin vertebral
Es la localizacin donde con mayor frecuencia se atribuye un significado patolgico a signos
radiolgicos. Los ostefitos vertebrales son muy frecuentes a partir de los 40 aos en personas
que nunca han tenido ningn tipo de molestias. El ostefito no es por s solo un signo de
enfermedad. Para atribuir un sndrome clnico a la espondilosis es necesaria una plena
correspondencia entre la localizacin o referencia del dolor y la alteracin vertebral detectada.
Se pueden afectar las articulaciones interapofisarias, las unciformes (en la columna cervical) o
el disco intervertebral. Por vecindad se puede afectar el canal medular y los agujeros de
conjuncin con posible compresin de los nervios raqudeos con las manifestaciones
correspondientes al territorio inervado por la raz afectada.
Otras localizaciones
La afectacin primaria de codo, hombro y tobillo es muy poco frecuente. Ms frecuente parece
la afectacin de la articulacin acromioclavicular y esternoclavicular, as como la primera
metatarsofalngica, que da lugar al hallux rigidus.
Artrosis generalizada
Se habla de artrosis generalizada cuando hay afectacin de ms de tres grupos articulares. Hay
dos patrones clnicos, el nodular con afeccin de las IFP, IFD, trapeciometacarpiana, primera
metatarsofalngica, interapofisarias vertebrales y rodillas, ms frecuente en mujeres, y el tipo
no nodular ms frecuente en hombres y con afeccin de muecas y caderas.

Manejo del paciente artrsico
Por las caractersticas de la enfermedad y su tratamiento, ste puede y debe hacerse la mayora
de las veces en Atencin Primaria, excepto en aquellas ocasiones en que, como veremos ms
adelante, ser necesaria la derivacin del paciente a un nivel especializado.
Valoracin inicial del paciente artrsico
La valoracin inicial ha de comprender tanto los datos de la historia clnica como la
exploracin fsica, el estudio radiolgico y el de laboratorio.
La realizacin de una correcta historia clnica es fundamental. Debe interrogarse sobre
antecedentes familiares de enfermedades reumatolgicas en general, as como de la presencia
de poliartrosis y ndulos de Heberden. Los antecedentes personales han de recoger la historia
previa de sntomas del aparato locomotor, as como las caractersticas y la forma de
presentacin. Debe interrogarse tambin acerca de posibles factores etiolgicos o relacionados
para descartar la artrosis secundaria. Dado que la sintomatologa ms caracterstica es el
dolor, se debe interrogar de forma sistemtica las diferentes particularidades del dolor. En la
artrosis el dolor aparece cuando se sobrecarga la articulacin; por ejemplo, con la
bipedestacin y la marcha cuando se trata de las articulaciones de las extremidades inferiores.
El reposo mejora el dolor. En la afeccin patelofemoral el dolor es superior al bajar escaleras
que al subirlas. En casos de artrosis de caderas muy avanzadas puede presentarse tambin
dolor en reposo.
Exploracin fsica. No se debe limitar a las articulaciones afectadas, sino que deben valorarse
todas las a La aportacin de fotografas previas y actuales de la paciente son un elemento muy
til.
rticulaciones tanto para poder realizar un correcto diagnstico y diagnstico diferencial como
para valorar la extensin de la enfermedad. Los signos clnicos a valorar sern el dolor a la
palpacin o a la movilizacin, la limitacin de los movimientos, los signos inflamatorios, las
deformidades, los acortamientos, las posiciones viciosas, la crepitacin y la presencia de
derrames articulares.
Radiologa. En una primera valoracin es conveniente practicar radiografas de las
articulaciones que presenten sntomas y/o signos indicativos. Debe realizarse siempre una
radiografa de la articulacin afectada y de la contralateral. Las alteraciones radiolgicas que
podemos encontrar en la artrosis se hallan recogidas en la tabla 47.8.
Laboratorio. Es conveniente practicar una analtica habitual que incluya VSG, cido rico y
FR (si se plantea el diagnstico diferencial con la AR). En la artrosis todos estos parmetros
son normales.

Tratamiento
El tratamiento de la artrosis hoy da sigue siendo sintomtico pero en general efectivo para
mitigar los sntomas, disminuir la incapacidad e incluso retrasar la evolucin. Dentro del
tratamiento debemos distinguir los apartados que se enumeran seguidamente.
Educacin sanitaria del paciente artrsico
Se debe tranquilizar al paciente, sobre todo en relacin a la evolucin de la enfermedad,
generalmente benigna. Se deben explicar las caractersticas de desgaste articular de este
proceso. Es necesario insistir en que la aparicin de una artrosis no significa que se vaya a
progresar a una invalidez, sino que la evolucin es lenta y en la mayora de las personas poco
agresiva. El curso puede ser enlentecido si se restablece el equilibrio entre los requerimientos
mecnicos articulares y la capacidad funcional de la articulacin. La educacin sanitaria debe
tener como objetivo ensear al paciente a vivir de acuerdo con sus articulaciones y a evitar
sobrecargas, corregir posturas incorrectas y realizar el ejercicio adecuado.
Medidas higinicas y reposo
El reposo debe indicarse en los episodios de dolor como la primera medida. El reposo
nocturno mnimo debe ser de 8 horas y es adems recomendable intercalar durante el da
perodos de descanso. La inmovilizacin prolongada, por contra, no est recomendada ya que
favorece la progresin de la artrosis.
La disminucin de peso en los obesos es muy aconsejable ya que mejora los sntomas. En la
artrosis de rodilla puede ser muy til la utilizacin de un bastn para descargar la articulacin.
Fisioterapia
El objetivo es mejorar el dolor y la capacidad funcional articular. La fisioterapia se basa
principalmente en el uso del calor y de un programa de ejercicios activos y/o posturales.
El calor que se aplique puede provenir de diferentes fuentes, como infrarrojos, diatermia,
parafina lquida o bolsas de agua caliente. Su uso est contraindicado en aquellos pacientes
que sean portadores de artroplastias con componentes metlicos o en aquellas zonas con
irrigacin deficiente o trastornos de la sensibilidad. Los mtodos ms elementales y baratos de
aplicacin del calor son tan eficaces o ms que los caros y complicados.
En ocasiones, el calor puede incrementar el dolor. En algunos casos el fro aplicado localmente
puede ser un buen analgsico.
Masajes. Relajan la musculatura y mejoran el trofismo muscular. Sus efectos son puramente
sintomticos y pasajeros.
Programa de ejercicios. La atrofia muscular y las posiciones y/o actitudes viciosas son
comunes en la artrosis y es conveniente realizar ejercicios adecuados. Los ejercicios
isomtricos son preferibles a los isotnicos ya que disminuyen la sobrecarga articular. El
enfermo puede ser instruido en algunas sesiones de manera ambulatoria sobre la tcnica de los
ejercicios, pero stos deben ser realizados durante largo tiempo por el paciente en su propio
domicilio y no en el centro de rehabilitacin.
No existe en la actualidad tratamiento curativo ni preventivo. Las medicaciones protectoras de
la degradacin del cartlago no han demostrado de forma inequvoca su eficacia, aunque se ha
visto que alguna puede ser de utilidad para el control del dolor aunque no est probada su
accin condroprotectora.
En el episodio doloroso artrsico la primera medida a adoptar es el reposo. Si a pesar del
reposo el dolor persiste puede iniciarse el tratamiento con analgsicos.
Si el dolor no cede con el reposo y los analgsicos puede aadirse un AINE. Nunca debe
utilizarse dos AINE diferentes ya que no se aumenta su poder antinflamatorio y s sus efectos
secundarios. Deben procurarse que el tratamiento se haga durante perodos limitados (15-30
das). Estos frmacos tienen como efectos secundarios ms frecuentes las complicaciones
gastrointestinales. La inhibicin de la sntesis de prostaglandinas (tanto por efecto directo
como por efecto sistmico) sera una de las principales causas de la lesin de la mucosa. Hay
que tener en cuenta que la frecuencia y severidad de los efectos secundarios de los AINE son
mayores en las personas de ms edad, que son a su vez las que mayor prevalencia de artrosis
presentan. En pacientes con antecedentes de ulcus pptico, se puede considerar el uso de
antagonistas H
2,
inhibidores de la bomba de protones o misoprostol. El misoprostol parece que
sera el ms efectivo, pero los efectos secundarios que presenta y el elevado coste no permiten
utilizarlo de forma generalizada. Por otro lado, actualmente se conoce que la inhibicin
temporal de la sntesis de prostaglandinas estara mediada por la inhibicin que producen los
AINE de la enzima ciclooxigenasa que presenta dos isoformas (Cox-1 y Cox-2). As, parece
que los frmacos que slo inhiben la Cox-2 (nabumetona, meloxicam) respetaran la sntesis de
prostaglandinas gstricas y renales, por lo que disminuiran los efectos secundarios, pero faltan
todava evidencias de su mayor seguridad. Por lo que se refiere a su eficacia clnica parece ser
semejante a la de otros AINE. Hay una gran variabilidad interindividual de respuesta a los
AINE, por lo que se sugiere como ideal que cada mdico se familiarice con 3 o 4 AINE.
Algunos frmacos de reciente comercializacin actan sobre el metabolismo del cartlago y
pueden ser efectivos para el control del dolor como el sulfato de glucosamina, el condroitn
sulfato y el cido hialurnico (en inyeccin intraarticular), aunque no se ha demostrado que
acten evitando la progresin de la artrosis.
Corticoterapia. No deben utilizarse por va sistmica. La administracin intraarticular de
corticoides es til en caso de brotes agudos (sinovitis con tumefaccin articular aguda). En
articulaciones como la rodilla, que han de soportar peso, este tipo de tratamiento puede
provocar una agravacin de la artrosis si se administra con gran frecuencia. Se recomienda no
sobrepasar las tres infiltraciones al ao.
Deben considerarse las indicaciones concretas de este tipo de tratamiento valorando, en primer
lugar, la historia del paciente, edad, profesin y actividad. Las articulaciones que se benefician
ms del tratamiento quirrgico en caso de estar indicado, como se ha comentado anteriormente,
son la cadera y la rodilla.
Hay que valorar la posibilidad de tratamiento quirrgico si el paciente presenta un dolor
intenso resistente al tratamiento (o intolerancia a ste), limitacin funcional importante,
deformidad que dificulta la movilidad o cojera.

Control y seguimiento
Las visitas se programarn segn el grado de control de los sntomas. Es deseable iniciar un
programa bsico de educacin sanitaria que puede ser llevado a cabo por el personal de
enfermera cuyos contenidos principales seran las medidas higinicas, los ejercicios
indicados, el seguimiento del tratamiento y la deteccin de efectos secundarios. Dado que es
importante no medicalizar en exceso este tipo de pacientes debera intentarse espaciar el
control mdico a una visita anual, salvo que la evolucin clnica requiera un seguimiento ms
estrecho. En esta evaluacin anual debe efectuarse una exploracin completa de todas las
articulaciones y la valoracin del tratamiento y medidas de apoyo. Si el paciente sigue un
tratamiento farmacolgico asiduamente debe paracticarse una analtica que comprenda
hemograma, ionograma, funcin heptica y renal.
La mayora de pacientes artrsicos pueden ser controlados en Atencin Primaria sin requerir
derivaciones a otros niveles asistenciales. Las indicaciones principales de derivacin seran:
1. Problemas de diagnstico diferencial.
2. Determinados casos de artrosis secundarias.
3. Cuando por las caractersticas del cuadro o por la situacin del paciente se requieran
medidas de rehabilitacin fuera del alcance de los centros de Atencin Primaria.
4. Evaluacin quirrgica.

Osteoporosis

Concepto y clasificacin
La osteoporosis (OP) se define como la disminucin de masa sea por unidad de volumen, en
relacin a la normalidad para una determinada edad, sexo y raza, siendo normales la estructura
orgnica y el contenido mineral del hueso. Se caracteriza clnicamente por una susceptibilidad
aumentada a sufrir fracturas perifricas y aplastamientos vertebrales en relacin a movimientos
habituales y/o traumatismos mnimos o inaparentes.
La masa sea normal no es igual en los dos sexos. El hombre tiene el 30% ms que la mujer. La
edad tambin hace variar la cantidad de masa sea; el hueso cortical alcanza el mximo
espesor a los 35 aos y el hueso trabecular alcanza su mximo volumen ms precozmente,
declinando posteriomente de forma progresiva.
La OP se considera un fenmeno patolgico en el que estara acelerada la prdida de masa
sea en relacin con lo que sera la prdida normal por envejecimiento.
En la actualidad se considera ms como un sndrome al que se puede llegar como consecuencia
de mltiples procesos que una entidad definida. Se distinguen como OP secundarias (tabla
47.9) aquellas en las que se puede identificar alguno de los factores cuyo papel etiolgico
parece evidente.
De entre las OP primarias, la del adulto joven y la juvenil son una rareza. En Atencin Primaria
el objetivo principal ser la prevencin primaria (actuando sobre los factores de riesgo) y la
deteccin de la OP posmenopusica y senil.
En 1994 la OMS estableci una definicin de OP para mujeres posmenopusicas segn cifras
de densidad mineral sea (DMO). Se considera OP si la DMO es inferior a -2,5 desviaciones
estndar (DE) respecto a la poblacin sana entre 20 y 40 aos (T-score) que es cuando se
alcanza el mayor pico de masa sea. Si adems de existir OP densitomtrica existen fracturas
se considera una OP establecida. Si la cifra de DMO est entre -1 y -2,5 DE de la T-score se
establece el diagnstico de osteopenia. Las cifras de DMO superiores a -1 DE se consideran
normales. Estas definiciones son bastante controvertidas pero han servido al menos para
homogeneizar los conceptos de OP y osteopenia.

Epidemiologa y costes sociosanitarios
La prevalencia de este sndrome no est bien establecido, debido en gran parte a la disparidad
de mtodos que se haban utilizado para su definicin.
Parece que sera mucho ms baja entre las personas de raza negra. La proporcin es alrededor
de 6:1 mujeres/hombres antes de los 65 aos, mientras que posteriormente la proporcin sera
tan slo de 2:1.
Las fracturas del tercio superior del fmur son las ms importantes, no slo por ser las que
conllevan una mortalidad ms importante (del 15 al 50% en los primeros meses), sino por el
elevado gasto sanitario que suponen. La incidencia de fracturas de cadera osteoportica sera,
segn Cooper, de 1,7 millones en todo el mundo en 1990. Slo en Estados Unidos se calculan
alrededor de 1,5 millones de fracturas de cualquier localizacin en mujeres (Riggs, 1992).
Daz-Prez (1989) aporta datos sobre unas 31.000 fracturas en 1984, en Espaa con un coste
anual de 18.000 millones de pesetas. Sosa (1993) encuentra una incidencia de 161 por 100.000
habitantes en 1990 en Canarias. Altadill (1995) refiere una incidencia de fracturas de cadera
de 219,6 por 100.000 habitantes (283 fracturas) en 1992 en Asturias con un coste hospitalario
de ms de 311 millones de pesetas.

Factores de riesgo
La multiplicidad etiopatognica de la OP se refleja en los diferentes factores de riesgo que se
han asociado a la mayor incidencia de la enfermedad (tabla 47.8). Los principales seran los
que se enumeran a continuacin.
Dficit de estrgenos
Est absolutamente demostrado que el dficit de estrgenos produce una aceleracin de la
prdida de hueso (cortical y trabecular) tanto en el caso de la menopausia natural como en el
de la menopausia artificial (oforectoma). En pacientes con largos perodos de amenorrea (p.
ej., atletas) sta se acompaa de prdida sea. La principal accin de los estrgenos con
relacin al remodelamiento seo sera la proteccin del hueso frente a la accin resortiva de la
parathormona (PTH).
Dficit de aporte de calcio
Actualmente parece dudoso que nicamente el dficit de calcio en el adulto y en el anciano
sean causa de OP, pero el organismo requiere un aporte mnimo de calcio en todas las edades.
En 1994 el National Institut of Health de Estados Unidos, en la conferencia de consenso,
estableci los requerimientos diarios de calcio, segn la edad y el sexo (tabla 47.10).
Est claro que el aporte de calcio desempea un papel importante en el crecimiento y
desarrollo del esqueleto (infancia y adolescencia). Un aporte bajo antes de los 20 aos
ocasiona una disminucin del contenido mineral seo y sera condicionante de la presencia de
OP en la menopausia y la vejez.
Algunos hbitos dietticos condicionaran una absorcin disminuida de calcio, como es el caso
de las dietas ricas en protenas animales y fsforo, provocando acidosis metablica y
estimulando la secrecin de PTH.
Actividad fsica disminuida
La inmovilizacin durante perodos de tiempo prolongados acelera la prdida de masa sea.
Tambin se ha comprobado que hay una buena correlacin entre la actividad fsica y la masa
sea (la actividad fsica aumentara sobre todo el contenido mineral del hueso trabecular).
Hbitos de vida
Tabaco. El hbito de fumar se ha asociado a menopausia precoz debido a la disminucin de las
concentraciones de estrgenos (aumento del metabolismo heptico). Tambin se postula un
efecto directo sobre el hueso.
Alcohol. Se ha comprobado una disminucin de la masa sea en hombres alcohlicos, sobre
todo en el hueso trabecular. Se cree que el alcohol actuara de forma txica directa sobre las
clulas seas.
Estos factores de riesgo de la OP idioptica deben complementarse con aquellos otros factores
reconocidos como causantes de OP secundaria (en especial frmacos, como los
glucocorticoides y los trastornos metablicos) que podemos encontrar frecuentemente en
pacientes con sospecha clnica de OP.

Detecccin y diagnstico del paciente con sospecha de osteoporosis
La sospecha de OP en Atencin Primaria puede partir de tres situaciones diferentes: a) ante una
fractura sintomtica despus de un traumatismo mnimo; b) hallazgo radiolgico, y c) individuo
de alto riesgo de presentar OP (tabla 47.9).

El diagnstico se basa en la determinacin del contenido mineral seo. La densitometra de
energa dual de rayos X es el mtodo ms utilizado actualmente. Esta tcnica permite medir la
DMO en cualquier zona del esqueleto con bajas dosis de irradiacin. El uso indiscriminado de
la densitometra es controvertido. Las aplicaciones que se proponen son:
1. Valoracin de las mujeres posmenopusicas para indicar un tratamiento estrognico
sustitutorio. Esta indicacin es la ms polmica pues parece claro que es imposible cubrir toda
la poblacin y, por otra parte, la combinacin de datos de carcter antropomtrico y de hbitos
se ha demostrado que tienen un valor predictivo muy bajo para permitir hacer una seleccin de
las mujeres con mayor riesgo. Algunos autores como Roig Escofet proponen excluir a aquellas
mujeres que no estn dispuestas a seguir la terapia hormonal, las que tienen alguna
contraindicacin para su utilizacin y aquellas en las que es previsible un mal cumplimiento de
los controles. Por el momento su utilizacin masiva como cribado no est justificada.
2. Establecimiento de un diagnstico de certeza de OP cuando se sospeche por clnica y/o
radiologa (p. ej., ante un aplastamiento vertebral).
3. Monitorizacin de la DMO en el curso de un tratamiento.
4. En el seguimiento de pacientes en tratamiento con glucocorticoides prolongado.
5. En el hiperparatiroidismo asintomtico ya que la determinacin de DMO puede tener
implicaciones teraputicas.
Anamnesis
Ha de referirse a tres aspectos principales:
1. Interrogar sobre el dolor y traumatismos previos. La OP por s misma no es causa de dolor y
slo lo provocarn la presencia de fracturas. La forma ms caracterstica de presentacin es el
dolor dorsal o lumbar, agudo, intenso e incapacitante, producido por un aplastamiento
vertebral. El dolor suele disminuir progresivamente y desaparece hacia las 4-6 semanas. En
ocasiones persiste un dolor residual de caractersticas mecnicas (mejora con el reposo pero
puede reaparecer tras mantener una misma posicin, incluso en sedestacin o bipedestacin).
2. Fracturas previas.
3. Deteccin de las principales causas de OP secundarias.
Exploracin fsica
Debe incluir adems de la exploracin fsica general: la esttica vertebral (en especial
constatar si hay cifosis), los puntos dolorosos, el peso y la talla (actual y si es posible antigua.
En los ancianos se considera fisiolgica la reduccin de la altura en 1,5-2 cm).
Analtica
Sangre. VSG, hemograma, funcin heptica y renal, calcio, fsforo y fosfatasas alcalinas (FA),
protenas totales y proteinograma (tabla 47.11).
Orina. Protenas, calcio (si es posible mejor calcio/creatinina) y fsforo en orina de 24 horas.
En la OP primaria la analtica es normal, aunque hay que tener en cuenta que se pueden
encontrar fosfatasas alcalinas discretamente elevadas hasta 2-3 meses despus de una fractura.
En el 20% de las OP posmenopusicas y en el varn joven se puede encontrar hipercalciuria.
Radiologa
La radiologa es el medio ms accesible al mdico de Atencin Primaria pero resulta poco
sensible e inespecfica. Ante una disminucin de la radiodensidad sea no se puede hablar de
OP sino de rarefaccin sea radiolgica. Con este mtodo no se pueden observar prdidas de
menos del 30% de la masa sea. Adems, factores como la obesidad, la calidad de la placa, la
penetracin del rayo y la tcnica de revelado pueden modificar la densidad radiolgica.
El diagnstico de OP es un diagnstico de exclusin. Ante una aplastamiento vertebral y/o
rarefaccin sea sospechosa de OP los datos aportados por la anamnesis, la analtica y la
propia radiologa nos han de hacer descartar, en primer lugar, otros procesos y, en segundo
lugar, que se trate de una OP secundaria (fig. 47.2).
El diagnstico diferencial debe establecerse primordialmente con osteomalacia, metstasis
sea, mieloma, hiperparatiroidismo primario e hipertiroidismo. En estas entidades es muy
importante la informacin que se obtiene a travs de los datos bioqumicos (tabla 47.10). El
diagnstico de certeza de la OP debe hacerse mediante la densitometra.


Tratamiento
El tratamiento ideal sera el que pudiera prevenir o retrasar la prdida sea y evitar la
aparicin de fracturas.
Al abordar el tratamiento de la OP nos encontramos con dos situaciones diferenciadas:
Tratamiento del episodio agudo por aplastamiento vertebral
Casi siempre es necesario el reposo en cama durante 2-3 semanas. Se ha de intentar que el
paciente adopte la postura ms comoda (p. ej., cojn debajo de las rodillas para relajar la
musculatura lumbar). Se ha de estimular al paciente a que inicie una movilizacin lo ms
precoz posible.
Se pueden administrar, as mismo, analgsicos, relajantes musculares o calor en la musculatura
paravertebral. Si no hay mejora del dolor despus de 2 o 3 semanas puede evaluarse la
colocacin de un cors. La calcitonina parece que tiene un efecto analgsico que puede ser de
utilidad en estas situaciones.
Prevencin de la osteoporosis
Es en los aspectos de prevencin primaria y secundaria de la OP donde el equipo de Atencin
Primaria tiene un papel ms importante. Por un lado, respecto a la prevencin primaria la
actuacin preventiva requerira:
1. Fomento de hbitos positivos con respecto a la OP (dietas adecuadas, ejercicio fsico).
2. Lucha contra el consumo de tabaco y alcohol.
3. Deteccin y control de las patologas susceptibles de producir OP.
4. Deteccin de riesgos de OP, especialmente deteccin de las personas que puedan ser de alto
riesgo.
5. Educacin sanitaria de los paciente con OP o riesgos detectados.
En la prevencin secundaria el objetivo sera aumentar la masa sea, lo que es dudoso de
lograr o, como mnimo, parar o reducir su disminucin progresiva, con el fin de disminuir el
riesgo de fracturas. Tambin se pretende disminuir el dolor residual, si existe, inducir una
actitud psicolgica favorable y mejorar la capacidad funcional del paciente.
Medidas no farmacolgicas
1. Ejercicios moderados, evitando los que provocan flexin de la columna.
2. Alimentacin equilibrada, con un aporte adecuado de calcio, siempre segn los
requerimientos de calcio (tabla 47.10).
Un vaso de leche contiene 240 mg de calcio y 100 g de queso 400 mg. Hay que tener presente
que las dietas ricas en protenas y sodio aumentan la excrecin de calcio, y los anticidos que
contienen aluminio disminuyen su absorcin. Se pueden utilizar suplementos en forma de
comprimidos efervescentes (500 mg/12 horas) si no es posible conseguir la ingesta adecuada a
travs de los alimentos.
3. Insistir en el abandono del tabaco y el alcohol.
4. Evitar situaciones de riesgo de cadas (como evitar obstculos domsticos, utilizar calzado
cmodo, bastn para deambular si es necesario, solucionar problemas de visin, etc.). Las
intervenciones multifactoriales han demostrado una reduccin de hasta el 30% en el riesgo de
cadas.
Tratamiento especfico
Estrgenos. Tienen indicacin si la OP aparece dentro de los 10 aos despus de la
menopausia natural o artificial. Aunque parece que el tratamiento hormonal sustitutivo es eficaz
despus de este plazo, puede haber un mayor rechazo de la mujer a los efectos secundarios y
controles que conlleva. Actualmente no existen dudas sobre el efecto de los estrgenos en la
prevencin de las fracturas de cadera. El tratamiento debe mantenerse durante bastante tiempo,
ya que su cese comporta que a los 4 aos la masa sea sea similar a la esperada sin
tratamiento. Por la controversia actual sobre la mayor incidencia de cncer de mama (que
aumentara con el mayor tiempo de administracin) parece prudente no mantener el tratamiento
ms de 10 aos. Est contraindicado en caso de cncer de mama o tero. Es el tratamiento que
ha demostrado un mejor perfil coste-efectividad.
El riesgo de cncer de endometrio puede minimizarse con la utilizacin de progestgenos, ya
que previene la hiperplasia del endometrio. En pacientes a las que se les ha practicado una
histerectoma esto no es necesario. Los beneficios de la terapia hormonal sustitutoria abarcan
tambin el sndrome vasomotor y la alteracin del epitelio urogenital causados por el dficit
estrognico. Sin embargo, el efecto ms beneficioso es el que tiene sobre la incidencia de
enfermedad cardiovascular (reduccin del 50%) sobre todo por su accin sobre los lpidos
plasmticos (aumentan las lipoprotenas de alta densidad y disminuyen las lipoprotenas de
baja densidad y la Lp[a]), aunque tambin se ha visto que el estradiol relaja la musculatura lisa
y tiene un efecto directo sobre la pared vascular y el endotelio. Los estrgenos administrados
por va transdrmica, al obviar el paso por el hgado, se ha observado que, si bien disminuyen
las lipoprotenas de baja densidad no aumentan las liproprotenas de alta densidad por lo que
el efecto protector cardiovascular sera menor.
La relacin riesgo-beneficio es claramente ventajosa en aquellas mujeres ooforectomizadas en
las que tambin se ha hecho una histerectoma.
Este tipo de terapia requiere la informacin de la paciente y su aceptacin del seguimiento de
controles ginecolgicos peridicos (incluyendo citologa con toma endometrial). Es preferible
su tratamiento en un ambiente especializado (unidad metablica/reumatlogo/gineclogo).
Entre los preparados de que se dispone se puede utilizar:
- Succinato de estradiol 2 mg/da.
- Valerato de estradiol 2 mg/da.
- Estrgenos conjugados equinos 0,625 mg/da.
Los estrgenos se administran durante 25 das o en pauta continua. El progestgeno se aade
los ltimos 12 das. Se puede utilizar 5-10 mg de acetato de medroxiprogesterona/da o
progesterona 100-200 mg/da. Otra pauta utilizable es la de valerianato de estradiol del da 1
al 11, y del 12 al 21, adems, 0,5 de norgestrel (existe esta combinacin como preparado
comercial). Estas pautas tienen como inconveniente que, con mucha frecuencia, se presenta
sangrado menstrual. Las pautas que asocian estrgenos y progestgenos de forma continua, sin
descanso, eliminan el sangrado vaginal. Se dispone de tratamiento hormonal sustitutorio en
forma de gel o parches transdrmicos. El ms utilizado es el parche de TTS-estradiol en dosis
de 50 o 100 g al da. La dosis depender del control de la sintomatologa climatrica y/o de
la densitometra y de los efectos secundarios (p. ej., tensin mamaria). En este caso hay que
aadir al tratamiento el progestgeno por va oral. Existen tambin parches que combinan el
estradiol con la noretisterona en cuatro de los ocho parches, para ser utilizados a continuacin
de los que llevan nicamente el estrgeno.
Las principales contraindicaciones del tratamiento hormonal sustitutorio son: el cncer de
mama o de tero, la endometriosis, la enfermedad cerebrovascular, la coronariopata, la
hepatopata, la hipertensin, la colelitiasis y la pancreatitis.
Los controles que se deben realizar en las pacientes con tratamiento hormonal sustitutorio con
estrgenos son:
1. Control ginecolgico anual, que debe comprender exploracin genital y mamaria y citologa
vaginal con toma endometrial.
2. Determinacin anual de colesterol y triglicridos.
3. Control de la tensin arterial cada 6 meses.
Uno de los problemas del tratamiento hormonal sustitutorio y que limita sus beneficios es la
aceptacin limitada y el bajo cumplimiento, con una gran cantidad de abandonos, bien porque
ha desaparecido la sintomatologa climatrica o por el rechazo a la reaparicin del sangrado
menstrual. Tambin hay que tener en cuenta la necesidad de los controles clnicos peridicos.
Calcitonina. Es un inhibidor fisiolgico de la resorcin sea y acta a travs de sus receptores
en los osteoclastos. En varios estudios (tanto con la calcitonina de salmn como con la
elcatonina -anlogo sinttico de la calcitonina de anguila-) se ha demostrado su efectividad
para aumentar la masa sea y tambin en la prevencin de fracturas vertebrales. Falta precisar
todava el tiempo que ha de durar el tratamiento. La disponibilidad actual de su administracin
por va nasal puede facilitar su uso. La dosis recomendada por la FDA por va nasal es de 200
UI diarias en el caso de la calcitonina de salmn. Por va parenteral (subcutnea o
intramuscular) la dosis diaria es de 100 UI. Las dosis de elcatonina son de 40-80 UI diarias
por va nasal y 40 UI por va parenteral. Actualmente se utilizan las pautas intermitentes (10-20
das al mes) o a das alternos, pero su efectividad no est plenamente establecida. El coste es
muy elevado y su indicacin debera efectuarla el reumatlogo.
Difosfonatos. Son derivados qumicos de los pirofosfatos. Los difosfonatos son ms
resistentes a la hidrlisis enzimtica que los pirofosfatos. A las dosis usadas no se incorporan a
la estrucura sea sino que se adsorben sobre los cristales de hidroxiapatita y all inhiben la
accin de los osteoclastos. El etidronato es el ms conocido y ha demostrado no slo su
eficacia en el aumento de la DMO sino tambin en el descenso del nmero de fracturas. El
estudio de seguimiento ms prolongado es de 4 aos, por lo que no se conoce exactamente su
efecto a ms largo plazo. El etidronato se administra en pauta discontinua para obviar su
interferencia en la mineralizacin. La dosis usual es de 400 mg/da, durante 2 semanas, que se
repite cada 3 meses, manteniendo en el intervalo el aporte de calcio (500-1.000 mg/da) y 400
UI/da de vitamina D. Para favorecer su absorcin debe administrarse en ayunas, una hora antes
o dos horas despus de las comidas. Los efectos secundarios son raros y su coste-efectividad
es muy bueno.
El alendronato tambin ha demostrado su eficacia en la disminucin de fracturas en estudios de
hasta 3 aos de duracin. El alendronato influira menos en la mineralizacin, por lo que se
administra de forma continuada. La dosis recomendada es de 10 mg/da junto a la utilizacin de
calcio. Como efecto secundario ms importante se incluye la esofagitis, por lo que se
recomienda su administracin con 250-300 mL de agua y evitar el decbito durante 30 minutos.
No existen estudios que hayan demostrado una mayor eficacia del alendronato sobre el
etidronato y su coste es muy superior.
Flor. Provoca un aumento de formacin de la matriz sea, pero con una deficiente
mineralizacin. Hay discrepancias entre los estudios sobre si el aumento de densidad sea que
produce se acompaa de disminucin de las fracturas. Se han descrito microfracturas de estrs,
sobre todo en el extremo distal de la tibia. Adems del dolor seo, son frecuentes tambin los
trastornos gastrointestinales.
Otras teraputicas como la utilizacin de anabolizantes, fosfatos, extractos de PTH y vitamina
D siguen siendo objeto de controversia e investigacin por lo que no puede recomendarse su
uso generalizado.

Seguimiento y control del paciente con osteoporosis
En los pacientes con tratamiento especfico para la OP deber hacerse un seguimiento de forma
conjunta con el reumatlogo. En el seguimiento del paciente con OP se deber insistir en
aquellos aspectos de medidas generales. El personal de enfermera se encargar especialmente
de la educacin sanitaria del paciente respecto al ejercicio fsico y la dieta.
Los principales criterios de derivacin al reumatlogo seran:
- Dudas sobre el diagnstico de OP.
- Pacientes de alto riesgo que pueden beneficiarse de un tratamiento especfico.

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CAPITULO 48 Traumatologa en Atencin Primaria
J.J. Rodrguez Alonso y J. Silveira de la Torre
CAPITULO 48
Traumatologa en Atencin Primaria
Cuando un paciente sufre un traumatismo, es probable que al primer lugar donde acuda para
resolver su problema sea al centro de salud.
Los profesionales que trabajan en Atencin Primaria deben estar preparados y entrenados
para intentar resolver la mayora de estos procesos traumatolgicos o, alternativamente,
canalizar adecuadamente su atencin especializada.
La colaboracin y comunicacin entre mdicos de familia y traumatlogos, como en tantas
otras especialidades mdicas y quirrgicas, es fundamental para aunar esfuerzos y lograr as
tratar de forma cada vez ms efectiva a los pacientes que sufren cualquier patologa traumtica,
muy frecuente en nuestra sociedad, resultado de diversos factores, como los accidentes de
circulacin, laborales, prcticas deportivas, etc.
En la formacin del mdico de familia se deben adquirir los conocimientos bsicos y la
prctica suficiente en traumatologa para enfrentarse, sin reparos, a las diversas situaciones que
se pueden presentar en el centro de salud.
El presente captulo se orienta a reforzar esos conocimientos desde un punto de vista
eminentemente prctico y a ofrecer una perspectiva, necesariamente breve, de la patologa
traumatolgica ms frecuente.
CAPITULO 48: Traumatologa en Atencin Primaria

Posibilidades de actuacin en el centro de salud
La proximidad del centro de salud al lugar donde se produce el traumatismo implica que
muchas veces sea el mdico de familia el primero en actuar ante un traumatismo que incluso
puede ser grave como los ocasionados por un accidente de trfico.
En el centro de salud deben resolverse los procesos traumticos ms frecuentes que
habitualmente corresponden a esguinces o contusiones simples. Suele cuestionarse la necesidad
de realizar, sistemticamente, un estudio radiolgico a todo enfermo traumatizado. Y como
norma general, slo debera realizarse cuando existiera la sospecha fundada de fractura sea.
No obstante, en muchas ocasiones se realizan por miedo a las posibles repercusiones legales,
por la presin del propio paciente o la de sus familiares. Esta actitud debe ser considerada en
cada caso ya que la exposicin a las radiaciones ionizantes no es gratis, ni mucho menos inocua
para el paciente y, en ocasiones, se puede soslayar mediante una correcta exploracin e
informacin al lesionado.
Si se posee experiencia, se podra participar en el seguimiento de fracturas de tratamiento
capilar o unicorticales.
Las luxaciones articulares precisan siempre una valoracin radiolgica previa para descartar
fracturas asociadas. Si no se dispone de equipo radiolgico, el paciente ser remitido a
atencin especializada. Si se dispone de radiologa, y se conocen las maniobras adecuadas de
reduccin, y en ausencia de fracturas, se puede hacer un intento de reduccin. Si no se
consigue, no se deben intentar maniobras repetitivas, sino inmovilizar el miembro afectado y
derivar al traumatlogo.
En el caso de fracturas abiertas se deben extremar las medidas de asepsia en su manipulacin.
Se debe lavar con abundante suero la herida, eliminando el material contaminante e intentar
reintroducir los extremos seos bajo la piel, lo que se puede favorecer mediante una suave
traccin de la extremidad. En principio, no debe suturarse la piel sino cubrir la herida, tras
desinfectar la piel, con apsitos estriles, inmovilizar adecuadamente la extremidad y evacuar
rpidamente al paciente tras la administracin de analgsicos. No se debe olvidar anotar el
tipo de analgsico utilizado y su forma de administracin, as como cualquier medida que se
haya tomado en cuanto a la profilaxis antitetnica y antibitica.
En el centro de salud pueden realizarse gran nmero de vendajes e inmovilizaciones. No
obstante, debemos recordar que no deben aplicarse vendajes enyesados circulares en pacientes
con traumatismos muy recientes si no se conocen claramente sus indicaciones y posibles
complicaciones.

Dotacin del centro de salud
La infraestructura con la que debe contar un centro de salud para poder aplicar una asistencia
traumatolgica adecuada no difiere sustancialmente de la que habitualmente existe. Es
suficiente con una sala de curas con pileta, toma de agua y drenajes adecuados para realizar
vendajes enyesados, camilla alta para exploracin, material de curas estril, diferentes tipos de
vendas, incluyendo las enyesadas, frulas de aluminio maleables, esparadrapos de diversos
tamaos, etc. La disponibilidad de un servicio de radiologa cercano completa los recursos
mnimos con los que se debe contar.
Cuando se apliquen o revisen vendajes enyesados cerrados o circulares sern necesarios
instrumentos ms especficos como: bistur de yesos, sierra oscilante elctrica, tijeras de
yesos, tijeras grandes de vendajes, cizallas para cortar yesos, separadores para abrir yesos,
pinzas de Wolf, etc.

Lesiones de partes blandas. Conceptos generales

Esguinces y contusiones
Son las lesiones ms frecuentes en la prctica traumatolgica. En general, son lesiones no
graves que pueden ser tratadas adecuadamente en Atencin Primaria. Su diagnstico inicial se
basa en la anamnesis, en la exploracin de la zona afectada y algunas veces en la radiologa. La
aparicin del dolor y de la limitacin funcional tienen un ritmo distinto si el traumatismo ha
producido un esguince o una fractura. Habitualmente un traumatismo asociado a fractura
provoca dolor y limitacin funcional inmediata y proporcional al desplazamiento seo. Por el
contrario, en el caso de los esguinces y algunas contusiones, la limitacin y el dolor pueden
aparecer varias horas despus del traumatismo. El paciente lo suele expresar como: En
caliente no me dola, pero despus de estar un rato sentado, no pude volver a caminar. La
exploracin de la zona afectada debe buscar cambios de coloracin en la piel, equimosis,
edema, etc. La palpacin debe delimitar la zona dolorosa y establecer su relacin con las
estructuras anatmicas subyacentes como ligamentos, tendones, vientres musculares, etc. Hay
que identificar los relieves seos caractersticos de cada articulacin, comprobar que no estn
deformados y no son dolorosos. La exploracin comparativa con la articulacin contralateral,
que se utiliza como referencia, es obligada. El signo caracterstico de un esguince articular es
la aparicin de laxitud al poner a tensin el ligamento supuestamente lesionado. Con estos
datos se debe decidir si se necesita practicar o no radiografas para confirmar el diagnstico.
Hay que tener en cuenta que la radiologa simple no aporta datos en los esguinces y contusiones
y, por tanto, slo debera practicarse cuando existiera una sospecha fundada de lesin sea o
luxacin.
Los esguinces o distensiones ligamentosas se clasifican en tres grados atendiendo a su
gravedad:
1. Esguince grado I, distensin o elongacin. Corresponde anatmicamente a una dislaceracin
interna de algunas fibrillas del conjunto del ligamento, pero sin solucin de continuidad
macroscpica; su clnica es de dolorimiento y ligero edema con moderada limitacin funcional,
sin laxitud.
2. Esguince grado II. Existe desgarro parcial del ligamento, se produce dolor con impotencia
funcional intensa y se aprecia laxitud articular, se debe evitar forzar en la exploracin para
evitar aumentar la lesin.
3. Esguince grado III o rotura completa del ligamento, donde se produce inestabilidad y laxitud
completa con impotencia funcional severa.
Los grados I y II se pueden tratar en Atencin Primaria, aplicando las medidas generales de
reposo en posicin elevada, vendaje inmovilizador elstico o frula de yeso, tratamiento
analgsico y/o antinflamatorio y aplicacin de fro local. El grado III debe ser remitido al
traumatlogo.
Lesiones musculares. Pueden producirse por causas extrnsecas, como los traumatismos o
intrnsecas, cuando se sobrepasa la capacidad de contraccin o elasticidad del msculo. En
ambos casos la sintomatologa es brusca, con intenso dolor local y espasmo muscular
antilgico. A las pocas horas se produce edema e, incluso, equimosis si la lesin es superficial.
Se puede palpar una solucin de continuidad que corresponde al desgarro de las fibras
musculares y que se conoce como el signo del hachazo. La radiologa inicial es normal. La
ecografa puede localizar el hematoma. El tratamiento se basa en el reposo del msculo
afectado y el tratamiento sintomtico del dolor y espasmo muscular. La aplicacin local de fro
es eficaz en las primeras horas, pero posteriormente debe aplicarse el calor seco. El
tratamiento rehabilitador es eficaz para lograr una recuperacin rpida y evitar las recidivas.

Problemas traumatolgicos de la extremidad superior

Fracturas
Fracturas en la regin del hombro
Fracturas de clavcula. Se producen habitualmente por un traumatismo indirecto al golpearse
lateralmente el hombro. Se localizan ms frecuentemente en el tercio medio y son ms
frecuentes en la infancia. Su diagnstico clnico es fcil debido a la posicin subcutnea de la
clavcula que permite observar la deformidad y palpar la crepitacin. La radiografa realizada
con una ligera angulacin, para evitar la superposicin de las primeras costillas, confirmar el
diagnstico. El tratamiento se efectuar con un cabestrillo o vendaje en ocho durante 21 das en
las poco desplazadas y del tercio medio. En otras localizaciones o fracturas conminutas el
paciente se remitir a atencin especializada.
Fracturas del cuello del hmero. Muy frecuentes en cadas casuales de los ancianos. Se
pueden asociar a luxaciones del hombro y lesiones vasculonerviosas. Dada la gran variedad de
tipos posibles y las potenciales complicaciones se debe evitar su manipulacin sin control
radiolgico previo, siendo remitidas a atencin especializada. Solamente en aquellos casos en
los que exista escaso desplazamiento (confirmado con dos proyecciones) en la zona del cuello
quirrgico pueden ser tratadas en el centro de salud mediante un cabestrillo o vendaje de
Velpeau durante 21 das.
Fracturas de la difisis del hmero
Se pueden producir por traumatismos directos (accidentes de trfico) o indirecto por torsin al
caer sobre el antebrazo. La complicacin ms frecuente es la lesin del nervio radial. Dada la
inestabilidad y dificultad para la inmovilizacin se remitirn al traumatlogo.
Fracturas en la regin del codo
Fracturas del olcranon. Son las ms frecuentes del codo. En la exploracin se aprecia la
prdida de las referencias anatmicas. Debido a la traccin que ejerce el msculo trceps
suelen estar desplazadas, requiriendo, por ello, tratamiento quirrgico.
Fractura de la cabeza del radio. La cabeza del radio se fractura por aplastamiento contra el
epicndilo en una cada sobre la mano. Son fracturas intraarticulares y potencialmente
limitantes de la movilidad del codo y de la pronosupinacin, por lo que deben ser diferidas
para valoracin. No obstante, las fracturas sin desplazamiento pueden tratarse con cabestrillo o
frula de yeso en la fase aguda y movilizacin precoz.
Fractura de la paleta humeral. Producidas por traumatismos directos o por cadas sobre la
mano. Clnicamente presentan intensa tumefaccin local, impotencia funcional, prdida de las
referencias anatmicas y, a veces, movilidad anormal y crepitacin. La interpretacin
radiolgica de esta zona es difcil por su peculiar anatoma y, en los nios, por la presencia de
varios ncleos de crecimiento, por lo que resulta muy prctico realizar radiografas
comparativas del otro codo. La gravedad de las lesiones puede ir desde pequeas avulsiones
de la epitrclea o epicndilo, pasando por fracturas condleas, hasta las supracondleas, que
pueden asociarse a graves lesiones vasculonerviosas con isquemia distal y desarrollo del
sndrome de Volkman o mano en garra. Estas fracturas deben ser remitidas al traumatlogo
inmovilizndolas en cabestrillo o con frula de yeso. Se debe realizar una exploracin del
pulso radial y sensibilidad de la mano que servirn de referencia para exploraciones
posteriores.
Fracturas de la difisis del cbito y radio
La localizacin ms frecuente es en la unin del tercio medio y distal. El estudio radiolgico
debe abarcar el codo y la mueca para descartar otras lesiones asociadas. Cuando se fractura
uno solo de los huesos, siempre se produce una luxacin proximal o distal del otro hueso. La
fractura diafisaria del radio se asocia a luxacin radiocubital distal conocida como fractura-
luxacin de Galeazzi. La fractura diafisaria del cbito se puede asociar a luxacin anterior de
la cabeza radial conocida como fractura-luxacin de Monteggia. Los pacientes que sufran
estas lesiones deben ser inmovilizados con frula de yeso y remitidos para valoracin y
tratamiento al traumatlogo.
Fracturas en la regin de la mueca (fig. 48.1)
Fractura de Colles. Es la fractura ms frecuente de la mueca. El trazo se localiza en el tercio
distal del radio a menos de 2,5 cm de la articulacin radiocarpiana. Su incidencia es mayor en
mujeres posmenopusicas. Se producen por cada sobre la palma de la mano. El diagnstico
clnico es fcil por evidenciar una deformidad caracterstica en dorso de tenedor. La
radiologa confirmar el diagnstico. En fracturas no muy desplazadas suele ser suficiente el
tratamiento ortopdico tras su reduccin (fig. 48.2).
Fractura del escafoides carpiano. Es la fractura ms frecuente de los huesos del carpo. Se
produce por traumatismo con la mano en hiperextensin. Dada la precaria vascularizacin del
escafoides, son frecuentes las secuelas por seudoartrosis y necrosis avascular. El edema y el
dolor a la presin en la tabaquera anatmica deben hacer sospechar esta fractura. En la
radiologa puede no visualizarse la lnea de fractura inicialmente por lo que deber repetirse si
persisten los sntomas a los 10-15 das, manteniendo hasta entonces inmovilizada la mueca y
el pulgar. La consolidacin tarda en producirse un mnimo de 12 semanas.
Fracturas de la mano
Fracturas del primer metacarpiano. De gran importancia por la repercusin funcional de la
mano. Las ms frecuentes son las de la base del metacarpiano. La fractura-luxacin de Bennet
es una fractura intraarticular de la porcin cubital de la base que precisa reduccin exacta e
inmovilizacin u osteosntesis. La fractura de Rolando es similar a la de Bennet, salvo que el
trazo de la fractura es en Y o T intraarticular, lo que la hace ms inestable. El tratamiento sigue
siendo quirrgico.
Fracturas del quinto metacarpiano. Son muy frecuentes y se producen por un traumatismo
directo sobre el borde cubital de la mano. Se producen tpicamente por un puetazo, por lo que
se las conoce como fracturas del boxeador. Su diagnstico clnico es fcil y la radiografa
debe determinar el grado de angulacin y de rotacin del fragmento distal. Deben ser reducidas
e inmovilizadas de manera precisa para evitar secuelas funcionales importantes, sobre todo por
la malrotacin del metacarpiano.
Fracturas de las falanges de los dedos de las manos. Las fracturas de las falanges distales
suelen producirse por traumatismo directo causando aplastamiento del pulpejo del dedo y
hematoma subungueal. Su tratamiento consiste en el drenaje del hematoma, cura de la herida e
inmovilizacin con frula durante 3 o 4 semanas. Si se produce una avulsin de la insercin del
tendn extensor, se manifestar con un dedo en martillo y deber inmovilizarse en
hiperextensin con una frula especial o repararse quirrgicamente. Las fracturas
intraarticulares de las falanges media y distal deben remitirse por el riesgo de rigidez articular.
Las fracturas diafisarias de estas falanges suelen poder tratarse de manera conservadora. Se
deben reducir e inmovilizar poniendo especial cuidado en evitar la malrotacin mediante una
sindactilizacin o frula adecuada.

Esguince y luxacin acromioclavicular
Se producen por traumatismos indirectos al caer sobre el hombro. En funcin de la severidad
de la rotura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares as ser el grado de
desplazamiento, llegndose hasta la luxacin completa. En esta situacin el borde externo de la
clavcula ser prominente, aprecindose a la palpacin el signo de la tecla o desplazamiento
craneal del extremo externo de la clavcula que se reduce con la presin. La radiografa
realizada de pie y con peso en el eje del brazo visualiza mejor el desplazamiento. El
tratamiento es conservador, aunque el paciente debe ser valorado por el traumatlogo.
Luxaciones del hombro
Es la luxacin ms frecuente de todas las articulaciones. Habitualmente se produce un
desplazamiento anteroinferior y medial de la cabeza humeral provocando el signo de la
charretera y el borramiento del surco deltopectoral. Puede asociarse a lesiones
vasculonerviosas, que deben descartarse, y a fracturas de la cabeza o del cuello humeral. Por
este motivo antes de intentar cualquier maniobra debe realizarse un estudio radiolgico.
Descartada la fractura puede intentarse la reduccin por el mtodo de Kocher: traccin con
rotacin externa y abduccin progresivas, seguidas de aduccin y rotacin interna. Lograda la
reduccin se inmovilizar con un vendaje de Velpeau o cabestrillo durante 21 das. En
pacientes jvenes no son raras las recidivas, precisando tratamiento quirrgico si son muy
frecuentes (fig. 48.3).
Tendinitis del manguito de los rotadores
En pacientes mayores el comienzo suele ser insidioso, sin antecedente traumtico. En cambio,
en los jvenes se produce habitualmente tras un traumatismo o sobreesfuerzo. Hay dolor en la
zona deltoidea y al separar o elevar el brazo. El diagnstico es fundamentalmente clnico. La
radiografa es negativa o puede presentar una calcificacin del manguito y/o esclerosis del
troquiter. Pueden ser muy tiles la ecografa y la RM. El tratamiento consiste en inmovilizacin
y antinflamatorios en la fase aguda y rehabilitacin precoz para evitar la rigidez del hombro.
Las infiltraciones locales con corticoides y anestsicos pueden ser muy tiles. El tratamiento
quirrgico se valorar ante la persistencia de los sntomas durante varios meses y el fracaso
del tratamiento conservador.
Tendinitis y rotura de la porcin larga del bceps
Se suele asociar a tendinitis del manguito de los rotadores. La afectacin primaria suele
deberse a deportes o posturas donde se somete al msculo a un fuerte estrs como puede ser el
levantamiento de pesas o llevar en brazos a un nio de manera prolongada y repetitiva. El
dolor suele localizarse en la cara anterior del hombro y se irradia por el surco bicipital. El
dolor aparece con la extensin del hombro y con la flexin del codo. En ocasiones, puede
producirse la rotura del tendn, palpndose la prominencia del vientre muscular roto. El
tratamiento ser, inicialmente, con reposo y medidas antinflamatorias. La infiltracin debe
hacerse con precaucin, ya que si se realiza sobre el mismo tendn puede debilitarse. En casos
recidivantes y muy sintomticos puede plantearse el tratamiento quirrgico.
Epicondilitis y epitrocletis
Epicondilitis. Tambin llamado codo de tenista. En la poblacin general puede asociarse a
determinadas actividades, donde se realizan movimientos repetitivos del codo: amas de casa,
carpinteros, secretarias, etc. Se caracteriza por un dolor lancinante y mecnico localizado en el
epicndilo, que se puede irradiar por el antebrazo hasta la mueca produciendo impotencia
funcional. El tratamiento consiste en reposo, evitar las actividades que provocan el dolor y
antinflamatorios. Si no hay respuesta, se puede infiltrar localmente. Si no cede la
sintomatologa a todas estas medidas, puede ser necesaria la ciruga.
Epitrocletis. Tambin se conoce como codo de golf. El dolor se localiza en la epitrclea.
Por lo dems, la actitud teraputica es muy similar a la epicondilitis.
Luxacin del codo
Son las ms frecuentes despus de las del hombro. La forma ms habitual es la posterior, en la
que la paleta humeral queda hacia delante y el olcranon y la cabeza del radio hacia atrs. Se
producen por una cada sobre la mano con el codo en semiflexin. El diagnstico clnico es
obvio por la gran deformidad que se produce, pero siempre debe realizarse una radiografa
para ver las posibles lesiones asociadas. Si se descartan stas, se puede intentar la reduccin o
referir al paciente a atencin especializada.
Esguince de mueca
Se produce por traumatismos sobre la mano que muy frecuentemente han pasado inadvertidos,
por lo que el paciente refiere el dolor mucho tiempo despus. En la exploracin no se aprecia
ninguna deformidad ni laxitud anormal de la mueca. El dolor se localiza sobre la interlnea
articular en las posiciones extremas y al apoyo de la mano. El tratamiento se debe efectuar lo
ms precozmente posible para evitar la cronificacin del esguince y consiste en inmovilizar la
mueca durante 2-3 semanas.
Esguince de la metacarpofalngica del pulgar
Lesin frecuente que se produce al forzar la abduccin del pulgar, lesionndose el ligamento
colateral cubital. Dependiendo del grado de la lesin, la sintomatologa puede variar desde
dolor al forzar el pulgar hasta impotencia funcional severa con franca inestabilidad al hacer la
pinza. El tratamiento en las lesiones leves es un guantelete de yeso que inmovilice el pulgar
durante 4 semanas. En las roturas completas el tratamiento es quirrgico.
Esguince y luxaciones de las articulaciones interfalngicas
Lesiones muy frecuentes en la prctica de algunos deportes, como el baloncesto y voleibol, por
golpear el baln con los dedos, que pueden lesionar los ligamentos colaterales de las
articulaciones interfalngicas.Habitualmente se trata de formas leves que producen dolor a la
presin articular y tumefaccin fusiforme caracterstica. El estudio radiolgico debe descartar
avulsiones seas. Si no las hay, se tratarn con una simple sindactilizacin al dedo o dedos
adyacentes, que se mantendr mientras dure el dolor. Es conveniente advertir al paciente de la
persistencia de la tumefaccin fusiforme por mucho tiempo despus de curada la lesin sin que
esto tenga significado patolgico.
Las luxaciones se presentan con desplazamiento dorsal de la falange luxada por hiperextensin
forzada de la articulacin. Se deben realizar radiografas antes de iniciar cualquier maniobra
para reducirla por la posibilidad de fracturas asociadas o arrancamientos.

Problemas traumatolgicos de la extremidad inferior

Fracturas
Fracturas de pelvis
Pueden ser producidas por traumatismos de alta energa como ocurre en los accidentes de
trfico y precipitaciones, en cuyo caso, tras una valoracin inicial del paciente, ser
urgentemente evacuado a un centro hospitalario. Las fracturas plvicas por cadas casuales o
sobresfuerzos pueden afectar las ramas lio e isquiopubianas, ilaco o avulsiones de las
apfisis seas. Este tipo de lesiones, si no tienen un desplazamiento importante, pueden tratarse
con reposo en cama durante 2-3 semanas con medidas profilcticas de las complicaciones por
inmovilizaciones prolongadas, especialmente en los pacientes ancianos.
Fracturas en la regin de la cadera
Las ms frecuentes son las que se producen en el cuello del fmur o fracturas subcapitales y las
que afectan el macizo trocantreo o fracturas pertrocantreas. Son muy frecuentes en el anciano,
teniendo una gran repercusin funcional e, incluso, riesgo vital para estos pacientes. Se calcula
una mortalidad del 20 al 30% durante los seis primeros meses de la fractura. Se producen por
cadas, muy frecuentemente domsticas. La exploracin demuestra una impotencia funcional
absoluta por dolor inguinocrural y contractura antilgica en la zona de la cadera, as como una
actitud caracterstica con rotacin externa y acortamiento de la extremidad afectada. La
radiografa de caderas confirma el diagnstico, debiendo remitirse al paciente al hospital de
referencia. Su tratamiento es quirrgico siempre que el estado clnico del paciente lo permita.
Los objetivos iniciales del tratamiento quirrgico son el alivio del dolor y la movilizacin
rpida del paciente. Las posibilidades de recuperacin funcional postoperatoria del paciente
estn sujetas a muchas incertidumbres, como el estado clnico, su grado de conciencia, su
capacidad de colaboracin, etc. El tratamiento conservador est indicado en pacientes con
vida basal previa muy deteriorada e incapaces de deambular. En estos casos el enfermo ser
dado de alta hospitalaria para hacer reposo en cama en su residencia habitual. Esto hace que
gran parte de la responsabilidad del tratamiento recaiga en el mdico de familia que atender
al enfermo para aliviar el dolor y prevenir las complicaciones del encamamiento prolongado,
especialmente en lo referente a profilaxis antitrombtica, prevencin de escaras, neumonas e
infecciones urinarias. La extremidad fracturada se debe mantener en suave traccin o al menos
en posicin antilgica con la cadera y rodilla en ligera flexin sobre una almohada o frula. Se
deben realizar cambios posturales y en cuanto el dolor lo permita, generalmente a la segunda o
tercera semana, se debe iniciar la sedestacin progresiva. El tratamiento conservador tambin
est indicado en fracturas impactadas y con mnimo desplazamiento que sean intrnsecamente
estables (fig. 48.4).
Fracturas de la difasis del fmur
Se pueden producir por traumatismo directo, que originan fracturas transversales o conminuta,
o indirecto, por torsin, lo que originara una fractura espiroidea. Clnicamente se aprecia una
importante deformidad en el muslo con movilidad anormal y un gran hematoma que puede
llegar a producir inestabilidad hemodinmica por la gran cantidad de sangre extravasada. El
paciente debe ser evacuado rpidamente con la extremidad debidamente inmovilizada.
Fracturas en la regin de la rodilla
Afectan los cndilos femorales, la rtula o las mesetas tibiales. Todas tienen en comn la
produccin de un hemartros a tensin. Si se domina la tcnica de puncin articular, se debe
realizar una artrocentesis para evacuar la sangre intraarticular y aliviar as al paciente del
intenso dolor que produce la distensin de la cpsula articular. Todas estas fracturas por ser
intraarticulares deben ser valoradas por el traumatlogo y en la mayora de los casos
requerirn tratamiento quirrgico. Solamente en aquellos casos en los que no exista
desplazamiento y en las fracturas de rtula de trazo vertical se pueden tratar ortopdicamente
mediante una calza o yeso inguinomaleolar.
Fracturas de la difisis de la tibia y peron
Se trata de la localizacin ms frecuente de fracturas abiertas por lo expuesta que resulta la
pierna en los accidentes de trfico, especialmente de motocicleta. La tercera parte de las
fracturas en esta regin son abiertas. Si a esto se le aade la poca cobertura de partes blandas
que tiene la tibia y su vascularizacin precaria, se explica el porqu estas fracturas que resultan
difciles de tratar presentan un elevado porcentaje de complicaciones. Las fracturas oblicuas
largas o espiroideas producidas por traumatismos de baja energa son las nicas que se pueden
tratar de forma conservadora, aunque precisan perodos de inmovilizacin de al menos 12
semanas. El resto de las fracturas, y especialmente las abiertas, con atricin de partes blandas,
precisan tratamiento quirrgico. El tratamiento inicial reviste gran importancia; por esto,
cuando se recibe un lesionado de estas caractersticas se debe extremar la diligencia en la
aplicacin de las medidas para las fracturas abiertas, con lavado abundante de la herida y
proteccin de los fragmentos seos.
Fracturas en la regin del tobillo
Pueden ser fracturas maleolares y del piln tibial. Las fracturas maleolares se suelen producir
por traumatismos indirectos en los que, por un lado, la inercia del cuerpo y, por otro, la
resistencia del pie fijo en el suelo originan un par de fuerzas de torsin en el tobillo que puede
producir fracturas y luxaciones muy graves. Por su condicin de fracturas articulares y su
complejidad, la actuacin en Atencin Primaria se debe disminuir a intentar reducir la
luxacin, si la hubiera, e inmovilizar el tobillo con una frula para trasladar al paciente al
hospital. Si la reduccin es correcta y no hay desplazamientos secundarios, el tratamiento
conservador consistira en un botn en descarga durante 6 semanas y uno de marcha otras 6
semanas, o bien un yeso funcional (fig. 48.5).

Fracturas del pie
Fracturas del astrgalo. Un porcentaje muy grande de la superficie de este hueso est
recubierto de cartlago articular y su vascularizacin es muy precaria. Esto lo hace
especialmente susceptible de una necrosis avascular en determinado tipo de fracturas,
especialmente las que afectan el cuello del astrgalo.
Estas fracturas se producen por un mecanismo de hiperflexin dorsal, como ocurre en los
accidentes automovilsticos y en las cadas en cuclillas. El paciente debe ser inmovilizado y
derivado urgentemente.
Fracturas del calcneo. Pueden producirse en pacientes que hayan sufrido una cada desde
cierta altura. Se pueden asociar a fracturas lumbares, por lo que si la exploracin resulta
positiva, el estudio radiolgico debe incluir tambin esta zona. Las proyecciones radiolgicas
correctas para el calcneo son la lateral y la axial. El tratamiento depender de si el trazo de
fractura afecta las zonas articulares o existe mucho aplastamiento. En estos casos se valorar la
ciruga. Si el desplazamiento es pequeo, el tratamiento ser funcional con vendajes
compresivos, elevacin del pie y rehabilitacin precoz.
Fracturas de los metatarsianos. La fractura de la base del quinto metatarsiano es la ms
frecuente del pie. Se produce por el mismo mecanismo del frecuentsimo esguince externo del
tobillo, es decir, por inversin forzada del pie. Este hecho y su clnica, tambin similar, pueden
equivocar el diagnstico. En esta fractura, existe un dolor muy intenso a la palpacin de la base
del quinto metatarsiano que no existe en el esguince del tobillo. Se considera una fractura por
avulsin de la insercin del tendn del msculo peroneo lateral corto. Su tratamiento consistir
en inmovilizar el pie, en descarga, durante la fase aguda y, posteriormente, permitir el apoyo
con escayola o vendaje funcional hasta completar las 6 semanas. Otra fractura muy
caracterstica es la denominada fractura de Jones, que se produce en la unin de la metfisis y
difisis del quinto metatarsiano. No debe confundirse, y es muy frecuente que as ocurra, con la
fractura por avulsin descrita anteriormente. La fractura de Jones se observa en atletas y
corredores de lite y puede considerarse una fractura por fatiga. Consolida lentamente
precisando inmovilizacin y descarga prolongada y, en ocasiones, precisar osteosntesis. Otra
localizacin de las fracturas de fatiga es la difisis o el cuello de los metatarsianos centrales,
sobre todo del segundo y el tercero. Aparece sintomatologa dolorosa despus de una marcha
prolongada. La radiografa inicial no demuestra alteraciones y solamente despus de 2 o 3
semanas aparece el callo de fractura, confirmndose el diagnstico. Ante la sospecha de esta
fractura se debe inmovilizar el pie con un botn de marcha durante 4 a 6 semanas.
Fracturas de falanges. Muy frecuentes por traumatismo directo o cada de algn objeto
pesado. Si no hay desplazamiento importante se inmovilizar el dedo mediante una
sindactilizacin, se prescribir tratamiento analgsico y antinflamatorios y se reanudar la
deambulacin tan pronto como el dolor lo permita, mediante un calzado que proteja el antepi
o un botn de marcha durante unas 4 semanas.

Esguinces de rodilla
Son lesiones frecuentes sobre todo en la prctica deportiva. Se debe estar familiarizado con la
exploracin sistemtica de la rodilla y tener experiencia en la evacuacin de derrames
articulares. La exploracin debe ser siempre bilateral, estableciendo comparaciones de las
distintas maniobras con la rodilla contralateral, que se utilizar como referencia. La
exploracin inicial, antes de que se produzca el espasmo muscular antilgico, tiene una gran
importancia para orientar el diagnstico y el tratamiento adecuados. El derrame articular, que
se explora mediante el signo del choque rotuliano, se instaura lentamente en las horas
siguientes al traumatismo. Un derrame articular rpido debe hacer pensar en un hemartros y en
lesiones seas asociadas. En general, se debe realizar un estudio radiolgico para descartarlas.
Por contra, los esguinces complejos y graves no conllevan un choque rotuliano claro, porque al
romperse la cpsula el lquido articular se difunde por las partes blandas periarticulares.
Despus de la primera exploracin y de haber realizado las pruebas complementarias
necesarias se debe inmovilizar la rodilla en ligera flexin (10-15) mediante una frula
posterior inguinomaleolar o un vendaje elstico almohadillado. Segn las conclusiones
diagnsticas se remitir al paciente al traumatlogo o se le volver a evaluar pasados 4-5 das.
En este tiempo el paciente deber hacer reposo con la pierna elevada y se aplicar fro sobre
la articulacin, adems del tratamiento optativo analgsico y antinflamatorio.
El ligamento colateral interno es el que ms se lesiona. Se debe a un traumatismo que provoca
un valgo forzado de la rodilla y varo en el caso del colateral externo. Existen una serie de
maniobras exploratorias que ayudan a su diagnstico, como son el estrs en varo y valgo
forzados a 0 y 30. El tratamiento consiste en inmovilizacin con vendaje elstico o frula en
los esguinces grados 1 y 2 durante 1 o 2 semanas. En el esguince grado 3 hay rotura total del
ligamento por lo que se derivar (figs. 48.6-48.9).
Lesiones de los ligamentos cruzados
La lesin del ligamento cruzado anterior se produce por hiperextensin sbita y rotacin
forzada. Hay aparicin brusca de dolor acompaado de chasquido y sensacin de gran
inestabilidad de la rodilla y hemartros precoz. La prueba clsica de la maniobra del cajn
anterior facilita el diagnstico. El tratamiento en la fase aguda suele ser conservador,
colocando un vendaje elstico, previa artrocentesis, fro local y antinflamatorios, pero ser el
traumatlogo el que lo indique (fig. 48.10).

La lesin del ligamento cruzado posterior es menos frecuente. Suele deberse a un traumatismo
que desplaza la tibia en sentido posterior. Hay dolor inmediato e intenso en la rodilla y
sensacin de inestabilidad. Puede haber hemartros. La maniobra del cajn posterior apoya el
diagnstico. El tratamiento es similar al anterior (fig. 48.11).
Meniscopatas de la rodilla
El menisco que se afecta con mayor frecuencia es el interno. La lesin se produce por
traumatismo con la rodilla en rotacin, flexin y en carga. Segn avanza la edad, el menisco se
vuelve menos elstico y pueden lesionarlo traumatismos menos intensos. Hay dolor mecnico,
generalmente localizado sobre la lnea articular del menisco lesionado, derrame sinovial no
hemorrgico, limitacin de la flexoextensin y claudicacin en la marcha por bloqueos
articulares, al interponerse el fragmento lesionado. Una de las maniobras que puede ayudar a su
diagnstico es el test de McMurray. El tratamiento consiste en inmovilizacin adecuada y
posterior valoracin por atencin especializada que confirmarn o no la lesin meniscal (fig.
48.12).
Condromalacia rotuliana
Es la afectacin del cartlago articular de la rtula en forma de reblandecimiento, fisura o
lcera segn su gravedad. Es ms frecuente en mujeres jvenes. La clnica corresponde a un
sndrome doloroso rotuliano caracterizado por dolor en la cara anterior de la rodilla que
aumenta al bajar escaleras y al permanecer sentado. En la exploracin, es dolorosa la
palpacin de las carillas articulares de la rtula, la compresin de sta contra el fmur y la
contraccin contrariada del cudriceps. La radiografa suele ser normal. La confirmacin
diagnstica suele realizarse mediante RM.
Lesiones del aparato extensor de la rodilla
La lesin muscular del recto anterior se suele producir durante la realizacin de actividades
deportivas, ya sea por el mximo estiramiento o por una contraccin brusca. Hay dolor intenso
y sensacin de chasquido. Si se ha producido rotura fibrilar se puede palpar una depresin o el
signo del hachazo. El diagnstico se confirma con ecografa o con RM.
El tratamiento de las roturas mnimas e incompletas consiste en fro local y reposo absoluto las
primeras 72 horas. Despus, y siempre que haya mejorado el dolor y la impotencia funcional,
hay que aplicar calor local, ejercicios de estiramiento y potenciacin muscular. Ante la
sospecha de roturas completa o desconocimiento del tratamiento de este tipo de lesiones, se
derivar a atencin especializada.
La rotura del tendn del cudriceps se produce a 1 o 2 cm por encima de la rtula por
estiramiento brusco y contrariado del cudriceps. Hay dolor intenso suprarrotuliano con
imposibilidad de caminar y de extender la rodilla. El diagnstico se sospechar ante una
depresin suprarrotuliana que aumenta con la contraccin del cudriceps y equimosis. Puede
haber choque rotuliano. La ecografa confirma el diagnstico. Se debe derivar.
La rotura del tendn rotuliano es ms frecuente que la del tendn cuadricipital. El mecanismo
de produccin es similar al anterior. La depresin se localizara en la zona infrarrotuliana.
Esguinces de tobillo (fig. 48.13)
Es la patologa traumtica ms frecuente. Del 30 al 40% de estas lesiones evolucionan a la
cronicidad y a lesiones recidivantes. Se producen por una torcedura del pie que provoca su
inversin forzada, lesionando los ligamentos externos. El ms frecuente es el ligamento
peroneoastragalino anterior. La radiologa slo se debera practicar si tras la exploracin y
anamnesis hubiera dudas de lesin sea asociada. En la prctica, el estudio radiolgico se
realiza casi rutinariamente por miedo a la omisin diagnstica y por presiones del paciente. El
tratamiento depende del grado del esguince, de los antecedentes (esguinces recidivantes o
crnicos) y de las caractersticas del paciente (deportista, sedentario, etc.). Se utilizarn los
mtodos de inmovilizacin con los que se est ms familiarizado. En la fase aguda de un
esguince de grados I-II, se har reposo con el pie elevado, se inmovilizar con un vendaje que
no comprima la zona y se aplicar fro local durante 48-72 horas, hasta que haya disminuido la
inflamacin. Despus, se aplicar un vendaje elstico o frula posterior, permitiendo el apoyo
progresivo segn la evolucin de la lesin. Otra alternativa es colocar un vendaje funcional
con esparadrapo que estabilizar el tobillo y permitir la carga precoz. En pacientes poco
colaboradores o muy sintomticos se puede utilizar un botn de marcha. En el esguince grado III
el tratamiento lo debe valorar el traumatlogo ya que algunos casos son quirrgicos.
Rotura del tendn de Aquiles
Se produce por contraccin violenta del msculo trceps sural en tendones previamente
daados. Es una lesin tpica de deportistas de fin de semana y en individuos con sobrepeso
que no realizan un adecuado calentamiento y estiramiento. A la exploracin existe signo del
hachazo dolor, debilidad para la flexin plantar completa e imposibilidad para ponerse de
puntillas. El tratamiento debe realizarlo el traumatlogo.

Patologa traumtica de la columna vertebral

Lesiones seas
Pueden producirse por mecanismos de flexin, extensin, compresin, cizallamiento y rotacin.
Ms frecuentemente se produce una combinacin de estos mecanismos. Las fracturas
vertebrales son consecuencia de accidentes laborales, deportivos o de trfico en pacientes ms
jvenes y secundarios a la osteoporosis y metstasis seas a una edad superior a los 60 aos.
La clnica es de dolor en el segmento afectado, debindose siempre constatar si existen
alteraciones neurolgicas. Ante la sospecha de una fractura vertebral, el paciente debe ser
inmovilizado y trasladado urgentemente en un medio de transporte adecuado al hospital. Se
deben evitar maniobras exploratorias, que puedan agravar las lesiones, hasta conocer con
exactitud su naturaleza e intensidad.
Las nicas fracturas vertebrales susceptibles, en parte, de ser tratadas en el mbito de la
Atencin Primaria son los aplastamientos vertebrales por osteoporosis. En estos casos se
prescribir reposo en cama dura. En ocasiones es beneficioso colocar una almohada en el
vrtice de la fractura ya que ello favorece la reduccin del aplastamiento. Si el reposo no es
suficiente para calmar el dolor, se utilizar medicacin analgsica asociada con AINE y
relajantes musculares. La movilizacin y la fisioterapia deben iniciarse en cuanto el dolor lo
permita para evitar una mayor prdida de masa sea y muscular. La deambulacin se puede
reiniciar con ayuda de una faja o cors ortopdico. Si no existe mejora clnica o aparecieran
trastornos neurolgicos se derivar a atencin especializada.

Esguinces cervicales
Suelen producirse por un mecanismo de flexoextensin o lateralizacin forzada de la cabeza,
como ocurre en los accidentes de trfico, el denominado latigazo cervical. Los pacientes
presentan dolor cervical con contractura de la musculatura paravertebral, lo que origina un
tortcolis postraumtico. El estudio radiolgico es negativo salvo que pueda apreciarse una
correccin de la lordosis fisiolgica cervical por la contractura. El tratamiento consistir en un
collarn cervical y medicacin sintomtica hasta que ceda el dolor y el espasmo muscular.
Esguinces lumbares
Situacin habitualmente relacionada con un episodio de sobreesfuerzo, correspondera al
denominado lumbago o lumbalgia postesfuerzo. Esta situacin puede producir una distensin de
la musculatura paravertebral lumbar o de algn ligamento. Cursa con una contractura muscular
que origina una actitud caracterstica de envaramiento con escoliosis lumbar. Su tratamiento
conlleva reposo relativo durante la fase aguda, 2 o 3 das, asociado a medicacin analgsica y
relajantes musculares. En general, la contractura muscular responde favorablemente a la
aplicacin de calor en 2 o 3 sesiones diarias que no sobrepasen los 30 minutos cada una. El
cuadro suele remitir en una semana o 10 das. El estudio radiolgico suele ser negativo,
excepto la escoliosis antilgica, por lo que no es imprescindible su realizacin. La presencia
de un sndrome citico o alteraciones de la fuerza muscular y/o de la sensibilidad, as como la
recurrencia de episodios de lumbalgia hacen conveniente un estudio ms completo por el
especialista del aparato locomotor correspondiente. A estos pacientes se les debe instruir
sobre la conveniencia y la forma ms adecuada de proteger su espalda mediante la enseanza
de hbitos higinicos tanto en el medio laboral como domstico.

Atencin inicial del politraumatizado
Politraumatizado es todo aquel herido con lesiones mltiples que potencialmente pueden poner
en peligro su vida. La actuacin inmediata y cualificada de los profesionales sanitarios sern
cruciales para lograr una mayor supervivencia de los heridos, as como una reduccin al
mximo del nmero de secuelas.
La situacin ms frecuente suele ser los accidentes de trfico. Cuando se llega al lugar del
accidente, lo primero que se debe hacer es sealizar adecuadamente la zona para evitar nuevas
colisiones. Despus, se har recuento y estado de las vctimas. Es muy importante solicitar
ayuda y dirigir a los posibles colaboradores que vayan apareciendo en el lugar del accidente.
En la valoracin inicial del paciente politraumatizado, se le colocar sobre una superficie
dura, evitando movimientos bruscos. Si el enfermo est inconsciente, se comprobarn los
pulsos y movimientos respiratorios. Si el paciente est en paro cardiorrespiratorio, se
proceder a la reanimacin inmediatamente. Lo que distingue al paciente politraumatizado con
paro cardiorrespiratorio de otras situaciones, es la contraindicacin de la hiperextensin del
cuello para la ventilacin ya que podra padecer una lesin cervical y empeorar al moverlo. En
la reanimacin de un paciente politraumatizado con sospecha de lesin cervical, se recurre a la
triple maniobra modificada. En sta, se sitan las manos por detrs de cada una de las ramas
ascendentes de la mandbula, traccionndolas hacia arriba y desplazando la mandbula hacia
delante. La cabeza y el cuello permanecen alineados con ligera traccin hacia arriba. De esta
manera se logra abrir la va area sin hiperextender el cuello.

Reanimacin cardiopulmonar bsica
(v. tambin cap. 65)
Su fin es la deteccin del paro cardiorrespiratorio y la sustitucin de la respiracin y la
circulacin espontneas. Los mejores resultados en el tratamiento del paro cardiorrespiratorio
extrahospitalario se han logrado cuando se instaura en los primeros 4 minutos desde que se
produjo. Existen diferentes fases:
Mantenimiento de la va area. Se limpia la va area de cualquier material extrao, como
vmito, sangre, piezas dentarias, etc. La apertura de la va es esencial para la ventilacin. A
veces, puede ser necesaria la realizacin de tcnicas ms agresivas como la cricotiroidotoma,
ante situaciones de traumatismo maxilofacial, edema gltico o fractura larngea.
Ventilacin. El examinador debe mirar, or y sentir los movimientos respiratorios. Si no existe
una ventilacin adecuada, se debe ventilar manualmente mediante amb o mascarilla,
aportando siempre oxgeno a altas concentraciones, si es posible. Deben descartarselesiones
torcicas traumticas de riesgo vital, como un neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax
inestable o volet costal, objetos clavados en el trax, etc., que harn intil la ventilacin si no
se acta sobre stas.
Valoracin de la circulacin y control de la hemorragia. El objetivo es asegurar una
adecuada perfusin de los rganos vitales: cerebro, corazn, pulmones y riones. De forma
inmediata, deben palparse los pulsos carotdeos, femorales y/o radiales.
Valoracin neurolgica bsica. Valorar de forma rpida el nivel de conciencia, mediante la
escala de Glasgow y el tamao y reactividad pupilar.
Valoracin del politraumatizado estable. Despus de haber realizado las etapas previas se
proceder a la valoracin sistemtica del paciente con una exploracin ms detallada. Se
deber proceder a la exploracin abdominal, as como la pelvis y las extremidades.
Transporte. Lo fundamental es inmovilizar correctamente la columna vertebral y evitar
movimientos bruscos que puedan agravar las lesiones. Existen varios dispositivos especficos
para un transporte adecuado, como la camilla de cuchara o el colchn de vaco.
El mdico de Atencin Primaria, como cualquier otro profesional sanitario, debe estar
preparado en todo momento para actuar en este tipo de situaciones y tomar el mando para
evitar que se produzcan ms daos a los heridos por actuaciones precipitadas e irresponsables
de personas voluntariosas pero inexpertas.

Bibliografa general
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CAPITULO 49 Rehabilitacin en Atencin Primaria
R. Ortega Snchez-Pinilla y S.Alcntara Bumbiedro
CAPITULO 49
Rehabilitacin en Atencin Primaria
CAPITULO 49: Rehabilitacin en Atencin Primaria

Concepto y objetivos de la rehabilitacin
Despus de muchas definiciones a lo largo de la historia, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) en 1968 estableci que la rehabilitacin es el conjunto de medios mdicos, sociales,
educativos y profesionales destinados a restituir al paciente minusvlido la mayor capacidad
posible de independencia.
La concepcin actual de la rehabilitacin integra, pues, los conceptos de funcionalidad,
participacin activa social y laboral, y estudio de las capacidades residuales y sus
posibilidades de hacerlas rentables en cuanto a funcionalidad.
Los objetivos de la rehabilitacin son: la prevencin y reeducacin de las deficiencias
funcionales, el mantenimiento de las funciones comprometidas, la rehabilitacin de las
incapacidades y la reinsercin social de los minusvlidos.

Papel del personal sanitario de los equipos de Atencin Primaria en la
rehabilitacin
Entre las patologas susceptibles de rehabilitacin existe un grupo numeroso en el que las
actividades rehabilitadoras deben ser llevadas a cabo por personal especializado en
rehabilitacin.
Este personal debe pertenecer al segundo nivel de asistencia ubicado en los hospitales y
centros de especialidades o a las unidades de rehabilitacin ubicadas en el primer nivel de
asistencia que funcionan en diversos centros de salud.
Sin embargo, existe otro grupo nada desdeable en el que las actividades rehabilitadoras son
menos complejas, no precisan personal especializado, y la poblacin tributaria es tan numerosa
que desbordara los servicios de rehabilitacin.
Es en este segundo grupo de patologas donde el personal sanitario de los equipos de Atencin
Primaria (EAP) tiene un papel que asumir para hacer realidad los tres pilares de la prctica
mdica: prevencin, asistencia y rehabilitacin.

Actividades y organizacin

Tcnicas de rehabilitacin en Atencin Primaria
Las intervenciones rehabilitadoras que puede llevar a cabo el personal de los EAP son las
siguientes: a) cinesiterapia; b) termoterapia, y c) crioterapia.
Cinesiterapia
Se define como el tratamiento por el movimiento aplicando las principales leyes de la
cinesiologa. Sus objetivos son: mantener o recuperar una actividad articular normal, evitar la
retraccin de las estructuras blandas de tejido conectivo, conservar la integracin del esquema
corporal, facilitar estmulos nerviosos que permitan conseguir la relajacin y aliviar el dolor, y
mantener o aumentar el trofismo y la potencia muscular.
De los distintos tipos de cinesiterapia existentes, el personal sanitario de los EAP slo tiene a
su alcance la aplicacin de los ejercicios teraputicos, que se pueden definir como
contracciones de grupos musculares que actan sobre una determinada articulacin, con la
finalidad de aumentar su amplitud de movimiento, flexibilizar sus estructuras elsticas o
fortalecer sus partes blandas. Comprenden las modalidades de movilidad articular,
estiramientos y fuerza/resistencia muscular.
Ejercicios de movilidad articular. Consisten en el movimiento de una articulacin a lo largo
de toda su amplitud sin carga ni resistencia. Pueden ser: activos, cuando es el propio paciente
quien mueve la articulacin contrayendo y relajando los msculos que producen ese
movimiento, a favor y en contra de la gravedad, y pasivos, cuando la articulacin es movida
por el propio paciente con las extremidades sanas o ayudndose de poleas, objetos o
dispositivos, o cuando es movida por otra persona.
Las indicaciones de estos ejercicios pueden concretarse en: restauracin de la movilidad tras
la retirada de inmovilizaciones temporales, reanudacin del movimiento tras el reposo de la
inflamacin aguda, conservacin de la amplitud del movimiento en tareas que requieren
mantener una postura fija y conservacin del movimiento en procesos degenerativos.
Ejercicios de estiramiento. Consisten en movimientos forzados hasta el lmite de su amplitud
y sostenidos, de una o ms articulaciones, con el objetivo de elongar los msculos antagonistas,
sus tendones y otros tejidos elsticos. Pueden ser: activos, pasivos y mtodo FNP (facilitacin
neuromuscular propioceptiva).
En los estiramientos activos es la contraccin voluntaria de los msculos agonistas la que
fuerza el movimiento de la articulacin hasta el lmite tolerable, para elongar los antagonistas,
manteniendo esa posicin durante un tiempo determinado.
En los estiramientos pasivos es una fuerza exterior (otra persona o algn objeto o dispositivo)
o el propio paciente con otra parte diferente de su organismo quienes producen el movimiento.
De esta forma, se produce la elongacin de los msculos antagonistas sin que tengan que
contraerse los agonistas.
El mtodo FNP consiste en la sucesin de ciclos de estiramiento pasivo, contraccin
isomtrica de los msculos elongados, relajacin y nuevo estiramiento pasivo.
Las indicaciones de los ejercicios de estiramiento se pueden concretar en: eliminacin de
rigideces en tareas que requieren mantener una postura fija de forma prolongada, aumento de la
elasticidad de las partes blandas que han sufrido un proceso de cicatrizacin, eliminacin de la
rigidez producida por la falta de uso de la articulacin y aumento de la flexibilidad para
conseguir un movimiento de mayor calidad.
Ejercicios de fuerza/resistencia muscular. Consisten en el movimiento de una o ms
articulaciones a lo largo de toda su amplitud para movilizar una carga o vencer una resistencia
(dinmicos). Tambin pueden consistir en el desarrollo de tensin muscular, sin que haya
movimiento articular, para intentar vencer una oposicin al movimiento que, por otra parte,
resulta imposible de vencer, o para sostener una carga en una posicin determinada de forma
prolongada (estticos o isomtricos).
En los ejercicios dinmicos, la tensin desarrollada por los msculos al contraerse produce un
movimiento articular y cambios en la longitud del msculo, manteniendo constante el tono
(isotnicos) o la velocidad (isocinticos) de la contraccin. En los isotnicos puede
producirse acortamiento del msculo (concntricos) o desarrollarse tensin a la vez que los
msculos se alargan (excntricos).
En los ejercicios estticos o isomtricos, las contracciones musculares desarrollan tensin (y
por tanto fuerza) pero la longitud del msculo no cambia (no hay acortamiento ni alargamiento)
ni se produce movimiento en la articulacin.
As, por ejemplo, al levantar un libro de una mesa, los msculos de la cara anterior del brazo
(bceps y braquial anterior) realizan trabajo isotnico concntrico; si se mantiene el libro
elevado durante varios segundos, esos msculos pasan a realizar trabajo isomtrico; y cuando
se desciende el libro para volverlo a depositar en la mesa, esos mismos msculos pasan a
realizar trabajo isotnico excntrico.
Las cargas o resistencias que se pueden utilizar en los ejercicios de fuerza/resistencia muscular
pueden incluir una gama tan variada como: gomas elsticas, objetos caseros, el propio peso del
cuerpo, pesas o halterios y mquinas de musculacin.
Las indicaciones de este tipo de ejercicios son: aumentos de la resistencia muscular para
soportar tareas prolongadas, del tono muscular y restauracin del equilibrio
agonista/antagonista, de la estabilidad articular en articulaciones inestables, de la fuerza
muscular tras inmovilizaciones o reposo de la mineralizacin del hueso y recuperacin de
atrofias o hipotrofias.
Termoterapia
Es la aplicacin de calor con fines teraputicos. Las indicaciones y contraindicaciones estn
basadas en sus efectos fisiolgicos:
- Incremento del metabolismo que es mayor en la regin donde se produce ms calor en los
tejidos superficiales.
- Aumento de la permeabilidad y vasodilatacin. Por estos efectos se recomienda no usar en la
fase aguda de la inflamacin ni en estados postraumticos recientes.
- Aumento del umbral doloroso en la zona que inerva el nervio sobre el que se aplique.
- Disminucin de la excitabilidad de los husos musculares por disminucin de la actividad de
las fibras gamma.
- Aumento de las propiedades viscoelsticas del colgeno al actuar sobre el tejido conjuntivo,
siendo til para el tratamiento de estiramiento de tejidos contracturados.
La termoterapia en funcin de su distribucin puede ser superficial y profunda. Las
modalidades al alcance del personal de los EAP slo incluye las que proporcionan
termoterapia superficial y, dentro de stas, fuentes calorficas como las bolsas de agua caliente
o las mantas elctricas.
Crioterapia
Es la aplicacin de fro a los tejidos con fines teraputicos. Sus efectos fisiolgicos son:
vasoconstriccin local que se produce por accin directa del fro y accin refleja a travs de
fibras simpticas, ya que la respuesta inicial de la piel al enfriamiento es intentar preservar el
calor producindose inicialmente vasoconstriccin refleja; reduccin del metabolismo celular;
disminucin de la excitabilidad de las terminaciones nerviosas libres y fibras de nervios
perifricos; reduccin de la espasticidad y espasmo muscular; disminucin de la contraccin
muscular refleja tras la elongacin, y aumento de las propiedades elsticas del colgeno.
Las modalidades de aplicacin al alcance del personal sanitario de los EAP son: bolsas de fro
reutilizables o endotrmicas, bolsas de hielo triturado, pulverizaciones de lquido refrigerante,
baos de agua fra, masaje de hielo (cubitos de hielo del frigorfico) en casa, baos de
contraste (alternancia de inmersiones en agua caliente [40,5

C] 3 minutos y en agua fra [15,5
C] 1 minuto).
La crioterapia est indicada en: alteraciones inflamatorias agudas musculosquelticas, antes y
despus de los ejercicios teraputicos, reagudizacin de procesos crnicos, enfermedad
articular inflamatoria aguda o crnica, tumefaccin (traumtica, inflamatoria o posquirrgica),
disminucin del espasmo muscular/espasticidad.
Las contraindicaciones son: alteraciones de la irrigacin arterial, fenmeno de Raynaud,
anemia de clulas falciformes, crioglobulinemias, personas con hipersensibilidad al fro,
rigidez de enfermedades reumticas de larga evolucin, alteraciones de la sensibilidad, lesin
nerviosa perifrica y se debe evitar en los primeros 6 meses despus de un infarto de
miocardio.

Organizacin de las actividades
Las sesiones de rehabilitacin pueden ser supervisadas o sin supervisin. En las supervisadas,
el mdico o el personal de enfermera dirigen la sesin, aplicando al paciente las medidas
correspondientes e indicndole lo que tiene que hacer, y vigilan la correccin en la ejecucin
de los ejercicios. En las otras es el propio paciente el que lleva a cabo la sesin de
rehabilitacin sin la presencia de personal sanitario.
Asimismo, las sesiones de rehabilitacin pueden llevarse a cabo en el centro de salud o en el
domicilio del paciente, siendo, por lo general, supervisadas las sesiones que se realizan en el
centro de salud y sin supervisin las que se realizan en el domicilio del paciente. Para estas
ltimas se requiere que en una o varias consultas programadas se le ensee a realizar el
tratamiento rehabilitador prescrito.

Patologas susceptibles de rehabilitacin

Enfermedad reumtica
Las dos patologas que ms frecuencia alcanzan y que pueden ser susceptibles de rehabilitacin
en Atencin Primaria (AP) son la artritis reumatoidea y la artrosis.
La artritis reumatoidea es una patologa inflamatoria que puede conducir a destruccin
progresiva de articulaciones, a deformidades y a incapacidad. La artrosis es una patologa
degenerativa que conduce a deterioro de los cartlagos articulares de las articulaciones que
soportan el peso del cuerpo, esclerosis (endurecimiento) del hueso subcondral y proliferacin
de hueso nuevo en los mrgenes de la articulacin. Adems, un problema secundario al que
pueden dar lugar ambas patologas son las contracturas musculares.
El primer paso para la rehabilitacin es determinar qu articulaciones estn afectadas y en qu
fase inflamatoria se encuentran: aguda, subaguda o crnica. La fase aguda se caracteriza por la
evidencia de los signos inflamatorios clsicos de rubor, tumor y calor, acompaados de dolor e
impotencia funcional. La fase subaguda consiste en un perodo en el que, aunque la condicin
articular parezca haberse asentado, el exceso de distensin o movimiento articular se sigue de
un rebrote de sntomas artrticos. En la fase crnica, la inflamacin articular se hace inactiva y
las medidas activas de la rehabilitacin no producen recidivas.
Para la exposicin del tratamiento rehabilitador de la artritis reumatoidea y la artrosis, es ms
fcil considerarlas en esas tres fases: aguda, subaguda y crnica. La artritis reumatoidea puede
presentarse en cualquiera de estas tres fases, dependiendo de si hay una exacerbacin en
marcha o no. La artrosis, por otro lado, se suele ver en una forma esttica y su tratamiento
rehabilitador se corresponde con el de la fase crnica de la artritis reumatoidea; solamente
cuando la articulacin sufre un traumatismo, la artrosis se parece a la fase aguda de la artritis
reumatoidea y se debera tratar como tal.
Fase aguda
El objetivo del tratamiento en la fase aguda es doble: el alivio de los sntomas y la mejora de
la salud general del paciente. La consecucin de estos objetivos hace que la restauracin de la
funcin tenga que demorarse hasta que la articulacin afectada est menos inflamada.
El tratamiento en esta etapa se limita a reposo, frulas y ejercicios teraputicos.
Reposo. Es esencial en la fase aguda de la artritis. El reposo completo en cama es necesario,
salvo cuando la enfermedad afecte las articulaciones de la extremidad superior exclusivamente.
El reposo en cama slo se debe mantener el tiempo necesario; pero este perodo puede
prolongarse algunas semanas, por lo que se debe prestar atencin detallada a la postura en
cama. En la figura 49.1 se muestra cul debe ser la postura correcta.
Frulas. Sirven para reducir la inflamacin y aliviar el dolor. La funcin de la frula es
proteger e inmovilizar los tejidos agudamente inflamados con el fin ltimo de preservar una
articulacin movible y funcionalmente til. Sin embargo, siempre est presente la posibilidad
de anquilosis, por lo que se debera mantener la articulacin afectada en la posicin ptima
(tabla 49.1). Se deberan utilizar dispositivos ligeros y cmodos que se puedan quitar
fcilmente para el tratamiento fsico y despus se puedan volver a colocar, ya que se
recomienda que las frulas se retiren al menos una vez al da para realizar los ejercicios.
En caso de frula de escayola, se debe dividir en dos valvas inmediatamente despus de su
aplicacin para que no se produzca ninguna presin indeseable y para que la articulacin sea
accesible a la exploracin y la terapia de ejercicio.
Las frulas adecuadas deberan ser cmodas, permitir el aumento de la tumefaccin articular y
evitar el movimiento.
Ejercicios teraputicos. Cuando el paciente se siente cmodo y la articulacin inflamada est
adecuadamente entablillada, se debe desviar la atencin a la restauracin de la funcin
articular.
Las articulaciones agudamente inflamadas requieren ejercicios de movilidad articular pasiva
una vez al da para mejorar su movimiento. Se puede comenzar haciendo 5 repeticiones el
primer da, para ir aumentando a razn de una repeticin ms cada da hasta un total de 15-20,
intercalando unos 20 segundos de descanso entre cada repeticin, siempre despus de un bao
caliente de la articulacin para reducir el dolor.
Por movimiento pasivo se entiende una flexin y extensin suave de la articulacin en una
amplitud tan completa como el dolor y la tumefaccin lo permitan; el peso entero de la
articulacin se apoya en las manos del terapeuta de principio a fin, o en las propias manos del
paciente si la articulacin afectada lo permite. No se debe hacer ningn intento de forzarla,
pues cualquier estiramiento pasivo de una articulacin puede agravar la rigidez.
Una vez finalizados los ejercicios de movilidad articular, se devuelve de nuevo la extremidad a
la frula durante 24 horas.
Mientras la extremidad est en la frula, el paciente puede realizar contracciones estticas o
isomtricas de los msculos que rodean la articulacin afectada. El msculo al que se le ha
aliviado el espasmo mediante entablillado tender a hipotrofiarse rpidamente si no se le
ejercita. Como los ejercicios isomtricos no producen movimiento articular, pueden utilizarse
para conservar la funcin muscular y la estabilidad articular sin afectar la inflamacin de la
articulacin.
Se debe comenzar haciendo entre 5 y 10 contracciones de los msculos que actan sobre la
articulacin, mantenidas durante 6 segundos que se contarn en voz alta, con 20 segundos de
descanso entre cada contraccin el primer da. Despus, se debera animar al paciente a ir
aumentando el nmero de veces hasta realizar una tanda de contracciones cada hora.
Fase subaguda
Las tres principales metas del tratamiento en esta fase son: el mantenimiento de la salud
general, la prevencin de agudizaciones y el comienzo de la correccin de la deformidad.
En esta fase se produce la transicin desde el reposo y la movilidad articular pasiva al apoyo
gradualmente progresivo del peso del cuerpo y los ejercicios activos.
El ejercicio desempea un papel mucho mayor que en la etapa aguda, pero todava hay que
hacer reposo general del organismo, reduciendo paulatinamente su duracin.
Reposo y frulas. El reposo local de la articulacin se puede ir reduciendo: las frulas se
pueden retirar durante perodos cada vez mayores hasta usarse solamente por la noche.
El progreso se valora por la mejora de la condicin local de la articulacin, la salud general y
la actitud del paciente, la velocidad de sedimentacin, la temperatura corporal y la
concentracin de hemoglobina. La medicacin se reduce en correspondencia con la mejora del
paciente y el incremento de la terapia de ejercicio. Sin embargo, siempre hay que tener
precaucin y estar preparado para reducir la cantidad de ejercicio y aumentar la medicacin y
el reposo en cama al menor signo significativo de deterioro. Es importante prescribir el reposo
antes de que haya una fatiga excesiva; por tanto, es mejor mantener dos perodos de reposo en
cama durante el da, con tres perodos de actividad intercalados entre estos dos perodos de
descanso diurno y un largo reposo por la noche.
Las medidas ms activas deben diferirse hasta que se hayan consolidado las ganancias previas,
y es preferible que cada etapa de la progresin dure 1 o 2 semanas. El objetivo eventual es una
articulacin mvil y, puesto que la rigidez y la reduccin de la movilidad articular se
desarrollan durante el perodo de reposo, el primer escaln es aumentar la movilidad general.
Para esto, se progresar gradualmente desde el reposo en cama a la deambulacin, pasando por
perodos de sedestacin, bipedestacin y deambulacin con ayuda.
Ejercicios teraputicos. En esta fase se van intercalando paulatinamente ejercicios de
movilidad articular activa entre los de movilidad articular pasiva, hasta conseguir que todos
los movimientos sean ya activos. Se puede comenzar haciendo que 2 o 3 repeticiones, no
consecutivas, de las 15-20 pasivas sean de movilidad articular activa y se va aumentando ese
nmero a razn de una ms cada 3-4 das, hasta conseguir que las 15-20 repeticiones sean ya
slo de movilidad articular activa. Estos movimientos se harn a favor de la gravedad en un
principio, para pasar a hacerlos poco a poco en contra de la gravedad.
Los ejercicios isomtricos se mantienen durante esta fase, pero se empieza a realizarlos, una de
las veces, fuera de la frula repitiendo las contracciones con la articulacin completamente
extendida, en semiflexin y en la mxima flexin que permita su estado. Posteriormente, se va
aumentando este trabajo isomtrico fuera de la frula, a medida que se va dejando de utilizar
sta.
Fase crnica
Cuando la fase activa de la artritis ha pasado, se comprobar que, a menos que se hayan
tomado precauciones rigurosas, el paciente habr desarrollado casi con seguridad contracturas
articulares y posturales. Estas contracturas tambin se pueden encontrar en la artrosis.
En el curso de la artritis, el paciente puede experimentar un crculo vicioso de dolor articular,
espasmo muscular e inmovilidad en la posicin de flexin. Si no se trata, dar lugar
eventualmente a una condicin en la que los msculos flexores se endurecen y engrosan por
espasmos continuos. Los correspondientes msculos extensores se adelgazan y debilitan por la
falta de utilizacin.
En la artrosis se produce tambin un crculo vicioso de dolor articular, con limitacin del
movimiento que conduce a inmovilidad de la articulacin y sta, a su vez, a mayor dolor. Este
crculo vicioso se rompe con la rehabilitacin.
Ejercicios teraputicos. El objetivo del tratamiento en esta etapa es aliviar el espasmo y el
dolor muscular y mejorar la circulacin de la sangre y de la linfa en la vecindad de la
articulacin afectada, con la esperanza de que los procesos degenerativos puedan revertir
eventualmente. Este objetivo se consigue mejor con ejercicios teraputicos supervisados y
cuidadosamente planificados. Tambin es en esta etapa donde se debe hacer un intento de
aumentar la movilidad articular hasta la mayor amplitud posible y ganar fuerza muscular.
La limitacin de la amplitud del movimiento deteriora la funcin de una articulacin y de los
msculos que la mueven. Las medidas que aumentan la amplitud de movimiento deben, por
tanto, ir estrechamente unidas a las que aumentan suficientemente la fuerza muscular para
estabilizar y controlar ese movimiento. Como la inestabilidad y la falta de control conducen
directamente a una mayor lesin, es esencial que cada grado de movilidad ganado pueda ser
controlado por la accin muscular. El desarrollo de movilidad y fuerza debe trabajarse
conjuntamente.
La sesin de ejercicios teraputicos debera ir precedida de alguna forma de termoterapia para
mejorar la relajacin muscular y aumentar el aporte sanguneo a las partes afectadas.
Aumento de la movilidad articular. Resulta un problema difcil despus del desarrollo de
contracturas, ya que requiere un esfuerzo sostenido por parte del personal sanitario y, sobre
todo, del paciente.
Los ejercicios prescritos a un enfermo deberan realizarse bajo supervisin, pero cuando esto
no resulta posible, se debe prestar gran atencin a la instruccin de cada paciente en los
objetivos del ejercicio y los detalles de su realizacin, y se le debe pedir que los haga delante
del personal sanitario en el momento de la prescripcin.
Suele ser conveniente que el paciente repita cada ejercicio de movilizacin de cada
articulacin 2 o 3 veces al da, si esto no le sobrecarga o le produce una recurrencia. Se puede
comenzar haciendo una sesin diaria de ejercicio, que puede ser supervisada en el centro de
salud, al menos 3 veces a la semana, para pasar a hacer dos sesiones diarias a las 2-3 semanas
e incluso tres sesiones a partir del mes, si le es posible.
Los ejercicios de movilidad articular deben ser activos y se pueden iniciar con una sola tanda
de 15-20 repeticiones, que pueden pasar a ser dos tandas al cabo de una semana y tres a la
tercera semana, siempre que no aparezca fatiga de los msculos funcionantes.
Para mejorar la movilidad articular tambin se pueden incluir en esta fase ejercicios de
estiramiento pasivo. Estos estiramientos los puede realizar el paciente ayudado por el personal
sanitario en las sesiones supervisadas, o ayudndose l mismo con la parte sana contralateral o
con elementos estticos de su entorno en las sesiones no supervisadas. Se puede comenzar
manteniendo el estiramiento unos 5 segundos, para ir aumentando paulatinamente este tiempo
hasta llegar a 10-15 segundos de mantenimiento del estiramiento en 2-3 semanas.
Aumento de la potencia muscular. Junto con los ejercicios de movilidad articular se deben
incluir ejercicios para mejorar la fuerza de los msculos que refuerzan la articulacin afectada,
ya que existe inevitablemente algn grado de atrofia de esos msculos, aunque la articulacin
est slo mnimamente afectada por la patologa artrtica. El objetivo de los ejercicios que
aumentan la fuerza es, por tanto, asegurar, en la medida que sea posible, la recuperacin de la
funcin ms que restaurar la morfologa muscular normal.
Es importante desarrollar ejercicios relacionados con la ocupacin normal del paciente y
animarle a que los lleve a cabo pensando en su trabajo.
La condicin ms importante en estos problemas es que los ejercicios no deben empeorar la
condicin articular. Es poco aconsejable, por ejemplo, aplicar una resistencia elevada en las
etapas precoces del tratamiento de un paciente con una rodilla artrsica y un msculo
cudriceps dbil. Si el peso que se va a movilizar es demasiado grande o el movimiento se
repite con demasiada frecuencia, la articulacin se har ms dolorosa e impedir realizar ms
ejercicio. Suele resultar mejor que el paciente movilice una carga x, 10 veces cada hora del
da en lugar de 50-100 veces de una sola vez, o una carga de 2x, 20 veces al da. Si la
articulacin es muy dolorosa, el ejercicio debe ser entonces esttico y no dinmico.
Los ejercicios isomtricos que se estaban realizando en la fase subaguda se deben mantener al
comienzo de esta fase, para despus ir concentrndolos en las sesiones de ejercicio en forma
de 5-10 repeticiones de las contracciones isomtricas con la articulacin en extensin
completa, en 45 de flexin y en 90 tambin de flexin.
Cuando el paciente ya ha ganado algo de fuerza, al cabo de 3-4 semanas, se pueden incluir
ejercicios de fuerza isotnica en las sesiones. Estos ejercicios pueden consistir en la
movilizacin de cargas, o en el vencimiento de la resistencia al movimiento opuesta por otra
persona o una mquina, o en movilizar el peso del propio cuerpo o de una parte de l. En
cualquier caso, se debe comenzar con cargas o resistencias bajas, que el paciente pueda
manejar muy bien, para ir aumentndolas progresivamente cada semana.
Los ejercicios realizados dentro del agua proporcionan un trabajo isotnico adicional con
mnima sobrecarga articular.
Como muchos pacientes con artritis reumatoidea tienen rigidez matutina, el mejor momento
para realizar los ejercicios es a ltima hora del da. Por el contrario, aquellos con artrosis
pueden tener ms dolor articular al final del da, debido a la acumulacin de
microtraumatismos articulares, y en ellos suele ser la maana el momento ptimo para realizar
los ejercicios.

Algias vertebrales
Se refieren a todos aquellos dolores de origen mecnico, no traumticos, que asientan en
cualquiera de las estructuras del aparato locomotor que componen los tres segmentos de la
columna vertebral: cervical, dorsal y lumbar. Las estructuras afectadas suelen ser msculos,
ligamentos, discos o races nerviosas.
El paciente puede consultar por dolor agudo, aparecido de forma brusca y con gran intensidad,
o crnico, aparecido gradualmente y con intensidad ms soportable.
Cervicalgias
La columna cervical controla el movimiento de la cabeza y, por tanto, la capacidad de una
persona para dirigir sus rganos de los sentidos. Cuando esta regin se hace dolorosa, se ven
afectadas la mayora de las actividades diarias de la persona.
El dolor conduce a una reduccin de la amplitud del movimiento de la regin cervical y esto, a
su vez, a una disminucin de la fuerza y resistencia de la musculatura cervical. Un paciente con
una amplitud de movimiento normal debe: tocarse el trax con el mentn, manteniendo la boca
cerrada (unos 60
o
de flexin); mirar casi en lnea recta al techo (unos 70 de extensin); rotar el
mentn hasta aproximarlo al hombro (unos 80 de rotacin), y aproximar la oreja al hombro del
mismo lado (unos 45 de flexin lateral).
Dolor agudo. En el paciente que consulta por dolor agudo, el objetivo es reducir al mnimo el
dolor y la inflamacin. El tratamiento inicial en esta fase consiste en antinflamatorios no
esteroideos (AINE), administracin frecuente de hielo sobre el rea dolorosa durante 20-30
minutos, con intervalos mayores de 2 horas, y evitar aquellas actividades que agraven los
sntomas.
El paciente puede utilizar tambin un collarn blando durante un mximo de 10 das, con
instrucciones para quitrselo varias veces al da para hacer ejercicios de movilidad articular.
La parte ms ancha del collarn se coloca anteriormente en el dolor que empeora con la flexin
del cuello y posteriormente en el que empeora con la extensin. El collarn se mantiene puesto
tambin durante el sueo. En el momento en que el dolor mejore, se debe proceder a retirar
gradualmente el collarn.
A medida que va disminuyendo el dolor y el espasmo muscular, se empiezan a realizar
ejercicios de movilidad articular pasiva, en los que el personal sanitario, o el propio paciente
con sus manos, mueve suavemente el cuello produciendo la flexin, extensin, flexin lateral y
rotacin de ste, manteniendo la musculatura lo ms relajada posible. Si se mantiene la
posicin que se alcance, en cada uno de los movimientos, durante 10-15 segundos, se estarn
realizando estiramientos pasivos que tambin pueden ser muy tiles en esta fase. Despus se
puede pasar a realizar ejercicios de movilidad articular activa, permaneciendo el paciente
tumbado en el suelo o en una cama dura para que los msculos no tengan que trabajar tambin
para mantener erguida la cabeza. En esa posicin, el paciente puede realizar flexiones,
extensiones, flexiones laterales y rotaciones de la cabeza. Adems, el paciente puede mantener
la posicin alcanzada en cada uno de los movimientos durante 15-20 segundos, para realizar
tambin estiramientos activos. Cuando note mejora, puede pasar a realizar los ejercicios
sentado.
Debera comenzar haciendo 3 repeticiones seguidas de cada ejercicio una vez al da y despus
aumentar hasta 10 repeticiones seguidas de cada ejercicio 2 o 3 veces al da.
Asimismo, se pueden introducir ejercicios isomtricos de fuerza/resistencia muscular,
consistentes en oponer a los diferentes movimientos, con las manos, la suficiente resistencia
para impedir que stos se produzcan, durante 6 segundos contados en voz alta.
Cuando el dolor y la contractura han desaparecido, se pueden realizar ejercicios isotnicos de
fuerza/resistencia muscular.
Dolor crnico. En el paciente que consulta por dolor crnico, el objetivo es mejorar el
funcionamiento de la columna cervical a travs del aumento de la flexibilidad, fuerza y
resistencia de sus msculos, ya que la reduccin de estas cualidades, como consecuencia de
determinadas posturas mantenidas durante mucho tiempo, se traduce en dolor del cuello.
En estos casos, puede ser necesario en un principio la administracin de algn AINE para
reducir el dolor y permitir el inicio de los ejercicios teraputicos. Al mismo tiempo, se pueden
comenzar a realizar ejercicios de movilidad articular activa, en posicin de sentado, aplicando
calor seco antes y hielo despus, as como estiramientos pasivos, como los explicados
anteriormente, en los que el propio paciente con sus manos mantiene la posicin. Se puede
comenzar con 5 repeticiones seguidas de cada ejercicio una vez al da y aumentar despus
hasta 10 repeticiones.
Posteriormente, al cabo de 2-3 semanas, se pueden iniciar los ejercicios de fuerza/resistencia
muscular, comenzando con los isomtricos comentados anteriormente, para pasar despus a
hacerlos isotnicos, que pueden consistir en realizar los diferentes movimientos de la cabeza
con sta suspendida en el aire, en posicin horizontal y el resto del cuerpo yaciendo en una
superficie elevada (mesa camilla, banco, etc.). De esta forma, la fuerza de la gravedad y el
peso de la cabeza constituirn la carga o resistencia a los ejercicios. Al igual que los
anteriores, en estos ejercicios se puede comenzar haciendo 5 repeticiones seguidas una vez al
da y aumentar despus hasta 10 repeticiones.
Cuando ya se ha conseguido una buena funcin de la columna cervical, se debera mantener
esta ltima rutina de ejercicios al menos tres veces a la semana durante todo el perodo de vida
que dure el tipo de actividad que ha originado los dolores.
Dorsalgias
Los dolores que afectan la regin dorsal pueden originarse tanto en la musculatura
paravertebral como en la musculatura que se origina en esta regin y se inserta en la escpula o
en la extremidad superior.
Dolor agudo. Puede manejarse como las cervicalgias, pero utilizando calor seco en lugar de
fro, ya que suele haber ms contractura muscular que en las cervicalgias y sin necesidad de
collarn.
Los ejercicios de movilidad articular y estiramiento sern activos y pueden consistir en arquear
la regin dorsal hacia delante, detrs y ambos lados, as como girarla tambin hacia ambos
lados manteniendo fija la cintura pelviana.
Dolor crnico. Se puede manejar tambin como las cervicalgias, pero despus de un perodo
de 2-3 semanas de los anteriores ejercicios se pasarn a realizar los isotnicos de
fuerza/resistencia, que pueden consistir en: levantar la parte superior del tronco desde la
posicin de decbito prono (extensin), levantar la cabeza y un hombro desde esa misma
posicin (rotacin), levantar la parte superior del tronco desde la posicin de decbito lateral
(flexin lateral) y levantar los brazos estirados en diferentes posiciones (pegados al cuerpo, en
cruz y en prolongacin del cuerpo) desde la posicin de decbito prono (musculatura que se
inserta en cintura escapular y extremidad superior).
Lumbalgias
Las lumbalgias mecnicas constituyen una patologa autolimitante que se suele resolver, en la
mayora de los pacientes, en pocas semanas con tratamiento conservador. La mayora de las
lumbalgias son consecuencia de actitudes posturales defectuosas o esfuerzos mnimos y
repetidos en mala postura para la columna.
Fase aguda. La lumbalgia aguda se caracteriza por un espasmo muscular importante, con
rigidez e hiperestesia, y por una exploracin neurolgica negativa. El tratamiento se compone
de: alivio del espasmo muscular con reposo en cama en la posicin de la figura 49.1, calor
local, masaje, analgsicos y relajantes musculares.
Datos recientes que comparan el reposo en cama con la fisioterapia o la reanudacin de las
actividades normales segn la tolerancia, demuestran que estos ltimos se recuperan igual que
los otros.
Una vez calmado el espasmo muscular inicial, el paciente puede utilizar una faja lumbosacra
cuando camine. Al disminuir las molestias, y como preparacin para una mayor movilizacin,
el paciente puede realizar contracciones isomtricas de musculatura paravertebral, iniciando el
gesto de arquear la columna lumbar apoyndose sobre nalgas y espalda y sobre un plano que lo
impida, pero sin llegar a producir movimiento perceptible. Tambin debera realizar ejercicios
isomtricos de la musculatura abdominal para mantener el equilibrio agonistas/antagonistas.
Fase subaguda. Se pueden iniciar ya los ejercicios de movilidad articular consistentes en:
basculaciones plvicas (extensiones de la columna lumbar) tratando de separar la columna
lumbar de la cama (o superficie sobre la que se est tumbado) y contracciones de la
musculatura abdominal (flexiones de la columna lumbar) intentando borrar o aplanar la
lordosis lumbar. Estas maniobras se harn primero en decbito supino, y despus de pie, con la
espalda pegada a una pared, sentado y en posicin de cuadrupedia.
A las maniobras de correccin postural anteriores se aaden ejercicios de estiramiento, que
pueden consistir en lo siguiente:
- En decbito supino, flexionar completamente las caderas y las rodillas y agarrar stas con las
dos manos, hasta quedarse hecho un ovillo (posicin fetal). Mantener la posicin durante
unos 10 segundos, despus relajarse y volver a repetir la misma secuencia 5 veces, pero
aumentando 5 segundos cada vez el tiempo que se mantiene la posicin.
- En decbito prono, con los codos flexionados y los antebrazos apoyados en el suelo, junto al
trax, extender los codos, levantando la cabeza y la cintura escapular para arquear la columna,
manteniendo las caderas pegadas al suelo. El mantenimiento de la posicin y las repeticiones
se hace de igual forma que anteriormente.
- De pie, flexionar el tronco hacia delante, doblndose por la cintura, hasta agarrarse las dos
manos por detrs de las rodillas, con stas flexionadas ligeramente, y tratando de aproximar la
cabeza a los muslos. Mantenimiento de posicin y repeticiones como anteriormente.
- De pie, con las palmas de las manos apoyadas en ambas fosas lumbares, presionar hacia
delante arqueando la parte anterior de trax y abdomen y doblndose hacia atrs.
Mantenimiento de posicin y repeticiones como anteriormente.
- Sentado, flexionar el tronco hacia delante, doblndose por la cintura, hasta agarrarse las dos
manos por detrs de las rodillas, con stas flexionadas ligeramente, y tratando de aproximar la
cabeza a los muslos. Mantenimiento de posicin y repeticiones como anteriormente.
- Sentado en una silla con respaldo lumbar, pasando los brazos por detrs del respaldo para
agarrarse con las manos a la cara inferior del asiento, tirar de los hombros hacia atrs para
arquear la parte anterior de trax y abdomen y doblarse hacia atrs por encima del respaldo.
Mantenimiento de posicin y repeticiones como anteriormente.
Fase crnica. La lumbalgia crnica se puede tratar con analgsicos y un antidepresivo
tricclico, ya que existen factores psicosociales aadidos con mucha frecuencia. Algunos
pacientes con musculatura distendida pueden mejorar con el uso de una faja lumbosacra que
inmovilice los msculos afectados hasta que hayan recuperado su fuerza con los ejercicios
teraputicos.
En la lumbalgia crnica se puede comenzar ya desde el principio a realizar los ejercicios de
movilidad articular y estiramientos de la fase subaguda.
Posteriormente hay que pasar a realizar ejercicios de fuerza/resistencia que pueden consistir en
los siguientes (la carga est constituida por el peso del cuerpo):
- En decbito prono, con los codos flexionados y las manos en la nuca, levantar la parte
superior del tronco y la cabeza, extendiendo la columna, sin levantar los pies del suelo.
- En decbito supino, con los codos flexionados y las manos en la nuca, levantar la parte
superior del tronco y la cabeza, flexionando el tronco, hasta unos 45, sin levantar los pies del
suelo.
- En decbito prono, con los brazos extendidos en prolongacin del cuerpo, levantar la parte
inferior del tronco y las extremidades inferiores, extendiendo la columna, sin levantar los
brazos ni la cabeza.
- En decbito supino, con los brazos extendidos, pegados al cuerpo, con las caderas y rodillas
flexionadas y los pies descansando en el suelo, llevar las rodillas a tocar el pecho y despus
descenderlas.
- En decbito prono sobre una mesa camilla, con la parte inferior del tronco (de caderas para
abajo) fuera de la mesa camilla y los pies apoyados en el suelo, con las manos agarradas a los
bordes de la mesa camilla, levantar los pies juntos con las rodillas extendidas sin llegar hasta
la horizontal, manteniendo abdomen, trax y cara pegados a la mesa camilla y las manos
agarradas a sus bordes.
- En la misma posicin del ejercicio anterior, pero con los brazos extendidos y pegados al
cuerpo, levantar la parte superior del tronco, manteniendo los pies apoyados en el suelo, hasta
poner el cuerpo alineado.
- En decbito supino, con los brazos extendidos, pegados al cuerpo, con las caderas y rodillas
flexionadas y los pies descansando en el suelo, levantar a un tiempo la parte superior del
tronco y las rodillas para quedarse en la posicin de sentado y agrupado completamente, con
los brazos agarrndose las piernas por debajo de las rodillas.
En todos los ejercicios se debera comenzar haciendo 5 repeticiones y aumentar despus
progresivamente hasta 10, a razn de una repeticin ms cada 3-4 das.
Por otra parte, de todos los ejercicios recomendados para todas las fases de la lumbalgia, se
debera comenzar haciendo una sesin diaria y aumentar a dos al cabo de un mes. Cuando el
paciente ya se encuentra completamente recuperado, puede reducir los ejercicios a una sesin
diaria o alterna para mantener una espalda flexible, fuerte y resistente.
Higiene postural. La rehabilitacin de las algias vertebrales queda incompleta, y es probable
que se produzca la recidiva, si no va acompaada de una serie de normas para mejorar la
mecnica corporal del sujeto y evitar posturas defectuosas o peligrosas. Estas medidas tambin
constituyen el mejor mtodo de prevencin para aquellas personas que todava no han sufrido
estas patologas.
Postura erecta. La bipedestacin esttica y prolongada, como la que se adopta en una parada
de autobs, ante una taquilla de un espectculo o en una reunin social tipo recepcin, supone
una sobrecarga muy importante para la columna vertebral. En estas situaciones es aconsejable
mantener los pies separados para aumentar la base de sustentacin, alternando el
adelantamiento peridico de una de las extremidades para repartir el soporte del peso del
cuerpo y las manos lo ms cerca posible del cuerpo. Si se llevan consigo objetos pesados se
deben depositar en el suelo. De vez en cuando, se puede interrumpir la bipedestacin esttica
dando algunos pasos o apoyndose en la pared o en un mueble. Si esto no es posible, se pueden
realizar contracciones isomtricas de abdominales, glteos, cudriceps y bceps femoral.
En los trabajos que se realizan de pie frente a una mesa, la postura ideal es mantener los pies
separados, avanzando y apoyando uno sobre un taburete, con la pelvis paralela al borde de la
mesa, y si hay que hacer giros o torsiones realizarlos con movimientos de caderas y rodillas y
no con la columna lumbar. El cuerpo debe quedar erguido, ligeramente flexionado hacia
delante, pero sin llegar a rectificar la lordosis lumbar fisiolgica. Si se nota sensacin de
tensin o molestia en la musculatura lumbar o dorsal, debe interrumpirse la bipedestacin
dando unos pasos o haciendo gestos de desentumecimiento.
La mesa o superficie de trabajo debe tener la altura suficiente (80-100 cm desde el suelo) para
mantener la postura correcta durante la manipulacin, con una inclinacin de unos 10-20 para
acceder a zonas alejadas con menos esfuerzo o movimiento. Su soporte debe tener la base ms
profunda que la superficie para poder avanzar los pies y mantener la pelvis junto al borde, y un
pequeo reposapis o una simple caja de 10-15 cm que permita alternar el apoyo de una de las
extremidades.
Manipulacin y elevacin de pesos. La manipulacin de objetos poco pesados (secar platos,
quitar el polvo a adornos, ajuste de piezas sueltas) se hace levantndolos a la altura de la
cintura o pecho, y la de los pesados o fijos adaptando el cuerpo a su altura. Siempre es
preferible agacharse por flexin de las rodillas que inclinarse por flexin de la columna.
Para levantar un objeto del suelo hay que hacerlo protegiendo al mximo la columna. Esto se
consigue manteniendo una posicin erguida, vertical, sin rotaciones, con lordosis fisiolgica y
con la musculatura abdominal contrada. El objeto debe mantenerse lo ms cerca posible del
cuerpo al cogerlo, y hay que elevarlo utilizando preferentemente movimientos de rodillas y
caderas, o de extremidades superiores, con la menor participacin posible de la columna,
como se muestra en la figura 49.2.
Cuando el objeto es alargado hay que colocarlo en sentido vertical para elevar y aproximar al
cuerpo su centro de gravedad y disminuir la sobrecarga de la columna durante la maniobra. Si
el objeto tiene forma de cubo, se coloca sobre una arista y se agarra por las aristas laterales.
Los objetos con otras formas se pueden levantar segn indica la figura 49.3.
Para alcanzar un objeto elevado, hay que acercar el cuerpo a su nivel con la escalerilla y
proceder de la forma que se indica en la figura 49.4.
Traslado de pesos. El traslado de objetos se hace colocndolos lo ms cerca posible de la
cara anterior o posterior del tronco y, si es factible, sujetndolos con tirantes o monturas para
distribuir el peso entre los hombros y la pelvis. Si no se dispone de estas ayudas, es mejor
colocar la carga sobre la cabeza, para ejercer presin longitudinal sobre la columna, o apoyada
en la cresta ilaca, o sujeta con los brazos en la lnea media del trax.
Si el objeto es demasiado pesado para llevarlo a cuestas, es mejor arrastrarlo o empujarlo,
sobre todo si el deslizamiento sobre el suelo puede hacerse con ruedas. Para carritos de la
compra o cochecitos de nio, resulta menor sobrecarga para la columna lumbar empujar por
delante, que arrastrar tirando de un brazo por detrs. Un mueble, caja pesada o un coche, es
mejor empujarlos con la espalda contra el objeto, como se muestra en la figura 49.5.
En el manejo de aspiradoras, fregonas, enceradoras o maquinaria industrial similar, los
sucesivos desplazamientos deben hacerse con movimiento de brazos y piernas, manteniendo en
lo posible la columna erecta e inmvil, sin rotaciones.
Postura sentado. Cuando se realiza un trabajo sentado, manipulando sobre una superficie
extensa (tablero de dibujo, tabla de planchar, corte de tejidos o montaje de piezas grandes), lo
que requiere una mayor movilidad corporal, es preferible un taburete alto, sin respaldo y
giratorio que permita torsiones controladas por las piernas en un soporte, con la mnima
intervencin de la columna. La tabla inclinada permite el alcance de zonas apartadas al mismo
tiempo que disminuye la inclinacin anterior necesaria del cuerpo. Las rodillas deben caer
holgadamente debajo.
La silla ideal en los trabajos administrativos en mesa normal es giratoria, con ruedas, de altura
y respaldo graduable que permite un cmodo acceso a las diferentes zonas de la mesa e incluso
a una mquina de escribir en la mesita auxiliar lateral, sin tener que levantarse.
El asiento, firme y almohadillado, debe ser horizontal y con la altura adecuada para que los
pies queden planos en el suelo, las corvas algo elevadas de la silla y las rodillas ms altas que
las caderas. Su profundidad debe permitir un buen apoyo en el respaldo y dejar unos 5 cm entre
el borde anterior de la silla y el hueco poplteo. El respaldo debe permitir apoyar la columna
lumbar alta respetando su forma y no crear incomodidad.
La altura de la mesa debe quedar aproximadamente al nivel de los codos, con los brazos junto
al cuerpo, permitiendo apoyar los antebrazos y manipular o escribir sin tener que inclinar
demasiado el cuerpo hacia delante. Sin embargo, la mesa de la mquina de escribir (o teclado
de ordenador), debe ser ms baja para que los antebrazos queden horizontales o ligeramente
hacia abajo. Los soportes de ambas mesas deben permitir avanzar las rodillas y lateralizarlas
en las rotaciones, con una barra para apoyar los pies y mantener las extremidades inferiores en
semiextensin de rodillas y la pelvis paralela al borde de la mesa.
La silla o silln de descanso debe ser cmoda y permitir la relajacin, con rectificacin de la
lordosis lumbar y apoyo total de la espalda. El asiento debe estar bien almohadillado e
inclinado unos 15. El respaldo debe estar inclinado hacia atrs para permitir un apoyo estable
(10-15 para la lectura y 15-20 para el reposo) y tener apoyo para la cabeza. Los
reposabrazos no deben estar demasiado separados ni altos, para que los hombros no queden en
abduccin excesiva; y si no los hay, conviene apoyar las manos sobre las rodillas. Para ver la
televisin, la altura de la pantalla y el respaldo de la cabeza deben permitir mirar
cmodamente, sin tener que mantener la cabeza estirada con fatiga de la musculatura del cuello.
La flexin de las rodillas no debe pasar de 90, ni tampoco se debe colocar una pierna encima
de otra por el peligro de complicaciones vasculares.
Cuando se conduce un automvil, el asiento debe permitir que la columna lumbar quede en
lordosis fisiolgica y aplicada contra un respaldo con forma anatmica, o corregirlo con un
suplemento especial o una almohadilla en caso contrario. Las rodillas deben quedar ms
elevadas que las caderas y los pedales a la distancia adecuada para poderlos manejar con
simples movimientos de tobillo y el taln apoyado. El volante debe mantenerse con los codos
ligeramente flexionados. El reposacabezas, situado algo posterior respecto al respaldo, slo
sirve de proteccin si hay colisin posterior y no de descanso de la cabeza, ya que esto
limitara su necesaria movilidad durante la conduccin.
Para sentarse, el paciente con lumbalgia crnica o proclive a las agudizaciones debe acercarse
de frente hasta la silla, girar slo con pies y rodillas hasta quedar de espaldas y con las
pantorrillas tocando el borde de la silla, y agacharse despus lentamente flexionando las
rodillas, con el cuerpo inclinado hacia delante y la cabeza gacha. Debe evitar el gesto habitual
de torsin mientras se sienta. Para levantarse, debe colocar los pies a nivel del borde anterior
del asiento o incluso un poco por debajo, inclinar el cuerpo y la cabeza hacia delante,
apoyando las manos en los muslos, y despus levantarse despacio por extensin de rodillas
mientras contrae la musculatura abdominal.
Postura en decbito. En la lumbalgia aguda se requieren posturas antilgicas especiales, pero
en la crnica son necesarias tambin algunas normas. El aspecto ms importante es que el
somier y el colchn no sean demasiado blandos y al ceder curven nocivamente la espalda,
sobre todo en decbitos laterales. Para comprobarlo se puede probar a dormir un da con el
colchn o unas mantas en el suelo, y si resulta ms cmodo que la cama o las molestias son
menores, es que sta es demasiado blanda. El decbito supino y lateral son las posturas ms
recomendables. Si hay contractura de cadera, que aumenta la lordosis en decbito supino, se
debe colocar una almohada bajo las rodillas para corregir la lordosis.

Lesiones del aparato locomotor
seas
El tratamiento de la fractura suele consistir en la inmovilizacin de la articulacin de la que
forma parte el hueso fracturado, precedida de la reduccin con o sin ciruga. La inmovilizacin
mantenida de la articulacin da lugar a: hipotrofia y disminucin de la fuerza de los msculos
que actan sobre ella, reduccin de la elasticidad de partes blandas con rigidez articular y, a
veces, osteoporosis de los extremos seos articulares. Todo esto, que suele producir dolor y
tumefaccin, hace que al retirar la inmovilizacin, la articulacin sea incapaz de cumplir su
funcin de movimiento. Para restaurar esta funcin hay que devolver la elasticidad a las partes
blandas y aumentar la fuerza de los msculos. Esto se puede conseguir con un programa de
ejercicios de flexibilidad y de fuerza. Pero mientras la articulacin permanece inmovilizada,
para reducir al mnimo las prdidas de tono y fuerza muscular, se puede recomendar la
realizacin de ejercicios isomtricos, consistentes en realizar contracciones mantenidas
durante 6 segundos, contados en voz alta, de los msculos que producen los diferentes
movimientos de la articulacin y relajndolos durante 10-15 segundos.
El programa de ejercicios teraputicos debera comenzar con estiramientos pasivos, continuar
con estiramientos activos, aadir despus ejercicios de movilidad articular y acabar haciendo
ejercicios de fuerza/resistencia muscular. El primer da conviene hacer 5 repeticiones seguidas
de cada ejercicio de estiramiento pasivo varias veces al da (cada 3 o 4 horas), para ir
aumentando una repeticin ms cada da hasta llegar a 10, adems de aumentar
progresivamente el tiempo que se mantiene la posicin desde 10 hasta 20 segundos, que
deberan ser contados en voz alta. Se puede sumergir tambin la articulacin en un bao de
agua caliente para ayudar a flexibilizar las partes blandas.
En la segunda semana, la mitad de esas sesiones puede ser ya de estiramientos activos. En la
tercera semana se puede aadir una sesin ms de ejercicios de movilidad articular con
movimientos a favor y en contra de la gravedad. A partir de la cuarta semana, se pueden iniciar
los ejercicios de fuerza/resistencia muscular, que pueden consistir en los mismos ejercicios de
movilidad articular pero movilizando algn peso o carga, o venciendo alguna resistencia
externa que se oponga al movimiento. Se puede comenzar haciendo 10 repeticiones seguidas de
cada uno de los ejercicios de fuerza/resistencia muscular, para despus ir aumentando
progresivamente hasta llegar a 20-30 repeticiones.
Se puede seguir esta pauta en cada una de las articulaciones que se mencionarn a
continuacin. Los ejercicios que se describirn los puede realizar el paciente en su casa; sin
embargo, en muchos casos sera preferible que acudiera al centro de salud a realizarlos con
ayuda y supervisin del personal sanitario.
Mueca y mano. Una vez retirada la inmovilizacin de una mueca o una mano, como en el
caso de una fractura de Colles, o de metacarpianos o falanges, que habr mantenido ambas
regiones en posicin neutra, lo primero que hay que hacer para restaurar la funcin es comenzar
a flexibilizar las partes blandas. Por tanto, se empezar haciendo ejercicios de estiramiento
pasivo para pasar a hacerlos despus de forma activa y aadir a continuacin ejercicios de
movilidad articular a favor y en contra de la gravedad.
Los ejercicios de estiramiento pasivo pueden ser realizados por el paciente ayudndose de la
mano contraria. Para ello apoyar el antebrazo lesionado en una superficie plana, con el borde
en la mueca y la mano sobresaliendo de la superficie, o mantendr el codo pegado a su trax y
flexionado, y con la mano sana agarrar la lesionada y flexionar suave y progresivamente la
mueca hasta notar una tirantez incmoda (fig. 49.6); entonces, mantendr la posicin durante
10-15 segundos y volver a la posicin neutra. De la misma forma, producir extensin,
desviacin cubital y desviacin radial de la mueca, as como la flexin y extensin de los
dedos y de sus falanges.
Los estiramientos activos se realizan de la misma forma, pero sin la ayuda de la mano sana,
tratando de llegar a una posicin en que la tirantez comience a ser molesta y manteniendo esa
posicin durante 10-15 segundos.
Los ejercicios de movilidad articular pueden consistir en realizar los mismos ejercicios, pero
sin mantener la posicin, sino produciendo flexiones y extensiones, o desviaciones cubitales y
radiales, seguidas y llegando hasta los topes articulares. Para trabajar a favor y en contra de la
gravedad, las flexiones y extensiones hay que hacerlas primero con la palma de la mano
mirando hacia el suelo y luego con la palma mirando hacia el techo, y las desviaciones
cubitales y radiales hay que hacerlas con el antebrazo vertical.
Los ejercicios de fuerza/resistencia muscular pueden ser los mismos ejercicios de movilidad
articular pero sujetando en la mano de la mueca afectada algn objeto casero que pese entre
200 y 500 g (p. ej., un bote o una botella con lquido).
Codo. Tras retirar una inmovilizacin del codo, instaurada por una fractura del extremo distal
del hmero o los extremos proximales o las difisis de cbito y radio, y que habr mantenido
dicha articulacin en flexin de 90, queda una limitacin importante de la extensin y algo
menos de la flexin y la pronosupinacin.
Los estiramientos pasivos se realizarn con el brazo lesionado horizontal apoyado sobre una
superficie, o mantenindole pegado al cuerpo, y agarrndole con la otra mano por su mueca
tirar de l produciendo flexin, extensin, pronacin y supinacin (fig. 49.7), manteniendo la
posicin unos 10-15 segundos.
Los estiramientos activos se realizarn de la misma forma, pero sin ayudarse de la mano del
brazo sano, tratando de alcanzar de forma activa una posicin de los fragmentos seos en la
que la tirantez de las partes blandas deje de ser soportable y manteniendo esa posicin unos
10-15 segundos.
Los ejercicios de movilidad articular consistirn en producir de forma sucesiva flexiones y
extensiones o pronaciones y supinaciones, sin mantener la posicin y llegando hasta los topes
articulares. Para trabajar a favor y en contra de la gravedad tanto las flexiones y extensiones
como las pronaciones y supinaciones hay que hacerlas manteniendo el brazo en posicin
horizontal y apoyado sobre una mesa, como se ha descrito anteriormente, y despus
manteniendo el brazo vertical y por encima de la cabeza, con el hombro en flexin completa
(fig. 49.8).
Los ejercicios de fuerza/resistencia muscular se pueden realizar igual que los de movilidad
articular pero sujetando en la mano los mismos objetos caseros que para la mueca.
Tobillo y pie. La inmovilizacin de las fracturas y fisuras de huesos de los pies y extremos
distales de tibia y peron mantiene el tobillo en posicin neutra. Al retirar la inmovilizacin
queda una limitacin importante de los movimientos de flexin dorsal/plantar e
inversin/eversin del tobillo, y una reduccin de la fuerza de los msculos que actan sobre
esta articulacin.
Los ejercicios de estiramiento pasivo pueden realizarse de esta forma: la flexin dorsal del
tobillo se puede trabajar en la posicin de la figura 49.9, tirando suavemente de la toalla para
alcanzar una posicin tope que se mantendr durante 10-15 segundos; la flexin plantar se
puede trabajar en la posicin de la figura 49.10, desplazando el cuerpo suavemente hacia atrs,
al mismo tiempo que se mantiene el pie del tobillo afectado sujeto por un objeto inmvil, hasta
alcanzar la posicin tope que se mantendr unos 10-15 segundos; la inversin y la eversin la
puede realizar el paciente con sus manos tal como indica la figura 49.11.
Los estiramientos activos los puede realizar el paciente en posicin de decbito supino,
tratando de alcanzar de forma activa el mayor grado de flexin dorsal posible y manteniendo
esa posicin unos 10-15 segundos, haciendo despus lo mismo con la flexin plantar, la
inversin y la eversin.
Los ejercicios de movilidad articular consistirn en producir de forma sucesiva flexiones
dorsales y plantares o inversiones y eversiones, sin mantener la posicin y llegando hasta los
topes articulares. Para trabajar a favor y en contra de la gravedad, los ejercicios se pueden
hacer primero en decbito supino y luego en decbito prono, sobre una superficie de la que
sobresalgan los pies por un extremo.
Los ejercicios de fuerza/resistencia muscular pueden consistir en lo siguiente: la flexin dorsal
se puede trabajar sentado, con los pies juntos y un peso (p. ej., un libro) colocado sobre el
dorso de ambos pies, elevando la punta del pie y manteniendo el taln en el suelo como punto
de apoyo; la flexin plantar se puede trabajar de pie haciendo elevaciones de tobillos sobre la
punta de los pies. Otra forma de ejercicios de fuerza/resistencia muscular puede consistir en
que el paciente camine una cierta distancia (p. ej., 5-10 m) apoyando primero slo la punta de
los pies y luego slo los talones.
Rodilla. Las fracturas de los huesos que forman parte de la articulacin de la rodilla se
inmovilizan manteniendo sta en extensin completa. Como consecuencia de dicha
inmovilizacin se produce una hipotrofia muscular, sobre todo del cudriceps que pierde masa
rpidamente cuando se le mantiene inactivo, y una limitacin importante de la flexin de la
rodilla por la rigidez de tendones y ligamentos, sobre todo del tendn rotuliano.
Los ejercicios de estiramiento pasivo se hacen con la ayuda de otra persona, por lo que es
necesario que en las primeras fases de la rehabilitacin de la rodilla el paciente acuda al
centro de salud para que el personal sanitario le ayude y supervise. La flexibilizacin del
tendn rotuliano se puede realizar con el paciente en decbito prono sobre la mesa de
exploracin, presionando con una mano la parte superior de la regin popltea de la rodilla
afectada contra la mesa y tirando con la otra de la parte anterior del tobillo en direccin
opuesta, tratando de doblar la rodilla hasta el punto de incomodidad del paciente y
manteniendo esa posicin entre 10 y 15 segundos. Como el paciente slo puede acudir una vez
al da al centro de salud, se le harn ms repeticiones del ejercicio, con la recomendacin de
hacer en casa lo mismo de forma activa cada 3-4 horas.
En la segunda semana se puede utilizar el mtodo de la facilitacin neuromuscular
propioceptiva para mejorar ms la flexibilidad y aumentar as el grado de flexin de la rodilla.
Para esto, en el ejercicio que realiza el paciente en el centro de salud, el personal sanitario que
le ayuda, tras mantener la rodilla en la posicin de flexin esos 10-15 segundos, en lugar de
proceder a la relajacin le pide al paciente que trate de estirar la rodilla durante 6 segundos al
mismo tiempo que se lo impide resistiendo con su mano (contraccin isomtrica), despus le
pide que relaje el cudriceps durante 10-15 segundos en esa misma posicin para que, a partir
de sta, volver a realizar otro estiramiento pasivo, tirando un poco ms del tobillo, e iniciar as
un nuevo ciclo de estiramiento pasivo-contraccin isomtrica-relajacin. Este ciclo se repite
continuamente hasta que se comprueba que no se progresa ms en la flexin; en ese momento se
procede al descanso de la rodilla en extensin durante 20-30 segundos, para volver a realizar
nuevas repeticiones del ciclo.
A partir de la segunda semana se puede indicar al paciente que, adems del ejercicio de
estiramiento activo, realice en casa tambin ejercicios de movilidad articular consistentes en
flexiones y extensiones alternativas de la rodilla sin mantener ninguna posicin. Para trabajar a
favor y en contra de la gravedad, se le indicar que las flexoextensiones de la rodilla las haga
en decbito prono y sentado con la pierna colgando y con el borde de la mesa o la silla a la
altura de la regin popltea.
Los ejercicios de fuerza/resistencia muscular se pueden iniciar en la sesin del centro de salud,
cuando el paciente posea ya un grado de flexin aceptable. La potenciacin del cudriceps se
puede conseguir de la siguiente forma: con el paciente sentado en la mesa de exploracin, con
las piernas colgando y el borde de la mesa a la altura de la regin popltea, el personal
sanitario pone su mano sobre la cara anterior del tobillo de la pierna afectada y pide al
paciente que extienda la rodilla al mismo tiempo que le opone una resistencia que le permite
extenderla completamente haciendo fuerza. La potenciacin de la musculatura de la cara
posterior del muslo se puede hacer de esta forma: con el paciente en decbito prono sobre la
mesa de exploracin, el personal sanitario coloca su mano sobre la cara posterior del tobillo
de la pierna afectada y pide al paciente que flexione la rodilla al mismo tiempo que le opone
una resistencia que le permite flexionarla hasta el tope articular haciendo fuerza.
Al cabo de unos das se puede indicar al paciente que haga estos mismos ejercicios en casa
unas 3 veces al da, pero utilizando como resistencia un saquito de arena de unos 500 g atado al
tobillo o cualquier otra carga similar.
Hombro, cadera y columna vertebral. Estas regiones tienen una complejidad tal de
movimientos que, tras su inmovilizacin, la recuperacin de la funcin se debe realizar en un
servicio de rehabilitacin.
Articulares
Las luxaciones de cualquier articulacin van a cursar siempre con rotura de ligamentos que
requerirn inmovilizacin durante un perodo de tiempo variable, pero similar en muchas
ocasiones al de las fracturas. Por tanto, tras retirar la inmovilizacin se debe proceder a la
rehabilitacin de la misma forma expuesta para las fracturas. Esto tambin es vlido para los
esguinces de tercer grado en los que hay rotura de ligamentos.
En Atencin Primaria se pueden ver esguinces de tobillo, rodilla, mueca, dedos de la mano y
columna cervical; pero el ms frecuente y que ms problemas plantea es el de tobillo.
Esguince de tobillo. La causa ms comn de dolor crnico tras un esguince de tobillo es la
rehabilitacin incompleta. No es infrecuente ver que un paciente que sufri un esguince agudo
de tobillo era tratado mediante deambulacin con muletas, sin compresin, mantenindole sin
apoyar el pie o con un yeso aplicado en el pie y tobillo en flexin plantar, y sin indicarle
ejercicios de movilidad articular o un programa de ejercicios teraputicos para rehabilitacin.
El tobillo rehabilitado de forma incompleta puede evidenciar una prdida residual de
movilidad, contractura en flexin plantar persistente y atrofia de la musculatura del pie y de la
parte posterior de la pierna.
Los esguinces de tobillo de grados I y II se tratan con rehabilitacin funcional agresiva. En las
primeras 24-48 horas el objetivo debe ser conseguir que el paciente pierda la menor movilidad
y fuerza posibles. Las medidas iniciales para esto son: reposo, para lo que el paciente no debe
apoyar el pie, pudiendo ayudarse de muletas o bastones para caminar; aplicacin de hielo en
una bolsa de plstico sobre la zona lesionada durante 10-20 minutos cada hora o cada 2 horas a
lo largo del da; compresin mediante un vendaje elstico que controle la inflamacin, por lo
que la venda debe estar ceida alrededor del pie y algo ms laxa hacia la pantorrilla; y
elevacin, manteniendo el tobillo lesionado por encima del corazn en una silla, cama o sof,
para evitar que la sangre se remanse en el tobillo.
La medida ms importante es la aplicacin adecuada de un vendaje compresivo. Su objetivo es
evitar la tumefaccin, la hemorragia y el edema alrededor de la cpsula del tobillo, que
producen prdida de movilidad. Es esencial usar el tipo correcto de vendaje compresivo.
Poner slo una venda elstica alrededor de un tobillo con un esguince le estimular a que se
hinche en las pequeas reas deprimidas alrededor del tobillo, justo donde no se desea que
ocurra la inflamacin. Hay quien recomienda dispositivos de compresin focal como un par de
piezas de plstico en forma de herradura o aro, colocadas alrededor de los malolos medial y
lateral y sujetas con vendaje elstico o tobillera.
El vendaje compresivo debera permanecer colocado durante las primeras 24-36 horas, hasta
que la inflamacin se haya estabilizado. Despus de eso, se puede utilizar un vendaje
compresivo menos abultado para estabilizar el tobillo.
Brostrm en 1966 public los resultados de varias opciones de tratamiento en pacientes con
esguinces de tobillo graves; compar los resultados (molestias del paciente e inestabilidad
residual) de ciruga e inmovilizacin con yeso con los de un vendaje compresivo, en pacientes
con esguinces de tobillo de grado III, y no encontr ninguna diferencia. Estos resultados no han
sido rebatidos todava.
En los 3 a 7 das siguientes, una vez estabilizada la inflamacin, se llevan a cabo baos de
contraste, utilizando un cubo con agua a 37 C y otro con agua fra, en los que se sumerge el
tobillo a razn de 3-4 minutos en el agua caliente seguidos por 1 minuto en el agua fra, durante
15-20 minutos. Al mismo tiempo, se realizan ejercicios de movilidad articular consistentes en
flexiones dorsales y plantares suaves del tobillo, pero tratando de llegar hasta el tope articular.
Estas maniobras se pueden realizar una o 2 veces al da durante una o 2 semanas, evitando
siempre la inversin del tobillo.
Tambin se pueden iniciar estiramientos pasivos suaves, como los indicados anteriormente en
la inmovilizacin del tobillo (figs. 49.9 y 49.10), 15 repeticiones de cada uno, 2 o 3 veces al
da. En esta fase, ya retirado el vendaje compresivo, se puede usar una tobillera, retirndola
para hacer los ejercicios, y se puede iniciar el apoyo del tobillo segn tolere el paciente.
En los siguientes 7 a 14 das, si no hay molestias al rotar el tobillo, los estiramientos pasivos
se sustituirn por estiramientos activos, como los recomendados anteriormente en la
inmovilizacin del tobillo, seguidos por ejercicios de fuerza/resistencia muscular. Estos
ltimos pueden consistir en: a) andar de punteras y de talones alternativamente cada 5 m a lo
largo de 20-30 m; b) hacer elevaciones y descensos de tobillos con las rodillas extendidas, con
la parte anterior de ambos pies apoyada en un escaln (o peldao de espaldera), la parte
posterior suspendida en el aire y agarrado a la barandilla (o a la espaldera), y repitindolo con
los pies juntos, despus con los talones separados y las puntas de los pies juntas y, por ltimo,
con las puntas de los pies separadas y los talones juntos, y c) hacer inversiones y eversiones
del tobillo tirando de una toalla que tenga un peso de unos 200 g en un extremo, tal como se
indica en las figuras 49.12 y 49.13. De los ejercicios segundo y tercero se harn 10
repeticiones en principio, y luego se aumentarn gradualmente hasta 20. Los tres se harn 2
veces al da.
Para la reeducacin propioceptiva se puede rodar una botella, primero hacia atrs y adelante
con el pie colocado perpendicular al eje longitudinal de la botella, y luego hacia izquierda y
derecha con el pie colocado sobre el eje longitudinal de la botella. Se pueden hacer 5 minutos
2 veces al da y aumentar gradualmente a 10 minutos.
Si se tiene una bicicleta esttica, se pueden sustituir los ejercicios de fuerza/resistencia
muscular por pedalear durante 5-10 minutos seguidos, 2 o 3 veces al da, con resistencia
mnima, para progresar hasta 15-20 minutos.
Esguinces de rodilla, mueca y dedos de la mano. Los pasos a seguir en el manejo de cada
uno son los mismos que los indicados para el esguince de tobillo. Ahora bien, en el esguince de
rodilla se podran sustituir los baos de contraste por la inmersin de sta en una baera de
agua caliente, para realizar los ejercicios, y la aplicacin de hielo fuera de la baera al acabar
de realizarlos.
Los ejercicios de movilidad articular, estiramientos y fuerza/resistencia muscular pueden ser
los mismos que los indicados anteriormente para las inmovilizaciones de estas articulaciones.
Esguince de columna cervical. El manejo de este tipo de esguince sigue las mismas lneas
marcadas anteriormente para las algias cervicales agudas, en las que el reposo se hace con el
collarn cervical y se aplica hielo. El vendaje compresivo y la elevacin carecen de sentido
puesto que no suele haber inflamacin evidente.
Partes blandas
Heridas. Las heridas incisas que afecten los msculos, tendones o ligamentos, que precisen
sutura y posterior inmovilizacin, se rehabilitarn segn lo indicado para la inmovilizacin de
la articulacin sobre la que acten, teniendo en cuenta que habr que hacer ms nfasis en los
ejercicios de estiramiento para flexibilizar el nuevo tejido fibroso de la cicatriz.
Contusiones. Las contusiones ms frecuentes son las que afectan la pared torcica, sobre todo
las costillas. Sin embargo, las que ms problemas pueden plantear son las que afectan el
cudriceps por la incapacidad que producen.
La rehabilitacin de las contusiones del cudriceps pasa por tres fases. En la primera fase, el
objetivo es limitar la hemorragia. Para ello, hay que recomendar: reposo de la extremidad, que
se puede conseguir andando con muletas si no se tolera bien el apoyo o si existe cojera;
aplicacin de hielo, que se puede hacer masajeando la zona con hielo en una bolsa de plstico
o aplicando chorros de agua fra sobre ella; compresin mediante la aplicacin de un vendaje
elstico en toda la longitud del muslo; elevacin de la extremidad, cuando se est sentado, con
la cadera y la rodilla flexionada segn tolerancia; y algunas contracciones isomtricas del
cudriceps mantenidas durante 6 a 10 segundos, descansando entre 30 y 60 segundos y
haciendo menos de 10 repeticiones. Cuando se tienen menos molestias, no hay dolor en reposo
y la circunferencia del muslo se ha estabilizado (se ha detenido la inflamacin), se pasa a la
siguiente fase.
El objetivo de la segunda fase es restaurar la movilidad libre de dolor. Para ello, se puede
recomendar: hielo o chorros de agua fra durante 15-20 minutos; ejercicios de estiramiento
pasivo, que se harn en decbito prono, agarrndose el tobillo con la mano o con una toalla
para flexionar suave y gradualmente la rodilla, tirando de la mano o de la toalla, hasta que la
tirantez notada en el cudriceps deje de ser soportable, manteniendo esa posicin durante 10-
15 segundos que se aumentarn hasta 15-20 en das sucesivos, o puede hacer lo mismo de pie y
apoyado slo sobre la pierna sana; ejercicios de movilidad articular, que se harn flexionando
y extendiendo suavemente la rodilla en la posicin anteriormente descrita, o flexionando y
extendiendo suavemente cadera y rodilla de forma combinada en decbito supino; abandono de
muletas cuando la movilidad de la rodilla sea mayor de 90, haya buen control del cudriceps y
no haya cojera ni dolor al apoyar la pierna flexionada; y retirada del vendaje elstico cuando la
circunferencia del muslo se haya reducido hasta la equivalente a la del muslo sano. Cuando la
movilidad activa sin dolor es mayor de 120 y la circunferencia es igual en los dos muslos, se
pasa a la siguiente fase.
El objetivo de la tercera fase es la restauracin de la funcin y para ello se harn los ejercicios
de fuerza/resistencia muscular indicados para la inmovilizacin de la rodilla.
Cuando la contusin afecta cualquier otro grupo muscular, la pauta puede ser esta misma y los
ejercicios los correspondientes a las articulaciones sobre las que acten.

Patologa neurolgica: accidente cerebrovascular
La hemipleja es la manifestacin ms habitual del accidente cerebrovascular (ACV), que es
uno de los problemas neurolgicos ms frecuentes.
De los pacientes que sobreviven un mes despus del ACV, un 10% experimenta una
recuperacin espontnea, otro 10% permanecer con una disfuncin grave a pesar del
tratamiento rehabilitador y el otro 80% permanece con dficit neurolgicos significativos que
pueden mejorar con rehabilitacin.
El objetivo de la rehabilitacin es conseguir la mxima independencia funcional posible,
siendo necesaria una correcta valoracin del paciente (mediante escalas de valoracin) para
sentar un objetivo real y alcanzable.
La mayora de los estudios coinciden en que a los 3 meses la situacin neurolgica es estable y
hasta los 6 meses se considera que hay posibilidades de recuperacin funcional.
Valoracin del paciente hemipljico
Debe ser lo ms completa posible e incluye equilibrio neurolgico, motor y ortopdico.
El hemipljico tpico tiene paralizadas las extremidades afectadas, con flacidez inicial que
despus evoluciona a espasticidad. En su valoracin hay que tener en cuenta la presencia de
sinergias (movimientos globales estereotipados).
En la extremidad superior predomina la sinergia flexora con depresin y retraccin escapular,
aduccin y rotacin interna del hombro, pronacin y flexin del codo, mueca y dedos.
En la extremidad inferior predomina la sinergia extensora con retraccin y elevacin de pelvis,
extensin, aduccin y rotacin interna de cadera, extensin de rodilla, flexin plantar e
inversin del pie.
El mantenimiento de estas sinergias o patrones posturales puede dar lugar a contracturas
articulares causantes de dolor.
Mtodos de tratamiento
Clsicos. Combinaciones de movilizacin articular, control del equilibrio postural,
coordinacin del movimiento y entrenamiento especfico de las actividades de la vida diaria.
Tcnicas neurofisiolgicas. Se utilizan determinados estmulos sensoriales y propioceptivos o
posturas especficas para facilitar la actividad motora voluntaria, suprimir sinergias o
modificar el tono muscular. Las ms utilizadas derivan de Bobath, Brunnstrom y Kabat.
Fases del tratamiento
Encamamiento. 1. Pautas posturales. Se realizan cambios posturales cada 3 horas. El
miembro superior en abduccin de 45 encima de un cojn que lleve la escpula en antepulsin,
el antebrazo en supinacin y mueca y dedos en semiflexin. La extremidad inferior debe estar
en extensin evitando la retraccin pelviana mediante una almohada bajo la hemipelvis
afectada, y se requiere un soporte lateral para evitar la abduccin y rotacin externa de la
cadera. Evitar el equinovaro del pie manteniendo ste en ngulo recto con un cojn o almohada.
2. Movilizaciones pasivas. Para evitar retracciones.
3. Ejercicios activos. Elevacin de la extremidad afectada en antepulsin ayudndose del lado
sano: con los dedos entrelazados y el pulgar afectado sobre el sano elevar ambos brazos sobre
la cabeza. Con las manos juntas y las extremidades en extensin se le mueve hacia un lado y
otro, y as progresivamente el paciente va realizando volteos: primero rotan las extremidades
superiores, despus el tronco y la pelvis. Estos movimientos le dan una cierta autonoma en la
mano ya que le ayudan a tomar conciencia del lado enfermo.
Sedestacin. Debe iniciarse cuanto antes para mejorar el equilibrio del tronco, ya que tiende a
caer hacia el lado hemipljico.
La sedestacin en silla debe realizarse con el respaldo vertical elevado, un cojn detrs del
hombro afectado, el codo apoyado en el reposabrazos y los pies en ngulo recto.
Transferencia de peso. Se les ensea a pasar su peso corporal de una nalga a otra apoyando su
mano sana en la cama o silla, mientras otra persona se sita en el lado afectado.
Movimientos en la posicin de sentado. Para controlar el equilibrio realizar torsiones de
tronco o inclinaciones de la cabeza hacia el lado sano. El paciente debe moverse sentado y sin
usar la mano.
Bipedestacin. El control de la bipedestacin se debe iniciar cuando el paciente controle la
sedestacin sin apoyo. El paso a la bipedestacin desde la cama se realiza colocando la pierna
afectada en el suelo (el taln debe tocar el suelo) y la rodilla en extensin. Se carga el peso del
cuerpo en esta pierna y a continuacin se coloca la sana en el suelo.
El paso a la bipedestacin desde la silla se realiza colocando el pie afectado un poco retrasado
con inclinacin ventral del tronco para flexionar bien las caderas e iniciar la carga, los brazos
extendidos y las manos entrelazadas sirven de ayuda en el impulso de levantarse.
Marcha. Para conseguir un buen patrn de marcha hay que insistir antes en la dorsiflexin de
tobillo y dedos, en el equilibrio, estancia y traslado del peso sobre el lado afectado.
Otros cuidados. 1. La familia constituye un apoyo fundamental en la rehabilitacin del
hemipljico, estimulando la participacin del paciente, hablando con l y colocando objetos
que le llamen la atencin, como la radio y la televisin, siempre por su lado afectado.
2. El tratamiento del paciente hemipljico atender tambin el rea del lenguaje, as como la
terapia ocupacional para el reentrenamiento de las actividades de la vida diaria.
3. La extremidad superior tiene peor pronstico funcional y mayor nmero de complicaciones.
Adems del tratamiento postural, la extremidad superior precisa especial atencin por los
problemas que conlleva (subluxacin, hombro doloroso, sndrome hombro-mano, etc.). La
movilizacin cuidadosa del hombro despus de reducir la espasticidad aliviar el dolor.

Patologa respiratoria: enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) (asma, bronquitis crnica
y enfisema) se benefician de los mtodos multidisciplinarios de diseo individual que
constituyen la rehabilitacin pulmonar. El objetivo de sta es devolver al paciente la capacidad
funcional ms alta posible que permita su grado de deterioro pulmonar.
Un programa de rehabilitacin pulmonar multidisciplinario tpico lo lleva a cabo un equipo
compuesto por mdico, enfermera, fisioterapeuta, psiclogo, especialista en nutricin,
trabajador social y terapeuta ocupacional. Como los EAP carecen en su mayora de alguno o
varios de estos profesionales, pueden hacer frente a estos programas con el personal de que
dispongan previa preparacin en aquellas reas de las que carezcan.
Los componentes principales de un programa de rehabilitacin pulmonar son: abandono del
tabaco, psicoterapia, fisioterapia torcica, reentrenamiento respiratorio, entrenamiento fsico
general, educacin sanitaria, nutricin y optimizacin de la medicacin. Con todo esto se puede
conseguir aumentar la capacidad aerbica, mejorar el estado funcional, aumentar la fuerza y
resistencia de los msculos respiratorios, mejorar la coordinacin neuromuscular,
insensibilizar al paciente frente a la disnea y aumentar la calidad de vida.
Abandono del tabaco
Muchos de estos pacientes han llegado a esa situacin como consecuencia del mantenimiento
del hbito tabquico durante muchos aos. Por tanto, van a ser pacientes con un hbito de
fumador muy arraigado y difcil de abandonar. Sin embargo, un elemento de disuasin
poderoso puede ser la educacin sanitaria sobre su enfermedad y la progresin que sigue.
Los protocolos de ayuda para el abandono del tabaco con que cuentan los EAP son tiles para
conseguir este objetivo.
Psicoterapia
Como la ansiedad y la tensin emocional son potentes factores implicados en la produccin de
disnea, el apoyo psicolgico es un componente esencial del proceso de rehabilitacin
pulmonar. El estrs, la ansiedad y la depresin pueden empeorar los problemas fsicos y
psicolgicos existentes e incluso debilitar la capacidad del organismo para combatir la
enfermedad.
Para controlar el estrs psicolgico se pueden incorporar al plan de rehabilitacin tcnicas de
psicoterapia, pero el componente principal de la intervencin es inducir un estado de
relajacin. Las tcnicas de relajacin pueden disminuir el estrs, la frecuencia cardaca y las
necesidades de oxgeno. Tambin pueden disminuir la frecuencia respiratoria y aliviar la
ansiedad. Los objetivos de la enseanza de tcnicas de relajacin son proporcionar al paciente
el sentimiento de control sobre la ansiedad, el estrs y la tensin emocional, y permitirle
participar en actividades sin temor. Las tcnicas ms comunes de relajacin incluyen: respuesta
de relajacin de Benson, relajacin progresiva de Jacobsen, entrenamiento autgeno de
Schultz, yoga, meditacin e hipnosis. Asimismo, se le pueden ensear algunos ejercicios que le
ayuden a relajarse. Para ello, primero se le pueden mostrar al paciente los movimientos
respiratorios asociados intiles y la ausencia de movimiento abdominal en su respiracin. Se le
dice que puede aprender una nueva forma de respirar que le costar menos (le producir
menores demandas) y reducir la frecuencia y gravedad de sus ataques de asma. Debe
hacrsele consciente de que los ejercicios suponen un cambio permanente. En situaciones que
susciten las mayores tensiones, cuando su asma o su disnea sea mayor, necesita prestar ms
atencin a su forma de respirar y es en esos momentos cuando ms puede beneficiarse de los
nuevos conocimientos que adquiera.
A continuacin, en un ambiente lo ms tranquilo posible, se ensea al paciente la relajacin
fsica. Esto suele ser ms fcil si se tumba sobre su espalda, con la cabeza y las rodillas
apoyadas en almohadas y con sus brazos descansando cmodamente. Se le muestra la
diferencia entre un msculo contrado y otro relajado y se le ensea despus a tensar y relajar
sus msculos alternativamente, haciendo que dure ms la fase relajada, hasta que l sea capaz
de relajarlos voluntaria y completamente sin la contraccin precedente. Esta maniobra debera
comenzar en aquellos msculos que sean ms fciles de observar -por ejemplo, los flexores del
codo-, y despus continuar en otros grupos que acten sobre hombros, cuello, cara y abdomen.
El xito se mide por la facilidad con la que una extremidad cae a su posicin de reposo
despus de que el examinador la levante y la suelte.
Cuando el paciente haya aprendido este tipo de relajacin, comienza los ejercicios dirigidos a
estirar y relajar los msculos acortados y tirantes de su cintura escapular y la parte superior del
trax. Los diversos ejercicios de balanceo rtmico diseados para este fin se llevan a cabo
mejor sincronizados en tiempo con la respiracin. Algunos ejemplos que se pueden proponer
son los siguientes:
1. Sentado, con los hombros encogidos, tensar todos los msculos de los brazos, despus
relajar lentamente, haciendo que dure ms esta ltima fase.
2. Sentado, dejar caer la cabeza y los hombros hacia delante hasta que hayan descendido
bastante, despus poner derecha primero la espalda, despus el cuello y por ltimo la cabeza.
Espirar durante la primera fase e inspirar durante la segunda.
3. Sentado, con los dedos sobre los hombros, hacer movimientos circulares con los codos,
movindolos hacia delante y arriba en inspiracin y hacia atrs y abajo en espiracin.
Descansar y repetir. El paciente se inclina hacia delante con la espalda recta para que el
movimiento se produzca en los hombros y no en la columna.
4. De pie con los pies separados, elevar los brazos hacia delante y arriba en inspiracin; en la
espiracin doblarse hacia la izquierda continuando hacia delante, a la vez que los brazos se
balancean suavemente hacia fuera y abajo. Repetir 3-4 veces a cada lado.
5. De pie, con los pies ligeramente separados, elevar los brazos hacia delante hasta la altura de
los hombros durante la inspiracin; despus, balancearlos hacia atrs durante la espiracin, a
la vez que se doblan gradualmente las rodillas, caderas y columna, hasta que se sea capaz de
asumir una posicin de semiagachado hacia el final de la espiracin.
Durante estos ejercicios se deben vigilar y corregir los movimientos innecesarios,
especialmente de hombros y columna.
Fisioterapia torcica
La postura que adopta el paciente con EPOC puede influir tambin negativamente en los
movimientos respiratorios.
En el asma puede haber un defecto reversible de la postura similar a la anormalidad fija
apreciada en el enfisema, con los hombros encorvados, una cifosis torcica y una lordosis
compensatoria por debajo de la misma. Tambin pueden haber anormalidades individuales que
requieran tratamiento por separado.
Los defectos deberan mostrrsele al paciente de forma convincente; un espejo puede ser til
para esto. Despus se le observa en reposo y en diversas actividades hasta que ha aprendido a
mantener un hbito de postura ms correcto, particularmente en asociacin con su rutina diaria
normal.
En los pacientes ms mayores suele ser deseable dar ejercicios generalizados para aumentar la
movilidad, especialmente de las articulaciones de las costillas. Debido a las dificultades
espiratorias suele haber una tirantez de los msculos auxiliares de la inspiracin. Para estirar
un escaleno acortado, el paciente debe agarrar su cabeza por el lado de la tensin, con la mano
contraria, y tirar de la misma en direccin opuesta. Puede ser incluso deseable aplicar traccin
vertical a la cabeza extendida para estirar los escalenos acortados. Para estirar los msculos
de la cintura escapular, el paciente puede agarrarse las manos por detrs de la espalda y luego
elevarlas, hacindolo tambin con las manos agarradas por detrs de la cabeza.
Se pueden ensear tambin ejercicios para el control de la disnea o de un ataque de asma. A
los pacientes asmticos se les puede asegurar que la respiracin adecuada har sus ataques
menos frecuentes y, durante un ataque, mejorar su distrs. Se ensea al paciente a adoptar una
postura en la que la fuerza de la gravedad ayude a la inspiracin. Posiciones deseables son: a)
sentado, inclinado hacia delante, con la cabeza sobre los brazos y los brazos descansando
sobre una mesa o una almohada, y b) decbito semiprono, con los brazos y las piernas
ligeramente flexionadas y relajadas, con el cuerpo y las extremidades bien apoyadas en
almohadas. La respiracin diafragmtica es demasiado lenta para un paciente que est en
disnea aguda. Para esta situacin, se le ensean por tanto respiraciones rpidas y cortas, en las
que la espiracin se consigue por la contraccin abdominal y la inspiracin por la relajacin
abdominal.
La frecuencia y duracin de las lecciones respiratorias dependern de las circunstancias y
progresos del paciente. Generalmente en las primeras etapas, cuanto ms frecuentes sean las
enseanzas, mejores sern los resultados, pero ms tarde las lecciones se pueden reducir a
intervalos mensuales que aseguren la prctica y la atencin continuada por parte del paciente.
Se le debera recordar la necesidad de continuar su nuevo patrn respiratorio fuera del centro
sanitario y en particular cuando se enfrente a alguna prueba severa de su capacidad de
esfuerzo.
Durante el asma agudo o en los pacientes severamente disneicos con enfisema, la fisioterapia
debera ir precedida de tratamiento broncodilatador. Se recomienda el uso de nebulizadores de
cualquiera de las diversas tcnicas de inhalacin, en tratamiento en centro sanitario y
domiciliario.
Reentrenamiento respiratorio
Se basa en ejercicios para mejorar los movimientos respiratorios de las ltimas costillas y la
respiracin diafragmtica. Los objetivos de estos ejercicios se apuntan en la tabla 49.2.
Se empieza prestando atencin a los movimientos respiratorios. Se ensea al paciente primero
a aumentar la excursin de sus costillas inferiores. La expansin lateral de las bases se
consigue inspirando contra la presin ejercida sobre esa regin. El paciente, sentado, coloca
sus manos cmodamente sobre sus costillas inferiores, presiona con una mano solamente sobre
una base pulmonar para ayudar a una espiracin ms profunda y despus mantiene un cierto
grado de esa presin como resistencia a la inspiracin. El ejercicio se repite en el otro lado y
se sigue as hasta que el control unilateral parece adecuado cuando se aplica presin bilateral.
Se puede presionar mejor con un cinturn ancho colocado alrededor de las costillas inferiores.
Los extremos se cruzan en la parte anterior del trax y se agarran con las manos opuestas.
Tirando con la mano derecha se ejerce una presin controlada sobre las costillas izquierdas,
mientras la mano izquierda y el brazo permanecen relajados y se hacen las maniobras
anteriores. Tirando de los dos extremos se aplica presin bilateral.
Cuando la respiracin costal baja es satisfactoria se integra con la respiracin diafragmtica.
El aspecto ms controvertido de los ejercicios respiratorios es la enseanza del control
voluntario de la respiracin diafragmtica o abdominal. Si los msculos abdominales
debilitados interfieren con la respiracin se debera ensear al paciente a utilizar su dorsal
ancho en la fase espiratoria. Para esto puede ayudar el uso de un cors abdominal. Se ensea al
paciente cmo cambia la circunferencia de su abdomen desnudo durante la respiracin debido
a la mecnica anormal de sus movimientos, mientras el movimiento torcico superior se
encuentra acentuado.
Los ejercicios para corregir este patrn de respiracin anormal se inician mejor con el
paciente tumbado, con las rodillas flexionadas y apoyadas en una almohada, sus manos
descansando sobre la parte anterior de sus costillas inferiores. Primero, el paciente debe
prestar atencin al movimiento de sus costillas superiores, practicando la supresin de esto
hasta que en respiracin tranquila decrece hacia un nivel normal. Despus, se concentra en los
movimientos abdominales, hasta que su abdomen se relaja y distiende en inspiracin y se tensa
y retrae durante la espiracin, indicndosele que debera durar hasta 2 veces ms que la
inspiracin. El paciente practica prolongando la espiracin hasta que pueda exhalar durante
10-15 segundos sin perder el control de su siguiente inspiracin, que no debera estar asociado
con jadeo o con movimiento del trax superior.
La espiracin diafragmtica es estimulada durante otras maniobras corporales. El paciente
puede sentarse en un taburete o silla, con los pies separados y los brazos relajados,
inclinndose hacia delante cuando espira, hasta que su cabeza est cerca o entre las rodillas, a
la vez que contrae firmemente sus msculos abdominales, y estirndose lentamente cuando
inspira.
A continuacin, el paciente se tumba sobre su espalda con las rodillas flexionadas, dirige una
rodilla hacia su mejilla durante la espiracin y la desciende de nuevo durante la inspiracin.
Esto se vuelve a repetir con la otra rodilla y luego con las dos juntas. Los hombros y los brazos
estn relajados.
Llegado a este punto, el paciente debera demostrar que controla la respiracin en posiciones
relajadas para que haya un movimiento abdominal mucho ms normal y mucho menos
movimiento de la parte superior del trax. Despus se le ensea a mantener este patrn
respiratorio mientras se sienta o permanece de pie y durante los ejercicios practicados
previamente para la relajacin. Posteriormente debera mantener el control durante actividades
ligeras como caminar sobre el propio terreno o desplazndose, correr sobre el propio terreno,
subir escaleras, subir cuestas o levantar pesos. Los ejercicios se deben elegir con referencia
especial a la ocupacin del paciente y las circunstancias bajo las que sufre disnea en su vida
normal. No debe progresar hacia un ejercicio ms complicado hasta que su respiracin est
bien controlada durante la revisin de los ejercicios ms sencillos.
Es conveniente trabajar unas veces de forma individual y otras en grupos. El personal sanitario
debe tener la confianza del paciente, que suele requerir al menos una sesin preliminar
supervisada e individual. Ms tarde, los pacientes pueden mejorar observando a otros,
unindoseles en sus tareas y recibiendo nimos de los ms entusiastas.
Entrenamiento fsico general
El ejercicio fsico constituye un componente importante de los programas de rehabilitacin
pulmonar. Produce diversos beneficios que se pueden esperar de todos los pacientes
independientemente de la severidad de la disfuncin pulmonar preexistente.
Cualquier tipo de ejercicio aerbico que haga trabajar a grandes grupos musculares es
apropiado para los pacientes con EPOC. Se debe recomendar con insistencia caminar, ya que
constituye la base de la locomocin y forma parte de muchas actividades de la vida cotidiana.
Otras formas alternativas de ejercicio incluyen bicicleta esttica, caminar o correr en cinta
rodante, remar o subir escalones en las mquinas correspondientes.
La frecuencia mnima recomendada para el ejercicio es de 3-5 das a la semana. Para algunos
individuos, un esquema de ejercicios en das alternos les proporciona cierta elasticidad en sus
quehaceres diarios y tiempo para recuperarse. Los individuos con una capacidad funcional ms
baja pueden requerir ejercicio ms frecuente (quiz diario) para conseguir una mejora ptima.
La intensidad y duracin del ejercicio estn ntimamente relacionadas. Todava no existe
consenso sobre cul es la intensidad ptima del ejercicio para el paciente con EPOC. Se puede
empezar haciendo que el paciente trabaje a una frecuencia cardaca entre 15 y 25 latidos por
minuto ms que la frecuencia cardaca de reposo, para incrementar despus esos lmites en
semanas sucesivas segn vaya respondiendo el paciente al esfuerzo. Para ello, las primeras
semanas deberan ser de ejercicio supervisado a fin de poder ir haciendo los ajustes
necesarios, no slo en la intensidad, sino tambin en la duracin y la frecuencia.
La duracin mnima del ejercicio es de 20 a 30 minutos de actividad continua. Sin embargo,
para muchos pacientes con EPOC esta duracin no es posible al comienzo del programa de
ejercicio y slo sern capaces de realizarlo durante unos pocos minutos a una determinada
intensidad, debido a la aparicin de disnea, dolores de piernas u otros sntomas. Por tanto,
debern comenzar con ejercicio intermitente, alternando perodos de ejercicio con otros de
descanso, e ir aumentando el tiempo de los perodos de ejercicio y reduciendo el de los de
reposo en semanas sucesivas hasta que pueda acercarse a la duracin mnima.
El entrenamiento de fuerza/resistencia muscular de las extremidades superiores constituye una
parte integral de muchos programas de rehabilitacin pulmonar. Comprende ejercicios de los
grupos musculares, brazos y hombros, con pesos ligeros (1-2 kg) o contra resistencias bajas,
realizando muchas repeticiones (20 o ms) seguidas de cada ejercicio y recuperando un tiempo
suficiente entre los diferentes ejercicios. El paciente debe tener en cuenta la coordinacin de la
respiracin con los movimientos de estos ejercicios: la espiracin se suele acoplar con el
movimiento de los brazos que requiera los mayores esfuerzos.
Se puede ensear a los pacientes con EPOC a que respiren con los labios fruncidos.
Instrucciones sencillas para ello son: inspirar a travs de la nariz, mantener los labios cerrados
excepto en la parte central, espirar a travs de ese orificio durante un tiempo 2 veces mayor
que el de la inspiracin y en la espiracin echar el aire con un esfuerzo firme y mantenido.
Educacin sanitaria
La educacin del paciente es un componente habitual de los programas de rehabilitacin
pulmonar. Para ser ms efectiva, se debera incluir a otros miembros de la familia. Los
pacientes deben comprender, en trminos sencillos, la estructura y funcin de los pulmones, el
proceso de la enfermedad, su patognesis, sntomas de agudizacin y los objetivos y
especificaciones de la terapia. El paciente informado debe involucrarse en su autocuidado.
Alguien del EAP, con la preparacin adecuada, el tiempo suficiente y la paciencia para mostrar
el material complejo y a veces difcil a los pacientes con variedad de medios educativos, le
debera aportar instrucciones personalizadas y detalladas.
La forma de sentirse y percibir la enfermedad del paciente afecta al cumplimiento de la terapia
indicada. Las percepciones del diagnstico y gravedad de la enfermedad, la confianza en la
efectividad del programa y la falta de obstculos previsibles afectan el grado de cumplimiento.
La educacin sanitaria, para tener xito, debe ser extensa en finalidades, pero personificada
para satisfacer las necesidades especficas del paciente y su familia.
Los contenidos a abordar por la educacin sanitaria son: anatoma y fisiologa respiratoria,
irritantes ambientales de vas areas, infecciones, hidratacin, nutricin y medicacin.
Nutricin
Muchos pacientes con EPOC pierden el apetito y, como consecuencia, peso; la anorexia es
comn. Los pacientes disneicos suelen tragar aire; esto, junto con medicaciones irritantes,
puede conducir a la aparicin de nuseas. En estos pacientes, varias comidas pequeas al da
pueden proporcionar mejor nutricin que las tres comidas abundantes clsicas. Se debera
plantear tambin la utilizacin de suplementos vitamnicos (antioxidantes).
Optimizacin de la respiracin
Adems de insistir en el cumplimiento ntegro y puntual de la medicacin, en muchas ocasiones
es necesario recomendar la utilizacin adicional de los inhaladores o la administracin de
oxgeno antes de comenzar las sesiones de ejercicio.

Rehabilitacin cardaca
Concepto y estructura de los programas de rehabilitacin cardaca
La rehabilitacin cardaca es el proceso de restauracin de la salud fsica y emocional de los
pacientes a su nivel ptimo.
La Organizacin Mundial de la Salud lleva aconsejando desde los aos sesenta la puesta en
marcha de programas de rehabilitacin cardaca, que define como: Conjunto de actividades
necesarias para asegurar a los cardipatas unas condiciones fsicas y sociales ptimas que les
permitan ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la
sociedad.
El objetivo de estos programas es el de inculcar a los pacientes las destrezas necesarias para
que adopten y mantengan el nuevo estilo de vida durante el resto de su existencia. La tabla 49.3
resume la poblacin diana de estos programas.
Un programa de rehabilitacin cardaca comprende: una intervencin psicolgica, el control de
los factores de riesgo, una intervencin sobre aspectos sociolaborales y una intervencin
fsica. La intervencin psicolgica consiste en: ensear al paciente una tcnica de relajacin,
convencerle de la necesidad del cambio completo de su estilo de vida, ayudarle a tomar una
decisin consciente de adopcin de los cambios necesarios, a que recuerde la importancia del
cambio cuando sufra tentaciones y derivarle al psiquiatra si necesita su intervencin. La
intervencin sobre los factores de riesgo consiste en sesiones informativas dirigidas a los
pacientes y sus familiares sobre la enfermedad, los factores de riesgo y la prevencin, y en el
control de las cifras de lpidos, tensin arterial y glucemia, el control del peso, el abandono del
tabaco y los consejos sobre nutricin. La intervencin sociolaboral consiste en el
asesoramiento sobre la reincorporacin a la vida social y a su puesto de trabajo o profesin,
sobre la actividad sexual y sobre el manejo de las situaciones estresantes. Y la intervencin
fsica consiste en un plan de ejercicio que suponga estmulo suficiente para la mejora del
funcionamiento del corazn.
Para el desarrollo del programa de rehabilitacin cardaca, la Sociedad Espaola de
Cardiologa propone tres fases: la fase I, que abarca desde el ingreso del paciente hasta el alta
hospitalaria y se realiza dentro del hospital; la fase II, que abarca desde el alta hospitalaria
hasta 2 o 3 meses despus y se realiza en el hospital, pero con el paciente en rgimen
ambulatorio, y la fase III, que abarca el resto de la vida del paciente y se debera realizar en
centros de salud y en polideportivos o gimnasios. Asimismo, propone una fase, que denomina
rehabilitacin cardaca domiciliaria, para los pacientes de bajo riesgo, consistente en
programas no supervisados en los que el ejercicio fsico se realizara de forma individual, en
el domicilio del paciente, o en grupo, en gimnasios, con asesoramiento mdico y consejos de
prevencin secundaria. La clasificacin del paciente en riesgo bajo, medio o alto se hace,
segn la Sociedad Espaola de Cardiologa, atendiendo a los criterios de la tabla 49.4.
Papel de los equipos de Atencin Primaria
La rehabilitacin del paciente de bajo riesgo puede y debera ser asumida por la AP, ya que
este nivel puede contar con personal, instalaciones y tiempo suficientes para llevarla a cabo o
gestionar estos recursos con la comunidad. El personal de los EAP puede estar capacitado, o
adquirir las destrezas necesarias, para hacer la valoracin de los factores de riesgo del
paciente y proceder al correspondiente asesoramiento y control (los factores de riesgo ya se
controlan en la mayora de los EAP mediante los protocolos que ya tienen); hacer la valoracin
psicolgica seguida del correspondiente asesoramiento; hacer la valoracin sociolaboral con
el asesoramiento que corresponda, y recomendar un programa de ejercicio como el de la tabla
49.5.
Como se puede observar en dicha tabla, la etapa inicial debera durar 6 semanas en las que el
paciente hara varias repeticiones (2 a 4) de brotes de ejercicio de duracin progresivamente
mayor (3 a 15 minutos), con intensidades de esfuerzo gradualmente mayores (40 al 60% de la
frecuencia cardaca de reserva), e intercalando entre los brotes de ejercicio pausas de
descanso de duracin progresivamente decreciente, que comienzan con 3 minutos y que
deberan acabar con una sola pausa de 2 minutos. Las tres primeras semanas hara 3 sesiones
supervisadas que aumentara a cuatro en las otras 3 semanas. A continuacin pasara a la etapa
de mejora, en la que el ejercicio ya sera continuo, sin pausas de descanso, comenzando con 20
minutos que ira aumentando en semanas sucesivas hasta 45; los lmites de la intensidad
tambin se iran elevando paulatinamente (desde un 55-65% hasta un 60-85% de la frecuencia
cardaca de reserva); y el nmero de sesiones semanales sera de 5 sesiones supervisadas al
comienzo de esta etapa, para ir cambindolas por sesiones no supervisadas a partir de la
semana 13. Despus de los 6 meses (semana 25), el paciente alcanzara la etapa de
mantenimiento con la prescripcin definitiva de ejercicio, en la que hara ms de 45 minutos, 6
o 7 veces por semana de forma no supervisada y con una intensidad entre el 60 y el 85% de la
frecuencia cardaca de reserva (FC reserva).
El tipo de ejercicio para las sesiones supervisadas debera ser aquel que se pueda realizar en
una mquina, como por ejemplo: caminar o correr en cinta rodante, bicicleta, remo, esqu o
escaleras estticas. Esto permite un mejor ajuste de la intensidad del esfuerzo y unas mayores
posibilidades de vigilancia y monitorizacin por parte de la persona que supervisa el ejercicio.
En las sesiones no supervisadas puede realizar otro tipo de ejercicio que no requiera utilizar
ninguna mquina (o puede seguir utilizando sta en casa), que le aporte diversin y que le
resulte fcil poder controlar la intensidad del esfuerzo.
La intensidad del esfuerzo hay que marcrsela en latidos por minuto, con un lmite inferior que
deber superar durante el esfuerzo y un lmite superior que no deber superar para evitar la
aparicin de complicaciones cardiovasculares. Estos lmites corresponden a los porcentajes de
la FC reserva que figuran en la tabla 49.5, pero aadindoles la FC en posicin de sentado.
La FC reserva es el resultado de restar a la FCmx alcanzada en la prueba de esfuerzo que se
le realiza en el momento del alta hospitalaria, la FC que tenga en posicin de sentado. As, por
ejemplo, un paciente con una FCmx terica de 160 lpm, que en la prueba de esfuerzo
realizada al alta slo llega a 135 lpm (por cansancio o por la aparicin de sntomas o
alteraciones electrocardiogrficas) y su FC sentado es de 60 lpm, tendr una FC reserva de
135-60 = 75 lpm, por lo que los lmites que correspondern al 40 y el 50% de la FC reserva
sern:
- 40 por 100 = (75 x 0,4) + 60 = 90 lpm.
- 50 por 100 = (75 x 0,5) + 60 = 98 lpm.
Por tanto, la FC de este paciente durante el ejercicio debera estar entre 90 y 98 latidos por
minuto.
Para un control ms preciso de la intensidad del esfuerzo el paciente debera utilizar un
pulsmetro que le avisara acsticamente cuando estuviera fuera de los lmites recomendados
de FC.
Los pacientes de riesgo medio y alto que acceden a la fase III de un programa de rehabilitacin
cardaca hospitalario tambin pasaran a depender de la AP a partir de esa fase. A estos
pacientes se les debera hacer refuerzo de las intervenciones sobre factores de riesgo,
psicolgica y sociolaboral, y se les debera mantener de forma supervisada en el centro de
salud o en otra instalacin de la comunidad el programa de ejercicio que ya siguen, hasta que
sean capaces de realizarlo sin supervisin.

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CAPITULO 50 Problemas neurolgicos
J. Roquer Gonzlez
CAPITULO 50
Problemas neurolgicos
J. Roquer Gonzlez
La patologa neurolgica representa entre un 2-7% del total de visitas mdicas (no
burocrticas) de una consulta de medicina general. Se estima que el 2,5% de la poblacin
requiere anualmente atencin neurolgica, con una prevalencia calculada de 9.500
enfermedades neurolgicas/100.000 habitantes de las que solamente 3.600 precisarn control
por el especialista mientras que el resto pueden ser asumidas por los equipos de Atencin
Primaria o por el mdico general (Kurtzke, 1982). En Espaa el 14% de la poblacin consulta
al mdico de familia al menos una vez al ao por motivo neurolgico y de estas visitas una
tercera parte son derivadas al especialista. Entre un 26-59% de las consultas atendidas por los
neuropsiquiatras en el ambulatorio son procesos neurolgicos, especialmente cefalea, vrtigo,
epilepsia, patologa cerebrovascular, dolor lumbar, patologa perifrica, demencia y
parkinsonismo. La necesidad de formacin continuada con respecto a estos procesos parece
evidente, mxime si adems tenemos en cuenta que el mdico de familia experimenta mayor
incertidumbre cuando debe valorar trastornos neurolgicos comunes como son la cefalea, la
enfermedad cerebrovascular, el vrtigo o los trastornos del sistema nervioso perifrico frente a
situaciones mdicas como la hipertensin arterial, insuficiencia cardaca, infecciones del tracto
respiratorio o diabetes mellitus (Miller, 1986). A pesar de que los conocimientos en neurologa
parecen haber aumentado en las ltimas generaciones de residentes de Medicina Familiar y
Comunitaria (Casabella, 1995), sigue siendo cierto que los especialistas de Atencin Primaria
no se sienten, en general, bien formados en neurologa y consideran necesaria la formacin
continuada en esta especialidad. Nos parecen, por tanto, importantes todos los esfuerzos
encaminados a mejorar los conocimientos neurolgicos del no neurlogo ya que garantizan un
mejor y ms precoz diagnstico de los procesos neurolgicos y facilitan una relacin ms
fluida con el especialista. Otro aspecto que tambin es importante recordar es que la opinin
pblica est cada vez ms sensibilizada con respecto a las patologas crnicas y, en los ltimos
aos de forma especial, con ciertas enfermedades neurolgicas como son la esclerosis
mltiple, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer, la esclerosis lateral
amiotrfica, etc., por lo que se ha detectado un aumento tanto cuantitativo como cualitativo de
la demanda de informacin con respecto a estos procesos. El presente captulo no pretende un
abordaje extenso de toda la neurologa pero s intenta aportar los conocimientos necesarios que
contribuyan a que el especialista en Atencin Primaria pueda enfocar adecuadamente las
patologas neurolgicas ms prevalentes.
CAPITULO 50: Problemas neurolgicos

J. Roquer Gonzlez
Cefaleas
El dolor de cabeza constituye uno de los motivos ms frecuente de consulta mdica. En nuestro
medio la cefalea representa cerca del 25% de las consultas neurolgicas atendidas por el
mdico de familia. Se calcula que entre un 73-89% de la poblacin general ha presentado en
alguna ocasin cefalea y que en un 6-20% de los casos ha sido de suficiente intensidad para
interferir en su actividad laboral o escolar. La gran variedad de cuadros que cursan con
cefalea, ya sea como sntoma principal o como manifestacin acompaante, se resumen en la
tabla 50.1.
Para valorar una cefalea lo fundamental es una detallada anamnesis que recoja datos como la
forma de inicio, prdromos, desencadenantes, intensidad, duracin, frecuencia, calidad y
localizacin de la cefalea, fenmenos acompaantes, antecedentes familiares y tratamientos
realizados. La exploracin neurolgica debe ser completa y bajo ninguna circunstancia se
obviar el fondo de ojo y, en mayores de 50 aos, la palpacin de las arterias temporales. No
debe descuidarse, segn las caractersticas de la cefalea, la exploracin de los ojos, senos
paranasales, odos, dientes, mandbulas, cuero cabelludo y el resto de estructuras craneales as
como la exploracin general en busca de signos de afectacin sistmica (fiebre, rigidez de
nuca, HTA, anemia, visceromegalias, adenopatas, etc.).

J. Roquer Gonzlez
Formas clnicas
Migraa
Es una cefalea de carcter recurrente generalmente pulstil, hemicraneal, acompaada de
fotofobia y a menudo de fenmenos vegetativos. Suele iniciarse entre los 15-30 aos pero no es
excepcional la presentacin ms tarda. Es ms frecuente en mujeres (2-3/1) y en un 50-70%
existen antecedentes familiares de cefalea. Los episodios pueden desencadenarse por factores
alimentarios (ayuno, chocolate, quesos, grasas), psicofsicos (estrs, fatiga, exceso o falta de
sueo, poscoital, etc.), txicos (alcohol, caf, tabaco, etc.), ambientales (humedad, fro) y
hormonales en las mujeres (menstruacin, embarazo, anticonceptivos). Las crisis oscilan en
general entre 1-8/mes. En ciertos casos coexiste con la cefalea tensional denominndose
cefalea mixta. La prevalencia de la migraa es muy variable segn los diferentes estudios y
oscila entre un 10-35% en las mujeres y un 5-22% en los hombres (Galiano, 1995). En nuestro
medio se calcula que un 15-20% de la poblacin sufre migraa (Lanez, 1994) y que el mdico
de Atencin Primaria atender 7-8 nuevos pacientes con migraa al ao. La morbilidad que
provocan los ataques de migraa es importante: en el estudio de Ramussen (1995) el 39% de
los migraosos perdan entre 1-7 das de trabajo al ao, el 5% entre 8-14 das. Adems los
afectados consideraban que su rendimiento laboral disminua en el 40% en las mujeres y en el
50% en los hombres durante las crisis. La prdida de productividad en Estados Unidos seha
calculado en 1.400 millones de dlares/ao (Stang, 1993). Los estudios que evalan la calidad
de vida de los migraosos han demostrado que la calidad de vida es peor que la de la
poblacin sana e incluso peor que la de los pacientes con procesos crnicos como la artritis o
la diabetes mellitus.
Las caractersticas clnicas dependern del tipo de migraa.
La migraa sin aura (migraa comn) se distingue por: a) episodios de cefalea recurrentes de
inicio agudo o subagudo, b) duracin variable entre 2-72 horas; c) localizacin en general
unilateral y de carcter pulstil, y d) manifestaciones vegetativas o sensoriales como nuseas,
vmitos, anorexia, fotofobia y sonofobia. Es caracterstica la postracin que obliga al paciente
a permanecer encamado y con poca luz.
La migraa con aura (equivalente a la denominada migraa clsica) cumple los mismos
criterios que la anterior pero se aaden escotomas centelleantes, fotopsias y ms raramente
hemiparesia, hemiparestesias, hemianopsia o disfasia de 10-60 minutos de duracin que en
general preceden al inicio de la cefalea.
Otras formas de migraa con aura son la migraa basilar, que se caracteriza por dolor
predominantemente occipital acompaado de sntomas vertebrobasilares (alteracin visual
biocular, diplopa, vrtigo, ataxia, incoordinacin, confusin mental y parestesias bilaterales).
La aura migraosa sin cefalea o equivalente migraoso consiste en episodios bruscos de
escotomas centelleantes, vrtigo recurrente, hemiparesia, hemianopsia, etc., no acompaados ni
seguidos de cefalea, de instauracin progresiva (5-20 minutos) y de duracin inferior a los 60
minutos y que en ocasiones plantean un difcil diagnstico diferencial con los accidentes
isqumicos transitorios (de inicio sbito) y las crisis parciales sensitivas.
La migraa con pleocitosis se caracteriza por cefaleas migraosas tpicas generalmente con
aura, que se repiten a lo largo de 1 a 4 semanas para evolucionar espontneamente a la
curacin. Existe pleocitosis en el LCR y con frecuencia enlentecimiento difuso o focal del
EEG. Se discute si es realmente una forma de migraa o bien una meningoencefalitis benigna.
Se denomina migraa con aura prolongada a la que presenta uno o ms sntomas de aura de
duracin superior a los 60 minutos e inferior a una semana y en la que la neuroimagen es
normal y migraa complicada o infarto migraoso cuando uno o varios de los sntomas de
aura migraosa no ceden en menos de una semana o se acompaan de infarto isqumico
demostrado por neuroimagen. Otras formas son la migraa oftalmopljica: ataques repetidos
de cefalea asociados a paresia de uno o ms pares craneales oculomotores, en ausencia de
lesin intracraneal demostrable (se ha sugerido una relacin con el sndrome de Tolosa-Hunt) y
la migraa retiniana: ataques repetidos de escotoma monocular o ceguera que duran menos de
1 hora, asociados a cefalea. Debe descartarse un trastorno vascular estructural u ocular.
El status migraoso es la crisis de migraa que dura ms de 72 horas y no debe confundirse
con la fase de recuperacin de la migraa ni con la cefalea por abuso de analgsicos. En los
pacientes sin antecedentes de migraa y que inician con un status migraoso debe sospecharse
una migraa con pleocitosis.
El tratamiento de la migraa empieza durante la anamnesis y exploracin del paciente: se le
debe explicar en qu consiste su proceso, e insistir en identificar los factores precipitantes de
la cefalea e intentar evitarlos. En cuanto al tratamiento farmacolgico existe consenso en
recomendar tratamiento preventivo en las siguientes situaciones: a) ms de dos crisis al mes de
carcter suficientemente incapacitante; b) en pacientes que no toleran o responden mal al
tratamiento sintomtico, y c) en la migraa complicada. Las posibilidades teraputicas son
bastante amplias y deben individualizarse en funcin de las caractersticas de cada caso. Los
frmacos ms usados son el propranolol a dosis de 40-240 mg/da, la flunaricina (2,5-5
mg/da), el verapamilo (240-360 mg/da), la amitriptilina (10-200 mg/da). El tratamiento
sintomtico debe ser muy precoz y se recomienda iniciarlo con AAS (500-100 mg) o con otros
antinflamatorios no esteroideos como el naproxeno sdico (550 mg), ibuprofeno (1.200-1.800
mg) o el diclofenato sdico (50-100 mg). Si estos frmacos no son suficientes est indicado
utilizar el sumatriptn ya sea subcutneo (6 mg), oral (50-100 mg) o por va nasal, y el
zolmitriptn oral (2,5-5 mg) o bien los ergticos (tartrato de ergotamina, dihidroergotamina).
Recordar que estos tratamientos no pueden mezclarse. El tratamiento del ataque agudo debe
conducir a la desaparicin total o casi total de la cefalea antes de las 2 horas, mientras que el
tratamiento preventivo debe conseguir al menos una disminucin del 50% del nmero de
ataques (Goadsby y Olesen, 1996).
Cefalea en cmulos (cluster headache)
Estudios recientes cifran en 9,8/100.000 habitantes la prevalencia de esta cefalea que
clnicamente se caracteriza por: a) episodios recurrentes de dolor unilateral periorbitario
siempre en el mismo lado durante un cmulo; b) dolor muy intenso de inicio paroxstico y en
general no pulstil; c) duracin entre 15 minutos y 4 horas; d) presencia de alteraciones
autonmicas unilaterales: enrojecimiento ocular, lagrimeo, rinorrea y taponamiento nasal, signo
de Horner incompleto (miosis y ptosis) en dos tercios de los casos, hiperalgesia facial y
fenmenos vegetativos (vmitos), y e) se presenta en cmulos o racimos, es decir, con una
frecuencia de 1-4 crisis/da, generalmente a la misma hora y durante un perodo que suele durar
entre una semana a varios meses. Es la nica cefalea ms frecuente en el varn (5-7:1) y se
inicia entre los 20-50 aos. El alcohol, el estrs y el exceso de sueo actan como
desencadenantes. Es tpico que despierten cada noche a las 2 horas de conciliar el sueo. Las
crisis desaparecen espontneamente y durante meses o aos el paciente puede verse libre de
ellas, aunque lo comn es la recurrencia con un claro carcter estacional. Su carcter
estereotipado permite diferenciarla de la migraa con la que se confunde a menudo. Durante el
episodio la actitud del paciente, con gran inquietud y necesidad de levantarse y moverse,
contrasta con la postracin del migraoso. Una forma relacionada con el cluster es la
hemicrnea crnica paroxstica que se observa en especial en mujeres de 30-40 aos y que
cursa con: a) episodios bruscos de dolor parecido al cluster, siempre del mismo lado y de
presentacin diaria; b) duracin ms breve, entre 2-45 minutos; c) mayor nmero de crisis
diarias (6-15) siempre superiores a 5/da que persisten de forma crnica durante meses o aos,
y d) espectacular respuesta a la indometacina (150 mg/da o menos).
Cefalea de tensin
Es la causa ms frecuente de cefalea (relacin 5:1 con la migraa) y probablemente la mayora
de personas la han experimentado de forma episdica alguna vez en su vida. Predomina en
mujeres (3:1), aparece en cualquier edad y existen antecedentes familiares de cefalea en el
40% de casos y de migraa en el 18%. El dolor es mal definido, descrito como una sensacin
opresiva en casco o en banda alrededor de la cabeza que aparece por la maana y se
incrementa durante el da con una intensidad ondulante que no impide la actividad cotidiana
pero dificulta el sueo y en las formas mixtas puede despertar al paciente. El dolor es bilateral
en el 90% de los casos, de localizacin frontal, temporal u occipitocervical y con frecuencia
holocraneal. Puede acompaarse de mareo descrito como flotacin de la cabeza, borrachera o
cabeza vaca. Mejora con el alcohol y la relajacin y se incrementa con el estrs y la ansiedad
y en los pacientes con la forma crnica a menudo se encuentra una base depresiva. Para
diferenciar clnicamente la migraa de la cefalea tensional son tiles los criterios de Tfeld-
Hansen y Olesen (1985) que consideran que una cefalea tiene criterios de migraosa si se
acompaa de nuseas y al menos unos de los siguientes sntomas: dolor hemicraneal, dolor
pulstil, fotofobia y sonofobia. Sin embargo, la frontera entre ambas cefaleas es a veces poco
clara y diferentes autores opinan que son los extremos de un mismo proceso. La exploracin
neurolgica en los pacientes con cefalea tensional es normal. Ciertos signos sern de utilidad
para reforzar el diagnstico: dolor en la musculatura occipitocervical y temporal; dificultad
para la relajacin que se manifiesta con una simple maniobra: coger la mano del paciente,
levantarla y decirle que se relaje, soltarla bruscamente observando entonces que la mano queda
suspendida o cae muy lentamente.
Recientemente se ha promovido la subdivisin de la cefalea de tensin en varios subgrupos
segn la frecuencia de presentacin (cefalea de tensin episdica y cefalea de tensin
crnica) y tambin segn se acompae o no de alteraciones de los msculos pericraneales
(cefalea de tensin asociada a alteraciones de los msculos pericraneales o cefalea por
contraccin muscular y la no acompaada de alteracin muscular o cefalea psicgena). Parte
del inters de esta subclasificacin reside en la idea de que la cefalea por contraccin
muscular sera sensible al tratamiento con miorrelajantes y antinflamatorios y la psicgena a
antidepresivos.
Cefalea crnica diaria
Cada vez existen ms adeptos a considerar este grupo de cefaleas, no incluido en la
clasificacin de la INH. Se define como aquella cefalea moderada diaria o casi diaria sobre la
que se superponen durante varios das al mes episodios de dolor intenso e incapacitante de
caractersticas migraosas (Sheftell, 1992). Los autores que defienden la existencia de este tipo
de cefalea consideran que es una demostracin de que la cefalea tensional y la migraosa slo
se diferenciaran por la intensidad del dolor. Silberstein et al definen la cefalea diaria o casi
diaria como aquella que acontece durante ms de 4 horas al da durante ms de 15 das al mes.
La clasifican en cuatro grandes grupos (migraa transformada, cefalea tensional crnica,
cefalea persistente de nueva adquisicin y hemicrnea continua), cada uno de ellos subdividido
en dos segn el paciente tenga abuso o no de analgsicos. Los pacientes afectados de este tipo
de cefaleas son preferentemente mujeres, con frecuencia deprimidas y con ansiedad o
alteraciones del sueo. Como factor etiolgico destaca con frecuencia el abuso de analgsicos.
Arteritis de la temporal
Es una vasculitis sistmica que suele cursar con cefalea y que debe sospecharse en todo
paciente mayor de 50 aos que inicie dolor de cabeza, en especial si se acompaa de sntomas
sistmicos. Se calcula una prevalencia de 130 casos/100.000 habitantes mayores de 50 aos.
Es ms frecuente en mujeres y la edad media de presentacin son los 73 aos (Armona, 1995).
En 1990 se establecieron los criterios diagnsticos de la American College of Rheumatology
(Hunder et al, 1990) que considera cinco criterios: 1) edad superior a los 50 aos al inicio de
la enfermedad; 2) cefalea localizada de inicio reciente; 3) arteria temporal dolorosa,
endurecida o con un pulso disminuido; 4) VSG > 50 mm/hora, y 5) biopsia temporal con un
infiltrado con predominio de clulas mononucleadas o un proceso granulomatoso con clulas
multinucleadas gigantes. La presencia de 3 o ms criterios tiene una sensibilidad diagnstica
del 93,5% y una especificidad del 91,2%. La arteritis temporal se caracteriza por dolor
frontotemporal intenso y continuo con irradiacin hacia la mandbula o regin posterior. Es
tpica la hipersensibilidad del cuero cabelludo (no toleran el roce de la sbana al dormir,
peinarse, etc.) y la claudicacin mandibular (40%) consistente en dolor y claudicacin
masticatoria. En un 60-70% de casos existe un sndrome txico con fiebre y mal estado general.
La polimialgia reumtica se asocia en el 50% de los casos. La prdida de visin es la
complicacin ms grave, a veces de inicio precoz y acontece en el 20% de pacientes. En un 10-
15% de casos se afectan las grandes arterias (incluso la aorta). La exploracin suele demostrar
la presencia de un engrosamiento de las arterias temporales que son dolorosas y sin pulso,
aunque su normalidad no excluye el diagnstico. Ante la sospecha de este cuadro debe
solicitarse una VSG urgente, que estar elevada prcticamente en el 100% de los casos y que
suele acompaarse de anemia, trombocitosis y elevacin de las fosfatasas alcalinas (30%). El
tratamiento con corticoides debe iniciarse tambin de forma urgente ya que existe peligro de
que se desarrollen complicaciones oculares que pueden conducir a la ceguera. Al cabo de 15
das de iniciado el tratamiento la biopsia temporal an es positiva.
Neuralgia esencial del trigmino
Es ms frecuente en mujeres (1,6:1) y en el 80% de casos se inicia en mayores de 50 aos. Su
incidencia es de 15 casos/100.000 habitantes/ao. Clnicamente se caracteriza por dolores
paroxsticos y lancinantes muy intensos, de breve duracin (segundos) que se localizan en una o
varias ramas del trigmino. La frecuencia de descargas es muy variable oscilando entre 1 o 2 al
da hasta centenares. La segunda rama se afecta con mayor frecuencia seguida de la tercera,
mientras que la primera slo ocurre en el 5% de los casos. La afectacin conjunta de las tres
ramas se observa en el 10% mientras que la presentacin bilateral es excepcional. Es tpica
una zona gatillo que ocasiona el acceso doloroso y que suele ser un roce de la mejilla, al
afeitarse, al comer, al lavarse la cara, etc. Si la neuralgia se desencadena con las maniobras de
Valsalva hay que sospechar un origen sintomtico. La intensidad del dolor hace que los
pacientes adopten una facies inexpresiva, parecida a la parkinsoniana, con el fin de evitar
cualquier movimiento que pueda desencadenar el paroxismo. No se acompaa de alteraciones
vegetativas pero en algn caso puede observarse un discreto lagrimeo y enrojecimiento ocular.
La exploracin neurolgica debe ser normal. Una hipostesia facial o corneal (que debe
explorarse siempre con un algodn) hace sospechar una neuralgia sintomtica (neurinoma,
meningioma, colesteatoma, tumor pontocerebeloso, etc.). El inicio en menores de 40 aos
sugerir tambin un origen sintomtico (proceso expansivo, esclerosis mltiple, etc.), al igual
que la afectacin nica de la rama oftlmica.
Otras cefaleas
Ciertas entidades, sin ser tan frecuentes como las citadas con anterioridad, merecen por su
inters un breve comentario.
Carotidinia. Se caracteriza por dolor sbito laterocervical generalmente pulstil irradiado al
resto del hemicrneo. Es frecuente en jvenes siendo tpica la hipersensibilidad a la palpacin
carotdea. Suele autolimitarse en 10-15 das y responde bien al tratamiento antimigraoso.
Hipertensin intracraneal benigna (seudotumor cerebral). Es una cefalea de intensidad y
duracin variables y que a veces se acompaa de alteraciones visuales de breve duracin
desencadenadas por movimientos bruscos de la cabeza. Es debida al aumento de la presin
intracraneal (ms de 200 mm de agua) de causa no siempre conocida. El examen neurolgico
evidencia nicamente un papiledema bilateral y a veces una paresia del VI par. La neuroimagen
es siempre normal.
Sndrome de Costen (disfuncin temporomandibular). Es ms frecuente en mujeres de 30-45
aos. Se trata de un dolor unilateral en la regin de la articulacin mandibular precedido
generalmente por crujidos y desencadenado por la masticacin o por una conversacin
prolongada. La palpacin de la articulacin es dolorosa. Suele requerir tratamiento quirrgico
maxilofacial.
Neuralgia postherptica. Se desarrolla en el 50% de personas mayores de 60 aos que han
sufrido un herpes zoster. El dolor es continuo, urente e insoportable, de difcil tratamiento con
ocasional respuesta a la amitriptilina. La aplicacin tpica de la capsaicina es capaz de aliviar
el dolor en algunos pacientes. El papel preventivo de la prednisona en los pacientes ancianos
con un herpes zoster es un tema que sigue siendo controvertido.
Cefalea inducida por analgsicos. Es una cefalea de rebote que aparece especialmente en
aquellos pacientes que ingieren de forma crnica frmacos con ergotamina o con cafena pero
tambin con el cido acetilsaliclico o el paracetamol. Debe sospecharse en todo paciente que
presenta dolor de cabeza continuo y diario y que ingiera estas medicaciones a dosis elevadas
(4-6 comprimidos/da), instaurndose un crculo vicioso. El tratamiento implica la supresin
del medicamento y la iniciacin de un tratamiento diferente, generalmente por parte del
neurlogo (Cano, 1996).
Cefalea coital. Existen tres formas clnicas: a) la ms frecuente es la de inicio explosivo en
relacin al inicio del orgasmo, es pulstil con nuseas y vmitos y puede durar varias horas; b)
otra forma es la progresiva que ya aparece al iniciar el coito, se incrementa en el orgasmo y se
localiza en la regin occipitocervical; c) cefalea de tipo postural que aparece en relacin con
el ortostatismo y se localiza en la regin occipital. Estas cefaleas responden en general al
tratamiento preventivo con propranolol y si se repiten deben ser estudiadas cuidadosamente. En
un estudio reciente (Pascual, 1996) slo una de 14 cefaleas coitales fue sintomtica (a una
hemorragia subaracnoidea).

J. Roquer Gonzlez
La anamnesis de cualquier cefalea debe incluir los siguientes datos: duracin de la clnica de
cefalea, frecuencia de los ataques, duracin de los ataques, sntomas asociados (nuseas,
fotofobia, sonofobia, fiebre, alteraciones de conciencia), factores que aumentan y que
disminuyen la cefalea, sntomas prodrmicos e historia familiar de cefalea (Goadsby y Olesen,
1996). Adems de la correcta anamnesis existen ciertos datos clnicos que nos pueden orientar
hacia diferentes diagnsticos. El inicio de cefalea en personas mayores de 50 aos debe sugerir
una arteritis de la temporal, procesos expansivos o alteraciones de tipo depresivo. El
predominio matutino se observa en los tumores, la hipertensin y la migraa, mientras que la
cefalea que despierta por la noche es indicativa de cluster, tumor cerebral o migraa. La
cefalea de instauracin sbita orientar hacia una hemorragia subaracnoidea en especial si se
sigue de prdida de conciencia, confusin y sndrome menngeo (que puede tardar 6 horas en
hacerse evidente) y tambin puede verse en las meningoencefalitis y en la migraa. La
aparicin con las maniobras de Valsalva sugiere un tumor de fosa posterior. La oftalmopleja y
la diplopa se observan en las migraas, procesos expansivos, aneurismas cerebrales y en la
neuropata diabtica. La cefalea de aspecto migraoso acompaada de una aura o una
focalidad de localizacin constante en el mismo lado obliga a descartar un origen sintomtico.
El edema de papila aparecer en los tumores cerebrales, seudotumores (sndrome de
hipertensin intracraneal benigna) y en las hidrocefalias malignas. Un sndrome de Horner
orientar hacia un cluster, una hemicrnea paroxstica, un sndrome de Tolosa-Hunt
(oftalmopleja dolorosa) o una diseccin de cartida. En la neuralgia del trigmino se aprecia
una zona gatillo, mientras que la hipersensibilidad del cuero cabelludo y la claudicacin
mandibular son tpicas de la arteritis de la temporal. La poca respuesta al tratamiento es
caracterstica de la cefalea tensional, la inducida por abuso de analgsicos o la secundaria a
procesos tumorales. Los cambios de conducta o de carcter, la confusin, las convulsiones o la
focalidad neurolgica sugieren un proceso expansivo cerebral.

J. Roquer Gonzlez
Tratamiento
El diagnstico, tratamiento y control de la mayora de pacientes con cefalea puede ser asumido
por el mdico de Atencin Primaria manteniendo una estrecha relacin con el neurlogo en los
casos de cefaleas atpicas, inusuales o rebeldes a los tratamientos clsicos. La actitud
teraputica puede ser de dos tipos: el tratamiento sintomtico (tabla 50.2) encaminado a tratar
la fase aguda, y el tratamiento de fondo o preventivo (tabla 50.3).
La eleccin depender del tipo de cefalea y de la frecuencia e intensidad. En el cluster, la
arteritis de la temporal, neuralgia del trigmino, la cefalea tensional crnica y en la migraa
que aparece con una frecuencia superior a las dos crisis mensuales est indicado el tratamiento
preventivo. En la actualidad se dispone de dos potentes antimigraosos, el sumatriptn y el
zolmitriptn cuyo uso debe establecerse de forma racional, slo en pacientes que sufran
autnticas migraas, sin contraindicaciones (cardiopata isqumica, HTA) y que no respondan
al tramiento analgsico habitual. Recordar que nunca deben administrarse conjuntamente a
ergticos.

J. Roquer Gonzlez
Vrtigo
El vrtigo consiste en una ilusin de movimiento, en general de rotacin o de desplazamiento
del entorno o de la propia persona. Se considera que el 1% de la poblacin sufre vrtigos y
que motivan el 15% de las consultas neurolgicas atendidas por el mdico de Atencin
Primaria. Debe distinguirse del mareo, trmino utilizado por los pacientes para describir
manifestaciones como inestabilidad, flotacin, nuseas, visin borrosa, etc. Mientras que el
vrtigo sugiere una alteracin del sistema vestibular, el mareo se asocia corrientemente a
procesos generales como arritmias cardacas, hipotensin ortosttica, anemia, diabetes, etc. El
80% de los vrtigos son debidos a una neuronitis vestibular o a un vrtigo posicional benigno.
En ocasiones los vrtigos pueden cronificarse y las causas ms frecuentes de su persistencia
son la afectacin vestibular perifrica en el 54%, alteraciones de tipo psiquitrico (16%) y
presncopes en el 6% (Kroenke, 1992). El vrtigo siempre es un sntoma y nunca una
enfermedad y debe ser valorado desde el punto de vista clnico mediante una anamnesis que
permita detallar los siguientes aspectos: a) si existe una ilusin de movimiento o rotacin de
uno mismo o del entorno o bien una sensacin de prdida inminente de conciencia; b) si las
crisis son episdicas o existe una sensacin de mareo constante; c) si los cambios posturales
ceflicos modifican o desencadenan el vrtigo, y d) si existen otros sntomas que sugieran una
afectacin del sistema nervioso no explicable por una lesin del nervio auditivo (parestesias,
diplopa, dismetra, etc.). Una vez establecida una aproximacin diagnstica clnica se debe
definir si el vrtigo es perifrico o bien central (tabla 50.4).
Por lo general el vrtigo perifrico (laberntico) es de mayor intensidad y ms limitado en el
tiempo que el central, se acompaa de cuadro vegetativo prominente y, en ocasiones, de
hipoacusia y acfenos. En la exploracin se observa un sndrome vestibular que cumple tres
caractersticas: a) es completo, es decir, con nistagmo, Romberg, desviacin de ndices
(desplazamiento hacia la derecha o izquierda de los brazos del paciente al mantenerlos
extendidos al frente mientras permanece sentado con los ojos cerrados) y marcha en estrella; b)
es proporcionado, es decir, que la intensidad de las anteriores alteraciones es proporcional, y
c) es armnico, es decir, la fase rpida del nistagmo hacia un lado y el Romberg, ndices y
marcha en estrella hacia el contrario. Sealar tambin que el nistagmo puede ser difcil de
objetivar fuera de la fase vertiginosa aguda.
El sndrome vertiginoso central es menos severo, ms prolongado, suele acompaarse de otras
alteraciones neurolgicas (ataxia, diplopa, etc.) y casi nunca de acufenos o de hipoacusia. La
exploracin evidenciar un sndrome vestibular incompleto (falta alguna de las cuatro
alteraciones tpicas), desproporcionado (no existe proporcionalidad entre, por ejemplo, la
intensidad del nistagmo y la del Romberg) y disarmnico (no sigue la regla de ndices y
Romberg hacia un lado y nistagmo hacia el otro). Hay que recordar, asimismo, que: a) el
nistagmo perifrico es tpicamente horizontal-rotatorio, mientras que el central puede ser
multidireccional, siendo patognomnico el vertical (ascendente o descendente), y b) la
desviacin del Romberg seala el sistema vestibular daado (Romberg a la derecha: sndrome
vestibular derecho), mientras que la fase rpida del nistagmo seala lo contrario (nistagmo
horizontal-rotatorio hacia la derecha: sndrome vestibular izquierdo).

J. Roquer Gonzlez
Vrtigos de origen perifrico
Vrtigo posicional benigno (VPB). Es la causa ms frecuente de vrtigo. Las formas
idiopticas (aproximadamente el 50%) se presentan a partir de los 50-60 aos en forma de
episodios de corta duracin (segundos) que se desencadenan con los cambios de posicin de la
cabeza y que se acompaan de un nistagmo horizontal-rotatorio. Tpicamente aparecen al
acostarse, al girarse en la cama, mirar hacia arriba o abajo y ceden con el reposo. Son crnicos
y recurrentes y ocasionan a menudo una importante ansiedad e incapacidad. Se cree que el
mecanismo etiopatognico consiste en el depsito de material inorgnico de origen
degenerativo en el canal semicircular posterior (cupulolitiasis) y una sensibilizacin
favorecida por determinados cambios de postura de la cabeza. En otros casos (50%) el VPB es
secundario a procesos como una neuronitis vestibular o un traumatismo craneal. El tratamiento
postural suele ser ms efectivo que el farmacolgico.
Neuronitis vestibular. Es la segunda causa de sndrome vertiginoso agudo y la primera en
personas jvenes. Se inicia bruscamente con un vrtigo intenso acompaado de vegetatismo
importante, sin acufenos ni prdida de audicin. Obliga al paciente a encamarse y a adoptar una
postura de extrema quietud. En general dura varios das (de 1 a 6 semanas) y disminuye de
forma paulatina. Como secuela puede quedar, durante perodos prolongados, un vrtigo
postural de segundos de duracin desencadenado por los cambios de posicin bruscos de la
cabeza. Aunque el proceso es autolimitado no son infrecuentes las recidivas. Se cree que el
cuadro es de origen vrico.
Enfermedad de Mnire. Constituye el 12% del total de vrtigos con una incidencia de
40/100.000 habitantes/ao y una con afectacin predominante entre 30-50 aos (Brandt, 1991).
Se caracteriza por la repeticin de episodios vertiginosos de tipo perifrico, severos, con
intenso vegetatismo, acufenos, distorsin de la percepcin de los ruidos y prdida de audicin.
Duran de pocas horas a varios das. La caracterstica primordial viene definida por la
recurrencia de los episodios y por la progresin hacia una sordera neurosensorial. Existe una
errnea tendencia a sobrediagnosticar este cuadro e incluso a identificar con esta enfermedad
cualquier episodio vertiginoso severo y agudo.
Neurinoma del acstico. Puede cursar como un sndrome vertiginoso claramente perifrico
con acufenos e hipoacusia progresiva. La exploracin pondr de manifiesto signos de
disfuncin vestibular y de estructuras vecinas (hipostesia corneal o facial, ataxia, paresia facial
o incluso signos de alteracin piramidal). El colesteatoma, los meningiomas o las metstasis
cursan con una sintomatologa similar.
Vrtigo vestibulotxico. Ocasionado por frmacos que producen una concentracin selectiva
en el lquido endolinftico causando dao en general irreversible a las clulas ciliadas
vestibulares. Los aminoglucsidos son el ejemplo tpico, mientras que la furosemida potencia
el efecto txico. La afectacin es dependiente de la dosis y se acompaa siempre de
hipoacusia. El cuadro clnico es igual al descrito para los vrtigos perifricos.
Fstula perilinftica. Condiciona un vrtigo de tipo rotatorio o postural asociado a una sordera
neurosensorial y tinnitus y que aparece en relacin con un sobreesfuerzo fsico, un traumatismo
craneal o un barotrauma.
Otros vrtigos perifricos. Procesos infecciosos tanto bacterianos como vricos, pueden
provocar una laberintitis y cursar con sndrome vertiginoso. En el caso de los procesos
bacterianos esto sucede, en general, en el contexto de una otitis media supurada. Un
traumatismo craneal con fractura de peasco puede ocasionar un sndrome vertiginoso asociado
a una hipoacusia irreversible. Una hemorragia laberntica por sangrado de la arteria auditiva
interna, aracnoiditis de base de crneo residuales a meningitis, etc. pueden tambin
manifestarse por episodios vertiginosos.

J. Roquer Gonzlez
Vrtigos de origen central
Son menos frecuentes que los perifricos aunque se abusa excesivamente de su diagnstico.
Isquemia vertebrobasilar (IVB). Como norma general hay que sealar que el vrtigo aislado
no puede considerarse como un signo de IVB ya que para sustentar dicho diagnstico es
preciso que se acompae de otros sntomas o signos caractersticos de este proceso (diplopa,
ataxia, cefalea occipital, disartria, etc.). Sin embargo, excepcionalmente un vrtigo tpicamente
perifrico puede ser el prdromo de un infarto en el territorio de la arteria cerebelosa
anteroinferior (que cursar con hipoacusia y parlisis facial perifrica homolateral). La IVB no
se manifiesta de una forma crnica durante meses o aos sino que, como todo proceso
cerebrovascular, tendr una duracin recortada (de minutos a pocas semanas). Ciertos procesos
como el infarto y la hemorragia cerebelosa o los accidentes vasculares de tronco cerebral
pueden manifestarse por un vrtigo agudo e intenso a veces con vegetatismo, y es por ello
importante la exploracin neurolgica completa en busca de signos de disfuncin del tronco o
del cerebelo.
Otras causas. Numerosas entidades pueden provocar un sndrome vertiginoso central,
formando parte generalmente de un cuadro sintomatolgico ms extenso. La migraa, ciertos
tumores cerebrales (parietales), procesos de tronco cerebral (infartos, hemorragias, gliomas,
metstasis), la esclerosis mltiple, malformaciones de fosa posterior (Arnold-Chiari,
siringobulbia) pueden cursar con vrtigo por lo que deben tenerse presentes en el diagnstico
diferencial.

J. Roquer Gonzlez
La historia clnica detallada deber aportar datos sobre la forma de presentacin, los
fenmenos acompaantes (neurolgicos, visuales, auditivos, cardiovasculares), intensidad,
duracin, maniobras desencadenantes y antecedentes (traumatismos, infeccin vrica, frmacos,
etc.). La exploracin neurolgica debe ser completa, siendo de especial importancia el examen
de los pares craneales y del sistema vestibulocerebeloso. Remarcar que el sndrome vestibular
se define a la exploracin por los cuatro signos siguientes: nistagmo, Romberg, desviacin de
ndices y marcha en estrella. Otras anomalas pondrn de manifiesto la afectacin de
estructuras distintas del sistema vestibular.
Las exploraciones complementarias habituales incluirn una analtica y una exploracin ORL.
No est justificado solicitar un estudio radiolgico cervical que sirve nicamente para
perpetuar el errneo concepto de vrtigo de origen cervicoartrsico (posible pero muy raro y
complejo de demostrar). El EEG se solicitar en los casos en los que la historia del paciente
sugiera la posibilidad, tambin excepcional, de un origen comicial. La TC cerebral estar
indicada cuando la coexistencia de alteraciones de estructuras neurolgicas vecinas al sistema
vestibular sugieran la posibilidad de un proceso expansivo, isqumico o malformativo. El
estudio de troncos supraarticos tampoco est justificado en los casos en los que el vrtigo es
el nico sntoma.
La inestabilidad y el mareo constituyen un motivo muy frecuente de consulta, en especial en
individuos de edad avanzada. No es fcil en estos casos encontrar una explicacin para la
sintomatologa pero es evidente, como ya se ha remarcado, que ni la cervicoartrosis ni la
ateromatosis desempean un papel prominente. La coexistencia de varios factores
favorecedores en el anciano como son la hipotensin, frmacos, diabetes, cuadros
extrapiramidales, hipoacusia, cataratas, prdida de sensibilidad profunda, anemia, etc., pueden
contribuir a la cronicidad del cuadro. En jvenes la presencia de inestabilidad asociada a
sensacin de prdida de memoria u otras alteraciones sugiere un sndrome depresivo o ansioso.
El vrtigo postural fbico se caracteriza por ataques de vrtigo postural, acompaados de una
sensacin de inestabilidad de la marcha, sensacin subjetiva de enfermedad orgnica grave o
de muerte inminente. No siempre existe un cuadro ansioso asociado y en ocasiones los ataques
se desencadenan por estmulos sensoriales (subir una escalera, un puente, ambientes cargados)
o sociales (recepciones, conciertos, etc.). En algunas series se lo considera como el tercer tipo
de vrtigo ms frecuente (Brandt, 1991). Otro proceso frecuente es el sndrome de
hiperventilacin (tetania latente o espasmofilia), en el que existe una sensacin vertiginosa
acompaada de una amplia variedad de sntomas como debilidad, palpitaciones, taquicardia,
parestesias, sndrome ansioso-depresivo, insomnio, etc. En realidad no se trata de un vrtigo
sino de una sensacin muy estereotipada de flotacin de la cabeza o de vaco en su interior. En
ciertos casos puede acompaarse de parestesias y de la caracterstica mano en comadrona. Los
sntomas son reproducibles con la hiperventilacin y ceden al hacer respirar al paciente en una
bolsa de plstico. Sealar tambin qu despus de un accidente con hiperextensin cervical
(latigazo) es frecuente que se desarrolle una sensacin de inestabilidad ceflica intensa que
suele remitir en pocos das.

J. Roquer Gonzlez
Tratamiento
El vrtigo, independientemente de la causa que lo produzca, es siempre un sntoma muy
molesto que genera preocupacin y ansiedad. Tras la valoracin inicial es importante
tranquilizar al paciente y explicarle la evolucin esperada del vrtigo ya que a menudo la
perpetuacin de la sensacin de mareo es consecuencia del estado de ansiedad resultante de un
mal tratamiento del paciente. El tratamiento (tabla 50.5) depender de la etiologa del cuadro,
pero ante un vrtigo agudo es til asociar frmacos antivertiginosos especialmente la
tietilperacina, clorpromacina o dimenhidrato a sedantes (tipo benzodiacepinas) que combaten
la ansiedad que acompaa siempre al vrtigo.
El reposo suele ser indispensable. En el VPB son tiles los ejercicios posturales (tabla 50.6).
En la enfermedad de Mnire en ciertas situaciones puede estar indicada la ciruga.

J. Roquer Gonzlez
Temblor
El temblor es el movimiento involuntario ms comn. Se define como una oscilacin rtmica de
una parte del cuerpo debida a la contraccin alternante de los msculos agonistas y
antagonistas. Aparece en reposo y/o durante la actividad y cede con el sueo. Existe un temblor
fisiolgico, presente de forma subclnica en todas las personas, que afecta de forma
imperceptible y homognea a todos los grupos musculares y un temblor patolgico claramente
visible, que puede interferir la actividad cotidiana y que se localiza preferentemente en las
zonas distales (manos y cabeza).
Dentro del temblor patolgico se distinguen cuatro tipos: esencial, parkinsoniano, cerebeloso y
fisiolgico acentuado. Otra clasificacin de utilidad (tabla 50.7) diferencia tres tipos segn el
temblor sea de reposo, de actitud o de accin.
Tradicionalmente se identifica al temblor parkinsoniano con el de reposo, al esencial con el de
actitud y al cerebeloso con el de accin o intencin, correlaciones, que aunque matizables,
mantienen un evidente inters prctico.

J. Roquer Gonzlez
Temblor esencial
Se considera que la prevalencia del temblor esencial duplica a la de la enfermedad de
Parkinson y se sita entre 100-580 casos/100.000 habitantes (Rajput, 1984; Burguera, 1990)
con una incidencia de 15-24/100.000 habitantes. Es una entidad benigna, monosintomtica en la
que el temblor aparece o se incrementa al mantener una actitud, cediendo parcial o totalmente
con el reposo o al realizar un movimiento. La frecuencia del temblor es similar a la del
fisiolgico (8-12 seg) aunque existen formas ms lentas de curso ms severo. El carcter
benigno es cuestionable ya que en un 9-25% la intensidad es invalidante para actividades de
tipo manual. Hablaremos por tanto de temblor esencial benigno o severo dependiendo de si es
o no incapacitante. Puede aparecer de forma espordica o con un carcter familiar (50%). No
se acompaa de otras alteraciones neurolgicas, aunque puede asociarse a diferentes
enfermedades (temblor esencial sintomtico): Charcot-Marie-Tooth, Guillain-Barr, etc.
Afecta igual ambos sexos, se inicia hacia los 40-55 aos, es ms precoz en los casos familiares
y si se inicia en mayores de 65 aos se denomina temblor senil.
El temblor se localiza preferentemente en las extremidades superiores (90-100%), afecta la
cabeza en el 30%, la voz en un 20-25% y todo el cuerpo en el 17%. Es un temblor de
flexoextensin que contrasta con el parkinsoniano tpicamente de pronosupinacin. Provoca en
la cabeza movimientos de negacin o de afirmacin. Se incrementa con el nerviosismo, la
fatiga o los intentos de control voluntario y, en algunos pacientes, al levantarse o al intentar
escribir. Disminuye con el reposo, el sueo y el alcohol. Se ha constatado un aumento del
alcoholismo en estos pacientes probablemente debido a que les mejora los sntomas. No todos
los pacientes tienen un temblor de actitud puro: en el 31% existe un temblor mixto de actitud y
accin mientras que en el 10% se asocia a temblor de reposo. La exploracin neurolgica pone
de manifiesto con relativa frecuencia un falso signo de rueda dentada (por interferencia con el
temblor), mientras que la rigidez o la acinesia orientarn a la asociacin con una enfermedad
de Parkinson.
El tratamiento se indicar slo en los casos en los que el temblor interfiera la actividad del
individuo. Puede utilizarse el propranolol a dosis crecientes hasta un mximo de 20-100 mg/8
horas, la primidona a dosis de 15-150 mg/8 horas o el diacepam a dosis de 2-10 mg/8 horas.

J. Roquer Gonzlez
Enfermedad de Parkinson
Es una enfermedad degenerativa de presentacin generalmente espordica y de etiologa
desconocida cuya lesin fundamental recae sobre la pars compacta de la sustancia negra y
que conduce a la desaparicin progresiva de las clulas dopaminrgicas del sistema
nigrostriado, aunque la prdida neuronal implica tambin otras estructuras y otros sistemas
neuronales. La degeneracin de los axones de las clulas ngricas dopaminrgicas explica la
falta de dopamina en el estriado cuyas clulas, en las que se encuentran los receptores
dopaminrgicos, estn preservadas, lo que explica la respuesta al tratamiento sustitutivo. Los
sntomas principales son temblor, acinesia, rigidez y prdida de reflejos posturales. La
incidencia de la enfermedad de Parkinson es de 9,2-20 casos/100.000 habitantes/ao con una
prevalencia de 44-347 casos/100.000 habitantes (Tanner, 1994). En Espaa se calcula que
existen unos 110.000 pacientes con enfermedad de Parkinson (Gonzlez, 1997).
El diagnstico se establecer cuando se cumplan los siguientes requisitos: a) presencia durante
ms de un ao de al menos dos de los tres signos cardinales (temblor de reposo o postural,
bradicinesia y rigidez), y b) respuesta al tratamiento con L-dopa (con dosis de hasta 1000
mg/da durante un mes) con una mejora de moderada a marcada y una duracin del efecto
superior a un ao (Koller, 1992). Es importante sealar que ciertos sndromes parkinsonianos,
como la atrofia multisistmica pueden inicialmente responder tambin al tratamiento con L-
dopa. Un aspecto importante es que la falta de respuesta a la L-dopa obliga a poner en duda el
diagnstico de enfermedad de Parkinson. Actualmente es posible una aproximacin diagnstica
ms rpida utilizando el test de apomorfina, la administracin dela cual produce un efecto
dopaminrgico similar al de la L-dopa pero con la ventaja que la respuesta es a los pocos
minutos de la administracin del frmaco. El 90% de pacientes que responden a la L-dopa
tienen un test de apomorfina positivo, aunque la falta de respuesta al test no excluye el
diagnstico de enfermedad de Parkinson. El temblor es la manifestacin ms conocida y
constituye el primer sntoma en el 70% de los casos. Es un temblor de reposo en
pronosupinacin con una frecuencia de 3-5 segundos que disminuye con el movimiento y
durante el sueo y se incrementa con la concentracin mental (puede inducirse con ciertas
maniobras mentales como decir el nmero de telfono al revs, etc.). Suele iniciarse en las
manos provocando movimientos alternantes inconfundibles que recuerdan la accin de contar
monedas. En casos avanzados el temblor persiste durante los movimientos. Cuando el temblor
es el primer sntoma el pronstico es mejor que en las formas acintico-rgidas. La acinesia o
bradicinesia se manifiesta por la lentitud en el inicio y realizacin de movimientos y provoca
la facies ammica, las reacciones lentas, la voz montona, el trastorno deambulatorio con
prdida del balanceo, la dificultad para vestirse, afeitarse, darse la vuelta en la cama, etc,
aspectos sobre los que hay que interrogar siempre al paciente. La acinesia es el sntoma ms
invalidante de la enfermedad de Parkinson. La rigidez se manifiesta tanto en las extremidades
como en la musculatura cervical afectando en especial los msculos flexores, ocasionando la
tpica postura en flexin del cuello, manos, brazos y rodillas. Produce una hipertona en rueda
dentada que puede facilitarse instando al paciente a que realice movimientos alternantes con un
brazo mientras se examina el tono del otro. La prdida de reflejos posturales ocasiona la
inestabilidad de la marcha y la dificultad para mantener el equilibrio frente a pequeos
obstculos y la marcha festinante (aceleracin incontrolable del paso).
Otros sntomas habituales son la depresin, hipersialorrea matutina, cambios en la escritura,
hiperseborrea, disminucin del parpadeo y demencia (en un 50-60% de casos sin que se
relacione con el tratamiento recibido). La enfermedad de Parkinson es progresiva
independientemente del buen control teraputico.
Tratamiento
La L-dopa produce una mejora notable en el 80% de pacientes con sospecha de enfermedad de
Parkinson pero presenta dos inconvenientes: su eficacia disminuye a partir de los 2-3 aos de
forma que a los 5 aos de tratamiento slo entre un 25-50% mantienen la mejora inicial, y en
un 40-80% de pacientes ocasiona problemas discinticos (distona, corea, etc.) a los 3-5 aos
de tratamiento. Por este motivo es importante retrasar el inicio de esta terapia, en especial
cuado la esperanza de vida es larga. Como alternativas son de utilidad los agonistas
dopaminrgicos como bromocriptina, lisurida, pergolida, ropinol y los anticolinrgicos como
el trihexifenilo o biperideno. Estos ltimos son tiles en los casos en los que el temblor es el
sntoma principal aunque su uso es controvertido, puesto que hay autores que consideran que
facilitan el desarrollo de demencia. De ser necesarios los anticolinrgicos deben iniciarse con
dosis muy bajas (1/2 comprimidos) incrementndolas paulatinamente, en especial en pacientes
de edad avanzada. Actualmente se recomienda utilizar en fases iniciales de la enfermedad la
selegilina, frmaco de la familia de los IMAO-B, ya que existen evidencias de que retarda la
progresin de la enfermedad (Myllyla, 1992) y que aumenta el efecto de la dopamina exgena o
endgena por lo que tambin es til en aquellos pacientes en los que deba disminuirse la dosis
de L-dopa. Actualmente existe consenso internacional en que el uso de este producto es seguro
y eficaz (Olanow, 1996).
Cuando la L-dopa es necesaria se recomienda iniciar el tratamiento con preparados con dosis
bajas empezando con 1/2 comprimido/da hasta llegar como mximo a 2 comprimidos/8 horas.
Posteriormente pueden asociarse agonistas dopaminrgicos o pasar a preparados con mayor
dosis de L-dopa. Otros frmacos de reciente introduccin son los inhibidores de la enzima
COMT (catecol-O-aminatransferasa) como el tolcapone que mejoran el estado del paciente y
reducen las necesidades de L-dopa, estn indicados en combinacin con la L-dopa en pacientes
con parkinson fluctuante con fenmenos de fin de dosis.
En el momento actual el tratamiento quirrgico plantea nuevas perspectivas y ha demostrado
ser de gran utilidad en ciertas situaciones. Existen varias tcnicas que se utilizan en funcin del
problema del paciente: la talamotoma estereoatxica da excelentes resultados (mejoras del 95
%) en el tratamiento del temblor parkinsoniano y est indicado en el temblor severo que no
responde al tratamiento farmacolgico. La estimulacin talmica es otra tcnica que consiste en
implantar un electrodo en el ncleo ventral intermedio del tlamo para estimularlo con una
corriente de alta frecuencia que puede encenderse o apagarse mediante un dispositivo que
controla el propio paciente. Est indicado en los pacientes con temblor bilateral incapacitante.
La palidotoma ha demostrado utilidad en los pacientes que presentan discinesias y su efecto es
menor para el tembor, la rigidez y la acinesia. La estimulacin del ncleo subtalmico mejora
los problemas de bloqueo de la marcha, acinesia y rigidez. Los implantes neurales de clulas
productoras de dopamina en los tejidos cerebrales ms deficitarios (putamen y caudado) han
obtenido resultados desiguales y actualmente es una tcnica en desuso.
Complicaciones del tratamiento con L-dopa
Entre los problemas perifricos son frecuentes los vmitos que responden bien al tratamiento
con domperidona 10 mg/8 horas. La hipotensin ortosttica puede tratarse con
dihidroergotoxina o con etilfenilefrina. Las arritmias cardacas son raras siendo recomendable
en ciertos casos el uso del propranolol. La demencia, las alucinaciones, y las alteraciones
confusionales aparecen con la L-dopa, con los anticolinrgicos y agonistas dopaminrgicos, y
ceden con la supresin o reduccin de la dosis. La agitacin puede tratarse con tioridacina (10-
50 gotas/8 horas) con resperidona, con olanzopina, o con el clometiazol 1-2 comprimidos/8
horas. Las complicaciones tardas del tratamiento con L-dopa se dividen en fenmenos
acinticos y discinticos. Dentro de los primeros se distinguen varios tipos: acinesia de fin de
dosis (acortamiento progresivo de la eficacia del medicamento), acinesias nocturnas o
matutinas (suelen ser debidas al intervalo prolongado entre las dosis), fenmenos on-off
(episodios en los que el paciente pasa bruscamente de un perodo mvil e incluso hipercintico
a una fase acintica severa de segundos a minutos de duracin), las acinesias paradjicas
(episodios bruscos de inamovilidad que se desencadenan con los obstculos mnimos como
puede ser cruzar una puerta), la acinesia de pico de dosis (episodios bruscos de acinesia con
hipotona de las piernas en el perodo en que las concentraciones plasmticas de L-dopa son
teraputicas), fenmenos yo-yo (bloqueos sin relacin con ladosis ni el horario de las tomas).
Los fenmenos discinticos consisten en movimientos anormales de tipo coreico, distnico,
atetsico o mioclnico que pueden afectar la cara, la boca, el cuello y las extremidades y
aparecen generalmente en el pico de dosis o por las maanas en el caso de las distonas
dolorosas. Para los fenmenos acinticos es recomendable fraccionar las dosis de L-dopa
asociando agonistas dopaminrgicos, recomendando una dieta hipoproteica con lo que se
consigue aumentar la eficacia de la L-dopa. La utilizacin de medicaciones con L-dopa de
liberacin lenta puede conseguir una mejora de estos pacientes. En las discinesias es preciso
disminuir la dosis de L-dopa, asociar agonistas o selegilina para evitar la prdida de
funcionalismo del paciente y administrar tiaprida o valproato sdico.

J. Roquer Gonzlez
Otras causas de temblor
El temblor intencional sugiere la existencia de una lesin cerebelosa o de sus vas. Es un
temblor que se incrementa durante la realizacin de un movimiento, en especial en su parte
final, y en los movimientos que requieren precisin (p. ej., la prueba dedo-nariz). Puede ser
muy violento, especialmente en lesiones mesenceflicas. Se observa en la esclerosis mltiple,
Wilson, degeneraciones espinocerebelosas, etc. (tabla 50.7).
Es rebelde al tratamiento y puede ser til en ocasiones el propranolol y la clorpromacina. Un
temblor de actitud, distal, a 8-12 segundos y fino corresponde en general a la acentuacin del
temblor fisiolgico, secundario a numerosos procesos (tabla 50.7) entre los que destaca la
ansiedad, el hipertiroidismo y las causas txico-medicamentosas (tabla 50.8).

J. Roquer Gonzlez
Ante todo paciente con temblor debe establecerse qu tipo presenta (actitud, reposo o accin) y
definir si constituye la nica manifestacin o forma parte de un cuadro neurolgico ms
extenso. Una anamnesis dirigida, y la exploracin neurolgica siguiendo los pasos que se
detallan en la figura 50.1 aportarn los datos necesarios para orientar el diagnstico.
La observacin de un temblor de reposo es muy indicativo de enfermedad de Parkinson (o de
sndrome parkinsoniano) aun en ausencia de otras manifestaciones. El temblor ceflico orienta
hacia un temblor esencial, rubral o asociado a la neuroles o a la enfermedad de Wilson. Las
formas de parkinsonismo acintico-rgidas sugerirn la posibilidad de sndromes
parkinsonianos del tipo degeneracin estriato-ngrica, atrofia olivopontocerebelosa, etc. La
hipotensin ortosttica, con o sin otros signos de disautonoma (incluyendo alteraciones
esfinterianas e impotencia coeundi), obliga a descartar una enfermedad de Shy-Drager o una
atrofia multisistmica. Las alteraciones oculomotoras (a excepcin de la prdida de la mirada
ascendente) orientan hacia una parlisis supranuclear progresiva, una atrofia
olivopontocerebelosa o un parkinsonismo postencefaltico. Las alteraciones mentales y la
incontinencia urinaria sugerirn la posibilidad de una hidrocefalia normotensiva, mientras que
la existencia de Babinski hace indispensable solicitar una TC cerebral con el fin de descartar
procesos vasculares o tumorales. La edad de inicio del temblor es un dato que aunque
inespecfico puede orientar hacia ciertas patologas. El inicio en individuos jvenes sugerir
un temblor esencial txico-medicamentoso, o la acentuacin del temblor fisiolgico
(hipertiroidismo, ansiedad, etc.), mientras que el inicio en mayores de 50 aos ser ms
caracterstico de la enfermedad de Parkinson y del temblor senil. Recordar finalmente que
numerosos frmacos pueden provocar todas las modalidades de temblor, siendo indispensable
para una correcta valoracin de estos casos conocer con exactitud todas las medicaciones que
el paciente est tomando.

J. Roquer Gonzlez
Enfermedad cerebrovascular
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la entidad neurolgica que mayor nmero de ingresos
hospitalarios genera y la tercera causa de mortalidad (10%) en los pases industrializados. Su
elevada prevalencia, cifrada en 600-800 casos/100.000 habitantes, condiciona un serio
problema socioeconmico, ya que el 50% de los afectados sufren secuelas que les impiden una
integracin social completa. En Estados Unidos se ha calculado que cada paciente que ha
sufrido una ECV genera un gasto anual de 25.000 dlares. La incidencia para el total de ECV
es de 150-200 casos/100.000 habitantes/ao. En nuestro pas se han obtenido incidencias de
124-323 casos/100.000 habitantes/ao. En funcin de estos datos en Espaa se producirn
entre 49.600-129.000 ECV cada ao, con una prevalencia estimada (no hay datos nacionales al
respecto) de 240.000-320.000 casos y una mortalidad anual alrededor de los 25.000 pacientes.
De esta forma un mdico de Atencin Primaria que controle de 1.500-3.000 pacientes ver
cada ao entre 2-4 pacientes nuevos que han sufrido un accidente cerebrovascular. Es
importante remarcar que el mejor tratamiento es la prevencin que podr desarrollarse a dos
niveles: primario, controlando los factores de riesgo vascular, y secundario, tratando a los
pacientes que han sufrido accidentes isqumicos transitorios y a los que ya han presentado una
ECV. Se considera que el tratamiento adecuado de la HTA podra prevenir 40.000 ictus anuales
en nuestro pas, la erradicacin del tabaco 10.000, la disminucin del hbito enlico 3.700 y el
tratamiento adecuado de la ACxFA 7.500 (estimacin segn los datos de Gorelick, 1995).

J. Roquer Gonzlez
Factores de riesgo cerebrovascular
La identificacin y el control de los factores de riesgo vascular son los pilares bsicos
preventivos de la ECV. Se calcula que el 50% de las ECV acontecen sobre un 10% de la
poblacin que debera beneficiarse del adecuado tratamiento de sus factores de riesgo.
Hipertensin arterial (HTA). Es el principal factor de riesgo tanto para la ECV trombtica
como para la hemorragia cerebral. En los pacientes con HTA definida( > 60/95) el riesgo
relativo de ECV es 3,1 para los hombres y 2,9 para las mujeres. Se considera que cada
aumento de 10 mm de tensin incrementa en dos el riesgo de ECV. La HTA sistlica del
anciano debe tratarse y es un error atribuirle un valor fisiolgico. La disminucin de la ECV
que en los ltimos aos se ha constatado en los pases desarrollados obedece en gran medida al
mejor control de la HTA.
Dislipemia. Parece claro que las lipoprotenas de baja densidad y los triglicridos son factores
de riesgo independientes para las ECV de tipo arteriosclertico (Hachinski et al, 1996).
Asimismo, se ha comprobado que tasas elevadas de Lp(a), alteraciones de las lipoprotenas de
densidad intermedia junto a la disminucin de lipoprotenas de alta densidad son un factor de
riesgo mayor para la ECV isqumica incluso en pacientes con cifras normales de colesterol y
triglicridos (Botet et al, 1992).
Cardiopatas. Aumentan el riesgo de ECV, tanto las cardiopatas isqumico-hipertensivas (5
veces) como las arritmias cardacas, en especial la fibrilacin auricular asociada a
valvulopata reumtica (17 veces). La ACxFA aislada incrementa en 7 la posibilidad de una
ECV. Estn especialmente expuestos los pacientes que adems presentan alguna de las
siguientes caractersticas: edad superior a los 75 aos, HTA asociada, insuficiencia cardaca
congestiva y ECV previa. El peligro es mayor durante el primer ao que sigue al inicio de la
fibrilacin auricular, en el que se calcula una incidencia anual de embolia cerebral del 8%, con
posterioridad la frecuencia disminuye al 4% anual. Sin embargo, en pacientes que ya han
sufrido una ECV no tratados con anticoagulantes la posibilidad de recidiva vascular es muy
alta, del 12% anual (EAFT, 1993). La tasa de mortalidad tanto en la fase aguda como al ao del
ictus (Kaarisalo, 1997) es superior en los pacientes con ACxFA (19,5 y 30,5%) frente al resto
(14,4 y 21,8%). El prolapso de la vlvula mitral es importante en menores de 45 aos y
ocasiona, en ausencia de otros factores de riesgo, el 40% de ECV en estos pacientes. La
existencia de una hipertrofia ventricular izquierda es tambin un factor de riesgo para todos los
tipos de ECV.
Diabetes mellitus. Incrementa la posibilidad de ECV en especial el aterotrombtico en 1,5-3
veces el de la poblacin normal. Tambin aumenta la gravedad y la recurrencia precoz del
ictus. Entre un 5-30% del total de pacientes con ECV son diabticos.
Alteraciones hematolgicas. Ms de una docena de alteraciones hematolgicas primarias se
han asociado con la ECV isqumica entre las que destacan la policitemia, el dficit de
antitrombina III, de protena C y de protena S, sndrome antifosfolipdico, trombocitemia
esencial, etc.
Alcoholismo. Es otro importante factor tanto en la ECV hemorrgica como en la isqumica ya
que tambin incrementa la mortalidad. Esto es vlido tanto para la ingesta crnica que puede
incrementar el riesgo relativo en 4 como para la intoxicacin aguda.
Tabaquismo. Es un factor de riesgo independiente que aumenta en 2-4 el riesgo de ECV
isqumica. Si se asocia a HTA el riesgo se incrementa en 20 con respecto a los normotensos no
fumadores. La frecuencia de ictus en los fumadores decrece a los 2 aos de dejar el tabaco y a
los 5 se iguala al de los no fumadores.
Hiperuricemia. Diferentes estudios han demostrado que una concentracin elevada de cido
rico en sangre se relaciona con un mayor riesgo de sufrir cualquier tipo de ECV.
Ciertos frmacos. La cocana, las anfetaminas y los anticoagulantes orales incrementan el
riesgo de hemorragia cerebral, mientras que los estrgenos en hombres y los anticonceptivos en
las mujeres predisponen a la ECV isqumica.
Edad. En realidad es el factor ms importante con una relacin estrecha y directamente
proporcional con el desarrollo de todos los tipos de ECV.
Sexo. Los hombres estn algo ms expuestos con una relacin 1,3/1 respecto a las mujeres.
Hiperhomocisteinemia. Las concentraciones plasmticas elevadas de homocistena son un
factor de riesgo del ictus isqumico y de estenosis de la arteria cartida extracraneal.
Otros factores. Obesidad, raza y estatus social presentan resultados contradictorios. La
obesidad tiene una dbil relacin con la ECV en mujeres. En cuanto a la raza el riesgo es algo
superior en la poblacin negra americana tanto para la ECV trombtica como para la
hemorragia cerebral y subaracnoidea, mientras que los japoneses tienen una alta prevalencia de
hemorragias cerebrales.

J. Roquer Gonzlez
Accidente isqumico transitorio como factor de riesgo cerebrovascular
Se define al accidente isqumico transitorio (AIT) como una disfuncin cerebral ocasionada
por un dficit vascular, de inicio brusco, duracin inferior a las 24 horas, con recuperacin
clnica total y ausencia de lesin cerebral residual. Actualmente se engloban en un mismo
subgrupo los AIT, los dficit neurolgicos isqumicos reversibles (DNIR) y los ictus menores,
ya que su etiologa, pronstico y tratamiento son los mismos. El reconocimiento, estudio y
tratamiento de los AIT es fundamental, ya que el 40% de los pacientes con AIT sufrirn una
ECV establecida y la mitad de ellos la experimentarn durante los tres primeros meses despus
del AIT (Gorelick, 1995).
El clculo de los parmetros epidemiolgicos del AIT es difcil, ya que al ser episodios de
corta duracin y reversibles son infravalorados por el paciente y a veces por el propio mdico.
Se admite una incidencia de 30-80 casos/100.000 habitantes/ao y una prevalencia de
300/100.000 habitantes que aumenta hasta 5.000-7.000/100.000 habitantes en los individuos de
65-75 aos. En un estudio reciente llevado a cabo en Segovia (Sempere et al, 1996) se obtuvo
una incidencia anual de AIT de 35/100.00 y de 45/100.000 para los ictus menores. En el 78%
de los casos los AIT implicaron el territorio carotdeo. El AIT suele ser de duracin breve y en
ms de la mitad de los casos es inferior a las 3 horas. Segn la duracin se puede establecer
una orientacin diagnstica; los AIT de duracin inferior a una hora suelen obedecer a lesiones
carotdeas, mientras que los de duracin superior se relacionan con mayor frecuencia con
trastornos emblicos cardacos o sistmicos.
AIT de territorio carotdeo. Son los ms frecuentes ya que representan un 60-80% del total.
Clnicamente se manifiestan con la siguiente sintomatologa: a) afectacin motora en forma de
monoparesia o hemiparesia de intensidad variable; b) afectacin sensitiva (hipostesias o
parestesias) de todo un hemicuerpo o extremidad afectando en ocasiones a la hemicara y la
hemilengua; c) alteracin de la visin en forma de prdida brusca de visin monocular que
puede acompaarse de hemianopsia homnima o de hemiparesia contralateral, y d) trastornos
del lenguaje de tipo disrtrico o afsico. Los episodios de ceguera monocular comportan
menos riesgo de ECV establecida que los AIT hemisfricos, sin embargo, cuando la amaurosis
fugax se asocia a episodios de hemiparesia contralateral (sndrome ptico-piramidal), la
posibilidad de patologa oclusiva carotdea es muy alta.
AIT vertebrobasilares. Merecen un comentario especial dada la confusin que existe con
ciertos sntomas que, sin ser especficos, suelen relacionarse con alteraciones
vertebrobasilares. Esto es vlido para sntomas como el vrtigo, la inestabilidad, la diplopa y
la prdida brusca del tono muscular (drop attack) que, efectivamente, pueden ser
manifestaciones isqumicas vertebrobasilares aunque su presencia aislada no es diagnstica.
Los AIT de este territorio se manifiestan con la siguiente clnica: a) alteraciones motoras o
sensitivas de distribucin mono o hemipljica de carcter alternante incluyendo episodios de
tetraparesia; b) alteraciones oculares en forma de hemianopsia homnima a veces bilateral, y
c) presentacin conjunta de dos o ms de los siguientes sntomas: vrtigo, ataxia, diplopa,
disartria, drop attack y disfagia.
Ante cualquier episodio compatible con AIT debe establecerse un diagnstico diferencial con
las siguientes entidades: crisis epilpticas, migraa, hipoglucemia, tumor cerebral
(generalmente por crisis comicial), encefalopata hipertensiva, brote de esclerosis mltiple,
histeria y hematoma subdural. De forma prctica, la presencia de confusin, convulsiones,
prdida de conciencia, amnesia, incontinencia, fiebre y dficit de evolucin progresiva
excluyen el diagnstico de AIT.
Actitud del mdico de Atencin Primaria frente a un AIT. La actitud del mdico que visita
por primera vez a estos pacientes es muy importante ya que el riesgo de recurrencia y de ECV
establecida es suficientemente elevado para considerar prioritario el estudio de estos casos. Es
importante enfatizar este aspecto ya que el 50% de mdicos de Atencin Primaria de nuestro
medio actuaran, segn una encuesta realizada, de forma inadecuada frente a un AIT reciente
(Casabella, 1993). Existe un claro consenso en los neurolgos en considerar que la urgencia de
ingreso hospitalario es inversamente proporcional a la gravedad de la ECV de forma que los
AIT, DNIR e ictus menores seran los tributarios de estudio precoz e ingreso hospitalario en un
servicio de neurologa. El tratamiento del AIT o de la ECV no siempre es simple ya que
depende de diferentes factores como son la etiologa del proceso, la edad del paciente, las
enfermedades concomitantes, etc., y a veces se requerir alta tecnologa (RM, angiografa,
ecocardiograma transesofgico) para establecer el diagnstico etiolgico.

J. Roquer Gonzlez
Infarto cerebral
Se define como el conjunto de manifestaciones clnicas de instauracin aguda o subaguda,
consecuencia de la alteracin del aporte circulatorio a un determinado territorio enceflico,
comportando un dficit neurolgico de ms de 24 horas de duracin. Constituye el 80% del
total de ECV establecidas. Segn la evolucin pueden dividirse en infartos progresivos o
evolutivos si cursan con un empeoramiento progresivo del dficit neurolgico y en los que se
admite, aunque no de forma unnime, el uso de anticoagulantes o infartos estables cuando el
dficit neurolgico se mantiene sin cambios durante al menos 24 horas en los casos de ECV
carotdea o 72 horas si afectan el territorio vertebrobasilar. De esta situacin pueden derivarse
dos evoluciones: la regresin completa (DNIR) o el mantenimiento del dficit neurolgico ms
de 3 semanas (infarto cerebral establecido).
Desde el punto de vista etiopatognico pueden diferenciarse los siguientes tipos de infarto
cerebral (IC) de origen isqumico.
Infarto cerebral aterotrombtico. ECV isqumica secundaria a la estenosis u oclusin de un
vaso intra o extracraneal por arteriosclerosis. Para realizar este diagnstico es preciso
demostrar la existencia de arteriosclerosis mediante exploraciones complementarias (eco-
Doppler de troncos supraarticos, angiografa cerebral o angiorresonancia). Son los infartos de
origen isqumico ms frecuentes y suelen ir precedidos de AIT. Estos pacientes se benefician
de un control riguroso de los factores de riesgo (HTA, diabetes, dislipemia) y de tratamiento
antiagregante fundamentalmente con cido acetilsaliclico (AAS) en dosis entre 200-500
mg/da. Otros antiagregantes que han demostrado utilidad son la triclopidina, el trifusal y el
dipiridamol asociado al AAS. En este grupo de pacientes es muy importante identificar
aquellos en los que el origen del ictus se relaciona con arteriosclerosis de la porcin
extracraneal de la arteria cartida ya que pueden beneficiarse de tratamiento quirrgico (en
estenosis sintomticas superiores al 70%) (fig. 50.2).
Infarto cerebral lacunar. ECV isqumica localizada en el territorio de una arteria penetrante
(infartos de pequeo calibre -10-20 mm-localizados en la zonas profundas del cerebro y del
tronco cerebral) y que debe cumplir los siguientes requisitos: clnicamente, debe ser
compatible con un sndrome lacunar (hemiparesia motora pura, sndrome sensitivo puro,
disartria mano torpe, ataxia-hemiparesia, etc.), la TC o la RM deben evidenciar la presencia de
un infarto lacunar o ser normales (fig. 50.3).
El origen del infarto lacunar se ha considerado clsicamente ligado a la lipohialinosis, proceso
relacionado con la HTA y que afecta preferentemente vasos de pequeo calibre. Sin embargo,
se ha demostrado que los infartos lacunares pueden ser de origen microemblico (Millikan,
1990) o tambin aterotrombtico. Los factores de riesgo ms importantes del infarto lacunar
son la HTA (riesgo relativo de 9), tabaquismo (riesgo relativo de 6,6) y la diabetes (riesgo
relativo de 2,3) (You, 1995). El tratamiento es con antiagregantes y con un estricto control de
los factores de riesgo en especial de la HTA. El pronstico es ms favorable que en el infarto
aterotrombtico.
Infarto cerebral emblico (fig. 50.4).
Ictus secundario a la oclusin de una arteria por un mbolo procedente en general del corazn
(no se incluyen los arteria-arteria). Se consideran cardiopatas embolgenas las reumticas, la
fibrilacin auricular, las miocardiopatas, el infarto agudo de miocardio, prtesis valvulares,
endocarditis, tumores cardacos, prolapso mitral, aneurisma ventricular izquierdo,
calcificacin del anillo mitral, estenosis artica calcificada, vlvula artica bicspide,
estenosis tricuspdea y estenosis subartica hipertrfica. El diagnstico puede ser difcil y los
criterios clnicos que lo apoyan se detallan en la tabla 50.9.
Varios datos clnicos apoyan la posibilidad de una ECV emblica: que el dficit neurolgico
inicial sea el mximo, que existan crisis comiciales precoces, que el infarto sea hemorrgico y
que existan infartos en diferentes territorios vasculares. La regresin espectacular de un dficit
neurolgico y la presencia de una afasia de Wernicke aislada tambin deben hacer sospechar un
origen emblico. El tratamiento debe ser con anticoagulantes orales manteniendo un INR entre
2-3 para los casos en los que la cardiopata embolgena sea una fibrilacin auricular no
reumtica (Hylek EM et al, 1996). En casos de valvulopata asociada se aconseja una
anticoagulacin ms agresiva (INR entre 3-4).
Infarto cerebral hemorrgico. Es aquel infarto isqumico en el que se produce una alteracin
de la barrera hematoenceflica con una extravasacin de sangre en la zona lesional. En general,
se observa en infartos emblicos o en pacientes anticoagulados.
Tratamiento del infarto cerebral
En primer lugar es importante conseguir un buen control de los factores de riesgo en especial
de la HTA, la diabetes, el tabaquisto y el alcoholismo. El pronstico vital es peor en los
pacientes en los que se detect tras sufrir un AIT alguno de estos factores: edad avanzada, AIT
carotdeo, tabaquismo, ECV contralateral previa, cardiopata isqumica y diabetes (Howard,
1987). El riesgo de recurrencia es menor en los pacientes con presin diastlica baja, sin
diabetes y con infarto cerebral de etiologa desconocida (Hier, 1991).
La prevencin terciaria depender de varios factores: etiologa de la ECV, edad, nmero de
episodios y estado general del paciente. En el momento actual no se considera que la edad por
s misma excluya tratamientos agresivos tanto mdicos (anticoagulacin) como quirrgicos ya
que se tiende a considerar ms el estado fsico que la edad como limitante de estas terapias. La
etiologa de la ECV orientar el tratamiento ms indicado: la ECV de causa embolgena
cardaca ser tributaria de anticoagulacin. Estudios recientes han demostrado que la
anticoagulacin oral manteniendo un INR entre 2-3 es altamente eficaz en la prevencin de la
ECV de origen cardioemblico incluyendo los pacientes en ACxFA aislada. La demostracin
de una placa de ateroma, en especial si se localiza en la porcin proximal del origen de la
cartida interna y se halla ulcerada indica la necesidad de una endarterectoma siempre y
cuando los episodios sean de este territorio y no exista otra etiologa. La confusin que exista
sobre este tema ha quedado clarificada con los recientes estudios multicntricos (ECSTCG,
1991; NASCETC, 1991) que confirman la mayor eficacia de la endarterectoma en los
pacientes con estenosis carotdeas sintomticas superiores al 70% con respecto al tratamiento
antiagregante. El posible beneficio de la endarterectoma en estenosis inferiores o en pacientes
con estenosis asintomtica est actualmente en discusin, aunque estudios recientes
recomiendan la endarterectoma profilctica en pacientes asintomticos con estenosis
inferiores al 60%, ya que el desarrollo de un infarto cerebral junto con la morbilidad
quirrgica fue del 5,1% en los intervenidos y del 11% en los no operados (ECACAS, 1995).
La ausencia de estenosis carotdea severa o la ateromatosis generalizada indicar tratamiento
antiagregante con 200-500 mg/da de cido acetilsaliclico (AAS). Tanto la ticlopidina (Gent,
1988), la asociacin AAS con dipiridamol (Grupo ESPS, 1988 ) como el trifusal (Matias Guiu,
1994) han demostrado una actividad antiagregante evidente, aunque en el caso del trifusal se
est a la espera del resultado del estudio multicntrico TAPIRSS (aspirina frente a trifusal). La
ticlopidina se prescribir en los casos en los que el AAS est contraindicado ya, que a pesar
de que una actividad antiagregante algo superior a la del AAS (Hass, 1989) induce
neutropenia/agranulocitosis en el 2,4% de los pacientes, y es severa en el 0,8%. Se benefician
ms de este tratamiento las mujeres, los pacientes con episodios vertebrobasilares, aquellos
que estando en tratamiento con AAS o con anticoagulantes presenten nuevos episodios y los
enfermos con ateromatosis difusa (Grotta, 1992). La recurrencia de episodios indicara, segn
las caractersticas de cada caso, la sustitucin del tratamiento por una pauta anticoagulante
(siempre de inicio hospitalario). El papel de los antagonistas del calcio sigue estando por
definir: sin embargo, en un metaanlisis de los ensayos realizados con nimodipino oral en el
infarto cerebral agudo se concluy que los pacientes tratados con nimodipino antes de las 12
horas experimentaron una mejora significativamente mayor que los tratados con placebo
(Mohr, 1994). En los ltimos aos se ha avanzado notablemente en el tratamiento con
trombolticos en la fase aguda de la ECV (NINDS, 1995). La r-TPa (activador tisular del
plasmingeno) se ha utilizado con xito en pacientes con infarto isqumico de evolucin
inferior a las de 3 horas. Dado que probablemente esta terapia se generalizar de forma similar
a la de la estreptocinasa para el tratamiento del infarto agudo de miocardio, es fundamental
mentalizar a pacientes y mdicos de la necesidad de una remisin urgente de los afectados a los
centros hospitalarios.

J. Roquer Gonzlez
Hemorragia cerebral
Es una coleccin hemtica intracerebral ocasionada por la rotura de un vaso sanguneo y es la
causante del 15% de las ECV establecidas. Segn su localizacin se dividen en
supratentoriales (lobares y profundas) e infratentoriales (cerebelo y tronco cerebral). En
general aparece en personas con HTA y tambin en normotensos con malformaciones
vasculares, neoplsicos, en tratamiento con anticoagulantes o fibrinolticos, con angiopata
amiloidea cerebral o que estn tomando diferentes sustancias (cocana, anfetaminas, alcohol,
etc.). La hemorragia cerebral debe sospecharse ante todo cuadro de focalidad neurolgica de
inicio brusco acompaada de prdida de conciencia sbita con o sin rigidez de nuca. Los
criterios clnicos fracasan en muchas ocasiones y es la TC la que asegura el diagnstico. (fig.
50.5).
La hemorragia cerebral tiene una mortalidad superior a la del IC. El tratamiento consiste en
normalizar la tensin arterial y en administrar tratamiento antiedema cerebral o cuando existe
afectacin significativa de la conciencia o herniacin cerebral (manitol) a pesar de que la
utilidad de estos frmacos no ha sido plenamente demostrada. El tratamiento quirrgico est
indicado en los hematomas cerebelosos y es discutible en los hematomas lobares si el paciente
est estable y con un grado aceptable de conciencia. No est indicada en los hematomas muy
extensos, en los de localizacin profunda y en los de pequeo tamao.

J. Roquer Gonzlez
Hemorragia subaracnoidea y hematoma subdural
Una hemorragia subaracnoidea debe sospecharse ante un paciente que inicie dolor de cabeza
sbito y explosivo seguido de confusin o prdida de conciencia, con o sin focalidad
neurolgica (Vermeulen, 1996).
La rigidez de nuca es caracterstica pero puede tardar aproximadamente 6 horas en aparecer.
Una TC cerebral o una puncin lumbar confirmarn el diagnstico (fig. 50.6). El paciente debe
ser ingresado de forma urgente en un servicio neuroquirrgico.
El hematoma subdural debe sospecharse ante toda persona que presente un dficit neurolgico
progresivo en especial en ancianos, alcohlicos o en pacientes con traumatismo craneal previo,
aunque sea aparentemente banal o bien hubiera sucedido hace meses. El hematoma subdural
puede aparecer tambin de forma aguda tras un traumatismo y constituye una situacin muy
grave con una alta mortalidad.

J. Roquer Gonzlez
Enfermedad cerebrovascular en el joven
Los ictus en pacientes jvenes (< 45 aos) son un subgrupo de ECV de creciente inters y
constituyen entre el 4-13% de los ictus ingresados en los centros hospitalarios. Los factores
etiolgicos son ms variados que en los sujetos de mayor edad, aunque las etiologas ms
frecuentes son la arteriosclerosis (30%) y las embolias cardacas (14-30%). A pesar de ser
pacientes exhaustivamente explorados el 30% de los casos quedan sin filiar. Es importante
sealar que dentro de los factores de riesgo en los pacientes jvenes destaca el tabaquismo,
enolismo, drogas y la historia de migraa. La evolucin clnica suele ser favorable con una
mortalidad baja.

J. Roquer Gonzlez
Enfermedad cerebrovascular como proceso crnico
La mortalidad de la ECV en la fase aguda ha disminuido notablemente en los ltimos aos y se
sita alrededor del 15% (mayor en la hemorragia cerebral que en la ECV isqumica). Ciertas
escalas, como la de Barthel (tabla 50.10), que valoran las actividades de la vida diaria son
tiles tanto para predecir la evolucin del nivel funcional a medio plazo de la ECV como para
valorar el curso de los pacientes.
De esta forma una puntuacin > 60 indica una probabilidad alta de independencia funcional,
mientras que una puntuacin inferior a 40 sugiere una probabilidad alta de mala evolucin
funcional. Es importante sealar que slo un tercio de los supervivientes a una ECV podrn
reincorporarse a su actividad laboral. Durante los 5 aos siguientes, un 40% de los
supervivientes fallecern. Tienen un peor pronstico los pacientes con poca recuperacin
motora, mayores de 65 aos, hombres, con cardiopata o con HTA. Durante estos 5 aos entre
un 20-50% repetirn nuevas ECV con una tasa de recurrencia anual del 10% . La cronicidad,
las secuelas y complicaciones generales y la repeticin de episodios representan los
principales problemas que plantean estos pacientes.
Secuelas motoras. La gravedad de las secuelas se relaciona con la severidad inicial de la
hemipleja aunque no puede establecerse un pronstico hasta transcurridas las primeras 48
horas. El inicio de la recuperacin durante los tres primeros das indica una posibilidad franca
de conseguir una deambulacin aceptable, mientras que la parlisis completa durante ms de un
mes ofrece un mal pronstico funcional. Ciertos signos permiten predecir el inicio de la
recuperacin: la presencia de fenmenos de triple retirada (flexin de la rodilla, pie y Babinski
al efectuar un estmulo doloroso) y un aumento del tono muscular. En general la recuperacin es
siempre mejor en la pierna que en el brazo.
Secuelas sensitivas. Pueden incidir negativamente en la recuperacin motora, en especial los
trastornos de sensibilidad profunda y la anosognosia, tpica de las lesiones hemisfricas
derechas. El dolor en las extremidades particas es frecuente y suele obedecer a trastornos
osteomusculares (periartritis, contracturas, osteoporosis, etc.) debindose diferenciar de las
secuelas dolorosas propias de ciertas localizaciones vasculares. Un caso especial y poco
frecuente es la hiperpata talmica que cursa con dolor hemicorporal mal definido, continuo e
intenso que se desencadena de forma paroxstica por estmulos sensoriales y que en ocasiones
responde a la carbamacepina, fenitona, antidepresivos tricclicos o neurolpticos.
Secuelas sensoriales visuales. Las hemianopsias y cuadrantanopsias suelen remitir poco y
pueden dificultar la recuperacin funcional. En estos pacientes es importante situar la comida,
objetos personales, etc., y dirigirse a ellos siempre desde el hemicampo visual preservado.
Secuelas afsicas. Son de difcil recuperacin en especial la afasia global y la de
comprensin, mientras que la de expresin puede mejorar con tratamiento especializado,
siendo interesante remitir a estos pacientes a centros de reeducacin del lenguaje.
Crisis epilpticas. No son infrecuentes en la fase aguda (en especial en las hemorragias y en
las embolias). El 10% de pacientes presentarn convulsiones ya sea en la fase precoz o como
complicacin tarda de la ECV. Responden bien al tratamiento con fenitona o fenobarbital.
Demencia. Puede ser secundaria a la recurrencia de episodios de ECV (demencia multinfarto)
o aparecer sbitamente tras una ECV, ya sea por la extensin o localizacin del mismo o por
actuar como desencadenante en pacientes con deterioro previo.
Depresin. Es comn y acostumbra a ser infravalorada por la familia y por el propio mdico al
considerarla una manifestacin de la lesin cerebral sufrida. Las lesiones hemisfricas
izquierdas predisponen ms a la depresin que las derechas.
Complicaciones generales. Las alteraciones cardacas causan el 50% de fallecimientos
estando ms expuestos los varones. Las trombosis venosas son frecuentes y pueden ser difciles
de diagnosticar. Las neumonas, infecciones urinarias, cadas, fracturas, tromboembolias
pulmonares y las deshidrataciones son tambin habituales en especial en los pacientes
crnicamente encamados.
El tratamiento del paciente que ha sufrido una ECV tiene dos vertientes: la prevencin de
nuevos episodios, para lo cual es vlida la pauta sealada para los AIT, y los cuidados
mdico-rehabilitadores encaminados a evitar complicaciones y a mejorar la calidad de vida
intentando conseguir la mxima recuperacin funcional. Conviene sealar que existe
posibilidad significativa de recuperacin motora durante los 3-6 primeros meses, por lo que es
importante mantener una actitud activa y de colaboracin con el equipo de fisioterapia y
rehabilitacin.
Rehabilitacin. En la fase aguda (15 primeros das) es recomendable iniciar una rehabilitacin
pasiva (movilizar todas las articulaciones del lado partico 3 o 4 veces al da) para prevenir
contracturas y limitaciones articulares. Posteriormente, si el paciente puede mover la pierna, es
conveniente remitirlo a un centro rehabilitador en el que iniciar la deambulacin en barras
paralelas y despus en caminadores o bastn. En los casos en los que no exista colaboracin
del paciente, ya sea por su estado mental o por la severidad de la hemipleja, nicamente sern
tiles los ejercicios pasivos. Si se desarrolla una espasticidad severa puede ser necesario el
uso de diacepam (5-20 mg/8 h), de baclofeno (10-25 mg/8 horas) o de tizanidina (8-24
mg/da).
Estreimiento. Para evitarlo es preciso dar una dieta rica en residuos y una correcta
hidratacin. Es til el uso de laxantes naturales (ciruelas, naranjas, etc.) y se aconseja
administrar un supositorio de glicerina los das en los que no se observa evacuacin
espontnea. Es preferible que el paciente realice sus necesidades en el lavabo ya que la
incomodidad de la cua dificulta la defecacin. Deben evitarse los enemas ya que provocan
una prdida indeseable de heces despus de la evacuacin inicial. La diarrea obliga a
descartar un fecaloma que deber extraerse manualmente, y si provoca una impactacin alta
ser necesario administrar enemas repetidos y laxantes orales.
lceras de decbito. Son de riesgo elevado los pacientes que no pueden darse la vuelta en la
cama por s mismos. Debern movilizarse cada 2 horas mantenindolos en una postura, como la
que se refleja en la figura 50.7, en decbito lateral con el brazo en abduccin y ligera flexin
sobre un cojn y con la pierna ligeramente extendida.
Una cama baja facilita la movilizacin de los pacientes. La presencia de un eritema indica el
inicio de la ulceracin, siendo necesario mantener la piel seca, conseguir una buena nutricin y
evitar los edemas, aspectos que contribuyen al desarrollo de las lceras. En las lceras con
necrosis es til el tratamiento con enzimas proteolticas tpicas o con polmeros de dextrano
necesitando, en algunos casos, un desbridamiento quirrgico. Si existe infeccin deben
administrarse antibiticos por va parenteral no siendo tiles los preparados tpicos.
Incontinencia urinaria. En hombres son tiles los colectores que deben cambiarse cada 6-8
horas vigilando la aparicin de erosiones. En otros casos estar indicada la restriccin hdrica
nocturna, conseguir una miccin obligatoria a medianoche o colocar compresas especialmente
diseadas para estos casos.
Alimentacin. Si existe disfagia debe colocarse temporalmente una sonda nasogstrica que
debe ser lo ms delgada posible (incluso peditrica). Su uso predispone a las lceras
esofgicas y no previene las aspiraciones. Si no puede retirarse es mejor practicar una
esofagostoma en los pacientes deambulantes o una gastrostoma en los encamados
crnicamente.
Manejo del paciente. Las dificultades de movilizacin pueden disminuirse con ciertas
maniobras: para levantar al paciente de la cama, primero hay que descargar las piernas,
mantenerlo sentado, conseguir que rodee con sus manos el cuello de la persona que lo est
levantando, y con su colaboracin incorporarlo y sentarlo en la silla que tiene que ser
confortable y a poder ser abatible de forma que si queda dormido no sea necesario colocarlo
nuevamente en la cama. Es importante que la silla disponga de una tabla en forma de mesita
para que descanse la mano partica evitando que caiga. Es preciso ayudar al enfermo a que
consiga el mximo de autonoma funcional, de forma que pequeos detalles como sustituir los
botones por Velcro, zapatos elsticos sin cordones, etc., contribuyen a este propsito y
repercuten positivamente en el nimo del paciente.
Papel de la enfermera
La enfermera desarrolla un importante papel en los dos niveles bsicos del sistema sanitario:
Extrahospitalario. Colaborando activamente en los equipos de educacin sanitaria y en los
centros de salud, contribuyendo al control y seguimiento de los pacientes con factores de riesgo
y colaborando con las campaas de divulgacin de los hbitos saludables (alimentacin,
erradicacin del tabaquismo y del enolismo, control del diabtico y del hipertenso, etc.). El
papel de la enfermera en el paciente con ECV una vez es trasladado a su domicilio se resume
en la tabla 50.11.
En todo momento ser precisa la motivacin y colaboracin del paciente y de la familia, la
reparticin de cargas, el control de los factores de riesgo as como de las situaciones
especiales (trastornos del habla, incontinencia, espasticidad, algias articulares, problemas de
deglucin, alteraciones emocionales, edemas y tromboembolias).
Hospitalario. El papel de la enfermera en el cuidado y tratamiento de los enfermos afectados
de ECV es fundamental y tiene un gran protagonismo. Es cierto que el paciente con ECV
requiere muchos cuidados lo que representa una gran sobrecarga pero tambin lo es que, en
ocasiones, su supervivencia depender ms de los cuidados de enfermera que del tratamiento
mdico. Es importante enfatizar este aspecto ya que una enfermera preparada y colaboradora
es capaz de mejorar la calidad de vida del paciente agudo, evitar complicaciones graves o
identificarlas de forma precoz. Los aspectos bsicos se centrarn en estos puntos:
1. Control directo del paciente con ECV aguda: el paciente hospitalizado con ECV aguda est
en una situacin grave que puede afectar la vida. Deber controlarse el estado de conciencia, el
tipo y la frecuencia respiratoria y el resto de constantes. Deber prestarse especial atencin a
los problemas respiratorios ocasionados por el aumento de secreciones y controlar y anotar si
el enfermo orina o defeca diariamente. Es importante tambin asegurarse de que el paciente no
tiene dificultades para deglutir para evitar aspiraciones.
2. Evitar complicaciones: la movilizacin peridica del paciente evita los decbitos, mientras
que la movilizacin pasiva de las extremidades particas disminuye el riesgo de anquilosis. La
administracin de laxantes los das en que no se observa defecacin espontnea contribuye a
evitar problemas de oclusin intestinal por impactacin fecal. La fisioterapia respiratoria y la
aspiracin regular de las secreciones son fundamentales para mejorar el funcionalismo
respiratorio.
3 Identificar precozmente la presencia de complicaciones: los pacientes con un bajo nivel de
conciencia estn expuestos a numerosas complicaciones que deben ser identificadas de forma
rpida: trastornos cardacos y respiratorios, aspiraciones, tromboflebitis en las extremidades
inferiores o en las venoclisis, embolismos perifricos y crisis comiciales.

J. Roquer Gonzlez
Epilepsia
La epilepsia se define como una predisposicin a descargas de actividad elctrica neuronal,
peridicas y excesivas, que producen prdida de conocimiento, movimientos involuntarios,
fenmenos sensitivos o sensoriales anormales, hiperactividad autonmica y/o alteraciones
conductuales. Su origen puede ser idioptico o bien secundario a procesos localizados en el
sistema nervioso central o a enfermedades sistmicas. Es importante remarcar que una crisis
convulsiva aislada (p. ej., durante una encefalitis, hipoglucemia, alteraciones inicas,
frmacos, alcohol, etc.) no es sinnimo de epilepsia ya que este ltimo concepto requiere una
recurrencia de crisis.
Es una enfermedad frecuente, con una prevalencia de 400-800/100.000 habitantes (Hauser,
1991) y con una incidencia de 20-70/100.000 habitantes/ao (Shorvon, 1990). Es un trastorno
crnico de severidad variable, efectos txico-medicamentosos frecuentes y predisposicin a
complicaciones, precisando una educacin continuada y una relacin ptima entre el paciente y
el personal sanitario que lo atiende.

J. Roquer Gonzlez
Clasificacin
Pueden clasificarse de diferentes formas en funcin del tipo de crisis, gravedad, edad de inicio,
etiologa, etc. Desde 1981 se acepta la clasificacin de la International Laegue Against
Epilepsy (tabla 50.12).
Crisis parciales
Se caracterizan por una sintomatologa clnica y/o electroencefalogrfica (EEG) indicativa de
una disfuncin focal del crtex cerebral. Dependiendo de que se acompaen o no de
alteraciones de conciencia se subdividen en los siguientes apartados:
Crisis parciales simples (CPS). Cursan sin alteracin de la conciencia. Destacan los siguientes
tipos:
1. CPS motoras. Son contracciones clnicas localizadas en una parte del hemicuerpo
contralateral al rea cerebral epileptgena. La crisis jacksonianas son una forma de crisis
parciales motoras de inicio distal (mano, pie) con progresin proximal. Otro tipo de crisis
parcial motora lo constituyen las crisis versivas, desde las simplemente oculocefalgiras hasta
las giratorias en las que el individuo puede llegar a dar varias vueltas en un mismo sentido
sobre su propio eje.
2. CPS sensoriales. Pueden ser sensitivas en forma de parestesias con una progresin anloga
a las crisis jacksonianas o de forma menos frecuente ser visuales, auditivas, olfativas,
gustativas o vertiginosas.
3. CPS autonmicas. Sensaciones epigstricas, palidez, sudacin, piloereccin, dilatacin
pupilar.
4. CPS psquicas. Disfasias, sensacin de miedo, fenmenos de dj vu, trastornos cognitivos,
ilusiones visuales, etc.
Crisis parciales complejas. Se asocian invariablemente a alteraciones de conciencia durante el
perodo crtico. Pueden ser de inicio focal seguidas de alteracin de la conciencia o con
afectacin de la conciencia ya al inicio. En general se manifiestan por conductas automticas
(abrir y cerrar una puerta, desnudarse, movimientos estereotipados de manos y boca, etc.). En
ocasiones es difcil diferenciarlas de trastornos psiquitricos.
Crisis parciales con generalizacin secundaria. Todas las crisis parciales pueden
generalizarse (con crisis tnico-clnicas, clnicas o tnicas) sin que el paciente pueda, en
ocasiones, recordar si un episodio parcial precedi a la crisis generalizada. La anamnesis de
un testigo directo es fundamental.
Crisis generalizadas
Las manifestaciones clnicas y EEG dependen de una descarga excesiva e hipersncrona de
neuronas corticales y subcorticales de ambos hemisferios, traducida en una prdida de
conciencia acompaada o no de fenmenos motores bilaterales y simtricos. Se distinguen los
siguientes tipos:
Crisis de ausencias. Se dividen en dos subtipos:
1. Ausencias tpicas (petit mal). Son breves prdidas de conocimiento de 5-10 segundos de
duracin con conservacin del tono muscular, recuperacin instantnea de la conciencia y que
pueden acompaarse de clonas palpebrales. El EEG muestra las caractersticas descargas de
punta y onda a 3 ciclos/seg. Son crisis tpicas de los nios y se repiten con una frecuencia muy
variable (de 1 a ms de 100/da).
2. Ausencias atpicas. En general hay una alteracin ms pronunciada del tono muscular y el
inicio y final de las crisis no son tan abruptos. El EEG es ms heterogneo y puede incluir
ondas lentas, a veces asimtricas.
Crisis mioclnicas. Contracciones bruscas y breves que afectan una parte o la totalidad de la
musculatura y no suelen acompaarse de prdida de conciencia. Pueden desencadenarse por
estmulos sensoriales (descarga de luz, ruido sbito, etc.).
Espasmos infantiles (sndrome de West). Aparecen entre los 4-6 meses de edad en forma de
espasmos de flexin de las extremidades superiores. Se asocian a retraso psicomotor que ser
irreversible si no se tratan precozmente.
Crisis clnicas. Aparecen especialmente en la primera infancia, duran aproximadamente un
minuto y se caracterizan por prdida de conciencia y descargas clnicas bilaterales.
Crisis tnicas. Son tpicas de la infancia y consisten en episodios de segundos de duracin de
contraccin tnica seguida en ocasiones de una prdida de tono muscular con cada brusca al
suelo. Suelen acompaarse de flexin o extensin del cuello, tronco y extremidades. Cuando se
asocian a retraso psicomotor, ausencias y un trazado EEG de puntas-ondas lentas, degradadas y
difusas conforman el sndrome de Lennox-Gastaux de mala evolucin y refractario al
tratamiento anticomicial.
Crisis tnico-clnicas o de gran mal. Son episodios de contracciones tnicas difusas seguidas
de sacudidas clnicas de las cuatro extremidades de unos 2-3 minutos de duracin con
posterior estado de estupor. Frecuentemente se asocian a mordedura de lengua, incontinencia
esfinteriana y trastornos vegetativos (hipertensin, taquicardia, sudacin, cianosis, etc.).
Crisis atnicas. Condicionan una disminucin o abolicin del tono postural con la cada del
cuerpo. Son tpicas de los nios, en general con sndrome de Lennox, pero tambin pueden
asociarse a crisis de gran mal, mioclonas y a crisis unilaterales.
Crisis inclasificables
Incluye todas aquellas crisis que no pueden ser clasificadas ya sea por falta de datos o porque
sus caractersticas no se corresponden con las categoras anteriormente descritas.

J. Roquer Gonzlez
Diagnstico
La anamnesis de un paciente que ha presentado una posible crisis debe intentar responder tres
aspectos: a) si se trata realmente de una crisis comicial; b) tipo de crisis que ha presentado, y
c) etiologa de la crisis. Para ello es importante obtener una descripcin detallada del episodio
por lo que es indispensable la colaboracin de algn testigo directo. Son frecuentes las dudas
diagnsticas con otras alteraciones transitorias del estado de conciencia, de forma que ciertos
autores consideran que en el 20% de casos se realizan diagnsticos errneos. Una causa
frecuente de confusin es el sncope, que suele acompaarse de un importante componente
vegetativo y su instauracin no es tan brusca como en la epilepsia (a excepcin de los sncopes
de origen cardiovascular). La prdida de conocimiento es breve, pero si se prolonga ms de 15
segundos, puede acompaarse de contracciones tnicas. Algunos datos en favor del origen
comicial sern la mayor duracin de las convulsiones, la ausencia de palidez y sudacin, en el
caso de que exista mordedura de lengua que sea lateral y especialmente la existencia de estupor
poscrtico. La presencia de incontinencia esfinteriana es menos fiable. Otras entidades que
deben considerarse en el diagnstico diferencial son los AIT, la migraa acompaada, la
hipoglucemia, las crisis tetnicas por hiperventilacin, las distonas focales, las dismonias y
parasomnias, los espasmos del llanto y los cuadros de origen psiquitrico (estados
disociativos, crisis de pnico, etc.).
Una vez establecido el diagnstico de crisis epilptica debe iniciarse un estudio etiolgico
para descartar una serie de procesos que pueden cursar con convulsiones: infecciones
(meningitis, encefalitis vrica), intoxicaciones (alcohol, cocana, anfetaminas, teofilina, etc.),
abstinencia (alcohol, barbitricos), isquemia o hemorragia cerebral (antigua o reciente),
traumatismos craneales, neoplasias (primitivas o metsticas). Deben interrogarse sobre los
factores provocantes como son, aparte del alcohol, la falta de sueo, incumplimiento y/o
errores en la medicacin, la fiebre y en ciertos casos el estrs.
La edad de inicio y la evolucin de las crisis, as como la existencia de antecedentes
familiares, son factores importantes en el diagnstico etiolgico de la epilepsia. En nios la
epilepsia suele ser de origen indeterminado o asociarse a problemas perinatales,
malformaciones congnitas, traumatismos o infecciones; en adolescentes suele ser de origen
idioptico o postraumtico; en el adulto debe sospecharse un proceso tumoral, en especial si la
crisis es focal, por alcoholismo o por sustancias txicas, mientras que en el anciano la causa
ms frecuente es la cerebrovascular, los tumores o los procesos degenerativos.

J. Roquer Gonzlez
Actitud teraputica
El objetivo del tratamiento es conseguir el control absoluto de las crisis con el mnimo de
efectos secundarios y con la mxima reinsercin sociolaboral posible. Este propsito se
consigue en un 70-80% de los casos con una gran variabilidad en funcin del tipo de crisis (las
crisis generalizadas tnico-clnicas, ausencias tpicas y mioclonas suelen controlarse bien,
mientras que las crisis parciales, en especial las temporales y las formas infantiles son de
difcil control).
Se acepta de forma general que no debe iniciarse tratamiento anticomicial ante una crisis nica
o en las crisis asociadas a la abstinencia o intoxicacin alcohlica. Sin embargo, en los
pacientes con una primera crisis y con anomalas especficas en el EEG se aconseja iniciar
tratamiento anticomicial (ya que la posibilidad de recidiva es de un 60-80%, mientras que es
slo de un 20-40% si el EEG es normal). Las recurrencias marcarn la necesidad de
tratamiento, aunque en ciertos casos como en los espasmos infantiles, las ausencias tpicas, el
sndrome de Lennox-Gastaux y en la epilepsia mioclnica debe indicarse el tratamiento de
forma precoz.
Antes de iniciar la medicacin debe determinarse el peso del paciente con el fin de ajustar al
mximo la dosis de anticomiciales (tabla 50.13).
Es conveniente solicitar un hemograma y un perfil heptico antes y a los 3 meses de iniciarse el
tratamiento. Debe iniciarse siempre con monoterapia ya que la asociacin de varios
antiepilpticos (til en ciertas circunstancias) aumenta la toxicidad y puede disminuir el efecto
antiepilptico a causa de las interacciones que estos frmacos presentan.
El mdico y el personal de enfermera deben establecer una estrecha relacin con el paciente y
la familia mentalizndolos de la importancia de seguir escrupulosamente la pauta establecida
respetando los horarios sin dejarse ninguna dosis. nicamente debe prohibirse la ingesta de
alcohol, incluso en pacientes libres de crisis por perodos largos de tiempo, e insistir en la
necesidad de unas horas de sueo suficientes y regulares (entre 7-9 horas). Pasado el perodo
inicial la mayora de pacientes podrn ser controlados por el equipo de Atencin Primaria en
estrecha relacin con el neurlogo. Hay que prestar especial atencin a la posibilidad de
efectos adversos de los anticomiciales que deben ser identificados de forma precoz. En la tabla
50.14 se especifican los efectos secundarios observados con mayor frecuencia.
Ciruga de la epilepsia. Recientemente ha recobrado protagonismo el tratamiento quirrgico de
la epilepsia que ha demostrado su utilidad en algunos pacientes con crisis farmacorresistentes.
Las crisis deben interferir en la calidad de vida del sujeto y slo se seleccionan pacientes tras
una meticulosa evaluacin (estudio vdeo-EEG y una RM). Se basa en dos tcnicas principales:
la ciruga resectiva o causal que se fundamenta en la exresis de la lesin que produce la
epilepsia y la ciruga funcional o paliativa que intenta mejorar la fisiologa cerebral anormal
del paciente epilptico.
Actitud frente a una crisis epilptica
1. Durante la crisis en un medio extrahospitalario: es preciso evitar que se dae al caerse o
durante las convulsiones (retirar objetos, sillas, etc.) o al morderse la lengua (con objetos
blandos y que no se puedan aspirar). Hay que evitar aspiraciones (retirar cuerpos extraos o
prtesis dentales). Observar las caractersticas de la crisis y anotarlo. Si es una crisis nica, no
es preciso administrar frmacos, pero si aparece una nueva crisis y se sospecha un status
epilptico el tratamiento de eleccin son 10 mg de diacepam o 2 mg de clonacepam por va
intravenosa administrados lentamente (1 minuto). Tambin es til la administracin por va
rectal. Hay que derivar urgentemente al paciente al hospital con un informe de asistencia y en
las mejores condiciones posibles (decbito lateral, tubo de Mayo, aspirar secreciones,
cateterizar una va venosa con suero glucosado y catter corto, y no dejar solo al enfermo).
2. Epilptico en el que ha cedido la crisis pero est en estado poscrtico. Debemos descartar
una encefalopata hipoglucmica (glucemia capilar), un sncope por bloque A-V completo
(bradicardia intensa) o bien un status epilptico subclnico. El enfermo debe ser trasladado al
hospital.
3. Epilptico conocido que comunica una crisis reciente. Hay que valorar si se trata de una
crisis habitual y si ha existido abandono o defectos en la toma de la medicacin u otros
desencadenantes. Ante crisis habitual rectificar desencadenante (administrar una dosis oral
doble si refiere un olvido de la medicacin) y esperar el control neurolgico. Si no se trata de
una crisis habitual hay que insistir en los desencadenantes, y valorar la posibilidad de
adelantar el control neurolgico.
4. Si se trata de una primera crisis, siempre requiere una valoracin neurolgica precoz. A ser
posible no iniciar tratamiento anticomicial. Si existen problemas para una valoracin
neurolgica urgente habr que averiguar la posibilidad de una deprivacin alcohlica, solicitar
analtica general, ECG, radiografa de trax, EEG y TC cerebral. En caso de que la crisis se
relacione con un sndrome febril, exista una focalidad poscrtica o un traumatismo craneal
previo deber remitirse al paciente a un servicio de urgencias con neurlogo.
La supresin de la medicacin est indicada cuando se cumplan los requisitos siguientes:
ausencia de crisis durante un perodo superior a los 3 aos y EEG sin signos irritativos
especficos. La reduccin ser gradual durante al menos un ao siendo recomendable realizar
controles EEG en este perodo. Aproximadamente el 25% presentan recurrencias que obligan a
reinstaurar el tratamiento. Remarcar tambin un error grave y habitual en nuestro medio
consistente en administrar antiepilpticos en pacientes con molestias diversas (cefaleas,
vrtigo, trastornos de conducta, etc.) y que nunca han tenido crisis comiciales pero en los que
un EEG ha demostrado la existencia de signos irritativos en general inespecficos. En este
sentido hay que recordar que la epilepsia es un diagnstico clnico imposible de sustentar en
ausencia de episodios crticos.

J. Roquer Gonzlez
Concepcin y embarazo. Es importante conocer que los anticomiciales pueden disminuir la
efectividad de los anticonceptivos orales (fenobarbital, fenitona, carbamacepina, primidona y
cido valproico). Asimismo, la posibilidad de transmisin de la epilepsia es del 0% en los
casos sintomticos, del 3% en los idiopticos y del 50% en los casos ligados a un sndrome de
herencia autosmica dominante. Se estima que el 0,5% de las mujeres embarazadas siguen
tratamiento antiepilptico. En esta situacin es importante tener presente los siguientes
aspectos:
1. Hay que conseguir un estricto control de las crisis, con monitorizacin de las
concentraciones plasmticas de anticomiciales y ajuste de las dosis incluyendo los 6 meses
posteriores al parto.
2. Hay que intentar mantener la monoterapia, aunque no est indicada la supresin de la
medicacin a excepcin de las oxazolidinedionas y las acetilureas con opcin de aborto
teraputico en estos casos.
3. Evitar la asociacin de valproato + carbamacepina + fenobarbital o fenitona. Debe
informarse a los padres del riesgo entre 2-3 veces mayor al normal de malformaciones
faciales, que en general son poco importantes y corregibles con ciruga. En lneas generales no
es preciso interrumpir ni desaconsejar el embarazo en estas pacientes. Sealar finalmente que
no est contraindicada la lactancia materna, a pesar de que todos los antiepilpticos pasan a la
leche.
Deportes. No debe prohibirse ningn deporte, a excepcin del submarinismo, espeologa y
alpinismo.
Carnet de conducir. La legislacin actual permite conducir a los pacientes epilpticos bien
controlados y libres de crisis durante los dos ltimos aos.
Mortalidad y epilepsia. Existen diferentes estudios que confirman que los pacientes
epilpticos presentan una mortalidad precoz superior a la poblacin no epilptica (Cockerell,
1994) especialmente los que sufren crisis tnico-clnicas o mioclnicas. Las causas de
fallecimiento precoz relacionadas con la epilepsia pueden ser: consecuencia del tratamiento
antiepilptico, suicidio, complicaciones respiratorias, muerte durante la crisis (status
epilptico, traumatismo, aspiracin, muerte sbita).
Crisis febriles. Se presentan en nios entre los 6 meses y los 5 aos y suelen ser generalizadas.
Son ms frecuentes en familias con antecedentes de epilepsia. Dada la tendencia a la
recurrencia debe prepararse a los padres frente a los episodios febriles, insistiendo en la
importancia de disminuir la fiebre del nio mediante paos mojados o bandolo con agua
templada. Durante la crisis, es de utilidad administrar diacepam rectal. Los criterios de
tratamiento preventivo son la existencia de crisis focales de duracin superior a los 15
minutos, asociadas a focalidad neurolgica, la recurrencia en menos de 24 horas, la edad
inferior a un ao y los antecedentes familiares de epilepsia.

J. Roquer Gonzlez
Demencias
La demencia se define como un sndrome adquirido y persistente de deterioro de varias
funciones mentales superiores producido por patologa orgnica en un paciente sin alteraciones
del nivel de conciencia y que le produce una incapacidad en la actividad social y laboral. La
demencia cursa con prdida de memoria asociada a otras alteraciones de la esfera mental
(orientacin temporospacial, lenguaje, personalidad, abstraccin, etc.).
El estudio de las demencias tiene un inters creciente debido al aumento de las expectativas de
vida, lo que est provocando un incremento de su prevalencia, muy variable segn los
diferentes estudios, y que se sita entre un 2-10% de los individuos mayores de 70 aos. La
incidencia para todas las edades es de 85,1/100.000/ao (Bermejo, 1991). Constituyen el 4%
de las consultas neurolgicas visitadas por el mdico de Atencin Primaria, de las cuales slo
se derivan uno de cada 10, lo que da una idea de que probablemente sea una patologa
infravalorada. Es importante sealar que la demencia no constituye un proceso nico, sino que
bajo este concepto se agrupan numerosas entidades de diferente etiologa y pronstico, algunas
de ellas curables. Del extenso grupo de demencias, resumidas en la tabla 50.15 segn la
clasificacin del Grupo de Estudio de las Demencias de la Sociedad Espaola de neurologa,
comentaremos las ms frecuentes.

J. Roquer Gonzlez
Demencias degenerativas
Enfermedad de Alzheimer. Es un trastorno degenerativo del sistema nervioso de etiologa
desconocida, probablemente multifactorial, ligado a una alteracin gentica, involucrndose
tambin factores txicos, infecciosos y ltimamente inmunolgicos. Las anomalas genticas de
la enfermedad Alzheimer (EA) son complejas. Hasta el momento se han detectado 4 genes
relacionados con la enfermedad. Tres de estos genes (localizados en los cromosomas 21, 14 y
1) tienen relacin con la EA de inicio precoz (antes de los 60-65 aos). Otro gen localizado en
el cromosoma 19 denominado gen de la apolipoprotena E (ApoE) est relacionado con la EA
de inicio tardo (en mayores de 60-65 aos). La ApoE tiene tres alelos (llamados 2, 3 y 4) y la
presencia del alelo 4 (ApoE-4) es la asociada a la EA pero es slo en los sujetos portadores
de los dos alelos ApoE-4 en los que aumenta considerablemente la posibilidad de la EA antes
de los 70 aos de edad (Blacker et al, 1997).
Es la causante de un 50-75% del total de demencias con una prevalencia de 1,17% en los
hombres y de 3,01% en las mujeres y que llega al 13,1% en mayores de 84 aos (Bachmann,
1992). Se caracteriza por un inicio insidioso y un curso invariablemente progresivo con
prdida de memoria reciente, desorientacin temporospacial, alteraciones afsicas y aprxicas
y desestructuracin de la personalidad, contrastando con la preservacin de las funciones
motoras hasta estadios avanzados de la enfermedad. Se pueden distinguir tres fases evolutivas:
fase inicial en la que predomina el dficit de memoria reciente, fallos ocasionales en la
orientacin temporal, alteraciones de la iniciativa y cambios conductuales (depresin, rasgos
obsesivos, agresividad, etc.); fase intermedia en la que la alteracin cognitiva se generaliza,
aparecen las alteraciones del lenguaje, existe una mayor desorientacin y una dificultad en
realizar las actividades de la vida diaria; fase avanzada con una afectacin global severa,
incapacidad para reconocer a los familiares prximos, alteracin esfinteriana y aparicin
progresiva de un estado vegetativo. El diagnstico de sospecha es clnico, siendo tiles los
criterios del NINCDS-ADRDA Work Group (Mckhann, 1984) recogidos en la tabla 50.16.
El diagnstico se sustentar con los resultados de diversos tests (Mini-Mental-State) (tabla
50.17), escala de Blessed y de las exploraciones complementarias (EEG, TC, RM, SPECT,
cartografa, potenciales evocados), aunque el valor de las mismas es limitado y pueden ser
absolutamente normales en las primeras fases de la enfermedad (figs. 50.8 y 50.9). El hallazgo
de un marcador biolgico puede, en un futuro no lejano, ser la clave de un diagnstico fiable.
Hacen improbable el diagnstico de EA un inicio agudo, la presencia de sintomatologa focal o
la existencia de alteraciones de la marcha o crisis convulsivas en las fases iniciales de la
enfermedad. La exploracin neurolgica muestra en general slo una liberacin de los reflejos
de lnea media (peribucales, palpebrales y palmomentonianos). La evolucin es inexorable
hacia la invalidez y la muerte suele sobrevenir entre los 5-20 aos del inicio del cuadro. A los
5 aos del diagnstico entre un 62-73% de los pacientes han ingresado en un centro asistido y
entre un 24-30% han fallecido.
Demencia por cuerpos de Lewy. Es un proceso de inters reciente y que aparece
predominantemente en hombres en edad senil o presenil. Es una demencia similar a la de
Alzheimer pero con varios datos adicionales caractersticos: la demencia es de carcter
fluctuante con grandes oscilaciones, es frecuente la aparicin de alucinaciones visuales con
gran vivencia de realidad, son frecuentes los cuadros psicticos, existe un sndrome
parkinsoniano que aparece con posterioridad a la demencia, que se d predominio rgido-
acintico y que presenta una gran intolerancia a los neurolpticos.
Enfermedad de Pick. Es menos frecuente y en ocasiones slo puede diferenciarse de la EA
mediante la anatoma patolgica. La cronologa del proceso es algo diferente: primero
aparecen trastornos de tipo psiquitrico (depresin, alteraciones de carcter, apata), luego
aparece la demencia que es menos masiva, con un comportamiento de tipo frontal, bulimia,
reduccin del lenguaje, repeticin de palabras, etc.
Demencia tipo lbulo frontal. Con este nombre se designa un tipo de demencia que constituye,
segn algunas series ms del 10% de la demencias degenerativas primarias. El cuadro clnico
es similar al de la enfermedad de Pick y se inicia con alteraciones de la personalidad
evidentes, desinhibicin precoz, comportamiento frontal, desinters con aparicin progresiva
de alteraciones del lenguaje, ecolalia y mutismo. Las alteraciones de la comprensin y de la
memoria son ms tardas. En un porcentaje cercano al 50% existen antecedentes familiares de
demencia

J. Roquer Gonzlez
Demencias vasculares
Demencia multinfarto. Representa el segundo grupo en importancia con un 10-30% del total
de casos. En su etiologa se implica la existencia de mltiples reblandecimientos cerebrales
causados por numerosos mecanismos (infartos por ateromatosis de vasos intra y extracraneales,
lipohialinosis de vasos penetrantes, hipertensin arterial, arteritis, infartos emblicos,
trombocitosis, etc.). Tambin se acepta que otro tipo de lesiones como la leucoaraiosis es
capaz de contribuir a este tipo de demencia. Las caractersticas clnicas vienen dadas por los
tems de la escala de Hachinski (tabla 50.18) tiles en el diagnstico diferencial entre
demencia vascular y degenerativa primaria.
El patrn clsico sera el de un paciente hipertenso de 55-60 aos con un dficit motor
moderado, alteraciones cognitivas de inicio brusco y con oscilaciones en forma de dficit de
memoria, disartria y sndrome depresivo con labilidad emocional de instauracin aguda o
subaguda.
Enfermedad de Binswanger. En los ltimos aos un subgrupo de las demencias vasculares ha
adquirido un inters creciente basado en las posibilidades de sospecha diagnstica a travs de
las imgenes de la TC o de la RM. Se trata de la encefalopata subcortical arteriosclertica o
enfermedad de Binswanger, caracterizada por zonas de desmielinizacin de la sustancia blanca
subcortical periventricular asociada a ateromatosis de los vasos penetrantes de la sustancia
blanca. Ha pasado de ser una entidad poco conocida a abusarse de su diagnstico. En la
etiopatogenia como de la encefalopata de Binswanger desempea un papel relevante la HTA,
cuyo estricto control puede traducirse en una estabilizacin o incluso en la mejora del cuadro
demencial.

J. Roquer Gonzlez
Demencias por hidrocefalia
Hidrocefalia normotensiva (fig. 50.10).
Denominada tambin hidrocefalia comunicante o enfermedad de Hakim Adams representa el
prototipo de demencia potencialmente curable. La fisiopatologa no est bien establecida,
aunque se cree que es debida a un defecto en la reabsorcin del LCR (idioptico o secundario
a procesos como meningitis, traumatismos, hemorragias subaracnoideas, etc.) que condiciona
una dilatacin lenta de los ventrculos, de forma que no llegan a desarrollarse los signos
clsicos de hipertensin intracraneal. Clnicamente se caracteriza por la trada demencia,
incontinencia urinaria y alteracin de la deambulacin. Los trastornos de la esfera intelectual
suelen ser los ms precoces con bradipsiquia, prdida de la atencin, apata, desorientacin y
prdida de memoria evolucionando hacia una demencia completa. Los trastornos de la
deambulacin son la manifestacin ms caracterstica pudiendo preceder al inicio de la
demencia: la marcha es lenta con pasos cortos evolucionando hacia una atasia-afasia. La
incontinencia urinaria aparece en estadios ms avanzados, pudiendo faltar o bien asociarse a
incontinencia rectal. El diagnstico se establecer con la RM y los estudios de perfusin del
LCR. El tratamiento es quirrgico (colocacin de una vlvula de derivacin) e incluso en fases
avanzadas de la enfermedad pueden obtenerse resultados satisfactorios. El pronstico es mejor
en los casos con la trada clsica y en aquellos que han mejorado tras una puncin lumbar
evacuadora.

J. Roquer Gonzlez
Demencias infecciosas
Enfermedades prinicas. Se conocen tres enfermedades (Kuru, sndrome de Gerstmann-
Strussler y Creutzfeldt-Jackob) que afectan los seres humanos, que cursan con demencia y que
estn provocadas por agentes infecciosos denominados priones (pequeas partculas proteicas
consecuencia de una modificacin de una protena cerebral normal con propiedades
infecciosas). Comentaremos nicamente la ms conocida, la enfermedad de Creutzfeldt-
Jackob (encefalopata subaguda espongiforme), proceso que cursa con una demencia
rpidamente progresiva asociada a mioclonas y ataxia cerebelosa y lleva a la muerte en menos
de un ao. Es un cuadro infrecuente (su incidencia es de 0,045/100,00) y en fases iniciales se
manifiesta por un cambio de conducta con apata, deterioro intelectual, alteraciones
cerebelosas, delirios y alucinaciones. La enfermedad evoluciona muy rpidamente con cambios
que se notan da a da. Con posterioridad aparecen las mioclonas, disartria, mayor afectacin
cerebelosa, gran deterioro cognitivo y coma. El EEG demuestra un patrn caracterstico que
consiste en descargas repetitivas de morfologa trifsica. No existe tratamiento eficaz. Esta
enfermedad ha cobrado un notable inters al haberse notificado varios casos en Reino Unido
presuntamente relacionados con la encefalopata espongiforme bovina (enfermedad de la
vacas locas) y con caractersticas clnicas algo diferentes.
Complejo demencia-SIDA. Es poco frecuente en los estadios iniciales de la enfermedad (1-
3%) y en cambio es muy frecuente en las fases avanzadas de la infeccin. Los sntomas
precoces son la prdida de memoria, alteraciones de la concentracin, de la libido, apata y
prdida de inters por las actividades laborales y cotidianas. Las reas ms afectadas son la
psicomotora con enlentecimiento global, la memoria visual y verbal, la flexibilidad mental y en
fases ya avanzadas aparece un deterioro mental global, con mutismo, retraso psicomotor
severo, crisis comiciales y mioclnicas, alteraciones esfinterianas, paraparesia espstica (por
asociacin frecuente con la mielopata), ataxia, alucinaciones, etc.

J. Roquer Gonzlez
Otras clasificaciones
Existe otra clasificacin de las demencias de utilidad que establece tres patrones bsicos de
deterioro cerebral (tabla 50.19).
Demencias corticales. Son las degenerativas primarias (Alzheimer y Pick) y se caracterizan
por un deterioro predominantemente cortical.
Demencias subcorticales. Se caracterizan por una afectacin motora predominando tanto en el
aspecto deambulatorio como en el lenguaje (disartria) asociado a rigidez, apata, olvidos sin
verdadera amnesia, bradicinesia, etc. Su individualizacin es importante ya que conforman el
grupo con mayores posibilidades teraputicas.
Un subgrupo intermedio entre ambas formas lo constituyen las denominadas demencias mixtas
crtico-subcorticales formado por los cuadros en los que el proceso demencial depende de la
asociacin de una demencia tipo Alzheimer y una demencia vascular. Tambin puede
observarse en las demencias por virus lentos, postraumticas, etc.

J. Roquer Gonzlez
Las posibilidades teraputicas que disponen diversos cuadros demenciales justifica una actitud
activa frente a estos pacientes. Asimismo, la gran variabilidad de entidades que cursan con
demencia obliga a conseguir una aproximacin diagnstica correcta, aunque para esto sean
necesarias exploraciones complementarias complejas de utilizacin hospitalaria. En algunos
casos el estudio puede ser asumido por el mdico de familia en funcin de las aptitudes
personales, las posibilidades de remisin real al especialista, la disponibilidad de las
exploraciones bsicas, grado de autonoma y facilidad de desplazamiento del enfermo, edad,
colaboracin familiar, etc. El papel principal del mdico de Atencin Primaria probablemente
sea identificar de forma precoz los pacientes con deterioro orgnico de funciones superiores,
por lo cual debe familiarizarse con los tests de valoracin cognoscitiva ms sencillos (Mini-
mental State de Folstein o adaptaciones del mismo). Si se comprueba un probable deterioro
cognitivo (Folstein < 24) se debe profundizar en su estudio.
El diagnstico diferencial se establecer con varios procesos:
1. Cuadro confusional agudo. Se caracteriza por una disminucin del grado de alerta,
alucinaciones, incoherencia, alteraciones del ritmo sueo-vigilia, etc. Obedecen en general a
alteraciones de tipo sistmico (infecciones, postoperatorio), cardiopata, trastornos
hidroelectrolticos, intoxicaciones medicamentosas, etc. Suele autolimitarse o ceder con
tratamiento especfico. En ciertos casos la facilidad en presentar cuadros de este tipo indica la
existencia de un trastorno cerebral previo que puede pasar inadvertido en ausencia del factor
desencadenante.
2. Amnesia benigna de la senectud. Caracterizado por una dificultad selectiva para recordar
nombres y detalles con indemnidad del resto de funciones cerebrales. Es un proceso ligado a la
edad y sin importancia patolgica.
3. Seudodemencia. Cuadro de origen psiquitrico de aparente deterioro intelectual que puede
aparecer a cualquier edad, progresa de forma rpida, se acompaa de un cuadro generalmente
depresivo, con mltiples quejas, pero con pocas alteraciones objetivas en la exploracin,
ausencia de trastornos afasoapraxoagnsicos y con una respuesta favorable al tratamiento
antidepresivo. Presenta elementos tpicos de las demencias de tipo subcortical con
enlentecimiento, olvidos, falta de atencin, bradicinesia, apata, prdida de apetito y alteracin
del sueo como datos ms constantes, siendo habitual que el paciente conteste con evasivas
(no lo s) a las preguntas, aspecto infrecuente en las demencias autnticas en las que
predomina la tendencia a la fabulacin incrementada por la falta de conciencia del propio
defecto intelectual. En ocasiones el diagnstico de certeza es difcil de establecer y en casos de
duda razonable estar indicado iniciar tratamiento antidepresivo que de ser efectivo sirve de
comprobacin diagnstica.

J. Roquer Gonzlez
Actitud teraputica
Las posibilidades teraputicas que disponen diversos cuadros demenciales justifica que deba
desterrarse el concepto de que demencia es siempre sinnimo de irreversible o de proceso
terminal. El tratamiento se contempla desde dos perspectivas: etiolgico (diferente segn el
proceso causal) y unas medidas generales tiles en todos los tipos de demencia.
El tratamiento etiolgico ser de utilidad especialmente en las demencias subcorticales: el
control de la HTA y del resto de factores de riesgo cerebrovascular ser til en las demencias
vasculares. El tratamiento sustitutivo en las demencias secundarias a dficit vitamnicos
(recordar la importancia del tratamiento precoz con tiamina ante la sospecha de un sndrome de
Wernike-Korsakoff) u hormonales. La colocacin de una vlvula de derivacin en la
hidrocefalia normotensiva, la supresin de la exposicin a txicos o de la ingesta de ciertos
medicamentos, etc. conformarn el resto de actitudes teraputicas particulares para cada caso.
En la tabla 50.20 se detallan las demencias tratables.
Para las demencias degenerativas primarias no existe ningn frmaco que haya demostrado una
gran eficacia. La tacrina y el donepecilo son los nicos frmacos comercializados que han
demostrado, en estudios controlados, lentificar la evolucin natural de la enfermedad y estn
indicados en los pacientes con una EA leve-moderada. La tacrina es un inhibidor reversible de
la colinesterasa y puede tener efectos secundarios importantes (hepatitis, intolerancia
digestiva). Para su administracin se requiere el diagnstico de EA realizado por un neurlogo.
Debe administrarse a dosis crecientes, iniciando con 10 mg/6 horas hasta llegar a 40 mg/6
horas y monitorizarse las enzimas hepticas y ante cualquier elevacin importante suspender la
medicacin (que puede reiniciarse al cabo de 4 a 6 semanas). El donepecilo se administra a
una dosis de 5-10 mg/da en una sola toma y los nicos efectos secundarios son de tipo
digestivo, sin haberse relacionado con complicaciones hepatotxicas (Bryson, 1997). El papel
del nimodipino y del piracetam no est bien definido y es de sealar la escasez de estudios
publicados que valoren de forma representativa ambas terapias (Ojer, 1996).
Las medidas generales encaminadas a preservar al mximo las precarias facultades
intelectuales de estos pacientes se esquematizan en la tabla 50.21.
Como normas para los familiares es aconsejable insistir en la necesidad que el paciente sea
estimulado desde el punto de vista intelectual (hablar con l, intentar que lea o que mire la
televisin, etc.), preservar su entorno intentando no introducir cambios bruscos en sus
costumbres (no cambiarlos de casa, de habitacin, no presentarles gente nueva y desconocida,
evitar al mximo los ingresos hospitalarios, etc.), conseguir que realicen actividades rutinarias
sencillas en la medida de sus posibilidades, etc. Es importante insistir en la higiene personal y
en la obligatoriedad de una ingesta regular de lquidos ya que suelen olvidarse de beber,
deshidratndose con facilidad. El personal de enfermera, que a menudo est en contacto con el
enfermo y su familia por los anteriores aspectos, puede realizar adems una valiosa labor,
insistiendo en lo importante de la estimulacin de estos pacientes. En ciertos casos ser
necesario el tratamiento sintomtico de ciertas complicaciones: la tioridacina, el haloperidol o
el clometiazol sern tiles para controlar los episodios de agitacin psicomotriz o el insomnio
siendo preferible su uso al de las benzodiacepinas. La diferente susceptibilidad individual para
estos frmacos hace recomendable iniciar el tratamiento con tioridacina o haloperidol con
dosis bajas (5-10 gotas/8 horas) e incrementarlas segn la respuesta. Tambin pueden utilizarse
los neurolpticos de nueva generacin: risperidona y olanzapina. El clometiazol puede
iniciarse con un comprimido cada 8 horas. Es fundamental revisar peridicamente la
medicacin que estn recibiendo ya que son pacientes que suelen polimedicarse con sustancias
que pueden incrementar el deterioro mental (anticolinrgicos, antidepresivos, propranolol,
benzodiacepinas, metildopa, clonidina, barbitricos, reserpina, etc.).

J. Roquer Gonzlez
Enfermedades desmielinizantes

J. Roquer Gonzlez
Esclerosis mltiple
Definicin
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante del sistema
nervioso central, caracterstica de gente joven y de la que existen fuertes argumentos en favor
de un origen autoinmune. Las lesiones desmielinizantes se distribuyen en forma de placas por
todo el sistema nervioso central y la sintomatologa clnica depende de su distribucin. La edad
media de inicio son los 30 aos aunque puede aparecer entre los 10-60 aos. Las mujeres se
afectan ms que los hombres con una relacin 2:1 y los sujetos de raza blanca son tambin ms
susceptibles que los negros y los asiticos. La etiopatogenia del proceso no est bien
establecida y parece que intervienen tanto factores determinados genticamente como factores
ambientales.
Epidemiologa
La prevalencia e incidencia de la EM depende, adems de otros aspectos, de la zona
geogrfica. De esta forma las zonas de alto riesgo (norte de Europa, sur de Canad, norte de
EE.UU. y sur de Australia) tienen prevalencias superiores a 30/100.000, mientras que las zonas
de bajo riesgo (Asia, Sudamrica, frica) tienen prevalencias inferiores a 5/100.000
habitantes. En Espaa hay varios estudios epidemiolgicos que muestran prevalencias
realmente elevadas: que oscilan entre 58/100.00 en la zona de Vic (Bufill, 1995) y 32/100.000
en Teruel (Mondrago Pardo, 1997). Tambin influyen factores raciales (en EE.UU. las tasas de
EM son el doble en personas de raza blanca que en las de raza negra y orientales, en los
africanos es una enfermedad inexistente y en los asiticos en muy infrecuente), migratorios (las
tasas de incidencia de los sujetos que emigran a zonas de mayor prevalencia aumentan con
respecto a las de su pas de origen), genticos (entre un 12-19% de pacientes con EM tienen
algn familiar afectado y se ha demostrado una asociacin entre la enfermedad y los HLA DR2
y DOw1) e inmunolgicos.
Sntomas clnicos
Las manifestaciones clnicas de la EM son muy variadas. Las ms caractersticas son la neuritis
ptica, la afectacin piramidal (hemiparesia, paraparesia, espasticidad), las alteraciones
sensitivas (parestesias, disestesias, hipostesias), las alteraciones de pares craneales (diplopa,
nistagmo, vrtigo) y las alteraciones esfinterianas. Por el contrario, son poco evocadoras de
una EM la afasia, la hemianopsia, las alteraciones extrapiramidales, la amiotrofia severa y las
fasciculaciones.
Criterios diagnsticos
El diagnstico de la EM es clnico y en la actualidad se aceptan los criterios de Poser (1983)
que establece 4 categoras diagnsticas (tabla 50.22).
Para realizar el diagnstico de EM clnicamente definida se precisa, una vez excluidos otros
procesos neurolgicos, que el paciente (de entre 10-60 aos) haya sufrido dos brotes de
disfuncin neurolgica separados por ms de un mes y que existan evidencias de al menos dos
lesiones diferentes del sistema nervioso central. Las exploraciones paraclnicas que
contribuyen a apoyar el diagnstico son la RM (fig 50.11), los potenciales evocados y el
estudio del LCR.
Curso clnico
El curso clnico de la EM es muy variable; sin embargo, a grandes rasgos se pueden establecer
varios grupos clnicos con una evolucin ms o menos homognea: la forma
remitente/recurrente se caracteriza por la presencia a lo largo del tiempo de diferentes brotes
o recidivas de la enfermedad con posterior recuperacin (completa o incompleta). Las
recidivas pueden ser tanto el empeoramiento brusco de un sntoma previo como la aparicin de
un cuadro clnico diferente. Un autntico brote debe durar ms de 24 horas. Otra forma de EM
es la crnica progresiva que se caracteriza por una evolucin progresiva del dficit
neurolgico sin perodos de mejora ni empeoramientos bruscos. Se conoce como EM
primariamente progresiva, al subgrupo de pacientes (aproximadamente el 10%) en los que la
EM se inicia con esta forma evolutiva. Por el contrario, la denominada EM secundariamente
progresiva incluye los pacientes que tras un perodo variable de recidivas y remisiones la
enfermedad evoluciona hacia un deterioro progresivo de los sntomas. Aproximadamente el
40% de los pacientes con forma remitente-recurrente desarrollan una forma progresiva a los 6-
10 aos de evolucin de laEM, cifra que aumenta al 58% entre los 11-15 aos de evolucin
(Weinsherker, 1989). Existen otras formas como son la transicional (un brote seguido de una
remisin de varios aos de evolucin y desarrollo posterior de una forma progresiva), la
progresiva recurrente (forma progresiva con exacerbaciones agudas) y las formas benignas
(pacientes con poco deterioro e incapacidad mnima al cabo de aos de evolucin del
proceso). Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen esta forma a los 10 aos de
evolucin.
Tratamiento
Hasta hace pocos aos el tratamiento de la EM era slo sintomtico (corticoides para los
brotes agudos y tratamiento sintomtico segn las manifestaciones del paciente: espasticidad,
dolor, temblor, incontinencia, etc.). Los diferentes tratamientos utilizados para modificar el
curso de la enfermedad, fundamentalmente inmunodepresores (azatioprina, ciclofosfamida,
metotrexato) no dieron resultados claramente satisfactorios. En la actualidad se dispone de las
primeras medicaciones que han demostrado de forma inequvoca utilidad en el tratamiento de
la EM y que parece que modifican el curso natural del proceso. Se trata de los interferones b,
de los cuales el 1b ha sido autorizado en Espaa para el tratamiento de la EM con unas
indicaciones muy restringidas. nicamente pueden ser tratados con esta mediacin los
pacientes con EM clnicamente definida como forma remitente-recurrente, mayores de 18 aos,
con enfermedad activa (al menos dos brotes en los ltimos 2 aos) y con un grado de
incapacidad moderado. La solicitud de tratamiento la debe establecer un neurlogo y ser
vehiculizada por un centro hospitalario. El interfern b 1a tambin ha sido recientemente
autorizado. Otras medicaciones prometedoras como el copolmero 1, factor de necrosis
tumoral, linomine, protena mielnica bsica oral, citocinas, etc., estn en fase de ensayo
clnico.

J. Roquer Gonzlez
Sueo
A pesar de que la mayora de la gente pasa aproximadamente un tercio de su vida durmiendo,
slo en los ltimos aos, el sueo y sus trastornos han merecido un inters mdico que ha
llevado a la creacin de unidades especficas para el estudio de estas patologas. Para entender
las enfermedades relacionadas con el sueo es preciso en primer lugar conocer las
caractersticas del sueo normal y su relacin con los cambios electroencefalogrficos (EEG).

J. Roquer Gonzlez
Sueo normal
En las personas normales el sueo normal se caracteriza por la alternancia de dos tipos
diferenciados de sueo: el sueo lento es el que se experimenta al principio del descanso
nocturno y se compone de 4 fases relacionadas con la profundidad: el estadio I es el perodo
de adormecimiento o sueo ligero que se caracteriza por una disminucin del tono muscular,
movimientos oculares lentos y cambios en el EEG con sustitucin progresiva del ritmo a por
una actividad lenta y la aparicin de puntas en vrtex. El estadio II se caracteriza por la
presencia de usos b y de complejos K en el EEG. En el estadio III el EEG se lentifica con
aparicin de ondas delta que progresivamente se hacen ms frecuentes de forma que cuando
ocupan ms del 50% del trazado se entra en el estadio IV. En ambos estadios el sueo se hace
cada vez ms profundo. Durante la fase de sueo lento los sujetos pueden realizar diversos
movimientos y responder a estmulos sensoriales. De forma progresiva el sueo lento da paso
al segundo tipo de sueo, denominado sueo con movimientos oculares rpidos (REM: Rapid
Eye Movements) cuya caracterstica principal es la aparicin de movimientos oculares rpidos
y bilaterales junto a una disminucin del tono muscular y presencia de movimientos musculares
aislados. Durante esta fase la respiracin puede ser irregular y aparecer apneas del sueo,
fluctuaciones de la tensin arterial y del ritmo cardaco. Durante la fase REM se precisan
estmulos ms intensos para despertar al individuo y es cuando se generan las ensoaciones.
Durante toda una noche el individuo normal presenta (si duerme unas 8 horas) de 4-6 ciclos de
sueo. El primer ciclo de sueo (compuesto por las cuatro fases del sueo lento y la fase REM)
es ms corto que el segundo y tercer ciclos (que suelen durar unas 2 horas). A partir del cuarto
ciclo la duracin vuelve a ser menor. Adems existen otras diferencias en cuanto a la duracin
de las distintas fases en los diferentes ciclos. En el primer ciclo predomina la fase cuatro
(sueo lento profundo) mientras que la fase REM es corta. En los ciclos sucesivos la relacin
se invierte e incluso las fases de sueo lento profundo pueden desaparecer, mientras que la fase
REM se alarga. En los sujetos normales hay pequeas variaciones en la duracin de cada una
de las fases del sueo, pero en pacientes con patologa del sueo (narcolepsia) la estructura del
sueo se modifica sustancialmente.

J. Roquer Gonzlez
Patologa del sueo
De forma esquemtica se pueden diferenciar dos grandes grupos: disomnias y parasomnias
(tabla 50.23).
Disomnias
Insomnio. Es la patologa del sueo ms comn y se considera que el 35% de la poblacin la
padece. Los dos puntos ms importantes para evaluar el insomnio son la cronicidad y el grado
de somnolencia residual diurna. La existencia de perodos de insomnio de duracin inferior a
un mes suelen relacionarse con cambios fsicos, mdicos, psicolgicos o de hbitos de los
pacientes (cambio del trabajo). En estas situaciones el insomnio se resuelve con el tratamiento
o estabilizacin de la causa desencadenante. El segundo aspecto, somnolencia residual diurna,
es muy importante a la hora de evaluar si estamos frente a un autntico insomnio. La necesidad
de sueo es muy variable en los diferentes sujetos y se relaciona con la edad y la actividad de
la persona. Muchos pacientes tienen la falsa sensacin de sufrir insomnio ya que tienen la
tendencia a subestimar el tiempo que estn durmiendo y a sobrevalorar el tiempo que tardan en
dormirse. Por ello hay que mentalizar tanto al paciente como al propio mdico de que si el
sujeto que se queja de insomnio no presenta somnolencia diurna ni interferencias en su
actividad cotidiana no est sufriendo un insominio verdadero. En estos casos no est indicado
ni realizar exmenes complementarios ni iniciar tratamiento con hipnticos.
Insomnio crnico. Suele ser de origen psiquitrico (depresin, neurosis obsesiva, ansiedad,
etc.) o bien relacionarse con enfermedades sistmicas crnicas, con dolor crnico, artrosis,
ulcus gstrico, enolismo, drogadiccin, etc. Existe un subgrupo importante de pacientes en los
que el origen del insomnio es psicofisiolgico, es decir, son personas que tienen una
predisposicin especial a sufrir insomnio que puede facilitarse por la asociacin a diferentes
factores como el cansancio, las alteraciones psicolgicas, etc.
Tratamiento. Depende en muchos de los casos del de la enfermedad de base. En bastantes
ocasiones se precisa el apoyo farmacolgico. Los frmacos ms utilizados son las
benzodiacepinas y los hipnticos no benzodiacepnicos (ciclopirrolonas y imidazopiridinas).
Es muy importante realizar tratamientos cortos con intervalos semanales en los que se
discontinue el tratamiento durante un par de das. Se recomiendan benzodiacepinas de vida
corta o media. En ciertas circunstancias son de utilidad los antidepresivos tricclicos
(amitriptilina) y los antihistamnicos. En los pacientes con insomnio psicofisiolgico el mejor
tratamiento son los regmenes de higiene del sueo (tabla 50.24) acompaados de tandas de
tratamiento con benzodiacepinas de 2 semanas de duracin como mximo (Riley, 1989).
Narcolepsia. Es una afeccin relativamente comn con una prevalencia muy variable entre 26-
590/100.000 (Parkes, 1995), afecta por un igual ambos sexos y se relaciona con la presencia
del HLA-DR2. Generalmente se inicia entre los 20-30 aos y en la mayora de casos el primer
sntoma son los ataques de sueo incoercible que pueden mantenerse como nico sntoma
durante bastantes aos. La narcolepsia se caracteriza por una ttrada clsica compuesta por los
ataques de sueo, la catapleja, la parlisis del sueo y las alucinaciones hipnaggicas, aunque
tambin pueden haber formas monosintomticas. Los pacientes con narcolepsia pueden tener
insomnio y de forma caracterstica presentan ataques de sueo incoercible diurnos que
aparecer mientras habla o realiza alguna actividad laboral, aunque son ms frecuentes en
cualquier descanso, mientras conducen el coche, etc. La duracin del episodio de sueo suele
ser corta (menor de una hora). La catapleja es la prdida brusca de tono muscular. Sin este
sntoma no debera realizarse nunca el diagnstico de narcolepsia verdadera. La catapleja se
produce por la irrupcin brusca de una fase REM fisiolgica durante el estado de vigilia, que
deja al sujeto inmovil sin que se altere la conciencia. Esto se explica por el hecho de que en la
fase REM del sueo se produce una prdida fisiolgica del control del tono muscular. Los
ataques de catapleja pueden ser severos con cada brusca al suelo o ms leves. Prcticamente
siempre se desencadenan por un factor emocional (risa, susto, sorpresa, etc.). La parlisis del
sueo es probablemente una forma de catapleja que ocurre coincidiendo con el inicio del
sueo o con el despertar. Consiste en una continuacin de la atona muscular relacionada con el
sueo REM que acontece cuando el paciente hace la transicin entre el sueo y el despertar.
Durante unos segundos el paciente queda imposibilitado para moverse y hablar y se acompaa
de una sensacin de angustia muy desagradable. Las alucinaciones hipnaggicas son
fenmenos alucinatorios similares a una ensoacin que los pacientes experimentan poco antes
de dormirse y en los que para el paciente es difcil de distinguir entre realidad y ensoacin.
Para establecer el diagnstico de narcolepsia es preciso que el paciente sufra las
manifestaciones principales: ataques de sueo y catapleja. Las exploraciones complementarias
son tambin de utilidad: la polisomnografa nocturna evidencia que el paciente inicia el sueo
con una fase REM, el test de mltiples latencias (registro de 5 sueos de 20 minutos de
duracin) es diagnstico cuando en al menos 2 de los 5 el sueo se inicia en la fase REM. El
estudio del HLA tambin apoya el diagnstico si el paciente presenta el halotipo DR2.
Tratamiento. El tratamiento de eleccin para el sueo incoercible es el menilfenidato (10-20
mg/da en 2 dosis) o la pemolina, asociado a medidas no farmacolgicas como las siestas
programadas (generalmente 2-3 al da de entre 5 y 20 minutos son suficientes para muchos
pacientes); para la catapleja son tiles los antidepresivos tricclicos, en especial la
imipramina y clorimipramina.
Hipersomnia idioptica. Es un cuadro que se desarrolla en la segunda y tercera dcadas de la
vida y que se caracteriza por somnolencia diurna oscilante de larga duracin, no reparadora,
pero sin los ataques agudos de sueo caractersticos de la narcolepsia y con un sueo nocturno
largo sin interrupciones pero con sensacin de borrachera al levantarse. Son frecuentes los
microsueos de segundos de duracin, que cada vez se hacen ms frecuentes y la presencia de
conductas automticas durante ellos. No se conoce ningn tratamiento efectivo.
Sndrome de las apneas del sueo
Las apneas del sueo consisten en paros temporales (superiores a los 10 segundos) de la
respiracin que acontecen de forma peridica durante el sueo. En sujetos normales pueden
aparecer con una frecuencia baja. La apneas del sueo patolgicas pueden ser centrales,
obstructivas o mixtas.
Sndrome de las apneas centrales del sueo. En general est ocasionado por afectaciones del
tronco cerebral (tumores, procesos cerebrovasculares, etc.), aunque tambin puede producirse
en otras enfermedades como la esclerosis mltiple, poliomielitis, enfermedades degenerativas
del sistema nervioso central (atrofia olivopontocerebelosa, parlisis supranuclear progresiva,
atrofia multisistmica, etc.), o bien ser de origen desconocido. Existe una ausencia simultnea
de flujo areo oronasal y de esfuerzo de la musculatura respiratoria. Son el tipo menos
frecuente y acontecen especialmente en hombres. No existe somnolencia diurna ni obesidad. El
tratamiento depender de la etiologa y a veces resulta til la clorimipramida o la CPAP
(aplicacin de una presin area positiva por va nasal) durante la noche, lo que impide el
colapso de la va supragltica.
Sndrome de las apneas obstructivas. Es debido a un defecto en el mantenimiento de la
apertura de las vas areas superiores durante el sueo (especialmente en la fase lenta). La
mayor parte de los pacientes con apneas del sueo son roncadores crnicos (con una intensidad
de ronquidos que se incrementa con el paso de los aos), hipertensos y con frecuencia obesos.
Presentan una excesiva somnolencia diurna con ataques de sueo, mientras que por la noche la
aparatosidad de las apneas y de los ronquidos y ruidos respiratorios provocan la ansiedad de
los familiares y el miedo a que en alguna de las apneas puedan fallecer. Las consecuencias que
estos episodios conllevan para los pacientes son variadas: existe un enlentecimiento de la
funciones cognitivas durante el da (no se sabe si en relacin con la hipoxia o con el dficit de
sueo), mayor irritabilidad, cefalea matutina, alteraciones de la libido y un mayor riesgo de
muerte sbita en relacin a infarto de miocardio o de arritmias cardacas. El tratamiento
consiste, en primer lugar, en eliminar cualquier ingesta enlica y suspender los frmacos
sedantes e hipnticos. En los obesos se ha demostrado que la disminucin de peso comporta
con frecuencia una eliminacin de las apneas nocturnas, por lo que debe insistirse en que
realicen una dieta hipocalrica (Botet, 1992). En las apneas obstructivas el criterio para
indicar un tratamiento especfico se basa en la severidad de la desaturacin de oxgeno y en el
nmero de episodios de arritmia cardaca detectados en la monitorizacin del paciente. La
utilizacin de la CPAP da grandes resultados a los pocos das de su utilizacin, con
desaparicin de los ronquidos, de las apneas y de la somnolencia diurna. La traqueostoma
hace desaparecer de forma inmediata las apneas nocturnas, pero es un tratamiento que
prcticamente no se realiza en la actualidad. Otras tcnicas quirrgicas como la reseccin
parcial velopalatina son mejor toleradas y tambin dan buenos resultados.
Parasomnias
Ocurren en general durante la fase lenta del sueo y predominan en los nios y adolescentes.
Sonambulismo. Su importancia y significado es diferente en nios que en adultos. En los nios
el cuadro no suele ser grave y se caracteriza por paseos nocturnos, ya sea con los ojos cerrados
o abiertos, que finalizan cuando el paciente despierta y generalmente vuelve a la cama
tranquilamente. Al da siguiente no suelen recordar lo sucedido. En adultos el sonambulismo
suele ser de origen psiquitrico.
Terrores nocturnos. Es la parasomnia ms frecuente y es muy tpica de los nios. Se
caracteriza por episodios de miedo y terror durante el sueo (en general a los 30-60 minutos de
iniciado) que despiertan al nio con agitacin, sollozos y sin que pueda definir o recordar qu
es lo que estaba soando. Suelen emitir sonidos o frases inconexas e inteligibles. La duracin
es corta y en 5-10 minutos el nio se calma y puede reconciliar el sueo. Si los episodios son
muy frecuentes es til iniciar tratamiento con amitriptilina (25-50 mg) o diacepam (2-5 mg).

J. Roquer Gonzlez
Patologa neuromuscular
Las enfermedades que afectan el sistema neuromuscular son un extenso grupo de procesos de
presentacin frecuente, algunos de carcter crnico. Su estudio obliga a utilizar una serie de
tcnicas diagnsticas especializadas como son la electromiografa (EMG), la
electroneurografa (ENG) y la biopsia nerviosa o muscular. Para sistematizar el estudio de la
patologa neuromuscular es de utilidad la siguiente clasificacin: neuropatas (mononeuritis;
mononeuritis mltiple [multineuritis]; polineuritis), radiculopatas (cervicobraquialgias,
citicas), enfermedades de la motoneurona (esclerosis lateral amiotrfica), enfermedades de
la unin neuromuscular (miastenias graves y sndromes miastnicos) y miopatas (distrofias,
miopatas miotnicas, miopatas mitocondriales).

J. Roquer Gonzlez
Neuropatas
Mononeuritis
Se define como la afectacin aislada de un tronco nervioso y puede ser debida a diferentes
causas: atrapamiento, compresiva, microtraumatismos, inflamatoria, vascular, vascultica,
fracturas, secciones, etc. La sintomatologa clnica depender del nervio afectado y de la
intensidad de la lesin. Por su elevada incidencia destacan las siguientes entidades:
Sndrome del tnel carpiano. Es la neuropata por atrapamiento ms frecuente y consiste en la
compresin del nervio mediano del carpo. Es ms frecuente en mujeres con una relacin
aproximada de 7:1 (Roquer, 1987), de entre 40-60 aos y tiene un claro carcter ocupacional.
Actan como predisponentes diferentes procesos como diabetes, hipotiroidismo, artritis
reumatoide, fractura de Colles, dializados, etc. Sin embargo, el diagnstico de un sndrome del
tnel carpiano (STC) no justifica, en ausencia de otra sintomatologa, iniciar un cribado
encaminado a descartar enfermedades predisponentes. El cuadro clnico es caracterstico: en
una primera fase los pacientes experimentan acroparestesias nocturnas que afectan
preferentemente la mano dominante, con una distribucin tpica que respeta, en general, el
quinto dedo y que despierta a media noche. La sensacin es desagradable, irradia con
frecuencia hacia el antebrazo y brazo y obliga a realizar diferentes maniobras con la mano
(colgarla, sumergirla en agua fra, abrir y cerrar el puo, sacudir la mano, etc.). Con
posterioridad las acroparestesias aparecen de da en relacin con diferentes actividades o
durante el reposo. Los sntomas son bilaterales en el 50% de los pacientes. En las fases
iniciales la exploracin clnica aporta pocos datos y es precisamente en este estadio cuando
debe establecerse el diagnstico, antes de que se desarrolle un dficit sensorial, prdida de
fuerza en los msculos abductor corto y oponente del pulgar o una atrofia de la musculatura
tenar. Los signos de Tinel o Phalen no son muy fiables. El STC es la principal causa de
acroparestesias en las extremidades superiores a pesar de lo cual sigue siendo un proceso
infravalorado por el mdico al atribuir la sintomatologa a trastornos vasculares inespecficos.
Por ello hay que remarcar la necesidad de sospechar esta entidad ante todo paciente que refiera
parestesias nocturnas en las manos de intensidad suficiente para despertarlo. Es aconsejable
solicitar un estudio ENG y/o remitir al enfermo al neurolgo con esta orientacin. La
intensidad de la clnica asociada a los datos de la exploracin y del ENG indicarn un
tratamiento mdico (infiltraciones + frula, o dosis bajas de prednisona oral durante 14 das:
20 mg/da/primera semana + 10 mg/da/segunda semana) o la intervencin quirrgica.
Parlisis facial perifrica idioptica. Es frecuente y puede aparecer a cualquier edad. Su
origen es desconocido aunque se presume una etiologa inflamatoria-vrica. Puede venir
precedida de dolor retroauricular ipsilateral, para con posterioridad desarrollarse la parlisis
facial que afecta tanto la musculatura facial superior (no pueden cerrar el ojo, borramiento de
las arrugas frontales) como la inferior (desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano,
imposibilidad de soplar, etc.). Es frecuente que se acompae de ageusia y de hiperacusia. En
pacientes con parlisis poco severas puede ser difcil diferenciar las perifricas de las de
origen central (que afectan de forma preferente el facial inferior). Para ello es til explorar el
reflejo palpebral que ser normal en las centrales y estar disminuido o abolido en las
perifricas. Sealar que el examen neurolgico debe ser completo incluyendo todos los pares
craneales y las grandes vas. La presencia de otros sntomas como parestesias o hipostesia
trigeminal, diplopa, disfagia, vrtigo, alteraciones disautonmicas, artralgias, debilidad
muscular, afectacin bilateral, etc., hacen sospechar otras etiologas. La evolucin es favorable
con recuperacin completa en un 70% de los casos, secuelas mnimas en el 13% y dficit
significativo en el 17% restante (Walshe, 1991). Se recomienda el tratamiento con prednisona
(60 mg oral durante 5 das con disminucin gradual de la dosis en 2 semanas) que debe
completarse con colirio de metilcelulosa y con oclusin nocturna del ojo para evitar
ulceraciones corneales. El EMG dar informacin sobre el grado de afectacin y sobre las
posibilidades de recuperacin. Sin embargo, en la mayora de casos esta prueba no es precisa
ya que el inicio de recuperacin durante las primeras semanas es un elemento que indica un
buen pronstico. El control y tratamiento de la mayora de pacientes pueden ser asumidos por
el mdico de Atencin Primaria remitiendo al neurlogo los casos con afectacin bilateral,
sospecha de origen sintomtico y aquellos con evolucin atpica.
Otras mononeuritis. El nervio cubital se lesiona en el codo o con mucha menor frecuencia en
el canal de Guyn. El diagnstico diferencial es difcil ya que la sintomatologa es similar:
parestesias e hipostesia en el quinto y cuarto dedos y amiotrofia hipotenar y de interseos. El
estudio EMG puede ser de ayuda as como la existencia de antecedentes de fractura de codo o
de microtraumatismos. En los pacientes con neuropata cubital del codo el tratamiento
quirrgico es indispensable. El nervio radial generalmente se afecta por lesin directa del
canal de torsin ya sea tras una compresin mantenida (parlisis del sbado noche) o despus
de una fractura de hmero. Conduce a una parlisis de los extensores de los dedos, de la
mueca y del supinador largo junto a parestesias e hipostesia en la regin radial del dorso de la
mueca. La recuperacin suele ser completa en semanas o meses. De forma menos frecuente
puede observarse la lesin del nervio interseo posterior (rama motora pura) del canal del
supinador que cursa con parlisis del extensor de los dedos y extensor propio del pulgar
preservndose el supinador largo. En las extremidades inferiores el nervio que se lesiona con
mayor facilidad es el citico poplteo externo (CPE) especialmente en la cabeza del peron.
Cursa con parlisis de la flexin dorsal del pie (tibial anterior, extensores de los dedos y
peroneos) provocando su cada. El mecanismo ms comn que produce la neuropata es el
compresivo. Se observa en especial en pacientes amiotrficos, diabticos, alcohlicos y en las
personas que tienen como costumbre cruzar las piernas. En general, la recuperacin es
completa en pocos meses. Es conveniente recomendar la colocacin de una frula para evitar
el equino. Una lesin a nivel proximal del nervio citico (por inyeccin intramuscular gltea,
fractura de cabeza femoral, etc.) puede manifestarse como una parlisis de CPE. Otra afeccin
muy usual es la del nervio femorocutneo (meralgia parestsica) que cursa con parestesias en
la regin anteroexterna del muslo que pueden llegar a ser muy desagradables, apareciendo al
andar e incrementndose con el contacto con la ropa, la sbana, etc. Es una neuropata
puramente sensitiva y a la exploracin slo se constata una hipostesia en el borde anteroexterno
del muslo. El cuadro obecede a la compresin del nervio cuando traspasa el arco crural. Es
ms frecuente en obesos, diabticos, pacientes con ascitis, etc. Responde mal al tratamiento
farmacolgico y se recomienda evitar prendas ajustadas (pantalones, cinturones, fajas),
disminuir el peso en los obesos, aplicar hielo local durante 30 minutos 3 veces al da y
administrar antinflamatorios no esteroideos durante 7-10 das. Con estas medidas mejoran el
50% de los pacientes. En los casos rebeldes puede intentarse una infiltracin con anestsicos o
corticoides o bien tratamiento quirrgico (Williams, 1991). Otra neuropata, de carcter poco
frecuente, es la afectacin del nervio tibial posterior del canal tarsiano (sndrome del tunel
tarsiano) caracterizado por dolor y parestesias en la planta del pie que se aumentan al andar o
al mantenerse de pie. El predominio nocturno es habitual, as como la existencia de un Tinel en
el malolo interno. Puede existir paresia del msculo abductor del primer dedo. El diagnstico
se confirmar mediante estudio electromiogrfico.
Mononeuritis mltiple
Se define como la lesin de diferentes troncos nerviosos de distribucin asimtrica y de
aparicin asincrnica. En general forma parte de cuadros sistmicos por lo que su presencia
obliga a descartar entre otras las siguientes entidades: panarteritis nudosa y afines (Churg-
Strauss), diabetes y, con menor frecuencia, sarcoidosis, lepra, lupus, artritis reumatoide,
crioglobulinemia, granulomatosis de Wegener, arteritis de clulas gigantes, sndrome de
Sjgren, enfermedad de Lyme y algunas formas de polirradiculoneuritis (neuropata con
bloqueos proximales de conduccin). El tratamiento depender de la enfermedad causal.
Polineuritis
Puede acompaar a numerosos procesos (tabla 50.25) y ser debida a diferentes mecanismos
etiolgicos: degeneracin walleriana, degeneracin axonal, desmielinizacin segmentaria y
lesiones primarias de los cuerpos celulares nerviosos.
El prototipo de polineuritis se caracteriza por una alteracin simtrica sensitivo-motora con
parestesias, disestesias, prdida de sensibilidad, fuerza y reflejos distales. Existen tambin
formas sensitivas puras, motoras puras o disautonmicas. En un 30-40% de los casos no puede
llegarse a un diagnstico etiolgico aun contando con la informacin aportada por los estudios
patolgicos. En esencia el protocolo de estudio de una polineuritis incluir las siguientes
exploraciones: analtica completa, inmunologa, crioglobulinas, vitamina B
12
y cido flico,
inmunoelectroforesis, en sangre y orina, txicos (plomo, arsnico), porfirias, puncin lumbar y
EMG. Hay que prestar especial atencin a los antecedentes txicos del paciente (alcohol,
drogas), a los medicamentos que toma o ha tomado recientemente (tabla 50.25) y a los
antecedentes de vacunas. Asimismo, es imprescindible un estudio y examen clnico general con
el fin de descartar enfermedades sistmicas, neoplsicas, endocrinolgicas, etc. Finalmente en
algunos casos estar indicado el estudio anatomopatolgico que se realizar preferentemente
del nervio sural. El diagnstico diferencial debe establecerse con las multineuritis,
mielopatas, polirradiculoneuritis, enfermedad de Lyme, conectivopatas, esclerosis lateral
amiotrfica y las miopatas. Las polineuritis ms frecuentes son las siguientes:
Polineuritis enlica. Aparece como consecuencia del dficit nutricional y del efecto txico
directo del alcohol. Se caracteriza por un dficit sensitivo-motor distal, que puede ser muy
doloroso y de curso progresivo, acompaado de prdida de reflejos y fuerza y de amiotrofia.
El tratamiento consiste en la supresin del alcohol y en la administracin de complejos
vitamnicos B. Las disestesias dolorosas responden a los antidepresivos tricclicos
(amitriptilina 25-75 mg/noche), la carbamacepina (200 mg/8 horas) o la fenitona (100 mg/8
horas).
Polineuritis diabtica. La prevalencia real de polineuritis diabtica ha sido siempre difcil de
precisar. Hasta no hace mucho no existan unos criterios claros y homogneos que definieran de
forma universal la polineuritis diabtica, aunque este aspecto ha quedado subsanado como
resultado del esfuerzo de diferentes grupos de trabajo (American Diabetes Association, 1995;
Peripheral Nerve Society, 1995). Otra dificultad adicional es que la prevalencia de la
polineuritis aumenta con el tiempo de evolucin de la diabetes como ha demostrado el DCCT
research group (1995), que obtuvo una prevalencia de polineuritis al inicio del estudio de
9,7% en el grupo de pacientes de prevencin primaria y del 15,6% en los de prevencin
secundaria. A los 5 aos estas cifras haban aumentado hasta el 15,6 y el 25,1%,
respectivamente. De forma general se acepta que la polineuritis afecta entre un 30-50% de los
diabticos y ocasiona sntomas en el 30% (Harris et al, 1993; Young et al, 1993). La presencia
de polineuritis es, entre otros, un factor de riesgo para las lesiones de pie diabtico ya que est
presente en ms del 80% de los que las padecen (Toms, 1996).
La etiopatogenia de la afectacin nerviosa es motivo de controversia y existen diferentes
hiptesis (microangiopata, dficit de mioinositol, incremento de la actividad de la va
polilica como resultado del incremento tisular de sorbitol y fructosa, alteraciones del flujo
axonal, hipoxia isqumica, etc.). En el momento actual existe tendencia a aceptar la teora
vascular dada la evidencia de lesiones morfolgicas de los vasos nerviosos de los pacientes
con polineuritis diabtica (Giannini, 1994).
Desde el punto de vista clnico los diabticos desarrollan los siguientes tipos de neuropata:
1. Neuropata craneal: afecta en especial los oculomotores, ocasionando dolor periorbitario,
diplopa y parlisis oculomotora preservando la musculatura intrnseca. Es frecuente que
aparezca como sntoma inicial de una diabetes. La evolucin es favorable de forma espontnea.
La parlisis facial tambin es ms frecuente en diabticos.
2. Neuropata por atrapamiento: el STC se observa en el 12% de los diabticos (Palumbo et
al, 1978). No queda claro si obedece a un incremento de la fragilidad nerviosa o a un aumento
de la compresin del nervio debido a una mayor rigidez de los ligamentos del carpo. Tambin
parece existir una mayor incidencia de lesiones del nervio cubital en el codo y del citico
poplteo externo de la cabeza peroneal.
3. Polineuritis distal simtrica: es frecuente y se caracteriza, en fases iniciales, por una
disminucin de la sensibilidad profunda y de los reflejos aquleos. En general es insidiosa y de
curso lentamente gradual aunque en ocasiones pueden existir cuadros de evolucin subaguda.
Existen distintos tipos de polineuropata diabtica y diferentes clasificaciones (tabla 50.26): la
forma ms frecuente es la mixta sensitivo-motora-autonmica caracterizada por la mezcla de
sntomas sensitivos (parestesias, disestesias distales), motores (prdida de fuerza y amiotrofia
que en general son poco prominentes) y alteraciones disautonmicas que pueden ser desde
prcticamente inaparentes hasta de carcter severo.
Las formas predominantemente sensitivas cursan con una sintomatologa que variar en
funcin del tipo de fibra sensitiva que est ms afectada. Cuando las fibras de calibre grueso
son las ms daadas el cuadro clnico se corresponde con la denominada forma seudotabtica
con prdida de la sensibilidad profunda, arreflexia y ataxia sensorial severa. Cuando las fibras
ms afectadas son de pequeo calibre se desarrolla la forma hiperalgsica caracterizada por
parestesias y disestesias y dolor importantes, prdida de sensibilidad superficial termoalgsica
con relativa preservacin de la sensibilidad profunda y de los reflejos. En esta forma es
corriente que se asocien sntomas de tipo disautonmico. Las formas predominantemente
motoras son poco frecuentes y obligan a descartar otras etiologas. Las formas autonmicas se
observan en pocos casos, especialmente en diabticos tipo I, y son consecuencia de la
alteracin de las fibras de menor dimetro y desmielinizadas. La sintomatologa clnica incluye
hipotensin ortosttica, disfuncin intestinal (diarrea nocturna), alteraciones de la sudacin y
del ritmo cardaco, incontinencia urinaria, impotencia, etc. Se ha observado un incremento de
muerte sbita en los diabticos con disautonoma.
4. Neuropata proximal diabtica: es poco frecuente y en general se desarrolla en diabticos
tipo II mal controlados, aunque en algunos casos puede ser el primer sntoma. Aparece en las
extremidades inferiores de forma generalmente unilateral, en especial en pacientes entre los
60-70 aos. Existe una cierta controversia sobre esta entidad facilitada por la gran sinonimia
(amiotrofia diabtica, neuropata femoral diabtica, plexopata diabtica, etc.) y potenciada
por la existencia de dos formas clnicas: a) la forma asimtrica, de inicio sbito caracterizada
por dolor proximal, amiotrofia, paresia de la musculatura pelvifemoral (psoas y cudriceps),
arreflexia rotuliana y preservacin de la sensibilidad. El dolor puede llegar a ser muy intenso e
incrementarse con la maniobra de Lassegue invertido. La regresin suele ser buena pero muy
lenta. Se considera que obedece a una isquemia del nervio, y b) la otra forma es ms insidiosa
y de carcter bilateral asociada en general a una polineuropata difusa y con
hiperproteinorraquia en el lquido cefalorraqudeo. Su etiopatogenia es ms difcil de describir
y se sugiere un origen metablico.
Finalmente hay que recordar que la diabetes puede tambin acompaarse de radiculopatas
intercostales de inicio sbito.
Actualmente ya est demostrado que los pacientes insulinodependientes se benefician de un
control estricto e intensivo de la diabetes (DCCT, 1993; DCCT, 1995).
La evolucin clnica es especialmente favorable en los casos de neuropata craneal y en la
neuropata proximal. Se ha recomendado la administracin de diversas sustancias como los
inhibidores de la aldosa reductasa o el mioinositol aunque su eficacia an est en duda. En los
pacientes con neuropatas dolorosas se recomienda la siguiente pauta: para las neuropatas
dolorosas disestsicas la aplicacin tpica de capsaicina (0,025-0,075% 4 veces/da), para las
neuropatas dolorosas parestsicas la amitriptilina (50-150 mg/da) o la mexiletina (150
mg/da). Para los dolores musculares y las rampas hay que evitar el ejercicio y administrar
analgsicos como el paracetamol y la codena o miorrelajantes como el diacepam (Pfeifer,
1993; GDAPS, 1996). En ciertos casos el tratamiento debe complementarse con rehabilitacin.
Otras polineuritis. Dentro del amplio espectro de las polineuropatas comentaremos
brevemente las siguientes:
Polineuritis por dficit de vitamina B
12
. Puede ser el sntoma inicial de la vitaminopata y ms
tardamente, de no tratarse, puede acompaarse de sntomas medulares conformando la
degeneracin combinada subaguda de la mdula. El inicio es poco especfico: parestesias
simtricas y distales en las extremidades inferiores, debilidad, malestar general, glositis,
molestias gstricas, etc. La macrocitosis suele ser el primer signo del dficit vitamnico, puede
faltar en fases iniciales o mantenerse como nica anomala durante largos perodos sin
acompaarse de otras alteraciones. El tratamiento consiste en administrar 1 mg de vitamina B
12
intramuscular, inicialmente diaria para con posterioridad administrarlo de forma mensual de
forma indefinida. La monoterapia con cido flico est contraindicada ya que mejora las
alteraciones hematolgicas pero produce un mayor gasto de vitamina B
12
con el consiguiente
empeoramiento neurolgico. La administracin simultnea de vitamina B
12
y cido flico es
recomendable.
Polineuritis paraneoplsica. Se desarrolla especialmente en las neoplasias de pulmn (oat
cell) y puede ser el sntoma inicial del tumor. Existe una forma sensitiva pura (Denny-Brown) y
una sensitivo-motora. El diagnstico puede ser difcil en ausencia de evidencias de la
neoplasia. La determinacin del anticuerpo anti-Hu es de utilidad diagnstica. Puede asociarse
a otras manifestaciones paraneoplsicas neurolgicas (encefalitis, sndrome cerebeloso,
sndrome de Eaton-Lambert).
Polineuritis urmica. Es una complicacin frecuente y que puede ser muy invalidante. Es una
neuropata sensitivo-motora distal que sigue un curso progresivo y ascendente conforme
progresa la enfermedad. Su aparicin se considera un criterio de trasplante renal ya que los
pacientes pueden beneficiarse notablemente de l.

J. Roquer Gonzlez
Radiculopatas
Cervicobraquialgias
Se definen como un cuadro de dolor y alteracin funcional de la regin cervical que afecta
tambin la cintura escapular y el brazo (Mumenthaler, 1985). Desde un punto de vista prctico
es mejor abordar las cervicobraquialgias (CB) dentro del contexto global de las braquialgias.
El diagnstico diferencial es complejo ya que abarca numerosas entidades que pueden ser de
origen neurolgico, vascular o bien osteoarticular (tabla 50.27), por lo que es imprescindible
una correcta anamnesis.
Debe precisarse la forma de inicio del dolor, los desencadenantes, los antecedentes de
episodios previos, las caractersticas del dolor, el predominio diurno o nocturno, la irradiacin
y la aparicin de sntomas deficitarios. La exploracin debe incluir un examen general, una
exploracin articular del cuello y cintura escapular, una exploracin circulatoria y una
completa exploracin neurolgica.
Al abordar la sintomatologa clnica de las CB de origen radicular es interesante, en primer
lugar, recordar las caractersticas comunes de las radiculopatas cervicales:
1. El dolor irradia siguiendo el trayecto dermatmico correspondiente a la raz afectada.
2. La alteracin sensitiva afecta en especial la sensibilidad dolorosa.
3. La atrofia muscular suele ser poco importante en las lesiones de una sola raz.
4. No hay disfuncin vegetativa.
5. El msculo centinela, diferente para cada raz, es el que se afecta de forma ms precoz y
severa, siendo un dato de gran utilidad para localizar la raz daada.
La sintomatologa clnica depender de la raz afectada que puede identificarse clnicamente
siguiendo un esquema diagnstico que contemple los siguientes datos:
1. La distribucin del dolor y de la alteracin sensitiva.
2. El dficit motor en el balance muscular.
3. La presencia de atrofia muscular.
4. La prdida de reflejos.
Recordar que el examen neurolgico debe ser completo y que siempre hay que descartar la
coexistencia de un sndrome piramidal, de una anestesia termoalgsica suspendida
(siringomielia) o de un signo de Horner.
La radiculopata C3-C4 cursa con dolor y parestesias en la regin del cuello y hombro. El
dficit motor es difcil de poner de manifiesto ya que afecta el msculo diafragma. Debe
realizarse el diagnstico diferencial con los procesos que pueden dar irritacin diafragmtica y
con la neuralgia amiotrfica.
La radiculopata C5 se caracteriza por dolor y parestesias en la regin del hombro con
debilidad del msculo deltoides y a veces del bceps y con disminucin del reflejo bicipital. El
diagnstico diferencial debe establecerse con las lesiones del nervio circunflejo y con la
neuralgia amiotrfica.
La radiculopata C6 se manifiesta por dolor irradiado a todo el brazo por la regin posterior
del hombro, cara anterior del brazo y borde radial del antebrazo hasta el dedo pulgar. Se
aprecia prdida de fuerza en bceps y supinador largo y en general hay abolicin o disminucin
del reflejo C6. El diagnstico diferencial se realizar con las lesiones del nervio
musculocutneo que no afectan el msculo supinador largo ni producen alteraciones sensitivas
del dedo pulgar.
La radiculopata C7 cursa con dolor por la cara dorsal del antebrazo hasta los dedos 2, 3 y 4 y
puede existir dolor en la regin escapular. La prdida de fuerza se localiza en msculo trceps,
pectoral mayor, flexor largo del pulgar y pronador redondo. Puede apreciarse atrofia tenar y
abolicin del reflejo tricipital. El diagnstico diferencial se establece con la parlisis radial
que afecta el supinador largo y con las lesiones del nervio mediano que no comprometen el
msculo trceps.
La radiculopata C8 se manifiesta por dolor y parestesias en los dedos 4 y 5, borde cubital del
antebrazo hasta el codo. Se aprecia una debilidad de los interseos y de los pequeos msculos
de las manos con discreta amiotrofia. Puede observarse un signo de Horner incompleto y una
disminucin del reflejo cubitopronador. El diagnstico diferencial se realizar con las lesiones
del nervio cubital y con un tumor de Pancoast estando indicado un estudio radiolgico de trax
y en caso de duda una TC torcica.
Exploraciones complementarias. En todos los pacientes con CB debe practicarse un estudio
radiolgico simple de columna cervical (frente, perfil y oblicuas). En casos de duda ser de
utilidad la TC cervical, la RM cervical y el estudio EMG. En los casos en los que exista
sospecha de compresin medular deber solicitarse siempre una RM cervical.
Tratamiento. En una primera fase consistir en inmovilizar el cuello mediante un collarn
cervical, relajantes musculares, antinflamatorios no esteroideos y aplicacin de calor hmedo.
En casos rebeldes es de utilidad la administracin oral o intramuscular de dexametasona (1-2
mg/12 horas). La existencia de compresin medular es una indicacin quirrgica.

J. Roquer Gonzlez
Enfermedades de la motoneurona
Esclerosis lateral amiotrfica
Es una enfermedad degenerativa de origen desconocido que afecta la va motora tanto en la
primera como en la segunda motoneurona, provocando una degeneracin de las clulas del asta
anterior medular y del bulbo (segunda motoneurona) y una esclerosis de la va piramidal
medular (primera motoneurona).
Epidemiologa. Prevalencia de 5-6/100.000 e incidencia 1-1.4/100.000. Discreto predominio
en hombres (1,6/1). Segn estos datos en Epaa cada ao aparecern unos 400-600 nuevos
casos (Lpez Vega, 1988).
Etiologa. Desconocida. Se han invocado mecanismos genticos, basados en la existencia de
casos de ELA familiar, mecanismos vricos, factores txicos/alimentarios, inmunolgicos y
mecnicos.
Clnica. La caracterstica ms especfica es la debilidad progresiva en un paciente que presenta
una atrofia muscular progresiva con hiperreflexia, fasciculaciones y ausencia de sntomas
sensitivos. La enfermedad suele desarrollarse hacia los 60 aos y es muy infrecuente antes de
los 40 aos. Tiene un curso generalmente lento aunque esto depende de la zona del sistema
nervioso en la que se inicie la afectacin degenerativa. La enfermedad asocia signos y sntomas
de afectacin de la segunda motoneurona (debilidad, amiotrofia, calambres, fasciculaciones)
con sntomas y signos de primera motoneurona (debilidad, espasticidad, sndrome piramidal).
Cuando se afecta la musculatura inervada por los pares craneales bulbares se produce la
atrofia lingual y la paresia de la musculatura fonatoria y deglutoria, provocando una voz
anormal de tipo nasal que a veces puede ser el primer sntoma de la enfermedad y disfagia. Se
distinguen tres formas clnicas: la comn, que suele iniciarse de forma asimtrica por una
extremidad superior, la seudopolineurtica, que se inicia por las extremidades inferiores
tambin de forma asimtrica y va progresando de forma ascendente lentamente y la forma
bulbar de inicio (cuya evolucin es ms rpida).
Para el diagnstico son de utilidad los criterios de El Escorial (Brooks BR, 1994) reseados
en la tabla 50.28.
El estudio EMG es de gran utilidad y debe evidenciar signos de denervacin en al menos 3 de
las 4 extremidades con una conduccin nerviosa sensitiva normal y motora tambin normal o
con alteraciones mnimas.
La evolucin es hacia un empeoramiento progresivo y el fallecimiento del paciente suele
producirse a los 2-3 aos del diagnstico por problemas de insuficiencia respiratoria o por
neumonas por aspiracin. Sin embargo, el 10% de los pacientes pueden sobrevivir ms de 10
aos. El nico factor relacionado con la supervivencia es la edad de inicio: a ms edad menor
tiempo de supervivencia. Como ya se ha comentado las formas de inicio bulbar suelen ser de
evolucin ms rpida.
No existen posibilidades curativas. En la actualidad se est administrando riluzole que ha
demostrado enlentecer algo la progresin de la enfermedad.

J. Roquer Gonzlez
Enfermedades de la unin neuromuscular
Miastenia grave
Es la ms frecuente de las enfermedades de la unin neuromuscular (UNM) a pesar de que su
prevalencia es baja (4/100.000 habitantes). Es un proceso que puede aparecer a cualquier edad
y que cuando aparece en jvenes predomina en mujeres, mientras que la aparicin en pacientes
de edad ms avanzada es caracterstica de los hombres.
La etiopatogenia de la miastenia grave (MG) est bastante perfilada ya que en la mayora de
pacientes se detectan anticuerpos antirreceptor de acetilcolina que se cree que son los
causantes de la disminucin de los receptores de acetilcolina que los pacientes presentan en
sus placas motoras. El mecanismo que provoca la liberacin de estos anticuerpos no est bien
definido, aunque existen fuertes argumentos en favor de que existe un problema de falso
reconocimiento antignico en el timo de los receptores de acetilcolina propios de las clulas
mioides de esta glndula. Como consecuencia de la generacin clnica de anticuerpos contra
estos receptores se daaran los receptores de acetilcolina de la musculatura esqueltica.
Clasificacin. La clasificacin ms usada es la de Osserman que contempla los siguientes
estadios:
I (forma ocular): afectacin exclusiva ocular; II-a (forma generalizada leve): cuadro de inicio
insidioso con afectacin de la musculatura estriada incluyendo la bulboprotuberancial de forma
difusa pero leve y sin afectacin respiratoria; II-b (forma generalizada moderada-severa):
similar a la I-a pero con sntomas ms intensos, aunque con nula o mnima afectacin
respiratoria; III (forma aguda fulminante o crisis miastnica): forma de inicio fulminante y
con afectacin generalizada incluyendo musculatura respiratoria; IV (forma severa tarda):
afectacin generalizada severa que aparece al cabo de 1-2 aos de tener una forma tipo I o II
de MG.
Caractersticas clnicas. La mayora de pacientes con MG presentan alguno de los siguientes
sntomas: ptosis, diplopa, disfagia, disartria y fatigabilidad acusada, por lo que el diagnstico
puede parecer sencillo y de hecho lo es en los casos tpicos. Sin embargo, la MG est
considerada como la gran imitadora dentro del grupo de enfermedades neuromusculares ya
que a veces se confunde con procesos tan variados como la ELA, la polimiositis, las miopatas
mitocondriales, las parlisis de pares craneales y las lesiones del tronco cerebral. Con
respecto a la diplopa/ptosis es importante sealar tres aspectos clnicos importantes: a) la
oftalmopleja puede ser fluctuante, variar segn el momento de la exploracin y aumentar con
la fatiga; b) la MG nunca se acompaa de miosis o midriasis, y c) cuando en la exploracin se
aprecian alteraciones de los msculos oculomotores atpicas o que no se correspondan
claramente con ningn par oculomotor el diagnstico ms probable es la MG. Otro dato
caracterstico de la MG es la claudicacin mandibular en la masticacin que dificulta o impide
masticar cuando el paciente lleva un rato comiendo. La disfagia con regurgitacin nasal de
lquidos, la disartria que empeora de forma progresiva (p. ej., al hacer contar hasta 100 al
paciente) y la fatigabilidad en forma de claudicacin progresiva al realizar actos repetitivos
completan las caractersticas clnicas de la enfermedad.
Es importante sealar que ante el diagnstico de MG es obligado descartar la coexistencia de
un timoma (mediante TC torcica). Para el diagnstico de la MG son de gran utilidad la prueba
de tensiln, el estudio neurofisiolgico (fibra nica y estimulacin repetitiva) y las
determinaciones de anticuerpo antirreceptor de acetilcolina.
Tratamiento. El tratamiento de la MG es complejo, ya que depende de la situacin y
caractersticas clnicas de cada paciente (edad, tipo de miastenia, presencia de timoma, etc.).
Existe consenso en recomendar la timectoma en un paciente con timoma o hiperplasia tmica y
tambin en las MG generalizadas una vez estabilizado el paciente. La timectoma debe
realizarse antes de los 5 aos del diagnstico y preferentemente durante los dos primeros aos,
ya que es la forma de asegurar un resultado ptimo. Como tratamiento mdico se usan los
anticolinestersicos, corticoides, inmunoglobulinas a altas dosis y la plasmafresis.

J. Roquer Gonzlez
Miopatas
Las miopatas constituyen un extenso grupo de enfermedades secundarias a la lesin del
msculo esqueltico. Se caracterizan por debilidad, amiotrofia y ausencia de alteraciones
sensitivas. Como consecuencia de los vertiginosos avances que la gentica est realizando
sobre este campo de la neurologa la clasificacin de las miopatas est en constante
actualizacin. No obstante, y de una forma eminentemente prctica las miopatas se pueden
clasificar en los siguientes 7 grupos: distrofias musculares (distrofinopatas), enfermedades
miotnicas, miopatas congnitas, miopatas metablicas/mitocondriales, miopatas endocrinas,
miopatas txicas y miopatas inflamatorias.
nicamente nos referiremos de forma muy breve a las distrofinopatas (enfermedades de
Duchenne y de Becker), a la distrofia miotnica de Steinert y a las miopatas inflamatorias.
Distrofinopatas
Es un concepto relativamente reciente que engloba dos enfermedades de herencia recesiva
ligada al sexo (distrofia de Duchenne y distrofia de Becker) ocasionadas por una mutacin de
un gen localizado en el brazo corto del cromosoma X que codifica una protena, denominada
distrofina, cuya ausencia o disminucin es la causante de la enfermedad. Ambas enfermedades
son exclusivas de los hombres y se puede considerar que son la forma maligna (Duchenne) y
benigna (Becker) de un mismo proceso.
Enfermedad de Duchenne. Es una miopata que afecta hombres y que se manifiesta ya en los
primeros aos de la vida (entre los 2-6 aos). Existe una debilidad progresiva y grave, de
carcter simtrico y preferentemente proximal, acompaada de una seudohipertrofia
generalmente de ambas pantorrillas. Suelen ser nios que tienen cierto retraso psicomotor
traducido en un inicio tardo de la marcha y de ms mayores presentan dificultades para correr,
subir escaleras, levantarse del suelo, etc. Es muy frecuente la afectacin cardaca (sobre todo
las alteraciones de conducin cardaca) y las alteraciones esquelticas. Las enzimas
musculares estn elevadas y el EMG tiene trazados migenos tpicos, aunque el diagnstico de
certeza se realiza actualmente a travs de la biopsia muscular (inmunotincin de distrofina) o
del estudio gentico (demostracin de la delecin del gen de la distrofina). No existe
tratamiento y la muerte sobreviene de forma inexorable hacia los 20 aos como consecuencia
de la afectacin cardaca o bien por procesos infecciosos respiratorios.
Enfermedad de Becker. Puede considerarse como una forma benigna de la anterior ya que se
inicia a edades ms avanzadas (6-18 aos) y tiene una evolucin ms lenta y los pacientes
alcanzan con relativa frecuencia edades bastante avanzadas (la mayora pasan de los 40 aos).
Por lo dems, las caractersticas tanto clnicas como los mtodos diagnsticos son
superponibles a los de la distrofia de Duchenne.
Miopatas miotnicas
La miotona consiste en una dificultad para realizar un movimiento como consecuencia de la
existencia de una rigidez debida a la dificultad para la relajacin muscular. Clnicamente se
manifiesta, por ejemplo, en la dificultad de abrir la mano despus de cerrarla con fuerza. En
general, la miotona disminuye con el esfuerzo reiterado (es lo que se denomina como
fenmeno de warm-up), lo que permite distinguirla de la paramiotona (que empeora con el
ejercicio y tambin con el fro).
Las miopatas miotnicas se clasifican en dos grandes grupos: las distrficas (enfermedad de
Steiner y la miopata proximal miotnica o PROMM) y las no distrficas (miotona congnita
de Thomsen, miotona generalizada de Becker, paramiotona congnita, etc.).
Enfermedad de Steinert. Es la ms frecuente de las miopatas miotnicas. Es una
enfermendad multisistmica hereditaria autosmica dominante ocasionada por una mutacin en
el gen 19. Produce una debilidad muscular progresiva de predominio distal y que afecta
tambin la musculatura facial provocando una facies muy caracterstica. Se acompaa de
atrofia muscular y de miotona que a veces puede ser muy bien tolerada e incluso negada por el
propio paciente. Se asocia con gran frecuencia varios de los siguientes procesos: calvicie,
cataratas, diabetes, atrofia testicular, alteraciones cardacas (arritmias, etc.). El EMG es muy
caracterstico ya que evidencia patrones miopticos claros asociados a descargas de tipo
miotnico. No existe tratamiento para la la miopata y nicamente puede tratarse la miotona.

J. Roquer Gonzlez
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Captulo 51 Patologa digestiva
R. Pujol Farriols y L. Vilar Puig
Captulo 51
Patologa digestiva
En la prctica clnica diaria, los sntomas atribuibles al aparato digestivo son muy frecuentes y
traducen enfermedades de este origen o, por el contrario, pueden ser manifestaciones
acompaantes de otros rganos o sistemas. As, un sntoma tan comn como el vmito puede
ser debido a causas tan dispares como colelitiasis, infarto de miocardio, tumor cerebral o
embarazo. Por tanto, es importante saber afrontar, desde el primer momento, los datos clnicos
que obtenemos del paciente para enfocar correctamente el diagnstico y consiguiente
teraputica. Debe tenerse siempre en cuenta que, al igual que en las enfermedades de otra
localizacin, la primera valoracin de la persona enferma es la que facilita el xito o no del
manejo posterior.
Captulo 51: Patologa digestiva

Enfermedades del esfago

Esofagitis. Causas
Actualmente se denomina enfermedad por reflujo gastroesofgico a la antes llamada esofagitis,
que describe el conjunto de sntomas y lesiones producidas por el reflujo del contenido
gstrico al esfago. El trmino esofagitis es el concepto anatomopatolgico que describe las
lesiones de la mucosa esofgica.
Las lesiones se relacionan con la composicin del material refluido, el tiempo de permanencia
en el esfago, la resistencia de la mucosa y la capacidad del esfago para favorecer el reflujo
o aclarar el material refluido (funcionamiento del esfnter esofgico inferior, peristalsis y
secrecin esofgica). La causa ms importante de reflujo es la hernia de hiato (HH) o de
deslizamiento. Ms del 90% de las esofagitis se relacionan con HH, si bien un 50-60% de
stas no se acompaan de esofagitis. Otra enfermedad que suele asociarse a esofagitis es la
esclerodermia por la relajacin permanente del esfnter esofgico inferior.
Clnica
Las manifestaciones no estn directamente relacionadas con el grado de lesin.
Pacientes con poca sintomatologa pueden tener lesiones evidentes y, por el contrario,
pacientes con escasa afectacin esofgica pueden estar muy sintomticos.
El sntoma ms constante es la pirosis que puede estar relacionada con la ingesta o aparecer
durante el reposo nocturno. La regurgitacin, a veces asociada a maniobras de Valsalva, o a
aumento de la presin intraabdominal, la disfagia y la odinofagia son otros sntomas posibles.
El dolor retrosternal de caractersticas e irradiacin similar al de la cardiopata isqumica no
es excepcional.
Manifestaciones ms raras pueden ser la ronquera, tos nocturna, crisis asmticas o un sndrome
anmico crnico.
Diagnstico
La exploracin de eleccin es la endoscopia, que permitir ver el grado, la extensin de las
lesiones, la toma de biopsias as como descartar el esfago de Barret, que consiste en la
sustitucin del epitelio escamoso del esfago por epitelio cilndrico o metaplasia columnar.
Este cambio de epitelio se produce como consecuencia del reflujo continuado cido o incluso
alcalino. Se descubre endoscpicamente por el cambio de coloracin del esfago distal que
suele abarcar toda la circunferencia. Se presenta en el 8% de pacientes con HH y su
complicacin fundamental es el adenocarcinoma, que ocurre en el 8% de los casos.
El estudio radiolgico con papilla de bario sirve para valorar la motilidad del esfago, el
tamao de una HH o la existencia de una estenosis. Los exmenes radiolgicos no permiten
precisar las lesiones de grados I-II ni evidenciar un esfago de Barret.
La clasificacin ms utilizada para los distintos grados de esofagitis en la endoscopia es:
Grado I. Eritema y erosiones aisladas por encima de la lnea de cambio de mucosa.
Grado II. Erosiones longitudinales o en regueros en la mucosa del esfago medio y distal.
Grado III. Afectacin circunferencial de la mucosa que es friable y ulcerada.
Grado IV. lcera o estenosis esofgica.
La manometra y la pHmetra esofgica se realizan en pacientes con presencia de clnica y
ausencia de lesiones endoscpicas, o bien en aquellos que sern tributarios de ciruga
antirreflujo para detectar trastornos motores asociados que pudiesen agravar la dificultad de
vaciado del esfago con la ciruga antirreflujo. La gammagrafa con istopos radiactivos es una
exploracin poco agresiva que puede documentar reflujo en ausencia de lesiones endoscpicas.
La exploracin ORL es fundamental para detectar laringitis posterior como lesin ms
caracterstica en pacientes con tos nocturna o disfona y pirosis. Las lesiones larngeas
responden al tratamiento de prueba con omeprazol.
Tratamiento
No deben olvidarse las medidas dietticas y posturales: evitar los alimentos que relajan el
esfnter esofgico inferior como el chocolate, las grasas, el zumo de naranja, el caf y el
alcohol. Abstenerse del tabaco, no llevar prendas que aumenten la presin abdominal como las
fajas. Corregir el sobrepeso, el estreimiento, elevar la cabecera de la cama 30 y no acostarse
despus de la ingesta. El tratamiento farmacolgico es similar al de la enfermedad pptica a la
que se puede aadir los procinticos tipo cisaprida, cleborida o metoclopramida. En caso de
clnica y ausencia de lesiones endoscpicas se usan anticidos y procinticos. En las esofagitis
grados I-II se suelen usar anti-H
2
, en grados ms avanzados omeprazol 20 mg cada 12 o 24
horas en funcin de la severidad de las lesiones. El tratamiento farmacolgico debe durar 8
semanas. En la esofagitis grado IV se utiliza omeprazol 20 mg/12 horas y si existe estenosis se
practican dilataciones para continuar con el tratamiento antisecretor de forma permanente.
En el seguimiento de estos pacientes se individualizar la dosis mnima eficaz en cada caso
para evitar la recidiva de las lesiones. Si el paciente es joven y precisa tratamiento de
mantenimiento debe plantearse la ciruga antirreflujo. En el caso de esfago de Barret, el
tratamiento ha de ser antisecretor con omeprazol o lansoprazol con control anual endoscpico y
biopsia dado el riesgo de desarrollar neoplasia. En las biopsias se valorar el grado de
displasia y, en funcin de ella, se aconsejar ciruga de reseccin. La ciruga antirreflujo tiene
buenos resultados en manos expertas y actualmente se practica por laparascopia con la
consiguiente disminucin de morbilidad y coste.

Trastornos de la motilidad esofgica
Tienen en comn la presencia del sndrome esofgico, esto es: disfagia, dolor torcico y
regurgitacin. Las diferencias se relacionan con el tipo de trastorno motor y su localizacin.
Existe un trastorno menos frecuente que es la disfagia bucofarngea por alteracin de la
deglucin a nivel cricoideo asociadas a enfermedades neurolgicas (accidente
cerebrovascular, enfermedad de Parkinson) o del msculo estriado (polimiositis,
dermatomiositis). La disfagia bucofarngea se debe a una alteracin en el esfnter esofgico
superior o una incoordinacin faringoesofgica y suele ser de difcil tratamiento precisando
algunas veces rehabilitacin o miotoma del esfnter. En algunos casos de disfagia
bucofarngea, con mayor frecuencia en mujeres jvenes, no se encuentra una causa orgnica y
requerirn tratamiento psiquitrico (bolo histrico).
Acalasia
Se produce por disminucin de clulas ganglionares en el plexo de Auerbach, originando una
ausencia de peristalsis y una relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior.
Clnica. Puede cursar asintomtica o con disfagia intermitente y, a veces, progresiva (de
slidos a lquidos) y regurgitacin frecuente.
Diagnstico. Es til la radiologa, la endoscopia y la manometra. Con la primera se aprecia
dilatacin del esfago (megaesfago) en disposicin clsica en calcetn acabando el esfago
distal en una imagen en punta de lpiz sin afectacin de la mucosa que sugiera neoplasia de
cardias (fig. 51.1).
La endoscopia evidencia que se trata de una ausencia de relajacin del cardias sin afectacin
mucosa y que se franquea fcilmente. Es fundamental la prctica de endoscopia para el estudio
completo del estmago y revisin de la cpula gstrica y cardias por retrovisin para descartar
posible infiltracin neoplsica de la zona (debe plantearse sobre todo la neoplasia en pacientes
de 60 aos o ms con historia de menos de 6 meses de evolucin). El diagnstico definitivo lo
aporta la manometra que demuestra la ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferior y
ondas peristlticas simultneas, terciarias y de baja amplitud.
Tratamiento. Lo que se intenta conseguir es un correcto vaciado esofgico evitando en lo
posible el reflujo. Existen dos modalidades de tratamiento endoscpico antes de plantearse el
tratamiento quirrgico. El primero consiste en la inyeccin de toxina botulnica por va
endoscpica utilizando un catter de esclerosis. La toxina se inyecta en la zona del esfnter
esofgico inferior, con lo que se consigue una parlisis del msculo de la zona. El segundo
tratamiento, del que se tiene ms experiencia, consiste en la dilatacin neumtica mediante
baln del esfnter, provocando una rotura de las fibras musculares. Esta tcnica es eficaz en un
60-90% de los casos en la primera sesin, precisando una segunda sesin en otro 30%. El
tratamiento quirrgico consiste en practicar una miotoma extramucosa tipo Heller, lo que se
hace por va laparoscpica con menor morbilidad y coste que con la ciruga convencional.
Aunque se precisan ms estudios controlados, la prctica actual aconseja realizar ciruga si ha
fracasado la primera sesin de tratamiento endoscpico con las tcnicas descritas.
Espasmo esofgico difuso
Existe una hipertrofia de la capa muscular del esfago y el plexo de Auerbach puede estar
infiltrado por clulas inflamatorias. Es caracterstica una incoordinacin motora en el esfago
inferior y medio con una relajacin normal del esfnter esofgico inferior.
Clnica. Es caracterstico el dolor torcico opresivo que recuerda el de las crisis anginosas de
la cardiopata isqumica y que en ocasiones se desencadena por la ingesta de bebidas fras o
calientes, la tensin emocional o el reflujo gastroesofgico. Existe disfagia irregular y
caprichosa (lquidos, slidos).
Diagnstico. La anamnesis detallada y los estudios radiolgicos con papilla de bario, la
endoscopia y la manometra suelen ser diagnsticos. En la radiologa se aprecian imgenes en
tirabuzn o sacacorchos. La endoscopia se realiza para descartar esofagitis con espasmo u
otras causas como neoplasia esofgica. La manometra evidencia la presencia de ondas
peristlticas a distintos niveles, simultneas y prolongadas, con esfnter esofgico inferior
relajado.
Tratamiento. Supresin de los estmulos que lo desencadenan. Tratamiento del reflujo, si
existe, con omeprazol. Algunos pacientes responden al tratamiento con nitritos y bloqueadores
adrenrgicos (nifedipino) y otros mejoran con antidepresivos. En casos rebeldes pueden
plantearse dilataciones neumticas o tratamiento quirrgico mediante miotoma extensa.
Esclerodermia
Existe afectacin esofgica en ms del 70% de los pacientes. Se encuentra alterada la
musculatura lisa esofgica y aparece una incompetencia del esfnter esofgico inferior junto
con una ausencia de peristalsis. Existe sintomatologa de reflujo y, a veces, disfagia. La
endoscopia evidencia ausencia de peristalsis y relajacin del esfnter. En su evolucin pueden
desarrollar estenosis esofgica o esfago de Barret y es obligado en estos casos tratar con
omeprazol.

Carcinoma de esfago
La incidencia es de 2,5-5 casos por 100.000 habitantes. Existen dos tipos de tumor: el
carcinoma escamoso originado en las clulas escamosas y el adenocarcinoma que aparece en
el epitelio del esfago de Barret o en las glndulas de la mucosa esofgica. En su patogenia el
tabaco y el alcohol son factores fundamentales, al igual que la ingesta repetida de comidas y
bebidas calientes. El cncer de esfago puede asociarse a enfermedades como la acalasia de
larga evolucin, la tilosis palmoplantar y las estenosis custicas. Otras enfermedades con
mayor prevalencia de cncer de esfago son la enfermedad celaca y la de Plummer-Vinson.
Clnica
El sntoma bsico es la disfagia que primero es a slidos y posteriormente a lquidos. Una vez
instaurada la lesin suele estar en un estadio avanzado. En fases ms iniciales el paciente
puede notar sensacin de presin u ocupacin retrosternal al tragar. Con la evolucin aparece
sialorrea, regurgitacin, marcada anorexia y prdida de peso. Pueden presentarse episodios de
neumona debido a fstulas esofagotraqueales o por aspiracin.
Diagnstico
Se realiza por endoscopia y biopsia de la lesin. Cuando sta es infranqueable por la marcada
estenosis que produce, la radiologa con papilla de bario permite ver la longitud y disposicin
de la estenosis. Para la estadificacin y valoracin de posibilidades quirrgicas es
imprescindible la prctica de TC toracoabdominal y broncoscopia.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico con intencin curativa es posible en el 40% de los casos. Aun y as,
la supervivencia a los 5 aos es del 20%. En el carcinoma de tipo escamoso, se utiliza
prioritariamente la radioterapia, habida cuenta de los resultados comparables a los de la
ciruga. Los tumores acompaados de enfermedad locorregional irresecable, o riesgo
quirrgico elevado, se tratan con quimioterapia y radioterapia concomitante. En los casos de
enfermedad diseminada, se puede intentar la terapia paliativa para mejorar la disfagia y el
estado nutricional. Pueden utilizarse dilataciones peridicas, colocacin de prtesis si las
lesiones son circunferenciales o fotocoagulacin con lser.

Hernia de hiato
La ms comn es la producida por deslizamiento a travs del hiato esofgico, cuya
complicacin ms importante es la esofagitis por reflujo gastroesofgico. Ms rara es la hernia
mixta o la paraesofgica. En sta la unin gastroesofgica se mantiene en su posicin habitual
pero el fundus y la gran curvatura gstrica se han desplazado a travs del hiato diafragmtico
hacia la cavidad torcica. La incidencia de hernia de hiato (HH) es de 5 por 1.000 habitantes,
siendo entre el 75 y el 90% por deslizamiento.
Clnica
En la hernia por deslizamiento la clnica es la del reflujo gastroesofgico. La hernia
paraesofgica o mixta suele dar pesadez o plenitud posprandial, nuseas o disfagia
intermitente. Si la hernia es de gran tamao puede aparecer disnea posprandial. Se puede
acompaar de anemia al coexistir lesiones sangrantes en la mucosa fndica.
Diagnstico
La radiografa de trax puede evidenciar una burbuja area en el mediastino. En la hernia
paraesofgica el estudio ideal es la administracin de papilla de bario que permite ver
radiolgicamente la situacin de la hernia (fig. 51.2). La endoscopia es til para evidenciar
lesiones ulcerosas en el cuello o saco herniario.
Tratamiento
En el caso de la hernia paraesofgica o mixta el tratamiento de eleccin es la reparacin
quirrgica para evitar la estrangulacin o volvulacin gstricas de consecuencias
imprevisibles.

lcera pptica
La tendencia actual es la de hablar de enfermedad ulcerosa pptica ya que existen distintos
tipos de lceras condicionadas por fisiopatologas distintas.
Se localiza en cualquier zona del tracto digestivo en donde alcance la secrecin
clorhidropptica del estmago. Por tanto, si bien la localizacin habitual es precisamente en
este rgano, el esfago, duodeno o incluso tramos ms distales pueden verse afectados.
Epidemiologa
Es una enfermedad frecuente que ocasiona elevados costes sociales y econmicos. En los
pases desarrollados entre el 5 y el 10% de la poblacin la presentan en algn momento de su
vida. La localizacin duodenal es actualmente entre 3 y 4 veces ms frecuente que la gstrica.
Respecto al sexo, la lcera duodenal predomina en el hombre mientras que la gstrica no tiene
predileccin por sexos. La lcera duodenal afecta predominantemente personas entre los 25 y
55 aos y la gstricaindividuos mayores, entre 40 y 70 aos. Los nios, aunque ms raramente,
pueden tambin padecerla.
Etiopatogenia
Se produce como consecuencia de un desequilibrio entre los factores agresores de la mucosa
(cido clorhdrico y pepsina) y los protectores (moco, bicarbonato, prostaglandinas, flujo
sanguneo mucoso). El medio cido es necesario para la produccin de la lcera, pero ello no
implica que tenga que existir siempre hipersecrecin.
El papel de la infeccin por Heliocobacter pylori es cada vez mejor conocido. As, se sabe
que, en los pases desarrollados, hasta el 40% de las personas estn infectadas y que
mantendrn el patgeno si no se tratan y que, si bien no todos ellos van a presentar lcera
pptica, la colonizacin por este germen se encuentra entre el 90 y 95% de pacientes con lcera
duodenal y alrededor del 70% de los que tienen lcera gstrica. Tambin su prevalencia es alta
en pacientes con gastritis crnica activa y linfomas gstricos tipo MALT; en estas dos
circunstancias se considera el agente causante. Se ha demostrado, asimismo, su papel
preponderante en las recidivas hemorrgicas ulcerosas. Otras circunstancias que pueden actuar
desfavorablemente sobre el equilibrio entre factores protectores y agresores son: factores
genticos, tabaquismo, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, enfermedad pulmonar
crnica obstructiva, hiperparatiroidismo o toma de frmacos gastrolesivos.

Clnica y diagnstico
El sntoma principal es el dolor. En la localizacin duodenal se sita en el epigastrio, de
carcter sordo y bien delimitado, que aparece de forma posprandial tarda y mejora con la
ingesta o la toma de anticidos. A menudo despierta al paciente por la noche. La intensidad
suele ser soportable a no ser que se complique con perforacin o penetracin posterior a
pncreas.
Caractersticamente evoluciona a brotes de duracin variable (de das a semanas) y que se
intercalan con perodos libres de sntomas que pueden ser prolongados. En el ulcus duodenal,
ms del 60% de los pacientes quedan asintomticos a los 10 aos de evolucin.
En la localizacin gstrica el dolor se localiza peor, no mejora tan fcilmente con la ingesta o
la toma de anticidos. Puede coexistir prdida de peso, nuseas y vmitos. La manifestacin
inicial de una lcera pptica puede ser una complicacin como la perforacin o la hemorragia.
La exploracin fsica, a no ser que exista una de las complicaciones citadas, suele ser poco
expresiva, la palpacin epigstrica puede despertar el dolor pero no es excepcional que sea
normal. En el ulcus duodenal, normalmente asociado a la hipersecrecin, es frecuente detectar
bazuqueo gstrico en ayunas.
Las exploraciones diagnsticas fundamentales son la endoscopia y la radiologa de contraste.
Aunque existi controversia sobre con qu exploracin iniciar el estudio, actualmente por sus
mejores prestaciones la endoscopia es, en la prctica, la comnmente utilizada. Permite el
diagnstico visual de la lcera, la existencia o no de sangrado, y la toma de biopsias para el
estudio tanto de malignidad, como de infeccin por H. pylori (test rpido de la ureasa, cultivo
y tincin con Giemsa). En consecuencia, la radiologa ha quedado relegada a situaciones en las
que la endoscopia no sea posible por contraindicacin (insuficiencia respiratoria grave,
cardiopata isqumica activa, falta de colaboracin del paciente, sospecha de perforacin).
Para el seguimiento de la infeccin por H. pylori se utiliza habitualmente el breath-test de urea
a las 4-8 semanas del inicio del tratamiento y la serologa a los 6-12 meses. El tratamiento
especfico ante la sospecha de lcera gstrica se representa en la figura 51.1.

Tratamiento
Medidas generales
Los avances producidos en el tratamiento farmacolgico han situado el resto de medidas en un
segundo plano. An y as, es mejor que la dieta complete la supresin de la sustancias que
tienen un efecto estimulante sobre la secrecin gstrica como los fritos, picantes, grasas, caf o
t. El paciente tambin reconocer lo que tolere mejor. Debe suprimirse el tabaco y moderar el
consumo de alcohol. Es aconsejable la ingesta en pocas cantidades y repetitivas (5 comidas al
da).
Los frmacos potencialmente gastrolesivos (antinflamatorios principalmente) estn
contraindicados.
Tratamiento farmacolgico inicial
Antisecretores. Son los ms utilizados en la actualidad. Tanto los antagonistas de los
receptores H
2
(cimetidina 800 mg/da, ranitidina 300 mg/da, famotidina 40 mg/da y nizatidina
300 mg/da) como los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 20-40 mg/da,
lansoprazol 30-60 mg/da) poseen una potente capacidad de inhibicin de la secrecin gstrica,
los segundos muestran una potencia teraputica superior y actan tanto de forma basal como en
respuesta a la comida. Existen diferencias entre ellos en cuanto a sus efectos secundarios e
interferencias con otros frmacos. Aparte de estas consideraciones el omeprazol es el de
eleccin en el sndrome de Zollinger-Ellison.
Anticolinrgicos. Bloquean los receptores para la acetilcolina. Son algo menos potentes que
los antisecretores y pueden producir sequedad de boca y dificultad para la acomodacin.
Actualmente se encuentran prcticamente en desuso.
Protectores de la mucosa. El sucralfato (1 g/6 horas). Las tasas de curacin son similares a
los antisecretores. Es un complejo de sacarosa sulfatasa e hidrxido alumnico. Forma una
cubierta viscosa sobre la superficie ulcerada protegindola de los efectos del cido, pepsina y
sales biliares y tambin estimula la sntesis de prostaglandinas. Tiene muy pocos efectos
secundarios (estreimiento). Acta tambin quelando las sales biliares. Las sales de bismuto
coloidal (dicitrato de bismuto coloidal) (240 mg/12 horas). Actan de forma similar al
sucralfato teniendo adems accin frente a H. pylori produciendo un efecto teraputico similar
a los anti-H
2
. Tie las heces de color negro.
Antisecretores y protectores de la mucosa. Misoprostol (200 g/6 horas), emprostil (70
g/6 horas). Estimulan la sntesis de moco y bicarbonato de la barrera mucosa gstrica y
aumentan el flujo sanguneo mucoso. Los efectos secundarios son diarrea y dolor abdominal.
Tienen un destacado papel como preventivos de las lesiones agudas de la mucosa gstrica en
pacientes tratados con AINE, pero sus efectos secundarios son el motivo de su escaso uso. El
acexamato de cinc tiene muy pocos y leves efectos secundarios.
Anticidos (almagato, magaldrato, combinaciones de hidrxido de aluminio con hidrxido de
magnesio). Neutralizan el pH del estmago reduciendo la secrecin secundaria de pepsina.
Actualmente se usan como tratamiento sintomtico. Debe tenerse pacientes con enfermedades
hepticas, cardacas o renales.
Tratamiento de la infeccin por H. pylori. El tratamiento combinado de amoxicilina (1 g/12
horas) con claritromicina (500 mg/12 horas) debe asociarse al tratamiento antisecretor
(omeprazol 20 mg/12 horas) durante 7-10 das, debe utilizarse en los casos que se detecte
infeccin por este bacilo. Se confa en poder obtener una vacuna para la prevencin de la
infeccin por este germen.
Terapia de mantenimiento (tabla 51.1).
A las 4 semanas de tratamiento y, an ms, a los 2 meses de iniciado los niveles de
cicatrizacin son muy elevados. El ulcus duodenal se trata durante 4 semanas y el gstrico
hasta comprobar endoscpicamente su curacin (habitualmente 8 semanas). A partir de aqu lo
que tiene que plantearse es evitar la recidiva que, sin tratamiento, se produca en el 80% de los
casos de lcera duodenal y en el 40% en el caso de la localizacin gstrica en un ao.
Se aconsejan las mismas medidas generales que al inicio, principalmente en lo que hace
referencia a la abstencin tabquica. Estas tasas de recidiva se han reducido notablemente tras
el tratamiento de erradicacin de H. pylori en el paciente ulceroso gstrico o duodenal. La
indicacin de tratamiento tras la erradicacin de H. pylori queda reservada actualmente a
pacientes con elevado riesgo quirrgico por la edad, EPOC, cirrosis heptica y
descoagulacin, utilizando antagonistas H
2
.
En el caso de ser imprescindible el uso de AINE en el paciente ulceroso, una vez cicatrizada la
lcera, se recomienda AINE asociado a omeprazol de mantenimiento. Si se trata de un paciente
descoagulado que precise tratamiento antinflamatorio, se recomienda utilizar diclofenaco que
no interfiere con los dicumarnicos asociado tambin a omeprazol.

Cncer gstrico
La mayora de las neoplasias gstricas son malignas y, de stas, un 90-95% corresponden a
adenocarcinomas y casi el 5% a linfomas. El resto tienen una incidencia mucho menor.
Cncer gstrico precoz
Es un subgrupo de tumores gstricos que producen invasin limitada a la mucosa-submucosa
con independencia de que puedan afectar los ganglios linfticos. Se dividen atendiendo a las
caractersticas de la endoscopia en tipo I o prominente, tipo II o superficial y tipo III o
excavado. La localizacin habitual es en el cuerpo gstrico y tienen buen pronstico (curacin
de un 85-90% de casos a los 5 aos) tras reseccin quirrgica tipo gastrectoma subtotal. En
pacientes de riesgo se ha descrito una buena respuesta tras teraputica endoscpica con lser
fotodinmico.

Adenocarcinoma
Epidemiologa
Se origina a partir de las clulas secretoras de moco. La localizacin ms frecuente es en la
zona antral. Se distinguen dos tipos (clasificacin de Lauren-Ming): el intestinal expansivo y el
difuso-infiltrativo cuyas diferencias se sealan en la tabla 51.2.
En el momento del diagnstico el tumor sobrepasa la muscular propia en el 90% de los casos y
hay afectacin ganglionar en el 50%. Las metstasis ms frecuentes son las hepticas.
Las vas de extensin son: a) por contigidad (extensin local por la pared gstrica); b) por
continuidad penetrando en rganos adyacentes (bazo, pncreas, colon); c) por va linftica a
ganglios regionales, paraarticos, suprahepticos o pelvianos; d) por va hematgena
especialmente a hgado y pulmn, y e) por va intraperitoneal tanto a la serosa como a rganos
plvicos (ovario).
La proporcin hombre-mujer es 2:1 y es ms frecuente entre los 60 y 80 aos. Existe una gran
variabilidad geogrfica, hay pases de alto riesgo como Japn o Chile y otros de bajo riesgo
como Estados Unidos. Espaa se encuentra en una situacin intermedia, prxima a los del
primer grupo. Dentro de cada pas existen diferencias entre zonas (en Espaa, bajas en el
mediterrneo y altas en la meseta castellana). Todo ello sugiere la existencia de factores
ambientales y dietticos en la gnesis tumoral que afectan slo el tipo intestinal expansivo, ya
que en el difuso-infiltrativo existe una predisposicin gentica.
Factores de riesgo
Ambientales. La dieta parece ejercer influencias sobre la gnesis del cncer gstrico. Lo
favorecen la elevada concentracin de sal, el consumo de alcohol, tabaco, nitritos y alimentos
ahumados. Los niveles socioeconmicos bajos, y los trabajadores de la industria del caucho y
de la minera de carbn tambin parecen estar especialmente predispuestos. Por el contrario, la
ingesta de alimentos frescos ricos en vitaminas A, C y E y los mtodos de conservacin
alimentaria basados en la refrigeracin parecen disminuir la incidencia.
Endgenos. Las personas pertenecientes al grupo sanguneo A estn ms expuestas para el tipo
difuso. Esta variante afecta menos los adultos mayores a diferencia del intestinal.
Estados precancerosos. Existen una serie de patologas gstricas que favorecen el desarrollo
de cncer gstrico: anemia perniciosa, inmunodeficiencia comn variable, ciruga gstrica
previa, enfermedad de Mntrier, gastritis crnica atrfica y poliposis adenomatosa gstrica.
Adems, las alteraciones en los exmenes patolgicos del tipo displasia gstrica con o sin
alteracin de la mucosa son tambin estados precancerosos.
El carcinoma gstrico precoz es habitualmente asintomtico, si aparecen sntomas suelen ser en
forma de epigastralgia o dispepsia de tipo ulceroso.
En fases ms avanzadas puede ser que tarden en aparecer sntomas, lo que impide realizar un
diagnstico precoz. Las manifestaciones ms frecuentes son malestar abdominal inespecfico,
sndrome anmico crnico, hemorragia digestiva o manifestaciones de metstasis como
ictericia, dolor seo o disnea. Tambin puede presentarse con clnica obstructiva en funcin de
su localizacin: disfagia (tumores cardiales) o vmitos de repeticin (extensin pilrica).
Los hallazgos en el examen fsico no suelen ser muy significativos. En ocasiones puede
palparse una masa abdominal epigstrica o bien detectar signos de enfermedad avanzada como
caquexia, hgado tumoral o ascitis. Ms raramente puede acompaarse de manifestaciones
paraneoplsicas como tromboflebitis migratoria o acantosis nigricans. Existen una serie de
datos caractersticos que, cuando estn presentes, indican irresecabilidad del tumor, como son
la adenopata supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow), adenopata axilar izquierda
(ganglio de Irish), protrusin en el fondo de saco de Douglas (signo de la concha de Blummer),
infiltracin periumbilical (ndulo de la hermana Mara Jos) o masa ovrica metastsica
(tumor de Krukenberg).
Diagnstico
No existen datos de laboratorio que ayuden al diagnstico. La radiologa de contraste (trnsito
esofagogastroduodenal), aunque puede demostrar la presencia de imgenes indicativas (rigidez
de paredes, imgenes de adicin, menisco de Karman), ha sido superada por la endoscopia alta
que, mediante la visualizacin de lesiones sospechosas (bordes ulcerosos regulares, fondo
ulceroso irregular y ausencia de pliegues en el borde de la lesin, contornos mal delimitados)
ms las biopsias practicadas, ofrece el diagnstico definitivo en la gran mayora de casos.
El estudio de extensin debe realizarse mediante la valoracin clnica y en caso de no
encontrar datos orientativos una serie de exploraciones complementarias, incluyendo analtica,
radiografa de trax, ecografa y TC abdominal, pueden aportar informacin vlida.
Pronstico
La supervivencia global a los 5 aos del adenocarcinoma gstrico avanzado no supera el 10%.
En pacientes seleccionados (tumores resecados totalmente) aumenta el 40%.
Son factores de mal pronstico: localizacin en tercio superior del estmago, forma
macroscpica infiltrante, tipo histolgico difuso-infiltrativo, grado de diferenciacin menor,
invasin parietal que alcanza la muscular propia, afectacin ganglionar, tumor residual tras
ciruga no curativa o existencia de metstasis a distancia.
Posibilidades teraputicas
El mejor tratamiento es la ciruga. Cuando es posible realizar una intervencin radical
(gastrectoma subtotal con linfadenectoma extensa) es cuando se obtienen los mejores
resultados. El tratamiento quimioterpico se reserva para la enfermedad diseminada o como
complemento a la ciruga, administrado de forma neoadyuvante preoperatoria para conseguir
una reduccin de la masa tumoral y posterior ciruga. Con la quimioterapia moderna aplicada a
pacientes inoperables por enfermedad diseminada se consigue mejora clnica pese a no influir
sobre la supervivencia.
Prevencin
Disminuir la ingesta de sal y ahumados, controlar los nitratos del agua potable, evitar la
exposicin a agentes de riesgo y, por encima de todo, intentar detectar la enfermedad en fase de
cncer precoz para lo cual la estrategia debe ir encaminada a realizar controles endoscpicos
de: pacientes afectados de lcera pptica gstrica, intervenidos de ciruga gstrica previa,
presencia de lesiones histolgicas precancerosas, dispepsia o epigastralgias persistentes en
pacientes mayores de 40 aos.

Linfoma gstrico
No llega al 5% de los tumores malignos del estmago. Suelen ser tumores de alto grado de
malignidad (linfomas histiociticos difusos). Afectan preferentemente hombres en la sexta
dcada de la vida. La supervivencia es del 40% a los 10 aos.
La forma de presentacin ms frecuente es la presencia de tumoracin abdominal palpable
(20%) y/o hemorragia digestiva (15-20%). La prctica de endoscopia permite el diagnstico al
hallar pliegues engrosados ocupando todo el cuerpo gstrico y en ocasiones ulcerados. La
biopsia permite certificar el diagnstico. Para realizar la estadificacin es conveniente realizar
una valoracin clnica y, a continuacin, radiografa del trax, TC abdominal, biopsia sea y, si
existe afectacin heptica sugerida clnicamente, biopsia heptica.
El tratamiento es tambin quirrgico aunque si no es posible responde a la quimio y
radioterapia.

Tumores benignos del estmago
Son mucho menos frecuentes que los malignos. Pueden ser epiteliales (plipos) o
mesenquimatosos. La mayora de ellos son plipos: hiperplsicos (70-90%), adenomatosos o
de otros tipos. De los mesenquimatosos el ms frecuente es el leiomioma. La clnica es
inespecfica y el diagnstico se realiza por radiologa de contraste o por endoscopia. La
complicacin ms comn es la hemorragia digestiva alta y el tratamiento es la reseccin
endoscpica o quirrgica.

Estreimiento
Clnica y etiologa
Es la emisin retardada e infrecuente (menos de 3 veces a la semana) de heces anormalmente
consistentes y difciles de evacuar. En otras ocasiones es una emisin ms frecuente pero de
heces escasas (caprinas). Un rasgo comn es la sensacin de vaciado incompleto de la ampolla
rectal.
Al tratarse de un cuadro enormemente subjetivo, es necesario que la anamnesis sea escrupulosa
y detallada. La principal misin del clnico es valorar si este sntoma puede estar traduciendo
alguna enfermedad subyacente grave. Las diferentes causas agrupadas segn el trastorno
funcional operante y la localizacin de diversas lesiones estructurales se presentan en la tabla
51.3.
Diagnstico
Los datos clnicos son fundamentales. Debe recogerse la frecuencia deposicional, la
consistencia, el volumen, la agudeza o cronicidad del cuadro, el acompaamiento posible de
prdida de peso, dolor abdominal o rectorragia. La preocupacin mayor es la presencia de un
estreimiento reciente acompaado de alguna de las manifestaciones anteriores (prdida de
peso, rectorragia o crisis suboclusivas) que harn pensar en cncer de colon. Es tambin
necesario recoger sistemticamente informacin sobre la ingesta de frmacos y los sntomas o
signos indicativos de hipotiroidismo, conectivopata, enfermedad metablica o neurolgica de
base.
Los datos a obtener en el examen fsico deben ir encaminados a la bsqueda de las posibles
etiologas enumeradas.
Tratamiento
Debe ser individualizado y hay que tener en cuenta la edad, la causa, la intensidad y la
repercusin sobre el estado general.
Diettico. La base diettica es un contenido elevado en fibra que aumentar la velocidad del
trnsito y el nmero de deposiciones. La fibra de trigo, las frutas y los vegetales son los
alimentos ms aconsejables. Pueden aadirse suplementos de salvado o fibra comercial
diluidos en agua o zumo.
Estilo de vida. En los casos de no obedecer a una causa orgnica subyacente deben realizarse
una serie de actos rutinarios que reeduquen el reflejo cortical de la defecacin, entre stos
destaca la ingesta en ayunas de agua tibia o zumo de frutas, lquidos en abundancia (ms de 1,5
L al da), mantener un horario fijo de defecacin, prctica de ejercicio e incluso ayuda
psicolgica. Es fundamental dar siempre el obligado cumplimiento a la defecacin.
Farmacolgico. Los frmacos laxantes actan siguiendo diferentes mecanismos de accin.
Agentes formadores de volumen (psyllium, metilcelulosa, carboximetilcelulosa sdica). Son
polisacridos naturales o sintticos derivados de la celulosa que actan de forma similar a la
fibra diettica. Deben acompaarse de aporte abundante de lquido. Si existe un trastorno
anatmico intestinal estn contraindicados ya que podran favorecer la obstruccin intestinal.
Este grupo de laxantes se indicarn como de primera eleccin.
Emolientes (aceites minerales, docusatos). Ablandan las heces permitiendo, as, una
defecacin ms fcil. No es conveniente su toma durante mucho tiempo por interferir con la
absorcin de vitaminas liposolubles. Tambin debe vigilarse el riesgo de aspiracin pulmonar.
Hiperosmolares (lactulosa, sorbitol). Son soluciones electrolticas con polietilenglicol y
azcares no absorbibles. Su efecto no se obtiene hasta unos das despus de iniciado el
tratamiento y suelen producir meteorismo.
Laxantes salinos (sales de magnesio, fosfato de sodio). A dosis elevadas producen una
evacuacin semilquida o acuosa en menos de 3 horas despus de su administracin. Deben
evitarse en pacientes afectados de insuficiencia renal por el riesgo de trastornos electrolticos.
Estimulantes de la motilidad (fenolftalena, bisacodillo, dantrn, cscara sagrada). Actan
sobre la mucosa intestinal, en la absorcin de electrlitos y agua y sobre la motilidad. Todos
son absorbidos por el intestino siendo metabolizados por el hgado. Sus efectos secundarios no
son desdeables.
Agentes procinticos (cisaprida). Estimula el trnsito colnico en el ciego y el colon
ascendente por lo que podra utilizarse en casos de estreimiento crnico severo.

Patologa anorrectal

Hemorroides
Son dilataciones varicosas del plexo hemorroidal que causan distorsin de la mucosa anal. Se
dividen en hemorroides internas, por dilatacin del plexo hemorroidal superior, y hemorroides
externas, por dilatacin del plexo hemorroidal inferior. Las primeras son ms frecuentes
aunque suelen aparecer conjuntamente.
En su interior existen comunicaciones arteriovenosas, por lo que el sangrado suele ser arterial.
A partir de los 50 aos prcticamente la mitad de la poblacin se halla afectada.
Diagnstico y clasificacin
El sntoma principal es la aparicin de sangrado rojo rutilante en cantidad variable con la
defecacin. La sangre no est mezclada con las heces y lo ms habitual es que el paciente lo
constate al limpiarse despus de la defecacin y manchar el papel higinico. Otro dato
caracterstico es el prolapso hemorroidal coincidiendo con la maniobra de Valsalva. Al inicio
es reducible fcilmente, pero con el tiempo puede ser irreductible apareciendo dolor y prurito.
En funcin de su tamao se dividen en:
Grado I. Son las hemorroides internas no prolapsadas.
Grado II. Son las que prolapsan con la defecacin pero se reducen espontneamente.
Grado III. Se prolapsan y necesitan reduccin manual.
Tratamiento
Con la introduccin del tratamiento se pretende facilitar la defecacin con dietas ricas en
residuos y laxantes de volumen si es preciso.
Las pomadas antinflamatorias locales pueden ser tiles.
El tratamiento quirrgico se plantea si fracasan las medidas anteriores.
Complicaciones
La incarceracin del prolapso hemorroidal puede producirse por trombosis e inflamacin,
ocasionando dolor intenso que impide sentarse y dificulta la evacuacin. Puede resolverse con
tratamiento analgsico-antinflamatorio, compresas fras y laxantes.
La trombosis hemorroidal externa empieza bruscamente con dolor intenso. En la inspeccin se
aprecia una tumoracin anal azulada, muy dolorosa, que puede llegar a ulcerarse o varios
ndulos esfricos y tensos. En la fase inicial puede practicarse escisin quirrgica de la vena
trombosada bajo anestesia si con el tratamiento antinflamatorio, laxante y tpico no mejora.
La presencia de hemorroides sangrantes no debe excluir la exploracin endoscpica rectal, ya
que la existencia concomitante de hemorroides en pacientes con neoplasias de recto es
altamente frecuente.

Fisura anal
Consiste en un desgarro de la unin anorrectal, que se extiende longitudinalmente entre la lnea
dentada y el margen anal externo. En la mayora de los casos se localiza en la lnea media
posterior donde, debido a la angulacin de la pared anorrectal, se recibe con mayor fuerza el
impacto de las heces consistentes. Esta localizacin es tan caracterstica que otras
orientaciones deben hacer considerar otros diagnsticos como enfermedad de Crohn.
Clnica
Dolor provocado por el esfuerzo de la defecacin, intenso, de carcter lancinante. A veces,
despus de una fase de latencia, aparece una segunda fase de dolor atribuible a espasmo del
esfnter anal interno. La fisura constituye la causa ms frecuente de dolor anal. Pueden aparecer
unas gotas de sangre despus de la defecacin. En la exploracin digital suave suele ser
aparente su existencia.
Tratamiento
Con las medidas conservadoras (ablandar heces, baos de asiento, pomadas antinflamatorias)
la mayora cura en unas 2 o 3 semanas. Las fisuras crnicas no responden al tratamiento
conservador por lo que se indica tratamiento quirrgico.

Proctalgia fugaz
Se trata del dolor de aparicin brusca localizado en la regin rectal que dura desde unos
segundos hasta una hora aproximadamente. Puede llegar a despertar al paciente durante el
sueo. Es habitual que se desencadene por fro, calor, estrs o actividad sexual. En algunos
pacientes puede acompaarse de una clnica digestiva de tipo funcional formando parte de un
sndrome del intestino irritable.
Su patogenia no es conocida, si bien se ha relacionado con espasmos del esfnter anal interno y
del msculo elevador del ano asociado a espasmo del sigmoide. El diagnstico es de exclusin
de otras causas orgnicas de proctalgia.
El tratamiento consiste en baos de asiento calientes y masaje suave. El uso de frmacos
relajantes de la musculatura lisa como diltiacem o salbutamol pueden ofrecer alivio.

Prurito anal
Es un sndrome plurietiolgico que obliga a investigar las posibles causas, aunque en
ocasiones puede no encontrarse.
Deben tenerse en cuenta la aparicin de enfermedades anorrectales como neoplasias, fstulas o
fisuras de dicha localizacin; enfermedades dermatolgicas como dermatitis seborreica,
psoriasis o dermatitis de contacto; infecciones o infestaciones parasitarias intestinales;
diabetes mellitus o toma de determinados antibiticos (eritromicina, tetraciclinas).
Cuando no se identifica ninguna de estas causas debe hacerse un tratamiento sintomtico con
higiene local correcta, aplicacin de locin de calamina o crema de hidrocortisona al 1% en
casos refractarios.

Fstula anorrectal
Es un conducto con tejido de granulacin que va desde un orificio primario interno,
habitualmente en el canal anal, y otro externo en la piel. La mayora de las veces su origen es la
infeccin de una cripta. Debe considerarse que no sea debido a la cronificacin de un absceso
que busca salida al exterior.
Se manifiesta por la salida de pus, sangre, mucosidad y, ms raramente, heces. Puede aparecer
dolor si el trayecto se cierra espontneamente. La emisin de aire o heces a travs de
estructuras vecinas (vagina o uretra) indica una fstula interna ms frecuente en la enfermedad
de Crohn. Aunque la inspeccin suele dar la clave diagnstica, en ocasiones es necesario
realizar procedimientos instrumentales para definir su trayecto. La valoracin de tratamiento
quirrgico debe considerarse en cada caso.

Prolapso rectal
Se produce cuando todo el espesor de la pared rectal se evierte en forma de dedo de guante a
travs del conducto anal, observndose los anillos concntricos de la mucosa rectal expulsada.
No es lo mismo que el prolapso de slo la mucosa rectal o de las hemorroides. Es ms
frecuente a partir de los 40 aos y la proporcin hombre/mujer es de 1/5.
Las manifestaciones clnicas consisten en dolor o malestar anorrectal con la defecacin y
sensacin de evacuacin incompleta. Pueden existir pujos de moco y sangre. En fases
avanzadas puede aparecer incontinencia fecal y urinaria. El tratamiento suele ser quirrgico.

Proctitis y lesiones perianales
La proctitis se sospecha ante la presencia de estreimiento, proctalgias, tenesmo y exudacin
rectal mucopurulenta y se confirma al advertir en el estudio endoscpico alteraciones del tipo
erosiones, ulceraciones y eritema o mucosa friable con moco o pus o sin ellos que, en cualquier
caso, no se proyectan ms all de la unin rectosigmoidea. Algunas enfermedades infecciosas
como SIDA, gonococia, herpes simple, sfilis o infeccin por Chlamydia pueden producirlo.
Debe interrogarse sobre los hbitos sexuales del paciente afectado.

Cncer colorrectal

Epidemiologa
Es la segunda causa de muerte por cncer en todo el mundo. Suele presentarse a partir de los
40 aos (slo el 5% lo hace antes) y la distribucin por sexos es 1/1.
En la mayora de pases desarrollados, incluyendo Espaa, su incidencia aumenta, si bien la
mortalidad disminuye, lo que indica mejores perspectivas diagnsticas y teraputicas pero
deficiencias an en su prevencin.
El adenocarcinoma mucosecretor es el causante del 95% de todas las neoplasias colorrectales
y es sobre la que se basa este captulo. El 70% se localizan en el recto o colon izquierdo y el
resto se distribuyen entre ciego, colon ascendente y transverso.

Factores de riesgo
Historia familiar
Los familiares directos de pacientes que han padecido cncer de colon tienen un riesgo hasta 7
veces superior al resto de poblacin. Por lo tanto, debe elevarse el ndice de sospecha cuando
se recoja este antecedente familiar.
Colitis ulcerosa
La existencia de esta enfermedad predispone a adquirir cncer de colon con un riesgo 6 veces
superior a los que no la padecen. El riesgo de cncer est en relacin con la extensin de la
enfermedad y aos de evolucin. En la colitis de afectacin universal, aumenta el riesgo a
partir de los 8-10 aos, y en la colitis izquierda a partir de los 15 aos. La existencia de
enfermedad de Crohn tambin predispone, aunque con riesgo inferior (2,5 veces), al desarrollo
de cncer colorrectal.
Poliposis adenomatosa familiar
Se trata de una enfermedad de herencia autosmica dominante de la que recientemente se ha
descubierto el gen causante. Se trata de la existencia de anomalas de la regin cromosmica
5q 21-22. Este hallazgo facilita el estudio de familiares afectados de poliposis adenomatosa
familiar (PAF), para el diagnstico precoz de los individuos con riesgo elevado de contraer
cncer colorrectal. Se postula que, mediante estudio de las heces por tcnicas de PCR, se
podr detectar la existencia de cncer de colon. En la tabla 51.4 se exponen otra serie de
sndromes polipoideos intestinales con un riesgo de malignizacin inferior a la PAF.
Dieta y alcohol
Diversos estudios epidemiolgicos demuestran que la alimentacin basada en un alto contenido
calrico es tambin un factor de riesgo al igual que una proporcin alta en grasa animal y baja
en grasa vegetal. Las comunidades que consumen preferentemente carne de ternera, cerdo o
cordero presentan un riesgo ms alto que las que consumen preferentemente pescado, carne de
pollo sin piel o vegetales. La ingesta de fibra vegetal se ha confirmado como un factor
protector. Es ms dudoso el papel del calcio como elemento de proteccin. En algunos estudios
se ha demostrado que el exceso de alcohol contribuye al desarrollo de cncer colorrectal.
Otros
Algn tipo de intervencin quirrgica previa como la ureterosigmoidostoma se ha identificado
como factor individual de riesgo. En mujeres americanas la paridad ha demostrado ser un
factor protector, no as en mujeres chinas. El tabaquismo es un factor de riesgo y no lo es,
cuando se ha analizado, el consumo de caf.

Clnica
La presentacin depende de la localizacin del tumor y la extensin en el momento de consultar
por primera vez. En la tabla 51.5 se enumeran los sndromesms frecuentes presentes en el
momento de realizar el diagnstico.
Dado que la localizacin ms frecuente es en el rectosigma, la causa ms frecuente de consulta
es la existencia de rectorragias. La localizacin en el colon ascendente o en el ngulo heptico
suele manifestarse como un sndrome anmico crnico por las prdidas hemticas ocultas. La
palpacin del abdomen, en caso de enfermedad aun localizada, puede detectar una zona
empastada o delimitar una tumoracin, aunque lo habitual es que sea normal. Si existe un
cuadro suboclusivo la exploracin detectar hiperperistaltismo o ruidos de lucha.
Si en el momento del diagnstico la enfermedad ya est ms avanzada depender del tipo de
progresin; as, cuando la extensin es linftica, cursa con escasa sintomatologa y, cuando est
presente, es poco especfica. Cuando la extensin es por va hemtica las primeras metstasis
suelen ser en el hgado, dando lugar a ictericia, hepatomegalia o dolor abdominal. La
progresin por va hemtica a pulmn, huesos y cerebro da lugar a sndromes de infiltracin de
dichos parnquimas. La extensin de vecindad comporta la posibilidad de fistulizacin a la
vejiga urinaria o a la vagina o bien la perforacin con peritonitis fecaloidea secundaria o la
siembra peritoneal metastsica.

La sospecha clnica de cncer colorrectal puede confirmarse mediante estudios radiolgicos
(enema opaco) o endoscpicos (fibrocolonoscopia). La exploracin de eleccin es en la
actualidad la fibrocolonoscopia, que permite detectar las lesiones sospechosas y confirmar
mediante biopsia su etiologa. El inconveniente de no poder explorar todo el recorrido clico
que se haba argumentado como una de las causas de favorecer el enema opaco como
exploracin de mayor rentabilidad se ha visto superado por la prctica de exploraciones con
sedacin del paciente, lo que la hace mejor tolerada y permite alcanzar, en la gran mayora de
casos, la regin cecal. El enema opaco queda reservado para los pacientes en los que la
exploracin endoscpica no ha podido realizarse en su totalidad o existen dudas respecto a
alguna lesin visualizada y negativa en la biopsia. Otra ventaja de la fibrocolonoscopia es que
permite visualizar y extraer plipos que con el tiempo podran malignizarse.
La extensin de la enfermedad deber realizarse mediante exmenes radiolgicos o
ultrasonogrficos en funcin de la sospecha clnica en cada caso.
La determinacin de marcadores tumorales, en concreto del antgeno carcinoembrionario
(CEA), puede ayudar al diagnstico, ya que se encuentra elevado en ms de la mitad de los
casos, aunque su especificidad es baja, pero es sobre todo una herramienta til en el
seguimiento ya que permite detectar recidivas despus de los tratamientos aplicados.
La extensin tumoral se define segn diversas clasificaciones. En la tabla 51.6 se expone la de
Dukes, Astler y Colles en la que existe un paralelismo del pronstico en funcin del estadio
presente en el momento del diagnstico.
As, se acepta que la supervivencia a los 5 aos en los pacientes en estadio A es superior al
75%, en estadio B
1
sobre el 65%, en estadio B
2
entre el 40 y el 60% y en el estadio C inferior
al 40%.

Tratamiento del cncer colorrectal
El tratamiento ideal es la reseccin quirrgica que siempre estar condicionada al estadio y
localizacin del tumor. A pesar de una reseccin con intencin curativa, casi el 50%
desarrollarn recidiva local, regional o a distancia. El tipo de reseccin, hemicolectoma
derecha o izquierda, depender de la localizacin del tumor y, en el cncer de recto, las
lesiones situadas a menos de 7 cm del margen anal, requerirn una reseccin
abdominoperitoneal. La quimioterapia posquirrgica se utiliza en el cncer de colon del tipo B
3
y C. En el cncer de recto tipo B
2
, B
3
y C, se practica radioterapia y posteriormente,
quimioterapia. En caso de enfermedad diseminada, puede practicarse quimioterapia y
radioterapia paliativa en funcin de la sintomatologa y estado del paciente. En el paciente con
cncer de colon, si existen metstasis hepticas en un solo lbulo y en nmero mximo de 3
puede practicarse reseccin con intencin curativa. Tambin puede utilizarse el lser por va
endoscpica de forma paliativa en pacientes portadores de lesiones en rectosigma con riesgo
de obstruccin.

Prevencin
A nivel individual deben identificarse las personas que presenten, por existencia de factores
familiares o condiciones del entorno, un riesgo superior a la poblacin general; lo que habr de
conducir a las medidas expresadas para el diagnstico precoz o la correccin de medidas
favorecedoras.
En concreto, deben seguirse los individuos con historia familiar de cncer colorrectal, los
afectados de PAF, aquellos que tienen colitis ulcerosa y los portadores de plipos
adenomatosos. El seguimiento debe realizarse mediante colonoscopias peridicas cada 1-2
aos empezando a los 20 aos de edad en familiares directos (hijos) de pacientes con cncer
de colon o a los 5 aos previos a la edad de aparicin del cncer ms joven de la familia. Los
portadores de PAF deben ser sometidos a colectoma total antes de los 20 aos. En los
pacientes con colitis ulcerosa, debe practicarse colonoscopia cada ao a partir de los 8-15
aos de evolucin en funcin de la extensin. A los pacientes portadores de plipos
adenomatosos debe practicarse seguimiento cada 1-3 aos. Pronto podr ayudar la
determinacin en heces mediante PCR de anomalas cromosmicas.
A nivel colectivo las recomendaciones se centran en hbitos dietticos saludables con ingesta
habitual de fibra, reduccin del consumo de carne y de la grasa animal. El cribado mediante la
determinacin de sangre oculta en heces a individuos de ms de 40 aos puede detectar
precozmente neoplasias de colon, aunque la sensibilidad y especificidad son bajas. A pesar de
ello, en algunos pases se aconseja como prctica til.

Cncer anal
El carcinoma epidermoide de ano constituye un 2-5% de las neoplasias de colon. Suele
presentarse a partir de los 50 aos y son factores predisponentes los procesos inflamatorios
crnicos locales y la irradiacin. La clnica es: dolor local, prurito anal, rectorragia o
aparicin de masa tumoral. En el examen se aprecian ulceraciones excavadas o bien una zona
indurada que protruye. Ante la mnima sospecha debe realizarse una biopsia.
Con menor frecuencia pueden encontrarse en esta zona otros procesos tumorales como el
melanoma maligno, la enfermedad de Paget y otros.

Litiasis biliar

Epidemiologa
Se trata de un trastorno extraordinariamente frecuente. En series autpsicas se calcula que entre
el 10 y el 20% de los adultos son portadores de clculos biliares. En las personas de ms de
70 aos estas cifras se elevan a ms del 50%. Es una de las principales causas de enfermedad
biliopancretica en el anciano, a veces con formas de presentacin atpica y de diagnstico
tardo. La prevalencia es mayor en mujeres que en hombres.

Clasificacin y patogenia
Segn su composicin se distinguen dos tipos de clculos: de colesterol o pigmentarios. La
presencia de uno u otro tipo es variable segn las reas geogrficas, lo que tiene relacin con
los hbitos alimentarios y de vida.
Los de colesterol son los ms frecuentes en nuestro medio (el 80% de los casos). Pueden ser
puros (en general, grandes, nicos y de tamao superior a 2,5 cm) o mixtos, ms frecuentes que
los anteriores, formados en su mayor parte por bilirrubina, colesterol y calcio (mltiples,
estrechamente agrupados y de superficie lisa).
La formacin de los clculos tiene que ver con la existencia de un exceso de colesterol en la
bilis lo que acontece entre otras situaciones en la obesidad, dislipemias y tratamientos
estrognicos. Tambin se producen cuando hay un defecto en la produccin de sales biliares; en
estas circunstancias, el colesterol precipita en forma de microcristales llegndose a la
formacin de clculos macroscpicos. Existen, adems, factores favorecedores relacionados
con la propia vescula.
Los clculos pigmentarios representan el 20% en nuestro medio. Suelen ser radiopacos y se
originan por una anomala en el metabolismo de la bilirrubina junto a otros factores como una
funcin motora anmala de la vescula y menor concentracin de sales biliares. La incidencia
de stos aumenta en enfermedades hemolticas, cirrosis heptica e infecciones repetidas de la
va biliar.

Sndromes clnicos
Aproximadamente el 75% de los clculos detectados en ecografas son asintomticos. El
trmino dispepsia biliar se refiere a la combinacin de molestias epigstricas vagas, distensin
posprandial e intolerancia a las grasas que clsicamente se ha relacionado con la litiasis biliar,
pero actualmente no se considera especfico de esta situacin.
Clico biliar
Es el cuadro clnico principal en pacientes con colelitiasis sintomtica. Se produce por la
distensin de la vescula biliar y/o de la va biliar proximal como consecuencia de la
obstruccin transitoria del cstico o del coldoco. El dolor clico se localiza en el epigastrio y
en el hipocondrio derecho, pudindose irradiar hacia el resto del abdomen, la espalda o la
regin precordial. Se acompaa de nuseas y vmitos. Si el dolor persiste ms de 8-12 horas
debe considerarse la posibilidad de una complicacin. En el examen fsico pueden no
detectarse anomalas o, lo que es ms caracterstico, encontrar un signo de Murphy positivo.
Colecistitis aguda
Se produce como consecuencia de la obstruccin persistente del conducto cstico. Intervienen
en su patogenia factores de isquemia, qumicos y bacterianos. A los sntomas antes descritos se
aade fiebre y leucocitosis con neutrofilia. Si no se instaura tratamiento adecuado puede
progresar a empiema vesicular, necrosis con perforacin y fstulas.
Colangitis y pancreatitis
El paso de clculos hacia el coldoco puede dar lugar a dolor, fiebre con intensos escalofros e
ictericia. Esta sintomatologa define la colangitis que suele acompaarse de bacteriemia. Si los
clculos se impactan en la confluencia del coldoco con el conducto pancretico pueden dar
lugar a pancreatitis.
Otros cuadros clnicos
Cuando el conducto cstico se obstruye completamente y esta situacin se mantiene durante
mucho tiempo, puede llenarse la vescula de moco produciendo un mucocele o de trasudado
claro produciendo hidropesa vesicular.
La pared vesicular puede erosionarse por un clculo y provocar una fstula hacia el intestino
originando a dicho nivel una obstruccin mecnica (leo biliar).
La neoplasia de vescula puede observarse en pacientes portadores de litiasis que se manifiesta
por dolor, masa en el hipocondrio derecho e ictericia obstructiva extraheptica.
La colesterolosis (vescula en fresa) es una alteracin morfolgica consistente en depsitos de
colesterol en los macrfagos de la submucosa coexistiendo casi siempre clculos de colesterol.
En la mayora de casos es asintomtica.
La vescula de porcelana se debe al depsito de fosfato clcico en la pared vesicular por
episodios recurrentes de colecistitis. Puede reconocerse fcilmente en la radiografa simple de
abdomen al estar sus paredes calcificadas.
En la vescula en lechada de cal existe un precipitado de carbonato clcico en el interior de la
vescula identificable tambin en la radiografa simple de abdomen al estar ocupada por una
bilis con alto contenido de calcio.

Diagnstico
La prctica de radiografas simples de abdomen se ha visto superada por la mayor efectividad
de la ecografa abdominal al no ser visibles el 80% de los clculos en la radiologa simple. La
ecografa permite visualizar clculos vesiculares no inferiores a 3 mm y en pacientes no obesos
o sin gas que dificulte la exploracin (figura 51.3).
Su rendimiento en la deteccin de litiasis coledocal es inferior. En estos casos, como ante la
presencia de afectacin pancretica, la TC abdominal es de gran utilidad.
La colangiopancreatografa retrgada endoscpica (CPRE) permite la opacificacin del rbol
biliar mediante la inyeccin de contraste en el coldoco o en el conducto de Wirsung por va
retrgrada a travs de la papila. Adems, puede permitir la actuacin teraputica al realizar
papilotomas o extraccin de clculos coledocales.
El drenaje biliar mediante sondaje duodenal permite el anlisis de la bilis obtenida y analizarla
con el microscopio de luz polarizada en busca de microcristales de colesterol o
microsferolitos de carbonato clcico, ambos marcadores de litiasis vesicular.

Tratamiento
La indicacin de tratamiento quirrgico en la litiasis asintomtica ha sido objeto de debate.
Actualmente se acepta que la nica indicacin de colecistoma sera la presencia de vescula
en porcelana teniendo en cuenta la tendencia a degenerar en carcinoma de vescula.
La colecistectoma clsica va siendo sustituida progresivamente por la colecistectoma
laparoscpica que ofrece las ventajas de ser menos agresiva por conllevar menores
complicaciones inherentes a la laparotoma, mejores resultados estticos, estancia hospitalaria
ms breve con resultados igualmente buenos.
El planteamiento de tratamientos disolutivos requiere el cumplimiento de los siguientes
criterios: a) vescula funcionante; b) clculos radiotransparentes (colesterol) y pequeos
(menos de 15-20 mm de dimetro), y c) sintomatologa escasa y leve. Actan por desaturacin
biliar de colesterol y por accin litoltica directa.
En la actualidad se emplea casi exclusivamente el cido ursodesoxiclico a dosis de 10
mg/kg/da y durante un perodo ininterrumpido de 6 meses a 2 aos con controles peridicos
cada 6 meses. Se debe realizar tratamiento coadyuvante de la obesidad, indicar una dieta pobre
en colesterol y emplear mtodos hormonales anticonceptivos en las mujeres. Su efectividad es
slo del 50%, hecho relacionado con la existencia de clculos radiotransparentes con alto
contenido pigmentario o de carbonato clcico. La litroticia extracorprea combina la
fragmentacin de los clculos por ondas de choque con el tratamiento con cidos biliares.
Tambin requiere una serie de condiciones como: a) la vescula debe ser funcional; b) slo
debe utilizarse en clculos de colesterol, y c) su tamao no ha de superar los 3 cm ni ser menor
de 0,5 cm. Se trata de un procedimiento caro indicado slo en un pequeo porcentaje de
pacientes.

Hemorragia digestiva alta

Valoracin clnica
La hemorragia digestiva aguda a (HDA) del tracto digestivo superior es una de las urgencias
mdicas ms frecuentes y su potencial gravedad obliga a una actuacin diagnstica y
teraputica bien estructurada. La mortalidad se sita alrededor del 10%. Se define como la
prdida hemtica aguda situada en cualquier parte del tubo digestivo que transcurre entre el
esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz. Dicha prdida hemtica debe ser de cuanta
suficiente para dar lugar a la aparicin de hematemesis o melenas.
Las causas ms frecuentes en Espaa son: la lcera pptica, las lesiones agudas de la mucosa
gstrica, las varices esofagogstricas, el sndrome de Mallory-Weiss y las esofagitis.
La hematemesis puede ser de sangre roja o en poso de caf y, en alguna ocasin, las melenas
pueden presentarse o mezclarse con eterorragia en caso de que exista un trnsito intestinal
acelerado. La prdida de pequeas cantidades de sangre (50-100 mL) no suele alterar el color
de las heces. En estos casos puede detectarse mediante la determinacin de sangre oculta en
heces (prueba de guayaco o mtodos de mayor rentabilidad).
La valoracin clnica inicial en cuanto a la presencia o no de HDA no suele conllevar
demasiados problemas. En algunos casos puede ser necesario la prctica de sondaje gstrico
ante la duda de un vmito hemtico. Sistemticamente debe realizarse tacto rectal en los
pacientes que refieren haber presentado deposiciones de caractersticas presumiblemente
melnicas.
Tambin debe tenerse en cuenta en la anamnesis y examen fsico la posibilidad de sangrados
que no son de origen digestivo como pueden ser la epistaxis, gingivorragias, hemoptisis o
lesiones de la mucosa oral o lengua.
En el caso de las melenas debe recordarse que heces de similares caractersticas pueden
desarrollarse en pacientes en tratamiento con sales de hierro o bismuto, as como tras la ingesta
de determinadas verduras o regaliz.
Los antecedentes patolgicos o las manifestaciones clnicas acompaantes deben buscarse
especficamente. La presencia de pirosis o epigastralgias, el alcoholismo crnico, la presencia
de vmitos repetitivos o la toma de frmacos gastrolesivos, anticoagulantes o antiagregantes
plaquetarios se encuentran entre los datos de interrogatorio ms orientativos. En el examen
fsico se buscar la existencia de estigmas cutneos de hepatopata crnica, la ictericia, ascitis,
hepato y/o esplenomegalia, masas abdominales palpables o lesiones orales.
La confirmacin de HDA debe ir seguida de tratamiento hospitalario a tenor de las posibles
complicaciones a corto plazo. La gravedad de la HDA debe valorarse a la cabecera del
paciente con parmetros clnicos que orientan sobre la cuanta de la sangre perdida (tabla
51.7).
Como regla general debe recordarse que la frecuencia cardaca superior a 100 latidos por
minuto en reposo, la tensin arterial sistlica inferior a 100 mmHg o un descenso de la tensin
arterial sistlica de 10 mmHg al adoptar la posicin de sedestacin deben sugerir prdidas
superiores al 20% del volumen sanguneo.

Diagnstico
La fibrogastroscopia es la exploracin de eleccin que debe practicarse lo antes posible ya que
permite detectar el punto, la causa del sangrado y la prediccin de la evolucin a tenor de la
presencia de sangrado activo o reciente. En el lado opuesto, permite identificar hasta una
cuarta parte de pacientes que presentan lesiones de bajo riesgo de recidiva como la ausencia
de cogulos o vasos visibles en lceras o sndromes de Mallory-Weiss que pueden ser tratados
ambulatoriamente tras un breve ingreso hospitalario.

Tratamiento
Las medidas generales tienen como objetivo fundamental la estabilizacin hemodinmica
mediante la reposicin de la volemia con lquidos parenterales (suero fisiolgico, Ringer
lactato, expansores del plasma o sangre) y el control frecuente de los parmetros vitales. La
reposicin debe hacerse lo ms rpidamente posible, aunque debe tenerse en cuenta las
complicaciones en pacientes ancianos o cardipatas en los que la reposicin rpida puede
suponer una sobrecarga inasumible sobre su sistema cardiovascular. En estos casos an debe
extremarse ms la vigilancia.
A las medidas de sostn deben aadirse las de las causas de la HDA.
En la HDA debida a esofagitis o a sndrome de Mallory-Weiss se deben tratar con medidas
antirreflujo (anti-Trendelemburg) y anti-H
2
o, preferentemente, omeprazol, ha demostrado ser
ms eficaz en esta indicacin. No debe colocarse en estos casos sonda nasogstrica por el
riesgo de empeoramiento de las lesiones. La ciruga raramente est indicada y lo sera en casos
de HDA incontrolable con tratamiento mdico, y en el caso de lesiones agudas de la mucosa
gstrica (LAMG) que se producen favorecidas por precipitantes como estrs, sepsis,
insuficiencia respiratoria, frmacos gastrolesivos, quemaduras o AC. Las LAMG que son muy
frecuentes suelen responder al tratamiento antiulceroso habitual y tambin raramente van a
precisar de tratamiento quirrgico. En estos casos, la endoscopia es pronstica al prevenir la
recidiva.
El tratamiento de la lcera pptica incluye la administracin de los agentes antiulcerosos
habituales, si bien no parece que tengan un papel importante en el cese de la HDA deben
administrarse sistemticamente. Cuando existe infeccin por Helicobacter pylori debe
erradicarse, con lo que disminuye notablemente el riesgo de recidiva. En estos casos la ciruga
est indicada con mayor frecuencia cuando el tratamiento mdico no resuelve la HDA. Antes
de la ciruga, en algunos casos de mayor riesgo quirrgico puede optarse por la esclerosis
endoscpica o la administracin de somatostatina intravenosa.
La HDA debida a la presencia de varices esofgicas es la que presenta mayor gravedad y en la
que el tratamiento quirrgico se plantea con mayor frecuencia. Entre las medidas posibles
estn: la esclerosis de varices mediante endoscopia, la administracin de frmacos vasoactivos
como somatostatina, vasopresina o glisepresina, el taponamiento esofgico con baln de
Sengstaken-Blakemore o la ciruga urgente tipo transeccin esofgica o shunt porto-cava. En
estos casos si se supera el episodio de HDA se debe plantear la prevencin de nuevos posibles
episodios con la administracin de frmacos bloqueadores b solos o asociados a nitritos,
ciruga electiva, esclerosis profilctica o TIPS (shunt portosistmico transyugular
intraheptico).


Actitud general a seguir
El diagnstico del dolor abdominal agudo es una de las situaciones clnicas en que sigue
siendo crucial, a pesar de los avances en las tecnologas, poseer un importante dominio clnico
y pericia para enfocar correctamente el diagnstico. Asumiendo que la prctica de la medicina
se aprende siempre al lado del paciente, en este caso es an mucho ms manifiesto, ya que las
disquisiciones tericas, si no van acompaadas de la experiencia de haber visto muchos
pacientes con este sndrome, no sirven para nada.
No hace falta insistir en lo trascendental que es recoger una buena anamnesis sobre los datos
que van a permitir la aproximacin inicial de su causa y, tan o ms importante, ser muy riguroso
en la exploracin fsica ya que la valoracin puede conducir a diagnsticos que lleven a
tratamientos muy distintos.
En la valoracin del paciente con dolor abdominal deben respetarse dos reglas de oro:
1. Es de vital importancia diferenciar los pacientes cuyo dolor abdominal es tributario de
tratamiento quirrgico de los que no.
2. Deben tenerse en cuenta las caractersticas basales del individuo que presenta el cuadro
clnico ya que las manifestaciones clnicas pueden expresarse de forma distinta en funcin de
cosas tan elementales como la edad, la toma de tratamientos previos o la existencia de
enfermedades de base, entre otras.
Las causas ms frecuentes de dolor abdominal agudo desde el punto de vista de su patogenia
son: a) aumento de tensin de las paredes de las vsceras huecas abdominales; b) aumento de
tensin de las cpsulas de las vsceras slidas; c) inflamacin de las estructuras peritoneales o
retroperitoneales, y d) isquemia intestinal.

Diagnstico diferencial de casos clnicos
Caso 1
Hombre de 71 aos que acudi a la consulta refiriendo dolor, fiebre y distensin abdominal.
Era conocido por su mdico que lo haba tratado por neumona 3 aos antes. Estaba recibiendo
tratamiento desde haca2 aos con 40 mg al da de nifedipino por hipertensin arterial. Refera
intolerancia a fritos y grasas desde haca muchos aos.
En su historia clnica se recoga un antecedente de deposiciones negruzcas haca 6 aos sin que
se hubiera esclarecido la causa. A los 40 aos se haba intervenido una hernia inguinal. No era
fumador ni consuma alcohol en exceso.
Su dolor actual se haba iniciado 12 das antes, se generalizaba por todo el abdomen y se
acompaaba de deposiciones lquidas (2-3 diarias). A los 7 das del inicio fue visto por un
mdico a quien le pareci que poda tener una peritonitis y lo envi al hospital. All lo
encontraron afebril, normotenso y con una palpacin abdominal en la que se apreciaba ligera
distensin pero sin signos claros de irritacin peritoneal. En una radiografa simple de
abdomen se apreci ligera dilatacin de asas de intestino delgado sin apreciarse gas clico. El
hematcrito era del 45% y los leucocitos de 18.000/l
3
con el 80% de segmentados, el 5% de
bandas y el 15% de linfocitos. Se administr sueroterapia y, de forma espontnea, mejor el
dolor, tuvo una deposicin normal y a las 36 horas del ingreso en vista de la mejora del
cuadro fue dado de alta. A las 48 horas reapareci nuevamente el dolor, que era continuo, ms
localizado en el hemiabdomen inferior y present ascenso trmico a 38,5, por lo que acudi a
la consulta.
El examen fsico puso de manifiesto un estado general ligeramente afectado, el estado de
hidratacin y la coloracin eran normales. La TA de 140/80, el pulso de 115 por minuto y la
temperatura axilar de 37,6 C. La auscultacin cardaca demostr la presencia de taquicardia
regular con extratonos aislados. El abdomen estaba distendido, timpnico difusamente, los
ruidos intestinales se encontraban disminuidos y la palpacin era difusamente dolorosa,
particularmente en ambos cuadrantes inferiores. No exista defensa abdominal y la
descompresin no era dolorosa. El resto de la exploracin general fue normal.
Su mdico deba iniciar la toma de decisiones en funcin de los datos que tena en sus manos.
Consider, en primer lugar, las caractersticas del paciente: no tena enfermedades debilitantes
y la edad era un factor a tener en cuenta, si bien no estaba deteriorado previamente. Un dato a
su favor era que conoca el paciente de visitas anteriores y poda valorar el cambio en su
estado general respecto al anterior. Tena tambin la valoracin hecha en el hospital 2 das
antes, que le serva de punto de referencia para valorar la evolucin del cuadro.
Las posibilidades que deba plantearse eran las siguientes:
1. Apendicitis aguda. Es la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico y, en
consecuencia, debe plantearse siempre en el diagnstico diferencial. Es bien conocido que en
los ancianos puede cursar con poca expresividad clnica, poco dolor, poca fiebre y ausencia de
signos francos de irritacin peritoneal. Entrara dentro de las posibilidades de este paciente.
Llama la atencin, sin embargo, la larga evolucin del cuadro. Normalmente la apendicitis
aguda sigue un curso ms agudo y, si no media un tratamiento quirrgico, evoluciona hacia la
peritonitis con grave cuadro sptico y signos indicativos de peritonismo en la palpacin
abdominal.
Una evolucin menos frecuente es el aplastronamiento y abscesificacin apendicular que es
compatible con una historia ms prolongada, menos signos de peritonismo y estado menos
sptico. La prctica de tacto rectal y la ecografa abdominal ayudan al diagnstico de esta
complicacin.
2. Colecistitis y/o pancreatitis. Este paciente refera intolerancia a las grasas lo que puede
hacer considerar la existencia de una enfermedad de la va biliar, aunque la localizacin del
dolor en el momento de su exploracin (hemiabdomen inferior) lo haca atpico. En caso de
tratarse de una pancreatitis puede ser que el dolor se localice mal y predomine la distensin
abdominal sin signos claros de localizacin. Con todo, de tratarse de una pancreatitis llamara
la atencin que con casi 2 semanas de clnica el estado general no estuviera ms afectado. La
dilatacin de asas intestinales observadas en la radiografa de abdomen sera compatible con
este diagnstico. La determinacin de la amilasemia y amilasuria, aun a sabiendas de su baja
especificidad poda ayudar al diagnstico y, obviamente, la ecografa en esta circunstancia
sera de gran valor.
3. Isquemia mesentrica. Esta posibilidad debe considerarse siempre en personas mayores con
dolor abdominal de diagnstico incierto y, ms an, si como en este caso existen factores de
riesgo vascular. Tal como suceda aqu, la isquemia suele cursar con ms dolor que hallazgos
localizadores en la exploracin y, por encima de todo, distensin abdominal manifiesta.
Normalmente, el infarto isqumico arterial mesentrico sigue un curso rpido, pero no as el
venoso, que es compatible con una evolucin ms trpida. La leucocitosis es constante y es
caracterstica la imagen radiolgica de impronta digital en la radiografa simple de abdomen
por edema entre las asas isqumicas. La prctica de TC abdominal y arteriografa confirman el
diagnstico y la solucin quirrgica es posible en los casos de pocas horas de evolucin. En
este caso llama la atencin los das de evolucin conservando un aceptable estado general.
4. Oclusin intestinal. Es la causa ms frecuente de abdomen agudo en el anciano y, en estas
edades, las causas ms frecuentes son el carcinoma de colon, las bridas intestinales o la
diverticulitis. Para este diagnstico fallan datos compatibles en la historia clnica (faltan signos
de lucha o vmitos, y sobran la existencia de diarreas y fiebre) y radiolgicos (niveles
hidroareos), adems, la excepcin de la posibilidad de bridas por ciruga previa, no hay datos
que hagan sospechar carcinoma o diverticulitis.
En cualquier caso su mdico, con buen criterio, consider que deba ser remitido de nuevo al
hospital para una nueva valoracin. All se dio valor al empeoramiento del estado general y
sptico junto a un cierto empastamiento existente en hipogastrio y se decidi la intervencin
quirrgica. En ella se encontr una perforacin apendicular con un absceso organizado
pericecal. Este diagnstico poda explicar, por consiguiente, la evolucin prolongada de la
historia clnica.
Caso 2
Un camarero de 32 aos fue conducido a la consultamdica por sus compaeros de trabajo al
haber presentado 2 horas antes dolor abdominal intenso acompaado de vmitos alimentarios.
Nunca antes haba acudido a este mdico que, por lo tanto, no conoca su estado previo. Estaba
afectado y no colaboraba en el interrogatorio que tuvo que hacerse, bsicamente con uno de los
acompaantes. Era fumador de 30 cigarrillos al da y beba ms de 80 g de alcohol al da. Dos
aos antes fue operado de apendicitis y tomaba unos comprimidos desde haca varias semanas
por dolores reumticos.
En el examen fsico se encontr TA de 100/60, 110 pulsaciones por minuto y temperatura de
36,2 C. Estaba sudado, afectado por el dolor y consciente y orientado. El examen torcico y
del aparato locomotor fueron normales. La palpacin del abdomen mostr defensa involuntaria
en todo el abdomen, los ruidos intestinales estaban abolidos y las fosas lumbares eran
indoloras.
El mdico tuvo pocas dudas y antes de plantearse un amplio diagnstico diferencial remiti al
paciente al hospital con la sospecha de abdomen agudo quirrgico.
De hecho, la presencia de dolor agudo, con claros signos de irritacin peritoneal, en un hombre
joven fumador, bebedor y tomando posiblemente antinflamatorios permite sospechar
fuertemente la posibilidad de perforacin de vscera hueca, lo ms frecuente por perforacin
de lcera gstrica o duodenal.
En este contexto puede ser que una pancreatitis aguda o una perforacin esofgica puedan
confundirse pero en cualquier caso debe hacerse una valoracin analtica y radiolgica urgente.
As se hizo y en la radiografa de trax ya se apreci claramente la existencia de
neumoperitoneo, con lo que el paciente fue intervenido confirmndose la existencia de una
perforacin duodenal.
Caso 3
Mujer de 21 aos, que consult a su mdico por dolor abdominal de 12 horas de evolucin. No
presentaba antecedentes patolgicos de inters. Era fumadora de 10 cigarrillos al da. Como
nica medicacin tomaba anticonceptivos, si bien llevaba 2 meses descansando.
El dolor se haba iniciado la noche anterior de forma brusca en el hipocondrio derecho, era
continuo, irradiado ligeramente al flanco derecho y no se acompaaba de nuseas ni vmitos ni
tampoco de alteraciones de ritmo deposicional ni de la miccin. Haba tomado un analgsico
que le haba permitido descansar 2 horas pero despus reapareci el dolor con ms intensidad
y se comprob 38 C de temperatura axilar. Posteriormente el dolor se hizo ms difuso por
todo el abdomen.
En el examen fsico la TA era de 120/70, tena 100 pulsaciones por minuto y la temperatura
axilar era de 38 C. El estado general se encontraba moderadamente afectado. El examen
neurolgico era normal. La auscultacin cardaca evidenci taquicardia sin soplos y se detect
hipofonesis en la base del hemitrax derecho. En la palpacin del abdomen tena dolor y
defensa voluntaria en el hipocondrio derecho. No se palparon visceromegalias y la exploracin
de las fosas lumbares fue normal.
En este caso el mdico no tena que hacer una indicacin de remisin inmediata al hospital ya
que no pareca que fuera un abdomen quirrgico inmediato. Por lo tanto, pudo plantearse qu
posibilidades diagnsticas existan:
1. Apendicitis aguda. Poda tratarse de una apendicitis de localizacin retrocecal, aunque el
estado general de la paciente no haca considerar la necesidad de tratamiento quirrgico.
2. Colecistitis aguda. Aunque no suele afectar mujeres tan jvenes, las caractersticas de la
historia clnica y la exploracin fsica seran compatibles con este diagnstico.
3. Abdomen agudo de causa ginecolgica (salpingitis, rotura de embarazo ectpico). Debe
tenerse siempre en cuenta en mujeres en edad frtil y ms si existe riesgo de embarazo como
sera en este caso. Sin embargo, el dolor se sita en el abdomen alto y faltan datos para estas
dos posibilidades como las prdidas genitales en forma de flujo para la salpingitis o los signos
de hipovolemia en el embarazo ectpico. Si se sospecha esta posibilidad la prctica de tacto
vaginal y ecografa son de gran ayuda.
4. Dolor referido del trax. El hallazgo de hipofonesis en la base del hemitrax derecho puede
indicar patologa de la base pleuropulmonar o inmovilidad del diafragma por patologa
subyacente infradiafragmtica.
5. Enfermedad del parnquima heptico. Las lesiones ocupantes de espacio del parnquima
heptico pueden presentarse de forma similar a la de esta paciente. La ecografa abdominal es
de gran utilidad en estos casos.
A esta paciente se le practic un hemograma que demostr leucocitosis con desviacin a la
izquierda. La ecografa abdominal fue normal y en la radiografa del trax se visualiz una
condensacin pulmonar basal derecha por lo que se atribuy el dolor a una neumona de
localizacin basal que ocasionalmente y, sobre todo en nios, puede confundirse con abdomen
agudo.
Existen muchas otras causas menos frecuentes que pueden dar lugar a dolor abdominal agudo y
stas se expresan en la tabla 51.8.

Enfermedades del hgado

Hepatitis vricas
La hepatitis es una enfermedad inflamatoria y necrosante de las clulas hepticas. Bajo este
concepto genrico se incluyen las producidas por virus hepatotropos puros (virus de las
hepatitis A, B, C, D y E) a los que dedicamos este captulo, aunque tambin existen otras
causadas por otros virus (Epstein-Barr, citomegalovirus) o bien debidas a txicos como el
alcohol, frmacos, o, finalmente, por trastornos metablicos o spticos que provocan cuadros
clnicos en nada distinguibles de las hepatitis vricas agudas.
Los diferentes datos clnicos y epidemiolgicos y, sobre todo, la posibilidad de identificar el
estado de infeccin mediante los marcadores serolgicos permiten acercarse al diagnstico.
Etiologa
Hepatitis A. Es un picornavirus descrito en 1973 que produce una enfermedad aguda
habitualmente benigna. En los ltimos aos se han producido avances en el conocimiento de su
epidemiologa y prevencin.
Hepatitis B. Se trata de un virus de la familia hepadnavirus (familia de virus ADN
hepatotropos). Se caracteriza por dar lugar a enfermedad aguda y crnica, en ocasiones grave,
y en el que se han producido avances en su conocimiento estructural (mutaciones),
epidemiolgico (gran diferencia entre pases), preventivo (vacuna eficaz) y teraputico.
Hepatitis C. Fue descrito en 1988 y se trata de un virus ARN que con su deteccin dio por
finalizada la terminologa de hepatitis no A no B. Presenta una marcada variabilidad geogrfica
lo que explica diferentes sensibilidades al tratamiento. Se han producido avances en su
epidemiologa, manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento.
Hepatitis D. Se trata de un virus defectivo ARN que para su transmisin requiere la presencia
del virus de la hepatitis B. Tambin se conocen datos nuevos sobre su epidemiologa, clnica,
diagnstico y tratamiento.
Hepatitis E. Est en el grupo de los calcivirus y produce hepatitis epidmica en zonas en vas
de desarrollo (Asia y norte de frica). Se conoce mejor su epidemiologa y cuadros clnicos.
Epidemiologa
Hepatitis A. Aparece de forma espordica o epidmica y su mecanismo de transmisin es la
va fecal-oral. Los casos espordicos se producen por contacto persona-persona mientras que
los epidmicos requieren un vehculo transmisor, habitualmente el agua o alimentos
contaminados por material fecal de individuos infectados. No existen portadores crnicos, por
lo que slo las personas con infeccin aguda transmiten la enfermedad. El perodo de
incubacin oscila entre 15 y 45 das y el perodo de infectividad va desde 10 das antes de la
aparicin de los sntomas a la aparicin del pico de transaminasas. En los pases ms
desarrollados se aprecia una tendencia a que la enfermedad se desplace hacia edades ms
adultas que antes, en que era una enfermedad casi exclusiva de nios y adolescentes. Se trata de
una infeccin directamente relacionada con el nivel de medidas higinicas personales y de la
comunidad, considerndose la enfermedad ms prevenible en los pases en vas de desarrollo.
Hepatitis B. Se trata de una infeccin endmica en nuestro medio (endemia moderada) y su
reservorio lo constituyen los portadores sanos y los enfermos con hepatitis B activa.
El virus se halla presente en sangre, saliva, esperma y flujo vaginal pero no en heces ni orina,
por lo que se excluye la va de transmisin oral-fecal. Existen tres mecanismos de transmisin:
a) parenteral: suele ser el ms habitual y se produce por inoculacin del virus a travs de
sangre o derivados contaminados. La infeccin a travs de transfusiones ha desaparecido
prcticamente de los pases en que se produce un control estricto de los donantes. La
contaminacin accidental (trabajadores sanitarios) y la susceptibilidad de los ADVP
constituyen las poblaciones de mayor riesgo; b) sexual: es una va posible especialmente en los
colectivos de mayor riesgo (promiscuos, prostitutas, homosexuales y cnyuges de pacientes
afectados de hepatitis B), y c) vertical: en recin nacidos de madres portadoras al contaminarse
las mucosas con la sangre materna, especialmente en madres HBeAg positivas.
Hepatitis C. Es el ms frecuente en Espaa y constituye un importante problema en los pases
occidentales no slo por su alta prevalencia (en EE.UU. ms del 90% de pacientes con
hepatitis transfusional o de ADVP, entre el 60 y el 70% de pacientes con hepatitis espordica y
el 0,5% de la poblacin general), sino que tambin por su frecuente evolucin a la cirrosis
heptica y hepatocarcinoma. Se produce bsicamente por transmisin parenteral a travs de
transfusin o de material contaminado. Existe algn caso de transmisin vertical.
Hepatitis D. Puede suceder a la vez que la infeccin por virus B (coinfeccin) o en un
portador crnico de HBsAg (sobreinfeccin). En el primer caso da lugar a una enfermedad
aguda, autolimitada y cuya evolucin depender de la evolucin de la hepatitis B y en el
segundo caso evolucionar hacia la cronicidad. Los mecanismos de transmisin son iguales a
los del virus B y el reservorio es el ser humano infectado. El colectivo de mayor riesgo es el
de ADVP.
Hepatitis E. Su ruta de infeccin es la oral-fecal. Aunque es epidmica en zonas de Asia,
frica y Amrica central, se han descrito casos espordicos en viajeros a dichas zonas. Afecta
adultos y el cuadro es similar al de la hepatitis A. No suele evolucionar a la cronicidad.
Diagnstico clnico
Aunque existen algunas diferencias entre los distintos virus se puede considerar que tienen en
comn:
1. Perodo de incubacin: que se extiende desde la exposicin al virus e infeccin hasta la
aparicin de los primeros sntomas. En la hepatitis A oscila entre 15 y 45 das; en la B y la D
entre 30 y 180; en la C entre 15 y 160; en la E entre 15 y 60.
2. Perodo prodrmico: incluye los sntomas previos a la aparicin de la ictericia, todos ellos
muy inespecficos (cefalea, malestar general, vmitos, dolor abdominal, fiebre, exantema,
poliartralgias). Suele durar entre 3 y 5 das.
3. Perodo de estado: se inicia con la aparicin de ictericia, astenia, coluria e inapetencia.
Habitualmente en 2-6 semanas desaparece la ictericia y se recupera la sensacin de bienestar.
4. Perodo de convalescencia: de duracin variable y molestias inespecficas.
sta sera la forma ms comn; sin embargo, existen variantes anictricas, colestsicas,
prolongadas, recurrentes o asintomticas. Por otra parte, las ms temidas son las que
evolucionan a la cronicidad y pueden abocar a la cirrosis heptica o bien las agudas
fulminantes en las que destacan los sntomas iniciales de insuficiencia heptica grave como
ictericia intensa, encefalopata, hemorragias, ascitis e insuficiencia renal.
Asimismo, deben tenerse en cuenta algunas manifestaciones extrahepticas de las hepatitis fruto
de mecanismos inmunolgicos de respuesta a la infeccin vrica como pleuritis, artritis,
glomerulonefritis o vasculitis sistmicas tipo PAN.
Las determinaciones analticas a realizar ante la sospecha de hepatitis incluirn: hemograma
completo, glucemia, urea, creatinina, bilirrubina, proteinograma, coagulacin (TP, TTP) y
enzimas hepticas de citlisis (ALT, AST) y colestasis (fosfatasa alcalina y GGT). Los
indicadores de necrosis hepatocelular (aminotransferasas) se encuentran entre 20 y 40 veces
por encima de sus valores normales y los parmetros que detectan las alteraciones funcionales
(TP y albmina) se mantienen normales a excepcin de los casos ms graves.
Hepatitis A. Cuando se manifiestan los primeros sntomas de la enfermedad ya no es posible
detectar el antgeno del virus, pero s los anticuerpos. Los del tipo IgG (anti-VHA IgG) indican
infeccin pasada e inmunidad permanente para esta infeccin. Los del tipo IgM (anti-VHA
IgM) son ms tiles para el diagnstico de un episodio agudo ya que indican infeccin reciente,
persisten positivos durante unas semanas y luego se negativizan.
Hepatitis B. Existen distintos marcadores que pueden detectarse en distintas fases de la
infeccin y cuya evolucin se expone en la figura 51.1.
HBsAg (antgeno de superficie). Aparece en el suero al final del perodo de incubacin. Si la
evolucin es favorable, desaparece antes de que se normalicen las aminotransferasas y, en caso
de cronificacin, persiste indefinidamente. Su positividad en el curso de una hepatitis aguda
indica infeccin por virus B pero no excluye que se trate de una infeccin por otro virus en un
posible portador crnico de HBsAg. Es, precisamente, un marcador muy til para detectar
portadores crnicos.
Anti-HBs (anticuerpo de superficie). Aparece semanas despus de la normalizacin analtica
y de la desaparicin del HBsAg. Por lo tanto, hay una fase en la que no se detecta HBsAg (ya
depurado) ni anti-HBs (an no aparecido), a la que se denomina perodo ventana. Su
positividad indica inmunocompetencia e inmunoproteccin frente al virus B y puede aparecer
ya sea por haber superado la infeccin o por efecto de la vacunacin.
Anti-HBc (anticuerpo del core). Aparece en las primeras fases de la enfermedad y persiste
indefinidamente. En la fase aguda se detecta anti-HBc IgM y posteriormente anti-HBc IgG.
Desde el punto de vista diagnstico, la deteccin de anti-HBc total (IgG) no discrimina entre
infeccin aguda o pasada y, en consecuencia, tiene poco valor. Por el contrario, los ttulos
elevados de anti-HBc IgM indican infeccin aguda por virus B mientras que su negatividad la
excluye.
HBeAg (antgeno e). Se detecta cuando existe una elevada replicacin vrica y, por tanto, alta
infecciosidad. Aparece poco despus del HBsAg y, en caso de buena evolucin, se depura
antes que ste. Su negatividad indica buen pronstico.
Anti-HBe (anticuerpo e). Aparece tras la negativizacin del HBeAg. Su positividad indica
evolucin favorable y baja infecciosidad. En la hepatitis crnica su presencia es paralela al
HBsAg.
ADN del virus de la hepatitis B. Es el marcador ms directo de la actividad replicativa del
virus y su positividad se asocia con la inflamacin heptica, aunque sin correlacin con el
grado de lesin producida. Desaparece antes que el HBeAg en casos de evolucin favorable
pero se mantiene en caso de paso a la cronicidad.
Hepatitis C
Anticuerpos anti-C. Aparecen en el suero unas 8 semanas despus del inicio de los sntomas
por lo que no son vlidos para el diagnstico de la enfermedad aguda.
Persisten en los casos de evolucin a la cronicidad mientras que desaparecen en un perodo
aproximado de 3 aos en los casos que curan. Su positividad se interpreta como infeccin
activa.
Medida del ADN por PC. Aumenta sus concentraciones incluso antes de la elevacin de las
aminotransferasas, y antes de la aparicin de anticuerpos anti-C, por lo tanto es til en la
enfermedad aguda. Se mantiene positivo en pacientes que evolucionan a hepatitis crnica,
mientras que desaparece en caso de curacin.
Hepatitis D. Se detectan exclusivamente en presencia de marcadores del VHB y en la gran
mayora de casos el HBsAg es positivo.
HDAg (antgeno delta). Aparece al inicio de la clnica depurndose a las pocas semanas. Su
positividad indica infeccin, pero su negatividad no la excluye ya que a menudo el examen se
lleva a cabo cuando el antgeno ya se ha depurado.
Anti-D (anticuerpos antidelta). Se positivizan varias semanas despus de empezada la clnica.
La coinfeccin ocasiona hepatitis autolimitadas y el antidelta se depura en unos meses. La
sobreinfeccin en un portador crnico produce habitualmente cronificacin de la infeccin
delta con persistencia del antidelta en el suero.
Pronstico
La mayora de hepatitis agudas evolucionan favorablemente en un perodo de tiempo que oscila
entre 1 y 6 meses. La curacin se documenta por la normalizacin de los valores de
aminotransferasas; si pasados 6 meses persisten concentraciones elevadas debe sospecharse la
posible evolucin a la cronicidad. Los mtodos serolgicos permiten tambin predecir las
posibilidades de cronicidad ya que en las hepatitis A el riesgo es nulo, en las hepatitis B oscila
entre el 5 y el 10%, y en las hepatitis C entre el 30 y el 40%.
La persistencia de valores elevados de HBsAg, la positividad de HBeAg a las 10 semanas del
inicio de los sntomas, la persistencia de ADN del VHB tras 8 semanas de enfermedad, el
tratamiento con corticoides y las formas anictricas se han relacionado cada uno de ellos con el
paso a la cronicidad. En cambio, la negativizacin del HBsAg y del ADN del VHB y la
positividad del anti-HBe traducen una evolucin favorable.
Tratamiento
Aparte de las medidas higinico-dietticas para evitar la transmisin o empeorar la funcin
heptica en cada caso, deben tratarse aquellos sntomas ms molestos. Si el paciente presenta
vmitos se puede prescribir metoclopramida, si es el estreimiento un sntoma molesto se
administrarn laxantes del tipo crema de magnesia, si presenta prurito se dar
resincolesteramina. En caso de ictericia prolongada deber administrarse vitamina K. Como
norma general no deben utilizarse los corticoides.
Las nuevas perspectivas teraputicas con interfern, gammaglobulina anti-B y trasplante
heptico deben ser valoradas por equipos especializados en funcin de las caractersticas de
cada caso.
Prevencin
El repaso de los mecanismos de transmisin en cada una de las hepatitis es lo que sugerir los
mecanismos de prevencin que se basan en las medidas higinicas, evitar el contagio a travs
de la va parenteral y el diagnstico del estado serolgico en personas de riesgo para conocer
la conveniencia de inmunizacin.
En estos momentos se dispone de una vacuna eficaz para las hepatitis B y en breve tambin
para la A. Las indicaciones se pueden encontrar en el captulo correspondiente.

Cirrosis heptica
Epidemiologa
La cirrosis heptica en medios occidentales urbanos constituye la segunda causa de mortalidad
en hombres entre 25 y 45 aos y la tercera en los que estn entre los 45 y 65 aos.
Determinados hbitos como las toxicomanas aumentan el nmero de candidatos a padecer
enfermedades crnicas hepticas si bien en los ltimos aos las infecciones crnicas vricas,
como es el caso de las producidas por el virus de la hepatitis C, tienden a ganar protagonismo
en esta situacin.
Se define como hepatopata crnica la enfermedad difusa de la glndula heptica de variada
etiologa en la que se detecta o sospecha que las alteraciones superan los 6 meses. El trmino
cirrosis heptica es histolgico y fue descrito hace ms de 50 aos por Rossle. Las hepatitis
crnicas suponen tambin unos cambios patolgicos caractersticos entre los que destacan los
txicos hepticos (alcohol), los virus de la hepatitis y el estadio final de hepatitis crnicas de
cualquier causa.
La enfermedad puede presentarse en fase de cronicidad lo que suele suceder en la etiologa
alcohlica, o en estadios menos avanzados en las de causa vrica.
Formas de presentacin
Las formas de acceder al diagnstico son variadas:
1. El paciente consulta por sntomas atribuibles a su hepatopata ya sea por insuficiencia
heptica, hipertensin portal o sntomas generales (ictericia, sangrado, edemas, ascitis, astenia,
impotencia sexual).
2. El paciente est asintomtico pero existen signos clnicos de hepatopata crnica
(telangiectasias, eritema palmar, hipertrofia parotdea, ginecomastia, hepatosplenomegalia).
3. Se detecta casualmente una alteracin analtica hematolgica (anemia macroctica,
leucopenia, trombopenia), de la coagulacin (alargamiento del tiempo de protrombina,
descenso del fibringeno), o bien bioqumica (ascenso de las aminotransferasas, LDH, GGT),
alteracin inica (hiponatremia, hipopotasemia) o de las protenas (hipoalbuminemia,
hipergammaglobulinemia).
Pasos a seguir:
1. Interrogatorio: sobre factores de riesgo, ingesta de alcohol, antecedentes de transfusiones,
ADVP, ingesta de frmacos potencialmente hepatotxicos, antecedentes familiares de
hepatopata.
2. Examen fsico minucioso: en busca de estigmas cutneos, orientacin temporospacial,
existencia de visceromegalias o ascitis, edemas, lesiones que traduzcan sangrado fcil.
3. Examen analtico general en la lnea de lo anteriormente sealado. Marcadores especficos
etiolgicos: serologas de virus de hepatitis, anticuerpos, marcadores de alcoholismo.
4. Exploraciones de imagen: la ecografa abdominal y la TC permiten explorar la estructura
heptica, la existencia de signos de hipertensin portal, ascitis y la realizacin de exmenes
citolgicos o bipsicos dirigidos. Adems, descartan otras enfermedades que pueden prestarse
al diagnstico diferencial (neoplasias, hgado congestivo). La fibrogastroscopia puede
evidenciar varices esofgicas o gastropata de la hipertensin portal.
5. Biopsia heptica: es til cuando no se dispone de un diagnstico preciso y cuando de la
informacin que se busca pueda interferirse un cambio sustancial en el enfoque diagnstico o
teraputico.
Los pacientes con cirrosis heptica que evolucionan con descompensaciones reiteradas tiene
una expectativa de vida inferior a los que presentan mayor estabilidad. En este segundo grupo
la mitad sobrevive a los 10 aos. La clasificacin de Child-Pugh (tabla 51.9) indica el grado
de desarrollo de la enfermedad.
La muerte suele ocurrir por complicaciones hemorrgicas, infecciosas, renales o por
degeneracin neoplsica.
Complicaciones y tratamiento
Incidir sobre los factores de riesgo (alcohol, frmacos). Tratamiento farmacolgico en aquellas
hepatopatas crnicas en las que se ha demostrado un beneficio (autoinmunes, algunas vricas).
Ascitis. Reposo en cama y reduccin de la ingesta de sal a menos de 40 mEq/da, deben
suprimirse los alimentos con mayor contenido de sodio (embutidos, conservas, leche y
derivados). Si con estas medidas no se inicia la prdida de peso y la reduccin del permetro
abdominal hay que iniciar diurticos: espironolactonas a dosis mximas de 400 mg/da a las
que se puede aadir furosemida hasta 160 mg/da si no existe respuesta a la espironolactona.
Se controlarn las aparicin de insuficiencia renal, alteraciones inicas e insuficiencia
heptica sobre todo una vez eliminados los edemas maleolares. Si no hay respuesta favorable y
la ascitis se convierte en refractaria se harn paracentesis evacuadoras con reposicin de
dextranos o seroalbmina. En algunos casos refractarios es planteable la aplicacin del shunt
de LeVeen.
Encefalopata. Aparicin de trastornos mentales con disminucin progresiva del nivel de
conciencia y coma. Puede desencadenarse por infecciones intercurrentes, alteraciones inicas,
hemorragias digestivas o tratamientos farmacolgicos diversos.
Debe tratarse la causa desencadenante si se identifica. El tratamiento de la propia
encefalopata incluir restriccin proteica, supresin de diurticos, lactulosa y enemas de
limpieza.
Infeccin. Los pacientes cirrticos tiene predisposicin a las infecciones bacterianas. La
presencia de un ascenso trmico sin sintomatologa acompaante sugiere posible bacteriemia
espontnea de origen intestinal. La presencia de dolor abdominal con ascitis y descompresin
dolorosa sugerir peritonitis espontnea. El manejo de estas situaciones es hospitalario y
requiere una actuacin decidida y enrgica ya que puede desencadenar complicaciones ms
graves. En los pacientes que han padecido un episodio de peritonitis bacteriana espontnea y
tienen una cifra de protenas en el lquido asctico inferior a 1,5 g/dL se recomienda profilaxis
con norfloxacino 400 mg/da para prevenir un nuevo episodio de peritonitis por bacilos
gramnegativos.
Hepatocarcinoma. Se trata de una complicacin de la cirrosis heptica que es especialmente
frecuente en los pacientes portadores de virus C (85%). Esta circunstancia obliga a que en el
seguimiento del paciente cirrtico se practiquen peridicamente ecografas abdominales para
detectar lesiones sospechosas. La frecuencia de estos controles debe hacerse cada 6-12 meses.
En caso de hallarse un ndulo heptico, debe remitirse al paciente para practicar puncin
aspirativa y valoracin teraputica en funcin del estado del paciente (trasplante,
quimioembolizacin, alcoholizacin). La determinacin de alfafetoprotena srica tiene
utilidad en el seguimiento y no tanto como ayuda al diagnstico.

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CAPITULO 52 Infecciones frecuentes en Atencin Primaria
J. Pallars Robles y M. Mata Cad Vidiella
CAPITULO 52
Infecciones frecuentes en Atencin Primaria
J. Pallars Robles y M. Mata Cad Vidiella
CAPITULO 52: Infecciones frecuentes en Atencin Primaria

J. Pallars Robles y M. Mata Cases
Datos epidemiolgicos bsicos
Frecuencia de aparicin
En nuestro medio no existe demasiada informacin sobre la morbilidad infecciosa asistida en
Atencin Primaria. Se sabe que las infecciones respiratorias altas (IRA) y la bronquitis aguda
constituyen los dos principales motivos de consulta por patologa aguda en Atencin Primaria
(14,9% del total de visitas) y slo son superadas por los motivos burocrticos y la hipertensin
arterial (Martn Zurro, 1987). En otro estudio ms reciente las causas infecciosas supusieron el
18,7% de las consultas y dentro de stas las ms frecuentes fueron: el 46,4% IRA, el 17,3%
bronquitis aguda, el 6,5% otitis media aguda, el 6,3% infecciones cutneas y el 5,7%
gastroenteritis aguda (Mendive, 1996). Si tenemos en cuenta el sistema de enfermedades de
declaracin obligatoria (EDO), en 1995 el 60% de las enfermedades declaradas en Catalua
fueron IRA, seguidas de la gripe (19,2%) y de las enteritis y diarreas (16,7%) (Ajuntament de
Barcelona, Institut Municipal de la Salut, 1996).
Morbilidad de causa infecciosa
Con las mejoras sociosanitarias en la poblacin se ha producido en los pases desarrollados
una disminucin de determinadas infecciones desde comienzos de siglo, especialmente de
aquellas para las que se dispone de una vacuna efectiva. Sin embargo, otras infecciones han
experimentado un aumento de su incidencia como las enfermedades de transmisin sexual
(ETS) o la tuberculosis, y han aparecido otras nuevas, como las producidas por el
papilomavirus, Helycobacter pylori o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Todo
esto ha comportado un aumento de la mortalidad por causa infecciosa que en Estados Unidos ha
sido del 58% entre 1985 y 1992 (Bartlett, 1997).
En Espaa disponemos de datos acerca de la incidencia de las enfermedades infecciosas a
travs del sistema de enfermedades de declaracin obligatoria (EDO). Sin embargo, sus datos
no son excesivamente fiables ya que existe una escasa participacin de los profesionales en
este sistema de informacin epidemiolgica. En la tabla 52.1 se pueden ver los casos y las
tasas de incidencia por 100.000 habitantes de las principales EDO en Espaa durante 1995
(BES, 1996).
Repercusiones socioeconmicas
Dejando aparte la problemtica especfica de la infeccin por el VIH, las infecciones
respiratorias agudas constituyen el proceso infeccioso con mayores repercusiones
socioeconmicas ya que son uno de los principales motivos de absentismo laboral y escolar.
En Estados Unidos se calcula que casi la mitad del absentismo por enfermedad se debe a las
IRA y que stas provocan una prdida de 6 das al ao en la poblacin activa.
Etiologa: agentes causales
La caracterstica fundamental de las enfermedades infecciosas o transmisibles es la existencia
de un agente causal nico, exgeno y capaz de reproducirse. Sin embargo, la capacidad de
producir enfermedad en el ser humano depende de varios factores: el lugar, la contagiosidad,
es decir, la capacidad de propagarse, la infectividad o capacidad de multiplicarse en los
tejidos, la patogenicidad o capacidad de provocar enfermedad y, finalmente, la virulencia que
expresara el grado de patogenicidad.
Cadena epidemiolgica y modo
de presentacin de la enfermedad infecciosa
Para que llegue a producirse infeccin siempre existe una sucesin de factores que constituyen
la cadena epidemiolgica, formada por el reservorio, la fuente de contagio, el mecanismo de
transmisin y el husped susceptible.
Reservorio. Constituye la fuente primaria de infeccin y puede ser un animal, como ocurre en
las zoonosis, o un objeto inanimado, como el suelo. Cuando el microrganismo pasa del
reservorio al individuo susceptible acta como fuente de infeccin. Otras veces, es preciso un
ciclo intermedio en animales domsticos, roedores o ectoparsitos (pulgas, garrapatas, etc.).
Fuente de infeccin. La fuente de infeccin ms usual es el propio hombre. El contagio se
puede producir por contacto con el enfermo en fase clnica, prodrmica o convalesciente, as
como con el paciente con formas subclnicas o los portadores sanos.
Mecanismos de transmisin. La transmisin puede ser directa, es decir, de hombre a hombre
por la va respiratoria, manos contaminadas, contacto sexual, etc., o indirecta a travs del agua,
alimentos, suelo y fomites (utensilios de uso personal, ropas, juguetes, etc.).
Casos espordicos. Se trata de casos aislados entre los que no hay una continuidad de tiempo y
espacio.
Endemia. Cuando una infeccin se presenta de manera relativamente constante en una
determinada comunidad o rea geogrfica. As, por ejemplo, en Espaa son endmicas la
brucelosis y la tuberculosis. Sin embargo, existen situaciones endmicas que se comportan
como epidemias, tal como sucede con las exacerbaciones estacionales de la varicela o de la
gripe.
Epidemias. Se habla de epidemia cuando se produce un aumento inesperado de la frecuencia
de casos en una determinada comunidad o rea geogrfica. Se caracteriza por la simultaneidad
de los casos y su extensin geogrfica. Cuando la epidemia afecta una zona importante del
planeta, se trata de una pandemia. Hablamos de brote epidmico cuando es de aparicin
rpida, se circunscribe a una determinada zona y su duracin es corta. El nmero de casos
mnimos para que se trate de un brote depende del agente infeccioso: as, por ejemplo, es
suficiente con que ocurran dos casos en las toxinfecciones alimentarias o la hepatitis A. En
estos casos se debe comunicar inmediatamente su existencia a las autoridades sanitarias del
rea sanitaria para que se tomen las medidas oportunas.
Control de las enfermedades transmisibles
En las enfermedades infecciosas desempea un papel importante el equipo de Atencin
Primaria y la mayora de casos pueden resolverse en este nivel sanitario.
Acciones sobre las fuentes de infeccin. El principal objetivo del equipo de Atencin
Primaria en esta fase es el diagnstico precoz, as como la declaracin de los casos a las
autoridades sanitarias (enfermedades de declaracin obligatoria). La instauracin de un
tratamiento precoz y el aislamiento de los pacientes, as como la desinfeccin de excretas y
fomites pueden ayudar a romper la cadena epidemiolgica.
Acciones sobre los mecanismos de transmisin. En este eslabn de la cadena epidemiolgica
tienen un papel primordial las medidas de ndole sanitaria, como el saneamiento, la
desinfeccin, la desinsectacin y la desratizacin.
Acciones sobre los individuos susceptibles. El equipo de Atencin Primaria tiene la
responsabilidad en materia de prevencin y promocin de la salud de la comunidad que
atiende. En primer lugar, mediante la educacin sanitaria de la poblacin en temas de
saneamiento y consumo de alimentos, pero tambin mediante la inmunizacin (vacunaciones y
gammaglobulinas) y quimioprofilaxis en los casos en que sean necesarias.

Mtodos de diagnstico
Importancia de la anamnesis
y la exploracin fsica
En general, la anamnesis es dirigida por la informacin que espontneamente brinda el
paciente. No es difcil orientar el cuadro clnico por algn sntoma gua (tos, expectoracin,
diarrea, disuria), el cual, junto con la investigacin de otros sntomas acompaantes, suele
indicar el aparato afectado. Por lo general, resulta de gran utilidad recoger los siguientes datos:
a) la forma de inicio de la enfermedad (aguda o insidiosa); b) la duracin del cuadro clnico;
c) la presencia y la duracin de la fiebre, as como la falta de respuesta a la administracin de
antitrmicos; d) la presencia y la duracin de escalofros; e) la automedicacin con antibiticos
por parte del paciente; f) la presencia de sntomas generales (astenia, anorexia y/o prdida de
peso); g) contactos con pacientes enfermos conocidos (tuberculosis, ETS); h) casos similares
entre familiares o conocidos (toxinfeccin alimentaria, legionelosis, brucelosis), e i)
antecedente de viajes a zonas endmicas o con precarias medidas sanitarias en los das o
semanas precedentes. Siempre debe recogerse la presencia de patologa de base y factores de
riesgo (edad avanzada, cirrosis, EPOC, diabetes, inmunodepresin, etc.), ya que su presencia
puede modificar la actitud teraputica.
La exploracin fsica debe ser general y sistemtica. Hay que comprobar la presencia de fiebre
y medir la frecuencia cardaca y la tensin arterial. La inspeccin con el paciente desnudo
puede revelar la presencia de exantemas, petequias, mancha negra de la fiebre botonosa,
lesiones de venopuncin en drogadictos o signos de alarma acerca de la gravedad del cuadro
(cianosis, palidez, sudacin fra, tiraje intercostal, etc.). La exploracin debera incluir
bsqueda de adenopatas, examen de la bucofaringe, otoscopia, rinoscopia, percusin,
palpacin y auscultacin pulmonares, auscultacin cardaca y exploracin abdominal. Sin
embargo, la mayor parte de la patologa infecciosa que se atiende en Atencin Primaria
corresponde a las vas respiratorias altas, por lo que en muchos casos la orientacin
diagnstica puede hacer innecesaria una exploracin tan exhaustiva y slo limitarse a las
exploraciones imprescindibles para un diagnstico correcto.
En Atencin Primaria, no es infrecuente encontrar pacientes afectados de cuadros febriles de
menos de 24 horas de evolucin, en los que la anamnesis y la exploracin fsica no orientan en
su diagnstico. En estos casos debe valorarse el estado general del paciente y, si ste es
satisfactorio, puede mantenerse una conducta expectante y, si es preciso, hidratar al paciente y
administrar antitrmicos evitando el uso indiscriminado de antibiticos.
En general, la frmula leucocitaria no suele ser de gran ayuda, aunque en algn caso puede ser
orientativa (leucopenia con desviacin a la izquierda en la fiebre tifoidea). Sin embargo, rara
vez se dispone de sta en el momento de establecer el diagnstico.
Las seroaglutinaciones y el rosa de Bengala son tiles para el diagnstico de brucelosis.
Radiologa
La ayuda que aporta la radiologa tiene su mximo exponente en la exploracin torcica. As,
es capaz de confirmar la presencia de derrame pleural, absceso pulmonar y neumona, as como
orientar el diagnstico hacia la tuberculosis pulmonar. Tambin es de gran utilidad para
confirmar la presencia de complicaciones pulmonares como la neumona bacteriana tras un
cuadro gripal. En los cuadros muy precoces de neumona (< 24 horas) pueden no encontrarse
hallazgos en la radiologa torcica a pesar de que el paciente presente la clnica y la
semiologa propia del proceso.
Microbiologa
La baciloscopia de esputo, el cultivo de orina, el examen en fresco de heces y el coprocultivo
son los cuatro procedimientos microbiolgicos ms utilizados en Atencin Primaria. La
repeticin de baciloscopias de esputo es un procedimiento habitual en el estudio del paciente
sospechoso de tuberculosis pulmonar. El cultivo de orina permite aislar e identificar a los
diversos grmenes productores de infeccin urinaria. El coprocultivo es de utilidad en el
estudio de algunas diarreas agudas y en la deteccin del estado de portador de la fiebre
tifoidea. El examen en fresco de heces puede detectar la presencia de parsitos. En todos los
casos suele disponerse del resultado con posterioridad al inicio del tratamiento, por lo que
habitualmente se reserva su indicacin a determinadas patologas en los casos en que no hay
respuesta adecuada al tratamiento inicial o en que la duracin del cuadro se prolonga.
Tiras reactivas en orina
La prueba de leucocitosterasa es un mtodo rpido y sencillo para detectar la presencia de
piuria en orina. Los neutrofilos presentan en su interior esterasas, que reaccionan con los
reactivos presentes en la tira plstica. La lectura se realiza en 2 minutos y no se afecta por la
presencia de hemates o bacterias, ni requiere que los leucocitos estn intactos. Su sensibilidad
oscila entre el 78 y el 99% y su especificidad entre el 69-99%. Las variaciones en la
sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la prueba, dependen de la presencia de
sntomas y de la probabilidad preprueba (> 50%), en el subgrupo de poblaciones estudiadas
(Lachs, 1992).
La prueba de los nitritos tambin se ha utilizado como marcador indirecto de infeccin
urinaria. Se basa en el hecho de que los nitritos ingeridos en la dieta son eliminados en la orina
como nitratos. Las bacterias gramnegativas reducen los nitratos de la orina a nitritos, que son
detectados por la tira reactiva. La lectura se realiza en un minuto. Esta prueba es menos
sensible que la de la leucocitosterasa, ya que depende de varios factores, entre stos el tiempo
necesario para que las bacterias reduzcan los nitratos a nitritos en la orina, pero su
especificidad es elevada (95%).
Existen en el mercado tiras reactivas que incorporan las dos pruebas. La lectura combinada de
ambas en pacientes disricos arroja valores de sensibilidad del 93% y valores predictivos
positivos del 90% (Jellheden, 1996).
Este procedimiento permite obviar el cultivo urinario e iniciar el tratamiento emprico. La
negatividad de la prueba en pacientes sintomticos obliga a practicar urinocultivo para detectar
el crecimiento de patgenos con recuentos urinarios bajos.
Deteccin rpida de estreptococos
La utilizacin de pruebas rpidas para la deteccin de estreptococos b-hemolticos del grupo A
en la faringe resulta una alternativa favorable respecto al cultivo de la extensin farngea. Se
trata de pruebas antignicas rpidas mediante inmunoanlisis enzimtico (ELISA), que se
pueden realizar en la propia consulta en 8-10 minutos. La sensibilidad es de un 80-85%, la
especificidad de un 90-93%, el valor predictivo positivo de un 67-73% y el valor predictivo
negativo del 95% (Gerber, 1997). Sin embargo, por razones de coste y tiempo para su
realizacin, su empleo no se ha generalizado en Espaa, y muchos clnicos siguen utilizando
algoritmos de decisin en funcin de los datos de exploracin y anamnesis, en lugar de las tiras
de lectura rpida.

Poltica antibitica en Atencin Primaria

Necesidad de la poltica antimicrobiana
Desde la introduccin de la penicilina hace 50 aos, la aparicin y utilizacin progresiva de
diferentes y cada vez ms poderosos antimicrobianos ha llevado, por un lado, al tratamiento
ms eficaz de los procesos infecciosos pero, por otro, a la progresiva aparicin de resistencias
de los microrganismos.
Los antibiticos constituyen uno de los grupos de medicamentos ms utilizados en Atencin
Primaria, pero tambin, de los que ms se hace un uso inadecuado. Los antibiticos son
frecuentemente prescritos para indicaciones para los que no son tiles, como es el caso de las
infecciones habitualmente causadas por virus (infecciones de vas respiratorias altas, gripe y
gastroenteritis) o incluso ante cuadros febriles en los que no se encuentra ninguna focalidad.
As, por ejemplo, en un estudio realizado en nuestro medio, el 89% de los catarros de vas
altas recibieron tratamiento antibitico (Saturno, 1995) cuando est plenamente demostrado
que la mayor parte de las infecciones respiratorias altas no se benefician del tratamiento
antimicrobiano (Kaiser, 1996). Adems, existe una tendencia generalizada a realizar una
teraputica de cobertura con antibiticos del mayor espectro posible en lugar de individualizar
el tratamiento. Todo ello contribuira a la aparicin progresiva de resistencias a los
antimicrobianos.
Antes de elegir un antibitico se debe considerar el espectro de actividad, su capacidad para
alcanzar concentraciones suficientes en los tejidos infectados, la existencia de resistencias
conocidas, la va de administracin, los posibles efectos adversos y, finalmente, el coste
econmico, ya que los medicamentos de reciente introduccin son notablemente ms caros.
Todo esto hace muy compleja la toma de decisiones, por lo que desde hace unos aos han
aparecido recomendaciones o documentos de consenso con el fin de delimitar sus indicaciones
y evitar la aparicin de resistencias. Estas normativas, que inicialmente pretendan restringir la
utilizacin de los antibiticos en el medio hospitalario, han empezado a plasmarse tambin en
el medio extrahospitalario (Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria, 1995) y se
conocen habitualmente como poltica antimicrobiana.
La poltica antimicrobiana en Atencin Primaria pretende elaborar unos esquemas de
tratamiento atendiendo no slo a aspectos relacionados con su eficacia experimental, sino al
conjunto de problemas relacionados con su utilizacin. Esto lleva, por un lado, a establecer
para cada indicacin el antibitico de primera eleccin y los tratamientos alternativos, pero
tambin, para el conjunto de indicaciones, a considerar los frmacos de uso restringido o
limitado. Se trata de orientaciones que van ms all de las limitaciones de las administraciones
sanitarias que restringen determinados frmacos al medio hospitalario (especialidades de uso
hospitalario) o a determinadas indicaciones (especialidades de diagnstico hospitalario). En
general, se tiende a recomendar los frmacos con mayor experiencia de uso frente a los de ms
reciente introduccin, cuyo perfil de seguridad es menos conocido y su coste mayor (The
Medical Letter, 1996).
Algunos autores han propuesto clasificar los antibiticos en tres grupos: los de primera lnea
en atencin primaria, es decir, aquellos que se consideran de uso habitual y sin ms
restricciones que las de su correcta indicacin, los de segunda lnea, que seran de uso
ocasional y, finalmente, los de uso excepcional o restringido a indicaciones muy precisas. En la
tabla 52.2 se relacionan a modo de ejemplo los principales antibiticos clasificados en
primera y segunda lnea y de uso excepcional segn la propuesta de Solsona et al (1994).
En cambio, atendiendo a su indicacin en funcin de la localizacin, gravedad y sospecha de
resistencias al germen que habitualmente las produce, se habla de antibiticos de primera
eleccin y de antibiticos alternativos. As pues, no debe extraarnos que un antibitico de uso
excepcional sea el de eleccin en una determinada indicacin (p. ej., la ceftriaxona en la
gonococia). En la tabla 52.3 se muestran los tratamiento antibiticos de primera eleccin segn
la localizacin de la infeccin.
En general, se trata de antibiticos de primera lnea y, por tanto, debe tenerse en cuenta la
posibilidad de existencia de resistencias. Si a las 48 horas de iniciarse el tratamiento no se
aprecia una mejora considerable, es aconsejable plantearse la sustitucin por otro antibitico
al que se le supongan menos resistencias. As, por ejemplo, en una otitis media aguda o una
reagudizacin de una bronquitis crnica en que no se produce, una mejora franca con
amoxicilina 500 mg/8 horas, debera sustituirse por amoxicilina-cido clavulnico 500 mg/8
horas o cefuroxima axetil (250 mg/12 horas) (SCMFC, 1995).

Resistencias bacterianas
En las ltimas dcadas hemos asistido a un progresivo aumento de las resistencias bacterianas
tanto en la comunidad como en el medio hospitalario (Tenover, 1996). La aparicin de cepas
multirresistentes es uno de los problemas ms graves en la actualidad, siendo ms acuciante en
Atencin Primaria, donde la mayora de tratamientos son empricos.
Se han identificado tres factores que han favorecido la aparicin de cepas multirresistentes:
1. Mutaciones en los genes que codifican la resistencia, que han aumentado su espectro de
resistencias. Un ejemplo de este mecanismo son los cambios en las b-lactamasas que han
aumentado su espectro de actividad. Las b-lactamasas son enzimas que inactivan los
antibiticos betalactmicos como penicilina, ampicilina o cefalosporinas. Hasta hace poco
estas enzimas no hidrolizaban las cefalosporinas de amplio espectro como cefotaxima o
ceftazidima; sin embargo, en 1982 se identificaron formas mutantes de b-lactamasas que eran
capaces de inactivar las cefalosporinas de amplio espectro y los monobactanes como el
aztreonam. Hay ms de 30 b-lactamasas de amplio espectro que se han aislado en Europa,
Estados Unidos y Japn. Recientes experiencias sugieren que bajo la presin del uso de las
cefalosporinas, las b-lactamasas pueden aumentar su espectro de actividad, emerger y
diseminarse. La aparicin de Klebsiella pneumoniae resistente a la ceftazidima es el mejor
ejemplo de este caso. Otros ejemplos que tambin se explican por el proceso de mutacin son
la disminucin de la permeabilidad de la membrana celular, limitando el paso del antibitico al
interior de la clula y los cambios en las zonas diana.
2. Intercambio de informacin gentica entre microrganismos, transfiriendo genes a nuevos
huspedes. Las bacterias intercambian informacin gentica por transformacin, transduccin y
conjugacin. Aunque el proceso de conjugacin se consideraba limitado a bacilos
gramnegativos, en la actualidad sabemos que un proceso similar ocurre tambin entre
grampositivos. Enterococcus es el ejemplo de un germen que puede ir acumulando resistencia
por intercambio gentico y desarrollar mltiples resistencias causando infecciones de muy
difcil tratamiento. El estafilococo, por su parte, adquiri los genes que codifican la resistencia
a gentamicina y la produccin de b-lactamasas con lo que aument su resistencia siendo muy
difcil de tratar.
3. El aumento de la presin selectiva en hospitales y en la comunidad ha hecho que proliferen
organismos resistentes. El concepto de presin selectiva se entiende como las condiciones
ambientales que intensifican la proliferacin de cepas bacterianas que desarrollan resistencia a
los antibiticos por mutacin espontnea o por adquisicin de una nueva cadena de ADN. El
abuso y mal uso de antibiticos, no solamente por parte de los mdicos, sino tambin en la
ganadera, la medicina veterinaria o la agricultura es el mecanismo implicado en este proceso.
El uso de antibiticos de amplio espectro est en aumento en la comunidad y en muchas
ocasiones estos frmacos se emplean para procesos donde su efectividad no est clara. El
ejemplo de este mecanismo es la aparicin de Streptococcus pneumoniae resistente a
penicilina y otros antibiticos.
A estos tres factores, se ha sumado la facilidad que tienen actualmente las personas para
realizar desplazamientos geogrficos, haciendo que el fenmeno de las resistencias tenga
repercusin mundial. En la tabla 52.4 se describen los diferentes mecanismos de resistencia
utilizados por los grmenes frente a los antibiticos.
Algunas de las repercusiones de estos hechos para la medicina comunitaria son las siguientes:
a) Streptococcus pneumoniae fue exquisitamente sensible a la penicilina hasta 1977, cuando en
Sudfrica se hallaron cepas altamente resistentes. A partir de entonces la notificacin de cepas
resistentes ha ido en aumento en todo el mundo. Espaa es uno de los pases con ms del 10%
de aislamientos de cepas altamente resistentes (Friedland, 1994). El mecanismo por el cual S.
pneumoniae ha adquirido esta resistencia es por alteraciones en la afinidad por las protenas
fijadoras de penicilina. A pesar de ello, se ha demostrado recientemente (Pallars, 1995) que
la penicilina a altas dosis sigue siendo til para el tratamiento de la neumona por neumococo,
con concentraciones mnimas inhibitorias < 2 picg/mL; b) la penicilina ha dejado de ser el
frmaco de eleccin para el tratamiento de la meningitis por S. pneumoniae y Neisseria
meningitidis siendo sustituida por cefotaxima o ceftriaxona (Quagliarello, 1997); c)
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Neisseria gonnorrhoeae,
Moraxella catarralis, Enterococcus faecalis y enterobactericeas han aumentado su
resistencia frente a b-lactmicos mediante la producin de b-lactamasas, y d) E. coli y otros
gramnegativos estn aumentando su resistencia frente a fluorquinolonas por modificacin de la
ADN-girasa.
Sin duda alguna, hoy ms que nunca, se deben seguir las recomendaciones sobre el uso de
antibiticos en Atencin Primaria prescribiendo antibiticos slo en aquellas situaciones
donde se prevea un claro beneficio y utilizar antibiticos de espectro limitado para generar el
menor nmero posible de resistencias.

Normas generales para el tratamiento antimicrobiano
La mayor parte de infecciones en Atencin Primaria son leves (fundamentalmente las
infecciones de vas respiratorias altas) y no requieren tratamiento antibitico. En otras
ocasiones ser necesario un tratamiento antibitico emprico y, finalmente, en aquellas
circunstancias en que la gravedad del cuadro o la carencia de recursos diagnsticos o
teraputicos lo aconsejen, se proceder a derivar al paciente al medio hospitalario.
En la tabla 52.5 se relaciona la dosificacin de los antibiticos de uso ms frecuente en
Atencin Primaria.
La va de administracin ser, siempre que sea posible, la oral, ya que es la ms fisiolgica.
Algunos antibiticos que tradicionalmente se haban administrado cada 8 o 12 horas, como los
aminoglucsidos, pueden ser igualmente utilizados en dosis nica diaria (Barza, 1996; Hatala,
1996), lo que, junto a una menor incidencia de toxicidad tica y renal, es ms cmodo para el
paciente y ms eficiente para los cuidados de enfermera. Asimismo, la administracin de
fenoximetilpenicilina cada 12 horas (250 o 500 mg) en el tratamiento de la faringoamigdalitis
estreptoccica tiene la misma eficacia que cada 6 u 8 horas en la prevencin de la fiebre
reumtica (Sanford, 1997). Tambin el clnico puede optar por elegir un frmaco de posologa
ms cmoda para el paciente con el fin de mejorar el cumplimiento. As, por ejemplo, en el
tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad es tan correcto prescribir eritromicina
cada 6 horas como claritromicina cada 12 horas (Bartlett, 1995).
Salvo en las patologas en que es necesaria la terapia combinada, se prescribirn preparados
monocomponentes. No se ha demostrado una mayor eficacia de los antibiticos cuando son
prescritos en especialidades que contienen mucolticos, expectorantes o enzimas.
La duracin del tratamiento es muy variable (tabla 52.3).
En general el tratamiento antibitico debe prolongarse hasta 2 das despus de ceder los
sntomas, por lo que suelen ser suficientes 7-10 das de tratamiento. En el futuro cabe esperar
que se espacien las tomas, se reduzca la duracin de las pautas y aumenten los tratamientos en
dosis nica. As, por ejemplo, la cistitis en la mujer puede tratarse con un antimicrobiano en
dosis nica o con una pauta corta de 3 das.

Quimioprofilaxis
El trmino quimioprofilaxis hace referencia a la administracin de frmacos a personas sanas
con el fin de evitar algn tipo de enfermedad, aunque en la prctica se utiliza exclusivamente
para las enfermedades infecciosas. Su empleo es objeto de debate continuo, ya que no slo
deben valorarse los beneficios derivados de la disminucin de la morbimortalidad, sino que
deben tenerse en cuenta los efectos indeseables, la posible aparicin de resistencias y los
costes.

Indicaciones sobre las que existe consenso
Meningitis
En los casos de contactos ntimos de pacientes afectados de meningitis meningoccica debe
administrarse rifampicina 600 mg va oral cada 12 horas durante 2 das. En nios menores de
un mes la dosis ser de 5 mg/kg por dosis y en mayores de un mes de 10 mg/kg por dosis (dosis
mxima: 600 mg). Si existe alguna contraindicacin o no se puede administrar rifampicina ha
demostrado ser igualmente eficaz ciprofloxacino 500 mg va oral en dosis nica (slo en
adultos) o ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica (nios 125 mg intramuscular).
Si el microrganismo causante es Haemophilus influenzae la dosis de rifampicina ser de 600
mg va oral cada 12 horas (10 mg/kg/da en nios de menos de un mes y 20 mg/kg/da en nios
de ms de un mes) y se prolongar hasta 4 das en todos los contactos (adultos y nios) de la
familia y la guardera o escuela.
Tuberculosis
Actualmente se recomienda 300 mg/da de isoniacida (10 mg/kg/da en nios) durante 6 meses.
Ms adelante, en este mismo captulo se explican detalladamente sus indicaciones.
Endocarditis bacteriana
En el captulo 39 se explican las diferentes pautas a seguir.
Fiebre reumtica
La prevencin secundaria de la fiebre reumtica en los pacientes que ya han padecido un brote
est plenamente establecida y debe realizarse con penicilina benzatina (1.200.000 UI/mes
intramuscular) durante 10 aos o hasta los 25 aos de edad o bien indefinidamente si el
paciente est expuesto por razones profesionales o familiares al contacto con nios (v. cap.
39).
Gripe
Ante una epidemia de gripe, en los pacientes de riesgo (inmunodeprimidos o con enfermedades
cardiopulmonares severas) que no han sido vacunados previamente, est justificada la
administracin oral de 100 mg/12 horas de clorhidrato de amantadina mientras dure el riesgo o
empiece a ser eficaz la vacuna (2-3 semanas). Su eficacia es del 70%, pero slo protege del
virus A y su efecto desaparece al cesar su administracin, por lo que es recomendable
proceder a vacunar al paciente al mismo tiempo. No tiene ninguna utilidad la administracin de
antibiticos con el fin de prevenir posibles complicaciones.
Paludismo
Es una de las principales medidas a recomendar a todos los viajeros que van a visitar pases
tropicales. En general, es sufiente con la toma de cloroquina (500 mg/un da/semana) desde una
semana antes del viaje, hasta 4 o 6 semanas despus. Cuando se viaje a zonas endmicas con
Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina debe aadirse proguanilo (2 comprimidos
de 100 mg/da desde el inicio del viaje hasta 4 o 6 semanas despus). Alternativamente, se
puede prescribir monoterapia con doxiciclina (100 mg/da) o mefloquina (un comprimido de
250 mg/da/semana desde una semana antes del viaje a 4-6 semanas despus de finalizado. Una
vez sobrepasado el cuarto comprimido debe espaciarse la toma a un comprimido cada 15 das
(hasta un total de 8 comprimidos). Como las pautas pueden variar en funcin del pas al que se
viaje es conveniente que el viajero se ponga en contacto con los servicios de sanidad exterior
para iniciar la pauta ms recomendable. Nunca deben olvidarse la utilizacin de medidas
fsicas para evitar las picaduras del mosquito Anofeles, como la utilizacin de ropa adecuada,
el uso de mosquiteras y de lociones repelentes.
Infecciones oportunsticas en pacientes con SIDA
En el captulo 43 se describen con ms detalle las pautas actualmente recomendadas para la
prevencin de un primer episodio de las enfermedades oportunsticas y de sus posibles
recurrencias. Actualmente existe consenso en que en los pacientes portadores del VIH debe
realizarse quimioprofilaxis de la tuberculosis, de la neumonia por Pneumocystis carinii (NPC)
y la encefalitis por Toxoplasma gondii (ETG) (CDC, 1996). En el primer caso se debe
administrar isoniacida durante un ao a todos los pacientes con PPD + (QP secundaria) y de
manera continuada en los anrgicos con riesgo de infeccin (QP primaria). En pacientes con
SIDA y un estado inmunitario deficiente debe realizarse profilaxis contra la NPC (CD4 < 200,
fiebre inexplicada o candidiasis orofarngea) y contra la ETG (CD4 < 100 e IgG elevados). En
ambos casos, la administracin diaria o a das alternos de cotrimoxazol se ha mostrado eficaz.
Tambin se debe considerar en todos los pacientes la vacunacin neumoccica, antigripal y
frente a la hepatitis B (CDC, 1996).
En cambio, otras recomendaciones de quimioprofilaxis como la del fluconazol para la
prevencin de criptococosis y coccidiomicosis, o de itraconazol para la histoplasmosis deben
limitarse a casos de pacientes muy seleccionados (CD4 < 50) o que ya han padecido la
enfermedad. No se recomienda la quimioprofilaxis primaria ni secundaria de la candidiasis
(oral, esofgica o vaginal) con antifngicos generales dada la elevada eficacia del tratamiento
en la enfermedad aguda, el riesgo de aparicin de resistencias y el elevado coste del
tratamiento. La severidad y la frecuencia de las infecciones puede hacer necesaria la profilaxis
con nistatina o cotrimazol tpico o incluso fluconazol oral (CDC, 1996).

Indicaciones controvertidas
Limitacin crnica al flujo areo
No se recomienda la administracin profilctica de antibiticos de amplio espectro de manera
continuada o peridica en los pacientes con bronquitis crnica y/o limitacin crnica al flujo
areo. En primer lugar porque las exacerbaciones de la bronquitis crnica muchas veces no son
de causa bacteriana y, en segundo lugar, no se ha demostrado que el tratamiento antibitico
profilctico modifique el curso progresivo de la enfermedad.
En general, es preferible reservar el tratamiento antibitico para los casos en que aparezca
fiebre o la expectoracin se vuelva mucopurulenta (SCMFC, 1995). En un metaanlisis
reciente se ha demostrado un pequeo, pero significativo, beneficio del tratamiento antibitico
frente al placebo (Saint, 1995).
Enfermedades de transmisin sexual (ETS)
La educacin sanitaria promoviendo la utilizacin de preservativos asociados a cremas
espermicidas seguramente es la medida ms recomendable en la lucha contra las ETS. Sin
embargo, despus de un contacto sexual no protegido o de una violacin puede realizarse
quimioprofilaxis con ceftriaxona (250 mg intramuscular) que es til para la gonococia y el
chancro blando, azitromicina 1 g oral que protegera frente a Chlamydia trachomatis y
metronidazol 500 mg til frente a Trichomonas, todos en dosis nica (Sanford, 1997). Si se
prefiere la pauta clsica, se puede prescribir doxiciclina (100 mg cada 12 horas durante 7
das). Esta pauta probablemente protegera tambin contra la sfilis.
Diarrea del viajero
Con el fin de prevenir las gastroenteritis producidas por Escherichia coli en los viajes a pases
en vas de desarrollo, se recomienda evitar el consumo de agua no embotellada, hielo, leche no
pasteurizada, ensaladas y hortalizas crudas, as como carne, pescado y mariscos poco
cocinados. Si estas medidas no pueden ser garantizadas, el viajero est inmunodeprimido o el
viaje es de corta duracin se puede administrar diariamente una fluorquinolona desde un da
antes a 2 das despus (p. ej., norfloxacino 400 mg/da o ciprofloxacino 500 mg/da) (Sanford,
1997).

Enfermedades infecciosas de declaracin obligatoria
La vigilancia epidemiolgica en las enfermedades transmisibles consiste en la recogida
sistemtica de datos, su anlisis y su posterior difusin. Por tanto, aparte de su utilidad para
detectar y actuar en casos de brotes epidemicos, tambin permite conocer los cambios y
tendencias en la frecuencia de aparicin de las enfermedades. Las enfermedades de
declaracin obligatoria (EDO) constituyen el principal instrumento de la vigilancia
epidemiolgica.
Un real decreto de 1982 establece en Espaa la obligacin de declarar 41 enfermedades
transmisibles, aunque en cada comunidad autonmica puede aumentarse el nmero. As, por
ejemplo, en Catalua se declaran 52 y anualmente se publica una actualizacin sobre las
enfermedades y sus circuitos de declaracin.
La declaracin es obligatoria ante la menor sospecha, por lo que no es preciso esperar a la
confirmacin diagnstica. A pesar de esto, es notoria la falta de participacin de los
profesionales y los centros sanitarios, por lo que sus datos, al menos globalmente, son
inferiores a los reales. En la tabla 52.1 se observan las declaraciones ms relevantes
efectuadas en Espaa durante 1995 (BES, 1996).
Todos los equipos de Atencin Primaria deberan participar de manera activa en el sistema de
EDO puesto que la mejora en la recogida de la informacin redunda en la atencin a los
posibles brotes epidmicos en la comunidad, as como en la fiabilidad de los datos de la
vigilancia epidemiolgica.
Declaracin numrica
La declaracin se realiza semanalmente por escrito y se incluyen las enfermedades en que no
debe realizarse la declaracin individual.
Declaracin nominal o individualizada
Las notificacin individual se realiza en un impreso en el que se recogen los datos del paciente
y su enfermedad. En estos casos se realiza una encuesta epidemiolgica y un seguimiento de los
casos que requieren un estudio de contactos o que tienen un perodo largo de evolucin. Los
casos de SIDA se declaran en un impreso especfico.
Declaracin urgente
Si se trata de un brote epidmico la notificacin debe realizarse por telfono o telefax de
manera inmediata (declaracin urgente) a los organismos responsables de la vigilancia
epidemiolgica de las diferentes comunidades autnomas, aunque no se haya cumplimentado el
impreso de EDO o no se disponga de la confirmacin diagnstica.

Tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crnica producida fundamentalmente por
Mycobacterium tuberculosis, un bacilo cido-alcohol resistente, aerobio estricto de
multiplicacin lenta, que puede permanecer en estado latente durante aos, ya que la inmunidad
celular que genera no impide su multiplicacin y diseminacin. Las formas pulmonares de la
enfermedad representan actualmente el 90% de todas las formas de presentacin, por lo que a
lo largo del captulo, de no mencionarlo expresamente, nos referiremos bsicamente a dicha
localizacin.

Epidemiologa
Actualmente se considera que ms de un tercio de la poblacin mundial, unos 1.800 millones
de personas, estn infectados por el bacilo de la tuberculosis, de los que 30 millones padecen
la enfermedad. Para el ao 2000 se ha calculado que aparecern 10 millones de casos nuevos
por ao y morirn 3,5 millones de personas por ao. Para la OMS, la tuberculosis es la
enfermedad infecciosa ms importante de nuestro tiempo (Raviglione, 1995).
La tuberculosis constituye un problema de salud pblica en que el equipo de Atencin Primaria
puede participar en todas las fases de la lucha contra la enfermedad: a) la identificacin de
posibles casos; b) estudio radiolgico de trax; c) recogida de muestras de esputo para estudio
bacteriolgico; d) estudio de los contactos de los pacientes bacilferos; e) tratamiento y
seguimiento de los casos iniciales; f) notificacin de los casos; g) estudio y evaluacin de los
grupos de riesgo de su rea, y h) derivacin al nivel especializado de aquellos casos que por
su complejidad o gravedad requieran tratamiento individualizado o cuando un tratamiento
correcto de un caso inicial no se pueda garantizar. Las funciones de enfermera abarcan tanto
los aspectos de deteccin de casos como de seguimiento del tratamiento o de la
quimioprofilaxis. La clave del xito de la lucha contra la tuberculosis est en el cumplimiento
teraputico del paciente; por tanto, es importante que el profesional de enfermera tome una
actitud de seguimiento activo de todos los casos, desde contactos telefnicos hasta visitas
domiciliarias, si es preciso.
Se consideran criterios de derivacin al nivel especializado los fracasos teraputicos y
recidivas, as como aquellas situaciones que superen las posibilidades diagnsticas y
teraputicas del equipo de Atencin Primaria. Incluso en estos casos, el equipo de Atencin
Primaria debe mantener su responsabilidad y debe aprovechar cualquier contacto con el
paciente, para comprobar el cumplimiento y evitar el abandono o la monoterapia.

Patogenia
El enfermo bacilfero constituye la principal fuente de contagio a travs de la va area. La
capacidad infectiva de un enfermo depende de la cantidad y la virulencia de los bacilos
presentes en las lesiones abiertas. El hacinamiento y la falta de ventilacin favorecen el
contagio. La posibilidad de contagio a partir de un contacto espordico es baja; en cambio, es
muy elevada entre las personas que han tenido un contacto ntimo y sostenido. Aunque se han
comunicado casos espordicos de contagio en iglesias, bares, barcos e incluso viajes en avin,
el mayor riesgo se presenta entre las personas que conviven en el mismo domicilio y
especialmente en la misma habitacin (Vidal, 1997). El mayor riesgo corresponde a los
hombres y menores de 15 aos.
Una vez infectado, el bacilo puede producir enfermedad clnica o permanecer en estado latente.
Los criterios de infeccin o enfermedad dependen de la respuesta a la prueba de la tuberculina
o PPD (derivado proteico purificado), tambin conocida como intradermorreaccin de
Mantoux o reaccin tuberculnica. La infeccin se considera cuando el PPD es positivo sin
enfermedad clnica demostrada y en ausencia de vacunacin BCG (bacilo Calmette-Gurin)
previa, mientras que para diagnosticar la enfermedad se requiere, adems del PPD positivo, la
existencia de clnica y/o radiologa y cultivo positivo si se realiza (American Toracic Society,
1980). La presencia de un PPD+ se debe considerar un factor de riesgo de padecer la
enfermedad a pesar de que se haya realizado un tratamiento correcto, ya que la infeccin no
confiere inmunidad y pueden producirse reactivaciones.
Situacin en Espaa
A pesar de que en el mundo desarrollado la tuberculosis est en declive desde el siglo pasado,
estamos muy lejos de su erradicacin. De hecho, desde 1985 se est viviendo un aumento de
las notificaciones en todo el mundo y especialmente en los pases en vas de desarrollo y esto
se debe en gran parte a que el VIH se ha convertido en el principal factor de riesgo para la
progresin de la infeccin tuberculosa a enfermedad clnica (Raviglione, 1995).
La cifra de enfermos estimada en Espaa es de unos 40-45 por 100.000 habitantes (Rey, 1995),
con gran variabilidad geogrfica, siendo ms elevada en reas urbanas. As, en 1993 el
programa de tuberculosis del Institut Municipal de la Salut de Barcelona obtuvo una tasa de 60
por 100.000 (Cayl, 1995), mientras que en el conjunto de Catalua fue de 49,7 (BEC, 1996).
En la mayor parte de los pases desarrollados las tasas son notablemente inferiores, oscilando
entre el 5 y el 20/100.000. Cabe recordar que a pesar de tratarse de una enfermedad de
declaracin obligatoria existe una infradeclaracin que algunos autores sitan alrededor del
40% (Rey, 1995).
En nuestro medio, es una enfermedad que afecta fundamentalmente a individuos jvenes (el
57% entre 20 y 44 aos), sobre todo hombres (razn de masculinidad 2,3), el 26,2% son
enfermos de SIDA y el 16,6% son usuarios de drogas por va parenteral (BEC, 1996).
La prevalencia global de la infeccin tuberculosa se sita en Espaa entre un 26-27%, muy
superior a la de Estados Unidos (4-7,5%) (Rey, 1995). La bsqueda activa de personas
infectadas no se realiza de manera sistemtica en la poblacin general y slo se aconseja en las
personas y grupos que se relacionan en la tabla 52.6 (American Thoracic Society, 1990).
En un estudio de 3.071 contactos familiares de enfermos con tuberculosis en Barcelona, el 44%
fueron tuberculn positivos y se detectaron 176 nuevos casos de tuberculosis (5,7%) (Vidal,
1997).
Tuberculosis y SIDA
Con la aparicin de la epidemia del VIH, ha aumentado el nmero de casos de tuberculosis
declarados en todos los pases y se han hecho ms frecuentes las formas de presentacin
extrapulmonares. La enfermedad por Mycobacterium tuberculosis constituye uno de los
criterios diagnsticos de SIDA y es la enfermedad oportunstica ms frecuente en las personas
infectadas por VIH en todo el mundo (Raviglione, 1995). Entre los usuarios de drogas por va
parenteral la prevalencia de la infeccin tuberculosa se sita alrededor del 50%. La potente
inmunodepresin que produce el VIH sera la causa de la reactivacin endgena de la infeccin
tuberculosa que es ms frecuente en grupos de poblacin socioeconmicamente deprimidos.
En Espaa diferentes trabajos revelan una frecuencia de tuberculosis entre el 33 y el 75% de
los pacientes con SIDA, siendo sta una de las primeras manifestaciones del sndrome (Rey,
1995). En Barcelona afecta el 43,8% de los pacientes diagnosticados de SIDA y la
localizacin extrapulmonar (fundamentalmente ganglionar) se observa en el 74% de casos
(Cayl, 1991).
En los portadores del VIH se recomienda la realizacin anual de un PPD para detectar la
infeccin y poder instaurar una pauta de quimioprofilaxis con el fin de evitar la aparicin de la
enfermedad. La vacunacin BCG est formalmente contraindicada.
En los pacientes con una reduccin importante de las cifras de CD4 pueden haber problemas de
diagnstico ya que la reaccin a la tuberculina puede ser negativa hasta en el 75% de los casos
y la radiografa de trax normal, por lo que el diagnstico debera realizarse en un centro
especializado.
El hecho de sufrir la infeccin por VIH tiene repercusiones teraputicas ya que las pautas de
tratamiento y de quimioprofilaxis deben ser ms prolongadas. En un estudio realizado en la
ciudad de Nueva York (Pablos-Mndez, 1996) el 50% de los nuevos casos de tuberculosis eran
VIH+ y el 7% presentaban multirresistencias. En un estudio sobre las tuberculosis resistentes
realizado en Madrid (Pea, 1996) el 36% de los casos de tuberculosis presentaban infeccin
por VIH. El 9,5% de las cepas analizadas eran resistentes a uno o ms frmacos, el 92% de las
cepas resistentes a rifampicina e isoniacida procedan de individuos VIH+ y en ellos la mayor
parte de las cepas resistentes a isoniacida tambin lo eran a rifampicina.
Por otra parte, deben tenerse en cuenta las interacciones de los frmacos antituberculosos,
fundamentalmente la rifampicina, con el resto de tratamientos necesarios para el tratamiento del
SIDA y las infecciones oportunsticas (CDC, 1996). Todo esto hace recomendable el
tratamiento teraputico de estos pacientes en medios especializados.
Finalmente, el hecho de que en nuestro medio un porcentaje importante de los pacientes
afectados de tuberculosis y SIDA son hombres entre 25-35 aos, usuarios de drogas por va
parenteral, con antecedentes de reclusin en centros penitenciarios, y con una elevada tasa de
incumplimiento del tratamiento, cabe esperar en el futuro un aumento de las recadas, del
perodo de contagio y del nmero de individuos contagiados y, finalmente, la aparicin de
bacilos resistentes a los frmacos antituberculosos.

Diagnstico
Infeccin tuberculosa
La prueba de la tuberculina mediante la intradermorreaccin de Mantoux constituye el nico
mtodo aceptado para el diagnstico de la infeccin tuberculosa. Consiste en la inyeccin
intradrmica de 1 ml del derivado purificado del antgeno proteico tuberculnico (PPD) que
contiene 2 unidades internacionales (UI) de PPD RT-23 estabilizado con Tween-80. Su lectura
(dimetro transversal de la induracin en milmetros, sin tener en cuenta el eritema) se debe
realizar entre los 2 y los 5 das, preferiblemente a las 72 horas.
Se considera infeccin tuberculosa cuando la induracin es igual o superior a 5 mm, excepto en
los vacunados con BCG que ha de ser mayor de 14 mm. Cabe la posibilidad de falsos positivos
por la reaccin cruzada a micobacterias atpicas o a los componentes del PPD, aunque son
poco frecuentes.
Existe la posibilidad de falsos negativos por anergia como ocurre en las tuberculosis muy
agudas, la infeccin por VIH, desnutricin, situaciones de estrs (cirugas), tratamientos con
corticoides o inmunodepresores, sarcoidosis, enfermedades linfoproliferativas y en edades
extremas de la vida. En los casos de sospecha de anergia, debe realizarse un multitest

con el fin
de confirmar la anergia. Esta prueba debe incluir antgenos que inducen inmunidad retardada y
a los que est habitualmente expuesta toda la poblacin.
Cuando se deben realizar estudios seriados de tuberculina en un mismo paciente (PPD anual en
los portadores del VIH, por ejemplo) y en edades avanzadas debe considerarse la posibilidad
de un efecto de refuerzo (booster), es decir, la posibilidad de que se positivice por el estmulo
de la respuesta inmunitaria que produce la administracin del PPD. Para evitar la confusin
con un verdadero viraje tuberculnico (infeccin reciente), ante un primer PPD se recomienda
repetirlo al cabo de una semana. Si se positiviza se trata de un efecto de refuerzo, con lo que
evitaremos el diagnstico errneo de viraje en el siguiente PPD que practiquemos.
Formas clnicas
Los sntomas generales son los ms precoces, pero dado su inicio insidioso pueden pasar
inadvertidos. Los ms frecuentes son astenia, anorexia, prdida de peso, febrcula vespertina y
sudacin nocturna. En los nios la primoinfeccin suele presentarse como un cuadro febril sin
apenas otra sintomatologa.
La tos es el sntoma respiratorio ms frecuente. En nuestro medio, ante una tos que persiste ms
de 3 semanas debe descartarse siempre la tuberculosis. La hemoptisis o el esputo hemoptoico
tambin nos deben alertar, aunque en la actualidad son la sintomatologa menos frecuente. Otros
sntomas como el dolor torcico o la disnea pueden aparecer si coexiste derrame pleural. La
exploracin fsica no aporta apenas informacin.
Los sntomas extrapulmonares, aunque poco frecuentes, pueden ser muy variados y dependen de
la localizacin.
Alrededor del 10-20% de los enfermos no presentan ningn sntoma y son detectados en los
estudios de contactos o de forma casual. Es ms frecuente en los ancianos y puede coexistir con
un PPD negativo por la anergia propia de la edad.
Mtodos diagnsticos
Todo caso de tuberculosis debe ser considerado como de probabilidad mientras no se disponga
de cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis, que constituye el diagnstico de certeza.
En la prctica, dada la demora con que se dispone del cultivo, es suficiente con disponer de
una baciloscopia (microscopia directa con tincin de Ziehl-Nielsen) si se acompaa de clnica
y/o radiologa indicativas. En los nios, dada la dificultad para obtener especmenes con
bacilos, es suficiente con que junto a los criterios clnicos y radiolgicos se disponga de una
reaccin tuberculnica positiva.
Reaccin tuberculnica. El PPD no permite diferenciar la infeccin de la enfermedad
tuberculosa. Las reacciones de gran tamao o con vescula o ulceracin se asocian a la
presencia de enfermedad. As, por ejemplo, en el anteriormente mencionado trabajo de Vidal et
al (1996) el mayor riesgo de enfermedad tuberculosa se asoci a valores de PPD superiores a
10 mm.
Radiologa. La radiografa de trax es el mtodo ms sensible para la deteccin de la
tuberculosis pulmonar, pero, dada su inespecificidad, debe siempre complementarse con el
examen bacteriolgico de esputo. Las formas de presentacin son diferentes si se trata de una
infeccin primaria o secundaria.
Existen cinco formas de presentacin en la infeccin primaria:
- Infiltrado lobar o segmentario acompaado de adenopatas hiliares (complejo primario o
primoinfeccin en los nios).
- Linfadenopata hiliar (en portadores del VIH).
- Infiltrado parenquimatoso no ulcerado.
- Derrame pleural (en adultos).
- Tuberculosis miliar.
La infeccin secundaria puede dar imgenes radiolgicas muy variadas, desde pequeos
infiltrados a grandes ulceraciones (cavernas).
Examen bacteriolgico. El cultivo en medio de Lwenstein-Jensen da el diagnstico de
certeza de la enfermedad; sin embargo, tarda entre 2 y 8 semanas, por lo que se suele iniciar el
tratamiento sin esperar su resultado. Los nuevos medios de cultivo radiomtricos (BACTEC)
permiten un crecimiento ms rpido (a los 10 das) pero no estn disponibles en todos los
laboratorios.
El examen microscpico directo (baciloscopia) tiene una sensibilidad menor, aunque es
altamente especfico y permite obtener con rpidez un diagnstico de probabilidad.
El estudio se debe realizar en un mnimo de tres muestras de esputo recogidas por la maana,
en ayunas, e intentando conseguir un esputo de calidad (vahos, clapping). En adultos, en
ocasiones, se tiene que recurrir a la broncoscopia para obtener muestras correctas. El lavado
gstrico tiene un rendimiento mucho menor.
El antibiograma es imprescindible en pacientes que han sido tratados previamente o en los que
se sospechen resistencias. Es aconsejable realizarlo de forma sistemtica dados los altos
ndices de resistencias primarias (superiores al 4%) observadas en Espaa.
Otros medios diagnsticos. La determinacin cuantitativa de la adenosina desaminasa (ADA),
que se halla aumentada en los lquidos con abundantes linfocitos de las pleuritis, meningitis,
pericarditis y otras serositis, es un mtodo sencillo, sensible, rpido y barato que permite
establecer el diagnstico de presuncin de estas formas de tuberculosis.
Las nuevas tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos, como la PCR pueden facilitar un
diagnstico rpido y han sido aprobadas recientemente por la FDA en Estados Unidos (CDC,
1996), aunque an no se ha generalizado su uso.
Estudios de los contactos
El estudio se iniciar siempre con la prueba de la tuberculina. En un estudio de contactos
realizado en Barcelona, el 14% de los casos nuevos de tuberculosis tenan PPD
-
y estaban
asintomticos, por lo que parece recomendable realizar la radiografa de trax en todos los
contactos aunque el Mantoux sea negativo (Vidal, 1997).
Si el PPD y la radiografa de trax son negativos y se trata de un conviviente se debe instaurar
siempre la quimioprofilaxis (QP) primaria con el fin de evitar la infeccin. Ante un PPD+
siempre debe realizase una radiografa de trax. Si sta es normal se realizar QP secundaria
durante como mnimo 6 meses con el fin de evitar el desarrollo de la enfermedad.
Si el contacto ha sido espordico y el PPD es negativo basta con suspender el contacto con el
enfermo durante 2-4 semanas.

Tratamiento
Actualmente, gracias a las pautas de tratamiento prolongado con varios antimicrobianos, se
consigue la curacin del 96% de los pacientes tratados y la letalidad de la enfermedad es
inferior al 1% siempre que se complete el tratamiento adecuadamente.
Antes de iniciar un tratamiento el paciente debera ser clasificado en uno de los siguientes
cuatro grupos:
1. Inicial: si nunca ha recibido tratamiento o si lo ha realizado de forma correcta durante
menos de un mes.
2. Abandono: si ha interrumpido el tratamiento durante un perodo superior a un mes.
3. Recada: si aparecen cultivos positivos en un paciente que se consideraba curado.
4. Resistente: por fracaso teraputico o por tratarse de un enfermo crnico (persistencia de
cultivos positivos ms de 2 aos).
A pesar de que el arsenal teraputico es muy amplio, el mdico de familia debe conocer en
profundidad y limitarse a prescribir los frmacos y pautas recomendadas para los diagnsticos
iniciales. En el resto de casos (fracasos, recidivas, sospecha de resistencias y enfermos
crnicos) la pauta debera instaurarse por un equipo especializado.
El crecimiento lento de M. tuberculosis (tiempo de divisin de 14-24 horas) permite la
administracin en una nica dosis diaria. La inhibicin de la multiplicacin dura entre 3 y 9
das, lo que hace posible tambin la utilizacin de pautas intermitentes (2 o 3 veces por
semana).
M. tuberculosis tiene mutaciones espontneas en la sensibilidad a los antituberculosos
(resistencia natural) que dependen fundamentalmente de la densidad de la poblacin bacilar. Si
sta es elevada puede aparecer resistencia a un frmaco o incluso a dos, pero resulta
matemticamente imposible que aparezcan bacilos resistentes a tres frmacos. Cuando se
administra un solo frmaco efectivo se seleccionan los bacilos naturalmente resistentes a dicho
frmaco con lo que aparecer una resistencia secundaria que ser definitiva e irreversible, lo
que invalidar su actividad para toda la vida del enfermo y de las personas a las que contagie.
Esto implica que siempre se deben administrar como mnimo tres frmacos en la fase inicial
del tratamiento.
Frmacos antituberculosos
En la tabla 52.7 se describen los frmacos antituberculosos de primera lnea, las dosis
recomendadas y las principales reacciones adversas que pueden producir.
Existen dos tipos de accin, bactericida o esterilizante, que presentan en mayor o menor
medida los diferentes frmacos. El componente de accin bactericida produce una rpida
reduccin de la poblacin bacilar en crecimiento activo y conlleva una mejora clnica y una
reduccin de la contagiosidad. El componente de accin esterilizante acta destruyendo los
bacilos persistentes (de crecimiento lento), lo que evita las recadas. La asociacin de ambos
tipos de frmacos durante un perodo largo de tiempo permite la curacin de la enfermedad.
Tambin existen los llamados frmacos de segunda lnea (capreomicina, kanamicina,
cicloserina, etionamida, protionamida, cido paraaminosaliclico, tioacetazona, etc.), que se
reservan para los casos de tuberculosis resistente y deben ser prescritos en centros
especializados. Actualmente se estn utilizando tambin otros grupos de frmacos como
fluorquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, etc.) y macrlidos (claritromicina y azitromicina)
con resultados esperanzadores en los casos de tuberculosis multirresistente.
La adicin de corticoides ha demostrado ser til en el tratamiento de la pleuresa, la meningitis
y la pericarditis, as como en los casos con gran afectacin del estado general.
La isoniacida es el bactericida ms potente y es moderadamente esterilizante. Se suele
administrar en asociacin con 10 mg de piridoxina con el fin de prevenir la polineuritis, aunque
slo estara indicado en presencia de factores de riesgo para dicha enfermedad (alcohlicos,
desnutridos, insuficiencia renal, embarazadas y ancianos). En caso de polineuritis franca no se
debe suspender el tratamiento con isoniacida, sino que se aumentar la dosis de piridoxina
hasta 100-200 mg/da. La hepatotoxicidad es ms frecuente en los individuos mayores de 35
aos o con antecedentes de hepatopata crnica. El riesgo de hepatitis clnica es del 2% y es
criterio de sustitucin del frmaco. En el 20% de los pacientes tratados puede observarse
elevacin de enzimas hepticas, aunque slo debe suspenderse si supera en 5 veces los valores
normales de las transaminasas o 3 veces los de la fosfatasa alcalina. En este caso puede
suspenderse el tratamiento durante una semana y reintroducir el frmaco progresivamente. Si
reaparece la toxicidad debe derivarse al paciente a un centro especializado para introducir una
pauta alternativa.
La rifampicina es un potente esterilizante y moderado bactericida. Siempre se debe tener en
cuenta que produce induccin enzimtica heptica, por lo que puede disminuir los efectos de
otros frmacos y de s misma cuando se administra junto a anticonceptivos orales,
anticoagulantes, corticoides, metadona, sulfonilureas, teofilina y los frmacos utilizados en el
tratamiento de los pacientes con SIDA (zidovudina, inhibidores de la proteasa, ketoconazol,
fluconazol, itraconazol, etc.). Los sntomas gastrointestinales son sus efectos secundarios ms
frecuentes. La hepatotoxicidad se presenta en el 1% de casos. El cuadro seudogripal se
observa casi exclusivamente en las pautas intermitentes. Ocasionalmente se observa una
reaccin inmunolgica con nefrotoxicidad acompaada de trombocitopenia y anemia hemoltica
que es ms frecuente en los casos de tratamientos intermitentes o retratamientos iniciados a
dosis plenas. En estos casos, se puede reinstaurar el tratamiento a dosis progresivas en 4 das
(150, 300, 450 y 600 mg/da). Siempre debe avisarse al paciente de la posibilidad de tincin
de la orina, las lgrimas y las lentillas.
La piracinamida es un potente esterilizante. Slo se utiliza durante los dos primeros meses por
el elevado riesgo de aparicin de resistencias. Su principal efecto secundario es la
hiperuricemia, por lo que est contraindicado en pacientes gotosos. Tambin puede alterar el
control de la glucemia en pacientes diabticos con control muy deficiente o lbil. No debe
utilizarse durante el embarazo.
El etambutol es escasamente bactericida y esterilizante y es el menos potente de los frmacos
de primera lnea. En caso de insuficiencia renal debe reducirse la dosis. El riesgo de neuritis
ptica aunque muy raro, nos debe hacer insistir en que el paciente consulte en caso de
disminucin de la agudeza visual o de la percepcin de los colores. El riesgo es mayor en
daltnicos y en nios pequeos, por lo que no se debera administrar en estos casos.
La estreptomicina a pesar de ser un potente bactericida est prcticamente en desuso por la
frecuencia de efectos secundarios vestibulares y auditivos, que pueden ser irreversibles, y por
la necesidad de la va parenteral. En los ancianos e insuficientes renales debe reducirse la
dosis.
Pautas teraputicas
La pauta recomendada por el Consenso Nacional Espaol (1992) para los casos iniciales es la
de tres frmacos durante 6 meses: isoniacida (H), rifampicina (R) y piracinamida (Z)
diariamente durante los dos primeros meses, seguidos de H+R los 4 meses restantes.
La adicin de etambutol durante los primeros 2 meses (pauta de 4 frmacos) ser necesaria en
los pacientes portadores del VIH y en los casos en que cabe esperar resistencias bacterianas
(ADVP, indigentes, contacto con pacientes afectados de micobacterias resistentes, etc.).
Algunos expertos aconsejan, en esta misma lnea, la adicin de etambutol mientras no se
disponga del antibiograma que garantice la sensibilidad al menos a tres frmacos (CDC, 1995).
Sin embargo, dada la posibilidad de aparicin de resistencias secundarias en Espaa y la
buena tolerancia observada al frmaco, otros grupos de expertos espaoles consideran
recomendable instaurar en todos los casos la pauta de 4 frmacos (Alcaide, 1994).
En los pacientes portadores del VIH se debe alargar la pauta hasta los 9 meses (7 meses H+R)
o bien hasta 6 meses despus de la negativizacin del esputo.
En la tabla 52.8 se describen las diferentes pautas teraputicas.
Tambin se incluyen las pautas intermitentes aunque en nuestro medio no se suelen utilizar en
Atencin Primaria. Estas pautas son muy tiles en colectivos institucionalizados (residencias,
hospitales, centros penitenciarios) o en aquellos casos en que puede ser controlada de forma
efectiva la toma de la medicacin (hospitales de da, centros de dispensacin de metadona,
programas comunitarios de tratamiento directamente observado). Su principal inconveniente es
la mayor frecuencia de reacciones adversas y la necesidad de supervisin directa de la toma de
medicacin por personal sanitario. No se recomiendan en pacientes afectados de tuberculosis
multirresistente (Medical Letter, 1993). Los programas comunitarios de tratamiento
directamente observado se han mostrado eficaces en reducir la incidencia de tuberculosis en
algunas ciudades norteamericanas (Chaulk, 1995).
En los casos en que no puede utilizarse la piracinamida (embarazo y antecedentes de gota)
debe usarse una pauta de 9 meses con tres frmacos (2 HRE+7 RH).
Las pautas de 12 meses son de uso excepcional en la actualidad y se reservan para los casos en
que no se puede utilizar isoniacida o rifampicina. En estos casos debe garantizarse la
administracin de tres frmacos sensibles durante al menos 12 meses.
En caso de no poderse utilizar el etambutol, se puede sustituir por estreptomicina. En la
infancia y el embarazo est contraindicado el uso de la estreptomicina.
Los frmacos deben administrarse en ayunas por la maana y se recomienda la utilizacin de
asociaciones a dosis fija de isoniacida + rifampicina o isoniacida + rifampicina +
piracinamida para facilitar el cumplimiento.
En la tabla 52.9 se citan las principales interacciones medicamentosas de los frmacos
antituberculosos.
Hoy da se sigue hospitalizando el 80% de los pacientes; sin embargo, si se realiza un correcto
aislamiento domiciliario durante los primeros 15 das de tratamiento, slo es necesario
ingresar los casos ms graves o con problemtica social. El reposo slo es necesario en los
casos con sintomatologa general y el paciente puede reincorporarse a su actividad laboral o
escolar a partir de los 2 meses.
Mensualmente debe valorarse el estado clnico del paciente, los posibles efectos secundarios y
sobre todo el cumplimiento de la medicacin. Es aconsejable, aunque no imprescindible,
realizar baciloscopias bimensuales hasta su negativizacin o cese de la expectoracin y al
finalizar el tratamiento. Habitualmente la negativizacin se produce a los 2 o 3 meses. Como
mnimo deben realizarse controles clnicos a los 15 das, al mes, a los 2, 4 y 6 meses. Una vez
el paciente se encuentra asintomtico el control puede realizarlo el personal de enfermera con
una frecuencia mensual. En las visitas de control puede ser til realizar controles de orina por
sorpresa. La orina debe tener un color anaranjado por la toma de rifampicina. La reaccin de
Eidus-Hamilton (coloracin roja de la orina al cabo de un minuto de la adicin de solucin de
cianuro potsico y cloramina) permite detectar los metabolitos de la isoniacida.
No es necesario realizar controles analticos a menos que haya sintomatologa indicativa de
alteracin heptica. La radiologa debe reservarse para el final de tratamiento con el fin de
obtener una imagen de las lesiones residuales, que nos puede servir de referencia en el futuro.
En los casos con cumplimiento dudoso o existencia de resistencia inicial a la isoniacida, se
recomienda un seguimiento clnico y bacteriolgico semestral postratamieno hasta obtener tres
cultivos negativos consecutivos.
Se considera fracaso teraputico cuando persisten los cultivos positivos despus del cuarto
mes de tratamiento sin descenso significativo del nmero de colonias o bien cuando despus de
dos cultivos negativos reaparecen dos nuevos cultivos positivos consecutivos con nmero
creciente de colonias. Hoy da es raro el fracaso teraputico y casi siempre se debe a falloen el
cumplimiento del paciente. Se trata de una terapia de muy larga duracin en la que el
incumplimiento puede llegar a ser del 50%, por lo que la eficacia terica del tratamiento se
puede ver mermada notablemente. En estos casos se debe suspender todo el tratamiento y
derivar al paciente a un centro de segundo nivel.
Las resistencias primarias, es decir, antes de iniciar el tratamiento, son muy bajas en Espaa,
por lo que no es preciso hacer antibiograma a menos que se sospeche infeccin por un bacilo
resistente o se trate de retratamientos. En estos casos, y sobre todo ante una resistencia a la
isoniacida el tratamiento deber prolongarse hasta los 12 meses (tabla 52.8). Aun en los casos
con resistencia primaria a uno de los frmacos, las tasas de curacin apenas sufren
modificaciones.
Se considera enfermo crnico aquel que presenta cultivos positivos a lo largo de 2 aos
consecutivos. En general, se trata de pacientes que han realizado varias pautas teraputicas y
presentan resistencias a diferentes frmacos, por lo que deben ser estudiados en un centro
especializado.
En los casos de abandono del tratamiento (ms de un mes de interrupcin), se deben realizar
nuevas baciloscopias y cultivos. Si son negativos se puede reanudar el tratamiento hasta
completar la pauta. Si son positivos se debe reiniciar el tratamiento completo con la misma
pauta. Si el paciente hace ms de un ao que dej el tratamiento y la bacteriologa es negativa,
se realizarn controles bacteriolgicos trimestrales durante un ao.

Quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis (QP) pretende detener la cadena epidemiolgica de la tuberculosis
mediante el tratamiento de los sujetos expuestos a contagio (QP primaria) o ya infectados (QP
secundaria).
Antes de prescribir la QP debe intentarse conseguir la afectacin de cumplimiento por parte del
paciente. Es intil iniciarla si no tenemos garantas de que el paciente cumplir el tratamiento.
Se debe realizar siempre con una dosis nica diaria de 300 mg de isoniacida en los adultos y
de 10 mg/kg en nios (dosis mxima: 300 mg/kg/da). El principal riesgo que presenta es la
hepatotoxicidad que es ms frecuente en los individuos mayores de 35 aos, por lo que a partir
de esta edad deben valorarse siempre las ventajas e inconvenientes de la QP. Se debe
administrar concomitantemente vitamina B
6
(piridoxina) en los pacientes con diabetes mellitus,
uremia, alcoholismo o desnutricin.
El seguimiento de la QP debera ser realizado por el personal de enfermera mediante
contactos mensuales, que pueden ser telefnicos, y en los que se valorarn los posibles efectos
secundarios y se reforzar el cumplimiento. No es preciso la realizacin de controles analticos
previos ni durante la quimioprofilaxis. Tampoco son necesarias nuevas exploraciones
radiolgicas.
En los casos en que el paciente abandona la quimioprofilaxis antes de los 6 meses, debe
tenerse en cuenta que 3 meses confieren una proteccin del 40-45%, por tanto, carece de
sentido continuarla y mucho menos reiniciarla.
En los portadores del VIH con PPD-, una vez repetida la prueba para descartar el efecto de
refuerzo (booster), debe realizarse el PPD anualmente. Si se sospecha anergia debe realizarse
un multitest para confirmarla.
En caso de resistencia o contraindicacin a la isoniacida la QP se puede realizar con
rifampicina durante 6-12 meses. Experimentalmente, han demostrado ser eficaces pautas cortas
de rifampicina durante 3-4 meses o incluso de duracin inferior (rifampicina y pirazinamida 2
meses), aunque su utilizacin debe restringirse a centros especializados.
Quimioprofilaxis primaria
Es la que se establece en los sujetos PPD-convivientes con enfermos bacilferos. Debe
realizarse inexcusablemente, especialmente en los nios y jvenes, ya que el riesgo de contraer
la infeccin es muy elevado. A los 2 o 3 meses se realizar nuevamente el PPD. Si persiste
negativo, se suspender el tratamiento, mientras que si se positiviza (viraje), en ausencia de
lesin radiolgica, se mantendr la QP hasta completar los 6 meses.
En los pacientes portadores de VIH con anergia demostrada (PPD y multitest negativos)
algunos autores proponen la QP continuada, aunque no se ha demostrado adecuadamente su
efectividad (CDC, 1995).
Quimioprofilaxis secundaria
Consiste en el tratamiento de la infeccin tuberculosa en ausencia de enfermedad demostrada
con el fin de evitar su aparicin. Se debe realizar una nica vez en la vida y su duracin debe
ser de 6 meses a excepcin de los pacientes portadores del VIH en los que se prolongar hasta
los 12 meses.
En centros penitenciarios o de dispensacin de metadona, en los que se pueda supervisar
directamente la toma de la medicacin por personal sanitario, se puede utilizar una pauta
intermitente (15 mg/kg, hasta un mximo de 900 mg 2 veces por semana) con el fin de conseguir
un mejor cumplimiento.
A pesar de que no existen contraindicaciones absolutas (salvo la hipersensibilidad o el
antecedente previo de hepatotoxicidad por isoniacida) en todos los casos deben valorarse los
beneficios y riesgos de la quimioprofilaxis. La posibilidad de toxicidad heptica, que aumenta
con la edad, ha hecho que en general se limite la indicacin a los pacientes de edad inferior a
35 aos. En pacientes con factores de riesgo (portadores del VIH, silicosis y lesiones
fibrticas no tratadas previamente) la edad no se considerar una contraindicacin. La QP
secundaria no est indicada en pacientes que ya recibieron tratamiento especfico aunque la
pauta fuese incorrecta.
En nuestro medio, con una prevalencia de infeccin elevada, se considera prioritario realizar
la quimioprofilaxis en los grupos de riesgo con PPD+ que se relacionan en la tabla 52.10.
Sin embargo, existen diferencias entre los documentos de consenso en cuanto a los lmites de
edad y por eso debe valorarse individualmente en cada caso los beneficios de la
quimioprofilaxis y las posibilidades reales de cumplimiento del paciente.
Vacunacin BCG
La vacunacin sistemtica con el bacilo de Calmette-Gurin (BCG) est actualmente
desaconsejada en los pases desarrollados. Por un lado, porque existen grandes controversias
sobre su eficacia, y por otro, porque al positivizar la RT dificulta notablemente la correcta
actuacin en los estudios de contactos y quimioprofilaxis. Un metaanlisis publicado en 1994
revel que ofreca una proteccin de aproximadamente el 50%, siendo especialmente mayor en
relacin a la meningitis tuberculosa (64-78%) y una reduccin de la mortalidad del 29%
(Colditz, 1994). En nuestro pas, un estudio de casos y controles para evaluar el programa de
vacunacin de recin nacidos en Barcelona demostr una reduccin del 32% de casos,
estimndose que el porcentaje de nuevos casos prevenidos fue tan slo del 13%, lo que
confirma su escasa utilidad en los programas para el control de la enfermedad en nuestro medio
(Altet, 1992).
La vacunacin puede ser de utilidad en nios y jvenes en contacto ntimo prolongado con
pacientes bacilferos crnicos o que se niegan a realizar el tratamiento y en trabajadores
sanitarios en contacto frecuente con enfermos tuberculosos o sus muestras biolgicas. El estado
de portador del VIH o cualquier otra inmunodeficiencia contraindica la vacunacin.

Fiebre botonosa mediterrnea
La fiebre botonosa mediterrnea (FBM), o fiebre exantemtica mediternea, es la rickettsiosis
ms frecuente en Espaa, donde es endmica. Aunque clsicamente se ha tratado de una
enfermedad tpicamente rural, en los ltimos aos se ha observado un aumento de casos en
zonas urbanas y suburbanas. En 1995 se declararon en Catalua 113 casos de FBM (tasa
1,9/100.000), habindose producido una disminucin del 42% de casos declarados con
respecto a 1994. En Espaa contina el descenso de declaraciones iniciado en 1990,
habindose declarado 521 casos en 1995 (tasa 1, 33/100.000 habitantes) (BES, 1996).

Epidemiologa
Est causada por Rickettsia conorii, que es transmitida por la garrapata del perro, que acta
como reservorio de la enfermedad. La mayor incidencia de la enfermedad se observa en verano
(de junio a septiembre). Es ligeramente ms frecuente en hombres. R. conorii es inoculada por
la picadura de la garrapata del perro. El antecedente de contacto con perros en los das
precedentes a las manifestaciones clnicas se halla en el 80% de los casos.
La FBM es una enfermedad de pronstico benigno, aunque existen casos complicados y se han
descrito algunos de evolucin fatal. En estos casos existe una clara relacin con el retraso en el
inicio del tratamiento antibitico. Deben considerarse como pacientes con formas graves de
FBM aquellos que presenten insuficiencia cardaca, respiratoria, circulatoria, renal, heptica o
del sistema nervioso central (SNC).

Diagnstico
La forma de presentacin ms frecuente es la de un sndrome febril (39-40 C), acompaado de
artromialgias e importante afectacin del estado general (Font, 1991). Durante esta fase no es
infrecuente localizar una formacin vesiculosa, sobre todo en las extremidades inferiores y el
tronco, que se convierte en poco tiempo en una costra negra (mancha negra) y se elimina al
cabo de unos das (Font, 1991). Suele encontrarse en un 30-80% de los casos (Davins, 1989).
La aparicin de un exantema pocos das despus del comienzo de la enfermedad es
prcticamente constante. Por lo general suele ser maculopapuloso, pero puede adoptar una
forma purprica o macular. De manera caracterstica afecta las plantas de los pies y las palmas
de las manos. La presencia del cuadro clnico citado debe hacer sospechar la enfermedad
inmediatamente. Si el cuadro clnico es florido no se requiere otro dato para establecer el
diagnstico de presuncin.
La biologa suele poner de manifiesto una elevacin moderada de la VSG, plaquetopenia,
transaminitis y elevacin de la creatinfosfocinasa (CPK). Para confirmar el diagnstico deben
realizarse tcnicas serolgicas especficas, siendo la ms utilizada actualmente la
inmunofluorescencia indirecta (IFI).

Tratamiento y profilaxis
Aunque existen varios antibiticos que han demostrado su utilidad en el tratamiento de la
enfermedad (josamicina, cloramfenicol, ciprofloxacino), las tetraciclinas siguen siendo el
tratamiento de eleccin. Debe administrarse doxiciclina, a dosis de 100 mg cada 12 horas
durante 5 das.
El fundamento bsico de la profilaxis es la desparasitacin de los animales (sobre todo de los
perros) y la desinfeccin de los lugares donde puede haber animales infectados.

Gripe
La gripe es una enfermedad vrica de elevado poder de difusin. Su gran capacidad infectiva se
debe a los numerosos cambios antignicos (mayores y menores) que presenta el virus, de forma
que la poblacin no se encuentra inmunizada frente a la nueva variedad. Es una de las causas
ms importantes de absentismo laboral y escolar, habindose declarado 403.135 casos en
Catalua en 1995 (tasa 6.653/100.000).

Epidemiologa
La gripe es producida por los virus A, B o C pertenecientes a la familia Orthomyxoviridae. De
stos, el que produce epidemias ms extensas y severas es el A, siendo el C de escasa
importancia. Son virus ARN de forma esfrica formados por una nucleocpside que provoca la
produccin de anticuerpos, los que permiten la clasificacin de los virus en A, B o C y una
membrana de envoltura donde se encuentran las espculas de hemaglutinina (H) y
neuraminidasa (N), que permiten la clasificacin en subtipos (slo para el tipo A). La
nomenclatura de los virus (OMS) sigue el siguiente orden: tipo de virus, lugar de origen,
nmero de cepa, ao del aislamiento y subtipo (p. ej., A/Singapur/6/86 [H1N1]).

Patogenia
El virus se transmite al hablar, toser y estornudar los pacientes infectados mediante gotitas,
sobre todo durante los primeros 3 das de la aparicin de los sntomas. El virus infecta el
epitelio respiratorio, donde se replica en pocas horas, quedando libre para infectar otras
clulas adyacentes. El organismo genera una respuesta inmunitaria variada (inmunidad celular,
humoral, interfern) que le confiere inmunidad.
Brotes epidmicos y epidemias. La gripe es una enfermedad endmica que puede producir
pequeos brotes localizados en una regin o pas (brotes epidmicos) durante los meses de
diciembre a abril. Suele producirse por variantes menores del virus de la gripe y se presentan
polianualmente (2-3 aos). Las pandemias se caracterizan por afectar grandes extensiones del
planeta (varios pases) y son consecuencia de la aparicin de variantes antignicas mayores de
un virus frente al cual la poblacin no est inmunizada. La grave pandemia de 1957 se explica
por la aparicin del subtipo H2N2 de virus A, frente al que la poblacin no estaba inmunizada.
En 1968 apareci en Aichi (Japn) un nuevo subtipo de virus A, el H3N2.
En Espaa, desde la temporada 1991-1992 hasta la actualidad, se mantiene la circulacin
mayoritaria del virus gripal A (H3N2) (tabla 52.2) (BES, 1996), asociada a una menor
incidencia de casos.
En la temporada 1995-1996 se declararon 3.112.113 casos, algo menos que en la temporada
anterior. A nivel internacional, el subtipo mayoritariamente aislado fue el A (H3N2)
predominando en Europa y China, mientras que el subtipo A (H1N1) tuvo mayor implicacin en
las epidemias de gripe del Japn, Canad y en la mayora de Estados Unidos. Casos
espordicos de gripe B fueron sealados en Norteamrica, Europa y Oceana.
En Espaa, en la temporada 1995-1996, se observ un adelantamiento de la incidencia de la
gripe con respecto a temporadas anteriores. La semana con mayor nmero de casos declarados
fue la 52 (finales de diciembre de 1995). La mayora de los virus declarados fueron del tipo A
(88,7%) y frente al B (8,1%). El virus A es el que posee mayor diversidad antignica debido a
sus antgenos externos de hemaglutinina y neuraminidasa y, desde el descubrimiento de los
virus gripales en 1933, se han conocido la existencia de tres subtipos diferentes A (H3N2), A
(H1N1) y A (H2N2).
Las epidemias de gripe suelen darse a conocer por un aumento de los cuadros respiratorios en
nios, luego aparece el cuadro caracterstico en adultos, seguido inmediatamente por un
aumento en el nmero de ingresos hospitalarios por neumona o descompensaciones de
pacientes con enfermedades crnicas (EPOC o insuficiencia cardaca).
Pacientes de riesgo
Se consideran pacientes de riesgo los mayores de 65 aos, los residentes en asilos, los adultos
y los nios mayores de 6 meses con enfermedades cardiovasculares o pulmonares (incluida el
asma), los pacientes diabticos, inmunodeprimidos, con insuficiencia renal, anemia crnica,
portadores sanos o enfermos por VIH y el personal sanitario.

Diagnstico
Sndrome gripal
La clnica se caracteriza por la aparicin brusca de fiebre y mialgias intensas. La fiebre (38-40
C) dura entre 3 y 5 das, presentando su valor ms elevado el primero y reapareciendo al
cesar el efecto de los antipirticos. El paciente refiere adems, cefalea, tos, odinofagia,
anorexia y malestar general. En la inspeccin puede observarse rinorrea acuosa. La
auscultacon pulmonar es normal, aunque puede encontrarse algunos roncus y sibilantes
pulmonares. Transcurridos 3 o 4 das de la desaparicin de la fiebre y de la mejora de los
sntomas, puede persistir una tos improductiva bastante molesta, que suele durar 7-10 das.
Complicaciones bacterianas secundarias
La neumona bacteriana secundaria es la complicacin neumnica ms frecuente y suele
presentarse en pacientes con enfermedades pulmonares crnicas y en ancianos. El cuadro suele
manifestarse tras un perodo de leve mejora de la gripe, con tos, fiebre y expectoracin
mucopurulenta. La exploracin fsica demuestra signos de consolidacin y en la radiografa de
trax se aprecia un infiltrado unilateral. Los agentes ms frecuente son: S. pneumoniae,
Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. El paciente debe ser remitido al hospital.
Neumona gripal
La neumona gripal es mucho menos frecuente que la bacteriana, de forma que frente a una
neumona en el curso de un proceso gripal casi siempre se trata de un proceso bacteriano. La
neumona gripal se caracteriza por la aparicin de fiebre, tos y de forma muy caracterstica,
disnea a los pocos das del comienzo del cuadro gripal. La radiografa confirma la neumona,
con imgenes de infiltrados bilaterales. El paciente se puede deteriorar rpidamente, llegando
a presentar un cuadro de distrs respiratorio del adulto. La mortalidad es muy elevada, por lo
que el paciente siempre debe ser remitido al hospital.

Tratamiento
El tratamiento del sndrome gripal es sintomtico; con el fin de eliminar la fiebre y reducir los
sntomas acompaantes se administraran antipirticos-analgsicos. Es preferible no dar cido
acetilsaliclico o compuestos que lo contengan a nios, por su asociacin con el sndrome de
Reye. La prescripcin de antibiticos no aporta beneficio alguno y no se ha demostrado eficaz
en la prevencin de las complicaciones bacterianas.

Profilaxis
Vacuna antigripal
La administracin de la vacuna es muy beneficiosa (Gross, 1995). Diversos estudios
demuestran que su administracin produce una disminucin entre un 32-45% de las admisiones
hospitalarias por neumona y una reduccin del 31% en las neumonas de los pacientes de ms
de 65 aos. Existen dos tipos de vacunas antigripales. Una est preparada con virus atenuados
y la otra, ms utilizada, con virus inactivados o antgenos de stos. Las primeras son ms
inmungenas, pero menos estables y pueden provocar ms efectos indeseables.
La vacuna se administra por va intramuscular en una sola dosis de 0,5 ml. La duracin de la
proteccin derivada de la vacuna antigripal suele empezar de 1 a 2 semanas despus de la
inyeccin y puede durar hasta 6 meses o ms, pero en algunos pacientes ancianos los ttulos de
anticuerpos sricos pueden disminuir por debajo de las concentraciones protectoras en 4 meses
o menos.
El perodo recomendado para la vacunacin en Espaa es durante los meses de octubre y
noviembre. Cada ao la OMS indica la composicin antignica de la vacuna a administrar.
Para la temporada 1997-1998, la vacuna debe contener las siguientes cepas: cepa anloga a
A/Wuhan/359/95 (H3N2); cepa anloga a A/Bayern/7/95 (H1N1); cepa anloga a
B/Beijing/184/93 (BES, 1996). Como probablemente la mayora de la poblacin ha sido
infectada en el curso de los ltimos aos por el virus A (H3N2), A (H1N1) y B, una sola dosis
de vacuna debera ser suficiente para la mayora de pacientes. Los grupos de riesgo
susceptibles de vacunacin se han descrito previamente.
Las reacciones indeseables que pueden aparecer son: a) dolor local en el lugar de la
administracin, que suele ceder al cabo de 1-2 das; b) fiebre, mialgias y malestar poco
frecuentes y de escasa importancia, habitualmente en pacientes jvenes que se vacunan por
primera vez, y c) reacciones alrgicas cutneas, asma e incluso anafilaxia. Son raras y se deben
fundamentalmente a alergia a los componentes de la protena de huevo que contiene la vacuna.
La administracin de la vacuna durante el embarazo se considera inocua.
Quimioprofilaxis con amantidina
La amantidina se ha demostrado til tanto en la profilaxis como en el tratamiento de la gripe en
epidemias producidas por el virus A. Acorta la sintomatologa en el 40%. El grado de
proteccin es aproximadamente el de una vacuna efectiva (70%). Se recomienda utilizarla
como profilaxis en los siguientes casos: nios y adultos no vacunados con diabetes, enfermedad
pulmonar, cardaca o neuromuscular o que no se pueden vacunar por hipersensibilidad al
huevo, individuos que vivan en instituciones semicerradas y personas que desempeen una
funcin social importante (mdicos, enfermeras, policas, bomberos).
La dosis tanto para la quimioprofilaxis como para el tratamiento de adultos en pocas de
epidemia por virus A es de 100 mg 2 veces al da, y nios de 10-15 aos, 100 mg/da. No se
recomienda en nios menores de 10 aos. No se ha establecido su inocuidad durante el
embarazo. En caso de insuficiencia renal debe ajustarse la dosis. El tratamiento ha de
realizarse desde la aparicin de los sntomas hasta su desaparicin (3-5 das). La
quimioprofilaxis debe mantenerse mientras dure la epidemia o hasta que sea plenamente
efectiva la proteccin de la vacuna (4-6 semanas desde su administracin).

Mononucleosis infecciosa

Epidemiologa
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad producida por el virus de Epstein-Barr (VEB),
perteneciente al grupo de los virus herpes. Se trata de una enfermedad descrita inicialmente en
nios, en los que suele ser asintomtica o presentar escasa sintomatologa. Se diagnostica con
mayor frecuencia en jvenes entre 15-25 aos. Clsicamente se la conoce como la enfermedad
del beso por su forma de transmisin. El 90% de los adultos presenta anticuerpos contra el
VEB, pero se desconoce su incidencia ya que no es de declaracin obligatoria.

Clnica
El cuadro clnico se sospecha por la trada: fiebre, faringoamigdalitis con intensa odinofagia y
adenopatas. En no raras ocasiones el paciente se ha automedicado o tratado con antipirticos
y/o antibiticos y consulta por la persistencia de la fiebre y el cuadro faringoamigdalar. La
fiebre oscila entre 38-39 C, pasando rara vez de 40 C. La faringoamigdalitis es intensa con
exudados a la visin directa en un tercio de las ocasiones. Las adenopatas son laterocervicales
y submandibulares y suelen ser dolorosas. En el 75% de los casos hay esplenomegalia y en el
50% hepatomegalia. En el 5% de los casos aparece un exantema macular. La administracin de
ampicilina produce un exantema macular y pruriginoso en un 90-100% de los casos. Es posible
confundirla con una faringitis estreptoccica. Sin embargo, en esta ltima entidad las
adenopatas suelen ser fundamentalmente submandibulares y no hay esplenomegalia en la
exploracin.
El curso clnico de la enfermedad es benigno en la mayora de los casos, pero hay que estar
alerta frente a las dos complicaciones ms frecuentes: las neurolgicas (sndrome de Guillain-
Barr, meningitis, encefalitis y mononeuritis) y la rotura del bazo, que puede aparecer en la
segunda o la tercera semanas de la enfermedad, aunque muy rara vez (1 caso cada 1.000-2.000
enfermos).
La mayora de los sntomas y signos de la mononucleosis infecciosa desaparecen en el curso de
un mes, aunque en algunos casos la fatiga persiste durante meses. El papel etiolgico que hace
algunos aos se atribua al VEB respecto al sndrome de fatiga crnica, hoy da no se acepta.

El diagnstico se establece por la sospecha clnica en presencia de una leucocitosis con ms
del 50% de linfocitos, de los que el 10% es atpico, y por la positividad de la prueba de
anticuerpos heterfilos de Paul-Bunnell-Davidson. El diagnstico diferencial debe realizarse
con la infeccin por citomegalovirus, la hepatitis vrica aguda y la faringoamigdalitis
estreptoccica.
En la inmensa mayora de los casos el tratamiento es sintomtico a base de antipirticos y
analgsicos. Se han empleado corticoides aunque su uso es discutido y debera reservarse para
las complicaciones graves (anemia hemoltica, trombocitopenia, complicaciones neurolgicas,
miocarditis y pericarditis).
La terapia antivrica (aciclovir, interfern) no ha demostrado adecuadamente su utilidad
clnica.

Neumona adquirida en la comunidad
La neumona adquirida en la comunidad (NAC), tambin llamada neumona extrahospitalaria,
es una causa relativamente frecuente de consulta y morbilidad en la poblacin general. El
tratamiento emprico inicial plantea en la actualidad uno de los problemas ms importantes en
Atencin Primaria, debido a la aparicin de cepas multirresistentes.

Epidemiologa
En 1995 se declararon en Espaa 158.156 casos (tasa 403,05/100.000 habitantes) (BES,
1996), lo que supone un ascenso del 7,6% con respecto a los casos declarados en 1994. En el
mismo ao se declararon en Catalua 31.734 casos de neumona (tasa 523,7/100.000
habitantes) (BEC, 1996), lo que representa el 13,5% ms de casos que en 1994.

Patogenia
La mayora de los pacientes que sufren neumona experimentan trastornos subyacentes de los
mecanismos de defensa de las vas respiratorias (aclaramiento mucociliar, tos, inmunidad
humoral y celular). La aspiracin de secreciones orofarngeas es el mecanismo ms importante
en la produccin de la neumona. Con menor frecuencia se produce por inhalacin de material
aerosolizado conteniendo virus, Legionella u otros agentes causales de neumona.
El 95% de las neumonas extrahospitalarias estn producidas por Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia y algunos virus. El neumococo (S.
pneumoniae) es el agente bacteriano que se asla con mayor frecuencia (62-94%). En un tercio
de los casos no se identifica el agente causal. En pacientes menores de 60 aos con NAC los
agentes ms frecuentemente aislados son Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae y virus respiratorios, mientras que en los pacientes mayores de 60 aos destacan
S. pneumoniae y Haemophilus influenzae.
Pacientes de riesgo
Los pacientes con las siguientes enfermedades tienen riesgo de sufrir neumona neumoccica:
alcohlicos, pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, mieloma mltiple, disfuncin
esplnica, drepanocitosis, EPOC, esplenectomizados y trasplantados renales.

Diagnstico
Los sntomas indicativos de neumona incluyen la combinacin de fiebre con sntomas
respiratorios como tos, expectoracin, dolor pleural y disnea. La fiebre aparece en el 80% de
los pacientes. En muchas ocasiones hay taquipnea superior a 20 respiraciones/minuto. La
auscultacin pulmonar revela crepitantes en el 80% de los casos y en el 30% de los pacientes
hay signos de consolidacin.
La radiografa de trax permite confirmar la sospecha de condensacin neumnica, valorar su
extensin y apreciar la existencia de derrame que puede haber pasado inadvertido por la
exploracin. No existen patrones radiogrficos concretos que permitan identificar el agente
etiolgico (Campbell, 1994).
Los datos que aporta el recuento leucocitario no ayudan a reconocer el agente etiolgico,
excepto si superan los 15.000 leucocitos/mm
3
, dato muy indicativo de neumona bacteriana. Los
valores muy elevados o muy bajos ayudan a determinar el pronstico.
La tcnica de fijacin de complemento se utiliza para identificar neumonas por Mycoplasma
pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydia psitacci y algunos virus. Presentan el
inconveniente de requerir varias semanas para que aparezca la respuesta inmunitaria y, por
tanto, no tienen utilidad en el momento de iniciar el tratamiento emprico.

Tratamiento
Criterios de derivacin
La primera decisin que se debe tomar es si el paciente necesita ingreso hospitalario. En la
tabla 52.11 se recogen las variables que determinan la necesidad de ingreso y que estn
relacionadas con una evolucin ms complicada y con un aumento de la mortalidad.
La elevacin del nitrgeno ureico en sangre, la hipotensin diastlica y la taquipnea superior a
30 respiraciones/minuto son variables relacionadas con la prediccin de mayor mortalidad.
Adems existen otros factores que determinan el ingreso hospitalario como: ausencia de
cuidador, aislamiento geogrfico, falta de transporte y malas condiciones ambientales, la
presencia de neumopata crnica, insuficiencia cardaca, diabetes mellitus, insuficiencia renal,
hepatopata crnica y la misma gravedad de la neumona. En un intento de identificar las NAC
de bajo riesgo, tributarias de tratamiento en el medio extrahospitalario, pueden ser de utilidad
diferentes variables (fig. 52.1) (Fine, 1997).

Eleccin del antimicrobiano
El tratamiento debe iniciarse de inmediato, ya que esta actitud conlleva una menor morbilidad y
mortalidad (Bartlet, 1995). La combinacin de la anamnesis, la exploracin clinica, los
hallazgos radiolgicos y las pruebas de laboratorio con el fin de encuadrar la neumona bajo el
concepto de tpica o atpica se han utilizado durante muchos aos. Esta diferenciacin
sindrmica ha sido duramente criticada (Campbell, 1994). A pesar de ello, algunos consideran
que puede utilizarse para una primera aproximacin (Mandell, 1995).
El mal uso de los antibiticos y la facilidad de las personas para viajar han generado que
desde los aos setenta se venga informando de un aumento progresivo de cepas de neumococo
resistentes a la penicilina en varios pases, que en la actualidad tiene repercusin mundial.
Espaa, junto con Rumana, Islandia y Hungra son los pases europeos que superan el 10% de
cepas aisladas resistentes a la penicilina.
Desde el punto de vista biolgico, el mecanismo principal de adquisicin de resistencias por
parte del neumococo es la alteracin de las protenas fijadoras de penicilina (PBP). La unin
de la penicilina a las PBP produce la lisis de la pared celular de la bacteria, que no se produce
cuando existe escasa afinidad por la penicilina. Los serotipos aislados con mayor frecuencia en
cepas resistentes son 6, 9, 14, 15, 19 y 23 (Llor, 1996). La resistencia del neumococo no se
limita exclusivamente a la penicilina, sino que puede abarcar a otros antibiticos, aislndose
en consecuencia cepas multirresistentes a eritromicina, tetraciclina y cloramfenicol.
En Espaa los aislamientos de neumona neumoccica extrahospitalaria cifran en un 3,6-5,5%
el porcentaje de cepas resistentes a penicilina (Llor, 1996). En los pacientes con el antecedente
de haber ingerido betalactmicos en los 3 meses previos, haber sufrido una neumona durante
el ao anterior o una hospitalizacin recientemente, es ms probable encontrar un neumococo
resistente. Diferentes estudios demuestran que la administracin de dosis elevadas de
penicilina G o amoxicilina permite tratar las neumonas extrahospitalarias sensibles y
parcialmente sensibles, que son la mayora de las atendidas por el mdico de familia.
Atendiendo todas estas consideraciones, el tratamiento puede individualizarse segn los
siguientes criterios (Bartlett, 1995):
En pacientes jvenes con sospecha de neumona atpica: un macrlido (eritromicina 500 mg/6 h
o claritromicina 500 mg/12 horas) o doxiciclina 100 mg/ 12 horas (todos por va oral).
En pacientes mayores de 25 aos, con mayor probabilidad de etiologa bacteriana: penicilina G
procana 1.200.000 unidades/12 horas por va intramuscular o amoxicilina 1 g/8 horas por va
oral.
En pacientes mayores de 60 aos con patologa de base que pueden ser tratados
ambulatoriamente: amoxicilina-clavulnico 875-125 mg/8 horas por va oral o acetil-
cefuroxima 500 mg/12 horas por va oral o cefonicid 1 g/24 horas por va intramuscular.
En caso de alergia a la penicilina: un macrlido (eritromicina o claritromicina) o doxiciclina.
La duracin del tratamiento es arbitraria, pero en general se acepta de 5 a 10 das para la
neumona bacteriana, de 10-14 das para la neumona por Mycoplasma y Chlamydia y de 14-
21 para la enfermedad de los legionarios.
Evolucin y seguimiento
Debe seguirse la evolucin del paciente durante las primeras 72 horas, con el fin de evaluar la
respuesta al tratamiento, aunque no parece justificado cambiar la pauta antes de este tiempo, si
no es porque se aprecie un deterioro evidente del paciente o cambios radiogrficos de
empeoramiento. La mortalidad en pacientes menores de 60 aos es inferior al 1%, mientras que
en los mayores de esta edad es inferior al 5%.
En los pacientes bien tratados la fiebre suele desaparecer en el plazo de 2-4 das, y la
leucocitosis se resuelve entre el cuarto y quinto da. Los hallazgos fsicos pueden permanecer
inalterados hasta en el 40% de los casos al sptimo da, aunque se modifican ms rpidamente
que la imagen radiogrfica. Aunque en general se recomienda realizar una radiografa de trax
a las 6 semanas de terminado el tratamiento, no parece justificado solicitarla en todos los
casos, sobre todo si la respuesta al tratamiento y la evolucin han sido correctas. Parece ms
justificado, en los pacientes con evolucin lenta o trpida (pacientes afectados de EPOC,
ancianos o inmunodeprimidos). Si se comprueba la persistencia de los infiltrados debe
valorarse la realizacin de una fibrobroncoscopia con el fin de descartar una obstruccin
bronquial neoplsica. En la tabla 52.12 se ilustran diferentes enfermedades que pueden
confundirse con una neumona y que deben valorarse delante de una neumona que no
evolucione correctamente.


Profilaxis
En la actualidad, ms que nunca, parece indicada la utilizacin correcta de la vacuna de
polisacridos capsulares de 23 serotipos diferentes de neumococos (Llor, 1996). Se
recomienda en el mismo grupo de pacientes, en los que existe indicacin de vacunacin
antigripal: enfermedad cardaca o pulmonar crnica, diabetes, alcoholismo, cirrosis, pacientes
inmunodeprimidos con riesgo aumentado de infeccin neumoccica (disfuncin esplnica o
asplenia anatmica, enfermedad de Hodgkin o linfoma, mieloma mltiple, insuficiencia renal
crnica, sndrome nefrtico o trasplante de rganos asociado a inmunodepresin), pacientes
con infeccin sintomtica o asintomtica por VIH y mayores de 65 aos.

Infecciones por Salmonella
Epidemiologa
Las diferentes especies de Salmonella, excepto typhi y paratyphi producen un cuadro de
gastroenteritis. Salmonella enteritidis es el agente causal ms frecuente. El reservorio est
constituido por animales domsticos (gallinas, vacas, cerdos, ovejas) de los cuales la infeccin
pasa al hombre, que lo puede transmitir entre s. Suele manifestarse en forma de brotes
(toxinfeccin alimentaria) que afectan las colectividades (guarderas, colegios, residencias,
restaurantes, etc.). En Espaa el alimento ms implicado en la aparicin de brotes es la
mayonesa y alimentos que la contienen, aunque tambin se produce por el consumo de
hamburguesas, salchichas, embutidos, huevos y, en menor grado, pescado y vegetales. Los
alimentos se contaminan a partir de un portador entrico que manipula alimentos o por las
aguas. Entre nios es frecuente la diseminacin fecal-oral.
En 1995 se declararon 99 brotes de toxinfeccin alimentaria en Catalua, de los cuales 53
(53,5%) se debieron a especies de Salmonella (BEC, 1996). En Espaa, con una tasa de 48,11
por 100.000 habitantes, se ha producido un descenso del 18% de casos declarados por
toxinfecciones alimentarias con respecto a 1994. El mayor nmero de aislamientos
correspondieron a S. enteritidis (36,2%) y S. typhimurium (25,5%), siendo el resto, de mayor
a menor S. spp, S. grupo D, S. enterica, S. grupo B, S. gabon y S. grumpensis (BES, 1996). Los
tres factores por orden de importancia, que ms contribuyeron a la aparicin de los brotes
fueron: la manipulacin poco higinica de los alimentos, el almacenamiento y conservacin
incorrectas y la conservacin a temperatura ambiente. Se considera brote la presentacin de
dos o ms casos con un sndrome clnico similar que aparezca despus de consumir el mismo
alimento, si el anlisis epidemiolgico implica a ste como fuente de la enfermedad. Los pasos
a seguir en la investigacin de un brote de toxinfeccin alimentaria se resumen en la tabla
52.13.
Salmonella typhi y Salmonella paratyphi son los productores de la fiebre tifoidea. El hombre
es el nico reservorio y la fuente de infeccin, est enfermo o sea portador. En los pases en
desarrollo es una enfermedad que predomina en nios y adultos jvenes. Los portadores
crnicos representan el reservorio principal de la enfermedad, sobre todo los que presentan
colelitiasis asintomtica. La transmisin de la enfermedad se produce por la ingesta de agua y
alimentos contaminados con heces u orina de pacientes enfermos o portadores. La transmisin
de la enfermedad persiste mientras el bacilo se asle en las heces. La adquisicin de la
enfermedad depende del inculo (nmero de grmenes adquiridos), de la capacidad de
sobrevivir a la accin del jugo gstrico y de la virulencia del germen. Una vez atravesada la
barrera intestinal, el bacilo penetra por el leon distal y se multiplica en el intestino delgado
pudiendo producir un cuadro asintomtico o bien manifestaciones clnicas de gastroenteritis,
fiebre entrica o bacteriemia. Si atraviesa la mucosa intestinal los microrganismos alcanzan los
ganglios linfticos, donde se multiplican, producindose luego varias oleadas de bacteriemia,
que pueden diseminar el germen a cualquier punto del organismo.
En 1995 se declararon 28 casos de fiebre tifoidea y paratifoidea en Catalua (tasa
0,5/100.000), lo que representa el 45% menos de casos declarados que en 1994. En Espaa
tambin existe una tendencia al descenso, as se comunicaron 555 casos en 1995 (tasa
1,41/100.000) (BES, 1996).

Gastroenteritis por Salmonella
Clnica
La enteritis por Salmonella constituye una toxinfeccin alimentaria que se manifiesta como una
diarrea aguda tras un perodo de incubacin de 10 a 48 horas. Suele producir fiebre elevada,
dolor abdominal y deposiciones diarreicas, que en ocasiones pueden contener sangre y pus. El
cuadro suele ser autolimitado y se resuelve en 3-4 das.
La sospecha diagnstica se confirma mediante coprocultivos. En general, el pronstico es
bueno y el tratamiento consiste en mantener el paciente con dieta astringente y soluciones de
rehidratacin si es preciso. El uso de antibiticos de forma rutinaria no est indicado por el
peligro del desarrollo de resistencias y la posibilidad de prolongar el perodo de excrecin de
la bacteria en heces.

Fiebre tifoidea
Clnica
El paciente presenta un cuadro febril (38 C) mantenido, acompaado de malestar general,
cefalea, anorexia, mialgias, escalofros y diaforesis de varios das de evolucin. En ocasiones,
la presencia de tos puede confundir el cuadro con un proceso respiratorio. El inicio insidioso
del proceso se acompaa de una exploracin inexpresiva que hace que el proceso se desarrolle
durante una segunda semana con mantenimiento de la fiebre y aparicin de la rosola tifoidea,
en vientre y tronco. El paciente debe ser derivado al hospital para realizar el estudio
diagnstico.
El diagnstico de certeza se establece mediante el aislamiento del germen en hemocultivos de
repeticin. Los coprocultivos pueden aislar el germen en cualquier momento de la enfermedad,
aunque no establecen el diagnstico de certeza, siendo ste fuertemente indicativo si existe un
cuadro clnico compatible. Las seroaglutinaciones tienen un valor limitado para el diagnstico.
La aparicin de cepas multirresistentes y la alta proporcin de recadas ha hecho abandonar el
cloramfenicol y ha promovido el uso de amoxicilina y cotrimoxazol. Los pacientes con cepas
multirresistentes deben ser tratados con ciprofloxacino o ceftriaxona. Los nios con 10 o menos
aos deben ser tratados con ceftriaxona o cefoperazona. En la tabla 52.14 se resumen las
normas de actuacin ante un caso de fiebre tifoidea y en la tabla 52.15 las medidas en caso de
producirse un brote epidmico.
Profilaxis de la fiebre tifoidea
Se considera portador crnico el paciente que elimina Salmonella por las heces durante un ao
(coprocultivos) y que, por lo dems, se encuentra asintomtico. Normalmente el paciente ha
padecido el cuadro agudo de fiebre tifoidea, aunque en un porcentaje no despreciable de casos
no se encuentra este antecedente.
Para el tratamiento de estos pacientes se debe valorar la posibilidad de afectacin vesicular. Si
el paciente no tiene afectacin vesicular se puede emplear ampicilina (100 mg/kg/da) junto
con probenecid (30 mg/kg/da) por va oral en 4 dosis y durante 6 semanas. La amoxicilina (6
g/da) con probenecid consigue resultados similares. Tambin se ha utilizado cotrimoxazol en
dosis de 160 mg de trimetoprim y 800 de sulfametoxazol cada 12 horas durante tres o ms
semanas. Ciprofloxacino en dosis de 1.000-1.500 mg al da, en 2 dosis diarias, durante 2-3
semanas tambin es eficaz alcanzando elevadas concentraciones en bilis y en la pared
vesicular.
Si el paciente tiene colelitiasis los tratamientos antes descritos pueden fracasar y se impone la
colecistectoma bajo cobertura antibitica para eliminar el estado de portador (curacin del
80%).
La vacunacin frente a la fiebre tifoidea no se aconseja rutinariamente y no es obligatoria.
Existen dos tipos de vacunas: a) una inactivada por calor-fenol, que provee una proteccin del
51-77%, pero con bastantes efectos secundarios. Se administra por va subcutnea en una pauta
de 2 dosis con una separacin de 4 semanas, y b) una segunda elaborada con microrganismos
vivos atenuados, con una proteccin equivalente y menos efectos secundarios. Se administra
por va oral en una pauta de 3 dosis, en das alternos.
La vacunacin slo se recomienda en los siguientes casos: a) desplazamientos a reas
geogrficas subdesarrolladas, donde las condiciones sanitarias son precarias y el riesgo de
contagio elevado; b) convivientes y contactos ntimos en portadores crnicos de fiebre tifoidea,
y c) personal de laboratorio.
La recomendacin ms importante es cuidar la higiene personal (lavado de manos), sobre todo
en las personas cuya profesin facilita la diseminacin de la enfermedad (manipuladores de
alimentos). Debe realizarse la desinfeccin de ropas contaminadas con orina o heces de los
pacientes con leja (200 mL de leja (de 50 g cloro/L) por 5 L de agua. Tambin debe realizarse
la desinfeccin de los utensilios (vajilla) de los pacientes infectados.
En los viajes a zonas endmicas debe evitarse el consumo de bebidas no embotelladas, as
como las frutas y verduras crudas que no hayan sido tratadas previamente con leja.

Brucelosis
La brucelosis, tambin conocida como fiebre de Malta, es una zoonosis caracterstica de la
cuenca mediterrnea que procede generalmente del ganado ovino, porcino y caprino, en los que
produce abortos. Se trata de una enfermedad profesional entre los cuidadores de animales ya
que se transmite a travs del contacto directo por piel, mucosas (conjuntiva sobre todo) y va
respiratoria. En la poblacin general se adquiere por el consumo de leche y quesos no
esterilizados, ya que se elimina crnicamente por la leche de dichos animales.

Epidemiologa
La brucelosis en Espaa es una enfermedad endmica con una incidencia de 6,9 casos /100.000
habitantes en 1995, que suele presentarse en forma de brotes epidmicos. Es ms frecuente en
el medio rural y especialmente en las comunidades de Castilla y Len, Castilla-La Mancha,
Extremadura y parte de Andaluca en los que la cabaa ovina y caprina es mayor. Suele afectar
a hombres entre la tercera y cuarta dcadas de la vida y aunque es poco frecuente, puede
afectar nios que estn en contacto con ganado.
Existen 6 tipos de Brucella, aunque las nicas que producen patologa en el hombre son B.
mellitensis, B. abortus, B. suis y B. canis. En Espaa la mayor parte de casos se deben a B.
melitensis, que es la ms patgena y contagiosa. En general, las especies de Brucella son
especficas del husped, as B. abortus afecta el ganado bovino, B. suis el porcino y B.
melitensis el caprino y ovino.
Brucella son cocobacilos gramnegativos, patgenos intracelulares, de crecimiento lento frente
a los que el husped desarrolla inmunidad fundamentalmente celular, lo que condiciona las
frecuentes recadas y su evolucin a la cronicidad.
Afecta fundamentalmente personas en contacto con ganado: pastores, ganaderos, matarifes,
veterinarios y personal de laboratorio. En la poblacin general suele ser consecuencia del
consumo de productos lcteos no esterilizados, tpicamente el queso de cabra (Castell-
Monsalve, 1996). Sin embargo, dado que las vas de transmisin son tan variadas, no debe
dudarse de su diagnstico por el mero hecho de no existir el antecedente de ingesta de leche o
quesos no controlados sanitariamente.

Diagnstico
Existen dos formas clnicas: la brucelosis aguda y la crnica.
Brucelosis aguda o subaguda
Se trata en general de un cuadro inespecfico de fiebre alta, astenia, anorexia, cefaleas,
sudacin profusa con un olor caracterstico (pajizo) y artromialgias. La anamnesis,
fundamentalmente en relacin a la actividad profesional del paciente o el antecedente de
consumo de queso u otros derivados de la leche, nos har pensar en esta enfermedad.
Brucelosis crnica
Hablamos de brucelosis crnica cuando la evolucin supera los 6 meses ya sea porque el
paciente ha presentado una recada o varios episodios recurrentes de la enfermedad. El 5% de
los casos recidivan, presentando malestar general, astenia y depresin que pueden
acompaarse de manifestaciones focales (ms del 30%) que pueden ser muy variables y
aparecer en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad. Las manifestaciones locales
ms frecuentes son:
Manifestaciones osteoarticulares. Son las ms frecuentes (30-35% de casos). Son tpicos el
dolor lumbar o dorsal producidos por sacroiletis (10-15%) o espondilitis (5-10%). La
afectacin de los discos intervertebrales puede provocar radiculitis y excepcionalmente pueden
aparecer abscesos y/u osteomielitis vertebrales.
Manifestaciones digestivas. En el 50% de los pacientes se detecta hepatosplenomegalia con
alteracin leve de las pruebas de funcin heptica. Son frecuentes el estreimiento (20%) y la
diarrea (10%).
Manifestaciones genitourinarias. La orquiepididimitis unilateral es la complicacin ms
frecuente (5-10%).
Manifestaciones neurolgicas. La meningoencefalitis aguda se presenta en un 2-5% de
pacientes. Las radiculitis y neuritis pueden llegar a verse en el 20% de casos.
Manifestaciones cutneas. El 5% de los pacientes presentan maculoppulas eritematosas
parecidas al eritema nudoso en tronco y extremidades.
Otras localizaciones como la pulmonar (infiltrados), la ocular (uvetis) o la endocarditis
brucelar son menos frecuentes, aunque esta ltima es la causante de los escasos casos en que se
produce el fallecimiento del paciente (por insuficiencia cardaca) y requiere tratamiento
quirrgico precoz.
En una revisin de 530 casos en pacientes mayores de 14 aos, realizada en Mlaga
(Colmenero, 1996) el 31,9% de los pacientes presentaron una complicacin focal, siendo las
ms frecuentes: osteoarticular (66%), genitourinaria (5,1%), heptica (2,5%), neurolgica
(1,7%) y cardaca (1,5%).
Mtodos diagnsticos
Una cuidadosa anamnesis y exploracin fsica suelen orientar el diagnstico, que ser
confirmado por el hemocultivo, aunque ste puede tardar hasta 6 semanas en crecer. Los nuevos
cultivos radiomtricos pueden dar resultados positivos en menos de 10 das. Si los cultivos son
negativos, se recurrir a los mtodos serolgicos (deteccin de anticuerpos antibrucela). La
prueba de rosa de Bengala es sensible, rpida, sencilla y barata, permite la instauracin rpida
del tratamiento mientras se espera la confirmacin mediante los hemocultivos y
seroaglutinaciones (aumento de los ttulos de anticuerpos en dos determinaciones
consecutivas). La combinacin de la aglutinacin en tubo, el test de Coombs antibrucela y la
determinacin de IgG por enzimoinmunoanlisis (ELISA) permiten la mxima sensibilidad y
especificidad.
Un ttulo de aglutinacin superior a 1/160, en ausencia de infeccin previa, es diagnstico.
Ttulos inferiores requieren la prueba de Coombs que deber ser como mnimo 4 veces
superior. La disminucin de los ttulos es indicativa de buena respuesta al tratamiento. La
aglutinacin se negativiza a los 3 o 4 meses de la curacin aunque puede persistir su elevacin
hasta los 12-24 meses (valores entre 1/80 y 1/320). No existen criterios serolgicos para
valorar una recidiva, que debe basarse en datos clnicos y de titulacin de IgG por ELISA
(Canela, 1991).
Actualmente se estn desarrollando tcnicas de PCR que permiten un diagnstico rpido de las
formas agudas de brucelosis, aunque se necesitan ensayos que confirmen su utilidad en el
estudio de pacientes con formas crnicas as como en pacientes bajo tratamiento (Matar, 1996).
La radiologa puede ser de utilidad en las localizaciones osteoarticulares (espondilitis y
sacroiletis).

Tratamiento
A pesar de que en un primer momento es necesaria la derivacin del paciente al hospital con el
fin de realizar hemocultivos, el tratamiento y su seguimiento, en ausencia de complicaciones
graves puede ser realizado por el equipo de Atencin Primaria. Debe ponerse un especial
nfasis en el cumplimiento del tratamiento ya que de l depende evitar las recadas. Los
fracasos teraputicos son infrecuentes (menos del 5%) si se utilizan las pautas y duracin
recomendadas.
Dada la tendencia de la enfermedad a producir recadas cuando se utiliza la monoterapia (del
10 al 40%), actualmente se considera necesario un tratamiento combinado y durante un perodo
prolongado. La mejora se produce a los pocos das de iniciar el tratamiento.
La pauta clsica asocia doxiciclina (200 mg/da v. o. durante no menos de 3 semanas) con
estreptomicina (1 g/da i. m.) durante los primeros 15 das. En nuestro medio, numerosos
estudios evidencian la necesidad de prolongar dicha pauta a 45 das la doxiciclina y 21 das la
estreptomicina con el fin de disminuir las recidivas (De la Morena, 1992). La OMS
recomienda una pauta de doxiciclina (100 mg/12 horas v.o.) y rifampicina (900 mg/da v.o.),
ambas durante 45 das, que se ha mostrado igualmente eficaz (OMS, 1986). En un estudio
realizado en Espaa, se compar la pauta de doxiciclina ms rifampicina durante 45 das con la
clsica de doxiciclina (45 das) con estreptomicina los primeros 15 das. A excepcin de los
casos con espondilitis brucelar, en los que la pauta de estreptomicina fue ms eficaz, no se
observaron diferencias entre ambas pautas (Ariza, 1992). Como conclusin se podra afirmar
que la pauta ms adecuada sera la de 45 das de doxicilina con rifampicina y reservar la pauta
de estreptomicina para los casos con espondilitis brucelar.
En los casos ms graves, que siempre son de control hospitalario, puede ser necesario aadir
otros antibiticos, corticoides o prolongar el tratamiento.
En las embarazadas y nios, en los que estn contraindicadas las tetraciclinas y la
estreptomicina, se considera de eleccin la rifampicina durante 2 meses y un mes,
respectivamente (De la Morena, 1992). Sin embargo, la monoterapia se asocia a un mayor
riesgo de recidivas en los nios (el 43 frente al 14%), siendo preferible la combinacin de
rifampicina y trimetroprim
sulfametoxazol (Gottesman, 1996).

Profilaxis
La lucha contra la brucelosis se basa en la eliminacin del ganado enfermo, la vacunacin de
los animales sanos y el control sanitario de la leche y sus derivados. La ebullicin o
pasteurizacin de la leche protegen contra la infeccin. Los mtodos utilizados para la
elaboracin del queso fresco no destruyen las brucelas que pueden persistir hasta 3 meses. En
general, los profesionales de Atencin Primaria deberan incidir en contrarrestar la
sobrevaloracin de los productos naturales o artesanos ya que muchas veces no cumplen
las debidas garantas sanitarias (Castell-Mosalve, 1996).
Aunque en algunos pases se dispone de vacunas atenuadas para las personas con riesgo
ocupacional, no se recomienda su utilizacin por su complejidad e importantes efectos
secundarios.
En caso de inoculacin accidental de productos patolgicos de animales afectados o de la
vacuna que se administra a los animales se debe iniciar tratamiento antibitico inmediatamente
(Canela, 1991).

Meningitis
La meningitis (M), se define por una inflamacin de las meninges blandas, aracnoides y
piamadre que se traduce en una alteracin del lquido cefalorraqudeo (LCR) que las baa. El
nico germen capaz de producir brotes epidmicos, y por tanto, al que dedicaremos la mayor
parte de este apartado, es Neisseria meningitidis o meningococo, causante de la meningitis
cerebrospinal epidmica (MCE). Se trata de una grave enfermedad, por lo que en todos los
casos el diagnstico debe realizarse en un servicio de urgencias hospitalario. As pues, no
abordaremos los detalles diagnsticos y teraputicos y nos centraremos en los aspectos que
implican una actuacin del equipo de Atencin Primaria.

Epidemiologa
Clnicamente las meningitis se suelen clasificar en cuatro grupos: a) meningitis linfocitarias
benignas (habitualmente vricas); b) meningitis bacterianas; c) meningitis tuberculosas, y d)
meningitis fngicas. Tanto su clnica, como el tratamiento y pronstico son totalmente
diferentes. La ms frecuente es la meningitis linfocitaria benigna, causada fundamentalmente
por virus, siendo producidas en el 80% de casos por enterovirus (Coxsackie y ECHO) y el
virus de las paperas, aunque tambin la pueden producir el virus del herpes o el de la hepatitis.
En cuanto a las bacterianas, las ms frecuentes son las producidas por Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. En Espaa N. meningitidis del
serogrupo B es la causante del 60% de las bacterianas y su mxima incidencia se produce en la
primavera. La tasa de infeccin meningoccica en 1995 fue de 2,33/100.000 habitantes con 914
casos declarados (BES, 1996). En 1996, en algunas comunidades autnomas como Cantabria,
Galicia y La Rioja, la proporcin de casos producidos por el grupo C se increment de forma
notable, alcanzando a ms del 80% de todos los casos de enfermedad meningoccica.

La enfermedad suele iniciarse por un cuadro sistmico (fiebre, cefalea, trancazo)
indiferenciable de la gripe, al que sigue de manera brusca una cefalea intensa, nuseas, vmitos
en escopetazo, dolor de espalda y especialmente en la nuca, fiebre y postracin importante.
Pueden aparecer alteraciones de la conciencia e incluso convulsiones. A la exploracin son
tpicos la rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudzinski, aunque pueden estar ausentes en
las edades extremas de la vida o si hay disminucin del nivel de conciencia. Cuando aparecen
lesiones cutneas petequiales, purpricas o equimticas nos hallamos con mucha probabilidad
ante una meningitis producida por N. meningitidis, aunque algunos virus tambin las pueden
producir.
A veces puede aparecer junto a las lesiones cutneas un cuadro de shock sptico (sepsis
meningoccica), aun en ausencia de signos menngeos, que ensombrece el pronstico.
El cuadro clnico de meningitis, sea cual fuere la etiologa que sospechemos, constituye una
emergencia. Se proceder a su derivacin inmediata. Si aparecen lesiones cutneas indicativas
de N. meningitidis y el traslado puede demorar la atencin hospitalaria, estara justificada la
administracin de penicilina por va intravenosa (2 millones/2 horas). En caso de alergia a la
penicilina se debera administrar una cefalosporina de tercera generacin como la cefotaxima o
ceftriaxona, tambin por va intravenosa (2 g/6 horas): esta pauta podr ser modificada en el
hospital en funcin del resultado de la puncin lumbar (tincin de Gram).

Profilaxis
Quimioprofilaxis de contactos
La quimioprofilaxis se ha mostrado til en la prevencin de la meningitis por H. influenzae y
por meningococo. A pesar de que el meningococo es un germen habitual en la nasofaringe, y
que el nmero de portadores sanos aumenta en los brotes epidmicos, no se conocen bien los
mecanismos por los que se produce la enfermedad. Dado que para que se produzca la
enfermedad el meningococo debe estar presente en la nasofaringe y que la quimioprofilaxis es
capaz de eliminar el estado de portador, esta ltima estara indicada en los contactos de alto
riesgo: convivientes en el mismo domicilio o bien en comunidades cerradas (nios de la misma
clase o guarderas y reclutas del mismo dormitorio), as como los profesionales sanitarios
expuestos a las secreciones del enfermo.
En los casos producidos por H. influenzae debe realizarse quimioprofilaxis para eliminar el
estado de portador en los mismos casos que hemos recomendado anteriormente, pero en
especial en los nios menores de 5 aos (todos los nios de una guardera, por ejemplo).
Tambin es conveniente que la realicen los nios que han padecido la enfermedad con el fin de
eliminar el estado de portador. No est indicada la quimioprofilaxis si el contacto se ha
producido con una antelacin superior a los 7 das.
La rifampicina constituye el antibitico de eleccin en ambos casos, ya que es capaz de
erradicar de la rinofaringe el 80% de dichos grmenes. En la meningoccica se administrar
durante 2 das a una dosis de 10 mg/kg/12 horas (mximo 600 mg/dosis) excepto en nios
menores de un ao (5 mg/kg/12 horas). En la meningitis por H. influenzae durante 4 das a una
dosis de 20 mg/kg/da (mximo 600 mg/dosis) excepto en los recien nacidos menores de un
mes (10 mg/kg/da); se debe advertir al paciente la posible tincin de la orina y las lentillas
(irreversible). Utilizando esta pauta, no se produce induccin enzimtica, por lo que no
disminuye la eficacia de los anticonceptivos orales.
En los pocos casos en que exista alguna contraindicacin (hipersensibilidad o primer trimestre
del embarazo) se puede utilizar ceftriaxona (250 mg en el adulto y 125 mg en el nio en dosis
nica intramuscular) o ciprofloxacino (500 mg en dosis nica oral excepto en nios y
embarazadas) que se han mostrado igualmente eficaces. La alternativa clsica de la minociclina
(200 mg inicialmente y 100 mg/12 horas durante 2 o 4 das) por su mayor riesgo de efectos
secundarios y su contraindicacin en nios y embarazadas slo se utiliza excepcionalmente.
Vacunacin
En 1997 se ha comercializado en Espaa una vacuna que contiene meningococo de los grupos
A y C. En prcticamente todas las comunidades autnomas las autoridades sanitarias han
optado por vacunar a demanda o de forma masiva a los nios entre 18 meses y 19 aos, aunque
no existan criterios epidemiolgicos objetivos que aconsejen dicha medida. Debe tenerse en
cuenta que la efectividad de la vacuna es inferior al 60% en los nios menores de 5 aos y que
se debe proceder a la revacunacin anual en los menores de 5 aos. En cambio en los mayores
de esa edad es suficiente con revacunar cada 3 aos.

Conducta ante el paciente con shock sptico

Sospecha de shock sptico
El shock sptico se considerar en todo paciente con una patologa capaz de provocarlo y que
sbitamente presente fiebre, hiperventilacin, hipotensin, taquicardia, escalofros o deterioro
del estado mental (esta ltima puede ser la nica manifestacin en pacientes ancianos). Las
manifestaciones del shock sptico pasan por dos fases conocidas como shock caliente y
shock fro. En la primera fase, o hiperdinmica, se aprecia piel caliente e hipertermia, con
elevado gasto cardaco y disminucin de las resistencias perifricas. Pasada esta fase se
produce un descenso brusco del gasto cardaco con aumento de las resistencias vasculares
perifricas (palidez y sudor fro) y afectacin de diversos rganos (rin, corazn, pulmn e
intestino).
En el medio extrahospitalario los focos ms frecuentes son: respiratorio, vas urinarias, vas
biliares y tubo digestivo, predominando como agentes causales Escherichia coli y
Streptococcus pneumoniae (Martnez, 1990). Deben tenerse en consideracin las lceras por
decbito en pacientes ancianos, ya que son otra causa de sepsis, aislndose habitualmente
Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Proteus, enterococos y algunas bacterias anaerobias
(Espejo, 1989).

Pacientes de riesgo
Portadores de sonda urinaria
La incontinencia urinaria y la hipertrofia prosttica benigna son las causas ms frecuentes de
sondaje urinario en Atencin Primaria. Si el sondaje se realiza con un sistema abierto, en la
unin entre la sonda y la bolsa colectora aparece bacteriuria al cuarto da. Los sistemas
cerrados retrasan, pero no impiden, su aparicin. Los microrganismos pueden llegar a la vejiga
por una de las siguientes vas: a) en el momento de la introduccin de la sonda; b) a travs de
la luz de la sonda, y c) por la interfase sonda-mucosa. Asimismo, cuando se utilizan sistemas
abiertos, la sonda puede ser desconectada de la bolsa colectora permitiendo la entrada de
grmenes en la luz de la sonda. Los grmenes pueden ascender por la va urinaria y afectar el
rin produciendo pielonefritis aguda. Otros problemas relacionados con el sondaje son la
obstruccin, los clculos, la inflamacin renal crnica y las infecciones periurinarias locales
(Del Molino Martn, 1996).
La alta prevalencia de bacteriuria que presentan los pacientes sondados a largo plazo se ha
relacionado con dos factores: a) episodios repetidos de bacteriuria producidos por diversos
grmenes gramnegativos y grampositivos, y b) capacidad de algunos microrganismos de
persistir durante largo tiempo en las vas urinarias sondadas. Esto condiciona que se aslen
varios grmenes en la orina de pacientes sondados durante largos perodos. Debido a que la
mayora de estos pacientes son ancianos, las formas de presentacin pueden ser atpicas. La
presencia de fiebre y/o la aparicin de un cuadro de alteracin de la conciencia deben hacer
sospechar la presencia de infeccin sistmica. En esta situacin se debe descartar la
posibilidad de otro foco sptico, la obstruccin de la sonda urinaria y la infeccin periuretral.
Pielonefritis aguda y neumona
El cuadro de pielonefritis aguda se acompaa de bacteriemia y posibilidad de shock sptico,
con necrosis supurada y abscesos renales. Asimismo, la neumona es una causa importante de
shock sptico extrahospitalario (un 20-30% de las neumonas bacterianas cursan con
bacteriemia). Por estas razones, si se decide tratar estas infecciones de forma ambulatoria, se
requiere un seguimiento estricto durante las primeras 48 horas de iniciada la teraputica.

El shock sptico es una urgencia mdica y la conducta ante ste debe ser la remisin urgente a
un centro hospitalario. El tratamiento se basa en la restauracin del volumen intravascular, la
administracin de frmacos vasoactivos, antibiticos y medidas de soporte vital.
A pesar de estas medidas, la mortalidad del shock sptico es muy elevada (40-50%). Un 60-
65% de las muertes se producir dentro de las primeras 48 horas por colapso circulatorio. Se
ha comprobado que en los pacientes con sepsis son ndices de desarrollo de shock sptico la
administracin previa de corticoides, la hiperazoemia y la insuficiencia cardaca congestiva.
Entre los factores pronsticos del shock sptico, la hipotensin per se es comparativamente
menos importante que la situacin basal del paciente o la naturaleza del proceso infeccioso.
Algunos autores han sugerido que el origen de la bacteriemia (foco intraabdominal o pulmonar)
es el factor pronstico ms importante en relacin con la mortalidad.

Conducta ante el portador de sonda urinaria
La primera medida es revaluar la necesidad de sondaje urinario y su retirada lo antes posible.
En muchas ocasiones la retirada de la sonda, elimina la bacteriuria. En algunos hombres con
incontinencia urinaria la utilizacin de un colector urinario puede ser una alternativa eficaz y,
al parecer, se relaciona con una menor presencia de bacteriuria. En la actualidad no se
recomienda la utilizacin de antibiticos para tratar la bacteriuria asintomtica en los pacientes
sondados permanentemente, ya que no previene los nuevos episodios de bacteriuria y generan
la aparicin de cepas resistentes a los antibiticos.

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CAPITULO 53 Conceptos bsicos en inmunopatologa
J. Coll Daroca y M.P. Prellezo Darsa
CAPITULO 53
Conceptos bsicos en inmunopatologa
El conocimiento de las enfermedades autoinmunes es un hecho obligado en la prctica clnica
diaria. En la actualidad, los inmunlogos e investigadores bsicos nos estn ayudando a
comprender y descifrar el complejo mecanismo del sistema inmune y sus alteraciones. A la vez
que conocemos mejor la fisiopatologa y los mecanismos implicados en el desarrollo de las
enfermedades autoinmunes, los clnicos asistimos cada vez a ms pacientes con enfermedades
en que las alteraciones inmunolgicas tienen protagonismo tanto patognico como pronstico y
teraputico.
Todos los rganos y sistemas de nuestra economa pueden verse afectados por enfermedades
inmunolgicas y, cada vez ms, enfermedades etiquetadas como idiopticas corresponden al
grupo de enfermedades inmunes. La agresin por agentes externos (frmacos, bacterias, virus,
sustancias del medio ambiente, etc.) tiene una relacin directa con el sistema inmune, cuyas
alteraciones provocan unas repercusiones clnicas concretas. Predominaba el concepto de que
las enfermedades autoinmunes incidan en personas jvenes o de edad media. Si bien esto es
cierto, cada vez asistimos a un creciente aumento de enfermos con edades avanzadas con
procesos inmunolgicos. Probablemente los estados nutritivos y la propia vejez influyan en el
desarrollo de alteraciones inmunolgicas.
En este captulo no se pretende realizar un estudio exhaustivo de la fisiopatologa del sistema
inmune, ni de todas las enfermedades, para lo cual existen tratados de referencia a los que el
lector interesado puede dirigirse. Se ha intentado dar slo una visin global del alcance de las
alteraciones del sistema inmune y su relacin con la prctica clnica diaria. Las enfermedades
autoinmunes y los trastornos inmunolgicos, en general, no son una rareza acadmica, sino una
realidad prctica cotidiana, y el hecho siempre complicado de profundizar en los mecanismos
inmunolgicos no debe ser una excusa para que los clnicos no conozcamos el problema y nos
enfrentemos a l.
De forma consciente, en este captulo se han obviado todos los problemas de los dficit
inmunolgicos congnitos, dado su especificidad y su campo de actuacin limitado a pediatra
y a centros de referencia. El sndrome de inmunodeficiencia adquirida se desarrolla en el
captulo 43.
CAPITULO 53: Conceptos bsicos en inmunopatologa

El sistema inmune en el hombre sano
El sistema inmune del organismo humano proporciona una defensa frente a distintos tipos de
agresiones. Es un complejo mecanismo que fundamentalmente posee funciones de
reconocimiento y funciones efectoras. Esquemticamente el sistema inmune emplea los
siguientes componentes:
1. Linfocitos T y B (causantes del mecanismo celular de respuesta inmune).
2. Inmunoglobulinas (causantes del mecanismo humoral).
3. Sistema del complemento.
4. Sistema mayor de histocompatibilidad (HLA).
5. Mediadores (interleucinas).
Si bien existe una gran complejidad en la interrelacin entre todos estos componentes, unas
pequeas nociones de su funcin ayudarn a la comprensin de sus posibles alteraciones.

Linfocitos
Los linfocitos son las clulas que inician, controlan y desarrollan diversas funciones
inmunolgicas. Son estructuras celulares sobre las cuales pivotan la mayora de reacciones
inmunolgicas.
En condiciones normales, la reaccin inmune en el hombre se inicia al entrar en contacto una
sustancia inmungena con el sistema linfocitario. Esta inmunizacin produce activacin y
proliferacin de linfocitos T y B.
Las clulas B representan un 10-15% de los linfocitos de sangre perifrica. Las clulas B
maduras sintetizan inmunoglobulinas, que pueden actuar tanto como antgenos (receptores
antignicos de superficie celular) como anticuerpos. Al entrar en contacto con el antgeno, las
clulas B maduras de los ganglios linfticos perifricos y del bazo pueden diferenciarse en
clulas plasmticas secretoras de anticuerpos o bien proliferar para constituir poblaciones de
linfocitos B de memoria, capaces de interaccionar al enfrentarse de nuevo al mismo antgeno.
Los linfocitos T maduros representan un 70-80% del total de linfocitos de sangre perifrica.
Son los efectores primarios de la inmunidad mediada por clulas. Los linfocitos T son
mediadores tanto de funciones efectoras como reguladoras, realizadas por subpoblaciones
separadas de linfocitos T.
Las clulas linfoides tienen en su membrana numerosos antgenos que no son ubicuos (como los
antgenos de histocompatibilidad que estn presentes en todas las clulas nucleadas) y que se
denominan antgenos de diferenciacin. La determinacin de estos antgenos se realiza
mediante anticuerpos monoclonales antilinfocitos T humanos. Varios de estos anticuerpos,
producidos por laboratorios diferentes, reconocen la misma molcula de antgeno, por lo que
se ha llegado a un consenso internacional para reagrupar a los distintos anticuerpos
monoclonales, identificndose por las letras CD (cluster of differentiation) y un nmero. En la
tabla 53.1 se relacionan los principales antgenos de diferenciacin de las clulas inmunitarias
en el hombre.
Los linfocitos T maduros se subdividen en dos grupos principales, que se distinguen por sus
marcadores de membrana CD4 (T4), denominados linfocitos T colaboradores y CD8 (T8), que
incluyen linfocitos T citotxicos y T supresores. Las principales funciones efectoras de los
linfocitos T son: la destruccin de clulas blanco que contienen antgenos, por clulas T
asesinas (killer) especficas y la produccin de mediadores que intervienen en diversos
fenmenos inflamatorios, como la hipersensibilidad de tipo retardado que se acompaan de
activacin de los macrfagos; y quimiotaxis de granulocitos y monocitos. Un conjunto separado
de clulas T reguladoras, las clulas T supresoras, inhiben tanto la sntesis de anticuerpos
como las respuestas de inmunidad celular. Para esta funcin reguladora, los linfocitos T
funcionan en diversas formas. Producen interleucina 2 (IL-2), un factor de crecimiento de los
linfocitos T. Las clulas T colaboradoras cumplen un papel importante en la determinacin
de la clase e idiotipo del anticuerpo que se produce en una cierta respuesta inmune.
Los macrfagos intervienen en el nivel celular de defensa y cumplen determinadas misiones en
la respuesta inmune, aunque carecen de especificidad de antgeno. Los macrfagos poseen
receptores para inmunoglobulinas, complemento y linfocinas. Pueden, asimismo, sufrir un
proceso de activacin que les permite realizar funciones citotxicas especficas, como la
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, y la lisis de clulas tumorales.
El esquema bsico de los mecanismos inmunolgicos se ilustra en la figura 53.1.

Inmmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas son protenas que proporcionan proteccin inmune especfica. Existen un
total de nueve isotipos de inmunoglobulinas: IgG (cuatro subclases), IgA (dos subclases), IgM,
IgD e IgE. Estn formadas por dos cadenas de polipptidos pesadas y dos ligeras. En ambos
tipos de cadenas existen regiones variables que determinan el reconocimiento del antgeno y
regiones constantes presentes slo en las cadenas pesadas, que determinan las funciones
efectoras de cada una de las inmunoglobulinas. La diversidad de anticuerpos, o capacidad del
organismo para generar molculas de inmunoglobulina con especificidad para reconocer
antgenos distintos, se debe al gran nmero de secuencias de ADN diferentes que se producen
en mltiples combinaciones de los genes V, J y D. Se pueden generar aproximadamente 10
millones de molculas distintas de anticuerpos a partir de las combinaciones de los genes V, J y
D.

Sistema del complemento
El complemento es, junto con los anticuerpos, uno de los elementos fundamentales del sistema
inespecfico de defensa, sobre todo frente a los agentes infecciosos. Est constituido por una
serie de protenas circulantes que son precursores enzimticos inactivos.
La activacin del sistema del complemento consiste en una serie de reacciones secuenciales
(en cascada), que se inician en fenmenos de protelisis limitada y dan lugar a la
fragmentacin de cada componente en dos subunidades, una de las cuales se comporta como
enzima del siguiente componente inactivo. Estos componentes (que incluyen la va clsica y la
secuencia final) se designan numricamente de C1 a C9. El acontecimiento central del sistema
es la activacin de C3. Existen dos formas o vas por las que el sistema puede activarse:
Va clsica. La activacin de C3 en esta va se produce por: activacin de C1 por complejos
antgeno-anticuerpo (Ag-Ac); formacin del complejo C4b2a o C3-convertasa y activacin de
C3.
Va alternativa. La C3-convertasa de esta va se genera por interaccin directa de
polisacridos bacterianos. Es ms primitiva en la escala evolutiva, y tiene gran inters como
mecanismo de defensa en el husped que an no ha desarrollado respuesta inmune. Los
componentes de esta va se denominan B, H, D e I.
La secuencia final a partir de la activacin de C3 es comn a ambas vas. El resultado es la
formacin del complejo de ataque a la membrana o unidad ltica.
El sistema del complemento produce una serie de reacciones biolgicas: quimiotaxis de los
leucocitos, opsonizacin, aumento de la permeabilidad vascular y citlisis de microrganismos.
Estas actividades del complemento, que de hecho determinan una reaccin inflamatoria
defensiva, pueden tambin lesionar al propio husped.

Sistema HLA (sistema CPH)
Los antgenos de histocompatibilidad son esenciales en las reacciones de reconocimiento
inmunitario (reconocimiento y discriminacin de lo propio-no propio).
Los trminos antgenos principales de histocompatibilidad o complejo antignico de los
leucocitos humanos (HLA) y complejo gnico principal de histocompatibilidad (CPH)
corresponden a los productos gnicos y a los genes que se encuentran en el cromosoma 6 y
codifican tres clases de molculas:
1. Molculas de clase I, denominadas tambin antgenos HLA-A, HLA-B y HLA-C, que se
encuentran en las superficies de todas las clulas con ncleo y que sirven para la presentacin
de antgenos sintetizados por la propia clula.
2. Molculas de clase II, que son los productos de varios genes estrechamente ligados y
denominados, de forma conjunta, regin HLA-D (HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR) y que se
expresan en las superficies de los linfocitos B, macrfagos y linfocitos T activados.
3. Molculas de clase III, que incluyen varias molculas de complemento, enzimas y otras
protenas, entre las que se incluyen los factores de necrosis tumoral FNT-a y FNT-b.
Los receptores de las clulas T slo reconocen el antgeno si ste es presentado en asociacin
a protenas del sistema CPH propio. As, por ejemplo, las clulas infectadas por virus o
bacterias y las clulas malignas se expresan como CPH propio ms antgeno, siendo as
reconocidas como no propio, lo que induce la activacin de linfocitos T citotxicos que
destruirn esas clulas.

Interleucinas (citocinas)
La mayora de los efectos activadores y reguladores de los linfocitos y monocitos se realizan a
travs de unos mediadores solubles de tipo polipeptdico denominados interleucinas o
citocinas para los que existen unos receptores especficos en las membranas celulares. Una de
las caractersticas de las citocinas es que cada una puede ejercer varias funciones y a la vez
varias citocinas actuar en una sola funcin. Las citocinas interactan entre s a travs de un
complejo mecanismo en el que cabe considerar que: pueden inducirse las unas a las otras;
pueden tener efectos aditivos, sinrgicos y antagnicos, y una citocina puede modular el
receptor de otra. Todas estas caractersticas de las citocinas hace que el conocimiento exacto
de sus funciones biolgicas sea complejo. El desarrollo de tcnicas de biologa molecular con
la clonacin del gen que identifica a cada citocina permite el descubrimiento casi constante de
nuevas citocinas y sus diversos mecanismos de actuacin. Las distintas citocinas actan a
traves de receptores de alta afinidad especficos para cada uno de stas.
En relacin a su funcin biolgica principal se distinguen cuatro grupos de citocinas:
1. Mediadores de la inmunidad natural (producidas por clulas mononucleares fagocticas en
respuesta a agentes infecciosos); IL-1, IL-6, FNT, IFN-a y b.
2. Reguladores de la activacin, prolifreacin y diferenciacin linfocitaria (producidas por
los linfocitos T activados); IL-2, IL-4, IL-13, IL-14 y TGF-b.
3. Citocinas que regulan o modulan la fase eferente de la respuesta inmune (producidas por
los linfocitos T activados); IL-5, IL-10, IL-12, INF-g y el factor inhibidor de la migracion de
macrfagos (MIF).
4. Factores estimuladores del crecimiento de los progenitores hemopoyticos: IL-7, IL-9, IL-
11, factor estimulador de colonias de macrfagos y granulocitos (GM-CSF), factor estimulador
de colonias de granulocitos (G-CSF), factor estimulador de colonias de monocitos-macrfagos
(M-CSF) y factor de crecimiento de clulas stem (ligando del c-Kit).
La secrecin de distintas citocinas por los linfocitos ha permitido reconocer dos tipos de
respuesta inmune por los linfocitos T colaboradores: respuestas de tipo Th1 y Th2.
En la tabla 53.2 se mencionan las distintas citocinas conocidas hasta la actualidad,
considerando las principales clulas productoras y receptoras.

Cirunstancias que afectan el sistema inmunitario

Inmunidad y vejez
Existen pruebas de que la edad avanzada afecta la inmunocompetencia, mayor susceptibilidad a
las infecciones, menor ndice de xitos con la vacunacin en personas mayores, mayor
incidencia de tumores, etc.
El envejecimiento determina una disminucin en varios aspectos de la funcin inmune,
incluyendo la respuesta linfocitaria a la estimulacin, la generacin de clulas con efecto
citoltico sobre tumores y grmenes y la disminucin de la respuesta primaria y secundaria de
los anticuerpos.
La edad no afecta todos los aspectos del sistema inmune por igual. Funcionalmente, la edad no
influye significativamente en la diferenciacin de los linfocitos B y la inmunidad humoral
(produccin de inmunoglobulinas). La cifra total de linfocitos T no cambia apreciablemente
con la edad, aunque s vara la proporcin de la poblacin linfocitaria. El nmero de clulas T
colaboradoras disminuye, mientras que la poblacin de clulas T supresoras y asesinas
aumenta o permanece estable.
La razn por la que ocurren estos cambios no est suficientemente aclarada, y tiene algunas
similitudes con las alteraciones que ocurren en pacientes con malnutricin proteicocalrica y
en el dficit aislado de cinc.
Se debera responder a la pregunta de si la malnutricin ocurre con frecuencia en la poblacin
geritrica activa y aparentemente sana y si las alteraciones en la funcin inmunitaria detectada
en esta poblacin seran tributarias de regulacin mediante suplementos nutritivos. No existen
estudios concluyentes, pero se ha recomendado un suplemento proteicocalrico, elementos
traza y otros micronutrientes en la poblacin geritrica hospitalizada o en centros geritricos de
personas aparentemente sanas pero con condiciones socioeconmicas desfavorables.
Las distintas alteraciones inmunolgicas podran explicar, en parte, la mayor susceptibilidad a
las infecciones en la vejez. Como hemos mencionado, las cifras de inmunoglobulinas
permanecen constantes, pero su proporcin puede cambiar, con aumento de IgG e IgA y
cambios variables de la IgM. Puede existir una menor respuesta a la inmunizacin por vacunas
como las del neumococo o influenza. La opsonizacin y las concentraciones de complemento
no se afectan por la edad. La produccin de IL-1 y el FNT disminuye con la edad, y podra
explicar la menor repuesta febril de las personas mayores a la infeccin. Factores cutneos y
factores relacionados con la mucosa oral, gstrica y genitourinaria favorecen la infeccion. La
disminucin en las funciones de las clulas T puede favorecer la infeccin por microrganismos
intracelulares, como M. tuberculosis, Listeria monocytogenes y Salmonella.

Inmunidad e infeccin
Infeccin vrica aguda y crnica
La infeccin vrica puede afectar directa o indirectamente el sistema inmune del husped.
Varios virus infectan las clulas del sistema inmune (linfocitos T, B o monocitos/macrfagos)
durante alguna de sus fases de replicacin, aunque la mayora de los virus infectan inicialmente
clulas no pertenecientes al sistema inmune (aparato respiratorio, digestivo, SNC, piel). No
obstante, otros virus, fundamentalmente los pertenecientes a las familias de herpesvirus y
retrovirus, tienen en las clulas del sistema inmune las clulas diana, mientras que las
clulas de otros tejidos (hgado, pulmn, SNC) se afectan de forma espordica. La clula diana
vara segn el tipo de virus: Epstein-Barr (clula B) herpes virus-6 (CD4) y virus de la
inmunodeficiencia humana (CD4 y macrfagos).
A diferencia de lo que ocurre con las bacterias, y dado que los virus tienen una multiplicacin
exclusivamente intracelular, la inmmunidad celular desempea un papel primordial en la
defensa contra la agresin. Este hecho se demuestra por la alta frecuencia de infecciones
vricas que presentan los nios con dficit inmunitarios selectivos de clulas T, en contraste
con las infecciones por grmenes bacterianos (grampositivos) que ocurren en los nios con
agammaglobulinemia. Para la mayora de los virus, la resistencia natural est ligada a la
capacidad de los macrfagos de resistir la replicacin vrica y, en concreto, al efecto de los
FN-a y b, glucoprotenas activas sobre los monocitos y macrfagos que confieren resistencia
frente a la replicacin vrica. Los virus inducen tambin la aparicin de anticuerpos, pero, no
obstante, la mayora de las veces stos aparecen demasiado tarde para impedir la
primoinfeccin. En algunos casos como la infeccin por el virus Coxsackie o el de la
poliomielitis, estos anticuerpos pueden desempear un papel curativo, impidiendo la extensin
del virus desde el sitio de la primoinfeccin hasta las clulas susceptibles (SNC, corazn). En
otros casos, los anticuerpos pueden tener un papel nocivo al provocar un efecto citotxico
sobre las clulas que expresan los antgenos, como ocurre en el caso de las hepatitis crnicas
vricas.
Infecciones bacterianas
El destino de una bacteria introducida en un organismo es extraordinariamente variable, segn
su localizacin intracelular o extracelular, sus vas de penetracin y la reactividad inmunitaria
del husped. La bacteria puede ser eliminada rpidamente, ya sea por inmunidad no especfica
(en general, por accin de los polinucleares y macrfagos) o bien por una inmunidad especfica
preexistente. En otros casos, la bacteria puede multiplicarse y desarrollar una infeccin clnica
o, finalmente, puede ser eliminada por la accin de la inmunidad especfica. En ocasiones
persiste en el seno de ciertas clulas mediante resistencia parcial a los mecanismos
inmunolgicos. Los anticuerpos antibacterianos tienen caractersticas muy distintas con
respecto a su especificidad, afinidad, isotipo, lugar de produccin y efectos protectores. Sus
funciones son variadas, pero destacan, fundamentalmente, la neutralizacin de toxinas (ttanos,
difteria, botulismo) y la potenciacin de la fagocitosis mediante la opsonizacin de las
bacterias.
Protozoos
Los mecanismos de inmunidad contra protozoos son muy similares a los observados contra
bacterias, con la particularidad de que, al tratarse en general de patgenos de localizacin
intracelular, la inmunidad mediada por clulas tiene un papel preponderante.
Helmintos
Dado su tamao, los mecanismos de defensa contra los helmintos son complejos y se presentan
en varias fases:
1. Fase de respuesta tipo IgE.
2. Fase de citotoxicidad celular. El principal efector es el eosinfilo que, al unirse a
anticuerpos de clase IgE fijados en la superficie del helminto, produce liberacin de productos
que daan de forma irreversible la cutcula del parsito.
3. Fase granulomatosa. Cuando el parsito no puede, a causa de su tamao o localizacin, ser
degradado se acumulan a su alrededor macrfagos activados. Posteriormente dan origen a
masas de clulas multinucleadas que producen factores fibringenos. stos estimulan la
produccin de fibrina que se deposita alrededor, aislando la zona del resto de la economa. La
lesin as producida se denomina granuloma. Esta reaccin puede observarse tambin en
infecciones por algunas bacterias intracelulares (micobacterias, Brucella, etc.), pero reviste
especial importancia en las infestaciones por helmintos tisulares.

Inmunidad frente a otros agentes
Injertos
Todo injerto procedente de un individuo no genticamente idntico est destinado al rechazo.
De forma muy esquemtica cabe sealar que la inmunidad mediada por clulas (linfocitos T) es
la principal causante del rechazo (rechazo agudo y crnico). Intervienen tambin reacciones
Ag-Ac, siendo destacables los fenmenos de citotoxicidad celular dependientes de anticuerpos
(CCDA) (rechazo hiperagudo y crnico).
Rechazo hiperagudo. Sucede pocos minutos despus de la implantacin del injerto y obedece
a la presencia de anticuerpos en el receptor, por inmunizacin previa (p. ej., rechazo
hiperagudo de trasplante renal de individuos con grupo sanguneo A o B a individuos de grupo
O). No responde a terapia esteroidea.
Rechazo agudo. Sucede pocos das despus del injerto, habitualmente al final de la primera
semana y se debe a reacciones inmunes mediadas por clulas. El tratamiento con corticoides
puede conseguir la remisin.
Rechazo crnico. Se produce varios meses despus del injerto. Se hallan involucrados
mecanismos inmunolgicos mediados por clulas y tambin por anticuerpos. Se asocia a
deterioro progresivo de la funcin del injerto.
Reacciones injerto contra husped. Cuando el receptor es un individuo inmunoincompetente
(por inmunodeficiencia congnita o adquirida, por radioterapia o por tratamiento con
inmunodepresores), las clulas inmunocompetentes del injerto rechazan al husped.
Clnicamente hay afectacin cutnea, heptica y del tracto gastrointestinal. En el 30% de los
casos puede revestir caractersticas muy graves y ser mortal. Es uno de los problemas ms
graves que pueden acaecer en el tratamiento de las leucemias agudas.
Tumores
Las clulas tumorales expresan antgenos no presentes en un tejido normal de igual procedencia
y grado de diferenciacin. Provocan reacciones inmunolgicas, pero suscitan poco o nulo
rechazo en el individuo.
Antgenos tumorales:
Antgenos oncofetales. Son sustancias antignicas que se encuentran en el feto y en muy baja
concentracin en el individuo desarrollado. Los ms conocidos son:
Alfafetoprotena (AFP). Se sintetiza en el hgado del feto humano. Se encuentra aumentado
sobre todo en el hepatocarcinoma y en tumores de clulas germinales de testculo y ovario.
Antgeno carcinoembrionario (CEA). Es sintetizado por clulas del intestino grueso del
embrin. Se encuentra aumentado sobre todo en el cncer de colon.
La AFP y el CEA pueden hallarse aumentados en otros procesos, malignos y benignos, por lo
que no sirven como elementos diagnsticos, utilizndose para el control evolutivo tras la
reseccin tumoral y/o tratamiento.
Antgenos vricos. El virus de Epstein-Barr se halla asociado al desarrollo de linfoma de
Burkitt y a algunos carcinomas nasofarngeos.
Antgenos de tumores espontneos. Recientemente se estn reconociendo y aislando
sustancias antignicas procedentes de tumores espontneos, aunque no se conoce si son capaces
de inducir una respuesta inmunitaria de defensa en el individuo.

Reacciones alrgicas a frmacos y agentes biolgicos
El trmino reaccin alrgica a un frmaco hace referencia a las reacciones adversas que se
producen por un mecanismo inmune. Su prevalencia es de un 5-10% de todas las reacciones
adversas medicamentosas.
Para que pueda haber respuesta del sistema inmune es necesario que el frmaco o su metabolito
se combine con protenas plasmticas o tisulares, para formar un complejo hapteno-protena.
Despus de una primera exposicin suele haber un perodo de latencia, durante el que se
estimula la produccin de clulas inmunoefectoras activadas y de anticuerpos capaces de
causar la sensibilizacin alrgica. Despus de una reexposicin al frmaco el tiempo de
latencia puede ser muy corto.

Mecanismos de las reacciones alrgicas a frmacos
Aunque todos los mecanismos efectores del sistema inmunitario estn interrelacionados, resulta
til la divisin en cuatro tipos bsicos, segn el mecanismo que media el efecto patolgico.
Tipo I. Hipersensibilidad mediada por IgE (inmediata). Corresponde a una reaccin
anafilctica. La sintomatologa aparece inmediatamente despus de la administracin
parenteral del frmaco o entre 2 y 6 horas despus de la administracin oral (v. Anafilaxia).
Tipo II. Destruccin tisular por fenmenos citotxicos. El frmaco se une a la superficie
celular, lo que desencadena una reaccin citotxica mediada por un anticuerpo especfico
contra el complejo frmaco-antgeno. La anemia hemoltica autoinmune, la trombocitopenia o
la granulopenia inmune se producen por este mecanismo.
Tipo III. Reacciones mediadas por inmunocomplejos circulantes. Los inmunocomplejos
solubles compuestos por el complejo frmaco-antgeno, el anticuerpo especfico y
componentes del complemento se depositan en las paredes de los vasos sanguneos y ocasionan
una vasculitis. Clnicamente aparece fiebre y erupcin cutnea (prpura palpable y/o urticaria)
y ms tarde, a menudo, linfoadenopata y artralgias. Estas manifestaciones caracterizan la
enfermedad del suero. El lupus eritematoso sistmico inducido por frmacos probablemente
sea debido tambin a la existencia de inmunocomplejos circulantes.
Tipo IV. Hipersensibilidad celular (retardada). Su mecanismo de accin consiste en activacin
de macrfagos y polimorfonucleares inducida por linfocitos T. Clnicamente puede dar lugar a
varias manifestaciones:
1. Hipersensibilidad por contacto. Reaccin epidrmica con infiltrados mononucleares. Son
manifestaciones de este tipo las dermatitis de contacto que se observan durante la
administracin de neomicina.
2. Hipersensibilidad tuberculnica. Infiltrados mononucleares que pueden acabar
desarrollando lesiones granulomatosas.
3. Hipersensibilidad granulomatosa. Cuando el sistema de defensa es incapaz de destruir el
antgeno o el complejo Ag-Ac se origina la formacin de granulomas.
En la tabla 53.3 se indican los frmacos y productos biolgicos involucrados con mayor
frecuencia, y en la tabla 53.4 se exponen otras posibles manifestaciones de alergia
medicamentosa y los productos causantes.

Para el diagnstico de las reacciones medicamentosas por mecanismo inmune, slo se han
demostrado tiles un nmero limitado de pruebas; in vivo las pruebas cutneas; in vitro las
determinaciones de RAST, IgE-ELISA.
El tratamiento de eleccin consiste en evitar el frmaco causante. Cuando esto no sea posible,
la alternativa es la desensibilizacin.

Anafilaxia
La anafilaxia corresponde a un tipo de reaccin de hipersensibilidad inmediata. La anafilaxia
aparece en individuos con una sensibilizacin previa por exposicin repetida a antgenos
exgenos o a sustancias de bajo peso molecular que actan como haptenos. La reaccin
anafilctica es mediada por anticuerpos de tipo IgE y comienza pocos minutos despus de la
exposicin al antgeno. Los principales sistemas afectados en las reacciones anafilcticas son
la piel y los aparatos respiratorio, circulatorio, digestivo y hematolgico. Su gravedad es
variable, oscilando desde la urticaria hasta la muerte sbita. La clnica de la anafilaxia, est
determinada por la existencia de unos mediadores (histamina, metabolitos del cido
araquidnico, factores activadores de las plaquetas, eosinfilos y neutrfilos), secretados por
basfilos y clulas cebadas como consecuencia de la combinacin de un antgeno con
anticuerpos IgE en la superficie celular.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son las mucocutneas: eritema, prurito, urticaria y
angioedema en ojos, labios o lengua. En el aparato respiratorio ocasionan obstruccin de las
vas areas superiores o broncospasmo. El cuadro clnico ms grave suele ser el shock
anafilctico. El tratamiento del episodio de anafilaxia debe ser inmediato con adrenalina
subcutnea (0,2 a 0,5 mL de una solucin al 1/1.000), que puede repetirse a intervalos de 20
minutos. Los antihistamnicos y los corticoides no son tiles en el tratamiento de la fase aguda.
Los episodios de broncospasmo se tratan como en el caso del asma bronquial con
simpaticomimticos b inhalados o aminofilina intravenosa. Las obstrucciones de la vas areas
superiores pueden requerir traqueostoma. El shock anafilctico debe tratarse con reposicin
rpida de lquidos, adrenalina a dosis de 5 mL de una solucin al 1/10.000 por va intravenosa
y dopamina a dosis de 2 a 50 mg/kg/min.

Enfermedades autoinmunes
Prcticamente la totalidad de las molculas del organismo humano son susceptibles de inducir
la produccin de autoanticuerpos, siempre que sean convenientemente presentadas al sistema
inmunitario. No todos los autoanticuerpos son necesariamente patgenos. Los autoanticuerpos
son inmunoglobulinas producidas por un individuo contra estructuras presentes en su propio
organismo. Los antgenos vis a vis contra los que estn dirigidos los autoanticuerpos se
denominan autoantgenos. stos pueden ser antgenos tisulares o bien antgenos de molculas
secretadas por diversas clulas (inmunoglobulinas, factores de coagulacin, etc.)
La diferenciacin clsica entre enfermedades autoinmunes organospecficas y no
organospecficas tiene gran utilidad clnica y patogentica, si bien actualmente tiene sus
limitaciones.
Especificidad de los autoanticuerpos. Nocin de especificidad de rgano
Algunos autoanticuerpos estn dirigidos contra determinantes especficos de un rgano
(suprarrenales, tiroides, islotes de Langerhans, etc.). En otros casos, los autoanticuerpos no son
especficos de un rgano, pero estn dirigidos contra determinantes presentes en numerosos
rganos, como podran ser los anticuerpos antinucleares. El conocimiento de la especificidad
de la mayora de los autoanticuerpos es todava incompleto. La tcnica de inmunofluorescencia
habitualmente utilizada no permite una definicin bioqumica especfica de los antgenos,
resultando ms adecuadas las tcnicas que utilizan preparaciones purificadas de antgeno.
Patogenicidad de los autoanticuerpos
En la tabla 53.5 se resume el mecanismo de accin de los autoanticuerpos.
En muchas entidades clnicas, se asocia la presencia de autoanticuerpos contra un rgano con
las manifestaciones clnicas de aquel rgano. No obstante, en ocasiones es difcil precisar: a)
si los autoanticuerpos son la causa de las manifestaciones clnicas; b) si su presencia es slo
una asociacin y otros mecanismos, como la inmunidad celular, son los causantes de la
enfermedad, y c) si su presencia no es ms que la consecuencia de la misma enfermedad.
Papel de la inmunidad celular
Al igual que en el caso de lo autoanticuerpos, es difcil dilucidar si las alteraciones de la
inmunidad celular son la causa de las manifestaciones clnicas o estn simplemente asociadas.
Existen argumentos que sugieren que las clulas T intervienen en la patogenia de la enfermedad
autoinmune, sin poder precisar si lo hacen simplemente como clulas T auxiliares,
favoreciendo la produccin de autoanticuerpos IgG, o si estn directamente implicadas en la
lesin (por produccin de linfocinas o citotoxicidad).
Gentica de las enfermedades autoinmunes
Existe cierta correlacin entre los antgenos del sistema HLA y determinadas enfermedades
autoinmunes. Las mejores correlaciones observadas son con los antgenos HLA clase II (tabla
53.6).
A continuacin se revisarn enfermedades en las que el papel de la autoinmunidad est
demostrado o existen suficientes pruebas para suponer que las alteraciones del sistema inmune
desempean un papel primordial en su patogenia. Si bien la mayora de entidades reseadas
son tributarias de diagnstico y tratamiento hospitalario, el mdico de Atencin Primaria est
llamado a cumplir un papel importante tanto en lo que se refiere a establecer una sospecha
diagnstica precoz como en el control clnico evolutivo, detectando adecuadamente episodios
de recidivas o agudizaciones.
Del mismo modo, la supervisin del cumplimiento y efectos secundarios del tratamiento estar
en muchas ocasiones en manos de la asistencia primaria.

Enfermedades sistmicas (conectivopatas)
Artritis reumatoide
Es una enfermedad inflamatoria de las articulaciones, habitualmente con mayor afectacin de
las articulaciones pequeas perifricas, simtrica, de curso crnico, que evoluciona hacia la
deformidad articular. Aunque la enfermedad articular es el signo ms elocuente, puede haber
afectacin extraarticular como ndulos subcutneos, bursitis, tendosinovitis, sndrome de
Caplan y osteoporosis. Afecta ms a las mujeres que a los hombres (3/1). Puede presentarse a
cualquier edad, pero en general la edad de aparicin suele ser la cuarta dcada de la vida. La
prevalencia en Espaa es aproximadamente del 1,6% y no existen diferencias significativas con
otros pases.
Patogenia. Aunque la etiologa es desconocida, en la actualidad se acepta que la patogenia
reside en el depsito intraarticular de inmunocomplejos. El antgeno, desconocido, induce la
formacin de anticuerpos que se conocen como factor reumatoideo. Se trata de una
macroglobulina IgM, aunque no parece ser el nico anticuerpo presente en los
inmunocomplejos, ya que se han identificado otros de tipo IgG, IgA e IgD. Estos complejos Ag-
Ac, unidos a componentes del complemento, precipitan en la membrana sinovial y producen su
inflamacin.
Diagnstico. En una gran mayora de casos se basa en la sospecha clnica ante la presencia de
rigidez matutina, dolor y tumefaccin de articulaciones simtricas (sobre todo pequeas
articulaciones de manos y pies), ndulos subcutneos y sndrome txico moderado.
Las alteraciones radiolgicas son caractersticas. En las fases iniciales hay tumefaccin de
partes blandas periarticulares, descalcificacin epifisaria, proliferaciones peristicas y
erosiones en las zonas marginales de las superficies articulares. En fases avanzadas se aaden
disminucin de la interlnea articular, subluxaciones, luxaciones y osteoporosis generalizada.
Las pruebas de laboratorio consisten en la determinacin del factor reumatoide. Se observa
tambin aumento de la VSG y anemia moderada.
Tratamiento. Incluye: a) tratamiento sintomtico mediante reposo, AINE, corticoterapia (tras
cuidadosa valoracin), y b) tratamiento inductor de remisin mediante la administracin de
sales de oro, antipaldicos o inmunosupresores.
Durante los perodos de remisin es fundamental el control ambulatorio que incluye el control
del tratamiento y sus posibles complicaciones, la deteccin de patologa extraarticular, as
como de posibles reagudizaciones y la rehabilitacin, dado que el pronstico no es
esencialmente grave y la gran mayora de estos pacientes pueden llevar una vida normal, con
una limitacin funcional menor.
Lupus eritematoso sistmico
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad crnica autoinmune caracterizada por
sus manifestaciones clnicas plurifocales, que afecta sobre todo piel, articulaciones, rin,
sistema nervioso y se asocia a numerosos signos biolgicos de autoinmunidad. Suele
observarse en mujeres entre los 15 y 50 aos, si bien es posible tambin su diagnstico en
hombres y en edades extremas. La incidencia es 1-10/100.000 habitantes/ao y la prevalencia
estimada es de 15-50 por 100.000 habitantes.
El papel fundamental del mdico de Atencin Primaria reside en la sospecha diagnstica, en el
control y evolucin de las complicaciones y los efectos secundarios de la medicacin. Estos
pacientes suelen tratarse con corticoides, antipaldicos de sntesis e inmunosupresores. Tanto
por la enfermedad de base como por el tratamiento recibido son frecuentes las complicaciones
infecciosas que deben detectarse precozmente.
Consejo gentico. Son posibles los embarazos a trmino sin complicaciones para el feto. Las
pacientes con anticuerpos antifosfolpidos (anticoagulante lpico o anticardiolipina) tienen
mayor tendencia a los abortos espontneos. Los hijos nacidos de pacientes con anticuerpo anti-
Ro tienen ms tendencia a presentar bloqueos cardacos. Para aconsejar un embarazo en una
paciente con LES, se debe asegurar que no existe actividad clnica de la enfermedad y seguir
un control estricto durante el embarazo. El tratamiento con cortisona no implica necesariamente
lesiones para el feto. La paciente no debe recibir ningn otro tipo de inmunosupresores. Es
posible una reactivacin de la enfermedad tras el alumbramiento.
Esclerodermia
La esclerodermia es una enfermedad generalizada del tejido conectivo, caracterizada por
alteraciones inflamatorias, fibrosas y degenerativas de la piel, sinoviales, rin, corazn,
pulmn y tubo digestivo.
Su incidencia real no se conoce, si bien su diagnstico ha ido aumentando en los ltimos aos.
Afecta ms las mujeres que los hombres (3/1). Suele aparecer en la edad media de la vida (30-
50 aos). Es una enfermedad en la que no se ha demostrado que algn tipo de teraputica vare
su historia, por lo que se debe ser muy cauto en la introduccin de medicacin. Los casos
excepcionales de afectacin renal grave con hipertensin arterial pueden responder bien a los
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA). Se deber prestar especial
atencin a la deteccin precoz de las alteraciones viscerales (fibrosis pulmonar, tubo digestivo,
corazn). En algunos pacientes el tratamiento vasodilatador puede mejorar el fenmeno de
Raynaud. Hay que investigar las posibles causas profesionales que pueden desarrollar cuadros
esclerodermiformes.
Sndrome de Sjgren
Es una enfermedad crnica autoinmune que afecta todo el sistema glandular exocrino y se
manifiesta por signos de sequedad bucal (xerostoma) y ocular (queratitis seca). Puede
presentarse sin otra enfermedad asociada (sndrome de Sjgren primario) o asociada a
cualquier otra enfermedad autoinmune (sndrome de Sjgren secundario).
Criterios diagnsticos. Si bien no existen criterios uniformemente aceptados, su diagnstico se
basa en el estudio ocular (test de Schirmer y coloracin con rosa de Bengala) y en el estudio
bucal (gammagrafa salival y biopsia labial). Un test de Schirmer positivo aislado no es
diagnstico de la enfermedad.
Prevalencia. Se desconocen las cifras reales, pero algunos estudios sugieren una prevalencia
del 2 al 5% de mujeres adultas. Su diagnstico est aumentado probablemente por el mayor
ndice de sospecha. Afecta de forma casi exclusiva las mujeres. Deben descartarse otras causas
que provocan sequedad de mucosas y sndrome seco en general (diabetes, frmacos, etc.).
Algunos pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) y el
virus C de la hepatitis pueden presentar sndrome seco.
Al igual que en la esclerodermia, la evolucin natural de la enfermedad no est influida por
ningn medicamento, por lo que debe instaurarse tratamiento sintomtico (fundamentalmente la
sequedad ocular, bucal y vaginal y los trastornos funcionales digestivos). Son muy frecuentes
en este tipo de pacientes los cuadros depresivos. Se debe hacer un seguimiento clnico, dado
que el riesgo de desarrollar procesos linfoproliferativos es mayor que en la poblacin general.
Aunque infrecuentes, son posibles las complicaciones viscerales, fundamentalmente de los
sistemas nerviosos central y perifrico. Los pacientes con sndrome de Sjgren secundario, la
clnica y su evolucin vendrn condicionados por la enfermedad asociada.
Sndrome de Sharp (conectivitis mixta)
Es un sndrome que asocia sntomas clnicos de LES, artritis reumatoide, esclerodermia y
polimiositis. Algunos autores no lo consideran como una entidad clnica. Se caracteriza por la
presencia de ttulos elevados de anticuerpos antirribonucleoprotena (anti-RNP) y ausencia de
anticuerpos anti-ADN.
El pronstico es relativamente bueno, dado que la afectacin renal es infrecuente (si bien en la
actualidad este concepto est en revisin). Deber tratarse fundamentalmente el fenmeno de
Raynaud y la afectacin muscular.
Polimiositis y dermatomiositis
La polimiositis corresponde a una miopata inflamatoria de causa desconocida y patogenia
autoinmune. Se caracteriza por la afectacin muscular (debilidad asociada o no a dolor
espontneo o provocado), disfagia y alteraciones pulmonares. La dermatomiositis tiene como
lesin cutnea patognomnica la coloracin violcea de los prpados. Si bien no est del todo
bien establecida la relacin dermatomiositis-enfermedades neoplsicas, este tipo de pacientes
deben seguir un control estricto para la deteccin precoz de neoplasias de rgano.
Vasculitis
Son enfermedades del sistema vascular que afectan vasos de distinta localizacin y calibre con
una caracterstica comn: la inflamacin y necrosis de las paredes de los vasos. Las
manifestaciones clnicas dependen de la isquemia ocasionada por la oclusin vascular. En la
actualidad se han relacionado dos tipos de autoanticuerpos con las vasculitis:
1. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA), dirigidos contra enzimas presentes
en los grnulos azurfilos de los neutrfilos. Se han descrito dos patrones de
inmunofluorescencia: el patrn granular (c-ANCA), presente en la granulomatosis de Wegener,
y el patrn perinuclear (p-ANCA), presente en las glomerulonefritis necrosantes idiopticas y
en el sndrome de Goodpasture.
2. Los anticuerpos contra las clulas endoteliales, que parecen ser heterogneos, y en los que
no se han identificado con precisin los antgenos a los que reconocen. Se han descrito en
varios tipos de vasculitis.
Se suelen clasificar en tres grupos:
Vasculitis por depsitos de inmunocomplejos:
Panarteritis nudosa (PAN). Es una afectacin panarterial de arterias de mediano y pequeo
calibre, con especial predileccin por las bifurcaciones de los vasos. Las manifestaciones
clnicas ms frecuentes se producen en el rin, el corazn, los msculos, la piel y el sistema
nervioso, con escasa o nula afectacin de los vasos del territorio pulmonar. El 30% de los
pacientes presentan antgeno de superficie de la hepatitis B positivo tanto en suero como en las
paredes de los vasos y en la membrana basal glomerular. La afectacin renal (que ocasiona
HTA severa), la afectacin cardaca (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca) y del
SNC (accidentes cerebrovasculares) ensombrecen, por este orden, el pronstico de estos
enfermos. El tratamiento precoz con corticoides y citostticos mejora extraordinariamente la
tasa de supervivencia.
Enfermedad de Churg-Strauss o granulomatosis alrgica. La afectacin predomina en vasos
de pequeo calibre, con especial predileccin por los del tejido pulmonar. En estadios muy
evolucionados la afectacin es sistmica, indistinguible de la PAN, pero de menor intensidad y
con un curso evolutivo ms benigno.
Vasculitis por hipersensibilidad o leucocitoclsticas. Es el tipo de vasculitis ms frecuente. La
afectacin se produce en vasos de pequeo calibre (arteriolas y vnulas) y la manifestacin
clnica es fundamentalmente cutnea, en forma de prpura palpable, con distribucin simtrica
y en zonas declives. Es consecuencia de una reaccin de hipersensibilidad a mltiples agentes:
frmacos (penicilina, estreptomicina, alopurinol, barbitricos) y agentes infecciosos
(estreptococos, estafilococos, virus de la hepatitis B). La supresin del agente causal suele ser
tratamiento suficiente.
Vasculitis granulomatosas. Se producen por reaccin inmunolgica mediada por clulas.
Arteritis de clulas gigantes. Es una vasculitis que afecta los grandes vasos y comprende dos
sndromes diferenciados:
Arteritis de la temporal. Afecta fundamentalmente las arterias temporales y otras ramas
extracraneales de las arterias cartidas. Se presenta en individuos mayores de 50 aos, y su
incidencia aumenta con la edad. La afectacin arterial suele ser unilateral, apareciendo la
arteria engrosada, dolorosa y sin pulso. La polimialgia reumtica es un sndrome que acompaa
con frecuencia la arteritis de la temporal.
Afecta ms las mujeres que los hombres (2,5/1) y ocasiona dolor rizomlico en las
extremidades con impotencia funcional y sndrome txico. La VSG se halla muy elevada. Puede
haber anemia normoctica discreta, leucocitosis e hipergammaglobulinemia. El diagnstico se
establece por biopsia de la arteria temporal. Responde espectacularmente al tratamiento con
corticoides.
Arteritis de Takayasu. Enfermedad rara que predomina en mujeres jvenes. La vasculitis afecta
fundamentalmente la zona del cayado artico y sus ramas, produciendo irregularidad de la luz
vascular, estenosis y oclusin, lo que se traduce en el 95% de los casos en ausencia de los
pulsos radiales y cubitales.
Granulomatosis de Wegener. Vasculitis granulomatosa que afecta el tracto respiratorio
(superior e inferior), glomerulonefritis y vasculitis por hipersensibilidad. Clnicamente
produce sinusitis, otitis, laringitis, dolor torcico, disnea y hemoptisis. El 90% de los pacientes
sin tratar fallecen antes de los 2 aos. El tratamiento se realiza con corticoides y
ciclofosfamida.
Otras vasculitis. Se incluyen en este grupo las siguientes: enfermedad de Kawasaki,
tromboangetis obliterante, enfermedad de Behet, eritema nudoso, vasculitis aislada del SNC.
El tratamiento ambulatorio consiste fundamentalmente en el control de la evolucin clnica para
diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones (hipertensin, cardiopata, insuficiencia
renal, isquemia cerebral, etc.), la evolucin biolgica (controles analticos que indiquen
posibles reagudizaciones) y el tratamiento, que debe ser realizado puntualmente a pesar de la
posible yatrogenia (corticoides y citostticos) dada la evolucin fatal de muchos de estos
sndromes en pacientes no tratados.
En la tabla 53.7 se relacionan los anticuerpos ms tiles para el diagnstico de las
enfermedades autoinmunes.

Aparato respiratorio
Rinitis alrgica
La rinitis alrgica es una enfermedad inflamatoria de las membranas de las mucosas nasales,
mediada por IgE, caracterizada por estornudos paroxsticos, picor en nariz, ojos, paladar,
faringe y conjuntivas y congestin nasal. Puede ser estacional (fiebre del heno: plenes y
hongos) o perenne (polvo domstico, caros). La exposicin al alergeno se produce por va
inhalatoria. El diagnstico se basa en la realizacin de pruebas cutneas.
En el caso de rinitis perenne debe distinguirse de la rinitis vasomotora (de causa desconocida)
y otras formas excepcionales (rinitis eosinoflica). Por lo general, una reaccin negativa a las
pruebas cutneas indica que la rinitis no es alrgica. El tratamiento se basa en: a) evitar la
exposicin al alergeno; b) tratamiento medicamentoso sintomtico, y c) inmunoterapia
especfica.
Asma bronquial
La caracterstica bsica del asma bronquial es la hiperreactividad bronquial. Si bien el
mecanismo exacto no es del todo conocido, en la actualidad se postula que la inflamacin en
las vas respiratorias desempeara un papel fundamental en el asma bronquial. Los estmulos
que provocan hiperreactividad bronquial e inducen los episodios agudos del asma son
mltiples, incluyendo entre stos a los alergenos. El asma alrgica clsica corresponde a una
respuesta IgE controlada por linfocitos T y B y activada por la interaccin del antgeno con
molculas de IgE unidas a las clulas cebadas. Probablemente, las partculas antignicas entren
en contacto con las clulas cebadas en el epitelio, con la consiguiente elaboracin de
mediadores (histamina, bradicinina, leucotrienos, tromboxano A2, prostaglandinas y factor
activador de las plaquetas). Recientes estudios parecen implicar una respuesta inmune de tipo
Th2 en esta enfermedad.
Neumonitis por hipersensibilidad
La neumonitis por hipersensibilidad o aveolitis alrgica extrnseca es una inflamacin del
parnquima pulmonar, de base inmunolgica, secundaria a la inhalacin repetida de diversos
tipos de polvos o agentes orgnicos. Se puede demostrar la existencia de anticuerpos
precipitantes contra extractos del alergeno. Se ha postulado la existencia de una reaccin de
hipersensibilidad mediada por clulas.
Fibrosis pulmonar idioptica
La fibrosis pulmonar idioptica corresponde a una entidad clnica bien definida, de etiologa
desconocida. Existen una serie de alteraciones inmunopatolgicas que se desarrollan en las
paredes alveolares, el intersticio y el endotelio capilar. El hecho ms caracterstico de la
alveolitis es el aumento del nmero de macrfagos, capaces de producir muchas citocinas que
afectan otras clulas pulmonares.

Aparato digestivo
Gastritis crnica
La gastritis crnica atrfica tipo A (afectacin del cuerpo y del fundus gstrico) puede
asociarse a anemia perniciosa. El 90% de los pacientes con anemia perniciosa y el 50% de
aquellos con gastritis crnica tipo A presentan anticuerpos anticlulas parietales. Los
anticuerpos antifactor intrnseco son ms especficos de anemia perniciosa y se presentan en el
40% de los pacientes. Se debe tener en cuenta que hasta el 20% de los enfermos mayores de 60
aos pueden presentar anticuerpos anticlulas parietales sin anemia asociada. Los pacientes
con gastritis crnica tipo A y anemia perniciosa tienen un riesgo de desarrollar cncer de
estmago, tres veces superior a la poblacin general. Esta entidad puede asociarse a otras
enfermedades autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad inflamatoria crnica intestinal puede dividirse en dos entidades clnicas
distintas: enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Se han descrito anticuerpos frente a clulas
del colon y a antgenos bacterianos, as como inmunocomplejos sin poder establecerse una
relacin clara causa-efecto. Existen anomalas asociadas de la inmunidad celular con anergia
cutnea y disminucin de linfocitos T. Tambin se ha descrito asociada con
agammaglobulinemia y dficit de IgA.
Enfermedad de Crohn. Afecta fundamentalmente el leon distal (enteritis regional), aunque
puede afectarse todo el tubo digestivo. Su etiopatogenia no est aclarada, pero las
manifestaciones extraintestinales y los efectos teraputicos positivos a los glucocorticoides y la
azatioprina sugieren una base inmune. El uso indebido de agentes inhibidores de la motilidad
para tratar la diarrea de estos pacientes puede desencadenar una dilatacin txica del colon.
Las artralgias o artritis aguda aparecen en el 25% de los casos y el 15% tienen manifestaciones
cutneas (eritema nudoso, pioderma gangrenoso, aftas bucales) y oculares (episcleritis, iritis
recidivante y uvetis). Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un riesgo de
desarrollar un carcinoma que es del 12% a los 15 aos y del 42% a los 24 aos del
diagnstico, siendo mayor en aquellos con colitis ulcerosa extensa (pancolitis) y en los nios.
En la enfermedad de Crohn la incidencia de cncer es menor.
Hepatitis crnica autoinmune
Un grupo de pacientes con hepatitis crnica activa presentan varios tipos de autoanticuerpos y
ausencia de marcadores de infeccin para virus A, B y C. Probablemente el trmino de
hepatitis crnica autoinmune sea el ms adecuado para un subgrupo (alrededor del 10%) de
hepatitis crnica. Tiene importancia identificarlos, dada su mayor tendencia al desarrollo de
cirrosis y la posibilidad de tratamiento con corticoides o inmunodepresores. Suelen ser
mujeres jvenes y se han descrito tres tipos de hepatitis crnica autoinmune, en relacin con la
clnica y el tipo de autoanticuerpo presente.
Tipo I. Presencia de anticuerpos antinucleares y antimsculo liso.
Tipo II. Presencia de anticuerpos antimicrosomales de clulas hepticas y renales (anti-LKM).
Tipo III. Presencia de anticuerpos frente al antgeno soluble heptico (anti-SLA).
Es importante recordar que los pacientes diagnosticados de hepatitis C (por deteccin mediante
ELISA de anticuerpos para el virus de la hepatitis C) debe confirmarse su infeccin mediante
inmunoblot recombinante (RIBA) o por deteccin del ARN-VHC por tcnicas de PCR, dado
que la determinacin de anticuerpos del virus C por ELISA puede dar falsos positivos debido a
reacciones cruzadas con autoanticuerpos. Por otra parte, un porcentaje alto de pacientes con
hepatitis autoinmune del tipo II son anti-VHC positivos tanto por ELISA como por RIBA.
Cirrosis biliar primaria
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una entidad clnica que se caracteriza por la lesin de los
conductos biliares intrahepticos, aumento de las fosfatasas alcalinas, anticuerpos
antimitocondriales y concentraciones elevadas de IgM. Su diagnstico es posible en varios
estadios de la enfermedad (en los iniciales los pacientes no tienen una cirrosis establecida).
Suele afectar las mujeres, en las que se sospechar ante un patrn de colostasis intraheptica y
prurito persistente.
Aunque no se conoce su etiologa, existen datos que sugieren una respuesta inmunitaria
alterada. Ms del 95% de los pacientes presentan anticuerpos antimitocondriales de tipo IgG.
Los sujetos con CBP pueden tener una deficiencia de linfocitos T supresores. A menudo se
asocia a otras enfermedades autoinmunes (sndrome de Sjgren, tiroiditis de Hashimoto y
sndrome de CREST).
La vigilancia se centrar en la bsqueda de otras enfermedades asociadas y en la deteccin y
tratamiento de la osteoporosis y/u osteomalacia frecuente en este tipo de pacientes (aporte de
vitamina D en forma de 25-hidroxi-D3 o 1,25-dihidroxi-D3). No existe un tratamiento
farmacolgico eficaz y probablemente el trasplante heptico sea el nico procedimiento que se
pueda ofrecer a estos pacientes, por lo que debern estar controlados en centros de referencia.

Enfermedades cardacas
Miocardiopata y miocarditis
Probablemente, no existe una miocardiopata autoinmune especfica, sino asociada a otras
enfermedades autoinmunes, sobre todo las conectivopatas. Las miocarditis, caracterizadas por
un proceso inflamatorio miocrdico suelen ser infecciosas, aunque puede desarrollarse una
miocarditis en el contexto de hipersensibilidad como ocurre en la fiebre reumtica. Diversos
antgenos estreptoccicos tienen reacciones cruzadas con el tejido cardaco, si bien su
mecanismo patognico estricto no est aclarado.
Pericarditis
Se puede detectar una pericarditis aguda en pacientes con LES y con menor frecuencia
asociada a artritis reumatoides, esclerodermia y panarteritis nudosa.
Existe un grupo de pericarditis cuyo mecanismo est relacionado con una reaccin de
hipersensibilidad y cuyo antgeno se origina en el tejido miocrdico o pericrdico lesionado.
En este grupo se incluyen la pericarditis tras el infarto de miocardio (sndrome de Dressler), el
sndrome pospericardiotoma (tras una intervencin cardaca) o las observadas tras un
traumatismo cardaco. De forma caracterstica, los sntomas aparecen al cabo de 1-4 semanas
de la lesin cardaca (fiebre y dolor torcico). Estas pericarditis pueden acompaarse de
pleuritis, neumonitis y artralgias. Son frecuentes las recidivas incluso meses o aos despus del
primer episodio.
La conducta del mdico de Atencin Primaria incluye la deteccin precoz y sospecha clnica
del sndrome de Dressler que puede aparecer semanas despus de un infarto de miocardio;
asimismo, la deteccin de una pericarditis como manifestacin de actividad de una enfermedad
sistmica. Profilaxis de la fiebre reumtica.

Enfermedades neurolgicas
Miastenia
La miastenia es una afectacin neuromuscular caracterizada por fatigabilidad muscular
generalizada de los msculos esquelticos. La afectacin de la musculatura respiratoria
condiciona el pronstico. El origen inmunitario de esta enfermedad se ha sospechado desde
hace muchos aos, segn la mejora tras la timectoma, la presencia de numerosos anticuerpos
organospecficos y la asociacin con otras enfermedades autoinmunes.
En el suero de pacientes con miastenia se ha demostrado la presencia de anticuerpos dirigidos
contra el receptor nicotnico de la acetilcolina (RACh). Estos anticuerpos son muy especficos
pero no existe una correlacin estricta entre el ttulo de estos anticuerpos y la gravedad de la
enfermedad.
Esclerosis mltiple
Es una enfermedad desmielinizante que evoluciona en forma de brotes recurrentes de
afectacin neurolgica focal o multifocal. Los brotes de esclerosis mltiple se han visto
asociados a un aumento de clulas T activadas y una disminucin de las clulas T supresoras y
de la actividad de las clulas NK. En el LCR existe activacin de clulas T y produccin de
IgG. Los pacientes con esclerosis mltiple pueden presentar anticuerpos frente a estructuras del
tejido nervioso (oligodendrocitos, mielina), no especficos, que se detectan en otras
enfermedades neurolgicas y que se desconoce si estn relacionados con una posible infeccin
vrica. Se han descrito asociaciones con otras enfermedades autoinmunes, en especial del
tiroides.
Encefalomielitis diseminada aguda
Lesin aguda de la sustancia blanca del encfalo y la mdula espinal, con un pronstico grave
incluso mortal o bien leve y transitoria. Se ha descrito tras la administracin de vacuna
antirrbica y antiviruela. Corresponde a una hipersensibilidad frente a antgenos del sistema
nervioso (protena bsica de la mielina). De forma excepcional (1 de 1.000 casos) este cuadro
clnico se puede observar en el curso de la infeccin por el virus del sarampin.
Encefalomielitis hemorrgica necrosante aguda
Afectacin aguda y grave del SNC que aparece tras una infeccin de las vas areas superiores.
El cuadro clnico es parecido a la encefalomielitis alrgica experimental observada en
animales.
Polineuritis
Algunas formas de polineuritis, entre las que destaca la polirradiculoneuropata
desmielinizante inflamatoria crnica, parecen tener una patogenia inmunolgica, si bien no se
conocen los antgenos implicados. La gammapata monoclonal de significado incierto (antes
denominada, gammapata monoclonal benigna) de tipo IgM se asocia frecuentemente a
polineuritis. El mieloma en su forma osteosclertica (el 3% del total de mielomas) se asocia en
la mitad de los casos a polineuritis. El sndrome de POEMS incluye: polineuritis,
organomegalia, endocrinopata, protena con componente M y alteraciones en la piel.
Existe una forma de polineuritis sensitiva o sensitivo-motora asociada a carcinoma pulmonar
de clulas pequeas en la que se ha descrito la presencia del anticuerpo anti-Hu. La
polineuritis puede preceder en meses a la deteccin del cncer pulmonar.
Otros anticuerpos relacionados con sndromes paraneoplsicos neurolgicos
Se han descrito otros anticuerpos que pueden ayudar a la sospecha diagnstica de cncer
ginecolgico o pulmonar:
Anti-Yo. Anticuerpos dirigidos contra antgenos citoplasmticos de la clula de Purkinge. Se
detectan en sangre y LCR de mujeres con degeneracin cerebelosa paraneoplsica, asociada a
cncer de mama o aparato genital (ovario, trompa de Falopio).
Anti-Ri. Anticuerpo especfico dirigido contra una protena neuronal. Se detecta en suero y
LCR de mujeres con neoplasia de mama y cncer de pulmn de clulas pequeas o tumores de
trompa de Falopio.
Anticuerpos contra componentes de los canales del calcio. Asociados al sndrome de Eaton-
Lambert que se observa en pacientes con carcinoma de pulmn de clulas pequeas. La
conducta del mdico de familia ante una polineuritis sensitiva en un hombre no alcohlico ni
diabtico consistir en investigar la posibilidad de que exista cncer de pulmn o gammapata
monoclonal. Deteccin precoz de la esclerosis mltiple.

Enfermedades inmunohematolgicas
Anemias hemolticas inmunes
Se deben a reaciones inmunolgicas mediadas por anticuerpos, fundamentalmente de clase IgG
o IgM. Los anticuerpos IgM activan el sistema del complemento en su totalidad, dando lugar a
hemlisis intravascular. En el caso de anticuerpos IgG, la hemlisis es extravascular.
Reaccin hemoltica postransfusional. La incompatibilidad ABO causa las reacciones ms
graves. Es una complicacin evitable. Las restantes reacciones por antgenos distintos del
grupo ABO suelen ocasionar hemlisis extravascular y las manifestaciones son leves.
Enfermedad hemoltica del recin nacido. Se produce por incompatibilidad de grupo
sanguneo materno-fetal.
Las incompatibilidades ABO suelen ser leves; sin embargo, la incompatibilidad Rh causa una
anemia hemoltica del recin nacido muy grave.
Hemlisis inducida por frmacos. Del 15 al 20% de anemias hemolticas son secundarias a
reacciones medicamentosas. Un grupo de medicamentos, como la quinina, producen
inmunocomplejos (hapteno-protena transportadora/anticuerpo especfico IgM) que activan el
complemento, provocando hemlisis intravascular. Otro grupo, como las penicilinas y
cefalosporinas, producen anticuerpos especficos antifrmaco IgG, ocasionando una hemlisis
extravascular. Un tercer grupo, cuyo prototipo es la metildopa, induce la produccin de
autoanticuerpos antieritrocitos IgG, con el resultado de hemlisis extravascular.
Trombocitopenias inmunes
Trombocitopenia neonatal. Es secundaria a incompatibilidad materno-fetal de antgenos
plaquetarios. A diferencia de la anemia hemoltica neonatal, el primer feto puede estar
afectado. La trombopenia persiste hasta que se eliminan los anticuerpos maternos.
Prpura trombocitopnica idioptica. Est mediada por anticuerpos IgG. Produce
trombocitopenia, prpura y hemorragias. Hay una forma infantil que se observa tras infecciones
vricas y cura espontneamente. En el adulto suele ser crnica y puede asociarse a
enfermedades autoinmunes como el LES.
Trombocitopenia inducida por frmacos
Neutropenias inmunes
Neutropenia neonatal. Es una enfermedad anloga a la hemlisis neonatal. Persiste hasta que
no se eliminan completamente los anticuerpos maternos de la circulacin del nio.
Neutropenia autoinmune. Suele asociarse a enfermedades inmunes como LES, artritis
reumatoidea, enfermedad tiroidea, etc.
Neutropenia inducida por frmacos. Se puede observar en tratamientos con penicilinas
semisintticas, antitiroideos y otros frmacos. El mecanismo de produccin es similar al
descrito en la hemlisis inducida por frmacos.

Enfermedades endocrinas
El origen inmunitario de muchas enfermedades endocrinas se sustenta por la comprobacin de
que existen mltiples anticuerpos organospecficos circulantes y reacciones mediadas por
clulas. Las tres enfermedades tiroideas con una patogenia autoinmune bien definida son: la
tiroiditis de Hashimoto, el hipotiroidismo idioptico del adulto y la enfermedad de Graves.
Probablemente estas tres enfermedades representen espectros clnicos distintos de enfermedad
autoinmune del tiroides, en los que la naturaleza del autoanticuerpo predominante justifique las
distintas manifestaciones clnicas. No puede excluirse una posible intervencin de la
inmunidad celular, en relacin a un desequilibrio funcional de las clulas T y/o una expresin
aberrante de molculas HLA de clase II en la membrana de las clulas tiroideas.
Los autoanticuerpos dirigidos contra autoantgenos tiroideos son:
1. Anticuerpos antitiroglobulina. Se pueden detectar en la mayora de las enfermedades
tiroideas, fundamentalmente en el hipotiroidismo idioptico del adulto, pero son poco
especficos.
2. Anticuerpos antiantgenos microsomales (antiperoxidasa). El principal antgeno microsomal
reconocido por estos autoanticuerpos es una peroxidasa. Son ms especficos que los
anticuerpos antitiroglobulina, aunque a ttulos bajos pueden ser detectados en gran nmero de
alteraciones tiroideas.
3. Anticuerpos dirigidos contra receptores de la TSH con efectos bloqueantes o estimulantes de
la funcin tiroidea.
4. Autoanticuerpos dirigidos contra las hormonas tiroideas y en particular la tiroxina y la
triyodotironina. Se detectan en algunas enfermedades tiroideas, pero probablemente no tengan
efecto patognico y sean secundarias a la propia enfermedad.
Tiroiditis de Hashimoto
Es una enfermedad relativamente frecuente, que predomina en mujeres (4/1) y presenta una
predisposicin familiar manifiesta. Se caracteriza por una infiltracin linfocitaria y destruccin
progresiva de la glndula tiroidea. La intensidad de las alteraciones inmunolgicas guarda
relacin con las formas anatomopatolgicas; as, en las formas con predominio de fibrosis, el
90% presentan anticuerpos antitiroglobulina a ttulos altos y anticuerpos antiperoxidasa. En las
formas hipercelulares, los anticuerpos antitiroglobulina son negativos o dbilmente positivos,
pero los antiperoxidasa son positivos. La presencia de todos estos anticuerpos ayuda al
diagnstico, pero no son especficos de la enfermedad.
En favor del origen autoinmune de la tiroiditis de Hashimoto, est su asociacin con otras
enfermedades autoinmunes, como anemia perniciosa, insuficiencia suprarrenal, diabetes tipo I,
hepatitis autoinmune y sndrome de Sjgren. Al igual que en la enfermedad de Graves, se
asocia a antgeno HLA-B8 y DR3. Los corticoides o inmunosupresores no cumplen papel
alguno en el tratamiento. Se realiza terapia sustitutiva con hormona tiroidea si es necesario.
Hipotiroidismo idioptico del adulto
Es un hipotiroidismo sin bocio. En estos pacientes se ha demostrado la presencia de
inmunoglobulinas sricas que bloquean las funciones y el desarrollo tiroideos y, como
consecuencia, se produce una atrofia de la glndula.
Enfermedad de Graves
Es caracterstica la presencia de inmunoglobulinas tirostimulantes circulantes (LATS o TSI).
Son inmunoglobulinas IgG dirigidas contra componentes de la membrana celular tiroidea, entre
las que se incluye el propio receptor de la TSH. Se ha demostrado tambin la presencia de
anticuerpos denominados TGI (inmunoglobulina estimulante del crecimiento tiroideo). Esta
inmunoglobulina tiene la capacidad de producir crecimiento tiroideo, tras su unin con el
receptor de la TSH, sin estimular la funcin tiroidea. Pueden presentar tambin anticuerpos
antitiroglobulina y antiperoxidasa. La enfermedad de Graves se puede asociar a otras
enfermedades autoinmunes como anemia hemoltica y prpura trombocitopnica. En ocasiones
ocurre en familias en las que otros miembros presentan tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo
o bocio. El uso de corticoides e inmunodepresores slo se ha demostrado til en el tratamiento
de la oftalmopata de Graves. sta puede ser concomitante con el hipertiroidismo o posterior.
Consiste en un exoftalmos unilateral o bilateral cuya causa es desconocida, aunque se postula
su patogenia inmune.
Diabetes mellitus tipo 1
La diabetes mellitus tipo 1, de inicio en la infancia o juventud, se caracteriza por la
destrucccin selectiva de las clulas b pancreticas tras un proceso de insulinitis que rene
muchas caractersticas de enfermedad autoinmune. Varios datos indican una intervencin de la
inmunidad celular en el desarrollo de dicha insulinitis (infiltracin inflamatoria por clulas
mononucleadas, linfocitos y macrfagos) del pncreas. Existe una asociacin a ciertos tipos de
HLA. Se han descrito los siguientes anticuerpos:
1. Anticuerpos antislotes pancreticos (ICA, ICA-CF). Los ICA son inmunoglobulinas IgG,
preferentemente del tipo IgG1, que reaccionan contra el citoplasma de todas las clulas del
islote pancretico. Se detectan por inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos marcados
anti-Ig humanos o anti-C3 en los casos en que el anticuerpo antislote fije el complemento (ICA-
CF). Los ICA pueden detectarse en un 55-85% de los inicios de diabetes tipo I, disminuyendo
su prevalencia de forma progresiva con el tiempo de evolucin de la enfermedad. El papel
patognico de estos anticuerpos no se conoce bien, dado que no se ha podido detectar ICA en
el modelo animal de diabetes tipo I y con la infusin de suero ICA positivo en animales no se
ha conseguido reproducir la insulinitis.
2. Anticuerpos de superficie antislote pancretico (ICSA). Estos anticuerpos reaccionan contra
antgenos de la superficie de la membrana de clulas b. Se hallan en un 27-32% de pacientes
con diabetes tipo I, asociados o no a los ICA.
3. Anticuerpos antiprotena 64 KA. El autoantgeno 64.000 Mr se considera que es un
componente especfico de la membrana de la clula beta. En estudios de una amplia poblacin
escolar se ha demostrado que, despus de 11 aos de seguimiento, el 50% de los individuos
ICA positivos desarrollaron diabetes, frente al 80% de los sujetos 64 KA positivos, lo que
sugiere un elevado valor predictivo de los anticuerpos 64 KA.
4. Anticuerpos anti-GAD.
Se detectan otros anticuerpos organospecficos, fundamentalmente antitiroideos, lo que explica
su asociacin a otras enfermedades autoinmunes. Cabe destacar la resistencia extrema a la
insulina que sufren algunos pacientes en los que se ha objetivado la presencia de anticuerpos
antirreceptores insulnicos y/o antinsulina circulante.
Enfermedad de Addison idioptica
En la actualidad es la causa ms frecuente de insuficiencia suprarrenal crnica. Se detectan
anticuerpos IgG antiglndula suprarrenal, lo que la distingue de otras causas (infecciosas,
tumorales, etc.). Los antgenos son generalmente citoplasmticos localizados en la fraccin
microsomal de las clulas de la corteza suprarrenal. A menudo se asocia a otras
endocrinopatas inmunes, sobre todo tiroideas.
Otras enfermedades endocrinas
Hipoparatiroidismo idioptico. Suele aparecer aislado, aunque puede asociarse a anemia
perniciosa, enfermedad tiroidea y enfermedad de Addison idioptica. En nios y adolescentes
se asocia a vitligo, candidiasis mucocutnea, enfermedad de Addison y anemia perniciosa. En
las mujeres puede asociarse a amenorrea por insuficiencia ovrica.
Hipopituitarismo idioptico. Durante el embarazo se ha descrito un cuadro de infiltracin
linfocitaria de la hipfisis con manifestaciones de hipopituitarismo y asociacin a otros
trastornos autoinmunes como tiroiditis o insuficiencia suprarrenal.
Esterilidad masculina. Aproximadamente el 3% de los hombres estriles poseen
autoanticuerpos antiespermatozoide en el suero y el lquido seminal. En algunos casos, el ttulo
de anticuerpos es ms elevado en lquido seminal que en el plasma, lo que sugiere la
produccin local de estos anticuerpos. Se distinguen anticuerpos dirigidos contra antgenos
especficos de los espermatozoides (los ms patgenos) y anticuerpos que son especficos de
antgenos presentes inicialmente en el lquido seminal y, de forma secundaria, fijados en los
espermatozoides. Existen datos que sugieren que las lesiones obstructivas (lesiones infecciosas
con obstruccin de los conductos deferentes o vasectoma) provocan una irrupcin anormal de
antgenos de espermatozoides a la circulacin, lo que determina un aumento de anticuerpos
antiespermatozoides. Los tratamientos cortos con corticoides no tienen una eficacia totalmente
comprobada.
Esterilidad femenina. Ciertas formas de esterilidad femenina podran deberse a
autoanticuerpos antiespermatozoides o anticuerpos antiovario. Se han detectado anticuerpos
contra la zona que recubre los ovocitos maduros y que se oponen a la penetracin del
espermatozoide. Se han detectado otros anticuerpos dirigidos contra las clulas de la granulosa
y de la teca del ovario. Puede asociarse a enfermedad de Addison, anemia perniciosa o
enfermedades autoinmunes del tiroides.
La esterilidad que se acompaa de una amenorrea parece estar ligada a la afectacin de clulas
productoras de esteroides. La autoinmunidad antiovrica podra representar un efecto
secundario de la autoinmunidad antisuprarrenal.

Enfermedades renales
Glomerulonefritis
La mayora de las glomerulonefritis tienen un origen inmunolgico. Se reconocen dos tipos de
antgenos: los antgenos fijados a tejido, que estimulan la produccin de anticuerpos
especficos antiestructuras renales (membrana basal glomerular, membrana basal tubular) y los
antgenos solubles que constituyen con sus anticuerpos, inmunocomplejos circulantes que se
depositan en estructuras vasculares (frmacos, antgenos nucleares, antgenos tiroideos, etc.).
Sndrome de Goodpasture. Constituye el prototipo de enfermedad por anticuerpos
antimembrana basal glomerular. Suele presentarse asociado a una neumopata hemoptoica. La
afectacin renal se manifiesta por una insuficiencia renal rpidamente progresiva.
El diagnstico se confirma por hallazgo de depsitos lineales de anticuerpos a lo largo de las
membranas basales glomerular y alveolar en estudios inmunohistoqumicos.
Nefritis por inmunocomplejos. Es el mecanismo causante ms frecuente de las nefropatas
inmunes. El diagnstico se sospecha por el hallazgo de un depsito irregular granular de
inmunoglobulinas en el mesangio o en la pared capilar glomerular, mediante estudio
inmunohistoqumico. La afectacin glomerular suele asociarse a enfermedades inmunes como
el LES, a infecciones, tumores, etc. La afectacin tubulointersticial se puede observar en el
LES y tambin en las reacciones por hipersensibilidad a frmacos.

Teraputica inmunolgica
Durante muchos aos, la teraputica inmunolgica se ha circunscrito a las vacunas y a la
inmunodepresin qumica inespecfica. El futuro, y de hecho, el presente de la teraputica
inmunolgica, est en lograr interferir y modular la respuesta inmune anmala. Se dispone ya
de teraputicas inmunolgicas especficas. Dada la complejidad de los mecanismos
inmunolgicos, toda teraputica inmunolgica es arriesgada.
La nocin de frmacos inmunostimulantes e inmunodepresores probablemente no sea adecuada
y sera ms correcto hablar de inmunomoduladores, dado que algunos de los agentes
inmunodepresores, a la vez que eliminan selectivamente las clulas T supresoras, aumentan
ciertas respuestas inmunes. En la tabla 53.8 se relacionan las inmunointervenciones que son
posibles en la actualidad.
Los inmunodepresores con aplicabilidad clnica actual son:
Tiopurinas (6-mercaptopurina y azatioprina). La azatioprina es una tiopurina (anlogo de la
hipoxantina) que deprime la produccin de anticuerpos y las reacciones de hipersensibilidad
inmediata por accin sobre las clulas T.
Agentes alquilantes (ciclofosfamida y clorambucilo). Su principal mecanismo de actuacin es
la supresin de la produccin de anticuerpos; permite una tolerancia a nuevos antgenos.
Corticoides. A dosis altas tienen efecto inmunodepresor, con una mayor accin sobre la
produccin de anticuerpos que sobre la inmunidad celular. Si bien no se conoce cul es la
clula diana, probablemente su accin sobre los linfocitos citotxicos y los linfocitos
productores de IL-2 explicaran el efecto beneficioso de su empleo en los rechazos del
trasplante.
Ciclosporina. Al contrario de otros inmunodepresores, la ciclosporina no interfiere el
metabolismo del ADN, lo que explica que no tenga efecto mielotxico ni mutgeno y que no
induzca leucopenia. Tiene poco efecto sobre la produccin de anticuerpos y acta
fundamentalmente sobre la inmunidad celular inhibiendo la produccin de linfocinas (IL-2 e
interfern g). La principal utilizacin clnica de la ciclosporina es el control del rechazo de
rganos trasplantados. Se est validando su utilizacin en algunas enfermedades autoinmunes.
Anticuerpos monoclonales antilinfocito. La posibilidad real de producir anticuerpos
monoclonales contra estructuras antignicas definidas abre grandes posibilidades teraputicas
en las enfermedades autoinmunes y en la prevencin del rechazo de injertos.
Algunos anticuerpos utilizados en teraputica van dirigidos contra la totalidad de clulas T y
otros reconocen slo ciertas subpoblaciones o ciertas molculas de membrana con funciones
esenciales (receptores de clulas T, molculas CD3, CD4, CD8, receptor de IL-2). Los efectos
secundarios de esta teraputica pueden ser inmediatos (fiebre, cefalea, trastornos digestivos),
por liberacin masiva de citocinas o tardos, a los 10-15 das por inmunizacin contra las
protenas xengenas.
Plasmafresis. Esta tcnica, basada en el principio de intentar eliminar del plasma sanguneo
determinadas inmunoglobulinas que actan como autoanticuerpos, fue ampliamente utilizada en
los ltimos aos. Actualmente la experiencia demuestra que tiene unas indicaciones muy
limitadas.
Inmunoglobulinas intravenosas. Las inmunoglobulinas administradas por va intravenosa a
dosis elevadas producen incrementos bruscos, aunque transitorios, del nmero de plaquetas en
pacientes con prpura trombocitopnica idioptica. Se han utilizado tambin en la mayora de
enfermedades autoinmunes, pero con resultados muy dispares.
Citocinas. El mejor conocimiento de los mecanismos de actuacin biolgica de las distintas
citocinas han permitido estudios experimentales y trials teraputicos en humanos con el uso de
las citocinas, fundamentalmente del grupo de los interferones en enfermedades como las
hepatitis crnicas por virus C y esclerosis mltiple entre otras o del FNT-a en la artritis
reumatoidea y otras conectivopatas. Se han iniciado protocolos teraputicos con IL-6 en
pacientes infectados por VIH.

Bibliografa general
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Barcelona: Mosby/Doyma Libros, 1995;2666-2678.
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CAPITULO 54 Problemas hematolgicos
A. Domingo Claros
CAPITULO 54
Problemas hematolgicos
A. Domingo Claros
Es en el mbito de la Atencin Primaria donde se detectan la mayora de alteraciones
hematolgicas tanto analticas como clnicas. La hematologa como especialidad consta de
secciones diversas con diferente incidencia en otras especialidades como son la hemostasia, la
cardiologa o la ciruga vascular, el banco de sangre y las transfusiones en las especialidades
quirrgicas, el laboratorio bsico y la citologa como armas diagnsticas bsicas en medicina
general o interna y por supuesto en las enfermedades hematolgicas. Se expondrn las
alteraciones ms frecuentes que pueden aparecer en la consulta de Atencin Primaria y la
conducta a seguir ante ellas, minimizando las patologas y tratamientos propios del mbito
hospitalario.
CAPITULO 54: Problemas hematolgicos

A. Domingo Claros
Conceptos bsicos del sistema hematopoytico
La mdula sea contiene clulas pluripotenciales con capacidad para autorrenovarse,
proliferar y diferenciarse hacia las lneas celulares de la sangre. Existe en el hombre una clula
pluripotente linfomieloide (CFC-LM), a partir de la cual aparece la clula progenitora linfoide
(CFC-L) y la clula progenitora mieloide (CFC-GEMMeg); a estas clulas se les conoce con el
nombre de clulas formadoras de colonias, CFU-E para la lnea eritroide, CFU-GM para la
lnea granulomonoctica, CFU-EO y CFU-BA para la eosinfila y basfila y CFU-Meg para la
megacarioctica; las clulas medulares secretan unas glucoprotenas llamadas factores de
crecimiento (interleucinas, eritropoyetina, trombopoyetina, etc.) que son indispensables para la
diferenciacin de las clulas hematopoyticas (fig. 54.1).

A. Domingo Claros
Proceso diagnstico inicial clnico y analtico
La historia clnica y la exploracin fsica en el paciente hematolgico, como en cualquier otro,
puede aportar datos muy valiosos; deberemos interrogar sobre ciertos detalles como son la
exposicin a agentes txicos (laborales), la ingesta de medicamentos y el tipo de alimentacin,
la posibilidad de un sangrado, como es la cuanta de prdidas menstruales o un sangrado
digestivo, la existencia de sntomas como febrcula, prurito o sudores nocturnos; los
antecedentes familiares como son el origen tnico, la historia de: ictericia, colelitiasis, de
anemia crnica, esplenectoma, o la tendencia hemorrgica. En la exploracin fsica la
valoracin del color de la piel y las mucosas, la presencia de visceromegalias (adenopatas,
hepatosplenomegalia), de petequias, equimosis o lesiones cutneas, y los dolores seos,
pueden orientar hacia una patologa hematolgica.
En la exploracin bsica analtica, un simple hemograma con un correcto examen morfolgico
de las tres series hematopoyticas (serie roja, leucocitos y plaquetas) permitir enfocar o
diagnosticar la mayora de patologas hematolgicas; las pruebas bioqumicas como urea,
cido rico, LDH, bilirrubina indirecta, y sideremia son datos bsicos esenciales. La bateria
indiscriminada de pruebas hematolgicas, como el test de Coombs, la ferritina, la
determinacin de vitamina B
12
, el cido flico, el estudio de mdula sea, etc. no estn
justificados en una exploracin hematolgica sistemtica. Una estrategia diagnstica lgica y
ordenada permitir enfocar correctamente al enfermo con pruebas simples y seleccionar mejor
otras pruebas ms sofisticadas, ms costosas y, en ocasiones, ms agresivas.
Es a partir de la interpretacin del hemograma que se detectan muchas las alteraciones
hematolgicas, ya sean por dficit (anemia, leucopenia o plaquetopenia) o trastornos
proliferativos (poliglobulia, leucocitosis, hiperplaquetosis).

A. Domingo Claros
Alteraciones de la serie eritrocitaria

A. Domingo Claros
Anemias
La anemia viene definida por una disminucin de la concentracin de hemoglobina (Hb). Esta
cifra es el parmetro ms fiable; consideramos anemia en los adultos cuando la Hb es < a 13
g/L (hombres) y < a 12 g/L (mujeres), en los nios vara segn la edad, de los 6 meses a los 6
aos hasta el lmite inferior de 11 g/L y de 6 a 14 aos es de 12 g/L.
El hemograma obtenido mediante los autoanalizadores hematolgicos actuales, proporciona los
parmetros de la serie eritrocitaria como son: el recuento de hemates, la hemoglobina y el
hematocrito, que se relacionan entre s mediante los llamados ndices eritrocitarios; el volumen
corpuscular medio (VCM) es el valor medio del volumen de cada hemate que ofrece
automticamente el aparato, un valor bajo (< 82 fL) equivale a una microcitosis y un valor
elevado (>98 fL) equivale a una macrocitosis. El tamao de los hemates es un dato
fundamental en el diagnstico de una anemia y su alteracin puede, en ocasiones, producir un
descenso en la cifra de hemates. La hemoglobina corpuscular media (HCM) se refiere a la
cantidad de hemoglobina que contiene cada hemate, se determina dividiendo el valor de la
concentracin de hemoglobina en sangre total y el nmero de hemates. La concentracin de
hemoglobina corpuscular media (CHCM) se obtiene dividiendo la cifra de Hb por el
hematocrito, su determinacin mediante contadores automticos es de escasa utilidad clnica.
La amplitud de distribucin de los hemates (ADH) se obtiene a partir del volumen
eritrocitario (curva gaussiana), proporcionando una medida cuantitativa de las variaciones de
tamao de los hemates circulantes (anisocitosis). El estudio morfolgico de los hemates
mediante una extensin de sangre perifrica aporta datos adicionales para valorar un sndrome
anmico.
Clnica. Las manifestaciones clnicas de la anemia dependern mucho de la edad del enfermo y
sobre todo del tiempo en que se haya desarrollado y de la existencia o no de una enfermedad de
base. Las anemias de instauracin rpida son ms sintomticas con taquipnea, disnea,
taquicardia, mareos, cansancio, cefalea y acufenos; en las anemias de instauracin lenta y
progresiva, los pacientes pueden estar asintomticos o bien, manifestarse por cansancio,
anorexia, disnea y taquicardia a grandes esfuerzos; en ambos casos existe palidez ctanea y de
mucosas.
Datos analticos. La exploracin analtica inicial se llevar a cabo mediante pruebas sencillas
como es el hemograma completo automatizado junto con el estudio morfolgico de los hemates
en la extensin de sangre perifrica, por parte del hematlogo. Otro parmetro imprescindible
es el recuento de reticulocitos, que en la actualidad en muchos centros se realiza con los
mismos autoanalizadores; los reticulocitos corresponden a hemates que contienen restos de
ADN (ribosomas) siendo un fiel reflejo de la actividad eritropoytica medular.
Partiendo de los parmetros eritrocitarios del hemograma se pueden clasificar las anemias en:
- Anemias microcticas (VCM < 83 fL).
- Anemias macrocticas (VCM > 98 fL).
- Anemias normocticas (VCM entre 83-98 fL).
Partiendo de la cifra absoluta de reticulocitos, se distinguirn dos grandes grupos:
1. Anemia regenerativa (reticulocitos aumentados), siendo el origen de la anemia de causas
perifricas, y la mdula sea intenta compensar produciendo gran cantidad de reticulocitos.
2. Anemia arregenerativa (reticulocitos disminuidos o ausentes), el origen de la anemia es
central, por lo que la mdula sea es incapaz de producir un nmero suficiente de reticulocitos
y, por lo tanto, de hemates.
Anemias microcticas
Anemia ferropnica. Es la ms frecuente y es debida a una carencia de hierro, las causas
pueden ser debido a lo siguiente: a) aumento de las demandas: crecimiento, prematuridad,
lactancia, embarazo; b) malnutricin: dietas deficitarias o incorrectas o sndrome de pica
(ingesta de materiales extraos); c) malabsorcin: postintervenciones quirrgicas con reseccin
de estmago, duodeno y parte superior del yeyuno, hipoclorhidria, o inhibidores qumicos, y d)
prdidas sanguneas: menstruacin, hernia de hiato, ulcus, varices esofgicas, neoplasias
digestivas, genitourinarias, etc.
Clnica. La anemia se instala lentamente, lo que explica que sea bien tolerada hasta llegar a
cifras muy bajas de Hb; las prdidas pueden pasar inadvertidas. Se manifiesta por palidez,
cansancio, astenia, anorexia; en ocasiones el sndrome etiolgico es previo al sndrome
anmico.
Diagnstico. Se objetiva una disminucin de la Hb y del nmero de hemates (en ocasiones
normales), un hematocrito descendido, junto con un VCM < 83 fL, una CHM < 32 g/L, los
reticulocitos estan disminuidos, el ADH aumentado (anisocitosis), las anomalas morfolgicas
eritrocitarias son variables segn el grado de anemia, la sideremia (Fe srico) y la ferritina (Fe
almacenado) estn disminuidas, la transferrina (protena transportadora del Fe) est aumentada,
el nivel de capacidad total de fijacin del Fe a la transferrina est elevado, y en el estudio del
hierro medular se observan los depsitos de hierro reticular (Fe almacenado) disminuidos o
vacos y el nmero de sideroblastos disminuidos o ausentes.
La anemia ferropnica es uno de los motivos ms frecuentes de consulta hematolgica y en la
mayora de casos con los datos clnicos, las pruebas hematolgicas y bioqumicas habituales y
la bsqueda de prdidas sanguneas se llega al diagnstico sin tener que recurrir a pruebas ms
complejas como la ferritina o el estudio de mdula sea.
Tratamiento. Hierro oral: en forma de sulfato ferroso, 180 mg/da durante al menos 2 meses
para reponer los depsitos hasta que se haya normalizado la capacidad de saturacin de la
transferrina. Hierro intramuscular: de indicacin excepcional, slo en casos de malabsorcin
intestinal, y/o dudas documentadas sobre la toma. En anemias ferropnicas graves, sobre todo
en los ancianos puede ser necesario la transfusin de concentrados de hemates inicialmente e
instaurar a la vez un tratamiento con hierro.
Sndromes talasmicos. Como consecuencia de diversos grados de alteracin de la sntesis de
una cadena polipeptdica de globina se produce un trastorno de la sntesis de hemoglobina
dando lugar a hemates microcticos e hipocrmicos, una produccin desequilibrada de las
cadenas de globina, con niveles elevados de Hb A2 y Hb F o de ambas en los sndromes
talasmicos B.
La talasemia B minor es con gran diferencia la ms frecuente en Espaa. Se calcula que existen
unos 100.000 portadores, asintomticos, con niveles de Hb entre 10-13 g/L, hemates normales
o elevados y VCM muy disminuido (60-70 fL), ADH disminuida, dismorfia eritrocitaria,
hipocroma y normalidad frrica. La cuantificacin de las HbA2 y HbF, mediante electroforesis
permite generalmente el diagnstico. Existen mtodos ms sofisticados como el anlisis directo
del ADN.
Anemias asociadas a procesos crnicos. Los pacientes con infecciones crnicas, procesos
inflamatorios crnicos o afecciones malignas desarrollan un anemia moderada, pero persistente
que slo mejora al hacerlo la enfermedad de base. Despus de la anemia ferropnica es una de
las causas ms frecuentes de anemia tanto en Atencin Primaria como en los enfermos
hospitalizados. El mecanismo esencial es una falta de disponibilidad del hierro que queda
bloqueado en los macrfagos sin pasar a los eritroblastos, limitando as la eritropoyesis a
pesar de que el contenido total de hierro del organismo es normal. Las consecuencias son la
aparicin de una anemia moderada normoctica-normocrmica con tendencia a la microcitosis
e hipocroma a medida que se cronifica el proceso, los reticulocitos estn bajos, la sideremia y
la capacidad de saturacin de la transferrina es baja (al contrario de la anemia ferropnica), la
ferritina srica est aumentada y el estudio de hierro medular pone de manifiesto un hierro
macrofgico aumentado con disminucin o ausencia de sideroblastos (eritroblastos que
contienen hierro).
No debe administrarse hierro, es importante por tanto, en las formas microcticas diferenciarla
de la anemia ferropnica. El nico tratamiento es solucionar la enfermedad de base e
inicialmente si la Hb es < de 8 g/L transfundir, lo ms frecuente es que los niveles de Hb se
mantengan entre 9 y 10 g/L .
Anemias refractarias simples y sideroblsticas. Estas dos entidades corresponden a los
grupos I y II de los sndromes mielodisplsicos. Existe una eritropoyesis y/o dismielopoyesis
ineficaz, por anomalas cualitativas de las clulas hematopoyticas que originan una falta de
produccin de elementos sanguneos y una acumulacin del hierro macrofgico con un aumento
de sideroblastos, en ocasiones dispuesto en anillo, (una cifra > 15% de sideroblastos en anillo
define la anemia sideroblstica). En sangre perifrica puede presentarse como un anemia
microctica hipocrmica, no regenerativa, que se diferencia fcilmente de las anteriores por las
dismorfias celulares y por la sobrecarga frrica (tabla 54.1).
Anemias macrocticas
Se distinguen dos grupos: las anemias regenerativas siendo el aumento del VCM debido al
aumento de reticulocitos, ya que son ms grandes que los hemates como ocurre en una
hemorragia aguda o una hemlisis, y las anemias no regenerativas que comprenden: a) las
anemias megaloblsticas, por dficit de vitamina B
12
y/o cido flico; b) las anemias
diseritropoyticas (anemias refractarias), y c) las anemias mixtas, por alcoholismo,
hipotiroidismo, hepatopata, etc.
Anemias megaloblsticas. La vitamina B
12
y el cido flico son dos principios imprescindibles
para la sntesis correcta del ADN; el dficit de ADN determina numerosas alteraciones
morfolgicas dando lugar a una eritropoyesis ineficaz. Adems del tejido hematopoytico otros
tejidos con ciclo proliferativo rpido resultan afectados.
Causas de dficit de vitamina B
12
:
1. Gastritis atrfica: enfermedad gstrica de origen inmunolgico, con aparicin de
autoanticuerpos antifactor intrnseco y antiestmago, atrofia gstrica, y defecto de la absorcin
de vitamina B
12
; se acompaa a menudo de neuropata perifrica.
2. Malnutricin por ingestas deficientes o inadecuadas o malabsorcin de causa gstrica por
gastrectoma o atrofia de la mucosa no inmune
3. Malabsorcin de causa intestinal: ileostomas, derivacin quirrgica, enteritis, parasitosis
(botriocfalo), enfermedad de Crohn, insuficiencia pancretica.
El tratamiento en todas estas situaciones consiste en la administracin de vitamina B
12
(hidroxicobalamina) por va parenteral 1.000 g los das 1, 2, 10 y 30 y dosis de 1.000 g
mensuales de mantenimiento.
Causas de dficit de cido flico:
1. Falta de aporte: alcoholismo, malnutricin, malabsorcin por enfermedad del yeyuno
(celiaqua, esteatorrea, esprue), nutricin parenteral.
2. Aumento de las necesidades: embarazo, anemias hemolticas, tumores malignos.
3. Medicamentos: fenobarbital, hidantonas, medicamentos antagonistas: anestsicos
(protxido de nitrgeno), metotrexato, trimetoprim, triamterene, pirimetamina, aciclovir,
azatioprina.
4. Aumento de prdidas: hemodilisis, estados hipercatablicos.
Existe un cuadro de dficit agudo de cido flico, que puede ocurrir en enfermos anestesiados
con N
2
O, o bien, en enfermos ingresados en cuidados intensivos con infecciones graves,
hipercatabolismo, tratados con frmacos antagonistas del cido flico, que no cursa un
descenso de los niveles de cido flico ni aumento del VCM, pero que en mdula sea
presentan una megaloblastosis severa y a veces hipocelularidad. Es importante reconocerlo
pues causa pancitopenia aguda severa, que se solventa rpidamente con la administracin de
cido flico. El tratamiento se basa en la administracin de cido flico: 5 mg/da por va oral,
o cido folnico: 2-6 mg/da por va parenteral; la dosis de mantenimiento es de 2 mg/da
semanales, en ambas formas.
Clnica. Se establece una anemia progresiva, que en fases avanzadas puede llegar a unas cifras
de Hb de 3-4g/L con VCM >110 fL, se aade leucopenia y trombopenia a medida que progresa
el dficit. Es caracterstica la aparicin de neutrfilos hipersegmentados en sangre perifrica,
la cifra de reticulocitos es muy baja debido a la existencia de eritropoyesis ineficaz con aborto
intramedular de los eritroblastos. En la mdula sea se observa hipercelularidad con
diseritropoyesis y megaloblastosis, y gigantismo celular en la serie mieloide y megacarioctica.
En suero se observa un aumento de la bilirrubina indirecta y las LDH debido a la lisis celular.
Diagnstico. Clnicamente aparte de los sntomas de anemia puede aadirse afectacin
neurolgica con parestesias y disminucin de la sensibilidad, lo que nos orientar hacia la
anemia perniciosa. El diagnostico analtico se establece por los valores del hemograma, el
estudio morfolgico de sangre perifrica y mdula sea, y por la determinacin de los niveles
de vitamina B
12
y cido flico. La prueba de Schilling revela una dbil absorcin de vitamina
B
12
radiomarcada que se corrige con la administracin de factor intrnseco. Puede realizarse un
ensayo teraputico administrando una dosis de vitamina B
12
(10 mg) y comprobando la
respuesta reticulocitaria (8-10 das) y, en su defecto hacer lo mismo con la administracin de
cido flico oral.
Anemias diseritropoyticas. Pueden ser congnitas o adquiridas (v. sndromes
mielodisplsicos ms adelante).
Anemias mixtas. Alcoholismo. La macrocitosis (con anemia o sin ella) es frecuentemente una
manifestacin del abuso en la ingesta de alcohol, evidencindose en muchas ocasiones un
dficit de cido flico. En las hepatopatas (cirrosis heptica) se observa habitualmente una
anemia mixta, con megaloblastosis por ingesta alcohlica y desnutricin, ferropenia por
prdidas ocultas, y hemlisis por anomalas de la membrana eritrocitaria (acantocitos). El
hipotiroidismo suele acompaarse de ferropenia y megaloblastosis por problemas de mala
absorcin de la vitamina B
12
y del hierro.
Anemias normocticas normocrmicas
Anemias hemolticas. Se producen por cuatro mecanismos fundamentales: a) anomalas en la
membrana eritrocitaria (p. ej., esferocitosis hereditaria); b) dficit enzimticos eritrocitarios
(p. ej., dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD), piruvatocinasa (PVK); c)
hemlisis producidas por anticuerpos (p. ej., anemia hemoltica autoinmune, reacciones
transfusionales); o por hemoglobinopata (p. ej., talasemias), y d) por agentes exognos (p. ej.,
medicamentos: penicilina, quinidina, a-metildopa), agentes infecciosos (como Mycoplasma,
Plasmodium o Clostridium), o mecnicos (p. ej., anemia microangioptica por vlvulas
cardacas) por neoplasias, en el sndrome hemoltico-urmico y en la prpura trombtica
trombocitoptica (PTT).
Clnica. La hemlisis intravascular puede manifestarse de forma aguda con riesgo de la vida
del enfermo, con la aparicin sbita de anemia, dolor abdominal , malestar, taquicardia,
dolores generalizados, vmitos, escalofros, postracin y hemoglobinuria visible (orina
oscura); las complicaciones de este cuadro son: coagulacin intravascular, oligoanuria y shock.
La forma crnica en general pasa clnicamente inadvertida, producindose a largo plazo una
acumulacin de hierro en los tejidos que, unido a las transfusiones repetidas, da lugar a
hemocromatosis.
El sndrome de hemlisis extravascular suele ser crnico, el enfermo presenta palidez,
subictericia, sntomas moderados de anemia y esplenomegalia, apareciendo con el tiempo
complicaciones como: litiasis biliar, lceras en las piernas, dolores seos por hiperplasia
medular (crneo en cepillo). Pueden producir crisis hemolticas agudas por viriasis, embarazo,
etc. con sintomatologa anmica ms acusada recuperndose en unas semanas; crisis aplsicas
(eritroblastopenia) por agotamiento medular, megaloblastosis por aumento del consumo de
cido flico crnico, crisis de hemlisis intravascular aguda como el producido en el dficit de
G6PD con la ingesta de habas o por tratamiento con cloroquina.
Diagnstico analtico. Debido a la liberacin de la hemoglobina al torrente circulatorio se
produce un descenso de la haptoglobina, con aparicin de hemoglobina libre,
metahemalbmina, y hemoglobinuria. Debido al aumento del catabolismo de la hemoglobina,
aumenta la bilirrubina indirecta, y la urobilinogenuria sin coluria significativa. Otros
parmetros que se alteran a consecuencia de la hemlisis son el aumento de la LDH, folatos y
ferritina; aumentan los reticulocitos por hiperregeneracin medular apareciendo macrocitosis,
por lo que en la anemia hemoltica aguda se presenta como anemia macroctica, policromasia y
un sndrome leucoeritroblstico (mielemia con eritroblastos en sangre perifrica).
Actitud delante de una hemlisis. Lo principal es etiquetar el tipo de anemia por la presencia
de reticulocitosis, > VCM, sndrome leucoeritroblstico, ausencia de sangrado agudo, descenso
de la haptoglobina, aumento de bilirrubina indirecta y LDH; calibrar la gravedad, segn que la
aparicin sea aguda o crnica, por la presencia de dolores lumbares con malestar general,
hemoglobinuria, signos de shock; reconocer elementos de diagnstico etiolgico: raza,
antecedentes familiares, prueba de Coombs directo, estudio de la morfologa eritrocitaria;
diferenciar entre inmunolgica por aloanticuerpos (accidentes transfusionales), autoanticuerpos
fros (Mycoplasma) o calientes, anemia hemoltica autoinmune (AHAI) o no inmunolgica, de
causas congnitas (esferocitosis hereditaria, hemoglobinopatas, dficit de G6PD, talasemia), o
de causas adquiridas: mecnicas (prtesis valvulares, microangioptica), hemoglobinuria
nocturna paroxstica, acantositosis (cirrosis heptica descompensada).
Para el estudio de la mayora de anemias hemolticas se requiere un laboratorio especializado
de hematologa para el diagnstico etiolgico. Es importante conocer la asociacin frecuente
de AHAI con enfermedades de base como los linfomas de bajo grado, la leucemia linftica
crnica o con tumores slidos.
Destacaremos como ms frecuentes en una consulta de Atencin Primaria las anemias
hemolticas autoinmunes. Los cuadros de hemlisis por anemia microangioptica, que cursan
con presencia de esquistocitos y esferocitos en sangre perifrica (fig. 54.2), un nmero de
plaquetas disminuido y una cifra de reticulocitos elevada, en estos casos se debe interrogar si
el enfermo es portador de una vlvula cardaca, en caso contrario estudiar el funcionalismo
renal en busca de un sndrome hemoltico-urmico y si todo esto es negativo se deber buscar
una neoplasia, como ms frecuente el carcinoma gstrico.
La microsferocitosis hereditaria (fig. 54.3) dentro de los trastornos hemolticos hereditarios, es
la ms frecuente, con una prevalencia de 1/5.000, no siempre presenta sintomatologa clnica,
hay que interrogar sobre los antecedentes familiares como historia de ictericia, colelitiasis o
esplenectoma.
Tratamiento. Nos referiremos a la AHAI que es con frecuencia una urgencia mdica. Cuando la
prueba de Coombs es positiva es difcil hallar sangre compatible para la transfusin, cuando el
grado de anemia es muy importante y sintomtica se transfunden concentrados de hemates,
aunque las pruebas cruzadas sean positivas, y se inicia tratamiento con corticoides (1
mg/kg/da). La mayora de pacientes responden en el plazo de 2-4 semanas, con lo que se
empieza a reducir la dosis de corticoides; en caso de no respuesta o de hemlisis crnicas se
debe considerar la esplenectoma o probar con un frmaco inmunosupresor (azatioprin). En las
anemias hemolticas por agentes exgenos el tratamiento es eliminar o tratar la causa.
Anemias por falta de produccin
Distinguiremos la eritroblastopenia y la anemia aplsica; la eritroblastopenia (aplasia pura de
serie roja) se debe a un proceso que suprime especficamente la diferenciacin de los
progenitores eritroides con la consiguiente falta de produccin de elementos maduros, las
causas mas frecuentes son algunos virus (parvovirus B
19
), la hemlisis crnica, el tratamiento
con cloramfenicol o difenilhidantonas y la supresin inmunolgica por linfocitos de estirpe T.
La anemia aplsica (aplasia medular) caracterizada por pancitopenia severa con mdula sea
hipocelular en diferentes grados, puede responder a dos mecanismos: la destruccin de las
clulas hematopoyticas por una noxa o la supresin de la proliferacin y maduracin de las
clulas primitivas por un mecanismo inmunolgico. Las causas ms frecuentes son: exposicin
o contacto con productos txicos (benzol, insecticidas, pegamento) o con radiaciones
ionizantes, la administracin de frmacos (citostticos, antinflamatorios, cloramfenicol,
hidantonas, sales de oro, etc.), algunos procesos infecciosos (hepatitis vrica), el embarazo, y
muchas causas de etiologa desconocida. Los hallazgos clnicos estn relacionados con la
pancitopenia, como el sndrome anmico, hemorrgico o infeccioso. Para establecer el
diagnstico es imprescindible realizar una biopsia de mdula sea donde se encuentra escasa o
nula celularidad noble hematopoytica, abundantes vacuolas de grasa y cambios txicos del
estroma. Los tratamientos actuales de eleccin consisten en globulina antilinfoctica, trasplante
de mdula sea y ciclosporina.
Anemias por invasin medular
Son todas aquellas cuya causa sea debida a procesos que infiltren la mdula sea y desplacen
la celularidad hematopoytica como son las hemopatas malignas y las neoplasias slidas.
Anemia secundaria a insuficiencia renal
Los pacientes con fallo renal crnico presentan anemia por depresin de la eritropoyesis
debido a produccin inadecuada de eritropoyetina y por retencin en el plasma de una
sustancia que inhibe la eritropoyesis.
Vase la figura 54.4 en la que se muestra un algoritmo diagnstico ante una anemia.

A. Domingo Claros
Policitemias-poliglobulinas
El trmino policitemia se utiliza cuando hay un aumento en la concentracin de hemates en la
sangre. Se puede hablar de policitemia cuando en el hemograma se detecten de forma
mantenida los siguientes valores: hombres/mujeres: hemoglobina (g/L) >180 >170; hemates (x
1,012/L) > 6,0 > 5,7; hematocrito (L/L) > 0,540> 0,510. Es imprescindible determinar el
volumen globular (masa eritrocitaria) y el volumen plasmtico para diferenciar una
poliglobulia de una policitemia. Los valores normales de la masa de hemates son de 26-32
ml/kg en el hombre y 23-29 ml/kg en la mujer; las cifras normales de volumen plasmtico son
de 36 a 44 ml/kg en ambos sexos.
Tipos de policitemia
Policitemia vera. Se trata de un sndrome mieloproliferativo que describiremos ms adelante
en el apartado de hemopatas malignas.
Policitemia secundaria o poliglobulia. El nmero aumentado de hemates y de la cifras de Hb
se debe a un aumento de la eritropoyesis como consecuencia de una mayor produccin de
eritropoyetina, como respuesta fisiolgica a una hipoxia tisular. En la mayora de pacientes hay
una enfermedad subyacente como neumopata o cortocircuito cardaco, demostrndose a
menudo que la saturacin arterial de oxgeno est por debajo del 90%. No se acompaa de
otras anomalas del hemograma ni de esplenomegalia.
Otras causas de poliglobulia secundaria pueden ser: aumento de la secrecin de eritropoyetina
producida por una neoplasia como en el caso de hipernefroma, hepatoma, hemangioma
cerebeloso y feocromocitoma, o en la enfermedad poliqustica renal.
La acumulacin de carboxihemoglobina en la sangre, como en el caso de los fumadores,
crnicos es otra causa habitual de poliglobulia, aunque no exista alteracin de las pruebas
funcionales respiratorias.
Policitemia relativa. Tambin denominada policitemia de estrs, falsa policitemia o sndrome
de Gaisbck, se observa en pacientes de mediana edad, con peso excesivo, fatiga, cefaleas,
tabaquismo, hipertensin moderada y pltora. El volumen plasmtico est por debajo de lo
normal y la masa de hemates aumentada o normal.
Este cuadro se atribuye recientemente al hbito de fumar.
Conducta ante una poliglobulia
Mediante el interrogatorio clnico debe descartarse una enfermedad respiratoria crnica, una
cardiopata congnita cianosante, o que se trate de un fumador crnico. Hay que realizar
pruebas funcionales respiratorias y, si estn alteradas, no es necesario proseguir el estudio
hematolgico.
Si existen otras alteraciones en el hemograma, como un aumento de los leucocitos o las
plaquetas, o esplenomegalia en la exploracin fsica, se debe realizar un estudio hematolgico
encaminado al diagnstico de policitemia vera.
Se debe descartar la existencia de un tumor maligno.

A. Domingo Claros
Alteraciones leucocitarias
La cifra normal de leucocitos o glbulos blancos es entre 4,5 y 10 x 10
9
/L. Hablaremos de
leucopenia cuando esta cifra est disminuida y de leucocitosis cuando est aumentada. La
frmula leucocitaria es el recuento diferencial de los distintos tipos de leucocitos en sangre
perifrica, los segmentados o granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) y los
mononucleares (linfocitos y monocitos). Es un proceso diagnstico de gran valor tanto
cuantitativamente (porcentaje de cada una de las subpoblaciones de leucocitos) como
cualitativamente (dismorfias celulares y/o existencia de clulas que no deberan estar en la
normalidad).

A. Domingo Claros
Leucocitosis
Con frecuencia la leucocitosis es debida a un aumento en el nmero de neutrfilos (neutrofilia),
menos frecuentemente la leucocitosis se debe a un aumento en el nmero de linfocitos,
eosinfilos o monocitos. Es importante referirse siempre al nmero absoluto de clulas, que es
lo que tiene un significado patolgico, y no a su porcentaje en la frmula leucocitaria.
Dentro de las causas de leucocitosis (neutrofilia) es importante valorar si est constituida por
neutrfilos maduros como ocurre en tratamientos con corticoides, estados posquirrgicos o
paraneoplsicos, o bien si se acompaa de mielemia (salida de formas jvenes a sangre
perifrica) como ocurre en los sndromes mieloproliferativos, la infiltracin medular, las
hemlisis, infecciones bacterianas, etc.
En las anomalas de la frmula leucocitaria adems de las variaciones cuantitativas debemos
valorar las alteraciones cualitativas mediante el estudio morfolgico del frotis. La presencia de
degranulacin de los neutrfilos puede orientar hacia un sndrome mielodisplsico o ferropenia
crnica. La presencia de hipersegmentados caracteriza la anemia megaloblstica. La presencia
de formas de Pelger nos orientar hacia una infeccin aguda o mielodisplasia. La presencia de
blastos obligar a descartar un proceso leucmico o linfomatoso. La valoracin meticulosa y
correcta por parte del laboratorio de un simple hemograma permite enfocar mltiples
patologas tanto benignas como malignas.
Conducta ante una leucocitosis
Se debe valorar en primer lugar si se trata de una proliferacin de segmentados maduros o de
una mielemia (desviacin a la izquierda), en segundo lugar hay que valorar el hemograma
completo para ver si existe proliferacin, dficit o anomalas en las otras series. Si la
leucocitosis es aislada con neutrofilia deberemos interrogar sobre ingesta de medicamentos
(corticoides). Hay que descartar un proceso infeccioso o neoplsico. La leucocitosis que cursa
con mielemia orientar hacia una infeccin bacteriana (fiebre), hemorragia o hemlisis aguda
(anemia regenerativa), si se trata de un sndrome leucoeritroblstico (mielemia + eritroblastos)
deberemos pensar en infiltracin medular.
Cuando la leucocitosis sea debida a un aumento del nmero de linfocitos, estaremos delante de
una linfocitosis absoluta que puede ser benigna o proliferativa.

A. Domingo Claros
Linfocitosis benignas
Hablamos de linfocitosis absoluta cuando el nmero de linfocitos circulantes es superior a 4 x
10
9
/L; dentro de ellas se distiguen: a) las linfocitosis en que la morfologa de los linfocitos es
normal, stas son ms frecuentes en nios, como la linfocitosis fisiolgica de la infancia (de 0 a
2 aos) o las reacciones linfocitsicas de probable origen vrico, sin anemia ni trombopenia,
de curso benigno que nicamente la clnica y los exmenes microbiolgicos permitir
etiquetarlas, y b) los sndromes mononuclesicos, en los que observamos en la sangre
perifrica la presencia de un nmero aumentado de linfocitos de tamao medio-grande con
citoplasma amplio y, en ocasiones, granulados o linfocitos hiperbasfilos, que corresponden a
linfocitos T citotxicos que proliferan bajo un estmulo como puede ser clulas infectadas por
un virus, macrfagos infectados por una bacteria o un parsito, clulas extraas (trasplante) o
contra clulas que expresen antgenos anmalos (ingesta medicamentosa). La mononucleosis
infecciosa (MNI) o infeccin aguda por el virus de Epstein-Barr (VEB) es una de las causas
frecuentes de aparicin de un sndrome mononuclesico. La MNI se caracteriza por la
presencia de fiebre, astenia, angina pultcea o seudomembranosa, adenopatas cervicales
bilaterales, esplenomegalia moderada. El diagnstico se confirmar mediante la reaccin de
Paul-Bunnel y serologa para VEB; es frecuente que curse con un aumento moderado de las
transaminasas. Es importante conocer ciertas complicaciones de la MNI como son la anemia
hemoltica autoinmune, y/o la prpura trombopnica inmune. La aparicin de rash cutneo o
toxicodermia despus de administrar ampicilina, la meningitis linfocitaria, la pericarditis, la
rotura esplnica y, en una minora de casos, la evolucin a un linfoma de alto grado. Otras
causas de sndrome mononuclesico son: infeccin por citomegalovirus, toxoplasmosis,
hepatitis vrica, rubola, varicela, listeriosis, infeccin por VIH, estos ltimos son menos
hiperleucocitarios que la MNI y en muchas ocasiones leucopnicos con linfocitosis relativa.
Tambin en infecciones bacterianas (tifoidea, brucelosis, sfilis), paludismo, rickettsiosis,
micoplasma, enfermedades autoinmunes (LED, AR), hipersensibilidad medicamentosa
(hidantonas, penicilina, fenotiacidas), enfermedad postinjerto. La presentacin clnica, la
bsqueda de linfocitos activados y los estudios microbiolgicos darn el diagnstico.
Conducta ante una linfocitosis absoluta
Cuando se acompaa de fiebre y adenopatas hay que pensar en una infeccin vrica, el estudio
morfolgico de los linfocitos, que estn activados, permite diferenciarla de una neoplasia
linfoide (leucemia aguda, linfoma, etc.). Es importante seguir un control del enfermo durante el
primer mes, por la posible aparicin de complicaciones.
El aspecto activado de los linfocitos puede persitir hasta 6 meses sin que ello signifique que la
enfermedad no est autolimitada o curada. El hallazgo de una linfocitosis aislada con linfocitos
de morfologa normal, puede deberse a un hipertiroidismo o ser inespecfica.
El hallazgo en una analtica habitual de una linfocitosis absoluta (> 4 x 10
9
/L), con o sin
manifestaciones clnicas, obliga a un estudio morfolgico e inmunofenotpico de la poblacin
linfocitaria para descartar un sndrome linfoproliferativo monoclonal como son las leucemias
linfoides crnicas y los linfomas de bajo grado que en muchas ocasiones son silentes
clnicamente.
Si bien la mayora de cuadros vricos como la MNI u otros son enfermedades infecciosas que
se autolimitan, y no precisan tratamiento ni hospitalizacin, pueden aparecer complicaciones
como hemos comentado en la MNI, como anemia o plaquetopenia inmune severa, o
pancitopenia por afectacin medular que obliguen a una hospitalizacin para control de la
evolucin y tratamiento de las complicaciones.

A. Domingo Claros
Leucopenia
La disminucin en el nmero de leucocitos se define como leucopenia (< 4,5 x 10
9
/L), que
puede aparecer aislada o bien con otras anomalas del hemograma.
Conducta ante una leucopenia
Delante de una leucopenia por neutropenia severa, con una cifra de neutrfilos < 500 x 10
9
/L
debemos pensar en una agranulocitosis. Interrogar sobre ingesta de frmacos y derivar el
enfermo a un centro hospitalario.
Si se acompaa de una linfocitosis relativa pensaremos en causas infecciosas (v. apartado
linfocitosis benignas).
En caso de que la leucopenia se acompae de otras citopenias (anemia y/o plaquetopenia)
debemos descartar hiperesplenismo (esplenomegalia), o una enfermedad inmune tipo
colagenosis, o una enfermedad hematolgica mediante el estudio morfolgico de sangre
perifrica. En muchos de estos casos se debe derivar el enfermo al hospital para confirmar el
diagnstico.

A. Domingo Claros
Alteraciones de la serie plaquetaria
Hablamos de plaquetopenia cuando la cifra de plaquetas es inferior a 150 x 10
9
/L y de
hiperplaquetosis con cifras superiores a 350 x 10
9
/L. No siempre el recuento de plaquetas
mediante los contadores hematolgicos es fiable, existen situaciones en que es necesario la
visualizacin del nmero de plaquetas en la extensin de sangre perifrica, ya que puede haber
discrepancias con los mtodos automticos, como en los siguientes casos: recuento de
fragmentos de hemates (esquistocitos) o presencia de microcitosis severa que pueden
enmascarar el contaje pues debido al tamao reducido de los hemates los cuenta como
plaquetas. En algunas personas debido a la presencia de un anticuerpo, la utilizacin del EDTA
como anticoagulante produce una aglutinacin de las plaquetas formando agregados
plaquetarios, que el contador automtico no las detecta debido a que el tamao es muy superior
a una plaqueta, en estos casos revisaremos la extensin de sangre perifrica donde
visualizaremos los agregados plaquetarios y realizaremos un hemograma con citrato como
anticoagulante y se nos corregir el nmero de plaquetas (EDTA dependientes).
La presencia de satelitismo plaquetario con adhesin de las plaquetas a los neutrfilos es un
fenmeno cuya causa se desconoce, que nos dar igualmente un recuento de falsa
plaquetopenia, y lo reconoceremos por el examen morfolgico de la extensin.

A. Domingo Claros
Plaquetopenias (trombopenias)
Trombopenias por dficit de produccin. Existe una afectacin de la mdula sea como en las
siguientes situaciones: aplasia o hipoplasia medular, infiltracin medular por procesos
neoplsicos o leucmicos, carencia de vitamina B
12
o cido flico, sndromes mielodisplsicos,
trombopenias hereditarias (Wiskott-Aldrich).
Trombopenias por exceso de destruccin. En la coagulacin vascular diseminada existe un
hiperconsumo de los factores de la coagulacin y de las plaquetas por activacin del sistema
debido a infecciones, neoplasias, leucemia promieloctica, politraumatizados, hemlisis
intravascular.
Cuando existe esplenomegalia puede aparecer un cuadro de hiperesplenismo y las plaquetas
son secuestradas en el bazo.
En las microangiopatas existe trombopenia por destruccin de las plaquetas al pasar por las
zonas afectadas como en la prpura trombtica trombopnica (PTT), en el sndrome
hemoltico-urmico, en las vasculitis, o en las prtesis cardiovasculares, todas estas
situaciones se detectan fcilmente por la presencia en la extensin de sangre perifrica de
esquistocitos (hemates rotos) generalmente acompaados de esferocitos y un sndrome
leucoeritroblstico con anemia regenerativa y trombopenia. La prpura trombopnica
autoinmune o enfermedad de Werlhof (PTI) es la causa de trombopenia inmune ms comn,
incide en pacientes jvenes y de causa idioptica. Ante una trombopenia inmune es necesario
descartar enfermedades de base como sndrome linfoproliferativo crnico (LLC o linfoma) o
lupus a las que se asocia frecuentemente; cursa con esplenomegalia y el diagnstico se basa en
la demostracin de anticuerpos antiplaquetas. Las pocas plaquetas que tienen son funcionantes
por lo que las hemorragias son habitualmente secundarias a traumatismos. El tratamiento se
basa en corticoides (1 mg/kg/da), si no hay respuesta se plantear la esplenectoma o el
tratamiento con inmunosupresores.
Otras prpuras por destruccin plaquetaria incluyen: postransfusional, medicamentosas (sales
de oro, quinina).

A. Domingo Claros
Hiperplaquetosis
Entre las causas de hiperplaquetosis destacan las reactivas como son: anemia ferropnica
crnica, infecciones bacterianas (neumonas) o vricas, postesplenectoma e hiperplaquetosis
de estrs; adems de las causas malignas como son los sndromes mieloproliferativos o
mielodisplsicos y las neoplasias slidas
Conducta ante una hiperplaquetosis
Si la cifra de plaquetas est entre 350-600 x 10
9
/L pensaremos en causas reactivas (anemia
ferropnica, infeccin aguda, proceso inflamatorio crnico, paraneoplsico), y si la cifra de
plaquetas es >600,0 x 10
9
/L y se comprueba en varias determinaciones orientar hacia en
sndrome mieloproliferativo o mielodisplsico. Ocasionalmente un estado de ferropenia
crnica o infeccin aguda (neumona) puede tener cifras de plaquetas > 600 x 109/L.
Las hiperplaquetosis reactivas remiten cuando se soluciona la causa de base, y las
hiperplaquetosis malignas se tratarn en el contexto de la enfermedad. En los casos
postesplenectoma y en personas mayores est indicado el tratamiento antiagregante como la
aspirina infantil hasta que se normalice el recuento.

A. Domingo Claros
Pancitopenias
La disminucin de las tres series hematopoyticas (Hb, leucocitos y plaquetas) se denomina
pancitopenia. Como hemos mencionado en los apartados anteriores, lo primero que nos
plantearemos es si la etiologa de la pancitopenia es por una causa central por lo que
recurriremos a un estudio de mdula sea como en el caso de anemia megaloblstica,
infiltracin medular por procesos hematolgicos o neoplasias slidas, algunas infecciones
como la leishmaniasis, la hemofagocitosis asociada a infecciones severas (virus, tuberculosis,
etc.), las hipoplasias o las aplasias medulares, o si existe una causa perifrica como es en el
caso de hiperesplenismo, enfermedad inmune, infeccin vrica.

A. Domingo Claros
Etiologa de las alteraciones leucocitarias
Causas de neutrofilia (> 7,5 x 10
9
/L) (tabla 54.2):
- Infecciones agudas: bacterianas, tuberculosis, difteria, etc.
- Procesos inflamatorios: quemaduras, necrosis tisular, colagenosis, gota, reacciones de
hipersensibilidad, etc.
- Intoxicaciones: eclampsia, cetoacidosis diabtica, uremia, intoxicaciones por plomo, digital,
etc.
- Fisiolgicas: embarazo, postcirurga, ejercicio, recin nacido, estrs nervioso.
- Hematolgicas: hemorragia o hemlisis aguda, sndromes mieloproliferativos, enfermedad de
Hodgkin.
- Neoplsicas: carcinomas.
- Medicamentosas: corticoides.
Causas de neutropenia (< 2 x 10
9
/L) (tabla 54.2):
- Medicamentosas: se han descrito mltiples medicamentos capaces de producir neutropenia o
agranulocitosis (neutrfilos < 500 x 10
9
/L), a algunos de ellos se asocia de forma constante.
- Ciertas infecciones: fiebre tifoidea, brucelosis, tuberculosis diseminada, leishmania,
infecciones bacterianas graves (agotamiento de la reserva medular). Se observa con frecuencia
en las infecciones vricas.
- Agentes fsicos o qumicos: radiaciones, benceno, citostticos.
- Hematolgicas: aplasia o hipoplasia medular, anemia megaloblstica, sndromes
mielodisplsicos, infiltracin medular por leucemias, mieloma, etc.
- Enfermedades sistmicas por utilizacin o destruccin excesiva de leucocitos: cirrosis
heptica con esplenomegalia, colagenosis, sndrome de Felty, tesaurismosis, etc.
- Alcoholismo crnico y caquexia.
- Otros: neutropenia cclica, leucopenia congnita, shock anafilctico.
Causas de eosinofilia (> 0,6 x 10
9
/L) (tabla 54.3):
Reactivas:
- Infecciosas: tuberculosis, aspergilosis, escarlatina.
- Alrgicas: asma bronquial, alergia a frmacos.
- Afecciones cutneas: pnfigo, psoriasis, eccemas.
- Afecciones gastrointestinales: parsitos, gastroenteritis eosinoflica.
- Frmacos: penicilina, sulfamidas, etc.
- Parasitosis: hidatidosis, filarias, triquinosis.
- Miscelnea: enfermedades del colgeno.
Malignas:
- Hematolgicas: leucemia mieloide crnica, enfermedad Hodgkin, leucosis agudas.
- No hematolgicas: neoplasias.
- Sndrome hipereosinoflico: eosinfilos > 1,5 x 10
9
/L, mantenido ms de 6 meses sin causa
aparente.
Causas de basofilia (> 0,1 x 10
9
/L) (tabla 54.3):
- Benignas: alrgicas, inflamatorias, infecciosas, post-esplenectoma, endocrinopatas.
- Malignas: sndromes mieloproliferativos: LMC, mielofibrosis; mastocitosis sistmica,
leucemia de basfilos, carcinomas.
Causas de linfocitosis (> 4,0 x 10
9
/L) (tabla 54.4):
- Fisiolgica: en el nio, hasta los 2 aos.
- Infecciosas-agudas: mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, toxoplasmosis, tos ferina,
enfermedades exantemticas.
- Crnicas: tuberculosis, hepatitis, brucelosis, sfilis.
- Miscelnea: hipertiroidismo.
- Hematolgicas: sndromes linfoproliferativos, linfomas, leucemia linfoblstica, Tg-
linfocitosis.
Causas de linfopenia (< 1,5 x 10
9
/L) (tabla 54.4):
- Leucopenia severa de cualquier origen.
- Hodgkin, insuficiencia cardaca congestiva, postcorticoides.
Causas de monocitosis (> 0,8 x 10
9
/L) (tabla 54.4):
- Infecciones: tuberculosis, endocarditis bacteriana, sfilis, brucelosis, paludismo, tifoidea.
Colagenosis (lupus), artritis reumatoidea, sarcoidosis, colitis ulcerosa.
- Recuperacin medular en agranulocitosis, posquimioterapia, infecciones agudas.
- Hematolgicas: sndromes mielodisplsicos, linfomas, leucemias monocticas, enfermedades
por depsito, etc.
- Neoplasias no hematolgicas: carcinomas.
Causas de monocitopenia (< 0,1 x 10
9
/L) (tabla 54.4.):
- Es caracterstica de la tricoleucemia.
Causas de sndrome leucoeritroblstico (neutrofilia con desviacin izquierda y presencia de
eritroblastos) (tabla 54.5):
- Infiltracin medular: mieloptisis (hemopata maligna, carcinoma).
- Mieloproliferacin anmala: hemorragia aguda, hemlisis, anemia carencial.
- Enfermedad: sepsis, uremia, fallo cardaco.

A. Domingo Claros
Organomegalias
Un motivo de consulta, como manifestacin inicial de una enfermedad hematolgica, es la
aparicin de organomegalias en forma de adenopatas o esplenomegalia

A. Domingo Claros
Adenopatas
Hablaremos de adenopata ante un ganglio anormal por el tamao o por la histologa. Los
ganglios son estructuras del tejido linfoide constituidas por linfocitos y macrfagos. Pueden
estar afectados en condiciones diversas, como en reacciones inmunitarias ante una agresin
antignica (infecciosa, drogas, cuerpo extrao). En patologa del sistema inmunitario
(colagenosis, sarcoidosis) y por propagacin de metstasis de una neoplasia o por infiltracin
en las hemopatas malignas.
Las adenopatas pueden ser superficiales o perifricas, en estos casos son accesibles por la
palpacin en reas cervicales y supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinales; o en
otros territorios como en mediastino, visibles por radiografa de trax (fig. 54.5 y fig. 54.6) o
escner (TC) (fig. 54.7) o en territorios abdominales visibles por linfografa, ecografa (figs.
54.8 y 54.9) TC o resonancia magntica.
Una adenopata aislada o varias en una rea localizada debe hacer pensar en: adenitis por un
germen banal, linfogranulomatosis benigna como la enfermedad por araazo de gato,
enfermedad de Hodgkin donde los ganglios son duros, mviles e indoloros. La localizacin
supraclavicular y/o mediastnica es la ms frecuente en adultos jvenes; linfoma no
hodgkiniano donde el ganglio es duro a la palpacin, en ocasiones con signos de compresin,
metstasis de una neoplasia en que el ganglio es muy duro, indoloro y fijado a planos
profundos, en lugares prximos a la neoplasia primitiva, tuberculosis ganglionar que puede
semejar en ocasiones un linfoma de Hodgkin.
Cuando existan poliadenopatas pensaremos en:
- Virasis, VIH o toxoplasmosis. En estas situaciones los ganglios son pequeos, mviles, de
consistencia elstica, indoloros, ms frecuentes en localizacin cervical. Los valoraremos
junto con el cuadro clnico, el hemograma y la serologa.
- Ciertas infecciones bacterianas subagudas: brucelosis, sfilis colagenosis: lupus, artritis
reumatoidea, sarcoidosis.
- Sndromes linfoproliferativos crnicos: linfomas o leucemias linfoides crnicas; leucemias
agudas: ms frecuente en la LA linfoblstica que en la LA mieloblstica, el diagnstico lo dar
el hemograma y/o el estudio de la mdula sea.
- Enfermedad de Hodgkin o linfomas ms evolucionados.
Conducta a seguir ante una adenopata
La historia clnica orientar sobre el modo de aparicin y los cambios en la adenopata, la
existencia de dolor (espontneo, con la ingesta alcohlica) y signos acompaantes como
inflamacin o prurito.
La palpacin de la adenopata permitir valorar la talla y la consistencia, la movilidad o
adherencia a planos profundos y determinar si es nica o mltiple, explorando todos los
territorios.
Debemos buscar signos de compresin como flebitis, compresin de la vena cava superior;
existencia de un dficit motor o sensitivo (citica, plexo braquial).
Los exmenes complementarios como el hemograma, el perfil bioqumico, la prueba de la
tuberculina (PPD), la radiografa de trax y las serologas son datos imprescindibles. En los
casos que no se haya llegado al diagnstico ser necesaria la biopsia ganglionar para un
estudio histolgico.

A. Domingo Claros
Esplenomegalia
El bazo es un rgano linfoide muy vascularizado, constituido por pulpa blanca (foliculos
linfoides), pulpa roja (linfocitos T) y macrfagos. La pulpa roja acta como una esponja
sangunea formada por los sinusoides esplnicos que desembocan en la vena esplnica y sta
a su vez en la vena porta, por lo que una hipertensin de la porta, una trombosis o una
compresin dar lugar a esplenomegalia mecnica. Es un rgano rico en macrfagos
encargados de eliminar clulas viejas del organismo (glbulos rojos, plaquetas), clulas
anmalas (esferocitos, esquistocitos, cuerpos de Heinz), los hemates o plaquetas recubiertos
de autoanticuerpos en enfermedades autoinmunes, o los hemates parasitados como en el caso
del paludismo. La pulpa blanca est formada por folculos linfoides, y se vern afectados en
reacciones de hiperactividad inmunitaria como sarcoidosis, endocarditis bacteriana o
enfermedadas inmunes y frecuentemente infiltrado en enfermedades hematolgicas linfoides o
mieloides.
Debemos diferenciar una esplenomegalia de un tumor del ngulo clico izquierdo o de un
tumor renal izquierdo por las caractersticas de la palpacin, o realizando una ecografa o
escner.
La esplenomegalia aislada se puede hallar en enfermedades por depsito (Gaucher, etc.), en un
cavernoma portal o en un linfoma esplnico.
Ante una esplenomegalia que se acompae de linfocitosis absoluta, pensaremos en un sndrome
mononuclesico, en un sndrome linfoproliferativo B crnico o en un linfoma de clulas
grandes. Cuando se acompae de fiebre pensaremos en una causa infecciosa, bacteriana o
inflamatoria como una colagenosis.
Cuando se acompae de trombopenia o pancitopenia debemos descartar: leishmaniasis
(habitualmente con sndrome febril), hipertensin portal debida a cirrosis, trombosis de la vena
porta o esplnica. Las plaquetopenias inmunes (PTI) suelen acompaarse de esplenomegalias,
as como algunos sndromes mieloproliferativos crnicos como la LMC y sobre todo la
mielofibrosis idioptica.

A. Domingo Claros
Hemopatas malignas
Dentro del concepto de hemopata maligna se engloban: leucemias agudas mieloides,
sndromes mielodisplsicos, sndromes mieloproliferativos, neoplasias linfoides (sndromes
linfoproliferativos crnicos, leucemias linfoblsticas agudas, linfomas y sndromes
inmunoproliferativos).

A. Domingo Claros
Leucemias agudas
El trmino de leucemia aguda (LA) se refiere a la proliferacin neoplsica clonal de
precursores hematopoyticos en mdula sea y frecuentemente en sangre perifrica. Bajo el
nombre genrico de leucemias agudas sabemos actualmente que nos estamos refiriendo a un
grupo heterogneo de enfermedades con distintas lesiones genticas y variedad fenotpica.
Existen clsicamente dos grandes grupos segn la estirpe celular que prolifere:
- Leucemias agudas linfoides: de lnea B (85%) o de lnea T (15%).
- Leucemias agudas mieloides: mieloblsticas, promielocticas, monoblsticas, eritroides y
megacarioblsticas.
Actualmente a pesar de que las clasificaciones morfolgicas de la FAB (grupo cooperativo
French-American-British) siguen estando vigentes, el estudio inmunofenotpico es
imprescindible en la mayora de ellas, as como el estudio citogentico y de la biologa
molecular.
Clnica. Manifestaciones de la insuficiencia medular con aparicin de sndrome anmico
(astenia, palidez, disnea), sndrome febril debido a infecciones por la granulopenia, sndrome
hemorrgico debido a la plaquetopenia (petequias, epistaxis, gingivorragias). Manifestaciones
del sndrome proliferativo: esplenomegalia (75%) y hepatomegalia, adenopatas de pequeo
tamao, masa mediastnica (caracterstico de la leucemia linfoblstica de estirpe T),
infiltracin menngea o testicular, dolores seos y articulares (ms frecuente en nios).
Datos biolgicos. En el hemograma hallaremos anemia habitualmente normocrmica
normoctica con reticulocitos bajos. El nmero de leucocitos puede ser normal, disminuido o
aumentado (10-50 x 10
9
/L), en estos ltimos debido a la proliferacin de blastos en sangre
perifrica (0-100%). La trombopenia es lo ms frecuente. La leucemia aguda promieloctica
(LAM-M3) suele acompaarse de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada por
liberacin de tromboplastina por parte de la granulacin primaria. El tratamiento de la
leucemia y el soporte necesario constituyendo una urgencia mdica.
El estudio de mdula sea (mielograma) es obligatorio para confirmar la infiltracin blstica
(30-100%) y tipificar el tipo de leucemia.
En el estudio bioqumico podemos hallar aumento de cido rico y/o de LDH.
Puede existir infiltracin de la piel o hipertrofia gingival en algunas leucemias agudas (LA
monoblstica, leucemia/linfoma T del adulto). La infiltracin del LCR es rara, y ms frecuente
en las leucemias linfoblsticas.
Tratamiento. Ser siempre hospitalario. Existen protocolos diversos segn la estirpe celular y
los factores pronsticos de cada leucemia, se basan en poliquimioterapia y/o trasplante de
mdula sea.
Diagnstico diferencial. Se debe hacer inicialmente con una viriasis que cursa con
adenopatas, fiebre, y leucocitosis con linfocitos atpicos; con las artritis reumatoidea o
poliartritis que se presentan con dolores seos; con una pancitopenia por hiperesplenismo en
las hepatopatas, o por una aplasia medular; con un tumor slido o un linfoma que invadan la
mdula sea; con una crisis blstica de un sndrome mieloproliferativo o de un sndrome
mielodisplsico.

A. Domingo Claros
Sndromes mielodisplsicos
Los sndrome mielodisplsicos (SMD) son un grupo de patologas que corresponden a
trastornos monoclonales, debido a la afectacin de la stem cell (clula progenitora) dando
lugar a una hematopoyesis displsica, con mdula normal o hipercelular y citopenias
perifricas (anemia, leucopenia, plaquetopenia).
La incidencia anual de estas hemopatas se estima en 2,1 a 12,6 por 100.000 habitantes,
superior a la de las leucemias agudas mieloblsticas sobre todo en personas mayores de 60
aos. Debido a su mejor reconocimiento, que en muchas ocasiones tienen un curso subclnico
con citopenias o pancitopenias moderadas, el aumento de casos secundarios a quimioterapia
y/o radioterapia, algunos factores ambientales (exposicin al benzeno, derivados del petrleo,
radiaciones) y el aumento de la expectativa de vida, es posible que haya aumentado la
incidencia.
Clnica. Puede ser variable, incluso silente inicialmente y siempre relacionada con la
intensidad de citopenias (anemia, leucopenia, plaquetopenia).
El diagnstico es bsicamente citolgico mediante el estudio morfolgico de sangre perifrica
(fig. 54.10) y mdula sea, donde se observan importantes dismorfias de las clulas
hematopoyticas, lo que explica la incapacidad para formar elementos normales que salgan a
sangre perifrica (citopenias).
Existen otras causas que pueden producir cambios displsicos similares a los observados en un
sndrome mielodisplsico y que deberemos descartar siempre antes de hacer este diagnstico,
como son la ferropenia, la anemia megaloblstica, ciertas infecciones: hepatitis C,
tuberculosis, procesos inmunes que cursan con citopenia, infecciones agudas, procesos
inflamatorios crnicos, hipotiroidismo, etc.
Se distinguen cinco grupos, segn la clasificacin FAB (1976):
- Anemia refractaria simple (ARS).
- Anemia sideroblstica (sideroacrsica) (ASA).
- Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB) (5-20%).
- Anemia refractaria en transformacin (AREB-T) (20-30%).
- Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC).
Actualmente el comit de expertos de la OMS ha aadido algn grupo ms como las citopenias
refractarias y la leucemia mielomonoctica crnica en transformacin.
El pronstico de estas enfermedades es grave, con una media de dos aos de supervivencia en
los tres ltimos grupos, ya sea por evolucin a leucemia aguda (10-30%) o por complicaciones
infecciosas o hemorrgicas. Inciden habitualmente en pacientes mayores de 60 aos
aumentando su frecuencia, segn algunos estudios, con la edad. Los factores pronsticos ms
importantes son el nmero de blastos, el grado de citopenias y la citogentica. Los dos
primeros grupos son de mejor pronstico y la leucemia mielomonoctica crnica tiene un
pronstico variable. El tratamiento es controvertido, bsicamente de soporte en los pacientes
ancianos, y en algunos pacientes, segn el estado general, mono o poliquimioterapia.

A. Domingo Claros
Sndromes mieloproliferativos
Los sndrome mieloproliferativos (SMP) son procesos proliferativos clonales que inciden en
una clula pluripotencial, afectando las lneas celulares granuloctica, monoctica, eritroide y/o
megacarioctica.
El proceso proliferativo alcanza la sangre perifrica, la mdula sea y las localizaciones
extramedulares, con frecuente esplenomegalia. Segn la lnea celular que ms prolifere se
distinguen 4 grupos, aunque es frecuente que participen ms de una lnea celular en cada grupo.
Leucemia mieloide crnica. Puede ser un hallazgo analtico casual, en un enfermo
asintomtico. Se manifiesta por una gran leucocitosis (> 50 x 10
9
/L), mielemia, basofilia y
eosinofilia, la anemia aparece en fases avanzadas, la trombocitosis inicial disminuye o aumenta
con la evolucin de la enfermedad, puede haber esplenomegalia importante dando lugar a
dolores abdominales, como sntoma inicial de la enfermedad. El ndice de fosfatasa alcalina
intragranulocitaria (FAG) es cero o muy disminuido, el anlisis citogentico pone de manifiesto
en ms del 95% de los casos la presencia del cromosoma Philadelphia (t19-22) que reordena
para el gen hbrido bcr/abl. Existen tres etapas de la enfermedad: fase crnica, con una
duracin media de 3 aos que se controla con tratamiento, una fase acelerada con aumento de la
basofilia, poca respuesta al tratamiento y aumento del nmero de blastos, y fase final o
transformacin blstica en la que el cuadro es de leucemia aguda, con poca respuesta al
tratamiento y supervivencia media de 4 meses.
El diagnstico diferencial se efectuar con reaccin leucemoide y otros sndromes
mieloproliferativos o mielodisplsicos.
El tratamiento ser siempre hospitalario. En la fase crnica se administrar hidroxiurea
interferon y/o TMO en menores de 60 aos; en la crisis blstica se administrarn citostticos.
Metaplasia mieloide agnognica (mielofibrosis idioptica). Es un SMP caracterizado por la
existencia de fibrosis medular (fenmeno reactivo secundario debido a la proliferacin de
megacariocitos en mdula sea), existencia de hematopoyesis extramedular y gran
esplenomegalia. En sangre perifrica se observa un sndrome leucoeritroblstico, con una cifra
de leucocitos variable, anemia normoctica-normocrmica, no regenerativa, siendo
caracterstica la presencia de hemates en lgrima (dacriocitos), la cifra de plaquetas puede
estar aumentada, normal o disminuida, con dismorfias morfolgicas. En la biopsia de mdula
se observa fibrosis reticulnica y colgena, con agregados de megacariocitos. La evolucin de
la enfermedad es hacia el agravamiento de la insuficiencia medular con citopenias severas y en
algunos casos, transformacin a leucemia aguda.
El diagnstico diferencial debe realizarse con cirrosis, infiltracin medular por carcinoma,
tricoleucemia y otros SMP.
El tratamiento es hospitalario y consiste en hidroxiurea y terapia de soporte (transfusiones).
Trombocitemia esencial. Es un SMP caracterizado por proliferacin de la serie
megacarioctica, con cifras de plaquetas superiores a 600 x 10
9
/L. Es ms frecuente en
personas mayores de 50 aos, aunque puede observarse en nios y jvenes. La hemoglobina y
los leucocitos pueden estar ligeramente aumentados, puede haber esplenomegalia y las
complicaciones que presentan pueden ser hemorrgicas o trombticas. El estudio del
funcionalismo plaquetario es importante para valorar la necesidad y el tipo de tratamiento.
El diagnstico diferencial debe hacerse con las trombocitosis reactivas a un sndrome
inflamatorio o paraneoplsico, con cuadros de ferropenia crnica, o en pacientes
esplenectomizados.
El tratamiento tambin es hospitalario y se basa en antiagregantes plaquetarios o hidroxiurea.
En enfermos mayores se sigue utilizando p32.
Policitemia vera. Es un SMP con proliferacin predominante de la serie eritroblstica y
participacin frecuente de la serie megacarioctica; se observa un aumento de la cifra de
hemates y la hemoglobina (>18 g/L), habitualmente con un VCM bajo, leucocitosis moderada y
cifra de plaquetas aumentada. Existe un aumento de la masa eritrocitaria y del volumen
sanguneo total y cursa con esplenomegalia y hepatomegalia. Las manifestaciones clnicas estn
relacionadas con el aumento del volumen sanguneo; como son mareos, cefaleas, disnea,
somnolencia y astenia. Pueden aparecer complicaciones trombticas o hemorrgicas. Es poco
frecuente la evolucin a leucemia aguda.
El diagnstico diferencial, debe realizarse con las poliglobulias por insuficiencia respiratoria
o secundarias a neoplasias (hepatoma, hipernefroma, hemangioma cerebeloso).
El tratamiento, es hospitalario y consiste en flebotomas, y/o hidroxiurea.

A. Domingo Claros
Sndromes linfoproliferativos crnicos
Los sndromes linfoproliferativos crnicos (SLPC) son un grupo heterogneo de neoplasias de
origen linfoide, con afectacin medular y en muchas ocasiones expresin en sangre perifrica,
y/o infiltracin ganglionar y/o esplnica, y en piel u otros tejidos.
Dentro de los SLPC se distinguen segn la estirpe celular dos grupos, los SLPC-B que son los
mas frecuentes (85%) y los SLPC-T (15%). La edad de aparicin es generalmente en pacientes
mayores de 50 aos y en muchas ocasiones es un hallazgo en una analtica habitual. El curso
suele ser crnico. Entre los sndromes linfoproliferativos B crnicos se incluyen:
- Leucemia linftica crnica (LLC).
- Leucemia prolinfoctica (LP).
- Tricoleucemia.
- Linfomas: linfoma linfoplasmtico (o enfermedad de Waldestrm).
- Linfomas primarios esplnicos (con o sin linfocitos vellosos).
- Linfoma primario del manto.
- Linfomas centrofoliculares.
Entre los sndromes linfoproliferativos T se incluye:
- Leucemia prolinfoctica T.
- Sndrome de Szary.
- Linfoma T perifrico.
- Leucemia linfoma T del adulto.
Nos referiremos a la leucemia linftica crnica por ser la leucemia ms frecuente en los pases
occidentales, con una incidencia de 2-3 casos nuevos por 100.000 habitantes/ao.
La LLC consiste en una proliferacin y acumulacin en MO y sangre perifrica de linfocitos
pequeos inmunoincompetentes, morfolgicamente maduros y de fenotipo B. El estudio
inmunofenotpico es imprescindible para diferenciarla de otros SLPC.
El 90% de casos son pacientes mayores de 50 aos, con predominio en el sexo masculino.
Puede ser un hallazgo ocasional en una analtica habitual, o puede manifestarse por aparicin
de adenopatas, astenia, infecciones de repeticin o esplenomegalia (20-40%). En sangre
perifrica existe leucocitosis (20-100 x 10
9
/L), con linfocitosis superior a 4,0 x 10
9
/L, la
anemia y la trombopenia suelen aparecer en estadios avanzados, la mdula sea est infiltrada
(> 30%) por los mismos linfocitos maduros que se observan en la sangre. Puede acompaarse
de fenmenos inmunolgicos como anemia o plaquetopenia autoinmune y frecuentemente
hipogammaglobulinemia. El curso de estos enfermos es crnico pudiendo aparecer
complicaciones que ensombrecen el pronstico: anemia grave, procesos infecciosos,
transformacin prolinfocitoide, sndrome de Ritcher (linfoma de alto grado), o aparicin de una
segunda neoplasia (carcinomas de piel, tubo digestivo o pulmn u otra enfermedad
hematolgica).
El tratamiento es variable segn el enfermo, estadio de la enfermedad y factores pronsticos.
En estadios iniciales pueden no requerir tratamiento, en fases mas avanzadas citostticos
(clorambucil u otros) y corticoides.
Tricoleucemia. Es un SLPC-B poco frecuente, caracterizado por: pancitopenia, esplenomegalia
y aparicin de clulas peludas (tricoleucocitos) en sangre perifrica o MO.

A. Domingo Claros
Linfomas
Se distinguen dos grandes grupos que se detallan a continuacin.
Linfoma de Hodgkin. Es un proceso neoplsico ganglionar. La enfermedad aparece a
cualquier edad con un pico de mayor incidencia entre 20 y 35 aos; la presentacin inicial ms
frecuente es una adenopata laterocervical o supraclavicular (60-80%) unilateral, o una masa
mediastnica. Cuando la localizacin es retroperitonal, con o sin hepatosplenomegalia, el
diagnstico acostumbra a hacerse por la presencia de sntomas constitucionales: fiebre,
sudores nocturnos, prdida de peso, manifestaciones todas ellas que pueden acompaar a cada
subtipo o localizacin. Raras veces la presentacin es extraganglionar. Es necesario determinar
el grado de extensin de la enfermedad a partir del cual se establecer el estadio clnico. El
tratamiento es hospitalario; depende bsicamente del estadio clnico (radioterapia y/o
quimioterapia).
Linfomas no hodgkinianos (LNH). Son proliferaciones neoplsicas de tipo linfoide con inicio
ganglionar, extraganglionar o ambos. Dentro de los LNH se incluyen cuadros clnicos,
histolgicos, evolutivos y pronsticos muy diferentes. La distincin entre linfoma o leucemia,
con proliferacin del mismo tipo celular, se borrar cuando el linfoma infiltre MO o sangre
perifrica, como ya hemos visto anteriormente en algunos sndromes linfoproliferativos. La
clasificacin de los linfomas ha sido durante aos un tema cambiante y variaba segn los
grupos de trabajo. Actualmente la ms aceptada es la clasificacin REAL que correlaciona la
morfologa, el inmunofenotipo y la clnica.
La sintomatologa clnica depender de los rganos afectados, presencia de adenopatas,
hepatosplenomegalia, masas tumorales en mediastino o retroperitoneales. Los sntomas
constitucionales son similares al linfoma de Hodgkin. El hemograma acostumbra a ser normal
al inicio, pudiendo aparecer en la evolucin afectacin medular y leucemizacin. Al igual que
en el linfoma de Hodgkin debe valorarse el estadio clnico. Es frecuente en los linfomas de alto
grado el aumento de LDH. El pronstico vara segn el tipo de linfoma, siendo variables
desfavorables en los linfomas agresivos la edad (> 60 aos), el mal estado general, el estadio
avanzado, el nmero de afectaciones extraganglionares y el aumento de la LDH.
El tratamiento es hospitalario y depende de la agresividad del linfoma. Consiste en
quimioterapia y/o radioterapia.

A. Domingo Claros
Gammapatas monoclonales
La aparicin de una banda monoclonal en el proteinograma puede responder a situaciones
diversas, en unos casos son transitorias y acompaan a diversas enfermedades como
hepatopatas, infecciones, procesos inmunes, neoplasias slidas o son la manifestacin de un
proceso hematolgico primario como es el mieloma mltiple y la macroglobulinemia de
Waldestrm. El trmino gammapata monoclonal de origen incierto (MGUS) se utiliza en
aquellas situaciones en que existe una banda monoclonal en un paciente sin una enfermedad de
base que lo justifique y que no cumple criterios diagnsticos de mieloma.
Mieloma mltiple. Es una neoplasia linfoide en la cual la clula que prolifera es de estirpe
linfoide B en el estadio final de maduracin, la clula plasmtica. Se caracteriza por la
produccin por parte de estas clulas de inmunoglobulinas, y como se trata de una
proliferacin clonal, la inmunoglobulina que secretan es idntica dando lugar en suero y/o en
orina a una banda monoclonal.
Clnica. La incidencia es mayor en pacientes entre 50-70 aos de edad, siendo poco frecuente
en menores de 40 aos. Las manifestaciones clnicas son: dolores seos por lesiones
osteolticas, en ocasiones fractura sea patolgica, sndrome txico condicionado por la
anemia, alteraciones neurolgicas por compresin medular, insuficiencia renal en el 25% de
casos, hipercalcemia por descalcificacin sea, cuadro de hiperviscosidad. La presentacin
puede ser asintomtica diagnosticndose por el hallazgo de una banda monoclonal. En sangre
perifrica existe casi sin excepcin una anemia muchas veces macroctica, la cifra de
leucocitos es normal o baja, la VSG est aumentada, se aprecia en la extensin de sangre
perifrica el fenmeno de rouleaux (hemates en pilas de monedas) debido a la
hiperviscosidad producida por el aumento de paraprotena, en ocasiones, dependiendo del
grado de infiltracin medular puede haber un cuadro leucoeritroblstico, la infiltracin en
mdula sea es variable (> 20%) con atipias morfolgicas en las clulas plasmticas, se
considera un criterio mayor cuando la cifra de clulas plasmticas es superior a 30%; en las
radiografas seas pueden apreciarse lesiones lticas en crneo, costillas, columna vertebral,
pelvis y huesos largos, en ocasiones, osteoporosis generalizada. En el proteinograma se
observa hipergammaglobulinemia con banda monoclonal, siendo criterio mayor una banda IgG
> 3 g/L y > 1 g/L para IgA, o bien hipogammaglobulinemia cuando la clula slo sintetiza
cadenas ligeras y secreta la protena de Bence-Jones en orina. Es frecuente la proteinuria por
eliminacin de protena Bence-Jones o por insuficiencia renal y aumento de LDH y cido rico.
Los niveles sricos de b
2
-microglobulina estn elevados y se correlacionan con la extensin de
la enfermedad.
El tratamiento de es hospitalario y consiste en quimioterapia, hidratacin y corticoides para
disminuir la hipercalcemia, radioterapia local en compresiones medulares o grandes lesiones
lticas.
El pronstico de la mediana de supervivencia es entre 2-3 aos, variando segn el estadio
clnico y la sensibilidad a la quimioterapia.
Macroglobulinemia de Waldestrm. Es una neoplasia linfoide dentro del grupo de sndromes
linfoproliferativos crnicos. Es una variante del linfoma linfoplasmocitoide en que las clulas
secretan grandes cantidades de IgM monoclonal. Es importante retener que no es el nico
SLPC-B que puede cursar con banda monoclonal IgM, tambin puede hacerlo la LLC y el
linfoma de la zona marginal esplnico.
Clnica. Aparece en edad avanzada (> 65 aos), puede presentarse con un cuadro de
hiperviscosidad (cefaleas, vrtigos, epistaxis), con adenopatas y esplenomegalia, anemia
arregenerativa, leucocitos normales o bajos y ligera trombopenia. En mdula sea se observa
una infiltracin intersticial y nodular por linfocitos maduros con diferenciacin plasmocitoide,
acompaados de clulas plasmticas y mastocitos. En suero se halla hipergammaglobulinemia
con banda monoclonal IgM, no se observan lesiones lticas. Suele tener un curso crnico.
El tratamiento consistir en realizar plasmafresis cuando predomine el cuadro de
hiperviscosidad y citostticos tipo clorambucil.

A. Domingo Claros
Hemostasia
La hemostasia consta de tres fases: hemostasia primaria, coagulacin y fibrinlisis.

A. Domingo Claros
Hemostasia primaria
Cuando existe una lesin vascular se produce una vasoconstriccin inicial de origen reflejo, lo
que favorece la formacin del cogulo plaquetario. A continuacin se produce la adhesin
plaquetaria al colgeno subendotelial con liberacin de sustancias intraplaquetarias (ADP,
tromboxano-A2) y la agregacin plaquetaria posterior tras la expresin de los receptores de la
membrana plaquetaria (glucoprotenas llb/llla).

A. Domingo Claros
Coagulacin
Con el fin de consolidar los tapones primarios, se inicia el proceso de coagulacin plasmtica
que corresponde a la transformacin del fibringeno (soluble) en fibrina (insoluble), lo cual se
produce mediante la trombina, la enzima que se forma por activacin de la protrombina, como
consecuencia de una cascada de reacciones enzimticas donde participan los factores de
coagulacin.
Esquema de la coagulacin (algoritmo: fig. 54-11).
Regulacin de la coagulacin: la sangre no se coagula mientras circula, debido a que no existen
en el torrente circulatorio sustancias capaces de iniciar la coagulacin y porque existen
mecanismos naturales como los inhibidores de la coagulacin: antitrombina III y protenas C y
S.

A. Domingo Claros
Fibrinlisis
Es el proceso por el cual se destruye la fibrina formada durante la coagulacin, convirtindose
en productos de degradacin de la fibrina (solubles). Se origina a partir del plasmingeno por
accin de la plasmina, mediante dos activadores: activador tisular (proteasa) liberada a partir
del endotelio vascular y por la urocinasa secretada por clulas endoteliales y epiteliales. En la
fibrinlisis tambin intervienen factores inhibidores capaces de regularla: antiplasminas e
inhibidores del activador que cataliza la conversin de fibringeno en fibrina.
Valoracin clnica y biolgica de la hemostasia
La valoracin de la hemostasia se har imprescindible bsicamente en dos circunstancias:
cuando exista un sndrome hemorrgico o como medida preventiva (preoperatorio).
Los datos clnicos y la exploracin son fundamentales: historia previa de sangrado, forma de
comienzo (espontnea o traumtica), localizacin, frecuencia y magnitud de los sangrados,
enfermedad de base (hepatopatas, lupus, insuficiencia renal), ingesta de frmacos. Se valorar
el tipo de hemorragia: si es cutnea (petequias, equimosis) indicar trombopenia, mientras que
los hematomas sugieren defectos de la coagulacin o fibrinlisis excesiva. Ante las
hemorragias de un solo rgano (epistaxis) se debe pensar en lesiones locales ms que en
trastornos de la hemostasia.
Pruebas de laboratorio. Existe una amplia variedad de anlisis biolgicos para valorar las
alteraciones de la hemostasia; sin embargo, con pocas pruebas bsicas accesibles para la
mayora de centros, se puede realizar una valoracin muy aproximada:
Tiempo de sangra (IVY). Normal, de 1-9 minutos. Est aumentando en las plaquetopenias, las
trombopatas, la enfermedad de Von Willebrand y, en general, en todas las alteraciones de la
hemostasia primaria.
Recuento de plaquetas. Mtodo automatizado, en ocasiones deberemos realizar una extraccin
con citrato o visualizar la extensin para comprobar que el recuento sea real, como se
especifica en el apartado de alteraciones de la serie plaquetaria.
- Tiempo de tromboplastina parcial (TTP): evala de forma global la va intrnseca de la
coagulacin. Es til para detectar dficit de factor VIII y IX (hemofilia, enfermedad de Von
Willebrand). Se utiliza para controlar el tratamiento con heparina.
- Tiempo de protrombina (TP o Quick): mide conjuntamente la va comn y la va extrnseca
(II, V, VII, X). Es til para detectar dficit de los factores vitamina K dependientes. Cuando el
tiempo de protrombina sea inferior a 65% es conveniente determinar el porcentaje de los
factores II, V, VII y X. Es el parmetro de eleccin para control de la anticoagulacin oral
(cumarnicos o warfarina). Se realizar mediante una tromboplastina de elevada sensibilidad y
se expresarn los resultados en forma de razn normalizada internacional (INR).
- Determinacin de fibringeno: normal, 200-400 g/L. Una disminucin aislada
(hipofibrinogenemia congnita) es poco frecuente, generalmente el dficit de fibrinogno forma
parte de cuadros ms complejos como en la insuficiencia heptica, el exceso de consumo en la
coagulacin vascular diseminada (CID), o el exceso de destruccin por fibrinlisis espontnea
o teraputica.
- Dosificacin de productos de degradacin del fibringeno (PDF): normal, menor de 10
mg/ml. Los PDF se hallan aumentados en la CID y en la reabsorcin de hematomas.

A. Domingo Claros
Trastornos de la hemostasia

A. Domingo Claros
Trastornos hemorrgicos
Dficit de la hemostasia primaria. Se sospechar ante manifestaciones hemorrgicas tipo
prpura cutaneomucosa. Se valora bsicamente con el tiempo de sangra y la cifra de plaquetas.
Se distinguen cuatro categoras:
Prpuras vasculares no trombopnicas. Son ms frecuentes en las mujeres, clnicamente se
manifiestan por una tendencia fcil a sangrados espontneos y equimosis. Se debe descartar la
existencia de trombopenia o de trombopata. El diagnstico etiolgico preciso es difcil. Puede
ser por afectacin primitiva de los vasos como la prpura senil, la enfermedad de Rendu-Osler,
el hemangioma gigante cavernoso y las enfermedades del tejido conjuntivo. Puede existir
afectacin secundaria de los vasos en las prpuras asociadas a enfermedades infecciosas (por
grmenes gramnegativos o virus), en el sndrome de Schnlein-Henoch (infeccin
estreptoccica), en procesos metablicos, como diabetes, dficit de vitamina C, en
disproteinemias o en reaccin a medicamentos.
Prpuras por afectacin plaquetaria cuantitativa (trombopenias). Es la causa ms frecuente
de afectacin de la hemostasia primaria. Es importante recordar que con una cifra de plaquetas
inferior a 50 x 10
9
/L se pueden representar sangrados espontneos. Las causas de trombopenias
se describen en el apartado de alteraciones de la serie plaquetaria.
Prpuras por afectacin plaquetaria cualitativa (trombopatias). Pueden ser hereditarias o
adquiridas y son debidas a una anomala funcional (agregacin, adhesin) de las plaquetas.
Dentro de las hereditarias estn la trombopata de Bernard-Soulier, la tromboastenia de
Glazman y el dficit de factor plaquetario 3 (FP3).
Las trombopatas adquiridas son muy frecuentes y estn asociadas a una gran variedad de
enfermedades y medicamentos, siendo ms graves cuando se asocian a trombopenia. Las causas
ms frecuentes son: uremia, sndromes mieloproliferativos, disproteinemias, estados
preleucmicos, hepatopatas, asociada a medicamentos (antiagregantes plaquetarios, como
cido acetilsaliclico, dipiridamol, antinflamatorios no esteroideos, o heparina, dextrano,
penicilinas y cefalosporinas).
Prpuras por afectacin plasmtica. Aparecen en el caso de afibrinogenemia congnita y en
la enfermedad de Von Willebrand.
Conducta ante una prpura. Se debe valorar la historia clnica, la exploracin, determinar el
nmero de plaquetas y realizar un tiempo de sangra.
Si el nmero de plaquetas y el tiempo de sangra son normales, pensaremos en una prpura
vascular de causa infecciosa (sepsis meningoccica en el nio o adulto joven: es un
diagnstico de urgencia que requiere tratamiento inmediato hospitalario), o en una causa de
vasculitis.
Si el nmero de plaquetas est disminuido y el tiempo de sangra alargado, se trata de una
prpura trombopnica, por lo que deberemos buscar la causa de la trombopenia. En
trombopenias aisladas agudas se interrogar sobre la ingesta medicamentosa. Lo ms frecuente
es que la trombopenia sea perifrica: por hiperesplenismo, de causa inmunolgica o infecciosa.
Cuando se acompae de otras anomalas del hemograma, como anemia, neutropenia o
anomalas en la frmula leucocitaria se debe sospechar un origen central (afectacin de la
mdula sea) y derivar al enfermo al centro de referencia.
Dficit de la coagulacin. Un alargamiento en el tiempo de Quick o en el TTP obliga a hacer
un estudio analtico de los factores de la coagulacin. El dficit de un factor aislado es
probablemente congnito mientras que los dficit mltiples son adquiridos.
Alargamiento del tiempo de protrombina (Quick). Las causas principales son: dficit de
vitamina K, insuficiencia heptica funcional, coagulopata de consumo (CID),
hipofibrinogenemia, contaminacin de la muestra o tratamiento con heparina, dficit congnito
de factores de la va extrnseca. La disminucin global no selectiva de los factores que
intervienen en el tiempo de Quick constituye un buen ndice de insuficiencia heptica, a lo que
se aade habitualmente una hipofibrinogenemia, y es a la vez un buen elemento pronstico. En
caso de sndrome hemorrgico grave puede transfundirse plasma fresco y/o crioprecipitados y
ante sndromes hemorrgicos leves puede administrarse antifibrinolticos orales.
En las coagulopatas de consumo el tiempo de Quick est afectado por dficit de protrombina y
del factor V, estando conservados el factor VII y X, y se aade plaquetopenia y dficit de
fibringeno.
Alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial (cefalina). Permite localizar la anomala
a nivel de los factores VIII, IX, XI y XII. Las causas principales son: existencia de un
anticoagulante circulante tipo lupus (fosfolpido), no comportan riesgo hemorrgico
espontneo, sino que suelen presentar trombosis venosas y arteriales, dficit congnitos como
la hemofilia A, la ms grave por dficit de factor VIII y hemofilia B por dficit de factor IX.
Las hemorragias en estos enfermos son provocadas por traumatismo mnimo o, en ocasiones,
espontneas, son frecuentes las complicaciones sobre todo la hemartrosis. El tratamiento es
sustitutivo con factor VIII, crioprecipitados o factor IX.

A. Domingo Claros
Enfermedades trombticas
Se distinguen bsicamente dos grupos:
Trombosis venosa (bajo flujo). En ella desempea un papel fundamental la estasis sangunea
(insuficiencia venosa) que, en ocasiones, se ve favorecida por dficit congnitos o adquiridos
de inhibidores de la coagulacin como la antitrombina III.
Trombosis arterial (alto flujo). La lesin endotelial es el desencadenante de los fenmenos de
agregacin plaquetaria y formacin de trombina. En stas desempean un papel importante los
factores conocidos de riesgo de enfermedad cardiovascular como hiperlipemia, tabaco, HTA, o
diabetes.
Muchos de los diagnsticos etiolgicos de los trastornos de la coagulacin competen al
hematlogo con un laboratorio especializado, sin embargo, con la clnica la exploracin y las
pruebas bsicas de hemostasia se podrn diagnosticar los trastornos ms frecuentes en la
prctica mdica, como los de la hemostasia en la hepatopata crnica, la uremia, el
hiperesplenismo, y las plaquetopenias medicamentosas o txicas. Las trombopenias
acompaadas de pancitopenia deben ser una causa de alarma y hay que descartar la enfermedad
hematolgica.
Teraputica antitrombtica (tabla 54.6)
Se distinguen tres tipos de frmacos segn el mecanismo de accin:
Antiagregantes. cido acetilsaliclico (AAS), dipiridamol, ticlopidina. Su uso est indicado
en la profilaxis de las complicaciones trombticas en enfermedades arteriales, dado el papel
patognico de las plaquetas. El AAS se utiliza a dosis bajas de 100-300 mg/da.
Medicacin anticoagulante. Es la ms eficaz para prevenir la trombosis venosa y la embolia.
Acta potenciando los inhibidores fisiolgicos de la coagulacin (heparina) o reduciendo la
sntesis de los factores de vitamina K dependientes (anticoagulantes orales). La heparina
potencia principalmente la accin de la antitrombina III. Es el frmaco anticoagulante de
eleccin en la fase aguda de la enfermedad tromboemblica, en forma de heparina no
fraccionada o con heparinas de bajo peso molecular. El tratamiento con heparina sdica se
controla mediante el tiempo de tromboplastina parcial activada y se expresa mediante la razn
paciente/control mantenindose entre 2,0 y 3,0. Los anticoagulantes orales se administrarn
inicialmente junto a la heparina hasta alcanzar el nivel teraputico deseado, y es el tratamiento
de eleccin a largo plazo. Los ms utilizados en Espaa son: el acenocumarol y, actualmente, la
warfarina sdica. Su efecto se obtiene a partir de las 36-48 horas de su administracin, en el
tratamiento con acenocumarol y al tercero o cuarto da con la warfarina; requieren un control
analtico cuidadoso, que se realizar mediante el tiempo de protrombina y se expresan los
resultados en forma de INR, siendo el margen teraputico aceptado internacionalmente entre
2,0 y 3,0.
Medicamentos antifibrinolticos. Son frmacos capaces de disolver los trombos, eficaces si
se administran antes de 48 horas de la formacin del trombo. Actan favoreciendo la
transformacin de plasmingeno en plasmina, que degrada la fibrina. Los ms utilizados son la
estreptocinasa y la urocinasa. Comportan mayor riesgo de sangrado que los anticoagulantes
convencionales y se deben utilizar bajo un estricto control de laboratorio.
Indicaciones de la teraputica tromboemblica
- Profilaxis de trombosis venosa (ciruga y encamados con factores de riesgo).
- Tromboembolismo pulmonar.
- Trombosis venosa profunda, proximal o distal.
- Profilaxis del embolismo de origen cardaco: valvulopata mitral, prolapso de la vlvula
mitral, valvulopata artica, fibrilacin auricular aislada (no valvular), prtesis valvulares
cardacas mecnicas, anuloplastia mitral, infarto agudo de miocardio, miocardiopata dilatada,
miocardiopata hipertrfica.
- Enfermedad coronaria: ngor inestable, angioplastia, stents intracoronarios.
- Tromboembolismo de los vasos craneales: accidentes isqumicos secundarios a enfermedad
cerebrovascular, prevencin postendoarteriectoma carotdea, accidentes isqumicos
transitorios de repeticin, ictus isqumico progresivo o establecido, trombosis venosas
cerebrales, embolismo cerebral de origen cardaco.
- Enfermedad arterial perifrica: arteriosclerosis de extremidades inferiores, oclusin arterial
aguda, embolectoma.
En todas estas situaciones se valorar la necesidad de anticoagulacin y el tipo, as como la
duracin del tratamiento, todo ello de mbito hospitalario.
La teraputica antitrombtica no est exenta de riesgos, en ocasiones graves, por lo que las
indicaciones deben estar basadas en una experiencia clnica aceptada, valorar las
contraindicaciones (ulcus, hipertensin, embarazo, hepatologa crnica) y seguir control del
tratamiento por especialistas acostumbrados al manejo de estos frmacos.
Las complicaciones ms graves y frecuentes son las hemorragias. El sulfato de protamina se
utiliza como antdoto de la heparina, en caso de hemorragia grave, habitualmente es suficiente
con suspender el tratamiento; para neutralizar los cumarnicos se transfundir plasma fresco y
vitamina K.
Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante oral
Absolutas. Diatesis hemorrgicas, procesos hemorrgicos (ulcus, neoplasias), hipertensin
arterial importante no controlada, retinopata hemorrgica, hemorragia intracraneal, aneurisma
intracraneal.
Relativas. Hepatopata crnica, ulcus gastroduodenal activo, esteatorrea, alcoholismo, escaso
nivel mental, alteraciones mentales o trastornos de la conducta, edad muy avanzada y embarazo
(primer y tercer trimestre).

A. Domingo Claros
Transfusiones
Si bien la teraputica transfusional no concierne el mbito de la Atencin Primaria, nos ha
parecido importante mencionar los conceptos bsicos, las indicaciones y las complicaciones.
La transfusin tiene por objeto reponer los elementos sanguneos deficitarios en un paciente.
Dado que la sangre es de origen humano, su disponibilidad es limitada y comporta riesgos que
no deben ser despreciados, es fundamental su utilizacin de una forma racional, limitando las
indicaciones al mximo.
La sangre puede ser administrada como sangre total o fraccionada en sus diversos
componentes. Componentes celulares: hemates, granulocitos y plaquetas. Componentes
plasmticos: plasma, concentrados de factores de la coagulacin, albmina, gammaglobulinas.
Actualmente la mayora de unidades de sangre total se utilizan para el fraccionamiento de sus
componentes.

A. Domingo Claros
Indicaciones
1. Concentrado de hemates: anemias agudas por hemorragia; anemias crnicas nicamente en
los casos en que sean mal toleradas clnicamente y no respondan a tratamientos mdicos.
2. Concentrado de plaquetas: indicados en trombopenias con plaquetas inferiores a 20,0 x 10
9
/L en situaciones que la ditesis hemorrgica lo requiera.
En el caso de intervencin quirrgica es preferible mantener al enfermo entre 50.000 y 100.000
plaquetas, valorando el tipo de tcnica quirrgica y las posibilidades de objetivar y controlar
la hemorragia.
3. Plasma fresco congelado: contiene todos los factores de la coagulacin, indicado en los
dficit tanto si son especficos (congnitos) como si son adquiridos por dficit de produccin
(hepatopatas), por aumento del consumo (coagulacin intravascular diseminada, sangrado-
reposicin) o para neutralizar un tratamiento anticoagulante.
4. Crioprecipitados: ricos en fibringeno, factor VIII y factor Willebrand; indicado en
trastornos cuantitativos o cualitativos del fibringeno, en el tratamiento de las complicaciones
de la hemofilia A y en la enfermedad de Von Willebrand.
5. Concentrado liofilizado de complejo de protrombina: contiene los factores II, VII, IX y X.
Est indicado en dficit graves de estos factores, congnitos o adquiridos. Contraindicado en
hepatopatas.
6. Concentrado de factor VIII: profilaxis y tratamiento en la hemofilia A.
7. Albmina: en estados de hipovolemia y/o hipoproteinemia.
8. Gammaglobulinas: polivalentes: dficit inmunitario congnito adquirido, citopenias
autoinmunes graves; monovalentes: antitetnicas, antirrubola, antiaustralia, anti-D, etc.
9. Antitrombina III: indicado en dficit de este factor.

A. Domingo Claros
Complicaciones
Inmediatas. Como las reacciones hemolticas, la ms grave es debida a incompatibilidad
ABO, las reacciones alrgicas y anafilcticas, las reacciones febriles a pirgenos y la
sobrecarga circulatoria.
Tardas. Son debidas a transmisin de infecciones vricas como VHC, VIH, CMV, paludismo,
toxoplasmosis o bien debidas a aloinmunizacin leucoplaquetaria o hemocromatosis.

A. Domingo Claros
Bibliografa general
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CAPITULO 55 Disfuncin tiroidea. Alteraciones del calcio
J.F. Cano Prez y M. Bund Vidiella
CAPITULO 55
Disfuncin tiroidea. Alteraciones del calcio
Las alteraciones anatmicas y funcionales de la glndula tiroidea tienen una elevada
prevalencia en todas las edades y especialmente en el sexo femenino.
Las manifestaciones clnicas suelen ser diversas, mal definidas por el paciente y de
instauracin lenta e insidiosa, por lo que es frecuente que el diagnstico sea casual y se
establezca con retraso. Las condiciones imprescindibles para evitar los retrasos diagnsticos
son mantener un alto ndice de sospecha clnica, en especial en las mujeres, y la exploracin
sistemtica del rea tiroidea en todos los pacientes, hbito no sistemtico en la prctica
mdica.
La disfuncin tiroidea afecta con frecuencia a pacientes ancianos, en los que su expresin
clnica suele ser menos florida que en personas jvenes. La coexistencia de otras patologas
crnicas y sus tratamientos van a modificar, an ms, la clnica, pero adems, pueden provocar
alteraciones en los valores hormonales que dificultarn su diagnstico biolgico.
CAPITULO 55: Disfuncin tiroidea. Alteraciones del calcio

Valoracin del paciente con patologa tiroidea
Ante un paciente con sospecha de patologa tiroidea los aspectos fundamentales a valorar son
los signos y sntomas de disfuncin (hiper o hipotiroidismo) y el tamao y morfologa de la
glndula. Con los datos obtenidos se podrn seleccionar las exploraciones complementarias
ms adecuadas para cada tipo de patologa (figura 55.1)
La sintomatologa clnica de la disfuncin tiroidea, especialmente en el hipotiroidismo, es de
instauracin muy lenta por lo que no es raro que pase inadvertida tanto para el mdico como
para el propio paciente. La historia familiar sobre patologa tiroidea tiene importancia ya que
muchas entidades tienen tendencia a agruparse en familias.

Exploracin del tiroides
Toda exploracin general debera incluir sistemticamente la de la glndula tiroides y es
imprescindible cuando se sospecha una pataloga. Adems, la palpacin tiene trascendencia
diagnstica y, as, un rea se define de bocio endmico en funcin del porcentaje de personas
con un tiroides aumentado de tamao o la presencia de dolor en el tiroides difusamente
aumentado es un criterio diagnstico mayor de tiroiditis subaguda de De Quervain. Un clnico
experimentado puede en muchos casos, detectar alteraciones de la textura y topografa que no
se ponen en evidencia por otros mtodos, incluyendo gammagrafa y ecografa.
La clasificacin del bocio se realiza en funcin del tamao de la glndula que se determina por
inspeccin y palpacin, por lo cual tiene especial importancia el conocimiento de la anatoma
de la regin.
Recuerdo antomico. Embriolgicamente el tiroides se origina de una invaginacin del
epitelio farngeo. Desciende por la lnea media y da lugar al conducto tirogloso. Pueden
persistir restos embrionarios del tiroides en la base de la lengua, en el lbulo piramidal
(adyacente al istmo) y en el mediastino superior capaces de hipertrofiarse en el individuo
adulto. De restos celulares del conducto tirogloso cervical se originarn posteriormente los
quistes tiroglosos que aparecen como tumoraciones claramente visibles en la lnea media, de
consistencia aumentada y en muchas ocasiones con un crecimiento rpido.
El tiroides del adulto tiene dos lbulos unidos por un istmo. Cada uno de ellos mide entre 2 y 3
cm, aproximadamente como la ltima falange del dedo pulgar de la mano del paciente que se
est explorando, y su peso aproximado es de 14-18 g. Est situado por debajo del cartlago
cricoides, encima del segundo y tercer anillo traqueal, aunque en los ancianos puede estar ms
descendido. Normalmente no es visible (fig. 55.2).
Tcnica de exploracin del rea tiroidea. Debe realizarse con el paciente relajado, sentado y
con la cabeza ligeramente flexionada. En primer lugar, se efectuar una inspeccin visual de la
zona anterior del cuello para determinar si el tiroides es visible y para descartar la presencia
de circulacin colateral e ingurgitacin yugular. Esta ltima se hace ms evidente al elevar los
brazos a la altura de la cabeza (maniobra de Maran) y se produce en caso de bocios grandes
con prolongacin subesternal o intratorcicos.
La palpacin de la glndula se puede realizar con el explorador situado detrs del paciente o
delante. En el primer caso, con ambas manos alrededor del cuello se delimitar cada uno de
los lbulos con los pulpejos de los dedos. Si el explorador se sita delante, palpar la glndula
con los pulgares (fig. 55.2). El tiroides se palpa mejor utilizando el cartlago cricoides como
referencia, ya que el istmo, general se sita inmediatamente por debajo. Una vez que se
identifican los lbulos se palparn con una presin firme mientras el paciente deglute pequeos
sorbos de agua.
Debe precisarse el tamao del tiroides y su forma, superficie, consistencia, sensibilidad y
movilidad. Esta ltima se valora mediante maniobras de deglucin, que pondrn de manifiesto
si se desplaza libremente o est adherido a planos profundos. Se deben buscar adenopatas
laterocervicales y supraclaviculares. Por ltimo, se realizar la auscultacin de la glndula en
bsqueda de soplos.
Normalmente la glndula no se palpa. Se habla de aumento del tamao del tiroides o bocio
cuando con la palpacin se delimitan unos lbulos laterales mayores que las falanges distales
de los dedos pulgares del paciente explorado.
Los nuevos criterios de la OMS de 1994 simplifican los existentes desde 1986 para clasificar
el bocio segn su tamao (tabla 55.1).
El signo princeps en la exploracin fsica general del hipotiroidismo es el enlentecimiento del
reflejo aquleo. Para poderlo valorar adecuadamente hay que colocar al paciente arrodillado
en una silla, con los brazos apoyados en el respaldo y relajado. Existen factores extratiroideos
que pueden alterar el reflejo aquleo, abolindolo o enlentecindolo. Entre stos destacan los
grandes edemas, el tratamiento con bloqueadores b, la neuropata diabtica, la arteriopata
obstructiva perifrica, la anemia perniciosa, la hipotermia y la neurosfilis.

Laboratorio
Dos componentes de la aptitud clnica (observacin precisa y conocimiento de la fisiologa)
son primordiales para el diagnstico de la patologa tiroidea.
Fisiologa de la funcin tiroidea
Las hormonas tiroideas afectan a muchas, aunque no a todas, funciones orgnicas. El
crecimiento y desarrollo del cerebro fetal dependen crticamente de los valores de hormonas
tiroideas, y tambin depende de ellas la funcin cerebral del adulto.
La produccin de hormonas tiroideas se regula por un sistema de control clsico de feedback a
mltiples niveles, y las adaptaciones compensadoras, en caso de disfuncin, pueden dar una
importante informacin clnica. La funcin tiroidea est regulada por la secrecin hipotalmica
de TRH (thyroid releasing hormone) que estimula la liberacin hipofisaria de TSH (thyroid
stimulating hormone) que favorece la captacin del yodo por el tiroides y la sntesis de T
4
(tiroxina) y de T
3
(triyodotironina), adems de provocar el crecimiento de la glndula. A travs
de un mecanismo de feedback negativo, pequeas cantidades de T
4
y T
3
libres inhiben tanto la
secrecin de TSH como su estimulacin por la TRH (fig. 55.3).
La glndula tiroidea es la nica fuente de T
4
y slo produce el 20-15% de T
3
. La T
4
se
monodeyoda enzimticamente, en su mayor parte en el hgado, para dar lugar a la
triyodotironina (T
3
) y al T
3
reverse (rT
3
), fisiolgicamente inerte.
En sangre, ambas hormonas circulan ligadas a distintas protenas transportadoras; de stas la
TBG (thyroid binding globulin) es la ms importante y fija un 70-80% de sus concentraciones
plasmticas. En grado menor lo hacen la prealbmina (20%) y la albmina (10%). Por
consiguiente, cualquier variacin en los valores de estas protenas, en especial de la TBG,
influir en las cifras plasmticas de T
4
y T
3
totales.
Valoracin hormonal
La TSH est sometida a un fino feedback por parte de la T
4
y T
3
circulantes. Este mecanismo es
extremadamente sensible a las variaciones en los valores de las hormonas perifricas, y
constituye la mejor y nica determinacin de laboratorio necesaria para la aproximacin al
diagnstico de la disfuncin tiroidea. Desde hace aos se ha venido utilizando como el mtodo
ms fiable para el diagnstico del hipotiroidismo primario. Con el empleo actualmente de
tcnicas muy sensibles (inmunomtricas) pueden identificarse tambin los casos de
hipertiroidismo (TSH indetectable).
Las determinaciones de T
3
y T
4
totales circulantes estarn influidas por las alteraciones
cualitativas y cuantitativas de sus protenas transportadoras lo que puede provocar confusiones
diagnsticas en pacientes sin enfermedad tiroidea (tabla 55.2).
Para obviar esta limitacin se utiliza cada vez ms la determinacin de las concentraciones de
T
4
libre (f.T
4
), menos influida por las variaciones de TBG que la determinacin de T
4
total; con
todo, elevaciones importantes de la TBG pueden contaminar los resultados de la T
4
y dar cifras
falsamente elevadas y a la inversa. Puede haber, tambin, hipotirotoxinemia sin enfermedad
tiroidea, en casos de metstasis mltiples, sndrome nefrtico y enfermedades crnicas graves;
en stas la T
4
libre est disminuida pero la TSH es normal.
Las concentraciones de T
3
circulantes tienen escaso valor diagnstico, dado que la T
3
procede
fundamentalmente de la conversin perifrica a partir de la T
4
. Su determinacin slo se
justifica en el caso de una clnica clara, bien fundamentada, de hipertiroidismo en el que la
TSH resulte indetectable y las cifras de T
4
sean normales o bajas, lo que se denomina T
3
tirotoxicosis. Por lo general, la alteracin ms frecuentemente encontrada es el descenso de sus
valores y suele ser debido a una disminucin de la desyodacin perifrica de la T
4
, lo que
ocurre en el curso de diversas patologas agudas no tiroideas, y se ha denominado sndrome del
enfermo eutiroideo o sndrome de la T
3
baja (tabla 55.3) que no requiere ninguna intervencin
especfica.
En la prctica, las determinaciones de laboratorio se reducirn a la solicitud de la TSH que se
completarn con la determinacin de la T
4
cuando aqulla resulte alterada. El Royal College of
Physicians de Londres propone limitar la solicitud de T
4
slo en las siguientes circunstancias:
cuando exista alteracin de la TSH, monitorizar los tratamientos tiroideos, enfermedad
psiquitrica, casos de sospecha de disfuncin tiroidea por frmacos y pacientes ingresados en
el hospital.
La prueba de estimulacin con TRH ha visto limitada su utilidad al estudio de la funcin
hipotlamo-hipofisaria y para diferenciar a los pacientes hipotiroideos por lesin hipofisaria
de los de origen hipotalmico (hipotiroidismo secundario y terciario).
Anticuerpos antitiroideos
Existen diversos tipos de anticuerpos dirigidos contra el tiroides, que se podran sistematizar
en dos tipos: marcadores de lesin (anticuerpos antitiroglobulina, antimicrosomales,
anticoloide, antinuclear tiroideo) y otros que estaran implicados en la patogenia de la
enfermedad tiroidea estimulando el crecimiento de la glndula, la sntesis y la secrecin
hormonal (anticuerpos antirreceptor de la TSH [TRAb, TBII] e immunoglobulinas estimulantes
[TSI, TSAb]).
Los habitualmente disponibles en los laboratorios de Atencin Primaria son los anticuerpos
antitiroglobulina y antimicrosomales. La sensibilidad y especificidad vara en funcin de la
tcnica empleada y del anticuerpo identificado (dentro de los antimicrosomales el componente
ms especfico es la antiperoxidasa tiroidea (anticuerpos anti-TPO).
Estudios poblacionales en Estados Unidos, Reino Unido y Australia han demostrado la
presencia de anticuerpos antimicrosomales a ttulos bajos (1:100) en un 10-13 % de la
poblacin, pero ttulos ms elevados y, por tanto, posibles marcadores de enfermedad tiroidea
slo se hallan en el 1% de los individuos de la muestra.
La presencia de anticuerpos positivos puede ocurrir en las tiroiditis autoinmunes, la
enfermedad de Graves, el bocio multinodular, el cncer de tiroides, la administracin de
algunos frmacos (amiodarona, interfern) y en otras patologas no tiroideas (Turner, Down,
POEMS, enfermedades reumatolgicas, Adisson). Sin embargo, ttulos altos (> 3.200) son
bastante especficos de tiroiditis autoinmune o enfermedad de Graves y ttulos negativos
prcticamente descartan esas entidades y hablan a favor de una tirotoxicosis facticia. Los
niveles de anticuerpos pueden oscilar en diversas situaciones. Aumentan con la edad (> 70
aos), en el posparto (3-4 meses), por la administracin de ciertos frmacos (amiodarona,
interfern), tras la yodacin en un rea endmica, y parece confirmarse que por el tabaco.
Disminuyen durante el embarazo, con los corticoides y la inmunosupresin.
A pesar de sus limitaciones diagnsticas parece existir consenso sobre el valor pronstico de
los ttulos altos y riesgo de hipotiroidismo en dos situaciones: a) en la tiroiditis posparto el
hipotiroidismo se presentar en un 35-85% de los casos, frente a slo un 4-9% si los
anticuerpos son negativos, y b) la progresin del hipotiroidismo subclnico a clnico ser del
4,3% anual si los anticuerpos microsmicos y la antitiroglobulina son positivos frente al 2,6%
si slo es positivo uno de ellos.
Tiroglobulina srica
La tiroglobulina no debe ser confundida con la TBG (globulina transportadora de la tiroxina).
Es una protena sintetizada exclusivamente por los tirocitos y, por tanto, su presencia en sangre
indica la existencia de tejido tiroideo (normal o tumoral). Es til en el seguimiento de pacientes
con carcinoma tiroideo despus de la tiroidectoma total o del tratamiento con radioyodo. En
estos pacientes la determinacin positiva de tiroglobulina srica indicar la presencia de tejido
tiroideo metastsico o bien recidiva local. La normalidad analtica no excluye totalmente la
posibilidad de que exista metstasis.

Estudios de imagen
Las tcnicas de eleccin para valorar morfolgicamente el tiroides son los estudios con
ultrasonidos (ecografa) y la gammagrafa. La tomografa computarizada (TC) y la resonancia
magntica (RM) son tiles en el diagnstico de las masas del cuello o del mediastino superior
pero no son de primera eleccin. Adicionalmente, las radiografas de cuello, trax y
esofagograma proporcionan informacin sobre el tamao del bocio, compresin traqueal y
esofgica o prolongacin intratorcica.
La gammagrafa y la ecografa se utilizan ampliamente y con frecuencia de forma sistemtica;
sin embargo, su valor diagnstico est sobreestimado; por ejemplo, se asume que un ndulo
solitario slido por ecografa y fro (no funcionante por gammagrafa) es probablemente
maligno. Sin embargo, ms del 80% de los ndulos fros son benignos y del 80 al 90% de los
ndulos tiroideos son slidos; as pues, conocer que un ndulo es fro y slido no aclara de
forma importante el diagnstico.
Ecografa
Es una tcnica inocua, barata y rpida que no requiere preparacin, ni administracin de ningn
contraste. Define el tamao y forma del tiroides y las anomalas focales o difusas. Tiene un alto
poder de resolucin capaz de detectar ndulos de dimetro superior a 1,5-2 mm (depende del
tipo de ecgrafo y transductor) y su densidad: qusticos, slidos, lquidos o mixtos, adems de
permitir la valoracin de las relaciones anatmicas. Es una tcnica con una alta sensibilidad
pero de baja especificidad. Sus indicaciones principales son: valoracin del tamao de un
ndulo/bocio, diagnstico de un quiste tirogloso, el estudio del tiroides durante el embarazo, el
estudio de masas y adenopatas cervicales, la tiroiditis y cuando exista una dificultad a la
palpacin (cuellos cortos). No permite distinguir el carcter maligno/benigno de un ndulo ni
la posible extensin intratorcica del bocio. Es la prueba indicada para el seguimiento de las
patologas nodulares y de la respuesta al tratamiento supresor en el ndulo tiroideo. Asimismo,
es de utilidad para dirigir la puncin-aspiracin para el estudio citolgico de ndulos
pequeos.
Gammagrafa tiroidea
Desde la aparicin de la ecografa, las indicaciones de la gammagrafa tiroidea se han
limitado, pues no permite la deteccin de ndulos de tamao < 1 cm y presenta una mala
definicin maligno/benigno. Sin embargo, sigue siendo una tcnica de utilidad y eleccin para
determinar la extensin del bocio retrosternal, detectar tiroides ectpico (sublingual, estruma
ovarico), valorar restos posquirrgicos (tiroidectoma parcial), en el seguimiento del cncer de
tiroides y estudiar bocios con dishormonognesis. Otras entidades en las que la gammagrafa
puede ser de ayuda diagnstica (si existen dudas) son la tiroiditis subaguda, la tiroiditis
posparto y la tirotoxicosis facticia. En todas estas patologas se produce una disminucin
importante o total de la captacin, lo que ayuda en el diagnstico diferencial con la enfermedad
de Graves que cursa con hipercaptacin del trazador. En las dems situaciones su prctica se
puede considerar inapropiada (Gharib, 1997).
El istopo de mayor uso actual es el tecnecio 99 (
99
Tc) pero por su distribucin vascular no es
el ms adecuado para el estudio de la funcin tiroidea. El
131
I proporciona datos ms fiables y
permite una aproximacin al estado funcional del tiroides en los ndulos aunque tiene el
inconveniente de provocar ms irradiacin por su larga vida media. En pediatra se utiliza el
123
I que, aunque de coste ms elevado, tiene una vida media ms corta con lo que la irradiacin
es menor.
Exploraciones radiolgicas
La tomografia axial computarizada permite la deteccin de lesiones de 1-2 mm, muestra el
origen y la extensin de las masas del cuello y del mediastino superior y es especialmente til
en el preoperatorio para valorar la afectacin de las estructuras adyacentes. No es de ayuda en
el diagnstico diferencial de un ndulo maligno.
Es til en la identificacin de la musculatura ocular engrosada de la oftalmopata de Graves y
est indicado en los casos en que el diagnstico del exoftalmos sea incierto.
La radiografa simple de la regin tiroidea ha quedado desplazada por las nuevas tcnicas
radiolgicas. Puede ser de inters para observar la presencia de calcificaciones (pequeas,
punteadas [psamomas] en el carcinoma papilar y densas en los bocios de larga evolucin).

Puncin-biopsia aspirativa con aguja fina
Se emplea preferentemente en el estudio de ndulos tiroideos. Es una tcnica simple e inocua y
no requiere anestesia local. Con una aguja fina y mediante aspiracin se obtienen clulas
tiroideas para su estudio histolgico. Su valor depende de la destreza del mdico en la
obtencin de la muestra y de la experiencia del patlogo para interpretarla. Es de utilidad para
valorar un ndulo tiroideo o solitario o un rea ms dura o de mayor tamao en un tiroides
multinodular. Tambin se puede emplear en el tratamiento de ndulos qusticos puros.
La sensibilidad de la prueba es del 83% (65-98%) y su especificidad del 92% (72-100%), los
resultados falsos negativos pueden obtenerse en el 5% de las punciones (del 1 al 11% en
distintas series) y los falsos positivos en el 3% (0-10%). La reduccin de falsos negativos
puede conseguirse con varias aspiraciones en la misma puncin.
Los patrones histolgicos -entre parntesis el porcentaje de cada uno de ellos-en una amplia
serie sobre 15.210 PAAF (Gharib, 1993) se exponen a continuacin:
a) benigna (64%): el coloide es abundante y existe una escasa o moderada celularidad de tipo
epitelial normal; b) sospechosa (11%): hipercelularidad con escaso coloide, alguna atipia y
patrones microfoliculares; c) maligna (4%): escaso coloide, celularidad abundante con
ncleos grandes, atipias y otros rasgos malignos, en un 70-80% de los carcinomas papilares
puede observarse su tpica configuracin, y d) no diagnstica (5-25%): el 10% corresponden
a tumores malignos, por lo que es obligada su repeticin.
Cuando se someten a ciruga todos los pacientes con una PAAF positiva o sospechosa el valor
predictivo de la prueba es del 50%.

Hipertiroidismo
El hipertiroidismo o tirotoxicosis engloba un grupo hetergeneo de enfermedades que se
caracterizan por la presencia de un aumento de hormonas tiroideas en sangre. La causa habitual
es la hiperproduccin por el tiroides, pero tambin puede estar motivado el escape de
hormonas almacenadas en una glndula tiroidea inflamada (tiroiditis), un exceso de T
4
exgena
(yatrogenia o facticia) y otras causas ms excepcionales (tabla 55.4).

Epidemiologa
La prevalencia es del 0,2% en hombres y del 2% en mujeres.
En un estudio realizado en Catalua para evaluar la prevalencia del bocio endmico se
encontr una prevalencia total de hipertiroidismo del 1,7%. La incidencia, en Estados Unidos,
es de 3 casos/10.000 habitantes/ao.
La causa ms frecuente, en reas no bociosas, es el bocio difuso txico o enfermedad de
Graves-Basedow, que ocasiona el 85% de los hipertiroidismos. Se presenta con una
agregacin familiar por factores genticos ligados a halotipos HLA y en los familiares existe
superposicin clnica e inmunolgica con otras enfermedades autoinmunes como la diabetes
mellitus tipo 1, anemia perniciosa, tiroiditis de Hashimoto y otras patologas autoinmunes.
Afecta 5 veces ms al sexo femenino que al masculino, excepto antes de los 8 aos de edad en
que la frecuencia es igual y a partir de los 45 aos donde la relacin desciende a 3/1 a favor de
la mujer. La mayor incidencia se sita en la cuarta dcada de la vida.
La segunda causa en frecuencia es el bocio nodular txico o enfermedad de Plummer. Es ms
frecuente que la enfermedad de Graves-Basedow en los ancianos y el hipertiroidismo est
causado por mltiples ndulos hiperfuncionantes o, menos frecuentemente, por un slo ndulo
hiperfuncionante. Se distingue de la enfermedad de Graves-Basedow en ausencia de
oftalmolopata y anticuerpos antitiroideos en sangre. Otras causas de hipertiroidismo se
recogen en la tabla 55.4.

Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas varan en funcin de la etiologa y gravedad de la tirotoxicosis.
Algunos pacientes presentan un cuadro clnico de tirotoxicosis obvia; sin embargo, en otros la
presuncin es sutil y atpica, en especial en ancianos y solamente puede diagnosticarse por
pruebas de laboratorio.
Anamnesis y exploracin
La anamnesis, en la mayora de los casos, dar suficiente informacin para orientar el
diagnstico. Sntomas como nerviosismo, hiperhidrosis, hipersensibilidad al calor,
palpitaciones, astenia y sed se presentan en ms del 80% de los casos (tabla 55.5).
La presentacin clsica es la de un paciente inquieto y sudoroso con taquicardia, temblor,
mirada viva y generalmente bocio visible. En los pacientes mayores de 60 aos predominarn,
probablemente, los signos cardiovasculares y neuromusculares.
La exploracin debe recoger un examen meticuloso del tiroides, el peso y la talla, las
caractersticas de la piel, la frecuencia cardaca, tensin arterial, auscultacin cardaca,
presencia de temblor, exploracin dermatolgica, oftalmolgica y la fuerza muscular proximal.
La piel est tpicamente caliente, lisa y hmeda; es frecuente el eritema palmar as como el
dermografismo en trax y hombros. El cabello suele ser fino y sedoso. El temblor distal, fino,
se detecta mejor con las manos abiertas. Ms del 90% de los pacientes tiene taquicardia. Otro
sntoma frecuente es la debilidad muscular de predominio proximal. Afecta preferentemente la
cintura escapular y es una manifestacin presente en el 75% de los casos. En ocasiones, puede
ser de tal intensidad que sea ste el motivo de consulta.
La mirada de loco del hipertiroideo es el resultado de la elevacin del prpado superior
(retraccin palpebral), que da lugar a un aumento de la hendidura palpebral y a una apariencia
de ojos exageradamente abiertos. Signos clnicos asociados con esta mirada son: retraso
palpebral (cuando el prpado no sigue al iris al dirigir la mirada hacia abajo) y el retraso
bulbar (efecto opuesto al dirigir el globo ocular hacia arriba).
En la tabla 55.6 se detalla un test clnico, con una valoracin ponderada de los principales
sntomas y signos para el clculo del ndice diagnstico.
Rasgos especiales de la enfermedad de Graves. Adems de estos rasgos comunes del
hipertiroidismo, los pacientes con enfermedad de Graves-Basedow presentan la trada clsica
de bocio difuso, oftalmopata infiltrativa y dermopata. Estas tres manifestaciones pocas veces
se presentan unidas y tienden a evolucionar de manera independiente entre s.
El bocio es difuso pero puede ser asimtrico o lobulado, y acompaarse de un soplo sobre la
glndula o fosa esternal.
La oftalmopata de Graves se presenta en el 71% de los casos y en ocasiones se desarrolla
despus del diagnstico y tratamiento de la enfermedad. Puede ser unilateral aunque con la
evolucin suele hacerse bilateral, aunque persista cierta asimetra. Consiste en una serie de
cambios estructurales y efectos mecnicos -hinchazn periorbitaria, inyeccin, edema
conjutival, quemosis, exoftalmos y, como fenmeno tardo, oftalmopleja-, como
complicaciones severas se producen lceras corneales debido al cierre incompleto de los
prpados durante el sueo y en el parpadeo. De forma tarda, podemos encontrar neuritis y
atrofia pticas secundarias a un aumento de la presin intraocular. Los cambios tardos
constituyen el sndrome de exoftalmos maligno que llega a poner en peligro la visin. El
exoftalmos puede ser progresivo.
La dermopata de la enfermedad de Graves es poco frecuente y no se encuentra nunca en
ausencia de oftalmopata; se localiza tpicamente en las espinillas y dorso de los pies,
denominndose mixedema localizado o pretibial. Las lesiones son generalmente poco extensas,
elevadas en forma de placas o nodular, con piel gruesa y apariencia de piel de naranja,
pruriginosas e hiperpigmentadas. Los dedos de manos y pies en forma de maza, con cambios
radiolgicos caractersticos (acropaquia tiroidea) son una manifestacin rara de la dermopata
de Graves.
Tanto el exoftalmos como el mixedema pretibial no son signos de la tirotoxicosis per se y
pueden aparecer independientemente de sta.
Hipertiroidismo en el anciano. La tirotoxicosis en el anciano puede pasar inadvertida, ya que
pueden estar ausentes la intolerancia al calor, la inquietud y el estado incrementado de alerta;
en estos pacientes los problemas clnicos preponderantes son los mentales y los
cardiovasculares. Su prevalencia es del 1%.
Los cambios mentales van desde apata a estado confusional; caractersticas que han hecho que
se denominase hipertiroidismo aptico. Con frecuencia hay astenia y prdida de peso,
normalmente acompaada de anorexia, en contraste con la hiperfagia de los pacientes jvenes.
Esta combinacin sugiere, con frecuencia, la presencia de una enfermedad maligna. La mayora
de los pacientes con tiroxicosis aptica tienen frecuencias cardacas elevadas y en el 30% de
los casos se encuentra fibrilacin auricular.
Por tratarse de un grupo de pacientes polimedicados, se deber descartar siempre el
hipertiroidismo de causa farmacolgica.
En el anciano, el hipertiroidismo debe incluirse en el diagnstico diferencial de taquiarritmas
auriculares inexplicadas, insuficiencia cardaca de etiologa no clara, prdida de peso,
letargia, depresin y cambios en el estado mental.
El estudio inicial ante la sospecha clnica comprender una determinacin de TSH, que
presentar unos valores indetectables. La T
4
confirmar el diagnstico al evidenciar unas
concentraciones elevadas. Si la TSH no est suprimida se sospechar un hipertiroidismo de
causa no tiroidea por adenoma hipofisario.
Slo si la TSH se halla suprimida pero la T
4
es normal se solicitar la determinacin de T
3
.
(fig. 55.4).
En el hipertiroidismo es frecuente encontrar elevacin de fosfatasas alcalinas, aumento discreto
de bilirrubina, g-GT y GOT y descenso del colesterol. Todas estas alteraciones desaparecen al
solucionar la hiperfuncin tiroidea.
Una vez establecido el diagnstico de hipertiroidismo, deben determinarse los anticuerpos
antitiroideos. En la enfermedad de Graves los anticuerpos antimicrosomales son positivos en el
55% de los casos y un incremento de los valores de TSI, que aunque no sean patognomnicas
no ocurre en el bocio nodular txico.
En la gammagrafa se observa un aumento difuso de la captacin del istopo en la enfermedad
de Graves, un aspecto moteado con reas hipercaptantes en el bocio multinodular y como un
nico ndulo hipercaptante sin que se visualice el resto del tiroides en el adenoma txico. La
prctica de la gammagrafa no debera ser incluida sistemticamente en los protocolos
diagnsticos, salvo para diferenciar el hipertiroidismo debido a otras entidades: tiroiditis de
Hashimoto o subaguda y por ingesta de T
4
(ficticia, preparados antiobesidad, etc.) y en las que
la captacin gammagrfica es nula.
La ecografa tiene poca utilidad, excepto para descartar la presencia de ndulos.
Diagnstico diferencial. En casos con poca expresividad clnica debe hacerse el diagnstico
diferencial con la ansiedad, taquicardia paroxstica, sndrome de malabsorcin, miopatas,
carcinomas ocultos y feocromocitoma.

Tratamiento
La tiroxicosis puede ser tratada con xito por varios mtodos. Las ventajas y efectos
indeseables de cada uno ha hecho controvertida la eleccin teraputica durante dcadas, debate
an no concluido en la actualidad. Existen tres tipos de tratamiento para disminuir la
concentracin de hormonas tiroideas en sangre y conseguir el estado eutiroideo: los frmacos
antitiroideos, el yodo radioactivo y la ciruga. En las tablas 55.7 y 55.8 se detallan sus
indicaciones en funcin de las caractersticas del bocio y de la edad. Ninguna est indicada en
caso de tiroiditis.
Tratamiento mdico
Las tioureas, el propiltiouracilo (PTU) y el metizamol, inhiben la sntesis de hormonas
tiroideas en la hormonognesis tiroidea. El PTU tambin inhibe la conversin extratiroidea de
T
4
a T
3
y puede conseguir un control ms rpido de la tirotoxicosis que el metilmazol, que
parece no tener este efecto extratiroideo.
Se pueden utilizar con dos finalidades: como tratamiento de la enfermedad de base y con la
intencin de conseguir su remisin a largo plazo y para conseguir un estado eutiroideo que
facilite la posterior intervencin quirrgica o tratamiento con yodo radiactivo.
Para el metimazol, la dosis inicial es de 30 mg/da, dividido en tres tomas, y la de
mantenimiento de 5-15 mg/da. En el caso del propiltiouracilo (no comercializado en Espaa)
la dosis inicial es de 300 mg/da, dividida en 2 a 3 tomas. Algunos autores optan por mantener
las dosis mximas iniciales y aadir levotiroxina para prevenir el hipotiroidismo.
Los efectos indeseables incluyen: exantema, fiebre, artralgias, diarrea, hepatotoxicidad y
agranulocitosis. La reaccin adversa ms grave es la agranulocitosis que se produce en un 0,3-
0,5% de los tratamientos. Se suele presentar en los tres primeros meses de tratamiento, es de
instauracin abrupta, sin poderse detectar precozmente con recuento seriado de leucocitos.
Debe recomendarse al paciente que se ponga en contacto con su mdico en seguida ante la
aparicin de fiebre, dolor de garganta u otro signo de infeccin. La hepatitis colostsica, la
vasculitis, un sndrome lupus-like son complicaciones poco frecuentes aunque graves. Otras
reacciones adversas leves como el exantema cutneo y el prurito aparecen en el 5% de los
tratados y suelen desaparecer sin necesidad de suspender el tratamiento.
Los bloqueadores b (propranolol) antagonizan los efectos perifricos de las hormonas
tiroideas y mejoran muchas de las manifestaciones del hipertiroidismo, incluyendo temblor,
nerviosismo y sudacin. La medicacin es segura, pero no corrige el defecto metablico
subyacente, siendo nicamente un tratamiento sintomtico indicado al inicio del tratamiento y
mientras la frecuencia cardaca sea superior a 80-90/minuto. Se puede utilizar el propranolol
(20-40 mg/6 horas), atenolol (50-100 mg/da) o el nadolol (80 mg/da). Si no es posible
utilizar los bloqueadores b los antagonistas del calcio pueden ser tiles, en especial el
diltiacem (120 mg/8 horas). Este tratamiento sintomtico suele ser el nico necesario en caso
de tiroiditis.
Yodo radiactivo
El yodo radiactivo, administrado oralmente, destruye el tejido de una forma relativamente
segura, efectiva y barata. Es til en casi todas las causas de hipertiroidismo, especialmente en
los ancianos y es el de eleccin en el bocio nodular txico y en caso de recidiva del
hipertiroidismo tras el tratamiento con frmacos antitiroideos o ciruga. La respuesta
teraputica es lenta.
Sin pretratamiento con tioureas, los pacientes seriamente enfermos, en especial los ancianos,
pueden sufrir un empeoramiento temporal del cuadro. Las tioureas deben suspenderse 3-7 das
antes de administrar el
131
I.
Efectos colaterales. La tiroiditis por radiacin es una complicacin rara que sucede a los 4
das despus del tratamiento con radioyodo. Su principal efecto secundario es el
hipotiroidismo que se presenta en el 50% de los casos, en funcin de la dosis de
131
I. Est
contraindicado durante el embarazo y se debe desaconsejar hasta 4-6 meses despus de
finalizado el tratamiento.
Ciruga
La utilizacin de la ciruga vara ampliamente en funcin de la disponibilidad de cirujanos de
tiroides expertos. Est especialmente indicada en caso de grandes bocios, en pacientes
resistentes al radioyodo o cuando se sospecha malignidad.
Sus complicaciones incluyen mortalidad quirrgica inmediata (0,2 -0,5%). En menos del 4%
de los casos se producen efectos secundarios como la lesin del nervio recurrente,
hipoparatiroidismo y hemorragia. El hipotiroidismo se presenta en un 10-30% de los pacientes
y un 1-1% adicional por ao.
La extraccin parcial puede dar lugar a recidiva (10%) y la tiroidectoma total precisar
tratamiento posterior del hipotiroidismo.
En nios el tratamiento mdico siempre es el de eleccin durante los 12-18 primeros meses.
Las dosis son: propiltiouracilo: 4-6 mg/kg/da repartidos en 3 dosis; metimazol: 0,4-0,6
mg/kg/da.
En gestantes el tratamiento ms adecuado es el propiltiouracilo, a las dosis mnimas posibles,
utilizando como ndice de eficacia la T
4
libre. Se debe utilizar este parmetro dado que las
hormonas totales se detectan elevadas debido al ascenso de la TBG que ocurre en el embarazo.
Est contraindicado el yodo radiactivo. El propranolol no se recomienda excepto en las crisis.
El tratamiento quirrgico puede realizarse en el segundo trimestre tras una preparacin previa
con tioureas y yoduro potsico.
En ancianos las dosis de antitiroideos han de ser menores y ms espaciadas, aumentndolas
progresivamente. Los ancianos antes de recibir tratamiento con yodo radiactivo deben estar
previamente eutiroideos, pues se han descrito casos de muerte por hipertiroidismo debido a la
liberacin postirradiacin de hormona tiroidea. La bloqueadores b han de utilizarse con
precaucin debido a sus contraindicaciones en el anciano.
Tratamiento de las complicaciones
Oftalmopata de Graves. Las medidas generales comprenden elevacin de la cabecera de la
cama, diurticos, uso de parches por la noche si la oclusin palpebral es incompleta, lgrimas
artificiales (suero fisiolgico) y pomadas epitelizantes de la conjuntiva ocular. En caso de
oftalmopata severa y progresiva con quemosis o disminucin de visin pueden ser necesarias
dosis altas de prednisona (60-120 mg/da), disminuyendo la dosis en funcin de la mejora
clnica. Si el tratamiento farmacolgico no es eficaz se puede plantear la irradiacin orbitaria o
la descompresin quirrgica de la rbita.
Dermopata de Graves. Se usan corticoides tpicos y vendajes oclusivos si es intensa.
La crisis tirotxica suele ocurrir en casos de hipertiroidismo no diagnosticado, generalmente
en el curso de una enfermedad intercurrente. Debe sospecharse ante un paciente que presente
hipertermia (fiebre superior a 40 C), taquicardia, agitacin y obnubilacin. Los factores
precipitantes suelen ser infecciones, intervenciones quirrgicas y traumatismos. El tratamiento
requiere ingreso hospitalario urgente.

Seguimiento y pronstico
Durante el tratamiento mdico con antitiroideos orales se realizar un control cada 1-2 meses
para ajustar la dosis. Cuando la respuesta sea adecuada se reducir la dosis a la mitad de la
inicial.
La determinacin hormonal ms til en el seguimiento es la T
4
aunque tambin se deber
solicitar una TSH ya que su elevacin indicar la presencia de un hipotiroidismo yatrgeno y
se debern disminuir las dosis.
El tratamiento debe mantenerse entre 1 y 2 aos. Las recadas suelen producirse antes del ao
de suspender el tratamiento, por lo que se realizarn controles hormonales trimestrales durante
este perodo.
No existen indicadores clnicos, bioqumicos, inmunolgicos ni genticos que identifiquen qu
pacientes alcanzarn la remisin completa pero se ha observado que los pacientes con grandes
bocios o con hipertiroidismo grave tienen un peor pronstico y es improbable que entren en
remisin.

Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es el resultado debido a diversas causas de la incapacidad de la glndula
tiroides para mantener una secrecin adecuada de la hormona tiroidea.
La instauracin del cuadro clnico es insidiosa, lo que explica la dificultad de detectarlo en los
primeros estadios.
Aunque en la mayora de los casos el hipotiroidismo es una situacin crnica e irreversible,
existen determinadas patologas que pueden cursar con una hipofuncin tiroidea transitoria.

Epidemiologa
La prevalencia de hipotiroidismo en la poblacin general es de 1,4% de las mujeres adultas y
en el 0,1% de los hombres. En la poblacin mayor de 65 aos, la prevalencia aumenta hasta
alcanzar un 2-4% (6% en mujeres).
La incidencia de hipotiroidismo espontneo sintomtico en el estudio de Wickham, que realiz
un seguimiento de 1.877 individuos durante 20 aos, fue de 3,5 casos/1.000 mujeres/ao y 0,6
casos/1.000 hombres/ao. La edad media en el momento del diagnstico fue de 58-59 aos,
pero la probabilidad de desarrollar un hipotiroidismo aumentaba con la edad y, as, en el grupo
de mujeres de 75-80 aos la incidencia fue de 14 casos/1.000/ao.
Por otra parte, cabe recordar que el hipotiroidismo congnito tiene una incidencia de 1:4.000-
5.000 recin nacidos.
Causas (tabla 55.9).
En la aproximacin al diagnstico etiolgico del hipotiroidismo primario es til partir del
nudo que constituye la existencia o ausencia de bocio lo que limita bastante sus posibles
causas. En las zonas de bocio endmico la causa ms frecuente de hipotiroidismo es el dficit
de yodo, cuyo exceso paradjicamente tambin puede producirlo. En pases occidentales la
tiroiditis crnica autoinmune o enfermedad de Hashimoto y los tratamientos destructivos
previos de la glndula son las principales causas. El tratamiento con radioyodo y ciruga es
causa de hasta un tercio de los casos de hipotiroidismo.
El hipotiroidismo secundario suele aparecer en el contexto de un cuadro de dficit global
hipotlamo-hipofisario, de diverso origen.

Cuadro clnico
Anamnesis y exploracin
El cuadro clnico que caracteriza el hipotiroidismo comprende un gran nmero de signos y
sntomas multisistmicos que pueden presentarse con distinta intensidad y que, por aparecer de
forma lenta e insidiosa, son difcilmente relacionados por el paciente y a menudo por el
mdico. La sospecha clnica es imprescindible para el diagnstico de esta patologa de elevada
prevalencia en la franja de edad que tiene una alta frecuentacin en las consultas de Atencin
Primaria. La relacin de los signos y sntomas se expone en la tabla 55.10.
Los sntomas precoces comprenden: letargia, sensibilidad al fro e instauracin o
empeoramiento del estreimiento. Es frecuente que relaten acorchamiento y parestesias en las
manos por un sndrome del tnel carpiano mixedematoso.
Las irregularidades menstruales, especialmente menorragia, son muy frecuentes en mujeres con
hipotiroidismo y a veces desarrollan una amenorrea secundaria.
En la exploracin fsica se deber buscar la presencia de bocio, bradicardia, ronquera,
lenguaje lento, piel seca y fra, pelo frgil, alopecia en el tercio externo de las cejas y
prolongacin de la fase de relajacin del reflejo aquleo. En la cara, la nuca y el dorso de las
manos y los pies se puede encontrar en fases avanzadas el llamado mixedema cutneo que es
debido a acumulaciones de polisacridos en el tejido subcutneo y se manifiesta en forma de
engrosamiento de la piel sin fvea. La aparicin de un tono ms grave de la voz se debe a un
engrosamiento mixedematoso de las cuerdas vocales. Puede aparecer hipoacusia por
engrosamiento de las membranas timpnicas.
Si el paciente no recibe tratamiento aparecer facies tosca, labios y lengua agrandados y
complicaciones cardiopulmonares como derrame pleural y pericrdico.
En contra de la creencia popular, la obesidad no es excesivamente pronunciada y pocas veces
es uno de los datos clnicos principales del paciente con hipotiroidismo. El aumento ponderal
no suele superar los10 kg de peso y se produce de forma paulatina, acompandose
generalmente de anorexia.
En la tabla 55.11 se detalla la importancia y valoracin de cada uno de estos sntomas para el
clculo del ndice diagnstico.

Formas clnicas particulares
Hipotiroidismo en el anciano. En pacientes ancianos la desconexin del medio, depresin y
disminucin de su cuidado personal pueden ser los datos precoces del dficit hormonal. La
sintomatologa puede ser muy escasa e inespecfica. Se deber sospechar siempre un
hipotiroidismo delante de un paciente anciano con ronquera, sordera, confusin, demencia,
ataxia, depresin o piel seca y cada de cabello.
En el derrame pleural o pericrdico sin clnica especfica que sugiera una etiologa clara, debe
obligar a pensar en la posibilidad del mixedema.
Al tratarse de una poblacin polimedicada debedescartarse siempre el hipotiroidismo causado
por frmacos.
El coma mixedematoso puede ocurrir en pacientes con un hipotiroidismo de larga evolucin no
diagnosticado y, por tanto, sin tratamiento. El factor precipitante suele ser una enfermedad
intercurrente o frmacos sedantes. La clnica se caracteriza por hipotermia, bradicarda,
hipoventilacin, facies edematosa y obnubilacin. Es criterio de ingreso hospitalario urgente ya
que si no se trata la mortalidad es del 100%. El tratamiento hospitalario incluye el ingreso en
un rea de vigilancia intensiva, administracin de levotiroxina sdica intravenosa,
glucocorticoides, hidratacin parenteral y muy en especial un adecuado soporte ventilatorio.
Las medidas para recalentar al paciente pueden ser peligrosas por provocar vasodilatacin
perifrica y aumento de la hipotensin.
El hipotiroidismo transitorio se puede ver en la fase de recuperacin de las tiroiditis, despus
de la administracin de yodo (tambin el radiactivo), frmacos y bocigenos (tabla 55.12).
El hipotiroidismo causado por una tiroiditis crnica autoinmune suele remitir espontneamente,
especialmente si se produce tras un exceso de ingesta de yodo. El 30% de los pacientes con
una tiroidectoma subtotal desarrollan un hipotiroidismo en los primeros3 meses tras la
intervencin, pero el cuadro clnico se resuelve en la mayora de los casos a los 6 meses, al
igual que ocurre tras el tratamiento con radioyodo del hipertiroidismo.
El uso de antispticos con yodo aplicados por va vaginal o en la piel de los recin nacidos
tambin puede ser causa de un hipotiroidismo neonatal.
Presentaciones atpicas. La hipercolesterolemia (> 280 mg/dL) se presenta en un 50-75% de
los casos y puede ser el nico signo. Se debe descartar el hipotiroidismo especialmente en
nios y mujeres con menos de 30 aos.
La macrocitosis sin anemia tambin es un signo de hipotiroidismo y se detecta en un 38-47% de
los casos, por lo que en ausencia de alcoholismo es obligada la determinacin de TSH.
Tambin se deber descartar la hipofuncin tiroidea en caso de derrame pericrdico y
dilatacin cardaca.

Tras establecer la sospecha clnica de hipotiroidismo se solicitar una determinacin de TSH,
que posee una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnstico de hipofuncin tiroidea.
Si hay clnica evidente y/o T
4
o T
3
bajas pero la TSH es normal o incluso algo disminuida el
diagnstico de presuncin ser de hipotiroidismo secundario (hipotlamo-hipofisario) que
requerir estudio mediante pruebas funcionales.
En el curso de enfermedades crnicas (metstasis mltiples, sndrome nefrtico, enfermedades
crnicas graves) se puede producir un descenso de la T
3
pero con TSH y T
4
normales. Es el
llamado sndrome de T
3
baja o sndrome del enfermo eutiroideo.
Una situacin excepcional la constituye la resistencia perifrica a las hormonas tiroideas, en la
que el cuadro clnico de hipotiroidismo se acompaa de altas cifras de T
4
y T
3
.
Adems de las hipercolesterolemia y macrocitosis ya comentadas, tambin es frecuente la
elevacin de enzimas musculares (CK, aldolasas, GOT y LDH). La elevacin de CK y aldolasa
siempre indica miopata, mientras que la elevacin aislada de CK puede ser debida a un
enlentecimiento de su aclaramiento plasmtico. Son frecuentes los aumentos de urea y
creatinina y una moderada hiponatremia.

Tratamiento
El frmaco de eleccin es la L-tiroxina, cuya vida media larga (6-7 das) da lugar a unos
valores muy estables de T
4
plasmtica, lo que resta importancia al olvido ocasional de una
toma. La dosis diaria de sustitucin de L-tiroxina es de 2,25 g/kg en una sola toma matinal. La
dosis habitual de mantenimiento se sita entre 100 y 200 g/da.
En pacientes con una enfermedad no complicada la dosis de inicio es de 50 g/da, que se va
aumentando en 25 a 50 g/da cada 2 semanas hasta llegar a la dosis completa.
En los pacientes con menos de 40 aos, sin enfermedades asociadas y con un hipotiroidismo de
instauracin rpida, la dosis inicial puede ser de 100 g/da. En los ancianos y cardipatas se
indicarn 25 mg/da.
Algunos frmacos como la colesteramina, sulfato ferroso, sucralfato y anticidos con hidrxido
de aluminio pueden interferir en la absorcin de la tiroxina y sta se deber administrar con un
intervalo de separacin de 4 horas. La fenitona, la carbamacepina y la rifampicina pueden
acelerar el metabolismo de la tiroxina y, por tanto, aumentar sus requerimientos diarios.
El objetivo del tratamiento es mantener la TSH dentro de los valores de la normalidad, pero no
suprimida.
Efectos adversos. Dosis excesivas de medicacin pueden producir hipertensin y un cuadro
de hipertiroidismo con predominio de nerviosismo, temblores y taquicardia. En nios, adems,
puede aparecer desarrollo neurolgico atrasado, craneosinostosis prematura y cierre precoz de
epfisis.
Se ha observado un aumento de la reabsorcion sea, pero no hay evidencia de un mayor riesgo
de fracturas entre los enfermos tratados.
Situaciones especiales. La cardiopata isqumica se encuentra en alrededor del 3% de los
pacientes con hipotiroidismo que tienen a su vez una cardiopata isqumica. El tratamiento con
tiroxina no empeora la sintomatologa en la mayora de estos pacientes, pero en algunos se han
producido infarto agudo de miocardio o muerte sbita, incluso en aquellos tratados con dosis
de 25 g/da.
Casi la mitad de los pacientes con cardiopata isqumica no toleran dosis plenas de tiroxina y
ser necesario el tratamiento farmacolgico (propranolol) o quirrgico de la cardiopata para
conseguir administrar la dosis necesaria de tiroxina.
Durante la gestacin el hipotiroidismo no tratado se acompaa de un aumento de la morbilidad
fetal y maternal. Las pacientes con un hipotiroidismo en tratamiento pueden requerir un aumento
de la dosis de tiroxina durante la gestacin debido al aumento de TBG que se produce, con el
consiguiente descenso de las hormonas tiroideas libres en sangre y que, en caso del
hipotiroideo, no se compensa con un aumento de la secrecin hormonal del tiroides.
Las alteraciones en la funcin tiroidea se producen en el 5% de las mujeres en las primeras 6
semanas tras el parto y las que han padecido una tiroiditis autoinmune tienen mayor riesgo.
El hipotiroidismo transitorio aparece en algunos pacientes, por motivos clnicos, es necesario
instaurar tratamiento con tiroxina en los 6 meses siguientes a una intervencin quirrgica o un
tratamiento con radioyodo. Se utilizarn dosis no plenas (50-75 g/da) y se realizar un
control analtico a los 3-6 meses que indicar la conducta a seguir. Una TSH elevada indicar
la necesidad de aumentar las dosis de tiroxina, y una TSH normal o baja plantear la supresin
del tratamiento.
Seguimiento y control
El objetivo del tratamiento es mantener la TSH dentro de los valores de la normalidad, pero no
suprimida. Ser necesario el control cada 6-8 semanas hasta que se normalice la TSH, a partir
de entonces se realizarn visitas anuales.
Se evaluar el cumplimento, la respuesta clnica, si es preciso un ajuste de dosis y las
interacciones farmacolgicas.

Hipotiroidismo subclnico (HS)
Es un estadio clnico asintomtico con disminucin biolgica, aunque no analtica de la funcin
tiroidea que se compensa con un aumento de TSH. El diagnstico se realiza ante una TSH basal
elevada con valores de T
3
y T
4
, total o libre, normales. La importancia del hipotiroidismo
subclnico radica en su elevada prevalencia, el pronstico y en la discusin que existe sobre la
necesidad o no de tratamiento con levotiroxina de este tipo de pacientes.
Est causado por las mismas entidades que producen el hipotiroidismo clnico (tabla 55.9),
siendo la etiologa ms frecuente, y causante de ms del 50% de los casos, las tiroiditis
autoimmunes.
Los valores de TSH hallados con mayor frecuencia oscilan entre 4 y 10 mUI/l. A medida que se
elevan los valores de TSH, la prevalencia de anticuerpos antitiroideos positivos es mayor, y
as el 60% de los pacientes con TSH entre 6 y 10 mUI/l tienen anticuerpos positivos, mientras
que, con valores de TSH superiores a 10, el porcentaje se eleva al 80% de los pacientes
estudiados.
Antes de realizar el diagnstico se debern descartar otras causas de elevacin de la TSH:
algunas enfermedades graves, psiquitricas agudas, enfermedad de Addison, insuficiencia renal
o frmacos como la metoclopramida y domperidona (tabla 55.13).
Prevalencia
En el estudio Framingham se observ que el 4,4% de los ancianos presentaban moderadas
elevaciones de la TSH (alrededor de 10 U/mL) sin otra evidencia clnica o biolgica de
hipotiroidismo. Savin y Feit encuentran en asilos de ancianos hasta el 17% de cifras de TSH
entre el lmite superior y los 10 U/mL.
Mediante cribado de la poblacin se detectan cifras de TSH elevadas entre el 2 y el 8% de los
casos (2,8% en hombres y 7,5% en mujeres). En las mujeres de ms de 60 aos de edad la
prevalencia puede alcanzar el 16%. En un estudio realizado en Catalua la prevalencia fue del
11% (TSH > 4 mU/L).
Pronstico
Los resultados de los estudios de seguimiento realizados con pacientes con hipotiroidismo
subclnico varan mucho, dependiendo de la seleccin de la muestra (generalmente
hospitalaria) y de los valores de normalidad de la TSH utilizados. En la mayora de los
trabajos publicados se observa la aparicin de un hipotiroidismo clnico en un 10-20% de los
pacientes con HS en un perodo de seguimiento de 4 a 8 aos. Los pacientes de mayor riesgo
son los ancianos, los que presentan anticuerpos positivos y los que tienen cifras de TSH > 10-
12 mUI/L, en especial cuando los valores alcanzan las20 mU/L. La incidencia de
hipotiroidismo en la poblacin en que se suma TSH elevada con anticuerpos antitiroideos
positivos es de 30 casos/1.000 pacientes/ao.
Clnica
Por definicin, el HS es asintomtico; sin embargo, los autores que han estudiado la presencia
de sintomatologa en el HS afirman que alrededor del 25-50% de los pacientes presentan algn
tipo de sintomatologa sugerente de hipotiroidismo y que muchos pacientes refieren un aumento
de la sudacin, un descenso de la fatiga y una mejora del estreimiento cuando son tratados
con levotiroxina.
Se ha descrito una mayor prevalencia de HS entre los pacientes con depresin que en la
poblacin general. Un tercio de los pacientes con una depresin mayor bipolar asociada a un
HS mejoran con tiroxina. Es posible que el HS no sea la causa de la depresin pero s que
acte como factor agravante. Tambin se ha descrito la asociacin entre HS y anovulacin,
abortos de repeticin, recin nacidos de bajo peso y retraso psicomotor.
Se ha observado un mayor riesgo cardiovascular en los pacientes con HS y se ha relacionado
con la mayor prevalencia de hipercolesterolemia que presentan estos pacientes. Sin embargo,
las concentraciones de colesterol que se han descrito no son muy elevadas y no todos los
autores estn de acuerdo. El tratamiento con levotiroxina produce un descenso muy leve de los
valores de colesterol.
Alrededor del 50% de los pacientes presentan pequeas alteraciones de la contractilidad del
miocardio y polineuropata asintomtica.
Actitud teraputica
Se debern tratar los pacientes que presenten un riesgo importante de desarrollar un
hipotiroidismo manifiesto o los que se pueden beneficiar del tratamiento. Dentro del primer
grupo se encuentran los de causa autoinmune, si existe antecedente de radioyodo, radioterapia
externa o tiroidectoma subtotal y si la TSH > 10 mUI/L. Dentro del segundo y por su
trascendencia deberan ser tratados los pacientes con: depresin mayor (cicladores rpidos) e
individuos con prdida de memoria; los nios y las embarazadas; mujeres con infertilidad o
menorragias; presencia de bocio, y se debera considerar cuando exista disminucin de la
contractilidad miocrdica.
El tratamiento se realizar con tiroxina a dosis bajas con el objetivo de mantener los valores de
la TSH dentro de los lmites de la normalidad. La dosis habitual es de 1,0-1,7 g/kg/da. En
pacientes mayores de 70 aos o con cardiopata se iniciar con dosis de 0,025 mg/da,
aumentando 0,025 mgr/cada 4-8 semanas hasta que se normalice la TSH (Surks, 96).
Contraindicaciones de tratamiento: cardiopata isqumica activa y arritmias (el hipertiroidismo
subclnico en los individuos mayores de 60 aos se asocia con importante riesgo de fibrilacin
auricular).
Mencin aparte merecen los ancianos (efectos secundarios de la medicacin, esperanza de
vida) y los pacientes con osteoporosis, ya que los distintos trabajos publicados no llegan a una
conclusin unnime. Se puede intentar un tratamiento de prueba de 6 meses en los pacientes con
dislipemia o con plurisintomatologa. Si no se produce una mejora clnica, evidenciable desde
un punto de vista objetivo, se retirar el tratamiento
Cribado
No est indicado el cribado masivo a la poblacin general ya que no existen evidencias de que
el tratamiento sea efectivo y necesario en la mayora de los casos de HS. Sin embargo, la
mayora de los autores aconsejan realizar una determinacin de TSH a todas las mujeres a
partir de los 40 o 50 aos y se puede repetir cada 3 aos, en especial las que presentan
sntomas inespecficos.

Tiroiditis
El trmino tiroiditis engloba un grupo heterogneo de enfermedades cuya caracterstica comn
es la infiltracin de la glndula por clulas inflamatorias y la destruccin de la arquitectura
normal tiroidea. La etiologa, manifestaciones clnicas y pronstico son muy distintos de unos a
otros y pueden cursar con grados variables de disfuncin tiroidea. Son ms frecuentes en
mujeres.

Tiroiditis granulomatosa (De Quervain)
Probablemente sea la patologa tiroidea ms frecuente, despus del bocio endmico, pero su
curso agudo y autolimitado, que en ocasiones es confundido con un proceso infeccioso de vas
respiratorias altas, dificulta conocer su verdadera prevalencia.
La etiologa es probablemente vrica ya que se presenta en brotes, con prdromos de tipo
vrico y tiene una distribucin estacional (verano y otoo).
Puede aparecer en cualquier edad, pero es excepcional en nios y tienen una mayor incidencia
entre los 30 y los 60 aos. Es ms frecuente en las mujeres, con una relacin 3-6:1 y suele
ocurrir en tiroides previamente normales.
Clnica y exploracin. Tras un cuadro de mialgias, febrcula, malestar y dolor de garganta,
aparece disfagia y dolor en la cara anterior del cuello con irradiacin a odo, mandbula e
incluso a trax. En las primeras semanas puede cursar con fiebre (38-39 C), malestar general
y en la mitad de los casos existen moderados sntomas de hipertiroidismo (taquicardia,
diaforesis y nerviosismo).
La glndula tiroidea suele estar aumentada de tamao, de forma simtrica, y es dolorosa a la
palpacin. El dolor puede llegar a impedir la palpacin, hallazgo que es diagnstico, y se
irradia tpicamente a ambos pabellones auriculares.
Laboratorio. Es constante una moderada leucocitosis y VSG elevada (superior a 50). En la
fase aguda los valores de T
4
y T
3
suelen estar aumentados, y la captacin isotpica suprimida
por lo que no se obtiene imagen gammagrfica, lo que es til en el diagnstico diferencial con
otros procesos dolorosos tiroideos (hemorragias intraqusticas, carcinoma anaplsico, algunas
formas de Hashimoto) o locales (absceso, faringitis, esofagitis, etc.) y con el hipertiroidismo
por bocio difuso txico. Los anticuerpos antitiroideos pueden ser discretamente positivos en
las primeras semanas. El patrn ecogrfico, bastante caracterstico, muestra mltiples reas
hipoecoicas con reas de refuerzo pero no siempre se obtiene este patrn.
Evolucin. El cuadro evoluciona en tres fases. En la fase aguda (2-4 semanas), debido a la
destruccin folicular, se produce una liberacin masiva de la hormona almacenada lo que
ocasiona la clnica de hipertiroidismo, cuya intensidad est en relacin con la severidad del
proceso inflamatorio. En una segunda fase (4-8 semanas) aparece un hipotiroidismo transitorio
consecuencia de la deplecin previa. En una tercera fase se normaliza el patrn histolgico y la
funcin tiroidea. Por lo general, a los 6 meses la resolucin es completa y los pacientes no
requieren tratamiento ni seguimiento a largo plazo, pero en un 5-10% de los casos puede
producirse un hipotiroidismo permanente.
Tratamiento. El acido acetilsaliclico (AAS) a dosis altas (3-4 g/da, en 4-6 tomas) es la
teraputica de eleccin. Si el dolor es muy intenso o rebelde al AAS, se utilizar prednisona
(40-60 mg/da) durante 4-8 semanas. La necesidad de tratamiento de la disfuncin tiroidea
vendr determinada por el cuadro clnico y no por los valores hormonales. Si la clnica de
hipertiroidismo es intensa se utilizarn bloqueadores b y nunca antitiroideos ya que no se
produce un aumento de la sntesis de hormonas tiroideas, sino simplemente una liberacin
masiva a la circulacin por destruccin del tejido tiroideo. En la fase de hipotiroidismo, si la
clnica lo justifica, se prescribir L-tiroxina (100-150 g/da) durante 2-3 meses y se valorar
de nuevo al paciente.

Tiroiditis autoinmunes
Son enfermedades autoinmumes organospecficas de etiologa desconocida. Se caracterizan por
la infiltracin linfomonocitaria de la glndula tiroidea con destruccin de la arquitectura
folicular.
Prevalencia. Es difcil conocer la prevalencia de esta patologa ya que depende de los
criterios empleados para el diagnstico, y no existen trabajos epidemiolgicos de base
comunitaria. Parece que su frecuencia debe ser alta si se tiene en cuenta que, en las necropsias,
del 40 al 45% de las mujeres y el 20% de los hombres presentan algn grado de tiroiditis
focal. Lesiones ms extensas (ms de 40 focos/cm
2
) aparecen en un5-15% de las mujeres y en
un 1-5% de los hombres.
Factores predisponentes. Parecen existir dos grupos: genticos y ambientales. Se ha
observado la presencia de anticuerpos antitiroideos en el 50% de los familiares de primer
grado de enfermos con tiroiditis autoinmune y, as mismo, existe una elevada prevalencia de
esta patologa entre los pacientes que padecen otras enfermedades genticas o autoinmunes
(sndrome de Down, sndrome de Turner, diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison,
vitligo, gastritis crnica atrfica y enfermedad familiar de Alzheimer). Se ha demostrado una
asociacin entre las tiroiditis autoinmunes y la presencia de algunos antgenos de
histocompatibilidad HLA. Entre los factores ambientales cabe destacar su relacin con el nivel
de ingesta de yodo. Y as, se ha observado una mayor prevalencia de tiroiditis en las zonas con
ingesta elevada como Estados Unidos y Japn y, por otra parte, tras la suplementacin con
yodo en las reas de deficiencia se incrementa hasta tres veces la presencia de tiroiditis
autoinmune y la prevalencia de anticuerpos antitiroideos positivos. El tratamiento crnico con
amiodarona, que posee un alto contenido en yodo (35% de su peso molecular) y una
prolongada vida media, aumenta el riesgo de desarrollar una tiroiditis autoinmune, en especial
en los primeros 18 meses de tratamiento. Un tercio de los individuos tratados con litio
desarrollan un hipotiroidismo. El interfern a tambin aumenta el riesgo. Estos frmacos
afectan en especial a los individuos que previamente presentan anticuerpos antitiroideos
positivos, por lo que se debera ser muy cauteloso en su prescripcin en estos pacientes.
Dentro de las tiroiditis autoinmunes se pueden englobar dos formas clinicopatolgicas: la
tiroiditis subaguda linfocitaria (o tiroiditis silente), dentro de la que se incluira la posparto, y
la tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis crnica linfocitaria. En esta ltima el patrn histolgico
es clsico con: infiltracin linfomonocitaria, formacin de folculos linfoides con centros
germinales y presencia de las tpicas clulas de Hrthle o Askanazy, junto a grados variables
de fibrosis. En las formas subagudas el nico hallazgo es la existencia de una infiltracin
linfomonocitaria.
Tiroiditis subaguda linfocitaria
Tambin se ha denominado como tiroiditis silente o indolora. Tiene una evolucin analtica y
gammagrfica similar a la de la tiroiditis subaguda de De Quervain, pero los pacientes no
presentan malesteral general, fiebre ni dolor a nivel tiroideo. La glndula tiroidea es
usualmente mayor, y con frecuencia existe una historia de bocio previo.
Puede afectar a cualquier edad, pero es ms frecuente entre los 30 y 60 aos de edad y suele
asociarse al antgeno HLA-DR4.
Clnica. En una primera fase existe un hipertiroidismo leve o moderado, siendo este tipo de
tiroiditis el causante entre un 5-23% de todos los hipertiroidismos. En la mitad de los casos se
palpa un bocio difuso y no doloroso. Tras la primera fase que suele durar de 1 a 5 semanas, la
funcin tiroidea suele normalizarse pero en el 40% de los pacientes existe una fase intermedia
de hipotiroidismo transitorio que suele durar de 4 a 16 semanas. En algunos pacientes se
detecta la enfermedad en esta fase y no se puede documentar la primera.
Laboratorio. A diferencia de la tiroiditis de De Quervain, la VSG es normal o slo muy
discretamente elevada y no se observa leucocitosis. Las hormonas tiroideas variarn segn la
fase evolutiva. Los anticuerpos antitiroideos suelen ser positivos a ttulos medios-elevados, en
la mitad de los casos. La gammagrafa muestra una disminucin global de la captacin del
istopo.
Tratamiento y seguimiento. En la fase de tirotoxicosis se iniciar tratamiento con
bloqueadores b y en ocasiones es necesaria la prednisona para reducir el tiempo de duracin
de esta fase (40 mg/da en pauta decreciente durante 3-4 semanas). Los frmacos antitiroideos
no estn indicados. En presencia de bocio grande o clnica importante de hipotiroidismo, se
instaurar tratamiento con L-tiroxina, pero entre los 6 y 12 meses se debe evaluar de nuevo al
paciente para valorar la retirada del tratamiento, pues el hipotiroidismo, en un alto porcentaje
de casos, suele ser transitorio. En el 25% de los casos se establecer un hipotiroidismo
definitivo, por lo que todos los pacientes que han presentado un episodio de tiroiditis silente
debern ser controlados anualmente. La tiroiditis silente evidencia una predileccin por el
posparto inmediato.
Tiroiditis posparto. Es una variante de la tiroiditis subaguda linfocitaria, descrita por primera
vez en 1976. Se produce en el 4% de los puerperios y es ms frecuente en mujeres con otras
enfermedades autoinmunitarias como la diabetes mellitus tipo 1, en las que poseen anticuerpos
antitiroideos positivos y en las que tienen antecedentes previos de tiroiditis en anteriores
embarazos. Al igual que la anterior, consta de dos fases: una primera o hipertiroidea que
aparece 1-3 meses tras el parto y la del hipotiroidismo, a los 3-6 meses.
Se considera como tiroiditis posparto a toda disfuncin tiroidea que ocurra durante los 12
meses que siguen a un parto.
La tiroiditis silente posparto es autolimitada y el hipotiroidismo subsecuente es de aparicin
menos probable en la variedad posparto que en la espontnea. Las mujeres que se recuperan,
pero presentan anticuerpos positivos antitiroideos debern ser controladas anualmente y
advertidas del riesgo de nuevos episodios con cada nuevo embarazo. No se ha podido
relacionar como causa de la depresin posparto.
Linfocitaria crnica (tiroiditis de Hashimoto)
La incidencia es de 0,3-1,6 casos/1.000 habitantes/ao. Es ms frecuente en mujeres entre la
tercera y la quinta dcadas, con una relacin mujer/hombre de 5-7/1. Suele asociarse a la
presencia de los antgenos de histocompatibilidad HLA-DR5 y DR4. Se puede asociar a otras
enfermedades inmunitarias y formar parte del sndrome poliglandular autoinmune (dabetes
mellitus tipo 1, enfermedad de Addison, miastenia gravis, etc.). Tambin se asocia a otras
enfermedades autoinmunes no organospecficas como: lupus eritematoso sistmico, sndrome
de Sjgren, polimialgia reumtica, etc.
Anamnesis y exploracin. En el 20% de los casos se desarrolla una clnica de hipotiroidismo
aunque existen formas atpicas que cursan con hipertiroidismo (hashitirotoxicosis). El bocio
tiene un crecimiento lento y generalmente la palpacin, criterio diagnstico mayor para los
grupos norteamericanos, es caracterstica: el tiroides es de tamao moderado (bocio I-II), no
doloroso, algo irregular (abollonado) y en ocasiones asimtrico, con una consistencia firme
(hard).
Laboratorio. En la mayora de las ocasiones la TSH se halla aumentada poniendo de
manifiesto un hipotiroidismo subclnico. Los anticuerpos antitiroglobulina son positivos en el
60% de los casos y los microsomales en el 95%. La VSG y las gammaglobulinas suelen estar
moderadamente elevadas.
En principio, no sern necesarias ms exploraciones complementarias ya que no aportarn ms
datos. La gammagrafa no es til en el diagnstico, ya que su aspecto puede ser similar a la
enfermedad de Graves o al bocio multinodular, pueden existir ndulos fros. La ecografa
evidencia un bocio irregular, ecognicamente heterogneo, de aspecto multinodular pero sin
llegarse a delimitar ndulos y la diferenciacin entre ambas entidades puede ser difcil. La
PAAF nicamente se deber realizar ante un ndulo sospechoso por su tamao, el aspecto
gammagrfico fro o ante un crecimiento rpido del bocio.
Criterios diagnsticos. Los criterios de la Clnica Mayo incluyen palpacin de un bocio
indicativo y una histologa (por PAAF) compatible. Los criterios de Fisher son: bocio con
palpacin indicativa, anticuerpos positivos en ttulo superior a 1/320, TSH elevada y aspecto
moteado (heterogneo) de la gammagrafa, cuyas captaciones no aumentan tras la
administracin de TSH exgena. El diagnstico diferencial se realizar con el bocio simple, el
multinodular y, si cursa con hipertiroidismo, con la enfermedad de Graves.
Tratamiento. Se utilizar L-tiroxina si existe hipotiroidismo y ser un tratamiento, en la
mayora de los casos, de por vida, ya que nicamente el 24% de los pacientes con
hipotiroidismo causado por enfermedad de Hashimoto y tratados con tiroxina durante ms de
12 meses permanecen eutiroideos al retirar el frmaco. Tambin se utilizar la L-tiroxina a
dosis supresoras (200 o ms g/da) en los pacientes sin hipotiroidismo pero con bocios grandes
(II-III) o que provoquen sntomas de compresin, para intentar reducir su tamao. Slo si el
bocio es muy grande o existe compresin severa est indicada la ciruga.
En los pacientes con bocios pequeos-moderados, asintomticos y normofuncionantes
nicamente es necesario el control cada 6 meses de anticuerpos y TSH.
Si el paciente sigue tratamiento con amiodarona, litio o interfern a ser importante la retirada
del frmaco.
El linfoma tiroideo es una complicacin muy poco frecuente pero grave de la tiroiditis crnica
autoinmune de larga evolucin no tratada con tiroxina. As mismo, se ha descrito un riesgo
aumentado de desarrollar neoplasias linfo y mieloproliferativas sistmicas.

Otras tiroiditis
Tiroiditis aguda supurada
Es una enfermedad muy rara. La etiologa ms frecuente es la bacteriana (estafilococos,
estreptococos y enterobacterias) y con menor frecuencia la mictica. Se pueden afectar
glndulas sanas, aunque es frecuente que el tiroides presente alguna patologa previa.
La infeccin se produce por va hematgena a partir de otro foco de infeccin primario, por
invasin directa a travs de pequeas fstulas traqueoesofgicas, o bien por persistencia del
conducto tirogloso.
El paciente refiere dolor en la regin cervical anterior irradiado a la nuca y a los odos y que
aumenta con los movimientos cervicales, la deglucin y la palpacin. En la exploracin se
aprecia una zona eritematosa y fluctuante. Son habituales la fiebre, los escalofros y las
adenopatas regionales. En la analtica se objetivar leucocitosis. No suele ocasionar
disfuncin tirodea. El tratamiento se har segn antibiograma de la muestra cultivada tras
PAAF y en ocasiones puede ser necesario el drenaje quirrgico.
Tiroiditis de Riedel
Es excepcional y de etiologa incierta. Clnicamente se presenta como un bocio de crecimiento
progresivo, simtrico o no, muy duro, inmvil, que produce compresin y englobamiento de las
estructuras vecinas, lo que ocasiona disnea, disfagia y disfona. Los anticuerpos antitiroideos
son negativos y en el 25% de los casos existe un hipotiroidismo. La fibrosis puede afectar
tambin: partida, rbitas, pulmn u otras serosas. El tratamiento es quirrgico, con el objetivo
de conseguir la descompresin de las estructuras vecinas.

Bocio simple
Se denomina bocio simple al aumento de tamao de la glndula tiroidea no acompaada de
trastornos hormonales. Por edad de presentacin se clasifica en congnita, infantil, juvenil
(adolescente) y del adulto. Inicialmente parece que se producira un aumento regular y uniforme
de toda la glndula (bocio difuso), pero si persiste la causa del bocio con los aos se
producira un bocio multinodular con afectacin de uno o ambos lbulos. El tamao de la
glndula se define segn la clasificacin de la OMS (tabla 55.1).
La prevalencia de bocio simple vara ampliamente en funcin del rea geogrfica estudiada y
la habilidad del explorador; sin embargo, es la prevalencia la que define los dos tipos de bocio
simple: el endmico y el espordico.

Bocio endmico
Es la patologa tiroidea de mayor prevalencia mundial. Se define como zona endmica aquella
en que el 10% o ms de la poblacin general presenta un bocio grado I o mayor segn la
clasificacin de la OMS (tabla 55.1).
Epidemiologa
El bocio endmico afecta el 7% de la poblacin mundial. La cifra total de personas con bocio
se estima en 300 millones. La prevalencia es mayor en el sexo femenino y en la edad puberal.
El patrn mundial de distribucin se extiende por todos los continentes y las zonas ms
afectadas son las montaosas: cordillera de los Alpes, Pirineos, Himalaya y los Andes, aunque
tambin hay zonas endmicas llanas como Pases Bajos y las regiones de los grandes lagos de
Noruega y Canad.
En Europa pases como Finlandia y Suecia han conseguido la erradicacin total, mientras que
persisten zonas endmicas en Hungra, Alemania Occidental e Italia. Entre las zonas de
prevalencia ms elevada cabe destacar Sicilia (fig. 55.5).
En Espaa hay una gran diversidad de situaciones. Existe bocio endmico en toda la vertiente
norte de la pennsula: Pirineos y Cordillera Cantbrica. Las Hurdes, en Extremadura, es una de
las zonas bociosas ms notable del mundo. Tambin hay una prevalencia importante en Las
Alpujarras, vila, Teruel, Segovia, Albacete, Galicia. Serrana de Ronda e isla de La Palma en
Canarias (tabla 55.14).
La gravedad de la endemia viene definida, segn la OMS, por la excrecin urinaria media de
yodo (EUMI) distinguindose tres zonas: a) no endemia: la concentracin de yodo urinario es
>10 g/dL de orina; b) endemia ligera: EUMI entre 5,9 y 9,9 g/dl; c) endemia moderada:
concentracin media entre 2 y 4,9 g/dL de orina. El riesgo de hipotiroidismo es elevado pero
no el de cretinismo, y d) endemia severa: concentracin media de yodo urinario < 2 g/dL. El
bocio entre escolares es > 30% y el cretinismo > 1%.
Factores de riesgo de bocio endmico
La existencia del bocio y de factores de riesgo relacionados con su aparicin es conocida y
documentada desde el siglo XVI. Se ha observado una asociacin con el bajo nivel econmico,
la escasez de yodo en el agua y el aislamiento geogrfico, as como la existencia de sustancias
naturales o qumicas bocigenas por s mismas (tabla 55.15).
La deficiencia crnica de yodo es la causa principal del bocio endmico. Sin embargo, no es la
nica causa ya que en las zonas de endemia no todos los individuos presentan bocio. Otros
factores o situaciones como la predisposicin gentica, elementos bocigenos en la dieta o
fenmenos inmunitarios pudieran contribuir a la aparicin de bocio.
Las necesidades de yodo diario segn la OMS son de 150-300 g/da. Las mujeres son ms
sensibles al dficit de yodo, al igual que los nios y los adolescentes. Durante el embarazo
aumentan estos requerimientos.
El yodo se halla en plantas y animales marinos, en las glndulas tiroideas de los vertebrados
terrestres y en ciertas aguas minerales. El yodo proviene de forma inorgnica del suelo y es
asimilado por los animales y vegetales. Las regiones que estuvieron bajo glaciares en la Era
Cuaternaria tienen en su superficie escaso contenido en yodo ya que, al descender el glaciar,
removi el suelo dejando en la capa superior tierra y rocas que no contenan yodo. Debido a
estas circunstancias las zonas glaciares se corresponden con las zonas endmicas.
Riesgos del bocio endmico
Los ndulos tiroideos tienen una prevalencia superior en las reas endmicas, 2,5% frente al
1,5% en reas no endmicas. En la poblacin mayor de 65 aos la prevalencia es del 3,1% en
reas endmicas frente al 2,1% en reas no endmicas.
El hipotiroidismo se presenta en el 1,4% frente al 0,8% de las zonas no endmicas. El
hipertiroidismo no presenta variaciones valorables en su prevalencia entre reas bocigenas y
no bocigenas.
El carcinoma folicular, anaplsico y especialmente el sarcoma son ms frecuentes en reas
endmicas. Un factor agravante lo constituye el retraso en el diagnstico, es decir, el estadio
ms avanzado en que se suele diagnosticar el tumor en los pacientes afectados de bocio previo.
Cretinismo endmico. El riesgo de cretinismo depende de la gravedad de la endemia. As, en
las zonas de endemia grave puede alcanzar una prevalencia de un 5-8%. Existen dos formas
clnicas bien diferenciadas: la neurolgica que cursa con retraso mental, sordomudez,
sndrome piramidal en extremidades inferiores, ataxia extrapiramidal y estrabismo. Los
pacientes estn clnicamente eutiroideos y no est indicado, por tanto, el tratamiento sustitutivo
con hormona tiroidea, y la mixedematosa que cursa con estigmas de hipotiroidismo de larga
evolucin como enanismo, mixedema y retraso mental.
Merced a los programas de deteccin precoz, es posible iniciar el tratamiento hormonal antes
de los 20 das de vida lo que disminuye extraordinariamente el riesgo de lesin cerebral. En
los nios en los que se efecta el diagnstico precoz y son tratados con T
4
, la evolucin de la
talla y del desarrollo psicomotor es satisfactorio, apoyando la necesidad de extender el
programa de deteccin precoz a todo el pas y al 100% de los recin nacidos.
Profilaxis
Una correcta profilaxis con yodo ha demostrado prevenir el bocio endmico y el cretinismo en
la mayora de las zonas donde se ha utilizado. En 1990, la OMS se propuso como meta
eliminar en todos los pases los trastornos por dficit de yodo para el ao 2000. Para conseguir
esta meta es preciso una correcta suplementacin alimentaria de toda la poblacin deficitaria y
ello implica una gran coordinacin y compromiso de todos los estamentos responsables.
Existen dos tipos de suplementacin con yodo: la dirigida a toda la poblacin y la que va
dirigida a la poblacin de riesgo como son embarazadas, mujeres de edad frtil y nios. En el
primer caso se suele utilizar sal yodada y, en el segundo, aceite yodado por va oral o
intramuscular.
La sal yodada ha demostrado ampliamente su eficacia. Se utiliza el yodo en forma de yodato
potsico y la proporcin de yodo que debe existir por gramo de sal variar fundamentalmente
en funcin de la gravedad de la endemia y del consumo de sal por parte de la poblacin diana.
El aceite yodado se utiliza cuando la prevalencia de cretinismo es igual o superior al 1% o la
de bocio visible superior al 20% en una poblacin determinada y no se puede disponer de una
distribucin de sal yodada correcta. Se puede administrar por va oral o intramuscular. En el
primer caso se aconsejan dosis de 0,5-1 mL cada 1-2 aos. Por va intramuscular, 1 mL cada 2-
5 aos. A diferencia de la sal yodada, este mtodo precisar la administracin uno a uno de los
individuos afectados.
El agua yodada se puede utilizar mediante la red pblica o los pequeos depsitos de agua
particulares. Su principal inconveniente es el desigual consumo de agua que se produce.
Otros mtodos. Tambin se han utilizado la yodacin del pan y las pastillas de yodo.
Complicaciones del tratamiento profilctico. Son muy poco frecuentes si no existe otra fuente
de yodo en la zona. Se han descrito tres tipos de complicaciones: a) reacciones por
hipersensibilidad agudas o crnicas; b) yodismo (nuseas, vmitos y sncope), y c) disfuncin
tiroidea. El problema que se detecta con mayor frecuencia despus de la introduccin de un
programa de yodacin es el de un aumento de incidencia de hipertiroidismo. El hipertiroidismo
inducido por yodo, denominado de Jod-Bassedow, suele ser transitorio, con recuperacin total
una vez corregida la causa. Se diferencia de la enfermedad de Graves-Basedow por la
ausencia de oftalmolopata y anticuerpos antitiroideos. En ocasiones, precisa tratamiento con
bloqueadores b y en casos graves frmacos antitiroideos.
Se ha descrito, tambin, un aumento de incidencia de tiroiditis linfocitarias y de Hashimoto. En
realidad podria tratarse de tiroiditis silentes que se manifiestan tras el aporte de yodo.
Seguimiento. La eficacia de la profilaxis en un rea debe establecerse a los 3 aos mediante
los valores de excrecin urinaria media de yodo, para replantear nuevas estrategias segn la
gravedad y los medios disponibles.
Cumplimiento del tratamiento profilctico. Diversos factores pueden reducir el cumplimiento
del tratamiento profilctico. Entre stos cabe destacar el hecho de que la sal yodada tiene un
precio superior y no puede utilizarse como conservante (salazones).
Por otra parte, la necesidad de la profilaxis es poco percibida por la poblacin, probablemente
por la escasa morbilidad aguda de la patologa y la dificultad de relacionar el bocio endmico
con el cretinismo.

Bocio espordico
Es el que aparece de forma aislada en las zonas sin endemia bocigena.
Su prevalencia se sita alrededor del 2%. Es ms frecuente en el sexo femenino (relacin 6-
7/1), as como en la pubertad y en la tercera y cuarta dcadas de la vida.
En la mayora de los casos no se conoce su etiologa, aunque existen unos factores de riesgo
descritos (tabla 55.15).
Es ms frecuente en pacientes con antecedentes familiares de bocio, probablemente por un
patrn de transmisin gentica autosmica dominante. Los pacientes con bocios multinodulares
tienen con frecuencia antecedentes de bocio juvenil.
Los bocios pequeos no producen clnica, pero los grandes bocios, en especial si son
intratorcicos pueden producir molestias por compresin.
El tratamiento mdico o farmacolgico slo es eficaz en la fase precoz del bocio, antes de la
formacin de ndulos. La dosis de hormona tiroidea debe ser de aproximadamente 150-200
g/da que es suficiente para frenar la secrecin de TSH y su efecto trfico sobre la glndula
tiroidea. La duracin del tratamiento es de 6 a 12 meses. No suele haber recidivas excepto en
el caso de persistencia del factor bocigeno exgeno.
El tratamiento quirrgico se basa en la tiroidectoma subtotal que est indicada en casos de
bocio de gran tamao, especialmente si existe compresin de estructuras vecinas.
Seguimiento. Las visitas de control deben comprender: exploracin del rea tiroidea y
territorios ganglionares, valoracin de los sntomas y signos de disfuncin tiroidea y medicin
del permetro cervical (por encima del cartlago tiroides). Se realizar una vez al ao en el
bocio simple sin tratamiento.
Bocio congnito. Puede aparecer en el recin nacido o en los primeros aos de vida. Se debe a
dficit de yodo en la madre o a defectos de la formacin hormonal secundarios a dficit
enzimticos. El dficit puede ser incompleto y dar lugar a un bocio eutiroideo o ser total y
ocasionar un cretinismo bocigeno (espordico o familiar). Debido a la gran repercusin en el
campo de la salud pblica y a la eficacia de la deteccin precoz, las pruebas de cribado deben
ser practicadas en todos los recin nacidos mediante la determinacin de hormonas tiroideas en
los primeros 5 das de vida.
Bocio del adolescente. Est causado probablemente por un aumento de la demanda de yodo en
esta etapa de la vida. El diagnstico de bocio simple en los adolescentes se establece, al igual
que en los nios, por exclusin y debe comprender pruebas de funcin tiroidea normales,
anticuerpos antitiroideos negativos y gammagrafa normal. En la adolescencia hay una mayor
incidencia de bocio por tiroiditis de Hashimoto que en la edad adulta. Habitualmente el bocio
se reduce con el tiempo y la actitud mdica debe limitarse a una valoracin clnica anual.

Bocio nodular
Se define como bocio nodular cualquier masa que produce asimetra de la glndula tiroidea.
Puede tratarse de un nico ndulo (ndulo solitario) o de varios de ellos (bocio multinodular).
Es un hallazgo exploratorio relativamente frecuente y su prevalencia en la poblacin general
depende del mtodo diagnstico que se emplee para su deteccin. En los estudios en los que se
ha utilizado nicamente la palpacin se ha hallado una prevalencia de un 4-6%, mientras que,
en los que se ha diagnosticado tras necropsia (Clnica Mayo), las cifras superan el 50% de los
individuos sin sospecha clnica. Esto es debido en parte a que la palpacin permite nicamente
detectar ndulos mayores de 1 cm.
Los dos estudios poblacionales ms notables han sido los de Escocia (Whickham) en el que la
prevalencia de bocio nodular fue del 0,8% en los hombres y 5,3% en las mujeres, y el de
Framingham (poblacin entre 30 y 59 aos) que constat una frecuencia del 1,5% en los
hombres y del 6,4% en el sexo femenino. En este ltimo, y tras un seguimiento de 15 aos, se
constat que la incidencia anual era del 0,1%.
El bocio nodular es ms frecuente (50%) en los individuos mayores de 50 aos y despus de
los 80 aos puede afectar el 65% de los hombres y el 80% de las mujeres. Predomina en el
sexo femenino (relacin 4/1), en individuos que han recibido radiacin teraputica a nivel de
cabeza y cuello (38,4% de ndulos) o accidental (Chernobil) y en los que viven en zonas con
dficit de yodo. La importancia clnica reside en su posible malignidad, disfuncin hormonal o
problemas por compresin a nivel local y mediastnico.

Bocio multinodular
El bocio multinodular se puede definir como un tiroides estructural y funcionalmente
heterogneo. Un tiroides multinodular con todos los ndulos de tamao y morfologa semejante
es indicativo de un bocio por dficit de yodo evolucionado y no ser tributario de ms
exploraciones si su funcin hormonal es correcta. Si entre los ndulos destaca uno por su
tamao o caractersticas, la conducta diagnstica y teraputica ser la misma que en el caso del
ndulo solitario.
Anamnesis y exploracin. La historia clnica debe recoger el lugar de nacimiento, los
antecedentes de irradiacin, la edad de aparicin y la evolucin clnica de disfuncin (hiper o
hipotiroidismo) y clnica de compresin local (disfagia, disnea o estridor, disfona).
La exploracin fsica es el punto fundamental en el diagnstico del bocio nodular. Se debe
poner especial atencin en las caractersticas del bocio: tamao, consistencia, ndulos
predominantes, fijacin a piel o estructuras profundas, adenopatas y posicin de la trquea.
Tambin es necesario fijar la atencin en posibles signos de disfuncin tiroidea y en signos
indirectos de compresin. La afectacin de la trquea, el esfago o los nervios recurrentes dar
lugar a disnea, disfagia o disfona, respectivamente. En los casos de bocios de gran tamao con
compresin permanente de las venas yugulares, se observa circulacin colateral en el cuello y
la zona del collarete. En bocios de menor tamao se puede provocar la compresin venosa
mediante la maniobra de Maran.
Pruebas complementarias. La ecografa y la TC ayudan a evaluar el tamao y la extensin del
bocio y permiten escoger el tratamiento y facilitan posteriormente el seguimiento.
La determinacin de la TSH indicar si existe disfuncin tiroidea. El hipertiroidismo es algo
ms frecuente que la hipofuncin y da lugar al bocio nodular txico o enfermedad de
Plummer. La disfuncin no se suele acompaar de malignidad, pero tampoco la descarta.
En los ltimos aos se ha observado una elevada frecuencia de hipertiroidismo subclnico
(TSH indetectable con T
4
y T
3
dentro de la normalidad) en los pacientes con bocio multinodular,
siendo causante de una mayor frecuencia de taquiarritmias y elucubrndose sobre su impacto en
la osteopenia. Un signo clnico de sospecha es la presencia de taquicardia durante el sueo.
Se deber recurrir siempre a la PAAF ante un ndulo de tamao dominante, que ha crecido
rpidamente, que es ms duro que los restantes o est adherido. La incidencia de carcinoma en
los bocios multinodulares en series hospitalarias se sita entre un 1-4%, pero en la poblacin
general probablemente es inferior al 1% (Hermus, 1998). En la figura 55.6 se expone la actitud
diagnstica y teraputica ante un bocio multinodular.
Tratamiento. En principio ser mdico, con un seguimiento clnico y funcional cada ao. Es
importante evitar la ingesta de yoduros (sal yodada, etc.) ante el riesgo de desencadenar un
hipertiroidismo.
El tratamiento quirrgico con una tiroidectoma subtotal se reservar para aquellos casos con
sintomatologa de compresin local, ante la sospecha de malignidad, si existe hipertiroidismo,
un crecimiento rpido del bocio o por criterios estticos.
La gammagrafa (con
131
I) conserva una utilidad no diagnstica pero s teraputica para plantear
la opcin de tratamiento con radioyodo en casos de observar una TSH suprimida y unas
captaciones isotpicas elevadas.

Ndulo nico tiroideo
Se considera un ndulo como nico o solitario cuando la palpacin minuciosa no pone de
manifiesto la existencia de otros ndulos tiroideos.
La prevalencia estimada de ndulos tiroideos en la poblacin general es del 4 al 7% pero
nicamente el 5% de stos son malignos (Gharib, 1997; Hermus, 1998). El ndulo solitario
tiene mayor incidencia en zonas de bocio endmico, de forma que aparece en el 2,5% de la
poblacin de reas endmicas frente al 1,5% de la poblacin de reas no endmicas.
Las causas ms frecuentes de crecimiento uninodular son los ndulos coloides, los qusticos, la
tiroiditis linfoctica, las neoplasias benignas (folicular y de clulas de Hrthle) y las malignas,
como el carcinoma papilar y folicular. Otras causas menos frecuentes de ndulos nicos son la
tiroiditis granulomatosa, las infecciones y los carcinomas medular e indiferenciados
(anaplsico, metstasis y linfoma).
Riesgo de malignidad. En la tabla 55.16 se recogen los factores de riesgo de malignidad y que
debern ser cuidadosamente valorados, pues aisladamente ninguno de ellos, salvo la presencia
de adenopatas, permite predecir que se trate de un carcinoma tiroideo; en nuestra experiencia
personal, la coexistencia simultnea de dos de los datos expuestos en la tabla aumenta
claramente esta probabilidad.
La neoplasia de tiroides suele ser ms frecuente en personas menores de 30 aos y mayores de
60 aos en el nio la presencia de un ndulo solitario tiene el doble de posibilidades de que
sea debida a un carcinoma. La patologa nodular tiroidea es menos frecuente entre los hombres
que en las mujeres pero es ms probable que un ndulo sea maligno en un hombre que en una
mujer. El antecedente de irradiacin en la infancia, especialmente si se ha realizado en la zona
del crneo, cuello o rea suprasternal aumenta el riesgo de 5 a 16 veces de que el ndulo sea
maligno, la neoplasia puede aparecer a los 3-5 aos despus de la irradiacin con un pico de
incidencia mxima entre los 15 y los 30 aos de ella.
La aparicin de un ndulo fro en el contexto de un tiroides con enfermedad de Graves-
Basedow aumenta la probabilidad de cncer. Por el contrario, el ndulo autnomo txico
(hipertiroideo) raramente es maligno.
Anamnesis y exploracin. Los datos de la historia familiar y personal y los sntomas ms
orientativos ya han sido enumerados. En la exploracin se deber realizar especial hincapi en
los signos de compresin local, ronquera persistente o cambios en la voz, disfagia o dolor. La
ronquera puede ocurrir en un 17-50% de lesiones benignas. En la mayora de las series
publicadas, un 25-33% de los pacientes con un carcinoma papilar de tiroides presentan
adenopatas, sin embargo, hasta el 29% de los individuos con adenopatas cervicales suelen
presentar un proceso benigno por lo que su valor es slo orientativo.
Exploraciones complementarias. La disfuncin tiroidea no excluye el cncer de tiroides, pero
su presencia lo hace improbable. La tiroglobulina no es til para distinguir entre ndulos
benignos y malignos. La calcitonina se encuentra elevada nicamente en el carcinoma medular
y, dada la baja incidencia de esta neoplasia, no est justificada la determinacin de calcitonina
de forma habitual.
La ecografa es til en el manejo del ndulo tiroideo pero tienen poco poder discriminatorio.
La mayora de los ndulos son slidos o mixtos. Las lesiones qusticas puras (siempre
benignas) son poco frecuentes. Esta tcnica ayudar a determinar el tamao del ndulo, a
realizar el diagnstico diferencial con masas no tiroideas y para dirigir la PAAF.
La gammagrafa es de escaso valor diagnstico ya que la mayora (80-85%) de los ndulos
tanto benignos como malignos son fros. De los ndulos tiroideos fros, el 20% es
ecogrficamente qustico (la degeneracin maligna es rara) y el 80% restante es slido o mixto,
con un potencial riesgo de malignizacin.
La gammagrafia puede ser til en el hipertiroidismo clnico (o subclnico) con ndulo palpable
o para plantear un posible tratamiento definitivo con
131
I.
La PAAF ser el primer paso a seguir en el estudio del ndulo tiroideo nico o solitario (fig.
55.7).
Es la tcnica que aporta ms informacin pero tambin tiene sus limitaciones, ya que depende
de la habilidad del mdico que la realiza, de la experiencia del patlogo que estudia la muestra
extrada y del tipo de patologa que se analice, pues algunas lesiones son de difcil diagnstico.
En el 64% de las ocasiones el diagnstico es de benignidad, en slo el 4% de malignidad, en el
11% las lesiones son sospechosas y en el 21% resulta no diagnstica, por lo que deber ser
repetida. Tras la intervencin quirrgica, nicamente se confirma el carcter maligno de la
lesin en el 50% de las lesiones que con la PAAF se haban considerado malignas o
sospechosas, lo que ilustra la ineficiencia de los protocolos que hasta ahora basaban la actitud
teraputica en el carcter gammagrfico de un ndulo.
Tratamiento. Los pacientes con disfuncin tiroidea se tratarn como se ha indicado en las
secciones previas.
Si el diagnstico anatomopatolgico tras una PAAF es de malignidad se realizar una
tiroidectoma total. El tratamiento tambin ser quirrgico si el resultado de la PAAF es
sospechoso (la extensin de la ciruga depender de la biopsia intraoperatoria) o indica
benignidad pero existe sospecha clnica de malignidad.
El tratamiento supresor con L-T4 se basa en la idea de que el ndulo crece por estmulo de la
TSH. Las series publicadas dan resultados dispares, pues muchos ndulos benignos no
disminuyen de tamao, el 50% disminuyen espontneamente y un 13-15% de los cnceres de
tiroides pueden disminuir con tratamiento supresor. Lo que se acepta es que el crecimiento del
ndulo en un paciente en tratamiento sustitutivo siempre es indicativo de tratamiento
quirrgico. Como efectos adversos del tratamiento con L-T
4
a dosis supresoras de la TSH, se
han constatado: a) en personas de ms de 60 aos de edad un riesgo 3 veces mayor de
fibrilacin auricular, y b) en mujeres posmenopusicas, pero no en las ms jvenes y en los
hombres, con una disminucin del 5 al 9% de la masa sea (Hermus, 1998).
Las lesiones qusticas puras son muy raras, pueden desaparecer tras PAAF pero en las lesiones
grandes(> 3-4 cm) est indicada la ciruga.

Carcinoma tiroideo
Es una neoplasia poco frecuente, constituye el 0,004% de los tumores malignos en Estados
Unidos, aunque representa el 90% de los tumores de estirpe endocrinolgica.
La incidencia con relacin al ndulo solitario es muy variable en las distintas series
publicadas. Mazzaferri recoge una incidencia de un 10-11% en series hospitalarias de
pacientes con ndulos fros tratados sistemticamente con ciruga. Actualmente se acepta que
en series no seleccionadas aproximadamente el 5% de los ndulos solitarios corresponderan a
un carcinoma tiroideo.
Las caractersticas clnicas de los carcinomas tiroideos ms habituales y la supervivencia se
exponen en la tabla 55.17 , a las que cabe aadir las matizaciones de los prrafos siguientes.
La edad < 30 aos aumenta la probabilidad de que existan metstasis en el momento del
diagnstico. Y cuando es superior a > 60 aos existe una mayor agresividad histolgica y
clnica del cncer.
La presencia de metstasis ganglionares cervicales no parece empeorar el pronstico.
En relacin a la irradiacin mdica se sabe que las mujeres expuestas desarrollan cncer con
mayor frecuencia que el hombre y que el que haya ocurrido en la infancia no confiere mayor
agresividad a los tumores.
La agregacin familiar es importante en el carcinoma medular, en el sndrome de Gardner
(poliposis colnica) y para algunos casos de cncer papilar en los que se ha descrito una
mutacin del RET protooncogn en el cromosoma 10.
Histolgicamente se clasifican en carcinomas diferenciados (papilar, folicular y medular) e
indiferenciados (anaplsico, linfoma y metastsico).
El carcinoma papilar predomina en las zonas con aporte de yodo elevado, en pacientes con
antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y de radiacin externa del rea tiroidea.
El carcinoma folicular es ms frecuente en reas de bocio endmico y en pacientes con
antecedentes de irradiacin en cuello.
El linfoma tiroideo presenta una incidencia superior en la poblacin que ha padecido tiroiditis
de Hashimoto.
En el 33% de los carcinomas papilares existe afectacin ganglionar cervical y las metstasis a
distancia son inferiores al 2% y por diseminacin linftica. El carcinoma folicular presenta
afectacin ganglionar en el 5% de los casos, y metstasis a distancia por va hematgena en el
15% ya en el momento del diagnstico.
Tratamiento. En todos los casos de carcinoma tiroideo debe practicarse una tiroidectoma
total quirrgica completada con la administracin de
131
I, y seguida de tratamiento sustitutivo
con levotiroxina de por vida.
El
131
I se administra en dosis variables (90-200 mCi) con un doble objetivo: completar la
exresis total de los posibles restos tiroideos y tratar las posibles metstasis (micro o macro).
La dosis de levotiroxina ha de ser suficiente para mantener al paciente eutiroideo pero con la
TSH suprimida (indetectable), ya que el efecto trfico de sta favorecera el crecimiento de
posibles clulas oncognicas residuales en el lecho tiroideo. sta es la medida teraputica
posquirrgica que ms repercutir en el pronstico de la enfermedad (Mazzaferri).
Seguimiento. Se debe realizar al ao un nuevo rastreo corporal con
131
I y determinacin de
tiroglobulina tras un mes de suspensin del tratamiento hormonal sustitutivo. La frecuencia de
realizacin de nuevos rastreos variar en funcin del tiempo de evolucin y los resultados
previos. Las metstasis ganglionares y pulmonares tienen mayor avidez por el yodo que las
seas.
La tiroglobulina es una protena sintetizada solamente por los tirocitos, as pues su presencia en
sangre posciruga radical indica la existencia de restos de tejido tiroideo normal o tumoral. Las
metstasis seas o pulmonares cursan con concentraciones ms elevadas de tiroglobulina que
las ganglionares.
La calcitonina se eleva en metstasis del carcinoma medular de tiroides, pero nicamente en el
75% de los casos. Las pruebas de estimulacin de calcitonina con calcio y/o pentagastrina se
utilizan, adems, como cribado en las formas familiares de esta neoplasia.

Alteraciones del calcio
El organismo del individuo adulto contiene alrededor de 1 o 2 kg de calcio, del que el 99% se
encuentra en el esqueleto y solamente el 0,1% se localiza en los lquidos extracelulares.
El calcio se encuentra en el plasma en tres formas: a) libre o ionizado (40-50%); b) ligado a
las protenas plasmticas (40-50%), principalmente la albmina, y c) en menor grado formando
complejos con molculas pequeas como el citrato, las acetonas y los fosfatos.
La mayora de los laboratorios realizan la determinacin de calcio total, aunque sea el ionizado
la forma fisiolgicamente activa. La hipoalbuminemia se asocia a un descenso del calcio total
con unos valores de calcio ionizado normales. En caso de hipoalbuminemia se deber efectuar
la correccin de la calcemia segn los valores de albmina de la siguiente forma: por cada
g/dL que aumente o disminuya la albmina hay una variacin de 0,8 mg/dL de calcio en el
mismo sentido.
El ion bicarbonato forma complejos con el calcio ionizado, por lo que la fraccin de calcio
ionizado disminuye en la alcalosis y aumenta en la acidosis. En cada una de estas situaciones la
fraccin de calcio no ionizado se comporta inversamente.
La fraccin ionizada, calcio libre, es de trascendental importancia en las funciones musculares
y neurolgicas. Se encuentra sujeto a un control hormonal muy estricto, la calcitonina, la
vitamina D y en especial la hormona paratiroidea (PTH) son las encargadas de mantener los
valores de calcemia en lmites normales, entre 9 mg/dL y 10,5 mg/dL.

Hipercalcemia
El diagnstico de hipercalcemia se realiza al detectarse, en dos o ms ocasiones, una calcemia
de ms de 10,5 mg/dL. Slo ser necesaria una determinacin cuando se acompaa de
sintomatologa clara.
Su patogenia puede deberse a uno de los siguientes mecanismos: a) exceso de resorcin sea
sobre la formacin de hueso; b) aumento de la absorcin intestinal de calcio; c) alteracin
renal con disminucin de la excrecin de calcio, o d) incremento de la resorcin de calcio en
el tbulo renal.

Clnica
La hipercalcemia es un problema que afecta gravemente la vida de la persona afectada, pues
conduce, si no se corrige el desarrollo de una insuficiencia renal, al coma y a la muerte. Sin
embargo, la clnica variar segn los valores de calcemia, la velocidad de instauracin y su
duracin. Una hipercalcemia intensa que se instaure de forma gradual puede ser bien tolerada.
La hipercalcemia asintomtica o bioqumica se puede detectar con bastante frecuencia en los
perfiles analticos generales 1/1.000 determinaciones. Valores poco elevados, entre 10,5
mg/dL-11 mg/dL, no suelen dar sntomas tpicos, aunque puede aparecer astenia, depresin,
ansiedad y fatiga muscular. Concentraciones superiores suelen cursar con una clnica ms clara
con sntomas de diversos rganos y sistemas.
Gastrointestinales: anorexia, nuseas y vmitos junto con estreimiento y distensin
abdominal son sntomas comunes.
Neuromusculares y psiquitricas: depresin, ansiedad, cefalea, prdida de memoria y fatiga
muscular de predominio proximal. La hiporreflexia aparece con valores de Ca
++
srico 15
mg/dL, pero si existen concentraciones bajas de Mg
++
se pueden presentar hiperreflexia e
incluso convulsiones, coma y muerte.
Cardiovasculares: la hipertensin arterial es frecuente y si la calcemia es moderada o grave
pueden aparecer arritmias ventriculares y en el ECG: acortamiento del intervalo Q-T, a
expensas de un ST corto o ausente.
Renales: la alteracin en la capacidad del tbulo renal para concentrar la orina dan lugar a
poliuria y polidipsia, reduccin del filtrado glomerular, nefrocalcinosis y nefrolitiasis. La
litiasis renal es un signo presente en la mitad o un tercio de los hiperparatiroidismos segn las
series revisadas. La litiasis renal indica larga evolucin de la elevacin del calcio en suero y
va en contra de un origen neoplsico.
Otras manifestaciones: lcera pptica y pancreatitis.

Causas
La causa ms frecuente de hipercalcemia en la poblacin general (no hospitalaria) es el
hiperparatiroidismo. Otras causas se relacionan en la tabla 55.18.
Hiperparatiroidismo
La prevalencia de hiperparatiroidismo es del 25:1000. Es ms frecuente en el sexo femenino
que en el hombre (4:1). El adenoma de paratiroides es la causa ms frecuente, causante de un
80-85% de los casos, mientras que la hiperplasia se encuentra en un 15-20% de los pacientes.
El carcinoma de paratiroides es muy poco frecuente (1%) y en un 80-90% la hipercalcemia es
manifiesta. Puede asociarse al sndrome MEN I o MEN II, con carcter familiar y tambin se
ha descrito una forma familiar no asociada a ninguna otra endocrinopata.
Aproximadamente, la mitad de los casos de hiperparatiroidismo diagnosticados actualmente
son asintomticos ya que el diagnstico suele realizarse gracias a una analtica sistemtica que
incluye una calcemia.
Los pacientes con hiperparatiroidismo han sido clasificados en dos grupos, segn presenten
enfermedad metablica sea o enfermedad litisica renal. Los pacientes del primer grupo
suelen presentar tumores mayores, concentraciones de PTH ms elevadas y enfermedad de
corta duracin. Los segundos, tumores ms pequeos, valores de PTH ms bajos,
hipercalcemias menos acusadas y una duracin ms larga de los sntomas.
La manifestacin ms precoz de la afeccin sea es el aumento del turnover seo con un
incremento de la resorcin y formacin de hueso. A medida que progresa la enfermedad se
produce resorcin osteoclstica, invasin de la mdula sea por tejido vascular y tejido
conjuntivo y sustitucin del hueso laminar por hueso reticular primitivo que predispone a las
fracturas patolgicas, que en ocasiones pueden ser la primera manifestacin de la enfermedad.
Diagnstico. La hipercalcemia y la hipofosfatemia estn presentes en la mayora de los
pacientes. La PTH intacta (PTH-i) est elevada, aunque una cifra normal no excluye el
diagnstico. La ecografa cervical permite localizar el aumento de tamao de las paratiroides
en un 50-60% de los casos.
Tratamiento. La ciruga es el tratamiento de eleccin. En los pacientes con grave riesgo
quirrgico la administracin de sales de ortofosfato (1-3 g/da) puede controlar la
hipercalcemia y la nefrolitiasis. En las mujeres se ha demostrado que el tratamiento con
estrgenos normaliza la hipercalcemia.
Neoplasias
Despus del hiperparatiroidismo, sta es la causa ms frecuente de hipercalcemia. El
desarrollo de hipercalcemia es en general un signo de mal pronstico en las enfermedades
neoplsicas avanzadas.
Las neoplasias con metstasis seas (mama, mieloma, linfoma, carcinoma de prstata)
producen la hipercalcemia por un efecto osteoltico local , mientras que otros carcinomas la
provocan mediante la secrecin de factores tumorales con accin PTH (hipernefroma, tumores
gastrointestinales, carcinomas escamosos).
El diagnstico no suele plantear dificultades ya que la sintomatologa de la enfermedad de base
suele ser evidente. El fsforo en suero est elevado o normal y los valores de PTH son
normales o bajos.
Otras causas
Sarcoidosis. La hipercalemia se produce por un aumento en la absorcin intestinal de calcio
secundario a la produccin de 1,25(OH) por parte del tejido granulomatoso. Se detecta en un
10-20% de los casos de sarcoidosis. Se debe sospechar la sarcoidosis ante hipercalcemia
acompaada de hepatomegalia.
Tirotoxicosis. Se presenta con hipercalcemia en un 15-20% de los casos. Se produce por un
aumento en el metabolismo seo con un turnover del Ca
++
muy acelerado.
Inmovilizacin (ACV, fracturas, etc.). Disminuyen la formacin de hueso, mientras la resorcin
permanece inalterada y son capaces de causar hipercalcemias moderadas, o exacerbar la
causada por otras enfermedades.
Tiacidas. Aumentan la resorcin tubular de Ca
++
y originan una hipercalcemia moderada y
transitoria al iniciar su administracin, si persiste se retirarn y evaluarn otras posibilidades
etiolgicas.
Hipercalcemia hipocalcirica familiar o hipercalcemia familiar benigna. Es poco comn
pero en ocasiones se puede confundir con el hiperparatiroidismo.

Tratamiento
La hipercalcemia 13 mg/dL requiere siempre tratamiento inmediato hospitalario por el riesgo
de arritmias ventriculares y trastornos de la conciencia y coma.
En las hipercalcemias moderadas y bien toleradas las medidas a tomar sern: reduccin de la
ingesta de calcio y evitar la administracin de frmacos que puedan agravar la hipercalcemia
como los diurticos tiacdicos.
El tratamiento sintomtico se basa en cuatro pilares (fig. 55.8): a) disminuir la absorcin
intestinal de calcio; b) incrementar su excrecin renal; c) minimizar la liberacin de calcio
seo, y d) aumentar la fijacin de calcio a la matriz sea. Adems, siempre es fundamental
asegurar una adecuada hidratacin y la correccin de las alteraciones hidroelectrolticas y del
equilibrio cido-base.
En los pacientes tratados con digital se deber suspender o disminuir la dosis ya que la
hipercalcemia potencia su toxicidad.

Hipocalcemia
Es la disminucin de los valores de calcio en suero por debajo de la normalidad. Es mucho
menos frecuente que la hipercalcemia, aunque sus manifestaciones clnicas son igual de
extensas.
Las hipocalcemias con significacin clnica son consecuencia del dficit de PTH, vitamina D,
de sus metabolitos activos o alteracin en la respuesta de los rganos diana (intestino, hueso y
rin).
Cuando la concentracin de Ca
++
inico es < 4 mg/dL, que corresponde a menos de 8 mg/dL de
Ca
++
total, si las protenas son normales, aparece la clnica de hipocalcemia.

Clnica
Al igual que la hipercalcemia, las manifestaciones clnicas dependern de su intensidad y de la
velocidad de instauracin.
La clnica clsica de tetania aparece con calcemias< 7 mg/dL. Los primeros sntomas son
parestesias en manos, dedos y regin peribucal, seguido de calambres musculares y espasmo
carpopedal y puede existir, aunque es infrecuente, estridor larngeo.
El signo ms especfico de tetania es el signo de Trouseau (se sita el manguito de presin en
la mitad del brazo y se infla por encima de la tensin sistlica y se mantiene). Si el signo es
positivo, a los 3-4 minutos se produce el espasmo del carpo.
Otras manifestaciones clnicas son las cataratas, un intervalo Q-T alargado en el ECG, crisis
convulsivas y calcificacin de los tejidos blandos que puede dar lugar a condrocalcinosis.
La hipocalcemia mantenida es causa de osteomalacia en el adulto y de raquitismo en el nio.

Causas
La presentacin ms frecuente es la hipocalcemia del recin nacido. Se presenta en la tercera
parte de los prematuros, un tercio de los recin nacidos que han padecido hipoxia neonatal y en
ms de una tercera parte en los hijos de madres diabticas. La etiologa es debida a un
hipoparatiroidismo transitorio.
En el adulto, la etiologa ms comn de hipocalcemia es la hipoalbuminemia. En estos
pacientes los valores de calcio ionizado son normales. Otras causas se recogen en la tabla
55.19.
Dficit de PTH
El dficit de PTH puede ser congnito o adquirido. El primero es muy poco frecuente
(sndrome de DiGeorge). El hipoparatiroidismo tras intervencin de la glndula tiroides o de
las paratiroides es la causa ms frecuente y lo padecen del 2 al 5% de los pacientes sometidos
a una intervencin por hiperparatiroidismo. Otras causas adquiridas son el tratamiento con
yodo radiactivo del hipertiroidismo, la hemocromatosis y la invasin de las glndulas por
clulas neoplsicas.
Hipoparatiroidismo idioptico. Este raro proceso puede aparecer espontneamente en nios y
adultos sin causa previa conocida. Se sospecha una base autoinmune por asociarse con una
frecuencia elevada estadsticamente significativa con insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo
(o ambas), fallo gonadal, anemia perniciosa y diabetes mellitus. Alteraciones mucocutneas:
moniliasis, alopecia y vitligo.
La deficiencia de PTH y la hiperfosfatemia son caractersticas del hipoparatiroidismo.
Deplecin de magnesio. Puede producir hipocalcemia debido a un descenso en la secrecin de
PTH y un aumento de la resistencia a esta hormona en los tejidos perifricos. La causa ms
importante de dficit de magnesio es el alcoholismo.
Resistencia a la PTH o a la vitamina D
Pueden estar causadas por alteraciones los receptores de la PTH o vitamina D en rin,
intestino o hueso.
Seudohipoparatiroidismo. Trastorno con una herencia recesiva ligada al cromosoma X
presenta una relacin mujer/hombre de 2/1. Las caractersticas fenotpicas ms comunes son:
estatura baja, obesidad, facies redondeada, cuello corto y ancho, deterioro intelectual, y
metacarpos y metatarsos cortos (tpicamente el cuarto).
El diagnstico diferencial entre el hipoparatiroidismo primario y el seudohipoparatiroidismo
lo dar la concentracin de PTH. En la primera entidad est disminuido y en la segunda
aumentado.
Resistencia a la vitamina D. Entidad autosmica recesiva que se manifiesta por raquitismo,
alopecia y valores elevados en plasma de 1,25 (OH)
2
D.
Otras causas
Dficit de vitamina D. Puede ser debido a malabsorcin (gastroplastia, pancreatopatas,
ileostoma, enfermedad intestinal inflamatoria, etc.), malnutricin, falta de exposicin al sol
(confinamiento, musulmanes integristas, etc.) o sntesis alterada de los metabolitos de la
vitamina D (cirrosis, insuficiencia renal, fenobarbital, fentona).
Otras causas son la hiperfosfatemia, la pancreatitis aguda, las metstasis osteoblsticas
(prstata) y las transfusiones masivas.

Tratamiento
La hipocalcemia con clnica aguda de tetania debe tratarse con gluconato clcico al 10%
intravenoso lento (5-10 min), inicialmente a dosis de 10-20 ml seguidas de perfusin continua
lenta (15 mg/kg) segn las concentraciones en sangre de calcio.
La hipocalcemia crnica requiere la administracin de suplementos de calcio oral (0,5-2 g/dL)
y vitamina D (50.000-150.000 UI/da) o sus derivados. Hay que mantener la calcemia en el
lmite bajo de la normalidad y evitar la hipercalciuria (< 250 mg/da) por el riesgo de
nefrolitiasis; puede ayudar la dieta pobre en sodio o las tiacidas.

Bibliografa general
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CAPITULO 56 Crecimiento y desarrollo
J.F. Cano Prez, M. Bund Vidiella y M. Soler Sindreu
CAPITULO 56
Crecimiento y desarrollo
El control del crecimiento y del desarrollo han tenido siempre una importancia decisiva en el
cuidado de la salud de los nios y adolescentes, ya que prcticamente todos los problemas
orgnicos, afectivos y sociales que sufra el nio en esas edades se reflejan en un cambio del
patrn normal de crecimiento y desarrollo.
La atencin a los nios con talla baja constituye una demanda creciente en las sociedades
desarrolladas que valoran positivamente las tallas altas (Grumbach, 1988; Brooks, 1989), y en
las que las clsicas enfermedades infecciosas han sufrido un importante retroceso con los
programas de vacunacin y otras mejoras higienicosociales. Pero, adems, se sabe que la talla
baja puede resultar incapacitante y causar trastornos psicolgicos importantes: bajo
rendimiento escolar, sentimiento de inferioridad, depresin e inmadurez emocional (Parkin,
1989). El tratamiento adecuado de la causa puede ayudar a resolver el problema, pero, si esto
no es posible, el mdico debe estar en disposicin de: a) informar al nio y a la familia sobre
cul ser la talla adulta prevista, que suele ser mejor de la esperada; b) actuar sobre las
conductas proteccionistas y evitatorias de los padres, que tienden a tratar al nio en funcin de
la edad que representan por su estatura y no por la cronolgica, y c) fomentar la prctica de
deportes en los que la talla no es fundamental (tenis, hockey, natacin, etc.) y que pueden
contribuir a la afirmacin de su ego.
En el caso del desarrollo sexual, la mayora de las consultas que puede recibir el mdico de
Atencin Primaria corresponden a simples desviaciones de la normalidad que no precisan
tratamiento, pero que, sin embargo, requieren informacin y apoyo psicolgico, pues, al igual
que en los trastornos del crecimiento, las alteraciones en este mbito pueden repercutir en el
desarrollo de la personalidad, huella que se encontrar en la vida adulta.
Por todo ello, es importante que el mdico de Atencin Primaria disponga de unos
conocimientos amplios que le permitan: realizar una deteccin precoz de las alteraciones,
utilizar y comprender las exploraciones indicadas en cada caso, seleccionar adecuadamente los
nios susceptibles de tratamiento y derivacin al nivel hospitalario y asumir la responsabilidad
de informar, aconsejar y ayudar al nio y a sus padres.
CAPITULO 56: Crecimiento y desarrollo

Factores determinantes del crecimiento
Las diferencias de estatura entre los individuos de una misma etnia, pero de distintos pases, no
son tan importantes como las que se observan entre clases sociales o entre distintas
generaciones. Un ejemplo significativo es el cambio ocurrido en la talla media de los soldados
espaoles en los ltimos 80 aos (1903-1985), perodo en el que se ha producido un aumento
de 8,7 cm, siendo desde 1955 el incremento de ms de 2 cm por dcada (fig. 56.1).
Esta mejora se present de forma mucho ms precoz en los hombres procedentes de las
regiones ms industrializadas y ricas (Catalua y Pas Vasco) (Pombo, 1990).
En pocas ms recientes, es en Catalua la tallamedia de las nias de 1990 comparada con la
de estudios previos (dcada de los aos setenta), haba experimentado tambin un incremento
de unos 2,2 cm/dcada.
El crecimiento somtico se encuentra influido por diversos factores endgenos y exgenos, y
que podemos agrupar en genticos, ambientales (nutricionales, socioeconmicos,
psicoafectivos) y hormonales. Los efectos que el medio social ejerce sobre el crecimiento son
el resultado de la interaccin entre diversos factores difciles de disociar (alimentacin
insuficiente o mal equilibrada, dficit higienicosanitarios, actividad laboral precoz, etc.).
Factores genticos
La potencialidad del crecimiento se transmite de padres a hijos, a travs del ADN de los
cromosomas sexuales. Este factor gentico es el causante de las diferencias de talla entre
personas y grupos tnicos y condiciona, adems de la talla final, el ritmo o la velocidad de
crecimiento de las distintas edades. La influencia de la estatura del padre y de la madre sobre
el ritmo de crecimiento parece ser similar, y a partir de sus medidas se puede predecir la talla
diana o final del nio y los percentiles 3 y 95 entre los que se debera situar (tabla 56.1).
Sin embargo, el control gentico de la estatura final del individuo no es definitivo y esta va a
ser decisivamente influida por los factores ambientales, tal como hemos visto que ha ocurrido
con los hombres espaoles a lo largo de este siglo.
Factores nutricionales
La nutricin es tal vez el segundo factor en importancia. Influye en el desarrollo fetal y despus
del nacimiento, en la velocidad de crecimiento, en la maduracin sea y en el desarrollo de la
pubertad.
La alimentacin en los primeros aos de vida es esencial. La desnutricin global es rara en
Espaa, pero puede observarse una desnutricin selectiva proteica entre el destete y los 5 aos.
Los dficit de minerales y vitaminas (p. ej., yodo, vitamina D, etc.) afectan tambin el
crecimiento. El retraso que se observa en las enfermedades crnicas es, as mismo,
consecuencia de una malnutricin, deficiente utilizacin de los nutrientes o gasto inadecuado.
Si desaparecen las condiciones nutricionales desfavorables, puede alcanzarse una talla normal
en pocos aos, pero la recuperacin ya no llegar a ser completa si la duracin del trastorno se
ha prolongado.
Factores socioeconmicos y afectivos
El desarrollo del nio puede verse afectado por un buen nmero de circunstancias sociales y
familiares, y es frecuente la talla baja como resultado de una condicin social insuficiente, el
desempleo, la familia numerosa (las tallas son inferiores en familias con ms de 5 hijos), el
hacinamiento y la vivienda con escasas condiciones higinicas. El crecimiento es tanto ms
rpido y se completa antes cuando ms favorables son las condiciones socioeconmicas en que
vive el nio; las diferencias de talla observadas entre nios brasileos de clases acomodadas y
los de las favelas es de 5 cm, para alcanzar hasta 12 cm en los nios de 7 aos de India o
Guatemala.
La carencia de afectividad (orfandad, abandono, etc.) puede conducir a trastornos de la
personalidad y a un retraso de crecimiento. Los autores ingleses consideran que una de las
causas ms importantes de talla baja es la privacin psicoafectiva (Parkin, 1989). La calidad
de los cuidados maternos en los primeros aos de vida son, as mismo, decisivos en la
evolucin somtica del nio. Una intervencin social adecuada mejora el pronstico de
crecimiento.
Factores hormonales
La regulacin endocrinolgica del crecimiento y maduracin es el resultado de la accin de
distintas hormonas, y no nicamente la del crecimiento, y cualquier dficit en la secrecin de
alguna de ellas causar un retraso del crecimiento.
Hormona de crecimiento La hormona del crecimiento (growth hormone [GH]) regula el
crecimiento desde el nacimiento hasta el final de la pubertad y desempea importantes
funciones anablicas en la vida adulta. Se secreta de forma peridica y, aunque durante el da
se producen pequeos picos de secrecin la mayor parte de la hormona se libera por la noche,
durante la fase REM del sueo.
Esta hormona hipofisaria se encuentra bajo el control de dos factores hipotalmicos: la
hormona liberadora de la GH (GHRH) y la somastostatina (hormona inhibidora de la
secrecin de GH [SS]). Esta ltima, producida tambin a nivel gastrointestinal, tiene accin
inhibidora sobre otras hormonas (insulina, glucagn y gastrina). Tanto estas dos hormonas
hipotalmicas como la GH estn sometidas a gran nmero de estmulos endgenos y exgenos
que influyen en la secrecin o inhibicin de la GH (fig. 56.2).
Somatomedinas. Las acciones de la GH estn mediadas a travs de pptidos conocidos como
somatomedinas (Sm) o insulin-like growth factor (IGF), que tienen una estructura similar a la
insulina humana y se sintetizan fundamentalmente en el hgado. En el plasma humano se han
aislado dos IGF (la IGF-I o somatomedina C y la IGF-II). Actan estimulando el crecimiento
del cartlago favoreciendo la incorporacin de sulfato a los mucopolisacridos; y a la vez
ejercen un control negativo sobre la liberacin de las hormonas hipotalmicas (GHRH, SS) y
de la GH.
Las concentraciones de SmC/IGF-I son dependientes de la GH y, adems, varan con la edad,
siendo bajos en las etapas iniciales de la infancia, mximos en la adolescencia y descienden a
partir de los 50 aos.
Las somatomedinas estn bajo otras influencias, adems de la GH: los estados de malnutricin,
las enfermedades crnicas, el ayuno o la diabetes producen su disminucin y, por el contrario,
estn elevadas en los nios obesos.
Hormonas tiroideas. Su influencia sobre el crecimiento en longitud es moderada, pues a
diferencia de la GH no tienen ningn efecto sobre la proliferacin celular pero son de extrema
importancia para la maduracin sea y el desarrollo del sistema nervioso central.
En el hombre el desarrollo y la mielinizacin del sistema nervioso central se producen desde la
mitad de la gestacin al segundo ao de vida posnatal. Si el dficit de hormonas tiroideas se
produce cuando se han completado estos procesos slo ocasionar un intenso retraso estatural
y de maduracin sea, sin dficit intelectual. Adems de un efecto directo sobre el hueso, las
hormonas tiroideas estimulan la liberacin de GH por la hipfisis, aumentan la concentracin
de IGF-I y potencian la accin de la IGF-I sobre los tejidos perifricos.
Hormonas sexuales. Los andrgenos y estrgenos, adems de intervenir en el desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios durante la pubertad, tienen un papel destacado en la
estimulacin del crecimiento. Actan a travs de un doble mecanismo: aumentan la secrecin
de GH y estimulan en el cartlago de crecimiento la proliferacin celular, la sntesis de la
matriz extracelular y su mineralizacin.
A bajas dosis estimulan el crecimiento mientras que a dosis altas lo limitan.
Los estrgenos y los andrgenos son tambin causantes de la finalizacin del crecimiento
longitudinal al provocar el cierre de las placas de crecimiento epifisario al final de la
pubertad.
Glucocorticoides. A niveles fisiolgicos parecen actuar de forma sinrgica con otros factores
hormonales de crecimiento; sin embargo, las concentraciones elevadas o farmacolgicas tienen
un efecto inhibitorio del crecimiento celular y de la accin de las somatomedinas. Su uso en la
infancia debe reservarse a aquellos casos en que sea imprescindible su administracin.
Insulina. Adems de su importancia esencial en el metabolismo de los hidratos de carbono,
posee intensas acciones anablicas, incluyendo la estimulacin de la sntesis proteica y la
divisin celular. Acta modulando el crecimiento somtico intrauterino y posnatal a travs de
un efecto directo sobre el receptor y de un efecto indirecto sobre otros moduladores, como por
ejemplo el eje GH-IGF.
Otros factores de crecimiento. Se han identificado varios factores de crecimiento de
naturaleza paracrina, que se secretan y actan a nivel tisular local (factores de crecimiento
nervioso, epidrmico, plaquetario). Sus niveles, las interacciones con otras hormonas y su
regulacin no estn esclarecidos.

Crecimiento normal

Perodo prenatal
Durante el embarazo, el feto alcanza una talla media en ambos sexos de aproximadamente 50
cm. La velocidad de crecimiento es mxima hacia la semana 20 de gestacin. Al acercarse el
trmino de la gestacin, el crecimiento se enlentece, probablemente debido a que la capacidad
uterina representa un factor limitante. Los centros de osificacin de huesos largos aparecen
aproximadamente en la semana 13. El crecimiento del feto no parece depender de su capacidad
de secretar hormonas.
El aumento ponderal es lento hasta la semana 23 (500 g) y se acelera a partir de sta
alcanzando los 1.500 g en la semana 31, cifra que se triplica durante el ltimo trimestre.

Perodo posnatal
El desarrollo somtico posnatal se caracteriza por la adquisicin de talla y peso, acompaado
de la maduracin del hueso.
En el nio recin nacido y hasta los 4 aos, la velocidad de crecimiento estatural es muy
rpida, la mayor de cualquier perodo de su vida posnatal, pero disminuye progresivamente
(desaceleracin) a medida que pasan los aos. Como promedio el aumento de talla es de 25 cm
durante el primer ao, 12 cm en el segundo ao, 8-9 cm entre los 2 y 3 aos y 7 cm entre los 3 y
4 aos.
A partir de los 4 aos se produce un crecimiento relativamente constante y regular hasta el
comienzo de la pubertad. Los aumentos de talla en este perodo son de aproximadamente 5-6
cm/ao. En general, durante esta fase prepuberal, cada nio crece siempre por el mismo
percentil (carril) de las grficas de crecimiento y un cambio en l debe alertarnos sobre la
existencia de una alteracin patolgica (fig. 56.3).
Antes de empezar la pubertad existe otra desaceleracin ms tenue, para preparar el perodo
de gran aceleracin que se produce en la siguiente fase.

Perodo puberal
En la pubertad, el aumento de secrecin de hormonas sexuales introduce una serie de profundas
modificaciones: cambios en los rganos sexuales, en los segmentos corporales, en el
psiquismo, maduracin sea y una aceleracin del crecimiento, que se traduce en una curva de
velocidad de crecimiento con un pico de talla y peso que puede alcanzar de 8 a 12 cm y de 8 a
11 kg por ao.
En las nias, el crecimiento mximo se produce durante el primer ao de la pubertad,
coincidiendo con el inicio del desarrollo mamario, y ganando como media unos 7,5 cm.
Durante el segundo ao el incremento es de 5,5 cm y la mayora se encuentran en fase de
desaceleracin cuando se presenta la menarqua.
En el hombre el estirn se inicia algo ms tarde y en un estadio de la pubertad ms avanzado,
siendo la ganancia de talla durante el primer ao de unos 8,7 cm y de 6,5 cm en el segundo. El
crecimiento longitudinal contina, aunque ms lentamente, durante 3 aos ms.
Durante el desarrollo puberal pueden existir cambios en el percentil previo (incremento de los
percentiles), pero generalmente la talla adulta corresponder a la del percentil (carril) por el
que creca durante el desarrollo prepuberal.
Fase pospuberal. A los 3 aos despus del pico puberal, la velocidad de crecimiento ha
descendido hasta 1 cm/ao, y el crecimiento contina muy lentamente (tendiendo a ser nulo)
hasta la fusin completa de la difisis y epfisis con desaparicin de los cartlagos de
crecimiento.
El crecimiento se detiene aproximadamente 4 aos despus del inicio de la pubertad, pero en el
hombre una vez finalizada la pubertad prosigue por el tronco, durante otros 2 o 3 aos.

Valoracin del crecimiento. Maduracin sea
A pesar del avance en el conocimiento de los factores de crecimiento y de las posibilidades de
determinaciones hormonales en el laboratorio, las medidas corporales continan siendo
fundamentales tanto para la deteccin de las alteraciones del crecimiento como para su
diagnstico; hasta tal punto existe concordancia con los estudios hormonales que un buen
registro de tallas durante algunos aos nos permiten inferir el tipo de trastorno que padece el
nio y el mayor o menor xito del tratamiento sustitutivo con GH, si estuviera indicado.
Disponemos de dos importantes instrumentos: la antropometra auxolgica y el estudio de la
maduracin sea.

Antropometra auxolgica
Longitud
Se utiliza en el recin nacido y en los nios menores de 2 aos. Se realiza en una mesa de
medida infantil, manteniendo al nio en decbito supino y con la colaboracin de 2 personas.
Una de ellas sostiene la cabeza en contacto con el soporte fijo de la mesa de medida,
colocndola de forma que el suelo de las rbitas y los conductos auditivos formen un plano
perpendicular al de la mesa. La segunda persona ajusta al tope mvil del instrumento de
medida a las plantas de los pies del nio, traccionando ligeramente hacia abajo. La longitud del
recin nacido es de 49-51 cm.
Talla
Se utiliza a partir de los 2 aos de edad. El instrumento ms preciso es el estadimetro. Se
coloca al nio en posicin erecta con los talones juntos, y las nalgas, hombros y occipucio
contactando sobre la regla de medida, y mirando al frente. Se le manda respirar profundamente
y se obtiene la talla mxima. Se debe presionar el tope mvil sobre la cabeza para disminuir el
error debido al espesor del cabello. El nio debe medirse siempre a la misma hora pues la
talla por la tarde es inferior con una diferencia de hasta 1 cm.
La edad/talla es un concepto til para relacionar el crecimiento longitudinal con otros patrones
de crecimiento (edad sea y dental, desarrollo puberal, etc.). La edad/talla se obtiene a partir
de la grfica de crecimiento y es la edad en la que la talla observada del nio corresponde a la
media, el percentil 50 (fig. 56.4).
Velocidad de crecimiento (VC)
El crecimiento es un proceso continuo pero no regular y su seguimiento tiene an ms
importancia que el valor de la talla. Si representamos la curva del nio, desde el nacimiento
hasta el inicio de la pubertad sealando su altura para cada edad, el resultado es la curva de
crecimiento, pero si lo que vamos marcando en la grfica es el nmero de centmetros que
progresa cada ao obtendremos su velocidad de crecimiento.
Permetro craneal
Rutina en la exploracin del lactante que sirve de indicador del desarrollo cerebral. Se realiza
mediante una cinta mtrica inextensible, colocando al nio con la cabeza erguida y ajustando la
cinta sobre la zona media de la eminencia frontal y de la protuberancia occipital.
Braza y segmentos
La braza o envergadura es la distancia comprendida entre los extremos distales de los dedos
medios de ambas manos medida por la espalda estando el nio con los brazos extendidos en
cruz. La braza es igual a la talla en centmetros. Se considera una desproporcin patolgica
cuando su valor supera en 4 cm al de la talla.
El segmento inferior se mide con el individuo en bipedestacin tomando la distancia del suelo
al borde inferior de la snfisis pbica; si el valor obtenido se resta del de la talla se obtiene el
segmento superior. Este segmento superior se puede determinar tambin por evaluacin de la
talla sentada (distancia vrtex-isquion): se mide la altura del nio sentado sobre un taburete de
altura conocida, los muslos permanecern perfectamente horizontales y la espalda erecta en
contacto con la pieza vertical del aparato tallador.
La determinacin de las proporciones corporales ofrece una informacin clnica muy til. Las
proporciones ms utilizadas son el cociente del segmento inferior/segmento superior y la
relacin de la braza con la talla. El cociente entre el segmento superior y el inferior disminuye
de un valor medio de 1,7 en los lactantes a 1 en el adulto. Los individuos hipogonadales
presentan unas extremidades inferiores ms largas; por tanto, el cociente segmento
superior/inferior es menor de 1, y adems en ellos la braza sobrepasa a la talla. Las displasias
seas cursan con talla baja y anomalas en la forma de extremidades, tronco y crneo; y
demuestran un claro predominio del segmento superior respecto al inferior por cortedad de las
extremidades inferiores.
Peso
Nos informar acerca del estado nutritivo del paciente. La valoracin del peso es la medida
ms comn y simple, pero puede ser la menos rigurosa. El nio debe pesarse desnudo, por la
maana y tras la evacuacin vesical. Incluso cumpliendo estas normas, el peso es una medida
grosera de la masa corporal y slo se altera en los cuadros de malnutricin crnica grave. Para
aumentar la utilidad del peso como indicador del estado de nutricin, es mejor relacionarlo con
la talla y no con la edad cronolgica, lo que permite diferenciar los cuadros de malnutricin
aguda que afectan el peso pero sin modificar la talla, de las carencias nutritivas crnicas, en
las que disminuyen simultneamente la talla y el peso sin alterar la relacin entre ambos.
Pliegue cutneo. Permetro del brazo
El espesor del panculo adiposo subcutneo representa un buen ndice de valoracin del tejido
adiposo, permite adems apreciar sus modificaciones durante la pubertad. Para su medicin se
utiliza un comps de espesor (Harpenden Skinfold Calliper). Es aconsejable una medida de
extremidad, regin tricipital izquierda, y del tronco, pliegue subescapular izquierdo.
El permetro del brazo se valora con una cinta mtrica, a media distancia entre el olcranon y
el acromion, en la protrusin muscular del bceps. Informa de la relacin entre la masa
muscular y el panculo adiposo.

Grficas de crecimiento
La valoracin del patrn de crecimiento exige comparar los datos del individuo con estndares
obtenidos de una muestra representativa de la poblacin: las grficas de crecimiento y las que
expresan la velocidad de crecimiento (cm/ao). La construccin de estas grficas pueden
realizarse mediante estudios transversales, longitudinales y semilongitudinales. El mtodo
longitudinal consiste en tallar a los mismos individuos a distintas edades y durante un perodo
de tiempo determinado, obtenindose unas curvas de crecimiento y velocidad para cada uno de
los individuos. Las dificultades metodolgicas son mltiples (tamao de la muestra, diferencias
de clase social, comunidad geogrfica, etnia, estadio puberal, etc.). El error mximo de las
curvas no debe ser superior a una variacin de talla debida a un crecimiento de 3 meses.
En Espaa, se han realizado estudios transversales y elaborado grficas de crecimiento en
algunas comunidades autnomas, pero no se dispone de una tabla de velocidad de crecimiento
aplicable a toda la poblacin espaola. Las tablas de tipo transversal son tiles para identificar
nios bajos, pero no resultan adecuadas para el seguimiento de su patrn de crecimiento. En la
mayora de los pases se utilizan las grficas de Tanner (anexos 6.1 y 6.2), pues las diferencias
poblacionales en la CEE no parecen ser tan importantes como para justificar el abandono de
esas grficas en favor de otras basadas en muestras poblacionales menores y de diseo
transversal (Hintz, 1989).
Grficas de talla
En el eje de abscisas se representa la edad cronolgica y en el de ordenadas la talla del nio
(a). Los valores medios constituyen el percentil 50, y se representan tambin las curvas
correspondientes a las variaciones, por encima de este valor medio (percentiles 75, 90, 97) y
por debajo (percentiles 25, 10, 3).
Habitualmente se considera que el patrn de crecimiento es normal si la talla evoluciona de
manera paralela a las curvas de referencia y entre los percentiles 97 y 3 (aproximadamente 2
DE). Las tallas que se alejan ms de 3 DE de la media son claramente patolgicas.
Durante el desarrollo prepuberal, el nio crece siempre por el mismo percentil (carril) y un
cambio en el mismo (fig. 56.3) nos har sospechar la existencia de un proceso patolgico.
Durante la pubertad pueden existir cambios de carril dependiendo del momento (edad) de
inicio de la pubertad y no deben valorarse como patolgicos. La talla adulta corresponde por
lo general a la sealada por el carril (percentil) por el que creca durante la fase prepuberal.
Grficas de velocidad de crecimiento (anexos 6.3 y 6.4)
En las grficas figuran en ordenadas los incrementos de talla valorados en cm/ao y en las
abscisas la edad. La curva no es regular debido a las variaciones en el crecimiento del nio
durante su infancia. Existen, al igual que en las grficas de talla, distintos percentiles que
delimitan las variaciones respecto a la media.
La velocidad de crecimiento anual es la diferencia de los valores de la talla obtenidos entre
dos aniversarios, anotndose la cifra en la edad de la segunda medida efectuada (as, si un nio
crece 4 cm de los 7 a los 8 aos se anotar este valor en la interseccin con la edad de 8 aos).
Es til controlar a un nio en fechas prximas a su aniversario, lo que simplifica el clculo de
la velocidad del crecimiento y la comparacin con la curva de referencia es ms precisa.
La utilizacin de la zona de la curva correspondiente a la fase puberal (pico de la curva) slo
sirve como patrn de referencia cuando el nio presente signos puberales, y as se sealan las
ganancias estaturales en esa zona con independencia de la edad que figure en las abscisas, pues
la edad en que se inicia la pubertad tiene una amplia variacin.

Valoracin de la maduracin sea (edad sea)
La maduracin sea (edad sea) refleja fielmente la edad biolgica o de desarrollo del nio.
Su correlacin con otros fenmenos madurativos como los cambios de la pubertad es mucho
ms estrecha que cualquier medida antropomtrica, de tal forma que no es esperable el inicio
de la pubertad hasta que el hombre haya alcanzado una edad sea aproximada de 13 aos y la
nia de 11 aos.
Existen regiones del esqueleto caractersticas para cada edad en funcin de la aparicin de
ncleos de osificacin o de aumentos de volumen de los huesos (fig. 56.5).
Sin embargo, para conocer la edad sea slo se utiliza, habitualmente, una radiografa de la
mano y mueca izquierdas, que se compara con la morfologa y tamao de los huesos de los
estndares de un atlas o se punta segn una escala.
Atlas de Greulich y Pyle. Est formado por una serie de radiografas de la mano y de la
mueca correspondientes a distintas edades cronolgicas. La edad sea del nio se valora
haciendo concordar cada uno de los huesos del carpo y mano de su radiografa con una de las
imgenes del estndar o situndola, si no concuerda exactamente, entre dos imgenes sucesivas.
Es el mtodo ms empleado, es de fcil utilizacin y no requiere un entrenamiento especial, ya
que a efectos diagnsticos slo tienen valor desviaciones de la edad sea de ms de 2 aos con
respecto a la edad cronolgica.
En los anexos 6.5 y 6.6 presentamos, partiendo de este atlas, un esquema para las edades ms
representativas.
Mtodo de Tanner y Whitehouse (TWII-RUS). Estos autores describen minuciosamente,
para 20 huesos de la mano y mueca 8 estadios de maduracin sea, a cada uno de los que
corresponde una cifra. La suma de las cifras permite calcular una puntuacin global. El mtodo
TWII-RUS es de una gran precisin, pero requiere un riguroso aprendizaje y una lectura
bastante prolongada, por lo que slo se emplea en estudios muy especializados.

Talla baja. Retraso del crecimiento
La definicin de talla baja es difcil, pues, como hemos visto, el crecimiento est sometido a
mltiples influencias, que hacen que los patrones de normalidad varen entre generaciones, y es
preferible hablar de retrasos del crecimiento, concepto dinmico que incluye no slo la talla,
sino tambin la velocidad de crecimiento y la maduracin sea, parmetros de mayor precisin
e importancia.
Se considera talla baja a la estatura que se sita entre -2 y -4 DE (< P3) respecto a la media, y
nanismo si est por debajo de -4 DE.
En la tabla 56.2 se exponen los criterios que definen un retraso de crecimiento, y que sugerirn
la necesidad de estudiar al nio con independencia del percentil en que se encuentre su talla en
la grfica de crecimiento.
Epidemiologa
El 3% de la poblacin se halla por debajo del tercer percentil, pero, segn Parkin, slo el 70%
de las madres con nios con tallas por debajo de ese percentil reconocen que sus hijos son
bajos y nicamente el 10% piden consejo mdico.
No se conoce la prevalencia de las distintas causas de talla baja. En Escocia un estudio
poblacional, realizado antes de que se aceptase el concepto de dficit aislado de GH, demostr
que el 72% de los nios situados por debajo del tercer percentil (P3) no padecan enfermedad
orgnica, y que la causa ms habitual era la privacin psicoafectiva (Parkin, 1989). En los
nios atendidos en la Unidad de Crecimiento de Stanford (EE.UU.), se comprob que el 56,7%
de las consultas eran debidas a una talla baja familiar o un retraso constitucional del
crecimiento y desarrollo, el 12,9% a una causa endocrina, el 3,4% a alteraciones
cromosmicas y el restante 12,9% padecan otras patologas (displasias seas, enfermedades
crnicas, etc.) (Hintz, 1991).
As pues, una talla baja no indica necesariamente enfermedad, pero el control peridico del
nio es necesario para detectar una patologa de base que pueda ser tratada.
El origen de la talla baja puede obedecer a mltiples etiologas y la mejor aproximacin se
puede realizar en funcin de los parmetros clnicos y radiolgicos (tabla 56.3).

Deteccin y valoracin de una talla baja
Todos los nios deben ser medidos y pesados al menos una vez al ao y estos valores sern
registrados en una grfica para realizar un seguimiento adecuado y detectar precozmente las
desviaciones del crecimiento y desarrollo.
Los nios con una estatura por debajo del percentil 3 (- 2 DE) son casos tributarios de estudio
especializado. Los valores situados entre los percentiles 3 y 10 (-1 y -2 DE), cuando la talla de
los padres sea normal, merecen ser controladas e iniciarse un protocolo de estudio bsico.
Probablemente tambin deban incluirse en ste a los nios con tallas discretamente bajas (P 10-
P 25), sin disminucin de la VC pero con alteraciones psicolgicas derivadas de su estatura.
A todos ellos se les realizar una historia clnica dirigida y algunas exploraciones
complementarias.
Historia clnica
Anamnesis familiar. Se recoger la talla (midindolos) de los padres y con stas podremos
establecer un pronstico sobre la talla final gentica (tabla 56.1); y la edad en que se produjo
la pubertad.
Adems, estos datos nos orientarn en los casos de posible talla baja familiar (TBF) y de
retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD). La madre con menarqua a los 14
aos o ms tarde, o el padre con pubertad y crecimientos retrasados, suelen tener hijos tambin
tardanos o de maduracin tarda (cronopata de Maran) que son ms bajos y continan
siendo prepuberales a una edad en que otros estn desarrollados.
Anamnesis personal. Los datos ms destacables a consignar son:
1. Peso y talla del nio al nacer, curso del embarazo (medicaciones, hormonas, toxemia,
carencias nutricionales, etc.). Datos sobre el parto (sufrimiento fetal, tipo de presentacin,
maniobras de reanimacin, test de Apgar, etc.), pues la anoxia puede provocar una posterior
disfuncin hipotalmica-hipofisaria. Convulsiones, crisis hipoglucmicas en los das
inmediatos al parto.
2. Nutricin durante la primera infancia; vmitos, diarreas intensas y persistentes, intolerancias
alimentarias.
3. Medicaciones prolongadas, en especial anabolizantes y corticoides.
4. Datos sobre el crecimiento: pueden servir las tallas registradas en las revisiones escolares
para intentar establecer la velocidad del crecimiento. Inicio de la denticin, aunque variable,
en el hipotiroidismo se retrasa.
5. Historia social, que recoja la estructura y relaciones internas de la familia, vivienda, nivel
econmico, etc.
6. Rendimiento escolar, adaptacin al medio familiar y escolar, etc.
Exploracin fsica. Deber incluir talla, peso y el registro de los datos en grficas, as como
las proporciones corporales (braza, segmentos). Estadio del desarrollo sexual (v. el apartado
sobre la pubertad). Anomalas y malformaciones faciales y esquelticas. Exploracin
cardiopulmonar, abdominal y del sistema nervioso.
Nunca debe olvidarse que un retraso del crecimiento puede ser sntoma de una enfermedad
crnica (cardiopulmonar, digestiva, heptica, nefrolgica, infecciosa), por este motivo se
solicitar siempre una biologa general que incluya: hemograma, funcin renal e ionograma,
lpidos, calcio, fsforo, glucemia y fosfatasas alcalinas (siempre aumentadas en el nio en
crecimiento, con un mximo que coincide con el pico puberal).
Estudio radiolgico. Debe efectuarse de la mano y el carpo izquierdos para calcular la edad
sea y una radiografa lateral de crneo para evaluar el tamao y las alteraciones de la silla
turca (el craneofaringioma es el tumor ms frecuente y causa importantes alteraciones
radiolgicas).
Con la historia clnica y el conjunto de estos datos complementarios estaremos en disposicin
de orientar la gran mayora de los retrasos del crecimiento y discernir los que son tributarios
de atencin hospitalaria. En las tablas 56.3 y 56.4 se resumen las principales diferencias
clnicas en algunas situaciones que cursan con talla baja. En la figura 56.6 se detalla el
comportamiento de la curva de crecimiento.
Estudios especializados
Tras esa primera aproximacin diagnstica suele solicitarse:
Cariotipo. Aconsejable en especial en toda nia de talla baja, por debajo del percentil 3 y sin
enfermedad crnica de fondo.
Determinacin basal de TSH. Para descartar el hipotiroidismo, la causa endocrina ms
frecuente de retraso de crecimiento.
Continuacin de hormona del crecimiento (GH). Los valores basales no son tiles pues con
frecuencia son indetectables en el individuo normal, y siempre se deber determinar
postestmulo (s). La prueba tras ejercicio fsico es de fcil realizacin y sin efectos
colaterales, pero tiene una baja sensibilidad, con el 40% de falsos negativos, lo que obliga a
practicar nuevas pruebas. La determinacion de GH postejercicio fsico y tras la administracin
de propranolol mejora el rendimiento de la prueba del ejercicio y se acepta como una prueba
diagnstica del dficit de GH (v. ms adelante).

Causas frecuentes de retraso del crecimiento
En las pginas siguientes se exponen algo ms detalladamente aquellas entidades que por su
mayor frecuencia o bien por sus posibilidades teraputicas ofrecen un mayor inters para el
mdico de Atencin Primaria.
Talla baja familiar
Suele ser la causa ms frecuente de talla baja. En la historia no hay antecedentes patolgicos en
el embarazo y parto, ni de enfermedades importantes, pero s una talla baja familiar (madre <
150 cm y padre < 160 cm). El patrn de crecimiento es siempre inferior al normal pero
uniforme (siempre por el mismo carril) y paralelo a la media; as, en la edad escolar, la
curva de crecimiento se sita entre los percentiles 3 y 10 (-1 o -2 DE). La velocidad de
crecimiento es normal y la edad sea es igual a la edad estatural o incluso algo superior,
pudiendo igualar a la edad cronolgica. La morfologa del nio es normal, ms bien fornida,
presentando un desarrollo genital adecuado a su edad cronolgica.
Generalmente, la pubertad se produce a la edad habitual, siendo el brote de crecimiento
puberal normal. Los exmenes complementarios son normales, incluyendo la concentracin de
GH (en la mayora de las ocasiones innecesaria). Si la talla de alguno de los padres es
excesivamente baja (< al P3 de las grficas) o la VC del nio es inferior a 4 cm/ao o existe
discrepancia entre su edad sea y la estatural, es necesario descartar el dficit de GH.
Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo
Constituye la segunda causa, por frecuencia, de talla baja. Se observa una deteccin del
crecimiento estatural y de la maduracin sea. Sin embargo, la caracterstica de este retraso es
la concordancia entre la edad estatural, la edad sea y el desarrollo genital (tabla 56.4 ).
Otros elementos de sospecha diagnstica son el sexo (masculino) y la herencia. Frecuentemente
existe un retraso similar en el padre o los hermanos. La historia clnica y la exploracin fsica
son normales, y slo la evolucin permite confirmar el diagnstico.
La curva de crecimiento es, en general, cercana a la media durante los primeros aos de vida,
separndose luego, a partir de los 7-8 aos, hasta alcanzar un retraso, en general, de -1 o -2 DE
(P10-P3), siendo la velocidad de crecimiento limite (4-4,5 cm/ao) (fig 56.7).
La sospecha diagnstica se apoyar en la existencia de una edad sea igual a la edad estatural,
aunque en ocasiones puede ser algo inferior pero nunca ms de un ao. En la adolescencia, el
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios se retrasa, as como el brote de crecimiento.
La pubertad, que se presenta espontneamente tras uno o varios aos de retraso, es totalmente
normal.
La actitud del mdico depender de cmo sea sentido y tolerado el retraso por el nio y sus
padres el retraso. Es importante un apoyo psicolgico: explicndoles en qu consiste el
problema, hacindoles comprender que van a experimentar los mismos cambios que sus
compaeros pero algo ms tarde, y que al final la talla y el desarrollo sexual sern normales y
completos.
Se recomienda el estudio hospitalario cuando: a) La talla sea inferior al P3 (-2 DE); b) la
velocidad de crecimiento no alcance los 4 cm/ao; c) la pubertad sufra un retraso importante
respecto a la edad sea, y d) cuando las alteraciones psicolgicas del nio sean intensas.
Deprivacin psicoafectiva
Para los autores ingleses es una de las causas ms importante de talla baja (Parkin, 1989). El
retraso del crecimiento de estos nios se suele detectar en la edad preescolar. Adems de la
talla baja, presentan un apetito aumentado, exceso de ingesta de lquidos, abdomen distendido y
trastornos de la conducta (inquietud, falta de atencin, poca colaboracin, etc.).
Fsicamente tienen un patrn de crecimiento similar al del dficit de GH; sin embargo, su peso
es ms bajo, lo que no ocurre en el dficit hormonal. Presentan una edad sea retrasada pero
nunca tanto como en el hipotiroidismo y en los dficit hipofisarios. Las concentraciones de GH
y cortisol pueden estar algo alteradas.
Los nios mejoran cuando son trasladados a un ambiente ms acogedor o son adoptados,
inicialmente ganando peso y posteriormente acelerando el crecimiento.
Disgenesias gonadales. Sndrome de Turner
La disgenesia gonadal se define como la ausencia o diferenciacin imperfecta de una o ambas
gnadas, secundaria a anomalas en el nmero o en la estructura de los cromosomas sexuales.
El sndrome de Turner descrito en 1938 se caracteriza por: fenotipo femenino, talla baja,
infantilismo sexual, amenorrea primaria y otras anomalas somticas. Su incidencia es de
1/2.500 nias nacidas, lo que la convierte en la anomala cromosmica ms frecuentes. En el
55% de los casos, el cariotipo es el clsico 45 XO, mientras que el resto pueden tratarse de
mosaicos simples (45 XO/ 46 XX) y otras anomalas estructurales del cromosoma X.
Clnicamente, la talla baja es el elemento constante y, por lo general, no existe retraso
intelectual. La velocidad de crecimiento es inferior a la normal y la talla se sita casi siempre
por debajo del percentil 3 (< -3 DE) (fig. 56.7). La edad sea puede mantenerse cerca de la
edad estatural durante los primeros aos, pero en la segunda infancia la maduracin sea
prosigue mientras el crecimiento disminuye. En la adolescencia no se produce la pubertad. La
talla final adulta vara entre 135-153 cm con una media de 142 cm, siendo el segmento inferior
ms corto.
Otro elemento caracterstico, el segundo en frecuencia, es el ensanchamiento de hombros y
trax con abombamiento de la pared anterior del mismo (trax en escudo o coraza), aumento de
la distancia intermamilar e hipoplasia mamaria. La frecuencia de otras alteraciones (tabla 56.5)
es muy variable, y se debe recordar que la ausencia de rasgos somticos clsicos no
descartan la existencia de un sndrome Turner.
Se asocia con frecuencia a tiroiditis autoinmune y diabetes mellitus, e incluso a dficit de GH,
por lo que siempre se deber investigar.
El diagnstico del sndrome de Turner debe sospecharse siempre ante toda nia con talla baja
intensa(< P) y con mayor razn si presenta un retraso puberal. La administracin de estrgenos
y GH es crucial para que alcancen un mejor desarrollo somtico y madurez psquica.
Hipotiroidismo
Es la causa ms frecuente, de origen endocrino, de retraso de crecimiento. La incidencia es
aproximadamente de 1/3.400 recin nacidos, con una notable predileccin por el sexo
femenino (3:1) y frecuentes antecedentes familiares de patologa tiroidea (20%).
Hipotiroidismo neonatal (congnito). El dficit tiroideo del recin nacido da lugar a
cretinismo y en l domina el retraso mental. Merced a los programas de deteccin precoz, es
posible iniciar el tratamiento hormonal antes de los 20 das de vida, lo que disminuye
extraordinariamente el riesgo de lesin cerebral. Los signos ms caractersticos son: llanto
ronco, ictericia prolongada y dificultad para la succin, junto a una piel fra, fontanela
posterior grande (> 5 mm), cutis marmorata, facies abotargada, hernia umbilical y
estreimiento. Al mes de vida el cuadro es inequvoco, aadindose letargia, retraso de
crecimiento con desproporcin de los segmentos corporales por cortedad de las extremidades,
mientras que el tronco est menos afectado. El aumento de peso se mantiene. En los nios en
los que se efecta el diagnstico precoz y son tratados con T
4
, la evolucin de la talla y del
desarrollo psicomotor es satisfactorio, apoyando la necesidad de extender el programa de
deteccin precoz a todo el pas y al 100% de los recin nacidos.
Hipotiroidismo posnatal. Se instaura, generalmente, a partir de los 2 aos de edad, siendo las
causas ms frecuentes la tiroiditis linfoctica crnica, el tiroides ectpico y las lesiones
hipotalamo-hipofisarias. El retraso mental no se produce si el hipotiroidismo se inicia despus
de los 2 aos de edad. El sntoma cardinal es el retraso del crecimiento, mientras que otros
sntomas clsicos del hipotiroidismo son menos aparentes.
La curva de crecimiento es normal durante un cierto tiempo, para luego ir desvindose en
sentido negativo (fig. 56.7) Las proporciones corporales evidencian una relacin segmento
superior/segmento inferior mayor de la esperada y una braza corta con relacin a la talla.
El retraso de la edad sea es muy importante, con persistencia de la abertura de las fontanelas
y de las suturas craneales. La osificacin de los centros epifisarios es irregular (dentado) y da
a las epfisis un aspecto caracterstico, denominado disgenesia epifisaria (visible en ncleos
femorales, humerales y de la rodilla).
Pruebas de laboratorio. Existe un aumento de la TSH prcticamente constante, la T
4
est
descendida en un 75% de los casos y las cifras de T
3
son variables. La gammagrafa con yodo o
tecnecio radiactivo no deben prodigarse, aunque es necesaria para la localizacin de la
glndula en caso de tiroides ectpico y en las dishormonognesis.
Dficit de hormona del crecimiento
El dficit de hormona de crecimiento es una causa poco frecuente de talla baja, causante
nicamente del 2% de todos los retrasos del crecimiento y, sin embargo, es una de las
entidades con tratamiento satisfactorio. Su frecuencia se calcula en 1/4.000-6.000 nacidos
vivos (Hintz, 1990). En Espaa, la incidencia del dficit total de GH podra ser de 2 casos
100.000 habitantesao y la del dficit parcial de 18/100.000/ao (Snchez-Franco, 1991).
En un 25-35% de los casos existe una lesin intracraneal (dficit orgnico), no hallndose en
los restantes ninguna anomala anatmica (dficit funcional). Los dficit funcionales suelen
tener un carcter hereditario recesivo, y pueden ser selectivos (slo falta GH) o asociarse a
dficit de otras hormonas hipofisarias.
La deficiencia de GH se manifiesta por un retraso intenso del crecimiento y de la maduracin
sea. Es frecuente una historia de sufrimiento fetal y/o hipoxia neonatal.
Perodo neonatal. El nio nace con una talla y peso normales, pero puede presentar crisis de
hipoglucemia e ictericia coloststica. La demostracin de una falta de aumento de la GH
durante las hipoglucemias o las crisis de llanto es suficiente para el diagnstico, siendo
innecesario realizar otras exploraciones funcionales.
Infancia. Tras un perodo de crecimiento normal, se produce hacia los 2-4 aos una detencin
en la progresin de la talla y la estatura va apartndose de la media (figura 56.7). La velocidad
de crecimiento es inferior a 2-3 cm/ao y la radiografa de carpo demuestra un retraso en la
maduracin sea, pero siendo la edad sea igual a la edad estatural. Las proporciones estn
conservadas y son normales (la relacin segmento superior/inferior y braza/talla). La
exploracin fsica evidencia adiposidad troncular, abdomen abombado y aspecto rollizo de
manos y pies. La facies es caracterstica con frente amplia y abombada y una cara poco
desarrollada. La piel es fina, suave, y la voz suele ser aguda y chillona. Es frecuente el
micropene y la criptorquidia.
Estos signos clnicos pueden faltar por lo que un retraso estatural superior a -3 DE y/o una
velocidad de crecimiento inferior a 3 cm/ao, justifican la exploracin sistemtica de la
secrecin de GH.
El desarrollo intelectual es habitualmente normal y el rendimiento escolar bueno. Slo algunos
casos presentan un retraso psicomotor que es secundario a hipoglucemias graves en el perodo
neonatal.
Diagnstico. La demostracin del dficit de GH es compleja, pues la hormona se secreta de
forma pulstil con grandes variaciones a lo largo del da, y las concentraciones basales no son
tiles por ser habitualmente indetectables. Para la confirmacin de la sospecha clnica se deben
realizar en el mbito hospitalario pruebas de estimulacin, siendo necesario documentar la
ausencia de respuesta en dos pruebas farmacolgicas, con distintos estmulos, para
considerar probado el dficit y que se autorice el tratamiento con GH. Los tests ms frecuentes
y que dan menor nmero de falsos negativos, son:
1. Determinacin de GH postejercicio y administracin de propranolol. Mejora el
rendimiento de los resultados obtenidos con la prueba de la estimulacin con ejercicio.
2. GH tras estmulo farmacolgico. Consiste en la determinacin de las concentraciones de
GH tras la administracin de clonidina, L-DOPA o arginina entre otros, o tras provocar una
hipoglucemia insulnica. Se considera que existe un dficit total de GH si tras dos pruebas de
estimulacin farmacolgica las concentraciones de GH son inferiores a 5 ng/mL y un dficit
parcial cuando los valores se sitan entre 5 y 10 ng/mL.
Existe discusin acerca de la validez absoluta de estas pruebas ya que no comprueban la
secrecin espontnea y fisiolgica de la GH.
Disfuncin neurosecretora de GH (Spiolitis, 1984). Se trata de nios clnicamente
indistinguibles de los que presentan un dficit clsico de GH, pero que al ser sometidos a
pruebas de estmulo farmacolgico, no fisiolgicos, son capaces de liberar cantidades
normales de GH. En estos casos, para su diagnstico se debe emplear el estudio de la
secrecin integrada de GH, prueba compleja que se realiza slo en algunos hospitales.
Indicaciones teraputicas de la hormona de crecimiento
La obtencin de hormona del crecimiento biosinttica y su ilimitada disponibilidad, abre
nuevas perspectivas de tratamiento no slo para los nios con un dficit comprobado de GH,
sino para otras situaciones de talla baja sobre las que se est investigando su utilidad. El
elevado coste obliga a una actitud prudente y controlada en la prescripcin de este tratamiento.
Los comits de la hormona del crecimiento del Estado espaol autorizan el tratamiento con GH
en las siguientes situaciones: a) dficit clsico de GH; b) dficit parcial; c) disfuncin
neurosecretora; d) GH biolgicamente inactiva, y e) sndrome de Turner. En fase de ensayo
clnico se est utilizando en la talla baja familiar y en la insuficiencia renal.
El tratamiento tiene ms xito cuanto ms precozmente se inicie y siempre se har antes de que
se produzca el cierre de las epfisis. Los nios normalizan el crecimiento, recuperan talla pero,
sin embargo, no se logra corregir totalmente la prdida de estatura previa.
Dosis. La GH se administra a dosis entre 0,5 y 0,7 UI/kg/semana, repartidos en 7 inyecciones,
diarias, administradas por va subcutnea y al acostarse. El tratamiento se prolongar hasta
alcanzar una edad sea de 13-14 aos. Los nios deben controlarse cada 3-6 meses.
Efectos adversos. La experiencia actual parece afirmar que se trata de un tratamiento bastante
inocuo. La complicacin ms frecuente es la aparicin de hipotiroidismo autoimmune. La
produccin de anticuerpos frente a la GH y la interaccin en el metabolismo de los hidratos de
carbono parecen no tener relevancia clnica, y no se ha observado un aumento de casos de
diabetes. Se han detectado casos de desplazamiento de la epfisis del fmur (1/7.719 casos
tratados). Los estudios de seguimiento no apoyan la existencia de mayor riesgo tumoral en los
nios tratados (Wilson, 1991; Snchez-Franco, 1991; informe KIGS 1997).

Pubertad
La pubertad se produce en varias etapas sucesivas, controladas por el sistema neuroendocrino,
y ocasiona un crecimiento somtico y el desarrollo de las funciones endocrinas y exocrinas de
las gnadas, con la consiguiente aparicin de los caracteres sexuales secundarios y la
capacidad de reproduccin. El desarrollo puberal sigue un curso progresivo que se inicia en la
edad infantil y que viene determinado por los factores genticos que aseguran el control y la
modulacin de las secreciones hipotalmicas, hipofisaria (FSH-LH) y gonadales (esteroides
sexuales) y la accin de stos sobre los tejidos y rganos perifricos.

Factores genticos
Desempean un papel evidente, existiendo una clara relacin entre la edad de la menarqua y el
inicio de la pubertad con la edad de presentacin en padres y hermanos. La correlacin con la
edad de la menarqua de la madre es muy estrecha. El sexo determina tambin una variacin en
la edad de inicio de la pubertad y en la mujer se produce uno o 2 aos antes.

Factores hormonales
Gonadotropinas. El inicio de la pubertad es el resultado del aumento de gonadotropinas
hipofisarias (FSH y LH) que estimularn la produccin de esteroides gonadales. Durante la
infancia las concentraciones circulantes de estas hormonas son bajas. En la nia la FSH
aumenta hacia los 10-11 aos, y alcanza su valor mximo a los 13 aos. En el hombre se inicia
a los 12 aos y se prolonga hasta los 15 aos. La elevacin de las cifras de LH se produce en
ambos sexos un ao despus.
Esteroides suprarrenales. En el perodo prepuberal, mientras que la concentracin de
FSH/LH, testosterona y estradiol son bajas, la produccin de andrgenos suprarrenales
aumenta a partir de los 6-7 aos en la nia y de los 8-9 aos en el nio, dando lugar al
desarrollo del vello pbico. Esta pubertad suprarrenal o adrenarqua es independiente de la
gonadal. Su secrecin no depende exclusivamente de la ACTH y en la hipfisis se ha hallado
otro factor capaz de estimular la zona reticular de la suprarrenal denominada cortical androgen
stimulating hormone (CASH).
Esteroides gonadales. Durante la pubertad se produce un aumento progresivo y lento del
volumen de las gnadas. En la mujer, al aproximarse la pubertad y por influencia de la FSH,
algunos folculos de Graaf maduran de forma completa y las clulas de la granulosa empiezan a
secretar estrgenos, que se detectarn en la sangre a los 10-12 aos. Las concentraciones de
estradiol irn aumentando a lo largo de la pubertad, de forma paralela al desarrollo mamario,
con un incremento superior a partir de la mitad de la pubertad. En el hombre se observa una
elevacin significativa de la testosterona, producida por las clulas de Leydig testiculares,
alrededor de los 12-14 aos.

Factores ambientales
Estado de nutricin. La menarqua aparece antes en las nias obesas que en las delgadas. El
contexto nutricional deficiente difiere la pubertad, aceptndose la existencia de un peso crtico
de 47,8 kg.
Condiciones socioeconmicas y nivel sanitario. Desde este siglo la edad promedio de la
primera regla se adelanta en 3 o 4 meses cada decenio en relacin con la mejora de las
condiciones econmicas, higinicas y sanitarias.
Medio ambiente. Aunque el clima tiene menor importancia, es evidente que en el sur de
Europa y en las ciudades las nias son pberes a los 12 aos y los hombres a los 14 aos,
mientras que en el norte de Espaa y en el campo lo son a los 14 y 16 aos.

Pubertad normal. Estadios puberales
Se aceptan de forma universal los estadios descritos por Tanner. Se basan en los cambios que
van sucedindose en los caracteres sexuales secundarios, observables por exploracin fsica y
tienen una estrecha relacin con la maduracin sea, pero son independientes de la edad
cronolgica.
Mujeres
Desarrollo mamario (fig. 56.8).
Es el punto de partida de la pubertad femenina, el primer fenmeno es la elevacin de los
pezones (M2), aproximadamente a los 11 aos, seguido de un aumento progresivo del tamao
de los senos. Durante los primeros meses, el desarrollo puede ser asimtrico. Habitualmente el
desarrollo mamario es completo al cabo de 2 o 3 aos. En algunas mujeres no se sobrepasa el
estadio 4 (M 4), siendo una variante normal.
Vello pubiano (fig. 56.9).
Aparece por lo general unos 6 meses despus del inicio del desarrollo mamario. Se localiza en
los labios mayores y, posteriormente, cubre el pubis, alcanzado en 2 o 3 aos su distribucin
adulta. El vello axilar hace su aparicin ms tardamente (1 o 1,5 aos).
Menarqua. Se presenta como promedio a los 2 aos de iniciado el desarrollo mamario
(estadio M2), pero puede posponerse hasta 3-5 aos. Es caracterstica la irregularidad
menstrual en los primeros 3 aos.
Genitales. Las modificaciones vulvares empiezan con el cambio de aspecto de la mucosa que
se hace ms hmeda y rojiza. Posteriormente, se hipertrofian los labios mayores y los pequeos
se hacen prominentes. Es frecuente una ligera leucorrea. El aumento de volumen del tero en el
perodo puberal es escaso. En toda nia con alteracin del desarrollo puberal nunca se debe
obviar la prctica de un examen visual de los genitales externos y remitir al gineclogo para la
valoracin por tacto rectal del tamao del tero y anejos.
Velocidad de crecimiento. La aceleracin del crecimiento es un elemento constante en la
pubertad normal y representa un autntico carcter sexual secundario.
En la nia, la mxima velocidad de crecimiento ocurre durante el primer ao (7,5 cm) del
desarrollo puberal, que corresponde al estadio 2 del desarrollo mamario (M2), durante el
segundo ao es de 5,5 cm y la mayora de las mujeres se encuentran en fase de franca
desaceleracin cuando se presenta la menarqua unos 2 aos despus. El crecimiento finaliza
aproximadamente 4 aos despus del inicio de la pubertad.
Hombres
Genitales (fig. 56.10).
El primer signo clnico de la pubertad es el aumento de volumen testicular, que alcanzan unos 4
mL con un eje mayor superior a los 2,1 cm. Ocurre por trmino medio a los 12 aos. El pene no
se modifica y presenta una longitud infantil de 6 cm. El volumen testicular puede medirse por
simple determinacin de la anchura y la longitud o por la comparacin con una serie de
modelos de volumen (orquidmetro de Prader). El desarrollo del pene y del escroto comienza
de 12 a 18 meses despus y en 2 aos puede alcanzar el desarrollo definitivo. Al mismo tiempo
que aumentan en volumen, los rganos genitales externos se pigmentan.
La espermatognesis se completa a los 15-16 aos.
Vello pubiano. Su aparicin se produce, generalmente unos 6 meses despus del inicio del
desarrollo genital. Es de forma triangular durante los primeros aos, progresando ms
tardamente por la lnea medio umbilical y cara interna de los muslos.
Vello axilar y facial. La pilosidad axilar puede aparecer un ao despus de la pubiana y en la
cara, el tronco y las extremidades no alcanza su mximo desarrollo hasta 5 aos despus del
inicio de la pubertad.
Otros caracteres sexuales secundarios. El cambio de voz, seborrea, acn, aumento de masa
muscular, etc., se presentan sobre los 14 aos. Las arolas mamarias se agrandan en el curso de
la pubertad y en un tercio de los casos aparece en los dos primeros aos un aumento de
volumen de la mama (ginecomastia) uni o bilateral, en ocasiones dolorosas.
Velocidad de crecimiento. En el hombre, la aceleracin del crecimiento se produce en un
estadio ms avanzado de su pubertad, entre 2 - 2,5 aos despus de comenzar el desarrollo
testicular. El incremento de talla durante el primer ao es de 8,7 cm y de 6,5 cm en el segundo.
Cerca de 3 aos despus de alcanzar su punto mximo, la velocidad de crecimiento es inferior
a 1 cm por ao pero an prosigue muy lentamente en el tronco.
Esquema evolutivo de la pubertad (fig. 56.11)
Los primeros signos puberales en la nia (estadio M2), aparecen entre los 9 y 12 aos y en el
nio (estadio G2) entre los 10 y 13 aos. Dentro de estos lmites, la pubertad podr entenderse
como avanzada o retrasada pero an estar dentro de unos lmites normales. La edad de
aparicin de la menarqua tambin es variable, entre los 10 y 16 aos, como promedio entre los
12 y 13 aos. El brote de crecimiento puberal se produce a los 12 y 14 aos en la mujer y entre
los 12 y 17 en el nio. El desarrollo de los caracteres sexuales secundarios se completar en un
perodo de 3 o 4 aos, y la talla definitiva se alcanzar tras la fusin de las epfisis.
El desarrollo es ms tardo en las nias con bajo peso.
Hay una estrecha relacin entre el inicio de pubertad y la edad sea, siendo habitual la
coincidencia entre sta y la aparicin del sesamoideo del pulgar. En la mujer la pubertad se
inicia a una edad sea de 11 aos, progresando de forma paralela al desarrollo de los
caracteres sexuales. La menarqua aparece generalmente a una edad sea entre 12 y 13 aos. En
el hombre la pubertad comienza cuando la edad sea alcanza aproximadamente los 13 aos.

Variantes normales de la pubertad
Pubertad adelantada
En la nia, el desarrollo mamario (M2) puede iniciarse a los 9 aos, y la aparicin del vello
pubiano (P2) a los 9 aos y medio. En el nio, el aumento testicular (G2) puede ocurrir a los
10 aos, y el aumento de longitud del pene y el desarrollo del vello pubiano (P2) hacia los 11,5
aos. Se considera pubertad adelantada la que se inicia antes de esta edad media de comienzo
habitual.
La pubertad adelantada o avance simple es ms frecuente en nias y se acompaa generalmente
de una aceleracin de la maduracin sea que determina una reduccin discreta de la talla
final. Suele ser familiar, de carcter hereditario y no debe tratarse.
Telarqua prematura
Es el desarrollo prematuro y aislado de las mamas en la nia. Es bastante frecuente, suele
presentarse entre los 2 y 4 aos y el crecimiento de la mama no suele pasar del estadio M2-M3.
No se acompaa de pubarqua ni de aceleracin de edad sea. Es frecuente la remisin
espontnea en el 70% de los casos, pero puede persistir como signo aislado hasta que se inicia
la verdadera pubertad a la edad cronolgica normal.
No es necesario tratamiento, sin embargo, es aconsejable una vigilancia regular, pues,
excepcionalmente, puede ser el inicio de una pubertad precoz verdadera, en cuyo caso
observaremos que se produce una aceleracin del crecimiento (mejora de percentil),
maduracin sea y continuar progresando el desarrollo mamario.
Adrenarqua prematura (pubarqua)
Consiste en la aparicin temprana y aislada del vello pubiano, con o sin aparicin de vello
axilar, pero sin ninguna modificacin de los genitales. Ocurre a partir de los 6 aos, es 3 veces
ms frecuente en la nia y puede ocasionar una ligero avance del crecimiento y de la edad sea,
lo que puede disminuir algo la talla adulta. Es frecuente observar anomalas del EEG y
escoliosis. La evolucin es benigna y la pubertad se desarrolla posteriormente de forma
normal. No es preciso ningn tratamiento pero conviene monitorizar el crecimiento y la edad
sea y vigilar cambios en el tamao del cltoris.
Se debe a un adelanto en la capacidad de produccin de andrognos por las suprarrenales y/o a
un cambio de la sensibilidad de los receptores pilosos a dichas hormonas. Biolgicamente
puede existir discreto aumento de los andrgenos plasmticos (DHAS, androstendiona y
testosterona) pero los valores de FSH y LH son indetectables (prepuberales).
Pubertad disociada
Es la alteracin en la secuencia de aparicin de los signos puberales, pero a la edad adecuada:
a) la pilosidad pubiana e incluso la axilar puede preceder al desarrollo de la mama o al
crecimiento testicular; b) aunque no sea frecuente, las reglas pueden preceder a todos los
cambios corporales caractersticos de la pubertad femenina, y c) el crecimiento mamario puede
ser aislado, sin que aparezcan otros signos durante varios meses.

Patologa de la pubertad

Pubertad retrasada
Se define por la ausencia de desarrollo mamario en la nia de 13 aos o si pasan ms de 5 aos
entre el inicio de la telarqua y la menarqua. En el hombre, por la falta de crecimiento
testicular (aumento de volumen) a los 14 aos o si pasan ms de 5 aos desde el inicio hasta la
maduracin completa. En ambos sexos se acompaa de un enlentecimiento de la velocidad de
crecimiento y de la maduracin sea, secundario a la falta de esteroides sexuales.
Existen cuatro grupos de causas de retraso puberal (tabla 56.6): a) retraso constitucional del
crecimiento y desarrollo (v. anteriormente), que constituye una variante frecuente y no
patolgica de la pubertad; b) insuficiencia gonadal primaria (hipogonadismo
hipergonadotropo); c) hipogonadismo hipogonadotropo (dficit de gonadotropinas), y d) un
grupo heterogneo secundario a distintas enfermedades.
Anamnesis. Edad de la pubertad en padres y hermanos. Presencia de estrs, ejercicio fsico
intenso, malnutricin, antecedentes de radioterapia o quimioterapia, intervenciones,
crecimiento, sentido del olfato y un interrogatorio por aparatos para descartar una enfermedad
sistmica.
Exploracin. Se deber hacer especial hincapi en el grado de desarrollo puberal, medidas
auxolgicas, fondo de ojo, campos visuales, sentido del olfato y estigmas de sndrome de
Turner o de Klinefelter.
Si la anamnesis y la exploracin no permiten orientar el diagnstico solicitaremos un cariotipo
y unas gonadotropinas sricas.
Hipogonadismo hipergonadotropo
La insuficiencia o fallo primario de las gnadas causa al llegar la edad puberal una elevacin
de las gonadotropinas plasmticas. Los sntomas son distintos en funcin de la edad a la que
aparece la lesin testicular: antes de la pubertad, hay un retraso del desarrollo puberal sexual
(sin aparicin de caracteres sexuales secundarios a los 16 aos de edad) y pueden presentar
una edad sea algo retrasada y proporciones enucoides con distintos grados de pilosidad
sexual debida al mantenimiento de la secrecin de andrgenos suprarrenales; si ocurre despus
de la pubertad, se produce una regresin parcial de los caracteres sexuales. Sistemticamente
deben buscarse estigmas dismrficos y solicitar el cariotipo.
Sndrome de Klinefelter (disgenesia de los tbulos seminferos). Es la causa ms frecuente
de insuficiencia testicular primaria. Su incidencia es de 1/500-1.000 recin nacidos varones y
es ms frecuente en hijos de madres de edad relativamente avanzada. El cariotipo ms comn
es la trisoma sexual 47XXY, con cromatina bucal positiva; sin embargo, en el 15% de los
casos se observan mosaicismos. En general, es diagnosticado tardamente a raz de consultar
por infertilidad o ginecomastia.
Antes de la pubertad, los sntomas son discretos y puede observarse un aumento de la longitud
de las extremidades inferiores con disminucin de la relacin segmento superior/segmento
inferior. El nico signo de sospecha suele ser unos genitales externos ms pequeos que los
nios normales y con cierta frecuencia criptorquidia bilateral.
En la adolescencia y la edad adulta, el desarrollo del vello es variable, pudiendo llegar a tener
una distribucin de varn adulto, pero lo ms caracterstico es la presencia de testculos
pequeos (dimetro mayor < 3,5 cm) con una consistencia firme por fibrosis peritubular, pero
en algunos casos la consistencia testicular no est aumentada. El 60% presentan ginecomastia
bilateral. Son varones altos, con relacin a la talla familiar, y a veces alcanzan un percentil 97,
con un hbito eunucoide (segmento inferior/superior es superior a 1). La mayora son estriles
(oligozoospermia), aunque hay algn caso excepcional de fertilidad. La tercera parte presentan
obesidad y varices en piernas adems de otras anomalas (tabla 56.7).
Con frecuencia suele existir retraso mental y trastornos de la conducta, ms intensos en los
casos con ms de 2 cromosomas X (47 XXXY), y que pueden empeorar con el tratamiento
andrognico.
Es frecuente la asociacin con hipotiroidismo (tiroiditis autoinmune), diabetes e intolerancia a
la glucosa, alteracin de la funcin pulmonar (EPOC) y carcinoma de mama (riesgo 20 veces
superior a la poblacin sana masculina). Tambin presentan predisposicin a desarrollar
tumores de clulas germinales (coriocarcinomas).
En los mosaicismos la clnica es ms leve y pasa inadvertida, la produccin de testosterona
puede ser normal y el paciente no presenta rasgos de retraso puberal ni de hipogonadismo.
El tratamiento consiste en la administracin de testosterona cuando hay dficit andrognico. La
ginecomastia se tratar quirrgicamente.
Sndrome de Noonan. Presentan rasgos somticos de sndrome de Turner con fenotipo
masculino, pero el cariotipo es normal (46XY). Son frecuentes las alteraciones
cardiovasculares, que afectan sobre todo las cavidades derechas y a la arteria pulmonar. El
hipogonadismo no siempre es constante.
Sndrome de Turner. Es la causa ms habitual de insuficiencia ovrica primaria (v. antes).
Hipogonadismo hipogonadotropo
Existe un nivel bajo de gonadotropinas plasmticas que persiste aunque la edad sea supere los
13 aos en el nio y los 11 en la nia, por lo que no se producir el desarrollo gonadal y no se
iniciar la pubertad.
En la nia ocurrir una amenorrea primaria y los genitales sern infantiles. El nio presenta un
hbito eunucoide, micropene y testculos pequeos, de consistencia normal. En un tercio de los
pacientes hay antecedentes de criptorquidia. En ambos sexos, si la secrecin de ACTH es
normal, la produccin de andrgenos suprarrenales se mantiene y puede existir pilosidad
axilopubiana, generalmente escasa; si la de GH es tambin normal prosigue el crecimiento y, a
pesar de la ausencia del brote puberal, la talla final ser normal o superior por retraso en la
soldadura de la epfisis.
Sndrome de Kallman. Es la asociacin de hipogonadismo por dficit aislado de
gonadotropinas y anosmia por agenesia de los lbulos olfatorios. Afecta ambos sexos y,
clnicamente, adems de la anosmia suelen existir anomalas de la lnea media craneofacial
(labio leporino, paladar hendido), daltonismo, etc. Se trata de una enfermedad gentica ligada
al cromosoma X que se hereda de forma autosmica dominante o recesiva, por lo que puede
aparecer en varios hermanos. Se debe descartar sistemticamente ante todo paciente con
retraso puberal mediante un test de olfaccin de distintos olores bien diferenciados (ter,
colonia, gasolina y vainilla) separadamente en cada coana mientras se ocluye la otra.

Pubertad precoz
Se define como pubertad precoz la aparicin de los primeros caracteres sexuales antes de los 8
aos en las nias y de los 9 aos en los nios.
Se debe distinguir entre la pubertad precoz verdadera, debida al aumento de secrecin de
gonadotropinas hipofisarias o ectpicas que provoca una aceleracin en la maduracin de las
gnadas, y la seudopubertad precoz, menos frecuente, generalmente tumoral por aumento de
secrecin de esteroides sexuales. Este diagnstico diferencial es de suma importancia no slo
por sus aspectos patognicos, sino tambin por los teraputicos. Mientras que en la
seudopubertad precoz suele existir un tumor ovrico o suprarrenal, las pubertades precoces
verdaderas son funcionales y benignas en el 90% de los casos; slo el 10% se debe a tumores
cerebrales (pinealoma u otros de la lnea media).
Las situaciones que obligan a la sospecha y al estudio especializado de una posible pubertad
precoz son las siguientes (tabla 56.8):
- Nias con vello pubiano (P2 o ms) o desarrollo mamario (M2 o mayor) antes de los 6 aos
de edad.
- Nios con signos de pubertad antes de los 7 aos.
- Nios de menos de 9 aos y nias de menos de8 aos que muestren algn signo de pubertad,
que parezcan tener un desarrollo ms rpido del que es habitual y que presenten una
aceleracin del crecimiento lineal o de la maduracin sea.
- Nios o nias con signos de una pubertad adelantada pero de tipo heterosexual (desarrollo
apropiado para el sexo opuesto).
- Nios con signos de pubertad avanzados pero sin que se haya producido el crecimiento
testicular.
Pubertad precoz verdadera
Este tipo de pubertad precoz siempre produce un desarrollo correspondiente al sexo gentico
del paciente (isosexual). Es ms frecuente en nias y en el 90% de los casos es idioptica o
constitucional, mientras que en los nios suele ser debida a tumores del sistema nervioso
central (tabla 56.9).
Clnicamente, se produce un desarrollo sexual completo y prematuro, aceleracin precoz del
crecimiento estatural y de la maduracin sea, lo que provoca un cierre prematuro de la
epfisis y, por tanto, una talla baja en la edad adulta. Se pueden asociar a convulsiones,
obesidad, diabetes inspida y alteraciones psquicas. Siempre debe descartarse la causa
tumoral, aunque el inicio de los signos puberales pueden preceder a la clnica tumoral.
El tratamiento mdico es la administracin de anlogos de LHRH que detienen la produccin
de gonatropinas e inhiben de la funcin gonadal. Consiguen la regresin de caracteres sexuales
y frenan la maduracin sea, impidiendo la prdida de talla final. Parecen ser inocuos y su
efecto es reversible tras la suspensin del tratamiento, reinstaurndose de nuevo al detenerlos
la pubertad. Su empleo slo est indicado en casos de pubertad precoz centrales pues carecen
de utilidad en la seudopubertad precoz.
Seudopubertad precoz
Tambin denominada pubertad precoz incompleta es debida a un exceso de produccin de
esteroides, pero no debida a una produccin hipofisaria aumentada de gonadotropinas, sino por
administracin exgena o secrecin autnoma de esteroides (gonadales, suprarrenales). Puede
deberse tambin a una produccin ectpica de gonadotropinas.
Slo ocurre un desarrollo temprano de los caracteres sexuales secundarios, pero sin aparicin
de menarqua ni de crecimiento testicular (salvo que exista un tumor testicular). Puede ser
isosexual o heterosexual (los caracteres sexuales secundarios no corresponden al sexo gentico
del paciente) segn que el tipo de esteroides aumentados acten sobre un individuo
genticamente hombre o mujer (tabla 56.10).
Aumento de andrognos. Ocasiona en el hombre (SPP isosexual) desarrollo del pene y del
vello pubiano pero con testculos pequeos, lo que sugiere un origen suprarrenal (hiperplasia
congnita o tumor). En otras ocasiones la palpacin testicular puede evidenciar una tumoracin
testicular unilateral. En la nia (SPP heterosexual) comporta un desarrollo anormal de la
pilosidad pubiana y aumento del cltoris. Son sntomas constantes y precoces para ambos
sexos, la aceleracin del crecimiento y de la maduracin sea, el aumento de la musculatura y
la aparicin de seborrea y acn facial.
Aumento de estrgenos. Produce en los dos sexos un desarrollo mamario con
hiperpigmentacin de las arolas, signo caracterstico. La causa ms frecuente es la absorcin
accidental de estrgenos por va digestiva o cutnea, siendo menos frecuente los tumores
secretantes (suprarrenales u ovricos).
Amenorrea primaria
Se define como tal la ausencia de episodios de sangrado uterino a los 16 aos en mujeres con
crecimiento y desarrollo completo de los caracteres sexuales secundarios. La mayora de las
amenorreas primarias (60%) se deben a anomalas del desarrollo gonadal. En el 40% restante
las causas suelen ser: a) tumores hipotalmicos-hipofisarios (craneofaringioma y enfermedades
granulomatosas, tuberculosis, histiocitosis X y sarcoidosis); b) enfermedades sistmicas
agudas y crnicas; c) trastornos funcionales, entre los que destacan por su frecuencia los
debidos a trastornos psicolgicos o nutricionales (especialmente grave es la anorexia
nerviosa), y d) amenorreas por exceso de actividad fsica (deportistas o bailarinas).
El abordaje de la amenorrea se realiza en el captulo 44 sobre problemas ginecolgicos.

Ginecomastia en el adolescente
La ginecomastia se define como el desarrollo visible y palpable de la glndula mamaria, uni o
bilateral, en un individuo del sexo masculino. El aumento no llega a ser evidente hasta alcanzar
los 2 cm, por lo general suele ser bilateral, aunque la instauracin suele iniciarse de forma
asimtrica. Sus causas son mltiples (tabla 56.11) y se debe remarcar el amplio nmero de
frmacos que pueden inducirla.
La patogenia es compleja pero esquemticamente puede ser debida a: a) aumento de las
concentraciones de estrgenos; b) descenso de los de andrgenos; c) incremento a nivel
perifrico de la conversin de andrgenos a estrgenos; d) alteracin del efecto de los
esteroides sexuales sobre sus receptores.
Algunas puntualizaciones que pueden ayudar a su orientacin diagnstica pueden ser las
siguientes: a) la ginecomastia infantil, prepuberal, es excepcional y su aparicin deber hacer
sospechar una pubertad adelantada; b) los nios obesos presentan una acumulacin de grasa en
las mamas (adipomastia) que a veces es difcil de diferenciar de una verdadera ginecomastia;
c) las ginecomastias secundarias a hiperestrogenismo, ya sean de origen alimentario (aves),
cosmticos, frmacos o tumores estrognicos, se pueden sopechar por provocar un marcado
color oscuro de las arolas, y d) es conveniente practicar un cariotipo para descartar el
sndrome de Klinefelter.
En la exploracin fsica se debe detallar el dimetro de la glndula, su consistencia, la
coloracin de las arolas y el estadio de desarrollo puberal (volumen de los testculos y
pilosidad). La prctica de una ecografa y/o una mamografa (patrn caracterstico de aumento
de densidad subareolar) pueden ser de utilidad.
Ginecomastia simple de la pubertad. Es la ms frecuente y ocurre en un 30-65% de los
hombres, alcanza de 1 a 2 cm de dimetro, aunque a veces pueda llegar a los 3 cm o ms, su
consistencia es blanda, discretamente dolorosa y con erosiones en el pezn. Suele ser unilateral
pero a menudo es bilateral. Se presenta entre los 10 y 14 aos, en el estadio 3 o 4 de la
pubertad (G3-G4) y suele resolverse espontneamente en 12-18 meses. En el 27% de los casos
persiste hasta los 2 aos. Su mecanismo fisiopatolgico no es bien conocido.
Las formas leves no necesitan otro tratamiento que el apoyo psicolgico del paciente y esperar
el retroceso espontneo. Resulta muy importante explicar al adolescente la benignidad del
trastorno, su resolucin espontnea y la no relacin con un trastorno del desarrollo sexual del
hombre. En las formas graves con dimetro superior a 4 cm y/o trastornos psicolgicos
importantes, se plantear la intervencin quirrgica (mastectoma transareolaria). La
administracin de testosterona puede incrementar el volumen de la ginecomastia y la propuesta
de tratamiento con tamoxifeno o antiestrgenos no est plenamente aceptado. Algunos autores
han propuesto el tratamiento tpico con dihidrotestosterona (gel hidroalcohlico) cada 12
horas.

Criptorquidia
Los testculos se desarrollan en la parte alta y posterior del abdomen y descienden hacia el
escroto durante el mes 7-9 de la gestacin. Este alojamiento fuera del abdomen tiene como
finalidad facilitar la futura espermatognesis, ya que la temperatura en las bolsas escrotales es
2,2 C ms baja que la de la cavidad peritoneal.
El mal descenso testicular o criptorquidia es una situacin patolgica en la que uno o ambos
testculos se encuentran fuera de las bolsas escrotales. Puede aparecer de manera aislada o
asociada a otras entidades causales de hipogonadismo (tabla 56.12).
La prevalencia de la criptorquidia es de un 2-5% en los recin nacidos a trmino y de un 21-
30% en los prematuros. Durante las primeras semanas de vida, debido a la elevacin posnatal
de gonadotropinas y testosterona, se produce un descenso espontneo de los testculos al
escroto, lo que reduce esta frecuencia a un 0,8-1% de todos los nios. El testculo que no ha
descendido durante el primer ao de vida, pocas veces lo hace despus. En el 20% de los
casos, la criptorquidia es bilateral.
En su patogenia intervienen diversos mecanismos: a) existencia de defectos anatmicos
(acortamiento del cordn espermtico, obstrucciones del canal inguinal, etc.); b) falta de
aumento de gonadotropinas fetales en el tercer trimestre del embarazo; c) un defecto intrnseco
gonadal (en la criptorquidia unilateral el testculo descendido presenta, en el 30% de los casos,
alteraciones disgenticas).
La principal consecuencia de la criptorquidia es azoospermia u oligozoospermia severa, sobre
todo en bilaterales. La clula de Leydig es ms resistente, por lo que la insuficiencia de
andrognos es infrecuente, salvo en las formas bilaterales en las que se pueden presentar
grados variables de dficit.
En la evaluacin del nio con criptorquidia se tendrn en cuenta: los antecedentes familiares,
las proporciones corporales, la olfaccin, la existencia de hernias inguinales y otros rasgos que
sugieran su asociacin con alguna de las entidades que se resumen en la tabla 56.12.
La exploracin clnica debe ser cuidadosa ya que los testculos de los nios son mviles y
pueden abandonar el escroto bajo la influencia del fro, la palpacin y la emocin. El examen
debe hacerse en una atmsfera clida, con las manos del explorador templadas y el nio en
decbito supino y con las piernas flexionadas o sentado en cuclillas. Es til palpar las bolsas,
al tiempo que se presiona hacia abajo el rea del conducto o al realizar la maniobra de
Valsalva. La criptorquidia no debe asegurarse hasta que no se constate en dos exmenes
sucesivos con varias semanas de intervalo.
La ausencia de testculo en la bolsa escrotal puede ser debida a varias situaciones de testculos
no descendidos, el inters de cuyo conocimiento radica en la informacin pronstica que se
puede transmitir a los padres.
Criptorquidia verdadera. Los testculos se hallan permanentemente fuera del escroto, en un
lugar de su trayecto normal y su descenso por traccin es imposible. Incluye el testculo
intraabdominal, el inguinal y supraescrotal.
Testculo deslizante, retrctil o en resorte (gliding teste). Podemos distinguir varios tipos de
testculos no descendidos, el inters de cuyo conocimiento radica en la informacin pronstica
que se puede transmitir a los padres.
Testculo en ascensor. Se encuentra localizado tanto en el escroto como fuera de l. Puede
descender espontneamente, o tras una maniobra manual, pero permanece en la bolsa escrotal
un cierto tiempo.
Ectopia testicular. Son los testculos desviados de su trayecto normal de descenso hacia el
escroto y se suelen encontrar alojados en el tejido superficial de la pared abdominal, parte
superior del muslo o en el peritoneo.
Anorquia o monorquia. Es la ausencia de los dos o un testculo.
En los casos de criptorquidia bilateral, se derivar al especialista en endocrinologa para
prctica de cariotipo y descartar la anorquia mediante determinacin de testosterona basal y
tras estmulo con 2.500 U intramusculares de gonadotropina corinica (HCG) que produce una
elevacin de las cifras de testosterona en caso de existir tejido testicular. Para la localizacin
de un testculo no palpable son de utilidad la ecografa y/o RM abdominal.
Pronstico y tratamiento. La criptorquidia debe ser diagnosticada y tratada de forma precoz
para evitar sus complicaciones: la esterilidad, la torsin y la malignizacin. La frecuencia de la
esterilidad es mayor en las formas bilaterales (50-70% de los casos), pero en las unilaterales
es tambin ms elevada que en la poblacin masculina sin criptorquidia.
El cncer de testculo es el ms frecuente en el varn joven. El testculo no descendido tiene un
riesgo 35 veces mayor de presentar degeneracin maligna, particularmente seminomas.
Asimismo, pueden desarrollarse tumores en el testculo contralateral, lo que sugiere que el
tejido disgentico puede estar presente en el testculo y que la malignizacin es consecuencia
de una alteracin intrnseca y no slo de su nodescenso.
Los testculos en ascensor no requieren tratamiento alguno.
Algunos casos de testculos de localizacin inguinal (sin hernia, supraescrotal o retrctiles
(deslizantes) pueden beneficiarse del tratamiento con gonadotropina corinica (HCG) por va
intramuscular (dosis: antes de los 5 aos 1.500 UI/semana/4 semanas. A partir de los 5 aos
1.500 UI/2 veces por semana/3 semanas, sin sobrepasar la dosis total de 12.000 UI).
Actualmente se ha propuesto el empleo de GnLH u hormona liberadora de LH, por va nasal
que tiene la ventaja de poder utilizarse desde los 12 meses de vida.
El tratamiento quirrgico (orquidopexia) constituye el tratamiento de eleccin. Sus
indicaciones son: a) en casos de bilateralidad; b) alteraciones anatmicas claras: hernia
inguinal, testculo ectpico, intraabdominal; c) dolor indicativo de torsin, y d) tras el fracaso
del tratamiento hormonal. Se aconseja el tratamiento quirrgico entre los 2 y 5 aos de edad.
No est demostrado que el descenso del testculo criptorqudico disminuya el riesgo de
malignizacin, pero en todo caso permite una mayor vigilancia del testculo, que deber ser
palpado anualmente.

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CAPITULO 57 Patologa dermatolgica bsica
J.M. Casanova Seuma, M. Ribera Pibernat y C.Ferrndiz Foraster
CAPITULO 57
Patologa dermatolgica bsica
CAPITULO 57: Patologa dermatolgica bsica

Bases para el diagnstico

Normas generales
El diagnstico en dermatologa es principalmente morfolgico y se basa en el aspecto clnico
de las lesiones (lesin elemental), su localizacin (diagnstico regional o topogrfico) y en
menor medida la sintomatologa acompaante (prurito, dolor). En muchas ocasiones el
diagnstico es evidente (herpes zoster, psoriasis, acn, etc.) en cuyo caso no se precisa hacer
diagnstico diferencial y nicamente hemos de decidir si necesita o no tratamiento o si
podemos adoptar una conducta expectante (en una segunda visita el diagnstico puede ser ms
claro, sin tratamiento o con un tratamiento sintomtico; p. ej., fomentos en las lesiones
exudativas, crema hidratante en las lesiones secas). En caso de que la dermatosis pueda ser
grave (por su extensin, por la existencia de sntomas generales, si se trata de un tumor
potencialmente maligno o en caso de dermatosis ampollares crnicas) es preferible remitir al
paciente al dermatlogo. En algunos casos, el enfermo debe acudir a urgencias (urticaria con
angioedema, sndrome de Lyell, lesiones purpricas, etc.).

Historia clnica dermatolgica
No es preciso que sea muy extensa, ya que la mayor parte de la informacin se obtiene del
examen clnico de las lesiones. En algunos casos son importantes los antecedentes familiares
(pacientes atpicos, psoriasis, enfermedades congnitas) y los personales. Respecto a la
enfermedad actual es importante conocer la fecha de inicio, que nos orientar sobre si la
enfermedad es aguda (hipersensibilidad, infecciones bacterianas o vricas, quemaduras, etc.) o
crnica; la localizacin inicial de la erupcin y su extensin posterior y si determinados
factores ambientales pueden o no influir en ella, sobre todo si se localiza en reas expuestas
(cara, manos, etc.), lo que nos indica que la erupcin puede ser de causa externa (contacto en el
trabajo, aficiones, empeoramiento o no con el sol, contacto con animales -tias-, etc.). Siempre
debe preguntarse acerca de la ingesta de frmacos, ya que la piel es con frecuencia el rgano
diana de las reacciones medicamentosas. Nos informaremos sobre sntomas asociados tanto de
la propia erupcin (prurito, dolor) como generales (fiebre, astenia, artralgias, prdida de
peso), lo que nos orientar hacia una enfermedad general. Por ltimo, preguntaremos al
paciente si ha llevado a cabo con anterioridad algn tratamiento y la respuesta a ste.

Examen fsico
El examen fsico general debe realizarse en todas las enfermedades sistmicas o con sntomas
generales, en determinadas infecciones como la les y en caso de tumores malignos (melanoma,
carcinoma espinocelular) donde es imprescindible el examen de los ganglios regionales.
Lo ms importante es el examen cutneo (leer la piel) que debe hacerse con una buena
iluminacin. En caso de dermatosis extensas debemos hacer que el paciente se desnude, lo que
nos permite valorar de forma objetiva la extensin de la dermatosis y su localizacin
preferente. Debemos buscar la lesin elemental, su forma (lineal, anular, en diana, discoide o
numular, etc.), su color (eritematosa, hiperpigmentada, hipopigmentada, etc.), localizacin,
patrn de distribucin (si predomina en zonas acras o bien en zonas expuestas o fotoexpuestas -
respeta las zonas fotoprotegidas como el prpado superior y/o el tringulo submentoniano-, si
ocupa una metmera -zosteriforme-, etc.). En las lesiones confluyentes la lesin elemental debe
buscarse fuera de la zona de confluencia donde estn artefactadas. Algunas dermatosis poseen
ms de una lesin elemental, en cuyo caso debemos referirnos a ellas como dermatosis
polimorfas (acn, eritema polimorfo, sarna, etc.). El examen debe ser completo, incluyendo los
anejos y las mucosas, especialmente la oral (enantemas). Mediante la palpacin
determinaremos si la lesin es superficial o profunda (paniculitis), su grado de induracin y si
es o no dolorosa.

Lesiones elementales
Las lesiones elementales pueden dividirse en los siguientes apartados:
Mculas. Cambio de color de la piel (no pueden detectarse con los ojos cerrados). Pueden ser
eritematosas, ya sea por proliferacin vascular, como en los angiomas planos de la cara, o bien
por vasodilatacin, como sucede en muchas dermatosis inflamatorias y en las erupciones por
frmacos, o por extravasacin hemtica (prpura) en cuyo caso no desaparecen a la
vitropresin. Tambin pueden ser ms oscuras que la piel vecina (hiperpigmentadas),
reflejando normalmente un aumento del nmero de melanocitos o de la melanina, como la
mancha monglica o el lentigo maligno de Hutchinson, o hipopigmentadas, como el vitligo, la
pitiriasis alba o dartros y la pitiriasis versicolor.
Ppulas. Son lesiones sobreelevadas y de contenido slido, generalmente de menos de 0,5-1
cm de dimetro. Pueden ser epidrmicas, en cuyo caso suelen ser del mismo color que la piel
vecina y la superficie acostumbra a ser rasposa, como las verrugas; pueden ser drmicas, sin
alteracin epidrmica, como el granuloma anular; aunque las ms frecuentes son
dermoepidrmicas, en cuyo caso el componente epidrmico produce descamacin y el
componente inflamatorio drmico es el causante del eritema, como en la psoriasis o el liquen
plano. El habn es una lesin papuloedematosa caracterizada por su evanescencia (permanece
en el mismo lugar menos de 24-48 horas) y es tpica de la urticaria.
Ndulos. Son lesiones de contenido slido, tienen un tamao mayor de 1 cm y su forma es ms
o menos redondeada. Pueden ser sobreelevados y originarse en la epidermis, como el
queratoacantoma y el melanoma nodular, o ser de asiento profundo, como las paniculitis.
Vesculas. Son lesiones de contenido lquido y tienen un tamao menor de 0,5 cm. Las
dermatosis vesiculosas ms tpicas son las infecciones herpticas. Cuando son mayores se
denominan ampollas; pueden ser intraepidrmicas (se rompen fcilmente, signo de Nickolsky
positivo), dan lugar a erosiones, como en el pnfigo, en el imptigo estafiloccico o en la
enfermedad de Lyell. Tambin pueden ser subepidrmicas, en cuyo caso suelen ser tensas,
como el penfigoide y la porfiria cutnea tarda. En las pstulas el contenido es purulento, como
en las foliculitis y en el acn.
Quistes. Son lesiones de contenido slido, semilquido o lquido, producido por la pared
epitelial que los rodea. Aparecen como lesiones esfricas de consistencia elstica y estn bien
delimitados.
Escamas. Indican alteracin de la exfoliacin de la capa crnea epidrmica. Son tpicas de las
ictiosis, la psoriasis, las tias, la dermatitis seborreica y la caspa.
Costras. Se producen al secarse los exudados o la sangre. Suelen cubrir las erosiones y las
lceras o bien aparecen despus de lesiones ampollosas. Son tpicas del imptigo contagioso
(costras amarillentas, melicricas). En las lesiones por rascado y cuando cubren la parte
central ulcerada de los carcinomas basocelulares, adquieren la forma de costras hemorrgicas.
Erosiones. Son una solucin de continuidad ante la prdida de la epidermis como consecuencia
de la rotura de ampollas superficiales, tal y como es el caso del imptigo, el pnfigo, el
sndrome de Lyell o las quemaduras superficiales. Las excoriaciones llegan hasta la dermis
papilar. Suelen estar producidas por rascado y se aprecian en las dermatosis pruriginosas,
como es el caso de la dermatitis atpica y la sarna. Si la solucin de continuidad es ms
profunda la lesin se denomina lcera, que se desarrolla en algunos carcinomas basocelulares
y en las lceras por insuficiencia venosa.
Liquenificacin. Trmino aplicado a un engrosamiento de la piel con descamacin y aumento
de la cuadrcula normal. La piel est brillante, suele tener excoriaciones y stas se producen
por rascado crnico. La liquenificacin es caracterstica de las dermatosis pruriginosas, como
la neurodermitis y la dermatitis atpica.
La combinacin de la lesin elemental y la localizacin de la erupcin (diagnstico regional)
permite el diagnstico de ms del 80% de las dermatosis. Segn este aspecto, clasificamos las
erupciones cutneas en tres grupos (tabla 57.1) que nos servirn para establecer el diagnstico
diferencial de las dermatosis y su tratamiento.
Ms adelante comentaremos algunas de las alteraciones frecuentes de los anejos cutneos (pelo
y uas), las manifestaciones cutneas ms caractersticas de las enfermedades internas y el
SIDA y los tumores cutneos ms comunes.

En algunas ocasiones puede ser necesaria la prctica de pruebas complementarias generales
(analtica hemtica, radiografas, etc.). Respecto a las pruebas especficas de la piel creemos
que el mdico de Atencin Primaria debe conocer el examen microscpico directo de las
escamas con hidrxido potsico (KOH), til para el diagnstico de las dermatofitosis, las
candidiasis y la pitiriasis versicolor. Para esto se frota la piel con alcohol durante unos
segundos, se deja secar y, con posterioridad se raspa con una hoja de bistur el borde de la
lesin, obtenindose escamas que se mezclan sobre un porta con hidrxido potsico al 40%
que luego se cubre. Tras esperar unos minutos se examina la muestra con el objetivo de 40
aumentos en busca de la presencia de hifas, esporas o levaduras. Tambin es til la prctica de
la tincin de Gram para el diagnstico de enfermedades bacterianas de la piel y enfermedades
de transmisin sexual. Otros exmenes complementarios como la biopsia cutnea, el examen
con luz de Wood y el test de Tzank, aunque asequibles, creemos que son pruebas que debe
realizar el dermatlogo, ya que se requiere un cierto entrenamiento para escoger la lesin
cutnea ms apropiada y para su realizacin.

Sntomas cutneos. Prurito
Es el sntoma cutneo ms frecuente y se define como aquella sensacin que nos obliga a
rascar. Comparte con el dolor receptores y vas nerviosas, as como mecanismos moleculares
neurofisiolgicos.
Ante todo enfermo que consulta por prurito, lo primero que debemos comprobar es si el mismo
se asocia o no a dermatosis. En caso afirmativo, las dermatosis que con mayor frecuencia
causan prurito son la sarna, las picaduras, el eccema atpico y el de contacto, la xerosis
(sequedad cutnea), la urticaria, la neurodermatitis, la psoriasis y el liquen plano. Todas estas
dermatosis tienen una clnica muy caracterstica. Si no encontramos lesiones cutneas el
paciente puede presentar prurito como sntoma de una enfermedad sistmica (uremia,
obstruccin biliar, endocrinopatas, enfermedad mieloproliferativa o neoplasias internas o
enfermedades neurolgicas), que en la mayora de los casos ya estar diagnosticada, aunque en
ocasiones, el prurito es el sntoma inicial. Por este motivo, a un paciente con prurito
generalizado se le debe realizar una historia clnica y ser explorado concienzudamente para
descartar la patologa referida, solicitando adems las exploraciones complementarias
pertinentes. En caso de no hallar alguna alteracin lo etiquetaremos de prurito sine materiae.
Con toda probabilidad, muchos de estos casos tienen un origen psicosomtico, aunque no
debemos olvidar que el prurito de origen desconocido puede ser la manifestacin de una
neoplasia interna y, por tanto, los pacientes con este sntoma precisan un seguimiento
prolongado.
El tratamiento que debe instaurarse ser el de la enfermedad de base. De forma sintomtica
pueden recomendarse las lociones antipruriginosas (locin de calamina, locin de Schamberg u
otras lociones mentoladas). Los antihistamnicos tpicos se prescriben con frecuencia aunque a
menudo producen reacciones alrgicas de contacto. En los enfermos ansiosos puede asociarse
un antihistamnico clsico, con efecto sedante, o bien un ansioltico. En caso de piel seca se
aplicarn cremas hidratantes.
Dentro de este apartado incluimos la sarna, dado que el motivo que lleva al paciente a la
consulta es un prurito intenso y las lesiones cutneas pueden ser poco significativas.
Sarna
La sarna es la infestacin cutnea causada por un caro, Sarcoptes scabiei. Es muy contagiosa
y las lesiones cutneas estn producidas por el propio caro (lesiones habitadas) y por la
respuesta inmunitaria del huesped a ste. Las lesiones se localizan en los pliegues
interdigitales, el lado cubital de las muecas, los codos, las axilas, las nalgas, las mamas y el
pene. En caso de persistir la infestacin, las lesiones se generalizan aunque respetan la cara.
Es una erupcin polimorfa en que las lesiones especficas, habitadas, son las vesculas y los
surcos (trayectos lineales, ligeramente ondulados, de 4-10 mm), en cuyo extremo vesiculoso
puede encontrarse el parsito y las lesiones reactivas son de aspecto eccematoso y las
excoriaciones (fig. 57.1).
La erupcin es intensamente pruriginosa, en especial por la noche, y es fcil que varios de los
convivientes presenten la misma sintomatologa, por contagio directo o, ms raramente, a
travs de objetos. El diagnstico diferencial debe establecerse con otras enfermedades
pruriginosas como los eccemas, las excoriaciones neurticas y el prurito sine materiae. La
confirmacin diagnstica se obtiene con el hallazgo del parsito. Para obtenerla puede
practicarse un test, que consiste en pegar varias veces cinta adhesiva transparente sobre una
lesin sospechosa intentando que quede la epidermis pegada a ella. Dicha cinta se pega luego
sobre un portaobjetos y se mira al microscopio. La muestra tambin puede obtenerse raspando
con bistur el extremo de un surco o una vescula. El tratamiento consiste en la aplicacin al
paciente de lindano al 1% y, asimismo, a los convivientes y a la pareja sexual. La
administracin suele realizarse antes de ir a dormir, y debe ir precedido de una ducha. Hay que
cambiar la ropa de la cama, las toallas, las prendas ntimas y toda la ropa que haya estado en
contacto con la piel del paciente ya sea con agua caliente o bien en seco. La locin se aplica
por todo el cuerpo menos la cara y se deja actuar durante 12 horas, tras las que el paciente se
ducha de nuevo. Se aconseja repetir el tratamiento a la semana siguiendo las mismas
instrucciones. Dado que el lindano es txico para el sistema nervioso central, en las
embarazadas y en los nios pequeos deben aplicarse tratamientos alternativos, entre los que
destaca como ms efectivo la permetrina en crema al 5%, que se aplica como el lindano, o bien
el crotamitn, el benzoato de benzilo o el azufre, que deben administrarse durante 3 das
seguidos y repetirse al cabo de una semana 3 das ms, ya que su potencia acaricida es menor.
Aunque existe poca experiencia, se ha podido comprobar la efectividad de la invermectina oral
(200 mg/kg en dosis nica) tanto en pacientes sanos como en VIH positivo.

Bases para el tratamiento
Antes de iniciar cualquier tratamiento debemos plantearnos una serie de cuestiones:
1. Cul es el diagnstico? Sin conocerlo, no debemos instaurar un tratamiento especfico,
aunque en determinados casos podemos recomendar un tratamiento sintomtico.
2. Qu cantidad de frmaco debemos prescribir? Esto depender del tiempo que deba
aplicarse y de la extensin de la dermatosis. De forma orientativa, la cantidad de frmaco que
necesitamos para tratar dos veces al da durante una semana una dermatosis que ocupa todo un
brazo o la parte anterior o posterior del tronco es de unos 40 g de pomada, mientras que para
las manos o la cara es de unos 30 g (tabla 57.2).
3. Qu extensin tiene la dermatosis? Debemos desnudar al enfermo para hacernos una idea
completa de la extensin. En las dermatosis extensas, dado que la circulacin drmica
transcurre a slo 200 m de la superficie de la piel, una buena parte del frmaco es absorbido
a la circulacin sistmica.
3. Cul es el vehculo ms apropiado para el tratamiento? En general, si se trata de una
dermatitis aguda (eritema, edema, vesiculacin, exudado), el vehculo ms apropiado son los
lquidos, que pueden prescribirse en forma de fomentos o de baos, mientras que si la
dermatitis es crnica (eritema, descamacin, liquenificacin), el tratamiento debe realizarse
con pomadas o ungentos. Las lesiones subagudas se tratan con cremas. Para el tratamiento de
las lesiones del cuero cabelludo son preferibles los lquidos o los geles, mientras que en los
pliegues pueden aplicarse polvos o cremas y en la cara deben emplearse cremas. En las palmas
y las plantas se recomiendan las pomadas y los ungentos, dado que permanecen ms tiempo en
la capa crnea, lo que favorece la penetracin del frmaco. La eleccin correcta del vehculo
es tan importante como la del principio activo en el xito del tratamiento dermatolgico (tabla
57.3).
En general es preferible recomendar el uso de preparados comerciales que el de frmulas
magistrales ya que existe una mayor garanta y la preparacin del mismo es ms uniforme.
Utilizaremos la formulacin cuando necesitemos gran cantidad de frmaco, si el principio
activo no est comercializado o cuando la concentracin disponible no se ajusta a la que
deseamos.

Tratamiento tpico
Fomentos. Se denominan fomentos a las compresas hmedas con lquidos antispticos y
secantes que se aplican sobre la piel, es decir, sobre las superficies exudativas o costrosas
durante 15-30 minutos, con lo que disminuye su exudacin y ayudan a descostrar las dermatosis
infectadas. Los productos ms utilizados son el permanganato potsico en solucin acuosa al
1/10.000, el agua de Burow (solucin de subacetato de aluminio [545 ml], cido actico
glacial [15 ml] y agua destilada hasta 1 l) y el suero fisiolgico.
Queratolticos (descamantes). Son sustancias que rompen la queratina con lo que favorecen la
descamacin. Se usan en el tratamiento de enfermedades hiperqueratsicas como la psoriasis,
la dermatitis seborreica, las verrugas y los callos. Los ms usados son el cido saliclico
(cido saliclico a un 3-6% para el tratamiento de las lesiones en el tronco, a un 30-40% en
vaselina para los callos y las verrugas plantares y a un 3-6% en urea al 10%, con
propilenglicol y agua a partes iguales para el tratamiento de lesiones del cuero cabelludo) y la
urea a un 20-40% en vaselina para el tratamiento de las queratodermias palmoplantares y para
la ablacin qumica de las uas distrficas de los pies, mientras que usada en crema al 10%
acta como hidratante para el tratamiento de la xerosis y el prurito asociados.
Antispticos y desinfectantes. Los antispticos se aplican sobre los tejidos vivos para
destruir los microrganismos. Los ms eficaces son la clorhexidina, los compuestos yodados y
el alcohol. Se denominan desinfectantes a los que se aplican con el mismo fin sobre objetos
inertes. Los ms usados son la clorina, los aldehdos y el cresol.
Antifngicos tpicos. En la actualidad se dispone de un amplio armamentario tpico para el
tratamiento de las micosis, que es suficiente para la mayora de las candidiasis, la pitiriasis
versicolor y las tias de la piel lampia. Los ms usados son los imidazlicos (clotrimazol,
miconazol, econazol, bifonazol, cetoconazol, sertaconazol y flutrimazol), el ciclopirox y la
terbinafina, que se aplican 1-3 veces al da y curan las tias referidas en 2-4 semanas, sin que
existan grandes diferencias entre stos en cuanto a su efectividad.
Antiinflamatorios (corticoides tpicos). Son los frmacos ms usados en dermatologa al ser
tiles para el tratamiento de mltiples dermatosis (eccemas, psoriasis, liquen plano), son
cosmticamente muy aceptables, de accin rpida, no son alergnicos y tienen pocos efectos
secundarios.
Tanto su eficacia como los efectos secundarios locales y generales dependen de su potencia
(tabla 57.4) y de su capacidad de penetracin.
Esta ltima depende del grosor de la capa crnea (se necesita un corticoide de potencia
elevada en un vehculo graso para conseguir el efecto teraputico en las palmas y las plantas y
uno suave en crema para lograr el mismo efecto en zonas de piel fina como los pliegues y la
cara), de la integridad de la barrera epidrmica, de la presencia de cura oclusiva o no (la
aplicacin bajo plstico multiplica por 100 la potencia del corticoide empleado) y del
vehculo (las pomadas y ungentos proporcionan una mayor penetracin que las cremas y
lociones).
El uso crnico de corticoides potentes, sobre todo si se aplican en una cura oclusiva, puede dar
lugar a importantes efectos secundarios locales (atrofia y estras, telangiectasias y prpura,
mala cicatrizacin, hipertricosis y enmascaramiento de infecciones) y ms raramente
sistmicos (supresin del eje hipotlamo-hipofisario, retraso del crecimiento en nios, Cushing
yatrgeno). Debe vigilarse la tensin intraocular en caso de aplicacin repetida alrededor de
los ojos.
Existen algunos fenmenos especiales que debemos conocer para el correcto manejo de los
corticoides tpicos. Uno de stos es el efecto adicin-rebote, que se caracteriza por una
buena respuesta inicial a los corticoides seguida de una posterior falta de respuesta y la
aparicin de un rebrote importante de la enfermedad al suspender el tratamiento. Este fenmeno
se observa en dermatosis como la psoriasis y algunos eccemas y se cree que puede estar
producido por una saturacin de los receptores esteroideos situados en la membrana
plasmtica de los queratinocitos. Tambin se puede producir la taquifilaxia, que es la falta
de respuesta al cabo de unas semanas de tratamiento. La causa probablemente es la misma y la
efectividad se restablece si lo suspendemos durante un par de semanas.
Para el uso correcto de los corticoides tpicos hemos de seguir las instrucciones que se

Tratamiento sistmico
Antifngicos orales. La griseofulvina es el antimictico de primera eleccin, tiene un efecto
fungisttico y est indicada en el tratamiento de las infecciones por dermatfitos de las uas,
del cuero cabelludo y en las tias extensas del cuerpo. No es efectiva frente a levaduras
(Candida y Pityriosporum). Los efectos secundarios ms habituales son los gastrointestinales y
las cefaleas. Normalmente se prescribe a una dosis de 500-1.000 mg/da a los adultos y 10-15
mg/da a los nios. La duracin del tratamiento debe ser 2-4 semanas para la tia corporis, 2-
2,5 meses para la tia capitis y4-8 meses para el tratamiento de las onicomicosis.
El cetoconazol es efectivo frente a Candida, las infecciones por Pityriosporum (pitiriasis
versicolor) y las dermatofitosis, aunque su uso en estos casos debe sopesarse ante el riesgo de
hepatotoxicidad, que se calcula en aproximadamente 1/10-15.000. Por todo lo dicho hasta
ahora creemos que es un antifngico de segunda eleccin. La dosis recomendada es de 200
mg/da en el adulto y de 3-6 mg/kg/da para los nios mayores de 2 aos. Los antifngicos ms
recientes son el fluconazol, indicado especialmente en el tratamiento de las candidiasis, aunque
tambin se acepta su uso para el de las dermatofitosis; el itraconazol es efectivo tanto para las
candidiasis como para las tias, y la terbinafina, tiene poca efectividad frente a Candida
aunque acta como fungicida para dermatofitosis. Su efectividad es buena pero, dado que su
precio es mucho ms elevado, estn indicados en el tratamiento de las onicomicosis y en el de
tias que sean resistentes a los antifngicos clsicos.
Antihistamnicos. Los antihistamnicos ms utilizados en dermatologa son los anti-H
1
, de los
que podemos establecer dos grandes grupos: los clsicos y los de nueva generacin, que
aportan como novedad que no atraviesan la barrera hematoenceflica y, por tanto, carecen de
efecto sedante (tabla 57.6).
Los antihistamnicos anti-H
1
se usan en el tratamiento de la urticaria aguda, en la urticaria
crnica y en el angioedema. Su efectividad es ms dudosa en el tratamiento de la dermatitis
alrgica de contacto y en las reacciones por frmacos. Tampoco est demostrada su eficacia en
el tratamiento del prurito de otra causa, aunque probablemente sean beneficiosos debido a su
efecto sedante. Existe poca variacin en cuanto a las propiedades de los diferentes
antihistamnicos clsicos, aunque existen diferencias en cuanto a la respuesta individual. Por
ello, en los pacientes con urticaria crnica, se recomienda probar frmacos de diferentes
grupos, as como combinaciones. La hidroxicina parece ser el que tiene una mayor potencia.
Entre los efectos colaterales cabe destacar la sedacin, la intolerancia gastrointestinal, los
efectos perifricos de tipo atropnico y centrales anticolinrgicos como excitacin, sequedad
bucal, visin borrosa y retencin urinaria. Los enfermos no deben tomar bebidas alcohlicas ni
barbitricos mientras estn bajo tratamiento, ya que tienen efecto aditivo. Los antihistamnicos
de nueva generacin (astemizol, ebastina, cetiricina y loratadina) no atraviesan la barrera
hematoenceflica, por lo que estn especialmente indicados en el tratamiento de pacientes que
precisen estar concentrados en su trabajo (conductores, etc.). En general, son menos efectivos
que los clsicos, ms caros, y no parece que sean tiles para el tratamiento del prurito de otra
causa ya que carecen de efecto sedante. Los anti-H
1
ms usados son la difenhidramina (5 a 20
mg/da), la dexclorfeniramina (4-12 mg/da y la hidroxicina (1 mg/kg/da en 3 dosis).

Diagnstico diferencial y conducta a seguir en las dermatosis ms frecuentes
En este apartado comentaremos las caractersticas clnicas principales de las dermatosis ms
frecuentes, los datos que permiten diferenciarlas, en algunos casos las entidades con las que
debemos realizar el diagnstico diferencial (en los casos en los que esto no se cite el
diagnstico diferencial se debe establecer con las otras dermatosis que se incluyan en el mismo
grupo) y los tratamientos universalmente aceptados. No se comentan tratamientos
experimentales ni aquellos que hayan sido efectivos en casos aislados. En varias dermatosis
recomendamos remitir al paciente al dermatlogo como nica conducta a seguir.

Lesiones de contenido lquido
Segn su tamao las clasificamos en vesculas, cuando son menores de 0,5 cm, ampollas, si son
mayores, y pstulas, en caso de que el contenido sea purulento.
Lesiones vesiculosas
Las lesiones vesiculosas se dividen en dermatosis caracterizadas por vesculas agrupadas,
arracimadas y aquellas que se caracterizan por tener vesculas aisladas y dispersas por el
tegumento. Este grupo incluye muchas de las enfermedades infecciosas de la piel. El
diagnstico diferencial debe establecerse con las dermatosis de cada grupo.
Vesculas agrupadas:
Herpes simple. Erupcin mucocutnea causada por el Herpesvirus hominis tipos I y II. Las
principales claves para el diagnstico son la distribucin perioral, intraoral y perigenital, la
presencia de vesculas agrupadas en racimo y la recurrencia en la misma localizacin. Produce
escozor, a veces prodrmico y dolorimiento. El herpes orofacial recurrente afecta
aproximadamente al 25% de la poblacin. Debemos explicar al paciente que se trata de una
enfermedad benigna, por lo general sin complicaciones, aunque con tendencia a las
recurrencias. Buscaremos los factores desencadenantes como el sol, los traumatismos, el
estrs, las menstruaciones, la fiebre, etc. (algunos pueden evitarse como la quemadura solar
mediante el uso de filtros solares). En caso de localizarse cerca del ojo debemos consultar con
un oftalmlogo, puesto que puede producir queratitis. Aplicaremos un antisptico para evitar la
aparicin de sobreinfecciones (alcohol, povidona yodada). El aciclovir tpico parece tener una
escasa efectividad. En caso de herpes genital se debe recomendar al paciente la abstencin
sexual en la fase activa de la enfermedad y practicar VDRL-RPR y examen en campo oscuro en
caso de duda con les. Est indicado el tratamiento con aciclovir oral en la primoinfeccin
herptica (200 mg/4 horas durante 5 das) y en el herpes genital recidivante con ms de cuatro
recidivas al ao (400 mg/12 horas durante 1-2 aos). De forma alternativa puede usarse el
valaciclovir y el famciclovir.
Herpes zoster. Erupcin producida por la reactivacin del virus varicela zoster. Tras la
infeccin primaria el virus queda en estado latente, acantonado en un ganglio sensitivo de los
pares craneales (trigmino) o de un nervio raqudeo posterior. Es una infeccin frecuente, cuya
incidencia va en aumento y en la actualidad afecta a un 2-15 por 1.000 personas (la incidencia
aumenta con la edad). El 5% de los casos se asocia a pacientes con SIDA y el 6% se asocia a
carcinoma. Por ello se recomienda realizar un interrogatorio dirigido en este sentido. Las
claves diagnsticas son la presencia de una erupcin compuesta por placas eritematosas
cubiertas de vesculas agrupadas, la distribucin unilateral y metamrica y su asociacin a
parestesias o dolor (fig. 57.2).
Debemos explicar que la enfermedad se autorresuelve en 2-3 semanas. Tpicamente, se aplican
fomentos antispticos (permanganato o agua de Burow cada 4-6 horas) y se prescriben
analgsicos de mayor o menor potencia segn la intensidad del dolor para el tratamiento de la
neuralgia aguda. Est indicado el empleo de aciclovir oral a una dosis de 800 mg/4 horas
durante una semana en pacientes ancianos, mayores de 65 aos, y en caso de afectacin
oftalmolgica, siempre dentro de las primeras 48 horas de la erupcin. De forma alternativa se
puede indicar famciclovir o valaciclovir. Los enfermos inmunodeprimidos deben ser remitidos
al dermatlogo. La neuralgia postherptica es una complicacin que se produce en el 20% de
los pacientes mayores de 55 aos y se define como dolor o parestesias que aparecen o
persisten a las 2-4 semanas de la desaparicin de las lesiones cutneas. Algunos autores
recomiendan aadir un curso corto y rpidamente decreciente de prednisona a dosis
decrecientes para reducir el dolor agudo del herpes zoster y prevenir dicha neuralgia. En caso
de una neuralgia severa recomendamos remitir al paciente al dermatlogo o bien a un centro
especializado en el tratamiento del dolor. No parece que los antiherpticos orales impidan el
desarrollo de la neuralgia postherptica.
Dishidrosis (eccema dishidrtico). Erupcin pruriginosa de causa desconocida, aunque
probablemente est mediada por un mecanismo de hipersensibilidad. Se han visto casos
desencadenados por una alergia al nquel o por la presencia de una tia pedis. A veces los
brotes estn desencadenados por el estrs o siguen un ritmo estacional. Se afectan las caras
laterales y la punta de los dedos, formndose pequeas vesculas no inflamatorias, muy
pruriginosas. Al cabo de unos das las lesiones se secan dejando placas descamativas, a veces
en forma de collarete y a veces permanecen costras amarillentas (fig. 57.3).
En cuanto a la conducta a seguir, si las lesiones son muy exudativas se aplicarn fomentos cada
4-6 horas, seguidos de la administracin de cremas de corticoides de potencia media-alta.
Existen casos muy crnicos, de dificil control, que requieren la ayuda del especialista.
Tia vesiculosa. En algunos casos las tias producen lesiones vesiculosas, especialmente
cuando afectan las palmas o las plantas. Suelen agruparse en racimo y ser pruriginosas; en
pocos das se extienden a toda la superficie, lo que permite diferenciarlas. El diagnstico debe
confirmarse con el examen de las escamas con KOH o, en su defecto, con un cultivo en medio
de Saboureaud. El tratamiento consiste en aplicar fomentos con permanganato u otro antisptico
cada 4-6 horas, mientras la lesin sea exudativa. Posteriormente, podemos aplicar un
antifngico tpico cada 12-24 horas, durante 3-4 semanas. En casos extensos puede estar
indicado el uso de antimicticos orales.
Dermatitis herpetiforme. Dermatosis autoinmune poco frecuente que se asocia a anticuerpos
antigliadina del gluten. Suele aparecer en la segunda dcada de la vida, es muy pruriginosa y
tiene un curso crnico. La erupcin se caracteriza por papulovesculas y excoriaciones en los
hombros, los codos, las rodillas y las nalgas. Se asocia a una enteropata por gluten que, por lo
general, es asintomtica. Debe diferenciarse de otras dermatosis pruriginosas y
vesiculoampollares como la sarna, la dermatitis atpica y las picaduras. Recomendamos
remitir al paciente al dermatlogo para su estudio y posterior tratamiento. Este ltimo consiste
en prescribir una dieta sin gluten y sulfona.
Eritema polimorfo. Vase el apartado Lesiones ampollares para obtener ms informacin.
Vesculas aisladas y dispersas:
Varicela. Infeccin producida por el virus varicela zoster. Las lesiones predominan en el
tronco, se extienden centrfugamente y aparecen en brotes sucesivos, lo que hace que la
erupcin tenga lesiones en diferentes estadios evolutivos (cielo estrellado: mculas, ppulas,
vesculas, pstulas, y costras) (fig. 57.4).
Existe el antecedente epidemiolgico de contacto con un paciente con varicela unas 2 semanas
antes. Debemos recomendar cierto grado de aislamiento del enfermo, evitar que se rasque
(prescribir antihistamnicos-sedantes y lociones antipruriginosas) y administrar antitrmicos en
caso de fiebre elevada. Los pacientes inmunodeprimidos deben ser remitidos al hospital para
que pueda llevarse a cabo un tratamiento con antiherpticos (aciclovir, famciclovir y
valaciclovir). En aquellos sin enfermedad de base no est indicado el uso de estos frmacos.
Picaduras. La mayora de las veces las lesiones producidas por la reaccin a las picaduras de
insecto son ppulas y papulovesculas con una pequea costra central (estrfulos o prurigo
simple agudo), aunque en ocasiones se producen verdaderas ampollas (culicosis).
Tpicamente, la erupcin se localiza en zonas descubiertas, es asimtrica y las lesiones se
agrupan en pequeos grupos de 4-6 elementos, a veces de forma lineal (fig. 57.5).
Suele recidivar en primavera-verano (ritmo estacional). Las lesiones desaparecen de forma
espontnea en 7-10 das. El diagnstico diferencial debe establecerse con otras dermatosis
pruriginosas como la urticaria, aunque, especialmente, con las lesiones de rascado crnico de
dermatosis pruriginosas como la dermatitis atpica. Se aconseja utilizar repelentes de insectos
tanto en la habitacin como en fricciones para el paciente, as como desinsectizar bien la
habitacin y los animales portadores, etc. Tambin recomendamos antispticos tpicos y la
higiene de las manos para evitar la sobreinfeccin, as como lociones antipruriginosas (p. ej.,
mentoladas). No deben aplicarse antihistamnicos tpicos dado su elevado potencial de
producir sensibilizacin. Lo ms difcil es convencer al paciente del diagnstico.
Sndrome boca-mano-pie. Erupcin cutnea causada por la infeccin por un enterovirus. Se
desarrolla en nios menores de 10 aos y se caracteriza por la aparicin de vesculas y
pequeas lceras dolorosas, ovaladas y con halo inflamatorio en la boca, las manos y los pies.
Se trata de una erupcin que se autorresuelve en 8-10 das por lo que no precisa tratamiento.
Lesiones ampollares
Clasificamos las lesiones ampollares en aquellas que tienen un curso agudo, habitualmente
causadas por un mecanismo de hipersensibilidad a un frmaco o a un producto qumico, y
aquellas de curso crnico, que deben ser remitidas al dermatlogo, ya que se trata por lo
general de enfermedades ampollares autoinmunes, de diagnstico y tratamiento complejo.
Dermatosis que cursan con ampollas de curso agudo:
Ampollas por picaduras (culicosis). Son ampollas a tensin que aparecen en el tercio distal de
los miembros inferiores. Suelen ser lesiones aisladas y su nmero es reducido. Aparecen en
primavera-verano (ritmo estacional) pudiendo recidivar en aos sucesivos. Con frecuencia se
asocian a lesiones tpicas de picaduras (v. lesiones vesiculosas). Adems de recomendar las
medidas que eviten las picaduras de insectos (repelentes en locin y para los enchufes)
debemos pinchar las lesiones con una aguja estril y aplicar un antisptico como el alcohol, la
povidona yodada o la clorhexidina.
Quemaduras. Las ampollas aparecen en las quemaduras de segundo grado. Cuando afecta
menos del 10% de la superficie corporal pueden tratarse de forma ambulatoria. En la mayor
parte de los casos se observa eritema intenso y ampollas flcidas y erosiones. Si la quemadura
se ha producido poco antes (menos de 1 hora), recomendaremos al paciente que, despus de
lavarla con agua jabonosa, sin friccionar en exceso, sumerja la zona quemada en agua fra no
corriente hasta que desaparezca el color tanto dentro como fuera del agua (unos 45 minutos).
Siempre se debe aplicar la inmunizacin antitetnica. Prescribiremos analgsicos si el paciente
lo precisa. Si existen ampollas a tensin localizadas en zonas de presin se recomienda
puncionarlas por varios puntos hasta vaciarlas, dejando la piel suprayacente, lo que permite
mantener cierta funcin de barrera. Si existen ampollas de contenido purulento es preferible
recortarlas para eliminar el foco de infeccin. Posteriormente se cubre la herida con un apsito
oclusivo y se inmoviliza. Si la erosin es exudativa, aplicaremos una gasa con pomada
antisptica (p. ej., sulfadiacina argntica) y la cubriremos con venda elstica. Los apsitos se
dejan unos 2-3 das a menos que haya mucha secrecin, en cuyo caso se cambian ms
frecuentemente. Si se pegan deben humedecerse antes de quitarlos.
Imptigo ampollar (estafiloccico). Infeccin producida por el estafilococo aureus fagotipo 2
y su exotoxina. Afecta principalmente a nios pequeos (< 2 aos) en forma de ampollas
flcidas de contenido purulento y erosiones que se cubren de costras marronceas en la cara,
las manos, los codos y las rodillas (fig. 57.6).
En la mayora de los casos se trata de lesiones localizadas que pueden tratarse tpicamente con
un antisptico como la povidona yodada, que sirve para descostrar, seguida de un antibitico
tpico (cido fusdico, mupirocina o una combinacin de bacitracina, neomicina y polimixina
B) cada 4-6 horas durante una semana. Si el imptigo es extenso debe administrarse un
antibitico antiestafiloccico oral como la cloxacilina (30-50 mg/kg/da repartidos en 4 dosis)
o bien amoxicilina ms cido clavulnico; que se mantienen durante una semana. Debemos
prevenir el contagio de la infeccin evitando el contacto con nios de la misma edad, compartir
toallas y ropa interior y baando al paciente y su familia con un jabn antisptico como la
clorhexidina (especialmente las manos y las uas). Algunos sujetos pueden sufrir una
generalizacin de las ampollas, lo que se conoce con el nombre de sndrome de la piel
escaldada estafiloccica o de Ritter, en cuyo caso debe remitirse a urgencias.
Eccema de contacto ampollar. En muchos casos el eccema alrgico de contacto produce
lesiones ampollares. El paciente presenta eritema, edema y lesiones ampollares, asociadas a
prurito, en las zonas de contacto con el alergeno. Tpicamente las lesiones son asimtricas y
adoptan la forma del contactante. El tratamiento consiste en eliminar el contacto con el agente
causante. En la fase aguda debemos aplicar fomentos con permanganato o agua de Burow
durante 15-20 minutos 4-6 veces al da. Una vez las lesiones estn secas pueden aplicarse
corticoides tpicos de mediana potencia en crema. Si las lesiones son muy intensas pueden
administrarse corticoides sistmicos (5-7 das a dosis de 0,5 mg/kg que deben reducirse
rpidamente). Remitir el paciente al dermatlogo para practicar los tests epicutneos para
confirmar el agente causal, en especial si sospechamos una dermatosis profesional.
Fitofotodermatitis (dermatitis lineal de los prados). Es una dermatitis fototxica causada
por el contacto con plantas que contienen furocumarinas (psoralenos) al que sigue una
exposicin solar. Se caracteriza clnicamente por eritema, edema y ampollas que siguen un
trayecto lineal y forman figuras angulares. Cura dejando una hiperpigmentacin residual. El
tratamiento es el mismo del eccema agudo, con fomentos y corticoides tpicos. La
pigmentacin tarda varios meses en desaparecer.
Eritema polimorfo y sndrome de Stevens-Johnson. El eritema polimorfo (EP) es una
dermatosis producida probablemente por un mecanismo de hipersensibilidad a infecciones y/o
frmacos. Consiste en una erupcin polimorfa, cuya lesin caracterstica es la lesin en
diana (3 anillos concntricos con vescula central); adems, pueden observarse ppulas y
vesculas eritematosas. Afecta las zonas distales de las extremidades especialmente las manos
y los pies (fig. 57.7).
Tambin es frecuente la afectacin oral. Suele remitir espontneamente al cabo de 2-3 semanas.
Los casos recidivantes acostumbran a tener como agente etiolgico el virus herpes (siempre
hemos de preguntar a un paciente con EP si ha tenido un herpes simple 10-15 das antes). Los
frmacos ms comnmente implicados son las penicilinas y los antinflamatorios. Si existe
afectacin de dos o ms mucosas, entonces debemos referirnos al sndrome de Stevens-Johnson
(SSJ), en el que la afectacin cutnea es ms extensa y se acompaa de febrcula, odinofagia y
malestar general. El tratamiento del EP consiste en identificar el agente causal, evitarlo y
aplicar localmente compresas hmedas con permanganato o agua de Burow. Cuando hay ms de
4 recidivas al ao de EP postherptico se recomienda un tratamiento continuado con aciclovir
(400 mg/12 horas durante 1-2 aos). Los pacientes con SSJ deben ser remitidos a un servicio
de dermatologa o a urgencias, dado que suele ser incapacitante y grave.
Eritema fijo pigmentario o medicamentoso. Se produce por un mecanismo de
hipersensibilidad a medicamentos. Clnicamente se caracteriza por la aparicin brusca de 1-3
lesiones maculares eritematoviolceas, redondeadas, de 1-3 cm de dimetro, localizadas
generalmente en el glande, aunque tambin pueden apreciarse en los labios o el dorso de las
manos, pocas horas despus de la ingesta de un frmaco. Con frecuencia se forma una ampolla
central, que se rompe con facilidad y deja una erosin. Curan dejando una pigmentacin
residual que persiste varios meses. Los frmacos comnmente implicados son las sulfamidas,
las tetraciclinas, la amoxicilina y los antinflamatorios. Las lesiones reaparecen en la misma
localizacin cada vez que el paciente ingiere el frmaco causante. El tratamiento consiste en
evitar el frmaco causal y aplicar fomentos en caso de erosin. El cuadro cede en 4-6 semanas.
Dermatosis ampollares de curso crnico:
Pnfigo vulgar. Dermatosis ampollosa autoinmune que se caracteriza por ampollas flcidas y
erosiones, que suelen iniciarse en la mucosa oral y que se generalizan con posterioridad.
Aparece en pacientes de edad media. Dado que se trata de una enfermedad grave,
recomendamos remitir al enfermo al dermatlogo. El tratamiento consiste en la administracin
de corticoides a dosis elevadas e inmunosupresores.
Penfigoide ampolloso. Enfermedad ampollosa autoinmune que afecta habitualmente a pacientes
ancianos. Clnicamente se caracteriza por la presencia de placas eritematosas de aspecto
urticariforme, ampollas generalizadas a tensin y costras. No suele haber afectacin oral. Se
trata de una dermatosis poco frecuente y grave y por ello recomendamos remitir al paciente al
dermatlogo. El tratamiento es similar al del pnfigo, aunque la respuesta suele ser mejor.
Porfiria cutnea tarda. Alteracin del metabolismo del grupo hem por dficit de
uroporfiringeno-descarboxilasa que origina una acumulacin de porfirinas en sangre y orina.
Se caracteriza por ampollas a tensin en el dorso de las manos, que aparecen tras mnimos
traumatismos y curan dejando cicatrices. Tambin se desarrollan quistes de millium,
hiperpigmentacin difusa de la piel e hipertricosis malar. Es ms frecuente en hombres con
antecedentes de etilismo. Recomendamos remitir al paciente al dermatlogo para su estudio y
la instauracin del tratamiento.
Tambin son dermatosis ampollares crnicas el herpes gestationis, la dermatitis herpetiformis
(comentada en el apartado de las lesiones vesiculosas) y las epidermlisis ampollares,
enfermedades congnitas que se caracterizan por el desarrollo de ampollas en zonas de roce
(manos, rodillas y pies). Asmismo, se evidencia la presencia de un cuadro ampollar crnico
que se conoce como epidermlisis ampollar adquirida.
Lesiones pustulosas:
Acn vulgar. Dermatosis que se inicia en la pubertad bajo la accin de los andrgenos
circulantes y en cuya etiopatogenia interviene una alteracin de la queratinizacin de los
folculos pilosebceos que favorece la acumulacin de sebo y su colonizacin por un difteroide
anaerobio, Propionibacterium acnes. Clnicamente, es una erupcin polimorfa formada por
comedones abiertos (puntos negros) y cerrados y lesiones inflamatorias como las ppulas,
las pstulas, los quistes y los ndulos. Se localiza en zonas seborreicas de la cara (frente,
mejillas y mentn) y parte superior del trax. Por lo general cede a los 18-20 aos, aunque no
es infrecuente que se alargue varios aos, lo que debe ser comentado con el paciente. Para el
tratamiento es mejor clasificar el acn en leve (comedones y menos de 10-15 lesiones
papulopustulosas), moderado (ms de 10-15 lesiones papulopustulosas) y grave, cuando
existen mltiples lesiones papulopustulosas y noduloqusticas. El acn leve se trata con
antibiticos tpicos (clindamicina y eritromicina), perxido de benzolo, cido azelaico, azufre
o cido retinoico tpico o sus nuevos derivados (isotretinona o adapaleno) durante varios
meses. Estos tratamientos pueden utilizarse solos o combinados entre s. Durante el verano se
recomienda tomar el sol de forma moderada. En los pacientes con acn comedoniana el
tratamiento de eleccin es el cido retinoico tpico o sus derivados, cuya concentracin y
tiempo de aplicacin debe ajustarse al tipo de piel del paciente ya que son irritantes. El acn
moderado precisa antibiticos por va oral (tetraciclinas y derivados, eritromicina o
macrlidos), que se inician a una dosis de 2 comprimidos/da los 15-20 primeros das para
pasar posteriormente a dosis de mantenimiento de un comprimido/da (3-9 meses), adems del
tratamiento tpico mencionado anteriormente. El acn grave y la moderada-grave requiere la
colaboracin del dermatlogo, ya que el tratamiento de eleccin es un retinoide oral, el cido
13-cis-retinoico.
Roscea. Erupcin de causa desconocida que afecta las zonas seborreicas de la cara (frente y
zona central de las mejillas y el mentn) que se caracteriza por la presencia de ppulas y
pstulas sobre una base de eritema y telangiectasias. No se aprecian comedones. Suele
aparecer en mujeres a los 30-40 aos. Se recomienda evitar bebidas y comidas muy calientes,
estimulantes (t, caf) alcohol, comidas picantes y los cambios bruscos de temperatura. Como
tratamiento indicaremos antibiticos tpicos (clindamicina y eritromicina) o sistmicos
(tetraciclinas y derivados), segn la intensidad de la erupcin. Tambin es muy efectivo el
metronidazol tpico al 1% en gel acuoso o bien oral. Los corticoides tpicos estn
contraindicados ya que empeoran la roscea. Debemos advertir al paciente que la enfermedad
sigue un curso crnico, con exacerbaciones y remisiones. En los casos muy severos puede estar
indicado el tratamiento con cido 13-cisretinoico oral.
Imptigo contagioso (costroso, estreptoccico). Infeccin cutnea producida por estreptococo
del grupo A. Se da en nios mayores y es muy contagioso. La erupcin se caracteriza por
lesiones pustulosas superficiales que se rompen rpidamente y dejan erosiones que se cubren
de costras amarillentas (melicricas), que alcanzan 2-3 cm y van curando por el centro. Se
localizan preferentemente en la cara, sobre todo alrededor de las ventanas nasales y la boca. Su
principal complicacin es la glomerulonefritis aguda. Debemos evitar el contagio de la
infeccin recomendando que el nio no acuda al colegio ni juegue con otros nios pequeos. El
tratamiento del imptigo estreptoccico puro consiste en penicilina V va oral o bien penicilina
benzatina en monodosis a 50.000 UI/kg intramuscular. Actualmente, en la mayora de imptigos
predomina el estafilococo o bien son mixtos y por ello es preferible recomendar cloxacilina o
bien amoxicilina y cido clavulnico a las dosis habituales. El tratamiento tpico es el mismo
que en el imptigo estafiloccico (v. Lesiones ampollosas).
Foliculitis. Infeccin superficial del folculo pilosebceo causada por lo general por el
estafilococo aureus y ms raramente por Pseudomonas, que se caracteriza por pstulas de
asiento folicular (algunas se ven atravesadas por un pelo) (fig. 57.8).
El tratamiento consiste en evitar las ropas ajustadas y oclusivas y usar jabones antispticos
como la clorhexidina para el bao diario. Debemos aplicar medidas higinicas para evitar su
contagio. Los casos crnicos deben ser remitidos al dermatlogo ya que son de difcil
tratamiento.
Dermatofitosis (v. Lesiones eritematosas). En la fase inicial de las infecciones cutneas por
dermatfitos pueden apreciarse vesiculopstulas agrupadas en racimo que tambin estn
presentes en el borde de avance de las lesiones en progresin.
Intertrigo candidisico (v. Lesiones eritematosas). Es tpico del intertrigo candidisico la
presencia de ppulas y pstulas satlites, por fuera de la lesin, por donde crece.
Lesiones eritematosas
Este grupo engloba la mayora de las enfermedades inflamatorias de la piel. Al analizar estas
lesiones hemos de comprobar si existe alteracin epidrmica (descamacin o exudacin y
vesculas) o no. En caso de haber descamacin seca, incluiremos la dermatosis dentro de la
forma eritematoscamosa; si existe exudacin, fisuracin epidrmica, escamocostras
amarillentas y/o vesculas se tratar de un eccema. Si no hay alteracin epidrmica hay que ver
si la superficie es redondeada (ppulas y ndulos inflamatorios) o bien aplanada (urticariforme
o purprica).
Dermatosis eritematoscamosas
Predominio de ppulas:
Psoriasis en gotas. La psoriasis es una enfermedad de base gentica, hereditaria y de probable
patogenia autoinmune, caracterizada por una hiperproliferacin epidrmica y un infiltrado
inflamatorio drmico. La psoriasis en gotas se presenta en forma de ppulas eritematosas que
afectan el tronco, las extremidades y el cuero cabelludo (fig. 57.9).
Pueden haber lesiones tpicas de psoriasis en placas en otras localizaciones y lesiones
ungueales (piqueteado, leuconiquia distal, hiperqueratosis subungueal) (fig. 57.10).
Las lesiones estn bien delimitadas y su rascado produce una descamacin blanco-nacarada
caracterstica. sta es la forma clnica tpica de los nios y el adulto joven y en muchas
ocasiones se desencadena por una amigdalitis estreptoccica. Suele cursar a brotes y tiene una
evolucin ms benigna que la psoriasis en placas, ya que suele responder bien al tratamiento.
La mayora de casos de psoriasis en gotas pueden incluirse en la psoriasis leve (v.
clasificacin en psoriasis en placas) y, por tanto, es tributaria de tratamiento tpico (tabla
57.7).
El ms utilizado son los corticoides potentes, que se aplican 1-2 veces al da. Son muy
cmodos pero tienen el inconveniente de que la psoriasis rebrota con facilidad al suspenderlos,
en ocasiones se hace resistente y no estn exentos de efectos secundarios (tabla 57.5).
De forma alternativa pueden utilizarse pomadas a base de alquitranes o derivados, que pueden
aplicarse 1-2 veces al da advirtiendo al paciente de su mal olor, que manchan la ropa y que
son fototxicos. Se consigue el blanqueamiento del paciente en 2-3 meses. La pomada no debe
aplicarse durante las 24 horas previas de la exposicin solar para evitar la quemadura del sol.
Tambin podemos utilizar pomada de antralina al 0,1-0,5% durante 15-30 minutos, lavando la
zona despus. Debemos advertir que la antralina mancha la piel y la ropa y que es irritante, por
lo que debe evitarse el contacto con la piel sana, sobre todo la piel fina y los ojos. Las
concentraciones pueden incrementarse progresivamente segn la tolerancia del enfermo.
Podemos conseguir el blanqueamiento con este tratamiento en 2-3 meses. Tambin se ha
comprobado que algunos derivados de la vitamina D (calcipotriol) son efectivos en la
psoriasis. Se recomienda, asimismo, que el paciente evite los traumatismos y el rascado,
mantener la piel bien hidratada y los baos de sol.
Pitiriasis rosada. Enfermedad de probable etiologa vrica que autoinvoluciona en el plazo de
1-2 meses y no suele recidivar. Se caracteriza por mculas y ppulas rosadas, ovales, cuyo
dimetro mayor sigue el trayecto de las lneas de la piel. Son asintomticas o ligeramente
pruriginosas y afectan el tronco y la parte proximal de las extremidades (fig. 57.11).
Las lesiones producen la descamacin en la parte interna del borde (collarete epidrmico).
Con frecuencia la erupcin se precede de una lesin de mayor tamao denominada medalln
herldico. La enfermedad no precisa tratamiento. En caso de duda con la rosola sifiltica
practicaremos un VDRL.
Liquen plano. Enfermedad inducida probablemente por un mecanismo de hipersensibilidad. Se
manifiesta por ppulas eritematoviolceas, de superficie plana, brillantes, surcadas por unas
estras blanquecinas que son ms evidentes tras frotar las lesiones con alcohol (estras de
Wickham). Las lesiones suelen ser muy pruriginosas y se localizan preferentemente en la cara
ventral de las muecas y en los tobillos, aunque pueden afectar tambin el tronco y
generalizarse. En la mucosa oral y en los genitales se pueden observar placas blancas, con
estras, que pueden erosionarse. Son muy crnicas y en ocasiones pueden evolucionar a
carcinoma espinocelular. Con la aplicacin de corticoides tpicos potentes las lesiones remiten
en unos meses dejando una pigmentacin residual. Debemos explicar al paciente que la
enfermedad dura como promedio unos 2 aos. Si la erupcin es extensa remitir al paciente al
dermatlogo.
Secundarismo lutico (sfilis secundaria). Erupcin cutnea que aparece entre 3 semanas y 3
meses despus del contagio, tras el chancro de inoculacin. Clnicamente se manifiesta por
mculas o ppulas de color rojo-pardusco que afectan el tronco y las extremidades, con
predileccin por las palmas y las plantas, donde las lesiones son dolorosas. La aparicin de
lesiones en la mucosa oral y en los genitales (condilomas planos) es tpica. Suele aparecer
febrcula y adenomegalias generalizadas. El diagnstico se confirma mediante la serologa
lutica (VDRL y FTA-Abs) y el seguimiento de la respuesta al tratamiento se hace con el VDRL
cuantitativo, que debe negativizarse o reducirse por debajo de 1/4 en pocos meses. La curacin
se consigue con una dosis de penicilina benzatina de 2,4 millones de UI en caso de
secundarismo de menos de un ao de evolucin, o bien 3 dosis de 2,4 millones a intervalos
semanales, en caso de secundarismo de ms de un ao. Se debe intentar localizar a los
contactos sexuales de los ltimos 6 meses y tratarlos.
Dermatitis seborreica. Erupcin probablemente causada por la proliferacin de un hongo
saprfito de la piel, Pytiriosporum ovale, y la reaccin inflamatoria que origina. Se caracteriza
por mculas y ppulas rosadas, untuosas al tacto con descamacin fina y amarillenta que
aparecen en las zonas seborreicas (cuero cabelludo, borde del pelo, centro de la cara,
pliegue nasogeniano y regin centrotorcica) (fig. 57.12).
El eccema seborreico infantil se inicia en el primer mes de vida, tiene una costra lctea
prominente, afecta el surco nasogeniano y el prurito no suele ser tan intenso, lo que permite
diferenciarlo del eccema atpico. En el adulto, si afecta el cuero cabelludo, debe diferenciarse
de la psoriasis, la tia capitis y la neurodermatitis; si afecta la regin centrofacial, del lupus
eritematoso y la roscea; en la regin centrotorcica debe distinguirse de las infecciones por
dermatfitos y la pitiriasis versicolor y, a nivel inguinal, debe diferenciarse de la psoriasis, la
tia cruris, el intertrigo candidisico y el eritrasma. Las lesiones del cuero cabelludo se
controlan lavando el cabello con frecuencia con champes de piritiona de cinc al 2%, sulfuro
de selenio, alquitranes o con champs antifngicos. Si son muy queratsicas puede aplicarse
una locin queratoltica o de corticoides. Las lesiones de la piel lampia pueden tratarse con
uno de los champes mencionados con anterioridad, que se combinan con una crema de
cetoconazol al 2% o corticoides tpicos de baja potencia. stos no deben usarse de forma
continuada ante el riesgo de que se produzcan efectos secundarios.
Lupus eritematoso. Enfermedad autoinmune, englobada dentro de las conectivopatas, en la
que el sol acta como desencadenante. Desde el punto de vista cutneo, se han descrito tres
formas clnicas. El lupus eritematoso (LE) cutneo crnico (discoide) que se manifiesta en
forma de ppulas y placas eritematoviolceas, de centro hiperqueratsico con escamas
adheridas y telangiectasias en la periferia, cura dejando una cicatriz atrfica y afecta las zonas
fotoexpuestas de la cara (frente, mejillas, dorso nasal, y parte superior de los pabellones
auriculares). Los ANA suelen ser negativos y no suele haber afectacin sistmica. El LE
cutneo subagudo se caracteriza por ser muy fotosensible y por tener lesiones maculopapulosas
anulares y arciformes o papuloscamosas (psoriasiformes) que afectan por lo general la cara y
la parte superior del tronco y curan sin dejar cicatriz. En el 60% de los casos los ANA son
positivos, lo mismo que los anti-Ro, y suele haber artralgias y febrcula, siendo raro que haya
afectacin renal o del sistema nervioso. El LE agudo se presenta como una mcula
eritematoviolcea en las mejillas y el puente de la nariz (en alas de mariposa), suele
asociarse a afectacin sistmica severa y su curso es paralelo a ella. Los ANA son positivos,
lo mismo que los anti-ADN y suele haber artralgias-artritis y afectacin multiorgnica entre la
que destaca la afectacin renal y del sistema nervioso. Los pacientes con sospecha de LE
cutneo deben ser remitidos al dermatlogo para llevar a cabo su estudio y poder instaurar el
tratamiento ms adecuado. Las lesiones cutneas se tratan con corticoides tpicos o
intralesionales y fotoproteccin. En casos extensos se recomiendan los antimalricos
(cloroquina), mientras que las formas sistmicas precisan por lo general corticoides sistmicos
e inmunosupresores.
En forma de placas:
Psoriasis en placas. Se caracteriza por placas eritematodescamativas, de color rojo intenso,
con descamacin de color blanco nacarado muy abundante (ms evidente al rascado) y bordes
bien definidos, que afecta el cuero cabelludo, los codos, las rodillas, la superficie de extensin
de las extremidades, la regin sacra y la regin genital y perianal. Es frecuente la afectacin
ungueal en forma de piqueteado y coloracin blanquecina distal. El diagnstico diferencial se
establece, en las lesiones del cuero cabelludo, con el eccema seborreico, la neurodermatitis y
la tia capitis; en el tronco con las dermatofitosis, la parapsoriasis en placas (premicosis
fungoide) y la neurodermatitis; a nivel palmoplantar con eccemas crnicos y dermatofitosis, y,
en los grandes pliegues, con el eccema seborreico, la candidiasis, las dermatofitosis y el
eritrasma. Respecto a la conducta a seguir, hemos de explicar al paciente la naturaleza y el
curso crnico de la enfermedad, con exacerbaciones y remisiones, aunque explicndole que
existen muchos recursos para blanquearlo. El tratamiento debe individualizarse para cada
enfermo y no debe ser desproporcionado con la gravedad de la enfermedad. El uso de
corticoides sistmicos est contraindicado en la psoriasis. En cuanto al tratamiento es til
clasificar la psoriasis en leve, moderada y grave. La psoriasis leve (que afecta menos del 10%
de la superficie corporal) puede tratarse con pomadas de corticoides potentes, de calcipotriol
de alquitranes o derivados purificados o antralina (tabla 57.7), como se ha explicado para la
psoriasis en gotas.
Tambin son tiles las recomendaciones que hemos comentado en esta ltima, aunque es una
forma clnica ms crnica y de difcil tratamiento. Los pacientes con psoriasis moderada o
grave (ms del 10% de la superficie corporal afectada) deben se remitidos al dermatlogo para
su tratamiento (terapia con PUVA, retinoides, citostticos como el metotrexato o la hidroxiurea
o inmunosupresores como la ciclosporina A).
Dermatofitosis. Infecciones cutneas causadas por dermatfitos. Suelen afectar zonas
expuestas (manos, brazos, piernas y cuero cabelludo) por ser zonas susceptibles de contagio, o
zonas hmedas (pliegue inguinal, axilas, espacios interdigitales) ya que la humedad favorece la
anidacin de los hongos (figs. 57.13 y 57.14).
Suelen presentarse como una o pocas lesiones, redondeadas u ovales, eritematosas, con
descamacin superficial, que van curando por el centro al tiempo que crecen por la periferia.
El borde de avance est formado por una circunferencia de vesiculopstulas. En las lesiones
iniciales puede verse un racimo de pstulas agrupadas. Se aconseja practicar examen en KOH
y cultivo en medio de Saboureaud, sobre todo si existe duda diagnstica. El diagnstico
diferencial depende de la localizacin de la tia. Las lesiones palmoplantares deben
diferenciarse de la psoriasis y el eccema crnico; la tia plantar vesiculosa de la verdadera
dishidrosis; la tia inguinal del eccema seborreico, la psoriasis invertida, el eritrasma y el
intertrigo simple y candidisico; la tia corporis del eccema numular, la psoriasis poco
descamativa y el eccema seborreico (situacin centrotorcica), mientras que la tia capitis
queratsica (no la inflamatoria), que produce una placa queratsica y alopcica, con pelos
cortados, de 1-2 mm, no debe confundirse con la alopecia areata, la psoriasis y el eccema
seborreico. El tratamiento consiste en la aplicacin de un antifngico tpico (v. Bases para el
tratamiento) 1-3 veces al da durante 2-4 semanas (hay que escoger el vehculo segn
localizacin y segn haya o no exudacin). Se recomienda griseofulvina oral en los casos
extensos, en las tias del cuero cabelludo y de los pies y en las onicomicosis (en estos casos
tambin est indicado el uso de fluconazol, itraconazol o terbinafina).
Intertrigo candidisico. Se denomina as a la infeccin por Candida albicans de alguno de los
pliegues cutneos. Es frecuente en pacientes diabticos, en encamados, obesos, en los tratados
con antibiticos de amplio espectro o con corticoides u otros inmunodepresores o bien en
aquellos con inmunodeficiencias. Se localiza tpicamente en la zona inguinal en pacientes
obesos, en la zona submamaria en las mujeres con mamas pendulares y en la zona del paal en
los nios. Se caracteriza por mculas eritematosas de color rojo brillante con borde bien
definido, geogrfico, en el que se aprecia un collarete de descamacin epidrmico (fig. 57.15).
Por fuera de la lesin es tpica la presencia de ppulas y pstulas satlites. La confirmacin se
obtiene mediante el KOH y el cultivo en medio de Saboureaud. El tratamiento consiste en
combatir la diabetes y la obesidad, si existe, mejorar en lo posible los factores favorecedores y
reducir la humedad, maceracin y oclusin de la zona. Se aplican fomentos con permanganato o
agua de Burow en las lesiones exudativas y un imidazlico tpico en polvos o en crema dos
veces al da durante 2-3 semanas.
Parapsoriasis en placas. Representa en muchos casos la fase inicial de una micosis fungoide.
Se caracteriza por placas eritematoviolceas, de 10-20 cm de dimetro, poco descamativas, no
muy bien definidas, localizadas por lo general en la parte inferior del abdomen y las nalgas.
Producen prurito intenso. Clnicamente las lesiones recuerdan a las del eccema. Ante un
paciente con lesiones eccematosas crnicas en las localizaciones referidas, si no mejora con
corticoides tpicos, debemos remitirlo al dermatlogo para estudio.
Micosis fungoide. Linfoma cutneo de clulas T helper, de bajo grado, que se caracteriza por
mculas y placas pruriginosas, eritematoviolceas, ligeramente descamativas e infiltradas. Se
localizan en la parte inferior del abdomen y la parte proximal de las extremidades y adoptan
formas anulares y policclicas. En fases avanzadas aparecen tumores sobre las placas,
adenomegalias e infiltracin de los rganos internos. En caso de sospecha de micosis fungoide
el paciente debe ser remitido al dermatlogo.
Eccemas
Patrn de respuesta inflamatoria de la piel inducida por factores exgenos y endgenos.
Muchos de los casos son mediados por mecanismos inmunolgicos. Clnicamente se
caracterizan, en la fase aguda, por eritema, edema, vesiculacin y exudacin y, en la fase
crnica, por eritema, descamacin y liquenificacin. En la fase subaguda se observan costras
serosas de color amarillento. El tratamiento de los eccemas agudos se basa en la aplicacin de
fomentos empapando un pao o compresa en una solucin acuosa de permanganato potsico al
1/10.000, agua de Burow o suero fisiolgico, dejndolo sobre las lesiones durante 15-30
minutos varias veces al da (cada 4-8 horas), limpiando las costras. A medida que las lesiones
se van secando pueden aplicarse cremas hidratantes y/o cremas de corticoides 2-3 veces al da
hasta que el eccema remite. Las lesiones crnicas se tratan con cremas hidratantes y corticoides
tpicos. Tambin podemos aadir cremas de alquitranes.
Dermatitis atpica. Enfermedad de probable etiologa gentica y patogenia inmune, en la que
estn implicadas la IgE, los eosinfilos y los linfocitos Th2. Afecta especialmente a los nios,
en los que predominan las lesiones de eccema subagudo y crnico (ppulas y placas
eritematosas, erosiones, escamocostras amarillentas, excoriaciones y liquenificacin). En
menores de 2 aos la erupcin suele afectar la cara, los pliegues y la superficie de extensin de
las extremidades (fig. 57.16), mientras que en nios mayores y en adultos las lesiones se
localizan en el hueco antecubital o poplteo, las manos y los pies.
Dado que la erupcin es muy pruriginosa se establece un crculo prurito-rascado que la
perpeta. Con frecuencia hay antecedentes familiares o personales de rinitis-conjuntivitis-
asma. En el lactante, el diagnstico diferencial debe establecerse con el eccema seborreico y,
en nios mayores y en adultos con la psoriasis, las dermatofitosis y otros tipos de eccema.
Como tratamiento se recomienda un ambiente hmedo y fresco, romper el crculo prurito-
rascado con el uso de antihistamnicos-sedantes, evitar el uso de jabones fuertes y aplicar
cremas hidrantantes varias veces al da. Cuando las lesiones son exudativas se aplicarn
fomentos, para pasar a cremas de corticoides cuando las lesiones se vayan secando. En nios
pequeos se recomienda el uso de corticoides de baja potencia como la hidrocortisona al 1%.
En caso de sobreinfeccin bacteriana (intensa exudacin, pstulas o costras amarillentas) se
recomienda aadir antibiticos antiestafiloccicos orales. El papel de los alergenos
ambientales y alimentarios est en continuo debate y mientras no est aclarado, la mayora de
dermatlogos consideramos a este tipo de eccema como una disregulacin inmunolgica de la
piel y no una reaccin alrgica y, por ello, creemos que no debe someterse al nio a estudios en
este sentido, excepto en casos severos en los que la clnica lo indique. Los pacientes con
dermatitis atpica que no respondan a los tratamientos convencionales y los casos extensos
deben ser controlados por el dermatlogo.
Dermatitis de estasis (eccema varicoso, eccema por insuficiencia venosa). Se caracteriza
por placas eritematosas, con exudacin y costras en el tercio distal de los miembros inferiores,
en pacientes con historia de edema e insuficiencia venosa (fig. 57.17).
Muchas veces est desencadenada por la aplicacin de medicaciones tpicas (antihistamnicos
o antibiticos). Se recomienda mejorar las condiciones locales (edema e insuficiencia venosa)
y seguir las medidas generales indicadas en el tratamiento de los eccemas.
Eccema numular. Forma especial de eccema caracterizado por lesiones circulares
(numulares) cubiertas de escamocostras amarillentas y vesiculopstulas, que se localizan
preferentemente en las manos y en las extremidades inferiores. El diagnstico diferencial debe
establecerse con las dermatofitosis, el imptigo y la neurodermatitis. El tratamiento es el
mismo del eccema en general, aunque se requieren corticoides potentes.
Eccemas de contacto. Las lesiones son placas eritematosas con vesiculacin superficial en
caso de eccema agudo o bien con eritema y descamacin cuando se trata de lesiones crnicas.
Pueden estar causadas por alergenos (eccema alrgico) o bien por irritantes primarios
(jabones, disolventes, etc.). Suelen afectar las zonas expuestas (cara, manos, antebrazos) y la
morfologa depende de la forma del objeto causante del eccema. Las lesiones
mejoran/desaparecen al suspender el contacto con el alergeno (las dermatitis profesionales
mejoran los fines de semana y durante las vacaciones). En las de tipo alrgico los tests
epicutneos son positivos al alergeno causante. En las manos, cuando el eccema es de tipo
alrgico se afecta especialmente el dorso, mientras que si es por efecto irritativo suele afectar
de forma predominante las palmas. Respecto a la conducta a seguir debemos recomendar al
enfermo que evite el contacto con el alergeno y que use cremas barrera o barreras mecnicas
(guantes). Si las lesiones son exudativas se aplicarn fomentos, mientras que si son secas son
preferibles las pomadas de corticoides. El paciente debe ser remitido al dermatlogo para
practicar tests epicutneos sobre todo si se trata de una patologa laboral.
Ppulas y ndulos inflamatorios
Picaduras (v. Lesiones vesiculoampollares).
Granuloma anular. Enfermedad de causa desconocida caracterizada morfolgicamente por
ppulas de superficie lisa, del color normal de la piel o discretamente eritematosas, que se
extiende de forma perifrica formando figuras anulares. Se localizan preferentemente en el
dorso de las manos y los pies. Pueden haber una o varias lesiones. El curso es crnico con
exacerbaciones y remisiones y el tratamiento ms usual son los corticoides tpicos potentes o
intralesionales. La biopsia es caracterstica. El diagnstico diferencial de las lesiones anulares
es muy amplio por lo que en caso de duda diagnstica recomendamos remitir al paciente al
dermatlogo.
Furnculos. Infecciones profundas del folculo piloso, causadas por S. aureus. Se manifiestan
por ndulos eritematosos, de color rojo intenso, de inicio brusco, con dolor, que se localizan
en las zonas pilosas. En su parte central se observa una pstula o un pequeo clavo necrtico.
El tratamiento consiste en calor hmedo local y, en caso de fiebre, mltiples lesiones, celulitis
o pacientes inmunodeprimidos, antibiticos antiestafiloccicos (cloxacilina, amoxicilina y
cido clavulnico, clindamicina). En ocasiones debe practicarse incisin y drenaje. Se deben
usar jabones antispticos como la clorhexidina para el bao o la ducha y reducir la
colonizacin de estafilococos nasales mediante la aplicacin de una pomada antibitica
antiestafiloccica (mupirocina, cido fusdico) en la ventana nasal cada noche. En algunos
casos muy recidivantes se ha detectado hiposideremia y se ha obtenido la curacin con
suplementos de hierro.
Acn noduloqustica. Forma grave de acn con lesiones nodulares inflamatorias y quistes, que
se localizan preferentemente en la cara y en la parte superior del tronco. Es una forma grave y
deformante de acn que muchas veces dificulta la vida de relacin del paciente. El tratamiento
de eleccin es el cido 13-cisretinoico, por lo que debe ser remitido al dermatlogo.
Hidradenitis supurativa. Enfermedad de curso crnico, con exacerbaciones y remisiones, que
parece causada por la infeccin polimicrobiana de las glndulas apocrinas de axilas e ingles.
Se caracteriza por ndulos eritematosos y dolorosos que supuran y curan dejando cicatrices y
fstulas por las que drena un material purulento de forma intermitente. El tratamiento consiste
en mantener una higiene local estricta, lavando la zona diariamente con jabones desinfectantes
(clorhexidina, povidona). Si las lesiones estn en actividad debe aadirse un antibitico de
amplio espectro (tetraciclinas o derivados, amoxicilina y cido clavulnico, cefalosporinas)
durante tiempo prolongado. Si no hay respuesta se recomienda realizar cultivo y antibiograma.
Los casos severos se tratan quirrgicamente mediante desbridamiento amplio axilar.
Eritema nudoso. Erupcin cutnea por hipersensibilidad caracterizada por ndulos
subcutneos (se detectan mejor por palpacin), eritematosos y dolorosos, de aparicin brusca,
que se localizan en la cara anterior de las extremidades inferiores. Los desencadenantes ms
frecuentes en nuestro medio son la amigdalitis estreptoccica y la primoinfeccin tuberculosa.
Tambin pueden actuar como agentes causantes la sarcoidosis, la enfermedad inflamatoria
intestinal, el embarazo, las neoplasias subyacentes y algunos frmacos. El tratamiento consiste
en reposo absoluto y antinflamatorios como el cido acetilsaliclico (1 g/8 horas), prednisona
(0,5-1mg/kg durante 10-15 das -tras descartar tuberculosis-) o yoduro potsico. Siempre debe
realizarse un estudio que incluya historia detallada (sntomas generales e intestinales),
radiografa de trax, PPD y ASLO para intentar determinar la causa.
Lesiones urticariformes
Urticaria. Reaccin cutnea caracterizada por habones pruriginosos, evanescentes (duran
menos de 24-48 horas) y cambiantes, normalmente generalizados, que pueden asociarse a
angioedema (fig. 57.18).
En las urticarias agudas por lo general el agente causal es evidente (frmacos, alimentos,
infecciones) y el tratamiento consiste en eliminar la causa y administrar antihistamnicos. En
las urticarias crnicas es muy importante la historia clnica para descartar una urticaria fsica
(dermografismo, urticaria por fro, colinrgica, por presin, por calor, solar, vibratoria) y
administrar diferentes pautas de antihistamnicos anti-H
1
. En caso de no apreciar respuesta al
cabo de un mes, hay que remitir al paciente al dermatlogo.
Toxicodermia (exantema medicamentoso morbiliforme). Erupcin cutnea de causa
medicamentosa que aparece normalmente a las pocas horas de la ingesta del frmaco en forma
de maculoppulas eritematosas confluyentes, morbiliformes, que se inician en el tronco y tienen
una extensin centrfuga. Se debe diferenciar de las erupciones vricas. Por lo general la
toxicodermia suele cursar con prurito, sin enantema y sin fiebre y suele haber relacin temporal
con el inicio del frmaco. En las viriasis suele haber febrcula, adenomegalias, enantema y
ausencia de prurito. Debemos hacer una historia detallada, respecto a la ingesta de
medicamentos y su relacin temporal con el inicio de la erupcin. En caso de duda debemos
retirar toda la medicacin, si esto es posible, y administrar un antihistamnico. Los frmacos
que con ms frecuencia causan reacciones de este tipo son la penicilina y derivados, las
cefalosporinas, la fenilbutazona y derivados, las hidantonas, la carbamacepina y las
fenotiacinas. En casos seleccionados la sospecha de alergia medicamentosa debe comprobarse
mediante tests de provocacin. Ninguna prueba de laboratorio es til para demostrar si un
paciente es o no alrgico a un determinado medicamento.
Eritema multiforme o polimorfo (v. Lesiones vesiculosas).
Lesiones purpricas
Vasculitis (prpura palpable). Erupcin cutnea causada por la extravasacin hemtica que se
produce por dao vascular secundario al depsito de inmunocomplejos circulantes y activacin
del complemento, por inmunidad celular tipo T o por anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo.
Las lesiones son ppulas purpricas y vesculas hemorrgicas de tamao variable, entre 0,1 y 3
cm de dimetro, que se localizan en zonas declives, especialmente los miembros inferiores.
Puede asociarse a sntomas generales como fiebre, artralgias, abdominalgia, hematuria,
sntomas respiratorios y del sistema nervioso. Se debe realizar una historia y un examen fsico
completos con el fin de determinar si el paciente tiene una vasculitis que afecta nicamente la
piel o bien hay afectacin sistmica. En caso de afectacin general o duda diagnstica se
recomienda remitirlo al dermatlogo.
Prpura no palpable. Puede producirse por alteracin de la coagulacin (plaquetas y factores
de la coagulacin) o por alteracin de la pared vascular (tratamiento con esteroides, prpura
senil, enfermedad de Ehlers-Danlos).
Lesiones no eritematosas
Verrugas. Lesiones cutneas causadas por papovavirus. Las verrugas vulgares son ppulas
queratsicas, rasposas al tacto y de predominio en zonas expuestas, especialmente las manos y
los pies (fig. 57.19).
La superficie es verrucosa y el raspado de las lesiones con bistur pone de manifiesto puntos
negros, sangrado puntiforme y prdida de los pliegues papilares (cuadrcula cutnea). Las
verrugas plantares suelen ser dolorosas a la compresin tanto lateral como vertical (fig.
57.20).
Deben diferenciarse de los callos y los clavos plantares. Las verrugas planas son una variedad
de verruga que se presenta en forma de pequeas ppulas de color marrn claro de superficie
aplanada. Suelen localizarse en la cara y en el dorso de las manos. Son ms frecuentes en nios
y jvenes (fig. 57.21).
Los condilomas acuminados son otra variedad de verruga vrica, causada por un
papilomavirus humano, que se transmite por contacto sexual y tiene la forma de ppulas
aplanadas o de cresta de gallo en los genitales y la regin perianal. El diagnstico diferencial
debe establecerse con los condilomas planos (sifilticos) (fig. 57.22).
Respecto al tratamiento, se ha de tener en cuenta que se trata de lesiones benignas, que en
muchas ocasiones desaparecen de forma espontnea, probablemente por un mecanismo
inmunitario aunque ello puede tardar varios aos (el 50% remiten en 2 aos). El tratamiento de
primera eleccin para las verrugas vulgares, las periungueales y las palmoplantares son los
queratolticos. Con stos se consigue eliminar el 60-70% de las verrugas. La frmula ms
utilizada es la del cido saliclico (5-20%), cido lctico (5-20%), en colodion elstico
(existen varios preparados comerciales). Se aplica en una cura oclusiva bajo esparadrapo
durante varias horas. Luego se hace un bao con agua tibia y se raspa con lima de uas, para
aplicar de nuevo el lquido. Tambin se puede aplicar vaselina saliclica al 40-60% (como en
los callos) y vesicantes como la cantaridina, o bien realizar crioterapia o electrocoagulacin
y/o legrado. Para el tratamiento de las verrugas planas se recomiendan los queratolticos a
bajas concentraciones: cido retinoico al 0,03-0,05% con aplicacin cuidadosa y progresiva o
crioterapia muy superficial. Si se dejan evolucionar espontneamente desaparecen al cabo de
unos meses o unos pocos aos, con el desarrollo de la inmunidad especfica, como sucede con
el resto de verrugas vricas. El tratamiento de los condilomas acuminados consiste en la
aplicacin de resina de podofilino a un 15-25% en tintura de benju, protegiendo previamente
la piel sana con vaselina y espolvoreando con polvos de talco. El tratamiento se hace 2-3
veces por semana. La zona tratada debe lavarse al cabo de 1-8 horas (progresivamente) con
agua y jabn. Recomendamos aplicar la primera vez el producto en el consultorio, ya que si se
hace de forma incorrecta puede producir quemaduras importantes. El tratamiento debe
realizarse por lo general durante 1-2 meses. Recientemente se ha comercializado un derivado,
la podofilotoxina, menos irritante. Se aplica por el propio enfermo 3 das seguidos sobre las
lesiones y se repite semanalmente hasta que las lesiones remiten. De forma alternativa puede
practicarse electrocoagulacin, crioterapia o lser, siendo la primera la que al parecer ofrece
mejores resultados, aunque deja un poco de cicatriz.
Molluscum contagiosum. Infeccin cutnea contagiosa y autoinoculable por un poxvirus
conocido como virus de Molluscum. Se manifiesta en forma de pequeas ppulas del color de
la piel o algo nacaradas, en ocasiones, con umbilicacin central (fig. 57.23).
Las lesiones son ms frecuentes en nios y suelen ser mltiples. El diagnstico diferencial debe
establecerse con las verrugas comunes y el tratamiento consiste normalmente en legrado
(raspado con cucharilla). Dado que en su evolucin natural las lesiones desaparecen al cabo de
1-2 aos, con el desarrollo de la inmunidad, algunos autores recomiendan la abstencin
teraputica.
Clavos y callos. Lesiones queratsicas que se producen por roce y friccin y suelen aparecer
sobre las prominencias seas de mximo apoyo en las plantas de los pies. Se diferencian de las
verrugas plantares porque al raspar con bistur aparece un sangrado en sbana y en los callos
no se pierden los pliegues papilares. El tratamiento consiste en medidas ortopdicas que
mejoren la distribucin del apoyo del pie y reduzcan el roce y de forma sintomtica la
aplicacin de queratolticos (vaselina saliclica a un 20-40%), en cura oclusiva bajo plstico,
seguida de un bao con agua tibia y raspado con piedra pmez y lima de uas.
Mculas hipopigmentadas
Pitiriasis alba. Mculas hipopigmentadas de bordes mal definidos y superficie ligeramente
descamativa, que aparecen normalmente en las mejillas y los brazos de nios o adolescentes
con piel morena. Como teraputica, adems de explicar la naturaleza benigna de la enfermedad
y su curso recidivante durante unos pocos aos es aconsejable aplicar precozmente una crema
de corticoides suaves a las lesiones precedentes de eccema para reducir la intensidad de la
hipopigmentacin. Tambin se recomienda el uso frecuente de cremas hidratantes.
Pitiriasis versicolor. Infeccin cutnea causada por el hongo Pytiriosporum orbiculare,
variante patgena filamentosa del hongo levaduriforme P. ovale, un residente normal de la piel.
Clnicamente se caracteriza por mculas hipopigmentadas de 0,5-1 cm de dimetro, que
confluyen en los hombros, la espalda y el trax anterior, quedando lesiones satlites en la
periferia. El borde de las lesiones es bien delimitado y el raspado produce descamacin (signo
de la uada) cuando existe infeccin activa (fig. 57.24).
En ocasiones las lesiones son hiperpigmentadas especialmente en los pacientes de piel clara.
El tratamiento consiste en la aplicacin de cremas o lociones de antifngicos si las lesiones no
son muy extensas, 1-2 veces al da durante 15 das y/o bao diario con un champ de sulfuro de
selenio, de piritiona de cinc al 2% o de imidazlicos, dejando que acte sobre la piel durante
5-10 minutos antes de la ducha diaria, durante 15 das. Alternativamente puede usarse una
solucin hidroalcohlica de hiposulfito sdico al 20% durante 20 das o una mezcla de
propilenglicol y agua a partes iguales. En caso de que las recidivas sean frecuentes, se
aconseja la ducha 1-2 das al mes con uno de los champes anteriormente citados, durante 1 o
ms aos, como prevencin.
Vitligo. Enfermedad de probable etiologa autoinmune que se caracteriza por mculas
despigmentadas (de color blanco lechoso) que se localizan preferentemente en el dorso de los
dedos de las manos y en la cara en las zonas periorificiales, adems de axilas, genitales y ano.
El borde de las lesiones est bien delimitado. No produce descamacin. Debemos explicar el
curso crnico de la enfermedad, con exacerbaciones y perodos de mejora. Si las lesiones son
poco extensas se recomiendan baos de sol progresivos, vigilando extremadamente la
quemadura solar (empezar por 5 minutos y no sobrepasar los 30 minutos) aplicando
posteriormente filtros solares de mxima proteccin. Tambin pueden aplicarse maquillajes
que camuflan las lesiones o bien corticoides tpicos. En caso de lesiones extensas, hay que
remitir el paciente al dermatlogo.
Hipopigmentacin postinflamatoria. Algunas dermatosis inflamatorias como la psoriasis y la
dermatitis atpica curan con frecuencia, dejando una hipopigmentacin residual.
Mculas hiperpigmentadas
Pitiriasis versicolor (v. apartado Lesiones hipopigmentadas). En pacientes de piel clara, la
pitiriasis versicolor puede tener una coloracin marrn o rosada, aunque mantiene el resto de
caractersticas clnicas que ya hemos comentado.
Cloasma. Mculas pigmentadas, mal delimitadas, en zonas fotoexpuestas (frente, labio superior
y mejillas). Suelen aparecer en mujeres de piel morena debido a la exposicin al sol).
El embarazo y los anticonceptivos actan como factores favorecedores (fig. 57.25).
El tratamiento consiste en evitar el sol y aplicar filtros solares pantalla total y cremas
hipopigmentadoras asociadas a peelings (hidroquinona al 2-5%, cido retinoico [0,02-0,05%]
en ungento hidrfilo) de forma cuidadosa y progresiva, evitando el contacto con los labios y
con el contorno de los ojos.
Hiperpigmentacin postinflamatoria. Algunas dermatosis inflamatorias como el liquen plano,
el lupus eritematoso, la dermatosis bullosa de los prados, las picaduras y el exantema fijo
medicamentoso curan dejando una hiperpigmentacin residual que, por lo general, remite de
forma espontnea pasados unos meses.
Ppulas amarillentas
Condicin de Fordyce. Pequeas ppulas amarillentas que se localizan en los labios y la
mucosa oral que reflejan la presencia de glndulas sebceas ectpicas. Es una variante de la
normalidad y no precisan tratamiento.
Xantelasmas. Tumoracin amarillenta que se localiza en los prpados, especialmente los
superiores. En ocasiones puede reflejar un trastorno lipdico, por lo que se aconseja practicar
un estudio. No precisa tratamiento, aunque es solicitado por motivos estticos.

Enfermedades de los anejos cutneos

Alopecias
Se denominan as tanto el exceso de cada de cabello como la reduccin de su densidad. Se
considera que fisiolgicamente llegan a caer diariamente 100-150 cabellos que se reponen
siguiendo el ciclo normal (angeno, catgeno y telgeno). Podemos objetivar si existe
realmente un exceso de cada de cabello mediante el test del tirn, que ser patolgico si
traccionando un mechn caen ms de 6-8 cabellos.
Alopecias difusas
Defluvio telognico. Aumento de cada de cabello, objetivado por el mdico mediante
traccin sin que se aprecie claramente una reduccin de su densidad. Suele aparecer al cabo de
2-4 meses de un estrs medico-quirrgico importante como un cuadro febril prolongado, una
intervencin quirrgica, un parto, la reduccin brusca de peso, etc. Por lo general, el cabello se
recupera espontneamente, casi por completo, en el plazo de 6-12 meses. Debemos realizar una
analtica general que incluya la sideremia. En caso de ferropenia estn indicados los
suplementos de hierro.
Calvicie comn masculina. Reduccin progresiva de la densidad del cabello en el hombre que
se inicia a nivel frontoparietal y en el vertex. Es de causa gentica y su patrn de herencia es
autosmico dominante. A esto se suma el papel de los andrgenos circulantes. La alopecia
suele ser progresiva aunque el grado es muy variable. No tiene tratamiento. La efectividad del
minoxidil tpico es baja. Los casos que produzcan un gran trastorno psicolgico al paciente
pueden ser tratados mediante trasplante autlogo de cabello. Algunos pacientes se benefician
del uso de un peluqun.
Alopecia andrognica femenina (fig. 57.26).
Reduccin progresiva de la densidad del cabello en la mujer. Suele aparecer a partir de los 20
aos y tiene una afectacin ms difusa que la calvicie masculina. Se cree que est causada por
factores genticos y hormonales, aunque no est completamente demostrado. Si es de
instauracin brusca o bien se asocia a otros signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acn,
hipertrofia clitordea, cambios en la voz), se debe realizar un estudio hormonal y descartar el
tumor productor de andrgenos. En estos casos es preferible remitir al paciente al dermatlogo,
al endocrinlogo y al gineclogo. En algunos pacientes est indicado el uso de antiandrgenos
(acetato de ciproterona) asociados a anovulatorios. Tambin puede ensayarse el minoxidil
tpico.
Alopecia secundaria. En algunos casos la prdida de cabello es secundaria al uso de frmacos
como anticoagulantes, citostticos, antitiroideos, vitamina A o derivados, antiepilpticos,
antipsicticos, a enfermedades como hipo e hipertiroidismo, el lupus eritematoso sistmico o
importantes dficit nutricionales. La les secundaria produce alopecia, pero por lo general en
forma de placas, no tan bien definidas como las de la alopecia areata.
Alopecias localizadas
Alopecia areata. Se cree que est producida por un mecanismo autoinmune y se caracteriza
clnicamente por una o varias placas alopcicas de instauracin brusca, redondeadas u ovales,
en las que hay ausencia casi completa de cabello, aunque pueden observarse algunos de 2-3
mm cuya parte superior es discretamente ms ancha que su base (cabellos peldicos). La piel
es de color normal o ligeramente eritematosa, est deprimida de forma discreta repecto a la
piel vecina y se mantienen todos los orificios foliculares. Es una alopecia frecuente ya que su
incidencia es de 17,5 casos por 1.000 habitantes/ao. Puede aparecer a cualquier edad y en el
20% hay antecedentes familiares de alopecia areata. El curso es impredecible pudiendo
afectar todo el cuero cabelludo (alopecia total) e incluso todo el pelo corporal (alopecia
universal), lo que ocurre en un 1-2% de los casos. El pronstico depende del nmero de
placas, de si afecta o no el borde del cuero cabelludo (placas ofisicas) y de la evolucin de
las placas. Las recidivas son frecuentes. En el 30% siguen saliendo placas a los 2 aos y en el
20% salen durante ms de 10 aos. En algunos casos el desencadenante del cuadro son
infecciones o el estrs. Los casos benignos sufren una repoblacin espontnea en 3-6 meses.
Los corticoides tpicos o intralesionales parecen acelerar la salida del cabello. De forma
alternativa pueden aplicarse pomadas a base de antralina y lociones de minoxidil, solos o
combinados con corticoides. Los casos extensos deben ser remitidos al dermatlogo.
Alopecia traumtica y tricotilomana. La traccin continuada del cabello al peinarlo o
estirarlo produce alopecia en ambas regiones temporales en las pacientes que llevan coleta
(alopecia por traccin). Algunos nios nerviosos se autoprovocan placas de alopecia al
manipular el cabello. Las placas se caracterizan por ser parcialmente alopcicas y por tener en
su interior cabellos de diferentes tamaos muchos de ellos retorcidos. Se denomina
tricotilomana. El nio suele manipular el cabello de forma inconsciente y constituye la
presencia de trastornos psicolgicos leves. Cuando aparece en el adulto el trastorno suele ser
ms importante.
Alopecias cicatriziales. Se caracterizan clnicamente por placas alopcicas en las que se ha
producido destruccin del folculo piloso, reemplazado por tejido fibroso, por lo que son
irreversibles. Las causas son mltiples, aunque destacamos el desarrollo de tumores
(carcinomas), metstasis, infecciones como el querion y la foliculitis decalvante y dermatosis
como el liquen plano y el lupus eritematoso. Con frecuencia el cuadro es idioptico y recibe el
nombre de seudopelada de Brocq.
Nevo sebceo de Jadassohn. Lesion hamartomatosa congnita que se presenta como una placa
alopcica de color anaranjado, que suele pasar inadvertida los primeros aos de vida. Al
llegar a la adolescencia la lesin se sobreeleva, la superficie se hace papilomatosa y adquiere
una tonalidad amarillenta. La lesin puede dar lugar a diferentes tumoraciones benignas y
carcinomas basocelulares por lo que se recomienda su exresis antes de la pubertad.

Enfermedades de las uas
Comentaremos los motivos de consulta ms frecuentes. La onicosquicia, o uas quebradizas
est causada por el traumatismo repetido de las uas, el contacto con agua y jabones y el
fenmeno hidratacin-deshidratacin que esto conlleva. Su tratamiento consiste en evitar las
causas (uso de guantes protectores) y aplicar vaselina lquida en las uas tras el contacto con
agua y ducha. La perionixis o panadizo, de la que existe un cuadro agudo, est producida
generalmente por Staphylococcus aureus y se caracteriza por eritema, edema y dolor intenso
del borde proximal de la ua. El tratamiento consiste en aplicar calor local y antispticos hasta
que la lesin drena espontneamente. Tambin puede practicarse un drenaje quirrgico. La
forma crnica cursa con eritema y edema periungueal, dolor no muy intenso y exudado
purulento escaso a la presin del borde de la ua. Suele estar producida por Candida albicans
y son factores predisponentes la humedad y la diabetes. Se recomienda evitar el contacto con el
agua (uso de guantes) y aplicar durante 2-3 meses un antifngico tpico. La presencia de
leuconiquia distal (descoloracin blanquecina del borde distal de la ua) puede estar causada
por onicomicosis o bien por psoriasis ungueal. La onicomicosis suele afectar una o pocas uas
y se asocia a hiperqueratosis subungueal pero no hay piqueteado (fig. 57.27).
El KOH y el cultivo son positivos en el 70% de los casos. En la psoriasis suele existir la
presencia de afectacin de varias uas y adems de leuconiquia e hiperqueratosis subungueal
suele haber piqueteado. Hay que examinar el resto de la piel (codos, rodillas, pliegue
interglteo, cuero cabelludo, ombligo) en busca de lesiones de psoriasis. Para el tratamiento de
las onicomicosis casi siempre se precisa un antifngico oral. Puede indicarse griseofulvina
durante 3-4 meses para las onicomicosis de las manos, con curaciones de un 80-90% y durante
8-12 meses para las onicomicosis de los pies, con resultados inferiores, de un 40-50%. De
forma alternativa puede administrarse terbinafina fenconazol o itraconazol, que producen
resultados similares en 6 semanas y 3-4 meses, respectivamente (en los pies las curaciones son
de un 60-80%). Las recidivas son frecuentes ya que en las uas de los pies suele haber
distrofia, lo que favorece la infeccin. En las onicomicosis superficiales no muy extensas
pueden probarse los antifngicos tpicos como el tioconazol al 28%, el ciclopirox y la
amorolfina al 5%, que se aplican durante 6-12 meses. Se recomienda cortar la ua enferma. En
algunos casos se opta por no realizar tratamiento. La psoriasis ungueal es de difcil tratamiento.

Manifestaciones cutneas asociadas a enfermedades internas

Manifestaciones cutneas de las enfermedades sistmicas: colagenosis y vasculitis
Lupus eritematoso sistmico. Se detecta la presencia de eritema en alas de mariposa sobre
las mejillas y el dorso nasal, y mculas eritematoviolceas sobre los espacios interfalngicos,
as como telangiectasias periungueales.
Dermatomiositis. Eritema periocular (eritema en heliotropo), ppulas eritematoviolceas,
descamativas, sobre los nudillos y los codos (ppulas de Gottron) y telangiectasias
periungueales.
Esclerodermia sistmica. Edema y esclerosis de los dedos de las manos, con prdida de los
pliegues de la piel que cubre las interfalngicas y prdida del cabello; sndrome de Raynaud;
esclerosis de la piel de los antebrazos y la cara, donde se aprecia afilamiento de la nariz y
reduccin progresiva del orificio de la boca; telangiectasias periungueales y en mejillas.
Artritis reumatoidea. Ndulos reumatoidea (ndulos subcutneos que se localizan en los
codos, las rodillas y la superficie de extensin de las extremidades); vasculitis
leucocitoclsticas (prpura palpable), pioderma gangrenoso y eritema y telangiectasias
periungueales.
Artritis crnica juvenil (enfermedad de Still). El exantema consiste en una erupcin
maculopapular, con lesiones de color asalmonado aisladas y confluentes de 3-4 mm, que afecta
el tronco y las extremidades. Su curso es intermitente y con frecuencia las exacerbaciones
coinciden con los picos febriles.
Fiebre reumtica. Se considera criterio mayor el eritema marginatum. Se caracteriza
clnicamente por ppulas rosadas de crecimiento excntrico que forman figuras anulares y
arciformes. Afectan por lo general el tronco y las extremidades, son tenues y se aprecia cmo
las lesiones van creciendo unos pocos centmetros cada da.
Sndrome de Reiter. Las lesiones cutneas caractersticas son la balanitis circinada, que forma
lesiones anulares, a veces erosionadas, en el glande; las lesiones de la mucosa oral son
similares morfolgicamente, y la queratodermia blenorrgica se localiza a nivel palmoplantar;
se inicia en forma de vesiculopstulas que forman posteriormente ppulas hiperqueratsicas
cnicas y amarillentas.
Sndrome de Behet. A nivel cutneo se caracteriza por aftosis orogenital recurrente, eritema
nudoso, tromboflebitis superficial y patergia (aparicin de una lesin pustulosa en la zona de
inyeccin de 1 cm de suero fisiolgico).
Vasculitis (v. Lesiones purpricas)
Ppulas purpricas en extremidades inferiores, vesculas y ampollas hemorrgicas. Ms
raramente lesiones urticariformes, ndulos, escaras necrticas y lceras.

Signos cutneos asociados a trastornos del aparato digestivo
Asociados a hemorragia digestiva
Seudoxantoma elstico. Placas amarillentas en lados del cuello y axilas, de superficie
papilomatosa. Se asocian a estras angioides retinianas.
Telangiectasia hemorrgica hereditaria de Rendu-Osler. Maculoppulas eritematosas,
formadas por dilataciones vasculares, en la mucosa oral (labios, lengua), nasal y en la punta de
los dedos.
Asociados a poliposis gastrointestinal
Sndrome de Gardner. Quistes epidermoides, fibromas subcutneos y tumores desmoides. Los
plipos son hamartomatosos y pueden malignizar.
Sndrome de Peutz-Jeghers. Mculas pigmentadas lentiginosas marrones o azuladas en los
labios, la mucosa oral y la punta de los dedos. Los plipos pueden degenerar.
Asociados a enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)
Eritema nudoso (v. Ndulos eritematosos).
Pioderma gangrenoso. Ulceraciones dolorosas, de crecimiento rpido, habitualmente en las
extremidades inferiores, rodeadas de halo violceo, de borde socavado que a la presin deja
salir un contenido purulento.

Signos cutneos asociados a enfermedades del sistema nervioso central
Neurofibromatosis o enfermedad de von Recklinhausen. Manchas caf con leche (ms de 6
mayores de2 cm en el adulto o ms de 5 mayores de 1,5 cm en el nio), neurofibromas cutneos
(tumores de consistencia blanda de pocos milmetros de dimetro) (fig. 57.28) que aparecen al
final de la infancia, neuromas plexiformes, que pueden alcanzar gran tamao y pigmentacin
axilar (signo de Crowe).
Esclerosis tuberosa o enfermedad de Pringle-Bourneville. Mculas hipocrmicas ovaladas
en el tronco y las extremidades, prcticamente desde el nacimiento, ms visibles al examen con
luz de Wood, angiofibromas faciales (adenomas sebceos), en forma de pequeas ppulas de
aspecto vascular en las mejillas, que aparecen a los 4-6 aos de vida, placas achagrinadas
localizadas en el tronco, de varios centmetros y que corresponden a nevos del tejido conectivo
y fibromas periungueales o tumores de Koenen.
Sndrome de Sturge-Weber. Asociacin de un angioma plano de la rama oftlmica del
trigmino (nevus flameus) junto con angiomas menngeos y calcificaciones craneales que dan
lugar a convulsiones o hemiparesia.

Signos cutneos asociados a neoplasia interna
Infecciones
Los pacientes con linfomas o leucemias tienen herpes zoster diseminado y herpes simple
crnico.
Enfermedades ampollares
Algunos pacientes con pnfigo vulgar presentan una neoplasia asociada (carcinomas o
linfomas).
Alteraciones vasculares
En algunas vasculitis el antgeno desencadenante es una neoplasia interna. La tromboflebitis
migrans se ha asociado clsicamente a adenocarcinoma digestivo (gstrico o pancretico). El
flushing o enrojecimiento facial episdico es la manifestacin cutnea caracterstica del
sndrome carcinoide.
Trastornos de la queratinizacin
La dermatosis paraneoplsica mejor conocida es la acantosis nigricans maligna, que se
caracteriza por un engrosamiento marrn grisceo de la piel en la parte posterior y los lados
del cuello, las axilas, las ingles y el resto de los pliegues, que se inicia bruscamente y progresa
en pocas semanas. Se asocia a un engrosamiento de las palmas de las manos, que produce la
acentuacin de sus pliegues papilares. En el 90% se asocia a adenocarcinoma intestinal,
especialmente gstrico.
Prurito
Asociado especialmente a linfomas.

Manifestaciones cutneas de los pacientes VIH positivos
Infecciones e infestaciones
Infecciones bacterianas. Las infecciones por S. aureus son muy frecuentes, ya sea en forma de
foliculitis, furunculosis o ectima. La sfilis es ms agresiva, con mayor afectacin visceral y
del sistema nervioso central y lesiones cutneas ms prominentes (sfilis maligna). En
ocasiones la serologa es negativa. El tratamiento es el mismo que en pacientes VIH negativos
aunque debe hacerse un seguimiento ms cuidadoso porque en ocasiones precisan
retratamiento. La angiomatosis bacilar est producida por Rochalimea quintana o henselae y
se caracteriza por lesiones angiomatosas, similares al sarcoma de Kaposi o al granuloma
pigeno, que aparecen en la piel y en los rganos internos (hepatosplenomegalia,
adenomegalias). El tratamiento consiste en eritromicina o doxiciclina durante 3-4 semanas.
Micosis. La candidiasis orofarngea o muguet es la manifestacin cutaneomucosa ms
frecuente del SIDA, la padecen todos los pacientes en algn momento de la evolucin y con
frecuencia es el primer signo de la enfermedad. En las fases iniciales puede ensayarse el
tratamiento con antifngicos tpicos aunque con frecuencia se requiere el uso de fluconazol.
Las tias y la pitiriasis versicolor suelen ser ms extensas en pacientes VIH positivos.
Viriasis. Las infecciones por herpes simple pueden ser la primera manifestacin de la
enfermedad y se considera criterio de SIDA un herpes simple que dura ms de un mes. Las
zonas ms afectadas son la regin perianal, los genitales y la regin perioral y se manifiesta
por vesculas y sobre todo ulceraciones extensas y dolorosas. Se recomienda tratamiento con
aciclovir 400 mg/5 horas durante un mnimo de 5 das y luego cada 8 horas durante un mes,
aunque algunos pacientes precisan tratamiento indefinido. La presencia de herpes zoster muy
intenso, sobre todo si afecta varios dermatomas o es generalizado, debe hacer sospechar la
posibilidad de SIDA. Las lesiones pueden ser hemorrgicas, necrticas y muy dolorosas. La
afectacin del globo ocular es peligrosa ya que puede producir lceras y necrosis retiniana. Se
requiere tratamiento con aciclovir 800 mg/4 horas durante 10-15 das. Alternativamente puede
usarse el famciclovir. Tambin son muy extensas y resistentes al tratamiento las verrugas
(vulgares, planas, condilomas, etc.) y Molluscum contagiosum. Una lesin muy caracterstica
del SIDA es la leucoplasia oral vellosa, producida por el virus de Epstein-Barr, que se
manifiesta como placas blanquecinas en los lados de la lengua, de superficie algo verrucosa,
con prominencias verticales.
Sarna. Se debe sospechar en todo paciente VIH positivo que consulte por prurito, aunque para
la confirmacin es preciso encontrar las lesiones especficas y/o el parsito (v. Prurito y
Sarna). En estos pacientes no es infrecuente la sarna noruega o costrosa, en la que habitan
cientos de parsitos. Es altamente contagiosa y la causante de autnticas epidemias. Adems de
lesiones especficas se detectan escamocostras en las manos, los pies y los genitales.
Dermatosis inflamatorias
Dermatitis seborreica. Aparece prcticamente en todos los pacientes con SIDA en algn
momento de la evolucin de la enfermedad. Es ms intensa que en la poblacin sana y ms
resistente a los tratamientos.
Psoriasis. No parece haber aumento de su incidencia aunque s es ms grave y extensa, afecta
con mayor frecuencia los pliegues y, dado que con frecuencia hay sobreinfeccin, las lesiones
suelen ser exudativas.
Otras dermatosis como la foliculitis eosinoflica, las toxicodermias, la porfiria cutnea tarda o
el sndrome de Reiter son ms frecuentes o presentan caractersticas especiales en pacientes
con SIDA.
Tumores
Sarcoma de Kaposi. Es la neoplasia ms frecuente en pacientes con SIDA y se da casi
exclusivamente en hombres homo o bisexuales. Se caracteriza por mltiples mculas, ppulas o
ndulos violceos, de aspecto angiomatoso en las fases avanzadas aunque al inicio parecen
hematomas (fig. 57.29).
Afectan, por orden de frecuencia, el tronco, las extremidades, la cara y la cavidad oral. Se
dispone de diferentes tratamientos paliativos, que van desde la crioterapia, la quimioterapia, la
radioterapia y el interfern.
Tambin hay un aumento de linfomas y carcinomas.

Tumores cutneos
Aproximadamente el 30% de las consultas dermatolgicas se producen en la actualidad para
llevar a cabo una valoracin de tumores cutneos. El papel del mdico de Atencin Primaria es
fundamental para su diagnstico. Hay que tranquilizar al paciente en caso de lesiones benignas
y diagnosticar precozmente las lesiones malignas. Existen algunas caractersticas clnicas que
harn sospechar un tumor maligno, como el inicio de la lesin en edad avanzada, un
crecimiento progresivo, bordes duros e infiltracin, que la lesin sangre con facilidad y que se
ulcere centralmente. La confirmacin de la malignidad del tumor depende en ltima instancia
del estudio anatomopatolgico. En especial deben conocerse las caractersticas clnicas de los
melanomas ya que la vida del enfermo depende de un diagnstico precoz. Tambin es
importante el papel del mdico de Atencin Primaria en la prevencion del cncer cutneo,
educando sobre los efectos perniciosos del sol desde la infancia, especialmente a aquellos
sujetos con piel clara y los que tengan mltiples nevos.

Tumores del color de la piel
Tumores benignos
Quistes epidrmicos (quistes sebceos). Lesiones nodulares formadas por una cpsula
epitelial y contenido de queratina. Por palpacin se detectan en la dermis, pegados a la
epidermis que los cubre y tienen consistencia dura y elstica. Se desplazan libremente sobre
los planos profundos. Las lesiones suelen persistir durante aos sin cambios pero, en
ocasiones, tras un traumatismo, pueden sufrir inflamacin brusca y sobreinfectarse. El
tratamiento es quirrgico.
Lipomas. Tumores compuestos por tejido graso maduro, benignos, que se presentan en forma
de ndulos subcutneos no inflamatorios. Se palpan como masas de consistencia intermedia,
multilobulares y afectan normalmente el tronco, el cuello y la parte proximal de las
extremidades. La epidermis y la dermis se desplazan libremente sobre estas lesiones. No sufren
apenas modificaciones con el paso del tiempo. Pueden ser mltiples. No precisan tratamiento
aunque en caso de duda diagnstica pueden extirparse para la confirmacin histolgica.
Nevos melanocticos intradrmicos (v. Tumores hiperpigmentados). A medida que los nevos
melanocticos maduran aumentan de volumen y pierden pigmentacin, transformndose del
color normal de la piel, por lo que aparecen en pacientes de ms de 40 aos. No precisan
tratamiento.
Dermatofibroma o fibrohistiocitoma. Tumoracin de color rosado y discretamente
hiperpigmentada formada por la proliferacin de fibroblastos o de dendrocitos drmicos. Suele
haber una o varias ppulas aisladas, localizndose por lo general en las extremidades
inferiores, aunque tambin pueden aparecer en las superiores y en el tronco. Miden por lo
general menos de 1 cm, son aplanadas y adoptan la forma de una pastilla o un botn. Su
consistencia es firme, fibrosa, y la presin lateral provoca con frecuencia que la epidermis que
la cubre se arrugue sobre la lesin (signo de Fitzpatrick). Se trata de una lesin benigna que no
precisa tratamiento.
Acrocordones. Tumores mltiples del color de la piel, de 1-3 mm, que aparecen alrededor del
cuello y las axilas a partir de los 30-40 aos. Son pedunculados y de consistencia blanda. En
ocasiones son hiperpigmentados. No precisan tratamiento. Puede realizarse electrocoagulacin,
crioterapia o bien extirpacin con tijera, con excelente resultado esttico.
Fibromas blandos o pndulo. Tumores del color de la piel, que pueden alcanzar varios
centmetros de dimetro, de consistencia blanda, pedunculados, que suelen aparecer en el
trax. Pueden extirparse fcilmente mediante electrocoagulacin de la base, tras aplicar
anestesia local.
Queratoacantoma. Tumor benigno que deriva del epitelio folicular. Se presenta como un
ndulo del color de la piel, en cuyo centro se aprecia una masa queratsica que si se desprende
deja una depresin central en forma de crter. Se localiza habitualmente en la cara y en el
dorso de las manos. Es muy similar al carcinoma espinocelular, del que se diferencia porque
alcanza1-2 cm en 4-6 meses. Se recomienda exresis quirrgica dado el diagnstico diferencial
que plantea.
Lesiones premalignas y malignas
Queratosis actnicas. Neoformaciones precancerosas que dan lugar a un carcinoma
espinocelular en un 10-12% de los casos. Aparece en personas mayores expuestas al sol de
forma crnica (agricultores, marineros), de piel y ojos claros, en zonas fotoexpuestas (dorso de
las manos, la cara y el cuero cabelludo en pacientes calvos). Clnicamente se manifiestan en
forma de ppulas queratsicas blanquecinas o amarillentas, rasposas al tacto, adheridas a una
base eritematosa, con telangiectasias. Son ms fcilmente palpables que visibles. Miden por lo
general de 0,3 a 2 cm. El tratamiento consiste en la aplicacin de 5-fluorourascilo tpico en
crema 1-2 veces al da durante 15-20 das. Debe advertirse que con frecuencia se produce una
irritacin severa para que el paciente no abandone el tratamiento. Adems se debe recomendar
el uso de fotoprotectores y sombreros anchos como profilaxis. Alternativamente puede
realizarse tratamiento con crioterapia o legrado y electrocoagulacin.
Carcinoma basocelular. Tumoracin cutnea maligna de agresividad local variable que
prcticamente no metastatiza. Es el carcinoma ms frecuente. Tpicamente aparece sobre piel
fotoexpuesta, sin que haya lesin previa, en forma de papulondulo indurado, translcido,
brillante (perlado) que crece en periferia (carcinoma basocelular [CBC] nodular) (fig.
57.30).
Con frecuencia se ulcera centralmente adoptando la forma de un neumtico (Ulcus rodens) y
sangra con facilidad. El crecimiento es lento y alcanza el tamao de 1-2 cm en
aproximadamente 1-2 aos. El CBC pigmentado debe diferenciarse del melanoma y las
queratosis seborreicas; el CBC superficial se localiza en el tronco y produce placas
cicatriciales, con atrofia central y costras, de crecimiento muy lento, que debe diferenciarse de
los eccemas crnicos, y el CBC esclerodermiforme produce lesiones que parecen cicatrices
que van creciendo progresivamente y tienen una gran capacidad de invasin local. El
tratamiento de eleccin es la ciruga en la mayora de los casos. Alternativamente puede
practicarse legrado y electrocoagulacin, crioterapia y radioterapia. Recomendamos remitir al
paciente al dermatlogo.
Carcinoma espinocelular. Tumoracin cutnea maligna derivada de las clulas espinosas
epidrmicas que con frecuencia aparece sobre queratosis y queilitis actnicas, eritroplasias,
leucoplasias, cicatrices crnicas u otro tipo de lesin premaligna. Suele afectar zonas
fotoexpuestas y se presenta en forma de un ndulo queratsico crateriforme o de una lcera
trpida de borde indurado, de progresin lenta (fig. 57.31).
Adems de la cara y las manos, las zonas de eleccin son el labio inferior, la cavidad oral y el
pene. El diagnstico diferencial, como ya hemos comentado, debe establecerse con el
queratoacantoma. En caso de sospecha, es preferible remitir al paciente al dermatlogo. El
tratamiento de eleccin es la ciruga, aunque tambien puede practicarse en casos seleccionados
electrocoagulacin y legrado, radioterapia, etc.

Tumores vasculares
Angiomas cavernosos y tuberocavernosos
Tumoracin vascular que suele aparecer en las primeras semanas de vida. No suele estar
presente en el momento del nacimiento. Tiende a crecer, en ocasiones rpidamente, durante los
dos primeros aos de vida. Posteriormente se mantiene estacionaria y suele remitir a partir del
tercer o cuarto ao. En algunos de estos tumores predomina el componente vascular superficial,
adoptando una coloracin eritematosa viva y una superficie papilomatosa por lo que se les
denomina angiomas en fresa o tuberosos. En otros predomina el componente vascular
profundo, tienen una coloracin azulada y se denominan cavernosos. El componente superficial
es el que remite casi por completo, lo que se manifiesta en muchas ocasiones en forma de
ulceracin o necrosis central. Aunque existen casos de angiomatosis diseminadas, la mayora
de los casos no se asocian a angiomas en otras localizaciones. Se recomienda la abstencin
teraputica teniendo en cuenta la autoinvolucin de la mayora de lesiones. Los localizados en
zonas vitales como los prpados, la boca, etc., deben ser remitidos al dermatlogo.
Angiomas planos
A diferencia de los anteriores estn presentes en el momento del nacimiento y se mantienen
estables durante toda la vida. Los que se localizan en el territorio del trigmino se asocian en
ocasiones a angiomatosis y calcificaciones cerebrales que pueden dar lugar a convulsiones.
Cuando aparecen en una extremidad pueden originar hipertrofia de sta. Algunos de los
pacientes son tributarios de tratamiento con lser.
Angiomas seniles (puntos rubes)
Son tumoraciones vasculares caracterizadas clnicamente por pequeas ppulas rojoviolceas
que aparecen en el tronco de personas de edad avanzada. No producen molestias subjetivas y
no se modifican con el tiempo. Son inconfundibles y no precisan tratamiento.
Granulomas pigenos
Neoformaciones vasculares que suelen aparecer como reaccin a determinados traumatismos
por lo que suelen localizarse en las manos o la cara. Clnicamente se manifiestan en forma de
ppulas o ndulos de color rojo vinoso, de 0,5 a 1 cm de dimetro, de crecimiento rpido, que
sangran con facilidad y abundantemente. La base es ms estrecha y est rodeada por un
collarete epidrmico. Son ms frecuentes en nios y jvenes. El diagnstico diferencial debe
establecerse principalmente con el melanoma nodular. El tratamiento consiste en la extirpacin
de la lesin y la cauterizacin de la base. En caso de sospechar con melanoma, hay que remitir
al paciente al dermatlogo.

Tumores pigmentados
Congnitos
Manchas caf con leche. Lesiones de color marrn claro y bordes bien delimitados. Suelen
tener un tamao de 2-20 cm y su pigmentacin es regular. Aparecen normalmente antes de los
10 aos de edad y se dan en el 10% de la poblacin normal. Si se presentan en un mismo
individuo ms de seis mayores de 2 cm, probablemente el paciente padezca una
neurofibromatosis por lo que se debe remitir al dermatlogo para estudio.
Nevos melanocticos congnitos. Mculas de color marrn oscuro, que aparecen ya en el
nacimiento. Algunas son pilosas y pueden tener un gran tamao. Estas lesiones tienen un riesgo
de un 2-10% de desarrollar melanoma, especialmente aquellas de ms de 20 cm de dimetro
(gigantes). El riesgo es mayor en los primeros aos de vida en estos casos y por ello algunos
autores recomiendan que sean valorados quirrgicamente al poco de nacer. Si esto no es
posible deben examinarse 1-2 veces al ao. Las lesiones de menor tamao pueden extirparse en
la pubertad, ya que en caso de desarrollar un melanoma, lo hacen ms tardamente.
Adquiridos
Lentigo solar. Lesin de origen melanoctico, que se desarrolla como una mcula de color
marrn claro uniforme, de superficie mate y algo rasposa. Se localiza en la cara y en el dorso
de las manos. Aparece en pacientes ancianos de piel clara que han estado expuestos
crnicamente al sol. No precisa tratamiento aunque puede practicarse crioterapia superficial.
Queratosis seborreicas. Tumoracin benigna originada en los queratinocitos, de crecimiento
lento que aparece con frecuencia en la cara y en el tronco. Suelen ser lesiones mltiples de
borde bien delimitado y superficie rasposa y mate. Puede practicarse electrocoagulacin y/o
curetaje.
Nevos melanocticos comunes y nevos atpicos. Los nevos melanocticos comunes son
tumoraciones benignas derivadas de los melanocitos. Clnicamente se trata de mculas y
ppulas redondeadas, de superficie lisa o papilomatosa, irregular, de borde redondeado y
distribucin regular del pigmento. Suelen aparecer en la infancia aunque en algunos pacientes
siguen saliendo hasta los 30-40 aos. Las lesiones permanecen estacionarias durante aos o
crecen muy lentamente, al tiempo que pierden parte de su coloracin. No precisan tratamiento
aunque deben examinarse cuidadosamente con el fin de detectar lesiones con un borde irregular
o policroma (zonas rosadas y diferentes tonos de marrn), asimetra, componente macular y
papular, bordes mal definidos y tamao mayor de 0,5 cm. Las lesiones que renan dos de estas
caractersticas se denominan nevos atpicos y tienen un mayor riesgo de desarrollar
melanoma, especialmente los casos familiares. Los pacientes que tienen muchas de estas
lesiones es preferible que eviten los baos de sol. Tambin se recomienda el control anual de
las lesiones y extirpar aquellas que presenten cambios morfolgicos (tabla 57.8).
Melanoma. Tumor maligno derivado de los melanocitos. Se describen cuatro formas clnicas:
el melanoma sobre lentigo maligno, el melanoma de extensin superficial, el melanoma nodular
y el melanoma lentiginoso acral.
Lentigo maligno y lentigo maligno con melanoma. Se trata de una mcula pigmentada que se
localiza preferentemente en las mejillas, de crecimiento muy lento y que tiene zonas de color
marrn claro junto con otras ms oscuras, incluso negras y un borde irregular, con
escotaduras. Aparece en pacientes ancianos. En la fase final aparece una lesin nodular en
su interior (lentigo maligno con melanoma). El diagnstico diferencial debe establecerse con el
lentigo solar y el melanoma de extensin superficial. El paciente debe ser remitido al
dermatlogo para la extirpacin de la lesin.
Melanoma de extensin superficial (fig. 57.32).
Tiene una fase de crecimiento radial que se caracteriza clnicamente por ser una lesin
pigmentada que ha aumentado de tamao y posee un borde irregular, con escotaduras y una
distribucin desigual del pigmento, con zonas de color marrn claro u oscuro, alternando con
otras de tinte azulado y otras eritematosas y, ms tardamente, una fase de crecimiento vertical
en la que aparece un ndulo sobre la superficie de la lesin. Afecta preferentemente el tronco y
las extremidades inferiores. Puede aparecer sobre un nevo previo. En caso de sospecha debe
remitirse al dermatlogo. Un diagnstico precoz puede salvar la vida del enfermo.
Melanoma nodular. Se presenta en forma de ndulo negro-azulado, por lo general uniforme y
de crecimiento rpido. Puede aparecer sobre un nevo previo. En ocasiones es rosado
(melanoma amelantico) con zonas ligeramente pigmentadas. Su diagnstico es difcil ya que
no cumple las caractersticas de borde irregular que se observa en el resto de los melanomas.
En caso de sospecha, debe remitirse el paciente al dermatlogo. El pronstico suele ser malo,
dado que carece de fase de crecimiento horizontal y, por tanto, en el momento del diagnstico
suele medir ms de 1,5 mm de grosor (Breslow).
Melanoma lentiginoso acral. Se presenta como una mcula policroma, con diferentes
tonalidades de marrn y zonas negroazuladas, que se localiza por lo general en la planta del pie
o bajo las uas. En este caso suele afectar el borde proximal de la ua y lo desborda (signo de
Hutchinson). Debe diferenciarse de los hematomas, que desaparecen en pocos meses y se
desplazan con la ua.

Bibliografa general
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CAPITULO 58 Problemas otorrinolaringolgicos
F.Roca-Ribas Serda y M.A.Ribas Batllori
CAPITULO 58
Problemas otorrinolaringolgicos
CAPITULO 58: Problemas otorrinolaringolgicos

Exploracin bsica otorrinolaringolgica
Un elevado nmero de consultas efectuadas en el rea de Atencin Primaria estn motivadas
por patologa que asienta en la esfera otorrinolaringolgica (ORL). Para el reconocimiento de
esta patologa es imprescindible realizar una correcta exploracin.
La utilizacin del espejo frontal, del otoscopio y del diapasn debe formar parte del
instrumental bsico en la exploracin de los pacientes en el mbito de la Atencin Primaria.
Para el uso correcto del espejo frontal hay que seguir una serie de pasos:
1. Colocacin de una fuente de luz (lmpara) 50 cm por detrs y lateralmente a la silla de
exploracin que ocupa el paciente (a la derecha de ste).
2. Colocacin del espejo frontal en la frente del explorador que se halla sentado frente al
paciente, de forma que tape el ojo del lado que est situada la fuente de luz (ojo izquierdo).
3. Acto seguido el explorador cierra el ojo contralateral (ojo derecho) y mira a travs del
orificio del espejo frontal (ojo izquierdo), movilizando el espejo hasta que su campo visual
coincida con el de la luz reflejada.
4. Finalmente, el explorador abre el ojo contralateral (derecho) para obtener una visin
binocular e iniciar la inspeccin.
La exploracin farngea utilizando el espejo frontal es ms efectiva y cmoda para el paciente
si el explorador deprime con un depresor los dos tercios anteriores de la lengua, evitando
estimular el tercio posterior que desencadenara el reflejo nauseoso. Es especialmente
importante que el paciente mantenga la lengua dentro de la cavidad oral y respire de forma
pausada y por la boca, para poder visualizar mejor la pared posterior farngea y evitar, sobre
todo en nios, el desplazamiento hacia la lnea media de las amgdalas palatinas, lo que ocurre
cuando la inspeccin se realiza con la lengua fuera de la cavidad oral.
El dominio de la otoscopia slo se consigue con la experiencia; sin embargo, una buena tcnica
facilita el aprendizaje:
1. Utilizar espculos acordes con el tamao del conducto auditivo.
2. Utilizar otoscopios de intensidad de luz constante, si es posible de batera recargable. La
disminucin progresiva de la intensidad de la luz del otoscopio (pilas desechables) dificulta la
exploracin.
3. Sostener el mango del otoscopio con la mano que coincida con el lado del odo explorado
(derecho o izquierdo); por ejemplo, al explorar el odo derecho del paciente sostener el
otoscopio con la mano derecha, mientras que la mano izquierda tracciona suavemente del
pabelln auricular en direccin posterosuperior.
El otoscopio tambin es de gran ayuda para realizar una rinoscopia anterior, utilizando para
ello espculos amplios que se introducen en el vestbulo nasal mientras el paciente inspira
lentamente para evitar que empae la lente del otoscopio.
Acumetra
Para la evaluacin auditiva se utiliza el diapasn de 500 Hz, pues los de frecuencia superior
tienen peor transmisin sea, y los de menor frecuencia producen mayor estmulo tctil
(vibracin) que acstico en la transmisin sea.
La colocacin del diapasn en la frente permite efectuar la prueba de Weber; si el sonido se
desplaza hacia el odo de mejor audicin, esto indica una hipoacusia neurosensorial en el odo
contralateral, mientras que si el desplazamiento es hacia el odo de peor audicin se tratar de
una hipoacusia de transmisin en dicho odo. Cuando el sonido no se lateraliza, pueden suceder
tres situaciones, que ambos odos tengan una prdida auditiva similar, que no haya prdida o
que el dficit auditivo afecte frecuencias mas elevadas. Esta prueba se debe complementar con
la prueba de Rinne, que explora de forma individual cada odo comparando la audicin por
va area (diapasn colocado a un par de centmetros del pabelln auricular) y por va sea
(diapasn en contacto con la mastoides). Si la audicin es mejor por la va sea esto indica una
prdida transmisiva, siempre que los resultados concuerden con los obtenidos en la prueba de
Weber.

Examen audiomtrico
La audiometra tonal permite cuantificar la capacidad auditiva del paciente para los tonos
puros. Esta exploracin se debe practicar en un mbito adecuado (cabina insonorizada) donde,
y a travs de unos auriculares aplicados sobre los pabellones auriculares, el paciente es
estimulado con unos sonidos (tonos puros) de frecuencia e intensidad conocidos. En la
exploracin clnica se exploran las siguientes frecuencias; 125, 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000,
4.000, 6.000 y 8.000 Hz (ciclos/seg) . La unidad de intensidad utilizada es el decibelio (dB)
HL (hearing level), unidad biolgica que no debe confundirse con el dB SPL (sound pressure
level), unidad fsica que utiliza la acstica. Se considera una audicin normal cuando el sujeto
oye en todas las frecuencias exploradas entre los 0 y 30 dB HL.
Si es necesario enviar un sonido de intensidad mayor a 30 dB para que el paciente sea capaz de
percibir el sonido en una o ms frecuencias, ste presenta una hipoacusia tanto ms importante
cuanto ms intenso sea el estmulo necesario para que el paciente perciba el sonido.
La respuesta del paciente se representa grficamente en el audiograma.
Una vez detectada una prdida auditiva interesa conocer dnde se localiza el problema; para
ello se coloca un vibrador sobre la piel de la regin mastoidea con la finalidad de estimular
directamente el odo interno por vibracin sea efectuando un bypass del sistema de
transmisin del sonido a travs del odo medio. Esta va de estimulacin del odo interno se
conoce como la va sea.
La audiometra tonal se representa grficamente en unas coordenadas, en las ordenadas se
indica la intensidad del sonido en decibelios y en las abscisas la frecuencia en ciclos/seg (Hz).
Los signos que corresponden a cada odo se representan con una x de color azul para el odo
izquierdo y con un o de color rojo para el odo derecho. Estos signos, umbral de audicin para
cada frecuencia, se unen con lneas continuas, conformando la representacin grfica de la va
area del audiograma. Cuando se representa en el audiograma la va sea, los signos utilizados
sern > y < para el odo izquierdo y el derecho, respectivamente, unindose estos signos con
lneas discontinuas del mismo color (odo derecho, rojo; odo izquierdo, azul). En la figura
58.1 se presenta un ejemplo de audiometra normal.
Ahora es posible introducir los conceptos clsicos de la audiometra tonal.
Hipoacusia de transmisin
La respuesta del paciente es normal en la va sea, pero hay una respuesta alterada en la va
area. Hay un mal funcionamiento de la va de transmisin localizada en el odo externo o en el
odo medio.
Hipoacusia de percepcin
Ambas curvas (vas sea y area) son superponibles en el audiograma.
Es decir, el dficit hallado inicialmente en la va area es la consecuencia de una alteracin en
la respuesta de la va sea. La lesin se localizar en la cclea y/o en el nervio auditivo.
Hipoacusia mixta
Ambas curvas se encuentran por debajo del umbral de normalidad, pero no se hallan
superpuestas, hallndose la va area ms baja que la va sea. En este caso el dficit ser
doble, del sistema de transmisin y del de percepcin.
En las figuras 58.2-58.4 se detalla cada uno de los patrones clsicos de hipoacusia.

Sintomatologa tica

Hipoacusia
Siempre debe investigarse la etiologa de una hipoacusia; la otoscopia ser el primer paso para
establecer el origen de una prdida auditiva: infecciones del conducto auditivo externo,
tapones de cerumen, infecciones localizadas en el odo medio sern frecuentemente la causa
del dficit auditivo. En los pacientes con una hipoacusia persistente la prctica de una
audiometra es obligada.
El examen audiomtrico permite cuantificar la prdida auditiva y localizar el lugar de la lesin
de la va auditiva, en otros casos, el seguimiento auditivo permite observar fluctuaciones
auditivas, acentuacin de la hipoacusia o evolucin hacia la bilateralidad, aspectos que sern
bsicos en el diagnstico de la enfermedad causal.
Siempre que se diagnostique un dficit auditivo en un paciente, ste debe ser remitido al
otorrinolaringlogo. Nunca debe adaptarse una prtesis auditiva a un paciente con hipoacusia
que no haya sido evaluado previamente por el otlogo; un colesteatoma, un tumor de odo
medio o interno, la otosclerosis o un neurinoma del acstico son ejemplos de entidades clnicas
diversas que pueden manifestarse nicamente con una prdida auditiva durante largos perodos
de tiempo. La adaptacin protsica indiscriminada puede retrasar el diagnstico etiolgico de
la enfermedad, al solucionar temporalmente el problema auditivo.
Una vez efectuado el diagnstico, como norma general, la correccin del dficit auditivo
cuando es de transmisin tiene una solucin quirrgica, mientras que los dficit
neurosensoriales requieren una adaptacin protsica.

Otalgia
La otalgia puede estar presente en mltiples procesos otolgicos, pero tambin puede estar
originada lejos del odo (otalgia no otgena).
El 50% de las otalgias presentes en la clnica tienen un origen externo al odo.
Las causas ms frecuentes de dolor referido al odo son las originadas por impactacin del
molar inferior y las faringoamigdalitis. La inervacin sensitiva del pabelln auricular, el
conducto auditivo externo, el odo medio y las reas inmediatamente adyacentes es muy
compleja, ya que intervienen ramas del plexo cervical y de los pares craneales V, VII, IX y X.
Cualitativamente, tiene una gran importancia clnica la otalgia refleja que acompaa a los
procesos cancergenos de la faringe y la laringe, y que puede ser un sntoma precoz de la
enfermedad mientras que en otros casos ser la primera manifestacin de una recidiva tumoral
vehiculizada por el nervio glosofarngeo o por el nervio larngeo superior (rama del vago).
La otalgia de las otitis externas se caracteriza por ser de gran intensidad, y por exacerbarse al
comprimir el trago o movilizar el pabelln y la articulacin temporomandibular. Es especfico
de las otitis externas de origen mictico la existencia de una discreta otalgia basal interrumpida
por crisis de dolor muy intenso de corta duracin.
Hay que prestar especial atencin a la otalgia que aparece en el curso de una otitis media
crnica, ya que descartada la coexistencia con una otitis externa por sobreinfeccin del
conducto auditivo externo, habr que pensar en la aparicin de un proceso expansivo tumoral
del odo medio o en la presencia de una complicacin de la otitis. Las complicaciones de la
otitis se pueden clasificar en intracraneales y extracraneales. Estas ltimas incluyen: absceso
subperistico (mastoiditis), parlisis facial, laberintitis y petrositis. Las posibles
complicaciones intracraneales son: el absceso extradural, absceso subdural, trombosis del seno
lateral, meningitis e hidrocefalia postottica.

Acufenos
Los acufenos son una percepcin auditiva no musical y no verbal de origen interno.
Normalmente es un sntoma paralelo y comn y proporcional a la prdida auditiva. Cualquier
causa que origine un dficit auditivo de transmisin o aumento de flujo sanguneo local debido
a la inflamacin puede provocar acufenos. Cuando se corrigen el dficit de transmisin y/o
desaparece el proceso inflamatorio, los acufenos tienden a desaparecer.
La primera medida para establecer el diagnstico es la exploracin otoscpica del conducto
auditivo externo CAE y del odo medio.
Cuando los acufenos son el nico sntoma o se acompaan de una hipoacusia de tipo
neurosensorial, tienden a cronificarse y pueden tener una evolucin imprevisible, agravndose
o, en ocasiones, estabilizndose con diversos grados de aceptacin por parte del paciente, que
a veces requiere medidas de apoyo psicolgico. No existe para ellos ningn tratamiento
curativo.
Todos los pacientes que presentan acufenos persistentes deben ser explorados por el
otorrinolaringlogo, de forma especial los que presentan acufenos unilaterales ante la posible
presencia de un neurinoma del acstico (60 nuevos casos anuales por cada 5 millones de
habitantes).
Los tumores de origen vascular localizados en el odo se expresan clnicamente con la
presencia de acufenos pulstiles sincrnicos con los latidos del corazn.
Las lesiones vasculares ms frecuentes de sta rea son los tumores glmicos (glomus
timpnico y glomus yugular) cuyos sntomas habituales son los acufenos pulstiles, la
hipoacusia de transmisin y el taponamiento tico.

Patologa del odo externo
Cerumen
Slo debe ser extrado cuando obstruya por completo la luz del CAE originando una prdida
auditiva. Las limpiezas peridicas preventivas y la utilizacin de bastoncillos de algodn
favorecen la aparicin de otitis externas.
La irrigacin con agua a 37 C para la extraccin de un tapn de cerumen siempre debe
efectuarse despus de reblandecer el tapn con irrigacin previa y repetida durante 48 horas.
Otitis externa
La forma circunscrita corresponde al furnculo localizado en esta zona, causante de una
otalgia intensa que, como en todas las otitis externas, se acenta con la movilizacin del
pabelln auricular. El tratamiento de eleccin es la cloxacilina, con soporte de medicacin
analgsica.
La forma difusa ms frecuente corresponde a la proliferacin de grmenes saprofitos por
variaciones de las condiciones del epitelio del conducto auditivo. Los grmenes que
habitualmente son causantes de estas infecciones son Pseudomonas aeruginosa y estafilococos
y, con menor frecuencia, estreptococos y Proteus vulgaris. Los factores causales ms comunes
son la manipulacin por rascado y la sobreinfeccin de un eccema de la zona.
Hay dos fases clnicas: tras una fase de intenso prurito aparece una otalgia muy acusada que se
acenta con los movimientos de la articulacin temporomandibular y del pabelln auricular,
con el cierre de la luz del conducto por la tumefaccin (hipoacusia). En esta fase hay que evitar
la administracin de gotas, que aumentaran la presin de la zona y por tanto, el dolor; el
tratamiento ser, sintomtico: administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
analgsicos.
Progresivamente, la otalgia disminuye, apareciendo una otorrea a menudo verdosa por la
presencia de Pseudomonas; en este momento la administracin de gotas tiene como finalidad
restablecer la acidez del CAE (cido actico al 1,5% en nios o al 2% en adultos cada 8
horas). En los casos en que sea necesaria la antibioterapia, el ciprofloxacino sistmico o
administrado tpicamente ser el frmaco de eleccin.
En los pacientes de riesgo en desarrollar otitis externas difusas (pacientes con eccema
seborreico en el CAE), es aconsejable la instilacin de gotas de cido actico al 2% despus
del bao en piscinas.
La otomicosis se diferencia clnicamente de la anterior por la presencia de un dolor sordo
constante de baja intensidad con episodios de otalgia punzante muy intensa de corta duracin.
La otorrea es escasa, no ftida y el CAE se ve ocupado por una membrana griscea en la que en
ocasiones se observan unos puntos negros. Aspergillus niger y Candida albicans son los
grmenes habitualmente causantes de la otomicosis. El tratamiento incluye la aspiracin y
limpieza del conducto, la aplicacin tpica de antimicticos y la acidificacin del medio
(alcohol de 70 boricado a saturacin).
Otitis externa maligna
La otitis externa maligna (otitis externa necrosante) es una infeccin grave de elevada
mortalidad que se presenta en diabticos de ms de 60 aos y en pacientes inmunodeprimidos.
El germen causante es Pseudomonas aeruginosa. El signo patognomnico es la presencia de un
tejido de granulacin activo en el CAE, en la unin de la porcin sea y cartilaginosa del
conducto, en un paciente de las caractersticas ya mencionadas que presenta una otorrea externa
de evolucin insidiosa y otalgia progresiva. Ante la sospecha diagnstica el paciente debe ser
remitido al otorrinolaringlogo.
El curso natural de la enfermedad es una osteomielitis de la base de crneo, con afectacin
progresiva de los ltimos pares craneales. El tratamiento de eleccin es la administracin
sistmica de ciprofloxacino.

Patologa del odo medio y de la membrana timpnica
La otitis media engloba diferentes procesos inflamatorios (infecciosos o no) que se localizan
en el odo medio en un sentido amplio, no limitado exclusivamente a la caja timpnica, ya que
las celdas mastoideas y la trompa de Eustaquio desempean un importante papel. Es una
enfermedad dinmica, en la que algunas formas clnicas conducen a otras y provocan a veces
complicaciones y secuelas. Dicho dinamismo dificulta su clasificacin, aunque desde el punto
de vista clnico se pueden agrupar en las siguientes entidades: miringitis, otitis media aguda,
otitis media secretora y otitis media supurada crnica; esta ltima puede cursar con
colesteatoma o no.
Miringitis
Corresponde a la inflamacin de la membrana timpnica de forma aislada o asociada con una
otitis media o una otitis externa. Cuando la inflamacin se localiza en la capa ms lateral de la
membrana timpnica (capa epitelial) y se extiende hacia el epitelio adyacente, se trata de una
otitis externa que alcanza la membrana timpnica y que en ocasiones puede originar unas
vesculas hemticas caractersticas: miringitis ampollar. Su etiologa es vrica y el tratamiento
sintomtico tiene como finalidad paliar el dolor derivado de la distensin del epitelio.
Otitis media aguda
La aparicin de una otalgia intensa durante una infeccin del tracto respiratorio despus de sta
es la forma de presentacin habitual de esta enfermedad. La otoscopia evidencia un tmpano
hiperhmico, abombado, con presencia de contenido en odo medio. La otorrea no es obligada
y, cuando aparece, la otalgia cede espectacularmente. Los microrganismos causantes de la
enfermedad son habitualmente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Streptococcus del grupo A, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y Staphylococcus
epidermidis. El antibitico de eleccin sigue siendo la amoxicilina, aunque la asociacin de
amoxicilina y cido clavulnico estara indicada en los casos en los que la respuesta al
tratamiento inicial no fuera eficaz y sera el tratamiento de eleccin en las zonas en las que se
comprobara la presencia de un elevado porcentaje de grmenes productores de b-lactamasa.
A las 2 o 3 semanas de finalizado el tratamiento el paciente debe ser nuevamente examinado
para descartar la persistencia de alteraciones morfolgicas que puedan dar lugar a secuelas
postotticas.
Otitis media secretora
Es la consecuencia de la presencia en el odo medio de un contenido seromucoso de viscosidad
variable que origina una prdida auditiva, al incrementarse la resistencia del paso de la energa
acstica en el odo medio.
La disfuncin de la trompa de Eustaquio y sus consecuencias sobre la mucosa de revestimiento
del odo medio constituyen los factores fisiopatlogicos fundamentales en el desarrollo de la
enfermedad. En cualquier situacin en la que se produzca una obstruccin de la trompa de
Eustaquio; por ejemplo, en el transcurso de un proceso catarral de las vas areas superiores,
las posibilidades de desarrollar una otitis secretora estarn presentes. En los pacientes
peditricos, por sus caractersticas anatmicas y por la frecuencia de los procesos catarrales
de la va area superior, esta situacin es ms frecuente.
Especial atencin se debe prestar en los casos de otitis serosa unilateral del adulto, ya que
puede ser la forma de presentacin clnica de un carcinoma de cavum.
Clnicamente se manifiesta por la presencia de una prdida auditiva, fluctuante, con autofona,
destacando la inexistencia de dolor, lo que hace que pueda pasar inadvertida durante un largo
perodo de tiempo.
El diagnstico es otoscpico y variable en funcin del volumen y la viscosidad del contenido
de la caja timpnica. Un tmpano mate con una coloracin amarillenta constituye el hallazgo
ms frecuente. En otras ocasiones se puede observar la presencia de burbujas en el odo medio
como manifestacin de la mezcla de aire y contenido seroso en la cavidad timpnica. Con
menor frecuencia la inspeccin timpnica objetiva la presencia de un tmpano azulado
(hemotmpano). La acumetra y el examen audiomtrico, si la edad del paciente lo permite,
revelarn la presencia de una hipoacusia de transmisin, mientras que la timpanometra (en
absoluto indispensable) corroborar los hallazgos previos.
Hay una gran controversia con relacin al tratamiento de la otitis secretora. En la mayora de
los casos cursan hacia la resolucin espontnea del proceso, el tratamiento antibitico y
antihistamnico no altera su evolucin. Lo ms importante es efectuar un seguimiento
otoscpico peridico, y en aquellos casos en los que puedan aparecer secuelas (especialmente
retracciones timpnicas) o que la otitis serosa se perpete (ms de 4 meses) hay que valorar la
colocacin de drenajes transtimpnicos.
Colesteatoma
Existen tres tipos de colesteatoma que afectan al hueso temporal, dos de ellos son de
presentacin ms infrecuente en la clnica: el colesteatoma de la punta de peasco y el
colesteatoma de odo medio a tmpano cerrado.
El colesteatoma que aqu nos interesa es el que se presenta acompaando a una perforacin
timpnica marginal. La presencia del colesteatoma suele ser el estadio final de una serie de
sucesos que se inician durante la infancia y que favorecen la presencia de retracciones de la
membrana timpnica como paso previo a la aparicin del colesteatoma.
Su presentacin clnica es en forma de otorrea intermitente y ftida, que se acenta con los
procesos catarrales de las vas areas superiores y/o con la entrada de agua en el CAE.
No se acompaa de otalgia, excepto en dos situaciones: cuando se produce una otitis externa
por sobreinfeccin de la piel del conducto o cuando aparece una de las posibles
complicaciones de la otitis media colesteatomatosa. Otro signo de alarma es la fiebre,
habitualmente ausente en el colesteatoma. Por otra parte, hay que tener tambin presente que la
asociacin de sndrome vertiginoso y colesteatoma debe hacer pensar en una fistulizacin del
conducto semicircular horizontal.
Dado que el cuadro cursa por lo comn sin dolor e inicialmente el propio colesteatoma acta
como transmisor del sonido, el paciente suele acudir al mdico cuando la enfermedad est muy
evolucionada.
Ante la sospecha de un colesteatoma el paciente debe ser remitido siempre al
otorrinolaringlogo ya que el tratamiento es inevitablemente quirrgico.
Perforacin timpnica
Desde el punto de vista topogrfico, las perforaciones timpnicas se dividen en centrales y
marginales. Las perforaciones marginales afectan la parte superior de la membrana timpnica
(parte flccida o membrana de Shrapnell) y/o el annulus, marco fibroso que rodea la parte
tensa del tmpano. De forma prcticamente constante estas perforaciones se asocian al
desarrollo de un colesteatoma.
Las perforaciones se denominan centrales cuando afectan de forma exclusiva la parte inferior
del tmpano (parte tensa), siempre que no alcancen el marco timpnico o annulus.
Habitualmente las perforaciones centrales son nicas si se exceptan las de origen tuberculoso,
que tienen una presentacin mltiple; los mrgenes de las perforaciones centrales son
uniformes, excepto en las originadas por traumatismo directo o por un aumento sbito de la
presin en el CAE como consecuencia de una explosin o de un impacto sobre el pabelln
auricular; en estos casos, el borde de la perforacin es irregular y presenta fenmenos
hemorrgicos.
Las perforaciones centrales originan una hipoacusia de intensidad variable; cuando la lesin
est situada en los cuadrantes anteriores de la membrana timpnica, el dficit auditivo es menor
que cuando la perforacin se localiza en los cuadrantes posteriores. La presencia de
perforacin ocasiona la aparicin de otorreas en el curso de infecciones de las vas
respiratorias superiores o tras la entrada de agua a travs de la perforacin de la caja
timpnica, con retencin de aqulla y la posterior aparicin de infeccin. En estos casos la
otorrea debe tratarse con gotas de aplicacin local, teniendo en cuenta que no deben contener
frmacos ototxicos y que al ser aplicadas han de mantener una temperatura prxima a la
corporal para evitar la aparicin de dolor y el rechazo de la medicin por parte del paciente.
Cuando una perforacin central persista durante un perodo superior a 3 meses el paciente debe
ser remitido al otlogo.
Criterios de derivacin en patologa tica
1. Sospecha de presencia de un colesteatoma.
2. Persistencia de una perforacin timpnica.
3. Persistencia de una hipoacusia.
4. Acufenos con otoscopia normal.
5. Otitis secretora persistente (ms de 4 meses).
6. Sospecha otitis externa maligna.
7. Parlisis facial.
8. Crisis de vrtigo.

Patologa de la faringe
La faringe se divide en tres regiones: la nasofaringe, la orofaringe y la hipofaringe.

Nasofaringe
La hipertrofia de la amgdala farngea (adenoides) constituye la causa ms frecuente de
insuficiencia respiratoria nasal durante la infancia.
Los procesos inflamatorios de la amgdala farngea repercuten sobre la trompa de Eustaquio,
ya sea originando una obstruccin mecnica, produciendo una inflamacin de la mucosa de
revestimiento de la trompa, o por colonizacin de los grmenes de la nasofaringe hacia el odo
medio va trompa de Eustaquio. En el nio, la trompa tiene una configuracin anatmica
diferente a la del adulto, es ms corta y est situada en un plano ms horizontal, lo que facilita
la comunicacin entre el cavum y el odo medio; paralelamente los procesos inflamatorios de
repeticin de la amgdala farngea son frecuentes durante la infancia. Estas circunstancias estn
en el origen de la elevada incidencia de las otitis secretoras y de las otitis media aguda durante
las edades peditricas.
La valoracin de la hipertrofia adenoidea se realiza con la radiografa de partes blandas en una
proyeccin lateral de crneo. El tratamiento quirrgico (adenoidectoma) estar indicado
cuando exista una clara obstruccin de la va area del cavum nasofaringeo y/o el nio presente
procesos ticos de repeticin.
En el adulto, la patologa cualitativamente ms importante de la nasofaringe (cavum) es el
carcinoma, que puede presentarse con una otitis secretora unilateral. Otros signos y sntomas
que pueden estar presentes en el inicio clnico de la enfermedad son: obstruccin nasal,
aparicin de una adenopata laterocervical posterosuperior y diplopa (afectacin de VI par).
La incidencia de la enfermedad no est relacionada con el tabaquismo y su distribucin
geogrfica es de extraordinaria variedad, siendo muy frecuente en determinadas zonas del
sudeste asitico. El virus de Epstein-Barr esta relacionado con la enfermedad, los pacientes
afectados presentan un incremento en su titulacin. El tratamiento bsico de la enfermedad es
(con radioterapia con la utilizacin o no de la quimioterapia), y el pronstico va a depender
fundamentalmente de la extensin de la enfermedad.

Orofaringe
Amigdalitis aguda
La mayora de las faringitis agudas circunscritas (amigdalitis) son vricas, originadas por
adenovirus y rinovirus. El estreptococo b-hemoltico del grupo A es el causante de la mayora
de las infecciones bacterianas. La principal dificultad diagnstica en estas infecciones es
determinar su origen vrico o bacteriano. El diagnostico diferencial basndose en datos
clnicos es a menudo difcil. La utilizacin en la consulta de tcnicas de laboratorio conlleva el
inconveniente del coste econmico que implica su generalizacin y el margen del tiempo de
espera que transcurre hasta la obtencin de los resultados. En la actualidad este problema se
halla parcialmente solventado con la utilizacin de tcnicas antignicas rpidas. Cindonos al
sndrome clsico de la enfermedad, se trata de un proceso febril, con dolor farngeo, presencia
de exudado amigdalar y adenitis cervical. La infeccin estreptoccica cursa habitualmente con
fiebre ms elevada, dolor ms intenso y mayor exudacin y reaccin ganglionar regional que
las infecciones por adenovirus.
Las complicaciones de las faringitis estreptoccicas pueden ser supuradas y no supuradas. Los
abscesos periamigdalinos, con mayor incidencia en pacientes adultos jvenes, y la adenitis
cervical supurada (actualmente excepcional en nuestro medio) son ejemplos de complicaciones
supuradas. La fiebre reumtica y la glomerulonefritis postestreptoccica son las
complicaciones no supuradas clsicas que, al margen de fluctuaciones ocasionales, tambin
estn en claro retroceso en nuestro medio.
La penicilina sigue siendo el tratamiento de eleccin de la amigdalitis aguda, la
fenoximetilpenicilina (penicilina V) por va oral, a una dosis de 40.000-80.000 UI/kg/da
durante 10 das, es suficiente. Para los individuos en los que no existe seguridad de un correcto
cumplimiento teraputico la alternativa es la penicilina G benzatina en una sola dosis. En los
individuos alrgicos a la penicilina, la eritromicina es el frmaco de eleccin.
Indicaciones de la amigdalectoma. Las indicaciones de la amigdalectoma se recogen en la
tabla 58.1.
La mortalidad derivada de esta intervencin quirrgica en pases desarrollados con altos
niveles sanitarios se sita en un fallecimiento cada 50.000-150.000 intervenciones. Las nicas
que plantean problemas de indicacin quirrgica son las que hacen referencia a las amigdalitis
recurrentes, especialmente en pacientes de edades peditricas. El nio con episodios
recurrentes plantea problemas derivados de la prdida de horas de escolarizacin y de la
alteracin de la vida laboral del adulto que est al cuidado del nio. La tolerancia de la familia
por la enfermedad, el aspecto econmico y la disponibilidad de servicios mdicos son tambin
factores a tener en cuenta, estas circunstancias obligan a tomar decisiones no basadas en
criterios puramente mdicos. Por ello es ms prudente considerar las circunstancias
individuales en el momento de decidir la amigdalectoma, que seguir de forma absoluta
criterios de frecuencia de aparicin de la enfermedad.
Faringitis crnica (faringitis seca)
El sntoma fundamental lo constituyen las denominadas parestesias farngeas, entendiendo
como tales la sensacin de cuerpo extrao que se acompaa de algias localizadas en la faringe
y, en ocasiones, irradiadas hacia los odos, que tienen como caracterstica comn la mejora de
las molestias con la ingesta (es decir, con la humidificacin).
Es una entidad en la que intervienen mltiples factores (tabla 58.2).
Los pacientes, que acuden de forma repetida a la consulta del mdico de familia y del
otorrinolaringlogo, presentan una cancerofobia muy importante. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que la mayora de los tumores de farnge y laringe se acompaan inicialmente de
parestesias faringeas; por lo tanto, estos pacientes deben ser explorados cuidadosamente con
una doble finalidad: a) descartar la posible existencia de un proceso tumoral, y b) ayudar a
racionalizar el cuadro con el paciente en caso de normalidad de la exploracin.
El tratamiento consiste en eliminar los factores agravantes, proporcionar humidificacin y
evitar el carraspeo voluntario. Se puede humidificar mediante la instilacin de suero
fisiolgico a travs de las fosas nasales. En los casos de dolor muy intenso se pueden
administrar AINE.

Hipofaringe
La hipofaringe esta en ntima relacin con la laringe y es el punto de unin entre la faringe y el
esfago; la presencia de lesiones malignas en la regin lateral de la hipofaringe (senos
piriformes) son frecuentes en nuestro medio y cursan con una sintomatologa inicial similar a la
de las faringitis inespecficas; cuando la enfermedad progresa aparecer la odinofagia, la
otalgia refleja y, posteriormente, la disfagia. Insistir que ante un paciente varn de ms de 50
aos fumador y/o con habito enlico que presenta parestesias farngeas debe ser explorado
detenidamente para descartar la existencia de tumoraciones en el rea faringolarngea.

Patologa de la laringe

Alteraciones de la voz
Las anomalas de la voz se dividen en dos grandes grupos etiolgicos: orgnicas y
funcionales. La barrera entra ambos a menudo es difcil de establecer y lo habitual es hallarlos
mezclados en la prctica diaria. Una mala utilizacin de la voz conlleva la aparicin de
alteraciones estructurales, mientras que las alteraciones morfolgicas originarn trastornos en
los mecanismos de la emisin de la voz.
Desde el punto de vista clnico, las alteraciones de la voz se pueden clasificar en tres grandes
grupos: alteraciones del tono, alteraciones del timbre y alteraciones de la intensidad de la voz.
1. Habitualmente, la falta de intensidad de la voz (voz apagada) est en relacin con trastornos
de tipo respiratorio y/o neurolgico que originan una disminucin de la velocidad y volumen
del aire espirado.
2. Los trastornos del tono de la voz se derivan de cambios de la resonancia por modificaciones
estructurales de la va area superior. La voz hipernasal est presente cuando existe una
incompetencia del cierre del velo farngeo, producindose un escape de aire hacia la fosa
nasal. Es la voz caracterstica de los pacientes que presentan un paladar hendido y puede
ocurrir de forma temporal durante el postoperatorio tras una amigdalectoma. La voz hiponasal
es el tipo de voz caracterstica que aparece en una obstruccin nasal. La voz gangosa (hot
potato) es la que aparece en las lesiones ocupantes de espacio en la faringe.
3. Las alteraciones del timbre de la voz son aquellas que se originan en la estructura causante
de la formacin de los sonidos, es decir, la laringe; a estos cambios de la frecuencia de la voz
los denominamos disfonas.
Las disfonas agudas son habitualmente debidas a laringitis, bacterianas o vricas, que
aparecen en el curso de infecciones del tracto respiratorio superior, o a procesos inflamatorios
originados en una mala utilizacin de la voz; su tratamiento se basa en el reposo de la voz, la
humidificacin local con la aplicacin de inhalaciones y la administracin de AINE.
Las disfonas que persisten ms de 10 das deben tener un seguimiento especfico. En estos
casos es absolutamente indispensable efectuar una exploracin larngea, ya que normalmente
son debidas a lesiones que asientan en las cuerdas vocales o en las falsas cuerdas (bandas
ventriculares). La misma actitud hay que seguir con la denominada voz gangosa (hot potato). El
diagnstico diferencial de las disfonas persistentes crnicas debe realizarse con las entidades
clnicas especificadas en la tabla 58.3.
Los ndulos son causados por mala utilizacin de las cuerdas vocales a menudo agravada por
el tabaquismo. Es extraordinariamente frecuente en los denominados profesionales de la voz
(maestros, cantantes, etc.). El tratamiento bsico consiste en una terapia de la voz mediante su
reeducacin. En los casos en los que las medidas rehabilitadoras sean insuficientes la ciruga
ser necesaria.
Los plipos son neoformaciones ssiles o pediculadas, de presentacin unilateral o bilateral y
de tamao variable, que no desaparecen a pesar de realizar rehabilitacin fonitrica y que, por
tanto, deben ser tratados quirrgicamente.
Los papilomas en el adulto tienen un comportamiento similar al de los plipos, sin embargo, en
edades peditricas, presentan una gran propensin a la recurrencia tras su extirpacin creando
graves problemas respiratorios; son lesiones histolgicamente benignas pero con un
comportamiento local agresivo.

Carcinoma de laringe
Las lesiones malignas de la laringe son mayoritariamente epidermoides, representando el 2%
de todos los carcinomas.
Afecta con mayor frecuencia al hombre, con una relacin superior a 10/1, y la incidencia es
muy elevada en fumadores y pacientes con hbitos enlicos. A diferencia de lo ocurrido en
otras reas de la va respiratoria (pulmn), no se han detectado incrementos proporcionales de
la incidencia del cncer de laringe en la mujer, a pesar del incremento de los hbitos txicos
(tabaquismo y/o ingesta de alcohol). La incidencia de carcinomas primarios sincrnicos
asociados al cncer de laringe es de 0,5-2%, y la de cncer metacrnico de alrededor de 5-
10%. La asociacin ms frecuente es con el carcinoma broncgeno.
Los sntomas iniciales varan en funcin de la localizacin del tumor: supragltico, gltico o
subgltico. En el carcinoma supragltico los sntomas principales son la disfagia y la
odinofagia. En el carcinoma gltico, el sntoma inicial es la disfona, y en el subgltico, la
disnea. Cualquier paciente de ms de 40 aos con hbitos txicos indicativos (tabaquismo y/o
alcoholismo) que presenta parestesias farngeas, disfona, disfagia u odinofagia de ms de una
semana de evolucin sin una causa evidente que lo justifique, debe ser remitido al
otorrinolaringlogo.

Patologa de las fosas nasales

Insuficiencia respiratoria nasal
La obstruccin nasal es una de las causas ms frecuentes de consulta al otorrinolaringlogo;
afortunadamente la mayor parte de los factores etiolgicos, pueden ser tratados con resultados
satisfactorios. El diagnstico diferencial se incluye en la tabla 58.4.
La causa ms frecuente en el adulto de insuficiencia respiratoria nasal persistente es la
desviacin del tabique nasal; por lo general, la obstruccin mecnica producida se agrava por
una hipertrofia secundaria de los cornetes y la combinacin de ambos factores causa la
obstruccin real. Estos pacientes tienen mayor susceptibilidad a desarrollar infecciones de los
senos paranasales y a padecer episodios de epistaxis. Normalmente la etiologa de las
dismorfias nasales es traumtica. El tratamiento de eleccin es la septoplastia.
Los plipos nasales son formaciones qusticas arracimada que normalmente tienen
presentacin bilateral apareciendo en la regin del meato medio y celdas etmoidales. Los
plipos originan una obstruccin del complejo ostium meatal (lugar de drenaje de los senos
paranasales hacia la fosa nasal) originando infecciones sinusales. Una gran mayora de los
pacientes tienen una historia previa de hiperreactividad nasal. El tratamiento es mixto; de un
lado, la exresis quirrgica de los plipos mediante tcnicas de abordaje endonasal, ya sean
endoscpicas o microquirrgicas y, por otra parte, la aplicacin endonasal de corticoides como
el dipropionato de beclometasona o la budesonida. La poliposis nasal recidiva con gran
frecuencia.

Hiperreactividad nasal
La hiperreactividad nasal se caracteriza clnicamente por la presencia de crisis de estornudos
en salva, rinorrea acuosa, insuficiencia respiratoria nasal e hiposmia. Existen formas de
presentacin incompletas en las que predominan o estn presentes de forma aislada alguno de
los sntomas anteriores. Puede presentarse de forma estacional, perenne o completamente
anrquica.
La etiologa de la hiperreactividad nasal es mltiple y nicamente un pequeo grupo de
pacientes tienen una positividad persistente en las pruebas alrgicas.
La exploracin rinoscpica de estos pacientes normalmente permite apreciar la presencia de
una mucosa nasal de aspecto rosceo caracterstico debido a la presencia de edema
submucoso. En un gran nmero de pacientes las crisis de estornudos son desencadenadas por
cambios fsicos del medio que los rodea, cambios de la humedad, temperatura ambiental,
intensidad lumnica; agravndose en las situaciones de tensin psquica. El tratamiento de
eleccin es la aplicacin nasal de corticoides tpicos (dipropionato de beclometasona,
budesonida). El tratamiento con anithistamnicos (levocabastina) aplicados localmente con un
nebulizador nasal son menos efectivos que los corticoides tpicos; lo mismo ocurre con el
cromoglicato disdico.

Epistaxis
La mayora de las epistaxis se localizan preferentemente en tres reas:
1. El 90% de las epistaxis proceden del tercio anterior del tabique nasal en el rea de Little, en
la que se encuentra una gran concentracin de vasos formando el plexo de Kiesselbach.
2. Las epistaxis procedentes de la arteria etmoidal anterior se caracterizan por ser ms
copiosas. Normalmente el paciente nota el inicio de la hemorragia y seala el punto de origen
en la parte superior de la nariz, es caracterstico que indique con el dedo la zona prxima al
cantus interno del ojo como el lugar en donde se produce la hemorragia. Es un tipo de epistaxis
difcil de inhibir con el taponamiento anterior.
3. La parte posterior de las fosas nasales es otra rea donde frecuentemente se originan las
epistaxis. La sangre se vierte sobre todo hacia la faringe, aunque los movimientos de la cabeza
del individuo hacen que tambin alcance la parte anterior de las fosas nasales. Normalmente es
imposible localizar de forma exacta el punto hemorrgico, pero lo importante en este tipo de
epistaxis es localizar de qu fosa nasal procede la sangre para efectuar un taponamiento eficaz.
El diagnstico diferencial de las epistaxis se detalla en la tabla 58.5.
El tratamiento de las epistaxis debe iniciarse con una correcta exploracin, para ello, ser
imprescindible la utilizacin de una adecuada iluminacin coaxial (espejo frontal), de un
espculo nasal y a ser posible de unas pinzas de bayoneta, de una cnula de aspiracin y de
varillas de nitrato de plata. Para efectuar el tratamiento local de las epistaxis es conveniente
seguir los siguientes pasos:
1. En primer lugar, limpiar las fosas nasales de sangre y cogulos acumulados. En el caso de no
disponer de instrumentos de aspiracin se indica al paciente que se suene.
2. La inspeccin nasal utilizando el espculo nasal, normalmente permitir objetivar el punto
sangrante en la mitad anterior del tabique (plexo de Kiesselbah).
3. Aplicar sobre el punto sangrante una torunda de algodn empapada con una solucin que
contenga un vasoconstrictor y un anestsico local, posteriormente cauterizar alrededor de la
zona sangrante de forma concntrica con una varilla de nitrato de plata, evitando hacerlo de
forma directa sobre la boca del vaso ya que con ello se exacerba el sangrado.
4. Colocar un taponamiento nasal anterior utilizando tiras de gasa de tul o algodn empapado
en anestesia para proteger la cicatrizacin rea cauterizada.
En el caso de que no se haya cauterizado, el taponamiento debe colocarse ejerciendo la presin
suficiente sobre el tabique, de modo que sea superior a la del propio punto sangrante,
taponando tambin la fosa contralateral a fin de que el tabique cartilaginoso no se incurve y
desaparezca en parte la presin del taponamiento en la fosa nasal donde se ha producido la
epistaxis.
En los ltimos aos se han comercializado tampones nasales de material expansible que
aumentan de volumen al estar en contacto con la sangre y facilitan el taponamiento anterior.
Una vez colocado el taponamiento el paciente debe seguir tratamiento antibitico
(amoxiciclina) ya que se producir un bloqueo de los drenajes de los senos paranasales y, por
tanto, el riesgo de aparicin de una sinusitis es elevado. La presencia de epfora y cefaleas
(analgsicos) son habituales horas despus de colocar el taponamiento, por lo que hay que
prevenir al paciente, as como de la posible presencia de sangre en el canto interno del ojo
(lagrimal). Durante el tiempo en que la fosa parece taponada (4 das), el paciente debe evitar
toda manipulacin de las fosas nasales, as como los ejercicios fsicos, durmiendo con la
cabeza algo elevada.
En los casos en que la epistaxis es muy posterior o que no cede con el taponamiento anterior, la
alternativa ser la colocacin de un taponamiento neumtico o en su defecto la utilizacin de
una sonda Foley; la colocacin de esta ltima se realiza pasando la sonda a travs de la fosa
nasal sangrante hasta que alcanza la nasofaringe, momento en que se rellena el globo de la
sonda con solucin salina, acto seguido se tira de la sonda en direccin anterior, hasta que el
globo quede impactado en la coana, luego se practica el taponamiento anterior.

Rinitis medicamentosa
El sntoma nico que ocasiona es la insuficiencia respiratoria nasal con ausencia de rinorrea.
El hecho de individualizar esta entidad clnica en un apartado especfico es debido a la
extraordinaria y progresiva frecuencia de esta entidad en la patologa ORL diaria. Las fosas
nasales actan como dos resistencias en paralelo, su resistencia global permanece inalterable a
pesar de los cambios de volumen de los cornetes intranasales, cuando los de una fosa nasal se
hallan en fase de dilatacin los de la contralateral estn en fase de vasoconstriccin y as
alternativamente con cambios en bscula. En la mayora de los individuos este ciclo
completo dura 6 horas; es el denominado ciclo nasal, en el que la resistencia global permanece
siempre estable. La utilizacin de los vasoconstrictores nasales causantes de la rinitis
medicamentosa origina una disregulacin del ciclo nasal, con una fase de congestin (efecto
rebote) porque la vasodilatacin se produce simultneamente en ambas fosas nasales. El abuso
crnico de vasoconstrictores nasales puede llegar a producir manifestaciones sistmicas, como
hipertensin arterial, a causa de su absorcin hemtica.
El abuso de los vasoconstrictores es frecuente en tres grupos de pacientes:
1. Mujeres que inician su dependencia durante los perodos gestacionales; en el embarazo el
incremento de las concentraciones estrognicas inhiben la acetilcolinesterasa incrementando el
tono parasimptico en las fosas.
2. En mujeres que utilizan anticonceptivos orales.
3. En pacientes que inician su dependencia a partir de infecciones vricas (coriza) o
bacterianas (rinitis purulentas).
El mejor tratamiento de la rinitis medicamentosa es la prevencin; cuando el paciente presenta
una rinitis, la primera medida ser suspender la administracin de las gotas vasoconstrictoras e
iniciar el tratamiento local con corticoides tpicos, que empieza a ser efectivo a las 48-72
horas. Normalmente 7-10 das son suficientes.

Sinusitis aguda y crnica
Los senos paranasales pueden considerarse prolongaciones del tracto respiratorio superior y,
por lo tanto, a menudo participan en las infecciones que afectan a ste.
En la pared lateral de la fosa nasal se encuentran los cornetes superior, medio e inferior
limitando los meatos donde se hallan los ostia, o lugar de drenaje de los senos paranasales. Las
celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal drenan en el meato superior, y las celdas
etmoidales anteriores, el seno frontal y el seno maxilar, en el meato medio. El meato inferior
recibe el drenaje del conducto lagrimal. La limpieza y el drenaje de los senos se efectan
merced a la actividad ciliar de las clulas de la mucosa de stos (epitelio cilndrico ciliado);
esto reviste capital importancia en el seno maxilar, cuyo ostium de drenaje se halla en la parte
ms proximal de la pared lateral del seno, por lo que la accin gravitatoria no interviene en el
drenaje del seno maxilar, a diferencia de lo que ocurre con los senos frontal, esfenoidal y
etmoidal.
Las celdas etmoidales tienen un ostium de drenaje estrecho, por lo que cualquier agresin que
origine un fenmeno inflamatorio de la mucosa causar una obstruccion de dicho drenaje.
Cuando se produce una obstruccion del ostium debido a una congestin de la mucosa o a una
obstruccion anatmica queda bloqueado el drenaje, se altera el intercambio gaseoso, se
produce una retencin de secreciones, un cambio del pH del medio y una alteracin del epitelio
y de su actividad ciliar; como consecuencia de todo ello, se crea un medio de cultivo adecuado
para que aparezca la infeccin. La sinusitis es la manifestacin clnica del fracaso del
funcionamiento del complejo ostium meatal.
La sinusitis aguda se define como una infeccin sintomtica de los senos en los que la
persistencia de los sntomas no es superior a las 8 semanas, o cuando hay menos de 4 episodios
al ao con sintomatologa de corta duracin (10 das). En realidad, la sinusitis ser aguda
cuando los episodios de infeccin se resuelven con medicacin sin dejar lesiones en la mucosa
de revestimiento de los senos.
La sinusitis crnica es la persistencia de la enfermedad que no puede resolverse mdicamente,
evidencindose radiolgicamente una hiperplasia de la mucosa de revestimiento del seno. Se
define como una infeccin sintomtica de los senos de ms de 8 semanas de duracin, o a partir
de 4 episodios al ao de sinusitis aguda recurrente con cambios persistentes en la tomografa
computarizada realizada 4 semanas despus de finalizar el tratamiento mdico.
Los grmenes que de forma habitual estn presentes en las sinusitis agudas son: S. pneumoniae,
H. influenzae, Moraxella catarrhalis y grmenes anaerobios. En las sinusitis crnicas a flora
patgena es diferente a la de las agudas: anaerobios de tipo bacteroides, cocos grampositivos
anaerobios y fusobacterias.
Los sntomas clsicos de la enfermedad son la cefalea de predominio matutino, la congestin
nasal y la rinorrea purulenta. En el nio la presentacin clnica de la enfermedad puede ocurrir
de dos formas; en primer lugar, como una coriza ms severa de lo habitual, con fiebre elevada,
rinorrea purulenta y un edema palpebral que tiene la caracterstica de ser ms evidente por las
maanas, desaparece a lo largo del da y reaparece a la maana siguiente. A menudo este
cuadro se acompaa de cefalea. La segunda forma de presentacin es la ms comn en el nio;
se trata de una rinorrea unilateral o bilateral persistente, que aumenta por las noches. Los
sntomas generales son escasos y el nio se presenta apirtico o con febrcula.
En el adulto los sntomas son ms localizados y el diagnstico clnico resulta ms fcil. Como
sntoma principal destaca el dolor, que se localiza en la regin afectada cuando se trata de
sinusitis de las cavidades anteriores (senos frontal, maxilar y celdas etmoidales anteriores); en
los senos ms posteriores (seno esfenoidal y celdas etmoidales posteriores) el dolor es ms
vago, menos circunscrito y puede estar localizado de forma variable en regiones superficiales
o profundas del crneo.
En general, la cefalea de origen sinusal se acenta con la flexin de la cabeza y presenta un
ritmo diario, siendo ms intenso por las maanas. La congestin nasal acompaante provoca
trastornos de la olfaccin, con presencia de hiposmia y anosmia.
En el diagnstico de la enfermedad la radiologa sigue desempeando un papel fundamental; la
presencia de un nivel hidroareo o la opacificacin completa de las cavidades sinusales son
los signos que confirman la presencia de la enfermedad. Estos hallazgos son excepcionales en
nios menores de 5 aos, en los que el engrosamiento de la mucosa de revestimiento del seno
maxilar es el dato radiolgico que permite establecer el diagnstico.
El tratamiento mdico de la sinusitis aguda incluye la administracin de antibiticos,
descongestionantes por va general y mucolticos; la presencia de cepas productoras de b-
lactamasa ha reducido la efectividad de la ampicilina y de la amoxicilina cuando son
administradas de forma aislada; por otra parte, la presencia de neumococos con resistencia a
mltiples antibiticos es un hecho que debe valorarse. La amoxicilina asociada al cido
clavulnico, la cefuroxima y el trimetroprim-sulfametoxazol son los antimicrobianos
recomendados para el tratamiento de la sinusitis aguda. Es importante que el tratamiento
antibitico de la sinusitis aguda tenga una duracin de 2 semanas, ya que el 25% de los
pacientes sometidos al tratamiento correcto durante 7 das siguen presentando cultivos
positivos, alcanzndose la esterilidad del seno a las 2 semanas de tratamiento.
No est indicada la utilizacin de los vasoconstrictores nasales de aplicacin tpica en la
sinusitis aguda, ya que se ha comprobado que provocan la paralizacin del sistema ciliar y
dificultan la concentracin de antibitico en los tejidos. Los antihistamnicos, que clsicamente
se administraban en los procesos agudos sinusales para disminuir la secrecin de moco, no
tienen una eficacia demostrada y, por lo tanto, su utilizacin en la sinusitis aguda es muy
discutible.
En los adultos es aconsejable un control radiolgico de los senos paranasales al mes de
iniciado el tratamiento; en el caso de que persista una imagen patolgica el paciente debe ser
remitido al otorrinolaringlogo: habitualmente la tomografa axial computarizada confirmar la
existencia de un proceso crnico y, raras veces, de una lesin neoplsica. El tratamiento de la
sinusitis crnica es quirrgico.

La importancia de esta entidad clnica ha sido reconocida en los ltimos aos; este trastorno
respiratorio se define por la presencia de apneas obstructivas (ausencia de flujo areo durante
ms de 10 seg, pese a la presencia de movimientos toracoabdominales) durante el sueo. El
parmetro utilizado para el diagnstico de la enfermedad es el ndice de apnea-hipoapnea por
hora (IAH/horas) o nmero de apneas-hipoapneas dividido por el tiempo total de sueo. Se
considera normal un ndice de 10 (IAH/horas). La enfermedad es ms frecuente en el hombre,
roncador de aos de evolucin. La apnea determina que el paciente se despierte, alterando el
ciclo normal del sueo, lo cual, a la larga, ocasiona somnolencia diurna que ser el sntoma
ms evidente (80% de los pacientes). Otros sntomas son: hipertensin, enuresis, cefaleas y
alteraciones de la personalidad. Alrededor del 10% de los enfermos presentan insuficiencia
cardaca derecha producida por la hipertensin pulmonar como consecuencia de la hipoxia y la
acidosis respiratoria crnica.
El mecanismo de desarrollo de la enfermedad es el colapso de la faringe y la consiguiente
reduccin de la va area; la orofaringe es el nico componente de la va area que no tiene sus
paredes rgidas, ya que stas en gran parte estn configuradas por partes blandas, en
determinadas circunstancias la presin negativa que aparece durante la fase inspiratoria origina
el colapso de la orofaringe provocando la obstruccin. En su aparicin inciden factores
anatmicos (retrognatia, hioides en posicin ms caudal) y factores que al provocar la
relajacin muscular facilitan el colapso farngeo (alcohol, obesidad, hipotiroidismo,
andrgenos, benzodiacepinas).
El tratamiento, consiste, en primer lugar, en evitar los factores agravantes de la hipotona
faringea (alcohol, obesidad, etc.). La utilizacin de presin continua en la va area (CPAP)
tiene la ventaja de la inmediata desaparicin de las apneas, pero tambin la desventaja de que
obliga al paciente a emplearla de por vida, con reaparicin de los sntomas de forma inmediata
cuando cese su aplicacin. Otro aspecto a tener en cuenta es el coste econmico que supone
este tipo de tratamiento. El tratamiento quirrgico ofrece la ventaja de solucionar de forma
definitiva la enfermedad en un elevado porcentaje de pacientes.

Cuerpos extraos
La presencia de cuerpos extraos en las fosas nasales es prcticamente exclusiva de los nios;
en casos excepcionales tambin pueden observarse en pacientes demenciados. Los sntomas
habituales son la obstruccin nasal, la rinorrea y la fetidez nasal. Siempre que se presente una
rinorrea unilateral persistente en un nio se debe sospechar la presencia de un cuerpo extrao
en la fosa nasal; esta misma circunstancia en un adulto debe hacer pensar en un proceso
neoplsico. La mayora de los cuerpos extraos se localizan en el vestbulo nasal o en el meato
inferior. Ante la sospecha de un cuerpo extrao en la fosa nasal el paciente debe ser remitido al
otorrinolaringlogo. En caso de pasar inadvertido puede desarrollarse un rinolito que se
diagnostica en la edad adulta; las sales insolubles de las secreciones nasales forman una masa
calcrea alrededor del cuerpo extrao retenido largo tiempo, probablemente, en la mayora de
los casos, desde la infancia.
La presencia de cuerpos extraos en el odo es frecuente en el nio, aunque se observan
tambin en el adulto (restos de bastoncillos de algodn, introduccin demasiado profunda de
tapones en el conducto auditivo externo (CAE). Es posible hallar tres tipos de cuerpos
extraos: a) cuerpos inertes (goma de borrar, tapones de silicona o cera); b) vegetales
(semillas), y c) animales (insectos, larvas, garrapatas). El diagnstico de la presencia de un
cuerpo extrao en el CAE suele verse facilitado por la explicacin del paciente o de sus
familiares, y su confirmacin se realizar mediante otoscopia. Los cuerpos extraos en el CAE
slo deben considerarse como urgencias en los casos de insectos o cuerpos extraos vegetales;
su extraccin no suele plantear problemas si se efecta con el material adecuado. La derivacin
del paciente al otorrinolaringlogo estara en este caso justificada.
Cualquier cuerpo extrao que se localice en la laringe constituye una urgencia inmediata. El
paciente debe ser remitido a un centro hospitalario para su adecuado tratamiento. En el caso de
que el cuerpo extrao cause un dao vital, se intentar forzar su expulsin comprimiendo el
trax desde la parte posterior (maniobra de Heimlich); si sta no es efectiva est indicado
realizar una coniotoma, abordaje de la va area a travs de la membrana cricotiroidea, como
medida urgente para restablecer el flujo areo.
La presencia de cuerpos extraos en el esfago aparece en la clnica en dos tipos de pacientes:
en nios (70% de los casos) y en adultos de ms de 70 aos portadores de prtesis dentarias.
El paciente refiere un episodio de atragantamiento en el momento de ingerir el cuerpo extrao,
seguido de un dolor cervical acompaado de una salivacin aumentada con sensacin disneica;
posteriormente, se establece un dolor retrosternal. La persistencia de un cuerpo extrao en el
esfago, puede originar complicaciones (perforacin esofgica, mediastinitis, hemorragias
cataclsmicas) que afectan la vida del paciente; por esta razn, ante la sospecha de un cuerpo
extrao en el esfago el paciente debe ser remitido de inmediato a un servicio de urgencias
hospitalario.
La aspiracin y permanencia de cuerpos extraos en el rbol bronquial es tambin ms
frecuente en nios; la clnica que generan tiene tres fases diferenciadas. La primera fase se
caracteriza por la presencia de tos paroxstica como consecuencia inmediata del cuerpo
extrao aspirado, la segunda fase es de silencio clnico y de duracin variable (de segundos a
horas) y, finalmente, en la tercera fase se produce la obstruccin del flujo de aire. Si el cuerpo
extrao bloquea por completo el bronquio, se originan atelectasias perifricas; si la
obstruccin es parcial, el cuerpo extrao produce un mecanismo valvular, con atrapamiento de
aire distalmente al lugar de enclavamiento del cuerpo extrao, apareciendo un enfisema; en
ocasiones puede estar presente una sibilancia asmatiforme; por esta razn, a veces, pacientes
afectados de un cuerpo extrao bronquial son diagnosticados de asma. La broncoscopia tiene
en esta patologa un doble papel: diagnstico y teraputico.

Bibliografa general
Courtat P, Peytral C, Elbaz P. Exploraciones funcionales en ORL. Barcelona: Jims, 1997
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CAPITULO 59 Patologa oftlmica
A. Rilo Beltrn
CAPITULO 59
Patologa oftlmica
A. Rilo Beltrn
Un buen nmero de las consultas que recibe el mdico en Atencin Primaria se refieren a
problemas oftalmolgicos. Los menos graves y que no requieren atencin especializada (y,
adems, los ms frecuentes) se tienen que diagnosticar y tratar convenientemente en un primer
nivel. Por otra parte, hay que tener criterios suficientes para enviar al especialista aquellos
casos que realmente lo requieran.
En este captulo no intentaremos, intilmente, resumir en poco espacio toda la patologa
oftlmica, sino que trataremos slo cinco de sus apartados que creemos justifican una revisin
por su importancia para el mdico de Atencin Primaria.
Nos ocuparemos del diagnstico diferencial de ojo rojo y de las alteraciones visuales por ser
las causas de consulta ms frecuentes de problemas oftalmolgicos, as como del manejo de la
retinopata diabtica y del glaucoma por ser las enfermedades que causan ceguera con mayor
frecuencia en el adulto y en Espaa. En ambas, la deteccin y el tratamiento precoces mejoran
el pronstico y aplazan la disminucin de la visin. Finalmente, trataremos de las tcnicas y los
conceptos teraputicos recientes de los que el personal de Atencin Primaria puede estar falto
de informacin.
La cuestin relativa a cundo remitir un paciente al oftalmlogo no debe plantearse como un
tema genrico. La respuesta depende de la situacin, segn el medio en que se atiende una
patologa determinada, y est condicionada por la distancia y la conexin con el servicio
oftalmolgico de referencia.
Si se quiere proporcionar una actividad preventiva mnima y una accin teraputica eficaz es
recomendable un acceso fcil de los pacientes a la atencin oftalmolgica bsica y una
comunicacin fluida entre los equipos de Atencin Primaria y sus oftalmlogos de referencia.
CAPITULO 59: Patologa oftlmica

A. Rilo Beltrn
Diagnstico diferencial del ojo rojo
El ojo rojo es el problema ocular ms frecuente con el que se encuentra el mdico de familia.
La mayora de los casos son alteraciones benignas autolimitadas que pueden diagnosticarse y
tratarse fcilmente. Sin embargo, el ojo rojo puede ser sntoma de enfermedad importante que
afecte la visin o la integridad del ojo. El mdico de Atencin Primaria debe ser capaz de
efectuar el diagnstico diferencial mediante una evaluacin
inicial adecuada.

A. Rilo Beltrn
Presentacin clnica
La hiperemia del ojo y los tejidos perioculares reflejan inflamacin y/o hemorragia. Las causas
incluyen infecciones bacterianas, vricas, por Chlamydia o fngicas, reacciones alrgicas,
alteraciones inmunes, elevacin de la presin intraocular, irritaciones farmacolgicas o
ambientales, cuerpos extraos, traumatismos o alteraciones de la pelcula lagrimal. Las
hemorragias pueden ser debidas a laceraciones, contusiones, coagulopatas, fragilidad capilar
o acompaar a las infecciones externas. El patrn de distribucin de la hiperemia conjuntival
proporciona la clave del diagnstico diferencial. La inflamacin corneal o intraocular produce
congestin ciliar, con dilatacin de los capilares finos del limbo corneal (fig. 59.1).
Los vasos episclerales, de mayor calibre y profundidad pueden estar ingurgitados. Las
conjuntivitis producen inicialmente una dilatacin vascular difusa de la conjuntiva palpebral y
en menor medida de la bulbar, pero sin presencia de la congestin ciliar (fig. 59.2).
De esta forma, las distintas etiologas del ojo rojo se distinguen por su presentacin clnica.
Los rasgos clnicos diferenciales de conjuntivitis, alteraciones corneales, iritis y glaucoma se
resumen en la tabla 59.1.

A. Rilo Beltrn
Exploracin
El polo anterior se explora mediante una inspeccin cuidadosa de las estructuras oculares
visibles y de sus anejos. Deben utilizarse los medios disponibles, pero los resultados son
mejores si se dispone de: una buena fuente de luz, de un medio de magnificacin (lupa) y
fluorescena en tiras o colirio.
La revisin se realiza de fuera adentro. Se revisan los prpados, donde podemos hallar
secreciones, eritema, abultamientos, etc. Despus se revisa la conjuntiva y los fondos de saco
superior e inferior (secreciones, cuerpos extraos, hiperemia). Para ver el fondo de saco
conjuntival superior es necesario evertir el prpado superior (es ms fcil si antes se ha
practicado en pacientes sin molestias oculares). La conjuntiva bulbar se extiende hasta el limbo
corneal y puede evidenciar la presencia de hiperemia, desgarros, tinciones, pterigin, etc.
Despus exploramos la crnea y, si es preciso, hay que teir con fluorescena para poder
apreciar erosin, dendritas, punteados, etc. En lo posible, se explora la cmara anterior, el iris
y la pupila. Hay que descartar la presencia de opacidades y verificar el reflejo fotomotor.
Es recomendable disponer, asimismo, de oftalmoscopio directo y tonmetro de Schiotz.
Los hallazgos (secrecin, cuerpos extraos, localizacin de la hiperemia) nos permitirn una
orientacin diagnstica.
Algunos de los signos que permiten alcanzar el diagnstico final (p. ej., Tyndall en la cmara
anterior de las iritis) requieren la utilizacin de medios (lmpara de hendidura) de los que
normalmente no se dispone en una consulta de Atencin Primaria.

A. Rilo Beltrn
Esquema diagnstico
El diagnstico diferencial del ojo rojo contiene un paso clave al establecer inicialmente si se
trata de una hiperemia perifrica o central (figs. 59.1 y 59.2).
Otros signos acompaantes ayudan a esta discriminacin inicial y a resolver el segundo paso
que permite el diagnstico entre las entidades que causan cada tipo de hiperemia ocular. Por
ejemplo, si hay presencia de secreciones o pegoteo matutino estaremos casi con seguridad ante
una conjuntivitis. Un nivel hemtico (hiphema) o blanquecino (hipopin) en la cmara anterior
sita la afeccin en el propio globo ocular.
En las tablas 59.2 y 59.3 se resumen las principales causas de inflamacin ocular y su
sintomatologa.
Otros cuadros o bien son urgencias en sentido estricto sin dificultad diagnstica (p. ej.,
causticaciones) o pueden demorarse para ser atendidas por un oftalmlogo.

A. Rilo Beltrn
Valoracin de las alteraciones visuales
Es de utilidad, en el momento de recibir una consulta oftalmolgica, determinar si se trata de un
problema que afecta la visin o de un problema no visual (p. ej., una infeccin), aunque la
visin pueda estar alterada secundariamente. Por ello es til conocer los principales signos y
sntomas visuales y su posible trascendencia. Una vez se ha determinado que se trata de un
problema visual, se debe establecer si es una disminucin de la capacidad visual o es un
fenmeno que aparece junto a una visin normal.

A. Rilo Beltrn
Disminucin de la visin
Comprende desde leves sensaciones de niebla hasta prdida absoluta, parcial o total, de forma
transitoria o prolongada de la visin. Frente a un caso de alteracin visual es muy importante
conocer su duracin y precisar de la forma ms exacta posible el momento en que se inici. La
velocidad de instauracin ayuda a determinar la posible etiologa. Adems, se debe concretar
si el defecto es central o perifrico, si es absoluto o relativo, si consiste en una visin
deformada, etc.
Tras precisar la cronologa, se deben objetivar las posibles alteraciones. Trminos similares,
generalmente inespecficos, como ver peor, ver nublado, no ver, ver niebla, ver
luces, etc., que suelen usar los pacientes, pueden hacer referencia a sensaciones muy distintas.
As, por ejemplo, con un defecto de campo visual importante, se puede mantener una buena
agudeza visual. Un escotoma puede ser absoluto o relativo, o una conjuntivitis puede provocar
una mala visin transitoria, aunque no suele inquietar al paciente.
La agudeza visual se explora correctamente con optotipos, pero en una exploracin de urgencia
o sin medios, se puede comparar la visin de objetos lejanos entre los dos ojos del paciente, o
entre ste y el explorador.
Se debe tener habilidad para explorar el campo visual con pocos medios. Los mtodos de
confrontacin o de relieves marginales son rpidos y sencillos de practicar. No hay que olvidar
que el reflejo fotomotor, en ausencia de patologa del iris, indica el estado de la va ptica.

A. Rilo Beltrn
Prdidas de visin
Prdidas rpidas de visin
Oclusin de la arteria central de la retina. Se produce una prdida de visin sbita en el ojo
afectado por isquemia aguda de la retina. Se trata de un cuadro de urgencia oftalmolgica. El
paciente percibe inmediatamente la falta de visin.
La vascularizacin de la retina interna es terminal. Si se ocluye la arteria central de la retina
sta queda anxica. La prdida de visin es irreversible cuando la oclusin arterial dura ms
de 1-2 horas y, quiz, menos.
La oclusin puede deberse a factores locales o a enfermedades cardiovasculares. La mayor
parte de las oclusiones se producen por embolizacin. Ante una oclusin de la arteria central
de la retina hay que investigar en el paciente la presencia de posibles enfermedades
embolizantes cardacas, arteriales, hematolgicas, etc. En pacientes mayores hay que descartar
una arteritis.
Clnicamente, la prdida subjetiva de visin se acompaa de ausencia de reflejo fotomotor en
la pupila del ojo afectado, con contraccin consensual normal al iluminar el otro ojo.
Oftalmoscpicamente, se observa una retina blanquecina con vascularizacin poco visible o
visible en fragmentos, con el color normal de la mcula destacando sobre el fondo plido de la
retina isqumica. Este cuadro oftalmolgico se conoce como mancha rojo cereza (fig. 59.3).
Por lo general, tiene mal pronstico, ya que las medidas teraputicas para conseguir dilatar o
permeabilizar la arteria central suelen ser intiles.
Trombosis de vena central de la retina. Cuando la oclusin vascular se produce en el
territorio venoso por trombosis de la vena central de la retina o de una de sus ramas el
deterioro visual se instaura de forma continuada durante unas horas o pocos das. A diferencia
de la oclusin de la arteria central de la retina no se suele producir una prdida de visin
absoluta. Si la mcula es afectada por hemorragias o edema, la agudeza visual puede descender
a niveles muy bajos. Al explorar con el oftalmoscopio se observan numerosas hemorragias y
exudados algodonosos en abundancia. Las venas tienen una dilatacin marcada en el sector de
la retina con el drenaje impedido por la oclusin (fig. 59.4).
Neuritis. Las inflamaciones del nervio ptico (neuritis ptica y papilitis) se instauran tambin
de forma rpida. Suelen ser monoculares. El paciente percibe una disminucin importante de su
visin. Se afecta especialmente la visin central y hay alteracin en la percepcin de los
colores. Al explorar la motilidad ocular intrnseca es posible hallar un defecto aferente en la
pupila del lado con disminucin visual. Si se trata de una papilitis, en el fondo de ojo se
observa edema de papila en el ojo afectado. Si la inflamacin es en el nervio ptico (neuritis
retrobulbar) el fondo de ojo es normal en las fases iniciales de la afeccin. La etiologa en
ocasiones es imprecisa, a menudo txica (hbitos, medicamentos) o vasculoptica. Debe
considerarse siempre la posibilidad de que se trate de una primera manifestacin de una
esclerosis mltiple.
Desprendimiento de retina. El desprendimiento de retina es otra causa de prdida visual que
se instaura en forma rpida. Comnmente, se produce una prdida progresiva del campo visual
que se inicia en la periferia y va aumentando de tamao. Hasta que no llega al centro y alcanza
el rea macular, la agudeza visual no se afecta.
Alteraciones neurolgicas. Las alteraciones de las vas pticas se traducen en defectos de
campo visual. La exploracin cuidadosa, que en ocasiones puede requerir el uso de un
campmetro, permite localizar en qu punto del trayecto anteroposterior se halla interrumpida
la conduccin. Se determina si el defecto es unilateral o bilateral, el nmero de cuadrantes
afectados y si se trata de un defecto congruente en ambos campos visuales.
Un defecto monocular puede pasar inadvertido para el paciente si no se afecta el campo visual
central. Una hemianopsia homnima, en ocasiones, es referida como prdida de visin de un
ojo, al perder un lado comn de ambos campos visuales. Una hemianopsia homnima puede
acompaarse de anosognosia y debe buscarse en un paciente con hemiparesia o hemiparestesia
aunque l no refiera dficit visual.
En el glaucoma crnico, el escotoma es pericentral. Tardamente, puede dar una visin en
can de escopeta, por permanecer slo las fibras del haz papilo-macular. Las enfermedades
de la retina pueden ocasionar un defecto similar (retinitis pigmentaria) o, por el contrario, slo
la prdida del campo central (maculopatas).
Otras causas. El glaucoma agudo, las hemorragias vtreas, las iritis, las uvetis posteriores y
la endoftalmitis se suelen acompaar tambin de disminucin de la visin. Sin embargo, en
estos cuadros son ms significativos el dolor, los signos inflamatorios o la presencia de una
enfermedad que produce retinopata vascular.
Prdidas transitorias de visin
Amaurosis fugaz. Es una prdida de visin transitoria, normalmente monocular, que se
mantiene durante pocos minutos. Puede asociarse a centelleos, escotomas o alteraciones de los
colores y afecta a todo o parte del campo visual. Equivale a accidente isqumico transitorio en
la circulacin retiniana. Salvo en el caso particular en que esta isquemia es secundaria a la
vasoconstriccin del aura de una migraa, traduce una alteracin severa de la circulacin
retiniana. Generalmente, se trata de una embolizacin procedente de la cartida o, ms
raramente, de trombos murales en valvulopatas cardacas. Otras alteraciones hematolgicas o
cardiolgicas pueden producir tambin amaurosis fugaz. La exploracin del fondo de ojo puede
contribuir al diagnstico; por ejemplo, si se observa la presencia de mbolos encallados, pero,
comnmente, el aspecto es normal tras los minutos de oclusin o suboclusin.
La amaurosis fugaz obliga a un estudio sistmico exhaustivo del paciente, pues es candidato a
nuevos episodios de oclusin arteriolar, ya sea ocular (oclusin de la arteria central de la
retina) o bien intracraneal (accidente cerebrovascular).
Prdidas progresivas de visin
Una disminucin objetivada y lenta o muy lenta de la agudeza visual forma parte de muchas
alteraciones oftlmicas. Entre stas: defectos de refraccin, degeneraciones corneales, catarata,
glaucoma de ngulo abierto y retinopatas vasculares. Es deseable establecer el diagnstico y
comprobar que el defecto visual se correlaciona con la patologa observable.
La presencia de una de estas patologas de evolucin lenta que cursa con disminucin de la
visin puede enmascarar otro proceso aadido de otro origen (p. ej., vascular).
La edad no es per se un motivo de prdida de facultades visuales. Por lo tanto, las variaciones,
aun leves o con poca progresin, deben ser objeto de estudio especializado.

A. Rilo Beltrn
Fenmenos visuales
Se trata de sntomas que se aaden a una visin por lo dems normal.
Miodesopsias
Son referidas por el paciente como moscas volantes. Se deben a opacidades incluidas en el
humor vtreo. Siguen un movimiento flotante, por lo que el paciente percibe que se desplazan
por el campo visual. En ocasiones, se perciben slo al mirar fondos claros y bien iluminados.
Su frecuencia aumenta con la edad y con algunas enfermedades. En cuanto a su etiologa,
proceden de opacidades congnitas o cambios y degeneraciones seniles en el vtreo. En estos
casos se trata de un proceso benigno. Sin embargo, la presencia o incremento de opacidades
flotantes puede ser sntoma de una hemorragia vtrea en retinopatas vasculares, de flculos
inflamatorios por uvetis posterior o de desinsercin vtreo-retiniana previa a un
desprendimiento de retina. En estos casos es obligada una exploracin de fondo de ojo que
incluya la oftalmoscopia binocular de la periferia retiniana y la profilaxis del desprendimiento
mediante fotocoagulacin o criocoagulacin.
Las moscas volantes no tienen ni requieren ningn tratamiento. Si hay una patologa causante,
inflamatoria o vascular, el tratamiento es etiolgico.
Hay que rechazar etiquetas imprecisas como mala circulacin para las moscas volantes y
huir de tratamientos vasodilatadores injustificados.
Fotopsias y centelleos
Los receptores retinianos no se excitan nicamente por la luz. Diversos estmulos mecnicos y
qumicos tambin son capaces de originar descargas en las clulas sensitivas de la retina que
se transmiten por la va ptica y se perciben como estmulos nicos. Los cambios bruscos de
presin intraocular por trastornos o variaciones sbitas de la tensin sangunea arterial o
venosa (hipotensin ortosttica) desencadenan este fenmeno en multitud de puntos de la retina
al mismo tiempo. Es el tpico ver las estrellas. Este sndrome tiene escasa importancia. Por
contra, cuando la fotopsia es aislada, generalmente localizada en el mismo lugar del campo
visual y ms aparente en condiciones de iluminacin escasa, sugiere estimulacin repetitiva en
un solo punto de la retina. Traduce la actividad de una traccin vtrea sobre la retina, causa de
degeneracin o rotura de sta. Como sntoma, suele preceder a los desgarros que pueden
originar un desprendimiento de retina. Obliga a remitir al enfermo al oftalmlogo para una
exploracin exhaustiva de la periferia retiniana y profilaxis del desprendimiento si es
necesario.
Metamorfopsia
Es la percepcin deformada de la imagen. Se trata de una afeccin de la visin central. Se
produce por deformacin de la retina y prdida de la organizacin espacial de los receptores
retinianos. Es signo de una alteracin macular. Puede ser transitoria, por inflamacin o edema,
o permanente si aparece tras la curacin del proceso por mala recolocacin de la retina.
Es obligada la remisin al especialista para el estudio adecuado del polo posterior y
angiografa fluorescenica si es preciso.

A. Rilo Beltrn
Manejo de la retinopata diabtica
La esperanza de vida del paciente diabtico ha aumentado de forma progresiva en los ltimos
aos. En consecuencia, la retinopata diabtica ha ido apareciendo como una importante causa
de invalidez por dficit visual. En los pases desarrollados constituye ya la primera causa de
ceguera en el adulto.
Hace aos, el oftalmlogo asista impotente al progreso de la retinopata diabtica, una vez
iniciada. No dispona de medios profilcticos o teraputicos para detener su curso natural, que
conduca a la prdida total de visin por desprendimiento de retina o glaucoma neovascular.
Pero, actualmente, existen medios oftalmolgicos para intervenir en los problemas oculares del
diabtico y, sobre todo, en la retinopata.
Hay que pensar que se puede detectar ms precozmente, que se puede evitar el paso de la
retinopata diabtica intrarretinal a la retinopata proliferativa y que hay medios para tratar las
retinopatas proliferativas severas.
Aunque se puede hablar de retinopata diabtica como entidad oftalmolgica, no hay que
olvidar que el tratamiento general de la enfermedad influye en la evolucin. En definitiva, es
una manifestacin local de una enfermedad general.
Cuando se tratan pacientes diabticos, se dispone del informe del fondo de ojo como
exploracin complementaria para evaluar el curso de la diabetes. Pero, adems, hay que
remitir el paciente al oftalmlogo porque la repercusin ocular del proceso requiere atencin
por s misma. Los protocolos de atencin a diabticos deben incluir la exploracin
oftalmolgica con una periodicidad suficiente.
Otras alteraciones oculares en la diabetes
La retinopata diabtica es una ms de las alteraciones que la diabetes causa en el ojo, donde la
diabetes puede manifestarse en todas las estructuras. Sin ser exhaustivos, cabe citar los
siguientes procesos: neuritis ptica, diplopa por neuritis del tercer, cuarto o sexto par craneal,
catarata, glaucoma o queratitis.

A. Rilo Beltrn
La retinopata diabtica es una microangiopata. La lesin primaria se sita en los capilares
retinianos, sobre todo en el lecho venoso. En los primeros estadios aparecen como nico signo
los microaneurismas, que son dilataciones de la pared capilar. Histolgicamente hay
engrosamiento de la membrana basal y prdidas de pericitos. Estos hallazgos no son exclusivos
de la retinopata diabtica, pero su aparicin en un paciente diabtico es indicativa de
retinopata incipiente. En ocasiones, es difcil apreciarlos o distinguirlos de las
microhemorragias, pero los microaneurismas muestran un borde ms ntido y un aspecto ms
brillante (fig. 59.5).
Para confirmar el diagnstico debe realizarse una angiofluorescentigrafa (AGF) (fig. 59.6).
Si la enfermedad progresa, aparece una dilatacin del lecho venoso, difcil de apreciar al
comienzo. La progresin de la enfermedad est determinada por la aparicin de oclusiones en
los capilares que provocan localmente isquemia, edema retiniano y exudados. Los capilares
anmalos se rompen frecuentemente, apareciendo hemorragias en las capas de la retina. Con el
tiempo, la hipoxia y las hemorragias determinan la aparicin de exudados duros que tienden a
acumularse en el rea macular. Este mecanismo puede provocar por s solo una gran
disminucin de la agudeza visual (fig. 59.7).
Las anomalas vasculares progresan, las arteriolas terminales tienden a hacerse irregulares y se
observan dilataciones alrededor de las reas de isquemia. En esta fase, las alteraciones estn
localizadas en la retina. Se habla, por tanto, de retinopata diabtica intrarretinal.
En etapas posteriores, se incrementan las reas de no perfusin (fig. 59.8).
La isquemia estimula el desarrollo de neovascularizacin a partir de la papila, ramas arteriales
o a distancia en el iris. La aparicin de neovasos convierte a la retinopata diabtica en
proliferativa (fig. 59.9).
Los neovasos son ramilletes de tipo capilar, delgados, que salen de la retina hacia el vtreo. Su
pared es incompetente para retener lquidos, de modo que hay exudacin permanente. Se
rompen fcilmente provocando hemorragias vtreas. La presencia de neovasos estimula la
proliferacin fibrosa, las tracciones del vtreo sobre la retina y, finalmente, su
desprendimiento. El estmulo de neovascularizacin se manifiesta a distancia, en el iris. En
este caso, se produce glaucoma neovascular de tratamiento difcil.
Factores predisponentes
En la aparicin o progresin de la retinopata diabtica intervienen diversos factores, algunos
mejor conocidos que otros.
La aparicin est condicionada por:
1. Aos de evolucin de la enfermedad. La frecuencia de retinopata diabtica aumenta con el
tiempo desde que se diagnostica la diabetes. Los pacientes con 10-12 aos de evolucin
presentan en el 50% de los casos algn grado de retinopata. En seguimientos a largo plazo, a
los 20 aos de efectuado el diagnstico de diabetes, la retinopata est presente en el 90% de
los diabticos.
2. El tipo de diabetes. En la diabetes tipo I la prevalencia de la retinopata diabtica se
relaciona ms estrechamente con la duracin de la enfermedad y llega a afectar al 98% de los
pacientes con 15 o ms aos de evolucin. Frente a la diabetes tipo II en la diabetes tipo I es
mayor el riesgo de presentar retinopata proliferativa y empeoramiento progresivo.
3. Control de la glucemia. Un buen control no evita la aparicin de retinopata diabtica, pero
la retrasa. Seguramente, adems, un paciente que controla bien la enfermedad har los
controles oftalmolgicos necesarios. Es importante evitar fases de descontrol de la glucemia,
en especial en los diabticos juveniles y rechazar la idea arcaica que asociaba la aparicin de
la retinopata al tratamiento con insulina. La presentacin y empeoramiento de la retinopata
diabtica se asocia con glucemias crnicas elevadas. Las concentraciones sricas elevadas de
hemoglobina glucosilada se relacionan directamente con la aparicin de retinopata diabtica.
En la progresin rpida de la enfermedad inciden algunos factores conocidos:
1. El embarazo agrava la retinopata diabtica, en ocasiones de forma muy rpida y
espectacular, aunque suele remitir tras el parto o el aborto.
2. La hipertensin arterial agrava el dao vascular acelerando las lesiones.
3. Presencia de insuficiencia renal.

A. Rilo Beltrn
Clasificacin
La clasificacin se efecta segn niveles de severidad en estadios de utilidad pronstica y
teraputica:
Estadio 1: Ausencia de retinopata diabtica.
Estadio 2: Retinopata diabtica no proliferativa. Los signos patolgicos se manifiestan
exclusivamente en la retina. Se observan microaneurismas, hemorragias, exudados blandos,
exudados duros y alteraciones del calibre arteriolar o venoso. Puede escalarse desde leve a
moderada, severa y muy severa.
Estadio 3: Retinopata diabtica proliferativa. Se caracteriza por la presencia de isquemia de
la retina. Secundariamente aparecen neovasos, hemorragias vtreas, tracciones
vitreorretinianas, desprendimiento de retina y glaucoma neovascular.
Adems, la funcin visual disminuye de forma grave en algunos casos por la presencia de
edema macular. Cualquier estadio de la retinopata diabtica se puede acompaar de:
- Sin edema macular.
- Con edema macular.
- Con edema macular clnicamente significativo.

A. Rilo Beltrn
El primer tratamiento de la retinopata diabtica es el control adecuado de la glucemia. La
aparicin de la retinopata se retrasa y sigue un curso ms lento en los pacientes que tienen la
diabetes bien controlada. Debe explicarse con claridad al paciente el efecto beneficioso del
tratamiento para evitar o demorar complicaciones graves como la ceguera.
No se ha demostrado la utilidad a largo plazo de multitud de frmacos que se presentan como
indicados en la retinopata diabtica. No se ha demostrado que modifiquen el tiempo de
aparicin de la retinopata diabtica ni influyen en el riesgo de paso a estadio proliferativo.
Observaciones oftalmoscpicas de aparente detencin de la evolucin forman parte del curso
natural de la enfermedad.
Al tratarse de una vasculopata, es beneficioso un control estricto de los lpidos y la supresin
del tabaco.
La fotocoagulacin con lser se ha demostrado que es un tratamiento til para modificar el
curso de la retinopata diabtica. La fotocoagulacin se utiliza para cerrar los neovasos, sellar
capilares que exudan o eliminar reas isqumicas de la retina. Ejerce dos tipos de efectos: uno
directo, sobre las lesiones y otro indirecto, actuando sobre puntos cuya exudacin puede
provocar finalmente maculopata y mediante la coagulacin de las reas de isquemia, evitando
el desarrollo de neovascularizacin (fig. 59.10).
El beneficio visual depende del deterioro que hayan sufrido los fotorreceptores y fibras
nerviosas con anterioridad al tratamiento.
En caso de retinopata diabtica proliferativa es necesario realizar una
panretinofotocoagulacin, que deja intacto slo el polo posterior, pero que puede conseguir la
remisin de la neovascularizacin. Si hay opacidad de medios la retina puede coagularse
mediante congelacin (criocoagulacin).
Como criterio, es importante realizar la fotocoagulacin precozmente. Retrasar el tratamiento
supone un aumento de la gravedad de las lesiones, una respuesta menor y, en muchas ocasiones,
la irreversibilidad de los dficit visuales.
La retinopata diabtica proliferativa avanzada con hemorragias vtreas, fibrosis vtrea o
desprendimiento de retina es tributaria de tratamiento quirrgico mediante vitrectoma.
En el mismo acto quirrgico se puede aplicar la fotocoagulacin necesaria. El xito de la
intervencin depende del estado previo del nervio ptico y de las fibras y receptores
retinianos. Cuanto ms precozmente se abordan ms probabilidades se tiene de conservar una
visin aceptable.
El paciente diabtico necesita ser instruido acerca de la posibilidad de la aparicin de la
retinopata diabtica como parte de su enfermedad. Se le deben transmitir criterios precisos
para que colabore en el control oftalmolgico peridico que no interrumpir nunca.
Cundo remitir al oftalmlogo
El mdico que trata al diabtico, en tanto que diabtico, incluir el informe oftalmolgico y el
estado del fondo de ojo, junto a las exploraciones complementarias para la valoracin inicial y
sucesiva del paciente. Cuando se diagnostica una diabetes debe ya explorarse el fondo de ojo.
Si hay signos de retinopata diabtica sabemos que, aunque indiagnosticada, se trata de una
diabetes con aos de evolucin.
Tras el fondo de ojo inicial, la exploracin se repite peridicamente. Un control anual es lo
ms recomendable. Siempre que se produzcan descompensaciones severas de la glucemia
conviene repetir el fondo de ojo. El incremento de la incidencia de retinopata diabtica con
los aos de evolucin aconseja que a los 5-10 aos se realice una angiografa fluorescenica si
no se ha realizado antes. Incluso con un fondo de ojo aparentemente normal, la AGF puede
evidenciar la presencia de microaneurismas y oclusiones capilares. Una vez detectada la
presencia de retinopata diabtica el control de fondo de ojo debe ser ms frecuente. Si el
paciente presenta alteraciones de la visin o se sospechan cambios en el fondo de ojo debe
remitirse al oftalmlogo sin esperar al control peridico.
Recomendaciones
1. Hay que considerar al diabtico globalmente, pero entender que la retinopata diabtica
constituye por s misma un cuadro oftalmolgico que requiere control y tratamiento precisos.
2. Es posible actuar profilcticamente en muchos casos, efectuando una fotocoagulacin en el
momento adecuado.
3. Si bien la enfermedad no se detiene, es posible enlentecer su progresin y, en muchos casos,
impedir el paso de retinopata diabtica no proliferativa a retinopata diabtica proliferativa.
4. La fotocoagulacin con lser y la vitrectoma son los nicos tratamientos que se han
demostrado tiles en la retinopata diabtica.
5. Aunque la enfermedad evoluciona durante aos, el curso terminal puede ser muy rpido. El
paciente puede pasar en poco tiempo de notar pocas molestias a perder aceleradamente la
visin.
6. Para el estudio y clasificacin adecuados de la retinopata diabtica es indispensable una
exploracin oftalmolgica completa por parte del oftalmlogo. La angiografa fluorescenica es
una prueba complementaria de utilidad para orientar el tratamiento de la retinopata diabtica.

A. Rilo Beltrn
Conducta ante el glaucoma
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en los pases desarrollados, tras la retinopata
diabtica.
Histricamente, el trmino glaucoma incluye diversas patologas que tienen en comn el
aumento de la presin intraocular (PIO) y la atrofia del nervio ptico. Atendiendo a la
morfologa de la cmara anterior, edad, etiologa y asociacin con otras patologas hablamos
de diferentes tipos de glaucoma.
Nos ocuparemos aqu del glaucoma de ngulo abierto en el adulto (GAA). A su importancia
como causa de prdida de visin, cabe aadir que es una enfermedad de curso silente, en la que
la deteccin precoz podra evitar una parte significativa de las cegueras de este origen.

A. Rilo Beltrn
Se caracteriza por la atrofia del nervio ptico debida a isquemia crnica de la papila, que en la
mayora de casos est causada por una PIO anormalmente alta. En el GAA primario la
elevacin de la PIO se da en ausencia de otras patologas oftlmicas. Se debe a la
incompetencia de la malla trabecular situada en el ngulo de la cmara anterior para evacuar el
humor acuoso. En sentido estricto, la enfermedad no se puede prevenir o curar, pero la
experiencia clnica demuestra que la ceguera puede prevenirse mediante la deteccin precoz y
un buen control de la PIO. El glaucoma secundario se asocia con inflamacin ocular,
traumatismos o neoplasias y frecuentemente se presenta en pacientes que ya estn bajo
tratamiento por un oftalmlogo. El glaucoma agudo de ngulo cerrado es una enfermedad
sintomtica; el paciente presenta dolor ocular o cefalea asociado a disminucin de agudeza
visual durante el ataque.
El GAA es, con mucho, el ms frecuente. Es la causa de ceguera de curso ms insidioso. La
deteccin de pacientes asintomticos que pueden desarrollar prdida de visin irreversible
depende de la prctica de un cribado de glaucoma en Atencin Primaria.

A. Rilo Beltrn
Epidemiologa y factores de riesgo
La prevalencia de glaucoma en poblaciones adultas es del 2% por encima de los 40 aos. Se
incrementa con la edad y existen variaciones tnicas pudiendo llegar a tasas del 6,4%. La PIO
elevada puede considerarse el principal factor de riesgo de glaucoma. Aunque el valor medio
de la PIO en poblaciones adultas es de 15 mmHg, tanto el valor medio como la desviacin
estndar se incrementan con la edad. Hay una predisposicin gentica para desarrollar GAA:
la prevalencia entre los hijos de pacientes se aproxima al 10%. No existe una predileccin
definida por un sexo u otro.

A. Rilo Beltrn
Evolucin natural. Efectividad del tratamiento precoz
El glaucoma no es slo una causa de ceguera debido a un incremento de la PIO. La
desaparicin progresiva de fibras en la papila del ojo glaucomatoso es el resultado de un
desequilibrio entre el aporte vascular a la cabeza del nervio ptico y la PIO. El dficit
vascular es el precursor inmediato de la lesin en el nervio y de la prdida de visin. La
hipertensin ocular incrementa la resistencia vascular y agrava cualquier grado de insuficiencia
previa. Sin embargo, la relacin entre PIO y defecto de campo visual glaucomatoso es distinta
para cada ojo. Hay una gran variacin individual en la capacidad de tolerar una PIO elevada
sin sufrir prdida visual. La media de tiempo en que una tensin intraocular moderadamente
elevada produce defectos en el campo visual se ha estimado en 18 aos. La incidencia de
aparicin de defectos glaucomatosos de campo visual en pacientes con hipertensin ocular ha
sido del 1% por ao de seguimiento.
La prdida de campo visual debida a glaucoma es irreversible. El proceso patolgico no puede
detenerse en sentido estricto respecto al momento en que se inicia el tratamiento.
El glaucoma se puede controlar por medios farmacolgicos o quirrgicos. En todos los casos
el objetivo es disminuir la PIO. Hay consenso desde el punto de vista clnico en que el nervio
ptico es tanto ms vulnerable al incremento de la tensin intraocular cuanto ms lesionado se
halla previamente. Se debe conseguir una PIO baja y continuada para evitar la progresin de la
atrofia del nervio ptico.

A. Rilo Beltrn
Mtodos de deteccin
Tonometra
Para el mdico de Atencin Primaria la tonometra mediante el tonmetro de Schiotz es el
mtodo ms fcil para medir la PIO. La tonometra de aplanacin es aceptada como un mtodo
ms exacto y fiable, pero al ser necesaria una lmpara de hendidura el equipo es caro y la
tcnica requiere mayor entrenamiento. Los sistemas de no contacto no son aconsejables por su
precio y por la dificultad de calibracin.
El problema en el cribado tonomtrico es que la relacin entre PIO y glaucoma es inexacta.
Dentro de ciertos lmites, hay que conseguir una sensibilidad y una especificidad adecuadas de
cribado para determinar por edades el nivel de PIO a partir del cual se remite el paciente al
oftalmlogo. Si se derivan enfermos con presiones moderadamente elevadas, podemos
conseguir una gran sensibilidad en la muestra, pero poca especificidad. Para cada programa es
aconsejable establecer los valores de remisin de comn acuerdo con el oftalmlogo que ha de
continuar el estudio del paciente sospechoso.
Oftalmoscopia
Los cambios en el fondo de ojo, especialmente el aumento de la excavacin en la cabeza del
nervio ptico, son la principal prueba de la existencia de glaucoma. La excavacin es el rea
de depresin en el centro de la papila. Normalmente es redondeada y de contorno regular. El
cambio inicial en el glaucoma consiste en su elongacin, sobre todo en el lado temporal. Los
cambios tardos consisten en un aumento de la profundidad y el dimetro de la excavacin
fisiolgica, el desplazamiento nasal de los vasos retinianos y aparicin progresiva de palidez
en la cabeza del nervio ptico, que son consecuencia de la progresiva desaparicin de fibras
nerviosas. No existe acuerdo sobre el valor de la oftalmoscopia en la deteccin precoz del
glaucoma. Para algunos autores es equivalente a la tonometra para la deteccin de glaucoma
instaurado, pero es una prueba con poca sensibilidad y escasa especificidad. Sin embargo, es
obligada la remisin al oftalmlogo si se sospechan cambios en la excavacin papilar o el
aspecto no es el mismo en ambos ojos.
Campo visual
Dado que no podemos diagnosticar como glaucoma una hipertensin ocular sin demostrar un
deterioro del campo visual, el examen adecuado de los campos visuales es la prueba necesaria
para el diagnstico de los casos sospechosos. En los estadios precoces, la prdida de campo
es muy sutil, evidenciando a menudo slo un agrandamiento de la mancha ciega y un leve
estrechamiento del campo perifrico, por lo general en el cuadrante superonasal. Determinar el
campo visual por mtodos simples como confrontacin, o relieves marginales que son muy
tiles en neurooftalmologa carece de sensibilidad para detectar los cambios precoces. Se
precisa un explorador especializado pero es caro y consume demasiado tiempo para que pueda
ser til como prueba de cribado. Debe reservarse como prueba de diagnstico especfico para
los pacientes sospechosos de glaucoma.

A. Rilo Beltrn
El objetivo del tratamiento antiglaucomatoso es conseguir una PIO suficientemente baja para
que no progrese la lesin sobre el nervio ptico. Se deben conseguir cifras por debajo de las
consideradas normales en ojos no glaucomatosos. El tratamiento depende de la edad del
paciente y el grado de afectacin del nervio ptico. Se basa en una combinacin de:
1. Frmacos. Se trata con uno, dos o tres colirios antiglaucomatosos. El frmaco de primera
eleccin suele ser un bloqueador b (timolol, levobunolol, carteolol, bataxolol). Se usan
asociaciones con parasimpaticomimticos (pilocarpina), adrenrgicos (adrenalina, dipivefrina)
o inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos (dorzolamida). Desde hace poco tiempo se
dispone de nuevos frmacos que renovarn las guas de tratamiento del glaucoma crnico. Son
los adrenrgicos a-
2
selectivos (apraclonidina) y las prostaglandinas y el latanoprost.
2. Trabeculoplastia con lser. Es un tratamiento coadyuvante fcil de practicar que reduce la
PIO en muchos pacientes.
3. Ciruga. La prctica de una intervencin filtrante es necesaria si no se obtiene un control
adecuado con las medidas anteriores. En muchos casos puede ser un primer tratamiento por su
efectividad a largo plazo, evitando las dificultades de cumplimiento y efectos secundarios que
se asocian al tratamiento con medicamentos.
Efecto sobre la presin intraocular de los medicamentos generales
Algunos medicamentos provocan un aumento de la PIO. Antes de efectuar una prescripcin en
un paciente glaucomatoso debe valorarse su posible efecto secundario sobre la PIO. En el
glaucoma crnico los corticoides pueden producir un aumento tensional. Si es preciso el
tratamiento, hay que realizar un control tonomtrico con mayor frecuencia. Pueden elevar
tambin la PIO en pacientes no glaucomatosos genticamente susceptibles. Se aconseja control
oftalmolgico peridico en los tratamientos prolongados para prevenir la catarata y el
glaucoma yatrgenos.
Efectos sistmicos de medicamentos antiglaucomatosos
En el tratamiento farmacolgico del glaucoma se ha generalizado el uso de bloqueadores b,
asociados o no a otros medicamentos. Administrado en forma de colirio, se absorbe con
rapidez. Por la va lagrimal, accede al espacio nasofarngeo desde donde puede absorberse el
sobrante de la instilacin que no permanece en el frnix conjuntival. El efecto bloqueador b
puede producir a nivel cardiolgico bradicardia, arritmia e incluso paro cardaco. En el
aparato respiratorio puede exacerbar un asma bronquial, producir disnea o broncospasmo. En
el SNC pueden provocar confusin, depresin o somnolencia, especialmente en pacientes
ancianos. El uso en colirio puede potenciar tambin el efecto de frmacos similares por va
oral. En ocasiones, los efectos generales obligan a modificar la pauta antiglaucomatosa.
Los frmacos adrenrgicos (adrenalina) pueden provocar cefaleas o complicaciones
cardiovasculares como taquicardias, extrasistolias, crisis de hipertensin arterial o angina.
Los colirios de agentes miticos (pilocarpina, carbacol) pueden tener efecto muscarnico
general, con hipersalivacin, nuseas, vmitos, diarrea y broncospasmo.
En pacientes que requieren el uso de inhibidores de la anhidrasa carbnica por va oral
(acetazolamida) para disminuir la PIO es frecuente la aparicin de parestesias e
hipopotasemia.
El paciente y su mdico de familia deben conocer que:
1. En la actualidad, el glaucoma no tiene necesariamente que conducir a la ceguera si se inicia
el tratamiento a tiempo y no se abandona. Se dispone de mejores medicamentos y mejores
tcnicas quirrgicas.
2. Debe cumplirse escrupulosamente el tratamiento. Si le han prescrito gotas, debe llevar
siempre el frasco consigo.
3. Si aparece hiperemia, dolor o disminucin de la visin debe acudir a su oftalmlogo con
prontitud. En cualquier caso, necesitar control peridico.
4. La sintomatologa no se correlaciona directamente con la PIO, por lo que el paciente no
puede percibir subjetivamente si sta es normal.
5. Si el tratamiento mdico no es suficiente, se plantea una intervencin quirrgica que puede
no bastar para reducir la PIO al nivel deseado. La intervencin quirrgica no supone dejar el
tratamiento mdico.
6. La vida normal del paciente no tiene por qu afectarse. El control de la PIO no requiere
dietas o medidas especiales.
Recomendaciones
1. Existe acuerdo clnico en que el tratamiento precoz es la forma ms efectiva y fcil de
prevenir la prdida visual. La instauracin temprana del tratamiento depende de la efectividad
en la deteccin de pacientes asintomticos.
2. La tonometra de deteccin debe practicarse en todos los individuos de ms de 40 aos.
Aquellos que presenten valores elevados deben remitirse al oftalmlogo para completar la
exploracin con el estudio del campo visual y el nervio ptico.
3. El dato de que transcurre un perodo de tiempo largo antes de que aparezcan prdidas de
campo visual en el glaucoma crnico sugiere que una tonometra cada3 o 5 aos es suficiente
para un individuo en el que se han detectado previamente valores normales.
4. La frecuencia de la tonometra de deteccin debe incrementarse para los pacientes con
factores de riesgo conocidos (edad, antecedente familiar, miopa alta, raza negra, diabetes
mellitus, antecedentes cardiovasculares, sensibilidad a los corticoides).
5. El examen de fondo de ojo no puede considerarse como mtodo de deteccin sensitivo o
especfico. Sin embargo, cambios caractersticos en el disco ptico o en los vasos de la retina
obligan a una rpida remisin al oftalmlogo.

A. Rilo Beltrn
Valoracin de nuevas tcnicas en oftalmologa

A. Rilo Beltrn
Lentes de contacto
El uso de lentes de contacto se ha generalizado en la poblacin y pueden ser motivo de consulta
al producir molestias o complicaciones. Ante una patologa ocular, especialmente por ojo rojo
siempre hay que preguntar al paciente si es portador de lente de contacto. En un servicio de
urgencias o en Atencin Primaria cuando se da la coincidencia de hiperemia o dolor ocular y
uso de lentes de contacto se debe diferenciar si el problema es secundario al uso de la lente o
es una afeccin ocular no relacionable con este tipo de correccin ptica.
La lente de contacto permanece adherida al ojo mediante la tensin superficial de la pelcula
lagrimal. Tiene un cierto grado de movilidad que permite la renovacin del contenido lagrimal
por debajo de la lente.
La crnea, por ser avascular, realiza su funcin respiratoria a partir del aire exterior,
absorbiendo el O
2
a travs de la lgrima. La presencia de una lente de contacto interfiere en la
oxigenacin corneal. La adaptacin y tolerancia de una lente de contacto viene determinada
principalmente por el grado de anoxia que suponga para la crnea.
Existen diferentes tipos de lentes de contacto. La prescripcin de un tipo u otro la realiza el
oftalmlogo segn el defecto de refraccin del paciente y las condiciones previas de los
prpados, la pelcula lagrimal, la conjuntiva, la crnea, etc.
Tipos de lente de contacto
Lentes de contacto rgidas. Tambin denominadas duras, son de material indeformable e
impermeable. Su dimetro es menor que el de la crnea y requieren una buena movilidad para
que la oxigenacin sea suficiente. Carecen de poros, de modo que no absorben agua ni otras
sustancias. Proporcionan una buena agudeza visual, son de limpieza fcil y baratas por tener
mantenimiento de coste bajo y larga duracin.
Lentes de contacto hidrfilas. Conocidas tambin como lentes blandas, estn compuestas
por un polmero que contiene agua en un elevado porcentaje. Son permeables al agua y al O
2
.
Son flexibles y su estructura forma poros. La adaptacin es fcil. Pueden contaminarse por
sustancias qumicas, frmacos y grmenes.
Lente de porte permanente. Similares a las blandas, son ms hidrfilas, ms flexibles y
ms delgadas. Al tener una permeabilidad an mayor no es necesario retirarlas para dormir. Se
pueden llevar sin interrupcin durante das o semanas. Peridicamente se deben retirar y lavar.
Lentes de un solo uso. Tambin de polmero hidrfilo y flexible, se usan de forma continuada
durante un tiempo prefijado y se desechan sustituyndolas por unas nuevas. Al no efectuarse
maniobras de limpieza se evita el deterioro y especialmente el contacto con los productos de
mantenimiento y sus conservantes que son fuente de intolerancia a la lente de contacto.
Lentes rgidas permeables al gas. Denominadas tambin semi, realizadas en material
hidroflico, son de alta permeabilidad, pero su estructura es rgida en lugar de flexible.
Combina ventajas de la lente de contacto rgida y de la blanda.
Recomendaciones
1. La adaptacin de una lente de contacto, salvo en casos teraputicos, requiere una adecuada
motivacin del paciente. El efecto cosmtico y una visin mejor son los principales motivos
para sustituir las gafas por una lente de contacto.
2. No est indicado adaptar lentes de contacto a pacientes que por su edad (muy jvenes o muy
viejos ) carezcan de la habilidad necesaria para manipular la lente y ocuparse ellos mismos del
horario de empleo o de la higiene de la lentilla.
3. La lente de contacto requiere un hbito regular de uso. Para cada paciente y cada tipo de
lente hay un lmite horario que no se debe transgredir.
4. La colocacin de una lente de contacto requiere un estudio oftalmolgico previo que incluya
biomicroscopia, tonometra y fondo de ojo.
5. Ante cualquier proceso inflamatorio, dolor o molestias con la lente o al retirarla, se debe
suspender su utilizacin y realizar una exploracin oftalmolgica para determinar su origen.
6. El uso de lentes de contacto provoca una anestesia relativa de la crnea. La sensibilidad
corneal disminuye. Esto debe tenerse en cuenta al realizar una exploracin neurolgica
(dificulta la valoracin del V par).
7. En situaciones que puedan alterar la motilidad palpebral o la dinmica y la secrecin
lagrimales, la lente de contacto debe ser retirada; es el caso de la administracin de
medicamentos sedantes, anestesias generales, etc.

A. Rilo Beltrn
Ciruga del cristalino
La extraccin de la catarata es la intervencin quirrgica ms practicada en los pases
desarrollados y seguramente en el mundo. La pirmide de poblacin explica el predominio de
una patologa (catarata) cuya incidencia aumenta con la edad.
La influencia de la capacidad visual en la calidad de vida empuja a buscar la mejor
rehabilitacin visual posible. Paralelamente se intenta reducir el tiempo de estancia
hospitalaria y de postoperatorio. Para conseguir estos objetivos y para conseguir costes
menores, la ciruga del cristalino est en constante evolucin. El objetivo es minimizar la
agresin quirrgica y anestsica. La tendencias actuales son las siguientes:
1. Anestesia tpica. La instilacin de gotas de colirio anestsico proporciona una anestesia
suficiente para practicar la extraccin de la catarata mediante facoemulsificacin. Se evitan as
las complicaciones y efectos secundarios de una anestesia general o locorregional. Adems, la
ciruga de la catarata bajo anestesia tpica proporciona una recuperacin visual ms rpida.
2. Extraccin del material del cristalino mediante facoemulsificacin. Permite realizar la
intervencin a travs de una incisin corneal ms pequea que muy frecuentemente no requiere
ser suturada. El postoperatorio es ms corto. El paciente puede reanudar sus actividades
habituales en poco tiempo.
3. Colocacin de una lente intraocular. Sustituye el poder refractivo del cristalino. Se usan
materiales de gran biocompatibilidad.
4. Ciruga sin ingreso.
Recomendaciones
El paciente candidato a operarse de catarata y el mdico al que pide consejo deben conocer
que:
1. La intervencin est indicada si la disminucin de la agudeza visual altera la vida habitual
(conducir, lectura, etc.).
2. La indicacin quirrgica puede deberse a la necesidad de mejorar la transparencia del ojo
para estudio de la retina o tratamiento con lser.
3. Las nuevas tcnicas utilizadas se asocian a una disminucin de las complicaciones
quirrgicas.
4. El implante de una lente intraocular adecuada proporciona la mejor recuperacin visual
posible.
5. En un porcentaje estimable de casos se produce reopacificacin de la cpsula posterior del
cristalino, con disminucin de la agudeza visual. Es la llamada catarata secundaria. Se trata
mediante una capsulotoma con lser.

A. Rilo Beltrn
Ciruga del segmento posterior
El tratamiento quirrgico de la patologa de retina, vtreo y coroides se ha beneficiado de
numerosos avances conceptuales e instrumentales. De estos ltimos cabe citar: microscopia de
imagen directa, intrailuminacin, microcmaras, lser intraocular, sustitutos del vtreo, etc.
Actualmente se pueden tratar patologas que antes conducan a una incapacitacin visual o a la
prdida del globo ocular.
Biopsia de vea
El diagnstico de las uvetis intermedias o posteriores se beneficia hoy da de la posibilidad
de acceder con seguridad al interior del ojo para tomar muestras hsticas.
Reseccin de melanomas de coroides
En algunos casos permite evitar la enucleacin del globo ocular.
Vitrectoma va pars plana
Para el tratamiento de desprendimientos de retina recidivados, desgarros gigantes de retina,
reseccin de membranas suboveales, retinopata diabtica proliferativa y retinopata del
prematuro.

A. Rilo Beltrn
Ciruga refractiva
Se entiende por ciruga refractiva toda tcnica que busca primariamente la modificacin del
poder refractivo de las estructuras oculares. El efecto que las heridas quirrgicas o traumticas
en la crnea tienen sobre la graduacin ha sugerido la posibilidad de provocar
intencionalmente modificaciones de la curvatura corneal para compensar ametropas y eliminar
la dependencia de los cristales correctores.
Hay diferentes tcnicas refractivas. En evolucin todava, actualmente se aceptan como tiles
las siguientes:
Queratotoma
Consiste en la prctica de incisiones corneales de gran profundidad en sentido radial o
meridional para conseguir una deformacin de la curvatura corneal. Est indicada en miopas y
astigmatismos de pocas dioptras o como complemento refractivo en la intervencin de
cataratas.
Fotoqueratectoma refractiva
Se practica una ablacin medida de la superficie corneal mediante lser para tallar la forma
ptica adecuada.
Fotoqueratectoma intracorneal
Tcnica conocida como LASIK. El lser se aplica en la estroma corneal tras separar un botn
corneal superficial con un microqueratomo. El resultado refractivo es ms predictible. Se usa
en miopas, astigmatismos e hipermetropas.
Implantacin de lentes intraoculares
Indicadas cuando la ametropa a corregir es muy elevada. Se coloca un lentculo en la cmara
anterior o en el espacio retropupilar sobre el cristalino.
Extraccin del cristalino transparente
De utilidad en miopas o hipermetropas muy elevadas.
Riesgos
El paciente candidato a estas tcnicas debe conocer:
1. La predictibilidad del efecto refractivo es susceptible de variaciones individuales y
tcnicas.
2. Las intervenciones de ciruga refractiva tienen efectos secundarios. Los relativos a molestias
visuales pueden ser especialmente molestos.
3. En un ojo con ciruga refractiva previa el diagnstico y seguimiento de algunas patologas
oculares puede tener dificultades. Por ejemplo, la tonometra da valores no reales en crneas
que han sido modificadas.
Recomendacin
Al tratarse de una ciruga electiva el proceso de consentimiento informado debe ser
especialmente completo, con informacin y valoracin extensas de las indicaciones,
complicaciones y efectos secundarios.

A. Rilo Beltrn
Bibliografa general
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CAPITULO 60 Patologa de la cavidad oral
J. Falgs Franco
CAPITULO 60
Patologa de la cavidad oral
J. Falgs Franco
De todas las afecciones de la cavidad oral es sin duda la caries dental la que proporciona ms
consultas en Atencin Primaria. Sin embargo, otras patologas como las lesiones mucosas y la
patologa de la articulacin temporomandibular, tambin frecuentes pero menos conocidas,
pueden en ciertos casos pasar inadvertidas. Desde este captulo intentaremos recordar algunas
de las afecciones de la cavidad oral que con ms frecuencia podemos encontrar en el
desarrollo de nuestra consulta diaria.
CAPITULO 60: Patologa de la cavidad oral

J. Falgs Franco
Exploracin bsica
El estudio clnico del paciente debe iniciarse siempre con la historia clnica que puede aportar
datos que relacionen observaciones clnicas con pruebas complementarias, etc.
La exploracin de la boca y los anejos debera realizarse con buena iluminacin observando
detenidamente todas las estructuras orales y extraorales, con la ayuda de espejos de
exploracin odontolgica o depresores linguales y, en caso de duda de existencia de caries,
con la sonda de exploracin acodada. Mediante este sencillo utillaje podemos diagnosticar la
mayora de las patologas que pueden desarrollarse en esta cavidad. El diagnstico en
odontologa es esencialmente morfolgico por el aspecto visual de las lesiones (tamao,
ubicacin, etc.) y por la sintomatologa acompaante (dolor, inflamacin, etc.).
En la exploracin intraoral deberamos analizar:
- Labios: observando el tamao, forma, simetra y la existencia de lesiones mucosas, etc.
- Enca y mucosa bucal: discromas, lesiones exofticas, etc.
- Lengua: tamao, forma, color, papilas, lesiones, etc.
- Dientes: control de la erupcin, tamao, forma, color, agenesias, existencia de dientes
supernumerarios, caries, tratamientos efectuados tanto dentarios como protsicos, etc.
En la exploracin extraoral deberamos inspeccionar:
- Simetra facial: alteraciones de volumen y contorno de la cara, as como la presencia de
tumefacciones faciales.
- Alteraciones de la coloracin cutnea como en la enfermedad de Addison y de la
distribucin del sistema piloso en la cara y el cuero cabelludo.
- Tumoraciones en regiones cervicales (suprahioidea, laterocervical, etc.) y en regiones
faciales (orbitaria, mentoniana, etc.).
- Desviaciones o anomalas de los movimientos mandibulares, existencia de limitaciones o
alteraciones funcionales, etc.
La palpacin debe ayudarnos en el caso de lesiones mucosas, dando informacin de la
consistencia, adherencia, movilidad, tamao y lmites de la tumoracin, etc., as como
orientarnos en el diagnstico de la patologa de la articulacin temporomandibular (ATM) al
notar los clics o crujidos articulares. La palpacin de las distintas regiones cervicales debe
realizarse siempre que exista la sospecha de adenopatas, tan frecuentes en esta regin. La
presencia de adenopatas palpables, que pueden ser totalmente intrascendentes, como en el
caso de una adenomegalia por una infeccin bucal, o ser indicativas de una grave lesin o
afectacin sistmica, como en el caso de las adenopatas metastsicas de las neoplasias
bucofaciales. En todos los casos debera realizarse un buen diagnstico diferencial del resto de
posibles tumoraciones cervicales: quistes branquiales, etc.
En el diagnstico de la patologa de la ATM puede ayudar la utilizacin de la auscultacin
para objetivar la existencia de ruidos articulares. La percusin sera una buena tcnica
exploratoria en el caso de algias dentales, a fin de identificar la pieza dental causante del
dolor, debiendo utilizarse el mango de un espejo dental de exploracin, o en su defecto
cualquier instrumento, idealmente metlico, que nos permita centrar el dolor.

J. Falgs Franco
Exploracin radiolgica
La radiologa es un medio auxiliar fundamental para el diagnstico y tratamiento en la cavidad
oral complementando el estudio clnico del paciente. Pueden utilizarse diferentes tcnicas
radiogrficas, pero las ms utilizadas son:
- Ortopantomografa o panormica: consigue una visin completa de los maxilares y de los
dientes en una sola placa. Es la radiografa de eleccin en ciruga oral para dar una visin de
conjunto inicial, dado que no pocos quistes maxilares son diagnosticados al realizar una
ortopantomografa de control. De eleccin en el caso de pacientes a los que se les deban
practicar mltiples exodoncias o unitarias, en el que se prevea que la exodoncia va a ser
complicada.
- Radiografas intraorales: habitualmente se realizan en el mismo consultorio odontolgico, y
su utilidad preferente es para el diagnstico dentario y peridentario, as como complemento de
la ortopantomografa al poder definir mejor la existencia de caries en una pieza dental en
concreto.
- Telerradiografa lateral de crneo: utilizada casi exclusivamente para el diagnstico
ortodncico ya que mediante su estudio cefalomtrico nos permite conocer la tipologa facial
del paciente y su prediccin de crecimiento. Es utilizada tambin, previo a la realizacin de
ciruga ortogntica, complementada o no con tcnicas ortodncicas.
- Radiografas extraorales: cuando el proceso morboso desborda los maxilares o nos interesa
obtener datos radiogrficos de reas que se escapan a las tcnicas ya descritas. Con ellas
podremos visualizar, con mayor o menor dificultad, todas las estructuras seas
craneomaxilares: senos maxilares, rbitas, ATM, tercio medio facial, etc. Entre las muchas
radiografas posibles citaremos la proyeccin de Waters o nasomentoplaca para el estudio de
senos.
- Otras tcnicas radiogrficas: se utilizan en el caso de estudios muy concretos o para la
visualizacin de estructuras craneomaxilofaciales determinadas. Dentro de este grupo
podramos destacar:
Tomografa computarizada (TC): en el caso de diagnstico tumoral.
Radiografas con contraste: sialografa, en el diagnstico de patologa de las glndulas
salivares; artrografa, en casos de patologa de ATM.
Resonancia magntica: como exploracin de eleccin para el diagnstico de la patologa de
ATM y en patologa de las glndulas salivales.

J. Falgs Franco
Caries dental
La caries dental es la patologa ms prevalente de la cavidad oral y la que motiva ms
consultas de urgencia. Su etiologa es multifactorial, con intervencin de tres factores que
deben actuar conjuntamente: por un lado, las caractersticas del husped en general y, por tanto,
del diente que debe ser susceptible a padecer caries; por otro, la presencia de una microflora
especfica (bsicamente St. mutans) y, por ltimo, la existencia de un sustrato constituido,
bsicamente, por la presencia en la dieta de hidratos de carbono fermentables. La microflora
especfica presente en la placa bacteriana requiere la presencia de este sustrato metablico
(sacarosa) para la formacin de cido que inicie el proceso de desmineralizacin inicial de
caries en los dientes susceptibles.
La prevencin de la caries se basara en la intervencin sobre los tres factores, es decir,
mediante la utilizacin de medidas de higiene diaria (cepillado), control o disminucin de la
ingesta de azcares y la utilizacin de flor en cualquiera de sus presentaciones (pasta, gel,
colutorios, etc.) para aumentar la resistencia del esmalte a la agresin cida del proceso de
caries.
En la mayora de la poblacin, la utilizacin diaria (2-3 veces da) de dentrficos fluorados
junto con el control de los alimentos azucarados, sera suficiente para prevenir la aparicin de
caries. En los casos con tendencia moderada a la aparicin de caries, deberamos aadir
adems la utilizacin de colutorios fluorados (mejor los de uso diario al 0,05% de FNa).
Respecto a la utilizacin del flor sistmico (comprimidos, gotas, etc.) en la actualidad existe
una tendencia a que sea administrado tan slo a los pacientes o grupos de alto riesgo de
padecer caries.
Y es que, hoy da, en que los ndices epidemiolgicos de caries han descendido, los programas
preventivos comunitarios se basan en gran parte en la identificacin de los grupos de alto
riesgo de padecer caries y en la prevencin especfica, ya que son estos grupos los que
acumulan el mayor porcentaje de afectacin de caries. Entre los ndices epidemiolgicos
utilizados en los cribados el ms utilizado en la denticin permanente es el ndice CAO
(porcentaje de piezas careadas, ausentes por caries y obturadas por caries) que nos indica el
estado de las piezas de los grupos explorados. Este ndice, entre otros, nos sirve para comparar
nuestros resultados respecto a la de otras muestras poblacionales.
La historia natural de la lesin de caries es siempre al avance de la lesin, pudiendo afectar
sucesivamente y en profundidad las diferentes capas de una pieza dental.

J. Falgs Franco
Clnica
Cuando existe afectacin del esmalte, capa externa inorgnica sin inervacin, la clnica es
prcticamente asintomtica. Si la lesin afecta la dentina que es la segunda capa en
profundidad ya inervada y que, por tanto, clnicamente puede dar sintomatologa dolorosa por
estmulos externos (trmicos, mecnicos y qumicos), aunque siempre es un dolor provocado,
nunca es espontneo y no irradia, caractersticas stas de una afectacin pulpar. Por ltimo, si
la lesin interesa a la cavidad pulpar o pulpa que es el verdadero paquete vasculonervioso de
las piezas dentales, puede dar sintomatologa florida dependiendo de su grado de evolucin
desde una pulpitis aguda que cursa con dolor intenso que caractersticamente se provoca por
las bebidas fras y calientes, as como por los alimentos dulces y salados y que cede tambin
de forma brusca pocos segundos despus de retirar el estmulo que la desencaden, a una
pulpitis crnica en donde el dolor acostumbra a ser pulstil y localizado. Si se trata de una
pulpitis purulenta, aumenta la presin intrapulpar y el dolor aumenta con el calor pero
disminuye con el fro, siendo este dato patognomnico, ya que al contactar con fro se produce
una contraccin temporal del lquido dentinario y una disminucin de la presin intrapulpar
precisando en estos casos el drenaje de la cavidad pulpar (trepanacin de la pieza dental) para
mejorar la sintomatologa al descomprimir la cavidad. En el caso de evolucionar hacia el
absceso pulpar el dolor se hace intenso, lancinante y pulstil, aumentando con el reposo
nocturno, en donde el paciente no sabe ubicar exactamente cul es la pieza dental causante del
dolor, evidencindose por la exploracin una pieza sensible a la percusin-palpacin y con una
ligera movilidad. La pulpitis crnica sin tratamiento puede evolucionar a la necrosis pulpar,
casi sin clnica en las fases no agudas, y en estadios ms avanzados provocar una lesin
periapical.

J. Falgs Franco
Tratamiento
En los casos de afectacin del esmalte:
- Si la caries es incipiente, no precisara obturarse y podra responder a un tratamiento
recalcificador atraumtico mediante la utilizacin de flor, preferiblemente de alta
concentracin como los geles aplicados por el odontlogo o los de autoaplicacin por el
propio paciente.
- Si la caries es grande debera obturarse.
- No precisa tratamiento mdico-farmacolgico al carecer de sintomatologa.
En los casos con afectacin de la dentina:
- Eliminaremos los estmulos desencadenantes como el fro, los dulces, etc.
- Realizaremos tratamiento odontolgico especfico mediante la obturacin de la pieza causal
para evitar la evolucin en profundidad de la lesin.
- No acostumbra a ser necesaria la toma de analgsicos pues se trata de un dolor que cede
espontneamente al retirar el estmulo desencadenante.
En los casos con afectacin pulpar:
- Si presenta dolor intenso espontneo o secundario a estmulos (trmicos, etc.) y con dolor al
masticar: precisara tratamiento odontolgico mediante endodoncia (tratamiento de la cavidad
pulpar), siendo recomendable realizar previamente tratamiento mdico farmacolgico
combinado mediante la prescripcin de antibioterapia (amoxicilina sola o con clavulnico,
eritromicina, clindamicina, etc.) junto con un analgsico menor, o antinflamatorio (AINE) en el
caso de observar tumefaccin. En el caso de afectacin pulpar acostumbra a predominar la
flora anaerobia.
- Si cursa con dolor incoercible que cede con el fro (son pacientes que acuden al servicio de
urgencias con una botella de agua), sera preciso proceder a la trepanacin de la cavidad
pulpar de la pieza afectada por un odontlogo, precisando adems cobertura antibitica.
- En los casos de presencia de celulitis maxilar o flemn dentario es preciso el tratamiento
antibitico ms antinflamatorio y dependiendo de la evolucin del cuadro (fluctuacin) se
debera proceder al drenaje de la coleccin purulenta.
- En las lesiones periapicales se precisara en la mayora de los casos realizar tratamiento
odontolgico mediante endodoncia de la pieza o piezas causales, adems de apiceptoma
(legrado junto obturacin a retro) de la lesin apical, con cobertura antibitica previa a la
realizacin de este tratamiento.
- En piezas dentales muy deterioradas y con lesiones de larga evolucin con antecedentes de
aparicin de abscesos de repeticin, la exodoncia (extraccin de la pieza) puede ser lo
indicado.
La mayora de las urgencias odontolgicas que acuden a los servicios de urgencia de las ABS
(normalmente lesiones muy evolucionadas y con dolores importantes, ya que en los leves,
normalmente, el paciente ya se automedica) deberan ser tratados mediante la combinacin de
antibioterapia y analgsicos-antinflamatorios, recomendando acudir a la consulta del
odontlogo para realizar el tratamiento especfico dental necesario, ya que el tratamiento
farmacolgico slo eliminara el proceso agudo de la afectacin.

J. Falgs Franco
Maloclusiones dentales
Podran definirse como la incongruencia en el encaje de las dos arcadas dentales maxilares
superior e inferior, hecho que puede ocasionar alteraciones tanto funcionales como estticas
(stas generan ms demanda) que inciden negativamente sobre la calidad de vida del paciente.
La etiologa de las maloclusiones puede venir definida por muchos factores: malposicin
dental en la arcada, alteraciones seas (esquelticas) que precisen correcciones ortopdicas o
una combinacin de ambos. En la actualidad la ortodoncia, que es la ciencia que estudia y
corrige estas alteraciones, mediante la utilizacin de aparatologa especfica para cada caso
(fija o removible) resuelve la prctica totalidad de los problemas. En ciertas ocasiones en
donde existen alteraciones seas maxilares (progenies, hipoplasias maxilares, etc.) la ciruga
ortogntica debe ser el complemento de la ortodoncia a fin de poder resolver correctamente el
caso. Sera imposible ni tan siquiera nombrar las mltiples patologas subsidiarias de
correccin ortodncica, pero s especificaremos que en edades tempranas la no intercepcin de
ciertos hbitos (respiracin bucal, hbito del pulgar, etc. ) pueden llevar a la instauracin de la
maloclusin, por lo que sera preciso intentar descartar su existencia en las exploraciones de
control habituales.
La falta de correccin de las caries en las piezas temporales puede condicionar, la posterior
maloclusin de las piezas permanentes, por lo que sera aconsejable el tratamiento
odontolgico (obturacin). Es importante indicar que el inicio del tratamiento ortodncico no
debe demorarse en todos los casos hasta la erupcin de todas las piezas permanentes, ya que
existen patologas especficas (mordidas cruzadas anteriores y posteriores, hipoplasias e
hiperplasias maxilares) que deberan corregirse en edades ms tempranas (8-10 aos) y en
ciertos casos a los 6 aos de edad o incluso antes.

J. Falgs Franco
Diagnstico
Es esencialmente clnico mediante la exploracin del paciente. De todos modos, para el
estudio completo del caso se realiza tambin la toma de unos registros en yeso de las arcadas
del paciente, y un estudio radiogrfico ortodncico habitual con ortopantomografa y
telerradiografa lateral de crneo para analizar la cefalometra del paciente.

J. Falgs Franco
Enfermedades periodontales
Las enfermedades periodontales son infecciones del peridonto (enca, hueso alveolar, cemento
y ligamento periodontal) producidas por bacterias. Desde los estudios fundamentales de Le et
al hace 30 aos, se conoce de manera indudable que la acumulacin de bacterias en el margen
gingival produce una reaccin inflamatoria gingival denominada gingivitis. La presencia de
bacterias a nivel supra/subgingival es un fenmeno constante en la inmensa mayora de
individuos, y no debe considerarse un hecho patolgico. Es posible mantener una masa
bacteriana suficientemente reducida para no dar lugar a la aparicin de una reaccin de defensa
por parte de la enca que sea clnicamente detectable. El nmero de especies bacterianas que
pueden encontrarse en estas condiciones es muy elevado, como cocos grampositivos,
Actinomices y bacilos. Sin embargo, si aumenta la masa bacteriana, se producen cambios en su
composicin, de manera que la placa se hace ms gramnegativa y anaerobia, aumentando el
nmero de Actinomices y estreptococos y apareciendo espiroquetas, Vibrio y filamentos. El
trmino placa bacteriana se utiliza para describir la asociacin de bacterias a la superficie
dentaria (Bascones, 1994), denominndose clculo dental a la placa calcificada.
La gingivitis es la alteracin inflamatoria de la enca caracterizada por no existir migracin del
epitelio de insercin, ni prdida del soporte seo que le mantiene firme en la cresta alveolar
maxilar. Se altera el color de la enca que en condiciones normales es rosa coral, en funcin
del aporte vascular. En ocasiones, podemos encontrar una pigmentacin de la enca negro-
azuladada (melanina) en ciertas razas como gitanos, negros, mediterrneos, etc., completamente
fisiolgica. La mayora de las gingivitis cursan clnicamente asintomticas, pudiendo notar el
paciente sangrado gingival espontneo o con el cepillado, adems de una coloracin ms rojiza
de las encas debido al aumento de la hiperemia vascular inflamatoria.

J. Falgs Franco
Periodontitis o enfermedad periodontal
Una vez establecida la gingivitis sta puede mantenerse durante das o aos, dependiendo de si
es tratada (eliminando la placa), ya que no cura espontneamente. Si se trata, la sintomatologa
desaparece y se restablecen las condiciones que existan antes de la enfermedad. Pero hay
ocasiones en que esta gingivitis puede evolucionar a periodontitis, en donde ya existe una
migracin del epitelio de insercin con prdida del soporte seo que condiciona el inicio de
movilidades dentarias, que pueden evolucionar hasta la prdida total o parcial de la denticin
(fig. 60.1).
Pierre Fouchard describi estos sndromes periodontales como piorrea alveolar, trmino an
utilizado por algunos pacientes.
Pero por qu slo algunos pacientes con gingivitis evolucionan hacia la periodontitis? Las
razones exactas no se conocen aunque se cree que influyen diversos factores: aumento de la
virulencia bacteriana, alteraciones inmunolgicas especficas en las defensas del husped,
disrupcin mecnica, intencionada o no, la unin dentogingival.
En resumen, la gingivitis es una inflamacin reversible de los tejidos blandos dentales sin
afectacin del hueso alveolar de soporte, mientras que en la periodontitis es irreversible ya que
existe una afectacin del hueso.

J. Falgs Franco
Diagnstico de las enfermedades periodontales
La inspeccin nos puede permitir objetivar cambios de coloracin o hipertrofia gingival, que
nos indican inflamacin gingival, as como sangrado espontneo.
La exploracin manual puede evidenciar un aumento de la movilidad de las piezas dentales.
De todos modos, el mtodo ms importante para la determinacin de la gravedad del cuadro es
el sondaje periodontal que se realiza con un instrumento manual, la sonda periodontal, con una
parte activa alargada, fina y generalmente de punta distal redonda (atraumtica), que est
calibrada en milmetros y que nos permite identificar la presencia o no de inflamacin
periodontal, as como el nivel aproximado de prdida de insercin si es que existe.
El estudio radiogrfico no es imprescindible, aunque s es necesario para establecer un
diagnstico periodontal completo (Echevarra, 1994) ya que nos permite observar la prdida
del hueso alveolar de soporte. La tcnica de eleccin es la radiografa en aleta de mordida.

J. Falgs Franco
Clasificacin de las enfermedades periodontales
Las enfermedades periodontales se clasifican en gingivitis y periodontitis, pero esta divisin es
excesivamente simple y no recoge los diferentes cuadros que pueden observarse en la clnica,
ni la influencia de determinados y numerosos factores que intervienen en su desarrollo y
evolucin. De forma resumida nombraremos las entidades que puedan tener inters desde el
punto de vista del mdico de familia.
Gingivitis
Gingivitis relacionada con la placa bacteriana:
Simple. Es de las ms frecuentes, ya que es prcticamente constante en aquellas personas que
disminuyen las medidas de higiene bucal diarias. Acumulacin de sarro (trtaro) y sangrado
espontneo o al sondaje. Remite totalmente al eliminar la placa mediante una tartrectoma
(profilaxis, higiene, limpieza de boca).
Agravada por factores sistmicos:
-Hormonas sexuales (embarazo, anticonceptivos), fundamentalmente la progesterona que afecta
la microvascularizacin del tejido conectivo.
-Frmacos (hidantonas, ciclosporinas y nifedipino) que provocan una hipertrofia gingival
dosis-dependiente, siendo necesaria la existencia previa de placa bacteriana (fig. 60.2).
-Si se cambia el frmaco, mejora y en ocasiones desaparece la hipertrofia, dependiendo de su
grado evolutivo. Si sta es extrema, adems de la retirada del frmaco causal, hay que realizar
gingivectomas zonales.
-Enfermedades sistmicas (leucemia, dficit de vitamina C) en donde predomina el sangrado
muy intenso en relacin con la poca placa existente, especialmente en nios.
-La gingivitis ulcerativa necrosante aguda (GUNA) es una infeccin bacteriana mixta
(treponemas, bacteroides y fusobacterias) caracterizada por una amputacin de las papilas
interdentales (prdida de la caracterstica forma triangular), muy sangrante y en la mayora de
los casos con halitosis. Parece estar en relacin con el estrs, aunque tambin puede ser un
cuadro prodrmico en la infeccin por VIH.
Gingivitis no relacionadas con la placa bacteriana. Se caracterizan por no resolverse con el
control mecnico o qumico de la placa bacteriana.
Entre stas podramos nombrar las gingivitis asociadas con enfermedades cutneas como el
pnfigo, las gingivitis alrgicas, las vricas, etc.
Periodontitis
Periodontitis del adulto:
Simple. Es la forma ms prevalente. Clnicamente significativa hacia los 30 aos de edad.
Requiere probablemente gingivitis previa.
Agravada por factores sistmicos. Como diabetes mellitus, enfermedad de Addison,
enfermedad de Crohn, discrasias leucocitarias y SIDA, que conllevan una progresin ms
rpida de la periodontitis.
Periodontitis de inicio precoz. Suelen aparecer hacia los 20 aos o antes y suponen
aproximadamente un 10-15% de todas las periodontitis. Entre stas se describen las siguientes
formas clnicas:
Prepuberal. La prdida de insercin es muy grande, llevando a la cada de los dientes en poco
tiempo. A veces se puede presentar en el contexto del llamado sndrome de Papillon-Lefvre o
queratosis palmoplantar, en el que existe un defecto leucocitario.
Juvenil. Se presenta alrededor de los 21 aos, y puede ser localizada (incisivos y primeros
molares) o generalizada, con afectacin de la mayor parte de los dientes. Caractersticamente
presentan poca placa bacteriana.
Rpidamente progresiva o destructiva. Se caracteriza por el rpido avance de las lesiones,
siendo stas normalmente generalizadas, pudindose observar abundantes agregados de placa,
con acusada gingivitis clnica.

J. Falgs Franco
Prevencin de las enfermedades periodontales
Como el paso de gingivitis a periodontitis depende en parte de factores propios del paciente,
difciles de objetivar, es preciso controlar y prevenir todas las gingivitis, para minimizar la
incidencia de periodontitis.

J. Falgs Franco
Tratamiento de las enfermedades periodontales
El tratamiento de la mayora de las gingivitis consistira en la eliminacin mecnica de la placa
bacteriana mediante la tartrectoma (profilaxis, higiene, limpieza de boca) y una mejora de las
medidas de higiene bucal diarias (cepillado), aumentando la motivacin del paciente. Es
evidente que, en general, el uso del cepillo dental tiene, por deficiencias del usuario, un efecto
limitado en la eliminacin de la placa bacteriana; si no fuese as, las enfermedades
periodontales no seran tan prevalentes. El control qumico de la placa pretende ser una
alternativa o ayuda al uso imperfecto del cepillo dental, al inhibir el crecimiento de la placa.
La clorhexidina (digluconato) ha demostrado ser efectiva en la inhibicin bacteriana y con
cierta capacidad para reducir la inflamacin gingival, pero tiene ciertos inconvenientes como
la tincin dentaria, que contraindican su uso diario prolongado. Normalmente se prescribe en
colutorios al 0,12% con 2 enjuagues diarios: uno cada 12 horas durante 10-15 das.
La utilizacin rutinaria de antibiticos no est justificada excepto en determinadas
circunstancias. Los que han resultado ser ms efectivos frente a las enfermedades periodontales
son el metronidazol, tetraciclinas (minociclina y doxiciclina) y la amoxicilina con o sin
clavulnico.
En las periodontitis es preciso realizar una planificacin del tratamiento en funcin de la
gravedad del cuadro y realizar, adems de la tartrectoma convencional, un tratamiento
periodontal especfico (raspado y alisado radicular) y en ciertas ocasiones se requiere realizar
ciruga periodontal. Algunas entidades (tabla 60.1) precisan un tratamiento farmacolgico
especfico.
En las ginvivitis o periodontitis simples (por placa) no se recomienda el uso de antibiticos
como norma, aunque la experiencia demuestra que, en situaciones donde la inflamacin es
especialmente grave, y el paciente se queja de dolor, el tratamiento mecnico periodontal
(tartrectoma, raspado y alisado) es ms cmodo y menos traumtico si es precedido de la
administracin previa de antibioterapia.

J. Falgs Franco
Patologa de la articulacin temporomandibular
Esta patologa, muy frecuente y poco conocida, genera muchos de los cuadros que remedan
otitis o cefaleas crnicas que no acaban de ser etiquetadas correctamente por el profesional.
La ATM es una bidiartrosis bicondlea entre los tubrculos articulares temporales y
parcialmente de la porcin anterior de las cavidades glenoideas con los cndilos
mandibulares.
La lesin se genera por la incongruencia articular entre el cndilo mandibular, la cavidad
glenoidea del temporal y el menisco o disco articular intermedio. La ATM posee una cpsula
circundante con refuerzo ligamentoso externo (ligamento temporomandibular) y los ligamentos
accesorios esfenomandibular, estilomandibular y pterigomandibular.
Dado que los trastornos de la articulacin temporomandibular (TTM) no siempre son
diagnosticados, y debido a la inexistencia de protocolos, los datos epidemiolgicos actuales,
son poco fiables, pero se considera que en Estados Unidos el nmero estimado depacientes
afectados de patologa de ATM supera los10 millones.
La etiologa es variada:
1. Anomalas evolutivas. Como en el caso de las alteraciones condilares (agenesias, hipo o
hiperplasias) que se producen en la disostosis otomandibular, acromegalia, enfermedad de
Crouzon, traumatismos, infecciones, etc.
2. Artritis y periartritis. Agudas: de causa locorregional por traumatismo abierto, infeccin
vecina, infiltracin intraarticular, etc., o general por procesos inflamatorios por gonococo,
estrepcococo, estafilococo, meningococo, TBC o en el caso de reumatismo articular agudo.
Crnicas: en artritis reumatoide, espondiloartritis anquilopoytica, artritis psorisica, sfilis
terciaria.
3. Artrosis. Localizada slo en ATM o ms comnmente en el contexto de afectaciones
articulares mltiples.
4. Traumatismos. Obsttricos, contusiones articulares, fracturas-luxacin, luxaciones y
subluxaciones.
5. Tumores articulares. En tumoraciones benignas como los osteomas, condromas,
hemangiomas, etc., o malignas, como el condrosarcoma, sarcoma, mieloma, etc., o lo que, es
ms comn, metastsicos por invasin de vecindad (partida, mandbula, etc.).
6. Alteraciones generales de la columna vertebral (cervical). Los pacientes con hiperlaxitud
articular generalizada o sndrome de hiperlaxitud ligamentosa parecen ser candidatos a padecer
trastornos de la ATM.
7. Sndrome de dolor-disfuncin (tabla 60.2).
Es la patologa ms comn que nos encontraremos en la consulta diaria. La identificacin de
esta alteracin seremonta a 1920 (Wrigth). En 1934 Costen, un otorrinolaringlogo, describe un
sndrome caracterizado por la presencia de otalgia, acufenos, cefalea y rigidez
temporomandibular que pasa a denominarse sndrome de Costen. Desde entonces se han
propuesto diferentes trminos, como sndrome de dolor disfuncin miofacial, sndrome de
disfuncin temporomandibular, mialgia masticatoria, artralgia temporomandibular, etc.
Es ms frecuente en mujeres jvenes, con cierto componente de estrs y en muchas ocasiones
con interferencias y/o parafunciones oclusales, como el bruxismo (acto de apretar los dientes),
reflejo de la ansiedad del paciente y que lo identificaremos por los desgastes manifiestos en las
piezas dentales (fig. 60.3).
Tambin puede aparecer con frecuencia en el caso de maloclusiones dentales muy manifiestas,
como sucede en las sobremordidas que bloquean la movilidad del cndilo articular.
Normalmente relatan dolor que puede confundirse con cefaleas o con otalgias, pero aqu la
otoscopia ser negativa.
Pueden existir tambin clics o ruidos articulares al abrir y cerrar la boca, as como una
limitacin a la apertura bucal y ocasionalmente luxacin mandibular.
El diagnstico es bsicamente clnico mediante la observacin de la presencia de estos signos
descritos anteriormente y la exploracin mediante la palpacin dolorosa de la articulacin al
abrir y cerrar la boca. En ciertos casos en que los clics no sean audibles o palpables, puede ser
utilizada la auscultacin con fonendoscopio para descartar su presencia.
El estudio radiogrfico es bsico en la confirmacin diagnstica. En primer lugar, se debera
solicitar una ortopantomografa que nos proporcionar una visin sea general de los maxilares
y de la articulacin del paciente, para descartar lesiones seas en la regin. Pero, en la
actualidad, la exploracin principal para el diagnstico de la ATM es la resonancia magntica
(RM) que nos da una visin dinmica de la articulacin (en apertura y cierre) y nos permite
valorar los tejidos blandos y el menisco articular. La RM tiene una exactitud del 85% para la
posicin del disco, del 77% para la forma y del 100% para anomalas seas; pudiendo
elevarse al 95% para la posicin del disco si realizamos cortes coronales y sagitales.
Desde la utilizacin de la RM en el diagnstico de esta patologa se ha podido objetivar que la
luxacin anterior del menisco est presente en la casi totalidad de los casos, y la mayora de
enfoques teraputicos intentan, si es posible, reposicionarlo. La tomografa (TC) de la
articulacin es otra buena exploracin complementaria, pero proporciona mejor informacin
sea que del menisco articular.

J. Falgs Franco
Tratamiento
El tratamiento es combinado y en muchos casos con xito relativo ya que la presencia del
cuadro, como hemos visto antes, est en relacin con el estrs y la personalidad tipo A del
paciente, que condiciona toda la teraputica. Los dos aspectos ms importantes a la hora del
tratamiento son eliminar el estrs y relajar-estabilizar la articulacin con la colocacin de una
frula de descarga. El escaln teraputico debera iniciarse con el simple control del estrs,
aadiendo algn analgsico -antinflamatorio, si es preciso, y esperando ver la evolucin del
caso. Si el cuadro repite con frecuencia o se ven en las piezas dentales del paciente los tpicos
desgastes del bruxismo o se objetiviza un clic articular con dolor nos debera hacer pensar en
la conveniencia de colocar una frula de descarga de esa articulacin.
El estilo de vida es lo ms importante; si existe, hay que reducir el estrs y la ansiedad de los
pacientes identificando la causa, eliminar todas las sustancias excitantes (caf, t, alcohol) y
recomendar una dieta blanda para que no sobrecargue la musculatura masticatoria.
Tambin sera recomendable dormir en decbito supino para mantener alineados cuello y
mandbula.
El tratamiento farmacolgico se basa en el uso combinado de analgsicos o antinflamatorios
dependiendo del cuadro, con miorrelajantes o ansiolticos (metocarbamol o tetracepam) para
mejorar el espasmo y la ansiedad del paciente ya que la relacin entre el estrs, la depresin y
la ansiedad con la hiperactividad muscular y, por tanto, con el dolor miofacial parece
demostrada (Bagn, 1995), por lo que en ciertos casos con un gran componente de ansiedad-
depresin puede ser til la toma de alguno de los siguientes frmacos: doxepina
(anticolinrgico y antiserotonnico): 25-50 mg/da durante 3 semanas. Amitriptilina
(antidepresivo tricclico): 50-100 mg/da de duracin variable segn el cuadro. Alprazolam
(ansioltico): 0,25-0,50 mg/8-12 horas/10-15 das. Ciclobenzaprina (miorrelajante): 10-20
mg/8 h/2-3 semanas.
De existir slo tensin psquica moderada y ansiedad sin depresin suele ser suficiente el
tratamiento con ansiolticos a dosis moderadas.
Algunos autores describen la utilizacin de las infiltraciones locales anestsicas consiguiendo
una mejora importante del cuadro tanto inicialmente (postinfiltracin) como transcurridos
varios das, en donde el dolor vuelve a aumentar, pero sin llegar al nivel inicial previo al
tratamiento.
El tratamiento analgsico-antinflamatorio junto con miorrelajantes y frula de descarga estara
indicado en los casos de intensidad moderada. Dejar evolucionar la frula de descarga durante
2-3 meses, y si no mejora asociar con fisioterapia, ultrasonidos o cualquier otra tcnica que
pueda mejorar el cuadro: acupuntura, TENS, etc. En los casos graves hay que realizar
artroscopia y tratamiento quirrgico.
La realizacin de ejercicios puede mejorar, en algunos casos, la sensacin de dolor y espasmo.
Recordemos que la alteracin de la columna vertebral (cervical), segn diversos autores,
tambin puede ser un agente etiolgico de la patologa. Por tanto, la mejora de la espasticidad
articular vertebral puede tambin mejorar el cuadro. Se ha descrito que el masaje o la
compresin de los puntos gatillo pueden mejorar la sintomatologa.
El calor local, o la aplicacin de ultrasonidos en perodos de 5 a 10 minutos, realizando 10
sesiones en 2 semanas, puede disminuir la inflamacin y mejorar la miorrelajacin.
Se utilizan tambin como alternativas teraputicas el biofeedback en casos que el paciente no
logre conseguir la relajacin muscular necesaria, la acupuntura para aliviar el dolor, as como
la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) y la ionoforesis.
Las frulas oclusales (frulas de descarga) se utilizan para conseguir la relajacin muscular
permitiendo llevar la mandbula a su posicin de reposo para, posteriormente, si es necesario,
realizar una rehabilitacin oclusal para reposicionar el menisco (adelantado) en su posicin
correcta articular. Consiste en la colocacin de una frula o placa de descarga realizada en
acrlico, que se utiliza para dormir y que al interponerse entre la arcada dentaria superior e
inferior, no deja que los dientes contacten entre s (evita el bruxismo) y entreabre algo la boca,
lo que permite que la musculatura masticatoria se encuentre relajada en esta posicin.
Una vez instaurada debera irse controlando y ajustando cada 15 das, y evaluar los resultados,
no antes de 1-2 meses en la mayora de los casos.
La artroscopia es una tcnica poco utilizada en nuestro medio. La artroscopia diagnstica
estara indicada en casos de dolor que no cede con el tratamiento habitual, hipomovilidad
articular, realizacin de biopsias, para precisar el diagnstico prequirrgico. La artroscopia
quirrgica estara indicada en aquellos pacientes en los que el dolor no cede, para el
tratamiento de lo observado en la artroscopia diagnstica y en patologa discal. Normalmente
la artroscopia se realiza ambulatoriamente.
La ciruga abierta se suele indicar en un 7-10% de los pacientes. Esencialmente en casos de
anquilosis, tumores, traumatismos graves, luxaciones recidivantes, sndrome de dolor
disfuncin (estadios 4 y 5 de Wilkes), es decir, en cronicidad del dolor con limitacin en la
movilidad y cambios degenerativos del disco y tejidos duros.
La mayora de los cuadros de patologa de ATM que acuden a nuestras consultas estarn
encuadrados en el sndrome de dolor disfuncin, y una vez descartadas otras posibles
etiologas ms graves, deberamos enfocar nuestro tratamiento con la combinacin
farmacolgica analgsico-ansioltica en primer lugar y si no mejora recomendar la colocacin
de una frula de descarga oclusal.

J. Falgs Franco
Patologa de la mucosa bucal
La mucosa bucal est provista de un epitelio malpighiano, pavimentoso poliestratificado, sin
tendencia a tener capa crnea a excepcin de las zonas en que fisiolgicamente estn
traumatizadas (paladar duro y regin gingival). En estas zonas la respuesta al gran rozamiento
mecnico fisiolgico recibido (masticacin y cepillado) se caracteriza por la presencia de
queratinizacin o ms bien paraqueratinizacin, ya que hay conservacin de ncleos en los
estratos superficiales (paraqueratosis). Su superficie es lisa a excepcin de la regin dorsal de
la lengua que est cubierta de papilas.

J. Falgs Franco
Alteraciones del color (discromas)
El color normal de la mucosa bucal es rosa plido, un poco ms blanquecino en la superficie
dorsal lingual por la presencia de las papilas filiformes.
Discromas de naturaleza estructural
Destacaramos los puntos de Fordyce que se presentan a partir de los 40 aos, localizados
caractersticamente en ambas mucosas yugales dando el aspecto de pequeos granos (blanco-
amarillentos) del tamao de la cabeza de un alfiler diseminados en gran nmero. Se deben a la
presencia de glndulas sebceas heterotpicas y no requieren tratamiento.
Entraran tambin en este apartado las discromas por alteraciones epiteliales como las
leucoplasias (posteriormente tratadas) y las alteraciones del corion como las manchas
vasculares (angioma, hemangioma, etc.).
Discromas pigmentarias
Tanto exgenas (bismuto, plomo, mercurio, oro, arsnico, etc.) como endgenas (hemosiderina,
bilirrubina, etc.). Las ms frecuentes son las pigmentaciones exgenas por amalgama
(obturaciones) que dan una coloracin negruzca caracterstica en la vecindad de la pieza
tratada. Tal como se ha indicado en el apartado de las lesiones gingivales, existe una
coloracin especfica negruzca de las encas, ligado a la raza de personas mediterrneas muy
morenas, gitanos, negros, etc., que se considera completamente fisiolgica.

J. Falgs Franco
Lesiones mucosas por agentes mecnicos, qumicos y fsicos
Mucosa mordisqueada o morsicatio bucae
Constituye una lesin mnima muy frecuente, consecutiva al hbito yatrognico del mordisqueo
continuo de la mucosa yugal, que se da en personas nerviosas y bruxmanos. Clnicamente no
hay sntomas, y se objetiviza como una lesin blanca normalmente en forma lineal. El
diagnstico diferencial debe realizarse con las leucoplasias, liquen y candidiasis. El
tratamiento consiste en que el paciente abandone el hbito, y si fuera preciso incluso colocar
frulas de descanso nocturno para que no se muerdan.
lceras traumticas
Producidas al morderse accidentalmente, prtesis, rozaduras de dientes, cepillado, etc.
Clnicamente son poco profundas, con los bordes no evertidos, suelo limpio y no duras al tacto.
Se debe realizar diagnstico diferencial con carcinoma. Algunos autores consideran las lceras
traumticas persistentes como predisponentes al desarrollo de neoplasias. Su tratamiento
consiste en eliminar la causa y si no desaparecen en 15 das deben ser biopsiadas.
Lesiones por contacto directo de la mucosa
Algunos pacientes con odontalgia colocan un comprimido de cido acetilsaliclico (AAS) en la
mucosa de vecindad de la pieza causal como terapia antilgica, producindose lesiones por el
efecto custico sobre la mucosa. Otras causas pueden ser por contacto con nitrato de plata o
algunos colutorios. Clnicamente se observa una pelcula blanquecina que se desprende
dejando un fondo eritematoso. No precisa tratamiento.
Estomatitis medicamentosa
Se produce por alergia a ciertos frmacos por va oral (mecanismos de inmunidad humoral). La
clnica aparece a las 24 horas de la ingesta y se puede observar una reaccin que va desde el
eritema, vescula, ampollas y costra. El diagnstico se realiza por la clnica y el antecedente.
El diagnstico diferencial se debe realizar con la primoinfeccin herptica. El tratamiento,
dependiendo del grado de afectacin, se realiza con antihistamnicos o corticoides.
Estomatitis por contacto
La estomatitis por contacto se desarrolla por materiales de uso odontolgico (inmunidad
celular). La clnica aparece entre las 48-72 horas del contacto, con eritema, vesculas,
ampollas, lceras y costras en la zona de contacto. El diagnstico se establece por el
antecedente. El tratamiento consiste en identificar el alergeno.
Lesiones mucosas por irradiacin (radioterapia)
Los efectos de las radiaciones ionizantes en neoplasias de cabeza y cuello se clasifican en 4
grupos:
Xerostoma. Al quedar afectadas las glndulas salivares mayores. Se pueden utilizar sustitutos
de saliva artificial o administrar pilocarpina (si la atrofia glandular no es total).
Mucositis. Aparece sobre las 2 semanas postirradiacin, como un enrojecimiento de la mucosa
oral pasando ms tarde a formar unas placas blancas en el rea donde el haz de rayos ha
incidido. Pueden llegar a ulcerarse en su estadio ms avanzado. Estas lesiones son dosis-
dependientes mejorando cada vez que cesa la irradiacin. El tratamiento local consiste en la
utilizacin de soluciones con anestsicos locales y clorhexidina al 0,12%.
Alteraciones dentarias. Mayor facilidad a padecer caries por la falta de salivacin. Es
preciso realizar prevencin con flor tpico.
Osteorradionecrosis. Es la afectacin del tejido seo de los maxilares, siendo ms frecuente
en la mandbula al estar menos irrigada. Puede instaurarse de forma aguda, pero lo comn es
que se inicie de forma crnica e insidiosa. El primer sntoma suele ser el dolor que acostumbra
a ser constante, aumentando con el calor y la palpacin. Puede aparecer una lesin ulcerada en
la unin de la mucosa con el hueso. El estudio radiogrfico demuestra la presencia de una zona
de intensa radiolucidez con bordes difusos. La presencia de secuestros seos complica el
cuadro y deben ser eliminados con una intervencin quirrgica cuidadosa y mnima. Influye en
la etiopatogenia de este proceso la higiene oral del paciente, el hbito de ingerir alcohol y la
presencia de infecciones crnicas en las piezas dentales.
Sera adecuado que todo paciente que deba ser sometido a radioterapia de cabeza y cuello
fuera antes revisado por un odontoestomatlogo a fin de realizar el tratamiento higinico dental
preciso antes de 15 das del inicio de las sesiones, para evitar en gran parte la aparicin de
complicaciones intraorales. Posteriormente a la radioterapia, no se deberan practicar
exodoncias dentales hasta despus de un ao. Existen protectores intraorales plomados para
minimizar la irradiacin en las zonas no afectadas por el proceso neoplsico.

J. Falgs Franco
Leucoplasia
La leucoplasia es una mancha o placa blanca que no puede desprenderse por el raspado ni
clasificarse como otra enfermedad (Pindborg). Es considerada una lesin precancerosa.
Epidemiologa
Aparece en un 3-4% de la poblacin general, siendo ms frecuente en hombres que en mujeres
(74,1-25,9%) y, aunque se puede presentar en cualquier fase de la vida, es ms comn a partir
de los 40 aos. En su etiologa se incluyen los factores irritativos locales, como el tabaco, o
los traumatismos repetidos (rozaduras por caries, prtesis, etc.), y otros generales (sfilis,
hipovitaminosis A y B, hipercolesterolemia, virus, candidiasis, anemia (sndrome de Plummer-
Vinson), arsnico y factores inmunolgicos).
La localizacin ms frecuente corresponde a la regin retrocomisural yugal (45%), encas
(33%), lengua (21%) (fig. 60.4), suelo de la boca (5%) y paladar (5%), siendo esta ltima
ubicacin caracterstica de los fumadores de pipa.
Sintomatologa
En la mayora de los casos cursa de forma asintomtica (82%) o con molestias inespecficas.
Motivo de consulta
El diagnstico se realiza de un modo casual en el 60% de los casos, al realizar una exploracin
habitual, y tan slo en el 40% el paciente ve o nota molestias que le inducen a consultar.
Existen diferentes clasificaciones clnicas de las leucoplasias. Utilizaremos la descrita por
Grinspan.
Grado I o leucoplasia maculosa. Es una mancha blanca (blanco-amarillenta), homognea no
delimitada y rodeada de un rodete rojo de Schwimmer, no indurada pero con ligera prdida de
flexibilidad del epitelio.
Grado II o leucoplasia queratsica. La placa blanca es perlada, indurada, spera y rugosa.
Puede dar un aspecto moteado. Aqu ya existe una ligera elevacin sobre la superficie mucosa.
Grado III o leucoplasia verrugosa. La superficie es irregular, elevada y spera, pudiendo
estar fisurada o no (aspecto de coliflor).
Diagnstico
El diagnstico inicial siempre es clnico al visualizar la lesin, pero el diagnstico definitivo
se realiza mediante biopsia.
El porcentaje de malignizacin de las leucoplasias se sita entre el 0,13 y el 17,5%, siendo el
condicionante ms importante la existencia de displasia epitelial, en cuyo caso se malignizan
entre el 9 y el 36%. Con relacin a la localizacin, las que asientan en la superficie ventral de
la lengua y en el suelo de la boca (ambas poco frecuentes) son las que sufren mayores ndices
de malignizacin.
Tratamiento
En primer lugar, se deben eliminar todos los factores etiolgicos implicados en su gnesis. As,
explicaremos al paciente la necesidad de no fumar y evitar el alcohol. A continuacin,
deberemos descartar y eliminar los posibles factores irritativos locales de tipo protsico o
dental. Por lo tanto, puliremos las cspides excesivamente puntiagudas que puedan rozar y
alisaremos las prtesis en las zonas de roce. Si a la semana no mejora se debera proceder a
retirar la prtesis y si se considera necesario, exodonciar las piezas dentales causales.
Es importante que, si en el plazo de 10 o mximo 15 das no mejora, se realice una biopsia. En
leucoplasias retrocomisurales de tipo moteado o nodular, hay que tener en cuenta la accin de
Candida, bien como agente que sobreinfecta la lesin ya existente o, por el contrario, como
agente etiolgico primario de la leucoplasia, por lo que algunos autores recomiendan junto con
eliminar tabaco, alcohol y factores irritativos locales, iniciar tratamiento con nistatina durante
un mes.
Tal como hemos indicado, si transcurridos 15 das despus de eliminar todos los factores
irritativos y realizar tratamiento antifngico tpico, la lesin no mejora y persiste, se debe
realizar una toma bipsica, de cuyo resultado depender nuestra actitud teraputica posterior.
As, si no hallamos signos de displasia epitelial (leucoplasias benignas) y la lesin por ser
amplia no ha sido eliminada en su totalidad al realizar la biopsia, podemos realizar tratamiento
con vitamina A o cido retinoico (parenteral o tpico al 0,1-0,3% en orabase), aunque dada su
toxicidad por va parenteral, se puede seguir una conducta expectante con controles de la lesin
cada 4-6 meses sin tratamiento farmacolgico.
Si, por el contrario, el resultado de la biopsia es demostrativo de displasia se debe realizar una
extirpacin quirrgica amplia de la lesin. Otras tcnicas seran la electrocoagulacin o la
criociruga (con una tasa de recidiva del 20%).

J. Falgs Franco
Liquen plano oral
La palabra liquen (del latn) se utilizaba para designar ciertas afecciones cutneas que
producan formas semejantes a ramas, hojas de plantas y dibujos caractersticos.
Es una de la lesiones ms prevalentes de la mucosa oral (0,2-2%) y con la que necesariamente
se deber establecer diagnstico diferencial en caso de leucoqueratosis (manchas blancas). Es
ms frecuente entre los 30-70 aos y en el 80% afecta a las mujeres.
Etiopatogenia
El liquen plano es una entidad que podra encuadrarse dentro de la dermatologa psicosomtica
y la neuroinmunologa cutnea. Los factores psicosomticos son quiz los que tienen un papel
ms importante en la etiologa de esta enfermedad. Normalmente aparece en sujetos
hipersensibles, irritables y nerviosos. No obstante, la etiologa ms actual es la autoinmune,
debido a la presencia de un denso infiltrado de linfocitos T en el corion y en la zona basal de la
lesin. En la etiopatogenia del liquen intervienen los siguientes grupos de factores:
predisponentes (hereditarios), inmunolgicos (causantes de las lesiones), desencadenantes
(psicosomticos, frmacos como las sales de oro, antipaldicos, estreptomicina, AINE,
metildopa, furosemida, espironolactona, captopril, hidroclorotiacida, etc., materiales
odontolgicos y bacterias) agravantes de las lesiones (locales; como los traumatismos
dentarios ocasionados por prtesis y, generales, como la diabetes o el estrs).
Clnica
Pueden existir lesiones mucosas y drmicas. Las lesiones drmicas consisten en una formacin
maculopapulosa, roja en la periferia, con disposicin redondeada o anular y que es
pruriginosa. Su localizacin preferente es en las extremidades y en las zonas de pliegues. De
los casos que inicialmente son mucosos tan slo un 10-20% afectan tambin la piel. La
localizacin oral por excelencia es la mucosa yugal (80-90%), lengua y encas (gingivitis
descamativas crnicas). La lesin oral caracterstica es la de una lesin blanca
leucoqueratsica, poco brillante y de disposicin fundamentalmente lineal estriada (estras de
Wickham).
Formas clnicas orales
Reticulares (blancas). Son asintomticos o dan ligeras molestias, presentndose normalmente
en la mucosa yugal posterior (bilateral), cursando con la aparicin de unas lneas blancas
estriadas.
Atrfico-erosivas (rojas). Ocasionan molestias o dolor dependiendo de las erosiones y la
localizacin. Se pueden presentar en cualquier lugar de la boca: en la lengua, ocasionando
depapilaciones y erosiones, y/o en las encas, cursando como gingivitis descamativas, siendo
lo ms frecuente encontrar formas mixtas reticulares y atrfico-erosivas (fig 60.5).
Evolucin
La evolucin es compleja dependiendo en gran parte de la respuesta psicolgica ante el
problema de fondo. Normalmente, cursa de forma crnica (brotes) con mejoras y
exacerbaciones del cuadro. Se describe una evolucin del 10% en la curacin a los 5 aos,
independientemente del cuadro clnico, y en relacin con la cantidad de infiltrado inflamatorio
(a menor infiltrado ms tendencia a la curacin).
La OMS considera el liquen oral como una lesin premaligna, que se canceriza en el 2,5% de
los casos (Silverman, 1991).
Tratamiento
Es necesario tratar las alteraciones psicosomticas del paciente, as como eliminar los
traumatismos locales (dentales-prtesis) si existen, o compensar los cuadros metablicos
presentes como la diabetes. Deben eliminarse todos los irritantes locales como caf, tabaco,
alcohol, especias, etc.
En los lquenes reticulares asintomticos lo ms prioritario es tranquilizar al paciente y
revisarlo peridicamente, eliminando ciertos hbitos como el tabaco, alcohol, etc., sin que sea
necesario realizar tratamiento farmacolgico.
En los lquenes atrfico-erosivos localizados utilizaremos pomadas de triamcinolona o cido
retinoico con orabase.
En los lquenes atrfico-erosivos generalizados indicaremos corticoides por va oral y, en
ciertos casos, y dependiendo de la tolerancia del paciente, cido retinoico.
De acuerdo con este esquema, en los lquenes sintomticos podremos utilizar las siguientes
pautas teraputicas:
- Retinoides por va local (cido retinoico al 0,1%. 3-4 veces da en orabase) o general
(etretinato 75 mg/da, acitretn 30 mg/da, cido 13-cis-retinoico 1 mg/kg/da). Debe prestarse
atencin a la posible aparicin de efectos secundarios (hepatotoxicidad).
- Corticoides locales (triamcinolona en solucin acuosa al 0,1%/3-4 veces al da,
infiltraciones perilesionales (40 mg triamcinolona depot/1 cada 10 das), aerosoles (valerato
de betametasona 800 mg/da), hemisuccinato de hidrocortisona, valerato de betametasona o de
triamcinolona acetnido al 0,3% en orabase 3-4 veces al da) o por va general (prednisona 40
mg/da /5 das, seguidos de 20 mg diarios durante otro 7 das ms).
- Ciclosporina: en enjuagues (5 mL de solucin al 10% en aceite de oliva de 0,4 de acidez)
que se mantienen 5 minutos en la boca, 3 veces al da durante 8 semanas. Es de reciente
utilizacin, con resultados satisfactorios sobre todo en las formas erosivas.
- Otros: PUVA (0,6 mg/kg de 8-metoxipsoralen, 2 horas antes de irradiacin/cada 2-3 das) y
luz ultravioleta de 320-400 nm de longitud de onda.

J. Falgs Franco
Eritroplasia
La eritroplasia de Queyrat es una lesin de color rojo intenso, de tamao no muy grande, de
localizacin mltiple o aislada, y de difcil identificacin por ser muy semejante a la
ocasionada por una gran cantidad de procesos reactivos de la mucosa bucal. La concomitancia
con lesiones leucoqueratsicas facilita su identificacin y valoracin clnica. En un estudio
realizado por Pindborg el 14% de 35 lesiones desarrollaba un carcinoma invasor desde el
punto de vista histolgico, y el 41% displasia epitelial. De aqu la importancia en el
diagnstico de esta entidad considerada como una lesin precancerosa.

J. Falgs Franco
Estomatitis aftosa recidivante
Es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por la aparicin de brotes de lesiones
aftosas en la mucosa bucal. Es la lesin vesiculosa ms frecuente en la cavidad oral (17%) y la
que genera ms consultas al especialista. Afecta a individuos jvenes, y suele ser crnica y
recidivante. La lesin es vesculo-ulcerosa sobre una base eritematosa. El fondo es
inicialmente amarillento y toma despus un tono grisceo.
La etiopatogenia no est claramente definida y tan slo puede hablarse de la existencia de un
gran nmero de factores predisponentes o desencadenantes. Podra existir un componente
inmunolgico ya que se hallan valores elevados de IgG, IgA e IgE. Tambin en los ltimos aos
se relaciona el factor hereditario de las aftas, con los antgenos de histocompatibilidad HLA-
DR2, DR4, DR7, B15 y CW3. Como factores predisponentes se describen: dficit de hierro,
cido flico, vitamina B
12
, alergias (atopias, alimentos como chocolate, quesos, crustceos,
ctricos, uva, meln, leche, etc.), menstruacin (en algunas mujeres jvenes aparecen aftas en
relacin con el ciclo menstrual y mejoras durante el embarazo), estrs y ansiedad,
traumatismos locales, intolerancia al gluten, enfermedades sistmicas (sndrome de Behet,
neutropenia cclica, SIDA, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn).
Formas clnicas
En el 80% de los casos corresponden a aftas menores que aparecen con ms frecuencia en la
infancia y adolescencia, pero tambin en adultos, sobre todo del sexo femenino. Las lesiones
aparecen en nmero de 2-3, son ovaladas de tamao menor de 1 cm, con bordes eritematosos,
suelo limpio, sin adenopatas, y evolucionan a la remisin espontnea en 7-14 das.
Las aftas mayores constituyen entre un 8-12% del total y aparecen generalmente en la poca
media de la vida. Las lesiones tienen un tamao mayor de 1 cm, son profundas, muy dolorosas,
con adenopatas y tardan mucho ms en curar (20-30 das), dejando cicatrices residuales. El
diagnstico diferencial hay que hacerlo con los siguientes procesos:
Ulceraciones herpticas recurrentes: lesiones muy pequeas, a veces puntiformes, en nmero
muy elevado (hasta 100), con tendencia a unirse formando lceras ms grandes, ms dolorosas
que las aftas menores y menos que las mayores, muy recidivantes con constantes brotes y con
un perodo evolutivo de alrededor de 2 semanas.
Tratamiento
Dadas las caractersticas de esta entidad nosolgica que cursa en brotes, de forma crnica, el
tratamiento no suele producir resultados muy brillantes. Hay que descartar los procesos
sistmicos y eliminar posibles factores predisponentes. El tratamiento farmacolgico local se
realiza con antispticos (gluconato de clorhexidina al 0,12% en enjuagues), antibiticos
(tetraciclinas tpicas), corticoides (triamcinolona, fluocinolona, propionato de clobetasol,
betametasona valerato (en aerosol, etc. ). Por va general puede estar indicada la
administracin de glucocorticoides, colquicina, levamisol, interfern, sulfato de cinc,
talidomida, etc.

J. Falgs Franco
Infecciones de la cavidad oral por el virus del herpes simple
La afectacin por virus del herpes se produce por contacto de las partculas vricas con clulas
epiteliales de la mucosa o piel, o por saliva. El perodo de incubacin acostumbra a ser de una
semana aunque puede variar entre 1 y 27 das, emigrando el virus por las terminaciones
nerviosas sensitivas de la piel o mucosas al cuerpo ganglionar donde penetra en el ncleo
formando nuevas partculas vricas. El genoma vrico, despus del episodio inicial queda
acantonado en el ncleo celular, donde puede reactivarse por motivos no bien conocidos. Hasta
los aos sesenta, el 90% de los adultos tenan anticuerpos, en la actualidad este porcentaje ha
disminuido a la mitad. La mayora de los pacientes con anticuerpos estn asintomticos y
menos de la mitad tienen recurrencias (47% con Ac-VHS-1 y un 20-30% con Ac-VHS-2).
Cuadro clnico oral
Se describen tres formas clnicas principales:
1. Gingivostomatitis herptica primaria. Se presenta entre los 7 meses y los 5 aos de edad.
En el 1% de los casos se puede manifestar en el recin nacido por una meningoencefalitis y
septicemia mortal. Cursa con fiebre alta (39-40), malestar e inapetencia, pudiendo detectarse
adenopatas submandibulares inflamatorias. A los 3-4 das aparece una gingivitis generalizada
y 1-2 das ms tarde se instauran lesiones vesiculosas por toda la boca, que se erosionan
causando dolor intenso al masticar, deglutir o incluso al hablar, desapareciendo
espontneamente a los 10-15 das.
2. Herpes recurrente con inmunidad normal.
- Herpes labial. Es muy frecuente, apareciendo siempre en el mismo lugar con intervalos
regulares y ante ciertos factores desencadenantes como menstruacin, fiebre, luz solar-
ultravioleta, emociones, estrs, traumatismos mecnicos locales, alergias y trastornos
gastrointestinales. La localizacin de esta lesin suele ser en la mucosa labial externa, junto a
las comisuras y cursa con un perodo prodrmico con escozor y tensin en la zona donde
aparecer la lesin. Despus de 2-3 das brotan vesculas, entre 8 y 10 y de 1 a 10 mm de
dimetro, en forma de ramillete, que luego confluyen y que tienen un contenido claro.
Evolucionan hasta desecarse y dar costra, producindose la resolucin a los 7-10 das.
- Herpes intraoral. Es tambin bastante frecuente, pero menos que el herpes labial. Se localiza
en la mucosa masticatoria intraoral, siendo casi asintomtico o produciendo solamente muy
ligeras molestias. Cursa con vesculas de bordes irregulares.
3. Herpes recurrente en pacientes inmunodeprimidos. Aparece en un 15-40% de estos
pacientes, con localizacin variada en paladar, rebordes alveolares, lengua, etc. Cursa con la
presencia de 3-8 vesculas que ocasionan lceras crateriformes, con mrgenes blanquecinos
muy grandes. Son muy dolorosas al comer, deglutir y al hablar. Su curso es lento y tardan en
curar. Suelen aparecer con neutropenias de 100/mL o menos, siendo muy frecuentes en los
casos de leucemia y SIDA.
El diagnstico en la mayora de los casos es clnico, ya que la distribucin perioral, e
intraoral, la presencia de vesculas agrupadas en racimo y la recurrencia en la misma
localizacin permiten establecerlo con cierta facilidad, aunque en ciertos casos se puedan
utilizar otros mtodos como: citologa exfoliativa e histopatologa, cultivo y aislamiento del
virus, deteccin de antgenos vricos, microscopia electrnica y serologa.
Tratamiento
En la gingivostomatitis herptica primaria se debe instaurar durante los primeros das una dieta
lquida y/o blanda con alimentos tibios, para no provocar un aumento del dolor con la
masticacin. Asimismo, si el dolor es intenso o hay fiebre, se deben prescribir analgsicos y
antipirticos exentos de excipiente alcohlico. Los agentes secantes como la locin de
calamina o glicerina con perxido de carbamida pueden ser tiles. En la tabla 60.3 se detalla el
tratamiento farmacolgico especfico del herpes simple.

J. Falgs Franco
Candidiasis orales
En los ltimos aos han aumentado los estudios sobre candidiasis oral, sobre todo en relacin
con la infeccin por VIH. Existen ciertas particularidades en la cavidad oral, como la acidez
que comporta un medio adecuado para el desarrollo fngico. Para aliviar la sintomatologa se
pueden realizar colutorios con antifngicos. Las especies de Candida estn presentes en la
cavidad oral en forma saprofita, pudiendo ciertos factores del husped, bacterianos o del
ambiente, cambiar el equilibrio del medio, y provocar la patogenicidad de Candida. Entre los
factores que favoreceran la colonizacin por Candida podemos destacar:
Generales
- Infeccin por VIH.
- Diabetes.
- Tratamientos con antibiticos o corticoides.
- Leucemias y/o tratamiento con quimioterpicos.
- Carencias vitamnicas.
Locales
- Portadores de prtesis dentales.
- Utilizacin de chupetes.
- Hbitos de mordisqueo de la mucosa yugal.
- Prdida de la dimensin vertical (en desdentados).
- Falta de higiene.
Tal como vemos en la tabla 60.4 las candidiasis orales se clasifican en los apartados que
siguen:
Candidiasis agudas primarias
Candidiasis seudomembranosa aguda (muguet). Se presentan como placas blancas en forma
de copos, que se desprenden, y que pueden ubicarse en cualquier localizacin oral. Dan escasa
sintomatologa. En los ltimos aos se han descrito frecuentemente estos cuadros en la
infeccin por VIH.
Candidiasis eritematosas agudas. Pueden ser el resultado de la evolucin de un muguet
persistente, o iniciarse como eritematosas. En lugar de placas blancas hay reas eritematosas y
erosivas, pudiendo localizarse en cualquier parte de la boca, pero sobre todo en el dorso
lingual. Son frecuentes despus de la toma prolongada de antibiticos o corticoides.
Candidiasis crnicas primarias
Candidiasis eritematosas crnicas. Normalmente se localizan en la lengua en donde
desaparecen las papilas filiformes, adquiriendo la superficie un aspecto liso y rojo. Cursan con
escozor y ardor. Son frecuentes en edades avanzadas y en portadores de prtesis dentales con
mala higiene.
Candidiasis hiperplsica crnica. Se trata de placas blancas que no se desprenden con el
raspado, persistentes en el tiempo y que se localizan fundamentalmente en lengua, labios y
mucosas yugales. Son prcticamente idnticas a las leucoplasias producidas por otros factores
etiolgicos, siendo muy difcil el diagnstico por la clnica. Deberemos efectuar tinciones
especiales (PAS) y estudios de los anticuerpos anti-Candida, que suelen dar titulaciones
elevadas.
Candidiasis mucocutnea crnica. Suelen deberse a un defecto en el sistema inmunitario y se
manifiestan por formas seudomembranosas, granulomas localizados o formas hiperplsicas.
Son muy resistentes al tratamiento convencional. Existen cuatro variedades (tabla 60.4). Su
diagnstico se puede realizar por frotis citolgicos, cultivos de Candida, estudios serolgicos
y biopsia.
Lesiones asociadasa infecciones candidisicas
Estomatitis protsica. La candidiasis asociada a prtesis dental es un cuadro muy frecuente y
puede presentar diversos grados de extensin:
- El tipo I de Newton es localizado y se caracteriza por una lesin hipermica puntiforme.
- El tipo II de Newton es una lesin eritematosa generalizada que afecta a parte o a toda la
mucosa palatina cubierta por la prtesis.
- El tipo III es de aspecto granular (hiperplasia papilar inflamatoria) y afecta la parte central
del paladar duro y bordes alveolares.
Este tipo de candidiasis da escasa sintomatologa, y su etiopatogenia est en relacin con la
poca higiene y los microtraumas producidos por la prtesis.
Queilitis angular. Es una lesin multifactorial (anemia, dficit vitamnico, prdida de
dimensin vertical en desdentados, etc.) y que en los ltimos aos se relaciona estrechamente
con los pacientes infectados por VIH, en donde acostumbra a ser crnica y coincidir con una
candidiasis intraoral. A veces se sobreaade infeccin por Staphylococcus aureus, aunque la
presencia de queilitis en jvenes nos debe hacer sospechar la relacin con el VIH.
Tratamiento de la candidiasis oral
El tratamiento de eleccin contina siendo la nistatina. Tpico: enjuagues con nistatina, 5-10
mL 3 veces al da o 1-2 grageas de 500.000 UI, disueltas en la boca 3 veces al da. La
deglucin de la solucin puede contribuir al tratamiento de la candidiasis esofgica subclnica
en pacientes inmunodeprimidos. Esta suspensin no es absorbida por el tracto gastrointestinal
y, salvo por su sabor amargo, carece de efectos adversos. La duracin del tratamiento debe ser
entre 2 y 4 semanas, y se recomienda seguir 1-2 semanas ms despus de la desaparicin
clnica de la infeccin.
En casos de intolerancia a la nistatina o falta de respuesta clnica a dicho frmaco puede
utilizarse miconazol gel oral 3 veces al da. En la candidiasis oral del lactante (muguet), el
tratamiento se realiza con miconazol tpico 25 mg 4 veces al da durante 7 das.
El tratamiento oral con ketoconazol oral (200-400 mg en dosis nica diaria durante 7-15 das):
tambin es efectivo y puede ser de eleccin cuando existe una esofagitis concomitante. Presenta
muchos efectos secundarios por lo que hoy se recomiendan tambin el fluconazol o el
itraconazol ambos a la dosis de 100 mg al da en dosis nica durante 7-15 das.

J. Falgs Franco
Patologa lingual

J. Falgs Franco
Lengua fisurada (escrotal o plegada)
Aparece en un 5-7% de la poblacin general, siendo ms frecuente en deficientes mentales
(46,8%). Es debido a una malformacin en el desarrollo, siendo habitual encontrar asociadas
las lenguas fisuradas y las geogrficas. Es una de las manifestaciones del sndrome de
Melkersson-Rosenthal. Cursa con fisuras linguales marcadas, normalmente asintomticas, en
las que slo se desarrollan sntomas si se introducen restos alimentarios. No precisa
tratamiento, slo higiene lingual con cepillo.

J. Falgs Franco
Lengua geogrfica
La presenta entre el 1 y el 2% de la poblacin, siendo ms frecuente en los hombres, sobre
todo en la poblacin infantil, asocindose a dermatitis seborreica, bronquitis espstica,
atopias, alergias, psoriasis y lengua fisurada. La etiologa es desconocida, aunque es frecuente
en pacientes con ansiedad. Cursa con la presencia de una placa de color rojo, lisa, brillante, en
el dorso de la lengua en forma de crculo irregular que le da un aspecto de mapa geogrfico. El
proceso es casi asintomtico y los pacientes slo refieren sensacin de ardor y quemazn en la
regin depapilada. El tratamiento consiste en suprimir irritantes locales como tabaco, y alcohol
y prescribir si es preciso enjuagues con antispticos o anestsicos o administrar un complejo
vitamnico B.

J. Falgs Franco
Lengua vellosa
Se produce por la hipertrofia de las papilas filiformes del dorso lingual, en los dos tercios
anteriores por delante de la V lingual. Entre las papilas hipertrofiadas se encuentran colonias
bacterianas (bacteroides, Actinomyces, etc.) y Candida. La pigmentacin caracterstica es
negruzca (aunque puede variar del blanco-amarillento a negro) y corresponde al pigmento
frrico y a los derivados de la accin microbiana. Entre los factores involucrados en este tipo
de lengua estn los antibiticos, corticoides, quimioterpicos, tabaco, alcohol, mala higiene, t,
caf, cambios en el pH bucal, dficit de vitamina A, C, agentes oxidantes, diabetes, etc. Puede
cursar con halitosis, quemazn y ardor, aunque normalmente el paciente consulta por el aspecto
de la lengua.
El tratamiento consiste en eliminar el agente etiolgico, buena higiene bucal con cepillado
lingual y tratamiento antimictico por la posibilidad de colonizacin por Candida.

J. Falgs Franco
Lengua dentada
Es muy frecuente, producindose por una excesiva presin de la lengua sobre los dientes lo que
comporta unas muescas (indentaciones) caractersticas (fig. 60.6).
Se da normalmente en personas ansiosas, en problemas de espacio bucal o en macroglosias.
Son asintomticas y no precisan tratamiento.

J. Falgs Franco
Glositis romboidal media
Se presenta generalmente en adultos del sexo masculino. La clnica se caracteriza por la
presencia en la regin posterior del dorso lingual, por delante de la V lingual, de una placa
rojiza a veces mamelonada. En ocasiones, puede confundirse con una moniliasis o con un
carcinoma lingual. La etiologa es dudosa, aunque se cree que se relaciona con la persistencia
del tubrculo impar que no ha sido cubierto en el desarrollo embriolgico por los tubrculos
laterales. El tratamiento consiste en eliminar los agentes irritantes locales y realizar tratamiento
antifngico si creemos que existe sobreinfeccin por Candida.

J. Falgs Franco
Glosodinia esencial
Denominada tambin como sndrome doloroso de la lengua o glosopirosis. Normalmente
aparece en mujeres posmenopusicas con un cuadro tensional o ansioso concomitante. Casi
siempre relatan una sensacin de quemazn en los borde linguales, desencadenada por un
ligero movimiento. La exploracin es normal y el tratamiento una vez descartado cualquier
posibilidad de glosodinia secundaria consiste en psicoterapia y ansiolticos. En la mayora de
los casos el tratamiento es desagradecido y son pacientes que recurren a diferentes
especialistas para que les solucionen el cuadro. En ocasiones se produce en pacientes
afectados de xerostoma, en donde la falta de salivacin habitual, lo que condiciona sensacin
de sequedad y quemazn bucal. Muchas de estas xerostomas estn en relacin con la ingesta
de frmacos tales como antihipertensivos o ansiolticos y mejoran al suprimir el frmaco.

J. Falgs Franco
Hipertrofia de las papilas foliceas
Corresponde con la hipertrofia de las papilas situadas en la parte posterolateral del dorso
lingual, que se irritan y aumentan de tamao por factores locales o generales, y que ocasionan
al paciente una gran preocupacin (cancerofobia). Es ms frecuente en mujeres en la segunda
etapa de la vida, y cursan con escozor, sobre todo con los alimentos cidos. El tratamiento
consiste en tranquilizar al paciente explicndole la benignidad del cuadro.

J. Falgs Franco
Patologa de las glndulas salivales

J. Falgs Franco
Sialolitiasis
Se denomina as a la existencia de clculos en el sistema ductal de una glndula salivar. Cursa
con tumefaccin de la propia glndula y de su conducto excretor, ms evidente despus de las
comidas por la estasis producida por la obstruccin en el momento de mayor producin de
saliva.
Son ms frecuentes en la glndula submaxilar (80%) debido a que su saliva es ms alcalina
(rica en calcio y fosfatos) y a que su conducto excretor (Wharton) es ms estrecho y acodado.
La radiografa simple sin contraste nos pone de manifiesto la imagen radiopaca del clculo en
el suelo de la boca (fig. 60.7).
La sialografa (con contraste) nos indica la localizacin del clculo.
La sialoTC y la resonancia tambin son exploraciones complementarias utilizadas en la
actualidad para este tipo de patologa y nos pueden informar del grado de atrofia o hipertrofia
de la glndula.
El tratamiento consiste en la fase aguda en la prescripcin de antibiticos y antinflamatorios,
para luego proceder a la extraccin del clculo.

J. Falgs Franco
Sialodenitis (fig. 60.8)
Las inflamaciones de las glndulas salivales se denominan sialoadenitis. Se clasifican en:
bacterianas (parotiditis agudas y recidivantes), vricas (parotiditis epidmica vrica [paperas],
parotiditis por citomegalovirus), alrgicas (contrastes yodados), postirradiacin, txicas
(mercurio, cobre, yodo, etc.), especficas (TBC, sfilis, lepra, actinomicosis). La submaxilitis
se presenta con relativa frecuencia, y su etiologa ms habitual es la litisica. Tambin se
diagnostica con relativa frecuencia en personas de edad avanzada y en diabticos. El
diagnstico inicial es clnico y el de confirmacin se debe realizar con sialografa (prueba
clsica), con sialoTC, o con resonancia, dependiendo de los criterios de cada centro. El
tratamiento inicial debera consistir en la prescripcin de antibiticos (para evitar la
sobreinfeccin bacteriana) y de antinflamatorios, hasta conocer el resultado de las pruebas de
confirmacin.

J. Falgs Franco
Sialoadenosis
Se incluiran en este apartado toda una serie de procesos generales que producen alteraciones
de las glndulas salivales tales como:
- Sndrome de Sjgren.
- Sialomegalias en disendocrinopatas.
- Sndrome de Heerfordt.
- Parotidomegalia alcohlica.
- Submaxilitis en mucoviscidosis, etc.

J. Falgs Franco
Mucocele
Denominado tambin quiste de retencin salival, es bastante frecuente, ms en personas
jvenes cursando con la aparicin de una tumoracin blanda, redondeada, circunscrita, de
instauracin brusca, normalmente despus de un traumatismo en la zona (masticatorio), aunque
en ciertos casos la instauracin puede ser lenta y progresiva pasando inadvertida al paciente
durante varios meses. La localizacin preferente es el labio inferior en su parte interna. El
tratamiento de los mucoceles ms pequeos es la puncin evacuadora seguida de
electrocoagulacin para evitar la recidiva. En los casos de mayor tamao (1 cm o ms) deben
extirparse.

J. Falgs Franco
Rnula
Es un seudoquiste o quiste de retencin salival, de localizacin selectiva en el suelo de la
boca. Normalmente se da en menores de 25 aos. Clnicamente se caracteriza por la presencia
de una tumoracin de crecimiento lento que va ocupando el suelo de la boca, redondeada,
blanda, depresible y con una transparencia verde-azulada a la que debe su nombre genrico. En
la patogenia se invocan los mismos factores que en el mucocele como son los traumatismos,
procesos inflamatorios repetidos, etc. El tratamiento en rnulas pequeas puede ser la
electrocoagulacin previa puncin evacuadora, y en tamaos mayores es quirrgico.

J. Falgs Franco
Tumores de las glndulas salivales
El signo clnico ms evidente en las neoplasias salivales es la sialomegalia, que dificulta la
masticacin y deglucin, pudiendo en ciertos casos avanzados afectar el nervio facial con la
consiguiente parlisis o paresia.
Entre los muchos tumores que pueden afectar las glndulas salivales, destacaremos los ms
frecuentes:
Tumor de Warthin
Tambin se le denomina adenolinfoma o cistoadenoma papilar linfomatoso. Se le considera un
tumor benigno, y constituye aproximadamente entre el 8 y el 10% de todos los tumores de las
glndulas salivales.
Es ms frecuente en hombres entre los 60 y 70 aos. Se localiza preferentemente en la partida
(92%), sobre todo en el polo inferior. Su crecimiento es lento a lo largo incluso de aos. La
palpacin del tumor denota una cierta elasticidad (a la palpacin bilateral), no estando
adherido a planos subyacentes. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica.
Adenoma pleomorfo (tumor mixto)
Es el tumor ms frecuente de las glndulas salivales (50-60%), con predominio en el sexo
femenino (3:1). Su localizacin preferente es en la partida, y dentro de sta en el 90% de los
casos afecta al lbulo superficial. Su incidencia es ms elevada entre adultos de 40-60 aos.
La palpacin nos demuestra una tumoracin dura y de consistencia no homognea. Se trata de
un tumor benigno de estirpe epitelial glandular, pero su evolucin es muy variable pudiendo
recidivar (20-25%) o degenerar produciendo metstasis a distancia, sobre todo en pulmones,
hgado y sistema seo. El tratamiento consiste en la eliminacin quirrgica, preservando el
nervio facial y con los mrgenes de garanta que se indican para la parotidectoma total. La
quimioterapia no es efectiva, y la radioterapia est contraindicada ya que, adems de ser
radiorresistente, puede aumentar su capacidad agresiva e incluso inducir su transformacin
maligna.
Carcinoma epidermoide
Aparece en la segunda mitad de la vida, sin preferencia por el sexo. La glndula submaxilar es
la ms efectada. Su pronstico es malo en todos los tipos pero los bien diferenciados tienen un
curso evolutivo ms prolongado. El tratamiento es quirrgico con extirpacin radical.

J. Falgs Franco
Tumores benignos de la mucosa oral
En los apartados siguientes destacaremos los ms prevalentes.

J. Falgs Franco
Fibroma
Es sin duda el tumor benigno ms frecuente de la cavidad oral, constituido por fibroblastos y
fibras de colgeno. En su origen se implica la existencia de algn traumatismo local por
prtesis, mordedura, caries, aparatos de ortodoncia, etc. Clnicamente se desarrollan como
tumoraciones lisas y brillantes, duras al tacto, de color rosado, pudiendo ser tanto pediculados
como ssiles. Normalmente no se ulceran y su tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica.

J. Falgs Franco
Papiloma
Su etiologa es desconocida pero se implican en sta la existencia de algn factor vrico
asociado, ya que clnica e histolgicamente es similar a la verruga vulgar cutnea.
Clnicamente aparece como una lesin blanca mamelonada en forma de coliflor. El tratamiento
consiste en la extirpacin y su oportuno estudio anatomopatolgico, ya que clnicamente no
pueden ser distinguidos de las formas de crecimiento inicial de un carcinoma oral. Los
papilomas humanos han sido implicados etiolgicamente en algunos cnceres, y concretamente
algunos tipos como los PVH 16 y 18, son considerados de alto riesgo por su asociacin con
lesiones potencialmente malignas y con algunos carcinomas invasivos.

J. Falgs Franco
Granuloma piognico
Lesin benigna que adopta un aspecto macroscpico circunscrito, elevado y hemorrgico (fig.
60.9).
Se le ha denominado tambin botriomicoma, granuloma telangiectsico, pulis, etc.
El llamado tumor del embarazo es, asimismo, un granuloma piognico que aparece en las
encas de algunas embarazadas. Se considera un tumor reactivo a la existencia de un factor
irritante local y su localizacin es la enca en un 65-70% de los casos. Normalmente se ulceran
y cursan como una tumoracion de color rojo brillante, indolora y que sangra con facilidad. El
tratamiento consiste en eliminar el factor irritante local, y proceder a su extirpacin, teniendo
en cuenta que su recidiva es frecuente (16%).

J. Falgs Franco
Cncer oral
Cada ao se diagnostican en Espaa ms de 3.000 nuevos casos de cncer orofarngeo, y ms
de un millar de personas mueren debido a esta enfermedad. En Espaa la incidencia del cncer
oral (excluida la nasofaringe) es de 12 a 15 casos por 100.000 habitantes/ao en hombres y de
2 a 4 en mujeres. Representa entre el 2 y el 3% de todas las muertes por cncer en Espaa, y
an siendo la letalidad muy elevada (superior al 50%) las tasas de supervivencia aumentan
drsticamente cuando stos son diagnosticados precozmente (menores de 2 cm). En los pases
europeos el carcinoma epidermoide (escamoso) representa ms del 90% de los cnceres de la
cavidad oral y faringe, afectando mayoritariamente a hombres entre 50 y 70 aos. No ocasiona
sntomas (dolor, irritacin local) hasta que la lesin se ulcera. Las localizaciones ms
frecuentes son labio inferior (fig. 60.10), suelo de la boca (fig. 60.11) y lengua.
En la tabla 60.5 se indican los factores de riesgo del cncer oral.

J. Falgs Franco
Lesiones precancerosas
Las principales son leucoplasia, liquen plano oral y eritroplasia (carcinoma in situ). Los
estados precancerosos ms habituales son disfagia sideropnica, sfilis, dficit de vitaminas A
y E, radiaciones ultravioletas e ionizantes y lupus eritematoso discoide.

J. Falgs Franco
Prevencin
Es evidente que la medida ms efectiva para disminuir la morbilidad y mortalidad del cncer
oral es la prevencin primaria, reduciendo la aparicin de nuevos casos, disminuyendo el
consumo de tabaco y alcohol y manteniendo un buen nivel de higiene bucal adems de evitar
todos los factores irritativos locales (caries, prtesis mal elaboradas-ajustadas, etc.).
No obstante, en nuestra consulta diaria sera muy importante descartar la presencia de lesiones
intraorales que indujeran a dudar de la presencia de una lesin maligna o premaligna, dado que
el porcentaje de mortalidad se reduce, tal como hemos indicado antes, en funcin del
diagnstico precoz del caso. Un dato importante a tener en cuenta es que normalmente los
pacientes con lesiones orales malignas incipientes consultan en la mayora de los casos, en
primer lugar, con su mdico de familia y no con el odontlogo, por lo que es preciso en estos
casos que el circuito de derivacin sea lo ms rpido posible.
Sera ideal que se investigara la existencia de cualquier proceso incipiente bucal
sistemticamente, al realizar exploraciones de orofaringe, amgdalas, etc., lo que contribuira
en muchos casos al diagnstico precoz del cncer oral.

J. Falgs Franco
Tratamiento
Normalmente es mixto, con ciruga ablativa radical combinada con radio o quimioterapia
dependiendo del tipo de tumor, de su localizacin y de su estado evolutivo.

J. Falgs Franco
Urgencias odontolgicas
A continuacin revisaremos, muy brevemente, las principales causas de consulta de urgencia
odontolgica en nuestro medio (tabla 60.6).

J. Falgs Franco
Dolor
Es la principal causa de demanda de servicios de urgencia, adonde el paciente acude aquejado
de dolor intenso que en la mayora de los casos es de origen dentario (local) y que suele que
precisar tratamiento farmacolgico combinado: amoxicilina sola o con clavulnico (500 mg
cada 8 horas durante 7 das) o clindamicina (300 mg cada 8 horas durante 7 das) o
eritromicina (500 mg cada 8 horas durante 7 das) junto con analgsicos y antinflamatorios si
existe tumefaccin. Si el dolor cede con el fro estaremos ante una pulpitis purulenta que
precisar trepanacin de la pieza causal. Para el dolor postexodoncia deben prescribirse
antibitico y analgsico ante la probable existencia de infeccin. En el dolor neurlgico
(trigmino) la carbamacepina es el frmaco de eleccin.

J. Falgs Franco
Infecciones odontgenas
Absceso dentario
Tambin denominado osteoflemn; consiste en una coleccin purulenta originada,
generalmente, como consecuencia de una periodontitis supurada y que se localiza inicialmente
en el espacio periapical. Si esta coleccin de pus no drena, espontneamente o
teraputicamente, atraviesa la barrera formada por la lmina dura alveolar, invade el hueso,
separa el periostio y afecta el tejido celular perimaxilar. Es en este momento en que existe
afectacin del tejido perimaxilar, cuando los trminos de absceso y celulitis supurada maxilar
se confunden y se usan indistintamente en el lenguaje profesional.
El diagnstico es clnico. El tratamiento farmacolgico consiste en la prescripcin de
antibiticos ms antinflamatorios. El tratamiento quirrgico cuando es preciso requiere el
desbridamiento. En el caso de la celulitis maxilar, aunque puede ser manejada de forma
correcta a nivel ambulatorio, recordar que debe controlarse y derivar al medio hospitalario si
la evolucin no es la esperada.

J. Falgs Franco
Urgencias postexodoncia
Hemorragia
El 99% de las hemorragias postextraccin se deben exclusivamente a causas locales y cesan
con la compresin de una gasa o la colocacin de coagulantes (celulosa oxidada, esponjas de
fibrina, fibras de colgeno, etc.) en el alveolo dentario, a la vez que debemos evitar que el
paciente se enjuague. Si no cede de esta forma, se puede practicar una sutura o alveoloplastia.
Si an as persiste, habr que pensar que se trate de una coagulopata de base preexistente, por
lo que el tratamiento en estos casos puede requerir la utilizacin de tcnicas especficas ms
sofisticadas y posiblemente de asistencia hospitalaria. Deben descartarse las coagulopatas,
hepatopatas, los tratamientos con dicumarnicos y de hemodilisis, etc.
Trismos
Consiste en la imposibilidad de abrir la boca en mayor o menor grado, normalmente en
relacin con el espasmo muscular debido a la inflamacin relacionada con el traumatismo
operatorio, o por el dolor posoperatorio por va refleja que acenta an ms el espasmo, o por
la presencia de infeccin en los espacios vecinos (maseterino, temporal, pterigomandibular,
etc.) o por la puncin accidental del msculo pterigoideo interno o por la lesin de la ATM al
forzar la apertura bucal durante la operacin. Es frecuente tambin la aparicin de trismos en
casos de patologa de cordales semiincluidos, en donde al producirse movimientos eruptivos
peridicos condicionan la aparicin de procesos inflamatorios locales que pueden conllevar la
presencia de trismos.
El tratamiento consistir en la administracin de antinflamatorios o incluso corticoides si fuera
preciso, a la vez que el paciente debera iniciar ejercicios de apertura bucal para evitar que
aumente el trismos. Si la causa es infecciosa, requiere el oportuno tratamiento antibitico.
Alveolitis
Es un cuadro que cursa con dolor intenso a los 2-3 das despus de la exodoncia, producido
por la fibrinlisis del cogulo. Su etiologa es multifactorial pero podra estar en relacin con
la utilizacin de anestsicos con vasoconstrictor en la zona, con la mala higiene oral o la
pericoronaritis previa. El tratamiento estar basado en la irrigacin profusa, limpieza alveolar
y la administracin de analgsicos y antibiticos si se considera que la causa sea infecciosa.
La mordedura de la mucosa (labio o lengua), despus de practicar una anestesia troncular del
nervio dentario inferior, puede simular una quemadura de la regin afectada, cursando con un
cuadro aparatoso de tumefaccin del labio y/o lengua. Es ms frecuente en nios y en pacientes
con alteraciones psquicas, aunque tambin se puede dar en personas que no esperan que
desaparezca la sensacin anestsica para comer.
La comunicacin orosinusal se puede producir en las extracciones de los molares superiores
con senos maxilares muy neumatizados. En estos casos el paciente nota el paso de lquidos de
la boca a las fosas nasales. Normalmente el cierre hermtico mediante sutura, advirtiendo al
paciente que evite cualquier maniobra de Valsalva, es suficiente. Se deber controlar la
aparicin posterior de una sinusitis o el establecimiento de una fstula bucosinusal.

J. Falgs Franco
Traumatismos alveolodentarios
La traumatologa dentoalveolar es, junto al dolor, procesos agudos inflamatorios y las
hemorragias, la situacin de urgencia odontolgica ms especfica. Entre las mltiples
posibilidades de afectacin destacaramos las fracturas dentales que, dependiendo de su
tamao, precisaran de tratamiento endodncico. Las luxaciones que precisaran, en la mayora
de los casos, de su recolocacin correcta y su fijacin mediante una ferulizacin dental. Las
avulsiones totales de una pieza dental en donde si se trata de una pieza definitiva se deber
proceder a la reimplantacin de la pieza en su alveolo dentario, mejorando su pronstico
cuanto menor sea el tiempo que transcurra desde el traumatismo hasta su reimplantacin,
considerndose 30 minutos el tiempo ptimo para obtener un resultado bueno a largo plazo,
disminuyendo esta posibilidad en los casos de tratamiento realizado despus de las 2 horas.
Tambin es muy importante el medio de conservacin de la pieza hasta que se reimplante,
debindose recomendar sumergirla en leche, suero fisiolgico o en contacto con saliva dentro
de la propia boca del paciente o incluso en la de un familiar. Posteriormente se deber ferulizar
durante unas 2 semanas, y practicar una endodoncia de la pieza afectada. Se recomienda
proteccin antibitica.

J. Falgs Franco
Luxacin de la articulacin temporomandibular
La luxacin uni o bilateral de ATM puede aparecer tras extracciones laboriosas que requieran
forzar la apertura bucal en pacientes predispuestos, por laxitud ligamentosa o por patologa
previa de ATM. Si se trata de una luxacin completa se deber proceder a su reduccin
mediante la maniobra de Nelaton que consiste en el descenso de la mandbula, retroceso y
elevacin mandibular con los dedos pulgares del explorador dentro de la boca del paciente, lo
que requiere una proteccin ya que al producirse la reduccin se tiende al cierre bucal.

J. Falgs Franco
Bibliografa general
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CAPITULO 61 Ciruga en Atencin Primaria
F. Caballero Martnez y O. Gmez Martn
CAPITULO 61
Ciruga en Atencin Primaria
El perfil profesional del mdico de Atencin Primaria viene experimentando un
enriquecimiento continuo en las dos ltimas dcadas, en gran medida derivado de las profundas
modificaciones organizativas y docentes introducidas en el modelo de Atencin Primaria
espaol. Uno de los exponentes ms recientes de este proceso es el desarrollo de un cuerpo de
conocimientos y habilidades quirrgicos propios del primer nivel asistencial, en el que han
influido varios determinantes.
Por una parte, motivos econmicos y el propio avance de la tcnica quirrgica han
generalizado la ciruga mayor ambulatoria y de corta estancia. El retorno cada vez ms precoz
del paciente intervenido a su domicilio genera una demanda real de cuidados postoperatorios
mdicos y enfermeros poco difundidos en Atencin Primaria. Adems de esta actividad
delegada, el mdico de familia responsable del cuidado sanitario ms conveniente para su
paciente comienza a reclamar una participacin activa en el estudio preoperatorio y en la
preparacin del paciente para la intervencin de ciruga mayor, incluyendo un papel relevante
en la tarea de informacin para la obtencin de un consentimiento adecuado. En algunos pases
donde el mdico de Atencin Primaria gestiona el presupuesto sanitario de su poblacin
adscrita, se permite a ste la seleccin de su proveedor de servicios quirrgicos por razones de
calidad, accesibilidad y coste.
Por otra parte, la prctica de ciruga menor por profesionales de Atencin Primaria, ha dejado
de ser una experiencia de carcter testimonial. De hecho, en la actualidad se planifica su
inclusin generalizada enla oferta asistencial de Atencin Primaria de algunos servicios de
salud en Espaa. El principal argumento a favor de tal propuesta ha sido el buen resultado (en
efectividad, seguridad, reduccin de gasto y satisfaccin del usuario) de una experiencia piloto
multicntrica desarrollada en ms de un centenar de equipos de Atencin Primaria de 10
comunidades autnomas del INSALUD en fecha reciente (abril-octubre de 1997).
Otros estudios previos, nacionales e internacionales, haban detectado beneficios similares de
la prctica quirrgica en Atencin Primaria. En general, los mdicos incrementan su
satisfaccin profesional gracias a una mayor capacidad resolutiva, al refuerzo en la relacin
con los pacientes y a la diversificacin de su prctica diaria. Los usuarios que evitan la
derivacin ahorran desplazamientos y demoras innecesarias para intervenciones sencillas y
manifiestan una satisfaccin alta con el acceso sencillo a los procedimientos de ciruga menor.
Para el sistema sanitario, globalmente considerado, se estima un sustancial ahorro de gasto
respecto al mismo servicio prestado en un entorno hospitalario, incluso en pases como Reino
Unido donde, desde 1990 (New Contract for General Practitioners), el mdico de familia
percibe una retribucin especfica por acto quirrgico. El esperable impacto en el alivio de las
listas de espera de los servicios especializados no es un dato uniformemente contrastado.
Pero tambin deben valorarse ciertos inconvenientes en esta propuesta: se requiere cierta
inversin instrumental en los centros de salud, la excesiva sobrecarga asistencial puede
entorpecer la prctica de una ciruga habitual, se han de aclarar ciertos conflictos de
competencia entre niveles asistenciales y, sobre todo, resulta prioritaria una formacin eficaz
que garantice la capacitacin quirrgica apropiada de los mdicos sin entrenamiento. Por estos
y otros motivos la prctica quirrgica actual, analizada en muy distintos puntos geogrficos del
pas, resulta an pobre: menos de la mitad de los mdicos de Atencin Primaria declaran
asumir habitualmente el tratamiento quirrgico urgente de sus pacientes (sutura de heridas o
drenaje de abscesos) y un nmero bastante inferior (menor al 20%) realiza otras intervenciones
no urgentes (extirpacin de lesiones, criociruga cutnea, etc.) de forma habitual.
CAPITULO 61: Ciruga en Atencin Primaria

Ciruga menor en Atencin Primaria

Procedimientos quirrgicos asumibles
Existe cierto consenso en delimitar la ciruga menor practicable en Atencin Primaria a una
serie de procedimientos quirrgicos realizados sobre tejidos superficiales o estructuras
fcilmente accesibles (piel y mucosas, anejos cutneos y estructuras subcutneas), ejecutados
en poco tiempo (15-30 min) y bajo anestesia local. Estas intervenciones resultan tcnicamente
sencillas, no precisan instrumental quirrgico sofisticado y no deparan complicaciones intra o
postoperatorias importantes.
En general, requieren unos cuidados posquirrgicos poco especializados que pueden ser
asumidos por el propio paciente o su familia.
Obviamente, el catlogo concreto de intervenciones quirrgicas factibles en Atencin Primaria
depende de la capacitacin profesional y la disponibilidad instrumental de cada caso. En la
tabla 61.1 se resumen los procedimientos realizados en consultas de Atencin Primaria con
ms asiduidad.
Dicho listado debe considerase abierto a la inclusin de otras tcnicas que demuestren en
general su efectividad y seguridad. De hecho, ciertas diferencias formativas, organizativas y
mercantiles del primer nivel asistencial han permitido que intervenciones como la esclerosis
de varices, la vasectoma, la ligadura hemorroidal, la circuncisin, la escisin de gangliones y
otras manipulaciones instrumentales ms complejas, sean hoy habitualmente asumidas en
algunos pases anglosajones por los mdicos de Atencin Primaria.

Consideraciones mdico-legales
En cada caso el mdico de Atencin Primaria debe valorar si dispone de capacitacin
suficiente para una buena prctica quirrgica, esto es, si puede garantizar una intervencin
efectiva y segura en un paciente en el que est indicada. Con un sentido precautorio universal,
ante cualquier duda al respecto debe abstenerse de intervenir y solicitar la actuacin de un
experto (segn los casos dermatlogo, cirujano u otro mdico de Atencin Primaria
experimentado).
En concreto debe verificarse estrictamente antes de la intervencin el cumplimiento de las
siguientes condiciones: conocimiento de la lesin a tratar y de su historia natural, necesidad
definida de tratamiento quirrgico, conocimiento del procedimiento de eleccin y dominio de
su tcnica quirrgica, disponibilidad de una dotacin instrumental apropiada y ausencia de
ciertas contraindicaciones formales para la ciruga menor en Atencin Primaria (sospecha de
malignidad, alergia a anestsicos, cicatriz queloidea previa, coagulopata o consumo de
anticoagulantes, riesgo anatmico de lesionar una estructura noble o de secuela esttica y falta
de colaboracin del paciente).
Adems de todo esto, resulta inexcusable la obtencin de un consentimiento informado expreso
del paciente, o de un tutor legal en menores e incapaces, para toda intervencin. Los requisitos
legales exigen su obtencin por escrito, mejor en presencia de un testigo sanitario y despus de
ofrecer al paciente una informacin detallada de todos los aspectos que puedan condicionar su
decisin (tabla 61.2).
Resulta conveniente completar la informacin verbal facilitando un documento escrito de
informacin quirrgica general. El impreso de consentimiento informado, donde queden
identificados mdico, paciente, testigo si lo hubiere, fecha y tipo de intervencin, con las
firmas correspondientes, debe custodiarse en la historia clnica del paciente por su valor
jurdico.
Resulta conveniente durante cualquier procedimiento quirrgico la presencia de otro
profesional sanitario (mdico, enfermera o auxiliar) en la sala de intervencin como ayudante
quirrgico y testigo legal. En lo posible, se facilitar tambin la estancia de un familiar en la
sala si el intervenido es un menor.
Respecto al conflicto de competencias entre mdicos de Atencin Primaria y especialistas, la
doctrina legal y deontolgica al respecto descarta la existencia de intrusismo intraprofesional
en el generalista que practica ciruga menor. Sin embargo, esta inmunidad frente al delito de
intrusismo no protege frente al dao causado por conducta imprudente o negligente. Por este
motivo, resulta exigible a todo mdico la preparacin debida y la destreza necesaria, ya sea
lograda por propia iniciativa o mediante el seguimiento de programas institucionales.
Por ltimo, debe hacerse hincapi en que el establecimiento apropiado de la indicacin
quirrgica es un aspecto crucial de la buena prctica quirrgica. Aunque rebasa los contenidos
de este captulo, es prioritario mantener un reciclaje continuo en dermatologa para evitar
errores por abstencin de tratamiento en patologas que lo requieren o errores por
sobreactuacin teraputica en situaciones banales. Para este fin ha demostrado ser muy efectiva
la realizacin de interconsultas docentes peridicas donde el dermatlogo y los mdicos de
Atencin Primaria, en sesin conjunta, revisan el diagnstico y confirman o descartan la
necesidad quirrgica.

Organizacin de la oferta quirrgica de un equipo de Atencin Primaria
La coordinacin interna entre todos los estamentos del equipo resulta clave para mantener una
oferta quirrgica estable y sin interferencias en un centro de salud. En general, cada mdico
realizar las intervenciones durante sus horas de consulta programada, reservando entre 15 y
30 minutos para la mayora de procedimientos.
Si todos los facultativos del equipo realizan ciruga menor y se dispone de un espacio
especficamente destinado a este fin, es recomendable el uso de una agenda comn donde se
pueda reservar ordenadamente la utilizacin de la sala quirrgica, segn se van captando
pacientes en las consultas mdicas.
La programacin conjunta de la ciruga evita conflictos por falta de instrumental estril o
ausencia de ayudante quirrgico durante la intervencin y permite planificar la respuesta del
resto del equipo a urgencias imprevistas.
Con fines clnicos, evaluadores, docentes y mdico-legales, conviene realizar un registro de
intervenciones, conciso pero suficiente, comn para todo el equipo. Lo ms funcional es
disponer de un libro de quirfano localizado en un lugar conocido del rea de procedimientos
donde se recojan los datos mnimos de cada intervencin (fecha, paciente, historia clnica,
mdico, ayudante, diagnstico, intervencin y envo de muestras a anatoma patolgica).
El acceso a un laboratorio de anatoma patolgica mediante un circuito gil de envo de
muestras debe considerarse una condicin inexcusable para que un equipo establezca una oferta
asistencial reglada de ciruga menor. Para evitar una sobrecarga injustificada del laboratorio,
se consensuar con dicho servicio las posibles excepciones a la norma general de remitir para
estudio toda pieza extirpada (p. ej., en acrocordones, quistes epidrmicos y otras lesiones
benignas claramente identificables).
Por ltimo, debe considerarse prioritaria dentro del equipo la organizacin de un entrenamiento
quirrgico de los profesionales no iniciados en la prctica. Realizar rotaciones donde se
practiquen monitorizadamente intervenciones reales ha demostrado ser la actividad ms
rentable para lograr que un mdico sin experiencia inicie una prctica quirrgica autnoma. En
otros pases es necesario un entrenamiento demostrable de este tipo (vocational training) para
realizar una prctica quirrgica autorizada. Aunque en Espaa no se ha establecido ningn
requerimiento administrativo al respecto, se ha ensayado con xito esta propuesta formativa en
varias comunidades autnomas durante 1997 tanto en colaboracin con servicios quirrgicos
especializados como mediante la realizacin de cirugas compartidas dentro de los propios
centros de salud entre profesionales en formacin y mdicos con capacitacin quirrgica
suficiente. Esta propuesta de formacin a travs de lderes quirrgicos del mismo equipo
resulta especialmente accesible y eficiente.

Infraestructura quirrgica en el centro de salud

Escenario quirrgico
Los procedimientos de ciruga menor, donde nunca se penetran cavidades corporales cerradas,
no precisan de un quirfano convencional. En realidad pueden realizarse en cualquier espacio
limpio siempre que se garantice la existencia de dos pequeas reas estriles en toda
intervencin: el campo quirrgico donde se interviene y una superficie para la exposicin del
instrumental estril.
La propia zona de exploracin de las consultas mdicas o alguna dependencia multiuso (sala de
curas, observacin, etc.) convenientemente preparadas son lugares con dotacin suficiente para
esta actividad. Sin embargo, en los centros donde se realice ciruga menor habitualmente
debera habilitarse una sala especfica para estos procedimientos dotada con el siguiente
equipamiento mnimo: camilla y asiento, mesa instrumental, luz dirigible, lavabo con agua
corriente, contenedor de residuos y material bsico de resucitacin. Resulta deseable incluir
una zona que permita al paciente desvestirse con intimidad y suficiente espacio para almacenar
el instrumental y complementos quirrgicos. Otros equipos adicionales deseables en la sala
quirrgica son un modelo sencillo de electrobistur monopolar y algn equipo de crioterapia
como los que se detallan ms adelante.
La dotacin ms importante de la sala quirrgica la componen la mesa de operacin, el sistema
de iluminacin y el carro de instrumental. La inversin necesaria en estos utensilios resulta muy
variable dependiendo de las prestaciones deseadas.
Una buena mesa operatoria, de altura regulable, articulada y basculante, garantiza una
intervencin confortable para mdico y paciente cualquiera que sea la zona a intervenir. La
realizacin de procedimientos de cierta duracin en una camilla de exploracin normal resulta,
por su escasa altura, especialmente incmoda. La mesa de intervencin se situar en el centro
de la sala, permitiendo el acceso desde todos sus lados. Las lmparas de exploracin
habituales en los centros de salud (de cuello de cisne) proveen de una iluminacin insuficiente
para ciertas intervenciones, obstruyen el campo quirrgico y son una fuente de calor e
incomodidad. Actualmente existen una gran variedad de modelos de lmparas quirrgicas de
luz fra, de pie o de fijacin al techo, que garantizan una visin excelente aunque a un mayor
coste. El carro de instrumental permite desplazar el equipo hasta una posicin cmoda para el
cirujano. Varan desde una simple superficie donde exponer el instrumental sobre un pao
estril hasta sofisticadas mesas de Mayo que pueden transportar reservas de instrumental,
material de reanimacin, medicacin, etc.
La instalacin de dosificadores mecnicos de jabn y grifos con algn mecanismo que eviten su
cierre manual facilitan el lavado de manos pero no son imprescindibles. El revestimiento de
paredes, suelos y el amueblamiento de la sala quirrgica deben soportar su limpieza frecuente
con diluciones de hipoclorito (requerimiento imprescindible tras una ciruga contaminante).
Respecto al equipo de resucitacin, resulta conveniente que todo centro de salud, quirrgico o
no, est lo mejor dotado posible (desfibrilador, laringoscopio, tubos endotraqueales, boquillas
de Guedel, amb, mascarillas, fuente de oxgeno, bomba de succin, vas y soluciones de
infusin, medicacin de emergencia, etc.). En todo caso, el nico requerimiento expreso para la
prctica quirrgica menor, ante la remota posibilidad de reaccin alrgica a los anestsicos
locales, es garantizar la presencia de viales de adrenalina con su caducidad peridicamente
revisada.

Instrumental para la ciruga menor
La forma ms cmoda de utilizar el instrumental quirrgico es empaquetar agrupado un
conjunto de piezas bsicas que se utilizan en la mayora de intervenciones. La composicin de
este paquete bsico y la lista de elementos adicionales necesarios se resumen en la tabla 61.3.
Las piezas de uso menos frecuente pueden esterilizarse en bolsas individuales.
Para evitar la inversin en piezas prescindibles o inadecuadas y las carencias de material
insustituible, es vital definir claramente las necesidades de instrumental al responsable de su
suministro, de acuerdo a varias consideraciones que se detallan a continuacin.
Todos los cortes necesarios en ciruga menor se realizan exclusivamente con hojas de bistur
del nmero 15 (filo convexo y corto) y 11 (filo recto y extremo punzante), montadas sobre un
mango de bistur del nmero 3. Hojas mayores resultan innecesarias e inseguras. Igualmente,
las pinzas de diseccin normales resultan poco precisas en los pequeos campos quirrgicos
de la ciruga menor. En su lugar unas pinzas de Adson, de punta fina y brazo corto (pinza de
relojero), son ms tiles. Para la traccin poco traumtica de la piel deben ser dentadas.
Ciertas piezas de bajo coste que no suelen estar presentes en el equipamiento de los centros de
salud y realizan funciones difciles de sustituir son los separadores de doble uso de Senn
Miller (para ampliar atraumticamente una incisin cutnea al extirpar lesiones subcutneas) o
los despegadores (como el elevador de Fickling) y la tijeras ungueales que facilitan la
maniobra quirrgica de avulsin de una ua. Los bistures de sacabocado cilndrico (punch) y
las cucharillas para curetaje se emplean casi exclusivamente en sus modelos desechables, de
buena calidad tcnica y sin necesidad de mantener su afilado.
La cantidad de piezas disponibles de cada instrumento elegido debe adaptarse a la frecuencia
de su utilizacin. As, respecto a los distintos modelos y tamaos disponibles de frceps con
cremallera de cierre debe existir un buen nmero de pinzas hemostticas pequeas (mosquitos),
imprescindibles en casi cualquier intervencin, pero bastan slo algunas piezas sueltas de
mayor tamao (pinza de Kocher), tiles en contadas ocasiones.
Algunas piezas imprescindibles, como tijeras y portaagujas, se deterioran fcilmente por un uso
inadecuado. As, la tijera de Metzembaun de punta curva y roma debe reservarse en exclusiva
para la disecciny el corte de tejidos. Para preservar su filo se utilizarn otras tijeras ms
slidas para el corte de materiales (suturas, vendajes, etc.). Los portaagujas pierden su
capacidad prensil por el cierre excesivo de su cremallera o por la seleccin inadecuada de su
tamao (portaagujas pequeos para agujas gruesas). En general, se deben evitar los golpes en
zona de trabajo de todas las piezas (puntas de pinzas, etc.) con superficies duras y el contacto
prolongado con agentes qumicos que puedan daarlas (suero salino, nitrato de plata,
compuestos de yodo y las propias soluciones desinfectantes concentradas).
Tras su uso el instrumental contaminado debe tratarse como sigue: recin acabada la
intervencin, el material se sumerge en alguna solucin desinfectante especfica para
instrumental que evite la adherencia de restos orgnicos secos y lo desinfecte; despus se
limpia con cepillos o esponjas no abrasivos, se enjuaga en agua corriente y se seca
minuciosamente. Conviene esterilizar el material en bolsas desechables que se cierran con
cinta adhesiva termosensible para verificar la accin del autoclave. Estos envases sellados
mantienen una esterilidad correcta durante un perodo de 3 meses.

Materiales de sutura cutnea
Actualmente, en las intervenciones de ciruga menor slo se emplean suturas atraumticas
constituidas por una aguja curva con el hilo embutido de fbrica en su mandril. Para facilitar su
paso por la piel la seccin de la aguja es triangular y cortante en alguno de sus bordes. Aunque
los calibres de sutura ms utilizados para suturar la piel son los medianos (3/0 y 4/0), son
tambin imprescindibles, en menor nmero, hilos ms delgados (5/0) y ms gruesos (2/0) para
ciertas tcnicas o determinadas localizaciones.
Todas las reparaciones necesarias en ciruga menor pueden realizarse con dos productos
clsicos de bajo coste: la seda como material permanente para suturas superficiales que se
retiran tras la cicatrizacin de la herida y el catgut como material reabsorbible para ligar vasos
sangrantes, reparar mucosas o realizar suturas enterradas que desaparecen espontneamente de
los tejidos. Ambos materiales conllevan inconvenientes derivados de su origen natural y de su
estructura trenzada de varios filamentos: producen cierta inflamacin hstica, aumentan la
posibilidad de producir marcas cutneas y facilitan su colonizacin bacteriana.
Adems de stos, existen otros materiales de sutura, fijos y reabsorbibles, de origen sinttico y
estructura monofilamento que resultan biolgicamente inactivos, aunque a un coste
sensiblemente superior. De todos stos convendra tener algn material irreabsorbible plstico
(niln, poliamida, polipropileno, etc.) para el cierre de heridas en zona esttica. Por el
contrario, las suturas reabsorbibles sintticas son innecesarias para los requerimientos de
fuerza tensil de la piel. Las suturas metlicas (grapas de acero) se aplican mediante grapadoras
desechables de forma sencilla, son prcticamente arreactivas y consiguen un excelente
resultado en ciertas indicaciones. Existen cargadores de distinto tamao (desde slo 5 grapas).

Preparativos de la intervencin de ciruga menor

Higiene quirrgica
El fin central de la asepsia en ciruga es evitar la infeccin de la herida quirrgica e impedir la
transmisin de patgenos entre el paciente y el cirujano en ambas direcciones. Para ello,
aunque algunas de las prcticas habituales en los quirfanos de ciruga mayor resultan
innecesarias en los procedimientos menores, se debe garantizar un respeto estricto a ciertas
precauciones universales de proteccin en toda intervencin.
As, aunque se interviene con una simple bata de consulta limpia pero no estril (para proteger
de lquidos orgnicos o soluciones desinfectantes la piel y la ropa), deberan usarse sin
excepcin guantes estriles, mascarilla y gafas de proteccin que impidan la contaminacin
accidental cutnea o mucosa por salpicaduras. Si se interviene a un portador conocido de virus
de la hepatitis o VIH el uso de un doble guante reduce ala mitad el inculo en caso de pinchazo.
La colocacin correcta de los guantes (tocando slo su parte interior con la mano desnuda para
no romper la esterilidad externa) debe ser precedida de un lavado de manos con jabn
quirrgico en el que se froten todas sus superficies, al menos 3 veces durante un tiempo de 2
minutos. Esta rutina de Ayliffe, sin necesidad del cepillado quirrgico convencional hasta el
antebrazo, resulta suficiente para la ciruga menor.
La presencia de pelo en el campo quirrgico puede incomodar la intervencin pero no es un
factor de infeccin. Se afeitar con rasuradora o tijera lo mnimo imprescindible, sobre todo en
el cuero cabelludo. Tras esto se pincela la piel ampliamente con una torunda de gasa estril
embebida en povidona yodada al 10%, mediante un movimiento espiral del centro a la
periferia, hasta colorear un rea de piel mayor que el orificio del pao fenestrado que se usar.
Conviene que ste sea de papel desechable, mejor con una de sus superficies impermeable. La
lencera de tela lavable es cara e incmoda de limpiar en los centros de Atencin Primaria.
Antes de cada intervencin se debe prever el instrumental y complementos necesarios y
exponerlo sobre un pao estril en el carro de instrumental para su localizacin cmoda
durante la intervencin. Si el pao no es impermeable se debe evitar su mojado incluso con
lquidos estriles (conservante de suturas, antispticos, anestsicos locales, sueros, etc.) pues
se contaminara de inmediato dicha superficie, por capilaridad.
Tras el acto quirrgico, resulta imperativo disponer en la sala de intervencin de un contenedor
especial para material cortante o punzante (hojas de bistur, agujas o jeringas montadas,
ampollas, punch, etc.) y un receptor de restos quirrgicos biocontaminados (gasas, hilos de
sutura, guantes, etc.), que ser eliminado por incineracin.
La desinfeccin de salpicaduras de sangre o fluidos orgnicos en la sala de intervencin se
realiza con agentes activos frente al VIH y el virus de la hepatitis B: hipoclorito (leja comn)
al 0,5% sobre superficies no metlicas y alcohol etlico o isoproplico al 70% sobre metales.
Las salpicaduras sobre piel y mucosas integras se desinfectan con povidona yodada al 7,5-
10%. Las heridas abiertas contaminadas se lavan durante 3 minutos bajo agua corriente
dejando fluir libremente la sangre sin restregar antes de desinfectarlas con povidona yodada.
Los accidentes por pinchazo o corte deben ser declarados al servicio competente donde se
valore la necesidad de controles serolgicos, inmunizacin (activa y/o pasiva) antihepatitis o
quimioprofilaxis anti-VIH. En este ltimo caso, la profilaxis precoz postexposicin con tres
frmacos (zidovudina, lamivudina e indanavir) disminuye el riesgo de seroconversin.

Anestesia locorregional en ciruga menor
El uso de anestsicos locales permite un control completo del dolor operatorio en la ciruga
menor. Las tcnicas anestsicas utilizadas en ciruga menor son la aplicacin tpica, la
infiltracin local y el bloqueo nervioso.
Anestesia tpica
La crema EMLA (mezcla eutctica de lidocana 2,5% y prilocana 2,5%) aplicada con un
apsito oclusivo plstico 45-90 minutos antes del procedimiento, resulta eficaz para intervenir
directamente sobre pequeas reas de piel (inferiores a 5 x 5 cm). Por la demora de su efecto,
con frecuencia se emplea slo como preanestesia para realizar una infiltracin convencional
poco molesta. No se puede aplicar sobre heridas abiertas, y aunque no est disponible en
Espaa, pronto ser comercializada. Como alternativa, la aplicacin de un aerosol refrigerante
de cloruro de etilo hasta blanquear la piel provoca una insensibilizacin por fro suficiente
para intervenciones superficiales y rpidas (afeitado, puncin, etc.).
Anestesia por infiltracin
Todos los anestsicos locales se agrupan en dos nicas familias: steres y amidas. Los
primeros han cado en desuso por su mayor potencial alergnico y txico. Las amidas son los
agentes utilizados en la actualidad por su eficacia y seguridad. De stas, en Atencin Primaria
suele disponerse de mepivacana al 1% (10 mg/mL) o 2% (20 mg/ml). La dosis tolerable en un
mismo procedimiento es de 5 mg por kilo de peso en adultos sin exceder los 400 mg y de 1,5-
2,5 mg por kilo de peso en nios.
Mezclados con un vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000 - 1:200.000), se minimiza el sangrado
operatorio, se prolonga el efecto del anestsico y se reduce su toxicidad. Si no se dispone de
una mezcla comercial se puede reinfiltrar el campo quirrgico, despus de la anestesia, con una
dilucin preparada de 0,1 mL de adrenalina 1:1.000 y 10-20 mL de suero fisiolgico.
Las tcnicas de infiltracin se realizan con aguja subcutnea y persiguen delimitar
completamente la zona a intervenir por una barrera anestsica. La ms empleada es el
solapamiento de sucesivos trayectos lineales de infiltracin realizados mediante inserciones
consecutivas de la aguja (fig. 61.1a). Para intervenir en reas pequeas, con slo dos punciones
cutneas se puede delimitar una zona de anestesia romboidal suficiente, rectificando la
direccin de la aguja en abanico (fig. 61.1b).
Las inyecciones del anestsico resultan menos dolorosas realizadas de forma subcutnea que
intradrmica. Tras realizar un breve masaje de la zona se espera algunos minutos hasta
verificar un efecto anestsico completo.
Bloqueo nervioso
Consiste en infiltrar un anestsico local en la proximidad de un tronco nervioso para
insensibilizar todo su territorio de distribucin distal. El ms sencillo y utilizado es el bloqueo
digital para cirugas sobre los dedos de manos y pies. Para conseguir una anestesia digital
completa se infiltra 1 mL de anestsico local sin vasoconstrictor en ambas caras laterales de la
raz del dedo, con la aguja perpendicular a la piel, bloqueando los nervios digitales que
recorren lateralmente cada dedo. Tras la inyeccin, se masajean ambos puntos y se esperan 5-
10 minutos antes de intervenir.
Complicaciones sistmicas
Los efectos adversos graves de la infiltracin de anestsicos locales son la toxicidad y la
reaccin anafilctica. La intoxicacin es siempre evitable respetando la dosis mxima tolerada
segn el peso, usando un vasoconstrictor si no hay contraindicacin y aspirando el mbolo de
la jeringa antes de cualquier infiltracin de anestsicos para verificar que no se introducir el
agente en bolo en una va vascular.
Aunque la reaccin de hipersensibilidad inmediata grave a la mepivacana es absolutamente
excepcional, todo paciente debe ser interrogado expresamente por su tolerancia en
exposiciones anteriores (intervencin dental, infiltracin traumatolgica, otras cirugas, etc.).
En caso de duda el paciente debe ser evaluado por un alerglogo antes de la intervencin. Si se
aprecian prdromos alrgicos (urticaria iniciada en el sitio de la inyeccin, angioedema o
dificultad respiratoria) est justificado intervenir precozmente con adrenalina intravenosa y
derivar al paciente para su vigilancia intensiva.
A diferencia de las anteriores, una complicacin relativamente comn pero leve es la reaccin
vagal sintomtica. Para evitar sus desencadenantes psicgenos, dolorosos o ambientales, se
tranquilizar al paciente (administrando si es preciso 1-5 mg de loracepam 30 minutos antes
del proceso), impidindole la visin de agujas, sangre o del propio campo quirrgico, se
reducir el calor ambiental excesivo y se evitar el dolor por punciones rpidas o
precipitacin al iniciar la intervencin. Durante la operacin el paciente estar en decbito y se
mantendr con el un contacto verbal continuo que detecte precozmente la complicacin. La
mayora de los casos remiten con una simple maniobra postural (Trendelemburg).
Las complicaciones por infiltracin de adrenalina como vasoconstrictor se evitan respetando
las contraindicaciones absolutas de su uso por motivos anatmicos (circulacin terminal de
dedos y pene) o clnicos (arteriopata previa, hipertensin arterial, cardiopata isqumica,
gestacin y consumo de bloqueadores b, fenotiacinas o antidepresivos tricclicos o IMAO).

Principios generales del cierre quirrgico de la piel
El cierre de heridas quirrgicas o traumticas practicable por el mdico de Atencin Primaria
es el cierre directo por la simple aproximacin de los bordes cruentos. Para evitar la infeccin,
lograr una reparacin adecuada y obtener un buen resultado esttico deben cumplirse unos
requisitos necesarios para cualquier tcnica. De hecho, el tipo de sutura con el que cerrar una
herida es menos importante que unos principios correctos en su utilizacin.
La manipulacin cuidadosa de los tejidos durante el acto quirrgico evita la produccin de
restos necrticos fcilmente colonizables por microrganismos. La traccin de la piel debe
realizarse con pinzas de punta fina y dentada, que mantienen su presa sin aplastar los tejidos.

Hemostasia
La sangre es un excelente caldo de cultivo bacteriano. La hemostasia escrupulosa del lecho
quirrgico antes de su cierre es una profilaxis eficaz de la infeccin quirrgica. Si se infiltr
adrenalina junto al anestsico local, el sangrado capilar es mnimo. En caso contrario, la
compresin directa de la herida con una gasa durante unos minutos suele cohibir incluso un
sangrado importante. La propia sutura de la herida, al aproximar los bordes, detiene la pequea
hemorragia residual que pueda persistir tras comprimir. Un sangrado ms abundante, de tipo
venoso (continuo) o arterial (pulstil), requiere un tratamiento ms resolutivo, como el pinzado
del vaso con un mosquito y su ligadura con una lazada de catgut o la electrocoagulacin con un
bistur elctrico.

Reduccin de tensin en la herida
Los bordes de las heridas cerradas a tensin reducen su aporte sanguneo, inhibiendo la
actuacin de los mecanismos antinfecciosos humorales. La piel de zonas anatmicas mejor
vascularizadas (la cara y la zona superior de tronco) y la de los nios, en general, soportan
mejor esta tensin. Las fuentes de tensin en una herida recin reparada son la resistencia del
defecto cutneo a su cierre y la fuerza aplicada al anudar los puntos de sutura.
Para facilitar su cierre posterior las incisiones cutneas deben planificarse en la orientacin de
menor tensin en la zona, esto es, paralelas a los pliegues cutneos naturales, a las lneas de
expresin en la cara (marcas de gesticulacin o arrugas) o a las llamadas lneas de relajacin
de la piel en cualquier localizacin (fig. 61. 2).
Si antes de suturar la herida sus labios no pueden aproximarse fcilmente mediante un
pellizcado, se realiza una separacin quirrgica entre la piel y los tejidos subyacentes en todo
el borde de la herida. Esta diseccin se practica sin cortar tejidos, introduciendo unas tijeras
cerradas en el tejido celular subcutneo y abriendo sus ramas hasta crear un espacio entre
ambos planos. Los bordes de la herida as preparada deben resultar desplazables hasta permitir
su aproximacin sin resistencia. El objetivo de la sutura posterior slo es mantener los bordes
unidos hasta que el colgeno drmico repare el defecto. Para esta accin no se necesita ninguna
presin, por lo que el anudado de los puntos de sutura slo debe apretarse hasta que los bordes
de la herida contacten. Si se afirman ms, slo se consigue isquemizar el tejido y producir
marcas cicatriciales perpendiculares a la sutura (marcas en traviesa de ferrocarril).

Ejecucin correcta de la sutura
Las suturas bien realizadas deben producir una ligera eversin de los bordes de la herida
recin suturada. De no ser as, la traccin cicatricial posterior producir una antiesttica
cicatriz invaginada. Para conseguirlo, la aguja de sutura debe entrar y salir de la piel en ngulo
recto respecto a su superficie (fig. 61.3), recorriendo entre ambos puntos un trayecto interno
circular mediante un giro de mueca del cirujano.
Por el contrario, la introduccin de la aguja tangencial a la piel produce una sutura muy
superficial que invierte sus labios. El lugar de entrada y salida de cada punto debe ser
equidistante respecto a la lnea de herida para que la sutura incluya la misma cantidad de tejido
en cada labio y que stos no se encabalgen (fig. 61.3). Adems, los puntos tambin deben
quedar equidistantes entre s para repartir uniformemente la tensin a lo largo de toda la
cicatriz. El nmero de puntos ser el necesario para cerrar la herida sin que queden zonas
dehiscentes, iniciando la sutura en el punto medio de la herida y realizando puntos centrales
sucesivos en cada defecto restante hasta el sellado completo.

Tcnicas de sutura
Aunque en la mayora de las heridas una sutura externa de puntos simples discontinuos (fig.
61.4a) resulta suficiente, las heridas ms profundas se reparan por planos aplicando una sutura
enterrada de puntos sueltos invertidos antes del cierre externo (fig. 61.4b).
El anclado de estos puntos enterrados debe hacerse en estructuras consistentes que aguanten el
anudado como la dermis y la fascia muscular, segn la profundidad de la herida. Este cierre
realizado de dentro afuera evita la creacin de espacios muertos donde se acumulen
serohematomas que aumentan el riesgo de infeccin de la herida. Para el cierre de heridas en
zonas de cierta tensin (dorso y extremidad inferior) la sutura de colchonero vertical es una
alternativa excelente (fig. 61.4c). En general, cualquiera que sea la sutura realizada, se
seleccionar el hilo ms fino posible que soporte la tensin de la herida.
Las tcnicas de sutura continua (externas o enterradas) son procedimientos completamente
reemplazables en ciruga menor y poco recomendables para su utilizacin en Atencin
Primaria. Por contra, la sutura con grapas metlicas ahorra mucho tiempo de ejecucin,
descarga tensin y produce una buena eversin por lo que el resultado esttico suele ser
excelente. Es una alternativa cmoda para heridas en el cuero cabelludo y otras localizaciones
en sujetos poco colaboradores o intoxicados.
En zonas de poca tensin (cara), se pueden retirar precozmente los puntos (al cuarto o quinto
da) reemplazndolos por suturas de papel adhesivas (strips).
Los nudos, para cualquier tcnica de sutura realizada con aguja curva, se realizan ms
fcilmente y con menor gasto de material de forma instrumental (con el porta). Para evitar la
realizacin de un nudo corredizo la primera lazada del nudo debe ser doble seguida de al
menos dos lazadas sencillas ms, cruzadas entre s (fig. 61.5).

Intervenciones quirrgicas urgentes

Incisin y drenaje de abscesos
Los abscesos son colecciones de pus en cavidades preexistentes (quistes, seno pilonidal, etc.)
o producidas por la propia destruccin infecciosa de los tejidos. La expresin clnica del
cuadro consiste en signos inflamatorios locales, con un rea de induracin ms extensa que la
acumulacin estricta de material purulento. La zona de fluctuacin indica la localizacin
correcta para el drenaje. Si no se detecta fluctuacin, la intervencin se demora indicando al
paciente tratamiento antibitico y la aplicacin de compresas calientes.
Cuando el tratamiento quirrgico es necesario, tras pincelar ampliamente la zona con povidona
yodada y aislarla con paos estriles, se aplica anestesia tpica (crema EMLA o agentes
refrigerantes) ya que el pH del tejido infectado desactiva los anestsicos locales infiltrados.
Tras esta operacin se realiza una puncin rpida con un bistur del nmero 11, cortando
completamente la piel que cubre el rea de fluctuacin durante la salida de la hoja (el bistur se
introduce pinchando y se retira cortando). La incisin debe ser suficientemente amplia pero no
continuar en la zona de induracin no fluctuante. En pacientes con alto riesgo infeccioso
(diabtico, inmunodeprimido, etc.) conviene recoger una muestra de pus para su cultivo. Tras
la salida espontnea del material acumulado, se explora la cavidad para desbridar cualquier
resto necrtico con ayuda de un mosquito, el mango de un bistur o el propio dedo ndice
forrado de gasa. Se realiza entonces un lavado abundante de la cavidad con suero salino (o una
mezcla 1:1 de agua estril y perxido de hidrgeno). Cuando se obtiene un lquido claro, se
realiza un lavado final con una dilucin de povidona yodada en suero salino (1:10), se rellena
completamente la cavidad con una tira de gasa estril y se asla la zona con un apsito
voluminoso y absorbente. Las curas, lavando la cavidad y reponiendo el drenaje, deben ser
frecuentes para impedir el cierre de la incisin cutnea antes de la curacin del absceso,
logrando que la zona cicatrice de dentro afuera sin nuevas acumulaciones cerradas de pus.
Los abscesos perianales, muy dolorosos, exigen con frecuencia una premedicacin con un
analgsico potente y una benzodiacepina de corta accin (loracepam 1-5 mg 30 minutos antes
de la intervencin) para permitir su drenaje. Deben ser derivados para valorar de forma
hospitalaria los abscesos de gran tamao, los de portadores de leucemias o procesos
linfoproliferativos y todos aquellos en los que se detecte fluctuacin por encima del esfnter
anal durante el tacto rectal. Este dato exploratorio diferencia los altos (interesfinterianos y
supraelevadores) de los abscesos bajos (perianales e isquiorrectales), drenables en Atencin
Primaria. En stos la incisin debe realizarse en un eje radial a la circunferencia del margen
anal. El tratamiento precoz y adecuado de los abscesos perianales evita la aparicin de una
fstula anal, una complicacin frecuente si el proceso evoluciona espontneamente que exige
una valoracin quirrgica especializada.

Reparacin de laceraciones traumticas
Los objetivos quirrgicos en la atencin a heridas cutneas son controlar la hemorragia,
prevenir la infeccin y preservar la forma y la funcin de la zona lesionada. Ante todo deben
detectarse y tratarse en el paciente situaciones de riesgo vital, aparte de las heridas sufridas
(alteracin de conciencia, permeabilidad de la va respiratoria, estabilidad hemodinmica,
etc.). Se derivan para tratamiento especializado las heridas con prdida considerable de
tejidos (para minimizar la posible secuela esttica o funcional), con lesin de estructuras
nobles (nervios, tendones o vasos importantes), con fractura subyacente o amputacin. Para
transportar al paciente se detiene la hemorragia con un vendaje compresivo y elevacin de la
zona o se aplica un torniquete si existe un sangrado arterial importante. Los miembros
amputados (dedos, etc.) se derivan refrigerados junto al paciente para intentar su reimplante.
Se lavan con suero fisiolgico, se envuelven en paos o gasas estriles y se rodean de hielo sin
contacto directo con el mismo (se aslan en un recipiente o bolsa impermeable).
Las anteriores consideraciones exigen, por motivos mdico-legales, que todo herido sea
personalmente valorado por un mdico responsable del tratamiento, aunque en la ejecucin
tcnica de la reparacin participe activamente personal de enfermera entrenado.
Las heridas simples son pequeas, limpias, de bordes netos y poca profundidad. Si se atienden
despus de 6 horas de evolucin se consideran contaminadas y, tras 12 horas, infectadas. Las
heridas complejas son de forma irregular, contaminadas con suciedad o cuerpos extraos en su
interior, y/o que afectan a estructuras bajo el tejido subcutneo. Tienen un alto riesgo de
infeccin por su contaminacin externa y por la afectacin vascular de los bordes lesionados.
Algunos mecanismos especiales de lesin generan ciertas necesidades peculiares de
tratamiento. As, las abrasiones con inclusin de cuerpos extraos en la dermis (tierra, asfalto,
etc.), que se incluyen en macrfagos, producen tatuajes definitivos si no se retiran precozmente
con gasas o cepillado. Las incisiones punzantes (arma blanca, cristales, etc.) pueden producir
lesiones profundas importantes con heridas superficiales menores. Las mordeduras (humana o
de animal) se consideran sistemticamente infectadas y candidatas a un cierre secundario.
La preparacin de heridas simples se realiza irrigando copiosamente una solucin salina en la
misma e infiltrando anestsico local en todo su contorno a travs de sus labios abiertos (antes
de esto se habr descartado exploratoriamente una lesin nerviosa). El control del sangrado se
realiza a demanda con las tcnicas comentadas anteriormente que resulten adecuadas al caso.
Tras esto se procede a una limpieza completa de la herida y de la piel que la circundacon
povidona yodada o clorhexidina y se asla con un pao estril. Descartada la presencia de
cuerpos extraos o restos necrticos, si los bordes se aproximan fcilmente sin tensin, se
suturan mediante puntos simples o de colchonero, con seda o monofilamento plstico de 3-4/0.
En la cara no se usan puntos de colchonero y se emplean suturas ms delgadas (5-6/0, mejor
sintticas). En cuero cabelludo, tronco o extremidades pueden aplicarse puntos de acero con
grapadora.
Las laceraciones complejas pueden tratarse en Atencin Primaria, si no se afectan estructuras
nobles y no existe gran prdida de tejidos. La preparacin de la herida es similar a la descrita
para heridas simples, con la precaucin de infiltrar el anestsico local perilesionalmente (en
piel ntegra) y no a travs de la propia herida sucia. Tras esto, se elimina todo tejido
desvitalizado, reconocible por su anormal coloracin. Si los bordes estn contusos se requiere
una escisin completa de los mismos hasta obtener unos labios rectos y sangrantes (fig. 61.6).
Si es preciso se realiza una diseccin roma en el tejido celular subcutneo bajo todo el
contorno de la herida para suturar la piel sin tensin. El cierre de la herida debe hacerse por
planos, empleando un material reabsorbible de 2-3/0 para la fascia muscular (el propio
msculo no retiene la sutura) y de 3-4/0 para la unin dermis-tejido celular subcutneo, ambas
realizadas con puntos simples invertidos. Tras cerrar una capa, la siguiente se irriga con suero
salino antes de su reparacin. En la superficie se realiza una sutura con material irreabsorbible
o puntos metlicos.
Debera ponerse un drenaje preventivo en toda herida suturada con riesgo de infeccin: todas
las heridas sucias y las heridas limpias reparadas despus de 6 horas de evolucin. En
Atencin Primaria un dedode guante estril cortado por sus extremos y situado en la zona ms
declive es un drenaje disponible y eficaz. Mientras el drenaje elimine material debe
mantenerse en su lugar y, hasta que se retire, el paciente estar bajo cobertura antibitica.
El paciente debe ser instruido para que limpie la herida con antisptico tras su higiene diaria y
que reponga un apsito limpio y seco si se trata de una zona expuesta a suciedad o al roce. Una
pauta de paracetamol, con codena si es preciso y reposo suele controlar las molestias del
postoperatorio.
Las heridas se explorarn por personal sanitario 2 o 3 veces durante la primera semana en
busca de signos de infeccin (enrojecimiento ms extenso que 0,5 cm en torno a la cicatriz o
evacuacin de pus) u otra complicacin. En caso de infeccin declarada se pueden retirar
algunos puntos para evacuar el exudado tomando muestra para cultivo y se prescribe un
antibitico sistmico como cloxacilina, amoxicilina-clavulnico o cefalosporinas de primera
generacin (o macrlidos en alrgicos a b-lactmicos). Si no se produce mejora, se realiza
una nueva limpieza quirrgica de la herida permitiendo un cierre por segunda intencin bajo
cobertura antibitica. Este proceso ms lento y de peor resultado esttico consiste en desbridar
la zona y realizar curas hmedas sucesivas con aplicacin de cremas antispticas (povidona,
sulfadiacina argntica, etc.) y apsitos estriles, hasta su granulacin y reepitelizacin
completa.

Escisin de lesiones cutneas y subcutneas
La eliminacin parcial (biopsia diagnstica) o completa (extirpacin teraputica) de lesiones
cutneas son procedimientos muy comunes en la clnica dermatolgica. En Atencin Primaria
las biopsias slo deberan realizarse por indicacin especializada para evitar su realizacin
innecesaria en lesiones macroscpicamente identificables por un experto. Debe tambin
evitarse la extirpacin completa de lesiones sospechosas de malignidad, derivando al paciente
a un servicio capacitado para el tratamiento integral del problema (ciruga radical, valoracin
de extensin, tratamientos complementarios, etc.). En cualquier caso, con carcter general, se
recomienda el envo de todas las piezas extirpadas para su filiacin histopatolgica. Se remite
al lector al captulo dedicado a la dermatologa para el estudio de lesiones comunes no
malignas susceptibles de tratamiento quirrgico.

Escisiones tangenciales
La tcnica ms sencilla y rpida para la extirpacin de lesiones cutneas sobreelevadas de
pequeo tamao es su escisin tangencial. Este tipo de escisin puede realizarse afeitando la
masa que protruye con un bistur del nmero 15 usado en paralelo a la superficie cutnea o
usando un instrumento quirrgico especfico para este fin como la cureta (cucharilla de
raspado). Ambos instrumentos deben eliminar slo las capas superficiales de la piel
(epidermis y dermis superior) para lograr una reepitelizacin de la zona sin secuelas. Estos
procedimientos son tiles en la eliminacin de lesiones excrecentes como queratosis
seborreica, acrocordones, molusco contagioso, verrugas periungueales, nevos intradrmicos,
etc.
La tcnica se realiza bajo anestesia tpica o por infiltracin intradrmica de un habn de
anestsico local con vasoconstrictor bajo la lesin, lo que delimita la lesin y facilita su
eliminacin. Para evitar cortes incontrolados se debe estabilizar la piel, tensando su superficie
con la mano no dominante. Tras la extirpacin se realiza hemostasia por compresin,
aplicacin de hemostticos (agua oxigenada, nitrato de plata, cloruro de aluminio) o
electrocoagulacin segn disponibilidad. La zona, que no precisa ninguna sutura, se cubre con
un apsito vaselinado estril o con una gasa impregnada en una pomada antisptica hasta su
reepitelizacin.

Escisin cilndrica
Para la eliminacin de pequeas piezas de piel que incluyan todas las capas cutneas, puede
extirparse un fragmento cilndrico de piel mediante un bistur de sacabocados (punch) de 2 a 8
mm de dimetro. Aunque diseados para la obtencin rpida de biopsias cutneas, en Atencin
Primaria resultan tiles para la extirpacin completa de lesiones de pequeo dimetro (nevos,
queratosis seborreicas y actnicas, cuernos cutneos, etc.), la eliminacin de pequeos tatuajes,
la extraccin de cuerpos extraos (perdigones, cristales, insectos) y la llamada mnima ciruga
de ciertos quistes cutneos.
Antes de aplicar el punch se debe tensar la piel en sentido perpendicular a las lneas de tensin
cutnea de la zona. Si se tracciona de esta forma, tras introducir verticalmente el punch en la
piel con un movimiento de rotacin y eliminar la pieza cutnea cortada, el defecto resultante
ser elptico y fcil de reparar con 1 o 2 puntos sueltos en su dimetro menor.

Escisin fusiforme
Para la eliminacin de lesiones cutneas mayores o ms profundas, la escisin fusiforme de
piel es el procedimiento universal para conseguir un cierre primario sencillo y esttico (una
cicatriz lineal).
La planificacin de un ojal de incisin correcto (figura 61.7) se logra pintando en la piel un
huso elptico con una relacin largo:ancho de 3:1. Husos ms cortos producen orejas de
perro durante el cierre (se eleva un pliegue cutneo en los extremos de la sutura). El eje
mayor de esta elipse se orientar paralelo a las lneas de tensin cutnea de la zona. Adems,
la lesin extirpada debe incluir un margen mnimo de 2 mm de piel sana en todo su contorno.
Tras preparar y anestesiar la zona, el corte de ojal quirrgico se har en un solo trazo continuo
que profundice hasta la grasa subcutnea. Durante su trayectoria la hoja del bistur del nmero
15 se mantendr perpendicular a la superficie cutnea evitando biselar los bordes de la herida
a reparar. La separacin de la base de la pieza del tejido subcutneo se realiza con una tijera o
bistur, mientras se tracciona de un extremo del huso con una pinza o mosquito, sin deteriorar la
lesin. Las precauciones del cierre del defecto resultante se han comentado con anterioridad.
Conviene dar primero el punto central de la herida y continuar con puntos sucesivos en la mitad
de cada hemiherida resultante, hasta sellar completamente el defecto.

Extirpacin de quistes
Las lesiones subcutneas ms comunes son los mal llamados quistes sebceos (quistes
epidrmicos o quistes triquilemales en el cuero cabelludo). Su tcnica clsica de escisin
consiste en la diseccin completa del quiste manteniendo su cpsula ntegra. Para ello, a travs
de una incisin cutnea lineal o fusiforme, se separa la pared del quiste de los tejidos
adyacentes de forma roma con una tijera o mosquito curvo, con la ayuda de unos separadores
que amplen el campo quirrgico. Se finaliza cerrando por planos la herida y colocando un
apsito compresivo que evite la acumulacin de sangre en la zona.
Una alternativa de excelente resultado esttico es la extirpacin por mnima ciruga, siempre
que el quiste no est muy adherido al tejido que lo circunda (quistes de aparicin reciente y que
no hayan sufrido inflamacin traumtica o infecciosa previa). En este caso se exprime el
contenido del quiste a travs de una pequea incisin lineal o de un ojal de punch de 3-4 mm
que perfore la piel y la propia cpsula qustica. La cpsula se extrae por traccin con un
mosquito tras vaciar completamente el quiste y se repara la herida cutnea con 1-2 puntos de
sutura, con mnimas marcas cutneas.

Intervenciones ungueales

Hematoma subungueal
El diagnstico del cuadro se establece por inspeccin de una coloracin negruzca en el lecho
ungueal tras sufrir una compresin traumtica del pulpejo. Despus de la limpieza y
desinfeccin de la zona, sin necesidad de anestesia local, se abre un orificio en la tabla ungueal
aplicando un clip de papelera incandescente (o la aguja de un electrocauterio) hasta
disolver la ua y acceder al hematoma. Una ligera presin del pulpejo afectado vaciar
completamente la coleccin hemtica, con el alivio inmediato del dolor. Debe evaluarse
detalladamente a los pacientes con hematomas espontneos, por la posible coagulopata
subyacente.

Infecciones de la ua y el pulpejo
Paroniquia
Es una infeccin bacteriana aguda de entrada cuticular (predisponen a la misma las
manipulaciones de manicura y la onicofagia) que se suele delimitar si se aplican baos o
compresas calientes precozmente y un antibitico tpico. Si espontneamente se abscesifica y
drena se produce un alivio inmediato de las molestias. Slo si el dolor o la zona de
abscesificacin resultan excesivos, se realiza una pequea incisin de drenaje paralela al
margen ungueal previa anestesia digital. El paciente realizar curas locales hasta la resolucin
del proceso.
Panadizo
La infeccin localizada del pulpejo del dedo produce un dolor ms intenso por la acumulacin
purulenta enun espacio cerrado y tiene ms complicaciones potenciales si se dejan evolucionar.
En stos es prioritario un drenaje quirrgico precoz y un tratamiento antibitico
antiestafiloccico por va oral. La incisin de drenaje no debe hacerse en la superficie palmar
del pulpejo, sino en su cara lateral, en la zona de mxima fluctuacin. Durante 24-48 horas se
deja un drenaje de tira de gasa para garantizar la evacuacin completa de la cavidad y se
realizan curas hasta la resolucin del cuadro.

Avulsin ungueal
La separacin de la ua de su lecho y su extirpacin completa es un procedimiento de dominio
imprescindible para el mdico de Atencin Primaria. Sus indicaciones ms comunes son las
onicomicosis extensas sin respuesta a la terapia antifngica, la onicocriptosis (ua encarnada)
bilateral resistente al tratamiento conservador, las deformidades ungueales excesivas
(onicogrifosis u otras distrofias) y los arrancamientos traumticos incompletos.
El procedimiento se realiza tras una preparacin previa que incluye la limpieza y pincelacin
antisptica amplia, la anestesia digital y la aplicacin de un torniquete (con gasa o banda
elstica) en la primera falange del dedo. Durante 15 minutos esta isquemia digital es segura y
permite un procedimiento exange. La ua se despega de su lecho introduciendo un mosquito
cerrado entre ambos y abriendo sus ramas en el interior (o introduciendo una pinza recta o un
despegador ungueal en ese espacio). Despus se sujeta con una pinza gruesa (Kocher) por uno
de sus mrgenes laterales y se elimina por traccin hacia el lado contralateral. El lecho ungueal
sangrante se tapona con un apsito vaselinado y se cierra con un vendaje compresivo. Es
aconsejable reposar el miembro elevado durante las primeras horas del postoperatorio y
disponer de una pauta de analgsicos segn necesidades. Si no se aprecia complicacin en una
primera cura a las 48 horas, el paciente puede asumir los cuidados posteriores lavando
diariamente la zona con una dilucin antisptica en agua caliente y realizando curas hmedas de
la zona (aplicacin de una crema antisptica y reposicin de un apsito de gasa). Durante la
primera semana se evitar el calzado cerrado. La curacin definitiva se logra en 4-6 semanas.

Matricectoma
Si la indicacin de la avulsin fue una ua encarnada recidivante, tras la eliminacin de la ua
debe destruirse su matriz (matricectoma) para evitar el crecimiento ungueal y la recidiva
futura del cuadro.
Es ms frecuente que el problema sea unilateral, en cuyo caso se puede eliminar slo la
porcin marginal de la ua, cortando con tijera un fragmento longitudinal desde el borde libre a
la zona proximal de la ua y extrayendo este fragmento con una pinza (fig. 61.8).
Tras este proceso, se accede a la matriz a travs de una incisin del pliegue ungueal,
extirpndola por raspado (legrado) o cauterizndola con fenol al 80% aplicado en la zona
durante 5-8 minutos con una torunda de algodn. Si existe mucho tejido de granulacin en el
reborde ungueal se extirpa de la zona un huso de piel en cuarto de naranja. La curacin se
suele hacer por segunda intencin, reparando la incisin del pliegue con puntos sueltos.
Si en la zona encarnada se produce una infeccin activa se trata con antibitico oral y
antispticos tpicos hasta controlar la supuracin antes de intervenir. En cualquier caso, antes
de indicar la intervencin quirrgica deben intentarse medidas conservadoras como la
separacin manual repetida del borde ungueal, la realizacin de un corte recto de las uas y el
uso de calzado ancho y transpirable. Se contraindica especialmente la ciruga ungueal en
Atencin Primaria en los pacientes diabticos o con enfermedades vasculares perifricas.

Ciruga destructiva de lesiones superficiales

Criociruga
Con una adecuada seleccin de las lesiones a tratar, la criociruga es una forma de tratamiento
eficaz y sencillo, sin necesidad de preparacin quirrgica, anestesia, hemostasia ni suturas. Por
todo esto resulta una tcnica ideal para establecer un primer contacto con los procedimientos
quirrgicos en Atencin Primaria.
La tcnica consiste en la destruccin de lesiones cutneas mediante su congelacin brusca y
controlada con productos criognicos. Temperaturas letales para la piel (inferiores a -20 C)
se consiguen con el nitrgeno lquido o con ciertas mezclas de agentes voltiles que congelan
ms superficialmente. El nitrgeno lquido es un producto de eficacia demostrada (-195 C),
barato y fcil de aplicar. Necesita ser almacenado en un contenedor especial a partir del cual
se manipula en pequeas cantidades para su aplicacin al paciente. Los aerosoles de mezclas
voltiles producen, mediante evaporacin, una baja congelacin suficiente para la
destruccin de varios tipos de lesiones cutneas benignas. En Espaa slo se comercializa el
dimetilter-propano que consigue -57 C.
La congelacin resulta un tratamiento adecuado para las lesiones benignas superficiales como
verrugas (comunes, plantares, planas), moluscos contagiosos, pequeos acrocordones,
queratosis seborreicas y ciertas lesiones premalignas como la queratosis actnica nica o en
nmero reducido. En cualquier caso, al no obtenerse una muestra para el examen histolgico,
debe evitarse la aplicacin de crioterapia si existe duda de malignidad en la lesin a tratar.
La tcnica de criociruga ms elemental y accesible en Atencin Primaria es tocar la lesin con
una torunda de algodn impregnada por inmersin en el nitrgeno lquido (el dimetilter-
propano se suministra con sus propios aplicadores desechables adaptables a la boquilla del
aerosol y terminados en una torunda de foam y algodn). Con ambos agentes, las torundas
deben aplicarse verticalmente sobre la lesin para concentrar la temperatura ms baja posible
en su punta hasta producir un bloque de congelacin cutneo que abarque la lesin y 1-2 mm de
piel sana a su alrededor. La zona congelada se blanquea y as debe mantenerse durante 30 a 90
segundos segn la lesin sea ms o menos superficial. A mayor tiempo de congelacin y mayor
presin ejercida con la torunda mayor profundidad de la congelacin.
Durante la aplicacin el paciente experimenta una ligera molestia (quemazn) que suele
acentuarse tras la descongelacin de la zona y persiste hasta la aparicin de una flictena
dermoepidrmica en las horas siguientes al tratamiento. Si no se congel en exceso, tras la
denudacin de la ampolla se produce una pequea costra bajo la que reepiteliza la zona sin
cicatriz evidente en 10-14 das. Tras este perodo se puede replantear una nueva aplicacin si
la respuesta fue parcial.
Todas las torundas deben desecharse tras su uso en un paciente, pues el fro no inactiva
eficazmente virus y bacterias potencialmente infectivos. La aplicacin de nitrgeno lquido con
pistolas de eyeccin a chorro permite una congelacin muy precisa y rpida, sin contacto con el
paciente, aunque su generalizacin est penalizada por el alto coste del instrumento.
Otras consideraciones de inters sobre la criociruga son las siguientes: las lesiones muy
queratsicas (verruga plantar, etc.) exigen una preparacin previa con queratolticos y la
eliminacin mecnica de la capa crnea por curetaje o afeitado antes de su congelacin; una
hiperpigmentacin postinflamatoria de la zona tratada es frecuente y transitoria; por el
contrario, la congelacin excesiva en sujetos de raza negra o piel oscura puede dejar mculas
acrmicas permanentes; en general la piel previamente daada (exposicin solar crnica,
radiacin, abuso de esteroides tpicos, etc.) es ms susceptible a la crionecrosis y exige
reducir el tiempo de congelacin; no existe constancia experimental de la eficacia del
dimetilter-propano en el tratamiento de la queratosis actnica.

Electrociruga
Los bisturses elctricos transforman la energa elctrica de la red (corriente alterna de alta
frecuencia) en calor por la resistencia de los tejidos al paso de la corriente. Segn la longitud
de onda de la corriente se consiguen diferentes aplicaciones: destruir lesiones superficiales
(electrodesecacin), realizar hemostasia de tejidos sangrantes (electrocoagulacin) y cortar
lesiones sobreelevadas o pediculadas en la superficie cutnea (electroseccin).
Para la ciruga cutnea se emplean aparatos monopolares que disponen de un electrodo
teraputico (mango con cabezales intercambiables) y de un electrodo de dispersin (placa)
que, colocada en alguna zona distante del cuerpo del paciente, cierra el circuito. Todos los
modelos tienen un selector de frecuencia, que modifica la onda para producir las distintas
modalidades de terapia y un selector de intensidad de corriente para regular el efecto
producido.
La electrodesecacin se realiza con un electrodo amplio (en forma de bola) con el que se
recorre la superficie de la lesin lentamente sin presionar produciendo un dao muy superficial
en los tejidos. Cuando la lesin burbujea o cambia de color, se elimina frotando el tejido
necrosado con una gasa. Se realizan curas hmedas hasta la reepitelizacin de la zona sin
secuelas. Esta tcnica no debe utilizarse si existen dudas sobre la naturaleza de la lesin a
destruir, ya que no se obtiene ninguna muestra de tejido para analizar. La electroseccin se
realiza con electrodos en forma de asa o aguja con los que se corta el cuello de la lesin.
La electrocoagulacin de vasos sangrantes es la tcnica ms cmoda y eficaz de hemostasia
quirrgica. Slo este uso justificara la disponibilidad de un bistur elctrico en todo centro
donde se realice rutinariamente ciruga menor. La forma correcta de detener el sangrado es la
coagulacin indirecta del punto sangrante aplicando la corriente a travs de la punta fina de una
pinza de Adson o de un mosquito, destruyendo muy selectivamente el lecho quirrgico para no
interferir en la cicatrizacin normal. En ausencia de electrobistur, pueden termocoagularse
pequeos puntos sangrantes con electrocauterios de muy bajo coste (incluso desechables y a
pilas). Estos instrumentos producen un quemado hstico mediante una resistencia de alta
temperatura (hasta 1.200 C).
El uso del bistur elctrico exige un adecuado conocimiento de las especificaciones tcnicas y
rutinas de uso del modelo disponible para evitar ciertos riesgos: no emplear antispticos
combustibles en el paciente, retirar todo objeto metlico en contacto con su piel, el mdico y su
ayudante deben utilizar guantes intactos durante el procedimiento, evitar la inhalacin de humos
potencialmente infecciosos usando mascarilla y asesorarse de los riesgos especficos antes de
su uso en pacientes portadores de marcapasos (segn el modelo).

Postoperatorio y complicaciones de la ciruga menor

Cuidados postoperatorios
Para prevenir la infeccin de la herida quirrgica, tras la intervencin se pincela la herida con
una solucin de povidona yodada y se protege con un apsito de gasa estril que absorba el
posible sangrado. Para el cierre por segunda intencin (como en la ciruga de la ua encarnada
o tras la electrocoagulacin) sin que el apsito se adhiera a la herida, se usan gasas
vaselinadas, apsitos de hidrocoloide o se cubre la herida con pomada antisptica (povidona
yodada) antes del apsito de gasa.
El paciente mantendr la herida seca hasta su primera cura a las 24-48 horas, si la herida no
molesta en exceso. A partir de entonces, descartada su complicacin, puede mojar la zona
durante la higiene diaria sin manipular directamente la herida y aplicando un antisptico tpico
tras esta operacin. Se mantendr un apsito en la zona si por su localizacin est expuesta al
roce o la contaminacin. Se aconsejar, asimismo, un reposo discrecional en la zona suturada
hasta su cicatrizacin.
Cuanto antes se retiren los puntos de sutura menor es el riesgo de marcas en la cicatriz pero
mayor es la posibilidad de reapertura o dehiscencia de la herida quirrgica, sobre todo en
zonas de tensin. Aunque se debe individualizar cada caso, se pueden retirar suturas de la
siguiente forma: 4-5 das en la cara, 7 das en el cuero cabelludo, 8-10 das en la cara anterior
del tronco, 10-12 das en los miembros superiores y 10-14 das en el dorso y en las
extremidades inferiores. Si existen dudas se eliminan puntos alternos, se refuerza la herida con
tiras adhesivas (strips) y se revisa en 48 horas.

Complicaciones posquirrgicas
El porcentaje de complicaciones de la ciruga menor realizada en Atencin Primaria, con
adecuado entrenamiento, es mnimo y de escasa gravedad.
El sangrado de la herida o la formacin de un hematoma debe prevenirse con una buena
hemostasia durante la intervencin, cerrando por planos las heridas profundas y evitando el
consumo de aspirina al menos 14 das antes de la intervencin (el 15% de los pacientes tendrn
complicaciones hemorrgicas posquirrgicas, sobre todo si su tiempo de hemorragia excede de
8 minutos). En general, la hemorragia de la herida suturada cede mediante compresin y
vendaje firme de la zona. Los hematomas atendidos precozmente pueden evacuarse a travs de
la incisin o retirando un punto de la sutura.
Se debe sospechar infeccin en las heridas con un enrojecimiento de sus mrgenes superior a
0,5 cm. Se confirma si se evaca pus de forma espontnea o por expresin de la herida. Con
buena tcnica (asepsia correcta, hemostasia adecuada, sutura monofilamento, herida sin
tensin) esta complicacin ocurre en un 2-4% de las cirugas cutneas. No est indicada la
profilaxis antibitica ms que en la reparacin de laceraciones sucias o contaminadas por
retraso en el tratamiento. El tratamiento de una infeccin obliga a drenar la herida, dejndola
cicatrizar por segunda intencin bajo cobertura antibitica.
Las alteraciones de la cicatrizacin tienen varias formas de expresin en ciruga menor. La
dehiscencia de sutura (ensanchamiento plano de la cicatriz, en los meses siguientes a la retirada
de los puntos) es una complicacin muy frecuente y difcil de evitar en la espalda. Igualmente
las cicatrices queloideas son tpicas en ciertas zonas (cara anterior del trax y regin
deltoidea), en pacientes jvenes y en individuos de raza negra. Si existe predisposicin
conocida resultan casi inevitables.
En las zonas fotoexpuestas de piel grasa (nariz, frente, etc.), es frecuente la hiperpigmentacin
de las cicatrices. Para evitarla se aconsejar al paciente fotoproteccin alta durante al menos 6
meses tras la intervencin.

Ciruga mayor y Atencin Primaria

Valoracin preoperatoria y preparacin para la ciruga mayor en el centro de salud
Papel de la Atencin Primaria
El objetivo principal de este peculiar examen mdico es la deteccin de problemas de salud en
el paciente candidato a una ciruga programada, que aumenten su morbimortalidad quirrgica.
Aunque en nuestro sistema sanitario el paciente suele derivarse para su evaluacin antes de una
intervencin al servicio especializado donde se intervendr, el mdico de Atencin Primaria
debera colaborar eficientemente en la preparacin preoperatoria de sus pacientes
aprovechando el conocimiento previo de la biografa sanitaria del paciente. Adems, los
estudios necesarios para la mayora de las intervenciones pueden realizarse ambulatoriamente.
Idealmente, el mdico de familia debera identificar adecuadamente situaciones de riesgo
prequirrgico y discutir con el paciente y su familia los motivos, resultados esperables y
posibles complicaciones de la intervencin propuesta facilitando la obtencin posterior de un
consentimiento informado vlido por el cirujano interventor. Existe bibliografa especfica que
sumariza las indicaciones y el beneficio-riesgo de una gran variedad de intervenciones
comunes, muy til con fines informativos para el mdico de familia.
Debera tambin comunicar al cirujano recomendaciones especficas para el cuidado de los
problemas mdicos previos del paciente durante el perodo perioperatorio, hasta recuperar su
custodia sanitaria al alta y preparar al paciente para evitar riesgos quirrgicos prevenibles:
reduccin de una obesidad importante, profilaxis antibitica de la endocarditis si se precisa,
deshabituacin tabquica 2 meses antes de la intervencin, inmunizacin antitetnica y
planificacin de un entrenamiento ventilatorio preventivo de complicaciones pulmonares. Este
ltimo puede efectuarse sin necesidad instrumental haciendo que el paciente inhale un volumen
creciente de aire hasta alcanzar la capacidad respiratoria total, retenga la inhalacin 4-6
segundos y complete el ejercicio con un triple golpe de tos. Conviene sujetar con una almohada
la zona de herida quirrgica prevista, para disminuir el dolor.
Riesgo quirrgico y contenidos de la evaluacin preoperatoria
El mdico que se plantea valorar el estado de salud de los pacientes frente a la ciruga debe
conocer que aproximadamente la mitad de los enfermos evaluados presentarn un buen estado
general (variable segn la edad de la poblacin considerada) frente a otros tantos que tienen
problemas de salud de distinto grado. El examen preoperatorio slo identifica nuevos
problemas en un 5-10% de los pacientes, de los que una pequea proporcin tiene relevancia
quirrgica.
Como premisa bsica debe recordarse que los exmenes complementarios enriquecen pero no
reemplazan a una obligada historia clnica donde se valoren tolerancia a la anestesia y cirugas
previas, alergias o intolerancias medicamentosas, tratamiento actual, hbito tabquico,
infecciones u otros procesos agudos recientes y enfermedad crnica cardiopulmonar,
endocrina, heptica, renal y ditesis hemorrgicas. La exploracin fsica se centrar en el
examen pulmonar y cardiovascular. Los hallazgos de la historia clnica dirigirn las
exploraciones analticas y complementarias a solicitar y la necesidad de una consulta
preanestsica especializada.
En general se acepta la utilidad de realizar a pacientes sin patologa conocida un protocolo
analtico bsico que incluya hemoglobina, hematcrito, leucocitos, plaquetas, tiempo de
protrombina y de cefalina, glucosa, creatinina, sodio, potasio, GOT, albmina y un examen
urinario. Un electrocardiograma se aconseja en mayores de 45 aos y una radiografa torcica
en mayores de 65 aos. Otros estudios se indican en funcin de las caractersticas del paciente
o del procedimiento a realizar (test de embarazo, espirometra, gasometra, etc.). La deteccin
sistemtica de anticuerpos contra el VIH, incluida en el preoperatorio de muchas instituciones
por motivos de seguridad biolgica discutibles, est sujeta a un debate tico y legal.
En cualquier caso, ante la falta de tradicin previa del examen preoperatorio realizado en
Atencin Primaria, la multiplicidad de protocolos de actuacin de carcter local y la poca
evidencia cientfica que respalde la eficiencia de algunas de estas recomendaciones debe
realizarse un consenso explcito al respecto entre los mdicos de Atencin Primaria que deseen
iniciar esta actividad y sus especialistas de referencia.
Los criterios para efectuar sistemticamente una consulta preanestsica especializada son la
edad superior a 65 aos y/o la presencia de alguna de las siguientes patologas asociadas:
diabetes mellitus, enfermedad cardaca (isquemia, arritmia, valvulopata), hipertensin arterial,
malnutricin u obesidad, enfermedad pulmonar, tratamiento con corticoides o anticoagulantes,
insuficiencia orgnica de cualquier origen, antecedentes psiquitricos o adictivos, enfermedad
convulsiva o extrapiramidal, gestacin y antecedente conocido de hipersensibilidad.
Existen estudios sobre series de pacientes con patologas concretas (cardipatas, hipertensos,
diabticos, etc.) que identifican los factores determinantes del riesgo quirrgico especfico de
cada patologa y evalan su valor predictivo sobre las distintas complicaciones quirrgicas.
Para algunas patologas y procedimientos comunes se han elaborado scores que permiten
cuantificar el riesgo quirrgico especfico ante un paciente concreto. Esta determinacin del
riesgo quirrgico asociado a patologas especficas debe realizarse por el cirujano y/o el
anestesista responsable de la intervencin tomando en consideracin, adems, la experiencia y
resultados previos de su centro quirrgico.
De forma general, la mayora de problemas mdicos de relevancia derivados de la ciruga son
complicaciones cardiopulmonares, duplicndose el riesgo en la ciruga de emergencia respecto
a las intervenciones programadas. En grado variable todos los anestsicos deprimen la
contractilidad miocrdica. Los actos quirrgicos de duracin superior a 3 horas aumentan
especficamente las complicaciones pulmonares y la posibilidad de trombosis venosas
profundas. La ciruga prxima al rea diafragmtica (ciruga torcica y abdominal alta), causa
disfuncin respiratoria y dolor con mayor riesgo de complicacin pulmonar (atelectasia,
neumona e insuficiencia respiratoria). Toda ciruga sobre pacientes infartados recientemente
supone un riesgo de reinfarto y muerte (el 30% de reinfartos en intervenciones antes de 3 meses
de un infarto previo, un 11-16% entre 4 y 6 meses y un 4-6% despus de los 6 meses). Los
primeros 5 das del postoperatorio representan el mayor riesgo de reinfarto, frecuentemente
silente y de alta mortalidad.
Manejo de la medicacin habitual previa
Como apartado de responsabilidad especfica del mdico de Atencin Primaria, en la
interconsulta quirrgica debe identificarse expresamente toda medicacin que el paciente
consuma y cualquier alergia o intolerancia medicamentosa conocida o sospechada. Con esto se
pretende evitar interacciones con los agentes anestsicos u otras complicaciones
intraoperatorias, impedir la iatrogenia alrgica (sobre todo por antibiticos) y recordar la
necesidad de garantizar el suministro de frmacos esenciales que no deben ser suspendidos.
Si el paciente toma habitualmente medicamentos con estrechos mrgenes teraputicos conviene
garantizar una dosificacin correcta antes de la intervencin mediante una monitorizacin
rigurosa de efecto teraputico (p. ej., insulina) o el ajuste de las concentraciones sricas del
frmaco (p. ej., digoxina, anticonvulsivantes, teofilinas, etc.).
La mayora de los medicamentos tienen una duracin de accin entre 6 y 12 horas. Como la
omisin de una o ms dosis puede precipitar sntomas, si la ciruga prevista no afecta la va
oral tras el postoperatorio inmediato, se puede aconsejar la ingesta de una ltima dosis
preoperatoria justo antes de la induccin anestsica con una muy pequea cantidad de agua y
reiniciar el tratamiento oral en las 6-12 horas siguientes a la ciruga. Si la intervencin exigiera
ayuno postoperatorio prolongado, debern preverse vas de administracin alternativas a la va
oral.
De forma especfica debe investigarse la automedicacin con aspirina (aumenta el tiempo de
hemorragia) o sedantes (interaccionan con los anestsicos), as como el consumo de
corticoides durante el ao previo (pacientes con obstruccin de las vas areas, etc.) y el uso
habitual de alcohol, tabaco y otras drogas.

Implicaciones de la ciruga mayor de corta estancia y ciruga mayor ambulatoria
Iniciadas en Estados Unidos en los aos sesenta estas modalidades de tratamiento se han
extendido a la mayora de pases con buenos resultados. En Espaa existen en la actualidad
unidades de ciruga sin ingreso en la mayora de las comunidades autnomas.
En los programas de ciruga de corta estancia se realizan procedimientos de bajo riesgo
quirrgico acortando sensiblemente el perodo de hospitalizacin tradicional. Tras pernoctar al
menos una noche para el control del postoperatorio inmediato, los pacientes son seguidos
ambulatoriamente en la consulta externa del servicio responsable. Las unidades de ciruga
mayor ambulatoria representan un grado de desarrollo ms avanzado. En este caso, tras un
breve perodo de observacin postoperatoria, el paciente regresa a su domicilio el mismo da
de la intervencin, incluso aunque sta se realice bajo anestesia general.
Ambas propuestas y de forma especial la ciruga mayor ambulatoria, exigen un riguroso
proceso de seleccin de los casos asumibles. Esto incluye no slo un bajo riesgo quirrgico
por las caractersticas de la intervencin y del paciente candidato, sino tambin ciertos
requisitos psicosociales como la plena comprensin del riesgo asumido, la entrada voluntaria
del paciente en el programa, unas condiciones domiciliarias apropiadas, suficiente apoyo
familiar, facilidad de desplazamiento urgente al hospital, etc. Adems de lo anterior, requieren
una alta cualificacin profesional para minimizar las complicaciones evitables del proceso
quirrgico y una organizacin que permita el seguimiento adecuado de los pacientes
intervenidos. Por tan estrictas precauciones, clnicas, profesionales y organizativas, la tasa de
complicaciones de estas intervenciones son realmente bajas.
Las ventajas derivadas de estas propuestas asistenciales son el acortamiento del tiempo en lista
de espera (no se condiciona la intervencin a la disponibilidad de plazas de hospitalizacin
vacantes) y una atencin ms personalizada al paciente (frecuentemente el mismo cirujano
realiza el examen preoperatorio, la intervencin y el seguimiento postoperatorio) que redunda
en una mayor confianza y satisfaccin de los pacientes con el proceso. Adems, se reduce
sustancialmente el gasto sanitario por el menor coste de la intervencin ambulatoria y por la
reduccin del perodo de incapacidad laboral requerida por el paciente.
La repercusin real que estas nuevas formas de prestacin de servicios quirrgicos tienen en
Atencin Primaria, son actualmente mnimas. De hecho, el intenso seguimiento postoperatorio
necesario lo asume la unidad quirrgica mediante controles telefnicos y revisiones en
consultas externas. El paciente vuelve a su domicilio, recuperado de la anestesia y comprobada
una mnima tolerancia digestiva, con detalladas instrucciones sobre autocuidados, tratamiento
necesario (analgsicos, antibiticos, antiemticos, etc.) y normas de actuacin en caso de
complicacin. En general, se le facilita un telfono de contacto de 24 horas para resolver
cualquier posible eventualidad. A pesar de que no es frecuente recibir una demanda asistencial
de este origen, los profesionales de Atencin Primaria deben conocer los motivos ms
frecuentes de intervencin sanitaria durante el postoperatorio domiciliario: complicaciones
quirrgicas locales (sangrado, infeccin o dolor), nuseas y vmitos e hipotensin postural.
El catlogo actual de intervenciones mayores realizables sin hospitalizacin resulta
continuamente creciente y afecta a prcticamente todas las especialidades quirrgicas. Con el
previsible desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas menos invasivas, las intervenciones de
ciruga de corta estancia y ciruga mayor ambulatoria se extendern en el futuro a nuevas
indicaciones. Probablemente entonces, la factibilidad de estas intervenciones exija una
coordinacin entre niveles asistenciales y una colaboracin expresa de la Atencin Primaria en
el postoperatorio de un nmero cada vez mayor de pacientes.

Orientacin diagnstica y teraputica de las hernias abdominales

Anatoma y clasificacin de las hernias
Una hernia abdominal es una protrusin de contenido intraabdominal hacia el exterior a travs
de un defecto de alguna estructura de la pared abdominal. El defecto, congnito o adquirido,
puede localizarse en varias regiones dando nombre a los distintos tipos de hernias. Al
principio de su historia natural, el contenido de la hernia suele ser grasa peritoneal o
mesentrica que atraviesa el defecto de la pared rodeada por el propio peritoneo, al que se
llama saco herniario. Con la evolucin del cuadro, la hernia progresa aumentando su tamao y
pudiendo contener desde epipln hasta asas intestinales.
La hernia se denomina reducible cuando su contenido puede ser reintroducido de forma manual
en la cavidad abdominal, ya sea por el propio paciente o por el mdico; si dicha maniobra
resulta imposible la hernia es incarcerada o irreducible; si en la evolucin aparece una
alteracin circulatoria en el contenido herniario, la hernia est estrangulada.
Por su alta frecuencia, las hernias son un motivo de consulta habitual en los centros salud. Su
incidencia estimada en la poblacin peditrica es de 10-20 casos por 1.000 nacidos vivos, con
clara preferencia en hombres. El 5% de los hombres adultos presentan alguna hernia de la
pared abdominal, de las que el 75% ocurren en la regin inguinal, el 10% son incisionales y
las dems conforman el 15% restante.
Hernias inguinales
La regin inguinal es la zona donde ms frecuentemente se aprecian protrusiones herniarias que
configuran un conjunto de hernias anatmicamente heterogneas (fig. 61.9).
La ms comn de todas (y de todas las hernias de la pared abdominal) es la hernia inguinal
indirecta causada por un defecto congnito en el proceso vaginalis que debiera haberse
obliterado al finalizar el descenso del testculo por el conducto inguinal. El saco herniario
protruye por el orificio interno del conducto inguinal, pudiendo ocuparlo es su totalidad hasta
el escroto.
A diferencia de las anteriores, las hernias inguinales directas son adquiridas, secundarias a un
defecto de la fascia trasversalis del tringulo de Hesselbach, formado por el borde externo del
msculo recto anterior del abdomen, la arteria epigstrica inferior y el ligamento inguinal.
Las hernias crurales o femorales son adquiridas, se localizan tambin en la regin inguinal y
reciben esta denominacin por su protrusin en el canal femoral, por debajo del ligamento
inguinal y por dentro de los vasos femorales. Son ms frecuentes en mujeres, fundamentalmente
multparas y ancianas.
Hernias incisionales
Son hernias de origen yatrognico que aparecen en zonas de incisin quirrgica del abdomen
como secuela de un 2-11% de todas las intervenciones abdominales. Su desarrollo tiene
relacin directa con una mala tcnica en la reparacin de la pared abdominal, con infecciones
de la herida en el postoperatorio inmediato y con el aumento de la presin intrabdominal
secundario a obesidad. La mayora aparecen en el primer ao de postoperatorio y si no se
reparan pueden evolucionar hasta alcanzar muy grandes dimensiones. Su reparacin sin malla
(material irreabsorbible de refuerzo de la pared abdominal) se sigue de una alta recurrencia
del defecto (20-40% de los casos).
Hernias umbilicales
En stas el saco herniario protruye a travs del ombligo por un defecto congnito en su cierre.
Aunque su incidencia es muy alta durante el perodo neonatal (10-30% de los nios al mes de
vida), la mayora se cierran espontneamente con el crecimiento, persistiendo slo un 2-10% al
ao de vida. Se recomienda plantear su reparacin quirrgica a partir de los 4 aos, salvo si se
incarcera o estrangula el contenido. En adultos son mucho ms raras, en general relacionadas
con algunas de las siguientes circunstancias clnicas: partos mltiples y/o prolongados, cirrosis
heptica con ascitis y obesidad.
Hernias epigstricas
El saco herniario de estas hernias protruye a travs de la lnea alba, entre el ombligo y el
apndice xifoides. Un defecto congnito de la zona suele ser el factor predisponente
identificable. Ocurren a partir de los 40-50 aos y son 3 veces ms frecuentes en hombres que
en mujeres.
Hernias obturatrices
Son mucho ms raras y afectan casi exclusivamente a mujeres. El defecto ocurre en la parte
superior del orificio obturador de la pelvis, situado entre sta y la membrana obturatriz. En su
evolucin se incarceran la mayora, requiriendo para su reparacin resecciones intestinales en
la mitad de los casos.

Presentacin clnica
Las hernias abdominales poco evolucionadas suelen ser asintomticas y resultan con frecuencia
un hallazgo exploratorio ocasional. Segn progresan pueden producirse dolores abdominales
localizados en la regin de la hernia, de presentacin intermitente, en general desencadenados
por cambios posturales o esfuerzos. En hernias de cierto tamao, estos dolores pueden llegar a
ser de intensidad moderada a severa.
Con el crecimiento del saco herniario, adems de las molestias locales y el antiesttico
aumento de tamao, aumentan las posibilidades de que el contenido de la hernia se haga
irreducible. Cuando la hernia se incarcera, se acompaa de un dolor ms intenso, continuo y
difuso.
Una hernia incarcerada puede desencadenar complicaciones graves como una obstruccin
intestinal si existen asas intestinales en el saco herniario o una estrangulacin de la hernia si se
produce una alteracin circulatoria de su contenido. El riesgo de que aparezca alguna
complicacin es mayor en las mujeres y en los ancianos. Segn las localizaciones, las hernias
obturatrices estn casi todas complicadas en el momento del diagnstico. Las femorales tienen
alto riesgo de complicacin (28%) respecto a las inguinales (4%).

Diagnstico
En la mayora de los casos, el paciente consulta al percibir un abultamiento asintomtico en la
pared abdominal. El diagnstico se confirma por la simple inspeccin de la zona si la hernia es
suficientemente grande o mediante la palpacin del saco herniario y del defecto de la pared
abdominal en fases ms precoces de su evolucin. La exploracin del paciente debe repetirse
en decbito y en bipedestacin, siendo de gran ayuda en el caso de hernias pequeas en que el
paciente realice alguna maniobra de Valsalva (p. ej., toser) para provocar la protrusin del
saco herniario.
La filiacin del tipo de hernia por su localizacin no plantea dudas en las hernias epigstricas,
umbilicales e incisionales. La clasificacin de las hernias de la regin inguinal es algo ms
difcil de determinar y precisa la localizacin del defecto de pared causante del cuadro. Si el
saco herniario protruye por un defecto del anillo inguinal profundo palpable con un dedo
introducido desde el escroto a travs del conducto inguinal, el diagnstico es de hernia inguinal
indirecta. Si la hernia es tan grande que se palpa su contenido en el escroto, se denomina
inguino escrotal. Si se palpa el anillo herniario sobre el ligamento inguinal, ser una hernia
inguinal directa, mientras que los defectos localizados por debajo del ligamento inguinal
producen hernias femorales. Las hernia obturatrices son muy difciles de diagnosticar, en la
mayora de los casos, se diagnostican durante la laparatoma que se indica al producirse una
obstruccin intestinal.
Muchas hernias inguinales se diagnostican como un simple hallazgo palpatorio durante la
exploracin de un paciente con dolor abdominal, fundamentalmente en procesos localizados en
las fosas ilacas (apendicitis, linfadenitis mesentrica, diverticulitis, etc.) y en la pelvis menor
(quistes ovricos, salpingitis, abscesos tubricos, embarazos ectpicos, prostatitis, etc.). En
ausencia de una complicacin herniaria evidente (incarceracin y posible estrangulacin) las
pruebas complementarias se dirigirn al diagnstico diferencial del autntico proceso
responsable de los sntomas.
La presencia de una masa escrotal tambin exige la consideracin de diagnsticos alternativos
a la patologa herniaria. As, una hernia inguino escrotal incarcerada puede ser indistinguible
por palpacin de un hidrocele a tensin, siendo necesaria la transiluminacin de la zona con
una luz intensa para confimar el contenido lquido del hidrocele. En caso de duda, la
confirmacin diagnstica se obtiene por ecografa, tcnica til para descartar otros procesos
agudos del escroto (epididimitis, espermatocele, varicocele, torsin testicular, tumor testicular,
etc.).

Valoracin de la indicacin quirrgica
Desde el momento que se diagnostica una hernia de pared abdominal, al paciente se le debe
informar que el nico tratamiento eficaz es quirrgico. Las terapias alternativas (suspensorios,
bragueros, etc.) no tienen indicacin alguna ya que no evitan la evolucin de la hernia e incluso
pueden favorecer su incarceracin.
Para reducir el riesgo de complicaciones, mayor cuanto ms tiempo de evolucin tiene el
proceso, el mdico de Atencin Primaria debe aconsejar su reparacin quirrgica cuanto antes
sea posible por parte del paciente y por parte del servicio quirrgico de referencia. La
decisin del momento ms adecuado para intervenir las hernias abdominales no complicadas
debe individualizarse segn mltiples determinantes (localizacin, tamao, molestias que
produce, enfermedades concomitantes, edad del paciente, obesidad, actividad fsica habitual,
etc.) que deberan ser conjuntamente valorados por el mdico de Atencin Primaria y el
cirujano responsable del caso.
En los casos de incarceracin no reducible manualmente la intervencin es inevitable para lo
que se derivar al paciente con prontitud a un servicio quirrgico evitando maniobras bruscas
de intento de reduccin de la hernia. La hernia estrangulada debe ser intervenida con la mayor
brevedad para minimizar el dao intestinal. Si esta ltima circunstancia persiste ms de 6
horas, en general se produce una gangrena de las asas intestinales afectadas que exige una
reseccin intestinal de extensin variable durante la intervencin.

La base del tratamiento de todas las hernias es la reparacin del defecto de la pared abdominal
(herniorrafia). Esta tcnica puede realizarse por ciruga convencional, a travs de una incisin
cutnea en la zona, o mediante los recientes procedimientos de ciruga laparoscpica.
La reparacin convencional, realizable bajo cualquier tipo de anestesia (general con
intubacin, raqudea, epidural y locorregional con sedacin), consiste en acceder al saco
herniario a travs de una incisin cutnea, reintroducir su contenido en la cavidad abdominal
comprobando su vascularizacin correcta, ligar el saco herniario de peritoneo y reparar el
defecto de la pared con una sutura de puntos sueltos irreabsorbibles sobre la fascia profunda
abdominal o mediante la colocacin de una malla de material compatible no reabsorbible. La
ltima opcin es ms eficaz para prevenir recurrencias y es la tcnica obligada si se trata de
una reintervencin.
Las complicaciones de la herniorrafia son diversas pero raras (1-2%): hemorragia, dolor,
infeccin local, neuritis por ligadura o compresin nerviosa, edema testicular o hidrocele por
compresin excesiva del conducto inguinal, obstruccin, absceso o gangrena intestinal por
reintroducir en la cavidad abdominal asas intestinales inviables o mal suturadas. Si la hernia
estaba incarcerada o estrangulada cuando se intervino, el porcentaje de complicaciones se
eleva al 20%. Otros factores que aumentan la morbilidad son la edad avanzada, el sexo
femenino, la localizacin femoral y la evolucin muy larga. El porcentaje de recurrencias es
mayor en las hernias inguinales directas, entre el 8 y el 10%. Globalmente consideradas
recurren aproximadamente el 2% de las hernias de pared abdominal.
Si la ciruga laparoscpica resulta posible, sus beneficios son significativos: se reducen costes
de anestesia (puede realizarse con anestesia local y sedacin) y de cuidados postoperatorios,
pues se logra una recuperacin ms rpida con menor incidencia de complicaciones y menor
riesgo de recurrencia. Las primeras intervenciones de herniorrafia laparoscpica
intraabdominal reproducan desde el interior de la cavidad abdominal la tcnica convencional
(mediante 3 trcares se reduce el contenido del saco a la cavidad abdominal y se coloca una
malla en el espacio preperitoneal para reparar el defecto). En los ltimos aos se han
desarrollado tcnicas laparoscpicas que no invaden la cavidad abdominal mediante trocares
que seintroducen sin atravesar el peritoneo y disecan el espacio prefascial mediante un baln
hinchable para colocar la malla a ese nivel.
En general, los cuidados postoperatorios tras una herniorrafia consisten en mantener la herida
quirrgica cubierta con aplicaciones diarias de un antisptico hasta la retirada de los puntos de
sutura. Durante la primera semana el paciente debe tomar analgsicos en horario fijo (no a
demanda) y debe guardar reposo relativo sin realizar esfuerzos ni movimientos bruscos durante
unas 2 semanas. Habitualmente, el paciente se reintegra a su trabajo al cabo de 4 semanas,
perodo prolongable otras 2 o 3 semanas si la ocupacin exige esfuerzos fsicos. La actividad
sexual se puede reiniciar a las 4 semanas de la intervencin.

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CAPITULO 62 Problemas de salud en la infancia y adolescencia
J.Bras Marquillas, R.M. Masvidal Aliberch y E.Trias Folch
CAPITULO 62
Problemas de salud en la infancia y adolescencia
CAPITULO 62: Problemas de salud en la infancia y adolescencia

Motivos de consulta
La mejora general de las condiciones sociales de vida (economa, educacin, vivienda), as
como la mejora de los servicios sanitarios (higienizacin de agua, alimentos y residuos, mejora
de la atencin peditrica, vacunacin masiva, etc.) han generado en pocos decenios una
reduccin espectacular de la patologa nutricional e infecciosa grave de la infancia. A su vez,
el deterioro medioambiental, especialmente el atmosfrico, se est traduciendo en un aumento
de la patologa respiratoria. La consulta peditrica recibe en la actualidad un predominio de
infecciones agudas (sobre todo primoinfecciones vricas ORL, respiratorias y digestivas,
dermatitis e infecciones urinarias), patologa alrgica (asma, problemas ORL, dermopatas),
traumatismos (accidentales, deportivos), problemas congnitos y del desarrollo (p. ej.,
psicomotor, sensorial u ortopdico), bucodentales y problemas adaptativos de ndole
psicosocial.
Entre estos ltimos destacan los temores de los padres (hoy an principalmente de las madres)
respecto a sus hijos. stos ya no se refieren fundamentalmente a la supervivencia inmediata,
que se considera bastante garantizada, sino a la calidad de vida, lo cual incluye: aspectos
educativos, psquicos, sensoriales, ortopdicos, deportivos, de crecimiento, de calidad
nutricional, sexualidad, uso de txicos, alternativas teraputicas, etc. Todo este conjunto
constituye la denominada nueva morbilidad peditrica y su demanda va en aumento. Ya no
preguntan tanto por su enfermedad, sino por su hijo: la respuesta es, obviamente, ms compleja.
Los problemas ante las conductas cotidianas de sus hijos (p. ej., comer o dormir) o ante crisis
adaptativas (p. ej., la escolaridad y la adolescencia) generan mltiples consultas, que
corresponden cada vez menos a una patologa lesional u orgnica. Ante esto, las necesidades
de formacin de los profesionales estn variando rpidamente en los ltimos aos.
El trabajo realizado en Espaa ms importante sobre motivos de consulta en pediatra fue
realizado en 1989 por la Sociedad de Pediatra Extrahospitalaria de la Asociacin Espaola de
Pediatra (AEP) con los siguientes resultados:
-La renovacin de pacientes, es decir, la proporcin de primeras visitas era del 12,7%.
-La patologa consultada se consider aguda en el 88% (recidivante en 10,9%) y crnica en el
21,3%.
-Los dos motivos de mayor prevalencia eran: a) control preventivo del nio sano: 31,5% del
total de visitas, y b) tos (22,6% del total de consultas): atribuida a infeccin de vas
respiratorias altas en el 73,2% de casos y de las bajas en el 39,1% (tabla 62.1; fig. 62.1).

El recin nacido

Madurez gestacional
En todo recin nacido se debe valorar la madurez gestacional y relacionarla con su peso de
nacimiento: en un recin nacido pretrmino o con bajo peso para su edad gestacional cabe
esperar una mayor frecuencia de ciertas patologas, ms improbables en el recin nacido a
trmino y de peso adecuado para su edad de gestacin.
Pretrmino
Se considera pretrmino o prematuro al recin nacido con una edad gestacional inferior a 37
semanas completas, contando desde el primer da de la ltima regla (FUR). Como la FUR no
siempre es fiable existen mtodos exploratorios que permiten determinar la madurez del recin
nacido. El mtodo de Dubowitz abreviado, que combina la exploracin de caractersticas
fsicas y neurolgicas, es uno de los ms utilizados.
Recin nacido de bajo peso
Un recin nacido prematuro precisa siempre un control hospitalario, su riesgo de
complicaciones ser mayor cuanto menor sea la edad de gestacin y se agravar si es adems
de bajo peso para su edad gestacional.
Se considera recin nacido de bajo peso para la edad de gestacin aquel que est por debajo
del percentil 10 en relacin a su edad gestacional.
El recin nacido a trmino de bajo peso ( 2.500 g) ha de ser cuidadosamente vigilado en el
medio hospitalario como mnimo los primeros 3-4 das de vida, ya que presenta un mayor
riesgo de: anoxia neonatal, hipoglucemia, sndrome de enfriamiento, poliglobulia y anomalas
congnitas (stas se debern buscar especialmente si la placenta tena un peso anormal).
Postrmino
El recin nacido postrmino o posmaduro es aquel cuya gestacin ha durado 42 semanas o ms.
Presentan con mayor frecuencia: anoxia neonatal, aspiracin meconial, hemorragia pulmonar e
hipoglucemia; algunas alteraciones congnitas, como la espina bfida y la anencefalia, se
asocian con un aumento en la duracin de la gestacin. Se requiere una cuidadosa atencin en
el parto y, aunque muchos recin nacidos posmaduros no precisarn ingreso en una unidad
neonatal especial, hay que vigilar una posible hipoglucemia y prevenir su posible presentacin
mediante una alimentacin precoz.

Riesgo perinatal
Un recin nacido de alto riesgo es aquel que tiene una mayor probabilidad de presentar
patologa. Precisar una cuidadosa vigilancia: en la mayor parte de casos ser necesaria la
consulta al especialista, y en muchas ocasiones deber ser vigilado en una unidad neonatal.
Los factores determinantes de este mayor riesgo pueden ser: maternos, gestacionales, fetales,
obsttricos y neonatales.
Son recin nacidos de alto riesgo los prematuros y los postrmino y los de bajo o elevado peso
para su edad gestacional.
Mltiples patologas maternas y gestacionales son factores de riesgo para el recin nacido,
muchas producen prematuridad y/o bajo peso, o un mayor riesgo de sufrir anoxia neonatal o
malformaciones congnitas. Otras pueden producir patologas especficas que deben vigilarse
aunque el nio nazca aparentemente normal (tabla 62.2).
Algunos recin nacidos tienen un mayor riesgo de nacer infectados o de sufrir infeccin
neonatal. Esto ocurre cuando la madre:
1. Ha sufrido rubola durante el embarazo o toxoplasmosis, o est colonizada por
citomegalovirus.
2. Presenta herpes genital o estreptococos del grupo B en el canal del parto.
3. Es portadora del HBsAg o VIH-positiva.
4. Ha sufrido una infeccin al final del embarazo.
5. Ha habido fiebre intraparto, parto sptico o rotura de membranas de ms de 24 horas de
evolucin, o se han realizado maniobras mdicas que pueden causar contaminacin.
Las alteraciones en el parto tambin representan factores de riesgo en el recin nacido, aparte
del de anoxia neonatal, la necesidad de instrumentacin puede reportar traumatismos
obsttricos, el parto de nalgas representa un factor de riesgo para la luxacin congnita de
caderas y la administracin de anestesia o ciertos sedantes a la madre durante el parto puede
dar lugar a depresin neonatal.

La primera semana de vida
Aproximadamente el 50% de la mortalidad infantil ocurre durante el primer mes de vida
(perodo neonatal). De este perodo, la primera semana de vida (perodo neonatal precoz) es la
que presenta una ms alta incidencia de patologa.
El recin nacido normal
Puede presentar pequeas alteraciones fisiolgicas o parafisiolgicas, que son benignas y no
precisan tratamiento. Es importante para el mdico de Atencin Primaria no confundirlas con la
patologa verdadera.
La prdida de peso que presentan los recin nacidos, es fisiolgica y puede ser de hasta el
10% de su peso de nacimiento y se recupera alrededor del dcimo da de vida.
En un recin nacido normal podremos observar a menudo:
En la piel. La ictericia es un signo clnico que se presenta hasta en el 75% de los recin
nacidos; se observa cuando la cifra de bilirrubina es superior a 5 mg/dL (85 mol/L). La gran
mayora de casos corresponde a la ictericia fisiolgica del recin nacido cuyas caractersticas
en un recin nacido a trmino se resumen en la tabla 62.3.
En nios alimentados con leche materna, en ocasiones la ictericia es ms prolongada sin que se
pueda demostrar patologa: es la llamada ictericia por lactancia materna que desaparece al
interrumpir brevemente la lactancia. En el caso de ictericia neonatal que no cumpla las
caractersticas de la ictericia fisiolgica, con excepcin quiz de la sospecha de ictericia por
lactancia materna, el nio ha de ser remitido a un servicio especializado para su evaluacin y
estudio.
La descamacin furfurcea de la piel, que puede ser en lminas grandes en algunos recin
nacidos, especialmente si han sufrido enfriamiento.
El denominado exantema toxicoalrgico se caracteriza por unas pequeas ppulas o vesculas
rodeadas de un eritema moderado. Puede ser bastante extenso.
El millium facial se manifiesta por pequeos puntitos amarillentos localizados preferentemente
en las alas de la nariz.
El acn neonatorum se relaciona con la crisis hormonal y suele solucionarse en el plazo medio
de 8-10 das.
La mancha de Baltz o mancha monglica, de color azulado, se localiza normalmente en la
regin sacra y en la mayora de los casos desaparece en el curso de los primeros aos de vida.
Los nevi materni, pequeas dilataciones telangiectsicas localizadas en la cara o en el
occipucio (marca de la cigea), suelen aumentar su coloracin rojiza con el llanto y
tambin acaban desapareciendo espontneamente.
En la boca. En labio superior: una prominencia central denominada callo de succin.
En las encas aparecen en ocasiones unos ndulos blanquecinos y duros denominados quistes
de inclusin, que se resuelven espontneamente.
En el paladar se observan con frecuencia unas manchas blanquecinas que son una acumulacin
de clulas, denominadas perlas de Epstein.
En el aparato genital y endocrino. La fimosis, si no es muy intensa, es fisiolgica en el recin
nacido.
La intumescencia mamaria y, ocasionalmente, la secrecin lctea en las mamas, es debida al
paso de estrgenos maternos. Se ha de insistir en que la manipulacin o presin de estas mamas
comporta un grave riesgo de infeccin.
Un exudado vaginal blanquecino, en ocasiones, hemorrgico, debido tambin al paso de
estrgenos maternos, carece de significado patolgico. A veces se visualiza un mameln vulvar
que suele desaparecer al poco tiempo.
Prematuridad
Constituye una situacin que precisa de cuidados especiales y representa un importante riesgo
de sufrir patologa, a veces especfica del prematuro. El tratamiento siempre ser hospitalario.
Anoxia neonatal
Es un problema que afecta un 2-5% de todos los recin nacidos vivos. Es una urgencia de la
sala de partos, que con gran frecuencia puede ser causa de muerte o de lesiones neurolgicas
irreversibles. La mayor parte de los recin nacidos afectados provienen de embarazos de
riesgo o de partos distcicos. Dado que la anoxia neonatal generalmente es la continuacin de
una anoxia del feto durante el trabajo del parto, es imprescindible controlar el parto para
detectarla precozmente y actuar en consecuencia: la presencia de taquicardia fetal (ms de 160
latidos por minuto) o de bradicardia fetal (menos de 100 latidos por minuto), acompaada de
desaceleraciones variables y tardas, expresan hipoxia prenatal; la estimacin del pH del feto
tomado mediante puncin del cuero cabelludo es tambin un parmetro de gran utilidad, un pH
inferior a 7,20 es indicativo de anoxia intraparto. Para evaluar el grado de anoxia neonatal el
mtodo ms utilizado es la valoracin del test de Apgar (tabla 62.4), que se realizar como
mnimo al minuto de vida y a los 5 minutos.
Un test de Apgar inferior a 6 seala la presencia de asfixia. Posteriormente, un recin nacido
que se haya recuperado de una anoxia ha de ser vigilado en una unidad neonatal para poder
detectar precozmente alteraciones secundarias (convulsiones, apneas, hipoglucemia, etc.). El
pronstico neurolgico a largo plazo de un recin nacido que haya sufrido una anoxia grave es
reservado, y en una gran proporcin depender de si se ha realizado o no una buena
reanimacin: un nio con un Apgar inferior a 3 a los 5 minutos, cuya puntuacin a los 10-20
minutos aumenta ms de 4 puntos a raz de una correcta reanimacin tiene el 99% de
posibilidades de no sufrir parlisis cerebral en su infancia. Por ello es imprescindible que todo
el personal sanitario que atienda un parto est entrenado en el manejo de un recin nacido con
anoxia.
Traumatismos del parto
Su incidencia se estima en un 2-7%. Algunos signos traumticos pueden considerarse
normales, como el caput sucedaneum, el edema y las petequias de las partes procidentes en
el parto, las hemorragias subconjuntivales y la hiperostosis fisiolgica.
De los traumatismos patolgicos uno de los ms frecuentes es la fractura de clavcula que no
requiere tratamiento con excepcin de reposo, sin que sea necesario colocar al nio en ninguna
posicin especial.
Tambin suele ser de evolucin benigna el cefalohematoma.
La parlisis del facial suele producirse por la compresin sobre la apfisis mastoides. En la
mayora de los casos tiene una evolucin benigna y se resuelve en 3-4 semanas, sin tratamiento.
La parlisis braquial se manifiesta por la posicin del brazo cado, en aproximacin, rotacin
interna y pronacin, sin movimiento (el reflejo de Moro ser asimtrico). Se debe realizar un
diagnstico diferencial con otras lesiones de hombro y brazo, as como con la seudoparlisis
lutica de Parrot. Las formas leves se recuperarn espontneamente en 15-30 das. Si no se
produce la curacin despus de este perodo debe instaurarse tratamiento rehabilitador por un
especialista.
Malformaciones congnitas
Las grandes malformaciones externas se identifican fcilmente mediante una simple inspeccin,
pero diagnosticar en un paciente un sndrome polimalformativo concreto suele ser tarea del
especialista. Se debe realizar una exploracin minuciosa para detectar malformaciones
menores: el 15% de los recin nacidos las presentan y a menudo tienen un carcter familiar. Su
importancia radica en que algunas pueden asociarse a malformaciones mayores ocultas que se
deben descartar (tabla 62.5).
Cuando se encuentran tres o ms malformaciones menores la posibilidad de que existan otras
mayores internas es elevada. En el caso de las internas su sintomatologa depender del rgano
o sistema afectado; as la sialorrea es el sntoma caracterstico de la atresia esofgica; los
vmitos, especialmente los biliosos, de atresias u obstrucciones intestinales; la ictericia
colosttica de la atresia de vas biliares; la dificultad para respirar de la atresia bilateral de
coanas (el recin nacido es un psimo respirador bucal); la disnea puede indicar una hernia
diafragmtica o malformaciones pulmonares o cardacas; un chorro miccional dbil en un
neonato varn nos har sospechar unas vlvulas de uretra posterior, etc.
Trastornos de la glucemia, la calcemia y la magnesemia
Son frecuentes entre los recin nacidos de riesgo, en los que deben ser cuidadosamente
vigilados y, si es posible, prevenidos. En el recin nacido a trmino sin factores de riesgo estos
trastornos son raros. Debe sospecharse hipoglucemia ante todo recin nacido que presente
temblores, convulsiones, cianosis, hipotona, apata, anorexia, llanto anormal, hipotermia o
movimientos oculgiros. Algunos de estos sntomas son comunes a la hipocalcemia y a la
hipomagnesemia, que adems pueden cursar con tetania (tabla 62.6).
Infecciones
Las caractersticas inmunolgicas del recin nacido son las causantes de que con frecuencia las
infecciones se generalicen y revistan gravedad. Los recin nacidos con riesgo de infeccin
deben ser sometidos a un estricto control, ste es imprescindible debido a la importancia del
diagnstico precoz y a la sutilidad de los sntomas clnicos de infeccin neonatal. sta debe
sospecharse ante todo recin nacido que presente rechazo del alimento, ictericia que no sigue
el patrn de la fisiolgica, temblores, hipotona, hipotermia, diarrea, distensin abdominal,
prdida de peso, hepatosplenomegalia que va en aumento, trastornos respiratorios, palidez o,
simplemente, ante un nio que no va bien. Otros sntomas ms alarmantes seran las
convulsiones, la cianosis, el coma, la prpura, las hemorragias, etc.
El recin nacido raramente presenta fiebre como respuesta a la infeccin, y si la tiene y no es
debida a causas externas (nio muy abrigado o fiebre de sed, que se resuelven rpidamente
desabrigando al nio o suministrndole lquidos), constituye siempre una urgencia mdica. Las
causas ms frecuentes de fiebre en el recin nacido son las infecciones urinarias y las
meningitis (que pueden tambin cursar sin fiebre). Hay infecciones leves localizadas del
perodo de recin nacido que s pueden ser tratadas en Atencin Primaria:
- Las paroniquias estafiloccicas, que curan con la simple aplicacin de una pomada
antibitica.
- Las onfalitis leves que curan con una higiene adecuada y la aplicacin prudente de
antispticos locales (la povidona yodada se desaconseja por la posible produccin de efectos
sistmicos debidos a la absorcin de yodo). Secundariamente a esta onfalitis leve, tras la cada
del ombligo, puede observarse con relativa frecuencia un granuloma umbilical, pequea masa
sonrosada o roja y hmeda, cuyo tratamiento consiste en la cauterizacin con una barrita de
nitrato de plata.
- La conjuntivitis bacteriana leve aparece a los 3-4 das de vida y debe distinguirse de la
conjuntivitis qumica por aplicacin natal de colirio de nitrato de plata y de la conjuntivitis
gonoccica (ambas aparecen en el primero o segundo da de vida). Responde bien al
tratamiento con colirio de aureomicina.
- El muguet o estomatitis por Candida albicans se manifiesta por unas placas blancas en lengua
y/o mucosa bucal. Cura fcilmente con toques de solucin de nistatina o de gel oral de
miconazol.

El lactante y el preescolar

Problemas relacionados con la lactancia
Las causas ms aducidas para el abandono de la lactancia materna son que la madre tena
escasa leche, que el nio se quedaba con hambre, que no coga bien el pecho, que el trabajo se
lo impeda, etc.
Estas dificultades que inducen al abandono de la lactancia pueden solventarse a menudo con
una buena informacin, pero el trasfondo suele ser cultural: la lactancia y lo que conlleva es
vivida en algunas familias como una incomodidad o inseguridad tanto por la madre como por el
padre: la alimentacin sucednea no se considerar como un remedio mdico inevitable, sino
como una liberacin deseada.
Las contraindicaciones absolutas de la lactancia materna son:
- Enfermedades de la madre: infeccin por VIH (portadora o enferma), virus hepatitis B o C,
tuberculosis no tratada, drogadiccin.
- Enfermedad metablica del recin nacido: fenilcetonuria, galactosemia y otras.
El ingreso hospitalario y los partos mltiples no constituyen contraindicacin para la lactancia
materna.
Hipogalactia
Debida generalmente a la interferencia con los mecanismos psicofisiolgicos que regulan la
produccin lctea. Para prevenir la hipogalactia se recomienda amamantar a demanda durante
las 2-3 primeras semanas, sin lmites en la frecuencia y duracin de la mamada. A partir del
mes de vida, la leche materna ya es madura y es fcil dejar transcurrir un intervalo de 3 horas
entre tomas con descanso nocturno de 6 horas o ms.
Ingurgitacin mamaria
Es frecuente a los 3-4 das, coincidiendo con la subida de la leche. Si est muchas horas sin
vaciar las mamas, stas se endurecen por llenarse a tensin, son muy dolorosas y hay dificultad
en coger el pecho. Se debe prevenir ofreciendo a menudo el pecho, y se puede solucionar con
calor local y mediante vaciado frecuente (si es preciso por succin o manual).
Dolor al amamantar
La causa ms frecuente es la mala posicin de la boca del nio al mamar: deber introducirse
el pezn y la arola en la boca del beb, sin que la madre haga pinza con sus dedos. Otras
causas son las grietas y la micosis del pezn. El dolor interfiere con el reflejo de eyeccin, con
lo que el nio puede recibir menos leche y estar ms intranquilo, lo que angustiar a la madre
inhibiendo ms la eyeccin lctea.
Grietas en el pezn
Son heridas del pezn producidas por una mala tcnica de amamantamiento. Se corrigen
untando el pezn con leche materna y dejando secar las mamas al sol o con calor seco. Si las
grietas son grandes debe probarse dar de mamar en distintas posiciones (beb sentado enfrente
de la madre o cogido como un baln de rugby). Slo se precisa tratamiento local. Si el
amamantamiento resulta muy doloroso puede extraerse la leche manualmente cada 3-4 horas.
Slo se precisar tratamiento local si hay sobreinfeccin mictica.
Micosis mamaria
Infeccin por Candida albicans localizada en el pezn y la arola, lesin de color rosado, a
veces con grietas, con dolor muy intenso, durante y despus de la mamada. Tratamiento:
nistatina tpica, que tambin se administra al nio si tiene muguet.
Retencin de leche
Se presenta como un ndulo mamario, doloroso, debido al mal vaciamiento del conducto
galactforo, por compresin externa (malposicin al dormir) o interna (conducto estrecho,
leche espesa, etc.). Se recomienda calor local, compresin manual externa y distintas
posiciones para amamantar.
Mastitis
Infeccin por S. aureus a partir de una grieta del pezn. Aparece una zona eritematosa,
edematosa, muy dolorosa, localizada en un lbulo mamario. La madre presenta fiebre,
escalofros y malestar general.
El tratamiento incluye reposo, antinflamatorios no esteroides, lquidos abundantes, vaciamiento
frecuente de las mamas (est contraindicado suprimir la lactancia materna!) y antibiticos
antiestafiloccicos durante 10 das. Si el tratamiento es tardo o incorrecto puede evolucionar a
un absceso mamario que precisar drenaje quirrgico.
Aumento escaso de peso
Ante un aumento escaso de peso, debe efectuarse una completa anamnesis y exploracin fsica
del nio para descartar la presencia de cardiopata congnita, enfermedad metablica,
neurolgica, infecciosa, etc. Examinaremos las mamas de la madre y presenciaremos una toma
de pecho, corrigiendo si fuera necesario malas posiciones y suprimiendo en su caso
suplementaciones innecesarias, lo que favorecer una produccin mayor de leche al aumentar
la frecuencia de mamadas. Finalmente, efectuaremos un correcto vaciamiento mamario.
Crisis transitorias de la lactancia
A los 2-3 meses de edad, el nio pide ms a menudo y parece que se quede con hambre, o
incluso puede estancarse el peso, coincidiendo con mayores requerimientos de leche. Se
recomienda aumentar la frecuencia de las tomas, durante 5-7 das, para que se incremente la
produccin de leche.
Hiperbilirrubinemia en recin nacido sano a trmino, que toma pecho
Ante la presencia de una ictericia a los 3-4 das del nacimiento las mamadas se harn ms
frecuentes (8-10 diarias), se suprimir la ingesta de lquidos y no la lactancia materna.
Ictericia por lactancia materna
Puede llegar a persistir entre 1 y 3 meses. Si el nio gana peso correctamente y la bilirrubina
supera los 20 mg/dL se puede interrumpir la lactancia materna durante 24 horas. La madre se
extrae la leche y se la ofrece al nio calentada 15 minutos a 56 C; al quedar inactivada la
sustancia causal de la ictericia, sta desaparecer, con lo que el diagnstico quedar
confirmado.
Lactancia materna en situaciones especiales
Parto gemelar. Es preferible amamantar simultneamente, en la posicin de nio enfrentado a
madre, o como baln de rugby. La madre deber aumentar 1.000 caloras diarias en su dieta
habitual.
Parto por cesrea. Mayor apoyo del personal sanitario, ayudarle a que pueda amamantar
acostada, de lado o semisentada.
Reinduccin de la lactancia. Si por orden mdica fue suplementado o destetado unos das,
despus se puede reinducir la lactancia, dando el pecho con ms frecuencia, cada 1-2 horas, lo
que posibilita producir la leche que el hijo necesita.
Pezones planos o invertidos. Utilizar pezoneras de silicona.

Problemas digestivos
Diarrea aguda
Es la emisin frecuente de heces ms lquidas o de menor consistencia que la habitual del
lactante. La mayora de las diarreas son benignas, autolimitadas. En el 70% de los casos la
causa es infecciosa (rotavirus, enterovirus, adenovirus, Salmonella, Shigella, E. coli,
Campylobacter, etc.). En lactantes es frecuente la diarrea parenteral entendiendo como tal la
diarrea reactiva por un tracto digestivo inmaduro ante un foco infeccioso no enteral,
principalmente tico, urinario, etc.
Los grmenes invasivos producen heces con moco y pus, mientras que los grmenes toxignicos
producen diarrea muy acuosa.
Los criterios de derivacin al hospital son:
1. La presencia de signos de deshidratacin (sequedad de mucosas, signo del pliegue, etc.).
2. La intolerancia de lquidos por va oral (vmitos incoercibles).
3. Sospecha de bacteriemia.
El tratamiento ambulatorio de una diarrea aguda tiene como objetivos la hidratacin correcta,
el equilibrio electroltico y el mantenimiento de la nutricin.
-En lactantes que estn tomando slo pecho no se debe suprimir la lactancia materna, y se les
puede ofrecer adems la solucin de rehidratacin oral (SRO) de la OMS rebajada al 50%
(por el peligro de hipernatremias). Es preferible dar la SRO con cucharilla, ofrecida a
pequeas cantidades entre tomas, segn la necesidad del beb, hasta que disminuya el nmero
de deposiciones.
-En lactantes alimentados slo con frmula, y con deposiciones muy lquidas y numerosas, se
aconseja dar SRO al 50% ad libitum adems del bibern de frmula a mitad de concentracin.
La SRO al 50% se dar tambin en pequeas y frecuentes tomas en las primeras horas, hasta
mejorar con la hidratacin el nmero de deposiciones, y progresivamente ofrecer el bibern de
frmula entera lo antes posible.
- En lactantes que toman alimentacin complementaria, se debe garantizar la hidratacin con la
SRO al 50%, dada en pequeas cantidades y a menudo, entre tomas, hasta disminuir la diarrea.
Si sta es muy importante se puede dar leche sin lactosa temporalmente, as como dietas
compactantes tipo zanahoria, arroz, tapioca, manzana, membrillo, sin olvidar aadir aceite y
protenas animales precozmente (a partir de las 6 horas y nunca retrasndolo ms de 24 horas)
para prevenir una dieta hipocalrica e hipoproteica que podra conducir a una malnutricin
(tabla 62.7).
Estreimiento
El estreimiento primario del recin nacido puede deberse a un tapn de meconio (que se
desprender al practicar el enema diagnstico, con lo que se resuelve el problema) o a leon
meconial. Puede asociarse a mucoviscidosis.
Cuanto antes se inicie el estreimiento y si se acompaa de vmitos y distensin abdominal, es
mayor la probabilidad de que la causa sea orgnica. La presencia de una ampolla rectal vaca
ante un estreimiento crnico sugiere enfermedad de Hirschsprung.
Una vez eliminado el meconio (dentro de las primeras 36 horas), los recin nacidos presentan
una gran variabilidad en el ritmo intestinal, desde unas 7-10 deposiciones al da si hacen
lactancia materna, hasta una deposicin cada 5-6 das. Es muy habitual en el lactante la
presencia del llamado seudoestreimiento si el ritmo intestinal es menos frecuente de lo
habitual, como consecuencia de la absorcin completa (lactancia materna) o limitacin del
aporte de nutrientes (vmitos, anorexia, etc.).
En lactantes que slo toman leche las causas ms frecuentes de estreimiento son: la ingesta de
leche insuficiente por error en la reconstruccin de los biberones, o con demasiadas harinas, y
el cambio de lactancia natural a artificial. A los padres se les debe informar que el
estreimiento es benigno y que generalmente ser pasajero.
Al efectuar la exploracin fsica, con tacto rectal incluido, descartaremos las causas orgnicas
del estreimiento, como la hipertona esfinteriana o la presencia de fisuras anales, que son muy
frecuentes, y tambin la enfermedad de Hirschsprung sospechada ante la ausencia de heces en
el recto.
El estreimiento de un lactante que toma una frmula inicial adaptada puede mejorar con el
cambio a una leche de frmula infantil completa. Es objeto de discusin el uso precoz de zumos
de frutas y aceite de maz para mejorar el estreimiento. No debe hacerse de forma habitual la
estimulacin rectal con supositorios de glicerina, termmetro, o medidas caseras como perejil,
cerillas, aceite, etc. Nunca hay que utilizar laxantes ni enemas en los lactantes.
En los lactantes con alimentacin complementaria se debe investigar si hacen una dieta pobre
en residuos de celulosa. El tratamiento consistir en aumentar la ingesta lquida y la fibra a
base de ms verduras y frutas, papilla de avena, y, si es posible por la edad, dar el alimento
troceado.
Vmitos y regurgitaciones
Es importante distinguir la regurgitacin o bocanada de leche expulsada apenas sin esfuerzo,
del vmito verdadero o expulsin brusca, y con evidente esfuerzo del contenido del estmago.
Ante un lactante con vmitos debe descartarse siempre una urgencia quirrgica o mdica.
La causa ms frecuente de regurgitaciones es el reflujo por inmadurez cardioesofgica que
favorece el paso del alimento en sentido antifisiolgico. Las regurgitaciones suelen ser
posprandiales inmediatas (aunque a veces son tardas), y son favorecidas por el decbito y por
la consistencia lquida de los alimentos.
Si las regurgitaciones, aunque persistentes, no afectan la curva ponderal se aconseja mantener
al beb en sedestacin vertical despus de la toma del bibern tranquilizando a los padres, ya
que el cuadro mejorar con la introduccin de papillas y la progresiva maduracin del esfnter
esofgico hasta los 18 meses.
Cuando las regurgitaciones son muy frecuentes suelen acompaarse de vmitos y puede
afectarse la curva ponderal.
El reflujo gastroesofgico es la causa ms frecuente de vmitos de repeticin en el lactante.
Espontneamente mejoran a los 18 meses. La intensidad y la esofagitis determinarn el
pronstico evolutivo y la agresividad del diagnstico y del tratamiento. Habitualmente se
soluciona mediante la modificacin de la posicin (silla o decbito prono con elevacin de la
cabecera a 30 grados), espesando el alimento y, si es preciso, mediante protectores de la
mucosa esofgica (anticidos, antagonistas H
2
, sucralfato) y procinticos (domperidona y
cisaprida). Si los vmitos repercuten en el crecimiento o producen anemia ferropnica deber
realizarse el estudio detallado por parte de un gastroenterlogo infantil (pH-metra esofgica,
trnsito esfago-gastro-duodenal, manometra). Un reflujo gastroesofgico crnico puede
producir complicaciones broncopulmonares (tos crnica nocturna, neumonas de repeticin,
bronquitis).
No olvidemos, sin embargo, que la causa msfrecuente de vmitos agudos es la infeccin de
las vas respiratorias superiores como rinofaringitis y otitis. Los vmitos desaparecen al
mejorar el foco infeccioso.
Otras causas son las dietticas: dieta demasiado voluminosa, anomalas en la reconstruccin de
los biberones, biberones tomados con demasiada avidez, as como la introduccin
excesivamente precoz de algunos alimentos.
Un lactante de 3-4 semanas de vida que inicie vmitos a chorro, en escopetazo, en todas las
tomas y con afectacin de la curva ponderal, nos orientar hacia una estenosis hipertrfica del
ploro, y deberemos remitirlo con urgencia a un hospital.
Si el lactante es menor de 3 meses, y los vmitos son frecuentes y van acompaados de fiebre y
diarrea, debe hospitalizarse para descartar ante todo una infeccin tica, o enteral, urinaria o
meningitis, as como prevenir su posible deshidratacin.
El mantenimiento inicial de un lactante vomitador consiste en evitar la deshidratacin: si toma
lactancia materna seguir hacindola, y aadiremos pequeas cantidades de SRO al 50% con
cucharilla.
Si el lactante es mayor de 3 meses, con buen estado general, y sin otra sintomatologa, se le
ofrecer la SRO en pequeas cantidades y a menudo, y una vez la tolere repondremos su
alimentacin fraccionada en tomas pequeas y frecuentes.
Ante un lactante sano que inicia de forma brusca crisis de llanto con las extremidades
inferiores flexionadas sobre el abdomen, que duran unos minutos y cede quedando el nio
normal hasta la prxima crisis, con vmitos frecuentes y sangre en heces, palidez, irritabilidad,
estado aptico, debemos sospechar una invaginacin intestinal y hay que realizar un tacto rectal
para comprobar la presencia de heces sanguinolentas (aunque su ausencia no excluye el
diagnstico) y remitirlo urgentemente al hospital si persiste la sospecha.
Hepatitis C
En un 5-10% de casos la transmisin puede ser maternofetal. La infeccin por VHC progresa
lentamente y es a menudo asintomtica, diagnosticndose la mayora de las veces por
casualidad, a travs de un aumento de transaminasas. Un 50-80% de los infectados desarrollan
la forma crnica de la enfermedad, con elevacin de las transaminasas durante ms de 6 meses
(las concentraciones pueden fluctuar y ser normales durante ciertos perodos de tiempo). La
tendencia a la recuperacin espontnea es escasa, y aunque la mayora de los pacientes
permanecen asintomticos durante los 10 aos siguientes a la infeccin, el riesgo de desarrollar
cirrosis y carcinoma hepatocelular es relativamente alto.
La deteccin de casos se limita al estudio de anticuerpos frente al VHC en grupos de riesgo
(madres infectadas o de riesgo: transfundidas, adictas a drogas por va parenteral, tatuajes,
promiscuidad sexual). El estadio temprano de la enfermedad es el momento ms eficaz para el
tratamiento con interfern a durante un ao, por eso es importante identificar a los pacientes en
esa fase inicial.
No hay vacuna disponible para su utilizacin preexposicin ni tampoco es eficaz la
gammaglobulina humana postexposicin.
Diarreas prolongadas
Se considera prolongada una diarrea siempre que dure ms de 3 semanas. Una buena anamnesis
detallar el inicio, caractersticas de las heces, duracin, tratamientos dietticos o antibiticos
efectuados. La exploracin fsica debe tener en cuenta la presencia de dermatitis, distensin
abdominal, palidez. Si hay afectacin de la curva ponderal estn indicados exmenes
complementarios de sangre y heces.
Diarrea por intolerancia a la lactosa. Su principal causa son las infecciones por rotavirus,
que destruyen parcialmente las microvellosidades intestinales, productoras de lactasa,
originndose un descenso del pH de las heces. El tratamiento es la exclusin temporal de
lactosa un mnimo de 2-3 semanas, reemplazndola por frmula sin lactosa. Luego se puede
hacer la reintroduccin paulatina de la lactosa.
Intolerancia a las protenas vacunas. Al poco de tomar leche artificial aparecer la diarrea
acompaada de anorexia, distensin abdominal, irritabilidad, prdida de peso, a veces
dermatitis, etc. El tratamiento se basa en la exclusin total de leche de vaca y sus derivados
durante 18 meses a 2 aos, y dar alternativamente frmulas hipoalergnicas (hidrolizados de
casena o lactoalbminas en forma de pptidos de peso molecular muy bajo). La leche de soja
puede usarse pero puede tener reacciones cruzadas con la leche de vaca.
Giardiasis. La infestacin por Giardia lamblia puede producir unas heces pastosas y
malolientes caractersticas con o sin clnica de malabsorcin. Es ms frecuente en nios que
acuden a la guardera. El diagnstico puede confirmarse por la presencia de quistes en heces.
Se tratarn todos los infestados que tengan diarrea o malabsorcin.
Diarrea crnica inespecfica. Son diarreas que no han respondido a mltiples cambios
dietticos y que alterna la diarrea con fases de normalidad. A veces eliminan por las heces
moco y restos de alimentos. Para su diagnstico es imprescindible que exista una normalidad
en la curva de peso y talla. No hay datos bioqumicos de malabsorcin. El tratamiento consiste
esencialmente en informar a la familia de la banalidad del cuadro. Deben seguir dieta normal, o
con ligero aumento de grasa, que retrasa la evacuacin gstrica.
Diarrea intratable. Es ms frecuente en lactantes pequeos con gran afectacin del estado
nutritivo al ser refractarios a los tratamientos dietticos convencionales. Deben ser ingresados
para diagnstico y tratamiento.
Enfermedad celaca. La gliadina, fraccin molecular contenida en las harinas de trigo, avena,
cebada y centeno, puede producir en el nio de 1-2 aos un sndrome malabsortivo tpico que
requiere el estudio por parte de un gastroenterlogo infantil. El criterio diagnstico es la
constatacin histolgica de atrofia severa de las vellosidades intestinales con dieta que
contenga gluten, la reaparicin de la mucosa normal con rgimen sin gluten, y la recada
histolgica tras la reintroduccin del mismo. La presencia de anticuerpos antigliadina, y sobre
todo de anticuerpos antiendomisio en sangre es un hallazgo bastante especfico de celiaqua, si
bien no evita la necesidad de biopsia intestinal. Cada vez se diagnostican ms casos de
celiaqua menor en nios sin diarrea, con retraso ponderal o estatural o con aparicin de herpes
recidivantes.
El nico tratamiento es la dieta sin gluten, siempre despus de confirmacin histolgica, nunca
ex juvantibus. En la primera fase adems debe indicarse una dieta sin lactosa por la
hipolactosa prolongada. Si el diagnstico se confirma con las tres biopsias, debe seguirse dieta
sin gluten estricto y de por vida.
Fibrosis qustica de pncreas o mucoviscidosis. Enfermedad hereditaria autosmica recesiva,
caracterizada por la disfuncin de todas las glndulas mucosas exocrinas del organismo. Las
deposiciones son malolientes, grasientas, voluminosas y sobrenadantes por la esteatorrea, y hay
afectacin de la curva pondostatural. Puede acompaarse de sintomatologa pulmonar. El test
del sudor establece el diagnstico.
Profilaxis de una diarrea prolongada. Para prevenir una diarrea prolongada es preciso
regular la alimentacin de una manera adecuada, realizar un manejo correcto de las diarreas
agudas, evitar dietas hipocalricas que favorezcan la malnutricin y procurar que las
guarderas mantengan la mxima higiene posible.
Manifestaciones no diarreicas de intolerancia alimentaria
La frecuencia de intolerancia a alimentos es muy diferente, segn los autores vara desde el 0,5
al 7%. Algunos nios alrgicos a alimentos posteriormente se sensibilizarn a los plenes.
Es muy difcil llegar a un diagnstico cierto de intolerancia alimentaria dada la diversidad de
antgenos contenidos en los alimentos, condimentos y aditivos, y la existencia de alimentos que
contienen histamina o son capaces de liberarla de forma inespecfica dando lugar a reacciones
seudoalrgicas.
La mayora de las manifestaciones clnicas por hipersensibilidad a alimentos responden a una
reaccin inmunolgica de hipersensibilidad inmediata, tipo I mediada por IgE, aunque no se
puede descartar cierta participacin de inmunocomplejos y reacciones linfocitarias diferidas,
de demostracin muy difcil.
Al no tener un diagnstico cierto, muchas veces el tratamiento se basa en la exclusin de un
determinado grupo de alimentos.
En pacientes sensibilizados los alimentos pueden afectar a cualquier rgano o sistema. Los
rganos ms afectados adems del aparato digestivo son la piel, aparato respiratorio y
circulatorio (shock anafilctico).
Manifestaciones cutneas. Las reacciones urticariales pueden desarrollarse en el primer ao
de vida con la introduccin de los primeros alimentos (leche, huevo, pescado, fruta, etc.).
Pueden aparecer solas o acompaar a otros sntomas no cutneos. La reaccin es
desencadenada por ingesta o por contacto (edema de labios, prurito, edema orofarngeo), por el
fuerte olor del alimento o vapores de coccin (pescado, legumbres).
Otras manifestaciones menos frecuentes son la dermatitis atpica, el exantema seborreico, la
erupcin perianal, la prpura, la dermatitis herpetiforme y la alopecia.
Anafilaxia. La anafilaxia por alimentos es rara y suele ser inmediata a la ingesta. La clnica
consiste en prurito, eritema cutneo seguido de calor, urticaria y angioedema, conjuntivitis,
broncospasmo, diarrea, vmitos y colapso circulatorio. La mayora de reacciones anafilcticas
se desencadenan al primer contacto con la leche, huevos o el pescado durante el primer ao de
vida, e indica que la sensibilizacin ocurri por va placentaria o por la leche materna (tabla
62.8).

Fiebre
La fiebre responde a un cambio de la temperatura marcada por el centro termorregulador del
hipotlamo, que puede estar influido por diversos factores: infecciosos, metablicos, alrgicos,
txicos, oncolgicos, etc.
La temperatura suele medirse en la localizacin rectal, axilar u oral. En los lactantes la
medicin rectal refleja mejor la temperatura corporal: se introduce el termmetro en el ano y a
los 2-3 minutos alcanzael pico mximo.
La OMS acepta, en temperatura rectal:
Hasta 37,6 C: temperatura normal.
37,6-38,5 C: febrcula.
38,5-39,5 C: fiebre ligera.
39,5-40,5 C: fiebre.
Ms de 40,5 C: fiebre alta.
Ms de 41 C: hiperpirexia.
La causa ms frecuente de fiebre es la infecciosa. Cuanto ms pequeo sea el lactante, ms
preocupa la presencia de fiebre, ya que su inmadurez inmunolgica le dificulta limitar una
infeccin.
McCarthy registr en una tabla una escala de valoracin clnica del lactante febril, con seis
criterios pronsticos respecto a la gravedad de la infeccin, concluyendo que en lactantes el
mdico no puede fiarse slo de su ojo clnico, y menos an asociar el nivel de gravedad al de
hipertermia (tabla 62.9).
Un lactante menor de 3 meses con fiebre sin foco deber remitirse al especialista para valorar
la prctica de cultivos de sangre (bacteriemia oculta), de orina (las infecciones de orina se
manifiestan por sntomas inespecficos como fiebre, irritabilidad, anorexia, vmitos, etc.), LCR
(en lactantes hay meningitis sin fontanela tensa, ni signos menngeos, etc.) y heces.
En lactantes mayores de 6 meses con fiebre sin foco y buen estado general, segn el nivel
cultural de la familia, podr hacerse un control clnico a las 24 horas, o bien deber remitirse
para observacin. En el 90% de los casos la causa ser vrica.
Tratamiento sintomtico de la fiebre
Si la fiebre es ligera y su causa banal, no suele producir malestar en el nio: ofrecindole
lquidos y desnudndolo se aliviar el beb.
Si la fiebre es alta suele producir malestar y entonces se recomienda administrar paracetamol
(preferentemente por va oral) o bien cido acetilsalcilico o ibuprofeno.

Lactante sospechoso de cardiopata
Las cardiopatas congnitas se presentan en el 1% de los recin nacidos vivos. Las causas son
mltiples: embriopatas (virus, radiaciones, alcohol, anoxia prenatal, litio), fetopatas
(fibroelastosis endocrdica, miocardiopata congnita por les, toxoplamosis, enterovirus), las
asociadas a cromosomopatas (sndromes de Down, Turner, Patau, Edwards y otros) y a
cuadros malformativos.
Tienen mayor riesgo de padecer cardiopata congnita los prematuros, los neonatos de bajo
peso para su edad gestacional, los hijos de madre diabtica, de madre alcohlica y aquellos
con familiares afectados de cardiopatas congnitas.
Los lactantes con defectos cardacos leves o moderados no suelen presentar sntomas
especficos. Se debe sospechar cardiopata ante los siguientes signos o sntomas:
- Poca ganancia de peso.
- Dificultad en la toma de alimento, con fatiga al mnimo esfuerzo.
- Sudacin excesiva posprandial.
- Taquipnea sin disnea.
- Quejido.
- Neumonitis de repeticin.
- Cianosis (continua o intermitente), subcianosis.
- Presencia de soplo de caractersticas orgnicas.
- Disminucin o ausencia de pulsos femorales (coartacin de aorta).
- Crisis de cianosis (tetraloga de Fallot).
- Edemas de pies (coartacin de aorta).
La clnica de insuficiencia cardaca aguda incluye:
- Taquipnea superior a 160 latidos/minuto.
- Polipnea superior a 60 respiraciones/minuto.
- Ritmo de galope.
- Hepatomegalia.
- Oliguria.
Todo lactante con sospecha de cardiopata congnita debe ser remitido para estudio sin
dilacin. Si presenta insuficiencia cardaca aguda deber digitalizarse y remitirlo al hospital.

Dermatitis comunes
La piel del lactante tiene unas caractersticas diferentes de la del adulto: es ms delgada, es
poco cida y tiene disminuida la resistencia a las infecciones por la inmadurez del sistema
inmunitario.
Dermatitis por contacto del rea del paal
Se trata de un eritema de toda la zona convexa en contacto con el paal, respetando los
pliegues. Las causas ms frecuentes de la irritacin son el amonaco de la orina, o irritantes
cidos producidos por enzimas bacterianas fecales o la hipersensibilidad al material del paal
o a los detergentes.
Puede infectarse fcilmente por Candida, apareciendo lesiones satlites (ppulas pequeas,
pstulas y vesculas), ms all de la zona inicialmente afectada. El beb est irritable y llora
ms cuando se orina. En nios puede aparecer balanitis.
Tratamiento: en casos leves lavar la zona del paal con agua templada sola o con jabn cido
o neutro y aplicar una pasta Lassar. Si el eritema es exudativo aplicar crema de hidrocortisona
al 1% y si hay sobreinfeccin por Candida aplicar un antimictico.
Profilaxis: evitar los paales muy ajustados y cambiarlos con frecuencia, aireando el rea del
paal.
Intertrigo en el rea del paal
Principalmente en los pliegues de las ingles y en el surco interglteo. Se produce por accin
del calor y la humedad. La piel macerada est bien delimitada. Si adems hay intertrigo en
otros pliegues, ser necesario hacer el diagnstico diferencial con la dermatitis seborreica.
Tratamiento: pasta Lassar, evitar la humedad y secar bien los pliegues.
Dermatitis seborreica
Se caracteriza por lesiones eritematosas, secas, con escamas de color amarillo y de aspecto
graso. Puede aparecer primero en forma de costra lctea (en el cuero cabelludo) y, a partir
de los 2 meses, en forma ms generalizada afectando tambin la zona retroauricular, los
pliegues de flexin y el perin.
El eritema sobrepasa los pliegues, hay una lnea bien delimitada con piel no afectada, y el
lactante a pesar de su aspecto no est irritable al tratarse de una dermatitis no pruriginosa.
Puede sobreinfectarse por Candida muy a menudo.
Tratamiento: higiene y cambio frecuente de paales. Responde bien a los corticoides tpicos.
Aplicaremos antifngicos tpicos si hay sobreinfeccin por hongos.
Dermatitis atpica
Afecta un 3-5% de la poblacin. Se trata de una enfermedad crnica, recidivante, muy
pruriginosa, con antecedentes de atopia familiar (60-70%) con mayor predisposicin a padecer
asma y rinitis alrgica. La etiopatogenia es desconocida en muchos aspectos, pero las
concentraciones de IgE estn elevadas y se observa la presencia de trastornos de la inmunidad
celular y del sistema nervioso vegetativo. No se recomienda estudio alergolgico. Suele
asociarse con dermatitis del rea del paal.
Hacia los 2-3 meses de vida aparecen lesiones con aspecto de eccema con eritema, vesculas,
ppulas, exudacin, costras y descamacin. Se localizan sobre todo en la cara (pmulos,
pabellones auriculares y frente), en zonas de flexin de extremidades y en el tronco. Cursa de
forma irregular con remisiones y recidivas, que se sobreinfectan fcilmente.
No existe tratamiento causal. Es sintomtico y sus objetivos son: evitar la sequedad de la piel
mediante baos con agua templada y sin jabn (se puede utilizar jabn de avena) la ropa de
lana o material sinttico (mejor ropa de algodn), evitar el calor excesivo. En la fase aguda el
tratamiento tpico se basa en los fomentos con agua y sal, baos de avena y corticoides tpicos
suaves (hidrocortisona al 1%), antihistamnicos (hidroxicina) para suprimir el prurito y
antibiticos tpicos en caso de sobreinfeccin bacteriana.
Previene su aparicin haber recibido lactancia materna y el retraso en la introduccin de las
protenas heterlogas en la alimentacin complementaria.
Sudamina (miliaria rubra o eritema calrico)
Erupcin micropapular eritematosa de predominio en reas donde hay ms sudor y en zonas
de friccin. La erupcin es fina y puede haber pstulas en cuello y axilas. Es muy frecuente
en pocas calurosas.
El tratamiento es sintomtico: mantener el ambiente fresco y seco, y evitar el abrigo
excesivo.
Imptigo
Es la piodermitis ms frecuente en nios. En lactantes se localiza en la cara. Es una infeccin
superficial de la epidermis generalmente producida por el estreptococo (imptigo contagioso)
o bien por el estafilococo (imptigo bulloso), con formacin de vesculas de pus que se rompen
y forman costras de color amarillo miel.
El tratamiento tpico con mupirocina al 2% o cido fusdico es eficaz si hay pocas lesiones. Si
la infeccin es extensa se opta por el tratamiento con antibiticos sistmicos.

Convulsiones
En la infancia las convulsiones son la alteracin neurolgica ms frecuente. Respecto a su
etiologa, las ms habituales son las convulsiones febriles. Otras causas a destacar son:
epilepsia idioptica, trauma obsttrico, malformaciones del SNC, infecciones, deshidratacin,
desequilibrio electroltico, meningitis, encefalitis, absceso cerebral, traumatismo craneal,
ingesta de txicos, tumor cerebral, etc.
Convulsiones febriles
Son las ms frecuentes. Afectan el 3% de la poblacin menor de 5 aos. Un 20-30% de los
nios con este tipo de convulsiones tienen antecedentes familiares (padres o hermanos). La
mayora ocurre en lactantes entre los 6 meses y los 3 aos de edad, y ms excepcionalmente
entre los 3 y los 6 aos.
Se desencadena por tener un umbral convulsivo bajo, ya sea por inmadurez del sistema
nervioso central, por factores hereditarios o perinatales y por la presencia de fiebre muy alta o
que sube muy rpidamente.
Suelen ocurrir al inicio de procesos febriles, generalmente viriasis de vas respiratorias
superiores exantema sbito. Un 80-90% son tnico-clnicas generalizadas y de breve duracin
(mximo 5 minutos). El pronstico es benigno, y tienden a desaparecer con la edad. Existen
diferencias entre la convulsin febril simple y compleja, que aparecen resumidas en la tabla
62.10.
Convulsin febril simple. El nio pierde sbitamente la conciencia y presenta una rigidez
muscular tnica (pocos segundos), seguida de fase clnica (1-2 minutos) con contracciones
rtmicas de cara, tronco y extremidades. Pueden presentar formas distintas: tnicas, tnico-
clnicas o atnicas.
Convulsiones febriles complejas. Son crisis focales o de duracin mayor de 15 minutos, o que
se repiten en las 24 horas siguientes o van seguidas de un estado poscrtico largo (parlisis de
Todd), o bien son crisis focales con inicio localizado y lateralizado. Tambin pueden presentar
paresia (mono o hemiparesia) paroxstica.
Pronstico. En general el pronstico de las convulsiones febriles es bueno y no dejan secuelas,
aunque son posibles algunos problemas como: estado de mal convulsivo (duracin mayor de 30
minutos), recurrencia (de un 30-35%) y epilepsia posterior (ms frecuente si hay un familiar
epilptico, un trastorno del desarrollo psicomotor antes de la primera convulsin febril o si la
primera crisis febril es compleja).
Son factores de riesgo de recurrencia de convulsin febril: edad menor de 18 meses en la
primera crisis, historia familiar de crisis febriles o afebriles, fiebre menor de 38 C en la
primera convulsin febril y una primera convulsin febril compleja.
El tratamiento de eleccin de una convulsin es el diacepam va rectal a dosis de 0,2-0,5
mg/kg: se absorbe rpidamente, pasa a la sangre en 2-4 minutos y la concentracin mxima es a
los 15 minutos. Se puede repetir a los 5 minutos si es necesario. Si no se encuentra una causa
conocida o una causa infecciosa clara, el paciente debe ser remitido al hospital en bsqueda de
la causa.
En las convulsiones febriles simples no es necesario el estudio neurolgico ni
electrocardiogrfico ni realizar tratamiento profilctico.
En casos de convulsin febril compleja se indicar el control neurolgico y EEG, as como
aplicacin de tratamiento profilctico.
Prevencin. Para prevenir la recurrencia de las convulsiones febriles se utiliza el valproato
sdico (tiene menos efectos nocivos que el fenobarbital sobre la conducta y la conciencia), a
dosis de 30-40 mg/kg/da de forma continuada. Son indicaciones del tratamiento preventivo:
- Primera convulsin febril en menores de 12 meses.
- Convulsin febril compleja.
- Recurrencia de convulsin febril en menos de 6 meses.
- Convulsiones febriles mltiples.
- Nios con trastorno del desarrollo psicomotor o si la angustia familiar es muy grande.
Este tratamiento no previene la posible epilepsia posterior.
Como tratamiento profilctico durante los episodios febriles se puede utilizar el diacepam al
inicio de la fiebre (disminuye en el 30% las crisis), por va rectal a dosis 0,5 mg/kg cada 12
horas si la fiebre es superior a 38 C, con un mximo de 4 dosis.
Otras manifestaciones convulsivas
Convulsiones respiratorias emocionales o espasmos del sollozo. Afectan el 5% de nios
entre 6 meses y 5 aos. Siempre hay un factor desencadenante: rabia, miedo, pena o dolor. En
la forma ciantica, al intensificarse el llanto apenado, termina con un suspiro, los labios tienen
cianosis y el nio pierde el conocimiento y cae flcidamente al suelo. Puede adoptar una
posicin tnica en opisttonos y aparecer mioclonas aisladas. Generalmente tarda unos 30
segundos en recuperar el conocimiento, con cansancio posterior. En la forma plida, el nio
pierde el conocimiento despus de uno o dos suspiros profundos, se vuelve flcido, luego
rgido y puede presentar mioclonas. Se produce una hipoxia cerebral como consecuencia del
dficit de riego cerebral durante la asistolia o bradicardia extrema. El pronstico es siempre
excelente, desapareciendo la clnica al evitar la alarma familiar.
Espasmos salutatorios. Ms frecuentes entre los 3 y los 8 meses de edad. El 90% presentan
dficit neurolgico o retraso de la maduracin psicomotora. Son movimientos tnicos de la
cabeza, tronco y brazos hacia delante, con colocacin de las manos delante del pecho. Suelen
aparecer muy poco despus de despertar y se acumulan en series que se repiten con intervalos
de minutos o segundos en varias ocasiones. Se asocian al sndrome de West y de Lennox, de
pronstico severo. No hay que confundir con estados de miedo.
Otras convulsiones. En el lactante son raras las crisis epilpticas. En el curso de meningitis o
encefalitis pueden producirse convulsiones y son signo de dao cerebral importante.

Infecciones agudas y enfermedades exantemticas

Varicela
Es la enfermedad exantemtica ms frecuente desde la generalizacin del uso de la vacuna
triple vrica.
Etiologa
La varicela es causada por el virus varicela-zoster.
Epidemiologa
El enfermo es contagioso 2 das antes del inicio del exantema y hasta que todos los elementos
estn en fase costrosa (5-7 das despus del inicio de la erupcin), el contagio se produce
fundamentalmente por las gotitas de Pflgge. La inmunidad dura para toda la vida, pero hay
posibilidad de que el virus, que queda latente en el organismo, se reactive en forma de un
herpes zoster.
Clnica
Perodo de incubacin: 10-21 das.
Perodo prodrmico: 1-2 das, con frecuencia leve, en ocasiones fiebre y malestar general (en
un 10-20% de los enfermos).
Perodo exantemtico. Exantema pruriginoso de predominio centrpeto (cabeza y tronco), que
evoluciona de mcula a ppula, vescula y costra, con elementos que se encuentran en distinto
estadio evolutivo. Generalmente aparecen tres brotes sucesivos en un perodo de 3 das. No
suele ser confluente. Puede afectar la mucosa bucal, conjuntival y vulvar. La fiebre suele ser
moderada, pero en algunos casos no aparece y en otros hay importante hipertermia.
Posibles complicaciones
Se han descrito numerosas complicaciones (neumona varicelosa, cerebelitis, encefalitis,
hepatitis, artritis, sndrome de Reye, etc.), pero globalmente su frecuencia es escasa. La ms
frecuente es la sobreinfeccin bacteriana de las vesculas.
El prurigo-estrfulo o urticaria papulosa por hipersensibilidad a picaduras de insectos puede
confundirse inicialmente con la varicela. La rickettsiosis pustulosa, en los pases donde se
desarrolla (Rusia), tambin puede prestarse a confusin. Otros exantemas vesiculosos
raramente plantean problemas de diagnstico diferencial: el sndrome de boca-mano-pie, como
su nombre indica, tiene unas localizaciones tpicas; el herpes zoster es tambin localizado y
con una distribucin caracterstica; el molusco contagioso se desarrolla con una o varias
ppulas de aspecto perlado con una umbilicacin central.
Pronstico
El pronstico es benigno en nios sanos. En los adultos, la afeccin suele ser ms intensa,
pueden presentar sntomas generales graves y ocasionalmente complicarse con neumona, que
puede ser causa de muerte. Son de especial riesgo: los recin nacidos cuyas madres han sufrido
varicela en los 5 das que preceden o en los 2 das que siguen al parto, los prematuros, los que
tienen cncer, enfermedades del colgeno o cardiovasculares, SIDA y los inmunodeficientes en
general.
Profilaxis
La profilaxis de exposicin se deduce del perodo de contagio y del mecanismo de transmisin.
La vacunacin con virus atenuado es la profilaxis ms eficaz, y su introduccin dentro del
calendario vacunal y su aplicacin en adultos sanos susceptibles parece prxima en Espaa. El
uso de gammaglobulina especfica es de utilidad si se administra en las primeras 96 horas
despus de la exposicin; se debe considerar su aplicacin en individuos de riesgo y gestantes
susceptibles.
Tratamiento
En los nios sanos el tratamiento es sintomtico: antihistamnicos para aliviar el prurito,
paracetamol para tratar la fiebre (evitar el cido acetilsaliclico por su posible implicacin en
el sndrome de Reye en nios con varicela) y medidas higinicas adecuadas. En individuos de
riesgo se utilizar el aciclovir.


Exantemas maculopapulosos (tabla 62.11)
Numerosas infecciones y procesos no infecciosos pueden cursar con exantema
maculopapuloso. Se describirn ms extensamente los principales de etiologa infecciosa.
Sarampin
Etiologa: virus ARN de la familia de los paramixovirus.
Antecedentes: ambiente epidmico.
Perodo de incubacin: suele ser de 8 a 12 das desde la exposicin hasta el inicio de los
primeros sntomas.
Prdromos: de 3 a 4 das de duracin, aparece fiebre, conjuntivitis, coriza y tos, enantema y
manchas de Kplik (manchas blanquecinas puntiformes sobre un fondo eritematoso, que se
encuentran en la mucosa bucal, especialmente en la zona interna de las mejillas; son
patognomnicas).
Exantema: dura de 5 a 6 das, es de color pardo-rojizo, comienza en la cara y el cuello, es
confluente, se generaliza al tercer da, va seguido de descamacin fina que respeta las palmas y
las plantas.
Contagiosidad: desde 1-2 das antes del comienzo de los sntomas y hasta aproximadamente 5
das despus del inicio del exantema, los pacientes inmunodeprimidos pueden ser contagiosos
durante ms tiempo.
Profilaxis: profilaxis de exposicin, vacuna con virus vivos atenuados, gammaglobulina
especfica administrada precozmente tras el posible contacto.
Tratamiento: se recomienda la administracin de vitamina A en los nios con sarampin que
tengan un posible dficit de esta vitamina. Por lo dems el tratamiento ser sintomtico.
Rubola
Etiologa: virus ARN de la familia de los togavirus.
Antecedentes: ambiente epidmico, en poblaciones no vacunadas.
Perodo de incubacin: de 14 a 21 das.
Prdromos: en los nios no suele ser clnicamente apreciable, mientras que en los adolescentes
y adultos puede haber un perodo de 1 a 4 das de malestar y febrcula. Ya en este perodo se
aprecia adenitis cervical, retroauricular y suboccipital.
Exantema: dura 3 das, es de color rosado, se inicia en la cara y el cuello, no es confluente, no
suele provocar descamacin; son caractersticas las poliadenitis.
Contagiosidad: es mxima durante los 2-3 das antes del inicio del exantema y hasta 7 das
despus de su inicio, disminuyendo luego paulatinamente.
Profilaxis: vacuna con virus vivos atenuados, gammaglobulina especfica de eficacia dudosa.
Tratamiento: sintomtico.
La rubola congnita es una embriopata que cursa con un cuadro clnico totalmente diferente
por su gravedad y la presencia de malformaciones. Debido a esto es de suma importancia que
todas las mujeres en edad frtil estn inmunizadas. Los pacientes con rubola congnita deben
considerarse contagiosos hasta que cumplen el ao de edad.
Exantema sbito
Etiologa: virus ADN, herpes virus hominis tipo 6.
Antecedentes: edad entre 6 meses y 3 aos.
Perodo de incubacin: aproximadamente 9 das.
Prdromos: 3-4 das de fiebre elevada acompaada de anorexia e irritabilidad; es
relativamente frecuente la aparicin de convulsiones febriles.
Exantema: coincide con el final de la fiebre, dura uno o 2 das, es de color rojo, se inicia en el
tronco y no es confluente.
Contagiosidad: la transmisin de la enfermedad se produce a travs de las secreciones
respiratorias, la mayora de veces provenientes de portadores sanos.
Profilaxis: el hecho de que la mayora de las veces el contagio provenga de individuos
asintomticos limita la indicacin de la profilaxis de exposicin.
Megaloeritema epidmico
Etiologa: parvovirus B19.
Antecedentes: a veces, ambiente epidmico.
Prdromos: en la mayora de los casos no son evidentes, a veces se presenta fiebre leve,
mialgias y faringitis.
Exantema: dura aproximadamente de 4 a 8 das, pero en ocasiones durante las 2 o 4 semanas
siguientes puede reavivarse por efecto del calor, el sol, la frotacin de la piel, etc., se inicia en
la cara con una erupcin de color rojo intenso localizada sobre todo en ambas mejillas, es
confluente, da un aspecto de cara abofeteada; posteriormente aparece en las nalgas y en las
extremidades, con un aspecto cartogrfico. No se acompaa de fiebre o sta es leve. En
adultos, especialmente en mujeres, la enfermedad puede cursar con artralgias e incluso artritis.
En inmunodeficientes el virus puede dar lugar a una anemia crnica y en individuos con anemia
hemoltica crnica producir crisis aplsicas. La infeccin durante la gestacin puede causar
hidropesa o muerte fetal.
Contagiosidad: la va de transmisin son las secreciones respiratorias y la sangre. Excepto en
el caso de los inmunodeficientes y los enfermos de anemia hemoltica crnica, los enfermos ya
no son contagiosos durante el perodo exantemtico.
Profilaxis: se aislarn los enfermos inmunodeficientes y afectados de anemia hemoltica
crnica.
Tratamiento: en la mayora de pacientes es sintomtico, si lo precisan.
Escarlatina
Etiologa: estreptococo del grupo B productor de toxina eritrognica.
Antecedentes: habitualmente no existen.
Prdromos: 12-48 horas de fiebre, malestar y amigdalitis; en ocasiones dolor abdominal.
Exantema: de 3 a 6 das de duracin, se inicia en el cuello y en las superficies de flexin, es
de color rojo, micropapuloso, la piel se presenta rasposa al tacto, predomina en pliegues en
donde se puede encontrar el signo de Pastia (pequeos elementos purpricos, de distribucin
lineal, en pliegues), la frente y las mejillas estn enrojecidas, lisas, con palidez peribucal, la
lengua es aframbuesada y puede haber un enantema flameante. Se acompaa de fiebre y causa
descamacin que en el tronco es furfurcea pero en los dedos es laminar. Despus de 1 a 3
semanas de la desaparicin del exantema pueden aparecer complicaciones, que son
fundamentalmente la glomerulonefritis y la fiebre reumtica.
Contagiosidad: 2 das antes del inicio del exantema hasta 24 horas despus del inicio del
tratamiento antibitico efectivo.
Profilaxis: la profilaxis de exposicin es poco eficaz, la quimioprofilaxis (no menos de 10
das) con penicilina, o eritromicina en el caso de alergia a la penicilina, puede estar indicada
en los que conviven con el enfermo.
Tratamiento: penicilina o, en caso de alergia, eritromicina.
Exantemas vricos inespecficos
Numerosos virus pueden producir exantemas (tabla 62.11). Estos exantemas suelen aparecer
coincidiendo con la fiebre o una vez sta comienza adeclinar. Su aspecto suele ser
rubeoliforme o morbiliforme, aunque tambin puede ser petequial, escarlatiniforme, urticariado
o vesiculoso. El exantema seacompaa de sntomas clnicos orientativos de su etiologa vrica
como fiebre, enantema, signos catarrales, adenomegalias, etc. Aunque muchos virus pueden ser
los causantes de estos exantemas, los que con mayor frecuencia han sido implicados son
Coxsackie y ECHO.

Parotiditis
Es una enfermedad aguda, producida por paramixovirus y caracterizada por la tumefaccin de
las glndulas salivales, sobre todo las partidas. Aunque en muy diferentes grados siempre
afecta el SNC, al pncreas y a los genitales.
Perodo de incubacin: 2-3 semanas.
Prdromos: febrcula, cansancio, dolor al masticar.
Clnica: tumefaccin dolorosa de consistencia semidura en la partida, menos frecuente de las
glndulas sublingual o submaxilar. A los 2-3 das la parotiditis se hace bilateral.
Diagnstico diferencial: parotiditis producida por otros virus (parainfluenza), parotiditis
purulenta (con signos de infeccin local), tumores o clculos de la partida, linfadenitis
cervical, etc.
Evolucin: generalmente benigna.
Posibles complicaciones: la afectacin menngea aparece en el 50% de los casos, aunque slo
da manifestacin clnica en el 10%. Una secuela rara, pero relevante, es la sordera unilateral
que puede aparecer hasta en el 5% de los casos, infrecuentes, de meningoencefalitis parotdea.
Pancreatitis en el 10% de los casos, con dolor abdominal y vmitos intensos.
La orquitis aparece en un 20-30% de las parotiditis pospuberales.
Otras manifestaciones menos frecuentes: ooforitis, nefritis, artritis, mastoiditis, tiroiditis y
anemia hemoltica.
Contagiosidad: fundamentalmente durante la fase de tumefaccin de las glndulas salivales,
por gotitas de saliva. La mxima incidencia se da en escolares.
Profilaxis: vacuna sistemtica, incluida en la triple vrica.

Infecciones agudas de la esfera ORL

Rinofaringitis o catarro comn
Constituye la principal causa de absentismo escolar y el motivo de consulta ms frecuente en
pediatra (16,5% de las consultas), a pesar de que en un alto porcentaje de casos se resuelve
con automedicacin en el mbito familiar.
Una apreciable proporcin de las consultas telefnicas de centros de toxicologa se relaciona
con medicamentos para la tos y el resfriado. Parece tratarse, pues, no ya de simples placebos
sino de medicaciones con ciertos peligros asociados.
El catarro comn es una enfermedad de distribucin universal, benigna, autolimitada, breve y
sin tratamiento eficaz. Es muy frecuente en la infancia (de 3 a 10 anuales), constituyendo a
menudo la expresin de primoinfecciones vricas. Conviene recordar que el tejido inmunitario
del tracto respiratorio no constituye solamente la respuesta local, sino que forma una parte
importante de las aferencias que determinan la respuesta sistmica.
Etiologa
Unos 20 tipos de virus pueden producir resfriado comn: los ms frecuentes son los rinovirus
(35%), parainfluenza y virus respiratorio sincitial (causante de la mayora de resfriados que
bajan al pecho y de los que se prolongan hasta 2 semanas).
Epidemiologa
A pesar de llamarse resfriado no hay evidencia de que el fro promueva la expansin vrica o
disminuya nuestra resistencia: su frecuencia es mayor en otoo e invierno en cualquier latitud,
sin observarse variaciones significativas por el clima.
Ciertos factores aumentan su incidencia:
1. Por aumentar la exposicin a virus: la primera poca de asistencia a la guardera aumenta
hasta en el 50% el nmero de episodios, llegndose pues hasta una frecuencia de unos 10-12
anuales.
2. Por modificar la disposicin del husped: la exposicin mantenida a factores irritantes
(fumadores pasivos).
El mecanismo de transmisin es directo por estornudo, o indirecto por manos sucias u objetos
recientemente contaminados. El contagio por contacto breve en una sala de espera es
afortunadamente muy improbable.
Desde el inicio de los sntomas se difunden virus durante una a 2 semanas (mxima
contagiosidad sobre los 4 a 7 das).
Clnica
Se manifiesta por congestin nasal, con estornudos y dolor de garganta. Puede asociarse a
sntomas generales moderados, con anorexia, elevacin febril y malestar durante unos 5-7 das
y en la primera infancia tambin puede asociarse a gastroenteritis leve.
La rinorrea suele evolucionar hacia purulenta aun sin mediar sobreinfeccin bacteriana, y la tos
suele tener un claro predominio nocturno debido a la acumulacin de secreciones. Ambas
pueden prolongarse una semana ms que los sntomas generales.
La faringitis se debe a dos mecanismos: la simple difusin vrica por vecindad y la irritacin
fsica de la faringe por la respiracin bucal. Puede manifestarse de tres formas:
1. Eritematosa (predominio de rinovirus, parainfluenza y VRS).
2. Folicular (predominio de adenovirus y enterovirus).
3. lcero-vesicular (virus herpes o enterovirus).
Las principales complicaciones son otitis media aguda bacteriana, claramente sintomtica,
sinusitis, bronquitis y crisis asmtica.
Como diagnstico diferencial cabe recordar que la tos ferina inicia su clnica con un catarro
comn, y luego evoluciona a la fase quintosa clsica de varias semanas de duracin (dada la
cobertura vacunal hoy slo vemos cuadros menores) (tabla 62.12).

La faringitis estreptoccica raramente se asocia a rinorrea.
Tratamiento
La atencin a los padres del nio acatarrado, que suelen pedirnos hacer algo, darles algo
mejor, se basa en informarles sobre la enfermedad, insistiendo en:
1. Su benignidad y su frecuencia (3 a 10 anuales durante la infancia); recordando la evolucin
benigna de cuadros recientes similares.
2. Su significado inmunolgico, en los primeros aos de vida, apelando a la frecuencia de
resfriados de su propia infancia.
3. La invulnerabilidad del cuadro a la medicacin; ningn medicamento puede acortar la
duracin de un catarro. Nuestros consejos (resumidos en la tabla 62.13) se dirigen a paliar las
molestias, no a acortarlas.
4. El riesgo yatrognico: informaremos sobre el uso correcto de los medicamentos
autoindicados.
5. Los criterios de indicacin de una consulta peditrica (lmites del autocuidado):
- Fiebre alta, o que dure ms de 4 das. (En lactantes menores de 3 meses: simplemente
febrcula!)
- Afectacin del estado general.
- Dolores.
- Dificultad respiratoria mantenida.
- Siempre que lo juzguen conveniente los padres por sus temores (tabla 62.13).

Faringoamigdalitis
Etiologa
Es predominantemente vrica aunque pueden sobreinfectarse con bacterias. La bacteria
principal causante de la enfermedad es el estreptococo b-hemoltico, pero se citan tambin
otras de dudoso papel etiolgico como Chlamydia, Mycoplasma, estafilococo, Haemophilus y
neumococo.
Clnica
Siempre existe dolor de garganta u odinofagia, enrojecimiento faringoamigdalar y fiebre.
La faringitis estreptoccica suele caracterizarse por:
1. Presentarse en nios mayores de 4 aos (muy raramente antes de los 3 aos).
2. Inicio sbito.
3. Congestin uvular evidente, a veces con petequias (este detalle es muy indicativo de
estreptococo).
4. Adenopatas cervicales dolorosas.
5. Afectacin del estado general.
Los cuadros vricos suelen caracterizarse por un predominio del cuadro local con tos intensa y
afectacin de otras mucosas (conjuntivitis, rinitis, otitis y bronquitis). Un cuadro vrico
especfico es la herpangina, producida por Coxsackie A, con fiebre, odinofagia y vesculas en
paladar blando y pilares anteriores.
La presencia de exantema puede orientar: exantemas inespecficos de aspecto viral, exantema
escarlatiniforme, exantema alergiforme posterior a la administracin de amoxicilina en la
mononucleosis.
La diferenciacin clnica de los cuadros vricos o bacterianos puede errar en un 15-20% de los
casos, con lo que surgen las dudas sobre la conveniencia de actuaciones diagnsticas ms
modernas como la demostracin in situ de antgenos estreptoccicos. La presencia de un
elevado nmero de portadores asintomticos (tambin prximo al 15%) parece anular la
idoneidad de estos procedimientos, reduciendo la actuacin al diagnstico clnico simple y el
control evolutivo correspondiente. Se trata de un tema an abierto, dada la gran cantidad de
consultas que genera y la precariedad de la respuesta actual. Pero no constituye un problema
grave, ya que un retraso de hasta 8 das en el inicio de antibioterapia no encierra peligro de
sensibilizacin reumtica.
Tratamiento
Ante la presencia de cuadros virales se pueden paliar las molestias con antitrmicos-
analgsicos.
El tratamiento antiestreptoccico suele realizarse con amoxicilina. A pesar de esto sigue
considerndose como tratamiento de eleccin la penicilina V oral, por especfica y barata, o
bien la penicilina benzatina a dosis nica, que tiene un inconveniente importante: su dolorosa
administracin intramuscular.
En casos de alergia a penicilina, o bien como antibiticos tambin de primera eleccin, se
incluyen los macrlidos (eritromicina o josamicina).
El tratamiento antibitico disminuye la duracin de los sntomas y el riesgo de contagio.
Si la fiebre persiste ms de 3 das con el tratamiento antibitico deber considerarse la
posibilidad que se trate de un proceso vrico o, ms raramente, una bacteria resistente.

Laringitis
Etiologa
Principalmente vrica, su repeticin en un mismo individuo debe hacernos sospechar la
presencia de ditesis atpica.
Los pacientes presentan disnea inspiratoria y estridor larngeo. Suele acompaarse de
febrcula.
Clnica
Se diagnostica a distancia por el estridor larngeo que ocasiona, de inicio predominantemente
vespertino o nocturno, con tos perruna y asociado a variable disnea y tiraje (indicadores de la
gravedad objetiva, junto con la cianosis en casos graves).
Debe distinguirse de la epiglotitis: sta presentar un cuadro txico grave, con babeo,
odinofagia y estridor; el paciente deber trasladarse con urgencia a una unidad de cuidados
intensivos, por el peligro de taponamiento larngeo y la necesidad de traqueotoma urgente.
Tratamiento
Es poco agradecido y se basa en:
1. Respirar aire hmedo y fro.
2. Relajacin del laringospasmo mediante sulfato de magnesio con papaverina. A pesar de su
amplsimo uso internacional, casi no existe bibliografa que lo avale.
3. Tratamiento postural en hiperextensin cervical (poniendo una almohadilla en el cuello).
4. En casos moderados o graves est indicada la administracin de corticoides por va oral (en
pauta corta de 2-3 das) o parenteral (dosis nica).

Sinusitis
Constituye la complicacin bacteriana subaguda ms frecuente de las rinofaringitis en el
escolar y el adolescente (recordemos que los senos frontales y maxilares se neumatizan a partir
del quinto al sptimo ao de vida). Tambin pueden observarse sinusitis agudas en el lactante y
prescolar, de localizacin etmoidal o esfenoidal, aunque con menor frecuencia.
Clnica
Debe sospecharse cuando una rinorrea persiste ms de 10 das, o bien cuando un resfriado en
fase de resolucin se agrava y aparece fiebre, rinorrea, tos continua, cefalea u otitis (en el 40%
de casos se asocian sinusitis y otitis).
La radiografa puede confirmarnos una ocupacin del seno afectado, un nivel hidroareo o bien
un grosor aumentado de la mucosa (superior a 4 mm). Recordemos, sin embargo, que la
radiologa es bastante inespecfica ya que en nios asintomticos se halla la opacidad
radiolgica de los senos en el 33% hasta los 6 aos de edad y luego en el 15%. Por ello
debera controlarse la imagen radiolgica una vez finalizado el tratamiento antibitico y
restablecida la normalidad clnica.
La transiluminacin no es til en pediatra.
Tratamiento
Consiste en la administracin de amoxicilina o amoxicilina-cido clavulnico durante 12 das y
lavados con suero fisiolgico. Puede asociarse fenilefrina en gotas nasales durante los
primeros 3-5 das en nios mayores de 2 aos. Los antihistamnicos no se han demostrado
eficaces, a pesar de su amplio uso.

Otitis media aguda
Es la inflamacin de la caja timpnica, generalmente asociada a una infeccin retrgrada,
procedente de exudados nasales. La congestin se inicia en el centro del tmpano y luego se
extiende hasta abombarse toda la membrana. En una fase posterior se podr observar exudado
purulento.
Etiologa
Cada vez se atribuye una mayor incidencia a las otitis medias agudas (OMA) vricas
(alrededor del 20%), debidas principalmente al virus respiratorio sincitial, influenza,
parainfluenza y adenovirus.
El 80% restante se consideran bacterianas. Principalmente por neumococo y con menor
frecuencia Haemophilus, Branhamella, estreptococo y estafilococo.
Clnica
El cuadro local incluye otalgia, o en el lactante llanto intenso de predominio nocturno y durante
las tomas. Segn va evolucionando, la presin del exudado sobre la membrana timpnica
produce su ulceracin por decbito con aparicin de otorrea y desaparicin del dolor. En el
lactante y nio pequeo puede asociarse con fiebre, incluso alta, malestar general y diarrea
(diarrea parenteral).
Deber consultarse con el especialista ORL en casos de gran afectacin general, sobre todo en
lactantes menores de 3 meses y siempre que fracase nuestro tratamiento antibitico. Debe
diferenciarse la otorrea por otitis media, con tmpano perforado, de la otorrea de una otitis
externa, con tmpano indemne y mucosa del conducto auditivo externo muy congestiva y
dolorosa al contacto con el espculo del otoscopio. La otitis externa es frecuente en nadadores
y nios con excesiva higiene del conducto auditivo. Son debidas a estafilococo y E. coli.
Pseudomonas es saprofita.
El resultado de cultivos bacterianos por escobillado o aspiracin no es orientativo de cul es
el germen causante, por lo que no estn indicados.
Tratamiento
El tratamiento de primera eleccin, a pesar de que aumentan los casos de resistencia in vivo,
contina siendo la amoxicilina a 70-80 mg/kg/da en tres tomas durante 10 das, con control
otoscpico a los 15-30 das si desaparecen los sntomas.

Otitis serosa
Sinonimia
Otitis media secretora, mucoide, catarral, odo-cola, otitis media no supurada, disfuncin
tubrica, catarro tubrico.
Etiopatogenia
Es poco clara, invocndose como agente desencadenante una disfuncin en el peristaltismo de
la trompa de Eustaquio que permitira el reflujo de las mucosidades presentes en el cavum. La
hiperplasia adenoidea produce un aumento de exudados rinofarngeos, as como una mayor
dificultad para su vaciado gravitatorio. Una vez obturada por exudados la trompa de Eustaquio,
la reabsorcin del aire y la consiguiente presin negativa, se produciran una metaplasia
mucosa de su epitelio, que prolonga el cuadro, y una retraccin timpnica con mayor
hipoacusia.
Epidemiologa
Son factores favorecedores: la atopia, las disrafias (especialmente la fisura palatina), el hbito
esnifador y el sndrome de Down.
Su incidencia es mxima en invierno e inicio de primavera y mnima en verano. Ms frecuente
en hombres y en la primera edad escolar (afecta a un 2-3% de los escolares, sobre todo de 5 a
6 aos). En la mayora de los casos la evolucin natural es hacia la curacin espontnea.
Clnica
Se trata de la presencia de lquido no purulento en el interior del odo medio, sin signos de
inflamacin timpnica, con moderada hipoacusia de transmisin debida a la inmersin y
retraccin timpnicas. Aparte de la hipoacusia, que es oscilante y a menudo pasa inadvertida
por la familia, no presenta dolor ni otros sntomas. Se asocia con frecuencia a:
1. Catarros recurrentes.
2. Otitis media aguda supurada recurrente.
3. Sntomas adenoideos de obstruccin nasal y respiracin bucal.
4. Sinusitis con secrecin nasal mucopurulenta.
5. Otalgia recurrente con o sin fiebre.
El diagnstico de sospecha se basa en la deteccin de hipoacusia a tonos graves, de hasta 30
dB, aparte de la imagen otoscpica de tmpano deslustrado o inflamatorio, con la presencia de
serosidad transtimpnica, con frecuentes imgenes en burbujas.
La timpanometra o impedanciometra deber confirmar nuestras sospechas.
La otitis serosa se califica de persistente cuando se comprueba una duracin superior a 3
meses. Su influencia en la adquisicin del lenguaje es negativa pero no parece poder atribuirse
a una otitis serosa aislada un retraso o deficiencia de su desarrollo.
Las secuelas ms temibles de una otitis serosa persistente son la otitis fibroadhesiva (0,5-
11%), con adherencia del tmpano a la pared interna del odo medio y el colesteatoma (0,3%).
Tratamiento
Ningn tratamiento mdico sencillo se ha revelado eficaz: los mucolticos, antihistamnicos y
vasoconstrictores no han obtenido resultados positivos. Solamente un tratamiento mdico
agresivo puede evitar a muchos nios el paso por el quirfano: el antibitico de primera
eleccin para la otitis media aguda es la amoxicilina a dosis teraputicas durante 30 das,
asociando los ltimos 7 das prednisona a dosis de 2 mg/kg/da (sin sobrepasar los 30 mg). Si
no hay mejora, deber remitirse a ciruga. El tratamiento quirrgico, consistente en la
miringotoma aspirativa o la insercin de aireadores transtimpnicos, produce una inmediata
normalizacin auditiva, aunque no mejora la funcin tubrica, origen del problema.
La eficacia de la adenoidectoma no est bien demostrada, a pesar de su amplio uso.

Infecciones de repeticin
No olvidemos que 10 episodios catarrales de 10-15 das de promedio producen unos 100-150
das de afectacin anual. Y esto entra dentro de la normalidad. No es pues pura poesa
llamarles mocosos a nuestros pequeos. Sin embargo, aparte de esta frecuencia ya
normalmente elevada en nios, debemos anotar que, en algunos casos, se ha podido asociar una
mayor frecuencia de estos cuadros con alguna inmunodeficiencia parcial (de IgG, de linfocitos
T estimuladores, de interfern o del aclaramiento mucociliar).
Catarros de repeticin
Ante la presencia de catarros recurrentes deberemos valorar las siguientes posibilidades:
rinitis alrgica, obstrucciones anatmicas, convalecencia de tos ferina, infecciones por
Mycoplasma, irritantes locales e inmunodeficiencias transitorias.
Rinitis alrgica. Puede ser difcil de distinguir del simple catarro recurrente, pudiendo
coexistir ambos. Orientan hacia la rinitis alrgica la estacionalidad, la presencia de recurrentes
rinorreas acuosas, con salvas de estornudos, la asociacin con otros indicadores alrgicos
como picor de nariz y ojos, tos espasmdica nocturna, asma, eccema, doble surco palpebral de
Dennie, surcos nasales transversales y antecedentes familiares de atopia. La verificacin de
eosinofilia en el exudado y de una elevacin de IgE srica puede ser necesaria en algunos
casos para confirmar el diagnstico.
Los cuadros de obstruccin anatmica nasal pueden ocasionar rinorrea purulenta bilateral
persistente (ms de 2 meses). Habr que tener en cuenta la posibilidad que se trate de una
hiperplasia adenoidea, desviacin del tabique nasal o poliposis nasal, y descartarlo mediante
estudio radiolgico.
La fase de convalescencia de una tos ferina, a veces no diagnosticada por haber desarrollado
una fase paroxstica benigna, se acompaa de un perodo de varios meses con tos irritativa.
Las infecciones por Mycoplasma pueden iniciarse en forma de catarro comn y diagnosticarse
luego ante la persistencia de la tos por un cuadro radiolgico de neumona difusa, sin especial
afectacin general, y en algunos casos por otras complicaciones (principalmente cuadros
exantemticos o menngeos).
Los irritantes locales producen a menudo cuadros de congestin nasal. Los ms invocados
ltimamente son las drogas (sobre todo la cocana en adolescentes), pero los de mayor uso en
Espaa son todava los vasoconstrictores instilados (rinitis medicamentosa).
En la primera etapa de escolarizacin, la asistencia inicial a guardera o parvulario conlleva
un aumento de exposicin a virus con un incremento transitorio en la frecuencia de cuadros
catarrales agudos.
Las inmunodeficiencias, transitorias o no, generan una mayor frecuencia de todo tipo de
infecciones, sobre todo graves (que nunca estarn ausentes) y una mala evolucin
pondostatural. Slo ante este cuadro podemos sospechar inmunodficit, no ante la simple
recurrencia de catarros comunes.
Otitis aguda recurrente
Se define como tal la repeticin de:
- Ms de dos episodios de otitis aguda en un plazo de 6 meses.
- Cuatro en 12 meses (con al menos un episodio los ltimos 6 meses).
- Dos en el primer ao de vida.
- Una otitis en un lactante menor de 5 meses supone un alto riesgo de recurrencia posterior.
Los intervalos entre los episodios estn libres de sntomas.
Suele asociarse con la otitis serosa, de la que constituiran reagudizaciones.
Pueden ocasionar hipoacusia de transmisin y favorecer la aparicin de problemas del
lenguaje.
Su prevencin se basa en:
1. Tratamiento postural (flexin cervical al dormir).
2. Profilaxis antibitica con dosis subptimas de amoxicilina-cido clavulnico en
administracin nica nocturna desde septiembre hasta mayo.
3. Adenoidectoma.

Mononucleosis en la edad peditrica
El cuadro clnico, similar al del adulto, suele desarrollarse en la mayora de infecciones
ocurridas a partir del segundo y tercer ao.
Epidemiologa
La infeccin en los primeros aos de vida suele ser subclnica o bien puede confundirse con
una infeccin vrica inespecfica de las vas respiratorias altas. Esto es ms frecuente en pases
subdesarrollados (el 90% de seropositivos a los 6 aos de edad) y en un medio social bajo. En
Espaa son seropositivos un 70-80% de los adolescentes. En los pases desarrollados la
adolescencia es la edad de mxima incidencia de infecciones clnicas (8 veces ms que el
promedio).
La va de transmisin suele ser la saliva, en las guarderas, o por el beso en los jvenes y
adolescentes.
Clnica
Despus de una incubacin de 30 a 50 das se inicia un cuadro prodrmico insidioso, de 7 a 15
das de duracin, con astenia y adinamia, cefalea, nuseas y dolor abdominal. Luego se aaden
durante 7-15 das ms dolor de garganta u odinofagia, con inflamacin y exudado amigdalar y
fiebre alta persistente (a veces durante semanas). En ocasiones puede observarse disnea o
tiraje debido al intenso edema faringoamigdalar. En el exudado pueden cultivarse
estreptococos A en un 15-20% de casos (posiblemente se trate de la poblacin portadora
habitual). Puede presentarse edema palpebral y periorbitario, adenopatas a veces dolorosas
(son caractersticas las cervicales y epitrocleares) y ms tardamente un enantema petequial en
el tercio posterior del paladar.
El cuadro heptico puede cursar con elevacin de transaminasas y fosfatasas alcalinas, en
ocasiones hepatomegalia y raramente ictericia. La esplenomegalia es frecuente y discreta. Se
cita un 1-2 por 1.000 casos de rotura esplnica espontnea, sin relacin ni con la gravedad
clnica ni con el tamao del bazo.
En caso de tomar ampicilina el 90% de pacientes desarrollarn un exantema maculopapuloso
(generalmente morbiliforme o urticariforme). Sin ampicilina el exantema slo se presenta en el
10% de casos.
Las complicaciones graves son raras en la infancia; stan son encefalitis y sndrome Guillain-
Barr.
En sangre perifrica se observa la presencia de leucocitosis franca (siempre superior a 10.000,
con ms del 10% de linfocitos T activados atpicos), llamados clulas de Downey, que
remedan blastos, moderada trombopenia y en algunos casos puede confirmarse la presencia de
anticuerpos heterfilos especficos anti-Epstein-Barr o bien de anticuerpos especficos (test de
Paul-Bunnell) a ttulos superiores a 1/28. La mayor frecuencia de cuadros seronegativos se da
a una edad inferior a los 5 aos (95% positivo).
Deberemos diferenciar este cuadro faringoamigdalar de una infeccin estreptoccica. A veces
podr simular una seudomembrana griscea diftrica.
Cuando predomina el cuadro linfoide deberemos descartar una leucosis aguda, mediante el
estudio de sangre perifrica.
Deberemos diferenciar las formas de predominio febril de otros cuadros como toxoplasmosis,
hepatitis A o infeccin por citomegalovirus.
El pronstico es mayoritariamente benigno, y el perodo probable de convalescencia suele ser
parecido al del retraso diagnstico: breve en cuadros agudos amigdalares, y ms prolongado en
casos insidiosos, con predominio de sntomas generales inespecficos.
Tratamiento
Es paliativo, evitaremos el cido acetilsaliclico por la inhibicin plaquetaria. El uso de
corticoides queda reservado exclusivamente para casos graves (disneas intensas o
neuropatas).

Manejo del sndrome febril del nio mayor
La interleucina 1 o pirgeno leucocitario liberado por los fagocitos mononucleares estimula el
hipotlamo anterior desencadenando reflejos que retienen calor con la consiguiente elevacin
de la temperatura central del organismo por encima de los lmites normales.
A partir de los 3 aos, es preferible tomar la temperatura en la localizacin axilar, durante ms
de 5 minutos, siendo el valor normal hasta 37 C, o bien en la localizacin rectal, considerando
un valor normal hasta 37,5 C.
La fiebre puede dar lugar a cefaleas, dolores musculares, nuseas, escalofros, palidez cutnea
y delirios.
Con mucha frecuencia la fiebre es la primera manifestacin de la enfermedad infecciosa.
En el nio y adolescente una fiebre de inicio agudo debe orientarnos por orden de frecuencia
hacia la presencia de infecciones de las vas respiratorias altas, neumonas e infecciones de
vas urinarias.
Por su gravedad y urgencia en el tratamiento es muy importante descartar entidades bien
definidas como:
1. Meningitis bacteriana (por meningococo, o Haemophilus influenzae, entre los ms
frecuentes): suelen evidenciar sensacin de gravedad, con meningismo, cefaleas, vmitos y
petequias.
2. Sepsis meningoccica: aspecto de enfermedad grave, alteracin rpida del sensorio y
petequias o prpura en aumento.
3. Sospecha de bacteriemia: aspecto txico sin foco infeccioso claro. Requiere la derivacin
urgente.
En las infecciones vricas la fiebre raramente dura ms de 10 das, en cambio, pueden
prolongarse infecciones bacterianas sin tratar o mal tratadas.
Si la fiebre dura ms de 2 semanas y la exploracin fsica es inespecfica es necesario su
estudio para descartar principalmente infecciones: mononucleosis infecciosa, hepatitis,
pielonefritis, tuberculosis y brucelosis.
Si a las 2 semanas los exmenes complementarios no conducen al diagnstico (fiebre de origen
desconocido) habr que estudiar principalmente los trastornos autoinmunes (colagenosis) y las
neoplasias (leucemia, sndrome de Hodgkin).
Tratamiento sintomtico
1. Disminuir un exceso de ropa de abrigo y de cama.
2. Mantener la temperatura ambiental refrescante (20-21 C).
3. Ofrecer lquidos fros por va oral.
4. Antipirticos si la temperatura es superior a 38,5 C: paracetamol o cido acetilsaliclico,
que bloquean la produccin de prostaglandina-sintetasa, inhibiendo la sntesis de
prostaglandinas. Ambos tienen efectos antipirticos casi idnticos, con accin a los 30-60
minutos, alcanzando su efecto mximo a las 3 horas, y su duracin es de 6 horas. ltimamente
se usa tambin, con resultados equivalentes a los dos anteriores, el ibuprofeno.
El cido acetilsaliclico tiene una toxicidad potencial acumulativa, efectos indeseables sobre la
hemostasia y riesgo de sndrome de Reye (si se asocia a la gripe, varicela, herpes, exantema
sbito y otras) y tiene la capacidad de inducir lesiones en la mucosa gstrica, por lo que debe
utilizarse el paracetamol como antitrmico de primera eleccin.
El paracetamol por va rectal tiene una absorcin irregular e incompleta. En general es
preferible la va oral. No se han encontrado ventajas estadsticamente significativas en utilizar
cido acetilsaliclico, paracetamol e ibuprofeno combinados, aunque se trata de una prctica
muy extendida.
5. Medidas fsicas (slo 1 hora despus de la administracin del frmaco): lavar el cuerpo y la
frente con agua templada (no utilizar alcohol ni agua fra) o bien un bao de 20 minutos a
temperatura 33-30 C, si la fiebre es superior a los 38,5 C y al paciente le apetece el bao.

Parasitosis cutneas

Pediculosis
La incidencia de pediculosis del cuero cabelludo es apreciable en los mbitos escolares sin
distincin de clases sociales. Ocasiona ms trastornos sociales que sanitarios, por la creencia
que la pediculosis se asocia a las familias con higiene deficiente. Debe promoverse que los
parasitados comuniquen su problema a la escuela.
Pediculus capitis o piojo comn es un insecto de unos 3 mm de longitud, de color grisceo, que
se fija en la base del cabello alimentndose de la sangre que succiona tras la picadura del
cuero cabelludo. Deposita un huevo o liendre en la raz de cada cabello al que se fija mediante
una sustancia adhesiva. Se localizan preferentemente detrs de las orejas y en la zona occipital.
Las liendres frtiles maduran en una semana y producen larvas. Las que distan ms de 5 mm del
cuero cabelludo son con seguridad inactivas (las claras por vacas, las oscuras por estriles).
Distinguiremos fcilmente las liendres de plaquitas de caspa, ya que stas caen o se mueven, y
aqullas no.
Las lesiones por picadura son pruriginosas y pueden impetiginizarse por rascado.
Tratamiento
El tratamiento se basa en una aplicacin nica de champ de permetrina al 1%, aplicndolo
directamente sobre el cabello durante unos 15 minutos, aclarando luego con vinagre muy
diluido. El peinado con peine liendrero ayudar a eliminar las liendres. La aplicacin de este
tratamiento permite acudir de nuevo a la escuela, aun persistiendo adheridas numerosas
liendres, ya inactivadas.
Se aconseja vigilar a los contactos para iniciar el tratamiento en cuanto se detecte la presencia
del parsito.
Los tratamientos preventivos no tienen objeto, y pueden favorecer la aparicin de piojos
resistentes. El corte de cabello tambin es una medida intil.

Escabiosis
La sarna es producida por Sarcoptes scabiei. Su incidencia es mayor en ambientes pobres y
con escasa higiene.
Clnica
El sntoma bsico es el prurito nocturno intenso, que aumenta con el calor. Es debido a que la
hembra labra sus galeras en la epidermis.
Es caracterstica su localizacin en la cara anterior de las muecas, pliegues interdigitales de
las manos, retroauriculares, en los codos, las axilas y los genitales. All pueden visualizarse
unos puntitos rojos agrupados de aspecto microvesiculoso, que son los orificios de
desembocadura de las galeras.
Tratamiento
Se basa en las siguientes pautas:
1. Reducir el prurito mediante antihistamnicos por va general o local.
2. En nios mayores, tras un bao caliente con frotado enrgico de las lesiones, aplicar en
todas las zonas afectadas una locin de permetrina al 5% que actuar durante 24 horas,
enjuagndose luego. Opcionalmente repetir a los 7 das otra aplicacin.
En el lactante y los nios pequeos se aplicar localmente crotamiton 2 noches sucesivas.
3. Aislar durante 24 horas la ropa interior y de cama, lavndola luego.

Parasitosis intestinales

Oxiuriasis
Epidemiologa
En nuestro medio es la helmintiasis ms frecuente y reincidente: la padecen en alguna ocasin
casi todos los nios. Es benigna.
Los nios ingieren los huevos de Enterobius u Oxiuris vermicularis por el mecanismo de
manos sucias, en el intestino se desarrollan a larvas y los adultos viven en el leon y el ciego.
Las hembras grvidas emigran por la noche hacia el ano a cuya pared se fijan mordindola: as
se produce el tpico prurito. All desovan producindose la autoinfeccin por rascado. En el
medio exterior los huevos pueden sobrevivir durante meses.
Clnica
Se reduce al prurito anal nocturno intenso, con insomnio y nerviosismo acompaante,
simulando a veces un trastorno del sueo.
En las nias los oxiuros pueden emigrar hasta la vagina producindose prurito e infeccin
vaginal.
El diagnstico suelen hacerlo los familiares por la noche coincidiendo con los accesos de
prurito: observan directamente las hembras, de unos 10 mm, de color blanco y aspecto
filiforme, movindose por la noche en las mrgenes del ano.
En el laboratorio pueden visualizarse los huevos mediante el test de Graham: observacin de
los huevos fijados en una cinta adhesiva transparente que aplicaremos breves segundos en los
pliegues del ano sin limpiar.
Tratamiento
Consiste en pamoato de pirantel o de pirvinio en menores de 2 aos. En los mayores de esta
edad podemos administrar mebendazol. En ambos casos se administrarn nicamente dos dosis
separadas 7 o 15 das. Lavar con agua caliente la ropa interior y el pijama. Se recomienda
tratar al mismo tiempo a toda la familia para evitar reinfestaciones.

Giardiasis
Epidemiologa
Es la protozoosis infantil ms frecuente en nuestro medio. Se citan tasas de parasitacin entre
el 5 y el 35%, segn estudios.
Giardia intestinalis o Giardia lamblia es un protozoo flagelado endmico en nuestra zona e
hiperendmico en las guarderas infantiles. La va de transmisin es la fecal-oral y la edad
prescolar la de mxima parasitacin, as como la de mayor incidencia de cuadros clnicos.
Tras la ingestin hdrica de los quistes sucede la liberacin de trofozotos en el duodeno,
donde se adhieren a las vellosidades, pudiendo dificultar la absorcin de hidratos de carbono y
lpidos a travs de un mecanismo patognico poco conocido. En muchos casos acta como
parsito oportunista, empeorando cuadros previos de malnutricin, malabsorcin o
inmunodficit.
Clnica
La mayora de infestados permanecen asintomticos. Los casos con clnica traducen el proceso
malabsortivo, desde la simple abdominalgia y sensacin dispptica hasta el cuadro completo
con diarrea afebril prolongada, con mala evolucin nutricional (prdida de peso, prdida de
apetito, dficit de vitaminas A y D, afectacin del estado general con irritabilidad, etc.).
A menudo las diarreas son alternantes, cidas (con dermatitis perianales) y mejoran con una
dieta exenta de lactosa.
Puede comprobarse la presencia de quistes en las heces, si bien los infestados pueden
presentar falsos negativos en una sola muestra. Si estudiamos tres muestras de das
consecutivos habr todava el 15% de falsos negativos. Varios hechos impiden o dificultan la
identificacin de los quistes de Giardia en heces, entre los que destacan: la toma de
antibiticos orales, o antidiarreicos.
Tratamiento
El tratamiento de los enfermos se basa en la administracin de metronidazol a 15 mg/kg/da en
tres tomas (no superando los 750 mg diarios) durante 10 a 15 das. Puede usarse tambin
tinidazol a dosis nica de 50 mg/kg (hasta un mximo de 1,5 g). Se prescribe una dieta sin
lactosa segn la evolucin del cuadro malabsortivo.
Se aconseja no asistir a la guardera durante los dos primeros das de tratamiento.
No est clara la conveniencia de tratar a los parasitados asintomticos.

Abdominalgia
Es un motivo de consulta frecuente en Atencin Primaria.

Habitualmente va acompaado de otros sntomas y es imprescindible descartar organicidad.
En el lactante
El dolor abdominal agudo requiere el estudio urgente para descartar: invaginacin, hernia
inguinal estrangulada, apendicitis aguda, malformaciones intestinales, etc.
El dolor de la invaginacin intestinal es intenso, paroxstico, acompaado de postracin y a
veces vmitos. No se debe esperar para remitirlo a ver la deposicin sanguinolenta (grosella)
al hacer el tacto rectal, que indicara lesin intestinal muy importante.
La apendicitis del lactante es atpica y poco frecuente, puede acompaarse de vmitos, diarrea
y febrcula, que pueden dificultar el diagnstico.
En el preescolar y escolar
Ante un cuadro de dolor abdominal agudo es conveniente descartar una apendicitis aguda con
su dolor de inicio en la zona del epigastrio y posteriormente en la fosa ilaca derecha, vmitos,
febrcula y anorexia. En la exploracin fsica el signo de Blumberg positivo orientar el
diagnstico.
Otra posibilidad a descartar es el inicio de una gastroenteritis aguda. El dolor es clico y se
seguir del cuadro digestivo tpico.

Dolor abdominal recidivante
El dolor abdominal se cataloga como crnico o recurrente si se padecen ms de tres episodios
de dolor en un perodo de 3 meses. No es una urgencia y muy probablemente ser funcional.
En el lactante
Los llamados clicos del primer trimestre son episodios recurrentes, vespertinos,
acompaados de llanto e irritabilidad. Las etiologas imputadas son inciertas y mltiples:
hipoalimentacin, sobrealimentacin, entorno familiar estresante, inmadurez del tracto
gastrointestinal e intolerancia a protenas de leche de vaca.
En el escolar y adolescente
Generalmente est relacionado con el ambiente familiar o escolar y lo padecen en alguna
ocasin un 10-18% de los nios: se presenta de forma repentina un clico, en la zona
periumblical, ocasionalmente acompaado de vmitos, lo sealiza con toda la mano, y puede
durarde unos pocos minutos hasta 2 horas, y cede espontneamente. Nunca despierta el sueo ni
impide la actividad normal. Con una evaluacin clnica y psicolgica del nio y de la familia y
la ecografa abdominal normal no se deberan realizar habitualmente ms exmenes
complementarios, caros y agresivos. Informando de la posible psicogenia del cuadro,
desaparece rpidamente en un 25-30% de los casos, persistiendo algunos pocos hasta edad
adulta, y transformndose el resto en otros trastornos psicosomticos como cefaleas, dolores
musculares errticos, etc.
Mediante la historia y la exploracin descartaremos las principales causas orgnicas:
estreimiento, aerofagia, intolerancia a la lactosa, lcera bulbar o duodenal, bridas o
adherencias en caso de laparotoma antigua, etc.
Otras causas orgnicas menos frecuentes son: divertculo de Meckel e infeccin urinaria no
detectada.

Enuresis
Se considera enurtico aquel nio o adolescente que se orina inconscientemente al menos una
vez al mes despus de los 5-6 aos de edad. Se presenta en un 10-15% de los nios de 6 aos.
Slo en el 3% de casos se encuentra una causa orgnica.
La enuresis se denomina primaria si el paciente nunca ha logrado la total continencia de la
orina y secundaria si reaparece despus de 6 meses de control.

Enuresis nocturna primaria
Es la ms frecuente, afecta ms a nios que a nias. En cuanto a la etiologa parece estar
demostrado un factor madurativo de carcter gentico, ya que en el 70% de casos pueden
encontrarse antecedentes familiares de esta afeccin; si uno de los padres estuvo afectado, el
riesgo de tener un hijo o hija con enuresis es del 40 al 25%, respectivamente. Cuando se
presenta sin otra sintomatologa puede considerarse una variante de la normalidad en cuanto al
control de la vejiga, ms que una enfermedad. En la enuresis nocturna primaria simple no se
han demostrado problemas emocionales o de conducta como factores causales: generalmente,
stos son un efecto de la enuresis ms que su causa. La tendencia a la curacin espontnea es la
regla, remitiendo sin tratamiento del 10 al 20% de los casos cada ao.

Enuresis diurna primaria
Es un problema ms complejo, ms frecuente en nias. Deben descartarse alteraciones
orgnicas como vejiga neurgena, malformaciones genitourinarias o alteraciones del esfnter.
Se produce tambin en los retrasos mentales. Puede ser tambin un problema de conducta.

Enuresis secundaria
Puede ser debida a una causa orgnica (tabla 62.14), pero lo ms frecuente es que sea de
origen psquico, reactivo a vivencias de rechazo (nacimiento de un hermano, inicio de la
escolarizacin, etc.).
Ante todo nio enurtico debe realizarse una cuidadosa historia clnica, una exploracin fsica
completa y una analtica de orina (practicable mediante tira reactiva) para poder descartar una
infeccin, diabetes inspida o diabetes mellitus. Se realizarn exmenes ms complejos segn
las alteraciones encontradas con los procedimientos anteriores.

Tratamiento
El tratamiento en el caso de encontrarse una afeccin causal ser el propio de sta. En el caso
de la enuresis nocturna primaria simple, hay que tranquilizar a la familia y al nio, insistiendo
que ste no sea ridiculizado o castigado por su enuresis. Se debe desaconsejar el uso de
paales e insistir sobre la nula eficacia de obligar a orinar al nio a media noche. Slo se
plantear realizar tratamiento en caso de que el nio y su familia estn motivados, ya que lo
nico que lo justifica es evitar el trastorno psquico secundario a la propia enuresis. Como
tratamiento pueden ser de utilidad normas higinico-dietticas (restriccin de lquidos 2 horas
antes de acostarse, cena seca y pobre en sal, orinar antes de acostarse, etc.), ejercicios
esfinterianos diurnos y gratificaciones reforzadoras, as como tcnicas de sugestin y
autoconfianza.
En nios mayores de 8 aos y muy motivados el uso de alarmas nocturnas se ha demostrado
muy eficaz. Los tratamientos farmacolgicos en uso son:
1. Imipramina: no es aconsejable utilizarla durante ms de 6 meses. Deben vigilarse sus
posibles efectos secundarios y tiene un alto porcentaje de recadas al acabar el tratamiento.
2. Desmopresina: til por su efecto casi inmediato, por lo que puede considerarse como
tratamiento temporal en situaciones especiales (estancias fuera del hogar, colonias escolares);
est contraindicada en pacientes con polidipsia habitual, hipertensin, enfermedad cardaca o
en enfermos con tendencia a la hipernatremia. Fuera de estos casos sus efectos secundarios son
poco frecuentes y leves. Presenta tambin un alto ndice de recadas tras interrumpir su
administracin, aunque su efectividad es mayor en tratamientos prolongados.

Trastornos de la conducta o relacin alimentarias
La inmensa mayora de anorexias en nios son transitorias, monosintomticas, de carcter
fisiolgico o adaptativo, aparecen entre los 15 meses y los 4 aos y ocurren en familias con
excedentes alimentarios.
Si se asocian a un problema nutricional, con una mala evolucin ponderal, deberemos
orientarlo hacia un problema orgnico (infeccioso, parasitario, malabsortivo, carencial,
tumoral, cardaco, endocrino, etc.).
Si no conlleva un problema nutricional, debe etiquetarse de problema de conducta o relacin
alimentarias.

Desarrollo normal de la conducta alimentaria
Desde la etapa neonatal se muestra una preferencia por el sabor dulce y un rechazo por el
amargo y el cido.
La lactancia natural favorece la aceptacin de nuevos alimentos porque los sabores de los
alimentos ingeridos por la madre estn presentes en forma deindicios en su leche y su
experimentacin favorece su ulterior aceptacin.
Los humanos, como omnvoros, tendemos a rechazar alimentos nuevos o desconocidos
(neofobia). Pero el rechazo inicial puede irse transformando en aceptacin por asociacin
con un entorno afectivo positivo o con las consecuencias gastrointestinales satisfactorias de su
ingesta.
En un entorno libre de hambre, el placer de la situacin alimentaria tiene un papel ms
importante que la necesidad-hambre del nio. Si no es por estricta necesidad nadie introduce
en su propio cuerpo lo que no le apetece, y menos an si median presin o violencia. As, el
acoso para comer propicia la aparicin de aversin hacia la comida. Cuando dejamos al nio
seleccionar entre los distintos alimentos que le ofrecemos, la dieta seleccionada ser correcta,
suficiente y equilibrada.
La diversificacin alimentaria es casi completa a partir de los 18 meses, abarcando los
diversos sabores, texturas y situaciones presentes en sus modelos alimentarios de referencia
(grupo familiar, grupo escolar o grupos de ocio). El nio que reciba una oferta diettica
correcta y sin coacciones aprende a regular el total calrico y proteico de la ingesta diaria y
consolidar sus hbitos alimentarios. El origen de la mala alimentacin radica en una
incorrecta oferta diettica. Por ejemplo: algunos estudios realizados en Espaa muestran que un
30% de los nios slo ingieren desde la cena hasta el siguiente almuerzo (16 horas,
aproximadamente) un vaso de leche.
Los padres que presionan a sus hijos a comer suelen haber sido sometidos en su infancia a
acoso alimentario.
Illingworth describi muy grficamente los distintos mtodos de respuesta alimentaria anmala,
que no propician la estructuracin del autocontrol (tabla 62.15).

Formas clnicas de anorexia infantil
Fisiolgica
Se presenta en edades de menor aumento de masa corporal (p. ej., preescolar). Es la ms
frecuente en los lactantes, a partir de los 15-18 meses aproximadamente, es monosintomtica y
genera ansiedad en los padres, con gran demanda asistencial. Se trata de una conducta normal,
interpretada por los familiares como una prdida del apetito que consideran anormal. La
realidad es que come menos porque crece menos, pero la familia lo suele interpretar al revs.
Secundaria
A enfermedad orgnica o transgresin diettica. En la mayora de enfermedades (incluidas
las infecciones agudas) la anorexia constituye un sntoma prodrmico. En un lactante una
anorexia deber hacernos pensar en infeccin ORL, respiratoria o urinaria. Si la anorexia es
monosintomtica, es necesaria una anamnesis alimentaria completa.
A situaciones de estrs. El apetito es una actitud reactiva frente a determinados estmulos, no
siempre de carcter nutricional: cualquier situacin de estrs puede alterarla (p. ej., inicio en
guardera, prdidas afectivas).
A talla baja. En los casos paradjicos, sobrepeso, inapetencia, la saturacin calrica
produce por feedback una anorexia compensadora. A los nios menudos-inapetentes,
generalmente con padres tambin de talla lmite-baja, temerosos de que su hijo quede bajo
como ellos, a menudo los fuerzan a comer. Ante nios con crecimiento lmite mediremos a los
padres, controlaremos la velocidad de crecimiento y ante la duda descartaremos la presencia
de patologa orgnica asociada.
Anorexia del destete. Al introducir los alimentos slidos el beb los rechaza. Si la madre es
tranquila y tolerante ante la situacin, el nio no tardar en normalizarse. Si la madre, ansiosa,
no tolera la protesta de su hijo, se irn enfrentando madre y hijo, y esta situacin puede
perdurar hasta los 5-6 aos.
Oposicionismo. Es una conducta de oposicin ms o menos global, dramtica y compulsiva. La
conducta oposicionista o negativista es propia del preescolar pequeo, abarca todos los
mbitos, incluido el de la alimentacin.
Anorexia reactiva o electiva. Desencadenada slo ante personas o alimentos concretos. Fuera
de las tomas es un nio normal. Se trata de nios que han sido presionados a comer y la familia
no ha sabido luego variar este antagonismo reforzndose el rechazo defensivo.

Otras conductas alimentarias infantiles anmalas
Pica o geofagia es el hbito de comer objetos minerales no alimenticios, como tierra, cuerdas o
piedrecitas. Es normal su presentacin hasta la edad preescolar. Puede asociarse a ferropenia y
a deficiencia mental grave.
La rumiacin es la provocacin placentera de antiperistaltismo con reflujo gastrobucal y
persistencia de alimentos ingeridos en la boca, con sucesiva masticacin y chupeteo, con
sensacin de ausencia y autoplacer. Siempre se asocia a afectacin psquica grave.

Trastornos alimentarios propios de la edad juvenil
Anorexia mental o nerviosa
Se considera un equivalente autoltico sin sustrato orgnico bien conocido. Se trata tpicamente
de una adolescente o preadolescente (el 95% de casos), que se niega a comer alimentos que
engordan, aduciendo autoimagen de obesidad, a pesar de estar desnutrida. Quiz despus
presentar amenorrea secundaria.
Esta alteracin de la autoimagen (ciertamente se ven gordas) se asocia a un cuadro ms o
menos grave de tipo obsesivo o depresivo, con apata, perfeccionismo, inexpresividad facial y
rechazo del desarrollo sexual. Suelen considerarse incapaces de llegar a ser personas adultas,
o bien rechazan poder llegar a serlo, repudiando as la identidad de sus madres. A menudo se
asocian claros trastornos psicopticos.
Llegan a vaciar su cuerpo a escondidas mediante la provocacin del vmito, diurticos o
laxantes. Pueden alternar con fases bulmicas.
Se asocia a una agresividad soterrada contra la figura materna, aunque aparentemente nunca
pasa nada. El rechazo madre-hija suele ser mutuo. La autolesin que supone la anorexia es una
forma psicotizada de daar al otro: dandome te dao, porque soy tu hija.
Desde la divulgacin periodstica de esta enfermedad se observa con mayor frecuencia la
presencia de cuadros mnimos, solventables a veces a nivel primario mediante una terapia de
apoyo y control.
En caso de anorexia nerviosa incipiente interesa valorar el estado nutricional, psiquitrico y
relacional. Para ello existen algunos tests o escalas de valoracin (p. ej., de Garner o el de
Yale-Brown-Cornel).
Los cuadros rebeldes (con prdida de peso en un perodo de 3 meses a pesar de nuestra
intervencin) o graves (cuadros psiquitricos patentes o con un dficit de peso superior a un
15-20% en relacin a la talla) deben derivarse al psiquiatra sin dilaciones. A veces evoluciona
hacia la muerte (el 5% de casos) o bien con recadas peridicas, aunque la evolucin ms
comn es la recuperacin total a partir de un nico episodio anorxico. La presencia de
antecedentes familiares es significativa.
Bulimia
Es una voracidad desmedida o, mejor, glotonera, en personas inseguras, con personalidad
dbil, inmadura y ambivalente, con conductas muy oscilantes e inestables, con una clara
fijacin en la etapa oral. A menudo son obesos. Se presenta en crisis o brotes, vividos como
irrefrenables ganas de comer autnticos atracones, de hartarse hasta reventar. Sobrepasan
compulsivamente los lmites habituales del volumen de comidas, devoran casi sin masticar,
presentando abdominalgias. Pueden incluso provocarse el vmito para vaciar y poder seguir
comiendo. Acostumbran a hacerlo medio a escondidas, clandestinamente, con la intencin de
ser vistos-y-no-vistos por la familia.
Los nios suelen presentar cierto retraso afectivo y toda la familia parece encallada en la etapa
oral, hablando siempre de comidas.
El tratamiento es familiar y se basa en la contencin alimentaria mediante la limitacin de la
compra y acopio en la despensa, el establecimiento de una dieta familiar hipocalrica, muy
reglada, con gran volumen de vegetales fibrosos y la limitacin o prohibicin de la comida
entre tomas. Es especialmente importante el distanciamiento teraputico para evitar los intentos
de complicidad que suelen dirigirnos.
El pronstico de la maduracin psquica suele ser reservado, con recadas.

Abordaje asistencial de una anorexia
Diagnstico
Ante una presunta anorexia deberemos descartar:
1. Problema pondostatural (medida de peso y talla y situacin en sus curvas de crecimiento).
2. Transgresin diettica (encuesta alimentaria).
3. Patologa que pueda asociarse a anorexia (infeccin aguda o anemia: el criterio del clnico
suele bastar). Patologas ms graves o prolongadas pueden producir anorexia, pero suelen
expresarse con su cortejo sintomtico especfico y con una mala curva ponderal (pensemos en
la patologa gastrointestinal, parasitosis, anomalas renales, neuropatas, cardiopatas,
metabolopatas, anemias, etc.). Descartaremos tambin la asociacin con rasgos psicopticos
(desconexin autista o agresividad, elementos fbicos o depresivos).
4. Problemas del entorno psicosocial: retorno de la madre al trabajo, nacimiento de hermano,
problema de relacin familiar, madre con trastorno alimentario activo, dietas obsesivas de
repeticin, rechazo escolar, etc.
Tratamiento
El tratamiento de una anorexia infantil pretende la reeducacin de la relacin alimentaria en la
familia para que puedan, sin excesiva ansiedad, limitar su funcin alimentaria a dos aspectos:
1. La confeccin de la dieta y preparacin de los alimentos.
2. El marco educativo-normativo de la alimentacin (higiene, dieta, posicin, horario, utillaje,
etc.).
El nio no deber ser jams presionado, sino respetado, en cuanto a la cantidad que come de
cada plato.
Centraremos nuestra intervencin en dos aspectos: entorno relacional y dieta.
1. Se evitar cualquier pressing o violencia manifiesta (o maniobras de distraccin:
televisin, cuentos a la carta). Intentaremos explicar el equilibrio oferta-demanda: la oferta
ser fija (en contenido, tiempo, orden, etc.) y la tolerancia a la demanda ser total y cordial.
Posiblemente el nio tardar unos das en adaptarse al nuevo marco de respeto, esperando el
habitual acoso a su rebelin. Al desaparecer el acoso desaparecer la rebelin reactiva.
(Tras la cada de la ansiedad oroalimentaria pueden caer otros muchos temores relacionados
con la aceptacin y rechazo del hijo, mejorando la tolerancia, la afectividad y el mutuo respeto
a cada miembro de la familia.)
2. Dieta. Los padres decidirn la dieta del nio, idntica a la dieta familiar en la medida de lo
posible (excepto, lgicamente, lactantes, pacientes con intolerancias manifiestas, etc.).
3. Placebos. Nunca estn indicados, dado que el paciente real no es el nio, y la madre no suele
precisar medicacin, sino informacin y apoyo. El uso de medicamentos es ms bien
pernicioso al focalizarse en el nio y desorientar el problema.
4. Prevencin. Es importante la gua anticipatoria como mtodo de prevencin primaria. La
informacin respecto a las previsibles necesidades nutricionales y conductas alimentarias del
nio a cada edad ayudan a preverlas y normalizarlas, siendo aceptadas con menor ansiedad.


La adolescencia: su patologa especfica

Terminologa
La pubertad es la etapa de maduracin sexual. Suele extenderse en nias de los 8 a los 13 aos,
y en nios de los 9 a los 14 aos.
La adolescencia es la etapa de maduracin y transicin psicosocial entre el nio y el adulto
joven, que va pasando de la dependencia de los padres a la autonoma. Suele iniciarse hacia el
segundo ao del inicio puberal y se extiende hasta los 20 aos. Entendida de esta forma amplia,
la adolescencia abarca al 20% de la poblacin: la comprendida entre los 10 y los 20 aos. De
forma ms estricta se denomina adolescencia al perodo comprendido entre los 14 y los 18
aos.

Caractersticas de la etapa
Concurren en este perodo tres procesos bsicos:
1. La aceleracin puberal del crecimiento: en 2-3 aos aumentan el 50% de peso y el 25-30%
de la talla precedentes. La metamorfosis corporal del adolescente le ocasiona gran inseguridad,
como si no se identificara con su nuevo cuerpo, ocasionando actitudes que remedan estados
hipocondracos.
2. El desarrollo o maduracin sexual y el consiguiente cambio psicosocial. La erotizacin y la
bsqueda de su satisfaccin con otras personas crea la necesidad de vnculos extrafamiliares.
3. Cambios importantes en la escolaridad y en las relaciones grupales. El descubrimiento del
entramado social suele seducir y se contrapone al rechazo del entramado familiar. Todo ello
genera una autntica metamorfosis mental con la elaboracin de un nuevo encaje social (tabla
62.16).

Aspectos psicosociales
Se trata de un trance difcil tanto para los padres y la sociedad como para el propio
adolescente, cuyos antagonismos suelen expresarse con radicalidad y brusquedad. Estos
enfrentamientos forman parte del proceso de configuracin y afirmacin de la identidad o
personalidad del adolescente, lo que Freud denomin la muerte del padre, requisito previo
para la eclosin del yo adulto.
La adolescencia conlleva el duelo por la prdida de la seguridad infantil y la zozobra de las
figuras parentales, antes idealizadas. Supone un salto brusco hacia la configuracin adulta:
tanto por la figura corporal, como por la maduracin psquica y la funcin social. Se trata de un
proceso antropolgico complejo, o revolucin biopsicosocial, con grandes diferencias
individuales a pesar de la excesiva tendencia de los adultos a simplificarla y estandarizarla.
De hecho, los cambios citados no suelen suceder de forma armnica y ordenada, sino de forma
asincrnica, coexistiendo situaciones antagnicas que crean perplejidades, tanto en el sujeto
como en su entorno:
- Las grandes inseguridades respecto a su autoimagen, que pueden traducirse en una sensacin
ntima de vergenza, complejo de inferioridad e inhibicin cuando est solo, coexisten con la
sensacin de omnipotencia y autosuficiencia cuando se encuentra en el grupo de amigos, donde
mimetizan fcilmente las creencias, actitudes y prcticas del lder, inicindose incluso en
prcticas de riesgo.
- Es hipercrtico en casa, pero acrtico con los amigos.
- Complejidad emotiva, junto a simplicidad de pensamiento. Es la edad de las utopas, los
radicalismos, que son los primeros esquemas que se apropia del mundo adulto, y
lgicamente implican simplificacin.
- Lo ms llamativo suelen ser los conflictos de dominio o poder familiar, con la creacin de un
nuevo marco de territorios y relaciones. El adolescente aprende a discutir mejor y ensaya su
nueva arma con los padres.
- Desea que le consideren responsable, pero no acepta responsabilidades.
- La adolescencia suele vivirse en pequeo grupo de amigos. A la introversin demostrada en
la familia, autntica barrera de proteccin de la intimidad, se contrapone la conducta gregaria e
hiperexpresiva llevada a cabo en el grupo, donde la empata es el principal medio de conexin.
Las actitudes, valores y normas de este grupo suelen relegar las de los padres. Existe el peligro
de que el grupo pueda incitar hbitos txicos u otras conductas de riesgo (sexo, conduccin,
drogas).
Algunos consejos para la familia de un adolescente:
- Prepararse los padres para acoger el cambio, y tolerar la provocacin y el rechazo de parte
de su hijo.
- Seguir el proceso con flexibilidad y sin perder el sentido del humor.
- Escuchar al hijo, intentando aprender de l y de su entorno.
- Recordar la propia adolescencia y los conflictos con sus padres.
En nuestro contexto social la prolongacin de la educacin obligatoria y el retraso de la edad
de inicio laboral alargan este perodo al atrasar la posibilidad de independencia econmica de
los adolescentes.

Aproximacin a la epidemiologa de la adolescencia
Las primeras causas de mortalidad en el adolescente son causas externas y tumores. Dentro del
complejo causas externas siguen a la primera gran causa (accidentes), el captulo de muertes
por violencia y suicidio.
Respecto a la morbilidad especfica de la adolescencia las principales causas son:
- Las enfermedades infecciosas (incluidas las de transmisin sexual: gonococia, Chlamydia,
les, herpes, papilomas, VIH).
- Problemas del aparato locomotor: traumas accidentales (deportivos y de trfico), enfermedad
de Osgood-Schlatter y dolores osteomusculares transitorios.
- Los problemas dermatolgicos son muy frecuentes, sobre todo el acn, que afecta en distintos
grados al 75% de los adolescentes. Son tambin frecuentes la seborrea, micosis y alergias a
cosmticos.
- El captulo de las ginecopatas (especialmente dismenorrea y tricomoniasis) es relevante.
Tambin preocupa mucho, aunque espontneamente consultan poco, los aspectos relacionados
con la anticoncepcin y la prevencin de las enfermedades de transmisin sexual y SIDA.
- El embarazo no deseado durante la adolescencia supone el 4% de todos los embarazos. Casi
siempre se presenta sin haber consultado previamente respecto a este punto. A menudo el
entorno sociofamiliar es bastante anmico.
- Los trastornos de conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia) aumentan en
importancia, ms por su incidencia que por su severidad. Hay muchos casos, pero la inmensa
mayora son poco severos.
- Las conductas de iniciacin txica (sobre todo la intoxicacin alcohlica) motivan consultas
en servicios de urgencia.
Debemos diferenciar el sndrome de la adolescencia normal, de la psicopatologa
propiamente dicha que afecta slo al 5% de adolescentes. En esta edad aparecen la mayor
parte de las psicosis del adulto, y son ms frecuentes que en edades precedentes los estados
depresivos y ansiosos. Revisten especial gravedad los fracasos escolares y sus problemas
derivados.
Los retrasos de crecimiento tambin generan demanda a estas edades, especialmente por su
implicacin psicoafectiva.
Una frase tpica respecto al adolescente es que se visita poco, pero tambin muere:
constituyendo el 20% de la poblacin slo genera el 10% de la demanda. Una vez revisadas
las principales causas de enfermedad y las caractersticas psicoafectivas de la edad se
comprende este hecho. La presencia de adolescentes en las consultas del mdico de familia o
del pediatra es escasa tambin por otros motivos:
- Su temor a desnudarse para la exploracin fsica.
- Su elevada resistencia al dolor.
Debemos pensar que la demanda asistencial queda limitada tambin por la sensibilidad del
adolescente y por las expectativas que se hayan generado en nuestros contactos previos. El
entorno mdico les resulta poco atractivo: asocia al pediatra con la pequea infancia, y a
cualquier mdico con un confidente de sus padres, con escasa receptividad y comprensin de
sus problemas.
Cualquier patologa que pueda afectar su autoimagen (acn, obesidad, crecimiento, etc.)
requiere una gran sensibilidad de trato por nuestra parte.
Las patologas realmente ms consultadas por los adolescentes son:
1. Las asociadas con la autoimagen corporal, desde el acn y la obesidad, a disritmias
puberales.
2. Van en aumento las consultas por problemas relacionados con las drogas, enfermedades de
transmisin sexual, embarazo indeseado y temores-obsesiones de suicidio.
3. Las secuelas de accidentes de trfico constituyen una causa de morbilidad cuyo aumento es
preocupante.


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Parte 5: Problemas de salud en la consulta de
Atencin Primaria
CAPITULO 62: Problemas de salud en la infancia y
adolescencia
( c ) 1998 Harcourt Brace de Espaa. Todos
los derechos reservados

CAPITULO 63 Atencin de salud en el paciente anciano
M.A. Bentez del Rosario
CAPITULO 63
Atencin de salud en el paciente anciano
Definir la vejez en funcin del momento cronolgico de su aparicin no es fcil. Habitualmente
se toma como referencia los 65 aos por determinar stos la edad de jubilacin de las personas
y, por tanto, la dependencia del sistema de pensiones.
En Espaa, la imagen social del envejecimiento est asociada a esta edad, pues se les atribuye
a los mayores de 65 aos las caractersticas de ser anciano como presentar mayor nmero de
enfermedades que los jvenes, y padecer discapacidades fsicas y deterioro de la memoria
(Fernndez, 1992). No obstante, son los mayores de 80 aos los que presentan una prevalencia
importante de incapacidad funcional (OMS, 1984; Fernndez, 1992; Bentez et al, 1994), por lo
que algunos autores aproximan a esa edad el punto de corte de la vejez y consideran ancianos a
las personas de edad igual o mayor a 75 aos (Perlado, 1995).
La heterogeneidad de las caractersticas de las personas mayores de 65 aos ha hecho que se
establezcan tres subgrupos etarios: a) ancianos jvenes, entre los 65 y 75 aos; b) ancianos,
entre los 75 y 85 aos, y c) muy viejos o ancianos frgiles, de edad mayor a los 85 aos
(Jimnez, 1991; AMA, 1990; Campion, 1994).
Dentro de los ancianos, el subgrupo de los muy viejos, los mayores de 80 aos segn el criterio
de la OMS (1984), constituyen un sector de la poblacin especial para la planificacin y la
organizacin sociosanitaria. Este grupo de edad presenta una alta prevalencia de enfermedades
y de dependencia funcional, lo que condiciona una importante sobrecarga econmica para los
sistemas social y sanitario de un pas.
CAPITULO 63: Atencin de salud en el paciente anciano

Aspectos demogrficos del envejecimiento
La poblacin mundial est experimentando una transicin demogrfica desde poblaciones
jvenes a envejecidas. Este cambio demogrfico es producto del descenso de la natalidad y del
aumento de la esperanza de vida por disminucin de la mortalidad en edades tempranas.
El cambio demogrfico no es homogneo en todos los pases. Los considerados pases en vas
de desarrollo presentan una poblacin joven con un porcentaje de un 6-8% de personas
mayores de 65 aos, mientras los pases desarrollados (pases de la Comunidad Europea,
EE.UU. y Japn) tienden hacia una estructura de poblacin envejecida, con porcentajes entre el
15 y el 18% de poblacin mayor de 65 aos.
Por otro lado, el aumento de la esperanza de vida tambin conlleva un incremento importante
del porcentaje de las personas mayores de 80 aos, de forma que aumenta la poblacin anciana
y los ancianos son cada vez ms viejos.
En 1990, la poblacin espaola contaba con aproximadamente 3 millones de personas mayores
de70 aos, en el ao 2025 se estima que sern 5.500.000, de los que 2 millones sern mayores
de 80 aos. Esto supone una variacin del ndice de envejecimiento desde el 7,2 en 1950 al
14,2% en 1996, y al 15,1% en el 2001. El crecimiento de la poblacin mayor de 80 aos
pasar del 2,88 en 1991 al 3,18% en el 2001 (Jimnez, 1991).
El incremento de los ancianos en la poblacin espaola no es homogneo; es menor en las
zonas costeras (como Canarias, Andaluca y la zona levantina) y mayor en las zonas interiores
(como algunas provincias de Galicia, de Castilla y Len, Castilla-La Mancha, La Rioja y
Asturias) (Jimnez, 1991). Este ritmo de envejecimiento desigual hace que la poblacin
espaola pueda ser an considerada como una poblacin joven (Perlado, 1995).

Repercusiones sociosanitarias del envejecimiento
El envejecimiento de las poblaciones da lugar a unaumento del gasto sociosanitario en relacin
al incremento del ndice de dependencia y del consumo de servicios sanitarios.
El ndice de dependencia influye en el gasto social general procedente del sistema de
pensiones o de otro sistema social de mantenimiento de las personas ancianas. Se prev que
dicho ndice aumente desde el 25 de 1980 al 38% en el 2025 (Jimnez, 1991).
El gasto sanitario tambin se ver afectado. En Estados Unidos el 33% del gasto sanitario
personal es realizado por las personas mayores (AMA, 1990). En Espaa, se ha estimado que
el nmero de recetas que recibe la poblacin anciana es aproximadamente 5 veces ms que la
poblacin adulta, lo que representa un coste medio de 10 veces ms (Perlado, 1995). El
incremento del gasto sanitario deriva de un mayor consumo de frmacos y de servicios
sanitarios debido a la alta incidencia de enfermedades agudas y de la elevada prevalencia de
procesos crnicos y de incapacidad fsica. Esta ltima afecta a un 40-50% de las personas de
edad comprendida entre 80 y 84 aos, y a un 45-74% de los mayores de 85 aos (Fondo de
Investigacin de la Seguridad Social, 1990; AMA, 1990). No obstante, los estudios de
simulacin demuestran que el incremento del gasto sanitario ser consecuencia del aumento del
nmero de ancianos y no de la longevidad (Lubitz et al, 1995).
Otras repercusiones del envejecimiento de las poblaciones son los problemas que se originan
por el aumento del grado de dependencia familiar, el cuidado de las situaciones de viudez, los
fenmenos migratorios de los ancianos que dan lugar a enclaves gerontolgicos (ciudades con
un alto ndice de envejecimiento) y por la aparicin de familias multigeneracionales en las que
los cuidadores de los muy ancianos son ancianos.

El envejecimiento como proceso vital: nociones bsicas de gerontologa
La vejez es una etapa del ciclo vital caracterizada por la disminucin de la capacidad de
respuesta a las situaciones estresantes biopsicosociales. Esto determina que el anciano sea ms
susceptible a los problemas de salud que las personas jvenes, pero el envejecimiento por s
mismo no es causa de enfermedad: la presencia de sntomas corresponde a la presencia de
enfermedades y no a los cambios fisiolgicos del envejecimiento.
Cambios biolgicos
Con el envejecimiento acontecen diversos cambios biolgicos en los sistemas del organismo,
con disminucin de sus reservas funcionales y de su capacidad de adaptacin (tabla 63.1).
Entre stos destacan: a) disminucin de la capacidad de respuesta del sistema cardiovascular
que predispone a situaciones de hipotensin postural y aumenta la sensibilidad a los frmacos
antihipertensivos, cardiotnicos y antiarrtmicos, entre otros; b) descenso en la respuesta del
centro termorregulador, con aumento de la susceptibilidad al fro; c) disminucin funcional del
sistema renal, con decremento del aclaramiento de creatinina y aumento de la sensibilidad a la
toxicidad renal y general de los frmacos, y d) cambios degenerativos en el sistema
osteomuscular con prdida de la masa muscular y aumento de la desmineralizacin sea, que
favorecen la osteoporosis, la artrosis y la mayor sensibilidad a las fracturas tras las cadas. El
envejecimiento tambin provoca cambios neurosensoriales que disminuyen las funciones
perceptivas visuales y auditivas. La presbiacusia y la presbiopsia dan lugar, respectivamente, a
descensos de la agudeza auditiva, con decremento de la audicin de los tonos altos y de la
agudeza visual, especialmente la nocturna. Por otro lado, el envejecimiento conlleva un
aumento de la sensibilidad del sistema nervioso central, lo que da lugar a que diversas
enfermedades se expresen inicialmente como trastornos cognitivos y/o afectivos.
Los cambios de los parmetros analticos son diversos (tabla 63.2).
Los ms significativos son el aumento ligero de la creatinina plasmtica, la disminucin leve
de la albmina y el incremento de la velocidad de sedimentacin, sin que esto signifique
trastorno alguno.
Las modificaciones que se observan en los rganos dependen del proceso de envejecimiento y
de las diversas situaciones de desuso (disminucin de la actividad fsica) que se asocian con
frecuencia a la vejez.
Cambios psicolgicos
Segn la psicologa evolutiva (Birren y Woods, 1988; Eisdorfer y Mintzer, 1988; Vega, 1991;
Fernndez et al, 1992), no hay un patrn nico de envejecimiento psicolgico, pues ste
depende ms de los factores socioeconmicos y culturales que envuelven al individuo que de
la edad cronolgica.
Las caractersticas psicolgicas del envejecimiento cambian de una generacin a otra segn los
condicionantes ambientales y dentro de cada una de ellas el proceso de envejecimiento es
heterogneo segn los individuos. Este fenmeno es conocido como efectocohorte, uno
envejece segn las condiciones en las que se ha desarrollado. Dentro de cada generacin, es a
partir de los 70 aos cuando las diferencias psicolgicas por el envejecimiento pueden hacerse
ms patentes respecto a los sujetos ms jvenes.
Cambios intelectuales
En la vejez ha de diferenciarse dos situaciones: el declive y el deterioro intelectual. El primero
acontece por el proceso del envejecimiento y no puede ser explicado exclusivamente por la
edad, intervienen otras variables evolutivas como el proceso de socializacin, la educacin y
el nivel de ejercitacin intelectual. El deterioro es la prdida del nivel intelectual secundario a
una enfermedad, como el que sucede en la demencia. La plasticidad de la inteligencia permite
que el rendimiento intelectual individual pueda ser modificado por la prctica, de forma que el
ejercicio intelectual durante la vejez puede llegar a compensar el declive fisiolgico que
acontece (Eisdorfer y Mintzer, 1988; Fernndez et al, 1992).
El declive intelectual no afecta a todas las funciones a la vez. Su principal manifestacin es el
decremento en la exactitud y rapidez de la ejecucin de tareas simultneas, en especial cuando
se exige que sean realizadas en un perodo breve de tiempo y de forma contraria a la habitual
del anciano. As, el rendimiento intelectual de las personas mayores asciende cuando se
aumenta el tiempo solicitado para dar las respuestas, se respeta la forma habitual de realizar
las tareas y se motiva la realizacin de la actividad (Vega, 1991; Fernndez et al, 1992). En
contra de los estereotipos, el anciano puede seguir aprendiendo cuando se optimizan las
condiciones para el aprendizaje.
Un aspecto importante del declive psicolgico son los cambios en la memoria. Hay evidencias
de que el envejecimiento no afecta a ninguna de las modalidades de la memoria, ni a la
primaria (almacn transitorio de informacin, fundamental en la retencin de la informacin),
ni a la secundaria (almacn permanente de la informacin transferida desde la memoria
primaria) ni a la remota. Lo que el envejecimiento origina es una alteracin del proceso de
transferencia de la informacin desde la memoria primaria hasta la secundaria debido a un uso
deficitario de las tcnicas de memorizacin. Esto se traduce en una dificultad para recordar
aquella informacin cuya recuperacin exige procesos complejos de recuerdo e interpretacin
(Birren y Woods, 1988; Vega, 1991; Fernndez et al, 1992; Rabbitt, 1992).
Cambios en la personalidad
La personalidad es un fenmeno multidimensional en la que numerosos factores y aspectos
interrelacionan entre s para dar lugar a dos grandes elementos: el mundo intrapsquico o de
vida interna y la vida externa o vida de relacin (Neugarten, 1988). Segn se va
envejeciendo, la persona va orientando su energa vital hacia el mundo interno en un proceso
de interiorizacin. Este fenmeno es ms acusado en los hombres, que se vuelven ms
sentimentales, conservadores y reflexivos, mientras las mujeres evolucionan a situaciones ms
tolerantes y abiertas. Estos cambios del mundo interior generan diversas vivencias de las
experiencias, de forma que stas son reestructuradas mltiples veces por un proceso reflexivo
continuo. Se transforma, entre otras, la consideracin del tiempo de vida que se percibe como
finito, y aparecen las reflexiones sobre la muerte.
La interiorizacin hace que en edades avanzadas, superiores a los 75 aos, aparezcan distintas
caractersticas de la personalidad que evidencian el proceso de adaptacin a las prdidas y el
intento continuo de cada sujeto por mantener el uno mismo de forma estable. La
interiorizacin no afecta, por otro lado, a los procesos de adaptacin al medio. De esta
forma,los ancianos se diferencian segn los modelos de adaptacin que utilizan y no por la
edad cronolgica. Se acepta as que no hay un solo prototipo de personalidad en la vejez, y que
sta viene determinada por la personalidad previa (Neugarten, 1988; Ham et al, 1990; Perlado,
1995).
La satisfaccin con el envejecimiento es alta en la gran mayora de los ancianos y depende de
las circunstancias que le rodean y no de la edad del sujeto. Se han desarrollado distintas
teoras para tratar de explicar la adaptacin satisfactoria al proceso de envejecer (Neugarten,
1988; Ham et al, 1990; Sloane, 1995; Perlado, 1995): a) la teora de la desconexin, que
defiende que el envejecimiento satisfactorio conlleva un corte con los vnculos laborales,
sociales y familiares, aumentando la satisfaccin por la vivencia de otras experiencias; b) la
teora de la actividad, que postula que para envejecer con salud se debe estar y mantener lo
ms activo posible, y c) la teora de la continuidad, que mantiene una posicin intermedia
entre las teoras anteriores y postula que la vejez satisfactoria se produce cuando el sujeto hace
frente a las situaciones que acontecen en el envejecimiento, manteniendo las preferencias
personales previas.
Cambios sociales
En la etapa de la vejez se producen diversos cambios sociales que afectan a las personas. De
stos, el primero que acontece es la jubilacin. Las consecuencias directas de la jubilacin
son: la reduccin de los ingresos econmicos, la prdida de contactos con los amigos y en
determinadas personas, segn su biografa personal, una crisis de identidad. Sin embargo, no
hay evidencia de que la jubilacin, como tal, tenga efectos negativos para el bienestar
biopsicolgico de las personas (Muir, 1988; Neugarten, 1988).
Los principales problemas sociales que acontecen en la vejez son: a) la pobreza; b) los
problemas con la vivienda; c) los cambios en el estado marital; d) la soledad, y e) la actitud de
la sociedad hacia los ancianos.
En la ltima etapa del ciclo vital se produce una situacin de pobreza relativa por reduccin
de los ingresos, del poder adquisitivo y por la prdida del escaln social. La pobreza relativa
influye negativamente en las condiciones de las viviendas, en la nutricin y en el aislamiento de
las personas mayores.
El acondicionamiento de las viviendas y de su entorno inmediato es inadecuado para las
personas con incapacidades, aumenta el grado de dependencia fsico-afectiva y favorece la
incidencia de accidentes. Los problemas relacionados con la vivienda son: el mal estado de
stas, la presencia de barreras arquitectnicas, la reduccin del espacio vital de los ancianos
en el domicilio propio o de la familia (se pasa de poseer y disponer toda la casa a una
habitacin) y la conflictividad de la vecindad (Muir, 1988; Perlado, 1995).
La situacin marital de las personas mayores es el mayor condicionante de la estructura
familiar, y la familia es el elemento fundamental del soporte social y de los cuidados del
anciano. Los estados de viudez originan situaciones de empeoramiento del estado financiero,
de soledad y de cambios del lugar de residencia, y son un factor de riesgo para la
institucionalizacin. La viudez afecta ms a las mujeres.
El soporte social, y dentro de l la situacin de viudez, se ha relacionado con la mortalidad
por todas las causas en los sujetos de todas las edades (riesgo relativo [RR] =1,08 y 1,6, segn
los grupos de edad y sexo). Este efecto deletreo se manteniene en la vejez, pero con un riesgo
relativo inferior respecto a los individuos menores de 65 aos. Dentro de los ancianos, el
riesgo relativo de morir por insuficiente soporte social es ligeramente mayor para los hombres
entre 65-74 aos que para las mujeres (1,22 frente a 1,10) y disminuye para los sujetos de edad
comprendida entre 75 y 84 aos (RR = 1,08) (Seeman et al, 1987; Martikaineny Valkonen,
1996). En las personas de mayor edad, la situacin de aislamiento social desempea un papel
ms importante en el riesgo relativo de morir que el estado civil (Seeman et al, 1987).
La soledad puede estar asociada o no a las situaciones de aislamiento social y sus factores
predisponentes son la emigracin, la viudez, la incapacidad, el ser un anciano cuidador y el ser
muy viejo. Por otro lado, las consecuencias de la soledad son la malnutricin, la mayor
incidencia de trastornos afectivos y, de forma genrica, una exacerbacin del envejecimiento
biolgico. Entre el 10 y el 48% de los espaoles mayores de65 aos viven solos, con una
media estimada del 22% (Moscoso y Jimnez, 1991). La soledad es una situacin que afecta
ms a las mujeres y a las zonas rurales (Jimnez, 1989).
Es dficil estimar la prevalencia del abandono familiar, pues no existen muchos estudios al
respecto y los criterios para calificar los abandonos vara; no obstante, el fenmeno del
abandono, familiar no es comn en la sociedad espaola (Perlado, 1995). La presencia de
convivientes se comporta como un factor protector del abandono, mientras que la soledad es un
factor de riesgo (Muoz et al, 1995). Perlado (1995) recoge un porcentaje de abandono del
1,7% de los pacientes ingresados en relacin al tipo de estancia hospitalaria o derivacin a
residencias geritricas y el nivel funcional, asumiendo que esto se produca por la negativa de
la familia a cuidar al anciano en el domicilio. Muoz et al (1995) estiman en el 19% la
situacin de abandono en la comunidad, entendiendo ste como la no disponibilidad de
recursos personales y sociales para afrontar la incapacidad en las actividades de la vida
diaria. En este caso, el abandono es valorado como una situacin de ausencia del apoyo
familiar, de los servicios sociales y del voluntariado, concepto compartido por otros autores
(Berg y Cassells, 1990).
La consideracin de la sociedad hacia los ancianos ha cambiado. En los pases desarrollados
se ha producido la evolucin de una cultura de sociedades lentas, en las que la vida social es
conducida por las personas adultas mayores, a una cultura de sociedades rpidas, en las que
la vida social est determinada por el ritmo de los jvenes (Perlado, 1995). Las sociedades de
los pases desarrollados tienen en baja estima a los ancianos, pues se les reduce el poder
adquisitivo y se les valora en relacin a un estereotipo de incapacidad, soledad y de una
personalidad rgida. Se subestima, adems, la potencialidad y capacidad de las personas
mayores, y se asume que gran partede los problemas de salud que padecen son producto de y
por la edad (Muir, 1988; Neugarten, 1988; AMA, 1990; Perlado, 1995).
La mxima expresin de las consideraciones negativas sobre el envejecimiento constituyen el
viejismo, que es la estereotipacin negativa sistemtica y la discriminacin de las personas
por su edad. El viejismo condiciona, entre otros aspectos, la negacin de recursos
sociosanitarios por la elevada edad, el deterioro de las relaciones intergeneracionales que
provocan situaciones de abuso personal de los viejos y el desinters de los profesionales
sanitarios por los sntomas de los ancianos (Muir, 1988; AMA, 1990; Pitt, 1992; Rivlin, 1995;
Perlado, 1995). Como consecuencia de todo ello aparece el fenmeno de yatrogenia social, que
hace referencia a los efectos adversos que padecen las personas mayores por las
incorrecciones de los cuidados sociosanitarios. Esta yatrogenia es la causante de situaciones
de incapacidad por enfermedades no detectadas o inadecuadamente tratadas, al no ser
estudiados diversos trastornos porque se interpretan como manifestaciones comunes de la vejez
(AMA, 1990).
Vivencia del envejecimiento
En una orientacin biopsicosocial, la forma de envejecer est ms relacionada con la
interrelacin del estado fsico, intelectual, afectivo y de la situacin social que por la propia
edad cronolgica. Por esto motivo, no existe un patrn nico de la vivencia del envejecimiento,
sta depende de los factores externos y de la personalidad del sujeto. Los factores como la
salud, la situacin financiera y el estado marital influyen en la forma de envejecer y la
personalidad de cada sujeto determina cmo afectan estos factores al envejecimiento de cada
uno (Neugarten, 1988).
Un alto nmero de ancianos comparten el estereotipo negativo de la vejez que la sociedad tiene
y experimentan sentimientos de subestima, que provocan diversos temores. Entre stos que
destacan el miedo a la dependencia, a las deudas econmicas, a la soledad y a la
institucionalizacin. La influencia del viejismo en las personas mayores determina que stas
acepten la presencia de diversos sntomas como inherentes al envejecimiento, y que no los
reconozcan como la expresin de problemas de salud. Aparece as una situacin en la que las
personas mayores, y su entorno familiar, no solicitan demanda mdica por diversos trastornos
fsico-psquicos que, siendo inicialmente reversibles, pueden evolucionar a estados de
incapacidad.
La aceptacin por las personas mayores del estereotipo de viejo depende de la personalidad.
Muchos ancianos asumen dicho estereotipo como el que describe el del envejecimiento de los
otros pero no como caractersticas propias; es decir, no se ven a s mismos como enfermos,
incapacitados, solos o viejos (Fernndez, 1992; Perlado, 1995). Para Perlado (1995) hay dos
formas de envejecer: una objetiva, que sera aquella en la que se observan los mltiples
cambios de la vejez, y otra subjetiva, caracterizada por la aparicin de sentimientos de
limitacin, por haberse llegado a una etapa vital en la que no es posible la libertad de elegir.
El envejecimiento subjetivo provoca percepciones de impotencia, de inseguridad y de
dificultad para adaptarse al medio.
El envejecimiento adecuado debe acontecer en las tres reas vitales: la fsica, la intelectual y
la interpersonal (Perlado, 1995). Dentro del rea interpersonal, las relaciones sociales y,
especialmente, la disponibilidad de un confidente, tienen un papel importantsimo en el
bienestar personal. Si bien en la vejez hay una disminucin de los contactos sociales no es
habitual que se produzcan situaciones de aislamiento social; se mantiene, en lneas generales,
el apoyo emocional transmitido por la familia (Fernndez et al, 1992; Perlado, 1995). Los
resultados de diversas investigaciones demuestran que las personas mayores mantienen el
inters y la capacidad social segn sus caractersticas personales (Fernndez et al, 1992;
Fernndez, 1992).
Sexualidad en el anciano
El mantenimiento del inters y de la actividad sexual en la vejez depende de la salud fsica-
mental y de la conducta sexual en los aos jvenes. Los datos procedentes de investigaciones
internacionales demuestran que la actividad sexual declina con la edad avanzada sin que llegue
a desaparecer (Weg, 1988). Los estudios realizados en la poblacin espaola mediante
encuesta reflejan que un 21,5-40% de los mayores de 65 aos reconocen tener actividades
sexuales, y que la relacin coital es practicada por el 25% de los hombres y el4% de las
mujeres de 80 aos (Ribera y Reig, 1991; Noguerol et al, 1996).
Con el envejecimiento debe producirse una adaptacin de la actividad sexual, por disminucin
de las funciones fisiolgicas, en la frecuencia y en la forma de realizarlas, pero no desaparece
dicha actividad. El hecho de que los ancianos no mantengan relaciones sexuales depende,
fundamentalmente, de la presencia/ausencia de un compaero, de la existencia de
enfermedades/incapacidades y del entorno cultural. La visin social restrictiva y
culpabilizadora de la sexualidad de las personas mayores, fundada en el viejismo, es un
condicionante mayor de la sexualidad en los ancianos (Weg, 1988; Ribera y Reig, 1991). El
mito de una vejez asexuada influye, por otra parte, en que no se consulte sobre los cambios
que acontecen en la relacin sexual por el envejecimiento o por las enfermedades, generndose
situaciones de evitacin de la actividad que conllevan a seudoincapacidades sexuales (Ham,
1995a).

Problemas de salud en el anciano
Los problemas de salud en el anciano difieren de los del adulto en la forma en cmo se inician
y en sus consecuencias. Estos aspectos dependen, a su vez, de factores relacionados
propiamente con el anciano y de otros relacionados con los profesionales.
Diversidad de la presentacin de las enfermedades
Un gran nmero de problemas de salud se presentan en el anciano de distinta forma a las
habituales, y esto depende de:
- La presencia de dficit cognitivos, conocidos o no, que modifican el procesamiento central de
la informacin.
- La aceptacin por los propios ancianos, y por sus familiares, que muchos sntomas son
producto de los cambios fisiolgicos normales que acontecen en el envejecimiento.
- La no manifestacin de los sntomas por el temor a la enfermedad y sus consecuencias, como
la hospitalizacin.
- La ignorancia de la trascendencia de los sntomas.
- La presencia de pluripatologa y de polifarmacia que pueden modificar la expresin de los
sntomas.
- Los cambios fisiolgicos que acontencen en el envejecimiento, que favorecen una
presentacin atpica de las enfermedades.
La presentacin atpica de las enfermedades sucede por la disminucin de las reservas
fisiolgicas del organismo. Esto provoca que la afectacin de un rgano se inicie sin el
desarrollo de una sintomatologa florida o como la alteracin de otro rgano (tablas 63.3 y
63.4).
En este fenmeno es importante considerar la sensibilidad del sistema nervioso central a las
alteraciones del resto del organismo, es muy frecuente que los cuadros infecciosos,
metablicos o de dficit de insuficiencia de rganos vitales se expresen como estados de
confusin o trastornos conductuales.
Otro acontecimiento que se presenta en el anciano es el fenmeno de la cascada. Se considera
como tal a aquel que acontece por la concatenacin de efectos y respuestas ante sntomas mal
diagnosticados y mal tratados, en el contexto de un organismo que tiene disminuidas sus
reservas funcionales. Esta situacin se presenta en personas con pluripatologa y
polimedicados que consultan por un sntoma inespecfico. El tratamiento corrector instaurado
interacciona con los otros tratamientos provocando nuevos sntomas que vuelven a ser tratados,
desencadenndose una cascada de fenmenos que conducen a una situacin final de
incapacidad no esperada. Ejemplo de ello son las cadas como efecto intermedio del uso de
benzodiacepinas y del tratamiento antihipertensivo intenso. Estos tratamientos aumentan la
inestabilidad provocada por la hipotensin ortosttica. Dicha inestabilidad suele ser
interpretada como vrtigos o mareos mal definidos susceptibles de ser corregidos con otros
tratamientos con efectos sedantes que aumenten la alteracin del equilibrio. A consecuencia de
ello se produce la cada que puede dar lugar a su vez, a una fractura de cadera. sta puede
evolucionar a una situacin final de incapacidad para la deambulacin con riesgo de carga
familiar para el cuidador.
Por ltimo, deben considerarse las situaciones de morbilidad oculta producidas porque los
ancianos no consultan por aquellos problemas que interpretan como manifestaciones normales
de la vejez y que adems no son interrogados por los profesionales. La situacin de morbilidad
oculta afecta, especialmente, a problemas como el deterioro cognitivo, los trastornos afectivos,
la diabetes, la anemia, la malnutricin, la incontinencia urinaria, las disfunciones sexuales, los
problemas dentales, los problemas podolgicos, los problemas de percepcin visual y auditiva
y los sociofamiliares (AMA, 1990; Bentez et al, 1994; Ham, 1995b).
Consecuencias de los problemas de salud en el anciano
Las consecuencias de los problemas de salud en la vejez dependen de la situacin basal del
anciano que est determinada por la edad cronolgica, especialmente en los muy ancianos, por
la presencia de enfermedades y por el estado funcional (Campion, 1994). Los cambios
biolgicos y psicolgicos que se producen con el envejecimiento, junto con la frecuente
coexistencia de pluripatologa, favorece que los ancianos sean ms susceptibles a una
evolucin trpida de la enfermedad, con recuperaciones lentas o provocando situaciones de
incapacidad.
Los problemas de salud en la vejez afectan todas las esferas de la persona, con una
interrelacin causal circular intensa: lo biolgico influye en lo psicolgico y en lo social, y lo
social y psicolgico en lo biolgico. La consecuencia ms importante de la enfermedad, sin
considerar la muerte, es la aparicin de la incapacidad, que repercute en el propio individuo,
en la familia y en el sistema sociosanitario. En el anciano, la aparicin de la incapacidad
provoca un salto cualitativo en la vivencia de la vejez, se pasa de ser autnomo a depender de
otros. En la familia da lugar a las situaciones de sobrecarga fsica y psquica conocidas como
el sndrome del cuidador, y en el sistema sociosanitario genera un aumento del consumo de los
recursos existentes.
Dentro de las personas mayores con problemas de salud merece especial atencin el anciano
debilitado o paciente geritrico. ste es un anciano altamente vulnerable que presenta las
caractersticas de padecer diversas enfermedades con alto riesgo de provocar incapacidad y
con un riesgo social aadido. En estas circunstancias la persona mayor enferma pasa a ser un
problema sociosanitario en el que la necesidad global de cuidado supera la simple suma de
las necesidades individuales sanitarias y sociales; la interrelacin de las necesidades hacen
que stas se potencien unas a otras (Perlado, 1995).

Recursos sanitarios y sociales para la atencin a las personas mayores
Recursos sanitarios
Los recursos sanitarios para la atencin a los ancianos son la Atencin Primaria y la
especializada.
La atencin especializada puede ser especfica (servicios de geriatra) o general (servicios no
geritricos). Las unidades de atencin especfica pueden estar constituidas como hospitales
geritricos o como servicios de geriatra ubicados en los hospitales generales. Los hospitales
exclusivos de geriatra tienden a desaparecer dando paso a una organizacin de la atencin
hospitalaria a las personas mayores en servicios de geriatra que dispongan de varias unidades
de asistencia.
En los servicios de geriatra pueden distinguirse las siguientes unidades de atencin: de
agudos, de media estancia, de la larga estancia, el hospital de da, la consulta externa y el
servicio de atencin domiciliaria (Jimnez, 1991; Salgado y Guilln, 1992; Perlado, 1995;
Salgado, 1996; Salgado y Baztn, 1996).
La unidad de agudos es una unidad asistencial destinada a la atencin de los ancianos con
procesos agudos o reagudizaciones de procesos crnicos que no pueden ser atendidos en la
comunidad. La unidad de media estancia o de convalescencia est dirigida a atender a aquellos
pacientes que una vez pasada la fase aguda de la enfermedad necesitan de una terapia
rehabilitadora y de cuidados de forma transitoria hasta conseguir el nivel de autosuficiencia
adecuado para reinsertarse en la comunidad. La unidad de larga estancia o de cuidados
continuos es la encargada de dar cuidados mdicos y de enfermera continuados a aquellos
pacientes que por su grado de incapacidad no pueden vivir en sus domicilios. Esta unidad suele
estar fuera de los hospitales, ubicadas en las residencias asistidas o en residencias
sociosanitarias, y en ocasiones incluyen las unidades de psicogeriatra para la atencin de
ancianos con incapacidad y trastornos mentales.
Las unidades de los servicios de geriatra funcionan bajo la concepcin de un cuidado
progresivo, el anciano va evolucionando de una unidad a otra segn sus necesidades de
cuidados. Cuando el paciente se encuentre en las condiciones adecuadas volver a su domicilio
donde ser atendido por los equipos de Atencin Primaria, con el apoyo de la consulta externa
de geriatra y de los servicios geritricos de atencin domiciliaria.
Los servicios geritricos de ayuda mdica y de enfermera a domicilio actan como apoyo de
los equipos de Atencin Primaria en la asistencia de pacientes concretos. El desarrollo de
estos servicios debera realizarse bajo la concepcin de sistemas puntuales de apoyo a los
equipos de Atencin Primaria, que son los responsables mximos de la atencin a los pacientes
en la comunidad. La creacin de estructuras de atencin domiciliaria paralelas a la Atencin
Primaria, independientemente del servicio o institucin que las desarrolle, no parece ser un
sistema coste-efectivo adecuado. Elementos en contra de su desarrollo son el riesgo de una
parcializacin de la atencin de las personas (segn la patologa por la que es atendido en su
domicilio) y una prdida de la atencin longitudinal a la unidad sujeto-familia. Las inversiones
para la creacin de estructuras paralelas podran generar una rentabilidad mayor si se
realizaran en la Atencin Primaria para mejorar su infraestructura, dotacin de personal y
formacin (Bentez y Armas, 1996).
Una modalidad novedosa de unidad de atencin es el equipo de valoracin y cuidados
geritricos (Martnez, 1995). Este equipo es una unidad funcional ubicada en hospitales que no
disponen de servicios de geriatra. Su funcin es la de favorecer la actuacin coordinada de
todos los recursos hospitalarios para el ejercicio de un plan de cuidados al paciente geritrico.
El equipo de valoracin y cuidados geritricos actuar, adems, como interconsultor de la
Atencin Primaria.
Recursos gerontolgicos sociales
Los recursos sociales de atencin a las personas mayores pueden ser comunitarios o
institucionales (Salgado y Beltrn, 1992). Su desarrollo en Espaa ha obedecido a diversas
iniciativas pblicas, privadas y de organizaciones comunitarias no gubernamentales, lo que ha
determinado un espectro heterogneo de sistemas de ayuda difcil de describir.
Los recursos institucionales son las residencias de ancianos vlidos y la residencia de
asistidos, dirigidos a atender personas mayores con distinto grado de incapacidad y de
problemtica sociofamiliar. La situacin de las residencias no obedece claramente a esta
divisin, de forma que el perfil de dependencia de los ancianos atendidos en las residencias es
muy heterogneo dentro de ella y de una institucin a otra. La heterogeneidad viene
determinada, entre otras razones, por las peculiaridades de la entidad rectora o proveedora del
servicio.
Los recursos gerontolgicos comunitarios pueden ser divididos en pblicos (dependientes de
los servicios sociales estatales) y en no gubernamentales (dependientes de organizaciones no
financiadas directamente por el Estado). Dentro de los recursos pblicos se encuentran los
clubes de ancianos, los centros de da, los servicios sociales de ayuda domiciliaria y los
sistemas de ayuda econmica. El club (u hogares) de ancianos est dirigido a personas mayores
independientes, que en estos lugares invierten gran parte del da. El tipo de actividades que
realizan depende de la modalidad del club. Los centros de da son similares a los hogares de
ancianos, pero destinados a personas mayores que no se valen por s mismas. En los centros de
da reciben, adems, rehabilitacin de mantenimiento.
Los servicios sociales de ayuda domiciliaria estn descentralizados a los servicios sociales de
los ayuntamientos y consisten en la asistencia al domicilio de un persona auxiliar para ayudar a
la realizacin de las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria. Otros recursos son
los sistemas de ayuda econmica de los que existen diversas modalidades, desde los sistemas
de pensiones hasta las ayudas para la reforma del domicilio o para la adquisicin de material
de ayuda (prtesis y ortosis).
Tambin se incluyen en los recursos gerontolgicos comunitarios los servicios de lavandera y
comida a domicilio, los sistemas de teleasistencia, de lnea telefnica caliente y de
acompaamiento por voluntarios. Estos ltimos ofertan una red de ayuda a la persona mayor, ya
sea como red social o como sistema de auxilio.
Atencin al anciano con problemas de salud: una necesidad de coordinacin sociosanitaria
La estructura gerontolgica de atencin a las personas mayores cumple un papel insustituible en
la promocin de un envejecimiento saludable no medicalizado. Cuando los problemas de salud
generan situaciones de incapacidad, los condicionantes y las consecuencias biopsicosociales
de dichos problemas adquieren una complejidad tal que es irrelevante separar las actuaciones
de los sistemas de atencin. Cada rea de la unidad biopsicosocial de las personas se
comporta como causa y efecto de las otras, lo que requiere una atencin integral (Salgado y
Beltrn, 1992; Perlado, 1995; Gonzlez et al, 1995; Martnez, 1995; Bentez y Armas, 1996).
Las personas mayores incapacitadas que usan los recursos gerontolgicos precisan de los
servicios sanitarios para la recuperacin de su incapacidad o para evitar su progresin y la
atencin sanitaria precisa de los sistemas de ayuda sociales para una atencin de calidad en la
comunidad. Igual consideracin debe realizarse en la atencin geritrica hospitalaria e
institucional gerontolgica.
La atencin de los diversos aspectos biopsicosociales de la persona debe ser desarrollada por
un equipo de trabajo multidisciplinaria dada la extensin de los problemas y la diversidad de
recursos disponibles. La coordinacin multidisciplinaria precisa ser establecida internamente
entre los distintos niveles de atencin sanitaria y de atencin social, y entre los servicios
sanitarios y sociales para constituir un sistema de atencin continuo sociosanitario (Salgado y
Beltrn, 1992; Perlado, 1995; Gonzlez et al, 1995; Martnez, 1995; Bentez y Armas, 1996).
Se estn desarrollando en Espaa propuestas en este sentido entre las que pueden sealarse el
Plan de Vida a los Aos de Catalua, el Plan de Atencin Integral Sociosanitaria a las Personas
Mayores de Canarias, y el Plan de Ordenacin de Servicios de Atencin Sanitaria a las
Personas Mayores del INSALUD. El desarrollo de los distintos planes es desigual, y para
conocer sus virtudes y defectos es necesario un tiempo prolongado de funcionamiento.
El punto final, o inicial, de la coordinacin debe ser el rea de atencin, en el que se establece
la Comisin Sociosanitaria de rea, constituida por representantes de los servicios sanitarios
de atencin especializada y de Atencin Primaria y por otros de los servicios sociales
comunitarios e institucionales. Sus funciones bsicas son la coordinacin de los recursos para
la atencin individual, y para las intervenciones comunitarias, la promocin y seguimiento de
la formacin adecuada de todos los recursos y la de la investigacin en los problemas
biopsicosociales prioritarios de las personas mayores (Martnez et al, 1995).

Medicina familiar y comunitaria, geriatra y Atencin Primaria
La necesidad de cuidados de las personas mayores es desigual por la variabilidad individual
del envejecimiento y de la enfermedad. La diversidad de este grupo viene dada por: la edad
cronolgica que, por s misma, delimita subgrupos de poblacin con distintos grados de
vulnerabilidad biopsicosocial, la presencia o no de problemas de salud generadores de
incapacidad y por las condiciones sociofamiliares, elemento indispensable para el
mantenimiento del anciano en su comunidad.
Por otro lado, la mayor parte de los ancianos vive en sus domicilios con distintos niveles de
salud y gran parte de su cuidado es dependiente del autocuidado y del cuidado dado por la
familia (atencin conocida como cuidado informal). En este contexto, la contribucin de los
servicios profesionales sociosanitarios a nivel global de salud del individuo, sin ser
desdeable ni sustituible, no es la nica ni la primordial.
La situacin de una poblacin anciana que vive mayoritariamente en la comunidad, con
tipologa heterognea, que vara desde el sano hasta el anciano con mltiples enfermedades, y
en la que su nivel de salud depende del autocuidado, del cuidado informal y del formal, hace
que sea imprescindible la participacin de la Atencin Primaria en la organizacin del sistema
de atencin a las personas mayores. El papel de la Atencin Primaria en la asistencia al
anciano tambin est implcito en la concepcin de una atencin geritrica adecuada entendida
como la planificacin de la atencin sociosanitaria en un conjunto de niveles que garantice
que los ancianos pertenecientes a un rea sectorizada permanezcan, o se reintegren, en su
domicilio habitual en condiciones adecuadas de bienestar y seguridad (OMS, 1984 y 1989;
Salgado y Beltrn, 1990; Martnez et al, 1995; Bentez y Armas, 1996).
La Atencin Primaria es, dentro de la organizacin sanitaria, el nivel responsable de: a) la
promocin del autocuidado y del cuidado informal en los ancianos de hoy da y del futuro; b) la
deteccin precoz de los problemas de salud; c) la intervencin sobre mltiplesproblemas de
salud; d) la deteccin precoz de la incapacidad; e) la deteccin de los ancianos de riesgo, y f)
la reinsercin a los cuidados en la comunidad de los ancianos enfermos e incapacitados. Es
responsable de ofertar, adems, sus otras caractersticas, como el ser la puerta de entrada al
sistema sanitario y el suministro de medicacin. La atencin longitudinal y continuada que
realiza el sistema de Atencin Primaria es el adecuado para desarrollar estas funciones
(Salgado y Beltrn, 1990; Gonzlez y Salgado; 1992; Martnez et al, 1995; Bentez y Armas,
1996).
Medicina Familiar y Comunitaria y Geriatra son dos especialidades mdicas con
competencias complementarias en la atencin al anciano. La geriatra complementa a la
Medicina Familiar y Comunitaria en la atencin al anciano con problemas de salud mltiples y
complejos (paciente geritrico); y en las actividades de promocin, prevencin y atencin a las
personas mayores que no renen criterios de pacientes geritricos. La Medicina de Familia y
Comunitaria complementa a la geriatra en las actividades de promocin, prevencin y atencin
a los ancianos sanos y enfermos y en la deteccin precoz y atencin de ancianos en situacin de
riesgo. Se establece as un continuum de la atencin del anciano entre profesionales que,
ubicados en sus niveles asistenciales y con la incorporacin del cuidado formal social,
constituyen la red sociosanitaria en la que descansa la atencin geritrica (Salgado y Beltrn,
1990; Gonzlez y Salgado, 1992; Bentez, 1994; Martnez et al, 1995; Bentez y Armas, 1996).
El desarrollo de la Atencin Primaria bajo los fundamentos de la Medicina de Familia y
Comunitaria permite que este nivel de atencin asuma todas sus competencias en la atencin a
las personas mayores: la concepcin del binomio anciano-familia como la unidad objetivo del
cuidado, la integracin de las actividades de promocin y prevencin de la salud con las de
atencin a las enfermedades, y el trabajo con la comunidad para modificar, en lo posible, las
condiciones adversas para un envejecimiento satisfactorio (Bentez y Armas, 1996). Por otro
lado, la realizacin de un cuidado longitudinal en la comunidad hace que los mdicos de
familia ejerzan una actividad de atencin en el que el cuidado de todas las personas sin
diferencias de edad ni sexo significa, entre otras consideraciones, el cuidado de las personas
mayores de hoy y del futuro.
Funciones y actividades de la Atencin Primaria
Son dos los objetivos primordiales de la atencin a los ancianos en la Atencin Primaria:
aportar un cuidado que favorezca una larga vida de bienestar y procurar que acontezca una
muerte digna en el domicilio. Estos objetivos se traducen en actividades de promocin de la
salud en la prevencin del deterioro funcional, en la deteccin precoz de la incapacidad para
favorecerla recuperacin temprana de la funcin y en el ejercicio de los cuidados paliativos.
Los objetivos operativos de la actuacin de la Atencin Primaria en la atencin al anciano se
realizan en funcin de las condiciones biopsicosociales de salud y de la edad del
individuo(tablas 63.5 y 63.6).
De forma genrica, las actividades a desarrollar pueden dividirse en dos grandes grupos, segn
sea el sujeto menor o mayor de 75 aos o pertenezca a uno de los siguientes grupos,
independientemente de su edad: anciano sano, enfermo o de riesgo (Gonzlez y Salgado, 1992).
El anciano sano es aquel que no padece enfermedad crnica ni ningn grado de problemtica
funcional ni social. Se incluye dentro de este grupo a aquellos que presentan factores de riesgo
cardiovascular, por los que pueden estar o no en tratamiento.
El anciano enfermo es aquel que se encuentra afectado de una patologa crnica sin ser
anciano de riesgo. De forma transitoria se incluyen en este grupo sujetos que estn afectados
por enfermedades agudas.
El anciano en situacin de riesgo es aquel que presenta uno o ms de los siguientes factores:
padecer patologa crnica invalidante, haber sido dado de alta recientemente del hospital, estar
confinado en su domicilio, vivir solo, tener ms de 80 aos (aunque para algunos autores es
tener ms de 85 aos), padecer una situacin de pobreza, estar afectado de malnutricin, el
estar aislado socialmente o carecer de apoyo familiar cercano, haber perdido recientemente a
su pareja (situacin de duelo inferior a un ao) y tener una enfermedad en fase terminal (OMS,
1987; Gonzlez y Salgado, 1992; Fleming, 1995; Bentez y Armas, 1996).
La situacin de estar en riesgo debe considerarse en relacin a un alto grado de vulnerabilidad
biopsicosocial que puede determinar una prdida de la independencia y/o la
institucionalizacin del anciano. En esta situacin no todos los factores presentan el mismo
peso especfico y una gran parte de stos guardan relacin entre s. La soledad determina por s
misma una situacin de riesgo bajo en sujetos independientes y menores de 75 aos, pero es de
alto riesgo en los mayores de 75 aos o en ancianos con algn grado de incapacidad. La misma
consideracin debe aplicarse al sexo femenino que algunos autores consideran factor de riesgo
a partir de los 80 aos. La coexistencia de diversos factores de riesgo aumenta la intensidad
del mismo. La expresin mxima de un anciano en situacin de riesgo es el paciente geritrico
que es aquel que cumple con las caractersticas de ser personas mayores de 75 aos, con
varias enfermedades en evolucin que tienden a la cronicidad e invalidez y con deterioro
mental y/o problemtica social asociada (Perlado, 1995; Salgado, 1996).

Evaluacin geritrica en Atencin Primaria
Evaluacin geritrica cudruple. Concepto
La valoracin geritrica completa (tambin conocida como global, cudruple o multifactorial)
es un instrumento diagnstico-teraputico consistente en la valoracin de los problemas
biolgicos, mentales, funcionales y psicosociales de las personas mayores para conseguir un
plan adecuado de tratamiento con la mejor utilizacin de los recursos (Rubenstein et al, 1984;
Rubenstein, 1988; Pace, 1990, Merc y Cruz, 1991). Sus objetivos son identificar problemas
de salud no conocidos para aplicar el tratamiento que evite la incapacidad y fomente la
independencia del anciano.
La valoracin geritrica consiste en la realizacin de una valoracin profunda de las siguientes
reas (Rubenstein, 1988; Pace, 1990; Ham y Marcy, 1990d; Merc y Cruz, 1991; Fiels, 1992;
Bentez et al, 1994; Salgado, 1996; Martn et al, 1997; Bentez y Espinosa, 1997):
Biolgica. Valora el estado de cada sistema del organismo, sus dficit y capacidades
potenciales. Recoge, adems, los medicamentos que consume habitualmente el paciente. De
forma especfica valora, para algunos autores, la capacidad de movilidad del sujeto para la
marcha y para sentarse y levantarse de la silla.
Mental. Valora la situacin cognitiva de la persona mediante una entrevista estructurada. Como
elemento de apoyo de la valoracin se utilizan los tests de deteccin de deterioro cognitivo
como el minimental test de Lobo el cuestionario corto de Pfeiffer o el de Hodgkinson.
Psicoafectiva. Evala la situacin anmica mediante entrevista, con la utilizacin de
instrumentos que ayudan a evaluar el estado afectivo. Son diversos los instrumentos utilizados,
destacan la escala de depresin de Yesavage, la escala de Hamilton, la de Golberg y la de
Zung. Esta rea incluye la valoracin del impacto de los problemas de salud en la vida del
anciano y las preferencias sobre los tratamientos.
Sociofamiliar. Valora la presencia del apoyo familiar estructural y percibido por el anciano, de
apoyo social no familiar (situaciones de relaciones sociales o aislamiento) y de apoyo social
formal (ayudas econmicas, ayudas domiciliarias, utilizacin de recursos gerontolgicos
comunitarios). La valoracin considera, adems, la utilizacin del tiempo de ocio y la
valoracin personal de la situacin del domicilio. Para algunos autores, la valoracin
geritrica debe incluir el examen por un profesional de las condiciones del domicilio (Ham y
Marcy, 1990d).
Funcional. Evala la situacin funcional del anciano a travs de instrumentos especficos. Se
considera que la utilizacin de escalas de valoracin funcional mejoran el diagnstico de la
capacidad funcional respecto al uso exclusivo de la historia clnica y la exploracin. Las
escalas valoran el grado de dependencia en la realizacin de las actividades instrumentales y
bsicas habituales de la vida diaria.
La eficacia de la valoracin geritrica utilizada por los servicios geritricos est constrastada
en la disminucin de la mortalidad, de los ingresos hospitalarios, de la institucionalizacin
definitiva y de la mejora de la situacin funcional (Rubenstein et al, 1984; Pathy et al, 1992;
Rubenstein et al, 1991; Stuck et al, 1993), aunque no de forma generalizada por todos los
autores (Engelhardt et al, 1996; Martn et al, 1997). La utilizacin de la evaluacin geritrica
completa en Atencin Primaria de nuestro medio ha demostrado, fundamentalmente, una mejora
del diagnstico de los problemas ocultos del anciano (Bentez et al, 1994), sin que se
dispongan de datos de su efecto sobre el estado de salud global del anciano ni del coste-
efectividad de dicha evaluacin (Bentez et al, 1994; Martn et al, 1997).
Utilizacin de la evaluacin geritrica en Atencin Primaria
El principal problema que presenta la aplicacin de la evaluacin geritrica cudruple en
Atencin Primaria es el tiempo que se precisa para su realizacin. Por otro lado, la ausencia de
estudios que contrasten su efectividad en el primer nivel de salud cuestionan el establecimiento
de polticas sanitarias dirigidas a la generalizacin de esta prctica.
La necesidad de realizar una deteccin temprana de los problemas de salud ocultos y del
deterioro de funcin ha generado diversas lneas de actuacin. stas han intentado definir el
perfil de los pacientes a los que se le debe realizar la evaluacin geritrica cudruple y en la
construccin de una valoracin resumida que conlleve un menor consumo de tiempo.
La escasa eficiencia que ha demostrado la metodologa de cribado poblacional de mltiples
factores de riesgo desaconseja que la valoracin de los ancianos sea realizada de esta forma.
Esta consideracin se ve apoyada por las caractersticas del ejercicio en Atencin Primaria. La
atencin longitudinal genera mltiples ocasiones para el diagnstico de diversos problemas de
salud, especialmente en la poblacin anciana que establece contactos frecuentes con su mdico
de familia (Freer, 1990; Perkins, 1991; Hay et al, 1995). Por otro lado, las personas mayores
no frecuentadoras no suelen presentar problemas de salud relevantes (Ebrahim et al, 1984;
Williams et al, 1985; Hay et al, 1995), aunque esta circunstancia no est totalmente evidenciada
en la poblacin espaola. En relacin con todo esto se asume que la valoracin geritrica debe
ser realizada en Atencin Primaria mediante el cribado oportunista (Bentez y Armas, 1996;
Martn et al, 1997).
Otro aspecto controvertido es el grado de profundidad con el que hay que realizar la
valoracin y a quin. La solucin que se ha dado a esta cuestin es la ejecucin del cribado,
segn la edad, de situaciones que tienen una especial relevancia en la salud de los ancianos. De
esta forma se constituye una metodologa de valoracin geritrica basada en el cribado de
condiciones especficas de riesgo y no en la deteccin de individuos con un riesgo global para
diversos episodios (Martn et al, 1997).
Existe un cierto consenso sobre las actividades que debera incluir la valoracin del anciano
en Atencin Primaria. Estas actividades incluyen las generales de prevencin segn la edad
ms el cribado de problemas ocultos como la disminucin de la agudeza visual y auditiva, la
incontinencia urinaria, el estado cognitivo, la situacin social, y la situacin funcional (tablas
63.5 y 63.6). La realizacin del cribado de estos problemas debera ser anual (Buckley, 1988;
AMA 1990, Gonzlez y Salgado, 1992, Bentez et al, 1994; Perlado, 1995; Fleming, 1995;
Bentez y Armas, 1996).

Valoracin funcional del anciano. Autonoma e incapacidad
Concepto de autonoma e incapacidad
La autonoma es aquella condicin de la persona que le permite desarrollar las diversas
funciones de la vida sin depender de nadie. Esta cualidad guarda relacin directa con la
definicin positiva de salud biopsicosocial de la OMS. De hecho, la valoracin del grado de
incapacidad es una forma de operativizar la medicin en las personas de los conceptos
generales de salud y de calidad de vida (OMS, 1984; Bowling, 1991; Katz et al, 1983; Kane y
Kane, 1993).
La autonoma o la situacin de ser independiente no es una cualidad nica y global, integra
diferentes grados de independencia en relacin a las funciones de la vida que se pretenden
desarrollar y a las caractersticas del entorno. Interviene, adems, que la incapacidad pueda ser
disminuida mediante la ayuda de terceros o de instrumentos (Berg y Cassells, 1990; George,
1991; Bentez y Vzquez, 1992; Alarcn, 1993; Perlado, 1995).
El nivel ms alto de autonoma hace referencia a la capacidad del sujeto para automantenerse
en la vida social, lo que recoge el aspecto de ser independiente para las actividades avanzadas
de la vida diaria (AAVD) como lo son el trabajo, los ingresos econmicos, las relaciones
sociales y las modificaciones de los estilos de vida, entre otros. En un segundo nivel de
autonoma se encuentra el ser independiente para la realizacin de las tareas cotidianas de la
vida diaria que son conocidas como las actividades instrumentales (AIVD). En el nivel ms
bajo se encuentra la autonoma para la realizacin de las actividades ms bsicas del
autocuidado personal (ABVD) (tabla 63.7).
En relacin al estado de salud se alteran las capacidades para realizar las actividades de uno u
otro nivel apareciendo las limitaciones y la incapacidad para su realizacin.
La enfermedad da lugar al deterioro de un rgano con prdida de su capacidad funcional,
provocando situaciones de incapacidad y, secundariamente, de minusvala. La incapacidad es
la expresin objetiva del deterioro funcional, y se presenta cuando la actividad o conducta de
una persona se ve alterada por la limitacin funcional. La minusvala es la socializacin de la
incapacidad, por tanto, es aquella situacin que refleja una actitud de la sociedad ante la
incapacidad de un sujeto por la que ste se encuentra en desventaja respecto a otros (OMS,
1984; Berg y Cassells, 1990).
Con la valoracin del grado de dependencia surge el concepto de esperanza de vida activa que
hace referencia al nmero de aos que puede esperarse vivir sin incapacidad (Katz et al,
1983). La esperanza de vida activa est cifrada, segn diversos estudios americanos, en 10
aos para las personas entre los 65 y 69 aos, de 4,7 aos para los sujetos entre 80 y 84 aos, y
de2,9 aos para los mayores de 85 aos. La esperanza de vida activa es menor para todas las
personas con incapacidad lo que origina vivir entre 2 y 8 aos, segn el grupo de edad, con
incapacidad (Katz et al, 1983). Es controvertido si en los aos venideros se producir un
aumento de la esperanza de vida activa por disminucin de las incapacidades, originndose el
fenmeno de la compresin de la morbilidad de Fries (1980), segn el cual el estado de
incapacidad debera quedar reducido a un corto perodo de tiempo cercano a la muerte (Fries,
1980; Katz et al, 1983; Stout, 1988; Jimnez, 1991; Alarcn, 1993; Nusselder, 1996; Fried y
Guralnik, 1997). Datos de estudios espaoles cifran la presencia de incapacidad para las
actividades bsicas de la vida diaria entre el 4,7 y el 18% para los mayores de 75 aos que
viven en la comunidad (lvarez et al, 1992; Garca et al, 1994; Bentez et al, 1995; Monte et
al, 1995).
Relacin enfermedad-incapacidad
Con el envejecimiento se produce un declive de las funciones con distintos grados de
limitacin funcional sin que aparezca la incapacidad. La intensidad de la limitacin funcional
guarda relacin con la forma de envejecer y en sta influye el desuso. Estn reconocidas como
conductas especficas de riesgo para la incapacidad en la ancianidad el no realizar actividad
fsica regular, el tabaquismo y el sobrepeso (Fried y Guralnik, 1997).
El inicio de la incapacidad puede ser agudo o progresivo segn el tipo de enfermedad que lo
genere, y la enfermedad puede provocar situaciones de incapacidad por efecto directo o al
aumentar las limitaciones funcionales provocadas por el envejecimiento o por otras
enfermedades (Fried y Guralnik, 1997). Es presumible que las intervenciones sobre
determinadas enfermedades y conductas puedan prevenir la incapacidad evitando el efecto
directo o sinrgico de los procesos patolgicos.
El 35% de las situaciones de incapacidad son provocadas por procesos osteoarticulares, el
50% por ictus, deterioro visual, cardiopatas y demencias y el 15% restante por insuficiencia
vascular perifrica, depresin, enfermedades pulmonares, diabetes mellitus, deterioro de la
audicin e hipertensin arterial (Fried y Guralnik, 1997).
El impacto de la enfermedad sobre la incapacidad puede ser modificado por la influencia de
factores como: la situacin cognitiva y psicolgica, la edad, el sexo, el nivel de educacin, el
nivel de actividad, el apoyo social y factores del entorno. Por otro lado, el grado de deterioro
de la funcin no se relaciona directamente con la gravedad de la enfermedad ni con el nmero
de enfermedades existentes y la recuperacin de la incapacidad depende de la situacin
funcional previa y de la presencia o no de circunstancias que la dificulten. La depresin, la
yatrogenia y el desarrollo individual de conductas evitativas de la actividad fsica influyen
negativamente en la recuperacin funcional (Alarcn, 1993; Perlado, 1995; Fried y Guralnik,
1997).
Valoracin funcional del anciano
La valoracin del anciano en trminos de funcin es la mejor forma de aproximarse a su estado
de salud (OMS, 1984; Berg y Cassells, 1990, Alarcn, 1993). Con la valoracin funcional se
puede determinar la capacidad de las personas mayores para vivir de forma autnoma en la
comunidad, y fomentar su independencia mediante la instauracin de aquellas medidas que
prevengan y recuperen la incapacidad. Por otro lado, que un anciano vulnerable se mantenga o
no en su domicilio depende del grado de incapacidad y de la presencia del apoyo de un
cuidador y no de la condicin de enfermedad (Fleming, 1995).
Los beneficios de la valoracin funcional del anciano son: la identificacin temprana de los
problemas de salud y su pronstico, el reconocimiento de las reas de deficiencia con el
establecimiento de los rgimenes teraputicos-rehabilitadores oportunos, la identificacin de la
necesidad de cuidados y deteccin de ancianos de riesgo, la valoracin de la evolucin del
estado de salud y la valoracin del impacto de las intervenciones sanitarias (Alarcn, 1993).
Tambin puede ser utilizada para la planificacin sanitaria de la asistencia cuando se conoce la
situacin funcional de la poblacin anciana de un rea determinada. Hablar en trminos de
funcin en los ancianos da lugar a una actuacin sanitaria dirigida a la correccin de las causas
de la incapacidad y a la recuperacin de la funcin, aunque no se corrijan las causas del
deterioro.
La valoracin funcional del anciano puede realizarse con la historia y la exploracin clnica
pero se recomienda la utilizacin de escalas especficas que midan el grado de incapacidad.
Esto se debe a que la actividad diagnstica habitual tiene un valor limitado para indicar el
grado de dependencia y a que la valoracin funcional suele ser obviada del examen clnico
cuando no se utilizan los instrumentos especficos (Kane y Kane, 1993; Alarcn, 1993; Bentez
et al, 1994; Fleming et al, 1995). El grado de incapacidad detectado mediante los instrumentos
especficos tiene valor pronstico del grado de dependencia futura, de la institucionalizacin,
del consumo de servicios sanitarios y de la mortalidad (Donaldson y Jagger, 1983; Narain et al,
1988; Fried y Guralnik, 1997).
Instrumentos para la valoracin funcional:
Consideraciones generales. El diseo de un instrumento que valore la situacin funcional es
complejo. Las reas susceptibles de ser medidas son mltiples, y el grado de dependencia
difcilmente puede quedar reducido a un solo ndice o categora. La medicin de la
incapacidad con escalas debe basarse en el conocimiento de qu dficit son representativos de
la dependencia y de cul es la jerarqua que opera en las funciones, de forma que en la
globalizacin de la escala a un ndice no todos los dficit tengan el mismo peso especfico
(Feinstein, 1986; George, 1991; Bentez y Vzquez, 1992; Kane y Kane, 1993). Ninguna escala
es completa ni cumple con todos los requisitos de considerar la opinin del paciente y del
cuidador, de que recoja los posibles aspectos biopsicosociales de la dependencia y de tener
una baja variabilidad inter e intraobservador. Por otro lado, las escalas tambin adolecen de la
sensibilidad suficiente para medir pequeos cambios en la evolucin cuando la situacin
funcional basal es muy baja (Feinstein, 1986; Bentez y Vzquez, 1992; Kane y Kane, 1993;
Gonzlez et al, 1995).
Si se identifica la situacin funcional como una aproximacin al estado de salud, los
instrumentos que pueden utilizarse pueden ser indicadores globales del estado de salud o
indicadores especficos de funciones. Dentro de los indicadores globales uno de los ms
sencillos es la encuesta de autopercepcin de salud. A pesar de que puede esperarse que la
autoevaluacin de la salud pueda tener diversos problemas epidemiolgicos sobre qu es lo
que se mide, en la poblacin anciana ha resultado ser un indicador adecuado sobre el uso de
los servicios mdicos, el nmero de das de restriccin de actividad, la utilizacin de frmacos
y el grado de incapacidad (Gorroogoitia et al, 1992; Kane y Kane, 1993; Gmez et al, 1993).
Los indicadores especficos estn dirigidos a valorar situaciones concretas del nivel de salud,
como son la situacin fsica, el estado cognitivo y la situacin social. Al respecto, existen
escalas de valoracin uni y multidimensional. En nuestro entorno los profesionales de la
Atencin Primaria han usado diversos instrumentos para valorar la situacin fsica a travs de
la dependencia en las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria, como el ndice de
Katz, la escala de Lawton y Brodie, el OARS, las lminas COOP de la WONCA y otras de
diseo propio (Alvrez et al, 1992; Gorroogoitia et al, 1992; Gmez et al, 1993; Gorostiaga et
al, 1993; Garca et al, 1994; Bentez et al, 1995; Monte et al, 1995).
Consideraciones sobre la utilizacin de los instrumentos.
En el momento de utilizar una escala de valoracin funcional ha de tenerse presente con qu
objetivo fue diseada, para qu medio asistencial y qu es lo que mide. Las escalas de
valoracin funcional no pueden sustituir a la historia clnica y la exploracin fsica, son slo
una parte del diagnstico biopsicosocial.
Las escalas deben ser utilizadas con precaucin en fases agudas de la enfermedad al estar
alterada la situacin real del sujeto. En estos casos slo serviran para valorar la evolucin de
la enfermedad. Las escalas deben valorarse en funcin de lo que el sujeto realiza habitualmente
y no segn las posibilidades tericas de poder realizar determinada actividad. Aunque esta
consideracin es controvertida debe asumirse, fundamentalmente, para aquellas escalas que
evalan el grado de dependencia en las ABVD pero no para las que evalan la independencia
en las AIVD. Antes de utilizar una escala, los profesionales del equipo de Atencin Primaria
deben consensuar qu escala van a utilizar y cmo van a valorar cada tem. Es recomendable
que las escalas que se utilicen sean aquellas que son conocidas y estn contrastadas y que
puedan ser de uso comn por el sistema sanitario y los servicios sociales. La informacin para
realizar la valoracin suele obtenerse a partir del informe verbal del evaluado o del cuidador,
en los casos en que exista duda debe complementarse la informacin con los datos obtenidos en
la observacin directa (Bentez y Vzquez, 1992; Kane y Kane, 1993; Alarcn, 1993; Gonzlez
et al, 1995).
Tipos de instrumentos. Las escalas de valoracin de la actividad fsica evalan la capacidad
del sujeto para realizar las actividades de autocuidado (ABVD) y de mantenimiento en el
entorno (AIVD). Todas las escalas son combinaciones de la valoracin de determinadas
funciones consideras bsicas o instrumentales (tablas 63.7-63.10). Pueden ser especficas para
valorar determinadas funciones o multidimensionales que incluyen adems la situacin
cognitiva y la valoracin social.
Escalas que valoran las ABVD. Destacan por su extendido uso el ndice de Katz y la escala de
Barthel. El ndice de Katz es una de las escalas de valoracin de las ABVD ms conocida y
utilizada. Su validez interna y externa es muy alta, y es utilizado como patrn en el estudio de la
validez de otras escalas. Su uso en Atencin Primaria debe estar centrado en los pacientes
subsidiarios de atencin domiciliaria y como segunda valoracin en una evaluacin
jerarquizada de la funcin en los ancianos que pueden desplazarse al centro de salud
(Gorrogooitia et al, 1992; Bentez et al, 1995). Cuando el dficit funcional del anciano es muy
alto, esta escala no es sensible a pequeos cambios en la evolucin, por lo que debera ser
completada con descripciones especficas de las funciones que se modifican.
Instrumentos que valoran las AIVD. La escala de Lawton y Brodie (o del Philadelphia
Geriatric Center) es la escala de valoracin de las AIVD ms clsica y de gran uso. Algunas
cuestiones controvertidas de la escala son si es de uso exclusivo o no para las mujeres y si las
funciones son valoradas desde la perspectiva de si se hacen habitualmente o si podran
hacerse, aspecto que debe ser consensuado por el equipo evaluador (Kane y Kane, 1993;
Alarcn, 1993; Perlado, 1995). La escala OARS evala las actividades bsicas e
instrumentales de la vida diaria categorizando de forma global el grado de dependencia.
La valoracin funcional fsica debe realizarse de forma conjunta y jerarquizada entendiendo
que los sujetos que tienen deterioro de las ABVD deben presentar deterioro de las AIVD, pues
estas ltimas precisan de una integracin neurosensorial ms compleja que las ABVD (Bentez
et al, 1995; Fried y Guralnik, 1997). La valoracin de las ABVD y AIVD como situaciones
independientes en el mismo sujeto no tienen sentido.
Dentro de la valoracin funcional es importante detectar de forma temprana aquellos dficit
que son predictores de incapacidad. En este sentido, las dificultades leves-moderadas en la
movilidad expresadas como incapacidad para andar recorridos cortos acta como predictora
de las cadas y del deterioro de otras AIVD. Esta funcin debe ser evaluada en la consulta
mediante la pregunta directa y por la observacin de la capacidad para andar en tndem.
Escalas de valoracin global de la dependencia psquica y dependencia fsica. stas valoran
el grado de dependencia funcional por deterioro cognitivo. Suelen incluir valoraciones de las
actividades fsicas y del comportamiento. El Dementia Ratting Scale de Blessed es una de las
escalas de deterioro mental de mayor difusin y puede ser til en Atencin Primaria para
valorar a los pacientes con demencia. La escala BRS-CAPE tiene la atraccin de valorar la
incapacidad fsica, psquica y otros aspectos de la vida de relacin del anciano a partir de los
cuales se puede apreciar la carga a la que estn sometidos los cuidadores. La escala de
incapacidades de la Cruz Roja presenta un apartado que valora la dependencia psquica, su
utilidad ha sido demostrada en hospitales espaoles (Alarcn, 1993).
Instrumentos multidimensionales. Destacan el OARS, que tiene valoraciones de la
incapacidad fsica, cognitiva y social, y con menor nmero de tems el SMAF, que incluye
valoraciones de las ABVD, AIVD, movilidad y conducta.
Valoracin de la dependencia social. La esfera social es un componente importante en la
atencin al anciano, pues influye en la situacin de bienestar individual y en la necesidad de
cuidados institucionales del anciano. En la dependencia social pueden describirse dos
componentes: el relacionado con la necesidad de estar en contacto con la sociedad y los
efectos de bienestar derivados de ello, y la situacin de necesidad de apoyo social para
compensar el deterioro funcional (Bentez y Vzquez, 1992; Kane y Kane, 1993; Isach e
Izquierdo, 1993; Fleming, 1995). El primer componente integra dos aspectos: uno subjetivo, de
apoyo social percibido, y otro objetivo, de la presencia de apoyo social. El segundo
componente tambin comprende el de carga social derivada de la necesidad del cuidado,
situacin que afecta a la familia cuidadora. Para estudios epidemiolgicos, de investigacin o
para valoraciones sociales en circunstancias clnicas concretas, pueden utilizarse los
instrumentos generales que miden el apoyo social objetivo (medicin de las caractersticas de
la red social) y el apoyo social subjetivo (el grado de satisfaccin vital, la presencia de
trastornos afectivos y el funcionamiento familiar). La subescala social del OARS valora estos
componentes y es la medicin ms amplia del funcionamiento social del anciano.
La valoracin social suele quedar en la prctica clnica de Atencin Primaria en el cribado de
factores de riesgo de institucionalizacin de las personas mayores y de riesgo de abandono,
conducta que es utilizada a su vez para detectar a los ancianos considerados de riesgo.

Actuacin ante los problemas de salud en el anciano
El anciano presenta diversos problemas de salud cuyas peculiaridades clnicas y la relevancia
de sus complicaciones merecen especial atencin. Destacan: la demencia, los trastornos
afectivos, la incontinencia urinaria, los trastornos neurosensoriales, la patologa
cerebrovascular, las lceras cutneas y las enfermedades en fase terminal que son abordados en
otros captulos del libro. Aqu se abordarn el delirio, las cadas, la yatrogenia medicamentosa
y la inmovilidad.
Delirio
El cerebro es uno de los rganos ms vulnerables en la vejez. Mltiples problemas de salud se
expresan en el anciano como deterioro de la funcin cognitiva y de la situacin de alerta.
Dentro de los trastornos neurolgicos del anciano el delirio (tambin denominado estado
confusional agudo o sndrome orgnico-cerebral) es el ms frecuente y dramtico. Es una
expresin inespecfica de las enfermedades cerebrales primarias, de las interacciones y/o
sobredosificaciones farmacolgicas y de las enfermedades sistmicas (Lipowski, 1989;
Lipowski, 1992; Ham, 1995e). Debe considerarse una urgencia mdica por su carcter
reversible, pues la no correccin de sus causas da lugar a situaciones de deterioro cognitivo
establecido, de incapacidad y de muerte.
El delirio es un cuadro caracterizado por la instauracin aguda de un deterioro cognitivo global
de origen orgnico, ms trastornos de la atencin, del nivel de conciencia, de la actividad
psicomotora y del ciclo sueo-vigilia. El deterioro cognitivo global se expresa como deterioro
de la orientacin, de la memoria inmediata y tarda, trastornos del pensamiento (que se
encuentra desorganizado con lenguaje incoherente) y trastornos de la percepcin (con la
aparicin de ilusiones y/o alucinaciones visuales y auditivas). La actividad psicomotora puede
estar alterada como hiper o hipoactividad. La evolucin clnica del delirio es fluctuante a lo
largo del da, con episodios que impresionan de mejora, aunque el deterioro cognitivo
persiste. Estas caractersticas ms la objetivacin del trastorno de la atencin (el paciente se
despista continuamente) ayudan al diagnstico. Signos precoces del cuadro son los cambios
en la actividad del anciano (hiper o hipoactividad), su incapacidad para definir el momento del
inicio del cuadro y la desorientacin temporal (Lipowski, 1989; Lipowski 1992; Ham, 1995e).
Actuacin ante el delirio. Una vez establecido el diagnstico de sospecha el paciente debe ser
derivado a la atencin especializada para el estudio etiolgico y la instauracin de tratamiento
especfico. Al ser una manifestacin inespecfica de enfermedad condiciona una bsqueda
causal amplia para descartar situaciones de: insuficiencia cardaca, infarto de miocardio,
tromboembolismo pulmonar, infecciones respiratorias, urinarias y cerebrales, trastornos
tiroideos, trastornos metablicos, deshidratacin, intoxicaciones medicamentosas y patologa
neurolgica primaria (ictus, tumores), entre otras. El antecedente de demencia no es criterio
para obviar el estudio etiolgico del delirio pues el tratamiento de la enfermedad intercurrente
mejora la situacin funcional del paciente y, por tanto, su cuidado domiciliario (Lipowski,
1989; Lipowski,1992; Ham, 1995e). En la derivacin del paciente ha de actuarse sobre la
agitacin psicomotora. Si sta fuera intensa, debe sedarse al paciente con 10,5-10 mg de
haloperidol administrados por va intramuscular o subcutnea.
Son muy importantes las actividades preventivas y la deteccin temprana del sndrome. La
principal actividad preventiva es el uso racional de los frmacos en el anciano, con correccin
de las dosis cuando est indicado y la evitacin de las situaciones de polifarmacia,
especialmente aquellas en las que exista un uso concomitante de frmacos potencialmente
neurotxicos (tabla 63.11).
Cadas
Las cadas y los traumatismos son frecuentes en la vejez y estn asociados a deterioros del
estado de salud, y al aumento del consumo de servicios hospitalarios, de la institucionalizacin
y de la mortalidad (Berg y Cassels, 1990; Wolinsky et al, 1992; Kateralis et al, 1996). Las
cadas son el principal factor de riesgo de la fractura de cadera en las personas mayores, y
stas generan un riesgo de muerte de 4 veces ms, independientemente del sexo, edad y estado
de salud previo del anciano (Kateralis et al, 1996).
La cada es todo aquel fenmeno en el que el paciente termina en el suelo de forma
involuntaria. Puede ser el primer sntoma de una enfermedad no diagnosticada, o la expresin
inespecfica de diversos problemas de salud. Su tasa de incidencia anual es de 25 por 1.000
personas mayores de 80 aos, de las que el 2-5% se asocian a lesiones importantes (Hough,
1995; Van Weel et al, 1995). Las principales consecuencias de las cadas son las fracturas de
cadera y de mueca y, de forma secundaria, por el fenmeno de la cascada, otros problemas
mdicos, psicolgicos (temor a nuevas cadas y otros trastornos afectivos), sociales (por el
coste de las ayudas a la incapacidad y por la carga familiar) y funcionales (riesgo de
incapacidad) (Berg y Cassels, 1990; Hough, 1995; Alarcn y Gonzlez, 1996).
Causas de las cadas. Las causas de las cadas se dividen en factores intrnsecos y extrnsecos.
Los primeros son todos aquellos que dependen de la situacin del anciano, como los cambios
de la agudeza visual, del sistema del equilibrio y del vasopresor que acontecen por el
envejecimiento. A estos factores se les aade las situaciones de enfermedad que favorecen los
trastornos del equilibrio, de la marcha y la movilidad, y de la adaptacin tensional a los
cambios de postura. Los factores extrnsecos son los relacionados con los obstculos del
entorno y el uso de frmacos y sustancias que favorecen los trastornos del equilibrio. Una vez
que se ha producido la cada, el hecho de que aparezcan lesiones importantes o no depende de
la fuerza de la cada, las caractersticas del plano sobre la que se produce, de la masa muscular
adiposa que amortige el golpe y del grado de osteoporosis (Berg y Cassels, 1990; Houg,
1995; Alarcn y Gonzlez, 1996).
De los mltiples factores que influyen en las cadas los que ms influyen son los trastornos del
equilibrio y de la marcha, la disminucin de la agudeza visual, la polifarmacia, el uso de
sedantes e hipnticos y los obstculos del entorno. Los trastornos del equilibrio y de la marcha
implicados son, especialmente, los derivados de la hipotensin postural, la dificultad para
levantarse y sentarse, la dificultad de la marcha cuando afecta al caminar en tndem y las
dificultades para desplazarse en espacios cortos (Tinetti et al, 1988; Tinetti et al, 1994;
Dargent-Molina et al, 1996). Los obstculos del entorno que influyen en las cadas son los
suelos deslizantes debido a las caractersticas de su superficie o por la presencia de alfombras,
las escaleras con escalones altos y estrechos y la ausencia de asideros en sillas y en el bao.
Actuaciones ante las cadas. La actuacin de los equipos de Atencin Primaria debe estar
dirigida a detectar los factores de riesgo de cadas y a intervenir sobre ellos. Las
intervenciones preventivas sobre las cadas son ms efectivas en los sujetos de alto riesgo, que
son aquellos que presentan ms de tres factores de los comentados como de riesgo especial o
que sufren cadas repetidas (Tinetti et al, 1994; Rizzo et al, 1996).
La intervencin consistir en la adecuada valoracin del sujeto que se ha cado mediante la
evaluacin geritrica cudruple y en las actividades de correccin de los factores implicados
en las cadas. La valoracin geritrica debe hacer hincapi en la deteccin de: hipotensin
postural, incapacidad para dar cuatro pasos seguidos en la marcha en tndem, dificultad para
sentarse y levantarse de la silla y andar 3 m, la disminucin de la agudeza visual valorada con
optotipo, el uso de ms de cuatro frmacos, el consumo de sedantes e hipnticos y en la
presencia de deterioro cognitivo. La valoracin incluir, adems, una evaluacin de las
condiciones del domicilio, realizada por el personal de enfermera o del trabajo social, en las
personas mayores de 75 aos que han sufrido una cada y presentan otros factores de riesgo, o
en todo anciano que ha sufrido varias cadas.
Las intervenciones deben estar dirigidas especialmente a (Tinetti et al, 1994; Rizzo et al,
1996):
- Tratamiento de la hipotensin ortosttica: correccin de los trastornos endocrinolgicos
causantes, disminucin del tratamiento antihipertensivo si est presente, educacin sobre la
realizacin de los cambios posturales y movimientos, adecuacin de la ingesta hidrosalina.
- Mejora de la movilizacin-marcha: tratamiento del dolor, tratamiento de los problemas
podolgicos, programas de rehabilitacin de la movilizacin-marcha (derivacin a los
servicios de rehabilitacin y hospitales geritricos de da).
- Correccin de las situaciones de polifarmacia y del uso de sustancias sedantes e hipnticas:
retirada de frmacos de bajo valor teraputico, educacin para el control conductual del
insomnio.
- Disminucin de los obstculos del domicilio: uso de sistemas antideslizantes sobre el suelo
de la casa yde la ducha, sillas de altura adecuada y con reposabrazos, asideros en los baos,
sustitucin de las baeras por platos de ducha, correccin de los escalones altos y estrechos,
barandilla de soporte en las escaleras, mejora de la iluminacin y de la distribucin de los
muebles. Puede ser preciso realizar una interconsulta al terapeuta ocupacional para establecer
el plan de mejora de las condiciones de la vivienda en aquellos pacientes que tienen
dificultades importantes en la movilizacin.
Como intervenciones generales de prevencin de las cadas se encuentra la promocin de la
actividad fsica acorde a la situacin de cada individuo. Las actividades de promocin de
dietas rica en calcio y vitamina D y del tratamiento especfico de la osteoporosis y del dolor,
sern coadyuvantes del fomento de la actividad fsica. Estas actividades tambin tienen una
influencia directa sobre las consecuencias de las cadas por disminuir la fuerza del impacto
(por el mecanismo de almohadillado ejercido por la masa muscular) o aumentar la resistencia
sea.
Yatrogenia medicamentosa
Los ancianos constituyen el sector de la poblacin en el que la paradoja teraputica cobra
mayor significacin. Se considera como tal aquella en la que el consumo correcto de los
frmacos, utilizados en circunstancias ideales, ocasionan efectos secundarios y reacciones
adversas que aumentan la morbimortalidad de las personas (Boyd, 1984; Beers, 1989). Hasta
el 20% de los ingresos hospitalarios de los ancianos se producen por reacciones adversas a los
frmacos, de forma que los medicamentos son una causa directa de problemas de salud en la
vejez (Boyd, 1984; Nolan, 1989; Beard, 1992).
Las circunstancias que favorecen el dao de los medicamentos en las personas mayores son
diversas; destacan: los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos que modifican los
efectos farmacolgicos, la pluripatologa que modifica la respuesta del organismo, la
polimedicacin que favorece las interacciones farmacolgicas y los errores de prescripcin
(Boyd, 1984; Pucino, 1985; Rochon y Gurwitz, 1995, Prieto et al, 1997).
Cambios farmacocinticos y farmacodinmicos. Se producen por los cambios fisiolgicos
que acontecen en el organismo por el envejecimiento. De las modificaciones farmacocinticas
las de mayor trascendencia son la disminucin del aclaramiento renal y las modificaciones del
volumen de distribucin. Estos fenmenos dan lugar a un aumento de la vida media de los
frmacos as como de su concentracin en sangre. Como ejemplo podemos destacar la
toxicidad de la digoxina por disminucin de su eliminacin y del diacepam al aumentar sus
concentraciones plasmticas por descenso del volumen de distribucin.
Ms importantes son los cambios farmacodinmicos que afectan la sensibilidad de los
receptores a la accin de los medicamentos. Por este efecto se modifica la respuesta del
organismo al frmaco aumentando o disminuyendo la accin. De forma general debe
considerarse que los cambios farmacodinmicos favorecen la aparicin de efectos adversos.
De stos, son especialmente importantes los que afectan el sistema nervioso central, que en el
anciano es extraordinariamente sensible a los medicamentos. Boyd (1984) defiende que
cualquier frmaco puede tener actividad psicotropa en el anciano y desencadenar situaciones
de confusin.
Polimedicacin. Se produce por la presencia de numerosas enfermedades, por los errores de
prescripcin y por la automedicacin. Sus consecuencias son los efectos secundarios por
interacciones farmacolgicas y el inadecuado cumplimiento teraputico (Boyd, 1984; Pucino,
1985; Rochon y Gurwitz, 1995; Prieto et al, 1997). Los frmacos implicados con mayor
frecuencia en las reacciones adversas que provocan hospitalizaciones son: antinflamatorios no
esteroideos, digoxina, citotxicos, diurticos, benzodiacepinas e hipnticos, neurolpticos,
antidepresivos e hipoglucemiantes orales.
La polimedicacin es ms frecuente en los ancianos que en los jvenes, sin que se observen
diferencias entre sexos. Entre el 15 y el 46% de los ancianos consultores de los centros de
salud reciben tres o ms principios activos, y el 6% recibe ms de seis (Bentez et al, 1996;
Vega et al, 1996). Los frmacos ms consumidos son, por orden de frecuencia, los
cardiovasculares y los musculosquelticos. Los neurotropos se prescriben entre el 1 y el 7%
(Bentez et al, 1996; Vega et al, 1996).
La automedicacin tambin es un problema frecuente en la poblacin anciana y afecta tanto los
remedios caseros como al consumo de frmacos de libre prescripcin. Si bien no existen
muchos datos sobre la presencia de automedicacin, algunos autores han observado que hasta
el 6% de las personas mayores de 65 aos acuden a las farmacias a retirar medicaciones no
sujetas a prescripcin mdica (Serrano et al, 1993) y que hasta el 18% de los ingresos
hospitalarios por reacciones adversas son producto de la automedicacin (Boyd, 1984; Beard,
1992).
La polifarmacia y la automedicacin tambin dan lugar a errores en el seguimiento de los
esquemas teraputicos y al incumplimiento teraputico, circunstancias que favorecen
situaciones de inadecuado control de las enfermedades crnicas e incremento de las reacciones
adversas.
Errores en la prescripcin. La prescripcin inadecuada de frmacos es otra de las fuentes de
la yatrogenia medicamentosa que sucede en el anciano (Boyd, 1984; Rochon y Gurwitz, 1995;
Prieto et al, 1997). Las razones de estos errores son variados, imputables en cierta forma a las
circunstancias de sobrecarga asistencial y dependientes del inadecuado diagnstico de los
sntomas de los ancianos. En este ltimo aspecto influye la inespecificidad de los sntomas con
la que se presentan los problemas de salud en las personas mayores.
Por otro lado, los errores en la prescripcin influyen de forma importante en el fenmeno de la
cascada, en el que muchos de los accidentes que acontecen son producto de los efectos
secundarios de los frmacos (Rochon y Gurwitz, 1995). De los distintos efectos secundarios
merecen especial consideracin las cadas, la incontinencia urinaria y el delirio; pues son
situaciones en las que en numerosas ocasiones el factor desencadenante es un medicamento o la
interaccin entre varios (tabla 63.11).
Recomendaciones para el uso de frmacos en el anciano. Los principios generales de la
prescripcin de frmacos en el anciano son: 1) considerar los tratamientos no farmacolgicos
como elementos fundamentales de los esquemas teraputicos; 2) revisin peridica del
tratamiento; 3) suspensin de los tratamientos queya no se precisen; 4) antes de introducir un
nuevo frmaco valorar si pueden ser retirados otros medicamentos; 5) iniciar los tratamientos
con dosis bajas e incrementar lentamente la dosis hasta conseguir la mnima eficaz; 6) ajustar
las dosis de los frmacos en funcin del aclaramiento renal; 7) encuestar sobre la
polimedicacin; 8) evitar la utilizacin de frmacos de vida media larga o que se acumulen; 9)
ante la aparicin de sntomas inespecficos considerar la posibilidad de que se traten de
efectos secundarios, y que 10) la edad avanzada no es un factor que contraindique la utilizacin
de un frmaco potencialmente beneficioso.
Inmovilidad
La movilidad es un indicador de la situacin funcional del anciano y, por tanto, de su estado de
salud y de su calidad de vida.
La inmovilidad puede ser relativa o absoluta. En el primer caso, la persona lleva una vida
sedentaria pero puede movilizarse con menor o mayor independencia. En el segundo, existe una
imposibilidad para el desplazamiento autnomo con una situacin de encamamiento crnico. El
riesgo de la inmovilidad relativa es el encamamiento y la inmovilidad absoluta es un factor de
riesgo de institucionalizacin, de morbimortalidad y del sndrome del cuidador (Martn y
Vzquez, 1992; Muoz, 1996).
Causas y consecuencias de la inmovilidad. Las causas de la inmovilidad son mltiples. El
envejecimiento provoca un declive del funcionamiento de los sistemas osteomusculares y
neurosensoriales que contribuyen al descenso de la actividad fsica, pero son la ausencia de
ejercicio fsico habitual (patologa por el desuso) y los problemas de salud los causantes
directos de la inmovilidad.
Las principales causas de la inmovilidad relativa son los problemas osteomusculares
(degenerativos e inflamatorios) y los neurolgicos (paresias secundarias a ictus y sndrome
demencial, trastornos sensitivos, enfermedad de Parkinson y parkinsonismos, entre otros).
Otras enfermedades que influyen son las cardiovasculares, las respiratorias, las sistmicas y la
yatrogenia medicamentosa, que limitan la capacidad funcional de la persona mayor. La esfera
psicolgica y la sociofamiliar tambin desempean un papel importante, de forma que se
presentan situaciones de inmovilidad relativa por trastornos psiquitricos, por situaciones de
baja autoestima con prdida de la motivacin, o por limitaciones del entorno. La concomitancia
de estos factores provoca un crculo vicioso causal que puede llevar a una situacin final de
encamamiento irreversible (Berk y Fredman, 1987; Martn y Vzquez, 1992; Murphy, 1995;
Muoz, 1996).
La inmovilidad absoluta es el punto final de los crculos viciosos que perpetan las situaciones
de inmovilidad relativa. En mltiples ocasiones la enfermedad es el desencadenante directo del
encamamiento (como ocurre en las enfermedades en fase terminal o en las de origen
neurolgico) o ste es producto de factores aadidos a la enfermedad como la progresin de la
incapacidad por incumplimiento de los programas rehabilitadores de la dismovilidad. Los
factores que intervienen en la no adherencia a los programas rehabilitadores son, entre otros: la
falta de motivacin por expectativas inadecuadas, los trastornos psiquitricos, la falta de ayuda
por los familiares, el desconocimiento de la utilizacin de los sistemas de ayuda, la
concomitancia de enfermedades debilitantes y el abandono social (Berk y Freedman, 1987;
Martn y Vzquez, 1992; Murphy, 1995; Muoz, 1996).
Las consecuencias del encamamiento en las personas mayores aparecen desde las primeras 48-
72 horas, y si no se previenen o corrigen de forma adecuada terminan constituyendo una
cascada de fenmenos que se retroalimentan continuamente hasta determinar una situacin
irreversible que conduce a la muerte. Esto es debido a que las consecuencias de la inmovilidad
absoluta trascienden del aparato osteomuscular a todos los sistemas del organismo. Los
cambios ms llamativos (Lpez Pisa, 1991; Martn y Vzquez, 1992; Murphy, 1995; Muoz,
1996) son los siguientes:
- Musculosquelticos: debilidad y atrofia muscular, osteoporosis, contracturas.
- Neurolgicos: deterioro cognitivo, delirio, trastorno del equilibrio.
- Cardiovasculares: hipotensin ortosttica, reduccin de la reserva funcional, trombosis
venosa profunda, tromboembolismo.
- Respiratorios: disminucin de la capacidad vital, disminucin del aclaramiento de
secreciones, neumonas.
- Genitourinarios: retencin urinaria, litiasis renal, incontinencia.
- Digestivos: estreimiento, dispepsia.
- Metablico-hormonales: astenia, anorexia, resistencia insulnica, deshidratacin, equilibrios
minerales negativos (que afectan: calcio, fsforo, sodio, potasio y magnesio), malnutricin.
- Cutneos: atrofia, lceras de decbito, dermatitis.
- Psicolgicos: depresin.
Actuaciones sobre la inmovilidad relativa. Las intervenciones sobre la inmovilidad relativa
estn dirigidas a evitar la evolucin al encamamiento. La actuacin consistir en tratar los
factores que dificultan la recuperacin, en el tratamiento de la incapacidad y en la
recuperacin-mantenimiento de la funcin restante. El primer aspecto hace referencia al
tratamiento del dolor, a la racionalidad de los tratamientos farmacolgicos ya la educacin
sanitaria necesaria para la adherencia al programa de ejercicios domiciliarios de
rehabilitacin, as como al adecuado uso de los sistemas de ayuda. El segundo aspecto hace
referencia a la promocin del ejercicio fsico en la poblacin anciana general, acorde a su
capacidad funcional, y a la deteccin temprana de la limitacin de la movilidad para la
inclusin de los ancianos en los programas de rehabilitacin de los servicios especficos o
geritricos de referencia.
Tratamiento del dolor. El dolor es un factor importante que limita la movilidad y dificulta el
cumplimiento de los programas de recuperacin.
El tratamiento del dolor en las personas mayores descansa en la utilizacin del paracetamol
(dosis de0,5-1 g/ 6 h) o las sales de cido saliclico (1.800 mg/da) durante breves perodos de
tiempo, especialmente en fases muy dolorosas. El uso de los AINE en los ancianos debe estar
restringido, por sus efectos secundarios, a situaciones de patologa articular inflamatoria
cuando no haya sido efectivo el paracetamol (Harkins et al, 1990; Sager y Bennet, 1992;
Murphy, 1995). Los AINE deben ser usados en tratamientos cortos, con la dosis mnima
efectiva y con proteccin gstrica segn el riesgo de la persona (edad mayor a 70 aos,
antecedentes claros de ulcus pptico o de hemorragia digestiva y enfermedades debilitantes
concurrentes). La proteccin gstrica se realizar con frmacos que han demostrado tener una
eficacia real, como el misoprostol (200 mg en cada comida para disminuir la incidencia de
diarreas), la famotidina (80 mg/da) o los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol o
lanzoprazol a dosis habituales) (Gen et al,1997; Scheiman, 1997). Los frmacos
antidepresivos, por sus efectos adversos en los ancianos, deben usarse en casos seleccionados.
El tratamiento farmacolgico debe ser complementario del tratamiento fsico, que es el
fundamental. Este ltimo contempla la utilizacin de calor o fro local en fases agudas y el
reposo fsico. La estimulacin nerviosa transcutnea (TENS) debe ser incorporada al
tratamiento del dolor en Atencin Primaria. Los tratamientos con TENS pueden realizarse en
sesiones de 60-90 minutos en el centro de salud o recomendarse su uso en el domicilio. Cuando
no se obtiene respuesta, o la limitacin funcional est presente, el anciano debe ser derivado al
servicio de rehabilitacin y/o clnicas del dolor.
Apoyo y seguimiento de los ejercicios fsicos de recuperacin. Un nmero variable de
pacientes abandonan la terapia rehabilitadora al volver al domicilio y adoptan conductas
tendentes al desuso que favorecen la evolucin a la inmovilidad absoluta (Andrews, 1988;
Frank y Miller, 1994). Por este motivo es importante realizar un seguimiento de la adherencia a
la actividad fsica rehabilitadora pautada para el domicilio y motivar su cumplimiento. Esto
conlleva una atencin continuada programada en el centro de salud o en el domicilio, segn el
grado de inmovilidad, realizada por el mdico y por la enfermera de Atencin Primaria.
Un aspecto fundamental de esta atencin es la educacin sanitaria sobre la adecuada
realizacin de los ejercicios, el uso idneo de los sistemas de ayuda, la modificacin de las
condiciones del domicilio intentando corregir las barreras arquitectnicas y la importancia del
mantenimiento de la actividad fsica. Cuando sea preciso debe solicitarse la intervencin del
terapeuta ocupacional para la seleccin de los sistemas de ayuda tcnica y para la mejora de
las condiciones de la vivienda. Debe intervenirse adems sobre la familia para evitar
situaciones de sobreproteccin o de desesperanza que influyan sobre la motivacin del anciano
en la realizacin de los ejercicios. En el seguimiento deben descartarse otros problemas de
salud que interacten negativamente en el cumplimiento teraputico como el dolor, los
trastornos visuales, los trastornos afectivos o la problemtica sociofamiliar.
Actuaciones sobre la inmovilidad absoluta. Los pacientes totalmente encamados que precisen
cuidados continuos diarios para el tratamiento de grandes lceras de decbito, con cambios
posturales y otras actividades, no deberan estar ubicados en el hogar, a excepcin de aquellos
que padezcan enfermedades en fase terminal que deseen morir en su domicilio. Ha
deconsiderarse que el nivel de cuidados aportados por Atencin Primaria y por los familiares
no suple los cuidados de calidad desarrollados por las unidades geritricas de larga estancia.
En los pacientes con alto grado de inmovilidad deben prevenirse las complicaciones del
encamamiento prolongado. En este sentido debe favorecerse la movilizacin activa y pasiva en
la cama de las zonas corporales no inmovilizadas, la sedestacin fuera de la cama y el uso de
sistemas de ayuda (Andrews, 1988; Kalupa et al, 1994):
- Para las movilizaciones activas en la cama son tiles los sistemas que ofertan apoyo para la
traccin como las barandillas en la cabecera de la cama o en los laterales y los tringulos de
sujecin (comerciales o de diseo casero). Las articulaciones de las extremidades paralizadas
deben ser movilizadas pasivamente por el propio paciente y por la familia para evitar las
contracturas.
- La sedestacin debe realizarse en una silla con respaldo vertical y apoyabrazos laterales. El
paciente no debe estar apoyado exclusivamente sobre el lado no inmvil, se distribuir el
centro de gravedad a la zona corporal central. Si fuera preciso, se colocarn almohadas para
mantener la verticalidad de la espalda. Segn las condiciones del sujeto se recomendar el uso
de silla de ruedas para favorecer un cierto grado de independencia.
La prevencin de las lceras de decbito es un aspecto crucial en la atencin de las personas
encamadas. Las condiciones higinicas del paciente y de la cama junto con la movilizacin son
aspectos fundamentales de esta prevencin. La piel debe estar hidratada y limpia, sobre todo en
las zonas de apoyo y de los pliegues cutneos. Las sbanas de la cama deben estar secas y sin
arrugas. Son tiles para evitar la maceracin cutnea las pieles de cordero y sus anlogos
sintticos, colocados debajo del paciente. Otros sistemas tiles son los colchones antiescaras,
pero su alto coste limita su uso extendido en los domicilios.
El estreimiento y las complicaciones cardiopulmonares tambin deben ser prevenidos con la
movilizacin e intervenciones especficas. En el primer caso, es adecuado el uso de dietas
ricas en fibras y favorecer la intimidad para la defecacin. Para las complicaciones
cardiopulmonares se realizarn tcnicas de fisioterapia respiratoria, movilizaciones pasivas de
las extremidades inferiores y la utilizacin de vendajes compresivos de las extremidades
afectadas por estasis venosa.
Organizacin del cuidado de los pacientes con trastornos de la movilidad. Los pacientes con
dificultades para la movilizacin deben ser incluidos, segn el grado de inmovilidad, en el
programa de atencin domiciliaria.
Todos los enfermos con trastornos importantes de la movilidad deben ser valorados mediante
la evaluacin geritrica cudruple para detectar problemas de salud ocultos susceptibles de
correccin. La intervencin debe ser realizada mediante un plan de trabajo por objetivos con
fechas definidas para su consecucin. Se establecern de forma jerarquizada segn la
dependencia de unos sobre otros, de forma realista y con un plan de actividades para su
obtencin. Como ejemplo podemos destacar conseguir inicialmente la sedestacin del paciente
en el borde en la cama durante 30 minutos y posteriormente 60 minutos para despus conseguir
la transferencia al silln. Las actividades a realizar comprenden la educacin de la familia y
del paciente para realizar las maniobras y la obtencin de los sistemas de ayuda tcnica para la
realizacin. La disminucin de frmacos sedantes o antihipertensivos pueden disminuir la
sensacin vertiginosa que dificulte la sedestacin. Se constituye as la planificacin del trabajo
interdisciplinario para conseguir una mejora del estado de salud del anciano (Gonzlez et al,
1995; Bentez y Armas, 1996).
Este programa debe descansar en el personal de enfermera que es el responsable de las
actividades de educacin sanitaria del paciente y familia y de la ejecucin de las tcnicas de
cuidado. El personal del trabajo social ser el responsable de desarrollar y coordinar la
estructura de apoyo social con la sanitaria para el cuidado. En los casos de dinmicas
familiares inadecuadas, cargas excesivas del cuidador o conflictividad social alta, deben
incorporarse a la atencin directa todos los profesionales de la unidad de atencin familiar
(Gonzlez et al, 1995; Bentez y Armas, 1996).

Cuidados al final de la vida
La ltima etapa de la vejez se sita en el final de la vida y en sta aparecen diversas cuestiones
sociosanitarias en cuya solucin hay un conflicto de los principios ticos. Estos conflictos no
slo afectan a los pacientes moribundos con cncer en los que la atencin paliativa est
aceptada, sino tambin al cuidado del enfermo geritrico con patologa mltiple, los afectados
por demencia y por otras enfermedades terminales y a las situaciones de senilidad (Verdugo y
Cruz, 1995; Gordon y Singer, 1995).
Los cuidados paliativos son una modalidad de ejercicio ticamente obligada en los pacientes
moribundos (Gordon y Singer, 1995) y su eficacia en el control del sufrimiento est
ampliamente reconocida. No obstante, la extensin de dicho ejercicio no es an amplia y se
mantiene restringida a las personas afectadas por cncer (WHO, 1990; Bentez y Salinas,
1997). Otros pacientes con enfermedades en fase terminal no se benefician de dichos cuidados
y mueren en situaciones de sufrimiento. De stos, los pacientes dementes representan una
situacin especial dada su incompetencia para la toma de decisiones (Pearlman, 1996).
La utilizacin de la hidratacin y nutricin en los pacientes afectados por una demencia
avanzada son un problema comn en la atencin a estos pacientes. No existe un consenso
general de qu decisin, prescripcin o no, es la ms adecuada. Si es aceptado que la
hidratacin y nutricin artificial son modalidades de tratamiento y que pueden ser suspendidas
cuando no estn aportando beneficio alguno, aunque es muy discutido cundo ha llegado ese
momento (Snchez-Gonzlez, 1995; Gil y Calcedo, 1995; Ackerman, 1996; Bentez y Salinas,
1997).
En los enfermos dementes se propone, en Estados Unidos y en Canad, la utilizacin de las
decisiones avanzadas (Gordon y Singer, 1995; Gil y Calcedo, 1995). stas son la expresin de
la voluntad de vida de las personas, quienes manifiestan por escrito cmo desean ser
cuidados cuando la enfermedad deteriore su competencia. Las decisiones o directrices
avanzadas constan de dos aspectos: uno que hace referencia al nombramiento de un tutor
responsable de la toma de decisiones respecto a las intervenciones teraputicas y otro en el que
el paciente expresa qu intervenciones mdicas no desea. El documento es realizado por
personas afectadas por demencia en un estadio precoz, en el que todava pueden tomar
decisiones. La extensin de esta actividad en los hospitales y residencias de Estados Unidos es
elevada, aunque no su utilizacin por los pacientes (Gordon y Singer, 1995; AGS, 1996). En
Espaa no existen experiencias al respecto.
La extensin de los cuidados paliativos a todas las personas que lo precisen es un reto del
futuro y esto pasa por una discusin tica profunda de la situacin del paciente y de la
enfermedad, as como por unaumento de los conocimientos en la evolucin de las
enfermedades. En este ltimo aspecto es imprescindible un avance en la concrecin de cundo
una enfermedad se encuentra en fase terminal y, por tanto, el paciente es susceptible de ser
atendido desde los principios paliativos. Una solucin aportada al respecto son los cuidados
de apoyo (Stiefeld y Guex, 1996; Bentez y Salinas, 1997), que defienden la aplicacin de los
esquemas teraputicos paliativos de forma conjunta a los tratamientos etiolgicos habituales
para evitar el sufrimiento de las enfermedades en fase avanzada, independientemente de las
expectativas de vida.

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World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Technical report series 804. Ginebra: WHO, 1990.

CAPITULO 64 Atencin al enfermo terminal
A. Ledesma Castelltort, J. Porta Sales y J. Roca Casas
CAPITULO 64
Atencin al enfermo terminal
La atencin al enfermo terminal debe dirigirse a dar respuestas eficaces a las necesidades
reales de los enfermos y sus familias, siendo su bienestar el objetivo teraputico bsico. Uno
de los instrumentos para conseguirlo es el control adecuado de los sntomas, junto con un buen
apoyo emocional y comunicacin. El trabajo en equipo interdisciplinario y las medidas
organizativas necesarias para una atencin eficaz, instrumentos que configuran los cuidados
paliativos, representan la atencin integral de aquellos enfermos en los que su enfermedad no
responde a los tratamientos curativos. El paradigma de enfermedad terminal es el cncer,
desarrollndose los cuidados paliativos a partir del planteamiento de una atencin adecuada en
los estadios avanzados y terminales de la enfermedad, aunque sus principios sean aplicables a
situaciones similares y vlidas en todas las circunstancias en las que una adecuada paliacin se
convierte en el objetivo esencial. Una atencin domiciliaria de estos pacientes, que tenga en
cuenta los principios de los cuidados paliativos, va a permitir con frecuencia morir con calidad
de vida, en el mbito de la comunidad, rodeado de su familia y entorno afectivo.
CAPITULO 64: Atencin al enfermo terminal

Situacin de enfermedad terminal

Caractersticas de la situacin de enfermedad terminal
En la situacin de enfermedad terminal concurren una serie de caractersticas que de forma
genrica permiten identificarla y definirla:
1. Presencia de una enfermedad avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades
razonables de respuesta al tratamiento especfico.
2. Pronstico de vida limitada, aceptndose un intervalo de 3 a 6 meses, despus de haberse
comprobado, en las series publicadas, una probabilidad de muerte muy alta (> 95%) en este
perodo.
3. Presencia de la muerte, explcita o no, como elemento importante y especfico dentro del
impacto que la situacin ocasiona.
La definicin hace pues referencia a la condicin o estado del paciente ms que a una patologa
concreta y las consecuencias que vamos a observar determinan el nivel de complejidad de la
situacin y la necesidad o no de intervencin por parte de un equipo especializado, y son:
-Presencia de numerosos y diversos sntomas (tabla 64.1), que son multifactoriales,
cambiantes y a menudo intensos. Un aspecto muy importante en este punto es su percepcin por
parte del enfermo en funcin de la intensidad, el significado y el impacto que le ocasionen
sobre su estilo de vida.
-Gran impacto emocional o sufrimiento sobre el enfermo, la familia y el equipo teraputico,
en funcin de diversos factores como nivel de informacin, nivel de control de sntomas, edad,
falta de apoyo, etc. Es uno de los elementos claves en el tratamiento de la situacin de
enfermedad terminal.
Todo ello va a generar una gran demanda de atencin y apoyo por parte de los enfermos,
familiares y equipo teraputico. Anticiparse y responder adecuadamente a esta situacin es una
condicin imprescindible para un abordaje integral.

Procesos patolgicos especficos (cncer, geritricos, respiratorio, cerebrovascular, SIDA)
El cncer ha sido la enfermedad de referencia a partir de la cual se han desarrollado los
cuidados paliativos, debido al buen conocimiento alcanzado de su historia natural, que permite
precisar el momento evolutivo de la enfermedad en el que deja de ser objetivo teraputico
razonable la curacin del enfermo, para entrar en la fase de enfermedad avanzada y
posteriormente terminal. Sin embargo, la conclusin de estar ante el perodo terminal de una
enfermedad puede ser difcil en otras patologas, especialmente en aquellas con curso muy
fluctuante y en las que el criterio de progresin est en funcin de la aparicin de
complicaciones intercurrentes y capacidad de intervencin, tal es el caso de las enfermedades
respiratorias y cerebrovasculares.
Un grupo importante, por su frecuencia y dificultad de atencin, son los pacientes geritricos
terminales, que se caracterizan por presentar pluripatologa que involucra a varios sistemas y
una gran heterogeneidad, que va desde situaciones extremadamente breves en el tiempo, cuando
el diagnstico es por exclusin ante la falta de respuesta a un tratamiento concreto, hasta
procesos muy largos como en el caso de las demencias. Es preciso adaptar el modelo de
atencin a las caractersticas propias de estos pacientes, con alta frecuencia de problemas
cognoscitivos y de comunicacin, menor expresividad de los sntomas, necesidad de
adaptacin de los tratamientos farmacolgicos y en los que la atencin domiciliaria es
compleja por la presencia de cuidadores tambin de edad avanzada y con problemas.
Otra situacin especfica con elementos diferenciales a considerar la constituyen los enfermos
terminales de SIDA. Si bien el tratamiento de sus sntomas no difiere mucho del de los
pacientes terminales de cncer, en este caso se aaden la complejidad propia de la enfermedad,
con afectacin multisistmica incluso superior al cncer y frecuentes alteraciones mentales
orgnicas (confusin, demencia, etc.) y la dificultad de definir la situacin como terminal, ya
que pacientes fsicamente muy deteriorados pueden conseguir mejoras importantes con
tratamiento especfico, como en el caso de complicaciones infecciosas y algunas demencias.
Las manifestaciones clnicas del SIDA terminal son muy amplias y pueden comprender
infecciones oportunistas, sarcoma de Kaposi, linfoma no hodgkiniano y alteraciones
neuropsiquitricas, incluida la demencia. Estas manifestaciones, combinadas con indicadores o
variables fisiolgicas como situacin inmunolgica, estado nutricional, prdida de peso, estado
hematolgico, etc., sern determinantes para establecer una valoracin individual del
pronstico de cada enfermo, en el que los tratamientos especficos podrn abandonarse
siempre y cuando se considere que no aportan nada al control de sntomas secundarios a
infecciones concretas. El SIDA cursa a menudo con afectacin multisistmica importante y
compleja; as, un mismo paciente puede presentar ceguera, parlisis, diarrea, confusin y
alteraciones cutneas. Esta situacin puede dar lugar, adems de la necesidad de cuidados
intensos, a que se utilicen tratamientos profilcticos, para prevenir la aparicin de
determinados sntomas de difcil tratamiento (p. ej., disfagia por candidiasis esofgica) y
especficos, asociados a los sintomticos incluso en fases muy avanzadas y, adems, a que el
enfermo sea visitado por varios equipos asistenciales, suponiendo todo ello una complejidad
adicional en estas fases de la enfermedad. Por ltimo, hay que sealar que y no son infrecuentes
las agonas de varias semanas de duracin. En Espaa, el SIDA coexiste a menudo con la
drogadiccin, la marginalidad, la ruptura de los vnculos familiares y la poblacin
penitenciaria. Estos elementos configuran una situacin extraordinariamente compleja que se
aade a sntomas ya de por s difciles de tratar. Otras enfermedades crnicas evolutivas
(hepatopatas, bronconeumopatas, enfermedades de neurona motora), especialmente en
pacientes ancianos, originan con mucha frecuencia situaciones similares. Las caractersticas de
la situacin y el papel del tratamiento especfico son variables, pero los objetivos y principios
de la teraputica son comunes.

Objetivos y bases teraputicas

Objetivo de bienestar
Tomando como referencia las fases evolutivas de la historia natural de una buena parte de
tumores y otras enfermedades incurables, podemos definir tres modelos de tratamiento segn el
momento evolutivo de la enfermedad con objetivos teraputicos que varan conforme la
evolucin de sta, segn se refleja en la tabla 64.2 (Ashby, 1992).
En la figura 64.1 observamos que el tratamiento paliativo desarrolla un papel ms
predominante conforme la enfermedad avanza.
Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino que se pone ms o
menos nfasis en unos u otros en relacin con la fase evolutiva del proceso. As, aplicaremos
gradualmente un mayor nmero y proporcin de medidas paliativas cuando avanza la
enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento especfico. En algunos tipos de
cncer esto sucede antes que en otros (p. ej., cncer escamoso de pulmn en comparacin con
algunos tumores hematolgicos). En el momento de fallo de los tratamientos especficos, una
vez agotados de forma razonable aquellos de que se dispone, se entra en una situacin de
progresin de la enfermedad, que obliga a dirigir los objetivos teraputicos a la promocin del
bienestar del enfermo y su familia. El nico papel del tratamiento especfico en este momento
ser ayudar a alcanzar este objectivo (p. ej., la radioterapia en las metstasis seas). En la fase
terminal de las enfermedades hay que tener ms en cuenta, si cabe, el balance entre respuesta y
yatrogenia (beneficio-coste) cuando se plantean los mtodos diagnsticos y teraputicos y
recordar que deben respetarse y promocionarse siempre los objetivos personales del enfermo.

Bases de la teraputica
La atencin debe ser integral, y tener en cuenta los aspectos fsicos, emocionales, sociales y
espirituales, pues forzosamente se tratar de una atencin individualizada.
El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia constituye el ncleo fundamental del
apoyo al enfermo, que adquiere una relevancia especial en la atencin domiciliaria y requerir
medidas especficas de ayuda y educacin.
La promocin de la autonoma y la dignidad del enfermo tienen que regir las decisiones
teraputicas. Este principio slo ser posible si los objetivos teraputicos se elaboran con el
enfermo.
Se requiere una concepcin teraputica activa, que incorpore una actitud rehabilitadora y que
permita superar el no hay nada ms que hacer.
Importancia del ambiente. Una atmsfera de respeto, bienestar, apoyo y comunicacin
influyen de manera decisiva en el control de los sntomas. La creacin de este ambiente en el
domicilio del enfermo depender de las actitudes de los profesionales sanitarios y de la
familia, as como de medidas organizativas que den seguridad y promocionen la comodidad del
enfermo.

Instrumentos bsicos
La calidad de vida y el bienestar de los pacientes antes de su muerte pueden ser mejoradas
considerablemente mediante la aplicacin de los conocimientos actuales de los cuidados
paliativos, cuyos instrumentos bsicos son:
Control de sntomas. Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos sntomas
que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pacientes. Mientras algunos
se podrn controlar (dolor, disnea, etc.), otros requerirn promocionar la adaptacin del
enfermo a ellos (debilidad, anorexia, etc.).
Soporte emocional y comunicacin. Debe establecerse una relacin franca y honesta con el
enfermo, la familia y el equipo teraputico.
Cambios en la organizacin. Para garantizar una adaptacin flexible a los objetivos
cambiantes de los enfermos.
Equipo interdisciplinario. Es muy difcil plantear los cuidados paliativos sin un trabajo en
equipo interdisciplinario que disponga de espacio y tiempo para ello, con formacin especfica
y apoyo adicional.
Es muy importante disponer de conocimientos y habilidades en cada uno de estos apartados,
que constituyen verdaderas disciplinas cientficas muy desarrolladas por s solas y, adems,
como requisito indispensable, adoptar una actitud adecuada ante esta situacin, a menudo lmite
para el propio enfermo, la familia y el equipo teraputico.

Control de sntomas
Los enfermos de cncer avanzado y terminal presentan muchos sntomas, cada uno de los cuales
tiene un impacto negativo sobre su bienestar. El dolor es el sntoma ms temido por el enfermo
y su familia, aunque no el ms frecuente, asocindose a menudo cncer, dolor y muerte. Otros
sntomas a destacar por su presencia son debilidad, ansiedad, prdida de peso y anorexia, as
como algunos otros tambin muy frecuentes y que a menudo se olvidan, como sequedad de
boca, estreimiento y alteraciones del sueo, que responden a medidas sencillas. Un aspecto
clave en este apartado es la percepcin que de estos sntomas tiene el enfermo, basada en la
intensidad, el nivel de alivio, el significado y el impacto que ocasionan sobre su estilo de vida
habitual. A pesar de que el control de sntomas es un instrumento bsico en la asistencia a estos
enfermos, no es el nico a tener en cuenta cuando se plantea una atencin integral a los
pacientes.

Principios generales
De forma caracterstica, los sntomas en estos enfermos son:
Mltiples. En las diferentes series consultadas, la media de sntomas por paciente es de 8 o 9
(3-20). Adems, suelen aparecer en perodos cortos y desencadenarse a manera de cascada
de sntomas. Es muy importante pues seguir una metodologa de deteccin y recogida de estos
sntomas y su seguimiento posterior a travs del interrogatorio del bienestar.
Intensos. A medida que avanza la enfermedad, aumenta la intensidad de los sntomas,
requirindose un alto nivel de efectividad para controlarlos y, adems, en perodos de tiempo
limitados.
Multifactoriales. Los sntomas se relacionan con causas distintas. ste es un aspecto bsico
para el planteamiento de una estrategia teraputica correcta, que ha de tener en cuenta los
mecanismos fisiopatolgicos de base de cada uno. Un mismo sntoma, por ejemplo, el vmito,
puede ser debido a mltiples causas, como obstruccin intestinal, metablicas (urea,
hipercalcemia), yatrognicas (gastritis, morfina), metstasis hepticas, etc.
Cambiantes. Aparecen nuevos sntomas cuyo impacto predomina sobre los anteriores o bien
reaparecen aquellos que ya se haban controlado. Es necesario revisar con frecuencia la
situacin y adaptar rpidamente la estrategia a los cambios. Lgicamente, las percepciones de
sufrimiento son mucho ms amplias que la suma de dolor y otros sntomas fsicos. Saunders
describe el sufrimiento de las personas que mueren por cncer utilizando el trmino de dolor
total, que engloba componentes muy diversos (fsicos, emocionales, espirituales, financieros,
miedos, etc.), como se observa en la tabla 64.3, que condicionan el impacto sobre el paciente y
la respuesta al tratamiento y obligan a una concepcin teraputica global.
Siguiendo esta percepcin, nuestra actuacin en este sentido ha de tener en cuenta, adems de
una serie de conocimientos y habilidades claves, una actitud adecuada ante estos sntomas para
su correcto control:
1. Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los sntomas slo al hecho de tener
un cncer y preguntarse el mecanismo fisiopatolgico concreto (p. ej., disnea por infiltracin
del parnquima y/o derrame pleural y/o anemia, etc.). Adems de la causa, se deben evaluar la
intensidad, el impacto fsico y emocional y los factores que provoquen o aumenten cada
sntoma.
2. Explicar las causas de estos sntomas, en trminos que el paciente pueda comprender, as
como las medidas teraputicas a aplicar. No se debe olvidar que el enfermo est preocupado y
quiere saber por qu tiene los sntomas.
3. La estrategia teraputica a aplicar siempre ser mixta, general de la situacin de
enfermedad terminal y especfica para cada sntoma, que comprende a su vez medidas
farmacolgicas y no farmacolgicas; adems, deben fijarse los plazos para conseguir los
objetivos y contemplar la prevencin de nuevos sntomas o situaciones que puedan aparecer.
4. Monitorizacin de los sntomas mediante el uso de instrumentos de medida estandarizados
(escalas de puntuacin o escalas analgicas bsicamente) y esquemas de registro adecuados
(esquema corporal del dolor, tablas de sntomas, etc.) previa validacin del instrumento por el
equipo.
5. Atencin a los detalles para optimizar el grado de control de los sntomas y minimizar los
efectos secundarios adversos de las medidas teraputicas que se aplican. La rigurosidad y la
minuciosidad de nuestra actuacin tendr una traduccin clnica evidente en los pacientes sobre
su nivel de bienestar, al evitar las medidas de diagnstico que no modifiquen nuestra estrategia
de forma notable y al no retrasar el tratamiento por el hecho de no disponerlas. Es
imprescindible que el equipo teraputico completo elabore, asuma, practique y evale los
objetivos teraputicos en cada sntoma, en especial, en el caso del dolor.

Principios generales del tratamiento farmacolgico
Los principios generales para el uso de medicamentos en estos pacientes son:
1. Eficacia teraputica contrastada, utilizando frmacos con objetivos concretos y razonables,
evitando los que no tienen una indicacin precisa. Es importante conocer muy bien los ms
eficaces y acostumbrarse al uso de un grupo reducido de stos.
2. Individualizacin de los frmacos y de su dosis. As, la dosis analgsica eficaz vara
considerablemente de un paciente a otro, o bien el tipo de laxante, etc.
3. La va de eleccin para la administracin del frmaco es la oral, evitando tabletas grandes
y de mal gusto y procurando facilitar su administracin hacindola coincidir con el horario de
las comidas, sin que tenga que despertarse por la noche, etc. Habitualmente es posible utilizar
esta va hasta las ltimas 24 horas de vida del enfermo.
4. Pensar en vas alternativas cuando la oral no sea posible; la va sublingual, rectal o
subcutnea son opciones adecuadas en la mayora de los casos. Es preciso conocerlas para
evitar ingresos hospitalarios innecesarios y el uso de otras vas dolorosas, como la
intramuscular o excesivamente complejas como la intravenosa.
5. Su administracin debe ser regular ante sntomas persistentes, es decir, administrando
tratamientos regulares, en el sentido de que la dosis suficiente debe darse antes de que termine
el efecto de la anterior.
6. Simplicidad en el esquema de administracin y el nmero de frmacos (si es posible menos
de cinco), evitando polifarmacias mediante la racionalizacin del tratamiento y uso de
frmacos con ms de una indicacin.
7. Prevencin de los efectos adversos, adems de tratar aquellos que aparezcan. As, al
prescribir morfina, sistemticamente, tambin se administrar un laxante.
8. Revisar a menudo el nmero y el objetivo de los frmacos que est tomando el paciente por
si es necesaria su modificacin.

Papel del tratamiento especfico en el control de sntomas
El tratamiento especfico consiste en las medidas teraputicas dirigidas contra la enfermedad
de base, causante la mayora de las veces de los sntomas, en un intento de modificarla y as
poder incidir en el control de estos sntomas.
Los tratamientos especficos en oncologa son bien conocidos y en lneas generales
comprenden unos tratamientos locales (ciruga y radioterapia) y otros sistmicos (quimio y
hormonoterapia). El objetivo del tratamiento especfico en casos de enfermedad diseminada es
paliativo; y pretende aumentar la calidad de vida del enfermo en primer lugar y a ser posible su
supervivencia. Los objetivos del tratamiento especfico en situaciones de enfermedad muy
avanzada y terminal son contribuir al bienestar del enfermo, sobre todo disminuyendo o
eliminando los sntomas, y tambin mediante la preservacin de la funcin de un rgano o
sistema y ayudar a mantener la imagen corporal.
Las variables a considerar en cada paciente son el pronstico immediato, las posibilidades
razonables de respuesta, la tolerancia y la yatrogenia, el estado general, las alternativas y la
disponibilidad del recurso (proximidad de un centro con servicio de radioterapia, etc.).
Las indicaciones de la radioterapia se resumen en la tabla 64.4.
Cabe destacar su papel en caso de dolor por metstasis seas (de tumor primario pulmonar,
mama o prstata), que es su indicacin ms frecuente, con alrededor de un 80% de respuestas
positivas (Ashby, 1991). As mismo, es especialmente til en el control de dolor radicular,
hemorragias, lceras malignas y en algunos casos de disnea por obstruccin bronquial o
adenopatas mediastnicas.
La hormonoterapia se usa en tumores hormonodependientes (mama, prstata, algunos de
ovario), requiriendo un tiempo de latencia de varias semanas para su efecto pero con excelente
tolerancia.

Dolor
Una tercera parte de todos los pacientes con cncer experimentarn dolor crnico; as mismo,
ste aparece en un 70-90% de los casos en situacin de enfermedad avanzada y terminal
(Bonica, 1985). Segn la OMS, el alivio del dolor en el cncer es un problema de salud
pblica tan importante como descuidado.
Twycross y Melzak lo definen como una experiencia somatopsquica, causada por un estmulo
muchas veces fsico, pero cuya percepcin est modulada por el nimo, la moral y el
significado de este dolor a nivel individual, muchas veces negativo, por cuanto recuerda la
progresin de la enfermedad y el fracaso del tratamiento especfico, y a lo que podramos
aadir el ambiente y recordar que su umbral de percepcin aumentar ante una serie de
factores como la distraccin, la compaa, la buena comunicacin con el equipo, etc. Descrito
por Saunders en 1965, el concepto de dolor total (tabla 64.3), aplicable tambin a cualquiera
de los sntomas persistentes en enfermos terminales de cncer, tiene una gran importancia para
atender y tratar de forma adecuada el dolor en estos enfermos.
Ante un sntoma multidimensional hay que oponer un tratamiento global. El dolor obedece a
mltiples causas, como veremos en este apartado, y el mtodo teraputico ms utilizado lo
constituyen los medicamentos analgsicos, que son esenciales para su control. Utilizados
correctamente permiten dominar el dolor en el 80% de los enfermos, como afirma el Cancer
Pain Relief Program de la OMS (1986), siendo la morfina el analgsico ms utilizado (70%).
Algunos mdicos y sanitarios tienen una actitud muy negativa respecto al uso de morfina e
incluso la equiparan a la eutanasia. Este punto de vista slo puede ser fruto de la ignorancia y
el desconocimiento del correcto uso de este frmaco.

Dolor y cncer
Fisiopatologa
En la fisiopatologa del dolor en el paciente con cncer es posible diferenciar tres tipos que
pueden coexistir, siendo de gran utilidad clnica su identificacin, ya que suele tener
implicaciones diagnsticas y teraputicas directas. Son el dolor nociceptivo, el dolor
neuroptico y el dolor idioptico, cuyas caractersticas se resumen en la tabla 64.5 (Portenoy,
1992).
Son dolores nociceptivos los causados por lesin tisular en estructuras somticas, como
metstasis seas, dolor posquirrgico en la incisin, musculosqueltico (tambin conocido por
dolor somtico), o en vsceras como el cncer de pncreas, las metstasis hepticas (dolor
visceral), con la consiguiente activacin de los nociceptores situados en estas localizaciones,
directamente por la enfermedad o como consecuencia de su teraputica.
El dolor neuroptico (Billings, 1994) se origina por la lesin de los sistemas nerviosos
perifrico, central o ambos, como consecuencia de la compresin o infiltracin de nervios
perifricos o de la mdula espinal por tumor, traumatismos o lesiones provocadas por ciruga o
irradiacin. Se distinguen tres tipos diferentes en funcin de la localizacin de la lesin: dolor
de desaferenciacin (SNC), dolor neuroptico perifrico (sistema nervioso perifrico) o
dolor simptico (fibras simpticas).
Se denomina dolor idioptico aquel en el que no se demuestra una fisiopatologa concreta, en
el que predominan los factores psicosociales. Es poco habitual en estos pacientes y conviene
revisar peridicamente las caractersticas del dolor por si aparecen nuevos indicadores que
nos permitan adscribirlo a alguno de los grupos anteriores.
Respecto al patrn temporal de aparicin del dolor, el dolor incidental y el dolor intermitente
son aquellos dolores transitorios o espordicos de mayor intensidad que el dolor de base y que
pueden ser ms o menos predecibles por el paciente. A menudo son casos de difcil control por
la dificultad de ajustar las dosis de los analgsicos. El dolor incidental aparece frente a un
estmulo nociceptivo conocido, ste es el caso del dolor seo controlado en reposo pero que se
exacerba con el movimiento o la carga. En el dolor intermitente no es preciso que exista un
estmulo nociceptivo conocido previo, ste sera el caso del paciente con una hepatalgia
tumoral que de forma intermitente refiere picos de dolor, teniendo el dolor de base
previamente controlado.
Sndromes dolorosos
La identificacin de la causa de dolor en estos pacientes ha de ser el primer paso para su
tratamiento. El anlisis cuidadoso de enfermos con cncer y dolor ha hecho posible la
descripcin de una serie de sndromes dolorosos comunes, cuyo diagnstico clnico es posible
en la mayora de los casos si se adquieren la metodologa y la habilidad necesarias para ello.
Estos sndromes dolorosos pueden dividirse en tres categoras principales (tabla 64.6).
Los ms frecuentes son los dolores somticos relacionados con la infiltracin sea tumoral. Es
importante destacar que hasta un 20-25% de los dolores pueden no estar causados directamente
por el cncer (Twycross, 1997) y que un mismo paciente puede presentar varios dolores con
localizacin anatmica diferente e incluso con causas y fisiopatologa distintas.

Tratamiento del dolor en enfermos terminales de cncer
Para la elaboracin de un plan teraputico completo en estos pacientes hay que tener en cuenta
la evaluacin y diagnstico del dolor y la estrategia teraputica.
Evaluacin y diagnstico
Es conocido que uno de los principales factores que impiden un tratamiento satisfactorio del
dolor es una evaluacin inadecuada de ste (fisiopatologa, sndrome doloroso e impacto fsico
y emocional). Los puntos a considerar son los siguientes:
1. La historia del dolor, con su localizacin anatmica (uso de esquema corporal), descripcin
cualitativa (continuo, calambre, urente, etc.), inicio y evolucin.
2. La evaluacin del dolor, su severidad, nivel de alivio una vez iniciado el tratamiento (de
gran valor para el mdico y el enfermo). Sistemas de evaluacin: es importante que cada
equipo seleccione un sistema concreto y lo valide para su aplicacin sistemtica, as
disponemos de escalas categricas (dolor ausente-ligero-moderado-severo), escalas numricas
(puntuacin del 0 al 4), escalas analgicas visuales (sealizan la severidad sobre una lnea que
va del 0 -no dolor-al 10 -mximo dolor imaginable-).
3. El impacto fsico y emocional condicionado por las interferencias sobre el estilo de vida, la
actividad fsica (marcha, movilidad, actividades cotidianas), el sueo y la actividad social.
4. La cronicidad del dolor, con la creencia de que no se aliviar, ocasiona frustracin y
desesperacin.
5. El nivel de alivio: percepcin positiva de mejora.
6. La causa del dolor, habitualmente determinada por evaluacin clnica; se realizarn
exploraciones complementarias si existen dudas diagnsticas o la decisin de tratamiento
especfico ulterior depende de la localizacin precisa de las lesiones. No se debe retrasar el
tratamiento del dolor por no disponer de sta. El alivio del dolor no enmascara en ningn caso
su diagnstico.
Estrategia teraputica
Es posible conseguir el alivio del dolor aplicando las siguientes estrategias:
1. Informar y explicar al paciente y familiares las causas, los objetivos, los efectos
secundarios de los tratamientos y su prevencin, entre otras, es en s misma una teraputica,
obligada en todos los casos. As mismo, hay que establecer una secuencia de objetivos
concretos, que sea posible alcanzar y los plazos para su consecucin (p. ej., el primer objetivo
puede ser aumentar el nmero de horas sin dolor por la noche, a alcanzar en los dos primeros
das de tratamiento, para avanzar gradualmente a aliviar el dolor en reposo, en bipedestacin y
en actividad como objetivo final).
2. Aplicacin de un tratamiento farmacolgico adecuado (analgsicos y coadyuvantes) como
base principal de la estrategia, asociado siempre a una serie de medidas generales y no
farmacolgicas. El uso de los analgsicos ha de contemplarse como una parte del enfoque
multimodal del tratamiento.
3. Desde un punto de vista clnico y teraputico, el dolor puede dividirse en dolor con buena
respuesta a los opioides, que habitualmente coincide con el dolor nociceptivo, diferencindose
a su vez la respuesta total y parcial, o dolor con escasa respuesta a los opioides (dolor
neuroptico). En ningn caso podemos olvidar la posible indicacin de tratamientos
oncolgicos especficos y tener presente la existencia de tcnicas invasivas (bloqueos
neurolgicos, perfusiones espinales) para indicaciones concretas. Una vez iniciado el
tratamiento ser necesario revisar a menudo la respuesta clnica y la tolerancia del paciente,
as como la posible aparicin de nuevos dolores.
Medidas generales
Su aplicacin tiene que ser sistemtica en el tratamiento del dolor. Consisten bsicamente en
cambios en el estilo de vida del paciente para prevenir la aparicin de dolor (p. ej., reposo en
aquellos casos de dolor con la movilizacin). Adems, es de sentido comn pensar que todo
aquello que evite la fijacin constante del enfermo en su dolor tambin contribuir a su alivio
al elevar el umbral de percepcin. A pesar de la aparente simplicidad de este argumento, a
menudo se olvida aplicar los factores que aumentan el umbral de dolor (tabla 64.7).
Tratamiento no farmacolgico
Engloba diferentes mtodos, ms o menos complejos, que ayudan al control del dolor, aunque a
veces pueden llegar a ser la base del tratamiento. Hay muchos ejemplos vlidos; as, los
dolores articulares por inmovilizacin responden mejor a los masajes y movilizaciones que a
los analgsicos. Se dispone de una serie de mtodos fsicos de tratamiento (masaje, calor, fro,
movilizacin o immovilizacin), electrostimulacin, como el TENS y otros, medidas
ortopdicas o ayudas para la movilizacin, etc.
La mayora (80%) de los casos de dolor en pacientes con cncer podrn controlarse mediante
el tratamiento farmacolgico, es decir, con la administracin oral de analgsicos solos o
suplementados con coadyuvantes si es necesario (OMS, 1986).
Los analgsicos son la piedra angular del tratamiento del dolor en estos pacientes. La OMS
public en 1986 una serie de normas para el uso efectivo de los analgsicos en el control del
dolor. En sntesis, se basan en una escalera analgsica de tres peldaos, correspondientes a
tres categoras de analgsicos (fig. 64.2) y el conocimiento de un nmero limitado de frmacos
que los mdicos y dems profesionales de la salud deben saber utilizar correctamente.
Los frmacos que identifican los peldaos de dicha escalera son la aspirina o el
paracetamol, la codena o el tramadol y la morfina (tabla 64.8), y sus principios son: a) la
va de administracin de eleccin es la va oral; b) deben administrarse de forma regular
(horario fijo); c) el dolor continuo requiere una terapia regular preventiva, y d) la dosis
siguiente debe darse antes de que termine el efecto de la anterior y, por lo tanto, antes de que el
paciente lo considere necesario.
Permitir que el dolor reaparezca antes de administrar la siguiente dosis provoca un sufrimiento
innecesario y aumenta la tolerancia al frmaco. La medicacin a demanda en estos casos es
irracional e inhumana. La seleccin del analgsico inicial depende esencialmente de la
respuesta a tratamientos previos, aunque la severidad del dolor puede orientarnos. Si no hay
respuesta al tratamiento, hay que progresar a un escaln superior de analgesia y no usar
frmacos alternativos del mismo grupo. El uso de coadyuvantes segn el tipo de dolor es
habitual en los esquemas teraputicos. Es importante tener en cuenta que el nico criterio
lgico para subir de escaln analgsico es el fracaso en el anterior y que el uso de morfina
depende exclusivamente del fallo en el segundo peldao y no de otras consideraciones como la
supervivencia o la localizacin tumoral. Respecto a los coadyuvantes, stos deben ser
mantenidos a pesar del cambio de analgsico; as, si prescribimos un antidepresivo tricclico
como adyuvante de la codena, deberemos mantenerlo en caso de cambiar a morfina. Este
esquema ha sido ampliamente validado en diferentes pases, habindose conseguido el control
del dolor en la primera semana de tratamiento entre un 70-100% de los enfermos segn las
series.
Primer escaln: analgsicos perifricos o no opioides. Los medicamentos que configuran este
grupo son el cido acetilsaliclico (AAS), salicilatos, paracetamol, metamizol y el resto de los
AINE y estn indicados en casos de dolor leve. El AAS alivia el dolor al inhibir la formacin
de prostaglandinas, por lo que tambin tiene efectos antinflamatorios y es tambin antipirtico.
La dosis usual es de 10-15 mg/kg/da y una duracin de accin de 3 a 4 horas. La dosis media
en adultos se sita entre 600-900 mg cada 4-6 horas y sus indicaciones son el dolor leve a
moderado de tejidos blandos y el dolor seo. Sus efectos adversos sobre el tracto
gastrointestinal, la funcin plaquetaria y la hipersensibilidad son ya muy conocidos. Se
recomienda administrarlo despus de las comidas.
El paracetamol es un buen medicamento alternativo y comparte las indicaciones del AAS,
aunque es mejor tolerado. La dosis habitual es de 500-1.000 mg cada 4 a 6 horas. Puede
dispensarse en tabletas, jarabe o formas solubles. En la prctica no se observan casos de
hepatotoxicidad en estos pacientes. El metamizol es menos gastrolesivo que la aspirina y otros
AINE y las dosis recomendadas son de 2 g cada 8 horas por va oral.
Los AINE tienen un potencial analgsico igual o superior al AAS y comparten con ste su
mecanismo de accin, indicaciones y sus efectos adversos. Los diferentes AINE
comercializados difieren en su perfil farmacocintico y en la duracin de su accin analgsica
y han de administrarse siempre en el tratamiento del dolor seo metastsico, asociado o no a
opioides dbiles o potentes (Pace, 1995). Estn contraindicados en pacientes con
hipersensibilidad conocida al AAS u otros AINE.
Estos medicamentos tienen un techo teraputico, no obtenindose analgesia complementaria
con dosis superiores a las recomendadas. Pueden utilizarse en combinacin con opioides
dbiles y potentes.
No es correcta la asociacin de dos no opioides diferentes, ya que compiten entre s por la
unin a protenas y clnicamente pueden disminuir la eficacia analgsica del otro,
incrementando el riesgo de efectos secundarios (Foley, 1991).
Segundo escaln: analgsicos opioides dbiles. El dolor moderado que no responde a los
analgsicos no opioides requiere progresar a un escaln superior de analgesia, por lo que se
asociar su administracin a la de un analgsico opioide dbil. Los analgsicos ms
caractersticos de este grupo son la codena, la dihidrocodena y el tramadol.
La dosis oral recomendada de codena es de 30 mg, asociada a 500 mg, de paracetamol o AAS
cada 4-6 horas. Administrada regularmente cada 4 horas, la dosis equianalgsica de morfina es
de 1/12; as, 120 mg, de codena equivalen a 10 mg, de morfina (en potencia analgsica). La
dihidrocodena es un poco ms potente que la codena (4/3). Los principales efectos adversos
de la codena son estreimiento (el ms frecuente), nuseas y vmitos. En personas mayores
puede producir, adems, somnolencia o confusin. Aunque la codena puede producir
tolerancia y dependencia fsica, esta eventualidad no plantea problemas cuando se utiliza para
tratar el dolor y menos a las dosis utilizadas habitualmente.
El tramadol es un analgsico opioide dbil, cuyo mecanismo de accin es particular, ya que
consigue su efecto analgsico no slo como agonista, sino porque tambin incrementa las
concentraciones de serotonina de la asta posterior de la mdula. Por esta razn se le ha
imputado una menor produccin de estreimiento, aunque genricamente comparte los mismos
efectos secundarios de los otros opioides. Las dosis recomendadas de tramadol son de 50-100
mg cada 8-6 horas por va oral, disponindose de preparaciones para su administracin
parenteral y rectal (Budd, 1995).
Tercer escaln: analgsicos opioides potentes. Los analgsicos opioides potentes, y en
concreto la morfina, son los analgsicos de eleccin en el dolor severo por cncer y los ms
utilizados (70%). Son fciles de administrar y, usados correctamente, proporcionan un alivio
eficaz del dolor en la mayora de los casos. Su empleo seguro y racional requiere un buen
conocimiento de su farmacologa clnica. El nivel de consumo de opioides potentes en Espaa
ha sido extraordinariamente bajo en comparacin con otros indicadores de calidad asistencial,
pero desde 1992 se ha observado un incremento progresivo de su prescripcin, atribuible a
varios factores como el cambio de legislacin, la mejor formacin de los profesionales y el
incremento de equipos especficos de cuidados paliativos en nuestro pas. En 1995 ocupaba el
20. lugar con un consumo per capita de 8,93 mg (0,43 en 1984), segn el informe del
International Narcotics Control Board de 1997. La morfina es un excelente analgsico, que
est a nuestra disposicin para ser administrada, y su uso viene condicionado por la severidad
del dolor y nunca por la brevedad del pronstico. Su empleo no presupone un control
immediato del dolor, pues hay muchos otros factores del tratamiento a tener en cuenta.
La administracin crnica de opioides en el tratamiento de los pacientes cancerosos con dolor
es un concepto desarrollado en los ltimos aos y ampliamente aceptado. Su empleo se asocia
a la aparicin de dependencia fsica y tolerancia (ms dudosa), pero, en cambio, no se ha
descrito dependencia psicolgica o adicin, siendo uno de los mitos a superar en relacin
con la morfina. La dependencia fsica se caracteriza por la aparicin de sntomas de
abstinencia cuando se interrumpe bruscamente el tratamiento y la tolerancia por una supuesta
disminucin de la eficacia durante su administracin repetida, aunque en los enfermos el
incremento de dosis coincide casi siempre con un aumento del dolor. En ningn caso van a
limitar la capacidad del mdico para utilizar eficazmente estos medicamentos, siendo slo una
cuestin de ajuste de dosis. La mayora continuar tomando morfina hasta su muerte.
Las normas bsicas para el uso de opioides potentes son las siguientes a) la va de
administracin de eleccin es la oral; b) se deben ajustar las dosis a cada enfermo, con
intervalos regulares para prevenir la reaparicin del dolor; c) no existe una dosis mxima
concreta; d) la dosis media de morfina oral es de 30 mg, aunque hay descritas dosis superiores
a 1 g; e) en pacientes ancianos y malnutridos deben utilizarse con precaucin, a dosis ms
bajas; f) valorar la funcin heptica (metabolismo heptico), pues su alteracin, aunque no
contraindica su uso, obliga a utilizarlos con cautela; g) la disfuncin renal provoca una
acumulacin de los metabolitos de la morfina, lo que obliga a disminuir la dosis.
Las vas alternativas a la administracin oral son:
1. La va rectal es la ms tradicional. Se usan supositorios (metadona) o la solucin de morfina
a las mismas dosis e intervalos que en la va oral. No se recomienda el uso de las tabletas o
cpsulas de morfina por va rectal o vaginal.
2. La va subcutnea es la va parenteral de eleccin, su administracin puede ser discontinua
o continua (perfusin subcutnea continua). Como norma general, la dosis subcutnea de
morfina es la mitad de la dosis oral que hasta entonces haba resultado satisfactoria. La
perfusin subcutnea continua con bombas de perfusin porttiles facilita la aparicin de
concentraciones plasmticas estables de los medicamentos, es perfectamente tolerada y permite
la asociacin de determinados frmacos. Si no se dispone de sistemas de perfusin continua
(en el caso de la morfina), es til colocar una palomita subcutnea de 23 G, por donde se
administrar la medicacin cada 4 horas sin necesidad de heparinizacin.
3. Las vas intramuscular e intravenosa. Su uso es excepcional, ya que no ofrecen ventajas
respecto a la subcutnea y son mucho ms dolorosas y molestas. La va intravenosa se usa en
casos de ditesis hemorrgica severa que imposibilita el uso de la va subcutnea.
4. La va espinal. Tiene indicaciones muy concretas y selectivas; su uso queda limitado a un 5-
10% de los enfermos (Hanks, Hogan, 1991). La primera indicacin es en caso de efectos
adversos intolerables de la morfina administrada por otra va sistmica, pues permite usar
dosis muy inferiores, y la segunda es la necesidad de asociar un anestsico local a la morfina
para el control del dolor.
La administracin de opioides potentes puede suspenderse si disminuye la intensidad del dolor
por cualquier causa; la dosis debe reducirse gradualmente, a ser posible en un plazo de 2 o 3
semanas, con lo que evitaremos los sntomas de abstinencia.
La morfina es el opioide potente de eleccin frente a otros frmacos del mismo grupo. La
pentazocina es un agonista-antagonista y no tiene papel alguno en el tratamiento del dolor en el
cncer avanzado y terminal; su potencia analgsica es inferior a la codena y produce muchos
efectos secundarios de tipo psicomimtico que invalidan su uso; estando contraindicada su
administracin en pacientes que toman opioides agonistas (morfina, metadona, meperidina,
fentanilo), pues exacerbara el dolor al desplazar a aqullos de los receptores. La petidina
tiene un tiempo de accin extremadamente corto y no est disponible por va oral. La metadona
tiende a acumularse (vida media de 48 o 72 horas cuando se toma de forma regular),
especialmente en personas mayores y debilitadas, por lo que es difcil ajustar la dosis y evitar
que aparezcan somnolencia, sudacin y confusin. La buprenorfina es un agonista parcial de
utilidad clnica limitada, siendo slo til en el intervalo de dosis bajas de opioides potentes; no
aporta ventajas respecto a la morfina y su administracin es sublingual por lo que puede ser til
en pacientes con disfagia. A dosis elevadas requiere la administracin de muchos comprimidos
(0,2 mg por comprimido), cuando se incrementan las dosis aparece un techo teraputico,
situado entre 3-5 mg/da, sin que cantidades superiores mejoren el nivel de analgesia. No debe
administrarse en pacientes que tomen opioides agonistas, ya que produce el mismo efecto que
el descrito anteriormente con la pentazocina.
Coadyuvantes. Los medicamentos coadyuvantes son aquellos que se usan en el tratamiento del
dolor con dos finalidades: suprimir y/o ayudar al control de ciertos tipos de dolor o mejorar
otros sntomas que suelen aparecer en los enfermos con cncer y dolor. A pesar de que su uso
es habitual, no deben prescribirse de forma rutinaria, sino que su eleccin estar determinada
por la evaluacin del tipo de dolor y situacin del paciente. En la tabla 64.8 se muestran los
coadyuvantes ms comunes. La ansiedad, depresin, insomnio, etc., pueden exacerbar el dolor,
por lo que su control es importante. El dolor neuroptico es el ejemplo clsico de uso de los
coadyuvantes, dado que los analgsicos solos no son suficientes. Es un dolor difcil de
controlar, que tiene que tratarse tempranamente, aadiendo antidepresivos tricclicos o
anticonvulsivantes en el caso que predomine el componente disestsico o lancinante del dolor,
respectivamente. En el caso de los antidepresivos triclclicos (imipramina, nortriptilina,
amitriptilina, etc.), las dosis coanalgsicas o adyuvantes son menores que las utilizadas en la
depresin y pueden obtenerse buenos resultados con dosis iniciales de 10 a 25 mg. Se
recomienda su prescripcin en dosis nica nocturna y se aumentan cada 3 o 4 das o incluso
cada semana en ancianos. Los anticonvulsivantes (carbamacepina, clonacepam, valproato,
fenitona, etc.) son ms tiles en el caso de dolor por desaferenciacin; se recomienda iniciar
el tratamiento a dosis bajas y ajustar segn la respuesta (O'Reilly, 1997).
En caso de compresin neurolgica es preciso aadir dexametasona, 4 mg dos veces al da, y
en el dolor de origen seo por metstasis, que puede llegar a ser de difcil control
especialmente al levantarse y a la movilizacin, es preciso administrar AINE adems de los
analgsicos opioides dbiles o potentes segn el caso.
Uso clnico de morfina oral en enfermos con cncer avanzado y dolor. La morfina puede
administrarse en forma de liberacin inmediata, solucin acuosa (frmula magistral) o
comprimidos, o de liberacin controlada. El ajuste de las dosis al inicio del tratamiento con
morfina es ms fcil y rpido con las formas de liberacin inmediata, utilizndose las de
liberacin controlada para el tratamiento de mantenimiento.
Los comprimidos o la solucin de morfina de liberacin inmediata hay que administrarlos
cada 4 horas pues es el intervalo que corresponde a la vida efectiva de la morfina. Los
comprimidos son de 10 o 20 mg y la solucin acuosa de sulfato o clorhidrato de morfina puede
ser ms o menos concentrada (desde 1 mg hasta 40 mg por mL). Hay algunas excepciones a la
regla de administrar cada 4 horas, como en pacientes muy ancianos (> 85 aos), enfermos
caqucticos o deshidratados, pacientes con insuficiencia renal. En estos casos las dosis deben
espaciarse 6 o ms horas. Es prctico y conveniente aconsejar al paciente que tome una dosis
doble antes de acostarse, para evitar tener que despertarse a media noche para tomar el
tratamiento. El horario habitual es una dosis normal a las 8.00, las 12.00, las 16.00 y las 20.00
horas y una dosis doble a las 24.00 horas. En los pacientes que requieren 90 mg o ms de
morfina cada 4 horas es aconsejable, por prudencia, no doblar la dosis nocturna y aconsejar
una dosis normal a las 4.00 horas.
La morfina de liberacin controlada se administra cada 12 horas y est dosificada con 10, 30,
60 y 100 mg; presenta la ventaja de que slo requiere 2 tomas al da, por lo que es muy til en
el tratamiento de mantenimiento, a la misma dosis diaria que la morfina de liberacin
inmediata. As pues, un paciente con dosis de morfina de liberacin inmediata (solucin o
comprimidos) de 10 mg/4 horas -dosis diaria 60 mg-, deber tomar 30 mg cada 12 horas de la
de liberacin controlada.
Ajuste inicial de la dosis. El mtodo ms simple es el uso de morfina de liberacin inmediata
administrada cada 4 horas y dosis extra o de rescate tan a menudo como se precisen,
equivalentes al 100% de la dosis de cada 4 horas. El enfermo debe reevaluarse a las 2 y 4
horas del inicio del tratamiento y la dosis total/da de morfina debe revisarse diariamente,
ajustando la dosis regular segn el nmero de dosis extra requeridas (Hanks et al, 1996).
Durante el ajuste de dosis es preferible usar una formulacin de morfina con efecto inicial ms
rpido y menor duracin para conseguir concentraciones plasmticas mximas tan rpido como
sea posible, por lo que es preferible el uso de morfina de liberacin inmediata. Puede hacerse
tambin con formas de morfina de liberacin controlada, aunque es ms difcil.
En aquellos pacientes que cambian desde un opioide dbil, habitualmente empezamos con 10
mg de morfina de liberacin inmediata cada 4 horas o de 30 mg cada 12 horas si es de
liberacin controlada. Se aconseja disminuir la dosis a la mitad si se ha omitido el segundo
escaln o en pacientes ancianos, muy debilitados o con broncopata crnica.
El tiempo de vida media plasmtica de la morfina es de 2-4 horas y el estado de equilibrio se
consigue entre 4-5 semividas al inicio del tratamiento y despus de cada ajuste de las dosis, es
decir, en un plazo de 24 horas. Al final de este intervalo es el momento ms adecuado para
volver a evaluar al paciente y ajustar la dosis diaria con el fin de reducir la necesidad de una
analgesia de rescate adicional. La dosis diaria puede variar amplia y frecuentemente, pero
pocos pacientes van a precisar dosis superiores a 200-300 mg/da.
Si el dolor no se controla despus de dos incrementos de dosis o precisa de muchas dosis extra
con aparicin de efectos secundarios, ser necesario revisar el tipo de dolor y la estrategia
teraputica (coadyuvantes, apoyo emocional, etc.). Es muy conveniente que el enfermo y la
familia dispongan de un sistema de acceso gil y rpido al apoyo sanitario para consultar
cualquier duda o problema respecto al tratamiento.
Mantenimiento. Una vez que conocemos la dosis total diaria de morfina requerida para el
correcto control del dolor, pasaremos a comprimidos de liberacin sostenida cada 12 horas,
manteniendo naturalmente la misma dosis diaria. Si el dolor reaparece de forma constante antes
de la siguiente dosis regular, debe aumentarse esta ltima.
Muy ocasionalmente va a ser necesaria su administracin cada 8 horas, cuando la duracin de
la analgesia no alcanza las 12 horas.
Los efectos indeseables ms frecuentes de los opioides potentes son de dos tipos: aquellos en
los que aparecer tolerancia al efecto indeseable (nuseas, vmitos y somnolencia) y suelen
desaparecer al cabo de 3-7 das y otros que sern persistentes (estreimiento, xerostoma,
sudacin). Otros efectos secundarios como las mioclonas o el delirio hay que atribuirlos a
intoxicacin por opioides. En los efectos indeseables que generan tolerancia la estrategia es su
prevencin y en los otros el tratamiento concomitante mientras el paciente precise el opioide.
Los efectos indeseables, en general, no limitan el uso de morfina. La depresin respiratoria no
ocurre en pacientes con dolor que toman morfina y se haya ajustado la dosis correctamente, ya
que el mismo dolor antagoniza los efectos depresores centrales de la morfina. El estreimiento
es el efecto indeseable ms frecuente (80%) y puede ser de muy difcil control; por lo que,
excepto en los pacientes con colostoma, prescribiremos sistemticamente un laxante
(sensidos o lactulosa) al iniciar el tratamiento con morfina, y en la mayora de las ocasiones
se precisar la asociacin de dos laxantes e instaurar adems medidas rectales espordicas
durante las siguientes semanas. Los vmitos son tambin un efecto indeseable relativamente
frecuente (50-60%), que disminuir al cabo de unos das de iniciado el tratamiento, por lo que
no suele prescribirse un antiemtico de forma sistemtica, aunque puede hacerse en pacientes
con riesgo de presentarlos. El antiemtico de eleccin ser el haloperidol a una dosis nica
nocturna de 1 a 3 mg (puede darse 2 veces al da); en ocasiones es necesario administrarlo por
va subcutnea los primeros 2 das de tratamiento si hay vmitos persistentes. La somnolencia
inicial y los otros efectos centrales (confusin, embotamiento) disminuyen tambin despus de
unos das de tratamiento, siendo necesario prevenir al paciente, informndole de que son
efectos pasajeros, puesto que, de lo contrario, pueden ser causa de abandono del tratamiento.
En caso de somnolencia invalidante se recomienda el uso de metilfenidato. A veces, en
pacientes ancianos hay que reducir la dosis para volver a incrementarla de forma ms lenta,
cada 2 o 3 das. En el caso de intoxicacin, con aparicin de delirium y/o mioclonas, se
recomienda la rotacin de opioides; siendo una tcnica compleja y que requiere el ingreso en
una unidad de cuidados paliativos con experiencia (Stoutz, 1995).
Hay un reducido nmero de enfermos que presentarn intolerancia a la morfina que puede
obligar a su retirada y sustitucin por otro opioide potente u otro mtodo teraputico en el caso
que no se controlen los efectos que provoca, como vmitos persistentes por retraso del
vaciamiento gstrico, sedacin persistente, sntomas psicticos, alteracin vestibular con
inestabilidad, nuseas y vmitos y sntomas relacionados con la liberacin de histamina
(prurito, broncoconstriccin). Estas situaciones constituyen tambin criterios de ingreso del
paciente.
Dolor difcil. Factores predictivos
En la prctica clnica el dolor difcil es aquel que no responde adecuadamente a los
tratamientos analgsicos habituales (opioides por va oral y coadyuvantes) ya sea por falta de
respuesta analgsica o por toxicidad farmacolgica asociada. Son ya conocidos algunos tipos
de dolor por cncer cuyo tratamiento es especialmente complejo (tabla 64.9) (Espaulella,
1996) y, aunque el dolor es una sensacin subjetiva, se conocen una serie de factores
pronsticos de respuesta del dolor que pueden ayudar en la eleccin del nivel de atencin que
va a precisar, y son: a) dolor neuroptico o mixto; b) dolor incidental; c) estrs emocional
asociado; d) tolerancia a opioides, y e) historia de consumo de drogas o alcohol (Bruera,
1995).
En casos concretos de dolor nociceptivo visceral (carcinoma de pncreas, tenesmo rectal y
vesical severo) y en el dolor por infiltracin de la pelvis mal controlados por los mtodos
descritos hasta ahora, puede ser necesario plantear tcnicas invasivas como, por ejemplo, la
radioterapia, las tcnicas anestsicas (bloqueos neurolgicos o administracin intraspinal de
frmacos) y/o neuroquirrgicas. En cualquier caso, hay que individualizar siempre las posibles
indicaciones de las tcnicas invasivas y disponer de un equipo de referencia para su
valoracin.

Sntomas gastrointestinales
Nuseas y vmitos
Las nuseas y los vmitos son frecuentes en el cncer avanzado y terminal (el 40 y el 30%,
respectivamente) y pueden ser debidos a varias causas, cuyo anlisis es esencial para una
correcta seleccin de los antiemticos, ya que es habitual que no se discrimine en este sentido,
prescribiendo rutinariamente siempre el mismo frmaco.
Etiologa. Las nuseas y los vmitos pueden tener su origen en diversos factores que, adems,
pueden asociarse. Una correcta valoracin del paciente nos conducir a identificar la causa
principal, que suele ser el uso de opioides, la obstruccin intestinal parcial y el estreimiento.
Otras causas a tener en cuenta son la hipercalcemia en casos de metstasis seas masivas y la
hipertensin endocraneana si concurren metstasis cerebrales. Naturalmente no deben
olvidarse los casos de gastritis habitualmente yatrgenas (AINE sobre todo).
Otro aspecto crucial es la fisiopatologa del vmito en funcin de las causas y vas implicadas
en su induccin: a) estimulacin vagal por distensin gstrica, obstruccin intestinal,
afectacin de la cpsula heptica, irritacin de la mucosa gastrointestinal (frmacos,
radioterapia), enfermedad mediastnica; b) estimulacin directa del centro del vmito por
hipertensin intracraneana, radioterapia de cabeza y cuello o metstasis cerebrales; c)
estimulacin de la zona gatillo quimiorreceptora (suelo del IV ventrculo) por frmacos
(opioides), alteraciones metablicas (hipercalcemia, uremia); d) estimulacin del odo medio
por infecciones, movimiento, frmacos ototxicos o tumor local, y e) estimulacin del SNC por
ansiedad o miedo.
Evaluacin. Los elementos a tener en cuenta son bsicamente el tipo histolgico de cncer y el
nivel de diseminacin (tumores que se asocian a hipercalcemia, afectacin intrabdominal),
tratamientos previos (antecedentes de laparotoma o radioterapia) y tratamiento farmacolgico
actual (AINE, opioides, etc.). Vmitos de gran volumen sugieren la presencia de una estasis
gstrica y se acompaan de otros sntomas como reflujo esofgico, plenitud epigstrica o hipo.
Las causas son reduccin de la movilidad gstrica por frmacos u obstruccin parcial
intrnseca o extrnseca (tumor gstrico, hepatomegalia, ascitis). En aquellos casos de sospecha
o en los que no sean explicables clnicamente, puede estar indicado determinar el nivel de
calcio, la urea y los electrlitos.
Estrategia teraputica. Las medidas generales se centran bsicamente en adecuar la dieta
(blanda, fraccionada, predominio de lquidos, perfusiones, etc.). Hay que corregir las causas
reversibles, como hipercalcemia, gastritis, frmacos irritantes de la mucosa gstrica e instaurar
tratamiento farmacolgico con antiemticos que se elegirn segn la causa principal del
vmito en cada caso, en funcin de que se pretenda actuar sobre la zona gatillo, el centro del
vmito o a nivel perifrico. As, para la zona gatillo quimiorreceptora (con alta concentracin
de receptores dopaminrgicos), el antiemtico de eleccin es el haloperidol. Sobre el centro
del vmito (con receptores histamnicos), los antihistamnicos, como el dimenhidratato, son de
eleccin y, de segunda lnea, los anticolinrgicos tipo escopolamina o hioscina, aunque tienen
importantes efectos adversos. Para los receptores dopaminrgicos perifricos en el estmago y
el intestino delgado, la metoclopramida y la domperidona son los frmacos indicados
(Twycross, 1995). En la prctica, los principales antiemticos recomendados son:
dimenhidrinato (oral o rectal, 50 mg cada 4-6 horas), haloperidol (por va oral o subcutnea,
1,5-3 mg noche, hasta 15 mg/da), metoclopramida (por va oral o subcutnea, 10-20 mg cada
6-8 horas), domperidona (por va oral,10-20 mg cada 6-8 horas o rectal 30-60 mg cada 8 h) y
escopolamina (por va subcutnea o sublingual, 0,30-1,2 mg/da, en perfusin subcutnea o
repartido cada 8 h). En el caso de nuseas o vmitos de difcil control, han demostrado su
utilidad los antagonistas de la serotonina como el ondansetrn, que puede administrarse por va
oral, subcutnea o intravenosa (Currow, 1997).
A veces es necesario administrar la primera dosis del antiemtico por va parenteral
(subcutnea) para romper el crculo vicioso, prolongando su administracin 24-48 horas ms si
el vmito ocurre justo despus de tomar la medicacin o hay vmitos frecuentes durante el da.
En algunos pacientes (5-30%) ser necesario administrar dos antiemticos si coexisten varias
causas de vmitos (p. ej., metoclopramida y haloperidol). Para la perfusin subcutnea se
dispone de haloperidol, metoclopramida y escopolamina, siendo necesario revisar su
tolerancia y estabilidad si se mezclan con otros frmacos. Las indicaciones de sondaje
nasogtrico en los vmitos son muy concretas y se reducen a los casos de obstruccin gstrica
total, de atona gstrica muy severa y obstruccin intestinal alta que no responden a otras
medidas.
En los enfermos que presentan suboclusiones u oclusiones intestinales bajas, una vez
descartado el fecaloma como causa tratable, la asociacin de una ingesta muy fraccionada de
lquidos (agua azucarada, infusiones) con antiemticos (antihistamnicos o haloperidol),
espasmolticos (escopolamina sublingual o subcutnea) y analgsicos (morfina rectal o por va
subcutnea mediante inyectable o bomba de perfusin porttil -Syringe Driver-) permite con
frecuencia un control de sntomas correcto con medidas sencillas (sin sonda nasogstrica ni
sueroterapia) practicables en el domicilio, siempre y cuando se disponga adems de un buen
apoyo familiar y sanitario, y se haya proporcionado una adecuada informacin al enfermo y a
su familia. Recientemente, se ha propuesto la utilizacin de octetrida (subcutnea) en el
tratamiento de la oclusin intestinal, ya que permite reducir efectivamente las secreciones en
todo el tracto digestivo, evitando de ese modo el volumen suficiente de contenido
gastrointestinal que facilita el vmito (Riley, 1994).
Estreimiento
El estreimiento es un sntoma frecuente y muy molesto en enfermos con cncer avanzado, que
est presente aproximadamente en el 60% de los pacientes y hasta en el 80% si toman morfina
(excepto en caso de colostoma), por lo que su prevencin y tratamiento profilctico son
esenciales en muchos casos. Las complicaciones que pueden aparecer son impactacin fecal
(rectal o ms alta) con secrecin rectal por rebosamiento y retencin urinaria secundaria,
exacerbacin de la anorexia, nuseas y vmitos y en casos extremos cuadros clnicos
seudoclusivos. En pacientes mayores o muy deteriorados puede aparecer inquietud o estado
confusional. Llega un momento en la evolucin de la enfermedad en que el estreimiento deja
de ser un problema, cuando el enfermo presenta ya un estado general extremadamente
deteriorado.
Las causas del estreimiento, como la mayora de sntomas, son multifactoriales, y los posibles
orgenes son, adems de los opioides, la disminucim de la ingesta hdrica, la debilidad, el
encamamiento, la posible patologa intrabdominal, etc. Es necesaria siempre una valoracin
del hbito intestinal habitual y de los ltimos das, adems de una exploracin abdominal
completa, que incluir el tacto rectal si lleva ms de 3 das sin deposiciones para descartar la
impactacin rectal.
Estrategia teraputica. Comprende la aplicacin de medidas generales, como movilizar al
paciente si es posible, dar respuesta immediata al estmulo de defecacin (vter cercano),
asegurar una postura adecuada (adaptacin al vter, evitar cuas, etc.), adaptar la dieta (difcil
de modificar en estadios muy avanzados) aumentando la ingesta de slidos y lquidos (agua,
zumos), aadiendo fibras siempre que sea posible (algo que es infrecuente y estn
contraindicadas si hay suboclusin), revisar el tratamiento farmacolgico de base, usar
laxantes de forma sistemtica y aplicar medidas rectales si es preciso.
En cuanto al uso de laxantes no hay un nico laxante o combinacin de stos que se prefiera a
los dems por varias razones que van desde su efecto individual en cada paciente a su forma de
administracin y sabor (hay algunos laxantes en jarabe que provocan nuseas a los pacientes).
Normalmente se inicia el tratamiento con un laxante estimulante (aumenta el peristaltismo),
habitualmente sensidos (12-72 mg/da) y/o lactulosa (20-90 mL/da), que pueden asociarse
segn la respuesta observada, como ocurre con frecuencia en aquellos enfermos que siguen
tratamiento con opioides. Si no hay respuesta se debe aadir un agente humidificador de
superficie para potenciar los anteriores, por ejemplo, el docusato (100-400 mg/da) o
lubricantes como la parafina lquida (15-45 mg/da). Ocasionalmente, pueden ser tiles la
administracin de procinticos para aumentar el trnsito, recomendndose especialmente la
cisaprida. Pueden aadirse medidas rectales como supositorios (glicerina, bisacdilo), enemas
y microenemas o movilizacin manual, que se realizar inicialmente si la ampolla rectal est
llena o mientras se espera el efecto de los laxantes orales (1 a 4 das) y siempre que sea
necesario segn el efecto de aqullos: casi el 40% de los enfermos continuarn necesitando
medidas rectales.
Una situacin especial es la impactacin fecal, por lo comn en el recto o sigma, aunque a
veces es ms alta, pudiendo ocasionar obstruccin parcial y, en su caso, un sndrome rectal con
secrecin por rebosamiento y, en ocasiones, retencin vesical. Si el impacto es alto se
requerir la adminstracin de uno o varios enemas de limpieza y si es rectal ser necesario
diferenciar en primer lugar si es duro o blando, para administrar supositorios de bisacodilo
diariamente hasta que responda (es necesario que est en contacto con la mucosa rectal para su
absorcin) en el primer caso, o un enema de aceite (100-120 mL) por la noche, en el segundo.
Hay que valorar la posible sedacin o analgesia previa del paciente, aplicar compresas
calientes para favorecer la dilatacin anal, lubricar mediante un lubricante anestsico,
movilizar el bolo impacto, fraccionndolo y extrayndolo y, a continuacin, proseguir con
enemas fosfatados hasta su total eliminacin.
En cualquier caso es muy importante la prevencin de la impactacin fecal, ya que su
resolucin implica un sobreesfuerzo muy importante y a menudo muy doloroso para estos
enfermos ya muy debilitados (Sikes, 1996).
Cuidados de la boca
Los problemas de la cavidad oral son frecuentes en los enfermos terminales y sin duda
contribuyen de forma importante a aumentar su malestar, aislamiento y angustia. En un estudio
multicntrico de enfermera sobre 175 enfermos terminales, se detectaron problemas en la
cavidad bucal en el 75%, destacando boca seca en el 68%, adems de estomatitis, boca sucia y
halitosis, candidiasis oral, alteraciones del gusto, etc. (Sociedad Catalano-Balear de Cuidados
Paliativos, 1992).
En cuanto a las causas de boca seca cabe destacar el uso de frmacos anticolinrgicos
(fenotiacinas, triccliclos, antihistamnicos) y la morfina, la deshidratacin, la candidiasis oral,
los tumores de la cavidad oral y la radioterapia local.
Los objetivos son el control para prevenir el dolor de boca, mantener la mucosa y los labios
hmedos, limpios, suaves e intactos, previniendo las infecciones y promocionando el bienestar,
eliminar la placa bacteriana y los restos alimentarios para evitar la halitosis y perjudicar la
mucosa y, por ltimo, soslayar preocupaciones y molestias innecesarias y el aislamiento social.
Medidas recomendadas. Para la limpieza utilizaremos un cepillo infantil suave tanto para los
dientes como para la lengua; es el utensilio ms eficaz incluso en enfermos inconscientes. Una
torunda o el dedo ndice protegido con el guante o gasa son menos efectivos para eliminar la
placa, pero pueden ser ms cmodos y de ayuda para la humidificacin y ante signos de
sangrado. Para la higiene de despus de las comidas, se efectan cepillado y enjuague
normales.
Para la humidificacin son tiles masticar chicle sin azcar o pia y/o beber pequeos sorbos
de agua, zumos de fruta con cubitos de hielo, manzanilla con limn (anestsico local y
estimulante de saliva, respectivamente) y/o salivas artificiales a base de metilcelulosa, esencia
de limn y agua (fcilmente preparables por cualquier farmacutico). Cabe utilizarlos con
frecuencia cada 2-4 horas. Una solucin basada en vaselina lquida, limn, manzanilla y hielo
es til y eficaz en estadios preagnicos o agnicos. No es recomendable el uso de vaselina sola
ya que contribuye a un aumento de la sequedad y suele ser desagradable por su viscosidad
(Cooke, 1996).
Para eliminar el sarro se utiliza perxido de hidrgeno diluido (excepto en estomatitis),
perborato sdico que no debe tragarse, solucin de bicarbonato sdico, muy efectiva pero de
gusto desagradable (no puede ser utilizado en tratamientos antifngicos), o un pequeo
fragmento de vitamina C. Como antisptico que inhibe la formacin de la placa bacteriana
puede usarse clorhexidina al 0,2% o yodo en solucin acuosa, diluido en pequeas cantidades
cada 12 horas (aunque suele ser desagradable). Ante la presencia de lceras dolorosas hay que
administrar anestsicos locales antes de cada comida, como lidocana viscosa o topicana en
vaporizador. Se debe diagnosticar y detectar precozmente la candidiasis oral, con solucin de
nistatina cada 4 horas y, algunas veces, ketoconazol o fluconazol por va oral. Hay que recordar
que, aunque los sntomas desaparecen a los 7 das, es necesario continuar el tratamiento
durante 14 das. Deben instaurarse cuidados especiales de la prtesis dental que favorece las
infecciones. En caso de candidiasis hay que sumergirla cada noche en solucin de hipoclorito
al 1% si no hay metal o en solucin de nistatina.
Como conclusin, la comunicacin, el bienestar y la satisfaccin de comer dependen en parte
de una buena higiene bucal; por tanto, sta es fundamental para el enfermo terminal. Enfermeras
y mdicos deben educar al paciente y familiares instruyndoles respecto a los diferentes
mtodos y utensilios, respetando sus preferencias y estimulando sus iniciativas en este sentido.

Sntomas respiratorios
Disnea
La disnea se presenta en un 30-40% de todos los cnceres avanzados y terminales y en un 65-
70% de los broncognicos, en los que es el sntoma principal en la fase de enfermedad
avanzada. Puede aparecer en los ltimos das o semanas de la evolucin de diferentes
enfermedades en el contexto de un fracaso multirgano, comportndose entonces como factor
de mal pronstico a muy corto plazo.
Etiologa y valoracin. En la tabla 64.10 se resumen las causas ms frecuentes de disnea en el
paciente oncolgico.
Hay que destacar que la disnea ser de difcil control en casos de infiltracin masiva del
parenquima pulmonar, linfangitis pulmonar y derrames pleurales que no respondan a
toracocentesis o pleurodesis. En la valoracin de estos pacientes es bsico las etiologas de la
disnea que, en funcin del pronstico immediato, sean susceptibles de tratamiento causal como
en el caso de anemia, infeccin, insuficiencia cardaca u obstruccin bronquial reversible. En
este sentido es imprescindible una exploracin clnica exhaustiva en busca de signos clnicos
de hipoxemia, anemia, debilidad, ansiedad, insuficiencia cardaca, etc. Asimismo, es necesario
tener acceso a una serie de exploraciones complementarias bsicas, como radiologa de trax,
determinacin de hemoglobina, electrocardiograma y, si es posible, oximetra transcutnea.
Estrategia teraputica:
1. Modificar el proceso patolgico de base, con quimioterapia, hormonoterapia, radioterapia,
toracocentesis, pleurodesis, antibiticos, transfusin, etc.
2. El tratamiento sintomtico comprende: a) medidas no farmacolgicas o generales:
compaa tranquilizadora, aire fresco sobre la cara, ejercicios respiratorios, tcnicas de
relajacin, posicin confortable, adaptacin del estilo de vida (actividades vida diaria,
barreras arquitectnicas, etc.), y b) medidas farmacolgicas: el sulfato o clorhidrato de
morfina oral (5-15 mg cada 4 horas) es el tratamiento farmacolgico bsico de la disnea en el
paciente terminal y no altera los parmetros gasomtricos ni la funcin pulmonar. En
ausencia de dolor, las dosis superiores a 15 mg cada 4 horas no aportan beneficios adicionales.
En pacientes que ya tomaban previamente morfina para tratamiento del dolor, se aconseja
aumentar la dosis hasta el 50% para el control de la disnea. Se ha propuesto el uso de morfina
o fentanilo inhalado en el control de la disnea con buenos resultados iniciales. En cambio, los
anestsicos locales inhalados no han demostrado su eficacia. El uso de benzodiacepinas a
dosis bajas (alprazolam, diacepam) ayuda a controlar la ansiedad asociada a la disnea. La
prometacina se ha descrito como til asociada a la morfina como tratamiento adyuvante, tiene
efecto ansioltico y sedante y algunos autores sugieren que puede actuar directamente sobre el
nivel de percepcin de la disnea. Corticoides, como la dexametasona (2 mg/da a 4 mg/6-8
horas) o prednisona (10-40 mg/da), mejoran la sensacin de disnea que se asocia a la
obstruccin de la va area, linfangitis carcinomatosa, SCVCS (sndrome de compresin de
vena cava superior) y bronquitis crnica.
La oxigenoterapia requiere la objetivacin previa de hipoxemia severa. En estas situaciones
no es imprescindible comprobar su eficacia en la mejora del sntoma (Porta, 1997).
3. En la crisis de disnea hay que proporcionar una compaa tranquilizadora, efectuar tcnicas
de relajacin y ejercicios para el control de las respiraciones y administrar diacepam o
alprazolam oral o sublingual.
4. En la hemoptosis masiva se requiere compaa permanente y administrar diacepam
intravenoso o rectal hasta la sedacin (5-20 mg). Otros frmacos alternativos son el midazolam
(15-45 mg) subcutneo y la escopolamina (0,5-1,5 mg) subcutnea si se asocia a estertores
agnicos.
Tos
La tos persistente en un enfermo terminal ocasiona un gran malestar y dolor adicional.
Estrategia teraputica. En la tos productiva en pacientes muy deteriorados hay que
administrar antitusgenos: codena (30-60 mg cada 4 horas) o morfina (5-20 mg cada 4 horas),
escopolamina (0,3-0,6 mg cada 4-8 horas por va subcutnea). Hay que explicar a la familia el
significado de los estertores agnicos. No est indicada la aspiracin que slo aumentar el
malestar en estos pacientes.
En la tos seca se utilizarn antitusgenos: codena o morfina, en las dosis descritas, anestsicos
locales nebulizados (bupivacana al 0,25%, 25 mg/10 mL), siendo la dosis mxima de 30
mL/da, en partculas de 2-10 A de tamao. Dado que produce anestesia transitoria de la
cavidad oral, no debe coincidir con la ingesta.
La asociacin de morfina y dextrometorfano por va oral (30 mg cada 6 horas) se ha
demostrado eficaz cuando el primero no es suficiente por s solo al obtenerse un efecto
sinrgico, ya que actan sobre diferentes tipos de receptores. Todos los opioides presentan una
accin antitusgena, excepto la meperidina (Porta, 1997).

Sntomas sistmicos: debilidad, anorexia y problemas nutricionales
En el cncer avanzado y terminal aparecen varios sntomas generales o sistmicos relacionados
entre s, muy frecuentes y de difcil control y gran impacto, como son la debilidad, la prdida
de apetito o anorexia, la caquexia y la prdida de peso. Los problemas nutricionales ms
comunes asociados a la enfermedad terminal se deben a la anorexia, que aumenta conforme
evoluciona la enfermedad, acompandose de prdida de peso. Tiene que diferenciarse de la
caquexia neoplsica, que cursa con una prdida de peso excesiva en relacin con la ingesta, ya
que adems intervienen trastornos metablicos del organismo. La debilidad, como sntoma ms
frecuente del enfermo terminal y presente en casi todos ellos, puede deberse a diferentes
causas, aunque en la mayora de casos aparece junto a anorexia y caquexia, observndose
atrofia muscular y, por tanto, debilidad secundaria.
Debilidad
Un nmero importante de problemas pueden confundirse con debilidad: apata y depresin,
disnea, mialgias, prdida de fuerza en las extremidades inferiores, hipotensin ortosttica, etc.
En el tratamiento de la debilidad, el objetivo es a menudo el alivio o la adaptacin del paciente
a aqulla. Sin embargo, es necesario descartar las causas reversibles o susceptibles de mejora
importante, como las yatrgenas por frmacos, hipercalcemia, enfermedades asociadas,
sndromes paraneoplsicos (Eaton-Lambert) y algunos casos de malnutricin. En estos casos es
til la realizacin de hemogramas y pruebas bioqumicas bsicas (glucemia, urea, calcemia y
electrlitos). La anemia no suele causar problemas en esta fase de la enfermedad si se instaura
gradualmente, ya que se desarrolla tolerancia y la transfusin no aporta beneficios, o a lo sumo,
stos son muy transitorios. La estrategia teraputica suele consistir en facilitar la adaptacin
del estilo de vida del paciente a la anemia, aceptando, en la medida de lo posible, sus
limitaciones y potenciando todas las cosas que an pueda hacer, aunque sea de manera
diferente a la habitual (adaptacin de los cubiertos, andadores, etc.). La debilidad es una causa
importante de malestar en personas previamente independientes, en las que ser necesario
mantener su autoestima y dignidad. No han de olvidarse las movilizaciones en el enfermo dbil
encamado para evitar contracturas, lceras y facilitar el vaciado vesical y rectal.
Anorexia y alimentacin
Los enfermos y/o familiares refieren habitualmente problemas relacionados con la nutricin, en
especial en cuanto a la de prdida de peso y la anorexia. A menudo son los familiares los que
hacen ms hincapi o estn ms preocupados al respecto, con un alto nivel de impacto
emocional e identificando este sntoma como el culpable del deterioro y la debilidad del
enfermo. En primer lugar, segn nuestra opinin, la nutricin y la hidratacin no son objetivos
en s mismos en la atencin de enfermos terminales de cncer y otras patologas, sobre todo
cuando la desnutricin est relacionada con la progresin de una enfermedad sistmica no
susceptible de respuesta al tratamiento especfico. Por otra parte, no hay que olvidar el
principio del bienestar como objetivo. La causa ms habitual de anorexia es la prdida de
inters por la comida, siendo necesario excluir otras causas reversibles (tabla 64.11).
La estrategia teraputica en lo que se refiere a la alimentacin de pacientes dbiles, con
anorexia y sensacin de replecin gstrica precoz, se basa en los siguientes principios e
indicaciones: a) el apoyo nutricional agresivo no mejora la supervivencia y no est demostrado
que tenga beneficios sintomticos; b) deben comentarse, siempre delicadamente, con el
enfermo y sus familiares los aspectos especficos referidos a la alimentacin, y c) son
fundamentales la educacin de la familia y la adecuacin a los gustos individuales previos del
enfermo.
Normas generales. Debe indicarse una dieta fraccionada (6 o 7 tomas al da), con buena
presentacin y adecuacin del tamao del plato a la cantidad de comida, aspectos importantes y
frecuentemente olvidados, para mejorar la tolerancia. Se deben flexibilizar mucho los
horarios segn el deseo del enfermo. Las dietas semiblandas o blandas suelen ser mejor
toleradas. La cantidad de cada ingesta debe adaptarse al enfermo, sin presionar para una
ingesta mayor, que induce ms sensacin de fracaso (explicando al enfermo: dado que ahora
est encamado muchas horas, no es preciso que tome alimentos, y a los familiares: est dbil
porque la enfermedad avanza, no por falta de alimentacin).
Hay que mejorar el gusto de las comidas segn el deseo del enfermo y es aconsejable aadir
algunas salsas. Las nutriciones hipercalricas o hiperproteicas slo tendrn sentido si el
pronstico del enfermo es superior a 3-4 meses. La fuente proteica deben ser huevos, leche y
derivados, pescado y pollo, siendo frecuente la aversin a las carnes rojas. No hay que insistir
en dietas ricas en fibras para la prevencin y tratamiento del estreimiento, porque debe
tomarse en cantidades importantes y puesto que se dispone de tratamientos especficos ms
eficaces. La adicin de complejos vitamnicos o hierro oral es de muy dudosa eficacia en
enfermos terminales, excepto en situaciones muy concretas.
El uso de frmacos estimulantes del apetito puede ser eficaz. Los corticoides orales, a dosis
moderadas (prednisolona, 15-30 mg/da, o dexametasona 2-4 mg/da), mejoran la anorexia en
el 40% de los casos, pero no el estado nutricional; aunque pueden contribuir al control de otros
sntomas y del estado de nimo. Sus efectos son transitorios, aconsejndose una prueba
teraputica de 10 das y evaluacin posterior de la respuesta. Los corticoides deben retirarse
cuando se observe que reaparece o aumenta el sntoma.
El acetato de megestrol (480 mg/da) da lugar a aumento de peso y mejora de la anorexia en
pacientes con cncer avanzado. El efecto teraputico no es inmediato y puede persistir varios
meses, aconsejndose su uso en enfermos con un pronstico de vida superior al mes.
En la situacin de enfermedad terminal, el uso de sonda nasogstrica u otras formas
intervencionistas debe quedar restringido a la presencia de problemas obstructivos altos
(orofaringe, esfago) que originan disfagia u odinofagia importantes, fstulas o disfunciones
epiglticas y/o cuando la obstruccin sea el elemento fundamental para explicar la
desnutricin, la debilidad y la anorexia. En todos los casos debe valorarse bien la situacin
concreta con el paciente y sus familiares. Cuando la debilidad y la anorexia se deben a un
sndrome sistmico de progresin de enfermedad, la sonda no resolver ninguno de estos
problemas.
Como ya se ha sealado la hidratacin no es un objetivo en s mismo en la atencin de
enfermos terminales. Segn nuestra experiencia, el uso fraccionado de lquidos (agua,
infusiones, etc.), unidos a unos cuidados de la boca frecuentes, son muy eficaces. La sensacin
de sed asociada a la sequedad de boca responde mejor a este tipo de cuidados que a la
hidratacin oral o parenteral forzada. El uso de sueroterapia se reduce a un 5-10% de enfermos
en el hospital cuando se aplican estos principios y en el domicilio su uso es anecdtico. En
situaciones de sed intensa que no responde a las medidas anteriores y en el caso de que la
deshidratacin favorezca la aparicin de otros sntomas distresantes deber plantearse la
hidratacin por va subcutnea.
En la situacin de agona, la dieta debe limitarse a pequeas ingestas de lquidos y a cuidados
de la boca. La hidratacin o la nutricin parenterales no mejoran el estado de los enfermos
agnicos, y la mayor parte de la medicacin puede administrarse por va sublingual, subcutnea
o rectal.

Los ltimos das: atencin de la agona
Esta etapa final de la enfermedad terminal se caracteriza por un deterioro muy importante del
estado general indicador de una muerte inminente (horas, pocos das), que a menudo se
acompaa de disminucin del nivel de conciencia y de las funciones superiores intelectivas,
siendo una caracterstica fundamental de esta situacin el gran impacto emocional que
provoca sobre la familia y el equipo teraputico, que puede ocasionar crisis de claudicacin
emocional de la familia, siendo bsica su prevencin y, en caso de que aparezca, disponer de
los recursos adecuados para resolverla. En estos momentos reaparecen los interrogantes y
miedos de la familia: cmo ser su muerte?, tendr convulsiones?, vomitar?, se ahogar?,
cmo reconocer que ha muerto?, qu tengo que hacer entonces? No se debe olvidar que a
menudo es la primera vez que la familia se enfrenta a esta situacin, por lo que necesariamente
siempre habr que individualizar cada situacin. La evolucin de esta etapa suele ser
progresiva, pero con frecuentes cambios rpidos de situacin o crisis debidas a infecciones,
hemorragias, aparicin de nuevos sntomas o aumento de los preexistentes, fallo orgnico
multisistmico, etc. Durante esta etapa pueden existir total o parcialmente los sntomas previos
o bien aparecer otros nuevos, entre los que destacaremos el ya mencionado deterioro de la
conciencia que puede llegar al coma, desorientacin, confusin y, a veces, agitacin
psicomotriz, trastornos respiratorios con respiracin irregular y aparicin de respiracin
estertorosa por acumulacin de secreciones, fiebre (dada la elevada frecuencia de infecciones
como causa de muerte en los pacientes con cncer), dificultad extrema o incapacidad para la
ingesta, ansiedad, depresin, miedo (explcito o no) y retencin urinaria (sobre todo si toma
psicotropos) que puede ser causa de agitacin. En estos momentos es especialmente importante
redefinir de forma muy clara los objetivos teraputicos, que estarn obviamente dirigidos an
ms a proporcionar un estado de comodidad ptimo al paciente y a su familia mediante la
aplicacin meticulosa de los instrumentos teraputicos ya mencionados, una serie de
instrucciones concretas y prcticas a la familia, la revisin frecuente de la situacin
aumentando las visitas y/o el tiempo de stas, la prevencin y tratamiento de las posibles crisis
que puedan aparecer y una atencin especfica a la familia para favorecer su adaptacin a la
situacin (tratamiento anticipado del duelo).
A continuacin intentaremos sistematizar brevemente las diferentes actuaciones a realizar:
1. Se debe establecer una serie de atenciones o cuidados generales, que incluirn
instrucciones sobre cmo atender al paciente encamado, haciendo hincapi en los cambios
posturales, cmo cambiar la ropa de la cama, cuidados de la boca y de la piel, proteccionesde
lceras, etc. Una posicin habitualmente cmoda para el enfermo es en decbito lateral con las
piernas flexionadas, ya que disminuye la respiracin estertorosa y facilita los cuidados de la
piel y la aplicacin en su caso de medicacin por va rectal. Tambin es recomendable respetar
la posicin que el enfermo adoptaba instintivamente para dormir, por serle la ms cmoda, si
no hay impedimento para ello (fracturas, derrame pleural). Debe atenderse los cuidados de la
incontinencia vesical, teniendo en cuenta que, en enfermos dbiles pero conscientes, puede
provocar angustia por su significado, tolerando a veces mejor el sondaje vesical. No es
necesario un tratamiento especfico de la fiebre si no crea problemas.
Hay que reforzar la idea de que la falta de ingesta es una consecuencia de la situacin y no su
causa, as como que con unos cuidados de boca adecuados no suele haber sensacin de sed y
que la aplicacin de medidas ms agresivas (sonda nasogstrica, sueros) no mejorara la
situacin.
2. Deben darse instrucciones concretas (frmacos a administrar, consulta telefnica, etc.) por
si el paciente entra en coma, tiene vmitos o hemorragia, etc. La aparicin de estos problemas
puede provocar fcilmente una crisis de claudicacin emocional de la familia que acabar con
el enfermo agnico en un servicio de urgencias.
3. Hay que adecuar el tratamiento farmacolgico, prescindiendo de los frmacos que no
tengan una utilidad inmediata (antinflamatorios, corticoides, etc.) y la va de administracin,
que seguir siendo oral mientras sea posible (la ingesta oral puede realizarse en el 85-90% de
los enfermos durante los ltimos 2 das), disponiendo de vas alternativas de fcil uso como la
subcutnea (morfina, haloperidol, midazolam, escopolamina) o rectal (morfina, diacepam,
clorpromacina). Conviene no prescindir del uso de opioides potentes aunque el paciente est
en coma (tabla 64.12).
4. Para el tratamiento de la respiracin estertorosa resultan de gran eficacia el cambio de
posicin y el uso de escopolamina (hioscina) por va subcutnea, y se debe evitar la aspiracin
intratraqueal, pues resulta excesivamente traumtica. En caso de aparecer agitacin o agravarse
un estado confusional se debe descartar siempre la retencin urinaria, disminuir los estmulos
externos (luz, ruidos) o nociceptivos (perfusin de sueros, immovilizacin o fijacin de las
extremidades) e instaurar tratamiento farmacolgico (midazolam, diacepam, haloperidol,
clorpromacina). Es importante recordar que, en esta situacin, la vivencia de los problemas es
a menudo catastrfica y que el margen de maniobra (supervivencia) es mnimo, por lo que es
bsica su prevencin.
El enfermo, aunque obnubilado, somnoliento o desorientado, tambin tiene percepciones, por
lo que hemos de hablar con l y preguntarle sobre su bienestar o problemas (descansa bien?,
tiene alguna duda?, qu cosas le preocupan?) y cuidar mucho la comunicacin no verbal
(tacto), dando instrucciones a la familia en este sentido.
Asimismo, hay que tener en cuenta e interesarse por las necesidades espirituales del enfermo y
su familia, si es posible, facilitarlas (contactar con el sacerdote, etc.).
No siempre es posible estar presente en el momento de la muerte, por lo que se deben dar
consejos prcticos sobre cmo reconocer que ha muerto, cmo contactar con la funeraria,
traslados y costes, etc. Es conveniente que estos trmites queden claros y no posponerlos para
el doloroso momento de la muerte. Es aconsejable volver al domicilio al cabo de unos das
para saludar y contactar con la familia y coordinar la atencin del duelo familiar.

Apoyo emocional. Informacin y comunicacin
Junto al control de sntomas y la resolucin de problemas concretos, el apoyo emocional y la
comunicacin son los instrumentos bsicos de la teraputica.
Podemos considerar que el trmino informacin hace referencia a uno o varios actos, en el
que, con carcter unidireccional, se expresan datos referentes a la enfermedad. El trmino
comunicacin incluye ms elementos, como ser un proceso dinmico y cambiante, con
avances y retrocesos, multidireccionalidad, adaptacin, significado y matices, mecanismos
verbales y no verbales, etc. El mtodo fundamental consiste ms en la creacin de un clima
relacional y de comunicacin que en la aplicacin de tcnicas complejas.
Los frecuentes errores en la informacin y la comunicacin pueden asociarse a:
1. Mtodos inadecuados: defectos de aplicacin de medidas verbales (mentira, silencio,
tecnicismo, huidas) y no verbales (distancia, prisa, huida).
2. Actitudes: paternalismo (no se lo diremos), el olvido del sujeto activo enfermo como
interlocutor ms capacitado que escoge ritmo, tiempo, espacio y forma de la comunicacin.
3. Falta de formacin que da lugar a la concepcin de la informacin y comunicacin como un
acto nico, unidireccional y ritual (ya veremos lo que le decimos o ya se lo dijimos) y
muchas veces identificado con brutalidad y falta de esperanza (si se lo decimos no tendr
esperanza).
4. Falta de apoyo personal y de trabajo en equipo.
No disponer de informacin sobre la informacin previa del enfermo no debe ser una excusa
para no avanzar: la anamnesis de la informacin y de su significado e impacto nos dan casi
siempre la respuesta, a travs del enfermo o sus familiares, que nos permite situar este aspecto.
Estos frecuentes errores tienen sus races ms profundas en nuestra propia incapacidad relativa
o absoluta de aceptar la muerte de los enfermos y, tal vez, nuestra propia muerte, unida a la
falta de formacin en aspectos bsicos de la comunicacin.
Los enfermos saben. En general, podemos afirmar que los pacientes perciben que se
encuentran en una situacin grave o irreversible, tomando datos de su propio estado (deterioro
progresivo) u otros distintos de su realidad (otros enfermos, tratamientos similares). Es cierto
que la adaptacin emocional a esta situacin es variable y existen circunstancias de
negociacin, pero es incuestionable que, actualmente, muchos enfermos disponen de datos
suficientes, implcitos o explcitos, sobre su situacin real. En los estudios publicados en
Espaa, slo entre el 30 y el 48% de los pacientes haban sido informados del diagnstico de
cncer (Centeno, 1994).
Los enfermos quieren saber? Al contrario que en los pases de cultura anglosajona, en los
que es un tema debatido y aceptado, en Espaa no disponemos de datos concluyentes al
respecto. En una encuesta multicntrica realizada hace 8 aos a enfermos de cncer de nuestro
medio, ms del 85% de los enfermos afirmaron taxativamente que queran saber ms acerca de
su proceso y su pronstico. Centeno concluye, por su parte, que al menos una tercera parte de
los pacientes con cncer no desean ser informados, y son aqullos en los que la negacin
desempea un papel destacado como mecanismo de enfrentarse a la enfermedad.
En nuestra experiencia observamos que, cuanto menos, los pacientes quieren disponer de datos
bsicos sobre las causas de su estado.
Los principios bsicos para una informacin y comunicacin eficaces son:
1. Iniciativa del enfermo. Respetar, con una actitud de escucha y atencin, los ritmos, tiempos,
formas y espacios elegidos por el propio enfermo, quien, en la mayora de los casos, tiene
capacidad para elegir el interlocutor y establecer una relacin directa, evitando intermediarios.
2. Medidas verbales (cules son las cosas que ms le preocupan?, lenguaje inteligible) y no
verbales (sentarse cerca, mirar a los ojos, no tener prisa, expresar afecto), espacios
(habitacin) y tiempos (si quiere hablemos, pasar por la tarde con ms calma), etc., que
permitan instaurar un clima adecuado de relacin y comunicacin.
3. Asumir la informacin y la comunicacin como un proceso multidireccional, en el que la
iniciativa parte del enfermo y en el que se incluyen todos los aspectos. La informacin no slo
se refiere al diagnstico y al pronstico: las causas de los sntomas (tiene dolor porque la
enfermedad comprime un nervio) y la estrategia teraputica (durante unos das nos
dedicaremos a controlar el dolor con medicamentos) son tambin elementos de informacin.
La falsa esperanza que inducen compromisos que no son asumibles (ya ver como se pondr
bien en unos das) slo produce una frustracin cuando stos no son conseguidos. Por otra
parte, es imprescindible adaptarse a las diferentes situaciones en el tiempo y revisar con
frecuencia la informacin recibida y su impacto (Ha pensado en algo ms de lo que hablamos
el otro da con respecto a la enfermedad?).
4. El compromiso de apoyo (haremos cuanto podamos para que se encuentre mejor de sus
molestias), la disponibilidad (dgame lo que le preocupa, pasar cada da, llmeme si
tiene alguna duda o algn problema) y el hincapi en los aspectos positivos que podemos
mejorar (s, es en una situacin delicada, pero ya lleva varios das descansando y sin dolor).
5. La atencin a la familia, con apoyo emocional y espacios y tiempos frecuentes para la
informacin facilita su adaptacin a la situacin y la convierte en el elemento ms natural y ms
eficaz del apoyo y permite avanzar, en su caso, en el abordaje de una posible conspiracin de
silencio por parte de la familia, que aumenta an ms el aislamiento del enfermo. Los deseos
de la familia son la razn principal esgrimida por los profesionales para justificar el hecho de
no intentar avanzar en la informacin a los enfermos.
Se trata, en resumen, de tender puentes de comunicacin (enfermo-familia-equipo) que
optimicen los propios recursos (no es malo que hablen -marido y mujer-de esta situacin
delicada sus hijos estn preocupados y tambin necesitan apoyo, por eso hablamos con
ellos, etc.), asociando muestras muy evidentes de apoyo y seguridad en un contexto mejorado
por el control de sntomas.
En la atencin domiciliaria es posible encontrar dificultades y resistencias en la actitud
paternalista o de sobreproteccin de la familia. Es muy importante en estos casos no polemizar,
interpretando estas dificultades como otros signos de ansiedad y temor de los familiares ante el
impacto de la informacin. La delicadeza, apoyo, y la adecuacin del contenido y el ritmo son
nuevamente los aspectos cruciales.
Segn nuestra experiencia, un porcentaje elevado (> 80%) de los enfermos alcanza una grado
explcito de informacin sobre su situacin, de una forma gradual y compartida con los
familiares y el equipo. Aplicando principios bsicos de comunicacin y relacin, en un clima
de respeto por cada uno de los enfermos, de afecto, de escucha y compromiso de apoyo, y
unido al control de sntomas y la resolucin de los problemas concretos, alcanzaremos con
frecuencia los objetivos bsicos del apoyo emocional y la comunicacin en enfermos
terminales: evitar la soledad y elaborar los objetivos de bienestar con cada enfermo. En este
contexto puede afirmarse que el decirlo o no decirlo es un falso dilema; lo importante es
comunicarse eficazmente, respondiendo a las necesidades del enfermo.

Atencin a la familia
La situacin de enfermedad terminal afecta tambin al entorno relacional del enfermo. La
familia ser, en la mayora de los casos, el eje sobre el que el equipo tendr que actuar en dos
sentidos:
1. Como personas allegadas afectivamente al enfermo, por lo que estn bajo un fuerte impacto
emocional, que a menudo paraliza su capacidad de respuesta.
2. Como personas que tienen que desempear un papel activo de prestadores de atencin
hacia el enfermo. Conseguir que la familia acte en beneficio del enfermo supone que sta
supere el proceso de prdida en que se halla inmersa.
Los factores que modulan la presin emocional sobre la familia son:
1. La perspectiva de la muerte.
2. Cambios en los patrones de comunicacin y relacin con el enfermo y dificultades previas
que pueden agudizarse (prdidas, personalidad).
3. Importantes cuestiones prcticas que atender y resolver.
Las consecuencias ms habituales de esta situacin son bsicamente:
1. Existencia de un alto grado de sufrimiento. Sus principales componentes son el miedo a lo
desconocido e impredecible y la ansiedad anticipatoria por la prxima separacin, as como
posibles sentimientos de culpa, rabia e incapacidad.
2. Incapacidad prctica para cuidar. Proviene bsicamente de ignorar lo mucho que puede
hacer en este sentido.
3. Dificultades para reparar. Compartir de forma positiva este poco tiempo se convierte en
un recuerdo que va a serle muy til posteriormente en el proceso de elaboracin del duelo.
Los objetivos de trabajo con la familia deben dirigirse a reducir el dolor emocional,
incrementar sus habilidades para cuidar y aumentar su capacidad de reparacin hacia la
persona que muere.
Las actuaciones para lograr estos objetivos son (Guinovart, 1997):
1. Deteccin de necesidades individuales e intervencin en su resolucin. Es un instrumento
bsico para el alivio del sufrimiento de los familiares. Nuestra intervencin no va a resolver
todas las necesidades planteadas. Probablemente seremos ms eficaces en el alivio o
resolucin de las dificultades surgidas a raz de la aparicin de la enfermedad (especialmente
mejora de la respuesta emocional y de los problemas prcticos) que en la intervencin sobre
problemas de comunicacin y relacin, as como en los problemas previos del cuidador, donde
se observan lmites claros de intervencin (Guinovart, 1997).
2. Incorporacin activa de la familia en el proceso de comunicacin-informacin con el
enfermo y su equipo. Una buena comunicacin ser imprescindible para la creacin de un
clima relacional que pretendemos sea teraputico entre el equipo y el enfermo-familia. La
facilitacin de la expresin emocional, con una escucha activa, demostrando disponibilidad y
empata, constituye el marco donde el familiar podr canalizar su dolor emocional y donde
construir la confianza necesaria para comunicar y aliviar cualquier aspecto de su sufrimiento
emocional.
3. Educacin de la familia para cuidar. La educacin en el tratamiento prctico de la situacin
debe incluir aspectos de movilizacin, higiene, nutricin, cuidados de la boca, medicacin,
orientacin en actividades de la vida diaria, autoimagen y autoestima. Para su realizacin es
imprescindible la presencia del familiar junto al equipo, usar un lenguaje adaptado a sus
conocimientos, hacerlo juntos las primeras veces y una revisin y refuerzo positivo del
aprendizaje de la familia en estos temas. La familia tambin necesita educacin en el qu
decir y en el cmo estar con el enfermo. La expresin de la tristeza y angustia pueden dar
lugar a momentos difciles para ambos, pero, si consiguen hacerlo, el acercamiento emocional
es inmediato y constituye una fuente importante de apoyo mutuo.
Por ltimo, la educacin familiar debe completarse con dos importantes aspectos: a) el
adelantamiento de situaciones, en el sentido de prever las posibles eventualidades en la
evolucin de la enfermedad, y b) dar instrucciones claras y precisas de cmo actuar en
situaciones de crisis.
4. Prevencin y tratamiento del proceso de duelo. La actuacin del equipo dirigida a aumentar
la capacidad de reparacin del familiar debe plantearse tanto previa como posteriormente a la
muerte del paciente. En las actuaciones previas a la muerte, debemos dirigir nuestros esfuerzos
a que la familia y el enfermo aprovechen su tiempo al mximo. La convivencia con el
enfermo es una situacin privilegiada en la que el familiar debe invertir tiempo y dedicacin y
es, adems, la ltima oportunidad de compensar o reparar aspectos negativos del balance de la
relacin entre ambos.
El futuro saludable del familiar se construye, en la fase previa a la muerte, en dos sentidos:
a) actuando en beneficio del enfermo, incrementando las habilidades prcticas y emocionales
de la familia en este sentido, y b) conociendo y expresando su afliccin, verbalizando
supuestas culpas.
El equipo debe conocer tambin los procesos de adaptacin que el familiar experimentar
despus de la muerte. El familiar se encuentra inmerso en un proceso de prdida desde el
inicio de la enfermedad, pero es en el momento de la muerte cuando se entra bruscamente en el
duelo. Parkes lo describe como la reaccin emocional y de comportamiento en forma de
sufrimiento y afliccin que se da cuando se rompe un vnculo afectivo importante entre dos
personas por la muerte de una de ellas. El duelo es un proceso normal y necesario, es una
reaccin emocional para poder hacer la transicin entre la renuncia a una visin del mundo
personal y establecida hacia la aceptacin de una nueva visin de la cual carece de referencias.
Los componentes de un proceso de duelo y las condiciones para su adecuada elaboracin han
sido ya descritas por diversos autores (Parkes, Worden, Bowlby, Stedeford). Todos ellos
coinciden en la existencia de un proceso gradual en el que conviven una capacidad natural de
adaptacin humana a los cambios y el sufrimiento emocional, pero plantean diferentes modelos
de elaboracin del duelo; que van desde la existenciade diversas fases y estadios
(incredulidad-embotamiento, nostalgia-bsqueda, desorganizacin, desesperacin,
reorganizacin) con una serie de sentimientos, conductas, sensaciones y caractersticas propias
de cada una de ellas, como sugieren Parkes y Bowlby, a modelos de elaboracin ms activos,
como el que plantea Worden, en el sentido de que el afectado tiene que realizar una serie de
tareas para llegar a un final saludable, como son: aceptar la realidad de la prdida,
experimentar la afliccin, ajuste al nuevo entorno, inicio de otras relaciones, etc., destacando
su aportacin respecto a la importancia de la expresin de la afliccin como un medio para
facilitar este proceso.
La mayora de autores tambin coinciden en que la existencia de algunos factores de riesgo
puede dificultar la elaboracin de este proceso y dar lugar a la aparicin de patologa
emocional.

Factores de riesgo
1. Propios de la persona: carcter, personalidad, prdidas anteriores, patologa emocional
previa, edad, etc.
2. Relacionales: tipo de parentesco, relaciones ambivalentes, dependencia, etc.
3. Circunstanciales: forma de morir, evolucin larga y penosa, inesperado, suicidio, accidente,
etc.
4. Sociales: inexistencia de una red de apoyo, tipo de muerte negada culturalmente (suicidio,
aborto) o nivel socioeconmico bajo.
Es importante identificar precozmente la existencia de estos factores para intensificar el apoyo
a la familia y para identificar la necesidad de intervenciones especficas psicoteraputicas o
farmacolgicas en el caso de que aparezca un trastorno emocional mayor en la persona
afectada.
Las caractersticas del duelo patolgico estn bien descritas por Parkes y, en general, son
reacciones patolgicas de la afliccin y que provienen de la represin o evitacin de sta. El
duelo retrasado o evitado son ejemplos en este sentido. El duelo exagerado y el crnico tienen
el signo contrario, convertir la muerte y la vivencia de sta en el centro de la nueva vida.
Es funcin de los equipos de Atencin Primaria la identificacin de esta posible patologa y su
tratamiento o derivacin a los profesionales de salud mental si as se considera oportuno.
El equipo tiene pues que plantearse cmo atender al grupo de familias que van a presentar un
duelo patolgico. En nuestro mbito suele llevarse a cabo a travs del sistema sanitario
(equipo de Atencin Primaria, equipo de cuidados paliativos). En otros pases hay
experiencias de otro tipo de intervenciones como, por ejemplo, los grupos de autoayuda
conducidos por voluntarios.
Por ltimo y, a modo de sntesis, cabe resaltar que la atencin psicosocial a la familia es
esencial para el xito de la atencin a los enfermos terminales. El equipo asistencial y la
familia deben trabajar conjuntamente en la consecucin de los objetivos del enfermo y, en este
sentido, la incorporacin de la familia a la teraputica es la base sobre la que se construye
tanto el bienestar cotidiano del paciente como el futuro saludable para su familia.

Organizacin
Podemos distinguir tres tipos de medidas organizativas complementarias para responder al
incremento de necesidades de los enfermos terminales: las de mejora de las actuaciones en
Atencin Primaria, de la atencin en recursos estndar hospitalarios y la implementacin de
recursos especficos de referencia. En cualquier caso, la compleja situacin que supone la
atencin del paciente terminal requiere una intervencin multidisciplinaria: mdico, enfermero,
asistente social, trabajador familiar y voluntariado, en el que cada profesional tiene unos
objetivos precisos que cumplir.

Funciones del equipo de Atencin Primaria
Las funciones del equipo de Atencin Primaria incluyen: control de sntomas, informacin,
educacin para el autocuidado, administracin de cuidados especficos, asesoramiento a la
familia y conexin entre los distintos niveles asistenciales.
Para desempear estas funciones es preciso asegurar los siguientes elementos:
1. Formacin especfica de los profesionales de Atencin Primaria, para asegurar
conocimientos y habilidades en este mbito.
2. La opinin del paciente y/o familia es determinante al pautar la relacin asistencial, lugar
donde quieren ser atendidos, responsables de los cuidados, etc.
3. El paciente y su familia deben tener la seguridad de que disponen de unos recursos
prximos, permanentes y accesibles que aseguran la continuidad asistencial (visita domiciliaria
programada de forma peridica) y que permitan al paciente y a su familia adaptar sus
necesidades de consulta y organizacin de la vida diaria, telfono de informacin, conexin
permanente con los recursos especializados, etc.
4. Protocolos de atencin (dolor, agona, informacin, etc.), de prescripcin de opioides y
mejora de la documentacin.
En cualquier caso es importante personificar la relacin de los miembros que realizan la
atencin continuada con el paciente para evitar incertidumbres y miedos: El Dr. Ramn estar
de guardia, conoce perfectamente su caso y la medicacin que toma. Si tiene algn problema no
dude en llamarle. El tratamiento del paciente terminal desde esta ptica multidisciplinaria
ofrece, a pesar de la dificultad de su implementacin, la posibilidad de poner a su disposicin
un conjunto de cuidados que no podramos dar de forma individual y continuada. El paciente y
su familia deben considerar al equipo como una garanta que les permitir vivir con la mayor
normalidad posible una situacin traumtica. Para ello es necesario tener en cuenta las
siguientes consideraciones al pautar los objetivos del tratamiento:
1. Ofrecer una atencin que permita al paciente vivir con la mayor autonoma posible en su
medio habitual de vida durante la mayor parte posible del proceso.
2. Ofrecer respuestas giles y efectivas a las situaciones de crisis que se vayan planteando:
sntomas mal controlados, claudicacin familiar, agitacin, agona, etc.
3. Asesorar sobre las vas administrativas pertinentes a las que precise recurrir el paciente o la
familia a lo largo del proceso.
4. Asistencia en el momento de la muerte, asegurando la continuidad asistencial a la familia
despus del bito (concluir el proceso de duelo).

Relacin con otros niveles asistenciales
A pesar de establecerse la situacin de paciente terminal y plantearse como objetivo prioritario
el bienestar del enfermo, el equipo de Atencin Primaria no debe considerarse autosuficiente
(tratamientos especializados, claudicacin o ausencia de apoyo familiar, mal control de
sntomas, etc.). Existen diversas estructuras asistenciales que deben participar en el tratamiento
de estos pacientes: centros sociosanitarios, equipos de apoyo especializados, hospitales, etc.
stos ofrecen elementos de cuidado imprescincibles, procurando siempre mantener una
relacin ptima entre los diversos niveles asistenciales y que se basa en:
1. Relacin profesional global situada por encima de actuaciones asistenciales concretas y que
permitan establecer pautas de actuacin consensuadas.
2. La informacin entre ambos niveles ha de ser fluida, permanente y bidireccional, abarcando
todos los aspectos tratados de forma concisa pero que permita ofrecer unas actuaciones
sincrnicas, complementarias y coincidentes en lo esencial.
3. El paciente, independientemente de su va de acceso a los cuidados, debe conocer
personalmente o tener informacin de la existencia de los diversos niveles asistenciales, lo que
puede ofrecerle cada uno de ellos y la forma de acceso.
4. Es importante que alguien de forma personalizada conduzca todo el proceso, coordinando
las funciones que pueden variar a lo largo del tiempo. La evolucin de los enfermos de cncer
suele estar muy ligada a los centros hospitalarios desde el diagnstico y tratamiento inicial y el
seguimiento, por lo que no es de extraar que a menudo sea el equipo el identificado como
responsable por parte del enfermo y familia (Gmez-Batiste, 1996).
Todos los niveles asistenciales implicados deben intervenir, en primer lugar, a iniciativa del
paciente y/o la familia y, en segundo lugar, cuando lo solicite el responsable asistencial con el
conocimiento y consentimiento de la persona enferma. Actuando de esta forma se
complementan esfuerzos y se evitan discordancias.

Derivacin a otros niveles
El paciente y su familia deben conocer que la derivacin o el soporte tcnico de otros
profesionales obedece a la intencin de ofrecerles unos cuidados ms adecuados en cada
momento de la evolucin de la enfermedad. Con esta finalidad conviene:
1. Informar por escrito, a travs del paciente, al otro grupo de profesionales y continuar el
contacto de forma peridica a travs de visitas al centro donde est internado, llamadas
telefnicas o a travs de la familia.
2. Asegurar el conocimiento personal, previo a la derivacin (visita domiciliaria conjunta,
etc.), del paciente y los profesionales que lo atendern.
3. Mantener una actitud de respeto y colaboracin con los restantes profesionales.
La ubicacin de los recursos especficos de cuidados paliativos depende de cada situacin,
encontrando diferentes frmulas de organizacin:
1. Equipos de apoyo multidisciplinarios (mdico, enfermera, asistente social) con las
siguientes funciones: cuidados especficos en situaciones difciles, colaboracin con el EAP en
tareas asistenciales y docentes, conexin entre niveles, investigacin.
2. Unidades especficas (en centros sociosanitarios u hospitales) con camas especficas de
internamiento y hospital de da, que constituyen un recurso bsico a disposicin del EAP para
ingresar al paciente en momentos puntuales de crisis, colaborar o dar apoyo a la familia en el
intenso proceso de cuidar al paciente terminal.
3. Atencin continuada integrada en los EAP, con pautas de actuacin homogneas.

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CAPITULO 65 Intoxicaciones y otras situaciones crticas
C. Barrio Ruiz y C. Tamayo Ojeda
CAPITULO 65
Intoxicaciones y otras situaciones crticas
Las intoxicaciones agudas y situaciones crticas representan un pequeo porcentaje de la
actividad global realizada por el equipo de Atencin Primaria (EAP), pero su situacin de
emergencia requiere un tratamiento siempre inmediato. El personal del EAP debe estar
preparado para realizar una actuacin rpida y eficaz al atender estos sucesos, pero tambin
para evaluar aquellos pacientes que deben ser trasladados a un centro hospitalario y realizar el
traslado con el enfermo estabilizado y en las mejores condiciones posibles.
En la mayora de las ocasiones estas situaciones vienen producidas por agentes externos
violentos (accidentes de trfico o domsticos, abusos de drogas, intentos de suicidio, etc.) y en
muchas ocasiones se ha de tener en cuenta las responsabilidades legales que conlleva atender
alguno de estos sucesos.
Un papel fundamental que corresponde al EAP en este campo es el de la prevencin, ya que una
gran mayora de situaciones de este tipo no deberan producirse si somos capaces, mediante
programas de educacin sanitaria y de promocin de la salud, de motivar a los pacientes a
adoptar hbitos de vida ms saludables.
En ningn caso debemos olvidar que ante una situacin de este tipo lo ms importante es
valorar el estado general del paciente (va area y constantes vitales) para preocuparnos en
segundo lugar de las causas que han provocado el suceso.
CAPITULO 65: Intoxicaciones y otras situaciones crticas

Intoxicaciones agudas
Se define la intoxicacin aguda como el conjunto de signos y sntomas resultantes de la accin
de un txico. No es fcil conocer su incidencia, aunque todas las publicaciones la sitan entre
un 2-3% de las urgencias atendidas en centros hospitalarios, sin que existan datos de la
incidencia en Atencin Primaria. Esto puede ser debido a la dificultad para establecer un
diagnstico en todos los casos, ya que muchos pacientes no acuden a un centro sanitario porque
los sntomas son leves o el individuo y/o la propia familia quieren ocultarlo. Tambin se ve
dificultado por la diversidad de profesionales sanitarios que pueden atender un caso de
intoxicacin (mdicos de Atencin Primaria, urgencias hospitalarias, psiquiatras, forenses,
etc.).
En general, la mayora de intoxicaciones se producen en el propio domicilio, afectan
fundamentalmente a mujeres en edades comprendidas entre los 10-30 aos. En una gran parte
de casos se encuentran implicados nios. Las sustancias que con ms frecuencia provocan
intoxicacin son las de uso domstico seguidas de los psicofrmacos.
Las intoxicaciones en general se clasifican en voluntarias y accidentales. Las primeras
representan ms del 90% del total y han experimentado un aumento en los ltimos aos. En este
grupo predominan las mujeres y los jvenes y son sobre todo de origen medicamentoso (las
benzodiacepinas y los antidepresivos representan ms del 50%, quedando en segundo lugar los
analgsicos).
Dentro del grupo de intoxicaciones accidentales las domsticas ocupan el primer lugar y se dan
fundamentalmente en mujeres y nios, siendo los txicos ms frecuentemente implicados la
leja y el salfumn (cido clorhdrico diluido). Las intoxicaciones laborales representan un
porcentaje muy pequeo, predominan en hombres y dependen de la naturaleza de la industria.
El papel del profesional de Atencin Primaria en este campo es importante ya que una gran
parte de intoxicaciones son leves y no requieren atencin mdica en un centro hospitalario.

Abordaje clnico
Dada la gran cantidad de sustancias implicadas, las manifestaciones clnicas de la intoxicacin
aguda son muy variadas.
Lo primero que ha de valorarse ante un paciente intoxicado es su estado general,
independientemente del tipo de txico ingerido. Posteriormente debemos seguir los siguientes
pasos:
1. Identificacin del agente causal, si es posible. En caso de desconocer las caractersticas del
producto podemos obtener informacin del Instituto Nacional de Toxicologa (telfono 91-262
04 20).
2. Identificar la va de administracin y si es posible calcular la dosis.
3. Determinar el tiempo de evolucin.
4. Saber si ha sido accidental o voluntaria.
5. Investigar los antecedentes patolgicos y medicacin habitual que toma el paciente.
6. Efectuar una exploracin fsica completa que generalmente suele ser inespecfica (valorar
disnea, cianosis, pupilas, etc.).

Medidas teraputicas generales
En Atencin Primaria, el tratamiento de las intoxicaciones agudas ha de tener en cuenta una
serie de medidas de carcter general que sern suficientes en la mayora de casos. La actuacin
del equipo de Atencin Primaria ha de ser lo mas rpida posible para evitar en gran medida la
absorcin del txico. Hay que tener en cuenta que en un gran nmero de intoxicaciones se ha
mejorado el pronstico gracias a la mejora en las medidas generales de reanimacin y una
adecuada teraputica de apoyo.
1. Si el paciente est en coma, hay que vigilar la va area.
2. Si la exposicin ha sido ocular debe ser tratada de forma inmediata con lavados de agua o
suero fisiolgico durante 20 minutos, con los prpados retrados al mximo. No deben
utilizarse sustancias qumicas neutralizantes.
3. Las exposiciones drmicas se tratan mediante enjuagues (no lavados enrgicos ni duchas)
durante al menos 30 minutos.
4. La va digestiva es una de las puertas de entrada ms frecuente del txico y en muchas
ocasiones hay que plantearse el vaciado gstrico. ste est contraindicado totalmente en la
ingesta de lcalis, cidos, derivados del petrleo, detergentes, raticidas, pacientes en coma, si
existen convulsiones y en lactantes menores de 6 meses. Existen dos mtodos para realizarlo:
Emesis. En primer lugar, intentaremos provocar el vmito mediante estimulacin orofarngea
digital o con un objeto romo. Este mtodo es ms efectivo en nios que en adultos. Tambin se
puede provocar la emesis mediante la ingesta de jarabe de ipecacuana (nicamente disponible
en frmula magistral). Se prepara diluyendo 30 mL de jarabe en 500 mL de agua,
administrndose a dosis de 5 mL en lactantes de hasta 9 meses, 15 mL hasta los 10 aos y 30
mL en mayores de 10 aos y adultos; la dosis puede repetirse a los 20 minutos. La
complicacin ms frecuente de su uso es la broncoaspiracin. Es til hasta transcurridas 3
horas de la ingesta, aunque en algunos casos (intoxicacin por salicilatos, antidepresivos y
opiceos) puede alargarse hasta 6-8 horas. Una vez preparada la solucin pierde estabilidad
por lo que no debe guardarse preparada.
Lavado gstrico. En Atencin Primaria slo debe realizarse si creemos que se producir un
retraso importante en el traslado del paciente a un centro hospitalario. Es til hasta
transcurridas unas 3 horas de la ingesta del txico. Se debe realizar mediante una sonda gruesa
(Foley del n. 30) para permitir la salida de comprimidos enteros. Se ha de colocar al paciente
en decbito lateral izquierdo y Trendelemburg; se utilizar agua o suero fisiolgico variando la
cantidad de lquido en funcin de la edad, siendo la media 300 mL en un adulto normal y 100
mL en un nio.
Carbn vegetal activado. Su accin es eficaz para disminuir la absorcin gastrointestinal de
la mayora detxicos. Est contraindicado en intoxicaciones por custicos, cido brico,
cianuro, etanol, metanol y derivados del petrleo. Se ha de tener en cuenta no administrarlo
junto a jarabe de ipecacuana ni antdotos orales y tambin que existen algunas sustancias que no
son absorbidas por ste (tabla 65.1).
Puede administrarse hasta 4 horas despus de la ingesta del txico. Se prepara diluyendo 1 g/kg
de peso en 250 mL de agua mediante sonda nasogstrica. Puede repetirse la dosis a las 4 horas.
El efecto secundario ms frecuente es el vmito, por lo que debemos prevenir los riesgos de
broncoaspirado.
Antdotos. Existen pocos antdotos especficos, por lo que su utilidad est muy limitada (tabla
65.2). A pesar de esto, el pronstico de algunas intoxicaciones ha cambiado gracias a su uso.

Intoxicaciones agudas por alcohol y otras drogas
Las intoxicaciones por este tipo de sustancias ocupan un lugar especial debido a las
connotaciones sociales, psicolgicas y familiares que conllevan, as como por dos
caractersticas importantes como son la voluntariedad y repetitividad. Espaa es el tercer pas
consumidor de alcohol puro por habitante de Europa. En cuanto a los opiceos se observa un
estancamiento en su uso desde los aos ochenta, dando paso a un nuevo fenmeno en los aos
noventa como es el consumo de las llamadas drogas de diseo por una parte importante de la
poblacin joven.
Alcohol. Es la intoxicacin aguda ms frecuente en nuestro medio. La clnica puede variar en
funcin de la cantidad y la graduacin de las bebidas. Las manifestaciones pueden ir desde la
simple rubicundez facial y fetor enlico hasta trastornos de la conducta, crisis convulsivas,
signos de encefalopata y coma a partir de 250 mg/dL de etanol en sangre; cantidades
superiores a 600 mg/dL pueden ser letales.
El tratamiento consistir en medidas generales para el mantenimiento de las funciones
cardiorrespiratorias, posteriormente se administrarn 100 mg de tiamina intravenosa seguidos
de una perfusin de suero glucosado. Si existen convulsiones utilizaremos benzodiacepinas (10
mg de diacepam intravenoso lento a pasar en 1 hora).
El tratamiento del delirium tremens requiere dosis de benzodiacepinas (va oral o intravenosa)
hasta conseguir la sedacin y el traslado inmediato a un centro hospitalario.
Opiceos. El sndrome especfico de intoxicacin aguda por opiceos es una emergencia vital
y consiste en un cuadro de euforia, posterior sedacin y letargia, pudiendo llegar a presentarse
depresin respiratoria importante y paro cardiorrespiratorio. Debemos considerar la
posibilidad de sobredosis en todo paciente con sospecha de utilizacin de estas sustancias que
presente la trada miosis, depresin respiratoria y coma. Su tratamiento debe ser inmediato y
consiste en la administracin de naloxona (antagonista especfico de los opiceos) a dosis de
0,01 mg/kg va intramuscular o intravenosa, pudiendo repetir la dosis a los 3 y 10 minutos si no
hay respuesta, hasta un total de 2 o 3 veces. A pesar de la espectacular respuesta al tratamiento,
en todo paciente con sobredosis se debe tener en cuenta la presentacin de complicaciones
tardas (edema agudo de pulmn en las primeras 24 horas), as como la posibilidad de que
aparezca un nuevo episodio de depresin respiratoria al desaparecer el efecto de la naloxona
que suele durar unos 30 minutos, por lo que siempre est indicado remitir estos pacientes a un
centro hospitalario.
Cocana y drogas de diseo. La intoxicacin aguda por cocana puede presentarse en forma de
alucinaciones, delirio, convulsiones, hipertensin, angina e infarto, arritmias ventriculares e
hipertermia, todo esto debido a su mecanismo de accin que bloquea la recaptacin perifrica
de neurotransmisores que se acumulan en la sinapsis y son los causantes de su accin txica.
La 3-4 metilenedioximetaanfetamina (MDMA) y sus anlogos conocidos como xtasis
forman parte del consumo actual de estimulantes por parte de consumidores generalmente muy
jvenes. Actan mediante un efecto inductor de liberacin de serotonina en el SNC. La
intoxicacin aguda puede dar lugar a arritmias graves, hipertermia, rabdomilisis,
convulsiones e insuficiencia respiratoria aguda. El tratamiento consiste en medidas generales
de mantenimiento de la va area, sistema circulatorio y si existen convulsiones o agitacin es
eficaz la administracin de benzodiacepinas. Siempre deben remitirse a un centro hospitalario.

Intoxicaciones por frmacos

Sedantes e hipnticos
La mayora de intoxicaciones agudas medicamentosas se deben a este tipo de frmacos
(benzodiacepinas, barbitricos, relajantes musculares y anticomiciales). Clnicamente se
caracteriza por provocar un cuadro de depresin respiratoria y del SNC. Su accin txica se ve
aumentada por la ingesta simultnea de etanol. Se considera txica la ingesta de ms de 10
veces la dosis teraputica de benzodiacepinas. Para su tratamiento existe el flumacenilo, que
es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas, a dosis de 0,25 mg/min/intravenosos,
pudindose repetir la dosis si no se obtiene respuesta.
Barbitricos. La intoxicacin por barbitricos variar en funcin de la vida media del
producto ingerido, los de vida media muy corta provocarn con ms frecuencia cuadros de
fallo respiratorio y shock. El tratamiento consiste en provocar el vaciado gstrico y la
administracin de carbn activado, adems de las medidas de apoyo de carcter general.
Antidepresivos. Son una de las causas ms frecuentes de intoxicacin por psicofrmacos en
Espaa en los intentos de suicidio. Clnicamente provocan un cuadro dominado por sntomas
anticolinrgicos (midriasis, taquicardia, temblores, depresin respiratoria y coma). El
tratamiento consiste en provocar el vaciado gstrico y la administracin de carbn activado. Se
debe monitorizar el ECG durante las primeras 24 horas ante el peligro de que se produzcan
arritmias ventriculares.

Analgsicos
Salicilatos. La intoxicacin aguda por salicilatos puede provocar un cuadro de taquipnea,
acufenos, nuseas, vmitos, hiperpirexia y somnolencia, aunque a veces puede producirse un
cuadro de excitacin semejante a la intoxicacin etlica. Dosis de ms de 0,2-0,5 g/kgse
consideran intoxicacin grave. El tratamiento de primera lnea consiste en lavado gstrico y
carbn activado.
Paracetamol. En el adulto se considera grave la ingesta de dosis mayores de 0,2 g/kg. La
clnica es fundamentalmente de carcter digestivo, la toxicidad heptica puede aparecer a las
36-48 horas tras la ingesta. El tratamiento consistir en vaciado gstrico, seguido de la
administracin de carbn activado. La teraputica especfica con N-acetilcistena se
administrar si la concentracin del frmaco es superior a 300 mg/L tras 4 horas de la ingesta.

Otros frmacos
Digoxina. Se consideran concentraciones txicas a partir de 3 ng/mL. Clnicamente predomina
la sintomatologa digestiva, pudindose desencadenar adems cualquier tipo de arritmias,
siendo las ms frecuentes el bigeminismo y las taquicardias ventriculares. El tratamiento
bsico consiste en provocar el vaciado gstrico, seguido de la administracin de carbn
activado y tratamiento de las arritmias.
Teofilinas. Son txicas las concentraciones plasmticas superiores a 20 ng/mL. Clnicamente
provocan un cuadro de predominio digestivo con dolor abdominal, nuseas y vmitos, adems
de convulsiones y arritmias. El tratamiento consiste en lavado gstrico y la administracin de
carbn activado en dosis repetidas para evitar su absorcin en el territorio intestinal.

Intoxicacin por productos domsticos e industriales
Productos domsticos. Los lavavajillas, detergentes para ropa y suavizantes provocan
nicamente sntomas digestivos por el efecto irritante del producto. Un segundo grupo de
productos (quitamanchas, limpiasuelos, pastillas para la desinfeccin del inodoro y
enceradores) provocan, adems, sntomas generales con afectacin del SNC (agitacin,
confusin, etc.) y manifestaciones respiratorias (broncospasmo, neumonitis y edema agudo de
pulmn), un cuadro similar puede producirse por la inhalacin de gases al mezclar leja
(lcali) con salfumn (cido), as como la mezcla de amonaco con leja.
Un tercer grupo de productos lo forman aquellos que poseen capacidad custica (leja,
salfumn, limpiahornos, lavavajillas de mquina y abrillantadores de lavavajillas).
El tratamiento en todos los casos se realizar mediante la dilucin con agua o leche. No
debemos intentar nunca el vaciado gstrico ni se administrar carbn activado.
Productos industriales. El metanol es un producto que se utiliza como anticongelante, la
intoxicacin puede variar en funcin de la cantidad ingerida desde un cuadro de letargia y
confusin hasta coma y crisis convulsivas. El tratamiento consiste en lavado gstrico y carbn
activado. Si las concentraciones de metanol son superiores a 20 mg/dL se puede administrar
etanol al 95% a dosis de 10 mL/kg intravenosas.
Los halogenados son los extintores de fuego, pegamentos para caucho y plstico.
Los hidrocarburos (derivados del petrleo) producen sntomas gastrointestinales y
alteraciones del SNC y su mortalidad est causada por aspiracin pulmonar. nicamente ser
necesario el tratamiento en caso de que aparezcan sntomas. En casos graves puede estar
indicado la induccin del vmito mediante jarabe de ipecacuana, se debe lavar la piel para
evitar la absorcin percutnea.
Los organofosforados son los insecticidas que con mayor frecuencia producen intoxicacin.
Las manifestaciones se asocian a sntomas muscarnicos (miosis, broncospasmo, bradicardia,
salivacin, etc.) y sntomas nicotnicos (debilidad muscular, hipotensin y parlisis
respiratoria). Tambin producen afectacin del SNC, neumonitis y sndrome de distrs
respiratorio del adulto. El tratamiento consiste en medidas generales de apoyo
cardiorrespiratorio, vaciado gstrico, administracin de carbn activado para disminuir la
absorcin y atropina a dosis de 2 mg intravenosas que puede repetirse a los 15 minutos.

Mordeduras y picaduras
Los animales que estn implicados ms frecuentemente en este tipo de lesiones en nuestro
medio son los animales domsticos, los heminpteros (abejas y avispas), las araas, las
serpientes del gnero Viperidae europea (vboras) y los escorpiones. La morbilidad por este
tipo de lesiones es difcil de conocer, pero en Espaa la mortalidad por picadura de serpiente
oscila entre 3-7 casos/ao. La mayor parte de picaduras se registran en primavera y otoo, as
como en los veranos muy tormentosos.
Las lesiones que producen estos animales son de tres tipos:
1. Lesiones secundarias al efecto txico directo del veneno o zootoxina (sntomas locales y
generales).
2. Lesiones secundarias al traumatismo y herida producidas por la picadura o mordedura
(sntomas locales).
3. Lesiones secundarias al efecto indirecto de la zootoxina (hipersensibilidad).
Principios generales del tratamiento
Todas estas medidas van encaminadas a la limpieza de la herida, retrasar la accin del veneno,
su absorcin, mitigar el dolor y evitar complicaciones tardas.
1. Limpieza y desinfeccin de la herida. No suturar. Profilaxis antibitica.
2. Retirar anillos y otros elementos constrictivos.
3. Profilaxis antitetnica.
4. Profilaxis antirrbica. Si existe sospecha de mordedura por un animal desconocido, debemos
remitir al paciente al centro antirrbico municipal.
5. Mordeduras de serpientes. En los primeros minutos tras la mordedura es eficaz realizar un
pequeo desbridamiento con bistur y succionar con la boca (protegida por un plstico, ya que
si existe alguna erosin se puede provocar un envenenamiento). La utilizacin de torniquetes
slo debe realizarse en los primeros minutos y siempre que sea posible un traslado rpido a un
centro hospitalario, sino estn contraindicados. Se aplicarn las medidas generales en el
tratamiento de las heridas y en el hospital se valorar la necesidad de tratamiento con
sueroterapia heterloga.
6. Picaduras de araas y otros artrpodos. Debemos tratar fundamentalmente el dolor mediante
la administracin de analgsicos e incluso infiltracin de anestsicos locales si fuese necesario
(mepivacana al 2%), antihistamnicos va oral o parenteral y corticoides.
7. Picaduras de heminpteros. Se extraer el aguijn siempre que sea posible. Trataremos los
sntomas locales con fomentos de amonaco. Se administrarn antihistamnicos y/o corticoides
va oral o parenteral si se precisa y se tratar el dolor con analgsicos. No hay que olvidar que
algunas personas pueden presentar graves problemas de hipersensibilidad retardada (parecida
a la enfermedad del suero) o shock anafilctico despus de estas picaduras.

Anafilaxia
Se trata de una reaccin sistmica, potencialmente mortal, que aparece tras la exposicin a un
alergeno y es debida a la liberacin masiva de mediadores inflamatorios de los mastocitos y
basfilos, lo que produce una aparicin brusca de sntomas respiratorios, cardiovasculares,
cutneos y digestivos. Los principales agentes causantes de anafilaxia se recogen en la tabla
65.3.
Los frmacos son los principales causantes de las reacciones de anafilaxia, y entre stos
destacan las penicilinas. El ejercicio fsico y el fro en ciertas circunstancias tambin pueden
desencadenar anafilaxia. Por ltimo, existe un cuadro de episodios repetidos de anafilaxia en
los que no es posible identificar el agente causal (anafilaxia idioptica).
Los mediadores qumicos que causan anafilaxia pueden liberarse por mecanismos
inmunolgicos (anticuerpos IgE) (anafilaxia) o por mecanismos independientes de la IgE
(reacciones anafilactoides) (activacin del complemento o accin directa sobre mastocitos y
basfilos).
Este tipo de reacciones puede afectar a muchos rganos y sistemas o limitarse a
manifestaciones en la piel y en las mucosas (urticaria y angioedema). Las manifestaciones
clnicas pueden aparecer de forma inmediata o hasta 20-30 minutos despus de la exposicin.
Su gravedad vara en relacin al perodo de latencia, la va de administracin, el tipo de
antgeno y el nivel de sensibilizacin del paciente. Los sntomas cutneos (urticaria y
angioedema) son los ms frecuentes. Adems, se pueden presentar prdromos generales como
prurito, malestar general, debilidad, presin torcica, etc. Entre los sntomas respiratorios
puede aparecer edema larngeo y broncospasmo. Los sntomas cardiovasculares incluyen
hipotensin, taquicardia y shock. Las nuseas, vmitos y diarrea son los sntomas digestivos
ms frecuentes. En algunos casos pueden aparecer convulsiones y coma.
Tratamiento
Se debe tener en cuenta que se trata de un cuadro potencialmente grave y que si no actuamos de
inmediato puede producir la muerte del paciente. De forma preventiva se debe interrogar
siempre al enfermo antes de administrar un tratamiento sobre reacciones previas a frmacos o
medios de contraste y utilizar siempre que sea posible la va oral en los mismos. En caso de
administrar un frmaco por va parenteral, sobre todo en el caso de antibiticos, es aconsejable
controlar al paciente durante los 15-20 minutos siguientes.
Una vez se ha producido la reaccin anafilctica, debemos realizar el siguiente tratamiento.
1. Mantenimiento de la va area. Ventilacin mecnica si se precisa.
2. Colocacin de una va rpida con suero fisiolgico.
3. Si no hay signos de shock, administraremos adrenalina al 1:1.000 en solucin acuosa, va
subcutnea, a dosis de 0,01 ml/kg hasta un total de 0,5 mL como mximo en adultos. La dosis
puede repetirse a los 15-20 minutos. Si existen signos de shock no se utilizar la va
subcutnea, sino que se administrar adrenalina en solucin acuosa al 1:10.000 a las mismas
dosis en bolo intravenoso lento.
4. Frenar la absorcin del alergeno. Si la anafilaxia se ha producido tras una picadura,
mordedura o inyectable, administraremos 0,3 mL de adrenalina al 1:1.000 en la puerta de
entrada. Esta dosis puede repetirse a los 10 minutos si se precisa. La cantidad total de
adrenalina administrada no debe exceder de 0,5 mL cada 15 minutos.
5. Si existen signos de broncospasmo y el paciente no est hipotenso se administrar
aminofilina intravenosa a dosis de 5 mg/kg a pasar en 20 minutos.
6. Los corticoides no son tiles para controlar el cuadro de anafilaxia aguda, pero deben
utilizarse para evitar las recurrencias y las complicaciones tardas. La dosis habitual es de 80-
120 mg de metilprednisolona (intramuscular).
7. Todos los pacientes deben quedar en observacin al menos 24 horas, ya que los sntomas
pueden recurrir hasta en el 20% de los casos.
8. En las reacciones cutneas leves nicamente utilizaremos antihistamnicos. Si sospechamos
alguna complicacin tarda utilizaremos adems corticoides.
9. En caso de que el antgeno se haya ingerido va oral, y si no existen contraindicaciones, es
necesario forzar el vmito.

Quemaduras
Definimos las quemaduras como lesiones de la piel y otros tejidos debidas a alteraciones
trmicas producidas por agentes qumicos, fsicos, elctricos o biolgicos. Los tejidos
afectados pueden serlo en grado variable, desde el simple eritema hasta lesiones extensas que
pueden poner en peligro la vida del paciente.
Son ms frecuentes en nios y adultos jvenes y en ms del 90% de los casos podran evitarse.
El pronstico se establece en funcin de la extensin y profundidad de la lesin, aunque existen
ciertas zonas (manos, pies, cara y perin) que por s solas pueden producir graves
incapacidades. Como en toda situacin crtica que afecte a un paciente, deberemos
preocuparnos primero de su estado general, para ocuparnos posteriormente de la quemadura.
Valoracin de una quemadura
El pronstico de una quemadura estar en funcin de diversos parmetros, los ms importantes
son los que se exponen a continuacin.
Superficie afectada. La extensin de una quemadura va a influir sobre el estado general del
paciente, ya que quemaduras extensas pueden provocar desde un sncope doloroso hasta un
shock sptico. Para el clculo de la extensin de las quemaduras sigue vigente la regla de los
nueves (fig. 65.1).
Profundidad. Se contina utilizando la clasificacin de quemaduras de primero, segundo y
tercer grado.
1. Primer grado. Slo afectan a la epidermis. Producen eritema y edema sin flictenas. Curan
espontneamente en 5-10 das.
2. Segundo grado. Afectan siempre a la dermis. Pueden ser superficiales si son rojas,
exudativas, con ampollas y dolorosas; stas curan entre 10-15 das. Las profundas afectan a la
dermis profunda, su color es blanquecino y no son exudativas ni dolorosas por la afectacin de
las terminales nerviosas. Pueden tardar ms de un mes en curar y dejan cicatrices.
3. Tercer grado. Afectan a la totalidad de la dermis, no son dolorosas, siempre dejan cicatriz y
a veces precisan tratamiento quirrgico (injertos).
Otros. Varios factores influyen en el pronstico de las quemaduras adems de los ya citados,
como son: la edad y antecedentes patolgicos, el agente causal, el mecanismo de produccin y
la inhalacin de sustancias txicas (humo, CO, vapores txicos, etc.).
Clasificacin de las quemaduras
La clasificacin de las quemaduras nos ser de utilidad para valorar aquellas que podemos
tratar en el mbito de la Atencin Primaria y tambin para saber cundo se deben derivar a un
centro hospitalario. Segn las variables antes mencionadas, podemos clasificar las quemaduras
en graves, moderadas y menores. Todas las quemaduras graves y moderadas precisan ingreso
hospitalario, las menores pueden tratarse en asistencia primaria bajo estricta vigilancia
mdica.
Graves:
1. Todas las de segundo grado superficiales con ms del 30% de extensin.
2. Todas las de segundo grado profundas y de tercer grado con ms del 10% de extensin.
3. Todas las que tengan lesiones respiratorias importantes.
4. Todas las elctricas profundas.
Moderadas:
1. Todas las de segundo grado superficiales entre el 15 y el 30% de extensin.
2. Todas las de segundo o tercer grado con menos del 10% de extensin.
3. Todas las qumicas y las elctricas.
Menores:
1. Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensin.
2. Todas las de segundo grado profundas y tercer grado con menos del 1% de extensin y
dependiendo de la localizacin (que no afecte la cara, las manos, los pies y el perin).
Tratamiento del enfermo quemado
Valorar el estado general:
1. Mantenimiento de la va area, si se precisa, oxigenoterapia.
2. Se han de controlar las constantes vitales.
3. Hidratacin, en quemaduras de ms del 15% se valorar sueroterapia para evitar el shock.
4. Profilaxis antibitica y antitetnica.
5. Analgesia.
Medidas de carcter local. Estas medidas van encaminadas a combatir la infeccin y a
epitelizar la zona quemada.
1. En las quemaduras de primer grado nicamente es necesario limpiar la zona con agua y
jabn, hidratar y colocar un apsito de proteccin. Si se precisa puede utilizarse una crema de
corticoides tpicos (eritema solar).
2. En las quemaduras de segundo grado superficiales. Se vacan las flictenas mediante puncin
si estn enteras y se utilizarn como apsitos biolgicos, se cubren con una pomada tpica de
sulfadiacina argntica o nitrofurazona y se cubren con un apsito oclusivo. Si las flictenas estn
rotas se lavar la zona y se eliminarn los esfacelos, cubrindolas posteriormente con pomada
antibitica y apsito oclusivo.
3. Las quemaduras de segundo grado profundas y de tercer grado se curarn de forma local
como se ha indicado anteriormente y se remitir al paciente a una unidad de quemados.

Lesiones producidas por electricidad
La electricidad puede producir lesiones variables que pueden oscilar desde el simple eritema
hasta la muerte fulminante por afectacin cardaca. Las principales fuentes de electricidad que
pueden afectar el ser humano son la domstica, la industrial y la natural (rayo). El efecto de la
corriente elctrica sobre el organismo depende de una serie de factores: el tipo de circuito
(corriente alterna o continua), voltaje (voltajes superiores a 60 voltios pueden ser mortales), la
resistencia de los tejidos corporales, la intensidad de la corriente y la duracin del contacto.

Cuadro clnico
Sndrome local
1. Quemaduras con necrosis en los puntos de entrada y salida. Afectan sobre todo los msculos
vecinos al punto de entrada. Las lesiones en el punto de salida acostumbran a ser menos
intensas.
2. Fracturas y luxaciones por contraccin muscular. La articulacin del hombro es la que se
encuentra ms frecuentemente afectada.
Sndrome general
1. Alteraciones cardacas y respiratorias. La complicacin inmediata ms grave sobre el
msculo cardaco es la fibrilacin ventricular. Algunos pacientes pueden desarrollar
hipertensin arterial transitoria.
2. Afectacin del SNC. Puede aparecer cefalea, aturdimiento, obnubilacin y coma; de hecho,
puede darse cualquier tipo de secuela neurolgica.
3. Afectacin ocular. La secuela ms frecuente es la aparicin de cataratas. Aparecen a partir
del primer mes del accidente.

Tratamiento
En los sntomas locales y las lesiones por quemadura aplicaremos las reglas generales para el
tratamiento de cualquier quemadura, recordando que todas deben ser consideradas, al menos,
moderadas y remitirse el paciente a un centro hospitalario.
En los sndromes generales, los que deben preocuparnos en primer lugar son los cardacos. Si
el enfermo se halla en paro cardiorrespiratorio, deberemos iniciar inmediatamente las
maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP) que deben prolongarse durante ms tiempo
que en condiciones normales, ya que el msculo cardaco puede quedar en situacin de menor
contractilidad durante un tiempo variable tras el accidente. Hemos de tener en cuenta que el
corazn puede volver a latir con normalidad y persistir un paro respiratorio porque los
msculos respiratorios se hallen en situacin de parlisis; por lo tanto, hay que insistir en que
la RCP no se abandone de forma prematura, ya que si el paciente llega vivo a un centro
hospitalario la mortalidad se sita entre un 5-10%, aun en presencia de lesiones necrticas
extensas.

Ahogamiento
Se denomina ahogamiento a la asfixia secundaria a la inmersin. El ahogamiento accidental es
un fenmeno frecuente, a menudo grave y muchas veces mortal. Se calcula que cada ao
fallecen 150.000 personas en el mundo por este motivo, lo que supone 5 muertes por cada
100.000 habitantes. Probablemente, el nmero de accidentes acuticos en los que el
ahogamiento no caus la muerte del accidentado es mucho mayor. Alrededor del 40% de estos
accidentes ocurren en nios menores de 4 aos.
La causa ms comn de muerte en los ahogados es la asfixia. La vctima de ahogamiento pasa
por las siguientes fases: pnico, respiracin ansiosa, apnea, deglucin de agua o jadeo,
aspiracin de agua, prdida de conciencia y paro cardaco.
Otros mecanismos incluyen el paro cardaco tras la inmersin en agua fra, secundaria a
estimulacin vagal o a fibrilacin ventricular.
La extensin de la lesin en el SNC se relaciona con la duracin de la hipoxia, aunque la
hipotermia que suele acompaar a estas situaciones reduce el requerimiento de oxgeno del
cerebro.
El paciente que ha sufrido ahogamiento puede presentarse de tres formas cuyas caractersticas
determinan la actitud a seguir:
Paciente aparentemente muerto. Nunca debe darsepor muerto a un paciente con un sndrome
de inmersin sin antes haber realizado las correspondientes maniobras de reanimacin. Sobre
todo en nios, y ms an si la inmersin ha sido en agua fra. Se han comprobado
supervivencias tras inmersiones que parecan incompatibles con la vida.
Hay que hacer hincapi en que los pacientes ahogados pueden beneficiarse de medidas
sencillas y eficaces en el mismo lugar del accidente. De esta actitud inicial depender el
pronstico.
Tras extraer al accidentado del agua, ante todo deben retirarse los posibles cuerpos extraos de
las vas respiratorias superiores. Se coloca al paciente en decbito prono, con la cabeza
lateralizada y ejerciendo presin sobre la parrilla costal, de esta forma se movilizarn posibles
cuerpos extraos y se evacuar el agua de la trquea.
El resto del contenido lquido de los pulmones no es posible extraerlo mediante este tipo de
maniobras, por lo que seguidamente, y sin prdida de tiempo, se colocar al paciente en
decbito supino manteniendo la cabeza lateralizada para evitar posibles aspiraciones tras el
vmito y se realizarn las maniobras propias de la reanimacin.
Sin abandonar estas maniobras se proceder al traslado urgente del paciente a un centro
hospitalario.
Paciente con alteracin ms o menos importante pero que mantiene la respiracin
espontnea. Debe asegurarse el mantenimiento de las vas areas y administrar si es posible
oxigenoterapia hasta haber trasladado el paciente al hospital.
Paciente con aparente buen estado general pero que afirma haber aspirado agua. El
aparente buen estado del paciente no nos ha de hacer confiar en la banalidad del cuadro. De
hecho, los sndromes de distrs respiratorio pueden diferirse hasta 72 horas despus de sufrir
el ahogamiento. Por lo tanto, deber remitirse al paciente al hospital para poder realizar una
observacin como mnimo de 24 horas y efectuar un control radiolgico.

Obstruccin respiratoria por cuerpo extrao
Esta patologa suele ocurrir con mayor frecuencia en nios de 1 a 3 aos o en ancianos y, en
menor medida, en adultos que comen apresuradamente.
Se trata en general de bolos alimenticios voluminosos y compactos que obstruyen la va
respiratoria y provocan la asfixia.
En otras ocasiones se trata de cuerpos extraos romos, como monedas que los nios suelen
llevarse a la boca, o con aristas como fragmentos de hueso o prtesis dentarias deglutidas
durante el sueo.
Conducta a seguir ante un paciente con obstruccin de las vas respiratorias altas por
cuerpo extrao. Si el paciente, a pesar de la obstruccin, sigue respirando, debe ser
trasladado con la mayor brevedad posible a un centro hospitalario. Previamente puede
intentarse la evacuacin del cuerpo extrao haciendo toser con fuerza al paciente. La maniobra
de dar golpes en la zona interescapular es controvertida, algunos autores la desaconsejan
porque puede favorecer la progresin del cuerpo extrao y empeorar la situacin. En el nio
pequeo s es factible realizarla colocndolo cabeza abajo.
La obstruccin completa de las vas respiratorias altas es incompatible con la vida. En poco
ms de 3 minutos se producen lesiones irreversibles en el cerebro.
El infarto del restaurante es el nombre que se le da a un cuadro de extraordinario
dramatismo. Se trata de una persona mayor, a menudo con dentadura postiza, que se levanta
sbitamente de la mesa, angustiada, agarrndose al cuello, para caer inconsciente al suelo
instantes despus.
En los nios se produce un cuadro de sofocacin aguda que, sino se resuelve espontneamente
con el descenso del cuerpo extrao a la trquea o con su paso a la va digestiva, conduce a una
situacin fatal en 2 o 3 minutos.
El tratamiento en estos casos se convierte en una urgencia vital y ha de realizarse in situ, ya
que no existe tiempo para el traslado.
La maniobra de Heimlich es una prctica sencilla, al alcance de cualquier persona, que puede
resolver el cuadro de forma espectacular. Consiste en efectuar una compresin rpida en el
abdomen inmediatamente por debajo del diafragma. En el paciente consciente, en sedestacin o
bipedestacin, nos situaremos detrs de l, abrazndole, situando una mano con el puo
cerrado con el pulgar entre el xifoides y el ombligo y la otra sobre sta sujetndole la mueca
(fig. 65.2).
De esta forma realizaremos de 3 a 5 abrazos vigorosos presionando hacia nosotros y hacia
arriba. Si est inconsciente, se realizar la maniobra con el paciente en decbito supino.
Situados de rodillas a su lado colocaremos una mano sobre otra aplicando el taln de la
inferior entre el xifoides y el ombligo y realizaremos de 3 a 5 sacudidas de presin vigorosa en
sentido craneal (fig. 65.2). En la mujer embarazada y en el individuo muy obeso la presin se
realizar sobre el esternn. En el nio pequeo, si la maniobra de golpear la zona
interescapular boca abajo no es efectiva, se intentar la de Heimlich con 2-4 dedos aplicando
sacudidas de presin suave (fig. 65.2).
Aunque en principio no se recomienda introducir los dedos en la faringe para evitar un mayor
enclavamiento del cuerpo extrao, cuando han fallado las medidas anteriores debe intentarse un
barrido de la faringe.
En ltimo extremo estara indicada una cricotiroidotoma.
Esta tcnica tiene la ventaja sobre la traqueotoma de que las referencias para su ejecucin son
claras, el abordaje es rpido y las complicaciones son mnimas.
El espacio cricotiroideo se identifica fcilmente por palpacin y se puede perforar
directamente con un trocar, una aguja gruesa o un bistur, inmovilizando la laringe con la otra
mano (fig. 65.3).
No existen estructuras vitales en la zona y el nico problema reside en las hemorragias
fcilmente controlables mediante compresin o ligadura.
Una vez conseguida la permeabilidad de las vasareas, se trasladar urgentemente al paciente
a un centro hospitalario para proseguir su asistencia.
Si a pesar de nuestros intentos no logrramos salvar la vida del paciente, no cabe sentir
sensacin alguna de fracaso. Se trata de un accidente mortal. Por otro lado, la actuacin sobre
las vas areas slo puede hacerse con relativas garantas en un quirfano, con un equipo
adecuado, un anestesista, un otorrinolaringlogo y todo el personal auxiliar necesario.

Reanimacin cardiopulmonar
La supervivencia a un paro cardaco es mayor cuando ste ha sido presenciado, cuando se
inicia la reanimacin cardiopulmonar precozmente, cuando es consecuencia de una fibrilacin
ventricular y cuando se realiza una desfibrilacin precoz.
A continuacin presentamos un plan de actuacin para valorar e iniciar el tratamiento de una
vctima aparentemente sin vida, abordable desde la Atencin Primaria (fig. 65.4). La secuencia
resalta que lo importante es conseguir una ayuda precoz durante el intento de reanimacin, en
particular en ausencia de pulsos.
1. Pedir ayuda.
2. Abrir la va area:
-Aflojar la ropa ajustada alrededor del cuello.
-Retirar cuerpos extraos de la boca, incluyendo la dentadura postiza salvo si est bien
ajustada.
- Maniobra frente-mentn: si es posible, sin cambiar a la vctima de posicin, con una mano
en la frente bascular la cabeza hacia atrs. Con la punta de 2 dedos de la otra mano bajo el
mentn presionar hacia arriba elevndolo. Esta maniobra permitir a menudo restaurar la
respiracin espontnea (fig. 65.5).
3. Comprobar si el paciente respira: antes de decidir que no hay respiracin hay que haberlo
comprobado durante al menos 5 segundos.
- Mirar si hay movimientos respiratorios.
- Escuchar en la boca si hay ruidos respiratorios.
- Sentir el aire espirado en la mejilla.
4. Si el paciente respira, colocarlo en la posicin lateral de seguridad (fig. 65.6), excepto
cuando esto pueda agravar alguna lesin.
Con esta tcnica se previene que la lengua caiga hacia atrs obstruyendo la va area y reduce
la inhalacin de contenido gstrico. En la figura 65.6 se muestra el mtodo para girar a la
vctima a la posicin lateral de seguridad. Seguidamente, buscar o telefonear pidiendo ayuda.
Volver al lado de la vctima y comprobar que sigue respirando sin dificultad.
5. Si no hay respiracin comprobar si hay pulso: palpar la arteria cartida durante 5 segundos
antes de decidir que no hay pulso. En los nios pequeos se comprueba el pulso en la arteria
humeral.
6. Si la vctima no respira pero tiene pulso iniciaremos las maniobras de ventilacin:
-Colocar a la vctima en decbito supino.
-Asegurarse de que la cabeza del paciente est extendida y el mentn elevado.
-Tcnicas de ventilacin:
Respiracin boca a boca: el reanimador debe colocarse al lado del paciente y ocluir los orificios
nasales con los dedos pulgar e ndice de la mano situada en la frente. Tras inspirar profundamente,
el reanimador debe colocar su boca abierta alrededor de la boca del paciente comprobando que el
contacto sea hermtico (en el nio pequeo ha de abarcarse la nariz y la boca). Insuflar aire en el
interior de la boca de la vctima de forma continuada y suave durante aproximadamente 2 segundos,
comprobando que el trax del paciente se distiende. Debe retirarse la boca para que se produzca la
espiracin pasiva del paciente, repitiendo la maniobra 10 veces en el tiempo aproximado de un
minuto. En el nio pequeo hay que ventilar con frecuencia altas pero con volmenes pequeos, la
frecuencia debe ser de 20 por minuto y en el lactante de 30 por minuto.
Ventilacin con amb: el reanimador se sita detrs de la cabeza del paciente. Se colocan un tubo
de Mayo y la mascarilla sobre la boca, poniendo los dedos pulgar e ndice de la mano que mantiene
el maxilar, alrededor de la mascarilla para sujetarla firmemente. Se comprueba que el cierre es
hermtico y que se mantiene la hiperextensin de la cabeza. Se exprime el baln con la otra mano y
se deja expandir, repitiendo esta maniobra de forma rtmica 10 veces en un minuto
aproximadamente. En el nio pequeo los volmenes y las frecuencias variarn como en el caso de
la respiracin boca a boca.
-Buscar o telefonear pidiendo ayuda.
-Volver al lado de la vctima y comprobar de nuevo la conciencia, respiracin y pulso.
-Si contina con pulso seguir con la ventilacin y cada 10 respiraciones controlar nuevamente
el pulso, recurriendo a la reanimacin cardiopulmonar completa si ste desaparece.
7. Actuacin cuando no hay pulso: reanimacin cardiopulmonar.
-Buscar o telefonear pidiendo ayuda.
-Colocar a la vctima en decbito supino sobre una superficie dura y plana.
-Abrir la va area: maniobra frente-mentn (figura 65.5).
-Efectuar 2 respiraciones mediante las maniobras de ventilacin.
- Masaje cardaco externo: realizar compresin torcica sobre la zona medial de la mitad
inferior del esternn con el taln de ambas manos, una sobre otra y con los dedos entrelazados.
Debe hacerse con los brazos estirados (fig. 65.7), con una presin perpendicular sobre el
esternn hasta conseguir deprimirlo unos 4-5 cm aproximadamente.
Repetir la maniobra a un ritmo aproximado de 80 compresiones por minuto. En el nio el
masaje se inicia en la parte medial esternal con la palma de la mano deprimiendo el esternn
de 2,5-3,5 cm a una frecuencia de 100 por minuto: en el lactante con 2 o 3 dedos deprimiendo
de 1,5-2,5 cm.
- Combinacin de ventilacin y compresin (fig. 65.7). Si existe un solo reanimador se
realizarn dos ventilaciones alternadas con 15 compresiones. Si existen 2 reanimadores se
efectuar una ventilacin cada 5 compresiones.

Coma
El coma se define como una alteracin, disminucin o ausencia del nivel de conciencia.
Generalmente el paciente en coma, lo encontraremos estirado, con los ojos cerrados y sin
capacidad para comunicarse con el exterior ni obedecer rdenes sencillas aunque se le
estimule repetidamente.
Existen situaciones intermedias entre el estado de vigilia y el coma profundo, difciles de
delimitar:
Confusin. El paciente no es consciente de todo lo que le rodea, est somnoliento, obedece
alguna orden sencilla, pero manifiesta defectos de atencin, memoria y orientacin.
Obnubilacin, estupor. El paciente no responde a rdenes verbales, ha de ser estimulado para
que contacte momentneamente con el exterior. Se conservan los reflejos habituales.
Coma superficial. Se conservan los reflejos farngeos, plantares, tendinosos y los del tronco
cerebral. Puede existir respuesta a estmulos dolorosos.
Coma profundo. No hay respuesta a los estmulos dolorosos ni reflejos.
Para que se presente una alteracin global de la conciencia, debe existir una lesin bilateral y
difusa de las estructuras corticales o bien una lesin que interrumpa el sistema reticular
ascendente que se sita en el mesencfalo y en la protuberancia. La lesin puede ser
estructural, metablica y txica.
En Espaa la causa ms frecuente de coma es la intoxicacin alcohlica, seguida de los
traumatismos, patologa cerebrovascular, otras intoxicaciones, epilepsia y, menos
frecuentemente, descompensacin diabtica, meningitis, uremia, eclampsia, etc.

Valoracin del paciente en coma
Exploracin general
Los datos siguientes orientarn sobre la etiologa del coma.
1. Temperatura:
- Hipertermia: proceso infeccioso (meningoencefalitis), golpe de calor, neurolpticos, etc.
- Hipotermia: mixedema, alcohol, barbitricos, etc.
2. Respiracin:
- Bradipnea: alcohol, mixedema, opiceos, etc.
- Taquipnea: neumona, cetosis, uremia, etc.
- Arrtmica: lesin del centro respiratorio, etc.
3. Frecuencia cardaca:
- Taquicardia: hipovolemia, frmacos, etc.
- Bradicardia: bloqueo AV, hipertensin intracraneana, mixedema, etc.
4. Tensin arterial:
- Hipertensin: hemorragia cerebral, encefalopata hipertensiva, etc.
- Hipotensin: sepsis, hipovolemia, frmacos, enfermedad de Addison, etc.
5. Aliento: fetor enlico, cetsico, urmico, heptico, etc.
6. Piel:
- Seca y caliente: anticolinrgicos.
- Sudorosa: hipoglucemia, etc.
- Signos de venopuncin: drogas, frmacos.
Exploracin neurolgica
1. Valorar la profundidad del coma. Puede aplicarse la escala de Glasgow (tabla 65.4).
Consiste en una escala de 15 puntos en la que se valora la respuesta verbal, la apertura de los
ojos y la mejor respuesta motora tras una orden verbal o un estmulo doloroso. Sin embargo, no
contempla el mnimo estmulo necesario para obtener dichas respuestas.
2. Tamao y reactividad pupilar:
- Pupilas fijas de 4-6 mm: lesin mesenceflica.
- Una pupila unilateralmente dilatada y arreactiva: lesin del III par craneal (herniacin uncal).
- Pupilas miticas reactivas: intoxicacin por opiceos, encefalopata metablica, lesin del
diencfalo o protuberancia.
- Pupilas puntiformes: intoxicacin por opiceos, organofosforados, lesin protuberancial.
- Midriasis bilateral fija: lesin mesenceflica, anoxia, anticolinrgicos, glutetimida.
3. Respuestas motoras:
- Paresia.
- Descerebracin.
- Decorticacin.
4. Reflejos oculoceflicos. Cuando no existe movilidad ocular espontnea ayuda a localizar el
nivel de la lesin y diferenciar el coma de origen psicgeno.
5. Motilidad ocular. Tiene inters para localizar ciertas lesiones estructurales.
- Si existe parpadeo: probablemente no habr lesin troncal.
- Prpados cerrados que se abren pasivamente con facilidad: sugiere coma profundo.
- Dificultad para la apertura palpebral pasiva: sugiere seudocoma psicgeno.

Conducta a seguir ante el paciente en coma
1. Asegurar la buena funcin cardiorrespiratoria.
2. Interrogar a los acompaantes sobre la forma de comienzo, antecedentes patolgicos, uso
habitualde frmacos, hbitos txicos, etc.
3. Realizar anlisis de glucemia capilar mediante tira reactiva para descartar hipoglucemia.
4. En caso de hipoglucemia o si la causa del coma no est clara, se administrarn 50 mL de
solucin intravenosa de dextrosa al 50% o, en su defecto, suero glucosado. En el resto de los
casos la perfusin ser de suero fisiolgico.
5. Si se sospecha enolismo o desnutricin se administrarn 100 mg de vitamina B
1
o tiamina
intravenosa previamente al suero glucosado.
6. Si se sospecha intoxicacin por opiceos o por benzodiacepinas se administrarn naloxona o
flumacenil, respectivamente.

Cuadros de agitacin
La agitacin psicomotriz es un trastorno del comportamiento caracterizado por una exageracin
y alteracin de la actividad motora, con prdida de control del pensamiento y de los actos.
La sintomatologa de la agitacin psicomotriz puede incluir ansiedad, clera, pnico, euforia,
desinhibicin verbal, desconexin ideativa, agresividad y movimientos desordenados.

Causas de agitacin
Clasificaremos las causas de los estados de agitacin en tres grupos: mdicas, psiquitricas y
reactivas.
Mdicas
Trastornos orgnicos cerebrales. Encefalitis, demencia senil, tumores intracraneales, etc.
(Puede acompaarse de obnubilacin o focalidad neurolgica.)
Alteraciones metablicas. Hipoglucemia, hipocalcemia, hipoxia, porfiria, encefalopata
heptica.
Txicos. Cocana, anfetamina, LSD, alcohol, etc., abstinencia a alcohol y opiceos, tratamiento
con corticoides simpaticomimticos, etc.
Psiquitricas
No existe alteracin de la conciencia y el paciente est vigil y orientado.
Psicticas. Existe una desconexin de la realidad (delirios, alucinaciones, despersonalizacin,
lenguaje disgregado, etc.).
No psicticas. No existe desconexin con la realidad. Se produce en las crisis de angustia y en
los estados disociativos psicognicos (histeria, etc.).
Reactivas
Son consecuencia de la personalidad del individuo y/o factores de desadaptacin (crisis
social).

Conducta ante el paciente agitado
Habitualmente se trata de un paciente con conducta violenta, por lo que suele provocar miedo,
recelo y ansiedad en el personal que va a atenderlo.
En primer lugar, se aplicarn las medidas de seguridad adecuadas para evitar los peligros para
el enfermo, el resto de pacientes y el personal sanitario. Para ello ser necesario una compaa
tranquilizadora para el paciente, un ambiente sosegado y la ausencia de objetos peligrosos. La
evaluacin por parte del mdico debe efectuarse a una distancia adecuada (2,5 m),
manteniendo una actitud atenta, correcta y tranquilizadora, ofreciendo ayuda, evitando
discusiones y amenazas e informando en todo momento al paciente de lo que vamos a hacer. En
ocasiones, se requiere la sujecin fsica y/o tratamiento farmacolgico para su sedacin.
Para facilitar la orientacin diagnstica, es til interrogar a los acompaantes del paciente
sobre: forma de inicio del cuadro, posibles circunstancias desencadenantes (intoxicacin
voluntaria o accidental, enfermedad, traumatismo, shock emocional, etc.), patologa mdica o
psiquitrica previa, hbitos txicos, tratamientos farmacolgicos, existencia de episodios
previos similares, etc.
Si esto no es posible o la orientacin diagnstica no est clara, debemos descartar en primera
instancia las causas mdicas que requieran una actuacin inmediata (hipoglucemia, hipoxia,
etc.). La exploracin fsica del paciente debe ser meticulosa y debe ir dirigida a descartar otras
causas mdicas. Se han de buscar signos que sugieran intoxicacin (v. Intoxicaciones agudas),
focalidades neurolgicas, etc.

En los casos en que sea posible ha de realizarse tratamiento etiolgico.
La sedacin farmacolgica dificultar el diagnstico, por lo que si ste no est claro es
preferible la contencin fsica inicial.
En la agitacin leve-moderada se utilizan las benzodiacepinas con buenos resultados. En el
mbito de la Atencin Primaria, en la mayora de casos se tratar de un paciente con un cuadro
de agitacin psicomotriz reactiva. La administracin de 5-10 mg de diacepam preferiblemente
por va oral o sublingual (la absorcin por va intramuscular es errtica) suele ser suficiente
para revertir el cuadro y no precisar derivacin. En pacientes alcohlicos o con enfermedad
heptica es preferible utilizar loracepam a dosis de 1 a 2 mg (por sus caractersticas de
metabolizacin).
Ante un cuadro de agitacin severa en un paciente psiquitrico puede administrarse un
neurolptico y remitir el paciente al hospital. El neurolptico recomendado por la mayora de
autores es el haloperidol, a dosis de 2 a 10 mg por va intramuscular. Con el fin de evitar
posibles efectos extrapiramidales es recomendable administrarlo de forma conjunta con un
anticolinrgico, el biperideno a dosis de 2 mg por va intramuscular, cuando la dosis de
haloperidol sea superior a los 5 mg.
Otros neurolpticos que pueden utilizarse son las fenotiacinas: clorpromacina o
levoclorpromacina o dosis de 25 a 50 mg por va intramuscular. Sin embargo, se trata de
frmacos con efectos secundarios de tipo cardiovascular potencialmente peligrosos y
depresores del centro respiratorio.
El paciente alcohlico merece una mencin especial. Ante un sndrome de abstinencia
alcohlica el tratamiento correcto es la administracin de clormetiazol o benzodiacepinas por
va intravenosa (en medio hospitalario). En Atencin Primaria pueden administrarse 4
comprimidos de clormetiazol o 20-25 mg de cloracepato dipotsico por va oral o
intramuscular antes del traslado al hospital.
En la intoxicacin enlica aguda con agitacin se proceder a la sujecin mecnica del
paciente, evitando la administracin de frmacos. En caso extremo puede utilizarse tiaprida a
dosis de 100-200 mg por va intramuscular, que mejora la psicomotricidad y la agresividad sin
producir sedacin. Otros autores recomiendan el uso de 2-5 mg de haloperidol va
intramuscular. En cuanto al uso de otros neurolpticos mayores, hay que tener en cuenta que en
este tipo de pacientes pueden producir hipotensin arterial y convulsiones.

Malos tratos en la infancia
La verdadera incidencia de malos tratos en la infancia es desconocida, pero se acepta que unos
50.000-80.000 nios al ao sufren malos tratos en Espaa.
Los agresores suelen ser los padres, y las vctimas son menores de 5 aos y predominantemente
varones. Son grupos de riesgo los prematuros, los nios con hospitalizacin prolongada, los
minusvlidos fsicos y psquicos, los gemelos, los hijos ilegtimos y los nios con carcter
difcil.
El maltrato en el nio se divide en cuatro categoras: maltrato fsico, abuso sexual, abandono o
negligencia y maltrato emocional.
Maltrato fsico. Es el que se diagnostica con mayor frecuencia. Las manifestaciones de
maltrato pueden afectar cualquier parte del cuerpo siendo las regiones ms expuestas la cabeza,
la regin lumbar, las nalgas y las extremidades. Las lesiones pueden presentarse como
hematomas, prpuras, heridas de todas clases, mordeduras humanas, quemaduras, fracturas y
luxaciones. Debern sospecharse malos tratos ante:
- Edad caracterstica.
- Aspecto descuidado del nio.
- Historia clnica poco clara o cambiante.
- Retraso en buscar ayuda mdica.
- Abundancia desproporcionada de lesiones de tejidos blandos.
- Lesiones purpreas de la piel.
- Lesiones en diferentes estados evolutivos.
- Hallazgo de marcas de un objeto contundente.
- Lesiones inexplicables.
- Historia familiar sospechosa.
- Conocimiento de episodios parecidos anteriores.
Abuso sexual. La incidencia es desconocida, pero se calcula que el 0,2-0,3% de los nios
sufren relaciones incestuosas, siendo las nias el 90% de las vctimas. La persona que abusa
sexualmente puede ser un miembro de la familia o no. El abuso puede consistir en
exhibicionismo, caricias o manipulacin digital, masturbacin o coito vaginal, bucal o anal.
Puede sospecharse ante equimosis o hemorragias genitales, uretrales o anales, tumefaccin de
vulva o perin, cultivos positivos a alguna enfermedad de transmisin sexual, infecciones
urinarias de repeticin, enuresis, encopresis, embarazo o presencia de cuerpos extraos en los
genitales.
Abandono o negligencia. Es la forma ms prevalente de maltrato en la infancia. La persona
que est al cuidado del nio es incapaz de atenderlo y protegerlo. Los nios suelen presentarse
turbados emocionalmente, pueden tener un retraso pondostatural por dietas insuficientes, se
encuentran deprimidos y suelen estar sucios y descuidados.
Maltrato emocional. Generalmente acompaa a otras formas de maltrato. Se trata de actos de
omisin de los padres o responsables del nio. Suele ser insultado, despreciado y humillado.
En ocasiones, se lo deja encerrado en lugares oscuros como castigo.
Conducta a seguir por parte del mdico de Atencin Primaria
Ante la sospecha de malos tratos el mdico debe intentar establecer el diagnstico
personalmente o derivar al nio a un centro hospitalario informando de la sospecha. No es
justificable una actitud de abstencin que siempre es perjudicial para la salud del nio.
Adems, existe una obligacin legal para el mdico de informar de los posibles casos de malos
tratos, que de no cumplirse puede dar lugar a responsabilidad penal.
En caso de rechazo de hospitalizacin, el mdico puede consultar con otros profesionales
mdicos o quirrgicos, o asistentes sociales, y denunciar el caso a las autoridades competentes
(polica o juzgado).

Agresin sexual
Raras veces el equipo de Atencin Primaria debe enfrentarse a situaciones de agresin sexual;
no obstante, es conveniente conocer ciertos aspectos prcticos respecto a la normativa legal.
El Cdigo Penal distingue los trminos de violacin y agresin sexual que define de la
siguiente manera:
Violacin. Acceso carnal con otra persona sea por va vaginal, anal o bucal en cualquiera de
los siguientes casos:
- Uso de fuerza o intimidacin.
- Edad de la vctima menor a 12 aos.
- Privacin de sentido en la vctima.
- Enajenacin de la vctima (perturbacin mental).
Agresin sexual. Toda clase de acciones obscenas, distintas al acceso carnal, que ofendan el
pudor de la vctima y violenten su libertad sexual.
Conducta a seguir
En general, la conducta a seguir consistir en dar consuelo y tranquilizar al paciente, comunicar
el caso a la polica y contactar con el mdico forense para que realice los estudios pertinentes.
Algunas ciudades espaolas disponen de comisaras especializadas de proteccin a la mujer.

Bibliografa general
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Pacientes con clnica sugestiva

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