1

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE


Centro Poltico Administrativo Bloco 05
CEP: 78.079-070 - Cuiab/MT


Formulrio de anlise de projeto arquitetnico
Nome do estabelecimento
CNPJ /CPF Natureza do estabelecimento
Endereo completo do estabelecimento
Bairro-distrito Municipio CEP
Telefone Fax Celular
Projeto arquitetnico
Construo ( ) Reforma ( ) Ampliao ( )

Area a construir / ampliar rea a reformar Area total

Autor do projeto
Nome do autor do projeto Crea
Telefone Fax Celular
___________________________________
assinatura
Responsvel pelo estabelecimento contato
Nome do responsvel pelo estabelecimento
Telefone Fax Celular
_____________________________
assinatura
Protocolo de recebimento
Data de recebimento Protocolo
___________________________________
Nome e assinatura do servidor que recebeu