BILIRUBIN

Bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin yang terjadi dalam sel-sel RES dan sel-
sel poligonal hati. Sebagian besar (85-90%) terjadi penguraian hemoglobin dan sebagian
kecil (10-15%) dari sentawa lain seperti mioglobinBilirubin yang terjadi tidak larut dalam
plasma, oleh karena itu untuk memungkinkan terjadinya transportasi ke dalam hepar maka
pigmen tersebut berikatan dengan protein plasma terutama albumin. Bilirubin yang berasal
dari sel-sel RES dilepas kedalam peredaran darah untuk kemudian memasuki hepar. Dalam
keadaan fisiologis, masa hidup erytrosit manusia sekitar 120 hari, eritrosit mengalami lisis 1-
210
8
sel setiap jamnya pada seorang dewasa dengan berat badan 70 kg, dimana
diperhitungkan hemoglobin yang turut lisis sekitar 6 gr per hari. Sel-sel eritrosit tua
dikeluarkan dari sirkulasi dan dihancurkan oleh limpa.
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh.
Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi
dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin tadi
dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain.
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas.
Bila eritrosit telah hidup melampaui masa hidupnya selama rata-rata 120 hari maka
membrannya akan pecah dan hemoglobin yang dikeluarkan di fagositosis oleh sel Retikulo
Endotel System (RES) diseluruh tubuh. Hemoglobin pertama-tama dipecah menjadi heme
dan globin, lingkaran protoporfirin terbuka, Fe dilepaskan untuk diikat menjadi transferin,
kemudian berubah menjadi biliverdin dan direduksi menjadi bilirubin. Fe yang dilepaskan
diikat oleh protein dalam jaringan dan beredar dalam darah sebagai Iron Binding Protein
Capacity.
Rantai globin sebagian akan dipecah menjadi asam-asam amino yang disimpan dalam
Body Fool of Amino Acid, sebagian tetap dalam bentuk rantai globin yang akan lagi
digunakan untuk membentuk hemoglobin baru. Bilirubin yang dilepaskan kedalam darah
sebagian besar terikat dengan albumin, sebagian kecil terikat dengan
2
-globulin dan dibawa
ke hati. Bilirubin yang terikat dengan protein ini disebut prebilirubin atau Unconjugated
bilirubin.
Di dalam sel hati (hepatosit), bilirubin diikat oleh 2 protein intraseluler utama dalam
sitoplasma, protein sitosolik Y (misalnya, ligandin atau glutathione S-transferase B) dan
protein sitosolik z (dikenal juga sebagai fatty acidbinding protein). Didalam hati bilirubin
dilepaskan dari albumin dan selanjutnya mengalami konjugasi dengan Asam glukoronat
membentuk ester Bilirubin monoglukoronat atau Bilirubin diglukoronat (BDG) yang dikenal
dengan nama Conjugated Bilirubin (CB). Proses ini berlangsung karena pengaruh enzim
Urindhyn di-Phosphate Glukoronil Transferase (UDPG). CB ini bersifat sangat mudah larut
di air dan merupakan pigmen utama dari empedu.
Bilirubin dikonjugasi (CB) disekresikan ke dalam saluran empedu dan melewati usus.
(Baron, 1995). Ketika direct bilirubin (CB) ini sampai di usus besar / kolon oleh bakteri-
bakteri usus direduksi menjadi urobilinogen dimana sebagian urobilinogen tersebut
direabsorpsi melalui mukosa usus masuk dalam darah. Sebagian zat ini diekskresi oleh hati
dan kembali masuk kedalam usus kemudian sekitar 5 % diekskresi oleh ginjal melalui urine.
Setelah urine tersebut kena udara maka urobilinogen teroksidasi menjadi Urobilin sedangkan
pada faeces sterkobilinogen teroksidasi menjadi sterkobilin.
Bilirubin terbagi menjadi 2 jenis yaitu Bilirubin Indirek yang merupakan bilirubin
yang menglami konjugasi oleh hati dengan asam glukoronat dan Bilirubin Direk yang telah
mengalami konjugasi dengan asam glukoronat di dalam hati.
Terdapat perbedaan yang nyata antara Bilirubin direct dan bilirubin indirect,
perbedaannya adalah :
Tabel 1. Perbedaan Bilirubin Indirek dan Direk
Bilirubin Indirek Bilirubin Direk
Tidak larut dalam air
Larut dalam alkohol
Terikat oleh protein albumin
Tidak mewarnai jaringan
Dengan reagent Azo tidak bereaksi
langsung perlu accelerator
Tidak terdapat dalam urine
Bilirubin yang belum dikonjugasi
Tidak dapat difiltrasi oleh glomerulus
Memiliki Afinitas terhadap sel lemak
otak yang kuat sehingga meracuni otak.
Larut dalan air
Tidak larut dalam alkohol
Tidak terikat oleh protein
Mewarnai jaringan
Dengan reagent Azo langsung bereaksi,
tidak accelerator
Dapat ditemukan dalam urine
Bilirubin yang dikonjugasi
Dapat difiltasi oleh glomerulus
Tidak memiliki Afinitas terhadap sel
lemak otak yang kuat sehingga tidak
meracuni otak.

Kadar bilirubin dalam serum dipengaruhi oleh metabolisme hemoglobin, fungsi hati
dan kejadian-kejadian pada saluran empedu. Apabila destruksi eritrosit bertambah, maka
terbentuk lebih banyak bilirubin. Itu mungkin menyebabkan bilirubin prehepatik naik sedikit,
tetapi hati normal mempunyai daya ekskresi yang cukup besar, sehingga peningkatan
bilirubin dalam serum tidak terlalu tinggi. Bilirubinemia tidak pernah lebih tinggi dari 4 atau
5 mg/dl kalau sebabnya hanya hemolisis saja.
Melemahnya fungsi hati mendatangkan kenaikan kadar bilirubin dalam serum yang
mengesankan (cukup tinggi). Berkurangnya daya uptake atau konjugasi pada sel-sel hati
mungkin menyebabkan kadar bilirubin indirek meningkat ; melemahnya ekskresi bilirubin
konjugat mendatangkan kadar bilirubin post hepatik meningkat. Konjugat bilirubin bersifat
larut air dan mudah menembus filter glomeruli ; bilirubin berbalik arah kembali kealiran
darah jika ada obstruksi saluran empedu dimana saja : dalam jaringan hati, pada saluran
hepatik, pada kantong empedu dan pada ductus choledochus. Disfungsi hepatoseluler yang
sedang derajatnya, menghambat penyaluran bilirubin konjugat ke dalam ductus colligentis ;
kadar bilirubin direk dalam darah dapat meningkat pada penyakit hepatoseluler, biarpun
saluran-saluran empedu dapat dilalui dengan bebas. Bila kadar bilirubin direk atau indirek
sampai 2-4 mg/dl, maka pasien menderita ikterus, yakni menguningnya kulit, selaput lendir
dan sklera.
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran
mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya
dalam sirkulasi darah. Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah,
sehingga kulit (terutama) dan atau sklera tampak kekuningan. Pada orang dewasa, ikterus
akan tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL (> 17 mol/L), sedangkan pada neonatus
baru tampak apabila serum bilirubin > 5 mg/dL (>86 mol/L). Hiperbilirubinemia adalah
istilah yang dipakai untuk ikterus setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan
peningkatan kadar serum bilirubin.
Klasifikasi Ikterus :
Tipe Lokasi dan penyebab
Tipe
hiperbilirubinemia
unconjugated
1. Pre Hepatik
Peningkatan produksi bilirubin. Misal: Anemia hemolitik
2. Hepatik
a. Gangguan dalam pengambilan dan penimbunan UB dalam hepatosit
Misal : Sindrome gilbert dan hiperbilirubinemia hepatitis.
b. Gangguan aktifitas glukoronil transferase
Misal : Sindrome gilbert
Tipe
hiperbilirubinemia
conjugated
c. Gangguan terhadap ekskresi UB terhadap CB
Misal : Sindrome Dubin-Johnson
d. Kerusakan epitelium saluran empedu.
Misal : Sirosis hepatis
e. Kolestatis intrahepatik hepatitis alkoholik dan obat.
f. Kerusakan hepatoseluler / kolestatis intra hepatik disebabkan Hepatitis virus,
infeksi dengan Spirochaeta.
3. Post Hepatik
Terjadinya obstruksi saluran empedu oleh batu empedu dan saluran empedu
karsinoma.


Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala. Secara klinis hiperbilirubinemia terlihat
sebagai gejala ikterus, yaitu pigmentasi kuning pada kulit dan sklera. Ikterus biasanya baru
dapat dilihat kalau kadar bilirubin serum melebihi 34 hingga 43 mol/L (2,0 hingga 2,5
mg/dL), atau sekitar dua kali batas atas kisaran normal.
Gejala ini dapat terdeteksi dengan kadar bilirubin yang lebih rendah pada pasien yang
kulitnya putih dan yang menderita anemia berat. Gejala ikterus sering tidak terlihat jelas pada
orang-orang yang kulitnya gelap atau yang menderita edema. Jaringan sklera kaya dengan
elastin yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap bilirubin, sehingga ikterus pada sklera
biasanya merupakan tanda yang lebih sensitif untuk menunjukkan hiperbilirubinemia
daripada ikterus yang menyeluruh. Tanda dini yang serupa untuk hiperbilirubinemia adalah
warna urin yang gelap, yang terjadi akibat ekskresi bilirubin lewat ginjal dalam bentuk
bilirubin glukuronid.
Kadar bilirubin dalam serum dipengaruhi oleh metabolisme hemoglobin, fungsi hati
dan kejadian kejadian pada saluran empedu. Bila dektruksi eritrosit bertambah maka
terbentuk lebih banyak bilirubin. Melemahnya fungsi hati dapat meningkatnya kadar bilirubin
dalam serum yang mengesankan (cukup tinggi). Berkurangnya daya aptake atau kunjugasi
pada sel - sel hati menyebabkan kadar bilirubin indirek meningkat ; Melemahnya ekskresi
bilirubin konjugat menyebabkan obtruksi saluran empedu. Bila kadar bilrubin direk dan
indirek melebihi batas normal sampai 2-4 mg/dl dan tertimbun didalam darah, menyebabkan
ikterus (jaundice). Menguningnya kulit, selaput lendir atau sklera.
Penyebab ikterus adalah banyaknya bilirubin di dalam cairan ekstrasel. Terdapat
empat mekanisme umum dimana heperbilirubinuria dan ikterus dapat terjadi :
1. Pembentukan bilirubin berlebihan.
2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati.
3. Gangguan konjugasi bilirubin.
4. Pengurangan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik
ektrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik.
Pemeriksaan kadar bilirubin direk serum atau plasma merupakan pemeriksaan laboratorium yang sangat
penting dan ikut memberikan gambaran keadaan penyakit hati dan jenis jenis ikterus. Pemeriksaan ini pada
umumnya memakai metode Jendrassik dan Grof (1938) dapat dipengaruhi oleh kerja fisik dan makanan tertentu
seperti karoten, oleh karena itu pengambilan sampel sebaiknya pagi hari dan dalam keadaan puasa.
Bilirubin tak terkonjugasi dan bilirubin terkonjugasi dapat dibedakan secara kimia
oleh reaksi asam sulfanilat yang diazotasi untuk membentuk azobilirubin. Bilirubin
dikonjugasi bereaksi cepat dengan warna lembayung muda dalam beberapa menit tanpa
penambahan alkohol disebut bilirubin direk. Sedangkan bilirubin tak terkonjugasi tidak
memberikan warna yang segera tetapi timbul setelah penambahan alkohol disebut bilirubin
indirek.
Reaksi bilirubin direk, bilirubin indirek digunakan sebagai ukuran masing-masing
bilirubin dikonjugasi atau bilirubin total di dalam plasma. Bilirubin total dikurangi bilirubin
direk menghasilkan indirek atau bilirubin tak terkonjugasi.
Untuk menentukan kadar bilirubin dalam darah digunakan metode pengukuran yaitu :
1. Pemeriksaan dengan reaksi Diazotasi
Bilirubin serum dengan asam sulfanilat dan natrium nitrit mengalami reaksi diazotasi
membentuk zat warna merah dalam suasana asam dan berwarna hijau biru dalam suasana
basa yang sebanding dengan kadar bilirubin. Bilirubin indirek agar bereaksi dengan reagen
diazo maka perlu penambahan akselerator.
2. Bilirubinometer
Konsentrasi bilirubin dapat ditentukan dengan asbsorpsi pada panjang gelombang 454
nm.Metode ini jarang digunakan, pertama kali digunakan untuk analisa hiperbilirubinemia
pada neonatus.
3. Evelyn Malloy
Bilirubin bereaksi dengan diazotised asam sulfanilat membentuk senyawa azobilirubin yang
berwarna ungu. Bilirubin glukoronida yang larut dalam air bereaksi langsung (direk)
sedangkan bilirubin indirek setelah dilarutkan dengan alkohol. Reaksi berjalan dengan pH 1,2
dan hasil reaksi dibaca pada panjang gelombang 546 nm. Metode ini sering digunakan
sebagai prosedur otomatis dan mikro analisa sangat sensitif tetapi sangat dipengaruhi oleh
gangguan hemoglobin.