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bucal
PRINCIPIOS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA.
El primer paso para cualquier procedimiento de cirugía bucal y exodoncia, es la
preparación y esterilización del paquete quirúrgico, ya que los objetivos de cualquier
técnica quirúrgica es evitar las infecciones, por esta razón es importante conocer y poner en
práctica las medidas y barreras que las eviten.
La asepsia tiene por objeto evitar que los gérmenes penetren al organismo humano,
mediante la aplicación de técnicas que eviten la contaminación y/o mantengan la
esterilización; la antisepsia a su vez, se encarga de destruirlos cuando se encuentran sobre
los tejidos y superficies que vamos a manipular, mediante la aplicación de substancias
químicas, llamados antisépticos; por lo tanto, podemos definir ambos términos como:
Esto desde luego es difícil de obtener, pero para los fines prácticos de una intervención
quirúrgica, basta con destruir los gérmenes patógenos capaces de producir infección, por
ello cuando se habla de asepsia y antisepsia, generalmente se piensa en esterilización, es
decir, de la eliminación y destrucción de elementos sépticos y esta se puede lograr por
diferentes medios, que pueden ser:
Entre los medios Físicos encontramos que el procedimiento más sencillo es el lavado de
manos, superficies y objetos con agua y jabón, que actúa en forma de barrido depurador,
que arrastra y elimina bacterias y otros contaminantes; este procedimiento se emplea para
limpiar las manos del cirujano, las de sus ayudantes y los tegumentos del campo operatorio;
así como las superficies de cubiertas e instrumentos que puedan entrar en contacto con la
herida quirúrgica.
La temperatura es otro de los agentes físicos más empleados para lograr lo anterior, para
ello puede hacerse uso del calor seco o húmedo.
La forma más común en el empleo de calor seco es el flameado, que se emplea para
esterilizar las superficies pulidas de las cubiertas de mesas, bandejas, y otros utensilios, a
condición de que la temperatura del objeto por esterilizar se eleve por lo menos a 100
grados centígrados y dicha temperatura se mantenga de 5 a 10 minutos por lo menos. 38,33,
12
Otra forma de esterilización por calor seco, es el empleo de la estufa de aire caliente, el cual
es muy efectivo y se recomienda para la esterilización del instrumental, aunque no son
recomendables para la esterilización de ropa y material de curación. Estos aparatos deben
manejarse a temperaturas de 150 a 170 grados centígrados durante 30 a 60 minutos. 12,33
El calor húmedo es el más empleado para el instrumental, material y ropa quirúrgica; puede
utilizarse como medio más común la ebullición del agua, especialmente para la
esterilización de instrumental, a condición de que los objetos por esterilizar queden en total
inmersión y la ebullición se sostenga de 30 a 60 minutos, cuando menos. Este método tiene
el inconveniente de que la temperatura no puede elevarse fácilmente a más de 100 grados
centígrados al nivel del mar.
La ebullición del agua es insuficiente para destruir a los gérmenes en su totalidad, por lo
cual se emplea otra forma de calor húmedo; el vapor de agua a presión y para ello se
emplea el autoclave, que además de proporcionar temperaturas elevadas que destruyen
gérmenes patógenos, también produce cambios bruscos de presión que destruye las formas
esporuladas de los virus, que son las formas más resistentes al calor seco y húmedo.
El autoclave reune todas las cualidades para realizar una buena esterilización, esto es: que
sea fácil de lograr y de comprobar, que no deteriore el material e instrumental quirúrgico, y
que además, permita manejar los objetos esterilizados, sin que estos sufran contaminación.
El generador de vapor, no es otra cosa que una caldera de paredes resistentes generalmente
construido de lámina de cobre, al igual que la camisa que se continúa con éste y rodea la
cámara de esterilización en todas sus partes, menos en la puerta, a fin de distribuir mejor el
calor, y evitar la condensación del vapor dentro de la cámara de esterilización. Por los
enfriamientos bruscos, el generador de vapor cuenta con un manómetro que registra la
presión de vapor generado; además tiene una válvula de seguridad que impide la
sobrepresión y se abre cuando ésta excede de 20 libras.
Por último, el sistema de llaves con su mecanismo y su palanca que sirve para efectuar los
diversos tiempos de esterilización.
Para que la esterilización se efectúe, esta presión debe mantenerse por lo menos durante 20
minutos y, para tener la certeza de que la esterilización se llevó a cabo, es conveniente
utilizar “testigos”, los cuales por su cambio de coloración registran la correcta realización
del proceso.
Para este fin se utilizan substancias sublimables como el yodo; este metaloide se utiliza en
suspensión en engrudo de algodón, dando una mezcla de color azul negruzco mal llamado
yoduro de almidón, con el cual se impregnan tiras de papel que se dejan secar colocando un
pedazo de ellas en el interior de cada bulto. Cuando la temperatura de la cámara de
esterilización llega a 120 grados centígrados, y se mantiene por 20 minutos, el yodo se
sublima y el papel pierde su color azul, quedando de color blanco, lo que indica que el
proceso de esterilización es correcto.
Suelen utilizarse algunas substancias cuyo punto de fusión es de 1200C, que al combinarse
con otras del mismo punto de fusión, cambian de coloración, como sucede con la mezcla de
benzonaftol y safranina, en la que aparece una coloración café negruzca, cuando ha sido
sometida a una temperatura de 1 100C.
Por otra parte, los agentes químicos llamados antisépticos o germicidas, son de utilidad
para desinfectar el material que puede deteriorarse por la acción del calor o la humedad, 59
y también como coadyuvantes para la antisepsia de los tegumentos en el área quirúrgica. El
poder de los antisépticos depende de varios factores: en primer lugar de la cantidad y tipo
de gérmenes, en segundo lugar se necesita que existan los gérmenes y por último de la
solubilidad de su envoltura o capa externa; dicho de otra manera, para que el antiséptico
haga efecto; debe atravesar la envoltura externa o ectoplasma de los gérmenes y ponerse en
contacto con los elementos vitales de las células (núcleo y protoplasma), siendo esta la
razón por la cual los gérmenes ofrecen más o menos resistencia a los antisépticos,
sobretodo en las formas esporuladas, en los cuales, la envoltura exterior es muy resistente a
la acción de los agentes químicos.
a) Coagulantes y, b) Deshidratantes:
Los coagulantes destruyen los gérmenes floculando su protoplasma por coagulación de las
substancias proteicas que forman el coloide plasmático, en tanto que los deshidratantes
provocan floculación por deshidratación del protoplasma, modificando el equilibrio en la
suspención coloidal y finalmente provocan su precipitación.
1. Que las superficies del objeto por esterilizar esté limpia y desprovista de toda substancia
insoluble en el medio antiséptico.
La preparación del área quirúrgica consiste en limpiar y desinfectar los tegumentos con una
substancia antiséptica, con una pinza larga de anillos estéril, y una torunda de gasa también
estéril, impregnada de dicha substancia, de tal forma que las manos de la persona encargada
de esta maniobra, no toquen los tejidos del paciente.
Por lo tanto, primero se colocan los instrumentos de anestesia y corte, luego los
instrumentos de hemostasia, se continua con el material de sutura y por último el resto del
instrumental especializado e indicado para realizar la intervención planeada.
TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL.
Se pretende revisar en forma breve, conceptos y procedimientos clínicos, sobre las
principales técnicas de anestesia local y regional, que pueden ser utilizadas en cirugía
bucal, y de manera general en Odonto-estomatología.15,28
Dentro de la técnicas de uso más frecuente pueden distinguirse claramente las siguientes
Las técnicas por infiltración o subperiósticas 15,28 por lo general se utilizan en el maxilar
superior, dirigiendo la aguja con la solución anestésica a la zona apical del o los dientes que
se requieran anestesiar, depositando la anestesia en forma suave, procurando al mismo
tiempo que la aguja este paralela al eje axial de los dientes seleccionados, ver figura no. 1.
En el maxilar inferior se utiliza por lo general la técnica regional o por bloqueo, en donde
se deposita la solución anestésica en puntos anatómicos donde sabemos pasan o emergen
los troncos nerviosos que queremos bloquear o anestesiar.
Una de las técnicas utilizadas y conocidas para anestesiar el nervio dentario inferior es la
denominada Técnica de Smith modificada o técnica directa, 15,28 que toma como referente
a los premolares del lado opuesto por anestesiar y la altura del plano de oclusión de
primeros y segundos molares, un centímetro por arriba y uno hacia adentro, a partir de la
unión de las líneas oblicua interna y externa, se introduce la aguja suavemente y se va
depositando la solución de manera simultánea, hasta tocar la pared ósea de la espina de
Spix, donde se depositan 3/4 de la solución anestésica con lo cual lograremos el bloqueo
troncular del nervio dentario inferior del lado correspondiente, ver figura no. 2.
Otra técnica conocida y utilizada es la técnica de Smith, que se realiza de manera inversa a
la técnica modificada y que toma como referentes anatómicos la línea de oclusión de
premolares y molares del mismo lado en que se anestesia, se introduce la aguja un
centímetro por arriba y otro por dentro, a partir de la unión de las líneas oblicuas interna y
externa, se deposita lentamente un tercio de la solución anestésica contenida en el cartucho.
Debemos recordar que para llevar a cabo intervenciones indoloras, es necesario bloquear la
zona inervada por el nervio buccinador o bucal largo, que no refuerza la anestesia del
dentario inferior, sino que bloquea realmente, toda la zona interna de la mejilla, del lado
correspondiente.
El Bloqueo del nervio mentoniano15,28, rama terminal del dentario inferior, emerge de
canal dentario por el agujero mentomano (ubicado un centímetro y medio por abajo de la
línea del cuello de los premolares), se realiza colocando la aguja en el área circunvecina al
agujero, ejerciendo presión digital para que la solución anestésica cubra el paquete
vasculonervioso; no es conveniente que la aguja penetre en el agujero mentoniano ya que
podemos lesionar los vasos o el tronco nervioso y provocar trastornos y perdida de
sensibilidad del labio inferior y tejidos blandos de la hemi-arcada correspondiente (ver
figura 5).
Los nervios incisivos, que le dan sensibilidad a los dientes inferiores del mismo nombre, se
anestesian como se indicó anteriormente, utilizando la técnica sub o supraperióstica 15,28
(ver figura 6).
Figura número 6. Bloqueo de los nervios incisivos.
En el maxilar superior, cuando deseamos utilizar técnicas de bloqueo para obtener mejores
y más prolongados efectos anestésicos, podemos recurrir a las técnicas regionales de
bloqueo para los nervios alveolares posterosuperiores. Los nervios alveolares
posterosuperiores15,28 se desprenden del nervio infraorbitario, a la altura de la hendidura
esfenoidal y penetran la tuberosidad maxilar para inervar a los molares superiores. Se les
puede bloquear introduciendo la aguja en el fondo de saco vestibular por distal del segundo
molar superior (detrás de la cresta infracigomática), dirigiendo la jeringa hacia atrás y
arriba, de manera que la punta de la aguja quede por arriba de la tuberosidad y de esta
manera el liquido anestésico quede en contacto con las mencionadas ramas nerviosas,
inmediatamente antes de que penetren al hueso maxilar (vease figura 7).
Cuando se desee bloquear de manera regional toda la zona anterior vestibular (de canino a
canino), podemos recurrir al bloqueo de los nervios infraorbitarios y para ello se palpa con
el dedo medio el agujero infraorbitario y con la otra mano se introduce la aguja en el fondo
de saco vestibular, un centímetro por debajo del punto anterior y se va depositando
lentamente 1 a 2 ml. de la solución anestésica (ver figura 8). Como en todos los casos en
donde estemos cerca de un agujero de salida y en presencia de un paquete vasculonervioso,
no es necesario penetrar con la aguja en su interior, ya que podemos lesionar los vasos o los
nervios del paquete y provocar problemas de parestesia o de insensibilidad temporal o
permanente.
Para lograr anestesia completa de la zona palatina maxilar es necesario bloquear el nervio
palatino anterior, el cual se desliza desde la fosa pterigopalatina por el conducto palatino
posterior y sale al paladar a través del agujero palatino posterior; por lo tanto este nervio
puede abordarse introduciendo la aguja a la altura de la raíz palatina del segundo molar un
centímetro por encima del reborde gingival, unas cuantas gotas son suficientes para
lograr anestesia satisfactoria de la mucosa del paladar, de la hemi-arcada correspondiente
(ver figura 9).
Figura número 9. Bloqueo del nervio palatino anterior.
En la parte anterior del paladar, a la altura de la papila incisiva, podemos abordar el nervio
nasopalatino, que es una de las ramas terminales de los nervios nasales posteriores,
terminales a su vez del nervio maxilar superior. Este nervio corre hacia abajo y adelante a
lo largo del tabique nasal, atraviesa el conducto palatino anterior y se ramifica en la porción
anterior del paladar blando que rodea a los dientes incisivos.
Y también para anestesiar el nervio infraorbitario (rama terminal del nervio maxilar
superior); también se utiliza esta técnica para anestesiar los nervios nasopalatino y palatino
anterior, que le dan inervación a los tejidos blandos del paladar (ver figura 10).
1.- Los instrumentos destinados a extraer los dientes, que son básicamente:
A) Fórceps.
B) Elevadores.
A) Por su forma e indicación de uso, se distinguen dos tipos dé fórceps; los que se utilizan
en el maxilar superior y los que se utilizan en el maxilar inferior:
No. 151, para incisivos, caninos, premolares y restos radiculares de ambos lados.
No. 16 y 23, para primeros y segundos molares de ambos lados.
No. 222, especifico para terceros molares inferiores de arribos lados.
Elevadores rectos no. 301, 302, 303 6 304, (delgado, medio y ancho).
Elevadores de bandera no. 27, 28 ó Seldin 1 R y 1 L, derechos e izquierdos.
Elevadores apicales biangulados ( no recomendados por mal control de fuerzas).
A) Los empleados para cortar y extraer el hueso que, cubre á rodea a los dientes.
1. Escoplos o cinceles.
2. Osteotomos.
3. Alveolotomo o pinza gubia.
4. Fresas quirúrgicas, Troncocónicas 557,558, 702,703 o de bola número 8.
5. Piezas de mano de baja y alta velocidad conectadas al equipo dental,
correctamente esterilizadas y/o desinfectadas.
1. Abrebocas.
2. Pinzas hemostáticas.
3. Tijeras finas gingivales.
4. Mango de bisturí número tres y hojas de bisturí número quince.
5. Periostomo o legra.
6. Retractor gingival.
7. Pinza roma de disección.
Cucharillas o curetas quirúrgicas.
9. Agujas atraumáticas tamaño mediano, con material de sutura ( seda negra tres ceros).
10.Porta agujas.
Por otro lado, para realizar cualquier tipo de cirugía bucal es indispensable contar con el
siguiente tipo de material
Por. lo tanto las incisiones deberán realizarse de manera que el colgajo contenga todas las
estructuras que cubren al hueso subyacente, incluyendo mucosa, submucosa y periostio.
Principios y objetivos.
Los objetivos de las técnicas quirúrgicas de la exodoncia por disección están basadas en
principios que deben respetarse para obtener resultados óptimos y éstas son:
Tipos.
Los dos tipos de colgajos quirúrgicos más empleados para cirugía bucal son el envolvente o
contornéante y el colgajo en bayoneta, que tiene un componente o corte liberatriz vertical,
ya sea mesial o distal.
El colgajo envolvente se hace incidiendo el tejido gingival alrededor de los cuellos de dos o
más dientes en posición anterior o posterior al diente oye se va a extraer, alrededor del
mismo diente por extraer y después se angula hacia un lado, generalmente hacia el pliegue
mucólabial, procurando que el colgajo este conformado dé mucosa y periostio
Éste tipo. de colgajo es el que se utiliza con mayor frecuencia, para extraer dientes o restos
radiculares, con cierto grado de dificultad y que requieren del empleo dé técnicas abiertas o
de colgajo.
De acuerdo a este último punto y considerando a diferente; autores tenemos que los tipos de
incisiones quirúrgicas más utilizadas son:
En general esto dependerá de cada caso en particular, sin embargo dado que los estudiantes
de estomatología carecen de experiencia clínica, son más recomendadas las incisiones
contomeantes simples, para no lesionar vasos o arterias ( arteria y venas dentarías, etc. ), o
también las de corte con líberatriz distal, ya que las de corte con liberatriz mesial provocan
lesiones parodontales severas.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
La elevación del colgajo mucoperióstico, se inicia sobre el lado que existan dientes, por lo
general es hacia el lado mesial, utilizando una legra o una espátula de cera número 7, que
tengan sus bordes perfectamente afilados, moviéndolas ,de adelante hacia atrás y
procurando como se ha señalado en forma reiterativa, que el colgajo incluya mucosa y
periostio, se termina la elevación del colgajo y se procura mantenerlo alejado de la zona
quirúrgica, sujetándolo con un separador de tejidos blandos (Farabeuf Minnesota o similar);
para a continuación proseguir con los procedimientos de hemostasia, osteotomía,
odontectomía, etc
1. Posición de los terceros molares con relación al eje axial de los segundos molares.
2. Distancia existente entre el segundo molar y la rama ascendente del maxilar inferior.
3. Profundidad relativa del tercer molar retenido con el plano de oclusión.
4. Relación del tercer molar retenido con el conducto dentario o con el seno maxilar
5. Número, forma, fusión o dilaceración de las raíces dentadas.
- Nivel ..................................................A......1
- Nivel ................................................. B.......2
- Nivel ................................................. C ......3
* Espacio disponible ( acceso al tercer molar o relación entre este y la rama ascendente
entre la mandíbula )
- Clase I .................................... 1
- Clase II ....................................2
- Clase III....................................3
CANINOS INCLUIDOS
La inclusión del canino20.21.22 es en la actualidad dentro de las inclusiones dentarias la
segunda en frecuencia dentro de las inclusiones dentarias la segunda en frecuencia después
del tercer molar. Es por Tanto Una de las situaciones que más frecuentemente nos vamos a
encontrar en nuestro quehacer diario, y que nos podemos descuidar debido a la gran
importancia tanto estética como funcional que este diente presenta.
Aunque el término es controvertido, utilizamos la definición de diente incluido para
cualquier diente que presente una alteración en su posición. Situación y atraso en la
erupción, de forma que no le será posible ocupar su lugar en los arcos dentarios,
llamándose también dientes ectópicos.
Etiopatogenia
Otros factores que pueden condicionar la inclusión del canino son enfermedades sistémicas
como la diasostosis cleido-craneana, la polidisplasia ectodérmica hereditaria o enfermedad
de Tourraine, la osteopetrosis o alteraciones metabólicas como el raquitismo.
Los caninos incluidos afectan del 0.9 al 2.2 % de la población, siendo tras los terceros
molares incluidos los que presentan una mayor frecuencia de inclusión.
El canino presenta también una preferencia sexual, siendo más frecuente en mujeres (0.8
%) que en hombres (0.35 %)
Diagnóstico
CLASE I.
Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado pálatino o lingual.
A) Posición horizontal; B)Posición Vertical; C) Posición semivertical.
CLASE II.
Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado vestibular.
A).Posición horizontal; B) Posición Vertical; C) Posición semivertical.
CLASE III
Cuando el canino está.én posición intermedia, con lá corona haciá el paladar y las raíces
hacia los premolares o viceversá, con la corona hacia vestibular y las raíces hacia el
paladar.
Importante. Cuando las coronas están hacia el paladar no producen alteración en los dientes
y si los distalizan cuando están por vestibular.
Clase IV.
Canino localizado en posición, vertical dentro del hueso alveolar, pero por. arriba de las
raíces de los incisivos laterales y premolares.
CLASE V.
Importante: Las tipos de retenciones de caninos II, III y IV se recomienda abordarlas por
vestibular.
Nota. la remoción quirúrgica de. los dientes retenidos puede dificultarse por diversos
factores, que habrán de tomarse en cuenta para la autorización y realización dele cirugía por
parte de alumnos y profesores entre los cuales tenemos:
Importante.
1. Intervenir al paciese cuando el. molar retenido tenga 2/3 de formación
radicular..
2. Eh tanto no se tenga visibilidad no deben utilizarse elevadores o fórceps.
3. No utilizar elevadora biangulados, especialmente por el lado palatino.
4. Aplicar la fuerza por mesial, por encima de la corona del molar retenido.
5. Al realizar osteotomía con. fresas quirúrgicas, tener cuidado de no lesionar
raíces de dientes circunvecinos.
6. Trabajar en el. lado en que se hace la extracción, girando la cabeza del
paciente hacia el operador e indicándole que entrecierre la boca para tener
mayor acceso y visibilidad.
7. Vigilar posibles quemadura de labios o piel, por sobrecalentamiento de la
pieza de mano, utilizar vaselina sólida (estéril) en la comisura labial, para
mayor lubricación.
8, En cara cortas y angosta ( braquiocefálicas ), tener cuidado o evitar uso
indebido de elevadores en el maxilar superior, para evitar la proyecci6n de
terceros molares a la fosa ptérigomaxílar, o algún otro diente al interior del
seno maxilar.
En la observación clínica es característica la presencia del diente temporal más allá de los
14-15 años.
Otros signos que podemos encontrar son:
· Diastema entre el incisivo central y lateral
· Ausencia de la protuberancia canina en la tabla ósea vestibular
· Desplazamientos y rotaciones de los dientes adyacentes
· Cambios de coloración de algún diente vecino por complicación mecánica con afectación
pulpar.
Tratamiento
Cuando nos encontramos frente a una retención dentaria tenemos a nuestra disposición
varias modalidades de tratamiento20.21.22.
- Eliminación de obstáculos
- Reubicación quirúrgica
- Técnicas quirúrgico-ortodónticas
-
· Con interrupción del paquete vasculo-nervioso del diente incluido.
- Autotransplante
- Osteotomía segmentaria
Exodoncia
Cirugía de rescate
A) Eliminación de obstáculos.
C) Técnicas quirúrgico-ortodónticas
La primera fase del tratamiento consiste en la obtención del espacio necesario en el arco
para la erupción del diente retenido. En algunas ocasiones sólo con esta fase es suficiente
para conseguir la erupción espontánea del diente retenido, sobre todo en aquellos casos de
canino retenido por vestibular porque su factor etiológico más importante es la falta de
espacio.
Se utiliza cuando el canino incluido está situado en posición oblicua encima del primer
premolar o el incisivo lateral. Para ello eliminaremos la mucosa que incluye el canino
incluido con una ventana triangular con base inferior. La incisión es continuada hacia distal
en zona de mucosa queratinizada y se descarga distalmente. Este colgajo se realizará de
espesor parcial por lo que el periostio permanece adherido al hueso. Una vez elevado se
desplaza ese mesial o distal y se sutura tres milímetros por debajo de la unión
amelocementaria del canino incluido.
Fenestración extramucosa.
Fenestración submucosa
D) Autotransplante
Su pronóstico es incierto, aunque los mejores resultados se obtienen con ápices inmaduros.
En caso contrario es indispensable el tratamiento endodóntico del canino incluido después
del autotransplante. En la actualidad la ferulización que se indica es una ferulización
discreta o simplemente estabilizadora (la propia sutura realizada en aspa o brackets
ortodóncicos con alambre fino) durante no más 4 semanas.
E) Osteotomía segmentaria
La osteotomía segmentaria es una técnica novedosa que se indica en aquellos casos de
dientes anquilosados que cualquier otra técnica quirúrgico sea inviable.
Consiste en realizar una osteotomía alrededor del diente incluido conservando dos o tres
milímetros de hueso peridentario. Una vez realizada la osteotomía el fragmento se coloca
en un lecho pretratado de forma directa o se moviliza gradualmente mediante distracción
osteogénica. En casos de gran desplazamiento en necesario un periodo de fijación con
osteosístesis. En muchos de los casos es necesario el tratamiento endodóntico del diente
incluido
1 Hemorragia primaria.
2. Dolor.
3. Parestesia.
4. Desplazamiento de dientes al seno maxilar o a la fosa pterigoidea.
5. Desplazamiento de dientes al espacio sublingual, ó al conducto dentario inferior.
1. hemorragia secundaria.
2. hematomas.
3. alveolitis.
4. Lesiones de tejidos blandos vecinos.
5. infecciones postergadas.
Por otro lado y dentro de los accidentes que se pueden prevenir o anticipar, tenemos los
siguientes:
Conducta apropiada.
Revaloración clínica y radiográfica.
Eliminación de fragmentos óseos y dentados.
Cohibir hemorragias en tejidos blandos por desgarre o laceración.
Utilizar técnicas de exodoncia por disección.
2.1 Presión incorrecta de fórceps y elevadores sobre los dientes adyacentes al diente
retenido
2.2 Dientes contiguos con raíces cónico-fusionadas o con lesiones cariosas extensas.
CONDUCTA APROPIADA.
CAUSA. Excesiva fuerza ejercida sobre los instrumentos durante el acto quirúrgico o que
¡os mismos estén dallados y en mal estado.
4. Fractura de los huesos maxilares. (Las afecciones del metabolismo cálcico, como -la
osteogénesis imperfecta, son factores predisponentes).
Excesiva fuerza aplicada sobre tablas internas o externas, que sobrepasa su limite de
elasticidad.
Una técnica inapropiada o por descuido, puede provocar desgarro de la mucosa gingival,
lengua, labios, carrillos, etc., los cuales deben ser suturados cuidadosamente con seda negra
tres ceros, o con nylon cinco ceros (dermalón O dexon).
La lesión de troncos nerviosos se da por traumatismos directos, por desgarre corte, succión
o aplastamiento, y generalmente se da por accidente o descuido, aunque la mayoría de las
veces es por desconocimiento de la técnica y de la anatomía de la zona. El resultado
es casi siempre neuritis, neuralgias y parestesias temporales o permanentes, que deben ser
tratadas con fisioterapia, antineuríticos y vitaminas del complejo B.
Las hemorragias inmediatas se deben a lesiones directas en vasos y arterias de la zona, tales
como la arteria dentaria inferior, que se localiza por lingual y hacia distal de la
zona del tercer molar inferior, razón por la que no es aconsejable efectuar cortes líberatrices
en esta zona.
4.8 Hematomas.
Aunque poco frecuentes, estos problemas suelen presentarse como. respuesta al uso.
excesivo de anestésicos, al descuido de los pacientes o también a que no se le informa
correctamente, de que sus labios, carrillos y lengua han sido anestesiados y que no debe
tomar alimentos por lo menos dos horas después de haber sido intervenido. Las reacciones
al anestésico son imprevisibles y dependen de las respuestas inmunológicas propias de cada
paciente.
CONDUCTA APROPIADA. Las lesiones y laceración s de los tejidos blandos, por lo
general se alivian solas, sin embargo se pueden aplicar medidas curativas locales, tales
como
ALVEOLITIS. (CAUSAS).
CONDUCTA APROPIADA. Lavar con agua destilada o suero fisiológico tibios, para
retirar mediante aspiración suave, focos congestivos (restos orgánicos, alimentos, materia
alba, tejido granulomatoso, espiculas y secuestros óseos, etc.); Colocar torunda con eugenol
(liquido de cemento Wards, Wond pack o similar), durante cinco minutos,, lavar
nuevamente y repetir la operación, taponar con gasa o algodón y citar al paciente para
nueva curación; reforzar o cambiar el esquema de tratamiento analgésico y antimicrobiano.
Para evaluar adecuadamente a los pacientes post-quirúrgicos es necesario llevar a cabo las
siguientes medidas y procedimientos41.43.44.47:
Las infecciones ascendentes pueden afectar los planos faciales por extensión directa, a
través de tromboflebitis de las venas faciales, oftálmicas y del plexo venoso ptérigoídeo
hasta llegar al seno cavernoso y provocar meningitis cerebroespinal y encefalitis.
Las infecciones descendentes pueden invadir los planos cervicofacíales por tromboflebitís
de las venas carotídeas y yugulares y provocar una neumonía gangrenosa, edema de glotis,
osteomielitis y septicemia. generalizada.
CUADRO CLÍNICO.
Trismus, dolor, tumefacción (aumento del volumen) piel edematosa y dura, fiebre y
malestar general, nauseas, vómito, modificación del balance electrolítico, leucocitosis; y si
la infección tiene varios días, suele haber exudado purulento. Como ejemplos podemos
señalar la celulitis y los flegmones maxilar o mandibular, los abscesos subperióstícos
maxilar y mandibular, las infecciones post-quirúrgicas dc terneros molares inferiores
retenidos, generalmente debidas a una deficiente técnica operatoria y al trauma
concomitante.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Este tipo de infecciones presentan todos los síntomas. y signos de la inflamación como son:
Rubor. Por aumento del flujo sanguíneo.
Tumor. Por edema, causado por la extravasación de líquidos.
Calor. Por hiperemia de los vasos afectados.
Dolor. Por presión sobre las terminaciones nerviosas.
ETIOLOGÍA:
CARACTERÍSTICAS:
3. INFECCIONES CRÓNICAS. Se caracterizan por una reacción tisular muy leve y las
células predominantes son linfocitos y células plasmáticas. Como ejemplo tenemos el
granuloma periapical, que produce una respuesta lenta y de baja intensidad por parte de los
tejidos, ya que el estímulo se mantiene constante y por largo tiempo.
ETIOLOGÍA.
CUADRO CLÍNICO.
Fiebre y reacción general grave.
Piel edematosa y dura.
Trismos, .dolor y tumefacción.
Leucocitosis y modificación del balance electrolítico.
Puede o no existir exudado purulento..
TRATAMIENTO.
ANGINA DE LUDWIG.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Fiebre y malestar general.
Heridas con bordes indurados y enrojecidos.
Dolor y trismos.
Aparición de exudado y tendencia a la dehiscencia dentaria.
Complicaciones severas por invasión de planos aponeuróticos vecinos..
Tromboflebitis en los vasos de la zona afectada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los tejidos del cuello están leñosos (como madera) y no se deprimen a la presión.
No existe fluctuación..
Puede formarse gangrena.
Existe una delimitación muy precisa (recta), entre los tejidos afectados y los tejidos
normales adyacentes.
TRATAMIENTO.
Debido a los planos aponeuróticos de los músculos temporales la infección puede invadir
planos superficiales, medios y profundos41.43.44.47
ETIOLOGÍA.
CUADRO CLÍNICO.
Dolor intenso.
Trismos.
Osteomielitis.
Tumefacción y dilatación de los tejidos circunvecinos (Oído externo, articulación
temporo-mandíbular y cigoma.
Son infecciones que se presentan por fuera de la faringe, mesiales al espacio masticador, y
en los espacios submaxilar y párotídeo. Por su ubicación estas infecciones, si no son
tratadas adecuadamente, pueden provocar parálisis respiratoria y trombosis de la vena
yugular y de la arteria carótida, por lo tanto su pronóstico es grave y los pacientes deben ser
remitidos a un centro hospitalario idóneo.
ETIOLOGÍA.
infecciones de terceros molares superiores. infecciones de la amígdala palatina.
infecciones de la glándula parótida. Infecciones del espacio retrofaríngeo.
Infecciones de los ganglios cervicales profundos.
TRATAMIENTO.
IMPORTANTE.
Con respecto a esta última pregunta, se darán en este capítulo indicaciones de tipo general y
particular, sin embargo es necesario señalar que para una mayor comprensión y eficacia del
tratamiento antimicrobiano, el estudiante debe consultar textos sobre farmacología.
TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA.
El descubrimiento por Fleming en 1929, de la penicilina36 y unos años después, en 1935,
por Domak, de la acción antibacteriana de las sulfonamidas, inicia la era de la terapéutica
médica, que hasta entonces era solo de tipo sintomática. En la actualidad, el desarrollo y
evolución de medicamentos y drogas antimicrobianas ha crecido en forma importante, que
no se concibe ningún tratamiento y la prevención de infecciones y complicaciones
posquirúrgicas, sin el auxilio de este tipo de fármacos.
Es conveniente recordar que la mayoría de las infecciones de los tejidos bucales son
producidos por cocos Gram (+) como estreptococos, estafilococos, neumococosylos cocos
Gram (-), como las Neisserias, los cuales son susceptibles a Penicilinas naturales y
sintéticas, especialmente a la Penicilina G, la cual puede utilizarse a dosis diarias de
800,000 Unidades. Si se sospecha que la infección es por estafilococos es más conveniente
administrar Cloxacilinas o Dícloxacilinas a dosis de 20-30 mg/kg/día. En los pacientes
alérgicos a la penicilina, ésta se puede sustituir por eritromicina, utilizando dosis
semejantes.
Otras infecciones bucales frecuentes son las gingivoestomatitis herpéticas que son causadas
por virus y, por lo tanto, no son susceptibles al tratamiento con antimicrobianos. Se puede
obtener mejoría cambiando el pH de la boca con tabletas antiácidas o con colutorios a base
de bicarbonato de sodio34.36.
Las infecciones causadas por hongos, como la originada por Candida albicans,
caracterizada por placas algodonosas de color blanco, se presentan en pacientes debilitados
o en aquellos que han recibido tratamientos con antibióticos de espectro amplio, por
períodos prolongados y se deben tratar con antimicóticos como la Nistatina, en
presentación de gotas o de trociscos, pues esta no se absorbe a través del tubo digestivo.
También se pueden aplicar pincelaciones con tintura de violeta de genciana, tres a cinco
veces al día.
1. Ser bactericidas.
2. Poseer un espectro reducido, pero que incluya al microorganismo infectante.
3. No ser tóxico, es decir, que actúe de preferencia sobre estructuras celulares propias del
microorganismo.
4. Poder administrarse por diferentes vías.
5. Ser estable y por lo tanto conservarse por largos períodos de tiempo.
6. Ser económico.
Clasificación.
Es importante señalar que los antimicrobianos del primer grupo actúan sobre la pared
celular, que es una estructura que no tiene equivalente en las células del ser humano y por
lo consiguiente son tolerados en dosis varias decenas de veces superiores a las habituales en
clínica.
En cambio, los antimicrobianos de los grupos restantes actúan sobre estructuras que
también están presentes en el organismo humano y por lo tanto todos ellos son tóxicos a
dosis superiores a las empleadas comúnmente.
A) Espectro amplio. Lo posee el agente capaz de inhibir tanto a los microorganismos Gram
(+) como a los Gram (-).
B) Espectro restringido. Lo posee el agente capaz de inhibir solamente a microorganismos
Gram (+) 6 Gram (-).
También es importante señalar que los compuestos bactericidas tales como las penicilinas o
las cefalosporinas, si se administran en concentraciones bajas pueden producir efectos
bacteriostáticos y también si dos compuestos bacteriostáticos se administran a
concentraciones elevadas y ante microorganismos sensibles, pueden originar efectos
bactericidas.
Resistencia cruzada. Fenómeno en el cual una bacteria resistente a una droga es también
resistente a otra, sin haber sido expuesta previamente a esta última. Este fenómeno es
común en los grupos de drogas relacionadas estructuralmente, por ejemplo existe
resistencia cruzada entre la meticilina, cloxacilina y flucloxacilina, entre los diferentes
grupos de tetraciclinas así como también entre los aminoglucósidos.
Las bacterias producen enzimas que metabolizan la droga, como ejemplo tenemos al
Staphilococcus aureus., que sintetiza la penicilasa que metaboliza a la penicilina, el
Mycobacterium tuberculosis, que produce la estreptomicina fosfotransferasa, que
metaboliza a la estreptomicina, transfiriéndole un grupo fosfato. Otras bacterias sintetizan
la enzima kanamicina acetilasa que acetila al grupo amino de la kanamicina.
Las bacterias sintetizan enzimas que disminuyen la permeabilidad a las drogas, como
ejemplo tenemos la Escherichia coli que sintetiza permeasas que inhiben el paso de
antibióticos al interior de la célula.
Las bacterias incrementan la síntesis de moléculas receptoras a las que se une la droga,
como ejemplo tenemos la Pseudomona aeruginosa, que aumenta la síntesis de enzimas
acetilcolinesterasa, en el caso de resistencia a la neostigmina.
Los principales mecanismos por lo que las bacterias transmiten la información genética de
la resistencia son:
B) Transducción. Los virus bacteriófagos son capaces de transmitir a una bacteria material
genético y así actuar como vectores de material genético bacteriano.
C) Transformación. Proceso en el que una célula bacteriana incorpora a partir del medio
ambiente uno o más genes, que se formaron en una célula resistente.
AMPICILINAS:
Espectro: Cocos Gram (+) y Gram (-) como estreptococos y estafilococos, aunque se les
conoce como penicilinas de espectro extendido ya que son más específicas para combatir
infecciones producidas por bacilos gram (+), como Listeria monocytogenes, y bacilos gram
(-) como Haemophilus influenzae. Además, es efectiva contra Enterobacterias, E. coli y
Salmonella typhi.
CEFALOSPORINAS.
Este grupo de fármacos tiene un mecanismo de acción muy similar a las penicilinas, aunque
generalmente son más resistentes a la acción de las beta lactamasas bacterianas. Su espectro
varía de acuerdo con la generación a la que cada compuesto pertenece. Por ejemplo, las
cefalosporinas de primera generación (cefalexina, cefalotina, cefadroxilo) tienen un
espectro de acción que involucra casi exclusivamente a los organismos gram (+) y a
algunas enterobacterias; las de segunda generación (cefaclor, cefuroxima, cefoxitima),
actúan sobre organismos gram (+) y se extiende su espectro hacia la flora gram (-). Por
último, las cefalospormas de tercera generación (cefixime, cefotaxima, ceftriaxona) cuentan
con un espectro mucho más específico, en el que podemos atacar principalmente
organismos gram (-). Existen también cefalosporinas de cuarta generación pero su uso está
restringido a espacios hospitalarios bajo indicaciones muy precisas.
MACRÓLIDOS. ERITROMICINA.
TETRACICL1NAS.
Espectro: Amplio, pero muy específico para organismos de las familias de actinomicetos,
micoplasma, espiroquetas, clamidias y bacilos gram (-) como H. influenzae y Vibrio
cholerae.
Quimioterapia combinada.
Penicilina G + Gentamicina.
Tetraciclinas + Estreptomicina (Concentraciones bacteriostáticas) = Para el tratamiento de
brucelosis.
2. Episodios que se presentan por un cambio en la calidad de la sangre que llega al cerebro.
4. Tiene un cuadro clínico típico, caracterizado por hipotensión arterial, taquicardia, pulso
filiforme, inquietud, somnolencia o letargo, hipotermia, sudoración fría, palidez, adinamia,
oliguria y rasgos faciales afilados.
Explicación:
Fisiopatología.
A) Astenia neurocirculatoria.
B) Colapso ortostático.
C) Anestesias e intoxicaciones.
D) Estrés.
Tipos de shocks:
Hipovolémico. Anafiláctico.
Cardiogénico. Neurogénico.
Séptico. Otros tipos.
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