S T AT E / U T C O D E S T AT E / U T N AM E

L K L A K S H A D E E P
M P M A D H Y A P R A D E S H
M H M A H A R A S H T R A
M N M A N I P U R
M G M E G H A L A Y A
M Z M I Z O R A M
N G N A G A L A N D
O R O R IS S A
P N P O N D I C H E R R Y
P B P U N J A B
R J R A J A S T H A N
S K S I K K IM
T N T A M I L N A D U
T R T R I P U R A
U P U T T A R P R A D E S H
U T U T T A R A K H A N D / U T T R A N C H A L
W B W E S T B E N G A L
I N S T R U C T I O N S F O R F I L L I N G T H E F O R M
P L E A S E F O L L O W T H E S I M P L E S T E P S W H I L E F I L L I N G T H E F O R M S
1 . U s e t h e B L A C K B A L L P E N t o f i l l t h e d e t a i l s a n d t o s i g n t h e f o r m .
2 . D o n o t p u t a n y s t r a y m a r k s o n B l a c k S q u a r e s a n d B a r c o d e .
3 . F i l l c o m p l e t e c ir c l e s f o r t h e s e le c t e d o p t i o n s el s e l e av e i t b l a n k if n o t a p p li c a b l e a s s h o w n i n t h e e x a m p l e :
4 . W r i t e c l e a r ly w i t h i n t h e b o x e s , a s i n d i c a t e d i n t h e f o l lo w i n g e x a m p l e :
5 . D o n o t o v e r w r i t e .
6 . P l e a s e w r i t e t h e d a t e i n D D - M M - YYY Y f o r m a t .
7 . D o n o t b e n d / f o l d t h e f o r m .
8 . P l e a s e r e f e r t h e t a b l e b e l o w f o r S t a t e C o d e s .
S T AT E / U T C O D E S T AT E / U T N AM E
A N A N D A M A N A N D N I C O B A R
A P A N D H R A P R A D E S H
A R A R U N A C H A L P R A D E S H
A S A S S A M
B H B I H A R
C H C H A N D I G A R H
C G C H H A T I S G A R H
D N D A D R A A N D N A G A R H A V E L I
D D D A M A N & D I U
N D D E L H I
G A G O A
G J G U J A R A T
H R H A R Y A N A
H P H I M A C H A L P R A D E S H
J K J A M M U & K A S H M I R
J H J H A R K H A N D
K R K A R N A T A K A
K L K E R A L A
Student Form IIPCC,Page 5 of 5