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CUR PULMONAIRE
CHRONIQUE (CPC)
Dr A. SA
Matre-assistante en mdecine interne
Service de Mdecine interne
CHU Benflis Touhami, Batna
Hypertrophie et/ou la dilatation du
ventricule droit ,
Avec ou sans insuffisance cardiaque,
Conscutive des affections de
l'appareil respiratoire ou de la
circulation pulmonaire.
Lhypertension artrielle pulmonaire
"HTAP" prcde la survenue du CPC.


DEFI NI TI ON

1 - Le mcanisme primordial: intervenant dans l'altration de
la performance et la structure du ventricule droit est li aux
anomalies:
De la gazomtrie sanguine et
Prsence dune hypertension artrielle pulmonaire (HTAP).

L'HTAP se dfinit par une pression artrielle pulmonaire
moyenne "PAP" sup 20 mmHg au repos et/ou 30 mmHg
l'effort.
La PAP = PAPO + (Dc x RAP).
PAPO tant la PAP d'Occlusion (pression capillaire
pulmonaire "PCP"),
Dc tant le dbit cardiaque et
RAP tant les rsistances artrielles pulmonaires.

PHYSI OPATHOLOGI E
Donc 3 mcanismes peuvent tre
l'origine d'une HTAP :
Une augmentation de la PAPO:
dtermine une HTAP post-capillaire.
Une augmentation du Dc: dtermine
une HTAP de dbit.
Une augmentation des RAP: dtermine
une HTAP pr-capillaire (cas du CPC).

Dans le CPC, L'HTAP peut tre gnre
en partie par:
L'augmentation du Dc mais
Essentiellement par l'lvation des
RAP. (Celle-ci peut tre explique en
partie par la polyglobulie mais surtout
par la diminution du lit vasculaire
pulmonaire mais il faut une obstruction
d'au moins 70 80% de ce dernier pour
que s'installe une HTAP.

2 - Les consquences de
l'hypertension artrielle pulmonaire
permanente s'intallent au niveau du
cur droit avec :
Augmentation du travail du cur droit.
Hypertrophie du ventricule droit.
Dilatation du ventricule droit.
Elvation de la pression
tldiastolique du ventricule droit
(PTDVD) et de la pression auriculaire
droite.

3 - S'ensuivent :

Stase hpatique.
Elvation de la pression veineuse
avec dmes par extravasation.
Rtention hydro sode en rapport
avec la baisse du dbit sanguin
rnal, et stimulation du systme
rnine angiotensine aldostrone.
1 - Il s'agit d'un tableau d'insuffisance
ventriculaire droite:
Souvent latente au dbut de l'volution,
manifest seulement par des hpatalgies
d'effort et des dmes des membres
infrieurs intermittents. C'est la phase de
cur pulmonaire chronique incipiens.
Secondairement, souvent la faveur
d'une pousse volutive de la maladie
causale, l'insuffisance ventriculaire
droite patente s'installe.
DIAGNOSTIC
2 - Le diagnostic repose alors principalement
sur la reconnaissance des signes
d'insuffisance ventriculaire droite avec :
a)-Les signes fonctionnels :
La dyspne d'effort est le signe le plus
prcoce. Elle est quasi-constante.
L'asthnie.
Les syncopes d'effort et les douleurs
pseudo-angineuses se voient dans les
HTAP svres.
L'hmoptysie et la dysphonie compliquent
les HTAP importantes et anciennes.

b)-Les signes physiques :
b.1 - Des signes priphriques :
Les signes de foie cardiaque sont au premier
plan :
Hpatalgies d'effort, puis deviennent
permanentes.
Hpatomgalie douloureuse la palpation et
la percussion.
Reflux hpato-jugulaire.
Expansion systolique du foie.
Les signes veineux sont prcoces avec
notamment une turgescence des veines
jugulaires, et perte de leur collapsus
inspiratoire.

Les dmes des membres infrieurs
sont plus tardifs, bilatraux, blancs,
indolores et prenant le godet ;
initialement bi-mallolaires, ils
s'tendent de proche en proche pour
atteindre les cuisses et les lombes
chez les patents alits.
L'oligurie est un signe prcoce.
La cyanose centrale est inconstante.
L'ascite est rare.

b.2 -Des signes cardiaques :
Les signes d'HTAP:
Eclat de B2 au foyer pulmonaire.
Clic d'jection pulmonaire.
Souffle diastolique d'insuffisance pulmonaire.
Les signes d'HVD (hypertrophie ventriculaire droite):
Signe de Harzer positif.
Galop prsystolique (B4).
Les signes de DVD (dilatation du ventricule droit):Souffle systolique
dIT.
Les signes d'IVD (insuffisance ventriculaire droite):
* Les signes cardiaques:
- Tachycardie.
- Galop protodiastolique (B3).
*Les signes priphriques:
- Hpatomgalie.
- Turgescence des jugulaires.
- dmes des membres infrieurs.
-Oligurie.

a- L'ECG : Il est spcifique mais peu sensible:
Les signes d'HVD:
Axe de QRS dvi droite.
Onde R prdominante en V1 et onde S
dominante en V5.
Troubles de repolarisation en V1V3.
Bloc incomplet droit.
Les signes d'hypertrophie auriculaire
droite"HAD":Onde P pulmonaire(pointue>
2.5 mm en D2)

LES EXAMENS COMPLEMENTAI RES

b)- Radiographie de thorax :Elle retrouve:

Les signes de l'affection causale.
Les signes d'HTAP:
Dilatation du tronc de l'artre pulmonaire par saillie de l'arc
moyen gauche.
Diamtre de l'artre lobaire infrieure sup 16 mm dans le
clich de face.
Egalisation de la vascularisation des lobes suprieur et
infrieur.
Rduction de la vascularisation priphrique (HTAP pr-
capillaire
Les signes de DVD:
Elargissement de la silhouette cardiaque.
Comblement de lespace clair retro-sternal sur le clich de
profil.

Tlthorax normal
c) - Echocardiographie-Doppler :
Une Dilatation du ventricule droit.
Une hypertrophie de la paroi libre du VD.
L'cho limine une cardiopathie gauche ou
congnitale.
L'chocardio Doppler cardiaque : C'est l'examen
non invasif le plus intressant pour le diagnostic
d'une HTAP: permet une :
Estimation de la PAP systolique par Doppler continu
partir de la vitesse d'un jet d'une insuffisance
tricuspide.
Estimation de la PAP diastolique et moyenne par
Doppler continu partir du jet d'une insuffisance
pulmonaire.

d- L'IRM : C'est un examen coteux mais
qui permet chez un broncho-
pneumopathie l'apprciation prcise
de l'architecture du VD.

e- Le cathtrisme cardiaque droit :
Affirme l'existence d'une HTAP et
apprcie sa svrit (gnralement par
sonde de Swan Ganz.)

f-Examens biologiques: on recherchera :

Une atteinte rnale sur les donnes de
lionogramme, de l'ure et de la cratinine.
Une altration de l'hmostase, signant une
insuffisance hpatocellulaire en ralisant un bilan
de coagulation (diminution du taux de prothrombine
et du facteur V en l'absence de traitement par anti-
vitamineK).
Une insuffisance hpatocellulaire sur les donnes
du bilan hpatique (transaminases).
Une insuffisance respiratoire par l'altration de la
gazomtrie artrielle, notamment avec hypoxie-
hypercapnie en rapport avec une hypoventilation
alvolaire.

DI AGNOSTI C
ETI OLOGI QUE
A- Les insuffisances respiratoires chroniques "IRC": Le CPC
est une complication frquente des IRC:
1- IRC obstructives :
La bronchite chronique.
L'emphysme.
L'asthme dyspne continue.
L'interrogatoire fera prciser la notion de toux,
notamment les mois d'hiver, journalire accompagne ou
non d'expectoration.
L'inspection recherchera une cyanose et une dyspne.
La radiographie pulmonaire en faveur d'une BPCO
montre une distension thoracique avec horizontalisation
des ctes, et ventuellement prsence de bulles
d'emphysmes.
L'exploration fonctionnelle respiratoire voit le rapport
VEMS/CV diminu, alors que VR/CT est augment.
La gazomtrie artrielle est en faveur d'une
hypoventilation alvolaire avec hypoxie et hypercapnie.
La numration globulaire peut monter une polyglobulie.

2- IRC restrictives :
Il est le plus souvent en rapport avec des
dformations squelettiques de type cypho-
scoliose ou gibbosit.
Avec atteinte pulmonaire:
Squelles de tuberculose.
Fibrose sarcodosique.
Silicose (pneumoconiose).
Collagnose (sclrodermie, polyarthrite).
Fibrose pulmonaire primitive.
Avec poumon normal :
Atteinte neuromusculaire (Ex: squelles de
poliomylite, de myopathies.)
Atteinte osto-articulaire (Ex: Scoliose,
Cyphoscoliose, Thoracoplastie, Spondylarthrite
ankylosante.)
Atteinte pleurale (Ex: Pachypleurite bilatrale
grave.)


3- IRC mixtes :
Dilatation de bronches grave.
Sarcodose.
4- IRC centrales :
Hypoventilation alvolaire centrale
(syndrome de Pick-Wick.).
Syndrome d'apne du sommeil.

B- Les vascularites pulmonaires :
Les maladies du systme (Ex: Sclrodermie,
LED.)
La maladie de Takayasu.
C- L'HTAP post-embolique : Secondaires des EP
rptition, parfois passants inaperues, le
point de dpart est habituellement des veines
profondes des membres infrieurs. Le
diagnostic est apport par l'angiographie
pulmonaire. Il
faut systmatiquement faire une exploration des
veines profondes des membres infrieurs et de
la veine cave infrieures.
D- L'HTAP primitive : Il s'agit d'une augmentation
de la PAP sans cause. Elle touche
habituellement les femmes jeunes, cest un
diagnostic d'limination.

TRAI TEMENT
Un rgime hyposod.
Les diurtiques surtout Spironolactone en
cas doedmes.
Les digitaliques, dont l'effet inotrope sur le
coeur droit est discut.
Les vasodilatateurs, galement
controverss dans ce cadre.
Le traitement anticoagulant qui s'impose en
cas de coeur pulmonaire post-embolique.

Le traitement tiologique qui est le plus important :
1 - Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive :
Kinsithrapie.
Arrt du tabac.
Traitement antibiotique l'hiver.
Bronchodilatateurs.
Les sdatifs sont proscrire.
L'oxygnothrapie est en fait la seule thrapeutique efficace
long terme et permettant une diminution de la mortalit dans les
coeurs pulmonaire chroniques. Dure 16 h chaque 24h.
2 - Fibrose pulmonaire :
Corticodes.
3 - HTAP primitive :
Les vasodilatateurs, comme les calcium-bloquants sont souvent
dcevants.
La transplantation coeur-poumon reste souvent le seul moyen
thrapeutique efficace.

CONCLUSI ON
Quand il est diagnostiqu au stade
dcompens ,le CPC est une
affection grave, par contre quand il
est reconnu au stade de dbut, il
peut voluer de nombreuses annes
condition de le traiter
correctement en axant
principalement sur le traitement des
causes du CPC.