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J'ai l'honneur de vous adresser une demande d'autorisation pralable pour le complment de

remboursement de frais pour soins mdicaux, en application de l'article 92 du dcret n66-876


du 21 novembre 1996 et de l'article D227 du Code de Procdure Pnale.
je sollicite cette autorisation pralable la prise en charge financire des frais pour
_______________ [Indiquer les soins mdicaux] restant ma charge aprs remboursement
du centre de scurit sociale, soit __________ euros.
Dans cette optique vous trouverez en annexe l'imprim de demande d'autorisation pralable,
une photocopie de la feuille de soins tablie par le spcialiste conventionn, les bordereaux de
remboursement de la scurit sociale [Mettre les originaux] et de la mutuelle, et un relev
d'identit bancaire.
Vous remerciant par avance de toute l'attention que vous porterez ma demande, je vous prie
de recevoir, Madame / Monsieur le Directeur, l'expression de mes sincres salutations.