Le choc

CARDIOGENIQUE
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INTRODUCTION


Dfaillance multi viscrale.
Phsiopathologie.
Procssus inflammatoire.
Traitement.



INTERET DE LA QUESTION
URGENCE MEDICALE.

RECONNAISSANCE

AGIR

POST ETAT DE CHOC
Dfinition

L'tat de choc cardiognique est l'expression d'une dfaillance aigu et
svre de la pompe cardiaque entranant une altration profonde de la
perfusion priphrique et une anoxie tissulaire progressive.
Il est dfini cliniquement par la prsence des signes suivants :

- une hypotension artrielle systolique (< 90 mmHg) ou une chute de
pression artrielle systolique de 30 mmHg par rapport la valeur de
base, pendant une dure minimale de 30 minutes;
- des troubles de la perfusion priphrique (extrmits froides, cyanoses
et marbres);
- une sudation profuse;
- une oligurie (< 20 ml/h);
- une altration de l'tat de conscience (agitation, confusion, coma).


Dfinition
= altration de la fonction pompe cardiaque.

Dfinition hmodynamique:
Pas< 90 mmHg,
+ index cardiaque abaiss (< 2,2 litres/min/m2),
+ PAPO> 18 mmHg (= pas dhypovolmie).



Cause principale = infarctus du ventricule gauche
la phase aigu.




Physiologie cardiaque
Les facteurs qui dterminent la performance
ventriculaire sont au nombre de 5 :
1. la prcharge, gale au volume tldiastolique
ventriculaire.
2. la contractilit myocardique
3. la post-charge
4. la synergie de la contraction
5. la frquence cardiaque.
Etat actuel de connaissances
Etat actuel de connaissances
Physiologiquement, l'hmodynamique cardio-vasculaire est
maintenue grce trois paramtres:

- Une pompe cardiaque caractrise par un dbit cardiaque
dpendant du retour veineux (prcharge) et de la force
contractile du myocarde.

-Un volume circulant (contenu) dans le systme artrioveineux
(contenant).

- Une circulation priphrique, constitue d'un rseau de
capillaires.

-Les deux derniers paramtres constituent la post charge.

L'tat de choc se caractrise par une
insuffisance circulatoire priphrique
aigu, rsultat d'une hypo perfusion
tissulaire responsable d'une altration de
l'approvisionnement cellulaire en substrats
nergtiques (principalement l'oxygne) .
Aboutissant progressivement une
souffrance cellulaire gnralise.

Physiopathologie
Physiopathologie
Altration de la fonction pompe cardiaque


Cause principale:
= infarctus du ventricule gauche la phase aigu (70%).


Plusieurs mcanismes possibles du choc dans lIDM
(un choc survient dans 10% des IDM):

Diminution force contractile du myocarde (si ncrose > 40% de masse VG);
Complication mcanique (Insuffisance Mitrale s/rupture pilier);
Trouble du rythme (20%).
Physiopathologie
Mcanismes des chocs par insuffisance cardiaque droite :

tamponnade (= panchement pricardique compressif),
embolie pulmonaire grave (choc= obstruction > 60% du lit artriel pulm.),
infarctus du ventricule droit.

augmentation pressions dans le VD
compression du VG / pricarde inextensible.


diagnostiqus sur :

le contraste existant entre labsence de signes doedme
pulmonaire (sauf dysfonction cardiaque gauche associe),

et limportance des signes dinsuffisance cardiaque droite.

Classification physiopathologique

Les facteurs qui dterminent la performance ventriculaire sont au nombre de cinq:

La prcharge, gale au volume tldiastolique ventriculaire, qui dpend de la
pression transmurale et de la distensibilit ventriculaire (relation
pression-volume diastolique ventriculaire);

La contractilit myocardique;

La postcharge, qui dsigne la tension paritale instantane durant l'jection
ventriculaire, et qui dpend du rayon de la cavit et de la pression
intraventriculaire au cours de la systole;

La synergie de la contraction;

La frquence cardiaque.

Interet pedagogique
Urgence.

Apprecier sa gravite.

Bilan de retentissement.

Pronstic vital.

Prevention primaire.

Le post etat de choc.
Choc cardiognique Diagnostic
Choc cardiognique
Diagnostic
- Marbrures, le plus souvent aux genoux.
- Extrmits froides, cyanoses.
- HypoTA avec diffrentielle pince.
- Tachycardie, polypne, oligoanurie.


CHOC FROID
SIGNES NEURO, parfois au premier plan
- Prostration , torpeur
- agitation, angoisse, dlire
SIGNES DINSUFFISANCE
CARDIAQUE
- droite : hpatomgalie, turgescence jug., reflux hpatojug., oedmes
des MI
- gauche : crpitants, galop
Dfinition physiopathologique (1)
C'est une insuffisance de perfusion tissulaire
qui entrane une anoxie cellulaire avec
dviation anarobie du mtabolisme
Dfaut de stockage d'ATP
ncessaire au fonctionnement
cellulaire.


ACIDOSE LACTIQUE
Index cardiaque < 2,5 l.min
-1
.m
2

Pression capillaire pulmonaire > 18 mmHg
Rsistances artrielles systmiques > 2000 d.s
-
1
.cm
-5
.m
2


Les caractristiques
hmodynamiques du choc
cardiognique
FEVG < 60 %


X
X X X
X
X
X
X
X
X
La survenue dune acidose lactique au
cours du choc est un signe de gravit
Normalement : lactatmie < 2 mmol.l
-
1
2 mmol.l
-1
< lactatmie < 10 mmol.l
-1


transitoirement

Hypoperfusion tissulaire transitoire
lactatmie > 10 mmol.l
-1
de manire prolonge
Prdictif de dcs
Dfinition clinique ( 2 )
C'est la survenue dune hypoTA dfinie par une
pression artrielle systolique < 90 mmHg ou par
une baisse dau moins 30 % de la TA chez un hypertendu
connu
Redistribution de la perfusion aux
diffrents organes



DEFFAILLANCE
MULTIVISCERALE
Coeur
Cervea
u
Reins
Intestin
Muscles et
peau
ETIOLOGIES DU CHOC
CARDIOGENIQUE

1) Infarctus du myocarde tendu ou
compliqu
2) Troubles du rythme ou de la conduction


I nsuffisances ventriculaires gauche
aigus
I nsuffisances ventriculaires droites aigus ( choc
obstructif )
1) Embolie pulmonaire grave (
>70 % )
2) Tamponnade

Principales tiologies du choc
cardiognique
- Choc vagal, plus frquent si IDM postrieur
- Troubles du rythme, auriculaires et ventriculaires,
BAV
- Complications mcaniques :
IM aigu par rupture de cordage
rupture du septum interventriculaire, de la paroi
libre

Infarctus du myocarde compliqu de choc
diagnostic d'limination : indique une ncrose >
40%
Choc cardiognique
primaire

Choc cardiognique
secondaire

Bradycardie sur bloc auriculo-
ventriculaire :

Dgnratif, mdicamenteux (
-
) ou par hyperkalimie
Post-opratoire ou sur valvulopathie calcifie.
Troubles du rythme compliqus de choc
Tachycardies sur myocarde
altr :

- supra-ventriculaire : TA/FA, flutter, Wolff-Parkinson-
White
- Tachycardie ventriculaire
- Torsades de pointe sur bradycardie, hypokalimie,
allongement du QT, imprgnation mdicamenteuse

- Choc avec IVD aigu,
- Hypoxie et hypocapnie,
- ECG comparatif,
- Radio de thorax peu
altre.
Embolie pulmonaire complique de
choc
2 cause de choc
cardiognique


ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE et
TDM THORACIQUE SPIRALE
Apprcie l'tendue de l'obstruction > 70%

Embolie pulmonaire complique de
choc
Echographie cardiaque :

Dilatation des cavits droites, septum
paradoxal, parfois visualisation du thrombus

Le plus souvent par hmopricarde post-
traumatique, post-opratoire ou secondaire
aux anticoagulants.

Signes aigus d'IVD + Pouls paradoxal.

Lchographie fait le diagnostic.
Choc par tamponade aigu
CHOC CARDIOGNIQUE
Infarctus du coeur droit
Le plus souvent associ un IDM
infrieur (thrombose coronaire droite)
Signes dIVD aigus associs
sus-dcalage ST en V3R, V4R et VE
Pressions de remplissage droites >
gauches
Aigus bnficiant d'un geste chirurgical.
1/ Rupture de cordage mitral
==> OAP avec souffle systolique
2/ Endocardite aigu
3/ Valve artificielle : thrombose ou
incontinence
4/ Insuffisance valvulaire post-traumatique

Importance de l'chographie
CHOC CARDIOGNIQUE
Valvulopathies aigus
Etiologies
AU TOTAL
ETUDE CLINIQUE

1.Tachycardie? Bradycardie?
2. Bradypne? Tachypne?
3. Peau ple et froide? Peau chaude?
4. Olygurie? Anurie? Polyurie?
5. Concentration? tat de conscience variable?
Quels sont, selon vous, les
signes et les symptmes de
ltat de choc?

2. Paraclinique

Diagnostic d'tat de choc tant avant tout
clinique.
les examens paracliniques pour:
- Apprcier le retentissement du choc.
- L'efficacit du traitement.
- Dpister les complications (dfaillance
d'organes) et de confirmer les hypothses
diagnostiques.

Le bilan classique :

- gaz du sang : acidose mtabolique (alcalose
respiratoire possible la phase prcoce) avec
hyperlactactmie (lactates > 2 mmol/l),
- ionogrammes sanguin et urinaire : insuffisance
rnale fonctionnelle ou organique (ncrose
tubulaire) en rapport avec un rein de choc ,
- cytolyse, cholestase hpatique dans le cadre
dun foie de choc ,

- Hmogramme -plaquettes : anmie
(hmorragie, hmolyse), hyperleucocytose,
neutropnie ou thrombopnie (septique,
allergique).

- TP-INR, TCA, fibrinogne : recherche d'une
CIVD (choc septique ou anaphylactique
surtout).

- Enzymes cardiaques (CPK, Myoglobine,
Troponine).

- Dosage de la CRP et prlvements
bactriologiques (hmocultures ).

- ECBU, prlvements locaux).

- ECG et RP systmatiques.


3. Exploration hmodynamique

En cas:
-Arguments pour une cardiopathie sousjacente.
-Antcdents cardio-vasculaires.
- Anomalies cliniques ou lectrocardiographiques.
- Elvation enzymatique.
- Lorsque la nature et les mcanismes du choc sont
incertains.
.
Quelles explorations HD ?
Echo-doppler cardiaque transthoracique ou
transoesophagien qui permet de prciser:
- Taille et la morphologie des cavits cardiaques
(notamment celle du VG).
- Fonctions diastolique et systolique (globale et
segmentaire) du VG.
- Pressions artrielles pulmonaires.
- Etat du pricarde, des valves et de l'aorte
initiale.
Traitement
Ltat de choc cardiognique, en fonction des cas :

par insuffisance cardiaque gauche= dobutamine.
= 5g/kg/mn IVSE, progressivement
paliers de 2.5 5g/kg/mn,
Si la PA reste basse, Noradrnaline associe ;

par insuffisance cardiaque droite :
Traitement de la cause +++,
+ le remplissage vasculaire (restaure prcharge VD + VES).
Dobutamine= utilise dans lEP massive si chec du remplissage
vasculaire.
Traitement
NB: les catcholamines peuvent avoir des effets dltres :

= de la post-charge,
tachycardie,
augmentation de la consommation doxygne myocardique.
Traitement
Si tat de choc cardiognique s/IDM :
Angioplastie coronaire en urgence (si fibrinolyse inefficace),
CPBIA (contre pulsion aortique diastolique),
Revascularisation chirurgicale.


Si tat de choc cardiognique s/EP massive:
Thrombolytiques
Embolectomie (chir ou percutane)


Rf.: Insuffisance cardiaque aigue , Pondaven, Gerard, Urgences Mdico-
chirurgicales de ladulte, 2
me
dition, Carli, Riou, Telion.







Rfrences


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the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest
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